HARTFALEN ANNO 2010 diagnostiek en pathofysiologie
Jan Hein Cornel Medisch Centrum Alkmaar http://www nvvc nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#Hoofdgroep2 http://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#Hoofdgroep2
Acute Dyspnoe • Exacerbatie COPD • Hartfalen • Boezemfibrilleren met snelle ventrikelrespons • Acuut coronair syndroom
Definitie hartfalen Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen tgv een tekort schietende pompfunctie. Gouden standaard in de diagnostiek ontbreekt.
Definitie hartfalen Symptomen (dyspnoe/vermoeidheid) Verschijnselen (CVD/3e toon/lever) Objectief j bewijs j ((echocardiogram) g ) Asymptomatische LV disfunctie is geen hartfalen
Indeling • Nieuw ontstaan HF • Tijdelijk HF • Chronisch HF
• acuut vs chronisch • systolisch t li h vs di diastolisch t li h
Systolisch
Diastolisch
Klinische sc e karakteristieken a a te st e e van a pat patiënten ë te Kenmerken • • • • •
Leeftijd % Vrouwen % Hypertensie % CHD Validiteit
•
Syst RR
•
BNP
•
Morbiditeit
•
Mortaliteit
Systolisch HF < 65 jaar 35 62 86
of normaal
Diastolisch HF > 75 jaar 65 85 45
Pijlers klinische diagnostiek • Voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek • ECG • (X thorax) • objectieve aanwijzingen voor LV dysfunktie (BNP, echocardiogram)
Algoritme g diagnostiek g Symptomen en verschijnselen passend bij hartfalen
Acuut ontstaan
Geleidelijk ontstaan
ECG, (NT‐pro)BNP, ECG (NT )BNP Evt. X‐thorax
ECG is normaal en NT‐proBNP<400 pg/ml of BNP<100 pg/ml
Hartfalen onwaarschijnlijk
ECG, (NT‐pro)BNP, ECG (NT )BNP Evt. X‐thorax
ECG is abnormaal of NT‐proBNP≥400 pg/ml of BNP≥100 pg/ml
ECG is abnormaal of NT‐proBNP≥125 pg/ml of BNP≥35 pg/ml
Echocardiografie
ECG is normaal en NT‐proBNP<125 pg/ml of BNP<35 pg/ml
Hartfalen onwaarschijnlijk
ROC--curve ROC
Cardiovascular Continuum 1988 Myocardial infarction Coronary thrombosis
Arrhythmias and loss of muscle
Myocardial ischemia
Sudden death
Remodeling
CAD
Atherosclerosis LVH Risk factors Hyperlipidemia HTN Diabetes S ki Smoking Dzau and Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244
Ventricular enlargement
HF
Death
Potentieel reversibel hartfalen • ischemische cardiomyopathie • • • • • • • • • •
hypertensie kl lijd ((primair) kleplijden i i) schildklierlijden tachyaritmie alcohol myocarditis peripartum pheochromocytoom/hypoparathyreoidie anemie stress cardiomyopathie
Patholysiologie hartfalen Overspannen circulatie Neurohumorale model Oa activatie RAAS/NP systeem y
Imbalance of Mediators in Patients With Congesti e Heart Fail Congestive Failure: re: V-HeFT V HeFT II Plasma norepinephrine p p concentrations at baseline
Cumu ulative mortality m y (%)
100 80
>900 pg/mL
60
>600 and <900 pg/mL g
40
<600 pg/mL
20 0
2 year P<.0001 < 0001 0
6
12
18
24
30
36
42
Overall P<.0001 < 0001 48
54
60
Months V-HeFT, Vasodilator - Heart Failure Trial Adapted from Francis et al. Circulation 1993;87(suppl VI) VIVI-40
Renine Angiotensine Aldosteron Systeem • • • • •
Non-ACE Pathways (bijv. chymase)
Vasoconstrictie Oxidatieve stress Celgroei Na/H2O retentie Sympathische activatie
Angiotensinogeen renine
AT1
Angiotensine I ACE
Angiotensine II Aldosteron
Hoest, Angio-oedeem voordelen?
