begrijpen. Het is jammer dat niet meer schema’s en figuren zijn gebruikt. In het deel betreffende de farmacologie wordt op een goede en overzichtelijke wijze ingegaan op de betekenis van GnRH-agonisten en -antagonisten in de klinische praktijk. Het vijfde deel beschrijft mannelijke en vrouwelijke gametogenese, fertilisatie, embryonale ontwikkeling en implantatie. In het zesde deel worden de aan implantatie voorafgaande genetische diagnostiek en de genetische counseling duidelijk beschreven. Het laatste deel behandelt de complexe mechanismen die ten grondslag liggen aan abnormale seksuele differentiaties zoals echt en pseudo-hermafroditisme; een en ander is prima geschreven, waarbij ook de mogelijkheden op het gebied van de prenatale diagnostiek aan de orde komen. Het hoofdstuk over prematuur ovarieel falen (POF) geeft een helder en duidelijk overzicht van de huidige stand van zaken. Het boek eindigt met een goed leesbaar hoofdstuk over de ethiek van kunstmatige bevruchting, waarbij zaken als onderzoek met embryo’s, het belang van het toekomstige kind, aan implantatie voorafgaande genetische diagnostiek en de verschillende soorten kloneren (reproductief en therapeutisch) worden behandeld. Het boek is door verschillende auteurs geschreven, allen specialist op hun eigen gebied, wat maakt dat niet alle hoofdstukken geschikt zijn als leerstof voor studenten en assistentgeneeskundigen. Het grootste deel van de hoofdstukken is echter van hoge kwaliteit en dusdanig helder en overzichtelijk geschreven dat dit boek een aanrader is voor de gynaecoloog in opleiding en de geïnteresseerde gynaecoloog. Ook voor studenten geneeskunde kan het betekenis hebben, bijvoorbeeld als voorbereiding op een wetenschappelijke stage. d.d.m.braat
M.W.Hengeveld en W.J.Schudel, Het psychiatrisch onderzoek. 3e, geheel herziene druk. 181 bl. De Tijdstroom, Utrecht 2003. ISBN 90-5898-048-0. Prijs: geb. 2 24,–. De eerste druk van deze handleiding voor het psychiatrisch onderzoek verscheen in 1997 bij uitgeverij Bunge. Het feit dat na ruim 6 jaar een derde, herziene, druk nodig bleek, wijst erop dat het boek zijn weg heeft gevonden en in ruime mate is gewaardeerd. En terecht. Het vulde en vult een lacune op in de Nederlandstalige psychiatrische literatuur, en het doet dat op bewonderenswaardige wijze. Natuurlijk wordt in leerboeken de nodige aandacht besteed aan de wijze waarop men een psychiatrische anamnese opneemt en de manier waarop men psychopathologische verschijnselen vaststelt, maar dat gebeurt niet altijd zo zorgvuldig en systematisch als gewenst is. Over de definitie van bepaalde psychopathologische begrippen en termen bestaat bovendien niet altijd overeenstemming. Tenslotte wordt in de in Nederland veelgebruikte Engelse en Amerikaanse leer- en handboeken wel eens een wat andere ordening van het psychiatrisch onderzoek gehanteerd dan in Nederland gebruikelijk was en is. Het boekje van Hengeveld en Schudel voorzag en voorziet daarom in een behoefte. Het is uitstekend opgebouwd, helder en nuchter geschreven en van een bewonderenswaardige beknoptheid. Er staan weinig woorden te veel in. De keerzijde daarvan is dat de informatiedichtheid hoog is; het is geen boekje om in één adem uit te lezen, maar daar is het ook niet voor bedoeld. De (nieuwe) uitgever stak het boek in een nieuw jasje. Het oogt verzorgd en degelijk, maar ook een beetje saai, en het nodigt minder uit tot het in de zak stoppen dan de eerste uitgave. Maar dat is natuurlijk een kwestie van persoonlijke smaak. h.g.m.rooijmans
Verenigingsverslagen (De redactionele verantwoordelijkheid voor vorm en inhoud berust bij de secretaris van de desbetreffende vereniging.)
