journaal kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum

medisch journaal

kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum

Inhoudsopgave

Jaargang 33 · nummer 4 2004

Editorials 139

Over oervloed en overvloed M.J.K. de Kleine

141

Epidemiologie & statistiek: commentaar B.W. Mol

Klinische besprekingen

hoofdredacteur: M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog

eindredacteur: dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus

redactie: J.D.J. Janssen, longarts A.N. van der Linden, radioloog prof.dr. S.G. Oei, gynaecoloog dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg dr. R.M.H. Roumen, chirurg dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog dr. A.W.L. van den Wall Bake, internist

organisatie: mw. H.H.J.M. de Beer, secretaresse medische staf

redactie-adres: mw. H.H.J.M. de Beer secretariaat medische staf Máxima Medisch Centrum postbus 7777, 5500 MB Veldhoven telefoon 040 888 95 26 fax 040 888 95 29 e-mail: [email protected]

142

Screening op Downsyndroom in Nederland D. Veersema

145

Cerebral Function Monitoring in de neonatologie S. Bambang Oetomo

148

Vermoeidheid na chemotherapie, eerste effecten van een gecombineerd kracht- en duurtrainingsprogramma op de fysieke capaciteit I.C.F. De Backer, G. Schep, G. Vreugdenhil, F.J.S. Donker, M. van Dam en E. van Breda

155

Her2/Neu bepaling bij borstkanker M.W.P.M. van Beek en A.J.C. van den Brule

157

Een erfelijke vorm van diabetes mellitus R.J. Erdtsieck

Originele artikelen 159

Selectieve nervus medianusblokkade voor een pijnvrije functionele nabehandeling van uitgebreide handoperaties C.L. Broekhuysen, M.R. Fechner en H.E.M. Kerkkamp

161

De implementatie van het protocol ’Pijn bij Kinderen’, één jaar na introductie I. van Gorp, J. Groeneveld en W.E. Tjon A Ten

Beeldspraak 164

Al jaren een abnormaal beweeglijke, maar pijnloze bovenarm! W.J.F. van Zoest en R.M.H. Roumen

Casuïstiek 165

Peripartum cardiomyopathie, een zeldzame complicatie van een zwangerschap M. Baggelaar, R.J.A.M. Verbunt en R.F. Visser

168

Een diagnose van vallen en opstaan Y. Stuip, H.L.M. Pasmans en R. van Gent

Proefschrift 171

Exploring the baroreceptor reflex function in neonates dr. P. Andriessen

Ethiek 175

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

druk: Verhagen Grafische Media bv, Veldhoven e-mail: [email protected] internet: www.verhagen.nl

Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

Helende context. Geestelijke verzorging vanuit contextueel perspectief W.A.W.G. van de Wouw

Publicaties 179

Máxima Medisch Centrum onderzoek in andere tijdschriften

184

Auteursindex jaargang 33 (2004)

186

Trefwoordenindex jaargang 33 (2004)

138

Editorials

Over oervloed en overvloed Op 27 oktober 2004 werd in Nederland de Nieuwe Bijbelvertaling gepresenteerd als een gezamenlijk project van de Katholieke Bijbelstichting en het Nederlands Bijbelgenootschap. Hoewel de prachtige katholieke Willibrordvertaling nog wel even mee kon, was de protestantse vertaling uit 1951 een oldtimer geworden die alleen op de zondagnamiddag nog kon worden gebruikt. Vertalen is interpreteren. Een vertaling begint natuurlijk bij de grondtekst, maar is ook afhankelijk van de opvattingen in het taalgebied waar de vertaalde tekst in terecht komt. Dankzij een project van jaren heeft de bijbel weer een hedendaagse tekst en een nieuw jasje gekregen, zodat hij weer enkele tientallen jaren meekan. Dat is belangrijk voor een boek dat een stempel heeft gedrukt op onze taal, de taal heeft verrijkt met talloze spreekwoorden en gezegden en heeft bijgedragen aan onze typisch Nederlandse cultuur. In een tijd dat normen en waarden onder druk staan is deze vertaling voor onze Nederlandse identiteit meer dan welkom. Hoewel…. Uit recent onderzoek blijkt dat het Duits meer invloed heeft gehad op de ontwikkeling van onze taal dan de bijbel. In de bijbel wordt meestal weinig gelezen en er wordt selectief uit geciteerd. Wij lezen vooral wat we zelf willen horen. Bij de presentatie van de nieuwe bijbelvertaling las onze vorstin de eerste regels van het boek Genesis voor: “In het begin schiep God de hemel en de aarde. De aarde was nog woest en doods, en duisternis lag over de oervloed, maar Gods geest zweefde over het water”. In plaats van ‘oervloed’ las ze ‘overvloed’, een begrijpelijke vergissing. Maar meestal vergissen we ons met opzet. We gebruiken teksten uit de bijbel even selectief als anderen teksten uit de koran, met in het algemeen dezelfde bedoeling: als ondersteuning voor onze vooringenomen mening. Beide boeken zijn daarvoor niet geschreven. Het selectief gelezen en geciteerd worden heeft de bijbel gemeen met ons Wetboek van Strafrecht. Minister Donner propageerde onlangs een opleving van artikel 147 over ‘smalende godslastering’ van het Wetboek van Strafrecht. Nalezen van het hele artikel leert dat niet alleen de overtreder van het artikel 147 sub 1, dat gaat over ‘smalende godslastering’, wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste drie maanden, maar ook de overtreder van artikel 147 sub 2: “hij die een bedienaar van de godsdienst in de geoorloofde waarneming van zijn bediening bespot”. Het zou interessant zijn na te gaan of ministers die imams bespotten daar ook onder vallen. Na deze inleiding durft u Medisch Journaal misschien niet meer selectief te lezen. Ga toch gerust uw gang. Medisch Journaal is geschreven in uw eigen geheimtaal, het medisch Nederlands en de kanttekeningen van Mol zullen u behoeden voor te veel eigen interpretatie. De klinische besprekingen hebt u al kunnen horen op de staflunch, maar zelfs dan is het plezierig ze nog eens te kunnen nalezen: Veersema laat in ‘Screening op Downsyndroom in Nederland’ aan de hand van eigen getallen zien dat een combinatie van serumtest bij de zwangere en nekplooimeting bij de foetus een veel betere voorselectie voor amniocentese geeft dan de tot nu toe gebruikelijke leeftijdsindicatie. Bambang Oetomo presenteert de ‘Cerebral Function Monitoring in de Neonatologie’, een simplificatie van het standaard EEG met het voordeel dat in de IC-situatie uren achtereen kan worden geregistreerd. Begin dit jaar kon u al kennis nemen van een pilot study naar de positieve effecten van kracht- en duurtraining op vermoeidheid na chemotherapie. De Backer, Schep, Vreugdenhil, Donker, Van Dam en Van Breda presenteren nu de eindresultaten. Van Beek en Van den Brule laten aan de hand van de ‘Her2/Neu bepaling bij borstkanker’ zien waarom moleculair-biologische bepaling van gen-expressie een steeds belangrijker rol gaat spelen in de geneeskunde. En als u diabetes mellitus nog steeds alleen maar indeelt in type I en II, bent u verplicht om het artikel van Erdtsiek te lezen. Pijn is nauw verbonden met de geneeskunde, maar de opvatting dat de signaalfunctie van pijn altijd nuttig is als ‘boodschap van het kwaad’1, heeft veel aan betekenis ingeboet. Pijn verhindert vroegtijdig bewegen en revalideren na operaties en belemmert de genezing. Daarom presenteren Broekhuysen, Fechner en Kerkkamp een elegante chirurgische techniek om met selectieve blokkade van de nervus medianus een pijnvrije functionele nabehandeling van uitgebreide handoperaties mogelijk te maken en vragen Van Gorp, Groeneveld en Tjon A Ten aandacht voor het protocol ’Pijn bij Kinderen’ dat één jaar na introductie nog te weinig wordt gebruikt in Máxima Medisch Centrum. De casuïstieken in Medisch Journaal zijn als de gelijkenissen uit de bijbel, ze moeten het hebben van hun verhaal; de interpretatie wijst zich de weg. ‘Peripartum cardiomyopathie, een zeldzame complicatie van een zwangerschap’ van Baggelaar, Verbunt en Visser, ‘Een diagnose van vallen en opstaan’ van Stuip, Pasmans en Van Gent, en Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

139

de beeldspraak ‘Al jaren een abnormaal beweeglijke, maar pijnloze bovenarm!’ van Van Zoest en Roumen nodigen uit om te lezen. Andriessen et al. hebben in de afgelopen jaren al enkele malen bericht over een van de projecten die door de Technische Universiteit Eindhoven en Máxima Medisch Centrum gezamenlijk worden uitgevoerd, namelijk de analyse van fysiologische signalen, vooral hartactie en bloeddruk, bij pasgeborenen die zijn opgenomen op de afdeling Neonatologie. Hartactie en bloeddruk kunnen worden beschouwd als dynamische systemen die aan elkaar zijn gekoppeld door de baroreflex, het onderwerp waarop Peter Andriessen op 8 december is gepromoveerd. Dit proefschrift is van kaft tot kaft bewerkt binnen de muren van Máxima Medisch Centrum en alle artikelen zijn al gepubliceerd of geaccepteerd voor publicatie in hooggenoteerde tijdschriften. Gezien deze uitzonderlijke kwaliteiten heeft de redactie aan Andriessen gevraagd zijn proefschrift wat uitvoeriger in Medisch Journaal toe te lichten dan gebruikelijk. Ook de inhoud van de publicaties van leden van de staf in andere tijdschriften in de eerste helft van 2004 vind u hier kort weergegeven. De redactie heeft een groot aantal veranderingen ondergaan: Huib Vader en Martijn Poeze verlieten de redactie en Robert Verbunt, Philip Kuijper, Ocker Repelaer van Driel en Warmold van den Wall Bake traden toe. Huib Vader is bijna twintig jaar eindredacteur geweest. Dat betekent, onder andere, dat hij ervoor zorgde dat de teksten foutloos, de tabellen overzichtelijk, de figuren smaakvol en de lay-outs vlekkeloos waren; kortom, dat Medisch Journaal uitnodigde tot lezen op het moment dat je het in handen kreeg. Daarnaast zorgden zijn positie als hoofd van het klinisch chemisch laboratorium, zijn aanstelling als hoogleraar aan de TU/e en zijn brede belangstelling voor een belangrijke plaats binnen de redactie van Medisch Journaal. Martijn Poeze verdient alle lof omdat hij tijdens zijn assistentschap chirurgie, zijn promotieonderzoek en zijn naderend vaderschap toch nog kans zag om tijd vrij te maken voor redactiewerkzaamheden. Van beiden nemen we onder grote dank afscheid. Met vier vervangers is de redactie weer op sterkte. Gewoontegetrouw eindigt elke jaargang van Medisch Journaal met een bijdrage van de dienst geestelijke verzorging van ons ziekenhuis. Beter dan wie ook in ons ziekenhuis weten zij dat de boodschap een vertaalslag nodig heeft en dat de context bepaalt of de vertaling wordt begrepen. Daarom is een bijdrage van pastor Van de Wouw aan dit blad geen anachronisme, maar uitdrukking van de wetenschap dat de vertaling pas goed is als de boodschap wordt begrepen. Martin de Kleine

1. Martin de Kleine. ‘De boodschap van het kwaad’. In: Oderwald A, Neuvel K, Hertogh C (redactie). Pijn. Over literatuur en lijden. Utrecht: De Tijdstroom 2004.

140


Epidemiologie & statistiek: commentaar Deze aflevering van Medisch Journaal bevat een combinatie van case reports, eigen onderzoek en overzichtsartikelen. Van Gorp, Groeneveld en Tjon a Ten schrijven over implementatie van een pijnprotocol bij kinderen. Implementatieonderzoek is een nieuwe vorm van onderzoek die de laatste 10 jaar meer en meer in de belangstelling is komen te staan. Waar er eigenlijk geen twijfel meer over bestaat dat nieuwe en bestaande diagnostische technieken en interventies hun nut moeten hebben bewezen in evaluatieonderzoek, werd tot voor kort eigenlijk niet op systematische wijze aandacht besteed aan implementatie van dergelijke onderzoeksresultaten. Dat implementatie van medisch handelen, waarvan de effectiviteit onomstotelijk vaststaat, echter niet vanzelfsprekend is blijkt wel uit het voorbeeld van Grol over het nut van het wassen van handen door dokters1. Alhoewel sinds 1861, toen Semmelweis zijn ‘Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers’ publiceerde, bekend is dat na desinfectie van de handen met bleekwater het maternale sterftecijfer reduceerde van 34% voor invoering tot 1% na invoering van het wassen van handen met bleekwater, is ook heden ten dage goede desinfectie nog steeds niet geïmplementeerd. Voor goede implementatie moet er aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Ten eerste dient de effectiviteit van de te implementeren interventie bewezen te zijn. Van Gorp en collega’s berichten niet over de effectiviteit van het pijnprotocol bij kinderen van wie zij de implementatie evalueren. Mogelijk is een pijnprotocol wel bewezen effectief, maar uit het artikel van Van Gorp wordt alleen verwezen naar de tien jaar oude richtlijnen. Het artikel van Van Gorp in dit nummer is van groot belang omdat het laat zien dat het vastleggen van een bepaald beleid uit een richtlijn in een protocol geen garantie biedt voor implementatie van zo’n protocol. We zullen de komende jaren meer en meer geconfronteerd worden met metingen met betrekking tot de implementatie van protocollen. Zorgelijk is dat de respons in het onderzoek van Van Gorp onder artsen laag was. Veersema bericht over invoering van een screeningsprogramma voor het syndroom van Down in de Eindhovense regio. Het aantal invasieve ingrepen dat nodig is om één baby met het syndroom van Down op te sporen, is door de invoering van niet-invasieve risicoschatting sterk afgenomen. Hierbij is screening met de tripletest in het tweede trimester inmiddels goeddeels vervangen door screening met de nekplooimeting en serummarkers in het eerste trimester. Alhoewel het nut van eerste trimesterscreening ten opzichte van tweede trimesterscreening niet overtuigend bewezen is (zo gaan heel veel zwangerschappen met een chromosomaal afwijkend kindje mis tussen 10 en 16 weken waardoor de zwangere die screening in het tweede trimester ondergaat een moeilijke keuze wordt bespaard, en blijkt uit onderzoek dat vroege afbreking van de zwangerschap voor de zwangere niet minder belastend is dan late afbreking) zal de kern van de screening voor Down’s syndroom gevormd worden door eerste trimesterscreening. Veel belangrijker is het te zien dat van de 46 vrouwen met een ‘verhoogd’ risico na screening, bijna de helft afziet van invasief vervolgonderzoek. Mogelijk is voor hen niet duidelijk geweest wat de consequenties van screening waren voordat ze aan screening begonnen. Ook hier zal implementatieonderzoek nodig zijn, waarbij inzicht verkregen moet worden in de motivatie van vrouwen om te kiezen voor screening op Down’s syndroom. Alhoewel met de invoering van de serumscreening voor de zwangere de 36ste verjaardag er een zal zijn als alle anderen, is het maar de vraag of menig zwangere die screening voor Down’s syndroom ondergaat zich zo bewust is van de implicaties van screening. dr. Ben Willem Mol

1. Grol R. Beliefs and evidence in changing clinical practice. BMJ 1997; 315: 418-421.


141

Klinische besprekingen

Screening op Downsyndroom in Nederland D. Veersema, gynaecoloog

Inleiding Afhankelijk van hun leeftijd komen in Nederland zwangere vrouwen in aanmerking voor onderzoek naar Downsyndroom. Vanaf 1970 was de leeftijdsgrens hiervoor 38 jaar, in 1984 werd deze grens verlaagd naar 36 jaar op het moment, dat de zwangerschap gevorderd was tot 18 weken amenorroe. De argumenten, die destijds ten grondslag lagen aan de keuze van deze grenzen, waren vooral financieel van aard. Tot de dag van vandaag wordt de leeftijd van de zwangere vrouw als criterium gehanteerd om de ouders nader onderzoek aan te bieden. Afhankelijk van de zwangerschapsduur wordt dat onderzoek uitgevoerd in de vorm van een vlokkentest vanaf 11 weken of een vruchtwaterpunctie vanaf 15 weken. Hoewel deze invasieve wijze van afname van foetaal materiaal zeer betrouwbare uitslagen oplevert, is soms een miskraam het directe gevolg ervan. Bij screenen op basis van leeftijd met als leeftijdsgrens 36 jaar is het aantal miskramen na invasieve diagnostiek zelfs groter dan het aantal vastgestelde foetussen met Downsyndroom (detectie/miskraamratio 0,7). Bij deze benadering wordt bovendien meer dan de helft van de gevallen van Downsyndroom niet onderkend. Hoewel de kans op het krijgen van een kind met deze aandoening met de leeftijd toeneemt, zijn de meeste moeders van een kind met Downsyndroom namelijk jonger dan 36 jaar tijdens hun zwangerschap. Vanaf het begin van de jaren tachtig zijn nieuwe screeningstests ontwikkeld, die minder risico met zich meebrengen. Daarmee is de kans op Downsyndroom beter te schatten dan op grond van leeftijd alleen. In 2001 gaf de Gezondheidsraad1 daarom het advies aan de minister om het leeftijdscriterium te verlaten en screening op Downsyndroom mogelijk te maken voor alle zwangere vrouwen, ongeacht hun leeftijd. De keus viel daarbij op de invoering van serumscreening in het 2e trimester van de zwangerschap (ook wel tripeltest genoemd) als de op dat moment meest onderzochte benadering. Sedert dat advies is er verdere vooruitgang geboekt ten aanzien van screeningsmethoden, die met een grotere nauwkeurigheid zwangeren kunnen identificeren, bij wie invasief onderzoek zinvol kan zijn. Voor de Gezondheidsraad2 was dit aanleiding om recent (april 2004) opnieuw een bijgesteld advies aan de minister uit te brengen. Met deze adviezen in de hand worden hierna een aantal aspecten van de moderne screening op Downsyndroom besproken. Wettelijke spagaat Medisch onderzoek naar een mogelijk risico op ziekte Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

of afwijkingen is in Nederland niet zomaar toegestaan. Sinds 1 juli 1996 geldt namelijk de Wet op het BevolkingsOnderzoek (WBO), die bedoeld is om mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de gezondheid. De WBO voorziet in een vergunningstelsel en verbiedt zogenaamd vergunningplichtig bevolkingsonderzoek, dat wordt uitgevoerd zonder een dergelijke vergunning van de minister. De wet verplicht de minister om advies van de Gezondheidsraad in te winnen alvorens te beslissen over de verlening van een vergunning. In de WBO is ‘bevolkingsonderzoek’ gedefinieerd als: geneeskundig onderzoek van personen, dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod, dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren. De WBO bemoeit zich alleen met vergunningplichtig bevolkingsonderzoek. Voorbeelden daarvan zijn: bevolkingsonderzoek waaraan ioniserende straling te pas komt, bevolkingsonderzoek naar kanker en bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is. Aangezien er voor Downsyndroom geen behandeling of preventie beschikbaar is, valt bevolkingsonderzoek naar Downsyndroom bij zwangeren onder de bepalingen van de WBO. De vergunning, die in dit kader door de minister is verleend, beperkt zich actueel tot zwangeren van 36 jaar en ouder. De Wet op de Geneeskundige BehandelOvereenkomst (WGBO) heeft een geheel andere insteek en bedoelt onder meer te waarborgen dat patiënten goed worden geïnformeerd over de mogelijkheden, beperkingen en eventuele complicaties van een diagnostische of therapeutische procedure. Zo zal een zwangere van 37 jaar, die op grond van haar leeftijd in aanmerking komt voor invasief onderzoek naar Downsyndroom tevens behoren te worden geïnformeerd over de actuele mogelijkheden van screenend onderzoek naar Downsyndroom, die in alle opzichten wat betreft risicoschatting beter presteren dan het leeftijdscriterium en haar en haar partner wellicht zullen doen besluiten om af te zien van de afname van foetaal materiaal voor karyotypering en het daarmee gepaard gaande risico van een miskraam te vermijden. Zwangeren die jonger zijn dan 36 jaar en vragen naar de mogelijkheden van prenatale screening zullen op grond van dezelfde WGBO eveneens moeten worden geïnformeerd. De WBO verbiedt echter om aan deze laatste groep de prenatale screening actief aan te bieden. En 142

zo worden hulpverleners en zwangeren geconfronteerd met de uitvloeisels van wetgeving, die in opzet heeft beoogd om de patiënt te beschermen en die hulpverleners nu in een spagaat dwingt bij de keuze welke informatie aan wie te mogen of moeten geven. Oordeel over testen op Downsyndroom Wat is nu het beste alternatief voor het huidige aanbod van invasieve diagnostiek voor zwangere vrouwen vanaf 36 jaar? Op basis van wat inmiddels bekend is over de testeigenschappen3, aanvaardbaarheid voor de doelgroep en haalbaarheid is de zogenaamde ‘combinatietest’ de beste methode om prenataal te screenen op Downsyndroom. De combinatietest bestaat uit een echoscopische meting van de nekplooi (nuchal translucency of NT) en een bloedtest (bepaling van PAPP-A en vrije fractie van β-hCG) bij de zwangere. Beide onderzoeken kunnen in het eerste trimester en tegelijkertijd worden uitgevoerd. De combinatietest is te verkiezen boven de tripeltest in het 2e trimester, die de Gezondheidsraad in 2001 als beste test beoordeelde, omdat de combinatietest in de praktijk de hoogste testprestaties heeft. De uitkomsten van een groot aantal studies hebben de met modelberekeningen geschatte waarden voor de gevoeligheid en specificiteit van de combinatietest voor Downsyndroom inmiddels bevestigd. Hoezeer dit ook geldt, het blijft belangrijk om te realiseren, dat ook de combinatietest geen volledige zekerheid omtrent Downsyndroom van de foetus geeft, maar informeert over de kans daarop. Om uitsluitsel te krijgen is vervolgens nog steeds een vlokkentest of vruchtwaterpunctie nodig. Aanbieden van de combinatietest betekent verder dat de verhouding tussen het aantal miskramen na invasieve diagnostiek en het aantal geconstateerde gevallen van Downsyndroom gunstiger wordt (de detectie/miskraamratio stijgt van 0,7 naar 3,3). Wanneer de combinatietest geen afwijkende uitslag heeft, zullen de aanstaande ouders in de meeste gevallen afzien van een invasieve test. Aangezien ook bij zwangeren van 36 jaar en ouder met behulp van de combinatietest in veel gevallen geen verhoogd risico op Downsyndroom wordt gevonden, zal dit bij deze groep leiden tot een drastische vermindering van het aantal invasieve tests en dus ook van het aantal daarmee samenhangende miskramen. Ook zonder leeftijdsgrens blijkt overigens het totale aantal abortussen (abortus provocatus wegens Downsyndroom en miskramen na invasieve diagnostiek) bij screenen met de combinatietest lager dan bij de huidige praktijk. Het aantal invasieve onderzoeken (vlokkentesten en vruchtwaterpuncties) kan nog verder afnemen doordat de Gezondheidsraad2 in haar laatste advies in plaats van de nu geldende één op 250 een kans van één op 175 op een levendgeboren kind met Downsyndroom voorstelt als grenswaarde voor een afwijkende uitslag van de combinatietest. Ten slotte voldoet de combinatietest ook op het punt van acceptatie5. Vrouwen blijken een sterke voorkeur te hebben voor screening vroeg in de zwangerschap. Wel vergt invoering van de combinatietest dat vrouwen vroeger in de zwangerschap voor een eerste consult gezien worden door een verloskundige of arts. Om dit te kunnen bereiken is voorlichting belangrijk. 143

Invoering van testen op Downsyndroom De Gezondheidsraad adviseert dus screening op Downsyndroom voor alle zwangere vrouwen mogelijk te maken met de combinatietest en daarbij een grenswaarde voor invasief onderzoek ter grootte van 1 op 175 te hanteren. De voor de uitvoering van het onderzoek vereiste hoge kwaliteit wordt haalbaar geacht, mits er sprake is van een samenhangend programma binnen één organisatiestructuur en met landelijke aansturing. Door de langdurige onduidelijkheid over de invoering van modern screeningsonderzoek wordt er momenteel in Nederland op zeer diverse wijze omgesprongen met de screening van zwangeren op Downsyndroom. Regie vanuit een centrale instantie is dan ook hard nodig met herordening van de bestaande wildgroei en voor kwaliteitsbewaking, registratie en evaluatie van het screeningsprogramma. Volgens de Gezondheidsraad moeten regionale samenwerkingsverbanden de uitvoering ter hand nemen en er verantwoordelijkheid voor dragen. In deze uitvoeringsorganisaties4 zouden alle betrokken beroepsgroepen vertegenwoordigd moeten zijn. De adherentiegebieden van de acht academische centra voor prenatale diagnostiek met de daar aanwezige kennis, ervaring en faciliteiten zouden goed kunnen dienen als uitgangspunt voor de indeling van deze regio’s. De screening zelf moet volgens de Gezondheidsraad plaatsvinden in een beperkt aantal centra met gecertificeerde echoscopisten. Deze moeten genoeg verrichtingen kunnen doen om hun ervaring op peil te houden. Het laboratoriumonderzoek vergt eveneens concentratie van voorzieningen. Ook hier bevordert kwantiteit de kwaliteit. Opnieuw wordt daarbij gedacht aan acht laboratoria die voldoen aan tevoren geformuleerde kwaliteitseisen met één referentielaboratorium, naar alle waarschijnlijkheid het RIVM. Onze regio In Eindhoven en omstreken is in 2003 een begin gemaakt met de organisatie van de moderne screenende testen op Downsyndroom. Daarbij is samenwerking gezocht met het Diagnostisch Centrum Eindhoven (DCE), het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de polikliniek Prenatale Diagnostiek en Therapie van het academische ziekenhuis Maastricht. De bloedafname voor de serumscreening en de nekplooimetingen worden in het DCE verricht, de serumbepalingen in het RIVM, dat tevens verantwoordelijk is voor de uiteindelijke berekening van het persoonlijke risico. Met deze organisatie is, achteraf beschouwd, vooruitgelopen op de structuur, die door de Gezondheidsraad wordt bepleit in het laatste advies aan de minister. Bij een eerste beschouwing van de voorlopige resultaten van het screenende onderzoek naar Downsyndroom in onze regio blijken in de groep van 826 zwangeren, bij wie in 2003 de combinatietest is uitgevoerd op aanvraag van de eerstelijns verloskundige, 47 maal een verhoogd risico te zijn gevonden. Zoals dat ook bij het invasieve testen op basis van het leeftijdscriterium wordt gezien, maakte ongeveer een kleine helft (20) van deze groep zwangeren geen gebruik van de mogelijkheid om vervolgens met Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

invasief onderzoek zekerheid omtrent de mogelijke diagnose te verkrijgen. Bij de resterende groep van 27 zwangeren werd na karyotypering van hun foetus vijfmaal een afwijkende uitslag in de vorm van een trisomie gevonden. In deze kleine groep trad geen miskraam op als gevolg van de puncties. Tot recent waren voor een dergelijk aantal afwijkende uitslagen van een karyotypering ongeveer 700 invasieve onderzoeken nodig! Het aantal invasieve onderzoeken is in onze regio in 2003 gedaald met 30%. Aldus krijgen de uitkomsten van het wetenschappelijk onderzoek een praktische invulling en wordt zichtbaar dat aan de hand van de combinatietest een veel betere selectie van zwangeren kan worden bereikt. Het aanbod om vervolgens invasief onderzoek te verrichten is aan deze geselecteerde groep zwangeren veel beter onderbouwd dan op basis van het leeftijdcriterium alleen.


En zo zal ook in Nederland een 36e verjaardag voor een zwangere in de naaste toekomst gewoon een verjaardag als iedere andere kunnen zijn! Literatuur 1. Gezondheidsraad: Prenatale screening: Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001; publicatie nr 2001/11. 2. Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: screening op downsyndroom vroeg in de zwangerschap. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr 2003/01 WBO. 3. Nicolaides, K. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynaecol 2003; 21 : 313-321. 4. Standpunt Prenatale Screening. NVOG Standpunt no.13, februari 2004. 5. Geelen, E, Schipper D, Krumeich A, Horstman K, Widdershoven G. Opgelucht, maar ook aangedaan. Ervaringen van vrouwen met risicoschattende testen in de zwangerschap. Maastricht: Unigraphic Universiteit Maastricht, maart 2004.

