Jaarverslag 2008 Streeklaboratorium GGD Amsterdam
Colofon Redactie en Tekst I. Linde, K. Adams, S. Bruisten, C. Signet, D. Abma, A. Speksnijder Fotografie Afdeling Communicatie Gegevensverzameling en vormgeving M.S. van Rooijen
Streeklaboratorium, GGD Amsterdam
Jaarverslag 2008
Colofon ................................................................................ 5 Voorwoord ........................................................................... 7 Uitgelicht: Arts-microbioloog ............................................. 8 Het Streeklaboratorium ...................................................... 9 Administratie ..................................................................... 10 Bedrijfsbureau ................................................................... 12 Kwaliteit ............................................................................. 13 Klinische bacteriologie ..................................................... 15 Serologie / Virologie ......................................................... 21 Moleculaire diagnostiek ................................................... 27 Research, onderwijs, projecten ........................................ 31 Wetenschappelijke bijeenkomsten en publicaties ......... 37 Stagiaires ........................................................................... 39 Bijlage bacteriologie ........................................................ 41 Bijlage serologie en virologie .......................................... 48 Bijlage moleculaire diagnostiek ....................................... 51
5
Colofon
Jaarverslag 2008 Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie GGD Amsterdam Het jaarverslag van het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Amsterdam wordt verzonden aan B&W van Amsterdam en op verzoek aan inzenders en alle andere geïnteresseerden. Het complete verslag is te lezen en te downloaden op de website van het Streeklaboratorium: www.streeklaboratorium.nl Ook is het op verzoek toesturen van een papieren versie mogelijk. Dit verzoek kan telefonisch: 020-555 5275 of per email:
[email protected] Of per post: Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid GGD Amsterdam 1000 CE Amsterdam Overname van de inhoud of gedeelten daarvan is, met bronvermelding, toegestaan.
7
Arjen Speksnijder, hoofd streeklaboratorium
Voorwoord In 2008 waren er een aantal belangrijke gebeurtenissen voor het Streeklaboratorium die u in meer detail kunt nalezen in dit document. Zo was er in juni de her-accreditatie door de CCKL die een input van alle laboratoriummedewerkers vergde. Gelukkig werd het harde werk met succes bekroond en konden we het nieuwe certificaat eind 2008 ontvangen en daarmee onze kwaliteitsgarantie prolongeren. Een aantal belangrijke veranderingen zijn sinds de eerste accreditatie doorgevoerd zoals de invoering van een nieuw laboratorium informatiesysteem (Glims) en de samenwerking met het Amsterdamse OLVG ziekenhuis met betrekking tot de expertise van het artsen-microbiologie team van de vakgroep Medische microbiologie. Chlamydia is nog steeds de belangrijkste seksueel overdraagbare ziekte met nog steeds een stijging van het aantal gevallen. Mede daarom is de routine diagnostiek van Chlamydia en Gonorroe ingrijpend veranderd door verregaande automatisering en schaalvergroting. Ingebruikname van een nieuw nucleïnezuur detectiesysteem heeft een belangrijke invloed op de bedrijfsvoering van het Streeklaboratorium tot gevolg gehad. De schaalvergroting was nodig omdat in 2008 het Chlamydia Screening Implementatie (CSI) project van start is gegaan. Dit is een project gefinancierd vanuit de overheid en geleid door de stichting SOA-AIDS Nederland in samenwerking met het RIVM en de GGD afdelingen van Amsterdam, Rotterdam en Zuid-Limburg. Jongeren tussen 16 en 29 jaar in de regio’s Amsterdam, Rotterdam en Zuid-Limburg kunnen via internet een gratis Chlamydia test aanvragen en deze anoniem laten uitvoeren. Het Streeklaboratorium verzorgt de diagnostiek voor de regio Amsterdam. Resultaten vanuit dit project zijn belangrijk voor een landelijke invoering van een Chlamydia screening. De logistiek van dit project is een uitdaging maar het Streek-
l,aboratorium draagt met succes bij aan het uitvoeren van dit project. Het Streeklaboratorium is een belangrijke partner voor huisartsen, verloskundigen en gynaecologen voor wat betreft de diagnostiek van infectieziekten. Daarnaast was er in 2008 een toename van het aantal verrichtingen voor de ziekenhuizen in de regio. Met name serologische bepalingen, PCR, TBC diagnostiek en virologische kweek zijn specialistische diagnostische testen die naar tevredenheid kunnen worden uitbesteed aan het GGD Streeklaboratorium. Naast genoemde routine diagnostiek is het wetenschappelijk onderzoek een belangrijke factor binnen het Streeklaboratorium om de kennis op peil te houden en de nieuwste ontwikkelingen te volgen op het gebied van epidemiologie van infectieziekten. In 2008 is er een promotietraject afgerond waarna er een Postdoc positie is ingenomen op het gebied van hepatitis C virus. Een nieuw promotietraject is gestart op het gebied van typeren van Chlamydia trachomatis en er zijn studies geïnitieerd die aansluiten bij de GGD ‘netwerkstudie’ onder mannen met homoseksuele contacten. Er zijn een aantal ‘Research and Development’ projecten in 2008 geïnitieerd op het gebied van infectieziekten in samenwerking met andere afdelingen binnen de GGD Amsterdam. Alle afdelingen binnen het Streeklaboratorium afdelingen hebben bijgedragen aan bovenstaande resultaten. Zo zijn het bedrijfsbureau en de administratie onmisbaar voor een goede ‘flow’ van materiële en immateriële zaken. Maar natuurlijk wil ik zeker ook de drie Streeklaboratorium afdelingen waar de diagnostiek en het onderzoek plaatsvinden en zijn medewerkers hierbij van harte bedanken voor hun inzet. Dr. A.G.C.L. (Arjen) Speksnijder
8
Uitgelicht: Arts-microbioloog
Alje van Dam, arts-microbioloog Sinds 1 januari 2008 werkt Alje van Dam voor het Streeklaboratorium, op detacheringsbasis vanuit het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Na zijn promotie op Sanquin (toen nog CLB) op autoantistoffen bij SLE is hij op het AMC opgeleid tot arts-microbioloog. Daarna heeft hij het vak gedurende 3 jaar in Zaandam en 6 jaar in Leiden (LUMC) uitgeoefend. De aantrekkingskracht van de combinatie OLVG – Streeklaboratorium ligt voor hem in de mix van interessante klinische diagnostiek op het OLVG en de het Public Health- en onderzoekswerk van het Streeklaboratorium. Zijn specialisatie is de bacteriologie. Naast de dagelijkse diagnostiek heeft hij een uitgesproken belangstelling voor research. Dit resulteerde tot nu toe in ruim 60 publicaties en twee promoties, waarbij hij als co-promotor betrokken was. Borrelia burgdorferi, de verwekker van Lyme ziekte, heeft zijn bijzondere interesse. Lyme ziekte is misschien wel niet volksgezondheidsprobleem nummer één in Amsterdam, maar geïnfecteerde teken komen zeker wel voor in de stad, bijvoorbeeld in het Bijlmerpark. Daarnaast heeft de diagnostiek en behandeling van bacteriële soa’s, zoals syphilis, gonorrhoe en chlamydia zijn belangstelling.
9
Het Streeklaboratorium Het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie behoort tot het cluster Infectieziekten. Tot dit cluster behoren ook de afdelingen Algemene Infectieziekten, waaronder het Vaccinatiebureau en Hygiëne en Preventie, en de afdeling TBC bestrijding, de soa-polikliniek en de afdeling Onderzoek en Research.
Het cluster Infectieziekten houdt zich bezig met de bestrijding van infectieziekten bij de bevolking van Amsterdam en omgeving. De meest voorkomende ziekten zijn; tuberculose, malaria, dysenterie, chlamydia, gonorroe, syfilis en hepatitis A, B en C. De diagnostiek die het Streeklaboratorium aanbiedt, is een zeer compleet pakket wat betreft infecties veroorzaakt door bacteriën, virussen, gisten, schimmels en parasieten. Het Streeklaboratorium is onderverdeeld in de afdelingen: Administratie Bedrijfsbureau Klinische bacteriologie Serologie/Virologie Moleculaire diagnostiek Research
10
Administratie
Douwe Abma, hoofd administratie
Hoofdtaken De Administratie is de ondersteunende afdeling van het streeklaboratorium. Wij zijn het begin (in ontvangst nemen en uitpakken van de materialen, invoeren van de gegevens in laboratorium informatiesysteem) en het eind (versturen van de uitslagen) van het primaire proces op het streeklaboratorium. Daarnaast zijn er 2 medewerkers betrokken bij laboratorium brede ondersteuning. Veranderingen ten opzichte van 2007 In 2008 is het chlamydia screening project (CSI) gestart. Dit CSI project doet onderzoek naar het voorkomen van chlamydia onder de jongeren in Amsterdam, Rotterdam en Zuid-Limburg. Voor de administratie betekende dit een verschuiving naar het uitpakken van monsters en deze vervolgens te scannen. Leuk om te vermelden is dat de CSI monsters vlak nadat ze, via een website van het desbetreffend organiserend comité, gescand zijn ook terecht komen in ons laboratorium management systeem. De overige hoeveelheid aangeboden monsters (ziekenhuizen, OLVG, soa-
polikliniek e.d) zijn ten opzichte van 2007 nagenoeg gelijk gebleven. In 2008 zijn er diverse onderzoeken geweest waaraan we onze medewerking hebben verleend. Voorbeelden hiervan zijn het soa-onderzoek bij patiënten op het AMC van Marlies Heiligenberg en het project van Jannie van der Helm betreffende onderzoek naar geslachtsziekten in Suriname. Daarnaast vind ook ondersteuning plaats van onderzoeken in samenwerking met de afdeling Algemene Infectieziekten binnen de GGD Amsterdam. Bijtaken Naast de onderdelen van het primaire proces doen wij allerlei ondersteunende taken zoals het bijhouden van verlof, het doen van bestellingen en het coderen van facturen. Hieronder volgt een interview van één van de medewerkers over haar taken.
Interview Naedine Brunst, medewerker administratie Mijn naam is Naedine Brunst. Ik werk ruim een half jaar op de administratie van het Streeklaboratorium van de GGD in Amsterdam. Op de administratie worden dagelijks door mijn collega’s en mij diverse taken uitgevoerd. De administratie verricht alle niet direct analistentaken op het laboratorium. De werkzaamheden zijn verdeeld over vier functies. Dat zijn de vraagbaak, de uitpakbalie, de invoer en het controleren van de elektronische aanvragen die via de soa-poli kliniek en OLVG binnenkomen. De omschrijving van de taken is als volgt: De vraagbaak neemt alle patiëntenmaterialen en de daarbij behorende aanvraagformulieren, die voor onderzoek worden aangeboden, in ontvangst. De in- en uitgaande post waaronder de uitslagen en afnamematerialen worden door de vraagbaak verzonden. De ontvangst van bezoekers en telefoon-
11
beantwoording wordt verzorgd door de vraagbaak. De uitpakbalie pakt de binnengekomen monsters uit en controleert en sorteert alle ontvangen materialen van ziekenhuizen, huisartsen, verloskundigen, verpleeghuizen, polikliniek voor geslachtziektebestrijding, de afdeling infectieziekten en het vaccinatiebureau. Deze worden vervolgens doorgegeven aan de collega’s die die dag op de invoer zitten. De invoer zorgt ervoor dat in een computerprogramma GLIMS (General Laboratory Information Management System) de gegevens van de aanvraag-
formulieren ingevoerd worden met de daarbij verdere administratieve gegevens, verslaglegging, berichtgeving en de financiële afhandeling. Tot slot worden bij de soa-polikliniek de monsterbuisjes op volgorde gezet en vervolgens gescand. Als de analisten klaar zijn met hun bepalingen en de ArtsMicrobioloog de aanvragen heeft geautoriseerd worden de uitslagen verstuurd naar de aanvragers. Naast bovengenoemde taken houdt de afdeling zich ook bezig met verlofregistratie het verwerken van crediteuren facturen en bestellingen en dergelijke.
12
Bedrijfsbureau
Caspar Signet, hoofd bedrijfsbureau Het bedrijfsbureau heeft drie hoofdtaken: kwaliteitszorg, financiën en automatisering. De afdeling werkt nauw samen met de afdeling financiën en automatisering van de GGD. Automatisering Het afgelopen jaar is veel aandacht besteed aan het verder optimaliseren van GLIMS, het laboratoriuminformatiesysteem van het Streeklaboratorium. Grote projecten zoals de Chlamydiascreening in de regio Amsterdam, maar ook kleinschaligere onderzoeksprojecten vroegen om specifieke GLIMS aanpassingen. Ook de koppelingen van GLIMS aan systemen bij onze grote klanten (de soa-polikliniek GGD, het OLVG, de afdeling algemene Infectieziekten GGD) vraagt geregeld om aanpassingen aan veranderde wensen. In 2008 was 1,5 fte capaciteit beschikbaar binnen het Streeklaboratorium. Daarnaast heeft elke subafdeling een key-user die enkele uren per week aan GLIMS besteedt.
Financiën De vraag van zorgverzekeraars om snellere declaraties hebben de financiële medewerkers kunnen honoreren door aanpassingen in de systematiek van het verwerken van facturen. Enerzijds door aanpassingen in GLIMS, anderzijds door een andere werkwijze. Door implementatie van een softwarepakket voor de controle van patiëntengegevens bij de verzekeraars gaat zoeken naar de juiste patiëntengegevens sneller en nauwkeuriger. Het Streeklaboratorium is deels huisartsenlaboratorium, voor dit deel vragen de verzekeraars om een aparte financiële verantwoording. In 2008 is hiervoor een model ontwikkeld om deze gegevens uit de financiële gegevens van het Streeklaboratorium te halen. Op basis van dit model is een aparte exploitatierekening opgesteld voor het huisartsenlaboratorium voor de jaren 2007 en 2008.