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Vergadering gehouden op 25 en 26 september 2003 te Arnhem Op 25 en 26 september 2003 werden voor de 7e maal de Anesthesiologendagen gehouden. Er namen ruim 900 anesthesiologen en anesthesiologen in opleiding aan deel. Er werden ongeveer 100 wetenschappelijke voordrachten gehouden, waaronder 17 vrije voordrachten en 49 posterpresentaties. De tien beste abstracts van deze vrije voordrachten en posterpresentaties worden hier gepubliceerd. Vier gerenommeerde sprekers vanuit diverse disciplines hebben dit jaar opfriscursussen gepresenteerd. Daarnaast was er ook een viertal probleemgestuurde discussiesessies in het programma opgenomen over ‘problem-based learning’. De Professor-Vermeulen-Cranch-lezing werd uitgesproken door prof.dr.L.H.D.J.Booij. In deze lezing ‘Herinneringen, mijmeringen en gedachtespinsels’ werd het nog niet doorgronde werkingsmechanisme van de anesthetica van verschillende kanten belicht. De ‘State of the art’-lezing werd dit jaar verzorgd door prof.dr.W.W.A.Zuurmond. Hij hield een beNederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Postbus 20.063, 3502 LB Utrecht. Hr.Th.H.N.Groenland, coördinator wetenschappelijke vergaderingen.
1316
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)
schouwing over de rol van de anesthesioloog in de palliatieve zorg. P.F.E.Schutte, J.M.Huitink, D.R.Buitelaar, J.M.Ronday en J.ten Cate (Amsterdam), Bijwerkingen en complicaties van postoperatieve epiduraalanalgesie bij kankerpatiënten. Een prospectieve studie van 4101 opeenvolgende epiduraalanalgesieën Epiduraalanalgesie (EA) neemt een belangrijke plaats in bij de postoperatieve pijnstilling van kankerpatiënten. Die zijn vaak in een slechte algehele conditie en frequent immuungecompromitteerd. De vraag is of de bijwerkingen en complicaties vergelijkbaar zijn met gegevens gemeld in de literatuur bij nietoncologische patiënten. Doel en methode. Doel van de studie was de effectiviteit, de bijwerkingen en de complicaties van EA te onderzoeken. Medio april 1996 werd gestart met de database over epiduraalkatheterisatie van het Nederlands Kanker Instituut (NKI). Alle patiënten met een epiduraalkatheter werden dagelijks door een anesthesioloog bezocht. Alle effecten, bijwerkingen
N.McB.Turner en J.M.Th.Draaisma (Utrecht), Een herziene formule voor het schatten van het gewicht van een Nederlands kind Het gewicht van een ernstig ziek kind wordt vaak aan de hand van een formule geschat. De Britse ‘advanced pediatric life support’ (APLS)1 en verwante cursussen maken voor kinderen tussen 1 en 10 jaar gebruik van de volgende formule: gewicht (kg) = 8 + (2 × leeftijd (jr))
(1)
Deze formule onderschat echter het gewicht van autochtone Nederlandse kinderen (figuur). Doelstelling. Het ontwikkelen van een eenvoudige en nauwkeurige formule die het gewicht van een Nederlands kind beter schat dan formule 1. Methode. Op basis van de ‘4e Landelijke groeistudie’ van 1997 (4e LGS)2 werd het gemiddelde gewicht van autochtone Nederlandse kinderen (jongens en meisjes) tussen de leeftijd van 1 en 10 jaar bepaald. Van deze data werd een regressielijn bepaald. De formule voor deze lijn is: gewicht (kg) = 6,75 + (2,65 × leeftijd (jr))
35
a b
30 c gewicht (in kg)
en complicaties werden prospectief geregistreerd. Tot januari 2003 werden 4101 epiduraalanalgesieën geïncludeerd. Bovendien waren er 132 pogingen tot inbrengen die geen succes hadden. De patiënten kregen standaard een epiduraaloplossing met 250 mg bupivacaïne en 10 mg morfine opgelost in 500 ml NaCl 0,9% op stand 12-20 ml per uur. Vanaf 1998 werd de meerderheid van de katheters getunneld en vastgehecht. Resultaten. De mediane duur van EA was 5 (uitersten: 0-96) dagen. De volgende bijwerkingen werden geregistreerd: jeuk 25%; motorische zwakte 17%; misselijkheid 12%; sufheid 3,8%; ademdepressie 0,9%; syndroom van Horner 0,6%; hypotensie 0,1%. De volgende complicaties werden waargenomen: infectie van de uittredeopening 5,5%; aanprikken van de dura 0,9%; neurologische schade door A.-spinalis-anteriorsyndroom 0,05%, door medicatiefout 0,02%; epiduraal hematoom 0%. In februari 2003 werd een epiduraal abces (0,02%) met dwarslaesie gediagnosticeerd. Conclusie. EA is bij postoperatieve kankerpatiënten een veilige techniek met bijwerkingen en complicaties die overeenkomen met die in de literatuur over niet-oncologische patiënten.
