journaal kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum

medisch journaal

kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum

Inhoudsopgave

Jaargang 35 · nummer 3 2006

Editorial 105 De schijnwerpers M.J.K. de Kleine Column 106 Van Leerhuis naar MMC Academie S.G. Oei Symposium medische simulatie en patiëntveiligheid 107 Máxima MedSim, schakel tussen medisch technologisch onderzoek, medisch onderwijs en patiëntveiligheid S.G. Oei

hoofdredacteur: dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog

eindredacteur: dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus

redactie: J.D.J. Janssen, longarts M.R. Nijziel, internist prof.dr. S.G. Oei, gynaecoloog dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg dr. R.M.H. Roumen, chirurg dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog dr. A.W.L. van den Wall Bake, internist

organisatie: mw. H.H.J.M. de Beer, coördinator

redactiebureau: mw. H.H.J.M. de Beer secretariaat medische staf Máxima Medisch Centrum postbus 7777, 5500 MB Veldhoven telefoon 040 888 95 26 fax 040 888 95 29 e-mail: [email protected]

110

Simulation and Perinatal Safety T. Draycott

112

Patiëntveiligheid op de operatiekamer M. van Beuzekom

114

Is er een rol weggelegd voor medische simulatie in de medische opleiding? F. Scheele

116

Evolution of acute care simulation: A European perspective W.L. van Meurs

117

Multidisciplinaire teamtrainingen acute obstetrie: evaluatie na 6 maanden trainen W. Koops en S.G. Oei

120

Simulatie van de foetale conditie met behulp van het foetale elektrocardiogram (STAN S31®) tijdens teamtrainingen in de acute verloskunde: een pilot-studie M.M. Porath, W. Wyers, L.G.M. Mulders en S.G. Oei

122

Evaluatie van multidisciplinaire teamtrainingen in de acute obstetrie: prospectief gecontroleerd onderzoek naar de invloed op teamperformance en patiëntveiligheid H.J.C. van de Laar en S.G. Oei

124

Een interactief foetusmodel voor de simulatie van stuitbevallingen B. Voss, L.G.M. Feis en S.G. Oei

126

De ontwikkeling van een predictiemodel voor schouderdystocie M.B. van der Jagt, C.M.J. Rusch-Groot en S.G. Oei

131

SKILL: Training van vaardigheden in een neonatologisch skillslab S. Bambang Oetomo, A. Osagiator en P. van der Vleuten

133

Ontwerp van een simulatieprogramma voor neonatale cerebrale functie monitoring. C.M.L. Lommen en S. Bambang Oetomo

137

Skills Training Eindhoven (STE): de ervaringen van twaalf jaar vaardigheidstraining voor gynaecologen in Máxima Medisch Centrum M.Y. Bongers

139

De trauma-opvang op de spoedeisende hulp: aandacht voor teamwork G.D. Slooter en M.G. Luiting

142

Virtual reality is in het chirurgisch curriculum eerder een paradigma dan een panacee I.D. Ayodeji en W.F.M. van Erp

144

Internet en Vaatchirurgie: Virtuele toegang tot een wereldwijde operatiekamer M.R.M Scheltinga

147

Een diabetessimulator voor multidisciplinaire educatie I. Saadane, C. van Pul, H. van Vroenhoven, N. de Bonth en H.R. Haak

foto omslag: Hick fotografie

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

druk: Verhagen Grafische Media bv, Veldhoven e-mail: [email protected] internet: www.verhagen.nl

Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

104

Editorial

De schijnwerpers Velen van ons kennen de simulant nog uit hun medische studie: De patiënt die een ziekte nodig heeft om er beter van te worden. Op sympathie kan hij meestal niet rekenen en ook de DSM-IV duwt hem in het hokje van de antisociale persoonlijkheden. Alleen de varianten met het syndroom van Munchausen of van Ganser wekken nog onze verwondering of verbazing en kunnen nog op enige sympathie rekenen: De eerste variant vanwege de fantastische anamnese, die kan wedijveren met de originele verhalen van Baron Karl Friedrich Hieronymus von Münchhausen, en de tweede variant vanwege het onbegrijpelijke van het ‘er net naast zitten’. We hebben als student al moeite met de werkelijkheid: het omgaan met echte zieken en echte ziekten. De bedrieglijkheid van de schijn, dat kunnen we er niet bij hebben. De student wil één werkelijkheid zien en één werkelijkheid horen. Nuances maken het te ingewikkeld. Alleen de werkelijkheid telt. In de beeldende kunst is dat net andersom, daar wordt de werkelijkheid verbeeld. Hoe sterker de verbeelding, des te groter de realiteit en hoe minder de verbeelding, des te slechter de werkelijkheid wordt weergegeven. Op het toneel ontstaat de werkelijkheid pas in het licht van de schijnwerpers. In het klassieke Griekse drama is de werkelijkheid zo dreigend aanwezig dat zo nu en dan de spanning even moet worden weggenomen door het optreden van het koor. Ook buiten de kunst zijn er visionaire mensen die zien wat er nog niet is. Toen Martin Luther King in 1963 zijn beroemde toespraak ‘I have a dream’ hield, had hij niet een droom maar de werkelijkheid voor ogen. De betekenis van simuleren is de laatste decennia veranderd van voorwenden van een ziekte naar met modellen nabootsen van de werkelijkheid. De moderne techniek heeft ervoor gezorgd dat die modellen steeds beter worden en de werkelijkheid steeds dichter benaderen. Bij virtual reality verbazen we ons niet meer over de kracht van de verbeelding maar over de natuurgetrouwe weergave van de werkelijkheid. In Veldhoven laat Guid Oei de grens tussen schijn en werkelijkheid vervagen. Máxima Medisch Centrum bouwt een simulatiecentrum waar anderen slechts van kunnen dromen. ‘Levensechte’ poppen, skillslabs en virtual reality creëren een omgeving waarin de werkelijkheid kan worden nagebootst. De bedoeling is dat hierin niet alleen door individuen, maar door hele teams, de werkelijkheid net zo lang wordt nagespeeld totdat we haar kunnen dromen. Op een symposium op 28 september staat dit multidisciplinair medisch simulatiecentrum in de schijnwerpers. Sprekers van buiten en binnen Máxima Medisch Centrum werpen hun licht op de totstandkoming van een dergelijk centrum en wijzen op de noodzakelijke aanwezigheid van onderwijskundigen en medisch ingenieurs. Zij zullen toelichten waarom het zo belangrijk is om onder gestandaardiseerde omstandigheden scenario’s te trainen en gerichte feedback te geven op het functioneren van individu en van team. Ze zullen aangeven hoe opleiden in een ‘MedSim’ kan leiden tot een cultuur in de gezondheidszorg die meer is gericht op patiëntveiligheid. Deze uitgave van Medisch Journaal is geheel gewijd aan dit onderwerp. Uiteindelijk is er in de gezondheidszorg maar één meetlat voor zowel verbeelding als werkelijkheid: de patiënt moet er beter van worden. Er zijn onmiskenbaar gegevens die erop wijzen dat doel werkelijk wordt bereikt. De redactie van Medisch Journaal feliciteert Guid Oei, Jos Wijnands, alle andere medewerkers van het Leerhuis en Máxima Medisch Centrum als geheel van harte met een droom die werkelijkheid wordt. Martin de Kleine, hoofdredacteur.

105


Column

Van Leerhuis naar MMC Academie Het Leerhuis is opgeleverd. Nadat in maart 2004 zorgvuldig de fundamenten waren gelegd stond het één jaar later al in de steigers. De diverse werkgroepen waren volop bezig vorm te geven aan het gebouw. De contouren van de vernieuwing van de medische opleidingen werden zichtbaar. De aloude centrale opleidingscommissie (COC) werd opgesplitst in de centrale opleidingscommissie aios (COCA) en de centrale opleidingscommissie co-assistenten (COCO). Hierdoor werd het mogelijk om de co-assistentenopleiding een meer eigen gezicht te geven. Er werd een onderwijskundige aangesteld als onderwijscoördinator voor de medische opleidingen. En er werd een dagelijks bestuur medische opleidingen (DBMO) ingesteld om snel te kunnen inspelen op de roerige wereld van het medisch onderwijs. In het DBMO hebben, naast het management van het Leerhuis en de centrale onderwijscoördinator, de voorzitter van de COCA en de voorzitter van de COCO zitting. In november 2005 kwam zicht op kapfooi. Het dak werd afgetimmerd, het Leerhuis kon een regenbuitje velen. En dat was nodig, want de volgende uitdaging kwam eraan. Het wetenschapsbureau had vorm gekregen en een nieuwe commissie wetenschap moest van start gegaan. Deze commissie werd pluriform samengesteld uit medici, paramedici en verpleegkundigen en geeft wellicht nog het beste de nieuwe filosofie weer van het Leerhuis. Deze filosofie is ‘samen werken’ door ‘samen te leren’. Juist op het intercommunicatieve vlak tussen verschillende disciplines kan nog veel worden geleerd. Daar worden te vaak fouten gemaakt die soms tot calamiteiten kunnen leiden. Daarom is het thema dat gekozen is voor het symposium waarvan u de samenvattingen aantreft in dit nummer van Medisch Journaal zo belangrijk en past het zo goed bij het Leerhuis. De patiëntveiligheid kan sterk worden verbeterd als ziekenhuisteams gezamenlijk gaan trainen in gesimuleerde spoedsituaties. Máxima Medisch Centrum wil deze trainingen zorgvuldig neerzetten. De beste materialen worden ter beschikking gesteld aan de deelnemers, de technische ondersteuning wordt gewaarborgd door de uitstekende samenwerking met de Technische Universiteit Eindhoven en de trainers zijn de beste trainers die je kunt wensen. Professionals van de werkvloer die gewend zijn en het leuk vinden om hun kennis over te dragen. In juni 2006 werd het Leerhuis opgeleverd. Dat project werd afgesloten. Tegelijk werd de MMC Academie geopend. Academie betekent behalve ‘onderwijsinstelling, tegenwoordig met name voor hoger beroepsonderwijs’, ‘genootschap ter beoefening en bevordering van wetenschap, letteren of kunst’, ook ‘gebouw waarin een academie is gevestigd’1. Ik nodig iedereen uit voor een rondleiding in dit prachtige gebouw dat staat op een stevig fundament. Guid Oei, medisch manager, MMC Academie

Literatuur 1. Den Boon CA en Geeraerts D. Van Dale Groot woordenboek van de Nederlandse taal. Veertiende druk. Utrecht-Antwerpen: Van Dale Lexicografie, 2005.


106

Symposium medische simulatie en patiëntveiligheid

Máxima MedSim, schakel tussen medischtechnologisch onderzoek, medisch onderwijs en patiëntveiligheid prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog

Inleiding Jaarlijks overlijden duizenden patiënten onnodig in Nederlandse ziekenhuizen (figuur 1)1.Veel van deze vermijdbare sterfgevallen ontstaan doordat het medische zorgteam niet of onvoldoende op elkaar is ingespeeld2,3. Training in spoedeisende situaties wordt doorgaans op individuele basis gevolgd. In de praktijk wordt een patiënt in een ziekenhuissituatie echter door een team behandeld dat samengesteld is uit meer disciplines. Ter voorkoming van communicatiefouten is het belangrijk om de training niet op het individu alleen te richten, maar op het team als geheel. Teamtraining in gesimuleerde situaties blijkt belangrijk bij te kunnen dragen aan het voorkómen van deze fouten4-6. MedSim: een multidisciplinair educatie en simulatie centrum Een multidisciplinair educatie- en simulatiecentrum (MedSim) bestaat uit een ruimte waarin bepaalde ziekenhuisomgevingen zijn nagebootst, inclusief patiëntsimulaties. In een nagebouwde operatiekamer, verloskamer of spoedeisende hulpkamer kunnen complete ziekenhuisteams worden getraind in spoedeisende situaties. Er worden scenario’s gesimuleerd voor spoedeisende hulp-, operatiekamer-, verloskamer- en intensive careteams. Artsen, verpleegkundigen, nurse practitioners, physician assistants, verloskundigen en alle anderen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg moeten tijdens de opleiding kennis en vaardigheden opbouwen en onderhouden. Bij het geven van onderwijs ligt de nadruk op het overbrengen van kennis en aanleren van basale vaardigheden. Training richt zich meer op het werk in de praktijk en de daarbij behorende taken. Simulaties kunnen gebruikt worden om vast te stellen hoe een individu of een heel team zich gedraagt in bepaalde klinische situaties en hoe de andere competenties, zoals samenwerking en communicatie, zijn ontwikkeld7. Bij klinische examens kunnen soms acteurs worden ingezet die patiënten naspelen8,9. Indien er invasieve behandelingen moeten worden geoefend kunnen alleen patiëntsimulatoren worden gebruikt10-13. In een MedSim zijn verschillende hoogwaardige simulatiepoppen beschikbaar: een volwassen man, een zwangere vrouw, een kind en een baby. De patiëntsimulatoren dienen op realistische wijze de ziekte of aandoening na te bootsen en interactief te reageren op handelingen van 107

de hulpverlener. De ontwikkeling van patiëntsimulatoren is begonnen in de anesthesie aan het eind van de tachtiger jaren14-17. De eerste simulatoren bestonden uit relatief eenvoudige interactieve software programma’s die werden afgespeeld op een computerscherm. Later werden deze software programma’s geïntegreerd in levensechte simulatiepoppen die werden bediend door een instructeur. De meest geavanceerde simulatiepoppen zijn modelgestuurd. Deze high-fidelity-poppen kunnen volledig worden geprogrammeerd om een bepaalde acute aandoening na te bootsen. Medische spoedscenario’s zoals een anafylactische shock, acuut myocardinfarct, ernstig trauma en vruchtwaterembolie kunnen tot in detail worden gesimuleerd in een nagebouwde spoedeisende hulp-, operatie- of verloskamer. De scenario’s kunnen worden aangepast aan de specifieke doelgroep.

Figuur 1. NRC handelsblad 24 oktober 2005 Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

Trainingen in een MedSim De multidisciplinaire teamtrainingen worden gegeven door één of twee medische professionals samen met een onderwijskundige of psycholoog aan twee multidisciplinaire zorgteams tegelijk. De training vindt plaats in een omgeving die de klinische situatie zo goed mogelijk benadert. Het ene team observeert het andere team tijdens het uitvoeren van het scenario. Na afloop vindt een bespreking plaats waarbij het team eerst zichzelf positieve en negatieve feedback geeft en daarna terugkoppeling ontvangt van het andere team. Klinische simulaties kunnen ook worden gebruikt als onderzoeksinstrument om organisatorische, bijvoorbeeld kliniekprotocollen en menselijke factoren, bijvoorbeeld invloed van vermoeidheid, in bepaalde klinische situaties te evalueren18. Onder bijzondere omstandigheden kan gebruik worden gemaakt van de virtuele simulatie van een risicovolle, zeldzaam voorkomende operatieve ingreep door het operatieteam, voordat de operatie daadwerkelijk wordt verricht19-21. De term ‘crew resource management’ (CRM) is afkomstig vanuit de luchtvaartindustrie. Het Institute of Medicine (IOM) en de Healthcare Research and Quality suggereren dat patiëntveiligheid kan worden verbeterd door CRM in te voeren in de gezondheidszorg. Er is aangetoond dat het geven van teamtraining aan klinische teams leidt tot verbeteringen met betrekking tot het omgaan met vermoeidheid, teambuilding, communicatie, herkenning van gevaarlijke situaties, besluitvaardigheid en geven van terugkoppeling22. Deelnemers kunnen zowel getest worden op hun individuele klinische vaardigheid als op de competentie om onder druk als een team samen te werken. Recent

is aangetoond dat het regelmatig oefenen van multidisciplinair samengestelde verloskundige teams leidt tot een daling van perinatale asfyxie en hersenbeschadiging bij pasgeboren van 50% 6. Medische teamtrainingen in simulatiecentra in het buitenland In de Verenigde Staten heeft men de waarde van teamtraining in een gesimuleerde omgeving al langer onderkend. Na het alarmerende rapport van de IOM in 2000 waarin gesproken werd over 98.000 vermijdbare sterfgevallen in Amerikaanse ziekenhuizen is de aandacht voor simulatietrainingen in ziekenhuizen toegenomen2. Er zijn de afgelopen jaren tientallen simulatiecentra in geopend. Het Riverside Methodist Hospital in Ohio is vorig jaar in gebruik genomen. In dit geavanceerde centrum zijn 3 afdelingen opgenomen: 1. Een virtual care unit, bestaande uit een operatiekamer, een traumakamer, een intensive care, een behandelkamer en een spoedeisende hulpkamer. 2. Een skillslaboratorium, bestaande uit laboratoria voor het leren van laparoscopische vaardigheden, hechten, katheteriseren, klinische vaardigheden en patiëntenonderzoekskamers. 3. Multimedia conferentieruimtes voor interactief leren. Ook in Engeland, Duitsland, Scandinavië en Spanje zijn vele simulatiecentra in gebruik genomen. Recente ontwikkelingen in Nederland Máxima Medisch Centrum heeft in Nederland het initiatief genomen om multidisciplinaire teamtraining met behulp van medische simulatie toe te gaan passen in de praktijk22,23. Dit initiatief heeft de afgelopen

Figuur 3. Eindhovens Dagblad 1 juni 2006. ‘Robotbevalling’ in Máxima Medisch Centrum.

Figuur 2. Cover Medisch Contact 2 juni 2006. Teamtraining in de simulatie verloskamer van Máxima Medisch Centrum. Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

Figuur 4. RTL 4 Editie NL. 1 juni 2006. Simulatietraining in Máxima Medisch Centrum.

108

maanden veel aandacht gekregen in zowel de wetenschappelijke literatuur, als de populaire pers (figuur 2, 3 en 4)23-26. Blijkbaar is het probleem herkenbaar en spreekt de oplossing zowel het grote publiek als de professionals tot de verbeelding. Er is besloten om een compleet MedSim te gaan bouwen op het terrein van het MMC Veldhoven. In dit centrum zullen trainingen gegeven worden aan multidisciplinaire teams van binnen en buiten het MMC in een virtuele omgeving die de werkelijkheid zo dicht mogelijk benadert. Er zal worden gebruik gemaakt van commercieel beschikbare patiëntsimulatoren. Daarnaast wordt in samenwerking met vijf verschillende faculteiten van de Technische Universiteit Eindhoven gewerkt aan de verbetering van bestaande simulatoren en de ontwikkeling van nieuwe realistischer patientsimulatoren. Hiervoor wordt eerst het doel van de training en de beoogde doelgroep bepaald. Vervolgens vindt fundamenteel onderzoek plaats om de fysiologische en pathologische aspecten van de te simuleren ziekte te doorgronden en te bepalen aan welke specificaties de simulator moet voldoen. Dit onderzoek wordt verricht in samenwerking met de faculteiten van biomedische technologie, elektrotechniek en technische natuurkunde. Het ontwerp van de simulator wordt uitgevoerd met de faculteit industrial design. Hierna worden de trainingen gegeven en onderzocht wat de invloed is op team performance en patiëntveiligheid in samenwerking met deskundigen van de faculteit technologiemanagement van de Technische Universiteit Eindhoven. Het spreekt vanzelf dat bij al deze stappen de inbreng van de professionals essentieel is. In het MMC zijn tevens medisch ingenieurs en onderwijskundigen betrokken bij de voorbereiding van de trainingen. Conclusies en aanbevelingen Training van teams in de gezondheidszorg in spoedeisende situaties bevordert de samenwerking en voorkomt communicatiefouten. Training in een MedSim verschaft de mogelijkheid om onder gestandaardiseerde omstandigheden niet veel voorkomende spoedeisende scenario’s te trainen en gerichte feedback te geven op het functioneren als individu en als team. Acceptatie van teamtraining zal leiden tot een cultuur in de gezondheidszorg die meer gericht is op patiëntveiligheid. Voor het opzetten en onderhouden van een MedSim is de aanwezigheid van onderwijskundigen en medisch ingenieurs noodzakelijk. Opleiden in een MedSim is veilig en toegesneden op diegene die opgeleid wordt waardoor competenties beter kunnen worden beoordeeld. In een MedSim kunnen organisatorische en menselijke factoren in spoedeisende klinische situaties worden geanalyseerd onder gestandaardiseerde omstandigheden. In een MedSim kunnen moeilijke zeldzaam voorkomende operatieve ingrepen worden geanalyseerd en eventueel worden geoefend door het operatieteam, voordat de ingreep werkelijk wordt uitgevoerd.

109

Simulatietraining en toetsing zouden een vanzelfsprekend onderdeel moeten zijn van de opleiding en herregistratie van alle professionals in de gezondheidszorg.

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

23.

24. 25. 26.

3.000 Patiënten onnodig dood in Nederlandse Ziekenhuizen. NRC Handelsblad 24 oktober 2005, p 3. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Health grades quality study. Patient safety in American hospitals 2004. http://www.healthgrades.com/media/english/pdf/HG_Patient_ Safety_Study_Final.pdf Pagina bekeken op 04-11-05. Sachs BP. The importance of patient safety in our profession: the role of team training. J Perinat Med 2005; 33 Suppl 1: 8. Five years after To Err Is Human: what have we learned? Leape LL, Berwick DM. JAMA 2005; 293: 2384-2390. Draycott T et al. BJOG 2006; 113: 177-182. Gaba DM. The future vision of simulation in health care. Qual Saf Health Care 2004; 13 Suppl 1: i2-10. Sutnick AI, Stillman PL, Norcini JJ, et al. ECFMG assessment of clinical competence of graduates of foreign medical schools. Educational Commission for Foreign Medical Graduates. JAMA 1993; 270: 1041–1045. Ziv A, Ben-David MF, Sutnick AI, et al. Lessons learned from six years of international administrations of the ECFMG’s SP-based clinical skills assessment. Acad Med 1998; 73: 84–91. Gaba DM, Howard SK, Flanagan B, et al. Assessment of clinical performance during simulated crises using both technical and behavioral ratings. Anesthesiology 1998; 89: 8–18. Schwid HA, Rooke GA, Carline J, et al. Evaluation of anesthesia residents using mannequin-based simulation: a multi-institutional study. Anesthesiology 2002; 97:1 434–44. Fletcher G , Flin R, McGeorge P, et al. Anaesthetists’ non-technical skills (ANTS): evaluation of a behavioural marker system. Br J Anaesth 2003; 90: 580–588. Boulet JR, Murray D, Kras J, et al. Reliability and validity of a simulation-based acute care skills assessment for medical students and residents. Anesthesiology 2003; 99: 1270–1280. Schwid HA. A flight simulator for general anesthesia training. Biomed Res 1987; 20: 64-75. Gaba DM, DeAnda A. A comprehensive anesthesia simulation environment: re-creating the operating room for research and training. Anesthesiology 1988; 69: 387-394. van Meurs WL, Good ML, Lampotang S. Functional anatomy of full-scale patient simulators. J Clin Monit 1997; 13: 317-324. Chopra V, Engbers FH, Geerts MJ, Filet WR, Bovill JG, Spierdijk J. The Leiden anaesthesia simulator. Br J Anaesth 1994; 73: 287-292. Howard S , Gaba D, Smith B, et al. Simulation study of rested versus sleep deprived anesthesiologists. Anesthesiology 2003; 98: 1345–1355. Stefanich L , Cruz-Neira C. A virtual surgical simulator for the lower limbs. Biomed Sci Instrum 1999; 35: 141–145. Krummel TM. Surgical simulation and virtual reality: the coming revolution. Ann Surg 1998; 228: 635–637. Meier AH, Rawn CL, Krummel TM. Virtual reality: surgical application – challenge for the new millennium. J Am Coll Surg 2001; 192: 372–384. Grogan EL, Stiles RA, France DJ, Speroff T, Morris JA Jr, Nixon B, Gaffney FA, Seddon R, Pinson CW. The impact of aviationbased teamwork training on the attitudes of health-care professionals. J Am Coll Surg 2004; 199: 843-848. Oei SG. Multidisciplinaire teamtraining van professionals in een medisch simulatie centrum. Praktijkboek patiëntveiligheid. Redactie J.J.E. van Everdingen e.a. Bohn, Stafleu van Loghum, Houten 2006. p.315-319. Oei SG, Koops W, van Uytrecht C, Porath M, Mulders LGM. Op elkaar inspelen. Multidisciplinaire teamtraining verbetert patiëntveiligheid. Medisch Contact 2006; 61: 904-906. Crul BVM. Teamwork. Hoofdredactioneel commentaar. Medisch Contact 2006; 61: 904-906. Oei SG. Medische simulatie en patiëntveiligheid. NTOG 2006; 119: 59.