144

Cerebral Function Monitoring in de neonatologie dr. S. Bambang Oetomo, kinderarts-neonatoloog

Inleiding De neonatologie heeft de afgelopen decennia een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Op basis van nieuwe inzichten zijn er meer behandelingsmogelijkheden voor zieke pasgeborenen ter beschikking gekomen. Beademingstechnieken werden verbeterd, surfactantbehandeling werd ingevoerd en ook het voedingsbeleid werd beter afgestemd op de behoefte van de zieke neonaat. Als gevolg van deze ontwikkelingen zijn de overlevingskansen van te vroeg geboren zuigelingen aanzienlijk toegenomen. In figuur 1 wordt aangegeven dat de mortaliteit van een cohort prematuren met zwangerschapsduur variërend van 24 tot 31 weken, geboren in 1993 een lagere mortaliteit vertoont ten opzichte van een vergelijkbaar cohort uit 1983. Het is teleurstellend dat follow-up onderzoek laat zien dat de neurologische uitkomst bij deze patiëntjes niet is verbeterd. In figuur 2 wordt getoond dat het percentage patiënten met neurologische disfunctie nauwelijks is veranderd en dat het percentage van patiënten met cerebrale parese zelfs is toegenomen bij vergelijking van de jaren 1983 met 1993. Eveneens is het een grote zorg dat ongeveer de helft van de patiënten die op de afdeling neonatologie is behandeld niet in staat is om het gewoon onderwijs te volgen. Patiëntjes die op de afdeling neonatologie worden opgenomen kunnen tal van ziektes of complicaties doormaken, waar het centraal zenuwstelsel (CZS) door beschadigd kan worden. Enkele voorbeelden hiervan zijn: bloedingen, hypoxischischemische schade, infecties zoals meningitis en sepsis en metabole afwijkingen zoals hypoglykemie en hyperbilirubinemie. Bij stoornissen van het CZS kunnen wij verschillende klinische verschijnselen zien:

bewustzijnsveranderingen, autonome verschijnselen (apnoe, bradycardie en bloeddrukveranderingen) en convulsies. In tegenstelling tot volwassenen worden bij pasgeborenen andere manifestaties van convulsies waargenomen. Naast de bekende tonisch-klonische aanvallen kent de neonatoloog atypische convulsies, die bestaan uit onder andere smak- roei- en fietsbewegingen en andere subtiele verschijnselen. Bovendien kan er sprake zijn van convulsieve activiteit, die wordt vastgesteld met elektro-encefalografie, zonder dat er iets aan de patiënt is waar te nemen. In dit geval spreekt men van ‘silent convulsions’. Dit fenomeen werd in het midden van de jaren 1980 beschreven door een Zweedse onderzoeksgroep. Deze onderzoekers toonden aan dat in een risicogroep van 87 er bij 14 patiënten silent convulsions konden worden aangetoond3. Tijdens de neonatale fase wordt de neurologische status geëvalueerd door klinisch onderzoek, schedelechografie en, zo nodig, met MRI. Met deze technieken kan grove pathologie zoals bloedingen, infarcering en leukomalacie worden vastgesteld, maar om de hersenfunctie te beoordelen is men aangewezen op het elektro-encefalogram (EEG). Dit onderzoek heeft echter een aantal beperkingen voor toepassing in de neonatologie: Het aansluiten van de 12 - 16 elektroden is belastend voor de patiënt, het geeft informatie van een beperkte tijdsduur en de interpretatie is moeilijk. Het signaal heeft een lage amplitude en is daardoor gevoelig voor artefacten. Gezien deze bezwaren is er gezocht naar een alternatief om op eenvoudiger wijze om de hersenfunctie gedurende langere tijd continu te vervolgen. Langs deze weg kwam de cerebral function monitoring ter beschikking.

Figuur 1. Mortaliteit bij prematuren in Nederland. Het percentage sterfte is afgezet tegen het aantel weken van zwangerschapsduur. Vergelijking van het jaar 1983 met 19931.

Figuur 2. Follow-up van prematuren in Nederland 1983 versus 19932.


145

Cerebral Function Monitoring De Cerebral Function Monitor (CFM) werd ongeveer 25 jaar geleden geïntroduceerd door Maynard4,5. Deze techniek is zeer aantrekkelijk aangezien er slechts drie elektrodes worden gebruikt, die eenvoudig zijn aan te leggen. Deze elektrodes kunnen meerdere dagen achtereen in situ blijven, zodat de veranderingen in hersenfunctie nauwkeurig kunnen worden vervolgd. Voorts is het signaal gemakkelijker te interpreteren door medici, die niet zijn geschoold in de elektroneurofysiologie. Het CFM signaal wordt gegenereerd door versterking en filtering (2 tot 15 Hz) van het EEG signaal gemeten door twee symmetrisch geplaatste pariëtale naaldelektroden in de schedelhuid (figuur 3). Voorts wordt de amplitude van het signaal semi-logaritmisch gecomprimeerd en compressie in tijd toegepast. Het signaal verschijnt op het scherm van de CFM monitor met een snelheid van 6 cm/uur. Met deze techniek kan het achtergrondpatroon worden geclassificeerd van normaal naar zeer ernstig gestoord in: continuous normal voltage (CNV), discontinuous normal voltage (DNV), burst suppression (BS), continuous low voltage (CLV) en flat trace (FT). Daarnaast kunnen convulsies vastgesteld worden. Convulsies worden beschreven als enkelvoudig, multipel en als status epilepticus. Bij de interpretatie van het CFM signaal is patroonherkenning essentieel. Men moet letten op het niveau waarop men de band van activiteit ziet. Het normale CNV signaal is een bandvormig signaal tussen de 7 en 50 µvolt met fluctuaties tijdens wisseling van waken naar slapen. Indien bij pathologische condities de cerebrale activiteit steeds verder afneemt dan zien wij achtereenvolgens DNV, BS, CLV en FT ontstaan. Convulsies herkent men aan een abrupte stijging van het signaal, waarbij het lijkt alsof er happen uit de basislijn zijn weggenomen. De status epilepticus wordt gekenmerkt door het typische zaagtand-fenomeen. Met de CFM monitor van Olympic is het mogelijk om het EEG signaal voorbij te laten lopen in een venster onder het CFM signaal. Aangezien het CFM een bewerking is van het EEG signaal is het dus niet verwonderlijk dat er een hoge mate van overeenstemming is tussen gelijktijdige meting van EEG en CFM. De Utrechtse onderzoeksgroep toonde aan dat zowel beoordeling van achtergrondpatroon als convulsieve activiteit bij gelijktijdige meting van EEG en CFM bijpasgeborenen een hoge mate van overeenkomst vertoonde6. In dezelfde studie werd beschreven dat er hoge mate van overeenstemming bestond tussen de interpretatie van verschillende observatoren van CFM signalen6. De CFM monitor wordt voor het grootste deel ingezet bij voldragen patiënten die ernstige perinatale asfyxie doormaakten. Bij dit ziektebeeld treedt veelal hersenoedeem op eventueel gecompliceerd door intracraniale bloeding. Er kunnen in de eerste levensdagen alle vormen van convulsies optreden. Inmiddels is aangetoond dat bij patiënten met neonatale asfyxie verandering van CFM signaal gedurende de eerste zes levensuren een belangrijke prognostische waarde heeft7. Wanneer er een CNV- of DNV-patroon bestaat dat van drie tot zes uur niet verslechtert dan is de prognose waarschijnlijk gunstig. Echter, wanneer er 146

in dezelfde periode er een achteruitgang optreedt van CNV naar BS of FT, dan is de kans bijzonder groot dat het kind overlijdt of een sterk gestoorde neurologische ontwikkeling doormaakt. Ervaring met de cerebral function monitor Sinds april van dit jaar beschikt de afdeling neonatologie over de Olympic CFM 6000 en sindsdien hebben wij bij 18 patiënten een registratie kunnen maken. Hieronder zullen drie voorbeelden gepresenteerd worden. Patiënt A werd na een voldragen zwangerschap in het MMC geboren. Er was meconiumhoudend vruchtwater en op het cardiotocogram werden deceleraties gezien. Intra-uteriene asfyxie werd bevestigd door een pH van 7,13 gemeten met microbloedonderzoek verkregen uit de foetale hoofdhuid. De baring werd getermineerd door middel van een vacuümextractie. Er werd veel meconium uit de mond en keelholte gezogen en de ademhaling kwam moeizaam op gang. De Apgar-score bedroeg 3, 8 en 10 na respectievelijk 1, 5 en 10 minuten. Er werd een pH van 6,98 in het navelstrengbloed gemeten. Binnen enkele uren na de geboorte traden er convulsies op. In figuur 4a is een fragment van de CFM registratie zichtbaar: In het bovenste paneel is een duidelijk BS-patroon zichtbaar. Tevens zijn drie episodes van activiteitsverhoging te zien (aangeduid met zwarte pijl), die wijzen op convulsieve activiteit. In het onderste paneel zien wij het EEG-signaal dat ter plaatse van de cursor (witte verticale lijn) in het CFM-signaal wordt gemeten. Het EEG op het scherm toont 7 seconden van lage activiteit. In figuur 4b is dezelfde registratie afgebeeld, maar nu is de cursor in het gebied van verhoogde activiteit geplaatst en wordt in het onderste paneel zichtbaar dat er inderdaad convulsieve activiteit is. Klinisch ontwikkelde het kind een ernstige hypoxischischemische encefalopathie (Sarnat III) en waren er afwijkingen op de MRI-scan. Patiënt B is eveneens een voldragen zuigeling die bij de geboorte schouderdystocie doormaakte. Haar Apgar-score bedroeg 4, 7 en 8 na respectievelijk 1, 5 en 10 minuten. 6 uur na de geboorte traden er convulsies op. Zij werd behandeld met fenobarbital, waarop zij vlot herstelde. Figuur 5 toont registratie van het CFM

Figuur 3. Schematische voorstelling van totstandkoming van het signaal van de cerebral function monitor. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

↓) Figuur 4a - 4b. CFM-en EEG-registratie gemeten met de Olympic CFM 6000 bij patiëntje A. Burst suppression beeld met drie periodes (↓ van convulsieve activiteit (4a) . In figuur 4b is dezelfde registratie afgebeeld, maar nu is de cursor in het gebied van verhoogde activiteit geplaatst en wordt in het onderste paneel zichtbaar dat er inderdaad convulsieve activiteit is.

Figuur 5a - 5b. CFM-en EEG-registratie gemeten met de Olympic CFM 6000 bij patiëntje B. Normaliserend patroon van DNV (a) naar CNV (b).

patroon na toediening van medicatie: In een tijdsbestek van 2 uur normaliseert het patroon van DNV (figuur 5a) naar CNV (figuur 5b) Patiënt C werd geboren na een ongecompliceerde, voldragen zwangerschap. Na het breken der vliezen zakte de navelstreng uit en werd met spoed een sectio verricht. Hij had een zeer slechte start, getuige de Apgar-score van 3 die na 10 min werd gemeten. In verband met respiratoire insufficiëntie werd gestart met kunstmatige beademing. Binnen een uur na de geboorte traden er convulsies op, waarvoor fenobarbital werd toegediend. In figuur 6 is een sterk afwijkend CFM patroon te zien: vrijwel het gehele bovenste scherm wordt gevuld met activiteit. Op vermoeden van een artefact, veroorzaakt door fasciculaties van de musculus masseter werd een spierverslapper toegediend, waarna bleek dat er vrijwel een Flat Tracing overbleef. Nadat de situatie van iso-elektrische activiteit met een EEG werd bevestigd (bij therapeutische fenobarbital spiegel) werd behandeling gestaakt.

Figuur 6. CFM-en EEG-registratie gemeten met de Olympic CFM 6000 bij patiëntje C. Het CFM-signaal is verdrongen door spier앗) gaat het artefact en na toediening van een spierverslapper (앗 beeld over in een Flat Tracing. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

Toepassingen van de cerebral function monitoring Momenteel wordt de CFM ingezet bij patiënten die een verhoogde kans op convulsies hebben. Wij participeren in een internationale multicenter studie, waarbij onderzocht wordt of behandeling van silent convulsions, opgespoord met de CFM leidt tot betere uitkomsten. Daarnaast willen wij het CFM (en EEG) signaal bestuderen tijdens de ontwikkeling van prematuren. Voorts zullen wij de signalen correleren met afwijkingen in de hersenen, gevonden met beeldvorming en met metabole complicaties die zich in de neonatale fase voor doen. In samenwerking met de Technische Universiteit Eindhoven zullen methodes ontwikkeld worden om het CFM (en EEG)-signaal kwantitatief te beschrijven.

Literatuur 1. De Kleine MJK, Den Ouden AL, Kollée LAA, Ilsen A, Van Wassenaer AG, Brand R, Verloove-Vanhorick SP. Changing mortality and neonatal morbidity in very preterm infants [Abstract]. European Society of Pediatric Research. Bilbao, 27-30 september 2003. 2. De Kleine MJK. Waarom neemt de incidentie van cerebral palsy toe? (Abstract). Vlaams-Nederlandse Neonatologendag. Amsterdam, 23 april 2003. 3. Helström-Westas H, Rosén I, Svenningson NW. Silent seizures in sick infants in early life. Acta Paediatr Scand 1985; 74: 741-748. 4. Maynard DE. EEG analysis using an analogue frequency analyser and a digital computer. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1967; 23: 487. 5. Maynard D, Prior PF, Scott DF. Device for continuous monitoring of cerebral activity in resuscitated patients. Br Med J 1969; 4: 545-6. 6. Toet MC, Meij W van der, Vries LS et al.. Comparison between simultaneously recorded amplitude integrated electroencephalogram (Cerebral function monitor) and standard electroencephalogram in neonates. Pediatrics 2002; 109: 772-779. 7. Toet MC, Hellström-Westas L, Groenendaal et al.. Amplitude integrated EEG 3 and 6 hours after birth in full term neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81: F19-F23.

147

Vermoeidheid na chemotherapie, eerste effecten van een gecombineerd kracht- en duurtrainingsprogramma op de fysieke capaciteit I.C.F. De Backer, bewegingswetenschapper, dr. G. Schep, sportarts, dr. G. Vreugdenhil, internist-oncoloog, dr. F.J.S. Donker, klinisch psycholoog-psychotherapeut, M. van Dam, fysiotherapeut* en dr. E. van Breda, medisch fysioloog**

Samenvatting Doel: Vermoeidheid en inspanningsintolerantie zijn veel voorkomende bijwerkingen van chemotherapie met velerlei mogelijke oorzaken. Dit onderzoek heeft tot doel het effect van een gecombineerd kracht- en duurtrainingsprogramma op de fysieke capaciteit bij (ex-) kankerpatiënten, die curatief werden behandeld met chemotherapie, na te gaan. Methode: 36 patiënten, 10 mannelijke en 26 vrouwelijke, met een gemiddelde leeftijd van 49 jaar, volgden een kracht- en duurtrainingsprogramma gedurende 18 weken. Vóór, tijdens en na het trainingsprogramma werden spierkracht en aërobe capaciteit bepaald. Resultaten: Vóór de start van de training wezen de hoge body mass index (BMI), lage spierkracht en slecht duurvermogen op de noodzaak van een krachttrainingsprogramma. Na 18 weken training werden significante verbeteringen vastgesteld in spierkracht, 70 (± 27)% bij de mannen en 64 (± 30)% bij de vrouwen en in maximale zuurstofopname, zowel bij de mannen (+ 340 ml/min of 13%) als bij de vrouwen (+ 243 ml/min of 14%). Conclusie: Spierkrachttraining heeft een positief effect op de fysieke capaciteit bij (ex-)kankerpatiënten, die curatief met chemotherapie worden behandeld. De diversiteit in kankerbehandeling en in trainingsrespons bij kankerpatiënten is groot. Toekomstig onderzoek: Verder onderzoek is aangewezen om meer inzicht te krijgen in de achterliggende oorzaken van de vermoeidheid, zodat begeleidingsprogramma’s nog gerichter aangeboden kunnen worden. Veranderingen in lichaamssamenstelling ten gevolge van de behandeling, voeding en training lijken hierbij sleutelfactoren. Inleiding De diagnose en de behandeling van kanker gaan gepaard met negatieve fysieke en psychologische bijwerkingen. De fysieke effecten omvatten een verlaagde fysieke belastbaarheid, die o.a. wordt veroorzaakt door verminderde cardiovasculaire functie, verminderde pulmonale functie, verminderde spierkracht en daling van de vetvrije massa. Daarnaast kunnen ook gewichtsschommelingen, slaapmoeilijkheden, misselijkheid, pijn en vermoeidheid optreden1. * Wijkgezondheidscentrum Heikant, Veldhoven ** Capaciteitsgroep Bewegingswetenschappen, Universiteit Maastricht

148

Vermoeidheid blijkt één van de meest voorkomende en meest hinderlijke bijwerkingen van de behandeling. Ongeveer 70% van de patiënten met kanker rapporteert vermoeidheidsklachten tijdens radiotherapie, chemotherapie of na operatief ingrijpen2. De achterliggende oorzaken van vermoeidheid zijn complex en meervoudig. De klachten blijven vaak nog lang na de behandeling bestaan en hebben een grote impact op de kwaliteit van leven van de patiënt3. Het grootste deel van de artsen adviseerde tot voor kort rust of een verminderde graad van activiteit als behandeling. Deze goed bedoelde aanbevelingen creëren een paradox. Inactiviteit induceert spierkatabolisme wat verdere deconditionering veroorzaakt en waardoor weer vermoeidheid geïnduceerd wordt4. Courneya publiceerde in 2003 een review van 47 studies die het effect van fysieke activiteit bij overlevenden van kanker hadden onderzocht5. Bijna alle studies tonen positieve effecten aan van trainingsprogramma’s op fysieke en psychologische capaciteit bij kankerpatiënten. Fysieke activiteit kan aërobe capaciteit, spierkracht, lichaamssamenstelling, kwaliteit van leven en vermoeidheid verbeteren. Er zijn momenteel vrijwel geen goede studies bekend die een goed inzicht hebben gegeven in de aanwezige beperkingen van de patiënt en waarin men vervolgens de effecten van de trainingsmodaliteiten, aangepast aan deze beperkingen, heeft onderzocht. Hoewel de huidige inzichten over het positieve effect van fysieke activiteit bij (ex-) kankerpatiënten éénduidig zijn, is er dus nog weinig bekend over welke beperkingen bij deze patiënten spelen en welk type, duur, frequentie en intensiteit van fysieke activiteit het meest optimaal is. In Nederland is een revalidatieprogramma onder de naam ‘Herstel en Balans’ ontwikkeld. De fysieke training hierbij volgt een ‘graded activity’ methode en bestaat uit sport en spel. Hierbij is er geen intake, waarbij de beperkingen nauwgezet in kaart gebracht worden en waarbij vervolgens, op grond van sportgeneeskundige/inspanningsfysiologische principes, vooraf de meest effectieve training wordt bepaald. Daarom is er door ons voor gekozen om eerst gericht literatuuronderzoek te doen naar de mogelijke beperkingen die spelen en vervolgens, hieraan aangepast, een goed stuurbaar trainingsprogramma te ontwikkelen en verder uit te testen. De literatuurstudie wees uit dat ernstige spieratrofie een veel voorkomend probleem is, dat voortkomt uit een sedentaire leefstijl en Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

langdurige bedrust. Bij kankerpatiënten wordt dit probleem versterkt door tumorfactoren die een inflammatoire reactie (prostaglandine E2) in spierweefsel veroorzaken en door bijwerkingen van immunosuppressieve geneesmiddelen (hoge dosis glucocorticoïden, cyclosporine of cyclofosfamide) op de structuur en functie van de skeletspier4,6,7. Deze effecten omvatten een vermindering van de myofibrillaire massa, veranderd aëroob metabolisme door daling in mitochondrieel volume en een verminderde capillarisatie. Krachttraining is om deze redenen in eerste instantie aangewezen om de verloren spiermassa weer op te bouwen. Krachttraining is bij vrouwen, die door de kankerbehandeling vervroegd menopauzaal zijn, ook om een tweede reden aangewezen. Een studie van Twiss et al. toonde aan dat 80% van de borstkankerpatiënten een abnormaal lage botmineraaldensiteit (BMD) heeft en dus een verhoogd risico op osteoporose heeft8. Intensieve krachttraining heeft een positief effect op de botstatus en op de risicofactoren voor osteoporose13. De onderzoekers concludeerden dat krachttraining in combinatie met medicamenteuze therapie (calcium, vitamine D) bij deze patiëntengroep lijkt aangewezen8. Aangezien de trainingspopulatie voor bijna de helft uit borstkankerpatiënten (44%) bestaat, is er ook om deze reden in ons programma gekozen voor krachttraining. Het trainingsprogramma voor kankerpatiënten, dat na het literatuuronderzoek door ons is ontwikkeld, bestaat uit twee fasen. In de eerste fase van 12 weken, onder begeleiding van een gespecialiseerde fysiotherapeut ligt de nadruk op krachttraining. In de tweede fase, in de eigen woonomgeving, ligt de nadruk op duur- en intervaltraining om de cardiopulmonale functie en de kwaliteit van de spieren te verbeteren. Door duur- en intervaltraining zal het zuurstoftransport en het zuurstofgebruik in de spier worden verbeterd door hogere densiteit van de capillairen van de spieren, activiteit van de oxidatieve enzymen, hogere densiteit van mitochondriën in de spiercel, verbeterde glycolytische capaciteit en verbeterde intramusculaire brandstofopslag. Tabel 1. Karakteristieken van de onderzoekspopulatie N Totaal

%

36

Leeftijd (jaar) Gemiddelde SD (range) Geslacht Man Vrouw

49 ± 12 (24-73) 10 26

28,0 72,0

16 4 4 4 7 1

44,4 11,1 11,1 11,1 19,4 2,8

Type behandeling Chemotherapie 36 + Radiotherapie 4 + Chirurgie 13 + Radiotherapie + Chirurgie 15

100 11,1 36,1 41,7

Type tumor

Borst Ovarium Hodgkin Non-Hodgkin Darm Testis


Intervaltraining correspondeert het meest met activiteiten uit het dagelijkse leven, die meestal afwisselend van intensiteit zijn en die zowel uithouding als spierkracht vereisen. Duur- en intervaltraining kunnen eveneens een positieve invloed hebben op overgewicht. Bij borstkankerpatiënten wordt de gewichtstoename voornamelijk veroorzaakt door de hormoonbehandeling (bijvoorbeeld tamoxifen), veranderingen in endocriene functie, een vervroegde menopauze die door de behandeling wordt geïnduceerd, verminderde fysieke activiteit en emotionele reacties op de diagnose van kanker9,10. Het doel van het trainingsprogramma is de fysieke capaciteit (duurconditie, spierkracht, lichaamssamenstelling) te verbeteren en hierdoor een positief effect op vermoeidheid en de kwaliteit van leven te bewerkstelligen. Dit deel van het onderzoek richt zich naar: - De beperkingen die spelen bij deze patiënten in de beginsituatie; - Het beloop van de trainingsrespons, verdraagbaarheid van de training en dosering van de training; - De effecten van dit trainingsprogramma op de fysieke capaciteit van de patiënt. Materiaal en methode Populatie Inclusiecriteria waren: 1) patiënten met kanker die in het Máxima Medisch Centrum curatief met chemotherapie werden behandeld; 2) chemotherapie minstens 6 weken en maximaal 52 weken tevoren beëindigd (niet korter dan 6 weken om de bias van spontaan herstel na de chemotherapie niet te verstorend te laten werken en patiënten ook enige rustperiode en tijd voor spontaan herstel te geven) 3) gemotiveerd zijn voor het programma; 4) in staat zijn om het fysieke trainingsprogramma in groep onder professionele begeleiding te volgen; 5) logistiek in de mogelijkheid zijn om aan de trainingsprogramma’s deel te nemen. Exclusiecriteria waren: 1) in het algemene dagelijkse leven (ADL) sterk afhankelijk van zorg; 2) fysiek niet belastbaar in basisvaardigheden (o.a. gaan zitten, liggen) en motorische eigenschappen (niet in staat 100 meter te wandelen); 3) cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht, concentratie) en/of emotioneel zeer instabiel; 4) ernstige beperkende bijwerkingen van medicatie (bijvoorbeeld ernstige cardiopulmonale toxiciteit, psychofarmaca in hoge doseringen); 5) andere ernstige ziekten, die bepalend zijn voor inspanningsbeperkingen (bijvoorbeeld hartfalen en COPD). In totaal volgden 36 patiënten, 10 mannelijke en 26 vrouwelijke, met een gemiddelde leeftijd van 49 jaar, het revalidatieprogramma gedurende 18 weken. Alle patiënten startten ten vroegste zes weken na de laatste behandeling met het programma. Alle patiënten werden curatief behandeld met chemotherapie, 4 in combinatie met radiotherapie, 13 in combinatie met chirurgie en 15 in combinatie met radiotherapie en chirurgie. De verdeling in tumoren was als volgt: 16 patiënten met borstkanker, 4 patiënten met ovarium kanker, 4 met Hodgkin en 4 met non-Hodgkin, 7 met darmkanker en 1 met teelbalkanker. Een overzicht met karakteristieken van de onderzoekspopulatie wordt gegeven in tabel 1. 149

Protocol Trainingsprogramma Het trainingsprogramma bestond uit een gesuperviseerd kracht- en uithoudingsprogramma gedurende 18 weken. De eerste twaalf weken trainden de patiënten twee keer per week onder toezicht van een gespecialiseerde fysiotherapeut, waarbij de nadruk lag op krachttraining. De laatste zes weken lag het accent meer op uithouding. a. Krachttraining Het krachtprogramma omvatte zes verschillende oefeningen voor verschillende spiergroepen, zoals aangegeven in tabel 2. Er werden telkens twee sets van tien herhalingen uitgevoerd. Het trainingsgewicht werd opgevoerd van 65% tot 80% van 1 repetitie maximum (1-RM ) in de eerste 12 weken. Na de twaalfde week verschoof het accent van spierhypertrofie naar spieruithoudingsvermogen door te trainen met lagere weerstand (35-40% van 1-RM) en een hoger aantal herhalingen (20 herhalingen). b. Interval training De interval training bestond uit twee keer acht minuten fietsen, vóór en na het krachtprogramma. In de eerste acht weken werden de 8 minuten ingevuld met afwisselend 60 sec aan 30% van de maximum short exercise capacity (MSEC) en 30 sec aan 65% van de MSEC. Na de achtste week bestond de intervaltraining uit afwisselend 30 sec aan 30% van de MSEC and 30 sec aan 65% van de MSEC. MSEC werd bepaald door de steep ramp test. c. Vibratie training In dit programma werd de Galileo900/2000 trilplaat gebruikt. Trilplaattraining voor de armen en de benen werd vóór en na iedere krachttraining uitgevoerd. Iedere sessie bestond uit 45 sec trillen met een trilfrequentie van 5-20 Hz voor de armen en 15-26 Hz voor de benen. d. Duurtraining: huiswerkactiviteiten Naast de begeleide training dienden de deelnemers ook zelfstandig thuis te trainen. De nadruk lag hierbij op duurtraining (b.v. wandelen, fietsen of zwemmen). In de eerste vier weken was het trainingsadvies om minstens drie dagen per week tussen 30 en 60 minuten op uithouding te trainen. Na de twaalfde week was het advies om minimaal vier keer per week 60 minuten te wandelen, te fietsen of te zwemmen. Deze huiswerkactiviteiten werden in een dagboek gerapporteerd met een subjectieve score van de patiënt over de zwaarte van de training (Borgscore). Fysieke testen a. VO2 max test Vóór en na het trainingsprogramma werd door een sportarts een VO2-max test op een fietsergometer afgenomen. Een oxymeter (Oxycon, Jaeger, Benelux bv, the Netherlands) werd gebruikt om O2-en CO2-concentraties en volumes te analyseren. Tijdens de test werd continu het ECG geregistreerd. De test begon met vier minuten onbelast fietsen, daarna werd een ramp protocol gefietst met geleidelijk stijgende belasting zo opgedeeld dat de patiënt in 10-12 minuten naar maximale belasting gaat, met een trapfrequentie tussen 70 en 80 rpm tot uitputting. De test stopte wanneer de VO2-waarden weer tot de baseline waren gedaald. 150

Tabel 2. Krachtoefeningen Oefening

Spiergroep

1

vertical row

2

leg press

3 4

bench press pull over

5 6

abdominal crunch lunge

m longissimus, m biceps brachii, m romboideus mm quadriceps, mm glutei, m gastrocnemicus m pectoralis major, m triceps m pectoralis, m triceps brachii, m deltoideus, m trapezius m rectus abdominis mm quadriceps, mm glutei, m hamstrings, coördinatie van de bewegingsketen

Verschillende parameters werden door middel van deze test in kaart gebracht, waaronder het maximaal vermogen (W max), de maximale zuurstofopname (VO2 max), de maximale hartfrequentie (HF max), de zuurstofopname bij het omslagpunt (VO2 AT), de hartfrequentie bij het omslagpunt (HF AT), de zuurstofopname bij respiratoir equivalent (VO2 RQ=1), de maximale ventilatie (Ve max) en de maximale ademfrequentie (Bf max). Voorafgaand aan de test werden antropometrische kenmerken in kaart gebracht (lengte, gewicht en vetpercentage gemeten door middel van huidplooimetingen). Op indicatie (bijvoorbeeld bij radiotherapie op de thorax) werd in onbelaste en tijdens maximale inspanning arterieel bloedgas bepaald. Deze test heeft de functie om beperkingen op te sporen en gedifferentieerd in kaart te brengen. b. Steep ramp test De steep ramp test werd vijf keer (in week 1, week 5, week 9, week 13, week 18) uitgevoerd op een fietsergometer onder leiding van een fysiotherapeut. Na 30 seconden fietsen met een belasting van 10 W startte de test op 25 W. De belasting werd iedere tien seconden opgevoerd met 25 W tot uitputting. De patiënt moest fietsen met een trapfrequentie tussen 70 en 80 rpm. De test eindigde wanneer de trapfrequentie daalde tot onder de 60 rpm. Het behaalde maximale wattage, de maximum short exercise capacity (MSEC) en de hartfrequentie bij dit wattage werden geregistreerd. Deze test heeft de functie de intervaltraining aan te sturen. c. 1 repetition maximum test (1-RM) De 1-RM test is een spierkrachttest waarbij het gewicht (kg) wordt bepaald dat de patiënt in één keer kan wegdrukken. Deze test werd uitgevoerd voor verschillende spiergroepen (zie tabel 2) op de verschillende krachtapparaten waarop ook werd getraind: leg press, vertical row, bench press, lunge, pull over en abdominal crunch. De 1-RM test werd vijf keer (in week 1, week 5, week 9, week 13, week 18) afgenomen om de trainingsintensiteit te kunnen bijstellen en om meer informatie te krijgen over de vorderingen in het programma. Deze test heeft de functie de krachttraining aan te sturen. Statistische analyse Gemiddelden en standaarddeviaties werden berekend. Statistische analyse van de verschillen tussen de testmomenten werd uitgevoerd door middel van een Ttest voor gepaarde waarnemingen. Alle analyses werden uitgevoerd met het statistische programma SPSS (versie 11.5). Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

Resultaten Beperkingen in de beginsituatie Bij de vrouwen was het gemiddelde lichaamsgewicht 75,5 kg met een gemiddelde lengte van 1,67 m en de body mass index (BMI) gelijk aan 27,1 kg/m2 hetgeen duidt op overgewicht. Bij de mannen was de BMI gelijk aan 28 kg/m2, met een gemiddeld gewicht van 89,4 kg en een gemiddelde lengte van 1,77 m hetgeen eveneens duidt op overgewicht. Effecten van het trainingsprogramma; spierkracht In figuur 1 wordt een overzicht gegeven van de resultaten van de 1 RM test voor de beenspieren (leg press) voor de mannen en de vrouwen. Na 18 weken training werd er bij de mannen een significante toename van 90 kg (of 46%) in beenspierkracht vastgesteld. Bij de vrouwen steeg de beenspierkracht eveneens significant met 54 kg (38%). Er was een duidelijk significante stijging tussen week 1 en week 18. De stijging was het sterkst in de eerste 12 weken van het trainingsprogramma. Ook voor de schouderspierkracht was er zowel bij de mannen als bij de vrouwen een significante toename met respectievelijk 27 kg (48%) en 11 kg (33%) na 18 weken training (figuur 2). Het is opvallend dat de stijgende trend voor schouderspierkracht zich bij de mannen na 12 weken training nog voortzette en dat bij de vrouwen na 12 weken training de stijgende lijn afvlakte. De resultaten van bench press (+51% bij de mannen; +61% bij de vrouwen), lunge (+108% bij de mannen; +116% bij de vrouwen), pull over (+117% bij de mannen; +86% bij de vrouwen), abdominal crunch (+48% bij de mannen; +60% bij de vrouwen) gingen na 18 weken training eveneens significant vooruit (tabel 3). Het gemiddelde percentage vooruitgang in spierkrachtoefeningen na 18 weken training was bij de mannen 70 (±27)% en bij de vrouwen 64 (±30)% t.o.v. vóór de start van het trainingsprogramma. Opvallend bij deze resultaten waren de grote standaarddeviaties.

