Medisch Centrum Alkmaar T.a.v. de heer H. Luik, voorzitter raad van bestuur Postbus AM ALKMAAR

> Retouradres Postbus 392 8000 AJ Zwolle

Medisch Centrum Alkmaar T.a.v. de heer H. Luik, voorzitter raad van bestuur Postbus 501 1800 AM ALKMAAR

Werkgebied Noordoost Zuiderzeelaan 53 8017 JV Zwolle Postbus 392 8000 AJ Zwolle T 038 467 18 20 F 038 467 18 21 www.igz.nl Inlichtingen bij xxxxx [email protected]

Datum 3 april 2014 Onderwerp V62669 - afhandelingbrief jaargesprek 2013

Ons kenmerk 2013-1008430/62669/xx/xx Bijlagen --

Geachte heer Luik, Op 26 september 2013 vond het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaats. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. Uw reactie op de afhandelbrief is verwerkt, waarmee de afhandelbrief definitief is vastgesteld.

Uw kenmerk hl/mb/me/13.963 Uw brief 31 oktober 2013

1. Mededelingen en actualiteiten IGZ De agenda is opgezet aan de hand van het zorgpad van een bepaalde patiënt. Naar aanleiding van signalen uit de kwaliteitsindicatoren is gekozen voor een vaatpatiënt en een IC-behoeftig kind. Ziekenhuis Het ziekenhuis verwijst naar de toegestuurde documenten en bijlagen. Met betrekking tot de fusie van het MCA en het Gemini Ziekenhuis geeft de raad van bestuur aan dat het een betrekkelijk jonge fusie betreft, aanvankelijk vooral op niet medisch gebied. Nu is inmiddels een aantal vakgroepen gefuseerd, is ermee bezig of heeft daar intenties toe. De MCA Gemini Groep wil een voorbeeld zijn met betrekking tot regionale samenwerking. Zo is er ook samenwerking met het Rode Kruis ziekenhuis te Beverwijk (onder andere regiomaatschap van de chirurgen) en mogelijk in de toekomst met het Westfriesgasthuis te Hoorn. Veiligheid en verantwoorde zorg zijn hierbij steeds kernbegrippen. De verzekeraars hebben uitspraken gedaan over hoe met name de acute zorg geregeld moet worden in de kop van Noord Holland. Leidend motief bij de samenwerking en de fusie van de vakgroepen is de kwaliteit van zorg: er wordt bij de keuze van het ziekenhuis gekeken waar de beste faciliteiten zijn voor een patiënt. Daarbij wordt ook gebruik gemaakt van een uitgebreid triagesysteem dat al bij de huisarts begint. Chirurgen uit het MCA opereren regelmatig in het Gemini Ziekenhuis. Andersom is dit ook de bedoeling, met name in de gedifferentieerde zorg zoals de oncologie. De structuren in beide ziekenhuis worden op elkaar afgestemd. Voor de verpleegkundigen heeft dit in de dagelijks praktijk nog niet veel gevolgen, tenzij sprake is van nieuwe ontwikkelingen: dan wordt van het begin af aan afgestemd (denk aan expertise en uitwisseling van verpleegkundigen).

Pagina 1 van 7

2. Bespreking zorgpad van een IC behoeftig kind Kinderen die op de op de IC beademd worden zijn jong volwassenen (16-18 jaar), het betreft een kleine aantal patiënten. In 2012 was sprake van 1 patiënt van 17 jaar die inderdaad lang beademd is. Dat is in goed overleg, ook met het AMC, gebeurd. Met de kinderartsen en de PICU wordt altijd overleg gevoerd of het verantwoord is om het kind in het MCA te houden. De registratie van de beademingsduur gebeurt op dagbasis en niet op uurbasis, dit geeft een vertekend beeld. Het is nog niet gelukt om dit aan te passen, dit is afhankelijk van de implementatie van het PDMS die naar verwachting in de loop van 2014 zal worden afgerond. Ook voor andere parameters op de IC maar ook op de OK kampt het ziekenhuis tot die tijd nog met onvolwaardige registratie. In Den Helder ontbreekt nog de deelname aan de NICE-registratie. Ten aanzien van het hanteren van vermoedens van kindermishandeling wordt opgemerkt dat het aantal ingevulde sputovamo-formulieren toeneemt.