Simulation and Perinatal Safety dr. T. Draycott, Department of Obstetrics and Gynaecology*

The UK CEMACH report ‘Why Mothers Die’ identified substandard care in more than half of the women who died in the triennium 2000 - 20021 and, amongst other recommendations, it concluded that emergency drills of rare obstetric emergencies should be mandated for all medical and midwifery staff. In addition they should be trained to a nationally recognised level. Emergency drills have been repeatedly recommended in the past. The UK CESDI 4th Annual report in 19972 and the CESDI 5th Annual report in 19983 both identified sub-optimal care contributing to foetal and neonatal mortality and recommended ‘fire-drill’ style training. The Confidential Enquiry into Maternal Deaths recommended multi-professional obstetric emergency drill training in 20014, as did the UK NHS Litigation Authority (NHSLA) in their Clinical Negligence Scheme for Trusts (CNST) Maternity standards in 20005. Almost a decade later there is neither a national curriculum nor a system for the provision of such training. A recent systematic review of training in obstetric emergencies concluded that very few training programmes have been described, and even fewer have been evaluated6. Furthermore, although drill training has been mandated by the NHSLA there is no evidence that it improves clinical outcomes. Southmead Hospital, Bristol Southmead Hospital is a large hospital in Bristol, UK which delivers 5600 women per annum. We introduced local training for all staff in 2000 and we also have developed a Simulator Centre based course for potential labour ward leaders at the Bristol Medical Simulation Centre. The SaFE Study In 2002, the South West Obstetric Network was awarded a Department of Health funded grant to evaluate the effectiveness of obstetric drill and team training on the ability of labour ward staff to manage obstetric emergencies. Two courses were developed for the SaFE Study (Simulation and Fire drill Evaluation), that could be taught both locally (low fidelity) within six maternity units in the South West of England and at the Bristol Simulation Centre (high fidelity). In addition, one of the courses also needed to provide dedicated teamwork training. Hence, there was a one day course which was purely clinical and a two day course which contained the same clinical content as the one day course, but also included teamwork training. Sixteen midwives and eight doctors from each of the six units were randomly selected from a list of all staff in the maternity unit and invited to take part in the study. Those that consented * Southmead Hospital, Bristol, UK Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

to participate were randomly allocated to one of four multi-professional teams and one of the training courses. SaFE Study Training Course The one day course was based on the multi-professional Intrapartum Care Update day which has been running at Southmead Hospital on a bi-monthly basis since 20007. The programme included interactive lectures for Basic Life Support and Advanced Life Support with drills for the management of: cord prolapse, shoulder dystocia, vaginal breech / twin deliveries, eclampsia, postpartum haemorrhage and maternal collapse. There was also a session on Cardiotocograph (CTG) interpretation, which included reviews of the case histories from the Southmead Intrapartum course7. The CTG teaching was based on the National Institute for Clinical Excellence (NICE) Guidelines for Fetal Monitoring8. A ‘drill-lecture-drill’ paradigm was employed, which has been successful in other areas of adult learning9. The participants had already been randomly allocated into multi-professional teams consisting of one junior and one senior doctor with two junior and two senior midwives. The teams were required to take part in a simulated emergency drill at the start of each session, and this was followed by a PowerPoint presentation of the relevant lecture. Their learning was reinforced by repeating the simulated scenario once again after the lecture. Courses run at the simulation centre utilised high fidelity mannequins as the pregnant woman, with members of the training team role-playing the ‘handing-over midwife’ at the start of the drill. For the local courses, trainers were asked to utilise basic mannequins as well as any other teaching aids that they already used in their unit for ‘in house’ training. Patient actors were used in the drill scenarios wherever possible, with one of the training team pretending to be the pregnant woman. This strategy has been successfully used in undergraduate education and improves both clinical performance and communication10. SaFE Study Results The SaFE Study also evaluated the clinical performance of individuals and teams managing simulated obstetric emergencies. Individual management of shoulder dystocia improved following training. There was a significant additional benefit following training with a high fidelity birth training mannequin compared to traditional training. Teamwork training conferred no additional benefit11. An increased proportion of multi-professional teams used magnesiumsulphate and commenced the infusion in less time in a 110

simulated eclampsia scenario after training. However, there was no additional benefit of simulation centre or teamwork training12.

then we may be able to reduce that substandard care by making better training more accessible. References

Southmead Hospital Results Performance in simulation may not translate into real life outcomes, however we have reported our experiences of improved obstetric outcome after the introduction of training13, 14. We observed a significant, sustained, reduction in low 5-minute Apgar scores (from 86,6 to 44,6 per 10,000 births [p< 0,001]) and Hypoxic Ischaemic Encephalopathy (HIE) (from 27,3 to 13,6 per 10,000 births [p= 0,032]) following the introduction of multi-professional, obstetric training in line with the recommendations of CNST, at Southmead Hospital, Bristol, UK13. This is the first time an educational intervention has been shown to be associated with a clinically important, and sustained, improvement in perinatal outcome. The training courses were conducted within our local maternity unit and administered by a multi-professional team of midwives, obstetricians and anaesthetists. All midwives and obstetricians working for the maternity attend the training on an annual basis. The course contained no specific teamwork training; however, simulated emergency drills (e.g. eclampsia and maternal cardiac arrest) were conducted in multiprofessional teams. A similar effect has been described in a second unit in the UK after the same course was introduced there in 200315. We have also observed a reduction in the neonatal injury rate after Shoulder Dystocia from 35/274 (12,8%) prior to training, to 8/224 (3,6%) post training (RR = 0,27, p-value <0,0001 (Chi-squared test))16. Discussion I firmly believe that poor obstetric outcomes reflect poor training rather than just poor practitioners. More research is needed to demonstrate that obstetric emergency training works. If the ‘active ingredients’ of effective obstetric emergency training can be identified

111

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11.

12.

13. 14.

15.

16.

CEMACH. Why Mothers Die 2000-2002 - Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London, RCOG 2004: 1-126. Maternal and Child Health Research Consortium, CESDI 4th Annual Report. Care during Labour and Delivery. London, 1997: 35 - 44. Maternal and Child Health Research Consortium, CESDI 5th Annual Report - Focus Group Shoulder Dystocia. London, 1998: 73 - 79. CEMD, Why Mothers Die 97/99. London, RCOG 2001: 1 - 125. NHS Litigation Authority. CNST Standards - Maternity Manual. London, NHSLA 2000: 89. Black RS, Brocklehurst P. A systematic review of training in acute obstetric emergencies. BJOG 2003; 110: 837-841. Draycott T et al.. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006; 113: 177-182. RCOG Clinical Effectiveness Unit, The Use of Electronic Fetal Monitoring. The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based Clinical Guideline Number 8. London, RCOG 2001. Laurillard, D. How Can Learning Technologies Improve Learning? in Transformed by Learning Technology, Swedish-British Workshop. Sweden: University of Lund, 1993. Kneebone R et al.. An innovative model for teaching and learning clinical procedures. Med Educ 2002; 36: 628-634. Crofts JF, Draycott TJ. A randomised study of high versus low fidelity training for the management of shoulder dystocia. In Journal of Obstetrics & Gynaecology. Cardiff, Taylor and Francis 2006; 26: S34 - S88. Ellis DRM, Hunt LP, James M. The evaluation of critical actions after different training modalities for the management of an eclampsia drill, in British Maternal Fetal Medicine Society. Cardiff, Taylor and Francis 2006: S77. Draycott T et al.. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006: 177-182. Pratt SD, Sachs BP. Point–Counterpoint: Simulation vs. Team Training Team Training: Classroom Training vs. High-Fidelity Simulation, in Web M&M: Morbidity & Mortality Round Up on the Web, A.f.H.R.a. Quality, Editor. 2006, http://www.webmm. ahrq.gov/perspective.aspx?perspectiveID=21: San Francisco. Reading S. Improved Neonatal Outcomes associated with the introduction of a multi-professional training programme for Obstetric Emergencies - The New Cross Hospital Experience, Wolverhampton. Draycott T Editor. 2006: Wolverhampton. Draycott T. Does training for Shoulder Dystocia improve outcome? In SESAM. Porto 2006: SESAM.


Patiëntveiligheid op de operatiekamer M. van Beuzekom, hoofd operatiekamers*

Samenvatting Iedereen kan een fout maken. Fouten ontstaan door de inrichting van de werkomgeving waardoor het mogelijk wordt fouten te maken. Het is daarom logischer de veiligheid van de omgeving te veranderen, dan mensen te zeggen dat ze geen fouten mogen maken. Inzicht in het ontstaan van fouten en schade is een belangrijke stap naar een patiëntveilige omgeving. Het systeem moet zo zijn opgezet dat menselijke fouten worden opgevangen of ontdekt, vóórdat ze leiden tot schade aan de patiënt. Inleiding Fouten komen in de zorg zeer regelmatig voor. In de Nederlandse ziekenhuizen is de schatting dat 1500 tot 6000 mensen overlijden door incidenten die te voorkomen waren geweest1. In het ziekenhuis zijn de spoedeisende hulp, de intensive care en het operatiecentrum plaatsen waar veel mis gaat. De huidige operatiekamer (OK) is een high-tech werkomgeving met complexe werkprocessen. De hoogwaardige technologie maakt meer geavanceerde operatietechnieken en therapeutische behandelingen mogelijk, maar maakt ook, in combinatie met het arbeidsintensieve en dynamische karakter van het werk en de complexe communicatieve processen tussen medewerkers, dat er een verhoogde kans is op medische fouten. Tot voor kort werd een medische fout die resulteerde in schade bij een patiënt benaderd door de fout toe te schrijven aan de capaciteiten van de directe veroorzaker van het ongeval. Daarbij is de aandacht gericht op het individu die de fout maakt. Medische fouten worden gezien als het gevolg van vergeetachtigheid, onoplettendheid, gebrek aan motivatie en onachtzaamheid. De mens lijkt echter niet het meest geschikte aangrijpingspunt om ongelukken te voorkomen2. Het denken over de oorzaken van medische fouten is verder ontwikkeld door het rapport van het Institute of Medicine in de Verenigde Staten van Amerika, To Err is human: building a safer health system (2000)3. Dit rapport beargumenteert dat medische fouten complex zijn en niet slechts het gevolg zijn van individueel falen of van één oorzaak.

beteren van het proces in plaats van op het aanwijzen van een schuldige. Deze benadering zal leiden tot structurele verbeteringen van de kwaliteit van zorg en een toename van de patiëntveiligheid. Onderzoek naar het voorkómen van ongelukken moet zich niet beperken tot een beschrijving van de onveilige handelingen en/of situaties die direct voorafgingen aan het incident, de ‘actieve fouten’, maar zich vooral richten op het identificeren van de onderliggende oorzaken, de ‘latente fouten’. Uit diverse studies blijkt dat latente fouten gegroepeerd kunnen worden in een beperkt aantal klassen. Analyses van grote rampen, scheepvaartongevallen, ongelukken bij de olieproductie, en geweldsongelukken bij de politie, lieten 11 klassen van latente fouten zien. Door de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), werden op basis van ‘root cause analyses’ van ruim 2500 incidenten eveneens 11 klassen van onderliggende oorzaken onderscheiden (figuur 1, www.jcaho.org). Volgens de Joint Commission (JCAHO) liggen aan operatieve en postoperatieve incidenten en bijna incidenten (near-accidents) de volgende oorzaken ten grondslag: - onvolledige communicatie tussen hulpverleners - het niet uitvoeren van vastgestelde procedures - noodzakelijk personeel niet beschikbaar, terwijl ze nodig waren - onvolledige preoperatieve beoordeling - hiaten in papieren en toestaan van privileges - inadequate supervisie van staf - onvolledige postoperatieve monitoring procedures - het niet ter sprake brengen van onjuiste opdrachten Inzicht Door (bijna) fouten te melden kunnen risicovolle processen in kaart worden gebracht. Daardoor wordt het

Systeembenadering Veel medische vergissingen zijn het gevolg van gebrekkige systemen in de organisatie van de gezondheidszorg. Deze systeemgebreken zijn latente risico's, die niet opgemerkt worden totdat er schade bij een patiënt ontstaat. Individuele fouten kunnen ontstaan door structurele gebreken in het systeem: de systeembenadering van fouten. Zo komt de aandacht op ver* Leids Universitair Medisch Centrum Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

Figuur 1. Belangrijke oorzaken van ‘Root causes’ (n=2500), met toestemming voor publicatie JCAHO

112

voor een organisatie duidelijk welke processen verbeterd moeten worden. Organisaties met een zogenoemde veiligheidscultuur stellen patiënt veiligheid centraal, leren van gerapporteerde fouten en nemen maatregelen na de het optreden van fouten. Het blijkt dat organisaties met een veiligheidscultuur ook een betere meldingscultuur hebben: ze zijn meer bereid om fouten en (bijna) ongevallen te melden dan organisaties die hierop negatief scoren4. Inzicht in de wijze waarop fouten ontstaan en hoe deze kunnen leiden tot schade vormt een belangrijke stap naar een patiëntveilige omgeving. Wanneer medewerkers inzicht hebben in die factoren die leiden tot patiëntonveiligheid, zullen ze een potentieel schadelijke situatie eerder herkennen en beter in staat zijn

113

het gevaar af te wenden. Daarnaast moet het systeem zo opgezet zijn dat menselijke fouten worden opgevangen of ontdekt voordat ze leiden tot schade aan de patiënt. Literatuur 1. Willems R. Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Sneller beter De veiligheid in de zorg. 2004. Te downloaden via www.shell.nl of www.snellerbeter.nl 2. Reason JT. Human Error. Cambridge U.K.: Cambridge University Press, 1990. 3. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press, 2000. 4. Singer SJ, Gaba DM, Geppert JJ, Sinaiko AD, Howard SK, Park KC. The culture of safety: results of an organization-wide survey in 15 California hospitals. Qual Saf Health Care 2003; 12: 112118.


Is er een rol weggelegd voor medische simulatie in de medische opleiding? prof. dr. F. Scheele, gynaecoloog*

Samenvatting Medische simulatie in de opleiding tot specialist kan een belangrijke aanvulling leveren op het leren in de werkplaats (de kliniek). Leercurves kunnen worden verbeterd, zeldzame situaties kunnen worden geoefend en nieuwe inzichten kunnen worden verspreid. De bedrijfsvoering kan er ook garen bij spinnen. De adoptie van medische simulatie in de opleidingspraktijk verloopt niet snel en vraagt samen met de implementatie en de institutionalisatie ervan om een gedegen veranderplan. Het is onverstandig louter te focussen op de inhoud. Het minstens zo ingewikkelde proces van vernieuwing moet veel meer aandacht krijgen om medische simulatie in de opleiding grootschalig een succes te laten worden. Op een symposium waar deskundigen op het terrein van medische simulatie vol enthousiasme hun ervaringen delen is de vraag of die simulatie een plaats verdient in opleidingen voor medische specialisten al beantwoord. Er komen meerdere argumenten naar voren. Ten eerste de argumenten die vanuit de optiek van de opleiding aanspreken. Met simulatie wordt een leermethode aangeboden die de leercurve van bepaalde vaardigheden gunstig beïnvloedt. Het gaat bijvoorbeeld om endoscopische ingrepen. Daardoor wordt het voor een grotere groep specialisten in opleiding tot een chirurgisch vak haalbaar om complexere endoscopische ingrepen tijdens hun opleiding tot een voldoende hoog peil te leren1. Een andere situatie die om simulatieoefeningen vraagt is die van de zeldzamer calamiteiten. Men moet voorbereid zijn op zeldzame levensbedreigende casuïstiek. Boeken zijn daarbij behulpzaam, maar de dagelijkse praktijk heeft meestal te weinig aanbod om van degelijk werkplaatsleren te kunnen spreken. Het is een onderzoeksgegeven dat bij de opleiding tot gynaecoloog het leeuwendeel van wat men aan vaardigheden leert en kan toepassen op de werkvloer uit de dagelijkse werkzaamheden is opgepikt2. Waar de werkplaats te kort schiet, kunnen simulaties de leemte vullen. Er is nog een ander aspect waar de werkplaats te kort kan schieten. Waar supervisoren bepaalde vaardigheden zelf ontberen3, kan naast cursorisch onderwijs ook simulatietraining worden ingezet om die leemte te vullen. Hier spreken we bijvoorbeeld over teamvaardigheden, organisatievaardigheden en bepaalde aspecten van professioneel gedrag. In de huidige praktijk worden dergelijke vaardigheden voornamelijk geïmiteerd

van stafleden. Het gaat dan over impliciet leren. Met simulaties kan expliciet gemaakt worden welke samenwerkings- en organisatieconcepten voor de specialist van de toekomst hanteerbaar moeten zijn. Ten tweede komen argumenten naar voren die voor de bedrijfsvoering van belang zijn. Operatietijden worden verkort, de patiëntveiligheid neemt toe en de kwaliteit van zorg kan meetbaar verbeteren. Zijn er argumenten tegen simulatietraining? De enige zorg die ik als schoolmeester zou kunnen ontwikkelen is dat de illusie zou kunnen ontstaan dat goede dokters gemaakt kunnen worden buiten de kliniek in een virtuele wereld. De enige echte leerschool is de kliniek met het meester-gezel-leren. Simulatie is een nuttige aanvulling aan het werkplaatsgebonden leren. Er is dus plaats voor simulaties in de specialistenopleiding. In het nieuwe curriculum van de opleiding tot gynaecoloog, genaamd HOOG, staat een tabel met minimaal vereiste simulaties (tabel 1). Nu komen we tot de echte vraag: Waarom wordt er zo weinig met simulaties gewerkt in de specialistenopleidingen? Dit is een vraag voor veranderkundigen. Een van de groten op dit terrein is Everett M. Rogers. In zijn vijfde editie van ‘Diffusion of Innovations’ beschrijft hij generaliseerbare processen rondom innovaties4. Een verkort citaat uit zijn boek: “Een nieuw idee te laten adopteren, zelfs wanneer de voordelen duidelijk zijn, is moeilijk. Veel innovaties vergen jaren tussen de tijd van beschikbaar komen en de wijdverspreide adoptie. Voor veel organisaties is dan ook de vraag hoe adoptie versneld kan worden.” Uit ‘Diffusion of Innovations’ valt te leren dat onderwijsvernieuwingen, zoals de inzet van medische simulaties, niet vanzelf zullen verlopen. Telkens weer blijkt dat een systematische en planmatige aanpak noodzakelijk is om er voor te zorgen dat een vernieuwing daadwerkelijk ingang vindt en wordt gebruikt, zoals bedoeld. Tabel 1. De simulatietoetsen gerangschikt per thema (tabel 3.5 uit HOOG) Normale bevalling

Fantoom gewone partus / schouderdystocie / fluxus / stuit Episiotomie CTG toetsing op locatie Resuscitatie pasgeborene

Gecompliceerde bevalling

Jaarlijkse fantoomtoets VE/FE/ schouderdystocie Jaarlijkse fantoomtoets op complexe stuitbevallingen Basis instrumentenleer (op locatie) / basis hechten knooptechniek / endotrainer oefeningen oog- handmotoriek

Hoogrisico bevalling OK laag ingeschat risico

* Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en VU medisch centrum, Amsterdam Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

114

Adoptie

Implementatie

Institutionalisatie

Figuur 1. De stappen van vernieuwing volgens Rogers4

Een implementatieproces bestaat globaal uit drie fasen; adoptie, implementatie en institutionalisatie (figuur 1). De adoptiefase bestaat in feite uit twee componenten: verspreiding en adoptie. Met verspreiding wordt bedoeld dat de vernieuwing (medische simulatie) onder de aandacht wordt gebracht van de toekomstige gebruiker en een positieve houding ontstaat. Het houden van een symposium over simulatietraining is een stap op de weg naar adoptie. In de daaropvolgende implementatiefase wordt daadwerkelijk geprobeerd volgens de vernieuwing te gaan werken. De implementatiefase kent zijn eigen problematiek. Tenslotte is het de bedoeling dat de vernieuwing ook na verloop van tijd wordt gebruikt en dat het een onderdeel wordt van de dagelijkse routine en wordt verankerd in beleid, organisatie en uitvoering. Dit wordt institutionalisatie genoemd. Veel vernieuwingen overleven de fase van institutionalisatie niet. Deze fase vraagt om zorgvuldige planning en gedegen uitvoering door noeste werkers uit het veld, terwijl de innovatoren, die voor adoptie en implementatie zorgden, al weer naar een volgende klus zijn vertrokken. De neiging is groot om in oude gewoonten te vervallen. Kritische succes- en faalfactoren (determinanten) Diverse factoren (determinanten van de implementatie) kunnen het implementatieproces belemmeren of bevorderen. De meeste belemmerende en bevorderende factoren zijn situatiespecifiek, dat wil zeggen dat ze worden bepaald door: - Kenmerken van de beleidsomgeving. Bijvoorbeeld weten regelgeving of financiering. De opname van medische simulatie in HOOG heeft geleid tot regelgeving die het verplicht stelt. Een financiële vergoeding voor eventuele extra inspanningen en infrastructuur zal de implementatie faciliteren. - Kenmerken van de organisatie. Bijvoorbeeld de aanwezigheid van het benodigde draagvlak bij leiding en medewerkers, de benodigde faciliteiten, personele capaciteit en mogelijkheden voor deskundigheidsbevordering. - Kenmerken van de gebruikers. Bijvoorbeeld kennis en vaardigheden (MOET-cursus gedaan?), motivatie (dat wil ik ook!), ervaren relevantie en voordeel van medische simulaties (heel belangrijk, er wordt op gevisiteerd, en bovendien is de patiëntveiligheid er duidelijk mee gediend), eigen-effectiviteitsverwachting (kan ik wel goed een dergelijke drill neerzetten in mijn afdeling?), uitkomstverwachtingen (je hoort er spectaculaire resultaten van!), of ervaren steun van collega’s.

115

- Kenmerken van de vernieuwing. Bijvoorbeeld de relevantie voor het eigen werk (hoe vaak wordt het geleerde in de praktijk gebracht?), het gebruiksgemak van de simulatie (de complexiteit ervan is behoorlijk groot en dat is een risico). Implementatiestrategieën en -methoden Het invoeren van vernieuwingen vergt een planmatige en systematische aanpak. Veelal wordt gebruik gemaakt van een projectmatige, gefaseerde aanpak. Een dergelijke planmatige aanpak is een vak apart. Er zijn in het kort wel wat algemene regels te noemen. Bij de invoering van vernieuwingen wordt doorgaans een aanpak geadviseerd, waarbij gelijktijdig maatregelen genomen worden op beleids-, organisatie- en gebruikersniveau. Er is een adequate combinatie van informerende, educatieve, faciliterende en sturende strategieën gewenst. Om implementatie te faciliteren is het in instellingen van belang een coördinerende functie beschikbaar te hebben in de vorm van een implementatiecoördinator. Effectieve sturende strategieën betreffen onder meer (financiële) beloningen voor te leveren inspanningen. Doorgaans wordt ook geadviseerd betrokken partijen van meet af aan bij het proces actief te betrekken. Bij de implementatie van vernieuwingen mag niet verwacht worden dat alle betrokken partijen van meet af aan het belang van de gemoderniseerde opleiding onderschrijven en actief zullen participeren. Bekend is dat bij de doelgroep(en) een onderscheid gangbaar is tussen voorlopers, volgers en relatieve achterblijvers. Van belang is bij de doelstellingen en de implementatieaanpak hiermee rekening te houden. Samenvattend Er is een duidelijke plaats voor medische simulatie bij het opleiden van medische specialisten. De adoptie, implementatie en institutionalisatie vragen om een gedegen veranderplan. Het advies is om niet alleen op de inhoud te concentreren, maar ook op het minstens zo ingewikkelde proces van invoering.

Literatuur 1. Schijven MP. Virtual Reality Simulation for Laparoscopic Cholecystectomy. Thesis University of Leiden 2005. ISBN: 909019048-1. 2. Teunissen P, Scheele F, Scherpbier A, van der Vleuten C, Boor K, van Luijk S, van Diemen-Steenvoorde R. How residents learn; qualitative evidence for the pivotal role of clinical activities. Submitted. 3. Scheele F. Hoogleraar: leraar? Oratie Vrije Universiteit 2004. www.vu.nl 4. Rogers EM. Diffusion of Innovations. 5th ed. New York: The Free Press, 2003.


Evolution of acute care simulation: A European perspective dr. ir. W.L. van Meurs*, elektrotechnisch ingenieur

Early records of simulator based training in Europe go back to the Age of Enlightenment1. Full-body, model-driven acute care simulators were developed by academic teams on both sides of the Atlantic2-6, but technology transfer was more successful in the United States (www.meti.com). The Society in Europe for Simulation Applied to Medicine (SESAM, www.sesam.ws) held its first meeting in Copenhagen in 1994. The scientific journal Simulation in Healthcare (www.simulationinhealthcare.com) was launched in 2006. Continued evolution of simulator based training and performance evaluation methods, simulator technology, and physiologic models, again seem to benefit from intensive European and transatlantic collaboration7,8. However, this evolution is somewhat constrained by the fact that clinical educators, and simulator developers and manufacturers, operate in small, volatile and highly specialized teams. Farmer et al. present a framework for simulation and simulator design, developed in the context of combat helicopter simulators9. Key components of this framework are: Training needs analysis, training program design, training media specification, and training evaluation. This framework can be adapted for a

* Instituto de Engenharia Biomédica, Porto, Portugal en Department of Anesthesiology, University of Florida College of Medicine, Gainesville, Florida, US


structured dialog on acute care simulation. Such a dialog may also contribute to consistent integration of diverse educational approaches in curricula. Other areas where European clinical educators and simulation researchers can make further contributions include: outcome studies, the use of simulation for evaluation, selection, and accreditation, and the creation of a true safety culture in medicine. References 1. Le Boursier du Coudray AM. Abrégé de l’art des accouchements. Paris, France: Vve. Delaguette 1759. 2. Denson JS, Abrahamson S. A computer-controlled patient simulator. JAMA 1969; 208: 504-508. 3. Gaba DM, DeAnda A. A comprehensive anesthesia simulation environment: re-creating the operating room for research and training. Anesthesiology 1988; 69: 387-394. 4. Good ML, Gravenstein JS. Anesthesia simulators and training devices. Int Anesthesiol Clin 1989; 27:161-166. 5. Chopra V, Engbers FHM, Geerts MJ, et al. The Leiden anaesthesia simulator, Br J Anaesth 1994; 73: 287-92. 6. Christensen UJ, Andersen SF, Jacobsen J, et al. The Sophus anaesthesia simulator v. 2.0. A Windows 95 control-center of a fullscale simulator. Int J Clin Monit Comput 1997; 14: 11-16. 7. Fletcher GCL, Flin R, McGeorge P, et al. Anaesthetists’ non-technical skill (ANTS): evaluation of a behavioural marker system. Br J Anaesth 2003; 90: 580-588. 8. Sá Couto CD, van Meurs WL, Goodwin JA, Andriessen P. A model for educational simulation of neonatal cardiovascular pathophysiology. Simul Healthcare 2006; 1: 4-12. 9. Farmer E, van Rooij J, Riemersma J, Jorna P, Moraal J: Handbook of simulator-based training, Aldershot, England: Ashgate Publishing Ltd. 1999.

