Jaarverslag 2009 Streeklaboratorium GGD Amsterdam

Jaarverslag 2009 Streeklaboratorium GGD Amsterdam

Colofon Redactie en Tekst I. Linde, K. Adams, S. Bruisten, C. Signet, D. Abma, A. Speksnijder Fotografie Afdeling Communicatie: E. Blaas Gegevensverzameling en vormgeving M.S. van Rooijen

Streeklaboratorium, GGD Amsterdam

Jaarverslag 2009

Colofon ................................................................................ 5 Voorwoord ........................................................................... 7 Uitgelicht: Arts-microbioloog ............................................. 9 Het Streeklaboratorium .................................................... 10 Administratie ..................................................................... 11 Bedrijfsbureau ................................................................... 13 Kwaliteit ............................................................................. 15 Klinische bacteriologie ..................................................... 17 Serologie / Virologie ......................................................... 25 Moleculaire diagnostiek ................................................... 30 Research, onderwijs, projecten ........................................ 36 Wetenschappelijk onderzoek ........................................... 36 Opleidingen, bijeenkomsten en publicaties ................... 43 Stagiaires ........................................................................... 51 Bijlage bacteriologie ........................................................ 52 Bijlage serologie en virologie .......................................... 57 Bijlage moleculaire diagnostiek ....................................... 60

5

Colofon

Jaarverslag 2009 Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie GGD Amsterdam Het jaarverslag van het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Amsterdam wordt verzonden aan B&W van Amsterdam en op verzoek aan inzenders en alle andere geïnteresseerden. Het complete verslag is te lezen en te downloaden op de website van het Streeklaboratorium: www.streeklaboratorium.nl Ook is het op verzoek toesturen van een papieren versie mogelijk. Dit verzoek kan telefonisch: 020-555 5275 of per email: [email protected] Of per post: Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid GGD Amsterdam Postbus 2200 1000 CE Amsterdam Overname van de inhoud of gedeelten daarvan is, met bronvermelding, toegestaan.

7

Arjen Speksnijder, hoofd streeklaboratorium

Voorwoord In dit voorwoord wordt een aantal belangrijke gebeurtenissen die in 2009 hebben plaatsgevonden naar de voorgrond geschoven. De belangrijkste is de uitbraak van de nieuwe griep die in de zomer een eerste golf veroorzaakte. Aan het eind van het jaar coördineerde de GGD de vaccinatiecampagne voor de regio Amsterdam met als hoogtepunt de massa- vaccinatiedagen in de RAI. Ook het Streeklaboratorium heeft daar aan bijgedragen wat ons ook in de gelegenheid bracht collega’s vanuit andere onderdelen binnen de GGD beter te leren kennen. Diagnostiek in het kader van de nieuwe griep was snel geïmplementeerd en er werd onmiddellijk aanspraak gemaakt op de capaciteit van het Streeklaboratorium. In de winter kwam de tweede golf van de epidemie met daarbij een veranderend veld van richtlijnen voor gebruik van diagnostiek en behandeling. Vanuit de ziekenhuizen kwam de vraag naar voren om op zaterdag de H1N1 PCR uit te voeren. De afdeling moleculaire biologie is een relatief kleine afdeling waarop extra werkdruk kwam te liggen. Door de extra inzet van deze afdeling hebben we de vraag van H1N1 diagnostiek goed kunnen opvangen met

lof voor de medewerkers op de afdeling moleculaire biologie voor hun flexibiliteit. In het algemeen nemen de aanvragen voor moleculaire diagnostiek toe en daarom is de formatie op deze afdeling uitgebreid. Op de afdeling serologie en virologie hebben verschuivingen plaatsgevonden in de diagnostiekaanvragen. Er is een daling in het aantal serologische bepalingen. Daartegenover staat een toename in het aantal geautomatiseerde Aptima nucleïnezuur bepalingen voor Chlamydia en Gonorroe. Een deel van deze toename is toe te schrijven aan het uitvoeren van onderzoeksprojecten. Veel Aptima materialen worden bewaard voor verder onderzoek. Hiermee vervult deze afdeling een belangrijke rol voor het verzamelen van materiaal voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek. De complexe stroom en opslag van monsters vergt extra aandacht van de analisten. Op de afdeling virologie hebben aanpassingen plaatsgevonden in het laboratorium informatiesysteem voor papierloos werken. Dit komt sterk ten goede aan de kwaliteit van het werk. Op de afdeling bacteriologie vindt een verschuiving plaats richting moleculaire diagnostiek. De gonorroe keelkweek

8

aanvragen zijn omgezet naar de geautomatiseerde Aptima bepaling en ook Trichomonas kweken zullen steeds meer vervangen worden door PCR. Daar tegenover is er toename van TBC diagnostiek wat terug te vinden is in kweekaanvragen en PCR maar ook sterk in aanvragen voor IGRA bepalingen. Daarnaast hebben veel ondersteunende werkzaamheden plaatsgevonden op andere afdelingen en bij het laboratorium van de soa-polikliniek. De flexibiliteit van de medewerkers op deze afdeling is daar mee op de proef gesteld waaruit ook leermomenten zijn voortgekomen. Het bedrijfsbureau zal zich nog meer ontwikkellen en structureren in hun functionele ondersteuning op het gebied van applicatiebeheer, financiën en kwaliteit. We zien op deze afdeling dat facturering steeds meer geautomatiseerd wordt en daarmee dichter tegen applicatiebeheer komt aan te liggen. Op een efficiënte wijze worden rekeningen afgehandeld en debiteurenbeheer geminimaliseerd. De verplichte invoering van het BSN nummer per juni 2009 is goed geïmplementeerd

op het Streeklaboratorium. Op de administratie waar alle materialen binnenkomen en veel klantcontact plaatsvindt is ook een toenemende rol weggelegd in het signaleren en ondersteunen van projecten en de opslag van materialen. Dit is belangrijk voor een goede workflow op de laboratoriumafdelingen en opbouw van de collectie. Op het OLVG is de vakgroep artsenmicrobioloog op volle sterkte gebracht en daarmee ook hun volledige inzet op het Streeklaboratorium. Vanaf 2009 heeft het OLVG in samenwerking met het VUmc een deel van de opleiding tot artsmicrobioloog. Hier is het Streeklaboratorium bij betrokken met de nadruk op het onderdeel virologie. Hiermee is een extra pijler geplaatst onder de samenwerking met het OLVG. Ik wil alle medewerkers van het Streeklaboratorium bedanken voor hun inzet in 2009 en ook al onze interne en externe klanten en relaties voor het vertrouwen in onze dienstverlening en de samenwerking. Dr. A.G.C.L. (Arjen) Speksnijder

9

Uitgelicht: Arts-microbioloog

Maarten Scholing, arts-microbioloog In 2009 is het aantal artsen-microbioloog, dat vanuit de samenwerking met het OLVG verantwoordelijk is voor de medische supervisie, wederom uitgebreid. Maarten Scholing is sinds 2009 gedetacheerd op het Streeklaboratorium en heeft als aandachtsgebied bacteriologie en tuberculosediagnostiek. Na eerder zijn artsexamen te hebben behaald aan het AMC, heeft Maarten Scholing in 2008 zijn opleiding tot arts-microbioloog afgerond aan het VUmc. Tijdens zijn opleiding heeft hij gedurende 8 maanden in Blantyre (Malawi) een laboratorium voor tuberculosediagnostiek vorm gegeven en de moleculaire typering van tuberculose bestudeerd. Het Streeklaboratorium, dat de tuberculosediagnostiek verzorgt voor 2 ziekenhuizen in de regio en de tuberculosebestrijding van de GGD, maakt een verdere verdieping op dit aandachtsgebied mogelijk. Het OLVG, waar hij is aangesteld als voorzitter van de tuberculosecommissie, biedt een uitdagende patiëntenpopulatie voor een all-round microbioloog, zoals hij zichzelf omschrijft. Vanuit het besef dat de meeste infectieuze dreigingen voor de (volks)gezondheid in de tropen ontstaan en de middelen daar niet in verhouding staan tot de zorgbudgetten in Nederland blijft hij zich inspannen voor verbetering van de standaardzorg op het Afrikaanse continent. Hij is als gastdocent betrokken bij de opleiding Geneeskunde aan de Katholieke Universiteit van Mozambique.

10

Het Streeklaboratorium Het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie behoort tot het cluster Infectieziekten. Tot dit cluster behoren ook de afdelingen Algemene Infectieziekten, waaronder het Vaccinatiebureau en Hygiëne en Inspectie, en de afdeling TBC bestrijding, de soa-polikliniek en de afdeling Onderzoek en Research.

Het cluster Infectieziekten houdt zich bezig met de bestrijding van infectieziekten bij de bevolking van Amsterdam en omgeving. De meest voorkomende ziekten zijn; tuberculose, malaria, dysenterie, chlamydia, gonorroe, syfilis en hepatitis A, B en C. De diagnostiek die het Streeklaboratorium aanbiedt, is een zeer compleet pakket wat betreft infecties veroorzaakt door bacteriën, virussen, gisten, schimmels en parasieten. Het Streeklaboratorium is onderverdeeld in de afdelingen: Administratie Bedrijfsbureau Klinische bacteriologie Serologie/Virologie Moleculaire diagnostiek Research

11

Administratie

Douwe Abma, hoofd administratie Hoofdtaken De administratie is de ondersteunende afdeling van het Streeklaboratorium. Wij zijn het begin (in ontvangst nemen en uitpakken van de materialen, invoeren van de gegevens in laboratorium informatiesysteem) en het eind (versturen van de uitslagen) van het primaire proces op het Streeklaboratorium. Daarnaast zijn er 2 medewerkers betrokken bij laboratorium brede ondersteuning. Veranderingen ten opzichte van 2008 In 2008 is het chlamydia screening project (CSI) gestart. Dit CSI project doet onderzoek naar het voorkomen van chlamydia onder de jongeren in Amsterdam, Rotterdam en Zuid-Limburg. Voor de administratie betekende dit een verschuiving naar het uitpakken van monsters en deze vervolgens te scannen. Leuk om te vermelden is dat de CSI monsters vlak nadat ze, via een website van het desbetreffend organiserend comité, gescand zijn ook terecht komen in ons laboratorium management systeem. De overige hoeveelheid aangeboden monsters (ziekenhuizen, OLVG, soa-

polikliniek e.d.) zijn ten opzichte van 2008 nagenoeg gelijk gebleven. In 2009 zijn er diverse onderzoeken geweest waaraan we onze medewerking hebben verleend. Voorbeelden hiervan zijn het soa-onderzoek bij patiënten op het AMC van Marlies Heiligenberg en het project van Jannie van der Helm betreffende onderzoek naar geslachtsziekten in Suriname. Daarnaast vindt ook ondersteuning plaats van onderzoeken in samenwerking met de afdeling Algemene Infectieziekten binnen de GGD Amsterdam. Bijtaken Naast de onderdelen van het primaire proces doen wij allerlei ondersteunende taken zoals het bijhouden van verlof, het doen van bestellingen en het coderen van facturen. Hieronder volgt een interview met één van de medewerkers over zijn taken.

Interview

Bart Korzilius “Ik ben Bart Korzilius, de nieuwste kracht op de administratieafdeling waar ik in november 2009 van start ben gegaan. De administratie is het begin en eindpunt van de noeste arbeid die hier op het laboratorium wordt verricht. We hebben hier een viertal functies die door alle medewerkers vervuld kunnen worden. De baliemedewerker ontfermt zich over de materialen die zijn binnengekomen met de post. Daarnaast loopt hij of zij na of de formulieren volledig en correct zijn ingevuld alvorens het door te geven aan de invoerders. Bij de invoer wordt de aanvraag zoals hij binnenkomt aan de balie ingevoerd in GLIMS (General Laboratory Information Management System), het informatiesysteem wat we hier gebruiken op het laboratorium. Zo kunnen de onderzoekers zien wat binnen is gekomen en kunnen hun materiaal ophalen voor onderzoek. Ook controleren de invoerders elkaars werk door, met een

12

zogeheten NAW-controle, na te gaan of er geen typefouten of onvolledigheden begaan zijn. De collega die ingeroosterd staat voor het scannen van de monsters behandelt de elektronisch overgezonden aanvragen afkomstig van de soa-polikliniek, het OLVG-ziekenhuis en het CSI-project. Het gaat hierbij over grotere hoeveelheden materialen die middels het scanapparaat aan hun respectievelijke aanvragen worden gekoppeld en worden aangemeld. Tot slot zit er een medewerker op de vraagbaak; hij of zij is het extern aanspreekpunt van het laboratorium. Hiernaast verricht de vraagbaak-

medewerker een wijde variëteit aan randwerkzaamheden. We rouleren dagelijks, hetgeen twee voordelen heeft. Ten eerste biedt het afwisseling om vrijwel iedere dag een andere taak op je te nemen. Ten tweede is het handig dat alle medewerkers multidisciplinair zijn ingesteld; we kunnen altijd even bijspringen waar nodig en iedereen weet hoe met alle informatie en vragen om te gaan wat zorgt voor minder ruis op de communicatielijnen. Ik vind het erg prettig werkzaam te zijn hier op de administratie, het werk is afwisselend en er hangt een collegiale sfeer op het hele laboratorium.”

13

Bedrijfsbureau

Caspar Signet, hoofd bedrijfsbureau Het bedrijfsbureau heeft drie hoofdtaken: kwaliteitszorg, financiën en automatisering. De afdeling werkt nauw samen met de afdeling financiën en automatisering van de GGD. Automatisering Het laboratoriuminformatiesysteem van het Streeklaboratorium (GLIMS) is inmiddels goed ingebed in de organisatie. Gezien het dynamische karakter van het laboratorium, worden geregeld kleine aanpassingen doorgevoerd om het primaire proces nog beter te ondersteunen. In 2009 zijn twee extra medewerkers van het Streeklaboratorium getraind in applicatiebeheer- taken. Ook de afdeling automatisering van de GGD heeft het aantal medewerkers dat kennis heeft van het laboratoriuminformatiesysteem vergroot. Daarnaast heeft elke subafdeling een key-user die enkele uren per

week aan GLIMS besteedt. Financiën In 2009 is de financiële afhandeling van onderzoeken verder geoptimaliseerd. Declaraties zijn tijdig ingediend bij de zorgverzekeraars en onze overige klanten. Het aanleveren van burgerservicenummers (BSN - nummers) door onze klanten vraagt echter nog aandacht. Het BSN - nummer is nodig voor de communicatie over de patiënt met de aanvragend arts en de zorgverzekeraars. Het Streeklaboratorium is deels huisartsenlaboratorium. Voor dit deel vragen de verzekeraars om een aparte financiële verantwoording. In 2008 is hiervoor een model ontwikkeld om deze gegevens uit de financiële gegevens van het Streeklaboratorium te halen. Op basis van dit model is een aparte exploitatierekening opgesteld voor het huisartsenlaboratorium voor 2009.

14

Interview

het gebied van applicatiebeheer. De overstap naar de huidige GLIMS René Vork, medewerker bedrijfsbureau applicatie in 2006 heb ik van dichtbij meegemaakt. Dit heeft ervoor gezorgd “Sinds 2005 ben ik werkzaam bij het Streeklaboratorium. Ik ben begonnen op dat ik veel meer inzicht heb gekregen in de administratie met als hoofdtaken: het alle processen en de nodige ervaring heb opgedaan. uitpakken van monsters, invoeren van Sinds 2007 werk ik nauw samen met orders en receptiewerkzaamheden. Dagelijks komen er veel monsters binnen Carla Touwen en verzorgen wij de van instellingen, ziekenhuizen, huisartsen facturatie van het Streeklaboratorium. Om goede kwaliteit te kunnen leveren en verloskundigen. Het hele proces van ten aanzien van uitslagen, rapportages binnenkomst monsters tot aan het versturen van uitslagen en de facturering en facturatie is aanlevering van gegevind ik bijzonder interessant. Hoe komen vens door aanvrager via aanmeldingsformulier (en uiteraard de controle alle materialen op de juiste afdeling terecht en vooral: hoe wordt dit verwerkt hiervan) het allerbelangrijkste. De controlewerkzaamheden zijn voornamein ons laboratoriumsysteem? Dit vond ik de moeite waard om me in te lijk controle van naam-adres-woonplaats (NAW) gegevens; is de juiste aanvrager verdiepen en eerlijk gezegd leer ik nog wel ingevoerd, zijn de verzekeringtot op de dag van vandaag dingen bij. Het werk blijft zo voor mij ook uitdagend gegevens correct, wie gaat het onderzoek betalen etc. Maar last-but zeker en inspirerend; zeker nu ik ook ondernot-least dient nu ook het BSN - nummer steunende werkzaamheden verricht op ingevuld te zijn! Sinds 2008 gebruiken wij de applicatie CassControl. Dit programma verzorgt voor ons alle controles van de BSN en polisnummers van orders die zijn aangevraagd door huisartsen en verloskundigen. Bestanden met afwijzingen worden door ons gecorrigeerd en vervolgens kunnen de facturen naar de zorgverzekeraars. Voor niets gaat de zon op tenslotte! Het werken bij het Streeklaboratorium is iedere dag weer anders. Samenwerking met mijn collega’s is voor mij heel belangrijk. Ik ben van mening dat je een goed product kunt neerzetten en bergen kunt verzetten, mits er betrokkenheid is en een goede sfeer.”

