1. Decubitus. Basisset prestatie-indicatoren 2008 Medisch Centrum Alkmaar

Basisset prestatie-indicatoren 2008 Medisch Centrum Alkmaar

1. Decubitus............................................................................................................................................. 1 2. Ondervoeding ...................................................................................................................................... 3 3. Medicatieveiligheid .............................................................................................................................. 6 4. Zorg-ICT .............................................................................................................................................. 7 5. Ziekenhuisinfecties ............................................................................................................................ 13 6. Complicatieregistratie ........................................................................................................................ 14 7. Pijn na een operatie........................................................................................................................... 19 8. Volume van risicovolle interventies ................................................................................................... 21 9. Cholecystectomie .............................................................................................................................. 22 10. Ongeplande heroperaties ................................................................................................................ 22 11. Afgezegde operaties........................................................................................................................ 23 12. Intensive care .................................................................................................................................. 23 13. Zwangerschap ................................................................................................................................. 26 14. Diabetes mellitus ............................................................................................................................. 27 15. Cardiologie ...................................................................................................................................... 28 16. Cerebrovasculair Accident (CVA).................................................................................................... 31 17. Heupfractuur .................................................................................................................................... 32 18. Mammacarcinoom ........................................................................................................................... 33 19. Cataract ........................................................................................................................................... 35 20. Kinderchirurgie ................................................................................................................................ 36

1. Decubitus (ICD-9 code 707.0 en ICD-10 code L89)

1.1 Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

Is de decubitusprevalentie in het verslagjaar bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja

Beschikt u over een registratiesysteem?

Ja

Registreert u volgens het LPZ-systeem?

Ja

Heeft u een steekproef genomen?

Nee

Teller: aantal patiënten met decubitus graad 2 tot en met 4, aanwezig in het ziekenhuis op een vast tijdstip in het verslagjaar.

26

Noemer: aantal op decubitus onderzochte (klinische) patiënten in het ziekenhuis op het genoemde tijdstip.

316

Totaal aantal opgenomen patiënten op datzelfde tijdstip.

391

1


Puntprevalentie decubitus (wordt automatisch berekend):

8,23

%

Datum en tijdstip van de meting: 1 april 2008; meting gedurende de gehele dag.

Patiënten worden onderzocht door: Een decubitusconsulent en een afdelingsverpleegkundige.

Inclusiecriteria: - Patiënten warbij vochtletsel is geconstateerd. Patiënten die bij opname in het ziekenhuis al decubitus hadden en die er tijdens verblijf in het ziekenhuis decubitus bij kregen. Exclusiecriteria: - Patiënten die bij opname in het ziekenhuis al verschijnselen van decubitus hadden. - Patiënten in dagbehandeling. - Patiënten opgenomen op de kinderafdeling en op short stay afdelingen.

1.2 Decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

Is de decubitusincidentie bij patiënten met een totale heupvervanging (CTG-code 038567) in het verslagjaar bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja


Ja


Nee

Teller: aantal nieuwe gevallen van decubitus graad 2 tot en met 4 bij patiënten, opgenomen voor een totale heupvervanging (CTG-code 038567).

8

Noemer: alle voor een totale heupvervanging opgenomen patiënten.

566

Incidentie decubitus (wordt automatisch berekend):

1,41

%

Welke databron(nen) heeft u gebruikt? ZIS

Anders, namelijk: De noemer komt uit het ZIS. De teller uit een excelfile. De decubitusverpleegkundigen hebben in 2007 een

2


handmatig systeem voor de indicator opgezet, in afwachting van invoering van het EVD (Elektronisch Verpleegkundig Dossier) op de orthopedische afdelingen. Dit EVD wordt afdelingsgewijs ingevoerd op alle verpleegafdelingen van het Medisch Centrum Alkmaar.

Toelichting: Alle verpleegkundigen van de orthopedische afdelingen zijn in 2007 opnieuw geschoold op het herkennen van vochtletsel en de graden van decubitus. De nieuw aangenomen verpleegkundigen leren dit on-the-job van de directe collegae.

2. Ondervoeding 2.1 Screening op ondervoeding in de kliniek Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator. Volwassenen

Nee

Is het percentage volwassen patiënten dat bij opname in het verslagjaar wordt gescreend op ondervoeding bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja

Welk screeningsinstrument voor de screening bij volwassenen wordt gebruikt? SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire)


Ja


Nee

Populatie (beschrijving): De screening op ondervoeding wordt gedaan bij alle opgenomen patiënten, behalve patiënten op ICU, Medium Care en verloskunde.

A Aantal klinisch opgenomen volwassen patiënten in 2008

27783

B Aantal volwassen patiënten bij opname gescreend op ondervoeding.

12204

C Aantal patiënten dat is geclassificeerd als 'matig ondervoed'.

249

D Aantal patiënten dat is geclassificeerd als 'ernstig ondervoed'.

1240

3


Percentage 1 (B/A): percentage volwassen patiënten dat gescreend is op ondervoeding (wordt automatisch berekend).

43,93

%

Percentage 2 (C/B): percentage volwassen patiënten dat geclassificeerd is als matig ondervoed (wordt automatisch berekend).

2,04

%

Percentage 3 (D/B): percentage volwassen patiënten dat geclassificeerd is als ernstig ondervoed (wordt automatisch berekend).

10,16

%

Kinderen Is het percentage kinderen dat bij opname wordt gescreend op ondervoeding bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Nee*


Nee


Nee

2.2 Behandeling van ondervoeding Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

Behandeling van ondervoeding bij ernstig ondervoede volwassen patiënten met een totale heupvervanging

Is het percentage volwassen patiënten met een totale heupvervanging dat bij opname in het verslagjaar wordt gescreend op ondervoeding bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Nee*


Nee


Nee

A Aantal voor een totale heupvervanging opgenomen volwassen patiënten.

561

Toelichting: Er is nog geen adequaat systeem ontwikkeld om de intake op dag 4 van ernstig ondervoede volwassenen met een totale heupvervanging vast te leggen. Overigens is de incidentie van ondervoeding in deze groep erg laag.

4


Behandeling van ondervoeding bij volwassenen

Is het aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Nee*

Meetdag 4 (okt-dec) Noteer een datum volgens het formaat 'dd-mm-jjjj', dus bijvoorbeeld 31-12-2008. 19-12-2008

Teller: aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag.

2

Noemer: aantal op dag vijf opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten.

6

Percentage (wordt automatisch berekend).

33,33

%

Toelichting: In 2008 is eenmaal een steekproef gedaan naar de eiwitintake op dag 4.

Behandeling van ondervoeding bij kinderen Inclusiecriterium: - Ondervoede kinderen van 0t/m 18 jaar met een opnameduur van 5 dagen of langer.

Is het aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname en energie-inname op de vierde opnamedag bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Nee*

Toelichting: De implementatie van een screeningsinstrument naar ondervoeding op de kinderafdeling heeft geresulteerd in de invoering van het instrument in januari 2009. Hierna zal de registratie van de behandeling worden in gevoerd.

