behandeling anemie

Laboratoriumonderzoek bij vraagstelling/behandeling anemie

12 februari 2013

Dr. Anja Leyte Dr. Simone Smits

Anemie Anemie: Hb lager dan de ondergrens van de referentiewaarde Man: Vrouw: Kinderen < 16 jr:

8.5-11.0 mmol/l 7.5-10.0 mmol/l (lager in de zwangerschap) afhankelijk van leeftijd

Anemie is een laboratoriumdiagnose en geen aandoening; kan een symptoom van een onderliggende ziekte zijn Onderverdeling anemie Op grond van het gemiddelde celvolume van de erytrocyten (MCV): microcytaire anemie: macrocytaire anemie: normocytaire anemie:

MCV < 80 fl MCV > 100 fl MCV 80-100 fl

2

Oorzaken anemie 1. Gestoorde aanmaak erytrocyten - beenmergziekte (ACD, aplastische anemie, pure red cell aplasia) - tekort aan voedingsmiddelen (ijzer, vitB12, foliumzuur, erytropoietine)

2. Bloedverlies 3. Verhoogde afbraak erytrocyten A. Erfelijke hemolytische anemie - Hb pathieën (Hb varianten en thalassemieën) - enzymdeficienties (G6PD, pyruvaatkinase) - defecten in erytrocytenmembraan (hereditaire sferocytose/elliptocytose) B. Verworven hemolytische anemie - auto-immuun hemolytische anemie (DAT+) - mechanische en toxische oorzaken (hartklep, marshemoglobinurie) - Paroxysmale Nachtelijke Hemogloblinurie (PNH)

3

Typen anemie 1. Normocytaire anemie - bloedverlies - aanmaakstoornis beenmerg - EPO te kort - anemie van de chronische ziekten (ACD)

2. Microcytaire anemie - ijzergebrek - thalassemie - anemie van de chronische ziekten (ACD) - sideroblastaire anemie (inbouw ijzer), lood-intoxicatie (hemesynthese)

3. Macrocytaire anemie - vitB12/foliumzuur deficientie - MDS - reticulocytose - alcoholmisbruik, leverziekten, hypothyreoidie, medicatie

4

Incidentie anemie 1. Belangrijkste microcytaire anemieën: - ijzergebreksanemie - anemie door een chronische ziekte Toename allochtone achtergrond deel van bevolking:toename milde microcytaire anemie

agv dragerschap thalassemie. Schatting: 2-10% van de allochtone bevolking is drager van thalassemie/Hb pathie

2. De belangrijkste macrocytaire anemieën: - Vitamine B12- gebrek (met name de pernicieuze anemie) - foliumzuurgebrek

3. Een normocytaire anemie is meestal een ijzergebreksanemie in het beginstadium of een anemie door een chronische ziekte Hb en MCV: geen uitsluitsel over oorzaak anemie

vervolgonderzoek

5

Normo- of microcytaire anemie (LESA) Vervolgdiagnostiek: ferritine • Ferritine < 15 ug/l: • Ferritine > 100 ug/l:

ijzergebreksanemie ijzergebreksanemie zeer onwaarschijnlijk

• Ferritine > 15 ug/l en mogelijk ACD: serumijzer en transferrine bepalen - ijzergebrek: serumijzer verlaagd en transferrine verhoogd. - ACD (zonder ijzergebrek): serumijzer verlaagd en transferrine verlaagd/normaal • Ferritine > 15 g/l icm microcytaire anemie + risico thalassemie: Hb varianten • Ferritine > 15 g/l icm normocytaire anemie zonder vermoeden ACD: reticulocyten, leukocyten, trombocyten en lactaatdehydrogenase (LDH)

Afkappunt - Ferritine < 30 ug/l: sensitiviteit = 92%; specificiteit = 98% - Ferritine < 12 ug/l: sensitiviteit = 25%; specificiteit = 98%

6

IJzerparameters Gouden standaard Vroege en sensitieve marker (ijzer aan tf) (oplosbare transferrinereceptoren)

Zeer beperkte waarde Lage sensitiviteit/specificiteit Veelbelovend Onderzoek loopt Veelal verlaagd wanneer ijzervoorraad is uitgeput

Graad I: afgenomen ijzerhoeveelheid zonder dat de erytropoiese is aangedaan Graad II: erytropoiese is aangedaan door ijzertekort Graad III: het ijzertekort leidt tot een daadwerkelijk afname in Hb

Geen toegevoegde waarde boven ferritine: - Serumijzer: onbetrouwbare maat voor ijzerstatus (grote fysiologische variatie) - Transferrine: geen toegevoegde waarde boven ferritine - Transferrineverzadiging: geindiceerd bij diagnostiek hemochromatose

