UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
Aplastische anemie bij een Mechelse herder door Sanne WITTEVEEN
Promotor: Dierenarts Katrien De Roover Medepromotor: Dierenarts Isabel Van de Maele
Klinische casus in het kader van de masterproef
© 2014 Sanne Witteveen
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
Aplastische anemie bij een Mechelse herder door Sanne WITTEVEEN
Promotor: Dierenarts Katrien De Roover Medepromotor: Dierenarts Isabel Van de Maele
Klinische casus in het kader van de masterproef
© 2014 Sanne Witteveen
VOORWOORD Bij deze zou ik graag iedereen willen bedanken die mij hebben geholpen bij het tot stand brengen van deze masterproef. Allereerst wil ik mijn promotor, dierenarts Katrien De Roover, bedanken voor de goede begeleiding. Daarnaast gaat mijn dank ook uit naar mijn copromotor, dierenarts Isabel Van de Maele, voor het nalezen van mijn masterproef. Tenslotte wil ik ook mijn ouders, huisgenoten en medestudenten bedanken voor de morele steun.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING – TREFWOORDEN ................................................................................................... 2 INLEIDING ............................................................................................................................................... 3 KLINISCHE CASUS ................................................................................................................................ 4 1.
SIGNALEMENT ........................................................................................................................... 4
2.
ANAMNESE................................................................................................................................. 4
3.
LICHAMELIJK ONDERZOEK ...................................................................................................... 4
4.
PROBLEEMLIJST ....................................................................................................................... 4
5.
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE ..................................................................................................... 5 5.1.
Hyperthermie ...................................................................................................................... 5
5.2.
Bleke mucosae................................................................................................................... 5
5.3.
Sterk geslagen pols ........................................................................................................... 5
5.4.
Chronisch intermitterend braken ..................................................................................... 6
5.5.
Intermitterende dunne darm diarree ................................................................................ 7
5.6.
Pyotraumatische folliculitis en furunculose ................................................................... 7
5.7.
Overige ............................................................................................................................... 8
6.
DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH PLAN ......................................................................... 8
7.
RESULTATEN EN BESPREKING .............................................................................................. 8 7.1.
Bloedonderzoek ................................................................................................................. 8
7.2.
Bloeduitstrijkje ................................................................................................................. 10
7.3.
Urineonderzoek ................................................................................................................ 10
7.4.
Echografie van het abdomen ......................................................................................... 10
7.5.
Radiografie van de thorax .............................................................................................. 12
8.
AANVULLEND DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH PLAN .............................................. 12
9.
RESULTATEN EN BESPREKING ............................................................................................ 13 9.1.
Auto-agglutinatie, Anti-thrombocyten-antistoffen en Coombs-test ........................... 13
9.2.
Bloed- en urinecultuur .................................................................................................... 13
9.3.
Echocardiografie ............................................................................................................. 13
9.4.
Bacteriologie van de feces ............................................................................................. 13
9.5.
Serologie Ehrlichia canis en SNAP-test Parvo ............................................................. 13
9.6.
Stofmonster en cytologisch onderzoek van het letsel ................................................ 13
10.
AANVULLEND DIAGNOSTISCH PLAN ................................................................................ 13
11.
RESULTATEN EN BESPREKING ........................................................................................ 14
11.1.
Calcium en stolling .......................................................................................................... 14
11.2.
Cytologie van perifere lymfeknoop................................................................................ 14
11.3.
Histologisch onderzoek van punch-biopten ................................................................. 14
12.
AANVULLEND DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH PLAN .......................................... 14
13.
RESULTATEN EN BESPREKING ........................................................................................ 15
13.1.
Beenmergpunctie en -biopt ............................................................................................ 15
14.
DIAGNOSE ............................................................................................................................ 16
15.
BEHANDELING ..................................................................................................................... 16
16.
OPVOLGING VAN DE PATIËNT .......................................................................................... 16
16.1.
Controlebezoek na 2 weken ........................................................................................... 16
16.2.
Controlebezoek na 30 dagen .......................................................................................... 17
16.3.
Controlebezoek na 70 dagen .......................................................................................... 17
DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 18 REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 22 BIJLAGE I: Bloedonderzoek .................................................................................................................. 24 BIJLAGE II: Urine-onderzoek ................................................................................................................ 26 BIJLAGE III: Echografie van het abdomen ............................................................................................ 27 BIJLAGE IV: Calcium en stolling ........................................................................................................... 27 BIJLAGE V: Cytologie van perifere lymfeknoop .................................................................................... 28 BIJLAGE VI: Histologie: punch-biopten van de hotspot ........................................................................ 28 BIJLAGE VII: Beenmergpunctie met biopt ............................................................................................ 28 BIJLAGE VIII: Bloedonderzoek bij opvolging na 2 weken ..................................................................... 29
SAMENVATTING – TREFWOORDEN Deze casus beschrijft een vrouwelijk gesteriliseerde Mechelse herder van 2 jaar met klachten van koorts, lethargie, bleke mucosae, intermitterend braken, dunne darm diarree en een hotspot in de dorsolumbale regio. De uiteindelijke diagnose van de hond was idiopathische aplastische anemie met secundair bacteriële infecties van de huid en het maagdarmstelsel. Aplastische anemie, of aplastische pancytopenie, is een zeldzame aandoening die wordt gekarakteriseerd door een pancytopenie in het bloed en een vervanging van minimaal 75% van de hematopoietische cellen van het beenmerg door vetweefsel. Om de diagnose van aplastische anemie te stellen is naast een uitgebreide anamnese, een compleet bloedonderzoek (inclusief bloeduitstrijkje), beenmergpunctie en -biopt essentieel. Door het uitsluiten van gekende onderliggende oorzaken komt men tot de diagnose van idiopathische aplastische anemie. Bij deze hond werd een erge pancytopenie waargenomen en hypoplastisch beenmerg met vervanging van de hematopoietische cellen door vet op cytologie en histologie van het beenmerg. Mogelijke oorzaken van aplastische anemie werden in de casuïstiek uitgesloten aan de hand van een uitgebreide anamnese (geen voorgeschiedenis van medicatie, intoxicatie en radiatie) en verschillende diagnostische testen (zoals serologie voor Ehrlichia canis en SNAP-test Parvo). In afwachting van de resultaten werd er gestart met een ondersteunende therapie van bloedtransfusies en breedspectrum antibiotica, inclusief doxycycline als specifieke therapie voor Ehrlichia canis. De hond werd uiteindelijk behandeld met een immunosuppressieve dosis prednisolone. Ondanks de controversie rond een mogelijke immuun-gemedieerde oorzaak van een deel van de idiopathische aplastische anemiepatiënten, reageerde deze hond zeer goed op deze therapie.
KEYWORDS: Dog – Aplastic Anemia – Aplastic Pancytopenia –- Idiopathic – Bone Marrow
2
INLEIDING Aplastische anemie, of aplastische pancytopenie, is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een pancytopenie in het bloed en een vervanging van de hematopoietische cellen van het beenmerg door vetweefsel (Weiss et al., 1999; Weiss, 2003; Brazell en Weiss, 2006; Abrams-Ogg, 2010; Weiss, 2010; Overmann en Weiss, 2012). Het beenmerg wordt beschreven als hypocellulair en bestaat ten minste voor 75% uit vet (Kearns en Ewing, 2006). Aplastische anemie is een zeldzame aandoening (Fry en McGavin, 2007), die reeds is gerapporteerd bij honden, katten, herkauwers en varkens (Kraiza, 2006). De aplasie van het beenmerg is vermoedelijk het resultaat van één of een combinatie van de volgende mechanismen (Young en Maciejewksi, 1997; Harvey, 2001; Overmann en Weiss, 2010):
Destructie of genetisch defect van de hematopoietische stam- of progenitorcellen
Verstoring van de micro-omgeving van het beenmerg,
Dysregulatie van de celproductie van humorale mediatoren en andere cellulaire producten, zoals cytokines.
Aplastische anemie kan voorkomen in acute of chronische vormen. Bij de acute vorm ontwikkelt typisch een neutropenie binnen één week gevolgd door een thrombocytopenie na negen tot veertien dagen, vanwege de levensduur van neutrofielen (1-4 dagen) en thrombocyten (8-10 dagen). De ontwikkeling van anemie is meer variabel vanwege de langere levensduur van de rode bloedcellen (120 dagen bij de hond). Een acute aplastische anemie wordt daarom gekarakteriseerd door een neutropenie en een thrombocytopenie, terwijl bij een chronische vorm daarnaast ook anemie optreedt (Weiss, 2003; Kearns en Ewing, 2006; Weiss 2006; Fry en McGavin, 2007; Weiss, 2010; Overmann en Weiss, 2012). Oorzaken van aplastische anemie zijn o.a. infectieuze agentia (zoals Ehrlichia canis en parvovirus), medicijnen (zoals oestrogenen) en radiatie. Een andere veel voorkomende vorm is deze waarbij geen onderliggende oorzaak wordt gevonden, idiopathische aplastische anemie (Weiss et al., 1999; Weiss, 2003; Brazell en Weiss, 2006; Kearns en Ewing, 2006; Weiss, 2010; Overmann en Weiss, 2012). Veel voorkomende symptomen bij dieren met aplastische anemie zijn deze die geassocieerd zijn met anemie, zoals lethargie en bleke mucosa. In sommige gevallen zijn er ook aanvullende symptomen, zoals koorts en epistaxis, omwille van het verminderd aantal leukocyten en thrombocyten (Weiss et al., 1999; Kearns en Ewing, 2006; Overmann en Weiss, 2012). In de volgende casus betreft het een vrouwelijke Mechelse Herder met idiopathische chronische aplastische anemie met secundair bacteriële infecties van de huid en het maagdarmstelsel, waarbij de aanpak in de praktijk in detail wordt beschreven. Het diagnostisch plan met de verschillende technieken en de toegepaste therapie worden hierin verder uitgelicht. Het gaat hier om een vermoedelijk immuun-gemedieerde vorm, gezien de goede reactie op een immunosuppressieve dosis prednisolone.
3
KLINISCHE CASUS 1.
SIGNALEMENT
Mechelse herder, vrouwelijk gesteriliseerd, 25.5 kg, 2 jaar.
2.
ANAMNESE
De hond werd aangeboden op de universitaire dierenkliniek kleine huisdieren te Merelbeke met klachten van intermitterend actief braken (onverteerd voedsel, geruime tijd na de maaltijd), intermitterend dunne darm diarree (met vers bloed, geen tenesmus), koorts, lethargie en vermageren (4kg) sinds 2 weken. De eigen dierenarts had reeds een behandeling met amoxycilline-clavulaanzuur, carprofen, ranitidine en metoclopromide ingesteld, met tijdelijk goed effect. Op de dag van aanbieding had er zich een jeukend letsel ter hoogte van de achterhand ontwikkeld. De hond werd jaarlijks gevaccineerd en was recent ontwormd. Ook had ze onlangs geen teken gehad. Als voeding kreeg de hond enkel vers vlees, voordien kreeg ze commercieel droogvoer. Zowel de opname van vreemde voorwerpen als de opname van medicatie van de eigenaar (zoals oestrogenen) of intoxicatie waren onwaarschijnlijk. Ook was er geen contact mogelijk met ratten of stilstaand water. Tenslotte had de hond geen buitenlandanamnese.
3.
LICHAMELIJK ONDERZOEK
De hond was kalm. De ademhalingsfrequentie was 32/min en de hartfrequentie was 136/min met zeer sterk geslagen pols. De lichaamstemperatuur was 41°C en de mucosae waren bleek met een CVT < 2 sec. De long- en hartauscultatie waren normaal en er waren geen afwijkingen bij palpatie van de lymfeknopen. De Body Condition Score was 2/5. Op buikpalpatie was de hond gevoelig van midden tot caudaal abdomen. Dorsolumbaal werd een grote hemorrhagische korst (+/-15 cm diameter) opgemerkt met alopecie, fissuren en fistulae.
4.
PROBLEEMLIJST
Hyperthermie
Bleke mucosae
Sterk geslagen pols
Chronisch intermitterend braken
Intermitterend dunne darm diarree
Gevoelig midden tot caudaal abdomen
Pyotraumatische folliculitis en furunculose
Gewichtsverlies
4
5.
Lethargie
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
5.1.
Hyperthermie
Koorts o
Infectie
Bacterieel
Viraal
Parasitair/protozoair
o
Immuun-gemedieerde aandoening
o
Neoplasie
o
Weefselschade (trauma, chirurgie)
Hyperthermie o
Hitteslag
o
Epilepsie
o
Inspanning
o
Medicatie
De verhoogde temperatuur was hoogstwaarschijnlijk echte koorts door het chronische karakter van de hyperthermie. Er was tevens geen melding van hitteslag, epilepsie, inspanning of medicatie die een verhoogde temperatuur konden uitlokken. Een bacteriële infectie was de meest waarschijnlijke oorzaak voor de koorts gezien het positief effect op de antibiotica. Een virale en parasitaire infectie was minder aannemelijk vanwege de vaccinatie- en ontwormingsstatus en de afwezige buitenlandanamnese. Een immuun-gemedieerde aandoening kon op dit ogenblik nog niet worden uitgesloten. Neoplasie, behalve een lymfoma, was minder waarschijnlijk vanwege de jonge leeftijd. Weefselschade was tevens minder waarschijnlijk, ondanks de aanwezigheid van een uitgebreide pyotraumatische folliculitis en furunculose. Dit geeft meestal niet zo’n hoge koorts. 5.2.
Bleke mucosae
Anemie
Shock
Vanwege de alertheid van de hond, de sterk geslagen pols, normale hartfrequentie en CVT kon shock worden uitgesloten en was anemie de oorzaak van de bleke mucosae. 5.3.
Sterk geslagen pols
Anemie
Koorts
Endocarditis
5
Anemie was, omwille van de bleke mucosae, de meest waarschijnlijke oorzaak. Daarnaast was koorts ook mogelijk. Een endocarditis kan ondanks de normale hartauscultatie niet worden uitgesloten, maar leek minder waarschijnlijk. 5.4.
Chronisch intermitterend braken
Gastro-intestinale oorzaken o
Infectieus
Parasitair/protozoair
Bacterieel
Viraal
o
Inflammatory Bowel Disease (IBD)
o
Voedingsintolerantie, voedselallergie
o
Vreemd voorwerp (CA)
o
Motiliteitsstoornis (maagstase, ileus, constipatie)
o
Gastro-intestinale subobstructie
o
Neoplasie
Extra-gastro-intestinale oorzaken o
Intra-abdominaal
Nieren: acute en chronische nierinsufficiëntie,
Lever: cholangitis, cholangiohepatitis, neoplasie, hepato-encefalopathie, porto-systemische shunt (PSS)
o
Pancreas: pancreatitis, neoplasie
Peritonitis
Pyometra
Extra-abdominaal
Endocrien: hypoadrenocorticisme (Addison), diabetes ketoacidose
Intoxicatie
Neurologisch
Gezien de koorts en de anemie was een extra-gastro-intestinale oorzaak op dit ogenblik meer waarschijnlijk met acute nierinsufficiëntie, pyelonefritis en cholangitis/cholangiohepatitis bovenaan de lijst. Een peritonitis, pancreatitis en maagdarmobstructie werden beschouwd als onwaarschijnlijk door de intermitterende klachten en het ontbreken van erge abdominale pijn. De afwezigheid van polyurie/polydipsie maakte chronische nierinsufficiëntie en tevens diabetes ketoacidose minder waarschijnlijk. Ook hypoadrenocorticisme was minder aannemelijk vanwege de koorts bij de hond. Daarnaast vertoonde ze geen neurologische klachten, wat tevens een hepato-encephalopathie minder waarschijnlijk maakte. Bij de aanwezigheid van een PSS zou je op jongere leeftijd symptomen verwachten. Ook was er geen indicatie voor een mogelijke intoxicatie. Bij een gesteriliseerde teef kon een pyometra worden uitgesloten.
6
Een gastro-intestinale infectie, voornamelijk bacterieel of protozoair, was gezien de koorts een plausibele oorzaak. Een virale infectie was vanwege de leeftijd en vaccinatiestatus veel minder waarschijnlijk. IBD en voedsel-gerelateerde oorzaken waren minder aannemelijk omwille van de ernstige symptomen. Gezien de leeftijd was een neoplasie vrij onwaarschijnlijk. 5.5.