15

Kwaliteit

Clyde Viegas, kwaliteitsmedewerker Inleiding Op het gebied van kwaliteit zijn er in het jaar 2009 geen grote veranderingen opgetreden ten opzichte van het jaar 2008. Een aantal categorieën in het meldingsformulier is aangepast ter bevordering van de classificering en analyse van meldingen. Op het gebied van interne audits wordt meer aandacht besteed aan de voorbereiding en rolverdeling van de interne auditoren en de feedback achteraf door de kwaliteitsmedewerker. Deze feedback geeft de auditoren een handvat voor verbetering die zij kunnen meenemen in de volgende audit. Op het gebied van documentbeheer is het wijzigingsformulier voor SOPs vereenvoudigd, aangezien het formulier niet meer de workflow zal sturen zoals voorheen het idee was. Net als alle andere afdelingen op het Streeklaboratorium heeft ook de afdeling Kwaliteit de gevolgen gemerkt van de H1N1 massavaccinatiecampagne in november en december. Het Streeklaboratorium heeft in deze periode minder capaciteit kunnen vrijmaken op het gebied van uitvoer en afhandeling van interne audits en het reviseren van SOPs. Kwaliteitsinformatiesysteem In 2009 is het aantal werkvoorschriften toegenomen van 416 naar 428. Deze toename is te danken aan de GLIMS

werkinstructies (5) en Procedures (5), waaronder procedures over het gebruik van het BSN - nummer, het beheer van de internetpagina en het beëindigen van analysemethodes. Om te toegankelijkheid van het kwaliteits-informatiesysteem (KIS) te bevorderen is per maart 2009 besloten om het wijzigingsverslag van KIS als vast agendapunt op te nemen tijdens het Algemeen Lab Overleg. Van de 428 SOPs zijn er in 2009 36 niet tijdig gereviseerd, dit komt neer op een revisieachterstand van 8%. De oorzaak hiervan was enerzijds vertraagde revisie van 24 bereidingsvoorschriften, terwijl deze achteraf ongewijzigd zijn gereviseerd, en anderzijds een gebrek aan capaciteit vanwege de H1N1 massavaccinatiecampagne aan het einde van het jaar. Interne audits In 2009 zijn de volgende interne audits uitgevoerd: 1. Moleculaire biologie 2. Mycobacteriologie 3. Tigris 4. Onderzoek en projecten 5. Virologische kweken 6. Inzet artsen-microbioloog 7. Mycologie 8. Serologie 9. Systeemaudit I : Documentbeheer 10. Systeemaudit II: Meldingen en beoordeling kwaliteitssysteem

Overzicht van SOPs en revisieachterstand 2009 Werkvoorschriften

Aantal SOPs per 31/12/2009

Verlopen SOPs per 31/12/2009

Totaal

Aantal

Procedures Werkinstructies Analysevoorschriften Apparatuurvoorschriften Onderzoeksprotocollen Bereidingsvoorschriften

80 42 193 37 13 63

4 2 5 1 0 24

Totaal

428

36 (8%)

16

Overzicht meldingen 2009 Kwartaal → Categorie ↓ Administratie Pre-analyse Onderzoek Rapportage Facilitair GLIMS Overige Totalen

I

II

III

IV

23 53 57 78 14 13 13 10 26 26 14 21 4 7 8 12 10 9 6 9 17 11 20 13 6 1 4 3 100 120 122 146

Meldingen Het aantal meldingen in 2009 is afgenomen tot 488 ten opzichte van het jaar 2008 (508 meldingen), een afname van 4%. Het aantal meldingen betreffende leveranciers is afgenomen tot 21 in 2009 ten opzichte het jaar 2008 (23 meldingen). De gemiddelde tijd om een klacht af te handelen bedraagt 4 dagen. Dit is ruim onder de vastgestelde doorlooptijd van alle schriftelijke en mondelinge meldingen, die maximaal één maand bedraagt. Het aantal externe klachten is in 2009 bijna gehalveerd tot 33 klachten ten opzichte van het jaar 2008 (64 klachten). Administratie 211 (2008: 158) De meldingen hadden met name te maken met: foutieve distributie van materialen en formulieren, waarvan 1 externe klacht, en invoerfouten, waarvan 3 externe klachten. Het percentage foutieve invoer op basis van meldingsformulieren bedraagt 0,27%. Pre-analytische fase 50 (2008: 44) De foutieve voorbehandeling van materiaal heeft tot 3 externe klachten geleid waarbij onderzoeken zijn verricht die niet zijn aangevraagd. Dit is niet gedetecteerd tijdens de analytische controle.

Totaal 2009 Totaal 2008 Aantal % Aantal % 211 43% 158 31% 44 9% 50 10% 72 14% 87 18% 68 13% 31 6% 38 8% 34 7% 100 20% 61 13% 26 5% 14 3% 488 100% 508 100%

Onderzoek 87 (2008: 72) De meldingen bestonden voornamelijk uit onbetrouwbaar functioneren apparaat, analysefouten en monsterverwisselingen. Dit laatste heeft tot 2 externe klachten geleid. Rapportage 31 (2008: 68) De meldingen bestonden voornamelijk uit foutieve autorisatie, medische autorisatie en uitslag verkeerd ingevoerd. Dit laatste heeft tot 1 externe klacht geleid. Visitatie Op 17 maart 2009 zijn de artsen-microbioloog van het OLVG door de Algemene Visitatie Commissie Medische Microbiologie gevisiteerd. Drie van de artsen-microbioloog van het OLVG werken tevens voor het Streeklaboratorium. De visitatiecommissie heeft ook gesproken met medewerkers van het Streeklaboratorium (onder andere met het hoofd Streeklaboratorium, subhoofden en de kwaliteitsfunctionaris). Het rapport is aangeboden aan het OLVG en ter inzage verstrekt aan het Streeklaboratorium. Er zijn geen aanbevelingen gedaan ten aanzien van inzet van de artsen-microbioloog op het Streeklaboratorium.

17

Klinische bacteriologie

Ineke Linde, hoofdanalist Algemeen Voor de afdeling bacteriologie stond het jaar 2009 in het teken van verandering. Enerzijds door het vertrek van 2 ervaren analisten aan het begin van het jaar, te weten de vervangend hoofdanalist en de superuser analist van GLIMS, ons laboratoriumautomatiseringssysteem. Gelukkig lukte het ons om op korte termijn nieuw personeel aan te nemen, waarbij de specifieke vervangings- en GLIMS taken vervolgens verdeeld zijn over enkele ervaren analisten. Anderzijds heeft er enige verandering in diagnostiek plaatsgevonden door aanschaf en validatie van nieuwe apparatuur en nieuwe testen. Met name de validatie van een nieuwe moleculaire test voor het aantonen van Mycobacterium tuberculosis heeft door de tijdsdruk die hiermee gemoeid was veel inspanning gevergd van analisten en artsen-microbioloog.

Ontwikkelingen en onderzoeken klinische bacteriologie

Automatisering determinatie en resistentie van bacteriën De bacteriële diagnostiek is gebaseerd op het kweken van materiaal op geschikte voedingsbodems, het determineren van de pathogene bacteriën en het bepalen van een gevoeligheidspatroon. Voor determinatie van gramnegatieve staven, de meest voorkomende verwekkers van urineweginfecties, wordt handmatig een soort microtiterplaat beënt met hierin diverse reagentia, onder andere suikers voor omzetting. Na omzetting van de media door de bacterie kan een omzettingscode gegenereerd worden, waarmee vervolgens de naam van de bacterie opgezocht wordt in een hiervoor bestemde bacterie-database. Voor de resistentiebepaling wordt de discdiffusiemethode gebruikt, dat wil zeggen: met behulp van een swab wordt De IGRA test die in 2008 ingevoerd is een grote speciaal hiervoor bestemde voor het aantonen van een latente of een voedingsbodem geënt met een acute tuberculosis infectie wordt, vanbacteriesuspensie van een voorgeschrewege deelname aan 2 uitgebreide ven dikte, hierop worden antibioticadiscs projecten, inmiddels twee keer per gelegd met een bekende hoeveelheid week uitgevoerd, op woensdag en op antibiotica en aan de hand van de groeivrijdag. remming, een heldere zone rond de disc, In het kader van uitbreiding van het TBC wordt de volgende dag de gevoeligheid laboratorium en het voldoen aan de vastgesteld. De zone wordt opgemeten nieuwe BSL3 veiligheidsnorm zijn dit jaar met behulp van een liniaal, genoteerd en bijeenkomsten bezocht en plannen geïnterpreteerd aan de hand van vastgegemaakt voor realisatie hiervan in 2010. stelde richtlijnen. De roulatie van een aantal analisten over In 2009 zijn er nieuwe Europese richtlijde diverse afdelingen binnen het Streek- nen verschenen voor resistentiebepaling, lab heeft zich inmiddels uitgekristallide EUCAST richtlijnen, en per 1 januari seerd tot een beperkt aantal analisten 2011 dienen alle bacteriologische laboradat naar tevredenheid op beide afdelintoria in Nederland deze nieuwe resistengen functioneert. tie richtlijnen te hanteren. Aangezien al Om personeelstekort te voorkomen op geruime tijd plannen waren om de het laboratorium van de soa-polikliniek determinatie en resistentie diagnostiek zijn op verzoek twee analisten van de te automatiseren is door ons geïnventaribacteriologie inmiddels ingewerkt op de seerd welk apparatuur hiervoor in werkzaamheden aldaar, zodat indien aanmerking zou kunnen komen. Drie nodig hulp geboden kan worden. apparaten bleken hiervoor geschikt te zijn, dus hebben we uitgebreid onderWe hadden in 2009 een jubilaris, namelijk zoek gedaan naar de voor- en nadelen Alette van Dieren, die dit jaar vierde dat van ieder apparaat afzonderlijk. Werkbezij 40 jaar in dienst is van de gemeente zoeken zijn afgelegd naar laboratoria Amsterdam. waar deze apparatuur gebruikt werd.

18

Daarnaast is gesproken met fabrikanten en gebruikers om tot een verantwoorde beslissing te komen. Uiteindelijk is gekozen voor de Vitek van de firma Biomerieux. De Vitek determineert bacteriën middels een gesloten card met hierin verschillende reagentia in microcups en bepaalt de gevoeligheid middels een gesloten card met hierin diverse antibiotica in verschillende verdunningen. Uiteindelijk wordt een MIC waarde verkregen. Na validatie van de Vitek, die in 2010 afgerond zal zijn, zullen de inzenders in plaats van alleen een interpretatie van de gevoeligheid ook per antibioticum de MIC waarde doorgegeven krijgen, waardoor resistentieopbouw per antibioticum aantoonbaar wordt. De Vitek genereert uitslagen al na 4 uur en wordt gekoppeld aan GLIMS waardoor de kans op fouten kleiner wordt en de diagnostiek sneller. De discdiffusie methode blijft overigens gewoon bestaan naast de Vitek voor minder snel groeiende bacteriën. Voor het kleuren van bacteriën wordt de Gramkleuring gebruikt. Tot voor kort werd hiervoor een kleurmachine met afzuiging gebruikt bestaande uit open bakjes met kleurstof waar de slides automatisch ingedoopt werden gedurende een bepaalde tijd. Uit veiligheidsoogpunt is dit apparaat vervangen door een gesloten kleurapparaat, waarbij de preparaten met een weinig kleurstof bespoten worden. Inademing van toxische dampen van kleurstoffen die bij de kleuring gebruikt worden is hierbij uitgesloten, zodat een afzuiginstallatie hiervoor op het laboratorium overbodig werd. Resistentietoename bij gramnegatieve staven Opvallend is een verdubbeling van het aantal gekweekte ESBL’s . ESBL’s zijn gramnegatieve staven die het enzym extended spectrum betalactamase bezitten waardoor zij in staat zijn derde generatie cefalosporines af te breken, waardoor deze middelen dus ongeschikt

worden voor therapie. Toename van ESBL’s is een landelijke trend en speelt met name een rol in ziekenhuizen en verpleeghuizen. Faecesdiagnostiek Op de faecesafdeling worden wekelijks 2 ELISA testen uitgevoerd, namelijk de HP ELISA voor het aantonen van Helicobacter pylori antigeen en de G/C ELISA voor het aantonen van Giardia – en Cryptosporidium antigeen in faeces. Deze testen werden enkele malen per week handmatig uitgevoerd, dat wil zeggen de monsters werden met de hand ingepipetteerd. In 2009 zijn deze testen geautomatiseerd door de aankoop van de DS2, van de firma Clindia. De DS2 is een (kleine) analyser die automatisch de faecesmonsters inpipetteert, reagentia toevoegt en de uitslag genereert. De uitslag kan via een koppeling direct in GLIMS worden weggeschreven zodat overschrijffouten uitgesloten zijn. Deze koppeling wordt in 2010 gerealiseerd. Tijdens de validatie van de HP antigeen ELISA test op de DS2 bleek dat bij deze test regelmatig waarden gemeten werden rond de positieve/negatieve afkapwaarde. Zodoende is er voor deze test een dubieuze zone ingesteld met daarbij het advies voor de inzender om opnieuw een faecesmonster in te sturen. Tuberculosediagnostiek In het voorjaar van 2009 werd door de firma Roche aangekondigd dat zij begin 2010 zouden stoppen met ondersteuning van de op dat moment gebruikte apparatuur voor de moleculaire diagnostiek van M. tuberculosis, de COBAS Amplicor. Eind 2008 was er door een gastmedewerker al een begin gemaakt met de verkenning van de markt op het gebied van moleculaire tuberculose diagnostiek en in 2009 is er een commissie samengesteld die vervolgens een keuze gemaakt heeft tussen de diverse methoden. Voor validatie is in eerste instantie gekozen om de opvolger van de COBAS Amplicor, namelijk de COBAS

19

Taqman van Roche te testen. Logistiek technisch gezien was dit de meest praktische methode, omdat de voorbehandeling van de materialen hetzelfde is als bij de COBAS Amplicor. Verder is de COBAS Taqman een gesloten systeem. Het is een compact klein apparaat wat in de toekomst mogelijk ook voor meerdere moleculaire tests gebruikt kan worden. Het apparaat is te koppelen aan GLIMS zodat de uitslagen niet meer met de hand ingevoerd hoeven te worden. In samenwerking met het LUMC is een uitgebreide validatiestudie opgezet, waarbij retrospectief 275 positieve en negatieve, respiratoire en niet-respiratoire monsters getest zijn in de Cobas Amplicor, de Cobas Taqman en met een In-house Real Time PCR. De resultaten hiervan zullen in januari 2010 bekend zijn. Aan de hand hiervan volgt de definitieve beslissing over de te gebruiken methode voor de TBC PCR in de routine. Meer hierover in een volgend jaarverslag. De plannen voor verbouwing van het huidige TBC laboratorium, teneinde te voldoen aan de verplichte BSL3 norm, heeft in 2009 vastere vormen aangenomen. De uiteindelijke verbouwing zal waarschijnlijk in het najaar van 2010 plaats gaan vinden. De hoeveelheid kweekaanvragen voor TBC is met 3% iets toegenomen. Het aantal gekweekte humane stammen is echter toegenomen met 29%, het aantal positieve patiënten met een humane TBC infectie is toegenomen met 24%. Deze grote toename wordt ook landelijk waargenomen. Bij de gekweekte atypische stammen zien we een toename van 6%. Mycobacterium avium is opnieuw de meest gekweekte atypische Mycobacterie (37%). Resistentieontwikkeling Mycobacterium tuberculosis Als we kijken naar de resistentieontwikkeling voor humane mycobacteriën in 2009 ten opzichte van

2008 zijn geen verschuivingen waarneembaar. In 2009 hebben we 7 INH resistente stammen gekweekt, waarvan 3 eveneens resistentie vertoonden tegen rifampicine en streptomycine. Deze stammen waren wel gevoelig voor pyrazinamide en ethambutol. Er is geen resistentie gevonden tegen ethambutol en amikacine. IGRA Het aantal IGRA’s is in 2009 fors toegenomen van 107 sets in 2008 naar 1196 sets in 2009. Deze toename is te danken aan een grotere bekendheid van deze test, maar met name aan 2 IGRA projecten die op dit moment lopen: het reizigersproject en het immigrantenproject. Het reizigersproject is een project van de afdeling Infectieziekten binnen de GGD waarbij een IGRA afgenomen wordt bij reizigers vóór aanvang van een (langdurige) reis en direct na terugkomst. De IGRA afgenomen bij vertrek wordt ingevroren, de IGRA na terugkomst wordt uitgevoerd. Indien de IGRA bij terugkomst positief is, wordt de IGRA die bij binnenkomst afgenomen was ook bepaald, teneinde vast te stellen of- en hoeveel reizigers TBC oplopen tijdens een langdurige reis naar het buitenland. Het immigrantenproject is een landelijke TBC screening onder 1500 immigranten, 18 jaar en ouder, in Nederland door de KNCV in samenwerking met onder andere de afdeling tuberculosebestijding van de GGD Amsterdam. Via deze afdeling neemt ons laboratorium 650 IGRA monsters van deze studie voor haar rekening. Neisseria gonorrhoeae Het totaal aantal screeningskweken op Neisseria gonorrhoeae (GO) is in 2009 opnieuw afgenomen met 15%; de hoeveelheid screeningskweken afkomstig van de soa-polikliniek is afgenomen met 14%. Het aantal gekweekte GO isolaten is echter met 10% toegenomen. Screeningskweken op GO worden op de soa-polikliniek alleen afgenomen van de hoog-risicogroep, van de overige niet

20

snel toe, met dit middel wordt vrijwel niet meer mee behandeld. Het resistentiepercentage voor azithromycine blijft stabiel op 1,4 %. Eerste keuzemiddel voor behandeling van GO is ceftriaxon, een derde generaBij de GO-resistentie zien we dat de ciproresistentie min of meer stabiel blijft tie cefalosporine waartegen wereldwijd nog geen resistentie gevonden is. In ons op 43%, landelijk is dit percentage laboratorium testen we cefotaxime ipv echter wel gestegen, zodat dit middel niet geschikt meer is om GO te behande- ceftriaxon, cefotaxime is ook een derde generatie cefalosporine. len, tenzij het gevoeligheidspatroon van Voor cefotaxime zien we opnieuw stamde stam bekend is. Doordat penicilline niet meer voorgeschreven wordt, zien we men met verhoogde MIC’s, (MIC>0.19). Momenteel wordt samen met de molecudat de penicillineresistentie daalt naar 8%. Mocht men echter weer gaan behan- laire afdeling onderzoek gedaan naar de resistentiegenen van deze stammen en delen met penicilline, zal dit percentage wat deze betekenen voor de voorspelweer razendsnel toenemen door overling van ceftriaxon-resistentie voor dracht van resistentiegenen. Resistentie tegen tetracycline neemt ook Neisseria gonorrhoeae in de toekomst. hoog-risisco patiënten en op alle keeluitstrijken wordt diagnostiek op GO gedaan mbv de Aptima TMA amplificatietest.

