BESTUUR Voorzitter Sven D haese. Penningmeester Sven D haese

COLOFON COLOFON

VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

DOELSTELLINGEN Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Bevordert de groei en de belangstelling van de oncologieverpleging. Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie. Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal als internationaal, betreffende optimale verpleging van kankerpatiënten. Bevordert de erkenning van dit specialisme. Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit. Werkt internationaal samen met de E.O.N.S.

Driemaandelijks tijdschrift Tweeëntwintigste Jaargang December 2005 - Nummer 4

BESTUUR Voorzitter Sven D’haese

Eindredakteur Marie-Thérèse Bate Radiotherapie, UZ Gent Redaktie Sabine Goethals Geert Pustjens Myriam Spinnoy Verantwoordelijke uitgever VVRO Radiotherapie Vrije Universiteit Brussel 1090 Brussel Lay-out en typografie Orga-Med Congress Office, Ria Maes Opalfeneweg 3, 1740 Ternat [email protected] De redaktie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikels. Bovendien is het overnemen van de artikels alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de verantwoordelijke uitgever. Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT

Penningmeester Sven D’haese BESTUURSLEDEN Marie-Thérèse Bate (Gent) Stany Gabriels (Turnhout) Gerrit Ponnet (Brussel) Geert Pustjens (Antwerpen) SECRETARIAAT Anne Maes AZ-VUB Dienst 34 Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Tel.: 02/477 83 87 Fax: 02/477 83 86 E-mail: [email protected] Maandag en donderdag: 9:00 - 12:00 en 13:00 - 16:00 Werkgroepen Werkgroep Radiotherapie: Paul Bijdekerke Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver Werkgroep Kinderoncologie: Johan De Porre Werkgroep Website: Mark Vos Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging: Guy Vandevelde Nationaal - Vlaamse Verpleegunie (VVU) Internationaal - European Oncology Nursing Society (EONS): Myriam Spinnoy

www.vvro.be

- European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO): Radiotherapy Technologist’s (RTT) Committee Guy Vandevelde


V.V.R.O.

1

INHOUD INHOUD

EDITORIAAL

3

Nieuwe doorbraak bij hersentumoren B. Neyns

4

Aansprakelijkheid J. Vande Moortel

8

De verpleegkundige en euthanasie M. Van Laere

22

V.V.R.O. VERENIGINGSNIEUWS

30

Invasieve gisten schimmelinfecties H. Spapen

38

Pathologie en behandeling van longkanker M. Rasschaert

42

Perfusie geoptimaliseerde planning van longtumoren S. Gysbrechts

46

Implementatie van positron emissie tomografie met [18F] fluoro-deoxyglucose in radiotherapie voor niet-kleincellig longkanker S. Bral

50


Neuropathische pijn in de oncologie

2

G. Hans

56

INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

60

EDITORIAAL EDITORIAAL

22ste jaarcongres van de VVRO Dit laatste nummer is, zoals de traditie het wil, een terugblik op het 22ste jaarcongres van de VVRO met een bundeling van de teksten . Niet alle teksten waren in ons bezit bij het uitbrengen van dit nummer, maar zijn wel beschikbaar in power point versie op onze website. Een reden te meer om deze eens te bezoeken! Je vindt ze bij www.vvro.be. Alhoewel de inschrijvingen traag op gang kwamen, kunnen we terugblikken op een 300 tal gemotiveerde en enthousiaste deelnemers. Ook de firma’s waren met een 40 tal stands terug talrijk aanwezig en na afloop tevreden over de succesvolle congresdag. Een congres kan maar slagen dank zij de inzet van vele mensen. Daarom dank aan iedereen die zijn steentje heeft bijgedragen. • Het wetenschappelijk comité voor het programma • Het bestuur voor het bij elkaar krijgen van abstracts en teksten, de coordinatie, de zorg voor een lekkere maaltijd en een mooie lokatie • De werkgroepleden voor de hulp voor, tijdens en na het congres • De firma’s voor de steun en de leerrijke standen en het gul uitdelen van gadgets. • De sprekers en de luisteraars die hun vrije dag aan het congres hebben willen opofferen. • En het éénmans secretariaat die ervoor gezorgd heeft dat alle brieven op tijd en naar het juiste adres verstuurd werden. Op naar het volgende congres, dat zal doorgaan op 18 november 2006 te Brugge. Ondertussen kan je in het leden nieuws, een nieuw aanbod aan bijscholingen vinden die in 2006 zullen plaats vinden. Hopelijk vindt je er iets tussen dat je interesse wekt en hoef je niet tot november te wachten om je nog eens in te schrijven. Thérèse Bate Bestuurslid VVRO

vanwege de leden van de redactieraad


Gelukkig nieuwjaar

3

NIEUWE DOORBRAAK BIJ HERSENTUMOREN B. Neyns, adjunct Kliniekhoofd Medische Oncologie, Oncologisch Centrum, AZ-VUB Brussel

O


Op basis van WHO classificatie (histologie en differentiatiegraad) worden volgende neurogliale tumorentiteiten onderscheiden: het glioblastoma multiforme (WHO gr4, GBM) en de anaplastische gliomen (anaplastisch asto-, oligoastro- en oligodendroglioom; WHO gr3, AA/AOA). Beide vormen de groep van hooggradige gliomen. Bij de laaggradige gliomen onderscheid men de WHO gr2 (oligo-, astro- en oligoastrocytomen) en de WHO gr1 tumoren zoals het juvenile pilocytaire astrocytoom en het subepen-dymale astrocytoom. Primaire hersentumoren zoals het ependymoom, plexus choroideus tumoren, primaire centraal zenuwstelsel lymfomen (PCNSL) en kiemceltumoren zijn zeer zeldzame ziekten. Uitgezonderd bij het PCNSL waar methotrexaat chemotherapie de basis vormt van de behandeling is de rol van chemotherapie bij deze zeldzame tumoren slecht gedefinieerd door de afwezigheid van prospectieve studies op voldoende grote groepen van patiënten.

4

De redenen waarom weinige chemotherapeutica die succesvol zijn in de behandeling van andere tumoren hun toepassing vinden bij de behandeling van primaire hersentumoren zijn verscheiden. In de eerste plaats is het hersenweefsel beschermd door de bloedhersenbarrière hetgeen zorgt voor een afscherming van de meeste chemotherapeutica. In het centrum van een kwaadaardig glioom is de bloedhersenbarrière wel niet langer intact maar infiltratieve hersentumoren verspreiden zich tot delen van de hersenen waar de barrière nog wel intact is. Gliale hersentumoren zijn daarenboven een aparte histologische entiteit, verschillend van adeno- en plaveisecelcarcinomen, die een eigen specifiek chemoresistentieprofiel vertonen. De meest actieve chemotherapeutica zijn het temozolomide (Temodal), de nitrsourea (CCNU = Lomustine en BCNU = Carmustine) en het procarbazine (Natulan). Een combinatie die voorheen veelgebruikte werd was het PCV regime (= Procarbazine, CCNU en Vincristine). Het temozolomide (merknaam temodal) is een imidazotetrazine derivaat met een 100% biologische beschikbaarheid na orale inname in nuchtere toestand en zeer kleine interindividuele

variabiliteit in farmakokinetiek. Het cytostaticum ondergaat een spontane desintegratie bij fysiologische Ph waarbij het DNA alkylerende MTIC vrijkomt. Het geregistreerde behandelingsschema bestaat uit een inname van 150-200 mg/ m_ in 1 inname op 5 achtereenvolgende dagen en dit om de 28 dagen. De meest frequente nevenwerkingen zijn thrombopenie (10% van de patiënten), milde vermoeidheid en nausea/braken die mits inname van setron anti-emetica kan worden voorkomen. De rol van chemotherapie bij de behandeling van laaggradige (gr1 & 2) gliomen wordt klassiek geplaatst bij het herval van deze tumoren na voorafgaande heelkunde en radiotherapie. Graad 2 gliomen zijn in tegenstelling tot gr1 gliomen infiltratieve tumoren die ondanks een prognose tussen de 1 tot 15 jaar steeds recidiveren en evolueren tot een hooggradig glioom. Aangezien deze gliomen zich op jongere leeftijd voordoen hebben deze patiënten een risico op laattijdige toxiciteit van een radiotherapeutische behandeling. Daarenboven kon tot op heden in deze patientenpopulatie met radiotherapie enkel een verbeterde symptoomcontrole worden aangetoond. In een klein aantal fase II studies werd aangetoond dat laaggradige gliomen gevoelig zijn aan chemotherapie en dat onder therapie de kans op ziekteprogressie tijdens de eerste 6 maanden kleiner is dan 10%. Gezien het risico op laattijdige centraalzenuwstelsel-toxiciteit afwezig

NIEUWE

DOORBRAAK BIJ HERSENTUMOREN

is onder chemotherapie wordt door sommige neurooncologen de optie genomen om patiënten met een evolutief graad 2 glioom eerst te behandelen met chemotherapie (voorafgaand aan de radiotherapie) om op deze manier de noodzaak tot bestraling en kans op centraalzenuwsteltoxicitiet uit te stellen. Deze houding is evenwel controversieel. Een gerandomiseerde fase III studie van de European Organisation for the Treatment of Cancer (EORTC) die de plaats van temozolomide versus radiotherapie zal onderzoeken is lopende.

het glioblastoom (WHO gr4 glioom) werd bereikt door het toevoegen van het temozolomide bij de radiotherapie (de patient neemt dagelijks een dosis van 75 mg temodal/m_) gevolgd door 6 maandelijkse kuren temodal (5 dagen inname van temodal aan een dosis van 150-200 mg/m_/dag om de 28 dagen). Deze behandeling verbeterde duidelijk de kans op overleving ten opzichte van behandeling met radiotherapie alleen (zie figuur). Bovendien gaat ze niet gepaard met een excessieve toxiciteit

Het temozolomide is de nieuwste aanwinst in het chemotherapeutisch arsenaal ter behandeling van hersentumoren en werd initieel bestudeerd in fase II onderzoek bij progressieve hooggradige gliomen na voorafgaande neurochirurgie en bestraling (de meeste patiënten in deze studies hadden ook voorafgaande behandeling met nitrosurea gehad). Aangetoond werd dat bij zowat de helft van de patiënten met een GBM een respons of stabilisatie kon worden afgedwongen. Bij patiënten met AA/AOA kon zelfs bij één op drie patiënten een objectieve respons worden afgedwongen. In een gerandomiseerde fase II studie waarbij temozolomide werd vergeleken met procarbazine werd een hoger objectief responspercentage, een verbeterde overleving en verbeterde levenskwaliteit vastgesteld. Op basis van deze gegevens gaat de voorkeur van de meeste neuro-oncologen uit naar een behandeling met temozolomide zodra er evidentie is van recidief of progressie van een hooggradig glioom na voorafgaande neurochirurgie en radiotherapie. De belangrijkste vooruitgang in de behandeling van

en wordt de levenskwalitiet van de patienten niet negatief beinvloed. Dit behandelingsregime is dan ook sinds 2005 de nieuwe standaardbehandeling voor fitte patienten met een GBM. Of dit schema ook bij patienten met een anaplastisch glioom de overleving kan verbeteren is in onderzoek. De belangrijkste evolutie op dit ogenblik binnen de neuro-oncologie is de moleculair-genetische typering van gliomen voor prognostische en predictieve doeleinden. De meest relevante toepassing hiervan is de karakterisatie van gliomen met oligodendrogliale of gemengede oligoastrocytaire histologie voor het verlies van chromosoomarmen 1p en 19q. Het verlies van deze chromosoomarmen in combinatie met een oligodendrogliale histologie is in staat een groep van gliomen te onderscheiden die zeer chemogevoelig zijn en een betere natuurlijke prognose hebben.

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

Hooggradige gliomen blijven tot op heden ongeneesbaar en na chirurgie en radiotherapie zullen alle patiënten nog residuele microscopische ziekte dragen en vele zelfs nog macroscopische ziekte. Het toedienen van nitrosurea of PCV chemotherapie werd voornamelijk goed onderzocht als aanvullende behandeling (=adjuvant) na neurochirurgie en radiotherapie bij hooggradige gliomen (GBM en AA/AOA). Hoewel een meta-analyse van 12 gerandomiseerde studies een klein overlevingsvoordeel aantoonde kon dit niet bevestigd worden in de meest recente (en grootste) studie met PCV adjuvante chemotherapie. Het toedienen van nitrosurea bevattende chemotherapie heeft dan ook geen standaard plaats verworven in de behandeling van hooggradige hersentumoren.

5 5

A R T I K E L S

Voornamelijk bij de anaplastische oligodendrogliomen werd in een aantal fase II studies met zowel PCV als temozolomide een hoge 60-80% objectieve respons vastgesteld bij behandeling met chemotherapie. Twee fase III studies (van de EORTC en RTOG) konden evenwel niet aantonen dat (proto)adjuvante behandeling met PCV chemotherapie de overleving van patienten met een anaplastisch oligo- of ologoastrocytoom kan verbeteren. Het MGMT-gen codeert voor een DNA herstelproteine dat de schade van alkylerende chemotherapie (zoals het temozolomide en de nitrosurea kan herstellen). Recent werd aangetoond dat in de helft van alle GBM de promoter van dit gen gehypermethyleerd is waardoor de GBM cell zeer gevoelig is aan deze cytostatica. Retrospectief onderzoek wees er op

dat waarschijnlijk deze patienten een belangrijk overlevingsvoordeel ondervinden wanneer ze behandeld worden met temozolomide in combinatie met radiotherapie en adjuvante temozolomdide. In 40% van de GBM en 20% van de AA/AOA heeft men aangetoond dat de Epidemale Groeifactor Receptor (EGFR) geamplifieerd is en meestal ook mutant; ook de Platlet Derived Growth Factor Receptor (PDGFR) is geamplifieerd in sommige gliomen. Momenteel zijn een aantal nieuwe moleculen in onderzoek die op specifieke wijze de tyrosine kinase activiteit van deze gekende oncogenen kunnen inhiberen of monoclonale antilichamen die de receptor op het celoppervlak binden. Vroegtijdig onderzoek naar de activietit van deze doelgerichte behandelingen bij voorbehandelde patiënten is momenteel lopende.

&Haartechnieken

Haarprothesen

Thuis- en ziekenhuisbezoek mogelijk. www.haarcenter.be of www.haarpech.be e-mail: [email protected] Voor meer info bel ons gratis telefoonnummer:

0800-62266 AALST

AALST

ANTWERPEN

BRUSSEL


Erwin Driesen Coiffure Marinette O.-L.-Vrouw Hadewych Roelants AZ-VUB Esplanadeplein 9 AZ Middelheim, Lindendreef 1 Ziekenhuis Laarbeeklaan 101 9300 Aalst Moorselbaan 164 2020 Antwerpen 1090 Brussel Tel.: 053-21 25 64 9300 Aalst Tel.: 03-280 34 75 Tel.: 02-477 54 37 Tel. 053-72 41 11 Gsm: 0479-498 871

6 6

GERAARDSBERGEN

GENT

ST. - NIKLAAS

Haar Noevoo Christine Clement Haar Center UZ Gent Lydia Caelen Oudenaardsestraat 291 9500 Geraardsbergen De Pintelaan 185 Regentieplein 3 9000 Gent 9100 Sint-Niklaas Tel.: 054-41 37 72 Tel.: 09-240 58 25 Tel.: 03-776 50 07 Gsm: 0497-575 912

ÒÊ->i

-«iV>>ÊÌÜÀ«iÊÛÀÊiÌÊyÕÃiÊÛ>Ê6>ÌiÌiÀÃ

i«}Ê>Ê«i«i ÛiÊi>ÌÞÊÛiÃ

ÕÃiÊÃÊiiÊVÀÕV>>ÊìÀìiÊÊiÌÊÌi}>iÊÕìÊÛ>ÊìÊ6>ÌiÌiÀ°ÊÊ "ìÀâiIÊÌÌÊiVÌiÀÊ>>Ê`>ÌÊn¯ÊÛ>ÊìÊyÕÃÃ«ÕÌiÊìÊ>ÕiiÊLiÀi`ÊÜÀìÊ«ÊÊ ìÊ>vì}]Ê}iVÌ>iiÀ`ÊÃ°Ê iÊ ÒÊ->iÊÛÀ}iÛÕìÊÃ«ÕÌÊ > Êä]¯®ÊÃÊÃ«iV>>Ê ÌÜÀ«iÊÛÀÊiÌÊyÕÃiÊÛ>Ê6>ÌiÌiÀÃ\ UÊÊ iÊÛiÃÌvL>>ÊÃÊÃÌiÀiÊiÊ`>âÊìÊÃ«iV>>Ê}ÀÌiÀiÊÌ«V>«ÊÜÀ`ÌÊÊ iÌÊÀÃVÊ«ÊVÌ>>ÌiÊ`ÀÊ>>À>}Ê>>âiÊÛiÀìÀ`°Ê UÊÊiÌÊÕiiÊìÃ}ÊÛ>ÊìÊÃÌ>«iÀÊâÀ}ÌÊÛÀÊiiÊÃ}wV>ÌiÊÀi`ÕVÌiÊÛ>ÊÀiyÕÝ° UÊÊiÊÛÕiÃÊÎ]ÊxÊiÊ£ä®ÊiLLiÊiiÊ`>iÌiÀÊÛ>ÊiiÊ£äÊÃ«ÕÌÊÊ Ü>>À`ÀÊiiÊ«Ì>iÊ`ÀÕÊ}i}iiÀiiÀ`ÊÜÀ`Ì°Ê ÌÊÛÀÌÊLiÃV>`}}ÊÛ>ÊÊ ìÊ>ÌiÌiÀÊiÉvÊÛ>ÊiÌÊLi`Û>Ì° UÊÊ ÀÊiÌÊ`ÕìÊiÀiL>ÀiÊiÌiÌÊÜÀ`ÌÊÊiÌÊÀÃVÊ«Êi`V>ÌiÊvÕÌiÊÛÀi° ÒÊ->iÊÃÊLiÃVL>>ÀÊâÜiÊÛÀÊ}iLÀÕÊ«Ê>ÃÊLÕÌiÊiÌÊÃÌiÀiÊÛi`° 7iÃÌÊÕÊ>>ÛÕiìÊvÀ>Ìi]ÊVÌ>VÌiiÀÊ`>ÊìÊ Ê ÕÃÌiÀÊ-iÀÛVi° I >«ÊÓäää®

Êi`V>

ÀiLì}i À«ÊnÈ ÎÓäÊ ÀiLì}i /\Ê³ÎÓÊxÎÊÇÓÊäxÊxÓ \Ê³ÎÓÊxÎÊÇÓÊäxÊxn


ÊiÊ Ê}ÊâÊ>ìÃiÀiÊÛ>Ê iVÌ]Ê VÃÊ>`Ê «>Þ°Ê^ÊÓääxÊ °

"«Ì>>ÊìÀÕ`ÊÛ>ÊÌÀ>Û>ÃVÕ>ÀiÊ>ÌiÌiÀÃ°

*ÃÌLÕÃÊÇxÇ Ó{ääÊ/Ê«iÊ>É`Ê, /\Ê³Î£ÊÓäÊxnÓÊ{ÊÓä \Ê³Î£ÊÓäÊxnÓÊ{ÊÓ£

7

ÜÜÜ°LìÕÀ«i°VÉÃ>viÌÞ Ã>viÌÞÚLJiÕÀ«i°L`°V

AANSPRAKELIJKHEID J. Vande Moortel, advokaat, Gent

1. BEGRIPPEN 1.1. Aansprakelijkheid

A

Aansprakelijkheid is het juridisch begrip voor verantwoordelijkheid: iemand is aansprakelijk wanneer hij aan de door de wet voor-geschreven voorwaarden voor een aansprakelijkheid voldoet. Daarnaast kan men zich verantwoordelijk voelen voor iets of iemand zonder dat dit juridische gevolgen dient te hebben.

1.2. Burgerlijke aansprakelijkheid


De burgerrechtelijke aansprakelijkheid omvat de aansprakelijkheid waarvan de voorwaarden zijn opgenomen in het Burgerlijk Wetboek. We onderscheiden de aquiliaanse aansprakelijkheid (zie verder 1.2.1. tot 1.2.3.) en de contractuele aansprakelijkheid (1.2.4). Voor het verschil tussen de twee vormen van burgerrechtelijke aansprakelijkheid wordt verwezen naar het onderdeel 2.2.

8

1.2.1. Aquiliaanse aansprakelijkheid voor eigen daden Wanneer iemand door een foutieve handeling aan een ander schade toebrengt, zal de schadelijder hiervoor van de schadeverwekker een schadevergoeding kunnen eisen. De wet bepaalt immers dat ieder die schade toebrengt aan een ander, deze schade moet vergoeden. Vermits deze vorm van aansprakelijkheid vereist dat er een fout gemaakt wordt (zie verder 3.1) kan de aansprakelijkheid voor eigen daden slechts bestaan voor hen die een fout kunnen maken; daarom worden minderjarigen jonger dan 6-7 jaar meestal geacht niet aansprakelijk te kunnen zijn. Daartegenover staat dat personen die niet (meer) over een voldoende geestesvermogen beschikken toch aansprakelijk blijven. De wetgever heeft hun verplichting om tot vergoeding van de schade over te gaan wel getemperd door de te betalen schadevergoeding door de rechter naar billijkheid te laten bepalen (art.1385bis B.W.).

1.2.2. Aquiliaanse aansprakelijkheid voor andermans daden Men is niet alleen aansprakelijk voor zijn eigen daden, maar men kan in bepaalde gevallen ook voor foutieve handelingen van andere personen aansprakelijk gesteld worden. Dit geldt bv. niet alleen voor ouders ten aanzien van hun minderjarige kinderen maar ook voor de persoon die iemand aanstelt t.t.z. op een niet zelfstandige basis een functie of opdracht geeft. Deze vorm van aansprakelijkheid is uiterst belangrijk bij de bespreking van de aansprakelijkheid van de verpleegkundigen en vroedvrouwen, aangezien deze zorgverleners in vele gevallen handelen als aangestelden van een ziekenhuis of van een arts. In welbepaalde situaties kan een (hoofd)verpleegkundige of (hoofd)vroedvrouw ook aansprakelijk gesteld worden voor fouten van anderen (vroedvrouw, verpleegkundige, verzorgende,...) met name als occasionele aansteller (zie verder 3.1.2). De praktijklector en stagementor kunnen ook aansprakelijk worden gesteld op grond van de aquiliaanse aansprakelijkheid voor andermans daden vermits zij als ‘onderwijzers’ worden beschouwd en overeenkomstig de wet ‘onderwijzers’ aansprakelijk zijn voor de schadeverwekkende daden van hun leerlingen.

AANSPRAKELIJKHEID

1.2.4. Contractuele aansprakelijkheid Er kan een contractuele aansprakelijkheid bestaan indien een contract tussen de schadelijder (b.v. de patiënt) en de schadeverwekker (b.v. de verpleegkundige) niet behoorlijk wordt uitgevoerd. Deze vorm van aansprakelijkheid zal vooral belangrijk zijn voor verpleegkundigen en vroedvrouwen die zelfstandig werken.

1.3. Strafrechterlijke aansprakelijkheid Men kan strafrechtelijk aansprakelijk zijn telkens de verrichte handeling strafbaar is gesteld door de wet. In verband met de handelingen gesteld binnen de gezondheidszorg zullen de strafbare daden zich vooral situeren op het vlak van het toebrengen van onopzettelijke doding, onopzettelijk toebrengen van slagen en verwondingen of onwettige beroepsuitoefening. Sinds de Wet van 4 mei 1999 (BS van 22 juni 1999) kunnen ook rechtspersonen (bijvoorbeeld een ziekenhuis) strafrechtelijk aansprakelijk gesteld worden.

1.4. Foutloze aansprakelijkheid Het bewijzen van een fout zoals vereist bij de aquiliaanse aansprakelijkheid, vergt voor het slachtoffer meestal dure en lange procedures om een schadevergoeding te krijgen. Meer en meer krijgen we binnen het recht een systeem van objectieve aansprakelijkheid t.t.z. een aansprakelijkheid waarbij een fout in hoofde van een (rechts)persoon wordt verondersteld; het bewijzen van een fout moet niet meer gebeuren. Denk aan de objectieve aansprakelijkheid voor gebouwen, de objectieve aansprakelijkheid ten aanzien van de zwakke weggebruiker en binnen de medische aansprakelijkheid de vormen van productaansprakelijkheid.

2. VERSCHILPUNTEN De strafrechtelijke aansprakelijkheid beoogt het opleggen van een straf aan de aansprakelijke. De burgerrechtelijke aansprakelijkheid daarentegen heeft tot doel de schade van het slachtoffer te vergoeden. Gelet op de verschillende bedoeling, kan iemand terzelfder tijd strafrechtelijk en burgerrechtelijk aansprakelijk gesteld worden. Een patiënt die schade geleden heeft ten gevolge van een strafbare handeling van een zorgverstrekker kan zijn burgerrechtelijke vordering instellen in het kader van een strafrechtelijke vervolging, ingesteld door het openbaar ministerie. Bij wet dd. 10.06.1998 gepubliceerd in het BS van 17.07.1998 is er een einde gekomen aan de problematiek inzake verjaring van de burgerlijke vordering. Een vordering tot vergoeding van de schade op grond van de aquiliaanse aansprakelijkheid verjaart door verloop van 5 jaar vanaf de dag volgend op die waarop de benadeelde kennis heeft gekregen van de schade of van de verzwaring ervan en van de identiteit van de daarvoor aansprakelijke persoon. De vordering kan evenwel niet verjaren vóór strafvordering. Voor wanbedrijven geldt een verjaringstermijn van 5 jaar vanaf de datum der feiten; deze termijn van 5 jaar kan wel gestuit worden binnen deze termijn waardoor vanaf de laatste stuitingsdaad een tweede en laatste verjaringstermijn van 5 jaar begint te lopen. In elk geval is er een verjaring indien er 20 jaar verlopen zijn sinds de dag volgend op de dag waarop het feit waardoor de schade is veroorzaakt, zich heeft voorgedaan.

