journaal kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum

medisch journaal

kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum

Inhoudsopgave

Jaargang 34 · nummer 2 2005

Editorials 50

Ruimschoots M.J.K. de Kleine

Column 51

Het Leerhuis S.G. Oei

Klinische besprekingen 52

Essure, een nieuwe techniek van hysteroscopische sterilisatie in een ambulante setting C.A.M. Koks, M.Y. Bongers en E.L.H. Mendels

hoofdredacteur: M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog

55

Veranderende inzichten in de operatieve behandeling van beperkt niercelcarcinoom W.K.G. Leclercq, E.L. Nanlohy-Manuhutu, W.J. Levens, W. Zwiers en P.F.C.M. Braam

eindredacteur: dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus

59

Is een stopper wel een stopper? Verschillende definities binnen stoppen met roken onderzoek leiden tot verschillende behandeluitkomsten. S. Kuijken, S. van Kempen, G. Joosse, V.J.M. Pop en M. Chatrou

redactie: J.D.J. Janssen, longarts prof.dr. S.G. Oei, gynaecoloog dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg dr. R.M.H. Roumen, chirurg dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog dr. A.W.L. van den Wall Bake, internist

organisatie: mw. H.H.J.M. de Beer, secretaresse medische staf

Originele artikelen 64

Evaluatie van cytologisch onderzoek bij de bronchoalveolaire lavage P.H.M. Kuijper, L.H.M. Verhoef, D.R.A.J. De Munck en J.D.J. Janssen

69

De Primaire aorto-enterale fistel: Symptomatologie, diagnostiek en behandeling S.J.F. Saers en M.R.M. Scheltinga

Beeldspraak 75

redactie-adres: mw. H.H.J.M. de Beer secretariaat medische staf Máxima Medisch Centrum postbus 7777, 5500 MB Veldhoven telefoon 040 888 95 26 fax 040 888 95 29 e-mail: [email protected]

Een veilige sectio caesarea S.G. Oei en E.L. Nanlohy-Manuhutu

Casuïstiek 76

Liespijn en geen liesbreuk, maar wat dan wel? R.M.H. Roumen en M.R.M. Scheltinga

81

Cannabisgebruik en onbehandelde HIV-infectie: weinig bekende risicofactoren voor vroegtijdig perifeer arterieel vaatlijden M.R.M. Scheltinga, S. van der Geer, E. Hauben, J.A. Charbon en D.A. Legemate

86

Een patiënt met een compartimentsyndroom en een hyperkaliëmie: acute nierinsufficiëntie op de intensive care K.S. Simons, J. de Koning en A.W.L. van den Wall Bake

Publicaties 91

Máxima Medisch Centrum onderzoek in andere tijdschriften

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

druk: Verhagen Grafische Media bv, Veldhoven e-mail: [email protected] internet: www.verhagen.nl

Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

49

Editorial

Ruimschoots Het afgelopen kwartaal is overschaduwd door het overlijden in het kraambed van onze collega Clarry Waals-van de Wal, kinderarts-neonatoloog. Het is schokkend om van dichtbij mee te maken dat ook in deze tijd een jong iemand vanuit volle gezondheid binnen enkele uren aan een ziekte kan bezwijken. Het is wrang als dat in het kraambed gebeurt en het is extra wrang bij iemand die van pasgeborenen haar beroep had gemaakt. Het paste bij Clarry Waals om van het leven te genieten én om een donorcodicil te hebben. Na haar overlijden zijn haar organen ruimschoots aan anderen gedoneerd. Ik weet wel dat de term ruimschoots uit de zeilwereld komt, maar ik vind dit woord ook passend voor een jonge vrouw die leven schenkt aan een kind uit haar schoot en die na haar overlijden leven schenkt aan anderen. In een tijd dat de meeste mensen zich niet meer afvragen wat ze voor anderen kunnen doen, is dit voor ons allen een voorbeeld. Ruimschoots. De priester-dichter Huub Oosterhuis dichtte: De Heer heeft mij gezien en onverwacht ben ik opnieuw geboren en getogen. Hij heeft mijn licht ontstoken in de nacht, gaf mij een levend hart en nieuwe ogen. Het werk gaat door. Nieuwe technieken scheppen nieuwe mogelijkheden en geven aanleiding om bestaande strategieën te heroverwegen. ‘De hedendaagse medische specialist werkt in teamverband samen met collega specialisten en andere professionals. In dat team is ieder deskundig op zijn eigen aandachtsgebied’ schrijft Oei in zijn column over het Leerhuis. Dit nummer van Medisch Journaal weerspiegelt die uitspraak. Een nieuwe techniek van hysteroscopische sterilisatie, beschreven door Koks, Bongers en Mendels, biedt nieuwe mogelijkheden om te behandelen. Het in een vroeger stadium diagnosticeren van niercelcarcinoom maakt dat de inzichten over de behandeling moeten worden aangepast. Leclercq, Nanlohy-Manuhutu, Levens, Zwiers en Braam schrijven erover. Stoppen met roken geeft een grote gezondheidswinst. Er zijn veel behandelingen en strategieën die claimen dat ze mensen van het roken afhelpen. Om de resultaten te kunnen vergelijken, moet je wel over het zelfde spreken. Kuijken, Van Kempen, Joosse, Pop en Chatrou laten zien dat verschillende definities binnen stoppen-metroken-onderzoek leiden tot verschillende behandeluitkomsten. Kuijper, Verhoef, De Munck en Janssen schrijven over de evaluatie van cytologisch onderzoek bij de bronchoalveolaire lavage. Als de expertise van meerdere disciplines wordt gebundeld ontstaan nieuwe diagnostische mogelijkheden. Saers en Scheltinga beschrijven het beleid bij de primaire aorto-enterale fistel. Dit zeer ernstige ziektebeeld met een hoge mortaliteit vereist behendigheid in zowel diagnostiek als behandeling. De ruimte om te manoeuvreren is beperkt; afhankelijk van de actuele situatie moet uit het palet van mogelijkheden de juiste strategie worden gekozen. In beeldspraak laten Oei en Nanlohy-Manuhutu zien dat ‘veilig’ maar een relatief begrip is. De chirurgische casuïstieken ‘Liespijn en geen liesbreuk, maar wat dan wel?’ van Roumen en Scheltinga en ‘Cannabisgebruik en onbehandelde HIV-infectie: weinig bekende risicofactoren voor vroegtijdig perifeer arterieel vaatlijden’ van Scheltinga, Van der Geer, Hauben, Charbon en Legemate zijn fraaie voorbeelden van hoe we casuïstiek graag zien: verrassend en aanleiding gevend om opnieuw na te gaan denken over wat we dachten te weten. Het compartimentsyndroom is niet altijd alleen een chirurgische noodsituatie. Simons, De Koning en Van den Wall Bake beschrijven het klinische beloop en de interne behandeling van een patiënt met een ernstig compartimentsyndroom. Een overzicht van de publicaties van stafleden van Máxima Medisch Centrum in andere tijdschriften in de tweede helft van 2004 vindt u aan het eind van dit nummer. Het leven is kort en kwetsbaar, ga er zorgvuldig mee om. Martin de Kleine, hoofdredacteur.


50

Column

Het Leerhuis De opleiding tot medisch specialist: makkelijker kunnen we het niet maken, wel leuker. De opleiding tot medisch specialist dient zich aan te passen aan de eisen van onze tijd. Onder de titel ‘beter en leuker’ heeft het Centraal College Medische Specialismen (CCMS) onder voorzitterschap van professor Bleker eind 2004 haar plannen ontvouwd voor de vervolgopleidingen tot medisch specialist. De wereld is veranderd. Mensen zijn mondiger geworden en de complexiteit van de zorg is toegenomen. Er wordt niet meer geaccepteerd dat de specialist de alom deskundige dokter is die zijn beslissingen in eenzaamheid neemt. Patiënten hebben recht op goede informatie over hun gezondheid om samen met de specialist een afweging te kunnen maken over het te volgen beleid. De specialismen zijn zo zeer gegroeid in omvang en diepte dat er binnen de specialismen verschillende aandachtsgebieden zijn ontstaan. De hedendaagse medische specialist werkt in teamverband samen met collega specialisten en andere professionals. In dat team is ieder deskundig op zijn eigen aandachtsgebied. Goede samenwerking en communicatie binnen het team en met de patiënt is een vereiste om tot de beste zorg te komen. Het is daarom niet verwonderlijk dat bij de modernisering van de medische opleiding naast het medisch handelen nadrukkelijk een plaats is ingeruimd voor de competenties communicatie en samenwerking. Dit is te lezen in het document ‘Algemene competenties van de medische specialist’, dat door het CCMS is opgesteld en sinds dit jaar geldig is voor alle medische vervolgopleidingen. De overige vier competenties waaraan de medische specialist moet voldoen zijn kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie en professionaliteit. Door de specialistische beroepsverenigingen zijn opleidingsprogramma’s ontwikkeld die verdeeld zijn over verschillende thema’s. Voor elk van de thema’s wordt gekeken of de AIOS (assistent in opleiding tot specialist) bekwaam is op alle zeven competenties. De beoordeling van de competentie geschiedt door middel van verschillende toetsingsmethoden: korte klinische beoordelingen (KKB’s) en andere directe beoordelingen met feedback, 360 graden beoordelingen, simulatietoetsen, voortgangstoetsen en halfjaarlijkse gesprekken aan de hand van het portfolio. Deze toetsingsmethoden zullen voor velen nieuw en onbekend zijn. Zonder aanvullende docentprofessionalisering zal aan de nieuwe eisen niet kunnen worden voldaan. ‘Teach the Teachers’ programma’s zullen het fundament vormen onder de nagestreefde kwaliteitsverbetering. In het najaar zullen in Máxima Medisch Centrum drie ‘Teach the Teachers’ cursussen gegeven gaan worden voor medische opleiders. Hiermee wordt de modernisering van de opleiding tot medisch specialist daadwerkelijk in gang gezet. Opleiders zullen leren hoe ze hun assistenten op effectieve wijze nieuwe handelingen kunnen aanleren, efficiënt kunnen observeren en gericht feedback kunnen geven. Daarbij zal onderwijskundige ondersteuning aanwezig zijn en gebruik kunnen worden gemaakt van de nieuwste ontwikkelingen op technisch educatief gebied, zoals virtual reality simulatoren en full body patient simulatoren. Daarna zullen de opleiders de nieuwe verworvenheden moeten uitdragen en overbrengen op de overige leden van de maatschap. Dit zal geen gemakkelijk proces worden. Het zal een enorme uitdaging zijn om elkaar deze moderne manier van opleiden aan te leren. Men zal met elkaar en op elkaar moeten gaan oefenen. Dit zal confronterend zijn, maar ook louterend en verfrissend. Het opleiden van jonge medische specialisten wordt niet makkelijker, maar wel leuker. Guid Oei, medisch manager Leerhuis MMC

51


Klinische besprekingen

Essure, een nieuwe techniek van hysteroscopische sterilisatie in een ambulante setting dr. C.A.M. Koks, dr. M.Y. Bongers en E.L.H. Mendels, gynaecologen

Inleiding In Nederland worden jaarlijks ongeveer 16.000 sterilisaties bij de vrouw verricht. De laparoscopische sterilisatie met filshieclips of falloperingen is de meest toegepaste ingreep. Deze ingreep vindt plaats op de operatiekamer en wordt onder algehele anesthesie verricht. Patiënten worden hiervoor opgenomen in dagbehandeling. Al vanaf 1927 worden er verschillende vormen van hysteroscopische sterilisatie toegepast zoals elektrocoagulatie, scleroserende vloeistoffen en siliconen plugs (ovabloc)1,2. Deze technieken hebben vanwege beperkte veiligheid en effectiviteit geen groot terrein gewonnen. Sinds 1999 is de Essure sterilisatietechniek geïntroduceerd, welke ook via hysteroscopische weg plaatsvindt. Uit de klinische studies tot nu toe lijkt Essure een betrouwbare vorm van ambulante hysteroscopische sterilisatie. De voordelen van deze hysteroscopische Essure-sterilisatie boven de klassieke laparoscopische sterilisatie zijn: geen algehele anesthesie, geen dagopname, geen buikwondjes, vlotter herstel en snellere werkhervatting. Operatietechniek Essure Deze hysteroscopische sterilisatietechniek vindt poliklinisch plaats en wordt ten hoogste onder lokale pijnstilling of intraveneuze sedatie verricht. Via het werkkanaal van een hysteroscoop met een diameter van 5,5 mm wordt er via een speciale inbrengcanule een flexibele spiraal in het intramurale deel van beide tubae geplaatst (figuur 1). De vier centimeter lange en twee millimeter dunne spiraal bestaat uit een flexibele roestvrijstalen binnenkant (ook gebruikt bij pacemakers) en een dynamische nitinol buitenkant. Nitinol is vervaardigd uit titanium en nikkel en wordt bijvoorbeeld ook gebruikt in coronairstents. Deze twee materialen zijn verbonden met polyethyleenterephtalate (PET). Deze PET-vezels veroorzaken een lokale ontstekingsreactie die zijn maximum bereikt na drie weken. Vervolgens ontstaat een proces van fibrose dat na tien weken is voltooid en waarbij de tubae dan geheel afgesloten zijn. Dit proces van fibrose is irreversibel, dus deze vorm van sterilisatie moet als definitief en irreversibel beschouwd worden. Tot drie maanden na de ingreep is aanvullende anticonceptie noodzakelijk. Na drie maanden is het gehele ontstekings- en fibroseringsproces voltooid en kan de sterilisatie als definitief worden beschouwd. Omdat het een nieuwe techniek is, wordt aanbevolen om na drie maanden een buikoverzichtsfoto en hysterosalpingogram (HSG) te verrichten om een volledige occlusie van beide tubae te bevestigen. 52

Contra-indicaties voor een Essure-sterilisatie zijn: actieve ‘pelvic inflammatory diseaese’ (PID), irregulair onverklaard bloedverlies, verdenking maligniteit, afwijkingen in het cavum uteri, zoals myomen, poliepen waardoor de proximale tuba niet zichtbaar en dus niet te bereiken is, allergie voor nikkel of contrastvloeistof. Essure resultaten uit de literatuur Sedert de introductie van Essure zijn er een aantal studies verschenen. De fase 1 en 2 studies waarbij werd gekeken naar werkzaamheid, toepasbaarheid en veiligheid worden even buiten beschouwing gelaten. In 2003 zijn de resultaten van een grote multicenter fase 3 trial gepubliceerd3. In deze ‘pivotal’ trial werd gekeken naar veiligheid, effectiviteit en betrouwbaarheid van de Essure-sterilisatie. Ook werd hierbij gekeken naar herstel na de ingreep, tevredenheid en hervatting van dagelijkse werkzaamheden. De studie werd uitgevoerd van mei 2000 tot februari 2001 in 13 verschillende klinieken verdeeld over 5 landen. In totaal werden er 518 vrouwen geïncludeerd in de studie. Indien mogelijk werd de Essure-sterilisatie verricht tijdens de proliferatieve fase van de cyclus (cyclusdag 7-14). Dit werd gedaan om zo min mogelijk last te hebben van slecht zicht door verdikt endometrium. Als analgesie werd er een paracervicaal block gezet en indien nodig kregen patiënten intraveneuze sedatie. Vierentwintig uur na plaatsing werd er een buikoverzicht verricht dat diende als uitgangspositie na plaatsing. Na één week kregen de patiënten een vragenlijst met vragen over bloedverlies, pijn en hoe ze plaatsing hadden ervaren. De verdere followup werd telefonisch verricht, waarbij werd gevraagd

Figuur 1. Voorbeeld van plaatsing van Essure-spiraal in proximale deel van de tuba. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

naar bijwerkingen, pijnklachten en eventuele zwangerschappen. Na drie maanden werd bij alle patiënten een HSG verricht. Indien hierbij beiderzijds occlusie van de tubae werd aangetoond, konden de patiënten stoppen met de aanvullende anticonceptie en vertrouwen op de Essure als definitieve anticonceptie. Van de 518 patiënten die werden geïncludeerd werd er uiteindelijk bij 507 een poging tot plaatsing verricht. Bij de overige 11 patiënten werd dit niet gepoogd vanwege de volgende redenen: tuba-ostia niet te zien vanwege dik endometrium of poliepen (n=6), tubaostia niet à vue (n=3), cervix niet te passeren (n=1) en te dikke patiënte (n=1). Bilaterale plaatsing van de Essure-spiralen was mogelijk bij 446 vrouwen tijdens één procedure en bij 18 tijdens twee procedures. In totaal werd dus bij 464 vrouwen een geslaagde bilaterale plaatsing bereikt (464/507= 92%). Bij de 43 vrouwen bij wie de bilaterale plaatsing niet was gelukt werden vooral anatomische redenen genoemd waardoor de plaatsing niet was gelukt (gestenoseerde tuba-ostia, adhaesies, dik endometrium, lateraal tuba ostium). In 10 gevallen lukte het door spasme van de tubae niet om de Essure-spiraal te plaatsen. De totale procedure duurde gemiddeld 36 minuten, waarbij de hysteroscopische procedure gemiddeld 13 minuten duurde. De gemiddelde opnametijd bedroeg 80 minuten. Na de ingreep had 58% (n=316) van de patiënten geen klachten. De klachten die door de overigen werden gerapporteerd waren krampen (30%), pijn (13%) en misselijkheid (9%). Van de patiënten met klachten direct na de ingreep had slechts 44% nog klachten bij ontslag. Ongeveer 2/3 van de vrouwen (65%) gaf aan dat de procedure gering tot niet pijnlijk was. Achtentachtig procent van de vrouwen vond de ingreep goed tot zeer goed te verdragen. Zestig procent van de vrouwen was binnen één dag weer aan het werk. Er traden in totaal 21 (4,5%) complicaties op, met name expulsie van de Essure-spiraal (n=14), perforaties (n=5) en te proximale plaatsing (n=2). In geval van perforatie volgde er bij 3 patiënten een laparoscopische sterilisatie en bij één patiënte een nieuwe geslaagde Essure-plaatsing. Het HSG na drie maanden werd bij 456 van de 464 vrouwen verricht. Bij 421 van de 456 vrouwen (92%) was er een bilaterale occlusie van de tubae. Bij 9 vrouwen bleek er expulsie van de Essure(s) te zijn; bij hen werd een nieuwe Essure geplaatst en bij allen was er een complete occlusie na drie maanden. Bij alle 16 vrouwen bij wie de Essures wel goed zaten gepositioneerd, maar er geen complete occlusie was bij het HSG na drie maanden, was er wel complete occlusie bij een HSG na zes maanden. Uiteindelijk konden 449 van de 518 vrouwen (87%) vertrouwen op Essure als definitieve vorm van anticonceptie. Na 9620 maanden follow-up was er nog geen zwangerschap gemeld. De resultaten van de hysteroscopische Essure-sterilisatie die er de laatste jaren gepresenteerd worden tonen aan dat er tot nu toe nog geen zwangerschappen zijn beschreven. Ook lijkt het gerechtvaardigd om, indien er een vlotte plaatsing heeft plaatsgevonden, het controle HSG achterwege te laten4,5. Een buikoverzichtsfoto of een echo voor de lokalisatie van de Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

Essure-spiralen zou voldoende zijn. Het HSG wordt wel gebruikt als gouden standaard voor occlusie, maar is daar nog nooit voor gevalideerd. Ook bij de laparoscopische sterilisatie is het HSG nooit gebruikt als controle. Uit de enkele studies die er zijn over een controle HSG na laparoscopische sterilisatie bleken de tubae nog doorgankelijk in 16,7% van de 54 patiënten die gedurende 4,5 jaar vervolgd werden. In een totaal van 1049 patiënten met een follow-up van drie maanden bleek er in 3,2% nog doorgankelijkheid van de tubae6. Onze resultaten Sedert januari 2004 wordt de Essure-sterilisatie in Máxima Medisch Centrum op zowel locatie Eindhoven als Veldhoven verricht. Als pijnstilling krijgen de patiënten de avond voor de ingreep en één uur voor de ingreep 500 mg Naprosyne. De ingreep wordt verricht op de poliklinische operatiekamer. De patiënte komt in de gynaecologische stoel te liggen. Volgens de methode van Betocchi wordt er een 5,5 mm hysteroscoop via de cervix in het cavum uteri ingebracht. Bij de methode van Betocchi wordt er geen speculum en korentang gebruikt, de hysteroscoop wordt in de vagina ingebracht, deze wordt met distensievloeistof gevuld waarbij het ostium van de cervix wordt opgezocht en vervolgens wordt de hysteroscoop langzaam via de cervix in het cavum uteri in gebracht. De tubaostia worden in beeld gebracht en de Essure-spiraaltjes worden in het proximale tuba-deel ingebracht, waarbij er nog drie tot acht windingen van de Essurespiraal zichtbaar zijn in het cavum (figuur 2). Na de ingreep wordt de totale tijd voor de hysteroscopische procedure genoteerd en wordt aan de patiënt gevraagd om de pijn aan de hand van een VAS (visual analogue scale)-score aan te geven. Deze VAS-score loopt van 0 (geen pijn) tot 10 (maximaal denkbare pijn). Patiënten gebruiken gedurende drie maanden nog aanvullende anticonceptie. Na drie maanden wordt er een HSG verricht om te zien of er beiderzijds occlusie is opgetreden. Ook wordt er, indien mogelijk, nog een echo verricht. De resultaten staan in figuur 3 vermeld. Tot nu toe zijn er 37 pogingen verricht. Bij 5 van de 37 hysteroscopieën werd er geen plaatsing gepoogd. De redenen hiervoor waren:

Figuur 2. Zichtbare windingen in het cavum uteri van het geplaatste Essure-spiraal.

53

Figuur 3. Resultaten van succesvolle plaatsing Essure-spiraal.

Figuur 4. Evaluatie tuba-occlusie aan de hand van HSG.

cervix niet te passeren, adhaesies in cavum, slechts 1 tuba-ostium te zien, moeilijk zicht door menstruatiebloed, geen Essure extra meer na 1 mislukte plaatsing. Van de 32 echte pogingen zijn er 30 direct gelukt, bij 28 patiënten werden er beiderzijds Essures geplaatst, bij 2 patiënten slechts eenzijdig in verband met status na tubectomie. Bij 2 patiënten werd er slechts één Essure tijdens de eerste procedure ingebracht en lukte het niet om de tweede Essure in te brengen. Bij één van deze patiënten kwam dit door een spasme van de tuba en lukte het tijdens een tweede sessie wel om deze te plaatsen. Bij de andere patiënte lukte het ook de tweede sessie niet om de andere Essure te plaatsen vanwege anatomische redenen. Dus uiteindelijk zijn er van de echte pogingen 31 van de 32 gelukt (96,8%). Als je hierbij ook de 5 patiënten neemt waarbij geen plaatsing werd gepoogd, dan zouden dat er 31 van de 37, dus 83,7% zijn. De gemiddelde duur van plaatsing (hysteroscopische procedure) was 15,6 min, variërend van de snelste poging in 6 minuten en de langste poging in 45 minuten. Als de procedure langer duurde, had dit het meest te maken met een moeilijk te passeren cervix. Indien de hysteroscoop uiteindelijk in het cavum uteri zat duurde de procedure niet lang meer. De gemiddelde pijnscore, uitgedrukt in de VAS-score bedroeg 4,1. Omdat het HSG pas na drie maanden wordt verricht zijn nog niet alle resultaten bekend. Ook waren er 4 patiënten die geen HSG meer wilden laten verrichten. Er werd er niet standaard bij iedereen een echo verricht. In totaal zijn er 20 HSG’s verricht, waarbij er 18 meteen beiderzijdse occlusie van de tubae toonden. Bij één patiënt was 1 tuba open na drie maanden, maar bij een 2e controle enkele maanden later zaten beide tubae dicht. Bij één patiënt waren beide tubae nog doorgankelijk voor contrast bij het controle HSG na drie maanden. Na zes maanden was er nog slechts één tuba doorgankelijk.

Bij deze 20 patiënten werd bij 13 patiënten voorafgaande aan het HSG nog een echo verricht. Bij al deze 13 patiënten waren de Essures echoscopisch goed gepositioneerd en bleken beide tubae ook niet doorgankelijk bij het HSG. Tot nu toe zijn er bij deze patiënten nog geen zwangerschappen opgetreden.

54

Conclusie Essure is een nieuwe vorm van hysteroscopische sterilisatie die in een ambulante setting kan worden verricht. Uit onze eigen resultaten en uit resultaten uit de literatuur blijkt het in ruim 85% mogelijk om de Essures goed te plaatsen en kunnen ze na drie maanden beschouwd worden als een definitieve vorm van anticonceptie. Bij de hysteroscopie kan al in de meeste gevallen beoordeeld worden of een plaatsing mogelijk is of niet. Een goede counseling van de patiënten is hierbij noodzakelijk. Het is ook acceptabel voor de patiënt om dit zonder lokale verdoving of intraveneuze sedatie te verrichten. De voordelen van de Essure boven de klassieke laparoscopische sterilisatie zijn: geen narcose, geen dagopname, geen littekens en een sneller herstel en werkhervatting. Literatuur 1. Cooper JM. Hysteroscopic sterilization. Clin Obstet Gynecol 1992; 35: 282-98. 2. Sciarra JJ, Keith L. Hysteroscopic sterilization. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22; 581-589. 3. Cooper JM, Carignan CS, Cher D, Kerin JF.; Selective Tubal Occlusion Procedure 2000 Investigators group. Microinsert Nonincisional Hysteroscopic Sterilization. Obstet Gynecol 2003; 102: 59-67. 4. Heredia F, Cos R, Moros S, Torrabedella L and Cayuela E. Radiological control of Essure placements. Gynecol Surg 2004; 1: 201203. 5. Teol M, Meagher S, Kovacs G. Ultrasound detection of the Essure permanent birth control device: a case series. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003; 43: 378-380. 6. Grunert GM. Late tubal patency following tubal ligation. Fertil Steril 1981; 35: 406-408.


