journaal kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum

medisch journaal

kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum

Inhoudsopgave

Jaargang 32 · nummer 4 2003

Editorial 140

De eeuw van Pascal M.J.K. de Kleine

Klinische besprekingen

hoofdredacteur: M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog

142

Intranet voor de ziekenhuisapotheek: verbeterde informatievoorziening van de kliniek M.E.C. van de Poll, L. Meerman, L.V. Franse en V. J. Brenninkmeijer

145

Hernia spigeli: nóch zeldzaam, nóch onschuldig Een retrospectieve analyse van 25 patiënten D. I. Vos en M.R.M. Scheltinga

Originele artikelen 149

Verhoogde sympathische activiteit bij groeivertraagde pasgeboren kinderen als voorbode van hypertensie op volwassen leeftijd? P. Andriessen en onderzoeksgroep TOP

154

Prognostische waarde van de Doppler perfusie index bij patiënten met occulte colorectale levermetastasen: vooralsnog niet reproduceerbaar R.M.H. Roumen, M.R.M. Scheltinga, G.D. Slooter en A.W.M. van der Linden

159

Ongewone presentatie: B-cel non-Hodgkin lymfoom ter hoogte van een brachycefale hemodialysefistel A.H.E. Herbers, G. Vreugdenhil en A.W.L. van den Wall Bake

161

Het chronisch compartiment syndroom van het onderbeen: symptomen, diagnostiek en lange termijnresultaten van de subcutane anterieure fasciotomie W.M. de Fijter, M.R.M. Scheltinga en M.G. Luiting

166

Middellange termijnresultaten na de resectie artroplastiek van de heup P.P. Horsting en J.B.A. van Mourik

169

Preoperatieve darmvoorbereiding bij electieve colonchirurgie; resultaten en effect op het welbevinden van de patiënten P.R. Fa-Si-Oen, F.A.A.M. Croiset van Uchelen en R.M.H. Roumen

eindredacteur: prof. dr. ir. H.L. Vader, klinisch chemicus

redactie: dr. M.C. Huige, cardioloog A.N. van der Linden, radioloog prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog M. Poeze, arts-assistent chirurgie dr. R.M.H. Roumen, chirurg dr. J.M.J.I. Salemans, gastro-enteroloog

organisatie: dr. M.C. Huige, cardioloog mw. H.H.J.M. de Beer, secretaresse medische staf

redactie-adres: mw. H.H.J.M. de Beer secretariaat medische staf Máxima Medisch Centrum postbus 7777, 5500 MB Veldhoven telefoon 040 888 95 26 fax 040 888 95 29 e-mail: [email protected]

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

Beeldspraak 171

Slecht eten dr. V. Scharnhorst en P.H.M. Kuijper

Casuïstiek 173

Een onverwachte oorzaak van pijn in de thoracale en lumbale regio bij een zwangere patiënte R. van de Laar, D.R.A.J. De Munck en S.G. Oei

175

Een op het oog normale appendix: take it or leave it M. Jagers op Akkerhuis, E.A. Kouwenhoven, W.F.M. van Erp en O.J. Repelaer van Driel

Ethiek 177

Kerstkind of verzetsbaby? M.J. van den Beld-Rijfkogel

Publicaties druk: Verhagen Grafische Media bv, Veldhoven e-mail: [email protected] internet: www.verhagen.nl

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

179

Máxima Medisch Centrum onderzoek in andere tijdschriften

185

Auteursindex jaargang 32 (2003)

187

Trefwoordenindex jaargang 32 (2003)

139

Editorial

De eeuw van Pascal De geneeskunst heeft altijd onder invloed gestaan van de geest van de tijd. In de tijd van Hippocrates was dat de oude Griekse idee dat de wereld bestond uit de vier elementen aarde, lucht, water en vuur. Ziekten waren toe te schrijven aan een verkeerde mix van de bijbehorende lichaamsvochten zwarte gal (melan cholè), gele gal, flegma en pneuma vitalis. Vochtafdrijvende middelen, purgeren en aderlaten waren de geëigende behandelingen om de zaak weer in evenwicht te krijgen; bloedzuigers en kruiden waren de specialistische verfijningen van de behandeling. En de grens tussen geneesheren en kwakzalvers was flinterdun. De kunst werd overgedragen van vader op zoon, soms letterlijk, maar in ieder geval figuurlijk. In de eed van Hippocrates, zoals die tot 2003 door de artsen in Nederland is afgelegd, nam de verplichting tot onderwijs een belangrijker plaats in dan de verplichting om het leven in stand te houden. De kennis en kunde werd in het jaar 200 door Galenus opgeschreven. Ervaring, autoriteit en ‘leader’s expert opinion’ waren eeuwenlang de standaarden waaraan de goede behandeling werd getoetst en bijna 1400 jaar lang kon aan elke discussie een einde worden gemaakt met de woorden ‘Galenus dixit’ (Galenus heeft gezegd). Met de komst van de Verlichting en de intree van de rede, 1400 jaar later, kwam de geneeskunde onder invloed van de natuurwetenschappelijke maatschappijvisie. De natuurgeneeswijze leefde alleen nog voort in de alternatieve geneeskunst en in het taalgebruik: melancholiek, cholerisch, flegmatiek en vitaal. Het natuurwetenschappelijk onderzoek in de 17e, 18e en 19e eeuw zorgde voor een doorbraak in de natuurkunde en had een grote invloed op de geneeskunde. De wetten van Galilei en Kepler over de mechanica en van Newton over de zwaartekracht en van Huijgens en Pascal over de wiskunde maakten de ontdekking van elektriciteit, telefonie, röntgenstralen en condensatoren mogelijk in de daarop volgende eeuwen. Dankzij Newton kunnen De Fijter, Scheltinga en Luiting publiceren over het belang van drukmeting bij ‘Het chronisch compartiment syndroom van het onderbeen’. Ook de door Herbers, Vreugdenhil en Van den Wall Bake toegepaste ultrafiltratie bij dialysepatiënten berust op de wetten van Newton. Zonder hem geen dialyse en zonder dialyse geen ‘Ongewone presentatie van een B-cel non-Hodgkin lymfoom ter hoogte van een brachiocefale hemodialysefistel’. Scharnhorst en Kuijper hadden nooit een beeldspraak kunnen wijden aan ‘Slecht eten’ als niet Christaan Huijgens en Antoni van Leeuwenhoek de lichtmicroscoop mogelijk hadden gemaakt. En pas na het lezen van de casus van Van de Laar, De Munck en Oei over ‘Een onverwachte oorzaak van pijn in de thoracale en lumbale regio bij een zwangere patiënte’ realiseert u zich dat de oorzaak kan worden verklaard door de derde wet van Newton, meestal eenvoudig samengevat als actie=reactie. Het Dopplereffect, een verschuiving van frequentie van licht of geluid wanneer bron en ontvanger ten opzichte van elkaar bewegen, werd in 1842 door Johann Christian Doppler beschreven in een voordracht over gekleurd licht van dubbelsterren. In 1845 werd het effect voor het eerst in een experiment aangetoond door Buijs Ballot. Op het treintraject tussen Utrecht en Maarssen liet hij een blazer op een trein één noot spelen op het moment dat de trein een andere blazer passeerde die op het perron dezelfde noot speelde. De omstanders konden het geringe verschil in toonhoogte, een halve toon, juist horen. Roumen, Scheltinga, Slooter en Van der Linden gebruiken anderhalve eeuw later het Dopplereffect om de perfusie van de lever bij occulte metastasen te meten. Nu, 400 jaar na de Verlichting, zet de informatica een stempel op de maatschappij en dus ook op de geneeskunde. Geholpen door de informatica wordt alle aanwezige kennis gebundeld en vormt het de basis van het geneeskundig handelen in deze tijd: Evidence based medicine. Niet de samenvatting van alle aanwezige kennis is bijzonder, ook Galenus had immers alle beschikbare kennis samengevat, maar het verlies van exclusiviteit van de artsen in deze eeuw. Via Internet heeft iedereen die beschikt over voldoende kennis en geld de beschikking over dezelfde informatie. De klinische bespreking ‘Intranet voor de ziekenhuisapotheek: verbeterde informatievoorziening van de kliniek’ van Van de Poll, Meerman, Franse en Brenninkmeijer behandelt een dergelijke vorm van informatievoorziening. Vos en Scheltinga rapporteren over 25 patiënten met een aandoening waarvan velen ten onrecht denken dat Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

140

die zeldzaam is: de Hernia Spigeli, dankzij het feit dat de afdeling heelkunde van Máxima Medisch Centrum Veldhoven al vanaf 1932 gegevens van alle patiënten die geopereerd zijn bewaart. Met de moderne retrievaltechnieken zijn deze gegevens nu gemakkelijker dan vroeger selectief te bewerken. Andriessen en de werkgroep TOP gebruiken geavanceerde informatietechnieken om de hypothese te toetsen dat intra-uteriene groeivertraging leidt tot een toegenomen sympaticusactiviteit in de eerste levensdagen na de geboorte. Dit is van belang omdat er aanwijzingen zijn dat verhoogde sympathische activiteit bij de pasgeborene een voorbode zou kunnen zijn van hypertensie op volwassen leeftijd. Ook het gebruik van vragenlijsten, enquêtes en anamnese past in deze tijd van informatica. Juist deze schijnbaar simpele technieken zijn in de afgelopen jaren rigoureus onderzocht, gestandaardiseerd en verbeterd. Horsting en Van Mourik maken er gebruik van bij hun onderzoek naar de ‘Middellange termijnresultaten na de resectie artroplastiek van de heup’ en Fa-Si-Oen, Croiset van Uchelen en Roumen bij het onderzoek naar ‘Preoperatieve darmvoorbereiding bij electieve colonchirurgie; resultaten en effect op het welbevinden van de patiënten’. In hun artikel ‘Een op het oog normale appendix: take it or leave it’ rekenen Jagers op Akkerhuis, Kouwenhoven, Van Erp en Repelaer van Driel uit wat de voorspellende waarde is van een macroscopisch gezonde respectievelijk niet-gezonde appendix. Deze kansberekeningen zijn mogelijk geworden door de wiskunde van Huijgens en Pascal in de 17e eeuw. Huijgens hield er in 1655 een verhandeling over onder de titel ‘Van rekeningh in spelen van geluck’. Blaise Pascal’, een zoon van een belastinginspecteur, maakte voor zijn vader de eerste Europese rekenmachine. Deze machine was gebaseerd op het door hem ontwikkelde binaire denken dat de basis van zowel elke hedendaagse computer als de moderne kansberekening is geworden. Onder theologen is Blaise Pascal waarschijnlijk meer bekend door zijn theologische ‘Pensées’ dan door zijn kansberekeningen. Hoewel kind van de Verlichting droeg Pascal ook de overtuiging uit dat mensen, als het om de levensmysteries gaat, uiteindelijk alleen vanuit het hart tot oplossingen komen. De kerstgedachte van Van den Beld-Rijfkogel staat in de traditie van Blaise Pascal. De redactie wenst u een gezegende Kerst en een gelukkig Nieuwjaar. Martin de Kleine

141

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Klinische besprekingen

Intranet voor de ziekenhuisapotheek: verbeterde informatievoorziening van de kliniek M.E.C. van de Poll en L. Meerman, ziekenhuisapothekers, L.V. Franse, epidemioloog* en V.J. Brenninkmeijer, ziekenhuisapotheker

Inleiding en doel Informatievoorziening van de kliniek is één van de primaire doelen van de ziekenhuisapotheek. Het gaat dan voornamelijk om geneesmiddeleninformatie. Conventionele boekwerken als het handboek parenteralia of een geneesmiddelenformularium zijn statisch, terwijl het assortiment van een ziekenhuis dynamisch is. Deze papieren werken zullen in korte tijd hun actualiteit verliezen en daarmee de kwaliteit van informatievoorziening verminderen. In de ideale situatie moet informatie actueel, compleet en duidelijk, aangepast aan de behoefte van de gebruiker, ter beschikking zijn voor alle zorgverleners in het ziekenhuis. Het onderhoud dient hierbij gemakkelijk en snel te zijn. Intranet biedt deze mogelijkheid. Echter, het gebruik van intranet kan mogelijk nieuwe problemen met zich meebrengen, zoals het niet bereiken van de doelgroep. Tot op heden zijn er geen resultaten bekend over gebruik en kwaliteit van informatievoorziening via intranet. In dit onderzoek evalueren wij de frequentie van gebruik en ervaren kwaliteit van de informatievoorziening aan zorgverleners via intranet ten opzichte van de ‘oude’ situatie. Materiaal en methoden Sinds 1 oktober 2001 beschikt Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven over een intranet, met een eigen site voor de apotheek. De apotheeksite bevat nieuws, overzichten, procedures, documenten en een organisatorisch overzicht. Geïntegreerd in deze site is een geneesmiddelendatabank, welke is gemaakt in een aangepast documentbeheersysteem van Infoland1 (DKS). In de databank is het formularium met het handboek parenteralia geïntegreerd2. Zeven maanden na de start van de apotheeksite werden 118 artsen en 238 verpleegkundigen gevraagd naar de ervaren kwaliteit van de informatievoorziening in de oude en nieuwe situatie. De participanten moesten voor de start van intranet minimaal drie maanden verbonden zijn aan het ziekenhuis. De vragenlijst bevatte items over frequentie en tevredenheid van gebruik van verschillende informatiebronnen, maar ook computergebruik. Tevens registreerden wij gedurende twaalf maanden het aantal bezoeken (hits) van de startpagina van de apotheek en de geneesmiddelendatabank.

De statistische analyses werden uitgevoerd met SAS (versie 8.02, SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA). P-waarden <0,05 werden beschouwd als statistisch significant. De chikwadraattoets werd gebruikt om verschillen tussen groepen te detecteren. Resultaten Van de verpleegkundigen en artsen vulden respectievelijk 109 (46%) en 24 (20%) de vragenlijst in. De respons op de vragenlijst bleek gerelateerd aan de bezoekfrequentie van de afdeling op de intranetsite: afdelingen met een hoge respons op de vragenlijst bezochten de site vaker dan afdelingen met een lage respons. Vijf (5%) verpleegkundigen en elf (46%) artsen bezochten in de zeven maanden de site nog niet. Zeven (29%) van de nooit/zelden bezoekers vindt het vervelend/moeilijk om een computer te gebruiken versus 4 (5%) van de frequente gebruikers (p=0,0005). Twaalf procent van de site bezoekers had nooit de databank gebruikt. Vijfendertig procent gebruikte de databank 1 tot 3 keer per maand, 22% 1 tot 3 keer per week en 5% vaker dan 3 keer per week. Zeven maanden na introductie van de apotheeksite bleek het gebruik van de oudere naslagwerken (sterk) te zijn verminderd (figuur 1). De apotheeksite werd op dat moment het liefst gebruikt als bron voor geneesmiddeleninformatie door 59% van de site bezoekers (tabel 1). Van de deelnemende artsen en verpleegkundigen die ‘ooit’ de geneesmiddelendatabank gebruikten (n=103) beoordeelde 5% de informatie als ‘matig’, 47% als ‘voldoende’, 42% als ‘goed’ en 6% als ‘uitstekend’. In vergelijking: informatie uit de geneesmiddelenklapper werd door 3% beoordeeld als ‘onvoldoende’, door 32% als ‘matig’, door 50% als ‘voldoende’, door 14% als goed en door 1% als uitstekend. Er bestond geen verschil tussen de afdelingen als het ging om de beoordeling van kwaliteit van informatie uit bovengenoemde bronnen. Deelnemers die het moeilijk vinden een computer te gebruiken beoordeelden de informatie van de databank vaker als ‘matig’ of ‘voldoende’ in vergelijking met hen die het niet moeilijk vinden een computer te gebruiken (p=0,036). Van de gebruikers vond 86% dat de kwaliteit van informatievoorziening over geneesmiddelen is verbeterd ten opzichte van de oude situatie, 10% had geen idee, terwijl 57% vond dat informatievoorziening via intranet tijdwinst oplevert, 15% had geen idee.

* Integraal Kankercentrum Zuid Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

142

Figuur 1. Het gebruik van naslagwerken voor en na introductie van intranet.

Uit het geregistreerde aantal site bezoeken bleek dat het gemiddelde aantal hits per maand 1.086 (spreiding: 909-1.440) was voor de apotheeksite en 919 (678-1.432) was voor de geneesmiddelendatabank. In de eerste vier maanden had 86% van de bezoekers van de databank een klinische achtergrond, in de volgende acht maanden was dit 96%. Van de 11.033 hits op de geneesmiddelendocumenten waren 7.316 van verpleegkundigen, 993 van specialisten en arts-assistenten, 740 van apothekersassistenten en 1.109 van apothekers. In de maanden juni t/m september 2002 was het gemiddelde aantal bezoekers van de openingspagina van de apotheeksite 1.260 per maand. Deze bezoekers genereerden vervolgens gemiddeld 2.032 treffers op de site. Vijftig procent van deze treffers waren op de geneesmiddelendatabank, 23% op de ‘wat ligt waar lijsten’, 10% op diverse documenten (bijvoorbeeld artsenverklaring of uitgebreide geneesmiddelen berichten), 4% op procedures, 3% op substitutielijst, 2% op de PDA-site (iPAQ of Palm), 8% op overig. Discussie en conclusie Zeven maanden na introductie van de apotheeksite beoordeelden bijna alle gebruikers (95%) de infor143

matie in de geneesmiddelendatabank als voldoende/ goed/uitstekend, terwijl 86% de kwaliteit van informatievoorziening verbeterd vond ten opzichte van de oude situatie. Het gebruik van de oudere naslagwerken bleek (sterk) te zijn verminderd, terwijl de apotheeksite op dat moment door 59% van de deelnemende artsen en verpleegkundigen het liefst werd gebruikt als bron voor geneesmiddeleninformatie. Gemiddeld 1.000 hits per maand overtreft alle publicaties over dit onderwerp tot nu toe. Over informatietechnologie in de gezondheidszorg is veel geschreven, zoals het elektronisch voorschrijven in de eerste lijn3, het gebruik van databases als informatiebron in onderzoek4 en kwaliteit van informatievoorziening via internet5,6. Tabel 1. Huidige voorkeursbron voor geneesmiddeleninformatie.

Apotheeksite Farmacotherapeutisch Kompas Formularium Geneesmiddelenklapper Bijsluiter

allen (n=133) (%)

bezoekers (n=103) (%)

49 44 3 1 3

59 33 3 1 4

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Over informatievoorziening door een ziekenhuisapotheek naar de zorgverlener met behulp van webtechnologie is weinig bekend. Een kliniek met 2.650 bedden in München heeft het gebruik van een Frequently Asked Questions (FAQ) databank beschreven. In twee jaar tijd zijn 2.191 vragen uit de kliniek door de apothekers verwerkt in de FAQ databank. Deze databank is in deze periode, via een intranetsite, 1.406 keer geraadpleegd door zorgverleners7. Een Amerikaanse ziekenhuisapotheek beschrijft een intranetsite met een formularium, een handboek parenteralia en diverse procedures. De enige beoordeling van deze site door de auteurs is het bezoekersaantal van 1.000 in het eerste jaar8. Ter vergelijking werd onze website ruim 13.000 keer bezocht. In het kader van medicatieveiligheid heeft de MIP commissie de waarde ingezien van informatievoorziening via de apotheeksite en in het jaarverslag 2002 uitdrukkelijk aandacht hiervoor gevraagd9. De grote non-respons op de vragenlijst maakt de resultaten mogelijk niet generaliseerbaar naar alle personeel. Het is niet ondenkbaar dat voornamelijk gebruikers van de intranetsite de vragenlijst invulden. Dit wordt bevestigd door het feit dat er een positief verband was tussen respons op de vragenlijst en bezoekfrequentie van intranet per afdeling. Het was echter niet zo dat afdelingen met een hoge respons op de vragenlijst de kwaliteit van informatievoorziening via intranet beter beoordeelden dan afdelingen met een lage respons. Hieruit kunnen we concluderen dat er geen sprake was van selectie van gebruikers van de intranetsite met voornamelijk een positief oordeel. Het gebruik en beoordeling van de intranetsite leken vooral samen te hangen met de handigheid in computergebruik. Hoewel in ons onderzoek slechts een beperkt aantal deelnemers zei hiermee moeite te hebben, zou dit een onderschatting kunnen zijn door de hoge non-respons. Begeleiding vanuit de apotheek bij de implementatie van de site zou dit probleem in de toekomst kunnen verhelpen, waardoor de doelgroep nog beter bereikt kan worden.

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Beperkingen in het gebruik van intranet liggen momenteel vooral op het vlak van beschikbare hardware, vooral tijdens kantooruren. Op de verpleegafdeling is er slechts één computer naast de geneesmiddelenkamer. Deze wordt voornamelijk door de afdelingssecretaresse gebruikt en is dus maar beperkt beschikbaar voor verpleegkundigen. Met dit onderzoek is een deel van het beleidsplan ziekenhuisfarmacie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) ten uitvoer gebracht. Hierin wordt onder andere een actieve bijdrage van de ziekenhuisapotheker verwacht in de ontwikkeling van farmaceutische zorgprotocollen en informatievoorziening, waarbij gebruik wordt gemaakt van de huidige informatietechnologie10. Het lijkt nu dan ook van groot belang dat de NVZA zich inzet voor het spoedig web-based beschikbaar komen van het farmacotherapeutisch kompas en geneesmiddeleninformatie voor de patiënt in het ziekenhuis (GIPz). Uit het koppelen van deze producten aan deze databank zal dan nog meer voordeel te halen zijn. Literatuur 1. 2.

Infoland, http://www.infoland.nl/ Van de Poll MEC, Brenninkmeijer VJ, Meerman L, Intranet voor de ziekenhuisapotheek, de gebruiksmogelijkheden van een nieuw medium, Pharmaceutisch Weekblad 2002, 46: 1648-1650. 3. Van der Kam WJ, Meyboom de Jong B, Tromp TF, Moorman PW, van der Lei J. Effects of electronic communication between the GP and the pharmacist. Fam Pract 2001; 18: 605-609. 4. Gajewski LK, Vanscoy GJ, Dean JC, Bouzos CG. The development of a computerized LAN-based investigational drug information database. Hosp Pharm 1995; 30: 1113, 1116-8, 1120. 5. Eysenbach G, Kohler C. Does the internet harm health? Database of adverse events related to the internet has been set up. BMJ 2002; 324: 239. 6. Kiley R. Does the internet harm health? Some evidence exists that the internet does harm health. BMJ 2002; 324: 238-239. 7. Dugas M, Weinzierl S, Pecar A, Hasford J. An intranet database for a university hospital drug information center. Am J Health Syst Pharm. 2001; 58: 799-802. 8. Chellam K, Nash L. Choosing what to post on a pharmacy intranet web page. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 2290, 2292-3, 2297. 9. Jaarverslag 2002 MIP commissie Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven 10. Beleidsplan ziekenhuisfarmacie NVZA april 2001.

144

Hernia Spigeli: nóch zeldaam, nóch onschuldig Een retrospectieve analyse van 25 patiënten D.I. Vos en dr. M.R.M. Scheltinga, chirurgen

Samenvatting De hernia Spigeli ontwikkelt zich door een defect in de fascia van Spigel, gelegen tussen de laterale rand van de musculus rectus abdominis en de mediale rand van de musculus transversus abdominis. De hernia wordt als zeldzaam beschouwd maar meer waarschijnlijk is er sprake van onbekendheid met het ziektebeeld waardoor onderdiagnostiek. Retrospectief evalueerden wij symptomatologie, diagnostiek, therapie en de langetermijn resultaten van alle patiënten die de laatste 22 jaar in ons ziekenhuis aan een hernia Spigeli zijn geopereerd (n=25). De voornaamste symptomen van een hernia Spigeli waren een wisselend aanwezige zwelling (88%) en een houdingsafhankelijke pijn (64%). Vaak was er een ander type hernia in de voorgeschiedenis (24%). Alle herniae werden via een open benadering primair gesloten terwijl bij 20% van de patiënten een meshgraft werd gebruikt. Twee patiënten werden met spoed geopereerd in verband met een acuut buikbeeld ten gevolge van inklemming van dunne darm in de hernia Spigeli. De follow-up bedroeg gemiddeld 6,1 jaar en liet één vroeg recidief (< 6 mnd) zien die succesvol werd gereopereerd. Twee patiënten klaagden over geringe pijn in het litteken zonder dat dit op hun dagelijks leven van invloed was. Aan de hand van dit onderzoek concluderen wij dat de hernia Spigeli met enige regelmaat voorkomt. Met het stellen van de diagnose bestaat er een operatieindicatie vanwege de kans op darmincarceratie. De resultaten op de lange termijn zijn uitstekend. Inleiding Adriaan van der Spiegel, geboren in 1578 te Brussel, professor in de anatomie aan de universiteit van Padua in 1617, beschreef de anatomie van de buikwand waaronder de fascie lateraal van de musculus rectus abdominis (fascie Spigeli). De hernia Spigeli werd echter voor het eerst beschreven door Klinkosch1. Pas veel later definieerde Spangen de anatome van de hernia Spigeli in detail2-4. Het defect in de buikwand kan zich overal tussen de laterale rand van de musculus rectus abdominis en de linea semilunaris (Spigeli) bevinden, echter 90% is gelegen tot 6 cm onder de navel, daar waar de fascie Spigeli het breedste is (figuur 1)5. De hernia Spigeli wordt in de literatuur voornamelijk in case reports of kleine series beschreven. Het doel van onze studie was het evalueren van de incidentie, presentatie en langetermijn resultaten van alle patiënten die in ons ziekenhuis zijn geopereerd aan een hernia Spigeli. Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Patiënten en methoden De afdeling heelkunde Máxima Medisch Centrum Veldhoven heeft van alle patiënten die geopereerd zijn sinds 1932 de gegevens geregistreerd. Alle patiënten die werden behandeld voor een hernia Spigeli tussen 1 januari 1980 en 31 december 2002 werden hieruit opgezocht en retrospectief geanalyseerd. Er werd gekeken naar leeftijd, geslacht, locatie van de hernia, medische voorgeschiedenis, presentatie en duur van de klachten, aanvullende diagnostiek, chirurgische techniek en behandelingseffectiviteit. Patiënten die konden worden opgespoord werden op de polikliniek of telefonisch geïnterviewd. In enkele gevallen werden huisarts of directe familie geconsulteerd. In alle gevallen konden langetermijn resultaten worden vastgesteld. Resultaten In de periode tussen 1 januari 1980 en 31 december 2002 werden 25 patiënten geopereerd aan een hernia Spigeli. De man-vrouw verhouding was nagenoeg gelijk (13 mannen, 12 vrouwen). De leeftijd varieerde van 6 tot 88 jaar met een gemiddelde van 61 jaar. Nagenoeg alle personen (n = 22) waren gezond zonder belangrijke comorbiditeit. Eén patiënt was bekend met chronische obstructieve respiratoire longziekte (COPD), één patiënt had cardiaal lijden, en één individu had zowel een cardiale als een pulmonale voorgeschiedenis. Zes patiënten werden in het verleden aan totaal 11 andere herniae geopereerd. Een wezenlijk deel van de personen (20%) had een operatie

Figuur 1. Schematische weergave van de anatomie van de buikwand: 1) linea semilunaris (Spigeli); 2) musculus rectus abdominis; 3) musculus transversus abdominis; 4) fascia van Spigeli; 5) linea semicircularis.