116

Multidisciplinaire teamtrainingen acute obstetrie: evaluatie na zes maanden trainen W. Koops, onderwijskundige en prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog

Inleiding Op de afdeling gynaecologie van Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven, worden sinds begin 2005 teamtrainingen gegeven aan teams bestaande uit een gynaecoloog of arts-assistent, verloskundige en verpleegkundige of kraamverzorgster met behulp van een simulatiepop. Het doel van deze trainingen is om het aantal medische fouten tijdens de bevalling te verminderen en daarmee de patiëntveiligheid te vergroten. Om de resultaten van deze teamtrainingen wetenschappelijk te analyseren werd een evaluatie onderzoek verricht na zes maanden. De resultaten van dit onderzoek zullen hieronder worden weergegeven. Opzet van de training Als onderwijskundig uitgangspunt voor de training is het sociaal constructivisme genomen. In deze onderwijskundige stroming staat het actief construeren van kennis centraal en het leren in een complexe context als een sociale activiteit samen met andere deelnemers1. Om de context van de training levensecht te maken vindt de training plaats op een volledig toegeruste verloskamer. De deelnemers maken gebruik van alle materialen die nodig zijn voor de uitoefening van de patiëntenzorg. Om de werkelijkheid zo dicht mogelijk te benaderen wordt tijdens de training gebruik gemaakt van een ‘fullbody patiënt simulator’ (Noelle®, Gaumard). De doelstelling van de training is het vergroten van de deskundigheid van een multidisciplinaire groep medewerkers op de verloskamers (gynaecoloog, artsassistent gynaecologie, verloskundige, gespecialiseerde verpleegkundige en kraamverzorgende). Èn het voorkómen van inadequate communicatie tijdens de volgende vijf acute verloskundige situaties: schouderdystocie, eclamptische aanval, vitale hemorragie postpartum, inversio uteri en uitgezakte navelstreng. Uitvoering van de training Allereerst vindt informatie over een casus plaats en worden de regels van de uitvoering van de casus en het samenspel uitgelegd. De uitvoering van de casus kenmerkt zich door een rollenspel. Op deze manier leren de deelnemers in een complexe context en in samenwerking met anderen. Voordat met het rollenspel wordt begonnen, wordt aangegeven wat de deelnemers van de patiëntsimulator kunnen verwachten. De patiëntsimulator bestaat uit een barende vrouw met kind. Op deze manier kunnen de deelnemers het gehele geboorteproces volgen, van het begin van de weeën tot en met de bevalling en het nageboortetijd117

perk. Dit biedt de mogelijkheden om Advanced Life Support (ALS) en obstetrische procedures te oefenen. De deelnemers worden tijdens de training in twee groepen verdeeld. Een groep bestaat uit drie personen. Deze personen zijn een gynaecoloog of artsassistent gynaecologie, een verloskundige en een verpleegkundige obstetrie en gynaecologie (O&G verpleegkundige) of kraamverzorgende. De leden van de doelgroep voeren tijdens de training dezelfde taak uit die zij in hun dagelijkse werkzaamheden uitvoeren. Taak gynaecoloog en arts-assistent gynaecologie: het uitvoeren van medisch beleid op het gebied van high risk bevallingen. Taak verloskundige: uitvoeren van medisch beleid op het gebied van low en medium risk bevallingen. Taak O&G verpleegkundige: uitvoeren van verpleegkundige handelingen bij high en medium risk bevallingen. Taak kraamverzorgende: uitvoeren van verpleegkundige handelingen bij low en medium risk handelingen. Trainingsschema Iedere training kenmerkt zich door de volgende opbouw, waarin per training twee casuïstieken worden behandeld. Wanneer groep A de casuïstiek uitvoert, observeert groep B de performance van groep A. Wanneer de casus is doorlopen worden de bevindingen geëvalueerd. Na de evaluatie voert groep B een casus uit, waarbij groep A observeert. Eveneens vindt na het doorlopen van deze casus evaluatie plaats (tabel 1). Evaluatie training Een belangrijke doelstelling van opleiden in arbeidsorganisaties is bij de deelnemers de noodzakelijk geachte kennis, vaardigheden en bekwaamheden te realiseren2. De evaluatie heeft enerzijds als doel vast te stellen of het trainingsprogramma geschikt is om de gewenste kennis en vaardigheden aan te leren en anderzijds om vast te stellen welke personen wel en welke personen niet aan de gestelde verwachtingen voldoen na het volgen van het programma. Het evaluatie-instrument is gebaseerd op vier niveaus van effectevaluatie van Kirkpatrick3. De evaluatieformulieren zijn opgezet als een vragenlijst met een vijfpuntenschaal volgens Lickert. Bij de evaluatie wordt aangegeven welke functies primair aan bod moeten komen, waarbij eerst wordt gekeken naar de verantwoording, de verbetering en de ontwikkeling van de opdracht. Daarna wordt de optiek van waaruit de evaluatie is uitgevoerd besproken en tot slot de niveaus Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

Tabel 1. Trainingsschema teamtraining acute obstetrie Máxima Medisch Centrum Inhoud training

Uitvoering door

Voorbereiding

Doorlezen reader Kennis op basis niveau opleiding Bekend met taken en verantwoordelijkheden verloskundig team

Voorafgaande aan training deelnemers

Uitvoering

Inleiding

Docent

Uitleg simulatiepop en procedure casus

Docent

Uitvoering casus

Groep 3 personen: • verloskundige • verpleegkundige/kraamverzorgende • aios/anios gynaecologie

Het verloop van de uitvoering bespreken, en de observatieformulieren bespreken 1 deelnemers 2 observanten 3 docent

Volgorde evalueren: 1 deelnemers 2 observanten 3 docent

Evaluatieformulieren invullen en bespreken gericht op proces en product Afsluiting van de training

deelnemers docent

Evaluatie

van opleidingseffecten, waaraan de evaluatie-instrumenten gekoppeld zijn. Tijdens de evaluatie komt als eerste de zelfevaluatie van de deelnemers aan bod. Daarna geven de observanten op basis van evaluatiescorelijsten hun feedback op de performance, waarna de docent eventueel nog een aanvulling kan geven. Om de training op juiste wijze af te sluiten is een evaluatie instrument ontwikkeld, dat de training op proces evalueert. Methode Alle deelnemers die in de periode van januari 2005 tot en met juni 2005 hebben deelgenomen aan de training hebben een vragenlijst toegezonden gekregen. Deze vragenlijst is opgebouwd op basis van de effectevaluatie van Kirkpatrick uit vijf niveaus, met op ieder niveau de bijbehorende specifieke kenmerken. Deze vijf niveaus zijn: vakdeskundigheid, organisatietaken, interpersoonlijk, houding/gedrag en overlevingskracht. Er is aan de deelnemers gevraagd om op een vijfpuntsschaal volgens Lickert te scoren wat hun beleving is op de performance voorafgaande aan de training en de performance na afloop van de training. Resultaten Het aantal aangeschreven deelnemers bedroeg 35 personen, waarvan 21 personen de vragenlijst bruikbaar ingevuld hebben teruggestuurd. Dit is 60% van de totale populatie. De gegevens zijn geanalyseerd met behulp van de Wilcoxon test op basis van een niet-normale verdeling. De analyse leverde de volgende resultaten op die weergegeven zijn in tabel 2. Alle kenmerken die betrekking hebben op vakdeskundigheid zijn na de training significant verbeterd. Van de organisatietaken zijn het leidinggeven en het coördineren significant verbeterd. Het controleren van de organisatie tijdens een acute verloskundige situatie liet geen verbetering zijn. Twee interpersoonlijke kenmerken, communicatie en flexibiliteit, zijn niet veranderd. Wel heeft de training significante verbetering opgeleverd op de kenmerken openheid en overtuigingskracht. De kenmerken van houding en gedrag zijn na de training niet significant verbeterd. Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

Alle kenmerken van overlevingskracht, dat zijn stressbestendigheid, probleem oplossen, creativiteit en werkorganisatie, zijn significant verbeterd. Beschouwing Naar aanleiding van de training is een groot aantal aspecten van de performance van de multidisciplinaire groep medewerkers op de verloskamers verbeterd. Er bestaan twee niveaus die in zijn geheel verbetering lieten zien, dit waren vakdeskundigheid en overlevingskracht. Gezien de opzet van de training is dit geen verrassing. Als voorbereiding op de training wordt gevraagd aan de deelnemers om de module door te nemen. In deze module is veel aandacht voor de theoretische achtergrond van ziektebeelden en de organisatie rondom acute verloskundige situaties. Tabel 2. Effectevaluatie van multidisciplinaire teamtraining Eigenschap

Kenmerk

Verbetering ná training

vakdeskundigheid

• medische kennis • kennis van protocollen • taak uitvoering

+ + +

organisatietaken

• leidinggeven • coördineren • controleren

+ + -

interpersoonlijk

• • • •

communicatief openheid flexibiliteit overtuigingskracht

+ + +

houding en gedrag

• • • •

collegiaal werkdiscipline initiatiefrijk prestatiemotivatie

-

overlevingskracht

• • • •

stressbestendigheid probleemoplossend creatief/vindingrijk werkorganisatie

+ + + +

Resultaten van de evaluatie onder participanten (n=35) die aan de multidisciplinaire obstetrische teamtraining in Máxima Medisch Centrum hebben deelgenomen. + = significante verbetering; - = geen significante verbetering Wilcoxon signed rank test.

118

Tijdens de training is er ruime aandacht voor de kenmerken die vallen onder overlevingskracht, hier wordt ook specifiek op getraind. Twee niveaus lieten op enkele kenmerken een verbetering zien. Dit waren organisatietaken, met de kenmerken leidinggeven en coördineren en interpersoonlijk, met de kenmerken openheid en overtuigingskracht. Voor deze aspecten is extra aandacht tijdens de training. Overtuigingskracht is nodig tijdens een acute verloskundige situatie, dit is getraind en verbeterd. Openheid vindt vooral plaats na afloop van de training, waar tijdens de nabespreking van de oefensituatie op een open wijze de performance van de deelnemers wordt besproken. Bij de interpretatie van bovengenoemde resultaten moet in ogenschouw genomen worden dat de onderzoekssituatie niet optimaal was. Er is geen nulmeting afgenomen voorafgaand aan het onderzoek en de onderzochte groep was niet groot genoeg om uitspraken

119

te doen over de verschillende deelnemende disciplines. Ook ontbrak een controlegroep. Om die reden zal een nieuw prospectief onderzoek worden opgezet waarin dieper wordt ingegaan op de invloed van multidisciplinaire teamtrainingen op teamperformance en patiëntveiligheid. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking met de capaciteitsgroep Human Performance Management van de faculteit Technology Management van de Technische Universiteit Eindhoven. Literatuur 1. Morrison GR, Ross SM, Kemp, JE. Designing effective instruction. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, 2004. 2. Bergenhenegouwen GJ, e.a.. Strategisch opleiden en leren in organisatie. Wolters-Noordhoff, Groningen/Houten, 2002. 3. Kirkpatrick DL. Evaluating training programs: The four levels. San Francisco: Berrett-Koehler, 1994.


Simulatie van de foetale conditie met behulp van het foetale elektrocardiogram (STAN S31®) tijdens teamtrainingen in de acute verloskunde: een pilot-studie dr. M.M. Porath, gynaecoloog / fellow-perinatologie, W. Wyers, klinisch verloskundige, dr. L.G.M. Mulders en prof.dr. S.G. Oei, gynaecologen

Doel van het onderzoek was om aan te tonen dat de teamtrainingen aantrekkelijker te maken zijn voor obstetrische hulpverleners door de kwaliteit en de effectiviteit van de training te vergroten. Voor dit doel werd simulatie van de foetale conditie aan de trainingen toegevoegd.

Achtergrond: Training in teamverband en ‘fire drills’ in de obstetrie verbeteren de patientveiligheid1 en de samenwerking in acute noodsituaties2. In Máxima Medisch Centrum vinden regelmatig teamtrainingen voor verloskundige hulpverleners plaats. De teams worden getraind op dezelfde manier zoals zij op de verloskamers werken: één verloskundige, één gynaecoloog of een gynaecoloog in opleiding en één à twee kraamverzorgsters. De trainers zijn een verloskundige en een gynaecoloog. Er worden vijf scenario’s geoefend: de schouderdystocie, het eclamptisch insult, de ernstige fluxus post partum, de inversio uteri en de uitgezakte navelstreng. De trainingen vinden wekelijks plaats in het ‘medical simulation center’, een compleet ingerichte verloskamer. Er wordt geoefend op een obstetrische simulator (Noëlle, Gaumard), een vrouwelijke pop waarmee baringen gesimuleerd kunnen worden. Aan de deelnemers wordt een tekstboek ter voorbereiding verstrekt waarin de protocollen voor de vijf scenario’s beschreven zijn. Een korte samenvatting van de protocollen in de vorm van gelamineerde flow-charts is tevens op elke verloskamer onder handbereik te vinden. De trainingen focussen aan de ene kant op medische kennis en vaardigheden en aan de andere kant op de communicatie en het leidinggeven in een acute situatie. Er wordt ook aandacht geschonken aan de verslaglegging. Na het spelen van scenario wordt uitgebreid feedback gegeven door de cursisten en door de trainers (Wat ging goed? Wat kan beter?)

Methode Er werd een pilotstudie verricht waarbij drie teams getraind werden. Elk team bestond uit drie deelnemers zo als boven beschreven. De teams werden achtereenvolgens op twee scenario’s getraind. Tijdens het eerste scenario werd de foetale conditie mondeling beschreven door de trainer (b.v. ‘Er is sprake van een persisterende bradycardie.’). Tijdens het tweede scenario kregen de deelnemers een registratie van een foetaal cardiotocogram en foetaal elektrocardiogram te zien. Het foetale elektrocardiogram is een relatief nieuwe bewakingsmethode die sinds 2004 in MMC toegepast wordt3,4. Het getoonde CTG/ECG was eerder geregistreerd durante partu op een STAN S31-monitor en opgeslagen op een laptop computer (figuur 1). De computer stond naast het bed (figuur 2). Tevens waren de foetale cortonen te horen met behulp van een CTG-apparaat (Hewlett Packard) geregistreerd via een membraan in de buikwand van de baringssimulator. De hartfrequentie kan aangepast worden door de trainer. Het effect werd gemeten met behulp van evaluatieformulieren die na elke training door de deelnemers

Figuur 1. Registratie van het cardiotocogram en foetale ECG dat gebruikt wordt bij de obstetrische teamtrainingen in Maxima Medisch Centrum.

Figuur 2. Opstelling van de bevallingssimulator en foeto-maternale bewakingsunit in de medische simmulatiekamer van Maxima Medisch Centrum.


120

ondervonden (3,2 vs. 3,8 punten). Hetzelfde beeld werd ook geschetst in de schriftelijke commentaren van de cursisten. De simulatie van de foetale conditie werd zeer gewaardeerd en deze scenario’s werden als realistischer beoordeeld. Gezien de kleine aantallen deelnemers is er van een statistische data-analyse afgezien.

Figuur 3. Resultaten van de obstetrische teamtrainingen met en zonder ondersteuning van de ST-Analyzer (STAN)

ingevuld werden. Deze vragenlijsten zijn ontwikkeld in Máxima Medisch Centrum en zijn gebaseerd op de theorie van Kirkpatrick5. De 26 vragen focussen op de organisatie van de cursus, de reacties en het gedrag van de cursisten en het leereffect. Per item kunnen door de cursist maximaal 5 punten worden gegeven. Tevens is er ruimte voor commentaar. Resultaten Er werden acht vragenlijsten in de STAN-groep geanalyseerd en 9 in de groep van de mondelinge beschrijving van de foetale conditie. De scenario’s met de STAN-simulatie werden leerzamer (5 vs. 4,1 punten), interessanter (5 vs. 4,5 punten) en realistischer (4,8 vs. 4,3 punten) gevonden dan de scenario’s waarin de foetale conditie niet werd gesimuleerd (figuur 3). De STAN-simulatie had geen effect op de stress die de cursisten tijdens de training

121

Conclusie Er is behoefte aan realistischere simulatoren voor de obstetrie om de trainingen ook voor ervaren obstetrici aantrekkelijk te maken en om alle aspecten van de spoedeisende situatie me te laten wegen. In deze kleine pilotstudie lijkt het simuleren van de foetale conditie de kwaliteit van teamtrainingen in de obstetrie te verbeteren. Vanwege de kleine aantallen kunnen de resultaten slechts aangeven dat er een trend in de goede richting is. Het is zeker te overwegen om CTG/ECG-registraties in baringssimulatoren te integreren. Literatuur 1. Draycott T, Sibanda T, Owen L, Akande V, Winter C, Reading S, Whitelaw A. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006;113:177-182. 2. Deering S, Brown J, Hodor J, Satin AJ. Simulation training and resident performance of singleton vaginal breech delivery. Obstet Gynecol. 2006; 107: 86-89. 3. Amer-Wåhlin I, Hellsten C, Norén H, Hagberg H, Herbst A, Lilja H, Lindoff C, Månsson M, Mårtensson L, Olofsson P, Sundström AK, Marsál K. Cardiotocography only vs. Cardiotocography plus ST analysis of the fetal ECG for intrapartum fetal monitoring: a Swedish Randomised Controlled Trial. Lancet 2001; 358: 534538. 4. Porath MM. Het foetale elektrocardiogram tijdens de baring: nieuw in MMC! Medisch Journaal 2006; 35: 71-74. 5. Bergenhenegouwen GJ, Harm Tillema, Mooijman EA. Strategisch opleiden en leren in organisaties. 3e druk. Groningen: WoltersNoordhoff, 2002.


Evaluatie van multidisciplinaire teamtrainingen in de acute obstetrie: prospectief gecontroleerd onderzoek naar de invloed op teamperformance en patiëntveiligheid H.J.C. van de Laar, student*, prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog

Samenvatting In ziekenhuizen worden te vaak fouten gemaakt door verkeerd menselijk handelen. Om dit te voorkomen worden in Máxima Medisch Centrum teamtrainingen in de acute verloskunde gegeven aan teams bestaande uit een gynaecoloog of arts-assistent, verloskundige en verpleegkundige of kraamverzorgster met behulp van een simulatiepop, teneinde de teamperformance en patiëntveiligheid op de verloskamers te verhogen. Onderzoek vond plaats naar de invloed van deze trainingen op teamperformance en patiëntveiligheid, op basis van een quasi-experimenteel pretest-posttest onderzoek, opgezet met gebruik van een controlegroep. De gegevens werden verzameld door middel van verschillende enquêtes onder medewerkers en patiënten. Teamperformance was gedefinieerd als ‘de prestatie van het team als geheel’ en patiëntveiligheid was omschreven als ‘het uitblijven van onbedoelde schade aan een individu, als gevolg van medische fouten gemaakt door de medische zorgverleners.’ Inleiding Van alle veiligheidsproblemen in ziekenhuizen is 6570% gedeeltelijk terug te voeren op een menselijke fout1. Kohn e.a. hebben beschreven dat in de Verenigde Staten jaarlijks mogelijk 98.000 mensen sterven in ziekenhuizen als gevolg van een menselijke fout2. In Groot-Brittannië heeft meer dan 75% van de pasgeborenen met een slechte start te maken gehad met suboptimale zorg en zou een andere aanpak waarschijnlijk tot een beter resultaat hebben geleid3. Uit deze onderzoeken blijkt dat de zorg in ziekenhuizen bij lange na niet optimaal is. Deze situatie zou kunnen worden verbeterd door het geven van multidisciplinaire teamtrainingen aan de medewerkers van ziekenhuizen3. Op de afdeling gynaecologie van Máxima Medisch Centrum (MMC) locatie Veldhoven worden sinds begin 2005 teamtrainingen gegeven aan teams bestaande uit een gynaecoloog of arts-assistent, een verloskundige en een verpleegkundige of kraamverzorgster met behulp van een simulatiepop in een verloskamer. Het doel van deze trainingen is om het aantal medische fouten tijdens de bevalling te ver* Capaciteitsgroep Human Performance Management, Faculteit Technology Management, Technische Universiteit Eindhoven Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

minderen en daarmee de patiëntveiligheid te vergroten4. MMC is het eerste ziekenhuis in Nederland dat zijn medewerkers op deze manier traint. Onderzoeken uit het buitenland geven zeer goede resultaten2,3. Om de resultaten van deze verloskundige teamtrainingen van meet af aan te analyseren worden evaluatieonderzoeken verricht. In eerste instantie werd een analyse gemaakt na de eerste zes maanden4. Dat onderzoek is beschreven door Koops en Oei. Daarna is besloten om in samenwerking met prof. J. de Jonge van de capaciteitsgroep Human Performance Management van de faculteit Technologie Management van de Technische Universiteit Eindhoven een tweede analyse te verrichten om het effect van de teamtrainingen op teamperformance en patiëntveiligheid nog beter in kaart te brengen. Deze analyse is nog niet afgerond, maar de doelstellingen en de opzet kunnen al wel nader worden toegelicht. Doelstelling en probleemstelling van het onderzoek De doelstelling van dit onderzoek is als volgt omschreven: ‘Onderzoeken of de multidisciplinaire teamtrainingen met behulp van een simulatiepop de teamperformance vergroten op de verloskamers van MMC in Veldhoven en of er een positieve relatie is tussen teamperformance en patiëntveiligheid.’ De bijbehorende probleemstelling is: ‘Is er een relatie tussen de teamtraining en teamperformance, en wordt hiermee de patiëntveiligheid verhoogd op de verloskamer van een opleidingsziekenhuis?’ Om deze probleemstelling te kunnen beantwoorden zijn, op basis van literatuur en bestaande onderzoeken in andere landen en/of andere sectoren, twee hypothesen opgesteld: De eerste hypothese luidt: Teamtraining verhoogt de teamperformance op de verloskamer van een opleidingsziekenhuis. De tweede hypothese luidt: Een betere teamperformance verhoogt de patiëntveiligheid op de verloskamer van een opleidingsziekenhuis. Teamperformance is hierbij gedefinieerd als ‘de prestatie van het team als geheel.’ Dit is vervolgens opgedeeld in een aantal indicatoren en predictoren om het mogelijk te maken teamperformance te meten met behulp van een enquête (figuur 1). Patiëntveiligheid is door Kohn et al.3 gedefinieerd als ‘Het uitblijven van onbedoelde schade aan een individu, als gevolg van medische fouten gemaakt door de medische zorg122

Figuur 1. Indicatoren teamperformance

Figuur 2. Onderzoeksopzet

verleners’, waarbij medische fouten zijn: ‘Het niet op de geplande manier afmaken van een behandelprotocol of het gebruik van een verkeerd behandelprotocol voor het te bereiken doel.’

Resultaten De eerste meting heeft inmiddels plaatsgevonden in MMC. Van de 65 aangeschreven personen bleken er vijf geen verloskamerdiensten meer te doen en was een persoon langdurig afwezig. In totaal hebben 38 (65%) medewerkers de vragenlijst ingevuld. Hoewel het aantal hoog genoeg is om betrouwbare gegevens te verschaffen zal geprobeerd worden om de response rate verder te verhogen.