21

Neisseria gonorrhoeae resistentie 2000 - 2009 Aantal isolaten

Jaar 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

1.029 1.060 1.053 786 1.044 1.178 1.093 969 864 952

Penicilline1 7,2% 9,1% 9,6% 9,9% 10.9% 10.3% 14,3% 0,7% 1,7% 0,3%

Betalactamaseproductie 12,5% 9,4% 12,4% 6,9% 8.7% 8.5% 14.5% 11.8% 9,1% 7,7%

Tetracycline

Ciprofloxacine

7,3% 8,6% 12,3% 9,5% 16.2% 14.6% 16,4% 14,4% 29,6% 45,4%

0,3% 3,9% 6,7% 7,0% 13.7% 24.0% 35,5% 37,3% 44,2% 43,3%

AZI

Cefotaxime

1,5% 1,0% 1,4% 1,4%

Neisseria gonorrhoeae resistentie mei 2006 - 2009 100,0 90,0 80,0

Percentage

70,0 60,0

Sensitief

50,0

Matig gevoelig

40,0

Resistent

30,0 20,0 10,0

Pe ni ' Pe 06 ni ' Pe 07 ni ' Pe 08 ni ' Te 09 tra Te '06 tra Te '07 tra Te '08 tra Ci '09 pr o Ci '06 pr o Ci '07 pr o Ci '08 pr o '0 Cf 9 tx ' Cf 06 tx '0 Cf 7 tx '0 Cf 8 tx '0 Az 9 i '0 Az 6 i '0 Az 7 i '0 Az 8 i '0 9

0,0

Antibiotica

Neisseria gonorrhoeae penicilline resistentie mei 2006 - 2009

Percentage resistent

45

% Resistent (betalactamase -)

40

% Resistent (betalactamase +)

35

% Resistent (totaal)

30 25 20 15 10 5

M ei 20 Ju 06 Se li pt em 200 6 b N ov er em 20 be 06 Ja r 2 nu 00 ar 6 i M 200 aa rt 7 20 M 07 ei 20 Ju 07 Se li pt em 200 7 b N ov er em 20 be 07 Ja r 2 nu 00 ar 7 i M 200 aa rt 8 20 M 08 ei 20 Ju 08 Se li pt em 200 8 N ov ber em 20 be 08 Ja r 2 nu 00 ar 8 i M 200 aa rt 9 20 M 09 ei 20 Ju 09 Se li pt 20 e N mbe 09 ov em r 20 be 09 r2 00 9

0

Maand

0% 0% 0% 0% 0%

22

Neisseria gonorrhoeae ciprofloxacin resistentie mei 2006 - 2009

Neisseria gonorrhoeae resistentie cefotaxim mei 2006 - 2009

23

Interview

Na enkele weken werd er sectie gedaan op de cavia en vergrote klieren, waar Nellie den Ouden zich mogelijk tuberculose had ontwikkeld, werden verwijderd. In het laboratoWerken op het TBC-laboratorium rium werd met een roodgloeiend metaHoe het was en nu inmiddels is. len staafje de buitenkant van de klier “In 1972 kwam ik als stagiaire te werken weggeschroeid, zodat de eventuele op het TBC-laboratorium van het Streek- verkazende necrose zichtbaar werd. laboratorium van de GG&GD. Ook toen Vervolgens werd dit materiaal weer op was al bekend op het laboratorium dat kweek gezet. het werken met de tuberkelbacterie niet Deze handelingen werden zonder enige zonder gevaar voor besmetting was. De vorm van preventie voor besmetting van tuberkelbacteriën kunnen namelijk de analist in het laboratorium uitgegemakkelijk verspreid worden via voerd. aërosolen (kleine deeltjes in de lucht), Eind jaren 70 werd een eerste stap gezet ingeademd worden en de besmettelijke naar meer veiligheid binnen het TBC ziekte tuberculose veroorzaken. Voordat laboratorium. Er werd een veiligheidsje op het TBC-laboratorium ging werken, kastje geplaatst om de materialen in te kreeg je daarom een BCG-vaccinatie. verwerken. Deze vaccinatie zou ons de nodige bescherming moeten geven. In het In de jaren tachtig kregen we te maken laboratorium zelf werden nog geen met de eerste resistente tuberculosevoorzorgsmaatregelen genomen om stammen. Deze waren vooral afkomstig besmetting te voorkomen. Er werd open van immigranten uit Oost-Europa. en bloot gewerkt met patiëntenOmdat we steeds meer te maken kregen materialen die mogelijk tuberkel-bactemet mensen uit gebieden waar tubercuriën bevatten. Daarnaast bestond het lose veel voorkomt, zou ook het aantal gevaar van contaminatie van de materia- resistente tuberculosestammen toenelen onderling. men. De patiëntenmaterialen werden voorbewerkt en vervolgens geënt op een voedingsbodem, de zgn. Löwensteinbuizen. Omdat de tuberkelbacterie heel langzaam groeit, bleven de buizen 12 weken in de stoof staan. Om uitdroging van de voedingsbodem te voorkomen werden de buizen afgesloten met een wattenprop die eerst in vloeibare paraffine werd gedoopt. Midden op de tafel stond een gasbrander met daarop een grote pan met paraffine. De wattenproppen werden er één voor één ingedoopt en weer in de buis gestopt. Beneden, vanaf het Weesperplein in de gebouwen rechts van de poort was een dierenstal met cavia’s, konijnen en muizen. Moeilijk verkrijgbare materialen zoals: liquor en pleuravocht werden in die tijd door de analist ingespoten bij een cavia.

Dit alles zorgde ervoor dat er in de negentiger jaren strengere veiligheidsvoorschriften kwamen. Internationale richtlijnen werden opgesteld hoe er gewerkt moest worden binnen een TBClaboratorium. De cavia’s werden vervangen door moleculaire diagnostiek. De TBC werkzaamheden moesten worden verricht in een BioSafetyLevel (BSL) 2 laboratorium. Er moest gewerkt worden in speciale veiligheidskasten, waarin de lucht wordt weggezogen door speciale filters. Er moest onderdruk gecreëerd worden in de labruimte, zodat de besmette lucht niet naar buiten verdween. Glazen buizen werden zo veel mogelijk vervangen door onbreekbare plastic buizen en ook de gasbranders verdwenen van het laboratorium. De analisten moesten speciale laboratoriumjassen dragen, altijd met handschoenen aan werken en tijdens het werken met positieve kweken ging de deur op slot

24

zodat de onderdruk niet verstoord werd. Er wordt nog steeds kritisch bekeken of en hoe het nog veiliger kan. Vanaf 1 november 2006 heeft de NVMM nieuwe (strengere) richtlijnen opgesteld voor de mycobacteriële laboratoriumdiagnostiek. Een TBC-kweeklaboratorium moet volgens deze richtlijnen aan BSL 3 niveau voldoen. Daaruit voortvloeiend wordt een nieuw TBC-laboratorium ingericht op de 4e etage van het Streeklaboratorium. Dit laboratorium is onder andere voorzien van een sluis en apparatuur om een juiste geregistreerde onderdruk in het

TBC-laboratorium te creëren. Alleen bevoegde analisten mogen dit BSL3 laboratorium betreden. Via een tag wordt geregistreerd wie in het laboratorium aanwezig is geweest. Het nieuwe laboratorium krijgt een directe verbinding met een autoclaaf waarin het TBCafval verwerkt wordt. Dit BSL3 laboratorium is een volgende stap (en zeker niet de laatste) in het creëren van meer veiligheid. Zowel voor de analisten als voor de cavia’s zijn dit wel heel prettige ontwikkelingen. “

25

Serologie / Virologie

Karin Adams, hoofdanalist De afdelingen serologie en virologie zijn grotendeels geïntegreerd en worden aangestuurd door één hoofdanaliste. De taken worden onderverdeeld in 4 categorieën: Conventionele virologische kweken (+ CBR /IFA) Bloedgroepbepaling/zwangerschaps pakket Diagnostiek van infectieziekten d.m.v. antistof/antigeen testen Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae (CT/NG) Nucleïnezuur amplificatietesten (NAAT)

respiratoire diagnostiek, met als doel het afnemen en de transport condities van respiratoir materiaal ten behoeve van kweek en/of PCR te vereenvoudigen 3. het optimaliseren van de CBR (Complement Bindings Reactie) door het standaardiseren van de componenten 4. de aanschaf en validatie van een “Autoblot” apparaat, een semi-automatisch systeem voor het uitvoeren van immunoblots 5. het opstarten van een werkgroep dat moet leiden naar de aanschaf van een geautomatiseerd systeem voor de bloedgroep/irregulaire antistof bepaling De afdeling is in grote mate geautomati- ten behoeve van de prenatale screening 6. het opstarten van een werkgroep dat seerd en maakt gebruik van Axsyms moet leiden naar de aanschaf van een immuno-analyzers, Tigris t.b.v. CT/NG TMA, Tecan pipeteerrobot, de miniVIDAS nieuw immunoassay-systeem en de DSX ELISA-automaat. Deze appaNaast de kwaliteit van apparaten en raten zijn gekoppeld aan het laboratorium informatie systeem (GLIMS). reagentia zal ook gekeken worden naar verbetering in doorlooptijden, (preanalytische)logistiek, aanpassen werkAlgemene ontwikkelingen De diversiteit aan diagnostische testen is processen en eventueel werkpleklocaties. In 2009 zijn de trajecten 3 en 4 afgegelijk aan voorgaande jaren (zie ook rond, de overige lopen door in 2010. http://www.gezond.amsterdam.nl/ In traject 3 (vergelijking CBR) werd de Infectieziekten—hygine/Streekhuidige CBR methode, die gebruik laboratorium). De productie van maakt van diverse “losse” componenten serologische testen is wat gedaald, terwijl het aantal NAAT-testen (Chlamydia als antigenen, complement en schapenerytrocyten vergeleken met een gestandtrachomatis en Neisseria gonorrhoeae aardiseerde methode waarbij alle comTMA) blijft stijgen. ponenten in de juiste verhoudingen op De samenwerking met het OLVG is elkaar afgestemd zijn. Voor de antiverder uitgebouwd. Dit heeft onder genen Chlamydia, Mycoplasma, andere geleid tot enkele interne projecAdenovirus, Picornavirus, Influenza A, ten: Influenza B, Parainfluenza 1, Para1. ARI PCR versus respiratoire influenza 2, Parainfluenza 3, RSV, CMV en virologische kweek, met een vierledig Coxiella burnetii zijn trials opgezet. De doel: conclusie was dat de gestandaardiseerde - de expertise van het laboratorium met methode de huidige methode goed kan betrekking tot virologische kweekvervangen en beter aan de gestelde technieken op peil houden zodat in de toekomst onder andere aan virologen in kwaliteitseisen voldoet. Echter het blijft een zeer bewerkelijke en arbeidsintenopleiding een stage aangeboden kan sieve procedure. worden In traject 4 (evaluatie/validatie Autoblot) - het verversen/aanleggen van de viruswas het idee om de verschillende stammen collectie immunoblot bepalingen ter bevestiging - het vergelijken van PCR resultaten van HIV,HCV, syfilis en Borrelia infectie, versus kweek die nog manueel uitgevoerd werden, te - het kweken van “nieuwe” virussen 2. het gebruik van “flocked swabs” voor laten verrichten op een semi-automatisch systeem. Daartoe zijn twee

26

Autoblotsystemen met elkaar vergeleken, waarna een keuze gemaakt is, een validatie gestart en implementatie in de routine volgde.

ken (afdeling Algemene Infectieziekten) Doel: het beoordelen van de zin van prevaccinatie screening op immuniteit tegen hepatitis B van migranten afkomstig uit hepatitis B endemische landen die op Naast het uitvoeren van een pakket aan bezoek gaan in hun land van herkomst. routinematige taken werd ook dit jaar DWAR (tweejaarlijks anonieme HIV een groot deel van de tijd besteed aan ‘dwarsdoorsnede onderzoek’ in het kwaliteitstaken, nascholing, diepvrieskader van HIV surveillance) beheer, stagebegeleiding en het Egyptenarenproject (afdeling faciliteren van onderzoeksprojecten. Onderzoek) Vanuit de afdeling Onderzoek, AlgeDoel: inzicht krijgen in het vóórkomen mene infectieziekten, soa-polikliniek en van hepatitis C bij in Nederland woonAcademische werkplaats komen met achtige Egyptenaren, de risicofactoren enige regelmaat verzoeken ter ondervoor hepatitis C binnen deze groep en steuning vanuit het laboratorium. Dit kan de virusstammen variëren tot het afpipetteren en CSI (Chlamydia Screening invriezen/opslaan van serum en/of Implementation) project, 2e ronde. Voor plasma van bepaalde populaties voor meer info zie ook http://www.soaaidslatere studies tot het analyseren van professionals.nl/documenten/ grote hoeveelheden serummonsters voor posterCSI_2007.pdf en http:// het bepalen van bijvoorbeeld www.biomedcentral.com/content/pdf/ prevalenties. 1471-2334-10-89.pdf In 2009 werd vanuit de afdeling serologie/virologie ondersteuning Binnen de sub-afdeling virologie is dit geboden aan de volgende projecten: jaar veel tijd besteed aan het optimaliseHepatitis E prevalentie onder de ren van de virologie module in GLIMS. Amsterdamse bevolking Deze module is speciaal voor en door Doel: sero-epidemiologisch onderzoek het Streeklaboratorium van de GGD te verrichten voor HEV uit de hier opgeslaAmsterdam ontwikkeld vanuit een gen serumbank van de Amsterdamse bestaande module die in IJsland in populatie gebruik is. Deze aangepaste module Respons op vaccinatie bij kinderen wordt de “Amsterdam” module gemet een immuunstoornis (afdeling noemd. Deze module kan gezien worden Algemene Infectieziekten) als een digitaal werkformulier. Doel: onderzoek naar de respons op het Alle invoer wordt hiermee vastgelegd gecombineerd hepatitis A en B vaccin bij met de volgende voordelen: kinderen met een immuunstoornis door Er is geen gebruik meer nodig van hiv of immuunsuppressivagebruik. registratie op papier (werkformulieren) Prevalentie van CMV-IgG bij Via een scanner is een kweekbuis Amsterdamse vrouwen en bij personeel (voorzien met een barcode) meteen te van kinderdagverblijven koppelen aan het betreffende digitale Doel: het in kaart brengen van het werkformulier vóórkomen van doorgemaakte infectie De arts-microbioloog is in staat om met cytomegalovirus en bepalen van via de module een actueel overzicht te risicofactoren, ten behoeve van een krijgen van de stand van een kweek gerichter pre-expositiebeleid Elke notatie in de module is te Hepatitis B screening van migranherleiden tot de betreffende analist ten afkomstig uit hepatitis B endemische Het tijdperk van een papierloos laboralanden die het land van herkomst bezoe- torium is hiermee dichterbij gekomen.

27

Diagnostiek Hiv

De afdeling serologie/virologie biedt een serologisch testpakket aan ter diagnostiek van een hiv-infectie. Als screening wordt een gecombineerde antistof-antigeen bepaling tegen hiv op de autoimmunoanalyzer Axsym uitgevoerd. Indien positief worden aanwezige antistoffen geconfirmeerd met een line immunoblot gecoat met recombinant- en synthetische eiwitten (antigenen). Indien nodig kan de hiv-p24 antigeen aangetoond worden met ELFA (Enzym Linked Fluorescent Assay) techniek. De gecombineerde screening op antistof-antigeen is van de ruim 25.000 geteste patiënten, in 4 gevallen succesvol gebleken voor het opsporen van een vroege infectie. De hiv-screenings aanvragen in 2009 laten een vermindering zien van 23% ten opzichte van 2008 (zie tabel 1). Dit is voor een deel (37%) te verklaren uit het feit dat gedurende 2009 een deel van de zwangerschapscreening naar het OLVG is overgegaan. Tabel 1, hiv-diagnostiek 2007

2008

Totaal aantal hiv-aanvragen Hiv Ag/Ab screening positief Bevestigd in Line immuno-blot

30.043 408 (1,3%) 399 HIV-1 1 HIV-2 2 dubbelinfectie 1 ontypeerbaar P24 antigeen positief (blot neg of dub) 5 (1,2%)

2009

32.696 659 (2,0%) 640 HIV-1 2 HIV-2

25.065 213 (0,8%) 208 HIV-1 1 HIV-2

17 (2,6%)

4 (1,9%)

Borrelia In Nederland en in de ons omringende landen zijn veel teken besmet met B. burgdorferi sensu lato. In Nederland blijkt dat, afhankelijk van de locatie van Tabel 2, borrelia-diagnostiek 2008 Totaal aantal C6 aanvragen Totaal aantal positieven in C6 Bevestigd in immuno-blot Positief Dubieus Negatief

2009

309 52 (17%)

327 29 (8,9%)

25 (48%) 19 (37%) 8 (15%)

14 (48%) 6 (21%) 9 (31%)

meting, circa 10-30% van de teken B. burgdorferi bevatten en circa 60% hiervan was B. afzelii (bron: RIVM). In een persbericht uit 2008 staat o.a. het volgende te lezen: “Er heerst een tekenplaag in Amsterdam, aldus stadsbioloog Daalder. De teken zitten vooral in de grote parken aan de rand van de stad. In de tram zijn ook al teken gesignaleerd. De teek lift met honden mee de stad in. De GGD heeft bij het Voltaplein na diverse meldingen een bord geplaatst met de tekst: “Pas op, tekenplaag”. In de diagnostiek voor Lyme-borreliose volgt het Streeklaboratorium de richtlijnen zoals uitgegeven worden door het CBO (zie http://www.cbo.nl). Als screeningstest wordt de C6-peptide ELISA gebruikt. Deze wordt verricht met behulp van een ELISA-automaat. Over 2009 zijn 327 patientensera getest. Een positief ELISA resultaat wordt bevestigd met zowel een IgG als IgM immunoblot. Met behulp van een blot kon in 48 % van de positief/dubieus geteste C6 sera de aanwezigheid van specifieke antistoffen tegen Borrelia worden aangetoond (zie tabel 2). Helaas is het met deze testen niet mogelijk om een actieve Lyme te onderscheiden van een behandelde Lyme of asymptomatische Lyme. CT-NG diagnostiek Inmiddels draaien we alweer 2 jaar met de “Tigris”. Een volautomaat voor de detectie van Chlamydia trachomatis en/ of Neisseria gonorrhoeae . In de wandelgangen wordt nog steeds de term PCR (Polymerase Chain Reaction) als techniek van deze bepaling gebruikt. Formeel gezien is dit onjuist: dit is namelijk een TMA (Transcription Mediated Amplification) test. In tabel 3 zijn de totaalaanvragen weergegeven (dus inclusief CSI). Er is goed te zien dat er in 2009 weer meer aanvragen zijn verwerkt dan in 2008. Voor de tijger is dit echter geen probleem. Op een piekdag kunnen 700 samples verwerkt worden. De