13
Kwaliteit
Clyde Viegas, kwaliteitsmedewerker Verlening CCKL accreditatie Het jaar 2008 stond in het teken van de CCKL audit die op 3 en 6 Juni is uitgevoerd. In december is het Plan van Aanpak van het Streeklaboratorium goedgekeurd door CCKL waarmee de verlenging van het CCKL-certificaat, met 4 jaar, een feit is geworden. Doel van de audit was het vastleggen van waarnemingen betreffende het functioneren van het kwaliteitssysteem, teneinde te bepalen of de kwaliteitsactiviteiten en de resultaten hiervan overeenkomen met vastgestelde regelingen en of deze laatste doeltreffend ten uitvoer worden gebracht, alsmede geschikt zijn voor het bereiken van de doelstellingen. De beoordeling is uitgevoerd aan de hand van de ISO 15189 zoals uitgewerkt in de CCKL Praktijkrichtlijn 4e druk 2005. Bij dit herbeoordelingsbezoek is gebleken dat de achterstand in revisies van procedures is weggewerkt en dat het kwaliteitssysteem actueel en operationeel is. Uit de interviews met enkele klanten van het Streeklaboratorium is gebleken dat zij tevreden waren over de geboden dienstverlening. Het onderzoek heeft niet geleid tot het vaststellen van ontoelaatbare tekortkomingen. Wel is een aantal te verbeteren punten gesignaleerd waarvoor corrigerende maatregelen zijn genomen.
Interne audits In 2008 zijn 11 interne audits uitgevoerd. Met deze interne audits zijn alle onderdelen van het laboratorium aan bod gekomen. Uitgevoerde interne audits in 2008: 1. Moleculaire biologie 2. Mycobacteriologie 3. Serologie: Tigris (Chlam/GO) 4. Onderzoek en projecten 5. Virologische kweken 6. Inzet artsen-microbioloog OLVG 7. Administratie 8. GLIMS/Automatisering 9. Mycologie 10. Voorzieningen en ARBO & Milieu 11. Bacteriologie (incl. parasitologie, Faeces- en GO-kweken) Kwaliteitsinformatiesysteem In 2008 is een grote inhaalslag gemaakt op het gebied van de SOP revisie. Eind 2008 was 99% van alle SOP’s gereviseerd. Het aantal SOPs is in 2008 toegenomen met 32 (van 384 naar 416). Deze toename is het gevolg van de GLIMS werkinstructies (24) en van nieuwe apparatuurvoorschriften (8). De autorisatieprocedure voor SOP’s is aangepast. De SOP’s worden nu afzonderlijk geautoriseerd op een (groen) werkformulier door de betreffende leidinggevende.
Overzicht van SOPs en revisieachterstand 2008 Werkvoorschriften
Procedures Werkinstructies Analysevoorschriften Apparatuurvoorschriften Onderzoeksprotocollen Bereidingsvoorschriften Totaal
Aantal SOPs per 31/12/2008
Verlopen SOPs per 31/12/2008
Totaal
Aantal
75 37 195 36 13 60 416
1 0 3 0 0 0 4 (1%)
14
Overzicht meldingen 2008 Kwartaal → Categorie ↓ Administratie Pre-analyse Onderzoek Rapportage Facilitair P&O GLIMS Overige Totalen
I
II
III
IV
27 20 16 11 13 0 33 10 130
44 7 21 17 13 0 7 7 116
43 11 15 10 5 1 24 5 114
44 6 20 30 7 0 36 3 146
Meldingen Het aantal meldingen is t.o.v. 2007 gestegen van 288 naar 506 meldingen. Reden hiervoor is dat tijdens het algemeen laboverleg hier extra aandacht aan is besteed middels een presentatie. Tijdens deze presentatie is het belang van het melden van klachten, afwijkingen en verbeterpunten benadrukt omdat deze meldingen als tool kunnen fungeren ter verbetering van het kwaliteitssysteem.
Totaal 2008 Aantal % 31% 158 9% 44 14% 72 13% 68 8% 38 0% 1 20% 100 5% 25 100% 506
Totaal Aantal 99 27 46 55 4 0 46 11 288
2007 % 34% 10% 16% 19% 1% 0% 16% 4% 100%
Rapportage (68) De meldingen hadden met name te maken met foutieve invoer van uitslagen (5 externe klachten) en foutieve autorisatie (6 externe klachten). Deze foutieve autorisatie resulteerde in het verzenden van lege uitslagen. Dit werd veroorzaakt door de invoering van de technische autorisatie, ter aanvulling op de medische autorisatie bij moleculaire uitslagen.
Hygiënerapport voor GGD Diensten Op 12 en 13 juni heeft er een hygiëne inspectie plaatsgevonden op het Streeklaboratorium door een adviseur van de afdeling Hygiëne en Inspectie van de GGD Amsterdam. Het rapport was positief van karakter. De medewerkers krijgen regelmatig bijscholing en worden voldoende ingePre-analytische fase (44) werkt voordat zij ingezet worden op het De meldingen hadden met name te maken met: foutieve voorbehandeling (4 laboratorium. De hygiënemaatregelen zijn afdoende in het kwaliteitssysteem externe klachten), verkeerde monster verwerkt en de medewerkers zijn op de identificatie ( 2 externe klachten), monster te laat ontvangen (1 externe klacht). hoogte hiervan. Het werk is goed georganiseerd wat tot uitdrukking komt in verschillende protocollen en werkwijzen. Onderzoek (72) Het rapport bevatte ook verbeterDe meldingen hadden met name te maken met: monsterverwisseling (3 punten. Deze hadden met name betrekexterne klachten), analysefout (4 externe king op: het gebruik van persoonlijke klachten) en onbetrouwbaar functioneren beschermingsmiddelen, de handhygiëne, van een apparaat. gebruik van reinigingsmiddelen en desinfectiemiddelen, ventilatie en opslag van steriele materialen. Administratie (158) De meldingen hadden met name te maken met: aanvraagformulier zonder materiaal, invoerfouten (11 externe klachten), foutieve distributie van materialen en formulieren (2 externe klachten).
15
Klinische bacteriologie
Ineke Linde, hoofdanalist Algemeen Het jaar 2008 stond voor de afdeling bacteriologie, evenals voor de overige afdelingen binnen het Streeklaboratorium, in het teken van de heraccreditatie voor het behouden van de CCKL kwaliteitscertificering. Procedures werden zo nodig aangepast, uitgebreid of verbeterd. Met veel inzet van de analisten is het ook de afdeling bacteriologie gelukt om de externe CCKL audit die op 3 juni 2008 gehouden is, tot een goed resultaat te leiden.
tuberculosis, vanwege de noodzaak de huidige moleculaire test in 2009 te vervangen. Ontwikkelingen en onderzoeken klinische bacteriologie
Urinediagnostiek Banale kweek: Onderzoek urine transportbuizen voor kweek. Voor het verkrijgen van betrouwbare kweekresultaten is het van groot belang dat kweekmateriaal na afname snel op Vanwege ruimtegebrek hebben we aan het laboratorium verwerkt kan worden. het begin van het jaar de schimmelDit geldt zeker voor urine’s voor banale afdeling, voor onderzoek naar voornakweek, omdat deze zonder transportmelijk dermatophyten, verhuisd van de medium naar het laboratorium getransvierde naar de vijfde verdieping. De porteerd worden. In de praktijk is dit vrijgekomen ruimte wordt nu hoofdzake- lastig, omdat materiaal vaak via de post lijk gebruikt voor parasitair onderzoek. gestuurd wordt en dus minstens een dag onderweg is. En als het weekend ertusIn het kader van de organisatie van het sen zit zelfs nog langer. Als urine langer laboratorium is er begonnen met roulatie dan 2 dagen onderweg is geweest, van analisten tussen diverse afdelingen wordt er bij de kweekuitslag een opmerbinnen het Streeklaboratorium. king geplaatst betreffende de betrouwDe brede inzetbaarheid van analisten is baarheid van de uitslag, en de urine vereist om flexibel in te kunnen springen wordt afgekeurd als de tijd tussen in veranderingen van diagnostiekafname en verwerking langer was dan 3 aanvragen, efficiëntie van urenbesteding, dagen. back-up bij uitval etc. Momenteel zijn er enkele firma’s die Daarnaast is het aantrekkelijk voor een urinetransportbuizen aanbieden, waarin aantal analisten om te rouleren over de veelal een boorzuurmengsel in zit, voor verschillende afdelingen, omdat dit de het conserveren van bacteriën. In het werkzaamheden diverser maakt en kader van de kwaliteit en klantzodoende het werk uitdagender. Voor de vriendelijkheid hebben we enkele buizen afdeling bacteriologie betekende dit dat uitgetest, waarbij het doel was de enkele analisten ingewerkt zijn op de betrouwbaarheid van de urinekweek na afdeling moleculaire diagnostiek, zodat transport te vergroten. De uitkomst was zij enkele dagen per week moleculaire echter dat er geselecteerde conservatie routine testen uit kunnen voeren. Tevens optrad, dwz: sommige bacteriën werden zijn er cursussen aangeboden om de geremd in doorgroei door het boorzuur, benodigde theorie te leren. andere bacteriën niet. Hierdoor ontstond een verschuiving in de flora. Ook De tuberculoseafdeling binnen de zagen we dat sommige bacteriën zodabacteriologie heeft een gastmedewerker nig geremd werden dat zij na 2 dagen gekregen, namelijk Dr. H van niet meer gekweekt konden worden. Heerikhuizen, die in de loop van het jaar Aan de hand van deze resultaten en de TBC diagnostiek geleerd heeft, gezien de extra handelingen voor de teneinde vrijwiligerswerk te gaan doen in patiënt, hebben we besloten de huidige de tropen. Op ons verzoek heeft hij zich afkeurcriteria te handhaven en dus niet tevens verdiept in de diverse moleculaire over te gaan op deze transportbuizen. testen voor het aantonen van M.
16
Faecesdiagnostiek Parasitologie: Opmerkelijk is dat de hoeveelheid TFT sets voor parasitologisch onderzoek dit jaar ruim verdubbeld zijn, van 400 naar 826, vergeleken met 2007. Dit betekent dat ruim een derde (36%) van de parasitologische inzendingen middels TFT sets ingestuurd wordt. Ten opzichte van vorig jaar is dit een stijging van 20%. Hierdoor zien we een stijging in de totale hoeveelheid Diëntamoeba fragilis parasieten van maar liefst 500% die uitsluitend in TFT sets gevonden zijn. Voor de overige parasieten zijn de cijfers vrijwel gelijk gebleven. Tuberculosediagnostiek Gezien de toename in het aantal monsters voor tuberculosediagnostiek is het aantal analisten dat dagelijks hiermee bezig is uitgebreid naar 2. Dit betekende dat extra analisten ingewerkt zijn op deze afdeling om de continuïteit te waarborgen. Als onderdeel van een landelijke visitatie op het gebied van Tuberculose onderzoek in Nederland georganiseerd door de KNCV kreeg de TBC afdeling van de GGD in april bezoek van een visitatiecommissie bestaande uit een team van experts, die de TBC diagnostiek op ons laboratorium beoordeeld heeft. Er werd onder andere gekeken naar veiligheid, kwaliteit en inhoud van procedures. Aan de hand hiervan is door de visitatiecommissie een landelijk verslag gepresenteerd waarbij onder andere gepleit is voor een aantal grote regionale TBC laboratoria in plaats van op meerdere plaatsen kleine TBC laboratoria zoals momenteel het geval is in Nederland. Daarnaast werd gepleit voor meer (landelijk) toezicht op kwaliteit en veiligheidseisen. Aangezien wij momenteel al een van de grootste TBC afdelingen zijn is dit een gunstige ontwikkeling voor ons laboratorium en geeft dit mogelijk kansen voor uitbreiding in de toekomst. Verder worden alle TBC laboratoria verplicht te voldoen aan
zwaardere veiligheidseisen, namelijk de BSL3 norm, wat onder andere inhoudt dat voor onze TBC afdeling in de toekomst een aantal aanpassingen bouwtechnisch gerealiseerd moeten worden. De hoeveelheid kweekaanvragen voor TBC is opnieuw met 6% iets toegenomen. De hoeveelheid positieve TB patiënten is daarentegen gedaald met 17%. De hoeveelheid geïsoleerde atypische mycobacteriën is daarentegen ruim verdubbeld ten opzichte van vorig jaar. Mycobacterium avium is de meest gekweekte atypische Mycobacterie. Resistentie ontwikkeling Mycobacterium tuberculosis Als we kijken naar de resistentie ontwikkeling voor humane mycobacteriën zien we geen grote verschillen met vorig jaar. In 2008 hebben we 4 INH resistente Mycobacterium tuberculosis stammen gekweekt, waarvan 2 ook resistent waren tegen Rifampicine en 1 daarvan ook tegen Pyrazinamide. We zien een daling in het aantal INH resistente stammen van 2,6% en de Streptomycine resistentie daalt fors, namelijk 8,5%. Voor de overige middelen blijven de resistentiepercentages vrijwel gelijk. IGRA In samenwerking met de Tuberculose afdeling van de GGD hebben we met ingang van 20 mei 2008 een nieuwe test geïntroduceerd voor het aantonen van actieve en latente tuberculose, als aanvulling op de klassieke Mantoux test: de Interferon Gamma Release Assay, oftewel de IGRA test. De test wordt momenteel gedaan wanneer de Mantoux test dubieus is, of wanneer de patiënt in het verleden een BCG-vaccinatie gehad heeft. Er zijn 2 IGRA testen op de markt en gezien de logistiek van beide testen hebben we gekozen voor de “Quantiferon-TB GOLD” van de firma Cellestis. De IGRA test is gebaseerd op het aantonen van gamma-interferon, dat
17
wordt geproduceerd door Mycobacterium tuberculosis specifieke Tcellen in volbloed. Het bloed wordt overnacht bij 37°C geincubeerd met TB specifieke antigenen zodat eventueel aanwezige Mycobacterium tuberculosis specifieke T-cellen gestimuleerd worden en gamma interferon gaan produceren. Dit gamma interferon wordt vervolgens aangetoond middels een ELISA test. Het voordeel van deze test is dat slechts 1 maal bloed afgenomen dient te worden en dat de uitslag een dag na afname bekend is. Verder wordt de test niet gestoord door aanwezigheid van Mycobacterium bovis antigenen in het bloed van BCG gevaccineerde patiënten zodat de test ook gebruikt kan worden bij BCG-gevaccineerde personen. Voor de validatie van de IGRA test hebben we gedurende een paar maanden de monsters ter referentie opgestuurd naar het MICTA (Laboratorium microbiologie Twente Achterhoek) wat ruime ervaring heeft met IGRA’s in de routine en vervolgens de uitslagen vergeleken. Inmiddels krijgen we regelmatig bloedmonsters binnen voor IGRA testen, ook van laboratoria in de omgeving. Afhankelijk van de hoeveelheid monsters wordt de IGRA 1 maal per week uitgevoerd. Vanaf de invoer in mei 2008 hebben we 107 aanvragen ontvangen, waarvan 35 positieven (33%) en 2 niet te beoordelen vanwege verkeerde bloedafname of transport. Neisseria gonorrhoeae Het totaal aantal screeningskweken op Neisseria gonorrhoeae (GO) is in 2008 afgenomen met 11,5%. Het aantal GO screeningskweken van de soa-polikliniek is eveneens afgenomen met 11,5%. Deze afname is gedeeltelijk te wijten aan contaminatie problemen met de tonsilkweken. In het jaarverslag van 2007 is reeds de additionele waarde van de tonsil diagnostiek beschreven bij mannen met verdenking op GO. Bij de hoog-risicogroep van de soa-
polikliniek wordt gonorroe gediagnosticeerd met de kweek. In 2007 ontstonden bij de tonsilkweken op gonorroe problemen vanwege overgroei door een zwermende keelbacterie, een Capnocytophaga species. Door resistentie van deze stammen tegen de in de plaat gebruikte antibiotica werd in 2007 in 6% van de kweken de uitslag “kweek overgroeid, niet te beoordelen”. In juni 2008 werd daarom de Aptima TMA amplificatietest ingevoerd voor de diagnostiek op dit materiaal. Aangezien al snel opgemerkt werd dat de diagnostiek met deze methode tot veel meer positieve resultaten leidde dan middels de kweek, zijn gedurende het tweede halfjaar van 2008 zoveel mogelijk monsters ook met de PCR op het opa gen geconfirmeerd. In deze 6 maanden werden 229 TMA-positieve keeluitstrijken van verschillende patiënten gevonden. Van 106 van deze patiënten was de diagnose “gonorroe” ook al gesteld door een positieve kweek op ander materiaal. Bij de resterende 123 patiënten kon bij 110 de confirmatie-PCR verricht worden; bij 76 (69%) was deze confirmatie-test positief. In de tweede helft 2008 is dus na de invoering van de TMA bij 76 patiënten de diagnose solitaire pharyngeale gonorrhoe gesteld. Ter vergelijking: in 2007 werd deze diagnose bij slechts 49 patiënten gesteld. Deze toename van het aantal gediagnosticeerde patiënten van 210% is dus niet een gevolg van een toename van gonorroe in het algemeen: het aantal positieve kweken uit cervix, urethra en proctum nam niet toe in 2008. Inmiddels is uit buitenlandse studies ook duidelijk dat de TMA een goede diagnostische techniek is voor materialen, afgenomen op de tonsillen, en dat deze confirmatietest feitelijk niet nodig is. De meest aannemelijke verklaring voor het negatief zijn van een aantal patienten in de in-house PCR is toch een verschil in gevoeligheid. Achteraf kunnen we waarschijnlijk alle TMA-positieve monsters als echte gonorroe-gevallen beschouwen en is de
18
toename zelfs 420%.
