Anemie in de verloskundige praktijk

Anemie in de verloskundige praktijk Aanbevelingen voor preventie, diagnostiek en behandeling

KNOV-standaard

Colofon Auteurs Suze Jans MSc en Mieke Beentjes MSc Werkgroep ‘Herziening anemie standaard’ Ton Deerenberg, tweedelijns verloskundige te Purmerend Tineke van Dijk, verloskundige te Almere Roelande Kuiperij, verloskundige te Doetinchem Drs. Jan Henk Oldenziel, verloskundig actieve huisarts te Zuidhorn Anke Selles MSc, verloskundige te Den Haag Jan Vinders, verloskundige te Kerkrade Redactionele adviezen Lex Boezeman, www.boezeman.com Druk Ovimex Grafische Bedrijven Deventer ISBN: 978-90-810510-4-0 Bij de standaard hoort een praktijkkaart. Alle publicaties zijn te bestellen bij: KNOV Postbus 2001 3500 GA Utrecht Tel: (030) 2823100 Fax: (030) 2823101 E-mail: [email protected] © Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, november 2010. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de KNOV.

Voorwoord KNOV-standaarden zijn evidence-based richtlijnen. Zij geven aanbevelingen, gebaseerd op wetenschappelijke onderzoeksresultaten, klinische ervaring, voorkeuren van cliënten en beschikbaarheid van hulpmiddelen. KNOV-standaarden zijn richtinggevend voor het professioneel handelen van verloskundigen. De bedoeling is de kwaliteit van verloskundige zorg te verbeteren, de variatie in handelen te verminderen en de zorg transparanter te maken. Verloskundigen gaan uit van de individuele situatie en de eigen wensen van hun cliënten en betrekken deze bij hun beslissingen. Afhankelijk van de specifieke situatie en wensen kan de verloskundige besluiten om af te wijken van de aanbevelingen uit de standaard. De Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) beoordeelt vijf jaar na verschijning van een KNOVstandaarden of deze aangepast moet worden. De meest actuele versie van een standaard is steeds beschikbaar op de website van de KNOV: www.knov.nl. Deze standaard is opgesteld door Suze Jans en Mieke Beentjes en is vastgesteld door het KNOV-bestuur op 12 november 2010.

INHOUDSOPGAVE 1   1.1   1.2   1.3   1.4  

Inleiding Doel en doelgroep Werkwijze Leeswijzer Wat is er veranderd vergeleken met de standaard uit 2000?

7   7   7   8   9

2   Literatuuronderzoek en uitgangsvragen 2.1   De uitgangsvragen

11   11

3   3.1   3.2   3.3   3.4  

Wat is anemie: de samenstelling van het bloed De functie van erytrocyten IJzerinname via de voeding Hemoglobinopathie Andere vormen van anemie

13   13   13   14   15

4   4.1   4.2   4.3   4.4   4.5   4.6  

Anemie en het preconceptieconsult Referentiewaarden anemie in de fertiele periode Anemie in de fertiele periode Risico op anemie in de fertiele periode Hb-bepaling tijdens het preconceptieconsult Beleid bij preconceptionele ijzergebreksanemie Preventie van anemie

17   17   17   18   18   19   19

5   5.1   5.2   5.3   5.4   5.5   5.6   5.7   5.8  

Anemie tijdens de zwangerschap Verloop van hemoglobinegehalte in de zwangerschap Verhoogde ijzerabsorptie Hoe vaak komt (ijzergebreks-)anemie in de zwangerschap voor? Afwijkend Hb bij zwangeren van Afro-Caribische afkomst Verhoogd risico op ijzergebreksanemie Beleid ten aanzien van HbP-dragers Laag MCV bij een normaal Hb Mogelijke gevolgen van een laag Hb

21   21   23   23   23   24   27   27   29

6   6.1   6.2   6.3   6.4   6.5   6.6  

Anemie tijdens de postpartumperiode Relatie Hb ante- en postpartum Prevalentie van anemie tijdens de postpartumperiode Referentiewaarden van het Hb tijdens de postpartumperiode Kans op anemie in het kraambed Klachten in het kraambed Controle anemie postpartum

33   33   33   33   34   34   34

7   De diagnose (ijzergebreks-)anemie in de zwangerschap 7.1   De combinatie van Hb- en MCV-bepaling 7.2   Bloedafname Hb en MCV

37   37   38

8  

41  

Behandeling

9   9.1   9.2   9.3  

Voeding IJzerinname Gevarieerde voeding Voedingsadvies

45   45   45   45

10   Samenwerking en verwijzing 10.1   Samenwerking met de huisarts 10.2   Aanvullende diagnostiek 10.3   Verwijzing naar de diëtist

47   47   47   48

11  

49

Literatuur

Bijlage 1   Bijlage 2   Bijlage 3   Bijlage 4   Bijlage 5  

Totaaloverzicht van aanbevelingen Hemoglobinopathie Indeling literatuur naar mate van bewijskracht Lijst met afkortingen Lijst van betrokkenen bij de standaard Anemie in de verloskundige praktijk

57   61   67   69   71  

1

Inleiding

In de verloskundige zorgverlening is wereldwijd veel aandacht voor anemie. In veel landen worden ijzerpreparaten routinematig voorgeschreven, ook aan gezonde zwangeren. De betekenis van anemie in de zwangerschap in de geïndustrialiseerde wereld staat echter nog steeds ter discussie. Daarbij spelen prevalentie, de gehanteerde definitie, de fysiologische veranderingen in bloed en stofwisseling van zwangeren en de risico’s van onnodig medicijngebruik en bloedtransfusies een belangrijke rol. Ook de behandeling van anemie, de effectiviteit van klassieke en alternatieve ijzerpreparaten en het nut van voedingsadviezen, vragen om onderbouwing. Op het spreekuur van de verloskundige wordt hieraan veel aandacht geschonken. Preventie, het opsporen en behandelen van anemie behoren immers tot haar basistakenpakket1. Al deze aspecten hebben ertoe geleid dat in 2000 de KNOV-standaard Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk2 als eerste standaard van de beroepsgroep is verschenen. Deze standaard is voor het eerst herzien in 2010. Het anemiebeleid tijdens de zwangerschap en kraamperiode is sinds het verschijnen van de standaard in 2000 eenduidiger binnen de verloskundige beroepsgroep en het voorschrijven van ijzermedicatie is beperkt tot strikte indicaties. Dit beleid is grotendeels overgenomen door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in de standaard Zwangerschap en kraamperiode3 en de standaard is opgenomen in het Verloskundig vademecum4. In 2007 verscheen de LESA Anemie, een samenwerkingsdocument van het NHG en de KNOV5.

1.1 Doel en doelgroep Deze standaard is geschreven voor de eerstelijns verloskundige praktijk. Maar ook staat er bruikbare informatie in voor verloskundigen in de klinische setting. Daarom is de titel van de standaard aangepast. Hoewel de standaard niet primair bedoeld is voor huisartsen en gynaecologen, is het vanwege de continuïteit van zorg wel van belang dat zij op de hoogte zijn van de inhoud ervan. In deze standaard worden verloskundigen aangeduid met ‘zij’ en ‘haar’. Hiermee bedoelen we zowel vrouwelijke als mannelijke verloskundigen.

1.2 Werkwijze De Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) gaf in 2006 opdracht om de anemiestandaard te herzien. Eind 2008 werd voor deze herziening een nieuwe werkgroep geïnstalleerd. In deze werkgroep zitten onder andere twee verloskundigen die in het verleden deel hebben uitgemaakt van de oorspronkelijke werkgroep. Ook werden een verloskundig actieve huisarts en een tweedelijns verloskundige uitgenodigd om deel te nemen. KNOV-standaarden zijn gebaseerd op systematisch literatuuronderzoek, waarmee antwoord wordt gezocht op klinisch relevante vragen. Voor deze herziening is uitgegaan van de wetenschappelijke versie van de anemiestandaard uit 2000 en zijn een aantal nieuwe uitgangsvragen toegevoegd. Deze nieuwe uitgangsvragen zijn onder andere gebaseerd op knelpunten die uit evaluatieonderzoek naar voren zijn gekomen6. De zoekstrategie voor de literatuursearch is ontwikkeld en uitgevoerd door het Nederlands Huisartsen Genootschap in opdracht van de KNOV. Er is gezocht op relevante artikelen na het jaar 2000. Beide auteurs hebben de gevonden artikelen beoordeeld aan de hand van inhoudelijke en methodologische criteria. Op basis van de conclusies uit het literatuuronderzoek en de discussies in de werkgroep over de knelpunten uit de eerste versie van de standaard, zijn sommige aanbevelingen uit de oorspronkelijke standaard aangepast en waar nodig nieuwe aanbevelingen geformuleerd. 7

Het beleid rondom anemie in de preconceptionele periode is grotendeels gebaseerd op de NHG-standaard Anemie7 en op het standpunt Preconceptiezorg van de KNOV8 uitgezonderd de dosering medicatie. Het uiteindelijke concept van deze standaard is in juli 2010 voorgelegd aan verloskundigen en externe referenten. De externe referenten zijn inhoudsdeskundigen vanuit verschillende disciplines: vertegenwoordigers van verloskundige opleidingen, huisartsen, obstetrici, hematologen en cliëntvertegenwoordigers. De volledige lijst van referenten vindt u in bijlage 5. Het commentaar van de referenten is, in overleg met de werkgroep en de VAS, verwerkt in de standaard. Het bestuur van de KNOV stelt de definitieve versie van deze standaard vast op 12 november 2010.

1.3 Leeswijzer De opbouw en indeling van deze standaard is zoveel mogelijk in lijn gebracht met de overige standaarden van de KNOV. Voor de herziening zijn per uitgangsvraag tabellen opgesteld waarin de beschikbare onderbouwing en de toegekende niveaus van bewijskracht zijn samengevat, voorzien van een korte uitleg. Deze tabellen vormen gezamenlijk de wetenschappelijke onderbouwing van de standaard en zijn terug te vinden op de website van de KNOV (www.knov.nl > Kwaliteit > Richtlijnen gedragscodes en werkafspraken). De toegekende niveaus waarop de conclusies zijn gebaseerd, zijn ook terug te vinden in de standaard. Daar waar de conclusies zijn gebaseerd op (literatuuronderzoek uit) de eerste versie van de standaard2 is in de meeste gevallen niveau 4 toegekend. Meer informatie over de toegekende niveaus staat in bijlage 3. In hoofdstuk 2 bespreken we de literatuursearch en de uitgangsvragen. Hoofdstuk 3 geeft de definitie van anemie en een aantal andere veel gebruikte termen. Hoofdstuk 4 gaat over anemie tijdens de fertiele periode van de vrouw en hoofdstuk 5 over de fysiologische aanpassingen van het Hb in de zwangerschap en de invloed van anemie op de zwangerschap. In hoofdstuk 6 gaan we in op anemie in de kraamperiode. In hoofdstuk 7 staat hoe de verloskundige anemie kan diagnosticeren. Hoofdstuk 8 geeft aanbevelingen voor de behandeling van ijzergebreksanemie in de verloskundige praktijk. In hoofdstuk 9 bespreken we voedingsadviezen die horen bij (de preventie van) anemie. Ten slotte geven we in hoofdstuk 10 aanbevelingen voor de samenwerking in de verloskundige keten als het gaat om anemie. Aan deze standaard zijn vijf bijlagen toegevoegd.

8

1.4 Wat is er veranderd vergeleken met de standaard uit 2000?

• • • • •

• • • • •

Er is een hoofdstuk over anemie tijdens het preconceptieconsult toegevoegd. Er is een hoofdstuk over anemie tijdens de postpartumperiode toegevoegd. Er gelden geen aparte referentiewaarden meer voor negroïde zwangeren. Er is meer aandacht voor(dragerschapsdiagnostiek van) hemoglobinopathie. Er zijn nieuwe risicogroepen in de zwangerschap toegevoegd: zwangere vrouwen van niet-NoordEuropese afkomst, zwangeren met een MCV < 80 fL bij een normaal Hb (> p5) en zwangeren die drager zijn van hemoglobinopathie. De verwijzing naar de tweede lijn bij een Hb < 5,6 mmol/l vervalt, voor aanvullende diagnostiek wordt de zwangere verwezen naar de huisarts. Bij de eerste controle wordt bij Hb < 5,6 mmol/l in plaats van bij Hb < 6,0 mmol/l naar de huisarts verwezen voor verdere diagnostiek. De referentiewaarde Hb postpartum is 6,5 mmol/l, deze periode is verlengd. De referentiewaarde Hb 6 weken postpartum is 7,2 mmol/l, deze was 6,8 mmol/l. De standaardbehandeling van ijzergebreksanemie in de verloskundige praktijk is verlaagd van twee tabletten 200 mg ferrofumaraat naar één tablet 200 mg ferrofumaraat per dag.

9

10

2

Literatuuronderzoek en uitgangsvragen

Voor de onderbouwing van de standaard is systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd om antwoord te krijgen op klinisch relevante vragen. Tijdens de herziening van de standaard is een aantal nieuwe uitgangsvragen geformuleerd; deze vragen zijn gerelateerd aan geïnventariseerde knelpunten uit de praktijk6. Een groot deel van de achtergrondinformatie is echter niet herzien. In opdracht van de KNOV heeft het NHG zoekprofielen opgesteld en de zoekactie uitgevoerd. Daarnaast zijn aanvullende artikelen verkregen via relevante referenties in de gevonden artikelen (de zogenaamde sneeuwbalmethode) en is nieuwe literatuur in relevante vakliteratuur gesignaleerd. Enkele studies zijn aangedragen door leden van de werkgroep en referenten tijdens de commentaarfase. De gevonden literatuur is samengevat in evidencetabellen. Deze evidencetabellen staan steeds genoemd bij de bijbehorende vraag en kunt u terugvinden, samen met de bijbehorende zoektermen, op de website van de KNOV.

2.1 De uitgangsvragen

1 2 3

4 5 6 7 8

Wat is de klinische relevantie van anemie in de zwangerschap? (evidencetabel 1) Hebben zwangeren die niet van Noord-Europese afkomst zijn, een grotere kans op het ontwikkelen van anemie dan zwangeren van Noord-Europese afkomst? (evidencetabel 2) Hebben zwangeren die drager zijn van HbP (hemoglobinopathie) een grotere kans op het krijgen van anemie dan zwangeren die geen drager zijn van HbP en hebben deze zwangeren een ander beleid nodig met betrekking tot anemie dan zwangeren die geen drager zijn van een HbP? (evidencetabel 3) Welke risicogroepen zijn er voor het ontwikkelen van anemie in de zwangerschap en de kraamperiode? (evidencetabel 4) Hoe kan (ijzergebreks-)anemie gedurende de zwangerschap en de kraamperiode het beste worden vastgesteld en is nadere analyse noodzakelijk? (evidencetabel 5) Hebben zwangere vrouwen met een normaal Hb en een laag MCV een grotere kans op het ontwikkelen van anemie later in de zwangerschap? (evidencetabel 6) Wat is de meest effectieve behandeling van (ijzergebreks-)anemie bij zwangere vrouwen in de eerstelijns verloskundige praktijk? (evidencetabel 7) Hebben zwangere vrouwen met een adequaat voedingspatroon minder kans op anemie dan zwangere vrouwen met een inadequaat voedingspatroon? (evidencetabel 8)

11

12

3

Wat is anemie: de samenstelling van het bloed

Anemie is een vermindering van de hemoglobineconcentratie en/of het aantal erytrocyten in het bloed8. Bij een verhoogde afbraak of bij bloedverlies, kan anemie ontstaan: een toestand waarbij het hemoglobinegehalte en/of het aantal erytrocyten in het bloed lager is dan normaal voor de leeftijd en het geslacht9. Meting van de hematologische parameters geeft een indicatie van de mate en de oorzaken van anemie.

3.1 De functie van erytrocyten Bloed bestaat uit een suspensie van bloedcellen in plasma. Bloedcellen kunnen worden onderverdeeld in erytrocyten, trombocyten en leukocyten. De erytrocyt vervult een belangrijke rol bij de aanvoer van zuurstof (O2) vanuit de longen naar de weefsels. Deze rol kan de erytrocyt vervullen dankzij het eiwit hemoglobine (Hb). Hemoglobine (Hb) wordt in Nederland in mmol/l gemeten. Het hemoglobine bestaat uit vier globineketens die twee aan twee gelijk zijn (de alfa- en de bètaketens). Elke globineketen bestaat op zijn beurt uit 140 aminozuren met een protoporfyrinemolecuul, genaamd de haemgroep. De haemgroep verleent de rode kleur aan het hemoglobine en bevat een tweewaardig ijzeratoom (Fe2+) in het centrum. Aan dit ijzeratoom kan zuurstof zich snel binden9. Hematocriet (Ht) geeft de verhouding weer tussen het volume dat de erytrocyten innemen en het totale volume van het bloed. De elektronische Ht-meting wordt ook wel packed cell volume (pcv) genoemd. Uit de drie bovenstaande parameters kunnen de celconstanten worden afgeleid. De meest gebruikte celconstanten zijn: • MCV (Mean Corpuscular Volume): het gemiddelde volume van de erytrocyten. • MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin): de gemiddelde hoeveelheid hemoglobine per erytrocyt. • MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration): de gemiddelde hemoglobineconcentratie in de erytrocyt. Hemoglobine kan zijn rol van zuurstoftransporteur vervullen dankzij de aanwezigheid van ijzer. Er bestaat in het lichaam een kringloop van ijzer: ijzer dat vrijkomt bij de afbraak van een erytrocyt wordt opnieuw voor de vorming van hemoglobine gebruikt. Niettemin treedt er dagelijks verlies van ijzer op, dat door absorptie uit de voeding gecompenseerd moet worden10-12. Daarnaast beschikken de milt en de lever over een ijzervoorraad.

