Abstract. literatuur studie Ivy van Dijke, Melissa Janssen. Hogeschool van Amsterdam (ASHP), opleiding Fysiotherapie beroepsopdracht 2010

literatuur studie Ivy van Dijke, Melissa Janssen Hogeschool van Amsterdam (ASHP), opleiding Fysiotherapie beroepsopdracht 2010

Weefselschade na radiotherapie bij gemodificeerde radicale mastectomie, is de voornaamste oorzaak van de optredende schoudermobiliteitsbeperking op lange termijn: een literatuur studie Ivy van Dijke, Melissa Janssen, juni 2010

Abstract Achtergrond: Binnen Europa is Nederland het land waar de hoogste incidentie van borstkanker patiënten voorkomt[1]. Als behandeling hiervoor wordt er radiotherapie, chemotherapie, een operatie, of een combinatie hiervan toegepast. Na deze behandeling ontstaan er bij de meeste patiënten schouderklachten. Er is nog weinig bekend over het ontstaan van deze schouderklachten en de eventuele behandelmogelijkheden. Er is meer informatie nodig op micro-niveau om dit probleem aan te pakken. Methode: We hebben gezocht in verschillende databases (die genoemd zijn in het deel methode), naar artikelen tussen 1995- 2010. Van te voren hebben we criteria opgesteld waarmee we onze artikelen hebben gefilterd. In deze criteria staat ook onze patiënten doelgroep beschreven. Vrouwen met borstkanker die een radicale mastectomie hebben ondergaan met radiotherapie. Results: De voornaamste oorzaak van de schoudermobiliteit na bestraling is de fibrosering van het zachte weefsel. Dit komt in verschillende studies naar voren. Er wordt ook gedacht aan brachiale plexopathie of lymfeoedeem als oorzaak van de schoudermobiliteit beperking. Conclusie: Fibrosering in de zachte weefsels rond het schoudergewricht is de oorzaak van de optredende schoudermobiliteit beperking na radiotherapie bij radicale mastectomie. Verder onderzoek is nodig voor een gestandardiseerde uitkomst.

-1-

literatuur studie Ivy van Dijke, Melissa Janssen

Introductie Bij borstkanker bevinden veel patienten (60%) zich in het stadium van ex-patient (KWF Kankerbestrijding, 2004), dit is het stadium waar de zorg voornamelijk plaats vindt in de eerste lijn hiertoe behoort onder andere fysotherapie. Sinds de jaren negentig is borstkanker de meest voorkomende kankersoort bij vrouwen in Nederland. Jaarlijks worden 11.000 (16% van alle nieuwe gevallen van kanker) vrouwen gediagnosticeerd met borstkanker, een derde van de nieuwe gevallen van kanker bij vrouwen. Ongeveer 3500 vrouwen sterven per jaar aan de gevolgen van borstkanker. In 2015 zal het aantal vrouwen dat borstkanker krijgt jaarlijks ronde 17.000 (18% van alle nieuwe gevallen van kanker) liggen (KWF Kankerbestrijding, 2004). In de meeste gevallen (90%) kan borstkanker geopereerd worden. Van deze patienten krijgt 60 procent adjuvante therapie[1].

Voor u liggende literatuuronderzoek is geschreven door twee derdejaarsstudenten van de opleiding Fysiotherapie aan de ‘Amsterdam School of Health Proffessions’. Onze opdrachtgever aanzettend tot dit literatuuronderzoek is de Hogeschool van Amsterdam met als woordvoerder de heer K. Jacobs. In deze introductie zal u duidelijk worden ‘waarom’ deze literatuurstudie is verricht.

In de fysiotherapie bij oncologie, is nog veel onduidelijk en onzeker. Een belangrijk voorbeeld is dat er over de oorzakelijke factor(en) leidend tot de optredende schouder mobiliteitsbeperking na bestraling bij mamma-amputatie onduidelijkheid heerst. Locoregionaal wordt na een gemodificeerde radicale mastectomie (GRM) bijna altijd radiotherapie gegeven om eventuele metastases te voorkomen/verhelpen. In het speciaal hebben wij gericht op de vraag: ‘Wat gebeurt er op weefselniveau tijdens en na ondergane radiotherapie?’ Om mogelijk oorzakelijke factor van het schouder mobiliteitsbeperking na GRM aan te tonen. Aan ons was de vraag en tegelijker tijd de opdracht, hier tot op zekere hoogte helderheid aan te geven[2].