5


3. Medicatieveiligheid Medicatiefouten behoren tot de grootste problemen op het gebied van patiëntveiligheid. De keten van voorschrijven, gereed maken, ter hand stellen en toedienen van medicatie levert veel risico op fouten op. Door een goed medicatieveiligheidsbeleid te ontwikkelen met daarin aandacht voor zowel de patiënt, als het geneesmiddel en het proces, kunnen risico’s tijdig worden onderkend en ondervangen. Voor het opstellen van de prestatie-indicator Medicatieveiligheid is gekozen voor cytostatica als groep van risicogeneesmiddelen. Het risico op fouten bij de bereiding, het Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) en de toediening van cytostatica is groot. Als een fout optreedt, is het risico op schade voor de patiënt groot. De inspectie wordt bij herhaling geconfronteerd met doseringsfouten van cytostatica en heeft naar aanleiding daarvan in november 2005 een circulaire1 doen uitgaan betreffende maatregelen ter voorkoming van deze doseringsfouten. Bij het opstellen van de indicator is deze circulaire als uitgangsdocument gebruikt. De bedoeling van deze indicator is om na te gaan in een aselecte groep met cytostatica behandelde patiënten of het ziekenhuis werkt met volledig ingevulde aanvraagformulieren2 zoals bedoeld in de circulaire. Tevens wordt de vrijgifte van cytostica bevraagd. De inspectie hanteert als definitie voor vrijgifte de definitie volgens GMP-Z. Hierin staat dat vrijgifte het formeel verklaren dat de gehele geproduceerde charge geschikt is voor gebruik. Vrijgifte moet plaatsvinden door de ziekenhuisapotheker die verantwoordelijk is voor kwaliteitsbewaking en niet door degene die belast is met de bereiding. 3.1 Volledigheid van gegevens van,een cytostaticumaanvraag Worden cytostaticabereidingen op meer dan één locatie □ uitgevoerd? Aantal cytostaticabereidingen in het verslagjaar 9823

□


□

□


□

ja

□

nee

nee

Populatie (beschrijving): Steekproefgrootte: Selectiecriteria:

Controleer de aanvraagformulieren op het volledig ingevuld zijn ten aanzien van de volgende kenmerken: Kenmerk Aantal volledig ingevuld Aantal onderzocht Lichaamsgewicht + lengte of het lichaamsgewicht + lichaamsoppervlak van de patiënt:

100%

nvt (zie toelichting)

Dosering:

100%

nvt (zie toelichting)

Datum van toediening:

100%

Nvt (zie toelichting)

• •

Inclusiecriterium: o Alleen eerste kuren. Exclusiecriterium:

1

Zie www.igz.nl/publicaties/circulaire/circulaires2005 Per aanvraagformulier tellen, ook indien meerdere cytostatica op één aanvraagformulier worden aangepast 2

6


o

Vervolgkuren.

Toelichting: Indien de aanvraag niet volledig is ingevuld worden voordat gestart wordt met de bereiding de aanvullende gegevens opgevraagd bij de behandeld arts. Bereiding start alleen bij een volledige aanvraag.

3.2 Vrijgifte van cytostatica Geeft een apotheker cytostaticabereidingen (VTGM) vrij □ ja □ vóórdat de cytostatica de apotheek verlaten? Toelichting: volgens procedure worden alle cytostaticabereidingen vrijgegeven voordat aflevering plaatsvindt

4. Zorg-ICT 4.1 Beschikbaarheid van elektronische gegevens en procesondersteunende ICT Beschikt het ziekenhuis over meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

De tabellen uit het boekje zijn hieronder omgezet in vragen. Geef hierbij aan of op de polikliniek en de afdelingen de elektronische gegevens respectievelijk de procesondersteunende ICT (technisch én inhoudelijk) beschikbaar zijn (het gaat hier alleen om het kunnen inzien van deze gegevens).In het geval de gegevens gedeeltelijk beschikbaar zijn, geef dan nadere uitleg bij welke vakgroepen.

• • •

Ja: is voor iedereen die de informatie voor het werk nodig heeft beschikbaar. Gedeeltelijk: geef in uw uitleg aan voor welke vakgroepen/functies het beschikbaar is. Nee: deze functie is niet geautomatiseerd beschikbaar.

Beschikbaarheid van elektronische gegevens op de polikliniek Administratieve basisgegevens Ja

Laboratoriumgegevens Ja

Correspondentie vanuit het ziekenhuis Ja

Radiologieverslagen Ja

7


Bacteriologieverslagen Ja

PA-verslagen Ja

Operatieverslagen Ja

Beelden (X-foto's, CT, MRI, etc.) Ja Beschikbaarheid van elektronische gegevens op de afdeling Administratieve basisgegevens Ja

Laboratoriumgegevens Ja

Correspondentie vanuit het ziekenhuis Ja

Radiologieverslagen Ja

Bacteriologieverslagen Ja

PA-verslagen Ja

Operatieverslagen Ja

Beelden (X-foto's, CT, MRI, etc.) Ja Beschikbaarheid van elektronische gegevens op de polikliniek Medicatiegegevens van klinisch voorgeschreven medicatie Ja

Medicatiegegevens van poliklinisch voorgeschreven medicatie

8


Nee

Medicatiegegevens van extramuraal voorgeschreven medicatie Nee

Beschikbaarheid van elektronische gegevens in de ziekenhuisapotheek Medicatiegegevens van klinisch voorgeschreven medicatie Ja

Medicatiegegevens van poliklinisch voorgeschreven medicatie Nee


Overig, namelijk:

Beschikbaarheid van elektronische gegevens op de afdeling Medicatiegegevens van klinisch voorgeschreven medicatie Ja

Medicatiegegevens van poliklinisch voorgeschreven medicatie Nee


Toelichting beschikbaarheid van elektronische gegevens: Overzichten van extramurale medicatie worden momenteel geprogrammeerd door de softwareleverancier Unusual Visions (UVS). Beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de polikliniek Elektronische medische intake Gedeeltelijk

9


Elektronische verpleegkundige intake (alleen van toepassing indien verpleegkundig spreekuur aanwezig) Ja

Elektronische medische decursus Gedeeltelijk

Elektronische verpleegkundige decursus Nee

Multidisciplinair patiënttraject planning systeem (licht toe in toelichtingsveld) Gedeeltelijk

Ordercommunicatie voor lab Gedeeltelijk

Ondersteuning bij voorschrijven Gedeeltelijk

Ordercommunicatie voor klinische medicatie Ja

Ordercommunicatie voor poliklinische medicatie Nee

Ordercommunicatie voor radiologie Nee

Ordercommunicatie met behulp van geprotocolleerde ordersets (licht toe in toelichtingsveld) Nee

Ordercommunicatie voor overige zorgdiensten Nee

Elektronische bewaking van het behandeltraject (licht toe in toelichtingsveld) Nee