25
20
15
10 1
2
3
4
5
6
7
8 9 10 leeftijd (in jaren)
Groeicurven van Nederlandse kinderen op grond van (a) de Nederlandse groeicurve voor jongens en meisjes, (b) formule 3 (8 + 2,5 × leeftijd in jaren), en (c) formule 1 (8 + 2 × leeftijd in jaren). Resultaten. Twee formules zijn gevonden, die weinig afwijken van formule 2: gewicht (kg) = 8 + (2,5 × leeftijd (jr))
(3)
gewicht (kg) = 7 + (2,5 × leeftijd (jr))
(4)
In de tabel worden de afwijkingen van de vier genummerde formules van de data van de 4e LGS samengevat. Discussie. Formules 3 en 4 geven een nauwkeurigere schatting van het gewicht van Nederlandse kinderen dan formule 1. Formule 4 is iets nauwkeuriger dan formule 3. Formule 3 geeft voor kinderen onder 8 jaar een lichte overschatting van het gewicht. Omdat formule 3 minder afwijkt van de bekende formule 1, zou deze gemakkelijker te onthouden zijn. Implementatie. Formule 3, gewicht (kg) = 8 + (2,5 × leeftijd (jr)), wordt opgenomen in de Nederlandse versie van het APLS-boek3 en in de APLS, PALS (‘pediatric advanced life support’) en overige cursussen van de Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen.
(2) 1
Eenvoudige formules werden gezocht met de vorm ‘x + (y × leeftijd)’ waarbij: x = een heel getal, en y = een getal met één decimaal. De afwijkingen van de diverse formules van de data van de 4e LGS werden vergeleken.
2
literatuur Advanced paediatric life support: the practical approach. 3rd ed. Londen: BMJ Books; 2001. Wit JM de, redacteur. De vierde landelijke groeistudie. Presentatie nieuwe groeidiagrammen. Leiden: Bureau Boerhaave Commissie; 1997.
Samenvatting van 4 formules voor het schatten van het gewicht van een Nederlands kind
maximaal absoluut verschil (kg) minimaal absoluut verschil (kg) gemiddeld absoluut verschil (kg) maximaal absoluut percentueel verschil minimaal absoluut percentueel verschil gemiddeld absoluut percentueel verschil AUC van de deviatie (jr m kg)
formule 1 (gew = 8 + (2 × lft))
formule 2 (gew = 6,75 + (2,65 × lft))
formule 3 gew = 8 + (2,5 × lft))
formule 4 (gew = 7 + (2,5 × lft))
6,00 0,10 2,35 17,65 1,00 9,15 20,40
0,75 0,20 0,43 5,05 0,70 2,23 3,28
1,15 0,25 0,73 5,88 0,90 3,90 5,35
2,00 0,10 0,61 5,90 0,50 2,60 4,60
gew = gewicht; lft = leeftijd; AUC = ‘area under the curve’; jr = jaren.
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)
1317
3
Advanced paediatric life support: Nederlandse editie. Elsevier (ter perse).
M.P.Buise, J.van Bommel, H.W.Tilanus, C.Ince en J.Klein (Rotterdam), Lokale toediening van nitroglycerine verbetert de microvasculaire perfusie van de maag tijdens buismaagreconstructie Oesofagectomie met buismaagreconstructie is de behandeling van het oesofaguscarcinoom. Complicaties zijn stenose van de buismaag (25-40% van de gevallen) en lekkage van de cervicale anastomose (5-10%), waarschijnlijk berustend op gecompromitteerde microvasculaire bloodflow (MBF) en weefseloxygenatie (µHbSo2) door arteriële ligatie. Mogelijk is ook veneuze stuwing een oorzaak. Doel van deze studie is observatie van MBF en weefseloxygenatie van de buismaag gedurende reconstructie. Indien veneuze stuwing van belang is, zou lokale applicatie van een venodilatator een verbetering van de MBF moeten bewerkstelligen. Methode. Bij 14 patiënten werden MBF, µHbSo2, en relatieve weefsel-Hb-concentratie (µHbcon) bepaald met respectievelijk laserdopplerflowmetrie en reflectiespectrofotometrie. Er werd gemeten rond de pyloris, het corpus en de fundus van de maag gedurende de operatie; na laparotomie (T = 0), na ligatie van de vascularisatie (T = 1), na buismaagreconstructie (T = 2), en na cervicale anastomose (T = 3). Na T = 3 werd topicaal nitroglycerine toegediend op het cervicale deel. Resultaat. Tijdens operatie daalde de MBF ter hoogte van de fundus progressief van 212 (SD: 52) AU (arbitraire eenheden) op T = 0 tot 68 (48) op T = 3 (p 0,05), zonder verandering van MBF ter hoogte van corpus en pyloris. De microvasculaire parameters, µHbSo2 en µHbcon, bleven onveranderd op alle meetpunten; de hemodynamische waarden