1. Pijnmetingen bij postoperatieve patiënten 2. Externe verantwoording In het kader van de Kwaliteitswet Zorginstellingen leggen zorginstellingen en zorgverleners verantwoording af over de geleverde kwaliteit. Inzicht in structuren, processen en resultaten van zorg is belangrijk voor diverse partijen. Gegevens over prestaties worden gevraagd en gebruikt door bijvoorbeeld zorgverzekeraars, patiënten- en consumentenorganisaties, beleidsmakers en overheden, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), raden van toezicht van instellingen en zorgprofessionals. Zorgverzekeraars zijn als inkopers en financiers van zorg geïnteresseerd in informatie over kwaliteit, kosteneffectiviteit en overbodig gebruik van zorgvoorzieningen. Patiënten- en consumentenorganisaties hebben behoefte aan informatie over de beschikbaarheid van zorg, de technische kwaliteit van het zorgaanbod en de bejegening om keuzes te kunnen maken met betrekking tot hun behandeling. Beleidsmakers en overheden willen informatie over de toegankelijkheid van de zorg en de bijdrage van de verschillende zorgvoorzieningen aan de volksgezondheid. De IGZ is in haar rol van toezichthouder op zoek naar informatie over het realiseren van minimale kwaliteit van zorg. Raden van toezicht van instellingen monitoren de prestaties van instellingen aan de hand van de inzet van middelen en de behaalde resultaten. Voor zorgverleners leveren gegevens over de zorg informatie op die wordt gebruikt om de eigen prestaties te vergelijken met anderen en zonodig te verbeteren. Een manier om externe verantwoording af te leggen is door middel van indicatoren. Dit zijn meetbare elementen van de zorgverlening die een aanwijzing geven over de mate van kwaliteit van de geleverde zorg. Een indicator heeft een signaalfunctie: het is geen directe maat voor kwaliteit maar wijst op een bepaald aspect van presteren en kan aanleiding zijn tot nader onderzoek. 3. Standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie ten aanzien van externe verantwoording Patiëntentevredenheid na operatie en anesthesie is een belangrijke maat voor de uitkomst na een ziekenhuisopname. Bij een onderzoek verricht onder 10.811 patiënten bleek dat tevredenheid met de ingreep sterk samenhing met de mate van postoperatieve pijn en misselijkheid. Bovendien geeft een goede organisatie van de postoperatieve pijn in een ziekenhuis inzicht in de structuur van de organisatie, de bereikbaarheid en de deskundigheid van het personeel. Met deze indicator wil de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie verantwoording afleggen aan de patiënten die een operatie ondergaan onder algehele anesthesie. 4. De Basisset Prestatie-indicatoren Ziekenhuizen 2004 De ‘Basisset Prestatie-indicatoren Ziekenhuizen 2004’ is net als de set van 2003, tot stand gekomen in samenwerking tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten (Orde). Voor de IGZ maken de indicatoren deel uit van het nieuwe preventieve onderzoeksinstrumentarium. Op basis van de signalen die de indicatoren genereren, hoopt de IGZ haar toezicht te kunnen prioriteren. Daar waar het noodzakelijk lijkt, vindt nader onderzoek plaats. De brancheorganisaties (NVZ, NFU en Orde) hechten er belang aan dat de prestatie-indicatoren geschikt zijn voor het verbeteren van zorg en voor het afleggen van maatschappelijke verantwoording door ziekenhuizen en zorgverleners. Het is van essentieel belang dat de indicatoren via de wetenschappelijke verenigingen voorgelegd worden aan de medisch specialisten. Immers, de medisch specialisten zijn bij uitstek degenen met de professionele kennis om te kunnen beoordelen of de juiste structuren, processen en resultaten worden gemeten en wat de juiste norm is per indicator. 5. Standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie ten aanzien van de Basisset Prestatieindicatoren Ziekenhuizen 2004 Binnen de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) worden momenteel zogenoemde interne indicatoren ontwikkeld. Deze indicatoren zijn bedoeld als middel om de kwaliteit van de anesthesiologische zorg te verbeteren bínnen een vakgroep/maatschap. Als de score op een interne indicator anders is dan verwacht, moet dat tot nader (wetenschappelijk) onderzoek binnen de anesthesiologie leiden.