Toelichting beschikbaarheid van proces-ondersteunende ICT op de polikliniek: De applicatie voor medicatie (Medicator) wordt gebruikt door de specialisten, de arts-assistenten, de verpleegkundigen en de nurse

10


practitioners (klinisch en poliklinisch). De ordercommunicatie met het laboratorium voor klinische chemie, hematologie en immunologie wordt gebruikt door de specialisten, de arts-assistenten (poliklinisch). Specialisten en arts-assistenten gebruiken de elektronische invoermogelijkheid voor de medische decursus (klinisch en poliklinisch). Beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de afdeling Elektronische medische intake Gedeeltelijk

Elektronische verpleegkundige intake (alleen van toepassing indien verpleegkundig spreekuur aanwezig) Ja

Elektronische medische decursus Gedeeltelijk

Elektronische verpleegkundige decursus Gedeeltelijk

Multidisciplinair patiënttraject planning systeem (licht toe in toelichtingsveld) Nee

Ordercommunicatie voor lab Ja

Ondersteuning bij voorschrijven Gedeeltelijk

Ordercommunicatie voor klinische medicatie Ja

Ordercommunicatie voor poliklinische medicatie Nee

Ordercommunicatie voor radiologie Nee

Ordercommunicatie met behulp van geprotocolleerde ordersets (licht toe in toelichtingsveld)

11


Gedeeltelijk

Ordercommunicatie voor overige zorgdiensten Nee

Elektronische bewaking van het behandeltraject (licht toe in toelichtingsveld) Ja

Toelichting beschikbaarheid van proces-ondersteunende ICT op de afdeling: Op de afdeling Geriatrie wordt gewerkt met elektronisch orderen. Op de afdelingen Geriatrie, Chirurgie, Acute opname, Neurologie/Neurochirurgie en Brain Care Unit (BCU) wordt het verpleegkundig proces volledig digitaal ondersteund. De applicatie voor medicatie (Medicator) wordt gebruikt door de specialisten, de arts-assistenten, de verpleegkundigen en de nurse practitioners (klinisch en poliklinisch). Specialisten en arts-assistenten gebruiken de elektronische invoermogelijkheid voor de medische decursus (klinisch en poliklinisch).

12


5. Ziekenhuisinfecties Surveilleert het ziekenhuis ziekenhuisinfecties? ja

Incidentiemeting

Prevelatiemeting

Algemeen

Postoperatieve wondinfecties

Wondinfecties na hartchirurgie

Centrale lijn gerelateerde sepsis (Lijnsepsis)

Beademing gerelateerde pneumonie

Blaaskatheter gerelateerde infecties

ja nee

n.v.t. n.v.t.

nee nee

nee nee

nee nee

879

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

879

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Via PREZIES Eigen prevalentiemeting (zie 1 onderaan) Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de prevalentiemeting?

Nee nee

n.v.t. n.v.t.

nee nee

nee nee

nee nee

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Hoeveel patiënten kwamen voor de prevalentiemeting in aanmerking?

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Zijn n.a.v. de surveillance interventies gepleegd?

Ja

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Hadden de interventies het gewenste resultaat?

Ja

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Noch incidentie-, noch prevalentiemeting worden uitgevoerd (zie 2)

Nee

n.v.t.

ja

ja

ja

Via PREZIES Eigen incidentiemeting (zie 1 onderaan) Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de incidentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de incidentiemeting in aanmerking?

Gebruikt u voor de definiëring van ziekenhuisinfecties de criteria van de COC/WIP (Centre of Disease Control/ Werkgroep Infectie Preventie)? Ja en nee 1. Indien eigen incidentie- en prevalentiemeting, geef toelichting over de wijze van surveillance:

13


Driemaal per week is de arts-microbioloog bij de ICU bespreking. Verhoging van de trend is aanleiding tot surveillance volgens PREZIES. Momenteel kan een trend door de artsen zichtbaar gemaakt en worden besproken. Naar planning zal deze trend ziekenhuisbreed digitaal zichtbaar worden voor betrokkenen in 2009. Infectiepreventie kan dan PREZIES-registraties initieren. Meerjaren beleidsplan infectiepreventie. 2.Indien geen incidentie- en prevalentiemeting, geef toelichting over de wijze van infectiepreventie zonder specifieke surveillance: Driemaal per week is de arts-microbioloog bij de ICU bespreking. De incidentiemetingen voor centrale lijn gerelateerde septis, beademing gerelateerde pneumonie en blaascatheter gerelateerde infecties zijn in 2008 in ontwikkeling genomen. Alle disciplines registreren en bespreken complicaties, dus ook infecties. Registraties en trendrapportages worden in 2008 door disciplines separaat verzorgd. Het MCA wenst een ziekenhuisbreed inzicht en heeft derhalve de ziekenhuisbrede ontwikkeling van complicatieregistratie en trendrapportages van alle complicaties, incl. ziekenhuisinfecties, in 2008 in ontwikkeling genomen. Gepland is om deze registratie en rapportages zichtbaar te hebben voor betrokkenen in 2009. Verhoging van de trend is aanleiding tot surveillance volgens PREZIES. Momenteel kan een trend door de artsen zichtbaar gemaakt en worden besproken. Naar planning zal deze trend ziekenhuisbreed digitaal zichtbaar worden voor betrokkenen in 2009. Infectiepreventie kan dan PREZIES-registraties initieren. Meerjaren beleidsplan infectiepreventie. Toelichting: Hartchirurgie wordt in het MCA niet uitgevoerd. Pneumonie aan de beademing wordt niet geregistreerd omdat er te veel discussie is omtrent het stellen van de diagnose. Alle disciplines registreren en bespreken complicaties. Registraties en trendrapportages worden in 2008 door disciplines separaat verzorgd. Het MCA wenst een ziekenhuisbreed inzicht en heeft derhalve de ziekenhuisbrede ontwikkeling van complicatieregistratie en trendrapportages van alle complicaties, incl. ziekenhuisinfecties, in 2008 in ontwikkeling genomen. Gepland is om deze registratie en rapportages zichtbaar te hebben voor betrokkenen in 2009.