3.2 IJzerinname via de voeding IJzer komt in twee vormen in de voeding voor: haemijzer (Fe2+, voornamelijk in rood vlees) en nonhaemijzer (Fe3+, voornamelijk in groente, granen, fruit). Haemijzer wordt gemakkelijk geabsorbeerd; nonhaemijzer moet eerst omgezet worden in de tweewaardige vorm en kan daarna geabsorbeerd worden13-15. Naast het soort ijzer (haem of non-haem) en de ijzerbehoefte heeft ook de aanwezigheid van andere stimulerende of remmende elementen in de voeding invloed op de mate van absorptie van ijzer uit de voeding. Het ijzer dat dagelijks nodig is, moet via de voeding worden ingenomen. De opname van ijzer uit de voeding is een ingewikkeld proces. Bij een goede en gevarieerde voeding vormen remmende en stimulerende factoren echter een goede balans16 (zie verder hoofdstuk 9). Ondanks de aanpassingsmogelijkheden van het lichaam kan bij een te grote behoefte of een te klein aanbod van ijzer toch ijzergebreksanemie ontstaan. Dit ontstaat meestal geleidelijk17,18.. In de latente fase van anemie 13

is er te weinig ijzer beschikbaar voor de aanmaak van cellen. Het lichaam reageert hierop met een verhoogde ijzerabsorptie uit de voeding. Daardoor verandert wel een aantal bloedparameters (zoals transferrine en ijzerbindingscapaciteit), maar blijven de bloedaanmaak en het hemoglobinegehalte normaal. Pas in de manifeste fase is het lichaam zelfs met maximale absorptie van ijzer uit de voeding niet meer in staat normale hemoglobinewaarden te handhaven. De productie van erytrocyten vermindert, gevolgd door een laag Hb18,19.

3.3 Hemoglobinopathie In de huidige multiculturele Nederlandse samenleving is het van belang rekening te houden met andere oorzaken van anemie dan ijzergebrek. Hemoglobinopathieën (HbP) zijn een ernstige vorm van autosomaal recessief overerfbare aandoeningen, die voornamelijk voorkomen in gebieden waar malaria heerst(e). Ernstige vormen van hemoglobinopathie, zoals sikkelcelziekte, komen in de eerste lijn relatief weinig voor omdat de diagnose vaak al vóór de zwangerschap gesteld is20. U krijgt dus voornamelijk te maken met dragerschap van HbP of met vormen van de ziekte die soms betrekkelijk symptoomloos kunnen verlopen, maar in de zwangerschap een dramatisch verloop kunnen hebben zoals HbSC21. Sommige van deze cliënten worden voor het eerst in de zwangerschap gediagnosticeerd. Afhankelijk van de etnische afkomst, komt dragerschap van HbP voor bij 0,5-26% van de zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst22. Ook bij mensen van Noord-Europese afkomst komt dragerschap van HbP voor met een prevalentie van minstens 0,1%. Bij zwangeren van Antilliaanse, Surinaamse en Afrikaanse afkomst zien we voornamelijk (dragerschap van) sikkelcelziekte. Maar ook thalassemie of een combinatie van sikkelcelziekte en thalassemie is mogelijk. Bij zwangeren van Turkse of Marokkaanse afkomst of zwangeren uit andere landen van het Middellandse zeegebied komt voornamelijk (dragerschap van) thalassemie voor, maar u kunt ook sikkelcelziekte bij hen aantreffen22-25. Alle dragers van thalassemie vertonen kleinere met minder Hb gevulde erytrocyten. De mate van anemie kan fluctueren afhankelijk van de mutatie en de compensatie die ontstaat bij voldoende foliumzuur door de aanmaak van meer erytrocyten, waardoor per saldo voldoende Hb aanwezig kan zijn. Dit geeft een goed Hb, laag MCV en MCH en een hoog aantal erytrocyten. Dragerschap van sikkelcelziekte (ook wel sikkelceltrait genoemd) verloopt over het algemeen asymptomatisch. Dragers van thalassemie kunnen net als andere mensen een ijzertekort hebben: ijzergebrek en thalassemie sluiten elkaar niet uit. Of dragerschap van HbP een verhoogde kans geeft op anemie in de zwangerschap, wordt verderop in deze standaard besproken. Consanguïniteit (bloedverwantschap) verhoogt de kans op autosomaal recessieve aandoeningen, dus ook de kans op HbP. Huwelijken tussen verwanten komen in Nederland het meest frequent voor in de Turkse en Marokkaanse bevolkingsgroepen; in deze groepen is ongeveer een kwart getrouwd met een familielid26. Wanneer beide ouders drager zijn van HbP, is er 25% kans dat hun kind de ziekte van beide ouders overerft. Dit kan ernstige morbiditeit en zelfs sterfte veroorzaken. Er is veel discussie gaande over de wenselijkheid van systematische opsporing van dragerschap in een landelijk programma27. Deze discussie valt buiten het bestek van deze standaard. Echter indien vanwege een bestaande anemie, diagnostiek op dragerschap wordt geïndiceerd, is het belangrijk dat u de (aanstaande) zwangere vrouw informeert over de mogelijke gevolgen van haar dragerschap. Indien dragerschap bij de vrouw bevestigd wordt en haar partner ook tot een risicogroep voor HbP behoort, moet u partneronderzoek op (dragerschap van) hemoglobinopathie bespreken en vervolgens ook aanbieden. Wanneer beide ouders drager blijken te zijn van hemoglobinopathie, kunt u hen desgewenst verwijzen naar een klinisch genetisch centrum voor verdere counseling en eventuele prenatale diagnostiek. 14

3.4 Andere vormen van anemie Een vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie leidt tot een megaloblastaire anemie (MCV > 100 fL). Bij een anemie is waarschijnlijk in 1 à 2% van de gevallen de oorzaak een tekort aan foliumzuur13,28,29. Uit een recent verschenen studie blijkt dat gebrek aan vitamine-B12 met name voorkomt onder zwangere vrouwen van Turkse afkomst30. Er worden grote etnische verschillen gevonden in de vitamine-B12 status van zwangere vrouwen. Volgens deze studie heeft 50% van vrouwen van Turkse afkomst een vitamine-B12 deficiëntie. Ook vrouwen met een streng vegetarisch dieet of een absorptiestoornis kunnen een vitamine-B12 gebrek hebben. G6PD (glucose-6-fosfaatdehydrogenase) is een X-gebonden recessieve aandoening die hemolytische anemie kan veroorzaken. G6PD is een enzym dat aanwezig is in de erytrocyten, een tekort hieraan kan leiden tot icterus (met name bij pasgeborenen) en anemie. Deze hemolytische anemie kan veroorzaakt worden door het gebruik van bepaalde medicijnen of voedingsmiddelen (bijvoorbeeld tuinbonen). Bij vrouwen met een defect G6PD-gen op één van beide X-chromosomen kan een licht verlaagde waarde van G6PD worden gevonden. Deze vrouwen zijn draagster van de aandoening en kunnen deze doorgeven aan hun mannelijke nakomelingen (50% kans). Toch komt het ook bij vrouwelijke cliënten voor dat klachten optreden. De meest voorkomende symptomen zijn gekoppeld aan de anemie en zijn over het algemeen niet ernstig. Andere aandoeningen dan ijzergebrek of vitaminetekort zijn zeldzaam, maar kunnen de reden zijn van een niet op ijzersuppletie reagerend laag Hb31. Bij een anemie die niet reageert op ijzersuppletie, zal de huisarts altijd nadere diagnostiek moeten uitvoeren.

15

16

4

Anemie en het preconceptieconsult

Preconceptiezorg is bedoeld om een vrouw zo gezond mogelijk aan de zwangerschap te laten beginnen, zodat een fysiologisch verloop en een goede uitkomst van de zwangerschap worden bevorderd 32. Verloskundigen verlenen sinds 2005 deze zorg, zoals onder andere beschreven in het standpunt Preconceptiezorg van de KNOV8. Voorlichting, advies en zo nodig aanvullend onderzoek of behandeling bevorderen een gezonde start van de zwangerschap. Dit rechtvaardigt aandacht voor (de preventie van) anemie tijdens het preconceptieconsult. Bij een gezonde levensstijl zou anemie preconceptioneel nauwelijks voor moeten komen. Per dag verliest het lichaam ongeveer 0,5-1 mg ijzer (via het darmepitheel). Tijdens de menstruatie kan het ijzerverlies oplopen tot gemiddeld 2 mg per dag. Omdat het lichaam normaliter slechts 10% van het ijzer opneemt dat in de voeding aanwezig is, kan de dagelijkse behoefte aan ijzer in de voeding voor volwassen vrouwen in de vruchtbare leeftijd op 15 à 16 mg worden gesteld22. De Gezondheidsraad heeft een rapport uitgebracht over de inname van vitamines in Nederland. In dat rapport wordt geconcludeerd dat de gemiddelde ijzerinname van vrouwen in de fertiele leeftijd onder de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) van 18 mg/dag ligt33. Vrouwen met een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse achtergrond hebben daarbij een lagere inname dan de vrouwen met een Nederlandse achtergrond. De ijzerbehoefte van vrouwen in de vruchtbare leeftijd komt niet per se overeen met de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid ijzer. De oorzaak hiervan is volgens de Gezondheidsraad dat het bloedverlies tijdens de menstruatie sterk kan verschillen tussen vrouwen. Dit betekent dat een inname onder de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid niet bij iedere vrouw in de fertiele periode tot anemie of gezondheidsproblemen hoeft te leiden.

4.1 Referentiewaarden anemie in de fertiele periode Preconceptioneel gelden andere referentiewaarden voor anemie dan in de zwangerschap. De WHO34, de Samenwerkende Artsenlaboratoria en de diagnostische centra in Nederland35 hanteren dezelfde normaalwaarden van het Hb buiten de zwangerschap, namelijk 7,5–10,0 mmol/l. Deze waarden gelden voor vrouwen boven de 15 jaar. Bij een laag Hb wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende categorieën7: • milde anemie: Hb 6,0-7,5 mmol/l; • matige tot ernstige anemie: Hb 5,0-6,0 mmol/l; • ernstige anemie: Hb < 5,0 mmol/l.

4.2 Anemie in de fertiele periode Er is weinig bekend over de prevalentie en incidentie van anemie in een eerstelijnspopulatie. Volgens de auteurs van de NHG-standaard Anemie7 wordt anemie ongeveer viermaal vaker vastgesteld bij vrouwen dan bij mannen. Dit verschil zien we vooral in de leeftijdsperiode tussen 15 en 50 jaar. In 2004 heeft het NIVEL de tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk gepubliceerd36. Deze studie geeft een prevalentie van ijzergebreksanemie van 14,6/1000 bij 25-44 jarige vrouwen/jaar. De werkelijke prevalentie ligt waarschijnlijk hoger, omdat niet alle vrouwen zich bewust zijn van een ijzergebreksanemie en daardoor niet gezien worden door de huisarts. De incidentie van de overige gebreksanemieën in de huisartsenpraktijk, zoals foliumzuurgebreksanemie, wordt geschat op 0,5 per 1000 patiënten per jaar37. 17

4.3 Risico op anemie in de fertiele periode Bij vrouwen in de fertiele periode wordt anemie in de meeste gevallen veroorzaakt door overvloedig vaginaal bloedverlies38. Volgens Heineman23 neemt de incidentie van anemie ten gevolge van menstruatie toe bij een bloedverlies van 120 ml of meer. Het is echter lastig de hoeveelheid bloedverlies tijdens de menstruatie objectief vast te stellen. De NHG-standaard Anemie geeft de volgende risicofactoren voor een verhoogde kans op anemie: zware menstruaties; slechte voedingsgewoonten (sterk afwijkend dieet, zoals veganisme); recente bloeddonatie en chronische ziekte7. Anemie door chronische ziekte kan worden veroorzaakt door een verscheidenheid aan aandoeningen. Deze aandoeningen zoals reumatoïde artritis en ziekte van Crohn, hebben een chronisch ontstekingsproces als gemeenschappelijke factor. Ook acute ontstekingen kunnen een dergelijke (meestal lichte microcytaire) anemie veroorzaken7. Het effect van een recente bloeddonatie op het Hb is tijdelijk van aard. Tijdens het preconceptioneel consult is dit dus geen reden voor een Hb-bepaling. Na een zwangerschap heeft het lichaam van de vrouw ongeveer een jaar nodig om zich te herstellen19. Wanneer een vrouw binnen een jaar na de bevalling weer zwanger wordt heeft haar lichaam nog geen gelegenheid gehad de ijzervoorraden aan te vullen die zij nodig heeft om de verhoogde behoefte in de nieuwe zwangerschap op te vangen. Om erachter te komen of een vrouw een verhoogde kans heeft op anemie, is het van belang dat u als verloskundige een adequate anamnese afneemt.

Aanbevelingen • Ga na of de vrouw een of meer van de volgende risicofactoren heeft voor anemie: - afwijkende voedingsgewoonten (veganisme, eetstoornissen); - zware of langdurige menstruatie; - hemoglobinopathie of dragerschap hiervan en/of anemie in de familie (vraag naar de uitslag van de hielprik van een eventueel vorig kind); - niet-Noord-Europese afkomst (in verband met verhoogd risico op HbP); - chronische ziekte zoals de ziekte van Crohn of reumatoïde artritis. • Stel op basis van de anamnese vast of de vrouw tot een risicogroep behoort voor anemie tijdens de fertiele periode.

4.4 Hb-bepaling tijdens het preconceptieconsult Anemie tijdens de fertiele periode is meestal niet fysiologisch. Is er sprake van een ijzergebreksanemie, dan kan deze al voor de zwangerschap worden behandeld. Wanneer een geconstateerde ijzergebreksanemie niet samenhangt met een zware (of langdurige) menstruatie, een slecht voedingspatroon of een recente zwangerschap, dan is er misschien sprake van overige pathologie. Het is belangrijk dat de oorzaak hiervan wordt onderzocht vóórdat de vrouw zwanger wordt. Het standpunt Preconceptiezorg van de KNOV beveelt aan om het Hb op indicatie te bepalen bij vrouwen met een verhoogd risico op anemie in de fertiele periode8.

18

Belangrijk is dat verloskundigen en huisartsen nauw samenwerken bij het geven van preconceptiezorg8. De preconceptionele diagnostiek en behandeling van (mogelijke) anemie zijn daarom gebaseerd op de huidige NHG standaard Anemie7. Dit beleid is anders dan het beleid tijdens de zwangerschap en de kraamperiode. Indien u bij de groep vrouwen die preconceptioneel onder een risicogroep voor anemie vallen, een Hb prikt en dit is onder 7,5 mmol/l, dan mag u veronderstellen dat dit veroorzaakt wordt door een ijzergebreksanemie.

4.5 Beleid bij preconceptionele ijzergebreksanemie Bij een Hb < 7,5 mmol/l, start u met de behandeling. De behandeling bestaat uit 1 tablet ferrofumaraat 200 mg (65 mg elementair ijzer per tablet) per dag. U schrijft maximaal zes weken behandeling voor (zie ook hoofdstuk 8 van deze standaard). Ook adviseert u de vrouw om na vier tot zes weken een vervolgafspraak te maken bij de huisarts. In het belang van de continuïteit van de zorg voor de vrouw en een goede follow-up is het belangrijk dat u de huisarts schriftelijk informeert over het lage Hb, de voorgeschreven medicatie en de afspraken die hierover zijn gemaakt tijdens het preconceptieconsult. Aanbevelingen • Bepaal het Hb bij vrouwen die een of meer eerder genoemde risicofactoren voor anemie hebben. • Veronderstel een ijzergebreksanemie bij een te laag Hb ( < 7,5 mmol/l). Schrijf 1 tablet ferrofumaraat 200 mg per dag voor, voor een periode van zes weken. • Verwijs in alle gevallen de vrouw met anemie door naar de huisarts. • Informeer de huisarts schriftelijk over de uitkomst van het bloedonderzoek. Geef de vrouw het advies om bij gebleken anemie na vier tot zes weken een afspraak te maken bij haar huisarts voor het vervolgtraject. • Bespreek de mogelijkheid van dragerschapsdiagnostiek naar HbP met vrouwen van niet-NoordEuropese afkomst met anemie. Voor dit onderzoek naar HbP verwijst u de vrouw naar de huisarts. Beschikt u over voldoende kennis, dan kunt u dit onderzoek ook zelf uitvoeren. • Wanneer haar partner eveneens drager is van HbP, verwijst u het paar desgewenst door naar een klinisch genetisch centrum voor verdere counseling.

4.6 Preventie van anemie Indien u naar aanleiding van de anamnese vermoedt dat de vrouw een ongezond voedingspatroon heeft, geeft u voorlichting over gezonde en gevarieerde voeding en zo nodig verwijst u de vrouw (via de huisarts) door naar een diëtist (zie ook hoofdstuk 9 en 10 van deze standaard). Ook indien de vrouw recent zwanger is geweest, geeft u uitleg over het belang van gezonde en gevarieerde voeding in verband met lagere ijzervoorraden. Aanbevelingen • Geef voorlichting over het belang van gezonde en gevarieerde voeding in de zwangerschap mede ter preventie van (ijzergebreks)anemie. • Verwijs zo nodig door naar een diëtist.

19

20

5

Anemie tijdens de zwangerschap

De term ‘anemie’ in de zwangerschap wordt in de literatuur meestal als identiek gezien aan een laboratoriumuitslag voor Hb of andere parameters onder een vaste referentiewaarde. Een voorbeeld is de WHO-definitie waarbij anemie is gedefinieerd als een Hb < 6,8 mmol/l (ofwel < 110 g/l)34. Een laag Hb kan inderdaad wijzen op ijzergebrek of op afwijkingen in de bloedaanmaak en –afbraak; er is dan sprake van pathologie die om behandeling vraagt. Een laag Hb kan tijdens de zwangerschap echter ook veroorzaakt worden door hemodilutie, een fysiologische aanpassing aan de zwangerschap.