28

werkdruk van de analisten zit hierbij niet in het bedienen van het apparaat maar in de logistieke verwerking van de monsters. Vanuit diverse stromen is er aanbod van CT/NG aanvragen: soapolikliniek, OLVG, CSI, onderzoeksprojecten en huisartsen. De monsters worden gegroepeerd in ofwel alleen CT ofwel CT+NG bepalingen. Na afloop van de test wordt weer gesorteerd in positieve monsters en CSI monsters die voorlopig opgeslagen worden in vriezers. Tabel 3, chlamydia en gonorroe-diagnostiek 2005 Chlamydia trachomatis (NAAT) Neisseria gonorrhoeae (NAAT)

Interview

2006

2007

2008

2009

38.469 40.825 44.118 48.652 50.560 17.436 18.442 26.015 30.531 37.235

Ron Berkhout “Als analist werk ik al weer bijna 12 jaar binnen het Streeklaboratorium. Hoewel ik hiervoor als researchanalist veel werkervaring met moleculaire diagnostiek had opgedaan in het AMC, doe ik hier toch vooral de “klassieke virologie”. Hierbij moet je vooral denken aan virologische kweektechnieken met conventionele buizen, maar ook aan

serologische testen zoals de complement bindingsreactie (CBR), dat al bijna een eeuw lang onveranderd wordt toegepast in de virusdiagnostiek. Ondanks de voortdurende ontwikkeling van snelle PCR technieken en nieuwe gevoelige sneltesten of ELISA’s lijken deze klassieke technieken nog niet helemaal vervangbaar te zijn. Wel blijft het een bijzonder specialisme in ons vakgebied, waarbij veel ervaring nodig is. Vooral het beoordelen van viruskweken met conventionele buizen is een vak apart. In die buizen bevindt zich een dunne cellaag en de analist bekijkt deze cellaag minutieus onder een microscoop op afwijkingen die veroorzaakt worden door virusgroei in die cellen. Bij virusgroei ontstaat het zogenaamd cytopathologisch effect (CPE). Hierbij verliezen cellen hun oorspronkelijke vorm en zijn dan vaak te herkennen als ronde cellen die langzaam los laten. De laatste jaren heb ik veel verbetering kunnen aanbrengen aan met name de kweek van entero- en adenovirussen. Hiervoor had ik oude literatuur doorgeploegd om op zoek te gaan naar alternatieve cellijnen die geschikt zouden kunnen zijn voor onze doelstelling. Een aantal hiervan heb ik 3 jaar lang getest en nu gebruiken we

29

ze al 2 jaar met succes in de routine. De oude apeniercellen hebben we nu gelukkig niet meer nodig, want hiervoor moest regelmatig een aap geslacht worden en dat is tegenwoordig niet meer echt verantwoord. Ook andere laboratoria hebben hun interesse getoond in onze bevindingen en twee delegaties heb ik al mogen ontvangen hiervoor. Persoonlijk vind ik deze kweektechniek erg spannend. Elk verdacht CPE moet verder bestudeerd worden. Ik kan een preparaat maken en kleuren met een monoclonaal gericht tegen een bepaalde groep virussen of ik probeer te achterhalen of het isolaat bestand is tegen chloroform om op die manier een enterovirus uit te sluiten. Soms blijkt het alleen maar een toxisch effect te zijn, bijvoorbeeld veroorzaakt door toxines, geproduceerd door bacteriën. Maar meestal is het wel een virus en dan

probeer ik het nader te typeren. Zo onderzoek ik op welke cellijnen ze willen groeien: een Coxsackie B virus, bijvoorbeeld, geeft geen CPE op longfibroblasten en een echovirus juist weer wel. Par-echovirussen groeien zeer traag en vaak maar op één cellijn. Met onze nieuwe cellijnen waren we in staat vooral van de laatste groep vaak isolaten te vinden. Dit heeft weer geleid tot een studie samen met de afdeling medische virologie van het AMC waarbij bleek dat een aantal isolaten voorheen als erg zeldzaam werden gezien en een isolaat bleek zelfs onbekend te zijn voor de wetenschap. Dit nieuwe type (HPeV-6) werd helaas tegelijkertijd in Japan ontdekt, maar dat maakte onze bevindingen niet minder waardevol. Het toont wel aan dat ook met klassieke technieken vooruitgang geboekt kan worden in de diagnostiek van infectieziekten.”

30

Moleculaire diagnostiek

Sylvia Bruisten, medisch moleculair microbioloog Algemeen In totaal werden er in 2009 bijna 9000 ‘handmatige PCRs’ uitgevoerd, een stijging van 51% ten opzichte van 2008 met 6000 bepalingen. Deze stijging in het aantal aanvragen voor moleculaire diagnostiek was vooral te danken aan de pandemie van influenza A type H1N1, waarvoor een matrix PCR op alle respiratoire materialen werd uitgevoerd en 2 typerings PCRs werden gevalideerd en indien matrix positief aansluitend uitgevoerd (2500 testen). Deze influenza A PCRs werden dagelijks gedaan en er werd in oktober zelfs een aparte weekenddienst voor ingesteld. Meer details zijn hieronder vermeld. Vanuit de soa-polikliniek kwamen ongeveer evenveel aanvragen als in 2008 voor herpes en syfilis diagnostiek. Vanuit de andere centra zoals de samenwerkingspartner OLVG, kwamen meer aanvragen, vooral voor influenza A diagnostiek maar ook voor norovirus (verdubbeling) en kinkhoest (+ 20%).

voor inzenders uit heel Nederland en daarbuiten uitgevoerd. Deze LGV typeringstest werd eind 2009 in een verbeterde vorm (LGV/non-LGV) uitgevoerd, maar de uitleg naar de inzenders toe bleek lastiger dan gedacht. De bevestigings PCR voor Neisseria gonorrhoeae (NG) die in 2008 nog op alle tonsillen werd uitgevoerd werd in 2009 beperkt voor alleen dubieuze NG TMA uitslagen voor alle materialen, inclusief tonsillen. Op researchbasis zijn nog voor de routine diagnostiek PCRs in ontwikkeling voor detectie van: Mycoplasma genitalium, hepatitis B virus (HBV), hMPV, Coronavirussen OC43, 229E en NL63, humaan Parechovirus en virale gastroenteritis zoals rotavirus en astrovirus.

Herpes virus bepalingen op blaasjesvocht In 2009 was er een lichte toename (5%) van alfa-herpes virus diagnostiek op blaasjesvocht stokjes. Voor de niet soapolikliniek inzenders was er een stijging Ook kwam per juli 2009 een nieuwe naar 27% HSV-1 positief terwijl HSV-2 routine PCR beschikbaar voor met 20% positief iets daalde ten opTrichomonas vaginalis (TV). De interesse zichte van 2008. Het aantal aanvragen voor TV diagnostiek kwam vooral vanuit door de soa-polikliniek van de GGD huisartsen praktijken maar ook vanuit Amsterdam bleef gelijk ten opzichte van het OLVG was de interesse voor deze 2008 en de verdeling HSV-1 (19%) en diagnostiek gegroeid, vooral indien de HSV-2 (30%) positief bleef ook ongeveer aanvraag voor chlamydia negatief bleek gelijk. Daarbij werden in 2009 nog te zijn. slechts 2 gevallen van een HSV-1 + HSV-2 Daarnaast was het net als in voorgaande dubbelinfectie gezien (0.3%) wat kan jaren mogelijk om PCRs aan te vragen duiden op een betere afname praktijk, op alfa- herpesvirus infecties (HSV-1, HSV- dan wel op mogelijk minder contaminatie 2 en VZV), enterovirussen, syfilis tijdens de herpes PCR die dat gevaar (Treponema pallidum), MRSA, loopt door extreem hoge load van norovirussen, hepatitis A virus en hepati- sommige blaasjesvocht materialen. tis C virus, kinkhoest bacteriën Het aandeel varicella zoster virus positie(Bordetella pertussis en B. ven onder de soa-polikliniek bezoekers parapertussis), en PCR voor de aanwedaalde naar 0,5% terwijl dit onder niet zigheid van 10 verschillende pathogenen soa-polikliniek bezoekers gelijk bleef op betrokken bij een acute respiratoire 5,7% VZV positief. Dit verschil in aandeel infectie (ARI). Ook typerings PCRs positieven reflecteert duidelijk het werden uitgevoerd, zoals genotypering verschil in risicogroepen die via de soavoor HCV. Een groeiend aantal polikliniek binnenkomen of via andere chlamydia-LGV typeringsbepalingen werd inzenders.

31

Syfilis Het aantal aanvragen van de soa-polikliniek voor de PCR op Treponema pallidum (TP, verwekker van syfilis) op swabs van genitale zweren was licht gedaald. Het aandeel positieven daalde eveneens naar 8,9% in 2009, tegen 12,1% in 2008. Daarentegen was er een stijging in de TP prevalentie onder andere inzenders (huisartsen en poliklinieken dermatologie) die opliep tot ruim 15%. In de totale populatie was er een daling in de TP prevalentie van 11,8% naar 10,0%. Mogelijk is dit een reflectie van het nieuwe soa beleid dat hoog risico patiënten via de huisarts worden ingestuurd. De alertheid op syfilis infectie bij huisartspraktijken kan mede door publicatie over de mogelijkheid van PCR op TP weer gaan stijgen (Heijmans et al, 2010). Op verzoek van de inzender kan er een Haemophilus ducreyi (HD, veroorzaker van zachte sjanker) PCR test worden uitgevoerd. Net als in voorgaande jaren waren alle 42 HD-PCR testen negatief in 2009. Trichomonas vaginalis bepaald met PCR De Trichomonas vaginalis (TV) parasiet diagnostiek wordt momenteel gedaan door middel van kweek in een vloeibaar medium en detectie op basis van microscopie. Op de soa-polikliniek wordt bij vrouwen een vaginale wat afgenomen uit de fornix posterior en meteen in een buis met kweekmedium gestopt. Bij inzendingen van huisartsen en gynaecologen wordt een cervicale wat afgenomen en in Amies-medium ingezonden. Na beënting van de bacteriologische kweekmedia wordt de swab alsnog in Trichomonas medium geplaatst. TVdiagnostiek bij mannen vindt op dit moment vrijwel niet plaats in het Streeklaboratorium, hoewel TV mogelijk een oorzaak is van niet specifieke urethritis (NSU) bij mannen. Een nieuwe PCR test in de categorie soa-diagnostiek was al enige tijd in ontwikkeling. In 2005 was een afstudeerproject van A. Bozia die keek naar de bruikbaarheid van TV PCR

op swabs van vrouwen. Daarbij bleek dat de PCR veel vaker positief scoorde dan de tot dan toe gebruikte kweek en microscopie methoden. In een 2e afstudeerproject van C. Bakker in 2008 werd in urines van mannen gekeken naar de aanwezigheid van TV wanneer bij hen een NSU was vastgesteld. Daarbij bleek dat er heel weinig TV positiviteit in deze mannelijke urinemonsters gevonden kon worden. Daarom werd in 2009 besloten om de TV PCR in te voeren in de routine diagnostiek voor vooral vrouwelijke materialen, zoals swab monsters van cervix (n=388) en vagina (n=115). Daarnaast werden er nog andere urogenitale swabs onderzocht. Maar liefst 5,9% scoorde positief, wat een hogere prevalentie is dan van bijvoorbeeld Neisseria gonorrhoeae bij vrouwen. De overall positiviteit was 5,4%. Naar verwachting zal het aantal aanvragen in 2010 verder toenemen naarmate de test meer bekendheid krijgt als een snelle en gevoelige test op Trichomonas vaginalis. Liquor diagnostiek In 2009 werden ongeveer 25% minder liquoren ingestuurd voor onderzoek op neurotrope virussen. Daarvan werd 7,4% positief gevonden met de enterovirus PCR. Dit lijkt een stabilisatie ten opzichte van wat in eerdere jaren werd gevonden, namelijk 7 tot 13% positief, terwijl in 2008 een dieptepunt qua aantal positief werd bereikt. De enterovirus PCR wordt nog gevalideerd door uit te testen of de gevoeligheid omhoog kan door gebruik van de OneStep kit die in gebruik is sinds de influenza A problematiek. Dit ziet er veelbelovend uit en een rapport hierover wordt in 2010 verwacht. Humaan parechovirus werd met PCR bekeken in grote series, dus retrospectief. Ook hierover zal in 2010 meer worden gerapporteerd. In slechts 0,4% werd HSV-1 en in 1,2% HSV-2 positief gevonden in liquor. VZV werd het vaakst positief (2,0%) gevonden in liquoren maar in de overgrote meerderheid van de aanvragen werd

32

geen alfa herpesvirus gevonden. In bijna 90% van de liquor monsters werd helemaal geen virus gevonden met PCR. Influenza A en H1N1 typering: uitbraak Mexicaanse griep In april 2009 werden in de USA en Mexico de eerste gevallen gemeld van een nieuwe variant van influenza A virus. Dit type H1N1 bleek later zowel componenten uit varkensinfluenza als vogel- en mensen- influenza A te bevatten. Na een kleine piek in mei en juni startte in oktober de 2e uitbraakgolf in Nederland, en deze eindigde op 2e Kerstdag 2009, met landelijk bijna 2200 ziekenhuis opnames en ruim 50 doden (http:// www.rivm.nl/cib/themas/nieuwe-influenza/stand-van-zaken.jsp). De eind november2009 ingezette vaccinatiecampagne lijkt aan de daling van infecties niet meer bijgedragen te hebben al blijft het moeilijk om in te schatten wat het effect geweest zou zijn als er eerder gestart had kunnen worden met vaccineren in Nederland. Ook in het Streeklaboratorium kwamen aanvragen binnen op ‘nieuwe variant’ H1N1 influenza A virus (H1N1nv) en wel vanaf juli 2009. Vanuit het RIVM en het Erasmus MC waren protocollen beschikbaar gesteld voor detectie en typering en ook werd er een validatie panel met verschillende types influenza A virus aan ons laboratorium toegestuurd door het RIVM. Het bleek toen snel dat de real

time matrix PCR die we al jaren in huis hadden prima voldeed voor de detectie van het Mexicaanse influenza A virus. Daarop is besloten om tijdelijk ter verdere validatie de materialen die positief waren door te sturen naar de afdeling Klinische virologie van het AMC, dat een regionale opschalingslaboratorium functie heeft. Na een evaluatieperiode, die door grote werkdruk op zowel het AMC als in het Streeklaboratorium niet al te lang kon duren, werd vastgesteld dat ook de inmiddels op het Streeklaboratorium uitgevoerde typerings PCRs op de H1nv en N1nv genen even goed werkten als de testen die op het AMC werden uitgevoerd. Het validatierapport en de SOP werden opgesteld en bekrachtigd door de moleculair microbioloog. Vanaf september 2009 werden vervolgens alle testen dagelijks uitgevoerd, vaak met inzet van 2 analisten uit de moleculaire diagnostiek, maar ook met extra inzet van flexanalisten van de afdelingen klinische bacteriologie en serologie/ virologie. Voor de winterperiode van 2009 en 2010 werd de vanuit het OLVG gewenste zaterdagdienst ingevoerd. Dankzij een grote inzet van allen in het Streeklaboratorium, van administratie, moleculaire medewerkers, moleculair microbioloog en de artsen-microbioloog, kon aan de grote vraag van in totaal ruim 2000 aanvragen naar tevredenheid voldaan worden en konden er dagelijks ziekenhuis of verpleeghuisafdelingen vrijgegeven worden. Of er konden geplande operaties doorgang vinden, omdat patiënten niet geïnfecteerd bleken voor het H1N1nv giepvirus. Er werden namelijk in iets minder dan de helft van de gevallen geen influenza A infecties vastgesteld (49% was negatief in de matrix PCR). Wanneer er wel sprake was van een positieve matrix PCR dan was reeds de volgende dag de typering bekend, en in het merendeel van de gevallen (bijna 90% in 2009) ging het dan inderdaad om het pandemische H1N1nv virus.