Dit betekent dat in het algemeen het percentage penicilline resistente stamBij de GO resistentie zien we de volmen, niet betalactamase gemedieerd, gende ontwikkelingen: laag blijft, namelijk 1,7%. De penicilline Ook in 2008 zien we geen resistentie resistente stammen, betalactamase voor derde generatie cefalosporine’s gemedieerd, is gedaald van 11,8% naar (cefotaxime). We zien echter wel een 9,1%. lichte stijging in de MIC’s voor dit midVoor tetracycline zien we een del. Deze stijging wordt ook in de verdubbeling in resistentie van 14,4% overige Europese landen waargenomen. naar 29,6%. De stijging in het aantal ciprofloxacin Momenteel wordt van alle stammen ook resistente stammen gaat door van 37,3% een MIC bepaald van Azithromycine. Het in 2007 tot 44,2% in 2008. Voor penicilpercentage resistente stammen voor dit middel blijft laag (1,4%). line is er niet veel veranderd tov 2007.
19
Neisseria gonorrhoeae resistentie 2000 - 2008 Aantal isolaten
Jaar 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Penicilline1
1.029 1.060 1.053 786 1.044 1.178 1.093 969 864
Tetracycline
Betalactamaseproductie
7,2% 9,1% 9,6% 9,9% 10.9% 10.3% 14,3% 0,7% 1,7%
12,5% 9,4% 12,4% 6,9% 8.7% 8.5% 14.5% 11.8% 9,1%
7,3% 8,6% 12,3% 9,5% 16.2% 14.6% 16,4% 14,4% 29,6%
Ciprofloxacine
AZI
0,3% 3,9% 6,7% 7,0% 13.7% 24.0% 35,5% 37,3% 44,2%
Cefotaxime
1,5% 1,0% 1,4%
Neisseria gonorrhoeae penicilline resistenties mei 2006 - 2008
Percentage resistent
45
% Resistent (betalactamase -)
40
% Resistent (betalactamase +)
35
% Resistent (totaal)
30 25 20 15 10 5
M e Ju i 20 n 0 Au J i 20 6 Se gus uli 2 06 pt tu 0 0 em s 2 6 O be 00 No k to r 2 6 v be 00 De em r 2 6 ce be 00 6 m r2 Ja be 00 n r 6 Fe ua 200 br ri 2 6 ua 0 M r i 2 07 aa 0 r 0 Ap t 20 7 ril 0 7 M 200 e 7 Ju i 20 n 0 Au J i 20 7 u g Se us li 2 07 pt tus 0 0 em 2 7 O be 00 7 No k to r 2 v be 00 De em r 2 7 ce be 00 7 m r2 Ja be 00 n r 7 Fe ua 200 br ri 2 7 ua 0 M r i 2 08 aa 0 r 0 Ap t 20 8 ril 0 8 M 200 e 8 Ju i 20 n 0 Au J i 20 8 Se gus uli 2 08 pt tu 0 0 em s 2 8 O be 00 No k to r 2 8 v be 00 De em r 2 8 ce be 00 8 m r2 be 00 r2 8 00 8
0
Maand
Neisseria gonorrhoeae resistenties mei 2006 - 2008 100,0 90,0 80,0
Percentage
70,0 60,0 Sensitief Matig gevoelig Resistent
50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Peni '06
Peni '07
Peni '08
Tetra '06
Tetra '07
Tetra '08
Cipro '06
Cipro '07
Cipro Cftx '06 Cftx '07 Cftx '08 Azi '06 Azi '07 Azi '08 '08
Antibiotica
0% 0% 0% 0%
20
Interview Marcella Lamé De TFT methode is in 2005 in ons laboratorium geïntroduceerd. Het is een permanente kleuring van protozoa in faeces en kent twee kleurtechnieken: de Chlorazol Black (CB) en de Iron Haematoxylin Kinyoun (IHK) kleuring. In ons laboratorium is gekozen voor de Chlorazol Black kleuring, omdat deze kleuring makkelijk uitvoerbaar is, de kleurstoffen minder giftig zijn en er geen speciaal apparaat voor de kleuring aangeschaft hoeft te worden. Sinds de invoering van deze test hebben we een hogere opbrengst van Diëntamoeba fragilis in onze faecesmonsters. De meeste parasieten die bij infecties in faeces worden uitgescheiden bevinden zich zowel in cyste als in vegetatieve
stadia. Voor een goede microscopische beoordeling van de vegetatieve stadia moet men op het laboratorium de nog warme faeces onderzoeken. In de praktijk is dit heel lastig, omdat bijna alle faeces monsters langer dan een uur en soms dagen onderweg zijn. Om dit probleem te ondervangen wordt momenteel veel gebruik gemaakt van de Triple Faeces Test oftewel TFT methode. Het faecesmonster wordt hierbij meteen na lozing in een fixatief opgevangen, waardoor de morfologische kenmerken van de vegetatieve stadia voor een langere periode behouden blijven. Om de fluctuerende uitscheiding van parasieten te ondervangen verzamelt de patiënt op drie achtereenvolgende dagen faeces in drie verschillende potjes. Twee potjes met en één zonder fixatief. De 2 potjes met fixatief worden eerst gescreend met een jodium kern kleuring (JKJ) en bij verdachte vormen vervolgens permanent gekleurd met Chlorazol Black (CB). Faeces uit het potje zonder fixatief wordt gebruikt voor de Eosine kleuring, een kleuring voor nog levende parasieten. Deze faeces wordt ook middels een concentratie techniek volgens Ridley geconcentreerd, om de opbrengst van met name wormeieren te vergroten. Voor de implementatie van de TFT in ons laboratorium, heb ik samen met een aantal collega’s in maart 2005 de cursus gevolgd voor het kleuren en beoordelen van preparaten van faecesmonsters volgens de TFT methode. Momenteel wordt deze test door meerdere analisten op ons laboratorium uitgevoerd. Het aantal aanvragen voor TFT onderzoek neemt sinds de invoering in 2005 nog steeds toe.
21
Serologie / Virologie
Karin Adams, hoofdanalist En wat doe je dan zoal naast de standaard laboratorium bezigheden? Wel, daarnaast hou ik me onder andere bezig met het begeleiden van stagiaires. Ieder jaar zijn er studenten van de MLOen HLO analistenopleiding, die stage moeten lopen, om praktijkervaring op te doen. Deze mensen worden begeleid door een stagebegeleider. Als stagebegeleider heb je contact – al voor de werkelijke stage begint – met één van de docenten, die van school uit de stages coördineert. Deze vraagt naar de mogelijke stageplaatsen op het laboratorium. De afdeling is in grote mate geautomati- Daarna neemt de stagiair zelf contact op seerd en maakt gebruik van Axsyms met ons laboratorium. Na een gesprek immuno-analyzers, Tigris t.b.v. CT/NG wordt hij/zij al dan niet aangenomen. TMA, Tecan pipeteerrobot, de miniVIDAS Vervolgens volgen er de nodige adminien de DSX ELISA-automaat. Deze appastratieve handelingen. raten zijn gekoppeld aan het laboratoDeze worden grotendeels geregeld bij rium informatie systeem (GLIMS). de afdeling P&O. Daarna kan de werkelijke stage beginnen. De begeleider stelt Naast de routinewerkzaamheden zijn er een inwerkrooster samen, waarna de nog een heel aantal neventaken die door stagiair volgens dit rooster op de verde analisten worden verricht. Daar zijn schillende disciplines wordt ingewerkt. zoal de taken diepvriesbeheer, biologiOp de afdeling wordt de stagiair begesche veiligheid, bedrijfshulpverlening, leid door een analist. Als er “problemen” uitvoeren van interne audits, schrijven zijn kan de stagiair terecht bij de begeleivan SOP’s (Standard Operating Procedu- der. Deze bespreekt dan het voorval en res), mediabereiding en stageprobeert een oplossing te vinden. De begeleiding. Over dit laatste onderwerp docent van school komt ook op het gaat het volgende interview. laboratorium om met de begeleider en de stagiair te spreken over de voortgang van de stagiair. Er worden ook op de Interview afdeling voortgangsformulieren ingevuld. Golie Dogterom Zo kan er inzicht worden verkregen in de bezigheden van de stagiair. Regelmatig wordt er geïnformeerd hoe het met de werkzaamheden van de stagiair gaat en of hij/zij het naar de zin heeft op de werkvloer. Vervolgens moet er bij een eindstage een opdracht onder begeleiding, maar grotendeels zelfstandig worden uitgevoerd. Hierover houdt de stagiair een voordracht. Als begeleider ben je vooral bezig het geheel goed te coördineren. De afdelingen serologie en virologie zijn grotendeels geïntegreerd en worden aangestuurd door één hoofdanaliste. De taken worden onderverdeeld in 4 categorieën: � Conventionele virologische kweken (+ CBR /IFA) � Bloedgroepbepaling/zwangerschapspakket � Diagnostiek van infectieziekten d.m.v. antistof/antigeen testen � Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae (CT/NG) Nucleïnezuur amplificatietesten (NAAT)
Conventionele virologische kweek Virologische kweek is een vak apart. Diverse soorten levende cellen (cellijnen)
22
en technieken zijn nodig om verschillende soorten virussen te kunnen kweken en diagnostiseren. Het streeklaboratorium heeft de faciliteiten en expertise in huis die nodig zijn om dit vakgebied te continueren en is daarmee in staat om een breed pakket aan virale diagnostiek aan te bieden. Echter, sinds 2007 is een trend gaande die leidt tot een verminderd aanbod van materialen. Ten dele ligt dit aan de verschuiving van viruskweek ten gunste van moleculaire detectie methoden. Met name de kweken op respiratoire virussen halveerden ten gunste van de ARI-PCR (Acute Respiratoire Infecties). De overname van de diagnostiek van de ziekenhuizen in Almere en Lelystad door het OLVG per 1 januari 2007 draagt eveneens bij aan het verminderde aanbod. Hierdoor reduceerden de aanvragen op RSV zelfs naar nul (zie totalen in tabel virologie producties, bijlage serologie en virologie). De ruimte die ontstond is benut voor het afronden van het “t-AN (tertiare-apennier) project”. Het doel van dit project, gestart in 2005, is te onderzoeken of de (landelijk) veel gebruikte cellijn t-AN vervangen kan worden door één (of meerdere) andere cellijn(nen). Dit met het oogmerk dat de leverancier van de tAN, het RIVM, had aangekondigd te stoppen met de levering. Dat dit wonderwel is gelukt is gepresenteerd door virologe Marjolein Damen op de ESVC in Amsterdam op 7 januari 2009, middels een poster. Tevens is er tijd ingelast om via een werkgroep Glims te optimaliseren voor de virologische kweken om tot een zo papierloos mogelijke opzet te komen. Bloedgroepbepaling/zwangerschapspakket Het Streeklaboratorium verricht de prenatale screening voor verloskundigepraktijken uit Amsterdam en omgeving. Met het preventieprogramma prenatale screening worden een aantal ernstige aandoeningen bij de on- en pasgeborene
voorkomen. Het Streeklaboratorium werkt volgens het draaiboek “Prenatale screening infectieziekten en erytrocytenimmunisatie” uitgegeven door het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM. Het pakket houdt in: � AB0 bloedgroep- en RhD-antigeen bepaling � Testen op aanwezigheid van irregulaire antistoffen � Testen op aanwezigheid van HBsAg � Testen op aanwezigheid van antistoffen tegen HIV � Testen op aanwezigheid van antistoffen tegen syfilis(lues) In de bijlage Serologie staat een tabel met productiecijfers van serologie en een tabel met productiecijfers van virologie weergegeven. Deze tabellen geven de aantallen ingezonden monsters over de jaren weer. Het Streeklaboratorium verricht ook RhD-antigeen bepaling uit navelstrengbloed van pasgeborenen. Direct na de geboorte neemt de verloskundige bij de moeder, die eerder in de screening Rhesus D negatief bevonden was, bloed af uit de navelstreng. Dit bloed kan door de vader/familielid naar het laboratorium gebracht worden (ook op zaterdag, zondag en feestdagen tussen 9.0010.00). Het onderzoek wordt direct verricht, indien positief wordt aan de betrokkene een ampul anti-RhDimmunoglobuline meegegeven die door de verloskundige aan de moeder wordt toegediend. Diagnostiek van infectieziekten d.m.v. antistof/antigeen testen Antistof/antigeen testen worden voornamelijk verricht met behulp van (auto)immunoanalysers. Er wordt gebruik gemaakt van de volgende technieken: � ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) wordt geautomatiseerd verricht op de DSX � MEIA (Microparticle Enzyme
23
Immunoassay) geautomatiseerd op Axsym � ELFA (Enzyme Linked Fluorescent immunoAssay) geautomatiseerd op Vidas Hiermee wordt onder andere Hepatitis A,B,C, HIV, CMV, VZV, EBV, Bof, Mazelen, Kinkhoest, Borrelia e.a. gediagnosticeerd (zie de bijlage Serologie voor productiecijfers). Een aantal (bevestigings)testen zoals immunoblot en IFA (Immuun Fluorescentie Assay) worden manueel verricht. De analisten rouleren over de verschillende taakpakketten/apparaten hebben daardoor gevarieerde werkzaamheden en zijn breed inzetbaar.
