CARITAS – Vyšší odborná škola sociální Olomouc
Absolventská práce
Afázie jako projev po cévní mozkové příhodě formy péče a specifika při práci s jedincem s afázií
Téma práce: Afázie jako projev po cévní mozkové příhodě - formy péče a specifika při práci s jedincem s afázií
Vladimíra Paţitná Vedoucí práce: Mgr. Miroslava Petřeková
Olomouc 2013
Prohlašuji, ţe jsem práci vypracovala samostatně a ţe jsem všechny pouţité informační zdroje uvedla v seznamu literatury. Starý Hrozenkov, 30. 4. 2013
Děkuji Mgr. Miroslavě Petřekové za uţitečné rady, pomoc, kritický nadhled a vedení při psaní mé absolventské práce. Chci tímto způsobem poděkovat své rodině a přátelům za pomoc a podporu, které se mi od nich dostávalo po celou dobu studia.
Obsah: Úvod ................................................................................................................................. 5 1
Cévní mozková příhoda.......................................................................................... 7 1.1
Definice .............................................................................................................. 7
1.2
Rizikové faktory ................................................................................................. 7
1.2.1
Faktory neovlivnitelné ................................................................................ 7
1.2.2
Faktory ovlivnitelné .................................................................................... 8
1.3
1.3.1
Ischemická cévní mozková příhoda ............................................................ 8
1.3.2
Hemoragická cévní mozková příhoda ........................................................ 9
1.4
2
Klasifikace.......................................................................................................... 8
Klinický obraz .................................................................................................... 9
1.4.1
Porucha hybnosti......................................................................................... 9
1.4.2
Porucha citlivosti a zraku ............................................................................ 9
1.4.3
Porucha vyšší nervové činnosti................................................................. 10
1.4.4
Mozečkové a vestibulární poruchy ........................................................... 10
1.4.5
Kmenové poruchy ..................................................................................... 10
1.4.6
Poruchy vědomí ........................................................................................ 10
1.5
Terapie akutního iktu ....................................................................................... 10
1.6
Následky cévní mozkové příhody .................................................................... 11
1.7
Rehabilitace po cévní mozkové příhodě .......................................................... 12
1.8
Sníţení rizika cévní mozkové příhody ............................................................. 12
1.9
Prognóza cévní mozkové příhody .................................................................... 12
Komunikace u lidí po cévní mozkové příhodě ................................................... 14 2.1
Řeč a jazyk ....................................................................................................... 14
2.2
Verbální komunikace ....................................................................................... 15
2.2.1 2.3
Neverbální komunikace ................................................................................... 17
2.4
Naslouchání ...................................................................................................... 18
2.5
Zpětná vazba .................................................................................................... 19
2.6
Narušená komunikační schopnost .................................................................... 19
2.6.1 3
Zásady účinné verbální komunikace......................................................... 16
Terapie narušené komunikační schopnosti ............................................... 20
Afázie...................................................................................................................... 22 3.1
Vymezení pojmu afázie.................................................................................... 22
4
3.2
Symptomatologie afázie ................................................................................... 22
3.3
Symptomy při poruchách kortikálních funkcí.................................................. 23
3.4
Klasifikace afázie ............................................................................................. 24
3.5
Diagnostika afázie ............................................................................................ 26
3.6
Prognóza afázie ................................................................................................ 27
3.7
Psychosociální dopad afázie ............................................................................ 27
Metody využívané v sociální práci u lidí s afázií ................................................ 30 4.1
Specifika komunikace u osob s afázií v sociální práci ..................................... 30
4.2
Terapie afázie ................................................................................................... 32
4.3
Alternativní a augmentativní formy komunikace ............................................ 33
4.3.1 4.4
Komunikační systémy............................................................................... 35
Logopedická péče............................................................................................. 35
4.4.1
Logopedické pomůcky .............................................................................. 37
4.5
Individuální terapie .......................................................................................... 38
4.6
Skupinová terapie ............................................................................................. 38
4.7
Muzikoterapie .................................................................................................. 39
4.8
Arteterapie ........................................................................................................ 39
4.9
Canisterapie ...................................................................................................... 40
4.10
Psychoterapie ................................................................................................ 40
4.11
Validace ........................................................................................................ 41
4.12
Pomůcky pro rozvoj komunikace u klientů s afázií ..................................... 41
4.12.1
Vyuţití obrázkového slovníku při práci s osobami s afázií ...................... 41
4.12.2
Textová a obrázková cvičebnice pro nemocné s poruchou řečových
funkcí – afázie ......................................................................................................... 42 4.12.3
Afázie: soubor cvičných textů pro reprodukci afázie ............................... 42
Závěr .............................................................................................................................. 44 Bibliografický seznam .................................................................................................. 46 Přílohy ............................................................................................................................ 49
ÚVOD Komunikace je jedním z nejzákladnějších prostředků a schopností člověka si mezi sebou vzájemně vyměňovat informace. Pokud má člověk dobře rozvinutou komunikační schopnost, nemá problém s ostatními komunikovat a rozvíjet mezilidské vztahy. Pro zdravého člověka je těţké si představit, ţe by najednou nebyl schopen mluvit, ţe by nerozuměl, co mu lidé říkají, ztratil schopnost číst. Afázie je narušená komunikační schopnost, která vzniká na základě loţiskového poškození mozku, nejčastěji však po mozkových příhodách. Příznaky postiţení řečových schopností jsou odlišné a různě závaţné v závislosti na místě a rozsahu poškození mozku. Častým příznakem afázie je porucha rozumění mluvené řeči, kdy klient nechápe významy jednotlivých slov nebo má omezenou schopnost rozumět delším větám. Dalším příznakem je porucha pojmenování, kdy klient nenachází potřebná slova nebo je nesprávně zamění za jiná. Schopnost produkce řeči můţe být narušena v různé míře, v některých případech dochází k naprosté absenci mluveného projevu. Pro člověka s afázií je ztráta řeči nebo její porušení stresující a jeho frustrace často ústí v sociální izolaci. Cílem mé absolventské práce bude zjistit metody a formy péče, které je moţné vyuţít u lidí s afázií v sociální práci. Pracuji v pečovatelské sluţbě, kde našimi klienty jsou i lidé s afázií. Ze své praxe vím, jak je velmi obtíţné, poskytovat pomoc lidem se kterými se nám nedaří navázat kontakt a u kterých vlivem narušené komunikační schopnosti nedokáţeme mnohdy porozumět jejich potřebám. Pracovnice v sociálních sluţbách věnují daleko méně pozornosti klientům, kteří nekomunikují nebo komunikují jen s obtíţemi, protoţe neví jak s takovým klientem navázat komunikaci, jak porozumět tomu co nám chce říct. Metodu, kterou ve své práci vyuţívám, je analýza informací z odborné literatury. Tato práce je teoretická a snaţím se v ní vysvětlit jak správně komunikovat s lidmi, kteří mají narušenou komunikační schopnost, jaké metody a pomůcky lze u těchto klientů vyuţít v sociální práci. Hlavními zdroji informací, ze kterých budu čerpat k tématu cévní mozkové příhody, budou publikace od Kalvacha a Kaliny, co se týká tématu afázie, vyuţiji informací z knih Lechty, Cséfalvae, Škodové a Jedličky. Pro informace o komunikaci jsem sáhla do literatury například od Vágnerové, Michalíka, Vybírala, Venglářové nebo Jobánkové. 5
Ve své absolventské práci uvádím nejdříve informace o cévní mozkové příhodě, rizikové faktory, dělení cévní mozkové příhody, klinický obraz, léčbu a následky cévní mozkové příhody. Druhá kapitola je změřena na komunikaci a narušenou komunikační schopnost. Ve třetí kapitole se věnuji afázii. V této kapitole je popsána klasifikace, diagnostika, prognóza a psychosociální dopad afázie. Ve čtvrté kapitole seznamuji se specifiky komunikace u osob s afázií, s alternativními a augmentativními formami komunikace, pomůckami pro rozvoj komunikace u lidí s afázií a s metodami terapie vyuţívaných u lidí s afázií. Z důvodu lepší přehlednosti absolventské práce, označuji osoby pouze v muţském rodě – pacient, klient, člověk, postiţený.
6
1 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Cévní mozková příhoda (CMP) neboli mozková mrtvice je velmi častým a nesmírně závaţným onemocněním. CMP má ve většině případů znatelný negativní vliv na celou rodinu, která se musí adaptovat na onemocnění a jeho důsledky. Péče o člověka postiţeného cévní mozkovou příhodou patří k náročným ţivotním situacím a klade na duši i na tělo ať uţ pečující rodiny nebo pracovníků v sociálních sluţbách velké poţadavky. V této kapitole se budu věnovat cévní mozkové příhodě ze zdravotního hlediska. Informace o cévní mozkové příhodě jsou však pouze základní. Charakteristické znaky nemoci, ale musí být v této práci uvedeny, protoţe od ní se odvíjí další dopady na nemocného.
1.1
Definice
Pojem mozková mrtvice se rozumí náhlé selhání funkcí určité části mozku. Příčina obvykle spočívá v nedokrvení čili zástavě přítoku krve v důsledku uzavření cévy, která danou část mozku zásobuje krví nebo v důsledku prasknutí cévy. Mozková mrtvice nápadně souvisí s věkem. Se stárnoucí populací přichází hrozba epidemie mozkové mrtvice (Spence, 2006).
1.2
Rizikové faktory
Vznik cévní mozkové příhody ovlivňují rizikové faktory. Některé faktory lze eliminovat – rizikové faktory ovlivnitelné. Existují však i faktory, které změnit nemůţeme – rizikové faktory neovlivnitelné (Feigin, 2007). 1.2.1
Faktory neovlivnitelné Nejvýznamnějším rizikovým faktorem CMP je věk. Výskyt cévních mozkových
příhod je v niţším věku častější u muţů neţ u ţen. S rostoucím věkem se tento rozdíl sniţuje (Herzig, 2008). Nesmíme zapomínat na vliv genetických dispozic. Studie prokazují vyšší riziko cévní mozkové příhody u muţů, jejichţ matky na něj zemřely. Výskyt cévní mozkové příhody u obou rodičů zvyšuje riziko cévní mozkové příhody u jejich dětí (Kalita, 2006). 7
Vliv rasy se na podmínkách v ČR zatím neprojevuje, ale můţe se tomu tak stát do budoucna v souvislosti s rostoucí migrací. U černochů je průkazně vyšší výskyt cévní mozkové příhody neţ u bělochů (Herzig, 2008). 1.2.2
Faktory ovlivnitelné Hypertenze byla prokázána jako rizikový faktor a to bez ohledu na věk, pohlaví či
rasu. Léčbou hypertenze u nemocných, kteří přeţili CMP, lze dosáhnout významného sníţení výskytu recidiv (Kalvach, 2010). Mezi příčinami vedoucími k ischemické cévní mozkové příhodě patří i onemocnění srdce, ateroskleróza, diabetes mellitus, obezita, nadměrné pouţívání alkoholu a hormonální antikoncepce. Významným rizikovým faktorem je kouření. Celkově kouření zdvojnásobuje riziko rozvoje ischemického iktu. Kouření je zvláště rizikové u ţen, které uţívají hormonální antikoncepci, především pak v kombinaci s migrénou. U kouřících muţů narůstá riziko vzniku ischemické cévní mozkové příhody úměrně s počtem vykouřených cigaret (Herzig, 2008).
1.3
Klasifikace
Mozková mrtvice je akutní cévní poškození mozku, to znamená náhlé vzniklé závaţné postiţení mozkových krevních cév. Toto poškození můţe být způsobeno ucpáním cévy krevní sraţeninou, zúţením krevních cév, kombinací obou jevů – blokády i zúţení, anebo prasknutím cévy (Feigin, 2007). 1.3.1
Ischemická cévní mozková příhoda Mozková ischemie vzniká důsledkem lokálního uzávěru mozkové tepny. Mozek
je orgán, který ke svému fungování vyţaduje největší přísun krve, pokud se zablokuje céva přivádějící krev do mozku, nedostane příslušná část mozku odpovídající dávku kyslíku a glukózy. Toto strádání v důsledku nedostatku krve se nazývá ischemie (Spence, 2006). Aţ 85% mozkových mrtvic je způsobeno buď blokádou krevní staţeninou, zúţením přívodné mozkové tepny nebo vmetky uvolněnými ze srdce či tepny, jeţ zablokuje jednu nebo více intrakraniálních tepen. Tomu se říká mozkový infarkt nebo také ischemický mozkový iktus. U starších lidí mohou být blokáda nebo zúţení tepny způsobeny aterosklerózou. Krevní sraţeniny se uvolňují ze srdce nejčastěji při 8
nepravidelném srdečním rytmu, abnormálních srdečních chlopních, infekcích uvnitř srdce známých jako endokarditida a po srdečních operacích. Některé ischemické ikty mohou být zcela bezpříznakové nebo způsobí pouze neobratnost, mírnou slabost nebo mírnou poruchu paměti. Mnohočetné nebo opakovaně vzniklé malé ikty mohou vést k invaliditě, úbytku poznávacích schopností a demenci (Feigin, 2007). 1.3.2
Hemoragická cévní mozková příhoda Na celkovém počtu všech mozkových cévních příhod se podílí 20 – 25%.
Můţeme je rozdělit na krvácení do mozkové tkáně - intracerebrální a na krvácení do prostoru - subarachnoidální (Kalvach, 2010). Krvácení z tepny uvnitř lebky je obvykle způsobeno prasknutím tepenné výdutě nebo určitým onemocněním. Choroby, které způsobují ztenčení, ztvrdnutí nebo lomivost stěny tepen, bývají nejčastějšími příčinami mozkového krvácení. Při krvácení krev tlačí do mozkové tkáně, zde poškozuje nervové buňky, takţe postiţená část mozku nemůţe dobře fungovat. Prasknutí tepenné výdutě patří mezi nejčastější příčinu krvácení do prostoru. Mozková tkáň nebývá zpočátku poškozena, ale můţe se tak stát v pozdějších stádiích (Feigin, 2007).