6. Complicatieregistratie Specialisme

Als zelfstandig specialisme in het ziekenhuis aanwezig

Complicatieregistratie Landelijke registratie Andere volgens registratie vakoverstijgende standaarden

Geef aan welke

Noteer indien van toepassing de naam van de registratie en/of geef een toelichting

Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team

Nog geen registratie

1. nee

14


Algemene chirurgie Anesthesiologie Cardiochirurgie

xja xja □ ja

□ nee □ nee xnee

Cardiologie

xja

□

Dermatologie Dialyse

xja □ ja

□ nee xnee

Geriatrie Gynaecologie

xja xja

□ □

Hematologie Interne geneeskunde Intensive Care

□ ja xja xja

xnee □ nee □ nee

Interventie cardiologie

xja

□

nee

nee nee

nee

xLHCR xLCR NVA □ LHCR □ Euroscore xLCR NVVC∗3

□ xDiamant/Renine □ LCR NIV □ LCR fertiliteit xGynaecologischeregistratie □ LCR NIV □ LCR NIV □

X GRIT

2. 3. 4. □ □ □

ja, ad hoc ja maandelijks ja wekelijks 1 □ 2 □ 3 1 □ 2 x3 1 □ 2 □ 3

x4 □ 4 □ 4

GRIT bij dotteren

□

1

□

2

x3

□

‘Complicatieregistratie’ MIP, VIM, KHZ, interne outcome registratie ‘Complicatieregistratie’ ‘Complicatieregistratie’, MIP, VIM

□ □

1 1

□ □

2 2

x3 □ 3

□ 4 x4

□ □

1 1

x2 □ 2

□ 3 X3

□ □

4 4

TRIP ‘Complicatieregistratie’ □ NICE Eigen systeem; NICE wordt ingevoerd in 2009.

□ □ □

1 1 1

□ 2 □ 2 x2

x3 x3 □ 3

□ □ □

4 4 4

□

1

□

x3

□

4

□

NICE

2

4

+ continue feedbackinformatie vanuit zorgpadontwikkeling

+ continue feedbackinformatie vanuit zorgpad-

3

De wetenschappelijke vereniging van dit specialisme heeft in samenwerking met de Orde een overzicht vastgesteld van de wijze waarop zij de standaarden rond complicatieregistratie toepast. Ook de bijbehorende specialisme specifieke afspraken zijn in dit overzicht opgenomen. In dit overzicht staat verder een weergave van de aanpak, de resultaten en de beleidslijn na 2006. Het overzicht kan gedownload worden van www.orde.nl, kies keuzemenu aan de linkerzijde van de pagina, te kiezen voor Kwaliteit > Complicatieregistratie > Wetenschappelijke verenigingen. .

15


ontwikkeling Kaakchirurgie/mondheelkunde

xja

□

nee

xLHCR

Keel/neus/oor-heelkunde Kindergeneeskunde Klinische chemie

xja xja xja

□ □ □

nee nee nee

□ CR NV-KNO xLCR NVK □

Klinische oncologie

xja

□

nee

□

Klinische pathologie

xja

□

nee

□

Longziekten

xja

□

nee

□

Maag/darm/lever-ziekten Medische microbiologie Nefrologie Neonatologie Neurochirurgie Neurologie

□ ja xja □ ja □ ja xja xja

xnee □ nee xnee xnee □ nee □ nee

LCR longziekten

xLCR MDL4∗ □ □ LCR NIV □ Neosafe xLHCR xLCR NVN5

De discipline 'mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie' gebruikt het landelijk systeem van de NVMKA. ‘Complicatieregistratie’ MIP, VIM, klachtenregistratie De medische oncologie valt onder de discipline interne geneeskunde, maar heeft een eigen verpleegafdeling ‘oncologie’. De disciplines in het MCA die betrokken zijn bij de oncologie kennen een gedifferentieerd beleid. VIM, acties en afspraken worden geregistreerd in UDPS. ‘Complicatieregistratie’

‘Complicatieregistratie’ ‘Complicatieregistratie’ ‘Complicatieregistratie’

□

1

□

2

□

□ □ □

1 1 1

□ □ □

2 2 2

x3 □ 3 □ 3

□

1

□

2

□

3

x4

□

1

x2

□

3

□

4

□

1

□

2

□

3

□

4

□ □ □ □ □ □

1 1 1 1 1 1

□ x2 □ □ □ x2

2

□ □ □ x3 x3 □

3 3 3

x4 □ x4 □ □ □

2 2 2

3

3

x4

□ 4 x4 x4

1x per 2 maanden

4 4 4 4

+ 1x per 2

4

De wetenschappelijke vereniging van dit specialisme heeft in samenwerking met de Orde een overzicht vastgesteld van de wijze waarop zij de standaarden rond complicatieregistratie toepast. Ook de bijbehorende specialisme specifieke afspraken zijn in dit overzicht opgenomen. In dit overzicht staat verder een weergave van de aanpak, de resultaten en de beleidslijn na 2006. Het overzicht kan gedownload worden van www.orde.nl, kies keuzemenu aan de linkerzijde van de pagina, te kiezen voor Kwaliteit > Complicatieregistratie > Wetenschappelijke verenigingen 5 De wetenschappelijke vereniging van dit specialisme heeft in samenwerking met de Orde een overzicht vastgesteld van de wijze waarop zij de standaarden

16


Nucleaire geneeskunde

xja

□

nee

X Lareb

Oogheelkunde

xja

□

nee

Orthopedie

xja

□

nee

Plastisch chirurgie Psychiatrie Radiodiagnostiek Radiotherapie

xja □ ja xja xja

□ nee xnee □ nee □ nee

xLCR NOG6 □ CPO xLCR NOV □ ORVECO xLHCR □ LCR NVvP7 xNGIR xEORTC-RTOG

Reumatologie

xja

□

nee

xNVR

Revalidatie

x ja

□

nee

xLCR VRA8

+ eigen ‘complicatieregistratie’

De toxiciteitsscore wordt via een eigen digitaal registratieformulier geregistreerd in het systeem van de EORTC-RTOG. het landelijke registratiesysteem NVR is niet vakoverstijgend

□

1

x2

□

□

1

x2

□

1

□

□ □ □ □

1 1 1 1

□ □ □ □

□

1

x2

□

1

□

□

4

x3

□

4

2

x3

□

4

2 2 2 2

x3 □ 3 x3 □ 3

□ □ □ □

4 4 4 4

x3

□

4

2

□

3

3

maanden in het overleg met alle neurologen en artsassistenten 1x per 3 weken

1x per twee weken

x4

rond complicatieregistratie toepast. Ook de bijbehorende specialisme specifieke afspraken zijn in dit overzicht opgenomen. In dit overzicht staat verder een weergave van de aanpak, de resultaten en de beleidslijn na 2006. Het overzicht kan gedownload worden van www.orde.nl, kies keuzemenu aan de linkerzijde van de pagina, te kiezen voor Kwaliteit > Complicatieregistratie > Wetenschappelijke verenigingen 6 De wetenschappelijke vereniging van dit specialisme heeft in samenwerking met de Orde een overzicht vastgesteld van de wijze waarop zij de standaarden rond complicatieregistratie toepast. Ook de bijbehorende specialisme specifieke afspraken zijn in dit overzicht opgenomen. In dit overzicht staat verder een weergave van de aanpak, de resultaten en de beleidslijn na 2006. Het overzicht kan gedownload worden van www.orde.nl, kies keuzemenu aan de linkerzijde van de pagina, te kiezen voor Kwaliteit > Complicatieregistratie > Wetenschappelijke verenigingen 7 De wetenschappelijke vereniging van dit specialisme heeft in samenwerking met de Orde een overzicht vastgesteld van de wijze waarop zij de standaarden rond complicatieregistratie toepast. Ook de bijbehorende specialisme specifieke afspraken zijn in dit overzicht opgenomen. In dit overzicht staat verder een weergave van de aanpak, de resultaten en de beleidslijn na 2006. Het overzicht kan gedownload worden van www.orde.nl, kies keuzemenu aan de linkerzijde van de pagina, te kiezen voor Kwaliteit > Complicatieregistratie > Wetenschappelijke verenigingen 8 De wetenschappelijke vereniging van dit specialisme heeft in samenwerking met de Orde een overzicht vastgesteld van de wijze waarop zij de standaarden

