BESTUUR Voorzitter en penningmeester Sven D haese

COLOFON COLOFON

VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE

V.V.R.O. ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT Driemaandelijks tijdschrift vierentwintigste Jaargang Juni 2007 - Nummer 2 Eindredakteur Myriam Spinnoy Radiotherapie, UZ Brussel

Redaktie Marie-Thérèse Bate

DOELSTELLINGEN Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Bevordert de groei en de belangstelling van de oncologieverpleging. Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie. Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal als internationaal, betreffende optimale verpleging van kankerpatiënten. Bevordert de erkenning van dit specialisme. Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit. Werkt internationaal samen met de E.O.N.S. BESTUUR Voorzitter en penningmeester Sven D’haese BESTUURSLEDEN Marie-Thérèse Bate (Gent) Marc Decraemer (Brugge) Stany Gabriels (Turnhout) Gerrit Ponnet (Brussel) Geert Pustjens (Antwerpen) Linda Simons (Antwerpen)

Sabine Goethals

Linda Simons

Verantwoordelijke uitgever VVRO Radiotherapie Vrije Universiteit Brussel 1090 Brussel

Lay-out en typografie Orga-Med Congress Office, Ria Maes Opalfeneweg 3, 1740 Ternat [email protected] De redaktie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikels. Bovendien is het overnemen van de artikels alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de verantwoordelijke uitgever. Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT

www.vvro.be

SECRETARIAAT Anne Maes UZ Brussel Dienst 34 Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Tel.: 02/477 83 87 Fax: 02/477 83 86 E-mail: [email protected] Maandag en donderdag: 9:00 - 12:00 en 13:00 - 16:00 Werkgroepen Werkgroep Radiotherapie: Paul Bijdekerke Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver Werkgroep Kinderoncologie: Johan De Porre Werkgroep Website: Mark Vos Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging: Guy Vandevelde Nationaal - Vlaamse Verpleegunie (VVU) Internationaal - European Oncology Nursing Society (EONS): Myriam Spinnoy - European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO): Radiotherapy Technologist’s (RTT) Committee Guy Vandevelde

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Geert Pustjens

1

INHOUD INHOUD

EDITORIAAL

3

Misselijkheid en braken bij chemotherapie: stand van zaken A. Coolbrandt

V.V.R.O. VERENIGINGSNIEUWS

4

20

Zorgaspecten van een gastrostomie P. Ceulemans

28

Familiegerichte zorg: een zorgmodel waarbij de partner vanaf de diagnose


betrokken wordt bij de opmaak van het zorgplan

2

L. De Laere

32

INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

40

EDITORIAAL EDITORIAAL

Stilaan gaan we weer naar de zomer toe en verminderen we, gedurende korte tijd, onze activiteiten. Op 26 maart hadden we binnen de VVRO een algemene ledenvergadering waaruit terug bleek dat we kunnen terugkijken op een vruchtbaar jaar, binnen de vereniging en ook er buiten met leuke baby’s en nieuwe bompa’s en bomma’s. In de verschillende werkgroepen en in het bestuur mochten we nieuwe leden verwelkomen, wat zorgt voor frisse en nieuwe ideeën, en niet dat de bompa’s en bomma’s al oud en versleten zijn, maar jong volk is en blijft welkom. Aktiviteiten waren er terug met hopen, samenwerken met firma’s aan projecten en bijscholingen volgden elkaar op. Het blijft boeiend om deel te nemen aan een werkgroep. Er kwam zelfs een nieuwe bij, nl. die van de borstverpleegkundigen. Je kunt met hen kennis maken op het jaarcongres want daar zorgen zij voor een goed gevuld programma. Ook de website wordt regelmatig aangepast en verbeterd, dus zeker de moeite om eens te surfen naar www.vvro.be Marie-Thérèse Bate

• • • • • • • • • • • • • • •

Einde mandaat huidig bestuur (‘04 - ’07) Nieuw bestuur in werking 01/01/2008 Kandidaten moeten zich schriftelijk (brief, email) aanmelden bij een huidig bestuurslid Mandaat voor vier jaar Verkiezing in het najaar tijdens een Algemene Vergadering (= 7 bestuursleden + 5 werkgroepvoorzitters) Ieder lid kan zich kandidaat stellen Deadline kandidaten: 30/09/2007 Maximaal 8 bestuursleden (huishoudelijk reglement) bij voorkeur regionaal gespreid Verkiezing bij gewone meerderheid ongeacht het aantal aanwezigen of vertegenwoordigde leden. Bestuursleden moeten de bestuursvergaderingen bijwonen. 2x afwezig kan een reden zijn tot afzetting Mandaat is kosteloos Bestuursleden zijn altijd afzetbaar door de AV 4-5 bestuursvergaderingen per jaar Bestuursleden worden gevraagd een specifieke taak binnen het bestuur op te nemen Mandaten worden gekozen binnen bestuur (voorzitter, secretaris, penningmeester, …)


VERKIEZING NIEUW BESTUUR VVRO

3

MISSELIJKHEID EN BRAKEN BIJ CHEMOTHERAPIE: STAND VAN ZAKEN Annemarie Coolbrandt, Verpleegkundige Specialist Oncologie Hematologie, UZ Leuven

Abstract

op in de dagen na de toediening, van dag 2 tot dag 7, en start meestal binnen de eerste 3 dagen na de

Misselijkheid en braken zijn nog altijd één van de meest voorkomende en meest vervelende nevenwerkingen van chemotherapie. Verpleegkundigen kunnen bijdragen tot een goed en geslaagd anti-emetica beleid om deze klachten zoveel mogelijk te voorkomen.

toediening.

Dit artikel vat de kennis samen die verpleegkundigen moet helpen die bijdrage te leveren. Inzicht in het ontstaan van misselijkheid en braken van chemotherapie en in de werking van anti-emetica kunnen helpen om patiënten gerichte vragen te stellen, de juiste aard van het probleem vast te stellen en het beleid daarop af te stemmen. De kennis draagt uiteraard ook bij tot een juiste toediening van en een goede patiënten instructie over de voorgeschreven anti-emetica.

Enkele begrippen


Misselijkheid en braken bij chemotherapie (in de Engelstalige literatuur CINV of ‘chemotherapy-induced nausea and vomiting’) kunnen onder verschillende vormen en op verschillende tijdstippen optreden. Voor een gepaste therapie is het belangrijk te onderscheiden om welk type van misselijkheid en braken het gaat.

4

Bij acute nausea en/of emesis treden de klachten op binnen 24 uur na de toediening, meestal binnen de eerste 12u. Bij sommige producten, zoals cyclofosfamide en carboplatinum, gebeurt dit iets later, namelijk 12 uur of meer na de toediening. Delayed of laattijdige nausea en/of emesis treedt

Breakthrough nausea en/of emesis is doorbraakemesis of –nausea. Het begrip ‘breakthrough’ kennen we vooral van ‘doorbraakpijn’. In feite heeft het hier dezelfde betekenis: patiënten ondergaan ondanks profylaxe met anti-emetica toch nog één of meerdere episodes van misselijkheid of braken en hebben rescue medicatie nodig. Bij anticipatorische misselijkheid en/of braken is er sprake van een geconditioneerde reactie in de verwachting van een nieuwe toediening chemotherapie. Deze vorm kan vanaf de tweede kuur optreden, als misselijkheid en braken bij de eerste kuur slecht zijn gecontroleerd. Patiënten kunnen al braken of misselijk zijn vanaf een week vóór de nieuwe toediening. We kunnen spreken van refractaire nausea en/of emesis als alle preventieve en rescue anti-emetica falen en patiënten in opeenvolgende kuren steeds misselijk zijn en/of braken. Anti-emetica worden toegediend om misselijkheid en braken bij chemotherapie te bestrijden. Goede verpleegkundige zorg houdt natuurlijk niet op bij het toedienen van de voorgeschreven medicatie maar begint dan pas. Cruciaal is de vraag of de anti-emetica effectief zijn, of ze de patiënt voldoende beschermen tegen misselijkheid en braken. In de literatuur en de studies met anti-emetica worden volgende begrippen

MISSELIJKHEID EN BRAKEN BIJ CHEMOTHERAPIE: STAND VAN ZAKEN

Bij een complete respons of totale controle heeft de patiënt geen enkele episode van misselijkheid of braken. Soms doet zich enkel een totale controle van emesis voor (of omgekeerd, enkel controle van nausea): de patiënt heeft dan geen enkele keer gebraakt maar was wel misselijk. Het begrip ‘majeure respons of controle’ gebruiken we als de patiënt 1 of 2 episodes van misselijkheid of braken ervaart. Een mineure respons of controle betekent dat de patiënt 3 tot 5 episodes van misselijkheid of braken ervaart. Als de patiënt meer dan 5 episodes van braken en misselijkheid ervaart, mogen we zeggen dat het anti-emetica beleid heeft gefaald. Omdat er steeds betere anti-emetica op de markt komen, wordt het begrip mineure respons echter meer en meer verlaten en spreekt men al van falen van het anti-emetica beleid van zodra zich meer dan 2 episodes van misselijkheid en braken hebben voorgedaan of zodra rescue anti-emetica nodig zijn gebleken. Hoe kunnen we misselijkheid en braken meten, observeren, beoordelen bij onze patiënt? Wat betreft emesis is het aantal episodes van braken de meest evidente maat. Voor misselijkheid kunnen patiënten het gemakkelijker vinden aan te geven hoe lang de misselijkheid heeft geduurd, bijvoorbeeld de hele ochtend of avond. Om de ernst of intensiteit van misselijkheid te beoordelen kan ook de VAS-schaal worden gebruikt. Misselijkheid en braken bij chemotherapie kunnen het eeten drinkgedrag van de patiënt beïnvloeden. Dit beoordelen is belangrijk, gezien bij ernstige beperking van het eeten drinkgedrag door misselijkheid en braken parenteraal vocht of voeding genoodzaakt kunnen zijn. Naast de bedoelde effecten van anti-emetica, namelijk de controle van misselijkheid en braken, kunnen ook ongewenste effecten optreden tengevolge van de therapie met anti-emetica. Omdat de patiënt

nieuwe klachten niet altijd zal verbinden met de antiemetica, is het de opdracht van de verpleegkundige nevenwerkingen te bevragen. In het beoordelen van de effectiviteit van het antiemetica beleid is het overigens belangrijk het begrip therapietrouw in acht te nemen en na te gaan of de patiënt de voorgeschreven medicatie wel of niet heeft genomen (en waarom niet). Een patiënt kan van mening zijn de medicatie pas te moeten nemen als het nodig blijkt. Ook de neveneffecten van de antiemetica kunnen hier een rol spelen: neveneffecten (of angst voor bijwerkingen) kunnen voor de patiënt een reden zijn om af te haken.

Etiologie van misselijkheid en braken bij chemotherapie Om de werking van de anti-emetica, die later in dit artikel aan bod komen, te begrijpen, is het nodig het ontstaan van misselijkheid en braken bij chemotherapie toe te lichten. Misselijkheid en braken treden op als een reflex die gestuurd wordt door het braakcentrum in de medulla (tussen de hersenstam en het ruggenmerg). Het braakcentrum kan gestimuleerd worden vanuit vijf gebieden: 1. vanuit het gastro-intestinaal stelsel via de nervus vagus, bijvoorbeeld bij vertraagde maaglediging of uitzetting van de darmen 2. via corticale weg vanuit de hypothalamus (de cerebrale cortex en het limbisch systeem), bijvoorbeeld door angst of een verhoogde intracraniële druk 3. via vestibulaire weg vanuit het labyrintsysteem en de nervus vagus, bijvoorbeeld door een snelle verandering van positie. Zeeziekte is hiervan een voorbeeld 4. via perifere weg vanuit het gastro-intestinaal stelsel, het hart en de nieren, bijvoorbeeld door irritatie of door spasmen 5. vanuit de chemoreceptor trigger zone (CTZ) die gestimuleerd wordt door bijvoorbeeld toxines, veranderde hormonen (bvb door een zwangerschap) en medicatie.