en bloedgasanalysewaarden bleven gedurende de procedure stabiel. Na applicatie van nitroglycerine op de cervicale anastomose nam de MBF toe met 100%. Conclusie. MBF, maar niet de µHbSo2 van de cervicale anastomose was verminderd gedurende de buismaagreconstructie. Dit is mogelijk deels het gevolg van veneuze stuwing, daar lokale toediening van de venodilatator nitroglycerine resulteert in een gedeeltelijk herstel van de MBF. M.D.Kertai, Th.H.N.Groenland, J.Klein en D.Poldermans (Rotterdam), Langdurig gebruik van statinen geeft een mortaliteitsreductie na een succesvolle operatie wegens een aneurysma van de aorta abdominalis Doel. Onderzoek naar het potentiële langetermijneffect van statinen na een succesvolle operatie wegens een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA). Methode. Een follow-uponderzoek werd tussen 1991-2000 uitgevoerd onder alle patiënten die een AAA-operatie ondergingen in het Erasmus Medisch Centrum. Het totaal aantal patiënten (510 patiënten; 98%) dat de operatie en daaropvolgende periode van minimaal 30 dagen overleefde werd tot en met februari 2003 gevolgd (mediane follow-up was 5 jaar (25e-75e percentiel: 2,9-7,7 jaar)). Patiënten werden geëvalueerd naar gebruik van statinen of bètablokkers en klinische risicofactoren (leeftijd 70 jaar, eerder doorgemaakt hartinfarct, angina pectoris, diabetes mellitus, beroerte, nierinsufficiëntie, hartfalen of chronische longaandoening). De totale en cardiale mortaliteit werd geëvalueerd tijdens de follow-up. Resultaten. In totaal overleden 205 (40%) patiënten, van wie 138 ten gevolge van een cardiovasculaire oorzaak. De incidentie van de totale mortaliteit (15 versus 55%; p 0,001) en car1318
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)
diovasculaire mortaliteit (9 versus 38%; p 0,001) was significant lager bij patiënten die behandeld werden met statinen in vergelijking met patiënten die hier niet mee behandeld werden. Na correctie voor klinische risicofactoren en het gebruik van bètablokkers bleef het verband tussen het gebruik van statinen en de totale mortaliteit (‘adjusted hazard ratio’ (HR): 0,30; 95%-BI: 0,20-0,46; p 0,001) en de cardiovasculaire mortaliteit (HR: 0,23; 95%-BI: 0,14-0,39; p 0,001) bestaan. Ook het gebruik van bètablokkers werd geassocieerd met een significant lagere totale (HR: 0,72; 95%-BI: 0,53-0,96; p = 0,03) en cardiovasculaire mortaliteit (HR: 0,66; 95%-BI: 0,46-0,95; p = 0,02). Er werden geen aanwijzingen gevonden dat er sprake was van een interactie tussen het gebruik van statinen en de totale en cardiovasculaire mortaliteit in een subgroep van patiënten die bètablokkers gebruikten of het aantal klinische risicofactoren. Conclusie. Langdurig gebruik van statinen hangt samen met een reductie van de incidentie van totale en cardiovasculaire mortaliteit, onafhankelijk van klinische risicofactoren en het gebruik van bètablokkers. M.D.Kertai, Th.H.N.Groenland, J.Klein en D.Poldermans (Rotterdam), Statinen en bètablokkers worden onafhankelijk geassocieerd met een verminderde incidentie van perioperatieve mortaliteit en hartinfarct bij patiënten die een operatie ondergaan wegens een aneurysma van de abdominale aorta Patiënten die een electieve operatie ondergaan wegens een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) hebben een verhoogd risico op perioperatieve mortaliteit en op een myocardinfarct (MI). Doelstelling. Onderzoek naar het gunstige effect van statinen op perioperatieve mortaliteit en hartinfarct bij patiënten die een AAA-operatie ondergaan. Design. Retrospectief cohortonderzoek. Patiënten. Bij 570 patiënten (gemiddelde leeftijd 69 (SD: 9) jaar, 486 mannen), die tussen 1991-2000 een AAA-operatie in een academisch (of tertiair ziekenhuis) ondergingen, werden het gebruik geëvalueerd van statinen en bètablokkers en de aanwezigheid van klinische risicofactoren (leeftijd 70 jaar, eerder doorgemaakt myocardinfarct, angina pectoris, diabetes mellitus, beroerte, nierinsufficiëntie, hartfalen of chronische longaandoening). Eindpunt. De