Veranderende inzichten in de operatieve behandeling van beperkt niercelcarcinoom W.K.G. Leclercq, arts-assistent urologie, E.L. Nanlohy-Manuhutu, dr. W.J. Levens, mr. W. Zwiers en P.F.C.M. Braam, urologen

Samenvatting Niercelcarcinoom (NCC) is een relatief weinig voorkomende tumor, waarvan de patiënt pas in een laat stadium klachten heeft. Daardoor wordt de diagnose relatief laat gesteld. Radicaal operatief ingrijpen is van oudsher de enige curatieve optie. Met de ontwikkelingen in de radiodiagnostiek worden echter frequenter kleinere tumoren gevonden. In dit artikel wordt verder ingegaan op de vooren nadelen van de technieken om deze kleinere tumoren te benaderen. De indicaties voor open radicale nefrectomie, laparoscopische radicale nefrectomie en open partiële nefrectomie worden voor ons centrum opnieuw vastgesteld. Inleiding Niercelcarcinoom (NCC) is een van de vele namen voor een adenocarcinoom in de nier1. Synoniemen zijn Hypernephroma, Alveolair Carcinoma en de meest bekende naam: de Grawitz-tumor2. Aan de hand van een casus wordt in dit artikel de hedendaagse operatieve behandeling van Niercelcarcinoom (NCC) besproken. De dilemma’s van de behandeling, recente literatuur en nieuwe ontwikkelingen worden nader belicht. NCC is een relatief weinig voorkomende tumor, slechts in 3% van de maligniteiten bij volwassenen betreft het een NCC1-4. Van de maligniteiten in de nier is 80-90% een NCC1,2. De overige vormen zijn o.a. het urotheelcelcarcinoom (12%) en de Wilm’s tumor (2%)1,2. NCC is, in tegenstelling tot wat menigeen vermoedt, geen uniforme vorm van carcinoom. Er zijn verschillende vormen met verschillende locaties van origine. De klassieke NCC is het clear cell carcinoma (75%). Andere vormen zijn de papillaire of chromofiele vorm (15%), chromofobe vorm (3%), oncocytoma (3%) en het collecting duct carcinoma (2%)2. De man-vrouw ratio is 2:11. De oorzaak van dit verschil ligt vooral in een verschil in blootstelling aan risicofactoren en de mogelijk hormonale bescherming van de vrouw1. De piekincidentie ligt tussen de 50 en 60 jaar1,3. Genetische predispositie in de vorm van erfelijke tumoren als in Von Hippel Lindau komt voor1,2. Daarnaast zijn de risicofactoren roken, overgewicht (bij vrouwen) en immunosupressiva gebruik van belang1. Omdat de etiologie van NCC niet vaststaat, zijn in het verleden vele andere risicofactoren genoemd: analgetica, diuretica, koffie, zware metalen en ook hemodialyse. Of, en in welke mate, deze factoren daadwerkelijk een rol spelen blijft een punt van wetenschappelijke discussie1. De klassieke trias van symptomen wijzend op een NCC zijn: flankpijn, haematurie en een palpabele Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

massa in de flank1,2. Deze trias echter slechts in een kleine 10% van de patiënten aanwezig2. Veel vaker is er tot in een vergevorderd stadium maar één of zelfs geen enkel symptoom1,2. Paraneoplastische verschijnselen zijn berucht en o.a. bekend als het Stauffer-syndroom: hypercalciëmie, erythrocytosis en leverfunctiestoornissen zonder dat er sprake is van levermetastasen1,2. Bij het stellen van de diagnose is er in 30% van de patiënten al een gemetastaseerde ziekte2-4. Metastasen in de long- (75%), lymfeklieren- (36%), bot (20%), lever (18%) en het centrale zenuwstelsel (8%) komen veel voor1. De klassieke patiënt meldt zich dan ook met vage algemene en / of buikklachten, wordt relatief laat gediagnosticeerd en heeft een groot tumorproces. NCC wordt ingedeeld volgens de TNM classificatie (tabel 1)1,3. De enige curatieve therapie was tot voor kort operatieve verwijdering van de aangedane nier. Bij streng geselecteerde patiënten met een gemetastaseerd NCC is het ook mogelijk om na operatieve verwijdering van de nier door immunotherapie remissie te bereiken, maar matige succespercentages en korte follow-up beperken de indicatie voor deze therapie tot trialverband1,2,4. In dit artikel wordt uitsluitend ingegaan op de behandeling van het beperkte NCC tumoren: T1a en T1b. Casus In november 1998 wordt door de internist bij een 52jarige man, patiënt A, bij toeval een solide niertumor links gevonden. Patiënt A is daar onder controle vanwege een chronische leverziekte. Patiënt A had geen klachten en ook bij lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkende bevindingen. De CT-scan toonde het beeld van een suspecte laesie van 3 cm ventro-centraal in de linker nier. De linker nier werd door middel van een open radicale nefrectomie verwijderd. De Tabel 1. TNM classificatie niercelcarcinoom1,3. Tumor T1 T1a T1b T2 T3 T4 Lymfeklieren N0 N1 N2 Metastasen M0 M1

tumor <7 cm tumor <4 cm tumor 4 -7 cm tumor >7 cm beperkt tot de nier tumorgroei in vena cava/bijnier tot in Gerota’s fascie tumorgroei tot buiten Gerota’s fascie. geen regionale lymfekliermetastasen metastase in 1 regionale lymfeklier <2cm metastasen in meerdere regionale lymfeklieren geen metastasen op afstand metastasen op afstand

55

pathologisch-anatomische beoordeling luidde een NCC van 2,5 cm. Bij verdere controle met echografie werd in juli 1999 in de bovenpool van de solitaire rechter nier een suspecte laesie gezien. Daarop volgde aanvullend onderzoek met standaard-CT, spiraal-CT, selectieve angiografie en MRI (figuur 1). Omdat de laesie slechts 2 cm groot was bleef het stellen van de diagnose uiterst moeilijk. Uiteindelijk werd besloten tot open partiële nefrectomie. Langs thoraco-abdominale weg werden de rechter niervene en -arterie selectief geteugeld. Onder bloedleegte, ijskoeling en intra-operatieve echogeleiding werd een resectie van de bovenpool uitgevoerd met directe controle van de snijranden middels vriescoupebepaling. De definitieve pathologisch-anatomische diagnose luidde NCC diameter 2 cm. Postoperatief herstel van patiënt verliep voorspoedig en verdere controle tot vijf jaar nadien (2004) bleef zonder recidief. Huidige dilemma’s In de afgelopen jaren wordt NCC steeds vaker als toevalsbevinding gevonden bij radiologische diagnostiek. In de Amerikaanse literatuur komen percentages voor tot 39% toevalsbevinding NCC bij om andere reden uitgevoerd echo-onderzoek2. Consequentie hiervan is dat er vaker kleinere tumoren worden gevonden: het stadium T1a of T1b. Reeds lange tijd wordt in de urologische vakliteratuur bericht over de nodeloos invasieve en radicale aspecten van een open radicale nefrectomie1,3,4. Nieuwe ontwikkelingen hebben geresulteerd in de ontwikkeling van nieuwe operatietechnieken of een verbreding van de indicatiestelling: laparoscopische nefrectomie en de open partiële nefrectomie zijn hierbij het meest toegepast en sinds kort verschijnen van deze technieken de middenlange termijn resultaten4-8. Dit noopt tot een kritische evaluatie van deze literatuur en tot aanpassing van onze indicatiestellingen. Ons huidige beleid gaat uit van een open radicale nefrectomie voor alle NCC’s, behalve bij een dubbeltumor of een NCC in een mono-nier. De alternatieve techniek van een open partiële nefrectomie werd in deze laatste gevallen indien mogelijk toegepast. De laparoscopische nefrectomie werd tot nu toe alleen toegepast bij schrompelnieren of andere benigne pathologie.

Figuur 1. CT-scan patiënt A. Solide laesie rechter bovenpool verdacht voor NCC.

56

Tabel 2. Laparoscopische versus open radicale nefrectomie5,6 Techniek

Open radicale nefrectomie

Laparoscopische nefrectomie

Indicaties Duur Complicaties Mortaliteit Conversie Recidiefkans Meta’s Follow-up duur 5 jrs overleving 10 jrs overleving

T1-T4 100 min 20% 2,0% nvt 0 - 2,3% 1,5 - 8,6% 10 jaar 93% (85 - 94%) 85-96%

T1-T2 (<10-18cm) 173 -184 min 16,8% 0,7% 5,7% 0 - 3,4% 0 - 5,8% 5 jaar 92% (91 - 95%)

Literatuur Welke techniek is momenteel de gouden standaard voor beperkt NCC? Vooralsnog is en blijft de open radicale nefrectomie voor NCC de gouden standaard3-8. Voor de meeste tumoren is dit de meest veilige methode. Bovendien is deze methode relatief eenvoudig en daardoor voor urologen met minder grote aantallen patiënten met NCC een goed verdedigbare keuze5. De langetermijnprognose is bekend en er zijn relatief weinig technische bezwaren1. Bij de kleinere tumoren dringt zich echter de vraag op of een andere techniek niet gelijkwaardig is t.a.v. de oncologische follow-up en daarbij bijkomende voordelen heeft zoals een sneller postoperatief herstel38. Tot de standaardtechnieken in de grote Amerikaanse centra behoren, naast de open radicale nefrectomie, de laparoscopische radicale nefrectomie, de open partiële nefrectomie en in enkele centra ook de laparoscopische partiële nefrectomie, de laparoscopische cryochirurgie en de radiofrequentie ablatie4-8. Deze laatste technieken worden in Nederland slechts in beperkte (trial)vorm toegepast. Laparoscopische radicale nefrectomie De technische aspecten van deze ingreep zijn nog steeds een discussiepunt. Van de verscheidene benaderingswijzen is de transperitoneale route de meesttoegepaste4. Deze techniek komt overeen met de laparoscopische benadering bij een cholecystectomie of appendectomie. Een andere route is retroperitoneaal4. Deze techniek heeft het theoretische voordeel dat de darminhoud in het peritoneum blijft en het zicht niet belemmert. In de literatuur is geen duidelijk verschil aangetoond tussen beide technieken4. In het algemeen geldt dat het voordeel van deze manier van opereren is dat de postoperatieve pijn voor de patiënt veel minder is (tabel 2)4,5. Daardoor zijn minder analgetica nodig. Dit leidt tot een sneller herstel, minder lange opname en korter ziekteverzuim4,5. De belangrijkste nadelen van deze techniek zijn de kans op oncontroleerbare bloedingen leidend tot conversie naar de open techniek4,5. De follow-up van deze techniek is korter dan bij de open radicale nefrectomie (tabel 2)4,5. In de literatuur wordt de grens voor laparoscopische radicale nefrectomie gesteld op 4 cm, T1a, of 7 cm, T1B 4-8. In gespecialiseerde centra worden ook vrijwel alle T2 tumoren laparoscopisch verwijderd4,5. Op termijn moet duidelijk worden of dit oncologisch verantwoord is. Belangrijk Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

A

B

C

Figuur 2. A Open partiële nefrectomie. Ruime marge rondom de tumor. B (1) Excisie van de tumor. (2) Sluiten van het pyelum met controle (3) door inspuiting met indigokarmijn. C Sluiten van het kapsel9.

verschil is de langere duur van de laparoscopie t.o.v. de open procedure. Complicaties zijn talrijker bij de open radicale procedure, maar dit is een vertekening omdat in de literatuur de complicaties van alle stadia samen worden beschreven4,5. Complicaties komen vaker voor bij T3 of T4 tumoren5. De belangrijkste complicaties bij de laparoscopie zijn conversie en beschadiging van omliggende organen als darm, pancreas of lever/galblaas. Het verschil in mortaliteit, 2% vs. 0,7%, ontstaat eerder door een verschil in stadium dan in techniek5. De recidiefkans bij de laparoscopische procedure is groter, mogelijk vanwege een minder goede radicaliteit en minder goede lymfeklierdissectie5. Metastasen openbaren zich doorgaans bij beide groepen pas na enkele jaren en verschillen in vergelijkende studies minimaal. De 5-jaars overleving is bijna gelijk4,5. Conclusie: vrijwel gelijke 5jaarsoverlevingscijfers en recidiefpercentages en een sneller postoperatief herstel bij laparoscopische radicale nefrectomie. Open partiële nefrectomie Een mens kan prima leven met één nier. Dit is de klassieke gedachte bij een radicale nefrectomie. Onderzoek laat dit ook zien in transplantatieonderzoek bij levende donoren. Indien men echter in ogenschouw neemt dat de gemiddelde patiënt met een NCC 60 jaar oud is en de gemiddelde donor 35 jaar

Tabel 3. Open radicale versus open partiële nefrectomie5-8 Techniek Indicaties Duur Complicaties Mortaliteit Recidiefkans Metastasen Follow-up duur 5 jrs overleving 10 jrs overleving

Open radicale nefrectomie

Open partiële nefrectomie

T1-T4 100 min 20% 2% 0 - 2,3% 1,5 - 8,6% 10 jaar 93% (85 - 94%) 85 - 96%

T1a / T1b 216 min 31%


1,6 - 6,0% 0 - 5,2% 10 jaar 96 - 98% 92%

en dat de nierfunctie afneemt met het stijgen der leeftijd, rijst de vraag of men bij T1a tumoren niet slechts een partiële nefrectomie oncologisch veilig kan toepassen4-8. Technisch is deze operatie moeilijker dan de open radicale procedure. Kernpunten zijn het vrijleggen van de gehele nier, teugeling en selectieve afklemming van vena en arteria renales, lokalisatie van de tumor, ruime excisie en het sluiten van het defect in tweelagen: eerste het pyelum dan het kapsel (figuur 2). Belangrijkste nadelen zijn de langere duur van de operatie en een groter percentage complicaties (tabel 3)1,4-8. Belangrijke complicaties bij de partiële procedure zijn urinelekkage en nabloedingen1,5-8. Uit vergelijkend onderzoek blijkt de methode echter wel veilig te zijn4-8. Weliswaar is er sprake van een hogere recidiefkans dan bij de radicale procedure, maar de 10-jaars overlevingscijfers zijn op zijn minst gelijk, omdat bij een recidief alsnog radicale nefrectomie kan volgen4-8. Het grote voordeel van de partiële procedure is in twee studies verder bekeken5,7. Het risico van chronische nierinsufficiëntie na radicale nefrectomie is 12,5 - 15%, terwijl dit na partiële resectie slechts 0 - 2,3% is5. Uiteindelijk bleek er geen verschil te bestaan tussen beide behandelingen t.a.v. dialyseafhankelijkheid5. Er is nog een voordeel van de partiële nefrectomie. In een Amerikaans onderzoek bleek 45% van de laesies <4 cm bij pathologischanatomisch onderzoek benigne te zijn5. Conclusie:

Tabel 4. Laparoscopische radicale versus open partiële nefrectomie5-8 Methode

Laparoscopische radicale

Open partiele nefrectomie

Indicatiegrens

T1a- T1b tumoren

T1a

Operatie risico

Veilige methode

Veilige methode

Overige

Minimale morbiditeit

Hoger risico nierinsufficiëntie

Snel herstel

Hoger risico op benigne tumor Immunosupressiva gebruik

57

open partiële nefrectomie moet overwogen worden bij laesies kleiner dan 4 cm, perifere locatie, een matige nierfunctie voor de operatie, langdurig preoperatief gebruik van immunosupressiva en twijfel over de maligniteit van de tumor 3-8. Conclusie Het klassieke beeld van de patiënt met NCC is aan verandering onderhevig. De relatief uitgebreide tumoren, zoals in het verleden werden gezien, worden nog steeds gediagnosticeerd. Daarbij is een steeds groeiende groep patiënten gekomen met een relatief beperkt NCC. De radicale nefrectomie blijft de gouden standaard voor NCC vanaf stadium T2. Voor T1a tumoren is zowel laparoscopische radicale als open partiële nefrectomie een optie. Relatieve indicaties of contra-indicaties bepalen de meest geschikte techniek (tabel 4). Voor T1b tumoren is de laparoscopisch radicale nefrectomie tevens een optie.

58

Literatuur 1. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ.Capmbell’s Urology 7nd edition. Philadelphia: WB Saunders Company 1998. 2. Curti BD. Renal Cell Carcinoma. JAMA 2004; 292: 97-100. 3. Mickisch G, Carballido J, Hellsten S, Schulze H, Mensink H. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Assiciation of Urology. February 2002. 4. Lam JS, Shvarts O, Pantuck AJ. Changing concepts in the surgical management of renal cell carcinoma. European Urology 2004; 45: 692-705. 5. deKernion JB. Surgery in the management of Renal Cell Carcinoma. 2004 Annual meeting highlights. American Urology Association Annual Meeting. 8-13 mei 2004. San Francisco. 6. Manikandan R, Srinivasan V, Rhane A. Which is the real golden standard for small-volume renal tumors? Radical nephrectomy versus Nephron-sparing Surgery. 7. Russo P, Goetzl M, Simmons R, Katz J, Motzer R, Reuter V. Partial nephrectomy: the rationale for expanding the indications. Ann Surg Oncology 2002; 9: 680-687. 8. Fergany AF, Hafez KS, Novick AC. Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year followup. Journal of Urology 2000; 163: 442-445. 9. Http://www.ctisus.org/gallery/renal_partial_nephrectomy.html


Is een stopper wel een stopper? Verschillende definities binnen stoppen met roken onderzoek leiden tot verschillende behandeluitkomsten S. Kuijken en S. van Kempen, psychologen, G. Joosse, onderzoeksstagiaire, prof. dr. V.J.M. Pop, huisarts en dr. M. Chatrou, klinisch psycholoog

Inleiding Voortijdige uitval of drop-out is een steeds terugkerend probleem in zowel klinische- als onderzoekssettings1 en heeft een ondermijnend effect op de resultaten van de behandeling2. Dit heeft te maken met het feit dat het succes van een behandeling grotendeels afhangt van de duur dat de patiënt in behandeling blijft3. Veel onderzoek wordt dan ook gewijd aan het identificeren van factoren die een rol kunnen spelen bij drop-out. Binnen klinisch onderzoek bestaat echter weinig consensus over de definiëring van dropouts. Vaak worden patiënten die niet reageren op een behandeling, de zogenaamde non-responders, niet meegenomen in de analyse en geclassificeerd als dropouts. Daarmee worden drop-outs en non-responders tot één en dezelfde groep gerekend. De categorie patiënten die zelf besluit om niet meer deel te nemen aan een interventie dient echter onderscheiden te worden van patiënten die door de onderzoeker buiten beschouwing worden gelaten4. In veel publicaties wordt dit onderscheid echter niet gemaakt. Ook binnen stoppen-met-roken-onderzoek zijn inconsistenties gerapporteerd wat betreft de classificatie van drop-outs en non-responders5,6. Veel onderzoekers definiëren een deelnemer die terugvalt in rookgedrag als een drop-out7. Andersom worden deelnemers die hun behandeling zelf voortijdig beëindigen geclassificeerd als een roker. In een onderzoek onder vrouwen die deelnamen aan een klinische stoppenmet-roken- interventie, vonden Borrelli en collega’s (2002)5 dat drop-outs en rokers twee aparte groepen met verschillende karakteristieken zijn. Door het classificeren van drop-outs en rokers als één groep worden verschillende subpopulaties met elkaar verward en is niet meer te onderscheiden welke factoren een rol spelen bij drop-out en welke bij terugval. In dit artikel wordt beschreven hoe inconsistent gebruik van definities kan leiden tot de classificatie in verschillende subgroepen en daarmee tot onduidelijkheid bij de interpretatie van resultaten. Methode Procedure Het onderzoek vond plaats in vijftien huisartsenpraktijken en twee locaties van een ziekenhuis. Volgens vastgestelde richtlijnen gaven deelnemende huisartsen en specialisten een kort stoppen-met-roken-advies aan hun rokende patiënten. Patiënten die blijk gaven van interesse om te stoppen met roken werden aangemeld voor het project. Het aanmeldingsformulier werd ingevuld door de huisarts of specialist en verstuurd naar de projectorganisatie. Na ontvangst van Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

een toestemmingsformulier werd de patiënt uitgenodigd voor een intakegesprek. Thema´s die tijdens het intakegesprek aan bod kwamen waren motivatie om te stoppen met roken, rookgedrag, het vaststellen van de stopdatum (ongeveer vier weken na het intakegesprek), vertrouwen in eigen kunnen, waargenomen sociale steun en het aantal eerder gedane stoppogingen. Aan de hand van deze factoren en de persoonlijke voorkeur van de patiënt, werd de deelnemer ingedeeld in een van de drie interventiemethodes: een Minimale Interventie Strategie ‘Plus’, een Intensief Individueel programma, of een Groepstraject. Deelnemers aan de Minimale Interventie Strategie ‘Plus’ ontvingen een intensievere vorm van de al bestaande Minimale Interventie Strategie (MIS)8. De MIS bestaat uit een advies van de arts aan de patiënt om te stoppen met roken, een begeleidingsgesprek met een verpleegkundige of praktijkondersteuner en nazorg in de eerste weken na de stopdatum. De Minimale Interventie Strategie ‘Plus’ is een door ons ontwikkelde, uitgebreidere vorm van deze MIS en omvat zeven individuele gesprekken en vijf telefonische gesprekken. Patiënten in het intensief individuele programma kregen tien individuele gesprekken en acht telefonische gesprekken. Deelnemers aan het groepsprogramma ontvingen zeven individuele gesprekken, zeven telefonische gesprekken en zes groepssessies. Onderwerpen die tijdens de interventie aan bod kwamen waren onder andere de voorbereiding op de stopdatum, eventuele ontwenningsverschijnselen, het vertrouwen in eigen kunnen, de rol van de sociale omgeving bij het stoppen met roken en stressvolle gebeurtenissen die een stoppoging kunnen bemoeilijken. De begeleiding duurde bij alle drie de methodes één jaar en werd uitgevoerd door psychologen, longverpleegkundigen, gezondheidsmedewerkers en praktijkondersteuners van de huisarts. Al deze medewerkers werden intensief getraind in het geven van stoppen-met-rokenbegeleiding. Tijdens de training kwamen onder andere motivationele gesprekstechnieken, informatie over nicotine-vervangende middelen en de verschillende stadia van gedragsveranderingen aan bod. Deelnemers Tussen juni 2003 en januari 2004 werden 189 patiënten aangemeld voor het project. 173 van deze 189 patiënten namen deel aan de interventie. Inclusiecriteria waren het hebben van voldoende motivatie om te stoppen met roken en het beschikken over voldoende kennis van de Nederlandse taal. Motivatie werd bij aanmelding gemeten op een tienpunts-schaal; een score van 5 of lager werd gebruikt als afbreekpunt. 59

De gemiddelde leeftijd van de respondenten was 50,1 jaar (SD=11,2), zij hadden gemiddeld 33,0 jaar gerookt en rookten gemiddeld 23,0 sigaretten per dag (SD=9,8). Vrouwen vertegenwoordigden 57,8% van de patiëntenpopulatie. Drop-outs werden zes maanden na de initiële stopdatum benaderd om de rookstatus te bepalen. In tabel 1 staan de kenmerken van de 173 deelnemers weergegeven. Definities Een deelnemer wordt gedefinieerd als een tabaksroker die na aanmelding tenminste de intakesessie bezoekt. Een deelnemer wordt geclassificeerd als een completer als hij, ongeacht zijn rookstatus, het gehele behandelprogramma volgt. Een drop-out is een deelnemer die, ongeacht zijn rookstatus, de interventie voortijdig beëindigt. Wanneer een deelnemer tijdens de meetmomenten rapporteert in de afgelopen zeven dagen niet abstinent te zijn geweest van tabaksproducten, wordt hij/zij gedefinieerd als een non-responder. Een responder wordt geclassificeerd als een deelnemer die, voorafgaand aan het meetmoment zes maanden na de stopdatum, zeven dagen geen tabaksproducten heeft gebruikt. Bovenstaande definities werden in deze studie gebruikt en de bijbehorende data staan weergegeven in figuur 1. In figuur 1 is te zien hoe deelnemers na zes maanden geclassificeerd worden als completers en drop-outs, en hoe deze twee groepen weer te verdelen zijn in responders, non-responders, rokers en ex-rokers. Om overschatting van interventie-effecten te voorkomen, definiëren veel onderzoekers de drop-outs als rokers. Drop-outpercentages kunnen echter oplopen tot 50%5, waardoor succespercentages aanzienlijk worden beïnvloed. Verder worden bij de analyse van onderzoeksresultaten rokers vaak tot drop-outs gerekend. Op deze manier zouden de in figuur 1 weergegeven subpopulaties 5, 6 en 7 tot één en dezelfde groep gerekend worden. Psychologische metingen Op vier meetmomenten vulden de deelnemers vragenlijsten in. De eerste meting vond plaats tijdens het intakegesprek, ongeveer een maand voor de stopdatum. Follow-up metingen vonden drie en zes maanden na de stopdatum plaats. Op deze tijdstippen werden de Symptom Check List 90 (SCL-90) en de 4. 51 responders 2. 85 completers 5. 34 non-responders 1. 173 deelnemers 6. 16 ex-rokers 3. 88 drop-outs 7. 72 rokers

Figuur 1. Het verloop van de deelnemers van tijdstip 1 (de stopdatum) naar tijdstip 2 (zes maanden na de stopdatum.

60

Tabel 1. steekproefgegevens van de 173 deelnemers Demografische kenmerken

n

%

Geslacht man vrouw

73 100

42,2 57,8

Leeftijd 18 - 25 26 - 40 41 - 60 > 60

4 31 110 28

2,3 17,9 63,6 16,2

Burgerlijke staat getrouwd/samenwonend alleenstaand/gescheiden

131 42

75,7 24,3

Opleidingsniveau lager onderwijs middelbaar onderwijs hoger onderwijs

43 82 34

24,9 51,6 21,4

Baan buitenshuis

97

56,1

Lichamelijke comorbiditeit verhoogd cholesterol-niveau COPD hart- en vaatziekten diabetes

40 55 59 23

23,1 31,8 34,1 13,3 [range]

Rookgedrag

Gem.

(SD)

aantal jaren gerookt

32,96

(10,76)

[2 - 60]

aantal gerookte sigaretten per dag

23,01

( 9,82)

[3 - 65]

aantal ondernomen stoppogingen

3,95

( 4,86)

[0 - 40]

Edinburgh Depression Scale (EDS) afgenomen. Tijdens het intakegesprek werd ook een intakevragenlijst afgenomen. De Symptom Check List-909 is een zelfrapportage lijst die ontworpen is voor de screening van een groot aantal psychologische problemen. De lijst omvat 90 items die zijn verdeeld over acht subschalen, te weten somatisatie (SOM), depressie (DEP), hostiliteit (HOS), sensitiviteit (SEN), insufficiëntie van denken en handelen (IN), angst (ANG), slapeloosheid (SLA) en overige (OVER). De scores variëren van 90 tot 450, een afbreekpunt van 225 werd gebruikt voor de identificatie van ernstige psychopathologie. De Edinburgh Depression Scale is een korte vragenlijst voor het meten van depressieve gevoelens en gedachten. De EDS werd ontwikkeld voor het meten van depressie bij vrouwen in de postpartum periode (EPDS)10 en is gevalideerd voor gebruik in Nederland11. Tevens is de EDS gevalideerd voor gebruik onder niet-zwangere vrouwen12,13 en mannen14. De EDS bevat 10 items en elk item wordt gescoord op een schaal van 0-3. Voor de identificatie van depressieve patiënten wordt een afbreekpunt van 12 gebruikt. De intakevragenlijst is afgeleid van vragenlijsten die gebruikt worden in de Amerikaanse MAYO-Clinics en meet onder andere demografische variabelen, medische voorgeschiedenis, mate van nicotineverslaving15, aantal eerder ondernomen stoppogingen, stadium van gedragsverandering16, waargenomen sociale steun, vertrouwen in eigen kunnen en mogelijke contra-indicaties voor bupropion en nicotine-vervangende middelen. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

Voor zowel drop-outs als completers werd de rookstatus bepaald. Tweeënzeventig (81,8%) drop-outs gaven aan dat zij na een interventieperiode van een half jaar weer rookten. Vierendertig (40,0%) completers gaven na een half jaar aan weer een roker te zijn. Wanneer drop-outs en rokers tot één groep werden gerekend, rapporteerden 106 (86,9%) respondenten dat zij teruggevallen waren in rookgedrag. In tabel 2 staan de steekproefkenmerken van de deelnemers weergegeven. De respondenten zijn eerst opgesplitst in completers en drop-outs, en daarnaast in responders en drop-outs & rokers. Voor deze verdeling is gekozen omdat in het meeste stoppen met roken onderzoek drop-outs en rokers tot één groep worden gerekend. Drop-outs & rokers zijn significant vaker gediagnosticeerd met COPD dan responders. Dit verschil wordt niet gevonden als we drop-outs met completers vergelijken. Bij drop-outs & rokers is er vaker sprake van psychische comorbiditeit dan bij responders. Drop-outs en completers verschillen niet betreffende deze variabele. In tabel 3 staan de gemiddelde scores en standaarddeviaties van de respondenten op rookgedrag, vertrouwen in eigen kunnen, de EDS en SCL-90 weergegeven. De respondenten zijn opgesplitst in completers en drop-outs, en daarnaast weer in responders en drop-outs & rokers. Dropouts scoren significant hoger op de EDS dan completers. Dit verschil wordt niet gevonden wanneer we responders en drop-outs & rokers met elkaar vergelijken. Verder hebben drop-outs een significant hogere score op de depressie-, slapeloosheid- en agorafobie-subschaal van de SCL-90 dan completers. Rokers en drop-outs samen scoren alleen hoger op de agorafobie-subschaal. Drop-outs & rokers hebben een significant hogere Body-Mass-Index (BMI) dan

Figuur 2. Aantal drop-outs per week gedurende het eerste half jaar van het stoppen-met-rokenprogramma.