7

IJzerparameters Gouden standaard Vroege en sensitieve marker (ijzer aan tf) (oplosbare transferrinereceptoren)

Zeer beperkte waarde Lage sensitiviteit/specificiteit Veelbelovend Onderzoek loopt Veelal verlaagd wanneer ijzervoorraad is uitgeput

Graad I: afgenomen ijzerhoeveelheid zonder dat de erytropoiese is aangedaan Graad II: erytropoiese is aangedaan door ijzertekort Graad III: het ijzertekort leidt tot een daadwerkelijk afname in Hb

Mogelijk toegevoegde waarde: - Hepcidine (onderscheid ijzergebreksanemie en ACD) - Hb in reticulocyten (RET-Hb/RET-He/Chr) - Zink protoporfyrine (ZPP)

8

Hepcidine Remt ijzerexport naar plasma vanuit enterocyt/macrofaag door binding aan een specifieke ijzerexporter ferroportine (opname darm, afgifte macrocyten)

Verhoogd: IJzerstapeling of inflammatie Verlaagd: verhoogde beenmergactiviteit, anemie en/of hypoxie

9

Ret-Hb

- Reticulocyten circuleren 24-48 uur in perifeer bloed

- Mogelijk minder gevoelig voor acute fase

- Therapie monitoring: respons binnen 48-96 uur zichtbaar

10

Zink protoporfyrine (ZPP)

11

Macrocytaire anemie (LESA) Vervolgdiagnostiek: vitB12, foliumzuur, LDH, reticulocyten, leukocyten, trombocyten, Meest voorkomend: - vitB12 deficientie (auto-immuungemedieerde atrofische gastritis) - foliumzuur te kort (deficiënte voeding bij alcoholmisbruik) Kenmerken vitB12 en/of foliumzuur deficientie: MCV , reticulocyten en LDH

Hemolyse: LDH, reticulocyten Maligniteit: reticulocyten, trombocyten en leukocyten afwijkend

Cave: vitB12 deficientie kan gevonden worden zonder macrocytaire anemie (subklinische deficientie, combinatiebeelden)

12

Anemie diagnostiek (NHG)

13

Anemie diagnostiek (NIV)

14

Anemiediagnostiek HKCL - CBC (Hb, Ht, indices, trombo’s, leuko’s, reti’s) - ijzerstatus, foliumzuur, vitB12 - Hb varianten en thalassemie (HPLC) - alfa-thalassemie (DNA) - morfologie perifeer bloed - beenmerg diagnostiek - hemolyse onderzoek (haptoglobine, LDH, bilirubine, DAT)

15

Aanvraagformulieren HKCL

1ste lijn

Probleem georiënteerd 16

Aanvraagformulieren HKCL

Parameters los aanvragen

+ kreat

Geen standaard commentaar

+ transferrine en ijzer

Standaard commentaar + advies eventueel vervolgonderzoek

1ste lijn

Probleem georiënteerd 17

Standaard commentaar Hemoglobine • Mild • Ernstig

7.5 < Hb < 8.5 (M), 6.5 < Hb < 7.5 (V) Hb < 7.5 (M), Hb < 6.5 (V)

MCV: normocytair (MCV 80-100 fl), microcytair (MCV<80 fl), macrocytair MCV>100 fl IJzergebrek (obv referentiewaarden): ferritine < 30 ug/L (M), < 13 ug/L (V) Thalassemie Verdenking thal. dragerschap bij MCV<65 fl en/of Hb:ery ratio < 1.5 (MCH<1500) VitB12 • Verdenking vitB12 deficientie: 100 pmol/L < vitB12 < 200 pmol/L • VitB12 deficientie: vitB12 < 100 pmol/L (antistoffen intrinsic factor en pariëtale cellen) CRP: acute fase Kreatinine: nierfunctie (ACD)

18

Interpretatie en advies eventueel vervolgonderzoek

19

Overig commentaar (losse aanvragen)

- Verdenking thalassemie: MCV < 65 fl en Hb/ery < 1.5

- Hb< 4 mmol/l: differentiatie

- Pathologische uitslagen (incl differentiatie): meestal maligniteiten

20

Hb controle na behandeling (LESA)

Vaststellen effect behandeling: Hb na vier weken controleren

- Orale ijzertoediening: gemiddeld 0,5 mmol/l per week - vitB12 of foliumzuur: stijging met 10% van het Hb (na 4 weken)

21

Casuïstiek Veel voorkomende praktijksituaties

12 februari 2013

Dr. Anja Leyte Dr. Simone Smits

Casus 1 een vrouw uit 1957

23

Casus 1 Hb Erytrocyten MCV

6.5 4.5 76.1 (2 jr eerder 89.3)