145

Tabel 1. Patiëntengegevens (n=25)*, in percentages Leeftijd (jaar) Man: Vrouw Duur klachten (2 mnd - 6 jr) Rechts: Links Palpabele zwelling Pijn Pijn en zwelling Houdingsafhankelijke pijn

61 (spreiding 6 - 88 jaar) 52 / 48 72 48 / 52 88 80 68 64

Medische voorgeschiedenis hernia inguinalis hernia diaphragmatis hernia umbilicalis hernia cicatricialis urogen / gyn. OK laparoscopie cardiaal COPD Operatie electief spoed

28 8 4 4 20 12 8 8 92 8

aan blaas of uterus in het verleden ondergaan. Een jongetje van 6 jaar had een congenitale hernia Spigeli, alle overige herniae waren verkregen. Patiënten presenteerden zich met een wisselend aanwezig palpabele zwelling (88%), pijn (80%), of een combinatie van beide (68%). De pijn werd beschreven als lokaal, intermitterend en houdingsafhankelijk en trad met name op bij bukken en buigen (64%). De hernia bevond zich 12 x rechts en 13 x links. De gemiddelde tijd tussen de aanvang van klachten en het stellen van de diagnose (dit kan in verband met het retrospectieve karakter van het onderzoek niet exact worden aangegeven) varieerde van enkele dagen tot 6 jaren. Echter, een overgrote meerderheid (n=18, 72%) had langer dan 2 maanden buikpijnklachten (tabel 1). Bij de meeste patiënten (68%) werd de diagnose hernia Spigeli gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek; preoperatieve beeldvorming werd bij deze gevallen niet nodig geacht. Bij de overige patiënten werd wel aanvullende diagnostiek zoals echografie en CT-scan verricht. De sensitiviteit van de echografie in deze onderzoeksgroep was 83% (5/6), de sensitiviteit van de CT scan was 100% (2/2) (figuur 2). Eén keer werd een herniografie verricht, deze bleek positief. De meerderheid van de patiënten werd via een open benadering geopereerd waarbij de breukpoort primair werd gesloten (80%). Bij de overige 20% werd na exploratie de breukpoort met behulp van een kunststof mat (mesh-graft) gesloten. In onze serie werden geen laparoscopische correcties verricht. Twee patiënten (mannen, 88 en 80 jaar) presenteerden zich met een acute buik. Bij spoedlaparotomie bleek bij beiden de hernia Spigeli een geïncarcereerde dunnedarmlis te bevatten, waarvoor resectie en aanleggen van een primaire naad nodig was. De breukpoort werd vanuit de peritoneale zijde met een doorlopende hechting gesloten. Postoperatief ontwikkelde een van de beide patiënten een aspiratiepneumonie. Uiteindelijk herstelden beide mannen voorspoedig. Alle complicaties (tabel 2) werden conservatief behandeld. Bij een vrouw werd een recidief na 6 maanden geconstateerd. Zij werd opnieuw geopereerd waarbij via een open benadering de breukpoort 146

Figuur 2. CT-scan van een hernia Spigeli. De hernia penetreert de fascia van Spigeli.

wederom primair werd gesloten. Andere recidieven deden zich tijdens de follow-up van gemiddeld 6,1 jaar (range 1-22 jaar) niet voor. Slechts 2 patiënten hielden lichte pijn in het litteken zonder dat dit hun dagelijks leven beïnvloedde. Er was geen mortaliteit. Discussie De meeste herniae Spigeli zijn verkregen hoewel in de literatuur ook aangeboren vormen worden beschreven6- 8. Het voorkomen van een verkregen hernia Spigeli wordt over het algemeen als gering beschouwd, echter Spangen3 beschreef 24 patiënten in een periode van 30 maanden, terwijl Moreno-Egea28 28 patiënten in 7 jaar, en Larson25 4 patiënten per jaar diagnosticeerde. In ons ziekenhuis (middelgroot perifeer ziekenhuis) was de incidentie ruim 1 patiënt per jaar. Er werd één congenitale hernia waargenomen. Ook bij deze vorm van hernia blijken COPD en obesitas predisponerende factoren. Een andere risicofactor voor het ontwikkelen van dit ziektebeeld blijkt een eerdere laparoscopie, waarbij hoge intra-abdominale druk, veroorzaakt door het pneumoperitoneum, de hernia Spigeli zou kunnen veroorzaken13. In onze serie ontwikkelden 3 patiënten een hernia na laparoscopische chirurgie. Opmerkelijkerwijs bleken er vijf patiënten (20%) te zijn die in het verleden een urologische dan wel gynaecologische open abdominale operatie hadden ondergaan waarna ze de hernia Spigeli ontwikkelden. De relatie met deze chirurgie werd reeds eerder beschreven28, echter de oorzaak blijft onduidelijk. Tabel 2. Postoperatieve Complicaties. morbiditeit ongecompliceerd pneumonie cystitis seroom ** haematoom** recidief

gehele groep (n=25)

electief (n=23)

acute (n=2)

20

20

1

1 1 1 1 1

0 1 1 1 1

1 0 0 0 0

* gegevens zijn weergegeven in absolute aantallen **beide patiënten in mesh-graft groep. Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Symptomen waarmee de patiënt zich presenteerde waren meestal pijn met of zonder een palpabele zwelling. De pijn varieerde in ernst en locatie maar was in tweederde van de gevallen houdingsafhankelijk en aanwezig bij buigen of bukken. Tevens bleek de pijn te provoceren door de Valsalva manoeuvre. Bij de meeste patiënten bestond de klachten al maanden tot jaren alvorens de diagnose hernia Spigeli werd gesteld (72% meer dan 2 maanden). Zoals beschreven in de literatuur zijn medici vaak niet bekend met de diagnose4 hetgeen voornamelijk de delay bepaalt. Indien de zwelling palpabel is, is de diagnose eenvoudig te stellen. Echter, met een intacte externe aponeurose kan dit soms toch moeizaam zijn. In onzekere gevallen kan aanvullende diagnostiek middels een gerichte echo of CT van de buikwand worden verricht14. Hoewel er enige literatuur over de betrouwbaarheid van deze onderzoeken bestaat25, ontbreken exacte data over sensitiviteit en specificiteit. De echografie is snel, goedkoop en weinig belastend voor de patiënt. De CT-scan geeft echter meer informatie over de breukinhoud. In beide gevallen moet de radioloog door de chirurg op de hoogte zijn gesteld van de klinische verdenking op een hernia Spigeli, opdat gericht onderzoek kan plaatsvinden. Zowel de echografie als de CT-scan kan behulpzaam zijn bij het aangeven van de exacte locatie van de hernia. Echter, een hernia Spigeli kan ook per toeval worden gevonden tijdens een diagnostische laparoscopie voor onbegrepen buikklachten17,18. Aanbevolen wordt om een hernia Spigeli operatief te herstellen omdat er een serieus risico op incarceratie bestaat, variërend van 10 tot 21% in de literatuur3,25,27. Ook in onze patiëntengroep werd in 8% (n=2) een beklemde hernia Spigeli vastgesteld. Bij electieve gevallen kan de chirurg voor een open benadering kiezen waarbij de breukzak wordt geïdentificeerd na opening van de externe aponeurose. Meestal bestaat de breukinhoud uit preperitoneaal vet, maar allerlei soorten breukinhoud zijn beschreven, zoals appendix, Meckels divertikel en colon9-12. De breukpoort is doorgaans smal en kan nagenoeg altijd primair zonder spanning worden gesloten. Soms worden mesh-graft gebruikt ter versterking.

A

Ook worden laparoscopische technieken via zowel de preperitoneale als de intra-abdominale benadering beschreven15,16,19-24,27 (figuur 3). Precieze richtlijnen betreffende de keuze voor een mesh-graft dan wel chirurgische techniek (open of laparoscopie) bestaan niet. Alleen Moreno-Egea beschrijft in een prospectief gerandomiseerde studie een significant voordeel ten gunste van de laparoscopie met betrekking tot morbiditeit en opnameduur27. De beschreven morbiditeit betreft hier echter alleen een toename van het aantal postoperatieve hematomen in de open chirurgie groep vs de laparoscopie groep (4%). In geval van verdenking op incarceratie volgde over het algemeen een spoedlaparotomie. Grote series van meer dan 20 patiënten blijken weinig in de literatuur beschreven en zijn weergegeven in tabel 3. Larson25 (Mayo kliniek, Minnesota) rapporteerde over de grootste groep patiënten (n=76). Onze patiëntenkenmerken zoals leeftijd en geslacht komen grotendeels overeen met de data van Larson en Moreno-Egea. Alle patiënten hadden klachten van pijn met of zonder een palpabele zwelling. De houdingsafhankelijke pijn in onze groep (64%) werd, bij een overigens veel kleiner percentage (35%), alleen door Houlihan eerder beschreven. Na electieve correctie van de hernia Spigeli (n=23) verliep de postoperatieve fase bij onze patiënten veelal ongecompliceerd (87%, n=20) en bleek de morbiditeit gering (1x cystitis, 1x seroom en 1x hematoom, allen conservatief behandeld). Behoudens de studies vermeld in tabel 3 zijn er geen literatuurgegevens bekend over recidiefpercentages na correctie van een hernia Spigeli. In onze studie, met een follow-up van meer dan 6 jaar, zagen we een recidiefpercentage van 4% (n=1). Dit (vroege) recidief trad op bij een patiënt die een open correctie met primair sluiten had ondergaan, en moet als een primair ‘surgical failure’ worden geïnterpreteerd. In de mesh-graft groep kwamen geen recidieven voor. Alle andere patiënten waren zonder noemenswaardige klachten na chirurgische correctie. Ook Larson beschrijft bij een lange followup (8 jaar) een vergelijkbaar recidiefpercentage (3,9%).

B

Figuur 3. De hernia Spigeli van buitenaf gezien (A) en via laparoscoop intra-abdominaal (B). Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

147

Tabel 3. Grote series van hernia Spigeli.

Aantal patiënten Aantal operaties Man / Vrouw Leeftijd (gemiddeld, jaren) Lokalisatie (R / L) Palpabele zwelling Pijn Pijn en zwelling Houdingsafhankelijke pijn Spoedoperatie Incarceratie Recidief Follow-up (jaren)

Larson25

Spangen3

Houlihan26

Moreno-Egea28

Vos

76 81 49% / 51% 63 48% / 52% 38% 26% 29% nb 10% 17% 3,9% 8

24 25 8% / 92% 35 75% / 25% 50% 100% 21% nb 10% 8% nb nb

31 32 42% / 58% nb 75% / 25% 35% 84% nb 35% nb nb nb nb

28 28 29% / 71% 60 36% / 64% nb nb nb nb 21% nb nb 3,4

25 25 52% / 48% 61 48% / 52% 88% 80% 68% 64% 8% 8% 4% 6,1

Gegevens zijn in absolute aantallen tenzij anders aangegeven, nb = niet bekend

De eventuele nadelen van een operatieve correctie van een hernia Spigeli wegen zeker niet op tegen de kans op incarceratie bij een afwachtend beleid (8% in onze groep, tot 21% (!) in de literatuur). Overigens wordt bij deze spoed patiënten wel enige morbiditeit beschreven. Echter, mortaliteit komt noch in de geciteerde studies noch in onze groep voor.

7.

Conclusies Uit ons onderzoek blijkt dat de hernia Spigeli niet zo zeldzaam is als soms wordt gedacht. Deze entiteit kan de oorzaak zijn van onbegrepen buikklachten die soms jaren hebben bestaan. Houdingsafhankelijke pijn in de buikwand blijkt een typisch anamnestisch symptoom te zijn. Tevens heeft een wezenlijk deel van de patiëntenpopulatie een urologische of gynaecologische operatie in de voorgeschiedenis, terwijl ook een voorafgaande laparoscopie een oorzakelijk verband met het ontstaan van de hernia Spigeli lijkt te hebben. Indien eenmaal de diagnose is gesteld, al dan niet bevestigd met aanvullende diagnostiek, bestaat er een operatieindicatie gezien de aanzienlijke kans op incarceratie (8%). De morbiditeit is bij de electieve gevallen zeer gering. Correctie van de hernia Spigeli kan via een open techniek ofwel middels primair sluiten ofwel met gebruik van een kunststof mat. Tot op heden zijn er geen data bekend over de beste chirurgische techniek. In beide gevallen is er het recidief percentage zeer laag met gunstige langetermijnresultaten. Laparoscopische technieken worden beschreven in de literatuur maar werden in ons ziekenhuis nog niet uitgevoerd.

12.

8. 9. 10. 11.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Literatuur 25. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Klinkosch JT. Divisionem Herniarum Novamgue Herniae Ventralis Proponit. Dissertationum Medicorum 1764; 184-186. Spangen L. Spigelian hernia. Acta Chir Scand 1976; 462:471. Spangen L. Spigelian hernia. Surg Clin N Am 1984; 64: 351-66. Spangen L. Spigelian hernia. World J Surg 1989; 13: 573-580. Nyhus, Condon. Spigelian hernia. Hernia fifth edition 2002; 405413. Al-Salem AH. Congenital Spigelian hernia and cryptorchidism: cause or coincidence? Pediatr Surg Int 2000; 16: 433-436.

148

26. 27. 28.

Walton JM, Bass JA. Spigelian hernias in infants: report of two cases. Can J Surg 1995; 38: 95-97. White JJ. Concomitant Spigelian and inguinal hernias in neonates. J Pediatr Surg 2002; 37: 659-660. Dixon E, Heine JA. Incarcerated Meckel’s diverticulum in a Spigelian hernia. Am J Surg 2000; 180:126. Carr JA, Karmy-Jones R. Spigelian hernia with Crohn’s appendicitis. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 398-399. Losanoff JE, Jones JW, Richman BW. Recurrent Spigelian hernia: a rare cause of colonic obstruction. Hernia 2001; 5: 101-104. Lin PH, Koffron AJ, Heilizer TJ, Lujan HJ. Right lower quadrant abdominal pain due to appendicitis and an incarcerated Spigelian hernia. Am Surg 2000; 66: 725-727. Slakey DR, Teplitsky S, Cheng SS. Incarcerated Spigelian hernia following laparoscopic living donor nephrectomy. JSLS 2002; 6: 217-219. Mostard GJ, van Deursen CT. Diagnostic image (74) A woman with stomach cramps and vomiting. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 2: 146. Gedebou TM, Neubauer W. Laparoscopic repair of bilateral Spigelian and inguinal hernias. Surg Endosc 1998; 12: 1424-1425. Novell F, Sanchez G, Sentis J, Visa J, Novell J, Costa F. Laparoscopic management of Spigelian hernia. Surg Endosc 2000; 14: 1189. Dematteo RP, Morris JB, Broderick G. Incidental laparoscopic repair of a Spigelian hernia. Surgery 1994; 115: 521-522. Felix EL, Michas C. Laparoscopic repair of Spigelian hernias. Surg Laparosc Endosc 1994; 4: 308-310. Fisher BL. Video-assisted Spigelian hernia repair. Surg Laparosc Endosc 1994; 4: 234-440. Kieturakis MJ, Nguyen DT, Vargas H, Fogarty TJ, Klein SR. Balloon dissection facilitated laparoscopic extraperitoneal hernioplasty. Am J Surg 1994; 168: 603-608. Appeltans BM, Zeebregts CJ, Cate Hoedemaker HO. Laparoscopic repair of a Spigelian hernia using an expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE) mesh. Surg Endosc 2000; 14: 1189. Moreno-Egea A, Aguayo JL, Girela E. Treatment of Spigelian hernia using totally extraperitoneal laparoscopy ambulatory surgery. Surg Endosc 2002; 18. Sanchez-Montes I, Deysine M. Spigelian hernias: a new repair technique using preshaped polypropylene umbrella plugs. Arch Surg 1998: 133: 670-267. Tarnoff M, Rosen M, Brody F. Planned totally extraperitoneal laparoscopic Spigelian hernia repair. Surg Endosc 2002; 16: 359. Larson DW, Farley DR. Spigelian hernias: repair and outcome for 81 patients. World J Surg 2002; 26: 1277-1281. Houlihan TJ. A review of Spigelian hernias. Am J Surg 1976; 131: 734-735. Moreno-Egea A, Carrasco L, Girela E, Martin JG, Aguayo JL, Canteras M. Open vs laparoscopic repair of Spigelian hernia. Arch Surg 2002; 137: 1266-1268. Moreno-Egea A, Flores B, Girela E, Martin JG, Aguayo JL, Canteras M. Spigelian hernia: bibliographical study and presentation of a series of 28 patients. Hernia 2002; 6: 167-170.

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Originele artikelen

Verhoogde sympathische activiteit bij groeivertraagde pasgeboren kinderen als voorbode van hypertensie op volwassen leeftijd? P. Andriessen, kinderarts-neonatoloog, namens de onderzoeksgroep TOP1

Inleiding Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat mensen die geboren worden met een laag geboortegewicht een grotere kans hebben op het ontwikkelen van hypertensie, diabetes mellitus en vetstofwisselingsziekte op volwassen leeftijd1,2. Ook op de kinderleeftijd is er al een duidelijke associatie tussen laag geboortegewicht en bloeddruk 3. Naarmate het geboortegewicht lager is, is de bloeddruk hoger bij kinderen en volwassenen. Dit is gebleken uit talloze epidemiologische studies door verschillende onderzoekers en bij verschillende rassen en recent samengevat in twee meta-analyses4,5. De hypothese van foetale programmering probeert een verklaring te vinden voor dit fenomeen6. Foetale programmering gaat uit van de hypothese dat foetale groeivertraging in staat is bepaalde orgaan- en regelsystemen te (re)programmeren en uiteindelijk op volwassen leeftijd leidt tot een fenotype van metabole ontregeling (b.v. hypertensie, diabetes mellitus, hypertriglyceridemie)6. De laatste jaren wordt uitgebreid onderzoek verricht bij dier en mens naar de etiologie. Als mogelijke oorzaken van (re)programmering worden genoemd veranderingen in het foetomaternale glucocorticoïd systeem7, verlies van vaatelasticiteit8, verandering in renale functie9 of endotheliale dysfunctie10. Tevens zijn er aanwijzingen dat foetale groeivertraging kan leiden tot sympathische hyperinnervatie van perifere zenuwvezels en zo een verstoring veroorzaakt in de balans tussen het (ortho)sympathische en parasympathische zenuwstelsel11. Verstoring van deze sympathico-vagale balans, door verhoogde sympathische activiteit, leidt tot een verhoogde vaattonus. Dit zou een mogelijk mechanisme kunnen zijn dat op termijn hypertensie tot gevolg heeft12. Figuur 1 illustreert de veronderstelde relatie tussen groeivertraging, balansverstoring in autonome regulatie en hypertensie. * Het perinatologisch onderzoek in Máxima Medisch Centrum wordt vorm gegeven door de onderzoeksgroep Technologisch Onderzoek Perinatologie (TOP) onder voorzitterschap van prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog. De onderzoeksgroep bestaat uit medisch specialisten van de divisie vrouw-moeder-kind (P. Andriessen, prof. dr. S. Bambang Oetomo, E.D.M. ten Broeke), klinisch fysici (i.o) en ingenieurs van Máxima Medisch Centrum (ir. C. Peters, ir. B. Vermeulen, prof. dr. ir. P.F.F. Wijn), en ingenieurs (dr. ir. N.A.M. de Beer) en studenten van de Technische Universiteit Eindhoven (faculteiten technische natuurkunde, elektrotechniek en biomedische technologie). Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

De regulatie van het cardiovasculaire systeem komt voor een zeer groot deel tot stand door het samenspel tussen sympathische en parasympathische activiteit. De sympathico-vagale balans is zeer dynamisch en zorgt voor fluctuaties van het hartritme en bloeddruk. Het samenspel tussen hartfrequentie en bloeddruk wordt geregeld door de baroreceptor reflex. Fourier analyse of spectraalanalyse is een techniek die een (fysiologisch) signaal kan ontleden in verschillende sinusfuncties. Spectraalanalyse toont hiermee de relatieve bijdrage van verschillende fluctuaties als functie van de frequentie. De fluctuaties kunnen worden toegeschreven aan een aantal basale fysiologische regelmechanismen13. Laagfrequente (LF) oscillaties (rondom 0,1 Hz, overeenkomend met ongeveer 6 fluctuaties per minuut) hangen sterk samen met de baroreceptor reflex en hoogfrequente (HF) oscillaties (0,4-1,5 Hz, overeenkomend met ongeveer 25-90 fluctuaties per minuut) zijn geassocieerd met de ademhalingsfrequentie van de pasgeborene14. LF variabiliteit staat onder invloed van zowel de sympathische als de parasympathische activiteit. HF variabiliteit wordt gemoduleerd door de parasympaticus13. De verhouding tussen LF en HF variabiliteit (de zogenoemde LF/HF ratio van de spectrale energie verdeling, zie methode) wordt als een bruikbare maat gezien voor de sympathico-vagale balans15,16. De LF/HF ratio en de baroreceptor reflex geven beide informatie over de regulatie van het autonome zenuwstelsel. Opvallend is de overeenkomst van enkele parameters van de variabiliteit van hartritme (hogere hartfrequentie; afname in variabiliteit) tussen groeivertraagde pasgeborenen en volwassen mensen met hypertensie17-21.

Figuur 1 Illustratie van de veronderstelde relatie tussen groeivertraging, verhoogde sympathische activiteit en hypertensie.

149

Tabel 1. Enkele kenmerken van de groeivertraagde groep kinderen en controles. groeivertraging (n=10) zwangerschapsduur (wk) geboortegewicht (gr) antenataal steroïden antenataal tocolytica sectio caesarea 5 min Apgar-score navelstreng pH levensdag van meting coffeïne pCO2 (mmHg) FiO2 hematocriet

30,4 ± 1,7 925 ± 240 8 2 8 8 7,17 ± 0,11 3,5 ± 1,6 4 38 ± 7 21 ± 0 0,48 ± 0,06

controles (n=10) 30,4 ± 2,1 1520 ± 420 (p<0,05) 5 4 5 7 7,29 ± 0,10 3,8 ± 1,8 5 49 ± 6 (p<0,05) 22 ± 2 0,44 ± 0,04

Op 1 oktober 2001 is op de afdeling kindergeneeskunde van het Máxima Medisch Centrum het BIRTH (birth-weight-in-relation-to-hypertension) onderzoek van start gegaan. Hierbij wordt de functie van het autonome cardiovasculaire regulatie systeem bestudeerd in relatie tot groeivertraging bij pasgeborenen en kinderen. De hypothese die we in eerste instantie willen toetsen is of intra-uteriene groeivertraging leidt tot een toegenomen sympathicus activiteit in de eerste levensdagen na de geboorte. Om hiervan een idee te krijgen is bij een beperkte groep van stabiele preterm geboren pasgeborenen een analyse verricht naar de sympathico-vagale balans bij groeivertraagde kinderen en controles. Hiervan wordt in dit artikel verslag gedaan. Methoden

tevens een regulair adempatroon liet zien zonder duidelijke motorisch activiteit en gesloten ogen23. Gedurende 1-2 uren werden hartslag en adembeweging in buikligging gemeten. Data analyse werd verricht op geselecteerde segmenten van 3 minuten waarbij het kind zich in een rustig slaapstadium bevond. Omdat preterm geboren kinderen een onrijp adempatroon hebben werd gekozen voor perioden van 3 minuten, als een compromis tussen vereist signaal stationariteit en risico op verstoring van het slaapstadium. De sample frequentie van de hartslag bedroeg 400 Hz. De R-toppen werden d.m.v. een software programma gedetecteerd hetgeen resulteerde in een wiskundige rij van R-R interval tijden. Door middel van re-sampling van het signaal werd een rij gecreëerd met (equidistante) R-R interval tijden. Deze procedure was noodzakelijk voor de verdere Fourier analyse. Wat betreft details van deze techniek wordt verwezen naar een eerdere publicatie24. Data analyse (spectraal analyse) Fourier- of spectraalanalyse van een signaal (hartslag of bloeddruk) toont de amplitude van fluctuaties van dat signaal als functie van frequentie. Een voorbeeld van fluctuaties in hartslag wordt getoond in figuur 2. In het ruwe signaal zijn twee frequentiecomponenten herkenbaar. Enerzijds is de snelle, met de ademhaling geassocieerde, frequentiecomponent zichtbaar, en anderzijds is een langzamere frequentiecomponent zichtbaar. In figuur 3 wordt de vertaling door middel van een Fourieranalyse weergegeven, waarbij de relatieve bijdrage van fluctuaties wordt getoond als functie van frequentie. Hierbij zijn twee pieken zichtbaar (rond 0,1 Hz en 0,8 Hz), die overeenkomen met de visuele indruk van het ruwe signaal. We waren vooral geïnteresseerd in het frequentiegebied tussen 0,04 en 1,5 Hz. De laagfrequente band,

Studiegroep De groeivertraagde groep bestond uit 10 preterm geboren kinderen met een geboortegewicht kleiner dan de 10e percentiel van de zwangerschapsduur. De controle groep bestond uit 10 preterm geboren kinderen met een vergelijkbare zwangerschapsduur en een normaal geboortegewicht (gewicht tussen p25 en p75 naar zwangerschapsduur). Geïncludeerd werden kinderen in de eerste levensweek die, na een intensive care periode, in een stabiele cardiorespiratoire fase verkeerden. Medicamenteuze therapie bestond uit antibiotica en - in verband met een onrijp adempatroon - coffeïne. Geëxcludeerd werden kinderen met ernstige hypoxisch-ischemische schade met multi-orgaan falen na perinatale asfyxie, intraventriculaire hersenbloeding graad III en hoger (indeling volgens Papile)22, neonatale convulsies en aangeboren afwijkingen of syndromen. Details van de groepen zijn vermeld in tabel 1. Data acquisitie Een bipolaire afleiding van het (oppervlakte) elektrocardiogram werd gebruikt om de slag-op-slag R-R variabiliteit te bepalen. De metingen werden verricht door middel van een standaard bewakingsmonitor (Hewlett Packard, type Merlin) in de eerste levensweek tijdens rustige slaap. Rustige slaap werd klinisch gedefinieerd volgens Prechtl, waarbij het kind 150

Figuur 2. Voorbeeld van slag-op-slag hartslag variabiliteit bij een preterm geboren kind met een zwangerschapsduur van 30 weken. De slag-op-slag variabiliteit in R-R interval (milliseconden) is uitgedrukt als functie van het aantal opeenvolgende intervallen. In dit voorbeeld komen 250 intervallen overeen met 100 seconden. De grijze lijn toont de slag-op-slag snellere variatie component, ongeveer 80 fluctuaties in 100 seconden, overeenkomend met een frequentie van 0,8 Hz. De zwarte lijn toont de meer tragere fluctuaties in de tijd, 8 tot 9 fluctuaties in 100 seconden, overeenkomend met een frequentie van ongeveer 0,1 Hz. Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Figuur 3. Voorbeeld van spectraalanalyse van hetzelfde kind als geïllustreerd in figuur 2. Op de y-as is de relatieve bijdrage van fluctuaties, uitgedrukt als spectrale energie (milliseconden2) uitgezet tegen de frequentie (Hz) op de x-as. Wat direct opvalt zijn twee pieken in spectrale energie, overeenkomend met de snellere en langzamere frequentie componenten uit figuur 2. De laag frequente (LF) piek, rond 0,1 Hz, is geassocieerd met de baroreflex. De hoog frequente (HF) piek, rond 0,8 Hz, is geassocieerd met de ademhalingsactiviteit. De oppervlakte onder de spectrale energiecurve werd beschouwd als maat voor de hoeveelheid spectrale energie inhoud van de betreffende LF (0,04 – 0,15 Hz) en HF band (0,4 en 1,5 Hz).

geassocieerd met de baroreceptor reflex, werd gedefinieerd tussen 0,04 en 0,15 Hz. De hoogfrequente band, geassocieerd met ademhaling, werd gedefinieerd tussen 0,4 en 1,5 Hz. De oppervlakte onder de spectrale energiecurve werd beschouwd als maat voor de hoeveelheid spectrale energie inhoud van de betreffende LF en HF band. Spectrale energie van het R-R interval signaal werd uitgedrukt in milliseconde2 (ms2). Daarnaast werden de LF en HF energie uitgedrukt als percentage van de totale energie inhoud. Met andere woorden, de LF en HF energie werd genormeerd uitgedrukt (LF/totale energie inhoud x 100%). De LF/HF ratio -als maat voor de sympathicovagale balans- werd berekend als de verhouding tussen de spectrale energie van LF en HF band en is zonder eenheid. De spectrale parameters zijn aangegeven in figuur 3. Statistiek De spectrale parameters tussen beide onderzoeksgroepen werden vergeleken met behulp van de gepaarde Student t-toets. Categorale resultaten werden getoetst door middel van een Fisher exact toets. Een p-waarde < 0,05 werd beschouwd als significante bevinding. Resultaten Het gemiddelde R-R interval bedroeg bij de groeivertraagde groep kinderen 396 + 3 ms en bij de controles 428 + 3 ms (P waarde < 0,05). De gemiddelde systolische bloeddruk bedroeg bij de groeivertraagde kinderen 57 + 2 mmHg en bij de controles 54 + 3 mmHg (verschil niet significant). De parameters van de spectraal analyse in hartritmevariabiliteit staan vermeld in tabel 2. Discussie De vraagstelling van deze studie was of er door middel van spectraalanalyse in de hartritmevariabiliteit aanwijzingen waren te vinden van verhoogde sympathicusactiviteit bij groeivertraagde pasgeborenen. Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Allereerst werd er een hogere hartfrequentie bij de groeivertraagde pasgeborenen geconstateerd. In de tweede plaats was de genormeerde LF variabiliteit, als maat voor de baroreflex activiteit, significant hoger bij de groeivertraagde pasgeborenen. Een hogere hartfrequentie en toename in LF variabiliteit kan een weerspiegeling zijn van toename van de sympathische activiteit bij groeivertraagde pasgeborenen. De LF/HF ratio, als maat voor de sympathico-vagale balans, was weliswaar wat groter bij de groep groeivertraagde pasgeborenen, maar verschilde niet significant van de controles. De eerste indruk is dat de resultaten van hartritmevariabiliteit de gedachte van sympathische overactiviteit bij groeivertraagde pasgeborenen kunnen ondersteunen. Hoewel de LF/HF ratio door velen als maat wordt gezien voor sympato-vagale balans moeten we voorzichtig zijn met definitieve conclusies. Medicamenteuze interventiestudies met atropine (postganglionaire muscarine receptor blokkeerder) en propranolol (bètablokkeerder) verminderen in beide gevallen de laag frequente fluctuaties16. Zowel het sympathische als vagale systeem beïnvloeden kennelijk de laag frequente fluctuaties. In de tweede plaats moeten we ons realiseren dat de analyse van hartritmevariabiliteit bij een individu wordt teruggebracht tot een periode van slechts drie minuten. De aanname hierbij is dat (geselecteerde) perioden tijdens rustige slaap vergelijkbaar zijn18. In de derde plaats waren de groepen niet geheel vergelijkbaar wat betreft de klinische condities. De verhoogde CO2-retentie bij de controles zou kunnen wijzen op minder snel (respiratoir) herstel na de acute intensive care fase. Daar ademhalingsfrequentie hartritmevariabiliteit beïnvloedt kunnen de gevonden spectrale verschillen mogelijk hiervan een gevolg zijn25. Tenslotte kan bij preterm geboren kinderen postnatale rijping plaatsvinden van het (para)sympathische deel van het autonome zenuwstelsel26. Er zijn in de literatuur verschillende argumenten voorhanden ten aanzien van de hypothese dat foetale programmering leidt tot verandering van de sympathische activiteit en hypertensie. Dierexperimenten ondersteunen duidelijk de hypothese van foetale programmering. Zowel in het ratten- als in het varkensmodel treedt hypertensie op bij het nageslacht wanneer het zwangere moederdier een stikstof beperking opgelegd kreeg27,28. In een dierexperiment met kippenembryo’s stimuleerde chronische hypoxie, als model voor groeivertraging, de periarteriële ontwikkeling van sympathische zenuwvezels11. In een ander dierexperiment leidde chronische ondervoeding tot (mal)adaptatie in het neuro-endocriene systeem29. Tabel 2. Resultaten van de spectrale analyse parameters.