Methode van onderzoek De onderzoeksopzet die is gekozen voor dit onderzoek is een quasi-experimenteel, pretest-posttest onderzoek met een controlegroep5. Dit houdt in dat zowel voor als na de training de teamperformance en patiëntveiligheid worden gemeten en dat in een soortgelijk ziekenhuis dezelfde enquêtes worden afgenomen om andere factoren dan teamtraining uit te sluiten als veroorzaker van de eventuele verandering in de teamperformance en patiëntveiligheid. In figuur 2 is de onderzoeksopzet grafisch weergegeven. Om alle gegevens te verzamelen zijn vijf verschillende vragenlijsten opgesteld met behulp van bestaande schalen voor de indicatoren en voor de predictoren van teamperformance en patiëntveiligheid. De basisvragenlijst, die als eerste en laatste zal worden afgenomen, is het langst en daarin wordt veel informatie verzameld over alle indicatoren en predictoren van teamperformance, teneinde een goed beeld te krijgen van de situatie vóór en ná de training. Vervolgens zullen gedurende twee weken direct na een bevalling drie vragenlijsten worden ingevuld. Eén vragenlijst wordt ingevuld door het verloskundige team, één vragenlijst door de patiënt en één vragenlijst door de partner die bij de bevalling aanwezig is geweest. Op deze manier kan meer informatie worden verkregen over de patiëntveiligheid en teamperformance tijdens een specifieke bevalling. Ook deze vragenlijsten zullen gedurende twee perioden ingevuld worden: een periode vóór de training en een periode na de training. De laatste vragenlijst is opgesteld om de training op zich te evalueren. Deze zal direct na de training ingevuld worden door de deelnemers aan de training. Op die manier wordt de eerste indruk van de medewerkers gepeild en kunnen eventuele verbeterpunten meteen worden opgeschreven6. Wanneer alle vragenlijsten zijn ingevuld zal, met behulp van verschillende statistische toetsen worden gekeken of de waarden voor teamperformance en patiëntveiligheid significant zijn gestegen door het volgen van de team trainingen. Een van de methoden die hiervoor zal worden gebruikt, is MANOVA, die de resultaten van de vragenlijsten van MMC vergelijkt met die van het controleziekenhuis en die toetst of de waarden voor en na de training significant verschillen. 123

Beschouwing Door de veranderingen in het zorgstelsel van de laatste tijd en de steeds hogere eisen die patiënten stellen aan de zorginstellingen worden kwaliteit in de zorg en de patiëntveiligheid steeds belangrijker thema’s7. Hierdoor krijgen initiatieven om de patiëntveiligheid te verhogen, waaronder deze multidisciplinaire trainingen, steeds meer aandacht. Het is van belang om bij alle nieuwe initiatieven direct vast proberen te leggen of het gewenste effect wel wordt bereikt. Buitenlands onderzoek suggereert dat deze multidisciplinaire teamtrainingen in acute obstetrische situaties het aantal kinderen dat hersenbeschadiging oploopt tijdens de bevalling met de helft kan doen afnemen3. Dit zal voor de Nederlandse situatie waarschijnlijk niet anders zijn. Het is echter aan ons om dat ook hier aan te tonen en vast te leggen op welke fronten de meeste winst geboekt wordt. Een snelle leercurve is des te meer van belang omdat na de verloskundige acute trainingen ook teamtrainingen op de spoedeisende eerste hulp, operatiekamer en intensive care ingevoerd zullen worden. Literatuur 1. Pizzi L, Goldfarb NI, Nash DB. Crew resource management and its applications in medicine. In: Making health care safer, a critical analysis of patient safety practices. Redactie: Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM. Agency for Healthcare Research and Quality. Rockville: 2001; 501-510. 2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human, building a safer health system. Washington: National Academy Press DC 2000. 3. Draycott T, Sibanda T, Owen L, Akande V, Winter C, Reading S, Whitelaw A. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006; 2: 177–182. 4. Oei SG, Koops W, van Uytrecht C, Porath M, Mulders LGM. Op elkaar inspelen. Multidisciplinaire teamtraining verbetert patiëntveiligheid. Medisch Contact 2006; 61: 904-906. 5. Cook TD, Campbell DT. Quasi-experimentation, design and analysis issues for field setting. Boston: Houghton Mifflin Company 1979. 6. Kirkpatrick DL. Evaluating training programs: The four levels. San Francisco: Berrett-Koehler 1994. 7. minvws.nl;http://www.minvws.nl/dossiers/veranderingen-in-dezorg-2006/; laatst bekeken op 13 juli 2006. Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

Een interactief foetusmodel voor de simulatie van stuitbevallingen B. Voss, student*, prof. dr. ir. L.G.M. Feijs, vice-decaan* en prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog

Inleiding Bij ongeveer drie procent van de à terme bevallingen bestaat een stuitligging bij het begin van de weeën1. Reeds in de vijftiger jaren van de vorige eeuw is beschreven dat het veiliger zou zijn om bij een stuitligging een keizersnede te verrichten om perinatale complicaties tijdens een bevalling te voorkomen2. Na de publicatie van de ‘term breech trial’ in 2000 leek algemeen aanvaard te worden dat het inderdaad beter was voor het kind om een primaire keizersnede te verrichten3. Sinds deze publicatie steeg het percentage keizersneden in geval van stuitligging in Nederland in twee maanden tijd van 50% naar 80%4. Ook in de jaren daarna bleef dit percentage stabiel op 80% ondanks negatieve kritiek op de uitvoering en resultaten van de ‘term breech trial’5. Het resultaat is in ieder geval geweest dat vaginale stuitbevallingen relatief zeldzaam zijn geworden. In Nederland worden jaarlijks ongeveer 6000 kinderen à terme in stuitligging geboren en zijn er 822 gynaecologen werkzaam. Stel dat 20% van de kinderen in stuitligging vaginaal geboren wordt dan zal een gynaecoloog gemiddeld slechts 1,4 vaginale stuitbevallingen per jaar verrichten. Dat is veel te weinig om goed geoefend te blijven. Zeker met het oog op de ernstige gevolgen als de handelingen niet goed worden uitgevoerd. Het is daarom letterlijk van vitaal belang dat de gynaecoloog en het gehele verloskundige team goed trainen in de gecompliceerde manoeuvres. Aangezien oefening met behulp van echte patiënten niet mogelijk is, moet een beroep worden gedaan op een simulatiemodel. Dit model dient dan wel een realistische representatie te geven van de afmetingen, gewicht en elasticiteit van de foetus en bovendien perfecte feedback te geven op de verrichte handelingen en de krachten die daarbij zijn uitgeoefend. In een samenwerking tussen de afdeling gynaecologie van Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven en de faculteit Industrial Design van de Technische Universiteit Eindhoven is een eerste foetusmodel ontwikkeld dat door middel van geïntegreerde sensoren en actuatoren een realistische simulatie van een vaginale stuitbevalling mogelijk moet maken. In het hierna volgende artikel wordt de eerste fase van het project beschreven. Deze eerste fase was er op gericht om te zien in hoeverre het mogelijk zou zijn om een goed simulatiemodel voor een stuitbevalling te maken. Methode Mede ingegeven door de korte looptijd (acht weken) van de eerste fase van het project is uitgegaan van * Faculteit Industrial Design, Technische Universiteit Eindhoven Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

een praktische aanpak. Er werd begonnen met een onderzoek naar het exacte proces van medische handelingen voor het begeleiden van een vaginale stuitbevalling en naar bestaande systemen op dit gebied door middel van een literatuuronderzoek, het spreken met gynaecologen en bekijken van video’s. Met een tweedehands babypop werd daarna uitgeprobeerd welke bewegingen horen bij de handelingen en werden sensoren gezocht die de fysieke eigenschappen die horen bij deze bewegingen zouden kunnen meten. Ook werd gekeken naar actuatoren die de pop in staat zouden moeten stellen op een realistische wijze te reageren op de bewegingen die door de sensoren zouden worden geregistreerd. Tegelijkertijd werd gezocht naar een stabiele constructie die de pop geschikt zou maken voor frequent gebruik voor trainingen en die bepaalde eigenschappen van het babylijfje, zoals flexibiliteit en aanvoelen van de huid, zo dicht mogelijk zou benaderen. Ten slotte werd een computerprogramma geschreven dat de meetgegevens van de sensoren kan ophalen, verwerken in twee voor de gebruiker begrijpelijke visuele modi en de actuatoren zou aansturen als reactie op de meetgegevens. Resultaten Het uiteindelijke model dat ter afronding van de eerste fase van het project werd vervaardigd kan worden gebruikt voor het oefenen van de manoeuvres van Van Deventer en de Mauriceau1. Het bestaat uit een 42 cm. lange pop met kunststof hoofd en ledematen en een stoffen romp met vulling (figuur 1). Binnenin de pop bevinden zich sensoren die in staat zijn de geboorte van schouderbladen en hoofd te registreren, alsook de drukkracht welke wordt uitgeoefend op het achterhoofd en de trekkracht welke wordt uitgeoefend op de nek. Software die speciaal is geschreven voor het model reageert op metingen van de sensoren en geeft door middel van kleur en geluid in de pop op realiteit gestoelde feedback over de toestand van het kind. Wanneer de gebruiker van het systeem één van de stappen binnen de training van een manoeuvre heeft voltooid, wordt dit opgemerkt door de sensoren en verschijnt een nieuwe instructie voor een volgende stap op het scherm. Ook wanneer de gebruiker probeert de manoeuvres te vermijden en in plaats daarvan door ongecontroleerd trekken de geboorte tracht te bespoedigen wordt dit door de sensoren waargenomen en realistisch beantwoord door de pop. Na de geboorte kan de gebruiker aan de hand van de actuatoren de toestand van de pasgeborene aflezen. Het computerprogramma kan eventueel worden geraadpleegd om uit te vinden waar een bepaalde foute beweging is uitgevoerd. 124

Figuur 1. De simulatorpop met 2 ingeschakelde actuatoren (blauw en rood licht).

Beschouwing Deze eerste simulatiepop vertoont nog een aantal tekortkomingen, waardoor zij meer als een ‘proof of principle’ moet worden gezien. Zo is de pop waarschijnlijk niet voldoende robuust om simulatiebevallingen te overleven. Ook is onbekend hoeveel kracht er mag worden uitgeoefend bij bepaalde manoeuvres zonder dat hierdoor schade optreedt aan de foetus. De gegevens hiervoor zullen komen uit onderzoek dat verricht wordt door studenten van de faculteit biomedische technologie. Een volgende versie van de simulator zal een aantal verbeterpunten kennen. Er zullen meer sensoren in worden opgenomen, zodat bewegingen nog nauwkeuriger kunnen worden geregistreerd en realistischer actuatoren, zodat er beter op deze bewegingen kan worden gereageerd. Verder moet er een geavanceerde en realistische moederpop worden gemaakt die ook voorzien is van sensoren en

125

actuatoren voor het monitoren en reageren op de toegepaste handelingen. Alvorens deze verbeterpunten worden doorgevoerd zal de huidige simulator uitgeprobeerd worden door de gebruikers om te voorkomen dat bepaalde ontwerpfouten twee keer worden gemaakt. Hierbij moet worden gekeken naar de gebruiksvriendelijkheid van het huidige systeem in de samenwerking tussen arts en verloskundige en in de verhouding tussen de feedback die door de pop wordt gegeven en de feedback op het computerscherm. Uiteindelijk moet de simulator ervoor zorgen dat zijn gebruikers in staat zijn om een vaginale stuitbevalling vakkundig te begeleiden. De conclusie van de eerste fase van het project is dat het goed mogelijk is om een stuitbevallingsimulator te maken met realistisch feedbackmechanisme. In de volgende fase van het project zal dieper worden ingegaan op de uitvoering en robuustheid van de simulator. Literatuur 1. Aarnoudse JG en Essed GGM. Afwijkingen tijdens de baring. In: Obstetrie en Gynaecologie: De voortplanting van de mens. Redactie: MJ Heineman, OP Bleker, JLH Evers en APM Heintz. Maarssen: Elsevier, 2004: 452-454. 2. Wright RC. Reduction of perinatal mortality and morbidity in breech delivery through routine use of cesarean section. Obstet Gynecol 1959; 14: 758-763. 3. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000; 356:1375-1383. 4. Rietberg CC, Elferink-Stinkens PM, Visser GH. The effect of the Term Breech Trial on medical intervention behaviour and neonatal outcome in The Netherlands: an analysis of 35,453 term breech infants. BJOG 2005; 112:205-209. 5. Glezerman M. Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 20-25.


De ontwikkeling van een predictiemodel voor schouderdystocie M.B. van der Jagt, student*, C.M.J. Rusch-Groot, statisticus* en prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog

Samenvatting Schouderdystocie is een serieuze obstetrische complicatie die kan leiden tot ernstige neonatale en maternale morbiditeit. Predictie van schouderdystocie kan enerzijds bijdragen aan een anticiperend beleid ten aanzien van de bevalling en anderzijds aan de ontwikkeling van een realistische bevallingssimulator voor schouderdystocie. De ontwikkeling van het predictiemodel voor schouderdystocie is gebaseerd op literatuurgegevens en draagt bij aan de identificatie van patiënten met een verhoogd risico voor schouderdystocie. Per risicofactor(-combinatie) zijn predictieve waardes bepaald op basis van statistische gegevens uit diverse onderzoeken. Er zijn 21 onderzoeken geïdentificeerd. Per patiënt kunnen 89 kansbepalingen voor schouderdystocie worden uitgevoerd, gebaseerd op 26 risicofactoren. Nauwkeurige predictie van schouderdystocie is vooralsnog niet haalbaar. Goed voorbereid zijn door middel van simulatietrainingen op onverwachte schouderdystocie blijft dus belangrijk. Het predictiemodel zal worden verfijnd, zodat met behulp van weegfactoren één kans op schouderdystocie per patiënt berekend kan worden. Inleiding Schouderdystocie – het niet geboren worden van de schouder na de geboorte van het hoofd ondanks adequate obstetrische zorg – heeft een incidentie van ongeveer 0,15 tot 1,35%1. Schouderdystocie is met zowel tijdelijk als blijvend foetaal letsel geassocieerd. Onder tijdelijk foetaal trauma vallen de passagière parese van de plexus brachialis en de clavicula- of humerusfracturen, terwijl blijvend letsel kan bestaan uit Erbse paralyse, mentale retardatie, neuropsychiatrische disfuncties en perinatale sterfte als gevolg van asfyxie2. Deze traumata zijn geassocieerd met fundusdruk en excessieve neerwaartse tractie van het foetale caput tijdens de geboorte. Een deel van de mechanische traumata is te voorkomen door correcte toepassing van de handgrepen om schouderdystocie op te lossen. In de ernstiger gevallen van schouderdystocie ontstaat de neurologische schade vaak door asfyxie als gevolg van het lange interval tussen de geboorte van het hoofd en de schouders2. De maternale morbiditeit bestaat vooral uit vaginale, cervicale en/of rectale laceraties, atonie en hemorragie3. * Faculteit Biomedische Technologie, Technische Universiteit Eindhoven Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

Om de morbiditeit ten gevolge van schouderdystocie te voorkomen, is het enerzijds van belang van te voren een goede inschatting te maken van het optreden van schouderdystocie, zodat de beste methode van bevalling kan worden gekozen, en anderzijds als verlosteam goed voorbereid te zijn op het optreden van schouderdystocie door regelmatige oefening in een simulatiecentrum. De huidige literatuur wijst weliswaar diverse factoren aan die zijn geassocieerd met schouderdystocie, geen enkele factor is echter geschikt als afdoende predictor voor schouderdystocie. Voorspelling van schouderdystocie is vooralsnog onvoldoende mogelijk4. In deze studie zijn alle significante factoren die zijn geassocieerd met schouderdystocie samengevoegd in één predictiemodel om na te gaan of de combinatie van een groot aantal literatuurgegevens een betere predictie geeft. Methode Om de risicofactoren die met schouderdystocie geassocieerd zijn in kaart te brengen, is een systematisch literatuuronderzoek in PubMed en ScienceDirect gedurende april tot juni 2006 uitgevoerd. Deze factoren konden ondergebracht worden in zes categorieën: factoren uit vorige zwangerschappen, foetale factoren, maternale factoren, factoren uit de huidige zwangerschap, intrapartale factoren en postpartale factoren. Aangezien postpartale factoren niet gebruikt kunnen worden voor de predictie van schouderdystocie zijn deze niet verder gebruikt in deze studie. Vervolgens zijn per risicofactor statistische data gezocht in de literatuur. In MS Excel is daarna per risicofactor en combinatie van risicofactoren per studie een kans bepaald voor het optreden van schouderdystocie. Elke risicofactor of combinatie resulteert in een ‘persoonlijke’ kans. In het geval dat een betreffende risicofactor niet aanwezig is in een specifiek persoon wordt de incidentie van de totale populatie gegeven, tenzij de populatie uit de betreffende studie specifieke inclusiecriteria had, zoals diabetes mellitus. In deze gevallen is geen kans bepaald. Omdat de definitie van schouderdystocie per studie verschilt, moeten de berekende kansen vooralsnog worden geïnterpreteerd als de kans op schouderdystocie volgens de definitie uit de betreffende studie. Met het model zijn vervolgens twee fictieve patiënten geëvalueerd, om inzicht te geven in de mate van de verschillen tussen een ‘hoogrisico’ en een ‘laagrisico’ patiënt met een gelijkgeschat hoog geboortegewicht. Er wordt niet inhoudelijk vergeleken. De inputgegevens voor het model van beide patiënten zijn weergegeven in tabel 1. 126

Resultaten Er zijn 26 significante risicofactoren gevonden die in 21 studies zodanig statistisch zijn beschreven dat hieruit predictieve waardes zijn te bepalen. In tabel 2 is een overzicht gegeven van de gebruikte literatuur. Het predictiemodel geeft de kans op schouderdystocie weer per studie per risicofactor of combinatie wat resulteert in een maximum van 89 kansen. Deze waardes zijn gebaseerd op literatuurgegevens. Per risicofactorcategorie is een staafdiagram gemaakt dat de kansen uitzet per risicofactor of combinatie per studie. Uit de grafieken (figuur 1-5) blijkt dat een eerder doorgemaakte schouderdystocie, al dan niet gecombineerd met een hoog verwacht geboortegewicht, de hoogste kansen geeft. De verschillen tussen de persoon met en zonder risicofactoren zijn echter op sommige plaatsen nauwelijks verschillend ondanks de aan- of afwezigheid van een bepaalde risicofactor, uitgezonderd het gelijke verwachte neonatale gewicht. Een overzicht van de gebruikte literatuur voor het predictiemodel is gegeven in tabel 2. Per studie zijn alleen die risicofactoren weergegeven die gebruikt konden worden in het model. Discussie Het predictiemodel is afgeleid uit 21 studies, met incidenties variërend van 0,11 tot 3,0% voor de gehele onderzochte populatie. In het geval een persoon geen risicofactoren heeft, zullen de voorspelde waardes uit de kolom met berekende kansen dus variëren tussen de 0,0011 en de 0,030. Hoewel dit een factor 20 ver-

schilt, heeft dit geen klinische relevantie, aangezien een kans van 0,020 niet leidt tot een aanpassing van het bevallingsbeleid. Het model berekent vooralsnog 89 kansen op schouderdystocie, terwijl het gewenster is om per vrouw één kans te bepalen. Om dit te bereiken kan het model retrospectief gefit worden met behulp van een grote populatie. Dit resulteert in de bepaling van weegfactoren per berekende kans, zodat de som van deze gewogen kansen één kans voor schouderdystocie oplevert per vrouw. Wellicht leidt dit tot een gereduceerd model doordat bepaalde risicofactoren geen significante rol blijken te spelen. Hiermee is dan tevens het probleem van de verschillende schouderdystocie-definities opgelost, aangezien het fitten van het model gebeurt met één definitie voor schouderdystocie. De validatie van de modelfit kan dan prospectief plaatsvinden om de klinische bruikbaarheid en bevallingsuitkomst te evalueren. Uiteraard dient dit te gebeuren met de definitie van schouderdystocie zoals gebruikt tijdens het fitten van het model. Bij het gebruik van het model wordt aangenomen dat het schatten van het foetale gewicht ten tijde van de partus voldoende nauwkeurig kan worden gedaan. Uit onderzoek blijkt echter dat dit nog niet het geval is5. De meeste studies zoals gebruikt in het model zijn retrospectief, waardoor het exacte geboortegewicht ten tijde van het onderzoek bekend was. Daarom kan het predictiemodel alleen gebruikt worden onder de aanname dat foetale gewichtsschatting nauwkeurig kan worden bepaald ten tijde van de partus.

Tabel 1. Gegevens van risicofactoren voor twee fictieve patiënten, zoals gebruikt in het model Parameter Eerdere SD Gewicht van zwaarste vorige kind Leeftijd van de moeder Lengte van de moeder Gewicht vóór de zwangerschap Gewicht tijdens de bevalling DM Chronische hypertentie Pariteit Verwacht foetaal gewicht (EW BW) Schouderbreedte AD-BPD Fundushoogte Zwangerschapsduur Duur van 7-10 cm dilatatie PROM Epidurale anaesthesie Inductie van de baring Oxytocinegebruik Duur van passieve 2e tijdperk Duur van actieve 2e tijdperk Totale duur van 2e tijdperk Forcipaal/Vacuüm Hoog-/laag-pelvisch geassisteerde bevalling

Waarde (risico factor patiënt)

Waarde (non-risico factor patiënt)

dimensie of optie

J 4540 32 1,66 82,2 97,8 J J 3 4530 128,3 2,6 40 42 2/7 115 J J J JY

N 2750 27 1,66 62 75 N N 1 4530 110 1,6 36 40 2/7 89 N N N N

J/N g jaren m kg kg J/N J/N >=0 g mm cm cm weken+dagen/7 min J/N J/N J/N J/N

33 37 70 VF low

5 37 42 -

min min min V/F/FV hoog/midden/laag/outlet

SD = schouderdistocie; DM = diabetes millitus; EW = estimated fetal weight; BW = birth weight; AD - BPD = abdominal diameter - biparietal diameter; PROM = prelabour rupture of membranes

127


Tabel 2. Literatuuroverzicht van de in het model gebruikte literatuur Auteur

Jaar

N

Significante risicofactoren die in het predictiemodel zijn gebruikt

SD definition

Remarks

Levy23

2006

107965

245

0,20%

DM, baringsinductie, chronische hypertensie, fundushoogte

additionele manoeuvers

zelfde populatie als Sheiner

Mazouni13

2006

9667

138

1,40%

EW, lengte van moeder, pariteit, BMI, DM, baringsinductie, F/V

foetale manipulatie

case control

Sheiner18

2006

107965

245

0,20%

EW, DM, baringsinductie, F/V


zelfde populatie als Levy

Ouzounian11

2005

267228

1686

0,60%

EW, DM, multipariteit, oxytocinegebruik, baringsinductie, F/V

-

Demissie26

2004

375351

1837

0,45%

F/V

-

V/F research

Mehta19

2004

8010

65

0,80%

EW, 2e tijdperk, F/V

Christofferson24

2003

102271

107

0,11%

baringsinductie, epidurale anaesthesie, F/V

schouders worden niet spontaan geboren -

nullipariteit, case control case control

Al Hadi12

2001

9541

54

0,57%

EW, duur van 7-10 cm dilatatie, actief & passief 2e tijdperk

moeilijkheden met de schouders

case control

Ginsberg6

2001

39681

602

1,50%

previous SD

SD definitie volgens de accoucheur

eerdere SD populatie

Neumann25

2001

11103

142

1,28%

oxytocin, F/V

onmogelijkheid om schouders te verlossen met standaardprocedure

n-DM populatie, case control

Verspyck20

1999

2222

22

1,16%

verwachte schouderbreedte

-

neonatale schouderbreedte studie

Nesbitt10

1998

175886

6238

3%

DM, EW, F/V

-

> 3500 g

Bahar8

1996

13756

99

1,16%

eerdere SD, EW, DM, augmentatie met oxytocine, vacuum


case control

Cohen22

1996

31

6

-

AD-BPD

Woods en/of posterior arm manoever noodzakelijk

3800-4200 g, DM

Geary9

1995

10486

66

0,60%

gewicht vorige kind, EW, pariteit, gewichtstoename moeder, vacuum


case control

Lewis7

1995

37465

747

2%

eerdere SD, gewicht voor de zwangerschap, gewicht bij de bevalling, 2e tijdperk, EW

impactie van de foetale schouder op het perineum

eerdere SD populatie

McFarland14

1995

45674

276

0,60%

EW, leeftijd moeder, pariteit, gewicht bij de bevalling, DM, zwangerschapsduur, F/V


case control

Yeo16

1995

16471

77

0,63%

EW, pariteit, gewicht voor de zwangerschap, DM, augmentatie met oxytocine


Nocon17

1993

12532

185

1,40%

EW

SD definitie volgens de accoucheur

case control

Sandmire18

1988

14806

73

0,49%

DM, fundushoogte

onmogelijkheid om schouders te verlossen met standaardprocedure

case control

Gross15

1987

7013

106

1,63%

EW, 2e tijdperk

-

> 4000 g

1267159

12771

1,03%

Total:

SD (N)

SD prevalentie

F = forcipale extractie, V= vacuum extractie, SD = schouderdistocie, DM = diabetes millitus, EW = estimated fetal weight, BMI = body mass index, AD - BPD = abdominal diameter - biparietal diameter Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

128

Figuur 1. Risicofactoren uit eerdere zwangerschappen. SD = schouderdistocie; EW = estimated fetal weight.

Figuur 2. Foetale risicofactoren. DM = diabetes mellitus.

Figuur 3. Maternale risicofactoren. PPROM = preterm prelabour rupture of membrance; AD - BPD = abdominal diameter - biparietal diameter; BMI = body mass index.