5.1 Verloop van hemoglobinegehalte in de zwangerschap Een zwangerschap stelt extra eisen aan het lichaam. Het zwangere lichaam is in staat zich aan te passen om aan deze eisen tegemoet te komen, bijvoorbeeld met een aanpassing aan de verhoogde zuurstofbehoefte in de zwangerschap. Erytrocyten vervullen dankzij het eiwit hemoglobine een belangrijke rol bij het transport van zuurstof door het lichaam. Als antwoord op de verhoogde zuurstofbehoefte stijgt de hoeveelheid erytrocyten met 17%11,17,39,40. Ook het plasmavolume neemt toe met 50%11,41. Door de ongelijke toename van plasma en erytrocyten ontstaat er bloedverdunning; hemodilutie42. Dit is essentieel voor het interpreteren en diagnosticeren van anemie in de zwangerschap. Onder invloed van de hemodilutie dalen het hemoglobinegehalte en verscheidene andere bloedparameters. De absolute hoeveelheid hemoglobine stijgt echter om tegemoet te komen aan de extra zuurstofbehoefte van het zwangere lichaam39. Dit betekent dat in de zwangerschap andere referentiewaarden van bloedparameters gelden dan buiten de zwangerschap. De plasmatoename duurt tot 30-34 weken amenorroe40,43,44; de hoeveelheid erytrocyten blijft tot het einde van de zwangerschap toenemen11,41. Hierdoor vormt het verloop van het hemoglobinegehalte in de normale zwangerschap zonder ijzerdeficiëntie een U-vormige curve28,44-50. In figuur 1 wordt dit goed zichtbaar; hierin wordt de mediane waarde (p50) en de 5e percentiel (p5) van het Hb-verloop aangegeven, gebaseerd op gegevens van twee Nederlandse onderzoekspopulaties, bestaande uit (deels) ijzergesuppleerde en niet-ijzergesuppleerde zwangeren28,48..

21

8

Hb-waarden 5e en 50e percentiel uit 2 verschillende studies

7,8 7,6 7,4 7,2

Hb mmol/l

7 6,8 6,6 6,4 6,2 6 5,8 5,6 5,4 5,2 5 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

zwangerschapsweken P5 Heringal N=2901 P50 Heringa N=2901

P5 Steegers N=158 P50 Steegers N=158

Figuur 1, Verloop hemoglobinegehalte in de zwangerschap, 5e en 50e percentiel Hoewel de data van Steegers en Heringa gebaseerd zijn op verschillende populaties, wordt de invloed van hemodilutie op het Hb verloop door beiden goed gevisualiseerd. Deze onderzoeken tonen aan dat tijdens de zwangerschap de referentiewaarden door de fysiologische veranderingen in het bloed kunnen dalen tot onder de waarde die buiten de zwangerschap bij vrouwen als grens voor anemie wordt aangehouden. De referentiewaarden voor het Hb in de zwangerschap liggen dus niet vast; ze variëren per zwangerschapsduur. Heringa28 stelt dat de WHO-definitie voor anemie in de zwangerschap (Hb < 110 g/l = 6,8 mmol/l) in de geïndustrialiseerde landen niet goed bruikbaar is en voor gebruik in de Nederlandse praktijk herzien moet worden. Wanneer alleen het Hb beschikbaar is voor de diagnose anemie, dan zijn de percentielen per zwangerschapsweek beter bruikbaar dan de vaste grenswaarde van de WHO. Het gebruik van het 5e percentiel (p5) als ondergrens is een gebruikelijke referentiewaarde en sluit in het begin van de zwangerschap goed aan bij de WHO-definitie van anemie. De WHO houdt echter geen rekening met hemodilutie34. In de zwangerschap is door de hemodilutie het Hb fysiologisch lager. In een Nederlandse onderzoekspopulatie was er bij 75% van de zwangeren met een Hb tussen 5,6 en 6,8 mmol/l sprake van hemodilutie en niet van ijzergebrek28. Door alleen op het hemoglobinegehalte af te gaan zou dus mogelijk bij 75% van de vrouwen met een laag Hb ten onrechte de diagnose ijzergebreksanemie gesteld worden.

22

5.2 Verhoogde ijzerabsorptie In de zwangerschap neemt de behoefte aan extra ijzer toe: door het toenemend aantal erytrocyten, voor de foetus, voor de placenta en als ‘buffer’ tegen het bloedverlies bij de bevalling11,51-54. Het lichaam reageert hierop met een toename van de absorptie van ijzer uit de voeding. In normale omstandigheden wordt gemiddeld circa 10% van het ijzer uit de voeding geabsorbeerd; tijdens de zwangerschap en de lactatieperiode kan dit percentage stijgen tot 20% en wanneer er sprake is van een ijzertekort zelfs tot 40%11,52-55. Bovendien worden de ijzervoorraden in het lichaam aangesproken. Pas wanneer deze mechanismen onvoldoende zijn, wordt een ijzergebrek manifest.

5.3 Hoe vaak komt (ijzergebreks-)anemie in de zwangerschap voor? Het is moeilijk om een uitspraak te doen over de prevalentie van anemie in de zwangerschap. Dat komt omdat er geen eenduidigheid is over gehanteerde definities, tests, referentiewaarden en onderzoekspopulaties. In de literatuur wordt gesproken over het voorkomen van een ‘laag Hb’ in de zwangerschap bij 2-28% van de vrouwen tijdens de intake11,28,43,56-58 en bij 2,5–55% van de zwangeren in het 3e trimester11,28,43,56,58,59. IJzergebreksanemie komt, ook weer afhankelijk van gehanteerde definities en referentiewaarden, aan het begin van de zwangerschap bij 1-4% van de zwangeren voor. Een recent uitgevoerde Nederlandse studie gebaseerd op de referentiewaarden en definities van de anemiestandaard van de KNOV vindt een prevalentie van anemie van 3,4% tijdens de eerste controle en 2,7% bij 30 weken60. Een andere recente Nederlandse studie constateert een prevalentie van 17,9% bij zwangere vrouwen met een zwangerschap van 15 weken of minder61. Deze laatste studie is gebaseerd op andere referentiewaarden (Hb < 6,8 mmol/l) en ander aanvullend onderzoek (MCV en ferritine) dan de KNOV-standaard. Beide studies zijn uitgevoerd in grootstedelijke gebieden met een relatief hoog percentage zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst. Een Deense studie vindt een prevalentie van anemie van 4,9% bij zwangere vrouwen van Deense afkomst bij een gemiddelde termijn van 19 weken, gebaseerd op de definitie van de WHO (Hb < 6,8 mmol/l)62.

5.4 Afwijkend Hb bij zwangeren van Afro-Caribische afkomst Diverse studies doen verslag van een verschil in hemoglobine- en hematocrietwaarden tussen blanke en ‘negroïde’ mensen. In deze studies worden statistisch significant lagere waarden gevonden bij als negroïde geclassificeerde zwangeren11,46,63-66. Dit verschil bestaat zowel bij kinderen als bij volwassenen. Ook tijdens de zwangerschap blijft dit verschil bestaan46,63,65,66. De studies zijn gecorrigeerd voor geografische en sociaaleconomische omstandigheden. Het is echter onduidelijk of in deze studies is gecorrigeerd voor de aanwezigheid van hemoglobinopathie. Het hemoglobinegehalte van zogenaamde ‘gezonde negroïden’ ligt dus mogelijk gemiddeld 0,4-0,6 mmol/l lager dan bij blanken. In de zwangerschap blijft dit verschil bestaan, ook wanneer gecorrigeerd wordt voor sociaaleconomische factoren. In onze multiculturele samenleving is het vaak moeilijk vast te stellen welke zwangeren tot het zogenaamde negroïde ras behoren en welke niet. Afzonderlijke referentiewaarden voor deze groep zijn daarom praktisch gezien niet werkbaar. Indien de algemene referentiewaarden voor het Hb worden gehanteerd, is er ook geen risico op overbehandeling in deze groep. Immers, de definitieve diagnose bij een laag Hb wordt pas gesteld door het bepalen van het MCV. Er is geen aanleiding om aan te nemen dat dit afwijkt bij deze populatie.

23

Aanbevelingen • Hanteer voor het hemoglobinegehalte het 5e percentiel (p5) van de waarden gevonden in een representatieve Nederlandse onderzoekspopulatie: Weken tot en met 13 7,1 14 tot en met 17 6,8 18 tot en met 21 6,5 22 tot en met 37 6,3 Vanaf 38 weken 6,5 Hb-referentiewaarden naar zwangerschapsduur in mmol/l (p5-waarden) •

Controleer als regel bij elke zwangere het Hb tweemaal: bij de eerste controle en bij 30 weken zwangerschap, wanneer de hemodilutie maximaal is. Wanneer het Hb boven het 5e percentiel (p5) valt, onderneemt u geen verdere actie.

5.5 Verhoogd risico op ijzergebreksanemie Afhankelijk van de kenmerken en levensstijl van een zwangere vrouw zal anemie in meer of mindere mate voorkomen. Uit de evaluatie van het Centre for Quality of Care Research6 en uit commentaar verschenen na publicatie van de KNOV-standaard in 200067 blijkt dat sommige verloskundigen veel sterke Hb-dalingen constateren bij zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst. Gebrek aan aandacht voor deze groep ziet men als een knelpunt. Men suggereert dat deze groep vrouwen mogelijk een verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van (ijzergebreks-)anemie. De discussie over het al dan niet controleren op de aanwezigheid van HbP sluit hierbij aan, omdat een positieve uitslag hiervan invloed zou kunnen hebben op het Hb. In deze standaard beperken we ons tot het beleid voor dragerschap van HbP, aangezien vrouwen met een ernstige HbP-aandoening een medische indicatie voor tweede- of derdelijns zorg hebben. Deze behandeling valt buiten de zorgverlening van de eerstelijns verloskundige (zie bijlage 2). Bij de Hb-bepaling via een venapunctie in het laboratorium wordt vaak automatisch een uitslag van het MCV verkregen. Dit gebeurt vooral tijdens het eerste consult. In sommige gevallen blijkt het Hb adequaat (boven de p5 voor de betreffende termijn) en het MCV te laag. Onduidelijk is of dit duidt op een risico op anemie, en wat in deze situatie het te voeren beleid zou moeten zijn. In het literatuuronderzoek naar risicofactoren is specifiek aandacht aan deze knelpunten besteed. Vraagstelling Welke risicogroepen zijn er voor het ontwikkelen van anemie in de zwangerschap? (evidencetabel 4) Jonge vrouwen in de Westerse wereld hebben vaak een onvoldoende ijzerinname vergeleken met de aanbevolen hoeveelheid ijzer68. Dit levert een probleem op wanneer er een verhoogde ijzerbehoefte is door groei, zwangerschap of bloedverlies. In de zwangerschap worden de ijzervoorraden van de moeder aangesproken. Dit is (in meer of mindere mate) afhankelijk van de ijzer- en voedingsstatus van de vrouw. Het lichaam heeft ongeveer een jaar nodig om ijzervoorraden te herstellen19. Een zwangerschap binnen een jaar na de geboorte van een vorig kind wordt dan ook als een risicofactor voor ijzergebreksanemie gezien. Ook in geval van een meerlingzwangerschap, een lage sociaaleconomische status en tienerzwangerschap is de 24

zwangere ‘at risk’ voor een ijzergebreksanemie63,69-75.

25

Er zijn acht studies gevonden naar risicofactoren voor anemie71-78. Deze studies worden besproken in evidencetabel 4. Over de invloed van overgewicht (BMI > 25) zijn tegenstrijdige resultaten gevonden72,76-78. Er wordt zowel een verhoogde als een verminderde kans gevonden op het risico van anemie. In de studie van Rasmussen78 blijkt ondergewicht (BMI < 19) een significant lager Hb te geven, alhoewel dit niet tot significant meer anemie leidt. Alhoewel er in een aantal studies een relatie lijkt te bestaan tussen roken en een lager Hb, is deze niet overtuigend door een aantal methodologische kanttekeningen71,72,78. Opvallend is dat er geen verdere literatuur is gevonden over een verhoogd risico op anemie in relatie met levensstijl of voedingsstatus. De werkgroep beschouwt roken of een afwijkend BMI daarom niet als een risicofactor voor anemie. Vraagstelling Hebben zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst een grotere kans op het ontwikkelen van anemie dan zwangeren van Noord-Europese afkomst? (evidencetabel 2) Er zijn slechts drie adequate studies die aansluiten op deze vraag60,61,76. De gebruikte definities en referentiewaarden zijn in deze drie studies verschillend. Dit beïnvloedt de gevonden prevalenties en de samenstelling van de onderzoekspopulaties. Vrouwen uit het postpartum onderzoek van Bodnar zijn niet representatief voor de Nederlandse populatie. De definitie van ijzergebreksanemie in het onderzoek van Selles is gebaseerd op het serumferritine. Ferritine is een onstabiel eiwit waarvan niet duidelijk is welke invloed de zwangerschap hierop heeft. In tegenstelling tot het onderzoek van Jans heeft het onderzoek van Selles wel rekening gehouden met het vóórkomen van hemoglobinopathie. Beiden onderzoeken hebben geen rekening gehouden met sociaaleconomische verschillen. De drie onderzoeken komen desondanks tot dezelfde conclusie: vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst hebben een verhoogde kans op (ijzergebreks)anemie in de zwangerschap. Vraagstelling Hebben zwangeren die drager zijn van hemoglobinopathie een grotere kans op het ontwikkelen van anemie in de zwangerschap? (evidencetabel 3) Er wordt slechts één studie over deze kwestie gevonden die voldoet aan de inclusiecriteria20. De belangrijkste conclusie is dat ijzergebreksanemie gecombineerd met een foliumzuurgebrek meer voorkomt bij dragers van hemoglobinopathie. Hoewel een recente studie voorzichtiger is, wordt ook in deze studie geconcludeerd dat dragers mogelijk een verhoogde kans hebben op anemie in de zwangerschap79. Vraagstelling Hebben zwangere vrouwen met een normaal Hb en een laag MCV een grotere kans op het ontwikkelen van anemie later in de zwangerschap? (evidencetabel 6) Er is geen literatuur gevonden over de betekenis van een normaal Hb dat gepaard gaat met een laag MCV.

26

Conclusies Verhoogde kans op anemie hebben de volgende groepen:

Studies

niveau

Zwangere tieners

B Hamalainen 2003 B Adebisi 2005, B Bergmann 2001, B Ianotti 2005 B Hamalainen 2003 D Amelink 2000

2

B Jans 2008 B Selles 2009 B Landman 1988

2

Vrouwen die binnen een jaar na de geboorte van een vorig kind zwanger zijn Zwangere vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst Zwangere vrouwen die drager zijn van hemoglobinopathie

3

3

5.6 Beleid ten aanzien van HbP-dragers In de literatuur is niet te achterhalen waarom zwangere vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst een grotere kans hebben op het ontwikkelen van anemie in de zwangerschap. Mogelijk spelen sociaaleconomische factoren of etniciteit een rol. Naast het geïncludeerde onderzoek van Landman20 is nog een aantal andere onderzoeken met betrekking tot dragerschap van HbP en het risico op anemie in de zwangerschap gevonden. Deze zijn geëxcludeerd, omdat ze zijn uitgevoerd in ontwikkelingslanden80-82. De auteur van een geëxcludeerd review concludeert dat verloskundigen alert moeten zijn op het vaker voorkomen van anemie in de zwangerschap bij dragers van HbP79 (zie ook evidencetabel 3). Een hogere incidentie van anemie wordt vooral gevonden bij dragers van thalassemie of bij dragers van sikkelcel wanneer dit samen gaat met een alfa-thalassemie. Zij maken als compensatie meer erytrocyten aan van een kleiner volume (↓MCV) met minder Hb per erytrocyt (↓MCH). Hiervoor is meer foliumzuur nodig. Het is aannemelijk dat zwangere vrouwen die drager zijn van thalassemie meer behoefte aan foliumzuur hebben22. Volgens de Gezondheidsraad is de aanvaardbare bovengrens voor de inname van extra foliumzuur 1 mg per dag voor volwassen personen33. Extra foliumzuurbehoefte tijdens de gehele zwangerschap wordt door de Gezondheidsraad gesteld op 0,1 mg foliumzuur. Er is geen risico bekend van overdosering van foliumzuur dat van nature in voedingsmiddelen voorkomt. Wel is het zo dat een teveel aan foliumzuur een Vitamine-B12 gebrek kan maskeren. De European Food Safety Authority concludeert dat het optreden van maskering van vitamine-B12 deficiëntie bij doses foliumzuur van minder dan 1 mg per dag zeer zeldzaam is83. Zwangeren die drager zijn van HbP dienen daarom te worden gesuppleerd met 0,5 mg foliumzuur per dag.

5.7 Laag MCV bij een normaal Hb In tegenstelling tot het voorgestelde beleid in de LESA anemie5 is de werkgroep van mening dat de verloskundige zèlf het beleid kan bepalen bij de bevinding van een normaal Hb en een te laag MCV. Bij een normaal Hb en een MCV < 80 fL aan het begin van de zwangerschap kan er immers sprake zijn van een gestoorde celaanmaak en van een latente ijzergebreksanemie. Bij ongeveer de helft van de vrouwen met deze bloedwaarden in de onderzoeksgroep van Heringa28 wordt inderdaad later een ijzergebrek manifest. Dit betreft echter slechts 2% van de totale groep, waarvan 1% dus een manifeste ijzergebreksanemie ontwikkelt. Ook dient bij een MCV van < 70 fL een HbP in overweging genomen te worden. Om te voorkomen dat bij 30 weken een extreem laag Hb gevonden wordt, worden deze zwangeren beschouwd als een risicogroep voor het ontwikkelen van anemie op een later tijdstip in de zwangerschap. Het 27

advies is daarom om bij 20 weken een extra controle van het Hb uit te voeren.