Borrelia Borrelia diagnostiek is eveneens een interessant onderwerp. In de media is hier steeds (w)meer aandacht voor. Voor het laboratorium kan de interpretatie van de testresultaten zeer moeilijk zijn. In 2007 is op het streeklaboratorium de Borrelia C6 test geïntroduceerd, met een hogere sensitiviteit en specificiteit dan de voorgaande ELISA. Van de 309 C6 aanvragen waren 52 (17%) positief. Hiervan waren 25 (48%) positief, 19 (37%) dubieus en 8 (15%) negatief in de bevestiging immuno-blot (zie tabel Borrelia, bijlage serologie en virologie).
EBV In 2008 is het aantal EBV aanvragen verdubbeld (2008: 8.975; 2007: 4.378, zie Diagnostiek uitgelicht tabel serologie productie, bijlage Hiv serologie en virlogie). Dit noopte tot het Sinds de implementatie in mei 2007 van de hiv Ag/Ab combo test (dit is een test frequenter uitvoeren van deze analyses. De laboratoriumdiagnostiek van de uitgevoerd op Axsym waarbij de antiziekte van Pfeiffer steunt voornamelijk op stofbepaling tegen hiv gecombineerd het opsporen van specifieke IgG- en IgMuitgevoerd wordt met hiv p24 antigeen) antilichamen, vooral gericht tegen het is er in 2008 17x een hiv-infectie opgeViral Capsid Antigen (VCA). Vaststellen spoord in een vroeg stadium van de besmetting (zie tabel hiv-infecties, bijlage van een doorgemaakte EBV infectie gebeurt m.b.v. VCA-IgG en EBNA serologie en virologie). Hieruit blijkt de (Epstein-Barr Nucleair Antigen) test. Het meerwaarde van de test, nl. het opspoStreeklaboratorium runt simultaan de ren van HIV infecties in een vroeg stadium om zo het diagnostisch window te VCA-IgG, VCA-IgM en EBNA parameters voor EBV (ELISA op DSX). verkleinen.
Interview Soumaya Akmum Mijn naam is Soumaya en ik werk op het Streeklaboratorium op de afdeling serologie. Ik ben hier komen werken omdat ik serologisch onderzoek heel interessant vond. Daarnaast vind ik de werktijden aangenamer dan in een ziekenhuis. Voorheen werkte ik in een ziekenhuis op een heel ander soort lab: klinisch chemisch en hematologisch lab. Hier deden wij hele andere bepalingen als wat wij nu op de afdeling serologie doen. Verder moesten de onderzoeken op het lab in het ziekenhuis vaak met spoed
24
worden uitgevoerd. Hier is dat wat minder. Natuurlijk zijn wij hier ook met patiëntenzorg bezig, maar de uitslag moet, op een enkele uitzondering na, niet dringend bekend zijn. Op de serologie zijn verschillende soorten onderzoeken. Op de afdeling serologie worden allerlei testen zowel handmatig als met apparatuur uitgevoerd. De testen zijn voornamelijk gericht op het bepalen van antistofantigeen. We werken met verschillende ELISA testen. Ik heb de ELISA testen altijd al leuk gevonden. Tijdens mijn opleiding heb ik de ELISA ook gehad. Daarna kon ik het tijdens mijn stage af en toe uitvoeren. Voor de ELISA testen gebruiken wij voornamelijk serum uit een bloedbuis. In de ochtend worden de bloedbuisjes bij de administratie na “controle gegevens patiënt op buis en formulier” opgehaald. Vervolgens worden de bijbehorende formulieren nogmaals gecontroleerd. Verder kijken wij ook naar het labnummer dat hieraan gekoppeld is, of dat klopt. Op het lab wordt gekeken naar de aanvragen die op het formulier staan, of die in het laboratorium informatie systeem goed zijn ingevoerd. Daarna worden de bloedbuisjes afgedraaid en in de bijbehorende serumbuis afgepipetteerd. Vervolgens kunnen die worden gebruikt voor het desbetreffend onderzoek. De hierboven genoemde taak wordt gedurende de dag door verschillende analisten uitgevoerd. Daarnaast kunnen we ook voor een andere taak zijn ingedeeld. Dit vind ik het leuke daarvan, dat ik niet de hele dag met eenzelfde taak bezig ben, maar dat het afwisselend werk is. Af en toe afpipetteren, dan een test inzetten, even analytische controle doen (controleren van patiëntenformulieren in het systeem) enz. De testen die wij uitvoeren berusten voornamelijk op infectieziekten. Wij doen onderzoek naar hiv, lues, Epstein Barr Virus, Kinkhoest, Cytomegalovirus, Borrelia, bof, mazelen, etc. De materialen die wij ontvangen zijn
meestal van huisartsen, de soa-polikliniek en een aantal ziekenhuizen. Naast de bovengenoemde onderzoeken, wordt ook bij zwangeren een screeningspakket uitgevoerd. Hierin wordt onder andere gekeken naar de bloedgroepen, rhesus factor, Hepatitis B, hiv en lues. Aan het einde van de dag worden de taken afgerond en begint iedereen op te ruimen: de buisjes in de koel/vriescel opbergen, de veiligheidskasten schoonmaken, apparatuur uitzetten, logboeken/ lijsten aftekenen enz. Dit geeft je het gevoel dat de dag er weer op zit en het tijd is om naar huis te gaan. Dit had ik in het ziekenhuis niet. Daar laat je de meeste apparatuur aan en wisselen de analisten elkaar af, omdat het laboratorium 24 uur per dag open is. Hoewel dat ook wel leuk is, vind ik dit toch wat anders. CT-NG diagnostiek Sinds 1 januari 2008 is voor de routine diagnostiek op Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae de overstap gemaakt naar een ander platform, de Tigris (firma Gen-Probe). Gebaseerd op de Aptima techniek spreken we hier niet van een PCR maar van TMA (Transcription Mediated Amplification) test. De testprocedure bestaat uit 3 stappen: monster voorbereiding ter isolatie van de nucleïnezuren amplificatie, hierbij wordt gebruik gemaakt van twee enzymen, Reverse Transcriptase en RNA polymerase, om kopieën van geamplificeerd target RNA te maken detectie van de amplicons met behulp van een chemoluminescentiesignaal. Training en validatietraject vond plaats in 2007. Dit verliep volgens plan en op 1 januari 2008 kon de Tigris in gebruik genomen worden voor de routine. Na voorlichting over de gewijzigde afnamesystemen mocht de soa-polikliniek als eerste profiteren van de verbeterde diagnostiek.
25
Voor overige klanten van het Streeklaboratorium is de overgang geleidelijk ingezet. Dit betekende dat gedurende de eerste helft van 2008 er “gedraaid” werd met 2 systemen: Tigris en Cobas Amplicor. Belangrijk bij de overstap is de informatievoorziening en wijziging in het afnamesysteem. Door een medewerkster van het Streeklaboratorium zijn klantbezoeken afgelegd. Op locatie is er uitleg gegeven over de nieuwe diagnostiek, de verschillende afnamesetjes en er zijn instructieflyers uitgedeeld. Tevens zijn bij klanten de afnamesetjes omgewisseld. Naar enkele kleinere klanten zijn testpaketten verstuurd met informatie en instructieflyers. Tevens is in de nieuwsbrief melding gemaakt van de overgang. Op de website: http://www.gezond.amsterdam.nl/ Infectieziekten—hygine/Streeklaboratorium/Informatie-professionals/ Diagnostiek/PCR#chlam is evenens informatie te vinden over de afnamemethoden. In 2008 zijn er routinematig nog 5874 Chlamydia bepalingen op de Cobas Amplicor uitgevoerd en daarnaast 42.778 testen op de Tigris (voornamelijk afkomstig van de soa-polikliniek). In april 2008 is het CSI project (Chlamydia Screening Implementation) van start gegaan. Hierbij worden 315.000 jongeren tussen 16 en 29 jaar in de regio’s Amsterdam,
Rotterdam en Zuid-Limburg via de post uitgenodigd om een chlamydiatest te doen. Soa-Aids Nederland coördineert de screening die wordt uitgevoerd door de GGD’en van de drie regio’s. Dit leverde bij het Streeklaboratorium nog eens 16.737 Chlamydia testen op. In totaal werden over 2008 dus 65.389 bepalingen voor Chlamydia uitgevoerd, een stijging van ruim 56% ten opzichte van 2007. Een eerste evaluatie van het CSI project is weergegeven op: http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/210261006 Zonder de CSI resultaten is het mogelijk om de vergelijking aan te gaan met voorgaande jaren. Dit weerspiegelt dan vooral de inzendingen van de soapolikliniek (Cobas amplicor plus Tigris bepalingen bij elkaar opgeteld). Er waren dan 4.476 materialen Ct positief (9,2% prevalentie) en dit is een stijging van ruim 1% ten opzichte van de prevalenties in 2006 en (8,4%) en 2007 (7,8%).
Interview Fred Zethof, aandachtsanalist Tigris In augustus 2007 is door het Streeklaboratorium de Tigris van de firma Gen Probe ingehuisd, ter vervanging van de verouderde Cobas Amplicor apparatuur. Na een spectaculaire verhuizing, deuren en liften bleken te smal voor de Tigris, werd het apparaat in drie dagen opgebouwd en operationeel gemaakt. Door een aantal analisten werd na het volgen van een training een apparaat-, analytische- en klinische validatie uitgevoerd . Tevens werden de apparaat- en analysevoorschriften geschreven, de logistiek opgezet m.b.t. het werken met de Tigris, bestellen van reagentia, onderhoud, etc. Al snel werden de voordelen van de Tigris duidelijk: snelheid, prestaties, efficientie, klantvriendelijkheid. Het volautomatische systeem van de Tigris , van monsteridentificatie tot resultaatverwerking, zorgt voor een
26
effectievere werkwijze waardoor een veel grotere productie verkregen kan worden. Deze toename van de productie kwam voort uit een aantal projecten die in 2008 gestart werden. Het inwerken van analisten kon beginnen, een belangrijk moment om kennis en enthousiasme over te brengen. De conclusie is dat iedereen na een korte
inwerkperiode in staat is met de Tigris te werken en dit als zeer prettig ervaart. Natuurlijk treden er ook technische problemen op. De vele internationale contacten leveren veel informatie op die nu en in de toekomst gebruikt kunnen worden bij het optimaliseren van het analyseproces.
