De transfusieketen: alle schakels OK!, maar wie bewaakt de keten? Martin Schipperus, internisthematoloog HagaZiekenhuis Den Haag
Stappen in de transfusieketen medewerkers ziekenhuislaboratorium l e v e r a n c i e r
medewerkers ziekenhuisafdeling
ond.voor indicatie
artsen indicatie
inklaring producten voorraadbeheer/ opslag
ond.aanvr./transfusie
verwerking aanvraag
aanvr.bloedprod. uitgifte bloedprod. transfusie evaluatie transfusie afhandeling prod.
donoren
transfusieadvies
P A T I Ë N T
De Norm ¾ Het ziekenhuis dient te beschikken over
een samenhangend kwaliteitssysteem ten aanzien van de transfusieketen. ¾ Het kwaliteitssysteem dient periodiek,
systematisch en volgens vastgelegde procedures te worden getoetst.
Vragen aan ziekenhuizen ¾
¾ ¾
¾
Beschikt het ziekenhuis over een samenhangend kwaliteitssysteem voor de gehele transfusieketen? Op welke wijze vinden periodieke interne en externe kwaliteitsbeoordelingen plaats? Op welke wijze wordt doelmatig gebruik van bloed en bloedproducten in de organisatie bevorderd? Hoe wordt omgegaan met gesignaleerde afwijkingen?
Kwaliteitswet zorginstellingen ¾ Systematische bewaking, beheersing en
verbetering van de kwaliteit van zorg. ¾ De volledige transfusieketen van donor tot
patiënt dient in kaart gebracht te zijn. ¾ De processen dienen goed op elkaar te
zijn afgestemd.
Bronnen van fouten ¾ Administratieve fouten: identificatie ¾ Communicatie fouten ¾ Product fouten ¾ Indicatie fouten
0
stap van de Tf-keten waar 1e fout werd gemaakt onbekend
in ZHbuiten Tf-keten
40
individueel transfusie advies
50
evaluatie Tf
afhandeling product
toediening
secundaire opslag
uitgifte
verwerken aanvraag
onderzoek voor aanvraag/toediening
aanvraag
indicatie
onderzoek voor indicatie
voorraadbeheer
inklaring
Tf-keten buiten ZH
aantal TRIP meldingen 2
Overzicht incidentmeldingen 2006
60
overigincident geen bloedproduct toegediend
overig incident wel bloedproduct toegediend
verkeerd bloedproduct toegediend
bijna ongeluk
30
20
10
Overzicht tijdig ontdekte identificatiefouten 2006 18
bloedgroepdiscrepantie
16
discrepantie aanvraagform./buis geplande check technisch
14
12
oplettendheid toeval
10
8
6
4
2
0
tie ing a n g c e i aa di r nd e i v /to an or g a o a v n a d. vr ke n r n e o a rw ra e o v o .v d on
e ift g uit
g in en n et e i k ed Tf to n ite stap waarin 1e fout werd ontdekt bu
Eisen (CBO 2004) ¾ Eenduidige afspraken, procedures en
werkvoorschriften voor de hele intra- en extramurale bloedtransfusieorganisatie ¾ Informed consent dat voldoet aan de
WGBO ¾ Sluitende administratieve procedures voor
identificatie
Eisen 2 ¾ Een heldere aanvraagprocedure waarbij
de aanvrager traceerbaar is en de indicatie (ook in de status) op schrift is gesteld. ¾ Een systeem van continue bijscholing van
alle bij de bloedtransfusie betrokken professionals.
Eisen 3
¾ De bloedtransfusiecommissie dient de
intramurale transfusieketen te bewaken!
Verantwoordelijkheden ¾ De verantwoordelijkheden berust in
principe bij alle te onderscheiden professionals. ¾ De transfusiecommissie is
verantwoordelijk voor de coördinatie
NIAZ ¾ Een deskundige is benoemd die
verantwoordelijk is voor de borging en het actueel houden van de afspraken t.a.v. de bloedvoorziening en die als eerste aanspreekbaar is op mogelijke tekortkomingen.
Wie is proceseigenaar? ¾ Raad van bestuur? ¾ Hoofd transfusie laboratorium? ¾ Internist-hematoloog? ¾ Voorzitter bloedtransfusie commissie?
Profiel proceseigenaar (NIAZ) ¾ Iemand die in het proces werkt ¾ Draagt verantwoordelijkheid voor het
proces (dus niet voor de individuele medewerkers) ¾ Bevoegd om in te grijpen in het proces, en veranderingen aan te brengen aan het proces
Profiel proceseigenaar ¾ Expert op het gebied van de toepassing
van bloedproducten in de klinische praktijk ¾ Klinicus met kennis van laboratorium
technieken op het gebied van de bloedtransfusie. ¾ Klinisch consulent voor de bloedtransfusie
praktijk
Proceseigenaar (NIAZ) ¾ Medical director blood transfusion (zoals
bij JACIE) ¾ Tevens voorzitter van de bloedtransfusie
commissie