1.4
Klinický obraz
Příznaky jsou rozdílné podle příčiny onemocnění a podle oblasti postiţení. 2/3 cévních mozkových příhod nastává bez varování a přibliţně 1/3 cévních mozkových příhod předchozí varovné signály má (Feigin, 2007). 1.4.1
Porucha hybnosti Porucha hybnosti můţe mít různé stupně. Můţe to být oslabení svalové síly, které
se označuje jako paréza nebo úplné ochrnutí jako plegie. Typickým nálezem u cévní mozkové příhody je hemiparéza resp. hemiplegie, coţ znamená zhoršení hybnosti končetin na jedné polovině těla. Dále můţe dojít k postiţení hybnosti pouze na jedné končetině monoparéza neboli monoplegie (Herzig, 2008). 1.4.2
Porucha citlivosti a zraku Při poruše citlivosti dochází k znecitlivění nebo k jiným neobvyklým pocitům
jako je brnění a mravenčení v některých částech těla. Při poruše zraku rozlišujeme
9
poruchu zraku přítomnou na jednom oku a výpadek poloviny zorného pole (Feigin, 2007). 1.4.3
Porucha vyšší nervové činnosti Zde patří poruchy řeči (fatické poruchy), psaní, čtení, počítání, prostorové
orientace, vnímání části vlastního těla, poruchy schopnosti vykonávat sloţitější a účelové pohyby. U fatických poruch rozlišujeme lehčí formu, která se nazývá dysfázie a těţší formou je afázie (Herzig, 2008). Podrobněji se budu afázií zabývat v následující kapitole. 1.4.4
Mozečkové a vestibulární poruchy Projevují se především jako závratě spojené s nevolností, zvracením a poruchami
koordinace hybnosti končetin i trupu. Toto postiţení bývá často doprovázeno silnou bolestí hlavy (Herzig, 2008). 1.4.5
Kmenové poruchy Kmenové poruchy představují značně komplexní a sloţitou problematiku. Kromě
jiţ zmíněných hemiparéz a hemiplegií sem patří i poruchy okohybné a poruchy artikulace. Porucha artikulace můţe být částečná (dysartrie) nebo kompletní (anartrie). Kmenové poruchy však zahrnují i ţivot ohroţující poruchy dýchání a oběhu (Herzig, 2008). 1.4.6
Poruchy vědomí Mezi kvantitativní poruchy patří somnolence (postiţený reaguje na oslovení),
sopor (postiţený reaguje na bolestivé podněty) a kóma (postiţený nereaguje vůbec). Mezi kvalitativní poruchy patří stavy, jako je zmatenost, halucinace a delirium (Herzig, 2008).
1.5
Terapie akutního iktu
Cílem léčby ischemické cévní mozkové příhody je dosáhnout co nejdříve úpravy klinického s funkčního stavu pacienta a v rámci sekundární prevence zabránit její recidivě. Léčba akutního iktu zahrnuje celkovou stabilizaci pacienta, terapii, profylaxi a léčbu komplikací (Herzig, 2008). 10
Iktus vede ke smrti postiţených buněk a neexistuje nic, co by bylo moţné udělat pro jejich obnovení v případě, ţe odumřou. Specifická léčba zahrnuje rozpuštění sraţeniny speciálními trombolytickými léky. Nejdůleţitějším kritériem je, ţe léčba musí začít do tří hodin od vzniku příznaků iktu. Léčba podaná po této době je spojená s větším rizikem krvácení. Nejvíce rizikoví jsou lidé, kteří trpí poruchou sráţlivosti krve. Chirurgická léčba je moţností pro některé osoby s krvácením do mozečku a v některých případech můţe být ţivot zachraňující. Lidem, kteří prodělali subarachnoidální krvácení mohou být podány léky na prevenci stahů nitrolebních tepen. Tato závaţná komplikace vzniká přibliţně u jednoho ze tří pacientů s touto poruchou a obvykle vede k invaliditě nebo můţe skončit i smrtí. Operační řešení prasklé výdutě je účinnou metodou prevence dalšího prasknutí aneuryzmatu (Feigin, 2007). Mezi další léčebné postupy patří udrţování normálního dýchání, coţ můţe zahrnovat odsávání dýchacích cest a podávání kyslíku, řízení příjmu tekutin, ošetření vysokého krevního tlaku, ošetřovatelská péče, prevence moţných komplikací, kde patří hluboká ţilní trombóza nebo aspirační zápal plic, léčba přidruţených zdravotních potíţí jako je srdeční choroba, cukrovka nebo infekce a rehabilitace (Feigin, 2007).
1.6
Následky cévní mozkové příhody
Pro rehabilitační léčbu je důleţité pečlivě sledovat rozsah neurologické poruchy a její změny. Obvykle stojí v popředí hybná porucha a to hlavně hemiparéza. Běţnou součástí centrální parézy je spasticida. Značný význam pro další osud postiţeného mají přidruţené poruchy, které vznikají často sekundárně. Objevuje se částečná nebo úplná inkontinence, sexuální poruchy. U 80% postiţených po cévní mozkové příhodě lze zjistit psychické poruchy, jako jsou deprese, úzkostné stavy a poruchy paměti (Kalvach, 2010). Aţ 30% postiţených má jeden nebo více problémů při komunikaci s okolím. Jsou neschopni mluvit nebo rozumět mluvené řeči, jedná se o afázii nebo dysfázii. Jejich příznaky spočívají v obtíţnosti zvolit správná slova při řeči a psaní, nebo nerozumějí psaným textům, pouţívají slova bez smyslu nebo nechápou humor (Feigin, 2007).
11
1.7
Rehabilitace po cévní mozkové příhodě
S rehabilitační péčí je vhodné začít co nejdříve, zhruba 3 dny od počátku nemoci nebo 2 dny po stabilizaci stavu. Aktivní prostředky se zařazují postupně, tak aby odpovídaly psychickým i motorickým moţnostem postiţeného (Kalvach, 2010). Rehabilitaci zajišťuje v akutní péči iktu tým na iktové jednotce. Její intenzita, zvolené metody a délka trvání musí být optimalizovány podle potřeb postiţeného. V další fázi se vyuţívá specializovaných lůţkových rehabilitačních zařízení. Tato fáze můţe trvat 6 – 12 týdnů, ale výjimečně aţ 24 týdnů. Ke zlepšení stavu dochází nejvýrazněji v průběhu prvních tří měsíců od iktu. U postiţených s poruchou řeči se provádí logopedická péče. U reziduálního postiţení po iktu je přístup k ambulantní rehabilitaci a logopedické péče nedílnou součástí resocializační péče. Tato ambulantní péče má trvat tak dlouho, dokud je při ní pozorováno objektivní zlepšování stavu (Herzig, 2008).
1.8
Snížení rizika cévní mozkové příhody
Mezi opatření ke sníţení rizika další mozkové příhody, patří správná kontrola rizikových faktorů zdravotního charakteru a ţivotního stylu, v některých případech specifické léky nebo chirurgické výkony k léčbě příčiny původní mozkové příhody. Tyto operační výkony mohou zahrnovat například chirurgické vynětí aterosklerotického plátu ze zúţené krční tepny. Abychom zabránili dalšímu iktu, případně jiným komplikacím, které souvisí se sráţlivostí krve, mohou být postiţeným předepsány léky proti sráţlivosti. V některých případech dostanou postiţení antikoagulační léky, které zablokují v krvi tvorbu těch látek, které jsou nezbytné pro zformování krevní sraţeniny. Postiţení, kteří uţívají tyto léky, musí pravidelně absolvovat testy krevní sráţlivosti. Pro sníţení rizika další mozkové příhody v období po iktu je nesmírně důleţité pouţití léků sniţujících krevní tlak. Tato léčba sniţující krevní tlak musí trvat bez jakéhokoliv přerušení po zbytek ţivota (Feigin, 2007).
1.9
Prognóza cévní mozkové příhody
Důleţitým prognostickým vodítkem je stav vědomí při akutním přijetí do nemocnice. Postiţení přijatí v kómatu mají vysokou pravděpodobnost, ţe své mozkové 12
krvácení nepřeţijí. Čím bdělejší jsou po vzniku krvácení, tím lepší jsou jejich vyhlídky. V akutním stádiu jsou postiţení zatíţeni kardiovaskulárními komplikacemi, jedná se hlavně o srdeční arytmie. Míra samostatnosti po přečkání akutní fáze a popřípadě pracovní zařazení vyplývá většinou z lokalizace a velikosti hematomu, ale také ze správně vedené rehabilitace a osvojení pouţívání různých pracovních pomůcek (Kalvach, 2005). Zotavování po mozkové příhodě je dlouhodobý proces, který můţe trvat i několik let. Pokud v prvních třech týdnech po iktu není pozorováno ţádné zlepšení hybnosti oslabených končetin, je obvykle prognóza dalšího uzdravování špatná. Největší část procesu zotavování probíhá uţ během prvních 2 – 3 let, především pak v prvních 2- 6 měsících. Asi jedna třetina postiţených iktem získá zpět úplně, nebo téměř úplně ztracené schopnosti a navrátí se během prvního roku ke svým aktivitám a ţivotnímu stylu. Kolem 50% postiţených mladších 65 let, je schopno vrátit se do práce. Téměř 70% těch, kteří přeţili jeden rok po iktu, je nezávislých v aktivitách denního ţivota a asi dvě třetiny z těch, kteří přečkali 20 let, se plně uzdraví. Ze zbylých postiţených potřebuje jedna pětina pomoc ve svých kaţdodenních aktivitách a asi jedna desetina zůstává v léčebnách dlouhodobě nemocných. Avšak jeden rok po prodělané mozkové příhodě má asi jedna třetina přeţivších pacientů stále určitou míru deficitu, od mírného aţ do středního u 10%, od středního aţ k silnému u 20%. Doba uzdravování závisí na typu mozkového iktu. S ohledem na rozdílný objem poškozené tkáně šance bezprostředního funkčního uzdravení, je obvykle lepší u těch, kteří prodělali mozkové krvácení nebo krvácení do mozkových obalů, neţ u těch kteří přečkali iktus z nedokrvení. Mladí lidé se zotavují rychleji neţ starší lidé a asi 80% přeţivších pacientů mladších 40 let se vrací k nějakému druhu práce (Feigin, 2007).
13
2 KOMUNIKACE U LIDÍ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ Komunikace s klienty po cévní mozkové příhodě je častým problémem pracovníků v sociálních sluţbách, kteří jsou s těmito klienty v neustálém osobním kontaktu. Klienti většinou nejsou schopni správně se vyjádřit nebo porozumět druhým. Z tohoto důvodu musí umět tito pracovníci komunikovat s takto postiţenými klienty a měli by být rovněţ schopni adekvátně vyuţít vhodné komunikační pomůcky. Dovednost komunikovat se učíme a rozvíjíme po celý ţivot. Z praxe však vím, ţe pracovníci klientům nerozumí, neznají postupy a metody komunikace u lidí s afázií a proto se často vyhýbají komunikaci s takto postiţenými klienty. Tato kapitola popisuje význam slova v komunikaci, související základní pojmy a zaměřuje se na obsahovou a vztahovou rovinu komunikace a na rozbor komunikačního procesu.
2.1
Řeč a jazyk
V ţivotě člověka je komunikace aktivitou, jiţ avizuje svůj příchod na svět a kterou se pak během celého svého ţivota neustále projevuje. ,,Nekomunikace“ jako taková vlastně neexistuje, kaţdý člověk neustále komunikuje. A to i tehdy kdyţ o tom neví nebo si vůbec nemyslí, ţe právě komunikoval a dokonce i tehdy kdyţ si to nepřeje. Specifickým způsobem totiţ o sobě neustále vysílá informace, tedy komunikuje (Lechta, 2003). Lidská řeč je specifická lidská schopnost, forma sdělování a dorozumívání zaloţená na pouţívání slovních i neslovních výrazových prostředků komunikace. Vnitřní řeč představuje naše myšlenky, jejich chápání a vyjadřování. Termínem mluva označujeme mluvenou, artikulovanou zvukově realizovanou řeč. Činnost orgánů, které se účastní na mluvení a tvorbě hlasu je koordinována centrální nervovou soustavou
(Michalík a kol., 2011). Jazyk je základním systémem lidské komunikace, který je prakticky realizován mluvenou řečí či písmem nebo i manuálním způsobem např. u neslyšících osob (znakový jazyk). Adekvátní uţití signálů, znaků, symbolů je podmíněno kognitivními procesy zejména paměti, pozorností, intelektovými schopnostmi, schopností učit se, stavem cerebrálních funkcí (Neubauer a kol., 2003).
14
Individuální jazykový systém představuje schopnosti jednotlivce osvojit si a uţívat systém určitého jazyka. Schopnosti kaţdého člověka rozumět jazykovému kódu, rozvíjet vlastní aktivní a pasivní slovní zásobu jsou jedinečným způsobem odlišné a závislé na mnoha faktorech jako jsou věk, vzdělání, sociokulturní prostředí, zájmy
(Michalík a kol., 2011). Řečí sdělujeme informace. Rétorika je o verbálním projevu. Pro komunikaci je důleţité ovládat techniku hovoru, poznat základní zásady mezilidských vztahů, umět poslouchat a umět mluvit. Mluvení získává dorozumívající význam aţ v okamţiku, kdy je spojena souvislostmi (a v ţádném případě se nemůţe jednat o jednotlivá slova, ale o vyjádření myšlenek – větami). V běţné komunikaci je potřeba vyjadřovat se v jednoduchých větách, volit taková slova, aby jim protistrana rozuměla (Leško, 2008). Lingvistika rozlišuje tři dimenze jazyka sématickou, syntaktickou a pragmatickou. Dále vymezuje tři funkce jazyka. Patří zde expresivní funkce - pomocí jazyka se vyjadřují emocionální stavy. Apelativní funkce – pomocí jazyka můţeme apelovat na chování druhého člověka. Referenční funkce – jazyk dokáţe sdělit, popsat stav, událost nebo myšlenku (Kocurová, 2002).