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

gebruikt om de effectiviteit van anti-emetica te beoordelen:

5 5

A R T I K E L S

Welke van deze factoren spelen nu een rol bij het ontstaan van misselijkheid en braken in het kader van chemotherapie? Het mechanisme is nog niet helemaal onthuld. Verschillende factoren spelen een rol: - Psychogene factoren zoals angst kunnen kunnen via de corticale weg (zie punt 2) het braakcentrum prikkelen. Anticipatorisch braken ontstaat door dit mechanisme. - Door de aanwezigheid van cytostatica in het bloed (of het cerebrospinaal vocht, bij intrathecale toediening) wordt de chemoreceptor trigger zone (zie punt 5) rechtstreeks gestimuleerd. De geprikkelde CTZ veroorzaakt een vrijzetting van neurotransmitters, zoals dopamine en serotonine. Als die vervolgens binden op hun receptoren, wordt het braakcentrum gestimuleerd. - De perifere weg (zie punt 4) speelt waarschijnlijk de belangrijkste rol. Chemotherapie beschadigt de mucosa van de dunne darm. Als gevolg van die schade worden serotonine en andere neurotransmitters vrijgezet uit de enterochromaffine cellen. Deze neurotransmitters binden op hun receptoren en prikkelen op die manier het braakcentrum. Waarom is informatie over de etiologie en fysiologie van misselijkheid en braken bij chemotherapie belangrijk voor de praktijk en voor het bestrijden van misselijkheid en braken bij chemotherapie?


Neurotransmitters blijken een belangrijke rol te spelen in het ontstaan van misselijkheid en braken. Ze komen vrij door prikkeling van de chemoreceptor trigger zone of door schade aan de mucosa van de dunne darm. Ze bezetten hun respectievelijke receptoren en die binding prikkelt het braakcentrum en lokt misselijkheid en braken uit.

6 6

Deze kennis heeft geleid tot de ontwikkeling van neurotransmitter-receptor-antagonisten. Dit zijn geneesmiddelen die de receptoren van deze neurotransmitters bezetten. Daardoor blokkeren en verhinderen zij dat de neurotransmitters erop binden en voorkomen ze de prikkeling van het braakcentrum.

De figuur hiernaast illustreert de werking van die neurotransmitter-receptor-antagonisten: De situatie boven is die zonder anti-emetica: de toediening van chemotherapie triggert de vrijzetting van neurotransmitters die op hun beurt, door binding op de eigen receptoren, misselijkheid en braken induceren. Onderaan wordt de situatie mét anti-emetica voorgesteld: De toegediende anti-emetica binden en blokkeren de receptoren. De toediening van chemotherapie triggert nog wel de vrijzetting van neurotransmitters, maar deze kunnen nu niet binden op hun receptoren waardoor misselijkheid en braken worden voorkomen. Inzicht in het ontstaan van misselijkheid en braken is belangrijk voor een juiste behandeling: 1. Weten welke neurotransmitters op welk ogenblik een rol spelen in het ontstaan van misselijkheid en braken, wijst uit welke geneesmiddelen op welk moment het meest effectief zijn: Acute emesis wordt het best bestreden met geneesmiddelen die de vroeg vrijgekomen neurotransmitters blokkeren. Delayed emesis kan het best voorkomen worden met geneesmiddelen die later betrokken neurotransmitters blokkeren. 2. Anticipatorisch braken moet anders bestreden worden omdat het op een andere manier ontstaat. 3. In de toekomst zal het beter begrijpen van de fysiologie van misselijkheid en braken bij chemotherapie (bvb betrokkenheid van nieuwe neurotransmitters) de ontwikkeling van nieuwe anti-emetica stimuleren. De verschillende anti-emetica komen later aan bod. In het kader van de etiologie van misselijkheid en braken bij chemotherapie is het belangrijk de kanttekening te maken dat niet bij elke misselijke of brakende chemotherapiepatiënt, de cytostatica de boosdoener zijn. Vele andere factoren kunnen aan de basis liggen, of kunnen het braken of de misselijkheid

Risicofactoren van misselijkheid en braken bij chemotherapie Het anti-emeticabeleid moet afgestemd worden op het risico op misselijkheid en braken van de patiënt en de chemotherapie die hij of zij krijgt. Dat risico wordt bepaald door zowel patiëntgebonden factoren als (en vooral) het ‘emetogeen risico’ van de toegediende cytostatica, dit is het vermogen van de producten om misselijkheid en braken uit te lokken. Volgende patiëntgebonden factoren verhogen de kans op misselijkheid en braken bij chemotherapie: - Slechte controle van misselijkheid en braken bij de vorige kuur - Vrouwelijk geslacht met eventueel zwangerschapsmisselijkheid in de voorgeschiedenis - Jonge leeftijd - Geschiedenis van lage alcoholconsumptie


door chemotherapie nog verergeren. Andere mogelijke oorzaken van misselijkheid en braken dan de chemotherapie zijn: - constipatie - uitzetting, stase of obstructie van de maag, de blaas, de galwegen, … - gastro-intestinale tumoren van de maag, pancreas en de lever, peritoneale metastasen - metabole stoornissen: hypercalciëmie, hyponatriëmie, uremie - andere geneesmiddelen, zoals narcotica - primaire hersentumoren of hersenmetastasen - verhoogde intracraniële druk - psychologische en emotionele factoren: angst, pijn - enzovoort In het belang van een goede symptoomcontrole is het nodig al deze factoren te overwegen en de klachten van misselijkheid en braken indien mogelijk oorzakelijk aan te pakken.

7 7

Emetogeen risico

Product

minimaal - hoog

Generieke naam

Merknaam

1-5

Hoog (>90%)

Carmustine > 250mg/m² Cisplatinum ≥ 50mg/m² Cyclofosfamide > 1.500mg/m² Dacarbazine, DTIC Dactinomycine

Nitrumon

5 (>90%)

Carboplatinum Carmustine ≤ 250 mg/m² Cisplatinum ≤ 50mg/m² Cyclofosfamide > 750mg/m² en ≤ 1.500mg/m² Cytarabine > 1 g/m² Doxorubicine > 60mg/m² Daunorubicine Irinotecan Methotrexaat > 1.000mg/m² Procarbazine p.o. Epirubicine > 90 mg/m² Meplhalan iv Oxaliplatine Temozolomide Cyclofosfamide ≤ 750mg/m² Cyclosfosfamide p.o. Doxorubicine 20-60 mg/m² Epirubicine ≤ 90 mg/m² Idarubicine Ifosfamide Methotrexaat 250-1000 mg/m² Mitoxantron < 15 mg/m²

Paraplatin Nitrumon

Matig (30-90%)

Laag (10-30%)


Minimaal (<10%)

8

Docetaxel Etoposide 5-fluoro-uracil < 1.000mg/m² Gemcitabine Methotrexaat > 50 mg/m² en < 250 mg/m² Mitomycine Cytarabine < 1g/m² Mitoxantrone < 12mg/m² Teniposide Thiopeta Topotecan Trastuzumab Paclitaxel Bleomycine Busulfan Chlorambucil p.o. Fludarabine Methotrexaat ≤ 50mg/m² Vinblastine Vincristine Vinorelbine Vindesine Hydroxyurea Capecitabine Melphalan p.o. Rituximab Imatinib

Emetogeen risico

Endoxan

4 (60-90%)

Endoxan Cytosar Adriablastina, Adriamycine Cerubidine Campto Ledertrexate Natulan Alkeran Eloxatin Temodal Endoxan

(*) 3 (30-60%)

Adriablastine, Adriamycine Farmorubicine Zavedos Holoxan Ledertrexate Novantrone Taxotere Eposin, Vepesid

2 (10-30%)

Gemzar Ledertrexate Cytosar Novantrone Vumon Ledertepa Hycamtin Herceptin Taxol Bleomin Myleran Leukeran

1 (<10%)

Ledertrexate Velbe, Vinblasin Oncovin Navelbine Eldisine Hydrea Xeloda Alkeran Mabthera Glivec

*: Sommige producten worden niet expliciet vermeld in de classificatie van 1 tot 5 (rechts). Daarvan weten we dus enkel, dankzij de classificatie van minimaal tot hoog (links) dat het om een matig risico (30-90%) gaat, en dus OFWEL om risicograad 3 (30-60%) OFWEL om graad 4 (60-90%).


Een voorbeeld: Het emetogeen risico van cisplatinum in hoge dosis (≥50mg/m²) bedraagt >90%. Dit wil zeggen dat - als een patiënt meer dan 50mg/m² cisplatinum krijgt zonder goede profylaxe van misselijkheid en braken, hij of zij meer dan 90% kans heeft om misselijk te zijn of te braken. - als 100 patiënten cisplatinum in hoge dosis krijgen, er meer dan 90 zullen misselijk zijn of braken. Er bestaan verschillende classificaties die het risico van cytostatica op acute misselijkheid en braken aangeven. De classificaties zijn eerder het resultaat van de klinische ervaring van de auteurs dan van harde wetenschappelijke evidentie. Toch zijn de classificaties een handig en algemeen aanvaard instrument om het risico op misselijkheid en braken in te schatten en het anti-emetica beleid op dat risico af te stemmen. Ook de praktische richtlijnen (zie later in dit artikel) maken er gebruik van. De tabel hiernaast classificeert de cytostatica volgens hun risico op acute nausea en emesis door chemotherapie. De tabel bundelt 2 bestaande classificaties (zie linker- en rechterkolom). Merk op dat in de linker classificatie van minimaal tot hoog, de risicobreedte bij ‘matig risico’ erg groot is, met name van 30 tot 90%. Dergelijke classificaties bestaan niet voor uitgestelde misselijkheid en braken. Gekend is dat cisplatinum een hoog risico heeft op delayed emesis, ook andere

producten zoals cyclofosfamide, doxorubicine en carboplatinum hebben een potentieel risico. Sommige patiënten krijgen monotherapie, maar de meeste schema’s combineren verschillende cytostatica. Hoe moeten we dan het emetogeen risico van combinatietherapie bepalen? Sommige auteurs stellen dat in het geval van combinatieschema’s het product met het hoogste emetogeen risico het anti-emetica beleid moet bepalen. Zij gaan er dus vanuit dat het emetogeen risico van het hele schema gelijk is aan het emetogeen risico van het hoogst emetogene product uit de combinatie. Andere auteurs redeneren dat de andere producten in de combinatietherapie nog bijdragen aan het risico op misselijkheid en braken. Met name door toevoeging van producten uit level 2 tot 4 verhoogt dat risico. Bij patiënten die gedurende meerdere opeenvolgende dagen chemotherapie krijgen, wordt de controle van misselijkheid en braken naarmate het schema vordert, steeds moeilijker. Hier speelt een cumulatief effect. Het risico op misselijkheid en braken wordt dag na dag groter: het is nu gelijk aan het risico op acute emesis door de toediening van vandaag plus het risico op delayed emesis door de toediening van de vorige dag(en). De literatuur beveelt daarom aan om indien mogelijk (lees: indien even veilig en even effectief) de cytostatica op één dag toe te dienen. Dit vergroot de kans op een goede controle van misselijkheid en braken. Als het niet anders kan dan de cytostatica over meerdere dagen toe te dienen, moeten dagelijks die anti-emetica worden toegediend die geschikt zijn voor het gepaste emetogene risico van de producten. Ook bij multiple cycli speelt het cumulatief effect een rol. De effectiviteit van de anti-emetica heeft de neiging om te dalen naargelang de patiënt meerdere cycli heeft doorlopen. Dat is niet zo voor de combinatie van de 5-HT3 receptor antagonisten en dexamethasone (zie verder): het anti-emetisch effect van deze combinatie houdt stand doorheen verschillende kuren.