combinatie van totale mortaliteit en een nietfataal myocardinfarct binnen 30 dagen na de operatie. Resultaten. In totaal overleden 51 (8,9%) patiënten tijdens de operatie of maakten een myocardinfarct door. De incidentie van het gecombineerde eindpunt was significant lager bij patiënten die statinen gebruikten (3,7 versus 11,0%; ruwe oddsratio (OR): 0,31 en 95%-BI: 0,13-0,74; p = 0,01). Na correctie voor covariaten bleef het verband tussen het gebruik van statinen en de reductie van het gecombineerde eindpunt bestaan (OR: 0,28; 95%-BI: 0,10-0,81; p = 0,02). Ook het gebruik van bètablokkers werd geassocieerd met een significante reductie in het gecombineerde eindpunt (OR: 0,29; 95%-BI: 0,13-0,63; p = 0,01). Andere voorspellers van het gecombineerde eindpunt waren nierinsufficiëntie (OR: 7,5; 95%-BI: 2,5-22,6), eerder doorgemaakte beroerte (OR: 5,8; 95%-BI: 2,8-12,0), eerder doorgemaakt myocardinfarct (OR: 4,4; 95%BI: 2,1-9,2), chronische longaandoening (OR: 3,8; 95%-BI: 2,07,4), en leeftijd 70 jaar (OR: 2,3; 95%-BI: 1,1-5,0). Er was geen bewijs voor een interactie tussen statinen en het gebruik van bètablokkers of het aantal risicofactoren in een subgroep patiënten met betrekking tot het gecombineerde eindpunt. Conclusie. Gebruik van statinen door patiënten die een AAA-operatie ondergaan, houdt verband met een lagere inci-
dentie van perioperatieve mortaliteit en niet-fatale myocardinfarcten, onafhankelijk van klinische risicofactoren en het gebruik van bètablokkers. B.J.F.Liebrand, M.S.Arbous, B.A.in ’t Veld en J.W.van Kleef (Leiden), Perioperatieve complicatieregistratie in de anesthesiologie: een begin In het kader van haar kwaliteitsbeleid heeft de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie besloten perioperatieve complicaties te registreren volgens het systeem dat is ontwikkeld door de Orde van Medisch Specialisten. Naar aanleiding hiervan is in een drietal ziekenhuizen (Universitair Medisch Centrum Utrecht, Diaconessen Ziekenhuis te Utrecht, en Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC)) een pilotstudie gestart. Methoden. Een complicatie is gedefinieerd als een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand, tijdens of volgend op medisch-specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zo nadelig is dat aanpassing van het medisch handelen noodzakelijk is of die daardoor tot onherstelbare schade leidt. De afdeling Anesthesiologie van het LUMC is op 20 januari 2003 begonnen met het handmatig registreren van het al dan niet optreden van complicaties bij alle patiënten die een vorm van regionale en/of algehele anesthesie hebben ondergaan. Het doel is om prevalenties en incidenties van de diverse complicaties in kaart te brengen en inzicht te krijgen in de determinanten van complicaties. Hiertoe zijn naast de complicaties ook demografische en een aantal andere potentiële determinanten vastgelegd en met behulp van SPSS, versie 11.5 geanalyseerd (Statistical Package Social Sciences; International B.V., Gorinchem). Tevens is maandelijks een complicatiebespreking georganiseerd volgens een vaste formule. Hierbij werden oorzaken en gevolgen van complicaties, en eventueel te nemen maatregelen ter voorkoming hiervan geïnventariseerd. Resultaten. Op 14 augustus 2003 omvatte de studiepopulatie 6771 patiënten. Complicaties werden gerapporteerd bij 9,7%. Een hogere ASA-classificatie (volgens de American Society of Anesthesiologists), een leeftijd boven de 60 jaar en een operatie in de avonduren (16.00-23.00 uur) blijken significante onafhankelijke risicofactoren voor het optreden van complicaties te zijn. Deze uitkomst pleit voor de representativiteit van de database. De evaluatie van de complicaties heeft al op diverse punten geleid tot aanpassing van de praktijkvoering. Conclusies. Complicatieregistratie en een complicatiebespreking blijken waardevolle instrumenten om de kwaliteit van de anesthesiologische praktijkvoering te monitoren en te verbeteren. H.van den Oever, M.Dzoljic, C.Ince en F.Mokken (Amsterdam), ‘Orthogonal