Intermitterende dunne darm diarree
Primaire gastro-intestinale aandoeningen o
Parasitair/protozoair
Bacterieel
Viraal
o
IBD
o
Voedsel-gerelateerd
o
Toxisch en medicijnen
o
(Sub)obstructie
o
Infectieus:
Vreemd voorwerp
Intussusceptie, volvulus, hernia
Neoplasie
Acute hemorrhagische gastro-enteritis
Extra gastro-intestinale aandoeningen o
Azotemie
o
Acute pancreatitis
o
Hypoadrenocorticisme
Een primaire gastro-intestinale aandoening was het meest waarschijnlijk, vooral een bacteriële of protozoaire infectie. Een virale infectie en neoplasie waren minder waarschijnlijk, vanwege de vaccinatiestatus en respectievelijk de leeftijd van de hond. IBD of een voedsel-gerelateerd probleem waren minder aannemelijk omwille van de ernstige symptomen. De opname van toxines, medicijnen of een vreemd voorwerp werd uitgesloten. Ook liet het klinisch onderzoek vermoeden dat er geen (sub)obstructie aanwezig was. Tenslotte zou er bij een acute hemorrhagische gastro-enteritis een slechtere algemene toestand met meer acute symptomen verwacht worden. De extra gastro-intestinale aandoeningen waren nog niet uit te sluiten, aangezien verder onderzoek noodzakelijk was. Vanwege het ontbreken van erge abdominale pijn en de intermitterende klachten was pancreatitis minder waarschijnlijk. Daarnaast werd hypoadrenocorticisme minder aannemelijk door de koorts bij de hond. 5.6.
Pyotraumatische folliculitis en furunculose
Hotspot met secundaire bacteriële infectie
Ectoparasieten
Atopie
7
Een hotspot met secundaire bacteriële infectie was het meest waarschijnlijk, aangezien een Mechelse herder gepredisponeerd is voor deze aandoening. Er werden geen ectoparasieten waargenomen en er was ook geen voorgeschiedenis van atopie. 5.7.
Overige
De lethargie, gevoelig abdomen en gewichtsverlies, waren zeer waarschijnlijk secundair aan de vooraf besproken problemen.
6.
DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH PLAN
Een volledig bloedonderzoek (hematologie, biochemie), urineonderzoek en bloeduitstrijkje werden uitgevoerd om de anemie te bevestigen en een oorzaak voor de koorts, het braken en de diarree aan te tonen of uit te sluiten. Daarnaast werden er een echografie van het abdomen en radiografieën van de thorax uitgevoerd om een eventuele oorzaak te zoeken voor de koorts, het braken en de diarree. De hond werd in afwachting van de resultaten ondersteunend behandeld met een Ringer lactaat infuus, metoclopramide (0,3 mg/kg, 2x per dag) en ranitidine(2 mg/kg, 2x per dag).
7.
RESULTATEN EN BESPREKING
7.1.
Bloedonderzoek
De resultaten van het bloedonderzoek zijn terug te vinden in bijlage I. Er werd een pancytopenie en een milde hypo-albuminemie vastgesteld. Daarnaast waren de resultaten van de galzuren en leverenzymes binnen de normaalwaarden, waardoor een leverinsufficiëntie kon worden uitgesloten. Ook was er geen azotemie aanwezig. 7.1.1.
Pancytopenie
Er werd een erge normochrome, normocytaire, niet regeneratieve anemie waargenomen met daarnaast een erge leukopenie (meer bepaald lymfopenie en neutropenie) en thrombocytopenie. Dit werd aangeduid als pancytopenie. Differentiaal diagnostisch werd er gedacht aan: (Kearns en Ewing, 2006)
Verminderde hematopoëtische celproductie o
Beenmerg hypoplasie of aplasie
Idiopathisch
Infectieuze ziekten
Ehrlichia canis
Parvovirus
Immuun-gemedieerd
Neoplasie
Radiatie
8
Medicatie (trimethoprim-sulfa, fenylbutazone, NSAID’s,….)
Intoxicatie
Oestrogenen
o
Beenmergnecrose
o
Beenmergfibrose
o
Beenmergsclerose
o
Myelophtisis
Verhoogde hematopoëtische celproductie o
Sepsis
o
Immuun-gemedieerd
o
Hemafagocytisch syndroom
Op basis van de anamnese werden medicatie, intoxicatie en radiatie uitgesloten. Daarnaast was hyperoestrogenisme gezien de sterilisatie uitgesloten. Een infectie met het parvovirus was vanwege de vaccinatiestatus, het chronisch verhaal, en de leeftijd van de hond minder waarschijnlijk. Daarentegen was een infectie met Ehrlichia canis wel mogelijk. Een neoplasie en hemafagocytisch syndroom waren gezien de jonge leeftijd minder waarschijnlijk. Sepsis was minder aannemelijk omwille van de duur van de symptomen. Een idiopathische oorzaak was mogelijk, maar kon enkel door uitsluiting van alle andere oorzaken. Vanwege de aanwezigheid van leukopenie was het van belang om tijdens de hospitalisatie van de hond in de kliniek erg hygiënisch te werk te gaan. 7.1.2.
Hypoalbuminemie
Daarnaast werd er op het bloedonderzoek ook een milde hypoalbuminemie waargenomen, wat veroorzaakt kon worden door:
Verminderde opname o
Malabsorptie
o
Maldigestie
o
Malnutritie
Verminderde productie o
Leverinsufficiëntie
Toegenomen verlies o
Protein-losing-enteropathy (PLE)
o
Protein-losing-nefropathy (PLN)
o
Bloeding
Negatief acute fase eiwit: compensatoire hypoalbuminemie
Een verminderde opname van eiwitten kon een oorzaak zijn, vanwege het braken. Leverinsufficiëntie kon op basis van de normale waardes van galzuren en leverenzymes worden uitgesloten. Een toegenomen verlies door PLN was minder waarschijnlijk, vanwege de normale nierparameters, maar
9
kon nog niet worden uitgesloten. Daarnaast kon een PLE wel de oorzaak zijn omwille van de aanwezigheid van braken en diarree. Tenslotte kon een bloeding gezien het intermitterende en geringe karakter van het gastro-intestinaal bloedverlies als minder waarschijnlijk worden beschouwd. Een normale globulinemie op eiwitelektroforese sluit een compensatoire hypo-albuminemie uit. Verder maakte de afwezigheid van hypergammaglobulinemie een multipele myeloma, lymfosarcoma en chronische Ehrlichiosis minder waarschijnlijk. 7.2.
Bloeduitstrijkje
Op het bloeduitstrijkje waren er enkele schistocyten en sferocyten aanwezig, wat kan wijzen op de aanwezigheid van een immuun-gemedieerde hemolytische anemie. Ook was er een milde anisocytose. Daarnaast werden er maximaal 2 TBC/HPF geteld zonder aggregaten, waardoor een thrombocytopenie bevestigd werd. Er waren amper tot geen neutrofielen zichtbaar. 7.3.
Urineonderzoek
De uitslag van het urineonderzoek is terug te vinden in bijlage II. Op zowel het semi-kwantitatief onderzoek als het sediment van de urine werden er geen afwijkingen waargenomen. 7.4.
Echografie van het abdomen
Het volledig verslag van de echografie is terug te vinden in bijlage III. Op echografie van het abdomen werd een dilatatie van duodenum en jejunum en een sublumbaire lymfadenopathie waargenomen. Dankzij de echografie kon een obstructie, vreemd voorwerp en motiliteitsstoornis worden uitgesloten. 7.4.1.
Dilatatie van duodenum en jejunum.
De dilatatie werd geassocieerd met een gastro-enteritis. Differentiaal diagnostisch werd er gedacht aan:
Infectie o
Parasitair/protozoair
o
Bacterieel
o
Viraal
IBD
Een infectie was gezien de aanwezige leukopenie het meest waarschijnlijk. Naast deze afwijking werden er op echografie geen tekenen van obstructie of vreemd voorwerp waargenomen. Ook een motiliteitsstoornis van de darmen werd niet opgemerkt. 7.4.2.
Sublumbaire lymfadenopathie
Op echografie was de linker mediale iliacale lymfeknoop mild hypo-echogeen (Fig. 1A) Daarnaast had de rechter mediale iliacale lymfeknoop een heterogeen uitzicht (Fig. 1B).
10
Er werd differentiaal diagnostisch rekening gehouden met: (Cough, 2007)
Proliferatie/inflammatie o
o
Infectieus
Parasitair/protozoair
Bacterieel
Viraal
Niet-infectieus
Gelokaliseerde inflammatie
Immuun-gemedieerd
Idiopathisch
Medicijn reacties
Vaccinatie
Infiltratie o
Neoplasie, metastase
De oorzaak was zeer waarschijnlijk een infectie, gezien de vermoedelijke infectieuze gastro-enteritis op echografie en de leukopenie. Reactie op medicatie of vaccinatie werd gezien als onwaarschijnlijk, vanwege de anamnese, Neoplasie was minder aannemelijk door de leeftijd en het gebrek van een primaire tumor op echo- en radiografie (zie verder).
Figuur 1 A) Linker mediale iliacale lymfeknoop; B) Rechter mediale iliacale lymfeknoop
11
7.5.
Radiografie van de thorax
Er werd een ventrodorsale en een rechter latero-laterale radiografische opname genomen (Fig. 2). Hierop werd een diffuus verhoogde zichtbaarheid en verdikking van de bronchiale wanden waargenomen, die voornamelijk uitgesproken was in het linker caudale longveld.
Figuur 2 A) Ventrodorsale opname; B) Rechts latero-laterale opname
Een diffuus verhoogd bronchiaal patroon kon mogelijk veroorzaakt worden door een chronische bronchitis of minder waarschijnlijk door een diffuse neoplastische infiltratie. De hond vertoonde echter geen ademhalingsklachten, waardoor de bevindingen op dit ogenblik als klinisch minder relevant werden beschouwd.
8.
AANVULLEND DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH PLAN
Allereerst werd het bloed onderzocht op auto-agglutinatie en anti-thrombocyten-antistoffen met daarnaast een Coombs-test om een immuun-gemedieerde oorzaak
voor de anemie en
thrombocytopenie te onderzoeken. Om sepsis en een urineweginfectie als oorzaak van de koorts verder te onderzoeken, werd er vervolgens een bloed- en urinecultuur uitgevoerd. Aangezien de afwezigheid van een bijgeruis een endocarditis als oorzaak van de koorts niet uitsluit, werd er eveneens een echocardiografie uitgevoerd. Daarna werd er een bacteriologie van de feces gedaan omwille van de vermoedelijke infectieuze gastro-enteritis. Om een eventuele infectieuze oorzaak van pancytopenie aan te tonen of uit te sluiten werd er een serologie uitgevoerd voor Ehrlichia canis (IFA) met daarnaast een SNAP-test Parvo (ELISA). Tenslotte werd er een stofmonster genomen en een cytologisch onderzoek uitgevoerd van het letsel op de achterhand.
12
Na de uitvoering van de culturen kon er in afwachting van de resultaten gestart worden met een breedspectrum antibiotica, namelijk enrofloxacine (Baytril® 5mg/kg IV, 1x/dag), amoxicillineclavulaanzuur (Synulox® 8,75 mg/kg SC, 1x/dag). Daarnaast werd er een breedspectrum ontworming ingesteld met fenbendazole (Panacur® 500 mg, 10mg/kg, gedurende 5 dagen (5-10-5 schema)) praziquantel, febantel en pyrantel (Drontal Large Dog Flavour®, éénmalig ¾ tablet). Zodra de hond een goede eetlust had, werd er doxycycline (Ronaxan® 100 mg, 10mg/kg, 2x/dag) voorgeschreven tegen Ehrlichia canis.
9. 9.1.
RESULTATEN EN BESPREKING Auto-agglutinatie, Anti-thrombocyten-antistoffen en Coombs-test
Al deze onderzoeken waren negatief, waardoor een perifere immuun-gemedieerde oorzaak voor anemie en thrombocytopenie onwaarschijnlijk was. 9.2.
Bloed- en urinecultuur
De bloed en urinecultuur werden beiden beoordeeld als negatief voor pathogene bacteriën, waardoor sepsis en een bacteriële urineweginfectie konden worden uitgesloten. 9.3.
Echocardiografie
Er waren op echocardiografie geen tekenen van myocarditis of endocarditis, waardoor deze oorzaak van koorts kon worden uitgesloten. Af en toe werden er geïsoleerde ventriculaire extrasystolen waargenomen, die vermoedelijk secundair waren aan koorts en/of anemie. 9.4.
Bacteriologie van de feces
Er werden talrijke pathogene E. coli bacteriën waargenomen, waardoor de gastro-enteritis zeer waarschijnlijk een infectieuze oorsprong had. 9.5.
Serologie Ehrlichia canis en SNAP-test Parvo
Beide testen waren negatief, waardoor een infectieuze oorzaak van pancytopenie minder waarschijnlijk was. 9.6.
Stofmonster en cytologisch onderzoek van het letsel
Op cytologie werd er een gemengde bacteriële kolonisatie waargenomen met talrijke staven, coccen en streptococcen, waarbij enkele waren gefagocyteerd. Het stofmonster was negatief, dus de aanwezigheid van ectoparasieten was onwaarschijnlijk.
10. AANVULLEND DIAGNOSTISCH PLAN Aangezien er nog geen oorzaak werd gevonden voor de pancytopenie, werd er overgegaan tot een calcium bepaling en het aanprikken van een perifere lymfeknoop om een eventueel lymfoom als mogelijke oorzaak uit te sluiten. Ook werd de stolling beoordeeld, omdat erge koorts een diffuse
13
intravasculaire stolling (DIS) kon veroorzaken. Tenslotte werden er biopten genomen van het letsel op de achterhand om de histologie te kunnen beoordelen.
11. RESULTATEN EN BESPREKING 11.1. Calcium en stolling De resultaten van het bloedonderzoek zijn terug te vinden in bijlage IV. Het calcium was niet verhoogd, waardoor een lymfoom als oorzaak van de pancytopenie minder waarschijnlijk werd. Daarnaast was er een stijging aanwezig van de D-dimeren met tevens een stijging van het fibrinogeen wat geassocieerd kon zijn met een verhoogde stolling. De stollingstijden waren echter normaal. 11.2. Cytologie van perifere lymfeknoop Het resultaat is terug te vinden in bijlage V. Op de cytologie werd een beeld van een normale lymfeknoop waargenomen, waardoor een lymfoom uitgesloten kon worden als oorzaak van de pancytopenie. 11.3. Histologisch onderzoek van punch-biopten Het resultaat van de histologie is terug te vinden in bijlage VI. Na histologisch onderzoek van de biopten werd er besloten dat het letsel ging om een pyotraumatische folliculitis en furunculose met uitgebreide bacteriële kolonisatie. Dit was een diepe vorm van hotspot, waarbij er follikeldestructie werd gezien.
12. AANVULLEND DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH PLAN Wegens een nog onbekende oorzaak van de pancytopenie, werd er een beenmergpunctie en –biopt uitgevoerd. Vermits de hond immuun-gecompromitteerd was en gezien de diepte en uitgebreidheid van de hotspot met risico op sepsis, werd er besloten om de hotspot ter hoogte van de achterhand chirurgisch te verwijderen. Na de resectie werd er een tie-over verband aangelegd met buikcompressen en intrasite gel, dat gedurende 3 dagen ter plaatse werd gehouden. Ondertussen werd de hond behandeld met pijnmedicatie, nl gabapentine (Neurontin® 400 mg, 1 caps. 2x/dag) en methadon (Comfortan® 0,3-0,6 mg/kg, 4x/dag). Daarna werden de wondranden en het granulatiebed gedebrideerd, waarna de subcutis doorlopend gehecht kon worden met monocryl 2/0. Tenslotte werd de wonde intradermaal gehecht met monocryl 3/0. Om de hond veilig onder anesthesie te kunnen brengen voor deze verdere invasieve onderzoeken en behandeling, werd een bloedtransfusie uitgevoerd vanwege de erge anemie en thrombocytopenie. De hond kreeg een transfusie met “Packed Red Blood Cells” (PRBC) en “Fresh Frozen Plasma” (FFP). Daaropvolgend werd er ook een transfusie uitgevoerd met volbloed. 14
Uiteindelijk werd de hond naar huis gestuurd in afwachting van de resultaten van het histopathologisch onderzoek van de beenmergstalen. Daar werd ze verder behandeld met amoxicilline-clavulaanzuur (Clavubactin® 500mg, 12,5 mg/kg (3/4 tabl.), 2x/dag), enrofloxacine (Xeden® 150mg, 5mg/kg (1 tabl.), 1x/dag) en doxycycline (Ronaxan®100mg, 10 mg/kg (1,5 tabl.), 2x/dag) gedurende 3 weken.