NVA leeswijzer Pijnmetingen bij postoperatieve patiënten
1/5
Indicatoren voor externe verantwoording aan de Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ) zijn van een andere orde. Met behulp van de Basisset Prestatie-indicatoren Ziekenhuizen moet mogelijk onverantwoorde zorg aan het licht gebracht worden, zodat duidelijk is wanneer de IGZ gealarmeerd dient te worden. De ontwikkeling van deze indicatoren is nog niet afgerond. De NVA is van mening dat de prestatie-indicatoren in nauw overleg met de wetenschappelijke verenigingen en de Orde van Medisch Specialisten moeten worden opgesteld. 6. Kernfeiten betreffende pijn, pijnmetingen, pijnprotocol en acutepijnservice Acute pijn Deze indicator richt zich op de kwaliteit van pijnbehandeling van patiënten die een operatie hebben ondergaan. Postoperatieve pijn is een te verwachten maar ongewenst ‘bijproduct’ van de operatie. Deze pijn wordt acute pijn genoemd, in tegenstelling tot chronische pijn van bijvoorbeeld reumapatiënten of pijn van kankerpatiënten. Postoperatieve pijn is niet alleen om humanitaire redenen ongewenst maar hangt ook samen met een minder goed herstel na de operatie. Daarbij lijkt het zo te zijn dat ernstige postoperatieve pijn te maken heeft met het ontwikkelen van chronische pijn na een operatie. Pijnmetingen Pijn is een persoonlijk gevoel en zal door iedere persoon anders worden ervaren. De belangrijkste informatie over pijn komt daarom van de patiënt zelf. Internationaal is er geen overeenstemming over hoe pijn in de postoperatieve fase gemeten moet worden. Er zijn verschillende methoden ontwikkeld waarvan er drie internationaal worden gebruikt: de Visual Analogue Score (VAS), de Numeric Rating Scale (NRS) en de global perceived effect (GPE). Bij de VAS krijgt de patiënt een horizontale lijn te zien. Het linkereind van de lijn representeert ‘helemaal geen pijn’, het rechtereind ‘de ergst denkbare pijn’. De patiënt moet aanwijzen waar op de lijn hij zich bevindt. Bij de NRS wordt de patiënt gevraagd de hoeveelheid pijn uit te drukken in een cijfer, waarbij 0 staat voor ‘helemaal geen pijn’ en 10 staat voor ‘de ergst denkbare pijn’. Bij de GPE beoordeelt de patiënt zelf de uitkomst van de behandeling aan de hand van een schaal met zeven punten waarbij punt 1 staat voor ‘geheel hersteld’ en punt 7 staat voor ‘erger dan ooit’. Van deze drie methoden is de VAS-score de meest betrouwbare. Idealiter gebruiken alle zorgverleners binnen een ziekenhuis dezelfde methode en wordt de pijn van de patiënt op van tevoren vastgestelde momenten gemeten. Na een operatie wordt de patiënt eerst naar de verkoeverkamer of uitslaapkamer gebracht. Daar blijft hij tot de narcose is uitgewerkt en uit pijnmetingen blijkt dat de pijn tot een acceptabel niveau is teruggebracht. Pas dan wordt de patiënt overgebracht naar de verpleegafdeling. In deze indicator wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten die op de verkoeverkamer liggen onder directe bewaking van een anesthesioloog en patiënten op de verpleegafdeling die vallen onder de bewaking van de afdelingsarts en de verpleegkundigen. Pijnprotocol Een pijnprotocol biedt houvast bij het behandelen van acute pijn. In een pijnprotocol staat precies beschreven wat de zorgverleners (behandelend artsen en verpleegkundigen) moeten doen om de pijn van een patiënt te behandelen. In een pijnprotocol worden vragen beantwoord zoals: bij welke soort patiënt moet welke pijnstiller gegeven worden op welk moment en door wie; wat moet er gedaan worden als een pijnstiller niet het gewenste effect heeft; wie moet er ingeschakeld worden als de pijn plotseling verergert. Uit onderzoek blijkt dat als door alle zorgverleners binnen een ziekenhuis (dus ziekenhuisbreed) gehandeld wordt volgens eenzelfde pijnprotocol, dit leidt tot pijnvermindering bij de patiënt. In een ziekenhuis zijn de anesthesiologen dé specialisten op het gebied van pijnbehandeling. In 2003 hebben zij vanuit de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) een richtlijn opgesteld voor postoperatieve pijnbehandeling. Deze richtlijn is een leidraad voor alle zorgverleners die te maken hebben met patiënten met acute postoperatieve pijn. Het is logisch dat deze richtlijn vanuit de discipline anesthesiologie in ziekenhuizen ingevoerd wordt. De richtlijn moet breed in het ziekenhuis bekend zijn. Je mag verwachten dat alle ziekenhuizen binnen hun organisatie een pijnprotocol hebben dat gebaseerd is op deze richtlijn. Het is niet mogelijk een landelijk pijnprotocol op te stellen. Ieder ziekenhuis is weer op een andere manier georganiseerd, krijgt te maken met verschillende patiënten met verschillende ziekten en aandoeningen, heeft verschillende specialismen in huis en voert verschillende operaties uit. NVA leeswijzer Pijnmetingen bij postoperatieve patiënten