polarisation spectral’-imaging van de microcirculatie tijdens hemodilutie en epidurale anesthesie Veel anesthesietechnieken hebben sterke invloed op de systemische hemodynamiek, maar over het effect op de microcirculatie is weinig bekend. ‘Orthogonal polarisation spectral’(OPS)-imaging is een techniek waarmee op niet-invasieve wijze de microcirculatie kan worden afgebeeld. Hiermee werd in de navolgende studie het effect van hemodilutie en epidurale lokaalanesthetica op de microcirculatie bepaald. Methode. Bij 11 patiënten (klasse I-II volgens de American Society of Anesthesiologists; ASA), gepland voor een gynaecologische operatie onder algemene en epidurale anesthesie werd tijdens stabiele narcose de OPS-probe gedurende 30 min op de vaginawand gehouden. In deze periode werden twee interventies gepleegd: hypervolemische hemodilutie met 15
ml/kg ELO-Haes (hydroxy-ethylzetmeel 6% in NaCl 0,9%; Fresenius, Den Bosch) in 15 min, gevolgd door epidurale toediening van 100 mg lidocaïne.Voor en na elke interventie werden de functionele capillaire dichtheid en de verandering in diameter en stroomsnelheid van een postcapillaire venule gemeten. Resultaten. In de uitgangssituatie werden grote verschillen in capillaire doorbloeding waargenomen die geen correlatie met systemische hemodynamische parameters vertoonden. Van 2 patiënten waren de beelden ongeschikt voor analyse. Hypervolemische hemodilutie. De systolische bloeddruk steeg gemiddeld 3 mmHg bij gelijkblijvende diastole. De capillaire dichtheid nam bij 6 van de 9 patiënten toe, bij 2 af en bleef bij 1 patiënt gelijk. Bij 3 patiënten kon het effect op de diameter en de stroomsnelheid van dezelfde venule worden gemeten (dit werd bij 1 patiënt groter en bij 2 kleiner). De diameter veranderde niet. Lidocaïne epiduraal. De bloeddruk daalde zowel systolisch als diastolisch met gemiddeld 5 mmHg. De capillaire dichtheid nam bij 4 patiënten af, bij 4 toe, en bleef bij 1 patiënt gelijk. Bij 7 patiënten kon het effect op de diameter en de stroomsnelheid van dezelfde venule worden gemeten. Hiervan werd bij 6 patiënten de diameter kleiner en bij 1 groter (mediaan van 26,8 µm naar 21,9 µm, statistisch niet significant). De stroomsnelheid in deze venule daalde bij 5 patiënten en steeg bij 2 (mediaan van 409 µm/s naar 283 µm/s, statistisch niet significant). Conclusie. Van 2 anesthesiologische interventietechnieken met veronderstelde effecten op de microcirculatie, hypervolemische hemodilutie en epidurale anesthesie met lokaalanesthetica, werd geen eenduidig effect op de microcirculatie van de vaginawand waargenomen. Het effect van anesthesietechnieken op de oxygenatie en de perfusie van weefsels kan niet zonder meer worden afgelezen aan systemische hemodynamische parameters. N.Ramdhani, F.J.Zijlstra, J.Klein en F.J.P.M.Huygen (Rotterdam), Mestcellen zijn betrokken bij de afgifte van tumornecrosisfactor- in het complex regionaal pijnsyndroom type 1 De pathofysiologie van het complex regionaal pijnsyndroom type 1 (CRPS1) is nog steeds onduidelijk. Perifere afferente, efferente en/of centrale mechanismen worden verondersteld een rol te spelen.1 In eerder onderzoek werd aangetoond dat in de vroege fase van CRPS1 de concentraties van de proïnflammatoire stoffen interleukine(IL)-6 en tumornecrosisfactor(TNF)-α significant verhoogd zijn in de aangedane ten opzichte van de niet-aangedane extremiteit.2 Dit is eveneens het geval in het chronische-constrictiebeschadigingsmodel. Macrofagen en mestcellen spelen in dit model een belangrijke rol voor wat betreft de productie van TNF-α.3 4 Activiteit van mestcellen kan worden weergegeven door het gehalte van tryptase te bepalen.5 6 Doel van het onderzoek. Nagaan of mestcellen betrokken zijn bij de ontstekingsreactie in CRPS1. Methode. Er werden 20 patiënten met volgens de criteria van Bruehl7 bewezen CRPS1 geïncludeerd. Ziekteactiviteit en beschadiging werden geobjectiveerd met pijnscores (visueel-analoge schaal, ‘McGill pain questionnaire’ (Nederlandse versie)). Temperatuurverschillen, mate van oedeem en stoornissen in de motoriek werden vastgesteld met respectievelijk infraroodtemperatuurmeting, volumemeting en ‘active range of motion’meting van aangedane en niet-aangedane extremiteit. Blaarvocht werd verzameld met vacuümsuctie uit de aangedane en niet-aangedane extremiteit. Bepaling van de cytokinen IL-6, TNF-α en tryptase werden uitgevoerd met ELISA-technieken. Resultaat. De patiënten hadden een matige tot ernstige beschadiging als gevolg van CRPS1. Het betrof een groep paNed Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)