13. RESULTATEN EN BESPREKING 13.1. Beenmergpunctie en -biopt De resultaten zijn terug te vinden in bijlage VII. Het aspiraat van het beenmerg was hypocellulair, waarbij er kleine aantallen erythroïde precursorcellen werden waargenomen met zeldzame myeloïde cellen. Een significant aandeel bestond uit plasmacellen en met hemosiderine beladen macrofagen. Dit werd tevens waargenomen op het biopt. Deze bestond uit grote zones van gevacuoliseerd vetweefsel met kleine eilandjes van cellen. Het hematopoietisch weefsel nam minder dan 25% van de beenmergruimte in. Aan de hand van deze waarnemingen werd er geconcludeerd dat de hond lijdt aan aplastische anemie, wat tevens ondersteund werd door de pancytopenie in het perifere bloed. Differentiaal diagnostisch werd er gedacht aan:
Idiopathisch
Immuungemedieerd (?)
Infectie
o
Ehrlichia canis
o
Parvo
Chemisch: medicatie/intoxicatie o
Toxines
o
Oestrogenen
o
Trimetoprim-sulfadiazine, fenylbutazone, quinidine, griseofulvine, thiacetarsamide, meclofenamaat
o
NSAID’s
o
Chemo
Radiatie
Aan de hand van een uitgebreide anamnese werd voorgeschiedenis van medicatie, intoxicatie en radiatie uitgesloten. Ook infectieuze oorzaken waren onwaarschijnlijk omwille van de negatieve serologie op Ehrlichia canis en SNAP-test Parvo. Door het uitsluiten van deze gekende oorzaken werd de hond gediagnosticeerd met de idiopathische vorm van aplastische anemie. Een immuun-gemedieerde oorzaak voor deze aandoening werd nog niet bewezen, maar wordt in de humane geneeskunde gezien als een mogelijkheid (Shadduck, 1995;
15
Young en Maciejewski; 1997). Aangezien er een ernstige anemie aanwezig was, wees dit op een idiopathische chronische aplastische anemie.
14. DIAGNOSE De hond werd gediagnosticeerd met idiopathische chronische aplastische anemie met secundair bacteriële infecties van de huid en het maagdarmstelsel.
15. BEHANDELING Er werd geadviseerd om ter behandeling van de aplastische anemie te starten met een immunosuppressieve therapie, die bestond uit: 1,5 mg/kg prednisolone oraal BID. De secundaire bacteriële infectie van het maagdarmstelsel werd tijdens de hospitalisatie reeds behandeld met een antibioticatherapie (zie eerder). Het letsel in de huid werd eerder operatief verwijderd.
16. OPVOLGING VAN DE PATIËNT 16.1. Controlebezoek na 2 weken De hond had na ontslag uit de kliniek nog eenmaal een episode van diarree gehad. Ze was nog steeds lethargisch en op lichamelijk onderzoek werden er voornamelijk tekenen vastgesteld van gecompenseerde anemie, namelijk bleke mucosae, sterk geslagen pols en tachycardie (162/min). Er was geen tachypnee (20/min) of koorts (38,6 °C) aanwezig. Op buikpalpatie was ze niet gevoelig. De operatiewonde op haar achterhand was goed geheeld. Ter beoordeling van de evolutie van hematologische afwijkingen werd er een bloedonderzoek uitgevoerd. De resultaten worden weergegeven in bijlage VIII. Hierop werd geen verbetering van de bloedwaardes waargenomen. Aangezien de resultaten van het histopathologisch onderzoek van de beenmergstalen tijdens dit controlebezoek werden medegedeeld, werd er hierna gestart met de immunosuppressieve therapie. De respons op deze therapie zou na een week zichtbaar moeten zijn, waardoor een controlebezoek bij de eigen dierenarts werd aangeraden. De prednisolone therapie zou naargelang de evolutie van de hematologie en eventuele neveneffecten moeten worden aangepast. Indien het resultaat onvoldoende was, zou er eventueel een tweede immunosuppressivum toegevoegd kunnen worden. De behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur en enrofloxacine werd nog 1 week verdergezet. De doxycycline werd stopgezet. Daarnaast werd er geadviseerd om de hond strikt te ontvlooien, ontwormen en jaarlijks te vaccineren, omwille van recurrente hotspots en aangezien ze immuun-gecompromitteerd was.
16
16.2. Controlebezoek na 30 dagen De hond was minder lethargisch en had licht bleke mucosae. De rest van het lichamelijk onderzoek was normaal. Het bloedonderzoek werd herhaald en hierop was het aantal leukocyten en thrombocyten normaal. Daarnaast was er een regeneratieve anemie aanwezig, waarbij dus een stijging van de hematocriet werd waargenomen. De prednisolone therapie werd verdergezet. 16.3. Controlebezoek na 70 dagen Bij controle van de hematologie werd er een normalisatie van de hematocriet waargenomen, waarna werd besloten om de prednisolone-therapie af te bouwen.
17
DISCUSSIE Aplastische anemie is een zeldzame aandoening beschreven bij honden van jonge tot middelbare leeftijd, gemiddeld 2,9 jaar (Brazell en Weiss, 2006), zonder duidelijke geslachts- of raspredispositie (Overmann en Weiss, 2012). Een idiopathische oorzaak, zoals bij de hond in de casus, komt bij mensen frequent voor, namelijk in 65% van de gevallen van aplastische anemie (Shadduck, 1995). Een vergelijkbaar percentage (67%) wordt ook bij honden gevonden in een studie van Brazell en Weiss (2006). Een andere retrospectieve studie (Weiss et al., 1999) vermeldt ook 3 casussen van deze aandoening bij de hond. Idiopathische aplastische anemie komt dus frequenter voor dan men dacht (Weiss et al., 1999; Weiss, 2006), hoewel er in de literatuur maar een beperkt aantal casussen worden beschreven (Weiss en Christopher, 1985). In de humane geneeskunde bestaan er verschillende hypothesen over de pathogenese van idiopathische aplastische anemie. De meest waarschijnlijke theorie gaat er vanuit dat er een immuungemedieerd proces aan de basis ligt. Bij patiënten met aplastische anemie werden er auto-reactieve T-lymfocyten geïdentificeerd, die de hematopoiese zouden onderdrukken via secretie van IFN-γ en TNF-α. Aanvullend bewijs voor een immuungemedieerde oorzaak is een goede respons van veel patiënten op immunosuppressieve therapie (Shadduck, 1995; Young en Maciejewski; 1997). Het gebruik van een dergelijke therapie, zoals glucocorticoïden, bij caniene aplastische anemie wordt in de literatuur vermeldt , maar is echter zeer beperkt beschreven (Brazell en Weiss, 2006). Honden met aplastische anemie worden vaak aangeboden met symptomen van anemie, namelijk lethargie, inspanningsintolerantie en bleke mucosa, en soms met aanvullende symptomen die geassocieerd zijn met een verminderd aantal leukocyten en thrombocyten, respectievelijk koorts, petechiën en epistaxis (Weiss et al., 1999; Kearns en Ewing, 2006; Overmann en Weiss, 2012). De hond uit de casus werd aangeboden met lethargie, bleke mucosae en koorts, maar vertoonde geen petechiën of epistaxis. Daarnaast had ze bijkomende klachten van chronisch intermitterend braken, dunne darm diarree en een hotspot ten gevolge van secundaire opportunistische bacteriële infecties. Vooraleer te besluiten tot idiopathische aplastische anemie, dienen gekende oorzaken uitgesloten te worden. Infectieuze agentia, zoals Ehrlichia canis en parvovirus kunnen aanleiding geven tot aplastische anemie (Weiss et al., 1999; Weiss, 2003; Brazell en Weiss, 2006; Kearns en Ewing, 2006; Abrams-Ogg, 2010; Weiss, 2010; Overmann en Weiss, 2012). Bij parvovirose zien we een acute vorm door directe destructie van progenitor- en proliferatieve cellen in het beenmerg (Boosinger et al., 1982; Abrams-Ogg, 2010). Bij Ehrlichia canis infectie daarentegen wordt de pancytopenie eerder gezien in een chronische fase (Weiss, 2003; Kearns en Ewing, 2006). Naast infectieuze oorzaken resulteren verschillende medicijnen eveneens in aplastische anemie (fenylbutazone, meclofenaminezuur, cephalosporines, trimethoprim-sulfadiazine, albendazole, thiacetarsamide, captopril, griseofulvine, en quinidine) (Weiss en Klaussner, 1990; Weiss, 2000; Weiss, 2012). Stopzetten van de betreffende medicatie resulteert over het algemeen in een snel herstel van het beenmerg (Weiss en Klaussner 1990). Het beenmerg van honden is eveneens erg vatbaar voor zowel exogene oestrogeen injecties als hoge concentraties van endogene oestrogenen geproduceerd door sertolicel-, interstitiële cel- en granulosaceltumoren (Sherding et al., 1981; Suess et al., 1992; Harvey, 2001; Abrams-Ogg, 2010). 18
Blootstelling aan chemo of radiatie kan eveneens resulteren in hematopoietische celdestructie. Het is vooral toxisch voor snel prolifererende cellen in het beenmerg en dosis-afhankelijk. Stamcellen zijn echter relatief resistent, aangezien ze geen hoge mitotische snelheid hebben (Alleman en Harvey; 1993). De diagnose van idiopathische aplastische anemie is gebaseerd op een compleet bloedonderzoek, de resultaten van een beenmergaspiraat, -biopt en bijgevolg het uitsluiten van de zojuist besproken oorzaken van aplastische anemie (Overmann en Weiss, 2012). Met behulp van een bloedonderzoek kan de pancytopenie worden gediagnosticeerd. In de studie van Brazell en Weiss (2006) wordt pancytopenie gedefinieerd als een hematocriet (hct) <36%, een 3
3
thrombocyten aantal < 200 x 10 /µl, en een leukocyten aantal < 3 x 10 /µl. De hond uit de casuïstiek voldeed aan deze definitie. Ze had bij aanbieding een hct van 17,9%, een leukocyten aantal van 800/µl en een thrombocyten aantal van 26000/µl. Aan de hand van de studie van Weiss et al. (1999) zou de anemie en leukopenie bij deze hond worden geclassificeerd als ernstig en de thrombocytopenie als matig. Een diagnose van aplastische pancytopenie mag niet gemaakt worden zonder evaluatie van het beenmerg. De techniek van de verzameling en de beoordeling van het caniene beenmerg wordt uitgebreid besproken door Weiss en Smith (2002). Bij aplastische pancytopenie moet het hematopoietisch weefsel 0% - 25% van het beenmerg innemen, met de overige ruimte vervangen door vetweefsel. Typisch blijven er enkele kleine eilandjes van hematopoietisch weefsel over, die voornamelijk bestaan uit lymfocyten en plasmacellen (Weiss, 2003; Kearns en Ewing, 2006). Het is erg belangrijk dat het beenmergstaal op de juiste plaats wordt genomen. Wanneer er een biopt wordt genomen op plaatsen waar normaal geen actief hematopoietisch weefsel aanwezig is, kan aplastische anemie verkeerd worden gediagnosticeerd (Weiss, 2003). Jung-Hyan et al. (2012) bespreken in hun studie een andere diagnostische methode die overwogen kan worden, aangezien bij kleine huisdieren multipele biopsies van het beenmerg onhaalbaar zijn. MRI (Magnetische Resonance Imaging) is volgens hen een aantrekkelijk middel voor niet-invasieve evaluatie van het beenmerg, waarbij er een uitstekende contrastresolutie aanwezig is en het vermogen om hematopoietisch en vettig beenmerg te differentiëren (Jung-Hyan et al., 2012). Bij de hond uit de casuïstiek werd er een beenmergpunctie en –biopt genomen. Het aspiraat was hypocellulair met lage aantallen van hematopoietische cellen, waarvan een significant deel bestond uit plasmacellen en macrofagen. Op het beenmergbiopt werden grote zones van gevacuoliseerd vetweefsel waargenomen met kleine eilandjes van cellen. Het hematopoietisch weefsel nam minder dan 25% van de beenmergholte in. Kortom kon de hond gediagnosticeerd worden met een aplastische anemie, aangezien er naast het hypoplastisch beenmerg ook een pancytopenie aanwezig was in het perifere bloed. Gezien de ernstige anemie bij de hond, kon de aplastische anemie worden gekarakteriseerd als chronisch. Zoals reeds vermeld, kan idiopathische aplastische anemie enkel worden gediagnosticeerd na uitsluiten van de besproken oorzaken. Een uitgebreide anamnese is belangrijk om uit te sluiten of bepaalde medicatie werd toegediend en of de hond werd blootgesteld aan radiatie- of chemotherapie. Navraag naar de vaccinatiestatus, contact met andere dieren en reizen naar het buitenland zijn 19
eveneens essentieel (Kearns en Ewing, 2006). De hond in deze casus werd jaarlijks gevaccineerd en opname van medicatie of intoxicatie waren zeer onwaarschijnlijk. Daarnaast had de hond geen buitenlandanamnese. Op basis hiervan konden bij deze hond medicatie, radiatie en chemo reeds worden uitgesloten als oorzaak van aplastische anemie. Infectie met parvovirus was ook minder waarschijnlijk. Met behulp van diagnostische testen als serologie voor Ehrlichia canis en SNAP-test Parvo, werden de infectieuze oorzaken van aplastische anemie uitgesloten. Bij de gerapporteerde casus van caniene idiopathische anemie ( Weiss en Christopher, 1985), worden echter niet alle gekende oorzaken van pancytopenie uitgesloten. Weiss (2003) stelt daarom dat de diagnose van idiopathische aplastische anemie alleen gemaakt kan worden wanneer er wordt voldaan aan de volgende criteria: 1. Pancytopenie persisteert voor 2 weken. 2. Pancytopenie persisteert na behandeling van sepsis of endotoxemie (wanneer aanwezig). 3. Er was geen blootstelling aan medicatie die aplastische pancytopenie kan veroorzaken voor tenminste 4 weken voor diagnose 4. Chronische renale ziekte werd uitgesloten 5. Er is geen bewijs voor niet afgedaalde testis, neoplasie van de testis, of persisterende oestrus. 6. Negatieve titers voor Ehrlichia, Babesia, Rickettsia en Leishmania 7. Een beenmergbiopsie onthult de vervanging van beenmerg door vetweefsel. Deze criteria kunnen worden toegepast op de hond van de casuïstiek. De Mechelse herder vertoont de symptomen van lethargie en koorts sinds 2 weken. Daarnaast werd de blootstelling aan medicatie aan de hand van de anamnese uitgesloten. Tijdens de hospitalisatie werd er een negatieve bloedcultuur bekomen, wat sepsis uitsluit. Ook werd ze behandeld met een systemische breedspectrum antibiotica, waarna de pancytopenie bij opvolging nog steeds aanwezig was. Eveneens kon aan de hand van de symptomen en het bloedonderzoek een chronische renale ziekte worden uitgesloten. Aangezien de hond was gesteriliseerd, is een persisterende oestrus uitgesloten. Bij de aanvullende diagnostische testen werd een negatieve serologie voor Ehrlichia canis en Parvovirus bekomen. De andere infecties zijn uitgesloten vanwege de afwezigheid van een buitenlandanamnese. Tenslotte werd er op het beenmergbiopt waargenomen dat het hematopoietisch weefsel minder dan 25% van de mergholte innam met daarnaast grote zones van gevacuoliseerd vetweefsel. Kortom werd er voldaan aan al deze criteria en kan de Mechelse Herder volgens Weiss (2003) worden gediagnosticeerd met een idiopathische aplastische anemie. De behandeling van aplastische anemie wordt uitgebreid door Marsh et al. (2003) beschreven in de humane geneeskunde en bestaat uit een ondersteunende en specifieke behandeling. Ze beschrijven dat de ondersteunende therapie een bloedtransfusie, toediening van hematopoietische groeifactoren, en therapie met ijzer chelatoren omvat. De specifieke behandeling bestaat volgens hen uit allogene stamceltransplantatie of een immunosuppressieve therapie (Marsh et al., 2003). Een veel gebruikte therapie in de humane geneeskunde is een combinatie van anti-lymfocyten globulines en cyclosporine 20
A (Young en Maciejewski, 1997; Marsh et al., 2003). Beenmergtransplantatie is de belangrijkste therapie bij humane aplastische anemie (Shadduck, 1995; Armand en Antin, 2007). Hoewel deze behandeling is beschreven bij honden en katten (Harris en Gasper, 1986), wordt de techniek zelden klinisch toegepast. Het gebrek aan compatibele donors is een belangrijk probleem in de diergeneeskunde (Weiss, 2003; Brazell en Weiss, 2006). Bij dieren met een erge pancytopenie, zoals bij de hond in de casus, is een ondersteunende therapie essentieel. De hond is omwille van de erge neutropenie meer vatbaar voor bacteriële infecties (Weiss, 1993). Het is daarom erg belangrijk om een breedspectrum antibioticum toe te dienen om eventuele infecties te kunnen controleren (Weiss, 2003). Daarnaast moeten erge thrombocytopenie en anemie behandeld worden met bloedtransfusies van respectievelijk thrombocyten en erythrocyten (Weiss, 2003; Abrams-Ogg, 2010). Een specifieke therapie die aangewend kan worden is een langdurige toediening van doxycycline bij een Ehrlichia canis infectie (Weiss, 2003). Zoals reeds vermeld is een immuun-gemedieerd mechanisme nog niet vastgesteld, maar worden er in de humane geneeskunde positieve resultaten bekomen met immunosuppressieve therapie (Shadduck, 1995; Young en Maciejwski, 1997). Hoge dosissen van prednisolone of cyclosporine A, zoals bij mensen vaak wordt toegediend (Shadduck, 1995), zouden volgens Weiss (2003) daarom ook aangewezen kunnen zijn bij dieren. De hond in de casuïstiek werd eerst ondersteunend behandeld. Er werden bloedtransfusies toegepast en tevens een breedspectrum antibioticatherapie ingesteld. Daarnaast werd er in afwachting van de resultaten gestart met een specifieke therapie van doxycycline voor een eventuele infectie met Ehrlichia canis. Uiteindelijk werd er, na uitsluiting van de gekende oorzaken van aplastische anemie, gestart met een immunosuppressieve therapie van 1,5 mg/kg prednisolone 2x/ dag per oraal. Ze reageerde goed op deze therapie en in een verloop van 70 dagen werd er een geleidelijke normalisatie van de pancytopenie waargenomen. Dit ondersteunt grotendeels de hypothese van een immuun-gemedieerde oorzaak voor de aplastische anemie bij deze hond. De prognose van idiopathische aplastische anemie wordt algemeen beschouwd als gereserveerd tot slecht (Kearns en Ewing, 2006; Overmann en Weiss, 2012), maar sommige dieren ondergaan geheel hematologisch herstel (Overmann en Weiss, 2012). Dit was ook het geval bij deze Mechelse herder. Tijdens de opvolging werd er een verbetering van de pancytopenie tot zelfs een herstel waargenomen, waarbij uiteindelijk werd besloten om de immunosuppressieve therapie af te bouwen.