27
Moleculaire diagnostiek
Sylvia Bruisten, medisch moleculair microbioloog Algemeen De jaarlijkse stijging in aantal aanvragen voor moleculaire diagnostiek zette in 2008 niet door. In totaal werden er bijna 6000 ‘handmatige PCRs’ uitgevoerd, een daling van 1,4% ten opzichte van 2007. Vooral vanuit de soa-polikliniek kwamen er minder aanvragen, 21,1% minder swabs voor herpes en syfilis diagnostiek. Vanuit de andere centra kwamen er echter juist meer aanvragen, juist ook voor herpes (+ 25,9%) en syfilis (+37,2%). Mogelijk dat een toelatingsbeleid voor de soa-polikliniek geleid heeft tot een veranderde stroom van materialen, nu via huisartsen in Amsterdam die veel patiënten met soa-gerelateerde klachten in hun spreekuur zien. De afnames en toenames van de verschillende moleculaire diagnostiek testen van de laatste 5 jaren, 2004 t/m 2008 is te zien in onderstaand figuur. In 2008 waren er nieuwe routinematige PCR’s beschikbaar voor de detectie en genotypering van hepatitis virussen: te weten hepatitis A virus en hepatitis C virus. Daarnaast was aanvraag mogelijk voor handmatige PCRs voor het aantonen van alfa- herpes infecties (HSV-1, HSV-2 en VZV), syfilis (Treponema pallidum), MRSA en kinkhoest bacteriën (Bordetella pertussis en B. parapertussis), enterovirussen, norovirussen en voor de aanwezigheid van 10 verschillende virussen en bacteriën
bij een acute respiratoire infectie (ARI). Op researchbasis waren er PCR’s beschikbaar voor Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, hepatitis B virus (HBV), hMPV, Coronavirussen OC43, 229E en NL63 en humaan Parechovirus. Herpes virus bepalingen De stijging in moleculaire diagnostiek was goed te zien aan de totale toename van 33% van het aantal liquoren en 26% blaasjesvocht stokjes die werden getest voor herpes virus. Het aandeel positief daarin bleef voor zowel HSV-1 (19% pos) als HSV-2 (19% pos) ongeveer gelijk. In het aantal aanvragen door de soapolikliniek van de GGD Amsterdam was er wederom een daling van ruim 10%. In deze soa-polikliniek groep is het aandeel HSV-1 verder gestegen naar 21% en het aandeelHSV-2 positieven steeg ook, naar bijna 31%. Daarbij werden er in 2008 maar liefst 7 gevallen van een HSV-1 + HSV-2 dubbelinfectie gezien (0.9%). Het vóórkomen van dubbelinfecties zou mogelijk veroorzaakt kunnen zijn tijdens de afname in de polikliniek. De afnamematerialen zijn daarop verbeterd zodat men kan zien wanneer een swab reeds gebruikt is. Het aandeel varicella zoster virus positieven onder de soa-polikliniek bezoekers bleef stabiel rond 1%. Ook onder andere patiënten (van o.a. huisartsen en nietsoa-poliklinieken) bleef de varicella
7000 6000 Aanvragen
5000 Totaal
4000
Herpes en Tp soa
3000
Herpes en Tp niet-soa
2000 1000 0 2004
2005
2006 Jaar
2007
2008
28
zoster virus prevalentie rond 5% hangen.
werden 2 positieven (0,5%) voor Bordetella parapertussis gevonden in Syfilis en zachte sjanker 2008. De daling in het aantal aanvragen van de Een stijging van 25 tot 30% in het aantal soa-polikliniek was ook zichtbaar voor respiratoire infecties (ARI) diagnostiek de real time PCR voor Treponema aanvragen zorgde voor veel werk, pallidum (verwekker van syfilis) op swabs aangezien deze routinetest nog altijd als van genitale zweren. Het aandeel positie- een multiplex nested PCR uitgevoerd ven steeg licht naar 12,1%. Voor wordt. Er zijn inmiddels wel pakketten inzenders vanuit ziekenhuizen (polikliniek beschikbaar van combinaties van realdermatologie) was er een grotere time PCRs (voor RSV, influenza A/B, stijging in het aandeel positieven, tot adenovirussen, enterovirus) maar nog ruim 10%. Daarmee lijkt de vorig jaar niet voor parainfluenzavirus, bocavirus, opgemerkte stabilisatie toch om te slaan coronavirussen en humaan naar een nieuwe stijging in het aantal metapneumovirus. Swabs (droge stokprimaire syfilis patiënten (zie ook figuur ken) van neus en/of keel worden direct vorige pagina). met PCR getest. Een spoelsel, sputum of Op verzoek van de inzender kan er een BAL wordt op het Streeklaboratorium Haemophilus ducreyi (veroorzaker van eerst getest op RSV, met een directe zachte sjanker) PCR test worden uitgeimmuno-fluorescentie (DFA) sneltest. Als voerd. Net als in voorgaande jaren deze test negatief blijkt wordt het waren alle 70 HD-PCR testen negatief in spoelsel aangeboden voor de multiplex 2008. ARI-PCR. Wederom betrof het grootste aandeel Enterovirus diagnostiek op liquoren positieven een picornavirus (rhinovirus), In 2008 werden er 23% meer liquoren namelijk 21,5%. Op de tweede plaats (n=289) ingestuurd voor onderzoek op stond nu RSV positief (8,5%) en voor neurotrope virussen. Daarvan werden er adenovirus vonden we 6,2% positief. In slechts 3,8% positief gevonden met de 20 gevallen werd er meer dan 1 enterovirus PCR. Dit is een significante pathogeen gevonden en in 14/20 gevaldaling ten opzichte van wat in eerdere len was er een rhinovirus gevonden in jaren werd gevonden, namelijk 11 tot deze (vooral) dubbelinfecties. Tijdens het 13% positief. In de Virologische Weekst- influenza seizoen kwam wederom vooral aten van het NWKV/RIVM is te zien dat het influenza A virus uit de multiplex PCR in 2008 een aantal serotypes circuleerden (3,6% influenza A; 0,8% influenza B in die in de voorgaande jaren veel minder 2008), maar de piek bleef laag. prevalent waren zoals CoxsackieB3, Echovirus types 3, 6, en 25. Ook circuNorovirus diagnostiek leerde in 2008 relatief veel humaan Het aantal aanvragen voor norovirus Parechovirus type 3, een virus waar we diagnostiek fluctueert sterk van jaar tot geen routinediagnostiek voor beschikjaar, afhankelijk van het voorkomen van baar hadden. Er wordt hard gewerkt aan uitbraken. In 2008 was er bijna een het uitbreiden en verbeteren van deze verdubbeling van het aantal aanvragen enterovirus en parechovirus ten opzichte van 2007. In lijn met het (Picornavirus) diagnostiek. landelijke beeld dat uit de Virologische Weekstaten (NWKV, RIVM, Osiris) naar Kinkhoest diagnostiek en acute respiravoren komt waren er ook erg veel toire infecties monsters positief (55%) wat samenging Het aantal aanvragen voor kinkhoest met de constatering dat er vanaf herfst / diagnostiek vertoonde een lichte stijging winter 2008 veel uitbraken van gastroin 2008 en ook het aandeel kinkhoest enteritis werden gemeld. De norovirus positieven is gestegen naar ruim 15%. Er diagnostiek is in steeds meer Medische
29
microbiologie laboratoria voorhanden, wat ook een mogelijke verklaring is voor het toegenomen aantal meldingen in de Virologische Weekstaten. MRSA De logistiek op het Streeklaboratorium was in 2008 nog onveranderd: eerst een kweek op de afdeling klinische bacteriologie en na typering aldaar een bevestigings duplex PCR op het SA442 gen van Staphylococcus aureus en het MecA gen op reinkweken om vast te stellen of het daadwerkelijk om een MRSA stam gaat. Deze aanpak van een directe PCR bleef in 2008 een discussiepunt en zou vooral van nut zijn voor de ziekenhuispopulatie van bijv het OLVG. Genoemde directe PCR is wel de gebruikelijke test op MRSA in andere (ziekenhuis)laboratoria in Nederland. Ten opzichte van voorgaande jaren werden nu vooral onduidelijke kweekresultaten doorgestuurd voor PCR en in enkele gevallen ook directe aankweekbouillons vanuit het OLVG. Dat verklaart waarschijnlijk waarom slechts 31% bevestigd MRSA positief was. Meer dan de helft was geen Staphylococ, al dan niet positief voor MecA, en 16% had wel een SA442 gen maar was MecA negatief.
genotype 3A (7%) bijna niet meer werd gevonden. Net als in 2007 werd er 1 geval van een 2A plus 3A dubbelinfectie gevonden. In bijna 29% van de gevallen werd geen typering aangevraagd. Het grote aandeel RNA negatieven kan 2 oorzaken hebben: de HCV bevestigingsblot werd minder vaak gebruikt in 2008, zodat dubieuze HCV antistof positieven in de HCV RNA test terecht kwamen. Ook is er sinds 2001 een toenemend aantal mensen met een mogelijk acute HCV infectie gerapporteerd, die HCV antistof negatief zijn. Deze werden getest op basis van risico categorie (homoseksuele mannen die HIV-positief zijn). De virale load in deze acuut geïnfecteerden is mogelijk erg laag. Vanaf eind 2008 is daarom besloten om de meest gevoelige HCV RNA test in te zetten, te weten de TMA test, die op het OLVG wordt uitgevoerd.
Chlamydia trachomatis en LGV-serovar typering Vanaf januari 2008 werden de AptimaCombo CT+NG en Aptima-single-Ct testen van firma GenProbe in gebruik genomen. Deze zijn gebaseerd op TMA amplificatie van RNA van Chlamydia trachomatis (Ct) en Neisseria gonorrhoeae (Ng). Dit vindt plaats in een Hepatitis A PCR, inclusief typering apparaat dat zeer grote aantallen per Op aanvraag werden enkele feces en dag (tot 500) kan uitvoeren, de Tigris. In serum monsters (totaal 20) getest op de eerste maanden van 2008 betrof dat hepatitis A virus RNA; daarvan waren 2 alleen materialen van de GGD soafeces en 8 plasma monsters positief voor polikliniek, maar na een half jaar waren HAV (van 1 patiënt was er zowel plasma ook alle overige inzenders zoals huisartals feces). Slechts in 1 van deze 9 posisen en dermatologie poliklinieken van tieve patiënten werd een genotype 1b ziekenhuizen overgegaan op inzendingen gevonden. De andere 8 waren genotype voor de Tigris. Tot het moment dat 1a en waarschijnlijk verbonden aan iedere inzender over was op de nieuwe dezelfde uitbraak van hepatitis A. diagnostiek werd ook nog de Cobas Amplicor van firma Roche uitgevoerd Hepatitis C amplificatie, inclusief typering door medewerkers van de afdeling Er werden 52 aanvragen voor HCV RNA Serologie van het Streeklaboratorium. gedaan, en uitgevoerd met de in-house De tabellen van het aantal bepalingen HCV core PCR. Indien positief werd ook (bijlage) zijn daarom opgesplitst naar het het HCV genotype bepaald met deze aantal Cobas en het aantal Tigris bepaHCV core PCR. Van de 52 waren er 28 lingen. RNA positief (54%). Genotype 1A (50%) Per subgroep zijn in de bijlage tabellen kwam veruit het meeste voor terwijl aangegeven welk % positief gescoord
30
werd voor Ct en welk voor welk deel hiervan een LGV-serovar werd gevonden. Er werden van de getriggerde soapolikliniek materialen (man, ulcus, proctum, HIV positief) 659 materialen doorgetest op het hebben van een LGV serovar met de real-time PCR. Daarvan waren er 98 positief (14,9%); dit is 2,2% van de totale CT positief geteste populatie van de soa-polikliniek. Gonorrhoe nucleïnezuur testen De invoering van de Aptima combo test op de Tigris ging gepaard met een validatiestudie. De extra aantallen die hiervoor getest zijn (1000) verklaren maar zeer gedeeltelijk de stijging inde NG nucleïnezuur diagnostiek. In totaal werden er 30.531 NG nucleïnezuur amplificatie testen uitgevoerd (PCR Cobas plus TMA Aptima Tigris). Daarvan werden 475 materialen (1,6%) positief bevonden. Deze prevalentie ligt dus
tamelijk laag, en is geen stijging ten opzichte van voorgaande jaren. Er werden minder geremde monsters gerapporteerd (52 in totaal, 0,2%) dan in voorgaande jaren.
Interview Jane Hubbard Sinds juli 2008 werk ik als analist en (onofficiële) cultureel attaché van Canada op de afdeling moleculaire biologie van het Streeklaboratorium van de GGD Amsterdam. In deze korte tijd heb ik wel gemerkt dat analisten van moleculaire biologie nooit kunnen stilstaan: buiten de dagelijkse diagnostiek zijn wij betrokken bij het opleiden en begeleiden van studenten, het opzetten van nieuwe PCR testen voor de detectie van opkomende pathogenen en bieden wij ondersteuning aan verschillende onderzoeksprojecten. Gelukkig zijn wij een hecht team; door hard werken en goed plannen zijn we aan het eind van de dag op tijd klaar en blijft er vaak ook nog tijd over voor wat gezelligheid. In 2008 heeft de moleculaire diagnostiek eenheid van het Streeklaboratorium twee nieuwe apparaten aangeschaft: een Applied Biosystems 3130 Genetic Analyzer en een CAS-1200 Automated PCR Setup robot. Dat geeft ons de mogelijkheid om de diagnostische testen met meer zekerheid en efficiëntie uit te voeren. Het je eigen maken van deze apparaten is en blijft een leuke uitdaging.
31
Research, onderwijs, projecten
Wetenschappelijk onderzoek In 2008 waren er 4 lopende promotieprojecten. Het promotietraject van Thijs van de Laar over de moleculaire epidemiologie van hepatitis C virus is succesvol besloten met zijn promotie op 28 november 2008. Er is een continuering van HCV studies op het laboratorium door een toegekende Streeklaboratorium gebonden R&D subsidie. Het promotietraject betreffende de moleculaire epidemiologie van hepatitis B, met Robin van Houdt als uitvoerder, is zeer ver gevorderd en zal in 2009 leiden tot een thesis verdediging. Daarnaast is er een ZonMW project betreffende HBV epidemiologie met looptijd van 3 jaar goedgekeurd dat het mogelijk maakt om dit soort studies in het Streeklaboratorium te continueren. Sinds december 2006 loopt er een moleculair typeringsproject voor de bacteriële Soa gonorrhoe en syfilis, met als doel om transmissienetwerken en risicogroepen van elkaar te onderscheiden. Deze studies worden wederom gefinancierd door Streeklaboratorium gebonden GGD R&D subsidies, alsook door een toegekend ZonMW project betreffende netwerkstudies onder mannen met homoseksuele contacten. In augustus 2008 is een nieuw promotietraject gestart op het gebied van typering van Chlamydia trachomatis, dankzij aanvullende financiering uit de genoemde ZonMW netwerk studie, uitvoerder is drs. Reinier Bom.
Lopende promotieprojecten Projecttitel
Moleculaire Epidemiologie van hepatitis C virus.