Het emetogeen risico is waarschijnlijk de voornaamste predictor van misselijkheid en braken bij chemotherapie. Niet elk cytostaticum heeft een even hoog risico op misselijkheid en braken. Sommige producten maken erg misselijk, anderen weinig of zelfs niet. Bij sommige producten dragen (hoge) dosis en (intraveneuze) toedieningsweg bij tot het emetogeen risico, bij andere producten spelen deze factoren minder mee. Het ‘emetogeen risico’ wordt in percentages uitgedrukt. Die percentages geven aan hoe groot de kans is dat de patiënt bij deze chemotherapie zal braken of misselijk zijn als hij geen of onvoldoende anti-emetica krijgt.

9 9

A R T I K E L S

Principes voor een goed anti-emeticabeleid De doelstellingen van een anti-emetica beleid bij chemotherapie moeten zijn: 1. de preventie van misselijkheid en braken, ook hier geldt ‘beter voorkomen dan genezen’ 2. totale controle of complete respons. Deze doelstellingen zijn zeer ambitieus en niet altijd haalbaar. Literatuuroverzichten schatten dat de moderne anti-emetica misselijkheid en braken moeten kunnen voorkomen bij 70-80% van de chemotherapiepatiënten. De doelstellingen van preventie en totale controle vinden hun oorsprong in volgende vaststellingen. Hoe beter we acute misselijkheid en braken kunnen controleren, des te beter kunnen we uitgestelde misselijkheid en braken controleren. Ten tweede vermindert goede controle van acute misselijkheid en braken bij de eerste chemokuur ook de kans op anticipatorisch braken vóór de volgende kuur. En tenslotte blijkt ook de kans dat de patiënt ook tijdens en na de volgende kuren zal braken of misselijk zijn groter als misselijkheid en braken niet vanaf de eerste chemokuur goed gecontroleerd worden. Daarom start een goede profylaxe van misselijkheid en braken bij chemotherapie al van bij het prille begin van de chemotherapie, van bij de eerste kuur en houdt een goede profylaxe de regelmatige toediening van antiemetica in, zowel op de dag(en) van de toediening als op de eerste dagen nadien.


Medicamenteuze interventies: een overzicht van de beschikbare anti-emetica

10 10

Tal van geneesmiddelen worden als anti-emeticum ingezet. Sommige van die geneesmiddelen zijn aanvankelijk voor andere doelstellingen en therapeutische indicaties geïntroduceerd, en zijn pas daarna ook als anti-emeticum effectief gebleken. Corticosteroïden

zijn daarvan hét voorbeeld. Andere anti-emetica zijn als dusdanig ontwikkeld en hebben ook hun werkingsmechanisme gemeen: de neurotransmitterreceptor-antagonisten. De verschillende types anti-emetica worden afzonderlijk besproken, met telkens een korte toelichting van hun werkingsmechanisme, vermelding van enkele voorbeeldproducten, beschrijving van de voornaamste neveneffecten en hun positie in de literatuur en in de praktische aanbevelingen. 1. De neurotransmitter-receptor-antagonisten Deze geneesmiddelen blokkeren de receptoren waarop neurotransmitters, die vrijgesteld worden als reactie op de toediening van cytostatica, zouden binden en waardoor misselijkheid of braken zouden worden uitgelokt. De werking wordt geïllustreerd in figuur 1. Omwille van hun werking moeten deze anti-emetica gegeven worden: - in de juiste dosis, namelijk die dosis die een maximaal aantal receptoren bezet, - op het juiste moment (bij voorkeur vóór de start van de chemotherapie), want de receptoren zijn idealiter al bezet van vóór de toediening van chemotherapie. Ten tweede heeft het vaak geen zin om de dosis van deze geneesmiddelen te verhogen: de standaarddosis bezet een maximaal aantal receptoren, een hogere dosis geven zal geen verschil maken. Er zijn verschillende generaties van deze ‘neurotransmitter receptor antagonisten’. De eerste generatie is die van de dopamine antagonisten (Primperan® bijvoorbeeld). Een tweede generatie richt zich op 5HT3 of serotonine, we kennen Zofran®, Novaban® en Kytril®. De nieuwste generatie blokkeert de binding van substance P op de NK-1 of neurokinine-1receptoren, hét voorbeeld is Emend®. De verschillende generaties worden hiernaast afzonderlijk besproken.


1.1. Dopamine-receptor-antagonisten Werking Voorbeelden Neveneffecten Praktische aanbevelingen

Deze geneesmiddelen blokkeren de dopamine receptoren en verhinderen zo dat dopamine, vrijgesteld door de toediening van cytostatica, bindt op zijn receptoren en op die manier het braakcentrum activeert. metoclopramide (Primperan®), alizapride (Litican®), domperidon (Motilium®), chloorpromazine (Largactil®), haloperidol (Haldol®), … Extrapiramidale effecten (vooral bij hoge doses, bvb dystonie en dyskinesie), sedatie, orthostatische hypotensie Deze producten zijn (vooral vanwege hun nevenwerkingen en de komst van nieuwe producten) NIET de eerste keuze en worden gereserveerd voor specifieke omstandigheden (bijvoorbeeld intolerantie voor 5-HT3 receptor antagonisten) of voor rescue therapie bij doorbraak emesis en/of nausea.

1.2. Serotonine-receptor-antagonisten Werking

Voorbeelden Neveneffecten Praktische aanbevelingen

Chemotherapie triggert de vrijzetting van 5-HT3 of serotonine uit de enterochromaffine cellen in het slijmvlies van de dunne darm. Die serotonine bindt op de serotonine receptoren, vooral de 5-HT3 receptoren, en deze binding prikkelt het braakcentrum. De 5-HT3 receptor antagonisten blokkeren de receptoren en verhinderen op die manier de stimulatie van het braakcentrum. granisetron (Kytril®), tropisetron (Novaban®), ondansetron (Zofran®) Hoofdpijn en constipatie Serotonine en de serotonine receptoren zouden vooral in de acute fase van emesis een rol spelen. Daardoor kunnen we verwachten dat de producten uit deze groep vooral in de profylaxe van acute emesis een rol spelen. De single dose schema’s (1 toediening per dag) zijn even effectief als de multiple-dose schema’s (meerdere toedieningen per dag). Omdat 5-HT3 vrijgesteld wordt uit cellen in de darm, blijken de 5-HT3 receptor antagonisten bijzonder geschikt voor perorale toediening. Intraveneuze en perorale toediening hebben een equivalente effectiviteit. Indien ze in de juiste doses worden gegeven, zijn er geen klinisch relevante verschillen in effectiviteit en toxiciteit tussen de huidig beschikbare producten binnen deze groep. Falen van één 5-HT3 receptor antagonist bij een patiënt hoeft niet altijd te betekenen dat ook de andere producten van deze groep bij deze patiënt zullen falen.

Werking

Voorbeelden Neveneffecten Praktische aanbevelingen

Opmerking

Twee fenomenen zouden een rol spelen in de vrijzetting van substance P: - de binding van serotonine op haar receptoren maakt dat ook substance P uit de intestinale enterochromaffine cellen wordt vrijgezet - substance P wordt ook vrijgezet als onmiddellijke reactie op de toxische effecten van de cytostatica op de chemoreceptor trigger zone Substance P bindt en activeert vervolgens de neurokinine 1 receptoren in het braakcentrum en lokt aldus emesis en/of nausea uit. De NK1 receptor antagonisten blokkeren deze NK1 receptoren en blokkeren zo de binding van substance P. aprepitant (Emend®) Hik, vermoeidheid, verhoogd ALT , constipatie, hoofdpijn, anorexie Substance P zou vooral in de latere fase van misselijkheid en braken door chemotherapie een rol spelen, waardoor de producten uit deze groep vooral (maar niet uitsluitend) een rol spelen in de profylaxe van delayed emesis. NK1 receptor antagonisten verhogen het anti-emetisch effect van de combinatie van 5-HT3 receptor antagonisten met corticosteroïden zowel voor acute als (en vooral!) voor delayed emesis bij kuren met een hoog emetogeen risico. Aprepitant staat gekend voor een aantal geneesmiddeleninteracties: het kan het metabolisme van andere geneesmiddelen zowel remmen als stimuleren, en aldus hun werking verhogen of verlagen. Een voorbeeld: Aprepitant remt de metabolisatie van dexamethasone (en andere corticosteroïden) en doet de concentratie van dexamethasone in het bloed tweevoudig stijgen! In geval van combinatie wordt aanbevolen de dosis van corticosteroïden die als anti-emeticum worden gegeven, te halveren. Ander voorbeeld: Aprepitant stimuleert het metabolisme van orale hormonale contraceptiva en doet hun concentratie in het bloed dalen. De bescherming kan dus verminderd zijn. Alternatieven of extra methoden van anticonceptie zijn aangewezen (tot 2 maand na de laatste dosis).


1.3. Neurokinine-receptor-antagonisten

11

12



Actuele richtlijnen De actuele richtlijnen inzake anti-emeticabeleid zijn gebaseerd op de literatuur, de wetenschappelijke studies en de richtlijnen opgesteld door : - de MASCC (de Multinational Association of Supportive Cancer in Care, www.mascc.org ) - het NCCN (het National Comprehensive Cancer Network, www.nccn.org )

- de ESMO (de European Society for Medical Oncology, www.esmo.org ) - de ASCO (de American Society of Clinical Oncology, www.asco.org )

De richtlijnen vertrekken steeds van het emetogeen risico van de chemotherapie en gebruiken daarvoor de classificatie hoog, matig, laag en minimaal risico.

Voor acute CINV: MASCC 2006

NCNN 2006

ESMO 2005

ASCO 2006

HOOG emetogeen

Serotonine antagonist + corticosteroïd + aprepitant




MATIG emetogeen

Serotonine antagonist + corticosteroïd (+ aprepitant*)


Serotonine antagonist + corticosteroïd


LAAG emetogeen

Corticosteroïd

Corticosteroïd of metoclopramide

Corticosteroïd

MINIMAAL emetogeen

-

-

-

Corticosteroïd -

* aprepitant aangewezen bij combinatietherapie anthracycline met cyclofosfamide

MASCC 2006

NCNN 2006

ESMO 2005

ASCO 2006

HOOG emetogeen


Corticosteroïd + aprepitant



MATIG emetogeen

Corticosteroïd (bij voorkeur) en/of serotonine antagonist (+aprepitant*)

Corticosteroïd (bij voorkeur) of serotonine antagonist of metoclopramide (+ aprepitant*)

Corticosteroïd (bij voorkeur) of serotonine antagonist

Bij A+C*: aprepitant alleen Anders: Corticosteroïd of serotonine antagonist

LAAG emetogeen

-

-

-

-

MINIMAAL emetogeen

-

-

-

-


Voor laattijdige CINV:

* aprepitant aangewezen bij combinatietherapie anthracycline met cyclofosfamide

13

A R T I K E L S

Voor breakthrough CINV: -

één mogelijkheid is overschakelen op een andere 5-HT3 receptor antagonist

-

een andere optie is producten van een andere geneesmiddelengroep toevoegen, zoals de dopamine antagonisten.

