ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z KULTURNÍHO FONDU MĚSTSKÉHO OBVODU LIBEREC - VRATISLAVICE NAD NISOU
Datum přijetí žádosti:
číslo žádosti …………………………………………………………… (vyplní Městský obvod Liberec - Vratislavice nad Nisou)
INFORMACE O ŽADATELI Název / jméno žadatele (přesný název dle registrace, u fyzické osoby datum narození)
IČ/RČ
Právní forma
Číslo a datum registrace právní subjektivity Č. orient./pop.
Ulice Sídlo/adresa žadatele
PSČ
Obec Kontaktní údaje
Telefon
E-mail
WWW stránky Bankovní spojení (č. účtu)
Banka
Právnická osoba: Identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu
Jméno
Funkce
Statutární zástupce Telefon
E-mail
Zaměření činnosti žadatele, případné další specifikace (možno uvést na zvláštní list)
členská základna žadatele k 31.12.2015 (uveďte počet členů, odpovídá kritériu b1) doba působení žadatele na území Vratislavic nad Nisou (uveďte počet let, odpovídá kritériu b2) spolupráce a účast na akcích, kdy pořadatelem či spolupořadatelem byl Městský obvod (uveďte konkrétní akce, odpovídá kritériu b3) akce organizované subjektem na území Vratislavic nad Nisou (uveďte konkrétní akce, odpovídá kritériu b4) reprezentace Městského obvodu Liberec - Vratislavice nad Nisou na akcích soutěžního i nesoutěžního charakteru v ČR nebo v zahraničí (uveďte konkrétní akce, odpovídá kritériu b5) četnost aktivit subjektu na území Vratislavic nad Nisou (zkoušky, tréninky, setkání apod.) (uveďte četnost, odpovídá kritériu b6)
1/5
INFORMACE O POŽADOVANÉ DOTACI Název projektu Požadovaná výše dotace od Městkého obvodu Liberec Vratislavice nad Nisou (v tis. Kč) Jméno
Osoba odpovědná za realizaci projektu
Telefon
E-mail
Termín
Projekt bude v roce 2016 realizován kdy/kde
Oblast/ území/adresa
Působnost projektu/organizace, jeho rozsah a dosah + cílová skupina (možno zvolit více skupin)
celostátní
krajská
dospělí /nad 18 let/
etnické menšiny
děti a mládež /do 18 let/
rodiny s dětmi
regionální
území MO Vratislavice n. N.
důchodci a senioři zdravotně postižení a handicapovaní
ostatní - uveďte:
Informace a zdůvodnění projektu (odpovídá kritériím b7) stručný popis projektu, max. 550 znaků
Další významné údaje (o činnosti, o projektu, důležité pro hodnocení předkládaného projektu, reference, zapojení veřejnosti apod.(odpovídá kritériím b7))
SOUHRNNÝ ROZPOČET POŽADOVANÉ DOTACE V ROCE 2016 v Kč Rozpočet je uváděn projekt na území (doplňte)
pro
1. Předpokládané NÁKLADY celkem 1.1
neinvestiční
2. Předpokládané ZDROJE financování neinvestičních nákladů 2.1
vlastní zdroje žadatele (min. 20% spoluúčast) 2.1.1
příjmy od členů
2.1.2
ostatní vlastní zdroje (např. příspěvek zřizovatele)
2.2
dotace požadovaná od Městského obvodu Liberec - Vratislavice nad Nisou
2.3
další veřejné zdroje financování 2.3.1 MŠMT 2.3.2 MF 2.3.3 MV 2.3.4 ostatní rezorty státní správy 2.3.5 jiné obce 2.3.6 fondy EU 2.3.7 kraj 2.3.8 sponzorské dary 2.3.9 nadace
2.4
ostatní zdroje financování
2.5
jiné zdroje 2/5
3/5
ROZPOČET NÁKLADŮ POŽADOVANÉ DOTACE V ROCE 2016 - PŘEDPOKLÁDANÉ NÁKLADY NEINVESTIČNÍ NÁKLADY (v Kč) 1.
Celkový rozpočet projektu
Požadovaná dotace
Materiál (uveďte např. DDHM, kancelářské potřeby, pohonné hmoty) 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6
2.
Nemateriálové náklady
2.1
Energie (uveďte např. spotřebu elektrické energie, plynu, tepla, vodné a stočné) 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4
2.2
Služby (uveďte např. nájemné, DPP, apod.) 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8
2.3
Cestovní náklady (uveďte např. cestovné, doprava) 2.3.1 2.3.2
2.4
Spoje (uveďte např. telefony, poštovné, internet)
NEZPŮSOBILÉ
2.4.1 2.4.2 2.4.3
2.5
Jiné provozní náklady 2.5.1 2.5.2 2.5.3
3.
Osobní náklady (uveďte např. hrubé mzdy, odvody soc. a zdrav. pojištění )
NEZPŮSOBILÉ
3.1.1 3.1.2 3.1.3
4.
Ostatní náklady 4.1
CELKEM
4/5
PŘÍLOHY: Zaškrtněte k žádosti přiložené přílohy: kopie stanov či jiného dokladu o práv. subjektivitě
kopie dokladu o aktuálním bankovním spojení osoba zastupující osobu žadatele předloží doklad opravňující ji zastupovat jiné (uveďte v příloze)
kopie dokladu o přidělení identifikačního čísla kopie dokladu opravňující osobu (statutárního zástupce) jednat jménem přijemce dotace
čestné prohlášení statutárního zástupce o stavu členské základny k 31. 12. 2015
V případě, že je žadatelem právnická osoba předloží: 1. 2. 3.
identifikaci (výpis) osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení identifikaci (výpis) osob s podílem v této právnické osobě (žadatele) identifikaci (výpis) osob, v nichž má žadatel přímý podíl s uvedením výše tohoto podílu
Ostatní přílohy:
ŽADATEL PROHLAŠUJE, ŽE
nedluží finanční prostředky městskému obvodu nebo jím zřízeným organizacím, dále pak orgánům státní správy, územním samosprávným celkům, zdravotní pojišťovně a orgánům sociálního zabezpečení,
se seznámil se Statutem kulturního fondu Městského obvodu Liberec - Vratislavice nad Nisou,
údaje jím uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé,
bude bez prodlení písemně informovat příslušný odbor Městského obvodu Liberec - Vratislavice nad Nisou o všech změnách údajů uvedených v této žádosti.
Žadatel souhlasí se zveřejněním údajů uvedených v této žádosti v rozsahu definovaném dle § 8b zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, v platném znění.
V ...................................... dne.....................................
Podpis žadatele..................................................... (razítko, používá-li žadatel)
5/5