Uitvoerder Promotor co-promotoren Looptijd
Drs. Th. J. W. van de Laar Prof. Dr. R.A. Coutinho, Dr. M. Prins, Dr. SM. Bruisten 1 oktober 2003 – 1 december 2007 1 december 2007- 1 december 2009 Promotie 28 november 2008 GGD Streeklaboratorium GGD R&D projectgeld 2007
Financier
Project 1: HCV en mannen die seks hebben met mannen (MSM) A) Sinds het jaar 2000 stijgt de HCV incidentie bij HIV-positieve MSM. Met behulp van fylogenetische analyse werd een Europees netwerk van HIV-positieve MSM blootgelegd waarbinnen HCV zich als SOA verspreidt. Moleculaire-klok analyses bevestigen dat HCV transmissie hoofdzakelijk heeft plaatsgevonden na 1996; dit valt samen met de stijging van seksueel risicogedrag en de opkomst van andere SOA bij MSM na de introductie van succesvolle antivirale therapie voor HIV. B) Halfjaarlijks anoniem dwarsdoorsnede onderzoek onder soa-polikliniek bezoekers laat zien dat de HCV prevalentie onder HIV-positieve MSM is gestegen van een geschatte 1-4% voor 2000, naar 15% en 21% in het voorjaar van 2007, respectievelijk 2008. HCV komt (vrijwel) niet voor onder HIV-negatieve MSM. Het hebben van HCV is geassocieerd met HIV, ruige seksuele technieken en het gebruik van recreatieve drugs tijdens de seks. MSM zijn met name geïnfecteerd met MSM-specifieke stammen van genotype 1a en 4d. Project 2: HCV en druggebruikers (DG) uit de Amsterdamse Cohort Studies A) Retrospectieve longitudinale screening van HCV seroconverters (n=59) laat zien dat 41% van de injecterende DG meerdere HCV infecties heeft over de tijd. HCV
32
herinfectie en superinfectie treedt veel vaker op dan werd gedacht, en blijkt vaak persisterend. Dit spreekt eerdere berichten over het bestaan van partiële HCV immuniteit als gevolg van een bestaande of eerder geklaarde HCV infectie tegen. B) De HCV prevalentie bij DG zonder injecteerverleden (n=352) is hoog (6.3%), maar de HCV-incidentie is laag (0.49/1000 PY). Positieve HIV-status, vrouw zijn en ‘later gaan spuiten’ zijn geassocieerd met het hebben van hepatitis C. Niet-injecterende en injecterende DG blijken geïnfecteerd met op elkaar gelijkende HCV stammen. Onderrapportage van injecterend druggebruik is aannemelijk, maar incidentele transmissie via gezamenlijk gebruik van rietjes/crackpijpjes, evenals huishoudelijke en/of seksuele transmissie kunnen niet worden uitgesloten. Het screenen van ‘nietinjecterende’ DG is, naar wij denken, legitiem. Project 3: Moleculaire Epidemiologie van HCV genotype 4 in Amsterdam HCV genotype 4 (HCV-4) is een opkomend genotype in Nederland. Infecties met HCV-4 zijn moeilijk te behandelen (blijvende virale response is 50-70%), maar krijgen nog weinig aandacht in de ontwikkeling van nieuwe HCV-medicatie. Fylogenetische analyse van 133 Amsterdamse HCV-4 patiënten onthult 8 verschillende subtypes, hoofdzakelijk genotype 4a en genotype 4d. Drie verschillende epidemiologische risicoprofielen kunnen worden onderscheiden: (i) immigratie vanuit Afrika, (ii) injecterend druggebruik en (iii) homoseksuele mannen. Moleculaire klok analyses laten zien dat genotype 4d in de jaren ‘60 via injecterend druggebruik in Nederland is geïntroduceerd en in de jaren ’90 is overgeslagen naar HIV-positieve MSM. HCV-4a verspreid zich daarentegen niet endemisch, maar kan gezien worden als importstam uit Egypte.
Interview Robin van Houdt, onderzoeker in opleiding Sinds januari 2004 ben ik werkzaam als onderzoeker in opleiding bij het Streeklaboratorium van GGD Amsterdam. In de afgelopen 5 jaar heb ik met behulp van
33
moleculaire epidemiologie onderzoek gedaan naar de verspreiding van hepatitis B in Nederland en dit onderzoek zal afgesloten worden met mijn promotie in juni 2009. Niet iedereen die hepatitis B oploopt, wordt geïnfecteerd met hetzelfde virus. De specifieke virusvariant waarmee iemand geïnfecteerd is, kan in het laboratorium met behulp van virustypering worden bepaald. Zo’n virustypering, kan ons informatie geven over hoe, waar en wanneer iemand hepatitis B heeft opgelopen. Zodra twee verschillende personen geïnfecteerd zijn met twee sterk op elkaar lijkende virusvarianten is het aannemelijk dat men elkaar niet lang geleden direct, of indirect via een tussenpersoon, heeft geïnfecteerd. Door virustypering te combineren met het risicogedrag dat door iemand met een acute hepatitis B wordt gerapporteerd, kun je inzicht krijgen op welke manier een virus zich verspreidt in bijvoorbeeld een stad als Amsterdam, maar ook in de rest van Nederland. Ikzelf heb bewust gekozen voor deze baan bij het Streeklaboratorium en de afdeling Onderzoek van de GGD. Wetenschappelijk onderzoek is hier namelijk gekoppeld aan een maatschappelijk vraagstuk en de uitkomst hiervan kan direct gebruikt worden om de preventie van de verspreiding van een bepaald pathogeen, in dit geval het hepatitis B virus, te verbeteren. Dit is voor mij een erg belangrijke drijfveer om met veel plezier nog enkele jaren met een net gestart vervolgproject, natuurlijk ook over hepatitis B, door te gaan.
34
Projecttitel
Moleculaire Epidemiologie van hepatitis B virus
Uitvoerder Promotor co-promotor Looptijd promotietraject vervolgtraject Financier
Drs R. van Houdt Prof. Dr. R.A. Coutinho Dr. S.M. Bruisten 12 januari 2004 – 1 mei 2008 1 mei 2008 – 1 mei 2011 ZonMW Grants nr 50-50800-98-024 GGD Streeklaboratorium
In januari 2004 is het project ‘Molecular epidemiology as a tool to track the spread of HBV in the community’ van start gegaan. Gedurende 3 jaren is nu doorgegaan met het verzamelen van data samen met het RIVM, de GGD Rotterdam en het Erasmus MC. Dit resulteerde in een nationale databank die naast sequenties van het S-gen van het hepatitis B virus (HBV) ook de bijbehorende epidemiologische data van de patiënten bevat waaronder leeftijd, geslacht, (seksueel) risicogedrag en reisgedrag 6 maanden voorafgaand aan het begin van de infectie. De risicogroep vaccinatie campagne tegen hepatitis B in Nederland is geëvalueerd, samen met het RIVM, GGD Nederland, de GGD Rotterdam en het Erasmus MC. In deze studie hebben we laten zien dat de hepatitis B genotype verdeling in Nederland niet verandert over de tijd en dat de vaccinatiecampagne na vijf jaar maar een klein deel van de risicogroepen heeft bereikt. Lang niet alle HBV infecties worden gemeld, omdat bij de meeste patiënten de infectie a-symptomatisch verloopt. Dit zou wel eens een vertekening van het beeld kunnen geven van het aantal HBV infecties onder homomannen in Amsterdam. Daarom hebben we samen met het RIVM, met behulp van coalescentie analyse de genotype A sequenties van Amsterdamse homomannen geanalyseerd. Hieruit bleek dat er sinds 1999 een daling heeft plaatsgevonden van het aantal nieuwe HBV infecties onder homomannen in Amsterdam. In 2007 is de virusbrede cohortscreening op anti-HBc onder druggebruikers afgerond. Onder deze groep was een sterke daling in incidentie waarneembaar, van 5,9/ 100 PY tot 1993 naar 0/100 PY in 2002. Het HBV-DNA van alle anti-HBc seroconverters is gesequenced en, op een paar uitzonderingen na, waren alle druggebruikers, zowel spuiters als niet spuiters, geïnfecteerd met HBV genotype D. In 2008 is de virusbrede cohortscreening op anti-HBc onder homomannen afgerond. Onder deze groep was een sterke daling in incidentie waarneembaar, van 4,0/100 PY in 1985 naar 1,5/100 PY in 1990 en bleef daarna stabiel op dit niveau. Hetzelfde patroon zien we voor de HIV incidentie onder deze groep van homomannen. Het HBV-DNA van alle anti-HBc seroconverters is gesequenced en, op een paar uitzonderingen na, waren alle homomannen geïnfecteerd met een identieke genotype A stam.
35
Projecttitel
Moleculaire Epidemiologie van syfilis
Uitvoerder Promotor co-promotor Looptijd Financiën
Drs. Ing. R. Heymans Prof. Dr. R.A. Coutinho Dr. S.M. Bruisten 1 december 2006 – 1 december 2010 R&D 2006 en 2007 ZonMW netwerkstudie MSM Grant nr 125010008
De afgelopen jaren is er met name onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) een duidelijke toename waargenomen in de incidentie van gonorroe. Deze toename lijkt veroorzaakt door een stijging van risicovol seksueel gedrag. De huidige voorlichting, preventie en behandeling van de index-cliënten is blijkbaar niet adequaat om deze mondiale trend teniet te doen. In de periode 2002-2005 werden van patiënten met een genitale zweer (ulcus) en een bevestigde diagnose vroege infectieuze syfilis vragenlijsten afgenomen met betrekking tot seksueel risicogedrag en partnercontacten tot 6 maanden voor de diagnose. Van de DNA isolaten die positief waren voor de syfilis bacterie Treponema pallidum werd het centrale deel van het tprK gen getypeerd. In totaal voldeden 205 patiënten aan de inclusie criteria, namelijk een ulcus en een bevestigde diagnose vroege infectieuze syfilis. Clusteranalyse onthulde 14 unieke sequenties en 32 clusters waarvan 10 grote clusters (7-23 patiënten) met daarin hoofdzakelijk homoseksuele mannen (88%). Echter, deze 10 clusters vertoonden geen onderscheid ten opzichte van de overige clusters voor wat betreft patiënten-en epi-data. Het gebrek aan discriminerende clusters kan mogelijk worden verklaard door het grote aandeel MSM, het ziekteverloop van syfilis en de grote heterogeniteit van het tprK gen. We kunnen dan ook concluderen dat het heterogene tprK gen een ongeschikte kandidaat is voor het identificeren en definiëren van syfilis transmissienetwerken. Om de transmissieketens te doorbreken is in een gezamenlijke studie van het SLA en het RIVM gekeken naar de mogelijkheden om transmissienetwerken te identificeren en definiëren m.b.v. een Multiple-Locus Variable Number Tandem Repeat Analysis (MLVA) voor gonorroe. In de periode 2002-2003 zijn de 885 gonorroe positieve isolaten verkregen welke met een RFLP van de por-opa genen werden getypeerd (Kolader et al, 2006). De resultaten van deze RFLP worden vergeleken met die van de gonorroe MLVA. De MLVA zal worden gevalideerd m.b.v. clusteranalyse op de gecombineerde moleculaire en epidemiologische data. Tevens is een studie gedaan naar de diagnostische meerwaarde van de Treponema pallidum (TP) real-time Taqman PCR voor de detectie van primaire en secundaire syfilis. Voor de evaluatie van de TP real-time PCR voor de diagnose primaire syfilis zijn 3 algoritmes opgesteld waarin een vergelijking werd gemaakt tussen: (1) darkfield (DF) versus TP real-time PCR, (2) Klinische diagnose van de soa-poli versus TP real-time PCR, (3) Klinische diagnose van een gesimuleerde huisartsenpraktijk versus TP real-time PCR. Een vierde algoritme was opgesteld ter evaluatie van de TP realtime PCR voor de detectie van secundaire syfilis. Van december 2006 t/m april 2008 werden 716 cliënten verdacht van primaire en 133 cliënten verdacht van secundaire syfilis geïncludeerd. Er werd een matige overeenkomst in prestatie gevonden tussen DF en de TP real-time PCR. Een goede overeenkomst werd gevonden tussen de TP real-time PCR en zowel de diagnose van de gesimuleerde huisartsen praktijk als van de soa-poli. Geconcludeerd kan worden dat de TP real-time PCR een snelle, efficiënte en betrouwbare test is voor de diagnose van primaire syfilis in een huisartsenpraktijk of een soa-polikliniek, maar geen diagnostische meerwaarde heeft voor de detectie van secundaire syfilis.
36
Projecttitel
Moleculaire epidemiologie van Chlamydia trachomatis
Uitvoerder Promotor co-promotoren
Drs. R.J.M. Bom Prof. Dr. R.A. Coutinho Dr. S.M. Bruisten Dr. M. Schim van der Loeff 1 augustus 2008 – 1 augustus 2012 R&D 2007 ZonMW netwerkstudie MSM Grant nr 125010008
Looptijd promotietraject Financier
Chlamydia trachomatis (Ct) infecties zijn de meest voorkomende bacteriële seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) in Nederland, met een geschatte incidentie van 60.000 per jaar. Deze infecties worden met name gevonden in jongeren tussen de 15 en 29 jaar, maar ook bij personen met een Surinaamse of Antilliaanse achtergrond en homoseksuele mannen (MSM) worden ze vaak gevonden. Ook worden er de laatste jaren, voornamelijk onder bekend HIV-positieve MSM, regelmatig infecties met Lymphogranuloma Venereum (LGV) gevonden. Dit is de veel invasievere vorm van Ct. Om een beter inzicht te krijgen in de transmissie van soa’s, is er in 2008 gestart met het project “Identification of driving factors in high-risk STI transmission-networks among MSM in Amsterdam using molecular typing and mathematical modelling”. Hiervoor worden ongeveer 600 MSM geïncludeerd op de HIV polikliniek van het AMC en 3000 op de soa-polikliniek van de GGD. De participanten zullen materiaal afstaan voor soa-onderzoek en een vragenlijst invullen. Deze studie zal zorgen voor een beter inzicht in seksuele transmissie netwerken en de bepalende factoren voor de verspreiding van soa’s. Naar verwachting zullen er in deze groep ongeveer 400 Ct infecties gediagnosticeerd worden. Hiervan worden de materialen gebruikt voor de ontwikkeling van een hoog resolutie genotyperingsmethode voor Chlamydia infecties. Een probleem hiervoor is dat zowel de gebruikelijke serotyperingsmethode op het MOMP eiwit als genotyperingsmethode op het ompA gen een te lage resolutie hebben voor moleculair epidemiologisch onderzoek. Daarom zal er gekozen worden voor een Multiple Sequence Typing methode (MST). Voor de ontwikkeling van deze methode zal gebruik worden gemaakt van de reeds op het Streeklaboratorium aanwezige nested ompA genotyperingsmethode, als mede van de Multiple Loci Sequence Typing (MLST) methode van Klint et al. 2007, en de Multiple Loci VNTR Analysis (MLVA) methode van Pedersen et al. 2008. Met behulp van deze nieuwe typeringsmethode zullen epidemiologisch gerelateerde clusters aangetoond kunnen worden, die gebruikt kunnen worden bij de identificatie van risicogroepen en transmissie netwerken.