129


Het predictiemodel pretendeert niet compleet te zijn. Vele onderzoeksgroepen hebben zich beziggehouden met het in kaart brengen van predictiefactoren voor schouderdystocie. Helaas waren niet in elk hierover gepubliceerd onderzoek de juiste statistische data voorhanden om een predictieve waarde te bepalen en de kans bestaat dat onderzoeken met wel voldoende gegevens gemist zijn bij het doorzoeken van de literatuur. Het model kan blijvend aangevuld worden met predictieve waardes gebaseerd op studies naar schouderdystocie, mits hiervoor juiste weegfactoren bepaald worden. De toevoeging van nieuwe gegevens zal de nauwkeurigheid van het model vergroten. Conclusie Met behulp van het predictiemodel is het mogelijk om op maximaal 89 verschillende manieren een kans op schouderdystocie te bepalen, gebaseerd op 26 relevante risicofactoren uit 21 studies. Uit de vergelijking van twee patiënten met hetzelfde geschatte geboortegewicht, waarvan één met en één zonder risicofactoren, blijkt reeds dat bepaalde factoren geen grote voorspellende waarde hebben. Een verdere verfijning van het model kan plaatsvinden door het model te fitten op een grote populatie met een eenduidige definitie voor schouderdystocie, wat zal resulteren in één kans voor schouderdystocie op basis van de som van de gewogen kansen. Modelvalidatie kan plaatsvinden door prospectief gebruik van het model, waarbij de predictie vergeleken wordt met de klinische uitkomst per patiënt. Een verhoogde voorspelde kans kan leiden tot aanpassing van het bevallingsbeleid. De klinische bruikbaarheid

Figuur 4. Risicofactoren uit de zwangerschap. EW = estimated Petal weight

van het model kan in de toekomst blijken uit een mogelijke daling van de foetale en maternale morbiditeit ten gevolge van schouderdystocie. Literatuur zie pagina 138

Figuur 5. Intrapartum risicofactoren. augum = augmentatie. Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

130

SKILL: Training van vaardigheden in een neonatologisch skillslab dr. S. Bambang Oetomo, kinderarts-neonatoloog, A. Osagiator en P. van der Vleuten, NICU verpleegkundigen

Inleiding Neonatologie is een specialisme waar hoogwaardige technologische apparatuur, medische en verpleegkundige vaardigheden een cruciale rol spelen. Op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) doen zich regelmatig situaties voor die acuut handelen vereisen van het team van artsen en verpleegkundigen. Enkele voorbeelden zijn: de opvang van een pasgeborene op de afdeling verloskunde, waarbij ernstige perinatale asfyxie wordt verwacht, en een beademde patiënt die acuut cyanotisch wordt. In het eerste geval zal het team voorbereid moeten zijn op de reanimatie van een pasgeborene en in het tweede geval moet het team snel een diagnostisch proces doorlopen om de oorzaak van de cyanose op te sporen gevolgd door behandeling ervan, zoals endotracheale intubatie en thoraxdrainage. Het mag van de afdeling worden geëist dat er adequaat in deze situaties wordt geanticipeerd en gehandeld. Naast de handelingen die grote spoed vereisen zijn er tal van ingrepen en procedures die vlot moeten worden uitgevoerd, zij het met een geringere tijdsdruk. Hierbij kan worden gedacht aan het inbrengen van intravasale lijnen, zoals navelkatheters en perifere ‘lange lijnen’. Bij de bovenstaande procedures is de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen zeer belangrijk. Beide disciplines moeten weten wat hun rol is en wat men van elkaar kan verwachten. Daarnaast worden diverse procedures primair door verpleegkundigen uitgevoerd, zoals het inbrengen van een maagsonde, het aanleggen van een perifeer infuus en het fixeren van een nasotracheale tube. Een groot aantal handelingen zijn dagelijkse routine en betrekkelijk eenvoudig en kunnen steeds opnieuw geheel volgens de regels der kunst worden uitgevoerd (maagsondes en perifere infusen). Andere ingrepen vereisen een gedegen voorbereiding, bestaande uit het klaar zetten van het te gebruiken materiaal en het organiseren van het proces (endotracheaal uitzuigen). Tenslotte kenmerken een aantal procedures zich door een specifieke handigheid en gedegen coördinatie onder stressvolle omstandigheid (endotracheale intubatie en thoraxdrainage). In deze omgeving van ‘high tech’ en specifieke handelingen en ingrepen worden diverse professionals opgeleid. Training van omgaan met de apparatuur en het uitvoeren en assisteren bij de procedures is een onlosmakelijk deel van de opleiding voor deze professionals. Daarnaast is het van het grootste belang dat de professionals zelf regelmatig nagaan of zij bovengeschetste handelingen en procedures nog voldoende beheersen. 131

Om in deze behoefte te voorzien heeft een aantal verpleegkundigen van de NICU van Máxima Medisch Centrum (MMC) het initiatief genomen om een trainingsprogramma in een Skillslab op te zetten om de procedures en vaardigheden in de neonatologie te gaan verzorgen. Didactische werkvormen De scholing wordt uitgevoerd door de werkgroep SKILL in samenwerking met kinderartsen, neonatologen, NICU-verpleegkundigen en praktijkdocenten. De opzet van SKILL is om scholing en training voor en door verpleegkundigen te laten doen. Als basis hiervoor is gekozen voor het Skillslab 2000 model1. Dit model heeft vier fasen: De cognitieve fase, de oefenfase, de automatiseringsfase en de planningsfase. De eerste fase, de cognitieve fase, is de fase waarin de cursist zich oriënteert op het doel van de handeling. Hij probeert inzicht te verwerven in het handelingsverloop en de principes van de handeling. Zodra de cursist zich deze fase eigen heeft gemaakt en voldoende kennis en inzicht heeft verworven, gaat hij naar fase twee, de oefenfase. In deze fase gaat hij de handeling begeleid oefenen in het skillslab. Vervolgens zal hij de handeling steeds meer zelfstandig gaan oefenen om af te sluiten met simulatiepatiëntencontact, waarbij patiëntgebonden situaties zoveel mogelijk worden nagebootst. In deze fase is er naast aandacht voor technische vaardigheden ook aandacht voor de communicatieve vaardigheden met de patiënt. Bij communicatieve vaardigheden moet bij pasgeborenen worden gedacht aan het geruststellen en troosten van het kind, het voorkomen van stress en het geven van positieve prikkels om de negatieve prikkels te compenseren. Het kan ook bestaan uit communicatie met de ouders, collega’s en artsen. De oefenfase wordt afgesloten met een toetsing. In de automatiseringsfase is er voor het eerst een direct contact met een ‘echte’ pasgeborene. De cursist kan nu de geleerde handeling onder begeleiding oefenen. De continuïteit en kwaliteit van zorg blijft gewaarborgd door de aanwezigheid van een bevoegd praktijkdocent. Het skillslab-model sluit af met een planningsfase, waarin de cursist de aangeleerde handeling zelfstandig kan uitvoeren en evalueren. De begeleiding vindt nu op afstand plaats in de vorm van een praktijktoetsing, waarbij de cursist kan aangeven of hij de zorgsituatie voldoende beheerst en eventuele leerpunten kan benoemen. Het voordeel van de Skillslab-methode is dat een groot gedeelte van de scholing niet op de afdeling of Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

bij de pasgeborene plaatsvindt. Dat geeft rust voor de afdeling, de deelnemer aan de oefening en de docent. Men kan vrijelijk praten en onbeperkt oefenen zonder het gevoel te hebben ‘op de vingers te worden gekeken’ door ouders of medewerkers. In het Skillslab kan ook zonder schroom feedback worden gegeven aan de deelnemer en de docent. Een ander voordeel is de structurele aanpak, beginnend bij de theorie en eindigend met een praktijktoetsing. Voor de toetsing wordt een handelingenschema gebruikt waarop elk onderdeeltje van de handeling apart wordt benoemd en beoordeeld. Zoals eerder werd aangegeven, is de opzet van het project SKILL bedoeld voor en door verpleegkundigen. Inmiddels is gebleken dat deze werkvorm zich ook prima eigent voor het opleiden van arts-assistenten en nurse-practitioners. Maar ook voor specialisten die bepaalde, niet frequent voorkomende, handelingen willen oefenen. In MMC wordt het neonatologisch skillslab daarom regelmatig gebruikt door alle disciplines die te maken hebben met de directe zorg voor de pasgeborene. Materialen en leermiddelen Dat een skillslab per definitie niet erg kostbaar hoeft te zijn, wordt door de groep NICU-verpleegkundigen bewezen. Zij wisten binnen het ziekenhuis een ruimte te verkrijgen met aansluitingen voor perslucht, zuurstof en vacuüm. Vervolgens werd een patiëntenplaats gecreëerd met deels afgeschreven apparatuur. Als er geoefend moet worden met de huidige apparatuur, wordt deze verplaatst naar het skillslab. Een probleem waar de groep verpleegkundigen tegen aan is gelopen, is de grootte van de simulatiepoppen en de complexiteit van de handelingen. Er zijn voor zover bekend binnen de industrie geen simulatiemodellen bekend die de grootte hebben van een premature pasgeborene. Daarom is er een pop ontwikkeld die volledig beademd kan worden en waarbij het mogelijk is om tubes en maagsondes in te brengen en op de juiste manier af te plakken. Daarnaast kunnen er in een echte navelstreng navelkatheters worden ingebracht. Ook is het mogelijk om bepaalde hartgeruisen waar te nemen op de thorax van de pop. De pop die hiervoor wordt gebruikt, werd in de plaatselijke speelgoedzaak gekocht en vervolgens geheel verbouwd. Een simulator stuurt de monitor aan zodat de situatie zo natuurgetrouw mogelijk wordt weergegeven. Inmiddels heeft het neonatologisch skillslab binnen MMC haar nut bewezen en zijn er samenwerkingsverbanden en trainingen ontwikkeld samen met de specialismen obstetrie en oogheelkunde. Deze simulatietrainingen stellen hogere eisen aan het skillslab en de gebruikte materialen. Deze simulatietrainingen zijn vaak multidisciplinair en hebben bijna altijd een


spoedeisend karakter. Het doel van deze simulatietrainingen is om complexe situaties, zoals de opvang van een ernstig prematuur kind of een zwangere met een ernstige HELLP, zo gestructureerd mogelijk te laten verlopen. De aanwezige professionals hebben hierin ieder hun eigen taak. Door dit soort situaties regelmatig te trainen slijt er een bepaalde vorm van routine in deze toch complexe situaties. Maar het is ook een moment om stil te staan bij de gebruikte procedures en deze te beoordelen op hun bruikbaarheid. Zoals reeds werd aangegeven vraagt dit soort simulatietrainingen om specifieke oefenmaterialen. Daarom is er een samenwerkingsrelatie aangegaan met de Technische Universiteit Eindhoven, afdeling Industrial Design, om samen een natuurgetrouw model te bouwen van een premature pasgeborene die over diverse specifieke eigenschappen beschikt. Er worden diverse modellen ontworpen die afhankelijk van de simulatietraining kunnen worden ingezet en die volledig computergestuurd zijn. Bij het project SKILL ging het om het vaardig worden en het vaardig blijven. De simulatietrainingen die nu ontwikkeld worden richten zich op samenwerking in multidisciplinair verband in stressvolle situaties, en op situaties waarbij in korte tijd veel geavanceerde apparatuur dient te worden ingezet. Daarnaast biedt een ruimte die de werkelijkheid van de patiëntenplaats benadert ook mogelijkheden die anders nooit te oefenen zijn, zoals de ontruiming van een zaal met kinderen die worden beademd. Dit zijn situaties waarvan men hoopt dat ze nooit voor zullen komen; echter als ze voorkomen moeten de medewerkers er op voorbereid zijn en binnen afzienbare tijd een volledige zaal, volgens het triageprincipe kunnen ontruimen. De afgelopen jaren zijn vooral gericht op het opzetten en onderhouden van een goed geoutilleerd, neonatologisch skillslab. In deze periode hebben we weten aan te tonen dat zo’n skillslab bestaansrecht heeft en dat het de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid ten goede komt. De komende jaren willen we ons richten op het verder ontwikkelen van simulatiesettings die de werkelijkheid zoveel mogelijk zullen benaderen. Binnen de neonatologie staan de ontwikkelingen niet stil. Het is daarom van belang dat de professionals die binnen dit vakgebied werkzaam zijn, goed beslagen ten ijs komen. Daarom is het opzetten van een simulatiecentrum, met daarbinnen een skillslab, van het grootste belang. Literatuur 1. Strijbos A. Het skillslab-model: continuïteit in het binnen- en buitenschools vaardigheidsleren. Onderwijs en gezondheidszorg 2000; 24: 5-10.

132

Ontwerp van een simulatieprogramma voor neonatale cerebrale functie monitoring ir. C.M.L. Lommen, medisch ingenieur en dr. S. Bambang Oetomo, kinderarts-neonatoloog

Samenvatting De cerebrale functie monitor (CFM) is een relatief nieuwe manier van het monitoren van het brein van de pasgeborene. Er wordt een één-kanaals EEG signaal gemeten dat wordt omgezet in een vereenvoudigd en gecomprimeerd signaal, het amplitude- geïntegreerd EEG (aEEG) signaal. De metingen worden uitgevoerd en geïnterpreteerd door medisch specialisten, artsassistenten en verpleegkundigen van de NICU. Door het analyseren van de precieze taken die bij deze metingen moeten worden uitgevoerd en het inventariseren van het kennisniveau van de verschillende doelgroepen is vastgesteld dat er een noodzaak bestaat het personeel frequent te trainen. De trainingsdoelstellingen zijn het verkrijgen van theoretische kennis, het uitvoeren van de metingen en het interpreteren van de signalen. Op basis van deze trainingsdoelstellingen is een ontwerp gemaakt van een simulatieprogramma. Met behulp van dit programma hopen we CFM zo optimaal mogelijk te kunnen gaan gebruiken. Inleiding De cerebrale functie monitor (CFM) is een apparaat dat is geïntroduceerd op de neonatale intensive care unit (NICU) voor de langdurige monitoring van cerebrale elektrische activiteit van pasgeborenen. Het apparaat meet met behulp van drie elektroden een éénkanaals EEG signaal. Het EEG signaal wordt gefilterd, gerectificeerd en gecomprimeerd, waardoor een vereenvoudigde weergave ontstaat die een overzichtelijk beeld geeft van de hersenactiviteit over een aantal uren. Dit signaal wordt het amplitude-geïntegreerd EEG (aEEG) signaal genoemd. In het aEEG signaal zijn algemene hersenactiviteit, convulsies en slaap-waakcyclussen te herkennen1,2. Dit relatief nieuwe CFM apparaat is op weg een belangrijke toevoeging te worden aan de monitoring van pasgeborenen op de NICU3. Ondanks dat deze techniek is vereenvoudigd ten opzichte van conventioneel EEG, zien we in de praktijk dat frequente training nodig is om de CFM optimaal te gebruiken. Dit heeft betrekking op zowel de uitvoering van de meting, als de interpretatie van de signalen, beide door het medisch personeel van de NICU die geen specifieke kennis hebben van EEG of CFM. Ook in de literatuur zien we de noodzaak van training terug. Zo is er een studie beschreven die aangeeft dat interpretatie van CFM signalen door ‘non-experts’ voor een hoge interobserver variabiliteit kan zorgen4, hoewel dit in een andere studie wordt tegengesproken5. Verder wordt door Shany een casus beschreven waarin een verkeerde interpretatie van een CFM meting zorgde voor een overdosis van medicatie toediening6. 133

Het doel van deze studie is het ontwikkelen van een simulatieprogramma waarmee medisch specialisten, arts-assistenten en verpleegkundigen kunnen trainen in het uitvoeren en interpreteren van de CFM metingen. Met behulp van het programma kunnen alle doelgroepen getraind worden op hun niveau en in hun tijd. Dit zal zorgen voor een optimaal gebruik van het CFM apparaat. In dit artikel worden voor de verschillende doelgroepen de leerdoelen gedefinieerd waarvoor training noodzakelijk is. Op basis van deze leerdoelen wordt vervolgens een ontwerp beschreven van een simulatieprogramma voor neonatale cerebrale functie monitoring. Methoden Voor de ontwikkeling van een efficiënte, educatieve simulator moet een zorgvuldige analyse worden uitgevoerd. Deze analyse zorgt ervoor dat alle specifieke taken worden geïncludeerd en getraind op de niveaus behorende bij de verschillende doelgroepen. De analyse zorgt er ook voor dat de simulator niet wordt ontworpen uitgaande van de financiële middelen en technische beperkingen, maar juist uitgaande van de leerdoelen. Farmer et al.7 beschrijft een mechanisme voor een dergelijke analyse. Het boek is geschreven voor de ontwikkeling van simulators voor militaire doeleinden, echter de analyse die beschreven is, kan op ieder ander vakgebied worden toegepast. In deze analyse moeten drie stappen uitgevoerd worden om tot een volledig ontwerp van een simulator te komen. Deze stappen zijn achtereenvolgens: - Training Needs Analysis (TNA): het definiëren van de leerdoelen voor de verschillende doelgroepen. - Training Program Design (TPD): het definiëren van een programmaontwerp op basis van training benodigdheden. - Training Media Specifications (TMS): het definiëren van de eisen voor het programma, op basis van het programmaontwerp. De TNA en TPD worden in dit artikel uitgewerkt voor een simulatieprogramma van neonataal CFM. Training Needs Analysis Het doel van de CFM metingen is het langdurig monitoren van de hersenfunctie van pasgeborenen. Dit wordt gedaan op basis van de patronen die zijn te herkennen in het aEEG signaal. Deze patronen, weergegeven in figuur 1, zijn: het achtergrondpatroon, convulsies en slaap-waak-cyclussen. Het achtergrondpatroon van een aEEG signaal geeft aan wat de globale hersenactiviteit is. Figuur 1a geeft een voorMedisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

beeld van een signaal waarbij de pasgeborene medicatie heeft gekregen dat zorgde voor een daling van de hersenactiviteit en dus van het achtergrondpatroon van het aEEG signaal. Convulsies zijn symptomen van verschillende hersenziektes. Convulsies kunnen in CFM metingen worden herkend door de plotselinge stijging van de ondergrens van het aEEG signaal, zoals te zien in figuur 1b. Slaap-waak-cyclussen zijn te herkennen door de verandering in de breedte van de band van het aEEG signaal (figuur 1c). De taken die horen bij het monitoren van de hersenfunctie met behulp van CFM zijn gegeven in tabel 1. Deze taken kunnen verdeeld worden in theoretische kennis, uitvoering van de metingen en het interpreteren van de metingen. Hierbij is de theoretische kennis van belang voor het begrip van de meting: de indicatie tot de meting en de betekenis van het gemeten signaal. Voor de uitvoering van de metingen is een goede plaatsing van de elektrodes essentieel, doordat de hersensignalen heel zwakke signalen zijn. Bij een onbetrouwbare meting moeten de elektrodes opnieuw geplaatst worden. Verder is het markeren in de meting van klinische verschijnselen van de patiënt en toedienen van medicatie van belang, aangezien deze effect kunnen hebben op de meting. De interpretatie van de meting is gebaseerd op de interpretatie van zowel het aEEG als het onderliggende EEG signaal. Behalve hersensignalen kunnen ook elektrische signalen van bijvoorbeeld spieractiviteit en overige medische apparatuur gemeten worden met CFM. Ook beweging van de elektrodes kan zichtbaar zijn in het signaal. Deze patronen, die niet afkomstig zijn van de hersenactiviteit, worden artefacten genoemd. Voor een juiste interpretatie van het signaal is het van belang deze artefacten te kunnen herkennen (figuur 2). De beschreven taken moeten worden uitgevoerd door medisch specialisten, arts-assistenten en verpleegkundigen van de NICU. Zij hebben geen specifieke kennis van EEG en CFM. Hun huidige kennisniveau is weergegeven in tabel 2, evenals het gewenste kennisniveau voor het optimale gebruik van CFM. Omdat om de twee jaar nieuwe arts-assistenten op de afdeling komen, is hun kennisniveau voor de meeste taken aangegeven als ‘geen ervaring’. De uitvoering van de metingen wordt over het algemeen gedaan door de verpleegkundigen, waardoor op dit onderdeel hun ervaring groter is dan die van de medisch specialisten. Uit tabel 2 blijkt dat training gewenst is voor alle cursisten. Verder wordt duidelijk dat de training verschillend zal moeten zijn voor medisch specialisten, arts-assistenten en verpleegkundigen. Verpleegkundigen hebben voor theoretische kennis en interpretatie

a

b

c

Figuur 1. De patronen die te herkennen zijn in een aEEG signaal. (a) Het achergrondpatroon, een voorbeeld waarbij de pasgeborene medicatie heeft gekregen dat zorgde voor een daling van de hersenactiviteit en dus een daling van het achtergrondpatroon van het aEEG signaal. (b) Convulsies, te herkennen door de plotselinge stijging van de ondergrens van het aEEG signaal. (c) Slaap-waak cyclussen, te herkennen door de verandering in de breedte van de band van het aEEG signaal.

Tabel 1. De taken die horen bij het monitoren van de hersenfunctie met behulp van CFM. De taken zijn opgedeeld in een theoretische kennis, uitvoering van de meting en het interpreteren van de meting. Theoretische kennis

Uitvoering van de meting

Interpretatie van de meting

Theoretische kennis

Plaatsing van de elektrodes Controleren betrouwbaarheid meting Markeren tijdens meting

Detectie artefacten


Interpretatie aEEG Interpretatie EEG

Figuur 2. Een aEEG signaal van 30 seconden met daarin 4 convulsies, aangegeven door de pijlen, en een artefact, aangegeven door de A. Uit dit voorbeeld blijkt dat het erg lastig kan zijn aEEG signalen goed te interpreteren.

134

Vervolgens wordt de meting gestart. De meting wordt versneld afgespeeld, wat zichtbaar gemaakt wordt door middel van een analoge klok in het scherm die met de tijd meeloopt. Tijdens de meting moet de cursist attent blijven op de betrouwbaarheid van het signaal. Verder zullen tijdens de meting afbeeldingen of tekst verschijnen op momenten dat de pasgeborene moet worden verzorgd, medicatie krijgt of als er een andere interventie wordt gepleegd. De cursist moet op dat moment indien nodig een markering aanbrengen in de meting. Verder zullen bij bepaalde patronen in het signaal (ook bij artefacten) vragen gesteld worden aan de cursist. Er wordt zowel positieve als negatieve feedback gegeven. Aan het eind van de meting worden nog enkele vragen gesteld over de patronen en welke indicatie dit geeft voor de diagnose van de pasgeborene. Het simulatieprogramma zal een grote database bevatten met CFM metingen behorende bij verschillende leeftijden en pathologieën van pasgeborenen. Het programma zal starten met eenvoudige metingen, waarna het niveau steeds hoger wordt. Het programma zal per sessie onthouden welk type metingen zijn getraind en hoe de cursist de vragen beantwoord heeft. Wanneer minder goede resultaten zijn behaald, zullen metingen uit dezelfde categorie worden herhaald totdat de resultaten voldoende zijn. Ook is er de mogelijkheid op aanvraag een bepaald type CFM meting te trainen.

van de CFM meting alleen basiskennis nodig, zij hoeven namelijk geen medische beslissingen te nemen op basis van de metingen. Het verschil in training tussen medisch specialisten en arts-assistenten zit in het beginniveau van trainen, die lager moet zijn voor de arts-assistenten. Training Program Design De beschreven doelstellingen worden nu gebruikt voor het maken van een ontwerp van het simulatieprogramma. Dit wordt gedaan in de TPD. In de TPD moet er bovendien voor worden gezorgd dat het programma aantrekkelijk is en moet worden beslist hoe de cursisten worden getest op hun kennis. De eerste stap in de TPD is het maken van een tijdlijn, zoals weergegeven in figuur 3. De tijdlijn bevat achtereenvolgens een theoretische introductie, het aansluiten van de elektrodes en het meten en interpreteren van de CFM signalen. Deze tijdlijn wordt doorlopen door alle doelgroepen, maar voor iedere doelgroep wordt het begin- en eindniveau van de training aangepast. In de theoretische introductie van het programma wordt eerst aandacht besteed aan de theoretische kennis van CFM. Daarbij wordt aangegeven waarom deze metingen op de NICU worden uitgevoerd. Vervolgens wordt de methode van classificatie van de verschillende patronen in het aEEG en het bijbehorende EEG signaal gegeven. Ook worden mogelijke bronnen genoemd die artefacten kunnen opleveren in de meting. Na deze introductie moet de cursist de meting starten door de elektrodes te plaatsen. Dit wordt gedaan in een scherm waarop een hoofdje van een pasgeborene is weergegeven en plaatjes van benodigdheden voor het schoonmaken van de huid en van de elektrodes. De cursist sleept met de muis de benodigdheden naar de juiste plaats op het hoofdje, eindigend met de elektrodes. De betrouwbaarheid van het signaal is vervolgens te meten met behulp van de impedantie. Bij een onjuiste aansluiting van de elektrodes zal dit zichtbaar zijn aan de impedantie en moet de cursist de elektrodes opnieuw aansluiten.

Discussie De groeiende technologie in de gezondheidszorg overschrijdt het gebied waar medisch specialisten en verpleegkundigen voor zijn opgeleid. De technologie maakt steeds meer mogelijk in de gezondheidszorg, echter voor het optimale gebruik van deze geavanceerde technieken is wel training nodig van de medisch opgeleide gebruikers. Al in 2002 concludeerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat meer training nodig is voor het gebruik van medische apparatuur8. In december 2005 is een rapport uitgebracht van een follow-up onderzoek waaruit blijkt dat hier nog steeds veel te weinig aandacht aan wordt besteed9.

Tabel 2. Weergave van de huidige en het gewenste kennisniveau van de verschillende doelgroepen betreffende de taken behorende bij CFM metingen. Medisch specialisten

Arts-assistenten

Verpleegkundigen

Huidige kennis

Gewenste kennis

Huidige kennis

Gewenste kennis

Huidige kennis

Gewenste kennis

Theoretische kennis

basiskennis

adequaat

weinig kennis

adequaat

weinig kennis

basiskennis

Plaatsing van elektrodes

te weinig ervaring

adequaat

geen ervaring

adequaat

weinig ervaring

adequaat

Controleren betrouwbaarheid

basiskennis

adequaat

geen ervaring

adequaat

redelijk

adequaat

Markeren meting

weinig ervaring

adequaat

geen ervaring

adequaat

redelijk

adequaat

Detectie Artefacten

basiskennis

adequaat

geen ervaring

adequaat

te weinig ervaring

basiskennis

Interpretatie aEEG

basiskennis

adequaat

geen ervaring

adequaat

te weinig ervaring

basiskennis

Interpretatie EEG

basiskennis

adequaat

geen ervaring

adequaat

geen ervaring

basiskennis

135


Theoretische introductie

Aansluiten electrodes

Meten en interpreteren van CFM metingen

Figuur 3. De tijdlijn van het simulatieprogramma. Eerst wordt een korte theoretische introductie gegeven. Vervolgens wordt het aansluiten van de elektrodes geoefend. Het laatste onderdeel is het langstdurende onderdeel en is het meten en interpreteren van de CFM metingen.