Statistische analyses Afhankelijk van het meetniveau werd met t- of chikwadraattoetsen naar verschillen tussen de verschillende subgroepen gekeken. Als afhankelijke variabele werd de drop-out-status gebruikt, waarbij steeds een andere definiëring van drop-out gold. De te meten onafhankelijke variabelen waren demografische kenmerken, rookgedrag, motivatie, vertrouwen in eigen kunnen, psychische klachten en lichamelijke klachten. Resultaten Na zes maanden hadden 88 deelnemers (50,9%) hun deelname aan de interventie voortijdig beëindigd. De redenen voor uitval waren een vermindering in motivatie om te stoppen met roken (36,4%), een verandering in de persoonlijke situatie (23,9%) en tenminste twee keer niet op komen dagen voor een vervolgafspraak (17,1%). Er bestonden geen verschillen in drop-out-percentages binnen de drie begeleidingsvormen, ook de redenen voor uitval waren over de drie groepen gelijk verdeeld. De meeste drop-outs beëindigden hun interventieprogramma in de vier weken voorafgaand aan de stopdatum (figuur 2). Geen significante verschillen werden gevonden tussen deze drop-outs en de drop-outs die na de stopdatum het programma beëindigden. Tabel 2. Steekproefgegevens van de subgroepen Demografische variabelen

completers (n=85)

drop-outs (n=88)

n

%

n

%

Geslacht man vrouw

35 50

41,2 58,8

38 50

56,8 43,3

Leeftijd 18 - 25 26 - 40 41 - 60 > 60

2 12 57 14

2,4 14,1 67,0 16,5

2 19 53 14

2,3 21,6 60,2 15,9

Burgerlijke staat getrouwd/samenwonend alleenstaand/gescheiden

68 17

80,0 20,0

63 25

71,6 28,4

Opleidingsniveau lager onderwijs middelbaar onderwijs hoger onderwijs

21 39 21

24,7 45,9 24,7

22 43 13

25,0 48,9 14,8

Baan buitenshuis

47

55,3

50

56,8

Lichamelijke comorbiditeit verhoogd cholesterol niveau COPD hart- en vaatziekten diabetes

20 23 28 13

23,5 27,1 32,9 15,3

20 32 31 10

22,7 36,4 35,2 11,4

8

9,4

16

18,2

Psychische comorbiditeit

responders (n=51) n

%

drop-outs & rokers (n=122) n %

17 34

33,3 66,7

56 66

45,9 54,1

1 8 31 11

2,0 15,7 60,7 21,6

3 23 79 17

2,5 18,9 64,8 13,9

42 9

82,4 17,6

89 33

73,0 27,0

12 24 13

23,5 47,1 25,5

31 58 21

25,4 47,4 17,2

0,874

31

60,8

66

54,1

0,711

0,966 0,155 0,550 0,482

9 9 14 8

17,6 17,6 27,5 15,7

31 46 45 15

25,4 37,7 36,9 12,3

0,247 0,008* 0,169 0,576

0,078

3

5,9

21

17,2*

0,040*

df

p

2

0,789

3

1

2

1

1

p 0,127

0,643

0,654

0,197

0,188

0,360

0,565

*p <0,05, X2 - test; 2-zijdig getoetst Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

61

responders. Completers en drop-outs verschillen niet betreffende BMI-waarde. Zowel drop-outs als drop-outs & rokers zijn minder gemotiveerd om te stoppen met roken dan completers en responders (p=0,04 en p=0,02, data niet weergegeven). Discussie Afhankelijk van de gebruikte definitie van drop-out komen in dit onderzoek andere predictoren van uitval naar voren. Drop-outs & rokers zijn significant vaker gediagnosticeerd met COPD dan responders. Wanneer we drop-outs met completers vergelijken wordt dit verschil niet gevonden. Daarnaast hebben dropouts & rokers een significant hogere Body-Mass-Index (BMI) dan responders. Completers en drop-outs verschillen niet betreffende BMI-waarde. Drop-outs scoren significant hoger op de EDS dan completers. Dit verschil wordt niet gevonden bij het vergelijken van responders met drop-outs & rokers. Daarnaast scoren drop-outs significant hoger op de depressie-, slapeloosheid- en agorafobie-subschaal van de SCL90 dan completers. Rokers en drop-outs samen scoren alleen hoger op de agorafobie-subschaal. Na zes maanden hadden 88 deelnemers (50,9%) het interventieprogramma voortijdig beëindigd. Dit is een vrij hoog percentage, maar in overeenstemming met andere studies zoals van Curtin en collega’s (2000)17, Glasgow & Orleans (1997)18 en Taylor (2003)19 die na zes maanden eveneens drop-outpercentages van 50% of meer rapporteren. Bovenstaande bevindingen moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Gerapporteerde stoppercentages van respondenten zijn gebaseerd op zelfrapportage en werden niet gevalideerd door cotinine-analyses. In een onderzoek naar de validiteit van zelfrapportage in stoppen met roken onderzoek ech-

ter, vonden Patrick en collega’s (1984)20 dat zelfrapportage een acceptabele maat is voor het valideren van rookstatus in epidemiologisch onderzoek. Een tweede punt van kritiek op dit onderzoek zou kunnen zijn dat bij de identificatie van predictoren van drop-out alleen gebruik gemaakt is van baselinedata. Rejeski en collega’s (1997) 21 vonden dat verschillende variabelen op verschillende tijdstippen een rol kunnen spelen bij het voorspellen van uitval. Een derde beperking van dit onderzoek is dat er niet gekeken is naar verschillen tussen respondenten binnen de drop-out-groep. Verschillende predictoren van drop-out kunnen ten grondslag liggen aan verschillende vormen van drop-out; bijvoorbeeld drop-out door overlijden, verandering in persoonlijke situatie of verbreken van contact22,23. De meeste drop-outs beëindigden hun deelname aan het programma in de vier weken voorafgaand aan de stopdatum. Ook Borrelli en collega’s5 vonden dat de meeste uitval zich voorafgaand aan de stopdatum voordeed. O’Hara24 echter, rapporteerde pas uitval in de eerste week na de stopdatum. Er werden geen verschillen gevonden tussen respondenten die het programma voor het aanbreken van de stopdatum beëindigden en respondenten die na de stopdatum uitvielen. In stoppen-met-roken literatuur is weinig terug te vinden over het tijdstip van drop-out. Dit terwijl het vroegtijdig beëindigen van een behandelprogramma een essentiële factor is in het bepalen van het interventie-effect.25 In de meeste stoppen-met-roken-studies worden patiënten die voortijdig uitvallen geclassificeerd als rokers. Onderhavig onderzoek laat zien dat 18% van de drop-outs aangeeft geen roker meer te zijn. Gebaseerd op een review van verschillende studies, stellen Katz en collega’s (2003)26 dat zeven factoren een rol

Tabel 3. Gemiddelde scores en standaarddeviaties van de respondenten op BMI, rookgedrag, vertrouwen in eigen kunnen, de EDS en SCL-90 completers (n=85) gem. (SD)

drop-outs (n=88) gem. (SD)

24,9

(4,2)

25,0

(4,3)

0,1

0,922

24,1

6,1

(4,6)

8,0

(7,1)

2,0

0,049*

Subschalen van de SCL-90 depressie-subschaal angst-subschaal hostiliteit-subschaal agoraphobie subschaal slapeloosheid-subschaal somatisatie subschaal sensitiviteit-subschaal Insufficientie-subschaal totale score op de SCL-90

23,5 14,6 7,3 7,8 5,3 19,5 24,7 14,5 130,1

(7,6) (5,2) (1,6) (2,0) (3,0) (7,1) (6,7) (4,5) (31,4)

26,8 14,9 7,5 9,0 6,4 20,3 26,1 15,5 140,0

(11,0) (6,1) (2,0) (4,0) (3,6) (7,3) (9,4) (6,5) (45,1)

2,1 0,3 0,5 2,4 2,0 0,7 1,1 1,0 1,5

Vertrouwen in eigen kunnen

17,9

( 4,8)

18,4

( 5,4)

34,5

(10,3)

31,5

22,4

(10,8)

3,9

(4,2)

BMI EDS score

Rookgedrag: aantal jaren roker aantal gerookte sigaretten per dag aantal ondernomen stoppogingen

responders (n=51) t p

drop-outs & rokers (n=122) gem. (SD)

gem.

(SD)

t

p

(3,2)

25,3

(4,6)

2,0

0,050*

6,5

(5,0)

7,3

(6.4)

0,8

0,466

0,040* 0,751 0,587 0,019* 0,046* 0,490 0,297 0,299 0,141

23,2 14,2 7,4 7,6 5,5 18,6 24,6 13,8 127,6

(8,0) (4,8) (1,8) (1,5) (3,2) (7,1) (6,6) (4,4) (32,0)

26,0 14,9 7,4 8,8 6,0 20,4 25,8 15,6 138,3

(10,1) (5,9) (1,8) (3,7) (3,5) (7,2) (8,8) (6,0) (41,5)

1,6 0,8 0,0 2,8 0,8 1,4 0,8 1,8 1,5

0,110 0,438 0,965 0,006* 0,451 0,159 0,420 0,079 0,134

0,6

0,572

17,5

( 5,0)

18,5

( 5,2)

1,2

0,250

(11,1)

-1,9

0,066

34,6

(10,2)

32,3

(11,0)

-1,3

0,195

23,7

(8,8)

0,9

0,392

21,6

(10,9)

23,6

(9,3)

1,2

0,224

4,0

(5,5)

0,1

0,926

3,4

(3,5)

4,2

(5,4)

1,0

0,342

*p <0,05; t-toets; tweezijdig getoetst

62


spelen bij het voorspellen van een (on)succesvolle stoppoging. Dit zijn: mate van verslaving, stress, angst, depressie, verslaving aan andere middelen, angst voor gewichtstoename en het samenwonen met tenminste één andere roker27-33. Mate van verslaving echter, werd ook gevonden als een voorspeller van drop-out24,17,34, evenals depressie17,35, verslaving aan andere middelen36,37 en angst voor gewichtstoename38. Dit impliceert dat als drop-outs en rokers worden beschouwd als één groep, het niet meer duidelijk is of gerapporteerde variabelen nu voorspellers zijn van terugval of van drop-out. Concluderend kan gezegd worden dat predictoren van drop-out andere predictoren zijn dan die van drop-out en non-response samen. Onduidelijkheid over de gebruikte nomenclatuur bemoeilijkt de identificatie van potentiële drop-outs en non-responders. Als definities niet eenduidig geoperationaliseerd worden, kan misinterpretatie van onderzoeksdata ontstaan. Dit heeft weer klinische implicaties, omdat we dan onvoldoende in staat zijn patiënten op te sporen die een speciaal interventie-programma nodig hebben. En dat is jammer, niet alleen voor de potentiële stopper, maar ook voor het gerapporteerde succes van stoppen-met-roken-programma´s. Literatuur 1. Davis MJ, Addis ME. Predictors of attrition from behavioral medicine treatments. Annals of Behavioral Medicine 1999; 21: 339-349. 2. DiMatteo R. Social Support and patient adherence to medical treatment: a meta analysis. Health Psychology 2004; 2: 207-218. 3. Soyez V, Broekaert E, De Leon G. Draaiboek onderzoeksproject “De invloed van sociale netwerken op retentie in en succes na behandeling in een therapeutische gemeenschap”. Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek, 2000. Niet gepubliceerd document. 4. Spilker B. Guide to Clinical Trials. New York: Raven Press, 1991. 5. Borrelli B, Hogan JW, Bock B, Pinto B, Roberts, M, Marcus B. Predictors of quitting and dropout among women in a clinic-based smoking cessation program. Psychology of Addictive Behaviors 2002; 16 (1): 22-27. 6. Breteler RHM, Rombouts R, van der Staak CPF. Smoking cessation studies: A methodological comparison. International Journal of Addictions 1988; 23: 1297-1309. 7. Hughes JR, Keely JP, Niaura RS, Ossip-Klein DJ, Richmond RL, Swan GE. Measures of Abstinence in Clinical Trials: Issues and Recommendations Nicotine and Tobacco Research 2003; 5: 1325. 8. Bolman C, de Vries H. Effectiviteit van de Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken Cardiologie (C-MIS). Universiteit Maastricht, 1999. 9. Arrindel WA, Ettema JHM. SCL-90. Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger, 2003. 10. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10- item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British Journal of Psychiatry 1987; 150: 782-876. 11. Pop VJ, Komproe IH, Van Son MJ. Characteristics of the Edinburgh Post Natal Depression Scale in the Netherlands. Journal of Affective Disorders 1992; 26: 105-110. 12. Cox JL, Chapman C, Murray D, Jones P. Validation of the Edinburgh postnatal depresion scale (EPDS) in non-postnatal women. Journal of Affective Disorders 1996; 39:185-189. 13. Becht MC, van Erp CF, Teeuwisse TM, Van Heck GL, van Son MJ, Pop VJM. Measuring depression in women around menopausal age: towards a validation of the Edinburgh Depression Scale. Journal of Affective Disorders 2001; 63: 209-213. 14. Areias ME, Kumar R, Barros H, Figueiredo E. Comparative incidence of depression in women and men, during pregnancy and after childbirth. Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale in Portuguese mothers. British Journal of Psychiatry 1996; 169(1): 30-35. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

15. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: A revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. British Journal of Addiction 1991; 86: 1119-1127. 16. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of selfchange of smoking: toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1983; 51: 390-95. 17. Curtin L, Brown RA, Sales SD. Determinants of attrition from cessation treatment in smokers with a history of major depressive disorder. Psychology of Addictive Behavior 2000; 14: 134-142. 18. Glasgow RE, Orleans CT. Adherence to smoking cessation regimes. In Gochman DS (Ed.). Handbook of health behavior research II: Provider determinants. New York: Plenum Press, 1997; 353-377. 19. Taylor SH. Health Psychology (2nd ed.). Los Angeles: Mc GrawHill Inc, 2003. 20. Patrick DL, Cheadle A, Thompson DC, Diehr P, Kinne S. The validity of self-reported smoking: A review and meta-analysis. American Journal of Public Health 1994; 84: 1086-1093. 21. Rejeski WJ, Brawly LR, Ettinger W, Morgan T, Thompson C. Compliance to exercise therapy in older participants with knee osteoarthritis: Implications for treating disability. Medicine and Science in Sports and Exercise 1997; 29: 977-985. 22. Mihelic AH, Crimmins EM. Loss to follow-up in a sample of Americans 70 years of age and older: the LSOA 1984-1990. Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences 1997; 52: 37-48. 23. Badawi MA, Eaton WW, Myllyluoma J, Weimer LG, Gallo J. Psychopathologie and attrition in the Baltimore ECA 15-year follow-up 1981-1996. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1999; 34: 91-98. 24. O’Hara P, Portster SA. A comparison of younger-aged and olderaged women in a behavioral self-control smoking program. Patient Education and Counseling 1994; 23: 91-96. 25. Herman S, Blumenthal JA, James A, Babyak M, Khatri P, Craighead WE, Krishnan KR, Doraiswamy PM. Exercise therapy for depression in middle-aged and older adults: predictors of early dropout and treatment failure. Health Psychology 2002; 21: 553563. 26. Katz DL, Boukhalil J, Lucan SC, Shah D, Chan W, Yeh MC. Impediment profiling for smoking cessation. Behavior Modification 2003; 27(4): 524-537. 27. French S, Jeffrey R, Klesges L, Forster J. Weight concerns and change in smoking behavior over two years in working population. American Journal of Public Health 1995; 85: 720-722. 28. Freund M. Predictors of smoking cessation: The Farmingham study. American Journal of Epidemiology 1992; 135: 957-964. 29. Ginsberg D, Hall S, Rosinski M. Partner interaction and smoking cessation: A pilot study. Addictive behaviors 1991; 16: 195-202. 30. Glassman A, Helzer J, Covey L, Cottler L, Stetler J, Tipp J, Johnson J. Smoking, smoking cessation and major depression. Journal of the American Medical Association 1990; 264: 1546-1549. 31. Hilleman D, Mohiuddin S, Core MD, Sketch M. Effect of buspirone on withdrawal symptoms associated with smoking cessation. Archives of Internal Medicine 1992; 15: 350-352. 32. Jeffery R, Hennrikus D, Lando H, Murray D, Liu J. Reconciling conflicting findings regarding post-cessation weight concerns and success in smoking cessation. Health Psychology 2000; 19(3): 242-246. 33. Keuthen N, Niaura R, Borelli B, Goldstein M, DePue J, Murphy C, Gastfriend D, et al. Comorbidity, smoking behavior and treatment outcome. Psychotherapy and psychosomatics 2000; 69(5): 244-250. 34. Van Vooren PR, Pedersen SS, Os F, Deckers JW, Erdman RAM. De effectiviteit van een multifactoriele, poliklinische stoppen-metroken-interventie bij hart-patienten: één jaar follow-up. Hart Bulletin 2004; 4: 91-94. 35. Munoz RF, Marin BV, Posner SF, Perez-Stable EJ. Mood management mail intervention increases abstinence rates for Spanishspeaking Latino smokers. American Journal of Community Psychology 1997; 25: 325-343. 36. Siddiqui O, Flay BR, Phil D, Hu FB. Factors affecting attrition in a longitudinal smoking prevention study. Preventive Medicine 1996; 25: 554-560. 37. Flay BR, Koepke D, Thomson SJ, Santi S, Best JA, Brown KS. Six-year follow-up of the first Waterloo prevention trial. American Journal for Public Health 1989; 79(10): 1371-1376. 38. Mizes JS, Sloan DM, Segraves K, Spring B, Pingitore R, Kristeller J. The influence of weight-related variables on smoking cessation. Behavior Therapy 1998; 29: 371-385.

63

Originele artikelen

Evaluatie van cytologisch onderzoek bij de bronchoalveolaire lavage dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus, L.H.M. Verhoef, arts-microbioloog, D.R.A.J. De Munck en J.D.J. Janssen, longartsen

Samenvatting De diagnostische waarde van cytologie in bronchoalveolaire lavage (BAL)-vloeistof bij interstitiële longziekten zoals sarcoïdose, is geëvalueerd. Hierbij is ook de samenhang met ander diagnostisch onderzoek (radiologisch, microbiologisch en histologisch onderzoek) onderzocht. Alle patiënten (n=55) die in 2002 en 2003 BAL-onderzoek ondergingen werden retrospectief geanalyseerd. Bij 35% van deze patiënten kwam de conclusie van de BAL overeen met de uiteindelijke diagnose. Bij 50% leverde het resultaat slechts een zeer geringe bijdrage in de diagnostiek en in 8 van de 55 patiënten was er een discrepantie tussen de conclusie van de lavage en de einddiagnose. Verder werden o.a. rookgedrag, de detectie van microorganismen en de lymfocyten subtypering geëvalueerd. Met betrekking tot sarcoïdose was de opbrengst van de cytologie van de BAL iets lager dan de literatuur aangeeft. Met behulp van nieuwe richtlijnen van de landelijke BAL-werkgroep zal worden gekeken of de resultaten kunnen verbeteren. Overige resultaten kwamen over het algemeen overeen met de literatuur. Zo wordt bevestigd dat het BAL-onderzoek vooral richtinggevend kan werken in de keuze voor verder diagnostisch onderzoek, waarbij mogelijk invasief onderzoek kan worden voorkomen. Inleiding Diverse interstitiële longaandoeningen gaan gepaard met een inadequaat gereguleerde immuunrespons. Hierdoor verandert de samenstelling van de leukocytenpopulatie in het longparenchym en de alveoli1. Cytologisch onderzoek van de bronchoalveolaire lavage (BAL) vloeistof kan inzicht geven in deze veranderingen en is daarom geïndiceerd bij o.a. diffuus interstitiële longziekten. Gedacht moet worden aan sarcoïdose, extrinsieke allergische alveolitis (E.A.A., bijvoorbeeld de duivenmelkerslong), drug-induced pneumonitis (DP, bijvoorbeeld methotrexaatlong) en idiopathische pulmonale fibrose (IPF). Andere aandoeningen waarbij een BAL-vloeistof afwijkingen vertoont, zijn maligniteit en infectie (bijvoorbeeld community acquired pneumonia). De toegevoegde waarde van cytologisch onderzoek in vergelijking tot bijvoorbeeld longfunctieonderzoek, radiologisch, microbiologisch en histologisch onderzoek is al jaren een punt van discussie2. Sarcoïdose vervult bij deze discussie een prominente rol. 64

Sarcoïdose is een multisystemische aandoening die zich manifesteert met een scala van symptomen; 50% van de patiënten presenteert zich met onder andere respiratoire klachten, terwijl 20% een subklinische beloopt kent. De oorzaak van sarcoïdose is onbekend, over de immunopathogenese wordt langzaam meer duidelijk3. Röntgenologische (bijv. intrathoracale lymfeklier vergroting) en histopathologische afwijkingen (bijv. niet-verkazende granulomateuze ontstekingshaarden) vervullen bij de diagnostiek en stadiering een belangrijke rol. BAL-lymfocytose treedt vaak op bij sarcoïdose maar komt ook voor bij virale infectie, alveolitis en interstitiële syndromen. Door subtypering van de lymfocyten neemt de specificiteit van een dergelijke bevinding toe; een toegenomen ratio van de T-helper cel (CD4+): T-suppressor cel (CD8+) wordt gebruikt als een diagnostische test voor pulmonaire sarcoïdose met een sensitiviteit van 40 - 55% en een specificiteit van ongeveer 90% 4. In deze studie worden de resultaten van ongeveer 55 patiënten retrospectief geanalyseerd. Dit zijn alle patiënten die een bronchoalveolaire lavage ondergingen in de periode 2002-2003. Met behulp van deze evaluatie kan een beeld worden gevormd van de bijdrage van de BAL-cytologie uitgevoerd in het Klinisch Laboratorium van Maxima Medisch Centrum bij de vaak complexe diagnostiek van verschillende longaandoeningen. Een extra accent wordt hierbij gelegd op sarcoïdose. Doel van de deze evaluatie is vooral om te onderzoeken in hoeverre de praktijksituatie van alledag overeenkomt met de studies in de wetenschappelijke literatuur. Mogelijk komen hieruit suggesties voor verbeteringen voort en zal de verzamelde kennis kunnen bijdragen aan een verbeterde interpretatie van de onderzoeksresultaten. Werkwijze Lavage Via bronchoscopie en spoeling met 4 x 50 ml verwarmde isotone zoutoplossing worden cellen en micro-organismen uit de diepere luchtwegen, vooral de bronchus en alveoli verzameld5. De eerste fractie bevat (cel)materiaal uit de bronchus en wordt gekweekt ten behoeve van microbiologisch onderzoek. De overige fracties zijn de alveolaire spoelingen voor cytologisch onderzoek. Tevens werd een centraal longbiopt genomen ten behoeve histologisch onderzoek door het pathologisch laboratorium. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

Laboratoriumprocedure Bij ontvangst van de BAL-vloeistof wordt het aspect en het totaal volume van de vloeistof beoordeeld. De concentratie cellen wordt gemeten en na een korte voorbewerking wordt een cytospinpreparaat gemaakt. Dit wordt vervolgens gekleurd met een May Grünwald Giemsa (MGG) kleurstof. Behalve de differentiatie van de kernhoudende cellen, gerapporteerd in percentages, worden ook de morfologie en de leefbaarheid bepaald. Met de cytospin kan een groot aantal cellen en afwijkingen worden waargenomen. Deze worden genoemd in tabel 1. Bij een toegenomen aantal lymfocyten (>15%) zal ook een immuuncytologische bepaling van de lymfocytensubsets worden uitgevoerd. Hierbij worden onder andere de CD4 en CD8 positieve T-lymfocyten gemeten. Alle bevindingen worden ter interpretatie voorgelegd aan de klinisch chemicus met aandachtsgebied hematologie/cytologie. Deze formuleert, eventueel na overleg met de aanvrager, zijn conclusie. De klinische gegevens die zijn ingevuld op het aanvraagformulier spelen daarbij een belangrijke rol. Overige factoren die bij de interpretatie een rol spelen worden samengevat in tabel 2. Interpretatie-ondersteunend computerprogramma Eind 2003 deed een elektronisch interpretatieprogramma (Interpretation of bronchoalveolar lavage fluid cytology)6 haar intrede in het klinisch laboratorium. Hierbij wordt op basis van enkele patiëntenge-

gevens en laboratoriumuitslagen een kansberekening gedaan. Door het algoritme worden vier verschillende kansberekeningen gedaan: de kans dat de resultaten veroorzaakt worden door 1) een infectie, 2) sarcoïdose, 3) EAA en/of DP en 4) IPF. De resultaten van deze software waren in de evaluatieperiode niet bekend bij de klinisch chemicus op het moment van het formuleren van zijn / haar conclusie; de twee conclusies zijn dus onafhankelijk van elkaar. Voor deze evaluatie is door middel van retrospectief statusonderzoek een database gevuld met patiëntengegevens. Diverse gegevens, zoals klinische vraagstelling, resultaten van diagnostisch onderzoek en de klinische diagnose, zijn in overleg met de behandelaar en/of op basis van patiëntenbrieven gecategoriseerd. Vervolgens zijn de resultaten aan elkaar gecorreleerd m.b.v. het programma Excel. Resultaten en discussie Patiëntenpopulatie Alle patiënten die in de periode 2002-2003 zijn ingezonden voor cytologisch onderzoek zijn opgenomen in deze evaluatie. De 55 patiënten waren afkomstig uit twee klinieken: Máxima Medisch Centrum locatie Veldhoven (35) en het St. Annaziekenhuis, Geldrop (20). De gemiddelde leeftijd was 56 jaar, met een range van 26 en 87 jaar. De meeste aanvragen werden gedaan in het kader van onderzoek naar sarcoïdose (30%), EAA (20%), longfibrose (15%), diffuus longbeeld e.c.i. (10%) en DP

Tabel 1. Voorbeelden van cellen en vormafwijkingen die kunnen worden gezien in de cytospin met May Grünwald Giemsa kleuring. Bij de afwijkingen worden voorbeelden genoemd van aandoeningen waarbij ze kunnen worden waargenomen. Cel

Bjzondere eigenschap

Aandoening

Opmerking

Figuur

Alveolaire macrofagen

Intracellulaire partikels

Rokers, alveolaire bloeding, ontsteking

Verhoogde turn-over van cellen. Specificiteit laag.

1a

Neutrofiele granulocyten

Eosinofiele granulocyten Lymfocyten

Intracellulair hemosiderine

Alveolaire bloeding.

Door kristallijne hemoglobinemetabolieten

Intracellulaire asbestvezels

Asbestose

Aspiratie van afbraak resistente silicaten

Schuimmacrofagen

Aspiratie pneumonie, DP en EAA

Toegenomen vacuolisatie Specificiteit laag

Toegenomen aantal

Aspiratie pneumonie, IPF

Specificiteit laag

1b

Pycnotische kern

Gevorderde infectie

Uiting van degeneratie en apoptose

1b

Toegenomen Toegenomen

Plasmacellen Bacteriën en Schimmels

Pneumocystis Carinii

DP, IPF en eosinofiele pneumonie Sarcoïdose, EAA en DP

1c Specificiteit laag

1d

Diagnostiek door microbiologisch laboratorium

1e

EAA en DP Intracellulair en extracellulair

Immuungecompromiteerde patiënten, bijv. HIV

Diagnostiek door microbiologisch laboratorium

Bronchiaal trilhaarepitheel

bronchiale contaminatie

Vaak als artefact

Plaveiselcel epitheel.

bronchiale contaminatie

Vaak als artefact

ARDS en Pneumonie

Ernstige longschade

Pneumocyten

Omgeven door 'foamy casts'

Infectie, contaminatie, fysiologisch

Vaak in groepjes


1f

65

(10%). Sporadische was er sprake van een verdenking op infectie, Histiocytose X en tumormetastasering. Om een indruk te krijgen van de toegevoegde waarde van het cytologisch onderzoek werden de resultaten (samengevat in de conclusie van de klinisch chemicus) vergeleken met de klinische diagnose (tabel 3). Een positieve bijdrage wordt gescoord wanneer de conclusie overeenkomt met de diagnose of in ruime mate past bij de diagnose. In ongeveer 35% van de patiënten was dit het geval (19/55). Een negatieve bijdrage (8/55, 15%) betekent dat de conclusie in tegenspraak was met de uiteindelijke diagnose. Een geringe bijdrage wordt gescoord wanneer de conclusie niet direct kon bijdragen aan de diagnose. Een laboratoriumresultaat samengevat als ’geen afwijkingen’

(18/55, 35%) of ‘niet conclusief’ (9/55, 15%) behoort tot deze categorie. Ook patiënten waarbij geen definitieve klinische diagnose kon worden vastgesteld (9/55, 15%) vallen in de categorie ‘geringe bijdrage’. Bij 3 van deze 9 patiënten luidde de laboratoriumconclusie ‘geen afwijkingen’. Het moge duidelijk zijn dat de criteria voor de 3 categorieën (tabel 3) en voor de klinische diagnose in deze vergelijking niet nauwkeurig zijn gedefinieerd. Toch maakt de indeling het mogelijk om een grove indruk te krijgen van de invloed van diverse factoren op de onderzoeksresultaten. Differentiatie en storende factoren Bij de interpretatie van de resultaten dient men er rekening mee te houden dat deze worden beïnvloed

D

E

F

Figuur 1. Cellen in BAL-vloeistof. Cytospinpreparaten zijn gekleurd met May Grünwald Giemsa. De cellen zijn gefotografeerd met een 500 →) bij een roker (b) Neutrofiele granulocyten (→ →) bij aspiratie pneumonie. De tot 1000 x vergroting. (a) Puinbeladen alveolaire macrofagen (→ vacuolen en picnotische kern (groene pijl) zijn een uiting van degeneratie en apoptose (c) Eosinofiele granulocyten bij een eosinofiele pneumonie. Opvallend zijn de vacuolen, bilobulaire kern en prominente granulatie (d) Lymfocytose bij actieve sarcoïdose (e) Extracellulaire bac→), een monocyt/macrofaag (groene pijl) en een lymfocyt (rode pijl) bij bronchiale contaminatie. teriën bij een infectie (f) Trilhaarepitheel (→

66


door een aantal (pre-)analytische factoren. Roken: (Ex-)rokers zonder longaandoening hebben een toename in het absolute aantal cellen en het percentage neutrofiele granulocyten in de BAL (tabel 2). Het onderscheid tussen een gezonde roker en een (IPF-)patiënt is daarom moeilijk te maken. In deze studie is een dergelijk verschil tussen rokers (totaal aantal cellen; 30 +/- 21 *106 percentage neutro’s 8%; n=10) en niet-rokers (totaal aantal cellen; 12 +/- 15 *106 percentage neutro’s 15%; n=37) niet waarneembaar. Het gaat hier dan ook niet om gezonde vrijwilligers, maar om een heterogene populatie patiënten. Toch lijkt het wel belangrijk om het rookgedrag van de patiënt mee te nemen bij de interpretatie van de resultaten. Opbrengst lavage: Wanneer weinig spoelvloeistof kan worden teruggezogen, kan dit wijzen op een meer bronchiale spoeling in plaats van een alveolaire spoeling. Bij een lage opbrengst (<20% van het ingebrachte volume of <0,06 * 106 cellen/ml) is volgens de literatuur een betrouwbare interpretatie van de resultaten niet mogelijk5. Dit blijkt niet uit onze resultaten. Het materiaal in de onderzochte periode bevatte 13 keer (= ongeveer 20%) een slechte opbrengst (tabel 3). In deze subpopulatie was de correlatie met de definitieve diagnose niet opvallend slechter (40% positieve bijdrage geleverd aan de diagnose) dan bij lavages met een goede opbrengst. Toch is naar aanleiding van de resultaten een uniform protocol geïntroduceerd waardoor de recovery is verbeterd.