-2-


Diverse studies zijn op dit gebied uitgevoerd. Na een screeningsproces van gevonden wetenschappelijk onderbouwde artikelen, hebben wij een reeks artikelen aangesteld die bruikbaar waren voor ons literatuuronderzoek. Met de uitkomsten van deze artikelen hebben wij een uitspraak kunnen doen over de weefselschade gerelateerd aan de schouder mobiliteitsbeperking na bestraling bij mamma-amputatie.

Wij verwachtten dat we de vraag, middels ons literatuuronderzoek, zo goed mogelijk hebben kunnen beantwoorden. Er moet rekening gehouden worden met het feit dat wij maar beperkte achtergrond kennis bezaten over de complexiteit van fysiotherapie bij oncologie. Door de, door de jaren heen, gedane studies en bevindingen kritisch te analyseren hebben we uit dit literatuuronderzoek een bevredigende conclusie kunnen trekken.

-3-


Methode Literatuur onderzoek In dit deel beschrijven wij hoe we antwoord hebben gegeven op onze probleemstelling. Door welk mechanisme de schoudermobilitieits beperking wordt veroorzaakt hebben we onderzocht door middel van een literatuuronderzoek. Zo hebben we de antwoorden op onze probleemstelling gekregen. We hebben gezocht in databases op het internet; PubMed, Cochrane, Search Medica en GoogleScholar. Omdat wij de meeste artikelen die we in PubMed vonden niet konden openen/ in zijn totaliteit lezen zijn wij verder gaan zoeken in tijdschriften. Het tijdschrift waar we toen tegenaan liepen hebben we het meer en deel van onze artikelen uitgehaald; Acta Oncologica. Wij zijn ook geregeld gaan zoeken in de database van het AMC omdat daar meer artikelen beschikbaar waren. Onze zoekstrategie. We hebben verschillende zoektermen gebruikt en deze ook ingedeeld in meerdere delen, met als opsomming AND. Het eerste deel/woord(en) bevatte altijd o.a. de begrippen ‘radiotherapy’, ‘radiation’, ‘breast carcinoma(cancer)’ of ‘breast surgery’, tissue damage’, `axillairy web syndrome’, ‘radicale mastectomy’. Het tweede deel/woord(en) bevatte o.a. de begrippen: ‘impairment shoulder mobility’, ‘range of motion’ of ‘effects of radiotherapy’. Alle artikelen die we hebben gelezen waren Engelstalig. Negen artikelen zijn gebruikt. Voordat we met ons literatuuronderzoek begonnen hebben we criteria opgesteld waar aan onze artikelen moesten voldoen. De samenvattingen van de artikelen hebben we eerst gescreend op basis van de volgende criteria: De artikelen moesten gepubliceerd zijn tussen 1990 en 2010. De meeste artikelen die we hebben gebruikt voor de resultaten van ons onderzoek komen uit 2000-2007 en de artikelen die in de jaren daarvoor zijn gepubliceerd hebben we voornamelijk gebruikt als achtergrond informatie.

-4-


We hebben zoveel mogelijk geprobeerd om artikelen te vinden waar ook sprake was van een controle groep, met patiënten die geen radiotherapie kregen maar een andere behandeling. De artikelen moesten wetenschappelijk onderbouwd zijn, reviews. Uittreksels en pilot (experiment) studies hebben we uitgesloten. De patiënten die in de gevonden artikelen werden onderzocht moesten, als norm: -

vrouwen zijn die leiden aan borstkanker,

-

vrouwen die een radicale mastectomie hadden ondergaan in combinatie met radiotherapie,

-

waarbij er sprake is van een schoudermobiliteit beperking die is opgetreden na de radiotherapie en nu onderzocht werd. We hebben geen criteria gegeven

aan

de

meetinstrumenten

die

gebruikt

werden

om

de

schoudermobiliteit te meten, meestal werd als meetinstrument de goniometer gebruikt, -

we hebben geen onderscheid gemaakt in de etniciteit van de patiënten of demografische gegevens.