33

Kinkhoest diagnostiek en acute respiratoire infecties (ARI) Het aantal aanvragen voor kinkhoest diagnostiek vertoonde een lichte daling in 2009 van 1% maar het aandeel kinkhoest positieven is wederom gestegen naar ruim 18%. Er werden ook 5 positieven (1,5%) voor Bordetella parapertussis gevonden in 2009. Het aantal respiratoire infecties (ARI) diagnostiek was even hoog in 2009 als het jaar daarvoor. Deze routinetest wordt nog altijd als een multiplex nested PCR uitgevoerd maar pakketten van combinaties van real-time PCRs (voor RSV, influenza A/B, adenovirussen, enterovirus) blijken in externe rondzendingen vaak goed te werken. Maar nog niet voor álle respiratoire pathogenen zoals parainfluenzavirus, bocavirus, coronavirussen en humaan metapneumovirus was in 2009 een werkende realtime test voorhanden In 2009 betrof het grootste aandeel positieven een RSV (25,5%) met direct daar achteraan een picornavirus (rhinovirus+ enterovirus, 19,7%). Voor adenovirus vonden we 5,5% positief. Het aandeel ‘oude’ influenza (type H3N2 of H1N1) was nog altijd 17 (4,5%). Het grootste aantal positieven werd gevonden voor influenza A H1N1nv, maar deze materialen werden in meerderheid niet getest voor andere respiratoire pathogenen. Dubbelinfecties zijn naar alle waarschijnlijkheid dan ook ondergerapporteerd. In 38 gevallen werd meer dan 1 pathogeen gevonden. In 30 van de 38 gevallen was er een picornavirus (rhinovirus of enterovirus) betrokken. Norovirus diagnostiek In 2009 was er wederom bijna een verdubbeling van het aantal aanvragen ten opzichte van 2008, dus inmiddels bijna 4x zoveel aanvragen dan in 2007. Net als in herfst /winter 2008 zijn er ook in 2009 veel uitbraken van gastroenteritis veroorzaakt door genotype II4,

zoals we in een poster op de NVMM najaarsvergadering hebben laten zien. MRSA De logistiek op het Streeklaboratorium was in 2009 nog onveranderd: eerst een kweek op de afdeling klinische bacteriologie en na typering aldaar een bevestigings duplex PCR op het SA442 gen van Staphylococcus aureus en het MecA gen op reinkweken om vast te stellen of het daadwerkelijk om een MRSA stam gaat. Slechts 42,6% werd bevestigd MRSA positief terwijl in 34,4% geen MecA gen gevonden kon worden. Sommige inzenders vroegen specifiek om te testen op aanwezigheid van het MecA gen maar omdat we een duplex PCR uitvoeren komt daar ook altijd een uitslag bij voor aanwezigheid van het SA442, kenmerkend voor aanwezigheid van het Staphylococcus aureus genoom. Hepatitis A PCR, inclusief typering Op aanvraag werden enkele faeces en serum monsters (totaal 20) getest op hepatitis A virus (HAV) RNA; daarvan waren 2 feces en 8 plasma monsters positief voor HAV (van 1 patient was er zowel plasma als feces). Slechts in 1 van deze 9 positieve patiënten werd een genotype 1b gevonden. De andere 8 waren genotype 1a en waarschijnlijk verbonden aan dezelfde uitbraak van hepatitis A. Hepatitis C amplificatie, inclusief typering Er werden 65 aanvragen voor HCV RNA gedaan, en dit werd eerst uitgevoerd met de HCV TMA test op het OLVG. Indien RNA positief (n=27; 41,5%) en aangevraagd voor genotypering werd de in-house HCV core PCR uitgevoerd. Er werden 20 RNA positieve plasma monsters getypeerd en genotype 1A (n=11; 55%) kwam veruit het meeste voor, terwijl ook genotype 2A en 3A (n=3 elk) werd gevonden. Slechts 1 geval van een genotype 4 en geen enkele dubbelinfectie werd gezien.

34

Chlamydia trachomatis en LGV-serovar typering Vanaf januari 2008 werden de AptimaCombo CT+NG en Aptima-single-Ct testen van firma GenProbe in gebruik genomen. Deze zijn gebaseerd op TMA amplificatie van RNA van Chlamydia trachomatis (CT) en Neisseria gonorrhoeae (NG). Dit vindt plaats in een apparaat dat zeer grote aantallen per dag (tot 500) kan uitvoeren, de Tigris. In 2009 zijn de tabellen van het aantal bepalingen (bijlage) nog steeds opgesplitst naar het aantal Cobas (tot 2008) en het aantal Tigris bepalingen. Ook is er een onderscheid gemaakt in het aantal dat is getest in het kader van het Chlamydia Screening Implementatie (CSI) project. Het is dus lastig om de totale productie door de jaren heen te vergelijken, maar er is toch een duidelijk productiestijging te zien. In 2008 zijn er routinematig nog 42.778 Ct bepalingen op de Tigris uitgevoerd, (voornamelijk afkomstig van de soapolikliniek). Ook zijn er 16.737 bepalingen in het kader van de CSI studie uitgevoerd (zie het jaarverslag van 2008). Beide aantallen vertoonden een flinke stijging in 2009 tot 50.560 voor de routine (18%) en 19.850 voor het CSI project (18,6%). Per subgroep is in de tabel in de bijlage aangegeven welk % positief gescoord werd voor CT (8,6% voor de routine en 3,3% voor CSI in 2009). Er werden van de getriggerde soa-polikliniek materialen (man, ulcus, proctum, HIV positief) 633 materialen doorgetest op het hebben van een LGV serovar met de typerings PCR. Daarvan waren er 85 positief (13,4%); dit is 0,2% van de totale op CT geteste populatie van de soa-polikliniek. Daarmee is het aandeel LGV in 2009 flink gedaald ten opzichte van 2008. Dit zou ook te wijten kunnen zijn aan het in toenemende mate testen van materialen van buiten de GGD Amsterdam waarvoor een rechtstreekse LGV bepaling werd aangevraagd en die vaak negatief was.

Gonorrhoe nucleïnezuur testen De invoering van de Aptima combo test op de Tigris was ook van invloed op de NG nucleïnezuur diagnostiek. In totaal werden er 37.235 NG TMA amplificatie testen uitgevoerd. Daarvan werden 752 materialen (2,0%) positief en 70 dubieus positief (0,2%) bevonden wat een lichte stijging is ten opzichte van 2008. Deze prevalentie ligt dus tamelijk laag. Er is nu ook besloten om alle tonsil materialen in de Tigris op NG te testen omdat dit een duidelijke meerwaarde ten opzichte van de kweek blijkt te hebben.

Interview

Debby Jonker “Mijn naam is Debby Jonker en ik werk als moleculair analist bij de GGD op het Streeklaboratorium in Amsterdam. In 2008 ben ik hier begonnen als stagiaire op de afdeling moleculaire biologie. Deze stage heb ik succesvol afgerond en in 2009 heb ik mijn HLO diploma in ontvangst mogen nemen. Direct na mijn afstuderen ben ik in dienst getreden bij de GGD. Sinds ik in dienst ben, heb ik me vooral bezig gehouden met de dagelijkse diagnostiek. Onze diagnostische testen zijn voornamelijk gebaseerd op PCR. PCR is een nucleïnezuur amplificatie analyse. De analyses die we uitvoeren verschillen per dag, op maandag testen wij bijvoorbeeld: herpes simplex virus type 1 & 2, Varicella zoster virus, Treponema pallidum, chlamydia typering (LGV), Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis en influenza A (H1N1nv). Op andere dagen voeren we weer andere diagnostische analyses uit, zoals kinkhoest (Bordetella pertussis). Vanwege de Mexicaanse griep-, officieel Nieuwe Influenza A (H1N1) uitbraak is 2009 een ontzettend druk jaar geweest voor de afdeling moleculaire biologie. Op 11 juni 2009 verklaarde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat het uitbreken van de Influenza A (H1N1)

35

officieel een pandemie was. Vanaf toen steeg het aantal aanvragen naar detectie op Mexicaanse griep explosief. Tijdens deze periode is onze stressbestendigheid en doorzettingsvermogen enorm om de proef gesteld. We zijn vanaf toen zelfs zaterdagdiensten gaan draaien. Gelukkig hebben we deze periode door extra inzet en uitstekende samenwerking heel goed kunnen doorstaan.

Intussen is het nu weer wat rustiger geworden en kan er meer tijd aan optimalisatie en research besteed worden. Het moleculaire team bestaat nu uit vrouwelijke analisten van variërende afkomst. Dit zorgt voor een hele leuke en gemoedelijk sfeer op de afdeling. Ik vond 2009 een leuk jaar bij de GGD en ik hoop dat 2010 mij ook weer een nieuw leuk jaar zal brengen.”

36

Research, onderwijs, projecten

Wetenschappelijk onderzoek In 2009 waren er 3 lopende promotieprojecten. Het promotietraject van Robin van Houdt over de moleculaire epidemiologie van hepatitis B virus is succesvol besloten met zijn promotie op 24 juni 2009. Er is een continuering van HBV en HCV studies op het laboratorium door toegekende ZonMW en R&D subsidies. Sinds december 2006 loopt er een moleculair typeringsproject voor de bacteriële soa gonorrhoe en syfilis, met als doel om transmissienetwerken en risicogroepen van elkaar te onderscheiden. De uitvoerder op dit project is Ray Heijmans. Deze studie wordt gefinancierd door Streeklaboratorium gebonden GGD R&D subsidies, en een CIB /RIVM subsidie. In augustus 2008 is een nieuw promotietraject gestart op het gebied van typering van Chlamydia trachomatis, dankzij eveneens een Streeklaboratorium gebonden GGD R&D subsidie en aanvullende financiering uit een toegekend ZonMW project betreffende netwerkstudies onder mannen met homoseksuele contacten; uitvoerder is Reinier Bom. Door Thijs van de Laar was een GGD R&D subsidie toegekend voor verdere studies op het gebied van HCV. Dit leverde een ruim aantal publicaties op door waardevolle samenwerking met onderzoekers van zowel de GGD zelf als van AMC en ook buitenlandse projectmedewerkers, zoals in Londen en Melbourne, Australië.

Interview

Reinier Bom, onderzoeker in opleiding “Tijdens mijn stage op de afdeling Onderzoek van de GGD Amsterdam kwam ik in aanraking met de onderzoeken die gedaan werden op het Streeklaboratorium. Ik vond het heel interessant werk, wat goed aansloot bij de studie die ik gedaan heb. De onderzoeken die worden opgezet, worden niet alleen gedaan om wetenschappelijke vraagstukken op te lossen, maar zijn vooral opgezet voor het oplossen van maatschappelijk problemen. Alle monsters en informatie komen direct van ‘echte mensen’ en jouw werk helpt deze mensen. Je staat heel dicht bij de maatschappij. Dit zie je niet veel in wetenschappelijk onderzoek en geeft veel voldoening. Toen ik zag dat er een vacature vrij kwam op het Streeklaboratorium, heb ik meteen gereageerd. Sinds 1 augustus 2008 ben ik nu werkzaam als onderzoeker in opleiding (OIO) bij het Streeklaboratorium om onderzoek te doen naar de verspreiding van Chlamydia. Dit onderzoek bestaat grofweg uit 2 delen. Het eerste deel bestaat uit het opzetten van een goed werkende typeringsmethode voor Chlamydia. Er zijn namelijk vele verschillende varianten van Chlamydia. We verwachten dan ook dat de risicogroepen, waarbinnen Chlamydia verspreid wordt, hun karakteristieke Chlamydia varianten hebben. Hiervoor is het van groot belang dat je een goede typeringsmethode hebt om deze verschillende varianten uit elkaar te kunnen halen. Het tweede deel van mijn onderzoek zal bestaan uit het toepassen van deze typeringsmethode op grote verzamelingen van Chlamydia samples. Deze samples zijn afkomstig van mensen die een uitgebreide vragenlijst hebben ingevuld over hun seksuele gedrag en voorkeuren, maar ook over hun leeftijd en etniciteit. Door middel van deze vragenlijsten kunnen we bepalen in welke risicogroep deze mensen zich bevinden. Door de informatie van de Chlamydia samples en van de vragenlijsten samen te voegen hopen we beter inzicht te krijgen in hoe de verschillende Chlamydia varianten zich verspreiden door risicopopulaties heen. Het afgelopen jaar heb ik besteed aan de ontwikkeling van een goede typeringsmethode. Dit was een relatief rustige tijd, waarbij ik voornamelijk bezig was met het opzetten van nieuwe proeven om vervolgens deze te optimaliseren en te valideren voor mijn monsters. Dit is goed gelukt en resulteerde in twee goed werkende

37

typeringsmethodes. Deze zal ik de komende jaren gaan gebruiken voor het typeren van mijn Chlamydia positieve verzamelingen. Het zal dan ook een stuk drukker worden.

Lopende promotieprojecten

Project 1: HCV en mannen die seks hebben met mannen (MSM) Projecttitel

Moleculaire Epidemiologie van hepatitis C virus.

Uitvoerder Looptijd Financier

Dr Th. J. W. van de Laar November 2008 – april 2010 GGD Streeklaboratorium GGD R&D projectgeld 2007

A) Halfjaarlijks anoniem dwarsdoorsnede onderzoek onder soapoli bezoekers laat zien dat de HCV prevalentie onder hiv-positieve MSM is gestegen van een geschatte 1-4% vóór 2000, naar 15% en 21% in het voorjaar van 2007, respectievelijk 2008. HCV komt (vrijwel) niet voor onder hiv-negatieve MSM. Het hebben van HCV is geassocieerd met hiv, ruige seksuele technieken en het gebruik van recreatieve drugs tijdens de seks. MSM zijn met name geïnfecteerd met MSM-specifieke stammen van genotype 1a en 4d. B) De angst bestaat dat HCV zich uiteindelijk ook onder MSM zonder hiv gaat verspreiden. In 2007-2009 werden op de soapoli 4 hiv-negatieve MSM geïdentificeerd met seksueel opgelopen HCV. Allen rapporteerden een zeer hoog seksueel risicogedrag vaak gepaard gaand met recreatief drugsgebruik. Één MSM bleek resistent voor hiv (Ä32 CCR5 homozygoot), en één bleek relatief hiv resistente CD4 cellen te hebben, de overige twee leken gemiddeld gevoelig voor hiv-infectie. Concluderend, blijkt hiv-infectie niet essentieel voor de seksuele overdracht van HCV. Echter, de verspreiding bij hiv-negatieven blijft tot op heden beperkt tot diegenen

38

die hoog seksueel risicogedrag rapporteren met andere hiv-positieve MSM. C) HCV verspreidt zich ook als soa in andere West-Europese landen. Fylogenetische analyse van HCV genotype 4 stammen uit 4 grote Duitse steden (Berlijn, Hamburg, Frankfurt, Keulen/Bonn) bevestigt de aanwezigheid van een groot internationaal HCV transmissienetwerk in Europa. Project 2: HCV en druggebruikers (DG) A) Retrospectieve longitudinale screening van HCV seroconverters (n=59) en recent HCV-geïnfecteerden (n=59) laat zien dat 41% van de injecterende DG meerdere HCV infecties heeft over de tijd. HCV herinfectie en superinfectie treedt veel vaker op dan werd gedacht, en blijkt vaak persisterend. Dit lijkt eerdere berichten over het bestaan van partiële HCV immuniteit als gevolg van een bestaande of eerder geklaarde HCV infectie tegen te spreken. Gebruikmakend van een modelmatige benadering, blijken HCV her- en superinfecties met eenzelfde genotype significant minder vaak voor te komen dan op basis van de HCV-genotypeverdeling in de DGpopulatie verwacht zou worden. Kortom partiële immuniteit tegen HCV stammen van hetzelfde genotype is niet uitgesloten. B) HCV infectie leidt in 50-85% van de personen tot een chronische infectie. Wanneer na 6 maanden het virus niet spontaan is geklaard, wordt chronische infectie verondersteld. Dat het virale beloop hier ook van af kan wijken, beschrijven we met behulp van verschillende case reports: (i) spontane klaring 2 jaar na falende HCV behandeling; (ii) virale controle 18 jaar na infectie en (iii) afwijkend viraal verloop als gevolg van herinfectie. Project 3: HCV bij migranten In Nederland wordt aangenomen dat de HCV prevalentie onder migrantenpopulaties hoger zijn dan onder de autochtone Nederlandse bevolking. In 4 populatie onderzoeken werd de HCV prevalentie onder migranten in Nederland gemeten. Bij eerste generatie migranten, maar niet bij tweede generatie migranten lijkt de HCV prevalentie iets verhoogd. Virustypering bij migranten uit HCV endemische gebieden, laat zien dat HCV waarschijnlijk in het land van herkomst is opgelopen. Oost-Europeanen zijn vooral geïnfecteerd met aan injecterend drugsgebruik geassocieerde HCV genotypen, zoals 1A en 3A. Project 4: Moleculaire epidemiologie A) HCV genotype 4 (HCV-4) is een opkomend genotype in Nederland en moeilijk te behandelen. Fylogenetische analyse van 133 Amsterdamse HCV-4 patiënten onthult 8 verschillende subtypes, hoofdzakelijk genotype 4a en genotype 4d. Drie verschillende epidemiologische risicoprofielen kunnen worden onderscheiden: (i) immigratie vanuit Afrika, (ii) injecterend druggebruik en (iii) homoseksuele mannen. Moleculaire klok analyses laten zien dat genotype 4d in de jaren ‘60 via injecterend druggebruik in Nederland is geïntroduceerd en in de jaren ’90 is overgeslagen naar HIV-positieve MSM. HCV-4a verspreidt zich daarentegen niet endemisch, maar kan gezien worden als importstam uit Egypte. B) HCV genotype 2 (HCV-2) is relatief gemakkelijk te behandelen, maar in Nederland is weinig bekend over de verspreiding ervan. Fylogenetische analyse van 197 Amsterdamse HCV-2 patiënten onthult 18 verschillende subtypes. HCV-2a, 2b en 2c zijn samen verantwoordelijk voor 60% van de infecties en hebben zich in Nederland via injecterend drugsgebruik en gecontamineerde bloedproducten kunnen verspreiden. De overige 40% komt met name voor bij eerste generatie migranten, hoofdzakelijk uit Suriname. Fylo-geografische analyse maakt aannemelijk dat in de 17e en 18e eeuw HCV-2 via slavenhandel vanuit West-Afrika (eventueel via Nederland) in Suriname is

39

geïntroduceerd. Over de HCV prevalentie in Suriname is momenteel weinig bekend, ook is er geen HCV behandeling aldaar.