28

De extra Hb-controle bij een meerlingzwangerschap zal in de meeste gevallen in de tweedelijn plaatsvinden. Andere mogelijke risicogroepen voor anemie met een primaire medische indicatie zijn in het kader van deze standaard niet onderzocht. Aanbevelingen • Ga bij de eerste zwangerschapscontrole na of de zwangere een of meer van de volgende risicofactoren heeft voor anemie: - tienerleeftijd - begin huidige zwangerschap binnen een jaar na de vorige bevalling - afwijkende voedingsgewoonten (veganisme, eetstoornissen) - meerlingzwangerschap - niet-Noord-Europese afkomst - dragerschap van hemoglobinopathie - een MCV < 80fL bij een normaal Hb (>p5). • Voer bij 20 weken amenorroeduur een extra Hb-controle uit bij zwangeren die een verhoogd risico hebben op ijzergebreksanemie. • Wanneer u tijdens de eerste zwangerschapscontrole een laag Hb (
5.8 Mogelijke gevolgen van een laag Hb De betekenis van anemie in de zwangerschap in geïndustrialiseerde landen staat al enkele jaren ter discussie. De aandacht voor anemie tijdens de zwangerschap is alleen gerechtvaardigd wanneer dat tot betere uitkomsten van de zwangerschap leidt. Vraagstelling Tot welke gezondheidsproblemen of ongunstige zwangerschapsuitkomsten leidt anemie bij gezonde zwangeren (met andere woorden; wat is de klinische relevantie van anemie in de zwangerschap)? (evidencetabel 1) Gevolgen van een laag Hb voor de moeder De grenswaarde van een hemoglobinegehalte waaronder circulatoire problemen te verwachten zijn, is uitgesproken laag (2,5-3,1 mmol/l) en lijkt in ons land niet relevant voor het beleid in de eerstelijns verloskundige praktijk51,84. Veel zwangeren ervaren klachten die vaak aan anemie worden geweten, zoals vermoeidheid, kortademigheid en tachycardie. Deze klachten zijn echter niet altijd gerelateerd aan het hemoglobinegehalte: sommige zwangeren met een laag Hb hebben geen klachten, veel vrouwen met een normaal Hb hebben deze klachten wel47,85,86. In de kraamperiode en zes weken postpartum klagen veel vrouwen over vermoeidheid. Ook hier bestaat geen relatie met het Hb-gehalte. In een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek geeft een deel van de zwangeren aan zich met ijzersuppletie beter en energieker te voelen; hetzelfde effect wordt echter 29

gerapporteerd door de zwangeren die placebo’s innemen47. Er is geen duidelijke relatie tussen het Hb en psychische of lichamelijke klachten45,86-89. Klachten van zwangeren alleen zijn dan ook geen reden om ijzermedicatie voor te schrijven. In verband met de maximale hemodilutie is het niet waarschijnlijk dat een Hb boven de referentiewaarde bij 30 weken zwangerschap nog verder daalt. In principe is er dan ook geen reden om aan te nemen dat het Hb voor de bevalling te laag zou zijn. Het streven naar een ‘goed uitgangs-Hb’ voor de bevalling is vaak reden voor Hb-bepaling en de verstrekking van ijzermedicatie in de zwangerschap. Een kraamvrouw die in de zwangerschap een gezond toegenomen bloedvolume heeft, kan echter vanuit het vermogen van zuurstoftransport een bloedverlies van 1000 ml opvangen90. Bij een bestaande ijzergebreksanemie ten tijde van de partus is het zinvol om het bloedverlies in het nageboortetijdperk te beperken. Dit kan door het nageboortetijdperk actief te leiden, zoals is aangetoond in een Nederlandse trial91. Gevolgen van een laag Hb voor het kind Er zijn diverse onderzoeken verricht naar de relatie tussen een laag Hb en minder goede zwangerschapsuitkomsten zoals preterme partus, groeivertraging en perinatale sterfte43,46,56,57,66,71,72,94-98. Wanneer er een relatie in het eerste trimester is gevonden blijkt, na correctie voor confounders, dat deze niet of nauwelijks door het lage Hb wordt veroorzaakt. De relatie is doorgaans terug te voeren op zwangerschapsof persoonskenmerken, zoals obstetrische problemen of de sociaaleconomische status van de zwangere. Uit de gevonden literatuur kan niet worden geconcludeerd dat er een causale relatie bestaat tussen anemie en minder goede zwangerschapsuitkomsten. Hoewel de uitkomsten niet eenduidig zijn, is er een mogelijke relatie bestaat tussen anemie en prematuriteit (evidencetabel 1). Het is niet bewezen dat de uitkomsten verbeteren wanneer de anemie behandeld wordt en het Hb stijgt. Mogelijk is een laag Hb een indicator van een algehele minder goede gezondheidstatus die resulteert in een verhoogd risico op onder andere prematuriteit. In het tweede en derde trimester wordt geen relatie gevonden tussen een laag Hb en slechtere zwangerschapsuitkomsten. Integendeel: er wordt een negatieve correlatie tussen Hb en foetale groei gevonden: hoe lager het Hb, hoe zwaarder het kind. Dit geldt overigens niet meer voor Hb-waarden < 5,6 mmol/l45,57,71,94,96,99.. Een hoog blijvend Hb daarentegen kan een signaal van pathologie zijn: er treedt blijkbaar onvoldoende hemodilutie op. Verdere bestudering van dit aspect valt buiten het bestek van deze standaard. Ondanks verschillen in bloedwaarden tussen moeders die wel of niet routinematig ijzer innemen in de zwangerschap, bestaan er geen significant verschillen in ijzerstatus bij hun kinderen10,16,49,100-102. Dit geldt zowel direct postpartum (navelstrengbloed) als later in het eerste levensjaar. Ook is er geen verschil in gezondheidstoestand tussen kinderen van moeders met of zonder ijzersuppletie in de zwangerschap98,103. In de meeste bestudeerde onderzoeken krijgen de zwangeren ijzersuppletie. Wat de invloed van een werkelijk ijzergebrek op de zwangerschapsuitkomsten zou zijn, kan uit deze studies dus niet worden geconcludeerd. IJzergebrek komt in de ontwikkelde landen weinig voor. Dat betekent aan de ene kant dat eventuele negatieve resultaten moeilijk in een onderzoek zichtbaar zullen worden; aan de andere kant betreft het hier een zeer gering gezondheidsprobleem104. Conclusies Een causale relatie tussen anemie en zwangerschapsuitkomsten als preterme geboorte en groeivertraging kan niet worden aangetoond met behulp van de gevonden literatuur.

30

Studies B Chang 2003 B Hamalainen 2003 B Peters 2006 D Amelink 2000

niveau 2

Overige overwegingen De reden voor een consult in verband met een laag Hb (B-indicatie in de Verloskundige Indicatie Lijst 2003) is het feit dat een Hb < 5,6 mmol/l samengaat met een grotere kans op pathologie, slechtere zwangerschapsuitkomsten en de mogelijkheid dat er bij een dergelijk laag Hb wellicht sprake is van pathologie bij de moeder. Een consult in de tweedelijn moet meerwaarde hebben boven uitgebreide Hb-diagnostiek zoals aanbevolen in de verloskundige indicatielijst. Uitgebreide Hb-diagnostiek is goed mogelijk in de eerste lijn in samenwerking met de huisarts. Er is geen bewijs dat een eenmalig tweedelijns consult zonder klinische aanwijzingen een preventieve meerwaarde heeft in het opsporen van pathologie. Er is geen literatuur gevonden over een relatie tussen een (extreem) laag Hb en een verhoogde kans op een fluxus. Ook is geen literatuur gevonden over een laag Hb en de veiligheid bij de thuisbevalling. Het is daarom niet vast te stellen wat een veilig referentiewaarde is van het Hb waarbij een thuisbevalling nog plaats kan vinden. Bij een ernstige anemie in het derde trimester van de zwangerschap moet u overwegen of de partus nog thuis gepland kan worden. Aangezien er in de literatuur geen veilige referentiewaarde voor een thuisbevalling is gevonden en individuele omstandigheden van de vrouw een belangrijke rol spelen, zult u dit echt individueel moeten beoordelen. Met een laag Hb is het raadzaam om na te gaan of er andere (marginale) risicofactoren zijn voor ruim bloedverlies (uitzetting, duur baring, adipositas etc.) en deze mee te wegen bij de keus voor de plaats van bevalling. Verder kunt u besluiten om bij een poliklinische partus kruisbloed af te nemen. Uit praktische overwegingen kan de classificatie van het NHG worden aangehouden als referentiewaarde (zie hoofdstuk 1 van deze standaard): een Hb < 5,0 mmol/l duidt op ernstige anemie. Het is tevens van belang hier duidelijke afspraken over te maken in het Verloskundig Samenwerkings Verband. Aanbevelingen • Schrijf geen ijzermedicatie voor op basis van klachten. • Overweeg bij klachten een extra Hb-controle uit te voeren. • Verwijs bij een Hb van < 5,6 mmol/l voor verdere diagnostiek door naar de huisarts. • Wees extra alert bij een Hb < 5,6 mmol/l op mogelijke aanwijzingen voor groeivertraging en/of premature geboorte. Als die aanwijzingen er zijn, verwijst u de zwangere door naar de gynaecoloog voor evaluatie van de zwangerschap. Als die er niet zijn, verwijst u door naar de huisarts voor verdere diagnostiek. • Leid het nageboortetijdperk actief van een vrouw met ijzergebreksanemie ten tijde van de partus. • Overweeg een (plaatsindicatie voor een) ziekenhuisbevalling en eventueel de afname van kruisbloed bij een zwangere vrouw die tijdens de partus een extreem laag Hb (Hb < 5,0 mmol/l) heeft.

31

32

6

Anemie tijdens de kraamperiode

Tijdens de kraamperiode (1-10 dagen postpartum) en daarna vinden er een aantal processen plaats in het lichaam van de vrouw om zich aan te passen aan de niet-zwangere staat. Zo neemt het plasmavolume langzaam af, wat invloed heeft op het hemoglobinegehalte van het bloed. Of anemie in de kraamperiode voorkomt, is van een aantal factoren afhankelijk.

6.1 Relatie Hb ante- en postpartum Er bestaat geen duidelijke relatie tussen het Hb voor en na de partus. Uit de LENTE-studie blijkt dat een laag antepartum Hb (< 6,0 mmol/l) de vierde dag postpartum gemiddeld 1,5 mmol/l gestegen is91. Deze stijging is minder naarmate het Hb antepartum hoger is; bij een antepartum-Hb van 7,5 mmol/l wordt nauwelijks een verschil met het Hb op de vierde dag postpartum gevonden91. Uit de uitkomsten van andere studies blijkt dat het verschil in Hb-waarden antepartum en postpartum slechts voor een deel door de hoeveelheid bloedverlies wordt verklaard88,89,91,103. De belangrijkste verklaring hiervoor lijkt dat het lichaam zich aanpast aan de nietzwangere omstandigheden en dat het Hb de eerste dagen van het kraambed onderhevig is aan vele, individueel bepaalde veranderingen49,70,104,105.

6.2 Prevalentie van anemie tijdens de kraamperiode Er is weinig onderzoek te vinden over de prevalentie van anemie tijdens de kraamperiode. In de LENTEstudie91 wordt een prevalentie gevonden van 10,4% (bij een actief nageboortetijdperk) en 17,0% (bij een afwachtend nageboortetijdperk) op de vierde tot zesde dag postpartum bij een referentiewaarde van < 6,5 mmol/l. Zes weken postpartum bleek er geen verschil meer te zijn bij beide groepen. Bodnar106 vindt postpartum een anemie prevalentie van 27% bij vrouwen met een lage sociaaleconomische status, waaronder een groot aantal tieners. De postpartumperiode in dit onderzoek beslaat wel bijna zes maanden.

6.3 Referentiewaarden van het Hb tijdens de postpartumperiode Algemeen geldende referentiewaarden voor het diagnosticeren van anemie tijdens de postpartumperiode zijn niet gevonden in de literatuur. Het hemoglobinegehalte is de eerste dagen van het kraambed aan vele, ook individueel bepaalde veranderingen onderhevig. Dit verklaart de fluctuaties in het Hb de eerste dagen postpartum. Het is aannemelijk dat het hemoglobinegehalte bij ‘normaal’ bloedverlies postpartum, na fluctuaties in de eerste dagen, 1 week postpartum weer de waarde van voor de partus heeft bereikt. Daarna stijgt het hemoglobinegehalte binnen zes maanden tot de niet-zwangere normaalwaarden48,70,105. Als referentiewaarde voor de kraamperiode is de p5 van de à terme hemoglobinewaarde gekozen, namelijk 6,5 mmol/l. Op basis van het onderzoek van Steegers107 wordt bij zes weken postpartum een referentiewaarde van 7,2 mmol/l als ondergrens gekozen. Dit is de p5 uit een onderzoekspopulatie met zowel nulli-als multiparae uit de tweede lijn. In de periode vanaf de eerste week postpartum tot aan de nacontrole zal het Hb een stijgende lijn vertonen. Bij de interpretatie van de referentiewaarden in deze periode zult u daar rekening mee moeten houden.

33

Aanbeveling • Hanteer de volgende Hb-referentiewaarden voor de postpartumperiode in mmol/l: 1-5 weken postpartum 6,5 6 weken postpartum 7,2

6.4 Kans op anemie postpartum Uit de LENTE-studie komt naar voren dat er een significant grotere kans is op anemie (RR 1,7 BI 1,3 – 2,3) op de 4e-6e dag postpartum bij vrouwen waar het nageboortetijdperk niet actief geleid is91. Deze groep heeft echter ook statistisch significant meer bloedverlies: een laag Hb is hier waarschijnlijk een logisch gevolg van. Verder blijkt uit deze studie dat bij vrouwen met een laag Hb antepartum de vierde dag postpartum het Hb minder gedaald is bij een fluxus van >1000 cc dan bij vrouwen met een hoger Hb antepartum. Meerdere studies tonen aan dat de hoeveelheid bloedverlies durante partum een significante relatie heeft met het Hb postpartum28,88,89,108. Heringa kijkt zowel naar de invloed van het Hb antepartum als de hoeveelheid bloedverlies durante partu en concludeert dat het beperken van het bloedverlies durante partu een beter aangrijpingspunt is om bloedtransfusies te voorkomen dan de bijdrage van een screeningsprogramma om anemie te voorkomen28. Uit het onderzoek van Bodnar komt naar voren dat vrouwen met obesitas een verhoogde kans hebben op anemie tijdens de kraamperiode. Dit onderzoek heeft echter een zeer specifieke onderzoekspopulatie, waarvan de onderzoeksresultaten niet zomaar kunnen worden vertaald naar de eerstelijnspopulatie in Nederland76.

6.5 Klachten in het kraambed Vrouwen ervaren de periode na de bevalling vaak als intensief en zwaar109. Door verscheidene factoren zijn vermoeidheidsklachten normaal tijdens de kraamperiode. Zoals eerder vermeld is er geen duidelijke relatie tussen het Hb en psychische of lichamelijke klachten45,86-89. Klachten zijn daarom tijdens de kraamperiode in principe geen aanleiding om ijzer voor te schrijven. Wanneer u op basis van klachten en het klinisch beeld toch een anemie vermoedt tijdens de kraamperiode, voert u eerst nader onderzoek uit met een Hb-bepaling.

6.6 Controle anemie postpartum Indien aan het eind van de zwangerschap ijzertherapie is gestart, wordt postpartum dat beleid aangehouden. U bepaalt 3-6 weken na de start van de behandeling een Hb ter controle van de behandeling. Dit geldt ook na een eventuele ingezette behandeling postpartum in de tweede lijn ten gevolge van een fluxus. Mogelijk valt dit samen met het tijdstip van de nacontrole. Indien dit niet zo is, kunt u de vrouw verzoeken op het spreekuur te komen voor een Hb-controle. Is een Hb-controle na de bevalling noodzakelijk, dan voert u deze aan het eind van de kraamperiode (7-10 dagen postpartum) uit. Eerdere controle van het Hb is door de vele (individueel bepaalde) veranderingen niet zinvol49,70,90,102,104,105,110. Daarnaast is altijd het klinisch beeld mede bepalend wanneer een Hb-controle in het kraambed wordt uitgevoerd. Bij de nacontrole 6 weken postpartum is er alleen reden voor een Hb-bepaling als deze 3-6 weken na de start van ijzertherapie plaats vindt. Een Hb-bepaling in deze periode is voldoende, aangezien de reden van de anemie in principe bekend is.

34

Aanbevelingen • Bepaal aan het einde van de kraamperiode (7-10 dagen postpartum) bij de volgende situaties een Hb: - bij een fluxus postpartum waarbij geen behandeling is gestart zoals een bloedtransfusie of ijzertherapie; - wanneer aan het eind van de zwangerschap ijzertherapie is gestart en de behandeling wordt gecontinueerd. Ten minste 3-6 weken na de start van deze behandeling voert u een Hb-controle uit. • Bij een Hb < 6,5 mmol/l in de kraamperiode schrijft u ijzertherapie voor. • Bepaal bij de nacontrole 6 weken postpartum het Hb wanneer de vrouw - op dat moment nog (een onderhoudsdosis) ijzertherapie heeft; - direct postpartum of tijdens de kraamperiode met ijzertherapie is gestart; • Indien het Hb bij de nacontrole is gestegen, maar minder dan 7,2 mmol/l bedraagt, dan continueert u de behandeling en volgt na 3-6 weken een Hb-controle bij de huisarts. • Indien het Hb bij de nacontrole niet is gestegen en de therapietrouw adequaat is, dan verwijst u de vrouw naar de huisarts voor verdere diagnostiek. • Indien het Hb bij de nacontrole een waarde heeft van 7,2 mmol/l of meer, dan stopt u met de behandeling.