2.2
Verbální komunikace
V této komunikaci jde o vyjádření myšlenek artikulovanou řečí, o zvládnutí techniky hovoru, o zvládnutí základních psychologických zásad mezilidských vztahů a hlavně jde o to mít co říct (Leško, 2008). Verbální komunikací se rozumí sdělování prostřednictvím slov, řeči. Jde o sdělování obsahů zpráv a informací. Pro srozumitelnost jakéhokoliv verbálního sdělení je důleţité kontrolovat, co chceme říct a jak to chceme říct. Ve věcné části sdělení se dopouštíme mnoha chyb, a ty pak činí proces komunikace pracovníka s klientem náročnější, sloţitější, problematičtější a mohou vést k nepochopení obsahu sdělení. Problémy v obsahové části sdělení se promítají do interakce obou komunikujících (Špatenková, Králová, 2009). Rozumí se, ţe tento druh komunikace zahrnuje jak mluvené, tak psané slovo. Uţití mluveného slova je rozdílné podle kultury, společensko-ekonomického postavení, věku nebo vzdělání. Řeč nám napomáhá sdělovat myšlenky, přináší nové poznatky, ovlivňuje samotné vztahy či postoje lidí. U řeči sledujeme její obsahovou stránku, např. intonaci či dynamiku vyřčeného, pomlk v řeči. Dále si můţeme všímat neobsahové 15
neboli paralingvistické stránky řeči, coţ zahrnuje intenzitu hlasu, barvu hlasu, tónovou výšku hlasu, délku hovoru, rychlost řeči, přestávky v mluvě nebo také chyby v řeči (Zacharová, Hermanová, Šrámková, 2007). Podle Mikulaštíka (2010) můţe být verbální komunikace přímá nebo zprostředkovaná, mluvená nebo psaná, ţivá nebo reprodukovaná. Význam verbální komunikace je nepostradatelný a je nezbytnou součástí sociálního ţivota nezbytnou podmínkou myšlení. Pokud je člověk delší dobu bez moţnosti komunikace s jinými lidmi, můţe to proţívat jako deprivaci. Při jakékoliv komunikaci je význam slov dotvářen neverbálními prostředky a tónem řeči. Slova se nedají odloučit od neverbální komunikace. Slova, které označují konkrétní objekty, jsou chápána v mnohem větší míře shodně mezi lidmi, neţ slova abstraktní. Ovšem i chápání konkrétních slov můţe být poněkud odlišné, protoţe kaţdý člověk má poněkud odlišné ţivotní zkušenosti a očekávání. Ústní komunikace umoţňuje okamţitou zpětnou vazbu, fyzickou blízkost a bezprostřednost. Verbální komunikace získala postupem času dominantní postavení v komunikaci jako dorozumívacím procesu. Neverbální komunikace se začala vyuţívat jen pro doplnění, nebo jako dočasná náhrada komunikace verbální. Prostřednictvím slov se člověk dokáţe orientovat v okolním světě i ve svém vnitřním světě. Slova se stala pro člověka pomocníkem, dokáţí potěšit, povzbudit, pohladit, ale také zarmoutit a zranit (Klenková, 2006). 2.2.1
Zásady účinné verbální komunikace Venglářové (2006) uvádí, ţe je důleţité, aby u osob s narušenou komunikační
schopností probíhala komunikace produktivně a docházelo ke správnému přenosu informací, dodrţováním následujících kritérií. Jednoduchost - vyuţíváme v mluvě srozumitelná a běţná slova. Pozor na pouţívání terminologie. Rozhovor volíme individuálně, např. dle věku, psychického stavu, tělesného stavu, vzdělání, apod. Stručnost - stručná informace působí profesionálně, zvláště kdyţ jsme hospitalizováni a máme obavy. Nechejme prostor na dotazy. V písemném projevu si dáváme pozor na zkratky, kterým nemusí hospitalizovaný rozumět. Zřetelnost - je to přesné vyjádření našeho sdělení, tedy podstatu věci. Hovoříme pomalu, jasně a dbáme na zřetelnou výslovnost. Opatrnost věnujeme dvojsmyslnému sdělení, které můţou vyvolat kompromitující situace, např. odchod – úmrtí. 16
Načasovanost a závažnost - načasovanost volíme opatrně zvláště u závaţných témat. Důleţité je i vytvořit vhodné prostředí pro sdělování hlavně negativních zpráv. Adaptabilita (přizpůsobivost) - styl hovoru přizpůsobíme reakcím postiţeného. Důvěryhodnost - je velmi důleţitým prvkem při vedení rozhovoru s nemocným.
2.3
Neverbální komunikace
Neverbální komunikace je komunikace beze slov. Neverbální komunikace můţe někdy dokonce nahradit komunikaci verbální (v určité situaci postačuje mimika nebo nějaké gesto, není třeba říkat ţádná slova), obvykle ale verbální komunikaci doprovází. Neverbální komunikace vlastně ilustruje verbální sdělení, podtrhuje je, zesiluje jeho účinek. Neverbální komunikace můţe dokonce odhalit, ţe řečená slova nejsou autentická, ţe se nás někdo pokouší oklamat, ţe se snaţí něco předstírat nebo zastírat (Špatenková, Králová, 2009). Neverbální komunikace je historicky starší neţ komunikace verbální. Lidé jsou schopni se na základní úrovni domluvit i bez pouţití slov. Řeč gest, mimiku, haptiku, kineziku i proxemiku jsou schopni dešifrovat na velmi dobré úrovni i přes jazykovou bariéru. Neverbální komunikace, která je poskytována okolí prozrazuje postoje a emoce. Převáţná část populace se při sociální komunikaci soustřeďuje na verbální a vokální prezentaci, ale méně dbá na neverbální sloţku projevu, která dokáţe prozradit skutečné postoje (Leško, 2008). Špatenková a Králová (2009) do neverbální komunikace řadí: Mimiku – ve výrazu tváře se nejsilněji odráţí emoční proţívání. Pomocí výrazů ve tváři lze vyčíst rozmanité lidské emoce, např. štěstí, smutek, radost, rozčílení apod. Úsměv pokud se pouţívá za vhodných okolností, obvykle znamená vřelost a radost. Některé výrazy obličeje lze číst snadno (např. smutek ve tváři a slzy), jiné (např. prázdný výraz obličeje) mohou být nejednoznačné. Vţdy při kontaktu s nemocným je nutné si uvědomit skutečnost, ţe výraz tváře můţe výrazně ovlivnit jednání klienta. Viziku – neméně významným komunikátorem emocí je řeč očí a pohledů. Očima se zahajuje kaţdý sociální kontakt. Pohledem lze někdy vyjádřit více neţ slovy. Proxemiku – je to vzdálenost, kterou mezi sebou lidé mají při kontaktu. Rozlišujeme zónu intimní, osobní, sociální a veřejnou. Intimní zóna je od 15 – 30 cm. Je to bezprostřední kontakt, který vyuţívá doteky, objetí, atd. Zóna osobní je od 45 – 120 cm, 17
která se doporučuje při ošetřování klienta. I zde můţe být vyuţívána haptika. Sociální zóna je od 150 – 350 cm, která se také doporučuje při kontaktu s klientem. Haptiku – ta v sobě zahrnuje tělesný kontakt zejména podáním ruky, tj. hmatem. Drţení za ruku nebo lehký dotek na paţi můţe být pro klienta během stresových situací velmi uklidňující. Fyzický kontakt je projevem zájmu o lidskou bytost. Uţití doteku je univerzálním jazykem péče. Je důleţité myslet na fakt, ţe ne kaţdému můţe být tělesný kontakt příjemný. Posturiku - zahrnuje postoj, drţení těla a jeho částí. Při rozhovoru s postiţeným by měly oči být ve stejné výšce, např. při vedení rozhovoru s leţícím či sedícím klientem by pracovník měl sedět naproti klientovi. Gestikulace - gesta mají rovněţ neopominutelný význam v neverbální komunikaci. Někdy jsou gesta označována jako řeč rukou. U klientů s narušenou komunikační schopností vyuţíváme převáţně gesta. Běţně se pouţívají při popisování velikosti, tvaru apod., aby si druhý aktér komunikace dokázal lépe představit, co je mu sdělováno. Gesta se rozdělují na vědomá a nevědomá. Kinetiku - tato oblast zahrnuje veškeré pohyby těla a jeho částí. Zahrnuje rychlost, trvání, ohraničení, akceleraci pohybů, apod. Vzhled a úpravu zevnějšku - tato oblast je důleţitá jak u personálu, tak i u klienta. U klienta si všímáme tělesné konstituce, barvy kůţe, barvy vlasů či účesu, rukou, oblečení a celkové úpravy zevnějšku. Paraligvistiku – ta představuje přechod od neverbální komunikace k verbální. Zesiluje nebo naopak zeslabuje obsah sdělení, zpochybňuje ho nebo naopak potvrzuje, dává najevo postoj řečníka k dané věci, jeho zaujetí, vřelost, sympatie nebo zlobu.
2.4
Naslouchání
Nedílnou součástí mezilidské komunikace je poslech a naslouchání. Stejně jako při vysílání informací, má člověk moţnost vybrat si některou z forem komunikace (verbální, neverbální), rovněţ příjemce má moţnost si vybrat jakým způsobem bude informace přijímat. Aktivní naslouchání zahrnuje zapojení zraku, sluchu a pohybu těla. Probíhá ve čtyřech fázích - poslech (vnímání sdělované informace), naslouchání (soustředění na obsah informace), chápání (porozumění informaci), zpětná vazba (pochopení, shrnutí obsahu, vizuální projev). V praxi je pak realizována ve čtyřech podobách. Nenaslouchání (sluch zapojen, nerozlišení informace od okolního šumu), 18
povrchní naslouchání (zachycena informace, obsahově nezajímavá, chybí oční kontakt, naslouchající se věnuje jiné činnosti), naslouchání na úrovni obsahu (pasivní příjem obsahu informace, absence rozboru informace, nezájem o řešení), empatické naslouchání (zájem o informace, pochopení smyslu, kontakt, otázky, souhlasnesouhlas). Neschopnost lidí naslouchat je jednou z hlavních bariér efektivní mezilidské komunikace (DeVito, 2008).
2.5
Zpětná vazba
Kaţdý z nás přijímá i poskytuje nějaký způsobem zpětnou vazbu. Zpětná vazba je při komunikaci velmi důleţitá, protoţe udrţuje oba účastníky v komunikační situaci, dává informace o tom jak je zpráva přijata a chápána. Kaţdý člověk je jinak vnímavý a jinak citlivý při přijímání zpětné vazby. Ne kaţdý umí zpětnou vazbu přijímat. Zpětná vazba má funkci regulativní, sociální, poznávací a podpůrnou. Je důleţité, aby zpětná vazba následovala co nedříve po přijetí zprávy. Zpětná vazba je zdroj informací, měli bychom ji vyţadovat i poskytovat. Zpětnovazební komunikace není snadná. Vynaloţené úsilí se, ale projeví zvýšenou důvěrou (Mikulaštík, 2010).
2.6
Narušená komunikační schopnost
Z hlediska průběhu komunikačního procesu můţe být narušena jeho sloţka expresivní (produkce) nebo receptivní (porozumění řeči). Narušená komunikační schopnost se můţe projevit jako vrozená vada řeči nebo jako získaná porucha řeči. V celkovém klinickém obraze můţe být příznakem jiného dominujícího postiţení, onemocnění nebo narušení. Narušení můţe být úplné (např. totální afázie) nebo částečné. Člověk s narušenou komunikační schopností si své narušení můţe, ale rovněţ i nemusí uvědomovat (Lechta, 2003). Lechta (2003) rozděluje narušenou komunikační schopnost do desíti základních kategorií: vývojová nemluvnost (např. vývojová dysfázie), získaná orgánová nemluvnost (např. afázie), získaná psychogenní nemluvnost (např. mutismus), narušení zvuku řeči (např. rinolalie, palatolalie), narušení fluence (plynulosti) řeči (např. balbuties), narušení článkování řeči (např. dyslalie, dysartrie), narušení grafické stránky řeči, symptomatické poruchy řeči, poruchy hlasu a kombinované vady a poruchy řeči.
19
Komunikační schopnost a narušenou komunikační schopnost jedince je nutno vnímat v celé její šíři. Není moţné se zabývat jen zvukovou stránkou řeči. Je nutné, sledovat také další roviny jazykových projevů tzn. rovinu obsahovou, gramatickou a také rovinu pragmatickou (sociální uplatnění komunikační schopnosti). Definovat narušenou komunikační schopnost je nesnadné. Komplikované je jiţ vymezení normality, tzn. určení, kdy se jedná o normu a kdy uţ můţeme hovořit o narušení. Při hodnocení zjišťujeme, v jakém jazykovém prostředí jedinec ţije, jaké má vzdělání, chybou by bylo orientovat se pouze na narušenou formální stránku řeči, musíme si všímat všech rovin jazykových projevů (Klenková, 2006). Později vzniklá, získaná narušená komunikační schopnost v tomto případě u afázie představuje pro člověka značné emoční trauma. Mění se kvalita ţivota, člověk má obavy z dalšího vývoje, můţe dojít k narušení komunikace s nejbliţšími. Někteří, s nimiţ člověk s poruchou komunikace přichází do styku, reagují na jeho mluvený projev nepříznivě. Negativní poznámky nebo odmítavě působící neverbální reakce mohou velmi zasáhnout a zranit člověka s tímto postiţením. Člověk, který zaţívá opakovaně nepříjemné pocity během komunikace, se můţe začít verbální komunikaci vyhýbat (Michalík a kol., 2011). 2.6.1
Terapie narušené komunikační schopnosti Terapií jako takovou se zabývá mnoho různých oborů (medicína, psychologie,
speciální pedagogika). Dle svých specializací k ní zaujímají odborníci různá stanoviska. Termín terapie pak zahrnuje nejen léčbu a ošetřování, ale také vzdělávání, cvičení, péči a pomoc (Klenková, 2006). Cíleně a komplexně se terapií narušené komunikační schopnosti zabývá logopedie. Logopedická intervence je specifická aktivita, kterou uskutečňuje logoped s cílem identifikovat, eliminovat, zmírnit či alespoň překonat narušenou komunikační schopnost, nebo předejít tomuto narušení. Logopedická intervence je proces, který se realizuje na těchto logopedických úrovních: diagnostika, terapie, prevence. Metody logopedické terapie jsou stimulující – nerozvinuté a opoţděné řečové funkce, korigující – vadné řečové funkce, redukující – ztracené řečové funkce. Na terapii navazuje logopedické poradenství. V moderní logopedii se uplatňuje model symetrického poradenství: rodič, příbuzný, člověk s narušenou komunikační schopností jsou partnery logopeda se všemi právy a povinnostmi spoluterapeuta (Lechta, 2003). 20
Cílem logopedické působení je rozvoj komunikačního potenciálu u osob postiţených poruchou řečové komunikace a zachování dobré kvality sociálního kontaktu s okolím. Dominantní součástí terapeutického procesu jsou reedukační postupy pracující přímo s postiţenými oblastmi např. motorikou mluvidel (Škodová, Jedlička a kol., 2003).