Genoemde factoren kunnen een verklaring vormen voor het ontbreken van strikte referentiewaarden die geschikt zijn voor iedere analyse. Ook in de literatuur is een grote diversiteit aan referentiewaarden te vinden, die vaak zijn gebaseerd op kleine aantallen (max. 50) vrijwilligers. Conclusie moet dan ook zijn dat de interpretatie van de resultaten steeds met de nodige voorzichtigheid moet worden gedaan. Micro-organismen De kleuring volgens MGG van het cytospinpreparaat wordt primair gebruikt voor de beoordeling van leukocyten. Net als met een Grampreparaat, is het met MGG ook mogelijk om micro-organismen zoals bacteriën te detecteren7. In deze evaluatie is gekeken naar de waarde van de detectie van bacteriën met cytologisch onderzoek. Bij 20% procent van de patiënten werden bacteriën gezien, hierbij ging het vaak om fysiologische mondflora. De specificiteit van het cytospinpreparaatonderzoek voor de klinische diagnose ‘infectie’ is daarmee zeer laag. De sensitiviteit voor bacteriën in het algemeen was slechts 50%, waarbij het microbiologische kweekresultaat als gouden standaard wordt gezien. De verschillen in voorbewerking en detectietechniek zijn hier debet aan. Sarcoïdose en CD4/CD8 ratio Bij een actieve sarcoïdose wordt vaak een lymfocytose en een verhoogde CD4/CD8 ratio waargenomen.

Tabel 2. Referentiewaarden en samenstelling van bronchoalveolaire vloeistof bij verschillende longaandoeningen. Aandoening

Alveolaire macrofagen %

Referentiewaarden niet rokers Rokers Niet-infectieuze aandoening Sarcoïdose EAA IPF DP BOOP Chronische eosinofiele pneumonie Asbestose

80 - 90 80 - 90

Lymfocyten %

%

%

Plasma cellen %

<15 <7

<2 2-6

<1 <1

0 0

1,0 - 2,0 1,0 - 2,0

+

=

=/+

–

+ (= / –)

++ + ++ +

=+ +++ =/+ +

=+ = =/+ ++

+/– – +/–

– (= / +) = – (= / +) –

+

=

+++

+/–

–

=

++

(>40%) +

–

+

= + + +

++ + = +

++ + =/+ +/=

– – – –

= –/= = –

Monomorph Polymorph schuimig aspect Schuimig aspect Schuimig aspect

Asbestdeeltjes

Infectieuze aandoening Bacteriële infectie Virale infectie Tuberculose HIV-infectie

Intracellulaire bacteriën Insluitlichaampjes

Neutrofielen

Eosinofielen

CD4/CD8 ratio

++: sterk verhoogd; +: verhoogd; =: normaal; –: verlaagd of afwezig. Voor verdere toelichting zie tekst. Tabel 3. Toegevoegde waarde van diagnostisch onderzoek bij de klinische diagnose. Resultaat

Populatie

n

Positief

Bijdrage % Gering

Negatief

Cytologie Klinisch lab. Algorithme Drent

alle Alle

55 55

30 40

60 30

10 30

Cytologie Cytologie

slechte opbrengst goede opbrengst

13 42

40 20

50 70

10 10

Cytologie Cytologie

vraagstelling sarcoïdose diagnose sarcoïdose

17 12

40 60

45 25

15 15

67


67

Figuur 2. CD4/CD8 ratio in relatie tot de diagnose. De patiënten werden gecategoriseerd op basis van de klinische diagnose in 3 groepen; Sarcoidose, E.A.A en overige. Binnen deze groepen is weergegeven welk deel van de patiënten een CD4/CD8 ratio >2,5 쐽) heeft en welk deel een ratio <2,5 (쐽 쐽). (쐽

Bij een behandelde sarcoïdose wordt vaak een verlaagde CD4/CD8 ratio waargenomen1. Bij een extrinsieke allergische alveolitis wordt vaak een verlaagde CD4/CD8 ratio waargenomen. Als beslisgrens wordt in de literatuur meestal een ratio van 2,5 genomen. Ook de landelijke BAL-werkgroep propageert deze waarde. Van de 55 monsters werd er 22 keer een lymfocytose van >15% gevonden, met als vervolgonderzoek een lymfocyten subtypering. In figuur 2 staan drie diagnostische categorieën uitgezet tegen het aantal keren dat een verhoogde of verlaagde CD4/CD8 ratio werd gevonden. Er lijkt een verschil te bestaan tussen de sarcoïdosegroep (60% verhoogde ratio) en de EAA-groep (25% verhoogde ratio). Echter de besliskundige waarde van de ratio, onafhankelijk van andere gegevens, lijkt gering. De sensitiviteit in deze setting voor sarcoïdose is ongeveer 70 - 80%, dit is iets lager dan de 90% die wordt beschreven in de literatuur1. Dit is mogelijk deels te verklaren door het verschil in studie-opzet. Deze bevinding is aanleiding om hier in de toekomst nader onderzoek naar te verrichten. Inspanning en risico In de discussie over het nut van BAL-onderzoek moet ook de extra inspanning en het risico worden betrokken. Het afnemen van een BAL tijdens een bronchoscopie levert weinig extra werk op voor de scopist. Het meeste werk wordt verricht op het laboratorium: gemiddeld 2 uur werk voor een gespecialiseerde analist. Voor de diagnose van diverse institiële longaandoeningen (waaronder sarcoïdose) is de aanwezigheid van specifieke afwijkingen in een groot perifeer biopt

68

de gouden standaard (bijvoorbeeld niet verkazende granulomateuze ontstekingshaarden). Het nemen van perifere longbiopten kent een aanzienlijk risico op complicaties, zoals bloedingen of een pneumothorax. De BAL-procedure is een minimaal invasieve ingreep met een geringe morbiditeit (<3%) en mortaliteit (0%); nauwelijks hoger dan de bronchoscopie zelf4. Complicaties die kunnen optreden is het beschadigen van het slijmvlies waardoor een kleine bloeding en dus bloedbijmenging plaatsvindt. Tevens worden als complicaties genoemd: Hoesten, tijdelijke hypoxie en kortdurende koorts. Samenvattend zijn de kosten en risico’s relatief gering. Bij pathologisch en microbiologisch BAL-onderzoek kunnen de bevindingen pathognomisch zijn door de detectie van tumorcellen en pathogene micro-organismen, met een sensitiviteit van 60 - 95%4. Bij het cytologisch onderzoek ligt dat anders. Onze resultaten laten zien dat de interpretatie van de BAL-resultaten altijd in context van radiologische bevindingen, longfunctie, overig laboratorium- en P.A.-onderzoek moet worden gedaan. Het stellen van een specifieke diagnose op basis van alleen cytologisch onderzoek is vrijwel onmogelijk. De BAL-analyse wordt gewaardeerd door longartsen in de diagnostiek van longziekten omdat het snel resultaten oplevert die vooral richtinggevend zijn. Een groot voordeel is verder dat het invasief en potentieel risicovol onderzoek als een mediastinoscopie of open longbiopt overbodig kan maken. Literatuur 1. Agostini C, Chilosi M, Zambello R, Trentin L, Semenzato G. Pulmonary immune cells in health and disease: lymphocytes. Eur Respir J 1993; 6: 1378-1401. 2. Rottoli P, Bargagli E. Is bronchoalveolar lavage obsolete in the diagnosis of interstitial lung disease? Curr Opin Pulm Med 2003; 9: 418-425. 3. Gras M, van Kemenade FJ, van Maarsseveen AC, Alberts C. [Sarcoidosis: immunopathogenesis and the potential of immunotherapy]. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 150-155. 4. Costabel U. CD4/CD8 ratios in bronchoalveolar lavage fluid: of value for diagnosing sarcoidosis? Eur Respir J 1997; 10: 26992700. 5. Haslam PL, Baughman RP. Report of ERS Task Force: guidelines for measurement of acellular components and standardization of BAL. Eur Respir J 1999; 14: 245-248. 6. Drent M, Jacobs JA, Cobben NA et al. Computer program supporting the diagnostic accuracy of cellular BALF analysis: a new release. Respir Med 2001; 95: 781-786. 7. De Brauwer E, Jacobs J, Nieman F, Bruggeman C, Drent M. Test characteristics of acridine orange, Gram, and May-GrunwaldGiemsa stains for enumeration of intracellular organisms in bronchoalveolar lavage fluid. J Clin Microbiol 1999; 37: 427-429.


De primaire aorto-enterale fistel: Symptomatologie, diagnostiek en behandeling S.J.F. Saers, co-assistent en dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg

Inleiding De eerste beschrijving van een primaire aorto-enterale fistel (PAEF) was van Sir Astley Cooper. Hij omschreef de PAEF als een ‘zeldzame, maar gevaarlijke complicatie van een aneurysmatisch veranderde aorta’. Een PAEF is een open verbinding tussen de aorta en de tractus digestivus. De primaire vorm wordt onderscheiden van de secundaire vorm die ontstaat na vasculaire chirurgie. De secundaire vorm komt ongeveer tienmaal vaker voor dan de primaire vorm. Uit grote autopsiestudies blijkt dat de incidentie van de PAEF in de algemene populatie ongeveer 0,07% is. De meeste PAEF’s worden veroorzaakt door een aneurysma, maar ook infecties, tumoren, radiotherapie en corpora aliena zijn als oorzaken gedocumenteerd. De klassieke trias van symptomen die wordt geassocieerd met het bestaan van een PAEF is: gastrointestinale bloeding, abdominale pijn en een pulserende abdominale massa. De incidentie van de PAEF is waarschijnlijk hoger dan tot nu toe werd aangenomen. Eén studie meldt dat één percent van alle acute aneurysmata ook een PAEF bleek te zijn. Het doel van deze studie was om een update te geven van de beschikbare literatuur over de PAEF, en om te onderzoeken of de prognose is verbeterd over de laatste tien jaar. De hypothese van de auteurs was dat verhoogde alertheid, de introductie van moderne en sensitieve diagnostische middelen en veranderde chirurgische technieken een gunstige invloed hebben uitgeoefend op de prognose. Methoden Literatuur werd verzameld via Medline door middel van de volgende zoekopdrachten: primaire, aortoenterale, aortoduodenale, aorto-oesofageale en fistula in combinatie met de Boolean operators AND en OR. Daarnaast werden de referentielijsten van de gevonden artikelen doorgenomen voor additionele casereports van PAEF. Alleen artikelen die volledig in het Engels zijn gepubliceerd in de periode tussen januari 1994 en december 2003 werden geïncludeerd. De gevonden patiëntendata uit deze periode werden vergeleken met drie eerder verschenen reviews die de gehele periode voor 1994 beslaan. De eerste review, door Reckless et al., behandelde alle 131 bekende cases voor 1972. In 1984 voegden Sweeney en Gadacz hier nog eens 58 nieuwe casus aan toe. Als laatste beschreef Voorhoeve et al. nog eens 62 patiënten in de periode 1984 - 1993, waardoor het totaal gepubliceerde PAEF cases op 251 komt. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

Symptomen, diagnostische evaluatie en behandeling van PAEF tussen 1994 en 2003 In de periode tussen 1994 en 2003 werden zesenzestig studies gepubliceerd die rapporteerden over 81 patiënten met PAEF. Tabel 1 laat de belangrijkste data zien uit deze 66 studies. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 64 (spreiding 20 - 82) jaar en de man - vrouw verhouding was ongeveer 3:1. In 83% was de fistel geassocieerd met een aneurysmatische aorta, met een gemiddelde diameter van 6,2 (s.e.m. 0,2, spreiding 2 - 11,5) centimeter. Andere oorzaken waren: corpus alienum ingestie, tumoren, radiotherapie en infectie (tuberculosis). Van de fistels was 54% gelokaliseerd in het duodenum. In 28% was de fistel gesitueerd tussen de oesophagus en de aorta. Het overige deel van de fistels bleek tussen de aorta en de dunne/dikke darm (15%) en tussen de maag en de aorta (2%) aanwezig te zijn. Twee patiënten hadden twee co-existente fistels (figuur 1). Symptomen Tabel 2 laat de symptomatologie zien. Ondanks dat 94% van de patiënten symptomen van bloedverlies hadden, was de eerder genoemde klassieke trias van symptomen slechts aanwezig in 11 procent van de patiënten. Laboratoriumresultaten werden maar in de helft van alle studies vermeld. Hiervan had tweederde een verlaagd hemoglobinegehalte (<8 mmol/l), eenderde een verminderd hematocriet (<0,40 l/l), en bij een kwart was er sprake van leukocytose. Alle andere laboratoriumresultaten waren binnen de referentiewaarden, of beïnvloed door co-existente pathologie. Diagnostiek De gebruikte diagnostiek staat vermeld in tabel 3. Bij hemodynamisch stabiele patiënten beginnen de meeste artsen de diagnostische ‘work-up’ met een gastroduodenoscopie (GDS). Negenenvijftig patiënten (73%) ondergingen GDS, waarvan in een kwart van de gevallen de uitslag suggestief was voor een PAEF (actieve bloeding, of een erosie met een excentrisch pulserende massa uitpuilend door het duodenum). Een Computer Tomografie (CT) werd verkregen bij 49 patiënten, meestal als aanvullende diagnostiek na een negatieve GDS. Bij 30 patiënten werd op basis van de verkregen beelden een PAEF aannemelijk, of waarschijnlijk geacht (bijvoorbeeld: lucht in de wand van de aorta (figuur 2), of een onderbreking van de aorta’s vetlaag (figuur 3)). Andere suggestieve CTbeelden voor het bestaan van een PAEF zijn: verdik69

Tabel 1. Eenentachtig patiënten met PAEF beschreven tussen 1994 – 2003 Auteur

Jaar

Chaudhary Lemos Kishimoto Van Olffen

2003 2003 2003 2002

Sevastos Finch D'Ancona Sivaraman Cumpa Duncan Yasuda

2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002

Hansen Eloubeidi Taniguchi van Doorn Shiraishi Lee Yuan Burks

2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2001

Lee Mirarchi Farber Tozzi Patel Kato Mejia Korkut Ihaya Eskandari Genc Kapadia Cairols Madan Reardon Ohta Mehta Sklair-Levy van der Klooster Brown Ikeda Pagni

2001 2001 2001 2001 2001 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 1999 1999 1999 1999 1999

Shindo da Silva Yagi Barry Akiyama Beh Varekamp Amin Sugawara Kaushik James Fonesca Kodaira Tkebuchava Louagie Voorhoeve

1999 1999 1999 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1998 1997 1997 1997 1997 1996

Tareen

1996

Sonzogni Napoli Lorimer Lagrand Antinori Kalman Yeong Kiev

1996 1996 1996 1996 1996 1995 1995 1994

Leeftijd Sekse 56 71 63 64 69 73 66 75 58 49 71 78 62 43 79 67

M V M M M M M M M M V V M M V V

28 63 68 66 66 27 74 48 82 65 75 74 65 66 59 75 74 82 23 60 76 63 68 48 47 58 82 76 59 50 78 67 40 72 60 74 47 73 76 76 40 73 69 69 66 73 72 68 79 57 70 69 49 72 68 69 71 48 20 64 55 73 73 57 65

M M V V M V M M M M M M V M M M M M M M M M M V V V M V M V M V V M M V V M M M M M M M M M M V M M V M M M M M M V M M M V M M M

Symptomen

Diagnostiek

Oorzaak

Locatie

M, P GDS, Eclys, Col, CT, Ts AA H, HC, P GDS AA H, S GDS, CT Tumor H, M, S – AA H, M GDS AA S – AA H, M US, GDS, CT AA H, P, S US AA M, P US AA H, M, HC, P, PM US, GDS, Eclys, Col, AG, Ts C. Alienum H, S GDS, CT, AG Tumor H GDS, CT, AG AA H, P, Sy GDS Radiotherapie H, M, Sy GDS, CT AA HC, PM, Sy GDS, CT, AG, Ts AA H, M, P, S GDS, CT, AG AA, Zenker divertikel H, HC, S GDS, CT, AG Tumor M GDS, Eclys, CT AA H, P GDS, CT AA M, P GDS, Eclys, CT, AG AA H, M GDS, CT AA H GDS Tuberculosis H, M GDS, CT AA H, M, S GDS, Col, AG AA H, M GDS, Col, CT AA P CT AA M, P Col, CT, AG, Ts AA H, M GDS, CT AA H, P, PM US, GDS, Xcol, CT AA H, P GDS, AG AA H AG Radiotherapie HC, P, PM, Sy GDS, CT AA H, M, P, PM GDS, CT, Ts AA HC, Sy US, Col, CT, AG AA H, M, P, S GDS, CT, AG Tumor H CT, AG AA M, HC, P, S GDS, CT AA H CT, AG Tumor H GDS, CT, AG AA H, P GDS AA H, P, S GDS, CT C. Alienum H, P GDS, CT, AG AA H, PM, S CT AA M, P, S, Sy US, GDS, CT AA H, HC, P, S CT AA H, M, PM GDS, CT, AG AA H, HC, P CT, AG AA H, M, P GDS, Xcol, CT AA H, S GDS, CT, AG Arteritis, AA H GDS, CT AA H, S GDS, Eclys, CT, AG AA H, M – AA P CT AA H, M, HC GDS, Col, AG AA H, M, P GDS, Col, CT AA, diverticulitis H GDS, CT, AG AA H, P GDS, CT, AG AA H, M, HC, P, S GDS, AG AA H GDS, Col, CT, AG AA H, M GDS AA H, M GDS, Eclys Tuberculosis H, P CT AA P CT, AG AA ? AG AA H, P, PM, S – AA P, PM, S US AA H, PM, S GDS AA H, S GDS AA H, P, PM US, GDS AA H, P, PM, S US AA H, P, PM CT AA H, M, S GDS, CT AA H, M, P, PM, S US, GDS, CT AA H, M GDS C. Alienum H, M, HC GDS, AG, Ts AA M, P, S GDS, Eclys, CT AA H, M, S US, GDS Arteritis M, P US, GDS, Eclys AA H, Sy GDS, Xcol Radiotherapie H, M, P GDS, Col, AG, Ts AA H, M, Sy GDS, AG AA

Overleving

Jejunum 4de Duod. Oesophagus Duodenum Duodenum Duodenum Duodenum Duodenum Jejunum Jejunum 3de Duod. Oesophagus Oesophagus 4de Duod. 4de Duod. Oesophagus

A A † † † † A A A A A A † A † A

Duodenum Oesophagus Oesophagus Oesophagus Oesophagus Oesophagus Oesophagus Duodenum Duodenum 3de Duod. Duodenum 3de Duod. 4de Duod. Oesofagus Oesofagus 3de Duod. 3de Duod. Sigmoid Duodenum Maag 3de Duod. Oesophagus Oesophagus Oesophagus Oesophagus Oesophagus 4de Duod. 3de Duod. Jejunum 3de Duod. 3de Duod. 4de Duod. 3de Duod. Oesophagus Oesophagus 3de Duod. Ileum Jejunum + Sigmoïd 3de Duod. + Jejunum Oesophagus Oesophagus Duodenum Duodenum Oesophagus 3de Duod. Oesophagus + Brongus 3de Duod. Duodenum Duodenum Duodenum Duodenum Jejunum Jejunum Duodenum Duodenum 3de Duod. Jejunum Oesophagus 4de Duod. Maag 3de Duod. Duodenum 4de Duod. Dunne darm 3de Duod.

† † A A A † † A A † A A † A † A A A A † A † † A † A † † A A † A A A A † A † A † A † † † † A A † A † A A † A † A A † A † † A † † †

M, melaena; P, pijn in de buik of lage rugpijn; H, hematemesis; HC, hematochezia; PM, pulserende massa; S, shock; Sy, syncope; GDS, gastroduodenoscopie; Eclys, enteroclyse; Col, Colonoscopie; CT, computer tomografie; US, ultrasonografie; XCol, radiografie van het colon; Ts, technetium scan; AG, angiografie; AA, aneurysmale aorta; 3de of 4de Duod., derde of vierde deel van het duodenum; A, overleefd; †, overleden.

70


king van de darmwand rond de fistel en contrastvloeistof die de darm inloopt. Arteriografie bleek uitgevoerd bij 31 patiënten. Bewijs voor het bestaan van een PAEF werd gedefinieerd als extravasatie van contrastmiddel in de darm. Desondanks werd maar in 25% van de uitgevoerde angiografieën contrastmiddel in de darm gezien. Enteroclyse en technetium scans bewezen beide het bestaan van een PAEF bij slechts één enkele patiënt. Echografisch onderzoek, colonoscopieën en buikoverzichtsfoto’s droegen niet bij tot het diagnosticeren van een PAEF.

Figuur 1. Verdeling van primaire aorta-enterale fistels over de verschillende delen van de tractus digestivus.

Chirurgische behandeling Dertien patiënten (16%) verbloedden vóórdat er een chirurgische interventie kon worden uitgevoerd. Tabel 4 laat de verschillende gebruikte operatietechnieken zien en de daarbij behorende mortaliteit. Negenendertig patiënten werden behandeld met een in situ graft, in het ideale geval bedekt met een omentumflap om secundaire fisteling te verkomen. Nog eens acht patiënten ontvingen een graft die was gedrenkt in antibiotica, ofwel gentamicine ofwel rifampicine. Het drenken van de graft in antibiotica bleek voordelig te zijn voor de patiënten, daar ze allemaal na 20 maanden follow-up nog in leven waren. Langetermijnresultaten zijn hierover echter niet bekend. De mortaliteit van patiënten die een in situ graft ontvingen zonder antibiotica was 36%. Bij nog eens acht patiënten werd het gastro-intestinale defect direct overhecht zonder gebruik te maken van een graft. Zes van hen overleden in de post-operatieve fase, vier als gevolg van een sepsis en twee na een naadlekkage. Zeven patiënten werden behandeld met een stentgraft die intraluminaal werd ingebracht, bij één patiënt na een embolisatie. Bij deze ingreep bleef het intestinale Tabel 2. Aanwezigheid van symptomen bij 81 patiënten met een PAEF Symptomen van PAEF

Aanwezig bij patiënten (%)

Gastrointestinale bloedingen

Figuur 2. Gas in de aorta is pathognomonisch voor een aorto-en↓). terale fistel (↓

94

Hematemesis

78

Pijn in het abdomen / rug

48

Melaena

46

Shock

33

Pulserende massa

17

Hematochezia

15

Klassieke trias van symptomen

11

Syncope

10

Tabel 3. Gebruikte diagnostiek bij 81 patiënten met PAEF en hun gevoeligheid Diagnostiek

Figuur 3. Duodenum is innig vergroeid met aortawand, tevens is de karakteristieke vetlaag tussen aorta en duodenum niet meer zichtbaar. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

Percentage van patiënten

Sensitiviteit (%)

Gastroduodenoscopie

73

25

CT-scan

61

61

Arteriografie

38

26

Echografie

16

0

Coloscopie

12

10

Enteroclyse

10

13

Technetium Scan

9

14

X-colon

4

0

71

defect onbehandeld. Bij deze patiënten werd voor deze behandeling gekozen omdat ze te zwak waren om een ‘open’ ingreep te doorstaan, als gevolg van ofwel massieve hematemesis of door preëxistente comorbiditeit. Eén van de patiënten overleed in de postoperatieve periode, waarschijnlijk als gevolg van een nieuw ontstane PAEF. De overige zes patiënten hadden na een gemiddelde follow-up van 13 maanden nog geen tekenen van endoleak of perigraft infectie. Eén patiënt ontving alleen coils via een radiologische interventie; hij tolereerde de procedure goed en was na 67 maanden nog in leven. Disconnectie van de PAEF gevolgd door een extra-anatomische bypass werd uitgevoerd bij vijf patiënten, waarvan er twee in de postoperatieve fase overleden. De mortaliteit van de gehele populatie bij elkaar was 44% (36 van de 81). Van de 68 patiënten die een chirurgische behandeling kregen overleden er drieëntwintig (34%), de meeste als gevolg van sepsis en multi-orgaanfalen. Bacteriologische kweken Peroperatieve kweken van de aortawand, trombus of operatieveld werden slechts bij 41 patiënten gedocumenteerd. In 20 gevallen van deze groep waren zowel de aneurysmatische aortawand als de fistel steriel. Geen van deze patiënten ontving overigens preoperatief antibiotica. Bij de rest van de patiënten werd één of meerdere van de volgende bacteriën gekweekt: Escherichia coli, Escherichia faecalis, Salmonella, Mycobacterium tuberculosis, Clostridium septicum, Lactobacillus en Klebsiella. Vergelijking tussen de recente PAEF-populatie (1994 - 2003) en eerdere patiëntenpopulaties (voor 1994) Klinische presentatie Gerapporteerde symptomatologie van de PAEF over de afgelopen jaren staat beschreven in tabel 5. De incidentie van pijnklachten bleef over de jaren ongeveer gelijk. Een of andere manifestatie van gastrointestinale bloeding werd echter in de laatste 20 jaar vaker gedocumenteerd. Dit zou kunnen komen doordat artsen meer bewust zijn van het voorkomen van een ‘aankondigingsbloeding’ bij patiënten die verdacht worden van een PAEF in vergelijking met het verleden. Verder werd een pulserende abdominale massa in de laatste jaren minder vaak gevonden bij patiënten met een PAEF. Dit zou kunnen betekenen dat de rol van lichamelijk onderzoek minder belangrijk is geworden over de laatste jaren. Tabel 4. Mortaliteitcijfers en type operatie (n=68) bij PAEF Operatie

Aantal patiënten

Mortaliteit (%)*

In situ graft (alleen) In situ graft in Antibiotica gedrenkt Sluiten defect alleen Endovasculaire stent Extra-anatomische bypass Radiologisch plaatsen coils