17


Urologie Vaatchirurgie Verloskunde

xja xja xja

□ □ □

nee nee nee

Anders namelijk: Naam specialisme: Bijzondere tandheelkunde Ziekenhuisapotheek

xja xja

□ □

nee nee

xLCR NVU9∗ xLHCR xVOKS-i

Naam registratie: □ xCRM: medicatiefouten worden gemeld bij de CMR en de landelijke CMR lijst van de NVZA wordt gebruikt voor verbeteracties. Vanuit deze CMR worden alert meldingen ontvangen.

MIP, VIM

‘Complicatieregistratie’ Daarnaast wordt ook een interne klachtenprocedure gebruikt.

□ □ □

1 1 1

□ □ □

2 2 2

□ □

1 1

x2 □ 2

□ 3 □ 3 x3

x4 x4 □ 4

3 3

□ 4 x4

□ □

1x per jaar Vast agendapunt: medicatieveili gheid. Voortgang wordt vastgelegd in de management rapportage

rond complicatieregistratie toepast. Ook de bijbehorende specialisme specifieke afspraken zijn in dit overzicht opgenomen. In dit overzicht staat verder een weergave van de aanpak, de resultaten en de beleidslijn na 2006. Het overzicht kan gedownload worden van www.orde.nl, kies keuzemenu aan de linkerzijde van de pagina, te kiezen voor Kwaliteit > Complicatieregistratie > Wetenschappelijke verenigingen 9 De wetenschappelijke vereniging van dit specialisme heeft in samenwerking met de Orde een overzicht vastgesteld van de wijze waarop zij de standaarden rond complicatieregistratie toepast. Ook de bijbehorende specialisme specifieke afspraken zijn in dit overzicht opgenomen. In dit overzicht staat verder een weergave van de aanpak, de resultaten en de beleidslijn na 2006. Het overzicht kan gedownload worden van www.orde.nl, kies keuzemenu aan de linkerzijde van de pagina, te kiezen voor Kwaliteit > Complicatieregistratie > Wetenschappelijke verenigingen

18


7. Pijn na een operatie 7.1 Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

Is het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten in het verslagjaar bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja


Ja


Nee

Populatie (beschrijving): Bij alle patiënten die geopereerd zijn in het Medisch Centrum Alkmaar worden standaard pijnmetingen verricht conform de voorschriften van het ziekenhuisbrede pijnprotocol.

Selectiecriteria: Alle patiënten die geopereerd zijn worden gemeten middels de Numeric Rating Scale of de Visual Analogue Scale.

Teller 1: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verkoever is uitgevoerd en geregistreerd.

12180

Noemer 1: totaal aantal klinische operatiepatiënten (verblijfsperiodes) op de verkoever.

12180

Percentage 1 (wordt automatisch berekend):

100,00

Teller 2: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleeg-afdelingen is uitgevoerd.

12180

Noemer 2: totaal aantal klinische operatiepatiënten op de verpleegafdelingen. Indien noemer 1 niet overeenkomt met noemer 2 dan wordt u verzocht deze discrepantie toe te lichten.

12180


100,00

%

%

Exclusiecriteria: - Kinderen jonger dan 7 jaar. - Patiënten in dagopname. Exclusiecriterium: - Postoperatieve patiënten. Toelichting: Bij alle patiënten die geopereerd zijn wordt de pijnscore gemeten middels de NRS of VAS. De pijnscores worden verspreid over de dag

19


gemeten (minimaal een maal per verpleegkundige dienst). Ondanks de exclusie criteria van deze indicator worden zelfs dagbehandelingpatiënten middels een volgsysteem van het MCA (patientenervaring.nl) bevraagd naar de pijnbeleving na de operatie. Dit volgsysteem stelt het ziekenhuis in staat om ook het pijnbeleid bij dagbehandeling patiënten in kaart te brengen en te verbeteren.

7.2 Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore van boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

Is het aantal patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie in het verslagjaar bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja


Ja


Ja

Populatie (beschrijving): In de steekproeven zijn alle patiënten geïncludeerd die bezocht en geregistreerd zijn door de Verpleegkundig Specialisten Anesthesiologie van de Acute Pijn Service van het Medisch Centrum Alkmaar en de patiënten die een pijnscore aangaven boven de 7 die geregistreerd stonden in het elektronische verpleegkundig dossier (EVD).

Steekproefgrootte:

3446

Selectiecriteria: Alle klinische operatiepatiënten van het MCA. Geëxcludeerd zijn alle kinderen beneden de 7 jaar en dagbehandelingpatiënten.

Teller: aantal patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie.

448

Noemer: totaal aantal patiënten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten (ten minste 6 metingen per patiënt gelijk verdeeld de eerste 72 uur na een operatie).

12180

Percentage (wordt automatisch berekend):

3,68

%

Inclusiecriterium: - Postoperatieve patiënten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten. Exclusiecriteria: - Kinderen jonger dan 7 jaar. - Patiënten in dagopname. Toelichting: De pijnscores van de patiënten zijn geregistreerd middels het Elektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD) van het MCA en het

20


registratiesysteem van de Acute Pijn Service. Bij pijnscores vanuit het EVD boven de 6 wordt automatisch een email naar de Acute Pijn Service gestuurd, waardoor er direct actie door de Verpleegkundig Specialisten kan worden ondernomen en het pijnbeleid kan worden geoptimaliseerd. Het MCA houdt dus een strenger criterium aan dan de landelijke prestatie-indicator van de IGZ. De cijfers zoals hier aangeleverd hebben betrekking op pijnscores boven de 7. Aangezien de prestatie-indicatoren van de IGZ geen uitspraak doen over pijnscores in rust of beweging, worden de adviezen van de beroepsverenigingen (o.a. NVAM, LVP) aangehouden. In het MCA worden dan ook zoveel als mogelijk de pijnscores in beweging gemeten.

8. Volume van risicovolle interventies 8.1 Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties Wordt deze operatie uitgevoerd op meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator. Aantal patiënten waarbij een AAA-operatie (ongeacht type of urgentie) is uitgevoerd in het verslagjaar.

Nee

84

8.2 Volume van oesophaguscardia-resecties Wordt deze operatie uitgevoerd op meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator. Aantal patiënten waarbij in het verslagjaar een oesophaguscardiaresectie is uitgevoerd.