Volgende gerichte vragen kunnen daarbij helpen: -

-

Andere principes voor rescue therapie: -

-

de perorale toedieningsweg kan door doorbraak emesis moeilijk haalbaar zijn, rectale of intraveneuze toediening kunnen aangewezen zijn. voor de volgende kuur moet het anti-emeticabeleid van de patiënt worden herzien. Immers, het emetogeen risico van de chemotherapie in kwestie is voor deze patiënt waarschijnlijk hoger dan verwacht.

-

-

-

Verpleegkundige aandachtspunten Wat is de rol van verpleegkundigen bij misselijkheid en braken van de patiënt? Hoe kunnen verpleegkundigen bijdragen tot een goed en geslaagd anti-emetica beleid?


1. Instrueer de patiënt om de anti-emetica te nemen zoals ze zijn voorgeschreven: ook in dit geval geldt ‘beter voorkomen dan genezen’. Zorg ook dat de patiënt beschikt over de nodige doorbraakmedicatie.

14 14

-

Heeft u moeten braken? Zoja, kan u aangeven hoe vaak u heeft moeten braken? Tot hoeveel dagen na de chemotherapie heeft u moeten braken? Bent u misselijk geweest? Zoja, hoe lang heeft die misselijkheid geduurd (bvb de hele ochtend, of een halve dag)? Tot hoeveel dagen na uw chemotherapie was u misselijk? Kan u aangeven hoe ernstig die misselijkheid was (op een schaal van 0 tot 10 bvb)? Hoe heeft die misselijkheid of het braken uw eetgedrag beïnvloed? Heeft u toch normaal kunnen eten, heeft u daardoor minder of zelfs niets gegeten? Hoe heeft die misselijkheid of het braken uw vochtinname beïnvloed? Heeft u toch normaal kunnen drinken, heeft u daardoor minder of zelfs niets gegeten? Voelde u zich reeds misselijk of heeft u reeds moeten braken vóór u in het ziekenhuis arriveerde of vóór u de chemotherapie toegediend kreeg? Andere

4. Rapporteer eventuele klachten aan de arts, die dan kan beslissen het anti-emetica beleid aan te passen. Denk ook aan andere mogelijke oorzaken van misselijkheid en braken, bijvoorbeeld constipatie, hypercalciëmie, enzovoort.

2. Moedig de patiënt aan zijn/haar dagboek in te vullen teneinde bij de volgende kuur het effect van de anti-emetica te kunnen beoordelen en het beleid zo nodig aan te passen.

5. Bespreek ook de andere problemen die met misselijkheid en braken verbonden zijn. De invloed van deze nevenwerking op het eeten drinkgedrag van de patiënt is een mogelijk probleem. Geef voedingsadvies en andere tips om de patiënt hiermee om te helpen gaan.

3. Vraag voor elke nieuwe kuur na hoe het thuis is verlopen (evt op basis van het dagboek) en bespreek met de patiënt welke klachten, in dit geval rond misselijkheid en braken, er zijn.

Ook de bijwerkingen van de anti-emetica zelf verdienen de nodige aandacht, bijvoorbeeld constipatie bij de serotonine antagonisten (Novaban, Zofran).

Literatuurlijst

1.

Aapro M. (2004). Granisetron: an update on its clinical use in the management of nausea and vomiting. Oncologist, 9(6), 673-86.

13. Jordan K. (2006). Neurokinin-1-Receptor Antagonists: a new approach in antiemetic therapy. Onkologie, 29, 39-43.

2.

Barrenetxea G., Schneider J., Centeno M.M., Romero H., de la Rica M., Rodriguez-Escudero F.J. (1996). Chemotherapy-induced emesis: management of early and delayed emesis in milder emetogenic regimens. Cancer Chemother Pharmacol, 38(5), 471-5.

3.

Bender C.M., McDaniel R.W., Murphy-Ende K., Pickett M., Rittenberg C.N., Rogers M.P., Schneider S.M., Schwartz R.N. (2002). Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Clin J Oncol Nurs, 6(2), 94-102.

14. Kris M.G., Hesketh P.J., Somerfield M.R., Feyer P., ClarkSnow R., Koeller J.M., Morrow G.R., Chinnery L.W., Chesney M.J., Gralla R.J., Grunberg S.M. (2006). American Society of Clinical Oncology Guideline Antiemetics in Oncology: Update 2006. Journal of Clinical Oncology, 24(18), 1-16

4. 5.

Bremerkamp M. (2000). Mechanism of action of 5HT3 receptor antagonist: clinical overview and nursing implicatieons. Clin J Oncol Nurs, 4(5), 201-7. Cunningham R.S. (1997). 5-HT3-receptor antagonist: a review of pharmacology and clinical efficacy. Oncol Nurs Forum, 24(7 Suppl), 33-40.

6.

Fauser A.A, Fellhauer M., Hoffmann M., Link H., Schlimok G., Gralle R.J. (1999). Guidelines for antiemetic therapie: acute emesis. Eur J Cancer, 35(3), 36170.

7.

Gralla R.J., Osoba D., Kris M.G., Kirkbride P., Hesketh P.J., Chinnery L.W., Clark-Snow R., Gill D.P., Groshen S., Grunberg J., Koeller J.M., Morrow G.R., Perez E.A., Silber J.H., Pflister D.G. for the American Society of Clinical Oncology (1999). Journal of Clinical Oncology, 17(9), 2971-94.

8.

Hesketh P.J., Kris M.G., Grunberg S.M., Beck T., Hainsworth J.D., Harker G., Aapro M.S., Gandara D., Lindley C.M. (1997). Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol, 15(1), 103-9.

9.

Hesketh P.J., Gralla R.J., dy Bois A., Tonato M. (1998). Methodology of anti-emetic trials: response assessment, evaluation of new agents and definition of chemotherapie emetogenicity. Support Care Cancer, 6(3), 221-7.

10. Hesketh P.J. (1999). Defining the emetogenecity of cancer chemotherapy regimens: relevance to clinical practice. Oncologist, 4(3), 191-6.

15. Marek C. (2003). Antiemetic therapy in patients receiving cancer chemotherapy. Oncol Nurs Forum, 30(2), 259-71. 16. Miller M., Keamey N. (2004). Chemotherapy-related nausea and vomiting – past reflections, present practice and future management. Eur J Cancer Care, 13(1), 7181. 17. National Comprehensive Cancer Network (2006, Jan). Antiemesis. Clinical Practice Guidelines in Oncology –v.1.2006. Geraadpleegd februari 2006, http://www. nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/antiemesis. pdf. 18. Navari R.M. (2004). Role of neurokinin-1 receptor antagonists in chemotherapy-induced emesis: summary of clinical trials. Cancer Invest, 22(4), 569-76. 19. Pendergrass K.B. (1998). Options in the treatment of chemotherapy-induced emesis. Cancer Pract, 6(5), 27681. 20. Perez E.A. (1998). Use of dexamethasone with 5-HT3receptor antagonists for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer J Sci Am, 4(2), 72-7. 21. Schnell F.M. (2003). Chemotherapy-induced nausea and vomiting: the importance of acute antiemetic control. Oncologist, 8(2), 187-98. 22. The Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) (2006). Prevention of chemotherapy- and radiotherapyinduced emesis: results of the 2004 Perugia International Antiemetic Consensus Conference. Annals of Oncology, 17, 20-28.

12. Jordan K., Kasper C., Schmoll H.J. (2005). Chemotherapyinduced nausea and vomiting: current and new standards in the antiemetic prophylaxis and treatment. Eur J Cancer, 41(2), 199-205.


11. Herrstedt J., Aapro M.S., Roila F., Kataja V.V. (2005). ESMO minimum clinical recommendations for prphylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting (NV). Ann Oncol, 16, 77-79.

15 15

Anthracycline-extravasatie ligt altijd op de loer

Savene™ – Korte voorschrijfinformatie (gebaseerd op samenvatting van productkenmerken SPC Verenigd Koninkrijk) Raadpleeg de SPC voor volledige voorschrijfinformatie. Elke Savene™-doos bevat 10 injectieflacons met Savene™ (dexrazoxan) poeder (elk 10 x 500 mg) en 3 zakken met Savene™-verdunningsmiddel (elk 3 x 500 ml) voor infusie. Indicaties: Behandeling van anthracycline-extravasatie. Dosering en toediening: Toediening van Savene™ dient zo spoedig mogelijk en binnen 6 uur na het accident te beginnen. Savene™ dient gedurende 3 achtereenvolgende dagen eenmaal daags als intraveneus infuus te worden toegediend overeenkomstig het lichaamsoppervlak: dag één, 1000 mg/m2; dag twee, 1000 mg/m2; dag drie, 500 mg/m2. Voor patiënten met een lichaamsoppervlak van meer dan 2 m2 mag de enkele dosis 2000 mg niet overschrijden. Koelmiddelen zoals ijspakkingen dienen ten minste 15 min. vóór toediening te zijn verwijderd van het aangetaste gebied. Vóór infusie moet Savene™-poeder worden gereconstitueerd met steriel water voordat verdere verdunning in Savene™-verdunningsmiddel plaatsvindt. Savene™ wordt niet aanbevolen bij kinderen en patiënten met nier- of leverstoornissen. Veiligheid en werkzaamheid zijn niet bij ouderen onderzocht. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, vrouwen die een kind kunnen krijgen en geen anticonceptiemaatregelen nemen, borstvoeding of gelijktijdige vaccinatie met gelekoortsvaccin. Voorzorgsmaatregelen: Na de behandeling dient regelmatig plaatselijk onderzoek te worden uitgevoerd totdat het probleem is verdwenen en er dient regelmatig hematologische controle plaats te vinden. Savene™ mag alleen worden toegediend onder toezicht van een arts die ervaren is in het gebruik van chemotherapeutische middelen tegen kanker. Bij patiënten met bekende leverfunctiestoornissen worden vóór elke toediening van Savene™ standaard leverfunctietests aanbevolen. Patiënten met nierdisfunctie dienen te worden gecontroleerd op tekenen van hematologische toxiciteit. Mannen wordt geadviseerd gedurende de behandeling en tot drie maanden daarna geen kind te verwekken. Vrouwen die een kind kunnen krijgen moeten gedurende de behandeling anticonceptiemaatregelen nemen. Dit product wordt over het algemeen niet aanbevolen in combinatie met levende verzwakte vaccins of met fenytoïne. Dimethylsulfoxide (DMSO) dient niet te worden gebruikt bij patiënten die Savene™ toegediend krijgen. Aangezien het Savene™-verdunningsmiddel kalium bevat (98 mg/500 ml) moet de plasmakaliumspiegel van de patiënt nauwlettend worden gecontroleerd bij patiënten met risico op hyperkaliëmie. Het middel bevat tevens natrium (1,61 g/500 ml), wat schadelijk kan zijn voor patiënten met een natriumarm dieet. Interacties: Interacties die vaak voorkomen bij alle cytotoxica, die tevens kunnen reageren met orale anticoagulantia. Gelijktijdig gebruik van immunosuppressiva zoals ciclosporine en tacrolimus vereist extra aandacht vanwege overmatige immunosuppressie. Zwangerschap en borstvoeding: Savene™ dient niet te worden toegediend aan zwangere vrouwen, tenzij dit duidelijk noodzakelijk is. Vrouwen die een kind kunnen krijgen dienen gedurende de behandeling anticonceptiemaatregelen te nemen. Moeders dienen tijdens Savene™-therapie de borstvoeding stop te zetten. Bijwerkingen: Zeer vaak voorkomend: misselijkheid, pijn op de injectieplaats, postoperatieve infectie. Vaak voorkomend: overgeven, diarree, stomatitis, droge mond, pyrexie, flebitis op de injectieplaats, erytheem op de injectieplaats, vermoeidheid, verharding op de injectieplaats, zwelling op de injectieplaats, perifeer oedeem, slaperigheid, infectie, neutropene infectie, wondcomplicaties, gewichtsafname, verminderde eetlust, myalgie, duizeligheid, sensorisch verlies, syncope, tremor, vaginale bloedingen, dyspneu, alopecia, pruritus, flebitis, oppervlakkige tromboflebitis, veneuze trombose ledemaat. Alle bijwerkingen waren snel reversibel. In meer zeldzame gevallen zijn verhoogde concentraties leverenzymen (ALT/AST) gemeld. Raadpleeg de samenvatting van de productkenmerken voor aanvullende informatie. MA: EU/1/06/350/001 Datum van opstelling: Maart 2007. Practical Answers For Cancer TopoTarget A/S, Fruebjergvej 3, DK2100 Kopenhagen, Denemarken.