39 8 8 7 5 1

36 0 75 14 40 0

Totaal

68

34

Diagnostische evaluatie De introductie van de CT-scan en de ontwikkeling van arteriografie in de jaren tachtig gaf grote veranderingen en verbeteringen in de diagnostiek rond de PAEF. Daardoor zullen de sensitiviteitgegevens van deze diagnostische middelen van voor 1994 in vergelijking met die van na 1994 vertekend kunnen zijn. Over het algemeen werden in de laatste tien jaar meer diagnostische tests uitgevoerd dan in de tien jaar daarvoor. Toch werd geprobeerd een vergelijking te maken tussen de diagnostische evaluatie in de huidige review met die van de periode 1984 - 1993 (Voorhoeve et al.). Gastroduodenoscopie, CT en angiografie hadden in de voorgaande tien jaar een sensitiviteit van respectievelijk 9, 50 en 14%. Deze sensitiviteitscijfers zijn iets lager dan die van de huidige review, namelijk: 25, 61 en 26%. Chirurgische behandeling en mortaliteit De mortaliteit van de verschillende chirurgische behandelingen over de laatste jaren staat beschreven in tabel 6. Alleen de patiënten waarvan een gedetailleerde beschrijving van de chirurgische behandeling werd gegeven werden geïncludeerd. De resultaten van de review over de periode 1961 - 1983 werden niet geëvalueerd omdat destijds alleen succesvolle procedures werden gerapporteerd. Het percentage patiënten dat een operatie onderging is over de jaren toegenomen en de mortaliteit afgenomen. De mortaliteit van de procedure waarin een in situ graft werd geplaatst is opvallend gelijk gebleven, rond de 30 - 40%. De één-maand mortaliteit van de endovasculaire stent is laag, echter deze behandeling werd slechts bij zeven patiënten uitgevoerd. De extra-anatomische bypass procedure en directe sluiting van het defect als mono-behandeling lijken minder goede behandelingsstrategieën, beide zijn geassocieerd met hoge mortaliteit. Discussie De incidentie van PAEF is waarschijnlijk hoger dan op basis van rapportages mag worden aangenomen. Een kwart van alle PAEF bevinden zich tussen de aorta en de oesophagus, waarschijnlijk omdat deze twee structuren dicht tegen elkaar liggen over een relatief lange afstand. Meer dan de helft van de fistels bevond zich in het duodenum, in de meerderheid van de gevallen het derde deel van het duodenum. Dit deel van de darm ligt vast tussen het ligament van Treitz, de aorta en de supra-mesenterische vaten. Tabel 5. Symptomatologie van PAEF over de laatste 50 jaar Gastro- Pijn in het intestinale abdomen Pulserende bloeding of rug massa

Auteur

Periode

Reckless

<1972

65%

48%

42%

–

Sweeney

<1983

64%

32%

25%

5%

Voorhoeve 1984-1993

96%

37%

39%

61%

Huidige Studie

94%

48%

17%

33%

1994-2003

Shock

* Percentage overleden patiënten binnen 30 dagen na operatie

72


troduodenoscopie vaak negatief, waarschijnlijk omdat vaak alleen het proximale deel van het duodenum in beeld wordt gebracht, terwijl het merendeel van de duodenale fistels zich in het distale deel bevinden. In de huidige review was de totale sensitiviteit van endoscopisch onderzoek maar 25%. Ondanks dat endoscopisch onderzoek niet erg sensitief is in gevallen van PAEF blijft het een essentieel onderzoek in de diagnostiek daar het veel andere oorzaken van GIbloedingen kan uitsluiten. Het gebruik van een CT-scan in de diagnostiek van een PAEF werd voor het eerst beschreven in 1987. Sindsdien is het gebruik van een CT-scan bij het vermoeden van een PAEF verdrievoudigd en steeg de sensitiviteit van 9 naar 61%. Pathognomonisch is lucht in de aortawand of contrastvloeistof in het GItraject. Een verdikte darmwand gelegen over een aneurysma of een ter plaatse onderbreking van de aorta’s vetlaag zijn indirecte aanwijzingen voor het bestaan van een PAEF. De CT-scan is daarmee het meest sensitief in het diagnosticeren van een PAEF. De waarde van een angiografie bij deze entiteit blijkt beperkt. In de huidige studie was de sensitiviteit van de angiografie slechts 26%. Dit komt waarschijnlijk omdat de meeste radiologen een angiografie bij voorkeur uitvoeren bij hemodynamisch stabiele patiënten. Een trombus obstrueert de fistel en voorkomt bij deze patiënten extravasatie van contrastvloeistof en reduceert daarmee de kans op een positieve uitslag. Echter de kans op een positieve uitslag tijdens een actieve bloeding is wel aanwezig. Een eventueel nadeel van deze techniek is de manipulatie met katheters dicht bij de onstabiele trombus in het fisteltraject. Een PAEF kan op verschillende manieren worden behandeld. Een afwachtend beleid leidt onherroepelijk tot verbloeding en overlijden. Chirurgische interventie is noodzakelijk om de aorta van het gastro-intestinale traject los te koppelen. Menige fistel wordt ontdekt tijdens een exploratieve laparotomie. In deze gevallen is het mogelijk een graft in te hechten gevolgd door ontkoppeling en sluiting van de fistel. Wanneer mogelijk wordt een omentumflap rond de vasculaire anastomose gelegd om de kans op secundaire fistulisatie te minimaliseren. De resultaten van deze chirurgische interventie zijn over de jaren gelijk gebleven (mortaliteit van 30 - 40%). Priming van de graft met een antibioticum zou de kans op post-operatieve infecties kunnen verminderen. Een alternatieve benadering is het ontkoppelen van de fistel gevolgd door overhechten van de aorta en het aanleggen van een axillofemorale bypass. Deze benadering lijkt een hogere mortaliteit te hebben en moet daarom alleen

Pulsaties in het aneurysma kunnen leiden tot een geleidelijke vasculaire erosie in het gefixeerde deel van het duodenum. Als er eenmaal een verbinding aanwezig is, kan contaminatie door darmflora een lokale ontstekingsreactie veroorzaken die het penetratieproces kan versnellen. Toch vertoont maar de helft van de patiënten een positieve kweek van het fisteltraject. Dit kan mogelijk verklaard worden doordat bloed dat door de fistel stroomt micro-organismen uit het gastro-intestinale traject wegspoelt. De drie klassieke symptomen van een PAEF werden als eerste beschreven door Sir Astley Cooper in 1829. In 1914 werden drie symptomen beschreven die geassocieerd zouden zijn met het bestaan van een specifieke vorm van PAEF, namelijk de aorto-oesofageale fistel. Deze symptomen bestonden uit: thoracale pijn, symptomen van een sijpelende bloeding en een fulminante bloeding na een symptoomvrij interval. In de huidige review had 94% van de patiënten symptomen van een gastro-intestinale bloeding. Desondanks had maar 11% de drie klassieke symptomen. Afgezien van de locatie van de PAEF lijken symptomen van een beperkte GI-bloeding (‘aankondigingsbloeding’, of ‘herald bleeding’), gevolgd door een fulminante bloeding, die soms fataal is, typisch voor een PAEF. De initiële bloedingepisode is vaak kort en stopt vaak vanzelf, dit waarschijnlijk door vasospasme en het vormen van een trombus voor de fistelopening als gevolg van hypotensie en een lage bloedflow ter plaatse. Wanneer de patiënt volumeresuscitatie heeft ontvangen en normotensief is geworden, kan de trombus weer uit de fistel worden geduwd leidend tot een nieuwe bloeding. Artsen moeten er van bewust zijn dat overmatige volumetherapie tot een nieuwe in potentie fatale- bloeding kan leiden. De tijd tussen de ‘herald bleeding’ en een fulminante bloeding varieert van uren tot maanden. In 70% van de patiënten is het interval langer dan 6 uur, in 50% meer dan een dag en in 29% zelfs meer dan een week. Dat wil zeggen dat 30% van de patiënten met een PAEF binnen 6 uur na hun eerste GI-bloeding een levensbedreigende bloeding krijgen. Dit suggereert dat het concept van ‘gecontroleerde hypotensie’, een algemeen geaccepteerd principe als initiële behandeling in afwachting van een acute operatie bij geruptureerde aneurysmata, ook van levensbelang kan zijn bij patiënten met een PAEF. De eerste stap in diagnostiek bij patiënten met hematemesis is een gastroduodenoscopie, maar de sensitiviteit hiervan bij een aorto-oesofageale fistel in het huidige cohort van patiënten was laag (9 uit 24, 38 procent). Ook bij een abdominale PAEF blijkt de gasTabel 6. Soort operatie en mortaliteit

Mortaliteit (%) * Aantal patiënten

Percentage behandelde patiënten

In situ graft

Extraanatomische bypass

Sluiten van defect

Endovasculaire stent

Totaal

Auteur

Periode

Evans en Webster

1951 - ‘72

131

15

39

60

71

–

56

Voorhoeve

1984 - '93

62

74

34

–

–

–

44

Huidige studie

1994 - '03

81

84

30

40

75

14

34


73

gereserveerd worden voor patiënten met uitgebreide lokale sepsis en ernstige peritonitis. Sluiting van het gastro-intestinale defect als mono-behandeling geeft slechte resultaten als gevolg van doorgaande sepsis en multi-orgaanfalen en is daardoor geen behandelingsoptie. Het antibioticabeleid wordt deels bepaald door het type operatie. Antibiotica moeten preoperatief worden gegeven wanneer er een verdenking bestaat op een PAEF. Wanneer de PAEF wordt behandeld via een open procedure, kan het preoperatieve antibioticabeleid worden aangepast op basis van peroperatief verkregen kweken. Antibiotica moeten minimaal één week worden doorgegeven bij negatieve kweekuitslagen; in geval van een positieve kweek zullen systemische antibiotica 4-6 weken moeten worden gecontinueerd. Als de kliniek, laboratoriumresultaten en/of CT-scans wijzen op een aanhoudende infectie, is het verstandig om de antibiotica ook na deze periode door te geven. Na een endovasculaire behandeling is het vaak noodzakelijk om de antibiotica langer dan 6 weken te geven, in sommige gevallen is het waarschijnlijk nodig deze patiënten levenslang antibioticaprofylaxe te geven om infectie van de stent te voorkomen.

74

De komst van de endovasculaire behandeling kan een revolutie betekenen binnen het management van de PAEF. In de huidige review ondergingen zeven patiënten een endovasculaire behandeling. Allen waren hemodynamisch instabiel of in dermate slechte conditie dat ze ongeschikt waren voor open conventionele chirurgie. Ondanks de slechte uitgangssituatie, bleek na 1 maand slechts één patiënt overleden, waarschijnlijk aan een nieuwe fistel. Ondanks dat endovasculaire chirurgie niet altijd curatief is, geeft het de patiënt wel de gelegenheid om te herstellen van de shockfase en om aan te sterken voor een definitieve oplossing op electieve basis. Een nadeel van de endovasculaire benadering is het gevaar op een sepsis, omdat de potentiële bron van de infectie in situ blijft. Ook als er initieel geen aanwijzingen zijn voor een infectie, kan zich deze wel in een later stadium alsnog ontwikkelen. Continue dekking met orale antibiotica therapie kan bij deze patiënten leiden tot langetermijn overleving. Bronvermelding Dit artikel werd gepubliceerd in Br J Surg. 2005; 92(2):143-152. Literatuur Een lijst met referenties (n=87) kan op verzoek electronisch beschikbaar worden gesteld: [email protected]


Beeldspraak

Een veilige sectio caesarea prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog en E.L. Nanlohy-Manuhutu, uroloog

De sectio caesarea wordt steeds vaker verricht. Het percentage sectio’s in Nederland is toegenomen van 5 naar 15%. Daarmee is het sectio percentage nog steeds het laagste van Europa, maar dat zal wellicht niet lang meer duren. Door velen wordt gedacht dat de keizersnede een veilige methode van bevallen is voor moeder en kind. De keizersnede houdt voor de barende vrouw echter een groter risico in dan een vaginale baring. De maternale sterfte ten gevolge van een keizersnede is in de westerse landen 1-13 per


100.000 geboorten. Bij de risico’s van een keizersnede moet niet alleen worden gedacht aan directe complicaties ten gevolge van de operatie, maar ook aan de late gevolgen bij een volgende zwangerschap. Het risico van een uterusruptuur ten tijde van een vaginale baring na keizersnede is 0,2 - 1,5%. Dit risico neemt toe na meer dan één keizersnede (2 - 4%) en na inleiding met prostaglandines (2,5%). Een uterusruptuur is echter in de meeste onderzoeken niet goed gedefinieerd. In de meeste gevallen wordt al van een uterusruptuur gesproken als er slechts sprake is van een venster in de baarmoeder ter plaatse van het litteken. In sommige gevallen kan er ook sprake zijn van een dramatisch verloop. In de bij deze foto behorende casus werd een spoedkeizersnede verricht wegens niet vorderende baring bij een vrouw met een sectiolitteken. De patiënte was à terme spontaan in partu geraakt. Plotseling kreeg zij, bij 5 centimeter ontsluiting, hevige buikpijn ter plaatse van het oude litteken. Bij de onmiddellijk uitgevoerde spoedsectio werd een levend kind aangetroffen in de urineblaas van de moeder. Het kind was vanuit de geruptureerde uterus door de blaaswand heengegaan. De placenta zat nog vast in de baarmoeder. De foto toont de situatie direct ná de geboorte van het kind. In de opengebarsten blaas is de ballon van de urinekatheter zichtbaar. Moeder en kind hebben de operatie uitstekend overleefd.

75

Casuïstiek

Liespijn en geen liesbreuk, maar wat dan wel? dr. R.M.H. Roumen en dr. M.R.M. Scheltinga, chirurgen

Chirurgen wordt regelmatig gevraagd of pijn in de lies door de aanwezigheid van een liesbreuk kan worden verklaard. De diagnose ‘hernia inguinalis’ kan meestal door anamnese en lichamelijk onderzoek worden bevestigd. Slechts zelden is aanvullend onderzoek met echoscopie, CT, MRI of herniografie nodig om tot een diagnose te komen. Liespijn kan evenwel door een veelheid van andere aandoeningen worden veroorzaakt. Door de toenemende differentiatie en specialisatie vallen sommige patiënten met hun liesklachten wel eens ‘tussen wal en schip’. De huisarts ziet deze patiënten dan veelal na poliklinische evaluatie terug met de mededeling: ‘Op ons terrein geen specifieke afwijkingen’. De volgende korte ziektegeschiedenissen, met soms een behoorlijke ‘doctor’s delay’, komen uit een grote groep van casussen waar wij in de afgelopen jaren op onze polikliniek mee te maken kregen. Casus Patiënt A is een 30-jarige man die klaagt over pijn in beide liesregio’s. De pijn aan de rechter zijde bestaat sinds ongeveer een halfjaar. De intensiteit van deze pijn zou variëren, maar vooral optreden als patiënt op de fiets stapt of uit de auto tracht te komen. Tijdens zijn polikliniekbezoek voelt hij overigens weinig pijn. Aan de linkerzijde is de pijn vrijwel continu aanwezig en deze neemt toe bij persen. Zijn voorgeschiedenis vermeldt een liesbreukcorrectie beiderzijds op 20-jarige leeftijd; 6 maanden tevoren heeft hij een vasectomie ondergaan. De uroloog en de huisarts vermoeden het bestaan van een bilateraal liesbreukrecidief. Patiënt zelf ziet echter geen duidelijke relatie met de eerdere ingrepen. Bij lichamelijk onderzoek wordt in de rechter liesregio een litteken gezien dat past bij een liesbreukcorrectie. Ter plaatse is de palpatie niet pijnlijk en bij persen verschijnt geen zwelling. Provocatietests van de rechterheup zijn niet pijnlijk, maar bij de typische ‘op-de-fiets-stap-beweging’ (abductie-extensie-exorotatie) met het rechter been geeft hij pijn aan in de rechter lies. De waarschijnlijkheidsdiagnose luidt ‘bursitis iliopectinea’. Aan de linkerzijde blijkt er een recidief liesbreuk te zijn. Rechts wordt een combinatie van lidocaïne 1% en een corticosteroïd in de bursa geïnjecteerd. Bij evaluatie na 2 weken is de pijn rechts volledig verdwenen. De recidiefbreuk links wordt vervolgens geopereerd. Ruim een jaar na deze behandeling is patiënt aan beide zijden nog steeds klachtenvrij. Patiënt B is een vrouw van 57 jaar, die onze polikliniek frequenteert wegens onder meer recidiverende variceuze problematiek, aambeien en mastopathie. In 76

het verleden is wegens een uterus myomatosus een baarmoederextirpatie verricht via de abdominale benadering. Zij presenteert zich nu met een klachtenpatroon dat al enkele jaren blijkt te bestaan. Zij heeft, vooral als zij hurkt, pijn in haar rechter lies, met regelmatig een beklemd gevoel in deze regio. Bij lichamelijk onderzoek wordt een kleine zwelling gevoeld net onder het ligamentum inguinale (ligament van Poupart). Gedacht wordt aan de mogelijkheid van een hernia femoralis. In overleg met haar wordt echter met een chirurgische ingreep gewacht. Bij een vervolgbezoek wordt de pijn toch meer net onder het abdominale dwarse (Pfannenstiel-)litteken aangegeven. Bovendien vallen nu de hypo- en dysesthesie net distaal van het litteken in de regio pubica ter rechter zijde op. Besloten wordt tot chirurgische exploratie van dit gebied in verband met mogelijke ‘entrapment’ van de nervus ilio-inguinalis aan de laterale zijde in het littekenweefsel (figuur 1). Bij operatie blijkt de nervus ilio-inguinalis in het fibrotische littekenweefsel, ontstaan na de Pfannenstiel-incisie, bekneld geraakt te zijn. Na losmaking van de zenuw uit deze fibrose verdwijnt het klachtenpatroon volledig. Bij controle na ruim 4 jaar is patiënte nog steeds klachtenvrij. Patiënt C is een overigens gezonde vrouw van 26 jaar die naar onze poli wordt verwezen wegens een mogelijke liesbreuk links. Nadat een dergelijke aandoening was uitgesloten, wordt zij naar de huisarts terugverwezen. Omdat de pijn persisteert, meldt patiënte

Figuur 1. Anatomie van de retroperitoneale ruimte met het verloop van verschillende zenuwen en de vertakkingen daarvan naar de liesregio1. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

zich een halfjaar later op eigen initiatief wederom op onze polikliniek. Nadere anamnese leert nu dat zij al geruime tijd een pijnlijke kleine zwelling in haar linker lies heeft, die merkwaardigerwijze volgens haar zeggen tijdens de menstruele cyclus van grootte verandert. Tijdens de menstruatie zijn haar pijnklachten bovendien heftiger. Bij lichamelijk onderzoek wordt in het verloop van haar labium majus links een gevoelig tumortje gepalpeerd, dat zich naar craniaal in de richting van het os pubis uitbreidt. Bij een lokale chirurgische exploratie wordt een endometriosehaard in het ligamentum teres uteri links aangetroffen, die wordt verwijderd. Pathologisch onderzoek bevestigt de diagnose ‘endometriosis’. Na deze ingreep zijn haar klachten verdwenen. Patiënt D is een 65-jarige man die behandeld is voor een mediale liesbreuk links. Zes weken na de toentertijd gebruikelijke achterwandplastiek (zonder kunststofmatje) wordt hij, op verzoek van de huisarts, gezien in verband met continue pijn in dezelfde liesstreek, trekkend naar de voorzijde van het linker bovenbeen. In verband met de ernst van de pijn en omdat een relatie met de recente ingreep wordt verondersteld, wordt hij voor klinische evaluatie opgenomen. Bij lichamelijk onderzoek staan twee bevin-

dingen op de voorgrond: (a) bij rectaal toucher wordt een pulserende tumor links in het kleine bekken gevoeld; en (b) er bestaat een gebiedje met verminderde sensibiliteit in het midden aan de ventrale zijde van zijn linker bovenbeen net onder de liesplooi. De inmiddels geconsulteerde neuroloog concludeert dat er een comprimerende afwijking in het verloop van de nervus genitofemoralis aanwezig moet zijn. Een CTscan bevestigt het klinisch vermoede aneurysma van de arteria iliaca interna links (figuur 2). Na resectie en ‘bypassing’ van dit vasculaire probleem door het plaatsen van een aorto-iliacale prothese is patiënt van zijn klachten af. Patiënt E is een 38-jarige vrouw die wordt gezien in verband met liesklachten rechts. De voorgeschiedenis vermeldt mastopathie en -dynie. Onder locoregionale anesthesie wordt een lipoom verwijderd. Ongeveer 4 jaar later klaagt zij wederom over pijn in de rechter lies; er vindt dan een exploratie plaats wegens het vermoeden van een hernia femoralis. Er wordt echter alleen een lymfeklier aangetroffen, die wordt verwijderd. De klachten blijven hierna persisteren, maar ze verdwijnen naar de achtergrond als een jaar later na een chirurgische behandeling van een carpale-tunnelsyndroom een Sudeck-dystrofie ontstaat. Wegens toenemende klachten in dezelfde lies wordt zij 2 jaar later ook door een neuroloog onderzocht. Differentiaaldiagnostisch wordt dan gedacht aan een neuroom, hernia femoralis of hernia nuclei pulposi. Deze laatste afwijking wordt echter op basis van de vervaardigde MRI uitgesloten. Weer 2 jaar later, patiënte is dan 47 jaar, wordt voor het eerst aan de mogelijkheid van een bursitis iliopectinea gedacht. Een lokale injectie geeft slechts kortdurend verlichting en een MRI van de lies toont een verdikte bursa iliopectinea.

Figuur 2. Patiënt D: sagittale (a) en transversale (b) CT-scan van de buik waarop een groot iliacaal aneurysma links zichtbaar is, dat compressie van de aldaar lopende zenuwstructuren kan veroorzaken. De schaalverdeling is in cm. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

77

Opvallend evenwel is de knakkende pijn, die patiënte ook op de onderzoeksbank kan opwekken met flexie in de heup, waarbij de onderzoeker een palpabele zwelling in de lies kan voelen wegschieten. Zij geeft bovendien aan af en toe door het been heen te zakken tijdens een dergelijke pijnlijke knak. Omdat de pijn na de injectie binnen enkele weken recidiveert, wordt het ‘anterior snapping hip’-syndroom overwogen. Na tenolyse van de psoaspees is zij voor het eerst sinds jaren pijnvrij. Ruim 3 jaar later is zij nog steeds van deze specifieke pijn verlost.

abdominale benadering wordt een retroperitoneaal sarcoom verwijderd. De nervus genitofemoralis (figuur 1) kan intact worden gelaten; de nervus iliohypogastricus en de nervus ilio-inguinalis worden opgeofferd. Bij pathologisch onderzoek blijkt het te gaan om een hooggradig myxoïd liposarcoom, hetgeen radicaal verwijderd is. Aanvullend wordt patiënt bestraald. Vijf jaar later vergaat het hem goed en zijn er geen aanwijzingen voor recidief tumorgroei of metastasen op afstand. Zijn liespijn is overigens direct na de operatieve ingreep verdwenen.

Patiënt F is een 42-jarige man die zich meldt op de EHBO met naar eigen zeggen sinds enige uren bestaande acute pijn in de linker liesregio. Hij wordt ingestuurd met de vraag of er geen beklemde liesbreuk is of een torsio testis. Nadat bij klinisch onderzoek een liesbreuk kan worden uitgesloten, wordt de uroloog geconsulteerd. Deze verricht in verband met de heftige pijn in de funiculus- en testisregio een doppleronderzoek van de funiculus. Dit toont een ongestoord beeld. Laboratoriumonderzoek laat behoudens een verhoogd leukocytenaantal (18 x 109/l) en een licht verhoogde waarde van lactaatdehydrogenase (242 U/l) geen afwijkingen zien. In het urinesediment zijn echter meer dan 50 erytrocyten per gezichtsveld zichtbaar. Onder de werkdiagnose ‘acute epididymitis’ wordt met antimicrobiële therapie en pijnstilling gestart, hetgeen aanvankelijk een goede klinische reactie tot gevolg heeft. Aanvullende intraveneuze pyelografie toont een snelle symmetrische uitscheiding van de nieren, maar de linker ureter lijkt naar mediaal te zijn verplaatst. Tevens wordt een opvallende schaduw in de psoasregio waargenomen. Op een aanvullende MRI (figuur 3) wordt een grote ruimte-innemende afwijking gezien. Via een thoraco-

Beschouwing De differentiaaldiagnose van liespijn is uitgebreid. Omdat er verschillende orgaansystemen bij betrokken kunnen zijn, kunnen patiënten bij diverse disciplines of specialisten met verschillende aandachtsgebieden terechtkomen. In de tabel 1 staan vaak voorkomende oorzaken van een liespijnsyndroom. De meeste ziektebeelden zijn algemeen bekend en worden in de dagelijkse praktijk gemakkelijk herkend. Echter, het stellen van een juiste diagnose is bij een aantal pijnsyndromen niet altijd gemakkelijk. Kennis van de verschillende entiteiten met hun specifieke klachtenpatroon en daarbijbehorende klinisch fysische afwijkingen is een eerste vereiste. Bij patiënt A bleek de pijn in de rechter lies te zijn veroorzaakt door een ontsteking van de bursa iliopectinea2. Deze bursa kan ontstoken of geïrriteerd raken door vele oorzaken. Bij onze patiënt zou de bursa geïrriteerd geraakt kunnen zijn door een veranderd bewegingspatroon als gevolg van pijn na de recente vasectomie en het ontstaan van een recidief liesbreuk aan de contralaterale zijde. Hij had, net als een eerder beschreven patiënt, als enig positief anamnestisch gegeven, pijn bij het op de fiets stappen, als uiting van

Figuur 3. Patiënt F: MRI-opname van de buik waarop een groot retroperitoneaal sarcoom zichtbaar is, dat diverse zenuwstructuren verdringt en de linker nier omhoogduwt.

78


Tabel 1. Differentiaaldiagnose bij liespijn hernia hernia inguinalis hernia femoralis myogeen scheur van de anulus inguinalis profundus, met name bij sporters myofasciale pijn, met name op triggerpunten M. iliopsoas, bij tendinitis of een abces

arterioveneus varicose tromboseiliacale vaten: aneurysma of stenose neurogeen (‘entrapment’ of compressie) N. iliohypogastricus of N. ilio-inguinalis: na een Pfannenstiel-incisie N. genitofemoralis N. cutaneus femoris lateralis: ‘meralgia paraesthetica’

bursitis iliopectinea ossaal of tendinogeen artrose, stressfractuur, coxartritis metastase periostitis, osteitis adductorensurmenage ‘anterior snapping hip’ (synoniem: ‘snapping iliopsoas tendon’) neoplasma cutaan

gerefereerde pijn tubo-ovarieel niersteen ureterafwijkingen lymfadenitis

endometriose in het ligamentum teres uteri

hydradenitis

compressie van de slijmbeurs2. Behandeling bestaat uit infiltratie van de slijmbeurs met lidocaïne, al of niet gecombineerd met een corticosteroïdpreparaat2 3. Overigens zagen wij recent een zeldzame complicatie van een verdikte, doch symptoomloze bursa, die door veneuze compressie een trombosebeen links had veroorzaakt (figuur 4). Een pijnsyndroom dat met deze bursa en het verloop van de musculus iliopsoas samenhangt, is het zogenaamde ‘anterior snapping hip’-syndroom (patiënt E)4. Hierbij bestaat er een knakkende pijn in de lies ten gevolge van een abnormale subluxatie van de iliopsoaspees over de eminentia iliopubica. De oorzaak is onduidelijk, maar gesuggereerd wordt dat deze klacht kan samenhangen met een abnormale iliopectineale bekkenrichel of een wat aberrante positie van de insertie van de psoaspees ter hoogte van de trochanter minor4. De diagnose kan eigenlijk alleen gesteld wor-

den op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Ook het beeld van liespijn bij vrouwen ten gevolge van endometriose in het ligamentum teres uteri (patiënt C) werd door ons eerder beschreven5. Karakteristiek is hier de anamnese van de cyclisch wisselende pijn en dienovereenkomstig de grootte van de lieslaesie. Indien eraan gedacht wordt, is de diagnose evenwel eenvoudig te stellen. Bij twijfel is het verstandig de patiënte op de polikliniek terug te laten komen op het moment van de menstruatie. Figuur 1 toont een weergave van de verschillende spieren en zenuwen in relatie tot de liesregio. Bij een lage, dwarse onderbuiksnede (Pfannenstiel- of bikinisnede) loopt zowel de nervus iliohypogastricus als de nervus ilio-inguinalis gevaar op beschadiging en eventueel later optredende entrapment (patiënt B). Dit syndroom is beschreven door onder anderen Luijendijk et al.6,7. De symptomen zijn gerelateerd aan de grootte van het litteken (laterale uitbreiding van de incisie); pijn ontstaat direct postoperatief, door een hechting, of pas veel later, door neuroom- of fibrosevorming. De behandeling bestaat uit chirurgische exploratie en neurolysis dan wel excisie van het aangedane gebied. Bij actieve sporters dient men rekening te houden met een andere vorm van liespijn, die berust op een zogenaamde occulte hernia ofwel entrapment van vezels van de nervus iliohypogastricus in de aponeurosis van de M. obliquus externus8 9. Nieuwvorming in de retroperitoneale ruimte kan leiden tot compressie van zenuwstructuren. Het aanwezige sarcoom leidde bij patiënt F tot verdringing van de nervus genitofemoralis, de nervus iliohypogastricus en de nervus ilio-inguinalis, met uitstralende pijn in de lies; de laatste twee structuren werden in verband met de beoogde radicaliteit opgeofferd. Waarom patiënt zich met een relatief acute pijn meldde, is ons onduidelijk. Aanvullend visualiserend onderzoek was ons inziens geïndiceerd, omdat de pijn ondanks de ingestelde therapie persisteerde. Een aneurysmatische verwijding, zoals bij patiënt D, valt eigenlijk ook in de categorie nieuwvormingen. Met name het iliacale aneurysma is berucht om zijn potentiële compressiepijn van de retroperitoneale zenuwen.