Tabel 3. Gemiddelde percentages verbetering krachtoefeningen % verbetering na 18 weken training Krachtoefening

mannen gem ± SD

vertical row leg press bench press lunge pull over abdominal crunch

51,3 47,1 50,6 107,8 117,4 48,3

gemiddelde

** ** ** ** ** **

vrouwen gem ± SD

± 23,4 ± 21,1 ± 27,2 ± 71,2 ± 64,5 ± 37,1

41,3 46,6 60,6 115,5 85,9 60,1

69,7 ** ± 26,7

** ** ** ** ** **

± 31,5 ± 33,1 ± 48,5 ± 63,2 ± 49,1 ± 49,5

64,1 ** ± 29,8

**p<0,01 Tabel 4. Resulaten van de steep ramp test mannen (N=10) week 1 5 9 13 18

vrouwen (N=26)

vermogen verschil gem (W) ± SD t.o.v.week 1 341 376 384 394 376

± 80 ± 83 ± 85 ± 82 ± 80

35 43 53 35

(10%) (13%) (16%) (10%)

** ** ** *

vermogen verschil gem (W) ± SD t.o.v.week 1 237 253 265 271 272

± 32 ± 38 ± 36 ± 39 ± 47

16 28 34 35

( 7%) (11%) (13%) (13%)

** ** ** **

*p<0,05, **p<0,01

Effecten van het trainingsprogramma; duurconditie In tabel 4 worden de maximale wattages, verkregen uit de steep ramp test, op de verschillende tijdstippen weergegeven. De maximale short exercise capacity nam na 18 weken training bij de mannen met 35 W (10%) en bij de vrouwen met 35 W (13%) toe. Bij de

mannen was de verbetering t.o.v. de beginwaarde in week 13 het grootst (een toename met 53 W of 16%). Figuur 3 toont de resultaten in grafiekvorm. Zowel bij de mannen als bij de vrouwen buigt de stijgende lijn na 12 weken training af. Deze afbuiging is het sterkst te zien bij de mannen. De resultaten van de VO2 max test bij de mannen en bij de vrouwen worden in tabel 5 voorgesteld. Het maximale vermogen nam bij de mannen na het trainingsprogramma met 32 W of 15% toe. Bij de vrouwen was het vermogen met 23 W of 17% gestegen. Ook de maximale zuurstofopname verbeterde na training significant, zowel bij de mannen als bij de vrouwen. Vóór training was er bij de mannen een gemiddelde maximale zuurstofopname van 2640 ml/min. Deze steeg na 18 weken training met 340 ml/min (13%) tot 2980 ml/min. Bij de vrouwen was de gemiddelde maximale zuurstofopname 1730 ml/min en stijgt deze met 240 ml/min (14%).

Figuur 1. Overzicht resultaten 1 RM test voor de beenspieren voor mannen en vrouwen.

Figuur 2. Overzicht resultaten 1 RM test voor de schouderspierkracht voor mannen en vrouwen.


151

Discussie Beperkingen in de beginsituatie Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat deze populatie patiënten, na de behandeling en vóór de aanvang van de training, is gedeconditioneerd, zowel wat betreft lichaamssamenstelling als fysieke capaciteit. De BMI is 27 kg/m2 bij de vrouwen en 28 kg/m2 bij de mannen, wat zowel bij de mannen als bij de vrouwen wijst op overgewicht. Ten tweede wijzen de lage beginwaarden van de spierkrachttesten op deconditionering. Aan het begin van het trainingsprogramma konden de vrouwen bijvoorbeeld gemiddeld 141 kg met de benen (70,5 kg per been) wegdrukken. Deze maximale beenspierkracht per been is laag in vergelijking met het gemiddelde lichaamsgewicht van 75,5 kg. De combinatie van relatief overgewicht met erg lage spierkracht ondersteunt het vermoeden dat patiënten bij de aanvang van de training relatief veel vetmassa en weinig spiermassa hebben. Deze bevindingen onderbouwen de aanpak van ons trainingsprogramma, dat in de eerste plaats is gericht op krachttraining, om de verloren spiermassa weer op te bouwen, en ten tweede op duurtraining om de kwaliteit van de spieren te verbeteren, de duurconditie te verbeteren en vetmassa kwijt te raken. De combinatie van een toegenomen vetmassa en afgenomen spiermassa komt frequent voor bij kankerpatiënten, voornamelijk bij borstkankerpatiënten. Wanneer de BMI (Quetelet index) wordt gebruikt om de lichaamssamenstelling te bepalen, wordt dit probleem onderschat. Deze index kan het lichaamsgewicht van een patiënt als normaal aangeven, hoewel de verhouding vetmassa t.o.v. van de vetvrije massa hoger is dan normaal (hetgeen wijst op obesitas) en de spiermassa lager is dan normaal. Om deze reden is het van klinisch belang dat bij deze groep patiënten de lichaamssamenstelling accuraat wordt bepaald. Bepaling van de lichaamssamenstelling door middel van huidplooimetingen is bij deze patiëntengroep onbetrouwbaar omwille van de relatief grote vetmassa. Dual x-ray absorptiometry (DEXA) wordt in de literatuur beschouwd als de gouden standaard om lichaamssamenstelling in beeld te brengen en lijkt ook aangewezen bij deze patiëntengroep. Deze metingen hebben als bijkomend voordeel dat de botdensiteit gelijktijdig kan worden bepaald. Verlaagde botdensiteit komt bij deze patiënten veel voor8. Een screening op en preventie van osteoporose lijkt daarom zeker zinvol.

Figuur 3. Overzicht resultaten van de steep ramp test.

Beloop van de trainingsrespons Zoals verwacht werden in deze interventiestudie significante verbeteringen in spierkracht en aërobe capaciteit aangetoond na het trainingsprogramma. De gemiddelde vooruitgang bij de krachtoefeningen is 70% bij de mannen en 64% bij de vrouwen. De gemiddelde vooruitgang in beenspierkracht is 46% bij de mannen en 38% bij de vrouwen. Bij de vrouwen is de vooruitgang in beenspierkracht het sterkst in de eerste twaalf weken van het trainingsprogramma en buigt de stijging daarna wat af. Bij de mannen blijft de beenspierkracht na 18 weken training verder toenemen. Ook voor de schouderspierkracht is deze trend duidelijk zichtbaar. Deze sterkere toename in de eerste 12 weken training is te verklaren doordat er dan het meest op spierkracht wordt getraind door middel van een laag aantal herhalingen en een hoog trainingsgewicht en na de twaalfde week op spieruithouding door middel van een hoger aantal herhalingen en een lager trainingsgewicht. Bij aanvang was de kracht (extreem) laag. Uiteindelijk is er een situatie met voldoende kracht. De maximale zuurstofopname stijgt gemiddeld met 13% bij de mannen en met 14% bij de vrouwen. De maximal short exercise capacity stijgt significant met 10% bij de mannen en met 13% bij de vrouwen. Deze percentages zijn lager dan de vooruitgang in spierkracht. Dit is bekend vanuit de trainingsleer en het wordt in ons programma nog versterkt doordat in de

Tabel 5. Resultaten van de VO2 max test Pre mannen (N=10)

vrouwen (N=26)

Post

verschil

Gewicht (kg) BMI (kg/m2) Max. vermogen (W) VO2 max (ml/min) VO2 AT (ml/min)

89,4 28,2 214 2639 1844

± 10,9 ± 2,9 ± 65 ± 687 ± 482

90,7 28,6 246 2979 2261

± 12,4 ± 3,3 ± 69 ± 579 ± 521

+ 1,3 ( 1,5 %) + 0,4 ( 1,4 %) + 32 (15 %) ** + 340 (13 %) ** + 417 (23 %) **

Gewicht (kg) BMI (kg/m2) Max. vermogen (W) VO2 max (ml/min) VO2 AT (ml/min)

75,5 27,1 136 1726 1300

± 13,8 ± 5,1 ± 24 ± 290 ± 238

75,8 27,2 159 1969 1495

± 13,6 ± 5,0 ± 37 ± 372 ± 323

+ 0,4 ( 0,4 %) + 0,1 ( 0,4 %) + 23 (17 %) ** + 243 (14 %) ** + 195 (15 %) **

**p<0,01

152


eerste plaats vooral op kracht getraind wordt en minder op duurvermogen. Nog verdere verbetering is te verwachten bij voortgang van de training met meer nadruk op duurvermogen. Bij aanvang was de zuurstofopname echter minder afwijkend van de norm dan de spierkracht. Aangezien er in de literatuur weinig consensus bestaat over het type, de intensiteit en de duur van de training en er aldus ook verschillende tests worden gebruikt, zijn er weinig studieresultaten beschikbaar die vergelijkbaar zijn met onze studie. Slechts weinig studies gaan over intensieve krachttrainingsprogramma’s en hebben vergelijkbare testresultaten. Een studie van Adamsen et al. (2003) gebruikte dezelfde tests (VO2-max test en 1-RM test) en de patiënten volgden een vergelijkbaar programma11. De verschilpunten waren ten eerste dat het trainingsprogramma slechts zes weken duurde en ten tweede dat het trainingsprogramma al tijdens de chemotherapie werd toegepast. Zij vonden een gemiddelde toename van 16% van de VO2 max en een toename van gemiddeld 33% voor dynamische kracht. Deze resultaten zijn van dezelfde grootte orde als onze onderzoeksresultaten, hun populatie was echter gemiddeld negen jaar jonger (gem leeftijd 40 jaar) en de patiënten waren allen reeds fysiek actief vóór kanker werd gediagnosticeerd. Heterogeniteit van populatie en trainingsresultaten, geïndividualiseerde trainingsaanpak? Courneya beschreef in een review 47 studies die het effect van training bij kankerpatiënten hadden onderzocht5. Hiervan onderzochten 23 studies (waarvan 14 studies bij borstkankerpatiënten) het trainingseffect ná de behandeling van kanker. De meeste studies betroffen een klein aantal patiënten en verschillende studies hadden een observationeel design, waarbij het fysieke activiteitsniveau werd gerapporteerd aan de hand van interviews, vragenlijsten of dagboeken. Het blijkt dus dat er vrijwel geen interventiestudies met een goed gecontroleerd en gesuperviseerd trainingsprogramma zijn beschreven. Hoewel de studies wisselend van niveau zijn en dus maar ten dele vergelijkbaar, tonen alle studies positieve effecten aan van verschillende revalidatieprogramma’s op fysiologische en psychologische variabelen. Een grote beperking van al deze onderzoeken is dat er vrijwel alleen gegevens bekend zijn van de meest voorkomende tumoren (28 borstkanker studies). Het is de vraag of de bevindingen wel generaliseerbaar zijn voor andere vormen van kanker en andere vormen van behandeling. Vooral is niet goed duidelijk in hoeverre de diversiteit van tumoren en behandelingen resulteren in een diversiteit van beperkingen en in hoeverre hiervoor ook een meer gedifferentieerde revalidatieaanpak nodig is. Aan ons onderzoek nam een heterogene groep van patiënten deel met verschillend type kanker en verschillende behandelingen. Aangezien er grote verschillen zijn in de beginsituatie van deze patiëntengroep (zowel wat betreft kracht, duurvermogen als lichaamssamenstelling) is het nodig om een programma geïndividualiseerd te doseren, gebaseerd op testgegevens van de beginsituatie. De testen die in ons programma zijn gebruikt voldeden hierbij goed. Gezien de diversiteit in type kanker en behandeling Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

lijkt het aannemelijk dat er een diversiteit in beperkingen en trainbaarheid ontstaat, waardoor meer diversiteit in trainingsaanpak gewenst zou kunnen zijn. Momenteel is er nog geen enkele studie waarin dit onderzocht is. Daarvoor zijn grotere aantallen patiënten met verschillend type kanker noodzakelijk. Het aantal patiënten met een ander type kanker dan borstkanker in onze studie is te klein om conclusies te kunnen trekken (zie tabel 1). De opvallend grote standaarddeviaties (tabel 3) geven aan dat er een sterke variatie is in trainingsrespons. Dit onderbouwt de noodzaak om verder onderzoek te doen op dit terrein. Verdraagbaarheid van het programma De veiligheid en de verdraagbaarheid van het programma worden gegarandeerd door de uitgebreide intake procedure en de aanwezigheid van gespecialiseerd personeel tijdens de trainingen. De cardiopulmonale en musculaire beperkingen van iedere patiënt worden vóór de start van het programma in kaart gebracht door middel van een VO2 max test, zodat de training individueel op maat wordt aangestuurd. De inclusie- en exclusiecriteria, aanwezigheid van gespecialiseerde fysiotherapeuten tijdens de trainingen, de verschillende testmomenten die de trainingsprogressie in kaart brengen en de zelfrapportages over zwaarte van de training door de patiënt zorgen voor een veilig programma. In deze studie was er geen enkele uitval omwille van de zwaarte van het programma. Borstkankerpatiënten die operatief zijn behandeld en/of bestraling hebben gehad vormen een vatbare groep voor schouderproblemen14. In ons onderzoek is het programma hierom tussentijds bijgestuurd. Risicopatiënten krijgen vooraf een behandeling van de schouderbeperkingen door de fysiotherapeut en een aangepast oefenprogramma voor wat betreft de schouderoefeningen. Vermoeidheid en kwaliteit van leven. Effecten op lange termijn? De significante toename in dynamische spierkracht, die in dit onderzoek wordt vastgesteld, kan vrij rechtstreeks worden vertaald naar activiteiten die in het dagelijkse leven worden uitgevoerd. Aan het begin van het trainingsprogramma konden de vrouwen bijvoorbeeld gemiddeld 141 kg met de benen wegdrukken en dit gemiddelde steeg tot 194 kg aan het einde van het trainingsprogramma. Bij de mannen steeg het gewicht van 196 tot 286 kg, een toename van 46%. Deze toename in beenspierkracht zorgt voor een verbetering van het gemak waarmee men trappen kan lopen. Ook de toename in maximale zuurstofopname en in zuurstofopname bij het omslagpunt houden verband met de uitvoering van activiteiten in het dagelijkse leven. Duuractiviteiten uit het dagelijkse leven (fietsen, wandelen) zullen bij een toegenomen zuurstofopname gemakkelijker kunnen worden uitgevoerd. Omwille van deze redenen wordt verwacht dat uit de toekomstige analyses van vragenlijsten over kwaliteit van leven (EORTC-QoL) en vermoeidheid (MVI-20) significante verbeteringen kunnen aangetoond worden. De eerdere pilotstudy (verschenen in Medisch Journaal 2004) van Martens et al. met 14 patiënten die o.a. vermoeidheid en kwaliteit van leven onderzocht, toonde deze verbeteringen reeds aan. 153

Uit de resultaten van deze pilotstudy blijkt dat het trainingsprogramma de algemene vermoeidheid, de lichamelijke vermoeidheid, het rol functioneren, het sociaal functioneren en de benauwdheid significant verbeteren11, hetgeen ook overeenkomt met resultaten uit de literatuur. Weinig studies kijken naar het effect van een revalidatieprogramma op vermoeidheid en kwaliteit van leven op langere termijn. De langetermijneffecten van het programma kunnen van groot belang zijn bij het hervatten van de dagelijkse werkzaamheden (werkzaamheden buitenshuis en/of huishoudelijk werk). Deze langetermijneffecten van het programma op fysieke capaciteit, vermoeidheid en kwaliteit van leven dienen in vervolgstudies onderzocht te worden. Conclusie en aanbevelingen Dit onderzoek bij een heterogene groep van kankerpatiënten toont aan dat een gesuperviseerd krachttrainingsprogramma in combinatie met interval- en duurtraining is aangewezen om de fysieke capaciteit bij deze patiëntengroep te verbeteren. Verder onderzoek met een groter aantal proefpersonen en een controlegroep is nodig om harde cijfers te leveren die dit type, intensiteit, duur en frequentie van de fysieke interventie als optimaal trainingsprogramma kunnen aantonen. Gebruik maken van een dubbel blind cross over design zou wetenschappelijk ideaal zijn. Om twee redenen is dit niet realiseerbaar. Ten eerste is het ethisch niet te verantwoorden om patiënten als controlegroep een dergelijk revalidatieprogramma niet aan te bieden gezien de substantiële effecten die worden bereikt. Ten tweede is het methodologisch nauwelijks realiseerbaar omdat de controlegroep zich zal aanpassen aan de interventiegroep en zelf actiever zal worden. Mogelijk kan er in de toekomst gebruik worden gemaakt van een historische controlegroep, m.a.w. patiënten die toen nog niet in de mogelijkheid waren om aan een revalidatieprogramma deel te nemen. Mogelijk kan er ook een vergelijking gemaakt

154

worden met een nu landelijk gebruikelijk minder uitgebreid begeleidingsprogramma. Verder dient in toekomstig onderzoek gekeken te worden naar de effecten van een trainingsprogramma op langere termijn, en zorgvuldig onderzoek naar de effecten van de behandeling op de lichaamssamenstelling. Literatuur 1. Courneya KS, Friedenreich CM. Phsyical exercise and quality of life following cancer diagnosis: a literature review. Ann Behav Med 1999; 21: 171-179. 2. Dimeo F. Effects of exercise on cancer-related fatigue. Cancer 2001; 92: 1689-1693. 3. Stone P. The measurement, causes and effective management of cancer-related fatigue. Int J Palliat Nurs 2002; 8: 120-128. 4. Lucia A, Earnest C, Pérez M. Cancer-related fatigue: can exercise phsyiology assists oncologists? Lancet Oncol 2003; 4: 616-625. 5. Courneya KS. Exercise in cancer survivors: an overview of research. Med Sci Sports Exerc 2003; 35: 1846-1852. 6. McTierman A. Physical activity after cancer: physiological outcomes. Cancer Investigation 2004; 22: 68-81. 7. Lorite MJ, Cariuk P, Tisdale MJ. Induction of muscle protein degradation by a tumour factor. Br J Cancer 1997; 76: 1035-1040. 8. Twiss JJ, Waltman N, Ott CD, Gross GJ, Lindsey AM, Moore TE. Bone mineral density in postmenopausal breast cancer survivors. J Am Acad Nurse Pract 2001; 13: 276-284. 9. Love RR, Leventhal H, Easterling DV, Nerenz DR. Side effects and emotional distress during cancer chemotherapy. Cancer 1989; 63: 604-612. 10. Harvie MN, et. al. Energy balans in early breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapie. Breast cancer research and treatment 2004; 83: 201-210. 11. Adamsen L, Midtgaard J, Borregaard N, Andersen C, Quist M, Moller T, Zacho M, Madsen JK, Knutsen L. Feasibility, physical capacity, and health benefits of a multidimensional exercise program for cancer patients undergoing chemotherapy. 2003; 11: 707-716. 12. Martens S, Vingerhoets A, Donker F, Vreugdenhil G, Schep G, van Dam M. Fysieke training bij kanker. Het effect van een krachttrainingsprogramma op vermoeidheid, de algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie bij patienten behandeld met cytostatica. Medisch Journaal 2004; 33: 14-19. 13. Layne JE, Nelson ME. The effects of progressive resistance training on bone density: a review. Med Sci Sports Exerc 1999;1: 25-30. 14. Deutsch M, Flickinger JC. Shoulder and arm problems after radiotherapy for primary breast cancer. Am J Clin Oncol 2001; 24: 172-176.


Her2/Neu bepaling bij borstkanker M.W.P.M. van Beek, patholoog * en dr. A.J.C. van den Brule, moleculair bioloog *

Inleiding Het erfelijk materiaal van de mens is opgeslagen in 46 chromosomen, welke ongeveer 6.000.000.000 nucleotideparen bevatten. Met behulp van het Humane Genoomproject is de gehele DNA-nucleotidevolgorde bepaald en men is tot de conclusie gekomen dat de mens ongeveer 30.000 genen heeft. De laatste jaren zijn geavanceerde moleculair-biologische technieken beschikbaar gekomen, waarmee het mogelijk is om afwijkingen van genen en genexpressie te herkennen op het chromosoom zelf aan de hand van hun nucleotidesequentie. Geleidelijk vinden deze moleculair-biologische technieken ingang in de pathologie en een goed voorbeeld hiervan is de bepaling van overexpressie van het Her2/Neu gen bij borstkankerpatiënten. Her2/Neu en Herceptin Her2/Neu is een humane epidermale groeifactorreceptor 2, ook wel C-erbB-2 genoemd. Het maakt onderdeel uit van een familie van groeifactoren, waarvan niet alleen de epidermale groeifactor (EGFR/Her 1) doch ook C-erbB-3 (Her 3) en C-erbB-4 (Her 4) deel uitmaken. Wanneer de Her2/Neu receptor op de celmembraan in verhoogde mate aanwezig is, zorgt dit voor een agressiever gedrag van de tumor. Door deze receptor te blokkeren met Herceptin, wordt deze verhoogde groeisnelheid sterk verlaagd. Er is overigens geen natuurlijk ligand (een eiwit dat zich bindt met de receptor) voor Her2/Neu bekend. De overexpressie van Her2/Neu kan ook met behulp van immunohistochemische (IHC) technieken worden herkend op de celmembraan. Her2/Neu overexpressie wordt gezien bij 15 tot 25% van de borstkankerpatiënten. Deze overexpressie van eiwitten op de celmembraan heeft als basis een amplificatie van het Her2/Neu gen. Deze genamplificatie kan op het chromosoom zelf worden herkend door middel van fluorescentie-in-situ-hybridisatie (FISH). Het aantonen van deze overexpressie is van belang omdat deze de gevoeligheid bepaalt van het borstkankerweefsel voor antilichamen tegen Her2/Neu (Herceptin®) en de ge-

voeligheid voor bepaalde (zwaardere) vormen van chemotherapie. Ook is in die gevallen een andere hormonale therapie geïndiceerd. Herceptin (trastuzimab) is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam tegen de receptor op de celmembraan. Therapie met Herceptin geeft een significant verlengde overleving en een responsrate van ongeveer 20%. Inmiddels is de Her2/Neu bepaling in de nieuwe CBO richtlijn opgenomen als routinebepaling bij alle patiënten met borstkanker. Andere toepassingen van moleculaire diagnostiek in de pathologie zijn genoemd in tabel 1. Bepaling De behandeling met Herceptin is zeer duur en het is daarom van belang dié patiënten te selecteren die kunnen profiteren van een Herceptinbehandeling. De immunohistochemische methode toont de Her2/Neu-

Figuur 1. Immunologische Her2/Neu-bepaling toont een zwakke aankleuring (bruin op een grijsblauwe achtergrond).

Tabel 1. Indicatiegebieden moleculaire diagnostiek Pathologie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Onderscheid goed- en kwaadaardige tumoren. Classificatie van goed- of kwaadaardige tumoren. Klonale verwantschap (tumoren, tweelingonderzoek, weefselverwisseling). ‘Minimal disease’ detectie. Vroegdiagnostiek. Prognosebepaling (incl. gevoeligheid voor therapie). Erfelijkheidsonderzoek.

* laboratorium voor pathologie van de Stichting PAMM Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

Figuur 2. Hier een sterke aankleuring van de tumorcelwanden over de gehele contour, gescoord als 3+ (= maximumscore). Deze score wordt beschouwd als positief.

155

receptor aan op de celmembraan. Deze methode is relatief goedkoop maar de interpretatie in het overgangsgebied van positief en negatief kan moeilijk zijn (figuur 1 en 2). De aankleuring van de celmembranen wordt gescoord als 0, 1+, 2+ of 3+. Een score 0 of 1+ geldt als negatief. Een score 3+ geldt als positief. Bij een score 0 of 1+ zal de patiënt niet en bij een score 3+ wel in aanmerking komen voor therapie met Herceptin. Is de score 2+ dan valt de patiënt in het tussengebied en volgt aanvullend onderzoek met de FISH-techniek. De FISH-techniek is duur, maar altijd nog veel goedkoper dan de Herceptintherapie. De interpretatie van de resultaten is eenvoudiger. Een vergelijking tussen de resultaten van FISH en IHC staat in tabel 2. Evenals de IHC, kan ook de FISH geschieden op materiaal dat in formaline is gefixeerd en in paraffine is ingebed. Hiervan heeft elk PA-laboratorium uitgebreide archieven en er kunnen dus bepalingen worden verricht op weefsel dat lang geleden is verwijderd. Bij de bepaling wordt een groen oplichtende centromeerprobe voor chromosoom 17 gebruikt en een oranje oplichtende probe voor het Her2/Neu gen dat eveneens op chromosoom 17 is gelegen. Als achtergrondkleuring wordt een blauwe DAPI-kleuring (4-6-diamidino-2-phenylindole) gebruikt. DAPI bindt zich aan dubbelstrengs-DNA en vormt daarbij blauw fluorescerende complexen. Voor het aflezen, wordt het beeld driemaal gefotografeerd. Eenmaal met het blauw filter voor de DAPI-achtergrondkleuring, éénmaal met een groen filter voor de chromosoom 17 probe en éénmaal met een oranje filter voor de Her2/Neu probe. Deze beelden worden elektronisch op elkaar gelegd, waarna het beeld kan worden geïnterpreteerd. Hierbij is de ratio tussen het

Tabel 2. Vergelijking bij 529 patiënten van de immunohistochemische (IHC) score van de Her2/Neu-gen overexpressie met de fluorescentie-in-situ-hybridisatie (FISH) techniek (bron: Vysis,Inc)

Figuur 3. FISH-bepaling. Kleuring met reagentia van Pathvision, Vysis, Abbott. Het aantal Her2/Neu-genen (oranje) is lager dan het aantal chromosomen 17 (groen). Er is dus geen overexpressie van het Her2/Neu-gen.

Figuur 4. FISH-bepaling. Kleuring met reagentia van Pathvision, Vysis, Abbott. Het aantal Her2/Neu-genen (oranje) is vele malen hoger dan het aantal chromosomen 17 (groen). Er is dus een duidelijke overexpressie van het Her2/Neu-gen.

156

IHC score FISH

0

1+

2+

3+

Geen overexpressie

207

28

67

21

Wel overexpressie

7

2

21

176

3%

7%

24 %

89 %

Her2/Neu gen en het chromosoom 17 centromeer van belang. Men spreekt pas van overexpressie als het Her2/Neu gen tweemaal of vaker wordt gezien dan het chromosoom 17 centromeer (figuur 3 en 4). Het is nu ook duidelijk waarom de bepaling van het centromeer van chromosoom 17 essentieel is: het gaat immers om de ratio en niet om het absolute aantal per celkern. Op deze manier wordt ook in geval van aneuploïdie de Her2/Neu gen amplificatie correct gescoord. Conclusie De FISH-techniek wordt beschouwd als de gouden standaard voor het bepalen van de overexpressie van het Her2/Neu gen. Uiteindelijk moet de gouden standaard gevormd worden door het klinische gedrag van de tumor en/of de reactie op Herceptintherapie. Hiervoor is klinische feedback nodig naar het laboratorium. Dankwoord De auteurs danken de heren R. van Hezik en T. van der Aa, analisten laboratorium voor Pathologie van de Stichting PAMM, voor het vervaardigen van de foto’s.