Na de filtering waarbij de gewenste artikelen overbleven zijn we gaan lezen. Hier is verschillende (andere) literatuur aan te pas gekomen. Om bepaalde aspecten nader te begrijpen/ doorgronden. Zie verwijzing naar bronvermelding in tekst. Deze ‘andere’ literatuur is niet ondervonden aan alle criteria die wij hadden opgesteld voor de artikelen waar wij de resultaten van ons onderzoek uithalen.

-5-


Resultaten Beschrijving van de studies In de voorgaande methoden hebben wij beschreven hoe wij tot onze selectie van artikelen zijn gekomen. Na een uitgebreid literatuur onderzoek, zijn er 58 potentiële relevante studies naar voren gekomen. Naar mate wij verder in het selectieproces vorderde bleken 20 artikelen daadwerkelijk bruikbaar voor ons onderzoek. Uiteindelijk hebben wij negen artikelen geselecteerd die specifiek antwoord gaven op onze vraag.

Uitgesloten studies Vijf artikelen zijn tijdens onderzoek uitgesloten, vanwege het in mindere mate ingaan op specifieke weefselschade. Wel werd de schoudermobiliteit beperking na radiotherapie onderzocht, maar de uiteindelijke oorzaak van de mobiliteit beperking en welke weefsels betrokken zouden kunnen zijn werd niet onderzocht/vermeld. Zes artikelen bleken wel onderzoek te doen naar de weefselschade en schoudermobiliteit na mastectomie, maar niet in combinatie met radiotherapie. Incidenteel hadden de patiënten in de artikelen radiotherapie, chemotherapie en/of geen van beide. Ook werden de therapieën vaak onder een verzamelnaam, 'adjuvant therapy'. Wanneer dat het geval was, was het voor ons niet duidelijk of er onderscheid werd gemaakt tussen de verschillende adjuvante therapieën (chemotherapie/ radiotherapie) ondergingen.

Opgenomen studies De definitieve selectie op basis van consensus resulteerde in negen artikelen die worden opgenomen in dit onderzoek.

-6-


Deelnemers In een artikel zijn patienten post-mastectomie radicaal en axillaire lymfknoop verwijdering en radiotherapie [3,4], patienten post-mastectomie en 3 dimensionale radiotherapie

[5],

patienten

ondergaan

post-mastectomie

locoregionale

radiotherapie [6], patienten post-mastectomie radicaal en radiotherapie, risico beschadiging brachiale plexus en axillaire lymfknoop dissectie [7, 8, 9], patienten post-mastectomie,late effecten radiotherapie, oedeem, beschadiging brachiale plexus, mobiliteitbeperking schouder en arm [10, 11].

Interventies De interventies in de artikelen die we hebben opgenomen in deze review zijn; radiotherapie,

mastectomie,

schoudermobiliteit

onderzoek,

weefselschade

onderzoek. Aanvullende gegevens werden geïdentificeerd door de herziening van verwijzingen in overzichtswerken, handboeken, richtlijnen en andere consensus verklaringen.

Resultaten Zelfs na borstamputatie is er een aanzienlijke mogelijkheid van herhaling (bijvoorbeeld in de borstwand of lymfeklieren), tenzij een betrouwbare methode van onderzoek, zoals bij de oksel klaring, geen bewijs is gevonden van betrokkenheid van de lymfklieren. Als uit oksel onderzoek blijkt dat er sprake is van nodale betrokkenheid (of als de oksel is niet adequaat is onderzocht), kan radiotherapie na mastectomie een aanzienlijke absolute reductie in het risico van lokale recidief teweeg brengen.