37
Wetenschappelijke bijeenkomsten en publicaties Congressen en symposia in 2008 � Workshop Mol Biol in hospital labs Applied Biosystems, 31 januari drs. R. Heijmans � 15e CROI Meeting Boston, 3-6 februari drs. T. van de Laar � NVMM Voorjaarsvergadering, 1 en 2 april dr S. Bruisten � Dutch annual virology symposium 7 maart dr S. Bruisten � ESCV congres Saäriselska, Lapland, 12-15 maart dr S. Bruisten � Expert Meeting, SOA and HIV-surveillance, RIVM, drs. T. van de Laar 13 juni 2008 � NWKV vergaderingen 22 januari, 7 oktober dr S. Bruisten, drs. T. van der Laar � WMDI vergaderingen 29 januari, 27 mei dr S. Bruisten � XVII Int AIDS conf Mexico City, 3-8 augustus drs. R. van Houdt � HBV symposium RIVM, 10 oktober dr S. Bruisten, drs. R. van Houdt � Viral Hepatitis Prevention Board Meeting, 13-14 Nov 2008, drs. T. van de Laar Rotterdam � Najaarsvergadering NVMM, WTC Amsterdam, 20 november dr. S. Bruisten � NCHIV 2008, Tropeninstituut Amsterdam, dr. S. Bruisten, drs. T. van 25 november de Laar, drs. R. Bom � SOA Aids dag, 1 december drs. R. Bom � Symposium Chlamydia trachomatis, 9 december dr. S. Bruisten, drs. R. Bom Voordrachten en posterpresentaties 2008 � S. Bruisten, R. van Houdt, F. Koedijk, E. Op de Coul, R. Coutinho, H. Boot. Genotype distribution of HBV in acute and chronic hepatitis B in the Netherlands. ESCV Meeting Saäriselska, Lapland, 12-15 maart (poster). � T. van de Laar, M. Danta, S. Bhagani, ML. Chaix, G. Dore, M. Nelson, M. Prins, M. Vogel, P. White, R. Coutinho and HIV/acute HCV study group. HCV spreads among HIV+ men who have sex with men: Evidence of separate networks in Europe and Australia.15e CROI Meeting Boston, USA, 3-6 February (poster) � T. van de Laar. Verspreiding van HCV, een SOA of niet? Expert Meeting, SOA and HIV-surveillance, RIVM, Bilthoven, 13 juni (oral) � T. van de Laar, J. de Bruijne, M. Prins, S. Koekkoek, S. Aronson, F. Scholer, S. Bruisten, H. Reesink, P. Jansen, C. weegink en R. Molenkamp. Moleculaire epidemiologie van HCV genotype 4 infecties in Amsterdam. NWKV vergadering, Nijmegen, 7 oktober (oral) � T. van de Laar. Molecular epidemiology of HCV infections in the Netherlands. Viral Hepatitis Prevention Board Meeting, Rotterdam, 13-14 November (oral) � R. van Houdt et al. 1. Impact van HBV risicogroepen vaccinatie in Nederland et al HBV symposium and 2. uitleg vervolgproject ZonMw en 3. mede organisator. RIVM 10 oktober, (oral). � R. van Houdt, M. Prins, I. Stolte, R. Coutinho, R. Geskus. Differences in trends in HIV, HBV, and HCV incidence among injecting drug users in Amsterdam over a 18 year period. AIDS conference, Mexico stad, Mexico 3-8 augustus 2008 (poster) � R.Bom, U. Davidovich, I. Stolte, M. Prins. Knowledge of HIV post-exposure prophylaxis (PEP) is not associated with increase in sexual risk behaviour among men who have sex with men. � R. Bom, Chlamydia trachomatis transmission-networks among MSM in Amsterdam. Symposium Chlamydia trachomatis, 9 december
38
Publicaties � TJW van de Laar, AT Urbanus, SM Bruisten, HJC de Vries, HFJ Thiesbrummel, RA Coutinho and M Prins. Reply to Richardson et al: Sexual transmission of hepatitis C in MSM may not be confined to those with HIV infection. J Infect Dis 2008; 197: 1214-1215. � TJW van de Laar and JTM van der Meer. Infectie met hepatitis C virus: een opkomende soa bij hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen. SOA AIDS Magazine 2008; 5: 9-11. � TA Ruys, NM Nanlohy, CHSB van den Berg, E Hassink, MGHM Beld, TJW van de Laar, S Bruisten, F. Wit, A. Krol, M. Prins, J. Lange and D. van Baarle. HCV-specific Tcell responses in injecting drug users: evidence for previous exposure to HCV and a role for CD4+ T-cells focusing on nonstructural proteins in viral clearance. J Viral Hepat 2008; 15: 409-420 � Koedijk FD, van Houdt R, Op de Coul EL, Dukers NH, Niesters HG, Mostert MC, Richardus JH, de Man RA, van Doornum GJ, van den Hoek JA, van de Laar MJ, Coutinho RA, Bruisten SM, Boot HJ. Hepatitis B virus transmission patterns in the Netherlands, 2004. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 Dec 6;152(49):2673-80. Dutch. � Koedijk FD, van Houdt R, Op de Coul EL, Dukers NH, Niesters HG, Mostert MC, Richardus JH, de Man RA, van Doornum GJ, van den Hoek JA, van de Laar MJ, Coutinho RA, Bruisten SM, Boot HJ. Incidentie en moleculaire epidemiologie hepatitis B virus, Nederland, 2004-2007. RIVM Briefrapport 210011001/2008 � de Vries M, Pyrc K, Berkhout R, Vermeulen-Oost W, Dijkman R, Jebbink MF, Bruisten S, Berkhout B, van der Hoek L.Human parechovirus type 1, 3, 4, 5 and 6 detection in picornavirus cultures. J Clin Microbiol. 46(2):759-62, 2008 Thesis � T.J.W. van de Laar: Molecular epidemiology of hepatitis C virus. 28 november 2008, Universiteit van Amsterdam Promotor: Prof. dr. R.A. Coutinho; co-promotoren: dr. S.M. Bruisten, dr. M. Prins Overig Onderwijs � Dr. S.M. Bruisten, gastcollege Real-time PCR, HLO Leiden, 6 februari 2008 � Dr. S.M. Bruisten, NIHES epidemiologie cursus, GGD Amsterdam, 20 maart 2008 � Dr. S.M. Bruisten, Local organiser en voorzitter ESCV Winter congres Amsterdam � Drs. R. van Houdt, cursus epidemiologie 3e jaars Biomedische wetenschappen, UVA, 7 april � Drs. R. van Houdt, mede organisator symposium RIVM, 10 oktober 2008
39
Stagiaires De samenvattingen van de stageverslagen zijn op verzoek beschikbaar. Geen studenten medische biologie in 2008 Studenten HLO Projecttitel Stagiaire Begeleiders Stageperiode
Tassjani Uitterloo, Hogeschool Utrecht Mariëtte Franzen, Ineke Linde, dr. Sylvia Bruisten 1-09-2007 tot 1-02-2008
Projecttitel
PCR diagnostiek van Trichomonas vaginalis in NSU mannen
Stagiaire Begeleiders Stageperiode
Christiana Carneiro, Hogeschool InHolland Alkmaar/Amsterdam Judith Merks, Ineke Linde, dr Sylvia Bruisten 1-10-2007 tot 1-02-2008
Projecttitel
Het poolen van urine en swab monsters voor Chlamydia trachomatis detectie in een laag-risico populatie
Stagiaire Begeleiders Stageperiode
Cornelis Blauwendraat, Hogeschool Utrecht Golie Dogterom, dr Sylvia Bruisten, dr Arjen Speksnijder 4-02-2008 tot 1-07-2008
Projecttitel
Validatie van twee commerciële urinetransport systemen
Stagiaire Begeleiders Stageperiode
Ibtihal Aboharaz, Hogeschool Utrecht Ada van Vlaanderen, Ineke Linde 1-09-2008 tot 1-11-2008
Projecttitel
Verbeterde diagnostiek van bacteriële vaginose met behulp van moleculaire technieken
Stagiaire Begeleiders Stageperiode
Debby Jonker, Hogeschool InHolland, Amsterdam Dr Arjen Speksnijder 1-10-2008 tot 1-05-2009
Projecttitel
Norovirus multiplex real time PCR voor genogroep I en GgII
Stagiaire Begeleiders Stageperiode
Santusha Salamat, Hogeschool Utrecht Raissa Brunst, dr Sylvia Bruisten 17-11-2008 tot 1-06-2009
40
Studenten MLO Projecttitel
Detectie van Mycoplasma genitalium d.m.v StepOne PCR
Stagiaire Begeleiders Stageperiode
Nathan Frohn, ROC Midden Nederland, Utrecht Suzanne Keller, dr Sylvia Bruisten 1-01-2008 tot 1-10-2008
Projecttitel
Het gebruik van flocked swabs voor respiratoire diagnostiek
Stagiaire Begeleiders Stageperiode
Nicky Otten, ROC Midden Nederland, Utrecht Golie Dogterom, dr Marjolein Damen, dr Sylvia Bruisten 1-09-2008 tot 1-06-2009
41
Bijlage bacteriologie Productie Bacteriologie producties Pathogene darmbacteriën Parasitologisch onderzoek Mycologisch onderzoek Kweek op mycobacterien Kweek op MRSA Kweek op N. gonorrhoeae totaal Kweek op N. gonorrhoeae soapolikliniek) Kweek op Trichomonas Banale bacteriologische kweek
2003
2004
2005
3.828 2.766 605 2.408 873
3.602 2.775 501 2.175 1.260
3.827 3.177 378 2.199 2.264
2006
2007
2008
4.138 2.311 2.375 3.718 2.282 2.256 353 114 111 1.950 2.498 2.651 4.505 2.676 1.040 40.135 42.132 37.270
19.137 29.834 34.764 35.301 36.721 32.483 7.970 11.173 12.250 12.113 10.563 9.586 24.822 23.959 23.688 22.507 11.076 10.968
ESBL ESBL
2006
Aanvraag Geisoleerd Uniek Acinetobacter Iwoffii Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae Shigella sonnei Stenotrophomonas maltophilia Proteus mirabilis
2007 57 64 34 0 0 16 1 4 0 0 0
2008 1 44 41 0 1 35 1 2 0 1 1
1 53 48 8 2 35 1 0 1 0 1
MRSA MRSA
2006
Aanvraag Geisoleerd Uniek Cluster 15
2007 4.514 226 79 45
2008
2.676 87 39 15 (15/39)
1.040 17 15 0
Helicobacter pylori ELISA H. Pylori ELISA Aanvraag Positief
2006
2007 726 279
2008 453 241
505 235
42
Faeces kweek Isolaat Campylobacter coli Campylobacter jejuni Campylobacter lari Campylobacter species
Aantal geïsoleerd (aanvragen) 2006 2007
2008
0 170
2 90
1 79
1 2
1 0
0 0
Campylobacter totaal
173 (4.152)
93 (2.291)
80 (2.240)
Clostridium difficilé
230 (1.456)
74 (628)
90 (699)
1 (4.130)
2 (2.270)
3 (2.229)
0
0
0
0
0
0
20
14
6 3 7 1 0
8 2 0 4 4
0 3
1 5
40 (2.441) 3 1
25 (2.375) 3 1
6 9 0
8 27 0
19 (2.441) 0
39 (2.375) 5
0
1
0 (1.621)
6 (1.586)
Escherichia coli O157 Salmonella senftenberg (E) Salmonella hadar (C) Salmonella braenderup Salmonella enteritidis Salmonella groep B Salmonella groep C Salmonella groep D Salmonella groep E Salmonella paratyphi A Salmonella typhi Salmonella typhimurium Salmonella totaal Shigella boydii Shigella dysenteriae Shigella flexneri Shigella sonnei Shigella species Shigella totaal Yersinia enterocolitica Yersinia frederiksenii Yersinia totaal
1 1 1 23 7 6 8 0 0 0 15 62 (4.165) 0 0 7 13 2 22 (4.165) 5 1 6 (2.604)
43
Parasitologische onderzoeken Isolaat
Aantal positieven 2007
2006 Amoeboïde vormen Ancylostoma duodenale Ancylostoma species Ascaris lumbricoides Blastocystis hominis Chilomastix mesnili Cryptosporidium parvum Cryptosporidium species Cyclospora cayetanensis Dientamoeba fragilis Endolimax nana Entamoeba coli Entamoeba dispar Entamoeba hartmanni Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica/Dispar Enterobius vermicularis Enteromonas hominis Giardia lamblia Hymenolepis nana Iodamoeba butschlii P. humanus capitis Retortamonas intestinalis Sarcocystis species Schistosoma haematobium Schistosoma mansoni Strongyloides stercoralis Taenia saginata Taenia solium Taenia species Trichomonas hominis Trichuris trichiura Totaal positief/aanvraag
2008
4 0 0 4 519 5 3 41 0 8 66 117 10 7 4 0 0 0 166 0 19 1 2 1 2 2 6 1 0 3 2 2