2.2. Aquiliaanse aansprakelijkheid versus contractuele aansprakelijkheid Zodra een schadeverwekker over een zeker onderscheidingsvermogen beschikt, -meestal vanaf de leeftijd van 6 à 7 jaar-, kan hij aquiliaans aansprakelijk gesteld worden voor zijn fouten. Voor de contractuele aansprakelijkheid is echter vereist dat de schadeverwekker juridisch bekwaam is om een contract aan te gaan, met andere woorden meerderjarig (18 jaar) is.


1.2.3. Aquiliaanse aansprakelijkheid voor zaken Men kan aansprakelijk gesteld worden voor de schade veroorzaakt door een gebrekkige zaak die men onder zijn bewaring heeft.

9 9

A R T I K E L S

De schadeverwekker kan voor de lichtste fout reeds aquiliaans aansprakelijk gesteld worden. Om de fout bij de contractuele aansprakelijkheid te kunnen beoordelen zal men de inhoud van het contract tussen de schadeverwekker en de schadelijder moeten bekijken. Enkel tekortkomingen aan de bepalingen van het contract zullen leiden tot contractuele aansprakelijkheid. Men kan dus in een contract de aansprakelijkheid voor bepaalde fouten uitsluiten. Weliswaar zal men in het contract nooit kunnen inlassen dat men niet aansprakelijk kan gesteld worden voor opzettelijke fouten of voor bedrog. Beide vormen van aansprakelijkheid verschillen tevens op het vlak van de vergoeding van de schade. Door de wetswijziging dd. 10.06.1998 gepubliceerd in het BS van 17.07.1998 is er thans een verjaringstermijn van 10 jaar voor de contractuele aansprakelijkheid in tegenstelling tot de verjaringstermijn bij de aquiliaanse aansprakelijkheid.

3. VOORWAARDEN VOOR AANSPRAKELIJKHEID 3.1. Bestaan van een fout


Behoudens voor de objectieve aansprakelijkheid, kan men slechts aansprakelijk worden gesteld indien de eisende partij (de hulpvrager) kan bewijzen dat de zorgverlener een fout heeft begaan. De fout die men in hoofde van de verpleegkundige of de vroedvrouw moet bewijzen, zal variëren naargelang van de vorm van aansprakelijkheid waarop de patiënt zich beroept.

10 10

3.1.1. Aquiliaanse aansprakelijkheid voor eigen daden In volgende gevallen zal de zorgverlener geacht worden een fout te hebben begaan: - een (straf)wet of reglement werd overtreden; - de zorgvuldigheidsnorm werd geschonden. Hieronder dient verstaan te worden dat men onvoldoende voorzichtig gehandeld heeft of niet alle normale en redelijke voorzorgsmaatregelen getroffen heeft. Kortom, men heeft niet gehandeld als de ‘goede zorgverlener’, als de ‘goede verpleegkundige’ gezien een gelijkwaardige zorgverlener/verpleegkundige in een gelijkaardige situatie de schade had kunnen voorzien

en vermijden. Het is aan de rechter om dit in een concreet geval te beoordelen, eventueel na advies van een door hem aangestelde gerechtsdeskundige; - misbruik van recht werd gemaakt. Dit betekent dat men een recht heeft uitgeoefend op een wijze die aan een ander schade berokkent welke niet in verhouding staat tot het geringe voordeel dat men uit het uitoefenen van dat recht haalt. 3.1.2. Aquiliaanse aansprakelijkheid voor andermans daden Zodra de aangestelde (b.v. de verpleegkundige) in of naar aanleiding van de uitvoering van haar opdracht door haar fout schade berokkent, zal de aansteller (b.v. de werkgever) onweerlegbaar vermoed worden een fout in de aanstelling te hebben begaan waardoor de laatstgenoemde aansprakelijk zal worden gesteld. De aansteller kan zich slechts van zijn aansprakelijkheid ontlasten door te bewijzen dat de schade niet is ontstaan door de fout van een aangestelde of met andere woorden dat de schade zich bij een andere aangestelde in dezelfde omstandigheden eveneens zou hebben voorgedaan. De aansprakelijkheid van de aansteller wordt uitgebreid tot degene die occasioneel, tijdelijk een aanstellersbevoegdheid heeft (bv. de chirurg tijdens de operatie t.a.v. de verpleegkundige). Er is dan wel vereist dat er op het ogenblik van het plegen van de fout een (verbale, visuele) communicatie mogelijk was. Een leidinggevende kan niet zomaar aansprakelijk gesteld worden voor de fouten van de ondergeschikte; de leidinggevende zal zich minstens in dezelfde ruimte moeten bevinden als de ondergeschikte. Men mag deze aansprakelijkheid niet verwarren met de ‘eigen-daden’-aansprakelijkheid van de leidinggevende voor schade ontstaan ingevolge bijvoorbeeld een slechte organisatie van de dienst; in zo’n situatie gaat het over haar persoonlijke fout en geldt dus de aquiliaanse aansprakelijkheid voor eigen daden. Ingeval een student een fout met schadelijke gevolgen maakt, worden de praktijklector en de stagementor ook geacht aansprakelijk te zijn. In tegenstelling tot de aansteller kunnen zij dit vermoeden van aansprakelijkheid weerleggen: zij moeten dan elk

AANSPRAKELIJKHEID

afzonderlijk bewijzen dat zij de fout met de schade tot gevolg niet konden voorkomen.

3.3. Oorzakelijk verband tussen fout en schade

3.1.3. Aquiliaanse aansprakelijkheid voor gebrekkige zaken De fout zal erin bestaan dat men gebruik maakt van gebrekkige zaken (b.v. een slechte naald die tijdens een inspuiting afbreekt). Ook hier is het vermoeden van fout niet weerlegbaar. Men zal zich slechts van zijn aansprakelijkheid kunnen ontlasten door te bewijzen dat de schade niet werd veroorzaakt door het gebrek.

Alvorens de schadeverwekker aansprakelijk kan gesteld worden, moet bewezen worden dat de schade door zijn foutief handelen veroorzaakt werd. Indien er verschillende oorzaken voor de schade kunnen aangeduid worden, zal men in België in principe de equivalentieleer toepassen. Deze leer houdt in dat elke fout aanleiding geeft tot aansprakelijkheid indien vaststaat dat de schade niet zou zijn ontstaan zonder die fout. De leer van de meest adequate oorzaak houdt daarentegen in dat bij samenlopende fouten, enkel de belangrijkste fout aanleiding geeft tot aansprakelijkheid.

3.1.5. Strafrechtelijke aansprakelijkheid Er zal sprake zijn van een strafrechtelijke fout wanneer men door het al of niet verrichten van een handeling een strafwet heeft overtreden, t.t.z. een misdrijf heeft gepleegd. In de welzijnssector/gezondheidszorg worden meestal de volgende misdrijven gepleegd: (on)opzettelijke slagen en verwondingen/doding, schuldig verzuim, onwettige uitoefening van de geneeskunde, het onwettig uitoefenen van de verpleegkunde.

3.2. Schade bij de patiënt 3.2.1. Burgerrechtelijke aansprakelijkheid De veroorzaakte schade kan zowel een materiële als een morele schade zijn. 3.2.2. Strafrechtelijke aansprakelijkheid De schade bestaat erin dat men door het niet-naleven van de maatschappelijke normen, de orde in de samenleving verstoort. Deze stoornis zal door een straf worden gesanctioneerd.

4. GEVOLGEN VAN AANSPRAKELIJKHEID 4.1. Burgerrechtelijk Indien de schadelijder erin slaagt te bewijzen dat de geleden schade veroorzaakt werd ten gevolge van een fout van de schadeverwekker, zal door de schadelijder tegen deze laatste een vordering tot schadevergoeding kunnen worden ingesteld. De aquiliaanse aansprakelijkheid van de schadeverwekker zal tot gevolg hebben dat deze de veroorzaakte schade volledig zal moeten vergoeden. In geval van contractuele aansprakelijkheid kan de schadevergoeding overeenkomstig het contract desgevallend beperkt worden. Een werknemer die bij de uitvoering van zijn arbeid aan de werkgever of derden schade berokkent, zal hiervoor, in tegenstelling tot hetgeen geschreven werd betreffende de aansprakelijkheid voor eigen daden, niet altijd aansprakelijk zijn. Indien immers de fout van de werknemer een toevallig voorkomende lichte fout is en geen bedrog, zware schuld of een eerder gewoonlijk voorkomende lichte fout betreft, zal zijn aansprakelijkheid niet kunnen weerhouden worden (art. 18 AOW). Sinds de wet van 10.02.03 (BS 27.02.03) geldt voor statutair tewerkgesteld personeel een identieke regeling. Deze beperking van de aansprakelijkheid vindt geen toepassing op zelfstandig werkende personen noch op studenten.


3.1.4. Contractuele aansprakelijkheid De fout zal afhankelijk zijn van de inhoud van het contract. Het contract kan gesloten zijn met het oog op een bepaald resultaat (resultaatsverbintenis) of kan enkel inhouden dat men de nodige inspanningen zal doen om de verbintenis (bv. het herstel van een patiënt) te bereiken (inspanningsverbintenis). Indien men respectievelijk het beloofde resultaat niet heeft bekomen dan wel onvoldoende inspanningen heeft geleverd, heeft men contractueel een fout gemaakt waardoor men contractueel aansprakelijk kan gesteld worden.

11 11

A R T I K E L S

4.2. Strafrechtelijk Indien door de schadelijder bewezen werd dat de schade het gevolg was van een handeling of verzuim waardoor de strafwet overtreden werd, zal de schadeverwekker hierdoor gesanctioneerd worden door middel van een straf, zijnde meestal een geldboete en/of gevangenisstraf. Voor rechtspersonen zijn er in de plaats van een gevangenisstraf aangepaste straffen voorzien zoals de ontbinding van de vennootschap, het verbod bepaalde activiteiten uit te oefenen, enz...

4.3. Arbeidsrechtelijk In gevallen waar een werknemer een (zelfs toevallig voorkomende lichte) fout begaat beschikt de werkgever over een eigen sanctiemogelijkheid t.o.v. zijn werknemer: hij kan zijn werknemer ontslaan, mits het respecteren van de voorgeschreven formaliteiten en de opzegtermijn. Indien de werkgever van oordeel is dat de fout dermate ernstig was en elke verdere professionele samenwerking met de werknemer onmiddellijk en definitief onmogelijk maakt, kan de werknemer zelfs om dringende reden ontslagen worden, d.w.z. zonder opzegtermijn. Weliswaar dient hier onderlijnd te worden dat het begrip lichte of zware fout uit het aansprakelijkheidsrecht niet dezelfde betekenis heeft als in het ontslagrecht; een zware fout rechtvaardigt niet noodzakelijk een ontslag om dringende reden.

5. DE WETTIGE UITOEFENING VAN DE VERPLEEGKUNDE


5.1. Van diploma naar beroepstitel

12 12

De titel van het KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de geneeskunst, de verpleegkunde, de paramedische beroepen en de geneeskundige commissies, werd door de Wet van 10 augustus 2001 (BS, 1 september 2001 - tweede editie) vervangen door het K.B. nr 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. Dit genummerd K.B. heeft dezelfde juridische waarde als een wet en bepaalt dat niemand de verpleegkunde mag uitoefenen die niet in het bezit is van de titel of van het diploma van gegradueerde verpleegkundige,

van het brevet of de titel van verpleegkundige of van het brevet of de titel van verpleegsassistent of -assistente. Bovendien moet dit diploma geviseerd worden door een geneeskundige commissie die dan overgaat tot registratie van de betrokkene. Vermits door de hervorming van de staatsinstellingen de Gemeenschappen bevoegd zijn voor de opleiding en de federale overheid slechts bevoegd blijft voor de reglementering van de toegang tot het beroep en de beroepsuitoefening, zullen deze bepalingen evenwel worden gewijzigd. Niet een diploma (onderwijs, bevoegdheid van de Gemeenschappen) maar een titel met registratie zal bepalen wie het beroep van verpleegkundige mag uitoefenen. Door de wet van 10.08.01 (BS 01.09.01) heeft men in eerste instantie deze wijziging doorgevoerd, doch door de wet van 02.08.02 (BS 29.08.02) werd deze wijziging om terechte redenen (zie Zakboekje editie 2002) opgeschort met terugwerkende kracht tot 01.09.01.

5.2. Inhoud van verpleegkunde Enkel de verpleegkundige mag de hierna opgesomde handelingen stellen. 5.2.1. Globale verpleegkundige verzorging Deze bevoegdheid omvat de traditioneel verzorgende taak van de verpleegkundige (A - handelingen): - Het observeren, het herkennen en het vastleggen van de gezondheidsstatus, zowel op psychisch, fysisch als sociaal vlak - Het omschrijven van verpleegproblemen - Het bijdragen aan de medische diagnose door de arts en aan het uitvoeren van de voorgeschreven behandeling - Het informeren en adviseren van de patiënt en zijn familie - Het voortdurend bijstaan, uitvoeren en helpen uitvoeren van handelingen, waardoor de verpleegkundige het behoud, de verbetering en het herstel van de gezondheid van gezonde en zieke personen en groepen beoogt - Het verlenen van stervensbegeleiding en begeleiding bij de verwerking van het rouwproces

AANSPRAKELIJKHEID

a. Behandelingen 1. Ademhalingsstelsel B1 - Luchtwegenaspiratie en -drainage. - Verpleegkundige zorgen aan en toezicht op patiënten met een kunstmatige luchtweg. - Gebruik van en toezicht op toestellen voor gecontroleerde beademing.

B2 - Zuurstoftoediening. - Gebruik van en toezicht op thoraxdrainagesysteem. - Cardiopulmonaire resuscitatie met technische hulpmiddelen. 2. Bloedsomloopstelsel B2 - Plaatsen van intraveneuze katheters in perifere venen. - Aanbrengen van verbanden en kousen ter preventie en/of behandeling van veneuze aandoeningen. - Voorbereiding, toediening van en toezicht op intraveuze perfusies en transfusies eventueel met technische hulpmiddelen. - Gebruik van en toezicht op toestellen voor extracorporele circulatie en contrapulsatie. - Verwijderen van arteriële en diep-veneuze katheters. - De afname en behandeling van transfusiebloed en van bloedderivaten. - Het verrichten van aderlating. 3. Spijsverteringsstelsel B1 Manuele verwijdering van fecalomen. B2 Voorbereiding, uitvoering en toezicht op: - Maagspoeling; - Darmspoeling; - lavement; - gastro-intestinale tubage en drainage. 4. Urogenitaal stelsel B1 - Vaginale spoeling. - Aseptische vulvazorgen. B2 - Voorbereiding, uitvoering en toezicht op: - Blaassondage; - blaasinstallatie; - drainage van de urinaire tractus. 5. Huid en zintuigen B1 - Voorbereiding, uitvoering van en toezicht op: - wondverzorging; - de verzorging van stomata, wonden met wieken en drains; - verwijdering van losse vreemde voorwerpen uit de ogen. B2 - Voorbereiding, uitvoering en toezicht op: - verwijderen van cutaan hechtingsmateriaal,


5.2.2. Technische verpleegkundige prestaties Het betreft hier handelingen die verband houden met het stellen van de diagnose door de geneesheer of met het uitvoeren van een behandeling voorgeschreven door de geneesheer of het nemen van maatregelen van preventieve geneeskunde. De bevoegdheidsomschrijving wordt verder uitgewerkt in het KB van 18 juni 1990 dat naderhand werd aangepast bij KB van 25 november 1991 (BS, van 21 februari 1992), KB van 27 december 1994 (BS van 26 januari 1995), KB van 6 juni 1997 (BS van 22 augustus 1997) en het KB van 07.10.02 (BS 07.11.02). Bij arrest van de Raad van State van 21 september 1993 werd ‘het afkolven van moedermelk’ en ‘de voorbereiding en assistentie bij bevallingen’ als technische verpleegkundige prestatie geschrapt. Dit KB bevat in bijlage I een lijst van de technische verpleegkundige prestaties. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen technische verpleegkundige prestaties waarvoor geen voorschrift van een arts nodig is (aangeduid met code B1) en de prestaties waarvoor wel een dergelijk voorschrift vereist wordt (code B2). Weliswaar wordt er niet gepreciseerd wat men onder een voorschrift dient te verstaan. Een geschreven tekst is niet noodzakelijk en is trouwens in de praktijk zelfs niet altijd mogelijk. Derhalve kan het voorschrift ook mondeling geformuleerd worden of bestaan uit een staand order. Bij betwisting achteraf zal diegene die zich op het voorschrift beroept evenwel het bewijs van het bestaan ervan moeten bewijzen. De technische verpleegkundige prestaties die door beoefenaars van de verpleegkunde mogen worden worden hierna opgesomd. Het betreft een aan de wetswijzigingen aangepaste lijst. Verklaring: B1 = prestaties waarvoor geen voorschrift van de arts nodig is. B2 = prestaties waarvoor een voorschrift van de arts nodig is.

13 13

A R T I K E L S

-

cutane wieken en drains en cutane katheters; spoeling van neus, ogen en oren; warmte- en koudetherapie; therapeutische baden; verwijderen van een epidurale katheter. Toepassen van therapeutische lichtbronnen. Plaatsen van kopglazen, bloedzuigers en larven


b. Voedsel- en vochttoediening

6. Metabolisme B2 - Voorbereiding, uitvoering van en toezicht op technieken van: - Hemodialyse; - Hemoperfusie; - plasmaforese; - peritoneale dialyse. - In evenwicht houden van de vochtbalans.

B1 Enterale vocht- en voedseltoediening. B2 Parenterale voeding.

7. Medicamenteuze toedieningen B2 - Voorbereiding en toediening van medicatie via volgende toegangswegen: - oraal (inbegrepen inhalatie); - rectaal; - vaginaal; - subcutaan; - intramusculair; - intraveneus; - via luchtweg; - hypodermoclyse; - via gastro-intestinale katheter; - via drain; - oogindruppeling; - oorindruppeling; - percutane weg.

d. Hygiëne

- Voorbereiding en toediening van een medicamenteuze onderhoudsdosis via een door de arts geplaatste katheter: epiduraal, inthratecaal, intraventiculair, in de plexus, met als doel een langdurige analgesie bij de patiënt te verkrijgen.

14 14

- Manipulatie van radioactieve producten. B2 - Verwijderen van gipsverbanden - Drainage van intracerebraal vocht via een ventrikeldrain onder permanente controle van de intracraniële druk.

8. Bijzondere technieken B1 - Verpleegkundige zorgen aan en toezicht op prematuren met gebruik van incubator. - Toezicht op de voorbereiding van te steriliseren materialen en op het sterilisatieproces.

c. Mobiliteit B1 De patiënt in een functionele houding brengen met technische hulpmiddelen en het toezicht hierop.

B1 - Specifieke hygiënische zorgen als voorbereiding op een onderzoek of behandeling. - Hygiënische zorgen bij patiënten met ADLdysfunctie.

e. Fysische beveiliging B1 - Vervoer van patiënten die een bestendig toezicht nodig hebben. - Maatregelen ter voorkoming van lichamelijke letsels: fixatiemiddelen, isolatie, beveiliging, toezicht. - Maatregelen ter preventie van infecties. - Maatregelen ter preventie van decubitusletsels.

f. Verpleegkundige activiteiten die verband houden met het stellen van de diagnose B1 - Meting van de parameters behorende tot de verschillende biologische functiestelsels. B2 - Voorbereiding van en assistentie bij invasieve ingrepen tot diagnosestelling. - Gebruik van apparaten voor observatie van de verschillende functiestelsels. - Staalafneming en collectie van secreties en excreties. - Bloedafneming: - door veneuze en capillaire punctie;

AANSPRAKELIJKHEID

langs aanwezige arteriële katheter. Uitvoeren en aflezen van cutane en intradermotesten.

g. Assistentie bij medische handelingen B1 - Beheer van de chirurgische en anesthesiologische uitrusting. - Voorbereiding van de patiënt op de anesthesie en de chirurgische ingreep. B2 - Deelneming aan de assistentie en aan het toezicht tijdens de anesthesie. - Voorbereiding, assistentie en instrumenteren bij medische en chirurgische ingrepen. De term assistentie veronderstelt dat arts en verpleegkundige samen handelingen verrichten bij een patiënt waarbij er direct visueel en verbaal contact tussen hen bestaat (KB van 2 juli 1999). 5.2.3. Toevertrouwde medische handelingen Deze bevoegdheid sluit nauw aan bij de voorgaande categorie. Maar het betreft hier geneeskundige handelingen die door een geneesheer aan een verpleegkundige kunnen gedelegeerd worden. In een bijlage II van hogervermeld KB van 18 juni 1990, aangevuld door het KB van 27 december 1994 en het KB van 6 juni 1997 wordt een lijst van de medisch toevertrouwde handelingen opgenomen, meer bepaald: - Voorbereiding en toediening van: - Chemotherapeutische middelen; - Isotopen. - Voorbereiding en toepassing van therapieën met radioactieve materialen en met stralingsapparatuur. - Beoordeling van de parameters behorende tot de verschillende biologische functiestelsels. - Bediening van toestellen voor medische beeldvorming. - Kwalitatief en semi-kwantitatief onderzoek van urine en vol bloed, lichaamsvochten en excreties door middel van eenvoudige technieken waarvoor geen specifieke opleiding vereist is, in aanwezigheid van de patiënt en onder controle van een erkend laboratorium voor klinische biologie.

- Bediening van stralingsapparatuur. - Aanleggen van gipsverbanden, na reductie van een eventuele fractuur door de arts. - Voorbereiding en toediening van vaccins, in aanwezigheid van een arts. - Vervanging van de externe tracheacanule. - Het debrideren van decubituswonden Deze handelingen mogen enkel worden verricht door gegradueerde verpleegkundigen en verpleegkundigen, en niet door ziekenhuisassistenten of verpleegassistenten. Hierbij moet de geneesheer erover waken dat hij de opdracht geeft aan een bekwame verpleegkundige en de nodige informatie verstrekt. Een direct toezicht zoals wel vereist bij het toevertrouwen van medische handelingen aan paramedici is niet vereist. De beoefenaars van de verpleegkunde, in tegenstelling tot de paramedici, voeren de opdracht bovendien onder hun eigen verantwoordelijkheid uit. Het probleem is dat binnen de thuiszorg handelingen worden verricht door niet-verpleegkundigen. Vermits slecht door het KB van 1990 werd bepaald wat juist verpleegkunde inhoudt, zijn er veel nietverpleegkundigen (vb. verzorgenden) die al jaren bepaalde handelingen stellen die nu voorbehouden zijn aan verpleegkundigen. Om deze reden heeft de wet een overgangsbepaling opgenomen (art. 54 bis) waarbij niet-verpleegkundigen die al jaren (drie-doch het Arbitragehof heeft hieromtrent een vernietigend arrest uitgesproken) deze handelingen stellen, kunnen aanvragen bij de provinciale geneeskundige commissie om deze handelingen verder te mogen stellen. Deze overgangsbepalingen gelden niet meer zodat de laatste 15 jaar afgestudeerde verzorgenden geen verpleegkundige handelingen mogen stellen. Vermits het “wassen van patiënt/cliënt” ook een verpleegkundige A-handeling is (“het behoud...van de gezondheid...van een ... gezonde persoon”) mogen bejaardenhelpsters volgens de wet geen patiënten/ cliënten wassen. Zij kunnen dus gestraft worden voor onwettige uitoefening van de verpleegkunde. In dat opzicht is het hoognodig dat de uitvoeringsbepalingen er komen voor de zorgkundigen.


-

15 15

A R T I K E L S

5.3 Aansprakelijkheid bij de uitoefening van de verpleegkunde in een ziekenhuis


5.3.1. Contract tussen patiënt en ziekenhuis Een patiënt sluit meestal een (mondeling) contract met een ziekenhuis. Het is mogelijk dat de beoefenaar van de verpleegkunde een daad stelt waardoor het contract dat tussen de patiënt en het ziekenhuis gesloten werd, niet of slecht wordt uitgevoerd. In deze situatie zal het ziekenhuis contractueel aansprakelijk gesteld worden. De aquiliaanse aansprakelijkheid kan ingeroepen worden onafhankelijk van het feit of er een contract bestaat. Dit betekent dat de patiënt dus de mogelijkheid zou hebben om het ziekenhuis contractueel en aquiliaans aan te spreken. Vermits de patiënt echter geen twee keer een schadevergoeding mag krijgen, is er een regeling die bepaalt welke aansprakelijkheid in dit geval geldt (men noemt dit ‘samenloop tussen aquiliaanse en contractuele aansprakelijkheid’). Deze regeling houdt als hoofdregel in dat de aquiliaanse aansprakelijkheid ten aanzien van de andere contractpartij niet mag ingeroepen worden zodra de fout, die de schade veroorzaakt, het gevolg is van de niet-nakoming van het contract. Van deze hoofdregel dat de patiënt zich niet op de aquiliaanse aansprakelijkheid mag beroepen, mag worden afgeweken indien de schade het gevolg is van een fout die vreemd is aan het contract. Dit is zo indien de contractuele fout tevens een strafrechtelijk misdrijf uitmaakt zoals bv. slagen en verwondingen. In dit geval zal de patiënt de keuze behouden het ziekenhuis aquiliaans of contractueel aansprakelijk te stellen.