Nee

0

Indien u geen oesophaguscardiaresecties uitvoert: Naar welk(e) ziekenhuis (ziekenhuizen) verwijst u deze patiëntengroep: Vumc of AMC

7

Indien u geen oesophaguscardiaresecties uitvoert:Hoeveel patiënten heeft u in 2008 naar dit ziekenhuis (ziekenhuizen) verwezen? Toelichting: In 2008 is 40 keer de diagnose oesophagus/cardia carcinoom gesteld. Daarvan kwamen vijf patiënten uit Den Helder en hebben alleen hier diagnostiek ondergaan. Zeven patiënten zijn verwezen naar een academisch centrum (het Vumc of het AMC) voor

21


behandeling.

9. Cholecystectomie 9.1 Galwegletsel na cholecystectomie Wordt deze operatie uitgevoerd op meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

Is het aantal patiënten met galwegletsel na cholecystectomie in het verslagjaar bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja


Ja


Nee

Teller: aantal patiënten met galwegletsel vastgesteld binnen 30 dagen na de ingreep.

2

Noemer: totaal aantal cholecystectomieën.

376


0,53

%

10. Ongeplande heroperaties 10.1 Ongeplande heroperaties na een colorectale operatie Wordt deze operatie uitgevoerd op meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

Is het percentage heroperaties binnen 30 dagen na een colorectale operatie in het verslagjaar bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja

22



Ja


Nee

Teller: aantal heroperaties binnen 30 dagen na een colorectale operatie.

20

Noemer: totaal aantal eerste colorectale operaties.

409


4,89

%

Exclusiecriteria: - Geplande vervolgoperaties. - Patiënten jonger dan of gelijk aan 18 jaar bij de initiële operatie. - Appendectomie. Eerste operatie is elders uitgevoerd. Inclusiecriterium: - Patiënt is verwezen naar een ander ziekenhuis.

11. Afgezegde operaties 11.1 Percentage afgezegde operaties binnen 24 uur voor een electieve operatie Worden operaties uitgevoerd op meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

Is het aantal afgezegde operaties binnen 24 uur voor het geplande tijdstip in het verslagjaar bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja

Teller: aantal electieve afgezegde operaties binnen 24 uur voor het geplande tijdstip.

131

Noemer: totaal aantal uitgevoerde electieve operaties plus het aantal afgezegde operaties.

17618


0,74

%

12. Intensive care Worden operaties uitgevoerd op meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd

Nee

23


met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

12.1 Niveau-indeling van de intensive care Wat is het niveau van uw IC-afdeling? Niveau 3 (toegerust voor complexe patiënten)

12.2 Niveau-indeling bij kwaliteitsvisitatie bevestigd Is het opgegeven IC-niveau bij kwaliteitsvisitatie bevestigd? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Nee, bij visitatie niveau:*

Toelichting: licht toe op basis van welke criteria van de richtlijn voor organisatie en werkwijze op IC-afdelingen voor volwassenen u de classificatie hebt gebaseerd. IC-niveau 3 is gebaseerd op de eisen die de inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) heeft vastgesteld in het rapport van 2005. Aan al deze eisen wordt voldaan. Indien het niveau wordt bepaald conform de CBO richtlijn 2006, dan worden 18 van de 22 streefwaarden bereikt; in 2009 is dit aantal verder toegenomen.

12.3 Totaal aantal FTE intensivisten beschikbaar voor de ICafdeling FTE geregistreerde intensivisten beschikbaar voor de IC: Bereikt u met deze formatie een 7x24 uurs exclusieve beschikbaarheid voor de IC?

6,4 Ja

12.4 Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling Beschikt u over een registratiesysteem?

Ja


Nee

De tabel uit het boekje is hieronder omgezet in vragen per patiëntengroep en clusters van beademingsuren.

a Niet postoperatief

•

<72 uur beademd

Aantal patiënten

146

Totaal aantal beademingsuren

5424

•

72-120 uur beademend

24


Aantal patiënten

34


3600

•

>120 uur beademd

Aantal patiënten

69


28200

b Postoperatief (excl. cardiochirurgisch)

•

<72 uur beademd

Aantal patiënten

84


3000

•


Aantal patiënten

11


1200

•

>120 uur beademd

Aantal patiënten

56


25584

c Kinderen (<16 jaar)

•

<72 uur beademd

Aantal patiënten

12


336

•


25


Aantal patiënten

0


0

•

>120 uur beademd

Aantal patiënten

0


0

Toelichting: Bovenstaande is een omrekening van reële beademingsdagen naar uren (x24). Vanaf 1 januari 2009 is de ICU gestart met de registratie volgens NICE, van waaruit uren gerapporteerd kunnen worden.

12.5 NICE deelname en aanlevering Levert uw IC-afdeling data aan voor de database die door de stichting NICE wordt beheerd?

Ja

Zo ja, betreft dit data voor de MDS:

Ja

Betreft dit data voor de NVIC kwaliteitsindicatoren?

Nee

Toelichting: Per 1 januari 2009 wordt gestart met het verzamelen van de data voor de NVIC kwaliteitsindicatoren.

13. Zwangerschap 13.1 Het percentage uitgevoerde bevallingen met een keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS-percentiel) Is er sprake van een perinatologisch centrum in uw ziekenhuis? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Nee*

Totaal aantal bevallingen onder leiding van een gynaecoloog (LVR-2), in het verslagjaar:

2016

Is het VOKS-percentiel voor primaire en secundaire sectio's bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja

26


VOKS-percentiel primaire sectio's 2008:

89,0

VOKS-percentiel secundaire sectio's 2008:

62,0

Toelichting: Het MCA heeft neonatale post-Intensive Care/High Care faciliteiten.

14. Diabetes mellitus (ICD-9 code 250; ICD-10 code E10-E14)

14.1 Gemiddelde HbA1c- waarde bij diabetes Zijn de gegevens over HbA1c-bepalingen van het verslagjaar bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja


Ja


Nee

A Som van alle HbA1c-waardes van patiënten met diabetes type I en II.

40581

B Aantal HbA1c-bepalingen bij patiënten met diabetes type I en II.

5220

C Aantal patiënten met diabetes type I en II bij wie HbA1c-bepaling(en) zijn verricht.

1700

Gemiddelde HbA1c-waarde per bepaling (A/B) (noteer gemiddelde):

7,8

Gemiddeld aantal HbA1c-bepalingen per patiënt per jaar (B/C) (noteer gemiddelde):

3,1

Ondergrens van de laboratoriumreferentiewaarden (minimale normaalwaarde die uw laboratorium hanteert):

4,00

Bovengrens van de laboratoriumreferentiewaarden (maximale normaalwaarde die uw laboratorium hanteert):

6,50

Exclusiecriterium: - Vrouwen met zwangerschapsdiabetes.

14.2 Oogheelkundige controle bij diabetes Is bekend hoeveel patiënten met diabetes onder oogheelkundige controle staan in het verslagjaar? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja

27



Ja


Nee

Teller: aantal patiënten met diabetes dat in het verslagjaar een fundusscopie of fundusfotografie heeft ondergaan.