Wees voorbereid Anthracydine-chemotherapie vormt al lange tijd een belangrijk onderdeel van de behandeling van kanker. Het heeft echter een relatief zeldzaam, maar potentieel verwoestend risico: extravasatie. Anthracycline-extravasatie kan ernstig letsel veroorzaken, zoals ulceratie, necrose, langzaam genezende laesies, ernstige gewrichtsbeschadiging, waarvoor mogelijk chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is en wat kan resulteren in langdurig uitstel van de kankerbehandeling1.

Er is nu echter een antidotum* – SaveneTM van TopoTarget. SaveneTM heeft een klinisch succespercentage van >98% in via biopsie geverifieerde anthracycline-extravasatie. Het voorkomt niet alleen de noodzaak tot een operatie, maar zorgt er tevens voor dat de chemotherapie zonder onderbreking kan worden voortgezet2. SaveneTM is verkrijgbaar als een gebruiksklare noodkit op locatie – daarmee voorkomt u dat een accident een spoedgeval wordt. VOOR INFORMATIE IN BENELUX BEL NAAR Marcel Westen +32 (0)476 58 99 28 OF MAIL NAAR [email protected]

dexrazoxane

Het antidotum voor anthracycline-extravasatie * Effectief tegen doxorubicine, epirubicine, daunorubicine, idarubicine 1. Mouridsen HT et al. Treatment of anthracycline extravasation with Savene (dexrazoxane). Results from two prospective clinical multicenter studies. Annals of Oncology. In press. 2. Mouridsen HT et al. Treatment of anthracycline extravasation with Savene (dexrazoxane). Results from two prospective clinical multicenter studies. ESMO latebreaking Abstract Session: 2 Oct 2006.

Easypump£ Elastomeric Infusion Devices

At Home or in the Hospital

Mobile & Discreet Due to the unique soft-shell design the pump reduces in size during infusion. Available with a discreet carry case.

Safe Stress tests have proven that the pump withstands weights up to 250 kg.

Large Range Many sizes & flow rates available, to suit most treatment regimes.

Making drug administration easier than ever before!

For more information, please contact our Customer Services Tel. 02/725.82.58 [email protected]

Ic_jîC[Z_YWbD[Z[hbWdZ8$L$ EdhiWjh&'+!*')%68GdhbVaZc I (&%,(*'-*%*% ; (&%,(*'&'((+ cZYZgaVcY5hbî]h"bZY^XVa#Xdb

lll#hbî]h"bZY^XVa#Xdb

Ic_jîC[Z_YWb8[b]_kcD$L$ :mXZah^dgaVVc&(7jh+!&.(%OVkZciZb I ('%',%)).%% ; ('%','%))() WZa\^jb5hbî]h"bZY^XVa#Xdb

*ÀÌ >ÌÁ

/iÀiÊÃÊÞÊi

c[jh^dcEjbeh

8699"AZ\VXn

VERENIGINGNIEUWS VERENIGINGNIEUWS

24e JAARCONGRES V.V.R.O. 17 NOVEMBER 2007, KAHO SINT-LIEVEN, SINT-NIKLAAS RADIOTHERAPIE

ONCOLOGIE

HEMATOLOGIE

9u - 9u45

9u - 9u45

9u - 9u40

Werking van de borstkliniek

Geschiedenis van de behande-

Nieuwe classificatie bij behande-

K. Paridaens, AZ St Lucas, Brugge

ling van borstkanker

ling NHL

nieuwe trends in de borstbestraling 9u45 - 10u15 Brachytherapie

V. Vandeputte, Campus Rooienberg, Duffel 10u15 - 10u45 IMRT

L. Uvin, AstraZeneca,

R. de Bock,

Destelbergen

ZNA Hoge Beuken, Hoboken

9u45 - 10u30

9u40 - 10u30

Adjuvante therapie bij

Urgentie in de hematologie

borstkanker

F. Trullemans, AZ-VUB, Brussel

E. Everaert, AZ Nikolaas, Sint-Niklaas

10u30 - 11u : PAUZE

10u30 - 11u : PAUZE

11u - 11u40 Minitransplant

S. Vanderkam, Antwerpen 10u45 - 11u15 : PAUZE

11u - 11u45

H. De Samblanx,

Nieuwe moleculen en de per-

ZNA Hoge Beuken, Hoboken

spectieven in oncologie 11u15 - 11u45

A. Bols, AZ St Jan, Brugge

R. Weytjens, St Augustinus, Wilrijk

11u40 - 12u30 Hemofilie

Intraoperatieve RT 11u45 - 12u30

A. Vantilborg, UZ Gent, Gent

Erfelijkheid en kanker

11u45 - 12u15

W. Lybaert,

Geschiedenis van de behandeling

AZ Nikolaas, Sint-Niklaas

van borstkanker

BORST-

L. Uvin, AstraZeneca, Destelbergen

VERPLEEGKUNDIGEN 13u30 - 14u15

SPECIALE TECHNIEKEN

Wondzorg en borstkanker

IN DE RADIOTHERAPIE

F. Meuleneire, 13u45 - 14u15

13u45 - 14u30

13u45 - 14u30

Tomotherapie

Seksuele verandering bij man/

Preventie en behandeling van

P. Bijdekerke, UZ Brussel

vrouw na behandeling

oedeem bovenste lidmaat bij

14u15 - 14u45

P. Enzlin,

borstkanker

De vrees voor het follow-up

UZ Gasthuisberg, Leuven

C. Smeets, Hasselt

bezoek: guidelines

14u15 - 14u45

J. Botterman, AZ St Lucas, Gent

brachytherapie

A. Lambrecht,

14u30 - 15u15

14u30 - 15u15

AZ Groeninge, Kortrijk

Ethiek: rol van de verpleegkundige

Zowel aërosol als zuurstof is

T. Quaghebeur

medicatie

Na behandeling: nieuw perspec-

14u45 - 15u15

D. Schuemans, UZ Brussel

tief of onheilspellend “zwart gat”

Cone Bean CT

W. Rombouts,

T. Boterberg, UZ Gent, Gent

15u15 - 16u

15u15 - 16u

UZ St. Pieter, Leuven

Huidtoxiciteit

WHO pijnladder en toepassing

S. Segaert, UZ St Rafaël, Leuven

E. Vanduynhoven,

15u15 - 16u15

AZ Sint-Augustinus, Wilrijk

Kinderwens en sexualiteit

14u45 - 15u15


AZ St Elisabeth, Zottegem

15u15 - 15u45 Stereotaxie

KaHo Sint Niklaas

J. Menten,

L. Van der Voort

UZ Gasthuisberg, Leuven

M. Van de Wiele HH Ziekenhuis, Roeselare

20

ÒÊ->i

,"

-«iV>>ÊÌÜÀ«iÊÛÀÊiÌÊyÕÃiÊÛ>Ê6>ÌiÌiÀÃ

i«}Ê>Ê«i«i ÛiÊi>ÌÞÊÛiÃ

ÕÃiÊÃÊiiÊVÀÕV>>ÊìÀìiÊÊiÌÊÌi}>iÊÕìÊÛ>ÊìÊ6>ÌiÌiÀ°ÊÊ "ìÀâiIÊÌÌÊiVÌiÀÊ>>Ê`>ÌÊn¯ÊÛ>ÊìÊyÕÃÃ«ÕÌiÊìÊ>ÕiiÊLiÀi`ÊÜÀìÊ«ÊÊ ìÊ>vì}]Ê}iVÌ>iiÀ`ÊÃ°Ê iÊ ÒÊ->iÊÛÀ}iÛÕìÊÃ«ÕÌÊ > Êä]¯®ÊÃÊÃ«iV>>Ê ÌÜÀ«iÊÛÀÊiÌÊyÕÃiÊÛ>Ê6>ÌiÌiÀÃ\ UÊÊ iÊÛiÃÌvL>>ÊÃÊÃÌiÀiÊiÊ`>âÊìÊÃ«iV>>Ê}ÀÌiÀiÊÌ«V>«ÊÜÀ`ÌÊÊ iÌÊÀÃVÊ«ÊVÌ>>ÌiÊ`ÀÊ>>À>}Ê>>âiÊÛiÀìÀ`°Ê UÊÊiÌÊÕiiÊìÃ}ÊÛ>ÊìÊÃÌ>«iÀÊâÀ}ÌÊÛÀÊiiÊÃ}wV>ÌiÊÀi`ÕVÌiÊÛ>ÊÀiyÕÝ° UÊÊiÊÛÕiÃÊÎ]ÊxÊiÊ£ä®ÊiLLiÊiiÊ`>iÌiÀÊÛ>ÊiiÊ£äÊÃ«ÕÌÊÊ Ü>>À`ÀÊiiÊ«Ì>iÊ`ÀÕÊ}i}iiÀiiÀ`ÊÜÀ`Ì°Ê ÌÊÛÀÌÊLiÃV>`}}ÊÛ>ÊÊ ìÊ>ÌiÌiÀÊiÉvÊÛ>ÊiÌÊLi`Û>Ì° UÊÊ ÀÊiÌÊ`ÕìÊiÀiL>ÀiÊiÌiÌÊÜÀ`ÌÊÊiÌÊÀÃVÊ«Êi`V>ÌiÊvÕÌiÊÛÀi° ÒÊ->iÊÃÊLiÃVL>>ÀÊâÜiÊÛÀÊ}iLÀÕÊ«Ê>ÃÊLÕÌiÊiÌÊÃÌiÀiÊÛi`° 7iÃÌÊÕÊ>>ÛÕiìÊvÀ>Ìi]ÊVÌ>VÌiiÀÊ`>ÊìÊ Ê ÕÃÌiÀÊ-iÀÛVi° I >«ÊÓäää®

Êi`V>

ÀiLì}i À«ÊnÈ ÎÓäÊ ÀiLì}i /\Ê³ÎÓÊxÎÊÇÓÊäxÊxÓ \Ê³ÎÓÊxÎÊÇÓÊäxÊxn


ÊiÊ Ê}ÊâÊ>ìÃiÀiÊÛ>Ê iVÌ]Ê VÃÊ>`Ê «>Þ°Ê^ÊÓääxÊ °

"«Ì>>ÊìÀÕ`ÊÛ>ÊÌÀ>Û>ÃVÕ>ÀiÊ>ÌiÌiÀÃ°

*ÃÌLÕÃÊÇxÇ Ó{ääÊ/Ê«iÊ>É`Ê, /\Ê³Î£ÊÓäÊxnÓÊ{ÊÓä \Ê³Î£ÊÓäÊxnÓÊ{ÊÓ£ ÜÜÜ°LìÕÀ«i°VÉÃ>viÌÞ Ã>viÌÞÚLJiÕÀ«i°L`°V