Een erfelijke vorm van diabetes mellitus dr. R.J. Erdtsieck, internist-endocrinoloog

Inleiding Diabetes mellitus is een ziektebeeld waarvan de incidentie de afgelopen decennia sterk is toegenomen. De hogere incidentie van mensen met diabetes mellitus type 2 wordt vooral veroorzaakt door het vaker voorkomen van adipositas. Aangezien ook bij jongeren overgewicht frequenter wordt gezien komt ook type 2 bij jongeren meer voor. Daarnaast wordt er echter ook een vorm van diabetes mellitus op de jongere leeftijd vastgesteld waarbij overgewicht geen rol speelt, maar behandeling met orale medicatie wel mogelijk is. Aan de hand van twee patiëntencasussen en aanvullend familieonderzoek zal een overzicht worden gegeven van een aantal erfelijke vormen van diabetes mellitus, die gepaard gaan met verstoorde insulinesecretie, en de mogelijke implicaties voor de dagelijkse praktijk. Casus A De eerste patiënte meldde zich reeds in 1986 in ons ziekenhuis. Zij was op dat moment 13 jaar en bij haar was glucosurie vastgesteld. Bij presentatie was er geen overgewicht: haar gewicht bedroeg 58 kg bij een lengte van 158 cm. Op dat moment viel al de sterk belaste familieanamnese op. Zowel patiëntes vader, de moeder van vader, twee zussen en één broer van haar vader waren bekend met diabetes mellitus type 2. Haar nuchtere bloedsuiker was 8,2 mmol/l. Na glucosebelasting werd een maximaal glucosegehalte van 18,9 mmol/l vastgesteld. In de urine waren geen ketonen aanwezig. Antilichamen tegen eilandjes van Langerhans werden niet aangetoond. Het C-peptide gehalte bedroeg 0,96 nmol/l (n 0,4 – 1,2 nmol/l) Zij werd vanaf 1986 behandeld met, in eerste instantie, een dieet en vervolgens met diverse soorten sulfonylureum (SU-)preparaten, waarbij het HbA1C gehalte altijd rond de 6-6,5% is gebleven. Vanaf 1999 werd zij behandeld met insuline in verband met zwangerschapswens. Ook hierbij was er sprake van een goede regulatie bij een lage insulinebehoefte. Casus B De tweede patiënte werd vanaf 1997 in ons ziekenhuis gezien. Zij was op dat moment 27 jaar en werd verwezen in verband met malaise, moeheid en polyurie. Er werd bij haar diabetes mellitus gediagnosticeerd met een nuchtere bloedsuiker van 8,4 mmol/l. Er was geen overgewicht: gewicht 64 kg bij een lengte van 167 cm. Ook haar familieanamnese was sterk positief: haar vader had type 2 diabetes mellitus evenals de vader van vader en diverse andere familieleden. Bij aanvullend onderzoek waren er geen aanwijzingen voor type 1 diabetes mellitus. Een behanMedisch Journaal, jaargang 33, no. 4

deling met dieet en orale medicatie (SU preparaat) werd gestart. De orale medicatie werd in de loop van de tijd aangepast en zes jaar na stellen van de diagnose is zij nog steeds goed gereguleerd met orale medicatie. Het HbA1C gehalte bedraagt 7%. Bij bovengenoemde patiënten werd op grond van de sterk positieve familieanamnese gedacht aan een erfelijke vorm van diabetes mellitus. Bij navragen van de familieanamnese bleken beide patiënten nichtjes van elkaar te zijn. De stamboom van de familie wordt in figuur 1 weergegeven. In 2002 werd in samenwerking met het Universitair Medisch Centrum, Utrecht (dr. E.J.P. de Koning, endocrinoloog) aanvullend familieonderzoek verricht, waarbij de mutatie die maturity onset diabetes of the young (MODY) type 3 veroorzaakt, werd aangetoond. Bij de nog in leven zijnde familieleden met diabetes mellitus werd deze mutatie ook aangetoond. Inmiddels zijn ook nog andere takken van de familie verder in kaart gebracht. Discussie Ongeveer 3-4% van de mensen met diabetes mellitus type 2 heeft een erfelijke vorm. Een belangrijk deel van de erfelijke vormen van diabetes mellitus wordt veroorzaakt door MODY. In de laatste classificatie van diabetes mellitus worden de verschillende vormen van MODY ondergebracht in een groep met genetische defecten in de β-cel functie1. MODY erft autosomaal dominant over. Voor de diagnose MODY moet aan 3 criteria worden voldaan; - diabetes mellitus type 2 moet in 3 generaties aanwezig zijn, - de diagnose moet voor het 25e levensjaar zijn gesteld en - aanvankelijk moet behandeling met dieet of orale middelen zijn ingesteld. Er zijn totnogtoe 5 genetische vormen van MODY geïdentificeerd.

Figuur 1. Stamboom van familie: drie generaties met diabetes mellitus 쎲 쑗 왎 첸

aangedaan vrouwelijk familielid niet aangedaan vrouwelijk familielid aangedaan mannelijk familielid niet aangedaan mannelijk familielid

157

Mutaties in het Hepatic Nuclear Factor -4-alpha (HNF-4-α) gen op chromosoom 20 leiden tot MODY1. HNF-4-α komt tot expressie in de lever en de β-cellen in het pancreas. Een van de functies van HNF-4-α is het regulieren van de activiteit van HNF1-α, het gen dat gemuteerd is in MODY3. Het precieze mechanisme waardoor een defect in HNF-4-α leidt tot hyperglykemie is niet duidelijk, maar het is geassocieerd met een verminderde insulinesecretie respons op glucose. HNF-4-α speelt een belangrijke rol in de synthese van lipoproteïnen en stollingseiwitten in de lever. Deze functies zijn echter niet aangedaan in MODY1, hetgeen suggereert dat de stoornis in MODY1 zich op het niveau van de β-cel in het pancreas bevindt2. MODY2 wordt gekenmerkt door een mutatie in het glucokinase gen op chromosoom 7, waarbij meer dan twaalf mutaties zijn beschreven. Defecten in de expressie van glucokinase, dat glucose fosforyleert tot glucose-6-fosfaat en waarschijnlijk als een glucosesensor werkt, resulteert in gestoorde insulinesecretie. De hyperglykemie die optreedt, is over het algemeen mild en is niet geassocieerd met vasculaire complicaties, welke over het algemeen vaak worden gezien bij type 2 diabetes mellitus3. De meest voorkomende vorm van MODY, type 3, is geassocieerd met mutaties op chromosoom 12 in een hepatische transcriptie factor, HNF1-α. Verschillende mutaties zijn inmiddels vastgesteld. Deze vorm komt vaker bij Europese patiënten voor. HNF1-α is een zwakke transactivator van het insuline-gen in de βcel. Mutaties in het HNF1-α gen leiden tot een abnormale insulinesecretie4. MODY, type 4, wordt veroorzaakt door mutaties in de Insuline Promotor Factor-1 (IPF-1). Verminderde binding van het eiwit aan het insuline-promotorgen leidt tot verminderde insuline-gentranscriptie in de aanwezigheid van hyperglykemie5. In figuur 2 wordt een overzicht gegeven van het aangrijpingspunt van de verschillende mutaties. De cascade van transcriptiefactoren is verantwoordelijk voor activatie of inhibitie van meerdere genen in de β-cel die betrokken zijn bij het glucosemetabolisme. De vraag die zich opdringt is in hoeverre het bestaan van MODY en het vaststellen hiervan van belang zijn voor de dagelijkse praktijk. Op dit moment lijkt er alleen binnen een onderzoeksprotocol een plaats te zijn voor aanvullend onderzoek, waarbij een dergelijk onderzoek zich zal richten op het vaststellen van nieuwe mutaties. Dit was ook de indicatie om bij beide beschreven patiënten aanvullend onderzoek te verrichten. Voor de dagelijkse praktijk lijkt er op dit moment geen plaats voor een aanvullende analyse. Van belang is om de familieanamnese goed in kaart te brengen. Op grond van deze anamnese kan de waarschijnlijk-

158

Figuur 2. Schematisch overzicht van de diverse vormen van MODY en het aangrijpingspunt in de β-cel van de pancreas.

heid voor MODY aannemelijk worden gemaakt. Zolang het bevestigen van de diagnose MODY geen verandering in de benadering en/of behandeling van de mens met diabetes brengt, is er geen indicatie voor verdere genetische screening. Wel valt natuurlijk te overwegen om bij een sterk belaste familieanamnese eerder te screenen op diabetes mellitus. Kinderen van een ouder met MODY hebben 50% kans op hetzelfde ziektebeeld. Regelmatige screening van deze kinderen op diabetes mellitus wordt geadviseerd. In ieder geval is het van belang om bij jonge mensen die zich presenteren met diabetes mellitus zonder keto-acidose en zonder kenmerken van het metabool syndroom de diagnose MODY te overwegen. De behandeling kan en dient dan in eerste instantie zonder insuline plaats te vinden. Ook in de eerste lijn is het herkennen van MODY van belang. De behandeling van MODY bestaat in eerste instantie uit de geëigende leefadviezen: dieetmaatregelen en stimuleren van activiteit. Aangezien de ziekte wordt veroorzaakt door een stoornis in de insulinesecretie ligt het voor de hand om bij eventueel aanvullende medicamenteuze therapie in eerste instantie te kiezen voor een sulfonylureum-preparaat. Literatuur 1. The expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl.1): S5-20. 2. Herman WH, Fajans SS, Ortiz FJ et al. Abnormal insulin secretion, not insulin resistance, is the genetic or primary defect of MODY in the RW pedigree. Diabetes 1994; 43: 40-45. 3. Velho G, Blanche H, Vaxillaire M et al. Identification of 14 new glucokinase mutations and descriptions of the clinical profile of 42 MODY-2 families. Diabetologia 1997; 40: 217-223. 4. Byrne MM, Sturis J, Menzel S,et al. Altered insulin secretory response to glucose in diabetic and nondiabetic subjects with mutations in the diabetes susceptibility gene MODY3 on chromosome 12. Diabetes 1996; 45: 1503-1510. 5. MacFarlane WM, Frayling TM, Ellard S et al. Missense mutations in the insulin promotor factor-1 gene in late-onset type 2 diabetes mellitus. J Clin Invest 1999; 104: R33.


Originele artikelen

Selectieve nervus medianusblokkade voor een pijnvrije functionele nabehandeling van uitgebreide handoperaties C.L. Broekhuysen, plastisch chirurg i.o., M.R. Fechner, plastisch chirurg en dr. H.E.M. Kerkkamp, anesthesioloog

Inleiding Het direct actief oefenen na handoperaties zoals tenolysis, adhesiolyse of arthrolyse wordt vaak beperkt door de postoperatieve pijn. Een zo snel mogelijke postoperatieve mobilisatie is echter een van de belangrijkste factoren in de preventie van littekenweefsel en adhesies. Vaak is orale analgesie onvoldoende om de pijn te onderdrukken. Een axillaire plexusblokkade kan wel een sufficiënte analgesie geven, echter deze blokkeert zowel de sensibele als de motorische vezels en zal derhalve resulteren in alleen passieve mobilisatie. Een selectieve sensibele plexusblokkade met intacte motorische functie is niet zo eenvoudig te verkrijgen en gaat bovendien gepaard met verlies van proprioceptie (de patiënt weet dan niet waar de vingers zich bevinden en of ze geflecteerd zijn of niet). Een continue en selectieve sensibele blokkade met preservatie van de motorische functie en proprioceptie is de meest ideale analgesie. Om dit te bereiken moet men zo distaal mogelijk de zenuwvezels blokkeren, maar niet in het operatie gebied zelf, waar het analgeticum irritatie en/of zwelling kan veroorzaken. Bij chirurgische ingrepen die zich in het dermatoom van de nervus medianus bevinden zou een blokkade proximaal van de carpale tunnel een logische keuze zijn: het grootste deel van de motorische vezels van de nervus medianus zijn dan al afgetakt en het is een anatomisch ideale lokalisatie. De anatomie is constant, goed bekend bij alle handchirurgen en de ze-

Figuur 1. Plaats van de één cm incisie: ulnair van de palmaris longus en proximaal van de carpale tunnel. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

nuw is eenvoudig te vinden. Een katheter, voor een continu gegeven lokaal anaestheticum, kan hier dicht bij de zenuw worden geplaatst. Er bestaat weinig literatuur over deze selectieve sensibele zenuwblokkade bij handoperaties. Nikken1 beschrijft een behandeling voor ischemische pijn, waarbij een katheter met lokaal anaestheticum in de carpale tunnel wordt geplaatst. Anderen beschrijven multipele repeterende injecties met kans op complicaties, zoals infecties, intravasale injectie van het lokaal anaestheticum en hematomen2,3,4. Dergelijke complicaties kunnen weer resulteren in beschadiging van de zenuw met compressie van de carpale tunnel. Wij presenteren een simpele methode, waarmee een bijna selectieve sensibele medianusblokkade voor een snelle actieve mobilisatie wordt bereikt, zonder dergelijke complicaties. Het is geen complete selectieve blokkade vanwege de uitval van de duimmuis musculatuur en lumbricalis spieren. Dit is echter niet van groot belang bij de meeste handoperaties. Techniek Er wordt een incisie van een centimeter ulnair van de palmaris longus en proximaal van de carpale tunnel gemaakt (figuur 1). De nervus medianus wordt op deze plaats eenvoudig gevonden. Vervolgens wordt een smalle tunnel voor de katheter naast de proximale zenuw gemaakt (figuur 2). De katheter wordt proximaal van de carpale tunnel geplaatst, zodanig

Figuur 2. Een smalle tunnel wordt gemaakt naast de nervus medianus

159

앗). Figuur 3. De katheter punt met 3 zijdelingse gaatjes (앗

Figuur 4. De bacteriële filter wordt geplaatst. De transparante pleister en een hechting bevestigen de katheter.

dat geen compressie door bijvoorbeeld infusievloeistof in de tunnel ontstaat. Wij gebruiken een 18Gauche epiduraalkatheter met 3 zijdelingse gaatjes in de punt van de katheter (figuur 3). Als preventie van eventuele contaminatie wordt een bacteriële filter in combinatie met de katheter geplaatst. De katheter wordt vervolgens aan de huid gefixeerd met een hechting en een pleister. Er wordt een transparante pleister gebruikt voor een goede beoordeling van de wond (figuur 4). Om verstopping te voorkomen is het van belang de katheter door te spoelen met fysiologisch zout vóór dat de tourniquet wordt losgemaakt. Het kostte ons enige tijd om een adequaat anaestheticum en de juiste dosering te vinden. Bij continue infusie is een lage concentratie het belangrijkste ten aanzien van lokale neurotoxiciteit. Bij lage volumes zoals hieronder beschreven speelt systemische toxiciteit geen rol. Bupivacaïne (Marcaïne) zorgt voor een sensibele analgesie in relatief lage concentraties en combineert de eigenschappen van een acceptabele inwerkingsduur en lange werkingsduur.

pijnstilling nodig. Na deze periode wordt een oraal anaestheticum gegeven en het infuus gestopt. Indien na vijf uur de patiënt nog steeds pijnvrij is, wordt de katheter verwijderd en kan patiënt uit het ziekenhuis worden ontslagen. Met deze simpele methode, waarmee wij inmiddels circa 20 patiënten hebben behandeld, is een snelle pijnvrije mobilisatie na operatie mogelijk. Infecties of postoperatieve zenuwcompressie zijn niet gezien, maar theoretisch wel mogelijk. Als preventie voor infecties gebruiken wij routinematig antibiotica profylaxe (flucloxacilline 4 dd 1gr). Het belangrijkste nadeel van deze methode is de noodzaak tot ziekenhuisopname van enkele dagen voor het infuusbeleid. Echter, indien de indicatie voor operatie zorgvuldig is geselecteerd, is dit ons inziens gerechtvaardigd totdat er ambulante apparatuur beschikbaar is. Deze methode kan uiteraard ook worden gebruikt voor de nervus ulnaris en de nervus radialis. Wij zelf, echter, hebben geen ervaring met meerdere zenuwkatheters voor de behandeling van gecombineerde dermatomen van de hand.

Uiteindelijk bleek onderstaand schema in de praktijk het beste te voldoen. Een bolus van 5 ml 0,25% bupivacaïne wordt geïnjecteerd, waarna een continu infuus van 3 ml/60 min van 0,125% bupivacaïne gestart wordt (figuur 5). Wanneer actief en/of passief oefenen niet pijnvrij is, wordt nog een bolus van 2,5 ml 0,25% bupivacaïne gegeven, voordat de pomp op 5 ml/60 min 0,125% bupivacaïne wordt gezet. Indien de pijn dan nog steeds aanwezig is moet men twijfelen aan de juistheid van de positie van de katheter. Gemiddeld hebben patiënten voor circa 72 uur deze

Samenvatting Wij beschrijven een simpele methode ter preventie van pijn, die optreedt indien men na een handoperatie direct intensief gaat oefenen. Hiermee wordt een bijna selectieve sensibele medianusblokkade bereikt. Bij deze methode wordt een 18-Gauche epiduraalkatheter met 3 zijdelingse gaatjes in de katheter punt, proximaal van de carpale tunnel geplaatst. Een bolus van 5 ml 0,25% bupivacaïne wordt geïnjecteerd vóór dat een continu infuus van 3ml/60 min 0,125% bupivacaïne wordt gestart. Deze methode zorgt voor een continue selectieve sensibele blokkade met preservatie van motorische functie en proprioceptie, wat van essentieel belang is voor snelle actieve mobilisatie. Literatuur

Figuur 5. Schema voor de dosering van bupivacaine.

160

1. Nikken GSM en Vielvoye-Kerkmeer APE. Selectieve nervus medianus blokkade bij ischemische pijn in de vingertop ten gevolge van cholesterolembolieën. Ned Tijdschr Anesthesiol 1991; 220221. 2. Prithivi Raj P, Wrist block. In: Handbook of Regional Anaesthesia. Churchill Livingstone: 1985; 184-186. 3. Prithivi Raj P, Practical management of pain. In: Yearbook medical publishers, inc. Chicago, London: 1986; 617-619. 4. Wassef MR. The management of reflex sympathetic dystrophy syndrome pain of the hand with very low dose mepivacaine median nerve block. Pain supplement 5, 1990 (Congress of pain) nr. 946; S488. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

De implementatie van het protocol Pijn bij Kinderen; een jaar na introductie I.R.L. van Gorp, kinderverpleegkundige, J. Groeneveld, stafmedewerker kwaliteit en dr. W.E. Tjon A Ten, kinderarts

Samenvatting Een jaar na de introductie van het protocol Pijn bij Kinderen (PBK) werd het gebruik in de kliniek geëvalueerd, met als doel knelpunten te signaleren en verbeteracties te initiëren. Het blijkt dat ondanks uitgebreide informatie bij de indiensttreding en de uitnodiging zich in te schrijven voor de nascholing Pijn bij Kinderen niet alle artsen op de hoogte zijn van het protocol PBK. Ook worden de diverse onderdelen van het protocol niet altijd gebruikt. De werkgroep PBK zal om de bekendheid te verbeteren in de bijscholing aandacht besteden aan het gebruik van de diverse onderdelen van het protocol. Inleiding In maart 1999 werd na inventarisatie van de knelpunten bij de pijnbestrijding bij kinderen in het voormalig Sint Joseph Ziekenhuis (nu Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven) het project Pijn bij Kinderen gestart. Een werkgroep bestaande uit kinderverpleegkundigen, anesthesisten en kinderartsen formuleerde de kwaliteitseisen waaraan pijnbestrijding bij kinderen moest voldoen. Daarna werd een protocol opgesteld waarin de taken en verantwoordelijkheden van alle betrokken disciplines werden vastgelegd. Conform de CBO-richtlijn uit 1993 had de verpleegkundige een centrale rol bij de uitvoering van de pijnbestrijding. De richtlijn vormde de basis bij het ontwikkelen van het protocol PBK, die van toepassing was op kinderen met pijn in het ziekenhuis in de leeftijd van 0-16 jaar1,2. De volgende hulpmiddelen werden ontwikkeld; een zakboekje met pijnmedicatieschema’s, een pijnanamnese, een pijnmeetkaart op zakformaat met de gezichtjesschaal, de visueel analoge schaal (VAS), de pijnobservatieschaal voor jonge kinderen (POKIS) en de sedatiescore, een voorgedrukte pijnmedicatieopdracht in stickervorm met de verschillende pijnmedicatieschema’s en een pijnevaluatieformulier2-4. Ook werd een informatiefolder ‘Pijn bij Kinderen’ opgesteld en een pijncoördinator aangesteld. Een jaar na introductie werd, zoals aanbevolen in de literatuur5, het gebruik van het pijnprotocol bij kinderen geëvalueerd met als doel knelpunten te signaleren en verbeteracties te initiëren. De resultaten van deze evaluatie worden hier gepresenteerd. Methode In december 2002 werden 128 vragenlijsten uitgereikt aan de volgende hulpverleners: verpleegkundigen kinderafdeling, dagbehandeling en spoedeisende hulp (10 vragenlijsten per afdeling), anesthesiologen (9), medewerkers anesthesie (10), snijdend specialisMedisch Journaal, jaargang 33, no. 4

ten (in opleiding) (38, respectievelijk 23) en kinderartsen (in opleiding) (7, resp. 11). Gevraagd werd of men het pijnprotocol kende en óf de ontwikkelde hulpmiddelen werden gebruikt en duidelijk waren. Er werden 50 (39%) compleet ingevulde formulieren geretourneerd. (verpleegkundigen 77%, specialisten (i.o.) 25% en medewerkers anesthesie 50%). De gegevens werden per groep hulpverleners geanalyseerd. Resultaten Het protocol was bij 94% van de respondenten bekend. Het werd echter door slechts 84% van de respondenten gebruikt. De pijnanamnese, de voorgedrukte medicatieopdracht, de pijnmeetinstrumenten en het pijnevaluatieformulier werden beduidend minder gebruikt. De meeste respondenten die het protocol en de diverse onderdelen gebruikten vonden deze goed te begrijpen (tabel 1). De volgende problemen worden gesignaleerd: - De artsen schrijven regelmatig andere pijnmedicatie voor dan hetgeen in het protocol is afgesproken, omdat zij het protocol niet kennen. - De vragen in de pijnanamnese zijn te moeilijk voor kinderen. - Het invullen van de pijnanamnese is tijdrovend. - De pijnanamnese wordt nooit door de artsen gelezen en/of er word niets mee gedaan. - De medicatieopdracht is vaak niet volledig en/of niet goed ingevuld en het juiste formulier wordt niet gebruikt. - De pijnmeetinstrumenten kunnen pas na veel lees/ schrijfwerk op correcte wijze worden gebruikt. - Er is vaak een discrepantie tussen de inschatting van de ernst van de pijn door de verpleegkundige en de pijnscore die de patiënt/ouders aangeven. - Er zijn vaak interindividuele variaties in de pijnbeoordeling. - Het pijnevaluatieformulier wordt vaak niet ingevuld. Tabel 1. Bruikbaarheid en duidelijkheid van de diverse onderdelen in het protocol Pijn bij Kinderen N= 50 vragenlijsten

wordt gebruikt

is duidelijk

Protocol

84%

80%

Pijnanamnese

40%

56%

Medicatieopdracht

74%

72%

Pijnmeetinstrument

66%

58%

Pijnevaluatieformulier

28%

28%

Taken en verantwoordelijkheid

–

82%

161

Volgens de respondenten zouden de taken en verantwoordelijkheden van alle hulpverleners betrokken bij de pijnbestrijding bij kinderen goed in het protocol zijn beschreven. 96% kende de verpleegkundige van zijn afdeling die verantwoordelijk was voor de uitvoering van het protocol PBK en volgens 89% werd deze taak naar tevredenheid ingevuld. De pijncoördinator was bij 90% van de respondenten bekend, maar slechts 32% was van mening dat hij zijn taken zoals beschreven in het protocol PBK goed uitvoerde. Het merendeel van de respondenten was tevreden over de gebruikte pijnmedicatie schema’s. Volgens de verpleegkundigen hadden de artsen vaak moeite met het voorschrijven van morfine intraveneus. Van de verpleegkundigen paste 65% na bestudering van het protocol PBK verpleegkundige maatregelen ter bestrijding van de pijn toe. Deze maatregelen zouden echter veel tijd kosten. Casus Casus A, een jongen van 7 jaar ondergaat een appendectomie. Na de operatie blijkt op de afdeling dat het pijnmedicatieformulier niet correct is ingevuld. Alleen schema 1 (paracetamol) is ingevuld. Het pijnprotocol adviseert echter voor de eerste 24 uur het schema 5A (continue morfine intraveneus plus paracetamol). De verpleegkundige overlegt met de OK en krijgt te horen dat men nog nooit van het pijnprotocol heeft gehoord. Ondertussen is paracetamol gestart, maar aangezien A kreunt van de pijn en een pijnscore (Gezichtjesschaal: 0 = geen pijn, 5 = zeer ernstige pijn) heeft van 3, komt de dienstdoende arts na veel aandringen schema 5A voorschrijven. Morfine intraveneus en paracetamol volgens de rekentabel in het zakboekje met pijnmedicatieschema’s wordt gestart. Na een uur is de pijnscore volgens de Gezichtjesschaal 2 en één uur later 1. ’s Nachts gaat de nachtdienst regelmatig kijken naar A maar meet geen pijnscores en schrijft alleen op dat de patiënt slaapt. De volgende ochtend scoort de ochtenddienst een pijnscore van 4. De morfine wordt volgens protocol verhoogd. De pijnscore na 1 uur is 2 en de sedatiescore 0 (=klaarwakker). Geleidelijk wordt de morfine op geleide van de pijnscore verminderd. De nachtdienst besluit echter zonder de pijn te scoren de intraveneuze morfine te staken. ’s Ochtends is de pijnscore 3 en de verpleegkundige overlegt met de arts welke pijnmedicatie gegeven kan worden aangezien paracetamol onvoldoende effect heeft. Casus B werd geboren na een zwangerschapduur van 36 weken met een geboortegewicht van 2460 gram. De geboorte geschiedde door middel van vacuümextractie. B heeft hierdoor een flink hematoom op het hoofd. Hij ligt te kreunen in de couveuse en het kreunen verergert bij verzorging. De kinderarts schrijft op het pijnmedicatieformulier schema 1 (paracetamol) voor volgens het pijnprotocol. De pijnscore (POKIS: 0 = geen pijn, 5-7: ernstige pijn) is volgens de verpleegkundige 4. De dosering en de oplaaddosis paracetamol zoekt de verpleegkundige op in de rekentabel in het zakboekje met pijnmedicatieschema’s. Na een uur is de POKIS score 2 en ligt B rustig te slapen. Vier uur na de eerste gift (voor de verzorging) is

162

de POKIS score 3. Paracetamol wordt opnieuw volgens de rekentabel toegediend en de POKIS score na een uur opnieuw bepaald. Deze werkwijze wordt de eerste 24 uur gecontinueerd en daarna wordt op geleide van de pijnscore, de paracetamol volgens schema afgebouwd. Paracetamol wordt gestaakt als de POKIS score drie maal kleiner is dan 2. Discussie Een jaar na de introductie van het protocol Pijn bij Kinderen (PBK), werd het protocol geëvalueerd met als doel knelpunten te signaleren en verbeteracties te initiëren. Het merendeel van de respondenten kende het protocol PBK. Slechts 25% van de artsen retourneerden de vragenlijst. Het is mogelijk dat voornamelijk personen die het protocol kenden ook de vragenlijsten retourneerden. Volgens de verpleegkundigen zouden artsen het protocol vaak niet kennen en regelmatig andere pijnmedicatie voorschrijven dan wat afgesproken is in het protocol. Ook zouden ze daarbij geen rekening houden met de door de verpleegkundigen gemeten pijnscores. Duidelijk is dat de diverse onderdelen van het protocol (pijnanamnese, voorgedrukte medicatieopdracht, pijnmeetinstrumenten en pijnevaluatie formulier) regelmatig niet worden gebruikt. De oorzaken hiervoor zijn divers. Naast onbekendheid met het protocol, zijn er ook problemen bij de uitvoering van de verschillende onderdelen (pijnanamnese, pijnmeetinstrument). Bovendien heeft men problemen bij de interpretatie van de gegevens (pijnanamnese, pijnevaluatie). Deze problemen worden goed geïllustreerd in casus A. Het kan echter ook anders zoals blijkt uit casus B. Om iedereen te informeren over het protocol PBK werd dit eind 2001 aan alle betrokkenen gestuurd. Daarna hebben alle nieuwe medewerkers bij indiensttreding, een zakboekje met pijnmedicatieschema’s, een uitnodiging zich in te schrijven voor bijscholing en een syllabus ontvangen. De bijscholing PBK wordt tweemaal per jaar georganiseerd door de pijncoördinator. Er wordt dan uitleg gegeven over de diverse onderdelen van het protocol. De meeste verpleegkundigen en medewerkers anesthesie hebben de bijscholing gevolgd, van de artsen slechts enkelen. Hoe de projectgroep de bekendheid van het protocol PBK bij artsen kan verbeteren, is niet duidelijk aangezien het zakboekje met pijnmedicatieschema’s reeds minimale leesstof is. Hoewel goede pijnbestrijding bij kinderen een gezamenlijke taak is voor alle hulpverleners, kan de verpleegkundige een centrale rol hierbij spelen5. Zij kan erop toezien dat het protocol wordt nageleefd en dat de diverse onderdelen zoals pijnanamnese, pijnmeetinstrumenten en pijnevaluatieformulier correct worden gebruikt. Het feit dat een jaar na de introductie van het protocol 65% van de verpleegkundigen aangeven dat zij vaker verpleegkundige maatregelen toepassen ter bestrijding van de pijn kan men zien als een positieve ontwikkeling. Alle acties ter verbetering van de bekendheid en de juiste naleving van het protocol PBK behoeven coördinatie. Het is spijtig dat de pijncoördinator op dit moment zijn taak niet naar behoren kan vervullen door tijdgebrek en dat de meeste medewerkers niet weten wie hij is en wat zijn taken zijn.


Concluderend kan gesteld worden dat de bekendheid van het protocol Pijn bij Kinderen binnen het ziekenhuis moet verbeteren. Enkele verbeteracties zijn al gestart. In het aangepaste protocol zullen de recent gepubliceerde CBO richtlijnen; Post operatieve pijnbehandeling6,7 en NSAID-gebruik en preventie van maagschade8 worden verwerkt. Het nieuwe protocol wordt naar alle vakgroepen gezonden en is bovendien te raadplegen op de Intranetsite. Literatuur 1. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Consensus: Verpleegkundige bij pijn. Utrecht, CBO 1994.


2. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Consensus: ‘ Preventie en behandeling van acute pijn bij kinderen’. Utrecht, CBO 1993. 3. Hunfield JAM, Passchier J. Pijn en pijnmeting bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 1222-1227. 4. Boelen-van der Loo WJ, Scheffer E, Haan RJ de, Groot CJ de. Clinimetric evaluation of the pain observation scale for young children in children aged between 1 and 4 years after ear, nose and throat surgery. J Dev Behav Pediatr 199; 20: 14-19. 5. Lloyd-Thomas AR, Howard RF. A pain service for children. Paediatr Anaesth 1994; 4: 3-15. 6. Mather L, Mackie J. The incidence of postoperative pain in children. Pain 1983; 5: 271-272. 7. Ned Vereniging voor Anaesthesiologie. Richtlijn: ‘Postoperatieve pijnbehandeling’. Utrecht: Van Zuiden Communications B.V., 2003. 8. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing.’ Richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade’. Utrecht, CBO 2003.