Ons kenmerk 2013-1008430/62669/xx/xx Datum 3 april 2014

3. Bespreking zorgpad vaatpatiënt Regie Naar aanleiding van een melding wordt de inzage in elkaars (MCA-Gemini ziekenhuis) gegevens geregeld. Er is nog geen gezamenlijk EPD, maar inzage in foto’s en diagnostiek zal voor eind 2013 gerealiseerd zijn. Tot dan toe worden alle verwijzingen vergezeld van een cd-rom met patiëntgegevens. De IGZ geeft aan dat na onderzoek van de melding bleek dat een deel van de oorzaken lag in het feit dat er onvoldoende ‘breed’ naar de patiënt gekeken was. De medisch specialisten geven tijdens het gesprek aan dat het een algemeen probleem is, dat samenhangt met subspecialisatie. Ook bij de wetenschappelijke verenigingen komt dit probleem ter sprake. Het is een probleem van de toekomst, voortkomend uit vergaande differentiatie. De sleutel om dit probleem tegen te gaan is om de differentiaaldiagnose steeds boven water te houden. Op de SEH van het MCA is nu afgesproken dat elk uur bij alle patiënten een evaluatie van de patiënt plaatsvindt. Er is een voorzet gemaakt voor een ziekenhuisbreed plan met betrekking tot dit onderwerp door de centrale opleidingscommissie (COC). Daarnaast zijn er afspraken gemaakt om als medisch specialisten makkelijker bij elkaar naar binnen te lopen, worden protocollen aangepast en staat bij de opleiders nu op de agenda dat arts-assistenten laagdrempelig de supervisor moeten consulteren. De IGZ wil graag geïnformeerd worden over de opbrengst van de inspanningen door de COC en de SEH-commissie in het kader van dit vraagstuk van de zorg rond de acute/vitaal bedreigde patiënt. Het probleem van specialisatie geldt ook voor de verpleegkundigen. In samenwerking met het Verpleegkundig Expertise Centrum stimuleert men het klinisch redeneren door middel van cursussen en opleidingen om de verpleegkundigen beter toe te rusten op hun taak. Uit de audit van de supervisie van heelkundige arts-assistenten is gebleken dat de verbetermaatregelen effect hebben gehad. De verworven inzichten worden gedeeld met de andere vakgroepen in het ziekenhuis. Inmiddels is de fusie van de chirurgische maatschappen van de twee locaties een feit. De inspectie vraagt naar de supervisie van de verpleegkundig specialist op de afdeling interne geneeskunde in het Gemini Ziekenhuis.

Pagina 2 van 7

De vertegenwoordiger van de medische staf, tevens aandachtsspecialist kwaliteit, van het Gemini Ziekenhuis legt uit dat er op een bepaald moment onvoldoende arts-assistenten interne geneeskunde waren te krijgen voor Den Helder. Toen is besloten de verpleegkundig specialist een rol te geven in management van de patiëntenzorg. Zij is voortdurend op de afdeling aanwezig en is aanspreekpunt voor de verpleegkundigen. Zij gaat dagelijks langs bij de patiënten en bereidt de visite voor. De internist loopt dagelijks visite, maar dat kan compacter door de voorbereiding van de verpleegkundig specialist.


Behandeling–operatief proces Naar aanleiding van een melding is er veel aandacht geweest voor het peroperatiefproces in het MCA. De IGZ vraagt hoe dat nu beklijfd is. Iedereen is er mee bezig en heeft een eigen verantwoordelijkheid. Bij de voorbereiding voor een OK en op de verkoever vindt een gestructereerde overdracht plaats. De time-outprocedure loopt goed, iedereen staat klaar voor de teamcheck. Er is geen irritatie meer over. Er komen nog steeds zaken uit die niet helemaal goed zijn, dus iedereen ziet ook het grote belang ervan. Dit geldt ook voor de hygiëne op de OK. Een enorme cultuurverandering heeft plaatsgevonden. Er vinden inmiddels ook teamchecks plaats bij poliklinische ingrepen en andere (kleine) interventies, zoals endoscopieen. Er wordt binnen de organisatie gestreefd naar eenduidigheid van dit soort checks. De IGZ vindt dit een goede ontwikkeling. Ook in het Gemini Ziekenhuis loopt de time-out-procedure goed. Het is een kleine, laagdrempelige organisatie, iedereen spreekt elkaar makkelijk aan. In beide ziekenhuizen starten op korte termijn CRM-trainingen voor de OKmedewerkers. Er zijn ook al soortgelijke trainingen op de verloskamers. Trainingen zullen op beide locaties met gemengde teams gegeven worden. Ook starten er CRM-training op de SEH en de catheterisatiekamer. De training is/wordt verplicht; deelname wordt geregistreerd. Overigens zal voor alle zorg die in teamverband wordt aangeboden CRM-training worden uitgerold. Behandeling-verhoogde sterfte na EAC Het sterftepercentage in het MCA na een eerste consult is met 9,9% hoog maar hangt volgens de cardioloog samen met de populatie. Het valt wel op dat het percentage voor de locatie Gemini erg laag is, maar dit moet worden gezien als uitwerking van het verwijsbeleid tussen de locaties. Als duidelijk is dat de patiënt voor dotterbehandeling in aanmerking komt, wordt hij in een vroeg stadium verder behandeld op de locatie MCA. Het sterftepercentage is aanleiding geweest om het zorgproces door te nemen en naar de SMR te kijken. Deze is juist laag: rond de 76. Omdat in de SMR voor demografische factoren wordt gecorrigeerd ondersteunt dit de stelling van de cardioloog. De afdeling cardiologie werkt met digitale zorgpaden, afwijkingen vallen meteen op en worden meteen besproken binnen de groep. De IGZ doet de suggestie om ook eens een prospectieve risicoanalyse te doen op een zorgpad van de afdeling cardiologie.