De NICU is een afdeling waar geavanceerde technieken worden gebruikt voor de monitoring, diagnose en behandeling van de pasgeborenen. Hierdoor worden hoge eisen gesteld aan het technologische begrip en vaardigheden van medisch specialisten, arts-assistenten en verpleegkundigen. De training van deze vaardigheden wordt bemoeilijkt door de druk bezette agenda’s van de medisch specialisten, de regelmatige wisseling van de arts-assistenten en het grote aantal verpleegkundigen op deze afdeling. Bij de introductie van nieuwe technieken, zoals de CFM, worden deze moeilijkheden extra duidelijk. In dit artikel wordt benadrukt dat voor het optimale gebruik van de CFM er een noodzaak bestaat voor het trainen van het personeel van de NICU. Dit geldt voor medisch specialisten, arts-assistenten en verpleegkundigen. Een van de onderdelen die moet worden getraind, is de uitvoering van de metingen. Dit is vooral belangrijk omdat de hersensignalen die worden gemeten erg zwakke signalen zijn, die regelmatig kunnen worden verstoord door beweging of andere apparatuur. Verder moet de interpretatie van de signalen worden getraind omdat het personeel hier nog geen affiniteit mee heeft en de classificatie kan worden beïnvloed door artefacten. Op het internet is een eenvoudige trainer te vinden voor het gebruik van CFM10. Deze trainer is echter alleen gebaseerd op de interpretatie van de aEEG signalen en bevat maar een kleine database. Bovendien worden hierin de aEEG patronen geclassificeerd op een manier die in de meeste ziekenhuizen niet wordt gebruikt. Het simulatieprogramma dat is beschreven in dit artikel is gebaseerd op de trainingsdoelstellingen die zijn gedefinieerd. In dit programma wordt eerst een theoretische introductie gegeven voor de motivatie en basiskennis. Vervolgens wordt de aansluiting van de elektrodes getraind. Daarna worden de metingen gesimuleerd, waarbij vragen worden gesteld over de patronen in het signaal en waarbij reacties van de cursist worden verwacht.


Het programma geeft een nabootsing van de werkelijke metingen met als functie een efficiëntere training te creëren en een hogere motivatie bij de cursisten. Het trainingsprogramma kan worden gebruikt op iedere willekeurige computer zonder supervisie. Daardoor kunnen de cursisten in hun eigen tijd trainen, bijvoorbeeld tijdens een rustige dienst. Met behulp van dit simulatieprogramma willen wij ervoor zorgen dat de CFM optimaal gebruikt kan worden door al het betrokken personeel van de NICU. Dankwoord Met dank aan dr. ir. Willem van Meurs, Instituto de Engenharia Biomédica, Porto, voor zijn bijdrage aan de ontwikkeling van het simulatieprogramma.

Literatuur 1.

Maynard DE, Prior PF, Scott DF. Device for continuous monitoring of cerebral activity in resuscitated patients. Br Med J 1969; 11: 545-546. 2. Hellström-Westas L, de Vries LS, Rosén I. An atlas of ampitudeintegrated EEGs in the newborn. London: Parthenon Publishing, 2003. 3. de Vries LS, Hellström-Westas L. Role of cerebral function monitoring in the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F201-207. 4. Rennie JM, Chorley G, Boylan GB, Pressler R, Nguyen Y, Hooper R. Non-expert use of the cerebral function monitor for neonatal seizure detection. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F37-40. 5. Toet MC, van der Meij W, de Vries LS, Uiterwaal CSPM, van Huffelen KC. Comparison between simultaneously recorded amplitude integrated electroencephalogram (Cerebral Function Monitor) and standard electroencephalogram in neonates. Pediatrics 2002; 109: 772-779. 6. Shany E. The influence of phenobarbital overdose on aEEG recording. Eur J Paediatr Neurol 2004; 8: 323-325. 7. Farmer E, van Rooij J, Riemersma J, Jorna P, Moraal J. Handbook of simulator-based training. London: Ashgate Publishing Company. 8. Inspectie voor de gezondheidszorg. Kwaliteitsborging van medische apparatuur in ziekenhuizen: verbeteringen noodzakelijk. Oktober 2002. 9. Inspectie voor de gezondheidszorg. Kwaliteitsborging van medische apparatuur in ziekenhuizen: nog steeds onderschat. December 2005. 10. www.azzopardi.freeserve.co.uk/CFM/Quiz.htm.

136

Skills Training Eindhoven (STE): de ervaringen van 12 jaar vaardigheidstraining voor gynaecologen in Máxima Medisch Centrum dr. M.Y. Bongers, gynaecoloog

Inleiding Het Laparoscopisch Trainingscentrum Eindhoven (LTCE) werd opgericht in 1994. Initiatief nemer en voorzitter was Hans Brölmann. De leden en tevens cursusleiders bestonden uit Eric Mendels, Maarten Wiegerinck, Marlies Bongers en Ad IJzerman. Inmiddels is het trainingscentrum omgedoopt in Skills Training Eindhoven (STE). Hoewel laparoscopie al sinds lang een gangbare ingreep is in de gynaecologie voor diagnostiek en sterilisatie1,2, blijft de implementatie van de operatieve laparoscopie in de gynaecologie in ons land achter ten opzichte van andere landen, maar ook ten opzichte van andere specialismen, waaronder de algemene heelkunde. In Eindhoven werd in Nederland de basis gelegd voor de operatieve laparoscopie door Ad IJzerman, gynaecoloog in het Diaconessenhuis, later gesteund door zijn maatschaplid Eric Mendels. Zij verkregen hun expertise dankzij het onderricht van Semm, die propageerde dat 80% van de operatieve gynaecologie per laparoscoop verricht kan worden3. Dit voorbeeld werkte zeer inspirerend voor de ontwikkeling van de operatieve laparoscopie in het Sint Joseph Ziekenhuis / Máxima Medisch Centrum, waar Hans Brölmann, gesteund door Maarten Wiegerinck en Marlies Bongers, de endoscopie in brede zin uitbouwde. Zo ontstond in Eindhoven de ideale basis voor een gynaecologische laparoscopie cursus. Het doel van de STE Het doel van het trainingscentrum is het bevorderen van de endoscopische gynaecologie in de ruimste zin van het woord. Deze cursus moet de drempel om te starten met de operatieve laparoscopie voor gynaecologen en assistenten in opleiding verlagen. De voordelen van de laparoscopische techniek voor de patiënten zijn het relatief vlotte herstel, de korte opname duur en het cosmetische aspect. Deze argumenten gelden vooral voor de laparoscopische behandeling van de extrauteriene graviditeit (EUG) en de benigne adnexpathologie4,5. De cursusleiders vinden het dan ook van groot belang dat de operatieve, laparoscopische techniek meer geïmplementeerd wordt. De STE biedt vijf keer per jaar een zeer praktische cursus. Elke cursus heeft een ander accent. Er is een adnexcursus, waarbij vooral aandacht wordt besteed aan de laparoscopische techniek van adnexchirurgie, maar ook van de EUG. Voor meer ervaren laparoscopisten is er een bekkenbodem/ uterus cursus5-7. In deze cursus valt de nadruk op de laparoscopische hysterectomie en sacrocolpopexie. 137

Tegenwoordig kan niet alleen erg veel diagnostiek maar ook veel therapie van het cavum uteri verricht worden in een ambulante setting. Deze technieken komen aan bod in de ambulante cursus. Diagnostische en therapeutische hysteroscopie, hysteroscopisch sterilisatie (Essure) en de transvaginale hydrolaparoscopie zijn verrichtingen die tegenwoordig allemaal goed zonder of met lokale verdoving verricht kunnen worden. Een STE cursus duurt twee dagen. Het programma bestaat uit een cursorisch deel en een praktisch deel. Van 10.30 tot 12.00 uur is er een presentatie over het onderwerp van de betreffende cursus en wordt het een en ander aanschouwelijk gemaakt met videofilms. ’s Middags vinden de ingrepen plaats. Er is bewust gekozen voor ‘life’ operaties om de cursisten op de operatiekamer of behandelkamer aanwezig te laten zijn. Dit bevordert de betrokkenheid, maar geeft ook beter weer hoe daadwerkelijk een ingreep wordt verricht. Daarbij zijn de ondersteunende mensen, zoals assisterende OK-verpleegkundige, omloop, anesthesie-assistent en eventueel technische ondersteuning van wezenlijk belang. De cursisten worden zo in staat gesteld om exact alles van stap tot stap te volgen. Dit betekent dat slechts een kleine groep cursisten per keer kan deelnemen, tot een maximum van acht deelnemers. De kleine groep bevordert de informele sfeer en de betrokkenheid van de cursisten. Aan het einde van allebei de dagen worden de verrichtingen in het skills-lab of op zogenaamde pelvitrainers geoefend. De tweedaagse cursus vindt op beide locaties van Máxima Medisch Centrum plaats. Hoewel er een redelijke uniforme manier van opereren bestaat, komen de kleine verschillen in positionering en benadering naar voren wat discussie bevorderend werkt en de cursist in de gelegenheid stelt om zelf die keuze te maken die hem het beste lijkt. Evaluatie Inmiddels zijn er 59 cursussen geweest en in totaal 426 cursisten. Deze cursisten bestonden uit 178 gynaecologen uit een perifeer ziekenhuis, 31 gynaecologen uit een academisch ziekenhuis, 78 gynaecologen uit een opleidingskliniek en 139 assistenten in opleiding. Er waren 12 Belgische collega’s, één collega uit Curaçao en twee uit Zuid-Afrika. Twaalf gynaecologen kwamen twee keer en drie gynaecologen drie keer. Alle cursisten kregen een evaluatieformulier uitgereikt. Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

Naar aanleiding van de kritiek werd de cursus bijgeschaafd. Dit maakte dat in 1999 er specifieke cursussen ontstonden, waaronder een adnexcursus, bekkenbodemcursus, uteruscursus en een fertiliteitcursus. De adnexcursus heeft hiermee vooral de plaats van de beginnerscursus, waarbij de andere onderwerpen voor de meer ervaren laparoscopist geschikt zijn afhankelijk van het aandachtsgebied. Aanvankelijk hadden wij de gedachte dat in de loop van de jaren er meer en meer behoefte zou ontstaan naar de gevorderde cursus. De adnexcursus zou eigenlijk overbodig moeten worden. De praktijk wijst echter anders uit. Dit is tegelijkertijd de motivatie om de cursus te continueren.

Literatuur 1. Kalk H. Erfahrungen mit der laparoscopie. Z Klin Med 1929; 111: 303-348. 2. Power FH, Barnes AC. Sterilization by means of peritoneoscopic fulgaration: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1941; 41: 1038-1043. 3. Semm K, O’Neill-Freys I. Conventional operative laparoscopy (pelviscopy). Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1989; 3: 451-486. 4. Maruri F, Azzizz R. Laparoscopic surgery for ectopic pregnancies: technology assessment and public health implications. Fertil Steril 1993; 59: 487-498. 5. Langebrekke A, Urnes A. Laparoscopic adnexectomy. Acta Obstet Gynaecol Scand 1991; 70: 605-609. 6. Shwayder J, Ruhalter A. Alternative techniques for hysterectomy and myomectomy. Ethicon Endo-Surgery, Inc. 7. Reich H, Clarke HC, Sekel L. A simple method for ligating with straight and curved needles in operative laparoscopy. Obstet Gynecol 1992;79:143-147.

Literatuur De ontwikkeling van een predictiemodel voor schouderdystocie Auteurs: M.B. van der Jagt, student, C.M.J. Rusch-Groot, statisticus en prof.dr. S.G. Oei, gynaecoloog (pag. 126). 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

NVOG richtlijn nr 15 schouderdystocie, december 1998. Morrison Piper DM, McDonald P. Management of anticipated and actual shoulderdystocia. J Nurse Midwifery 1994; 39: 91S105S. Shoulder Dystocia. www.shoulderdystociainfo.com Gherman RB, Chauhan S, Ouzounian JG, Lerner H, Gonik B, Goodwin TM, Shoulder dystocia: The unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol 2006, article in press. Ben-Haroush AV, Yogev Y, Hod M, Bar J. Predictive value of a single early fetal weight estimate in normal pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006, article in press. Ginsberg NA, Moisidis C. How to predict recurrent shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1427-1430. Lewis DF, Raymond RC, et al.. Recurrence rate of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1369-1371. Bahar AM. Risk factors and fetal outcome in cases of shoulder dystocia compared with normal deliveries of a similar birthweight. Br J Obstet Gynecol 1996; 103: 868-872. Geary M, McParland P, et al.. Shoulder dystocia – is it predictable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 62: 15-18. Nesbitt TS, Gilbert WM, et al.. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 489-480. Ouzounian JG, Gherman RB. Shoulder dystocia: Are historic risk factors reliable predictors? Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1933-1938. Al Hadi M, Geary M, et al.. Shoulder dystocia: risk factors and maternal and perinatal outcome. J Obstet Gynecol 2001; 21-4: 352-354. Mazouni C, Porcu G, et al.. Maternal and antropomorphic risk factors for shoulder dystocia. Acta Obstet Gyn 2006; 85: 567-570. McFarland M, Hod M, et al.. Are labor abnormalities more common in shoulder dystocia?. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1211-1214.


15. Gross TL, Sokol RJ, et al.. Shoulder dystocia: a fetal-physician risk. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 1408-1418. 16. Yeo GSH, Lim YW, et al.. An analysis of risk factors for the prediction of shoulder dystocia in 16471 consecutive births. Ann Acad Singapore 1995; 24: 836-840. 17. Nocon JJ, McKenzie DK, et al.. Shoulder dystocia: An analysis of risks and obstetric maneuvers. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1732-1739. 18. Sheiner E, Levy A, et al.. Determining factors associated with shoulder dystocia: a population-based study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004, article in press. 19. Mehta SH, Bujold E, et al. Is abnormal labor associated with shoulder dystocia in nulliparous women? Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1604-1609. 20. Verspyck E, Goffinet F, et al.. Newborn shoulder width: a prospective study of 2222 consecutive measurements. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 589-593. 21. Sandmire HF, O’Halloin TJ. Shoulder dystocia: its incidence and associated risk factors. Int J Gynaecol Obstet 1988; 26: 65-73. 22. Cohen B, Penning S, et al.. Sonographic prediction of shoulder dystocia in infants of diabetic mothers. Obstet Gynecol 1996; 88: 10-13. 23. Levy A, Sheiner E, et al.. Shoulder dystocia: a comparison of patients with and without diabetes mellitus. Arch Gynecol Obstet 2006; 273: 203-206. 24. Christofferson M., Kannisto P, et al.. Shoulder dystocia and brachial plexus injury: a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 147-151. 25. Neumann G, Agger AO, et al.. Prepregnancy body mass index in non-diabetic women with and without shoulder dystocia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 100: 22-24. 26. Demissie K, Rhoads GG, et al.. Operative vaginal delivery and neonatal and infant adverse outcomes: population based retrospective analysis. BMJ 2004; 329: 1-6.

138

De trauma-opvang op de spoedeisende hulp: aandacht voor teamwork dr. G.D. Slooter, chirurg en opleider SEH-artsen en M.G. Luiting, chirurg en cursusleider ATLS

Inleiding Voor de uitkomst van de behandeling van traumapatiënten is de gehele keten van zorg belangrijk. Iedere zorgverlener die vanaf het moment van ongeval tot aan de laatste revalidatiebehandeling betrokken is bij de behandeling draagt bij tot een zo goed mogelijk resultaat. Dit resultaat is te meten in overlevingscijfers, resthandicap en kwaliteit van leven. Het aantal schakels dat betrokken is bij de opvang van slachtoffers is groter dan men in eerste instantie zou denken. Bij al deze schakels is communicatie, teamwork en structuur in de behandeling vereist om de gevolgen van het ongeval zoveel mogelijk te beperken. Een 32 jarige vrouw rijdt haar auto frontaal tegen een boom. De opvang van een patiënte met een verkeersongeval laat zien hoeveel behandelaars moeten samen werken en hoeveel communicatiemomenten er zijn. We zullen ons beperken tot de opvang in het eerste uur. Een voorbijganger die het ongeval ziet gebeuren belt ‘112’ en vertelt wat hij ziet aan de Centrale Post Ambulancedienst (CPA), waarna hij zich om de vrouw bekommert. De CPA neemt contact op met ambulancepersoneel en verstrekt gegevens over de locatie van de patiënt en de aard van het ongeval. Het ambulancepersoneel verricht de opvang ter plaatse en vraagt via de CPA hulp van de brandweer om de vrouw uit te zagen. De telefoniste van de CPA belt tevens de verpleegkundige op de eerste hulp van het ziekenhuis. De verpleegkundige overlegt met de assistent-chirurg en de SEH-arts waarna het traumateam wordt opgeroepen, bestaande uit een chirurg, een radioloog en een anesthesist. Het personeel op de eerste hulp bereidt zich voor op de komst van de patiënte. Wanneer de ambulance bij het ziekenhuis aankomt (figuur 1), wordt de zorg van de patiënte overgedragen aan de artsen en verpleegkundigen op de spoedeisende hulp. Binnen vijf minuten blijkt de beoordeling door een neuroloog noodzakelijk en wordt het operatiekamerpersoneel gewaarschuwd omdat de patiënte inwendige bloedingen heeft waarvoor een operatie noodzakelijk is. Ook wordt de gynaecoloog nog gevraagd omdat zij zwanger blijkt te zijn. Alle schakels in de opvang hebben continu behoefte aan informatie. De manier waarop informatie wordt uitgewisseld is enorm belangrijk, niet in het minst vanwege de hectiek die gepaard gaat met de opvang van ernstige slachtoffers. In het voorbeeld hierboven had men wellicht bij een goede informatieuitwisseling tevoren de neuroloog kunnen oproepen en de operatiekamer al gereed kunnen laten maken om tijdverlies te voorkomen. 139

Bij al deze overdrachten is structuur geboden. Tot de jaren 90 gebeurde het regelmatig dat ambulances zonder vooraankondiging de spoedeisende hulp kwamen binnenrijden om een traumapatiënt af te leveren. De directe opvang moest dan worden verricht door een onervaren arts-assistent, waarna zonder veel structuur in communicatie andere artsen werden opgeroepen. Daarnaast ontbrak structuur in de behandeling en werden hoofd- en bijzaken niet goed gescheiden. Waar een noodlottig ongeval in Nebraska toe leidde In 1976 gebeurde in de staat Nebraska in de Verenigde Staten een dramatisch ongeluk dat een grote verandering teweeg heeft gebracht in de opvang van traumapatiënten. Een orthopedisch chirurg stortte neer met zijn sportvliegtuig. Aan boord waren zijn drie kinderen die ernstig gewond raakten en zijn vrouw die op slag dood was. Hij werd met zijn kinderen naar het lokale ziekenhuis vervoerd waar de zorg voor hem en zijn kinderen zo slecht was dat hij zelf van de brancard moest komen om de acute opvang van zijn kinderen enigszins in goede banen te leiden. Hij realiseerde zich dat de traumazorg in het algemeen slecht georganiseerd was en nam het initiatief om een scholingsprogramma op te zetten voor systematische opvang van traumapatiënten. De chirurgen uit samenwerkende ziekenhuizen en universiteiten in Nebraska hebben vervolgens een onderwijsmethode gelanceerd waarin structureel thematisch onderwijs werd gecombineerd met vaardigheidstraining op proefdieren en poppen. Daarnaast werd veel aandacht geschonken aan training op simulatiepatiënten. Deze onderwijsopzet heeft geleid tot de organisatie van de eerste ‘Advanced Trauma Life Support‘ (ATLS) cursus voor artsen. De inhoud van de cursus wordt zo gestructureerd aangeboden dat zij

Figuur 1. Spoedeisende hulp. Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

houvast biedt voor de praktijk. De ATLS-cursus is verder ontwikkeld door de American College of Surgeons (ACS). Via Canada en Midden- en Zuid Amerika heeft de cursus zich over de wereld verspreid en thans kan in de meeste landen de cursus in exact dezelfde vorm worden gevolgd. In 1995 werd de cursus voor het eerst in Nederland gegeven en het afgelegde examen is over de hele wereld geldig. Het Golden Hour Helaas zijn er slachtoffers die direct of binnen enkele minuten na een ongeval overlijden. Voor slachtoffers die ‘de klap’ overleven is de behandeling in het eerste uur na het ongeval alles bepalend voor de kans op overleving en de ernst van resthandicap. Deze periode wordt wel het ‘Golden Hour’ genoemd. Doodsoorzaken in dit Golden Hour zijn subdurale- en epidurale bloedingen, verbloedingen in de thorax of (spannings) pneumothorax, verscheuring van lever of milt, inwendige bloeding door bekkenbreuken of groot uitwendig bloedverlies uit wonden. Dit zijn alle aandoeningen waarbij snelle beoordeling en aanpak levensreddend kunnen zijn. Overigens duurt het ‘Golden Hour’ niet per se 60 minuten. Het principe van de ATLS Het principe van de ATLS is eenvoudig: Men moet het eerst behandelen wat het meest levensbedreigend is en men moet niet wachten met behandelen totdat de definitieve diagnosen zijn gesteld. Hierdoor is het ‘ABCDE‘ concept ontstaan waardoor patiënten gestructureerd worden onderzocht en behandeld (figuur 2). Zo zal het niet hebben van een vrije ademweg (Airway) eerder dodelijk zijn dan de onmogelijkheid om adem te halen (Breathing) door problemen van de thorax. Het onvermogen om te ademen is eerder dodelijk dan een gebrek aan circulerend bloedvolume (Circulation). Hierna is mogelijke bloeding in de schedel (Disability) het meest dodelijk. Tot slot wordt het lichaam volledig ontbloot en nagekeken waarbij moet worden voorkomen dat de patiënt niet onderkoeld raakt (Exposure, Enviroment) ( tabel 1). De ATLS-cursus wordt gegeven aan de hand van het cursushandboek1 dat wordt gezien als de bijbel voor de trauma-opvang. De cursus duurt twee dagen en is zeer intensief. Er zijn standaard 16 cursisten en 9 instructeurs waarvan er één functioneert als cursus-

leider. Dit geeft een verhouding van twee cursisten per instructeur waardoor een zeer persoonlijke begeleiding mogelijk is. De cursisten krijgen interactieve lezingen over alle facetten van de trauma-opvang waarbij steeds het ‘ABCDE‘ de leidraad is. Voorbeelden hiervan zijn: ademwegproblemen, thoraxletsels, buikletsels, hersenschade, nekletsels, brandwonden, trauma bij kinderen en zwangeren. Daarnaast is er vaardigheidstraining onder persoonlijke begeleiding. Men leert: intuberen, centrale infuuslijnen prikken, botnaalden plaatsen, cricothyreotomie (operatief openen van de luchtpijp) en het plaatsen van thoraxdrains. Tot slot is er een uitgebreide training met lotusslachtoffers (simulatiepatiënten) waarbij alle onderdelen van de training samenkomen. De cursus wordt beëindigd met een schriftelijk examen en een praktijkexamen waarbij in ongeveer 15 minuten een simulatiepatiënt volgens het ‘ABCDE ‘ moet worden behandeld. Teamwork en Communicatie Samenwerken is alleen mogelijk door communicatie. Het belangrijkste aspect van de communicatie dat wordt uitgedragen door de ATLS is dat men zijn gedachten en handelingen bij de opvang hardop uitspreekt. Dit wil zeggen dat degene die de leiding heeft bij de opvang bij herhaling hardop volgens het ‘ABCDE‘ de patiënt naloopt. Hierdoor is iedereen adequaat geïnformeerd en kan een bijdrage leveren aan het collectief van de opvang. Vanuit de ATLS-cursus voor artsen zijn vergelijkbare cursus ontwikkeld ieder gericht op een andere doelgroep (tabel 2). Al deze cursussen hanteren hetzelfde ‘ABCDE‘ principe. Dit garandeert dat iedereen die betrokken is bij de opvang van traumapatiënten volgens dezelfde logistiek met elkaar praat. Door deze structuur is tevens de kans kleiner dat vitale informatie verloren gaat bij communicatie tussen de schakels in de opvang. Het ATLS principe werkt Studies naar het effect van de toepassing van ATLSprincipes worden samengevat in het proefschrift van G.D.J. van Olden uit 2003 met de titel ‘Evaluation of early trauma care’. Gedurende een studieperiode van drie jaar werden 63 multitraumapatiënten geëvalueerd in twee ziekenhuizen waarbij de morbiditeit en mortaliteit werden bestudeerd bij 31 patiënten in de pre-ATLS periode en 32 in de post-ATLS periode. De scholing voor artsen en verpleegkundigen werd in korte tijd gegeven (pre 씮 post) en de opvang werd vastgelegd met videobeelden. De resultaten tonen dat het aantal patiënten dat overlijdt in het eerste uur kan Tabel 1. Het ‘ABCDE‘ principe van de ATLS

Figuur 2. Traumateam in actie. Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

A

Airway

B

Breathing

C

Circulation and control of external bleading (Hemmorhagecontrol)

D

Disability or neurological status

E

Exposure (undress) and Environment (temperature control)

