CARITAS Vyšší odborná škola sociální Olomouc

CARITAS – Vyšší odborná škola sociální Olomouc

Absolventská práce

Milan Martinec

Olomouc 2014

CARITAS – Vyšší odborná škola sociální Olomouc

Absolventská práce

Systemické dotazování u klientů závislých na konopných drogách (motiv. pohovor)

Milan Martinec Vedoucí práce: Mgr. Lenka Tkadlčíková

Olomouc 2014

Prohlášení „Prohlašuji, že jsem tuto práci zpracoval samostatně na základě použitých pramenů a literatury v bibliografickém seznamu.“

Poděkování „Touto cestou bych chtěl poděkovat své vedoucí Mgr. Lence Tkadlčíkové za její názory, připomínky a kreativní nápady k mé absolventské práci, tak jako svému okolí, které mělo tu trpělivost s mým já v dobách psaní.

Obsah Úvod ........................................................................................................................................... 6 1.

Motivační pohovor ............................................................................................................. 7

2.

Závislost ............................................................................................................................. 9 2.1

Definice syndromu závislosti .................................................................................... 10

2.2

Vývoj vzniku syndromu závislosti ............................................................................ 11

2.3

Léčba syndromu závislosti ........................................................................................ 12

3.

Uživatelé konopných drog ............................................................................................... 15 3.1 Konopné drogy a specifika závislosti na nich ................................................................ 15

4.

Systemický přístup ........................................................................................................... 16

4.1

Základní charakteristika systemického myšlení ............................................................ 16

4.1.1

5

6

Základní pojmy ...................................................................................................... 16

4.2

Systemické myšlení ................................................................................................... 17

4.3

Druhy pojetí systemického myšlení. ......................................................................... 18

4.3.1

Konstruktivismus ............................................................................................... 18

4.3.2

Narativní pojetí ................................................................................................... 19

4.3.3

Kybernetika prvního a druhého řádu. ................................................................. 20

4.3.4

Kauzalita............................................................................................................. 21

Systemické dotazování ..................................................................................................... 22 5.1

Úvodní a závěrečné otázky ........................................................................................ 22

5.2

Cirkulární otázky ....................................................................................................... 23

5.3

Otázky objasňující rozdíly ......................................................................................... 23

5.4

Otázky orientované na řešení .................................................................................... 24

5.5

Otázky ke konstruování skutečnosti .......................................................................... 25

Přínos systemických otázek v motivačním rozhovoru ..................................................... 27

Závěr......................................................................................................................................... 30 Literatura .................................................................................................................................. 31 Internetové zdroje ................................................................................................................. 33 Anotace..................................................................................................................................... 35 Abstract .................................................................................................................................... 35

Úvod Co by autor této práce musel učinit – pokud by to měl v úmyslu – aby její úvod záměrně zhoršil? Ukázka systemické otázky orientované na problém je úvodem do absolventské práce, jejímž cílem je popsat způsoby obohacení a doplnění motivačních rozhovorů s klienty závislými na návykových látkách právě systemickým dotazováním. Autor chce poukázat a vyzdvihnout společné prvky a principy systemického přístupu a motivačních pohovorů, plus popsat výhody, které by z doplnění motivačního rozhovoru těmito otázkami mohly nastat. Na závěr práce uvede několik příkladů, a pro tento účel byla zvolena specifičtější skupina uživatelů návykových látek, a to klienti závislí na konopných drogách. Samotný přínos doplnění systemických otázek do motivačního rozhovoru je však popisován obecně, nehledě na formu psychoaktivní látky, kterou klienti užívají. Inspirace pro úvodní otázku byla čerpána od dvojice autorů Schlippe, Schweitzer (2001, str. 119).

6

1. Motivační pohovor Na otázku, co je to motivační rozhovor, odpovídá Miller (2003), a popisuje ho jako speciální metodu, která nejenom je schopna napomoci lidem poznat svůj blížící problém a něco s ním dělat, ale také je to účinný nástroj zvláště pro jedince, kteří jsou nerozhodní, či váhají se změnou, a pomáhá jim najít k ní cestu. Je to důležitá příprava k dalším léčebným procesům. Uvádí několik základních charakteristik motivačního pohovoru: Terapeut nepřijímá autoritativní roli, expertem na svůj život je sám klient. Postupy využívané v těchto pohovorech jsou spíše přesvědčovací (než donucovací) a podporující (nežli argumentační), cílem je navýšit klientovu motivaci v pozitivní atmosféře, kdy si jedinec potřebu změny uvědomí sám od sebe, místo toho aby mu byla podávána zvenčí. Hlavními principem rozhovoru je skutečnost, že přijetí diagnózy klientem je nezbytné pro další změnu, jeho odpor je reflektován, nikoliv vnímán jako jev, který si vyžaduje konfrontaci. Veškeré cíle jsou předmětem diskuze a komunikace mezi klientem a poradcem, a musí být pro klienta přijatelné (Miller, Rollnick 2003, str. 46-47). Je nasnadě popsat podobnost rysů systemických přístupů a motivačních rozhovorů tak jak je uvádí Miller, jako jeden z dalších aspektů možného využití systemických otázek v nich. Zatloukal např. charakterizuje systemický přístup zaměřený na řešení obdobnými znaky. Píše, že pro úspěšný průběh tohoto přístupu je nezbytná spolupráce klienta a terapeuta v co nejvyšší možné míře. Terapeut musí ke klientovi přistupovat individuálně, brát jeho osobnost a charakter takové, jaké jsou, nesnažit se ho zmanipulovat, či přinutit ke změně, kterou on sám považuje za správnou a brát jeho názory vážně a zodpovědně. Na řešení orientovaný přístup věří, že odborníky na svůj vlastní život jsou klienti sami o sobě (Zatloukal, 2009, str. 5). Dodává, že „odbornost (opernost) terapeuta zaměřeného na řešení tedy podle našeho mínění nespočívá v tom, že všechno víme lépe než klienti (obsah), ale v tom, že vedeme rozhovor (proces) tak, aby byl pro klienta užitečný, a rozhovor pečlivě reflektujeme“ (Zatloukal, 2009, str. 6). Nešpor (1998) také píše, že s odporem vůči změně se dá pracovat mnohem účinnějšími způsoby, než je konfrontace. Samotné posilování motivace je dle něho 7

nezbytné zejména ve stádiu prekontemplace (stadium před uvažováním o změně) a ve stádiu kontemplace (stádium uvažování o změně), neboť „ve stádiu rozhodnutí bývá důležitější nabídka konkrétních postupů, jak problém překonat“ (Nešpor, 1998, str. 27). Samotný pojem motivace, charakterizuje Hartl (2009, str. 328) - „proces usměrňování, udržování a energetizace chování, který vychází z biologických zdrojů“. Miller (2003) dále popisuje pět základních postupů motivačních rozhovorů, prvním z nich je vyjádření empatie. Reflektivní naslouchání spolu s empatií jsou velmi významné skutečnosti v procesu motivačního pohovoru. Daly by se shrnout do pojmu tzv. „přijetí“, kdy se terapeut snaží vcítit do klienta a pochopit jeho jednání a motivy (přijetí klienta neznamená automatický souhlas s jeho výroky nebo životním stylem). Je možné přijmout klienta takového, jaký je, a přesto mít odlišné názory na jeho životní situaci. Naslouchání s respektem a touhou porozumět vytváří prostředí pracovního spojenectví, což je důležitý bod zlomu ve spolupráci ke změně, a podpoře sebedůvěry klienta. Nerozhodnost je brána jako přirozená součást procesu změny, než defenzivní jednání klienta, a celková nejistota ohledně změny svého problémového chování by měla být očekávána, jinak by se jedinec sám od sebe již změnil dříve, nenastávala by (Miller, Rollnick 2003, str. 49). Dalším bodem je rozvíjení rozporů. Jelikož i přes důležitost prvotního principu empatie a přijímání klienta, nejde o pouhou akceptaci svého problému klientem, a neřešení této situace, stejně tak pouhé reflektivní naslouchání neznamená, že poradce slepě následuje rozhovor jen tak, jak si klient přeje. Důležitým bodem rozhovoru s člověkem drogově závislým je i konfrontace s nepříjemnou skutečností. Cílem druhého principu je tedy spolu s klientem objevit a pojmenovat vnitřní rozpory, které v rámci problémového chování brání jeho vlastním cílům. Miller stručně shrnuje tento proces výrokem „je možné ho chápat jako uvědomování si rozporu mezi tím, kde se člověk nachází, a tím, kde by chtěl být“ (Miller, Rollnick 2003, str. 50). Pokud si klient uvědomí, jakou cenu platí za stávající způsob života, uvědomí si rozpor mezi jeho osobními cíli, a možnost změny se razantně zvyšuje. Naštěstí mnoho lidí, kteří vyhledávají pomoc, si určité rozpory už uvědomují. Jsou ovšem nerozhodní, a cílem motivačního rozhovoru je zvětšit vnímání jejich rozporů, a to tak aby se odehrálo co nejvíce v samotném nitru klienta. Základem je proto, aby důvody pro změnu a své obavy časem předkládal sám klient, a nikoli terapeut (Miller, Rollnick 2003, str. 50-51).