21
REFERENTIELIJST 1.
Abrams-Ogg A. (2010). Non-regenerative anemia. In: Ettinger S.J., Feldman E.C. (Editors). th
Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and the cat. Volume 1, 7 Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, pp 788 – 797. 2.
Alleman A.R., Harvey J.W. (1993). The morphologic effects of vincristine sulfate on canine bone marrow cells. Veterinary Clinical Pathology 22, 36 – 41. Bron: Weiss (2003).
3.
Armand P., Antin J.H. (2007). Allogeneic stem cell transplantation for aplastic anemia. Biology of Blood and Marrow transplantation 13, 505. Bron: Segel en Lichtman (2010).
4.
Boosinger T.R., Rebar A.H., DeNicola D.B., Boon D. (1982). Bone Marrow Alterations Associated with Canine Parvoviral Enteritis. Veterinary Pathology 19(5), 558 – 561.
5.
Brazell J.L., Weiss D.J. (2006). A retrospective study of aplastic pancytopenia in the dog: 9 cases (1996 – 2003). Veterinary Clinical Pathology 35, 413 – 417.
6.
Fry M.M., McGavin M.D. (2007). Bone Marrow, Blood cells, and Lymphatic System. In: McGavin th
M.D., Zachary J.F. (Editors). Pathologic Basis of Veterinary Disease. 4 Edition. Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri, pp 743 – 832. 7.
Gough A. (2007). Physical signs: general/miscellaneous physical signs. In: Differential Diagnosis in Small Animal Medicine. Blackwell Publishing, Oxford, pp 106 – 118.
8.
Harris C.K., Gasper P.W. (1986). Bone Marrow transplantation in the dog. Compendium on continuing education for the practicing veterinarian 8, 337 – 345. Bron: Weiss (2003).
9.
Harvey J.W. (2001). Disorders of Bone Marrow. In: Atlas of veterinary hematology: blood and bone marrow of domestic animals. W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, USA, pp 125 – 161.
10. Jung-Hyan K., Ju-Won K., Chae-Young L., Hee-Myung P. (2012). Clinical and magnetic resonance imaging (MRI) findings of idiopathic aplastic pancytopenia in a dog treated with cyclosporine and azathioprine. The Canadian Veterinary Journal 53, 419 – 422. 11. Kearns S.A., Ewing P. (2006). Causes of Canine and Feline Pancytopenia. Compendium on continuing education for the practicing veterinarian 28(2), 122 – 133. th
12. Kraiza S.E. (2010). Anemia. In: Kahn C.M., Line S. (Editors). The Merck Veterinary Manual. 10 Edition. Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, N.J., USA, pp 8 – 15.
13. Marsh J.C.W., Ball S.E., Cavenagh J., Darbyshire P., et al. (2003). Guidelines for the diagnosis and management of acquired aplastic anemia. British Journal of Haematology 123, 782 – 801. 14. Overmann J.A., Weiss D.J. (2012). Non-regenerative anaemia. In: Day M.J., Kohn B. (Editors). BSAVA Manual of Canine and Feline Haematology and Transfusion Medicine. 2
nd
Edition. British
Small Animal Veterinary Association, Gloucester, pp 81 – 88. 15. Segel G.B., Lichtman M.A. (2010). Aplastic Anemia: Acquired and Inherited. In: Lichtman M.A., Kipps T.J., Seligsohn U., Kaushansky K., Josef T. Prchal (Editors). Williams Hematology, 8
th
edition. The McGraw-Hill Companies, New York, pp 463 – 483. 16. Shadduck R.K. (1995). Aplastic Anemia. In: Beutler E., Lichtman M.A., Collier B.S., Kipps T.J. th
(Editors). Williams Hematology, 5 edition. The McGraw-Hill Companies, New York, pp 238 – 251. 22
17. Sherding R.G., Wilson III G.P., Kociba G.J. (1981). Bone marrow hypoplasia in eight dogs with Sertoli cell tumor. Journal of the American Veterinary Medical Association 178, 497 – 501. 18. Suess R.P., Barr Jr. S.C., Sacre B.J., French T.W. (1992). Bone marrow hypoplasia in a feminized dog with an interstitial cell tumor. Journal of the American Veterinary Medical Association 200, 1346 – 1348. 19. Weiss D.J., Christopher M.M. (1985). Idiopathic aplastic anemia in a dog. Veterinary Clinical Pathology 14, 23 – 25. 20. Weiss D.J., Klausner J.S. (1990). Drug-associated aplastic anemia in dogs: eight cases (1984 – 1988). Journal of the American Veterinary Medical Association 196, 472 – 475. 21. Weiss D.J. (1993). Leukocyte response to toxic injury. Toxicologic Pathology 21, 135 – 140. Bron: Weiss (2003). 22. Weiss D.J., Evanson O.A., Sykes J. (1999). A retrospective study of canine pancytopenia. Veterinary Clinical Pathology 28(3), 83 – 88. 23. Weiss D.J., Smith S. (2002). Collection and assessment of canine bone marrow. Compendium on Continuing Education for Practicing Veterinarians 24, 670 – 679. 24. Weiss D.J. (2003). New insights into the physiology and treatment of acquired myelodysplastic syndromes and aplastic pancytopenia. The Veterinary Clinics: Small Animal Practice 33, 1317 – 1334. 25. Weiss D.J. (2006). A retrospective study of the incidence and the classification of bone marrow disorders in the dog at a veterinary teaching hospital. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, 955 – 961. 26. Weiss D.J. (2010). Aplastic Anemia. In: Weiss D.J., Wardrop K.J. (Editors). Schalm’s Veterinary th
Hematology. 6 edition. Wiley-Blackwell, Ames, pp 256 – 260. 27. Weiss D.J. (2012). Drug-associated blood cell dyscrasias. Compendium on Continuing Education for Practicing Veterinarians 34(6), E2. 28. Young N.S., Maciejewski J. (1997). Mechanisms of disease: The pathophysiology of acquired aplastic anemia. The New England Journal of Medicine 336, 1365 – 1372.
23
BIJLAGE I: Bloedonderzoek Gemeten waarde
Referentiewaarden
Hematologie: bloedbeeld Hemoglobine
5,8 g/dl
14,0 – 20,0
Hemoglobine
3,61 mmol/L
8,72 – 12,46
Hematocriet
17,9 %
43,0 – 59,0
Erytrocyten
2,43 milj/µl
6,20 – 8,70
Erytrocyten
2,43 10 12 /l
6,20 – 8,70
MCV
73,9 fl
63,0 – 77,0
MCH
23,9 pg
21,0 – 25,0
MCHC
32,4 g/dl
30,0 – 36,0
MCHC
5,02 mmolHb/l RBC
4,65 – 5,58
RDW
14,1 %
-
Leukocyten
800/µl
6000 – 16000
Neutrofiele staven
0,0 %
0,0 – 3,0
Neutrofiele segmenten
56,7%
55,0 – 77,0
Lymfocyten
36,0 %
12,0 – 35,0
Monocyten
4,5 %
0,0 – 10,0
Basofielen
0,7 %
0–1
Eosinofielen
2,0 %
0,0 – 8,0
Staafkernigen totaal
0/µl
0,00 – 300,00
Segmentkernigen totaal
454/µl
3000 – 11500
Lymfocyten totaal
288/µl
1000 – 4800
Monocyten totaal
36/µl
< 1350
24
Basofielen totaal
6/µl
0 – 100
Eosinofielen totaal
16/µl
< 1250
Thrombocyten
26000/µl
164000 – 510000
Reticulocyten
1,3 %
-
Reticulocyten-index
0,2 %
2,0
CHr
26,2 pg
23,4 – 28,8
Ureum
30 mg/dl
7 – 51
Ureum
5,00 mmol/L
1,16 – 8,49
Creatinine
0,70 mg/dl
-
Creatinine
61,9 µmol/L
-
Totaal eiwit
4,9 g/dl
5,5 – 7,8
Albumine
2,60 g/dl
3,10 – 4,40
Albumine
43,1 %
48,1 – 59,3
Alfa-1 globulinen
5,8 %
3,2 – 4,8
Alfa-2 globulinen
20,9 %
12,0 – 16,4
Betaglobulinen
18,9 %
13,2 – 23,8
Gamma-globulinen
11,3 %
6,6 – 12,2
Biochemie: nierfunctie
Biochemie: lever-pancreas-hart-spier Transaminase AST
17 U/l
< 40
Transaminase ALT
10 U/l
< 53
Gamma-GT
< 4 U/l
<8
Galzuren (totaal)
3 µmol/l
< 12
25
BIJLAGE II: Urine-onderzoek
Semi-kwantitatief Gemeten waarde
Referentie waarde
Soortelijk gewicht
1.047
1.015 – 1.045
Aceton
Negatief
Hemoglobine
Negatief
Urobilinogeen
Spoor
Bilirubine
Positief
Nitrieten
Negatief
Eiwit strookje
Positief
Eiwit
588 mg/l
Glucose strookje
Negatief
Creatinine
303 mg/dl
0 – 140
Urinesediment Gemeten waarde
Referentie waarde
Witte bloedcellen
0 / µl
< 27
Rode bloedcellen
0 / µl
< 27
Plaatepitheelcellen
1 / µl
< 15
Hyaliene cilinders
0 / µl
Pathologische cilinders
0 / µl
Kristallen
0 / µl
Gisten
0 / µl
Andere
Zeer talrijke vetdruppels
26
BIJLAGE III: Echografie van het abdomen
BIJLAGE IV: Calcium en stolling Hematologie: stolling Protrombinetijd
9,0 sec
5,0 – 11,0
APTT
12,4 sec
10,0 – 20,0
Fibrinogeen
5,31 g/L
1,00 – 4,60
Ratio eiwit/fibrinogeen
8
-
D-Dimeren
1116 ng/ml
-
D-Dimeren
1,12 mg/l
0,00 – 0,50
Calcium
4,49 mEq/l
4,15 – 5,64
Calcium
2,25 mmol/L
2,07 – 2,82
Biochemie: ionogram
27
BIJLAGE V: Cytologie van perifere lymfeknoop Er werd na punctie van de lnn. Popliteus 1 slide bekomen, waarop er geen bloedbijmenging werd waargenomen. Er waren 3 mastcellen zichtbaar die verspreid lagen over het preparaat. Daarnaast was er een normale verhouding van lymfoblasten en lymfocyten. Er werd besloten dat het ging om een normale lymfeknoop.
BIJLAGE VI: Histologie: punch-biopten van de hotspot Er werden twee punchbiopten van maximaal 1.0 x 1.0 x 1.0 cm beoordeeld: De epidermis bevatte een dikke serocellulaire korst met daarin talrijke grote groepen bacteriën (coccen en staven). In de dermis was er een multinodulair filtraat aanwezig, geconcentreerd rond de follikels en adnexae. Dit infiltraat bestond uit neutrofielen, histiocyten, eosinofielen en plasmacellen. Meerdere
follikelwanden
waren
geruptureerd
met
losliggende
keratine
in
het
gemengde
ontstekingsinfiltraat. In de dermis waren eveneens talrijke microbloedingen aanwezig. Er werden geen demodexmijten waargenomen op deze biopten. De PAS kleuringen waren negatief voor schimmels.
BIJLAGE VII: Beenmergpunctie met biopt Interne beoordeling 4 slides van goede kwaliteit, waarbij een matige cellulariteit werd waargenomen. Er waren precursoren van alle celreeksen aanwezig, maar over het algemeen in te lage aantallen. Ook werd er geconcludeerd dat er teveel fibroblasten aanwezig waren. Resultaat cytologie extern labo The submitted smears are hypocellular. Small numbers of nucleated cells are seen throughout the smears and are occasionally arranged in small groups. There are small numbers of erythroid precursors, the majority begin metarubicytes and rubicytes, with only rare myeloid cells seen. A small but significant number of plasma cells and hemosiderin laden macrophages are also seen. Resultaat biopt extern labo The bone marrow was composed of large areas of vacuolated adipose tissue with small islands of cells. Large numbers of macrophages containing brown yellow pigment material (iron stores) were found in all small foci of cells. Scattered plasma cells and small lymphocytes were also found. Rare megakaryocytes were seen. The majority of heamatopoietic cells were erythroid series with evidence of maturation into the metarubicyte stage. Very rare myeloid series cells were seen. Haemic tissue occupies less than 25% of the marrow space.