Figuur 4. MRI-opname van een symptoomloze, vergrote bursa iliopectinea links die door veneuze compressie een trombosebeen heeft veroorzaakt. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

79

Bovenstaande voorbeelden illustreren dat liespijn door vele oorzaken kan ontstaan. Verschillende disciplines kunnen er daarom bij betrokken raken. Het is dan ook van belang goed op de hoogte te zijn van de diverse klinische entiteiten met een uitgebreide differentiaaldiagnose. Een nauwkeurige analyse van de patiëntengeschiedenis, ondersteund door een gericht lichamelijk onderzoek, is voor sommige aandoeningen de enige methode om tot een juiste diagnose met een toegespitst behandelingsplan te komen. In andere gevallen is aanvullend visualiserend onderzoek, met name voor evaluatie van de retroperitoneale ruimte, noodzakelijk. Dankwoord H. Dinnissen en mw. H. Keijers, medewerkers van de afd. visuele presentatie, leverden een bijdrage aan de figuren. J.P.G. Weerdenburg, radioloog, hielp bij de interpretatie van de radiologische beelden. Bronvermelding Dit artikel is gepubliceerd in Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148(49): 2421-2426.

80

Literatuur 1. Lange JF, Kleinrensink G. Surgical anatomy of the abdomen. Maarssen: Elsevier; 2002. 2. Mallant MPJH, Mastboom WJB, Backer GPM de. Liesklachten door bursitis iliopectinea. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 1328-1331. 3. Winkel D, Meijer OG, Aufdemkampe G, Vleeming A, Vaart R van der. Weke delen aandoeningen van het bewegingsapparaat. Deel 3. Therapie extremiteiten. Utrecht: Bohn Scheltema & Holkema; 1986. p. 389. 4. Taylor GR, Clarke NMP. Surgical release of the èsnapping iliopsoas tendonê. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: 881-883. 5. Wijnen MHWA, Peters HM, Roumen RMH. Endometriose in het ligamentum teres uteri als oorzaak van pijn in de lies. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 2073-2075. 6. Luijendijk RW, Jeekel J, Storm RK, Schutte PJ, Hop WCJ, Drogendijk AC, et al. The low transverse Pfannenstiel incision and the prevalence of incisional hernia and nerve entrapment. Ann Surg 1997; 225: 365-369. 7. Huikeshoven FJM, Dukel L. De bikinisnede: mooi, maar niet zonder pijnlijke complicaties. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 1481-1483. 8. Fon LJ, Spence RAJ. Sportsman’s hernia. Br J Surg 2000; 87: 545552. 9. Ziprin P, Williams P, Foster ME. External oblique aponeurosis nerve entrapment as a cause of groin pain in the athlete. Br J Surg 1999; 86: 566-568.


Cannabisgebruik en onbehandelde HIV-infectie: weinig bekende risicofactoren voor vroegtijdig perifeer arterieel vaatlijden dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg, S. van der Geer, co-assistent, dr. E. Hauben, patholoog*, J.A. Charbon, chirurg en prof. dr. D.A. Legemate, chirurg**

Samenvatting Een 32-jarige vrouw meldde zich met pijn in het been en een ontstoken grote teen. Haar voorgeschiedenis vermeldde langdurig cannabisgebruik (dagelijks ongeveer 10 cannabissigaretten gedurende 15 jaren) en een 8 jaar onbehandelde infectie met HIV. Bij lichamelijk onderzoek en angiografie werd ernstig perifeer arterieel vaatlijden (PAV) van het linker onderbeen aangetoond. Ondanks revascularisatie door middel van een femorodistale bypass bleek het voetgangreen progressief, hetgeen uiteindelijk een onderbeensamputatie noodzakelijk maakte. Bij histopathologisch onderzoek werden intimafibrose en trombose met rekanalisatie, alsmede fragmentatie van de membrana elastica interna gevonden. Bij PAV is er een doorbloedingsstoornis van veelal de onderste extremiteiten, waardoor meestal oudere patiënten worden getroffen en waarvan de oorzaak nagenoeg altijd atherosclerose is. Als ischemische symptomen zich openbaren bij jonge individuen (<40 jaar) moeten andere ziektebeelden, waaronder vaatontstekingen of posttraumatische vaatletsels, als oorzaak worden uitgesloten. Zowel cannabisgebruik als onbehandelde HIV-infecties kunnen het ontstaan van PAV op jonge leeftijd bevorderen. Stoppen met cannabis lijkt een gunstig effect te hebben op de ischemische symptomen. Echter, het is onbekend of behandeling van de HIV-infectie het beloop van vroegtijdig PAV kan beïnvloeden. Bij deze beslissing moet het gegeven dat antivirale therapie bij HIV een verhoogd cardiovasculair risico met zich meebrengt, worden meegewogen. Bij de besproken patiënt werd op basis van het geheel van de histopathologische bevindingen de HIV-infectie als oorzaak van het PAV het waarschijnlijkst geacht. Inleiding Perifere doorbloedingsstoornissen bij ouderen worden vaak door atherosclerose veroorzaakt. Bij jonge individuen (<40 jaar) moeten zeldzame oorzaken van perifeer arterieel vaatlijden (PAV) worden uitgesloten. In eerste instantie irrelevante anamnestische gegevens kunnen dan bij nader onderzoek toch van belang blijken. Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenis worden twee weinig bekende risicofactoren voor vroegtijdig PAV geïllustreerd. * Laboratorium voor pathologie van de Stichting PAMM, Eindhoven ** Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. chirurgie, Amsterdam. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

Ziektegeschiedenis Patiënt A, een 32-jarige negroïde vrouw, presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met een pijnlijke, recent zwart geworden grote teen van de linker voet. Zij vermeldde dat de kleurverandering was ontstaan na een gedeeltelijke verwijdering van een ingegroeide en ontstoken teennagel tijdens een bezoek aan de pedicure. Ook gaf zij inspanningsafhankelijke pijn in de linker kuit en voet aan, die al meer dan een halfjaar bestond. De loopafstand bedroeg ongeveer 100 m, waarna zij moest stoppen wegens pijnklachten in de linkervoet. In de medische voorgeschiedenis werd een HIV-infectie gerapporteerd, die aanwezig was sinds patiënte 24 jaar was. Zij zou het virus via seksueel contact opgelopen hebben. Patiënte had therapie met antivirale medicatie geweigerd, hoewel diverse artsen haar wél behandeling hadden geadviseerd. Haar CD4-CD8-verhouding was toen zij 26 jaar was laag normaal: 0,85 (normaal: 0,8-2,8); na deze datum vonden geen metingen plaats. Incidenteel gebruikte zij paracetamol en naproxen, en sinds haar 17e jaar rookte zij 10 cannabissigaretten per dag. Zij rookt de cannabis in de vorm van zuivere ‘wiet’, zonder bijmenging van tabak. Andere sigaretten rookte zij niet; ook zou zij nooit eerder andere soft- of harddrugs hebben gebruikt. In het verleden zou zij ooit een luesinfectie hebben doorgemaakt, waarvoor succesvolle behandeling had plaatsgevonden. Haar moeder was op 57-jarige leeftijd gestorven aan een myocardinfarct. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een jonge, vitale en obese vrouw met een lengte van 1,70 m en een gewicht van 107 kg. De bloeddruk was 140/90 mmHg, het hart sloeg 70 maal per min, regulair en equaal. Aan hart en longen werden geen bijzonderheden geconstateerd. Bij inspectie was de linker voorvoet gezwollen en was de linker hallux droognecrotisch tot aan het metatarsofalangeale gewricht. De pulsaties van de A. femoralis waren beiderzijds krachtig, echter, distaal hiervan, dat is vanaf de A. poplitea, waren aan de linkerzijde geen pulsaties meer voelbaar. Aan de rechterzijde daarentegen waren knie- en voetpulsaties wél aanwezig. Bij biochemisch onderzoek (referentiewaarden tussen haakjes) bleek de hemoglobineconcentratie verlaagd tot 4,7 mmol/l (7,5-10,0) met een hematocriet van 0,22 (0,35-0,45). Het leukocytenconcentratie was 5,6 x 109/l (4,0-10,0), de bezinking 134 mm/1e uur (3-12) en C-reactieve proteïne was 108 mg/l (<8). De CD4CD8-ratio was verlaagd tot 0,37. Andere bepalingen ter uitsluiting van vroegtijdig PAV, waaronder me81

tingen van antitrombine, proteïne C, proteïne S, lupus anticoagulans, factor II (protrombine), factor V (Leiden) en factor VIII, hadden alle niet-afwijkende uitslagen. Wel was de homocysteïnespiegel in nuchter afgenomen bloed licht verhoogd, te weten 21 µmol/l (4-15). Onderzoek van Treponema pallidum (lues) met behulp van 3 tests, de T. pallidum-partikelagglutinatie(TPPA)-, de ‘fluorescent treponemal antibody’ (FTA)- en de ‘venereal disease research laboratory’ (VDRL)-test, sloten een actieve luesinfectie feitelijk uit. Onder de diagnose ‘PAV in stadium Fontaine IV van het linker been’, dat wil zeggen necrose of gangreen, werd in het vaatlaboratorium een enkel-armindex van de bloeddruk bepaald, die sterk verlaagd was: 0,39 (> 0,9). Aanvullend onderzoek met behulp van magnetische resonantie-angiografie (MRA) toonde een normaal kaliber van zowel de infrarenale aorta als de iliacale trajecten en de A. femoralis pars communis beiderzijds. Links was de A. femoralis pars superficialis volledig geoccludeerd, evenals de A. poplitea en de onderbeenarteriën (figuur 1). Wel was er nog een kort stukje A. peronea net boven de enkel zichtbaar (figuur 2). Aan het rechterbeen werden geen duidelijke afwijkingen gezien. Er werd een directe punctie via de linkerliesslagader verricht die het angiografisch open zijn van de distale A. peronea bevestigde. Het uitstroomtraject in de voet bleek zeer beperkt. Gezien het ernstig ischemisch ontstekingsbeeld werd besloten tot revascularisatie met behulp van een bypass. Bij exploratie in de lies werden forse lymfekliervergrotingen aangetroffen. Het was opvallend

a

b

hoe gaaf de slagaders eruit zagen, met name waren er geen verkalkingen. Er werd een veneuze bypass aangelegd vanaf de A. femoralis tot aan de A. peronea net craniaal van het bovenste spronggewricht. Ondanks succesvolle revascularisatie en een open transplantaat hield patiënte veel pijn in de voet en klaarde het ontstekingsbeeld onvoldoende op. In eerste instantie volgde wegens progressieve necrose amputatie van de grote teen, later een onderbeenamputatie. Bij pathologisch onderzoek van het onderbeen werd trombose in de slagaders gezien met reorganisatie. Er was geringe intimaverbreding met plaatselijk duplicatie en fragmentatie van de membrana elastica interna. Met uitzondering van een enkele calcificatie ter hoogte van de tunica media toonde deze geen bijzonderheden. Er was opvallende fibrose van de tunica adventitia met toename van de vasa vasorum. Rond deze laatste structuren was uitgebreide infiltratie met lymfocyten en plasmacellen aanwezig. Er bleek ook een infiltraat in de wand van de vasa vasorum aanwezig. Met behulp van standaard histologische en immuunhistochemische kleuringen konden secundaire vaatinfecties door schimmels, mycobacteriën, Epstein-Barr-virus, Cytomegalovirus, Herpesvirus en lues uitgesloten worden. Immunohistochemisch onderzoek toonde dat het lymfocytaire infiltraat rond de vasa vasorum bestond uit een gemengde T- en B-celpopulatie, wat een T-lymfocytaire angiitis uitsloot. Vergelijkbaar histologisch onderzoek van de vergrote lymfklieren in de lies liet, behalve met HIV samenhangende lymfadenopathie, ook geen aanwezigheid van micro-organismen zien.

c

Figuur 1. Beelden van de arteriële vaatboom van patiënt A bij magnetische resonantie-angiografie. Opvallend is het gave aortoiliacale traject (a). Er is een volledige occlusie van de linker A. femoralis, pars superficialis en de A. poplitea (a, b). Net boven het enkelgewricht is nog een stukje open A. peronea zichtbaar (c).

82


Het postoperatieve ziektestadium werd gekenmerkt door goede stompgenezing, waarna patiënte intensieve revalidatie kreeg. Bij de laatste follow-up was zij met een onderbeenprothese goed mobiel. Zij bleef onder controle van een Internist voor haar HIV-infectie. Beschouwing De voorliggende casus betreft een 32-jarige vrouw met zeer ernstig obstruerend perifeer vaatlijden. Atherosclerose als oorzaak was onwaarschijnlijk, gezien de ernst en het focale karakter, dit ondanks aanwezige risicofactoren, zoals positieve familieanamnese (hartinfarct bij de moeder), licht verhoogde homocysteïnespiegels en obesitas. Bij jonge patiënten met doorbloedingsstoornissen van het onderbeen moet de clinicus zeldzame oorzaken van ischemie uitsluiten. Thrombangiitis obliterans (ziekte van Buerger), syndroom van Raynaud, ziekte van Behçet, hypercoagulabiliteitssyndromen en ‘popliteal entrapment’ kunnen door anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedanalyse en angiografische beelden uitgesloten worden (tabel 1). Echter, bij deze ziektegeschiedenis speelden andere factoren een rol, namelijk chronisch cannabisgebruik en een onbehandelde HIVinfectie. Relatie tussen cannabisgebruik en vroegtijdig PAV Kan cannabisgebruik leiden tot vroegtijdig PAV? Sterne beschrijft al in 1960 een groep jonge Marokkaanse cannabisrokers bij wie zich ernstige doorbloedingsstoornissen van de onderste extremiteiten ontwikkelden1. Na jarenlange publicatiestilte worden er sinds 1999 in een aantal casuïstische publicaties cannabisgebruikers beschreven met vergelijkbare ziekte-

a

b

beelden2-7. In tabel 2 worden de gegevens van deze cannabisrokers (n = 52) opgesomd. De meeste patiënten zijn mannen, slechts 2 zijn vrouwen. De leeftijd varieert tussen de 18 en 40 jaar. Het merendeel rookt behalve cannabissigaretten ook gewone nicotinehoudende sigaretten ten tijde van het ontstaan van PAV. Echter, PAV is ook beschreven bij cannabisrokers die al meer dan 10 jaar zijn gestopt met het roken van gewone sigaretten5. Er lijkt een directe relatie te bestaan tussen de hoeveelheid gerookte cannabis en het optreden en de ernst van PAV. Maar ook bij een geringe belasting van in totaal ongeveer 250 cannabissigaretten kunnen ernstige doorbloedingsstoornissen ontstaan4. Ter vergelijking: onze patiënte had naar schatting meer dan 50.000 cannabissigaretten gerookt. De onderste extremiteiten worden 10 maal zo vaak aangedaan als de bovenste. De in cannabis aanwezige vasoconstrictieve stof tetrahydrocannabinol (THC) wordt verantwoordelijk geacht voor het ontstaan van PAV. Deze stof heeft in een rattenmodel een dosisafhankelijke, voorbijgaande hypertensieve werking, gevolgd door langdurige hypotensie en bradycardie. De aangetoonde perifeer vasoconstrictieve werking van THC is vergelijkbaar met die van norepinefrine8. Tot op heden is het onduidelijk of het toxische THC leidt tot karakteristieke microscopische en macroscopische veranderingen van de bloedvaten. Er is namelijk slechts bij enkele patiënten uit de cannabisrokende populatie pathologisch onderzoek van de bloedvaten verricht. Er zijn bij deze patiënten tekenen van vasculitis vastgesteld, zoals trombose en endarteriitis samengaand met geringe inflammatie van de media door granulocyten en mononucleaire cellen7.

c

Figuur 2. Beelden van de arteriële vaatboom van patiënt A bij angiografie (a, b, c): deze komen overeen met die van figuur 1; het uitstroomtraject in de linker voet is marginaal. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

83

Tabel 1. Bekende oorzaken, anders dan atherosclerose, van vroegtijdig (<40 jaar) perifeer vaatlijden congenitale metabole: ziekte van Ehlers-Danlos, ziekte van Marfan, pseudoxanthoma elasticum anatomische: ‘popliteal entrapment’-syndroom*, coarctatio aortae, ‘popliteal artery adventitial cystic disease’† arteriitis ziekte van Behçet, ziekte van Buerger, ziekte van Takayasu, arteriitis temporalis, syndroom van Raynaud, polyarteriitis nodosa fibromusculaire dysplasie bestraling, intoxicaties (ergotamine) hypercoagulabiliteit (onder andere hyperhomocysteïnemie, aanwezigheid van antifosfolipideantilichamen) overige (onder andere diabetes mellitus)

Tabel 2. Beschrijving van cannabisrokende patiënten met vroegtijdig (<40 jaar) perifeer arterieel vaatlijden (PAV) uit de literatuur1-7 aantal

n = 52

geslacht

mannen: 50, vrouwen: 2

leeftijd in jaren

18-40

roken (nicotine)

> 95%

PAV in been:arm

10:1

aangedane zijde

meestal bilateraal

angiogram

meestal crurale afwijkingen, zelden iliacale of femoropopliteale

noodzaak tot amputatie

>75%

* Compressie van de A. poplitea door de mediale kop van de M. gastrocnemius. † Cysteuze verandering in de tunica adventitia van de A. poplitea.

oorzaak

tetrahydrocannabinol

therapie

stoppen met cannabis

Een mogelijke samenhang tussen cannabis en PAV is onvoldoende tot de medische stand doorgedrongen9, 10. Kennis in dezen is echter van direct praktisch belang, gezien het advies dat onlangs werd gegeven over medicinale toepassingen van cannabis bij een reeks van aandoeningen9. Zo is in 2002 de Opiumwet aangepast en is het mogelijk geworden om cannabis legaal te verstrekken aan patiënten met multiple sclerose, overmatige misselijkheid en braken (bij chemo-, radio- en HIV-combinatietherapie), chronische pijnsyndromen, syndroom van Gilles de la Tourette en palliatieve behandeling van kanker en aids. Gezien het gesuggereerde verband tussen cannabis en PAV lijkt het raadzaam om terughoudendheid te betrachten bij het voorschrijven van medicinale cannabis bij bovengenoemde patiëntengroepen die eveneens aangetoond PAV hebben. Het wordt uit de literatuurgegevens niet duidelijk wat de optimale behandeling is van de jonge cannabisgebruiker met vroegtijdig PAV. Conservatieve therapie met anticoagulantia, heparine of prostacyclinen biedt op de lange termijn waarschijnlijk weinig soelaas. Ook chirurgische reconstructies lijken weinig effect te sorteren2-7. De belangrijkste behandelingsstrategie is onthouding van cannabishoudende producten. Zo blijkt bij diverse cannabisrokende patiënten met PAV dat het volledig stoppen van cannabisgebruik een gunstige invloed uitoefent op het beloop van PAV4-7.

ming of PAV. Ook kan cellulaire atypie met abnormale expressie van endotheliale adhesiemoleculen, zoals E-selectine en VCAM (vasculair-cell adhesionmolecule), een rol spelen bij veranderde vaateigenschappen. Een ander mechanisme vormt het angioproliferatieve effect van HIV, hetgeen kan leiden tot Kaposi-sarcomen, met mogelijk een rol voor humaan herpesvirus 813. In hoeverre het progressief deficiënte immuunsysteem kan bijdragen aan secundaire vaatinfecties met andere virussen, zoals Cytomegalovirus, microbacteriën en schimmels, is eveneens onbekend. Wel lijken deze organismen onder bepaalde omstandigheden vasculotroop te kunnen zijn, waardoor het vaatendotheel secundair beschadigd kan worden, met PAV tot gevolg14. Het is echter twijfelachtig of dit laatste mechanisme een rol heeft gespeeld in deze casus. Er zijn vanuit pathologisch standpunt onvoldoende aanwijzingen dat HIV leidt tot een geheel aparte vorm van vasculopathie. De schaarse rapporten beschrijven dat de geoccludeerde vaten georganiseerde trombus bevatten15. De intima is relatief vrij van tekenen van atherosclerose. De media en met name de adventitia bevatten vaak chronische inflammatoire cellen, zoals monocyten en plasmacellen. Typisch is een leukocytoclastische vasculitis van de vasa vasorum, waardoor lokaal elasticiteitsverlies kan ontstaan en focaal ischemie van het betrokken deel van de vaatwand. Overigens worden deze bevindingen zowel bij HIV-gerelateerde aneurysmata als bij door HIV ontstane PAV gezien, wijzend op een gemeenschappelijk pathofysiologisch werkingsmechanisme15. De pathologische bevindingen van onze patiënt pasten niet volledig binnen dit beschreven beeld. Immers, er was bij haar meer sprake van een lymfocytaire dan van een leukocytoclastische vasculitis van de vasa vasorum.

Relatie tussen HIV en PAV Is er bij de beschreven jonge patiënte met vroegtijdig optredende PAV ook een oorzakelijke rol weggelegd voor haar onbehandelde, asymptomatische HIV-infectie? Het HIV-virus blijkt het slagaderlijke systeem met name op visceraal niveau aan te tasten. Maar ook arteriën in huid, zenuwen spierweefsel en in het centrale zenuwstelsel kunnen worden aangedaan11. Recent is eveneens gerapporteerd over beschadiging van grote vaten, die leidde tot aneurysmavorming12. Over het verband tussen aanwezigheid van HIV en PAV is weinig gepubliceerd. De exacte pathofysiologie is nog onvoldoende opgehelderd. Sommigen suggereren verschillende mechanismen, zoals lokaal toegenomen lekkage van eiwit en HIV-geïnfecteerde monocyten met een ontstekingsbeeld tot gevolg12. Het virus zou dan mogelijk kunnen leiden tot een gegeneraliseerde ontstekingsreactie met aneurysmavor84

Epicrise Het is onmogelijk om de meest dominante risicofactor voor het vroegtijdig arterieel vaatlijden bij onze patiënte te identificeren, maar pathologisch onderzoek kan hierin wel een bijdrage leveren. De aanwezige intimafibrose en trombose met rekanalisatie worden zowel bij cannabisgebruik als bij HIV-vasculitis gezien. Fragmentatie van de membrana elastica interna wordt beschreven bij HIV-vasculitis, maar Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

niet bij trombotische angiitis gerelateerd aan cannabisgebruik. Op basis van het geheel van deze histologische bevindingen lijkt het beeld het best te passen bij een HIV-gerelateerde vasculitis. Er zijn momenteel wereldwijd ongeveer 40 miljoen mensen met HIV besmet, waarbij Zuid-Afrika het zwaarst is getroffen13. Uit dit gedeelte van Afrika zijn de laatste jaren berichten verschenen waarin een sterke samenhang tussen HIV en PAV wordt gesuggereerd. Zo worden 18 HIV-patiënten beschreven van gemiddeld 37 jaar van wie het merendeel bij presentatie een amputatie moest ondergaan15. Anderen rapporteren over 17 jonge HIV-patiënten met chronische doorbloedingsstoornissen van hun benen. Ondanks vasculaire interventies moest bij 13 van hen een onder- of bovenbeenamputatie plaatsvinden (T.V. Malaudzi, schriftelijke mededeling, 2003). Bij 6 van 8 jonge HIV-patiënten met chronische ischemie van de arm vonden eveneens amputaties plaats (B. Pillay, schriftelijke mededeling, 2003). De aanwezigheid van onbehandelde HIV is onmiskenbaar verbonden met een agressieve vorm van vroegtijdig optredend arterieel vaatlijden. De relatie tussen HIV en arterieel vaatlijden roept veel vragen op. Het is vooralsnog onbekend of antivirale behandeling het ontstaan van (vroegtijdig) PAV voorkomt. Reconstructieve vaatchirurgie is bij deze patiënten vaak weinig effectief, mogelijk omdat de occlusies over zeer lange trajecten worden geconstateerd terwijl de uitstroomtrajecten matig zijn13. De uitgangssituatie voor bypasschirurgie is onder deze omstandigheden ongunstig16. Ook is onduidelijk welke onbehandelde HIV-patiënt nu eigenlijk een risico loopt op het krijgen van vroegtijdig PAV. Een lage verhouding CD4-CD8 (<0,4) bevordert mogelijk dit risico. Het is onzeker wanneer aan onbehandelde HIV-patiënten met manifeste PAV antivirale therapie voor hun vaatlijden moet worden geadviseerd. Bij de overweging om bij hen deze therapie te starten moet het met dergelijke medicatie samenhangende toegenomen cardiovasculaire risico eveneens worden meegewogen17. Conclusie Er zijn voldoende aanwijzingen dat cannabisgebruik en HIV-infectie als risicofactoren van vroegtijdig PAV moeten worden beschouwd. Veel onduidelijk-


heden over de pathofysiologie moeten echter nog worden opgehelderd. De ziektegeschiedenis van onze patiënte illustreert dat genoemde risicofactoren ook in ons land moeten worden onderkend. Bronvermelding Dit artikel is eerder gepubliceerd in Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148 (48): 2403-2408. Literatuur 1. Sterne J, Ducastaing C. Les arterites du cannabis indica. Rev Atheroscler 1960; 53:143-147. 2. Schneider F, Abdoucheli-Baudot N, Tassart M, Boudghene F, Gouny P. Cannabis et tabac. Co-facteurs favorisant l’arteriopathie obliterante juvenile. J Mal Vasc 2000; 25: 388-389. 3. Constans J, Dubiez P, Baste JC, Barcat D, Parrot F, Conri C. Arteriopathie du cannabis. Presse Med 1999; 28: 2154. 4. Cazalets C, Laurat E, Cador B, Jan F, Rolland Y, Jego P, et al. Arteriopathies du cannabis: quatre nouveaux cas. Rev Med Interne 2003; 24: 127-130. 5. Schneider HJ, Jha S, Burnand KG. Progressive arteritis associated with cannabis use. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18: 366-367. 6. Groger A, Aslani A, Wolter T, Noah EM, Pallua N. Ein seltener Fal von Cannabis Arteritis. VASA 2003; 32: 95-97. 7. Disdier P, Granel B, Serratrice J, Constans J, Michon-Pasturel U, Haculla E, et al. Cannabis arteritis revisited - ten new case reports. Angiology 2001; 52: 1-5. 8. Adams MD, Earnhardt JT, Dewey WL, Harris LS. Vasoconstrictor actions of delta8- and delta9-tetrahydrocannabinol in the rat. J Pharmacol Exp Ther 1976; 196: 649-656. 9. Bijl D. Medicinale cannabis en cannabinoïden. Geneesmiddelenbulletin 2004; 38: 17-24. 10. Hall W, Solowij N. Adverse effects of cannabis. Lancet 1998; 352: 1611-1616. 11. Gherardi R, Belec L, Mhiri C, Gray F, Lescs M, Sobel A, et al. The spectrum of vasculitis in human immunodeficiency virusinfected patients. A clinicopathologic evaluation. Arthritis Rheum 1993; 36: 1164-1174. 12. Nair R, Robbs J, Naidoo NG, Woolgar J. Clinical profile of HIVrelated aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 235-240. 13. Woolgar JD, Robbs JV. Vascular surgical complications of the acquired immunodeficiency syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 473-479. 14. Chetty R.Vasculitides associated with HIV infection. J Clin Pathol 2001; 54: 275-278. 15. Nair R, Robbs J, Chetty R, Naidoo NG, Woolgar J. Occlusive arterial disease in HIV-infected patients: a preliminary report. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 353-357. 16. Scheltinga MR, Poeze M, Haan MW de, Tordoir JH, Kitslaar PJ. Prosthetic femorocrural bypass surgery and adjuvant arteriovenous fistulae. Ann Vasc Surg 2003; 17: 203-209. 17. Friis-Moller N, Sabin CA, Weber R, d’Arminio Monforte A, ElSadr WM, Reiss P, et al. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD) Study Group. N Engl J Med 2003; 349: 1993-2003.