7


Uit eerdere studies en meta-analyses gebleken dat, hoewel het weinig effect heeft op de borst kankersterfte, in de eerste paar jaar, het een bescheiden, maar duidelijke vermindering van de langere termijn borstkanker kankersterfte te weeg kan brengen. Vandaar dat door de National Institutes of Health (NIH) consensus conferentie radiotherapie na mastectomie voor vrouwen met een hoog risico op locoregionaal recidief wordt aanbevolen (bv. die met vier of meer betrokken lymfeklieren). [11] In de artikelen die wij hebben geanalyseerd zijn er verschillende resultaten uitgekomen, maar het merendeel kwam overeen. We hebben directe en indirecte oorzaken gevonden voor de schoudermobiliteit beperking. Alle artikelen waren het er overeens

dat

er

na

een

radicale

mastectomie

en

radiotherapie

een

schoudermobiliteit beperking optrad. Maar wat nou precies de oorzaak was van deze beperking is vooralsnog onduidelijk. Volgens verschillende studies draagt radiotherapie bij aan de verminderde functie van het zachte weefsel door fibrose. Aan een van de studies [4] kan niet worden afgeleid of fibrose en/of spieratrofie primair verantwoordelijk zijn voor de vermindering in functie. Het is aannemelijk dat deze factoren beide betrokken zijn zoals in eerdere onderzoeken al in vermeld. Fibrose is oorzaak nummer één na bestraling [10]. Fibrose heeft vele gevolgen: (lymf)oedeem, verminderde schoudermobiliteit, brachiale plexopathie, pulmonaire fibrose, artrofische verzwering van de huid en teleangiëctasieën (blijvend verwijde bloedvaatjes vlak onder oppervlak van de huid, zichtbaar als een rode vaattekening).

8


Bij borstkanker worden lymfeklieren in de oksel verwijderd. Na de operatie en bestraling krijgt vloeistof uit de lymfevaten de vrije loop met als gevolg lymfe oedeem. Na de operatie vind er dus een obstructie plaats van de lymfe afvoer. Niet alleen een operatie (met het verwijderen van delen) heeft effect op de ontwikkeling van oedeem maar ook wel degelijk radiotherapie [12]. Dit heeft ook effect op de schoudermobiliteit. De groep die géén radiotherapie had ontvangen had een significant betere schoudermobiliteit tegenover de groepen die wel radiotherapie hadden ontvangen. Wat er in veel studies onderzocht werd was de relatie tussen radiotherapie en brachiale plexopathie. Brachiale plexopathie heeft een indirecte oorzaak op de schoudermobiliteit, deze onderzoeken waren daarom voor ons belangrijk. De plexus brachialis ligt diep in de nek en aan de bovenkant van de oksel. Er is nog geen optimale techniek en/of behandeling waarbij kan worden voorkomen dat de plexus brachialis mee wordt genomen in het behandelen van de lymfeklieren in de oksel of in het supraclaviculaire gebied. De radiotherapieën die nu worden toegepast hebben belangrijke nadelen; het niet genoeg bestralen van de diep gelegen lymfeknopen; overdadige bestraling van normaal/goedaardig weefsel en het produceren van onwenselijke 'hot spots'. [13] De zenuwen voorzien de bovenste extremiteiten van belangrijke functies zoals: sensorische innervatie van de huid en/of dieper gelegen structuren zoals de gewrichten, motorische innervatie van de spieren, invloed op de diameters van de bloedvaten door de sympatische vasomotorische zenuwen en de levering aan de zweetklieren. De exacte fysiologie en pathologie van de plexopathie is nog steeds onduidelijk. Echter het verschil in grote van de bloedvaten, de stralingsfibrose in de omgeving van de zenuwen en de directe invloed op de Schwann cellen spelen een belangrijke rol.