R-R interval (ms) Totale energie (ms2) LF band (ms2) HF band (ms2) Genormeerde LF (%) Genormeerde HF (%) LF/HF ratio

groeivertraging (n=10)

controles (n=10)

396 ± 3 73 ± 68 61 ± 16 6±1 78 ± 3 14 ± 2 9,2 ± 2,3

428 ± 3 118 ± 104 68 ± 28 11 ± 2 68 ± 4 20 ± 3 7,1 ± 2,1

P<0,05

P<0,05

151

Deze experimenten laten voor het eerst een duidelijke causale relatie zien tussen groeivertraging en sympathische modulatie. In een studie bij 449 mannen en vrouwen werden polsfrequentie en bloeddruk op volwassen leeftijd (leeftijd 46 - 54 jaar) gemeten en vergeleken met gedetailleerde geboortegegevens12. Hieruit bleek dat een lager geboortegewicht gecorreleerd was met een hogere polsfrequentie en bloeddruk op volwassen leeftijd. De associatie was onafhankelijk van de huidige lichaamssamenstelling (body mass index) of mogelijk verstorende factoren van levenswijze (rookgedrag, alcoholgebruik, sociale klasse). Hoewel polsfrequentie een ruwe maat is voor sympathische activiteit, zou deze bevinding de gedachte van effect van foetale groeivertraging op autonome (dys)regulatie kunnen ondersteunen. Ook bij volwassenen met hypertensie blijken er aanwijzingen te zijn voor verhoogde sympathische activiteit19-21. Een studie bij volwassenen met milde essentiële hypertensie en gezonde controles laat verminderde (hartritme) variabiliteit zien met verhoogd aandeel van de LF- en een verlaagd aandeel van de HF-variabiliteit, en een verhoogde LF/HF ratio bij de groep met essentiële hypertensie30. De overeenkomst met onze resultaten is zeer opvallend. Weliswaar constateerden wij geen significante veranderingen in totale variabiliteit, HF-aandeel of LF/HF ratio, maar de tendens is duidelijk en komt sterk overeen met volwassenen met hypertensie. Eerder onderzoek bij voldragen groeivertraagde pasgeborenen liet hetzelfde patroon zien18. Concluderend zijn de eerste resultaten bemoedigend. Het betreft echter een interim-analyse, waarin werd gekeken naar de toepasbaarheid van spectrale analysetechnieken als maat voor de functie van het autonome zenuwstelsel. Op basis van de waargenomen variabiliteit en het (te verwachten) verschil dient de groepsgrootte uitgebreid te worden naar 30-40 pasgeborenen per groep voor definitieve statistische analyse. Ondersteund door de uitkomsten van diverse dierexperimenten hopen we dan aan te tonen dat foetale groeivertraging leidt tot sympathische hyperactiviteit bij de mens. Acknowledgement In de afgelopen tien jaar is vormgegeven aan een unieke infrastructuur van data acquisitie. Als enige neonatale intensive care-unit in Nederland beschikt het Máxima Medisch Centrum over een lokaal computer netwerk waarin aan elk intensive care bed 24 uur per dag alle beschikbare signalen (hartslag, invasieve bloeddrukmeting, thoraximpedantie, saturatie, beademingsparameters etc.) bij de patiënt kunnen worden gemeten. Zonder de visie van André Koolen, kinderarts-neonatoloog en de samenwerking met Pieter Wijn, klinisch fysicus en vele studenten van de Technische Universiteit Eindhoven zou het huidige perinatologisch technologisch onderzoek niet mogelijk zijn geworden. Inmiddels is het ook mogelijk door middel van een mobiel acquisitiesysteem metingen te verrichten op de polikliniek, kinderafdeling, kraamafdeling en de obstetrische high care-unit. Het perinatologisch onderzoek wordt thans lokaal vorm gegeven door de onderzoeksgroep Technologisch 152

Onderzoek Perinatologie (TOP) bestaande uit verschillende medisch specialisten, (klinisch) fysici en medewerkers van medische techniek, en fysici en studenten van de Technische Universiteit Eindhoven. Daarnaast wordt het BIRTH project ondersteund door de afdeling neonatologie van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (hoofd prof. dr. C. Blanco, kinderarts-neonatoloog). Literatuur 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

13.

14. 15.

16. 17. 18.

19.

20.

21.

Barker DJP, Winter PD, Osmond C, Margetts B, Simmonds SJ. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet 1989; ii: 577-580. Barker DJP, Gluckman PD, Godfrey KM, Harding JE, Owens JA, Robinson JS. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet 1993; vol 341: 938-941. Law CM, Barker DJP, Bull AR, Osmond C. Maternal and fetal influences on blood pressure. Arch Dis Child 1991; 66:1291-1295. Law CM, Shiell AW. Is blood pressure inversely related to birth weight? The strength of evidence from a systematic review of the literature. J Hypertens 1996; 14: 935-941. Huxley RR, Shiell AW, Law CM. The role of size at birth and postnatal catch-up growth in determining systolic blood pressure: a systematic review of the literature. J Hypertens 2000; 18: 815831. Barker DJP. Fetal origins of coronary heart disease. Br Med J 1995; 311: 171-174. Benediktsson R, Lindsay RS, Noble J, Seckl JR, Edwards CRC. Glucocorticoid exposure in utero: new model for adult hypertension Lancet 1993; 341: 339-341. Martyn CN, Barker DJP, Jespersen S, Greenwald S, Osmond C, Berry C. Growth in utero, adult pressure, and arterial compliance. Br Heart J 1995; 73: 116-121. Hinchcliffe SA, Lynch MR, Sargent PH, Howard CV, van Velzen D. The effect of intrauterine growth retardation on the development of renal nephrons. Br J Obst Gynae 1992; 99: 296-301. Martin H, Gazelius B, Norman M. Impaired Acetylcholineinduced vascular relaxation in low birth weight infants: implications for adult hypertension? Pediatr Res 2000; 47: 457-462. Ruijtenbeek K, le Noble FAC, Janssen GMJ, Kessels CGA, Fazzi GE, Blanco CE, de Mey JGR. Chronic hypoxia stimulates periarterial sympathetic nerve development in the chick embryo. Circulation 2000; 102: 2892-2897. Phillips DIW, Barker DJP. Association between low birth weight and high resting pulse in adult life: is the sympathetic nervous system involved in programming the insulin resistance syndrome? Diabet Med 1997; 14: 673-677. Akselrod S, Gordon D, Ubel FA, Shannon DC, Barger AC, Cohen RJ. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat to beat cardiovascular control. Science 1981; 213: 220-222. Rosenstock EG, Cassuto Y, Zmora E. Heart rate variability in the neonate and infant: analytical methods, physiological and clinical observations. Acta Paediatr 1999; 88: 477-482. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Circulation 1996; 93: 1043-1065. Presciuttini B, Duprez D, De Buyzere M, Clement DL. How to study sympatho-vagal balance in arterial hypertension and the effect of antihypertensive drugs? Acta Cardiol 1998; 53: 143-152. Cabal LA, Larrazabal C, Siassi B. Hemodynamic variables in infants weighing less than 1000 grams. Clinics in Perinatol 1986; 13: 327-338. Spassov L, Curzi-Dascalova L, Clairambault J, Kauffmann F, Eiselt M, Médigue, Peirano P. Heart rate and heart rate variability during sleep in small-for-gestational age newborns. Pediatr Res 1994; 35: 500-505. Guzzetti S, Piccaluga E, Casati R, Cerutti S, Lombardi F, Pagani M, Malliani A. Sympathetic predominance in essential hypertension: a study employing spectral analysis of heart rate variability. J Hypertens 1988; 6: 711-717. Liao D, Cai J, Barnes RW, Tyroler HA, Rautaharju P, Holme I, Heiss G. Association of cardiac autonomic function and the development of hypertension. The ARIC Study. Am J Hypertens 1996; 9: 1147-1156. Huikuri HV, Ylitalo A, Pikkujämsä SM, Ikäheimo MJ, Airaksinen KEJ, Rantala AO, Lilja M, Kesäniemi YA. Heart rate variability in systemic hypertension. Am J Cardiol 1996; 77: 1073-1077. Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

22. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr. 1978; 92: 529-534. 23. Prechtl HFR. The behavioral states of the newborn infant. A review. Brain Res 1974; 76: 185-212. 24. Andriessen P, Koolen AMP, Berendsen RCM, Wijn PFF, ten Broeke EDM, Oei SG, Blanco CE. Cardiovascular fluctuations and transfer function analysis in stable preterm infants. Pediatr Res 2003; 53: 89-97. 25. van Ravenswaaij -Arts CMA, Hopman JCW, Kolleé LAA, van Amen JPL, Stoelinga GBA, van Geijn HP. The influence of respiratory distress syndrome on heart rate variability in very preterm infants. Early Hum Dev 1991; 27: 207-221. 26. Chatow U, Davidson S, Reichman BL, Akselrod S. Development and maturation of the autonomic nervous system in premature and full-term infants using spectral analysis of heart rate fluctuations. Pediatr Res 1995; 37: 294-302.

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

27. Langley SC, Jackson AA. Increased systolic blood pressure in adult rats induced by fetal exposure to maternal low protein diets. Clinical Science 1994; 86: 217-222. 28. Persson E, Jansson T. Low birth weight is associated with elevated adult blood pressure in the chronically catheterized guinea-pig. Acta Physiol Scand 1992; 145: 195-196. 29. Hoet JJ, Hanson MA 1999 Intrauterine nutrition: its importance during critical periods for cardiovascular and endocrine development. J Physiol 1999; 514: 617-627. 30. Kosch M, Hausberg M, Barenbrock M, Kisters K, Rahn KH. Studies on cardiac sympathovagal balance and large artery distensibility in patients with untreated essential hypertension. J Human Hypertens 1999; 13: 315-319.

153

Prognostische waarde van de Doppler Perfusie Index bij patiënten met occulte colorectale levermetastasen: vooralsnog niet reproduceerbaar dr. R.M.H. Roumen, dr. M.R.M. Scheltinga en dr. G.D.Slooter, chirurgen A.W.M. van der Linden, vaatlaborante

Introductie Het colorectale carcinoom is de tweede meest voorkomende vorm van kanker. Op het moment dat patiënten zich presenteren met een dergelijk carcinoom heeft ongeveer een kwart van hen reeds gemetastaseerde ziekte, waarbij de lever het meest frequent is aangedaan. Dertig tot vijftig procent van de resterende patiënten die aanvankelijk vrij leken van gemetastaseerde ziekte en dus een in opzet curatieve resectie hebben ondergaan, ontwikkelt uiteindelijk toch metastasen op afstand. In het merendeel van de gevallen betreft het dan vooral in eerste instantie de lever. Deze bevinding betekent hoogst waarschijnlijk dat deze patiënten reeds op het moment van initiële presentatie occulte levermetastasering moeten hebben gehad, hoewel dat op dat moment niet met conventionele middelen te detecteren was. Een methode die een vroege detectie van occulte levermetastasen zou opleveren, zou daarom een belangrijke diagnostische aanwinst zijn, omdat dit zou kunnen leiden tot een betere selectie van patiënten en meer gerichte therapeutische strategieën. De aanwezigheid van levermetastasen heeft consequenties voor de leverperfusie. Dergelijke persfusieveranderingen zijn in het verleden reeds bestudeerd door een groep uit het Royal Infirmary Hospital te Glasgow. Deze onderzoekers claimen dat kleurenduplex-Doppler-echografie en het meten van de zogenaamde Doppler Perfusie Index zeer nauwkeurig die patiënten zou kunnen selecteren, die occulte levermetastasen hebben waar zij in de toekomst mee geconfronteerd zullen worden1-10. De Doppler Perfusie Index wordt gedefinieerd als de ratio van de bloedflow door de arteria hepatica communis ten opzichte van de totale bloedflow, zijnde die door de vena portae en de arteria hepatica communis tezamen. Follow-up gegevens uit de Glasgow studies tonen dat de DPI de meest significante prognostische factor is ten aanzien van overleving en het ontwikkelen van recidief ziekte, waarbij een duidelijk ‘cutoff point’ (0,3) voor de DPI waarde kon worden vastgesteld. Er bestaat behoefte aan bevestiging van deze intrigerende data. Het doel van onze studie was het evalueren van een prospectief verzamelde hoeveelheid leverflow-karakteristieken in een cohort van patiënten met colorectaal carcinoom en deze gegevens te correleren met het uiteindelijke beloop van de ziekte. Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Patiënten en methoden Honderddrieëndertig patiënten die tussen 1996 en 1999 in ons ziekenhuis werden gepland voor electieve colorectale kankerchirurgie, werden gevraagd voor deelname aan deze studie. De studie was destijds aangemeld bij onze locale medisch ethische commissie en van alle patiënten werd informed consent verkregen. De duplex-Doppler-echografie methode was in essentie hetzelfde zoals gepubliceerd door Leen et al.1,3. Alle patiënten werden binnen een week voor de geplande chirurgie onderzocht. Hierbij werd de patiënt in rugligging gescand, terwijl hij of zij minimaal 8 uur nuchter was. Echo-onderzoek vond plaats met een 3,5 MHz probe bij een frequentie van 3 MHz en een repetitiefrequentie van 3,7 MHz, waarbij gebruik werd gemaakt van een Diasonics Spectra scanner (Diasonics Sonotron Ltd, Bedford, U.K.) Flowmetingen in de arteria hepatica communis en de vena portae werden gedaan onder een hoek van 50 tot 60 graden en de DPI’s werden berekend zoals in de referentie is beschreven. Alle patiënten werden onderzocht door één en dezelfde vasculaire laboratoriumassistente (AWM.v.d.L). Gemiddeld duurde een dergelijk onderzoek 45 minuten. Patiënten zonder aanwijzingen voor gemetastaseerde ziekte ondergingen een primair curatieve resectie van hun colorectale tumor. Patiënten met synchrone levermetastasen ondergingen ofwel een resectie van een primaire tumor, ofwel een of andere palliatieve chirurgische ingreep. Follow-up van de in opzet curatief geopereerde patiënten bestond uit halfjaarlijkse polikliniek controles volgens de in ons huis geldende richtlijnen, waarbij regelmatig een echografie van de lever werd vervaardigd, een X-thorax, CEA bepalingen en op indicatie nader onderzoek. De follow-up periode varieerde van 36 tot 72 maanden met een mediane duur van 56 maanden. Uiteindelijk wilden wij drie patiëntengroepen vergelijken: a. de patiënten die ziektevrij bleven gedurende de follow-up b. de patiënten die tijdens de follow-up periode metachrone levermetastasen ontwikkelden c. patiënten die reeds initieel (synchrone) levermetastasen hadden. Een DPI van 0,3 werd gedefinieerd als de bovenste limiet van normaal1,3. De sensitiviteit werd gedefinieerd als een positieve DPI (≥ = 0,3) bij aanwezigheid van synchrone of metachrone levermetastasen. 154

De specificiteit werd gedefinieerd als een negatieve DPI test (< 0,3) bij een ziektevrije follow-up periode. De data werden geanalyseerd met behulp van de Mann-Whitney U test voor niet-parametrische steekproeven, waarbij p < 0,05 als significant werd beschouwd. Resultaten Betrouwbare DPI metingen konden niet worden verkregen bij 29 van de 133 patiënten (22%). De redenen hiervoor zijn opgesomd in tabel 1. Derhalve was het bij 104 patiënten mogelijk om arteria hepatica en vena portae flowmetingen te verrichten, en DPI berekeningen uit te voeren. De studiegroep bestond uit 59 mannen en 45 vrouwen met een mediane leeftijd van 65 jaar (36-89). In 61 gevallen was er sprake van een coloncarcinoom, terwijl 43 patiënten een totale mesorectale excisie voor een rectumcarcinoom ondergingen. De ziekenhuis mortaliteit bedroeg 5% aangezien 5 patiënten in de postoperatieve fase overleden (leeftijd 73 tot 86 jaar). Dukes (gemodificeerde Astler-Coller) stadiering was als volgt: 2 keer A, 20 keer B1, 31 keer B2, 4 keer C1, 25 keer C2 en 22 keer D. Negentien van de 22 stadium D patiënten hadden levermetastasen bij initiële presentatie, die ook konden worden bevestigd tijdens laparotomie. Drie Dukes D patiënten hadden geen levermetastasen, twee van hen hadden namelijk uitgebreide intra-abdominale metastasen (peritonitis carcinomatosa), terwijl één patiënt uitsluitend pulmonale metastasen had. Gedurende de follow-up bleven deze drie Dukes D patiënten vrij van leveruitzaaiingen en zijn daarom niet verder betrokken bij de evaluatie van de studiegroepen. Zevenenzeventig patiënten waren derhalve in opzet curatief geopereerd en bij hen bestond dus het risico van het ontwikkelen van secundaire levermetastasering. Van twee patiënten ontbraken de follow-up gegevens. Achttien patiënten ontwikkelden metastasen op afstand waarbij bij elf patiënten sprake was van evidente levermetastasen. Bij zeven patiënten was er geen sprake van naar de lever gemetastaseerde ziekte, maar bij hen was er of intra-abdominaal recidief, of sprake van longmetastasen. De restgroep betreft dus 57 patiënten, die gedurende minimaal 3 jaar ziektevrij zijn gebleven. Zeven patiënten uit deze groep overleden ten gevolge van oorzaken, die niet gerelateerd waren aan de colorectale kanker: drie ten geTabel 1. Redenen waarom het niet mogelijk was om bij 29 van de 133 patiënten een betrouwbare DPI meting te verkrijgen Reden

frequentie

•

Te veel lucht in het voorliggende colon

•

Contrastvertroebeling door eerder radiologisch onderzoek, (X-colon inloop). 6

•

Onmogelijkheid om de arteria hepatica communis te lokaliseren

4

•

Adipositas

3

•

Littekenweefsel ten gevolge van eerdere operatie

1

•

Veranderde anatomie na aortabuisprothese

1

•

Niet nuchter

2

•

Geen specifieke reden

4

155

8

Aantal patiënten n=133

DPI onbetrouwbaar n=29

DPI betrouwbaar n=104

p.o. overleden n=5 Dukes D n=22

non-lever meta's n=3

5-jaar follow-up n=77 recidief n=18 'verloren' n=2 non-lever meta's n=7 ziektevrij n=57

metachrone meta's n=11

synchrone meta's n=19

A

B

C

Figuur 1. Diagram waarin de studiepopulatie wordt weergegeven en de formatie van de diverse patiëntengroepen (A,B,C), die uiteindelijk statistisch vergeleken konden worden met betrekking tot de DPI waarden.

volge van een CVA, twee ten gevolge van hoge leeftijd, één ten gevolge van een hartinfarct en één patiënt ten gevolge van complicaties bij terminale COPD. Op grond van bovenstaande gegevens konden wij drie groepen formeren: (A) 57 patiënten die ziektevrij zijn gebleven gedurende een follow-up periode van minimaal drie jaar; (B) 11 patiënten bij wie secundair (metachroon) levermetastasen ontstonden; (C) 19 patiënten met primaire (synchrone) levermetastasen (figuur 1). De gegevens met betrekking tot de bloedflow door de arteria hepatica communis, vena portae, totale leverdoorbloeding en de berekende DPI waarden staan in tabel 2. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de DPI waarden van de verschillende patiëntengroepen (A versus C p = 0,17, B versus C p = 0,52 en A versus B p = 0,74). Hetzelfde gold voor de flow door de vena portae en de totale leverflow. Er werd slechts een trend gezien voor een toegenomen arteria hepatica flow bij de patiënten uit groep C (primaire levermetastasen), ten opzichte van de patiënten uit groep A, die ziektevrij bleven (p = 0,07). Er bestond geen verschil met betrekking tot de arteria hepatica flow tussen de patiënten uit groep B en C onderling. De sensitiviteit van de DPI was 53% bij een specificiteit van 61%. De positieve voorspellende waarde van een abnormaal DPI (≥ = 0,3) bedroeg 42%. Tabel 2. Gegevens met betrekking tot flowmetingen (ml/min) van de arteria hepatica communis (AH), vena portae (VP) and totale leverflow (TL) en berekeningen van de DPI bij 87 patiënten met een colorectaal carcinoom. Groep AH flow VP flow TL flow DPI

A (57) 825 (120-4230)* 2265 (280-6740) 3240 (1010-7080) 0,28 (0,03-0,79)

B (11)

C(19)

930 (220-3020) 1295 (190-2840) 2310 (790-4700) 2420 (590-7490) 3090 (600-9050) 3720 (1650-10330) 0,28 (0,11-0,43) 0,36 (0,04-0,70)

Groep A = 57 patiënten die gedurende follow-up van tenminste 3 jaar ziektevrij bleven; groep B = 11 patiënten die secundaire levermetastasen ontwikkelden; groep C = 19 patiënten met synchrone levermetastasen. Gegevens worden gepresenteerd als mediaan met spreiding. * betekent een p-waarde van 0,07 in vergelijking met groep C, MannWhitney U test. Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Discussie In het verleden is met behulp van dynamische leverscintigrafie-onderzoeken, zowel in de dierexperimentele als in humane setting, aangetoond dat de aanwezigheid van levermetastasen gepaard gaat met subtiele veranderingen in de leverperfusie11-13. Men veronderstelt dat de volgende gebeurtenissen een verklaring zijn voor deze gevonden associatie. Nadat tumorembolieën de lever via de vena portae hebben bereikt, ontvangen zij -na innesteling in het leverparenchym- hun bloedvoorziening vooreerst uit de portale circulatie. Het toenemende proces van angioneogenese leidt dan tot een nieuwe vascularisatie, waarbij de nadruk van de portale circulatie verschuift naar die van de arteriële circulatie. Uiteindelijk is ongeveer 95% van de tumorbloedvoorziening afkomstig van het arteriële systeem14-17. Een toegenomen arteriële bloedflow naar de lever die (groeiende) metastasen bevat, is dus gebaseerd op het hier bovenbeschreven pathofysiologische mechanisme. Leen en zijn medewerkers hebben een aantal klinische onderzoekingen gedaan bij patiënten met (occulte) levermetastasen voornamelijk van colorectale origine. Zij rapporteerden een toegenomen bloedflow door de arteria hepatica bij een tegelijkertijd significant verminderde vena portae flow en daardoor significant gestegen DPI waarden. Deze waarnemingen werden niet alleen bij patiënten met evidente levermetastasen gedaan, maar ook bij die groep patiënten die op het moment van de metingen occulte leverziekte had, welke zich pas gedurende de follow-up periode verder klinisch openbaarde als evidente levermetastasering1-10. Een recente studie bij Wistar-ratten, bij wie onder experimentele omstandigheden levermetastasen werden aangebracht, bevestigde deze significant toegenomen arteria hepatica flow en derhalve DPI waarden reeds binnen 2 weken na metastasen-inductie18. Echter, in dit experiment kon geen verminderde flow door de vena portae worden aangetoond, terwijl er bovendien een zekere mate van overlap voor wat betreft de DPI waarden en de flow door de arteria hepatica bestond tussen de groep controle ratten en de groep met levermetastasen. Het aantonen van occulte levermetastasen bij patiënten met een colorectaal carcinoom is uitermate belangrijk, omdat dit gegeven vergaande consequenties kan hebben voor onze behandelingsstrategieën. Volgens Leen et al. is de DPI een veel betrouwbaarder en effectievere prognostische indicator dan bijvoorbeeld de internationaal gehanteerde Dukes-classificatie of het TNM stadiëringssysteem10. Volgens hen zou het gebruik van de DPI leiden tot een betere selectie van patiënten, die voordeel van adjuvante therapie zouden kunnen hebben. Bovendien toonden zij in eerder werk aan dat de DPI een beter voorspellende waarde heeft dan andere conventionele technieken zoals echografie, CT-scanning en MRI 7. Opvallend is echter dat er slechts een beperkt aantal andere publicaties zijn die het gebruik van deze veelbelovende techniek bevestigen, terwijl de eerste resultaten van DPI metingen reeds meer dan 10 jaar geleden zijn gepubliceerd. In 1994 rapporteerden Filipone et al. hun gegevens met betrekking tot 40 controle patiënten en 40 patiënten met levermetastasen19. In deze studie bleek de Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

flow door de arteria hepatica en de berekende DPI significant hoger te zijn in de groep met gemetastaseerde ziekte, hoewel er geen verschil werd gevonden ten aanzien van de vena portae flow metingen. Met betrekking tot de DPI waarden bestond er bovendien enige overlap tussen de controlegroep en de patiëntengroep. In 1998 rapporteerde een andere Italiaanse groep over 20 patiënten met levermetastasen in vergelijking tot 20 gezonde controles20. De DPI waarden bij de controle personen waren steeds onder de 0,25, terwijl de patiënten waarden hadden variërend van 0,50 +/0,15. Zij bestudeerden eveneens 20 patiënten met een colorectaal carcinoom, van wie evenwel de follow-up onduidelijk was. Eenderde van deze patiënten had waarden vergelijkbaar met de controle personen, terwijl tweederde DPI waarden had die boven de 0,3 lagen. In 2000 verscheen een Duitse studie. Zesendertig patiënten met levermetastasen werden vergeleken met 21 gezonde controle personen21. Ook nu bleek de DPI significant hoger te zijn bij de patiënten, evenals de flow door de arteria hepatica. Echter, de portale flow toonde wederom geen verschil. Deze onderzoekers konden geen duidelijk onderscheidend niveau van DPI waarden vaststellen tussen de controle personen en de patiëntengroep. In een volgende Italiaanse studie werd in het jaar 2000 gerapporteerd over 21 patiënten met levermetastasen in vergelijking tot 18 controle personen22. De flow door de arteria hepatica bleek significant hoger te zijn bij de patiënten, hoewel de berekende DPI’s en de portale flowmetingen geen verschil toonden. De DPI bedroeg 0,38 +/- 0,11 bij de patiënten en 0,33 +/0,10 bij de controle personen. Een Griekse studie rapporteerde over de rol van vetzucht en de invloed van steatose op de leverperfusiemetingen. Men toonde aan dat obese personen significant hogere DPI’s hadden, in vergelijking tot personen met een normaal gewicht. De graad van leversteatose was omgekeerd geassocieerd met de DPI waarden23.

Figuur 2. Grafische representatie van de individuele DPI waarden van de drie separate patiëntengroepen: A = ziektevrije overleving minimaal 3 jaar (n=57); B = metachrone levermetastasen (n=11); C = synchrone levermetastasen (n=19).