21
3 AFÁZIE Afázie patří mezi nejzávaţnější narušení komunikačních schopností. Je to porucha jiţ vybudované řeči, která vzniká například následkem poranění mozku, při mozkových nádorech, při zánětlivých onemocnění mozku, ale rovněţ se můţe vyskytnout i jako součást Alzheimerovi choroby. Ovšem nejčastější příčinou je cévní mozková příhoda, kterou jsem popsala jiţ v úvodu. U afázie se jedná o celou řadu příznaků, které se projevují v různé míře, kombinacích i kvalitě. Symptomy postiţených řečových schopností jsou odlišné a různě závaţné v závislosti na rozsahu a charakteru poškození mozku. Záleţí na době, která uplynula od postiţení mozkové tkáně. V akutních stádiích jsou příznaky výrazné a velmi dobře identifikovatelné. Do souboru kortikálních poruch řadíme také jiné poruchy, které často afázii doprovázejí nebo se mohou vyskytovat i izolovaně. Klienti s afázií svou poruchu těţce nesou a neschopnost dorozumět se s okolím je zbavuje jistoty a cítí se méněcenní. Mnohdy se stávají závislými na druhých a ztrácí či se sniţuje jejich schopnost komunikovat. Proto je velmi důleţité, aby pracovníci v sociálních sluţbách, kteří o takové klienty pečují, dokázali komunikovat i s takto postiţenými klienty.
3.1
Vymezení pojmu afázie
Afázie je porucha řečové komunikace, která vzniká většinou náhle na základě loţiskového poškození mozku. Afázie patří do souboru vyšších kortikálních poruch, kam patří také apraxie, akalkulie, alexie, poruchy pravo-levé orientace atd. (Škodová, Jedlička a kol., 2003). Afázie se projevuje zejména nemoţností se srozumitelně vyjádřit pomocí verbální řeči, narušením schopnosti chápat signální význam slov, obtíţemi s vyhledáváním adekvátních výrazů, váţnými nedostatky při sestavování souvislých vět. Tyto problémy bývají provázeny poruchami v oblasti čtení a psaní (Neubauer a kol., 2003).
3.2
Symptomatologie afázie
Parafázie je označení pro deformace slov různého typu a stupně, parafázie je základním charakteristickým symptomem afázií. Rozlišujeme tři základní typy 22
parafázií. Fonemická – slovní tvar je deformovaný, ale obsahuje některé správné prvky daného slova, je tedy moţné jeho významu porozumět (často se vyskytují záměny např. papír – patír, kvítek – klítek apod.). Ţargónová – jedná se o těţkou slovní deformaci, produkované řeči není moţné porozumět, slovo je změněno k nepoznání (např. ţdruchla – ţidle) a sémantická – slovo, na které si pacient nemůţe vzpomenout, tak nahrazuje významově podobným, nebo opíše význam daného pojmu (Lechta, 2003). Parafrázie znamená podle Lechty (2003) sníţenou schopnost aţ nemoţnost větného vyjádření. Je charakteristická pro expresivní afázii. Většinou se stává, ţe pacient má k dispozici pouze jediné slovo, které pouţívá v četných obměnách. Jedná se o tzv. slovní trosku, která slouţí k vyjádření věty. Poruchy rozumění nemusí být patrné hned při prvním kontaktu s člověkem s afázií. Pokud se jedná o pacienta v nemocnici, tak ten většinou příkaz personálu vykoná správně i přes přítomnost těţkého deficitu rozumění. Stane se tak proto, ţe vyrozumí z dané situace, co se po něm ţádá. Dalším úkazem bývá, ţe většinou člověk s afázií jednoduchou výzvu vykoná správně, ale sloţitější příkaz uţ neprovede, protoţe nerozumí. Poruchy rozumění jsou při afázii častým průvodním jevem. Málo osob postiţených afázií má neporušené rozumění mluvené řeči. Odvíjí se to samozřejmě od typu a stupně postiţení. Rozumění řeči je při vyšetření osoby s afázií jedním z nejdůleţitějších kritérií hodnocení, protoţe nerozumí-li pacient výzvě nebo úkolu, je hodnocení zkreslené (Škodová, Jedlička a kol., 2003). Perseverace je podle Neubauera (2003) ulpívání na předchozím předmětu i při dalších odpovědích, kdy daný podnět jiţ nepůsobí. Pacient má například vyjmenovat měsíce v roce, dalším jeho úkonem je pak pojmenování jednotlivých částí těla a on je označuje jako měsíce. Logorhea se projevuje jako rychlá, překotná mluva se sníţenou srozumitelností a to díky častému výskytu ţargonových parafázií. Někdy bývá označována jako překotný tok řeči (Neubauer a kol., 2003). Anomie je porucha pojmenování, bývá součástí amnestické afázie. Nemocný není schopen určený předmět označit odpovídajícím slovem (Neubauer a kol., 2003).
3.3
Symptomy při poruchách kortikálních funkcí
Agrafie je dle Neubauera (2003) ztráta schopnosti psát i přes zachovalou motorickou funkci ruky. Nemocný můţe mít potíţe s vybavováním a následnou 23
realizací písmen a čísel. Afázie, a sní spojená agrafie, vzniká při lézi dominantní hemisféry (ve většině případů levé), a proto mnoho nemocných má poruchu dominantní ruky (pravé). Agrafie totální – úplná ztráta schopnosti psát. Agrafie disociovaná – charakteristický je zánik jen některých výkonů psané řeči, jiné mohou zůstat neporušené (např. u senzorické afázie můţe být porušeno pouze psaní diktátů, ale schopnost spontánního psaní je zachována). Agrafie amnestická – jedná se o poruchu nebo ztrátu vybavování písmen nebo slov (nemocný při psaní slov vynechává písmena). Paragrafie je chybná záměna slabik, jejímţ následkem je deformace slov. Grafická perseverace je opakování, ulpívání u téhoţ grafického znaku, nemocný uţívá spojení písmen, která nedávají smysl. Agrafie konstrukční je neschopnost napsat, nakresli přímku nebo křivku a zvolit správný směr, nebo jej změnit. Alexie je porucha nebo ztráta schopnosti číst nebo rozumět psané řeči (Škodová, Jedlička a kol., 2003). Agnozie jak uvádí Neubauer (2003) je ztráta nebo porucha poznávání objektivní reality. Agnozie optická – ztráta nebo porucha schopnosti pojmenovat předměty, obličej, barvy a děje vnímané zrakem a to při zachovaném optickém vnímání. Nemocný pozná skutečnost objektivní reality jinými smysly (např. klíče nepozná zrakem, ale podle sluchového vjemu). Existuje mnoho druhů agnozie. Patří zde agnozie předmětů, objektů, nebo agnozie barev a např. prosopagnozie je ztráta schopnosti poznávat obličeje členů rodiny, známých osob. Agnozie akustická, auditivní – je porucha poznávání sloţitých akustických vjemů při alespoň částečně zachovaném sluchovém vnímání. Apraxie, je ztráta nebo porucha schopnosti, provádět nacvičené pohybové výkony nebo napodobovat pohyby, které předvádí druhá osoba (Škodová, Jedlička a kol., 2003). Somatognozii popisuje Škodová (2003), jako poruchu vnímání, poznávání identifikace, pojmenování a uvědomování si jednotlivých tělových segmentů.
3.4
Klasifikace afázie
Klasifikace afázií je různorodá, jednotný systém dosud nebyl vytvořen. Klasifikace, kterou reprezentuje bostonská afaziologická škola, poloţila základy jiţ v 19. století Broca a Wernicke. Z původního označení jednotlivých typů afázie se mnoho nezměnilo, ale změnil se podstatně jeho obsah. Jde o vnitřní diferenciaci afázie zaloţenou na silných a slabých stránkách jednotlivých řečových modalit. To je 24
pojmenování, formulace konverzační řeči, porozumění mluvené řeči a opakování (Cséfalvay, 2007). Dle Neubauera (2003) existuje mnoho systémů, které dělí projevy afázie do nejrůznějších skupin. Prakticky nejrozšířenějším a obecně nejvíc uznávaným zůstává dělení zaloţené na neurologické bázi. Zahrnuje tyto typy afázií: Motorická (Brocova) afázie je porucha v plynulosti a expresivní sloţce řeči. Je zde přítomno narušení řečové produkce s dobře zachovalým porozuměním. Postiţený mluví málo, se značným úsilím, ale s jasným komunikačním záměrem a sdělením informace. Opakování a pojmenování je postiţeno. Senzorická (Wernickeho) afázie bývá zde špatné rozumění, pojmenování a opakování verbální parafrázie, nevědomí vlastní poruchy řeči, dobrá plynulost řečového projevu. Na rozdíl od motorické afázie nebývá výrazně postiţena artikulace. Někteří produkují mnoţství nelogických výrazů a parafrázií s výrazně akcelerovaným projevem. To vytváří dojem nepřiléhavé mluvy a obtíţe těchto osob bývají mylně diagnostikovány jako psychiatrická onemocnění. Globální (totální) afázie je zde přítomna velmi těţká porucha s postiţením všech fatických funkcí. Plynulost mluveného projevu je špatná a je omezena moţnost sdělení informací společně s těţkou poruchou rozumění mluvenému slovu. Řečová produkce je zcela znemoţněna, bývá omezena na opakování jedné slovní trosky, často expresivních nadávek. Kondukční (centrální) afázie jde o špatné opakování s fonetickými parafrázemi, ale je zde relativně dobré rozumění verbálního projevu. Prognóza o tohoto druhu afázie je dobrá, můţe dojít ke kompletní úpravě poruchy. Transkortikální senzorická afázie osoba má řečový projev s dobrým opakováním, ale slabým rozuměním a opakováním. Často chybí rozumění opakovanému a také odpovědi na otázky postrádají obsahovou informaci. Transkortikální motorická afázie osoba produkuje velmi málo, řeč je chudá s máloslovnými odpověďmi na otázky. Rozumění řeči a opakování je velmi dobré. Anatomická amnestická afázie postiţený má plynulou mluvu, která je přerušována tzv. anatomickými pauzami. Obtíţe bývají největší u pojmenování předmětů a činností, dominuje porucha nalézání a výběru slov z vlastní slovní zásoby. Rozumění a pojmenování bývá dobré.
25
3.5
Diagnostika afázie
Diagnostický proces narušené komunikační schopnosti je klíčovým úkolem pro následné plánování logopedické terapie. Cílem vyšetření je zhodnotit, zda je v klinickém obraze přítomna afázie, dále určit typ a stupeň narušené komunikační schopnosti, zmapovat úroveň kaţdodenní komunikace pacienta a analyzovat některé specifické symptomy afázie. Vyšetření je zaměřeno na čtyři jazykové procesy – porozumění slyšeným slovům, produkci slov, čtení slov, psaní slov (Cséfalvay, 2007). Hodnocení můţe být kompletní jen tehdy, neomezí-li se pouze na mluvenou řeč, ale zahrne-li také psanou formu řeči – čtení a psaní (Lechta, 2003). Analýza spontánní řeči spočívá ve vedení rozhovoru mezi pacientem a vyšetřujícím. Tento rozhovor se nahrává a podrobně analyzuje. Kromě toho se v řeči hodnotí i jiné parametry např. gramatická adekvátnost, obsah informací, výskyt parafázií (Lechta, 2003). Porozumění řeči auditivní cestou je schopností, kterou podle Lechty (2003) ztrácí úplně jen malý počet osob s afázií. Současně je u nich stejně vzácné úplné porozumění řeči. Struktura těchto částí testu musí být diferencována. Je tedy hodnoceno porozumění jednotlivým otázkám (odpovědi ano/ne), jednoduchým větám a slovům, sloţitějším instrukcím. Schopnost opakovat slova a věty různé délky, se analyzuje při vyšetření expresivní sloţky řeči a současně k odlišení konduktivní afázie a transkortikální afázie. Úkoly jsou seřazeny od opakování jedné jednoduché slabiky či slova přes postupné rozšiřování aţ po věty (Lechta, 2003). Schopnost pojmenování – k hodnocení jak uvádí Lechta (2003) jsou určené subtesty, které hodnotí orální řeč. Pacient má pojmenovat několik předmětů, se kterými se denně setkává (pero, hřeben) a předmětů, s nimiţ se setkává méně často (kolíček na prádlo, zámek). V částech testů, které jsou zaměřeny na hodnocení psané formy řeči, se nejdříve odliší grafomotorické deficity od deficitů lingvistických. Pokud má pacient poruchu hybnosti pravé končetiny, je poţádán, aby psal druhou rukou, a vyšetřující jejich výkon analyzuje vzhledem k tomuto faktu. Hodnoceno je i automatické psaní, jako je podpis, adresa a jiná frekventovaná slova, dále se hodnotí i psaní podle diktátu (Lechta, 2003). Závěry logopedické diagnostiky mohou být v oblasti péče o dospělé a stárnoucí osoby důleţitou součástí a doplněním diagnostiky lékařské a psychologické. Umoţňují 26
poznávání obtíţí dané osoby v oblasti poruch řečové komunikace a návrh jak tyto obtíţe řešit a kompenzovat. Základním úkolem diagnostiky je nejen odlišit projevy dysartrie, afázie a demence, ale iniciovat program logopedické péče (Škodová, Jedlička a kol., 2003).