16 16

Vermits de zorgverlener geen contract heeft met de patiënt kan deze door hem niet contractueel aansprakelijk gesteld worden. Bovendien zal de zorgverlener slechts aquiliaans kunnen worden aangesproken indien de werkgever door de patiënt aquiliaans aansprakelijk kan worden gesteld. Indien dit het geval is en de zorgverlener dus op basis van de aquiliaanse aansprakelijkheid kan aangesproken worden, heeft de zorgverlener nog de mogelijkheid erop te wijzen dat zijn/haar fout een toevallig voorkomende lichte fout betreft (zie supra 4.1.). Kortom, bij een ziekenhuisopname zal meestal naast

de contractuele aansprakelijkheid sprake zijn van een aquiliaanse aansprakelijkheid omdat de fouten welke aanleiding hebben gegeven tot aansprakelijkheid meestal een misdrijf uitmaken. De patiënt zal dan kunnen kiezen tussen de contractuele aansprakelijkheid en de aquiliaanse aansprakelijkheid. De contractuele aansprakelijkheid zal hij enkel kunnen inroepen tegen het ziekenhuis. Indien de patiënt kiest voor de aquiliaanse aansprakelijkheid kan hij de beoefenaar van de verpleegkunde (aquiliaanse aansprakelijkheid voor eigen daden) en het ziekenhuis (aquiliaanse aansprakelijkheid voor andermans daden) samen dagvaarden voor de bevoegde rechtbank. Om de beoefenaar van de verpleegkunde te kunnen dagvaarden, zal het wel nodig zijn zijn/haar identiteit te kennen. Dit is niet altijd evident. 5.3.2. Geen contract tussen patiënt en privé-ziekenhuis Hiermee wordt de situatie bedoeld waarbij de patiënt geen mogelijkheid had om het ziekenhuis waar hij opgenomen werd te kiezen. Deze situatie komt voor wanneer een persoon na een verkeersongeval of in bewusteloze toestand naar een ziekenhuis wordt gevoerd. De patiënt zal in gebreke aan contract in geval van schade ten gevolge van een fout geen beroep kunnen doen op de contractuele aansprakelijkheid. Hij zal het ziekenhuis en de beoefenaar van de verpleegkunde die een fout heeft begaan hoogstens hoogstens kunnen aanspreken op grond van de aquiliaanse aansprakelijkheid. Ook hier kan de beoefenaar van de verpleegkunde aanvoeren dat het een toevallig voorkomende lichte fout betreft zodat alleen het ziekenhuis aquiliaans aansprakelijk (voor andermans daden) blijft. 5.3.3. Openbaar ziekenhuis De aansprakelijkheid van een openbaar ziekenhuis wordt op dezelfde wijze geregeld als voor een privéziekenhuis (contractuele aansprakelijkheid, aquiliaanse aansprakelijheid en de samenloop tussen contractuele en aquiliaanse aansprakelijkheid).

AANSPRAKELIJKHEID

5.4.

Aansprakelijkheid van de als zelfstandig werkzame beoefenaar van de verpleegkunde

De als zelfstandig werkzame beoefenaar van de verpleegkunde zal rechtstreeks door de patiënt met wie hij een contract heeft afgesloten, worden aangesproken. Indien de beoefenaar van de verpleegkunde het contract slecht uitvoert, kan hij derhalve door de patiënt op basis van de contractuele aansprakelijkheid aangesproken worden. Vermits de aquiliaanse aansprakelijkheid kan ingeroepen worden los van het feit of er een contract bestaat, kan hij bovendien in theorie aquiliaans aansprakelijk worden gesteld voor eigen daden. We hebben hier derhalve te maken met een situatie van samenloop van twee vorderingen (een contractuele en een aquiliaanse) die de vergoeding van dezelfde schade op het oog hebben. De regel is dat in zo’n situatie de aquiliaanse vordering wordt uitgesloten. Enkel wanneer de fout geen verband zou houden met de uitvoering van de overeenkomst, zoals onder meer bij een overtreding van de strafwet, mag de patiënt zich naar eigen keuze beroepen op de aquiliaanse of contractuele aansprakelijkheid. Dezelfde regeling bestaat voor het ziekenhuis (zie supra 5.3.1.).

5.5. Aansprakelijkheid van de patiënt bij schade toegebracht aan de beoefenaar van de verpleegkunde of aan bezittingen van het ziekenhuis De patiënt handelt bij het toebrengen van schade niet vanuit enig medisch of verzorgend oogpunt. De patiënt zal, zoals elke burger, aansprakelijk zijn voor het toebrengen van schade ten gevolge van zijn foutief handelen. Vermits het toebrengen van schade buiten een contractuele band zal ontstaan, zal enkel de aquiliaanse aansprakelijkheid, als dan niet gecombineerd met strafrechterlijke aansprakelijkheid, van toepassing zijn. Slechts bij schade berokkend aan het ziekenhuis alwaar de patiënt zich vrijwillig heeft laten opnemen of bij schade toegebracht aan de als zelfstandig werkzame beoefenaar van de geneeskunde, zou kunnen gewag gemaakt worden van een contractuele aansprakelijkheid. Elk contract houdt immers wederzijdse verbintenissen in welke aan de zijde van de patiënt naast het financiële aspect ook een zich onthouden van het toebrengen van de schade inhoudt. Gaat het toebrengen van de schade door de patiënt gepaard met een foutief handelen van de beoefenaar van de verpleegkunde (bv. door een gebrek aan toezicht), dan zullen beiden aansprakelijk worden gesteld. Een uitzondering hierop kan bestaan indien schade toegebracht wordt aan het ziekenhuis, vermits de door een contract of statuutverbonden beoefenaar van de verpleegkunde toepassing zou kunnen vragen van art. 18 AOW of de wet van 10.02.03 (BS 27.02.03) (zie supra 4.1.). Het feit dat beiden aansprakelijk gesteld worden, betekent dat beiden veroordeeld worden om (samen) de gehele schade te vergoeden. De schadelijder zal zich aldus logischerwijze voor de recuperatie van zijn schade wenden tot de meest solvabele schadeverwekker. Het is dan aan de schadeverwekkers om onderling overeen te komen hoeveel door de ‘niet-aangesproken’ schadeverwekker zal betaald worden aan de aangesproken schadeverwekker (verhouding _ of 1/3 of 2/3 enz.). Deze onderlinge overeenkomst of, bij gebreke aan overeenkomst, procedure is vreemd aan de vordering van de schadelijder die de keuze heeft wie hij aanspreekt. Slechts in het geval een eigen fout van de


5.3.4. Schade door de beoefenaar van de verpleegkunde aangebracht aan goederen, eigendom van het ziekenhuis Het is mogelijk dat de beoefenaar van de verpleegkunde in de uitoefening van zijn functie schade toebrengt aan bepaalde instrumenten, materialen of meubilair van het ziekenhuis. De Arbeidsovereenkomstenwet bepaalt dat de werknemer niet verantwoordelijk is voor de eschadigingen of de sleet die toe te schrijven zijn aan het regelmatig gebruik van het voorwerp noch voor het toevallige verlies ervan. Indien de schade foutief werd aangebracht, kan weliswaar art. 18 AOW worden toegepast (zie supra 4.1). Deze regeling geldt ingevolge de wet van 10.02.03 (BS 27.02.03) nu ook voor de statutair tewerkgestelde verpleegkundige/vroedvrouw. Indien de fout niet als toevallig voorkomende en lichte fout kan beschouwd worden zal de beoefenaar van de verpleegkunde zelf, op basis van de contractuele aansprakelijkheid, aansprakelijk zijn.

17 17

A R T I K E L S

schadelijder eveneens oorzaak is van de schade, zal de medeschadeverwekker slechts tot het betalen van een deel van de schade veroordeeld worden.

5.6. Aansprakelijkheid bij bevoegdheids- overschrijding


5.6.1. Onwettige uitoefening van de geneeskunde Niemand mag straffeloos de geneeskunde uitoefenen. Voor verpleegkundige en paramedici bestaat de uitzondering dat zij geen andere medische handelingen mogen stellen dan deze die zijn toevertrouwd en als dusdanig zijn opgenomen in de wetgeving betreffende hun beroepsuitoefening. Zelfs al heeft de verpleegkundige of de paramedicus in het verleden bepaalde medische handelingen gesteld waardoor hij/zij een zekere ervaring heeft opgedaan, dan nog is het hem/haar niet toegelaten deze handelingen verder te stellen. De straffen voor de onwettige uitoefening van de geneeskunde door een verpleegkundige zijn: een gevangenisstraf van acht dagen tot zes maanden en/of geldboete van €12,39 (x 200) tot €123,94 (x 200). De onwettige uitoefening van de geneeskunde houdt echter niet alleen een strafrechtelijke aansprakelijkheid in, maar mogelijk ook een aquiliaanse aansprakelijkheid. Het overtreden van een wet, meer specifiek een strafwet, maakt immers een fout uit zodat, in het geval deze fout een schade tot gevolg heeft, er sprake is van een aquiliaanse aansprakelijkheid. Over de samenloop, t.t.z. het terzelfder tijd voorkomen van aquiliaanse en contractuele aansprakelijkheid, werd hoger reeds voldoende uitgeweid (zie supra 5.4.).

18 18

5.6.2. Onwettige uitoefening van de verpleegkunde De verpleegkunde mag slechts uitgeoefend worden door de persoon die hiertoe het vereiste diploma hebben. Een student (geneeskunde, verpleegkunde, kinesitherapie, vroedvrouw, een opleiding voor een paramedisch beroep of zorgkundige) mag eveneens de verpleegkunde uitoefenen. Elk ander persoon zal bij het regelmatig uitoefenen van de bevoegdheden die tot de verpleegkunde behoren, strafrechtelijk aansprakelijk zijn tenzij de gestelde handeling behoort

tot een handeling opgenomen in een lijst opgesteld ter bepaling van de inhoud van zijn beroepsuitoefening. Hij zal veroordeeld worden tot gevangenisstraf van acht dagen tot drie maanden en/of geldboete van €0,64 (x 200) tot €49,58 (x 200). Bovendien zal hij bij het toebrengen van schade aquiliaans aansprakelijk zijn. Sinds de uitvoering van het KB nr. 78 van 1967 - zoals meer specifiek gewijzigd door de wet van 1974 - door het KB van 1990, is bepaald wat onder verpleegkunde dient te worden verstaan. Onder meer omwille van de bestaande strafbepalingen was het noodzakelijk dat er voor het verzorgend personeel een wettelijk omschreven bevoegdheidsomschrijving tot stand komt. Dit is bij wet dd. 10.08.01 gebeurd. Men heeft hiervoor het beroep van zorgkundige ingevoerd, doch de nodige uitvoeringsbepalingen ontbreken op heden. Een geneesheer of verpleegkundige alsook elke andere derde stelt zich bloot aan een strafrechtelijke vervolging indien hij of zij aan een onbevoegde derde toelating of opdracht geeft bepaalde verpleegkundige handelingen te stellen. De straf hierbij is een gevangenisstraf van 8 dagen tot 3 maanden en/of een geldboete van €0,64 (x 200) tot €49,58 (x 200). Dit geldt voorlopig ook nog ingeval deze opdracht gegeven wordt aan een zorgkundige. Het is juridisch onjuist voor te houden dat een zorgkundige behoort tot het paramedische personeel om hem of haar op die manier bepaalde (verpleegkundige) handelingen te laten stellen. Uit de samenstelling van de Nationale Raad voor de paramedische beroepen, blijkt afdoende dat de zorgkundige tot deze beroepscategorie behoort. Uitvoeringsbepalingen zijn dan ook dringend nodig. Zorgkundigen vervullen een belangrijke taak binnen de gezondheidszorg.

5.7. Aansprakelijkheid bij schuldig verzuim De wet heeft aan elkeen de juridische verplichting opgelegd om mensen in nood te helpen. Indien men deze verplichting zowel binnen als buiten dienstverband niet nakomt, begaat men het misdrijf van schuldig verzuim.

AANSPRAKELIJKHEID

5.7.2. Aquiliaanse en contractuele aansprakelijkheid Indien het schuldig verzuim van de beoefenaar van de verpleegkunde schade tot gevolg heeft, zal hij hiervoor aansprakelijk gesteld worden en tot een schadevergoeding aangesproken worden. Schuldig verzuim in het kader van de beroepsuitoefening zal leiden tot aquiliaanse aansprakelijkheid voor eigen daden van beoefenaar van de verpleegkunde. Bij tewerkstelling in een ziekenhuis zal eveneens het ziekenhuis aangesproken worden op grond van aquiliaanse aansprakelijkheid voor andermans daden. Art. 18 van de Arbeidsovereenkomstenwet of de wet van 10.02.03 (BS 27.02.03) zal desgevallend worden toegepast (zie supra 4.1). Ingeval de beoefenaar van de verpleegkunde een contract heeft met de persoon in nood (bv. zelfstandig verpleegkundige) kan het schuldig verzuim naast de mogelijkheid van aquiliaanse aansprakelijkheid tevens leiden tot contractuele aansprakelijkheid van de beoefenaar van de verpleegkunde. De samenloop tussen contractuele en aquiliaanse aansprakelijkheid werd reeds besproken (zie supra 5.4.).

6. PROCEDURE 6.1. Aquiliaanse en contractuele aansprakelijkheid 6.1.1. Procedure ten gronde In beide gevallen van aansprakelijkheid kan de benadeelde een procedure instellen tot het bekomen

van schadevergoeding. Dit gebeurt door middel van een dagvaarding voor de burgerlijke rechtbank. Indien de vordering minder dan €1 859,20 bedraagt zal de vrederechter bevoegd zijn. Zodra dit bedrag overschreden wordt, zal de schadelijder zich moeten wenden tot de rechtbank van eerste aanleg. De benadeelde kan vragen dat de rechtbank bij wijze van tussenvonnis en alvorens de vordering tot schadevergoeding te behandelen, een gerechtsdeskundige aanstelt. Bij deze voorafgaande vraag tot aanstelling van een gerechtsdeskundige kan de benadeelde de rechtbank verzoeken aan de gerechtsdeskundige welbepaalde opdrachten te geven. Dit kan b.v. een vraag tot adviesverlening uitmaken omtrent het bestaan van een fout en/of het bestaan van een causaal verband. De opdracht gegeven aan de gerechtsdeskundige kan ook bestaan uit het beschrijven van de esthetische schade en het bepalen van de graad en duur van de arbeidsongeschiktheid. De rechtbank kan ook ambtshalve beslissen dergelijke onderzoeksmaatregel bij tussenvonnis te bevelen. 6.1.2. Procedure in kort geding De benadeelde kan, alvorens de procedure tot het bekomen van schadevergoeding te beginnen, een procedure in kort geding voeren die er enkel toe strekt een deskundige te horen aanstellen. Later kan de benadeelde op basis van het bekomen deskundigenverslag zijn vordering tot schadevergoeding formuleren en hiertoe dagvaarden ten gronde. Het verschil tussen een procedure ten gronde en een kort geding houdt in dat een procedure in kort geding, mits eerbiediging van het recht op verdediging, vrij snel verloopt. Een procedure ten gronde, zelfs voor het verkrijgen van een tussenvonnis, zal meerdere maanden, soms jaren - afhankelijk van het arrondissement waar de procedure gevoerd wordt - aanslepen. Een procedure in kort geding brengt geen nadeel toe aan de rechten van de partijen zelf; het betreft steeds een voorlopige beslissing, zijnde het bevelen van een dringende onderzoeksopdracht. 6.1.3. Verdediging Elk van beide procedures zal door middel van een dagvaarding ingeleid worden. Dit houdt in dat op verzoek van de eisende partij (= benadeelde) een


5.7.1. Strafrechtelijke aansprakelijkheid De strafwet stelt schuldig verzuim strafbaar indien men opzettelijk een persoon in groot gevaar geen of onvoldoende hulp biedt in gevallen waar, zonder ernstig gevaar voor zichzelf of voor anderen, hulp kon geboden worden. Indien deze bestanddelen in hoofde van iemand aanwezig zijn, zal hem hiervoor een straf worden opgelegd, zijnde een gevangenisstraf van acht dagen tot zes maanden en/of een geldboete van €1,23 (x 200) tot €12,39 (x 200). In geval van schuldig verzuim door een hulpverlener binnen de gezondheidszorg, zal een vrij hoge straf worden opgelegd; de rechter zal immers zwaarder tillen aan het verzuim van een gekwalificeerd persoon dan aan het verzuim van elk ander burger.

19 19

A R T I K E L S

exploot (= document) door een gerechtsdeurwaarder aan de tegenpartij wordt afgegeven waarin vermeld wordt wanneer men voor de rechtbank moet verschijnen, om welke reden men moet verschijnen, wie de eisende partij is en wat de eisende partij vordert. Indien men niet verschijnt, hetzij persoonlijk hetzij bij monde van een advocaat, kan door de benadeelde (zijnde de eisende partij) verstek gevorderd worden en kan de zaak in beraad genomen worden. Dit houdt in dat de rechter een vonnis (= uitspraak) zal nemen zonder dat de gedaagde partij zich zal verdedigd hebben, hetgeen dan ook meestal zal leiden tot inwilliging van de vordering van de eisende partij. In de genoemde procedures zal het er voor de zorgverstrekker en het ziekenhuis op aankomen voor te houden dat er ofwel geen fout wordt bewezen ofwel geen schade is of dat het oorzakelijk verband tussen fout en schade niet wordt aangetoond.

6.2. Strafrechtelijke aansprakelijkheid Het slachtoffer van een misdrijf kan op drie wijzen een klacht indienen.


6.2.1. Klacht bij de lokale politie Het slachtoffer kan een klacht indienen bij de lokale politie die hiervan een proces-verbaal zal opmaken dat zij doorstuurt naar het parket van de procureur des Konings.

20 20

6.2.2. Klacht bij de procureur des Konings Het slachtoffer kan zijn klacht rechtstreeks indienen bij de procureur des Konings. De procureur des Konings wordt in de uitoefening van zijn ambt bijgestaan door substituten en eerste substituten. Een klacht bij de procureur des Konings wordt in de praktijk schriftelijk, zijnde per brief, ingediend. De procureur des Konings kan hetzij de onderzoeksrechter gelasten een verder onderzoek uit te voeren hetzij zelf het onderzoek doen. De keuze hiertoe hangt af van de aard van de klacht. Indien b.v. een beslag op een medisch of verpleegkundig dossier of een onderzoek aan het lichaam van een persoon noodzakelijk is, zal de procureur des Konings altijd de onderzoeksrechter opvorderen vermits enkel laatstgenoemde deze maatregelen kan bevelen. De procureur des Konings heeft evenwel nooit de plicht

om een onderzoek in te stellen of te laten instellen. Hij oordeelt volledig soeverein over de opportuniteit van een onderzoek. Ook na het onderzoek oordeelt de procureur des Konings of hij het al dan niet nodig vindt om een vervolging in te stellen; zelfs als hij oordeelt dat een misdrijf is gepleegd, kan hij de beslissing nemen om de zaak te seponeren, t.t.z. zonder gevolg te klasseren. Indien de procureur des Konings toch van oordeel is te moeten vervolgen, zal hij de verdachte dagvaarden voor de strafgerechten. De verdachte wordt dan beklaagde en zal inzake een gebeurlijke strafrechtelijke aansprakelijkheid in principe voor de correctionele rechtbank verschijnen. 6.2.3. Klacht bij de onderzoeksrechter Een derde mogelijkheid voor het bekomen van een strafrechtelijke vervolging is het indienen van een klacht bij de onderzoeksrechter. Het indienen van een klacht bij de onderzoeksrechter gebeurt door zich in het gerechtsgebouw aan te bieden bij de onderzoeksrechter van dienst. Hij zal onmiddellijk de nodige identiteitsgegevens noteren en een procesverbaal opmaken. De onderzoeksrechter is verplicht, in tegenstelling tot de procureur des Konings, een onderzoek in te stellen. Door de benadeelde zal evenwel een borgsom moeten betaald worden. Het bedrag van de borgsom wordt vrij bepaald door de onderzoeksrechter en kan zelfs oplopen tot €2 500,00. Met deze som worden de kosten betaald voor het verrichten van het onderzoek (honoraria gerechtsdeskundigen, verplaatsingskosten van de gerechtelijke politie en rijkswacht, enz.). Wanneer de onderzoeksrechter oordeelt dat zijn onderzoek voltooid is, zendt hij het dossier over aan de procureur des Konings. Indien de procureur des Konings geen andere onderzoekshandelingen vordert, vraagt hij dat de raadkamer een beslissing neemt in verband met al dan niet vervolging. De verdachte en de klager, zijnde de burgerlijke partij, worden van de zittingsdatum van de raadkamer verwittigd. Zij hebben dus de mogelijkheid eveneens hun stelling ter zitting te verdedigen. De nieuwe Wet-Franchimont, in voege getreden op 3 oktober 1998, heeft de strafprocedure grondig gewijzigd. Zo heeft de inverdenkinggestelde de mogelijkheid om gedurende het onderzoek en na afloop van het onderzoek inzage van het dossier te

AANSPRAKELIJKHEID

vragen. Belangrijk is ook dat aan de onderzoeksrechter tijdens en na het onderzoek gevraagd kan worden bijkomende onderzoekshandelingen te verrichten; dit kan bijvoorbeeld zijn dat men vraagt dat een deskundige met eenzelfde kwalificatie of opleiding van desbetreffende beoefenaar van de verpleegkunde de feiten zou beoordelen en een verslag zou opmaken omtrent het al dan niet bestaan van een fout in hoofde van de verpleegkundige of vroedvrouw. Het belangrijkste verschil met de burgerlijke procedures is dat de bewijsvoering bij een strafrechtelijke procedure op de eerste plaats overgelaten wordt aan de procureur des Konings. Bij een burgerlijke procedure moeten fout en causaal verband door de schadelijder worden aangetoond. Wat het indienen van de schade-eis betreft, zal dit in een burgerlijke procedure geschieden door de dagvaarding. In een strafrechtelijke procedure zal de

schade-eis ingediend worden aan de hand van een nota burgerlijke partijstelling voor de strafrechter, zijnde in principe de correctionele rechtbank. Bij het indienen van een klacht bij de onderzoeksrechter, zal de schadelijder zich onmiddellijk burgerlijke partij stellen, doch zonder reeds de gevorderde bedragen mee te delen; de schadenota zal dan achteraf voor de correctionele rechtbank bevestigd worden. Indien de zorgverlener of de werkgever in het kader van een onderzoek ondervraagd worden door de lokale politie, kunnen zij zich verschuilen achter het beroepsgeheim. Ondervraging door de lokale politie wordt immers niet gelijkgesteld met getuigenis in rechte en vormt derhalve geen wettelijke uitzondering op het beroepsgeheim.

Jan Vande Moortel, Advocaat, Groot-Brittanniëlaan 12, 9000 GENT • 09/224.19.67 • 0475/84.14.85

INTERNE EN EXTERNE VACATURE UW FUNCTIE: • in overleg met de betrokken geneesheren organiseert u een patiëntgerichte, integrale en kwalitatieve verpleegkundige zorg tijdens de radiotherapeutische behandelingen • u geeft op een participatieve wijze leiding aan een team van verpleegkundigen, logistieke medewerkers en secretaressen • u werkt onder de supervisie van het medisch en verpleegkundig diensthoofd van uw zorggroep • u werkt mee aan de ontwikkeling van het beleid binnen uw dienst en het zorgdepartement UW PROFIEL: • u behaalde het diploma bachelor in de verpleegkunde (A1) • u volgde een bijkomende opleiding (of bent bereid deze te volgen) met betrekking tot leiding geven • u heeft twee jaar werkervaring in een acuut ziekenhuis • ervaring in de betrokken discipline is een pluspunt • u beschikt over goede organisatorische en communicatieve vaardigheden ONS AANBOD : • een voltijdse functie van onbepaalde duur • ondersteuning door het diensthoofd zorg van uw zorggroep • interne en externe vormingsmogelijkheden • verloning volgens de ziekenhuisbarema’s aangevuld met een aantal extralegale voordelen zoals hospitalisatieverzekering, fietsvergoeding,… • er is een kinderdagverblijf aan het ziekenhuis verbonden Voor bijkomende informatie kunt u terecht bij Henk Maes, diensthoofd zorg, op het nummer 09/224 63 02. INTERESSE? Stuur dan snel uw motivatiebrief met cv en pasfoto naar AZ Sint-Lucas, t.a.v. Els Van Hoorde, Dienst personeel en organisatie, Groenebriel 1, 9000 Gent of per mail naar [email protected]. Christine Van der Hoogerstraete Directeur personeel & organisatie


HOOFDVERPLEEGKUNDIGE RADIOTHERAPIE

21 21

DE VERPLEEGKUNDIGE EN EUTHANASIE M. Van Laere, O.L.V. Aalst

Inleiding

1. De euthanasiewet

Beste collega’s,

De wet werd in het parlement in mei 2002 gestemd. Verscheen toen in het Belgisch Staatsblad van 22 juni 2002 en werd 3 maanden later, vanaf 23 september 2002 van kracht. Waarom werd de euthanasiewet opgesteld? Uit het verleden blijkt dat dokters er soms toe werden gebracht om een pijnlijk en ellendig leven te beëindigen. Als die levensbeëindiging op actieve wijze gebeurde, op verzoek van een patiënt wiens medische toestand uitzichtloos was en wiens lijden niet te lenigen was, dan pleegde men misdrijf. Hierdoor was een dokter die in eer en geweten wenste in te gaan op de vraag van zijn patiënt, verplicht om dit op clandestiene wijze te doen.