28
BIJLAGE VIII: Bloedonderzoek bij opvolging na 2 weken Resultaten
Referentie waarden
WBC
1,39 x10^9/L
5,05 – 16,76
LYM
0,52 x10^9/L
1,05 – 5,1
MONO
0,26 x10^9/L
0,16 – 1,12
NEU
0,59 x10^9/L
2,95 – 11,64
EOS
0,01 x10^9/L
0,06 – 1,23
BASO
0,01 x10^9/L
0 – 0,1
HCT
7,3 %
37,3 – 61,7
RBC
1 x10^12
5,65 – 8,87
HGB
2,4 g/dL
13,1 – 20,5
RETIC
55,4 K/µL
10 – 110
MCV
73 fL
61,6 – 73,5
RDW
26,7 %
13,6 – 21,7
MCHC
32,9 g/dL
32 – 37,9
MCH
24 pg
21,2 – 25,9
PLT
19 K/µL
148 – 484
29
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
INTESTINALE OBSTRUCTIE BIJ HET KONIJN TER HOOGTE VAN DE ILEO-CAECALE KLEP door Sanne WITTEVEEN
Promotor: Prof. dr. Katleen Hermans Medepromotor: Dierenarts Rick Stemkens
Klinische casus in het kader van de masterproef
© 2014 Sanne Witteveen
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
INTESTINALE OBSTRUCTIE BIJ HET KONIJN TER HOOGTE VAN DE ILEO-CAECALE KLEP door Sanne WITTEVEEN
Promotor: Prof. dr. Katleen Hermans Medepromotor: Dierenarts Rick Stemkens
Klinische casus in het kader van de masterproef
© 2014 Sanne Witteveen
VOORWOORD Bij deze zou ik graag iedereen willen bedanken die mij hebben geholpen bij het tot stand brengen van deze masterproef. Allereerst wil ik mijn promotor, Prof. dr. Katleen Hermans, bedanken voor de goede begeleiding. Daarnaast gaat mijn dank ook uit naar mijn medepromotor, Dierenarts Rick Stemkens, voor het nalezen van mijn masterproef. Tenslotte wil ik ook mijn ouders, huisgenoten en medestudenten bedanken voor de morele steun.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING – TREFWOORDEN ................................................................................................... 1 INLEIDING ............................................................................................................................................... 2 LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 3 1
2
ANATOMIE EN FYSIOLOGIE VAN HET GASTRO-INTESTINALE STELSEL........................... 3 1.1
Maag .................................................................................................................................... 3
1.2
Dunne darm ......................................................................................................................... 3
1.3
Dikke darm ........................................................................................................................... 5
INTESTINALE OBSTRUCTIE ..................................................................................................... 9 2.1
Etiologie en voorkomen ....................................................................................................... 9
2.2
Voorgeschiedenis en klinische symptomen ...................................................................... 10
2.3
Diagnose ............................................................................................................................ 11
2.4
Differentiaal diagnose ........................................................................................................ 12
2.5
Therapie ............................................................................................................................. 13
KLINISCHE CASUS .............................................................................................................................. 16 1
Signalement ............................................................................................................................... 16
2
Anamnese.................................................................................................................................. 16
3
Klinisch onderzoek .................................................................................................................... 16
4
Diagnostisch en therapeutisch plan........................................................................................... 16 4.1
Radiografie ........................................................................................................................ 16
4.2
Echografie .......................................................................................................................... 17
4.3
Glucose oorprik .................................................................................................................. 17
5
Diagnose .................................................................................................................................... 18
6
Therapie ..................................................................................................................................... 18
7
6.1
Chirurgie ............................................................................................................................ 18
6.2
Medicatie ........................................................................................................................... 19
Opvolging ................................................................................................................................... 19
DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 20 REFERENTIES...................................................................................................................................... 23
SAMENVATTING – TREFWOORDEN De casus beschrijft een mannelijk gecastreerd, langharig konijn van 1 jaar en 1 maand die met klachten van acute depressie en anorexie op de kliniek werd aangeboden. Tijdens het klinisch onderzoek was er een erg grote maag met vergrote darmlussen voelbaar en leek het konijn pijnlijk in het caudaal abdomen. Door middel van een radiografie en echografie van het abdomen werd de ernstige gastrische distensie met opzetting van dunne darmlussen bevestigd. Daarnaast werd er een erge hyperglycemie waargenomen na glucose oorprik. Het konijn werd gediagnosticeerd met een intestinale obstructie vermoedelijk ter hoogte van de ileo-caecale overgang. Dit is, na het proximale duodenum, een veel voorkomende plaats voor het optreden van een obstructie. In de meeste gevallen is de oorzaak gelegen bij dikke haarklitten, maar kan ook worden veroorzaakt door bepaalde delen van voeder, neoplasie, lintwormcysten, strangulerende hernia, adhesies en intussusceptie. Er werd bij het konijn na stabilisatie direct overgegaan tot een exploratieve laparotomie. Ter hoogte van de ileocaecale klep werd er een harde structuur gevoeld die niet beweegbaar was. Na lichte massage kon deze obstructie worden doorgeschoven tot in het caecum. Post-operatief werd er gestart met een therapie van enrofloxacine, meloxicam, metoclopramide en cisapride. Daarnaast werd de vloeistoftherapie verdergezet en was het toepassen van dwangvoeding belangrijk.
Sleutelwoorden: konijn – intestinale obstructie – ileo-caecale klep – exploratieve laparotomie
INLEIDING Het konijn is tegenwoordig erg populair als huisdier, waardoor dit dier steeds vaker bij de dierenarts wordt gepresenteerd. Veel konijnen worden aangeboden vanwege gastro-intestinale aandoeningen. In deze masterproef zal een intestinale obstructie als één van deze gastro-intestinale aandoeningen verder worden uitgelicht. Hierbij wordt allereerst een uitgebreide beschrijving gegeven van de anatomie en fysiologie van het gastro-intestinaal stelsel van het konijn. Vervolgens wordt het voorkomen, de verschillende oorzaken, de diagnose en therapie van een intestinale obstructie besproken. Daarnaast zal er nog een klinische casus worden beschreven. Deze casus betreft een mannelijk, langharig konijn van 1 jaar en 1 maand waarbij een intestinale obstructie ter hoogte van de ileo-caecale klep werd gediagnosticeerd.
2
LITERATUURSTUDIE 1
ANATOMIE EN FYSIOLOGIE VAN HET GASTRO-INTESTINALE STELSEL
Het gastro-intestinale stelsel van het konijn is aangepast aan de vertering van grote hoeveelheden vezelrijk voeder (Harcourt-Brown, 2002a). 1.1
Maag
Konijnen hebben een eenvoudige maag (Fig. 2) met een sterke cardiale sfincter, wat braken onmogelijk maakt (Harcourt-Brown, 2002c). De maag omvat ongeveer 15% van het totale gastrointestinale volume (Cruise en Brewer, 1994) en is dus relatief klein in vergelijking met de rest van het spijsverteringsstelsel (Lichtenberger en Lennox, 2010). Bij gezonde konijnen is de maag nooit leeg (Harrenstien, 1999; Harcourt-Brown, 2002c) en bevat gewoonlijk haar, voedsel en vloeistof zelfs na 24 uur van vasten of anorexie (Carabaño en Piquer, 1998). De normale pH van de maag varieert, maar is algemeen erg laag in vergelijking met andere diersoorten (Fig. 1). Na voedselopname kan de pH zakken naar 1.0 tot 2.0, terwijl deze stijgt naar 3.0 na de opname van caecotrofen (Blas en Gidenne, 1998). Deze lage zuurtegraad zorgt ervoor dat de meeste micro-organismen in het opgenomen
Figuur 1 Relatie tussen leeftijd van het konijn en type voeding, en de pH van de maag. (Uit: CampbellWard, 2012)
voeder worden afgedood. De maag pH van jonge zogende konijnen is echter veel hoger (5.0 – 6.0), wat de overleving en doorgang van opgenomen bacteriën bevordert. Hierdoor wordt de ontwikkeling van een normale microflora in de dikke darm mogelijk gemaakt, maar het maakt hen ook gevoeliger voor bacteriële enterocolitis (Harrenstien, 1999; Harcourt-Brown, 2002c). 1.2
Dunne darm
De dunne darm van konijnen bestaat, zoals bij andere zoogdieren, uit het duodenum, jejunum en ileum (Fig. 2) (Harrenstien, 1999; Sayers, 2010). Het jejunum is lang en spiraalvormig opgerold (Harcourt-Brown, 2002c) en bezet de dorsale helft van de linker flank (Sayers, 2010). Ook het ileum is lang en gekronkeld, maar daarnaast nauw verbonden met het mesenterium dat een deel van het colon ascendens verbindt met het caecum. Dit wordt ook wel het ileocaecocolicale complex genoemd (Fig. 2) (Sayers, 2010). Het ileum eindigt in een bolvormige verwijding, de sacculus rotundus, die een verbinding vormt tussen het ileum, caecum en het proximale colon (Fig. 2). De sacculus rotundus is uniek voor konijnen en de dikke wand bevat een overvloed aan lymfoïd weefsel en macrofagen in de lamina propria en submucosa. Een ileo-caecale klep controleert de passage van darminhoud van het ileum naar de sacculus rotundus en verhindert het optreden van reflux naar de dunne darm (HarcourtBrown, 2002c; Sayers, 2010; Campbell-Ward, 2012).
3
Figuur 2 Schematische weergave van het gastro-intestinale stelsel van het konijn. (Uit: Harcourt-Brown, 2002c)
4
In de dunne darm gebeurt de vertering en de absorptie van nutriënten als aminozuren, lipiden, monosacchariden en elektrolyten (Campbell-Ward, 2012), op dezelfde manier als bij andere monogastrische zoogdieren (Harcourt-Brown, 2002a). Het dieet van een konijn bevat echter weinig nutriënten in de vorm die geschikt is voor absorptie bij passage doorheen maag en dunne darm. De voeding bestaat voornamelijk uit lignine, cellulose, hemicellulose, oligosacchariden, pectines en planteiwitten, die de dunne darm grotendeels onveranderd passeren. Daarentegen zijn de nutriënten aanwezig in caecotrofen wel beschikbaar voor absorptie doorheen het epitheel van de dunne darm (Campbell-Ward, 2012). De transittijd doorheen het jejunum en ileum is snel en bedraagt 40 – 80 minuten (Sayers, 2010), wat de tijd voor absorptie tevens beperkt. In het proximale deel van de dunne darm wordt bicarbonaat gesecreteerd om de zure maaginhoud te neutraliseren (Fig. 4). Dit bicarbonaat wordt geresorbeerd in het jejunum (Harcourt-Brown, 2002c). 1.3
Dikke darm
De dikke darm bij het konijn is sterk ontwikkeld en bestaat uit het caecum en het colon (Fig. 2) (Campbell-Ward, 2012). De sacculus rotundus mondt uit in de ampulla caecalis coli, dat een Tsplitsing vormt tussen het ileum, caecum en het proximale colon (Harcourt-Brown, 2002c). Het caecum is het grootste orgaan in het abdomen van het konijn en heeft een 10 maal grotere capaciteit dan de maag. Gewoonlijk bevat het ongeveer 40% van de totale inhoud van de darm (HarcourtBrown, 2002c). Het caecum heeft een dunne wand en eindigt in een blinde appendix, die vaak beschreven wordt als vermiform en is sterk voorzien van lymfoïd weefsel (Harcourt-Brown, 2002c; Meredith, 2006). De appendix heeft tevens een secretorische functie voor water en bicarbonaat (Campbell-Ward, 2012). Het colon ascendens wordt volgens Harcourt-Brown (2002c) opgedeeld in 4 delen (Fig. 2). Proximaal mondt de ampulla caecalis coli uit in het eerste deel dat ongeveer 10 cm lang is en 3 platte longitudinale banden van musculair weefsel of taenia bevat, waartussen 3 zakvormige haustrae aanwezig zijn. Het tweede gedeelte van het colon ascendens is ongeveer 20 cm lang en heeft 1 taenia en 1 haustra (Harcourt-Brown, 2002c). Het derde deel bestaat uit ongeveer 4 cm verdikt circulair spierweefsel en wordt de fusus coli genoemd. Dit deel wordt gekenmerkt door de longitudinale plooien van de mucosa en is rijk aan zenuwen, bloedvaten, lymfoïd weefsel en slijmbekercellen (Harcourt-Brown, 2002c; Campbell-Ward, 2012). De fusus coli is de ‘pacemaker’ van de peristaltische golven in het proximale en distale colon (Harcourt-Brown, 2002a; Sayers, 2010). Het wordt beïnvloed door verschillende hormonen, namelijk aldosteron en prostaglandinen (Fig. 4) (Harcourt-Brown, 2002a). De fusus coli mondt uit in het vierde gedeelte van het colon ascendens dat histologisch niet kan onderscheiden worden van het colon transversus en descendens (HarcourtBrown, 2002c). De fusus coli vormt bij het konijn een natuurlijke opdeling tussen twee morfologisch en functioneel verschillende delen van het colon. Daarom worden bij het konijn ook de termen “proximaal” en “distaal” colon gebruikt (Snipes et al., 1982). Het proximale colon eindigt met de fusus coli, waarna deze overgaat in het distale colon dat verloopt tot het rectum. Dit dunwandige gedeelte is ongeveer 80 tot 100 cm lang en heeft een gladde mucosa. Op deze plaats worden de harde keutels opgeslagen voor expulsie (Harcourt-Brown, 2002c).
5
De dikke darm heeft een belangrijke rol in de fysiologie van de vertering (Harrenstien, 1999) en verschilt erg ten opzichte van die van andere zoogdieren. Het proximale colon is namelijk in staat om de darminhoud te scheiden in twee fracties die gelijktijdig in tegengestelde richtingen worden gestuurd (Fig. 3) (Harcourt-Brown, 2002a; Sayers, 2010). Dit scheidingsproces wordt mogelijk gemaakt door een combinatie van functionele anatomie en motiliteit van het colon (Campbell-Ward, 2012). De grote (> 0–5 mm) onverteerbare vezelpartikels worden gescheiden van de kleinere verteerbare partikels en pakken samen in het lumen van het colon (Hirakawa, 2001; Sayers, 2010). Deze niet verteerbare fractie wordt niet structureel afgebroken en draagt daarom niet bij tot het verkrijgen van energie of nutriënten, maar is wel essentieel voor de stimulatie van de normale gastro-intestinale motiliteit en andere fysiologische processen (Campbell-Ward, 2012). De kleinere verteerbare partikels accumuleren langs de mucosa en worden samen met vloeistoffen naar het caecum gedreven via opeenvolgende gecoördineerde contracties van de haustrae (Harcourt-Brown. 2002c; Sayers, 2010; Campbell-Ward, 2012). Hier worden de partikels opnieuw gescheiden naargelang grootte door ritmische contracties van het caecum (Sayers, 2010). Ondertussen wordt de niet-verteerbare fractie, bestaande uit de grote partikels, snel verplaatst doorheen het proximale colon naar de fusus coli en het distale colon. Hier worden ze omgevormd tot harde, ronde en droge keutels die vervolgens worden uitgescheiden via de anus (Harcourt-Brown, 2002c). Deze fase van scheiding van vezels, caecale
Figuur 3 Mechanisme van selectieve retentie van partikels door het gastro-intestinaal stelsel van het konijn. A. Gemengde inhoud verplaatst van het ileum naar de dikke darm. B. Contracties van de dikke darm leiden de darminhoud naar het proximale colon, waar de lange vezelpartikels accumuleren in het lumen en de kleinere verteerbare partikels en vloeistoffen verzamelen vlakbij de mucosa. C. Gecoördineerde contracties leiden de lange vezelpartikels naar het distale colon om daar harde keutels te vormen; terwijl de kleine partikels en vloeistoffen in retrograde richting worden gestuurd naar het caecum, waar ze dienen als substraat voor microbiële fermentatie. (Uit: Campbell-Ward, 2012).