140

Tabel 2. Overzicht van cursus die zijn afgeleid van het ATLS principe. Deze cursus zijn qua format en inhoud overeenkomstig doch hebben alle een specifieke doelgroep. Cursus

Doelgroep

ATLS

Advanced Trauma Life Support

Artsen betrokken bij trauma opvang

PHTLS

Pre-Hospital Trauma Life Supprt

Ambulance verpleegkundigen

APLS

Advanced Pediatric Life Support

Artsen betrokken bij de opvang van jonge slachtoffers en ernstig zieke kinderen

BATLS

Battlefield Advanced Trauma Life Support

Militair artsen

ALS

Advanced Life Support

Artsen betrokken bij reanimatie

TNCC

Trauma Nursing Care Course

Verpleegkundigen eerste hulp

MOET

Managing Obstetic Emergencies & Trauma

Gynaecologen en verloskundigen

worden terug gebracht door het hanteren van deze structurele opvangmethode2. Door de structuur werden alle handelingen, nodig voor de opvang eerder uitgevoerd3. Bij bestudering van de videobeelden constateerde een team van onafhankelijke experts dat het aantal patiënten dat inadequaat werd opgevangen kon worden gereduceerd4. Máxima Medisch Centrum en de ATLS Net als in veel ziekenhuizen is sinds het eind van de jaren 90 de opvang van slachtoffers volgens het ATLS-principe volledig geïmplementeerd in Máxima Medisch Centrum (MMC). Artsen en verpleegkundigen die betrokken kunnen zijn bij de opvang moeten allen verplicht de landelijke cursus volgen en het examen met goed gevolg afleggen. Een selecte groep van cursisten die slagen voor het examen wordt door de stichting ATLS benaderd om toe te treden tot het gilde van ATLS-instructeurs. Voor toetreding dient opnieuw een cursus te worden afgelegd die de kandidaatintstructeur traint in de onderwijsmethode. Hierbij worden pedagogische vaardigheden bijgebracht en specifieke vaardigheden aangeleerd die nodig zijn om de ATLS-principes uit te dragen. MMC mag zich verheugen met een groot aantal instructeurs onder de chirurgen, anesthesiologen en SEH-artsen. Er is zelfs één van de orthopedisch chirurgen als instructeur aangenomen. Daarnaast is één van de auteurs als cursusleider betrokken binnen de organisatie. Binnen de samenwerkende ziekenhuizen verenigd in het Traumacentrum Brabant heeft MMC de verplichting aangegaan dat in Eindhoven en in Veldhoven 24 uur per dag adequate trauma-opvang is gerealiseerd voor zowel volwassenen als kinderen. MMC heeft dan ook de spoedeisende zorg tot speerpunt verheven. Trainen van trauma-opvang in de toekomst De ATLS-principes zijn gelukkig gemeengoed geworden in Nederland. Kennis en vaardigheden in de opvang van slachtoffers dient te worden onderhouden. Daarom is het certificaat van de ATLS slechts vier jaar geldig, waarna een herhalingscursus dient te worden gevolgd. Echter frequenter trainen is een noodzaak. De ATLS voorziet slechts in de training van het individu waar trainen met teams die daadwerkelijk gezamenlijk patiënten opvangen zeker een meerwaarde heeft. Het is ons streven om trainings-

141

faciliteiten te creëren die het oefenen als team mogelijk maakt. Artsen en verpleegkundigen zouden in een zo realistisch mogelijk decor en scenario moeten leren samenwerken om de kwaliteit van de traumaopvang te verbeteren. Met de beschikbaarheid van een ‘Patient Simulator’ wordt het mogelijk om deze trainingen zo effectief mogelijk op te zetten. Deze ‘Patient Simulator’ is een modelpop waarin de belangrijkste vitale parameters zijn te beoordelen, vergelijkbaar met een patiënt. Zo zijn afwijkende hart- en longgeluiden daadwerkelijk te horen, en te meten waarden als bloeddruk variabel. Een ander groot voordeel is dat de modelpop met zijn vitale parameters daadwerkelijk reageert zoals men zou verwachten binnen een realistisch scenario. Dit in tegenstelling tot oefening met een simulatiepatiënt waarbij de scenario parameters door een instructeur moeten worden gegeven omdat ze anders niet te meten zijn. Samenvatting De opvang van traumapatiënten is afhankelijk van veel schakels in de keten van behandelaars. De kwaliteit van de opvang vereist optimale communicatie en samenwerking. De ontwikkeling en implementatie van de ATLS-principes hebben bijgedragen tot een betere onderlinge samenwerking van behandelaars. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat patiënten een grotere kans hebben op overleving en sneller en adequater worden behandeld in het eerste uur na het ongeval. MMC heeft de spoedeisende zorg tot speerpunt verheven en heeft adequate voorzieningen voor trauma opvang op beide locaties. Door de beschikbaarheid van de ‘Patient Simulator‘ kan een trainingsprogramma worden opgestart om de trauma opvang te trainen en er echt teamwork van te maken. Wij zullen hem omarmen. Literatuur 1. Advanced Trauma Life Support for Doctors. 6th ed. Chicago Illinois: American College of Surgeons, 1997. 2. van Olden GD, Meeuwis JD, Bolhuis HW, Boxma H, Goris RJ. Clinical impact of advanced trauma life support. Am J Emerg Med 2004; 22: 522-525. 3. van Olden GD, van Vugt AB, Biert J, Goris RJ. Trauma resuscitation time. Injury 2003; 34: 191-195. 4. van Olden GD, Meeuwis JD, Bolhuis HW, Boxma H, Goris RJ. Advanced trauma life support study: quality of diagnostic and therapeutic procedures. J Trauma 2004; 57: 381-384.


Virtual reality is in het chirurgisch curriculum eerder een paradigma dan een panacee I.D. Ayodeji, aios chirurgie en dr. W.F.M. van Erp, chirurg

Geen advocaat pleit in de rechtzaal zonder oefening, geen musicus treedt in een concertzaal op zonder te repeteren en geen piloot bestuurt een lijnvlucht zonder vooraf volledig getraind te zijn. Voor de chirurg is het eerder regel dan uitzondering dat hij zijn eerste pogingen een procedure uit te voeren op de operatiekamer op een echte patiënt uitvoert. Verschilt de chirurg van deze beroepen? De taak van de chirurg is dermate complex dat deze zich moeilijk laat simuleren. Het is dan ook bij gebrek aan alternatieven dat wij voor het propageren van onze kennis op de meester-gezel relatie vertrouwen om het leermilieu veilig te maken voor zowel de aspirant als de patiënt. Traditioneel ondersteunen cursussen deze kwetsbare constructie. Daarbij wordt er soms geoefend op dieren en kunstmatige modellen. Dergelijke exercities bestaan, als zij al worden toegepast, uit een beperkt aantal herhalingen wegens de ethische, praktische en financiële bezwaren. Ons vak is niet uniek in de behoefte complexe taken te willen simuleren. Ook de luchtvaart, het leger en de verkeersleiding van luchthavens hebben deze behoefte. In deze sectoren worden professionals ook pas na uitgebreide training op de werkvloer ingezet. Zij worden keer op keer in oefensessies gedrild om ze voor te bereiden op de werkvloer. Herhaling is hierbij essentieel. Hiertoe wordt er steeds vertrouwd op Virtual Reality (VR) om een realistische, relatief goedkope en herhaaldelijk bruikbare leeromgeving te verschaffen. De huidige op kwaliteitscontrole gerichte tijdgeest en de mondige patiënt voeren samen de druk op om ook in de operatiekamer de eis te stellen dat een professional al bij zijn eerste ingreep zo goed mogelijk beslagen ten ijs komt. Binnen de chirurgie neemt de laparoscopie een unieke positie in. Zij verschilt zelfs zo van de open chirurgie dat de in de open chirurgie opgedane ervaring geen meerwaarde heeft in de laparoscopie1. Doordat de trocar een vaste locatie in de buikwand heeft worden alle bewegingen die de operateur maakt binnen de buik gespiegeld, onze tactiele waarneming wordt door de toepassing van de vereiste instrumenten verstoord en om in drie dimensies te kunnen navigeren moet de operateur de twee dimensionale beelden die de monitor biedt kunnen interpreteren2. Het is als het ware een volstrekt nieuwe taal die de gezel moet leren beheersen. De meester-gezel relatie is in de laparoscopie moeilijk voort te zetten omdat de opzet niet toestaat dat beiden simultaan het operatie-gebied manipuleren. Het kan niet anders of de gezel opereert en de meesMedisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

ter houdt zijn hart langs de zijlijn vast, terwijl hij erop toeziet dat de gezel niet in zijn voortgang stagneert of brokken maakt. Hierdoor is de noodzaak in de laparoscopie relatief hoog de gezel zo goed mogelijk voor te bereiden op zijn eerste ingreep. Juist de unieke aspecten van de laparoscopie maken haar ook geschikt om te oefenen. Het pneumoperitoneum is relatief makkelijk na te bootsen en al vrij snel na de invoering van de laparoscopie werd er driftig op allerlei veredelde kijkdozen geoefend. De ‘basic laparoscopic skills’ (de motorische, tactiele en beeldvormende vaardigheden) kan men goed oefenen door allerlei voorwerpen te manipuleren. Vaker wel dan niet zijn deze oefeningen volstrekt abstract, zoals het stapelen van kralen. Om de analogie met een nieuwe taal voort te zetten, leren wij hier als het ware de losse letters herkennen waar wij later woorden mee zullen samenstellen. Door deze (veelal onbegeleide) training kunnen wij verhinderen dat de gezel bij zijn eerste OK over zijn instrumenten struikelt. Een hele serie publicaties toont de meerwaarde van deze oefeningen aan. De gezel wordt door de oefeningen vaardiger in de laparoscopie in het algemeen3-5. Naast het trainen van de laparoscopische vaardigheden is er ook de noodzaak de gezel te trainen in de uitvoering van specifieke procedures. Hij moet als het ware de letters van zijn nieuwe taal gaan toepassen. Er zijn dan ook al vanaf de invoering van de laparoscopie, cursussen waarin, vaak nadat de basisvaardigheden zijn getraind, een procedure een of twee maal op dieren of modellen wordt geoefend. Er wordt dus van de gezellen verlangd dat zij de net geleerde letters in twee oefeningen leren combineren tot volzinnen! Net als in de eerder genoemde sectoren heeft voor ons virtual reality hierbij meerwaarde. De modellen die op deze trainers kunnen worden gemanipuleerd zijn complexere, soms zelfs levensechte weergaven van de OK-ervaring. Hierdoor maken deze simulatoren het mogelijk zowel basisvaardigheden (letters), fases van ingrepen (woorden) en volledige ingrepen (volzinnen) te oefenen. Bovendien kunnen al deze oefeningen vrijwel onbeperkt worden herhaald en kunnen de simulatoren tijdens de oefeningen aanwijzingen en beoordelingen geven. VR verandert hierdoor training in onderwijs (figuur 1). De meeste VR-trainers richten zich op het trainen van de ‘basic laparoscopic skills’. Hun meerwaarde ten opzichte van de kijkdozen bestaat uit het feit dat oefeningen onbeperkt kunnen worden herhaald en uit de ingebouwde beoordeling waardoor de voortgang van degene die wordt getraind kan worden gemonitored. 142

zoek hierover. Hij stelde bij 21 AIOS vier maanden lang een VR trainer op in de assistentenkamer en twee van hen gebruikten hem in totaal 163 minuten. Bij intensieve stimulatie en het ter beschikking stellen van een prijs voor de beste score gebruikten in de volgende vier maanden zeven AIOS de trainer 738 minuten12. Louter het gezellen ter beschikking stellen van een VR trainer is duidelijk geen panacee. Er is maar één conclusie mogelijk wanneer wij al deze gegevens combineren. Het is duidelijk dat wij de meerwaarde van VR alleen zullen kunnen oogsten wanneer het trainen in het chirurgisch curriculum wordt opgenomen. Hierbij zou het wenselijk zijn dat AIOS trainen tot zij een bepaald niveau bereiken voordat zij op de OK patiënten opereren. Figuur 1. Toepassing van Virtual Reality in de praktijk in Máxima Medisch Centrum, locatie Eindhoven. Literatuur

Ook van deze trainers is uitvoerig beschreven dat zij de gezel op de OK aantoonbaar adequater maken6,7. Naast de ‘basic skills’ VR-trainer zijn er ook VR-trainers die zijn gericht op het trainen van procedures of delen van dien. Zij bieden een alternatief voor het diermodel. Van deze procedurele VR trainers is er een steeds breder wordend skala beschikbaar. Doordat de ontwikkeling van de software immens moeilijk is zijn de prijzen van deze trainers nu nog hoog. Het toepassen van VR binnen een skillslab is een manier van denken, een paradigma, met uitgesproken voordelen. Binnen ons skillslab vervult de Simendo, een gevalideerde trainer van Nederlands fabrikaat deze functie8. Voor de procedurele training wordt de eveneens gevalideerde LapSim toegepast9,10. Uit recent Nederlands onderzoek blijkt dat alle AIOS vinden dat zij tijdens hun opleiding diagnostische laparoscopie, laparoscopische appendectomie en cholecystectomie zelfstandig moeten leren uitvoeren terwijl 12% verwacht dit doel niet te behalen. Tevens wil 51% ook geavanceerdere procedures leren uitvoeren tijdens de opleiding terwijl slechts 18% dit doel verwacht te halen11. Wij mogen stellen dat de gezellen hun laparoscopisch onderwijs tekort vinden schieten. In schijnbare tegenstelling hiermee staat het algemeen gekende feit dat gezellen niet uit vrije wil op modellen oefenen. Recent presenteerde Van Dongen op de chirurgendagen de resultaten van zijn onder-

143

1.

Figert PL, Park AE, Witzke DB, Schwartz RW. Transfer of training in acquiring laparoscopic skills. J Am Coll Surg 2001; 193: 533-537. 2. Wentink M. Hand-eye coordination in minimally invasive surgery. Thesis, Technical University of Delft 2003. 3. Scott DJ, Bergen PC, Rege RV, Laycock R, Tesfay ST, Valentine RJ, et al.. Laparoscopic training on bench models: better and more cost effective than operating room experience? J Am Coll Surg 2000; 191: 272-283. 4. Rosser JC, Rosser LE, Savalgi RS. Skill acquisition and assessment for laparoscopic surgery. Arch Surg 1997; 132: 200-204. 5. Reznick R, Regehr G, MacRae H, Martin J, McCulloch W. Testing technical skill via an innovative 'bench station' examination. Am J Surg 1997; 173: 226-230. 6. Torkington J, Smith SGT, Rees BI, Darzi A. Skill transfer from virtual reality to a real laparoscopic task. Surg Endosc 2001; 15: 1076-1079. 7. Seymour NE, Gallagher AG, Roman SA, O'Brien MK, Bansal VK, Andersen DK, et al.. Virtual reality training improves operating room performance: results of a randomized, double-blinded study. Ann Surg 2002; 236: 458-463; discussion 463-464. 8. Verdaasdonk EG, Stassen LP, Monteny LJ, Dankelman J. Validation of a new basic virtual reality simulator for training of basic endoscopic skills: the SIMENDO. Surg Endosc 2006; 20: 511518. 9. Duffy AJ, Hogle NJ, McCarthy H, Lew JI, Egan A, Christos P, et al.. Construct validity for the LAPSIM laparoscopic surgical simulator. Surg Endosc 2005; 19: 401-405. 10. Woodrum DT, Andreatta PB, Yellamanchilli RK, Feryus L, Gauger PG, Minter RM. Construct validity of the LapSim laparoscopic surgical simulator. Am J Surg 2006; 191: 28-32. 11. Schijven MP, Berlage JT, Jakimowicz JJ. Minimal-access surgery training in the Netherlands: a survey among residents-in-training for general surgery. Surg Endosc 2004; 18: 1805-1814. 12. Dongen Kv, Borel Rinkes I, Broeders I. Virtual reality training voor endoscopische chirurgie: vrijblijvend of verplicht? Ned Tijdschr Heelkunde 2006; 15: 85.


Internet en Vaatchirurgie: Virtuele toegang tot een wereldwijde operatiekamer dr. M.R.M Scheltinga, chirurg

‘See / do / teach one’ is ‘not done’ Het aloude chirurgische adagium ‘see one, do one, teach one’ getuigt meer van misplaatste bravoure dan van 21-eeuws realisme. Een aankomend chirurg kan in de eerste helft van de 20e eeuw decennialang ‘wegkomen’ met het zelfstandig uitvoeren van operaties, met als enige voorbereiding een handvol praktische tips van zijn ‘meester’ of voorganger. Een volgende generatie snijders heeft zich in de jaren 70 en 80 van de vorige eeuw met papier bekwaamd door, voor een geplande operatie, met de atlas van Zollinger en Zollinger onder het kussen te gaan slapen. Deze atlas blinkt uit door de duidelijkheid van haar pentekeningen, maar het heeft een klein probleempje: Er klopt helemaal niets van! Geen van Zollinger’s patiënten heeft ook maar een grammetje vet aan het lijf, ieder bloedvat loopt als een liniaal zo recht, en elk operatiegebied valt bij een belangrijke zenuw open. De chirurgische ‘werkelijkheid’ daarentegen is een patiënt met een BMI van boven de dertig, die al meerdere operaties in andere ziekenhuizen heeft ondergaan en die nu een broek moet krijgen omdat hij de Vierdaagse niet meer kan lopen. ‘En dokter, ik ben ook nog seksueel actief, dus voorzichtig met de zenuwen, oké?’ De huidige tijd stelt, mede onder invloed van ons omringende patiëntenverenigingen en medicolegaal geschoolden, compleet andere eisen aan een toekomstig chirurg. Een hedendaags aankomend heelmeester dient op moderne wijze geschoold en beslagen ten ijs te komen voor zijn eerstelingen. Hij kan hierin worden ondersteund door de voortbrengselen van de digitale snelweg. Computer en specialistenopleiding Computereducatie is in potentie een effectieve manier van opleiden1. De invoering van een parttime specialistenopleiding, ingegeven door maatschappelijke ontwikkelingen, creëert ruimte om ook vanuit de huiselijke situatie via ‘E-learning’ aan opleiding te doen. Computergesteund medisch onderwijs heeft volgens sommigen de beloftes slechts beperkt ingelost. Echter, interactieve, dynamische patiëntensimulatie voor onderwijs en toetsing blijkt een succesvolle toepassing bij het opleiden van toekomstige specialisten2. Computer en Internet zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Het world wide web biedt de mogelijkheid om zich tot een optimaal onderwijsmedium te kunnen ontwikkelen. Wel ontstaat er een groter wordende behoefte om op het immer uitdijend world wide web nog ‘door de bomen het bos’ te kunnen blijven zien. Een ‘Tom-Tom’ voor internetnavigatie is Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

hier eigenlijk onontbeerlijk. Ten Cate et al. geven in hun boek ‘Opleiden van medische specialisten’ praktische tips en nuttige bronnen van elektronische medische informatie2. Vaatchirurgische opleiding en Internet: Ook al zo’n digitale ‘tekortkoming’? Nog recent werd na een internetanalyse geconcludeerd dat het chirurgische vak in het algemeen en vaatchirurgische vakgenoten in het bijzonder zich tot 2005 nog maar zeer ‘mondjesmaat op de elektronische snelweg hebben begeven’. Er heerst grote rust op het web, zeker als het vaatchirurgie betreft (figuur 1)3. Is de relatie tussen vaatchirurgie en world wide web eigenlijk meer gespannen vergeleken met aanpalende chirurgische specialismen? Natuurlijk niet! Er staat een (aankomend) vaatchirurg tijdens de opleiding een grote hoeveelheid boeken ter beschikking. Een deel daarvan is onmisbaar voor het doorgronden van talloze vaataandoeningen. In menig boek worden ook operatieve technieken uitvoerig beschreven. Veelal in de vorm van tekeningen, soms met (kleuren-) foto’s. Echter, gedetailleerde stap-voor-stap illustraties van bijvoorbeeld de constructie van een perifere bypassoperatie blijken in boekvorm niet voorhanden. Toch is dit anno 2006 een merkwaardig en fundamenteel gemis. Immers, het later (zelfstandig) uitvoeren van operatieve handelingen wordt voor een deel gestuurd door visuele impressies die tijdens het assisteren van eerdere operaties werden opgedaan. Velen van ons zijn immers zeer visueel ingesteld4. Het world wide web biedt blijkbaar weinig instructief chirurgisch beeldmateriaal. Maar waar liggen dan de drempels die overwonnen moeten worden?

Figuur 1. Serene rust op het web. Een koude ochtend in de tuin van de schrijver dezes.

144

Een parallelle ontwikkeling Naast Internet heeft ook de fotografie het laatste decennium een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt. Het op grote schaal beschikbaar komen van goede, betaalbare digitale fotoapparatuur stelt eenieder (lees: ook chirurg) in staat om de chirurgische werkelijkheid objectief vast te stellen. Vaatchirurgen van Máxima Medisch Centrum (MMC) locatie Veldhoven zijn al sinds 2000 bezig om, met behulp van gemakkelijk te hanteren fotoapparaten, interessante en illustratieve beelden die tijdens een operatie worden aangetroffen op incidentele basis vast te leggen. De kwaliteit van deze foto’s blijkt zo goed te zijn, dat deze in nationale en internationale medische literatuur zonder commentaar worden overgenomen5-7. Naar aanleiding van de teleurstellende internetinventarisatie aangaande de rol van vaatchirurgie werd besloten om de meest voorkomende vaatoperaties digitaal in close-up vast te leggen. Hierbij is optimalisatie van de opleiding van de toekomstige vaatchirurg het belangrijkste uitgangspunt. Bij het verwezenlijken van dit experiment vertolkt de operateur een unieke dubbelrol: chirurg en fotograaf.

Alle foto’s werden met flitsversterking gemaakt. Meestal werd de operatielamp op volle sterkte op het te fotograferen gebied gericht. Hoewel tijdens het afdrukken op het cameraschermpje veelal niet erg duidelijke beelden zichtbaar waren, bleken deze opnames bij latere controle juist optimaal scherp te zijn. Voor de operatie werden alle patiënten om toestemming gevraagd en zonder uitzondering stemden allen toe. Tijdens de negen maanden van fotograferen (maart 2005-december 2005) werden naar schatting 1500 extra steriele handschoenen verbruikt (15 dozen, 1 kubieke meter) (figuur 2). Nadat een operatie digitaal was vastgelegd, werden alle beeldjes als JPEG-file opgeslagen (2-3 MB per opname) en in PhotoDraw van korte teksten voorzien (figuur 3 en 4). Vervolgens werd het geheel tot kleinere proporties ‘gecrunched’ (100-150 kB), waardoor de bestandgrootte de uiteindelijke ‘webdraaisnelheid’ maar in beperkte mate beïnvloedt (DaRo-systems, Veldhoven). DaRo verzorgde in nauwe samenspraak met de auteur tevens de vormgeving van de site. Er was weinig discussie over de naam van de website: www.vascularprocedures.com8.

‘Doe maar een kuub steriele handschoenen’ De uitdaging werd aangenomen om de meest voorkomende vaatoperaties in kleine stapjes digitaal vast te leggen en als een website op Internet te plaatsen. Er waren slechts enkele simpele uitgangspunten. Veel beeldinformatie met kleine tekstblokjes, grote gebruikersvriendelijkheid en gratis toegankelijkheid werden als essentieel gezien. Overleg met drie vaatchirurgisch georiënteerde farmaceutische firma’s (Vascutek, Medtronic en Edwards) leverde een financiële bijdrage op die de geraamde ontwikkelingskosten en webhuur tussen 2005-2009 zou dekken. In 2000 was reeds een Sony Cybershot aangeschaft, die in 2004 werd vervangen door een Sony DSC-F88. Laatstgenoemd specimen is ideaal inzetbaar voor peroperatieve fotografie, omdat de camera een draaibare lens bezit die gemakkelijk ‘eenhandig’ kan worden bediend (kosten destijds 400 Euro). Inzet van een professionele fotograaf werd in eerste instantie overwogen. Echter, vanwege het gebleken gebruikersgemak alsmede zorgen om steriliteit werd besloten de fotografie zelf uit te voeren.

Wie hebben baat bij www.vascularprocedures.com? De website werd halverwege februari 2006 in gebruik genomen. Hoewel de site a priori is ontworpen voor

Figuur 2. Voor steriele fotografie wordt meer dan een kubieke meter handschoenen gebruikt.

145

Figuur 3. Spataderoperatie. In de lies wordt de vena saphena magna inclusief haar zijtakken met een ligatuur onderbonden.