2/5
Acutepijnservice De acutepijnservice is de manier waarop een ziekenhuis is georganiseerd als het gaat om behandeling van acute postoperatieve pijn. In de eerdergenoemde richtlijn staan de kenmerken beschreven die een acutepijnservice minimaal moet bezitten. Bij een goed georganiseerde acutepijnservice is er een goede samenwerking tussen de betrokken zorgverleners. Het is belangrijk dat bij het bestrijden van postoperatieve pijn meerdere disciplines betrokken zijn zoals de anesthesioloog, de operateur, de pijnverpleegkundige en de afdelingsverpleegkundige. De verpleegkundige heeft een centrale rol in het onderkennen en het behandelen van postoperatieve pijn. Het is dus essentieel dat de verpleegkundigen beschikken over de deskundigheid met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van pijn en met name postoperatieve pijn. De anesthesioloog heeft hierin als deskundige de rol van supervisor. Er moet gewerkt worden met gestandaardiseerde pijnbestrijdingsmethoden die beschreven zijn in een (pijn)protocol. Goede pijnbehandeling houdt ook goede registratie van pijn in en zorgvuldige communicatie over pijn met de patiënt. Alle betrokken disciplines moeten deskundig en bekwaam zijn op het gebied van behandeling van acute pijn. Continue scholing is dus belangrijk. Uit onderzoek blijkt dat een optimale organisatie van postoperatieve pijnbehandeling leidt tot vermindering van matige tot ernstige pijn bij operatiepatiënten. De kenmerken uit de richtlijn zijn in iets gewijzigde vorm overgenomen door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en zijn als zodanig onderaan deze leeswijzer terug te vinden (zie Kenmerken acutepijnservice). 7. Indicator: pijnmetingen bij postoperatieve patiënten • Beschikt het ziekenhuis over een ziekenhuisbreed pijnprotocol? • Beschikt het ziekenhuis over een acutepijnservice? Zo ja, nadere toelichting vereist. • Percentage patiënten bij wie op de verkoeverkamer systematische pijnmetingen worden afgenomen van alle operatiepatiënten. • Percentage patiënten bij wie op de verpleegafdeling systematische pijnmetingen worden afgenomen van alle operatiepatiënten. 8. Indicator en kwaliteit Als er ziekenhuisbreed wordt gehandeld volgens een gedetailleerd en actueel pijnprotocol leidt dit tot vermindering van pijn bij de patiënt. Er is minder kans op complicaties en het herstel verloopt sneller waardoor de patiënt sneller naar huis kan. Ook is er minder kans op ontwikkeling van chronische pijn. In de wetenschappelijke literatuur is er verschil van mening waar het gaat om het effect van een acutepijnservice. Sommige onderzoeken geven aan dat het instellen van een acutepijnservice leidt tot vermindering van acute pijn bij patiënten. Andere onderzoeken geven aan dat er met een acutepijnservice meer aandacht is voor pijn op een meer gestructureerde manier. Dit leidt weliswaar niet tot feitelijk minder pijn maar wel tot grotere patiënttevredenheid. Als een ziekenhuis aangeeft systematische pijnmetingen te verrichten geeft dat in ieder geval aan dat men oog heeft voor de pijn van de patiënt. Maar het wordt niet duidelijk hoe vaak en op welke momenten de pijn van een patiënt wordt gemeten. De vraag hoe er gehandeld wordt naar aanleiding van de uitkomsten van de pijnmetingen valt buiten deze indicator. Het opstellen van een pijnprotocol, het handelen naar een pijnprotocol, het instellen van een acutepijnservice en het verrichten van systematische pijnmetingen zorgt ervoor dat de zorgverleners zich bewust zijn van het feit dat het belangrijk is pijn goed te behandelen. 9. Wat zou de score op deze indicator kunnen betekenen? Als een ziekenhuis aangeeft een pijnprotocol te hebben, is het nog niet duidelijk hoe gedetailleerd en actueel het pijnprotocol is en of er inderdaad ziekenhuisbreed naar gehandeld wordt. Als een ziekenhuis aangeeft over een acutepijnservice te beschikken, wordt het gevraagd toe te lichten welke kenmerken uit onderstaande lijst de service heeft. Op die manier ontstaat een redelijk beeld hoe gestructureerd er wordt gewerkt.