8

Třetím bodem je tzv. vyhýbání se argumentaci. Tento princip spočívá na jednouché skutečnosti, že se poradce vyhýbá hádkám a argumentaci s klientem. Situaci, kdy poradce naléhá na klienta, že se musí změnit, a klient se brání, se nazývá „past“. Přesto určitá konfrontace, v lehké formě v motivačním rozhovoru je. Pokud se ovšem u jedince závislého odpor projeví, je to znak pro terapeuta, aby změnil svůj přístup. Stejné zásady platí pro přijetí diagnózy klientem. Je to velice působivý a zlomový bod, poradce však nemůže naléhat na klienta, aby svoji diagnózu přijal. Jakékoliv naléhání vyvolává odpor. Čtvrtý bod úzce souvisí s třetím, nazývá se využití odporu. Pracuje s myšlenkou, že klient sám je cenný zdroj řešení svých problémů, a okamžik odporu může být využit i jako výhoda. Objektem tohoto procesu je představa, a fakt, že představy klienta se mohou měnit (Miller, Rollnick 2003, str. 53). Posledním bodem je podpora vlastních schopností klienta. Zvyšování jeho důvěry ve vlastní schopnosti je klíčové, je to obecný cíl všech motivačních rozhovorů, zvýšit vědomí klientů o svých vlastních schopnostech a o možnosti uspění na cestě za cílem a změnou. Klient se musí změnit sám, nikdo jiný to za něho neudělá. Motivační pohovory proto nejsou vedeny stylem, že terapeut změní klienta, naopak posilují naděje o nabídce pomoci ke změně sebe samého. Klienta také může posílit dobrý příklad ostatních, ať už ve formě přímého setkání, či předložení faktů, nebo vyprávění. Naději také přináší široká nabídka alternativních postupů, neboť každý klient je naprosto individuální. Tento postup je označován jako tvoření nabídky, a jedinec sám je zodpovědný za své rozhodnutí ke změně a jejím uskutečňováním. Miller (2003, str. 55) shrnuje veškeré body větou, že „motivační rozhovory jsou začátkem, který lidi postaví na start“. Principem všech bodů motivačního rozhovoru je tedy braní klienta jako spojence, společné zvyšování jeho důvěry ve vlastní schopnosti, a víru v možnost změny (Miller, Rollnick 2003, str. 54-55).

2. Závislost V této kapitole budou uvedeny definice syndromu závislosti, jeho fáze a sociální důsledky. Všechny tyto informace jsou relevantní pro motivační pohovor s klientem drogově závislým a také přispějí k orientaci čtenáře v absolventské práci a její problematice.

9

2.1 Definice syndromu závislosti Vágnerová (2012) uvádí do drogové problematiky syndromu závislosti tvrzením, že skrze historii lidé často užívali návykové látky a společnost se k jednotlivým z nich stavěla různě, v kontextu doby a kultury. Ať už je daná návyková látka přijímána a tolerována (alkohol), nebo naopak těžce stigmatizována (tvrdé drogy), tak užívání jakékoliv psychoaktivní látky z dlouhodobého hlediska může být pro jedince devastující, a hrozí vznikem syndromu závislosti, což znamená, že uživateli psychoaktivní látky se naruší tělesné, psychické a sociální funkce (Vágnerová, 2012, str. 547-548). Nešpor (2007) popisuje závislost jako vliv jednotlivých fenoménů (fyziologických, behaviorálních a kognitivních), díky kterým jedinec mění své návyky a chování, a to skrze silné bažení po návykové látce (Nešpor, 2007, str. 2-3). Dočkal (2000) uvádí přesnou definici syndromu závislosti ve znění: „psychický a někdy také fyzický stav vyplývající ze vzájemného působení mezi živým organismem a drogou, charakterizovaný změnami chování a jinými reakcemi, které vždy zahrnují nutkání brát drogu stále nebo pravidelně pro její psychické účinky, a někdy také proto, aby se zabránilo nepříjemnostem plynoucím z její nepřítomnosti v organismu“ (Dočkal, 2000, str. 8). K vymezení pojmu psychoaktivní látka byla použita definice Kaliny (2008, str. 339), který píše, že droga je „látka, která má psychotropní efekt – modifikuje naše prožívání, mění způsob našeho vidění a prožívání světa…a potenciál závislosti – dlouhodobé, pravidelné užívání může vyvolat závislost“. Alojz Nociar (2009, str. 47) uvádí kritéria syndromu závislosti v devíti bodech: -

Jedinec postupně zanedbává ostatní zájmy ve prospěch užívání návykové látky.

-

Užívání látky přetrvává i přes zřetelně viditelné negativní důsledky

-

Zvyšuje se tolerance k látce, a její dávky musejí být stále větší, aby splňovaly svůj účel.

-

Vyskytují se fyziologické abstinenční příznaky.

-

Návyková látka se posléze užívá s cílem tyto abstinenční příznaky zmírnit.

-

Tendence užívat látku co nejčastěji, je li to možné.

-

Návrat k užívání po abstinenci vede k rychlejšímu návratu ostatních znaků syndromu, než u osob bez závislosti. 10

-

Uvědomování si narušené schopnosti kontroly užívání látek.

-

Silná touha tuto látku přesto užívat, případně ostatní návykové látky.

Vágnerová (2012, str. 549) doplňuje příznaky syndromu závislosti skutečností, že jedinec závislý na návykové látce může chtít její užívání omezit, ale není toho schopen. Závislost označuje za životní styl, který by měl trvat minimálně zhruba 12 měsíců, aby jedinec mohl být diagnostikován syndromem závislosti, a rozděluje ji na somatickou (adaptace organismu na psychoaktivní látku) a psychickou (obtížně přemožitelná touha užít psychoaktivní látku).

2.2 Vývoj vzniku syndromu závislosti Vágnerová (2012) popisuje proces vývoje vzniku závislosti ve čtyřech hlavních fázích a doplňuje, že tento proces je utužován sociálními důsledky užíváním drog samotných, stejně jako negativními reakcemi okolí, které užívajícího jedince ještě více stigmatizují a dostávají do role narkomana. První z fází je experimentace. V této prvotní fázi se jedná o tzv. rekreační užívání, kdy jedinec z různých individuálních důvodů občasně užívá návykovou látku, a ta pro něho plní veškerý účel, pro který je užívána. Nepřipouští si riziko, a pokud ano, skutečnosti ohledně psychoaktivní látky zlehčuje a bagatelizuje, také jedinec v této fázi užívání tají před svým okolím. Jeho ostatní zájmy stále trvají, a záleží mu na nich (Vágnerová, 2012, str. 562). Pokud jedinec užívá drogu stále častěji, vytvoří si stereotyp chování a ten je popsán ve fázi pravidelného užívání. Popírání užívání návykové látky se ztrácí, jedinec si ovšem stále nepřipouští plné riziko, a okolí tvrdí, že danou psychoaktivní látku má plně pod kontrolou. Typické jsou i „tendence vyhýbat se členům rodiny, nepouštět se s nimi do závažnějšího rozhovoru, podrážděné a přecitlivělé reakce na snahy rodinných příslušníků o intimnější rozhovor“ (Nešpor, Marhounová, 1995, str. 78). Následuje úbytek zájmů a změny v chování (Vágnerová, Tamtéž). S další fází (fáze návykového užívání) jedinec ztrácí motivaci, své hodnoty a návyk užívání drogy již zcela neskrývá. Nemá na to čas, energii ani chuť, jeho hlavním vodítkem se stává psychoaktivní látka. Jedinec ji buď akceptuje, nebo k dané látce začne cítit strach a bude se pokoušet o abstinenci. Vágnerová (2012, str. 563) píše, že „v této fázi mají někteří z nich tendenci své chování ospravedlňovat „V hnusným světě můžu žít jen hnusně“), ale stejně tak mohou zaujímat až demonstrovaný postoj lhostejnosti“. Ganeri (1996, str. 72-77) 11