Projecttitel

Moleculaire Epidemiologie van hepatitis B virus

Uitvoerder Promotor co-promotor

Dr R. van Houdt Prof. Dr. R.A. Coutinho Dr. S.M. Bruisten Promotie op 24 juni 2009 1 mei 2008 – 1 mei 2011 ZonMW Grant nr 50-50800-98-024 RIVM en GGD Streeklaboratorium co-financiering

Looptijd vervolgtraject Financier

In 2004 zijn we landelijk begonnen met het verzamelen van sera van acuut geïnfecteerden. Het hepatitis B virus in de sera wordt gesequenced en deze sequenties worden opgeslagen in een landelijke databank. Aan deze sequenties worden patiëntgebonden data aangaande risicogedrag van de afgelopen 6 maanden gekoppeld via het landelijke meldingssysteem OSIRIS. Deze koppeling maakt het mogelijk om te kijken welke stammen er circuleren onder bepaalde risicogroepen en of er doorgaande transmissie is van bepaalde stammen en onder welke groepen. Tussen 2004 en 2007 zijn er 1060 patiënten gerapporteerd met een acute hepatitis B infectie en vanaf 2004 tot en met 2007 zijn er 554 sequenties verzameld. In 2008 zijn er 219 patiënten gemeld met een acute infectie van hepatitis B en tot nu toe hebben we 107 sera ontvangen ten behoeve van sequencing. Verwacht wordt dat er in 2009 en 2010 per jaar evenveel meldingen en sera ontvangen zullen worden. Naast de surveillance van hepatitis B wordt ook bijgehouden hoeveel mensen er gevaccineerd worden in het kader van de landelijke vaccinatie campagne gericht tegen risicogroepen. Tot en met 2007 zijn er 47.704 mensen volledig gevaccineerd binnen de campagne. In mei 2008 is het project “Optimizing the national prevention strategies against hepatitis B, using molecular epidemiology and mathematical modelling” van start gegaan. De bedoeling van dit project is om meer inzicht te verkrijgen in de transmissie van hepatitis B in Nederland en wat het effect van vaccinatie gericht tegen risicogroepen hierop is. Dit inzicht willen we verkrijgen met behulp van moleculaire epidemiologie en mathematische modellering. Na het bestuderen van de vaccinatiecampagne en de moleculaire epidemiologie van hepatitis B in Nederland voor de afgelopen 5 jaar, werd duidelijk dat er nog steeds doorgaande transmissie is van een identieke genotype A stam onder homomannen. Tevens zijn we tot de conclusie gekomen dat het bereik van de landelijke vaccinatiecampagne te laag is om de hepatitis B incidentie in Nederland substantieel te laten afnemen. Het is dan ook erg belangrijk om de campagne te optimaliseren, zeker nu universele vaccinatie voorlopig nog niet ingevoerd zal worden. En ook al wordt universele vaccinatie ingevoerd, dan nog zal met het huidige programma gericht tegen risicogroepen nog zeker 20 jaar doorgegaan moeten worden. Landelijk zien we sinds de start van de moleculaire epidemiologische surveillance in 2004 één en dezelfde hepatitis B genotype A virusstam circuleren onder homomannen. Na bestudering van de moleculaire epidemiologie van hepatitis B onder homomannen van de Amsterdam Cohort Studies (ACS) werd duidelijk dat onder deze groep al minstens 25 jaar deze zelfde virusstam circuleert. Dit fenomeen lijkt

40

niet typisch voor Nederland te zijn, maar lijkt ook plaats te vinden in meer westerse landen. Op dit moment wordt de laatste hand gelegd aan het testen van de anti-HBc seropositieve deelnemers van de ACS op de aanwezigheid van HBsAg om te achterhalen wie van deze deelnemers chronisch geïnfecteerd is. Vervolgens zal van zowel de chronisch als acuut geïnfecteerde deelnemers aan de ACS de viral load en de virale sequentie bepaald worden en met elkaar vergeleken worden. Deze vergelijkingen moeten inzicht geven in het aandeel nieuwe hepatitis B infecties dat veroorzaakt wordt door chronische dragers. Met behulp van een coalescent analyse gebaseerd op het theorema van Bayes hebben we aangetoond dat net na de introductie van de vaccinatiecampagne in Amsterdam in oktober 1998 er een significante daling in genetische diversiteit van het hepatitis B virus onder homomannen heeft plaatsgevonden. Zo’n daling kan een marker zijn voor een afname in transmissie van het virus. Dit lijkt hier echter niet het geval, omdat er geen daling in het aantal gerapporteerde gevallen was in die jaren en omdat deze daling zeer kort na de invoering van de campagne plaatsvond. Meer voor de hand liggende verklaringen zijn een toename in seksueel risicogedrag onder homomannen in die periode en daarmee samenhangend een kortere generatietijd. Confounding door geïmporteerde stammen zou hier echter ook een rol gespeeld kunnen hebben. Verder zijn we nog niet gekomen met de mathematische modellering, aangezien we een groot deel van de paramaters die hiervoor nodig zijn pas aan het einde van dit project zullen verkrijgen. Wel hebben we afgesproken dat naast de coalescent benadering, we ons ook gaan richten op de transmissiekans om geïnfecteerd te raken met hepatitis B. Hierbij zal gekeken worden naar seksueel risicogedrag en naar de heterogeniteit van de viral load en sequenties onder chronische dragers van het virus. Daarmee samenhangend zal opnieuw een basis reproductie getal voor hepatitis B in Nederland berekend worden. Omdat het vaccineren van jonge homomannen nu een speerpunt in de campagne is geworden, gaan we tevens het effect hiervan op de incidentie van hepatitis B in deze groep modelleren.

41

Projecttitel

Moleculaire Epidemiologie van syfilis

Uitvoerder Promotor co-promotor Looptijd Financiën

Drs. Ing. R. Heymans Prof. Dr. R.A. Coutinho Dr. S.M. Bruisten 1 december 2006 – 1 december 2010 R&D 2006 en 2007 ZonMW netwerkstudie MSM Grant nr 125010008

De afgelopen jaren is er met name onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) een duidelijke toename waargenomen in de incidentie van gonorroe. Deze toename lijkt veroorzaakt door een stijging van risicovol seksueel gedrag. De huidige voorlichting, preventie en behandeling van de index-cliënten is blijkbaar niet adequaat om deze mondiale trend teniet te doen. Om de transmissieketens te doorbreken werd in een gezamenlijke studie van het Streeklaboratorium en het RIVM gekeken naar de mogelijkheden om transmissienetwerken te identificeren en definiëren m.b.v. een Multiple-Locus Variable Number Tandem Repeat Analysis (MLVA) voor N. gonorrhoeae (NG). Voor de validatie van de MLVA werden in het genoom van NG 5 VNTR (Variable Number of Tandem Repeats) regio’s geïdentificeerd die over de juiste mate van polymorfisme en in vitro stabiliteit beschikten. De variatie in elke afzonderlijke VNTR regio werd vertaald naar een numerieke waarde die tezamen een MLVA profiel van 5 cijfers (integers) vormden. Om de stabiliteit van de 5 VNTR regio’s van een NG stam binnen 1 patiënt te bepalen zijn 119 patiënten met een NG infectie op meerdere anatomische locaties getest. Hieruit bleek dat de MLVA profielen van meerdere anatomische locaties in 87% van de patiënten als identiek konden worden beschouwd. Om de stabiliteit van de 5 VNTR regio’s gedurende seksuele transmissie te bepalen werden 55 componenten (patiënt en een seksuele partner) getest. In totaal werden de MLVA profielen van 88% van de componenten als identiek beschouwd. De MLVA werd toegepast op 880 van 885 gonorroe positieve isolaten die eerder op het Streeklaboratorium waren getypeerd met een por-opa RFLP-analyse (Kolader et al, 2006). Clusteranalyse van de MLVA profielen van 716 patiënten (1 anatomische locatie per patiënt) classificeerde 430 patiënten in 14 clusters van 10 of meer patiënten. Zeven clusters bestonden uit 81%-100% MSM, 5 clusters bestonden uit 79%-100% heteroseksuelen en in 2 clusters waren de aantallen MSM en heteroseksuelen meer evenredig verdeeld. De clusters varieerden in karakteristieken zoals etniciteit, co-infecties en antibiotica resistentie. De huidige resultaten lijken er op te wijzen dat, gebaseerd op overeenkomsten in clusterkarakteristieken, de MLVA data meer overeenkomst vertoond met de epidemiologische data dan de eerder verkregen por-opa RFLP data (Kolader et al, JCM 2006). De NG MLVA blijkt een nauwkeurige en makkelijk implementeerbare typeringsmethode voor een snelle identificatie van genetisch gerelateerde NG stammen. Verschillende clusters van MSM en heteroseksuelen duiden op verschillende NG transmissienetwerken.

42

Projecttitel

Moleculaire epidemiologie van Chlamydia trachomatis

Uitvoerder Promotor co-promotoren

Drs. R.J.M. Bom Prof. Dr. R.A. Coutinho Dr. S.M. Bruisten Dr. M. Schim van der Loeff 1 augustus 2008 – 1 augustus 2012 R&D 2007 ZonMW netwerkstudie MSM Grant nr 125010008

Looptijd promotietraject Financier

Chlamydia trachomatis (CT) is een hoog prevalente seksueel overdraagbare aandoening, die vooral circuleert onder specifieke risicogroepen zoals mannen die seks hebben met mannen, tieners en migranten. Hoewel er van CT 18 serovars bekend zijn (gebaseerd op het MOMP eiwit) en nog meer genovars (varianten van ompA, het coderende gen voor MOMP), wordt ongeveer 70% van de urogenitale infecties veroorzaakt door serovars D, E en F. Ook zijn de sequenties van ompA binnen één serovar erg geconserveerd. Hierdoor resulteert conventionele typering (gebaseerd op MOMP of ompA) in erg weinig aanvullende epidemiologische data. Een typeringsmethode met een hogere resolutie is dan ook gewenst. Recentelijk zijn twee publicaties verschenen, waarin methodes werden beschreven die de benodigde resolutie kunnen produceren. Klint et al. 2007 beschrijft een multilocus sequentie typeringsmethode (MLST) voor CT, waarin hij ompA combineert met vijf andere variabele regio’s en Pedersen et al. 2009 beschrijft een multilocus VNTR analyse (MLVA), die ompA combineert met drie hoog variabele single repeats. Deze methodes zouden gebruikt kunnen worden voor moleculair epidemiologische cluster analyse. Daarom hebben we deze methodes vergeleken met het conventionele ompA typeren. Ook hebben we beide methodes aangepast door kortere regio’s te gebruiken en nested PCRs uit te voeren om de bruikbaarheid en de sensitiviteit te verhogen. Voor beide methodes vonden we veel variatie in alle regio’s, waardoor de resolutie ten opzichte van ompA genotypering erg verhoogd werd. Ook werden de drie dominante serovars in meerdere sequentie types opgebroken. Dit laat zien dat, hoewel Chlamydia sequenties over het algemeen heel geconserveerd zijn, er toch genoeg polymorfismen zijn voor epidemiologische cluster analyse. De bovenstaande typeringstechnieken (MLST) zullen dan ook worden gebruikt voor de toekomstige onderzoeken.

43

Opleidingen, bijeenkomsten en publicaties Voor de Europese virologie is onder voorzitterschap van dr. S.M. Bruisten een internationaal congres in Amsterdam georganiseerd: het ESCV Winter congres van 7-10 januari 2009. Het programma en de abstracts zijn gepubliceerd in een speciaal volume van het Journal of Clinical Virology: JCV vol 44, Supplement 1, ISSN 13866532. Ook is door dr S.M. Bruisten (GGD Amsterdam) en dr. M. Scholing (OLVG Amsterdam) een minisymposium georganiseerd om inzenders van het Streeklaboratorium te informeren over OGZ diagnostiek die verzorgd wordt door het Streeklaboratorium, GGD Amsterdam:

Minisymposium LABORATORIUMDIAGNOSTIEK EN DE OPENBARE GEZONDHEIDSZORG Akantes, Nieuwe Herengracht 95, Amsterdam Vrijdag 30 oktober 2009; 16.00 -19.30 uur Voor deelnemers van diverse beroepsgroepen zoals huisartsen, medisch microbiologen en GGD artsen leverde dit 2 nascholingspunten op. Het was een geslaagde avond en de dia’s van de presentaties zijn beschikbaar gesteld op de website van het Streeklaboratorium: www.streeklaboratorium.nl Naast het geven van nascholing zijn er ook opleidingen en cursussen gevolgd door verschillende medewerkers: Discipline

Gevolgde opleidingen/symposia 2009

Arts-microbioloog Dr. M. Damen

Dr. A. van Dam

ESCV (European Society Clinical Virology) Amsterdam, 8-11 januari 2009 NVMM Wetenschappelijke Voorjaarsvergadering Papendal 22 april 2009 Virologendag NWKV, Dordrecht, 2 juni 2009 ICAAC, San Francisco, 12-15 september 2009 NVMM voorjaarsvergadering, Arnhem, 21 april 2009 Second Global Symposium on IGRAs, Dubrovnik, 30 mei-1 juni 2009 18th ISSTDR (International Society for Sexually Transmitted Diseases Research), Londen, 28 juni-1 juli 2009 Trends in Medical Mycology, Athene, 18-21 oktober 2009

Drs. M. Scholing Oost & West bijeenkomst i.s.m. de WOGIZ, 26 januari 2009 Wetenschappelijke Voorjaarsvergadering 2009, 20 en 21 april 2009 Nederlandse Tuberculose Diagnostiek Dagen, 25 en 26 juni 2009 Bijeenkomst Werkgroepen Oost, West en WOGIZ, 7 september 2009 ICAAC 2009, 15 september 2009 Laboratoriumdiagnostiek en de openbare gezondheidszorg, 30 oktober 2009 Najaarsvergadering VIZ/NVMM, 24 november 2009

44

Discipline

Gevolgde opleidingen/symposia 2009

Medisch moleculair microbioloog S. Bruisten

ESCV wintercongres VUMC, Amsterdam 7-10 januari ESCV zomercongres Istanbul, Turkije, 27 t/m 30 september Onderzoeksdag GGD Infectieziekten, 6 februari Dutch annual virology symposium, 6 maart NWKV vergaderingen 7 januari, 2 juni, 6 oktober WMDI vergaderingen 27 januari, 26 mei, 8 september SoaHIV Expert meeting, RIVM, 12 juni 18th ISSTDR congres, Londen, Engeland, 28 juni t/m 1 juli NVMM Voorjaarsvergadering, 20 t/m 22 april NVMM Najaarsvergadering, Zeist, 24 november Symposium Richtlijnen, Boerhaave cursus, Leiden, 5 juni Streeklaboratorium symposium, Akantes, Amsterdam, 30 oktober Afscheidssymposium dr. J. Schirm, Groningen, 14 oktober Afscheidssymposium dr. G. Noordhoek, 26 november Europese moleculaire diagnostiek, Scheveningen, 22-23 oktober Amsterdamse Cohort Studies 25 jaar symposium, 28 november Symposium Chlamydia trachomatis, VUMC, 17 december

Onderzoekers R. Bom

R. Heijmans

T. van de Laar

Training sequentie + fragmentanalyse 3130, ABI, 17-19 februari AMC cursus promoveren en communiceren, 13 maart 18th ISSTDR congres, Londen, Engeland, 28 juni t/m 1 juli AIO retraite, 3 + 4 december Symposium Chlamydia trachomatis, VUMC, 17 december Training sequentie + fragmentanalyse 3130, ABI, 17-19 februari AMC cursus promoveren en communiceren, 13 maart RIVM Expertmeeting Soa &HIV, 12 juni 18th ISSTDR congres, Londen, Engeland, 28 juni t/m 1 juli ESCV Winter Meeting, Amsterdam, 7-10 januari 13th Int. Symp Viral Hepatitis & Liver Disease Washington, 20-24 maart 18th ISSTDR congres, Londen, Engeland, 28 juni t/m 1 juli 3rd NCHIV, Amsterdam, 24 november 13e Nationaal congres Soa*HIV*seks, Amsterdam, 1 december

45

Discipline R. van Houdt

Analisten moleculair JH RB, MD JH RB, MD JH, DJ RB, MD JH, DJ NN

Gevolgde opleidingen/symposia 2009 ESCV Winter Meeting, Amsterdam, 7-10 januari 13th Int. Symp Viral Hepatitis & Liver Disease Washington, 20-24 maart Epidemiologie college voor 3e UvA studenten Biomed wetensch, April Introduction in Bionumerics; Sint-Martens Laetem, België, 20-22 april Vaccinatieprogramma hepatitis B risicogroepen Utrecht: 3 november RB=Raissa Brunst; JH =Jane Hubbard; MD= Mirjam Dierdorp, DJ= Debby Jonker; NN=Nadia Nassir Cursus sequentie analyse 3130, Applied Biosystems, 17-19 februari On site StepOne begruikerscusrsus 29 juli On site CAS gebruikerscursus 5 augustus On site Minimag gebruikerscursus 26 augustus BHV cursus

Analisten serologie/virologie Basis cursus moleculaire biologie (2) Elisa theorie, achtergrond en kwal. aspecten (1) Associate Degree Klinische Chemie (2) Training veilig werken in veiligheidskabinetten (2) Axsym training (1) Training Serion/DSX Duitsland (1) Schriftelijk rapporteren (g)een probleem (1) Klinische les SOA (2) Klinische les Ziekenhuis- en lab.infecties (2) Klinische les Tropische ziekten (2) Herhaling brandbestrijding en ontruiming (1) AED/Reanimatie training (1) Cursus excel (2) Cursus Outlook (2) Glims trainingen: basis1/ basis 2/ rapportage/microbiologie (1) Hoofdanalist serologie/virologie K. Adams

Symposium NVAMM, 12-02-2009 NVMM Voorjaarsvergadering, 20 t/m 22 april Cursus Outlook, 26-02-2009 Siemens immuno gebruikersdag, 31-3-2009 Cursus Beoordelen, 01-12-09

46

Discipline

Gevolgde opleidingen/symposia 2009

Analisten bacteriologie Basiscursus Moleculaire diagnostiek (1) Post HLO cursus Resistentiemechanismen (3) Post HLO cursus Stagebegeleiding (1) Deelcertificaten HLO bacteriologie (1) Klinische lessen (1) Parasitologie SKML bijeenkomst (2) Symposium kinderen Infectieziekten RIVM (2) Cursus Triple Faeces Test Diagnostiek (3) Opleiding tot kwaliteitsfunktionaris (2) Symposium gisten en schimmels (2) Post HLO cursus Malaria diagnostiek (6) Cursus Medische parasitologie (3) Word basis (1) Outlook (1) Hoofdanalist bacteriologie I. Linde

Symposium NVMM NVMM Voorjaarsvergadering, 20 t/m 22 april NVML symposium Parasitologie SKML bijeenkomst Outlook

Administratie HBO management assistente Personeel en Organisatie cursus Hoofd A. Speksnijder

Onderzoeksdag GGD Infectieziekten, 6 februari GLIMS Basis 1, 10 maart NVMM Voorjaarsvergadering, 20 t/m 22 april LEAN programma NVMM, 20 april 18th ISSTDR congres, Londen, Engeland, 28 juni t/m 1 juli WMDI vergadering, 8 september Genomics momentum, Den Haag, 20 Oktober Streeklaboratorium symposium, Akantes, Amsterdam, 30 oktober NanoNed conference, Delft, 5-6 november 3rd NCHIV, Amsterdam, 24 november Symposium Chlamydia trachomatis, VUMC, 17 december