156

Een Franse groep onderzocht in 2001 de waarde van contrastversterkte Doppler perfusie index24. Men demonstreerde een significant verschil tussen 20 patiënten en 8 controle personen met betrekking tot de gemeten DPI waarden. Bij twee patiënten was het echter niet mogelijk de flowmetingen adequaat uit te voeren door luchtartefacten in epigastrio. De laatste studie waarbij DPI metingen een rol speelden, werd gepubliceerd in 2002. Hierbij werd de accuratesse van de verschillende onderzoeksmethoden voor de detectie van colorectale levermetastasen nader geëvalueerd25. Gedurende de follow-up van 100 patiënten met een colorectaalcarcinoom in de voorgeschiedenis bleek dat computertomografie de meest sensitieve test was voor detectie van asymptomatische colorectale levermetastasen. Meting van de DPI was technisch onmogelijk bij 16% van de patiënten. Men kon geen significant verschil aantonen in DPI waarden tussen patiënten die levermetastasen ontwikkelden in vergelijking tot diegenen, die ziektevrij bleven. De sensitiviteit in deze studie voor DPI was 55% bij een specificiteit van 57%. Bovenstaande publicaties verschillen nogal met de gegevens van de Glasgow onderzoekers onder andere met betrekking tot de flow door de vena portae (geen verandering versus een significante daling), het heldere ‘cutoff point’ (overlap tussen patiënten en controles versus een absoluut ‘cutoff point’ van 0,3) en de mogelijkheid om 100% succesvol de vaatstructuren in de leverhilus te visualiseren en daarbij een betrouwbare DPI te berekenen. Tenslotte ontbreken bij de meeste studies de gegevens met betrekking tot langduriger follow-up. In onze huidige studie konden wij een significante waarde van DPI metingen bij onze patiënten ondanks een langdurige follow-up niet bevestigen. De enige positieve bevinding die wij gedaan hebben is het ontdekken van een trend naar een abnormaal verhoogde flow door de arteria hepatica bij patiënten met synchrone levermetastasen in vergelijking tot de groep die ziektevrij bleef. Waarom hebben wij zulke teleurstellende resultaten en staan deze in schril contrast tot die van Leen et al.? Hebben wij technische of systematische fouten gemaakt? We hebben het Glasgow protocol voor de flowmetingen zo nauwkeurig mogelijk overgenomen en uitgevoerd. Om een inter-observer variatie, die in eerdere studies gerapporteerd werd als variërend van 26% +/23% (gemiddelde variabiliteit +/- standaarddeviatie21 uit te sluiten, werd het Doppler echo-onderzoek uitgevoerd door slechts één ervaren en toegewijde onderzoekster (AWM.v.d.L.) Toch wordt ook onder ideale omstandigheden een intra-observer variatie gerapporteerd van rond de 16% 26. Is het lever Duplexonderzoek dan dusdanig onderzoekerafhankelijk en technisch moeilijk dat de uitstekende resultaten van Leen et al. niet door anderen gereproduceerd kunnen worden onder normale omstandigheden in de dagelijkse klinische praktijk? Hoe is het mogelijk dat in de Glasgow series geen enkele overlap bestaat tussen de controle patiënten en diegenen met levermetastasen? 1,3,4 Fowler c.s. presenteerden een reproduceerbaarheid157

studie met betrekking tot de DPI metingen bij negen gezonde vrijwilligers27. Zij toonden een acceptabele interobserver variatie aan, maar de intra-observer variatie bleek erg groot te zijn. Men concludeerde dat het gebrek aan reproduceerbaarheid niet direct het resultaat was van de methode of de techniek zelf, maar inherent was aan de intersubject variaties, die samenhangen met de fysiologische processen rondom de hepatische bloedflow. Herhaalde metingen, uitgevoerd door drie ervaren echografisten, toonden normaalwaarden bij de gezonde vrijwilligers die frequent boven de zogenaamde maximale normaalwaarde voor DPI (0,3) lagen. Opvallend is ook dat in de Glasgow series nooit rapportage wordt gemaakt van enige technische artefacten, terwijl het in onze huidige studie in 22% van de gevallen niet mogelijk bleek om een adequate visualisatie van de vasculaire structuren te verkrijgen. Deze zelfde technische problemen zijn in andere studies gerapporteerd met percentages variërend van 16 tot 18%21,25. We moeten dan ook concluderen dat het verbazingwekkend is dat gedurende het laatste decennium van internationaal colorectaal levermetastasen onderzoek, geen bevestiging heeft plaatsgevonden van de intrigerende data die worden gepresenteerd door de Glasgow groep. In hun serie bedroeg het 5-jaars overlevingspercentage immers 91% bij patiënten met een normale DPI (<0,3), in vergelijking tot slechts 29% 5-jaars overleving in geval van een abnormaal verhoogde DPI (>0,3)10. Aangezien onze data wat dit betreft teleurstellend zijn, menen wij dat er veel meer negatieve resultaten van deze ogenschijnlijk veelbelovende techniek moeten bestaan, die evenwel ten gevolge van een positieve selectiebias binnen de literatuur niet verder gerapporteerd zijn. Desalniettemin is het van het hoogste belang om lange termijn resultaten van initiële hemodynamische leverperfusiemetingen bij patiënten met een colorectaal carcinoom nader te onderzoeken om uiteindelijk te komen tot meer relevante prognostische informatie, waardoor in de toekomst wellicht patiënten beter geselecteerd kunnen worden voor agressieve adjuvante therapie. Dergelijke onderzoeken moeten evenwel simpel, breed toepasbaar, objectief, reproduceerbaar en weinig onderzoekerafhankelijk zijn. Misschien dat nieuwe technieken met behulp van de nieuwe generatie CTscans of dynamische MRI apparatuur28,29 een antwoord op deze intrigerende vraag kunnen leveren. Literatuur 1. 2.

3.

4.

Leen E, Goldberg JA, Robertson J, Sutherland GR, Hemingway DM, Cooke TG, McArdle CS. Detection of hepatic metastases using duplex/Doppler sonography. Ann Surg 1991; 214: 599-604. Robertson J, Leen E, Goldberg JA, Angerson WJ, Sutherland GR, McArdle CS. Flow measurement using duplex Doppler ultrasound: haemodynamic changes in patiënts with colorectal liver metastases. Clin Phys Physiol Meas 1992; 13: 299-310. Leen E, Goldberg JA, Robertson J, Angerson WJ, Sutherland GR, Cooke TG, McArdle CS. Early detection of occult colorectal hepatic metastases using duplex colour Doppler sonography. Br J Surg 1993; 80: 1249-1251. Leen E, Goldberg JA, Robertson J, Angerson WJ, Sutherland GR, Cooke TG, McArdle. Image-directed Doppler ultrasonography: a novel technique for the diagnosis of colorectal liver metastases. J Clin Ultrasound 1993; 21: 221-230. Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

5.

6.

7.

8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Leen E, Goldberg JA, Anderson JR, Robertson J, Moule B, Cooke TG, McArdle CS. Hepatic perfusion changes in patiënts with liver metastases: comparison with those patiënts with cirrhosis. Gut 1993; 34: 554-557. Leen E, Angerson WJ, Wotherspoon H, Moule B, Cooke TG, McArdle CS. Comparison of the Doppler perfusion index and intraoperative ultrasonography in diagnosing colorectal liver metastases. Ann Surg 1994; 220; 663-667. Leen E, Angerson WJ, Wotherspoon H, Moule B, Cooke TG, McArdle CS. Detection of colorectal liver metastases: comparison of laparotomy, CT, US, and Doppler perfusion index and evaluation of postoperative follow-up results. Radiology 1995; 195: 113-116. Leen E, Angerson WJ, Cooke TG, McArdle CS. Prognostic power of Doppler perfusion index in colorectal cancer. Correlation with survival. Ann Surg 1996; 223: 199-203. Oppo K, Leen E, Wilson J, Angerson WJ, Colin S, McArdle CS. The effect of resecting the primary tumour on the Doppler perfusion index inpatiënts with colorectal cancer. Clinical Radiology 2000; 55: 791-793. Leen E, Goldberg JA, Angerson WJ, McArdle. Potential role of Doppler perfusion index in selection of patiënts with colorectal cancer for adjuvant chemotherapy. Lancet 2000; 355: 34-37. Parkin A, Robinson PJ, Baxter P. Liver perfusion scintigraphy: method, normal range, and laparotomy correlations in 100 patiënts. Nucl Med Commun 1983; 4: 395-402. Leveson SH, Wiggins PA, Giles GR, Parkin A, Robinson PJ. Deranged livr blood flow in the detection of liver metastases. Br J Surg 1985; 72: 128-130. Hemingway DM, Cooke TG, Grime SJ, Jenkins SA. Changes in liver blood flow associated with the growth of hepatic LV10 and M28 sarcomas in rats. Br J Surg 1993; 80: 495-498. Shankar A, Loizidou M, Taylor I. The vascularity of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol 1996; 22; 389-396. Haugeberg G, Strohmeyer T, Lierse W, Bocker W. The vascularisation of liver metastases. J Cancer Res Clin Oncol 1988; 114: 415-419. Ackerman NB. Experimental studies on the role of the portal circulation in the hepatic tumour vascularity. Cancer 1986; 58: 1653-1657. Breedis C, Young G. The blood supply of neoplasms in the liver. Am J Path 1954; 30: 969-977.

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

18. Yarmenitis SD, Kalogeropoulou CP, Hatjikondi O, Ravazoula P, Petsas T, Siamblis D, Kalfarentzos F. An experimental approach of the Doppler perfusion index of the liver in detecting occult hepatic metastases: histological findings related to the hemodynamic measurements in Wistar rats. Eur Radiol 2000; 10: 417-424. 19. Filippone A, Basilico R, Guidotti A, Boni R, Belfiore G, Bonomo L. Flow characteristics of hepatic metastases on colour Doppler sonography. Radiol Med 1994; 87: 283-288. 20. Pennisi F, Ascanio B, farina R. Hemodynamic changes in patiënts with colorectal carcinoma: the role of color Doppler USD. Radiol Med 1998; 95: 583-587. 21. Krueger S, Strobel D, Wehler M, Wein A, Hahn EG, Becker D. Hepatic Doppler perfusion index – a sensitive tool for detection of liver metastases? Ultraschall in Med 2000; 21: 206-209. 22. Guadagni S, Pizzutilli A, Mancini E, Varrone A, Palumbo G, Amicucci G, Perri S, Deraco M, Fiorentini G. Significance of duplex/colour Doppler sonography in hepatic arterial chemotherapy for patiënts with liver metastases from colorectal carcinoma. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 381-386. 23. Kakkos SK, Yarmenitis SD, Tsamandas AC, Gogos CA, Kalfarentzos F. Fatty liver in obesity: relation to Doppler perfusion index measurement of the liver. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 976-980. 24. Kissel A, Rixe O, Methlin A, Nabet M, Tranquart F, Rubini B, Jafaar S, Gaucher H. Quantification of hepatic arterial and portal venous flow using US contrast agents for early detection of liver metastases from colorectal carcinoma. J Radiol 2001; 82: 1621-1625. 25. Glover C, Douse P, Kane P, Karani J, Meire H, Mohammadtaghi S, Allen-Mersh TG. Accuracy of investigations for asymptomatic colorectal liver metastases. Dis Colon Rectum 2002; 45: 476-484. 26. Oppo K, Leen E, Angerson WJ, Cooke TG, McArdle CS. Doppler perfusion index: an interobserver and intra-observer reproducibility study. Radiology 1998; 208: 453-457. 27. Fowler RC, Harris KM, Swift SE, Ward M, Greenwood DC. Hepatic Doppler perfusion index: measurements in nine healthy volunteers. Radiology 1998; 209: 867-871. 28. Platt JF, Francis IR, Ellis JH, Reige KA. Liver metastases; early detection based on abnormal contrast material enhancement at dual-phase helical CT. Radiology 1997; 205:49-53. 29. Brink JA. Increased CT contrast enhancement of ‘normal’ hepatic parenchyma may herald ‘occult’ metastases. Radiology 1997; 205: 37-38.

158

Ongewone presentatie: B-cel non-Hodgkin lymfoom ter hoogte van een brachycefale hemodialysefistel A.H.E. Herbers, internist i.o., dr. G. Vreugdenhil en dr. A.W.L. van den Wall Bake, internisten

Samenvatting Een 76-jarige hemodialyse patiënte met in haar voorgeschiedenis o.a. coloncarcinoom ontwikkelde een pijnlijke en zich in de loop van maanden verder uitbreidende zwelling ter hoogte van haar brachycefale dialysefistel in de linker elleboog. Nader onderzoek toonde een B-cel non-Hodgkin lymfoom, Ann Arbor stadium 1E met hoge maligniteitsgraad aan. Deze associatie tussen een non-Hodgkin lymfoom en een dialyseshunt werd nog nooit eerder beschreven. De behandeling van non-Hodgkin lymfomen stadium 1E met hoge maligniteitsgraad bestaat in principe uit 3-4 kuren polychemotherapie (CHOP) gevolgd door radiotherapie. Omwille van de kans op beschadiging van de dialysefistel wanneer deze wordt bestraald, werd besloten patiënte in eerste instantie alleen chemotherapie te geven. Hoewel de grootte van de tumor zichtbaar afnam na vier kuren chemotherapie, besloot ze dat ze niet verder behandeld wilde worden, stopte met hemodialyse en overleed. Ziektegeschiedenis In april 2002 klaagde een 76 jarige hemodialyse patiënte over een pijnlijke zwelling ter hoogte van haar brachycefale dialysefistel. Deze zwelling was sinds enkele dagen aanwezig. De voorgeschiedenis van patiënte vermeldde hypertensie, acromegalie, hemicolectomie in 1981 in verband met coloncarcinoom, MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance) in 1992, nierinsufficiëntie bij bilaterale nierarteriestenose waarvoor hemodialyse sinds 1997, diabetes mellitus type 2 en vena cava superior syndroom als gevolg van multinodulair struma in 2001.

Bij lichamelijk onderzoek was er aan de buigzijde van de linker arm, ter hoogte van de brachycefale fistel, een rode pulserende zwelling te zien, waarbij in eerste instantie gedacht werd aan een ontstekingsinfiltraat bij een geïnfecteerd hematoom, ontstaan als gevolg van het frequent aanprikken van de dialysefistel. In de maanden die daarop volgden, breidde de zwelling zich verder uit, zowel op de onderarm als distaal op de bovenarm en bleef erg pijnlijk (figuur 1 en 2). Patiënte had, behoudens enig gewichtsverlies, geen algemene verschijnselen. Er werd nader onderzoek ingezet. MR onderzoek liet een diffuse weke delen zwelling subcutaan zien (figuur 3). Diagnostisch werd gedacht aan een sarcoom. Een naaldbiopt toonde bij microscopisch onderzoek echter het beeld van een B-cellymfoom met hoge maligniteitsgraad. Bij stadiëringsonderzoek onderzoek (CT thorax/abdomen, cristabiopt en aspiraat, gastroscopie en KNO-onderzoek) werden geen andere lokalisaties van de ziekte geconstateerd. Concluderend was er een B-cel non-Hodgkin lymfoom, Ann Arbor stadium 1E met hoge maligniteitsgraad. In overleg met de radiotherapeut werd besloten te kiezen voor een behandeling met in eerste instantie alleen chemotherapie, daar radiotherapie de dialyseshunt zou kunnen beschadigen. Patiënte werd behandeld met vier CHOP-kuren (cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednison), waaronder de tumor zichtbaar in grootte afnam. Helaas besloot ze nadien dat ze niet meer verder wenste te leven omwille van veel pijn en bijwerkingen van de chemotherapie. De hemodialyse werd gestaakt en patiënte overleed.

Figuur 1 en 2. Nabij de dialysefistel is een forse onregelmatige zwelling zichtbaar.

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

159

Beschouwing Non-Hodgkin lymfomen vormen een heterogene groep van maligniteiten die afkomstig zijn van het lymforeticulair systeem. Gemiddeld worden 25% van de non-Hodgkin lymfomen gevonden op extranodale plaatsen1. De incidentie van de non-Hodgkin lymfomen neemt de laatste jaren toe, waarbij de incidentie van extranodale ziekte over de laatste 20 jaar meer is

toegenomen dan de nodale ziekte2. Zover kon worden achterhaald is een non-Hodgkin lymfoom ter hoogte van een dialyseshunt nooit beschreven. De behandeling van non-Hodgkin lymfomen Ann Arbor stadium 1E met hoge maligniteitsgraad bestaat uit 3-4 kuren polychemotherapie (meestal CHOPkuren bestaande uit cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednison), gevolgd door radiotherapie3,4. Daar er echter ook slechts weinig bekend is over het effect van radiotherapie op een dialyseshunt werd besloten om onze patiënte eerst te behandelen met chemotherapie. Literatuur

Figuur 3. MR onderzoek van de linker arm toont een diffuse weke delen zwelling subcutaan.

160

1. Zucca E, Roggero E, Bertoni F, Cavalli F. Primary extranodal nonHodgkin’s lymphoma. Part 1: Gastrointestinal, cutaneous and genitourinary lymphomas. Ann Oncol 1997; 8: 727-737. 2. Zucca E, Cavalli F. Extranodal Lymphomas. Ann Oncol 2000; 11: 219-222. 3. De Sanctis V, Martelli M, Anticolli AP, Caronna R, Chirletti P, Giova M, Santarelli M, Enrici RM, Mandelli F. Localized Stage IIe aggressive non-Hodgkin’s lymphoma (NHL): results of prospective study with multimodality therapeutic approach. Anticancer Res 2001; 21: 4169-4172. 4. Krol AD, Berenschot HW, Doekharan D, Henzen-Logmans S, van der Holt B, van ’t Veer MB. Cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone chemotherapy and radiotherapy for stage I intermediate or high grade non-Hodgkin’s lymphomas: results of a strategy that adapts radiotherapy dose to the response after chemotherapy. Radiother Oncol 2001; 58: 251-255.

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Het chronisch compartiment syndroom van het onderbeen: symptomen, diagnostiek en lange termijnresultaten van de subcutane anterieure fasciotomie W.M. de Fijter, dr. M.R.M. Scheltinga en M.G. Luiting, chirurgen

Samenvatting Het chronisch compartimentsyndroom (CCS) van het onderbeen wordt gekenmerkt door inspanningafhankelijke pijn bij veelal jonge mensen. Doel van deze retrospectieve studie was te onderzoeken of het gehanteerde evaluatie- en behandelingsschema bij patiënten met een chronisch musculus tibialis anterior (CCS) (n = 72, benen = 118) effectief was. Bij patiënten met een palpabel spierfasciedefect (n=41, 35%) werden standaard geen aanvullende drukmetingen verricht; fasciotomie bleek in alle gevallen succesvol. Bij de overigen (n= 77, 65%) werd door drukmetingen de diagnose bevestigd (fout-negatief 4%; fout-positief 8%). Het postoperatieve complicatiepercentage bedroeg 16% (hematomen n=9, nervus peroneus superficialis n=2, enkelklachten n=6, recidief n= 2). Bij 6% werden complicaties op de lange termijn (follow-up: 5 jaar) gezien: letsel van de n. peroneus superficialis (n=2), chronische enkelklachten (n=4). Concluderend: Het CCS van het onderbeen is een klinische diagnose die op indicatie betrouwbaar met drukmetingen kan worden bevestigd; het door ons gehanteerde beslisschema is goed bruikbaar. De subcutane fasciotomie kent goede lange termijnresultaten. Inleiding Het compartimentsyndroom (CS) kan worden gedefinieerd als een toestand waarbij in het aangedane spiercompartiment door een te hoge druk de perfusie van de in het compartiment gelegen weefsels wordt gecompromitteerd1. Bij het CS van het onderbeen worden een acute en een chronische vorm onderscheiden. Het acute compartimentsyndroom van het onderbeen vormt een directe bedreiging voor de aangedane extremiteit en treedt meestal secundair op bij fracturen, crushletsels en na revascularisatiechirurgie. Deze vorm vraagt om een spoedbehandeling door middel van een vier-loge-fasciotomie. De chronische vorm is inspanningsafhankelijk en veelal een gevolg van overbelasting zoals gezien wordt bij sporters en militairen. Het CCS kent een typische klinische presentatie2,3. Gedurende inspanning ontwikkelt de patiënt een pijnlijk en strak gevoel ter plaatse van het onderbeen dat langzaam verdwijnt (een kwartier tot enkele uren) na het beëindigen van de inspanning. De lokalisatie van de aangegeven pijn, de spierfasciedefecten en de neurologische uitvalsMedisch Journaal, jaargang 32, no. 4

verschijnselen kunnen een leidraad vormen bij het identificeren van het aangedane compartiment4. Om deze toestand te objectiveren worden veelal aanvullend drukmetingen verricht zowel in rust als direct na inspanning hetgeen uiteindelijk kan bijdragen tot het stellen van de diagnose. De eerste behandeling is vaak conservatief, zoals een lange rustperiode, anti-inflammatoire medicijnen, diuretica en fysiotherapie4,5. Echter in de praktijk blijken deze maatregelen zelden toereikend. In de literatuur wordt geen ondersteuning voor de conservatieve behandeling gevonden en is het algemene advies een operatieve behandeling in de vorm van ofwel een fasciotomie dan wel een fasciectomie3,5,6,7. Het doel van onze studie was tweeledig. Het in Máxima Medisch Centrum gehanteerde beslisschema volgens Allen en Barnes – waarin symptomatologie, drukmetingen en behandeling aan elkaar worden gekoppeld – werd geëvalueerd op toepasbaarheid in de kliniek. Tevens werden de langetermijn resultaten van de subcutane fasciotomie geëvalueerd 8. Materiaal en Methoden Wij onderzochten retrospectief 72 patiënten die klinisch verdacht werden van een CCS van het anterieure compartiment van één of beide onderbenen. Op deze wijze werd tussen 1992 en 2000 een totaal van 144 onderbenen in het onderzoek betrokken (figuur 1). De onderzochte patiëntenpopulatie was voornamelijk opgebouwd uit militairen, 65 mannen en 7 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 21 jaar (18-37). Bij 27 patiënten, 14 bilateraal en 13 unilateraal, werd bij lichamelijk onderzoek een spierfasciedefect als uiting

Figuur 1. Diagnostisch en therapeutisch overzicht van onderzochte onderbenen.

161

van een te hoge druk in het anterieure/ laterale compartiment aangetroffen. Bij deze patiënten werden geen aanvullende drukmetingen verricht, maar werd onmiddellijk besloten tot een fasciotomie. De overige 45 patiënten, 32 bilateraal en 13 unilateraal, ondergingen ter bevestiging van de diagnose – onder gestandaardiseerde omstandigheden – aanvullende drukmetingen van het anterieure compartiment van beide onderbenen, dus ook van de 13 asymptomatische onderbenen. De inspanning werd geleverd op een loopband met een hellingshoek van 5%, gedurende de eerste 5 minuten met een loopbandsnelheid van 5 km/ uur gevolgd door een loopbandsnelheid van 6,5 km/ uur tijdens de volgende 5 minuten. De inspanning werd voortgezet totdat de patiënt de typerende pijnklachten in het onderbeen ontwikkelde. De drukken werden gemeten in rust, direct na inspanning en zo nodig na 5 minuten relaxatie, respectievelijk P0, P10, P15. Hierbij werd gebruik gemaakt van een digitaal drukmetingsapparaat (Stryker Medical, Eindhoven, figuur 2)9. Gedurende de meting lag de patiënt op de onderzoeksbank met de voet in ontspannen houding. Wij hanteerden het door Allen en Barnes opgestelde beslisschema (figuur 3), waarbij op basis van de gemeten drukken een definitieve behandeling werd ingesteld8. Indien werd besloten om een operatieve behandeling in te stellen, werd een subcutane fasciotomie verricht met behulp van het fasciotoom zoals beschreven door Due (figuur 4)9. Op een vingerbreedte lateraal van de tibia wordt halverwege het onderbeen een huidincisie gemaakt van 1 cm lengte. Via een kleine dwarse incisie in de fascia cruris wordt met behulp van de fasciotoom de fascie opgelicht en gekliefd, distaal richting grote teen en proximaal richting de punt van de patella. Nadien werd een drukverband aangelegd dat gedurende 24 uur in situ bleef. Vanaf de eerste postoperatieve dag werd patiënten opgedragen om tenminste 2 uur per dag te

Tabel 1. Drukmetingen van het anterieure compartiment gerelateerd aan de symptomatologie. aantal onderbenen

gemiddelde P0 *

gemiddelde P10

symptomen

77

29 (12-58)

48 (31-128)

geen symptomen

13

17 (13-24)

23 (17-32)

* P in mmHg

mobiliseren en in een tijdsbestek van 3 weken uit te breiden naar een normale mobilisatie. Om de vroege postoperatieve complicaties te identificeren werden de poliklinische gegevens verzameld door middel van statusonderzoek. De lange termijnresultaten werden verkregen door een telefonische enquête, waarin werd gevraagd naar de aard van de complicaties; tevens werd geïnventariseerd in hoeverre de functie van het behandelde been sinds de operatieve ingreep door die complicerende factor werd beperkt. Resultaten In totaal 118 onderbenen waren klinisch verdacht voor een anterieur CCS. Bij 41 onderbenen (35%) werd op grond van het bij lichamelijk onderzoek vastgestelde spierfasciedefect besloten tot een subcutane fasciotomie. In deze groep werden klinisch alleen de voor het CCS typerende pijnklachten doch geen neurologische uitvalsverschijnselen geconstateerd. Een groep van 45 patiënten kreeg drukmetingen van beide onderbenen (n= 90) waarbij een klinische onderverdeling werd gemaakt in symptomatisch (n= 77) en asymptomatisch (n=13; tabel 1). De gemiddelde rustdruk in de symptomatische groep was 29 mmHg (12-58) oplopend na inspanning naar een gemiddelde druk van 48 mmHg (31-128). In de asymptomatische groep werd een gemiddelde rustdruk van 17 mmHg (13-24) oplopend na inspanning naar een gemiddelde druk van 23 mmHg (17-32). Bij 12 van de 13 onderbenen (92%) zonder symptomatologie bestond op grond van de gemeten drukken geen indicatie voor een fasciotomie. Echter bij 1 onderbeen (8%) zou op basis van de gemeten drukken conform het door ons gehanteerde beslisschema – P0> 20 mmHg en P10> 30 mmHg – een fasciotomie geïndiceerd zijn (tabel 2). Op basis van de klinische bevindingen werd echter besloten het been conservatief te behandelen. De patiënt ontwikkelde gedurende de follow-up-periode aan het betreffende onderbeen geen CCS.

Figuur 2. Stryker meetinstrument. P10 < 30

conservatief P15 < 30

P0 < 20

30 < P10 < 50 P15 > 30 P10 > 50

fasciotomie

P10 < 30

conservatief

P10 > 30

fasciotomie

P0 > 20

Figuur 3. Beslisschema (Allen en Barnes)7.

162

Figuur 4. Fasciotoom. Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Tabel 2. Relatie tussen metingen, symptomen en behandeling. druklimieten*

P0 P0 P0 P0 P0 P0

> > < < < <

20 en P10 > 30 20 en P10 < 30 20 en P10 > 50 20, 30< P10< 50 en P15 < 30 20, 30< P10< 50 en P15 > 30 20 en P10 < 30

symptomatisch

asymptomatisch

behandeling fasciotomie

conservatief

64 3 3 0 7 0

1 3 0 0 0 9

64 3 3 0 7 0

1 3 0 0 0 9

77

13

77

13

*P0 = rustdruk; P10 = druk direct na inspanning; P15 = relaxatiedruk.