21

2ESPONSIBLEEDITOR!(UBERT !MGEN.OV

$RAMATICALLYIMPROVINGPEOPLESLIFES

MAATREGELEN CHRONISCH ZIEKEN

In haar Onderzoeksrapport 2005 – Een kritische kijk op het kankerbeleid maakte de VLK een analyse van de financiële problemen waarmee kankerpatiënten door hun behandeling geconfronteerd worden. Daaruit bleek dat de kosten voor pijnstillers, slaap- en kalmeermiddelen vaak hoog oplopen. Hoewel deze geneesmiddelen vaak essentieel zijn voor het levenscomfort van de patiënt, werden ze niet terugbetaald. In nauw overleg met de socialistische en christelijke mutualiteiten werkte de VLK daarom een voorstel voor terugbetaling uit, waaraan de minister nu gedeeltelijk tegemoetkomt. Chronisch zieken krijgen hun pijnstillers voortaan voor 20% rechtstreeks terugbetaald, de overige 80% valt onder het systeem van de maximumfactuur. Het gaat om een aantal klassieke pijnstillers zoals Dafalgan, Perdolan en Panadol die nu niet zijn terugbetaald en die met name chronisch pijnpatiënten dagelijks moeten nemen. 20% wordt rechtstreeks in de apotheek afgetrokken, de overige 80% valt onder de maximumfactuur (MAF), het jaarlijkse plafond aan remgelden dat een maximum zet op de meest noodzakelijke medische kosten.

Onder de MAF vallen o.a. raadplegingen bij de dokter en sommige ziekenhuiskosten. Pijnstillers worden voortaan deels terugbetaald en daardoor komen ze nu in aanmerking voor de MAF. Ruim 50.000 mensen zouden hier volgens het RIZIV van kunnen profiteren. Daarnaast krijgen kankerpatiënten nu ook een hogere kilometervergoeding voor een verplaatsing naar het ziekenhuis voor chemo- of radiotherapie. De vergoeding wordt opgetrokken van 20 naar 25 eurocent per kilometer heen en terug naar het ziekenhuis. Nieuw is dat ook ouders van kankerpatiënten nu voor zo’n kilometervergoeding in aanmerking komen per dag dat er een kind in het ziekenhuis is opgenomen. De VLK is tevreden dat er eindelijk een verhoogde terugbetaling komt. Die terugbetaling stond immers al lang niet meer in verhouding tot de werkelijke verplaatsingskost, zeker niet als de patiënt een beroep moet doen op een commerciële vervoersdienst. De VLK pleitte daarom bij de minister voor een algemene verhoging van de terugbetaling tot het niveau van de vergoeding voor beroepsverplaatsingen en een verdubbeling van de vergoeding voor mensen die in het kader van de ziekteverzekering recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming. Zeker voor deze groep van kwetsbare patiënten volstaat de nieuwe kilometervergoeding nog niet, stelt de VLK. De maatregelen gaan in op 1 juli.


Minister van Sociale Zaken Rudy Demotte (PS) kondigde gisteren een reeks maatregelen aan voor chronisch zieken. Pijnstillers voor chronisch zieken en verplaatsingsonkosten voor kankerbehandelingen worden beter terugbetaald. De maatregelen zijn het resultaat van beleidsvoorstellen van de Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK).

23

U hebt oog

voor uw patiënt.

Janssen-Cilag heeft oog voor u. Gáán voor Gezondheid www.janssen-cilag.be

Memorandum Vlaamse Verpleegunie ter gelegenheid van 12 mei 2007, Internationale Dag van de Verpleegkunde

Verpleegkunde is een prachtig beroep in voortdurende ontwikkeling. Nooit eerder waren de uitdagingen groter om een kwaliteitsvolle en verantwoorde zorg aan patiënten te bieden in een gezondheidszorg die steeds meer diversifieert en bij een bevolking die vergrijst. Om die hoge standaard in zorg te blijven garanderen, kan de verpleegkunde niet zonder extra ondersteuning en mankracht. De Vlaamse Verpleegunie verenigt het overgrote deel van de algemene en specialistische beroepsorganisaties in Vlaanderen. Ze baseert haar werking op vier pijlers: - de verpleegkundige biedt kwaliteitsvolle zorg, - de verpleegkundige biedt verantwoorde zorg, - een verpleegkundige werkt interdisciplinair en ontwikkelt eigen competenties in het kader van een duidelijke functiedifferentiatie, - een verpleegkundige geniet maatschappelijke erkenning. Die pijlers hebben meer steun nodig. De leden van de Vlaamse Verpleegunie inventariseerden de meest dringende noden van verpleegkundigen. Een overzicht.

1. Kwaliteitsvolle zorg Kwaliteitsvolle zorg stelt de patiënt centraal. Kwaliteitsvolle zorg vraagt kennis, correcte werkomstandigheden, ook professioneel gevormde leidinggevenden en een goede organisatie van de zorg. Om kwaliteitsvolle zorg te kunnen bieden, is er nood aan: Kennis: - de verdere uitbouw van een verpleegkundig kenniscentrum binnen en een actieve verpleegkundige participatie in het beleid van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg.

Correcte werkomstandigheden: - personeelsnormen aangepast aan de werkdruk in alle zorgsettings voor alle verpleegkundigen, - de hoofdverpleegkundige supplementair boven de huidige norm, - extra verpleegkundigen in de nachtdienst, - opwaardering van onregelmatige werkuren, - mogelijkheden voor kinderopvang bij onregelmatige werkuren, - initiatieven om de instroom van verpleegkundigen te bevorderen, - psychologische hulp voor verpleegkundigen (bv. bij agressie, ethische vragen), - preventie en nazorg van rugklachten. Professionele leidinggevenden: - een correcte financiering voor hoofdverpleegkundigen en voor het verpleegkundig middenkader, - het hoofd van het verpleegkundig departement moet een bachelor in de verpleegkunde met een bijkomende master zijn. Hij heeft zowel klinische expertise als managementskwaliteiten. Organisatie van de zorg: - een wettelijke regeling voor het aanleren van verpleegkundige handelingen door verpleegkundigen aan een familielid of een naaste van een patiënt, - meer middelen voor de thuiszorg gezien de toename van chronische zieken en de verkorting van de intramurale ligduur - erkenning van het verpleegkundig consult met eigen RIZIV-nummer en van het verpleegkundig voorschrift, - dringend ziekenvervoer onder deskundige verpleegkundige begeleiding, - gelijkwaardige verloning voor verpleegkundigen binnen en buiten de ligdagprijs.

BVGV NVKVV VBVK

BVNV ORPADT VLAS

NNBVV UROBEL VVIZV

VVOV VVRO VVVS WVVV


Secretariaat Vlaamse Verpleegunie: P/A Pelletierstraat 95, 1030 Brussel, Tel.nr. : 02/737.97.89

25

Memorandum Vlaamse Verpleegunie ter gelegenheid van 12 mei 2007, Internationale Dag van de Verpleegkunde

2. Verantwoorde zorg Verantwoorde zorg draagt bij tot het welzijn van de patiënt. Ze is gebaseerd op actuele kennisbronnen, ethische en economische criteria. Verpleegkundigen vragen daartoe - het gebruik en de financiering van informatica met de nadruk op het elektronisch verpleegkundig dossier dat deel uitmaakt van het patiëntendossier, - voldoende verpleegkundige vertegenwoordiging in de Ethische Comités in alle zorgsettings en de mogelijkheid om ethische aspecten in de zorg te bespreken en richtlijnen uit te werken, - duidelijkheid over de juridische positie van de verpleegkundige bij euthanasie en medisch begeleid sterven.

3. Functiedifferentiatie, competentieontwikkeling en interdisciplinair werken


De gezondheidszorg evolueert zeer snel en vraagt een voortdurende bijscholing en specialisatie. Verpleegkundigen vragen een goede opleiding en permanente vorming, een duidelijk kader voor de verschillende specialismen, en concrete afspraken in het inter- en multidisciplinaire werken. Er is nood aan: - meer begeleiding van studenten en van verpleegkundigen bij de instap in het werkveld, - kostendekkende financiering voor de opleidingscentra voor de bijkomende verpleegkundige specialisatie, - een integrale financiering van permanente vorming en opleiding in de diverse zorgsettings, - de bepaling van de erkenningscriteria en de opleiding

26

van de nieuwe bijzondere beroepsbekwaamheden voor de beoefenaars van de verpleegkunde, - de bepaling van de erkenningscriteria, de opleiding en de aangepaste verloning van de nieuwe en de bestaande bijzondere beroepstitels voor de beoefenaars van de verpleegkunde, - een referentiekader voor de horizontale en verticale functiedifferentiatie voor verpleegkundigen, - organisatie van administratieve en logistieke ondersteuning waar het gaat om niet-verpleegkundige activiteiten.

4. Erkenning Verpleegkundigen zijn volwaardige gesprekspartners in de dialoog tussen alle gezondheidswerkers. Daarom vragen wij: - inspraak bij beslissingen op het werkterrein, - oprichting en financiering van een Verpleegkundige Raad onder bepaalde voorwaarden, - inspraak en (uitbreiding van de) vertegenwoordiging in adviesraden en commissies op organisatieniveau en op gemeenschaps-, federaal en Europees beleidsniveau, - de ondersteuning van de werking van verpleegkundige beroepsorganisaties.

Een ruimere blik Deze tekst is gebaseerd op de Visietekst van de Vlaamse Verpleegunie. Daarin leest u de onderliggende motivatie van deze noden. U vindt de Visietekst op de website van de Vlaamse Verpleegunie (www. vlaamseverpleegunie.be) onder de button ‘Info.

27


ZORGASPECTEN VAN EEN GASTROSTOMIE Paul Ceulemans, hoofdverpleegkundige gastro-enterologie, UZ Brussel

Inleiding De percutane endoscopische gastrostomie (PEGsonde) wordt in toenemende mate gebruikt voor de voedseltoediening wanneer een correcte voeding via orale weg onvoldoende of helemaal niet meer mogelijk is. De procedure, die ondertussen zeer frequent wordt uitgevoerd, vraagt een multi- en interdisciplinaire aanpak waarbij artsen, verpleegkundigen, sociaal verpleegkundigen en diëtisten in nauw overleg met elkaar de patiënt begeleiden.

Aanwijzingen en tegenaanwijzingen De PEG-sonde wordt meestal gebruikt om patiënten met belangrijke slikstoornissen op lange termijn, minimaal 4 weken, te voeden. De voornaamste indicaties zijn neurologische aandoeningen zoals coma, neurotrauma, amyotrofische laterale sclerose, multiple sclerose en neurodegeneratieve pathologieën.