47

Voordrachten en posterpresentaties 2009 TJW van de Laar, R Molenkamp, CHSB van den Berg, CJ Schinkel, MGHM Beld, M Prins, RA Coutinho and SM Bruisten. Frequent HCV reinfection and superinfection among injecting drug users argues against HCV protective immunity. ESCV Winter meeting, 7-10 January, VUmc Amsterdam, 2009 (oral) J de Bruijne, J Schinkel, M Prins, SM Koekkoek, SJ Aronson, LHFJ Scholer, SM Bruisten, HW Reesink, PLM Jansen, R Molenkamp and TJW van de Laar. Emergence of HCV-4 in the Netherlands: three distinct epidemiological profiles. ESCV Winter meeting, 7-10 January, VUmc Amsterdam, 2009 (poster) TJW van de Laar, R Molenkamp, CHSB van den Berg, CJ Schinkel, MGHM Beld, M Prins, RA Coutinho and SM Bruisten. Frequent HCV reinfection and superinfection among IDU argues against HCV protective immunity. 13th ISVHLD, 23-26 March, Washington DC, 2009 (oral) CHSB van den Berg, CJ Schinkel, TJW van de Laar, R van Houdt, R Molenkamp, RA Coutinho, M Prins. Active HBV replication is not associated with higher rates of spontaneous viral clearance. 13th ISVHLD, 23-26 March, Washington DC, 2009 (poster) CHSB van den Berg, N Nanlohy, TJW van de Laar, M Prins, D van Baarle. Skewing of HCV-specific T cells to core responses in chronic HCV infection in injecting drug users is associated with the presence of HCV RNA. 13th ISVHLD, 2326 March, Washington DC, 2009 (poster) AT Urbanus, TJW van de Laar, IG Stolte, CJ Schinkel, T Heijman, RA Coutinho, M Prins. Hepatitis C Virus infections among HIV-infected MSM: An expanding epidemic. 13th ISVHLD, 23-26 March, Washington DC, 2009 (oral) AT Urbanus, CJ Schinkel, HJC de Vries, M Prins, RA Coutinho, TJW van de Laar, The emergence of HCV among HIV-positive MSM is caused by high-risk sexual behaviour rather than HCV viral change. 18th ISSTDR, 28 June – 1 July, London, 2009 (oral) AT Urbanus, TJW van de Laar, IG Stolte, T Heijman, A van den Hoek, RA Coutinho, M Prins. Hepatitis C virus infections among migrants living in the Netherlands. 11th International HCV conference, Manchester, 18 November, 2009 (oral) M Vogel, TJW van de Laar, J Henke, B Kupfer, T Kümmerle, H Rasokat, S Mauss, G Fätkenheuer, SM Bruisten, J. K. Rockstroh. Cluster of Acute HCV Genotype 4 Infections among HIV-positive Men who have Sex with Men (MSM). 60th AASLD, 30 October – 3 November, 2009, Boston (poster) TJW van de Laar, JTM van der Meer, W Zuilhof en M Diaz. Workshop: HCV bij MSM met HIV – Actie tegen verdere verspreiding noodzakelijk. 13e Nationaal congres Soa*HIV*seks, 1 December, Amsterdam, RAI 2009 (oral) R. van Houdt, F.D.H. Koedijk, S.M. Bruisten, E.L.M Op de Coul, M.L. Heijnen, Q. Waldhober, I. Veldhuijzen, J.H Richardus, M. Schutten, G.J.J. van Doornum, R.A. de Man, S. Hahné, R.A. Coutinho, H. Boot. Hepatitis B vaccination targeted towards risk groups in the Netherlands: does it work? ESCV Winter meeting, 7-10 January, VUMC Amsterdam, 2009 (oral) R. van Houdt, C.H.S.B. van den Berg, I.G. Stolte, S.M. Bruisten, N.H.T.M. Dukers, M. Bakker, K.C. Wolthers, M. Prins, R.A. Coutinho. Two decades of hepatitis B infections among drug users in Amsterdam: are they still a high-risk group? ESCV Winter meeting, 7-10 January, VUMC Amsterdam, 2009 (poster) R. van Houdt, F.D.H. Koedijk, S.M. Bruisten, E.L.M Op de Coul, M.L. Heijnen, Q. Waldhober, I. Veldhuijzen, J.H Richardus, M. Schutten, G.J.J. van Doornum, R.A. de Man, S. Hahné, R.A. Coutinho, H. Boot. Hepatitis B vaccination targeted towards risk groups in the Netherlands: does it work? 13th International Symposium

48

on Viral Hepatitis and Liver Disease 2009, Washington: March 20-24 (oral) R, van Houdt, S.M. Bruisten, R.B. Geskus, M. Bakker, K.C. Wolthers, M. Prins, R.A. Coutinho. Ongoing transmission of a single HBV strain among men having sex with men in Amsterdam. 13th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease 2009, Washington: March 20-24 (oral) R. van Houdt, C.H.S.B. van den Berg, I.G. Stolte, S.M. Bruisten, N.H.T.M. Dukers, M. Bakker, K.C. Wolthers, M. Prins, R.A. Coutinho. Two decades of hepatitis B infections among drug users in Amsterdam: are they still a high-risk group? 13th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease 2009, Washington: March 20-24 (poster) Hepatitis B onder jonge homomannen in Nederland. Landelijke Studiedag van het Vaccinatieprogramma hepatitis B risicogroepen 2009, Utrecht: November 3 (oral) R. Heijmans, L.M. Schouls, H. van de Heide, S.M. Bruisten. MLVA for typing of Neisseria gonorrhoeae. ISSTDR, 28 June-1 July, London, 2009 (Poster) R. Heijmans, JJ vd Helm, HJC de Vries, H Fennema, R Coutinho, SM Bruisten. Treponema pallidum real-time PCR for clinical diagnosis of syphilis. ISSTDR, 28 June1 July, 2009 (Poster) R. Heijmans et al. Multiple-Locus Variable Number Tandem Repeat Analysis for Neisseria gonorrhoeae. RIVM Expert Meeting SOA & HIV, 12 June, Bilthoven, 2009 (Oral). S. Bruisten, S. Salamat, J. Hubbard, N. Nassir, R. Brunst. Genotype specific PCR for norovirus reveals GgII.4 strains circulating in the winter 2008/2009 winter outbreaks in Amsterdam, the Netherlands. ESCV 12th Annual meeting, Istanbul, 2730 sept, Abstract in JCV 46, S42, PVII-21 (poster) Alje P.van Dam, Sylvia Bruisten, Ineke Linde, Henry de Vries. Diagnosis of pharyngeal gonorrhoea by two NAAT tests compared with culture, ISSTDR 2009, London Publicaties Heijmans R., Kolader M-E, van der Helm J., Coutinho R.A., Bruisten S.M. TprK gene regions are not suitable for epidemiological syphilis typing. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 28,7: 875-878, 2009. van de Laar TJW, Pybus OG, Bruisten SM, Brown D, Nelson M, Bhagani S, Vogel M, Baumgarten A, Chaix M-L, Fisher M, Götz H, Matthews GV, Neifer S, White PA, Rawlinson WD, Pol S, Rockstroh JK, Coutinho RA, Dore GJ, Dusheiko GM, Danta M. Evidence of a large international transmission network in HIV-positive men who have sex with men. Gastroenterology, 136:1609-1617, 2009. van de Laar TJW, Molenkamp R, van den Berg CHSB, Schinkel J, Beld MHGM, Prins M, Coutinho RA, Bruisten SM. Frequent reinfection and superinfection in a cohort of injecting drug users in Amsterdam. Journal of hepatology, 51: 667-674, 2009. van den berg CHSB, van de Laar TJW, Kok A, Zuure FR, Coutinho RA, Prins M. Never injected, but hepatitis C virus infected: a study among self-declared neverinjecting drug users from the Amsterdam Cohort studies. Journal of Viral Hepatitis, 16: 568-577, 2009. Urbanus AT, van de Laar TJW, Stolte IG, Schinkel J, Heijman T, Coutinho RA, Prins M. Hepatitis C virus infections among HIV-infected MSM: an expanding epidemic. AIDS, 23: F1-F7, 2009. Van de Laar TJW en Urbanus AT. Hepatitis C als soa bij hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen. SOA AIDS Magazine, 6: 8-10, 2009. Urbanus AT, van Houdt R, van de laar TJW, Coutinho RA. Viral hepatitis among

49

men who have sex with men, epidemiology and public health consequences. Eurosurveillance, 14: pii=19421, 2009 de Bruijne J, Schinkel J, Prins M, Koekkoek SM, Aronson SJ, van Ballegooijen MW, Reesink HW, Molenkamp R, van de Laar TJW. Emergence of hepatitis C virus genotype 4: Phylogenetic analysis reveals three distinct epidemiological profiles. Journal of Clinical Microbiology, 47: 3832-3838, 2009 Van Houdt R, van den Berg CHSB, Stolte IG, Bruisten SM, Dukers NHTM, Bakker M, Wolthers KC, Prins M, Coutinho RA. Two decades of hepatitis B infections among drug users in Amsterdam: are they still a high-risk group? J Med Virol. 81(7):1163-1169, 2009. Van Ballegooijen WM, van Houdt R, Bruisten SM, Boot HJ, Coutinho RA, Wallinga J. Molecular sequence data of hepatitis B reveals sudden change in transmission after vaccination. American Journal of Epidemiology, published on line nov 09, in press, 2009. Van Houdt R, Koedijk FD, Bruisten SM, Coul EL, Heijnen ML, Waldhober Q, Veldhuijzen IK, Richardus JH, Schutten M, van Doornum GJ, de Man RA, Hahné SJ, Coutinho RA, Boot HJ. Hepatitis B vaccination targeted towards risk groups in the Netherlands: does it work? Vaccine 27:3530-3535, 2009. De Vries H.J.C., Smelov V., Middelburg J.G., Pleijster j., Speksnijder A.G.C.L., Morré S.A. Delayed Microbial Cure of Lymphogranuloma Venereum Proctitis with Doxycycline. Clinical Infectious Diseases, 48 (5), e53-e56 (2009) van Doorn R, Klerks MM, van Gent-Pelzer MP, Speksnijder AG, Kowalchuk GA, Schoen CD. Accurate quantification of microorganisms in PCR-inhibiting environmental DNA extracts by a novel internal amplification control approach using Biotrove OpenArrays. Appl Environ Microbiol. 75(22), 7253-60 (2009) Multidrug-resistant Neisseria gonorrhoeae with reduced cefotaxime susceptibility is increasingly common in men who have sex with men, Amsterdam, the Netherlands. De Vries HJ, van der Helm JJ, Schim van der Loeff MF, van Dam AP. Euro Surveill. 2009 Sep 17; 14(37). Pii: 19330. Molecular characterization of Capnocytophaga canimorsus and other canine Capnocytophaga spp. and assessment by PCR of their frequencies in dogs. van Dam AP, van Weert A, Harmanus C, Hovius KE, Claas EC, Reubsaet FA. J Clin. Microbiol. 200 Oct;47(10):3218-25. Epub 2009 Jul 29. The urokinase receptor (uPAR) facilitates clearance of Borrelia burgdorferi. Hovius JW, Bijlsma MF, van der Windt GJ, Wieringsma WJ, Boukens BJ, Coumou J, Oei A, de Beer R, de Vos AF, van ’t Veer C, van Dam AP, Wang P, Fikrig E, Levi MM, Roelofs JJ, van der Poll T. PLoS Pathog. 2009 May;5(5):e1000447. Epub 2009 May 22. Thesis R. van Houdt: Molecular epidemiology of hepatitis B virus. 24 juni 2009, Universiteit van Amsterdam Promotor: Prof. dr. R.A. Coutinho; co-promotor: dr. S.M. Bruisten Overig Onderwijs en Congres/cursus organisatie Dr. S.M. Bruisten, ‘Local organiser’ en voorzitter ESCV Winter congres Amsterdam; 7-11 januari 2009 Dr. S.M. Bruisten, gastcollege Real-time PCR, HLO Leiden, 6 februari 2008 Dr. S.M. Bruisten, NIHES epidemiologie cursus, GGD Amsterdam, 20 maart 2008 Drs. R. van Houdt, cursus epidemiologie 3e jaars Biomedische wetenschappen, UVA, 7 april

50

Dr. T.J.W. van de Laar, cursus epidemiologie 3e jaars Biomedische wetenschappen, UVA, 7 april M. Damen, spreker bij huisartsen nascholing over hepatitis B en C, 4/3/2009 M. Damen, spreker bij soa-cursus NSPOH diagnostiek, 6 oktober 2009 M. Scholing, “honorary lecturer” aan de Katholieke universiteit van Mozambique in Beira, 8-19 juni.

51

Stagiaires De samenvattingen van de stageverslagen zijn op verzoek beschikbaar. Geen studenten medische biologie in 2009 Studenten HLO Projecttitel

Verbeterde diagnostiek van bacteriële vaginose met behulp van moleculaire technieken

Stagiaire Begeleiders Stageperiode

Debby Jonker, Hogeschool InHolland, Amsterdam Dr Arjen Speksnijder 1-10-2008 tot 1-05-2009

Projecttitel

Norovirus multiplex real time PCR voor genogroep I en GgII

Stagiaire Begeleiders Stageperiode

Santusha Salamat, Hogeschool Utrecht Raissa Brunst, dr Sylvia Bruisten 17-11-2008 tot 1-06-2009

Projecttitel

PCR diagnostiek voor virale gastro-enteritis

Stagiaire Begeleiders Stageperiode

David Watson, Hogeschool Leiden dr Sylvia Bruisten 1-11-2009 tot 1-06-2010

Projecttitel

Validatie van ELISAs voor Giardia en Cryptosporidium in feces

Stagiaire Begeleiders Stageperiode

Laura Giaquinto, Hogeschool InHolland Amsterdam Ada Vlaanderen, Ineke Linde 1-09-2009 tot 1-02-2010

Studenten MLO Projecttitel

Het gebruik van flocked swabs voor respiratoire diagnostiek

Stagiaire Begeleiders Stageperiode

Nicky Otten, ROC Midden Nederland, Utrecht Golie Dogterom, dr Marjolein Damen, dr Sylvia Bruisten 1-09-2008 tot 1-06-2009

Projecttitel

HBV serologie

Stagiaire Begeleiders Stageperiode

Marije Wedekind, ROC Midden Nederland, Utrecht Golie Dogterom, dr Sylvia Bruisten 25-08-2009 tot 20-01-2010

52

Bijlage bacteriologie Productie Bacteriologie producties Pathogene darmbacteriën Parasitologisch onderzoek Mycologisch onderzoek Kweek op mycobacteriën PCR op mycobacteriën Kweek op MRSA Kweek op N. gonorrhoeae totaal Kweek op N. gonorrhoeae (soapolikliniek) Kweek op Trichomonas Banale bacteriologische kweek

2004

2005

3.602 2.775 501 2.175

3.827 3.177 378 2.199 293 2.264

1.260

2006

2007

2008

2009

4.138 2.311 2.375 1.967 3.718 2.282 2.256 2.012 353 114 111 105 1.950 2.498 2.651 2.739 475 321 300 390 4.505 2.676 1.040 1.268 40.135 42.132 37.270 31.591

29.834 34.764 35.301 36.721 32.483 27.848 11.173 12.250 12.113 10.563 9.586 23.959 23.688 22.507 11.076 10.968

8.037 9.104

ESBL ESBL

2007

Aanvraag Geisoleerd Uniek Acinetobacter baumannii Acinetobacter Iwoffii Acinetobacter species Citrobacter freundii Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae Shigella sonnei Stenotrophomonas maltophilia Proteus mirabilis

2008 1 44 41 0 0 0 0 1 35 1 2 0 1 1

2009 1 53 48 0 8 0 0 2 35 1 0 1 0 1

3 105 79 2 10 3 1 2 48 0 10 0 0 1

MRSA MRSA

2007

Aanvraag Geisoleerd Uniek

2008 2.676 87 39

2009 1.040 17 15

1.268 45 31

Helicobacter pylori ELISA H. Pylori ELISA Aanvraag Positief Dubieus

2007

2008 453 241 Nvt

2009 505 235 Nvt

740 299 14

53

Faeces kweek Isolaat Campylobacter coli Campylobacter jejuni Campylobacter lari Campylobacter species Campylobacter totaal Clostridium difficilé Escherichia coli O157 Salmonella senftenberg (E) Salmonella hadar (C) Salmonella braenderup Salmonella enteritidis Salmonella groep B Salmonella groep C Salmonella groep D Salmonella groep E Salmonella paratyphi A Salmonella paratyphi B Salmonella Species Salmonella typhi Salmonella typhimurium Salmonella totaal Shigella boydii Shigella dysenteriae Shigella flexneri Shigella sonnei Shigella totaal Yersinia enterocolitica Yersinia frederiksenii Yersinia rohdei Yersinia totaal

Aantal geïsoleerd (aanvragen) 2007 2008

2009

2 90

1 79

2 82

1 0

0 0

1 0

93 (2.291)

80 (2.240)

85 (1.815)

74 (628)

90 (699)

96 (564)

2 (2.270)

3 (2.229)

2 (1.812)

0

0

0

0

0

0

0

0

0

20

14

4

6 3 7 1 0

8 2 0 4 4

3 4 0 1 1

0

0

1

0 0 3

0 1 5

1 3 10

40 (2.441) 3 1

25 (2.375) 3 1

28 (1.967) 2 1

6 9 19 (2.441) 0

8 27 39 (2.375) 5

12 7 22 (1.967) 3

0

1

0

0 0 (1.621)

0 6 (1.586)

1 4 (1.286)

54

Clostridium difficilé toxine Clostridium difficile toxines

2007

Aanvraag Positief

2008 626 50

2009 699 46

564 46

Parasitologische onderzoeken Isolaat

Aantal positieven 2008

2007 Amoeboïde vormen Ancylostoma duodenale Ancylostoma species Ascaris lumbricoides Blastocystis hominis Chilomastix mesnili Cryptosporidium parvum Cryptosporidium species Cyclospora cayetanensis Dientamoeba fragilis Endolimax nana Entamoeba coli Entamoeba dispar Entamoeba hartmanni Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica/Dispar Enterobius vermicularis Enteromonas hominis Giardia lamblia Hymenolepis nana Iodamoeba butschlii P. humanus capitis Retortamonas intestinalis Sarcocystis species Schistosoma haematobium Schistosoma mansoni Strongyloides stercoralis Taenia saginata Taenia solium Taenia species Trichomonas hominis Trichuris trichiura Totaal positief/aanvraag