Verpleegkundige en euthanasie is geen evident thema. Zo is mij op het hart gedrukt door een advocaat die het wettelijke gedeelte van deze lezing ter kennis heeft genomen. Dit komt omdat de verpleegkundige in de wet euthanasie nauwelijks is meegenomen. Er staat over haar of zijn taken dan ook weinig op papier. In het tijdschrift ‘Nota‘ van 30 augustus 2004 stond : “In debatten omtrent de legalisering van euthanasie in België werd de stem van verpleegkundigen nauwelijks gehoord.” Dit is zeker de aanleiding om de hoofden eens te buigen over de rol van de verpleegkundigen. Onze stem wordt onterecht nauwelijks gehoord, terwijl deze net zo belangrijk is bij de besluitvorming omtrent euthanasie. Wij worden evengoed en misschien zelfs meer geconfronteerd met ethische vragen dan een arts. Maar er heerst onduidelijkheid over de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden, wat aanleiding geeft tot conflicten en onvrede. Het is niet de bedoeling een blauwdruk te geven over wat een verpleegkundige moet doen. Het is de bedoeling een denkkader mee te geven voor de dagelijkse hulpverleningssituatie en hoe je je als verpleegkundige ‘kan’ opstellen tijdens een euthanasieprocedure of wat eraan voorafgaat. Ik zeg ‘kan’ omdat ook meerdere zullen weten, dat ieder ziekenhuis zijn eigen mentaliteit en cultuur heeft. Het verschilt zelfs van afdeling per afdeling in eenzelfde ziekenhuis. Zo zal uw mening of houding tegenover de arts omtrent euthanasie niet overal geapprecieerd of aanhoord worden, wat heel erg jammer is.


V

22

De wet op levensbeëindigende handelen c.q. euthanasie is nu onder bepaalde strikte voorwaarden mogelijk. dit zorgt voor doorzichtigheid en controleerbaarheid. We maken, door het ontstaan van de euthanasiewet, een gunstige evolutie mee. Namelijk taboe wordt bespreekbaar. Het ijveren voor de dood op vraag van de betrokkene zelf, kan nu besproken worden. Wat zegt de wet ?: euthanasie is: • Opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene

VERPLEEGKUNDIGE EN EUTHANASIE

• na vrijwillig, overwogen en herhaald verzoek van de patiënt • bij een medisch uitzichtloze toestand van aanhoudend en ondraaglijk fysiek/psychisch lijden • dat niet gelenigd kan worden • en het gevolg is van een ernstig en ongeneeslijke (terminaal of niet- terminaal) ziekte. a) Basisvoorwaarden legalisering: 1. Het is uitgevoerd door arts 2. bij een patiënt die meerderjarig is, + handelingsbekwaam + bewust 3. Het schriftelijk verzoek is opgesteld door de patiënt 4. en is gelegaliseerd indien de wettelijke procedure wordt gevolgd. b) Procedurevoorwaarden legalisering wanneer de patiënt overlijdt binnen afzienbare tijd: 1. De arts heeft in alle gevallen informatie - en overlegplicht over: • De gezondheidstoestand, levensverwachting • De resterende therapeutische mogelijkheden • De mogelijkheid van palliatieve zorg

7. De patiënt moet de gelegenheid hebben gehad om over zijn verzoek te spreken met de personen die hij wenste te ontmoeten. 8. Er is een rapportage van de euthanasievraag en de gesprekken in het medisch dossier. c) Bijkomende procedurevoorwaarden als de patiënt niet overlijdt binnen afzienbare tijd: 9. Een tweede arts moet worden geraadpleegd die psychiater is of specialist in de aandoening. Praktisch gezien komt de situatie neer op het volgende: • de behandelende arts wil overtuigd zijn van het feit dat het euthanasieverzoek niet is ingegeven door een voorbijgaande depressietoestand: hij zal hiertoe meer een psychiater raadplegen. • de behandelende arts geeft misschien eerder de voorkeur aan een specialist in de aandoening in kwestie. Zo krijgt hij een volledig inzicht in de toestand van de patiënt en in de verdere ontwikkeling van de ziekte. 10. De tweede arts geeft eveneens een schriftelijk verslag

2. De arts heeft meerdere gesprekken met de patiënt met een zekere tijdsverloop tussen het verzoek en de euthanaserende handeling. (hierdoor zicht krijgen op aanhoudend lijden en duurzaamheid van verzoek.)

11. wachttermijn is minstens 1 maand tussen schriftelijk verzoek en de uitvoering van de euthanasie.

3. De raadpleging van een andere arts, die is: • onafhankelijk • bevoegd (medisch en technische kennis van de pathologie) • maakt een schriftelijk verslag • brengt de patiënt op de hoogte van de resultaten van deze raadpleging

1. 2. 3. 4. 5. 6.

4. Bespreking met verplegend team 5. Eventueel bespreking met familie 6. Eventueel bespreking met derden die de patiënt aanwijst

euthanasie is niet:... Pijnbestrijding met levensverkortend effect Gecontroleerde sedatie Niet starten of stopzetten zinloze behandeling Ongevraagde levensbeëindiging Verplichting voor arts/verpleegkundige Niet meer strafbaar

1. Levensverkorting door de pijnbestrijding is hier gerechtvaardigd door de dwingende noodzaak de pijn te bestrijden. De verkorting van het leven is geen doel op zich, maar is er een gevolg van (neveneffect). 2. Bij palliatieve c.q. gecontroleerde sedatie kunnen we ook te maken hebben met dubbel effect. Hier rijst de moeilijkheid van het onderscheid


DE

23 23

A R T I K E L S

3.

4.

5.


6.

24 24

tussen euthanasie en de medische handeling waarbij middels sedatie het lijden wordt verlicht. Men heeft niet tot doel de ziekte van de lijdende patiënt te genezen, maar hem een levenseinde zonder lijden te verschaffen, zelfs indien door die toediening op korte of minder korte termijn eventueel de dood kan optreden. Een behandeling die volgens artsen voor een patiënt geen enkele zin meer heeft, wordt gestaakt of niet gestart. Het sterven kan intreden, de natuur zijn gang gaan. Dit is uiteraard iets anders dan het sterven forceren, door het toedienen van een euthanaticum zoals bij euthanasie het geval is. De intentie tot opzettelijk levensbeëindigend handelen zonder verzoek gebeurd vaak onder toegeëigende normering van wat levenskwaliteit is. (als ik in zo’n toestand zou verkeren, zou ik niet verder willen leven). De patiënt moet hierin worden geraadpleegd en in zijn autonomie worden gerespecteerd. Een wettelijke regeling kan dit specifiek probleem niet oplossen. Levensbeëindiging zonder medeweten van de patiënt noemde men vroeger ook nog wel ‘onvrijwillige‘ euthanasie. Dit is duidelijk een contradictio in terminis, gezien euthanasie enkel staat voor levensbeëindiging op verzoek van de betrokkene. Geen enkele arts of verpleegkundige kan verplicht worden. Dit valt onder het weigeringsrecht voor arts en verpleegkundige en ook het ziekenhuis d.i.= wanneer toepassingsvoorwaarde ontbreekt (medische grond rapporteren in medisch dossier) = indien gewetensbezwaar = de arts heeft een doorverwijzingplicht. Wanneer aan de zorgvuldigheidseisen wordt voldaan en de procedure wordt gevolgd zoals omschreven in de wet, is euthanasie niet meer strafbaar.

Euthanasie is geen wilsverklaring Een wilsverklaring kan op elk moment worden opgesteld. Dit kan je zelf bijhouden of wanneer je al onder behandeling bent aan uw arts geven. Deze stopt het in uw medisch dossier. Maar daar kan zo’n lange periode over heengaan dat het vergeten wordt. Er wordt gezocht naar een klassement om de verklaringen te bundelen en bekend te maken

wanneer nodig. Zo’n wilsverklaring wordt daarom ook met één of meerdere vertrouwenspersonen opgesteld, die geen behandelend of raadplegend arts is of lid van het verplegend team en geen (materieel) belang heeft bij het overlijden. De vertrouwenspersoon is meerderjarig. Wanneer de situatie zich aandient kan de vertrouwenspersoon in kwestie te kennen geven dat de patiënt een wilsverklaring heeft. De wilsverklaring heeft alleen waarde wanneer er sprake is van een onomkeerbare comateuze toestand en is vijf jaar geldig. De wilsverklaring kan op elk moment aangepast of ingetrokken worden. Wanneer de arts in wil gaan op een wilsverklaring moet hij/zij: a) Een andere arts raadplegen m.b.t. de onomkeerbaarheid van de situatie. b) De inhoud van de wilsverklaring met het verplegend team bespreken c) Het verzoek van de patiënt met de vertrouwenspersoon bespreken d) De inhoud van de wilsverklaring bespreken met de door de vertrouwenspersoon aangeduide naasten. Palliatief support team Het Palliatief support team kan in consult worden gevraagd bij een euthanasievraag, door de arts, maar ook door de verpleegkundige. De patiënt heeft namelijk het recht beroep te doen op ononderbroken palliatieve zorgverlening. Het palliatief support team kan ook steunen, bij een onduidelijke euthanasievraag, maar, om onszelf niet te vergeten, is er ook om onze emoties bij te ventileren. We zijn ook maar mensen. Het euthanaticum Bestaat uit een zwaar barbituraat en een spierverslapper. (Penthotal en tracrium). De toediening gebeurd intraveneus, enkel door een arts. Niemand kan gedwongen worden mee te werken aan het toepassen van euthanasie. Concreet betekent dit dat de verpleegkundige niet kan gedwongen worden het infuus te plaatsen, het euthanaticum op te trekken of aanwezig te zijn tijdens de euthanasie. Maar ook wanneer een apotheker niet wil meewerken aan de toepassing van euthanasie, kan hij weigeren de nodige producten ter hand te stellen. Hij heeft namelijk geen afleveringsplicht.


De patiënt herroept zijn verzoek Het document wordt uit het medisch dossier gehaald en teruggegeven aan de eigenaar.

2. De euthanasievraag De vraag professioneel, deskundig en empatisch beluisteren. Stel uzelf eerst de vraag of het wel gaat om een euthanasievraag. Velen verstaan iets anders onder euthanasie. Het is daarom belangrijk de patiënt de vraag te laten verduidelijken. De reden, wat hij/zij verstaat onder euthanasie. De patiënt die euthanasie ziet als pijnbestrijding is niet vreemd. Vraag aan de patiënt wat hij/zij wil wat je met die vraag doet. Gehoord worden is vaak voldoende, meestal wordt de vraag dan ten ruste gelegd. Besef wel dat de patiënt al een moeilijke stap neemt. Iemand vertrouwd u daar ook in toe. Probeer regelmatig te polsen of de patiënt nog over de euthanasievraag heeft nagedacht. We hebben hierin een ethische plicht als verpleegkundige: Naar de patiënt toe: ß Continue aanwezigheid, actief luisteren ß Het openstaan en decoderen van de vraag ß Voeling houden ment de reële verwachtingen en noden

2) Bespreek de vraag in team: - Ad hoc, niet wachten op een teambespreking - Interdisciplinair - Vraag de toestemming aan de patiënt om dit te doen, zolang de patiënt alles in vertrouwen verteld, kan het team zich daar niet op storten. Grote kans dat de patiënt dichtklapt. Dus zo vlug mogelijk het gesprek met de patiënt opengooien - Afspraken maken wie wat doet 3) Palliatieve zorg: - Pijn en symptoomcontrole - Psychische en sociale en spirituele ondersteuning - Aanbieden van palliatieve alternatieven, zoals: • palliatieve sedatie • overname palliatieve eenheid • ontslag naar huis 4) Interdisciplinair overleg met: - Behandelend geneesheer - Verpleegkundige(-n) die regelmatig contact heeft met de patiënt - Sociaal werk - Aalmoezenier - PST Inhoud van het overleg: Is de euthanasievraag wettelijk?? 5) Zo ja, opstarten procedure.

Naar de collega toe: zorg voor de hulpverlener: ß Als individu maar ook als team ß Leren omgaan met eigen onmacht (wat moet ik nu doen?) ß Pas op voor te grote betrokkenheid, let op met beloftes ß Elkaar daarop aanspreken

6) Wanneer de patiënt geen euthanasie wil maar palliatieve zorg, evalueer de opties met de patiënt en de familie, zoals: - Ontslag naar huis ? - Wil men begeleiding van een psycholoog ? - Wil men transfer naar een palliatieve eenheid ? - Wil men transfer naar ander ziekenhuis ? - Wil men palliatieve sedatie op de afdeling ?

De vraag van de patiënt is duidelijk: hij wil euthanasie.

Hou de wens van de patiënt in ere, d.w.z. BEWUST KIEZEN VOOR EUTHANASIE IS NIET BEWUST KIEZEN VOOR PALLIATIEVE ZORG EN OMGEKEERD. Als ik een Gents ethicus Hugo Van Den Enden mag citeren: “Palliatieve zorg en euthanasie zijn niet aan elkaar tegengesteld, maar integendeel complementair. Dat houdt niet altijd in dat palliatieve zorg een ‘alternatief’ of een ‘oplossing’ kan bieden voor

1) De reden van de vraag ontcijferen: - Fysiek lijden - Psychisch, emotioneel, relationeel lijden Het is altijd belangrijk te weten wat onbelangrijk is.


DE

25 25

A R T I K E L S

diegene die om euthanasie verzoeken, zoals men vaak hoort. Vaak gaat palliatieve zorg al vooraf aan een euthanasievraag en vind de patiënt ‘het genoeg geweest’. Een palliatieve filter zou volgens sommigen eerder voor problemen kunnen zorgen dan voor een oplossing. Het is niet de bedoeling dat het gevolg van langdurige gesprekken over mogelijke palliatieve zorg de patiënt daardoor overleden is voor levensbeëindiging kan worden toegepast. Het is dus van belang dat tijdelijk wordt ingezien dat de patiënt niet achter enig palliatieve zorg staat en wel degelijk wil overgaan tot euthanasie. Palliatieve hardnekkigheid moet even hard worden tegengegaan als impulsieve euthanasieverzoeken. Anderen; zoals de palliatieve zorgeenheid in Leuven; vinden net dat het niet opnemen van een palliatief filter in de Belgische wetgeving een ‘gemiste kans‘ is. Men heeft er de ervaring dat intensieve begeleiding van patiënten de vraag naar euthanasie vaak laat verdwijnen.

De Joden Wat hierna volgt is voornamelijk van toepassing bij de orthodoxe joden. De joodse wet verbiedt euthanasie en beschouwd het als moord. Er zijn geen uitzonderingen op deze regel, zelfs al overweegt de patiënt euthanasie. Euthanasie, hulp bij zelfdoding en het achterwege laten van levensreddende maatregelen is onaanvaardbaar. Maar er is een uitzondering bij terminaal zieken. Zo zegt de joodse wet: “ Wanneer iets de ziel tegenhoudt te vertrekken, dan kan de arts datgene, wat het ook is, verwijderen wat de ziel hindert te vertrekken. “ Dus wanneer een patiënt stervende is, maar een beademingstoestel houdt hem in leven, dan is het toegelaten dat toestel stil te leggen, zodat de patiënt kan overlijden. De liberale joden zijn minder strikt in het naleven van bovenvermelde regels. In wezen concentreren liberale joden zich meer op de ethische zijde van het geloof en de orthodoxen meer op de naleving van de bijbelse wetten.

Wanneer we de wet kritisch bekijken, is hij relatief complex. Velen, ook artsen, weten niet precies wat niet kan, mag of moet. Er zijn zeker leemten in de wet die een verder debat vereisen en een mogelijke uitbreiding van de wet, zoals: ß hoe verder met terminaal zieke minderjarigen ? ß met dementerenden ? ß ...

De Moslims Op het spreken over de dood rust een taboe bij moslims. De boodschap over het naderend einde wordt sceptisch aanhoord. Alleen God weet immers wanneer het uur van de dood aanbreekt. In plaats van zelf ‘voor God te spelen’ en uitspraken te doen over de dood, doet de hulpverlener (arts, verpleegkundige) er beter aan de patiënt in dit stadium toe te wensen dat zijn God hem helpt. Levensbeëindiging is nog een groter taboe, aangezien alleen God heer en meester is over het leven. Wie zelf zijn leven in handen neemt of laat nemen, kan nooit heilig worden. Deze persoon zal ook zonder veel zorg worden begraven. Het verbod geldt niet enkel voor euthanasie, maar voor alle medische handelingen die het leven zouden kunnen verkorten. Vandaar dat veel moslims angst hebben voor het gebruik van morfine. Het is belangrijk dat de hulpverlener uitlegt dat deze medicatie enkel bedoeld is om de pijn te verzachten en niet om het leven te verkorten. De houding van vele moslims tegenover pijnmedicatie is op zich al ambigu, omdat ze geloven dat ze door het aanvaarden van hun ziekte kunnen leren om een beter mens te worden. Pijnmedicatie doorbreekt in die optiek het plan van God. Voor de gelovige bestaan er anderen, meer

En wat met stervensverkorting, die men niet als euthanasie kan beschouwen, of levensbeëindiging zonder verzoek, zoals: ß bij terminaal oncologische patiënten in subcomateuze toestand ß bij terminaal zieke dementen ß bij pasgeborenen met zeer ernstige aangeboren afwijkingen We zijn er nog lang niet...


3. Andere culturen

26 26

Dit gezegd zijnde, we zitten met een ander dilemma, de allochtone patiënt. Ook bij hen is het belangrijk te weten hoe zij staan tegenover euthanasie of levensverkortend handelen.


getolereerde middelen zoals kruiden, ware uit heilige bronnen, de gebeden van de imam of de woorden van een genezer en het dragen van gebeden in amuletten om de hals. We kunnen ook nog verder ingaan op de houding van de boeddhisten, maar eigenlijk komen we toch het meest in aanraking met moslims en joden.

4. De verpleegkundige We weten nu hoe de Belgische wet in elkaar zit, en hoe bepaalde allochtonen over euthanasie denken, maar hoe denkt de Vlaamse verpleegkundige erover? Leuvense onderzoekers hebben onderzocht of verpleegkundige attitudes beïnvloed worden door contextuele factoren. Bleek dat de leeftijd, de specialiteit en de levensbeschouwelijke achtergrond de attitudes van de verpleegkundige beïnvloeden. Leeftijd Jongere verpleegkundigen (jonger dan 40 jaar) zijn meer pro-legalisering en meer bereid tot medewerking bij euthanasie dan verpleegkundigen ouder dan 40 jaar. Specialiteit Wat betreft de verpleegkundige specialiteit, blijkt dat naarmate men meer contact met terminale patiënten heeft ( bijvoorbeeld oncologieverpleegkundigen en palliatieve zorg verpleegkundigen), men minder pro - legalisering van euthanasie is. Er werd geen significant verband gevonden tussen de visie ten aanzien van euthanasie en het diploma, de werkervaring en de functie van de verpleegkundige. Levensbeschouwelijke achtergrond Rooms-katholiek verpleegkundigen zouden euthanasie minder accepteren. Anderzijds zouden verpleegkundigen zich aanpassen aan de situatie van de individuele patiënt. Verpleegkundigen zijn bereid om hun overtuiging opzij te zetten in het belang van de patiënt.

Palliatieve sedatie Palliatieve sedatie wordt door Vlaamse palliatieve verpleegkundigen soms als een alternatief voor euthanasie beschouwd. Een aantal argumenten pleit in het voordeel van dit alternatief. Zo kan het een oplossing bieden voor patiënten die het einde van hun leven niet bewust wensen mee te maken. Tevens biedt het aan de familie van de patiënt de mogelijkheid om afscheid te nemen en toe te groeien naar het overlijden. De sedatie geeft ook niet het gevoel het leven actief te beëindigen. Wanneer echter palliatieve sedatie boven euthanasie wordt verkozen om te ontsnappen aan het idee iemand te doden , wordt dit door sommige verpleegkundigen als hypocriet beschouwd. Het mag in ieder geval niet zover komen dat met veel geheimdoenerij de palliatieve sedatie wordt ingezet, als alternatief voor euthanasie, buiten de patiënt om. Zo blijkt uit een studie van de Medische Centra van de Erasmus Universiteit Rotterdam en van de Vrije Universiteit Amsterdam dat in Nederland tot zowat 10 % van de mensen overlijdt door terminale sedatie. Dat is een veelvoud van de overlijdens door euthanasie. Een grote helft gebeurde bij kankerpatiënten. In 93% werd met de familie overlegd, In 53% met de patiënt zelf ( zelfbeschikkingsrecht van de patiënt ??? ). Bij slechts 34% van de patiënten werd overlegd om na de verdoving de toediening van vocht en voedsel te stoppen. Er moet nog een opmerkelijk gegeven vermeld worden. Er is verder de volgende conclusie naar voren gekomen bij een ander onderzoek in Nederland naar de rol van de verpleegkundige bij pijn- en andere symptoombestrijding. Verpleegkundigen ...: ß worden niet altijd geïnformeerd over de intentie van het behandelingsbeleid (nl. het bespoedigen van het overlijden), ß zijn zich onvoldoende bewust van hun verantwoordelijkheid, ß stellen hun bezwaren en knelpunten onvoldoende aan de orde binnen de eigen organisatie, ß worden onvoldoende ondersteund door middel van richtlijnen vanuit de organisatie. Niettegenstaande een uitgelijnde euthanasiewet, voor


DE

27 27

A R T I K E L S

de arts, met duidelijke procedures, blijft er een grijze zone bestaan waar we voor moeten wa-ken. Sommigen belanden in deze grijze zone van legaliteit uit zogenaamd misplaatst idealisme. Enkele voorbeelden: ß Een 53 - jarige bejaardenhelper uit Tienen bekende dit jaar dat hij en 84-jarige vrouw een dodelijke inspuiting met insuline had gegeven. Volgens de man deed hij dat “om de bejaarde uit haar lijden te verlossen.” Hij wordt aangehouden op beschuldiging van moord. ß Een arts diende zijn 96 - jarige grootmoeder, met behulp van een verpleger, eind vorig jaar een extra dosis morfine toe. Hij werd vervolgd omdat hij de verplichte euthanasieprocedure niet had gevolgd. ß In 2003 raakte bekend dat een Duffelse verpleegster de zuurstofkraan van haar tante had dichtgedraaid. Een andere zieke tante zou ze een spuitje hebben gegeven. De ouders van de verpleegster waren aanwezig bij de uitvoering van de euthanasie ß Een 44 - jarig internist van het ziekenhuis van Boom zat 2,5 maanden in de cel na een dodelijke injectie van een terminale patiënt. Het gerecht twijfelde aan de uitzichtloosheid van de ziekte. ß .....

5. Rouw na euthanasie


Ter afsluiting wil ik de conclusie uit, jawel, een Nederlands onderzoek meegegeven, die is gehouden tussen 1992 en 2001. Ik kon mij dus niet beroepen op resultaten uit België omdat wij zolang nog niet de euthanasiewet toepassen en daarom de invloed ervan kunnen toetsen. Men veronderstelde dat euthanasie een negatieve invloed kon hebben op de rouw van de nabestaanden. Uit het onderhevig onderzoek bleek dat niet het geval te zijn.

28 28

ß Nabestaanden van patiënten die zijn overleden na toepassing van euthanasie hebben bijna altijd de mogelijkheid om afscheid te nemen van de patiënt(e). Deze patiënten zullen ook meestal volledig bij bewustzijn zijn. ß Nabestaanden van patiënten die zijn overleden na toepassing van euthanasie waren meer voorbereid op de manier en de dag waarop de patiënt(e) komt te overlijden. ß Indien een patiënt een euthanasieverzoek indient,

bestaat er vaak een situatie waarin met de naaste familieleden zeer open werd gesproken over het komen te overlijden van de patiënt(e). ß De patiënten die om euthanasie verzoeken hebben meestal hun lot geaccepteerd, en daardoor minder bang voor de naderende dood. Dat draagt ertoe bij dat het verdriet van de nabestaanden draaglijker wordt. Er zijn natuurlijk uitzonderlijke situaties, waarin door het bewust onwetend houden van de familie, op vraag van de patiënt, dit bovenstaande zich niet voordoet. Men kan terecht de conclusie trekken dat voor ons verpleegkundigen nog heel wat werk voor de boeg is. Sterker nog, wij verrichten al heel wat werk, maar vooral in ons denken. Er zijn al genoeg studies verricht over ons denkproces. Blijkbaar zijn we het waard om een studie op te doen. Dan ‘denk’ ik dat we het ook waard zijn om eens naar ons te luisteren !

Bronnen • Belgisch Staatsblad. Wet betreffende de euthanasie, 28 mei 2002. • Nota. Attitudes en opvattingen van verpleegkundigen ten aanzien van euthanasie, 5 september 2005. • Ch. Verpoort, C. Gastmans, B. Dierckx. Issues and innovations in nursing practice. Palliative care nurses’ views on euthanasia. 10 januari 2004. • Hugo Van den Enden. Ons levenseinde humaniseren, over waardig sterven en euthanasie, 2005. • A. van bruchem-van der Scheur en A. van der Arend. De rol van verpleegkundigen bij medische beslissingen omtrent het levenseinde: pijn en andere symptoombestrijding met de dood als nevenbedoeling. Tijdschrift voor verpleegkundigen, 2005, 3, P 32-37. • N. Swarte. Euthanasie maakt verdriet om dood kankerpatiënt draaglijker. Proefschrift, Universiteit Utrecht, 2005.