Figuur 2: klassieke PEG-Sonde

Ook hoofd- en halstumoren, eventueel vóór de aanvang van radiotherapie, zware brandwonden, met geassocieerde dysfagie en slikproblemen vormen een aanwijzing voor het plaatsen van een PEGsonde. Indien het kunstmatig voeden ethische vragen oproept, bijvoorbeeld bij een patiënt met een beperkte levensverwachting, wordt de plaatsing eerst besproken met de familie, de huisarts en het multidisciplinaire team. De tegenaanwijzingen voor het plaatsen van een PEG-sonde zijn de aanwezigheid van een belangrijke hoeveelheid ascitesvocht, portale hypertensie, peritonitis, peritoneale dialyse, oeso-fageale obstructie, obesitas en stollingsstoornissen. Ook de aanwezigheid van maligniteit ter hoogte van de punctieplaats, actieve maagulcera, voorafgaande maag- of hoogabdominale ingre¬pen zijn een contra indicatie voor het plaatsen van een PEG-sonde.

Figuur 1 : Fisteltraject huid – maag


Plaatsing van een PEG-sonde

28

Voor het plaatsen van een gastrostomie wordt een korte hospitalisatie vooropgesteld. Na de plaatsing van de sonde wordt er, indien van toepassing, werk gemaakt van de begeleiding en opleiding van de patiënt of diens familie om de zorg voor de sonde en de voeding op zich te nemen. Via de sociale verpleegkundige en de diëtiste worden alle facetten van tussenkomst,

ZORGASPECTEN VAN EEN GASTROSTOMIE

De dag van de plaatsing wordt de patiënt fysisch en psychisch voorbereid op de procedure: uitleg over het verloop van de procedure, ontharen van het abdomen met ontharingscrème (wordt niet in alle artikels aanbevolen), navelzorg, bloedafname (stolling) en plaatsing van onderhoudsperfusie. Omdat de plaatsing van de sonde met een gastroscopie gecombineerd wordt, moet een kunstgebit verwijderd worden. De plaatsing van een PEG-sonde wordt uitgevoerd onder een lichte sedatie met lokale anesthesie van de keel met xylocaïnespray en lokale anesthesie van de buikwand. De plaatsing moet zo aseptisch mogelijk gebeuren. Sommige auteurs adviseren een mondzorg vóór de plaatsing van de sonde. De patiënt moet vanaf middernacht nuchter gehouden worden en 30 minuten vóór de procedure moet de patiënt antibioticaprofylaxe krijgen. Er zijn twee methoden van Peg-plaatsing, namelijk de meest gebruikte „pull”-techniek en de wat minder toegepaste „push”-techniek. Vooreerst moet een klassieke gastroscopie uitgevoerd worden om belangrijke pathologieën van maag en duodenum uit te sluiten. Na ontsmetting van de buik en lokale verdoving wordt, onder endoscopische controle, een holle naald met mandrin ingebracht doorheen de huid naar de maag toe. Daarna wordt de mandrin verwijderd en blijft de schacht ter plaatse. Bij de „pull”-techniek wordt de leidraad opgevoerd doorheen de schacht en vastgenomen met een lus die doorheen de endoscoop werd gevoerd. De leidraad wordt samen met de lus en endoscoop teruggetrokken. Wanneer de leidraad uit de mond komt, wordt de gastrostomiesonde hieraan vastgemaakt en doorheen de slokdarm naar de maag getrokken via de leidraad.

Verzorging en gebruik van de sonde De eerste uren na het plaatsen van de sonde wordt de patiënt geobserveerd en mag de sonde niet gebruikt worden. Er wordt vooral gezorgd voor het comfort van

de patiënt. In principe wordt de sonde voor de eerste maal gebruikt de ochtend na de plaatsing. In de meeste centra wordt de start van sondevoeding voorafgegaan door de inloop van steriel water. De insteekplaats van de PEG-sonde wordt geobserveerd op roodheid, pijn en verlies van vocht. Bij buikpijn en/of temperatuur moet een infectie uitgesloten worden.

Figuur 3 : PEG-sonde ter plaatse

Voor een goede heling van de fistel tussen maag en buikwand (foto) is het belangrijk de sonde de eerste 10 à 14 dagen niet te mobiliseren. Het verband dient dagelijks ververst en de insteekplaats ontsmet zonder de externe fixatieplaat los te maken. Na twee weken moet de stoma enkel nog schoon en droog gehouden worden. De aanzetstukjes die op de gastrostomie staan moeten dagelijks gereinigd worden. Figuur 4 : Bijna volledige genezing van de huid Nieuwe PEG-sonde werd geplaatst na 4 weken

De gastrostomie moet doorgespoeld worden vóór en na de voeding, alsook na elke medicatietoediening. Het wordt aangeraden om de sonde meermaals per dag door te spoelen met lauw water. Ook wanneer niet gebruikt, moet de sonde eenmaal per dag met lauw kraantjeswater gespoeld worden. Het is niet aangeraden om medicatie toe te voegen aan de enterale voeding. Men gebruikt best zoveel mogelijk vloeistoffen of siropen om medicatie via de gastrostomie toe te dienen. Medicatie moet liefst afzonderlijk en in bolusvorm toegediend worden.


voorzieningen voor materiaal, thuiszorg en toelevering van voeding in orde gebracht.

29 29

A R T I K E L S

Verwikkelingen bij de PEG Het plaatsen van een PEG-sonde gaat gepaard met een mortaliteit van 1 à 3%, meestal door een aspiratiepneumonie. De morbiditeit wordt geschat op 10 tot 20%. De meest voorkomende verwikkelingen zijn peristomale wondinfectie, necrose en vorming van granulatieweefsel rond de insteekplaats, lekkage van maagvocht en kolonisatie rond de sonde. Een introabdominaal abces is zeldzaam. Subcutaan emfyseem, peritonitis en „buried bumper”-syndroom (het plaatje of de bumper van de PEG-sonde, die in de maag de stomie ter plaatse houdt, wordt „begraven” onder de maagmucosa, meestal door te veel tractie op de sonde) komen minder voor.

Een snelle vervanging met een Foley-blaaskatheter kan de opening openhouden tot een nieuwe gastrostomiesonde wordt geplaatst. Een definitieve verwijdering van de gastrostomiesonde kan op twee manieren gebeuren. Er bestaan PEG-sonden waarbij het plaatje of de bumper van de stomie in de maag vrij flexibel is en waarbij de sonde gewoon onder lichte sedatie kan uitgetrokken worden. De andere manier is via gastroscopie de „bumper” van de PEG-sonde vast te grijpen en de sonde aan de buitenzijde door te knippen zodat de bumper met de endoscoop naar buiten kan worden gebracht. De patiënt wordt best 24 uur nuchter gehouden, zodat het fisteltraject kan sluiten.

Opvolging van de patiënt Figuur 5 : Ernstig geïnfecteerde huid en fistel. Sonde werd verwijderd. Patiënt werd parenteraal gevoed.


Een accidentele verwijdering van de PEG-sonde, binnen de eerste tien dagen na plaatsing, komt overeen met een maagperforatie en is een medische urgentie die echter niet steeds chirurgisch moet behandeld worden. Wanneer de gastrostomiesonde meer dan tien dagen na de plaatsing wordt verwijderd, is er meestal een fisteltraject gevormd en moet men proberen zo snel mogelijk een nieuwe sonde te plaatsen omdat de fistelopening zeer snel sluit.

30 30

Figuur 6 : Vervangsonde met ballon

Uit ervaring leren we dat een patiënt met een gastrostomiesonde zich best regelmatig op raadpleging aanbiedt. Tijdens de (verpleegkundige) consultatie wordt er naast een verbandcontrole ook aandacht besteedt aan de voedingstoestand van de patiënt en worden de huisarts en mantelzorg schriftelijk geïnformeerd over de zorg. Een PEG-sonde uit polyurethaan kan tot vijf jaar ter plaatse blijven, een sonde uit siliconen gemiddeld één jaar.

Literatuur 1. GAUDERER M. Twenty years of percutaneous endoscopic gastrostomy: origin and evolution of a concept and its expanded applications. Gastrointest Endosc 1999; 50: 879- 883 2. COLLE I. , DE VOS M: Percutane Endoscopische Gastrostomie (PEG). Tijdschrift voor geneeskunde, 2003 ; 59, nr. 8

FAMILIEGERICHTE ZORG: EEN ZORGMODEL WAARBIJ DE PARTNER VANAF DE DIAGNOSE BETROKKEN WORDT BIJ DE OPMAAK VAN HET ZORGPLAN Luc De Laere, gespecialiseerd prostaatverpleegkundige, AZ Sint-Jan, Brugge

Inleiding Prostaatkanker is in de industriële landen de meest frequente kanker bij mannen. De gestegen incidentie wordt enerzijds veroorzaakt door de toenemende gemiddelde leeftijd van de bevolking en onze Westerse levensstijl maar anderzijds ook omdat de kanker steeds vroeger ontdekt wordt. Men schat dat in de Westerse landen het risico op een microscopische kanker 30% bedraagt. Aangezien deze kankers echter traag groeien is het risico op een klinische prostaatkanker 10%. 1 op de 10 mannen boven de 50 jaar zal dus een evolutieve prostaatkanker ontwikkelen indien het gezwel niet tijdig wordt opgespoord en behandeld.


Over de oorzaken van prostaatkanker is nog weinig met zekerheid gekend. Wel weten we dat prostaatkanker vaker voorkomt bij mannen in West-Europa en de Verenigde Staten. Waarschijnlijk heeft dit te maken met de voedingsgewoonten.

32

Ook is bekend dat veranderingen in de hormonale regeling van de prostaat een belangrijke rol spelen in het ontstaan van prostaatkanker. Erfelijkheid speelt ook een rol. Volgens bepaalde studies zouden de mannen met een directe verwante met prostaatkanker, een tot drie keer hoger risico lopen.

Alleen een preventief onderzoek en een vroege diagnose van de prostaatkanker geven de meeste kans op genezing. Een jaarlijkse controle vanaf de leeftijd van 50 jaar bij een goed voorgelichte patiënt is daarom zeer zinvol. Preventief onderzoek naar prostaatkanker is aanbevolen vanaf de leeftijd van 40 jaar bij mannen van wie de vader of een broer prostaatkanker heeft gehad. Wanneer een man geconfronteerd wordt met prostaatkanker heeft hij de keuze uit verschillende behandelingsopties. Hij zal de behandelingskeuze voor zijn gelokaliseerd prostaatcarcinoom (watchful waiting, chirurgie, brachytherapie of externe radiotherapie) laten beïnvloeden door zijn huisarts, de behandelende uroloog, de prostaatverpleegkundige, zijn partner, zijn kinderen, zijn naaste omgeving, … Opdat de patiënt een gefundeerde keuze zou kunnen maken, is een multidisciplinaire voorlichting een noodzaak. Hierbij moeten alle behandelingsopties en de daarmee gepaard gaande fysieke gevolgen op een verstaanbare manier besproken worden. Iedere behandeling impliceert immers een aantal co-morbiditeiten: incontinentie, erectiestoornissen en darmdisfunctie. De patiënt en zijn partner moeten daarover op voorhand voldoende ingelicht worden.