35

36

7

De diagnose (ijzergebreks-)anemie in de zwangerschap

Bij een laag Hb (
7.1 De combinatie van Hb- en MCV-bepaling Een MCV-bepaling is, in combinatie met een Hb-bepaling, een sensitieve test die eenvoudig verkrijgbaar en goedkoop is11,15,30. Wanneer u een laag Hb hebt geconstateerd, kunt u met een MCV-bepaling de diagnose ‘manifeste ijzergebreksanemie’ stellen of extra diagnostiek overwegen om een andere oorzaak te achterhalen. Een MCV < 80 fL (microcytaire anemie) wijst op ijzergebreksanemie, hemoglobinopathie, chronische ziekte of intoxicatie28. Een MCV < 70 fL wordt alleen bij een thalassemie of een ernstig ijzergebrek gezien15,67. Een MCV > 100 fL (macrocytaire anemie) kan wijzen op megaloblastaire anemie (vitamine B12 of foliumzuurdeficiëntie) of een hemolytische anemie122,125. Vraagstelling Is een Hb-bepaling, zonodig gevolgd door een MCV-bepaling, de meest adequate methode voor het vaststellen van ijzergebreksanemie bij zwangere vrouwen? (evidencetabel 5) Bij het uitvoeren van onderzoek naar de diagnostiek van anemie is er een gouden standaardtest nodig waar de nieuwe test mee vergeleken kan worden. Alleen een beenmergpunctie kan met zekerheid vaststellen of er sprake is van ijzergebreksanemie18. Dit is een belastend onderzoek dat niet of nauwelijks meer wordt gebruikt. Er is voor de beantwoording van de vraagstelling geen onderzoek van voldoende kwaliteit gevonden dat voldeed aan de gestelde inclusiecriteria. Overige overwegingen Buiten de zwangerschap wordt een serumferritinebepaling gebruikt voor het vaststellen van ijzergebreksanemie7. De fysiologie van ijzerabsorptie in het lichaam verandert tijdens de zwangerschap en heeft mogelijk invloed op het ferritine in de zwangerschap. Ferritine is een eiwit. Zwangerschapshormonen hebben effect op de eiwitsynthese: het is onbekend wat het effect hiervan is op het serumferritine. Serumferritine kent in de zwangerschap andere waarden dan daarbuiten. Het serumferritinegehalte kan in geval van infectie (acuut of chronisch) tot driemaal de normaalwaarden stijgen99. Dat kan er toe leiden dat er, ondanks ijzergebrek, een normaal of zelfs verhoogd serumferritine gevonden kan worden indien er gelijktijdig sprake is van een infectie, ontsteking of maligniteit12. Een MCV-bepaling is in combinatie met een Hb-bepaling een sensitieve test die in het laboratorium automatisch mee wordt bepaald en geen extra kosten met zich meebrengt28,69,111. Het MCV is nauwelijks gevoelig voor hemodilutie; het verandert in de loop van de zwangerschap weliswaar, maar deze veranderingen zijn slechts gering48. Dit maakt het MCV daardoor bij uitstek geschikt voor diagnostiek in de zwangerschap.

37

De bepaling van serumferritine is niet gestandaardiseerd in de laboratoria in Nederland. Waar bijvoorbeeld het ene laboratorium 40 µg/l meet, zal het andere laboratorium 60 µg/l, 220 µg/l of 260 µg/l meten. Dit compliceert het bepalen van adequate landelijke referentiewaarden (expert opinie, zie evidencetabel 5). Het is dus niet nodig om de huidige diagnostiek van ijzergebreksanemie te veranderen. Er is geen bewijs gevonden dat een Hb-bepaling ondersteund door een ferritinebepaling een betere methode is voor de diagnose ijzergebreksanemie in de zwangerschap. Hoewel ijzergebrek na hemodilutie de meest voorkomende oorzaak is van een te laag Hb, kunnen er ook andere oorzaken aan ten grondslag liggen. Allochtone vrouwen vormen een risicogroep voor hemoglobinopathie. Bij deze vrouwen moet bij een te laag Hb ook gedacht worden aan hemoglobinopathie (zie bijlage 2). Dragers van thalassemie kunnen net als andere vrouwen een ijzertekort hebben: ijzergebrek en thalassemie sluiten elkaar niet uit. Het is daarom aan te bevelen om bij anemische dragers het ferritine gehalte te laten bepalen, omdat een MCV-bepaling als diagnostische test voor ijzergebrek bij thalassemiedragers geen waarde heeft22. Aanbevelingen • Wanneer het Hb te laag is (Hb <5e percentiel), laat u een MCV bepalen. • Hanteer de normaalwaarden voor het MCV als vaste referentiewaarde: - een MCV-waarde tussen 80-100 fL is adequaat, extra controles zijn niet noodzakelijk; - een MCV-waarde tussen 70 en 80 fL duidt op ijzergebreksanemie. Schrijf ijzersuppletie voor en voer een vervolgcontrole uit na 4-6 weken; - een MCV-waarde van <70 fL vereist nadere diagnostiek door de huisarts en zonodig HbP-diagnostiek; - bij een MCV-waarde ≥100 fL volgt altijd nadere diagnostiek door de huisarts.

7.2 Bloedafname Hb en MCV Bloedafname via het laboratorium Op veel plaatsen is het gebruikelijk dat alle zwangeren aan het begin van de zwangerschap naar het (huisartsen- of ziekenhuis-)laboratorium worden gestuurd voor bepaling van het standaardbloedonderzoek. Wanneer het Hb wordt aangevraagd, krijgt u meestal ook de MCV-uitslag aangezien het laboratorium ook standaard de andere celconstanten (cel-indices) bepaalt. Deze handelwijze voorkomt dat zwangeren met een Hb
38

Afnemen van capillair bloed Het hemoglobinegehalte kan zowel uit capillair als veneus bloed worden bepaald. Bij capillaire afname is het van belang dat dit op een zorgvuldige, gestandaardiseerde wijze gebeurt. Capillair bloed kan namelijk gemakkelijk met weefselvocht worden verdund. Een plaatselijk slechte bloedcirculatie kan echter een te hoge leukocyten- en/of erytrocytenconcentratie in het capillair bloed veroorzaken112. Een capillaire Hb-bepaling kan dus zowel een te laag als te hoog Hb aangeven. Het gebruik van een automatisch priksysteem bevordert de standaardisatie van de afname en voorkomt dat te oppervlakkig of juist te diep wordt geprikt. De precieze wijze van afname dient op voorschrift van de fabrikant van de specifieke meetapparatuur te worden uitgevoerd. Bij de oudere Hemocue (B-Hemoglobin AB) is in een vergelijkend onderzoek gevonden dat de Hemocue Hb-waarde gemiddeld 0,2 mmol/l lager is dan de veneuze labwaarde113. De gemiddelde waarden van Hb-meters in de eerste lijn komen redelijk overeen met de referentiewaarden114. De nieuwe Hemocue 201 analyzer kan zowel capillair als veneus bloed meten en is automatisch gekalibreerd. Toch zullen de Hb-waarden uit het lab over het algemeen betrouwbaarder zijn. Aanbevelingen • Vraag bij bloedafname in het laboratorium naast het Hb ook het MCV aan. • Voor een Hb-bepaling in uw eigen praktijk neemt u het bloed capillair of veneus af op gestandaardiseerde wijze (volgens de instructies van de fabrikant van de meetapparatuur). • Voor de MCV-bepaling dient veneus bloed te worden afgenomen. Dat kunt u zelf doen of het laboratorium laten uitvoeren.

39

40

8

Behandeling

Meest effectieve behandeling Is er sprake van ijzergebreksanemie, dan schrijft u een ijzerpreparaat voor. Een ijzerpreparaat is alleen bedoeld om de ijzerdeficiëntie te corrigeren en lost de oorzaak van het ijzergebrek dus niet op. Vraagstelling Wat is de meest effectieve behandeling van (ijzergebreks-)anemie bij zwangere vrouwen en bij vrouwen in de kraambedperiode in de eerstelijns verloskundige praktijk? (evidencetabel 7) Bij adequate therapie zal het Hb na twee weken weer stijgen. Na een à twee maanden moet het erytrocytenvolume genormaliseerd zijn. Dit is afhankelijk van de mate van anemie, de absorptie van het ijzer en de dosering11. Een hogere dosering van ijzermedicatie leidt tot betere laboratoriumwaarden, maar gaat ook gepaard met meer bijwerkingen115. Er zijn geen aanwijzingen dat betere laboratoriumuitkomsten gepaard gaan met betere perinatale klinische uitkomsten115 (zie ook evidencetabel 1). Uit het onderzoek van Zhou116 blijkt dat er een dosis-responsrelatie bestaat tussen een toenemend Hb en een hogere ijzerdosering. Bij zowel een dosering van 20, 40 als 80 mg elementair ijzer per dag blijkt na 8 weken behandeling gemiddeld een referentiewaarde van 6,8 mmol/l bereikt te zijn bij anemische zwangeren. Bij een dosering van 20 mg elementair ijzer in vergelijking met een dosering van 80 mg, heeft de groep met de lagere dosering meer ijzergebreksanemie. In vergelijking met de groep die 40 mg krijgt voorgeschreven is er echter geen verschil. De groep met de hogere dosering heeft echter ook meer klachten (zie evidencetabel 7). Deze klachten zijn vaak terug te voeren op een te hoge dosering in verhouding tot de behoefte van het lichaam. Veel vrouwen hebben klachten ten gevolge van de ijzermedicatie: 20-40% klaagt over maag-darmklachten, met name obstipatie11,13,70,89. Maar ook misselijkheid, braken en maagpijn komen voor116. Klachten ten gevolge van ijzermedicatie kunnen de therapietrouw beïnvloeden en de oorzaak zijn van een niet-herstellend hemoglobinegehalte11,69,89,115,117,118. Tieners van lagere sociaaleconomische afkomst zijn het minst therapietrouw117. Informed consent over de bijwerkingen en de klinische implicaties van anemie in de zwangerschap is van belang bij het voorschrijven van ijzermedicatie. Op het moment dat een zwangere last heeft van bijwerkingen moet u overwegen om de dosering te halveren of om te stoppen. Dit is natuurlijk ook afhankelijk van de mate van anemie. Naar aanleiding van bovenstaande studies kunnen we concluderen dat een lagere dosering elementair ijzer ter behandeling van anemie in de zwangerschap is gerechtvaardigd. De therapietrouw is beter indien de dosering lager is en er treden minder klachten op. Op basis van klachten zou de keuze vallen op een dosering van 20 mg elementair ijzer. Bij een dosering van 20 mg elementair ijzer is er een grotere kans op ijzergebreksanemie dan bij een behandeling van 40 mg elementair ijzer. Een dosering van 40 mg elementair ijzer is echter niet regulier beschikbaar via de apotheek in Nederland. Bij een bewezen ijzergebreksanemie (laag Hb, laag MCV) kiezen we daarom voor een behandeling van 65 mg elementair ijzer per dag. Dit komt neer op 1 tablet ferrofumaraat à 200 mg per dag. De beschikbaarheid van het ijzer uit de medicatie neemt af indien deze wordt ingenomen tijdens de maaltijd. De absorptie kan hierdoor met een derde of zelfs de helft verminderen118. Aangezien de dosering laag is waardoor de klachten waarschijnlijk minimaal zijn, wordt aanbevolen de ijzermedicatie op een lege maag, dat 41

wil zeggen vóór de maaltijd, in te nemen. Indien deze wijze van inname alsnog leidt tot klachten, dan is de aanbeveling om de medicatie nà de maaltijd in te nemen. Routinematige ijzersuppletie In de literatuur is geen waarneembaar positief effect van routinematige ijzer- of foliumzuursuppletie te vinden op moederlijke of kinderlijke uitkomsten zoals bloedverlies ante- of postpartum, infecties, preterme baring, geboortegewicht of sterfte. Vrouwen voelen zich bij een hoger Hb-gehalte als regel ook niet beter dan vrouwen met een lager Hb47,85,111,119. Conclusies Een hogere dosering van ijzermedicatie heeft geen invloed op het voorkomen van anemie na de behandeling. Bij het optreden van bijwerkingen is een minder stringent voorschrijfbeleid of een lagere dosis gerechtvaardigd. Een lage dosis ijzer (40 mg) is even effectief bij de behandeling van ijzergebreksanemie in de zwangerschap vergeleken met een hoge dosering (80 mg) ijzer

Studies A Zhou 2009 A Reveiz 2007

niveau 1

A Zhou 2009

2

Overige overwegingen De dosering van 100 tot 200 mg elementair ijzer die over het algemeen wordt voorgeschreven, ook in de zwangerschap7, is gebaseerd op oude studies118. De informatie in het Farmacotherapeutisch Kompas (www.fk.cvz.nl) over de dosering is gebaseerd op verouderde informatie. Het Farmacotherapeutisch Kompas raadt zogenaamde slow-releasepreparaten (zoals Fero-Gradumet®) af vanwege de geringere absorptie. De meerwaarde van duurdere bruistabletten (zoals Losferron®) is volgens het Kompas nog onvoldoende bewezen120. Zij adviseren bij het voorschrijven van orale ijzerpreparaten eveneens op het kostenaspect te letten. Indien de anemie zodanig ernstig is dat ijzermedicatie noodzakelijk is en orale toediening niet gebruikt kan worden in verband met een slechte ijzerabsorptie in de darmen of bij ernstige bijwerkingen, kan parenterale (intraveneuze) ijzermedicatie worden gebruikt. Na de toediening wordt het ijzer snel opgenomen in vooral lever en milt waaruit het langzaam wordt opgenomen. Uit klinisch oogpunt kan snelle aanvulling van de ijzervoorraden noodzakelijk zijn, zoals bij een zeer ernstige anemie vlak voor de à terme datum of postpartum. Of deze behandeling voor een snelle correctie van anemie tot een beter resultaat leidt dan met orale therapie, is alleen onderzocht in farmacokinetisch onderzoek120. Parenterale preparaten zoals Cosmofer® en Venofer® worden in het eerste trimester van de zwangerschap afgeraden vanwege teratogene effecten bij dierproeven. In het tweede en derde trimester kan dit preparaat wel worden gebruikt, echter na zorgvuldige afweging van de bijwerkingen. Deze behandeling is alleen mogelijk in de tweede lijn. Maagzuurremmers verminderen de absorptie van ijzer aanzienlijk13. Bij het voorschrijven van maagzuurremmers en een ijzerpreparaat moet u de zwangere wijzen op deze interactie en op het advies om het ijzerpreparaat minimaal twee uur voor het maagzuurbindende middel in te nemen. Het beste kan ijzer een uur voor de maaltijd ingenomen worden en het maagzuurbindende middel een uur erna. Er is geen bewijs dat alternatieve (kruiden)medicatie en/of multivitaminetabletten een therapeutische waarde hebben bij de behandeling van ijzergebreksanemie. Engstrom stelt dat ijzer het beste wordt geabsorbeerd als het gegeven wordt in een tablet dat louter ijzerzout bevat121. Wanneer ijzer in de vorm van een multivitamine of mineralentablet wordt ingenomen, is de ijzerabsorptie afhankelijk van de samenstelling van de tablet en daardoor variabel en minder efficiënt. Daarnaast is bij een ijzergebreksanemie therapeutische ijzermedicatie 42

nodig; een multivitamine of een mineralenpreparaat is dan niet voldoende. Een middel als Floradix® bevat slechts 15 mg elementair ijzer per 20 ml. Hoewel de erytropoëse door sommige vitamines wordt verbeterd, zal de respons op de ijzertherapie niet verbeteren als er geen sprake is van een deficiëntie van dergelijke vitamines111,121. Bovendien zijn alternatieve middelen vaak duur en worden ze niet vergoed door de ziektekostenverzekering. Wanneer ijzersuppletie is voorgeschreven, stelt u na drie tot zes weken een vervolgcontrole in. Dit is afhankelijk van de termijn en ernst van de anemie, waarin het Hb en zo nodig het MCV weer worden gecontroleerd. Na drie weken adequate therapie zou het Hb al gestegen moeten zijn11. Na terugkeer naar (ten minste) de referentiewaarden moet de vrouw, om de ijzervoorraden aan te vullen, nog zes weken een onderhoudsdosering innemen. Dit is bij voorkeur de halve dosering, maar niet alle ijzerpreparaten bevatten een duidelijke breeklijn in de tablet. De onderhoudsdosering bestaat dan uit de inname van één tablet ferrofumaraat om de dag. Aanbevelingen • Schrijf bij een bewezen ijzergebreksanemie één ijzerpreparaat voor van 65 mg elementair ijzer per dag, bij voorkeur ferrofumaraat. Dit komt neer op één tablet ferrofumaraat à 200 mg (65 mg elementair ijzer per tablet). • Adviseer de vrouw om de ijzermedicatie bij voorkeur op een lege maag in te nemen. Geeft dit te veel klachten, dan kan zij de medicatie nà de maaltijd innemen. • Ontraad de vrouw om ijzermedicatie tijdens de maaltijd in te nemen. • Ontraad de vrouw om alternatieve ijzermedicatie, multi-vitaminetabletten en siropen in te nemen als behandeling bij een bewezen ijzergebreksanemie. • Controleer na drie tot zes weken ijzersuppletie via een Hb-bepaling of de medicatie het gewenste effect heeft. • Schrijf bij het bereiken van de referentiewaarden een onderhoudsdosering voor. Deze dosering duurt zes weken en bestaat uit één tablet ferrofumaraat à 200 mg (65 mg elementair ijzer per tablet) om de dag. • Pas de dosering aan in geval van bijwerkingen. Afhankelijk van de ernst van de ijzergebreksanemie kunt u ook besluiten om te stoppen.

43

44

9

Voeding

Vraagstelling Hebben zwangere vrouwen met een adequaat voedingspatroon minder kans op anemie dan zwangere vrouwen met een inadequaat voedingspatroon? (evidencetabel 8)

9.1 IJzerinname Uit de resultaten van een voedselconsumptiepeiling blijkt dat de ijzerinname (9,4 mg/d, sd 3,7 mg/d) van de Nederlandse jonge vrouwen (19-30 jaar) te laag is voor de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (15 mg/d). De voornaamste bronnen van ijzer via het eten zijn: 28% via graanproducten en 15% via vlees. Van het ijzer wordt 36% geconsumeerd tijdens het avondeten, 24% tijdens de lunch, 15% tijdens het ontbijt en 25% tussendoor122. Het Gezondheidsraadrapport uit 200933 laat zien dat de dagelijkse ijzerinname sterk wisselt bij vrouwen in de fertiele levensfase. Conclusie IJzerinname bij de Nederlandse jonge vrouwen is te laag voor de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid

Studies C Hulshof 2004 C Swensen 2001

niveau 3

9.2 Gevarieerde voeding Een zwangere heeft (rekeninghoudend met verhoogde absorptie) een verhoogde ijzerbehoefte, haar aanbevolen dagelijkse hoeveelheid ijzer is 11-19 mg/d. Er is geen reden om aan te nemen dat het voedingspatroon van de Nederlandse zwangere vrouw sterk zal afwijken van de niet-zwangere vrouw, waardoor zij waarschijnlijk de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid ijzer ook niet zal halen. Het is dus belangrijk om aandacht te besteden aan voedingsadviezen, waarbij vooral bij het ontbijt wat betreft ijzerinname nog winst te behalen valt. Of verhoogde ijzerinname via het voedsel leidt tot een lagere prevalentie van ijzergebreksanemie in de zwangerschap is niet uit de literatuur gebleken. Behandeling van een matige ijzergebreksanemie met alleen een gevarieerde voeding (dieet) zou zeer lang, waarschijnlijk jaren, duren123. De meningen zijn verdeeld of er een relatie bestaat tussen een lage ijzerinname en het vóórkomen van anemie7,116,124,125. Het blijft van belang om aandacht te schenken aan een gevarieerde voeding en ijzerinname bij alle vrouwen. De zwangerschap en postpartum periode zijn een goede gelegenheid om hier aandacht aan te besteden.