29


VERENIGINGNIEUWS VERENIGINGNIEUWS

PRIJZEN 22e Jaarcongres VVRO, UZ Antwerpen Winnaars BARD TRAVEL AWARD: Waarde: 1000 EURO “Een artikel over de rol van de verpleegkundige in de keuze van en de zorg voor een IV-toegangsweg bij een oncologische patiënt.” Kurt Boeykens, AZ Maria Middelares, Sint-Niklaas Titel: HET GEBRUIK, INDICATIES EN DE ZORG VOOR PICC-LINES BINNEN DE ONCOLOGIE.

NOVARTIS ONCOLOGIEPRIJS: 250 EURO “Een standaardprocedure voor de toediening van 10 supportieve geneesmiddelen in kanker en dit in associatie met het management op een dageenheid oncologie.” Deze prijs werd niet uitgereikt.

V.V.R.O. AWARD: WAARDE 250 EURO “Gaat naar het beste eindwerk ingediend voor de basiscursus oncologie.” Kristien Laureys, AZ Maria Middelares, Sint-Niklaas Titel: DE DRAAGKRACHT VAN DE ONCOLOGISCH VERPLEEGKUNDIGE.

AMGEN POSTER AWARD: WAARDE 250 EURO “Een poster over een verpleegkundig hematologisch onderwerp, project of studie.” Lieve Goossens, M. Jérôme, M. Stas, UZ Leuven Titel: VERSTOPTE POORTKATHETERS: HOE VAAK KOMT DIT VOOR EN WELKE ACTIES ONDERNEMEN VERPLEEGKUNDIGEN ?


GLAXOSMITHKLINE POSTER AWARD: WAARDE 250 EURO

30

“Een poster of artikel omtrent een verpleegkundig oncologisch onderwerp, project of studie.” Patricia Corteel, Heilig Hart Ziekenhuis, Roeselare Titel: ASPERGILLUS, KLEINE SCHIMMELSPOREN MET GROTE GEVOLGEN

VVRO-ACTIVITEITEN IN HET VOORJAAR VAN 2006 TWEEDAAGSE SPECIALISATIEMODULE ONCOLOGIE Datum: 27-28 april 2006 Lokatie: UZ Gasthuisberg, Leuven

BIJSCHOLING VAN DE WERKGROEP RADIOTHERAPIE Datum: 22 april 2006 Lokatie: Auditorium Onze-Lieve-Vrouw Ziekenhuis Aalst Voorlopige titel: Basisprincipes in de stralingsfysica

BIJSCHOLING VAN DE WERKGROEP CHEMOTHERAPIE Datum: 9 juni 2006 Lokatie: Kato, Roeselare Voorlopige titel: Nieuwe anti-tumorale geneesmiddelen * Voor meer informatie (programma, lokatie, inschrijving) kan u terecht op www.vvro.be en de volgende editie van het Oncologisch Tijdschrift.

23E JAARCONGRES VVRO 18 NOVEMBER 2006 ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

BELFORT, BRUGGE

31


2ESPONSIBLEEDITOR!(UBERT !MGEN.OV

$RAMATICALLYIMPROVINGPEOPLESLIFES

32

Vereniging voor Verpleegkundigen Radiotherapie en Oncologie v.z.w. organiseert

SYMPOSIUM RECHTEN VAN DE PATIËNT 7 MAART 2006 Eind 2002 zijn de rechten van de patiënt wettelijk vastgelegd. Vrijwel alle beoefenaars in de gezondheidsector moeten deze rechten eerbiedigen. In dit symposium worden enkele elementen uit deze wet toegelicht: het recht op klachtenbemiddeling via de ombudsdiensten en het inzagerecht in medische dossiers. Een andere belangrijke wet voor patiënten en zorgverleners is de euthanasiewet. Drie jaar na de goedkeuring wordt in dit symposium dieper ingegaan op de ervaringen met deze wet.

PROGRAMMA 14u00 – 14u45 Wet op de rechten van de patiënt en de euthanasiewet vanuit het standpunt van de verpleegkundige Prof. Dr. Tony Van Loon, lic. rechten - dr. moraalwetenschappen, VUB 14u45 – 15u15 Recht op klachtenbemiddeling via de ombudsdienst Mevr. Sabine Buysse, ombudsvrouw, UZ Gent 15u15 – 15u45 De euthanasiewet: stand van zaken na 3 jaar Dr. Wim Distelmans, Palliatieve zorg, AZ-VUB

INSCHRIJVING: Secretariaat VVRO (Tel: 02/477 83 87 • E-mail: [email protected]) Leden: 35 Euro • Niet-leden: 45 Euro Voor meer informatie kan u zich wenden tot het VVRO-secretariaat.


LOCATIE : Auditorium Kiekens, AZ-VUB, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel (Jette)

33

VVRO organiseert een praktijkgerichte initiatiecursus voor verpleegkundigen omtrent hematologische toxiciteiten Gezien het grote succes van de vorige 2 sessies wordt een extra cursusdag ingelast WEES ER SNEL BIJ!

16 Maart 2006 Katholieke hogeschool Brugge-Oostende Spoorwegstraat 12, 8200 Brugge

Doelgroep is verpl. met minder als 5jaar ervaring onco/hemato Elke deelnemer ontvangt een attest.

Deelname: Leden VVRO: GRATIS • Niet leden : 25 Euro Lunch en Koffie is voorzien

Inschrijving verplicht via secr. VVRO: bij voorkeur via E-mail: [email protected] of Fax: 02/477.83.86 (Te vermelden: naam+ voornaam, werkadres,lid / niet lid, contactnummer + plaats van deelname, Jette of Antwerpen)


Aantal deelnemers is beperkt tot 60 per locatie. Bevestiging van inschrijving volgt.

34

Lid worden… Zegt het je wat? De Vereniging voor Verpleegkundigen Radiotherapie en Oncologie, kortweg VVRO, bestaat reeds meer dan 20 jaar en is in de loop der jaren een referentie geworden binnen de oncologische verpleegkundige zorg. De vereniging is uitgegroeid tot een breed netwerk van mensen werkzaam in de oncologie in al zijn deelaspecten. DOELSTELLING ß Bijdragen aan een optimale professionele verpleegkundige zorg voor de kankerpatiënt en zijn familie. ß Bijdragen aan de professionalisering en deskundigheid van de oncologisch verpleegkundigen. ß Het ontwikkelen van de oncologische verpleging als een bijzondere deskundigheid. Zij ß ß ß ß ß

tracht deze doelstellingen te bereiken door: Het organiseren van wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Het organiseren van het jaarcongres, symposia, cursussen… . Het opbouwen van een netwerk van werkgroepen en stuurgroepen Betrokkenheid bij de organisatie en inhoudelijke invulling van opleidingen voor verpleegkundigen. Het uitwisselen van informatie door het onderhouden van een website en het uitgeven van het Oncologisch Tijdschrift. ß Samenwerking met nationale en internationale organisaties (VVU, VLK, Federatie Palliatieve Zorg, EONS, ERTED) en contacten met de overheid. ß Het ontwikkelen van projecten in samenwerking met de farmaceutische industrie. ß Wetenschappelijke projecten binnen de werkgroepen van de vereniging. HOE LID WORDEN Dit kan u doen door bijgevoegd inschrijvingformulier terug te sturen naar het secretariaat of door u in te schrijven via de website (www.vvro.be). Het lidmaatschap bedraagt 30 Euro. Voordelen van het lidmaatschap: ß Gratis abonnement op het ‘Oncologisch Tijdschrift’. ß Abonnement op ‘EONS Newsletter’ gratis op aanvraag. ß Toegang tot het afgesloten ledensegment op de website. ß Op de hoogte blijven van actuele ontwikkelingen in de oncologie. ß Interessante contacten met collega’s uit het werkveld. ß Mogelijkheid om te participeren in de werkgroepen. ß Mogelijkheid om mee te werken aan de organisatie van activiteiten. ß Belangrijke reductie op alle activiteiten georganiseerd door VVRO. ß Belangrijke reductie op internationale congressen.

✂ IK WIL LID WORDEN VAN VVRO !

Naam: ………………………………………………………………

Titel of diploma: ……………………………………………………

Thuisadres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tel: ……………………………………….. Fax: …………………………………… E-mail: …………….................…........…………... Datum:………………………………………………………………. Handtekening: ………………………………………………………


Instelling: …………………………………………………………… Afdeling: .…………………………………………………..............

35

Easypump

£

Elastomeric Infusion Devices

At Home or in the Hospital

Mobile & Discreet Due to the unique soft-shell design the pump reduces in size during infusion. Available with a discreet carry case.

Safe Stress tests have proven that the pump withstands weights up to 250 kg.

Large Range Many sizes & flow rates available, to suit most treatment regimes.

Making drug administration easier than ever before!

For more information, please contact our Customer Services Tel. 02/725.82.58 [email protected]

36

U hebt oog

Janssen-Cilag heeft oog voor u. Gáán voor Gezondheid www.janssen-cilag.be


voor uw patiënt.

INVASIEVE GIST- EN SCHIMMELINFECTIES H. Spapen, Dienst Intensieve Geneeskunde, Academisch Ziekenhuis, VUB.

M

Meer dan 80% van de invasieve gisten schimmelinfecties worden veroorzaakt door Candida en Aspergillus species.

1. Candida De meest frequente verwekkers van invasieve candidiasis bij de mens zijn C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis en C. krusei. Risicofactoren voor invasieve candida infectie zijn belangrijke kolonisatie, neutropenie, immunosuppressie (vooral corticotherapie), overmatig of langdurige gebruik van breedspectrumantibiotica, parenterale voeding, langdurige intraveneuze catheterisatie en zware abdominale heelkunde. Het gebruik van azoles als profylactische therapie, vooral bij hemato-oncologische patiënten, heeft de incidentie en mortaliteit van invasieve gistinfectie significant verminderd maar tevens een epidemiologische “shift” veroorzaakt naar meer resistente non-albicans species (1). De klinische manifestaties van candidiasis zijn atypisch en niet specifiek. De diagnose is gebaseerd op culturen die vaak slechts laattijdig positief worden. Serologische en moleculaire diagnostiek verkeren nog in ontwikkelingsfase.


2. Aspergillus

38

Invasieve aspergillose is een majeur probleem bij de immuungecompromitteerde patiënt. Kritisch zieke patiënten op Intensieve Zorg zijn echter een toenemende risicopopulatie. Meer dan 90% van de infecties wordt veroorzaakt door Aspergillus fumigatus. Focus van infectie is vooral de long, gevolgd door sinussen en hersenen. Diagnose van invasieve aspergillose berust op een combinatie van klinische, radiologische en microbiologische criteria. De galactomannan antigentest (2) in combinatie met hoge resolutie CT (longen, sinussen) en bronchoscopie (lavage, biopsie) uitgevoerd bij een hoogrisicopopulatie (neutropenie, immunosuppressie, refractaire koorts onder antibiotica, langdurig verblijf op IZ) hebben de diagnose sterk verfijnd.

3. Behandeling Drie groepen fungicida worden voor de behandeling van invasieve gisten schimmelinfectie gebruikt: polyenen, azoles en echinocandines. Amfotericine B deoxycholaat is het standaard polyeen. Het spectrum is zeer breed, maar het praktisch gebruik wordt geërodeerd door slechte tolerantie van het infuus en een significante nefrotoxiciteit. Hieraan wordt ten dele verholpen door lipide formules van amfotericine B. Enkel Abelcet® (lipiedcomplex vorm) en Ambisome® (liposomale vorm) zijn in België gecommercialiseerd. De lipide vormen van amfotericine B hebben een lagere nefrotoxiciteit, maar veroorzaken geen betere klinische respons of lagere mortaliteit in vergelijking met “conventioneel” amfotericine B. Bovendien zijn deze preparaten extreem duur (3). De eerste generatie azoles (miconazole en ketoconazole) hebben geen plaats meer in de behandeling van invasieve gistinfectie. Itraconazole (Sporanox®) is een breedspectrumazole met activiteit op aspergillus. Orale resorptie is onbetrouwbaar en neveneffecten (digestieve en hepatotoxiteit) zijn frequent. De intraveneuze vorm is niet in België gecommercialiseerd. Itraconazole wordt gebruikt als profylacticum bij transplantpatiënten, als behandeling van lichte of chronische vormen van aspergillose en als adjuvans

INVASIEVE

GIST- EN SCHIMMELINFECTIES

bij de behandeling van allergische bronchopulmonale aspergillose. Fluconazole (Diflucan®) heeft een smal spectrum, hoewel hogere doses ook actief zijn op meer resistente non-albicans species zoals de Candida glabrata. Fluconazole is even efficiënt en minder toxisch als amfotericine B bij de behandeling van invasieve candidiasis. Voriconazole (Vfend®) is een breedspectrumazole met uitstekende penetratie in het centraal zenuwstelsel. Voriconazole is beschikbaar in orale en intraveneuze vorm. Als primaire therapie van invasieve aspergillose leidt voriconazole in vergelijking met amfotericine B tot een betere klinische respons en overleven met minder neveneffecten (4). Voriconazole is even efficiënt als a) liposomaal amfotericine B bij de empirische behandeling van neutropene koorts (5) en b) de combinatie amfotericine B (IV) + fluconazole (PO) in de behandeling van candidemie bij niet-neutropene patiënten (6). Voriconazole heeft veel medicamenteuze interacties. De voornaamste neveneffecten zijn tijdelijke visusstoornissen en hepatotoxiciteit. De intraveneuze (maar niet de orale!) toediening van voriconazole is gecontraïndiceerd bij nierfalen (creatinineklaring < 50 ml/min). Nieuwe azoles, zoals posaconazole en ravuconazole worden momenteel pre-klinisch getest.

+ amfotericine B in vergelijking met hoge dosis fluconazole in monotherapie (10). De combinatie voriconazole + caspofungine biedt eveneens gunstige perspectieven, maar is vanzelfsprekend extreem duur. Pre-emptieve therapie is vroegtijdige behandeling van riscopatiënten (bvb. uitgesproken kolonisatie met gisten). Klinische ervaring met deze vorm van behandeling is gering. Profylaxie is controversieel bij de neutropene patiënt, maar is zeker aangewezen bij transplantpatiënten (beenmerg, lever) en bij HIV/AIDS patiënten met recidiverende slokdarmcandidose. Het nut van profylaxie bij niet-immuungedeprimeerde patiënten (bvb. kritisch zieke patiënten op Intensieve Zorg) is controversieel. Een recente meta-analyse bij chirurgische patiënten toont dat profylaxie met fluconazole de incidentie van invasieve candida-infecties vermindert zonder echter de mortaliteit te beïnvloeden (11). Voorlopig geniet fluconazole de voorkeur als profylacticum. Recente studies tonen echter een grotere efficiëntie aan van itraconazole, maar ten koste van een lagere therapietrouw tengevolge van digestieve intolerantie.

De echinocandines zijn een nieuwe groep breedspectrumfungicida. Op dit ogenblik is enkel het caspofungine (Cancidas®) op de markt. Caspofungine is weinig toxisch en vertoont opvallend weinig geneesmiddeleninteracties. Penetratie in het centraal zenuwstelsel is slecht. Het is enkel in intraveneuze vorm beschikbaar. Caspofungine is even (en bij langdurige behandeling zelfs meer) efficiënt en vertoont minder neveneffecten als amfotericine B bij de behandeling van invasieve candidiasis (7). Caspofungine is een uitstekend alternatief voor amfotericine B als empirische behandeling van febriele neutropenie (8) en biedt uitkomst als “salvage” behandeling bij invasieve aspergillosis (9). Nieuwe maar nog niet gecommercialiseerde echinocandines zijn micafungine en anidulafungine. Op basis van de verschillende werkingsmechanismen is combinatietherapie met fungicida theoretisch mogelijk. Klinische ervaring met combinatietherapie is echter beperkt. Eén studie beschrijft betere klinische resultaten met de combinatie fluconazole

1. Abi-Said D, Anaissie E, Uzun O, et al. The epidemiology of hematogenous candidiasis caused by different Candida species. Clin Infect Dis 1997 ; 24 : 1122-28. 2. Mennink-Kersten MA, Donnelly JP, Verweij PE. Detection of circulating galactomannan for the diagnosis and management of invasive aspergillosis. Lancet Infect Dis 2004 ; 4 : 349-57. 3. Barrett JP, Vardulaki KA, Conlon C, et al. A systemic review of the antifungal effectiveness and tolerability of amphotericin B formulation. Clin Ther 2003 ; 25 : 1295-320. 4. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002 ; 347 : 408-15. 5. Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al. Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent fever. N Engl J Med 2002 ; 346 : 225-34.


Literatuur

39 39

A R T I K E L S

6. Kullberg BJ, Sobel JD, Ruhnke M, et al. Voriconazole versus a regimen of amphotericin B followed by fluconazole for candidaemia in non-neutropenic patients: a randomized noninferiority trial. Lancet 2005 ; 366: 1435-42. 7. Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C, et al. Comparison of caspofungin and amphotericin B for invasive candidiasis. N Engl J Med 2003; 347: 2002-29. 8. Walsh TJ, Teppler H, Donowitz GR, et al. Caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with persistent fever and neutropenia. N Engl J Med 2004 ; 351 : 1391-402. 9. Maertens J, Raad I, Petrikkos G, et al. Efficacy

and safety of caspofungin for treatment of invasive aspergillosis in patients refractory to or intolerant of conventional antifungal therapy. Clin Infect Dis 2004 ; 39 : 1563-71. 10. Rex JH, Pappas PG, Karchmer AW, et al. A randomised and blinded multicenter trial of high-dose fluconazole plus placebo versus fluconazole plus amphotericin B as therapy for candidemia and its consequences in nonneutropenic subjects. Clin Infect Dis 2003 : 36 : 1221-8. 11. Shorr AF, Chung K, Jackson WL, et al. Fluconazole prophylaxis in critically ill surgical patients: a meta-analysis. Crit Care Med 2005 ; 33 : 1928-35.


Enkele sfeerfoto’s van het congres

40 40

waarom risico’s nemen?

een volledig gamma naaldloze systemen • Clearlink is een nieuw toedieningssysteem dat een naaldloze toegang tot IV-katheters, toebehoren en infusiesets mogelijk maakt. • Clearlink biedt een veilige toediening, aspiratie en volledige spoelprocedure van bloed en andere viskeuze vloeistoffen zonder het gebruik van naalden. • Clearlink is niet compatibel met naalden, wat volledig overeenstemt met een naaldloze procedure voor toediening.

Eenvoudige veiligheid

Oplossingen voor het leven Baxter en Clearlink zijn handelsmerken van Baxter International Inc. MD/2005/060


Inlichtingen : Baxter Belgium Pleinlaan 5 1050 Brussel Tel. : 02-650 18 21 • Fax : 02-650 18 19 E-mail : [email protected] Internet : www.baxter.be

Medication Delivery

41

Pathologie


Onder normale omstandigheden

42

PATHOLOGIE

EN BEHANDELING VAN LONGKANKER

der gesteld dan vroeger, vermoedelijk omdat men met de betere moleculaire detectie methoden vaker tot een correcte(-re) beschrijving komt. Men neemt aan dat er maar zelden echte grootcellige carcinomen aangetroffen worden, welke op zich een kwalijkere prognose kennen dan de andere adenocarcinomen. Om het allemaal nog verwarrender te maken wordt er vaak nog neuroendocriene differentiatie beschreven bij deze vorm van longkanker, een kwaliteit die ze dan weer gemeen hebben met de kleincellige longtumoren. Alle niet kleincellige tumoren verspreiden zich voornamelijk primair lymphatisch voor er hematogene metastasen voorkomen, een eigenschap die belangrijke therapeutische weerslag heeft en dan ook erkend wordt in de stadiering van de ziekte. De Kleincellige Longkanker Het kleincellige carcinoom is een duidelijk aparte entiteit dat zich anders gedraagt en verspreidt dan het niet kleincellig long carcinoom. Microscopisch bestaat het uit clusters van kleine (ongeveer 1,5 keer zo groot als een rustende lymphocyt) cellen waarin weinig cytoplasma en een kern met fijn korrelig chromatine wordt herkend. De maat van celdeling (mitose) is hoog en dikwijls wordt dan ook centrale necrose in de tumor massa gezien. Meestal begint de groei met een invasie van de submucosa, waarna - door massawerking - de centrale bronchus wordt geobstrueerd. De onderverdeling in subtypes (“oat cell”, intermediair en gemengd) heeft geen belang voor de voorgestelde behandeling, die helaas de laatste jaren nog geen vooruitgang heeft geboekt. Wat wel opvalt bij de kleincellige longtumoren is de frekwente neuroendocriene differentiatie die zich weerspiegeld in uiteenlopende symptomatologie (paraneoplastische verschijnselen: zoals hyponatriemie door SIADH en Cushing’s syndroom door stimulatie van de bijnieren).

Om te komen tot een behandelingsstrategie, dienen alle prognostisch belangrijke variabelen in kaart gebracht te worden. g ne7Koropbijuwdan hen beland


Behandeling

43 43

A R T I K E L S


aanpak heeft eerder reeds bewezen meer efficient te zijn dan sekwentieel gebruik van chemo- gevolgd door radiotherapie. Radiotherapie alleen (zonder chemotherapie) zal doorgaans enkel aangeboden worden voor de minder fitte patienten die een multimodale behandeling niet aankunnen. Nog steeds probeert men in internationale kringen te komen tot een consensus wat betreft de juiste plaats voor de neo-adjuverende aanpak. Dit wil zeggen chemotherapie toe te dienen voor er een meer agressieve aanpak is gepland zoals chemoradiotherapie of heelkunde. Men hoopt hierbij een betere locoregionale controle te bekomen door “down staging” en vroegtijdige microscopische ziekte op afstand efficient en sneller te behandelen/voorkomen; daarenboven blijkt neo-adjuverende chemotherapie beter verdragen gezien de patient als relatief “sterker” wordt beschouwd. Voor een beperkt aantal indicaties blijft dit mogelijk, zoals “bijna” reseceerbare ziekte (bv door grote of subcarinale lympheknoop aantasting); maar er dient opgemerkt te worden dat de grootste (Franse) gerandomiseerde studie geen voordeel aantoonde voor deze aanpak. Het is dan ook van groot belang dat zoveel mogelijk patienten worden behandeld volgens goed georganisseerde klinische studie protocollen, om zo uiteindelijk tot een eenduidig antwoord te kunnen komen. Voor de gemetastaseerde niet kleincellige longkanker is comfortzorg de basis van elke aanpak waartoe wordt beslist. Ook chemotherapie hoort hierbij. Men weet ondertussen dat chemotherapie – beter dan enkel supportieve zorgen- een aantal kankerspecifieke symptomen kan aanpakken (en verbeteren in ±70%), helaas is de relatieve levens-winst meestal beperkt tot een 2-tal maanden. Als vuistregel zal een

44 44

doublet van platinum houdende combinatie met een nieuwer chemotherapeuticum voorgesteld worden (gemcitabine, vinorelbine, paclitaxel). Bij progressie en als de algemene conditie van de patient dit toelaat is een tweedelijns therapie met taxanen (docetaxel) nog een haalbare kaart, terug in het kader van betere symptoomcontrole (eerder dan overlevingswinst). Natuurlijk spreekt het voor zich dat ondertussen de nodige supportieve zorgen zullen voorzien worden en dat radiotherapie nog een belangrijke rol kan spelen in het opvangen van acute problemen: botmetastasen, hersenmetastasen, vena cava superior syndroom etc, etc... De behandeling van het kleincellig carcinoom heeft in de laatste jaren weinig veranderingen gezien en stoelt voornamelijk op chemotherapie en radiotherapie, of een combinatie van beiden. De heelkunde wordt enkel weerhouden voor een zeer selecte populatie van patienten (± 10% van de ptn). Hier dient toch steeds een lans gebroken te worden voor profylactische pancraniele radiotherapie bij beperkte ziekte of bij de uitgebreide ziekte zo er een volledige respons wordt gezien na inductie chemotherapie. Ondanks de eerder geschetste pleiade aan therapeutische mogelijkheden blijft het curratie cijfer van longkanker eerder deprimerend laag. Men verhoopt dat de inzichten in de moleculaire biologie van kanker en in dit geval longkanker tot nieuwe en efficiente behandelingsmogelijkheden kan leiden. Tot op heden is dit enkel mogelijk en beschreven in het kader van gemetastaseerde ziekte en bij een specifieke subpopulatie. (bv Tarceva® of erlotinib bij Aziatische vrouwen die nooit gerookt hebben met een adenocarcinoom van de long).

