Anemie : definities en indices • = gedaalde red cell mass (ml/kg lichaamsgewicht) • Praktisch : gedaald Hb of Hct, vaak met gedaald aantal RBC • Hb • RBC • Hct
man 13.7-17.2 g/dl 4.2-5.4 10 E6 41-50 %
vrouw 11.8-15.3 g/dl 3.7-4.9 10E6/µl 36-46 %
Anemie : definities en indices • Berekende indices • 1. MCV = mean corpuscular volume = Hct/RBC – normaal 80-104 fl, – > macrocytose – < microcytose
• 2. MCH = mean corpuscular hemoglobin = Hb/RBC – normaal 27-35 pg
Anemie : definities en indices • Berekende indices • 3. MCHC=mean corpuscular hemoglobin concentration= MCH/MCV=100 x Hb/Hct – normaal 32-37 g/100 ml – < hypochromie – >hyperchromie
Kliniek anemie • • • • • • •
Moeheid Hoofdpijn Zwakte Kortademigheid Duizeligheid Hartkloppingen Evtl angor, claudicatio
Tekens van anemie • • • • • • • •
Bleekheid, mucosae, conjunctivae Tachycardie Systolische souffle Decompensatie Koilonychia Icterus Evtl botafwijkingen thalassemia maior Evtl beenulcera sickle cell
Hoe beginnen aan anemie ? • Pathofysiologische indeling – Aanmaak tekort : beenmerg of essentiele factor probleem – Verlies : bloeding – Afbraak : intravasculaire en extravasculaire hemolyse
• Praktische aanpak – Microcytair – Normocytair – Macrocytair
Hoe beginnen aan anemie ? Microcytair – Fe tekort – Hemoglobinopathie – Anemie bij chronische ziekten (ook normocytair) – Sideroblastenanemie
Hoe beginnen aan anemie ? Normocytair – Acute bloeding – Anemie bij chronische ziekten (ook microcytair) – Nierinsufficientie – Hemolytische anemie – Endocriene afwijkingen – Merginfiltratie/fibrose (ook macrocytair)
Hoe beginnen aan anemie ? Macrocytair – – – – –
Vitamine B12 tekort Foliumzuur deficientie Alcohol Myelodysplastische afwijkingen Merginfiltratie/fibrose (ook macrocytair)
Hoe beginnen aan anemie ? Microcytair – Fe tekort – Hemoglobinopathie – Anemie bij chronische ziekten (ook normocytair) – Sideroblastenanemie
IJzer tekort Behoefte 0.5-1 mg/d, 3.5 tot 5 mg/d tijdens zwangerschap, recyclage van 20 mg/d Oorzaken 1. Bloed verlies 2. Verhoogde nood : groei, zwangerschap 3. Verminderde absorptie 4. Onvoldoende inname ZOEK ALTIJD EEN OORZAAK !!!
IJzer tekort 1. (Chronisch) bloed verlies 1. Gastrointestinaal : Rendu Osler, hernia, ulcus, poliep, tumor, angiodysplasie, parasitose, aspirine gebruik of po antico 2. Urinair : intravasculaire hemolyse 3. Gynecologisch 4. Opzettelijke aderlating
2. Verhoogde nood : groei, zwangerschap 3. Verminderde absorptie : gastrectomie, achlorhydrie, bypassoperaties, darmchirurgie 4. Onvoldoende inname vegetarier, veganist, anorexia nervosa
IJzer tekort : kliniek 1. Algemene klachten van anemie 2. Koilonychia 3. Gladde tong door atrofie van de papillen 4. Ragaden, angulaire stomatitis 5. Broos haar 6. Glossitis en dysfagie, Plummer Vinson
IJzer tekort : labo 1. Microcytair hypochroom MCV 65-80 fl 2. Target cells 3. Fe-status = Fe gedaald + TIBC gestegen+ ferritine gedaald; transferrine correleert met TIBC 4. Beenmergpunctie toont laag tot afwezig ijzer maar is diagnostisch niet zinvol als Fe-status duidelijk is.