doplňuje tuto fázi následky dlouhodobého užívání. Jedná se o úpadek zdraví, myšlení a sociálních vazeb a vztahů. Uživateli zůstanou pouze kontakty se subkulturou ostatních uživatelů, a následné bažení po látce je schopno odstranit morální zábrany. Popisuje nejtypičtější jevy drogové kriminality v rámci krádeží v rodině, u známých a v obchodech, prodávání se (prostituce) a podvody s kradeným zbožím (Ganeri, 1996, str. 90). Dočkal (2000) také popisuje skutečnost, že čím déle jedinec užívá dlouhodobé látky, tím větší deformace jeho života a s ním spojených sociálních rolí nastává. Tento samotný proces vytváří další škálu negativních důsledků a je označován za tzv. bludný kruh (Dočkal, 2000, str. 37). Vágnerová (2012, str. 564-565) uvádí poslední stádium syndromu závislosti jako fázi terminální, a uvádí ve větším rozsahu již zmíněné psychické a somatické narušení uživatele. Dochází k rozpadu osobnosti a sociálních vazeb, zůstává pouze zájem opatřit si drogu. Emoční prožívání je poškozeno, častým jevem je výskyt paranoii či počátek demence. V úpadku jsou jak kognitivní procesy, tak hodnoty a zásady chování. Závislý uživatel přestává myslet na budoucnost, žije pouze v přítomnosti a na úkor psychoaktivní látky. Své jednání vůči ní již nijak nehodnotí a přestává ho litovat. Celkový život se poté stává spirálou stereotypního chování, které se vztahuje pouze ke shánění drog a jejich užívání. „Paradoxní je, že počáteční motivací k experimentaci s psychoaktivní látkou bývá často potřeba změnit všednost života a nějak jej obohatit“ (Vágnerová, 2012, str. 565). Dočkal (2000) popisuje důležitost sociálních následků syndromu závislosti, a popisuje tendence většinové společnosti k odsuzování a stigmatizování narkomanů. Tato skutečnost vede k větší sociální izolaci a identifikaci daného uživatele jako člena drogové subkultury. Hrozí vyhazov ze školy či ztráta zaměstnaní a nenalezení stálé práce, bezdomovectví, osamělost, opuštění rodinou (Dočkal, 2000, str. 36-38).

2.3 Léčba syndromu závislosti Tato kapitola slouží k popsání možností léčebných procesů syndromu závislosti na území České republiky. Jelikož hlavním cílem motivačních pohovorů není jen samotné zvládání závislosti a dosažení abstinence, ale také zvažování možnosti nástupu do léčebného či doléčovacího programu, je nezbytné stručně popsat a orientovat se v možnostech léčby, které má jedinec závislý na psychoaktivních látkách k dispozici.

12

Při léčbě syndromu závislosti, se často používá více léčebných procesů najednou, i přesto Vágnerová (2012) uvádí, že dosáhnutí trvalé abstinence je velice složitým úkonem, a dosahuje ho ani ne třetina uživatelů (Vágnerová 2012, str. 575). Za nejdůležitější předpoklady, jsou pokládány motivace a ochota jedince spolupracovat, plus intenzivní spolupráce s dotyčným uživatelem a institucemi zajišťujícími pomoc, a také efektivita spolupráce mezi zařízeními samotnými tzv. matching (Nešpor 2000, str. 60-61). Kalina (2008, str. 347) udává, že „léčba závislosti vedoucí k abstinenci spočívá v detoxifikaci, režimové léčbě a psychoterapii. Léčbu je nezbytné zakončit doléčováním“. Vágnerová (2012) popisuje detoxikaci a farmakologickou léčbu jako program nahrazující dávky drogy, který postupným snižováním připravuje toxikomana k abstinenci, velice důležitou součástí je v případě, kdy léčí vedlejší účinky drog v podobě např. psychických poruch. Léčebný proces samotný má za účel vytvořit přednostnější vzorce chování, a to ve spolupráci s formou psychoterapie. Ta je velice důležitým nástrojem pomoci. Cílem psychoterapie je porozumění závislosti samotné, získání nadhledu nad vlastní situací a nácvik způsobů chování a dovedností, které budou pomáhat závislému jedinci k vyrovnání se svou situací a její akceptace. Psychoterapeutické přístupy jsou různé a mohou nabývat forem skupinových nebo individuálních. Častým jevem je i psychoterapie s partnery či rodinnými příslušníky, kde se jim dostane většího poučení a informací o syndromu závislosti a léčbě, jak důležité je zachování sociálních vztahů a jaké způsoby chování vůči toxikomanovi jsou žádoucí a nežádoucí. Skupinová forma sdružování uživatelů drog (ať už abstinujících, v průběhu léčby nebo aktuálně závislých) je další významnou formou pomoci, tzv. svépomocné skupiny. Jejich jedinečnost je v možnosti podávání zpětných vazeb, opory a zkušeností od lidí, kteří si už prošli syndromem závislosti, nebo stále procházejí, sdílení zážitků a motivace a jako prevence úplné sociální izolace. V poslední době jsou ku pomoci také k dispozici různá komunitní centra, P-centra a případně kluby, či speciální chráněné bydlení, např. provozující terapeutické komunity (Vágnerová 2012, str. 576-577). Terapeutická komunita sama o sobě je specifickou formou skupinové psychoterapie, neboť jejím principem je soužití závislých klientů, což umožňuje nácvik sociálních dovedností a utváření vztahů, stejně jako připravuje zvládat promítání problémů do svého života ve společnosti (Kalina 2003, str. 53).

13

Pobyt v nich nemusí být pro každého. Lehčí formy závislostí (např. právě na konopných drogách), či pouhé zneužívání návykových látek se dají léčit způsoby výše zmíněnými, a méně časově náročnými (doba pobytu v této komunitě je zhruba rok). Na druhou stranu ani lidé s nejtěžšími formami závislosti, či ti, u kterých se vlivem užívání psychoaktivních látek vyskytla psychická porucha, nejsou většinou tělesně ani duševně schopni úspěšně absolvovat tento druh léčby (Nešpor 2000, str. 94). V oblastech chráněného bydlení, popisuje Dolanská (2007) možnost pomoci tzv. doléčovacích center. Ty nabízejí péči o uživatele návykových látek, kteří již prošli léčbou, a nyní abstinují. Částečně se také starají o jedince, kteří sice žádnou léčbou neprošli, ale daří se jim abstinovat samotným. Aby byl „klient“ přijat, musí abstinovat minimálně tři měsíce. Užívá-li stále návykové látky, je mu doporučena jiná forma institucionální pomoci. Program v těchto centrech se opět snaží podobat co nejvíce běžnému životu, zaměřuje se na resocializaci a již počítá i s aktivním (i když postupným) začleňováním jedince do společnosti. Klient může během léčby pracovat, a styk s ostatními lidmi a opětovné nalézání sociálních kontaktů je jejím dalším cílem. Klient má svého garanta, jež má přehled o jeho aktivitách, a který vede následný terapeutický program. Užívání drog přímo v centru má za následek rozvázání kontraktu a vyloučení z programu, nicméně s relapsem jako takovým se stále počítá. (Dolanská 2007, str. 32-34) Na závěr podkapitoly je zpracována sumarizace nejdůležitějších pozitivních faktorů úspěšné léčby a abstinence, zpracované dle Nešpora (2000) a Kaliny (2003, str. 97-100). Jsou jimi léčba rychle dostupná a včasná, ve spolupráci s odborným poradenstvím či psychoterapií, s dlouhodobějším trváním (čím delší léčba, tím lepší výsledky) a měla by zahrnovat i vyšetření na HIV či AIDS, žloutenku či tuberkulózu a další infekční nemoci. Během ní by se měl dávat bedlivý pozor, zdali není porušována abstinence braním psychoaktivních látek, a počítat s opakovanými pokusy o abstinenci. Detoxifikace samotná má jen malý účinek, je to pouze začátek léčebného procesu. Účast na léčbě ve svépomocných skupinách bývá velice prospěšná. Význam abstinence je důležitý, již tří měsíční doba vytváří předpoklady pro další období bez braní návykových látek, na druhou stranu samotná abstinence nestačí, nedochází-li ke změnám v oblastech sociálněvztahových. Nutná je práce s motivací, prevence předčasného ukončení léčby a také následná zdravotní výchova s prvky zaměření na harm reduction (Nešpor, 2000, str. 9798).

14

3. Uživatelé konopných drog Pro realističtější ztvárnění příkladů systemických otázek, jež je možné použít během motivačního rozhovoru, byla vybrána forma spolupráce s klienty závislými na konopných látkách. V této kapitole je stručně nastíněn charakter konopných látek a specifika závislosti na nich, které se týkají jejich uživatelů.