163

Beeldspraak

Al jaren een abnormaal beweeglijke, maar pijnloze bovenarm! W.J.F. van Zoest, chirurg i.o en dr. R.M.H. Roumen, chirurg

Figuur 1. Patiënte in rugligging met de bovenarm in 90 graden abductie.

Figuur 2. Patiënte in rugligging met een hematoom op de linker bovenarm na een val op de botpunt.

Een 89-jarige vitale vrouw werd op onze SEH binnengebracht, nadat zij thuis met een rollator op haar linkerheup en zij was gevallen. Er was sprake van een pertrochantaire femurfractuur links, waarna aan patiënte werd voorgesteld deze fractuur middels een osteosynthese te behandelen.

Bij lichamelijk onderzoek viel bovendien verder op dat er een abnormale stand was van de linkerbovenarm en schouder, hoewel patiënte deze arm volstrekt normaal gebruikte. Bij navraag had zij ook helemaal geen klachten van deze arm, hoewel er sprake was van een klein hematoom ter plaatse van een uitstekende punt in het midden van de linker bovenarm. Functieonderzoek toonde een elevatiemogelijkheid van 150 graden, abductie van 140 graden en exorotatie van 75 graden. Zij had een ietwat verminderde kracht links, terwijl de neurovasculaire status van de arm volstrekt normaal was. Bij nadere anamnese vertelde zij, dat zij 12 jaar geleden ook al eens gevallen was en toen haar linkerarm had gebroken. Zij had toen geen dokter bezocht en wilde niet dat er iets aan gedaan werd. Ook nu stond zij er op dat er aan de arm geen verdere aandacht werd besteed. Wel stemde zij toe in het vervaardigen van enkele gewone foto’s en een röntgenfoto, waarop het beeld van een oude schuine humerusschachtfractuur zichtbaar was, zonder enige vorm van consolidatie.

Figuur 3. AP Röntgenopname van linker schouder met een nietgeconsolideerde humerusschachtfractuur, zijnde een atrofische pseudo-artrose.


Na de osteosynthese van de heupfractuur herstelde zij voorspoedig en kon zij na drie weken weer ontslagen worden naar haar eigen vertrouwde omgeving. Er is dus sprake van een atrofische pseudo-artrose van de humerus met ‘uitstekende’ functie van de arm en schouder.

164

Casuïstiek

Peripartum cardiomyopathie, een zeldzame complicatie van een zwangerschap M. Baggelaar, cardioloog n.i.o., dr. R.J.A.M. Verbunt en dr. R.F. Visser, cardiologen

Inleiding In 1971 werd een groep jonge vrouwen beschreven, die in de laatste maand voor de partus of de vijf maanden daarna spontaan een cardiomyopathie ontwikkelde1. Gezien het feit dat deze cardiomyopathie ontstond in de periode rond de partus werd dit ziektebeeld peripartum cardiomyopathie genoemd. Demakis et al. waren de eersten die dit ziektebeeld systematisch beschreven. De criteria die zij vastlegden worden heden ten dage nog steeds gebruikt (tabel 1)2. De diagnosestelling en behandeling van dit ziektebeeld zijn niet eenvoudig. Het herstel van de pompfunctie wisselt. Dit heeft belangrijke consequenties voor de prognose en eventuele volgende zwangerschappen. Wij willen deze ziekte beschrijven aan de hand van een casus, die zich recent in ons ziekenhuis voordeed. Daarna willen wij in dit artikel verder ingaan op de recente richtlijnen en literatuur die er over dit onderwerp bekend zijn. In 2000 werd er in dit tijdschrift ook een casus beschreven over dit onderwerp3. Nadien zijn er enkele belangrijke publicaties met nieuwe inzichten verschenen. Casus Een Marokkaanse vrouw van 35 jaar meldde zich op de SEH met klachten van progressieve dyspneu d’effort sinds twee weken. Zij was twee dagen geleden thuis bevallen van een gezonde zoon. De zwangerschap was ongecompliceerd verlopen. Ze was bekend met epilepsie en de valproïnezuur (Depakine®) was tijdelijk gestaakt in verband met de zwangerschap. Ze was al drie keer eerder bevallen van een voldragen kind, zonder complicaties. Verdere anamnese leverde geen bijzonderheden op. In de familie kwamen geen hartziektes voor. Het lichamelijk onderzoek toonde een niet zieke, obese vrouw. De bloeddruk was 125/76 mmHg en de hartslag 110/min. De CVD was normaal. Over het hart was een derde harttoon hoorbaar en over de longen vesiculair ademgeruis met een spoor crepiteren. Verder lichamelijk onderzoek was niet afwijkend. Het ECG liet een sinusritme zien van 110/min. en een compleet linkerbundeltakblok. De X-thorax toonde een fors hart zonder tekenen van overvulling. Aanvullend laboratoriumonderzoek was niet afwijkend. Het echocardiogram liet het beeld zien van een dilaterende cardiomyopathie met globale hypokinesie en een ejectiefractie van 25-30%. Patiënte werd opgenomen in verband met acuut hartfalen bij een dilaterende cardiomyopathie. Na uitsluiting van andere oorzaken Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

van cardiomyopathie werd de diagnose peripartum cardiomyopathie gesteld. Zij werd ingesteld op medicatie (ACE-remming, b-blokkade, lisdiureticum, spironolacton en orale antistolling). Epidemiologie Peripartum cardiomyopathie is een relatief zeldzame ziekte waarvan de werkelijke incidentie niet bekend is, omdat er geen grote populatiestudies zijn gedaan. De gepubliceerde getallen zijn gebaseerd op de ervaringen van enkele klinieken. De geschatte incidentie aan de hand van deze studies, die internationaal geaccepteerd wordt, is 1 op de 3000 tot 1 op de 4000 levend geborenen4,5. Er is een aantal risicofactoren voor het krijgen van peripartum cardiomyopathie: vrouwen afkomstig uit Afrika, leeftijd ouder dan 30 jaar, multipara, meerlingzwangerschappen, een voorgeschiedenis met preeclampsie, eclampsie of postpartum hypertensie, maternaal cocaïne gebruik, selenium deficiëntie en langdurige tocolytische therapie met adrenerge agonisten1,4,5,6. Etiologie Er bestaan verschillende theorieën over de oorzaak van peripartum cardiomyopathie4,5,6,. De eerste theorie is dat een veranderde immuunrespons tijdens de zwangerschap aan virussen een grotere kans op infectie geeft. Deze virussen kunnen het hart infecteren en zo leiden tot myocarditis met peripartum cardiomyopathie tot gevolg. Een aantal kleine studies vond met behulp van biopsieën een hogere incidentie van myocarditis bij patiënten met peripartum cardiomyopathie, dan bij patiënten met idiopathische cardiomyopathie. Andere studies konden dit echter niet bevestigen. Een andere theorie is dat foetale cellen in de maternale bloedsomloop terechtkomen, en vanwege de natuurlijke immunosuppressie tijdens de zwangerschap niet worden opgeruimd. Deze foetale cellen kunnen zich nestelen in het hart van de moeder. Wanneer het Tabel 1. Criteria voor peripartum cardiomyopathie -

Hartfalen in de laatste maand van de zwangerschap of in de eerste maanden na de partus

-

Beeld van dilaterende cardiomyopathie op het echocardiogram

-

Geen aantoonbare andere oorzaak voor de cardiomyopathie

165

immuunsysteem weer op gang komt in de peripartum periode, kan er een auto-immuun reactie ontstaan, en daarop volgend een peripartum cardiomyopathie. Een studie heeft aangetoond dat er verhoogde titers waren van autoantistoffen tegen het hart. Aan de hand van deze theorie is een aantal kleine onderzoeken gedaan met immunosuppressieve therapie. De resultaten waren echter teleurstellend. Een derde theorie is dat peripartum cardiomyopathie ontstaat door gestoorde compensatiemechanismen van het hart tijdens de zwangerschap. Tijdens de zwangerschap nemen de preload en de cardiale output toe en neemt de afterload af. Het linkerventrikel past zich aan deze extra belasting aan door hypertrofie. Gedurende het tweede en derde trimester neemt de linkerventrikelfunctie bij zwangeren zelfs iets af. Het kan zijn dat bij sommigen het ventrikel niet de kans krijgt om zich te herstellen en zodoende wordt beschadigd. Diagnose De diagnose peripartum cardiomyopathie is vaak moeilijk te stellen. Dit komt doordat de klachten en symptomen van acuut hartfalen, zoals dyspnoe, moeheid en enkeloedeem aspecifiek zijn en veelvuldig voorkomen in de peripartum periode bij vrouwen met een gezond hart6. Klachten die de arts op het spoor kunnen zetten van hartfalen ten gevolge peripartum cardiomyopathie zijn nachtelijke dyspnoe en orthopnoe, klachten die niet voorkomen bij zwangere vrouwen5. Symptomen waarop gelet moet worden zijn een verhoogde CVD, een galopritme en souffles passend bij AV-klep insufficiëntie bij auscultatie van het hart en crepiteren bij auscultatie van de longen. Peripartum cardiomyopathie gaat niet gepaard met specifieke ECG-afwijkingen, behoudens afwijkingen die bij iedere cardiomyopathie kunnen optreden, zoals sinustachycardie of een verbreed QRS, dan wel bundeltakblok. De X-thorax laat meestal een vergrote hartcontour zien, met eventueel een beeld van overvulling. De diagnose wordt ondersteund door een echocardiogram, die een gedilateerde linker ventrikel laat zien met gegeneraliseerd verminderde contracties. Voor het stellen van de diagnose peripartum cardiomyopathie dienen andere oorzaken van dilaterende cardiomyopathie eerst uitgesloten te worden (diagnose per exclusionem). Therapie De therapie voor peripartum cardiomyopathie is in principe dezelfde als voor iedere andere vorm van dilaterende cardiomyopathie. Dat betekent in de eerste plaats vocht- en zoutrestrictie. Verder moet de patiënt worden ingesteld op een ACE-remmer, β-blokker, diureticum en orale antistolling. Als de vrouw nog zwanger is zijn er echter enkele beperkingen gezien de teratogene effecten van sommige geneesmiddelen. Bij de wens tot borstvoeding moet er rekening mee worden gehouden dat sommige middelen uitgescheiden worden in de moedermelk en kunnen worden opgenomen in de tractus digestivus van de baby. ACE-remmers, waarvan uitgebreid is aangetoond dat ze de mortaliteit en morbiditeit bij mensen met een cardiomyopathie verbeteren, hebben teratogene eigenschappen4,7. De ACE-remmer Lisinopril wordt slechts 166

in minimale hoeveelheden uitgescheiden in de moedermelk en lijkt dus na de bevalling een veilig middel. De overige ACE-remmers gaan in grotere hoeveelheden over in de moedermelk en zijn dus bij borstvoeding niet geschikt. De A II antagonisten kunnen niet als vervanging dienen omdat ook deze teratogene eigenschappen hebben en worden uitgescheiden in de moedermelk. De combinatie hydralazine met een nitraat kan wel veilig tijdens de zwangerschap gegeven worden als vervanger van een ACEremmer. Bètablokkers kunnen in principe tijdens de zwangerschap worden gegeven, en dan met name labetalol dat geregistreerd is voor zwangerschapshypertensie4,5,6,7. Van atenolol is bekend dat het groeivertraging van de foetus kan veroorzaken. De lipofiele β-blokkers zoals carvedilol, metoprolol en bisoprolol gaan geconcentreerd over in de moedermelk. The American Academy of Pediatrics is overigens van mening dat zelfs in deze situatie borstvoeding niet moet worden afgeraden8. Diuretica kunnen tijdens de zwangerschap worden gebruikt, hoewel er moet worden uitgekeken met thiazide diuretica5,7, omdat er gevallen bekend zijn van verhoogde bloedingsneiging van de pasgeborene. Verder moet er worden opgepast dat de zwangere vrouw niet uitdroogt, omdat dit schadelijk is voor het ongeboren kind. Vrouwen met peripartum cardiomyopathie hebben een dubbel risico op trombo-embolische processen. Enerzijds door een verhoogde tromboseneiging gerelateerd aan een normale zwangerschap, anderzijds door de stasis van bloed in een slecht contraherende ventrikel. Daarom moeten zij worden ingesteld op anticoagulantia. Warfarine preparaten zijn teratogeen en passeren de placenta en zijn daarom tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd. Heparine, in de vorm van laagmoleculair gewicht heparine, kan daarentegen wel veilig worden gebruikt tijdens de zwangerschap4. Digoxine is een middel dat tegenwoordig niet veel meer wordt gebruikt voor de behandeling van hartfalen. Het is echter wel een middel dat veilig kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap4,5,6. In ernstige gevallen zoals cardiogene shock of astma cardiale kan een (zwangere) vrouw tijdelijk ondersteund worden met inotropica zoals dobutamine, of nitroglycerine intraveneus. Met nitroprusside moet worden uitgekeken omdat thiocyanaat en cyanide zich kunnen ophopen in de foetus5,6. In tabel 2 worden de behandelstrategieën vermeldt, één tijdens en één na afloop van de zwangerschap. Overleg met de behandelend gynaecoloog is belangrijk. Tabel 2. Therapie van peripartum cardiomyopathie Voor de geboorte

Na de geboorte

Vochtbeperking Natriumbeperking β-blokkers Diuretica Digoxine Nitraten Hydralazine Heparine

Vochtbeperking Natriumbeperking ACE-remmers β-blokkers Diuretica Nitraten (Digoxine) Coumarine preparaten


Prognose Aanvankelijk werd de mortaliteit van peripartum cardiomyopathie zeer hoog ingeschat met mortaliteitscijfers van 17% tot 50%1,2,4-6,9. Vrouwen met een persisterende cardiomyopathie na zes maanden behandeling hebben een slechte prognose. Echter, deze cijfers zijn gebaseerd op oudere publicaties uit de tijd dat patiënten met hartfalen nog niet werden behandeld met ACE-remmers en β-blokkers. Demakis et al. bijvoorbeeld behandelden hun patiënten met de voor die tijd gangbare therapie van diuretica, digitalis en bedrust. Felker et al. zien dat de prognose minder somber is en over het algemeen beter is dan andere cardiomyopathieën; de geschatte vijfjaarsmortaliteit was minder dan 10%10. Een volgende zwangerschap beïnvloedt de prognose ongunstig. Elkayam et al. beschrijven in hun studie dat 20% van de vrouwen met een genormaliseerde ventrikelfunctie na een eerdere peripartum cardiomyopathie weer opnieuw hartfalen kreeg. Geen van deze vrouwen overleed11. Van de vrouwen met een persisterende cardiomyopathie kreeg 40% hartfalen en overleed 19%. Het moet dus een vrouw met een eerdere peripartum cardiomyopathie op grond van deze cijfers worden ontraden om te beginnen aan een nieuwe zwangerschap, zeker wanneer de linkerventrikelfunctie zich niet heeft hersteld. Conclusie / nabeschouwing Peripartum cardiomyopathie is een zeldzaam ziektebeeld, dat optreedt in de peripartum periode van vrouwen zonder eerdere hartziekte. De oorzaak is nog steeds onduidelijk. De diagnose is lastig te stellen omdat veel gezonde zwangere vrouwen en vrouwen in het kraambed overeenkomstige klachten hebben. De behandeling is in principe gelijk aan die van andere vormen van cardiomyopathie. Wel moet rekening worden gehouden met de teratogeniciteit van geneesmiddelen en uitscheiding van geneesmiddelen in de moedermelk. Overleg met de gynaecoloog is hier-


voor noodzakelijk. Wat betreft de mortaliteit lijkt de prognose gunstiger te zijn dan vroeger werd ingeschat. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de huidige behandeling met ACE-remmers en bètablokkade. Bij een volgende zwangerschap is er een verhoogde kans op een recidief hartfalen en verdere achteruitgang van de linker ventrikelfunctie. Vrouwen met een persisterende verminderde linkerventrikelfunctie hebben bij een volgende zwangerschap een aanzienlijk risico op overlijden, zodat deze vrouwen met klem moet worden ontraden om weer opnieuw zwanger te worden. Literatuur 1. Demakis JG, Rahimtoola SH, Sutton GC, Meadows WR, Szanto PB, Tobin JR, Gunnar RM. Natural course of peripartum cardiomyopathie. Circulation 1971; 64: 1053-1061. 2. Demakis JG, Rahimtoola SH. Peripartum Cardiomyopathy. Circulation 1971; 64: 964-968. 3. Hoedemaekers CWE, Timmerman CCM, Ten broek EDM, Oei SG, Van den Wall Bake AWL. Peripartum cardiomyopathie. Medisch Journaal 2000; 29: 183-184. 4. Pearsan GD, Veille JC, Rahimtoola S, et al. Peripartum Cardiomyopathie: National heart, lung and blood institutes and office of rare diseases (national institutes of health) workshop recommendations and reviews. JAMA 2000; 283: 1183-1188. 5. Bales AC, Lang RM. Peripartum Cardiomyopathy. www.UpTo Date.com version 12.02.2004. 6. Brown CS, Bertolet BDB. Peripartum cardiomyopathie: a comprehensive review. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 409-414. 7. College van zorgverzekeringen. Het farmacotherapeutisch kompas. 20ste druk Utrecht: Roto Smeets Utrecht, 2004. 8. American Academy of Pediatrics. Commitee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into humen milk. Pediatrics 2001; 108: 776-789. 9. Ford RF, Barton JR, O’Brien JM, Hollingsworth PW. Demographics, management and outcome of peripartum cardiomyopathie in a community hospital. J Obstet Gynecol 2000; 182: 1036-1038. 10. Felker GM, Thompson RE, Hare JM, Hruban RH, Clemetson DE, Howard DL, KL Baughman, Kasper EK. N Eng J Med 2000; 342: 1077-1084. 11. Elkayam U, Tummala PP, Rao K, Akhter MW, Karaalp IS, Wani OR, Hameed A et al.. Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnaancies i women with peripartum cardiomyopathie. New Eng J Med 2001; 344: 1567-1571.

167

Een diagnose van vallen en opstaan Y. Stuip, agnio kindergeneeskunde, H.L.M. Pasmans, radioloog, R. van Gent, kinderarts

Samenvatting Op de afdeling kindergeneeskunde werd een meisje opgenomen dat sinds vier weken niet meer wilde lopen. Met deze klacht presenteren veel kinderen zich binnen de kindergeneeskunde en de differentiaaldiagnose is zeer uitgebreid. Naar aanleiding van het lichamelijk onderzoek en beeldvormende diagnostiek werd de werkdiagnose discitis gesteld. De botscintigrafie was bij deze patiënte echter negatief en alleen op een MRI met contrast (gadolinium) kon een (spondylo-)discitis van L4-L5 aangetoond worden. Aangezien er klinisch en in de laboratoriumbepalingen geen aanwijzingen waren voor een actieve ontsteking werd zij behandeld met een gipskorset ter immobilisatie van de wervelkolom. Discitis bij kinderen is een zeldzame diagnose en heeft een incidentie van 1 tot 2 per 32.500 opnames op een kinderafdeling van een academisch centrum. Om deze diagnose te stellen moet het maken van een MRI met gadolinium-infusie worden overwogen, aangezien een botscintigrafie niet altijd tot een conclusie leidt. Inleiding Op de polikliniek kindergeneeskunde en de eerste hulp worden regelmatig kinderen met loopproblemen gezien. De incidentie bedraagt 1,8 per 1000 kinderen met een man-vrouw-verdeling van 1,7:1 en een gemiddelde leeftijd van 4,35 jaar1. Meestal is het mogelijk om met alleen lichamelijk onderzoek de differentiaaldiagnose te beperken. Als een patiënt zich echter moeilijk laat onderzoeken en oriënterend laboratorium- en röntgenonderzoek geen duidelijke aanwijzingen geven, kan het stellen van de juiste diagnose een stuk lastiger worden. In een dergelijk geval moet de diagnostiek worden uitgebreid met een botscan of MRI, ook al moet het kind hiervoor worden gesedeerd en is het onderzoek daardoor veel meer belastend. Wij beschrijven een casus waarbij de diagnose alleen na uitgebreid aanvullend onderzoek gesteld kon worden. Casus Een meisje van 23 maanden werd door ons gezien, omdat zij sinds vier weken niet meer wilde lopen. Er was geen trauma geweest. Behalve één dag hoge koorts (39,5°C) zonder duidelijke oorzaak, was zij niet ziek geweest. De temperatuur was gedurende de dag normaal en liep ’s avonds op tot 38,5°C. Haar klachten waren in de ochtend het ergst en verminderden gedurende de dag. Het meisje had luierpijn tijdens het verschonen. Röntgenfoto’s van bekken en knieën (door de huisarts aangevraagd) waren niet afwijkend. Bij het lichamelijk onderzoek zagen wij een non-coöperatief meisje, dat bij voorkeur op haar knieën zat of op de buik wil168

de liggen. De temperatuur was 37,4°C. Algemeen onderzoek van hart, longen, buik en huid was normaal. Bij het onderzoek van de onderste extremiteiten viel geen roodheid, warmte of zwelling op. Behalve dubieuze drukpijn op de rechterheup en de lumbale wervelkolom waren er geen afwijkingen bij het actieve en passieve onderzoek van het bewegingsapparaat. Het laboratoriumonderzoek toonde een verhoogde bezinkingssnelheid. Nier- en leverfuncties waren normaal. Reumafactor, antinucleaire antistoffen en extractable nuclear antigens bleven negatief. De urinekweek was negatief. Overige kweken (keel, feces) en de serologie voor CMV, Mycoplasmae pneumoniae, Humaan Parvo B19 virus en Borrelia burgdorferi bleven net als de Anti-DNAse en AST negatief. Tijdens de opname knapte patiënte langzaam op. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan artritis, osteomyelitis, coxitis fugax, discitis, artralgie bij (nog niet zichtbare) Henoch Schönlein purpura, de ziekte van Perthes of een maligniteit. Bij beeldvormend onderzoek werden op de röntgenfoto’s van bekken en knieën, echo heupen en echo abdomen geen bijzonderheden gezien. Er werd een botscan gemaakt om een artritis of osteomyelitis uit te sluiten. Dit onderzoek was niet afwijkend. Aangezien de pijnklachten bleven bestaan werd een MRI van het bekken en de wervelkolom gemaakt. Deze toonde een aantasting van de discus op niveau L4-L5 met mogelijke uitbreiding naar de wervellichamen. Omdat de discus slechts matig aankleurde na gadolinium-infusie werd aangenomen dat de acute fase van de ontsteking al voorbij was. Ook het feit dat de botscintigrafie negatief was en patiënte klinisch verbeterde ondersteunde deze hypothese. Om patiënte zoveel mogelijk te immobiliseren en de wervels L4 en L5 tot blokwervel te laten vergroeien werd een gipskorset aangemeten voor de duur van zes weken. Antibiotica voor de discitis werden niet zinvol geacht. Bespreking (Spondylo-)discitis is een zeldzame aandoening bij kinderen met een incidentie van 1 tot 2 per 32.500 opnames op een kinderafdeling van een academisch centrum2. Bij kleine kinderen, die weigeren te lopen of die pijn aangeven in de onderste extremiteiten is de differentiaaldiagnose zeer uitgebreid3-7. Differentiaaldiagnostisch kunnen er vijf grote groepen onderscheiden worden: ossale problematiek (bijv. breuken), gewrichtsproblemen (bijv. artritis), aandoeningen van de zachte weefsels (bijv. tendinitis), neurologische afwijkingen (bijv. cerebral palsy, dystrofie) of intraabdominale processen (bijv. appendicitis, abces) met referred pain. Een mogelijke zesde groep is de conversiestoornis, maar dit was bij onze patiënte zeer onwaarschijnlijk vanwege de leeftijd. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

Tijdens opname bleef de BSE verhoogd, maar kon geen duidelijke diagnose worden gesteld. De kliniek van het meisje verbeterde spontaan. Het lichamelijk onderzoek was bij haar richtinggevend voor de werkdiagnose discitis. Bij deze groep patiënten moet specifiek worden gelet op verschijnselen van een actieve ontsteking (rubor, calor, dolor, tumor en functio laesa) en op het bestaan van (as)drukpijn. Bij verdenking op een osteomyelitis of artritis wordt in eerste instantie een röntgenfoto van het betreffende lichaamsdeel gemaakt om andere pathologie (bijvoorbeeld breuken of de ziekte van Perthes) uit te sluiten. Indien dit geen duidelijk resultaat oplevert wordt een botscintigrafie overwogen3. Bij dit laatste onderzoek zullen actieve ontstekingen goed te traceren zijn3-5,8,9. Laboratoriumonderzoek wordt gedaan om actieve ontsteking, sepsis en een mogelijke focus van infectie te vinden. Reumafactoren, antinucleaire antistoffen en extractable nuclear antigens worden bepaald, omdat gewrichtsproblemen (bijv. reumatoïde artritis) een onderdeel kunnen zijn van een auto-immuunziekte. Als na al deze onderzoeken nog steeds geen duidelijkheid is ontstaan en de verdenking op een discitis blijft bestaan, is een MRI van de wervelkolom noodzakelijk. De sensitiviteit van MRI is ongeveer gelijk aan de sensitiviteit van botscintigrafie (circa 92%), maar de specificiteit is duidelijk beter dan die van de botscintigrafie (83% t.o.v. 50%)9. Door gebruik van gadolinium-infusie, als contrastmiddel, zal abnormaal weefsel sterker aankleuren en kan bijvoorbeeld een ontsteking of een abces beter worden teruggevonden11. Bovendien kan een MRI epifysaire abcessen opsporen, die bij een botscintigrafie gemist kunnen worden12. Bij onze patiënte bleek tijdens het MRI-onderzoek van de wervelkolom dat de discus op niveau L4-L5 matig aankleurde tijdens de gadolinium-infusie. Er werd geconcludeerd dat zij een discitis op het niveau L4-L5 had met mogelijke aantasting van de bijbehorende wervellichamen. Over de pathogenese van een discitis bestaan meerdere hypothesen4,12. Een infectieuze oorzaak met hematogene verspreiding naar de wervels en tussenwervelschijven lijkt het meest waarschijnlijk, maar er zijn geen onderzoeken waarin dit ook daadwerkelijk wordt

bewezen13. Bij een positieve bloedkweek wordt er vaak een Staphylococcus aureus gevonden4,8,13,14. De anatomie en vascularisatie van de ossale delen van de wervelkolom is bij jonge kinderen beter ontwikkeld dan bij volwassenen. De vasculatuur loopt door tot in de annulus fibrosis tot een leeftijd van ongeveer twintig jaar en via de kraakbenige kanalen kunnen bloedvaten de vertebrate eindplaten bereiken tot een leeftijd van ongeveer zeven jaar15. Na deze leeftijd zullen de intraossale anastomosen langzaam verminderen totdat eindarteriën zijn ontstaan op volwassen leeftijd16. Dit betekent dat de directe omgeving van de discus op jonge leeftijd beter bereikbaar is voor hematogene verspreiding van bacteriën dan op volwassen leeftijd. De discus zelf is echter op alle leeftijden avasculair en daardoor slecht bereikbaar voor hematogene afweermechanismen. Ten tweede zijn bij kinderen de vertebrate eindplaten nog niet verbeend en lopen deze tot in de discus door6. Dit zou een mogelijke porte d’entrée kunnen zijn voor bacteriën. Tot slot bestaat er een hypothese waarbij een discitis wordt voorafgegaan door een trauma. Deze zou een aspecifieke ontstekingsreactie van de discus en soms ook van de aanliggende wervels veroorzaken4,8. Over de behandeling van (spondylo-)discitis lopen de meningen uiteen. Indien gedacht wordt aan een infectieuze oorzaak en in het aanvullend onderzoek ook aanwijzingen daarvoor zijn, kan het geven van antibiotica worden overwogen, bijvoorbeeld flucloxacilline8. Over het algemeen wordt dan een kuur van vier tot zes weken geadviseerd totdat de klachten verminderen 14. Andere auteurs geven aan dat een afwachtend beleid ook te verdedigen is, mits er geen sprake is van aantasting van de wervellichamen2,4,13. De prognose na het doormaken van een discitis is over het algemeen gunstig, maar recidieven komen voor waarbij destructie van de nucleus pulposus en vorming van een blokwervel worden beschreven4. Bij onze patiënte is er voor gekozen alleen de wervelkolom te immobiliseren en zo de vorming van een blokwervel, die al deels was begonnen, goed te laten verlopen. Zij heeft geen antibiotica gekregen, omdat er geen aanwijzingen waren voor een infectieuze oorzaak en zowel beeldvorming als het klinische beeld liet zien dat de discitis al langer had bestaan en de ontsteking niet meer actief was.

Figuur 1. a) Sagittale T2-gewogen turbo spin echo (TSE) opname toont op het niveau L4-5 sterke versmalling van de discushoogte en uitpuiling van purulent materiaal aan de ventrale en dorsale zijde onder het ligamentum longitudinalis anterior en posterior. Tevens diffuus licht verhoogd signaal in de belendende corpora. b) De T1-gewogen transversale opname toont op ditzelfde discusniveau de rafelige onscherpe bescherming van de discus aan zowel de dorsale als ventrale zijde, met obliteratie van het paravertebrale en epidurale vetweefsel. c) De postgadolinium T1-gewogen sagittale opname laat aan de randen van de discus een sterke contrast-aankleuring zien. Deze combinatie van afwijkingen op de MRI is suspect voor een discitis met een geringe spondylodiscitis in de belendende wervels. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

169

Conclusie Hoewel bij kinderen die om onbegrepen reden niet meer willen lopen en luierpijn aangeven de incidentie van (spondylo-)discitis laag is moet hier differentiaaldiagnostisch wel steeds aan worden gedacht. Aanvullend onderzoek, in de vorm van kweken en serologie, is nodig om een eventuele voorafgaande infectie aan te tonen, maar is vaak negatief. Ook botscintigrafie is in sommige gevallen vals negatief. Als op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en ziektebeloop de verdenking op een discitis blijft bestaan, moet een MRI van de wervelkolom met gadolinium-infusie worden gemaakt om deze diagnose aan te tonen of uit te sluiten. Literatuur 1. Fisher SU. Beattie TF. The limping child: epidemiology, assessment and outcome. J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 1029. 2. Cushing AH. Diskitis in children. Clin Infect Dis 1993; 17:1. 3. Bot P, Liem IH, de Kleine MJK. Osteomyelitis en septische artritis bij kinderen. Een overzicht uit de praktijk. Medisch Journaal 2004; 33: 100-103. 4. Henten van DM, Pruijs JEH, Scheurer CD. (Spondylo)discitis bij 3 kinderen; differentiaaldiagnose en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 2305-2308. 5. Bongers V, Hooge de P. Ingezonden: (Spondylo)discitis bij 3 kinderen; differentiaaldiagnose en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 146: 539-540.