6
contracties en de vorming van harde keutels wordt ook de “harde feces fase” genoemd (Fig. 4) (Sayers, 2010). In het caecum worden de kleine partikels afgebroken door bacteriële fermentatie. In het caecum zijn er grote hoeveelheden bacteriën en andere micro-organismen aanwezig. De samenstelling van deze microflora is niet constant en wordt beïnvloed door het tijdstip, dieet en de leeftijd van het konijn (Harcourt-Brown, 2002a). Door de microbiële fermentatie worden nutriënten uit het opgenomen voeder vrijgegeven, zoals vluchtige vetzuren, aminozuren en vitaminen. De vluchtige vetzuren kunnen worden opgenomen doorheen het epitheel van het caecum en zijn een energiebron voor het konijn. De productie en absorptie van vluchtige vetzuren is afhankelijk van de caecale microflora en de soort en de beschikbaarheid van de verteerbare vezels (Harcourt-Brown, 2002c). Een andere fase in de vertering van het konijn wordt de zachte, feces of caecale fase genoemd (Fig. 4) (Sayers, 2010). In deze fase verandert de motiliteit van het caecum en proximale colon. De haustrale activiteit stopt en gecoördineerde contracties van het caecum verplaatsen de zachte inhoud van het caecum doorheen het colon (Harcourt-Brown, 2002c). Ter hoogte van de fusus coli wordt de inhoud omgevormd tot zachte keutels. Deze worden door de aanwezige slijmbekercellen omgeven door een mucuslaag (Sayers, 2010), die voor tenminste 6 uur tegen het maagzuur beschermt (Harrenstien, 1999). Bij passage doorheen het distale colon wordt lysozyme gesecreteerd en geïncorporeerd in de zachte keutels (Harcourt-Brown, 2002c). Door de bacteriolytische activiteit van lysozyme kan het microbieel eiwit worden afgebroken en geabsorbeerd in de dunne darm, naast de aminozuren en vitamines die aanwezig zijn in de caecotrofen. Ook wordt er door de bacteriën in de caecotrofen amylase geproduceerd waardoor glucose wordt omgezet in koolstofdioxide en melkzuur, wat geabsorbeerd wordt in de maag en de dunne darm (Fekete, 1989). De aanwezigheid van caecotrofen triggert de orale opname vanaf de anus (Sayers, 2010). De zachte keutels worden 1 tot 2 keer per dag uitgescheiden, ten minste 4 uur na voedselopname en vaak tijdens een periode van rust (Harcourt-Brown, 2002c).
7
Figuur 4 De activiteit van het gastro-intestinale stelsel tijdens excretie van harde en zachte feces. De harde fecale fase wordt weergegeven in het zwart. De zachte fecale fase in het groen.(Uit: Harcourt-Brown, 2002c)
8
2
INTESTINALE OBSTRUCTIE
Een intestinale obstructie is een acute, levensbedreigende aandoening, waarbij een snelle diagnose dus erg belangrijk is. Het plots optreden van anorexie, depressie, abdominale pijn en gastrische dilatatie zijn de belangrijkste symptomen die worden waargenomen (Harcourt-Brown, 2007b). De maag van een konijn heeft een sterke cardiale sfincter, wat braken onmogelijk maakt (HarcourtBrown, 2002c). Daarnaast produceren ze continu speeksel en wordt er water gesecreteerd in de maag. Bij een intestinale obstructie, leidt dit proximaal van de opstopping tot een accumulatie van vloeistof, gas en inhoud in de maag en dunne darm (Harcourt-Brown, 2007b). Hierbij geldt hoe meer proximaal de obstructie, hoe sneller en ernstiger de distensie optreedt. De abdominale pijn, die geassocieerd is met de uitrekking van de maag en darm, veroorzaakt anorexie. Wanneer het intestinale lumen afgesloten blijft, zal er verdere accumulatie van vocht en gas optreden, wat resulteert in een dilatatie van maag en darm en een verergering van de abdominale pijn. Ook de inflammatie van de darmwand die optreedt ter hoogte van de obstructieplaats is pijnlijk. Indien de obstructie niet oplost, zal de maag nog groter worden en uiteindelijk ontstaat er tympanie (HarcourtBrown, 2013). Secundair kunnen er verschillende levensbedreigende situaties optreden, als shock, hypovolemie en stoornissen in elektrolyt- en zuur-base evenwichten (Harcourt-Brown, 2007b). Ook zal de maagdilatatie de veneuze retour naar het hart belemmeren (Oglesbee, 2011). Daarnaast zullen er ter hoogte van de maag ulceraties ontstaan en kan er necrose voorkomen ter hoogte van de obstructieplaats. De erge tympanie en necrose kunnen uiteindelijk leiden tot een ruptuur van de maag of de darm, waardoor peritonitis kan ontwikkelen. Tegen deze tijd zal het aangetaste konijn in shock zijn en meestal binnen een uur sterven (Harcourt-Brown, 2013).
2.1
Etiologie en voorkomen
Een intestinale obstructie is een veel voorkomende aandoening (Harcourt-Brown, 2007b). In een studie van Harcourt-Brown (2007a) werden 84 gevallen van gastrische dilatatie en intestinale obstructie onderzocht bij 76 konijnen. Er werd bij 64 konijnen bevestigd dat de oorzaak gelegen was bij een intestinale obstructie, voornamelijk in de dunne darm. De konijnen waren verschillend van geslacht, leeftijd en ras. Er waren echter wel 3 keer zoveel gecastreerde dan intacte konijnen. De obstructie vindt meestal plaats ter hoogte van het proximale duodenum, dichtbij de pylorus, waar een vernauwing van het lumen aanwezig is (Oglesbee en Jenkins, 2012). Daaropvolgend is de ileocaecale klep een tweede veel voorkomende plaats (Oglesbee en Jenkins, 2012).
9
Een
obstructie
wordt
in
de
meeste
gevallen
veroorzaakt door compacte pellets van haar (Fig. 5) (Harcourt-Brown,
2007a)
ook
wel
trichobezoar
genoemd (Harcourt-Brown, 2013). Konijnen nemen doorgaans grote hoeveelheden haar op tijdens hun verzorging,
welke
zonder
problemen
het
maagdarmstelsel kunnen passeren (Harcourt-Brown, 2002d). Tijdens de rui kunnen echter grote plukken haar
accumuleren
en
worden
opgenomen.
Langharige, pluizige rassen zijn hiervoor het meest gevoelig (Harcourt-Brown, 2002a). De obstructie door compacte pellets van haar kan volgens HarcourtBrown (2013) vooral verklaard worden door opname tijdens caecotrofie. De pellets worden gevormd door haren die tijdens passage doorheen de dikke darm worden
samengeperst
Harcourt-Brown,
2013).
(Harcourt-Brown, Daarnaast
zou
2007b; gastro-
intestinale hypomotiliteit ook een bijdragende factor
Figuur 5 Een samengeperste pellet van haar. Deze pellets zijn de meest voorkomende oorzaak van obstructie van de dunne darm bij het konijn. (Uit: Harcourt-Brown, 2007b).
zijn (Harcourt-Brown, 2013). Een tandprobleem is, naast het ras, een andere predisponerende factor voor het ontstaan van een intestinale obstructie. Konijnen met tandproblemen kunnen hun vacht minder goed reinigen, waardoor gemakkelijk klitten zullen ontstaan. Ook kauwen ze minder goed op hun voer, zodat de konijnen grote delen kunnen doorslikken (Hermans, 2012). Intestinale obstructies kunnen ook het gevolg zijn van de opname van bepaalde delen van voeder, zoals bonen en maïs, neoplasie, lintwormcysten, strangulerende hernia, adhesies en intussusceptie (Harcourt-Brown, 2007a). Daarnaast knagen konijnen vaak aan vreemde voorwerpen, zoals tapijt, wat ook een obstructie kan veroorzaken (Hermans, 2012).
2.2
Voorgeschiedenis en klinische symptomen
Het plots ontstaan van anorexie en depressie zijn de voornaamste symptomen van acute gastrointestinale obstructie (Harcourt-Brown, 2007b; Oglesbee en Jenkins, 2012). Dit wordt bevestigd door de studie van Harcourt-Brown (2007a), waarbij 64 van de 76 konijnen met deze symptomen werden aangeboden. Er is geen voorgeschiedenis van een recente stressvolle of pijnlijke situatie, zoals bij gastro-intestinale stase (Oglesbee en Jenkins, 2012). De konijnen produceren geen keutels meer en vertonen daarnaast vaak tekenen van erge pijn, zoals niet willen bewegen, een ineengedoken houding en tandenknarsen (Harcourt-Brown, 2007b; Oglesbee en Jenkins, 2012). Bij shock en metabole stoornissen ligt het dier meestal in laterale decubitus en zal minimaal reageren op externe stimuli (Oglesbee en Jenkins, 2012). Sommige konijnen worden acuut stervende of dood aangetroffen door de eigenaren zonder voorafgaande symptomen (Harcourt-Brown, 2007a; Oglesbee en Jenkins, 10
2012). In ernstige gevallen kan sterfte optreden binnen 8 uur na het begin van de symptomen. De sterfte treedt op door shock of peritonitis geassocieerd met een ruptuur van de maag of darm (Harcourt-Brown, 2007b). Op klinisch onderzoek kan er een stevige, door gas of vloeistof gedilateerde maag gepalpeerd worden in het craniale abdomen, juist achter de ribben aan de linkerkant (Harcourt-Brown, 2007a), frequent in combinatie met abdominale pijn (Oglesbee en Jenkins, 2012). Wanneer er een ruptuur heeft plaatsgevonden, voelt het abdomen slap en deegachtig aan (Harcourt-Brown, 2007b). Vaak merkt men reeds zonder palpatie op dat het konijn tympanisch is door het opgeblazen uiterlijk (HarcourtBrown, 2002d). Wanneer men er snel bij is, zal het konijn op klinisch onderzoek alert maar stil zijn en tachypnee en tachycardie vertonen. In een latere fase worden ze hypotherm en zijn ze vaak bradycard en hypotens (Oglesbee en Jenkins, 2012). De ernst van de symptomen is afhankelijk van de plaats (Harcourt-Brown, 2002d) en het al dan niet verplaatsbaar zijn van de obstructie (Harcourt-Brown, 2007b). Een obstructie ter hoogte van het proximale duodenum geeft een sneller en ernstiger verloop van de ziekte. Vaak treedt er ook necrose op. Daarentegen is het ziekteverloop bij een obstructie ter hoogte van de ileo-caecale klep veel langzamer en zijn de klinische symptomen minder uitgesproken (Harcourt-Brown, 2013).
2.3
Diagnose
Een intestinale obstructie kan herkend worden aan de typische geschiedenis van de acute ontstaanswijze en de palpeerbare gedilateerde maag (Harcourt-Brown, 2002a). Om de definitieve diagnose te stellen zijn er echter radiografieën van het abdomen nodig (Oglesbee en Jenkins, 2012), waarbij er meestal laterale en ventro-dorsale opnames worden gemaakt zonder sedatie (HarcourtBrown, 2007b). De radiografie geeft het beeld van een erg gedilateerde maag die vaak gevuld is met gas of vloeistof (Fig. 6) (Oglesbee en Jenkins, 2012). Daarnaast zijn de dunne darmlussen proximaal van de obstructieplaats ook door gas opgezet. Hierdoor kunnen de opnames ook helpen om de obstructie te lokaliseren, aangezien er afhankelijk van de plaats een verschillend aantal dunne darmlussen kan worden waargenomen (Harcourt-Brown, 2007a; Harcourt-Brown, 2007b). Ook is het volgens Harcourt-Brown (2007b) van belang om het caecum en colon te beoordelen op de eventuele aanwezigheid van gas. Bij gezonde konijnen wordt er normaal geen significante opstapeling van gas gezien in het caecum en de dikke darm en zelden bij konijnen met een intestinale obstructie. Bij aanwezigheid van gas in combinatie met een maagdilatatie is dit een sterke indicatie dat het vreemde voorwerp de ileo-caecale klep heeft gepasseerd (Harcourt-Brown, 2007b). Wanneer er een pneumoperitoneum wordt waargenomen, wijst dit op een ruptuur van de maag wat een slechte prognose geeft. Een echografie van het abdomen wordt zelden uitgevoerd, aangezien het vreemde voorwerp meestal niet wordt waargenomen door de aanwezigheid van grote hoeveelheden gas (Hermans, 2012).
11
Figuur 6 A. Laterale en B. dorso-ventrale radiografie van een 2 jaar oud, vrouwelijk gesteriliseerd Nederlands dwergkonijn, waarop een met gas gedilateerde maag en proximaal deel van de dunne darm zichtbaar is (Naar: Harcourt-Brown, 2007a).
Volgens Oglesbee en Jenkins (2012) is een bloedonderzoek met complete hematologie en biochemie ook geïndiceerd. De resultaten kunnen een beeld weergeven van dehydratatie en zuur-base en elektrolytenstoornissen (Oglesbee en Jenkins, 2012). Ook worden er op het bloedonderzoek vaak zeer hoge glucosewaarden waargenomen, veroorzaakt door extreme pijn en stress. De normaalwaarde van glucose in het bloed van een konijn ligt binnen het referentie interval 4.2 – 8.2 mmol/l. In een studie (Harcourt-Brown en Harcourt-Brown, 2012) over het klinische belang van bloedglucose metingen bij het konijn, werd er geconcludeerd dat de meting gebruikt kan worden om de ernst van de conditie van het konijn te beoordelen. Het kan tevens helpen om een differentiatie te maken tussen gastro-intestinale stase of obstructie bij anorectische konijnen. Een ernstige hyperglycemie (>20 mmol/l) wordt geassocieerd met aandoeningen met een slechte prognose. Konijnen waarbij een intestinale obstructie werd gediagnosticeerd hadden een gemiddelde glucose waarde in het bloed van 24,7 mmol/l. Dit was significant hoger dan bij konijnen met een bevestigde gastro-intestinale stase, bij welke de waarde gemiddeld 8,5 mmol/l was (Harcourt-Brown en HarcourtBrown, 2012).
2.4
Differentiaal diagnose
Een belangrijke differentiaal diagnose voor konijnen die worden aangeboden met acute klachten van anorexie, lethargie en abdominale pijn is het voorkomen van een lever lob torsie (Wenger et al., 2009). 12
Konijnen met deze aandoening vertonen echter initieel vaak ook icterische mucosae (Oglesbee en Jenkins, 2012). Om de diagnose van een torsie te bevestigen is het volgens Wenger et al. (2009) nuttig om een compleet bloedonderzoek met hematologie en biochemie uit te voeren. Er wordt meestal een anemie (hematocriet 16 – 17%) waargenomen met daarnaast een milde tot ernstige stijging van de leverenzymen alanine aminotransferase (ALT), aspartaat aminotransferase (AST) en gamma glutamyl transferase (GGT) (Wenger et al., 2009; Oglesbee en Jenkins, 2012). In sommige gevallen kunnen deze waarden echter normaal zijn (Oglesbee en Jenkins, 2012). Een ander hulpmiddel voor de diagnose is medische beeldvorming. Op radiografie kan er hepatomegalie, ascites en met gas gevulde darmlussen worden waargenomen. Daarnaast kan er met behulp van echografie onder andere een heterogeen parenchym, hypomotiliteit van de darmen en pleurale effusie worden waargenomen (Wenger et al., 2009). Initieel wordt er gestart met een ondersteunende therapie, maar vaak is een chirurgische lobectomie aangewezen. Het overlevingspercentage is echter laag (Oglesbee en Jenkins, 2012). Een andere belangrijke differentiaal diagnose is gastro-intestinale hypomotiliteit, vooral in de beginfase van een intestinale obstructie (Harcourt-Brown, 2013). De aandoening wordt vaak veroorzaakt door een verkeerd dieet, voornamelijk een laag vezeldieet (Oglesbee en Jenkins, 2012). Daarnaast is er in veel gevallen ook een voorgeschiedenis van een recente stressvolle of pijnlijke situatie (Paul-Murphy, 2007). Een konijn met een gastro-intestinale hypomotiliteit vertoont, in tegenstelling tot een intestinale obstructie, een graduele daling van de eetlust met daaropvolgend een daling van de fecale productie. Op klinisch onderzoek voelt de maag meestal stevig en deegachtig, maar is er geen vloeistof of weinig tot geen gas palpeerpaar, wat in scherp contrast staat met acute gastrische dilatatie. Een radiografie is nodig om een differentiatie te maken. Wanneer er een grote, met voedsel gevulde maag wordt waargenomen bij een konijn dat al enkele dagen anorectisch is, is dat suggestief voor hypomotiliteit van het gastro-intestinaal stelsel (Oglesbee en Jenkins, 2012). Overige differentiaal diagnoses van intestinale obstructie zijn onder andere ureter obstructie, enterotoxemie, peritonitis, pancreatitis en andere pijnlijke condities die anorexie veroorzaken (Harcourt-Brown, 2013).