3.1 Konopné drogy a specifika závislosti na nich Do této skupiny se řadí marihuana a hašiš. Obyčejně se míchají s tabákem a kouří se v tzv. jointech případně v dýmce, lze je přidávat i do pokrmů. Hašiš samotný se získává z pryskyřice rostliny, dále se suší a lisuje do tabletek, či kostiček, které se poté opět rozdrtí na prášek. Koncentrace THC (tato účinná psychoaktivní látka určuje sílu a typ marihuany, případně hašiše - tzv. tetrahydrocannabinol) je v hašiši zhruba pětkrát vyšší. (Dočkal 2000, str. 14) Účinky jsou velice individuální, záleží na náladě, prostředí a samozřejmě na daném uživateli, obvykle se dostavuje euforie, uvolněná nálada a nutkání se smát bez zjevného důvodu. Na druhou stranu může navodit i pocity úzkosti, paranoiu, ospalost, či otupělost (Ganeri 1996, str. 21). Závislost je čistě psychického rázu, biologická se nevytváří. Při dlouhodobém užívání může dojít k výpadkům paměti, či mírné apatii, stejně také hrozí onemocnění plic vlivem karcinogenního dehtu uvolňujícího se při kouření (Dočkal 2000, str. 14). Nešpor (1998, str. 14-15) popisuje často přehlížená rizika a následky užívání konopných drog. Klienti mají úzkostné stavy objevující se neočekávaně. Také trpí poruchami paměti, spolu s apatií a nezájmem (s čímž souvisí zhoršení prospěchu ve škole nebo práci). Upozorňuje na zhoršení schopnosti řídit motorové vozidlo i 24 hodin po vykouření jediné marihuanové cigarety, a na hromadění návykové látky v těle, které může být prokázáno i měsíce po poslední dávce. Především rozebírá duševní poruchy, které se vyskytují zejména u psychicky labilnějších lidí, po dlouhodobějším užívání konopných drog. Jedná se o vyšší riziko výskytu schizofrenie. Na závěr označuje marihuanu za tzv. přechodník k tvrdším drogám. Hlavní náplní spolupráce během motivačního rozhovoru by tak mělo být vyzdvihování rozporů mezi bývalými cíly, a současnou apatií, stejně jako diskuze o důvodech, jež vedou k užívání konopné psychoaktivní látky, a o posilování víry

15

ve vlastní schopnosti v oblasti přistupování k situacím klienta i bez pomoci návykové látky (Miller, Rollnick 2003, str. 235).

4. Systemický přístup Tato kapitola se zabývá charakteristikou systemického myšlení. Popisuje myšlenkové a filozofické směry, ze kterých systemický přístup vychází, a následně se zaobírá systemickým dotazováním.

4.1 Základní charakteristika systemického myšlení Pro lepší orientaci čtenáře v textu jsou vymezeny základní pojmy, se kterými bude pracováno v textu a které se vztahují k systemickému přístupu. Hlavními pojmy jsou „systém“, „systemický“, a posléze vymezení kauzality „problém“ z hlediska vnímání systemického myšlení.

4.1.1

Základní pojmy

Adjektivum „systemický“ označuje způsob myšlení, které popisuje Ludewig (1994, str. 41) jako převádění konstruktivistického způsobu myšlení do praxe pomáhání. Systémům samotným rozumí jako konstruktům lidského poznání, neboť jsou závislé na poznání, a vznikají cirkulárním myšlením a pohybem pozorování. Von Schlippe a Schweitzer (2006, str. 45) tvrdí, že systém není něco, co se pozorovateli samo prezentuje, ale to co pozorovatel sám objevuje. Vyjádřeno citací Konečného (2007, str. 93) „každý aktuální okamžitý stav systému popsaný pozorovatelem není ničím více ani méně než iluzí jediné alternativy danou zorným úhlem pozorovatele“. Kratochvíl (2006, str. 270) přidává informace, že systém teoreticky objektivně neexistuje, ale je pouze v myšlenkách a výrocích aktéra. Dle něho je také velice důležitý bod systemického myšlení skutečnost, že obrací dosavadní uvažování o problémech, a dřívější teze „systém vytváří problém“ mění, a defakto otáčí na „problém vytváří systém“. Dalším zásadním pojmem o pojetí vnímání je „punktuace“. Gjuričová (2003, str. 17) tento jev popisuje jako členění vlastních vnímaných systémů na širší systémy, podsystémy a subsystémy. Přirovnává tento proces k tvoření souvětí pomocí vět, které 16

tvoříme pomocí slov. Pracuje s tzv. „epistemologickou chybou“, kdy chápe punktuaci skutečnosti, jako členění věcí způsobem, který ale ignoruje systemické souvislosti (např. soustředí-li se jedinec pouze na jeden úhel pohledu, ignoruje odvrácenou stránku tohoto procesu).

4.2 Systemické myšlení Ludewig (1994, str. 30-38) shrnuje základní teze systemického myšlení do šesti bodů: 1. Vše co je řečeno, je řečené pozorovatelem. 2. Tento pozorovatel je živá bytost, používající své výroky jakožto jazyk sobě vlastní. 3. Vše řečené je tvořeno prostřednictvím jazyka (tzv. „jazykováním“). 4. Reality jsou sami o sobě pouhými argumenty v konverzacích. 5. Systémy jsou komplexní jednotky tvořené pomocí jazyka. 6. Systemicky myslet, znamená soustředit se na systémy. Kratochvíl (2006, str. 270) dodává, že ony „reality“ ve zmíněném pojetí žádnými realitami nejsou, vše je tvořeno pouze komunikací mezi aktéry a ti nemají žádný nástroj k přesnému poznání vnějších poměrů a nemohou se tedy dostat přes to, co sami říkají. Každé další pokusy o zdůvodňování mohou vést maximálně k souhlasu ostatních aktérů, ale ne k přesnému nezávislému a faktickému zobrazení bytí. S jazykem pracuje ve své knize i Ludewig (1994, str. 43) kde píše, že pomocí jazyka lidé popisují a vytváří vše okolo sebe, a že pokaždé, kdy se pokusí popsat element lidmi nedotčený (pokus opustit sféru popsaného a zachytit pravou podstatu) vede tato snaha pouze k dalšímu popisu, a je tudíž marná. Zůstávají tak navždy ve sféře popisu: „Jako osamělý tvůrce svých realit je člověk vyloučen právě tak z nezávislého objektivního světa jako z psychiky druhých lidí. Může se ovšem chápat (a popisovat sebe) jako komunikativní bytost, a tak poznávat, že existují druzí lidé strukturálně stejného druhu, se kterými komunikuje.“ (Ludewig, 1994, str. 44). Podle této citace lze komunikaci pojímat jako možnost kooperativního zvládání problému, což je jedním z hlavních prvků motivačních pohovorů. Z trochu jiného úhlu se na systemické myšlení dívá Zatloukal (2007, str. 188) a při popisu jeho historického vývoje uvádí hlavní dvě teze, ze kterých vychází, a to radikální a sociální konstruktivismus. Oba tyto myšlenkové směry budou podrobněji charakterizovány v následných podkapitolách této práce, pro velice stručné uvedení je použito pojetí Kratochvíla (2006), který popisuje radikální konstruktivismus jako chápání tzv. 17

neodhalování vnějšího světa naším poznáváním, nýbrž tvořením, a realita je tedy individuální konstrukcí (systémem) každého jedince. Sociální konstruktivismus chápe pojetí světa jako sociální produkt, nikoliv individuální. Skutečnost se spoluvytváří shodou více pozorovatelů, k níž dochází skrze komunikaci a v rozhovorech (Kratochvíl, 2006, str. 270). Von Schlippe a Schweitzer (2006, str. 64) dodávají, že to, co považujeme za skutečné, jsme se naučili vnímat jako skutečné během neutuchajícího a dlouhého procesu socializace. Lidé nežijí sami, ale vždy v sociálních souvislostech. Některé myšlenky systemického přístupu byly ve své době poměrně radikální. Např. tvrzení systemických průkopníků (S. Shazer, Kim Insoo Bergová), že terapeut je sám včleněn do procesu probíhající terapie, a nemůže být tedy plně objektivní, nestranný a nezaujatý. Jak terapeut, tak klient vytváří prostor pro změnu, ovšem zdali je prostor pro změnu pozitivní či negativní, to je už otázka individuálního rázu. Dalším poměrně radikálním tvrzení na tehdejší dobu byla neexistence nespolupracujících klientů. S. de Shazer a jeho společníci tvrdili, že klient je vždy připraven spolupracovat, ovšem ne vždy podle představ terapeuta či pracovníka. (Zatloukal 2009, str. 3).

4.3 Druhy pojetí systemického myšlení. K lepšímu pochopení systemického uvažování nestačí jen stručná charakterizace od různých autorů. V této podkapitole jsou proto uvedeny hlavní druhy pojetí systemického myšlení, a jsou představeny hlavní směry, ze kterých systemický přístup postupně dostával a eklekticky vybíral myšlenky, ideje a filozofii. Slouží k doplnění celistvosti obrazu o vývoji systemického myšlení do dnešní podoby.

4.3.1

Konstruktivismus

Radikální a sociální konstruktivismus byl již nastíněn. Zatloukal (2007, str. 156) dochází k názoru, že i přes rozdílné pojetí, tyto dva směry spolu nesoupeří, ale spíše se vzájemně doplňují. Jak von Schlippe a Schweitzer, tak i Ludewig popisují zvláštní „zásah“ do myšlení konstruktivismu, který se podařil biologu Humbertu Maturanovi v 50. letech, kdy představil svoji tezi autopoitestických (samo-tvořivých) systémů. Taktéž došel k přesvědčení, že objektivní realita je před lidmi skrytá, a že vnímání samo je dalším pouhým systémem.