[7.5-10.0 mmol/l] [4.0-5.0 x1012/l] [80-100 fl]

Waar denkt u aan? Wat wilt u verder weten? Ferritine IJzersaturatie Transferrine IJzer CRP Kreatinine Reticulocyten

4 6 42.4 5 <0.6 83 10

[13-150 ug/l] [15-55 %] [24.0-46.0 umol/l] [10-25 umol/l] [<10 mg/l] [50-95 umol/l] [5-20 ‰]

Conclusie: ijzergebrek

24


25


7.3 4.5 79.0

[7.5-10.0 mmol/l] [4.0-5.0 x1012/l] [80-100 fl]


52 5 29.0 3 23 64 9


Conclusie: kan passen bij ijzergebrek (verhoogd ferritine door acute fase kan een ijzergebrek maskeren)

26

Casus 3 een man uit 1966

27


5.8 2.3 117.9

[8.5-11.0 mmol/l] [4.5-5.5 x1012/l] [80-100 fl]

Waar denkt u aan? Wat wilt u verder weten? VitB12 Foliumzuur Leukocyten Trombocyten LDH Kreatinine Reticulocyten

46 37 4.8 149 1394 62 12

[160-700 pmol/l] [7-40 nmol/l] [4.0-10.0 x109/l] [150-400 x109/l] [<250 IU/l] [65-115 umol/l] [5-20 ‰]

Conclusie: vitB12 deficientie

28

Casus 4 een man uit 1953

29


7.7 6.4 60.4 (2 jr eerder: MCV 60.5 fl)

[8.5-11.0 mmol/l] [4.5-5.5 x1012/l] [80-100 fl]


264 25 32.5 16 0.7 86 10


Waar denkt u nu aan? Wat wilt u verder nog meer weten? HbA HbA2 HbF

92 % 5.2 0.8

[2.0-3.2 %] [0.0-1.5 %]

Conclusie: beta thalassemie dragerschap 30

Beta thalassemie

HbA: 2 en 2 HbA2: 2 en 2 HbF: 2 en 2

31


32


7.8 4.9 77.0

[7.5-10.0 mmol/l] [4.0-5.0 x1012/l] [80-100 fl]

Waar denkt u aan? Wat wilt u verder weten? Ferritine IJzersaturatie Transferrine IJzer CRP

40 16 33.5 11 <0.6

[13-150 ug/l] [15-55 %] [24.0-46.0 umol/l] [10-25 umol/l] [<10 mg/l]


96 % 2.2 <0.7

[2.0-3.2 %] [0.0-1.5 %]

Conclusie: Kan passen bij alfa thalassemie dragerschap (DNA: alfa,-3.7/alfa,alfa)

33


34


6.9 5.1 67.7

[7.5-10.0 mmol/l] [4.0-5.0 x1012/l] [80-100 fl]

Waar denkt u aan? Wat wilt u verder weten? Ferritine IJzersaturatie Transferrine IJzer CRP

29 20 28.1 11 <0.6

[13-150 ug/l] [15-55 %] [24.0-46.0 umol/l] [10-25 umol/l] [<10 mg/l]


96 % 2.2 <0.7

[2.0-3.2 %] [0.0-1.5 %]

Conclusie: Kan passen bij alfa thalassemie dragerschap (DNA: alfa,-3.7/alfa,-3.7)

35

Alfa thalassemie HbA: 2 en 2 HbA2: 2 en 2 HbF: 2 en 2

Type 2 Type 1

36

Hb varianten kliniek

Hb

MCV

HbC - HbAC - HbCC - HbSC - HbC/+ - HbC/-

Asymptomatisch Milde chronische anemie Sikkelcelziekte Milde chronische anemie Matig tot ernstige anemie

Normaal Normaal tot matig verlaagd Normaal tot verlaagd Normaal tot matig verlaagd Verlaagd

Licht microcytair Microcytair Normaal tot licht verlaagd Microcytair microcytair

HbE - HbAE - HbEE

Asymptomatisch Asymptomatisch

Normaal tot licht verlaagd Normaal tot licht verlaagd

microcytair microcytair

HbD - HbAD - HbDD

Asymptomatisch Milde anemie

Normaal Normaal tot matig verlaagd

Normaal microcytair

HbS - HbAS - HbSS - HbS/-

Asymptomatisch* Sikkelcelziekte Sikkelcelziekte

Normaal Normaal tot verlaagd Normaal tot verlaagd

Normaal normaal microcytair

* Ernstige hypoxie/koorts kan sikkelen uitlokken

Dragers: asymptomatisch

genetisch onderzoek familieleden erg belangrijk

37

behandeling anemie

Recommend Documents