WORKSHOP ANEMIE. een Maastrichtse aanpak. Michel van Gelder internist-hematoloog

WORKSHOP

ANEMIE een Maastrichtse aanpak Michel van Gelder internist-hematoloog met dan aan: Sacha Zeerleder (hematoloog, AMC) & Arno Gingele (1e jaars AIOS, MUMC)

Na deze Workshop ben je ONGETWIJFELD in staat om: - IJzergebrek betrouwbaarder vast te stellen - aan-/afwezigheid Vit.B12/foliumzuur deficiëntie vast te stellen - en MDS juist te analyseren - eerste Analyse Hemolyse in te zetten

NRC, 9-okt-2014

een zak met knikkers kost € 20 de knikkers zijn € 18 duurder dan de zak hoeveel kost de zak? Antwoord: € 1 (1 +18 = 19; 19 + 1 = 20)

een zak met knikkers kost € 20 de knikkers zijn € 18 duurder dan de zak hoeveel kost de zak? Antwoord: de zak kost € 1 (1 +18 = 19; 19 + 1 = 20)

niet verhoogd

Wat zal oorzaak anemie zijn? Verklaar MCV en reti’s

Anemie: MCV en reticulocyten

MCV • laag: gestoorde Hb productie • hoog: gestoorde uitrijping Reticulocyten • niet hoog: productieprobleem • hoog: geen productieprobleem

IJzerdeficiëntie • Welke test(en) naast MCV en reti’s zijn bruikbaar voor diagnose ijzerdeficiëntie? • Bij welke waarde van deze test(en) is zeer waarschijnlijk sprake van ijzerdeficiëntie?

Sensitiviteit, specificiteit, PPV en NPV van ferritine (1)

• 5 uit 54 patiënten met afwezig ijzer in beenmerg, plus • 8 anderen met Hb stijging op ijzertherapie

sensitiviteit specificiteit Ferritine -12

25%

98%

PPV

NPV

75

84

Mast et al., Clin Chemistry 1998; 44: 45-51


• 5 uit 54 patiënten met afwezig ijzer in beenmerg, plus • 8 anderen met Hb stijging op ijzertherapie

sensitiviteit specificiteit

PPV

NPV

Ferritine -12

25%

98%

75

84

Ferritine-30

92%

98%

92

98

Mast et al., Clin Chemistry 1998; 44: 45-51

IJzerdeficiëntie • Welke test(en) naast MCV en reti’s zijn bruikbaar voor diagnose ijzerdeficiëntie? • Bij welke waarde van deze test(en) is zeer waarschijnlijk sprake van ijzerdeficiëntie?

– als er inflammatie is?


• 48 patiënten met afwezig beenmergijzer (IDA) • 17 patiënten met afwezig beenmergijzer en inflammatie (COMBI) • 64 met anemie van chronische ziekte (ACD)

Ferritine-41 IJzergebrek IJzergebrek + inflammatie

sensitiviteit specificiteit

PPV

NPV

98%

98%

98

98

98%

100%

92

93

Punnonen et al., Blood 1997; 89: 1052-1057

Anemie van de chronische ziekte (ACD)

ACD & transferrine saturatie • transferrine (Tf): ijzer-transporter in bloed • transferrine saturatie – maat voor hoeveelheid aan Tf gebonden Fe – afhankelijk van • ijzervoorraad • mogelijkheid tot Fe-release uit voorraadcellen

ACD & transferrine saturatie • transferrine saturatie – Hoog • geen ijzergebrek

– Laag • ijzergebrek, of • onmogelijkheid tot Fe-release uit voorraadcellen

Anemie van chronische ziekte

IDA = iron deficiency anemia ACD = anemia of chronic disease

Casus B, 47 jarige vrouw • laatste weken toenemend moe, zwak op de been • bleek • Hb 1.4

Casus B, 47 jarige vrouw • laatste weken toenemend moe, zwak op de been • bleek • Hb 1.4 • Wat nu?

wat ontbreekt?

wat is de D.D.?

reticulocyten verhoogd

“celafbraak” in D.D. • TTP • auto-immuun hemolyse + ITP


“celafbraak” in D.D. • TTP • auto-immuun hemolyse + ITP


Hoe differentieer je hiertussen?