Bij 74 van 77 (96%) symptomatische onderbenen kon de diagnose CCS door middel van de gemeten drukken binnen ons beslisschema worden bevestigd. Echter in 3 gevallen (4%) zou op grond van de metingen conservatieve therapie geadviseerd kunnen worden, maar werd uiteindelijk een fasciotomie verricht, waarna een significante verbetering optrad van de klachten (tabel 2). Bij 3 van de 77 onderbenen (4%) werd uitval van de nervus peroneus profundus waargenomen corresponderend met rustdrukken van respectievelijk 45, 53 en 58 mmHg en inspanningsdrukken van respectievelijk 112, 121 en 128 mmHg. Bij 118 onderbenen werd een subcutane fasciotomie verricht. De korte en lange termijnresultaten staan beschreven in tabel 3. De korte termijn follow-up kon bij alle 118 onderbenen worden gerealiseerd met een gemiddelde follow-up-periode van 4,5 week. Tot de vroege postoperatieve complicaties behoorden: hematoomvorming (9%), enkelpijn (5%), recidiefklachten (2%) en letsel van de nervus peroneus superficialis (2%). Ten aanzien van de hematoomvorming trad spontaan herstel op binnen enkele weken. De 2 patiënten met recidiefklachten van het CCS, bevestigd door middel van drukmetingen, werden succesvol gereopereerd. De pijnklachten ter plaatse van de enkel werden specifiek aangegeven op het punt waar de pees van de musculus tibialis anterior wordt overkruist door het proximale deel van het retinaculum van de mm. peronei inferii en werden evenals het letsel van de nervus peroneus superficialis op de lange termijn vervolgd. Voor de lange termijnresultaten werden 46 patiënten bereikt met 92 behandelde onderbenen, een respons van 78%. De gemiddelde lange termijn follow-up bedroeg 5,2 jaar (2-10 jaar). We signaleerden 2 reeds in de postoperatieve fase vastgestelde letsels van de nervus peroneus superficialis en 4 patiënten (4 onderbenen) met persisterende klachten ter plaatse van de enkel; alleen de laatstgenoemde patiënten gaven te kennen hierdoor enigszins in het dagelijkse functioneren te worden beperkt (4%). Alle overige geënquêteerde patiënten waren tevreden en hadden geen klachten meer. Discussie De incidentie van het CCS in de algemene populatie blijft onduidelijk4 en varieert met de aard van de onderzoekspopulatie11,12. Onder militairen is het een veelvuldig gestelde diagnose. Het CCS komt meestal Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

bilateraal voor en de incidentie is gelijk verdeeld over mannen en vrouwen4,12. Het CCS is in het merendeel van de gevallen beperkt tot het anterieure compartiment (musculus tibialis anterior)4. De symptomen zijn onmiskenbaar, hoewel andere diagnosen zoals periostitis en stressfracturen moeten worden uitgesloten4. De spierfasciedefecten als uiting van een te hoge druk in het aangedane compartiment komen frequent voor en worden voornamelijk waargenomen op de plaats waar de nervus peroneus superficialis de diepe fascie doorboort4,11. In de huidige studie detecteerden we in 35% van de gevallen spierfasciedefecten, hetgeen veelal wordt gezien als een indicatie tot een fasciotomie zonder noodzakelijke objectivering in de vorm van drukmetingen. De neurologische status kan helpen bij het identificeren van het aangedane compartiment. Het anterieure CCS kan zich presenteren als een neuropraxie van de nervus peroneus profunda die leidt tot een verzwakte dorsiflexie en paresthesieën tussen de eerste en tweede teen (de zogenaamde ‘first webspace’). Het laterale CCS kan een neuropraxie van de nervus peroneus superficialis veroorzaken, die zich uit in paresthesieën over de anterolaterale zijde van het distale onderbeen en het dorsum met een verzwakte eversie van de voet. Het diepe posterieure CCS kan paresthesieën geven ter plaatse van het mediale gewelf van de voet, die gepaard kunnen gaan met krampen van de intrinsieke voetspieren4. In onze studiegroep werd bij 3 onderbenen (3%) een volledig neurologisch beeld gezien Tabel 3. Complicaties van de subcutane fasciotomie. follow up

aantal onderbenen

complicatie

aantal (%)

korte termijn

4,5 weken 118 (3-6 weken)

hematoom zenuwletsel enkelpijn recidief wondinfectie totaal

11 2 6 2 0 19

( 9%) ( 2%) ( 5%) ( 2%) ( 0%) (16%)

lange termijn

5,2 jaar (2-10 jaar)

beperkte functie normale functie zenuwletsel enkelpijn totaal

4 88 2 4 6

( 4%) (96%) ( 2%) ( 4%) ( 6%)

92 (78%)

163

passend bij het anterieure CCS. Bij de overige onderbenen was een enkele keer sprake van een sensibiliteitsstoornis van de first webspace terwijl het overgrote deel van de patiënten alleen pijnklachten had ter plaatse van het voorste compartiment. We zagen geen patiënten met een diep of oppervlakkig posterieur CCS. Drukmetingen van compartimenten van het onderbeen in ervaren handen is een accurate en betrouwbare methode om de diagnose CCS te stellen4. Een verhoogde rustdruk en een verhoogde druk na inspanning zijn indicatief, maar standaardisatie van de meetmethode vormt een punt van aandacht4. In de literatuur wordt de diagnose CCS slechts in 14-54% van de gevallen bevestigd door middel van aanvullende drukmetingen13,14,15. In onze studie vonden we 77 symptomatische onderbenen en werd bij 74 onderbenen met behulp van drukmetingen een bevestiging van de diagnose verkregen (96%). Het in onze kliniek gehanteerde beslisschema heeft derhalve een goede voorspellende waarde ten aanzien de in te stellen behandeling. Het fout-negatief percentage (dat wil zeggen, een symptomatische patiënt die volgens het beslisschema niet in aanmerking komt voor een fasciotomie doch waarbij een fasciotomie wel geïndiceerd is) bedroeg slechts 4%. Het fout-positieve percentage (een asymptomatische patiënt die volgens het beslisschema in aanmerking komt voor een fasciotomie maar waarbij een fasciotomie niet geïndiceerd is) bedroeg slechts 8%. Hoewel het een retrospectieve studie betreft met de bekende beperkingen, bestaat de indruk dat met een goede kennis en herkenning van de symptomen en standaardisatie van de meetmethode het door ons gevonden percentage benaderbaar moet zijn. Ten aanzien van het beslisschema kan verder worden gezegd dat het zwaartepunt van de metingen (95%) valt in de groepen P0 > 20 / P10 > 30 en P0 < 20 / P10 < 30. De druk direct na inspanning vormt een belangrijke grenswaarde op basis waarvan in het merendeel van de gevallen een bevestiging van de diagnose CCS kan worden verkregen. De rustdruk en de relaxatiedruk zijn daarbij zelden doorslaggevend. Dynamische drukmetingen worden in de literatuur genoemd doch zijn minder betrouwbaar dan de rustdruk en de druk na inspanning4. Echter, de herkenning van de klinische presentatie van het CCS vormt de hoeksteen bij het stellen van de diagnose. De behandeling van het CCS bestaat uit het verrichten van een fasciotomie. Over de uitvoering van de fasciotomie bestaat enige discussie. Sommige auteurs menen dat een open fasciëctomie minder recidieven (2%) geeft in vergelijking met een subcutane fasciotomie (11%)10. De postoperatieve complicaties kunnen worden onderverdeeld in hematoomvorming, seroomvorming, neurinomen, wondinfecties, diepe veneuze trombose, recidiefklachten en anesthesiologische problemen5,15. Het postoperatieve complicatiepercentage varieert tussen de 6 en 13%4,10. Wij deden bij 118 onderbenen een subcutane fasciotomie zoals beschreven door Due9. In totaal vonden we 16% postoperatieve complicaties waaronder slechts 2% recidieven. In hoeverre de complicaties die optraden -hematoomvorming, letsel van de nervus peroneus superficialis, pijnklachten van de enkel en recidiefklachten- een gevolg zijn van een insufficiënt uitge164

Figuur 5. Het verloop van de pees van de m. tibialis anterior (1) onder het retinaculum mm. peronei inferii (2)16

voerde subcutane fasciotomie of het gevolg zijn van een min of meer “blinde” procedure verdient nader onderzoek. Over de langetermijn resultaten van de subcutane fasciotomie bestaat weinig literatuur. In één studie werd het resultaat van de subcutane fasciotomie na 3 en 6 maanden geëvalueerd doch werden de complicaties daarin niet expliciet betrokken15. Ten aanzien van de nervus peroneus superficialis kan worden gezegd dat deze een gevarieerd anatomisch verloop kent en dat patiënten op de lange termijn geen enkele hinder ondervinden van een peroperatief ontstaan letsel van deze nervus5. Van de postoperatieve complicaties treedt naar verloop van tijd veelal een spontaan herstel op. De 2 recidieven werden succesvol gereopereerd. Het letsel van de nervus peroneus superficialis was irreversibel, doch had geen consequenties voor het verder functioneren van de betrokken patiënt. Bij de 6 patiënten met pijn ter plaatse van de enkel hadden 4 een persisterende extensiebeperking (4%). Alle patiënten met pijnklachten ter plaatse van de enkel gaven een specifieke pijnplek aan in het verloop van de pees van de musculus tibialis anterior, juist waar deze wordt overkruist door het retinaculum van de mm. peronei inferii (figuur 5). Mogelijk is bij deze patiënten sprake geweest van een te ver naar distaal uitgevoerde subcutane fasciotomie met letsel van de pees van de m. tibialis anterior, of het retinaculum mm. peronei inferii of van beide. Concluderend kunnen we zeggen dat de herkenning van de klinische presentatie van het CCS de hoeksteen vormt van de diagnose. De aanvullende drukmetingen zijn accuraat en betrouwbaar bij het bevestigen van de diagnose en kunnen goed als leidraad dienen bij het instellen van de behandeling. De complicaties van de subcutane fasciotomie zijn gering en op de lange termijn zeer acceptabel. Literatuur 1.

Mubarak SJ, Hargens AR. Definition and terminology. In: Compartment Syndromes and Volkmann’s Contractures. Mubarak SJ, Hargens AR, eds. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1981: 1-4. Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

Barnes M. Diagnosis and management of the chronic compartment syndromes: a review of the literature. Br J Sports Med 1997; 31: 21-27. Abramowitz AJ, Schepsis AA. Chronic exertional compartment syndrome of the lower leg. Orthopaedic Rev 1994; 23: 219-226. Blackman PG. A review of chronic exertional compartment syndrome in the lower leg. Med Sci Sports Exerc 2000; 32; 3: s4s10. Howard JL, Mohtadi NGH, Wiley JP. Evaluation of outcomes in patiënts following surgical treatment of chronic exertional compartment syndrome in the leg. Clin J Sport Med 2000; 10; 3: 176-184. Detmer DE, Sharpe K, Sufit RL, Girdley FM. Chronic compartment syndromes: diagnosis, management and outcomes. Am J Sports Med 1985; 13: 162-170. Schepsis AA, Martini D, Corbet M. Surgical management of exertional compartment syndrome of the lower leg. AM J Sports Med. 1993; 21: 811-817. Allen MJ, Barnes MR. Exercise pain in the lower leg.Chronic compartment syndrome and medial tibial syndrome. J Bone Joint Surg1986; 68: 818-823. Due J, Nordstrand K. A simple technique for subcutaneous fasciotomy. Acta Chir Scand. 1987; 153; 9: 521-522.

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

10. Turnipseed W, Detmer DE, Girdley F. Chronic compartment syndrome. An unusual cause for claudication. Ann Surg 1989; 210: 557-563. 11. Hutchinson MR, Ireland ML. Common compartment syndromes in athletes: treatment and rehabilitation. Sports Med 1994; 17; 200-208. 12. Styf J. Diagnosis of exercise-induced pain in the anterior aspect of the lower leg. Am J Sports Med 1988; 16: 165-169. 13. Qvarfordt P, Christenson JT, Eklof B, Ohlin B, Saltin B. Intramuscular pressure, muscle blood flow and skeletal muscle metabolism in chronic anterior part of the lower leg. Clin Orthop 1983; 179: 284-290. 14. Styf J. Chronic exercise-induced pain in the anterior aspect of the lower leg. An overview of diagnosis. Sports Med 1989; 7: 331339. 15. Verleisdonk EJMM, van den Helder CJM, Hoogendoorn HA, van der Werken Chr. Goede resultaten van de fasciotomie bij het chronisch compartimentsyndroom van het onderbeen. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 50: 2513-2517. 16. Sobotta J, Becher. Atlas of human anatomy, volume 3, 9th English Edition, Urban & Swarzenberg, München-Berlin-Wien, 1975.

165

Middellange termijnresultaten na de resectie artroplastiek van de heup P.P. Horsting, orthopedisch chirurg i.o. en dr. J.B.A. van Mourik, orthopedisch chirurg

Inleiding De effectieve gebruiksduur van een totale heup prothese (THP) wordt door meerdere factoren bepaald: slijtage, (a)septische loslating en secundaire infectie. In de meeste gevallen is het mogelijk na verwijdering van een primaire prothese een nieuwe prothese te plaatsen. Indien besloten wordt na verwijdering van de primaire THP geen nieuwe prothese te plaatsen, ontstaat de resectie-artroplastiek ofwel de Girdlestone situatie (figuur 1). De historie van de resectie artroplastiek is al anderhalve eeuw oud en werd voor het eerst beschreven door White in 18491. Girdlestone heeft in het begin van deze eeuw de techniek gebruikt bij septische en tuberculeuze artritiden van het heupgewricht1,2. Bij deze operatie werd de heupkop met een deel van het proximale femur verwijderd. Het zo ontstane defect werd opgevuld met vaselinegazen om drainage van het abces te waarborgen. De nabehandeling bestond uit bedrust in een gipskorset dat van oksel tot de tenen reikte. In verloop van maanden granuleerde de wond tot een klein restlitteken. Lopen na de herstelfase was mogelijk, echter niet zonder ondersteuning, en slechts met een duidelijke beenverkorting. Ook in onze kliniek is meerdere malen besloten een Girdlestone situatie te laten ontstaan. In deze studie hebben wij de resultaten van de Girdlestone artroplastiek geëvalueerd. Patiënten en methoden In de periode van januari 1989 tot en met december 2001 zijn 12 Girdlestone procedures verricht. Het betreft 6 mannen en 6 vrouwen. De gemiddelde leeftijd bedroeg 64 jaar (48 tot 88) bij index operatie. Indicatie voor de index operatie was coxarthrosis bij 8 patiënten; de overige 4 zijn wegens een collumfractuur

geopereerd. Bij 9 patiënten was de primaire procedure een THP. Bij 3 patiënten is een kophals prothese (KHP) geplaatst. Er bleken reeds 4 patiënten vóór het onderzoek te zijn overleden. Eén patiënt weigerde deelname aan het onderzoek. Geen van de overige 7 patiënten heeft een contralaterale prothese. Deze groep betreft 4 mannen en 3 vrouwen. Bij de patiënten is de Harris Hip Score (HHS) bepaald alsmede het beenlengteverschil3. Ook is hen naar de tevredenheid gevraagd. Een algemene gezondheidsevaluatie werd bepaald aan de hand van de RAND-364. Van vier patiënten is röntgenonderzoek van het bekken verricht. Twee patiënten zijn tijdens de follow-up overleden, de gegevens zijn meegenomen tot het moment van overlijden. De gegevens zijn met behulp van vragenlijsten en polikliniekbezoek dan wel huisbezoek verkregen. Van de 12 revisies is 6 maal de prothese wegens aseptische loslating verwijderd, 5 maal wegens een bewezen infect. Eén maal is wegens recidiverende luxaties bij M. Parkinson de prothese verwijderd. Deze patiënt is opgenomen in de aseptische groep. Het interval tot aan verwijdering bedroeg in de aseptische groep (7 patiënten) gemiddeld 206 maanden (spreiding van 59 tot 310 maanden), in de septische groep (5 patiënten) gemiddeld 83 maanden (van 21 tot 181 maanden). De follow-up bedroeg voor de aseptische groep gemiddeld 70 maanden (van 13 tot 162 maanden), voor de septische groep gemiddeld 40 maanden (van 26 tot 53 maanden). Bij geen van de patiënten in deze groep was ten tijde van het naonderzoek sprake van een recidief van de infectie. Resultaten De HHS bedroeg gemiddeld 60 (40 – 72) in de aseptische groep (4 patiënten), en 39 (20 – 68) in de septische groep (3 patiënten). Het beenlengteverschil bedroeg gemiddeld 5 cm met een spreiding van 4 tot 7 cm (tabel 1). Tabel 1. Resultaten. Patiënt

figuur 1. Voorachterwaartse bekkenfoto met rechts een gecementeerde totale heupprothese en links een status na verwijdering van een heupprothese; hierdoor is links sprake van een ‘Girdlestone artroplastiek’.

166

M 1927 V 1921 M 1925 V 1921 M 1933 † V 1932 † M 1929 Gemiddeld

interval (mnd.)

follow up (mnd.)

HHS

beenlengte (cm.)

indicatie

166 21 181 290 59 47 310 153

162 26 53 34 17 18 13 46

72 20 68 60 40 30 68 51

5 4 4 4 7 4 4 5

Loslating Infectie Infectie Loslating Luxaties Infectie Loslating

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

De resultaten van de RAND-36 zijn weergegeven in tabel 2 en 3. In deze tabellen geeft een hogere score aan dat de patiënt minder beperkingen ervaart. Er bestaat een gelijkvormige score op de items sociaal functioneren, mentaal welzijn en pijn. Ook de scores op fysiek functioneren, emotionele rolbeperkingen en vitaliteit zijn uniform. Er lijkt een verschil te bestaan tussen beide groepen waarbij patiënten in de septische groep gemiddeld minder scoren op alle items. De spreiding van de resultaten in deze groep is ook groter dan in de aseptische groep. Geen van de patiënten geeft aan ontevreden te zijn met het bereikte resultaat waarbij de mate van pijnreductie de doorslag heeft gegeven. Discussie Het betreft een retrospectief onderzoek met een kleine onderzoeksgroep. Uit de resultaten is wel een tendens aan te geven. Het functionele resultaat van de resectie-artroplastiek kan worden verdeeld in een ‘stijve’ of een ‘mobiele’ heup. De beoordeling hiervan op basis van de HHS wordt beperkt doordat slechts 5% van de totale score bepaald wordt door beweeglijkheid3. De relatie met algemene beperkingen van de patiënt lijkt hierbij niet eenduidig5,6. Die worden mede bepaald door de beschikbaarheid van hulpmiddelen en derden1,7. Er lijkt in onze groep wel een overeenkomstige tendens tussen de fysieke scores (HHS) en de scores voor algemene gezondheid (RAND–36). Het doel van een Girdlestone resectie is infectiecontrole, pijnreductie of beide1,2,5-10. In de literatuur wisselt het percentage infecties na THP plaatsing tussen 4 en 7% indien geen speciale maatregelen zijn Tabel 2. Gegevens RAND-36; functionele status. patiënt

M 1927 V 1921 M 1925 V 1921 M 1933 † V 1932 † M 1929

fysiek functioneren (10-30)

sociaal functioneren (2-10)

fysiek probleem* (4-8)

emotioneel probleem* (3-6)

25 10 20 12

9 7 10 9

6 4 6 7

6 3 6 4

28

10

7

6

* bedoeld wordt hoe rolbeperkingen naar aanleiding van de operatie worden ervaren. Tabel 3. Gegevens RAND-36; welzijn en algemene gezondheidsevaluatie patiënt

mentale vitaliteit gezondheid

pijn

algemene verandering gezondheids gezondheid beleving (11-60) (5-25) (1-5)

(5-30)

(4-24)

M 1927

25

20

55

21

3

V 1921

15

14

22

18

2

M 1925

27

22

60

22

3

V 1921

26

16

60

18

3

27

22

60

24

5

M 1933

†

V 1932

†

M 1929

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

genomen11. Bij schone orthopedische ingrepen ligt het percentage wondinfecties tussen 1 en 3%11. Er wordt gestreefd naar revisie in één of twee tempi, wat met adequate, gerichte antibiotische behandeling ook bij een infectie goed mogelijk is8,13-16. De infectiecontrole na een Girdlestone resectie varieert van 81 tot 100%1,5,6,8,10,14. Hierbij bestaat de behandeling uit gedegen locale nettoyage van de weke delen, en verwijdering van alle prothesecomponenten en de toepassing van locale en systemische antibiotica. Systemische antibiotica worden na twee weken vervangen door orale antibiotica voor de totale duur van 6 weken tot 3 maanden. Deze periode is arbitrair en wordt vaak op geleide van de kliniek en normalisering van BSE en CRP aangepast. Het beenlengteverschil dat na een Girdlestone resectie ontstaat is obligaat. Behalve de lengte van het resterende collum femoris is er geen behandeling van invloed op de gemiddelde verkorting van 5 cm1,5,6,7,8,10,17-19. Het gemiddelde verschil in onze groep is hiermee vergelijkbaar. Redenen om geen reïmplantatie te verrichten zijn onder andere leeftijd en resterende bone stock van de patiënt, keuze van de patiënt (vaak na enkele maanden ervaring met een Girdlestone), en het risico op een recidiverende infectie7,10. Factoren die een negatieve invloed hebben op het functionele en subjectieve eindresultaat na een Girdlestone resectie zijn door Grauer et al. beschreven1. Conclusie De Girdlestone resectie is te beschouwen als een noodprocedure na een gefaalde heupartroplastiek. De functionele eindsituatie bij een permanente Girdlestone resectie is niet voorspelbaar, prognostische factoren zijn wel bekend. Op grond van de literatuur zijn de resultaten van onze studie acceptabel. Literatuur 1.

Grauer JD, Amstutz HC, O’Carroll PF et al. Resection arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg 1989: 71-A; 669-678. 2. Girdlestone GR. Acute pyogenic arthritis of the hip. The Lancet 1943: 419-421. 3. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. J Bone Joint Surg (A) 1969: 51-A; 737-755. 4. Hays RD. The RAND-36 measure of health-related quality of life. Arch Phys Med Rehabil (US) 2002: 24; 471-480. 5. Laat EAT de, List JJJ van der, Horn JR van et al. Girdlestone’s pseudarthrosis after removal of a total hip prosthesis; a retrospective study of 40 patients. Acta Orthop Belg 1991: 57; 109-113. 6. Esenwein StA, Kollig E, Robert K et al. Clinical and functional results after resection arthroplasty according to Girdlestone as a therapeutical measure for the treatment of persisting infections of the hip joint. Eur J Trauma 2001: E-Suppl.1; S6-8. 7. Ahlgren S-A, Gudmundson G, Bartholdsson E. Function after removal of a septic total hip prosthesis. Acta Orthop Scand 1980: 51; 541-545. 8. Bourne RB, Hunter GA, Rorabeck CH et al. A six-year follow-up of infected total hip replacements managed by Girdlestone’s arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 1984: 66-B; 340-343. 9. Chamay A, Taillard W, Krisikis N et al. Die Hüftresektion nach Girdlestone. Orthopäde 1987: 16; 287-294. 10. Böhler M, Salzer M. Girdlestone’s modified resection arthroplasty. Orthopedics 1991: 6; 661-666. 11. Lidgren L, Lindberg L. Duration and costs of of hospitalization because of orthopedic infections and proposed cooperation between orthopedic departmentsand departments of infectious diseases. Acta Orthop Scand 1972: 43; 335-342. 12. Cruse PJE. A five years prospective study of 23.649 surgical wounds. Arch Surg 1973: 107; 206-210.

167

13. Walenkamp GHIM, Murray DW. (eds). Bone cement and cementing technique. Pp. 143-146. Springer Verlag, Heidelberg. 14. Cierny III G, DiPasquale D. Periprosthetic total joint infections. Clin Orthop 2002: 403; 23-28. 15. McPherson EJ, Woodson C, Holtom P et al. Periprosthetic total hip infection. Clin Orthop 2002: 403; 8-15. 16. Walenkamp GHIM. Prevention and treatment of infection in orthopaedic surgery and traumatology. Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology 2000: 55-010-C-10; 11-21.

168

17. Müller RT, Schlegel KF, Konermann H. Long-term results of the Girdlestone hip. Arch Orthop Trauma Surg 1989: 108; 359-362. 18. Witschger PM, Siegrist H. Totalprothese nach Girdlestone. Orthopäde 1989: 18; 489-492. 19. Schröder J, Saris D, Besselaar PP et al. Comparison of the results of the Girdlestone pseudarthrosis with reimplantation of a total hip replacement. Int Orthop 1998: 22; 215-218.

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Preoperatieve darmvoorbereiding bij electieve colonchirurgie; resultaten en effect op het welbevinden van de patiënten P.R. Fa-Si-Oen, chirurg i.o., dr. F.A.A.M. Croiset van Uchelen en dr. R.M.H. Roumen, chirurgen

Samenvatting In de literatuur bestaat nog steeds controverse over het nut van mechanische darmvoorbereiding bij electieve, colorectale chirurgie. Om de belasting voor de patiënten en de betrokken verpleegkundigen te kwantificeren en om inzicht te krijgen in de effectiviteit van deze spoelprocedure werd een enquête uitgevoerd. Achtenvijftig volwassen patiënten werd gevraagd om de enquête met betrekking tot hun ervaringen rondom de mechanische darmvoorbereiding in te vullen. Hierbij werd gekeken naar de klachten en bijwerkingen ten gevolge van de procedure en de totale tijd die hieraan werd besteed. Vervolgens werd aan de verpleegkundige staf gevraagd om een aantal vragen met betrekking tot de werkbelasting en het feitelijke resultaat van de spoelprocedure te beantwoorden. Slechts 12% van de patiënten gaven aan dat de spoelprocedure met 4 liter polyethyleenglycol niet belastend was. Gemiddeld werd meer dan 6 uur aan de voorbereiding besteed waarbij in 34% van de gevallen nog steeds fecaal verontreinigde vloeistof bij de defecatie terecht kwam. Gemiddeld werd door de verpleegkundige staf twee uur per patiënt aan deze procedure besteed. We concluderen dat mechanische darmlavage met 4 liter polyethyleenglycol een slecht getolereerde procedure is, tijdconsumerend voor zowel patiënt als verpleegkundige staf en bovendien weinig effectief. Inleiding In veel chirurgische klinieken is preoperatieve darmvoorbereiding, waarbij de patiënt wordt gespoeld, nog steeds een normale aanpak in het kader van de damvoorbereiding voor electieve, colorectale chirurgie. De laatste jaren is er evenwel veel discussie over deze procedure ontstaan ten aanzien de eventuele bijwerkingen en het uiteindelijke nuttige effect1,2,3,4,5. Bezien vanuit het standpunt van de patiënt is darmlavage een vervelende procedure. In het verleden werd het gehele colon gereinigd door patiënten constant te spoelen, totdat de vloeistof die bij defecatie het lichaam verliet, helder was. Dit is inmiddels vervangen door een methode waarbij osmotisch laxerende middelen, zoals sodium fosfaat en polyethyleenglycol hun werk kunnen doen. Vooral oudere patiënten kunnen toch vervelende bijwerkingen krijgen in de zin van ontwrichting van de wateren zouthuishouding6,7,8. Hoewel er wel wat gegevens bestaan over bijwerkingen voor de patiënt in de zin van pijnlijke krampen, misselijkheid en braakneiging, is hierover toch maar weinig bekend in de chirurgische literatuur9,10. BoMedisch Journaal, jaargang 32, no. 4

vendien is er nog minder bekend over de werklast die dit voor de verpleegkundigen met zich meebrengt. Om deze aspecten nader te kwantificeren is een studie opgezet, waarbij aan patiënten en verpleegkundigen een vragenlijst werd toegestuurd. Patiënten en methoden. Aan achtenvijftig patiënten die in het kader van een multicenter trial hadden geloot voor preoperatieve darmvoorbereiding als onderdeel van voorbereiding voor electieve open colonchirurgie werd gevraagd een enquête ten aanzien van effecten van de procedure in te vullen. Vier chirurgische centra deden mee aan de inclusie. De vragenlijst bestond uit vier verschillende onderdelen. Het eerste onderdeel ging over de subjectieve beleving van de patiënt. Patiënten konden antwoorden op de vraag in welke mate zij de lavage belastend vonden (tabel 1). Tabel 1. Vragenlijst voor patiënten en verpleegkundige staf. Patiënten: 1. Wat vond u van de procedure van darmvoorbereiding met de 4 liter vloeistof die u gevraagd werd op te drinken? a. niet belastend b. enigszins belastend c. erg belastend d. ondraaglijk 2. Heeft u tijdens of direct na de darmvoorbereidingsprocdure last gehad van: a. misselijkheid ja / nee b. braken of braakneiging ja / nee c. pijn (krampen) in de buik ja / nee 3. Hoe voelde u zich na het beëindigen van de procedure? a. hetzelfde als ervoor b. slechter dan ervoor c. beter dan ervoor 4. Hoeveel uur heeft u in totaal aan deze darmvoorbereiding met vloeistof besteed? Verpleegkundigen 1. Hoeveel tijd heeft u besteed aan de darmvoorbereidingsprocedure (inclusief uitleg, voorbereiding, administratie en toezicht)? 2. Hoeveel liter van de voorgeschreven 4 liters kleanprep heeft patiënt werkelijk opgedronken? 3. Wat is de reden dat de patiënt eventueel minder dan 4 liter heeft opgedronken? 4. Hoe beoordeelde u de rectaal ontlaste vloeistof aan het eind van de procedure: a. schoon / helder b. nog behoorlijk fecaal veronteinigd c. feces 5. Klaagde patiënt over misselijkheid? 6. Heeft patiënt gebraakt? 7. Heeft patiënt geklaagd over buikpijn? 8. Is er in verband met de darmvoorbereiding een arts bij de patiënt geroepen?

