Toekomst van de pathologie Mehdi Jiwa 11 februari 2014 founding fathers: Medisch Centrum Alkmaar Zaans medisch centrum Westfriesgasthuis
Stel je eens voor dat…….. • De obductiepathologie verdwijnt? • Personalised medicine weggenomen wordt door de moleculaire oncologie? • De cervixcytologie vervangen wordt door HPV-triage? • De klinische cytologie te ongevoelig blijkt te zijn? • Subspecialisaties steeds meer noodzakelijk worden? • De claimculture verder oprukt?
Hoe komt ons vak er dan uit te zien?
Toekomst 1. Daling van de tarieven (ca 20-30%) 2. Toenemende druk op kwaliteit en patiëntveiligheid door de omgeving 3. Schaalvergroting noodzakelijk a. Eerste lijn: adherentie 1.000.000 b. Oncologische zorg: adherentie 1.500.000 4. Eén portal voor de eerste lijn 5. Integratie van laboratoria a. Klinische chemie b. Microbiologie c. Pathologie d. Farmacologie
Fin. Instel.
Stakeholders IKC’s
RVB’s Industrie
ziekenhuizen NVVP CCKL
CBO
Medische staven
Pathologie
Patiëntenver enigingen
Zorgverzekeraars
SchadelastSchadelast-verzekeraar
(Medirisk/ Medirisk/Centramed) Centramed)
NMA Disciplines ZBC’s Inspectie
Fiscus
Reductie van de Life Cycle H&E + IH + Mol Path 1 - 3 jr (< 1 jr) H&E + IH H&E 5 -10 jr
Diagnostiek
3 - 5 jr
Innovatie
Innovatie
Diagnostiek Diagnostiek
Investeringen Investeringen
Investeringen
Domeinen waar de veranderingen sterk merkbaar zijn 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Moleculaire pathologie Digitale pathologie Patiëntveiligheid ICT Integratie met andere laboratoria ‘Onwaarschijnlijke’ coalities
Histological profile → Molecular profile Non small cell lung cancer
Personalised Healthcare Companion Diagnostics Mamma
Her2Neu
Trastuzumab Pertuzumab
Long
KRAS, EGFR EML4-ALK1 C-MET
Erlotinib, Gefitinib Crizotinib Onartuzumab
Colon
KRAS, BRAF
Cetuximab
Melanoom
BRAF
Vemurafenib (Dabrafenib)
NB. Roche: > 200 targets in ontwikkeling
Moleculaire technieken Symbiant 2010 HPV Her2neu Her2neu CDK4/MDM2 KRAS/EGFR 1p19q MGMT BRAF weefselidentificatie TBC NRAS HRAS MSI c-myc translocatie t(14;18)
PCR CISH MLPA MLPA HRM+sequencing MLPA MS-MLPA HRM+sequencing PCR met fragmentanalyse Real-time pcr HRM+sequencing HRM+sequencing PCR met fragmentanalyse FISH FISH
Extern ALK1 translocatie FISH T cel clonaliteit PCR met fragmentanalyse B cel clonaliteit PCR met fragmentanalyse Next generation sequencing
2011
2012
2013
2014
jan-12 mei-12 jan-13 okt-13 mei-13 dec-13 okt-13 okt-13 jan-14 feb-14
Personalised Health Care Totaal
82.100
%
Mamma
2.059
2,5
Colon
1.325
1,6
Prostaat
1,012
1,2
Melanoom
702
0,9
Blaas
592
0,7
Long
377
0,5
6.067
7,4
Totaal
FDA approved targeted therapies
Personalised Healthcare een domeinkwestie Klinische chemie
Farmacologie
Klinische genetica Oncologische moleculaire biologie
Microbiologie
Pathologie
Waarom Next Generation Sequencing???