1319
tiënten die relatief kort de ziekte had (mediaan (interkwartieluitersten): 6 (3-22,5) maanden). In blaarvocht werden significant hogere waarden gevonden voor de proïnflammatoire cytokinen IL-6 (mediaan (interkwartieluitersten) van de aangedane extremiteit: 53,5 (17,3-225) pg/ml versus niet-aangedane extremiteit: 6,2 (2-20,3) pg/ml); TNF-α (mediaan (interkwartieluitersten) van de aangedane extremiteit: 31 (15,5-131,5) pg/ml versus niet-aangedane extremiteit: 8(4-39) pg/ml); en tryptase (mediaan (interkwartieluitersten) van de aangedane extremiteit: 37 (20,5-62,3) ng/ml versus niet-aangedane extremiteit: 12,5 (6,7-23,5) ng/ml) (Wilcoxon-rangtekentoets, p 0,05). Discussie en conclusie. Aangenomen wordt dat het chronische-constrictiemodel een betere representant is voor CRPS2 dan voor CRPS1. De aanwezigheid van verhoogde gehalten aan TNF-α in zowel het chronische-constrictiebeschadigingsmodel als bij patiënten met CRPS1 doet echter een vergelijkbaar pathofysiologisch proces veronderstellen. In het chronische-constrictiebeschadigingsmodel is de mestcel één van de verantwoordelijke cellen voor de productie van TNF-α. Dit onderzoek toont aan dat mestcellen een rol spelen bij patiënten met CRPS1. De betrokkenheid van mestcellen opent perspectieven voor nieuwe therapeutische interventies.
het katalytische deel van PKC met chelerythrine (6 µM) tijdens het preconditioneren ((SEVO + CHEL) versus (I/R); p = 0,449). Specifieke inhibitie van PKC-δ tijdens preconditioneren door rottlerine (1 µM) reduceerde de Frec tot 46 (4)% (n = 6) ((SEVO + ROT) versus (I/R); p = 0,981). Ter ondersteuning van deze resultaten verkregen in functioneel myocardweefsel is de activatie van PKC-δ door sevofluraan bestudeerd door middel van analyse van de PKC-δ-translocatiepatronen met behulp van driedimensionale digitale immunofluorescentiemicroscopie. Deze analysen laten in trabekels, blootgesteld aan sevofluraan, een translocatie zien van PKC-δ naar de plasmamembraan van de cardiomyocyt. Wij concluderen dat in functioneel myocardweefsel PKC-δ essentieel is in de signaaltransductieroute van sevofluraangeïnduceerde cardioprotectie. Selectieve PKC-δ-activatie zou een mogelijkheid kunnen zijn voor de klinische inductie van cardioprotectie.
literatuur Huygen FJPM, Bruijn AGJ de, Klein J, Zijlstra FJ. Neuroimmune alterations of the complex regional pain syndrome. Eur J Pharmacol 2001;429:101-13. Huygen FJPM, Bruijn AGJ de, Bruin MT de, Groeneweg JG, Klein J, Zijlstra FJ. Evidence for local inflammation in complex regional pain syndrome type 1. Mediators Inflamm 2002;11:47-51. Shubayev V, Myers RR. Upregulation and interaction of TNFalpha and gelatinases A and B in painful peripheral nerve injury. Brain Res 2000;855:83-9. Wagner R, Myers RR. Schwann cells produce tumor necrosis factor alpha: expression in injured and non-injured nerves. Neuroscience 1996;73:625-9. Wintroub BU, Mihm jr MC, Goetzl EJ, Soter NA, Austen KF. Morphologic and functional evidence for release of mast-cell products in bullous pemphigoid. N Engl J Med 1978;298:417-21. Castells MC, Irani AM, Schwartz LB. Evaluation of human peripheral blood leukocytes for mast cell tryptase. J Immunol 1987;138: 2184-9. Bruehl S, Harden RN, Galer BS, Saltz S, Bertram M, Backonja M, et al. External validation of IASP diagnostic criteria for Complex regional pain syndrome and proposed research diagnostic criteria. International Association for the Study of Pain. Pain 1999;81:147-54.