169

Het tweede onderdeel was bedoeld om de bijwerkingen die patiënten ondervonden, zoals misselijkheid, braakneiging en buikpijn met krampen, te scoren. In het derde onderdeel werd aan patiënten gevraagd hoe hun situatie was na het beëindigen van de lavage en in het vierde onderdeel werd de hoeveelheid tijd die door de patiënten aan deze procedure werd besteed nader gekwantificeerd. Ten slotte werd in het onderdeel voor de verpleegkundigen gevraagd naar de hoeveelheid tijd die door de verpleegkundige staf werd geïnvesteerd. Bovendien werd verzocht de kwaliteit van de rectale vloeistof aan het eind van de procedure nader te documenteren (helder of fecaal verontreinigd). Resultaten De enquêtes van 58 patiënten waren volledig ingevuld en werden in deze evaluatie meegenomen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedroeg 67 jaar en de man vrouw ratio was 1:1,7. De indicatie voor een operatie was een colonresectie voor recidiverende diverticulitis, of een colonmaligniteit. Uitsluitend patiënten zonder ernstige co-morbiditeit werd gevraagd mee te doen aan dit onderzoek. Zeven van de 58 patiënten vonden het lavageprotocol niet belastend; 34 vonden het enigszins belastend, 15 zeer belastend en 2 patiënten vonden dit feitelijk onuitvoerbaar en niet acceptabel. Vierentwintig van de 58 patiënten gaven aan een of meerdere bijwerkingen te hebben. 37% van de patiënten voelde zich na de procedure slechter dan ervóór; niemand voelde zich beter dan voor de start van deze procedure. Gemiddeld werd door deze patiëntengroep zes uur aan de lavageprocedure besteed, terwijl dit voor de verpleegkundigen gemiddeld 2 uur per patiënt bedroeg. Opvallend was dat 24 patiënten minder dan de 4 liter polyethyleen glycol -die was voorgeschrevenopdronken, waarbij dit in 10 gevallen werd veroorzaakt door de ernst van de bijwerkingen. De verpleegkundigen noteerden bij 20 van de 58 patiënten (34%) dat de ontlaste vloeistof aan het eind van de lavageprocedure nog steeds behoorlijk fecaal verontreinigd was (tabel 2). Discussie Mechanische darmvoorbereiding wordt in de meeste chirurgische centra nog steeds uitgevoerd met het idee dat dit een reductie geeft van de naadlekkages en mogelijk postoperatieve wondinfecties. Hoewel deze vermeende voordelen sterk aan debat onderhevig zijn, wordt deze procedure nog steeds gecontinueerd omdat men meent dat er weinig bijwerkingen bestaan2,3,4,5. Recente studies, echter, tonen dat er toch specifieke, negatieve effecten bestaan, zoals een toename van de bacteriële overgroei met daardoor een verhoogd risico op infectie en tevens schade van het colonweefsel ten gevolge van een ontsteking die ontstaat door de depletie van de in de feces aanwezige korte keten vetzuren11,12,13,14, 15. Vanuit de visie van de patiënt is het duidelijk een onprettige procedure. De vloeistof is onsmakelijk en patiënten ervaren veelal vervelende bijwerkingen in de vorm van buikkrampen en vagale reacties9,10. Er bestaat in de chirurgische setting weinig literatuur over de validatie van deze bijwerkingen. Oliveira et 170

Tabel 2. Resultaten van mechanische darmvoorbereiding met 4 liter polyethyleenglycol bij 58 patiënten voor electieve colonchirurgie Uitkomst

Aantal

niet belastend enigszins belastend erg belastend ondraaglijk

7 34 15 2

Bijwerkingen Aard van de klacht

Aantal

Misselijkheid braken of braakneiging pijn (krampen) in de buik

17 5 12

al, vergeleken natriumfosfaat en polyethyleenglycol voorbereiding in een grote gerandomiseerde studie. Hun resultaten tonen aan dat in beide groepen een belangrijk aandeel van de patiënten pijn, een opgeblazen gevoel en vermoeidheidsklachten rapporteert, terwijl 25% van de patiënten die polyethyleenglycol ontvingen, aangaven deze procedure niet meer te willen ondergaan16. De resultaten van onze huidige studie tonen dat zowel patiënten als verpleegkundigen behoorlijk veel tijd aan deze procedure besteden, terwijl 41% van de patiënten een of andere vorm van vervelende bijwerking rapporteert. Bij 12% van de patiënten is dit dusdanig dat zij de procedure niet hebben afgemaakt. Een andere 12% van de patiënten gaf overigens aan weinig klachten te ondervinden. In deze tijd waarbij de werkdruk op de verpleegkundige staf alsmaar toeneemt, is het noodzakelijk ons af te vragen of een procedure die maar matig effectief is en niet wezenlijk bijdraagt aan een ‘evidence-based’ voorbereiding voor een chirurgische ingreep, nog wel gecontinueerd moet worden. De verpleegkundige staf is gemiddeld twee uur per patiënt met deze procedure bezig, die soms een extra opnamedag noodzakelijk maakt, terwijl de kosten voor deze procedure ongeveer € 20,- extra bedragen. Diverse gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat darmlavage in het kader van voorbereiding voor electieve colonchirurgie niet leidt tot een vermindering van wondinfecties en naadlekkages, zodat het vermeende beschermende effect hiervan sterk mag worden betwijfeld. Uiteraard is de preoperatieve darmvoorbereiding voor een coloscopie een hele andere indicatie en blijft deze ook noodzakelijk om een dergelijke procedure zorgvuldig te kunnen uitvoeren17,18. Uit onze getallen blijkt overigens dat de claim dat deze mechanische lavage schone darmen oplevert niet juist is. Bij eenderde van de patiënten werd geconstateerd dat de residuale rectaal ontlaste vloeistof nog steeds behoorlijk fecaal was verontreinigd. In deze tijd van ‘evidence-based’ geneeskunde en verhoogde druk op gezondheidszorgmedewerkers, lijkt het niet verstandig om een procedure, waarvan de effectiviteit en het nut sterk kunnen worden betwijfeld, langer in stand te houden. Inmiddels zijn wij in ons ziekenhuis overgegaan tot het stoppen van mechanische darmvoorbereiding bij electieve colonchirurgie, mede op grond van de reMedisch Journaal, jaargang 32, no. 4

sultaten van dezelfde gerandomiseerde studie die aantoont dat dit geen gunstig effect heeft op de parameters als naadlekkage, wondinfectie en bacteriële contaminatie. We zullen hierover in een separaat artikel in de toekomst nader verslag doen. Literatuur 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

8. 9.

Nichols RL, Condon RE. Preoperative preparation of the colon. Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 323-337. Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, Waterman RS, Holmes JW. Current practices of preoperative bowel preparation among North American colorectal surgeons. Clin Infect Dis 1997; 24: 609-619. Hares MM, Alexander-Williams J. The effect of bowel preparation on colonic surgery. World J Surg 1982; 6: 175-181. Wolters U, Keller HW, Sorgatz S, Raab A, Pichlmaier H. Prospective randomized study of preoperative bowel cleansing for patients undergoing colorectal surgery. Br J Surg 1994; 81: 598600. Irvin TT, Goligher JC. Aetiology of disruption of intestinal anastomoses. Br J Surg 1973; 60: 461-464. Barker P, Trotter T, Hanning C. A study of the effect of Picolax on body weight, cardiovascular variables and haemoglobin concentration. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 318-319. Yoshioka K, Connolly AB, Ogunbiyi OA, et al. Randomized Trial of Oral Sodium Phosphate Compared with Oral Sodium Picosulphate (Picolax) for Elective Colorectal Surgery and Colonoscopy. Dig Surg 2000; 17: 66-70. Ambrose NS, Keighley MR. Physiological consequences of orthograde lavage bowel preparation for elective colorectal surgery: a review. J R Soc Med 1983; 76: 767-771. Golub RW, Kerner BA, Wise Jr. WE, Meesig DM, Hartmann RF, Khanduja KS, Aguiler PS. Colonoscopic bowel preparations. Which one? A blinded, prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 1995; 38: 594-599.

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

10. Cohen SM, Wexner SD, Binderow SR, Nogueras JJ, Daniel N, Ehrenpresis ED, Jensen J, Bonner GF, Ruderman RB. Prospective, randomized, endoscopic-blinded trial comparing pre-colonoscopy bowel cleansing methods. Dis Colon Rectum 1994; 37: 689-696. 11. Horgan AF, Stuart RC, O’Shaughnessy EM, Cryan B, Kirwan WO. Bacterial translocation during peroperative colonic lavage of the obstructed rat colon. Br J Surg 1994; 81: 1796-1798. 12. Kale TI, Kuzu MA, Tekeli A, Aksoy M, Cete M. Aggressive bowel preparation does not enhance bacterial translocation, provided the mucosal barrier is not disrupted: a prospective randomized study. Dis Colon Rectum 1998; 41: 636-641. 13. Harig JM, Soergel KH, Komorowski RA, Wood CM. NewEng J Med 1989; 320: 23-28. 14. Kvietys PR, Granger DN. Effects of volatile fatty acids on blood flow and oxygen uptake by the dog colon. Gastroenterology 1981; 80: 962-969. 15. Rolandelli RH, Buckmire MA. Intravenous butyrate and healing of colonic anastomoses in the rat. Dis Colon Rectum 1997; 40: 67-70. 16. Oliveira L. Wexner SD, Daniel N, DeMarta D, Weiss EG, Nogueras JJ. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. A prospective, randomized, surgeon blinded trial comparing sodium phosphate and polyethylene glycol-based oral lavage solution. Dis Colon Rectum 1997; 40: 585-591. 17. Pockros PJ, Foroozan P. Golytely lavage versus a standard colonoscopy; preparation effect on normal colonic mucosal histology. Gastroenterology 1958; 88: 545-548. 18. Meisel JL, Bergman D, Graney D, Saunders DR, Rubin CE. Human rectal mucosa: proctoscopic and morphological changes caused by laxatives. Gastroenterology 1997; 72: 1274-1279. 19. Platell C, Hall J. What is the role of mechanical bowel preparation in patients undergoing colorectal surgery? Dis Colon Rectum 1998; 41: 875-883. 20. Miettinen RP, Laitinen ST, Makela JT, Paakkonen ME. Bowel preparation with oral polyethylene glycol electrolyte solution vs. no preparation in elective open colorectal surgery: prospective, randomised study. Dis Colon Rectum 2000; 43: 669-675.

171

Beeldspraak

Slecht eten dr. V. Scharnhorst, klinisch chemicus i.o. en dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus

Bij een 29-jarige patiënte van de Severinus Stichting (Leefgemeenschap voor verstandelijk gehandicapten) werd vanwege progressief gewichtsverlies laboratoriumonderzoek verricht. Patiënte was bekend met gedragsstoornissen en slechte voedselintake. Het bloedbeeld liet een microcytaire anemie met zeldzame en extreme vormafwijkingen in de rode reeks zien (fi-

guur 1) die niet allemaal evengoed bij ijzergebrek passen. Het serum ferritine was onmeetbaar laag. Onder ijzertherapie normaliseerden het serum ferritine en het bloedbeeld binnen 3 maanden volledig (figuur 2). Diagnose: IJzergebreksanemie als gevolg van ondervoeding.

Figuur 2. Normaal bloedbeeld na 3 maanden ijzertherapie (Wescor kleuring). Figuur 1. Anisocytair en microcytair bloedbeeld met veel pathologische rode cellen, o.a. teardrops (1), ovalocyten (2), fragmentocyten (3), targetcellen (4) en acanthocyten (5). Opvallend zijn ook de cellen (6) die hemoglobine gaten lijken te bevatten (Wescor kleuring).

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

172

Casuïstiek

Een onverwachte oorzaak van pijn in de thoracale en lumbale regio bij een zwangere patiënte R. van de Laar, agnio, D.R.A.J. De Munck, longarts en prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog

Inleiding Pijn in de thoracale en lumbale regio heeft zowel tijdens als buiten de zwangerschap een uitgebreide differentiaaldiagnose. Tijdens de zwangerschap predisponeren fysiologische veranderingen in het lichaam tot het meer of juist minder vaak voorkomen van bepaalde aandoeningen. Zo is de lediging van de galblaas vertraagd en de cholesterolexcretie in de gal verhoogd. Er bestaat om die reden een verhoogde kans op het ontstaan van galstenen en klachten die passen bij passage van galstenen en cholecystitis. Is er sprake van preëclampsie of het HELLP syndroom dan kan hevige pijn in de leverstreek ontstaan vergelijkbaar met koliekpijn op basis van galstenen. De ureteren en pyela dilateren onder andere door compressie van de zwangere uterus. Door de dilatatie geven nierstenen minder klachten tijdens de zwangerschap, echter door reflux en stasis van urine is er meer kans op het ontstaan van pyelonefritis. Zwangerschaphydronefrose is een ernstige vorm van stuwing van het afvoerend systeem van de nieren en kan, behalve koorts, klachten geven als passend bij een pyelonefritis. De diagnose appendicitis is vaak moeilijk te stellen mede omdat de appendix zich op een andere plaats bevindt door de vergrote uterus. De kans op het ontstaan van trombo-embolische processen en dus op het ontstaan van longembolieën is verhoogd in verband met stasis van bloed in de venen en verandering van de stollingsstatus. Bij een zwangere patiënte die zich presenteert met pijn in de rechter thoracale en lumbale regio wordt diagnostiek ingezet om bovenstaande ziektebeelden uit te sluiten, dan wel aan te tonen. Wanneer geen van bovenstaande diagnosen kan worden aangetoond, zoals in onderstaande casus, moet aan zeldzamer optredende aandoeningen gedacht worden Casus Een 35-jarige vrouw, gravida 1 para 0, werd bij een amenorroeduur van 31 weken door haar huisarts naar ons ziekenhuis verwezen in verband met sinds een week bestaande pijn in de rechter flank. Een aantal dagen eerder consulteerde zij met dezelfde klacht haar gynaecoloog in een ander ziekenhuis. Aldaar werd door middel van echoscopie van de nieren, ECG, longfunctieonderzoek en urine- en bloedonderzoek een urologische dan wel pulmonale of cardiale oorzaak van de klachten uitgesloten. De klacht werd 173

geduid als zijnde myogeen van aard en patiënte werd met pijnstilling door middel van paracetamol huiswaarts gestuurd. Aangezien de pijn voor patiënte onhoudbaar was werd zij naar ons ziekenhuis verwezen voor nadere diagnostiek en adequate pijnstilling. Haar voorgeschiedenis vermeldde een scoliose ter hoogte van Th 12-L1 waarvoor zij in het verleden een korset droeg en tractiebehandelingen heeft ondergaan. Anamnestisch had patiënte sinds één week klachten van in ernst toenemende pijn in de rechter flank. De pijn was in aanvallen erger en krampend van aard. Bij diep inademen en hoesten, wat patiënte frequent deed in verband met een verkoudheid, werd de pijn erger. De pijn was plots ontstaan zonder duidelijke oorzaak. Er was anamnestisch geen sprake van een trauma. De tractusanamnese vermeldde behoudens de verkoudheid geen bijzonderheden. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zwangere vrouw, fundushoogte conform de amenorroeduur, normale tensie, hartfrequentie en temperatuur, normaal ademgeruis over beide longen, normale cortonen zonder souffles, soepele buik met normale peristaltiek, geen slagpijn in de nierloges, scoliose ter hoogte van Th12-L1 en drukpijn ter hoogte van de onderste ribben rechts uitstralend naar de rug. Patiënte werd opgenomen en er werd gestart met pijnstilling. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan koliekpijn ten gevolge van nier- of galstenen, een radiculair syndroom, pneumothorax en mogelijk toch een longembolie. Urine- en bloedonderzoek waren normaal. De nieren en de galblaas werden echoscopisch onderzocht en behoudens een lichte dilatatie van het rechter nierbekken werden geen bijzonderheden gezien. De neuroloog kon geen neurologische afwijkingen vinden. De longarts werd in consult gevraagd, na eenvoudig onderzoek, met name palpatie van de pijnlijke regio, vermoedde hij dat er sprake was van een ribfractuur. De diagnose werd door röntgenonderzoek bevestigd. Er werden rechts twee ribfracturen gezien ter hoogte van costa IX en X (figuur 1). Later vertelde patiënte dat de pijn was ontstaan na een hoestbui. Aangezien er onvoldoende pijnstilling was met naproxen 500 mg, diclofenac 50 mg en paracetamol drie maal daags 1000 mg werd tape gebruikt om de fracturen te stabiliseren. Dit had zeer goed resultaat. Patiënte kon een dag na het stellen van de diagnose met ontslag. Zij kwam twee weken later op poliklinische nacontrole bij de Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Figuur 1. AP-röntgenopname Re-ribbenboog. Fractuur costa IX en X.

longarts. Het ging redelijk. Zij had waarschijnlijk ook links ribfracturen opgelopen mogelijk door stabilisatie van de ribbenboog rechts. Deze werden met analgetica behandeld. De zwangerschap verliep verder ongestoord. Bij een amenorroeduur van 39 3/7 week was er sprake van een ongecompliceerde vaginale partus en werd een zoon van 3310 gram geboren. Patiënte kon de dag van de partus in goede conditie met haar zoon het ziekenhuis verlaten. Discussie Een ribfractuur is tijdens de zwangerschap een ongewone oorzaak van pijn in de thoracale en lumbale regio. De diagnose zal vaak gesteld worden als toe-

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

vallige bevinding bij röntgenonderzoek of door een specialist die eerder een soortgelijke casus heeft meegemaakt. In 1962, bestudeerde Long 35 casus van patiënten met een ribfractuur ontstaan tijdens het derde trimester van de zwangerschap. Bijna altijd was er sprake van een hoestbui voorafgaand aan het ontstaan van de fractuur. Bij deze zwangere patiënten bevonden de fracturen zich voornamelijk ter hoogte van costa VIII tot en met XI terwijl bij niet zwangere patiënten costa VI en VII het meest vaak zijn aangedaan1,2. De oorzaak van de ribfractuur is vaak mechanisch maar een metabole oorzaak moet altijd worden uitgesloten. Even-Tov en collegae analyseerden in 1979 de mechanische veranderingen die de ribbenboog ondergaat tijdens de zwangerschap. De ribbenboog wordt naar boven en horizontaal verplaatst ten gevolge van de groter wordende uterus. De onderste ribben worden omhoog getrokken door de intercostaal spieren, musculus serratus anterior en musculus latissimus dorsi terwijl de musculus obliquus abdominis externus en internus een kracht uitoefenen in de contralaterale richting. Door de spanning op de onderste ribben kan een onverwachtse kracht, zoals bij hoesten of een minimaal trauma, een ribfractuur veroorzaken3. De behandeling is conservatief en bestaat uit pijnstilling. In de literatuur wordt geen aanbeveling gedaan voor het soort pijnstilling. In een case report werd adequate pijnstilling verkregen door middel van epiduraal analgesie met bupivacaïne gedurende 48 uur om de hoeveelheid opioïden te minimaliseren4. Onze patiënte had geen adequate pijnstilling met paracetamol, diclofenac en naproxen en om deze reden is gekozen voor stabilisatie van de fracturen door middel van tape. Literatuur 1. Long AE. Stress fracture of the rib associated with pregnancy. Surg Clin N Am 1962; 42: 909-919. 2. Baitner AC, Bernstein AD, Jazwari AW, Della Valle GJ, Jazwari LM. Spontaneous rib fracture during pregnancy. Bulletin Hospital for Joint Diseases 2000; 59: 163-165. 3. Even-tov I, Yedwab GA, Persitz E, David MP. Stress fracture of ribs in late pregnancy. International Surgery 1979; 64: 85-87. 4. Amagda JO, Joels L, Catling S. Stress fracture of rib in pregnancy: what analgesia? J Obstet Gynaecol 2002; 22: 559.

174

Een op het oog normale appendix: take it or leave it M. Jagers op Akkerhuis en dr. E.A. Kouwenhoven, chirurgen i.o., dr. W.F.M. van Erp en dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurgen

Samenvatting Met de introductie van de diagnostische laparoscopie is de vraag gerezen wat te doen bij een macroscopisch sana uitziende appendix: in situ laten of verwijderen. In ons ziekenhuis werden in 13 jaar 541 laparoscopische appendectomieën verricht. De negatief voorspellende waarde voor een macroscopisch normale appendix was 85%. Bij in situ laten van de appendix zou bij een aantal patiënten een ontstoken appendix niet verwijderd zijn. Het complicatiepercentage dat optreedt bij het verwijderen van een normaal uitziende appendix was in ons ziekenhuis 2%. Uit literatuurstudies blijkt dat 30% van de fertiele vrouwen waarbij een normaal ogende appendix in situ wordt gelaten onderbuiksklachten houdt. Het verwijderen van een op het oog sana appendix bij jonge fertiele vrouwen zonder andere diagnose die de klachten verklaart vermindert mogelijk buikklachten in de toekomst en leidt nauwelijks tot extra morbiditeit. Inleiding Van oudsher wordt bij patiënten die een klassieke appendectomie ondergaan op verdenking van appendicitis acuta de appendix verwijderd, ook als die macroscopisch een sana aspect heeft. Met de introductie van de diagnostische laparoscopie en de laparoscopische appendectomie is de vraag ontstaan wat te doen bij een op het oog normale appendix. Voorstanders van het verwijderen van een macroscopisch sana ogende appendix noemen als reden de niet altijd betrouwbare macroscopische beoordeling bij operatie, de kans op chronische buikpijn en het uitsluiten van appendicitis als toekomstige diagnose een reden voor operatie1,2,3. Als voordeel voor het in situ laten van een gezond uitziende appendix worden genoemd: kortere operatieduur, minder kosten, minder complicaties zoals infectie en geen adhesievorming4,5. In onze kliniek worden zeer regelmatig laparoscopische appendectomieën verricht. Een retrospectieve studie werd verricht naar de in onze kliniek verrichte laparoscopische appendectomieën en de daarbij optredende complicaties. Speciale aandacht bestond hierbij voor die groep waarbij een uiterlijk gezonde appendix werd verwijderd. Methode Een retrospectieve studie werd verricht naar alle patiënten die in de periode 1990 tot en met 2002 een laparoscopische appendectomie ondergingen in ons ziekenhuis. De operatie indicatie was steeds de verdenking op acute appendicitis. In deze serie zijn geen 175

patiënten met een diagnostische laparoscopie op basis van chronische buikpijn geïncludeerd. De beslissing tot een laparoscopische of klassieke appendectomie was afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Indien een diagnostische laparoscopie werd verricht waarbij een macroscopisch normale appendix werd gezien zonder dat een andere verklarende diagnose voor de pijnklachten werd gesteld werd overgegaan tot het verrichten van een laparoscopische appendectomie. Als parameters werden demografie, macroscopie, microscopie, opnameduur, conversierisico en complicaties geregistreerd. Voor de analyse werd gebruik gemaakt van mediaan waardes en positief en negatief voorspellende waarden. Resultaten In de periode 1990 tot en met 2002 werden in ons ziekenhuis 541 laparoscopische appendectomieën verricht. Er werden 352 vrouwen (65%) en 189 mannen (35%) geopereerd met een mediane leeftijd van 26 jaar (range 5-91). Bij 33 patiënten (6%) werd geconverteerd tot een wisselsnede of mediane laparotomie. De mediane opnameduur voor patiënten met uiteindelijk een appendicitis betrof 4 dagen (range 121 dagen), en voor patiënten met een appendix sana 2,5 dagen (range 1-19 dagen). Bij 95 patiënten was er een macroscopisch sana appendix; bij histologisch onderzoek werd bij 14 toch een ontstoken appendix aangetroffen (tabel 1). In 4 van deze gevallen was er een endo-appendicitis, de overige ontstekingen waren transmuraal. Van de macroscopisch sana appendices kwam 90% voor bij vrouwen. De positief voorspellende waarde van de macroscopische beoordeling voor appendicitis acuta was in onze groep 91%, de negatief voorspellende Tabel 1. Macroscopische en microscopische aspecten van de appendix bij 541 patiënten met het klinisch beeld van appendicitis acuta. Microscopisch aspect vande appendix positief negatief totaal Macroscopisch aspect van de appendix bij laparoscopie Sensitiviteit Specificiteit Fout positief Fout negatief Positief voorspellende waarde Negatief voorspellende waarde

positief negatief

406 14 420

Se Sp FP FN VW+ VW -

0,97 0,67 0,33 0,03 0,91 0,85

40 81 121

446 95 541

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

waarde 85%. In totaal werd bij 28 patiënten een procedure gerelateerde complicatie gevonden (tabel 2). Voor de totale patiëntenpopulatie is dit 6%, voor de histologisch sana groep 2%. Discussie Bij de overweging om een appendix zonder macroscopische afwijkingen al dan niet te verwijderen speelt de betrouwbaarheid van de macroscopische beoordeling een rol. In de literatuur wordt een negatief voorspellende waarde (=aantal patiënten met een macroscopische normale appendix waar bij histologisch onderzoek toch sprake is van appendicitis) van 5-58% genoemd, waarbij de endo-appendicitis niet altijd als aparte entiteit wordt genoemd 3,6,7. De klinische betekenis van deze subgroep wordt door sommigen niet relevant geacht, aangezien zij endo-appendicitis als een self limiting disease beschouwen. Van de 14 patiënten in ons ziekenhuis met een op het oog normale, maar microscopisch ontstoken appendix bleek echter een groot deel van de ontstekingen transmuraal, en niet beperkt tot de mucosa. Indien we op de macroscopische beoordeling van de appendix hadden vertrouwd was bij 14 patiënten (=15%) een ontstoken appendix in situ gelaten. Omgekeerd zijn op het macroscopisch aspect 40 appendices (9%) verwijderd, welke bij microscopische beoordeling geen afwijkingen vertoonden. Het lifetime risico op het ontwikkelen van een appendicitis is voor mannen 9%, en voor vrouwen 7%8. Voor vrouwen is de kans op een appendectomie op een later moment groot. Van de fertiele vrouwen heeft 15% recidiverende onderbuikspijn, waarvan een groot deel gynaecologisch wordt verklaard. Indien bij een diagnostische laparoscopie de appendix in situ wordt gelaten zal in de toekomst mogelijk opnieuw verwarring ontstaan over de diagnose appendicitis acuta. Bij vrouwen bestaat vanwege de gynaecologische differentiaal diagnose opnieuw de kans op een diagnostische laparoscopie of appendectomie2. Diverse auteurs onderzochten bij patiënten bij wie bij diagnostische laparoscopie een macroscopisch normale appendix in situ bleef zonder dat een oorzaak voor de klachten werd gevonden de resterende pijnklachten. Dertig procent van deze patiënten bleek persisterende buikklachten te hebben, en een deel van hen onderging in een later stadium alsnog een diagnostische laparoscopie of appendectomie (tabel 3)4,5,9,10. Prospectief gerandomiseerde studies waarbij pijnklachten na verwijderen of in situ laten van een macroscopisch normale appendix worden vergeleken zijn ons niet bekend, en follow-up studies naar persisterende pijnklachten na laparoscopische appendectomieën evenmin. Helaas is ook in onze studiegroep sprake van onvoldoende follow-up ten aanzien van persisterende pijnklachten na appendectomie. Jonge, fertiele vrouwen bij wie de appendix in situ blijft, houden een groot percentage onderbuiksklachten. In ons ziekenhuis leidt het verwijderen van een gezonde appendix nauwelijks tot complicaties (2%), en brengt het weinig extra kosten of operatietijd met zich mee. Tevens heeft men met deze handelswijze de zekerheid dat geen microscopisch ontstoken appendix

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Tabel 2. Complicaties bij laparoscopische appendectomie. Ileus Wondabces Douglas abces Intra abdominaal abces Overig (pneumonie, UWI, etc)

7 8 4 8 6

Tabel 3. In de literatuur gerapporteerde patiënten met op het uiterlijk een normale appendix, met tussen haakjes het totale aantal patiënten met een diagnostische laparoscopie (DL). Van de patiënten waar geen andere (bv. gynaecologische) oorzaak werd gevonden werd het percentage persisterende pijnklachten berekend.

Barrat

9

Vd Broek

4

Borgstein

10

Teh

5

Macroscopisch sana (totaal aantal DL)

Geen andere oorzaak

Persisterende klachten

65 (355)

9

1 (11%)

109 (377)

44

15 (34%)

65 (161)

23

5 (22%)

34 (254)

?

13 (38%)

in situ wordt gelaten, met als risico latere complicaties. Op basis van deze gegevens concluderen wij dat het verwijderen van een macroscopisch sana appendix bij jonge fertiele vrouwen zonder andere verklarende diagnose een veilige procedure is die nauwelijks leidt tot extra morbiditeit en wellicht het percentage vrouwen met chronische buikpijn vermindert. Prospectief gerandomiseerde onderzoek zal moeten uitwijzen of persisterende pijnklachten na verwijderen van een macroscopisch sana appendix daadwerkelijk minder zijn dan na in situ laten van de appendix. Literatuur 1.

M Kraemer, C Ohmann, R Leppert, Q Yang. Macroscopic assessment of the appendix at diagnostic laparoscopy is reliable. Surg Endosc 2000; 14: 625-633. 2. B Chandler, M Beegle, RJ Elfrink, WJ Smith. To leave or not to leave? A retrospective review of appendectomy during diagnostic laparoscopy for chronic pelvic pain. Missouri Medicine 2002; 9: 502-504. 3. M Chiarugi, P Buccianti, L Decanini, R Balestri, L Lorenzetti, Mfranceschi, E Cavina. ‘What you see is not what you get”. A plea to remove a ‘normal’ appendix during diagnostic laparoscopy. Acta Chir Belg 2001; 101: 243-245. 4. WT van den Broek, AB Bijnen, P de Ruiter, DJ Gouma. A normal appendix found during diagnostic laparoscopy should not be removed. British J Surg 2001; 88: 251-254. 5. SH Teh, S o’Ceallaigh, JGK McKeon, MK O’Donahoe, WA Tanner, FBV Keane. Should an appendix that looks ‘normal’ be removed at diagnostic laparoscopy for acute right iliac fossa pain? Eur J Surg 2000; 166: 388-389. 6. G Champault, N Taffinder, M Ziol, N Rizk, JM Catheline. Recognition of a pathological appendix during laparoscopy: aprospective study of 81 cases. British J Surg 1997; 84: 671. 7. R Al-Ghnaniem, HM Kocher, AG Patel. Prediction of inflammation of the appendix at open and laparoscopic appendectomy: findings and consequences. Eur J Surg 2002; 168: 4-7. 8. AC Moberg, A Montgomery. Introducing diagnostic laparoscopy for patients with suspected acute appendicitis. Surg Endosc 2000; 14: 942-947. 9. C Barrat, JM Catheline, N Rizk, GGChampault. Does laparoscopy reduce the incidence of unnecessary appendicectomies? Surg Laparosc Endosc 1999;9: 27-31. 10. PJ Borgstein, RV Gordijn, QAJ Eijsbouts, MA Cuesta. Acute appendicitis-a clear-cut case in men, a guessing game in young women. Surg Endosc 1997; 11: 923-927.