3.6
Prognóza afázie
U pacientů s poškozením mozku po cévní mozkové příhodě hraje mimo příčiny a místa poškození mozku neméně důleţitou roli i socioekonomický status a vzdělání pacienta. Velmi důleţitým a dost opomíjeným činitelem je samotný postoj pacienta k onemocnění. Prognóza je tedy závislá na typu a stupně afázie. Rozhodující je důvěra nemocného v terapeuta, který by měl udělat vše pro zlepšení pacientova psychického stavu a tím i pozitivního postoje k nemoci a uzdravení (Škodová, Jedlička a kol., 2003).
3.7
Psychosociální dopad afázie
Hovoříme-li o nemocech, máme na mysli pohled, který nám poskytuje soudobá medicína. Určitý pohled na nemoc mají pacienti – laici. Tento pohled není zdaleka tak jednoduchý jak bychom se domnívali. Průběh nemoci je často ovlivněn psychickým stavem nemocného, jeho náladou, obavami, znalostmi a neznalostmi průběhu nemoci, jeho osobnostními charakteristikami, působením rodiny, pracoviště, zdravotnických pracovníků a spolupacientů. Proto kaţdý člověk proţívá nemoc zcela odlišně podle rysů své osobnosti i podle sociální situace, ve které se právě nachází. Je potřeba nemocného vidět jako celého člověka, jako osobnost s psychickými vlastnostmi a jako člena společenství (Křivohlavý, 2001). Podle Vágnerové (2008) lze nemoc povaţovat nejenom za odchylku biologickou, ale i za určitý druh sociální deviace. Jakákoliv nemoc, zejména dlouhodobá ovlivňuje určitým způsobem celou rodinu, mění se role a vztahy jednotlivých členů rodiny, někdy i celkový styl ţivota, jejich hodnoty a normy. Psychika pacienta není jen příjemcem podnětů z okolí, interakce je obousměrná. Pacient můţe svým vlastním působením ovlivnit okolní prostředí ve svůj prospěch. Je třeba mít na paměti, ţe nízká informovanost okolí vede vţdy k převaze emocionální sloţky nad rozumovým hodnocením a včasnou informací okolí lze sníţit negativní reakce. Uváděná sociální role nemocného je charakterizována následujícími základními 27
rysy: nemocný nebývá povaţován za viníka svého neţádoucího stavu, nemocný má určitá privilegia, od nemocného se očekává, ţe se bude chtít uzdravit a bude spolupracovat při léčbě, sociální rekce jsou nejvíce ovlivněny viditelnými projevy (Vágnerová, 2008). Vágnerová (2008) uvádí, ţe poruchy řeči a jazyka mohou vést k narušení kognitivních funkcí a socializace. Rozvoj poznávacích procesů je negativně ovlivňován nedostatky v porozumění řeči a aktivním řečovém projevu. V případě, ţe je ztíţeno porozumění mluvené řeči, dostává jedinec méně smysluplných verbálních podnětů a nerozvíjí se pak tolik znalosti a schopnosti. Člověk s poruchou řeči pak působí jako jedinec s niţší úrovní rozumových schopností nebo vzdělanosti. Poruchy řeči se vţdy projeví narušením komunikace, tedy potaţmo celkové sociální adaptace. Obtíţe potom činí vyjádření vlastních pocitů, přání a také přiměřené reakce na projev druhého člověka, coţ je proţíváno jako frustrující a komunikace je zdrojem stresu. Osoby s touto poruchou tehdy mnohdy volí méně přiměřené obranné reakce, nejčastěji únikového charakteru. Narušení řečové komunikace nelze před ostatními lidmi skrýt nebo zatajit, proto komunikace často způsobuje strach a úzkost. Toto jedinci způsobí ještě horší sebehodnocení vlastního řečového výkonu, sníţení sebedůvěry, ţivotních aspirací a stimulaci nejrůznějších obranných reakcí. Postiţený pak mnohdy v určitých situacích odmítá mluvit úplně, protoţe nechce upoutat pozornost svého okolí, coţ můţe vést k sociální izolaci. Pro člověka s afázií je velmi těţké začlenit se do společnosti a vést plnohodnotný ţivot. Ve většině případů se straní kontaktu s ostatními lidmi, má strach z nepochopení ze strany ostatních lidí. Setkávají se tzv. komunikační bariérou (Cséfalvay, 2007). Podle Vymětala (2003) nemoc znamená vţdy hrubý zásah do ţivota postiţeného a jeho nejbliţších sociálních vztahů, nejvíce tedy rodiny. Je zátěţí psychickou, fyzickou i finanční. Způsob a míra vyrovnání se s touto náročnou ţivotní situací závisí na informovanosti. Tedy co vědí o samotné nemoci, její léčbě a prognóze. Rovněţ Přinosilová (2007) poukazuje na negativní vliv afázie na jedincovo uplatnění v sociálních rolích v rámci systému rodiny a také ve svém širším sociálním prostředí (kolega, přítel, partner, manţel atd.). V případě, ţe se jedná o člověka sociálně a profesně začleněného, je nutná podpora pracovníků pomáhajících profesí při návratu jedince do společnosti. Zvlášť v období stáří je důleţitý respekt k jeho věku, dávka
28
empatie a snaha pochopit jeho problémy, úzkosti, obavy a především pochopení jejich závaţnosti. Pro rodinu postiţeného znamená přítomnost osoby s postiţením obrovskou zátěţ. Můţe se vyskytnout specifická emoční únava, tedy stav celkové vyčerpanosti, který se projevuje podráţděností a subdepresivním laděním. Jde o tzv. syndrom vyhoření. Syndrom je prohlouben stavem, kdy se práce nedaří a jedinec je pak se sebou a svým snaţením nespokojen, má tendenci zvětšovat odstup mezi sebou a nemocným a psychická rovnováha začíná být ohroţena. Syndrom vyhoření se vyskytuje především u náročných povolání, kdy nastává nerovnováha mezi emočními stranami ,,dát“ a ,,brát“ a pokud převaţuje ,,výdej“, dochází k vyčerpání psychických a fyzických rezerv. Prevencí proti syndromu vyhoření je dobré rodinné zázemí a aktivní odpočinek. Toto, ale partner nebo osoba blízká postiţenému, která v podstatě vykonává roli terapeuta nepřetrţitě, velmi těţko dosáhne (Vymětal, 2003).
29
4 METODY VYUŽÍVANÉ V SOCIÁLNÍ PRÁCI U LIDÍ S AFÁZIÍ O tom, jak moc ztráta komunikačních schopností postihuje psychiku člověka, se nedá vůbec pochybovat. Kaţdodenně se o tom bohuţel přesvědčují nejen osoby postiţené afázií, jejich blízcí, ale také pracovníci v sociálních sluţbách, kteří s takto postiţenými klienty pracují. Tito pracovníci mají problém s tím, ţe klient je neschopný vyjádřit své myšlenky a chápe to jako nepochopení své osoby. Nerozumí sdělení, které mu pracovníci při péči o něho sdělují, nemůţe proto reagovat a tím se můţe klient jevit jako nespolupracující. Kaţdá nabídnutá pomoc i prostřednictvím sociálních sluţeb a zejména profesionální přístup pracovníků v sociálních sluţbách znamená pro tyto osoby naději. Jak uţ vyplynulo z předcházející kapitoly má afázie mnoho rozličných symptomů a proto je třeba vymýšlet stále nové a originální postupy ideálně šité kaţdému postiţenému na míru. Největším úsilím je navrácení postiţeného do společnosti a eliminace sociální izolace. V současné době lze v sociální práci u klientů s afázií vyuţít celou řadu metod a pomůcek pro lepší komunikaci. Při práci s klienty v sociálních sluţbách, mohou pracovníci v rámci aktivizačních činností vyuţít zejména muzikoterapii, arteterapii nebo canisterapie. Sociální pracovník můţe rovněţ klientovi doporučit psychoterapii nebo logopedickou péči, kde lze s postiţenými provádět individuální nebo skupinovou terapii. Na začátku této kapitoly nejdříve uvádím zásady, které je nutno dodrţovat při komunikaci s klienty s afázií, poté se věnuji jednotlivým terapiím, které lze u těchto klientů vyuţít, a rovněţ uvádím komunikační pomůcky, které usnadňují komunikaci s takto postiţenými klienty.
4.1
Specifika komunikace u osob s afázií v sociální práci
Podle Michalíka (2011) do této oblasti patří široká škála vlastností, hodnotový systém, motivace a všechny ostatní aspekty, které obecně nazýváme sociopsychické předpoklady pro výkon profese. Z nejběţnějších je moţno uvést stabilitu osobnosti, empatii, trpělivost, ochotu, toleranci a další. Ţádná z těchto charakteristik nepostačí, není-li doprovázena vysokou odborností. Jestliţe druhý člověk nemůţe mluvit, ale 30
rozumí nám, musíme se snaţit nalézt pro něj náhradní způsob vyjadřování. Někdy se dá vyuţít písemná forma, pokud ale nemůţe psát, je situace sloţitější. Osvědčeným způsobem jsou obrázky, na kterých můţe postiţená osoba své sdělení ukazovat, pouţívají se rovněţ piktogramy nebo digitální obrázky a fotografie zobrazované na monitoru počítače. Je moţné ukazovat takové obrázky, na které postiţený můţe odpovídat třeba souhlasným přikývnutím nebo odmítavým zavrtěním hlavou. Při narušeném porozumění řeči, ale se zachovanou schopností mluvit je z hlediska naplňování potřeb postiţeného situace snazší, protoţe se dokáţe vyjádřit. Nejhorší variantou je smíšená forma poruchy, kdy člověk nemluví ani nerozumí a okolí s ním prakticky nedokáţe komunikovat. V těchto případech je postiţený odkázán v podstatě na odbornou péči terapeutů, kteří se pokoušejí různými dostupnými způsoby vyvést postiţeného z komunikační izolace (Slowík, 2010). Michalík (2011), zdůrazňuje dodrţovat tyto zásady při komunikaci s osobami s afázií. Před začátkem rozhovoru je nutno upoutat pozornost osoby a odstranit rušivé zvukové podněty. Mluvit pomalu výrazněji, oddělovat slova a podporovat neverbálně pomalou jasnou gestikulaci. Obsah mluvy je vhodné drţet u krátkých konkrétních témat, bez abstraktních pojmů a v krátkých větách. Opakovat pomalu sdělení, zdůrazňovat klíčové slova, ale nesmí se zvyšovat hlas a křičet. Nepohoršovat se nad častými nadávkami, které mohou být projevem při snaze říci jiná slova. Neopravovat gramaticky chybné tvary v mluvě postiţeného ani nehodnotit jeho projev. Vyslovené slovo můţe osoba s afázií opakovat bez porozumění, je nutné přesvědčit se, zda ví, o čem mluvíme a to pouţitím otázky typu ano - ne nebo ukázáním na předmět. Za člověka s afázií nesmíme mluvit, musíme mít trpělivost s jeho snahou dokončit sdělení a při neúspěchu nabídnout slovní tvar, který by mohl vyjadřovat obsah toho, co nám chtěl sdělit. Výkony u osob s afázií kolísají den ode dne, pokud postiţený řekne jednou nějaké slovo, neznamená to, ţe ho dokáţe vyslovit vţdy, na stejný podnět si jindy vybaví jiné slovo, jiný obrat nebo se odpověď nezdaří vůbec. U těţkých poruch rozumění a řeči můţe mít jedinec s afázií potíţe rozumět i nejzákladnějším dotazům, přesto je to myslící a cítící člověk. Nesmíme na něj mluvit, jako na dítě a nemluvit o něm jako by tu nebyl nebo nebyl schopen myslet. Řeč se zde nerovná myšlení!