bij TTP fragmentocyten

bij auto-immuun hemolyse directe Coomb’s of directe antiglobuline test

patiënt ery’s

agglutinatie

anti-immuunglobuline antiserum

wat is nu de D.D.?

reticulocyten niet verhoogd

wat is nu de D.D.? • • • •

foliumzuur deficiëntie vitamine B-12 deficiëntie MDS “beenmergverdringing” – acute leukemie – multipel myeloom – …..

reticulocyten niet verhoogd

• hypothyreoïdie

verdere onderzoeken • vit-B12 975 • foliumzuur 4.7 • ferritine 1428 • directe antiglobuline test negatief

• Microscopie: – geen fragmentocyten – wel hypersegmentatie

foliumzuur deficiëntie ? • foliumzuur 4.7 – normaal waarden 3 - 20


UpToDate: “One hospital meal can normalize the serum folate level in patients who are folate deficient“


UpToDate: “One hospital meal can normalize the serum folate level in patients who are folate deficient“ “Pregnacy, alcohol intakke, certain anticovulsants, or a few days of decreased dietary intake can lower serum folate level, despite the presence of adequate tissue stores”


hoe kun je beter onderscheid maken tussen foliumzuur of vitamine B12 deficiëntie wanneer beide waarden in serum nogal laag zijn?

aanvullend onderzoek • methylmalonzuur: normaal in plasma • totaal homocysteine: verhoogd in plasma

Foliumzuur vitamine B12 & foliumzuur

Foliumzuur foliumzuur-deficiëntie


X


X

X


X X

X


X X

X


X X

X


X X

X


X X

X

Foliumzuur Vitamine B12-deficiëntie

Foliumzuur vitamine B12-deficiëntie

X


X

X


X

X


X

X X


X

X X X


X

X X X


X

X X X

pitfals • Methylmallonzuur – renaal geklaard

• Homocysteïne – moet DIRECT na afname geanalyseerd worden – ook laag bij B6 deficiëntie – invloed door andere, zeldzamere, aandoeningen Zie ook:

&

http://stichtingb12tekort.nl/wp-content/uploads/2014/10/nhg-standpunt_vitamine_b121.pdf

Beloop

*

MDS Chronische ziekte*

Casus C • • • •

73-jarige vrouw asymptomatisch Hb 6.3, MCV 105, reti’s niet verhoogd normale ijzerstatus, VitB12 en foliumzuur

• Je vermoedt MDS

MDS = myelodysplastisch syndroom • maligne beenmergziekte

• gestoorde (= dysplastische) bloedcelvorming • zeldzaam, ziekte van ouderen

• gevolg: een of meerdere cytopenieën • MCV minder sterk verhoogd dan bij vitB12/foliumzuur deficiëntie – meestal < 110 fl • >25% krijgt acute leukemie

Dysplastische erytropoiese normaal beenmerg

dysplastisch beenmerg opgeblazen cytoplasma, eccentrische kern normale rode bloedcelvoorlopers meerkernig

“ringsideroblasten”

Dysplastische megakaryopoiese normaal beenmerg

dysplastisch beenmerg

losse kernlobben normale megakaryocyt

eenkernige

Dysplastische granulopoiese normaal

dysplastisch

teveel kernsegmenten normale segmentkernige granulocyt slechts twee kernsegmenten, en vrijwel geen korrels

60

Indeling MDS (naar WHO classificatie) • Op basis van bloed en beenmerg morfologie en cytogenetica • Dysplasie in 1 of meerdere “lijnen” • MDS met geïsoleerde deletie 5q • Dysplasie in 1 of meerdere “lijnen” met toename blasten

Casus D, 2 jaar later • Hb gedaald van 6.3 naar 4.9 • symptomatisch • Beenmerg: geen toename blasten

Casus D, 2 jaar later • Hb gedaald van 6.3 naar 4.9 • symptomatisch • Beenmerg: geen toename blasten • epospiegel <400 – epo proef-behandeling • bij falen G-CSF toevoegen, • of transfusies

Casus D • 76 jarige vrouw • opname wegens instabiele AP • Hb 5.4 mmol/L, MCV 95, reti’s niet ↑ • trombocyten 80 • leukocyten 7.5, normale machine diff.

wat is de D.D. en je aanvullend onderzoek?