9


Brachiale plexopathie is vaak gerelateerd aan borstkanker en kan worden veroorzaakt door radiotherapie [6, 7, 10, 13]. Een aantal artikelen trekken verschillende conclusies over wat radiotherapie in het weke weefsel teweeg brengt. Alleen schildwacht klier biopsie kan al tot dusmatige fibrosering van het weefsel kan zorgen, dat dit alleen al de oorzaak kan zijn van de schoudermobiliteit beperking. Weefsel monsters, van ontstane harde koorden die lopen van de axilla naar de antecubitale fossa, wijzen op fibrinestolsels in lymfatische en veneuze kanalen. Bij oksel klaring werden lymfatische ‘strengen’ gevonden die niet direct na de ondergane operatie optraden en na verloop van ongeveer een jaar weer bijna volledig verdwenen, maar die in de tussentijd schoudermobiliteit beperking veroorzaakten. Dit fenomeen staat ook bekend als Axillair Web Syndrom, waar nog niet veel bekend over is. Het treed op na axillaire operatie bij borstkanker en wordt geassocieerd met pijn en schoudermobilteit beperking in vooral flexie en abductie richting. [8] Axillair web syndroom (AWS) is steeds meer erkend als een gevolg op de behandeling van borstkanker. Er zijn momenteel geen formele richtlijnen waarop de therapie interventies baseren. De fysiotherapie kan een grote rol spelen in de behandeling van dit fenomeen de nadruk wordt gelegd op een zacht weefsel mobilisatie en oefeningen ter bevordering van de mobiliteit in de schouder. Na mastectomie in combinatie met axillair dissectie onstaat AWS, ook zonder radiotherapie kan ontstaat deze fibrosering van het axillair weefsel. Echter, de schoudermobiliteit beperking bij AWS treed vaak snel na de operatie al op, gaat gepaard met pijn en verdwijnt ook weer na enige tijd, de schoudermobiliteit beperking na radiotherapie treed vaak laat na de operatie pas op en wordt vaak alleen maar stijver na loop van tijd. Verder onderzoek is nodig om de aanpak voor de behandeling van AWS te ontwikkelen [9].

10


Onderzoek naar de bepaling van huid dosis bij driedimensionale conforme radiotherapie (3D-CRT) wijst uit dat post-mastectomie 3D-CRT, gebruikmakende van een 1 cm dikke bolus1* in 15 van de in totaal 25 fracties namen de minimum huid doseringen toe, met een toelaatbare stijging van de maximale doseringen. De dikte van de epidermis ligt tussen de 0,05-1,5 mm, afhangend van de anatomische locatie. Aan de huiddosis bijdragende bolussen en de toegediende dosis in het huid- en subcutaneus weefsel zijn erg belangrijk bij lokaal gevorderde borstkanker. Stralings geinduceerde bijwerkingen worden zo laag mogelijk gehouden, vanwege risico op vroege en late huid en weefsel aandoeningen, zoals fibrosering. Bolusen van gelijkwaardig weefsel materiaal, die dik genoeg zijn om een adequate dosering op te bouwen in de huid en superficiale borstwand, worden vaak gebruikt tijdens postmastectomie radiotherapie. Bovengenoemde is van belang voor de mate waarin de weefsels rond de shouderregio

bestraald

worden

bij

post-mastectomie

met

geindiceerde

radiotherapie. Zo is bekend dat er zo lokaal mogelijk bestraalt wordt, maar om eventuele metastasen niet te missen, ontvangt omliggend weefsel vaak ook een bepaalde bestralingsdosis. De aandoening van het weefsel kunnen wij dan weer relateren aan bovengenoemde studies, verder ingaan op de schade op weefselniveau gerelateerd aan de schoudermobiliteit beperking [5]. Een feit is dat verschillende RCT's en meta-analyses consequent hebben aangetoond dat Post-mastectomie radiotherapie (PMRT) de locoregionale controle bij vrouwen met node-positieve borstkanker verbetert (niveau I bewijs) [6]. (1*Een materiaal meestal met ongeveer de dichtheid en het effectieve atoomnummer van afgifte, die worden gebruikt in de radiotherapie om de lege ruimtes te vullen. Waardoor de afbakening van de bestraalde volume als een eenvoudige geometrische vorm, of geplaatst op het binnenkomst oppervlak van het onderwerp, tot het punt van de maximale dosis tot dat oppervlak wordt gebracht.)