2.5
Therapie
Een acute gastrische dilatatie is een pijnlijke, stressvolle en mogelijks levensbedreigende aandoening. Er moet daarom zo snel mogelijk gestart worden met een therapie (Harcourt-Brown, 2002d; Oglesbee en Jenkins, 2012), maar de keuze van behandeling kan moeilijk zijn (Harcourt-Brown, 2007b). De therapie kan chirurgisch of medisch zijn. Een ander alternatief is euthanasie, dat om welzijnsredenen soms de beste optie is (Harcourt-Brown, 2002a). De financiële beperkingen en risico’s spelen ook een grote rol (Harcourt-Brown, 2007a). De meeste dieren worden gepresenteerd als spoedgevallen, waarbij onmiddellijke chirurgie nodig is om de obstructie te verwijderen (Harcourt-Brown, 2007b; Oglesbee en Jenkins, 2012). In een aantal gevallen kan het vreemde voorwerp echter doorheen de dunne darm verplaatsen naar het colon,
13
waardoor afwachten mogelijk is (Harcourt-Brown, 2002d; Oglesbee en Jenkins, 2012). In de studie van Harcourt-Brown (2007a) herstelden 13 van de 84 konijnen na enkel een medicinale behandeling. De therapie bestond uit verdere analgesie in de vorm van een niet-steroïdale pijnstiller, als carprofen (3 mg/kg) of meloxicam (0,3 mg/kg). Wanneer ze niet aten binnen 2 tot 3 uur werden er prokinetica toegediend, ofwel metoclopramide (0,5 mg/kg) of cisapride (0.5 mg/kg). Deze konijnen dienen echter goed gemonitord te worden door regelmatig de vulling van de maag te palperen en de positie of aanwezigheid van het vreemde voorwerp op te volgen (Hermans, 2012). Ook moet er gelet worden op tekenen van pijn (Oglesbee en Jenkins. 2012). Daarnaast kan het uitvoeren van opeenvolgende radiografieën voordelig zijn (Harcourt-Brown, 2007b). Wanneer de obstructie gepasseerd is, wordt er gas zichtbaar in het colon. Deze konijnen zullen weer comfortabel lijken en opnieuw beginnen met eten, drinken en defeceren (Oglesbee en Jenkins, 2012). Middelen om de beweeglijkheid van de darm te stimuleren kunnen helpen, maar kunnen ook leiden tot intestinale ruptuur bij complete obstructie (Harcourt-Brown, 2002d). Wanneer het gaspatroon echter niet verandert, is chirurgie aangewezen (Harcourt-Brown, 2007b). Als initiële ondersteunende therapie is analgesie en decompressie van de maag essentieel (HarcourtBrown, 2002d). Door het plaatsen van een maagsonde, kan de druk in de maag worden weggenomen door zoveel mogelijk gas en vloeistof te verwijderen (Harcourt-Brown, 2002d; Oglesbee en Jenkins, 2012). Ook zal dit de pijn verlichten, de kans op perforatie reduceren en de veneuze retour verbeteren (Harcourt-Brown, 2013). Hierna gaat de algemene conditie van het konijn vaak sterk vooruit (Hermans, 2012). In de meeste gevallen is sedatie of lichte anesthesie aangewezen. Dit gebeurt door middel van midazolam (0,5 – 1,0 mg/kg IM of IV) en/of een masker met isofluraan of sevofluraan (Oglesbee en Jenkins, 2012). Om de pijn te controleren, wordt er bij voorkeur gebruik gemaakt van buprenorfine (0,01 – 0,05 mg/kg SC of IV) of butorphanol (0,1 – 0,5 mg/kg SC of IM) (Hermans, 2012). Daarnaast is warmte en vloeistoftherapie ook van belang om eventuele hypothermie, dehydratatie, shock (infuus 90 ml/kg/u) en elektrolytenonbalans te behandelen (Oglesbee en Jenkins, 2012). Vaak wordt er daarna onmiddellijk overgegaan tot een chirurgische behandeling. In de studie van Harcourt-Brown (2007a) was exploratieve chirurgie bij vele gevallen van intestinale obstructie voordelig. Van de 84 konijnen ondergingen er 40 een exploratieve laparotomie en 19 van hen herstelden volledig. De ingreep wordt uitgebreid beschreven door Harcourt-Brown (2002d). Er wordt gestart door het abdomen te openen met een incisie in de middenlijn ter hoogte van de navelregio. Vaak is de dunne darm direct onder de incisieplaats gelegen en zichtbaar opgezet met gas en vloeistof craniaal van de obstructie (Harcourt-Brown, 2002d). Wanneer de obstructie gelokaliseerd wordt, probeert men eerst het vreemde voorwerp voorzichtig door de dunne darm te masseren tot voorbij de ileo-caecale klep. Op deze manier kan een enterotomie worden vermeden, aangezien het herstel van de incisieplaats vaak moeilijk is. De darmen van een konijn hebben een smal lumen en een dunne wand. Daarnaast is er een klein omentum aanwezig, waardoor omentalisatie moeilijk of onmogelijk is (Harcourt-Brown, 2007b). Ook is er meer risico op postoperatieve ileus, infectie en de vorming van adhesies en stenose (Harcourt-Brown, 2002d). Het dier zal hierdoor achteraf gepredisponeerd zijn om opnieuw een obstructie te krijgen (Hermans, 2012). Als alternatief kan men
14
ook proberen om de obstructie in de maag te krijgen. Een gastrotomie wordt in het algemeen beter getolereerd en er is minder kans op postoperatieve complicaties (Oglesbee en Jenkins, 2012). Wanneer het vreemde voorwerp niet kan worden verplaatst, is het noodzakelijk een enterotomie of in sommige gevallen een enterectomie uit te voeren. De darmlus wordt naar buiten gebracht, waarna de omgevende weefsels worden afgeschermd door middel van steriele kompressen. Voordat er darmklemmen worden geplaatst, wordt de inhoud weg gemasseerd. Daarna kan de incisie worden gemaakt aan de antimesenteriale zijde van de darm distaal van de obstructie in het gezonde weefsel. Het vreemde voorwerp kan worden verwijderd en eventueel everterende mucosa worden weggesneden, voordat de incisie kan worden gedicht. Er wordt gebruik gemaakt van appositionele enkelvoudige hechtingen doorheen alle lagen met een fijn resorbeerbaar monofilament, zoals 5/0 polygrecaprone (monocryl) of polydiaxanone (PDS II). Wanneer het nodig is om een enterectomie uit te voeren, is het van belang dat de snede in een lichte hoek gemaakt wordt. Hierdoor kan de bloedvoorziening aan de mesenteriale zijde worden behouden (Harcourt-Brown, 2002d). Een eindeind anastomose is technisch gezien het gemakkelijkst en wordt daarom meestal gebruikt (Bouvy en Dupré, 1997). Een groot aantal konijnen sterft gedurende de operatie of binnen 48 uur postoperatief door peritonitis, post-operatieve ileus, endotoxemie, of acuut nierfalen (Oglesbee en Jenkins, 2012). Na de chirurgie moet er een ondersteunende behandeling ingesteld worden, met onder andere vloeistoftherapie, pijnmedicatie en antibiotica (Oglesbee en Jenkins, 2012). Ook zijn middelen om de darmbeweging te stimuleren essentieel. Daarnaast moeten konijnen zo snel mogelijk terug gaan eten. Bij elk anorectisch konijn kan er hepatische lipidose ontwikkelen, maar het risico is groter bij obese, drachtige en lacterende dieren (Harcourt-Brown, 2002a). De eerste dagen kan er beter gestart worden met kleine porties van licht verteerbaar voeder om de darm te laten helen (Harcourt-Brown, 2002d). In de studie van Harcourt-Brown (2007a) werden de konijnen postoperatief behandeld met antibiotica, waaronder enrofloxacine (10 mg/kg), penicilline/streptomycine (0,2 ml/kg) of trimethoprim/sulfadiazine (0,2 ml/kg). Daarnaast werden er prokinetica toegediend in de vorm van metoclopramide (0,5 mg/kg) of cisapride (0,5 mg/kg). Er werden verschillende soorten voeding aangeboden, als hooi en gras. Wanneer de konijnen binnen 12 uur niet aten, werd er 10 ml/kg dwangvoeding gegeven van Critical Care Formule (Oxbow) elke 4 tot 6 uur totdat ze zelfstandig begonnen te eten (Harcourt-Brown, 2007a).
15
KLINISCHE CASUS 1
Signalement
Konijn langharig, mannelijk gecastreerd, 2,94 kg, 1 jaar en 1 maand oud.
2
Anamnese
Het konijn leek woensdag nog helemaal gezond te zijn. Donderdagochtend zat hij echter suf in zijn hok (sternaal) en wilde niet meer eten. De eigenaren wisten niet of het konijn nog keutels maakte, maar er was in de afgelopen dagen geen diarree waargenomen. Hij werd dit jaar niet gevaccineerd. Qua voeding kreeg het konijn hooi, wortels en korrels, maar geen supplementen. Er waren recent geen veranderingen aangebracht in de voeding, ook niet aan de huisvesting. Het konijn deelde zijn hok samen met een voedster. Daarnaast zou hij weleens gaten in het metalen gaas van zijn kooi bijten.
3
Klinisch onderzoek
Het konijn was kalm, maar gestresseerd. De hartfrequentie was 260/min met goed geslagen pols. De lichaamstemperatuur was 35,0°C en de mucosae waren roze met een CVT < 2 sec. De huidturgor was normaal. De long- en hartauscultatie waren normaal en er waren geen afwijkingen bij palpatie van de lymfeknopen. Op buikpalpatie was er een erg grote maag voelbaar, vergrote darmlussen en tevens leek het konijn pijnlijk in het caudaal abdomen. Op auscultatie van het abdomen waren er nog enkele darmgeluiden te horen.
4
Diagnostisch en therapeutisch plan
Vooraleer werd gestart met de diagnostische onderzoeken, werd het konijn eerst gestabiliseerd. Vanwege de hypothermie werd het konijn geplaatst in een voorverwarmde couveuse om de lichaamstemperatuur te kunnen normaliseren. Hierbij werd de lichaamstemperatuur gemonitord met behulp van een rectale temperatuurssonde. Daarnaast werd er een intraveneuze katheter geplaatst in de laterale oorvene van het rechter oor, waaraan een Hartmann infuus werd gekoppeld aan een snelheid van 10mL/kg/uur (onderhoudsdosering). Na stabilisatie van de temperatuur en algemene toestand werd er allereerst een radiografie van het abdomen genomen, aangezien er een erg grote maag voelbaar was en vergrote darmlussen. Vervolgens werd er tevens een echografie van het abdomen uitgevoerd. Daarnaast was een oorprik om de bloedglucose te meten ook aangewezen. 4.1
Radiografie
Er werd een ventro-dorsale en rechter latero-laterale opname gemaakt van het abdomen (Fig. 7). Hierop werd een ernstige gastrische distensie waargenomen met inhoud en gas. Daarnaast waren de
16
Figuur 7. A. Rechter latero-laterale opname. B. Ventro-dorsale opname (Bron: Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde Univeriteit Gent te Merelbeke, 2014).
dunne darmlussen ook ernstig uitgezet door vloeistof of gas (tot 1,2 cm). Het caecum was matig opgezet. Dit beeld was overeenkomstig met de aanwezigheid van een mechanische ileus secundair aan een obstructie. Deze obstructie zou zeer waarschijnlijk veroorzaakt worden door een vreemd voorwerp. 4.2
Echografie
Naast de radiografie werd er tevens een echografie van het abdomen uitgevoerd om het vermoeden van een intestinale obstructie te bevestigen. Hierop werd ook een ernstige dilatatie van de maag waargenomen door inhoud en vloeistof. De pylorus was open en er werd enige reflux waargenomen. Het duodenum was tevens sterk opgezet door vloeistof. Daarnaast werd er ook waargenomen dat de dunne darmlussen ernstig opgezet waren door vloeistof en de peristaltiek was minimaal. Er was een darm aanwezig die niet gedilateerd was, maar met een sterk vergrote dikte (3,5 mm) en een hypo echogene wand met verlies van lagen. Het caecum was matig opgezet en de wand van de sacculus rotundus was 5 mm dik. De beelden waren overeenkomstig met een mechanische ileus. Er was een ernstige inflammatie aanwezig bij een focaal deel van de darmen. De oorzaak van de obstructie kon echter niet worden geïdentificeerd, maar de waarschijnlijke lokalisatie was de ileo-caecale overgang (alle dunne darmen zijn opgezet). Er was geen bewijs van intestinale perforatie aanwezig. 4.3
Glucose oorprik
De glucose meting na de oorprik bedroeg 434 mg/dl, wat gelijk is aan 24 mmol/L.
17
Zoals eerder vermeld liggen de normaalwaarden bij het konijn tussen 4.2 – 8.2 mmol/L. Er was bij het konijn dus een ernstige hyperglycemie aanwezig, wat geassocieerd werd met aandoeningen met een slechte prognose. Daarnaast wees deze hoge glucose waarde ook in de richting van een intestinale obstructie.
5
Diagnose
Het konijn werd gediagnosticeerd met een darmobstructie, vermoedelijk ter hoogte van de ileocaecale klep.
6
Therapie
Gezien de toestand van het dier en de ernstige hyperglycemie, werd er besloten om niet af te wachten. Er werd een exploratieve laparotomie uitgevoerd, waarna het konijn werd gehospitaliseerd en verder ondersteunend werd behandeld.
6.1
Chirurgie
Allereerst werd het konijn onder anesthesie gebracht. Hierbij werd er gebruik gemaakt van midazolam (1mg/kg IV) en buprenorfine (0.05mg/kg IV) als premedicatie, waarna het onderhoud gebeurde door middel van isofluraan. Na de sedatie werd de maag gesondeerd met een voedingssonde. Deze blokkeerde echter continu met haren, waardoor er maar enkele milliliters vloeistof werden geaspireerd. De druk kon daardoor niet worden afgelaten. Gedurende de operatie werd er via de laterale oorvene een Hartmann infuus gegeven aan 10mL/kg/uur. De anesthesie werd daarnaast gemonitord door middel van doppler ter hoogte van het
Figuur 8 A. De overgang van het ileum naar de sacculus rotondus met de aanwezigheid van een obstructie (pijl). B. De overgang van het ileum naar de sacculus rotondus na het doormasseren van de obstructie (Bron: Kliniek vogels en bijzondere dieren, Faculteit Diergeneeskunde Universiteit Gent te Merelbeke, 2014).
18
hart en een rectale temperatuursonde. De exploratieve laparotomie vond plaats via een incisie in de ventrale middenlijn van 2 cm craniaal tot 10 cm caudaal van de umbilicus. Tijdens de exploratie werd er ter hoogte van de ileo-caecale klep een harde structuur gevoeld, welke niet beweegbaar was (Fig. 8A). Na lichte massage kon de intestinale obstructie echter worden doorgeschoven tot in het caecum (Fig. 8B), waardoor er geen enterotomie diende uitgevoerd te worden. Op verdere inspectie van het gastro-intestinaal stelsel werden er geen abnormaliteiten waargenomen. Vervolgens werd de buikwand en de subcutis doorlopend gesloten met monocryl 4/0, waarna de huid intradermaal werd gehecht.
6.2
Medicatie
Na de operatie werd het konijn gehospitaliseerd, waar het IV infuus ’s nachts werd verdergezet. Daarnaast werd er een therapie opgestart van antibiotica, niet-steroidale ontstekingsremmer en prokinetica voor het gastro-intestinaal stelsel: Enrofloxacine
10 mg/kg
2 keer per dag gedurende 7 dagen
Meloxicam
0,5 mg/kg
2 keer per dag gedurende 6 dagen
Metoclopramide
0,5 mg/kg
2 keer per dag gedurende 5 dagen
Cisapride
0,5 mg/kg
2 keer per dag gedurende 5 dagen
Hierbij worden metoclopramide en cisapride aangeraden tot er een normale hoeveelheid en grootte van keutels door het konijn wordt geproduceerd. Ook was het belangrijk dat het konijn zo snel mogelijk weer ging eten. Dwangvoeding was daarom aangewezen, indien hij zelf niet zou eten. Hierbij werd er gebruik gemaakt van Critical Care Formule (Oxbow; 10 ml/kg elke 6 uur).
7
Opvolging
De ochtend na de operatie werd het infuus afgekoppeld en werd het konijn, en met name zijn eetlust, gedurende de dag verder opgevolgd. In de middag begon het konijn zelf kleine beetjes te eten. Ook werd de glucose post-operatief gemeten. Deze bedroeg 8,3 mmol/L en was dus bijna genormaliseerd. In de avond kon het konijn naar huis, waar de therapie werd verdergezet. Ter opvolging van het konijn was het vooral van belang om de eetlust en mestproductie goed in de gaten te houden en de wonde dagelijks te inspecteren. Verder werd de eigenaar het advies gegeven om het konijn regelmatig te borstelen, omdat een trichobezoar als oorzaak van de obstructie werd vermoed. Enkele weken na de ingreep hebben de eigenaars via telefonisch contact laten weten dat het konijn het nog altijd erg goed doet.