9.3 Voedingsadvies De beste preventie van ijzergebreksanemie is een goede en gevarieerde voeding. De absorptie van ijzer is onder andere afhankelijk van de aanwezigheid van overige stimulerende of remmende voedingselementen. Een eenzijdig gebruik van ijzerrijke producten kan juist contraproductief zijn wanneer er geen goede balans bestaat tussen remming en stimulans. Beter dan dieetadviezen of het verstrekken van lijstjes met ijzerrijke voeding is dan ook een algemeen voedingsadvies. In de voorlichting moet de nadruk liggen op het feit dat een gevarieerde voeding zorgt voor een goede balans in absorptiebevorderende en -remmende elementen. Bijvoorbeeld calcium remt de ijzerabsorptie, maar de mate waarin is afhankelijk van de hoeveelheid ingenomen calcium in relatie tot de variatie en grootte van de rest van de maaltijd. Een glas melk heeft nauwelijks of geen effect op de ijzerabsorptie bij een gevarieerde maaltijd, maar wel een remmend effect bij een eenzijdig samengestelde maaltijd.

45

Gezien de sterk stimulerende rol van ascorbinezuur op de absorptie van ijzer (zet Fe3+ om in Fe2+), is het goed om bij elke maaltijd een vitamine C-bron te gebruiken zoals fruit, vers vruchtensap of groenten126. Er zijn stoffen die een remmende werking op de ijzeropname hebben, zoals tannine (thee, rode wijn) en calcium. Op de lange termijn is de invloed van afzonderlijke stoffen op de opname van vitamines en mineralen echter niet of nauwelijks aantoonbaar. Het Voedingscentrum raadt deze stoffen ook niet expliciet af bij een gevarieerde voeding ter preventie van ijzergebrek. Het voedingsadvies is onderdeel van de algemene informatie over voeding in de zwangerschap. Het Voedingscentrum hanteert de Schijf van Vijf: 1 Groente en fruit 2 Brood, graanproducten, aardappelen, rijst, pasta en peulvruchten 3 Zuivel, vlees(waren), vis, ei en vleesvervangers 4 Vetten en olie 5 Dranken (water). Als algemeen advies voor een goede en gevarieerde voeding wordt aanbevolen dagelijks uit alle groepen voedingsstoffen te eten en per dag 1½ liter te drinken. Aanbevelingen • Benadruk in uw voedingsvoorlichting het belang van een gezonde en met name gevarieerde voeding om (ijzergebreks-)anemie te voorkomen. • Adviseer een vitamine C-bron bij de maaltijd te nemen. Ascorbinezuur is namelijk bevorderlijk voor de ijzerresorptie.

46

10 Samenwerking en verwijzing 10.1 Samenwerking met de huisarts Als verloskundige werkt u bij de diagnostiek en behandeling van zwangeren met anemie het meest samen met de huisarts. In 2007 is de LESA (Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak) Anemie tijdens zwangerschap en kraamperiode verschenen. Dit is het resultaat van overleg tussen de KNOV en het NHG over samenwerking tussen verloskundigen en huisartsen bij de zorg aan vrouwen tijdens zwangerschap en kraamperiode met (risico op) anemie in de eerste lijn. De LESA heeft in principe een geldigheidsduur van drie jaar. In het kader van de (herziene) standaard Zwangerschap en Kraambed van het NHG (2011), verschijnt er een samenwerkingsparagraaf waarin het NHG en de KNOV de samenwerkingsmomenten tussen huisartsen en verloskundigen beschrijven. Hierin zal het beleid rondom de samenwerking van verloskundigen en huisartsen bij anemie ook aan de orde komen. Wanneer u aanvullende (differentiële) diagnostiek bij anemie wenst, verwijst u in principe uw cliënt naar de huisarts. Bent u voldoende deskundig om te bepalen welke testen nodig zijn en hoe u de uitslagen ervan moet interpreteren, dan bent u zelf bevoegd om deze aan te vragen. Dit geldt ook voor de testen voor onderzoek naar hemoglobinopathie. Stelt u vervolgens ernstige pathologie vast, dan is verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk. U verwijst naar de huisarts: • voor follow-up van de gestarte behandeling bij een ijzergebreksanemie in de preconceptionele periode; • bij een te laag Hb tijdens de preconceptionele periode dat niet veroorzaakt wordt door ijzergebreksanemie; • voor verdere diagnostiek indien het Hb < 5,6 mmol/l bedraagt in de zwangerschap; • voor verdere diagnostiek bij een microcytaire anemie (MCV < 70 fL) en een macrocytaire anemie (MCV ≥ 100 fL); • voor verdere diagnostiek wanneer de ijzertherapie niet binnen de te verwachte periode tot voldoende stijging en normalisatie van het van het Hb leidt of als het Hb blijft dalen; • voor onderzoek naar (dragerschap van) hemoglobinopathieën; • bij de nacontrole wanneer het Hb is gestegen, maar nog < 7,2 mmol/l bedraagt. De behandeling wordt gecontinueerd en na 3-6 weken volgt een Hb-controle bij de huisarts en follow-up; • voor verdere diagnostiek wanneer bij de nacontrole het Hb niet is gestegen en de therapietrouw adequaat is. U informeert de huisarts schriftelijk, nadat u uw cliënt hierover hebt geïnformeerd.

10.2 Aanvullende diagnostiek Zoals beschreven in hoofdstuk 5 vervalt de verwijzing naar de tweede lijn bij Hb < 5,6 mmol/l, aangezien ook de huisarts in dat geval nadere diagnostiek kan verrichten. Wees extra alert op een laag Hb in de laatste weken voor de à terme datum. Indien aanvullende diagnostiek noodzakelijk is, is het van belang dat deze zo spoedig mogelijk wordt uitgevoerd en dat de aangewezen behandeling eveneens zo spoedig mogelijk wordt gestart. Indien er bij de partus nog steeds een extreem laag Hb (Hb < 5,0 mmol/l) bestaat, overweeg dan een plaatsindicatie voor een partus in het ziekenhuis. Het is van belang om hierover goede afspraken te maken in het VSV.

47

10.3 Verwijzing naar de diëtist Vermoedt u een slechte voedingstoestand door een ongezonde levensstijl, overweeg dan begeleiding door een diëtist. De verwachting is dat in de komende jaren de diensten van de diëtist vrij toegankelijk worden. Wanneer dit zo is, dan kunt u uw cliënt rechtstreeks naar de diëtist verwijzen. Zolang er voor de diëtist nog een verwijzing nodig is, verloopt dit via een arts. Wanneer u samenwerkt met een huisarts of een groep vaste huisartsen, dan kunt u gezamenlijk in een protocol regelen dat u uw cliënt rechtstreeks naar de diëtist verwijst.

48

11 Literatuur 1. Liefhebber S, van Dam C, Waelput A. Beroepsprofiel van de verloskundige. De kern van de eerstelijns verloskunde. Bilthoven: KNOV; 2005. 2. Amelink-Verburg M, Daemers DOA, Rijnders MEB. KNOV standaard Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk. Wetenschappelijke onderbouwing. Bilthoven/Leiden: KNOV en TNO-PG; 2000. 3. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, Groenendijk B, Lo Fo Wong SH, Wiersma TJ. Standaard Zwangerschap en kraamperiode. Utrecht: NHG; 2003. 4. CVZ. Verloskundig vademecum 2003. Eindrapport van de Commissie Verloskunde van het College voor Zorgverzekeringen. Diemen: CVZ; 2003. 5. Verstappen WHJM, Jans SMPJ, Van Egmond N, Van Laere A, Schippers-van Mourik MM, LabotsVogelesang SM, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Anemie tijdens de zwangerschap en kraamperiode. Utrecht: KNOV/NHG; 2007. 6. Offerhaus P, Fleuren M, Wensing M. De impact van de eerste KNOV-standaard voor eerstelijnsverloskundigen. Nijmegen/Leiden: Centre for Quality of Care Research (WOK)/TNO; 2003. 7. Van Wijk MAM, Mel M, Muller PA, Silverentand WGJ, Pijnenborg L, Kolnaar BGM. Standaard Anemie. Utrecht: NHG; 2003. 8. de Jonge A. Preconceptiezorg. Bilthoven: KNOV; 2005. 9. van Oers MHJ, von dem Borne AEGK. Hematologie. In: van der Meer J, Stehouwer COA, den Ottolanden GJH, editors. Interne Geneeskunde. Bohn Stafleu van Loghum; 1996. p. 211. 10. Bernards J, Bouman LN. Fysiologie van de mens. 6e ed. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema; 1994. 11. Schwartz W, Thurnau G. Iron deficiency anemia in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1995;38(3):443454. 12. Kreutzer E. Erytrocyten en ijzerstofwisseling. In: Ramakers JA, Kreutzer HJH, Haverhorn MJ, editors. Interpretatie van uitkomsten van laboratoriumonderzoek in de geneeskunde. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema; 1990. p. 174-187. 13. Commissie Farmaceutische Hulp van het College van Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas, hoofdstuk IV. Amstelveen: CVZ; 2000. 14. Fairweather-Tait S, Hurrell R. Bioavailability of minerals and trace elements. Nutr Res Rev 1996;(9):306-309. 15. Monsen ER, Hallberg L, Layrisse M, Hegsted DM, Cook JD, Mertz W, et al. Estimation of available dietary iron. Am J Clin Nutr 1978;31(1):134-141. 16. Voedingscentrum. IJzer in de voeding. Den Haag: Voedingscentrum; 1998.

49

17. Bridges K. Iron imbalance during pregnancy. Hematologic disorders in maternal-fetal medicine. Wiley-Liss; 1990. p. 113-128. 18. Cook JD. Clinical evaluation of iron deficiency. Semin Hematol 1982;19(1):6-18. 19. Wildschut H, Weiner CP, Peters TJ. When to screen in obstetrics and gynecology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. 20. Landman H. Haemoglobinopathies and pregnancy [dissertatie]. Groningen: RU Groningen, 1988. 21. Jans SMPJ. Een afwijkend Hb. Tijdschr v Verloskundigen 2006;31(4):43-44. 22. Swart-Zuijderduijn MJ. Behandeling van gebreksanemie in de huisartspraktijk. In: van den Bosch WJHM, Treffers PE, editors. Anemie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. p. 19-24. 23. Heineman M, Bleker OP, Evers JLH, Heintz APM. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. 3e ed. Maarssen: Elsevier/Bunge; 2000. 24. van Leeuwen W, Honnebier WJ. Consanguïniteit en hemoglobinopathieën. Tijdschr v Verloskundigen 1994;290-295. 25. Giordano P, Harteveld CL. Hemoglobinopathieën in Nederland. Huisarts en Wetenschap 1998;41(6):290-295. 26. Waelput A, Achterberg PW. Kinderwens van consanguine ouders: risico's en erfelijkheidsvoorlichting. Bilthoven: RIVM; 2007. 27. Cornel M, Detmar S, Plass A, Moerman D, Waarlo A, de Kinderen M, et al. Breder screenen op hemoglobinopathie. Med Contact 2009;64(45):1874-1877. 28. Heringa M. Computer-ondersteunde screening in de prenatale zorg [dissertatie]. Groningen: RU Groningen, 1998. 29. Mahomed K. Routine folate supplementation in pregnancy. The Cochrane Library 1997;3:1-9. 30. van Eijsden M, Gemke R. Etniciteit en voeding tijdens de zwangerschap en zuigelingenperiode. Voeding Nu 2010;(9):10-12. 31. Gerritsen R. De erythrocyt. Vorming, classificering van anemieën. Blokboek SROV 1998/1999. Rotterdam: St. Rotterdamse Opleiding tot Verloskundige; 1994. p. 158-183. 32. de Jonge A, Ponds E, Aalhuizen I. Verloskundigen aan de slag met preconceptie zorg. Tijdschr v Verloskundigen 2004;29(11):35-37. 33. Gezondheidsraad. Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen. Den Haag: Gezondheidsraad; 2009. 34. WHO. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO global database on anaemia. Geneva/Atlanta: WHO/CDC; 2008. 35. SAN centra voor medische diagnostiek. www.de-san.nl (geraadpleegd op 22 april 2010). 2010.

50

36. Linden MW, Westert GP, Bakker Dd, Schellevis F. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL; 2004. 37. Van Wijk MAM, Mel M, Muller PA, Silverentand WGJ, Pijnenborg L, Kolnaar BGM. Standaard Anemie (noot 9). Utrecht: NHG; 2003. 38. Meijer LJ, Bruinsma ACA, Pameijer AS, Dorst B, Hohmann FP, Leusink GL, et al. Standaard vaginaal bloedverlies. Utrecht: NHG; 2008. 39. Treffers PE, Heintz APM, Keirse MJNC, Rolland R. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Utrecht: Bunge; 1993. p. 99-106. 40. Cabaniss C, Cabaniss ML. Physiologic hematology of pregnancy. Hematologic problems in pregnancy. 2000. p. 3-11. 41. Letsky E. The haematological system. In: Chamberlain G, Broughton Pipkin F, editors. Clinical physiology in obstetrics. Oxford: Blackwell Scientific; 1998. p. 71-86. 42. Montgomery E. Iron and vitamin supplementation during pregnancy. Midwifery Practice 2000;4:2035. 43. Murphy JF, O'Riordan J, Newcombe RG, Coles EC, Pearson JF. Relation of haemoglobin levels in first and second trimesters to outcome of pregnancy. Lancet 1986;1(8488):992-995. 44. Taylor DJ, Lind T. Red cell mass during and after normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1979;86(5):364-370. 45. Hemminki E, Rimpelä U. A randomized comparison of routine versus selective iron supplementation during pregnancy. J Am Coll Nutr 1991;10(1):3-10. 46. Klebanoff MA, Shiono PH, Selby JV, Trachtenberg AI, Graubard BI. Anemia and spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1991;164(1 Pt 1):59-63. 47. Paintin D, Thomson AM, Hytten F. Iron and the haemoglobin level in pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1966;73(2):181-190. 48. Steegers E, Thomas CMG, de Boo T, Knapen MFCM, Merkus JMWM. Klinisch-chemische referentiewaarden in de zwangerschap. Maarssen: Elsevier/Bunge; 1999. 49. Van Eijk HG, Kroos MJ, Hoogendoorn GA, Wallenburg HC. Serum ferritin and iron stores during pregnancy. Clin Chim Acta 1978;83(1-2):81-91. 50. Yip R. Morbidity and mortality weekly report (MMWR). Waltham: Massachusetts Medical Society; 1989. 51. van der Berg H, Bruinse HW. On the role of nutrition in normal human pregnancy [dissertatie]. Utrecht: Universiteit Utrecht; 1983. 52. Voorlichtingsbureau voor de Voeding. Nederlandse Voedingsnormen 1989. Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding; 1989. p. 188-204. 53. Barrett JF, Whittaker PG, Williams JG, Lind T. Absorption of non-haem iron from food during normal pregnancy. BMJ 1994;309(6947):79-82. 51

54. Svanberg B, Arvidsson B, Björn-Rasmussen E, Hallberg L, Rossander L, Swolin B. Dietary iron absorption in pregnancy - a longitudinal study with repeated measurements of non-haeme iron absorption from whole diet. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1975;(48):43-68. 55. Whittaker PG, Lind T, Williams JG. Iron absorption during normal human pregnancy: a study using stable isotopes. Br J Nutr 1991;65(3):457-463. 56. Scholl TO, Hediger ML. Anemia and iron-deficiency anemia: compilation of data on pregnancy outcome. Am J Clin Nutr 1994;59(2 Suppl):492S-500S. 57. Rasmussen S, Oian P. First- and second-trimester hemoglobin levels. Relation to birth weight and gestational age. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72(4):246-251. 58. Tam KF, Lao TT. Hemoglobin and red cell indices correlated with serum ferritin concentration in late pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93(3):427-431. 59. Schulpen T, Lee JH van der, Most van Spijk MW van der, Beemer FA. Screening op dragerschap van hemoglobinopathieën in Nederland niet opportuum. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;142(18):10191022. 60. Jans SM, Daemers DO, de Vos R., Lagro-Janssen AL. Are pregnant women of non-Northern European descent more anaemic than women of Northern European descent? A study into the prevalence of anaemia in pregnant women in Amsterdam. Midwifery 2008;25(6):766-773. 61. Selles AW, Kerkhoffs JL, Miranda E de, Wolf GS de. Anaemia in first-trimester pregnancy in a multi-ethnic society. Low sensitivity of Dutch national standard for midwifes. Amsterdam: Universteit van Amsterdam; 2009. 62. Nybo M, Friis-Hansen L, Felding P, Milman N. Higher prevalence of anemia among pregnant immigrant women compared to pregnant ethnic Danish women. Ann Hematol 2007;86(9):647-651. 63. Blankson ML, Goldenberg RL, Cutter G, Cliver SP. The relationship between maternal hematocrit and pregnancy outcome: black-white differences. J Natl Med Assoc 1993;85(2):130-134. 64. Garn SM, Smith NJ, Clark DC. Lifelong differences in hemoglobin levels between Blacks and Whites. J Natl Med Assoc 1975;67(2):91-96. 65. Garn SM, Shaw HA, Guire KE, McCabe K. Apportioning black-white hemoglobin and hematocrit differences during pregnancy. Am J Clin Nutr 1977;30(4):461-462. 66. Klebanoff MA, Shiono PH, Berendes HW, Rhoads GG. Facts and artifacts about anemia and preterm delivery. JAMA 1989;262(4):511-515. 67. Elion-Gerritzen WE, Giordano PC, Haak HL. De standaard 'Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk' van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV): risico voor het niet onderkennen van ijzergebrek en hemoglobinopathie. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146(10):457459. 68. Roodenburg AJ. Iron supplementation during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;61(1):65-71. 69. Kirkpatrick C, Alexander S. When to screen in obstetrics & gynecology. London: W.B. Saunders Company; 1996.