18

Sociální systémy založené na komunikaci jsou samo-tvořivé právě na principu, že sociální komunikace vytváří a nese další komunikaci (Ludewig, 1994, str. 63). Krásný příklad prezentuje Gjuričová (2003, str. 30), kdy vytvoří imaginární situaci (setkání ženy a muže z naprosto odlišných světů), na které popisuje, v jakém smyslu fungují sociální přesvědčení o realitě. Tento imaginární muž a žena jsou izolovaní od zbytku svých světů, a mají spolu začít žít. Nezbytně si rozdělí své aktivity, a mohou je kdykoliv změnit, i jejich způsob zvládání. Nicméně, pro druhou generaci je toto už rozdělení dle zvyku, a to principem „takto to dělali rodiče“, pro třetí již má princip význam neosobní, neboť „takto se to dělá“, a pro čtvrtou generaci má tento princip již znak reality – „takto funguje svět“. Předáváním se tedy vytrácí povědomí o původní funkci konkrétních sociálních okolností, ve kterých vznikaly tyto minulé interakce, a přisuzuje se jim nový význam, jež získává status faktu, obecně platné pravdy a objektivní reality. Gjuričová popisuje především vztah mezi člověkem a institucemi, kdy konstruktivismus nepopírá či není proti nezbytnosti institucí, pouze popisuje proces jejich utváření a jeho působnost: „Instituce (dané přesvědčení) jsou pak vnímány, jako by měly vlastní realitu, která působí na jedince jako vnější, donucovací skutečnost. Tyto instituce se stávají nezávislé na jedincích“ (Gjuričová, 2003, str. 30).

4.3.2 Narativní pojetí Narativní pojetí systemického myšlení je přínosným oddílem této práce, neboť poměrná část motivačního rozhovoru se skládá z vyprávění klienta. Dle Gjuričové se také s konstruktivismem pojí používání tzv. narativních metod či metafor (Gjuričová, 2007, str. 29). Popisuje stručně historické hledisko o vždy vnímané síle slova a příběhů, a dodává, že teprve až koncem 20. století začal odborný svět hledat inspiraci v narativním pojetí poznávání. Také definuje narativní terapii jako formu převypravování svých životních příběhů, která se opírá především o konstruktivistickou praxi systemického myšlení, a nové diskurzy zde se objevující považuje za vytvářené, nikoliv objevované - ve vztazích obecně si neustále konstruujeme představy o našich blízkých, a podle těchto vztahů jednáme Gjuričová (2003, str. 37). Kratochvíl (2006) popisuje narativní pojetí jakožto princip, který přirovnává lidské osudy k příběhům skrze vypravování, a jejich pojetí samotné se mění v horizontu časovém a také v závislosti na vypravěči, posluchači a čtenáři. Důležité je, že svým vyprávěním určuje význam jednotlivým událostem nebo vztahům. Člověk však nevypráví jenom sobě. Naopak, většinou své zážitky s někým sdílí (rodina, přátelé, členové společenství), vytváří se tak 19

společná sociální realita. Příběh se tak každým novým převyprávěním pozměňuje. Z toho principu vychází narativní terapie. Dále píše, že v narativních rozhovorech jde o jakousi dekonstrukci původních významů, či zdánlivě nevývratných přesvědčení. Zároveň se hledají nové významy a nové souvislosti, díky kterým je možné překonání problému a jeho celková „rekonstrukce“. Takto se objevují nové možnosti pro další vývoj a celková situace se stává perspektivnější. Terapeuti se stávají namísto znalců určitými prostředníky (zde spoluautory příběhu), kteří vytvářejí podmínky pro změnu (Kratochvíl 2007, str. 271). Pokračujeme-li podle Gjuričové (2003, str. 38), tak narativní přístup pojímá lidskou identitu jako tvořenou v sociálních diskursech, a s možností proměňovat se v nich a nabývat nových hodnot. Narativní terapie může být prostředím, kde se tyto hodnoty mohou dekonstruovat, a klienti o nich mohou nabýt nových přesvědčení, nebo o sobě samých. Terapeut pracuje s výjimečnými událostmi, vzdalujícími se od problému (pokud klient o sobě tvrdí, např. že je neschopný, terapeut mu pomůže nejen najít situace, kdy se nechoval dle svého tvrzení a přesvědčení, ale také pomoci nahlédnout na daný výrok i jinou formou, např. kdo mohl tuto neschopnost vidět jinak). Dále zmiňuje i reflektující rozhovory jako součást narativních metod, které pomáhají člověku vystoupit z diskurzu, v němž byl původně angažován, a podívat se na příběh rozhovoru z nového hlediska. Nevědomé otázky popisuje jakožto opaky rétorických otázek, v nichž má daná osoba uhádnout správnou odpověď. Nevědoucí otázky otevírají témata nepředvídaná a nepoznaná, a mohou vyvolávat příběh, jenž obsahuje odpověď na otázku, která je zároveň klíčem k porozumění. Ke shrnutí je podstatou narativního přístupu a terapie vyjadřování vlastními slovy možnou podobu našeho vlastního života, který máme vysněný a jemuž dáváme přednost, poté jej svým způsobem začínáme uskutečňovat, a dáváme mu naši narativní realitu (Gjuričová 2003, str. 38-39).

4.3.3 Kybernetika prvního a druhého řádu. Podle von Schlippeho a Schweitzera (2006, str. 40) je kybernetika program k popisu regulace a řízení systémů. Kybernetika prvního řádu se zabývá vývojem teorií o pozorovaných systémech, kdežto kybernetika druhého řádu se zabývá vývojem teorií o pozorovatelích, kteří tento systém pozorují. Tyto principy velice rychle chytily v rodinné terapii. Kratochvíl (2006, str. 270) popisuje, že systemický přístup sám, je kybernetika druhého řádu. Píše, že se odlišuje od kybernetiky prvního řádu zaměřováním kyberneticky na kybernetiku jako takovou. Snaží se přijít na to, jakým způsobem kyberneticky funguje lidské poznání (Kratochvíl 2006, str. 270). 20

Schlippe a Schweitzer (2006, str. 40) popisují příklad, kdy dochází k vytváření systému i v situaci, kdy spolu terapeut a klient hovoří o svém problému, o svých systémech. Terapeut se stává jedním z aktérů tohoto systému. Je také důležité rozlišovat pojmy systémový přístup a systemický přístup píše Konečný (2007) jde to pomocí principů kybernetik prvního a druhého řádu - systémový přístup nahlíží na rodinu jako na systém, který je otevřený. Terapeut či pracovník, je v pozici experta na komunikaci, který může zvenčí zasahovat pomocí intervence, a měnit probíhající vzorce chování prostřednictvím vnášení nových informací. Kybernetika 1. řádu v terapiích bude znamenat direktivnější přístup a bude se pohybovat spíše v lineární kauzalitě (Konečný 2007, str. 92). Systemický přístup vnímá rodinu jako systém uzavřený, a vnášet informace ke zprostředkování změny je nebezpečné, a nese velikou zodpovědnost, neboť podle systemického myšlení není možné předpovědět, jak bude informace rodinnými příslušníky zpracována, a nikdo tím pádem netuší, jaká bude následná reakce, včetně terapeuta samotného. V tomto případě je východiskem změna definic problémů, a hledání jiných úhlů pohledu a kontextů (Konečný 2007, tamtéž). Cílem systémové terapie je změna prvního řádu, což znamená změnu v systému, díky které se opustí symptom problému. Na příkladu rodiny terapeut pomocí intervencí zapříčiní, že rodina už daný symptom nebude nadále vyhledávat. U systemické terapie je cílem změna druhého řádu, a to prostřednictvím rozhovorů, (tzv. jazykováním), což „vyvrcholí“ redefinicí problému, a dá průchod novému pohledu na systém. Terapeut zde je expertem na komunikaci. Na rozdíl od kybernetiky 1 řádu, kybernetika 2 řádu se orientuje převážně na kauzalitu cirkulární (Konečný, 2007, str. 98).

4.3.4 Kauzalita Zmíněné epistemologické předpoklady mají důsledky pro systemické chápaní příčinnosti. Von Schlippe a Schweitzer (2006) píší, že pokud systém není oddělen od aktéra, který ho pozoruje a vnímá, a jestliže každý takový účastník systému může být pozorovatelem, pak se zřetel obrací na vzorce vztahů ohledně vzájemného působení. Jedna změna v oblasti systému s sebou nese změnu v jiných oblastech. Je třeba vycházet z tzv. „zpětnovazebnosti“ především v sociálních systémech. Chování jedince je ovlivněno jinými, a zároveň je podmiňováno, takže lineární kauzální způsob pohledu je příliš zjednodušený princip, a je třeba jej nahradit cirkulárním (Von Schlippe a Schweitzer 2006, str. 65) 21

Cirkulární kauzalita je pojem, který vysvětluje proces vzájemného působení částí systémů na sebe samotné. Schlippe a Schweitzer (2006, str. 65) píší, že v případě vzájemného působení má naprosto každé jednání zpětný dopad na tu danou jednající osobu. Tento aspekt označují jako „souvztažnost“. Dále naznačují menší paradox ohledně uvažování o cirkulární kauzalitě, neboť pokud uvažujeme systemicky, je to pouze jiný způsob chápání kauzality.