170

6. Lim S, Sinnathamby W, Noordeen H. Refusal to walk in an afebrile well toddler. Postgrad Med J 2002; 78: 568+570. 7. Bezer M, Erol B, Kocaoglu B, Aydin N, Guven O. Low back pain among children and adolescents. Acta Orthop Traumatol Turc. 2004; 38(2): 136-44. [abstract] 8. Reisen van MT, Meer van der SB. Diagnose in Beeld (128). Een jongetje dat niet meer lopen wil. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 390. 9. Ortega M, Fuster D, Setoain X, Fuertes S, Paredes P, Ortin J, Pons F. Psoas abscess as cause of lumbar spine pain detected by scintigraphy with gallium in a patient with suspicion of spondylodiscitis. Rev Esp Med Nucl 2004; 23(4): 282-3. [abstract] 10. Te Pas AB, Feith SWW, Wit JM. Osteomyelitis bij kinderen: soms moeilijk te herkennen. Ned Tijdschr Geneesk 2002; 146: 1547-50. 11. Flamme CH, Lazoviae D, Gosse F, Ruhmann O. MRI in spondylitis and spondylodiscitis. Orthopade 2001; 30(8): 514-8. [abstract] 12. Solomon M, Stening M, Macdessi S, Shearman C, Pereira J, Hiew CC, Van der Wall H. Occult epiphyseal bone abscess: Lessons for the unwary. Australian Radiology 2003; 47(2): 181-183.[abstract] 13. Fernandez M, Carrol CL, Baker CJ. Discitis and vertebral osteomyelitis in children: an 18-year review. Pediatrics 2000; 105: 1299-1304. 14. Early SD, Kay RM, Tolo VT. Childhood diskitis. J Am Acad Orthop Surg. 2003 Nov-Dec; 11(6): 413-20. 15. Rudert M, Tillmann B. Lymph and blood supply of the human intervertebral disc. Cadaver study of correlations to discitis. Acta Orthop Scand. 1993 Feb; 64(1): 37-40. [abstract] 16. Ratcliffe JF. An evaluation of the intra-osseous arterial anastomoses in the human vertebral body at different ages. A microarteriographic study. J Anat.1982 Mar; 134(Pt 2): 373-82. [abstract]


Proefschrift

Exploring the baroreceptor reflex function in neonates dr. P. Andriessen, kinderarts-neonatoloog

Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat mensen die geboren worden met een laag geboortegewicht een grotere kans hebben op het ontwikkelen van hypertensie en diabetes mellitus op volwassen leeftijd. Zo is, naarmate het geboortegewicht lager is, de bloeddruk hoger bij kinderen en volwassenen. De hypothese van foetale programmering probeert een verklaring te vinden voor dit fenomeen. Foetale programmering gaat uit van de hypothese dat schadelijke invloeden (hypoxie, maternale ziekteprocessen, groeivertraging) tijdens kritische ontwikkelingsperioden van de foetus tijdens het intra-uteriene leven in staat zijn orgaan- en regelsystemen te (re)programmeren, wat uiteindelijk op volwassen leeftijd kan leiden tot hypertensie en diabetes mellitus. Er zijn dierexperimentele aanwijzingen dat foetale groeivertraging leidt tot verandering in het bloeddrukregulatie systeem. Groeivertraging veroorzaakt sympathische hyperinnervatie van perifere zenuwvezels en verstoort zo de balans tussen het (ortho)sympathische en parasympatische zenuwstelsel. Verstoring van deze sympatho-vagale balans (verhoogde sympathische activiteit) kan leiden tot een verhoogde vaattonus en een verlies van bloeddrukregulatie met toegenomen variabiliteit in bloeddruk. Beide factoren spelen mogelijk een rol in de genese van hypertensie en orgaanschade. De hypothese van foetale programmering vormde in beginsel aanleiding tot studie van het (korte-termijn) bloeddrukregulatie systeem (de baroreceptor reflex) bij de pasgeborene. Omdat nog weinig bekend is over (‘het normale’) functioneren van de baroreceptor reflex bij pasgeborenen en de perinatale invloeden hierop, werd exploratie van de baroreceptor reflex bij pasgeborenen met een bij de zwangerschapsduur passend geboortegewicht het eerste doel van het proefschrift. Dit betekende onder meer dat onderzoek moest worden verricht naar a) het verwerven, opslaan en analyseren van hartslagen bloeddruksignalen en b) observaties werden gedaan bij pasgeboren kinderen met een grote spreiding in zwangerschapsduur. Hierbij werd tevens gebruik gemaakt van medische interventies tijdens de intensieve zorg behandeling, namelijk toediening van atropine als farmacologische blokkeerder van de parasympaticus. Inleiding tot de baroreceptor reflex Geregelde processen tonen fluctuaties rondom een streefwaarde. Deze fluctuaties worden veroorzaakt doordat het regelsysteem reageert op een verstoring. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

Het korte-termijn regelsysteem voor bloeddruk wordt gevormd door de baroreceptor reflexboog. Deze bestaat uit sensoren, zenuwbanen naar en van het centraal autonome zenuwstelsel en eindorganen. De drukgevoelige sensoren in de arteriën van de grote circulatie worden aangeduid als baroreceptoren. Deze receptoren worden gevonden bij de aftakkingen van de grote vaten in de wand van de arcus aortae en in de wand van de sinus caroticus. In het dagelijkse leven worden verstoringen in bloeddruk voornamelijk veroorzaakt door houdingsveranderingen. De baroreceptor reflex voorkomt normaliter dat men duizelig wordt indien men van liggende positie naar staande positie verandert. De baroreceptoren nemen de bloeddrukverstoring waar en zenden via zenuwbanen informatie naar het autonome zenuwstelsel (regelcentrum), dat de bloeddrukverstoring vergelijkt met de streefwaarde. Vervolgens zenden sympathische en parasympatische zenuwbanen signalen naar het hart en de arteriolen, die bijsturing uitvoeren (hartslag verandering, vaattonus) met als doel de oorspronkelijke verstoring te niet te doen. Dit is een zogenaamd teruggekoppeld regulatiesysteem met negatieve feedback (figuur 1). Fluctuaties in bloeddruk verstoren de hartslag met een zekere grootte (verstoring of gain) en met een zekere tijdsrelatie (fase). De baroreceptor gevoeligheid kan worden gezien als de klinische maat voor gain en wordt uitgedrukt in ms/mmHg.

Figuur 1. Het korte-termijn regelsysteem voor bloeddruk wordt gevormd door de baroreceptor reflexboog. Het regelsysteem bestaat uit sensoren, zenuwbanen naar en van het centraal autonome zenuwstelsel en eindorganen. De drukgevoelige sensoren in de arteriën van de grote circulatie worden aangeduid als baroreceptoren. De baroreceptoren nemen de bloeddrukverstoring waar en zenden via zenuwbanen informatie naar het autonome zenuwstelsel (regelcentrum), dat de bloeddrukverstoring vergelijkt met de streefwaarde. Vervolgens zenden sympathische en parasympathische zenuwbanen signalen naar het hart en de arteriolen, die bijsturing uitvoeren (verandering van hartslag en vaattonus) met als doel de oorspronkelijke verstoring te niet te doen. Dit is een zogenaamd teruggekoppeld regulatiesysteem met negatieve feedback.

171

Dierexperimenteel onderzoek laat zien dat er tijdens het foetale leven een functionele baroreceptor reflex aanwezig is. Of dit bij de mens ook zo is, is veel minder duidelijk. Cardiovasculaire autonome regulatie en signaalanalyse De regulatie van het cardiovasculaire systeem komt voor een zeer groot deel tot stand door het samenspel tussen sympathische en parasympatische activiteit van het autonome zenuwstelsel op de eindorganen. Dit samenspel tussen het sympathische en parasympatische systeem (de sympatho-vagale balans) is dynamisch en zorgt voor variabiliteit in hartritme en bloeddruk. De variabiliteit in hartritme en bloeddruk kan worden toegeschreven aan een aantal basale fysiologische regelmechanismen. Zo worden zeer trage fluctuaties (< 0,04 Hz, overeenkomend met minder dan 2 fluctuaties per minuut) geassocieerd met de thermoregulatie en hormonale processen. In dit proefschrift werden deze zeer trage fluctuaties buiten beschouwing gelaten. Laagfrequente fluctuaties (bandbreedte tussen 0,04 en 0,15 Hz, overeenkomend met 2-9 fluctuaties per minuut) worden toegeschreven aan baroreceptor reflex activiteit. Aangenomen wordt dat de laagfrequente fluctuaties onder invloed staan van zowel de sympathische als de parasympatische activiteit. Hoogfrequente fluctuaties zijn geassocieerd aan de ademhaling en worden vrijwel uitsluitend gemoduleerd door parasympatische zenuwactiviteit. De aanzienlijke hogere hart- en ademhalingsfrequentie bij de pasgeborene noodzaakt tot een andere definiëring van de ademhalingsband dan de definiëring die wordt gebruikt bij de volwassene. In dit proefschrift is voor definiëring van de hoogfrequente ademhalingsband gebruik gemaakt van (1) de individuele ademfrequentie van het kind met de p-10 en p-90 waarde als grenzen van de hoogfrequente band of (2) van een vooraf vastgestelde hoogfrequente band tussen 0,4 en 1,5 Hz (24-90/minuut), overeenkomend met de grenzen van ademhaling bij prematuur geboren kinderen. Spectraalanalyse (Fourier-analyse) is een techniek die een (fysiologisch) signaal kan ontleden in verschillende sinusfuncties. Spectraalanalyse toont hiermee de relatieve bijdrage van verschillende fluctuaties als functie van de frequentie. Spectraalanalyse van hartritmevariabiliteit toont (idealiter) een laagfrequente piek rondom 0,1 Hz (baroreceptor reflex activiteit, onder sympathische en parasympatische controle) en een hoogfrequente piek rondom de ademhalingfrequentie (respiratoire sinusaritmie, onder parasympatische controle). De verhouding tussen laagfrequente tot hoogfrequente spectraal energie (de zgn. LF/HF ratio) wordt door veel onderzoekers als een maat gezien voor de sympatho-vagale balans bij volwassenen. Kruisspectraalanalyse van de laagfrequente (0,040,15 Hz) bloeddruk- en hartritmevariabiliteit geeft informatie over de onderlinge samenhang in grootte (verstoring of gain) en tijd (fase) van de baroreceptor reflex. De verstoring of gain wordt ook wel baroreceptor gevoeligheid genoemd. In het proefschrift werden twee kenmerken van de baroreceptor reflex (de baroreceptor gevoeligheid en de tijdrelatie) bepaald door deze kruisspectrale analyse van de laagfrequente fluctuaties in bloeddruk en hartslag. 172

Klassieke Fourier-methode versus een aangepaste filteringmethode Een belangrijke beperking in de toepassing van Fourier-analyse technieken is gelegen in de aanname van signaalstabiliteit. Prematuur geboren kinderen vertonen echter een snelle wisseling in slaap- en waakstadium. Als gevolg hiervan treden veranderingen op in hartritme- en bloeddrukvariabiliteit en dus in spectrale energie. Enerzijds is een langere periode noodzakelijk voor betrouwbare schatting van (laagfrequente) fluctuaties, anderzijds wordt de tijd begrensd door de sterk wisselende fysiologische condities van het kind. Er zal dus een compromis moeten worden gevonden tussen een adequate resolutie in tijd en frequentie. Bij de klassieke Fourier-methode wordt gebruik gemaakt van segmenten van 64 seconden lang. Met een aangepaste filtering techniek is het mogelijk deze periode te verkorten tot 42 seconden, zonder verlies van resolutie in frequentie. Niet-invasieve bloeddrukmeting Omdat alleen bij kritisch zieke pasgeborenen intraarteriële navelkatheters worden gebruikt tijdens de intensieve zorg fase, werd onderzocht of (slag-opslag) bloeddrukwaarden op een niet-invasieve manier betrouwbaar gemeten kon worden bij stabiele pasgeborenen. Bij volwassenen is het namelijk mogelijk op een niet-invasieve manier bloeddruk te meten door middel van een Finapres apparaat. Finapres staat voor ‘FINger Arterial PRESsure’ en is door TNO (Biomedical instrumentation, Amsterdam, Nederland) ontwikkeld. Finapres meet continu op niet-invasieve wijze de bloeddruk aan de vinger en produceert een golfvorm die grote overeenkomsten vertoont met de perifere arteriële golf. Het principe van deze techniek is gebaseerd op servoplethysmometrie, gebruik makend van een ‘volume-clamp’-techniek. Een -in de opblaasbare vingercuff ingebouwde- infrarode cel/ sensor meet het bloedvolume van de vinger (plethysmografie). Veranderingen in bloedvolume worden opgevangen door continue aanpassingen van de cuffdruk door middel van een snelwerkend elektropneumatisch systeem. Een gecomputeriseerd feedbacksysteem compenseert continu de intra-arteriële druk zodanig dat het drukverval over de arteriële wand (de transmurale druk) nul is. Bij een transmurale druk van nul wordt aangenomen dat de cuffdruk gelijk is aan de intra-arteriële druk. De cuff van de Finapres wordt normaliter aangebracht om de middelste phalanx van de middel- of ringvinger. Doordat er geen maat voorhanden is voor een baby vinger werd de kleinste (volwassen maat) cuff om de pols van het kind bevestigd (figuur 2). De hiermee verkregen waarden werden vergeleken met intra-arteriële bloeddrukwaarden bij pasgeborenen die ten behoeve van de intensieve zorg waren gekatheteriseerd. Uit de resultaten bleek dat de volwassen vingercuff een goede pasvorm had voor de pols van prematuur geboren kinderen met een gewicht tussen de 1000 en 2500 gram. De absolute waarden van de bloeddruk, gemeten met de Finapres, weken aanzienlijk af van de intra-arterieel gemeten bloeddruk. De Finapres gaf echter goed vergelijkbare resultaten ten opzichte van de intra-arteriële metingen wat betreft het meten van veranderingen in bloeddruk. Dit biedt perspectief om Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

prematuur geboren kinderen tonen dus verschillen met volwassenen. De verhoogde LF/HF ratio suggereert dat bij prematuur geboren kinderen sprake is van verhoogde sympathische activiteit en/of een onrijp parasympatisch systeem. In dit proefschrift is echter beschreven dat de toepassing van de LF/HF ratio bij prematuur geboren kinderen beperkt is.

Figuur 2. Niet-invasieve bloeddrukmeting door middel van Finapres. De kleinste volwassen cuff maat wordt om de pols bevestigd van de baby. Gedurende 5-10 minuten wordt continu slagopslag bloeddruk gemeten en vergeleken met arteriële bloeddrukwaarden verkregen via de navelarterie lijn.

de baroreceptor reflex gevoeligheid (verandering hartslag t.o.v. bloeddruk, eenheid: ms/mmHg) betrouwbaar op niet-invasieve wijze te meten tijdens houdingsveranderingen bij pasgeborenen. Onderzoek aan patiënten In een studie bij 10 te vroeg geboren kinderen (zwangerschapsduur: 27 tot 34 weken), werd in de eerste levensweek de baroreceptor reflex functie bestudeerd door middel van (kruis)spectraalanalyse van spontane hartritme- en bloeddrukfluctuaties. Hartritme (gemiddeld 140 hartslagen per minuut) en arteriële systolische bloeddruk (gemiddeld 59 mmHg) toonden langzame fluctuaties (met een frequentie van ongeveer 0,1 Hz en een bloeddruk amplitudo van 2 – 4 mmHg) en snelle fluctuaties (rond de ademhalingsfrequentie van 0,8 Hz met een bloeddruk amplitudo van 1 mmHg) bij klinisch stabiele prematuur geboren kinderen in het rustige slaapstadium. Doordat variabiliteit voornamelijk aanwezig was in de laagfrequente band (0,03 – 0,15 Hz) resulteerde dit in relatief hoge LF/HF ratio’s. De baroreceptor gevoeligheid (gain) tussen de laagfrequente bloeddruk- en hartslagfluctuaties bedroeg ongeveer 4 ms/mmHg, wat geringer is dan bij volwassenen (20 – 30 ms/mmHg). De laagfrequente fluctuaties in bloeddruk werden gevolgd door fluctuaties in hartritme met een latentie tijd van ongeveer 4 seconden, wat trager is dan bij volwassenen (2 seconden). De baroreceptor reflex bij stabiele

Figuur 3. Het effect van atropine op hartslag (bovenste lijn) en bloeddruk (onderste lijn). Registratie van de hartslag en arteriële bloeddruk vóór atropine (periode tussen t=0 en t=15 min) en na atropine toediening (periode tussen t=15 en t=30 min). Na atropine 앗) neemt de hartfrequentie toe (afname R-R interval), en toediening (앗 neemt de hartritmevariabiliteit aanzienlijk af. De bloeddrukwaarden en bloeddrukvariabiliteit veranderen niet na atropine toediening. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

Atropine studie De baroreceptor reflex functie werd bij een aantal te vroeg geboren kinderen (zwangerschapsduur 26 tot 32 weken) bestudeerd in de acute ziekte fase tijdens atropine medicatie, dat toegediend werd in verband met de intubatie procedure. Atropine verhoogde de hartfrequentie en verlaagde voornamelijk de laagfrequente (samenhangend met de baroreceptor reflex) variabiliteit in hartritme (figuur 3). In tegenstelling tot bij volwassenen nam de LF/HF ratio af na atropine. Het is mogelijk dat bij prematuur geboren kinderen hoogfrequente hartritmevariabiliteit niet uitsluitend door de parasympaticus wordt gemoduleerd. Andere factoren (bijv. directe mechanische koppeling tussen thoraxbewegingen en atrium) zouden zelfs belangrijker kunnen zijn voor de inductie van hoogfrequente hartritmevariabiliteit. Atropine had geen effect op de bloeddrukvariabiliteit. Atropine verminderde significant de baroreceptor gevoeligheid. Samenvattend toont deze studie aan dat a) de parasympaticus een zeer belangrijke modulator is van de baroreceptor reflex bij te vroeg geboren kinderen en b) de LF/HF ratio geen bruikbare maat lijkt te zijn voor de beschrijving van de sympatho-vagale balans bij prematuur geboren kinderen. De invloed van de zwangerschapsduur op de baroreceptor reflex Met het toenemen van de zwangerschapsduur daalt de hartslag; de hartritmevariabiliteit neemt echter in belangrijke mate toe. Met het toenemen van de zwangerschapsduur stijgt de bloeddruk en neemt de bloeddrukvariabiliteit gering af. De baroreceptor gevoeligheid neemt toe met de zwangerschapsduur en is gecorreleerd met de toename in hartritmevariabiliteit. Zo hebben zeer vroeg geboren kinderen (28 tot 32 zwangerschapsweken) een baroreceptor gevoeligheid van 4 ms/mmHg en voldragen kinderen van 15 ms/ mmHg (figuur 4). Dit betekent dat te vroeg geboren

Figuur 4. Invloed van de zwangerschapsduur op de baroreceptor gevoeligheid. Op de x-as is de zwangerschapsduur uitgedrukt als postconceptionele leeftijd (PCL) in weken. De y-as toont de baroreceptor reflex gevoeligheid (laagfrequente gain, ms/mmHg). Met het toenemen van de zwangerschapsduur neemt de baroreceptor reflex gevoeligheid toe van 4 (rond 28 weken) tot 15 ms/mmHg (rond 40 weken, a terme).

173

kinderen minder goed laagfrequente fluctuaties kunnen opvangen door aanpassing in hartritme. M.a.w. de baroreceptor reflex is minder goed ontwikkeld bij te vroeg geboren kinderen. Verdere rijping vindt plaats met het vorderen van de zwangerschapsduur en wordt gemoduleerd door parasympatische rijping. Conclusies van het proefschrift Door middel van (kruis)spectrale analyse van hartslag en bloeddruksignalen kan inzicht verkregen worden in de korte-termijn bloeddrukregulatie van de pasgeborene. De baroreceptor reflex is ook bij extreem te vroeg geboren kinderen (vanaf 27 weken zwangerschapsduur) aantoonbaar. De baroreceptor reflex gevoeligheid (maat voor de werking) is bij te vroeg geboren kinderen aanzienlijk kleiner dan bij op tijd geboren kinderen. De baroreceptor reflex wordt voornamelijk door het parasympatische deel van het autonome zenuwstelsel gemoduleerd.

ren kinderen geen bruikbare maat is voor het schatten van de sympatho-vagale balans. Als alternatieve methoden zou men gebruik kunnen maken van atropine toediening (blokkeerder van de parasympaticus en leidend tot uitsluitend sympathische (rest)activiteit) of het uitvoeren van snelle houdingsveranderingen door middel van zgn. kiepproeven (geeft een krachtige stimulatie van sympathische activiteit). Na atropine toediening zou men hartritme- en bloeddrukvariabiliteit en baroreceptor reflex gevoeligheid kunnen vergelijken tussen pasgeborenen met en zonder groeivertraging. Vergelijkbaar kan men het effect van kiepproeven op de bloeddrukregulatie bestuderen bij pasgeborenen met en zonder groeivertraging. Het gebruik maken van niet-invasieve methoden van continue bloeddrukmeting (Finometer) biedt hierbij grote voordelen. Literatuur

Toekomst Toekomstig onderzoek naar het effect van perinatale invloeden op (verstoring van) de cardiovasculaire autonome regulatie is nu de volgende stap. De effecten van foetale groeivertraging op de functie van de baroreceptor reflex na de geboorte zijn niet bekend bij de mens. Interessant zou zijn om na te gaan of de foetale effecten van groeivertraging zoals die gezien worden bij dierexperimenten (verstoring van de sympatho-vagale balans; verlies van bloeddruk regulatie; toename van bloeddrukvariabiliteit) kunnen worden gerepliceerd bij de mens. Uit dit proefschrift is echter gebleken dat de zgn. LF/HF ratio bij te vroeg gebo-

174

1. Andriessen P, Schoffelen RL, Berendsen RCM, de Beer NAM, Oei SG, Wijn PFF, Blanco CE. Noninvasive Assessment of Blood Pressure Variability in Preterm Infants. Pediatr Res 2004; 55: 220223. 2. Andriessen P, Koolen AMP, Berendsen RCM, Wijn PFF, ten Broeke ED, Oei SG, Blanco CE. Cardiovascular Fluctuations and Transfer Function Analysis in Stable Preterm Infants. Pediatr Res 2003; 53: 89-97. 3. Andriessen P, Janssen BJ, Berendsen RCM, Bambang Oetomo S, Wijn PFF, Blanco CE. Cardiovascular autonomic Regulation in Preterm Infants: The Effect of Atropine. Pediatr Res 2004; 56: 939946. 4. de Beer NAM, Andriessen P, Berendsen RCM, Oei SG, Wijn PFF, Bambang Oetomo S. Customized spectral band analysis compared with conventional Fourier analysis of heart rate variability in neonates. Physiological Measurements 2004; 25:1385-1395.


Ethiek

Helende context Geestelijke verzorging vanuit contextueel perspectief W.A.W.G. van de Wouw, geestelijk verzorger

Samenvatting Ziekte en ziekenhuisopname kunnen ervaren worden als een breekpunt in het bestaan en vragen oproepen naar zin- en betekenisverlening. De relationele context van een patient is hierbij van wezenlijk belang. Geestelijke verzorging die rekening houdt met en gebruik maakt van de dynamische verbondenheid met generaties en relaties helpt de patiënt hulpbronnen uit die context te activeren om zijn verstoord levensontwerp ter herstellen. Uitgangspunten en methode van een contextuele geestelijke verzorging worden uitgelegd en aan de hand van een casus concreet gemaakt. Deze contextuele benadering sluit niet alleen vanwege zijn relationeel ethische dimensie goed aan bij de uitgangspunten van geestelijke verzorging, maar heeft ook in Bijbelse zin oude papieren. (Ver)wachten in het ziekenhuis Als deze bijdrage U onder ogen komt, loopt het tegen Kerstmis. De periode die aan Kerstmis vooraf gaat, heet van oudsher ‘Advent’, tijd van verwachting. Voor menig patiënt met wie de dienst geestelijke verzorging in het ziekenhuis te maken krijgt is de periode in het ziekenhuis ook een soort Adventstijd. Niet alleen een tijd van wachten, maar ook van verwachten. Die periode wordt in veel gevallen gekenmerkt door onzekerheid: wachten op uitslagen van onderzoeken, mogelijk op een ingreep of behandeling en uiteindelijk op ontslag. Soms is er ook onzekerheid over de toekomst. De patiënt weet vaak niet wat hem te wachten staat. Hij vraagt zich af of hij de draad van het leven weer op dezelfde manier kan oppakken als voor de opname? En zo niet, wat dat dan voor hem betekent? Op nog een ander punt valt er een parallellie te ontdekken met de Adventstijd: voor menig patiënt is het ziekenhuisverblijf ook een tijd van bezinning. Doordat de patiënt tijdelijk het normale levenspatroon achter zich heeft moeten laten en niet wordt gehinderd door de beslommeringen van alledag, wordt hij meer dan anders met zichzelf geconfronteerd. Die noodgedwongen bezinning leidt soms tot de vraag hoe het zo heeft kunnen komen, dat hij ziek geworden is of klachten heeft gekregen en in het verlengde daarvan leidt dat tot de overweging of zijn tot dan toe gevolgde levensstijl geen bijstelling behoeft? Als de impact van de ziekte of het klachtenpatroon groot is, kan dat ook betekenen dat het eigen waardepatroon kritisch wordt heroverwogen. Bestaande dominante waarden in het eigen leven kunnen door de ziekte naar de achtergrond verdwijnen en andere waarden, Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

die aanvankelijk minder significant aanwezig waren, kunnen juist meer op de voorgrond komen staan. Opvallend is, dat de noodgedwongen confrontatie met zichzelf en de tijd die men heeft om tot zelfreflectie te komen ook vragen en problemen naar de voorgrond kunnen halen, die eerder door de hectiek van het leven van alledag naar de achtergrond waren verdreven. Zo kunnen ziekte en ziekenhuisopname aanleiding voor het manifest worden van oude, onverwerkte problematiek. Kortom, ziekte en zeker ziekenhuisopname roepen niet alleen vragen op over de beleving en verwerking daarvan –in psychologische termen aangeduid met de term ‘coping’- maar ook over de betekenisgeving daarvan en uiteindelijk over de zinbeleving van de patiënt. Relaties centraal Als geestelijk verzorgers ontdekken wij dat voor patiënten ‘relatie’ een veelvuldig terugkerend thema is. Dat kunnen ‘horizontale’ relaties zijn, die men in de loop van zijn leven zelf gekozen heeft, zoals de partner(s), vrienden, en ook ‘verticale’, meegekregen relaties. Hierbij kan men denken aan het eigen gezin van herkomst: ouders, broers, zussen, grootouders en ook kinderen en kleinkinderen. De werkelijkheid van mensen is per definitie relationeel en intergenerationeel. Ieder mens maakt immers deel uit van een familiaal netwerk van verhoudingen. Eigen belevingen, visies, waarden en normen en toekomstverwachtingen vinden hun wortels in dat relationele patroon. Dat geldt zelfs voor religieus-godsdienstige opvattingen en uitingsvormen. Familiegeschiedenissen kunnen daarom binnen de context van het ziekenhuis niet alleen voor de arts van belang zijn om een diagnose, ook in een genetische context, te duiden, maar ook voor de geestelijk verzorger is de relationele en generationele context wezenlijk van belang om de wortels en patronen van zin- en betekenisverlening op het spoor te komen. In toenemende mate zien we dat geestelijk verzorgers in hun werk gebruik maken van de uitgangspunten van wat wordt genoemd ‘contextueel pastoraat’1, of meer algemeen ‘contextuele hulpverlening’. Contextuele benadering Deze contextuele benadering is vanuit de individuele therapie en systeemgerichte gezinstherapie ontwikkeld door de Hongaars-Amerikaanse psychiater Ivan Boszormenyi-Nagy2. De term ‘context’ is gekozen om de dynamische verbondenheid aan te geven van een persoon met zijn of haar betekenisvolle relaties 175