Pagina 3 van 7

Zorg en monitoring De patiënt wordt postoperatief van de verkoever volgens vastgestelde ontslagcriteria naar de afdeling overgeplaatst. Het postoperatieve proces verloopt volgens protocol. Alles wordt nu op beide locaties geregistreerd in het verpleegkundig EPD (EVD). Bij het uitrollen in het Gemini van het nieuwe EVD zijn de scores voor risicofactoren nu gemakkelijker vast te leggen. Ook de registratie van de kans op delier (nu een verplichte score in het EVD) is daarmee beter onder controle. Alle patiënten van 70 jaar en ouder worden zo bij opname gescreend op dit risico. Voor andere risicopatiënten, jonger dan 70 jaar, zijn hier nog geen afspraken over gemaakt. Hier wordt momenteel aan gewerkt. Indien bij patiënten tijdens de opname een gerede kans op delier wordt vastgesteld dan wordt de DOS-score 3-4 keer per dag uitgevoerd. De indicatoren wijzen uit dat dit nog niet op beide ziekenhuislocaties eenduidig wordt geregistreerd. Wel zijn op beide locaties aandachtsvelders voor delier actief.


Complicaties na epidurale pijnbestrijding –registratie en terugkoppeling Alle hoofdbehandelaren worden geïnformeerd en krijgen terugkoppeling over complicaties. De praktijkmanager koppelt de verschillende registraties aan elkaar. Ter voorkoming van complicaties (infecties) kreeg de afdeling Acute Pijnservice extra onderwijs, werden de hygiënemaatregelen aangescherpt en met de anesthiemedewerkers doorgenomen, alsmede ontslagcriteria aangescherpt. Alle patiënten met epidurale pijnstilling na een trauma (extra risico) worden nu extra gescreend en hoofdbehandelaren moeten sneller terugkoppelen. Verder werkt men nu met nieuwe, reeds complete, setjes voor het inbrengen van epidurale catheters. De catherers worden alleen op de OK ingebracht. De registratie van de complicaties wordt nog verbeterd bij de (verdere) uitrol van het EVD(2013) en EPD(2014). Uitkomsten van zorg – dossieronderzoek - IFMS MCA Gemini Groep breed wordt gewerkt met Reflex (real time monitoring). De scores worden nog beïnvloed door onvoldoende registratie van comorbiditeit. Er wordt gekeken naar verpleegduur, sterfte en heropnames; opvallende uitkomsten worden met de disciplines besproken. In 2011 heeft het MCA een extern bureau onderzoek laten doen op toen hoog scorende SMR’s (colonresectie, heupfractueen, intercranieel letsel en AMI). De onderzoekers zagen destijds geen adverse events voor die SMR’s. Er kwam wel een registratieprobleem uit het onderzoek naar voren. Afgelopen week ontving het ziekenhuis een rapport naar aanleiding van dossieronderzoek door EMGO-NIVEL over 2012. Het ziekenhuis beraadt zich nu op de vraag in welke vorm dossieronderzoek in de toekomst MGG-breed zou moeten plaatsvinden, intern of extern? Dossieronderzoek gebeurt ook met het oog op visitaties van wetenschappelijke verenigingen, ook bij vakgroepen waar sterfte een minder gevoelige parameter is voor de kwaliteit van de zorg (bijvoorbeeld gynaecologie). Ook in het Gemini Ziekenhuis is aandacht voor SMR’s en uitbijters in de registraties (bijvoorbeeld onverwacht lange opnameduur). De IGZ geeft aan dat het goed zou zijn als alle vakgroepen bepaalde uitkomsten zouden onderzoeken en dossieronderzoek zouden uitvoeren, om op die manier een bepaalde kwaliteit van zorg na te streven. Tevens onderstreept de IGZ de meerwaarde om dit niet extern te laten doen , maar het zelf ter hand te nemen. Misschien is het goed om dit toe te voegen aan reguliere audits en/of toe te