5 Systemické dotazování V této kapitole bude stručný přehled rozdělení druhů systemických otázek, na který se posléze naváže možným využitím některých z nich v rámci motivačního pohovoru, a na závěr budou uvedeny relevantní a potenciální příklady. Schlippe a Schweitzer (2001) popisují významnou roli otázek samotných a jejich použití v intervenci, neboť je nemožné klást otázky, aniž by se nevyvolávaly u tázané osoby její vlastní myšlenky. V systemických přístupech nejsou otázky jen pouhým způsobem získávání informací, pomocí nich se další informace vytvářejí. Každá otázka je konstruována tak, aby potencionálně mohla narušit obvyklý způsob vnímání skutečností, a ponoukala k novým úhlům pohledu. Pomocí systemických otázek se předávají implicitní poselství, kterých by si tazatel měl býti vědom (Schlippe, Schweitzer 2001, str. 99-100).

5.1 Úvodní a závěrečné otázky Každý rozhovor musí mít svůj začátek a konec. Úvodní otázky jsou klíčové z hlediska pokračování rozhovoru a mohou ovlivnit, zdali pohovor povede do slepé uličky, nebo se bude ubírat společnou cestou hledání řešení. Pro lepší orientaci čtenáře bude vždy uvedeno několik příkladů systemických otázek, v tomto případě otázek úvodních: Co by se dnes muselo stát, aby toto sezení bylo poslední? Kterou otázku si přejete dostat jako první? Komu z rodiny se v uplynulé době vedlo nejlépe? Co by se dnes mělo dít, by to byl dobrý rozhovor? (Schlippe, Schweitzer 2001, str. 120). Řadí se sem také otázky lineární, které mají za účel pátrat po skutečnostech a zlepšovat orientaci v rozhovoru. Závěrečné otázky naproti tomu slouží k přípravě závěru terapie, či motivačního sezení, nebo k docílení představy o závěru intervenci jako celku: Co si myslíte, jak dlouho nás ještě budete potřebovat? Předpokládejme, že by dnes terapie z nějakého důvodu musela být ukončena, co byste pak dělal? Jak dlouho byste se chtěl v budoucnu scházet – rok, dva roky, pět let nebo dvacet let? (Schlippe, Schweitzer 2001, str. 101).

22

5.2 Cirkulární otázky Druh pojetí systemického myšlení jako kauzality byl v této práci již popsán. Cirkulární otázky jsou nástrojem zmíněného směru myšlení, a vycházejí z předpokladu, že v sociálních systémech je veškeré možné chování jejich aktérů možností nabídky komunikace. Snaží se zviditelnit právě tyto aspekty, místo vyptávání daného jedince na jeho vlastní pocity. Takto přinášejí nové informace pro členy systému, což opětovně vede k novým poznatkům a novým pohledům na situace. Cirkulární otázky zviditelňují vztahové vzorce, pomáhají vzájemnému porozumění a odstraňují vzniklá nedorozumění. Symptomy, problémy, nemoci nevnímají jako věci samostatné, nýbrž jako procesy, které vytváří ostatní aktéři systému, skrze vlastní jednání a komunikaci. Cirkulárními otázkami jsou např.: Co váš pláč znamená pro vaši ženu? Jak na to reaguje váš syn? Pro koho je to, co dělá vaše dcera, problémem? S každou zodpovězenou cirkulární otázkou klient více nahlíží na svůj vlastní sociální systém z vnější perspektivy, nepopisuje jej podle svého obvyklého vzorce vnímání (Schlippe, Schweitzer 2001, str. 101104).

5.3 Otázky objasňující rozdíly Nutno podotknout, že nehledě na svůj název většina systemických otázek pracuje s kauzalitou, a má proto cirkulační charakter. Stejně jako otázky, jež jsou zvláště užitečné při zviditelňování rozdílů. Mohou se klást ve více formách, ať už jako otázky klasifikační, kdy klient musí na otázku dávat skutečnosti do pořadí (Koho z okruhu X si cení dle vás Y nejvíce, koho na druhém místě, koho nejméně? Kdo má nejmenší radost z přistěhování vaší tchýně, kdo nejmenší?), tak jako otázky na procenta, které dávají podněty ke zpřesnění přemýšlení o situacích, na které je jedinec tázán, diferencuje si tak podrobněji své vnímání skutečnosti, názory na ostatní aktéry v systému, své vlastní myšlenky (Kdyby v srdci vaší družky byly dvě tendence, jedna se chce s vámi rozejít, druhá zůstat, kolik procent by s vámi chtělo zůstat? Na škále od 0 do 100%, za jak pevné považujete rozhodnutí vaší spolupracovnice dát výpověď?). Tyto otázky zdůrazňují protikladné snahy u jednotlivců i v sociálních systémech, a následně s nimi pracují. Další formou jsou otázky na shodu (Vidíte to stejně jako X, nebo byste radši odporoval? Tatínek tvrdí, že jsi maminčin mazánek, myslíš si to také?). Odpovědi na tyto otázky klientem ukazují možné koalice aktérů, a také jsou vhodné po delších fázích rozhovorů k zaujetí stanoviska klientem, k probírané skutečnosti. Pomocí systemických otázek je možno nabídnout srovnávání subsystémů, dávají tak najevo, že rozdíly a změny lze přijmout jako jejich součást, že je lze očekávat. Tento prvek je shodný s principem motivačního pohovoru, a mohl by v něm být přínosem – poradce nemusí čekat na odhodlání klienta vyjadřovat se 23

k tabuizovaným tématům, ale může sám pokládat hypotézy a spekulace ve formě těchto otázek, jelikož se nic netvrdí, pouze klade otázky (Schlippe, Schweitzer 2001, str. 105-106).

5.4 Otázky orientované na řešení Schlippe a Schweitzer (2001) popisují, že klient sám se většinou zaměřuje na problém. Kvůli němu přišel, je pro něho důležitý. Dlouhodobé zaměřování na problém ovšem zužuje vnímání věcí, které v klientově životě fungují, a právě na tuto skutečnost se zaměřují otázky orientované na řešení neboli „otázky na zlepšení“. Nabídne-li poradce při pohovoru klientovi možnost srovnání problémových situací a období s těmi neproblémovými, vyjasňují se tak podmínky mezi nimi. S tímto pracují tzv. otázky na výjimky z problému (Kdy se problém neobjevil? Co jste v té době dělal jinak?), a pracují s možností pomoci při následném konstruování řešení toho, co momentálně pro klienta nefunguje (Schlippe, Schweitzer 2001, str. 117). Podobné souvislosti popisuje i Zatloukal (2009), a tvrdí, že snazší a efektivnější je soustředit se na to, co již funguje. Uvádí slavný výrok Steva de Shazera (1993) ohledně klienta, jež čeká před dveřmi, za kterými je jeho pohádkový život. Shazer tvrdí, že k otevření nemusí dopodrobna zkoumat zámek, ale především potřebuje najít klíč, který do něj pasuje. Toto shrnuje princip systemického myšlení, že k řešení není nutné znát veškeré detaily problému. Každé pravidlo má dle systémů své výjimky. Např. je-li klient smutný, v depresích, pak jakákoliv jiná situace je vlastně výjimka samotná. Terapeut je zde poté od toho, aby pracoval s těmito výjimkami, neboť změna vytváří rozdíl, a to je velice slibné pro možné řešení daného problému. Zatloukal píše, že i malý kamínek může spustit velkou lavinu. S každým dalším sezením, se situace většinově mění o trochu k lepšímu, a tudíž by se poradci měli zaměřovat na tyto jednotlivé prvky změny, které posouvají klienty k cíli. Okamžiky, kdy je problém méně intenzivní, a klientovi se daří jej zvládnout, nazývá výjimkami z problému, a následuje snaha o jejich identifikaci a rozvíjení, které nakonec vyústí v pravidelnost. S výjimkami se pojí i technika oceňování klienta, neboť zdůrazňujeme možnosti, které daný klient má prostřednictvím chvály pokroku a prvků, jež fungují (Zatloukal 2009, str. 9). Schlippe a Schweitzer (2001) popisují související otázky na zdroje, kdy je užitečné doptávání se klientů na oblasti života, ve kterých jsou spokojeni, nebo ve kterých se cítí kompetentně. Např.: Co byste ve svém životě chtěla zachovat takové, jaké to je? Co se vám na sobě/rodině/partnerovi/vašem životě líbí? Otázky na zdroje mají důležitou působnost, pokud u klienta převládají negativní myšlenky o možnostech zlepšení jeho životní situace. Jednotlivé 24