31
4.2
Terapie afázie
Zájem o poskytování terapie poruch řeči vznikl aţ po druhé světové válce. Důvodem byl velký počet pacientů, kteří ztratili schopnost komunikovat mluvenou řečí, v důsledku lokálního poškození mozku (Lechta, 2005). Csefalvay (2007) uvádí, ţe postiţení kaţdého pacienta je specifické, proto je práce s kaţdým z nich velice individuální. Nelze tedy shrnout kompletní návod jak provádět terapii. Nepostradatelná je spolupráce pacienta a jeho okolí. Pacienty se ztrátou řeči po mozkových poškozeních, výrazně ovlivní jejich dosavadní ţivot. V tomto velice traumatizujícím období, kdy si pacient často uvědomuje, co všechno vlastně nezvládá, je důleţité motivující prostředí. Souběţně s logopedickou terapií, proto často probíhá i psychoterapeutická rehabilitace. V současné době dominují v terapii afázie dva terapeutické směry, jedná se kognitivně - neuropsychologický přístup a funkcionálně orientovanou terapii. Kognitivně - neuropsychologický přístup je zaměřen na obnovení nebo kompenzaci jazykových procesů a procesů, které jsou s ním spojeny. Cílem je odhalení zákonitostí o fungování kognitivních procesů, jeţ jsou v normě. Pohled na terapii afázie z tohoto hlediska předpokládá, ţe jazykové funkce mohou být přeučeny, nebo je lze znovu zpřístupnit prostřednictvím cílené intervence. Hlavním cílem všech kognitivně – neuropsychologických terapií je schopnost vyuţívání komunikačních dovedností v kaţdodenních situacích (Cséfalvay, 2007). V pragmaticky (funkcionálně) orientované terapie jde o snahu zlepšit funkční komunikaci osob s afázií v kaţdodenní komunikaci. Cílem této terapie, je zmírnění důsledků těchto narušení na komunikaci jako celek. Mezi pragmaticky (funkcionálně) orientované terapeutické techniky se řadí technika PACE (Pomoc pacientům s afázií zefektivnit jejich komunikaci), konverzační trénink a podpůrná komunikace. Cílem techniky PACE je docílit zlepšení efektivity komunikace klientů s diagnózou afázie. Při terapii je v podstatě modelována situace konverzace, během níţ dochází střídavě mezi klientem a terapeutem k výměně informací. Důleţitou roli má nejen schvalování výkonu klienta, ale také skutečná výměna informace. Při konverzačním tréninku se klient s afázií snaţí vyuţívat během vysílání informací kompenzační komunikační strategie. Nejprve terapeut společně s klientem vytváří scénář, který mu pomáhá při překonání obtíţí, které se mohou objevit při vysílání zprávy. Dále se přistupuje k několikanásobnému opakování. Poté se terapie účastní i rodinní příslušníci. Úkolem 32
klienta je sdělit jim určité téma, které, ale nesmějí znát. Pokud nastanou obtíţe, pomáhá terapeut uplatnit kompenzační komunikační strategie a snaţí se, komunikačnímu partnerovi vysvětlit a přiblíţit vyuţití těchto pomůcek (Lechta, 2003). U pacientů s výrazným narušením expresivní sloţky řeči lze vyuţít specifické terapeutické postupy. Patří zde např. vyuţití kresby při komunikaci, melodicko intonační terapie. Tato terapie se skládá ze tří na sebe navazujících úrovní. V prvních dvou se jedná o intonaci frekventovaných dobře odezíratelných frází. V první úrovni této terapie se postupuje podle pěti po sobě následujících kroků (brumendo, unisono zpívání, unisono zpívání s únikem, bezprostřední opakování a odpověď na otázku). Při druhé úrovni není jiţ vyţadováno bezprostřední opakování frází klienta po terapeutovi. Pokud dojde k případnému selhání na některém stupni, vrací se k předcházející úloze. Tato úroveň terapie se skládá ze čtyř kroků - prezentace slov nebo frází, unisono zpívání s únikem, opakování po latenci, odpověď na otázku. Poslední úroveň se od předcházejících fází liší. Na jedné straně se zaměřuje na nácvik komplexnějších celků, na druhé straně se jedná o změnu intonačního charakteru, kdy je cílem terapeuta intonovat frázi takovým způsobem, aby byla co moţná nejvíce podobná intonaci mluvené řeči. Třetí fáze se skládá z pěti kroků - opakování po latencích, prezentace zpěvné řeči, zpěvná řeč s únikem, opakování po latenci a odpověď na otázku (Cséfalvay, 2007). Z terapie afázie je patrné, jak velké nároky jsou kladeny na pacienta i na všechny osoby, které se o pacienta starají. Během posledních let se terapie afázií neustále zkvalitňuje vlivem přibývajících poznatků z této oblasti. Tím se zvyšují nároky na terapeutickou práci i osobnost terapeuta. Osobnost terapeuta, jeho profesní i lidské kvality jsou jednou z nejdůleţitějších součástí reedukace řeči, celkové rehabilitace a následné resocializace pacientů s tímto těţkým postiţením schopnosti mezilidské komunikace. Práce s osobami s afázií, je velmi náročná. Proto musí být vysoké nároky i na ty, kteří o takto postiţené klienty pečují (Škodová, Jedlička a kol., 2003).
4.3
Alternativní a augmentativní formy komunikace
Kaţdý člověk, který ţije v lidské společnosti, má přirozenou potřebu komunikovat se svým okolím. Potřebuje vyjádřit své potřeby, emoce, nálady nebo přání. Jsou mezi námi lidé, kterým byla tato základní lidská potřeba omezena v důsledku jejich postiţení. Z tohoto důvodu je potřeba hledat takové způsoby komunikace, které by doplnily 33
stávající komunikační schopnost nebo by jí zcela nahradily. Za doplňující nebo nahrazující komunikační systémy jsou povaţovány komunikace alternativní nebo augmentativní. Pracovníci v sociálních sluţbách, kteří pracují s takto postiţenými klienty, mohou pro lepší komunikaci vyuţít tyto systémy. Při jejich vyuţití zároveň napomáhají tímto způsobem rozvoji jazykových dovedností u takto postiţených klientů. Hlavním cílem těchto systémů je umoţnit jedincům se závaţnými poruchami komunikačního procesu aktivní dorozumění, to znamená zprostředkování, usnadnění a rozšíření komunikace těm osobám, jejichţ mluvená řeč je málo srozumitelná nebo jim je znemoţněna. Augmentativní systém komunikace je zaměřen na podporu a rozvoj zachovalých schopností komunikace, napomáhá lepšímu vyjádření sděleného a pochopení sdělovaného obsahu komunikace. Cílem je zvýšit kvalitu porozumění řeči a usnadnit tak vyjadřování. Alternativní systém komunikace je uţíván jako náhrada mluvené řeči (Janovcová, 2003). Vzhledem k tomu, ţe alternativní komunikační systémy vyuţívají gesta, pohyby a různé komunikační pomůcky, vzbuzují pozornost veřejnosti. Protoţe jsou tyto komunikační systémy svým způsobem specifické, nemusí jim neznalé okolí rozumět, a proto mají menší společenské uplatnění. To, ţe jedinec komunikuje jinak neţ ostatní ve společnosti, můţe být známkou toho, ţe jiţ nikdy nebude komunikovat verbálně. Pouţívání alternativní a augmentativní komunikace můţe být stigmatizující (Vítková, 2004). Komunikační systémy sniţují pasivitu postiţených a tím zlepšují jejich moţnosti ţivota ve společnosti. Dále tyto komunikační systémy odstraňují frustraci a stresové situace, které proţívají postiţení v důsledku jejich nepochopení okolím. Pro rozvoj osobnosti je posilujícím prvkem moţnost rozhodování a vlastní moţnost volby. Právě tuto volbu umoţňuje alternativní a augmentativní komunikační systém, protoţe i jednoduchým naučeným gestem, pohybem či výběrem obrázku, můţe být vyjádřena libost či nelibost. Tyto prostředky komunikace přispívají k rozvoji kognitivních jazykových prostředků, zlepšují porozumění řeči a rozšiřují moţnosti aktivně komunikovat (Janovcová, 2003). Podle Janovcové (2003) se metody alternativní a augmentativní komunikace dělí na metody bez pomůcek, kdy jde o vyuţití nonverbální komunikace (pohled, mimika, gestikulace), metody s pomůckami, kde patří různé předměty, fotografie, symboly
34
(piktogramy, písmo) a jiné typy například doplněk ke snadnějšímu ovládání počítače (alternativní klávesnice, spínače). 4.3.1
Komunikační systémy Janovcová (2003) uvádí, ţe výběr komunikačního systému, či jejich kombinace je
vţdy nutné posuzovat individuálně vzhledem k moţnostem a schopnostem postiţené osoby. Piktogramy jsou komunikační systémy, pomocí kterých lze předávat různé příkazy, varování, instrukce aj. Piktogramy slouţí nejen postiţeným jedincům, ale i zdravým spoluobčanům k rychlé orientaci všude tam, kde by se slovní vyjádření mohlo stát překáţkou k porozumění např. v dopravě, v nemocnicích (Kubová, 1996). Makaton je jazykový program, který poskytuje základní prostředky komunikace, podněcuje rozvoj mluvené řeči i porozumění pojmům u jedinců s poruchami komunikace. Je to jazykový program, který vyuţívá manuální znaky doplněné mluvenou řečí a symboly. Manuální znaky byly převzaty ze znakového jazyka a upraveny tak, aby je bylo moţné lehce pohybově ztvárnit a aby byly rozpoznatelné. Základem je asi 350 znaků vycházejících z pojmů denního ţivota (Janovcová, 2003). Komunikační systém Bliss pouţívá místo slov jednoduché obrázky. Systém Bliss byl upraven a rozvinut tak, aby mohl slouţit i osobám s omezenými pohybovými funkcemi rukou. Například, aby bylo moţné ukazovat očima nebo namířením světelného paprsku (Janovcová, 2003). Sociální čtení je chápáno jako poznávání, interpretace a přiměřené reagování na zraková znamení a symboly, piktogramy, slova a skupiny slov, které se často objevují v okolním prostředí, aniţ by byly vyuţívány čtecí technické dovednosti. Sociální čtení chápeme tedy v kontextu jako součást sociálního učení (Kubová, 1996) Pro osoby s narušenou komunikační schopností je důleţité, ţe se pomocí komunikačních systémů naučí vyjadřovat své potřeby, přání, dokáţe pojmenovat osoby a předměty, které je obklopují. Pokud je osoba s postiţením schopná komunikace, můţe sdílet své myšlenky a názory s okolím a plánovat si své záleţitosti (Vítková, 2004).
4.4
Logopedická péče
Nově vzniklá situace zasáhne vţdy kromě pacienta i širší okruh lidí. Důleţitým úkolem logopeda je pomoci překonat komunikační bariéru mezi osobou s afázií a jejím 35
okolím. Tato bariéra vzniká v důsledku neinformovanosti o charakteru poruchy a neschopnosti rychle přizpůsobit způsob komunikace novým změněným podmínkám. Důleţitou informací pro osobu v tomto akutním stádiu, ale i pro jeho rodinu je, ţe často dramatický klinický obraz afázie se můţe významně zmírnit někdy i během několika dní. Je velmi důleţité, aby byli hned na začátku všichni ujištěni, ţe logopedická péče můţe být poskytována i ambulantní formou po propuštění z nemocnice (Cséfalvay, 2007). Mezi základní principy obnovování učení patří zapojení nových sloţek, které se před tím neúčastnily, na realizaci porušené funkce. Při čtení písmen postiţená osoba zapojuje hmat a kinestezii obtahováním trojrozměrného písmena, krouţením písmena ve vzduchu, kdy dochází k napojení motorického obrazu. Převod na niţší a méně volně náročnou úroveň je vyuţíván tam, kde osoba překonala poruchy volní organizace, např. sahá na věc a nemyslí při tom na pohyb. Převod na vyšší volní úroveň se vyuţívá tehdy, kdyţ osoba překonala poruchy na niţší úrovni volní kontroly. Příkladem jsou metody komentování vlastní činnosti nebo popis vybraných pojmů. Další princip spočívá v tom, ţe metody musí být nepřímé, nesmí působit na porušenou funkci rovnou, coţ platí především v počátečních fázích terapie (Neubauer a kol., 2003). Z hlediska postiţené osoby a jejího okolí je velmi důleţité, zda bude po terapii schopná zuţitkovat získané zručnosti. Proto nyní je snaha o vynesení terapie z ambulance logopeda do prostředí, které bude blízké přirozenému prostředí osob s afázií. Tento postup platí především pro osoby s chronickou afázií (Lechta, 2003). Logoped pacientovi poradí s běţnými denními činnostmi. Pomáhá pacientovi se tzv. rozmluvit a normálně fungovat v běţném ţivotě, tedy obnovovat sociální vazby. Na důleţitém místě je pacientova rodina, mnohdy je na pacientovi poznat, zda se mu rodina věnuje a tím se zlepšuje jeho stav i jeho řeč. Na druhé straně pokud pacient nemá sám snahu doma procvičovat nebo ho rodina nepodporuje, efektivita logopedické péče je velmi špatná. Kromě logopedické péče je nutná rehabilitace a v některých případech i nutnost vyhledat psychoterapeutickou pomoc (Škodová, Jedlička a kol., 2003). Rovněţ Kejklíčková (2011) uvádí, jak je důleţitá spolupráce logopeda s rodinou nebo s pracovníky v sociálních sluţbách. Tito pracovníci často nemají dostatek informací, jak takto postiţenému klientovi usnadnit kaţdodenní ţivot a současně nejefektivněji pomoci v rehabilitační terapii. Zde má logoped značný prostor, aby kromě své cílené odborné činnosti získal k informované spolupráci příbuzné nebo také 36
pracovníky v sociálních sluţbách, kteří o klienta pečují. Ne vţdy však rodina a pracovníci v sociálních sluţbách zvládnou roli spoluterapeuta. Jednak jim chybí profesionální znalosti a zkušenosti logopeda, ale rovněţ nemusí mít u postiţeného člověka patřičný respekt. Jejich kritiku nebo korekci můţe přijímat daleko méně ochotně, nebo ji můţe také odmítat. 4.4.1
Logopedické pomůcky Aplikací pomůcek a přístrojů jako pomocného prostředku v logopedické praxi
můţeme zvýšit úspěšnost logopedické intervence. Volba pomůcek pro určitého klienta je ovlivněna stávající úrovní jeho komunikačních schopností a dostupností pomůcky pro logopeda nebo pro klienta. Stimulační pomůcky uplatňujeme s cílem podnítit klienta k imitaci, napodobování zvuků, fonace, artikulace. Jedná se především o hudební nástroje a pomůcky ke stimulaci foukání. Motivační pomůcky motivují k lepší spolupráci s logopedem, podporují vzájemnou komunikaci. Patří zde konkrétní předměty, které zaujmou klienta a motivují jej ke komunikaci. Didaktický materiál představují soubory slov, vět, textů, písní, básní, soubory symbolů – piktogramů, cvičné texty ke čtení. Rozšiřuje se nabídka počítačových programů uplatnitelných u klientů s poruchou komunikace, například programy Sona Speech II, MENTIO, rychlé čtení, Gramatik, Brebta, výukový software DysEdice. Na trhu existují rovněţ výukové programy Altík a Boardmaker, přímo připravené pro účely alternativní a augmentativní komunikace (Michalík a kol., 2011). Mezi nejznámější počítačové programy patří program – psaní, který je určen k procvičování analýzy a syntézy při čtení a psaní. Postiţený na něm můţe procvičovat správné řazení písmen nebo slabik do slova i věty a skládání slov do věty. Jsou zde na výběr všechna písmena, slabiky nebo slova, ze kterých se dá celek sloţit. Pracovat se můţe s předlohou nebo bez předlohy a rovněţ se zvukovou nápovědou nebo i bez ní. S tímto programem mohou klienti pracovat samostatně v domácím prostředí, protoţe princip i ovládání jsou velmi jednoduché. Tento program byl vyvinut pro osoby s afázií, které mají problém se čtením i psaním. Dalším z programů je Symwriter. Tento program funguje jako jednoduchý textový editor, v němţ se při psaní textu objevují symboly. Tyto symboly se zobrazí nad napsané slovo v textu. Program lze vyuţít pro jednoduché vytváření materiálů pro klienty, kteří špatně rozumí mluvené nebo psané řeči (např. smlouva uţivatele a poskytovatelem sociální sluţby, individuální 37
plány). Osoba, která v důsledku zdravotního postiţení nekomunikuje vůbec mluvenou řečí nebo jen ve velmi omezené míře, můţe vyuţít program Grid 2. Postiţený můţe v tomto programu pouţít počítač jako pomůcku s hlasovým výstupem a uţívat pro dorozumívání tabulky ze symbolů, slov nebo písmen. Tabulky u tohoto programu lze vytvářet podle potřeb postiţeného. Program mohou vyuţít i osoby s těţkým tělesným
postiţením,
protoţe
jej
lze
ovládat
jedním
spínačem
(Sdruţení
pro augmentativní a alternativní komunikaci [online]).