Hoe beginnen aan anemie ? Microcytair – Fe tekort – Hemoglobinopathie – Anemie bij chronische ziekten (ook normocytair) – Sideroblastenanemie
Anemie bij chronische ziekte : normo of microcytair 1. Chronische infectie vb endocarditis, osteomyelitis 2. Chronische inflammatie vb RA, SLE, Crohn, polymyalgia, tumoren 3. Fe status : gedaald Fe, gedaald TIBC, normaal of gestegen ferritine 4. Responderen niet op po Fe, wel op oorzakelijke therapie 5. Epo en iv Fe kunnen geindiceerd zijn
Sideroblastenanemie : normo of microcytair 1. Oorzaak : Fe is niet tekort maar kan niet worden ingebouwd in haem 2. Dit leidt tot ringsideroblasten in het merg bij ijzerkleuring omdat het Fe mitochondriaal perinucleair opgeslagen blijft : bm punctie nuttig 3. Fe status nl tot gestegen Fe, nl TIBC, gestegen ferritine 4. Zoek onderliggende oorzaak : Pb intox ?, EtOH, beginnende myelodysplasie. 5. Therapie : oorzakelijk waar mogelijk, proeftherapie met vitB6 werkt soms
Hoe beginnen aan anemie ? Microcytair – Fe tekort – Hemoglobinopathie – Anemie bij chronische ziekten (ook normocytair) – Sideroblastenanemie
Hemoglobinopathieen
Hemoglobinopathieen
Hemoglobinopathieen • Thalassemieen : – Beta-thalassemie • Thalassemia minor heterozygoot, matig anemisch • Thalassemia intermedia transfusienood • Thalassemia major Cooley : homozygoot beta-keten tekort, met zware transfusienood, botmisvorming, beenulcera, cholelithiase en Fe overstapeling
– Alfa-thalassemie • 4 types gezien dubbel gen : kliniek varieert van hydrops fetalis tot asymptomatisch
Downloaded from: StudentConsult (on 25 October 2005 11:46 PM) © 2005 Elsevier
Thalassemieen : • Typisch voorkomen in Mediterrane en MiddenOosten populatie • Kan gecombineerd voorkomen in heterozygote vormen met HbS,C,D,E • Gekenmerkt door vaak zeer lage MCV • Diagnose : Hb electroforese • Denk bij lage MCV , nl Fe, en asymptomatische matige anemie ook aan HbE, vooral bij Zuid-Oost Aziatische bevolking en HbC in West-Afrika
Hemoglobinopathieen
Hemoglobinopathieen • Sikkel cel syndromen – Val-Gln in codon 6 van beta-Hb – Deoxy Hb S polymeriseert, initieel reversiebel, later irreversiebel – Dit leidt tot stoornissen in de microcirculatie – Hb S laat beter zuurstof los dan Hb A zodat lage Hb waarden beter verdragen worden
Sikkel cel syndromen •Homozygote : sikkel cel anemie Hb SS •Heterozygote : sickle cell trait Hb AS
Sikkel cel anemie • Variabel van asymptomatisch tot hemolytische crises • Icterische sclerae, hand-voet syndroom op jonge leeftijd • Infarcering gerelateerde problemen – – – – – –
Botpijn Pleura-thorax pijn tot sickle chest syndroom Papilnecrose thv nier Miltinfacten Priapisme Leverstreek pijnaanvallen
Sikkel cel anemie • Vaak is er geen manifeste Hb daling; geeft niet de lage MCV van thalassemie • Long term – Infecties met pneumococcen door hyposplenisme of in botinfarcten – Chronische ulcera thv OL – Galsteen – Aseptische necrose been; hand-foot syndrome – Blindheid – Chronische nierinsufficientie
Sikkel cel anemie • PBO : kan met laag Hb (6-8) en gestegen reticulo’s gepaard gaan • Howell Jolly bodies • Sikkelcel vorming in hypoxie : wordt met natriumbisulfiet uitgelokt in labo • Hb electroforese is bevestigend 80-95% HbSS en 20% Hb F • Ouders tonen sickle cell trait • Hydrea verhoogt Hb F component
Hoe beginnen aan anemie ? Normocytair – Acute bloeding – Anemie bij chronische ziekten (ook microcytair) – Nierinsufficientie – Hemolytische anemie – Endocriene afwijkingen – Merginfiltratie/fibrose (ook macrocytair)
Normocytaire anemie • Nierinsufficientie – Ontstaat door insufficiente Epo productie – Epo wordt in de nier geproduceerd oiv HIF1alfa – Epo bestaat in recombinante vorm voor toediening bij • Nierinsufficientie CrCl <45 ml/min • Concomitant met chemotherapie bij diverse maligniteiten
• Endocriene – Hypothyreose – Hypogonadisme
Normocytaire anemie : hemolyse • 1. Extravasculair • Afbraak thv RES, met stijging van indirect bilirubine, LDH, met urobilinurie maar geen Hburie • 2. Intravasculair • Snelle destructie met onderdrukt Haptoglobine en Hburie vb Sikkelcel • Beide zijn gekenmerkt door verhoogde afbraak én compensatoire verhoogde aanmaak
Hemolytische anemie : kliniek • 1. (Meestal snel) optredende anemie klachten • 2. Icterus door indirect bilirubine • 3. Verkleurde urine zonder verkleurde faeces • 4. Episodes, ‘crises’ van lendenpijn of onduidelijk lokaliseerbare buikpijn • 5. Eventueel splenomegalie
Hemolytische anemie : labo • • • • • • •
1. Normocytaire anemie 2. Gestegen indirect bilirubine 3. Gedaald haptoglobine 4. Gestegen LDH 1,2 5. Reticulocytose, soms erythroblasten in PBO 6. Erythroiede hyperplasie in het beenmerg 7.Intrinsieke vormafwijking die oorzakelijk meespeelt : sferocyten, sikkelcellen, fragmentocyten
Hemolytische anemie : indeling 2 belangrijke vragen : 1. Is ze aangeboren of verworven ? Vraag naar familiale anamnese 2. Is ze immuun of niet-immuun ? Coombs test direct/indirect.