(2mg/ml) - vial 10 ml = 466,78 € (2mg/ml) - vial 25 ml = 1.108,60 €

For quality of survival

DENOMINATION DU MEDICAMENT Caelyx 2 mg/ml solution à diluer pour perfusion COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Caelyx contient 2 mg/ml de chlorhydrate de doxorubicine sous une forme liposomale pégylée. Caelyx, une formulation liposomale, est composé de chlorhydrate de doxorubicine encapsulé dans des liposomes comprenant en surface du méthoxypolyéthylène glycol (MPEG). Ce procédé est connu sous le nom de pégylation et protège les liposomes d’une détection par le système phagocytaire mononucléaire (SPM), ce qui augmente leur durée de présence dans le sang. Excipients: Sel sodique de a-(2-[1,2-distéaroylsn-glycéro(3)phosphooxy]éthylcarbamoyl)-w-méthoxypoly(oxyéthylène)-40 (MPEG-DSPE), phosphatidylcholine intégralement hydrogénée de soja (HSPC), cholestérol, sulfate d’ammonium, saccharose, histidine, eau pour préparations injectables, acide chlorhydrique, hydroxyde de sodium. FORME PHARMACEUTIQUE Solution à diluer pour perfusion La suspension est stérile, translucide et rouge. DONNEES CLINIQUES Indications thérapeutiques Caelyx est indiqué : En monothérapie chez les patients ayant un cancer du sein métastatique, avec un risque cardiaque augmenté. Dans le traitement d’un cancer ovarien à un stade avancé chez les femmes après l’échec d’une chimiothérapie de première intention à base de platine. Dans le traitement du Sarcome de Kaposi (SK) associé au SIDA chez des patients ayant un faible taux de CD4 (< 200 lymphocytes CD4/mm3) et présentant des lésions cutanéo-muqueuses ou viscérales étendues. Caelyx peut être utilisé en tant que chimiothérapie systémique de première intention, ou comme chimiothérapie de seconde intention chez des patients présentant un sarcome de Kaposi associé au Sida dont la maladie a progressé malgré une chimiothérapie préalable, comprenant au moins deux des agents suivants : vinca alcaloïde, bléomycine et doxorubicine conventionnelle (ou autre anthracycline), ou chez des patients qui y furent intolérants. Posologie et mode d’administration Caelyx doit uniquement être administré sous le contrôle d’un médecin qualifié dans l’administration d’agents cytotoxiques. Caelyx présente des propriétés pharmacocinétiques spécifiques et ne doit pas être remplacé par d’autres formulations de chlorhydrate de doxorubicine. Cancer du sein/Cancer de l’ovaire : Caelyx est administré par voie intraveineuse à la dose de 50 mg/m_ une fois toutes les 4 semaines tant qu’il n’y a pas de progression de la maladie et que le traitement est bien toléré par le patient. Pour des doses < 90 mg : diluer Caelyx dans 250 ml de glucose à 5 % (50 mg/ml) solution pour perfusion. Pour des doses * 90 mg : diluer Caelyx dans 500 ml de glucose à 5 % (50 mg/ml) solution pour perfusion. Afin de minimiser le risque de réactions à la perfusion, la dose initiale est administrée à une vitesse inférieure à 1 mg/minute. Si aucune réaction à la perfusion n’est observée, les perfusions ultérieures de Caelyx peuvent être administrées sur une période de 60 minutes. Chez les patients présentant une réaction à la perfusion, le schéma de perfusion doit être modifié de la façon suivante : 5 % de la dose totale doit être perfusée lentement pendant les 15 premières minutes. Si la perfusion est tolérée sans réaction, la vitesse de perfusion peut alors être doublée pour les 15 minutes suivantes. Si elle est bien tolérée, la perfusion de la quantité restante peut être alors poursuivie pendant les 60 minutes suivantes, soit une durée totale de perfusion de 90 minutes. SK associé au SIDA : Caelyx est administré par voie intraveineuse à la dose de 20 mg/m2 toutes les deux à trois semaines. Eviter les intervalles inférieurs à 10 jours car on ne peut écarter le risque d’accumulation du médicament et de toxicité accrue. Le traitement des patients pendant deux à trois mois est recommandé afin d’obtenir une réponse thérapeutique. Poursuivre le traitement autant qu’il est nécessaire pour maintenir une réponse thérapeutique. La dose de Caelyx est diluée dans 250 ml de glucose à 5 % (50 mg/ml) solution pour perfusion et administrée en perfusion intraveineuse sur 30 minutes. Pour tous les patients : Si le patient présente des symptômes ou signes précoces de réactions à la perfusion (voir rubriques 4.4 et 4.8), interrompre immédiatement la perfusion, donner des prémédications appropriées (antihistaminique et/ou corticoïde à action immédiate) et recommencer à une vitesse plus faible. Ne jamais administrer Caelyx sous forme de bolus ou de solution non diluée. Il est recommandé de brancher en Y la perfusion de Caelyx sur une perfusion intraveineuse de glucose à 5 % (50 mg/ml) afin d’obtenir une meilleure dilution et de minimiser le risque de thrombose et d’extravasation. La perfusion peut être faite par une veine périphérique. Ne pas utiliser de filtres en ligne. Caelyx ne doit pas être administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire (voir rubrique 6.6). Pour prendre en charge les effets indésirables tels que l’érythrodysesthésie palmo-plantaire (EPP), la stomatite ou la toxicité hématologique, la dose peut être réduite ou retardée. Des recommandations pour la modification de dose de Caelyx secondaire à ces effets indésirables sont fournies dans les tableaux ci-dessous. Le grade de toxicité dans ces tableaux est défini selon l’échelle du National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC). Les tableaux pour l’EPP (Tableau 1) et la stomatite (Tableau 2) fournissent le schéma thérapeutique suivi pour la modification de dose lors des études cliniques dans le traitement du cancer du sein ou de l’ovaire (modification du cycle de traitement recommandé de 4 semaines) : si ces toxicités surviennent chez les patients ayant un SK associé au SIDA, le cycle de traitement recommandé de 2 à 3 semaines peut être modifié d’une manière similaire. Le tableau de la toxicité hématologique (Tableau 3) fournit le schéma thérapeutique suivi pour la modification de dose lors des études cliniques uniquement dans le traitement du cancer du sein ou de l’ovaire. La modification de dose chez les patients ayant un SK-SIDA est présentée dans la rubrique 4.8. Recommandations pour la modification de dose de Caelyx Tableau 1 : ERYTHRODYSESTHESIE PALMO-PLANTAIRE Grade de la toxicité lors de l’évaluation Grade 1 (érythème modéré, gonflement, ou desquamation n’interférant pas avec les activités quotidiennes): Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer sauf quand le patient a présenté précédemment une toxicité cutanée de Grade 3 ou 4, dans ce cas attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer sauf quand le patient a présenté précédemment une toxicité cutanée de Grade 3 ou 4, dans ce cas attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Diminuer la dose de 25 % ; revenir à un intervalle de 4 semaines. Grade 2 (érythème, desquamation, ou gonflement, interférant avec, mais sans empêcher les activités physiques normales ; petites ampoules ou ulcérations de moins de 2 cm de diamètre) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Diminuer la dose de 25 % ; revenir à un intervalle de 4 semaines . Grade 3 (ampoule, ulcération, ou gonflement interférant avec la marche ou les activités quotidiennes normales ; ne peut pas porter des vêtements habituels) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Exclure le patient. Grade 4 (processus diffus ou local entraînant des complications infectieuses, ou un alitement ou une hospitalisation) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Exclure le patient. Tableau 2 : STOMATITE Grade de la toxicité lors de l’évaluation : Grade 1 (ulcères non douloureux, érythème, ou douleur faible) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer sauf quand le patient a présenté précédemment une stomatite de Grade 3 ou 4, dans ce cas attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer sauf quand le patient a présenté précédemment une stomatite de Grade 3 ou 4, dans ce cas attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer : Diminuer la dose de 25 % ; revenir à un intervalle de 4 semaines ou exclure le patient selon l’évaluation du médecin. Grade 2 (érythème douloureux, oedème, ou ulcères, mais peut manger) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Diminuer la dose de 25 % ; revenir à un intervalle de 4 semaines ou exclure le patient selon l’évaluation du médecin. Grade 3 (érythème douloureux, oedème, ou ulcères, mais ne peut pas manger) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Exclure le patient. Grade 4 (nécessite une alimentation parentérale ou entérale) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Exclure le patient. Tableau 3 : TOXICITE HEMATOLOGIQUE (PN OU PLAQUETTES) – PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AVEC CANCER DU SEIN OU DE L’OVAIRE. Grade 1, PN : 1.500 – 1.900, PLAQUETTES : 75.000 – 150.000, MODIFICATION : Poursuivre le traitement sans diminution de dose. Grade 2 PN : 1.000 – < 1.500, PLAQUETTES : 50.000 – < 75.000, MODIFICATION : Attendre jusqu’à NPC * 1.500 et plaquettes * 75.000 ; réadministrer sans diminution de dose. Grade 3 PN : 500 – < 1.000, PLAQUETTES : 25.000 – < 50.000, MODIFICATION : Attendre jusqu’à NPC * 1.500 et plaquettes * 75.000 ; réadministrer sans diminution de dose. Grade 4 PN : < 500, PLAQUETTES : < 25.000, MODIFICATION : Attendre jusqu’à NPC * 1.500 et plaquettes * 75.000 ; diminuer la dose de 25 % ou continuer la dose complète avec un apport en facteur de croissance. Patients avec une fonction hépatique altérée : Les paramètres pharmacocinétiques de Caelyx déterminés chez un faible nombre de patients avec des taux de bilirubine totale élevés ne diffèrent pas de ceux des patients avec une bilirubine totale normale ; cependant, tant que plus d’expérience n’a pas été recueillie, la posologie de Caelyx chez des patients ayant une fonction hépatique altérée doit être diminuée, basé sur l’expérience des

Caelyx pub notice-A4 12-05.indd 1

études cliniques dans le cancer du sein et de l’ovaire : à l’initiation du traitement, si la bilirubine est entre 1,2 – 3,0 mg/dl, la première dose est diminuée de 25 %. Si la bilirubine est > 3,0 mg/dl, la première dose est diminuée de 50 %. Si le patient tolère la première dose sans augmentation de la bilirubine sérique ou des enzymes hépatiques, la dose du cycle 2 peut être augmentée au niveau de dose suivant, c’est-à-dire, si elle était réduite de 25 % pour la première dose, augmenter à une dose complète pour le cycle 2 ; si elle était réduite de 50 % pour la première dose, augmenter à 75 % de la dose complète pour le cycle 2. La posologie peut être augmentée à la dose complète pour les cycles suivants si elle est tolérée. Caelyx peut être administré chez les patients avec des métastases hépatiques et une élévation associée de la bilirubine et des enzymes hépatiques jusqu’à 4 x la limite supérieure normale. Avant l’administration de Caelyx, évaluer la fonction hépatique en utilisant des tests de laboratoire cliniques conventionnels tels que SGOT/SGPT, phosphatase alcaline, et bilirubine. Patients insuffisants rénaux : La doxorubicine étant métabolisée par le foie et excrétée dans la bile, aucune modification de la posologie ne devrait être nécessaire. Les données pharmacocinétiques de population (clairance de la créatinine testée sur l’intervalle de 30 – 156 ml/min) démontrent que la clairance de Caelyx n’est pas influencée par la fonction rénale. Aucune donnée pharmacocinétique n’est disponible chez les patients dont la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min. Patients avec un SK-SIDA splénectomisés : En l’absence d’expérience clinique chez les patients qui ont été splénectomisés, le traitement par Caelyx n’est pas recommandé. Enfants : La sécurité et l’efficacité chez les patients de moins de 18 ans n’ont pas été établies. Patients âgés : L’analyse de population démontre que l’âge sur l’intervalle testé (21 – 75 ans) n’altère pas significativement les paramètres pharmacocinétiques de Caelyx. Contre-indications Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients Allaitement Caelyx ne doit pas être utilisé pour traiter le sarcome de Kaposi associé au SIDA qui pourrait être traité efficacement par un traitement local ou systémique par l’interféron alpha. Effets indésirables Dans les études cliniques réalisées dans le cancer du sein et de l’ovaire (50 mg/m_ toutes les 4 semaines), l’effet indésirable le plus fréquemment rapporté était l’érythrodysesthésie palmo-plantaire (EPP). L’incidence globale d’EPP rapportée était de 44,0 %-46,1 %. Ces effets étaient généralement légers, les cas sévères (grade III) sont rapportés dans 17 %-19,5 % des cas. L’incidence des cas affectant le pronostic vital (Grade IV) était inférieur à 1 %. Les EPP ont peu fréquemment conduit à un arrêt définitif du traitement (3,7 %-7,0 %). L’EPP est caractérisée par une éruption cutanée douloureuse maculo-érythémateuse. Cet effet apparaît généralement après deux ou trois cycles de traitement. Une amélioration survient habituellement en une à deux semaines, et dans certains cas, la disparition complète des symptômes peut prendre jusqu’à 4 semaines voire plus. De la pyridoxine à la dose de 50-150 mg par jour associée à des corticoïdes a été utilisée pour la prophylaxie et le traitement de l’EPP, toutefois ce traitement n’a pas été évalué pendant les études de phase III. Afin de prévenir et traiter l’EPP, les patients peuvent effectuer des bains d’eau froide pendant les 4 à 7 jours suivant l’initiation du traitement par Caelyx, ceci afin de maintenir au froid les pieds et les mains en évitant l’exposition à la chaleur et l’eau chaude. Toute compression des extrémités doit être évitée (pas de chaussettes, de gants ou de chaussures trop serrées). L’EPP semble principalement liée au schéma thérapeutique et peut être réduite en espaçant l’intervalle de dose de 1 à 2 semaines supplémentaires (voir rubrique 4.2). Cependant, chez certains patients cette réaction peut être sévère et invalidante et nécessiter l’arrêt du traitement. Les autres effets les plus fréquemment rapportés dans les sous-groupes cancer du sein ou de l’ovaire étaient stomatites/mucites et nausées, alors que dans le sous-groupe SK-SIDA (20 mg/m_ toutes les 2 semaines) il s’agissait de myélosuppressions (surtout leucopénies) (voir SK-SIDA). Cancer du sein : Lors d’une étude clinique de phase III (I97328), 509 patients avec un cancer du sein avancé n’ayant pas reçu de chimiothérapie préalable pour leur maladie métastatique, ont été traités par Caelyx (n=254) à la dose de 50 mg/m_ toutes les 4 semaines ou par doxorubicine (n=255) à la dose de 60 mg/m_ toutes les 3 semaines. Les effets indésirables les plus fréquents ont été plus souvent rapportés dans le sous-groupe doxorubicine que dans le sous-groupe Caelyx : nausée (53 % vs. 37 % ; grade III/IV 5 % vs. 3 %), vomissement (31 % vs. 19 % ; grade III/IV 4 % vs. < 1 %), alopécie quelle que soit la sévérité (66 % vs. 20 %), alopécie significative (54 % vs. 7 %) et neutropénie (10 % vs. 4 % ; grade III/IV 8 % vs. 2 %). Mucites (23 % vs. 13 % ; grade III/IV 4 % vs. 2 %) et stomatites (22 % vs. 15 % ; grade III/IV 5 % vs. 2 %) ont été rapportées plus fréquemment avec Caelyx qu’avec doxorubicine. La durée moyenne de l’effet indésirable sévère (grade III/IV) le plus fréquent dans les deux groupes était inférieure ou égale à 30 jours. Voir Tableau 4 pour la liste complète des effets indésirables rapportés chez * 5 % des patients traités par Caelyx. Anémie, leucopénie et thrombopénie n’ont pas été rapportées fréquemment chez les patients traités par Caelyx, l’incidence respective était de 5 %, 2 % et 1 %. L’incidence des effets hématologiques mettant en jeu le pronostic vital (grade IV) était < 1 % et un sepsis était rapporté chez 1 % des patients. Un apport en facteur de croissance ou une transfusion a été nécessaire chez 5,1 % et 5,5 % des patients respectivement (voir rubrique 4.2). Les tests anormaux de la fonction hépatique cliniquement significatifs (grade III et IV) avec élévation de la bilirubine totale, ASAT et ALAT ont été rapportées chez respectivement 2,4 %, 1,6 % et < 1 % des patients du groupe Caelyx. Aucune élévation de la créatinine sérique cliniquement significative n’a été rapportée. Tableau 4 : Effets indésirables liés au traitement rapportés lors des essais cliniques dans le cancer du sein (I97-328) et le cancer de l’ovaire (50 mg/m_ toutes les 4 semaines) (* 5 % des patients traités par Caelyx) en fonction de la sévérité, de la localisation corporelle et du « terme préférentiel » (Preferred Term) Affections hématologiques et du système lymphatique Leucopénie Anémie Neutropénie Thrombocytopénie ; Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : * 5 * * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : * 1 * * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 33 32 32 11 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : 9 6 12 1. Effet indésirable en fonction de la localisation corporelle : Affections du système nerveux Paresthésie Somnolence, Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : * * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : * * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 8 5 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : < 1 < 1. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Pharyngite : Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 6 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : < 1. Affections de la peau et du tissu sous-cutané Alopécie Peau sèche EPP** Pigmentation anormale Rash Décoloration de la peau : Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : 20 * 48 8 10 * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : 0 * 17 < 1 2 * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 17 6 46 N/A 25 6 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : 1 0 20 N/A 4 0. Affections gastro-intestinales Douleur abdominale Anorexie Constipation Diarrhée Dyspepsie Ulcération de la bouche Mucite Nausée Stomatite Vomissements : Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : 8 11 8 7 * 5 23 37 22 19 ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : 1 1 < 1 1 * < 1 4 3 5 < 1 ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 8 12 13 12 6 * N/A 38 39 24 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : 2 < 1 < 1 2 < 1 * N/A 4 9 5. Troubles généraux et anomalies au site d’administration Asthénie Erythème Fatigue Fièvre Faiblesse Lésions des muqueuses Douleur : Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : 10 7 12 8 6 N/A * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : 1 < 1 < 1 0 < 1 N/A * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 34 N/A N/A 9 N/A 15 7 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : 7 N/A N/A < 1 N/A 3 1.* rapportés avec une incidence < 5 % * érythrodysesthésie palmo-plantaire N/A Non applicable sur la base des termes de la classification utilisée Les effets indésirables rapportés entre 1 et 5 % chez les 404 patients ayant un cancer du sein et traités par Caelyx et non rapportés dans les études antérieures comprenaient douleur thoracique, crampe au niveau des jambes, oedème, œdème des membres inférieurs, neuropathie périphérique, douleur buccale, arythmie ventriculaire, folliculite, douleur osseuse, douleur musculo-squelettique, thrombocytémie, bouton de fièvre (non herpétique), infection fongique, épistaxis, infection du tractus respiratoire supérieur, éruption bulleuse, dermatite, rash érythémateux, désordres unguéaux, peau squameuse, larmoiement et vision trouble. Cancer de l’ovaire : Lors des études cliniques, 512 patients avec cancer ovarien (un sous-groupe de 876 patients avec tumeurs solides) ont été traités par Caelyx à la dose de 50 mg/m_. Voir Tableau 4 pour la liste complète des effets indésirables rapportés chez * 5 % des patients traités. La myélosuppression était principalement légère à modérée et gérable. La leucopénie était l’effet indésirable hématologique le plus fréquemment rapporté, suivie par l’anémie, la neutropénie et la thrombocytopénie. Les effets hématologiques affectant le pronostic vital (Grade IV) étaient respectivement rapportés avec une incidence de 1,6 %, 0,4 %, 2,9 %, 0,2 %. Une septicémie liée à une leucopénie a été peu fréquemment observée (< 1 %). L’administration de facteur de croissance était rarement nécessaire (< 5 %) et une transfusion était nécessaire chez approximativement 15 % des patients (voir rubrique 4.2). Les effets indésirables rapportés entre 1 % et 5 % chez les patients traités par Caelyx comprenaient céphalée, réaction allergique, frissons, infection, douleur thoracique, douleur dorsale, malaise, vasodilatation, trouble cardio-vasculaire, moniliase orale, ulcération buccale, oesophagite, nausée et vomissement, gastrite, dysphagie, sécheresse buccale, flatulence, gingivite, anémie hypochrome, œdème périphérique, perte de poids, déshydratation, cachexie, myalgie, vertiges, insomnie, anxiété, neuropathie, dépression, hypertonie, dyspnée, augmentation de la toux, rash vésiculo-bulleux, prurit, dermatite exfoliative, trouble cutané, rash maculo-papullaire, sueurs, acné, zona, ulcération cutanée, conjonctivite, perversion du goût, infection du tractus urinaire, dysurie et vaginite. Dans un sous-groupe de 410 patients avec cancer ovarien, des tests anormaux

de la fonction hépatique cliniquement significatifs apparaissant lors des études cliniques avec Caelyx comprenaient des augmentations de la bilirubine totale (habituellement chez les patients avec métastases hépatiques) (5 %) et des taux de créatinine sérique (5 %). Les augmentations des ASAT étaient moins fréquemment (< 1 %) rapportées. Patients avec tumeur solide : parmi une large cohorte de 929 patients avec tumeurs solides (incluant des cancers du sein et de l’ovaire) traités essentiellement à la dose de 50 mg/m_ toutes les 4 semaines, le profil de tolérance et l’incidence des effets indésirables sont comparables à ceux des patients traités lors des études pivots sur le cancer du sein et de l’ovaire. SK-SIDA : Les études cliniques chez des patients avec SK-SIDA traités à la dose de 20 mg/m_ de Caelyx, montrent que l’effet indésirable le plus fréquemment observé considéré comme lié à Caelyx est la myélosuppression survenant chez environ une moitié des patients. La leucopénie est l’effet indésirable le plus souvent observé avec Caelyx dans cette population ; neutropénie, anémie et thrombocytopénie ont été observées. Ces effets peuvent survenir dès le début du traitement. La toxicité hématologique peut imposer une réduction des doses ou l’arrêt ou le report du traitement. Interrompre temporairement le traitement par Caelyx chez les patients dont le taux de polynucléaires neutrophiles est < 1.000/mm3 et/ou le taux des plaquettes < 50.000/mm3. Des facteurs de croissance G-CSF (ou GM-CSF) peuvent être prescrits comme traitement complémentaire pour améliorer la numération lorsque le taux des polynucléaires neutrophiles est < 1.000/ mm3 lors des cycles suivants. La toxicité hématologique des patients avec cancer ovarien est moins sévère que celle du groupe SK-SIDA (voir ci-dessus la section pour les patients avec cancer ovarien). Les autres effets indésirables observés fréquemment (* 5 %) étaient nausées, asthénie, alopécie, fièvre, diarrhée, réactions en cours de perfusion et stomatite. Des effets indésirables respiratoires ont été fréquemment observés (* 5 %) au cours des études cliniques avec Caelyx et peuvent être liés à des infections opportunistes chez les patients atteints du SIDA. Les infections opportunistes (IO) sont observées dans le sarcome de Kaposi après administration de Caelyx et sont couramment observées chez la plupart des patients atteints d’une immunodéficience liée au VIH. Les IO les plus souvent observées dans les études cliniques furent les candidoses, les infections à cytomégalovirus, à herpes simplex, les pneumopathies à Pneumocystis carinii et les infections à mycobacterium avium complex. Les autres effets indésirables moins souvent observés (< 5 %) sont érythrodysesthésie palmo-plantaire, moniliases buccales, nausées et vomissements, vomissements, amaigrissement, éruptions cutanées, ulcérations buccales, dyspnée, douleur abdominale, réactions d’hypersensibilité y compris réactions anaphylactiques, vasodilatation, vertiges, anorexie, glossites, constipation, paresthésies, rétinites et confusion. Depuis la mise sur marché, une éruption bulleuse a été rarement rapportée au sein de cette population. Des tests anormaux de la fonction hépatique cliniquement significatifs telles qu’augmentation des phosphatases alcalines, des ASAT et de la bilirubine sans doute liées à la maladie sous-jacente et non au Caelyx, sont fréquemment survenues (* 5 %). Une baisse de l’hémoglobine et du taux des plaquettes a été moins souvent observée (< 5 %). Une complication septique liée à la leucopénie est rarement observée (< 1 %). Quelques-unes de ces anomalies peuvent avoir été liées à l’infection sous-jacente par le VIH et non au Caelyx. Tous les patients : Sur 929 patients avec tumeurs solides, 100 (10,8 %) ont eu pendant le traitement avec Caelyx une réaction associée à la perfusion définie suivant la terminologie de Costard : réaction allergique, réaction anaphylactique, asthme, œdème de la face, hypotension, vasodilatation, urticaire, douleur dorsale, douleur thoracique, frissons, fièvre, hypertension, tachycardie, dyspepsie, nausées, étourdissements, dysphonie, pharyngite, rash, prurit, sueurs, réaction au point d’injection et interaction médicamenteuse. L’arrêt définitif du traitement est survenu de façon peu fréquente chez 2 % des patients. Un taux similaire de réactions à la perfusion (12,4 %) et d’arrêt définitif du traitement (1,5 %) a été observé au cours des études pivots sur le cancer du sein. Chez les patients avec SK-SIDA, les réactions associées à la perfusion étaient caractérisées par bouffée de chaleur, raccourcissement du souffle, œdème facial, céphalée, frissons, douleur dorsale, oppression thoracique et de la gorge et/ou hypotension et peuvent être attendues avec un taux de 5 % à 10 %. Des convulsions liées aux réactions à la perfusion ont été très rarement observées. Chez tous les patients, ces réactions liées à la perfusion surviennent principalement au cours de la première perfusion. L’interruption temporaire de la perfusion résout habituellement ces symptômes sans traitement supplémentaire. Chez pratiquement tous les patients, le traitement par Caelyx peut être poursuivi une fois que tous les symptômes sont résolus sans récidive. Les réactions à la perfusion réapparaissent rarement après le premier cycle de traitement avec Caelyx (voir rubrique 4.2). Une stomatite a été observée chez des patients recevant des perfusions continues de chlorhydrate de doxorubicine conventionnel et a été fréquemment rapportée chez les patients traités par Caelyx. Cet effet n’interfère pas dans la poursuite du traitement et ne requiert généralement pas de modifications posologiques sauf s’il entrave l’alimentation du patient. Dans ce cas, l’intervalle des cures peut être prolongé d’1-2 semaines, ou la dose réduite (voir rubrique 4.2). Une incidence accrue d’insuffisance cardiaque congestive est associée au traitement à base de doxorubicine pour des doses cumulées individuelles > 450 mg/m_ ou à des doses plus faibles chez des patients ayant un facteur de risque cardiaque. Des biopsies endomyocardiques chez neuf sur dix patients avec SK-SIDA recevant des doses cumulées de Caelyx supérieures à 460 mg/m_ n’indique pas de cardiomyopathie induite par l’anthracycline. La dose recommandée de Caelyx pour le sarcome de Kaposi associé au SIDA est de 20 mg/m2 toutes les deux à trois semaines. La dose cumulée pour laquelle on pourrait craindre une cardiotoxicité chez ces patients SK-SIDA (> 400 mg/m2) correspond à plus de 20 cycles de Caelyx pendant 40 à 60 semaines. De plus, des biopsies endomyocardiques ont été effectuées chez 8 patients avec tumeur solide avec des doses d’anthracycline cumulées de 509 mg/m_-1.680 mg/m_. La fourchette des scores de cardiotoxicité de Billingham était de grade 0-1,5. Ces niveaux de score sont cohérents avec une absence de cardiotoxicité ou une cardiotoxicité faible. Dans l’étude pivot de phase III versus doxorubicine, 58/509 (11,4 %) patients randomisés (10 traités par Caelyx à la dose de 50 mg/m_ toutes les 4 semaines contre 48 traités par la doxorubicine à la dose de 60 mg/m_ toutes les 3 semaines) ont bien présenté les critères définissant la cardiotoxicité pendant le traitement et/ou pendant le suivi. La cardiotoxicité était définie soit par une baisse de 20 points ou plus par rapport à la valeur de base si la mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) au repos demeurait dans les limites normales, soit par une baisse de 10 points ou plus si la mesure de la FEVG devenait anormale (plus faible que la limite inférieure normale). Aucun des 10 patients traités par Caelyx présentant une cardiotoxicité basée sur les critères FEVG tels que définis ci-dessus n’a développé de signes et symptômes d’insuffisance cardiaque congestive. Par contre, 10 des 48 patients traités par doxorubicine présentant une cardiotoxicité basée sur ces mêmes critères ont développé des signes et symptômes d’insuffisance cardiaque congestive. Chez les patients avec tumeurs solides, dont le sous-groupe de patients avec cancer du sein et de l’ovaire, traités à la dose de 50 mg/m_/cycle avec des doses cumulées individuelles d’anthracycline allant jusqu’à 1.532 mg/m_, l’incidence d’un dysfonctionnement cardiaque cliniquement significatif était faible. Parmi les 418 patients traités avec Caelyx à la dose de 50 mg/m_/cycle, et ayant eu une mesure de base de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et au moins une mesure de suivi évaluées par une scintigraphie myocardique, 88 patients avaient une dose cumulée d’anthracycline > 400 mg/m_, un niveau d’exposition associé à un risque augmenté de toxicité cardiovasculaire avec une formulation conventionnelle de doxorubicine. Seuls 13 des 88 patients (15 %) présentaient au moins un changement cliniquement significatif de leur FEVG, défini par une valeur de FEVG inférieure à 45 % ou une diminution d’au moins 20 points par rapport à la valeur de base. De plus, 1 seul patient (dose cumulée individuelle d’anthracycline de 944 mg/m_) a arrêté le traitement à l’étude en raison de symptômes cliniques d’insuffisance cardiaque congestive. Comme avec d’autres agents anticancéreux altérant l’ADN, des syndromes myélodysplasiques et des leucémies aiguës myéloïdes ont été observés après traitement combiné incluant la doxorubicine. En conséquence, tout patient traité par de la doxorubicine devrait faire l’objet d’un suivi hématologique. Bien que la nécrose locale après extravasation ait été très rarement rapportée, Caelyx est considéré comme un produit irritant. Les études chez l’animal montrent que l’administration de chlorhydrate de doxorubicine sous une formulation liposomale réduit l’éventualité de lésions par extravasation. En cas de signes d’extravasation (par exemple, sensation de brûlure, érythème), interrompre la perfusion immédiatement et recommencer dans une autre veine. L’application de glace sur le site d’extravasation pendant environ 30 minutes peut s’avérer utile pour soulager la réaction locale. Caelyx ne doit pas être administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée. Une récidive de radiodermite liée à une radiothérapie préalable a été rarement observée après l’administration de Caelyx. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE SP Europe 73, rue de Stalle BE-1180 Bruxelles Belgique NUMEROS D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE EU/1/96/011/001 MODE DE DELIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE 17 février 2005