Casus • 76 jarige vrouw • opname wegens instabiele AP • Hb 5.4 mmol/L, MCV 95, reti’s niet ↑ • ferritine 10 • trombocyten 80 • leukocyten 7.5, normale machine diff.

wat is nu de D.D.?

oefening bij anemie wat is in de volgende gevallen het MCV? en zijn de reticulocyten verhoogd of niet? MCV ijzerdeficiëntie vitamine B12 tekort chronisch bloedverlies beenmergverdringing door acute leukemie acute fase van bloedverlies nierinsufficiëntie hemolyse anemie bij inflammatie

reticulocyten

oefening bij anemie wat is bij ijzerdeficiëntie het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? MCV ijzerdeficiëntie

reticulocyten

oefening bij anemie wat is bij vitamine B12 deficiëntie het MCV? en zijn de reticulocyten verhoogd of niet? MCV vitamine B12 tekort

reticulocyten

oefening bij anemie wat is bij vitamine B12 deficiëntie het MCV? en zijn de reticulocyten verhoogd of niet? vitamine B12 tekort

MCV

reticulocyten

hoog

niet hoog

oefening bij anemie wat is bij chronisch bloedverlies het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? MCV chronisch bloedverlies

reticulocyten

oefening bij anemie wat is bij chronisch bloedverlies het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? chronisch bloedverlies

MCV

reticulocyten

laag

niet hoog

oefening bij anemie anemie door chronisch bloedverlies is ijzergebreksanemie MCV

reticulocyten

ijzerdeficiëntie

laag

niet hoog

chronisch bloedverlies

laag

niet hoog

oefening bij anemie wat is bij acute leukemie het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? MCV beenmergverdringing door acute leukemie

reticulocyten

oefening bij anemie wat is bij acute leukemie het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? beenmergverdringing door acute leukemie

MCV

reticulocyten

normaal*

niet hoog

* afhankelijk van dysplastische voorfase

oefening bij anemie wat is bij acuut bloedverlies het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? MCV

reticulocyten

acute fase van bloedverlies

* afhankelijk van dysplastische voorfase ** bij tevoren normale ongehinderde hematopiese

oefening bij anemie wat is bij acuut bloedverlies het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? acute fase van bloedverlies

MCV

reticulocyten

normaal**

laag, later hoog

** bij tevoren normale ongehinderde hematopiese

oefening bij anemie wat is bij nierinsufficiëntie het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? MCV nierinsufficiëntie

reticulocyten

oefening bij anemie wat is bij nierinsufficiëntie het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? nierinsufficiëntie

Epo tekort

MCV

reticulocyten

normaal

niet hoog

oefening bij anemie wat is bij hemolyse het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? MCV hemolyse

reticulocyten

oefening bij anemie wat is bij hemolyse het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? hemolyse

MCV

reticulocyten

normaal – hoog

hoog

oefening bij anemie wat is bij inflammatie het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? MCV anemie bij inflammatie (of anemie bij chronische ziekte (ACD))

reticulocyten

oefening bij anemie wat is bij inflammatie het MCV? en zijn de reticulocyten dan verhoogd? anemie bij inflammatie (of anemie bij chronische ziekte (ACD))

MCV

reticulocyten

laag of normaal

niet hoog

oefening bij anemie wat is in de volgende gevallen het MCV? en zijn de reticulocyten verhoogd of niet? MCV

reticulocyten

ijzerdeficiëntie

laag

niet hoog

vitamine B12 tekort

hoog

niet hoog

chronisch bloedverlies

laag

niet hoog

beenmergverdringing door acute leukemie

normaal*

niet hoog

acute fase van bloedverlies

normaal**

laag, later hoog

normaal

niet hoog

normaal – hoog

hoog

laag of normaal

niet hoog

nierinsufficiëntie hemolyse anemie bij inflammatie

* afhankelijk van dysplastische voorfase ** bij tevoren normale ongehinderde hematopiese

WORKSHOP ANEMIE. een Maastrichtse aanpak. Michel van Gelder internist-hematoloog

Recommend Documents