176

Ethiek

Kerstkind of verzetsbaby? Ds. M.J. van den Beld-Rijfkogel, geestelijk verzorger

‘Als ’t kindje binnenkomt, juicht heel het huisgezin. Men haalt het met een lachje en zoete woordjes in...’. Zo begint een overbekend gedicht uit de vorige eeuw en die regel is tot een vaste uitdrukking geworden, omdat het om een tijdloze waarheid gaat. Baby’s en kleine kinderen trekken altijd de aandacht. Mensen kunnen er niet genoeg van krijgen om naar ze te kijken, om ze vast te pakken, al helemaal als het je eigen vlees en bloed is. Kleine kinderen vertederen, roepen altijd weer verwondering in ons op, brengen ons onwillekeurig terug bij het kind in onszelf. Het kind dat we waren en het kind dat we ten diepste altijd zijn gebleven, als we het maar konden toegeven. Kinderen zorgen ervoor dat het leven doorgaat. Ze houden je bij de les, simpelweg omdat ze constant verzorging en hulp nodig hebben. In situaties van ziekte, van somberheid of verdriet, waarin je geneigd bent alles maar te laten sloffen of je in jezelf terug te trekken, sleept een kind je daar doorheen, want het wil eten en drinken, aangekleed worden, voorgelezen en getroost. Het maakt je zelfs aan het lachen, of je wilt of niet. En zo dwingt een kind je om door te gaan met leven. Kinderen betekenen natuurlijk ook de voortgang van de familie, de generaties, het menszijn op aarde. Zij symboliseren de toekomst, het leven in de brede zin van het woord. In derde wereld landen is dat letterlijk het geval: kinderen zijn de levensverzekering en de oudedagsvoorziening voor de ouders. Maar eigenlijk geldt het altijd: kinderen staan voor leven, toekomst en dat gaat veel verder dan het economische aspect. Het gaat dieper. Kinderen krijgen heeft alles met een oerinstinct van doen, het oerinstinct van de mens dat zegt: ik wil leven, ik zal laten zien dat ik er ben en dat het leven doorgaat, ook al zijn er krachten die dat willen verhinderen. Hoe is het anders te verklaren dat mensen ook in de meest onmogelijke en zelfs gevaarlijke situaties kinderen krijgen? Mensen die ondergedoken zitten, of op de vlucht zijn, zoals in de tweede wereldoorlog. Voor de kinderen die in dat soort situaties geboren zijn, blijft altijd de vraag: Waarom ben ik eigenlijk geboren? Hoe hebben mijn ouders het in hun hoofd gehaald om in die oorlogssituatie aan een kind te beginnen? Later als ze op zoek gaan naar de plek waar het gebeurd is, vaak in een ver buitenland, kijken ze daar naar het huis, lopen rond in de omgeving, om zo te proberen een antwoord te krijgen op die vraag: Wat heeft ze bezield om mij te krijgen in die gevaarlijke situatie? En meestal komen ze dan niet verder dan de 177

veronderstelling dat het iets te maken moet hebben met het tarten van het noodlot, het uitdagen van het leven, een lange neus maken naar de dood alsof je zeggen wilt: ha, ha, wij zijn er nog en je moet van goeden huize komen wil je ons weg krijgen. Het is het oerinstinct dat het leven door moet gaan omdat anders de overwinning zeker aan de dood is. Ook in bijbelverhalen vinden we hiervan verschillende voorbeelden. Bij voorbeeld in Egypte waar het volk Israël ooit terecht gekomen was om de hongersnood in eigen land te ontvluchten. Na een aantal goede jaren, waarin ze veel hadden bijgedragen tot de welvaart van het land, waarin ze volledig geïntegreerd waren (één van hun zonen had het zelfs tot onderkoning geschopt), constateerde de farao dat het er wel wat veel geworden waren, die vreemdelingen. Hij zei: We mogen wel uitkijken, straks zijn ze in de meerderheid en dan krijgen ze veel te veel invloed. Die moeten we een beetje kleinhouden. Dwangarbeid dus, zwaar werk, dan zijn ze te uitgeput om nog meer kinderen voort te brengen. Maar die methode bleek niet te helpen, althans niet tegen het kinderen krijgen. Het volk bleef groeien. Dan de zweep erover, mishandeling, dat zal ze leren. En om het karwei helemaal af te maken, kregen de vroedvrouwen de opdracht van het paleis om alle jongetjes die bij de Israëlieten geboren werden, te doden. Alleen de meisjes mochten blijven leven. Zo zouden ze vanzelf uitsterven. Het vruchtbare Egypte, dat hun het leven gered had bij de grote hongersnood, datzelfde land zou nu hun dood worden. Wat een vergissing om te denken dat, als je helemaal geïntegreerd bent, een gewaardeerde burger bent, dat altijd zo zal blijven. De wind hoeft maar even een andere kant uit te waaien of je bent weer gewoon die vreemdeling die hier niks te zoeken heeft. In die uitzichtloze situatie wordt Mozes geboren. Ook hij zal zich later wel eens afgevraagd hebben: wat heeft mijn ouders bezield om aan een kind te beginnen in een dergelijke wereld? En toch hebben ze mij laten komen, haast als een daad van verzet: het leven zal het winnen van de dood. En dat geloof werd beloond. Ze legden hem in de Nijl in een biezenmandje, niet om hem te verdrinken, maar juist om hem door het water mee te laten nemen, een kans op leven. Het mandje wordt gevonden door de dochter van de farao die bij de rivier kwam baden. Ook voor haar geldt dat zo’n hulpeloos kindje zoveel vertedering opwekt dat het bevel van haar vader het daartegen aflegt. Dit kind moet blijven leven. Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

En zo wordt hij aan het Egyptische hof opgevoed. Nota bene het hof dat hem had willen vermoorden. Hij krijgt de naam Mozes: uit het water getrokken. Wie kon toen weten dat diezelfde Mozes, dat kleine joodse jongetje, geboren uit een daad van verzet, een schreeuw om leven, de man zou worden die later zijn hele volk ‘uit het water zou trekken’, het water van de Schelfzee waarmee ze de hel van Egypte achter zich lieten. Dat hij de grote leider zou worden die zijn volk veertig jaar lang door de woestijn zou voeren in een moeizaam groeiproces van onvrije dwangarbeiders tot vrije, verantwoordelijke mensen. Op het kompas van de 10 geboden heeft hij zo de weg gewezen die de generaties daarna tot norm is geworden, tot houvast. Eeuwen later, toen Israël onder de Romeinse bezetting zuchtte en koning Herodes de scepter zwaaide, was er weer een situatie waarin de mensen snakten naar bevrijding, naar licht aan het eind van de tunnel. En weer wordt er een kind geboren, dat er eigenlijk niet had moeten zijn, gezien de omstandigheden, de politieke onrust, de ongehuwde staat van de ouders. En toch wordt het geboren, tegen alle verwachting en redelijkheid in en het wordt in een voederbak gelegd. En opnieuw beveelt een dictator dat alle jongetjes beneden de twee jaar vermoord moeten worden. Maar dit kind blijft leven, omdat zijn ouders weten te vluchten en wijzen uit het Oosten de moed hebben om te zwijgen en daarmee het bevel aan hun laars lappen. Jeshoea wordt hij genoemd: de Heer is bevrijding. Een naam die de hoop in zich bergt dat ook dit kind een bevrijder zal zijn, een weg zal wijzen uit de ellende naar nieuw leven. Tot op vandaag staan mensen vertederd naar dat kind in de kribbe te kijken, in een mooi verlichte stal, soms met echte dieren. Het roept nog steeds hoop op en is elk jaar weer in staat de zachte krachten en goede voornemens in ons te mobiliseren. Bij gelovigen en ongelovigen. Zelfs bij de grootste ijzervreters. Het is wel de vraag of we niet de neiging hebben dat kind krampachtig klein te houden, lief, onschuldig. Dat voelt natuurlijk goed: zo’n kindje zegt niks terug,

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

doet niks, vraagt niks. We kunnen er zoete liederen over zingen, lekker knus bij elkaar. En dan na de kerst bergen we de boel weer op en gaan we weer over tot de orde van de dag. Tot volgend jaar Kerst. Vrede op aarde vertaald in een kerstbestand van twee dagen, even niet schieten, even een paar dagen doen alsof alles anders is, lief zijn voor elkaar en dan is het weer voorbij. Maar het punt is, dat dàt kind groot geworden is. Het is uit het engelenhaar gekropen en een man geworden die in zijn tijd kritische vragen gesteld heeft over leven en samenleven, over rechtvaardigheid en menswaardigheid en die al doende een weg gewezen heeft: de weg die God aan Mozes wees. De weg waarop we onherroepelijk de armen tegenkomen die te eten moeten hebben, de vreemdelingen die gehuisvest moeten worden, zieken en gevangenen die bezocht moeten worden. Zolang daar geen ernst mee gemaakt wordt, zal het er wat hem betreft niet van komen, die vrede op aarde. Als we hem tot Kerstkind reduceren, zijn we er met twee dagen per jaar vanaf. Als we zijn geboorte, net als die van Mozes, zien als het levende bewijs van hoop, van de onverzettelijkheid van mensen die willen blijven geloven in het leven, dwars tegen alle doodsmachten in, dan zijn we er een leven lang mee bezig. Daarom moet dit feest vooral gevierd worden, niet om ons zoet te houden, maar wel wakker. Vaclav Havel heeft het raak gezegd: Hoop is ergens voor werken omdat het goed is, niet alleen omdat het kans van slagen heeft. Hoop is niet hetzelfde als optimisme evenmin de overtuiging dat iets goed zal aflopen; wel de zekerheid dat iets zinvol is afgezien van de afloop, ook al is er nog niets van het resultaat te zien.

178

Publicaties

Máxima Medisch Centrum onderzoek in andere tijdschriften Deze rubriek is samengesteld uit artikelen die aan de redactie zijn toegezonden door medewerkers van Máxima Medisch Centrum. Deze artikelen verschenen in andere tijdschriften dan het Medisch Journaal. De redactie behoudt zich het recht voor om per artikel steeds een kleine samenvatting van de inhoud te vermelden. Onderstaand overzicht betreft artikelen verschenen in de eerste helft van 2003.

Involved-Field Radiotherapy for Advanced Hodgkin’s Lymphoma Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U, Bortolus R, van ‘t Veer MB, Lybeert ML, Keuning JJ, Carde P, Girinsky T, van der Maazen RW, Tomsic R, Vovk M, van Hoof A, Demeestere G, Lugtenburg PJ, Thomas J, Schroyens W, De Boeck K, Baars JW, Kluin-Nelemans JC, Carrie C, Aoudjhane M, Bron D, Eghbali H, Smit WG, Meerwaldt JH, Hagenbeek A, Pinna A, Henry-Amar M; European Organization for Research and Treatment of Cancer Lymphoma Group. N Engl J Med 2003; 348: 2396-2406. De standaardbehandeling van gevorderde stadia van M. Hodgkin (stadia III en IV) is chemotherapie. Of vervolgens de oorspronkelijk aangedane plaatsen ook nog bestraald moeten worden, is controversieel. Patiënten met M. Hodgkin in stadium III of IV, die in complete remissie waren gekomen na chemotherapie met MOPPABV (chloormethine, vincristine, procarbazine, prednison, doxorubicine, bleomycine en vinblastine) werden gerandomiseerd in 2 groepen: een groep die geen verdere behandeling kreeg en een groep die bestraald werd op de oorspronkelijk aangedane plaatsen, 24 Gy op lymfeklieren respectievelijk 16 tot 24 Gy extranodaal. Aan de studie namen 739 patiënten deel, van wie er 421 met chemotherapie in complete remissie kwamen. Na randomisatie kregen 161 patiënten geen verdere behandeling (groep A), terwijl 172 patiënten aanvullend bestraald werden (groep B). De mediane vervolgperiode was 79 maanden. De 5-jaars ziektevrije overleving was 84% in groep A en 79% in groep B (p=0.35). De totale 5-jaars overleving was 91% voor groep A en 85% voor groep B (p=0.07). De auteurs concluderen dat de prognose van patiënten met vergevorderde stadia van M. Hodgkin, die in complete remissie zijn gekomen met chemotherapie, kan met aanvullende bestraling op de oorspronkelijk aangedane plaatsen niet verbeterd worden.

Cardiovascular fluctuations and transfer function analysis in stable preterm infants Andriessen P, Koolen AMP, Berendsen RCM, Wijn PFF, ten Broeke EDM, Oei SG, Blanco CE Pediatr Res 2003 ; 53: 89-97. In een observationele studie bij 10 te vroeg geboren kinderen (zwangerschapsduur: 27 - 34 weken) werd in de eerste levensweek de baroreceptor-reflexfunctie bestudeerd door middel van spectraalanalyse van spontane hartslag- en bloeddrukfluctuaties. Laagfrequente (LF. 0,03-0,2 Hz) fluctuaties in hartslag en bloeddruk worden veroorzaakt door oscillaties in de baroreceptorreflex en worden gemedieerd door de parasympathicus en sympathicus. De baroreceptorreflex boog gaat uit van een gesloten circuit: bloeddruk beïnvloedt hartslag en visa versa. Hoogfrequente (HF) fluctuaties hangen samen met Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

de ademhaling en worden gemedieerd door uitsluitend de parasympathicus. De verhouding tussen LF en HF spectrale power (LF/HF ratio) is een maat voor de sympathico-vagale balans. De mate van effect van LF hartslagfluctuatie op bloeddrukfluctuatie en de tijdsrelatie, uitgedrukt als gain (eenheid ms/mmHg) en fase (eenheid: s), werden beschouwd als maat voor de baroreflexgevoeligheid. Spectrale powerwaarden werden uitgedrukt als mediaan met interquartiel spreiding (IQS). De variabiliteit in hartslag was vrijwel uitsluitend aanwezig in de LF band en resulteerde in relatief hoge LF/HF ratio (mediaan 29; IQR 16-40). De baroreflex gain tussen hartslag en bloeddruk (mediaan 4.2 ms/mmHg; IQS 2.3-5.0) in de LF band was groter dan de gain tussen hartslag en bloeddruk (mediaan 1.5 ms/mmHg; IQS 1.1-1.8) in de HF band. LF fluctuaties in bloeddruk werden gevolgd door fluctuaties in HR met een latentie tijd van ongeveer vier seconden. Concluderend toont de baroreflex bij stabiele preterm geboren kinderen duidelijke verschillen met volwassenen. De bevindingen suggereren een sterk verhoogde sympathische activiteit, mogelijk ten gevolge van een onrijp parasympathisch systeem.

Transvaginale contrastechoscopie van de uterus in de diagnostiek van abnormaal uterien bloedverlies: minder hysteroscopieën nodig Brölmann HA, Bongers MY, Moret E, Smeets N, Bremer GL, Dijkhuizen FP. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003; 147: 502-506. In deze prospectieve studie werd de waarde van transvaginale contrastechoscopie van de uterus bij patiënten met abnormaal uterien bloedverlies voor het voorkómen van hysteroscopie bepaald. Volgens protocol werd transvaginale contrastechoscopie verricht bij alle opeenvolgende patiënten met abnormaal uterien bloedverlies (postmenopauzale patiënten met een endometriumdikte van ≥ 5 mm en alle premenopauzale patiënten met menorragie of metrorragie) in het Sint Joseph Ziekenhuis te Veldhoven, 1999-2001. Indien echoscopie geen beoordeelbaar beeld opleverde of bij het vermoeden van intracavitaire (gesteelde) afwijkingen zoals poliepen of myomen, werd een in opzet therapeutische hysteroscopie verricht. Patiënten gaven hun pijnbeleving aan op een visueel analoge schaal. Bij 457 patiënten (leeftijd: 40-69 jaar) werd een transvaginale contrastechoscopie van de uterus verricht. Bij 32 (7%) lukte het niet een representatief beeld te verkrijgen. Bij 138 van de 425 overige patiënten (32%) werd een gesteelde afwijking vastgesteld. Bij 262 van de 457 patiënten (59%) bleef de diagnostiek beperkt tot de contrastechoscopie, bij 161 van hen (61%) in combinatie met endometriumaspiratie. In totaal werd bij 159 van de 457 patiënten (43%) een hysteroscopie verricht. Er deden zich geen complicaties voor. Pijn werd gescoord als ‘geen-gering’ door 292 patiënten (64%), ‘matig’ door 76 (17%) en ‘veel’ door 48 (10%).

179

Geconcludeerd wordt dat transvaginale contrastechoscopie van het cavum uteri een veilige diagnostische methode is voor patiënten met abnormaal uterien bloedverlies, waarmee in meer dan de helft van de gevallen belastender diagnostiek kan worden vermeden.

Biologie en Psychologie: Verstandshuwelijk of ware liefde? Donker FJS De Psycholoog 2003; 37: 119-124. Dat de biologie de wat wereldvreemde Mijnheer Prikkebeenachtige status van weleer intussen verre is ontgroeid en dat de meeste biologen het vangen van vlinders ver achter zich hebben gelaten, zal niet aan veel psychologen ontgaan zijn, doch dat de biologie inmiddels een stevige opmars heeft ingezet om een uiterst centrale plaats in de menswetenschappen in te nemen realiseert de gemiddelde sociale wetenschapper zich veel minder. Onze collegae de psychiaters lijken deze opmars veel meer op de voet te hebben gevolgd: de biologisch psychiater is immers een begrip geworden. In de psychiatrische tijdschriften en congressen is de biologische underpinning van psychopathologie een niet meer weg te denken item. Ook de verschillende relatievormen welke denkbaar of wenselijk zouden zijn tussen biologie en klinische psychiatrie, psychoanalyse en psychotherapie komen daarin de laatste vijf à tien jaar met een zekere regelmaat aan bod. Het begint er dus op te lijken dat psychologen zich deze ontwikkeling van de biologie als de gedoodverfde hoeksteen van de gedragswetenschappen nog maar nauwelijks realiseren, dan wel die realiteit verdringen vanwege hun vrees dat de biologie de psychologie voorbijstreeft en inlijft, dan wel overbodig maakt door het primaat op te eisen wat betreft het vigerende meest adequate en effectieve verklaringsmodel van menselijk gedrag. Het lijkt erop dat de gemiddelde common sense dat ook al zo aanvoelt: niet praten maar pillen als effectief therapeuticum van allerhande gezondheidsproblemen. De auteur doet op de verzuchting ‘hebben we dan toch weer als wereldvreemde psychologen de wereld ongemerkt aan onze spreekkamers voorbij laten gaan?’ een zoektocht naar de achterliggende bronnen van deze verregaande biologisering van ziekte en gezondheid, om tenslotte wat suggesties te doen hoe we in de gezondheidszorg met deze ontwikkeling zouden kunnen omgaan.

Pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral etoposide in children with relapsed or refractory acute lymphoblastic leukemia Edick MJ, Gajjar A, Mahmoud HH, van de Poll MEC, Harrison PL, Panetta JC, Rivera GK, Ribeiro RC, Sandlund JT, Boyett JM, Pui C-H, Relling MV J Clin Oncol 2003; 21: 1340-1346. Het doel van deze studie was het bestuderen van de farmacokinetiek en farmacodynamiek van éénmaal versus tweemaal daags orale etoposide bij kinderen met recidief of refractaire acute lymfoblastische leukemie (ALL). Achtenvijftig patiënten waren gerandomiseerd tot éénmaal versus tweemaal daags etoposide 50 mg/m2 per dag, gedurende 22 dagen. Op dag 8 werd vincristine, asparaginase en dexamethason gestart. Etoposide farmacokinetiek en -dynamiek werden bestudeerd bij 47, 28, en 26 patiënten op respectievelijk dag 1, 8, en 22 van de remissie reïnductie therapie. Van 48 patiënten met farmacokinetische data, behaalden 42 (87,5%) complete remissie, drie (6,3%) geen remissie en drie (6,3%) overleden gedurende de inductieperiode. De mediane etoposide dag 8 area under concentration-time curve (AUC) en cumulatieve AUC leken groter (respectievelijk p=0,06 en p=0,07) bij patiënten (n=23) die complete remissie behaalden (respectievelijk 24 en 522 micromol/l x h) dan bij patiënten (n=3) die geen remissie behaalden (respectievelijk 14 en 303 micromol/l x h).

180

Drie van de acht patiënten met een plasmaconcentratie groter dan 1,7 micromol/l (1 microg/ml) gedurende meer dan 8 uur per dag, vergeleken met één van de 20 patiënten met concentraties groter dan 1,7 micromol/l gedurende minder dan 8 uur per dag, waren niet in staat om alle 22 dagen etoposide te gebruiken als gevolg van toxiciteit. Er was geen verschil in AUC op dag 1 of dag 8 tussen éénmaal en tweemaal daagse doseringen (respectievelijk p=0,55 en p=0,86). Geconcludeerd wordt dat er een farmacodynamische relatie bestaat tussen systemische etoposide blootstelling en respons wanneer orale etoposide wordt gebruikt als onderdeel van een remissie-reïnductietherapie bij kinderen met een recidief refractaire ALL

Van gen naar ziekte: ataxia-telangiectasia Broeks A, van ‘t Veer LJ, Ottenheim C, Hiel JA, Kleijer WJ, Weemaes CM Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(9):386-389. Ataxia-telangiectasia (AT) is een zeldzame autosomaal recessieve multisysteem aandoening gekarakteriseerd door progressieve ataxia, teleangiëctastieën, verhoogd serum alfafoetoproteïne, immunodeficiëntie, verhoogde gevoeligheid voor röntgenstraling en predispositie voor kanker. Het verantwoordelijke gen, ataxia-telangiectasia-mutated (ATM) speelt een belangrijke rol bij het signaal transductie proces geïnduceerd door DNA dubbelstrengsbreuken. ATM, het defecte eiwit in AT, is betrokken bij cel cyclus checkpoint regulatie, DNA herstel en apoptosis.

Vasodilator reactivity to calcitonin gene-related peptide is increased in mesenteric arteries of rats during early pregnancy Van Eijndhoven HWF, Van Der Heijden OWH, Fazzi GE, Aardenburg R, Spaanderman MEA, Peeters LLH, De Mey JG J Vasc Res 2003;40(4):344-350. De vroege zwangerschap wordt bij zoogdieren gekenmerkt door een vrij abrupte daling in arteriële vaatweerstand, met secundair hieraan een stijging in volume retinerende hormonen en de ontwikkeling van een lage weerstand hoge-output circulatie. Het uitblijven van deze responsen tijdens de zwangerschap is geassocieerd met de ontwikkeling van hypertensieve problemen en foetale groeivertraging. Het mechanisme waarlangs deze vaatverslapping tot stand komt is tot op heden onopgelost. Calcitonine gengerelateerde peptide (CGRP) is een potente vaatverwijder. Zowel toegenomen productie en/of gevoeligheid voor CGRP in de vroege zwangerschap zou de vroeg zwangere circulatoire veranderingen (deels) kunnen verklaren. Met dit als achtergrond werden de effecten van de vroege zwangerschap op de vasculaire gevoeligheid voor, en productie van CGRP, onderzocht. Contractiële reacties van arteriën van 10-dagen zwangere- en niet-zwangere ratten werden onderzocht in een myograaf. Tijdens vasculaire contracties, geïnduceerd door 40 mmol/l K(+), bleek exogeen toegediend CGRP in staat de zwangere mesenteriaalvaten 30% meer te doen laten relaxeren ten opzichte van vergelijkbare orde nietzwangere mesenteriaalvaten. Deze effecten konden niet opgewekt worden in de renale en uteriene arteriën. Capsaïcine, een vanilloïd receptor agonist, dat bij toediening leidt tot het vrijmaken van endogeen geproduceerd CGRP, veroorzaakte tijdens de behandeling met 40 mmol/l K (+) een vergelijkbare versterking van de contractiele reactie zowel in als buiten de zwangerschap. Immunohistochemisch bleken de arteriën van beide groepen ratten een vergelijkbaar CGRP gehalte te bezitten. Hieruit volgt dat de endogene CGRP beschikbaarheid en afgifte in de vroege zwangerschap onveranderd blijft. Echter, de vroege zwangerschap is wel geassocieerd met een verhoogde vasculaire gevoeligheid voor CGRP in sommige stroomgebieden van het vaatbed.

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Rhegmatogenous retinal detachment and uveitis Kerkhoff FT, QJ Lamberts MD, van den Biesen PR, Rothova A Ophthalmology, 2003:110:427-431. In een normale populatie is de incidentie van een regmatogene ablatio retinae (RRD) ongeveer 15/100.000 inwoners. Risicofactoren voor het ontstaan van een RRD zijn myopie, lattice degeneratie van de retina, trauma en intra-oculaire chirurgie. Uveitis wordt tot nu toe niet als een specifieke risicofactor gezien. Er werd een retrospectieve studie verricht naar de aard, frequentie, risicofactoren en visuele prognose van RRD bij uveitis patiënten. Geïncludeerd zijn 1387 consecutieve patiënten met uveitis. Bij 43 patiënten (46 ogen 3,1%) met uveitis werd een RRD geïdentificeerd. De controlegroep bestond uit 212 consecutieve patiënten (221 ogen), die zich presenteerden met een primaire RRD en 150 leeftijd-gematchte uveitis patiënten ( 210 ogen) uit de totale uveitis serie zonder RRD. Algemene risicofactoren zoals myopie en lattice degeneratie kwamen frequenter voor bij RRD controlepatiënten dan bij patiënten met uveitis en RRD. Panuveïtis was de locatie welke het meest frequent is geassocieerd met RRD (p<0,001). Uveitiden met een infectieuze etiologie waren meer frequent geassocieerd met RRD, dan uveïtiden met een niet-infectieuze etiologie (p<0.005). Met name bij uveïtiden met een virale etiologie (46% van alle patiënten met een HSV, VZV of CMV gerelateerde uveitis) kregen een RRD. De visuele prognose van patiënten met een RRD en uveitis is zeer slecht. Dit wordt grotendeels bepaald door de proliferatieve vitreoretinopathie (PVR), dit is een intra-oculaire littekenreactie die in principe bij elke RRD kan ontstaan. PRV maakt de ablatiochirurgie gecompliceerder en de kans op heroperaties groter. PVR werd frequenter pre en post-operatief gezien bij uveitispatiënten dan bij de RRD controlepatiënten ( p<0,005 en p<0,001). Bij 67% van de uveitispatiënten met een RRD was de uiteindelijke visus minder dan 0.1, dit in tegenstelling tot 10% van de RRD controlepatiënten (p<0,001). Zelfs bij 10% van de uveitispatiënten met een RRD was uiteindelijk geen lichtperceptie meer aanwezig. Er wordt geconcludeerd dat uveitis een risicofactor is voor het ontwikkelen van een regmatogene ablatio retina vooral bij patiënten met een panuveïtis en bij uveïtiden van infectieuze etiologie.

Effect of icodextrin on volume status, blood pressure and echocardiographic parameters: a randomized study Konings CJ, Kooman JP, Schonck M, Gladziwa U, Wirtz J, van den Wall Bake AW, Gerlag PG, Hoorntje SJ, Wolters J, van der Sande FM, Leunissen KM. Kidney Int. 2003 ;63:1556-1563. Overhydratie is een risicofactor voor hypertensie en linker ventrikel hypertrofie (LVH) bij peritoneaaldialyse (PD) patiënten. Recent werd een hoge prevalentie gevonden van subklinische overhydratie bij PD patiënten. Doel van het huidige onderzoek was het bestuderen van het effect van een 7,5% icodextrine oplossing op de volumestatus (extracellulair water, ECW), bloeddrukregulatie en echocardiografische parameters in een vier maanden durend onderzoek en om het effect te relateren aan karakteristieken van de peritoneale membraan. Veertig PD patiënten (22 icodextrine, 18 controles) werden gerandomiseerd voor behandeling met icodextrine-oplossing tijdens de lange verblijfsduur, of standaard glucose oplossingen. Tweeëndertig patiënten (19 icodextrine, 13 controles) voltooiden het onderzoek. Gebruik van icodextrine resulteerde in een significante toename van het dagelijkse ultrafiltratievolume (744 + 767 ml vs 1670 + 1038 ml; p=0,012) en een afname in het ECW (17,5 + 5,2 l vs 15,8 + 3,8 l; p= 0,035). Het effect van icodextrine op het ECW was niet gerelateerd aan karakteristieken van de peritoneale membraan, maar wel significant aan de volumestatus van de patiënten (ECW:lengte) (r= -0,72; p<0,0001). De linker ventrikel massa (LVM) nam significant Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

af in de met icodextrine behandelde groep (241 + 5 g vs 228 + 42 g; p=0,03), maar niet in de controlegroep. In dit gerandomiseerde open label onderzoek resulteerde gebruik van icodextrine in een significante afname van ECW en LVM. Het effect van icodextrine was niet gerelateerd aan karakteristieken van de peritoneale membraan, maar wel aan de uitgangsvolumestatus van de patiënt.