4 0 0 2 458 1 0 13 0 17 61 95 12 7 1 2 4 0 121 0 15 0 0 0 0 0 0 4 1 1 2 0
0 2 1 0 484 1 3 21 2 85 60 95 21 8 0 5 1 1 107 2 16 0 0 0 0 0 1 4 0 3 1 1
995/3.718
825/2.282
925/2.256
44
Schimmel isolaten gevonden Dermatophyten kweek
Isolaat
Acremonium species Candida albicans Candida parapsilosis Cladosporium species Epidermophyton floccosum Fusarium species Microsporum audouinii Microsporum canis Paecilomyces species Scopulariopsis brevicaulis Scopulariopsis species Staphylococcus aureus Trichophyton mentagrophytes Trichophyton rubrum Trichophyton tonsurans Totaal aanvraag
2006
2007
2008
1 0 2 0 1 0 11 7 0 0 0 0
1 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1 0
2 2 4 1 0 1 1 1 1 0 0 1 6
15 34 24
2 16 3
22 3
353
114
111
4 61 10 0 1 0
3 7 3 1 0 0
1 5 4 0 0 1
Overige schimmelkweek Aspergillus flavus Aspergillus fumigatus Aspergillus niger Aspergillus species Aspergillus terreus Aspergillus versicolor
TBC isolaten Mycobacteriën behorend tot het Mycobacterium tuberculosis complex Mycobacterium Unieke patiënten M. tuberculosis M. africanum M. bovis Totaal aanvraag
2006
Aantal 2007
57
75 71 2 3 1.950
2008 62 76 2 0 2.498
63 1 4 2.651
45
Atypische Mycobacteriën Mycobacterium
Aantal 2007
2006 Totaal
2008
18
15
33
5 1
7 1
11 2
4 1 3 0 0 0 4
2 1 2 0 1 1 0
5 1 8 3 0 3 0
M. avium M. fortuitum complex M. gordonae M. intracellulaire M. kansasii M. malmoense M. mucogenicum M. xenopi Overige a-typische mycobacteriën
Resistenties Mycobacterium tuberculosis Antibiotica Totaal resistentie profiel
2007 74 %R
Isoniazide (0,10) Pyrazinamide Rifampicine Ethambutol Streptomycine Amikacine
2008 63
%I
10,8 3,3 2,7 1,7 13,6 0
%S 1,4 0 0 1,7 0 0
87,8 96,7 97,3 96,7 86,4 100
%R
%I 8,2 3,3 3,2 0 5,1 0
%S 0 0 0 0 0 0
91,8 96,7 96,8 100 94,9 100
IGRA testen Igra
2008
Aanvraag Niet te beoordelen Positief
107 2 35
Positieve isolaten haemolytische streptokokken groep A Positief isolaat HSA
2005
2006 248
2007 316
2008 138
137
46
MIC-waarden Neisseria gonorrhoeae isolaten
cefotaxim
ciprofloxacin
47
penicilline
tetracycline
48
Bijlage serologie en virologie Productie Serologie producties 2004 Gravida aanvraag (screening zwangeren) Lues-serologie (excl gravida) Rhesusfactor (navelstrengbloed) IgG-antistoffen tegen Borrelia burgdorferi (EIA) C6-test Borrelia burgdorferi Immunoblotting IgG antistoffen tegen Borrelia burgdorferi IgG-antistoffen tegen Toxoplasma (EIA) Antistof bepaling IgM tegen Toxoplasma Helicobacter IgG-antistoffen IgG-antistoffen tegen Bordetella pertussis Antistoffen tegen Brucella (Bang agglutinatie) IgG-antistoffen tegen rubellavirus dmv ELISA Antistof bepaling IgM tegen Rubella virus IgG-antistoffen tegen hiv (incl. zwangeren) Antistoffen tegen Epstein Barr virus (EIA) IgG-antistoffen tegen cytomegalovirus Totaal-antistoffen tegen hepatitis A virus Antistof bepaling IgM tegen hepatitis A virus HBV-serologie (excl. zwangeren) Antistof bepaling tegen HBeAg Hepatitis B e-antigeen bepaling (HBeAg) Antistof bepaling tegen Hepatitis B core antigeen (asHBc) Antistof bepaling tegen Hepatitis B surface antigeen (asHBs) Hepatitis B surface antigeen bevestigingstest Antistoffen tegen HCV Chlamydia trachomatis (NAAT) Neisseria gonorrhoeae (NAAT)
2005
2006
2007
2008
15.797 14.746 14.338 14.580 14.610 25.156 26.436 29.188 33.929 38.412 340 376 330 301 297 1.683
1.549
1.617
748
0
nvt
172
309
549
395 1.034 607 612 1.002
726
679
997
1.699 894
1.966 697
2.091 344
912 366 446 757
57
40
24
15
17
11.150 10.382
9.402
9.768
9.313
72
67
30.723 25.521 27.064 30.043 32.696 2.883 2.588 1.441
3.030
4.043 3.547 1.287
3.114
4.426 3.822 1.123
3.980
4.378 465 991
8.975 980 2.143
363
817
3.672 541 525
4.985 718 720
24.922 27.854
2.751
2.467
1.969
2.385
3.511
482
550
2.628
6.061
37.066 38.469 40.825 44.118 48.652 15.898 17.436 18.442 26.015 30.531
49
Virologie producties 2003
2007
2008
73 66 32 32 533
0 0 73 73 600
1300
Nvt
496
360
718
965 1 0581
822
793
274
233
100
103
1 960
1 685 1 722
1 541
807
842
3 983
2 924 3 676
3 387 2 077 2 044
1 449
1 342 1 131
640
621
615
nvt nvt nvt
21 14 406
43 28 753
59 29 441
239
201
248
3
1
16
46
72
1
0
ELISA op adenovirus-antigeen ELISA op rotavirus-antigeen Antigeen combo Rota Antigeen combo Adeno Abs tegen parvovirus (If) Abs tegen parvovirus (If) (serumbank project) Abs tegen Mycoplasma pneumoniae partikelagglutinatie Weefselkweek op virus divers Weefselkweek op respiratoire virussen Snelkweek op virussen CBR (complementbindingsreacties) IFA (immunofluorescentie assay) (bof/mazelen/VZV/Chlamydia spp, exl parvo) Bof-IgG Elisa Mazelen IgG Elisa VZV IgG Elisa Directe immunofluorescentietest RSV Sneltest RSV Totaal 1
2004
2005
500 510
342 353
336 346
412
464
450
461
446
1 134
1 069
312
251
197
1.0918
513
9.131 9.660
2006 405 399 nvt nvt 566
9.486 7.651 6.391
In 2006 inclusief weefselkweek op herpes
hiv productie cijfers en resultaten 2007-2008 2007 Totaal aantal HIV aanvragen HIV Ag/Ab screening positief Bevestigd in Line immuno-blot
P24 antigeen positief (blot neg of dub)
30.043 408 (1,3%) 399 HIV-1 1 HIV-2 2 dubbelinfectie 1 ontypeerbaar 5 (1,2%)
2008 32.696 659 (2,0%) 640 HIV-1 2 HIV-2
17 (2,6%)
50
Borrelia productie en resultaten 2008 2008 Totaal aantal C6 aanvragen Totaal aantal positieven in C6 Bevestigd in immuno-blot Positief Dubieus Negatief
309 52 (17%) 5 (48%) 19 (37%) 8 (15%)
51
Bijlage moleculaire diagnostiek Herpes PCR niet soa-polikliniek Niet soa-polikliniek
1
Aantal (%) 2006 1.048 patiënten
Aantal (%) 2007 1.219 patiënten
Aantal (%) 2008 1.550 patiënten
Inzendingen Liquoren Blaasjesvocht/ swabs
219 829
249 970
333 1.221
Uitslagen HSV1 positief HSV2 positief HSV1+2 positief Varicella zoster virus Geen herpes
194 (18,5) 191 (18,2) 0 (0,0) 48 (4,6) 601 (57,3)1
228 (18,7) 241 (19,8) 6 (0,49) 62 (5,1) 688 (56,4)
294 (19,0) 291 (18,8) 2 (0,13) 79 (5,1) 888 (57,3)
Het totaal is geen 100% vanwege ontbrekende materialen (code MNO)
Herpes PCR soa-polikliniek Soa-polikliniek
HSV1 positief HSV2 positief HSV1+2 positief Varicella zoster virus Geen herpes 1
Aantal (%) Aantal (%) Aantal (%) 2006 2007 2008 882 patiënten 810 patiënten 742 patiënten 138 (15,6) 227 (25,7) 0 (0,0) 11 (1,2) 495 (56,1)1
162 (20,0) 241 (29,8) 1 (0,12) 8 (0,99) 384 (47,4)1
155 (20,9) 227 (30,6) 7 (0,9) 7 (0,94) 360 (48,5)
Het totaal is geen 100% vanwege ontbrekende materialen (code MNO)
Syfilis PCR Positief Treponema pallidum Niet soa-polikliniek Soa-polikliniek
2006 (%)
2007 (%)
13/156 (8,3) 101/865 (11,7)
9/121 (7,4) 104/882 (11,8)
2008 (%) 17/166 (10,2) 93/770 (12,1)
Enterovirus PCR PCR op enterovirus (liquor) Cliënten Enterovirus positief (%)
2006 242 32 (13,2)
2007 266 35 (13,2)
2008 289 11 (3,8)
52
Kinkhoest PCR PCR op kinkhoest Aanvragen totaal Uitslag positief voor: Bordetella parapertussis Bordetella pertussis
2006
2007
217 (%) 3 (1,4) 30 (13,8)
2008
390 (%) 0 (0) 52 (13,3)
402 (%) 2 (0,5) 62 (15,4)
Acute respiratoire infecties (ARI) PCR op ARI
2006
Aanvragen RNA pathogenen Aanvragen DNA pathogenen Uitslag positief Influenza A virus Influenza B virus Parainfluenza virus type 1 Parainfluenza virus type 3 Rhinovirus Respiratoir syncytieel virus (RSV) Enterovirus Adenovirus Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Geen pathogeen gevonden Gemiddeld totaal ARI aanvragen
2007
2008
273 281
307 316
391 390
2006 (%) 23 (8,3) 1 (0,4) 1 (0,4) 0 (0,0) 94 (33,9) 22 (7,9) 10 (3,6) 24 (8,7) 1 (0,4) 5 (1,8) (34,6)
2007 (%) 9 (2,9) 0 (0,0) 6 (1,9) 1 (0,3) 80 (25,6) 27 (8,7) 4 (1,0) 17 (5,4) 2 (0,6) 4 (1,3) (53,3)
2008 (%) 14 (3,6) 3 (0,8) 3 (0,8) 2 (0,5) 84 (21,5) 33 (8,5) 4 (1,0) 24 (6,2) 1 (0,3) 3 (0,8) (62,6)
277 (100)
312 (100)
390 (100)
Dubbelinfecties ARI Dubbelinfecties Adenovirus, Influenza A Adenovirus, Influenza B Adenovirus, Mycoplasma pneumoniae Adenovirus, Parainfluenza virus type 1, Rhinovirus Adenovirus, Enterovirus, Parainfluenza virus type 1, Rhinovirus Adenovirus, Rhinovirus Adenovirus, Rhinovirus, Respiratoir syncytieel virus Adenovirus, Respiratoir syncytieel virus Chlamydia pneumoniae, Rhinovirus Influenza A virus, Rhinovirus Mycoplasma pneumoniae, Rhinovirus Parainfluenza virus type 1, Rhinovirus Rhinovirus , Respiratoir syncytieel virus Totaal
Aantal gevallen Aantal gevallen 2007 2008 0 0 1 0
2 1 0 1
0
1
4 0
6 1
1 1 1 1 2 4
3 0 0 0 0 5
16
20
53
Norovirus PCR op norovirus (PCAL)
2006
Aanvragen totaal Positief voor norovirus (%)
2007
133 47 (35%)
2008
104 65 (63%)
198 109 (55%)
2007
2008
Meticilline resistente Staphylococcus aureus Bevestigings PCR op MRSA Aanvragen totaal Uitslagen Geen Staphylococ Geen Mec A gen (SA) Staphylococ en Mec A positief (MRSA) Staphylococ negatief (MSSE) Totaal 1
20061
2005 42 0 19,0 73,8
2006 48 47 121
283 % 17,0 16,6 42,8
2007 0 3 47
3
7,1
67
23,7
42
100,0
283
100,0
2005 0 8 31
%
50 0 6,0 94,0
2008 18 14 27
87 % 20,7 16,1 31,0
0
0
28
32,2
50
100,0
88
100,0
%
wegens MRSA uitbraak grote hoeveelheid monsters direct op PCR MRSA getest
PCR op hepatitis A Hepatitis A PCR
Positeven / aanvragen 1 / 31 8 / 171
Faeces Serum 11
8 x 1a (1x faeces en 7x serum) en 1 x 1b (1x serum)
PCR op hepatitis C 2007 Hepatitis C typering
2008
Aantal
Aantal
0
2
1A 1A + 1B 2 2A 2A + 3 A 3A 4 Niet typeerbaar Negatief
14 1 0 1 1 13 4 2 2
14 0 1 0 1 1 1 0 24
Positief Totaal
0 38
8 52
1
54
Chlamydia trachomatis (Ct) CobasAmplicor-screening en serovar
Ct totaal Ct positief Serovar typering totaal LGV positief Ct dubieus Ct geremd
2006 Aantal (%) Routine
2007 Aantal (%) Routine
2008 Aantal (%) Routine
40.825 (100) 3.417 (8,4)
41.908 (100) 3.254 (7,8)
48.652 (100) 4.476 (9,2)
504 (14,7) % (100) 49 (0,1) 1 (0,002) 215 (0,5)
(9,7)
611 (18,8) % (100) 93 (0,2) 10 (0,02) 257 (0,6)
(14,6)
659 (14,7) % (100) 98 (0,2) Nvt Nvt
(14,9)
Neisseria gonorrhoeae CobasAmplicor-screening en bevestigings PCR
Ng totaal Ng positief Bevestiging positief % van NG positief Ng geremd negatief 1
2006 Aantal (%) Routine
2007 Aantal (%) Routine
2008 Aantal (%) Routine
18.442 (100) 671 (3,6) 186 (1,0) (27,7) 135 (0,7) 18.121 (98,3)
23.805 1.005 (4,2) 427 (1,8) (42,5) 186 (0,8) 23.192 (97,4)
30.531 475 (1,6) Nvt1 Nvt1 52 (0,2) 30.004 (98,3)
Bevestiging op Neisseria gonorroe niet vereist op Tigris materiaal