druhy otázek se prolínají mezi sebou, neboť otázky zaměřené na řešení jsou rovněž orientované na konstruování možností. Tou nejspecifičtější je také tzv. zázračná otázka, která pracuje právě s představivostí klienta v rámci zázraku. Takto vytváří dva efekty, zaprvé klient si nemusí klást meze ve svém uvažování a současně za představované změny a jejich nastolení nemusí cítit zodpovědnost (za zázrak přeci klient nemůže). Druhým efektem je časté klientovo procitnutí k poznání, že po zázraku by dále žil svůj život bez něčeho nadpřirozeného, nadále by prostě žil svůj život jen ve větší míře zmiňovaných výjimek a jejich repertoáru chování. To znamená, že jeho chování po zázraku, je v určité míře dispozici už dnes. V tomto bodě se dá s klientem pracovat různými formami, např. předvádět po malou dobu, že zázrak se již stal (Schlippe, Schweitzer 2001, str. 118). Princip zázračné otázky popisuje i Zatloukal (2009) jako přínosný pro stanovení směřování intervencí. Zázračná otázka pomáhá vytvořit vizi budoucnosti, kterou nastíní samotný klient, a ve které už je problém vyřešený. Je to základní krok v otázkách orientovaných na řešení, neboť pokud poradce neví, jak klient vnímá svoji představu života po vyřešení problému, tak nemůže řádně definovat společné cíle intervence. Dále také představuje variantu otázek zvaných „otázky na zvládání“ (jak klient vlastně své problémy zvládá, a jak že to dělá, že nejsou ještě horší), a ve velice podobném stylu otázek na procenta popisuje využívání škálových stupnic v nich, což jsou stupnice sloužící především k mapování pokroku v terapii (Zatloukal 2009, str. 9). Vyzdvihování byť i menších úspěchů chválí i Navrátil (2001, str. 107) a píše, jak i malý úspěch rozvíjí sebedůvěru a sebeúctu, také dodává, že v případných experimentech a úkolech ve vztahu s vyzdvihováním úspěchů nemá poradce zapomínat, že lidé se více nasazují pro úkoly, které si sami zvolili.

5.5 Otázky ke konstruování skutečnosti Schlippe a Schweitzer (2001) tvrdí, že ke změně systému (pokud chce) je potřeba dvou základních informací o jeho vnějších a vnitřních vztazích. Stručněji informace o tom, jak to je, a jak by to mohlo být. Podle těchto dvou tezí rozdělují systemické otázky ke konstruování skutečnosti na otázky týkající se konstrukce skutečnosti a konstrukci možností. Otázky na konstruování skutečností mají opět zviditelňovat vztahové vzorce klienta: Kdo to poprvé označil jako problém? Co se změnilo ve vztazích, když problém 25

začal? Kdo na něho reaguje nejvíce, kdo nejméně? Kdežto otázky na konstruování možností jsou např. typy otázek orientované na řešení, nebo naopak otázky orientované na problém: Co byste musel udělat pro to, abyste si svůj problém ponechal napořád? Co musíte udělat, aby se tento problém zhoršil? Takto poradce může jemně nutit klienta o přemýšlení o tom, jak jsou problémy vytvářeny a jak jsou aktivně udržovány. Skrze motivační rozhovor, by se osvětilo, čemu by se měl klient vyhýbat, chce-li se problému zbavit (Schlippe, Schweitzer 2001, str. 106-108). Konstruování skutečnosti také v prvotní fázi znamená, že poradce hledá tzv. kontext objednávky. Při tomto procesu jde terapeutovi o vyjasnění očekávání klienta, a nevyslovených objednávek ať už jeho, nebo jiných aktérů a stran, kteří jsou součástí klientova systému (ne vždy klient přijde z vlastní vůle). Odpovědi na tyto otázky (Kdo měl nápad uskutečnit intervenci? Co si od ní slibujete?) pomáhají jak klientovi, tak poradci ozřejmit jejich vlastní motivaci, nebo jejich případné motivování někým jiným, a jaké služby si kdo vlastně přeje. Tato složka je důležitá, týká-li se motivační pohovor i jiných osob z okolí klienta, např. rodiny, nebo partnera. Poradce se může ptát, co si od společných intervencí slibují např. manželka, partner nebo rodiče, a po prozkoumání očekávání ostatních aktérů může zhodnotit, do jaké míry se shodují. Po vyjasnění očekávání klienta, se pozornost přesouvá na situaci prezentovanou klientem, tzv. kontext problému. Terapeut je schopen navést klienta na rovinu uvažování o problému, z hlediska jeho projevování (kdy, kde, před kým) a naopak, kdy se popisovaná situace nevyskytuje.1 Zjišťuje, jak klient sám problém popisuje a jaké jsou rozdíly jeho vnímání okolím klienta (jsou pohoršeni vašim vzhledem jenom rodinní příslušníci, nebo také kolegové? Komu z rodiny to vadí, a komu to přijde vhod?). Hlavní význam těchto otázek je možnost uvědomění si klienta, že on sám je součástí opakujících se cirkulárních kauzalit, a že jsou různé možnosti náhledu na tyto kauzality, z nichž každé svým způsobem rozšiřuje nebo omezuje možnosti řešení situace klienta (Schlippe, Schweitzer 2001, str. 109-114). Na závěr kapitoly systemického dotazování přijde shrnutí důležitých aspektů užívání těchto otázek. Cirkulární dotazování se často dotkne velmi citlivých a kritických témat rozhovoru, proto je přednostnější tempo klienta. Kladení systemických otázek se má vztahovat k jazyku klienta (poradce nebude hovořit přílišně odbornou terminologií, není li to součástí vyjadřování a jazyku klienta). Cirkulární otázky by měly sloužit jako doplnění

1

Autor práce občasně záměrně zaměňuje slovo „problém“ za „situaci“, neboť prvotní označení s sebou nese přílišnou negativní konotaci, slovo situace nikoliv

26

rozhovoru, neměly by být jeho náplní. Také je zapotřebí určitého úseku času, aby se poradce naučil s těmito otázkami pracovat (Schlippe,Schweitzer 2001, str. 121).

6 Přínos systemických otázek v motivačním rozhovoru Teoretické základy této práce jsou kompletní ve vztahu k vyjádření přínosu systemických otázek do motivačního pohovoru. Ten přínos je míněn doplňováním již zaběhlých fází motivačního pohovoru vhodnými systemickým otázkami, které budou dávat klientovi možnost více se zamyslet nad vlastní situací, a podívat se na ní z různých pohledů, pro něho způsobem dosud neuvažovaným a novým. V této závěrečné kapitole budou představeny principy příkladu konkrétních systemických dotazů, které by mohly obohatit fáze motivačního pohovoru, ve kterých by byly pokládány. V první kapitole byl motivační rozhovor rozčleněn do pěti základních aspektů. Prvním z nich bylo přijímání klienta, a reflektivním nasloucháním se jednalo o nastolování příznivé atmosféry. Tato část motivačního rozhovoru je také pozvolnou explorací situace klienta. Miller (2003) zahrnuje do této počáteční fáze několik elementů, které by bylo užitečné zahrnout, a to oboustranné objasnění role a cílů, kolik času budou mít intervence k dispozici a jak zhruba dlouho, objasnění role klienta a především kladení otevřených otázek (Miller, Rollnick 2003, str. 62). Z rozdělení druhů systemického dotazování by v této fázi bylo na místě použití otázek úvodních, zjišťovacích a také spolupráce s kontextem objednávky. Např. otázky na cíle motivačního rozhovoru, tak jak je vnímá klient - Čeho byste chtěl našimi setkáním docílit? Co byste si rád z dnešní promluvy odnesl? Jakým oblastem bychom se spolu měli věnovat, aby to pro vás bylo smysluplné? Čím bych mohl způsobit skutečnost, že by tento rozhovor byl pro vás naprostým zklamáním? Poradce by mohl nenásilně mapovat okruh klienta otázkami - Kdoví, že jste dnes tady? A co si myslíte, že by od našeho setkávání mohla očekávat? A současně zjišťovat výhledy do budoucnosti a pomalu strukturovat časovou osu – Čím přesně byste si uvědomil, že jdete po správné cestě k cíli? Co si myslíte, jak dlouho nás budete potřebovat? Schlippe a Schweitzer (2001) popisují užitečnost obrácení zjišťovacích otázek – A můžete mi povědět, co se nechce? Nebo od koho nehodláte nic chtít? Kdo z vaší situace nechce nic? Schlippe a Schweitzer (2001, str. 110). Posléze se poradce s klientem dostane do fáze rozvíjení rozporů v motivačním pohovoru, kdy Miller (2003, str. 51) popisuje jako hlavní princip vyzdvihování rozporů mezi 27