Pagina 4 van 7

voegen bij de managementinformatie. De aanwezigen zullen deze suggestie meenemen. Het IFMS is individueel en vertrouwelijk. Binnenkort vindt een pilot plaats bij de afdeling cardiologie met betrekking tot groeps-IFMS. Het groepsfunctioneren komt ook naar voren bij de beoordeling van de opleiders. Dit geldt echter niet voor het Gemin Ziekenhuis, dat geen opleidingsziekenhuis is. In het Gemini Ziekenhuis is nog geen duidelijk idee hoe het functioneren van een maatschap beoordeeld kan worden. De IGZ adviseert het ziekenhuis nog eens na te gaan hoe het hier uitwerking aan kan geven. Eveneens stimuleert de IGZ om na te gaan in hoeverre geaggregeerde gegevens uit IFMS kunnen worden teruggekoppeld aan de medische staf als geheel en de raad van bestuur.


4. Ingelast agendapunt: de BRMO-vragenlijst van het Gemini Ziekenhuis De data die werden aangeleverd voorafgaande aan een inspectiebezoek in het kader van een thematisch onderzoek waren gemakshalve niet waarheidsgetrouw ingevuld. De IGZ neemt dit hoog op. De raad van bestuur betreurt het dat er onjuiste data zijn aangeleverd en vindt het een ernstige zaak. Er zijn maatregelen genomen om herhaling te voorkomen en de raad van bestuur controleert voortaan de juistheid van de data alvorens deze worden aangeleverd bij de IGZ. Van de medisch microbioloog die hierbij betrokken was is afscheid genomen. Bij het thematisch onderzoek van de IGZ kwam een aantal knelpunten naar voren. Om deze op te lossen en verbeteringen te implementeren zijn taskforces ingericht in het Gemini Ziekenhuis en het MCA en er vond een externe audit plaats. De taskforces werken op een groot aantal punten samen, en zijn bovendien elk op hun eigen locatie slagvaardig. Het aantal medisch microbiologen is uitgebreid, de afdeling krijgt daarmee een nieuwe start. De medische staven geven aan erg content te zijn met de nieuwe situatie. 5. Door het ziekenhuis te nemen acties en afspraken 1. De IGZ wil graag geïnformeerd worden over de opbrengst van de inspanningen door de COC en de SEH-commissie voor de zorg rond de acute/vitaal bedreigde patiënt. De inzet hierbij is dat er te allen tijde voldoende breed naar de patiënt gekeken blijft worden; {Bij de vaststelling van deze afhandelingsbrief heeft de bestuurder van het ziekenhuis in zijn schrijven van 14 januari 2014 aangegeven dat in diverse relevante gremia is benadrukt en afgesproken dat arts-assistenten laagdrempelig in overleg moeten treden met de achterwacht en laatstgenoemde hiervoor laagdrempelig toegankelijk moet zijn en bereid om bij twijfel in huis te komen. Voorts dat de calamiteit in de complicatiebesprekingen van de diverse vakgroepen aan de orde zal worden gesteld. De Inspectie stelt vast dat hiermee aan het gevraagde is voldaan} 2. De IGZ heeft aangegeven dat het goed zou zijn als alle vakgroepen uitkomsten zouden analyseren en dossieronderzoek zouden uitvoeren, om op die manier een bepaalde kwaliteit van zorg na te streven. De suggestie is gedaan om dit toe te voegen aan regulaire audits en/of toe te voegen bij de managementinformatie. De IGZ wordt graag nader geïnformeerd

Pagina 5 van 7

3.

4.

5.

6.