85

Een patiënt met een compartimentsyndroom en een hyperkaliëmie: acute nierinsufficiëntie op de intensive care K.S. Simons, assistent i.o. tot internist, J. de Koning, internist-intensivist en dr. A.W.L. van den Wall Bake, internist

Samenvatting Een 32-jarige man werd opgenomen op de intensive care met een ernstige rabdomyolyse op basis van een compartimentsyndroom. Kort na opname ontwikkelde hij tevens een ernstige nierinsufficiëntie met een levensbedreigende hyperkaliëmie op basis van de rabdomyolyse waarop gestart werd met intermitterende hemodialyse. Na ongeveer anderhalve maand kon patiënt ontslagen worden en bleek bij controle op het spreekuur zijn nierfunctie genormaliseerd te zijn. Acute nierinsufficiëntie op de Intensive Care is een veel voorkomend probleem. Traditioneel wordt qua etiologie onderscheid gemaakt in een prerenale, renale en postrenale vorm. In het geval van een prerenale nierinsufficiëntie is er onvoldoende doorbloeding van de nier, waarbij de nier als reactie hierop natrium probeert te retineren. Kenmerk van deze vorm is de reversibiliteit ervan bij herstel van de doorbloeding en een lage fractionele natriumexcretie. Bij een postrenale nierinsufficiëntie kan stuwing van de urine schade aan pyelum, verzamelbuizen en nefronen geven. In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt kan de urineproductie normaal zijn. Bij een acute nierinsufficiëntie dient dan ook altijd een postrenale vorm uitgesloten te worden met een echografie, waarbij dient te worden opgemerkt dat deze niet 100% sensitief is en dat deze dus bijvoorbeeld na enkele dagen kan worden herhaald om de betrouwbaarheid te vergroten. Van een renale nierinsufficiëntie mag pas worden gesproken indien de pre- en postrenale vorm zijn uitgesloten. Bij IC-patiënten is de meest voorkomende oorzaak van een renale nierinsufficiëntie een Acute Tubulus Necrose (ATN). ATN kent twee vormen, een ischemische en een toxische vorm. De ischemische vorm wordt veroorzaakt door intrarenale vasoconstrictie, waarbij er voornamelijk ischemie van het niermerg ontstaat. Hierdoor raken de metabool actieve tubuli beschadigd. De meest voorkomende oorzaken van ATN zijn sepsis, hypotensie tijdens of na chirurgische ingrepen en contrastnefropathie. Bij sommige patiënten is ATN te voorkomen door zorgvuldig op de volumestatus te letten en voorzichtig te zijn met medicijnen die de autoregulatie van de nier beïnvloeden. De prognose is over het algemeen goed: bijna altijd treedt er een (gedeeltelijk) herstel op van de nierfunctie binnen 1 tot 3 weken. 86

Casus Een 32-jarige man was door de politie in het park gevonden en naar de Spoedeisende Hulp gebracht. Hij was liggend op een bankje aangetroffen, nadat hij de dag ervoor veel bier had gedronken en cocaïne had gesnoven. Zijn voorgeschiedenis vermeldde forse nicotine-, alcohol- en cocaïneabusus. Patiënt had behoudens pijn en tintelingen aan de beide benen geen klachten. Bij onderzoek werd een adequaat reagerende, hemodynamisch stabiele man gezien met een lichaamstemperatuur van 33 graden Celsius en een opvallend diepe Kussmaul-ademhaling. Bij inspectie werden verschillende wonden op zijn hoofd en linkerknie gezien. Over de longen werden beiderzijds voortgeleide rhonchi gehoord. Het rechterbeen was dik en livide verkleurd en er waren distaal met Dopplerregistratie geen pulsaties meetbaar, bij goede liespulsaties. Laboratoriumonderzoek (tabel 1) liet een ernstige hyperkaliëmie, verhoogde creatinine en leverenzymwaarden, een ernstige metabole acidose en een sterk verhoogd CK-gehalte zien. Tevens was er een evidente myoglobinurie. Een ECG liet piekende T-toppen zien. Een echo van het been liet een diep veneuze trombose van de vena poplitea rechts zien. Geconcludeerd werd dat er een compartimentsyndroom van het rechterbeen was op basis van langdurige compressie en immobilisatie. De onderkoelde patiënt had verder secundair een trombosebeen, rabdomyolyse met massaal celverval en een beginnende nierinsufficiëntie. Patiënt werd op de Intensive Care opgenomen, geïntubeerd en opgewarmd. Gezien de levensbedreigende hyperkaliëmie kreeg patiënt calcium en glucose i.v. en natriumpolystyreensulfonaat (Resonium-A®). De chirurg werd geconsulteerd. Deze verrichtte een 2-loges-fasciotomie en legde een loge van het bovenbeen open. Hierna was er herstel van de doorbloeding van het been. Ter preventie van verdere verslechtering van de nierfunctie werd gestart met hyperhydratie, geforceerde diurese met een furosemideperfusor en werd de urine kunstmatig gealkaliniseerd met natriumbicarbonaat. Desondanks liep de creatinineconcentratie verder op, ontstond er opnieuw een progressieve hyperkaliëmie en was er nauwelijks diurese. Besloten werd te starten met intermitterende hemodialyse. Het verdere IC-beloop werd gecompliceerd door een luchtweginfectie met meerdere microorganismen, een candida-sepsis en een wondinfectie. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

Tabel 1. Laboratoriumgegevens van patiënt op dag 1, 2, 10 en 28 na opname. Bepaling

dag 1

dag 2

hemoglobine (mmol/l)

11,4

8

leukocyten (x10ˆ9/l)

16,1

3,9

dag 10

dag 28

5,6

7,3

10,4

15,3

normaalwaarden 8,5-11,0 4,0-10,0

trombocyten (x10ˆ9/l)

203

100

61

365

150-400

natrium (mmol/l)

139

133

137

137

135-145

kalium (mmol/l)

8,4

fosfaat (mmol/l) geïoniseerd calcium (mmol/l)

7,3

5,1

4,7

3,5-5,0

3,27

2,86

2,22

0,85-1,45

0,73

0,84

chloride (mmol/l)

103

102

102

creatinine (µmol/l)

253

391

573

ureum (mmol/l) creatinekinase (U/l)

18,5 250960

ASAT (U/l) ALAT (U/l)

1081

LDH (U/l)

25

38,6

1,15-1,30 100-105 229 16,1

50-105 3,0-6,3

192500

1721

<200

2614

193

<40

673

91

<45

10581

1021

<450

p02 (mmHg)

89

75

109

80-100

pC02 (mmHg)

42

60

55

35-45

pH

7,06

HC03- (meq/l)

7,23

22

22

-20

-7

-4

29

197

153

306000

2410

BE CRP (mg/l) myoglobine (urine,U/l)

7,19

11

Daarnaast was er pleuravocht links aanwezig, waarvoor tijdelijk drainage nodig was. Tevens bleek de patiënt drager van een hepatitis C te zijn en was hij tijdens de gehele opname bij vlagen erg onrustig en opstandig. Uiteindelijk bleef patiënt respiratoir stabiel na detubatie en kon hij worden overgeplaatst naar de verpleegafdeling. Hier knapte patiënt geleidelijk verder op en werd hij gerevalideerd. Ten aanzien van het been werd ongeveer een maand na de fasciotomie een Thierschplastiek op de huiddefecten geplaatst. De nierfunctie verbeterde en uiteindelijk kon na 4 weken worden gestopt met hemodialyse. Patiënt kon anderhalve maand na opname ontslagen worden uit het ziekenhuis. Bij een poliklinische controle afspraak bleek de nierfunctie volledig te zijn hersteld. Acute nierinsufficiëntie kan worden gedefinieerd als een plotselinge en aanhoudende achteruitgang in de nierfunctie, resulterend in de ophoping van stikstofbevattende (ureum, creatinine) en niet-stikstofbevattende afvalproducten. Afhankelijk van de ernst en duur treden ook metabole verstoringen op zoals acidose, hyperkaliëmie, ontregeling van de volumeregulatie, en effecten op andere orgaansystemen. In de moderne westerse geneeskunde is acute nierinsufficiëntie bij opgenomen patiënten niet zeldzaam. Afhankelijk van de gebruikte definitie variëren de aantallen in de recente literatuur. Verwarrend hierbij is, dat de verschillende auteurs zeer verschillende definities hanteren. Deze variëren van een stijging van het serumcreatinine met 44 µmol/l, een stijging van het serumcreatinine met meer dan 50%, tot een daling van de nierfunctie die dialyse noodzakelijk maakt1. In Engeland werd in een onderzoek van de ziekenhuispopulatie een incidentie van dialyseafhankelijk nierfalen van 203 per miljoen patiënten per jaar gevonMedisch Journaal, jaargang 34, no. 2

7,38-7,42 21-28 0+/-2 <8 negatief

den, waarbij het in 72 patiënten per miljoen per jaar een zogenaamde ‘acute on chronic’ nierinsufficiëntie betrof. Dit zijn patiënten, bekend met een chronisch gestoorde nierfunctie, die tijdens de opname dialyseafhankelijk werden2. Op de IC is de incidentie van nierfalen aanzienlijk hoger. De opgaven wisselen tussen 5 en 20 procent van de opgenomen patiënten, uiteraard sterk afhankelijk van de samenstelling van de onderzochte ICpopulatie. Bij het merendeel van de patiënten met acuut nierfalen is tevens sprake van multipel orgaanfalen, waarbij de hoogste incidentie wordt gezien bij de patiënten met sepsis. In deze groep loopt de frequentie van acuut nierfalen op van 19% bij patiënten met matig ernstige sepsis, naar 23% bij ernstige sepsis en 51% bij septische shock met positieve bloedkweek3. Pathogenese, indeling acute nierinsufficiëntie in prerenaal, postrenaal, en renaal Bij de diagnostiek van patiënten met acuut nierfalen is de veel gebruikte indeling in prerenaal, renaal, en postrenaal zeer functioneel. Bij elke patiënt met acuut nierfalen, ook op de IC, dienen allereerst prerenale en postrenale vormen te worden uitgesloten, alvorens men concludeert dat er van een renale vorm van nierfalen sprake is. 1. Prerenale nierinsufficiëntie Met prerenale nierinsufficiëntie wordt die categorie patiënten bedoeld bij wie er een reversibele stijging van het serumcreatinine optreedt ten gevolge van een afname van de renale doorbloeding en de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Deze situatie doet zich voor tijdens een toestand van volumedepletie (bijvoorbeeld bij vochtverlies als gevolg van diarree, 87

braken, of verdamping bij wonden, of vochtverlies in de ‘derde ruimte’ zoals optreedt bij pancreatitis of sepsis), of daling van het hart minuut volume door andere oorzaken (hartfalen, extreme vasodilatatie bijvoorbeeld bij leverfalen). De snelle reversibiliteit is het kenmerk van prerenale nierinsufficiëntie, met herstel van de GFR naar de voorheen bestaande waarde zodra de nierdoorbloeding weer op peil wordt gebracht. Bij prerenale nierinsufficiëntie is er geen structurele schade toegebracht aan de nier door de episode van verminderde doorbloeding. Als uiting van de intacte functie produceert de nier in deze situatie een geconcentreerde urine, waarbij hij maximaal natrium tracht te retineren om het circulerend volume te herstellen. Dit ziet men terug bij meting van de natriumconcentratie in de urine, die in deze situatie laag is (minder dan 20 mmol/l). Een nog exacter parameter hiervoor is de fractionele natrium excretie (FENa). Dit is de verhouding tussen uitgescheiden Na en de hoeveelheid glomerulair gefiltreerd Na en kan worden berekend met de formule: [Na]urine x[kreatinine]serum x100% [Na]serum x[kreatinine]urine Bij prerenale nierinsufficiëntie is de FENa minder dan 1%. Bij acute tubulusnecrose (ATN) is de FENa >2%; bij waarden van de FENa tussen 1 en 2% kan er zowel sprake zijn van prerenale nierinsufficiëntie als ATN. Indien de toestand van onvoldoende nierdoorbloeding ernstig is, of langer duurt, zal de prerenale nierinsufficiëntie overgaan in acute tubulus necrose (ATN). Bij deze renale vorm van nierinsufficiëntie, waarbij wel structurele schade aan de nier wordt toegebracht, wordt hieronder uitgebreider beschreven. Bij ATN is de nier niet langer in staat geconcentreerde urine met een laag Na gehalte te produceren en worden hogere waarden voor de FENa gevonden. Als alternatief voor de FENa wordt tegenwoordig ook wel de fractionele excretie van ureum (FE ureum) gebruikt, die op vergelijkbare wijze kan worden berekend4. Vooral bij patiënten die diuretica hebben gebruikt (inclusief mannitol) of die glucosurie hebben, is de fractionele excretie van ureum een betere parameter voor het onderscheid tussen prerenale nierinsufficiëntie en ATN. Bij prerenale nierinsufficiëntie is de FE ureum <35%. 2. Postrenale nierinsufficiëntie Postrenale nierinsufficiëntie wordt veroorzaakt door een bemoeilijkte afvloed van de urine uit de nieren. Vaak wordt hierbij de denkfout gemaakt dat een normale of zelfs hoge urineproductie deze vorm uitsluit. Zolang echter de obstructie van de urinewegen niet volledig is, kan bij postrenale nierinsufficiëntie een normale urineflow gehandhaafd blijven, echter ten koste van een te hoge druk proximaal van de vernauwing. Deze verhoogde druk wordt retrograad doorgegeven aan het pyelum, de verzamelbuizen en de individuele nefronen, en deze belemmert de normale functie. In de praktijk moeten we vooral aan postrenale nierinsufficiëntie denken bij oudere mannen met prostaatlijden, patiënten die slechts één functionerende nier hebben en patiënten met een maligniteit in buik en bekken. Bij elke patiënt met een acute nier88

insufficiëntie dient een echografie van de nieren en urinewegen te worden gedaan ter uitsluiting van postrenale obstructie. Hierbij moet men bedenken dat snelle opheffing van de belemmering van de urineafvloed van groot belang is voor het herstel van nierfunctie. Voorts is het belangrijk zich te realiseren dat echografie, met alle voordelen van snelle beschikbaarheid en veiligheid, niet 100% sensitief is voor de opsporing van postrenale nierinsufficiëntie. In voorkomende gevallen kan het nuttig zijn de echografie na enkele dagen te herhalen en bij gerede verdenking zelfs een ingreep gericht op een eventuele obstructie te verrichten (ureterkatheter, percutane nefrostomie). Na het opheffen van een belemmering van de urineafvloed dient men bedacht te zijn op de soms optredende postobstructieve diurese, die het gevolg is van falende tubulusfunctie en afgenomen vermogen tot concentratie. Hierbij kan soms een groot obligaat urine volume (tot 20 l per dag), met verlies van elektrolyten worden gevonden. Bij dergelijke patiënten is het van belang deze verliezen te compenseren. Door de na een postrenale nierinsufficiëntie vaak nog langdurig gestoorde tubulusfunctie treden soms ook een metabole acidose en hyperkaliëmie op, die eveneens correctie behoeven. 3. Renale nierinsufficiëntie Indien prerenale en postrenale nierinsufficiëntie zijn uitgesloten, is er waarschijnlijk sprake van een (intrinsieke) renale vorm. Vaak zijn hiervoor ook positieve argumenten aanwezig, bijvoorbeeld in de vorm van urineafwijkingen (glomerulonefritis etc.), of de klinische setting (bijvoorbeeld patiënt met tekenen van een systemische vasculitis, rabdomyolyse, gebruik van vergiften etc.). De renale vorm van nierinsufficiëntie kan worden onderverdeeld in de volgende groepen van oorzaken5: 1. Vasculair: bijvoorbeeld vasculitis en maligne hypertensie. 2. Acute glomerulonefritis (GN): bijvoorbeeld postinfectieuze GN, antiglomerulaire basaalmembraan GN of GN in het kader van een systemische vasculitis zoals de ziekte van Wegener. 3. Acute interstitiële nefritis: vaak een uiting van geneesmiddelallergie (bijvoorbeeld penicillines), infecties of auto-immuunziekten. 4. Acute tubulus necrose (ATN): onder te verdelen in ischemische en toxische vormen. Bij de toxische vormen maakt men onderscheid tussen exogene toxinen (aminoglycosiden, röntgencontrast, cisplatina etc.) en endogene toxinen (myoglobinurie, hemoglobinurie, myeloom eiwitten, uraat kristallen etc.). De oorzaak van nierfalen binnen de categorie van ATN is sterk afhankelijk van de populatie die wordt onderzocht. In vele tropische landen zijn tropische ziekten (o.a. malaria) en slangenbeten frequent de oorzaak. In streken waar aardbevingen veel voorkomen zijn crushverwondingen, met de resulterende rhabdomyolyse vaak verantwoordelijk. Op de westerse IC is vooral sepsis de oorzaak van ATN en kan 35-50% van de gevallen hieraan worden toegeschreven6,7. ATN na chirurgische ingrepen is de tweede oorzaak van ATN en is verantwoordelijk voor 20-25% van de gevallen. De in frequentie derde oorMedisch Journaal, jaargang 34, no. 2

zaak van ATN is contrastnefropathie, na toediening van intravasaal röntgencontrast. Op de westerse IC zijn vervolgens de toegepaste nefrotoxische geneesmiddelen uiteraard van groot belang. Pathogenese Acute Tubulus Necrose Twee componenten zijn verantwoordelijk voor de snelle daling van de GFR: een vasculaire component en een tubulaire component. Bij de vasculaire component is er intrarenale vasoconstrictie met een daling van de filtratiedruk. In de beschadigde tubuli treedt vervolgens activatie van de tubuloglomerulaire feedback op met verdere vasoconstrictie als gevolg. Bij de tubulaire component is er obstructie van de tubulus lumina door débris, back leak van tubulaire vloeistof en interstitiële ontsteking. In het geval van de patiënt van de casus was er vermoedelijk een toxische ATN door myoglobine. In zo’n geval vindt er obstructie van de tubuli plaats door myoglobine-eiwitten. Daarnaast ontstaat er door sekwestratie van vocht in het beschadigde spierweefsel ondervulling, hetgeen leidt tot de ischemische schade van de nier. Gezien het veel frequenter voorkomen van ATN bij sepsis en bij ischemie zullen de pathogenetische mechanismen hiervan hierna wat meer in detail worden besproken; voor een zeer gedetailleerde beschrijving van het mechanisme van toxische ATN verwijzen wij naar een recent overzichtsartikel8. Bij ATN ten gevolge van sepsis treedt een gegeneraliseerde arteriële vasodilatatie op met een daling van de perifere weerstand, resulterend in arteriële ondervulling. Compensatoire activatie van de sympathicus, het renine-angiotensine-aldosteron systeem en nietosmotische release van vasopressine pogen de arteriële circulatie op peil te houden, maar deze hemodynamische aanpassingen kunnen leiden tot acuut nierfalen3. In tegenstelling tot de vasodilatatie elders, treedt in de nieren vasoconstrictie op, die tenminste deels kan worden verklaard door release van de sterke vasoconstrictor endotheline (onder invloed van TNFα). Daarbij leidt sepsis, onder andere door endotoxinemie en activatie van de diverse mediatoren-cascades, tot schade aan het endotheel en tot microvasculaire occlusie door kleine thrombi. De door sepsis veroorzaakte endotheelschade in de nier verhindert de normale productie van stikstofoxide, dat de sterke vasoconstrictieve effecten van noradrenaline, endotheline, en angiotensine II kan antagoneren. Het resultaat van constrictie en occlusie van de renale microcirculatie is ischemie van het nefron; de pathogenese van ATN verloopt verder als bij de ischemische vorm van ATN. Bij de ischemische vorm van ATN dient men zich te realiseren dat de nieren onder normale omstandigheden 25% van het hart-minuut-volume ontvangen. Deze renale bloedflow wordt echter niet gelijkmatig over de nier verdeeld. De nierschors ontvangt normaliter het grootste deel. Naar het niermerg toe neemt de bloeddoorstroming progressief af, met als gevolg dat de metabool zeer actieve delen van het nefron (S3 segment van de proximale tubulus en het dikke ascenderende deel van de lis van Henle) reeds in normale omstandigheden een marginale zuurstof toevoer hebben. Bij patiënten met ATN is de nierdoorbloeding met 30-50% afgenomen, waarbij vooral de buiMedisch Journaal, jaargang 34, no. 2

tenste laag van het niermerg een selectieve reductie ondergaat. Bij de afname van de nierdoorbloeding spelen diverse vasoconstrictieve factoren een rol: angiotensine II, thromboxaan A2, prostaglandine H2, leukotrieen C4 en D4, endotheline en een verhoogde sympathicus activiteit. De renale ischemie leidt tot structurele schade aan endotheel en vasculaire gladde spiercellen en tot toegenomen adhesie van leukocyten aan het endotheel met vasculaire obstructie, leukocyten activatie en ontsteking als gevolg. Op tubulair niveau ontstaat hypoxie van de epitheelcellen (vooral in de gevoelige proximale tubulus en in het dikke ascenderende been van de lis van Henle). De ischemische tubulusepitheelcel verliest zijn gebruikelijke polariteit, waarbij door afbraak van het cytoskelet het Na-K-ATPase wordt verplaatst, vanuit zijn normale basolaterale positie in de cel naar een apicale lokalisatie aan de kant van het tubuluslumen. Hiermee wordt Na ongewenst terug gepompt naar het tubulaire lumen, in plaats van naar het renale interstitium, hetgeen resulteert in een belangrijke functiestoornis van de tubulus. Bij voortgaande ischemie treedt apoptose of necrose op van de tubulus epitheelcellen, met loslating van nog levende en dode cellen van de basale membraan. Deze losgelaten cellen klonteren in het tubuluslumen samen en leiden tot obstructie van de tubuli door débris en daardoor tot functie-uitval van het betreffende nefron. Meer nefronen draineren op dezelfde verzamelbuis. Daardoor kan obstructie van één verzamelbuis door celklontjes leiden tot functionele uitval van een aantal nefronen, zelfs van nefronen met nog intact tubulusepitheel. Tot slot veroorzaakt het verlies van de tubulusepitheelbekleding de mogelijkheid voor de tubulaire urine om via ‘back leak’ weer terug te keren in het renale interstitium, hetgeen de uitscheidingsfunctie uiteraard verder belemmert. Preventie en behandeling van ATN Bij sommige patiënten is het mogelijk ATN te voorkomen door zorgvuldig te letten op de volumestatus en het hart-minuut-volume en nefrotoxische geneesmiddelen te vermijden. Deze maatregelen zijn des te belangrijker bij patiënten bij wie de nierdoorbloeding mogelijk reeds is beperkt door hoge leeftijd, hartfalen, reeds bestaande nierinsufficiëntie, leverfalen, nierarteriestenose of diabetes mellitus. Geneesmiddelen die de autoregulatie van de nierdoorbloeding verstoren, zoals NSAID’s, ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers moeten met grote voorzichtigheid worden toegepast. Indien mogelijk moeten nefrotoxische geneesmiddelen zoals aminoglycosiden worden vermeden of in elk geval zeer zorgvuldig worden gedoseerd op geleide van plasmaspiegel bepalingen. Bij het gebruik van intravasale contrastmiddelen kan toepassing van n-acetylcysteine nierschade waarschijnlijk beperken, mits tevens aandacht wordt besteed aan adequate hydratie van de patiënt9,10. Bij sommige proefdiermodellen van ATN is een gunstig effect beschreven van onder andere mannitol, furosemide, dopamine en calciumantagonisten. Kenmerkend bij al deze modellen is echter dat het geneesmiddel tijdens of zeer kort na de ischemie wordt toegediend. Dit is waarschijnlijk de verklaring dat geen van deze middelen bij patiënten effectief is gebleken, omdat de in89

terventie hier meestal pas in een latere fase mogelijk is. Hoewel hier veel discussie over is, lijkt toediening (binnen 24 uur na het ischemisch insult) van furosemide of mannitol bij oligurische patiënten zinvol te zijn, omdat een oligurische nierinsufficiëntie kan worden omgezet in een non-oligurische. Dit maakt de behandeling soms wat eenvoudiger met betrekking tot de volumeregulatie, doch het heeft geen effect op de ernst of de duur van het nierfalen. Herstel van ATN, prognose Indien het onderliggende probleem, dat tot ATN bij de patiënt leidde, kan worden behandeld (herstel van nierdoorbloeding, vermijden van verdere ischemie, wegnemen van toxische invloeden), is er in het algemeen een goede kans op (gedeeltelijk) herstel van de nierfunctie, door het grote regenererend vermogen van het tubulusepitheel. Reeds binnen enkele dagen treedt deling op van de resterende epitheelcellen, die zo de opengevallen plaatsen weer kunnen opvullen. De laatste jaren zijn ook aanwijzingen gevonden voor herstel via uit het beenmerg afkomstige stamcellen, die de verloren tubulusepitheelcellen kunnen vervangen11,12. In het algemeen is de duur van de nierinsufficiëntie bij ATN tussen 1 en 3 weken, indien zich geen herhaalde schadelijke factoren voordoen. In uitzonderingsgevallen kan het herstel van de nierfunctie echter langer op zich laten wachten. Door de ernst van de onderliggende aandoeningen is de sterfte van patiënten met ATN echter hoog gebleven, ondanks alle vooruitgang in de ondersteunende behandeling met IC zorg en dialyse. Bij nierinsufficiëntie die ernstig genoeg is om dialyse noodzakelijk te maken ligt de hospitaalsterfte nog boven 50% 2. Bij de ernstig zieke categorie van patiënten met multipel orgaanfalen is de mortaliteit nog hoger13.

90

Literatuur 1. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. N Engl J Med 1996; 334: 1448-1460. 2. Metcalfe W, Simpson M, Khan IH et al. Acute renal failure requiring renal replacement therapy: incidence and outcome. QJM 2002; 95: 579-583. 3. Schrier RW, Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004; 351:159-169. 4. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure. Kidney Int 2002; 62: 2223-2229. 5. Lameire NH, Van Biesen W, Vanholder RC. Acute renal failure. Lancet 2005; 365: 417-430. 6. Hoste EA, Lameire NH, Vanholder RC, Benoit DD, Decruyenaere JM, Colardyn FA. Acute renal failure in patients with sepsis in a surgical ICU: predictive factors, incidence, comorbidity, and outcome. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1022-1030. 7. Cole L, Bellomo R, Silvester W, Reeves JH. A prospective study of the epidemiology, mamagement, and outcome of severe acute renal failure in a ‘closed’ ICU system. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 191-196. 8. Kaushal GP, Portilla D, et al. Cellular mechanisms of nephrotoxicity. In: de Broe ME, Porter GA, et al, eds. Clinical nephrotoxins, 2nd edition. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers 2003: 65-76. 9. Guru V, Fremes SE. The role of N-acetylcysteine in preventing radiographic contrast-induced nephropathy. Clin Nephrol. 2004; 62: 77-83. 10. Lin J, Bonventre JV. Prevention of radiocontrast nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2005; 14: 105-110. 11. Rookmaaker MB, Verhaar MC, van Zonneveld AJ, Rabelink TJ. Progenitor cells in the kidney: biology and therapeutic perspectives. Kidney Int 2004; 66: 518-522. 12. Kale S, Karihaloo A, et al. Bone marrow stem cells contribute to repair of the ischemically injured renal tubule. J Clin Invest 2003; 112: 42-49. 13. Guerin C, Girard R, Selli JM, Ayzac L. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units: results from a multicenter prospective epidemiological survey. Intensive Care Med 2002; 28: 1411-1418.