4.5
Individuální terapie
Při individuální terapie je přítomnost pouze klienta a logopeda. Individuální terapii rozvíjí druhy komunikace, které postiţený nejvíce potřebuje a u nichţ lze očekávat, alespoň mírné zlepšení. Terapeut nesmí dávat klientovi ani jeho rodině nereálné cíle a naděje, protoţe pak člověka s afázií zbytečně frustruje neschopností dosáhnout vytyčených cílů. Hlavní náplní je obnovování sociálních kontaktů. Velmi významnou roli zde hraje rodina klienta. Často je hybnost u osoby s afázií porušena natolik, ţe není schopen docházet na terapie a musí ho tedy někdo z rodiny doprovázet. U těţších typů afázie je pomoc rodinného příslušníka při reedukaci předpokladem úspěšné terapie. Logoped zadá úkoly, které si klient procvičuje (Škodová, Jedlička a kol., 2003).
4.6
Skupinová terapie
Skupinová terapie byla v praxi vţdy méně vyuţívána, neţ terapie individuální. Výrazný posun ke skupinové terapii, jak uvádí Lechta (2005), nastal po druhé světové válce, kdy tato terapie byla řešení pro velký počet pacientů. Jednotlivá sezení probíhají ve skupinkách, členy jsou osoby postiţené afázií (počet záleţí na stupni jejich postiţení, při těţkém stupni poruchy se nedoporučuje více neţ pět osob) a dva logopedi. Mezi hlavní cíle a úkoly logopedů patří maximalizovat efektivnost komunikace, podpořit vzrůstající nezávislost skupiny, učit komunikační strategie, povzbuzovat a podporovat členy skupiny, vytvořit ve skupině pozitivní naladění. Jednotlivé cíle jsou realizovány nenásilným pozvolným způsobem, rozhovory na určitá témata, formou různých společenských her a podobně. V našich podmínkách bohuţel není tato forma komunikace dostatečně zavedena a rozšířena (Lechta, 2005). 38
Skupina nabízí širší okruh komunikačních partnerů a přirozenější komunikační akty neţ během individuální terapie. Skupina přímo i nepřímo posiluje psychosociální intergraci tím, ţe nabízí takové podpůrné prostředí, v němţ je výrazně posilována komunikace (Cséfalvay, 2007).
4.7
Muzikoterapie
Tato terapie se povaţuje v léčbě komunikačních poruch za velmi důleţitou. Dobré výsledky vyuţití muzikoterapie se ukazují u pacientů s afázií, u nichţ uţití této terapeutické metody stabilizuje svalový tonus a tím napomáhá dechovým i artikulačním cvičením. Hudba pomáhá odstraňovat únavu, navozuje pocit pohody a vzájemné důvěry mezi klientem a terapeutem (Škodová, Jedlička a kol., 2003). Úkolem terapie je vytvářet harmonii, která není pevně dána, ale musí být neustále tvořena. Muzikoterapie můţe cíleně působit na orgány nebo více povzbuzovat duševní proţitky a tvořivé schopnosti klienta. Zvláštní vlastnosti hudby způsobují, ţe se muzikoterapie uţívá v případech kdy je třeba neverbálním způsobem podpořit rozum, schopnost proţívání a projev. V muzikoterapii je také podněcován proces naslouchání. Poslouchání se tak můţe prohloubit do niterného naslouchání a člověka tak dovést k vnitřnímu klidu (Felber, 2005).
4.8
Arteterapie
Arteterapie je povaţována za jednu z psychoterapeutických metod, přičemţ můţe nabývat specifických podob. V širším pojetí je arteterapie někdy chápána jako terapie s vyuţitím různých technik, jako léčba uměním a to nejen výtvarným, ale i hudbou, poezií, tancem, prózou i divadlem. Nejdůleţitější tedy je samotný průběh tvorby a ne výsledek. V uţším pojetí lze arteterapii obecně charakterizovat jako terapeutické působení prostřednictvím výtvarné činnosti (produkce) klienta. Základním předmětem arteterapie je artefakt (jakákoliv výsledná práce) jako výsledek výtvarné aktivity klienta a mimo jiné, jako jeden z projevů psychického i fyzického stavu, přičemţ výtvarná řeč je jedním z projevů symbolizace. Artefakty jsou poměrně důslednou metaforou duševního ţivota, coţ umoţňuje nejen jeho poznávání, ale také eliminaci „nepříjemného“ v terapii tím, ţe intervence a interpretace probíhají především
39
na této metaforické úrovni. Díky této propojenosti se změny ve výtvarném projevu odrazí jako změny v duševním dění a naopak (Liebmann, 2010). K individuálním cílům patří uvolnění, sebeproţívání a sebevnímání, vizuální a verbální uspořádání záţitků, poznání vlastních moţností, přiměřené sebehodnocení, růst osobní svobody a motivace, svoboda pro experimentování při hledání výrazu pocitů emocí nebo konfliktů. Mezi sociálními cíli uvádí vnímání a přijetí druhých lidí, vyjádření uznání jejich hodnoty, jejich ocenění, navázání kontaktů, zapojení do skupiny, komunikace, společné řešení problémů, zkušenost, ţe druzí mají podobné záţitky jako já, reflexe vlastního fungování v rámci skupiny, pochopení vztahů, vytváření sociální podpory (Šicková, 2005).
4.9
Canisterapie
Canisterapie je označení způsobu terapie, který vyuţívá pozitivního působení psa na zdraví člověka. Canisterapie se uplatňuje zejména jako podpůrná psychoterapeutická metoda při řešení různých situací, kdy jiné metody selhávají, nebo je nelze pouţít. Například při navazování kontaktu s obtíţně komunikujícími klienty. V uvolněné atmosféře se člověk a zvíře vzájemně přitahují a svobodně vytvářejí vazby, které jsou na samém vrcholku stupnice citů. Jednou z metod canisterapie je poskytnutí příleţitosti pro motivační, výchovný, odpočinkový nebo terapeutický prospěch zaměřený
na
zvýšení
kvality
ţivota
klienta.
Prostřednictvím
psa
dochází
ke sbliţování osob ve skupině. Efekt terapie za asistence zvířat u klientů, kteří po mozkové příhodě následkem poškození řečových center nejsou schopni mluvit, je velmi účinný, odstraňuje stres a tím vším zlepšuje jejich kvalitu ţivota (Galajdová, 1999).
4.10
Psychoterapie
Psychoterapie je především léčbou, ale i profylaxí (primární prevencí) a
rehabilitací
(terciální
prevencí)
poruch zdraví.
Uskutečňuje
se
výhradně
psychologickými prostředky, tedy prostředky komunikační a vztahové povahy. Psychoterapie představuje zvláštní druh psychologické intervence působící na duševní ţivot, chování člověka, jeho meziosobní vztahy i tělesné procesy tím, ţe navozuje ţádoucí změny a tak podporuje uzdravení a zabraňuje vzniku a rozvoji určité poruchy 40
zdraví. Vlastní psychoterapie probíhá jako vědomá, záměrná a vědecky podloţená interakce mezi terapeutem a klientem. Mezi základní psychoterapeutické prostředky patří psychoterapeutický rozhovor, relaxační a psychofyziologické postupy, sugestivní postupy a hypnóza. Změny navozené terapií bývají dlouhodobé tehdy, jestliţe vznikají současně na základě rozumových, sugestivních a citových prostředků. Po skončení intenzivní terapie je vhodné zařazení klienta do udrţovacích a doplňkových programů (Vymětal, 2003).
4.11
Validace
Je to takový přístup, který vychází z humanistické psychologie a opírá se o toleranci, vcítění a empatické naslouchání. Základním principem je umět správně validovat (hodnotit). Kaţdý člověk má svou cenu, bez ohledu na svou odlišnost a duševní stav. Rovněţ kaţdé ţivotní období má svůj specifický smysl a lidské chování má své příčiny. Proto je třeba, abychom byly tolerantní a snaţili se vcítit do chování druhých a naučili se projevovat empatii. Validaci můţeme uplatnit v práci s klienty s poruchami kognitivních funkcí, především s demencí, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu a u nichţ došlo následkem této nemoci k afázii. Mezi validační techniky patří dotek, zrcadlení, hudba, hlas, kontakt očí, empatie. Sledování a zrcadlení pohybů a pocitů se pouţívá pro navázání lepšího kontaktu a vytvoření důvěry. Díky technice udrţování přímého a blízkého očního kontaktu se osoby v tomto stádiu cítí milováni a jistě. Vlídné a laskavé hovoření připomíná osobám v tomto stádiu milované osoby a odbourává tak stres. Cílem validace je obnovení sebeúcty, sníţení stresu, zlepšení verbální i neverbální komunikace u takto postiţených klientů (Rheinwaldová, 1999).
4.12
Pomůcky pro rozvoj komunikace u klientů s afázií
Při komunikace u klientů s afázií lze vyuţít různé materiály, které obsahují soubory pracovních listů, soubory úkolů a k nim sestavených instrukcí a poznatků podle kterých lze postupovat. 4.12.1
Využití obrázkového slovníku při práci s osobami s afázií
V práci s osobami s afázií se všeobecně ukazuje na nutnost přiblíţit nemocnému, vhodným vyobrazením různé předměty, nejčastěji nepřítomné nebo nedostupné. 41
Obrázkový slovník lze vyuţít různými způsoby, vţdy však záleţí na závaţnosti narušené komunikační schopnosti. Obrázky ve slovníku jsou sestaveny do skupin. Při rehabilitaci řeči u osob postiţených afázií postupujeme individuálně podle rozsahu a závaţnosti poruchy. V obrázkovém slovníku je pod kaţdým vyobrazením příslušný slovní znak vyznačený tiskacím a psacím písmem. Při terapii je moţné tato slova oddělit a nechat klientům vybírat a přikládat je pod příslušné vyobrazení nebo ke skutečnému předmětu. Připojené slovní označení je nutnou pomůckou k opisování a ke čtení. Při opisování musí klient nahlas říkat, co píše. Kaţdou chybu nebo záměnu ihned opravíme. Později kdyţ má klient větší slovní zásobu, pouţíváme obrázky, kde jsou zobrazeny jednoduché činnosti. Při jejich popisu je moţné rozšiřovat krátké věty pomocí otázek. Odpovědi bývají ovlivněny dřívějšími zkušenostmi klienta. Často se při jejich spatření vybaví řada vzpomínek. Pouţijeme kaţdou příleţitost k samostatnému tvoření vět jak ústně tak písemně. Obrázkový slovník mohou pouţívat pedagogové, zdravotnický personál a pracovníci v sociálních sluţbách (Truhlářová, 1984). 4.12.2
Textová a obrázková cvičebnice pro nemocné s poruchou řečových funkcí – afázie
Čecháčková (1998) zdůrazňuje, ţe materiál je pouze námětem, jakým způsobem lze při logopedické péči postupovat. Lze jej pouţít v akutní i chronické fázi onemocnění. Logoped sám podle situace a individuální potřeby klienta volí vhodné texty k reprodukci, rozšiřuje jednotlivá cvičení apod. Cvičebnice obsahuje celkem osm oddílů: obrázková abeceda, samohlásky, utváření artikulačního postavení slabik a jejich zařazení ve slovech na vizuálním základě, utváření artikulačního postavení souhlásek i slabik, spojování slabik do slov a jejich vyuţití, soubor vět k obrázkům, artikulační a dechová cvičení, obrázky pro nácvik fonematického sluchu, pojmenování prstů, dnů v týdnu, měsíce v roce, barvy, doplňování slov do vět, doplňování písmen do slov a poslední oddíl obsahuje ukázky vhodných článků pro reprodukci čteného textu. Kresby v této cvičebnici jsou jednoduché a jsou vţdy voleny tak, aby respektovaly věk postiţeného. 4.12.3
Afázie: soubor cvičných textů pro reprodukci afázie
Tento soubor obsahuje cvičení, která jsou zaměřena k tréninku paměti a pozornosti, zrakové percepce. Tento materiál je vhodný k vyuţití v terapii u klientů s lehčím stupněm afázie. Převáţná většina textů tohoto souboru je určena k jejich 42
samostatné práci. Soubor obsahuje například cvičení jako tvorbu vět s danými tvary, doplňování vět vhodnými slovy, doplňování chybějících znamének. V tomto souboru jsou rovněţ cvičení s úkoly, které se soustřeďují na prostorovou orientaci a orientaci v čase u osob postiţených afázií (Mimrová, 1998).