2005-BE-509

14/12/05 11:16:27

PERFUSIE GEOPTIMALISEERDE PLANNING VAN LONGTUMOREN S. Gysbrechts, I. Scheelen, dr K. De Vis, dr M. Martens, dr J. Meyskens, dr J. Rutten, St.-Elisabethziekenhuis, Turnhout

Samenvatting Bij de radiotherapieplanning van longtumoren dient men niet alleen de dosis in het PTV, ruggenmerg, slokdarm en hart te evalueren, maar ook de schade aan het gezonde longweefsel. Bij patiënten met longkanker is de vermindering van de longfunctie immers een sterk beperkende factor voor de toedienbare dosis. Op basis van CT is het echter onmogelijk om een onderscheid te maken tussen functioneel of minder functioneel longweefsel. Een nucleair geneeskundig onderzoek met SPECT geeft wel informatie over de regionale longfunctie. Beeldfusie tussen de CT en de SPECT in bestralingshouding levert een combinatie van de geometrische en functionele informatie. De definitie van het doelvolume gebeurt op de CT in bestralingshouding, eventueel in combinatie met PET. Op basis van de SPECT worden de diverse gebieden binnen de long opgedeeld volgens hun respectievelijke perfusie, waarbij de regionale perfusie wordt gebruikt als parameter voor de regionale longfunctie. Tijdens de optimalisatie van het plan worden niet alleen het totale longvolume, maar ook de gebieden met een goede perfusie gedefinieerd als te sparen structuren en afzonderlijk geëvalueerd in het dosis - volume histogram. Een dosis van 20 Gy


B

46

Figuur 1a: Conventionele CT in bestralingshouding

wordt hierbij aanzien als de bovengrens van de “veilige” dosis waaronder de kans op stralingsschade in de long klein is. Bundelhoeken en de gewichten van de bundels wordengeoptimaliseerd op basis van de regionale perfusie in de long en contralaterale long. De 20 Gy isodose wordt dus tijdens de perfusie geoptimaliseerde radiotherapieplanning weggedrongen naar die zones met een toch al verminderde perfusie. Het perfusie – geoptimaliseerde plan wordt vergeleken met een geometrisch geoptimaliseerd plan en wordt klinisch gebruikt wanneer het verschil in NTCP 5% of meer bedraagt voor de gebieden met een goede perfusie terwijl het totale volume long bestraald boven 20 Gy (V20) gelijk of kleiner is. Voor patiënten met een verminderde longfunctie kan met deze methode voor eenzelfde totaal volume long bestraald boven 20 Gy, tot 20% meer longvolume met een goede perfusie worden gespaard.

Figuur 1b: SPECT long perfusie ondrezoek in bestralinghouding.

GEOPTIMALISEERDE PLANNING VAN LONGTUMOREN

Inleiding Bij patiënten met longkanker is naast het de dosis in het PTV (Planning Target Volume), ruggenmerg, slokdarm en hart, de longdosis een belangrijke parameter. Zowel het risico op radiopneumonitis als het verlies aan longfunctie door de bestraling wordt verbonden aan het longvolume dat een dosis van 20 Gy toegediend krijgt. Het verlies aan longfunctie is vooral belangrijk voor die patiënten die reeds een slechte longfunctie hebben bv door roken, een thoracale tumor of COPD. CT geeft geen informatie over de regionale longfunctie, een nucleair geneeskundig onderzoek met SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) doet dit wel. De moderne radiotherapieplanning op basis van beeldfusie maakt het mogelijk om informatie uit een SPECT onderzoek kwantititief te gebruiken. De patiënt ondergaat het perfusie-onderzoek van de longen in dezelfde houding als de CT en de uiteindelijke bestraling (Figuur 1a,b). De optimale positie van de patiënt wordt bepaald tijdens de simulatie (armen omhoog op de Sinmed longplank), en de beweging van het CTV door de ademhaling wordt opgemeten. Er wordt geen ademhalingsprotocol gebruikt. De SPECT beelden worden genormaliseerd naar de ingespoten activiteit. Gelijktijdig met de nucleaire beelden neemt een CT gemonteerd op de scintillatiecamera referentiebeelden voor controle van de patiëntpositie. Beeldfusie tussen de CT en de SPECT in bestralingshouding levert een combinatie van geometrische en functionele informatie (Figuur 2).

Op basis van de SPECT worden de diverse gebieden binnen de long opgedeeld volgens hun respectievelijke perfusie. De regionale perfusie wordt hierbij aanzien als maat voor de regionale longfunctie.

Geometrische optimalisatie versus functionele optimalisatie De definitie van het GTV (Gross Tumor Volume) en CTV (Clinical Target Volume) gebeurt op basis van de conventionele CT in bestralingshouding, en dit bij voorkeur na beeldfusie met PET (Positron Emission Tomography). Eventueel kan op basis van PET preen post chemotherapie een differentiatie gemaakt worden tussen CTV hoge dosis en CTV lage dosis. De CT die genomen wordt tijdens het perfusieonderzoek wordt niet gebruikt voor de definitie van de doelvolumes, noch voor berekening van de dosis gezien de beperkte beeldkwaliteit. Het PTV wordt geconstrueerd als een geometrische expansie van het CTV met de marges voor beweging van het CTV tijdens de ademhaling (zoals bepaald tijdens de simulatie) en voor positionering van de patiënt. Als referentie wordt een behandelingplan opgesteld volgend de conventionele methode, dwz met als doel het totale volume long bestraald boven een dosis van 20 Gy te beperken. Meestal benadert deze opstelling de klassieke AP-PA oplossing. Het geometrisch geoptimaliseerde plan wordt vergeleken met een plan waarbij de bundelhoeken en gewichten worden geoptimaliseerd op basis van de regionale perfusie in de beide longen (Figuur 3). De 20 Gy isodose wordt

Beeldfusie tussen beide CT’s gebeurt automatische met de Syntegra module in het Pinnacle planningssyteem. Door punt - per punt vergelijking kan de kwaliteit van de beeldfusie gecontroleerd worden. Afwijkingen kunnen ontstaan door bv beweging van de patiënt tijdens het onderzoek. Figuur 2

De perfusiebeelden worden gelijktijdig met de CT beelden getransleerd en geroteerd door de Syntegra software. Beeldfusie tussen CT en SPECT kan ook rechtstreeks uitgevoerd worden met het algoritme gebruikt voor beeldfusie tussen CT en PET.


PERFUSIE

47 47

A R T I K E L S

Figuur 3 Geometrische versus Figuur 4: Indeling van de long volgens regionale perfusie

dus tijdens de perfusie - geoptimaliseerde planning weggedrongen naar die zones met een toch al verminderde perfusie. De regionale perfusie is een parameter voor de regionale longfunctie, en de 20 Gy isodose wordt aanzien als de bovengrens van de “veilige” dosis waaronder de kans op stralingsschade in de long klein is. Er wordt voor beide planningen geopteerd voor standaard conformele bestralingstechnieken die toedienbaar zijn binnen een standaard klinisch programma. Voor beide planningen worden dezelfde dosisbeperkingen gehanteerd voor ruggenmerg, slokdarm en hart met dezelfde voorgeschreven dosis op het PTV.


Tijdens de optimalisatie van het plan worden niet alleen het totale longvolume, maar ook de gebieden opgedeeld volgens hun regionale perfusie gedefinieerd als te sparen structuren en afzonderlijk geëvalueerd in het dosis - volume histogram. Er worden 5 categorieën gedefinieerd (Figuur 4).

48 48

Het perfusie – geoptimaliseerde plan wordt vergeleken met een geometrisch geoptimaliseerd plan en wordt klinisch gebruikt wanneer de verwachte kans op schade aan de long met meer dan 5% daalt door het perfusie - geoptimaliseerde plan. Voor patiënten met een verminderde longfunctie kan met deze methode voor eenzelfde totaal volume long bestraald boven 20 Gy, tot 20% meer volume aan long met een goede perfusie worden gespaard (Figuur 5).

Evaluatie van de klinische haalbaarheid van de bestraling Een andere toepassing van het gebruik van perfusie - informatie voor behandelingsplanning is de evaluatie van de klinische haalbaarheid van de bestraling met betrekking tot de longtoxiciteit. Voor sommige patiënten is het niet mogelijk om de gewenste dosis toe de dienen op basis van V20>30% (Volume dat 20Gy of meer krijgt). Op basis van de regionale perfusie kan men echter bepalen dat het verlies aan longfunctie lager zal zijn dan voorspeld door de (geometrische) V20 indien er in het gebied waar de 20 Gy gelegen is,

Figuur 5: Vergelijking tussen de geometrische en de functionele optimalisatie

PERFUSIE

GEOPTIMALISEERDE PLANNING VAN LONGTUMOREN

er toch al geen goede perfusie meer was. Een perfusie - gewogen volume kan dan berekend worden door het volume van elk deelgebied te vermenigvuldigen met een factor die een lineair verband veronderstelt tussen de longfunctie en de longperfusie.

Enkele posters tijdens het congres

Totale long volume = V0-20 + V20-40 + V40-60 + V60-80 + V80-100 Totale perfusie - gewogen long volume (pwV)= V0-20 x 0.2 + V20-40 x 0.4 + V40-60 x 0.6 + V60-80 x 0.8 + V80-100 x 1.0 Op die manier kan het klassiek DVH rechtstreeks worden vergeleken met het perfusie - gewogen DVH. De bestralingconfiguratie bepaald door functionele optimalisatie zal gebuikt worden voor de bestraling indien het perfusie - gewogen longvolume dat 20 Gy krijgt lager is dan 30%. (Figuur 6)

Amgen Poster Award

Figuur 6: Vergelijking tussen het geometrische en functionele dosis - volume histogram

Het gebruik van perfusie - informatie is zinvol bij patiënten met een inhomogene perfusie en grote perfusie - defecten. Voor patiënten met V20 boven de tolerantielimiet kan de perfusie-informatie gebruikt worden om te voorspellen of behandeling mogelijk met betrekking tot het verlies van longfunctie. Voor geselecteerde patiënten geeft de perfusie geoptimaliseerde planning een significant verschil in tolerantie.


Besluit

49 49

IMPLEMENTATIE VAN POSITRON EMISSIE TOMOGRAFIE MET [18F] FLUORO-DEOXYGLUCOSE IN RADIOTHERAPIE VOOR NIET-KLEINCELLIG LONGKANKER S. Bral, afdeling Radiotherapie, Universitair Ziekenhuis, Gent

Inleiding Positron emissie tomografie (PET) met [18F] fluoro-deoxyglucose (FDG) is gebaseerd op het verhoogde glucose metabolisme in tumorale cellen in vergelijking met gezonde cellen. Dit is enerzijds het Dr. Sabine Meerschout gevolg van een hogere opname van glucose in de tumorale cel door gestegen expressie van glucose-transport moleculen op de celmembraan, zoals GLUT1, en ander-zijds gelinkt aan de upregulatie van hexokinase, een fosforylerend enzym in de eerste stap van de glycolyse, en de down-regulatie van zijn antagonist, fosfatase. De glucose analoog FDG komt de cel binnen in grote hoeveelheid en accumuleert onder de vorm van zijn fosfaatderivaat dat niet verwerkt kan worden in de glycolyse en zo het substraat wordt voor de PET1. Het positron dat wordt uitgestuurd vanuit het 18F atoom anihileert met een nabij elektron waarbij een fotonen-paar wordt uitgezonden, de emissie, in tegenovergestelde richting. De overvloed aan dergelijke fotonen-paren laat toe een driedimensioneel beeld te creëren van normale en tumorale weefsels (FDG-PET). Dit beeld kunnen we dan kwalitatief of kwantitatief interpreteren. Bij kwantitatieve bepalingen is ook een transmissie-beeld noodzakelijk om de attenuatie van het uitgezonden fotonen-paar in hun pad door het lichaam te kunnen registreren. Een veel gebruikte semi-kwantitatieve bepaling is de ‘standardised uptake value’ (SUV) waarbij men ook rekening houdt met het lichaamsgewicht van de patiënt en de activiteit van het gebruikte isotoop. In diagnostiek speelt vooral de visuele of kwalitatieve appreciatie de belangrijkste rol, er zijn echter nog bijkomende mogelijkheden met deze biologische informatie, zoals in bepalingen van prognose of therapie antwoord waar een numerieke waarde wel belang heeft2. In een recente publicatie werd


P

50

aangetoond dat een maximale SUV > 5 in patiënten met een niet-kleincellige longkanker (NSCLC) de belangrijkste significante prognostische factor was in functie van ziektevrije en algemene overleving, ongeacht of ze werden behandeld met heelkunde dan wel met hooggedoseerde radiotherapie3. FDG-PET helpt ons dus misschien ook die patiënten te identificeren die potentieel immuun zijn aan therapie en dus baat kunnen hebben bij een hardere aanpak, en radiotherapeutisch gezien, een meer gerichte aanpak. Voor sommige types tumoren is er tot op heden echter onvoldoende evidentie voor het standaard gebruik van FDG-PET in radiotherapie planning, maar voor NSCLC bestaat er uitgebreide chirurgische literatuur die FDG-PET correleert aan de pathologie. Het is in casu superieur aan computed tomography (CT) in het opsporen van mediastinale lymfeklieraantasting en in het onderscheid tussen tumor en atelectase. We kunnen dan ook schatten dat 30% tot 40% van de radiotherapie planningen voor patiënten met NSCLC wijzigen door de toegevoegde informatie van FDG-PET4. De impact hiervan op het ziekteverloop blijft echter nog ongekend.

VAN POSITRON EMISSIE TOMOGRAFIE

Toepassingsgebieden, beperkingen en methodiek bij doelvolumebepalingen voor NSCLC radiotherapie planning door middel van FDG-PET Techniek Uiteraard blijft CT primordiaal voor radiotherapie planning in NSCLC. Dit impliceert dat een accurate fusie van de FDG-PET data met de CT data het planningsproces kan bespoedigen en vergemakkelijken. Een visuele coregistratie van de beelden krijgt zeker niet de voorkeur. Er bestaan commerciële pakketten die een automatische fusie verrichten, de zogenaamde ‘software’ fusie. De ‘hardware’ fusie is een term die slaat op fusiebeelden die verkregen worden door een hybride FDG-PET/CT waarbij beide onderzoeken tegelijkertijd verricht worden en de CT zowel kan gebruikt worden voor de anatomische referentie, als voor de attenuatiecorrectie. Het belangrijkste voordeel van een hybride FDG-PET/CT is natuurlijk de identieke positionering voor beide onderzoeken, en de gekende ruimtelijke coördinaten van beide datasets wat de fusie sterk vereenvoudigt. Ook de duur van de FDGPET kan worden beperkt gezien de CT wordt gebruikt voor de attenuatiecorrectie.

vooral bepaald zijn doordat 1/3 van de patiënten met mediastinale aantasting op CT geen klieraantasting vertoonde op FDG-PET zodat de eerste keuze behandeling eigenlijk heelkunde wordt7. Een zeer gelijkaardige prospectieve studie bevestigt dat deze aanpak van selectieve mediastinale bestraling op basis van FDG-PET veilig is, gezien in een groep van 44 patiënten slechts 1 geïsoleerd mediastinaal herval kan worden opgemerkt met een mediane follow-up van 16 maand8. FDG-PET is echter vooral doorslaggevend omwille van zijn sterke negatief predicatieve waarde mediastinaal, terwijl we vals positieve bevindingen vinden tot in 39% van de gevallen. Idealiter zou men dus in het geval van FDG-PET positieve lymfeklierregio’s toch best een histo- of cytologische bevestiging zoeken9. Of voor deze aanpassing van het doelvolume een hybride FDG-PET/CT noodzakelijk is dan wel visuele correlatie volstaat is nog onduidelijk, maar in de staging lijkt een hybride FDG-PET/CT wel superieur aan beide modaliteiten afzonderlijk voor wat betreft de inschatting van klieraantasting10. Bovendien is de FDG-PET informatie op zich ook bij een hybride FDG-PET/CT enkel richtinggevend gezien de eigenlijke intekening nog best verricht wordt op CT met de intekening van de volledige klierregio.

Mediastinale aantasting Er bestaat al uitgebreide evidentie over de superioriteit in diagnostische performantie van FDG-PET al dan niet met CT voor wat betreft mediastinale staging ten opzichte van CT alleen. De gemiddelde sensitiviteit en specificiteit van FDG-PET ligt in de grootte orde van 90%5. Accurate identificatie van kliermetastasen is cruciaal in de planning van curatieve radiotherapie gezien electieve klierbestraling niet langer aanbevolen wordt in NSCLC. Geïsoleerd herval van een kliermetastase in een voordien niet bestraalde regio is eerder zeldzame, <10%6. Door beide bovenvermelde argumenten te combineren werd in een planningsstudie uitgegaan van de hypothese dat in CT-gebaseerde cN2-cN3 NSCLC patiënten het veilig en voordelig zou zijn enkel de op FDG-PET positieve lymfeklieren te bestralen. Dit resulteerde alvast in een verminderde bestralingsbelasting van slokdarm en long, of omgekeerd voor een zelfde voorspelde ‘normal tissue complication probability’ (NTCP) in een dosisescalatie van 56Gy tot 71Gy. Belangrijke bemerking hierbij is wel dat deze markante resultaten

De primaire tumor De uitgebreidheid van de primaire tumor wordt meestal bepaald aan de hand van de CT, met in een uitzonderlijke casus de hulp van magnetische resonantie. Tot op heden is de toegevoegde waarde van FDG-PET hierin klein gezien het gebrek aan precieze anatomische lokalisatie en de beperkte spatiële resolutie in vergelijking met de moderne CT. FDG-PET lijkt wel van belang in geval van uitgebreide atelectase waar CT moeilijk het onderscheid kan maken tussen tumor en atelectase. Het effect hiervan op de intekening van het doelvolume halen we uit een retrospectieve reeks waarbij de FDG-PET in ongeveer 1/2 van de patiënten een wijziging opleverde van het doelvolume. Volumetoename en –afname van meer dan 25% waren te zien in respectievelijk 8% en 15%. In multivariabele analyse blijkt het al dan niet aanwezig zijn van atelectase de enige significant gecorreleerde factor te zijn aan manifeste volumeafname11. Het aanpassen van dosisdistributies in functie van FDGPET intensiteit al dan niet met concomitante boost op regio’s met hoge opname en een relatief onderdoseren


IMPLEMENTATIE

51 51

A R T I K E L S


van hypodense zones lijkt aanlokkelijk maar is tot op heden nog onvoldoende onderbouwd met bewijs uit de anatoompathologie. Verder onderzoek naar de relatie FDG-intensiteit en pathologische kenmerken van de corresponderende regio, zoals necrose en atelectase, alsook de moleculaire karakteristieken van differente FDG-opname binnen de tumor is noodzakelijk.

52 52

Automatische delineatie Een mogelijke oplossing voor het probleem van beperkte spatiële resolutie en de daaraan gekoppelde subjectiviteit in geval van delineatie op basis van visuele appreciatie, is het genereren van doelvolumes op geautomatiseerde wijze: delineatie op basis van een FDG-PET treshold. De treshold kan bepaald worden aan de hand van een percentage van de maximale SUV, een vooropgestelde absolute SUV waarde, of een source-to-background ratio. In deze laatste methode wordt de treshold berekend op basis van de meest FDG-avide structuur uit de omgeving van de tumor gesommeerd met een percentage van de gemiddelde tumoractiviteit. Een treshold op basis van 40% van de maximale SUV is een frequent beschreven waarde en is per definitie gevoelig voor de grote variaties die in de maximale SUV kunnen voorkomen. Dit leidt vaak tot visueel kleine volumes die weinig correlatie vertonen met de CT delineatie. Een nominale SUV van 2.5 als treshold geeft grotere volumes die met de visuele FDG-PET en met de CT delineatie correleren maar gevoelig zijn voor de background, meer in het bijzonder naar mediastinaal toe. Een source-tobackground treshold is gebaseerd op de ervaring bij larynxtumoren, waarbij het volume bleek te correleren met de patho-anatomie. Een dergelijke treshold is bovendien stabieler voor inhomogene FDG-opname binnen de tumor en voor variatie binnen de populatie in maximale SUV12. Een andere mogelijkheid is een treshold SUV als lineaire functie van de gemiddelde SUV in de tumor. Deze methode lijkt ongevoelig voor de background SUV en voor het volume van de tumor13. Het bewijs hiervoor is echter enkel geleverd in een fantoomstudie en het blijft dan ook gevaarlijk om een complex klinisch probleem te willen vatten in een wiskundige formule14. Als we echter veronderstellen dat hogere FDG-opname correspondeert met hogere graad van agressiviteit en clonogene cel densiteit is het mogelijks overbodig te zoeken naar een FDGPET delineatie die zo goed mogelijk de CT delineatie

benadert. De alternatieve invalshoek om het probleem te omzeilen kan juist zijn beiden los van elkaar te zien. Zo is er fantoomonderzoek verricht naar de mogelijkheid, gezien de lange acquisitie tijd van FDG-PET in vergelijking met de ademhalingsfrequentie, om ademhaling in de FDG-PET delineatie te incorporeren tot een ‘internal target volume’ (ITV). De treshold die hiervoor werd gehanteerd, 15% van de maximale SUV, blijkt in onze eigen ervaring echter te laag voor klinische toepassing15. Op dit ogenblik gebruiken we de FDG-PET delineatie nog naast de conventionele intekening op CT met de gekende literatuurgebaseerde expansies. Onze automatische delineatie gaat uit van een driedimensionale map van SUVs rond een gekozen punt binnen de tumor, waarbij de grenzen worden gelegd waar het verval in intensiteit het grootst is. De validatie hiervan op basis van de eerste patiënten is lopende. Variatie reductie Coregistratie van de FDG-PET informatie met de planningsCT verhoogt de concordantie in delineatie in vergelijking met een intekening op basis van de planningsCT alleen. Dit voordeel is meer uitgesproken in geval van ‘software’ of ‘hardware’ fusie dan bij visuele co-registratie. Zowel de variatie in de ingetekende doelvolumes tussen verschillende artsen bij een zelfde patiënt, als de variatie voor één arts wanneer dezelfde patiënt twee maal wordt ingetekend, neemt af met respectievelijk 9% en 13%16. Naast een rechtstreekse volumevergelijking kan men dit ook verder in detail ontleden. Gebruik van FDG-PET informatie in de delineatie zorgt voor een daling van de standaardafwijking van de ingetekende volumes ten opzichte van het gemiddelde volume van 1cm naar 0.4cm. Een belangrijk aspect hierbij is een onderscheid maken in regio’s waar de concordantie op planningsCT reeds aanzienlijk is, zoals het tumor-long onderscheid, en andere, tumor-bloedvaten en tumoratelectase of postobstructieve pneumonie aflijning, waarbij de planningsCT ons niet verder helpt maar de FDG-PET informatie wel. Ook hier weer is het effect het grootste in geval van een aanwezige atelectase, de conformiteit stijgt van 1% naar 65%. Ook het gebruik van contrast bij de planningsCT kan deze onduidelijkheden in delineatie verbeteren17.