2009

4 0 0 2 458 1 0 13 0 17 61 95 12 7 1 2 4 0 121 0 15 0 0 0 0 0 0 4 1 1 2 0

0 2 1 0 484 1 3 21 2 85 60 95 21 8 0 5 1 1 107 2 16 0 0 0 0 0 1 4 0 3 1 1

0 0 0 0 455 0 0 23 2 92 44 77 12 11 0 0 3 0 104 0 12 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1

825/2.282

925/2.256

854/2.012

55

Schimmel isolaten gevonden Dermatophyten kweek

Isolaat

Acremonium species Candida albicans Candida parapsilosis Cladosporium species Epidermophyton floccosum Fusarium species Microsporum audouinii Microsporum canis Paecilomyces species Penicillium species Pseudomonas species Scopulariopsis brevicaulis Scopulariopsis species Staphylococcus aureus Trichophyton mentagrophytes Trichophyton rubrum Trichophyton tonsurans Totaal aanvraag

2007

2008

2009

1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0

2 2 4 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 6

0 3 1 2 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 6

2 16 3

22 3

21 2

114

111

105

3 7 3 1 0 0

1 5 4 0 0 1

1 1 3 0 1 0

Overige schimmelkweek Aspergillus flavus Aspergillus fumigatus Aspergillus niger Aspergillus species Aspergillus terreus Aspergillus versicolor

TBC isolaten Mycobacteriën behorend tot het Mycobacterium tuberculosis complex Mycobacterium Unieke patiënten M. tuberculosis M. africanum M. bovis Totaal aanvraag

2007

Aantal 2008

2009

75

62

77

76 2 0 2.498

63 1 4 2.651

79 3 6 2.739

56

Atypische Mycobacteriën Mycobacterium

Aantal 2008

2007 Totaal

2009

15

33

35

7 0 0 1

11 0 0 2

13 3 3 5

2 1 2 0 1 0 1 0

5 1 8 3 0 0 3 0

5 4 4 2 0 1 1 0

M. avium M. celatum M. chelonae M. fortuitum complex M. gordonae M. intracellulaire M. kansasii M. malmoense M. mucogenicum M. Simiae M. xenopi Overige a-typische mycobacteriën

Resistenties Mycobacterium tuberculosis Antibiotica Totaal resistentie profiel

2008 63 %R

Isoniazide (0,10) Pyrazinamide Rifampicine Ethambutol Streptomycine Amikacine

2009 78

%I 8,2 3,3 3,2 0 5,1 0

%S 0 0 0 0 0 0

%R

91,8 96,7 96,8 100 94,9 100

%I 9,0 4,0 3,8 0 6,6 0

%S 0 0 0 0 0 0

91,0 96,0 96,2 100 93,4 100

IGRA testen Igra

2008

Aanvraag Niet te beoordelen Positief

2009 107 2 35

1.196 14 278

Positieve isolaten haemolytische streptokokken groep A Positief isolaat HSA

2007

2008 138

2009 137

112

57

Bijlage serologie en virologie Productie Serologie producties 2005 Gravida aanvraag (screening zwangeren) Hiv-serologie (excl gravida) IgG-antistoffen tegen hiv (incl. zwangeren) Lues-serologie (excl gravida) FTA-antistoffen Rhesusfactor (navelstrengbloed)

2006

2007

2008

2009

14.746 14.338 14.580 14.610 11.777 10.775 12.726 15.463 18.086 13.288 25.521 27.064 30.043 32.696 25.065 26.436 29.188 33.929 38.412 29.248 773 1.277 1.097 1.144 746 376 330 301 297 240

IgG-antistoffen tegen Borrelia burgdorferi 1.549 (EIA) C6-test Borrelia burgdorferi Immunoblotting IgG antistoffen tegen 41 Borrelia burgdorferi Immunoblotting IgM antistoffen tegen Borrelia burgdorferi Immunoblotting IgG antistoffen tegen 409 Treponema pallidum IgG-antistoffen tegen Toxoplasma (EIA) 679 Antistof bepaling IgM tegen Toxoplasma Helicobacter IgG-antistoffen 1.966 IgG-antistoffen tegen Bordetella pertussis 697 Antistoffen tegen Brucella (Bang 40 agglutinatie) IgG-antistoffen tegen rubellavirus dmv 10.382 ELISA Antistof bepaling IgM tegen Rubella virus Antistoffen tegen Epstein Barr virus (EIA) 4.043 IgG-antistoffen tegen cytomegalovirus 3.547 IgM-antistoffen tegen cytomegalovirus Totaal-antistoffen tegen hepatitis A virus 1.287 Antistof bepaling IgM tegen hepatitis A virus HBV-serologie (HBsAg, excl. zwangeren) 3.114 Antistof bepaling tegen HBeAg Hepatitis B e-antigeen bepaling (HBeAg) Antistof bepaling tegen Hepatitis B core antigeen (asHBc) Antistof bepaling tegen Hepatitis B surface antigeen (asHBs) Hepatitis B surface antigeen bevestigingstest Antistoffen tegen HCV 2.467

1.617

748

0

0

nvt

172

309

328

82

549

395

298

nvt

3

63

295

813

796

692

766

997 2.091 344

912 366 446 757

1.034 607 612 1.002

476 7 505 842

24

15

17

36

9.402

9.768

9.313

7.753

72 4.378 465 769 991

67 8.975 980 1.206 2.143

84 7.564 295 24 600

363

817

42

3.672 541 525

4.985 718 720

2.203 570 566

4.426 3.822 1.123

3.980

24.922 27.854 23.569

1.969

2.385

3.511

1.363

482

550

286

2.628

6.061

3.297

58

2005 Bof-IgG Elisa Bof-IgM Elisa Mazelen IgG Elisa Mazelen IgM Elisa VZV IgG Elisa VZV IgM Elisa Chlamydia trachomatis IgG ELISA Chlamydia trachomatis (NAAT) Neisseria gonorrhoeae (NAAT)

2006

nvt nvt nvt nvt nvt nvt 1.040

2007

21 21 8 8 429 429 502

43 40 28 25 753 451 198

2008 59 58 29 27 441 432 102

2009 37 36 21 16 425 398 116

38.469 40.825 44.118 48.652 50.560 17.436 18.442 26.015 30.531 37.235

Virologie producties 2005 ELISA op adenovirus-antigeen ELISA op rotavirus-antigeen Antigeen combo Rota Antigeen combo Adeno Abs tegen parvovirus (If) Abs tegen Mycoplasma pneumoniae partikelagglutinatie Weefselkweek op virus divers Weefselkweek op respiratoire virussen Weefselkweek op enterovirus Snelkweek op virussen CBR (complementbindingsreacties) IFA (immunofluorescentie assay) voor HSV en Chlamydia spp Directe immunofluorescentietest RSV Sneltest RSV Coxiella burnetii (If) Totaal 1

336 346

2007

2008

2009

450

405 399 nvt nvt 566

73 66 32 32 533

0 0 73 73 600

0 0 48 48 824

513

496

360

718

697

9651

1.0582

730

715

408

274

233

100

117

138

1.722 3.676

1.541 3.387

92 807 2.077

78 842 2.044

469 781 2.703

1.131

640

621

615

670

201

248

3

1

0

46

72

1

0 nvt

0 183

9.660

9.045

5.527

5.876

6.969

In 2006 inclusief weefselkweek op herpes In 2005 en 2006 inclusief weefselkweek op enterovrius

1, 2

2006

59

Hiv productie cijfers en resultaten 2007-2009 2007

2008

Totaal aantal hiv-aanvragen Hiv Ag/Ab screening positief Bevestigd in Line immuno-blot

30.043 408 (1,3%) 399 HIV-1 1 HIV-2 2 dubbelinfectie 1 ontypeerbaar P24 antigeen positief (blot neg of dub) 5 (1,2%)

2009

32.696 659 (2,0%) 640 HIV-1 2 HIV-2

25.065 213 (0,8%) 208 HIV-1 1 HIV-2

17 (2,6%)

4 (1,9%)

Borrelia productie en resultaten 2008-2009 2008 Totaal aantal C6 aanvragen Totaal aantal positieven in C6 Bevestigd in immuno-blot Positief Dubieus Negatief

2009

309 52 (17%)

327 29 (8,9%)

25 (48%) 19 (37%) 8 (15%)

14 (48%) 6 (21%) 9 (31%)

60

Bijlage moleculaire diagnostiek Herpes PCR Aantal (%) 2007 Niet soa-polikliniek inzendingen Blaasjesvocht/ swabs

970

1

Aantal (%) 2009

1.217

1.302

288 (23,7) 279 (22,9) 2 (0,13) 73 (6,0) 579 (47,6)

359 (27,6) 262 (20,1) 0 (0,0) 74 (5,7) 607 (46,6)

810

742

752

162 (20,0) 241 (29,8) 1 (0,12) 8 (0,99) 384 (47,4)1

155 (20,9) 227 (30,6) 7 (0,9) 7 (0,94) 360 (48,5)

141 (18,8) 224 (29,8) 2 (0,3) 4 (0,5) 385 (51,2)

Uitslagen HSV1 positief HSV2 positief HSV1+2 positief Varicella zoster virus Geen herpes Soa-polikliniek inzendingen Blaasjesvocht/ swabs Uitslagen HSV1 positief HSV2 positief HSV1+2 positief Varicella zoster virus Geen herpes

Aantal (%) 2008

Het totaal is geen 100% vanwege ontbrekende materialen (code MNO)

Syfilis PCR Positief Treponema pallidum Niet soa-polikliniek Soa-polikliniek

2007 (%)

2008 (%)

9/121 (7,4) 104/882 (11,8)

17/166 (10,2) 93/770 (12,1)

2009 (%) 22/143 (15,4) 66/739 (8,9)

Enterovirus en herpes PCR op liquor PCR op enterovirus en herpes (liquor) Cliënten enterovirus Enterovirus positief (%) Cliënten herpes HSV1 positief HSV2 positief Varicella zoster virus Geen herpes

2007

2008

2009

266 35 (13,2)

289 11 (3,8)

230 17 (7,4)

249

333 6 (1,8) 12 (3,6) 6 (1,8) 309 (92,8)

249 1 (0,4) 3 (1,2) 5 (2,0) 240 (96,4)

61

Kinkhoest PCR PCR op kinkhoest Aanvragen totaal Uitslag positief voor: Bordetella parapertussis Bordetella pertussis

2007

2008

390 (%) 0 (0) 52 (13,3)

2009

402 (%) 2 (0,5) 62 (15,4)

336 (%) 5 (1,5) 61 (18,2)

Acute respiratoire infecties (ARI) PCR op ARI Aanvragen RNA pathogenen Aanvragen DNA pathogenen Uitslag positief Influenza A virus Influenza B virus Parainfluenza virus type 1 Parainfluenza virus type 3 Rhinovirus Respiratoir syncytieel virus (RSV) Enterovirus Adenovirus Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Geen pathogeen gevonden Gemiddeld totaal ARI aanvragen

2007

2008

2009

307 316

391 390

381 370

2007 (%) 9 (2,9) 0 (0,0) 6 (1,9) 1 (0,3) 80 (25,6) 27 (8,7) 4 (1,0) 17 (5,4) 2 (0,6) 4 (1,3) (53,3)

2008 (%) 14 (3,6) 3 (0,8) 3 (0,8) 2 (0,5) 84 (21,5) 33 (8,5) 4 (1,0) 24 (6,2) 1 (0,3) 3 (0,8) (62,6)

2009 (%) 17 (4,5) 3 (0,8) 3 (0,8) 0 (0,0) 65 (17,3) 96 (25,5) 9 (2,4) 20 (5,3) 3 (0,8) 8 (2,1) (51,3)

312 (100)

390 (100)

376 (100)

62

Dubbelinfecties ARI Dubbelinfecties

Aantal gevallen 2007

Adenovirus, Enterovirus Adenovirus, Influenza A Adenovirus, Influenza B Adenovirus, Influenza B, Respiratoir syncytieel virus Adenovirus, Mycoplasma pneumoniae Adenovirus, Parainfluenza virus type 1, Rhinovirus Adenovirus, Enterovirus, Rhinovirus Adenovirus, Enterovirus, Parainfluenza virus type 1, Rhinovirus Adenovirus, Rhinovirus Adenovirus, Rhinovirus, Respiratoir syncytieel virus Adenovirus, Respiratoir syncytieel virus Chlamydia pneumoniae, Rhinovirus Enterovirus, Respiratoir syncytieel virus Enterovirus, Rhinovirus Enterovirus, Respiratoir syncytieel virus, Rhinovirus Influenza A virus, Rhinovirus Influenza A virus, Respiratoir syncytieel virus Influenza B virus, Respiratoir syncytieel virus Mycoplasma pneumoniae, Rhinovirus Parainfluenza virus type 1, Rhinovirus Parainfluenza virus type 1, Respiratoir syncytieel virus Rhinovirus , Respiratoir syncytieel virus Totaal

Aantal gevallen 2008

Aantal gevallen 2009

0 0 0 0

0 2 1 0

1 0 0 1

1 0

0 1

0

0 0

0 1

1

4 0

6 1

3

1 1 0 0 0

3 0 0 0 0

1 1 4 1 1

1 0

0 0

0 3

1

0

1

1 2 0

0 0 0

1 1 2

4

5

16

16

20

38

Norovirus PCR op norovirus Aanvragen totaal Positief voor norovirus (%)

2007 104 65 (63%)

2008

2009

198 109 (55%)

398 189 (47%)

63

Meticilline resistente Staphylococcus aureus Bevestigings PCR op MRSA

20061

Aanvragen totaal Uitslagen 2006 Geen Staphylococ 48 Geen Mec A gen (SA) 47 121 Staphylococ en Mec A positief (MRSA) 67 Staphylococ negatief (MSSE) Totaal 1

2007

283 % 2007 17,0 0 16,6 3 42,8 47 23,7

283 100,0

0

2008 50 % 2008 0 18 6,0 14 94,0 27 0

50 100,0

28

2009 87 % 2009 20,7 9 16,1 21 31,0 26 32,2

88 100,0

5

283 % 14,8 34,4 42,6 8,2

61 100,0

wegens MRSA uitbraak grote hoeveelheid monsters direct op PCR MRSA getest

PCR op hepatitis A Hepatitis A PCR

2008

2009

Positieven / aanvragen

1 2

Faeces

1 / 31

1 / 22

Serum

8 / 171

1 / 62

8 x 1a (1x faeces en 7x serum) en 1 x 1b (1x serum) 1 x 3a faeces) en 1 x onbekend (serum)

64

PCR op hepatitis C 2007 Aantal aanvragen anti HCV testen

2008

2009

2.628

6.061

3.297

176 (6,7%)

280 (4,6%)

98 (3,0%)

Aantal HCV-RNA testen uitgevoerd

74

75

66

Aantal HCV-RNA testen positief

35

37

29

Aantal

Aantal

Aantal

0 16 1 0 0 0 0 1 13 3 1 0 36

4 16 0 0 2 1 1 1 6 1 2 3 37

1 8 0 1 0 2 0 1 4 1 2 9 29

Aantal positieve anti HCV testen (%)

Hepatitis C typering 1 1A 1A + 1B 1B 2 2A 2B 2A + 3 A 3A 4 Niet typeerbaar Onbekend Totaal

Chlamydia trachomatis (Ct) CobasAmplicor-screening en serovar typerings PCR Cobas amplicor

Ct totaal Ct positief Serovar typering totaal LGV positief Ct dubieus Ct geremd

2006 Aantal (%) Routine

2007 Aantal (%) Routine

2008 Aantal (%) Routine

40.825 (100) 3.417 (8,4)

41.908 (100) 3.254 (7,8)

5.874 (100) 429 (7,3)

504 (14,7) 49 (0,1) 1 (0,002) 215 (0,5)

% (100) (9,7)

611 (18,8) 93 (0,2) 10 (0,02) 257 (0,6)

% (100) (14,6)

22 (5,1) 8 (0,1) 3 25

% (100) (36,4)

65

Chlamydia trachomatis (Ct) Tigris-screening en serovar typerings PCR op routine materiaal Tigris

Ct totaal Ct positief Serovar typering totaal LGV positief

2008 Aantal (%) Routine

2009 Aantal (%) Routine

42.778 4.047 (9,5)

50.560 4.350 (8,6)

637 (15,7)

% (100)

633 (14,6)

% (100)

90 (0,2)

(14,1)

85 (0,2)

(13,4)

Chlamydia trachomatis (Ct) Tigris-screening PCR op Chlamydia Screening (CSI) materiaal Tigris

Ct totaal Ct positief Serovar typering totaal LGV positief

2008 Aantal (%) Tigris CSI

2009 Aantal (%) Tigris CSI

16.737 662 (4,0)

19.850 656 (3,3)

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Neisseria gonorrhoeae (Ng) CobasAmplicor-screening en bevestigings PCR Cobas amplicor

Ng totaal Ng positief Bevestiging positief % van NG positief Ng geremd negatief

2006 Aantal (%) Routine

2007 Aantal (%) Routine

2008 Aantal (%) Routine

18.442 (100) 671 (3,6) 186 (1,0) (27,7) 135 (0,7) 18.121 (98,3)

23.805 1.005 (4,2) 427 (1,8) (42,5) 186 (0,8) 23.192 (97,4)

4.595 158 (3,4) 70 (1,5) (44,3) 32 (0,7) 4.493 (97,8)

Neisseria gonorrhoeae (Ng) Tigris-screening PCR Tigris

Ng totaal Ng positief Ng Dubieus/Invalid1 negatief

2008 Aantal (%) Routine

2009 Aantal (%) Routine

25.936 (100) 405 (1,6) 20 (0,1) 25.531 (98,4)

37.235 (100) 752 (2,0) 70 (0,2) 36.413 (97,8)