Figuur 4. Gevoelszenuwen overkruisen de liesslagader.


gebruik door vasculair georiënteerde assistenten in opleiding tot chirurg, ter voorbereiding op uit te voeren operaties, blijkt uit vele digitale en mondelinge reacties dat er meerdere gebruikersgroepen zijn. Ten tweede vaatchirurgen zelf, die de website op de polikliniek gebruiken om patiënten op aanschouwelijke wijze een voorgenomen operatie te tonen. Een kleine groep patiënten heeft zelf de site bestudeerd en meldt zich met de vraag voor ‘welke soort operatie zij in aanmerking komen’. Een vierde groep gebruikers bestaat uit medische studenten en co-assistenten die via via op de hoogte blijken. De site wordt door chirurgen met regelmaat gebruikt als onderwijsinstrument voor AIOS en andere vasculair geïnteresseerden. Huisartsen uit de regio blijken ook gebruikers, hoewel een vaak geuite klacht het gemis aan Nederlandse tekst is. Er zijn tot op heden ook positieve berichten van buitenlandse vaatchirurgen ontvangen (>40). Op de operatiekamer wordt de site peroperatief door de ‘omloop’ gebruikt om verpleegkundig personeel-in-opleiding en andere ‘belangstellenden’ de op dat moment uitgevoerde vaatoperatie beter te laten begrijpen. Vijf maanden na introductie blijkt de site meer dan 7700 ‘hits’ te hebben. Toekomst Internet biedt de mogelijkheid tot snelle mondiale verspreiding van informatie, met alle voor- en nadelen. Ook hier lijkt een oud adagium ‘onderzoek alles, en behoud het goede’ van toepassing. De huidige inhoud van de site ‘www.vascularprocedures.com’ is onvolledig. Diverse operatietechnieken zouden nog kunnen worden geïncludeerd, mogelijk ook aangeboden vanuit andere klinieken. Laatstgenoemde worden op de site uitgenodigd om via de ‘suggestions and criticisms’-link hun bijdrage te leveren. Sommige operaties lenen zich intrinsiek minder goed voor fotografische vastlegging gezien de aard van de ingreep en zullen tot nader orde ontbreken (bijvoorbeeld


transaxillaire resectie van de eerste rib). De website heeft wel de potentie om een uitdijende digitale opslagplaats en naslagstation van vaatchirurgische operaties te worden. Eind september 2006 wordt in Máxime Medisch Centrum, locatie Veldhoven het symposium ‘Medische simulatie en patiëntveiligheid’ georganiseerd door prof. dr. S.G. Oei, medisch manager MMC Academie. Ik heb de vrijheid genomen de mij opgedragen titel ‘Wereldwijde toegang tot de virtuele operatiekamer’ te veranderen in ‘Virtuele toegang tot de wereldwijde operatiekamer’. Ik denk dat deze titel de lading van deze bijdrage beter dekt. Immers, een experiment als ‘www.vascularprocedures.com’ stelt iedere bezoeker in staat om via zijn computer een denkbeeldig kijkje te nemen in een operatiekamer die mondiaal openstaat. Dat deze kamer toevallig op de Run in Veldhoven staat, is alleen maar mooi meegenomen. Literatuur 1. Keulers BJ, Keulers MJ, Scheltinga MRM, Spauwen PHM. Evidence-based development of interactive patient education programs. A guide for achieving optimal computer-based patient education. Eur J Plast Surg. 2006, in druk. 2. Ten Cate TJ, Bleker OP, Buller HA, Scherpbier AJJA. Gericht onderwijs in kennis, vaardigheden en vakoverstijgende competenties, in ‘Opleiden van medische specialisten’. Bohn Stafleu van Lochem, ISBN 90-313-4503-2, 2005: 180. 3. Wijnhoven BP, Scherpenzeel KM, Wegdam JA. Chirurg en Internet: teleurstellend of veelbelovend? Ned Tijdschr Heelkd 2005;14: 4-8; Commentaar: de Jong D. Veel beloven, weinig geven. Ned Tijdschr Heelkd 2005; 14: 9-10. 4. Begley S. Teaching minds to fly with discs and mice. Newsweek, 31 Mei 1994. 5. Scheltinga M. Diagnose in beeld (131). Een man met een aneurysma en een hoefijzernier. Ned Tijdschr Geneesk 2003; 147: 556. 6. Janssen RP, Scheltinga M, Sala HA Pseudoaneurysm of the popliteal artery after anterior cruciate ligament reconstruction with bicortical tibial screw fixation. Arthroscopy. 20(1): E4-E6, 2004 7. Vos D, Scheltinga M. Incidence and outcome of surgical repair of Spigelian hernia. Br J Surg 2004; 91: 640-644. 8. www.vascularprocedures.com

146

Een diabetes-simulator voor multidisciplinaire educatie ir. I. Saadane, medisch ingenieur, dr. ir. C. van Pul, klinisch fysicus, H. van Vroenhoven, research en diabetes verpleegkundige, N. de Bonth, diabetes verpleegkundige en dr. H.R. Haak, internist

Samenvatting De educatie van de diabetespatiënt en zijn behandelaar speelt een belangrijke rol in de behandeling van diabetes. Een diabetessimulator kan helpen om zowel zorgverleners als patiënten te trainen. AIDA is de meest bekende diabetessimulator. Dit is een on-line, educatief programma waarmee de invloed van insuline en maaltijd op de bloedglucoseregulatie bij type 1-diabetespatiënten gesimuleerd wordt. Aangezien de meerderheid van onze patiënten type 2-diabetes heeft en er, voor zover ons bekend, geen type 2-diabetessimulator is, willen we een type 2-diabetessimulator ontwikkelen. Deze simulator wordt ontworpen volgens de MASTER-methode. Deze methode bestaat uit drie hoofdstappen: Training Needs Analysis (TNA), Training Program Design (TPD) en Training Media Specification (TMS). In dit artikel is de eerste stap voor het ontwerp, Training Needs Analysis, beschreven. Inleiding Diabetes mellitus, in het vervolg diabetes genoemd, is een stofwisselingsziekte die zich kenmerkt door een verstoorde bloedglucoseregulatie. Dit wordt veroorzaakt door een onvoldoende aanmaak of werking van insuline. Er zijn verschillende typen diabetes, waarvan type 1- en type 2-diabetes de meest voorkomende zijn. Type 1-diabetes is een auto-immune ziekte waarbij het lichaam antilichamen aanmaakt die de insulineproducerende cellen (β-cellen) in de alvleesklier aanvallen. Bij type 2-diabetes zijn de βcellen wel aanwezig, maar werkt de insuline minder goed (insuline-resistentie) en wordt de insuline niet adequaat (vertraagd) door de alvleesklier afgegeven. Diabetes kan op lange termijn gepaard gaan met complicaties in de vorm van beschadigingen van verschillende organen, zoals de ogen (retinopathie), de nieren (nefropathie), de bloedvaten (artherosclerose) en de zenuwbanen (neuropathie). Wanneer glucose niet of onvoldoende in de cellen opgenomen kan worden, stijgen de bloedglucosewaarden en treedt er hyperglycemie op. Glucose kan reageren met verschillende eiwitten. Dit proces wordt glycosylering genoemd en leidt tot de vorming van Advanced Glycation End products (AGE’s). Deze ontstaan door een niet enzymatische reactie tussen glucose en eiwitten. AGE’s vormen zich snel bij hyperglycemie en geven aanleiding tot snellere verergering van de complicaties van diabetes1. Wanneer glycosylering optreedt van de hemoglobine wordt geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c) gevormd. HbA1c wordt in de kliniek veelvuldig gemeten als maatstaaf voor de glucose-instelling over de afgelopen drie maanden1. De 147

kwaliteit van de glucoseregulatie is een belangrijke factor voor het ontstaan en de ernst van de complicaties: hoe slechter de bloedglucose geregeld is, hoe groter de kans is op het ontstaan en verergeren van de complicaties. Het is dus van groot belang dat diabetespatiënten een effectieve behandeling krijgen die leidt tot een goede bloedglucoseregulatie. Wereldwijd hebben 171 miljoen mensen diabetes. Verwacht wordt dat dit aantal zal stijgen naar 366 miljoen in het jaar 20302. In Nederland hebben 426.000 mensen diabetes. Ook in ons land wordt een stijging verwacht. In 2030 zullen 720.000 Nederlanders diabetes hebben3. Ongeveer 90% van de diabetes patiënten heeft type 2 diabetes4. De behandeling van diabetes bestaat uit een combinatie van dieet, insuline of medicijnen die de insulineproductie en/of de insulinegevoeligheid verhogen, beweging en emotionele controle. Het doel is een goede glucoseregulatie te bewerkstelligen, waardoor de kans op complicaties wordt verkleind. In de loop der jaren is de behandeling van diabetes veranderd van een star behandelregime naar een dynamische benadering, waarbij zelfmanagement centraal staat5. Dit houdt in dat de patiënten worden geacht zelf insuline te spuiten, rekening te houden met voedingsrichtlijnen, beweging en emoties en hun bloedglucose zelf te controleren. Ondanks intensieve poliklinische zorg en het optimaliseren van de medische behandeling blijkt zelfmanagement in de praktijk voor veel patiënten lastig. Om de patiënten kennis en vaardigheden bij te brengen die nodig zijn voor een adequate zelfzorg wordt er gebruik gemaakt van zogenaamde diabeteseducatie, die in de praktijk gecoördineerd wordt door diabetesverpleegkundigen. Diabeteseducatie gaat in op het dagelijks omgaan met diabetes, zoals het prikken en bepalen van bloedglucose, het spuiten van insuline, het voorkomen van hypoglycemieën, het bepalen van de juiste voeding, omgaan met emoties en beweging. Dit is een tijdrovend en continu leerproces. Simulatoren kunnen helpen bij het opleiden van diabetesverpleegkundigen, algemene verpleegkundigen, diëtisten, arts-assistenten, artsen maar ook de diabetespatiënten zelf. Deze simulatoren kunnen inzicht geven in de invloed van medicatie, voeding, beweging, stress en emotie op de bloedglucoseregulatie. Met behulp van een dergelijk programma kan onmiddelijk worden gezien wat het effect is van de behandeling (insuline dosis, aanpassing dieet) en hoeft er niet zoals bij 'echte patiënten' worden gewacht tot het volgende bezoek. Daarnaast kan met behulp van een simulator worden geëxperimenteerd in een veilige omgeving en zodoende fouten in de praktijk worden vermeden. Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

Doel Deze studie heeft als doel het ontwikkelen van een diabetessimulatieprogramma, waarmee verpleegkundigen, diëtisten, arts-assistenten, artsen maar ook de diabetes patiënten kunnen worden getraind op het regelen van de bloedglucose bij diabetes. Dit artikel beschrijft de eerste stappen in de ontwikkeling van dit simulatieprogramma. Bestaande diabetessimulator: AIDA De meest bekende en meest gebruikte diabetes simulator is AIDA6. AIDA is een educatief programma waarmee de invloed van insuline (injecties) en koolhydraten uit de maaltijd op de bloedglucosespiegel bij type 1-diabetespatiënten kan worden gesimuleerd. Dit programma is on-line beschikbaar op het Internet en is sinds de lancering daarvan in 1996 door ongeveer 661000 mensen gebruikt7. Met behulp van AIDA kunnen de gebruikers experimenteren met het regelen van de bloedglucose waarbij wordt benadrukt dat het om een educatief programma gaat en niet moet worden gebruikt om de bloedglucose werkelijk te reguleren. Er worden verschillende case-scenario’s van ontregelde patiënten aangeboden. Hierbij wordt er bijvoorbeeld gevraagd de insulinedosis aan te passen zodat de patiënt een betere bloedglucoseregulatie krijgt. De in te geven parameters zijn de toe te dienen dosis insuline en de hoeveelheid ingenomen koolhydraten. Ook kunnen er verschillende soorten kortwerkende en langwerkende insuline gekozen worden. Verder kunnen de cases aangepast worden door wijzigingen aan te brengen in de nierfunctie en de insulinegevoeligheid in de lever en de periferie. In figuur 1 is een voorbeeld van een bloedglucose signaal vóór en na het aanpassen van de insulinedosis weergegeven. In deze figuur wordt ook de hoeveelheid ingenomen koolhydraten per maaltijd of snack grafisch weergegeven. Het plasma-insulinesignaal en

de bijbehorende geïnjecteerde insulinedosis zoals die er na de aanpassing uitzien worden in figuur 2 weergegeven. AIDA model Het AIDA programma is gebaseerd op een compartimentenmodel. Dit model beschrijft de pathofysiologie van type 1-diabetespatiënten, waarbij is aangenomen dat de patiënt zelf geen insuline aanmaakt en dus alle insuline afkomstig is van subcutane injecties. Het model bestaat uit één extracellulair glucosecompartiment, waarin glucose via darmabsorptie en hepatische glucoseproductie binnenkomt. Glucose wordt zowel door het centrale zenuwstelsel en de rode bloedcellen als door de lever en de periferie gebruikt. Het eerste proces is insulineonafhankelijk, het tweede is insulineafhankelijk. Het model bevat twee gescheiden compartimenten voor insuline: plasmainsulinecompartiment en ‘actieve’ insulinecompartiment8. In figuur 3 is een schematische weergave van het AIDA model weergegeven. Evaluatie AIDA In een studie van Tatti en Lehmann9 werd bij 24 type 1-diabetespatiënten aangetoond dat door het gebruik van AIDA als educatie middel de HbA1c waarde significant beter werd (van 7,2% naar 6,4%). Bij de controlegroep daarentegen, waarbij gebruik werd gemaakt van klassieke educatiemiddelen zoals transparante sheets en PowerPoint presentaties, was geen verandering in de HbA1c waarde waar te nemen. Ook het aantal hypoglycemieën daalde bij de AIDA groep van 31 naar 14, terwijl bij de controlegroep geen significante verandering optrad. In deze studie werd geconcludeerd dat AIDA kan worden gebruikt als educatiemiddel: een betere educatie leidt tot een verbetering van de bloedglucose regulatie bij type 1diabetespatiënten.

Figuur 1. Het gesimuleerde bloedglucosesignaal (een dag) en de ingenomen koolhydraten7. Deze casus gaat over een type 1-diabetespatiënt met een normale nierfunctie en verhoogde insulinegevoeligheid in de lever en de periferie. Deze patiënt heeft hoge bloedglucosewaarden in de nacht en lage bloedglucosewaarden in de ochtend (rond 10 uur). De bovenste lijn in de figuur geeft het oorspronkelijke bloedglucosesignaal weer. De grafiek daaronder geeft het gesimuleerde bloedglucosesignaal, na het aanpassen van de insulinedosis, weer. De hoeveelheid ingenomen koolhydraten is grafisch weergegeven (balken) in de onderste grafiek. Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

148

Figuur 2. Het gesimuleerde plasma-insulinesignaal (1 dag) en de hoeveelheid gespoten insuline na de aanpassing7. Deze casus gaat over een type 1-diabetespatiënt met een normale nierfunctie en verhoogde insulinegevoeligheid in de lever en de periferie. Deze patiënt heeft hoge bloedglucosewaarden in de nacht en lage bloedglucosewaarden in de ochtend (rond 10 uur), zie figuur 1. De bovenste lijn in de figuur geeft het oorspronkelijk gesimuleerde plasma-insulinesignaal weer. De grafiek daaronder geeft het gesimuleerde plasma-insulinesignaal, na het aanpassen van de insulinedosis, weer. De hoeveelheid geïnjecteerde insuline is grafisch weergegeven (balken) in de onderste grafiek.

Op de afdeling interne geneeskunde van Máxima Medisch Centrum locatie Eindhoven is het gebruik van AIDA getest. Een belangrijk knelpunt blijkt dat de meeste insulinetypen die in AIDA staan niet meer in Nederland worden gebruikt. De kortwerkende insulinetypen die in Nederland veel worden gebruikt staan daarentegen niet in het programma. Daarnaast blijkt AIDA gevoelig te zijn voor software fouten (crashes); vooral bij veelvuldig veranderen van de parameters kan dit tot foutieve waarden leiden. Verder is de userinterface van AIDA gebruiksonvriendelijk en wordt er tijdens de training geen feedback gegeven aan de trainee. Aangezien de meerderheid van de diabetespatiënten in onze kliniek type 2-diabetes heeft en gezien de knelpunten die zich in AIDA voordoen, kan dit programma niet worden gebruikt als educatiesimulator voor onze zorgverleners en diabetespatiënten. Daarom moet er een nieuwe diabetessimulator worden ontwikkeld. Methode nieuwe diabetes simulator Voor het ontwerpen van een nieuwe diabetessimulator is gebruik gemaakt van de MASTER-methode10. Deze methode is ontwikkeld door de European Defence Force en is gebaseerd op de specificatie van de simulator op grond van trainingseisen (Training Needs). Hierbij moet er eerst worden geanalyseerd wat de toekomstige leerlingen moeten gaan leren, voordat de specificaties voor de trainingsimulator worden gedefinieerd. De MASTER-methode leidt de ontwerper door drie opeenvolgende stappen: 1. Training Needs Analysis (TNA) Hierbij worden de trainingseisen bepaald en beschreven aan de hand van trainingdoelen. 2. Training Program Design (TPD) Bij deze stap worden de trainingsdoelen vertaald naar trainingsinhoud en benodigdheden 149

3. Training Media Specification (TMS) Bij de TMS wordt stap 2 vertaald naar de specificaties voor de simulator. In dit artikel zal de eerste stap (TNA) van het ontwerp van de simulator worden beschreven. Daarnaast zullen ook de klinische data die zullen worden gebruikt bij het ontwikkelen van de simulator worden beschreven. Training Needs Analysis Bij deze stap van het ontwerp van de simulator wordt eerst de missie van de training geformuleerd. Vervolgens worden de taken die tijdens de training moeten worden uitgevoerd gedefinieerd. Daarna wordt de doelgroep samengesteld en wordt de huidige kennis van de toekomstige trainees bepaald (trainee analysis). Deze informatie is nodig om te bepalen of er een training nodig is, en zo ja, welke type training er moet worden gegeven. De laatste stap in de TNA is het definiëren van de doelen van de training (training analysis). Hierbij wordt bijvoorbeeld bepaald wat het gewenste niveau is van de verschillende vaardigheden en competenties.

Figuur 3. Een schematische weergave van het AIDA model8. CNS: central nervous system (centraal zenuwstelsel), RBC: rode bloedcellen. Medisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

Tabel 1. De geformuleerde taken, de doelgroep, de huidige kennis en het gewenste niveau van de vaardigheden en competenties.

De trainees De taken

Diabetes verpleekundige

Algemene verpleegkundige

Huidig

Huidig

Gewenst

Gewenst

Kennis opdoen op het gebied van diabetes, bloedglucoseregulatie bij diabetici en diabetische complicaties

gevorderd gevorderd

basaal tot gevorderd

basaal

Kiezen van de bloedglucosemeettechniek (continue/stick)

gevorderd gevorderd

geen

geen

Kiezen van de regulatiemethode (insuline/tabletten)

gevorderd gevorderd

geen

geen

Meten van de bloedglucose

gevorderd gevorderd gevorderd gevorderd

Interpretatie van het bloedglucosesignaal

basaal tot gevorderd gevorderd

geen tot basaal

Voorspellen van de invloed van voeding, medicatie, beweging en emoties op de bloedglucoseregulatie


Reageren op milde en acute noodsituaties


1 Het

Huisarts Huidig

Gewenst


basaal

basaal


Medisch specialist Huidig

Gewenst


Arts-assistent Huidig

Gewenst

basaal

basaal

Patiënt Huidig

Gewenst

geen tot basaal tot gevorderd gevorderd1

basaal

basaal

geen

geen

geen

geen

basaal

gevorderd

geen

basaal

geen

geen

geen tot basaal

basaal

basaal

basaal

geen

basaal

geen tot gevorderd gevorderd

basaal

basaal

gevorderd

basaal

gevorderd

geen

basaal

geen tot basaal tot gevorderd gevorderd

geen tot basaal

basaal

basaal

gevorderd

basaal

gevorderd

geen

basaal


basaal

basaal

basaal

gevorderd

basaal

basaal



gewenste niveau zal per patiënt verschillen en mede afhangen van de wens/mogelijkheden van de patiënt

Voor de nieuwe diabetes simulator wordt, volgens deze methode, de volgende invulling gegeven aan het ontwerp: a. De missie van het ontwerp is het verkrijgen van een adequate kennis over de invloed van voeding, beweging, stress, emotie en medicatie op de bloedglucoseregulatie bij type 1- en type 2-diabetespatiënten. Voor zover ons bekend is, is er nog geen type 2-diabetessimulator beschikbaar. Om deze reden zullen we beginnen met het ontwikkelen van een type 2-diabetessimulator. b. De taken die uitgevoerd moeten worden tijdens de training zijn het verwerven van kennis op het gebied van diabetes, van bloedglucoseregulatie bij diabetici en van diabetische complicaties; het kiezen van de bloedglucosemeettechniek; het kiezen van de regulatie methode, hetzij met insuline, hetzij met tabletten; het meten van de bloedglucose; de interpretatie van het bloedglucosesignaal; het voorspellen van de invloed van voeding, medicatie, beweging en stress op de bloedglucoseregulatie en het reageren op milde en acute noodsituaties. c. De trainee analyse. De doelgroep is als volgt samengesteld: diabetes verpleegkundigen, algemene verpleegkundigen, huisartsen, medisch specialisten, arts-assistenten en diabetes patiënten. d. De training analyse. De huidige kennis en het gewenste niveau per groep en taak zijn weergegeven in tabel 1. Diabetes model Na het ontwerpen van de simulator wordt een methode gekozen om de glucose te simuleren. Dit kan op een analytisch model zijn gebaseerd, bijvoorbeeld compartimenten model zoals bij AIDA6, of op een voorMedisch Journaal, jaargang 35, no. 3 2006

spellend algoritme. Ook een combinatie van beide is mogelijk. Het nadeel van compartimentenmodellen is dat niet alle complexe fysiologische processen erin kunnen worden verwerkt. Dit komt doordat niet alle processen in het lichaam zijn gedefinieerd en beschreven. Hierdoor kunnen belangrijke factoren die invloed hebben op de bloedglucoseregulatie in het model ontbreken. Een alternatieve methode is een methode die gebruik maakt van algoritmes. Bij deze methode wordt op basis van klinische data een algoritme bepaald dat de bloedglucose voorspelt, wanneer parameters zoals insuline en koolhydraten worden ingegeven. Klinische data Met behulp van bijvoorbeeld het Continue Glucose Monitoring System (CGMSTM) van Minimed11 kan er bij diabetespatiënten een 72-uur bloedglucosesignaal worden gemeten (figuur 4). Het CGMS systeem meet iedere vijf minuten de gemiddelde bloedglucosewaarden door middel van elektrochemische detectie in het interstitiële vocht van het onderhuidse vetweefsel van de buik11. De patiënten bij wie dit signaal wordt gemeten, houden een diabetesdagboek bij. Hierin noteren ze de hoeveelheid ingenomen koolhydraten, de dosis geïnjecteerde insuline, de mate van beweging en de mate van stress en emotie. Met behulp van deze informatie kan het bloedglucosesignaal worden geïnterpreteerd. Zo kan bijvoorbeeld het optreden van een hoge bloedglucose waarde na het eten worden verklaard (figuur 4). De interpretatie van het bloedglucosesignaal is van groot belang bij de ontwikkeling van het algoritme. De klinische data zullen worden gebruikt voor de ontwikkeling en evaluatie van het diabetes model en eventueel voor het definiëren van de case-scenario’s. 150

Figuur 4. Een continu (72-uur) gemeten bloedglucosesignaal. Dit signaal is gemeten met behulp van de CGMS gedurende 4 dagen (voorbeeld uit de klinische praktijk). De sensor wordt in het onderhuidse weefsel aangebracht (meestal in de buikstreek). Links boven in de figuur zijn de sensor en het uitleessysteem weergegeven. Tijdens de meting heeft de patiënt de hoeveelheid ingenomen koolhydraten (groene balken) en de geïnjecteerde dosis insuline (paarse balken) bijgehouden, zie groene en paarse balken in de figuur. De mate van beweging en stress heeft deze patiënt niet genoteerd.

Resultaten De resultaten zijn nog niet beschikbaar en zullen op korte termijn volgen. Conclusie Een diabetessimulator is belangrijk voor het trainen van de zorgverleners en de diabetespatiënten. Op de markt is er geen goede diabetessimulator beschikbaar voor type 2-diabetespatiënten. Aangezien ongeveer 90% van de diabetes patiënten type 2-diabetes heeft, is er behoefte aan een goed type 2-diabetessimulator. Deze studie heeft als doel het ontwikkelen van een type 2-diabetessimulator en dit artikel beschrijft de eerste stappen in de ontwikkeling van deze simulator. De resultaten hiervan zullen op korte termijn volgen. Dankbetuiging Met dank aan Luísa Bastos, van het Instituto de Engenharia Biomedica in Porto, en Charlotte Lommen, medisch ingenieur Máxima Medisch Centrum Veldhoven voor hun hulp bij het ontwerpen van de diabetessimulator.

151

Literatuur 1.

Schalkwijk CG, van Hinsbergh VWM., Stehouwer CDA. De rol van niet-enzymatische glycosyleringsproducten bij het disfunctioneren van het endotheel en het ontwikkelen van vasculaire complicaties bij diabetes mellitus. Ned Tijdschr Klin Chem 1998; 23: 187-192. 2. http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/ 3. http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index4.html 4. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1259n17502.html 5. Keers JC, Bouma J, Links TP. Diabetes revalidatie: effecten en toepassing van een multidisciplinair intensief educatie programma. Ned Tijdschr Diab 2004; 3: 68-74. 6. Reed K en Lehmann ED. Diabetes Website Review: www.2aida. org. Diab Tech Ther 2005; 7: 741-754. 7. http://www.2aida.net/aida/index.shtml 8. Lehmann ED, Deutsch T, Carson ER, Sonksen PH. AIDA: an interactive diabetes advisor. Comput Methods Programs Biomed 1994; 41: 183-203. 9. Tatti P en Lehmann ED. A prospective randomised-controlled pilot study for evaluating the teaching utility of interactive educational diabetes simulators. Diabetes Nutr Metab. 2003; 16: 7-23. 10. Farmer E, van Rooij J, Riemersma J, Jorna P, Moraal J. Handbook of simulator-based training, Aldershot: Ashgate 1999. 11. CGMSTM Glucose Monitor, Minimed, 2002.


journaal kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum

Recommend Documents