43
ZÁVĚR Afázie je porucha řečových funkcí, která vzniká většinou náhle na základě organického poškození centrální nervové soustavy. Nejčastějšími příčinami poruch fatických funkcí bývají cévní mozkové příhody. Příznaky afázie jsou velice variabilní v závislosti na charakteru a rozsahu poškození mozkové tkáně. K diagnostice afázie se pouţívá velké mnoţství vyšetřovacích testů. Na diagnostiku navazuje terapeutický proces, jehoţ cílem je dosáhnout maximálně moţných schopností komunikace. Závaţnost afázie spočívá především v tom, ţe přichází náhle a znamená ztrátu jiţ osvojené schopnosti mluvit. Člověk tak doslova ze dne na den ztrácí tuto důleţitou schopnost. Neporozumění řeči a také nemoţnost vyjádřit svoje myšlenky, pocity a potřeby jej deprimuje a stává se izolovaným od společnosti. Právě kvůli závaţnosti a rostoucímu výskytu afázie je potřeba se touto narušenou komunikační schopností intenzivně zabývat. Je nutné poskytnout jedincům, jeţ tato porucha zasáhla, co nejlepší péči a pomoci jim tak zařadit se zpět do společnosti. Pro správnou komunikaci v sociální práci je důleţité identifikovat typ afázie a metody uţívané pro komunikaci s těmito osobami. Abychom dokázali najít nejlepší komunikační strategii nejen pro osoby s afázií, ale i pro osoby s jinak narušenými komunikačními schopnostmi, potřebujeme poznat a pochopit danou osobu a zjistit její schopnosti a dovednosti. Afázie se vyznačuje velkou variabilitou klinických příznaků, které se mohou v průběhu onemocnění rychle měnit, nebo naopak mohou mít stabilizovaný charakter. K největším problémům u osob s afázií patří poruchy plynulého spontánního vyjadřování komunikačního záměru. Mohou být různého stupně od absence produkce, přes velmi redukovaný slovník několika málo slov nebo neúplných vět, aţ k plynulé produkci
v rozvitých
větách.
Většina
osob
s afázií
má
zejména
problémy
s pojmenováním. Často mají pauzy ve vyjadřování, kdy se snaţí vzpomenout si na hledané slovo, nebo si vybaví nesprávný výraz a zamění slovní význam. Problém můţe nastat i v oblasti chápání, kdy postiţený člověk není schopný pochopit správně úkol. Nemoţnost domluvit se vede u těchto osob k nervozitě, hněvu aţ agresivitě. Rovněţ můţe dojít aţ k rezignaci na komunikaci. Cílem mé absolventské práce bylo zjistit metody a formy péče vyuţívané u lidí s afázií v sociální práci. Analýzou odborné literatury jsem získala potřebné informace, jak lze takto postiţeným osobám pomoci zlepšit schopnost komunikovat nebo jim 44
pomoci k pouţití zbývajících jazykových schopností. Vzájemná komunikace mezi postiţeným a jeho okolím vyţaduje velmi mnoho trpělivosti. Proto je i pro pracovníky v sociálních sluţbách důleţité dozvědět se co nejvíce o moţnostech, jak lze lépe komunikovat s osobou postiţenou afázií. Při komunikaci s klienty s afázií je důleţité dodrţovat určité zásady. Oba komunikační partneři si musí zvyknout na jiný způsob komunikace. Při komunikaci s klienty v sociálních sluţbách lze vyuţít alternativní a augmentativní formy komunikace, které zahrnují pouţití komunikačních pomůcek. Velmi důleţitá je také pomoc osobám s afázií v sociální práci pomocí terapií, které u těchto osob vedou k uvolnění a odstranění komunikačních bariér. Tato práce můţe poslouţit jako zdroj informací pracovníkům v zařízení sociálních sluţeb, kteří se jakýmkoliv způsobem podílejí na tvorbě podmínek takto postiţených osob. Znalost problému takto postiţených osob, můţe pomoci zkvalitnit nejen péči o tyto osoby, ale i přístup k nim.
45
BIBLIOGRAFICKÝ SEZNAM Seznam literatury: CSÉFALVAY, Z., Terapie afázie. Portál, 2007. ISBN 978-807367-316-1. ČECHÁČKOVÁ, M., Textová a obrázková cvičebnice pro nemocné s poruchou řečových funkcí – afázie. Olomouc: Fakultní nemocnice, 1998. Bez ISBN. DEVITO, J. Základy mezilidské komunikace. Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2018-0. FEIGIN, V., Cévní mozková příhoda. Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-428-7. FELBER, R., REINHOLD, S., STUCKERT, A., Muzikoterapie, terapie zpěvem. Fabula, 2005. ISBN 800-86600-24-6. GALAJDOVÁ, L., Pes lékařem lidské duše aneb canisterapie. Grada, 1999. ISBN 807169-789-3. HERZIG, R., Ischemické cévní mozkové příhody. Maxdorf, 2008. ISBN 978-80-7345148-6. JANOVCOVÁ, Z., Alternativní a augmentativní komunikce. Brno: PdF MU, 2003. ISBN 80-210-3204-9. KALITA, Z. a kol., Akutní cévní mozkové příhody. Maxdorf, 2006. ISBN 80-85912-260. KALVACH, P., Mozková izchemie a hemoragie. Grada, 2010. ISBH 978-80-24672765-3. KEJKLÍČKOVÁ, I., Logopedie v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada, 2011. ISBN 97880-247-2835-3. KLENKOVÁ, J., Logopedie. Grada, 2006. ISBN 80-247-1110-9. KOCUROVÁ, M. Komunikační kompetence jako téma inkluzivní školy. Dobrá Voda u Pelhřimova: Aleš Čeněk, 2002. ISBN 80-86473-23-6. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. Portál, 2001. ISBN 80-7178-551-2. KUBOVÁ, L., Alternativní komunikace, cesta ke vzdělávání těžce zdravotně postižených dětí. Tech - market, 1996. ISBN 80-902134-1-3. LECHTA, V., Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Portál, 2003. ISBN 807178-801-5. LECHTA, V., Terapie narušené komunikační schopnosti. Portál, 2005. ISBN 80-7178961-5. LIEBEMANN, M. Skupinová arteterapie. Portál, 2010. ISBN 978-80-7367-729-9. 46
LEŠKO, L., Náhled do sociální komunikace. Tribun, 2008. ISBN 978-80-7399-466-2. MICHALÍK, J. a kol., Zdravotní postižení a pomáhající profese. Portál, 2011. ISBN 978-80-7367-859-3. MIKULAŠTÍK, M., Komunikační dovednosti v praxi. Grada, 2010. ISBN 978-80-2472339-6. MIMROVÁ, M., Afázie – soubor cvičných textů pro readukaci afázie. Triton, 1998. ISBN 80-85875-81-0. NEUBAUER, K. a kol., Poruchy řečové komunikace u dospělých osob. Portál, 2003. ISBN 978-80-7367-159-4. PŘINOSILOVÁ, D. Diagnostika ve speciální pedagogice. Paido, 2007. ISBN 978-807315-157-7. RHEINWALDOVÁ, E. Novodobá péče o seniory. Praha: Grada, 1999. ISBN 80-7169828-8. SLOWÍK, J., Komunikace s lidmi s postižením. Portál, 2010. ISBN 978-80-7367-691-9. SPENCE, D., Mozková mrtvice – prevence, výživová doporučení, recepty. Triton, 2008. ISBN 987-80-7387-058-4. ŠICKOVÁ - FABRICI, J., Základy arteterapie. Portál, 2002. ISBN 80-7178-616-0. ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA I. a kol. Klinická logopedie. Portál, 2003. ISBN 80-7178546-6. ŠPATENKOVÁ, N., KRÁLOVÁ, J., Základní otázky komunikace. Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-599-4. TRUHLÁŘOVÁ, M. Obrázkový slovník pro afatiky. Avicenum, 1984. ISBN 735-21-08. VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. Portál, 2008. ISBN 97880-7367-414-4. VENGLÁŘOVÁ, M., MAHROVÁ, G. Komunikace pro zdravotní sestry. Grada, 2006. ISBN 80-247-1262-8. VÍTKOVÁ, M., Integrativní speciální pedagogika. Integrace školní a sociální. Paido, 2004. ISBN 80-7315-071-9. VYMĚTAL, J. Lékařská psychologie. Portál, 2003. ISBN 80-7178-740-X. VYMĚTAL, J. Speciální psychoterapie. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1315-1. ZACHAROVÁ, E., HERMANOVÁ, M., ŠRÁMKOVÁ, J., Zdravotnická psychologie. Grada, 2007. ISBN 978-80-247-2068-5.
47
Seznam internetových zdrojů: Sdruţení pro alternativní a augmentativní komunikaci [online], [citováno 2013-03-31], dostupné z WWW: http://www.saak-os.cz/stranka-pocitacove-programy-a-aplikace-proipad-26
48
Seznam příloh: Příloha č. 1 – Obrázkový slovník pro afatiky (ukázka) Příloha č. 2 - Textová a obrázková cvičebnice pro nemocné s poruchou řečových funkcí – afázie (ukázka) Příloha č. 3 – Piktogramy (ukázka)
49
Přílohy: Příloha č. 1 – Obrázkový slovník pro afatiky
50
51
Příloha č. 2 - Textová a obrázková cvičebnice pro nemocné s poruchou řečových funkcí – afázie (ukázka) Pojmenujte obrázky:
52
Dokončete věty: Kdyţ bude pršet, vezmu si ……………………… . Na stromech rostou ……………………… a ……………………… . Zítra pojedu na výstavu ……………………… do Prahy. Dnes jsou prázdniny a školáci nemusí do ……………………… . V obchodě kup mrkev, ……………………… a ……………………… . Pojedeme autobusem do ……………………… . Hraje na kytaru, ……………………… a ……………………… . K jídlu si dáme ……………………… polévku. K narozeninám jsem dostal spoustu ……………………… . Ráno ……………………. z postele a jdu si ……………………. obličej. Mezi zeleninu patří květák, ……………………… i ……………………… . Potřebují zašít ……………………… a zkrátit kalhoty. Napište věty s následujícími slovy: Klíče ………………………………………………………………………... . Ručník ………………………………………………………………………... . Letadlo ………………………………………………………………………... . Mléko ………………………………………………………………………... . Dopis ………………………………………………………………………... . Krejčí ………………………………………………………………………... . Noviny ………………………………………………………………………... . Léky ………………………………………………………………………... .
Dokončete věty: Večer půjdu na návštěvu k setře, protoţe …………………………………………. . Večerní autobus jede do Prahy, ale ………………………………………………… . Ve středu mám volno, i kdyţ ……………………………………………………..… Objednáme si večeři, neboť ………………………………………………….. .
Vytvořte přivlastňovací přídavná jména: kuchař čepice ___ kuchařská čepice___ křest jméno ____________________ láhev pivo ____________________ občan průkaz ____________________ sochař dílo ____________________ jahoda zmrzlina ____________________ 53
svatba dar ____________________ město divadlo ____________________ poledne přestávka ____________________ horolezec lano ____________________ zlato prsten ____________________ houska knedlík ____________________ amatér výkon ____________________ jídlo vůz ____________________ oko lékař ____________________ Vytvořte přivlastňovací přídavná jména a tvořte s nimi věty: smutek obřad __ V pátek odpoledne se bude konat smuteční obřad. __ čokoláda bonbóny _____________________________________________ zub kaz _____________________________________________ národ muzeum _____________________________________________ mozek mrtvice _____________________________________________ obchod dum _____________________________________________ vejce pomazánka _____________________________________________ ţeleznice zastávka _____________________________________________ kůţe boty _____________________________________________ autobus nádraţí _____________________________________________ záruka list _____________________________________________ hromada doprava _____________________________________________ hlava město _____________________________________________ Pečlivě přečtěte písmena a slabiky v řádku: -A–I–O–E–U–É–Á–I–U–Ó–E–A–I–O–Ú–É–I–U–Ý–Á -B–A–M–N–E–P–U–D–N–I–D–L–O–T–R–S–A–F–V– - V – B – Á – Ţ – F – M – K – R – S – C – J – H – É – C – D – N – Š – N – R –T - BA – PE – VO – MA – LI – SA – DU – LE – DO – TI – NA – LE – ZI – PA – VU – - ME – DU – KA – LU – CE – DI – SA – TE – BO – VU – LA – PE – TY – JA – KO - VÉ – SE – CU – LI – MA – KU – FU – RÁ – TE – ZÍ – PO – SE – GA – HE – JÍ – - DI – ŢE – NA – TY – ŠO – NI – RÍ – ŠÁ – TI – LÉ – CÍ – PÉ – NU – NÝ – HE – LA - PA – NE – SO – JU- ŢA – RÉ – DE – CE – BE – FA – HU – VE – CÍ – RÉ – TE – 54
Přečtěte slova a vyškrtněte ta, která nedávají smysl: POLETO COKOLÁDA KLAPOUN TELEVIZOR LETADLO REDITEL UCEBNICE ZDUTAVOUS KLOMAN PLEKAN OBCERSTVENÍ FLAKERÁŠ MONAT VDAROŠ ZAMESTNANEC RENTGEN KABÁT POLŠTÁR TRPÁNECEK POSTLEŢNÍK LŢÍCE BLUTAVEN HLVAMOUCH PRAVOPIS VELOPAT HRÁBE ŠODLENEC OREZÁVÁTKO MOKLED STRAPON ZÁPALKA MANTYDLO PRATEC DLASEK POTLEFON DLAŠIREC KAMARÁD MRKEV CAŠEDÁK PERNAMENTKA KVETINÁC SLUNECNICE HLAVOLAM KLAŠIDLONE
55
Vyberte k obrázkům správné výrazy:
56
Prohlédněte si obrázek a vyberte správnou odpověď: 1. Na stole leţí brýle.
ANO x NE
2. Pod stolem leţí noviny.
ANO x NE
3. Květina je ve váze.
ANO x NE
4. Brýle leţí na stole.
ANO x NE
5. Pod stolem leţí klobouk.
ANO x NE
6. Bota leţí pod ţidlí.
ANO x NE
7. Na stole je ubrus.
ANO x NE
8. Jablka leţí mezi hrníčkem a vázou.
ANO x NE
9. Na stole jsou dvě jablka.
ANO x NE
10. Láhev stojí na stole.
ANO x NE
11. Klíce leţí vedle boty.
ANO x NE
12. Pod ţidlí leţí hřeben.
ANO x NE
13. Nuţ leţí mezi hrníčkem a brýlemi.
ANO x NE
14. Na obrázku je celkem pět tuţek.
ANO x NE
15. Hřeben leţí mezi botou a lahví.
ANO x NE
Na obrázku je 17 předmětů. Během minuty, se jich pokuste co nejvíce zapamatovat. 1. bota
10. jablka
2. láhev
11. hrnek
3. stůl
12. tuţky
4. nuţ
13. ţidle
5. klíce
14 květina
6. obálka
15. klobouk
7. papíry
16. hřeben
8. brýle
17. noviny
9. váza
57
Příloha č. 3 – Piktogramy (ukázka)
58