52

70. Taylor DJ, Mallen C, McDougall N, Lind T. Effect of iron supplementation on serum ferritin levels during and after pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1989;89(12):1011-1017. 71. Chang SC, O'Brien KO, Nathanson MS, Mancini J, Witter FR. Hemoglobin concentrations influence birth outcomes in pregnant African-American adolescents. J Nutr 2003;133(7):2348-2355. 72. Hamalainen H, Hakkarainen K, Heinonen S. Anaemia in the first but not in the second or third trimester is a risk factor for low birth weight. Clin Nutr 2003;22(3):271-275. 73. Adebisi OY, Strayhorn G. Anemia in pregnancy and race in the United States: blacks at risk. Fam Med 2005;37(9):655-662. 74. Iannotti LL, O'Brien KO, Chang SC, Mancini J, Schulman-Nathanson M, Liu S, et al. Iron deficiency anemia and depleted body iron reserves are prevalent among pregnant African-American adolescents. J Nutr 2005;135(11):2572-2577. 75. Bergmann RL, Gravens-Muller L, Hertwig K, Hinkel J, Andres B, Bergmann KE, et al. Iron deficiency is prevalent in a sample of pregnant women at delivery in Germany. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;102(2):155-160. 76. Bodnar LM, Siega-Riz AM, Miller WC, Cogswell ME, McDonald T. Who should be screened for postpartum anemia? An evaluation of current recommendations. Am J Epidemiol 2002;156(10):903912. 77. Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25(8):1175-1182. 78. Rasmussen S, Bergsjo P, Jacobsen G, Haram K, Bakketeig LS. Haemoglobin and serum ferritin in pregnancy-correlation with smoking and body mass index. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;123(1):27-34. 79. Jans SM, De JA, Lagro-Janssen AL. Maternal and perinatal outcomes amongst haemoglobinopathy carriers: a systematic review. Int J Clin Pract 2010;64(12):1688-1698. 80. Hamdi IM, Karri KS, Ghani EA. Pregnancy outcome in women with sickle cell trait. Saudi Med J 2002;23(12):1455-1457. 81. Adeyemi AB, Adediran IA, Kuti O, Owolabi AT, Durosimi MA. Outcome of pregnancy in a population of Nigerian women with sickle cell trait. J Obstet Gynaecol 2006;26(2):133-137. 82. Abdulsalam AA, Bashour HN, Monem FS, Hamadeh FM. Pregnancy outcomes among Palestinian refugee women with sickle cell trait in Damascus, Syria. Saudi Med J 2003;24(9):986-990. 83. Scientific Committee on Food.Scientific Panel on Dietetic Products. Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals. Parma: European Food Safety Authority; 2006. 84. McFee JG. Anemia: a high-risk complication of pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1973;16(1):153-171. 85. Knottnerus JA, Delgado LR, Knipschild PG, Essed GG, Smits F. Het hemoglobinegehalte van zwangeren en subjectieve klachten. Tijdschr v Soc Gezondheidszorg 1987;65(16):529-533. 86. Lee KA, Zaffke ME. Longitudinal changes in fatigue and energy during pregnancy and the postpartum period. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1999;28(2):183-191. 53

87. Henly SJ, Anderson CM, Avery MD, Hills-Bonczyk SG, Potter S, Duckett LJ. Anemia and insufficient milk in first-time mothers. Birth 1995;22(2):86-92. 88. Palm C, Rydhstroem H. Association of blood loss during delivery to B-hemoglobin. Gynecol Obstet Invest 1997;44(3):163-168. 89. Paterson JA, Davis J, Gregory M, Holt SJ, Pachulski A, Stamford DE, et al. A study on the effects of low haemoglobin on postnatal women. Midwifery 1994;10(2):77-86. 90. Hytten F, Chamberlain G. Clinical physiology in obstetrics. Oxford: Scientific Publications; 1998. 91. Herschderfer K, van Diem M, Aitink M, Buitendijk SE. The effectiveness of routine active management of the third stage of labour in Dutch midwifery practice: the LENTE randomised trial. 2000.Niet gepubliceerd. Informatie kan opgevraagd worden bij de KNOV. 92. Steer P, Alam MA, Wadsworth J, Welch A. Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups. BMJ 1995;310(6978):489-491. 93. Lu ZM, Goldenberg RL, Cliver SP, Cutter G, Blankson M. The relationship between maternal hematocrit and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1991;77(2):190-194. 94. Scanlon KS, Yip R, Schieve LA, Cogswell ME. High and low hemoglobin levels during pregnancy: differential risks for preterm birth and small for gestational age. Obstet Gynecol 2000;96(5 Pt 1):741748. 95. Tomashek KM, Ananth CV, Cogswell ME. Risk of stillbirth in relation to maternal haemoglobin concentration during pregnancy. Matern Child Nutr 2006;2(1):19-28. 96. Peters AM, Blair CK, Verneris MR, Neglia JP, Robison LL, Spector LG, et al. Maternal hemoglobin concentration during pregnancy and risk of infant leukaemia: a children's oncology group study. Br J Cancer 2006;95(9):1274-1276. 97. Knottnerus JA, Delgado LR, Knipschild PG, Essed GG, Smits F. Haematologic parameters and pregnancy outcome. A prospective cohort study in the third trimester. J Clin Epidemiol 1990;43(5):461-466. 98. Rios E, Lipschitz DA, Cook JD, Smith NJ. Relationship of maternal and infant iron stores as assessed by determination of plasma ferritin. Pediatrics 1975;55(5):694-699. 99. Puolakka J, Janne O, Vihko R. Evaluation by serum ferritin assay of the influence of maternal iron stores on the iron status of newborns and infants. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1980;95:53-56. 100. Lao TT, Loong EP, Chin RK, Lam CW, Lam YM. Relationship between newborn and maternal iron status and haematological indices. Biol Neonate 1991;60(5):303-307. 101. Hemminki E, Rimpelä U. Iron supplementation, maternal packed cell volume, and fetal growth. Arch Dis Child 1991;66(4 Spec No):422-425. 102. Mahomed K. Routine iron supplementation during pregnancy. The Cochrane Library 1998;(3) 103. Campbell C, Holbrook A. Routine postnatal haemoglobin screening: a critical review. Modern Midwife 1992;8-9.

54

104. Blackburn S, Loper DL. Maternal, fetal and neonatal physiology. A clinical perspective. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1980. 105. Taylor DJ, Phillips P, Lind T. Puerperal haematological indices. Br J Obstet Gynaecol 1981;88(6):601-606. 106. Bodnar LM, Scanlon KS, Freedman DS, Siega-Riz AM, Cogswell ME. High prevalence of postpartum anemia among low-income women in the United States. Am J Obstet Gynecol 2001;185(2):438-443. 107. Steegers E, Coumans HJCM, Derkx FHM, Jongsma HW, Benraad ThJ, Tan ACITL, et al. De wateren zouthuishouding in het normale kraambed. Tijdschr Obstetrie & Gynaecologie 1991;104(3):62-70. 108. Lao TT, Lee CP, Mak WP. Postpartum anaemia is not related to maternal iron status in the third trimester. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;64(1):7-10. 109. de Boer J, Zeeman K. Standaard prenatale verloskundige begeleiding. Utrecht: KNOV; 2008. 110. Gyte G. The significance of blood loss at delivery. MIDIRS Midwifery Digest 1992;2(1) 111. Mahomed K, Hytten F. Iron and folate supplementation in pregnancy. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, editors. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press; 1989. p. 301-317. 112. Pekelharing J, Frölich M, Miedema K, Noordhoek KHN, Ottolander den GJH, Wersch van JWJ. Handboek klinisch-chemische tests. Uitgeverij Bunge in opdracht van de Ziekenfondsraad; 1995. 113. Eekhof AH, Groeneveld Y. Bepaling van de hemoglobineconcentratie met de HemoCue in de huisartsenpraktijk: bruikbaar, maar niet volledig betrouwbaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152(42):2294-7. 114. Janssen MJW, van Gend JMWA, Kleuskens-Walraven JMW. Kwaliteitscontrole van Hb- en glucosemeters in de eerste lijn. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2006;2006(31):213-214. 115. Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD003094. 116. Zhou SJ, Gibson RA, Crowther CA, Makrides M. Should we lower the dose of iron when treating anaemia in pregnancy? A randomized dose-response trial. Eur J Clin Nutr 2009;63(2):183-190. 117. Beard JL. Iron deficiency: assessment during pregnancy and its importance in pregnant adolescents. Am J Clin Nutr 1994;59(2 Suppl):502S-508S. 118. Sonnenberg M. Te weinig ijzer en ijzersupplementen. Utrecht: UPPER; 2008. 119. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004736. 120. CVZ. Farmacotherapeutisch kompas 2010. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. 121. Engstrom JL, Sittler CP. Nurse-midwifery management of iron-deficiency anemia during pregnancy. J Nurse Midwifery 1994;39(2 Suppl):20S-34S.

55

122. Hulshof KFAM, Ocke MC, van Rossum CTM, Buurma-Rethans EJM, Brants HAM, Drijvers JJMM, et al. Resultaten van de Voedselconsumptiepeiling 2003. Bilthoven: RIVM; 2004. 123. Garrow JS, James WPT, Ralph A. Human nutrition and dietetics. 10th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999. 124. Brussaard JH, van Erp-Baart MA, Hulshof KFAM, Lowik MR. Aandacht voor voeding van Turkse, Marokkaanse en Nederlandse kinderen en hun moeders. Voeding Nu 2000;(1):9-11. 125. Zhou SJ, Schilling MJ, Makrides M. Evaluation of an iron specific checklist for the assessment of dietary iron intake in pregnant and postpartum women. Nutrition 2005;21(9):908-913. 126. Voedingscentrum. www.voedingscentrum.nl (geraadpleegd op 22 april 2010). 2010.

56

Bijlagen

Bijlage 1 Totaaloverzicht van aanbevelingen Anemie en het preconceptieconsult •

•

Ga na of de vrouw een of meer van de volgende risicofactoren heeft voor anemie: - afwijkende voedingsgewoonten (veganisme, eetstoornissen); - zware of langdurige menstruatie; - hemoglobinopathie of dragerschap hiervan en/of anemie in de familie (vraag naar de uitslag van de hielprik van een eventueel vorig kind); - niet-Noord-Europese afkomst (in verband met verhoogd risico op HbP); - chronische ziekte zoals de ziekte van Crohn of reumatoïde artritis. Stel op basis van de anamnese vast of de vrouw tot een risicogroep behoort voor anemie tijdens de fertiele periode.

Beleid bij preconceptionele ijzergebreksanemie • • • •

•

•

Bepaal het Hb bij vrouwen die een of meer eerder genoemde risicofactoren voor anemie hebben. Veronderstel een ijzergebreksanemie bij een te laag Hb ( < 7,5 mmol/l). Schrijf 1 tablet ferrofumaraat 200 mg per dag voor, voor een periode van zes weken. Verwijs in alle gevallen de vrouw met anemie door naar de huisarts. Informeer de huisarts schriftelijk over de uitkomst van het bloedonderzoek. Geef de vrouw het advies om bij gebleken anemie na vier tot zes weken een afspraak te maken bij haar huisarts voor het vervolgtraject. Bespreek de mogelijkheid van dragerschapsdiagnostiek naar HbP met vrouwen van niet-NoordEuropese afkomst met anemie. Voor dit onderzoek naar HbP verwijst u de vrouw naar de huisarts. Beschikt u over voldoende kennis, dan kunt u dit onderzoek ook zelf uitvoeren. Wanneer haar partner eveneens drager is van HbP, verwijst u het paar desgewenst door naar een klinisch genetisch centrum voor verdere counseling.

Preventie van anemie in de fertiele periode • •

Geef voorlichting over het belang van gezonde en gevarieerde voeding in de zwangerschap mede ter preventie van (ijzergebreks)anemie. Verwijs zo nodig door naar een diëtist.

Anemie en zwangerschap •

Hanteer voor het hemoglobinegehalte het 5e percentiel (p5) van de waarden gevonden in een representatieve Nederlandse onderzoekspopulatie: Weken tot en met 13 14 tot en met 17 18 tot en met 21 22 tot en met 37 Vanaf 38 weken

7,1 6,8 6,5 6,3 6,5

Hb-referentiewaarden naar zwangerschapsduur in mmol/l, (p5-waarden) •

•

Controleer als regel bij elke zwangere het Hb tweemaal: bij de eerste controle en bij 30 weken zwangerschap, wanneer de hemodilutie maximaal is. Wanneer het Hb boven het 5e percentiel (p5) valt, onderneemt u geen verdere actie. Schrijf geen ijzermedicatie voor op basis van klachten. 57

• • •

• •

Overweeg bij klachten een extra Hb-controle uit te voeren. Verwijs bij een Hb van < 5,6 mmol/l voor verdere diagnostiek door naar de huisarts. Wees extra alert bij een Hb < 5,6 mmol/l op mogelijke aanwijzingen voor groeivertraging en/of premature geboorte. Als die aanwijzingen er zijn, verwijst u de zwangere door naar de gynaecoloog voor evaluatie van de zwangerschap. Als die er niet zijn, verwijst u door naar de huisarts voor verdere diagnostiek. Leid het nageboortetijdperk actief van een vrouw met ijzergebreksanemie ten tijde van de partus. Overweeg een (plaatsindicatie voor) een ziekenhuisbevalling en eventueel de afname van kruisbloed bij een zwangere vrouw die tijdens de partus een extreem laag Hb (Hb < 5,0 mmol/l) heeft.

Verhoogd risico op ijzergebreksanemie in de zwangerschap •

• •

Ga bij de eerste zwangerschapscontrole na of de zwangere een of meer van de volgende risicofactoren heeft voor anemie: - tienerleeftijd - begin huidige zwangerschap binnen een jaar na de vorige bevalling - afwijkende voedingsgewoonten (veganisme, eetstoornissen) - meerlingzwangerschap - niet-Noord-Europese afkomst - dragerschap van hemoglobinopathie - een MCV < 80 fL bij een normaal Hb (>p5). Voer bij 20 weken amenorroeduur een extra Hb-controle uit bij zwangeren die een verhoogd risico hebben op ijzergebreksanemie. Wanneer u tijdens de eerste zwangerschapscontrole een laag Hb (
HbP-dragerschap en zwangerschap •

• •

Informeer zwangere dragers van HbP over de mogelijke gevolgen hiervan. Bespreek de mogelijkheid van partnerdiagnostiek. Wanneer beide ouders drager zijn, verwijst u hen desgewenst door naar een klinisch genetisch centrum voor counseling en verder onderzoek. Overweeg om zwangeren die bekend zijn met dragerschap van HbP 0,5 mg/dag foliumzuur voor te schrijven. Onderzoek eerst de oorzaak van een te laag Hb en een te laag MCV bij zwangere dragers van HbP, voordat u besluit tot ijzermedicatie.

Anemie tijdens de kraamperiode •

•

• •

58

Hanteer de volgende Hb-referentiewaarden voor de postpartumperiode in mmol/l: 1-5 weken postpartum 6,5 6 weken postpartum 7,2 Bepaal aan het einde van de kraamperiode (7-10 dagen postpartum) bij de volgende situaties een Hb: - bij een fluxus postpartum waarbij geen behandeling is gestart zoals een bloedtransfusie of ijzertherapie; - wanneer aan het eind van de zwangerschap ijzertherapie is gestart en de behandeling wordt gecontinueerd. Ten minste 3-6 weken na de start van deze behandeling voert u een Hb-controle uit. Bij een Hb < 6,5 mmol/l in de kraamperiode schrijft u ijzertherapie voor. Bepaal bij de nacontrole 6 weken postpartum het Hb wanneer de vrouw - op dat moment nog (een onderhoudsdosis) ijzertherapie heeft; - direct postpartum of tijdens de kraamperiode met ijzertherapie is gestart;

• • •

Indien het Hb bij de nacontrole is gestegen, maar minder dan 7,2 mmol/l bedraagt, dan continueert u de behandeling en volgt na 3-6 weken een Hb-controle bij de huisarts. Indien het Hb bij de nacontrole niet is gestegen en de therapietrouw adequaat is, dan verwijst u de vrouw naar de huisarts voor verdere diagnostiek. Indien het Hb bij de nacontrole een waarde heeft van 7,2 mmol/l of meer, dan stopt u met de behandeling.

De diagnose (ijzergebreks-)anemie in de zwangerschap • •

Wanneer het Hb te laag is (Hb<5e percentiel), laat u een MCV bepalen. Hanteer de normaalwaarden voor het MCV als vaste referentiewaarde: - een MCV-waarde tussen 80-100 fL is adequaat, extra controles zijn niet noodzakelijk; - een MCV-waarde tussen 70 en 80 fL duidt op ijzergebreksanemie. Schrijf ijzersuppletie voor en voer een vervolgcontrole uit na 4-6 weken; - een MCV-waarde van <70 fL vereist nadere diagnostiek door de huisarts en zonodig HbP-diagnostiek; - bij een MCV-waarde ≥100 fL volgt altijd nadere diagnostiek door de huisarts.

Bloedafname Hb en MCV • • •

Vraag bij bloedafname in het laboratorium naast het Hb ook het MCV aan. Voor een Hb-bepaling in uw eigen praktijk neemt u het bloed capillair of veneus af op gestandaardiseerde wijze (volgens de instructies van de fabrikant van de meetapparatuur). Voor de MCV-bepaling dient veneus bloed te worden afgenomen. Dat kunt u zelf doen of het laboratorium laten uitvoeren.