stávajícím chováním a cíli klienta, stejně tak jako utvrzování důležitých motivačních prvků klienta vedoucí jej ke změně. Také je důležité, aby si klient uvědomil následky svého chování a uměl zacházet s vnímáním vlastní situace. V této fázi může poradce již plně využívat cirkulárního dotazování a na vyzdvihování rozporů mezi problémovým chováním klienta a jeho cíli by bylo přínosné využívat otázky objasňující rozdíly, např. – Pro koho je vaše situace problémem? Kdybychom si veškerou vaši energii představili jako kulatý graf, kolik procent energie spotřebováváte na návykovou látku? Z kolika procent si představujete sebe sama závislého na návykové látce, a z kolika procent ne? Kdo první označil vaši situaci jako problémovou? Kdo si vaší problémové situace všímá, a kdo ne? Jak se změnily vaše vztahy, po té problém začal? Velkým přínosem pro tuto fázi by mohly být o otázky ke konstruování skutečností a možností (Co by se s vašimi vztahy stalo, kdyby problém přestal?), aby se ještě více zvýšila efektivita vyzdvihování rozporů a cílů klienta, např. identifikací vzorců problémového chování – Jak byste si nyní mohl svoji situaci ještě více zhoršit? Co byste musel udělat pro to, aby se vaše situace již nikdy nezměnila? Kdybyste své problémy s návykovou látkou vyřešil, ale chtěl do nich ještě jednou „spadnout“, co byste pro to musel udělat? Bylo by k něčemu dobré, ponechat si vaši situaci? Naopak k uvažování o kauzalitách motivace – Kdybych vám řekl, žádnou pomoc nepotřebujete, od nikoho, a že zvládnete celý proces odvykání sám, co byste následně dělal? Když neovládnete svoji touhu k návykové látce před partnerem, jak se projevují jeho reakce? Co by se stalo, kdyby se celá vaše rodin poddala návykové látce úplně stejně jako vy? Konstruování možností přináší nové prvky uvažování, a nová řešení s nimi přicházející nejsou vnucována, ale klient si na ně postupně přichází sám. Tyto představy nemusí být vůbec reálné, princip je zmenšovat strach ze změny pomocí nenásilného a neohrožujícího jednání tzv. na zkoušku (Schlippe, Schweitzer 2001, str. 115). Například otázka – Co byste dělal, kdyby vás moře vyplavilo na pustý ostrov, na kterém by nebyly žádné návykové látky? Jak byste reagoval, kdybych vám řekl, že vám nemohu pomoci? Předpokládejme, že začnete navždy abstinovat a budete mít děti, ty za vámi přijdou, že užívají návykové látky, jak byste se zachoval? Principy třetího a čtvrtého bodu ohledně neproduktivnosti hádek s klientem a otáčení odporu úzce souvisí se skutečností, že klient sám je cenným zdrojem všech řešení pro sebe samotného, že jeho představy jsou schopny se změnit a navazují na poslední zásadu, zvyšování sebedůvěry klienta (Miller, Rollnick 2003, str. 53-54). Systemické dotazování je neargumentující, nedirektivní a neponoukající myšlenkový směr, a naopak pracuje se širokou 28

škálou technik a otázek zaměřujících se na kladných a fungujících skutečností a situací klienta. Otázky na zlepšení, zdroje a otázky na výjimku se proto velmi adekvátně hodí pro posilování sebedůvěry klienta a víru ve vlastní schopnost a možnosti – Co děláte ve chvílích, kdy nebažíte po návykové látce? Jak se vám to podařilo, že bažení nenastalo? Otázky podobného typu v sobě nesou implikaci, že existují stavy, kdy klient po návykové látce nebaží. Odpovídá-li klient na ty to otázky, tak přijímá vloženou implikaci (Schlippe, Schweitzer 2001, str. 99). Na podporu sebedůvěry by mohly být velikým přínosem otázky na zvládání – Jak to děláte, že vaše situace není horší? Co vám v tak náročné chvíli pomáhá? Co dělá rozdíl mezi vaším současným stavem, a obdobím, kdy vám bylo nejhůře? Jak můžete dělat více z toho, co jste dělal v období, kdy se vám dařilo částečně abstinovat? Co se vám na vaší situaci líbí? Využití systemických přístupů, pro práci s lidmi se závislostmi vyzdvihuje Miller (2003, str. 245) v konečné fázi své knihy, a označuje je za mimořádného pomocníka jak v ambulantní léčbě, tak doléčovacích programech. Otázky uvedené pro možný přínos doplnění motivačního rozhovoru systemickým uvažováním byly pouze názorné příklady, fungující ovšem na principech popsaných v teoretických východiskách této práce.

29

Závěr Skrze teoretická východiska byly popsány společné prvky systemického přístupu a motivačních pohovorů. V obou případech je expertem na svůj život klient. Terapeut či poradce, jsou expertem přes komunikaci s klientem. Jejich povaha je nedirektivní, pracuje s empatií a reflektujícím nasloucháním, při známce odporu klienta mění směr rozhovoru neargumentační formou. Přijímají klienta takového, jaký je. Společnými prvky je položen a ulehčován základ spolupráce těchto dvou přístupů. Motivační rozhovor pracuje s nerozhodností klienta a jeho nejistotě o změně. Systemické otázky jsou konstruovány tak, aby narušovaly klientovo zaběhlé vnímání skutečností, a ponoukaly jej k novým úhlům pohledu. Také se zaměřují na kladné a fungující skutečnosti v životě klienta, potvrzují tak jeho jistotu a posilují jeho sebedůvěru, což je zároveň hlavním cílem motivačního pohovoru. Otázky na zlepšení, zdroje a otázky na výjimku se proto velmi adekvátně hodí pro posilování víry klienta ve vlastní schopnosti a možnosti. Motivační pohovor pracuje s vyzdvihováním rozporů klienta a jeho vlastními cíli, k čemuž se výborně hodí systemické otázky objasňující rozdíly, nabízejí možnost srovnání problémových situací a období s těmi neproblémovými, vyjasňují se tak podmínky mezi nimi. Cirkulární dotazování zviditelňuje vztahové vzorce, pomáhá vzájemnému porozumění s okolím klienta. Tyto otázky tak mohou odstraňovat vzniklá nedorozumění, a působí jako míra prevence sociálního vyloučení klienta. Souhrnem těchto skutečností vyplývá, že systemické dotazování se hodí jako přínosný způsob doplnění motivačního rozhovoru pro klienty závislé na návykových látkách, a že jej obohacuje o nové možnosti komunikace s klientem.

30

Literatura Gjuričová, Š., Kubička. J. (2003). Rodinná terapie: systemické a narativní přístupy. Praha: Grada Publishing. ISBN 80-247-0415-3

31

Kratochvíl, S. (2006). Základy psychoterapie. 5. Vyd. Praha: Portál. ISBN 80-7367122-0 Ludewig, K. Systemická terapie: Základy klinické teorie a praxe. Praha: Pallata 1994. ISBN 80-901710-0-1 Von Schlippe, A. Schweitzer, J. Systemická terapie a poradenství. Brno: Cesta, 2006. ISBN 80-7295-082-7 Nešpor, K. (2000). Návykové chování a závislost. Současné poznatky a perspektivy léčby, Portál. Vágnerová, M. (2012). Psychopatologie pro pomáhající profese, Portal. ISBN 978-80262-0225-7 Konečný, M. (2007). Systémové a systemické směry v psychoterapii a psychosomatice, Psych@Som. (ISBN neuvedeno) také dostupné z www: Navrátil, P., (2001) Teorie a metody sociální práce, Marek Zeman. (ISBN neuvedeno) Von Schlippe, A. Schweitzer, J. (2001). Systemická terapie a poradenství. Brno: Cesta, 2006. ISBN 80-7295-013-4 Zatloukal, L. (2008). Práce se zakázkami v psychoterapii a poradenství –systemický přístup. Sociální práce. č.3 (ISBN neuvedeno), také dostupné z www: http://www.dalet.cz/Clanky/zakazky.pdf Dočkal, J. (2000). Člověk a drogy, Praha: Ethum. Nešpor, K., Csémy, L., Pernicová, H. (1998). Problémy s návykovými látkami ve školním prostředí – Časná a krátká intervence. Kalina, K. a kol., (2003). Drogy a drogové závislosti, Úřad vlády ČR. Dolanská, P. (2007). V doléčovacím centru má často relaps pro klienta paradoxně pozitivní význam, Sociální práce/Sociálná práca, č. 3, str. 32-34. Anita Ganeri, (1996) Drugs from ecstasy to agony, Scholastic Children's Books Alojz Nociar, (2009), Drogové závislosti, Bratislava 32

Kalina K., (2008) Základy klinické adiktologie, grada Miller, W., Rollnick S. (2003), Motivační rozhovory, SCAN Zatloukal, L., (2009) Přístup zaměřený na řešení – stručný úvod, Psychoterapie 3

Internetové zdroje Zatloukal, L. Přístup zaměřený na řešení –stručný úvod, dostupné z www:

33

34

Anotace Tato práce pojednává o možnosti doplnění motivačních rozhovorů systemickým dotazováním. Popisuje výhody tohoto spojení, a na závěr uvádí příklady principů dotazování, v názorné ukázce s klienty závislými na konopných drogách.

Abstract This paper discusses the possibility of supplementing motivational interviewing systemic questioning. It describes the advantages of this connection, and concludes with examples of the principles of questioning, in a visual demonstration with clients dependent on cannabis drugs.

35