11


Radiotherapie heeft geen negatieve invloed op de risico's van de cardiale toxiciteit, cellulitis, arm oedeem of brachialis plexopathy op een mediane follow-up van 53 maanden (niveau II bewijs). Verschillende retrospectieve studies hebben de betrokkenheid van anthracyclines en taxanen als drugs, geassocieerd met een verhoogd risico toxiciteit van de normale structuren, met inbegrip van de huid, de weke weefsels, de longen en hart, toen deze gelijktijdig met radiotherapie geleverd werden (niveau V bewijs). Pulmonale fibrose werd gemeld bij 26 van de 74 patiënten behandeld met een gelijktijdige tamoxifen en PMRT (post-mastectomie radiotherapie), in vergelijking met 5 van 37 patiënten behandeld met PMRT alleen (p = 0,01) (niveau V bewijs). De hypothese van de auteurs is dat tamoxifen straling lijkt te verbeteren door het induceren van fibrose transformerende groei van factor-beta secretie. truong De optimale volgorde van PMRT met een systemische therapie moet nog worden gedefinieerd. Veel centra staan gunstig tegen over de systemische toediening van chemotherapie vóór locoregionale radiotherapie. Gelijktijdige levering van PMRT bij patiënten die anthracycline-taxaan wordt niet aanbevolen omdat het potentieel zorgt voor verhoogde toxiciteit. De risico's van ernstige toxiciteit op lange termijn zijn met PMRT relatief klein wordt beweert in , maar kan worden verhoogd door een overmatige stralingsdosis en het volume van de normale structuren en door specifieke systemische middelen. Deze bevindingen ondersteunen het gebruik van moderne technieken in de radiotherapie en chemotherapie om blootstelling van gezond weefsel te minimaliseren [6].

12


Discussie

Zoals er in de resultaten naar voren is gekomen zijn er volgens de artikelen die wij geanalyseerd hebben verschillende oorzaken mogelijk voor de schoudermobiliteit. De analyse waar wij het meest achterstaan is het onderzoek dat aantoont dat fibrose de oorzaak is van de schoudermobiliteit beperking. Naast de wetenschappelijke artikelen die wij hebben geanalyseerd hebben we diverse literatuur bestudeerd; boeken maar ook case-studies en scripties. Bij het bestuderen van deze literatuur vonden we terug dat fibrosering van het zachte/ goedaardige weefsel vaak voorkomt. Fibrose in het gebied van de zenuwen kan voorkomen met brachiale plexopathie als gevolg[14, 15]. Brachiale plexopathie heeft, zoals bekend, een verminderde schoudermobiliteit als gevolg. Wij denken dat een plexopathie niet de grootste oorzaak is van de schoudermobiliteit. Omdat er wordt aangegeven dat brachiale plexopathie een lange termijn gevolg is. Het treed pas na meer dan zes maanden na de radiotherapie op. Wat mede naar voren kwam in de onderzoeken was het lymfeoedeem wat optrad na de bestraling en operatie. Wij denken dat lymfeoedeem niet direct effect heeft op de schoudermobiliteit. Als er in de arm lymfeoedeem ontstaat kan het zo zijn dat de arm zwaar wordt en er daarom een beschadiging van de ligamenten en spieren ontstaat, dit komt voor bij extreme gevallen. Natuurlijk heeft lymfeoedeem dan invloed op de schoudermobiliteit, maar dit weegt niet op tegen de fibrosering van de ligamenten en wat dat voor een invloed heeft op de schoudermobiliteit. Tevens sloten de onderzoeken naar lymfeoedeem die wij hebben gelezen niet helemaal aan op onze vraag. Er werden bijvoorbeeld patiënten onderzocht die niet geen radiotherapie kregen en waar alleen een axillaire dissectie bij werd gedaan.