VAN POSITRON EMISSIE TOMOGRAFIE

Discussie FDG-PET heeft ongetwijfeld een goede reputatie verworven in de staging in NSCLC. De impact op de uiteindelijke behandeling is dan ook niet te onderschatten. Helaas volstaat het in de diagnostiek van binair te redeneren, iets is positief of negatief. Gezien we in de radiotherapie echter in volumes geïnteresseerd zijn, is er veel onderzoek verricht naar het gebruik van FDG-PET in de intekening. De waarde van FDG-PET hierin blijft gelimiteerd door zijn beperkte spatiële resolutie, de mogelijke FDGPET opname in niet-tumorale structuren zoals in een postobstructieve pneumonie en de soms moeilijke discriminatie mediastinaal voor een niet nuclearist. Het blijft dan ook die geometrische onzekerheid in de delineatie van doelvolumes die verdere dosisescalatie in de weg staat. Hoewel er in NSCLC geen fase III evidentie voor dosisescalatie en zijn mogelijke invloed op locale controle bestaat, weten we uit reeksen met bioptie controles na primaire radiotherapie dat locale controle in stadium III bijvoorbeeld, met een dosis van 60Gy niet hoger ligt dan 20%. Dosisescalatie wordt vooral gehinderd door de hogere kans op longen oesofageale toxiciteit. Hoe kleiner de te bestralen doelvolumes zonder het risico te lopen op een te beperkte delineatie, hoe gemakkelijker een dosisescalatie kan bekomen worden. Vandaar het achterwege laten van electieve klierbestraling of de zoektocht naar een verantwoorde reductie van de set-up marges. De afwijkingen in de delineatie zijn echter vaak groter dan de interne bewegingen door ademhaling en veel groter dan de fouten in positionering van de patiënt. FDG-PET lijkt ons vooral te helpen in de delineatie van mediastinale klieren en van de primaire tumor in geval van een begeleidende atelectase. Dit impliceert soms een volumetoename maar meestal een volumeafname. Toch is in de meeste studies de FDG-PET eerder richtinggevend en gebeurt de uiteindelijke aflijning nog steeds op een bij voorkeur contrast versterkte CT. De zoektocht naar een geautomatiseerde delineatie van de FDG-avide structuren is zeker nog niet ten einde. Mogelijks kan het probleem gedeeltelijk worden omzeild door FDGPET te gebruiken voor zijn biologische informatie en niet voor zijn anatomische waarde, maar daarvoor is validatie nodig in een fase III dosisescalatie protocol. De belangrijke uitdaging daarbij is de informatie van

de FDG-PET te koppelen aan de patho-anatomie en de moleculaire mechanismen binnen de tumor zelf zodat doelbewust kan gekozen voor meer inhomogene bestralingen en verdere dosisescalatie door middel van intensiteitgemoduleerde radiotherapie (IMRT). Ook andere, meer gerichte radio-isotopen, zoals 11Ctyrosine en 11C-choline zullen in de toekomst een rol gaan spelen. Een laatste belangrijke bemerking is de plaats van FDG-PET in de planning na inductie therapie, zoals de standaard is bij stadium III NSCLC. Wijzigingen in FDG activiteit na inductie therapie zijn niet altijd gecorreleerd aan een uiteindelijke pathologische complete remissie, zoals ook blijkt uit patiënten die na inductie chemo(radio)therapie heelkunde ondergaan. Als algemene aanbeveling geldt enkele weken na chemotherapie tot 3 maand na radiotherapie te wachten vóór een herevaluatie door middel van FDGPET.

Conclusie FDG-PET is ongetwijfeld een aanwinst in radiotherapie planning in NSCLC. Het helpt vooral voor wat betreft electieve klierbestraling mediastinaal en in het onderscheid tussen tumor en atelectase. Het reduceert de variatie in de intekening tussen verschillende radiotherapeuten en maakt zo de delineatie betrouwbaarder voor verdere dosisescalatie. Er blijft wel nood aan verder onderzoek en bijkomende validatie alvorens het ons nog meer gericht kan sturen in onze planning.

Bibliografie 1) Mathupala et al. Glucose Catabolism in Cancer Cells. The Journal of Biological Chemistry 2001; 276(46): 43407-43412 2) Vansteenkiste et al. PET in Prognostic and Therapeutic Assessment of Lung Cancer: systematic review. Lancet Oncology 2004; 5: 531-540 3) Sasaki et al. FDG Uptake by PET Predicts Outcome of NSCLC. JCO 2005; 23: 1136-1143 4) Bujenovic. The Role of PET in Radiation Treatment Planning. Seminars in Nuclear Medicine 2004; 34: 293-299


IMPLEMENTATIE

53 53

A R T I K E L S

5) Dwamena et al. Metastases from NSCLC: Mediastinal Staging in the 1990s- Metaanalytic Comparison of PET and CT. Radiology 1999; 213: 530-536 6) Senan et al. Literature-based recommendations for treatment planning and execution in highdose radiotherapy for lung cancer. Radiother Oncol 2004; 71: 139-146 7) van Der Wel et al. Increased therapeutic Ratio by FDG-PET CT planning in Patients with Clinical Stage N2-N3 NSCLC: a Modelling Study. Int. J. Radiation Oncolgy Biol. Phys. 2005; 61(3): 649-655 8) De Ruysscher et al. Selective Mediastinal Node Irradiation Based on FDG-PET Scan Data in Patients with NSCLC: a Prospective Clinical Study. Int. J. Radiation Oncolgy Biol. Phys. 2005; 62(4): 988-994 9) Graeter et al. Mediastinal Lymph Node Staging in Suspected Lung Cancer: Comparison of FDG-PET and Mediastinoscopy. Ann Thorac Surg 2003; 75: 231-236 10) Lardinois et al. Staging of NSCLC with Integrated PET and CT. N Engl J med 2003; 348: 2500-2507 11) Deniaud-Alexandre et al. Impact of CT and FDG Coincidence Detection Emission Tomography Image Fusion for Optimization of Conformal Radiotherapy in NSCLC. Int. J. Radiation Oncolgy Biol. Phys. 2005; in press 12) Nestle et al. Comparison of Different Methods for Delineation of FDG-PET Positive Tissue for Target Volume Definition in Radiotherapy of Patients with NSCLC. The Journal of Nuclear Medicine 2005; 46(8): 1342-1348


13) Black et al. Defining a Radiotherapy Target with PET. Int. J. Radiation Oncolgy Biol. Phys. 2004; 60(4): 1272-1282

54 54

14) Bayne et al. Can a Mathematical Formula Help Define a Radiation Target Volume Using PET? Int. J. Radiation Oncolgy Biol. Phys. 2005; 62(1): 299-300

15) Caldwell et al. Can Pet Provide the 3D Extent of Tumor Motion for Individualized Internal Target Volumes? A Phantom Study of the Limitations of CT end the Promise of PET. Int. J. Radiation Oncolgy, Biol. Phys. 2003; 55(5): 1381-1393 16) Fox et al. Does Registration of PET and Planning CT Images Decrease Interobserver and Intraobserver Variation in Delineating Tumor Volumes for NSCLC? Int. J. Radiation Oncolgy Biol. Phys. 2005; 62(1): 70-75 17) Steenbakkers et al. Reduction of Observer Variation Using Matched PET- CT for Lung Cancer Delineation: a Three-dimensional Analysis. Int. J. Radiation Oncolgy Biol. Phys. 2005; in press

NEUROPATHISCHE PIJN IN DE ONCOLOGIE G. Hans, UZA Wilrijk

Inleiding De behandeling van kanker dient natuurlijk steeds gericht te zijn op het bekomen van genezing. Echter, onafhankelijk van de uiteindelijke prognose, blijven symptoomcontrole én optimalisatie van de levens-kwaliteit van het allergrootste belang voor de patiënten. Van alle symptomen waarmee oncologische syndromen gepaard gaan wordt pijn wellicht als het meest bedreigende ervaren door de patiënten zelf. Studies hebben aangetoond dat maar liefst 40 tot 90% van alle kankerpatiënten pijnklachten vertonen in het verloop van de aandoening. In het verleden werd de pijn bij kanker veelal (en bijna uitsluitend) toegeschreven aan progressieve compressie dan wel invasie van omliggende organen (zenuwstructuren) door de geleidelijk in volume toenemende tumor. Hierdoor werden oncologische pijnklachten veelal beschouwd als zijnde van osteoarticulaire of viscerale oorsprong (nociceptieve pijnklachten). Recente gegevens tonen echter aan dat kankerpijn waarschijnlijk véél meer beschouwd dient te worden als een neuropathische pijn (nietnociceptieve pijn). De identificatie van oncologische pijnklachten als zijnde neuropathisch van origine, kan een verklaring verschaffen voor de verminderde (of zelfs afwezige) respons van oncologische pijnklachten op een pijnbehandeling door middel van opioiden. Het is immers algemeen geweten dat neuropathische pijnklachten veel minder responsief zijn op toediening van analgetica (waaronder opioiden)!

D


Oorzaken van neuropathische pijnklachten bij oncologische patiënten

56

Neuropathische pijn bij kankerpatiënten kan een directe dan wel indirecte oncologische oorzaak hebben, maar ook een tumoronafhankelijke oorzaak. Onder directe oorzaken (tumor gerelateerde) verstaan we compressie of invasie van perifere zenuwstructuren door de in volume toenemende tumor. Onder indirecte oorzaken wordt de aantasting van zenuwen door de antitumorale behandeling verstaan, zoals chemotherapie en

radiotherapie. Natuurlijk kan de immuunsupressie, welke veel kankerpatiënten vertonen, eveneens aanleiding geven tot neuropathische syndromen (oa. Herpes zoster infecties met postherpetische neuralgie). Tenslotte kunnen andere, niet met de oncologische aandoening gerelateerde oorzaken, aanleiding geven tot het optreden van pijnlijke neuropathische aandoeningen (oa. diabetes, discus hernia, schildklierlijden). Deze laat-ste categorie van neuropathische oncologische pijnsyndromen wordt spijtig genoeg vaak in de praktijk over het hoofd gezien. A. Neuropathische pijn in directe relatie met de oncologische aandoening Perifere neuropathie kan veroorzaakt worden door de tumor zelf wanneer deze druk uitoefent op een perifere zenuwstructuur in het lichaam. Deze klinische situatie (voornamelijk compressie van één welomschreven perifere zenuwstructuur) staat ook bekend als een radiculopathie. Sommige oncologische aandoeningen (vb. Myeloom) zal eerder aanleiding geven tot een veralgemeende aantasting van multipele zenuwstructuren in het lichaam. Deze toestand wordt omschreven met de term polyneuropathie. In bepaalde tumorale aandoeningen zal de tumor overgaan tot productie van specifieke antilichamen, of andere chemische mediatoren welke schade kunnen berokkenen aan de zenuwen van het

PIJN IN DE ONCOLOGIE...

lichaam. Dit gebeuren wordt omschreven door middel van de term paraneoplastische perifere neuropathie. In het verleden werd verondersteld dat voornamelijk longCA, mammaCA, ovariumCA alsook Hodgkin-achtige aandoeningen hiermee gepaard gingen. Patiënten met hematologische aandoeningen vertonen immers een hoge frequentie op het optreden van neuropathische aandoeningen. Hiervoor bestaan verschillende redenen. Bij een lymfoom worden vaak zogenaamde paraproteïnen geproduceerd (abnormale proteïnen die vrijgezet worden in de systeemcirculatie), en welke een auto-immune reactie kunnen teweeg brengen. Dergelijke auto-immuun reactie is dan vaak gericht tegen het zenuwstelsel, vermits sommige van deze paraproteïnen een zekere voorkeur voor myelineschedes vertonen. Recentelijk zijn echter meer van dergelijke chemische mediatoren ontdekt, waardoor het aantal tumoren dat dergelijke (soms veralgemeende) neuropathische aandoeningen kan veroorzaken sterk is toegenomen (oa. prostaatcarcinoom, melanoom). Eén van dergelijke mediatoren is Endotheline-1 (ET-1). ET-1 is een peptide (bestaande uit 21 aminozuren) dat een belangrijke rol toegeschreven wordt in multipele pathologische processen. ET-1 is een krachtige regulator van de tonus van gladde spieren (en wordt daarom beschouwd als de meest krachtige vasoconstrictor welke aanwezig is bij de mens). Bovendien vertoont ET-1 een belangrijke regulerende functie in allerhande inflammatoire processen. Recentelijk is echter ook een belangrijke rol voor Endotheline-1 ontdekt in de tumorgenesis. Meer in het bijzonder lijkt ET-1 een rol te spelen in de mitogenesis, apoptosis, angiogenesis, tumor invasie en metastasering én het ontstaan van pijnklachten. Met betrekking tot dit laatst vernoemde element is aangetoond dat zeer lage doseringen van ET-1 aanleiding geven tot een directe (en langdurige) activatie van afferente zenuwstructuren en daarom pijn veroorzaken. Dit peptide zou dan ook verantwoordelijk geacht kunnen worden voor het ontstaan van uitgesproken pijnklachten in vroege tumorstadia en/of bij aanwezigheid van micrometastasen. Een voorbeeld hiervan is het optreden van belangrijke pijnklachten bij micro-metastasering (botinvasie) bij prostaatcarcinomen.

B. Neuropathische pijn onrechtstreeks veroorzaakt door de tumorale aandoening Indien zenuwen beschadigd dan wel geprikkeld worden door chirurgie (niet verder besproken in deze tekst), chemotherapie of radiotherapie, kunnen pijnklachten optreden in het gehele innervatiegebied van de betrokken zenuw(en). Echter, al liggen zenuwbeschadigingen door heelkundige ingrepen en radiotherapie voor de hand, toch ziet men geleidelijk vooral een sterke toename in het aantal neuropathische aandoeningen ten gevolge van chemotherapie (en andere farmacologische behandelingen voor kanker). 1) Chemotherapie De chemotherapeutica die het meest geassocieerd worden met het optreden van een perifere neuropathie zijn: - altretamine - azacytidine - carboplatine - cisplatine - cladribine - (hoge dosis) cytosine arabinoside - docetaxel - etoposide - fludarabine - ifosfamide - methotrexate (zéker bij intrathecale toediening) - oxaliplatine - (hoge dosis) paclitaxel - procarbazine - suramine - thalidomide - thiotepa - teniposide - vinblastine - vincristine - vindesine - vinorelbine Chemotherapie geïnduceerde neuropathieën kunnen snel na de eerste toediening ontstaan, en vertonen in dat geval frequent een graduele toediening (verergering met toenemende dosissen van het chemotherapeuticum). Het exacte type van perifere neuropathie, en de mate van aantasting en klinische gevolgen hiervan, is in belangrijke mate afhankelijk van het type van chemotherapeuticum dat toegediend


NEUROPATHISCHE

57 57

A R T I K E L S


wordt, alsook de dosis van toediening. Chemotherapie kan een beschadiging van om het even welk deel van het zenuwstelsel veroorzaken. Een van de minder frequente bijwerkingen van chemotherapie zijn encefalopathie en myelopathie. Daarentegen, komt een beschadiging van het perifere zenuwstelsel veel frequenter voor. Hierbij worden de sensoriele zenuwstructuren preferentieel aangetast, en worden motorische zenuwen veelal ongemoeid gelaten. Dit is de verklaring voor het feit dat pijnklachten, tintelingen, gevoelsverlies en gestoorde proprioceptie de meest frequent gerapporteerde klachten zijn. De langste zenuwen uit het lichaam lijken ook het meest gevoelig te zijn aan chemotherapie, wat een verklaring is voor het feit dat patiënten de klachten veelal in hun handen en voeten situeren.

58 58

Studies hebben aangetoond dat het merendeel van de patiënten een zeker verlies van reflexen (vnl. dan in de onderste ledematen) zullen ontwikkelen tijdens een behandeling met vincristine. Bovendien zullen velen een zekere mate van paresthesieën (tintelingen) ontwikkelen in hun handen en voeten (extremiteiten). De neuropathie manifesteert zich meestal niet onmiddellijk na de aanvang van de behandeling, maar ontstaat geleidelijk gedurende de eerste weken van de behandeling. Het is zeker niet aangewezen noch noodzakelijk om de behandeling stop te zetten bij het optreden van sensoriele afwijkingen, maar indien deze té uitgesproken worden kan een onderbreking van de behandeling wel noodzakelijk geacht worden. Gezien het feit dat deze zenuwbeschadiging in vele gevallen voor een groot deel reversiebel is (bij stopzetting van de toediening van desbetreffend chemotherapeuticum), is het van belang dat patiënten dergelijke sensoriele afwijkingen onmiddellijk rapporteren aan de behandelende artsen. In vele gevallen zal de toegediende dosis verminderd worden, of zal overgestapt worden naar een andere molecule uit de Vinca alkaloïden familie (zoals vinblastine of vindesine). In de meeste gevallen zullen de neuropathische symptomen geleidelijk verminderen nadat de toediening van het chemotherapeuticum gestopt is. In een minderheid van de gevallen kunnen de klachten echter nog gedurende enkele weken verder in ernst toenemen (zgn. coasting fenomeen). In een aantal gevallen kan de neuropathie zelfs permanent aanwezig blijven. Patiënten met een al voorafbestaand

verhoogd risico op zenuwbeschadiging, zoals diabetici of alcoholgebruikers, vertonen een duidelijk verhoogd risico op de ontwikkeling van perifere neuropathie. Tenslotte dient hierbij opgemerkt te worden dat in een minderheid der gevallen ook de viscerale zenuwstructuren aangetast kunnen worden, met optreden van abdominale pijnklachten en verminderde peristaltiek (obstipatie!). 2) Radiotherapie Hoewel radiotherapie toegepast wordt in een grote verscheidenheid aan neoplastische aandoeningen, kan ook deze behandelingsvorm gepaard gaan met een zekere mate van neurotoxiciteit. Dit kan zowel betrekking hebben op het centrale zenuwstelsel als op het perifere zenuwstelsel. Een vaak voorkomende vorm van postradiotherapie neuropathisch syndroom is de radiatiegeïnduceerde plexopathie. Dit ontstaat voornamelijk wanneer de radiotherapie gericht is op de thorax, axillaire regio, en nek. Gegevens uit de USA tonen aan dat tussen 1.8% en 4.9% van alle patiënten met mammaCA of longCA (en die behandeld werden met radiotherapie) een dergelijke plexopathie ontwikkelen. De stralingsdosis, behandelingstechniek, en gelijktijdige toediening van chemotherapie vertonen allemaal een significante associatie met de ontwikkeling van neuropathische verwikkelingen. Het wordt verondersteld dat een combinatie van locale ischemie en verminderde cellulaire proliferatie de oorzaak is van de ontwikkeling van neuropathie. Tengevolge van deze microvasculaire insufficiëntie ontstaat een fibrosering van het neurale en perineurale weefsel. Op dit ogenblik bestaan er geen wetenschappelijke gegevens die duiden op een predispositie van geslacht of leeftijd voor de ontwikkeling van radiotherapie geïnduceerde neuropathische klachten. Het natuurlijke verloop van dergelijke plexopathie is wisselend. Tweederde van de patiënten vertoont een redelijk stabiel klinisch verloop over tijd, met toch een zeer trage progressieve deterioratie van de paresthesieën en pijnklachten. De overige patiënten vertonen echter een snelle achteruitgang met snel optreden van belangrijke zwakte, lymfoedeem, en uitgesproken pijnklachten. Het is echter belangrijk te vermelden dat het interval tussen de toediening van de radiotherapie en het optreden van de klinische symptomen een uitermate

grote variabiliteit vertoont. De gemiddelde intervaltijd varieert immers tussen 7,5 maand en 6 jaar! Sensoriele afwijkingen, zoals verminderd gevoel, paresthesieën en dysesthesieën, zijn de meest voorkomende symptomen (al dan niet gepaard gaande met oedeem en krachtsverlies in het getroffen lidmaat). Studies hebben aangetoond dat ongeveer 55% van de patiënten paresthesieën als belangrijkste symptoom vermelden, terwijl de overige veeleer de spierzwakte en oedeem als belangrijkste symptoom omschrijven. 35% van de patiënten vermelden pijnklachten als een belangrijk symptoom, terwijl 18% de pijn als zéér significant (en invaliderend) omschrijft. Differentiaal diagnose dient gemaakt te worden met een aantal andere oorzaken van pijn (cfr. Tabel 1).

Conclusie De behandeling van neuropathische (niet-nociceptieve) pijnsyndromen vergt een specifieke én verschillende aanpak dan de behandeling van nociceptieve pijnklachten. Het is dan ook van primordiaal belang dat

Tabel 1

Tumor infiltratie

Radiatie fibrose

neuropathische pijnklachten ook als dusdanig herkend worden. Dit kan enkel gebeuren door middel van een uitgebreide en specifieke anamnese, gevolgd door een klinisch onderzoek met volledige klinisch neurologische oppuntstelling. De rapportering van gevoelsstoornissen, verminderde gewaarwording van temperatuur en/of mechanische sensaties, frequent struikelen, en plots optredende stekende of brandende pijnklachten, dient de zorgverstrekker attent te maken op de mogelijkheid van een onderliggend neuropathisch pijnsyndroom. Na verdere oppuntstelling, door middel van daartoe geschikte electrodiagnostische technieken, dient een specifieke anti-neurogene behandeling opgestart worden. Hierbij wordt niet enkel gebruik gemaakt van analgetica, maar dienen vaak additiva mee ingeschakeld te worden in het pijnbestrijdingsplan. De meest gebruikte additieve farmaca zijn de antidepressiva (met voornamelijk de tricyclische) en de anti-convulsiva. Bij therapie-resistente gevallen dient ook gebruik gemaakt te worden van NMDAantagonisten, neuroleptica en lokale anesthetica.

Transiënte radiatie letsel

Acuut ischemisch letsel


Incidentie van

59 59

CONGRESAGENDA INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

2006 • 17th International Congress on Anti-Cancer

• 4th Research Forum of the European

Treatment (ICACT)

Association for Palliative Care,

Paris, France, 30th January - 2nd February 2006

Venice, Italy, 25-27 May 2006

Info: www.ICACT.com

Info: www.eacpnet.org

• 3rd International Conference on Translational

• 11th Congress of the European Hematology

Research and Pre-Clinical Strategies in

Association

Radiation Oncology

Amsterdam RAI, The Netherlands, 15-18 juni 2006

Lugano, Switzerland, 12-15 March 2006

Info: www.ehaweb.org

info: www.iosi.ch/ictr2006.html • EBCC 5, 5th European Breast Cancer Conference Nice, France, 21-25 March 2006

• 14th International Symposium on HIV & Emerging Infectious Diseases (ISHEID) Toulon, France, 21-23 June 2006 Info: www.focusing-first-on-people.com

Info: www.fecs.be • 3e Vlaams Congres Palliatieve Zorg Gent, Belgium, 30 maart 2006 Info: www.paliatief.be • 4de Congres Vereniging Infuustechnologie

• 14th International Conference on Cancer Nursing Toronto, Canada, 27 September - 1 October 2006 Info: www.uicc.org • ESTRO 25

Waalwijk (nabij Tilburg, Brabant), 10 april 2006

Leipzig, Germany, 8-12 October 2006

Info: www.infuustechnologie.nl

Info:Estro Office, tel. +32 2 775 93 40, fax: +32 2 779 54 94 • E-mail: [email protected]

• EONS 5, 5th EONS SPring Convention

www.estro.be

Dresden, Germany, 20-22 April 2006 Info: www.fecs.be

• 13th European Society of Surgical Oncology Conference (ESSO 13)

• ONS-Congress New Orleans, Los Angeles, US, 4-7 May 2006


info: www.ons.org

60

Venice, Italy, 29 November- 2 December 2006 Info: www.fecs.be

BESTUUR Voorzitter Sven D haese. Penningmeester Sven D haese

Recommend Documents