NVA leeswijzer Pijnmetingen bij postoperatieve patiënten
3/5
Het is niet duidelijk bij minimaal hoeveel procent van de patiënten systematisch pijn moet worden gemeten om te spreken van goede kwaliteit van zorg. 10. Wat is het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie ten aanzien van deze indicator? De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) kan geheel instemmen met het ontwikkelen van indicatoren voor acute postoperatieve pijn. Pijnbehandeling is immers de basis van het vak anesthesiologie. Wel is het noodzakelijk dat de vraagstelling van de indicator zorgvuldig wordt afgewogen. Alleen dan leidt de indicator tot duidelijke antwoorden. Een goede organisatie van de postoperatieve pijnbehandeling in een ziekenhuis geeft inzicht in de structuur van de organisatie, de bereikbaarheid en deskundigheid van het personeel. Desalniettemin vindt de NVA deze indicator nog te algemeen van aard waardoor de uitkomsten niet voldoende antwoord geven op de vraag of er goede kwaliteit van zorg wordt geleverd (zie Indicator en kwaliteit). Verder vindt de NVA dat de kenmerken zoals omschreven door de Inspectie voor de Gezondheidszorg op sommige onderdelen zorgvuldiger kunnen worden geformuleerd: • De begrippen specialistisch verpleegkundige en pijnverpleegkundige zijn een en hetzelfde. Omdat wordt aangegeven dat de specialistische verpleegkundige deelneemt aan de multidisciplinaire samenwerking hoeft niet apart gevraagd te worden naar de aanwezigheid van een pijnverpleegkundige; • 24-uurs beschikbaarheiddienst zou moeten zijn: 24-uurs consultatiedienst; • Patiëntenvoorlichting dient al op de preoperatieve poli te worden gegeven zodat de patiënt vóór de operatie al weet wat hij kan verwachten op het gebied van pijn en pijnbehandeling; • ‘Beschikbaarheid van pijnbestrijding voor alle postoperatieve patiënten in het ziekenhuis’ is de definitie van een acutepijnservice en kan dus geen kenmerk zijn. 11. Achtergrondinformatie websites: • www.anesthesiologie.nl literatuur: • Richtlijn Postoperatieve Pijnbehandeling. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie in samenwerking met Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. 2003. Te vinden op: http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/postoppijn2003.pdf/view • Pain management services. Good practice. The Royal College of Anaesthetists and The Pain Society. 2003. Te vinden op: http://www.rcoa.ac.uk/docs/painservices.pdf • Post-Operative Pain (POP) ManagementQuality Improvement Project – University of Wisconsin. Te vinden op: http://www.wisc.edu/trc/projects/pop/fnlrep.pdf • Bardiau FM, Braeckman MM, Seidel L, Albert A, Boogaerts JG. Effectiveness of an acute pain service inception in a general hospital. J Clin Anesth 1999;11:583-9. • June L. Dahl, Deb Gordon, Sandra Ward, Marty Skemp, Sarah Wochos, and Michael Schurr. Institutionalizing Pain Management: The Post-Operative Pain Management Quality Improvement Project. The Journal of Pain, Vol 4, No 7 (September), 2003: pp 361-371 • Christine Miaskowski, James Crews, L. Brian Ready, Steven M. Paul, Brian Ginsberg. Anesthesia-based pain services improve the quality of postoperative pain management. Pain 80, 1999: 23–29
NVA leeswijzer Pijnmetingen bij postoperatieve patiënten
4/5
12. Kenmerken acutepijnservice Kenmerken acutepijnservice
ja
nee
in ontwikkeling
Multidisciplinair samenwerken van verpleegkundigen, specialistisch verpleegkundige, snijdend specialist en anesthesioloog Gebruik systematische pijnscore 1e 24 uur postoperatief Gebruik systematische pijnscore na de 1e 24 uur postoperatief Gebruikte pijnscore: 1) VAS 2) NRS 3) Anders, nl.: Sedatiescore (Ramsay) Aanwezigheid gestandaardiseerde pijnbestrijdingsmethoden Aanwezigheid pijnverpleegkundige Continue scholing alle betrokken disciplines op gebied van postoperatieve pijnbehandeling Patiëntenvoorlichting over pijn 24-uurs beschikbaarheiddiensten voor pijnbestrijding Beschikbaarheid van pijnbestrijding voor alle postoperatieve patiënten in het ziekenhuis
NVA leeswijzer Pijnmetingen bij postoperatieve patiënten
5/5