↑ Bradykinine
Siragy, Am J Cardiol 1999:84;3S-8S; Fogari, Blood Pressure, 2001:10;62001:10;6-15 Pfeffer, data gepresenteerd tijdens Scientific Sessions AHA, Orlando 2003 Fogari, Blood Pressure, 2001:10;62001:10;6-15
Inactieve metabolieten
AT2 • Vasodilatatie • Antiproliferatieve effecten ff t • (kinines) • NO release
Plaque Rupture +Thrombosis Ischaemia Coronary Artery Disease Arteriosclerosis Risk Factors
Heart rate at baseline (bpm)
Relative risk of primary composite endpoint in the placebo Infarction group g p divided by yq quintiles of HR Loss of Contractility Dilatation and “Remodeling” Heart Failure
Stage C
Primary composite endpoint
HR
HR
70 - <72
1.00
1.00
72 - <75
1.15
0.87
75 - <80
1.33
1.03
80 - <87
1.80
1.64
≥ 87
2 34 2.34
1 85 1.85
0.5 0 5
1.0 0
1.5 5
2.0 0
2.5 5
3.0 3 0
3.5 3 5
Primary composite endpoint: risk increases by 3% per 1-bpm increase, and by 16% per 5-bpm increase Böhm et al, Lancet, 2010. Online August 29.
CV death
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Functie •
•
•
BNP (ventrikels) -Ventriculaire rek / toename wandspanning • Ç Natriurese • Ç Diurese, Diurese ÈBP • È Renine ANP (atria) ( ) -Toename wandspanning atrium • Ç Natriurese • Ç Diurese, È BP • È Renine CNP (vaatendotheel) -Vaatverwijding
BNP synthese en secretie C di Cardiomyocyt t
Prepro-BNP (134 aa) pro-BNP BNP (108 aa)) Serine protease
Bloed NT NT-pro-BNP BNP (1 (1-76) 76) 1 H2 N—
H
P
10
L
G
S
P
G
S
A
S
70
Y
76
T
L
R A
P
R
D
M
R
I S
S
K
S
R C
BNP (77-108, 32 aa) Fysiologisch actief N— 2H
S
P
K
M
V
S F
Q
G
S
G C G
C
C K
L V
L
R
R H
—COH
Congestive Heart Failure Diagnosis Nomogram PrTP
BNP
PsTP 99
95 1 90 5 10 20 30 50 70 80 90 95 99
1300 1000 500
70
200 100 50
60 50 40
20 10
80
30 20
5 2 1
10 5
1 McCullough P, et al. Circulation. 2002;106.
P re -te s t P ro ba bility
B NP (pg/ml)
P o s t-te s t P ro ba bility
In Patients With 50% Probability - BNP Value of 1000 pg pg/mL - BNP Value of 20 pg/mL
Echocardiografie • Bepalen p van dimensies,, hypertrofie yp en coordinatie • Behulpzaam bij ontdekken van reparabele oorzaken van hartfalen ((kleplijden, p j , coronairlijden) j ) • Geeft diagnostische informatie • Geeft prognostische informatie • Simpel, non-invasief and niet duur
Waarde echo/doppler bij FU •
• •
dimensies, vorm, LVEF i inschatten h tt vullingsdrukken lli d kk (TI (TI, VCI VCI, TDI) synchrone contractie?
Progression g of remodelling g
Regression of remodelling: possible
3DE
Normal Relaxation E Mitral Valve Flow
DT
S
A
D Pulmonary Vein Flow A
Normal Relaxation E DT
Mitral Valve Flow A
Vs
Tissue Doppler Imaging Va Ve
LV filling patterns and pitfalls
Otto, Textbook of Echocardiography, 1999
Different patterns of diastolic dysfunction
redfield et al JAMA 2003
VOOR/NA BIV PM
HARTFALEN ANNO 2010 • Diagnostiek van hartfalen is complex en vereist zorgvuldigheid. • Het H t onderkennen d k van b behandelbare h d lb oorzaken is dankbaar.