Aangeboren hemolytische anemie 1. Corpusculaire vorm 1. Sferocytose 2. Elliptocytose 3. Stomatocytose
2. Hemoglobinopathie 1. Thalassemie 2. Sikkelcel of drepanocytose
3. Enzymdefecten
Verworven hemolytische anemie 1. Toxisch/infectieus 2. Mechanisch 3. Immune of serogene hemolytische anemie
Corpusculaire hemolytische anemie 1. Congenitale sferocytose (Minkowski-Chauffard) 1. Incidentie 1/5000 2. Autosomaal dominant 3. Erythrocyten worden bolrond en afgebroken thv de milt 4. Oorzaken kunnen verschillen maar vaak betaspectrine afwijking
Congenitale sferocytose Kliniek • • • •
Icterus bij geboorte of op kinderleeftijd Matige crises van hemolyse vaak na infectie of vermoeidheidsepisodes Splenomegalie evtl met pijn Bilirubine galstenen (60%)
Labo : • •
Microsferocytose vaak later door foliumzuur tekort normo tot macrocytair Verlaagde osmotische weerstand
Congenitale sferocytose Behandeling Splenectomie Gevolgen van splenectomie 1. Howell Jolly bodies 2. Verminderde klaring van gekapselde bacterien vb H Influenzae, pneumococ, meningococ Vaccinatie op voorhand (Pneumo23) 3. Thrombocytose
Aangeboren hemolytische anemie 1. Corpusculaire vorm 1. Sferocytose 2. Elliptocytose 3. stomatocytose
2. Hemoglobinopathie 1. Thalassemie 2. Sikkelcel of drepanocytose
3. Enzymdefecten
Aangeboren hemolytische anemie
Enzymdefecten : Afwijkingen in de energie toevoer met ATP tekort leiden tot verlies van de vorm en dus hemolyse thv de milt Glucose-6 fosfaat dehydrogenase (favisme) Pyruvaat kinase Andere cf Kumar/Clarck fig 8.24 Denk eraan bij niet-immune hemolyse door medicatie
Verworven hemolytische anemie 1. Toxisch/infectieus 2. Mechanisch 3. Immune of serogene hemolytische anemie
Verworven niet -immune hemolytische anemie 1. Toxisch/infectieus 1. Malaria 2. Dapsone, sulfsalazine 3. Intoxicaties met As, sproeistof, slangengif
2. Mechanisch : 1. Hartkleppen 2. Microangiopathie vb TTP 3. Marshemoglobinurie, triathlon
3. Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie PNH
Verworven immune hemolytische anemie 1. Auto-antilichamen 2. Allo-antilichamen 3. Drug-induced : hapteen of innocent bystander 4. Neonatale bloedgroep incompatibiliteit
Coombs test principe
Wat detecteert de Coombs ? 1. Ig 2. Complement C 3 : de non gamma Coombs 3. Reactie temperatuur van de agglutinatie bepaalt indeling koude (vaak IgM, denk aan uitlokkende infectie) versus warme Al (vaak IgG, denk aan auto-immuniteit) 4. Zoek een oorzaak 1. Infectieus vb Mycoplasma, mononucleose 2. Auto-immuun vb SLE 3. Lymfoproliferatief kan bij beide, paraneoplastisch bij ca vooral warme Al
Immune hemolytische anemie kliniek 1. Acuut of chronisch 2. Wisselvallig in de tijd zoals auto-immuunziekten 3. Varieert van asymptomatisch tot levensbedreigend 4. Behandeling : zoveel mogelijk oorzakelijk Indien geen duidelijke oorzaak corticotherapie (prednisolone 1 mg/kg/d) of immuunsuppressiva.