19
DISCUSSIE Een intestinale obstructie is een veel voorkomende aandoening bij het konijn. Dit blijkt ook uit de studie van Harcourt-Brown (2007a) waarin 84 gevallen worden beschreven over een periode van 7 jaar, met gemiddeld 1 geval per maand. Ook wordt er door de auteur (Harcourt-Brown, 2007a) aangehaald dat er waarschijnlijk veel gevallen niet worden gediagnosticeerd, aangezien zieke konijnen niet altijd worden aangeboden voor diergeneeskundige behandeling. Daarnaast is het een acute, levensbedreigende aandoening, waardoor veel konijnen thuis sterven zonder diagnose (Harcourt-Brown, 2007a). In de studie waren alle konijnen volwassen en werd er geen verschil gezien in geslacht. Wel waren er meer gecastreerde dan intacte konijnen aangetast, maar dit zou volgens Harcourt-Brown (2007a) ook erop kunnen duiden dat de eigenaren hun dieren zorgvuldiger observeren. Daarnaast werden er verschillende rassen aangetast die werden gevoed met verschillende soorten diëten (Harcourt-Brown, 2007a). Langharige rassen zijn echter wel gevoeliger voor het ontstaan van een intestinale obstructie (Harcourt-Brown, 2002a). Het konijn in de casus was volwassen, mannelijk intact en van een langharig ras. Hij kreeg een dieet van hooi, wortels en korrels zonder supplement. De konijnen worden aangeboden met acute klachten van anorexie en depressie. Ze produceren geen keutels meer en vertonen daarnaast tekenen van pijn, zoals tandenknarsen, ineengedoken houding en niet willen bewegen (Harcourt-Brown, 2007b; Oglesbee en Jenkins, 2012). Sommige konijnen worden acuut stervende of dood aangetroffen door de eigenaar zonder voorafgaande symptomen (Harcourt-Brown, 2007a; Oglesbee en Jenkins, 2012). Op klinisch onderzoek wordt er een stevige, door gas of vloeistof gedilateerde maag gepalpeerd (Harcourt-Brown, 2007a), waarbij het dier abdominale pijn vertoont (Oglesbee en Jenkins, 2012). Vaak wordt er reeds zonder palpatie opgemerkt dat het konijn tympanisch is, door het opgeblazen uiterlijk (Harcourt-Brown, 2002d). Wanneer er een ruptuur heeft plaatsgevonden, zal het abdomen slap een deegachtig aanvoelen (Harcourt-Brown, 2007b). In de beginfase maakt het konijn nog een alerte maar stille indruk en zal het dier tachypnee en tachycardie vertonen. Later worden ze hypotherm en zijn ze vaak bradycard en hypotens (Oglesbee en Jenkins, 2012). Ook het konijn in de casus werd aangeboden met klachten van acute anorexie en depressie. Hij was kalm, maar gestresseerd en erg hypotherm. Daarnaast werd er een gedilateerde maag gepalpeerd met vergrote darmlussen en vertoonde hij abdominale pijn in het caudale abdomen. Het konijn was nog niet in een kritieke toestand en zat dus waarschijnlijk nog in de beginfase van de aandoening. Aangezien een intestinale obstructie een acute, levensbedreigende aandoening is, is een snelle diagnose erg belangrijk. Deze kan gesteld worden aan de hand van de eerder genoemde symptomen, waarbij het ontstaan van acute anorexie, depressie en gastrische dilatatie het meest van belang is (Harcourt-Brown, 2007b). Om een definitieve diagnose te stellen zijn abdominale radiografieën echter essentieel (Oglesbee en Jenkins, 2012). Hierbij worden er meestal laterale en ventro-dorsale opnames gemaakt (Harcourt-Brown, 2007b), waarop het beeld van een door gas of vloeistof gedilateerde maag wordt bevestigd. Daarnaast zullen de dunne darmlussen proximaal van de obstructie ook met gas opgezet zijn (Oglesbee en Jenkins, 2012). Hierdoor kunnen de opnames 20
helpen om de plaats van obstructie te lokaliseren, aangezien er een verschillend aantal opgezette dunne darmlussen waargenomen kan worden (Harcourt-Brown, 2007a; Harcourt-Brown, 2007b). Bij het konijn in de casus werd ook een ventro-dorsale en latero-laterale opname gemaakt. De beelden waren overeenkomstig met de aanwezigheid van een intestinale obstructie, zoals in de studie van Harcourt-Brown (2007a). Er werd een ernstige gastrische distensie waargenomen met inhoud en gas. Ook waren er ernstige, door gas en vloeistof opgezette darmlussen zichtbaar. Op basis van deze beelden was er een vermoeden van een obstructie door een vreemd voorwerp, maar de mogelijke plaats was nog niet duidelijk. Er kan wel worden opgemerkt dat er verschillende dunne darmlussen met gas gevuld zijn, wat een obstructie meer naar distaal waarschijnlijker maakt. Ondanks dat een echografie van het abdomen maar zelden wordt gebruikt ter diagnose (Hermans, 2012), werd er bij het konijn in de casus wel een echografie uitgevoerd. Dit werd gedaan om het vermoeden van de obstructie door een vreemd voorwerp te bevestigen. Aan de hand van de echografie werd het beeld van de obstructie bevestigd, maar de oorzaak werd niet geïdentificeerd. De meest waarschijnlijke oorzaak is echter een samengeklitte pellet van haar, aangezien deze het meest voorkomt (HarcourtBrown, 2007a) en het konijn behoort tot een langharig ras wat een predisponerende factor is voor deze oorzaak (Harcourt-Brown, 2002a). Er werden dus geen tekenen gezien van de andere oorzaken, als een neoplasie, strangulerende hernia, adhesies of intussusceptie (Harcourt-Brown, 2007a). Op de echografie werd de ileo-caecale klep, wat een tweede veel voorkomende plaats is (Oglesbee en Jenkins, 2012),
als mogelijke lokalisatie aangeduid, aangezien alle dunne darmlussen waren
opgezet. Daarnaast was er geen teken van intestinale ruptuur aanwezig. Door Harcourt-Brown en Harcourt-Brown (2012) werd er geconcludeerd dat een glucose meting bij anorectische konijnen, naast het klinisch onderzoek en de radiografieën, tevens een nuttig diagnostisch hulpmiddel kan zijn. Hoewel stress door manipulatie en transport ook een stijging boven de normaalwaarden kan geven, zijn waarden boven 20 mmol/L volgens hen suggestief voor een levensbedreigende aandoening, zoals een intestinale obstructie. Konijnen met een bevestigde intestinale obstructie hadden in de studie (Harcourt-Brown en Harcourt-Brown, 2012) een gemiddelde bloedglucose waarde van 24 mmol/L. Ook kan er op deze manier een differentiatie gemaakt worden van gastro-intestinale stase, waarbij een gemiddelde waarde van 8,5 mmol/L wordt gevonden. In de casus werd bij het konijn ook de bloedglucose gemeten. Hierbij werd er een waarde bekomen van 24 mmol/L, wat dus volgens Harcourt-Brown en Harcourt-Brown (2012) overeenstemt met de aanwezigheid van een intestinale obstructie en wijst op een slechte prognose. Er werden geen andere parameters in het bloed bepaald, zoals wordt aangeraden door Oglesbee en Jenkins (2012). Op basis van de anamnese en medische beeldvorming in combinatie met de bloedglucose kon de diagnose van intestinale obstructie gemaakt worden. Indien een konijn wordt aangeboden met de klachten van acute anorexie en depressie dient het dier te worden behandeld als een spoedgeval (Harcourt-Brown, 2002b). Als initiële therapie is analgesie en decompressie van de maag essentieel ((Harcourt-Brown, 2002d). Daarnaast is warmte en vloeistoftherapie ook van belang om een eventuele hypothermie, dehydratatie, shock en elektrolytenonbalans te behandelen (Oglesbee en Jenkins, 2012). Analgesie werd bij het konijn in de
21
casus bekomen door het toedienen van butorphanol, wat naast buprenorfine ook gebruikt kan worden (Hermans, 2012). Er werd tevens een maagsonde geplaatst, maar hierbij kon de druk niet worden weggenomen doordat de voedingssonde continue blokkeerde met haren. Na deze initiële therapie dient een beslissing genomen te worden over de verdere therapie, welke chirurgisch of medisch kan zijn. Ook kan euthanasie soms om welzijnsredenen de beste optie zijn, zoals bij de aanwezigheid van een neoplasie of ruptuur (Harcourt-Brown, 2002a). De beslissing kan moeilijk zijn en vaak spelen de financiële beperkingen van de eigenaar en de risico’s een grote rol (Harcourt-Brown, 2007a). Er werd bij het konijn in de casus gekozen voor een exploratieve chirurgie, dat wordt gezien als de meest voordelige
therapie
(Harcourt-Brown,
2007a).
Afwachten
en
monitoring
met
behulp
van
opeenvolgende radiografieën had gezien de algemene toestand van het konijn ook een optie kunnen zijn, maar door de hoge glucose waarde werd hiervoor niet gekozen. Daarnaast betekent passage van het vreemde voorwerp doorheen de ileo-caecale klep niet altijd dat het konijn het overleeft (HarcourtBrown, 2007a).Tijdens de exploratie werd er bij het konijn in de klinische casus ter hoogte van de ileocaecale klep een harde structuur gevoeld, welke niet beweegbaar was. Na lichte massage kon de intestinale obstructie echter worden doorgeschoven tot in het caecum. Hierdoor kan het uitvoeren van een enterotomie worden vermeden. Dit is voordelig, aangezien een enterotomie meer risico’s geeft. De darmen van een konijn hebben een smal lumen en een dunne wand. Daarnaast is er een klein omentum aanwezig, waardoor omentalisatie moeilijk of onmogelijk is (Harcourt-Brown, 2007b). Ook is er meer risico op postoperatieve ileus, infectie en de vorming van adhesies en stenose (HarcourtBrown, 2002d). Het dier zal hierdoor achteraf gepredisponeerd zijn om opnieuw een obstructie te krijgen (Hermans, 2012). Na de chirurgie moet er een ondersteunende behandeling worden ingesteld, waaronder vloeistoftherapie, pijnmedicatie en antibiotica (Oglesbee en Jenkins, 2012). Ook zijn middelen om de darmbeweging te stimuleren essentieel (Harcourt-Brown, 2002d). Bij het konijn werd er een therapie ingesteld van enrofloxacine (10 mg/kg, BID gedurende 7 dagen), meloxicam (0,5 mg/kg, BID gedurende 6 dagen), metoclopramide (0,5 mg/kg, BID gedurende 5 dagen) en cisapride (0,5 mg/kg, BID gedurende 5 dagen). Tevens werd het infuus over de nacht verdergezet. Daarnaast was het van belang de eetlust en mestproductie goed te monitoren. Wanneer het konijn niet zou eten, was dwangvoeding aangewezen in de vorm van Critical Care Formule (Oxbow; 10 ml/kg elke 6 uur). Ook werd de bloedglucose opnieuw bepaald, deze bedroeg 8,3 mmol/L en was dus bijna genormaliseerd. In het verloop van de dag begon het konijn alweer kleine beetjes te eten, waardoor hij weer naar huis mocht. De therapie en opvolging van eetlust en mestproductie werd thuis verdergezet. Verder werd de eigenaar het advies gegeven om het konijn regelmatig te borstelen, omdat een trichobezoar als oorzaak van de obstructie werd vermoed. Enkele weken na de ingreep hebben de eigenaars via telefonisch contact laten weten dat het konijn het nog altijd erg goed doet.
22
REFERENTIES 1. Bennegadi N., Gidenne T., Licois D. (2001). Impact of the fibre deficiency and sanitary status on non-specific enteropathy of the growing rabbit. Animal Research 50, 401 – 413. 2. Blas E., Gidenne T. (1998). Digestion of starch and sugars. In: de Blas C., Wiseman J. (editors) The nutrition of the rabbit. Wallingford: CABI Publishing. 3. Bouvy B., Dupré G. (1997). Surgical soft tissue suture techniques: current recommendations for the dog and cat. Waltham Focus 7, 7 – 15. 4. Campbell-Ward M.L. (2012). Gastrointestinal Physiology and Nutrition. In: Quesenberry K.E., rd
Carpenter J.W. (Editors) Ferrets, rabbits and rodents: clinical medicine and surgery. 3 edition, Saundes Elsevier, St. Louis, Missouri, pp. 183 – 192.
5. Carabaño R., Piquer J. (1998). The digestive system of the rabbit. In: de Blas C., Wiseman J. (editors). The nutrition of the rabbit. Wallingford: CABI Publishing, pp 1-16. 6. Fekete S. (1989). Recent findings and future perspectives of digestive physiology in rabbits: a review. Acta Veterinaria Hungarica 37 (3), 265 – 279. 7. Harcourt-Brown F.M. (2002a). Anorexia in rabbits: 1. Causes and effects. In Practice 24, 348 – 367. 8. Harcourt-Brown F.M. (2002b). Anorexia in rabbits: 2. Diagnosis and treatment. In Practice 24, 450 – 467. 9. Harcourt-Brown F.M. (2002c). Biological characteristics of the domestic rabbit (Oryctolagus th
cuniculi). In: Textbook of Rabbit Medicine. 4 edition. Butterworth-Heinemann, pp 1 – 18. 10. Harcourt-Brown F.M. (2002d). Digestive disorders. In: Textbook of Rabbit Medicine. 4
th
edition. Butterworth-Heinemann, pp 249 – 291. 11. Harcourt-Brown F.M. (2007a). Gastric dilation and intestinal obstruction in 76 rabbits. Veterinary Record 161, 409 – 414. 12. Harcourt-Brown T.R. (2007b). Management of acute gastric dilation in rabbits. Journal of Exotic Pet Medicine 16, 163 – 174. 13. Harcourt-Brown F.M., Harcourt-Brown S. (2012). Clinical value of blood glucose measurement in pet rabbits. Veterinary Record 170 (26), 674. 14. Harcourt-Brown F. (2013) Gastric dilation and intestinal obstruction. In: Harcourt-Brown F., Chitty J. (editors). BSAVA Manual of Rabbit Surgery, Dentistry and Imaging. Britisch Small Animal Veterinary Association, Gloucester, pp 172 – 189. 15. Harrenstien L. (1999). Gastrointestinal diseases of pet rabbits. Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine 8, 83 – 89. 16. Hermans K. (2012). Konijn: frequent voorkomende aandoeningen. In: Konijnen en knaagdieren in de praktijk. Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke, pp 25 – 49. 17. Hirakawa H. (2001). Coprophagy in leporids and other mammalian herbivores. Mammal Review 31, 61-80. 18. Lichtenberger M., Lennox A. (2010). Updates and advanced therapies for gastrointestinal stasis in rabbits. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice 13, 525 – 541.
23
19. Meredith A. (2006). General biology and husbandry. In: Meredith A., Flecknell P. (editors) BSAVA manual of rabbit medicine and surgery. 2
nd
edition. British Small Animal Veterinary
Association, Gloucester, pp 1-17. 20. Oglesbee B.L. (2011). Blackwell’s Five-Minute Veterinary Consult: Small Mammal. 2
nd
edition.
John Wiley & Sons, Chichester, p. 420 21. Oglesbee B.L., Jenkins J.R. (2012). Gastrointestinal Diseases. In: Quesenberry K.E., rd
Carpenter J.W. (Editors) Ferrets, rabbits and rodents: clinical medicine and surgery. 3 edition, Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, pp. 193 – 204.
22. Paul-Murphy J. (2007). Critical care of the rabbit. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice 10, 437 – 461. 23. Sayers I. (2010). Approach to preventive health care and welfare in rabbits. In Practice 32, 190 – 198. 24. Snipes R.L., Claus W., Weber A., Hörnicke H. (1982). Structural and functional differences in various divisions of the rabbit colon. Cell and Tissue Research 225, 331 – 346. 25. Wenger S., Barrett E.L., Pearson G.R., Sayers I., Blakey C., Redrobe S. (2009). Liver lobe torsion in three adult rabbits. Journal of Small Animal Practice 50, 301 – 305.
24