Publicaties

Máxima Medisch Centrum onderzoek in andere tijdschriften Deze rubriek is samengesteld uit artikelen die aan de redactie zijn toegezonden door medewerkers van Máxima Medisch Centrum. Deze artikelen verschenen in andere tijdschriften dan Medisch Journaal. De redactie behoudt zich het recht voor om per artikel steeds een kleine samenvatting van de inhoud te vermelden. Onderstaand overzicht betreft artikelen verschenen in de tweede helft van 2004.

The effect of gestational age on baroreflex sensitivity in neonates Andriessen P, Bambang Oetomo S, Wijn PFF, Blanco CE Pediatric Res 2004; 55: 523 A. De baroreceptor reflex functie werd bij 32 kinderen onderzocht (zwangerschapsduur: 28 tot 42 weken). Met het toenemen van de zwangerschapsduur daalt de hartslag; hartritmevariabiliteit neemt echter in belangrijke mate toe. Met het toenemen van de zwangerschapsduur stijgt de bloeddruk en neemt de bloeddrukvariabiliteit gering af. De baroreceptor gevoeligheid neemt toe met de zwangerschapsduur en is gecorreleerd met de toename in hartritmevariabiliteit. Zo hebben zeer vroeg geboren kinderen (28 tot 32 zwangerschapsweken) een baroreceptor gevoeligheid van 4 ms/mmHg en voldragen kinderen van 15 ms/mmHg. Dit betekent dat te vroeg geboren kinderen minder goed laagfrequente fluctuaties kunnen opvangen door aanpassing in hartritme. M.a.w. de baroreceptor reflex is minder goed ontwikkeld bij te vroeg geboren kinderen. Verdere rijping vindt plaats met het vorderen van de zwangerschapsduur en wordt gemoduleerd door parasympatische rijping.

Cardiovascular autonomic regulation in preterm infants: the effect of atropine Andriessen P, Janssen BJA, Berendsen RCM, Bambang Oetomo S, Wijn PFF, Blanco CE Pediatr Res 2004; 56: 939-946; Epub 2004 Oct 06. De baroreceptor reflex functie werd bij 12 te vroeg geboren kinderen (zwangerschapsduur 26 tot 32 weken) bestudeerd in de acute ziekte fase vóór, tijdens en na atropine medicatie, dat toegediend werd in verband met de intubatieprocedure. Atropine verhoogde de hartfrequentie en verlaagde voornamelijk de laagfrequente (samenhangend met de baroreceptor reflex) variabiliteit in hartritme. In tegenstelling tot bij volwassenen nam de LF/HF ratio af na atropine. Het is mogelijk dat bij prematuur geboren kinderen hoogfrequente hartritmevariabiliteit niet uitsluitend door de parasympaticus wordt gemoduleerd. Andere factoren (bijv. directe mechanische koppeling tussen thoraxbewegingen en atrium) zouden zelfs belangrijker kunnen zijn voor de inductie van hoogfrequente hartritmevariabiliteit. Atropine had geen effect op de bloeddrukvariabiliteit. Atropine verminderde significant de baroreceptor gevoeligheid. Samenvattend toont deze studie aan dat a) de parasympaticus een zeer belangrijke modulator is van de baroreceptor reflex bij te vroeg geboren kinderen en b) de LF/HF ratio geen bruikbare maat lijkt te zijn voor de beschrijving van de sympatho-vagale balans bij prematuur geboren kinderen.


Revalidatie bij patiënten met hartafwijkingen Bär FWHM, Senden PJ, Chatrou M, Hoevenaars JAM Praktische Huisartsgeneeskunde: Cardiologie. Bohn Stafleu van Loghum. 2004: 220-238. Tot voor een tiental jaren was hartrevalidatie voornamelijk gericht op fysieke reconditionering. In de jaren daarna is een kentering opgetreden en richt hartrevalidatie zich ook op psychosociale gevolgen van de cardiale aandoening, secundaire preventie en reïntegratie in het arbeidsproces. Hartrevalidatie streeft zowel korte- als lange termijndoelen na. In de periode dat de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen en de eerste maanden daarna, zijn herstel van fysieke conditie (voor zover die beperkt is), voorlichting aan patiënt en partner en psychosociale ondersteuning de belangrijkste doelen. Op langere termijn staat de behandeling van risicogedrag en resocialisatie meer op de voorgrond. Hartrevalidatie moet zorg op maat zijn, waarbij via een multi- en interdisciplinaire aanpak individueel en/of in groepsverband wordt gewerkt. Hartrevalidatie behoort ook binnen redelijkheid kosteneffectief te zijn. Op grond van de literatuur kan worden gesteld dat voor bovenstaande indicaties bewijs is geleverd dat hartrevalidatie zinvol is. De rol van de huisarts is nog onvoldoende uitgewerkt in de richtlijnen voor hartrevalidatie, zoals die zijn opgesteld door de Nederlandse Hartstichting. Samenwerking tussen eerste, tweede en wellicht derde lijn lijkt in het revalidatietraject een belangrijke meerwaarde te kunnen opleveren.

Customized spectral band analysis compared with conventional Fourier analysis of heart rate variability in neonates De Beer NAM, Andriessen P, Berendsen RCM, Oei SG, Wijn PFF, Bambang Oetomo S Physiol Meas 2004; 25:1385-1395. Een belangrijke beperking in de toepassing van Fourier-analyse technieken is gelegen in de aanname van signaalstabiliteit. Prematuur geboren kinderen vertonen echter een snelle wisseling in slaap- en waakstadium. Als gevolg hiervan treden veranderingen op in hartritmeen bloeddrukvariabiliteit en dus in spectrale energie. Enerzijds is een langere periode noodzakelijk voor betrouwbare schatting van (laagfrequente) fluctuaties, anderzijds wordt de tijd begrensd door de sterk wisselende fysiologische condities van het kind. Er zal dus een compromis moeten worden gevonden tussen een adequate resolutie in tijd en frequentie. Bij de klassieke Fourier-methode wordt gebruik gemaakt van segmenten van 64 seconden lang. Met een aangepaste filtering techniek is het mogelijk deze periode te verkorten tot 42 seconden, zonder verlies van resolutie in frequentie.

91

Symptomatic epidural lipomatosis in ectopic Cushing's syndrome Bodelier AG, Groeneveld W, van der Linden AN, Haak HR Eur J Endocrinol. 2004 Dec;151(6): 765-769. Symptomatische epidurale lipomatose kan optreden bij het syndroom van Cushing en bij langdurig corticosteroïdgebruik. Deze casus beschrijft een ernstige vorm gerelateerd aan het ectopisch Cushing syndroom. De prognose is na adequate behandeling meestal goed. De pathogenese is niet geheel opgehelderd, waarschijnlijk treedt er hypertrofie op van het reeds aanwezige epidurale vet. Mogelijk dat aansturing via het autonome zenuwstelsel hierin een centrale rol speelt. Vaak treedt er een delay in diagnosestelling op, zeker bij patiënten die steroïden gebruiken. De belangrijkste klachten zijn lage rugpijn en neurologische symptomen veroorzaakt door myelumcompressie. Bij de ernstige symptomatische vormen berust de therapie op chirurgische debulking van het vet. De milde vormen kunnen ook conservatief behandeld worden. Het is goed mogelijk dat epidurale lipomatose (in asymptomatische vorm) veel frequenter voorkomt dan wij denken.

High-dose dexamethasone as a first- and second-line treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults Borst F, Keuning JJ, van Hulsteijn H, Sinnige H, Vreugdenhil G Ann Hematol. 2004; 83: 764-768. De auteurs beschrijven hun ervaringen bij de behandeling van idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) bij volwassenen. Prednison is momenteel eerstelijns gouden standaard medicamenteuze behandeling voor deze aandoening. De ervaringen met hoge dosis dexamethason met name in het kader van de reductie van de bijwerkingen worden beschreven. In de eerstelijnsbehandeling was 59% van de patiënten na 31 maanden nog steeds in remissie. Indien er sprake was van een tweedelijnsbehandeling was 50% van de patiënten na vijf maanden nog in remissie, afnemend tot slechts 25% na een totaal van 54 maanden. De auteurs concluderen dat de acute effecten van hoge dosis dexamethason bij deze aandoening uitstekend zijn. Lange termijneffecten in de eerstelijnstherapie zijn goed, doch de langetermijneffecten bij een tweedelijnstherapiekeuze zijn echter mager.

Aan ergotisme denkt men niet snel. Vasculaire ischemie door ergotamine Derijks LJJ, Jansen J, L’Ortije WHVM, Lohman JJHM Pharm Weekbl 2004; 139: 1237-1239. Ergotisme is hedendaags een zeer zeldzame (incidentie 0,010,001%) maar ernstige vorm van arteriële insufficiëntie door ergotaminemisbruik. Ergotamine wordt toegepast bij aanvalsbehandeling van migraine en heeft relatief sterk vasoconstrictieve eigenschappen. Hoewel diverse richtlijnen uiteenlopende maximale doseringen voor ergotamine hanteren, moeten hoge doseringen met klem worden onraden. In dit artikel beschrijven we een casus van een 45-jarige vrouw die na jarenlang gebruik van hoge doses ergotamine (14-18 mg per week) ergotisme ontwikkelt, hetgeen ternauwernood wordt ontdekt waardoor na intensieve behandeling op de IC beide onderste extremiteiten kunnen worden gered. De behandeling van ergotisme bestaat uit het direct stoppen van de ergotamine, tromboseprofylaxe en een vaatverwijder. Over de keuze van de vaatverwijder bestaat geen consensus, maar in de literatuur wordt nitroprusside intraveneus of intraarterieel het meest genoemd, waarbij de dosis afhankelijk van de symptomen individueel sterk verschilt. Indien niet langer dan 72 uur wordt behandeld in doseringen lager dan 3 µg/kg per minuut, treedt vrijwel nooit cyanogeentoxiciteit op. Vaatverwijding door epidurale blokkade van de sympathicus met

92

een lokaal anaestheticum is controversieel en geeft vaak onvoorspelbare tensiedalingen. Ook bij onze casus is nitroprusside intraveneus een geschikte keuze gebleken.

A systematic review of version-related risks. External cephalic version: a safe procedure? Collaris RJ, Oei SG Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83:511-518. Inleiding: Uitwendige versie van stuitliggingen (ECV) is een effectieve methode om het aantal stuitliggingen bij de geboorte te verminderen en daarmee het aantal keizersneden. De risico’s van ECV zijn echter niet goed bekend. Methode: Systematische review van de risico’s voor moeder en kind van ECV. Er werden 44 onderzoeken geanalyseerd met in totaal 7.377 patiënten. De onderzoeken werden gevonden door een zoekstrategie uit te voeren in Medline en Embase over de jaren 1990-2002. Resultaten: De meest frequent gerapporteerde complicaties waren passagère CTG afwijkingen (5,7%). Persisterende CTG afwijkingen (0,37%) en vaginaal bloedverlies (0,47%) en abruptio placentae kwamen veel minder vaak voor (0,12%). Spoedsectio’s werden uitgevoerd bij 0,43% van alle versies. De perinatale sterfte was 0,16%. Conclusie: Uitwendige versie van stuitligingen lijkt een veilige procedure te zijn.

Therapeutic drug monitoring in patients with inflammatory bowel disease and established azathioprine therapy Gilissen LPL, Derijks LJJ, Bos LP, Bus PJ, Hooymans PM, Engels LGJB Clin Drug Invest 2004; 24: 479-486. Azathioprine (AZA) wordt veelvuldig toegepast bij de behandeling van steroïdafhankelijke en steroïdresistente patiënten met inflammatoire darmziekten (IBD). De effectiviteit van de behandeling is gebaseerd op de vorming van 6-thioguaninenucleotiden (6-TGN), hoewel te hoge spiegels myelotoxiciteit kunnen verzoorzaken. Andere AZA-metabolieten, 6-methylmercaptopurineribonucleotiden (6-MMPR), worden geassocieerd met hepatotoxiciteit. Therapeutic drug monitoring (TDM) kan farmacotherapie met AZA mogelijk optimaliseren, maar onderzoeksdata bij reeds langer ingestelde patiënten ontbreken. Daarom hebben wij metabolietspiegels bepaald in een klein cohort van IBD-patiënten die reeds waren ingesteld op AZA. 6-TGN en 6-MMPR spiegels werden bepaald in de rode bloedcel (RBC) op baseline en 1, 4 en 8 weken na inclusie bij 15 IBD-patiënten die gedurende minimaal 3 maanden (gemiddeld 28 maanden, range 7-67 maanden) werden behandeld met AZA. Ziekte-activiteit werd geëvalueerd volgens de Crohn’s disease activity index (CDAI) en Truelove-Witts-score (TW) voor de ziekte van Crohn (CD) en colitis ulcerosa (UC) respectievelijk. Metabolietspiegels werden bepaald door middel van een reeds eerder beschreven HPLC-methode. Primaire uitkomstmaten waren 6-TGN en 6-MMPR spiegels en 95% betrouwbaarheidsinterval (CI95%). Secundaire uitkomstmaten waren de correlaties tussen spiegels, AZA dosering, ziekteactiviteit scores, diverse klinisch-chemische- hematologische parameters en compliance. Eén patiënt had actieve ziekte gedurende de studieperiode en 11 van de 15 patiënten (73%) completeerde deze periode van 8 weken. Redenen voor drop-out waren non-compliance bij 3 patiënten (20%) en intolerantie bij 1 patiënt (7%). 6-TGN spiegels op base-line waren 158 (CI95%:113-203) picomol/ 8x10E8 RBC, welke geleidelijk doch niet significant toenamen gedurende de studieperiode. Twee patiënten hadden geen meetbare metabolietspiegels, terwijl 2 andere patiënten fors stijgende metabolietspiegels gedurende de studieperiode hadden, hetgeen op non-compliance duidde. De gemiddelde 6MMPR spiegels vertoonden een vergelijkbaar verloop. Op base-line waren deze spiegels 2213 (CI95%:722-3704) picomol/8x10E8 RBC. Er werd correlatie gevonden tussen 6MMPR spiegels en AZA dosering in mg/kg lichaamsgewicht Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

(r=0,43; p=0.001) en tussen 6-MMPR/6-TGN ratio en AZA dosering in mg/kg lichaamsgewicht (r=0,36; p=0.010). Geen correlatie werd gevonden tussen metabolietspiegels en hematologische parameters en ziekte-activiteit scores. Er trad geen hepato-, pancreato- of myelotoxiciteit op in de studieperiode. Op base-line hadden 13 van de 15 patiënten (87%) steady state 6-TGN spiegels onder de voorgestelde therapeutische ondergrens. Veertig procent van onze patiënten bleek therapieontrouw; TDM spoorde 67% van de therapie-ontrouwe patiënten op. Onze kleinschalige studie toonde aan dat TDM inzicht biedt in individuele farmacokinetiek. Het lijkt echter niet zinvol TDM standaard toe te passen bij patiënten met IBD in remissie, die reeds langer staan ingesteld op AZA. TDM kan wel worden toegepast in geval van exacerbaties, bij uitblijvend effect van AZA of wanneer een vermoeden voor non-compliance bestaat.

Hypotriploidy 68,XX: A new case report and review of earlier cases Hoedemaekers YM, de Kleine MJK, Stevens-Kroef MJPL, Smeets EEJ, Schrander-Stumpel CTRM Genetic Counseling 2004; 15: 329-333. Hypotriploïdie 68, XX, is zeer ernstige chromosomale afwijking, die vrijwel altijd leidt tot vroegtijdige miskraam. Wij beschrijven een kind, geboren na een zwangerschapsduur van 28 weken, geboortegewicht 1048gram, met opvallend weinig uitwendige afwijkingen, dat gedurende 28 dagen in leven bleef. Zij presenteerde zich met syndactylie van de 2e en 3e teen, geringe gezichtsafwijkingen, microcephalie, slanke handen, bicuspide aortaklep, persisterende ductus Botalli en hypotonie en afhankelijkheid van kunstmatige beademing. Na de diagnose werd de behandeling gestaakt.

Recurrence rate of pre-eclampsia in women with thrombophilia influenced by low-molecular-weight heparin treatment? Kalk JJ, Huisjes AJ, de Groot CJ, van Beek E, Van Pampus MG, Spaanderman ME, Van Eyck J, Oei SG, Bezemer PD, de Vries JI. Neth J Med 2004;62:83-87. Doel: De herhalingskans vaststellen van vroege (<34 weken) pre-eclampsie bij vrouwen met trombofilie. De werkzaamheid onderzoeken van laag-moleculair-gewicht-heparine (LMWH) op de uitkomst van de zwangerschap. Methode: In een multicentrisch retrospectief onderzoek onder vrouwen met pre-eclampsie vóór 34 weken en trombofilie werden 26 vrouwen in de volgende zwangerschap behandeld met LMWH en aspirine (ASA), 22 met alleen ASA en 10 kregen geen medicatie. Resultaten: Acht vrouwen met LMWH en 16 vrouwen met alleen ASA of geen medicatie kregen in de volgende zwangerschap pre-eclampsie (OR 0,55, 95% B.I. 0,15-1,31). Conclusie: De herhalingskans op pre-eclampsie met trombofilie was hoog. Er was geen significant positief effect van de behandeling met LMWH in dit kleine retrospectieve onderzoek. Een multicentrisch gerandomiseerd onderzoek is inmiddels van start gegaan.

The effect of flavoring of Oral Rehydration Solution on its composition and palatability Te Loo DMWM, Van der Graaf F, Tjon A Ten WE J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 545-548. Een aantal milde tot matig gedehydreerde kinderen weigeren ORS (Orale rehydratie oplossing) te drinken wegens de zoute smaak. Vele ouders mengen daarom de ORS met sap of limonade. Het effect van deze toevoegingen op de elektrolyten en de osmolariteit werd onderzocht en de smaak van de oplossingen vergeleken met kant en klare ORS met een smaakje. Opzet: De osmolariteit, natrium, kalium, chloride en glucose van ORS oplossing vermengd met verschillende concentraties


appelsap, sinaasappelsap en siroop werden bepaald. Twee van de oplossingen werden geproefd door 30 kinderen en vergeleken met kant en klare ORS met een smaakje. Resultaten: Alle toevoegingen (appelsap, sinaasappelsap en siroop) veroorzaken een daling van het natrium en chloride in de oplossing, terwijl de osmolariteit hoger wordt dan 311 mosm/kg. Door deze veranderingen in de elektrolyten samenstelling voldeden deze rehydratie oplossingen niet aan de door WHO vastgestelde criteria. Ook bleek dat de kinderen de kant en klare ORS met een smaakje beter dronken dan de ORS met de diverse toevoegingen. Conclusie: Slechts zeer kleine hoeveelheden appelsap en sinasappelsap kan toegevoegd worden aan de ORS zonder belangrijke veranderingen in de elektrolyten en osmolariteit. Aangezien het echter niet leidt tot een verbetering van de smaak wordt geadviseerd kant en klare ORS met een smaakje te gebruiken.

De boodschap van het kwaad De Kleine MJK In: A. Oderwald, K. Neuvel, C. Hertogh (redactie). Pijn. Over literatuur en lijden Utrecht: De Tijdstroom, 2004. In een essay over de pijn van Harry Potter wordt aannemenlijk gemaakt dat pijn beter te verdragen is, wanneer de betekenis duidelijk en zinvol is.

Validation of a Dutch language screening instrument for 5-year old preterm infants Knuijt S, Sondaar M, de Kleine MJK, Kollee LAA Acta Paediatr 2004; 93:1371-1377. Spraak en taal zijn belangrijke gebieden van de kinderlijke ontwikkeling. Daarom werd onderzocht hoe nauwkeurig een eenvoudige taalscreeningstest (TST)op de leeftijd van vijf jaar de spraaktaalontwikkeling vastlegt van veel te vroeg en/of veel te licht geboren kinderen. Bij 145 vijfjarige kinderen (<32 weken en/of <1500 gram) werd deze TST vergeleken met de Reynell test voor taalbegrip en de Schlichting test voor taalproductie. Wanneer de licht en ernstig vertraagde scores (≥18 fouten) werden samengenomen, was de sensitiviteit van de TST 62% en de specificiteit 95%. De sensitiviteit kon worden verhoogd tot 79%, wanneer ≥17 fouten als afwijkend werd beschouwd; de specificiteit daalde daarbij tot 94%. De specificiteit kon vervolgens worden verbeterd door enkele vragen uit een vragenlijst in het oordeel te betrekken. Conclusie: De taalscreeningstest is een uitstekend screeningsinstrument om spraaktaalstoornissen te ontdekken bij vijfjarige kinderen die zijn geboren na een zwangerschapsduur <32 weken en/of met een geboortegewicht <1500 gram, onder voorwaarde dat het afkappunt voor niet-normaal wordt verlaagd van ≥18 naar ≥17 fouten. We adviseren deze screeningstest op te nemen in de follow-up van deze kinderen op de leeftijd van vijf jaar. Systematic approach to specification of acute care training programs, simulators, and physiologic models: neonatal electrophysiology example

Pinto JR, van Meurs WL, de Beer NAM, Andriessen P Proceedings of the 10th annual meeting of the Society in Europe for Simulation Applied to Medicine (SESAM), Stockholm, Sweden, June 17-19, 2004, p21. Door middel van een computersimulatiemodel werd onderzocht of het mogelijk is op realistische wijze een neonataal sinusritme en enkele belangrijke hartritmeen geleidingsstoornissen te simuleren. Dergelijke simulaties kunnen gebruikt worden bij 1) een systematische benadering van, 2) training in de herkenning en 3) de behandeling van neonatale hartritmeen geleidingsstoornissen.

93

Low concentrations of maternal thyroxin during early gestation: a risk factor of breech presentation? Pop VJ, Brouwers EP, Wijnen H, Oei G, Essed GG, Vader HL

Multicenter evaluation of the commutability of a potential reference material for harmonization of enzyme activities Scharnhorst V, Apperloo J, Baadenhuijsen H, Vader HL

BJOG 2004;111:925-930.

Clin Chem Lab Med 2004; 42: 1401-1407.

Doel: Evaluatie van de relatie tussen stuitligging à terme en lage maternale fT4 spiegels tijdens de zwangerschap bij vrouwen met een normale schildklierfunctie. Methode: Prospectief cohort onderzoek onder zwangere vrouwen. Bij 12 weken werden de fT4 spiegels bepaald in het serum. De vrouwen werden ingedeeld in laag fT4 (<10e percentiel) (n=135) en normaal (tussen 50e en 90e percentiel) (n=135). De schildklierfunctie (fT4 en TSH) werd tevens bepaald bij 24 en 32 weken. Resultaten: Stuitligging à terme was onafhankelijk gerelateerd aan lage fT4 spiegels bij 12 weken zwangerschapsduur (OR 4,7, 95% B.I. 1.1-19). Deze relatie werd niet gevonden bij een termijn van 24 en 32 weken. Conclusie: zwangere vrouwen met een laagnormaal fT4 bij 12 weken hebben een verhoogd risico op een stuitligging à terme.

Om standaardisatie van laboratoriumresultaten te verkrijgen en zo gebruik te kunnen maken van ‘universele’ referentie-intervallen worden gebruikte analysetechnieken gekalibreerd met secundaire referentiepreparaten. Deze harmonisatiematerialen moeten overdraagbaar zijn dat wil zeggen ze moeten identieke resultaten opleveren, onafhankelijk van analyseprincipe of gebruikte apparatuur. In deze studie werd de algemene bruikbaarheid getest van een materiaal (verkregen van de Stichting Kwaliteitsborging Medische Laboratoria), dat een cryolyoprotectant bevat en bedoeld is voor de harmonisatie van enzymanalyses als onderdeel van het programma ‘Calibratie 2000’. Het materiaal blijkt zich op z.g. ‘natte chemie’ analysers te gedragen als patiëntenserum. Voor ‘droge chemie’ analysers blijkt echter een extra harmonisatiefactor noodzakelijk. Het cryolyoprotectant is verantwoordelijk voor deze niet (directe) overdraagbaarheid van de resultaten.

A comparison study of multishot vs. singleshot DWIEPI in the neonatal brain: reduced effects of ghosting compared to adults van Pul C, Roos FG, Derksen OS, Buijs J, Vlaardingerbroek MT, Kopinga K, Wijn PF.

Feasibility of continuous noninvasive blood pressure measurements in infants Schraa O, Andriessen P, Smit B, van den Bosch-Ruis W, van Koppen M, Settels JJ

Magn Reson Imaging. 2004; 22: 1169-1180.

J Hypertens 2004; 22: S280.

Voor Diffusion Weighted Imaging (DWI) in de neonatale hersenen is het belangrijk om een snelle afbeeldingstechniek te gebruiken om alle beelden te acquireren die nodig zijn om de kwantitatieve Apparent Diffusion Coefficient (ADC) uit te kunnen rekenen. We hebben twee technieken vergeleken: de ultrasnelle single-shot DWI-EPI en de veel langzamere multishot DWI-EPI. Beide technieken hebben last van artefacten. Singleshot DWI-EPI vertoont vaak distorsie en N/2-ghosting artefacten, terwijl de multishot DWI-EPI gevoelig is voor bewegingsartefacten. Artefacten kunnen leiden tot misinterpretatie van de beelden omdat zij kunnen resulteren in lokale ADC afwijkingen. Dit maakt de meting onbruikbaar voor kwantitatieve ADC evaluatie. Van 14 neonaten, 17 volwassen patiënten en 5 vrijwilligers waren DWI opnames gemaakt met singleshot en multishot DWI-EPI. Het voorkomen van artefacten en hun invloed op de ADC werden onderzocht en gekwantificeerd met behulp van simulaties en fantoom studies. Twee radiologen scoorden de algemene beeldkwaliteit en diagnosticeerbaarheid van alle beelden. Singleshot en multishot kregen een gelijke score in neonaten met betrekking tot de algemene beeldkwaliteit en diagnosticeerbaarheid. Wel werden in neonaten meer bewegingsartefacten in de multishot opnames opgemerkt terwijl N/2-ghosting artefacten in de singleshot opnames minder frequent voorkwamen dan bij volwassenen. Zowel N/2-ghosting artefacten als bewegingsartefacten resulteerden in significante ADC afwijkingen. N/2-ghosting artefacten werden nauwelijks waargenomen in neonaten, mogelijk komt dit door de minder grote hersenvloeistof beweging. De ADC waarden in multishot opnames waren niet betrouwbaar als bewegingsartefacten optraden. We concluderen dat voor ADC berekeningen in neonaten de singleshot DWI-EPI betrouwbaarder is dan de multishot DWIEPI.

Gebaseerd op de plethysmografische technologie van niet-invasieve slag-op-slag bloeddrukmeting bij volwassenen (Finapres of Finometer, TNO, Amsterdam), werd in deze studie onderzocht of continue bloeddrukmeting mogelijk is bij zuigelingen door middel van een aangepaste ‘baby cuff’, aangebracht rondom de middenphalanx van de vinger. Uit de eerste resultaten blijkt 1) dat een goede overdracht tussen cuff en vingerstructuur van groot belang is en afhangt van materiaal keuze, en 2) het set-point algoritme (Finometer) zoals gebruikt bij de volwassene aangepast moet worden voor de zuigelingen populatie. De resultaten werden gebruikt om het ‘cuff design’ aan te passen. De eerste prototypen ‘baby cuffs’ laten een bloeddruk(golf)vorm zien die representatief is voor de arteriële bloeddruk. Dit biedt perspectief om in de toekomst op nietinvasieve manier continu bloeddruk te meten bij zuigelingen.

Liespijn en geen liesbreuk, maar wat dan wel? Roumen RM, Scheltinga MR

Cannabisgebruik en onbehandelde HIV-infectie: weinig bekende risicofactoren voor vroegtijdig perifeer arterieel vaatlijden Scheltinga MR, van der Geer S, Hauben E, Charbon JA, Legemate DA Ned Tijdschr Geneeskd. 2004; 148: 2403-2408. zie Medisch Journaal 2005; 2: 81-85

Diagnose in beeld Een vrouw met een gezwel in een sectiolitteken Wijburg ER, Roumen RM Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 2383. De auteurs beschrijven een patiënte met een betrekkelijk snel groeiend gezwel in een sectiolitteken dat uiteindelijk bleek te berusten op een desmoïd zijnde een extra- abdominaal gelokaliseerde formatie van agressieve fibromatose. De behandeling bestaat uit radicale chirurgische verwijdering.

Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 2421-2426. zie Medisch Journaal 2005; 2: 76-80

94


journaal kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum

Recommend Documents