Verworven immune hemolytische anemie 1. Auto-antilichamen 2. Allo-antilichamen 3. Drug-induced : hapteen of innocent bystander 4. Neonatale bloedgroep incompatibiliteit
Bloedgroep systemen
Bloedgroep systemen 1. ABO systeem glycosylatie verschillen op RBC membraan (ook op andere cellen) 1. H gen 2. A, B, O gen 3. Er is tolerantie tov eigen groep en er worden IgM Al gemaakt tov andere oiv voedingsAg 4. Transfer van A bloed uit fetus naar O moeder kan slechts zelden leiden tot hemolyse omdat IgM niet transplacentair gaat
2. Rhesus, Kell, Duffy, Kidd : incompatibiliteit geeft IgG voor verdere zwangerschap
Hoe beginnen aan anemie ? Macrocytair – – – – –
Vitamine B12 tekort Foliumzuur deficientie Alcohol Myelodysplastische afwijkingen Merginfiltratie/fibrose (ook macrocytair)
Vitamine B 12 tekort • • • •
Komt voor in dierlijke producten 5-30µg/d Opname 2-3µg/d, reserve 1-3 mg Bindt na vrijstelling in maag R-binder Na pancreas digestie van R binder bindt B12 intrinsic factor (IF) uit pariëtaalcel • Resorptie thv ileum • 1% kan zonder intrinsic factor worden opgenomen
Vitamine B 12 tekort • • • • • • • •
Dieet; veganisten Transcobalamine deficientie Pernicieuze anemie : antiparietaal cel AL Gastrectomie IF deficientie Ileum resectie Bacteriele overgroei Parasitaire infecties Diphyllobothrium
Pernicieuze anemie : kliniek • Komt vaak in associatie met andere auto-immune afwijkingen voor : thyroid, Addison, vitiligo • Verhoogde incidentie van maagca 1-3 % • Achlorhydrie • Anemie is vaak traag progressief • Glossitis ‘aardbeitong’ • Neurologische klachten : paresthesie, vertraagde reflexen, ataxia tot dementie en paralyse
Pernicieuze anemie : diagnose • • • • • •
Macrocytose, vaak uitgesproken Naast anemie vaak pancytopenie 90% parietaalcel AL, 50% IF AL Gedaald vitamine B 12 Bilirubine stijging door ineffectieve erythropoiese Zeer hoge LDH kan voorkomen en moet de diagnose doen vermoeden • Transfusie maskeert serum B 12 en LDH stijging
Pernicieuze anemie : therapie • Bij negatieve parietaalcel AL zoek absorptie probleem; Schilling test • Gastroscopie followup ? • Substitutie : intramusculair vit B12 • Hydroxy- of Cyanocobalamine 1 mg om de 7 d gedurende 3 weken, erna om de 1-3 maand
Foliumzuur tekort : oorzaken • Nutritioneel komt voor in bladgroenten en is thermolabiel (60-90% verlies) • Dagelijks aangeraden dosis 3µg/kg/d, in zwangerschap 500 µg/d (invloed op neurale buis vorming) • Lichaamsreserve 10 mg ; tekort ontstaat dus snel
Foliumzuur tekort : oorzaken • Nutritioneel : eenzijdige voeding, starvation, ethylisme, iv nutritie (hospitalisatie) • Anorexie, GI malabsorptie • Antifolaat medicatie : fenytoine, methotrexaat, pyrimethamine, trimethoprim • Verhoogde nood : zwangerschap, borstvoeding • Verhoogd verbruik : hemolyse, dialyse, homocysteinemie
Foliumzuur tekort : kliniek/therapie • Macrocytaire anemie maar geen neuropathie, en bijna nooit pancytopenie • Labo : gedaald foliumzuur, intracellullair is betere maat dan extracellullair • Zoek steeds een oorzaak • Substitutie : 4-5 mg foliumzuur/d, magistraal of Folavit 4 mg. • Foliniumzuur wordt gebruikt als antidoot voor trimethoprim en methotrexaat, en als adjuvans bij colorectale tumoren
Macrocytose met normaal Foliumzuur/B 12 • • • • • •
Ethyl Lever ziekten Myelodysplastische syndromen Chemotherapie voor tumoren Sideroblasten anemie Koude agglutinine (valse Mcytose)