13


De fibrose die optreed in het bindweefsel, de ligamenten van de schouder, is volgens ons de voornaamste oorzaak van de schoudermobiliteit beperking na radiotherapie. (Hierover meer in de conclusie.) In het bijlagen boekje dat bij dit onderzoek wordt geleverd van deze vindt u een tekst over de anatomie en opbouw van het bindweefsel om onze conclusie nader te doorzien. De relatie tussen weefselschade en schoudermobiliteit beperking lichten wij hier nader toe. In de artikelen die wij hebben gelezen en geanalyseerd hebben voor ons onderzoek staat dat na de radiotherapie behandeling de schoudermobiliteit afneemt over het algemeen in alle richtingen maar het meest in de exorotatie en abductie richting[4, 10]. Dit zijn de richtingen waarbij de ligamenten van het schoudergewricht de humeruskop stabiliseert. Gevolgen van radiotherapie volgens verschillende onderzoeken Gevolgen radiotherapie: Functiebeperking: minder cellen in het weefsel of orgaan b.v. schildklier, speekselklier, spieratrofie Fibrose: veranderingen in de weefselopbouw en homeostase Microvasculaire schade: bloed en lymfevaten. Necrose: directe celdood en door vermindering in doorbloeding t.g.v. (micro)vasulaire schade.

14


Effect van bestraling op cellulair niveau:

Verandering in weefselopbouw en homeostase die het gevolg zijn van radiatieschade. Stralingsfibrose uit zich als een verminderde rekbaarheid in combinatie met induratie (verharding) van het weefsel. Bij ernstiger vormen van fibrose is er spraak van verminderde verschuifbaarheid en intrekkingen. Er kan geen nieuw bindweefsel meer worden aangemaakt waardoor het goedaardige/zachte weefsel litteken weefsel wordt. Door de grote hoeveelheid collageen (lijmvormende eiwitten)vind er een soort 'vervetting' plaats va het weefsel en is stugheid en stijfheid het gevolg. Als gevolg hiervan kunnen bewegingsbeperkingen ontstaan. De kans op aandoening van onder andere week weefsel wordt volgens een artikel niet vergroot door radiotherapie. Aangezien de onderbouwing hiervoor met voornamelijk bewijs van niveauV, wegen wij de uitkomst van dit artikel niet heel zwaar. Bij de post-mastectomie radiotherapie, dat over het algemeen inhoud dat de borstwand en axillair de regionale lymfen worden bestraald, worden ook de lymfen aangedaan. Vanwege dat feit is voor ons de relatie tussen het aangedane lymfesysteem en radiotherapie de link gelegd naar de hierbij optredende fibrose aan het weke weefsel rond de schouder en de daarop volgende schoudermobiliteit beperking[16].

15


Conclusie Na dit literatuur onderzoek kunnen wij nog altijd niet met zekerheid concluderen dat de hoofdzakelijke factor leidend tot schoudermobiliteit beperking na mastectomie, veroorzaakt wordt door radiotherapie.

In de artikelen wordt vermeld dat na zowel mastectomie, radiotherapie als axillaire dissectie (of gecombineerd) weefselschade in de vorm van fibrosering van zacht weefsel optreed met als gevolg schoudermobiliteit beperking.

Wij kunnen na dit literatuur onderzoek niet concluderen dat radiotherapie alleen de oorzaak is die leidt tot mobilieit beperking in de schouderregio bij een borst operatie.

Wel kunnen wij concluderen dat bij de voorgenoemde ingrepen of combinaties van deze, in alle gevallen fibrosering van het zachte weefsel optreed. Dit zachte weefsel omvat bijvoorbeeld venae, lymfevaten, ligament/spier weefsel etc.

Vanwege onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd bewijsmateriaal, doen wij een aanname/hypothese met betrekking tot onze onderzoeksvraag. Deze aanname/hypothese luidt: ‘Fibrosering in de zachte weefsels rond het schoudergewricht is de oorzaak van de optredende schoudermobiliteit beperking na radiotherapie bij radicale mastectomie`. Om deze hypothese met meer bewijskracht te onderbouwen deze hypothese te mogen aannemen als conclusie met gestandaardiseerde uitkomst is verder onderzoek geïndiceerd.