Behandeling •

• • • • • •

Schrijf bij een bewezen ijzergebreksanemie één ijzerpreparaat voor van 65 mg elementair ijzer per dag, bij voorkeur ferrofumaraat. Dit komt neer op één tablet ferrofumaraat à 200 mg (65 mg elementair ijzer per tablet). Adviseer de vrouw om de ijzermedicatie bij voorkeur op een lege maag in te nemen. Geeft dit te veel klachten, dan kan zij de medicatie nà de maaltijd innemen. Ontraad de vrouw om ijzermedicatie tijdens de maaltijd in te nemen. Ontraad de vrouw om alternatieve ijzermedicatie, multi-vitaminetabletten en siropen in te nemen als behandeling bij een bewezen ijzergebreksanemie. Controleer na drie tot zes weken ijzersuppletie via een Hb-bepaling of de medicatie het gewenste effect heeft. Schrijf bij het bereiken van de referentiewaarden een onderhoudsdosering voor. Deze dosering duurt zes weken en bestaat uit één tablet ferrofumaraat à 200 mg (65 mg elementair ijzer per tablet) om de dag. Pas de dosering aan in geval van bijwerkingen. Afhankelijk van de ernst van de ijzergebreksanemie kunt u ook besluiten om te stoppen.

Voeding • •

Benadruk in uw voedingsvoorlichting het belang van een gezonde en met name gevarieerde voeding om (ijzergebreks-)anemie te voorkomen. Adviseer een vitamine C-bron bij de maaltijd te nemen. Ascorbinezuur is namelijk bevorderlijk voor de ijzerresorptie.

59

60

Bijlage 2 Hemoglobinopathie Wat is hemoglobinopathie? Hemoglobinopathie (HbP) is de verzamelnaam voor een groep autosomaal recessief erfelijke aandoeningen waarbij de aanmaak (thalassemie) of de structuur (sikkelcelziekte) van het hemoglobinemolecuul verstoord is. Deze aandoeningen zorgen voor aanzienlijke morbiditeit bij patiënten vanaf een zuigelingenleeftijd van ongeveer 6 maanden waarbij zij kunnen overlijden aan de gevolgen hiervan. Met uitzondering van de enkele patiënten die eventueel met een beenmergtransplantatie kunnen worden behandeld is er voor de ernstige HbP-patiënten slechts langdurige, belastende ondersteunende therapie mogelijk zonder vooruitzicht op definitieve genezing. Alfa-thalassemie vormt hierop een uitzondering: De alfa-genen zijn ook actief in utero en veroorzaken milde tot ernstige anemie. Kinderen met Hb Bart’s (zie tabel 1) overlijden over het algemeen intra-uterien ten gevolgen van hydrops foetalis. Dragers van deze aandoeningen hebben over het algemeen geen klachten. HbP komt met name voor in gebieden waar malaria endemisch is of was; dragers worden beschermd tegen vroegtijdig overlijden ten gevolge van een malaria-infectie. Door migratie komt HbP inmiddels ook in Nederland relatief vaak voor. Naar schatting zijn er ongeveer 800 patiënten in Nederland met een ernstige vorm van hemoglobinopathie1; in 2007 zijn in ons land 64 kinderen met HbP geboren2. De prevalentie van dragerschap in Nederland wordt geschat op 0,5-26 % afhankelijk van etnische afkomst3. Zwangeren met een HbP aandoening kunnen dusdanig ernstige complicaties verwachten dat de zorg voor deze zwangeren in de tweede of derde lijn hoort plaats te vinden. De meeste patiënten bevinden zich al in het medische circuit en worden over het algemeen niet door de eerstelijns verloskundige gezien. Dragers hebben meer kans op anemie in de zwangerschap (zie evidence tabel 3 in deze standaard) en mogelijk een verhoogde kans op urineweginfecties4 maar zijn over het algemeen gezond. Een verwijzing naar tweede- of derdelijns verloskundige zorg is op grond van alleen dragerschap van HbP niet nodig. Sikkelcelziekte Sikkelcelziekte is een mutatie van de genen waardoor in plaats van normaal hemoglobine (HbA) hemoglobine met een afwijkende (sikkelvormige) structuur wordt gevormd zoals HbS. Voorbeelden van andere varianten zijn HbC; HbD en HbE. Ook gecombineerde vormen zoals HbSC; HbSE; HbSDpunjab; HbSOarab of HbS/βThalassemie, kunnen voor ernstige complicaties zorgen. Sikkelcelziekte leidt tot verstopping (infarcten) van de haarvaten en gaat gepaard met hevige (ischemische) pijn: een zogenaamde sikkelcelcrisis. Chronische en acute infarcten kunnen in vrijwel elk weefsel permanente en progressieve schade veroorzaken. Thalassemie Thalassemie wordt veroorzaakt door een (kwantitatief) defect in de α- of de β-globineketen van de hemoglobinemolecuul wat leidt tot ineffectieve productie van erytrocyten. α-Thalassemie staat onder invloed van vier genen (of beter gezegd; 4 allelen), waarbij er twee van de moeder en twee van de vader worden geërfd. β-Thalassemie staat onder invloed van 2 genen (allelen) waarbij er een van de vader en een van de moeder wordt geërfd.

61

Tabel 1: Alfa-thalassemie

Genotype α α/ α α

Fenotype (kliniek) Normaal, geen anemie

α+ -thalassemie heterozygoot α+-thalassemie homozygoot α° -thalassemie heterozygoot α +α°-thalassemie combinatie

- α/ α α

Milde anemie

- α/- α

Milde /matige anemie

--/ α α

Milde / matige anemie

- α/--

HbH-ziekte: ernstige anemie

α °-thalassemie homozygoot

--/--

Hb Bart’s: hydrops foetalis (in meeste gevallen onverenigbaar met leven)

Normaal hemoglobine

Geen defecte genen van beide ouders Eén defect gen van één ouder gekregen Van iedere ouder één defect gen gekregen Twee defecte genen van één ouder Van ene ouder twee defecte genen, van andere ouder één defect gen Van iedere ouder twee defecte genen

In geval van homozygote β-thalassemie (of β-thalassemie major) ontbreken beide β-globine genen. Dit gaat gepaard met ernstige hemolytische anemie (ook wel bekend als Cooley’s anemie). Heterozygote βThalassemie oftewel dragerschap of β-Thalassemie minor kan gepaard gaan met milde microcytaire, hypochrome anemie5,6. Dragerschap en dragerschapsdiagnostiek Dragerschapsdiagnostiek voor thalassemie verschilt van dat voor sikkelcelvarianten. Indien de vrouw uit een risicogroep komt en volgens de anemiestandaard onderzocht zou moeten worden op hemoglobinopathie (zie hoofdstuk 3 van deze standaard), dan kunt u het volgende aanvragen: • • •

Op het laboratoriumformulier vraagt u naast het standaard bloedbeeld (Hb, MCV, MCH, erytrocyten) bij voorkeur een Hb-chromatografie (HPLC)test aan. Is dit niet mogelijk vraag dan een Hb-electroforesetest aan. Op sommige laboratoriumformulieren kunt u “sikkelcelscreening of onderzoek op hemoglobinopathieën” aankruisen.

In principe zijn al deze opties adequaat voor het vaststellen van dragerschap op HbP. Indien mogelijk wordt de etniciteit van de cliënt op het laboratoriumformulier vermeld. Dragerschap van sikkelcelziekte (sikkelceltrait): Alle uitkomsten anders dan HbAA zijn afwijkend. Dat wil zeggen: een abnormale Hb fractie op elektroforese of HPLC in aanwezigheid van circa 60% HbA betekent dragerschap van sikkelcelziekte oftewel een sikkelceltrait. De meest voorkomende hiervan is HbAS. Daarbij is het aantal reticulocyten meestal verhoogd omdat het beenmerg door de versnelde afbraak van de sikkelcellen weer snel nieuwe erytrocyten moet aanmaken. Dragers van HbP hebben meer kans op anemie in de zwangerschap4. Bij dragerschap van sikkelcelziekte wordt deze anemie zeer waarschijnlijk veroorzaakt door een co-existente α-Thalassemie7 Erytrocyten van een drager (heterozygoot) bevatten ongeveer 60% HbA en 40% HbS (of een ander mutatie).

62

Thalassemiedragerschap: Hoeveelheid aanwezig HbA2 2,5 % - 3,5 % 4% -9 % < 2,5 %

MCV /MCH MCV 80-100 f/L, MCH 1,7-2,1 fmol MCV< 80 f/L, MCH < 1,7 fmol, Erytrocyten > 4.5 x 1012/l MCV< 80 f/L , MCH < 1,7 fmol

normaal Heterozygote β-Thalassemie Mogelijk sprake van αThalassemie

NB bij afwijkende uitslagen dient bevestiging met behulp van DNA-analyse in een referentielaboratorium te worden gedaan. Dragerschap en ijzergebrek: HbP dragers (met name thalassemie dragers) vertonen meestal een microcytair hypochroom bloedbeeld (laag MCV, laag MCH) met of zonder anemie. Dit wordt vaak ten onterecht aan ijzergebreksanemie toegeschreven. IJzersuppletie bij HbP dragers is echter alleen zinvol bij een aangetoond lage ferritinewaarde en dient u niet te herhalen zonder voorafgaande ferritinebepaling. Dit beleid wijkt dus af van de anemiediagnostiek bij “reguliere” zwangeren. Wanneer de ijzergebreksanemie adequaat behandeld is (dat wil zeggen het ferritine is genormaliseerd), zullen het MCV en MCH meestal laag blijven. Een drager van thalassemie compenseert anemie door meer erytrocyten aan te maken (erytrocyten ↑) en verbruikt hiermee meer foliumzuur. Het is daarom aan te bevelen dat u HbP-dragers 0,5 mg foliumzuur per dag voorschrijft. Erfelijkheid Wanneer beide ouders drager zijn van HbP dan heeft hun kind 25% kans om de ziekte te erven. Indien dragerschap bij de (zwangere) vrouw wordt vastgesteld is daarom dragerschapsdiagnostiek bij de partner geïndiceerd.

Het is van belang dat u de mogelijke gevolgen van dragerschap aan de (zwangere) vrouw en haar partner uitlegt vóórdat u het onderzoek aangebiedt en eventueel aangevraagd. U kunt ondersteunend foldermateriaal in diverse talen gratis downloaden via onderstaande websites. Wanneer beide ouders drager zijn van HbP, dan kunt u hen, indien zij dit wensen, naar een klinisch genetisch centrum verwijzen. Hier kan uitgebreide counseling en een risicoanalyse plaatsvinden en worden verdere (be)handelingsopties met de ouders besproken (zie ook schema in figuur 2).

63

Verdenking op HbP dragerschap: Uitleg, informatie en geruststelling Bied vervolgens dragerschapsdiagnostiek aan.

Vraag dragerschapsdiagnostiek aan in het laboratorium en een ferritinebepaling om ijzergebreksanemie uit te sluiten En Uitslag positief: Partneronderzoek geïndiceerd. Indien geen ijzergebrek is aangetoond, suppleer een zwangere vrouw met 0,5 mg foliumzuur / dag

Uitslag partner onderzoek positief: mogelijk risico Verwijs naar een klinisch genetisch centrum (KGC) voor counseling, risicoanalyse en desgewenst prenatale diagnostiek indien geïndiceerd

Figuur 2 Flowschema dragerschapsdiagnostiek Meer informatie: www.hbpinfo.com (folders beschikbaar in diverse talen) www.oscarnederland.nl www.erfelijkheid.nl www.hematologienederland.nl

64

Uitslag negatief: Geen risico voor het kind. Anemie heeft andere oorzaak

Uitslag partneronderzoek negatief: Geen risico voor het kind

Literatuurlijst 1. Giordano PC, Bouva MJ, Harteveld CL. A confidential inquiry estimating the number of patients affected with sickle cell disease and thalassemia major confirms the need for a prevention strategy in the Netherlands. Hemoglobin 2004;28(4):287-296. 2. Peters M, Appel IM, Cnossen MH, Breuning-Boers JM, Heijboer H. Sikkelcelziekte in de hielprikscreening.I. Opgespoorde kinderen in het eerste jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B359. 3. Giordano PC, Harteveld CL. Preventie van erfelijke hemoglobinopathieën in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2137-41. 4. Jans SM, De JA, Lagro-Janssen AL. Maternal and perinatal outcomes amongst haemoglobinopathy carriers: a systematic review. Int J Clin Pract 2010;64(12):1688-1698. 5. Giordano P. Hemoglobinopathieën. Anemie. Houten: Bonh Stafleu van Loghum; 2005. p. 25-35. 6. Johnston TA. Haemoglobinopathies in pregnancy. The Obstetrian and Gynaecologist 2005;7(3):149157. 7. Landman H. Haemoglobinopathies and pregnancy [dissertatie]. Groningen: RU Groningen, 1988.

65

66

Bijlage 3 Indeling literatuur naar mate van bewijskracht Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht, vastgesteld door de VAS in oktober 2008 Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) A1. Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2niveau. A2. Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en van voldoende omvang. B. Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook cohortonderzoek, patiëntcontrole-onderzoek). C. Niet-vergelijkend onderzoek. D. Mening van deskundigen. Voor artikelen betreffende: diagnostisch accuratesse onderzoek A1. Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2niveau. A2. Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard'), met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. B. Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. C. Niet-vergelijkend onderzoek. D. Mening van deskundigen. Voor artikelen betreffende: schade of bijwerkingen, prevalentie of etiologie A1. Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2niveau. A2. Prospectieve cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. B. Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontrole-onderzoek. C. Niet-vergelijkend onderzoek. D. Mening van deskundigen. Niveau van conclusie Conclusie gebaseerd op: 1. Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. 2. Een onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. 3. Een onderzoek van niveau B of C. 4. Mening van deskundigen. Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO [website; laatste update november 2007; bezocht februari 2010]. http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/EBRO-handleiding/A-Levels-of-evidence/

67

68

Bijlage 4 Lijst met afkortingen ADH BMI Fe Hb HbP Ht KNOV LESA LESA-V MCV MCH MCHC NHG VAS VIL VSV WHO

= Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid = Body Mass Index = Ferro = ijzer = Hemoglobine = Hemoglobinopathie = Hematocriet = Koninklijke Nederlandse organisatie van verloskundigen = Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak = Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak-Verloskunde = Mean Corpuscular Volume = Mean Corpuscular Hemoglobin = Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration = Nederlands Huisartsen Genootschap = Verloskundige adviesraad standaarden = Verloskundige indicatielijst = Verloskundig Samenwerkings Verband = World Health Organisation

69

70

Bijlage 5 Lijst van betrokkenen bij de standaard Anemie in de verloskundige praktijk Werkgroep Mw. Suze Jans MSc Mw. Mieke Beentjes MSc Dhr. Ton Deerenberg Mw. Tineke van Dijk Mw. Roelande Kuiperij Dhr. drs. Jan Henk Oldenziel Mw. Anke Selles MSc Dhr. Jan Vinders Verloskundige adviesraad standaarden (VAS) Mw. Annewil van ’t Zelfde, voorzitter Mw. drs. Pien Offerhaus, secretaris Mw. drs. Rosanne van Dam-Jansen Mw. Carola Groenen MSc Mw. Truus Verburgt-Doeleman MSc Mw. Ingrid Kiezebrink Mw. Jannet Bakker MSc Mw. Jolanda Boxem MSc Referenten Eerstelijns verloskundigen Dhr. Francois Hesseling Mw. Marjolein Maas Mw. Cindy Stock Mw. Sandra Jansen Mw. Monique Klerkx Mw. Ilse Vermeulen Mw. Heidi de Bruijne-Hop Mw. Anja van Laere Mw. Feride Isik Mw. Arianne Verdoes-Krijgsman Mw. Marije Zethof Mw. Loes Huissen Mw. Esther Kavelaars Tweedelijns verloskundigen Mw. Monica Bekker MSc Mw. Annemieke Schut-van Sorgen Mw. Sylvia Damme Mw. Angela Sanders-van de Berg 71

Referenten namens de Verloskunde academies Mw. Aafje Sluis (Verloskunde academie Amsterdam en Groningen) Mw. Marianne Nieuwenhuijze MSc (Verloskunde academie Maastricht) Mw. Truus Verburgt-Doeleman MSc (Verloskunde academie Rotterdam) Referenten binnen de KNOV Mw. drs. Kristel Zeeman Mw. Inger Aalhuizen Msc Mw. Lucie Martijn MSc Referenten op grond van expertise Mw. Dari Daemers, auteur standaard anemie 2000 Dhr. dr. Ben Kolnaar, wetenschappelijk medewerker NHG Dhr. dr. Martijn Heringa, gynaecoloog te Utrecht Dhr. drs. Guus Jaspar, verloskundig actieve huisarts Dhr. dr. Hans Landman, gynaecoloog te Curaçao Dhr. dr. Piero Giordano, Centrum voor Humane en Klinische Genetica LUMC, Leiden Mw. drs. Rachel Verweij, Vereniging van Jonge Ouders; het Ouderschap Mw. drs. Elsbeth van Vliet-Lachotzki, Erfocentrum Mw. Soroya Beacher, OSCAR; organisatie voor mensen met sikkelcel en thalassemie Mw. Prof. dr. Martina Cornel, afd. klinische genetica, sectie Community Genetics VUMC Dhr. Dr. John Souverijn, SAN, landelijke branchevereniging van huisartsenlaboratoria Dhr. drs. Philip de Sterke, ervaringsdeskundige, hemochromatosevereniging Commissie richtlijnen NVOG Mw. Dr. Ir. Manon van Eijsden, voedingscentrum Experts geraadpleegd voor specifieke kennisbijdragen aan de standaard (expertopinies) Mw. Prof. dr. Dorine Swinkels, hematoloog Dhr. dr. Hans Landman, gynaecoloog te Curaçao Dhr. dr. Piero Giordano, Centrum voor Humane en Klinische Genetica LUMC, Leiden

72