Menselijke factoren zijn belangrijke oorzaken voor anesthesiologische complicaties.1 Op dit moment is er geen verplichte training in de anesthesieopleiding waarbij deze menselijke factoren worden geoefend. Maar uit gegevens van onder andere de luchtvaartindustrie zijn er aanwijzingen dat de kwaliteit van communicatie de kwaliteit van omgang met incidenten beïnvloedt. Dus is communicatietraining een middel om de patiëntveiligheid te verbeteren. Er is een training ontwikkeld, waarin een intensieve psychologische briefing gecombineerd werd met simulatorscenario’s. Het doel van deze studie is te onderzoeken of deze gecombineerde training een anesthesist beter in staat stelt om met perioperatieve complicaties om te gaan dan met simulator‘skills’-training alleen.2 Methoden. Aan 34 assistent-geneeskundigen werd 1 van de 3 anesthesiesimulatorscenario’s voorgelegd. De testgroep (n = 20) kreeg een 2 uur durende communicatietraining voordat zij naar de simulator ging. Aan de controlegroep (n = 14) werd een les over menselijke factoren gegeven. De simulatorsessie werd opgenomen. De medische handelingen werden geëvalueerd door anesthesisten, de communicatie door psychologen. Beide vonden dubbelblind plaats. De interbeoordelaarbetrouwbaarheid was hoog (70-85%). Followupinterviews vonden 2 maanden later plaats. Resultaten. Er was een significante correlatie tussen de kwaliteit van medisch handelen en teamcommunicatie (r = 0,57, p = 0,001). De testgroep toonde meer initiatief in de communicatie (p = 0,001) en had vaker conflicten met de chirurgen (p = 0,08). Uit de interviews bleek dat de testgroep meer had geleerd en meer gedragsverandering rapporteerde als gevolg van de training (p = 0,08). Conclusies. Medisch handelen kan verbeteren met adequate teamcommunicatie. Gecombineerde medische-psychologische training is superieur aan training in medische vaardigheden bij perioperatieve complicaties alleen. Bij het streven naar verbeterde patiëntveiligheid zou gecombineerde training moeten worden toegepast.
1
2
3
4
5
6
7
R.A.Bouwman, R.J.P.Musters, J.J.de Lange en C.Boer (Amsterdam), Sevofluraangeïnduceerde cardioprotectie wordt gemedieerd via proteïnekinase C- Sevofluraan beschermt het myocard tegen ischemie- of reperfusie(I/R)-schade via het signaaltransductiemolecuul proteïnekinase C (PKC). In cardiomyocyten worden verschillende PKCisovormen met verschillende eindeffectsubstraateiwitten tot expressie gebracht. Het is niet bekend welke PKC-isovormen betrokken zijn bij de beschermende effecten van sevofluraan. In deze studie hebben wij de rol van PKC-δ in de signaaltransductieroute van sevofluraangeïnduceerde cardioprotectie onderzocht. Geïsoleerde rattentrabekels werden blootgesteld aan een I/R-protocol door superfusie van hypoxische, glucosevrije buffer gedurende 40 min gevolgd door 60 min reperfusie. De contractiekracht tijdens reperfusie (Frec), als percentage van de contractiekracht voor I/R, van trabekels, gepreconditioneerd met 3,8% sevofluraan voorafgaand aan I/R, was hoger dan de Frec van niet-gepreconditioneerde trabekels (74 (SD: 7)% (SEVO) versus 49 (3)% (I/R); p = 0,04; n = 6). Frec verminderde tot 36 (4)% (n = 6) door panselectieve inhibitie van 1320
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 26 juni;148(26)
M.Grapengeter, G.Hofinger en C.Buerschaper (Groningen), Verbetert communicatietraining in de anesthesie de patiëntveiligheid? Aanpak en resultaten
1
2
literatuur Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology 1978;49: 399-406. Fletcher GC, McGeorge P, Flin RH, Glavin RJ, Maran NJ. The role of non-technical skills in anaesthesia: a review of current literature. Br J Anaesth 2002;88:418-29.