16


Referentielijst: 1. Geraets J.J.X.R., Nieuwboer A., Nijs J., Veenhof C., Wilgen, van C.P., Jaarboek fysiotherapie kinesitherapie 2009. Bohn Stafleu van Loghum, 2009. 2. Veenhof C.H.N., Voute P.A., Behandeling van kanker. Bohn Stafleu van Loghum, 2000 3. Saied G.M. , Kamel R.M. and Dessouki N.R. The effect of mastectomy and radiotherapy for breast carcinoma on soft tissues of the shoulder and its joint mobility among Egyptian patients. Health User's trust Fond Vol. 9, No. 2, pp. 121-125, 2007 4. Blomqvist L., Stark B., Engler N., Malm M. Evaluation of Arm and Shoulder Mobility and Modified Radical Mastectomy and Radiotherapy. Acta Oncologica Vol. 43, No. 3, pp. 280-283, 2004 5. Andic F. ,Ors Y. , Davutoglu R. , Baz Cifci S. , Burcin Ispir E. and Ertugrul Erturk M. Evaluation of skin dose associated with different frequencies of bolus applications in post-mastectomy three-dimensional conformal radiotherapy. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research, 28:41, 2009 6. Truong P.T., Olivotto I.A.,Whelan T.J. ,Levine M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 16. Locoregional post-mastectomy radiotherapy. For the Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Canadian Medical Association or its licensors Truong et al, CMAJ APR. 13, 2004; 170 1263, 2004 7. Gal Ecki J., Hicer-Grzenkowicz J., Gorzata M.L, Kowalska G., Michalska T., Zal W. Radiation-induced brachial plexopathy and hypofractionated regimens in adjuvant irradiation of patients with breast cancer-a review. Acta Oncologica, 45: 280/2841, 2006 8. Tilley A., Thomas-MacLean R., Kwan W. Lymphatic cording or axillary web syndrome after breast cancer surgery. Surrey, BC Can J Surg. Aug;52 :E105E106, 2009

17


9. Fourie W.J., Robb K.A. Physiotherapy management of axillary web syndrome following breast cancer treatment: Discussing the use of soft tissue techniques, 2009 10. Wallgren A. Late effects of radiotherapy in the treatment of breast cancer. Presented at the 4th Scandinavian Breast Cancer Symposium, June 3-5, 1991. at Haikko Manor, Porvoo, Finland. Submitted 5 June 1991. Accepted 24 August 1991. Correspondence to: Dr Arne Wallgren, Department of Oncology, University of Goteborg, Sahlgrenska Sjukhuset, S-413 45 Goteborg. Sweden, 1992 11. Lancet, Abe O., Haybittle J.L., Harvey V.J., Forbes J.F. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Collaborators listedat end of report Correspondence to: EBCTCG secretariat, Clinical Trial Service Unit (CTSU), Richard Doll Building, Old Road Campus, University of Oxford, Oxford OX3 7LF, UK Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) 366: 2087–2106 Vol 366 December 17/24/31, 2005 12. Swedborg I, Wallgren A. The effect of pre- and postmastectomy radiotherapy on the degree of edema, shoulder-joint mobility, and gripping force. Cancer, 1981 13. Johansson S. Radiation induced brachial plexopathies. Department of Radiation Sciences, Section of Oncology, Umea University Hospital, SE-901 85 Umea, Sweden. Acta Oncologica, 45: 253/257, 2006 14. Bates T, Evans RG. Audit of brachial plexus neuropathy following radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 7(4):/236, 1995 15. Delanian S., Lefaix JL. The radiation-induced fibroatrophic process: therapeutic perspective via the antioxidant pathway. Radiother Onco 73:/119/31l, 2004

18


16. Wooldridge M., Berkley C.A. Radiotherapy Triggers Activation of Key Growth Factor. 1995 URL: http://www.lbl.gov/Science Articles/Archive/radiotherapygrowth.html 17. Lohman A.H.M., Vorm en beweging. 7E dr. Utrecht: Bohn Scheltema & Holkema p. 15- 41 & 129-153, 2001 18. Magee DJ., Orthopedic Physical Assessment. 5E dr. Canada: Sounders Elsevier, 2008 19. Morree JJ., Dynamiek van het menselijk bindweefsel: functie, beschadiging en herstel. 4E dr. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum p. 5-37 & 103-112, 2001

19

Abstract. literatuur studie Ivy van Dijke, Melissa Janssen. Hogeschool van Amsterdam (ASHP), opleiding Fysiotherapie beroepsopdracht 2010

Recommend Documents