1614

Noemer: totaal aantal patiënten met diabetes in het verslagjaar.

2116


76,28

%

Exclusiecriterium: Patiënten jonger dan 16 jaar.

15. Cardiologie 15.1 Sterfte in het jaar na eerste administratief consult (EAC) op de polikliniek cardiologie Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

Zijn van alle patiënten die electief (reguliere zorg) door een cardioloog gezien zijn op de polikliniek voor een Eerste Administratief Consult de NAW- gegevens en datum bezoek geregistreerd? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja

Teller: nog niet van toepassing in 2008

Noemer: aantal patiënten op moment van EAC van 70 jaar en ouder

3770

Exclusiecriteria: - Patiënten die niet electief gezien worden (spoed en acute patiënten, reanimaties, patiënten gezien op de SEH, EHH). Patiënten jonger dan 70 jaar bij het eerste administratieve consult. Percentage (wordt automatisch berekend): nog niet van toepassing in 2008

15.2 Ziekenhuissterfte na opname voor een AMI (ICD-9 code 410; ICD-10 code I21)

Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie?

Nee

28


Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator. a Is de ziekenhuissterfte van AMI-patiënten die bij opname jonger dan 65 jaar waren, in het verslag-jaar bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja


Ja


Nee

Teller: aantal patiënten jonger dan 65 jaar die in het verslagjaar zijn overleden tijdens een ziekenhuis-opname wegens AMI.

8

Noemer: totaal aantal patiënten jonger dan 65 jaar die zijn opgenomen in het verslagjaar wegens AMI.

250

Ziekenhuissterfte jonger dan 65 jaar (wordt automatisch berekend):

3,20

%

b Is de ziekenhuissterfte van AMI-patiënten die bij opname 65 jaar en ouder waren, in het verslag-jaar bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja


Ja


Nee

Teller: aantal patiënten van 65 jaar en ouder die in het verslagjaar zijn overleden tijdens een ziekenhuis-opname wegens AMI.

17

Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder die zijn opgenomen in het verslagjaar wegens AMI.

331

Ziekenhuissterfte 65 jaar en ouder (wordt automatisch berekend):

5,14

%

15.3 Hartfalenpoli Beschikt uw ziekenhuis over een hartfalenpoli? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. En indien Ja: hoe hebt u dit vorm gegeven (zie aandachtspunten toelichting)? Ja*

Toelichting: Het MCA voldoet aan alle componenten voor een succesvol zorgprogramma, behalve het huisbezoek door hartfalenverpleegkundige binnen 2 weken na ontslag. Bij de start van de

29


hartfalenpoli in 1998 is ervoor gekozen om geen huisbezoek door de hartfalenverpleegkundige te laten plaatsvinden. Zodra in het MCA blijkt dat een huisbezoek zinvol is, wordt de vakgroep harten vaatverpleegkundigen van de regionale thuiszorg Alkmaar (verzorgt tevens een grote regio rondom Alkmaar), de verpleegkundige van de thuiszorg Kop Noord Holland of van de thuiszorg de Omring (regio rondom Hoorn) ingeschakeld. Hier zijn afspraken over vastgelegd. Is een patiënt niet ondergebracht bij een van deze organisaties, dan wordt een verzoek gedaan aan eerder genoemde speciale groepen wijkverpleegkundigen om dit bezoek toch af te leggen. Binnen het MCA is gekozen voor een zorgconcept waarbij gespecialiseerde verpleegkundigen intramuraal (binnen het ziekenhuis) activiteiten uitvoeren. Daarbij wordt gewerkt vanuit een multidisciplinaire gedachte waarbij de gespecialiseerde verpleegkundige de spil is in de zorg. In principe blijft de cardioloog zijn controles op standaardwijze (weinig frequent) verrichten en wordt de verpleegkundige naast de cardioloog gepositioneerd met een geheel eigen takenpakket, onder supervisie van de cardioloog. De verpleegkundige doet zelfstandig polikliniek, na aanvullende specialistische deskundige scholing en stage. De doelgroep is patiënten met ernstig hartfalen (NYHA classificatie 3 of 4) die recent zijn opgenomen in het ziekenhuis en die derhalve een grote kans hebben op een heropname. Er dienen geen therapeutische opties, behalve medicatie/devices, meer mogelijk te zijn. Exclusiecriterium (uitsluiting van deelname) is dementieel syndroom dan wel verpleeghuisindicatie. Zelfzorgzaamheid moet mogelijk zijn voor deelname aan het project. In 2005 zijn de in- en exclusiecriteria aangescherpt. In de praktijk bleek dat ook regelmatig poliklinische patiënten werden verwezen en af en toe een patiënt van een huisarts. Dit laatste bleek na toestemming van de cardioloog die de betreffende patiënt in het laatste jaar nog gezien heeft. Is dit niet zo dan wordt er eerst een afspraak met de cardioloog gemaakt. De hartfalenpolikliniek is laagdrempelig van opzet met continu een verpleegkundige bemanning gedurende kantooruren. Na een initiële kennismaking met consultatie van diëtiste, fysiotherapeut en medisch maatschappelijk werk, vindt zelfstandig poliklinische begeleiding plaats met zonodig afstemming met de vakgroep harten vaatziekten van de regionale thuiszorg. Deze transmurale voortzetting verhoogt de kwaliteit. De hartfalenverpleegkundige coordineert alle activiteiten. Tijdens een verpleegkundige spreekuur vindt anamnese, beperkt lichamelijk onderzoek, educatie, voorlichting, ondersteuning en begeleiding bewaken van compliance en psychosociale hulp plaats. Er wordt uitgebreid stilgestaan bij leefadviezen. Verder is er regelmatig een zes minuten looptest om het inspanningsvermogen inzichtelijk te maken. Afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld wordt de frequentie van de verpleegkundige poliklinische controles vastgesteld. De componenten voor succesvolle zorgprogramma’s waar het MCA aan voldoet zijn: A.

Nazorg:

Medische controle binnen 1 maand na ontslag, vaste momenten van herevaluatie met de patiënt, laagdrempelige mogelijkheid voor de patiënt tot telefonisch contact met contactpersoon (=hartfalenverpleegkundige), verpleegkundig spreekuur. B.

Snelle signalering van verslechtering:

Waarschuwen door de patiënt zelf als de toestand achteruit gaat ( patiënt weet wanneer dit het geval is), patiënt krijgt ontslagbrief mee met medische en verpleegkundige informatie, goede afspraak wie voor de patiënt bereikbaar is (naam en telefoonnummer). C.

Patiëntvoorlichting en instructie:

Welk programma gebruikt u om lifestylechanges te registreren/monitoren? Voorlichtingsmateriaal van de Hartstichting, eigen voorlichtingsmateriaal. D.

Coördinatie van zorg: Verantwoordelijk zijn de cardioloog en de hartfalenverpleegkundige.