7.

hoe dit wordt vormgegeven; {Bij de vaststelling van deze afhandelingsbrief heeft de bestuurder van het ziekenhuis in zijn schrijven van 14 januari 2014 aangegeven dat in 2014 een nieuwe impuls zal worden gegeven aan real time monitorin. Op basis van de uitkomsten daarvan kan vervolgens diepgaander onderzoek worden geïnitieerd.De Inspectie zal terugkomen op de resultaten hiervan en beschouwt overigens de door het ziekenhuis te nemen actie in het kader van het jaargesprek als voldaan} De IGZ adviseert het ziekenhuis beleid uit te zetten hoe uitwerking kan worden gegeven aan GIFMS. Eveneens stimuleert de IGZ om na te gaan in hoeverre geaggregeerde gegevens uit IFMS kunnen worden teruggekoppeld aan de medische staf als geheel en de raad van bestuur. De IGZ zal hier bij een volgende gelegenheid op terugkomen; {Bij de vaststelling van deze afhandelingsbrief heeft de bestuurder van het ziekenhuis in zijn schrijven van 14 januari 2014 aangegeven dat in 2014 allereerst gestreefd wordt naar een 100 % score als het gaat om de deelname aan het IFMS door alle stafleden. Voorts dat verkennende gesprekkn gaande zijn met een facilitator voor het opzetten van GroepsFMS. U heeft hiermee gevolg gegeven aan het advies van de Inspectie} De IGZ doet de suggestie om een prospectieve risicoanalyse te doen op een zorgpad van de afdeling cardiologie; {Bij de vaststelling van deze afhandelingsbrief heeft de bestuurder van het ziekenhuis in zijn schrijven van 14 januari 2014 aangegeven dat evaluatie van de zorgpaden reeds plaatsvindt. Verder is bij analyse van de actuele cijfers gebleken dat de sterfte voor 2013 zich onder het gemiddelde aftekent. De Inspectie heeft er begrip voor dat u de inspanning van het uitvoeren van een PRI momenteel op een andere wijze wilt inzetten. } De IGZ hoort graag wanneer de beademingsduur op de IC (en mogelijk andere parameters) daadwerkelijk zinvol geregistreerd kunnen worden. Dit geldt ook voor deelname aan NICE in Den Helder; {Bij de vaststelling van deze afhandelingsbrief heeft de bestuurder van het ziekenhuis in zijn schrijven van 14 januari 2014 aangegeven dat het ziekenhuis vanaf 1 oktober 2013 ook in Den Helder deelneemt aan de NICE registratie. Verder laat u weten nog te worstelen met het registratiesysteem voor de beademingsduur. Het verheugt de Inspectie dat deelname aan de NICE nu voor beide locaties van het ziekenhuis is gerealiseerd. Ten aanzien van de registratie van de beademingsduur merkt de Inspectie op dat dit hoe dan ook een cruciale kwaliteitsbeoordelingsparameter is voor een IC. De Inspectie zal er dus ook van uitgaan dat u de beademingsduur hoe dan ook kunt evalueren.}. De IZG hoort graag van u wanneer de registraties ter monitoring van delier in Den Helder bruikbaar zullen zijn; {Bij de vaststelling van deze afhandelingsbrief heeft de bestuurder van het ziekenhuis in zijn schrijven van 14 januari 2014 aangegeven dat per 1 januari 2014 in Den Helder het nieuwe EVD is ingevoerd en dat de registraties rond het risico op delier hiervan een onderdeel vormen. De verwachting is dat deze registraties nu geen probleem meer zullen vormen. U heeft hiermee voldaan aan het verzoek van de Inspectie} De IGZ hoort graag van u hoe het ziekenhuis dossieronderzoek een structurele plaats gaat geven bij de evaluatie van de zorg. {Bij de vaststelling van deze afhandelingsbrief heeft de bestuurder van het ziekenhuis in zijn schrijven van 14 januari 2014 aangegeven dat inmiddels


Pagina 6 van 7

MGG-breed beleid rond dossieronderzoek is afgesproken en een hulpmiddel conform de DHD-triggertool beschikbaar is. U heeft hiermee voldaan aan het verzoek van de Inspectie}


6. Vaststelling afhandelbrief jaargesprek De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingsbrief openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de vastgestelde afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Hoogachtend,

xxxxx Senior inspecteur

Pagina 7 van 7

Medisch Centrum Alkmaar T.a.v. de heer H. Luik, voorzitter raad van bestuur Postbus AM ALKMAAR

Recommend Documents