Banck et al, 2009
Digitale pathologie 3. Digitale pathologie 4. Share point/Cloud 5. ‘Tijd en plaats onafhankelijk werken’
Philips en Aperio
Philips
ICT: achilleshiel van de modernisering • • • •
Applicatiebeheer ICT architectuur Bioinformatica Systeembeheer
ICT in de gezondheidszorg
Bron: Ph. J. Idenburg en M. van Schaik: diagnose 2025
Patiëntveiligheid In 4% gaat er iets mis Bij 1,6 miljoen onderzoeken dus 64.000 keer
4-10% onvoldoende of onjuist monster
Pre-analytische fase -
-
Monster afname Labelen monster Aanvraagformulier met vraagstelling en klinische informatie Transport
Post-analytische fase -
Bevindingen rapporteren Transport (post, EPD, email, mondeling) Bevindingen door aanvrager met patiënt bespreken
33-40% fouten in rapportage
Analytische fase -
33% van fouten bij labeling
-
Monster bewerken (macroscopisch, dissectie, snijden, histologie, kleuren) Microscopisch beoordelen
25% onjuiste diagnose Bron: Patient safety and error reduction in surgical pathology. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:181-185
Onbedoelde schade in Ned. Ziekenhuizen Ziekenhuize 1 • Jaarlijks: 1.300.000 opnames/jr • 5,7% onbedoelde schade (74.100), waarvan 5% blijvende schade (3.705) • In ziekenhuizen sterven onbedoeld 1.735/jr (95%: 1.483-2.032)
• Schatting: overlijden mede t.g.v. onbedoelde schade ca 5.000/jr
1) NIVEL: onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen, 2004
DoubleDouble-reading (2) 32/2694 major errors werden gevonden (1,2%)
• Toename turn around time voor biopten: van 1,44 dagen naar 1,50 dagen
• Gemiddeld 4 uur per dag kwijt aan peer-review
Bron: Lind et al Am J Clin Pathol, 1995
Dx fouten orgaan type • Prostaat (Epstein, 1996):
2,7%
•CNS (Bruner, 1997):
8,8%
•GYN tumoren (Selman, 1999):
4,7%
•Hoofd/Hals (Westra, 2002):
7,0%
•Weke delen (Harris 1991, Folpe 2000, Arbiser 2001): 21-32%
FollowFollow-up klinische cytologie
Totaal
FUP bekend
Correct
Fout negatief
Fout positief
Longen
1.048
408
304 (74)
85
19
Puncties
1.951
476
386 (81)
68
22
Urines
2.567
509
321 (63)
153
35
Vochten
1.191
124
84 (67)
34
6
Overige cytologie
556
53
46 (86)
7
0
7.313
1.570
1.141 (72)
347
82
Totaal
Waarde van Obducties in de huidige tijd • Jaarlijks overlijden ca. 150.000 personen • Ca. 10.000 worden geschouwd en 5.000 worden erkend als niet-natuurlijke dood • In 350-400/jr wordt gerechtelijk onderzoek gestart: leidt tot ca 200 strafzaken • Obductie percentage in Nederland: gedaald tot ca. 4%
Discrepantie percentages Klinische obducties Major discrepancies: 21,8 %
T.o.v. de te classificeren cases: Major discrepancies: 23,5 %
Claims over- of onderbehandeling door niet-gecorrigeerde fout
• •
In literatuur: 5x vaker fout negatief dan fout positief MediRisk: 5x vaker fout positief dan fout negatief
Pathologie claims maar 0,5% van het totaal aantal claims, maar er gaat veel vaker iets mis.
Onwaarschijnlijke coalities • Forensische pathologie • TMFI, Verilabs, NFI, advocatuur • Oprichting fonds contra-expertise forensische pathologie (FCFP)
• Forensisch dieronderzoek • Samenwerking met een dierenarts • Samenwerking met fac. Diergeneeskunde in Utrecht • RIVM, e.a. • Dierenpolitie, dierenbescherming, OM, …..
Onwaarschijnlijke coalities (2) • Onderwijs • Pathologist’s assistant opleiding (Hoge School Leiden) • Virtual Cytology Academy (Doczero) • Postgraduate opleiding obductiepathologie (NRGD-registratie) • Promovendi • Opleiding voor • • • •
Eerste lijn (basis)artsen Advocatuur, rechtelijke macht, politie Dierenartsen, etc
Dynamische netwerkorganisatie
‘ Streeklab’ Streeklab Subspecialisten Concentratie Plaatsgebonden Functiedifferentiatie
Expertteams Functiedifferentiatie Bio informatica ICT / Data analyse Multidisciplinaire teams Supra-regionaal/landelijke organisatie
‘In‘In-house pathologie’ Generalisten
2-5
8-15
2020-40
Bedankt voor jullie aandacht