15.4 Heropname na hartfalen

30


Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

a Is het aantal patiënten jonger dan 75 jaar met een opname voor hartfalen in het verslagjaar bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja


Ja


Nee

Teller: aantal heropnames voor hartfalen binnen 12 weken na ontslag bij patiënten jonger dan 75 jaar (steeds 12 weken terugkijkend).

0

Noemer: totaal aantal patiënten jonger dan 75 jaar opgenomen voor hartfalen waarbij de opnamedatum binnen het verslagjaar valt.

227

Percentage jonger dan 75 jaar (wordt automatisch berekend):

0

%

b Is het aantal patiënten van 75 jaar en ouder met een opname voor hartfalen in het verslagjaar bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja


Ja


Nee

Teller: aantal heropnames voor hartfalen binnen 12 weken na ontslag bij patiënten van 75 jaar en ouder (steeds 12 weken terugkijkend).

3

Noemer: totaal aantal patiënten van 75 jaar en ouder opgenomen voor hartfalen, waarbij de opnamedatum binnen het verslagjaar valt.

336

Percentage 75 jaar en ouder (wordt automatisch berekend):

0,89

%

Exclusiecriterium: - (geplande) opname van patiënten met hartfalen voor een chirurgisch of catheter-interventie ter behandeling van een onderliggende oorza(a)k(en) van hartfalen (bijvoorbeeld implantatie van een pacemaker, hartklep/coronaire chirurgie).

16. Cerebrovasculair Accident (CVA)

31


16.1 Door-to-needle time trombolyse Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

Is het aantal patiënten dat is behandeld met trombolyse na een herseninfarct bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja


Ja


Ja

Populatie (beschrijving): Patienten met een infarct die trombolyse kregen.

Steekproefgrootte:

10

Selectiecriteria: willekeurig

A Aantal patiënten met een herseninfarct binnen 1 uur na binnenkomst in het ziekenhuis behandeld met trombolyse.

46

B Alle patiënten met een herseninfarct behandeld met trombolyse.

46

C Alle patiënten met een herseninfarct.

420

Percentage 1 (A/B) (wordt automatisch berekend):

100,00

%

Percentage 2 (B/C) (wordt automatisch berekend):

10,95

%

Inclusiecriterium: - Alle patiënten behandeld met trombolyse na een herseninfarct (DBC behandelcode 210 (211, 212, 213)).

17. Heupfractuur

(ICD-9 code 820; ICD-10 codes S72.0 en S72.1)

17.1 Percentage patiënten met een heupfractuur dat binnen één kalenderdag geopereerd is. Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd

Nee

32


met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator. Is het percentage patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur dat in het verslagjaar binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd is bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja


Ja


Nee

Is de ASA-classificatie bekend?

Nee

Patiënten waarvan ASA-classificatie onbekend is

Teller 1: aantal patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur dat binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd is.

247

Teller 2: aantal conservatief behandelde patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur.

22

Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder, gepresenteerd met een heupfractuur (inclusief conservatieve behandeling).

285


86,67

%


7,72

%

18. Mammacarcinoom

18.1 Differentiatiebeleid Is de zorgverlening verspreid over meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

Heeft de maatschap/vakgroep heelkunde een differentiatiebeleid voor mammacarcinoom? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten.

33


Ja

Teller: aantal chirurgen binnen de maatschap/vakgroep dat in het verslagjaar één of meer chirurgische behandelingen van mammacarcinoom patiënten verrichtte

4

Noemer: totaal aantal chirurgen in de maatschap/vakgroep.

12


33,33

Aantal patiënten bij wie een mammacarcinoom chirurgisch is behandeld in het verslagjaar.

%

343

Heeft het ziekenhuis een erkende heelkunde-opleiding?

Ja

Hoe is het opleidingsbeleid bij de heelkundige behandeling van mammacarcinoom? alleen in het laatste differentiatiejaar oncologie bij voldoende ervaring zelfstandige mamma-operaties

18.2 Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie Zijn de geïncludeerde patiënten behandeld op meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

Is het aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie bekend? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja

Teller 1: aantal patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor (tumorresidu 1 of 2).

17

Teller 2: aantal patiënten bij wie niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor (tumor-residu X).

0

Noemer: totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende therapie voor een maligne mammatumor.

230


7,39

%


0

%

Exclusiecriteria: - Mamma-amputatie. -Recidief operatie. Welke databron(nen) heeft u gebruikt?

34


Anders, namelijk:

Anders, namelijk: Palga en PA-verslag

19. Cataract

19.1 Registratie operatieve data Is de zorgverlening verspreid over meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

Heeft u voor cataractextracties een complicatiedataregistratie conform afspraken met de NOG in een gegevensbestand? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja

Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor préoperatieve data? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja

Welk registratiesysteem gebruikt u? Anders:

Anders, namelijk: Voor cataractextracties wordt een complicatiedataregistratie bijgehouden conform afspraken met de NOG op papier.

Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor peroperatieve data? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja

Welk registratiesysteem gebruikt u? Anders:

Anders, namelijk: papieren dossier

35


Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor postoperatieve data? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja

Welk registratiesysteem gebruikt u? papieren dossier

19.2 Percentage patiënten met voldoende wachttijd tussen de operatie van eerste en tweede oog. Zijn de geïncludeerde patiënten behandeld op meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

Is het percentage patiënten bekend met een cataractoperatie aan beide ogen bij wie de wachttijd tussen de eerste en de tweede oogoperatie groter of gelijk is aan 28 dagen? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een '*' dan wordt u verzocht uw antwoord toe te lichten. Ja

Teller: aantal patiënten met een cataractoperatie aan het tweede oog in het verslagjaar waarbij de datum van de tweede oogoperatie minus datum van de eerste oogoperatie groter of gelijk is aan 28 dagen.

588

Noemer: totaal aantal patiënten met een cataractoperatie aan het tweede oog in het verslagjaar.

671

Exclusiecriterium: - Patiënten van 50 jaar en jonger.

20. Kinderchirurgie

20.1 Postoperatieve opnameduur na blindedarmoperatie Zijn de geïncludeerde patiënten behandeld op meer dan één locatie? Let op: Indien u een antwoord geeft dat is gemarkeerd met een # dan verwacht de IGZ van alle locaties apart (onder eigen inlognaam) de gegevens betreffende deze indicator.

Nee

36



Ja


Nee

Wat is het totaal aantal opnames van kinderen tot 15 jaar wegens blindedarmoperatie in het verslagjaar?

62

Wat is voor deze groep patiënten de ligduur na operatie in aantal dagen inclusief opnamedag en ontslagdag:

a gemiddeld:

4,1

b minimum:

1

c maximum:

19

d mediaan:

3,0

Exlusiecriterium: - Patiënten van 15 jaar en ouder.

37

1. Decubitus. Basisset prestatie-indicatoren 2008 Medisch Centrum Alkmaar

Recommend Documents