doorheen de generaties, naar het verleden en de toekomst. Contextuele hulpverlening3 is dus hulpverlening die rekening houdt met en gebruik maakt van deze dynamische verbondenheid. Een contextueel werkend geestelijk verzorger of hulpverlener houdt ook als hij werkt met een enkeling- dit intergenerationele netwerk voortdurend in het oog. Ook de belangen van de afwezigen en van de komende generaties worden in aanmerking genomen. Meerdimensionaal werken In de visie van contextuele hulpverlening omvat de relationele werkelijkheid van een persoon een viertal dimensies, die in de gesprekken ook aan de orde komen. 1. Allereerst is er de dimensie van de feiten, zoals de samenstelling van het gezin van herkomst, de plaats van betrokkene in het gezin, lichamelijke eigenschappen, erfelijkheid, gebeurtenissen in het leven van de persoon zoals echtscheiding, adoptie, ziekte, armoede, werkeloosheid en verlieservaringen. 2. De tweede dimensie is die van psychologische factoren. Het kan gaan over persoonlijkheidseigenschappen, afweermechanismen of egosterkte, maar ook over behoeften, gevoelens, gedachten, fantasieën en motivaties. 3. Het veld van interacties tussen personen vormt de derde dimensie. Daarbij kan men denken aan patronen van waarneembaar gedrag en communicatie tussen personen zoals gezinsstructuren, systeemregels, feedbackmechanismen, zondebokposities en coalitievorming binnen gezinsstructuren. 4. Het meest eigene van de contextuele benadering vormt de dimensie van de relationele ethiek. Hierbij gaat het om de rechtvaardigheid van de relatie, het relationele evenwicht tussen geven en ontvangen van gepaste zorg. Begrippen als loyaliteit, vertrouwen en betrouwbaarheid, verdiensten en schuld vallen binnen dit gebied. Bij deze dimensie wordt een sterke verbinding gelegd tussen de invloed op het individu die voortkomt uit verworvenheden van vorige generaties en de wijze waarop ieder deze invloed gebruikt voor haar of zijn levensontwerp en de daaruit voortkomende invloed op komende generaties, aangeduid als ‘legaat’. Voor de contextuele hulpverlener of geestelijk verzorger zal deze laatste dimensie de belangrijkste leidraad zijn. Natuurlijk mogen de andere dimensies niet uit het oog verloren worden. Bij de inschatting van de problematiek en in het begeleidingstraject dienen feiten, psychologische factoren en de interacties binnen de relaties te worden meegenomen. De hulpverlener stelt zich ten doel om de relationeel ethische dimensie met de andere drie dimensies te verbinden. Het belangrijkste kernwoord binnen de relationele ethiek is ‘loyaliteit’. Loyaliteit bestaat er altijd tussen ouders en kinderen, zelfs al hebben zij geen onderling contact meer. Die band is onverbreekbaar: men houdt nooit op vader of moeder van dat kind te zijn of zoon of dochter van die ouders. Dit wordt wel de ‘verticale loyaliteit’ genoemd. Loyaliteit is geen gevoel, maar een zijnsgegeven. Loyaliteitsconflicten zijn eigen aan het leven zelf. In de levensloop snijden horizontale loyaliteitsbanden (bijvoorbeeld met een partner) de 176

verticale. Het verbreken, vermijden of ontkennen van die verticale loyaliteit zal altijd ernstig lijden veroorzaken in nieuwe relaties met een partner of met de kinderen. Grondhouding De grondhouding van een contextueel hulpverlener wijkt in een belangrijk opzicht af van andere benaderingswijzen, waarin de hulpverlener zich vaak neutraal opstelt of duidelijk vanuit de cliënt werkt en als het ware voor hem partij kiest. De contextuele hulpverlener is meerzijdig partijdig. Dat wil zeggen: hij is bekommerd om al diegenen die door zijn interventies kunnen worden beïnvloed. Dus bijvoorbeeld de ouders van de patiënt, zijn partner of kinderen. Zelfs heeft hij het belang van komende generaties op het oog. Daarbij is het niet noodzakelijk dat betrokkenen fysiek aanwezig of zelfs nog in leven zijn. Hij streeft naar een zo eerlijk mogelijke relatie tussen de patiënt en zijn context en is gericht op het doorbreken van isolement en het herstellen van de dialoog. Een belangrijke voorwaarde om deze meerzijdige partijdigheid als grondhouding te verwerven is wel dat de hulpverlener zijn eigen context goed kent en deze ook aanvaardt. De contextuele methodiek De contextuele aanpak zal veelal beginnen met het in kaart brengen van de genealogische lijnen in een zogeheten genogram. Dat vormt de basis voor het ter sprake brengen en het verbinden van de hierboven genoemde vier dimensies. Methodisch hanteert de hulpverlener een aantal specifieke contextuele interventies. We noemen de belangrijkste: – Erkenning geven voor het onrecht dat de patiënt werd aangedaan. De patiënt wordt dus in zijn slachtofferrol erkend, met name in datgene waarop hij ethisch gezien recht had. Een kind heeft een ethisch recht op liefde van zijn ouders, ook al vallen zijn ouders te verontschuldigen omdat zij daartoe -gezien hun eigen opvoeding- niet in staat waren. Ook is het belangrijk dat de patiënt erkenning krijgt voor datgene wat hij voor anderen doet of gedaan heeft: erkenning van de verdienste. – Het is belangrijk dat hulpbronnen worden opgezocht en aangewend. Wie in de context van de patiënt kan wat doen? Met name datgene wat positief kan bijdragen tot de betrouwbaarheid van de relatie? – Vaak ziet men in hulpverleningsrelaties dat cliënten zich afhankelijk opstellen van de hulpverlener, van wie zij de oplossing van hun problemen verwachten. De contextuele hulpverlener zal niet alleen voorkomen dat hij de regie over het leven van de patiënt overneemt, maar hij zal voortdurend en consequent zijn verwachting expliciteren, dat de patiënt zelf actie zal ondernemen, die deel uitmaakt van verantwoord ouderschap, kind-zijn of partnerschap. Het spreekt vanzelf dat een zorgvuldige timing hierbij belangrijk is. – Tenslotte zal de contextuele hulpverlener consequent zijn vragen stellen op een wijze die de verbinding van de relationeel-ethische dimensie met de andere drie dimensies tot doel heeft. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

Het contextueel werken vraagt niet alleen om een methodische aanpak, maar is ook een procesmatig gebeuren waarin aan de hand van de vier dimensies verdieping ontstaat en dat uiteindelijk dient te resulteren in acties door de patiënt zelf. De korte verblijfsduur van patiënten maakt helaas dat het niet altijd mogelijk is om tot de gewenste diepgang te komen. Vaak blijven contacten beperkt tot één of twee gesprekken. Indien noodzakelijk kan in een beperkt aantal gevallen een poliklinisch vervolg aangeboden worden. Toch is het zeer wel mogelijk om ook in kortdurende contacten winst te behalen door middel van een contextuele benadering. In de hieronder beschreven casus willen we exemplarisch aangeven hoe nuttig een contextuele benadering kan zijn, ook in situaties waarin er slechts sprake is van een eenmalig contact. Geven en ontvangen in balans; een casus In een weekend heb ik bereikbaarheidsdienst voor de beide locaties van ons ziekenhuis en vier verpleeghuizen. Het is altijd weer een verrassing wat er zich zal aandienen. In de meeste gevallen worden wij als geestelijk verzorgers met voor ons onbekende patiënten en hun naasten geconfronteerd in uiteenlopende situaties. Deze situaties hebben vaak als gemeenschappelijke factor dat zij emotioneel geladen zijn. Het is dan zaak om in korte tijd een beeld te vormen van de achtergrond van de patiënt, zijn levens- en ziektegeschiedenis, zijn relatie tot de aanwezigen, de betekenis die zij voor hem hebben en -wat niet onbelangrijk kan zijn- informatie over belangrijke anderen die afwezig zijn. Dit gebeurt aan de hand van een kort voorbereidend gesprek, indien mogelijk met de patiënt zelf en zijn naasten en als dit niet mogelijk is alleen met de naasten. Niet zelden gebeurt het, dat niet alle aanwezigen met elkaar ‘on speaking terms’ blijken zijn. In een dergelijke situatie probeer ik samen met de aanwezigen een minimale basis te zoeken, die mijnsinziens de rituele viering rond het ziekbed noodzakelijkerwijze vraagt. Tegelijk is mijn doel hierbij door een meervoudig partijdige opstelling ieder tot zijn recht te laten komen en op basis hiervan de aanwezigen tot actie voor een vervolg in eigen kring aan te zetten. Ik krijg in de loop van de middag een oproep van de Intensive Care. Mij wordt gevraagd om een 74-jarige dame, bij wie een abstinerend beleid zal worden ingezet, de ziekenzalving toe te dienen. Noch met deze patiënte, noch met haar naasten heb ik eerder contact kunnen hebben. Ik tref een dochter en kleindochter aan bij hun oude moeder respectievelijk oma, die wordt beademd. De behandeling zal spoedig worden gestaakt omdat is gebleken dat het medisch zinloos is. De oude moeder blijkt jarenlang opgenomen te zijn geweest in het psychiatrische circuit. Ik vraag aan de dochter wat dit voor haar heeft betekend? Moeder heeft alles gegeven in de opvoeding van haar enige dochter. Ze heeft daarbij zelfs op haar tenen gelopen. Toen de dochter het huis uitging was de accu van moeder leeg. Zij belandde uiteindelijk in een psychiatrische instelling. Vanaf dat moment draaiden de zorgrollen om en werd de dochter de zorgende ‘ouder’ voor haar moeder. Natuurlijk had zij het liever anders gewild, maar toch is de balans tussen Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

geven en ontvangen daarmee in een zeker evenwicht gekomen. De dochter ervaart niet dat zij tekort gekomen is in de liefde en de zorg, die zij in de opvoeding van haar moeder ontvangen heeft. Haar jeugd was zelfs tamelijk zorgeloos. Als thuiswonend kind heeft zij nooit ervaren alle zorgtaken te moeten vervullen voor haar mentaal labiele moeder. Kennelijk heeft zij van moeder voldoende ontvangen om vervolgens aan moeder te kunnen geven toen na opname de zorgrollen werden omgekeerd. Voor de kleindochter ligt dat anders. Voor haar bleef oma vreemd. Uit zelfbescherming koos zij voor afstand. Dit tot verdriet van haar moeder die het wel begrijpt, maar voor wie dit wel een pijnlijk loyaliteitsconflict in haar eigen rol als dochter en als moeder heeft opgeroepen. Ik geef aan, dat oma alsnog recht kan worden gedaan in haar moederrol als haar dochter vertelt over haar eigen kinderjaren, hoe haar moeder toen was en wat zij voor haar als dochter heeft betekend. Ik nodig haar vervolgens uit om aan haar dochter te vertellen hoe oma was toen haar kleindochter nog klein was en door oma geknuffeld werd. Hoewel oma het waarschijnlijk niet meer hoort, wordt haar aldus recht gedaan in haar rol als moeder en oma. In de toekomst zal blijken hoe belangrijk dit is, niet alleen voor de wijze waarop zij zich hun moeder respectievelijk oma zullen herinneren, maar ook hoe zij zelf in hun toekomstige rol als moeder en oma een goede balans weten te vinden in geven en ontvangen zonder dat ervaren tekorten alsnog op komende generaties worden verhaald en als onvereffende rekening blijft rouleren. Ik geef de kleindochter erkenning dat zij tóch naar het sterfbed van haar oma is gekomen. Zeker op deze plek, met alle ‘toeters en bellen’, die voor de meeste jongeren van haar leeftijd, zo bedreigend is. Door haar aanwezigheid en de loyaliteit die daaruit blijkt, geeft ze aan haar moeder meer dan zijzelf beseft en dat maakt veel goed van datgene waarin zij als kleindochter in moeders ogen tekort geschoten is en waarmee zij oma geen recht heeft gedaan. Dochter noch kleindochter noemen zich gelovig. Ik geef hun, plaatsvervangend voor hun moeder respectievelijk oma, erkenning, dat zij ter wille van haar om deze ziekenzalving hebben gevraagd als een daad van geven van laatste zorg ondanks dat zij uitspreken dat het voor henzelf geen betekenis heeft. In de woorden en gebaren die daarna in het afscheidsritueel tot uitdrukking worden gebracht, is de lading voelbaar van al die moeilijke jaren van zorg, van loyaliteitsproblemen en behoefte aan erkenning. Jaren die in een gesprek van luttele minuten zijn verdicht. Zo krijgt ieder in dit ritueel in haar rol van oma, dochter, moeder en kleindochter (alsnog) erkenning voor ieders wijze van geven en ontvangen. Het ritueel wat voor beiden aanvankelijk vreemd was wordt zo opeens een heel persoonlijke uitdrukking van de jarenlange worsteling om erkenning. Is dat niet wat uiteindelijk symbolen en rituelen -in woord en gebaar- ten diepste beogen: verdichting van het leven, het onzegbare tot uitdrukking brengen, op ander niveau tillen, zodat we op breukpunten van ons bestaan geheeld weer verder kunnen? De contextueel werkend geestelijk verzorger kan in zo’n situatie de aanwezigen recht doen in relationeel177

ethisch opzicht door erkenning te geven voor de ervaren tekorten en verleende diensten, maar kan in religieus-godsdienstig opzicht ook de verbinding leggen naar de Bron van het leven die ons erkent in ons bestaan. Die Bron is dan geen leeg woord, maar een betrouwbaar Perspectief, omdat mensen betrouwbaar worden voor elkaar. Daags na het gesprek en de ziekenzalving belt de dochter mij op. Moeder is inmiddels overleden. Ze zegt: ‘Mijn dochter en ik kunnen nu samen weer verder. Nooit eerder hebben wij zo over onze betrokkenheid bij en afstand tot mijn moeder kunnen spreken. Ik ben blij voor mijn moeder en onszelf, dat er nu een basis ligt waarop wij verder kunnen.’ Het gesprek en het gezamenlijke ritueel rondom haar moeder heeft, volgens haar, hun zoveel vertrouwen gegeven dat zij mij vraagt of ik in de uitvaart wil voorgaan. Met veel aarzeling moet ik die vraag om praktische redenen helaas afwijzen. Maar eigenlijk hebben zij de dag ervoor al een passend afscheid gevierd, omdat daarin passend gegeven en ontvangen werd. De Bijbel: contextuele verhalen Terug naar het begin, de aanleiding: Kerstmis. Ook Kerstmis is een contextueel gebeuren. Is het verwonderlijk dat het een feest is dat bij voorkeur in familiekring gevierd wordt? Is het verwonderlijk dat juist in die dagen het gemis aan familiebanden en de pijn aan verbroken familierelaties het sterkst wordt gevoeld? Ook in de Bijbel is contextualiteit een belangrijk gegeven. Zo begint het evangelie van Matteüs, waarin de geboorte van Jezus wordt aangekondigd, met een genealogie van Jezus4. Matteüs begint met Abraham, de stamvader van de volkeren, die het monotheïsme belijden: Joden, Christenen en Islamieten. Bij deze stamvader vindt Jezus zijn wortels. Ook Lucas5 hanteert een nog uitvoerigere genealogie, zij het een compleet andere. Hij voert die op na de doop van Jezus, het begin van zijn openbare leven. Lucas begint met Jezus en gaat zelfs terug tot Adam, symbool van dé mens. Hij doet dat wellicht om het universalistische belang van Jezus aan te geven. De banden met voorgaande generaties zijn in heel de Bijbel belangrijk. Het is een oudtestamentisch genre met verschillende bedoelingen: iemands afkomst meedelen,

178

de vruchtbaarheid van het geslacht benadrukken en tegelijk de vooruitgang in de geschiedenis illustreren. Daarmee wordt uitgedrukt dat de plaats en betekenis van een individu nu en in de toekomst onlosmakelijk verbonden zijn met de wortels. De hele Bijbel is met dit uitgangspunt doordrenkt. En op deze wijze worden verleden, heden en toekomst met elkaar verbonden. Want het gaat in de Bijbel nooit alleen om het verleden, om afkomst. Herinneren is altijd toekomstgericht, vooruit zien. Altijd gaat het om het perspectief van komende generaties. Alle keuzen die Jahweh hier en nu maakt, zijn altijd toekomst gericht. Het uitverkoren volk is een Volk van Belofte. Jezus, zoon van Adam is de nieuwe Adam, de nieuwe mens, de Messias. Altijd wordt het verleden in herinnering gebracht om ons een weg te wijzen naar de toekomst. Pesach nu vieren is niet enkel een ritueel dat Joden en Christenen herinnert aan de uittocht uit Egypte. Het is hier en nu op weg gaan naar een onbekende toekomst, een vrijheid die ter wille van de komende generaties moet worden veroverd op angst voor diezelfde vrijheid. Angst die ons in schijnzekerheden gevangen houdt en ons liever doet terugkeren naar de onderdrukkende ‘vleespotten van Egypte’ dan dat we de moed hebben om de onzekere tocht naar de vrijheid te beginnen. Tenslotte Zoals we in het begin van onze bijdrage aangaven: voor veel patiënten spelen angst en onzekerheid een grote rol. Juist daarom is het zaak om samen met hen op zoek te gaan naar betrouwbare hulpbronnen uit hun eigen context, die hen helpen om met vertrouwen de toekomst in te gaan, ook al is de weg daar naartoe vaak onzeker. Maar voor wie van ons geldt niet, dat betrouwbare hulpbronnen ons kunnen helpen een weg te vinden naar een ongewisse toekomst? Literatuur 1. Van Rhijn A, Meulink-Korf H. De Context en de Ander. Zoetermeer: Meinema, 1997. Van Rhijn A, Meulink-Korf H. De onvermoede derde. Zoetermeer: Meinema, 2002. 2. Boszormenyi-Nagy I, Krasner B. Tussen geven en nemen. Over contextuele therapie. Haarlem: de Toorts, 1994. 3. Michielsen M, Van Mulligen W, Hermkens L. Leren over leven in loyaliteit. Over contextuele hulpverlening. Leuven: Acco, 1998. 4. Matteüs 1: 1-17. 5. Lucas 3: 23-28.


Publicaties

Máxima Medisch Centrum onderzoek in andere tijdschriften Deze rubriek is samengesteld uit artikelen die aan de redactie zijn toegezonden door medewerkers van Máxima Medisch Centrum. Deze artikelen verschenen in andere tijdschriften dan het Medisch Journaal. De redactie behoudt zich het recht voor om per artikel steeds een kleine samenvatting van de inhoud te vermelden. Onderstaand overzicht betreft artikelen verschenen in de eerste helft van 2004.

Nitric oxide synthetic capacity in relation to dialysate temperature Beerenhout CH, Noris M, Kooman JP, Porrati F, Binda E, Morigi M, Bekers O, van der Sande FM, Todeschini M, Macconi D, Leunissen KM, Remuzzi G. Blood Purification 2004;22(2):203-209. Tijdens dialysebehandelingen is bloeddrukdaling een belangrijke complicatie. Bij eerder onderzoek is al naar voren gekomen, dat met het verlagen van de dialysaat-temperatuur deze bloeddrukdalingen deels kunnen worden voorkomen. In eerdere studies bleek dat nitric-oxide (NO), een vaatverwijder een rol speelt bij deze intradialytische hypotensie. De NO synthese lijkt temperatuurafhankelijk, reden om de relatie tussen dialysaat-temperatuur en NO verder te onderzoeken. Opzet: bij 12 dialysepatiënten werd bloed afgenomen tijdens een dialyse met een dialysaat-temperatuur van 37,5 ºC en tijdens zogenaamde koele dialyse (temperatuur ± 35,5 ºC). Gedurende de behandeling werd regelmatig de bloeddruk gemeten. Uit de bloedmonsters werd nadien de NO synthesecapaciteit bepaald. Resultaten: Tijdens dialyse met dialysaat-temperatuur van 37,5 ºC was er een toename van NO synthesecapaciteit, bij de koele dialyse was er geen verandering in NO synthesecapaciteit. Bij het gebruik van dialysaat op 37,5 ºC was er een afname in systolische bloeddruk, ook hier was er bij de koele dialyse geen verandering. Conclusie: Het optreden van intradialytische hypotensie lijkt deels samen te hangen met een toegenomen NO syntheseactiviteit. Het gebruik van dialysaat op lagere temperatuur lijkt hier voor te kunnen compenseren.

Noninvasive assessment of blood pressure variability in preterm infants Andriessen P, Schoffelen RL, Berendsen RC, de Beer NA, Oei SG, Wijn PF, Blanco CE Pediatr Res 2004; 55:220-223. Bij kritisch zieke pasgeborenen worden intra-arteriële navelkatheters gebruikt tijdens de intensieve zorgfase ter monitoring van bloeddruk. In dit artikel werd onderzocht of (slag-opslag) bloeddrukwaarden ook op een niet-invasieve manier betrouwbaar gemeten konden worden. Bij volwassenen is het namelijk mogelijk op een niet-invasieve manier bloeddruk te meten door middel van een Finapres apparaat. Finapres staat voor ‘FINger Arterial PRESsure’ en is door TNO (Biomedical instrumentation, Amsterdam, Nederland) ontwikkelt. Finapres meet continu op niet-invasieve wijze de bloeddruk aan de vinger en produceert een golfvorm die grote overeenkomsten vertoont met de perifere arteriële golf. Het principe van deze techniek is gebaseerd op servoplethysmometrie, gebruik makend van een ‘volume-clamp’-techniek. Een - in de opblaas-


bare vingercuff ingebouwde -infrarode cel/sensor meet het bloedvolume van de vinger (plethysmografie). Veranderingen in bloedvolume worden opgevangen door continue aanpassingen van de cuffdruk door middel van een snelwerkend electropneumatisch systeem. Een gecomputeriseerd feedbacksysteem compenseert continu de intra-arteriële druk zodanig dat het drukverval over de arteriële wand (de transmurale druk) nul is. Bij een transmurale druk van nul wordt aangenomen dat de cuffdruk gelijk is aan de intra-arteriële druk. De cuff van de Finapres wordt normaliter aangebracht om de middelste phalanx van de middel- of ringvinger. Doordat er geen maat bestaat voor een babyvinger werd de kleinste (volwassen maat) cuff om de pols van het kind bevestigd. De hiermee verkregen waarden werden vergeleken met intra-arteriële bloeddrukwaarden bij pasgeborenen die ten behoeve van de intensieve zorg gekatheteriseerd waren. Uit de resultaten bleek dat de volwassen vingercuff een goede pasvorm had voor de pols van prematuur geboren kinderen met een gewicht tussen de 1000 en 2500 gram. De absolute waarden van de bloeddruk gemeten met de Finapres weken aanzienlijk af van de intra-arterieel gemeten bloeddruk. De Finapres gaf echter goed vergelijkbare resultaten ten opzichte van de intra-arteriële metingen wat betreft het meten van veranderingen in bloeddruk. Dit biedt perspectief om de baroreceptor reflex gevoeligheid (verandering hartritme t.o.v. bloeddruk, eenheid: ms/mmHg) betrouwbaar op niet-invasieve wijze te meten tijdens houdingsveranderingen bij pasgeborenen.

Some cases demonstrating the clinical usefulness of therapeutic drug monitoring in thiopurine-treated inflammatory bowel disease patients Gilissen LPL, Derijks LJJ, Bos LP, Verhoeven HMJM, Bus PJ, Hooymans PM, Engels LGJB Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:705-710. Thiopurines azathioprine (AZA) en 6-mercaptopurine (6-MP) zijn effectieve middelen bij steroïdafhankelijke en steroïdresistente patiënten met inflammatoire darmziekten. Metabolietspiegels van thiopurines variëren enorm, onder andere als gevolg van een genetisch polymorfisme van thiopurine Smethyl transferase (TPMT). ‘Therapeutic drug monitoring’ (TDM) is een concept dat de effectiviteit van geneesmiddelen mogelijk kan verbeteren, terwijl het toxiciteit juist kan voorkomen. In ons artikel wordt een vijftal patiëntcasus besproken dat het nut van TDM bij deze patiëntpopulatie illustreert. Achtereenvolgens passeren enkele patiënten met leverenzymafwijkingen en myelotoxiciteit ten gevolge van afwijkende metabolietspiegels de revue en wordt de behandeling besproken. Daarnaast wordt aandacht besteed aan ‘non-compliance’. Deze serie casus laat zien dat TDM de effectiviteit en veiligheid van thiopurines mogelijk kan verbeteren.

179

Sports-related flow limitations in the iliac arteries in endurance athletes: aetiology, diagnosis, treatment and future developments Bender MH, Schep G, De Vries WR, Hoogeveen AR, Wijn PF

terd. Dementen zijn veel vaker dan gedacht in staat om een uitspraak te doen over hun kwaliteit van leven: ‘Not knowing where I am, does not mean that I don't know what I like’. Geheugenpoli's zijn niet alleen voor de patiënt belangrijk, maar ook voor diens zorgsysteem.

Sports Med 2004; 34: 427-442.

External cephalic version: a safe procedure? A systematic review of version-related risks Collaris RJ, Oei SG

De auteurs beschrijven hun ervaringen met de sportgerelateerde flowbeperkingen in de iliacale arteriën bij topsporters. Deze flowbeperkingen kunnen veroorzaakt worden door vernauwingen van het vaatlumen ten gevolge van endofibrotische verdikking van de intima, dan wel door afknikken van deze vaten. De specifieke diagnostische tests en mogelijke operatietechnieken worden nader uitgewerkt. Het betreft een aandoening die in de huidige (sport-)medische wereld nog onvoldoende belicht is, omdat een vasculaire oorzaak van klachten bij deze gezonde atleten nauwelijks wordt vermoed.

Restrictive use of immunosuppressive treatment in patients with idiopathic membranous nephropathy: high renal survival in a large patient cohort du Buf-Vereijken PW, Feith GW, Hollander D, Gerlag PG, Wirtz JJ, Noordzij TC, Wetzels JF; Membranous Nephropathy Study Group QJM 2004; 97: 353-360. Immunosuppressieve therapie gegeven in een vroeg stadium van de idiopathische membraneuze glomerulonefritis verlengt de periode tot aan de start van de dialyse (overleving nierfunctie). Men kan deze (niet onschuldige therapie: prednison en cyclofosfamide gedurende een jaar) aan alle patiënten geven. In dit artikel echter werd de hypothese onderzocht of het niet mogelijk is alleen de high-riskpatiënten zo te behandelen. Als high-riskpatiënten werden diegenen beschouwd die een progressieve nierfunctiedaling hadden of een ernstig nefrotisch syndroom. Vanaf 1988 werd de strategie om alleen de high-riskpatiënten met langdurige immunosuppressie te behandelen in de regio Nijmegen gevolgd. Een cohort van 69 patiënten met een serumcreatinine van < 135 micromol/l, een proteïnurie van > 3,0 g/l en een serumalbumine van < 30 g/l op het tijdstip van de nierbiopsie werd onderzocht. De gemiddelde leeftijd was 51 jaar, het serumcreatinine 90 micromol/l, serumalbumine 23 g/l en de proteïnurie was gemiddeld 6,7 g/l. De gemiddelde follow-up was 5,5 jaar. 33 Patiënten (48%) kregen de immunosuppressieve therapie, hoofdzakelijk wegens achteruitgang van de nierfunctie (n=24). Op het eind van de follow-upperiode waren 22 patiënten (32%) in complete remissie, 24 (35%) in partiele remissie, 15 (22%) hadden nog een nefrotisch syndroom en 1 (1,4%) had nog een geringe proteïnurie. Zes (8,7%) patiënten waren aan de dialyse en een patiënt (1,4%) stierf aan blaascarcinoom en gevolge van de cyclofosfamide therapie. De patiëntenoverleving was na 5 en 7 jaren nog 100%. De overleving van de nierfunctie was na 5 jaar 94% en na 7 jaar 88%. Concluderend kan gezegd worden dat bij patiënten met een idiopathische membraneuze glomerulonefritis een terughoudend gebruik van immunosuppressieve therapie leidt tot een goede prognose voor patiënt en nier, terwijl toch in de meer dan de helft van de patiënten blootstelling aan immunosuppressie kan worden voorkomen.

Professie - Bijeenkomsten - De toekomst van de geheugenpoli - Geheugenpoli en dementie, Amersfoort 2004 Chatrou M De psycholoog 2004; 39: 278-279. Sinds 1986 zijn er in Nederland geheugenpoli's. In 2050 zijn er 400.000 Alzheimerpatiënten te verwachten. Zowel de diagnose als de zorg vraagt om een multidisciplinaire aanpak. De kwaliteit van medische en psychologische meetinstrumenten laat veel te wensen over, maar is de laatste jaren sterk verbe-

180

Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:511-518. Doel van deze review was het bepalen van de risico’s van uitwendige versie van een kind in stuitligging (ECV). Er werd een systematisch overzicht uitgevoerd van 44 onderzoeken van 1990 tot 2002 waarin de risico’s werden vermeld van ECV met in totaal 7377 patiënten. De meest gerapporteerde complicatie is een voorbijgaande CTG afwijking (5,7%). Persisterende pathologische CTG bevindingen (0,37%) en vaginaal bloedverlies zijn zeldzaam (0,47%). Abruptio placentae werd nog minder vaak gerapporteerd (0,12%). Spoedkeizersnedes werden verricht in 0,43% van de gevallen. De perinatale sterfte bedroeg 0,16%. Geconcludeerd wordt dat uitwendige stuitversie een veilige procedure lijkt te zijn.

Laparoscopische spondylodese van L4-L5 en L5-S1 van Erp WFM, Geukers ChWGM Ned Tijdschr Heelkd 2004;13:49-52. Bij een discopathie op het niveau van L4-L5 en L5-S1 is laparoscopische spondylodese een goede methode gebleken om met behulp van een titaniumimplantaat de stabiliteit van de wervelkolom te herstellen. De voordelen van laparoscopie versus laparotomie spelen een belangrijke rol: kleine wonden, gering infectierisico, weinig bloedverlies, snelle mobilisatie leidend tot kort ziekenhuisverblijf en snel hervatten van de dagelijkse bezigheden. Tussen september 1995 en januari 2000 ondergingen 50 patiënten een laparoscopische spondylodese. De resultaten waren goed: 40 patiënten hadden geen of weinig klachten, bij 5 patiënten waren de klachten onveranderd en bij 5 patiënten was het resultaat slechter. Deze laatste groep patiënten onderging een tweede ingreep, een dorsale spondylodese. De resultaten komen overeen met de bevindingen in de literatuur. Er waren weinig complicaties. Driemaal werd geconverteerd vanwege een bloeding van de grote vaten, alle op het niveau van L4-L5.