Fluid status in CAPD patients is related to peritoneal transport and residual renal function: evidence from a longitudinal study Konings CJ, Kooman JP, Schonck M, Struijk DG, Gladziwa U, Hoorntje SJ, van den Wall Bake AW, van der Sande FM, Leunissen KM Nephrol Dial Transplant. 2003; 18:797-803. Zowel karakteristieken van het transport over de peritoneale membraan als restnierfunctie zijn gerelateerd aan de uitkomst van patiënten die worden behandeld met continue ambulante peritoneaal dialyse (CAPD). Men heeft wel gesuggereerd dat een deel van deze relatie verklaard kan worden door een effect van beide parameters op de volumestatus bij CAPD patiënten, of door het verband tussen ontsteking en peritoneaal transport. In het huidige onderzoek bestudeerden wij het verband tussen volumestatus (extracellulair water (ECW); totaal lichaamswater (TBW)), karakteristieken van peritoneaal transport (dialysaat/plasma creatinine (D/P creat) ratio), restnierfunctie (rGFR) en C-reactief eiwit (CRP) bij 37 CAPD patiënten in een transversaal en longitudinaal opgezet onderzoek, dat door 25 patiënten werd voltooid. In het transversale onderdeel bleek ECW, gecorrigeerd voor lengte (ECW:lengte) negatief gerelateerd aan rGFR (r= -0,40; p=0,016). In het longitudinale deel was D/P creat gerelateerd aan de verandering in ECW (r = 0,40; p=0,05). Noch D/P creat, noch rGFR was afhankelijk van het CRP, terwijl een significant verband werd gevonden tussen ECW: lengte en het CRP (r=0,58; p=0,0001). De patiënten werden in twee groepen verdeeld op grond van hun rGFR (<2 of >2 ml/min). Ondanks een hogere voorgeschreven hoeveelheid dagelijkse glucose in de peritoneaalvloeistof (216,3 + 60,0 vs 156,5 + 53,0 g/24 uur; p=0,004) en peritoneaal-ultrafiltratievolume (1856 + 644 vs 658 + 781 ml/24 uur; p=0,0001), hadden de patiënten met rGFR <2 ml/min een hoger ECW:lengte vergeleken met de groep met rGFR >2ml/min (12,5 + 3,8 vs 9,2 + 2,2; p=0,003). De uitkomsten voor TBW waren vergelijkbaar. De volumestatus was significant gerelateerd aan de karakteristieken van peritoneaal transport en aan rGFR. De hogere ECW:lengte bij CAPD patiënten met een verwaarloosbare rGFR bestond ondanks een hoger peritoneaal-ultrafiltratievolume en een hoger peritoneaal glucose voorschrift. Deze bevindingen roepen twijfel op over de vraag of de volumestatus van CAPD patiënten met een afgenomen rGFR adequaat beheerst kan worden met standaard glucoseoplossingen zonder een toegevoegde natrium- en vochtbeperking. De voorlopige bevinding van een relatie tussen CRP en volumestatus suggereert wellicht een verband tussen overhydratie en ontsteking.

The influence of shoe design on plantar pressures in neuropathic feet Praet SF, Louwerens JW Diabetes Care. 2003;26: 441-445. Doel van deze studie was het effect van verschillende schoentypen op de plantaire drukverdeling tijdens het wandelen te onderzoeken bij patiënten met diabetische neuropathie. Drie verschillende schoencategorieën werden getest bij 10 verschillende patiënten. Het totale contactoppervlak en biomechanische variabelen onder de voet werden gemeten met behulp van een dynamisch voetdrukmeetsysteem in de schoen. Orthopedisch schoeisel uitgevoerd met een zoolverstijving en afwikkelbalk gaven een drukvermindering van 35 tot 65% onder de hiel en de centrale metatarsaal kopjes. Een toename van het contact oppervlak resulteerde niet in een afname van de druk onder de voorvoet. De dynamische drukbelasting onder de hiel

181

en de mediale voorvoet (hallux en 1e metatarsaal) lieten geen significante verschillen zien tussen de verschillende schoentypen, welke waren uitgevoerd met een individueel aangepast voetbed. De auteurs concluderen dat een orthopedische schoen uitgevoerd met een afwikkelvoorziening en zoolverstijving de meest effectieve manier is om druk te reduceren onder de neuropathische voorvoet. Over het algemeen hangt het effect van een individueel voetbed sterk af van de karakteristieken van een schoen. Het voorspellen van het drukreducerende effect van een therapeutische schoenvoorziening voor een individuele patiënt blijkt zeer moeilijk. Drukmetingen in de schoen lijken daarom noodzakelijk om een therapeutisch schoenenrecept voor de individuele patiënt goed te kunnen evalueren.

Diagnose in beeld (131). Een man met een pulserende zwelling bij buikechografie Scheltinga MR Ned Tijdschr Geneesk. 2003; 147: 556. De combinatie van hoefijzernieren en infrarenale aneurysmata is zeldzaam. Bij een gezonde man bleek bij toeval deze twee entiteiten aanwezig, waarbij de grootte van het aneurysma behandeling noodzakelijk maakte. Preoperatief liet een angiografie een aberrante nierarterie ontspringend vanuit de rechter iliacale as zien. Aangezien dit vat het rechter ondergedeelte van de hoefijzernier van bloed voorzag, werd afgezien van een endovasculaire ingreep. Via een conventionele buikoperatie werd een buisprothese geïmplanteerd. De patiënt doorstond deze operatie goed met behoud van volledige nierfunctie.

Prosthetic femorocrural bypass surgery and adjuvant arteriovenous fistulae Scheltinga MR, Poeze M, Haan MW, Tordoir JH, Kitslaar PJ Ann Vasc Surg. 2003; 17: 203-209. Bij ernstige arteriële doorbloedingsstoornissen van het onderbeen moet soms een bypass worden aangelegd. Als geen lichaamseigen materiaal -zoals beenaders- meer aanwezig zijn, kan voor een kunstader worden gekozen, maar de resultaten met dit alternatief zijn inferieur. In dit onderzoek werd gekeken of het aanleggen van een fistel op de aansluitplaats van de bypass betere resultaten gaf. Tevens werd de kwaliteit van de onderbeenslagaders op angiografie middels een door de schrijvers ontworpen scoringssysteem geblindeerd gescoord. Uit de resultaten bleek dat het scoringssysteem het functioneren van de bypass goed kon voorspellen. Wel bleek dat het aanleggen van een fistel het openblijven van de bypass niet kon verlengen.

A prospective analysis of predictive factors on the results of laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain Swank DJ, Erp WFM van, Repelaer van Driel OJ, Hop WCJ, Bonjer HJ, Jeekel J Surg laparosc, endosc & percut techn 2003; 13: 88-94. Laparoscopische adhesiolyse voor chronische buikpijn is een onderwerp controversieel. In deze prospectieve studie analyseren wij de factoren die de indicatie voor therapeutische laparoscopische adhesiolyse aan- of ontmoedigen. 224 opeenvolgende patiënten met chronische buikpijn ondergingen een diagnostische laparoscopie en in geval van adhesies werd adhesiolyse uitgevoerd. Pijnvermindering en de individuele impact van variabelen op pijnvermindering werden vastgesteld. Van de 224 patiënten hadden er 200 alleen adhesies en zij ondergingen primair een laparoscopische adhesiolyse. Drie maanden na de adhesiolyse was 74% van de patiënten pijnvrij of hadden een aanzienlijke afname hiervan. Van de overige 26% had 22% geen veranderingen en 4% meer pijn. Geslacht, leeftijd en darmperforaties welke leidden tot een laparotomie zijn individuele factoren die pijnvermindering significant beïnvloeden. Laparoscopische adhesiolyse kan bij 92% van de patiënten met adhesies (vrijwel) compleet worden uitgevoerd. Na

182

laparoscopische adhesiolyse had 74% goed resultaat en 4% had meer pijn. Het percentage complicaties is hoog.

Comparison of morbidity between axillary lymph node dissection and sentinel node biopsy Schijven MP, Vingerhoets AJ, Rutten HJ, Nieuwenhuijzen GA, Roumen RM, van Bussel ME, Voogd AC Eur J Surg Oncol. 2003; 29: 341-50. In deze studie vergelijken de auteurs de morbiditeit van complete okselklierdissectie met die van een schildwachtklierbiopsie bij patiënten met borstkanker. Hiertoe werden 200 patiënten met complete dissectie vergeleken met 180 schildwachtklierpatiënten. Patiënten die een schildwachtklierprocedure ondergaan, hebben een drie tot zevenvoudig kleinere kans op klachten als respectievelijk pijn, lymfoedeem, paresthesieën, krachtsverlies en verminderde functie van arm en schouder. Er wordt dan ook geconcludeerd dat de schildwachtklierprocedure terecht een vooruitgang betekent in de reductie van morbiditeit ten gevolge van okselstagerende ingrepen bij borstkanker.

On the use of scaling and clustering in the study of semantic deficits Storms G, Dirikx T, Saerens J, Verstraeten S, Deyn PPD Neuropsychology 2003; 17: 289-301. In het afgelopen decennium is in verschillende studies gebruik gemaakt van schaal- en clustertechnieken om semantische opslagdefecten bij patiënten met de ziekte van Alzheimer en schizofrenie in kaart te brengen. De auteurs in dit artikel beargumenteren dat een groot deel van de conclusies van deze studies niet onderbouwd kan worden door de data. De methodologie van de studies werd geanalyseerd en nieuwe data wordt gepresenteerd, teneinde de validiteit van de argumentatie te bepalen. De auteurs gaan uitgebreid in op criteria die nodig zijn om alternatieve verklaringen uit te sluiten en presenteren empirische data van een groep patiënten met de ziekte van Alzheimer en een normale controlegroep met als doel aan te tonen dat analyse van data betreffende de semantische nabijheid van output geen ondubbelzinnig bewijs biedt voor een gegeneraliseerd semantisch opslagdefect.

On what we cannot learn from proximity data Storms G, Dirikx T, Saerens J, Verstraeten S, Deyn PPD Neuropsychology 2003; 17: 323-329. In dit artikel wordt ingegaan op de verschillende punten die naar voren zijn gekomen in de reacties op het hoofdartikel. De nadruk ligt op de volgende vijf onderwerpen: (a) de aard van de opslagdefecten in de patiëntgroep en de verschillende betekenissen die eraan toegekend kunnen worden, (b) de mogelijke verklaringen voor de afwijkende responsen van de patiënten, (c) suggesties voor het gebruik van andere technieken om semantische defecten te bestuderen, (d) de criteria van Warrington en Shallice om onderscheid te maken tussen opslag- en ophaaldefecten en (e) enkele technische (statistische) punten genoemd in de reacties. Het artikel besluit met het weergeven van de belangrijkste bevindingen in het hoofdartikel, welke gezien de reacties door de meerderheid geaccepteerd lijkt te worden.

Diagnose in beeld (140) Een vrouw met trombosebenen Stroosma OB, Scheltinga MRM Ned Tijdschr Geneeskd. 2003; 147: 1012. Retroperitoneale fibrose (M. Ormond) uit zich meestal door hydronefrose, maar kan ook diepe veneuze trombose veroorzaken, zoals in deze casus aan de hand van een CT-scan wordt beschreven. De afwijking is meestal idiopathisch of een bijverschijnsel van een maligniteit. Retroperitoneale fibrose is ook beschreven als complicatie van het langdurige gebruik van β-blokkers, zoals in de huidige casus illustreert. Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial Swank DJ, Swank-Bordewijk SCG, Hop WCJ, Erp WFM van, Janssen IMC, Bonjer HJ, Jeekel J The Lancet 2003; 361: 1247-1251. Laparoscopische adhesiolyse voor chronische buikpijn is controversieel en ‘niet-evidence based’. Ons doel was om de hypothese te testen dat laparoscopische adhesiolyse leidt tot aanzienlijke pijnvermindering en verbetering van de kwaliteit van leven bij patiënten met adhesies en chronische buikpijn. Patiënten ondergingen een diagnostische laparoscopie voor chronische buikpijn welke aan adhesies werden toegeschreven. Andere oorzaken voor pijn werden uitgesloten. Als adhesies tijdens de diagnostische laparoscopie werden vastgesteld, werd bij de patiënt gerandomiseerd een laparoscopische adhesiolyse uitgevoerd of geen therapie. De wijze van behandelen werd geheim gehouden voor de patiënt en ook de onderzoekers wisten niet of er behandeling had plaatsgevonden. Een aantal factoren werd gedurende een jaar vastgelegd om de pijn te meten: VAS-score, pijn-veranderingsscore, gebruik van analgetica en de quality of life (QOL). Van de 116 patiënten die voor een diagnostische laparoscopie kwamen, werden er 100 gerandomiseerd voor laparoscopische adhesiolyse (52) of geen behandeling (48). Beide groepen gaven aan dat er aanzienlijke afname was van pijn en duidelijke verbetering van de QOL, maar er was geen verschil tussen de groepen betreffende de bovengenoemde factoren. Hoewel laparoscopische adhesiolyse chronische buikpijn doet afnemen is het niet beter dan diagnostische laparoscopie alleen. Daarom kan laparoscopische adhesiolyse niet worden aanbevolen als behandeling bij patiënten met chronische buikpijn.

Lymphoedema and reduced shoulder function as indicators of quality of life after axillary lymph node dissection for invasive breast cancer Voogd AC, Ververs JM, Vingerhoets AJ, Roumen RM, Coebergh JW, Crommelin MA Br J Surg. 2003; 90:76-81. In deze studie worden 232 vrouwen bij wie een complete okselklierdissectie wegens borstkanker had plaatsgevonden en waarbij geen bestraling aanvullend was gegeven, nader geëvalueerd. De aandacht richtte zich vooral op de aanwezigheid van lymfoedeem en de schouderfunctie in relatie tot de kwaliteit van leven. Bij 26% van de vrouwen was er sprake van twee centimeter of meer armomvang t.o.v. de niet geopereerde kant. Deze groep vrouwen ervaarde de meeste beperkingen tijdens huishoudelijke activiteiten en waren het meest frequent beperkt in hobby’s en sportieve bezigheden. Bovendien bezochten zij significant vaker de fysiotherapeut.

Comparison of statistically derived ASAS improvement criteria for ankylosing spondylitis with clinically relevant improvement according to an expert panel van Tubergen A, van der Heijde D, Anderson J, Landewé R, Dougados M, Braun J, Bellamy N, Udrea G, van der Linden S Ann Rheum Dis 2003; 62:215-221. Onlangs zijn er criteria samengesteld om verbetering bij de ziekte van Bechterew vast te stellen. Deze criteria zijn ontwikkeld met behulp van statistische technieken. Het was de vraag of deze criteria ook de mening van de artsen en de patiënten goed weergeeft. In dit onderzoek werden de criteria getoetst aan de consensus van een groep experts op het gebied van Bechterew. Hiervoor is gebruik gemaakt van profielen van patiënten die aan een studie naar de werkzaamheid van NSAIDs hebben meegedaan. Uit het onderzoek blijkt dat de ontwikkelde criteria voor verbetering streng zijn als het gaat om een patiënt als verbeterd te rekenen in vergelijking tot de mening van de experts. Echter, de patiënten die als verbeterd Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

beoordeeld werden door deze criteria, zijn waarschijnlijk ook echt verbeterd: zij werden allen als verbeterd beschouwd door de experts, maar ook volgens de studiepatiënten zelf evenals door hun behandelaars. Deze criteria voor verbetering zijn juist door hun strengheid (= hoge specificiteit) met name geschikt voor klinische studies, waarbij het belangrijk is om zo min mogelijk mensen onterecht tot de groep van verbeterden te rekenen.

Radiographic assessment of sacroiliitis by radiologists and rheumatologists: does training improve quality? van Tubergen A, Heuft-Dorenbosch L, Schulpen G, Landewé R, Wijers R, van der Heijde D, van Engelshoven J, S van der Linden Ann Rheum Dis 2003; 62:519-525. Het radiologisch aantonen van sacroiliitis staat centraal bij het stellen van de diagnose M. Bechterew. Reumatologen evenals radiologen vinden het lezen van deze röntgenfoto’s vaak moeilijk en zowel onder- als overdiagnostiek komen regelmatig voor. In dit onderzoek werd nagegaan of er een verschil was tussen reumatologen en radiologen t.a.v. het vaststellen van sacroiliitis en of training de sensitiviteit en specificiteit van het beoordelen kon beïnvloeden. Als laatste werd nagegaan hoe zeker men was over de scores voor sacroiliitis bij een röntgenfoto versus CT-scan. 100 reumatologen en 23 radiologen deden mee. Zowel sensitiviteit (79.8% / 84.3%) als specificiteit (74.7% / 70.6%) waren vergelijkbaar voor reumatologen resp. radiologen (geen significant verschil). De scores voor beide groepen verbeterden nauwelijks na individuele training en workshop door deskundigen. De sensitiviteit voor CTscan (86%) was hoger dan voor röntgenfoto’s (72%) met gelijke specificiteit (84%). Reumatologen en radiologen waren over het algemeen minder zeker van zichzelf bij foto’s en CTscans die ze fout beoordeeld hadden in vergelijking met correct beoordeelde foto’s en CT-scans. Er waren geen verschillen op dit punt tussen de röntgenfoto’s en CT-scans. Conclusie: reumatologen en radiologen laten vergelijkbare, matige sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van sacroiliitis zien, die niet verandert na training. CT-scans laten een hogere sensitiviteit zien, maar dit heeft geen invloed op de zekerheid van de specialist.

Assessment of disability with the World Health Organisation Disability Assessment Schedule II in patients with ankylosing spondylitis van Tubergen A, Landewé R, Heuft-Dorenbosch L, Spoorenberg A, van der Heijde D, van der Tempel H, van der Linden S Ann Rheum Dis 2003; 62:140-145. De Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) heeft recentelijk een generieke vragenlijst ontwikkeld om ‘disability’ (te vergelijken met invaliditeit of handicap) te meten: de WHODAS II. In deze studie wordt de waarde van deze vragenlijst bij de ziekte van Bechterew onderzocht. Daarnaast worden factoren die gerelateerd zijn aan een korte termijn verandering op de WHODAS II vastgesteld, evenals factoren die een score op de WHODAS II na 5 jaar kunnen voorspellen. De WHODAS II bleek acceptabel en bruikbaar voor de patiënten en was eenvoudig in te vullen. Scores op de WHODAS II waren statistisch significant gecorreleerd met vragenlijsten over ziekteactiviteit, functioneren en kwaliteit van leven, maar niet met parameters van het lichamelijk onderzoek. De WHODAS II liet een matige gevoeligheid voor verandering zien, overeenkomstig met andere afgenomen vragenlijsten. Een korte termijn verandering op de WHODAS II bleek gerelateerd te zijn aan verandering in functioneren. Scores op de WHODAS II na 5 jaar worden het best voorspeld door functioneren en ziekteactiviteit 5 jaar daarvoor. Uit deze studie kan geconcludeerd worden dat de generieke WHODAS II ook als ziektespecifieke vragenlijst goed bij de ziekte van Bechterew kan worden toegepast om disability te meten.

183

Maternal lithium therapy and neonatal morbidity Zegers B, Andriessen P Eur J Pediat. 2003;162: 348-349. We beschrijven een prematuur geboren kind met verscheidene neonatale effecten van maternaal lithiumgebruik. Ten eerste, een supraventriculaire tachycardie, gecoupeerd met adenosine. Repolarisatiestoornissen zijn al eerder beschreven ten gevolge van verdringing van natrium door het -qua eigenschappen overeenkomende- lithium. Ten tweede, passagère poly-urie,

184

wat gezien de lage urine-osmolariteit en stijgende serumosmolariteit gezien moet worden als diabetes insipidus. Ook dit fenomeen wordt gezien bij lithium dat direct invloed heeft op het cyclisch AMP in de renale cellen. Ten derde, haemangiomen op voet en rechter bovenooglid, welke laatste werden gecoaguleerd om bedreiging van de visusontwikkeling te voorkomen. Dit zijn vasculaire, weliswaar passagère, malformaties, die vaker bij maternaal lithiumgebruik in de zwangerschap worden beschreven. De boodschap is dat bij (zeldzame) neonatale verschijnselen gedacht moet worden aan maternaal medicatiegebruik.

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Auteursindex jaargang 32 (2003) Andriessen P.

32 (4):

149

Bakker X.R. Beld-Rijfkogel M.J. van den Bocca G. Boerman T.L. Bongers M.Y. Brenninkmeijer V.J. Buscher H.C.J.I. Buth J.

32 32 32 32 32 32 32 32

(1): (4): (1): (2): (3): (4): (2): (3):

18 177 20 64 137 142 67 130

Collaris R.R.J. Croiset van Uchelen F.A.A.M. Cuppen I.

32 32 32 32

(1): (2): (4): (2):

22 67 169 79

Douveren F.Q.M.P. van

32 (2):

70

Egberts A.C.G. Erp W.F.M. van

32 (1): 32 (4):

10 175

Fa-Si-Oen P.R.

32 32 32 32 32

(3): (4): (4): (4): (3):

120 169 161 142 127

Geest I.C.M. van der Gent R. van Geraerts-Keeris A.J.W. Gerlag P.G.G. Graaf F. van der

32 32 32 32 32 32

(2): (1): (1): (2): (3): (3):

67 26 7 53 115 125

Hajer G.F.

32 32 32 32 32 32 32 32 32 32

(1): (2): (1): (3): (4): (1): (1): (2): (2): (4):

18 75 10 125 159 20 10 56 60 166

32 32 32 32 32

(4): (1): (3): (3): (1):

175 7 94 127 27

32 32 32 32 32 32 32 32

(2): (3): (2): (3): (4): (2): (3): (4):

60 107 82 94 175 64 120 171

Fijter W.M. de Franse L.V. Franssen M.

Heijden E.A van der Herbers A.H.E. Hoekstra J.H. Hoff A.R. van 't Hoogeveen A.R. Horsting P.P. Jagers op Akkerhuis M. Janssen J.D.J. Janssen R.P.A. Kemps H.M.C. Keuning J.J. Koks C.A.M. Koning J. de Kouwenhoven E.A. Kroezen F. Kuijper P.H.M.

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Laar R. van de Lenderink A.W. Liem I.H. Lieverse A.G. Linden A.N. van der Linden A.W.M. van der Loo M. te Luiting M.G.

32 32 32 32 32 32 32 32

(4): (1): (3): (2): (3): (4): (1): (4):

173 10 110 78 133 154 31 161

Mair L. Le Meerman L. Mourik J.B.A. van Munck D.R.A.J. Van

32 32 32 32

(1): (4): (4): (4):

14 142 166 173

Nieuwenhuyzen G.A.P. Nunen A.B. van

32 (2): 32 (1):

67 32

Oei S.G.

32 (1): 32 (4):

22 173

Pasmans H.L.M. Poeze M.

32 32 32 32 32 32 32

(2): (1): (2): (3): (4): (3): (3):

70 14 78 133 142 94 133

Rahusen F.Th.G. Reemst P.H.M. Repelaer van Driel O.J. Roumen R.M.H.

32 32 32 32 32 32 32 32 32

(1): (1): (4): (2): (2): (2): (3): (4): (4):

27 14 175 64 67 75 120 154 169

Sala H.A.M.G. Scharnhorst V. Scheltinga M.R.M.

32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32

(2): (4): (1): (1): (2): (3): (4): (4): (4): (2): (4): (1): (2): (2): (1):

56 171 18 27 64 130 145 154 161 60 154 38 86 82 10

32 32 32 32 32 32

(1): (1): (2): (2): (3): (1):

10 20 70 79 123 35

Poll M.E.C. van de Postma B.H. Prakken W.J.

Schep G. Slooter G.D. Sloots C.E.J. Smeets N.A.C. Smidt M. Thijssen C.C. Tjon A Ten W.E. Tseng C.M.E.S. Tubergen A.M. van

185

Vellema J.H.B.F. Verbunt R.J.A.M. Verduin C.M. Verhoef L.H.M. Versluijs-Ossewaarde F.N.L. Vink C.L.J. Vos D.I. Vreugdenhil G.

186

32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32

(1): (1): (3): (3): (3): (3): (2): (2): (2): (4): (3): (4):

27 4 103 98 120 130 46 48 51 145 130 159

Wall Bake A.W.L. van den Weerdenburg J.P.G.

Wetering C.R. van Wiegerinck M.A.H.M. Wijburg E.R.

32 32 32 32 32 32 32 32 32 32

(2): (3): (4): (1): (2): (2): (3): (1): (2): (1):

53 125 159 26 64 79 127 7 82 18

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

Trefwoordenindex jaargang 32 (2003) acenocoumarol acuut nierfalen antibioticabeleid antistolling apotheeksite appendix asymmetrische schedelvorm

32 32 32 32 32 32 32

(1): (1): (3): (1): (4): (4): (2):

10 31 98 10 142 175 79

ballonablatie Bechterew, ziekte van bipolaire ablatie blastocystis hominis bloedbeeld borstkanker bronchus buikchirurgische ingrepen buikpijn

32 32 32 32 32 32 32 32 32 32

(3): (1): (3): (1): (4): (3): (1): (3): (1): (4):

137 35 137 20 171 107 26 120 20 145

chirurgische revascularisatie chorda dorsalis chordoom chronic obstructive pulmonary disease (COPD) chronisch compartiment syndroom chronische intestinale ischemie chronische mesenteriale ischemie coeliacus compressiesyndroom coloncarcinoom colonchirurgie colorectaalcarcinoom craniosynostose

32 (3): 32 (2): 32 (2):

130 67 67

32 32 32 32 32 32 32 32 32

(1): (4): (3): (3): (3): (2): (4): (4): (2):

7 161 133 130 133 75 169 154 79

dialyse dialyse historie dialysefistel dislocaties radiuskop diverticulitis Doppler perfusie index (DPI) drukmeting drukmetingen dysplastische heupontwikkeling

32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32

(4): (2): (2): (2): (4): (1): (2): (4): (2): (4): (2):

159 46 48 51 159 27 75 154 56 161 70

echografie endometriumablatietechniek epileptisch insult excisie

32 32 32 32

(3): (3): (2): (1):

123 137 82 18

fertiliteitsonderzoek fistula-in-ano fluor-deoxy-glucose (FDG) foetale groeivertraging

32 32 32 32

(2): (2): (3): (4):

82 86 110 149

galsteenileus ganglion geneesmiddelendatabank Girdlestone artroplastiek

32 32 32 32

(2): (1): (4): (4):

78 18 142 166

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4

hartfalen

32 32 32 32 32 32

(1): (2): (2): (2): (2): (2):

4 60 53 46 48 51

hepatitis B virus hernia Spigeli heupprothese hoesten hoogrisico chirurgische patiënten hormoontherapie hyaluronidase hypercoagulabiliteit

32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32

(1): (1): (3): (1): (4): (4): (1): (1): (3): (1): (3):

31 31 125 32 145 166 26 14 107 18 125

ijzergebreksanemie immuun modulatie internetsite intestinale vasculaire reconstructie intra-operatieve radiotherapie

32 32 32 32 32

(4): (1): (4): (3): (2):

171 32 142 130 67

keizersnede kerstmis

32 (1): 32 (4):

22 177

laboratoriumonderzoek lamivudine-IFN lange termijnresultaten laparoscopie logesyndroom lokaal recidief luxatie dorsale radiuskop

32 32 32 32 32 32 32

(3): (1): (4): (4): (2): (2): (1):

115 32 161 175 56 67 27

mammacarcinoom

32 (2): 32 (3): 32 (4):

64 107 169

(3): (3): (3): (1): (1): (1): (3):

103 123 98 10 10 4 103

niertransplantatie Non Hodgkin Lymfoom (NHL)

32 (2): 32 (4):

53 159

obstipatie occulte levermetastasen oncologie ondervoeding operatierisico

32 32 32 32 32

38 154 110 171 14

hemodialyse

hemolytisch uremisch syndroom (HUS) hemolytische anemie

mechanische darmvoorbereiding meticillineresistente staphylococcus aureus (MRSA) 32 microlithiasis 32 micro-organismen 32 migraine 32 migraineprofylaxe 32 MIRACLE-studie 32 MRSA-dragerschap 32

(1): (4): (3): (4): (1):

187

perinatologisch technisch onderzoek peritoneaaldialyse

32 32 32 32 32 plagiocefalie 32 pneumomediastinum 32 polyethyleenglycol 32 pompfunctie 32 positron emissie tomografie (PET) 32 POSSUM-score 32 pre-operatieve diagnostiek 32 pre-operatieve screening 32 prolactinoom 32

(4): (2): (2): (2): (2): (2): (3): (4): (1): (3): (1): (2): (1): (2):

149 46 48 51 53 79 127 169 4 110 14 64 14 82

radiologisch geleide punctie radiuskop randomized clinical trial rectum regionale afspraken repositie radiuskop resectie artroplastiek resistentie-ontwikkeling resynchronisatie reumatische aandoening ribbenboog ribfractuur

32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32

(2): (1): (1): (1): (2): (1): (4): (3): (1): (1): (4): (4):

64 27 20 38 70 27 166 98 4 35 173 173

sana screening sectio

32 (4): 32 (2): 32 (1):

175 70 22

188

severe acute respitatory syndrome (SARS) spiertraining spiraal CT spondylitis ankylopoetica Staphylococcus aureus stuitligging subcutaan emfyseem subcutiskweken sympathische hyperactiviteit

32 32 32 32 32 32 32 32 32

(3): (1): (1): (1): (3): (1): (3): (3): (4):

94 7 26 35 103 22 127 120 149

testis tibialis posterior training transanale echografie trombocytopenie trombofilie trombose truncus coeliacus

32 32 32 32 32 32 32 32

(3): (2): (2): (2): (1): (3): (3): (3):

123 56 60 86 31 115 125 133

veneuze trombo-embolie versiepoging viscerale sensitiviteit voeding

32 32 32 32

(3): (1): (1): (1):

115 22 38 7

waarschijnlijkheidsdiagnose waterstofperoxide wondinfecties

32 (2): 32 (2): 32 (3):

75 86 120

zuurstofkinetiek zwangerschap

32 (2): 32 (4):

60 173

Medisch Journaal, jaargang 32, no. 4