Pharmacokinetics of 6-mercaptopurine in patients with inflammatory bowel disease: implications for therapy Derijks LJJ, Gilissen LPL, Engels LGJB, Bos LP, Bus PJ, Lohman JJHM, Curvers WL, Van Deventer SJH, Hommes DW, Hooymans PM Ther Drug Monit 2004; 26: 311-318. Prospectieve farmacokinetische studies met 6-mercaptopurine (6-MP) bij patiënten met inflammatoire darmziekten (IBD) ontbreken. Dientengevolge worden tegenstrijdige aanbevelingen gedaan voor het meten van metabolietspiegels in de dagelijkse praktijk. Daarom hebben wij de farmacokinetiek van 6-MP bestudeerd, alsmede de invloed van het genetisch polymorfisme van thiopurine S-methyltransferase (TPMT), een belangrijk enzym in het metabolisme van 6-MP. We hebben 6-thioguaninenucleotiden (6-TGN) en 6-methylmercaptopurineribonucleotiden (6-MMPR) spiegels gemeten in de rode bloedcel (RBC) bij 30 IBD patiënten 1, 2, 4 en 8 weken na het starten met 6-MP, 50 mg eenmaal daags. Primaire eindpunten waren gemiddelde 6-TGN en 6-MMPR spiegels (+/- 95% betrouwbaarheidsinterval, BI95%) en hun correlatie met TPMT genotype, 6-MP dosering, myelotoxiciteit, hepatotoxiciteit, pancreatotoxiciteit en effectiviteit gedurende de onderzoeksperiode van 8 weken. Steady state concentraties werden bereikt na 4 weken, hetgeen wijst op een halfwaardetijd van ongeveer 5 dagen voor zowel


6-TGN als 6-MMPR; deze concentraties waren respectievelijk 368 (BI95% 284-452) en 2837 (BI95% 2101-3573) picomol/8x108 RBCs. Er bestond grote interindividuele variatie in beide metabolietspiegels op alle meetpunten. TPMT genotype correleerde met 6-TGN spiegels (0.576, P < 0.01) en patiënten met mutant allelen hadden een relatief risico van 12,0 (BI95% 1.7-92.3) voor het ontwikkelen van leukopenie. 6-TGN spiegels >250 picomol/8x108 RBCs leken gecorreleerd met effectiviteit en spiegels >500 picomol/8x108 RBCs met myelotoxiciteit. 6-MMPR spiegels correleerden noch met hepatotoxiciteit, noch met pancreatotoxiciteit. Onze resultaten pleiten sterk voor ‘therapeutic drug monitoring’ bij IBD patiënten die worden behandeld met thiopurines. Prospectieve trials zijn nodig om onze suggesties te valideren.

Blood Lipids: a shortcut from hostility to CHD? Donker FJS en Breteler MHM Psychology & Health 2004; 19: 197-213. In het artikel wordt op zoek gegaan naar associaties tussen enerzijds de emotiehostiliteit en anderzijds de lipiden in het bloed (bloedvetten) bij een groep cardiologische patiënten (N=212) uit ons ziekenhuis die ofwel recentelijk een myocardinfarct hadden doorgemaakt, ofwel recentelijk een CABG dan wel een PTCA hadden ondergaan; het betrof een groep van uitsluitend mannen met een gemiddelde leeftijd van 55 jaar. Het totale cholesterol (TC), alsook HDL, LDL en Triglycerideconcentraties werden bepaald. Daarnaast werd een viertal factoren gemeten welke in eerder onderzoek (Donker, Breteler & vd Staak, 2000) het begrip hostiliteit in onderlinge samenhang goed bleken te benaderen, te weten negatieve affectiviteit (NA), ingehouden boosheid (AI), het uiten van boosheid (AO) en Coping. De data werden geanalyseerd met behulp van variantieanalyse en multiple regressie analyse, uitgevoerd in SPSS. De resultaten geven aan dat het effect van hostiliteit op de verschillende bloedvetten wordt gemedieerd door zulke verschillende factoren als de Body Mass Index (BMI), socioeconomische status (SES), de Linker Ventrikel Ejectie Fractie (LVEF) en leeftijd, daarmee aansluitend bij de courante onderzoeksliteratuur in deze, waarin ook slechts zwakke relaties bleken te bestaan tussen hostiliteit en bloedvetten. Meer directe unilineaire relaties tussen bloedvetten en hostiliteit worden echter wel gezien in subgroepen binnen de steekproef van sterk vitaal uitgeputte patiënten, die bovendien hoog op de zogenaamde type A persoonlijkheidsfactor scoorden. Hierin was met name opvallend dat het uiten van boosheid sterk is geassocieerd met de concentratie triglyceriden, daarmee een extra argument opleverend tegen de populaire gedachte dat het onder alle omstandigheden en voor iedereen zinvol zou zijn om emoties te uiten. Een verhoogde concentratie triglyceriden, immers, wordt meer en meer erkend als een belangrijke indicatie van een cluster van metabole ziektes (metabolic syndrome) met als gezamenlijk kenmerk een verhoogd cardiovasculair risico.

Effects of transfusion with red cells filtered to remove leucocytes: randomized controlled trial in patients undergoing major surgery van Hilten JA, van de Watering LM, van Bockel JH, van de Velde CJ, Kievit J, Brand R, van den Hout WB, Geelkerken RH, Roumen RM, Wesselink RM, Koopman-van Gemert AW, Koning J, Brand A BMJ 2004 May 29;328(7451):1281. Epub 2004 May 13. In dit onderzoek wordt het effect van al of niet leukocytenvrije transfusies vergeleken bij patiënten die grotere chirurgische ingrepen ondergaan. Het betrof hier een multicenter prospectief gerandomiseerde dubbelblinde trial waaraan 19 ziekenhuizen, waaronder o.a. Máxima Medisch Centrum (locatie Veldhoven), deelnamen. Er waren 1051 evalueerbare patiënten, waaronder 79 patiënten met een gebarsten aneurysma, 412 patiënten die electieve aneurysma chirurgie ondergingen en 560 patiënten die grotere Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

gastro-intestinale chirurgie ondergingen. De belangrijkste eindpunten waren mortaliteit en opnameduur op de intensive care. Secundaire eindpunten waren het optreden van multiorgaan falen, infecties en ziekenhuisopname. Tussen de patiënten die wel of geen gefilterde bloedtransfusie kregen, werd geen verschil gevonden ten aanzien van de mortaliteit en gemiddelde intensive care opnameduur. De patiënten die gefilterde packed cells ontvingen hadden wel een significant kortere ziekenhuisopname en de incidentie van multi-orgaan falen was 30% minder in deze groep. Er bestond geen verschil t.a.v. het ontstaan van infecties. De auteurs concluderen dan ook dat het toepassen van leukocytenvrije bloedtransfusies zinvol is bij patiënten die grotere chirurgie ondergaan, met name om de incidentie van het postoperatieve multi-orgaan falen te verminderen. Overigens moest de studie voortijdig worden beëindigd, wegens het feit dat om politieke redenen reeds was besloten dat voortaan nog uitsluitend leukocytenvrije bloedtransfusies mochten worden gegeven.

Comorbidity has negligible impact on treatment and complications but influences survival in breast cancer patients Houterman S, Janssen-Heijnen ML, Verheij CD, Louwman WJ, Vreugdenhil G, van der Sangen MJ, Coebergh JW Br J Cancer 2004; 90: 2332-2337. In deze studie onderzochten de auteurs in hoeverre leeftijd en serieuze comorbiditeit een effect heeft op de behandelingsbeslissingen van de medici, het optreden van complicaties en uiteindelijk overlijden bij borstkankerpatiënten. Bij patiënten boven de tachtig was er in 70% van de gevallen sprake van ernstige comorbiditeit. Complicaties leken niet gerelateerd aan de comorbiditeit zelf, terwijl de uiteindelijke overleving hiermee wel samenhing. Vast staat dat oudere patiënten met borstkanker en ernstige comorbiditeit niet wezenlijk anders werden behandeld dan diegenen zonder een dergelijke bijkomende ziekte. Wel was de prognose (uiteraard) slechter.

Pseudoaneurysm of the popliteal artery after anterior cruciate ligament reconstruction with bicortical tibial screw fixation Janssen RP, Scheltinga MR, Sala HA Arthroscopy. 2004;20: E4-6. Dit artikel werd ook gepubliceerd in Medisch Journaal: 2004; 33: 20-22.

Bluish-grey pigmentation of fingernails, gingiva, teeth and peri-oral region Minocycline Herbers AH, Gerlag PG Neth J Med 2004; 62(2):58, 65. Dit artikel werd ook gepubliceerd in Medisch Journaal: 2004; 33: 34-36.

Recurrence rate of pre-eclampsia in women with throm-bophilia influenced by low-molecular-weight heparin treatment? Kalk JJ, Huisjes AJ, de Groot CJ, van Beek E, van Pampus MG, Spaanderman ME, van Eyck J, Oei SG, Bezemer PD, de Vries JI Neth J Med 2004;62:83-87. Het doel van deze studie was tweeledig: 1. Het bepalen van de herhalingskans van preëclampsie bij vrouwen met preëclampsie vóór 34 weken in de voorgeschiedenis en trombofilie. 2. Het effect onderzoeken van laagmoleculair-gewicht-heparine (LMWH) op de zwangerschapsuitkomst. In een multicenter retrospectief onderzoek werden opeenvolgende zwangerschappen van vrouwen met preëclampsie vóór 34 weken en trombofilie in de voorgeschiedenis geanalyseerd.

181

Van de 58 vrouwen kregen er 26 LMWH en aspirine (ASA), 22 vrouwen kregen alleen ASA en de rest geen medicatie (n=10) in volgende zwangerschap. Bij acht vrouwen die behandeld waren met LMWH en ASA en bij 16 vrouwen die alleen ASA of geen medicatie hadden gekregen trad opnieuw preëclampsie op (OR 0,55, 95% CI 0,15-1,31). Er waren geen significante verschillen in geboortegewicht of zwangerschapsduur tussen beide groepen. De auteurs concludeerden dat het herhalingsrisico op preeclampsie bij vrouwen met trombofilie hoog is. Er was geen significant positief effect van de behandeling met LMWH. Een multicenter onderzoek, het zogenaamde ‘FRUIT’ onderzoek, is naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek van start gegaan.

Diagnose in beeld (184). Twee vrouwen met pijnlijke strengen na okselklierverwijdering de Kroon KE, Roumen RM Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 729. De auteurs beschrijven enkele patiënten die na een okselklierverwijdering (enkelvoudig of volledig klierpakket) functiebeperkingen ontwikkelen ten gevolg van strengvorming. Deze strengen blijken te bestaan uit getromboseerde lymfbanen, die na fibrosering leiden tot weefselretractie en uiteindelijk functiebeperking van zowel de schouder als elleboog.

Beat-to-beat detection of fetal heart rate: Doppler ultrasound cardiotocography compared to direct ECG cardiotocography in time and frequency domain Peters CHL, ten Broeke EDM, Andriessen P, Vermeulen B, Berendsen RCM, Wijn PFF, Oei SG Physiol Meas 25 (2004) 585-593. Om spectrale informatie over het foetale hartritme te verkrijgen in vroegere zwangerschapsstadia dan de bevalling, is een algoritme ontwikkeld. Met behulp van dit algoritme kan het foetale hartritme op een slag-op-slag basis bepaald worden uit Dopplerecho cardiotocografie signalen. Het met behulp van dit algoritme bepaalde foetale hartritme is vergeleken met het hartritme bepaald aan de hand van het directe foetale ECG, gemeten met een scalpelektrode. Vergelijking van hartritmes heeft zowel in het tijdsdomein als het frequentiedomein plaatsgevonden. In het tijdsdomein correleren de resultaten verkregen met beide methodes goed (correlatie coëfficiënt = 0.977 (p < 0.001)), in het frequentiedomein correleren de resultaten nog beter (correlatie coëfficiënt = 0.991 (p < 0.001)). Op basis van deze resultaten kan geconcludeerd worden dat met behulp van het beschreven algoritme waardevolle spectrale informatie verkregen kan worden over het foetale hartritme in vroegere zwangerschapsstadia dan de bevalling.

Influence of preanalytical factors on the Immulite intact parathyroid hormone assay Scharnhorst V, Valkenburg J, Vosters C, Vader HL Clin Chem 2004; 50: 974-975. De preanalytische factoren die de concentratie van het parathyroïdhormoon (PTH) bepalen zijn onvoldoende bekend. Onduidelijk is of de in EDTA-plasma gemeten concentraties gelijk zijn aan de in serum gemeten concentraties. Ook wordt nogal wisselend gerapporteerd over de stabiliteit na afname. Verder is er in de verschillende assays sprake van een verschillende mate van kruisreactie met biologisch inactieve afbraakproducten, die weer verschillende stabiliteit in vitro vertonen. In materiaal verkregen van 137 vrijwilligers werd onderzoek gedaan naar bovenstaande factoren. Referentie-intervallen werden berekend voor afnamen onder verschillende condities. Geconcludeerd werd dat binnen één laboratorium PTH slechts in eenduidig materiaal afgenomen dient te worden en dat de analyse zo snel mogelijk na bloedafname dient plaats te vinden.

182

Living-related transplantation of an ectopic pelvic kidney Stroosma OB, Scheltinga MRM (commentaar) Transplantation 2004; 77(6): 803. In een recent artikel in Transplantation1 wordt de succesvolle transplantatie van een ectopische bekkennier, afkomstig van een levende donor, beschreven. In een uitgenodigd commentaar bespreken wij dat nieren met een anatomische variatie een kleine maar welkome bron van organen voor transplantatie zijn in deze tijden van (progressieve) schaarste. Wel moet, bij levende donatie, de gezondheid van de donor altijd voorop staan. De nier met de minste risico’s op pathologie blijft daarom in situ, en vanwege de grote variatie in anatomie van de vasculatuur en urinewegen, kenmerkend voor congenitaal afwijkende nieren, is uitgebreid preoperatief beeldvormend onderzoek noodzakelijk als goede voorbereiding op een dergelijke ingreep. 1. Grogan EL, Nylander WA, Shaffer D. Living-related transplantation of an ectopic pelvic kidney. Transplantation 2004; 77(6): 953.

Haemophilus influenzae meningitis ondanks volledige vaccinatie Struis NC, Weemaes CMR, van Gent R Tijdschr Kindergeneeskd 2004; 72 (2): 58-60. Haemophilus influenzae (Hib) en Streptococcus pneumoniae kunnen invasieve infecties veroorzaken. Sinds de introductie van de vaccinatie tegen Hib is een sterke daling van het aantal infecties opgetreden. Echter, ondanks volledige vaccinatie kunnen toch ernstige infecties optreden. Nader onderzoek naar een onderliggende oorzaak is dan aangewezen. Ook tegen Streptococcus pneumoniae is momenteel een conjugaatvaccin beschikbaar. Dit artikel beschrijft een patiënte, die een Hib meningitis doormaakte ondanks volledige vaccinatie en de immunologische follow up gedurende anderhalf jaar na boostervaccinaties en vaccinatie met heptavalent geconjugeerd pneumococcenvaccin.

Geen nut van adhesiolyse tijdens diagnostische laparoscopie bij patiënten met chronische buikpijn en adhesies; een dubbelblinde, gerandomiseerde, multicentrische trial Swank DJ, Swank-Bordewijk SCG, Hop WCJ, van Erp WFM, Janssen IMC, Bonjer HJ, Jeekel J Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148: 23-27. Doel van dit dubbelblind. gerandomiseerd, multicentrisch onderzoek was te bepalen of laparoscopische adhesiolyse leidt tot vermindering van pijn en verbetering van kwaliteit van leven bij patiënten met adhesies en chronische pijn. Patiënten met chronische buikpijn, verondersteld als gevolg van adhesies, ondergingen een diagnostische laparoscopie. Indien adhesies werden bevestigd, werd de patiënt gerandomiseerd tussen therapeutische adhesiolyse of geen behandeling. De uitkomst van de randomisatie was alleen bekend bij de chirurgen en niet bij de patiënten, evenmin als bij de artsen die waren betrokken bij de follow-up en het beheer van de pijnscores. 3, 6 en 12 maanden na de operatie werd de pijn met een visueel-analoge schaal (VAS), de pijnverandering en het medicijngebruik gemeten. Na 6 en 12 maanden werd ook een kwaliteit-van-levenscore bepaald. Van 116 geïncludeerde patiënten werden er 100 gerandomiseerd voor laparoscopische adhesiolyse (52) of geen behandeling (48). De behandelgroep bestond uit 7 mannen en 45 vrouwen; de gemiddelde leeftijd was 45,4 jaar (SD: 14,5). De controlegroep bestond uit 6 mannen en 42 vrouwen; de gemiddelde leeftijd was 47,8 jaar (SD: 12,3). In beide groepen was er een statistisch significante pijnvermindering en verbetering van kwaliteit van leven. Het verschil tussen beide groepen was niet statistisch significant. De auteurs concludeerden dat een jaar na laparoscopische adhesiolyse wegens chronische buikpijn de pijn verminderd was en de kwaliteit van leven verbeterd, maar het resultaat was niet beter dan na uitsluitend diagnostische laparoscopie. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4

Huildagboek bij zuigelingen; een nuttig hulpmiddel om onderscheid te maken tussen normaal en excessief huilgedrag Tjon A Ten WE Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 257-260. Drie zuigelingen, die volgens hun ouders excessief huilden, worden beschreven. Door middel van een huildagboek werd duidelijk dat slechts één van de zuigelingen voldeed aan de criteria van een huilbaby. Het tweede kind had een normaal huilpatroon en haar moeder werd gerustgesteld. Het derde kind bleek een leverziekte te hebben, hetgeen niet duidelijk werd uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De gegevens uit het huildagboek waren echter reden tot verder onderzoek. Geadviseerd wordt om van alle kinderen, waarvan de ouders klagen dat hun kind excessief huilt, een huildagboek bij te houden. Registratie gedurende één week is voldoende. Als er geen sprake is van een lichamelijke aandoening, dan zijn uitleg van het normale huilgedrag van zuigelingen, rust en regelmaat de belangrijkste maatregelen om het huilen te reduceren.

Incidence and outcome of surgical repair of Spigelian hernia Vos DI, Scheltinga MR British Journal of Surgery 2004; 91: 640-644. De hernia Spigeli ontwikkelt zich door een defect in de fascie van Spigel, gelegen tussen de buikspieren. Algemeen wordt deze hernia als zeldzaam beschouwd, maar waarschijnlijk is er sprake van onderdiagnostiek. Retrospectief werden alle patiënten (N=25), die de laatste 22 jaar in Máxima Medisch Centrum aan een hernia Spigeli werden geopereerd, geëvalueerd. De voornaamste symptomen waren een wisselend aanwezige zwelling (88%) en houdingsafhankelijke pijn (64%). Een kwart van de patiënten had een andere hernia in de voorgeschiedenis. Twee keer werd een beklemde hernia Spigeli met incarceratie van de dunne darm, waarvoor spoedlaparotomie gezien. De follow-up bedroeg gemiddeld 6,1 jaar en liet één vroeg recidief zien. Wij concluderen dat de hernia Spigeli regelmatig voorkomt en chirurgische interventie vereist wegens de kans op incarceratie. Operatieve therapie is eenvoudig en de lange termijnresultaten zijn uitstekend.


The spectrum of cranial ultrasound and magnetic resonance imaging abnormalities in congenital cytomegalovirus infection de Vries LS, Gunardi H, Barth PG, Bok LA, VerboonMaciolek MA, Groenendaal F Neuropediatrics 2004; 35: 113-119. Congenitale cytomegalovirus (CMV) infectie kan ernstige neurologische complicaties en/of (progressieve) sensoneurale doofheid veroorzaken. Neonatale beeldvorming bestaat voornamelijk uit echo-encefalografie en schedel-CT. De additionele waarde van MRI bij congenitale CMV infecties werd bestudeerd. De 11 bestudeerde kinderen hadden een zwangerschapsduur tussen de 34 en 41 weken en een geboortewicht tussen de 1000 en 2780 gram. Alle kinderen op twee na, presenteerden zich bij de geboorte met microcefalie en icterus. Echo-encefalografie liet periventriculaire calcificaties en/of lenticulostriatale vaculopathie geassocieerd met milde tot matige ventriculaire dilatatie zien bij 10 van de 11 kinderen. Periventriculaire (pseudo) cysten werden bij 6 kinderen gezien, waarvan 4 occipitaal, 3 temporaal en 1 fronto-parietaal aanwezig waren. BAEP was afwijkend bij 7 van de 9 onderzochte kinderen. Vier kinderen overleden in de neonatale periode, 4 ontwikkelden ernstige neurologische complicaties, geassocieerd met epilepsie en 3 waren doof. Drie kinderen waren te jong voor follow-up onderzoek, waarvan twee ernstige gehoorsproblemen hadden. MRI liet additionele informatie zien bij 6 van de 8 kinderen; met name geassocieerde polymicrogyrie (4), hippocampale dysplasie (3) en cerebellaire hypoplasie (4). Calcificaties werden beter met echo gezien. Gecombineerd onderzoek van echo en MRI wordt geadviseerd bij congenitale CMV in plaats van CT, zoals nog steeds in de literatuur wordt geadviseerd.

Determinants of prognosis in breast cancer patients with tumor involvement of the skin (pT4b) Wieland AW, Louwman MW, Voogd AC, van Beek MW, Vreugdenhil G, Roumen RM Breast J. 2004;10:123-128. Dit artikel werd ook gepubliceerd in Medisch Journaal: 2001; 31: 71-74.

183

Auteursindex jaargang 33 (2004) Andriessen P

33 (2): 33 (4): 33 (3):

64 171 118

33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33

(4): (4): (4): (1): (2): (4): (1): (2): (3): (3): (2): (4): (3): (4): (4): (2):

148 165 145 36 73 155 32 82 110 100 51 148 118 159 155 77

33 33 33 33 33 33

(2): (3): (3): (1): (1): (2):

59 115 125 10 23 56

33 33 33 33 33 33 33

(1): (4): (3): (3): (3): (1): (4):

14 148 118 118 125 14 148

Erdtsieck R.J. Erp W.F.M. van

33 (4): 33 (2):

157 56

Fa-Si-Oen P.R. Fechner M.R.

33 (1): 33 (4):

23 159

Geest I.C.M. van der Gelissen R. Gent R. van

33 33 33 33 33 33 33 33

(3): (2): (2): (4): (1): (4): (4): (2):

115 64 71 168 34 161 161 82

33 33 33 33 33 33 33

(2): (1): (2): (2): (3): (2): (1):

82 34 80 85 128 53 4

Apperloo J.J. Backer Baggelaar M. Bambang Oetomo S. Beek M.W.P.M. van Bevere P.R.M. de Bodelier A.G.L. Bok L.A. Bot P. Braam P.F.C.M. Breda E. van Breurken M. Broekhuysen C. Brule A.J.C. van den Buimer M.G. Charbon J.A. Coppus S.F.P.J. Croiset van Uchelen F.A.A.M. Cuesta M.A. Dam M. van Damen M.M.J. Dekkers L.M. Delemarre F.M.C. Donker F.J.S.

Janssen J.D.J. Janssen R.P.A.

33 (1): 33 (1):

Kerkkamp H.E.M. Keulers B.J.

33 33 33 33 33 33 33

(4): (1): (2): (2): (3): (3): (2):

159 27 77 80 100 104 73

33 33 33 33 33 33

(2): (2): (1): (2): (3): (2):

71 51 32 53 100 82

Morsing I.E. Mourik J.B.A. van Mulders L.G.M.

33 33 33 33 33 33 33 33

(1): (1): (2): (3): (4): (3): (2): (2):

14 4 68 96 141 110 53 68

Nanlohy-Manuhutu E.L. Nooyen P.

33 (2): 33 (2):

51 80

Oei S.G.

33 33 33 33

(1): (3): (2): (2):

39 125 68 77

33 33 33 33

(1): (3): (4): (3):

27 124 168 131

33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33

(1): (2): (1): (2): (2): (2): (1): (1): (1): (1): (1): (1): (2): (2): (3): (4):

32 53 27 75 77 64 26 7 10 23 32 36 73 75 115 164

Keuning J.J. Kleine M.J.K. de Kroon K.E. de Lagerwerf G.M. Levens W.J. Liem I.H. Linden A.N. van der Martens S Meerman L. Mol B.W.

Opmeer B.C. Oudheusden C.F. van Pasmans H.L.M. Poeze M.

Gerlag P.G.G. Gorp I. van Groeneveld J. Groeneveld W. Haak H.R. Herbers A.H.E. Hiel J.A.P. Hoogsteen J. Horsting P.P. Huige M.R.

184

Rahnama'i M.S. Rasenberg E.I.J. Rashaan M.I. Renier W.O. Rens R. van Rijn Ph van Roos F.G. Roumen R.M.H.

36 20


(1): (2): (1): (1): (1): (2): (3): (3): (1): (4): (1): (3): (4):

20 64 20 26 27 59 115 124 14 148 10 118 168

Verbunt R.J.A.M. Verhoef L.H.M. Verstappen W.H.J.M. Verstraeten S.M.M. Vingerhoets A. Visser R.F. Vlimmeren M.A.A. van Vreugdenhil G.

33 33 33 33 33 33 33 33 33

(4): (1): (3): (3): (1): (4): (3): (1): (4):

165 23 135 97 14 165 118 14 148

Slooter G.D. Smulders N.H.M. Stuip Y.

33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33

Water M. van de Weerdenburg J.P.G.

Tjon A Ten W.E.

33 (4):

161

Wouw W.A.W.G.

33 33 33 33 33

(2): (1): (1): (2): (4):

59 32 36 73 175

Vader H.L.

33 33 33 33

10 118 68 142

Zoest W.J.F. van Zwiers W.

33 (4): 33 (2):

164 51

Sala H.A.G.M. Schasfoort M. Scheltinga M.R.M.

Schep G.

Veersema D.


(1): (3): (2): (4):

185

Trefwoordenindex jaargang 33 (2004) actieve handblokkade acute buik adenoïd cystisch carcinoom anamnese ataxia telangiectasia atriumfibrilleren atrofische pseudo-arthrose avasculaire necrose

33 33 33 33 33 33 33 33

(4): (2): (2): (2): (2): (3): (4): (2):

159 77 73 71 85 128 164 53

baroreceptorreflex beeldvormende technieken bezoar brein buikpijnklachten

33 33 33 33 33 33

(4): (1): (2): (2): (1): (2):

171 32 53 75 7 75

cerebral function monitoring chirurgische resectie cholecystectomie chrysiasis coccygectomie colorectaal carcinoom complicatie contextuele hulpverlening Cushing

33 33 33 33 33 33 33 33 33

(4): (1): (1): (1): (3): (1): (2): (4): (2):

145 36 26 34 115 10 77 175 82

darmlavage dementie diabetes mellitus diafragmaruptuur diagnostiek

33 33 33 33 33 33 33

(1): (3): (4): (1): (1): (2): (4):

23 97 157 27 32 68 168

drukmeting op infuuspomp dunnedarmperforatie

33 33 33 33 33 33 33 33 33

(3): (3): (1): (4): (2): (3): (4): (2): (2):

135 135 7 168 85 110 142 64 75

epidemiologie epidurale lipomatose erfelijkheid euthanasie

33 33 33 33

(3): (2): (4): (1):

96 82 157 4

fibromusculaire dysplasie fluorescentie in situ hybridisatie foetale groeivertraging follow-up fundamentele perinatologie fysieke training

33 33 33 33 33 33

(3): (4): (4): (3): (1): (4):

124 155 171 104 39 148

geestelijke verzorging GIST gynaecologie-perinatologie

33 (4): 33 (2): 33 (1):

175 80 39

diagnostisch aanvraaggedrag huisartsen Diagnostisch Toets Overleg (DTO) diffusie discitis DNA-stoornis Downsyndroom

186

handoperaties hartfalen HELLP-syndroom hepatosplanchnische disfunctie Her2/Neu herseninfarct heup humerusschachtfractuur hyperhidrosis Hypothenar Hammer syndroom

33 33 33 33 33 33 33 33 33 33

(4): (4): (3): (3): (4): (1): (2): (4): (2): (3):

159 165 125 131 155 7 53 164 56 124

icodextrine imatinib immunohistochemie infuuspomp intercollegiale toetsing intoxicatie intraveneuze therapie intreerede

33 33 33 33 33 33 33 33

(3): (2): (4): (2): (3): (2): (2): (1):

118 80 155 64 135 71 64 39

kanker

33 33 33 33 33 33 33 33

(1): (1): (1): (4): (2): (4): (2): (4):

14 10 36 148 68 175 71 148

33 33 33 33 33 33 33

(1): (1): (1): (1): (4): (2): (1):

26 4 10 32 148 59 36

33 33 33 33 33

(1): (4): (4): (3): (1):

26 155 159 131 34

33 (4): 33 (4): 33 (4):

157 168 165

neurodegeneratieve aandoeningen 33 (3): Nijmegen breuksyndroom 33 (2): Non Hodgkin Lymfoom 33 (2):

97 85 80

kansschattingen Kerstmis kindergeneeskunde kwaliteit van leven laparoscopie levensbeëindiging levermetastasen lichaamssamenstelling littenbreuk longtumoren malrotatie mammacarcinoom medianus blokkade meervoudig orgaanfalen minocycline MODY (maturity onset diabetes of the young) MRI myocarditis

obesitas ontwikkeling os coccygis os hamatum osteomyelitis osteoporose

33 33 33 33 33 33

(2): (3): (3): (3): (3): (2):

59 104 115 124 100 53


perinatale invloeden peripartum cardiomyopathie peritoneaaldialyse pijn bij kinderen pijnbestrijding POC-glucosemeters polyethyleenglycol preëclampsie prematuren prenatale screening protocol

33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33

(4): (4): (3): (4): (4): (3): (1): (3): (3): (4): (4): (4):

171 165 118 161 161 118 23 125 104 145 142 161

Ramirez Rapunzelsyndroom recidief carcinoom reumatoïde artritis rubeosis

33 33 33 33 33

(2): (2): (1): (1): (2):

59 75 10 34 56

sarcoom screening

33 33 33 33 33 33 33 33

(1): (2): (4): (4): (3): (3): (1): (3):

36 68 142 159 131 100 14 128

sensible blokkade sepsis septische arthritis sport


statistiek steroïden stomp buiktrauma stressincontinentie submandibulaire tumor syndroom van Down

33 33 33 33 33 33

(3): (2): (1): (2): (2): (3):

96 82 27 51 73 110

thoracoscopische sympathectomie tibiaschroeffixatie transobturatortaping traumatische diafragmaruptuur

33 33 33 33

(2): (1): (2): (1):

56 20 51 27

vaginale lussuspensie vals aneurysma vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) ventriculoperitoneale shunt vermoeidheid voorste fascieplastiek voorste kruisbandreconstructie

33 (2): 33 (1):

51 20

33 33 33 33 33

(1): (2): (1): (2): (1):

10 77 14 59 20

wondinfectie

33 (1):

23

zorgvuldigheidscriteria zwangerschap

33 (1): 33 (4):

4 165

187

journaal kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum

Recommend Documents