FAMILIEGERICHTE ZORG : EEN ZORGMODEL WAARBIJ DE PARTNER VANAF DE DIAGNOSE BETROKKEN WORDT BIJ DE OPMAAK VAN HET ZORGPLAN

Waarom een familiegerichte zorg ? Ongeveer drie op de vier families zullen in hun leven geconfronteerd worden met kanker. Bij deze families registreert men, na de kankerdiagnose, een gemiddelde daling van 63% van de familiale levenskwaliteit. De diagnose van prostaatkanker treft dus niet alleen de man en zijn partner maar alle familieleden. Stress, onrust, pijn, vermoeidheid, concentratiestoornissen, eetstoornissen, angst om te sterven en finan -ciële zorgen zijn maar enkele van de emoties waarmee de familieleden, vanaf de diagnosestelling tot na de behandeling (tot op het moment van genezing of van eventueel herval), geconfronteerd worden. De inclusie van de partner en de familieleden bij de opmaak van het zorgplan is dus imperatief waardoor er niet alleen een optimale ondersteuning gerealiseerd wordt voor de patiënt maar ook voor elk individueel familielid. Aandacht voor het functioneren van de familie bij de opmaak van het zorgplan is onmisbaar. Het is belangrijk voor de zorgverlening om de familiale interacties te observeren en te verstaan. Welke zijn de angsten en hoe verloopt de ondersteuning? Welke is de familiale perceptie? Deze perceptie is belangrijk want deze staat het dichtst bij de beleving van de patiënt en kan dus dienen als handleiding alvorens bepaalde interventies te implementeren. De familie is de bron voor een complete en accurate verzameling van de gegevens die we nodig hebben bij de opmaak van het zorgplan. En dan is er ook nog de interactie tussen de familie en de patiënt. Het functioneren van de familie beïnvloedt de manier waarop de patiënt met zijn ziekte omgaat en omgekeerd zal het functioneren van de familie mede bepaald worden door de wijze waarop de pa-

tiënt met zijn prostaatkanker omgaat. Er is dus een correlatie tussen de gezondheid en de prognose van de patiënt enerzijds en het algemeen welgevoelen van de familie als geheel en van elk familielid afzonderlijk anderzijds. De aandacht voor en de invulling van de emotionele noden is een onmisbaar onderdeel van de familiegerichte zorg. Maar naast de emotionele support is het ook belangrijk dat de familieleden betrokken worden bij de technische aspecten van de zorgverlening en dat deze informatieve support ook blijft bestaan eens de patiënt het ziekenhuis heeft verlaten. Deze informatieve en emotionele betrokkenheid van de familieleden bij het plannen en het uitvoeren van de zorg zal er toe leiden dat de patiënt veel beter ondersteund wordt.

De man met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom en zijn partner De partner van de man, die met prostaatkanker wordt geconfronteerd, is het ergst getroffen van alle familieleden daar zij meestal de belangrijkste zorgverlener is en belast is met de meeste emotionele support. Partners melden dat er vanaf de diagnose en tijdens de behandeling bepaalde dimensies in hun leven veranderd zijn. Zo is de relatie met de zieke partner veranderd. Ze hebben nu ook een nieuwe rol, deze van verzorgende. De herinneringen krijgen plots een andere dimensie en ze ervaren alles in het leven anders. Koppels reageren heel verschillend op de diagnose kanker. Er zijn koppels die zullen functioneren als een eenheid. Er zijn koppels die onafhankelijk van elkaar, maar op een gelijk niveau zullen functioneren en er zijn koppels die onafhankelijk zullen functioneren en waarbij één van de partners zich in een ondergeschikte positie bevindt. Koppels die beter met de diagnose kunnen omgaan zijn de koppels die functioneren als een eenheid. Ze zullen de kracht vinden om zich te informeren en om gebruik te maken van alle mogelijke externe voorzieningen. Dankzij hun aanpassingsvermogen zullen ze beter met elkaar communiceren en zullen ze manie-


Het is ook belangrijk dat de partner, vanaf de diagnose, mee betrokken wordt in de opmaak van het zorgplan. Dit verhoogt de angstreductie en draagt positief bij tot de algemene holistische zorg voor de man met prostaatkanker.

33 33

A R T I K E L S

ren vinden om met de ziekte en de veranderde omstandigheden te kunnen omgaan. Koppels die onafhankelijk van elkaar functioneren en/ of waarbij één van de partners zich in een ondergeschikte positie bevindt, zullen zich machteloos voelen, moeilijker met elkaar communiceren, moeilijker met de ziekte omgaan en weinig gebruik maken van externe ondersteuning of dienstverlening. Het is dus belangrijk om te weten hoe het koppel functioneert bij de opmaak van het zorgplan. De patiënt wordt ook steeds vroeger uit het ziekenhuis ontslagen wat met zich meebrengt dat de partner een steeds belangrijker zorgverlener wordt. Voor de meer technische thuiszorg staan de huisarts en de thuisverpleegkundigen in maar de meeste mantelzorg is, eens de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen, de taak van de partner. Een professionele telefonische support kan hierbij een belangrijke angstreductie bij het gezin realiseren. De patiënt vindt het ook belangrijk dat zijn partner erbij is want voor hem is zijn partner de meest belangrijke ‘andere’. Hij vindt het belangrijk dat zijn partner erbij is tijdens het meedelen van de diagnose. De man met een nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker vindt het belangrijk dat zijn partner mee helpt beslissen over de behandeling. De partner is, tijdens de behandeling en de periode erna, een steun en toeverlaat voor de patiënt. De partner moet erbij omdat de patiënt dit wil!


Emotionele en fysieke antwoorden en ervaringen die door de man en zijn partner geformuleerd worden wanneer ze met prostaatkanker worden geconfronteerd

34 34

De meest voorkomende emotionele antwoorden zijn angst, depressie, woede, onrust, afkeer en eenzaamheid. Andere mogelijke emotionele antwoorden zijn verwarring, pijn, onzekerheid en hopeloosheid. Als reactie op de diagnose prostaatkanker, ervaren sommige personen frustratie, bezorgdheid en machteloosheid. Partners formuleren soms ook ontkenning en

schuldgevoelens wanneer hun man met prostaatkanker wordt geconfronteerd. De onzekerheid is één van de sterkste emotionele antwoorden die mee de houding zal bepalen tegenover de gekozen behandeling en tegenover het verloop van de ziekte. Zo zal de onzekerheid het positivisme tegenover de genezing van de ziekte afzwakken, de stress vergroten en de sociale en familiale ondersteuning ondermijnen. Deze onzekerheid treft alle familieleden en daarom moet de zorgverlening erop gericht zijn om vooral ook deze mensen te onderrichten en te ondersteunen. Fysieke antwoorden die geformuleerd worden tijdens de confrontatie met prostaatkanker zijn: vermoeidheid, concentratiestoornissen, slapeloosheid, eetstoornissen, verlies aan eetlust, maar ook de lichamelijke klachten die geassocieerd worden met stress, angst en depressie. Naast de emotionele en fysieke antwoorden kennen de partners van prostaatkankerpatiënten heel nieuwe ervaringen zoals rolveranderingen, moeilijkheden om de dagdagelijkse bezigheden te verrichten, verandering van werk en financiële problemen. Sommige partners pretenderen dat er niets aan de hand is en anderen bereiden zich dan weer voor op het overlijden van hun partner. De ontkenning dat het dagelijkse leven overhoop gehaald werd tengevolge van de zorg voor de zieke partner, leidt soms tot moeilijkheden bij de planning van de tijdsbesteding.

Methodes om met de ziekte om te gaan Er zijn twee methodes (gedragingen) waarop partners en familieleden van patiënten met prostaatkanker met de diagnose omgaan: interne en externe gedragingen. Bij interne gedragingen gaat het om rolflexibiliteit, probleemoplossend gedrag tussen de familieleden onderling en het bespreekbaar maken van de manier waarop de diagnose wordt ervaren. Bij externe gedragingen gaat het om het zoeken


naar informatie en sociale support, tijd nemen om openlijk te communiceren over de ziekte, tijd nemen om de diagnose te verwerken, aanpassen van de dagelijkse taken zo dit noodzakelijk blijkt, gebruik maken van alle mogelijke bestaande ondersteuningen,.…

te herbronnen en is noodzakelijk als ze al haar taken op langere termijn wil blijven realiseren. Communicatie met de andere familieleden, vrienden, collega’s en professionele hulpverleners kan hierbij helpen.

Nood aan informatie en ondersteuning Om een positieve ingesteldheid te behouden en de moed niet te verliezen gaan bepaalde familieleden zich informeren over de ziekte, de diagnose, de behandeling en de gevolgen van de behandeling. Ze gaan praten met andere familieleden, vrienden of professionele en vrijwillige medewerkers. Andere personen gaan zich, bij de confrontatie met prostaatkanker bij hun partner, terugtrekken met die zieke partner en zich volledig toewijden aan de zorg voor die partner. Ze putten kracht uit de herinneringen aan het verleden toen alles nog ‘anders en goed’ was.

Meestal willen de familieleden veel informatie. Elk van de familieleden zit met unieke vragen waar ze een antwoord op zoeken. Elk heeft zijn eigen bezorgdheden. Als professionele zorgverstrekker kun je hierbij een invulling geven maar het is de patiënt die beslist hoeveel informatie er gegeven wordt en aan wie deze informatie gegeven wordt. In hun zoektocht naar kennis over de ziekte en zijn gevolgen gaan de koppels diverse bronnen gaan raadplegen.

Het is zeker niet altijd gemakkelijk voor de partner en de familieleden om het gezin zo goed mogelijk draaiende te houden. Naast de vele aandacht en zorg die er is voor het zieke familielid, moet er gezorgd worden voor het huishouden, moet er een job uitgeoefend worden, moet er voldaan worden aan sociale verplichtingen, … Daarom is het belangrijk dat de communicatielijnen openblijven en dat familieleden elkaar ondersteunen en de taken gaan verdelen, elkaar helpen.

Bronnen van informatie zijn vrienden, familieleden, andere mannen met prostaatkanker, boeken, het internet, … Het is een hele opdracht om in dit kluwen van gegevens, die soms conflicterend zijn, de informatie te vinden die van toepassing is voor het koppel in kwestie. Daarom is de begeleiding van een professionele gezondheidswerker (huisarts, uroloog, gespecialiseerde verpleegkundigen, psycholoog) een noodzaak. Kennis zal de communicatielijnen tussen de familieleden openhouden en zal de dialoog tussen de gezondheidswerkers en het koppel mogelijk maken.

Toch is het belangrijk dat de partner ook aandacht heeft voor haar eigen noden en behoeften en dat ze inziet dat ze zich hierover niet schuldig moet voelen als ze nu en dan eens tijd neemt voor zichzelf en zich daar goed bij voelt. Dit kan een manier zijn om zich

Steeds meer patiënten willen trouwens inspraak in de keuze van de behandeling en daarom is kennis over de ziekte en de behandelingsmogelijkheden en morbiditeiten een onmisbaar gegeven. Deze betrokkenheid van het koppel zal ertoe leiden dat ze meer achter hun beslissing zullen staan en dat ze mentaal gesterkt zullen zijn tijdens het verwerkingsproces van de ziekte. Er is ook de nood aan ondersteuning, zowel psychologisch als emotioneel. Psychologische ondersteuning is nodig opdat de familie als eenheid zou kunnen blijven functioneren met behoud van het individuele zelfbeeld. Ieder familielid heeft haar/zijn eigen noden en erkenning en invulling van deze noden is belangrijk. Hiervoor moeten de gezinsleden kunnen terugvallen op de dialoog met elkaar en met professionele hulp-


Veelal zal de partner haar eigen noden en behoeften naar de achtergrond verwijzen en zich enkel focussen op haar zieke man. Ze zal de dagelijkse beslommeringen proberen weg te houden van haar zieke man in een poging om hem te beschermen tegen de stress die hiermee gepaard gaat. De partner zal proberen om de familiale patronen zoveel mogelijk te bewaren en ze zal haar nieuwe rol van verzorgende opnemen om zoveel mogelijk ondersteuning en hulp te kunnen bieden aan haar man en dit vanaf de diagnose tot en met de behandeling en daarna.

35 35

A R T I K E L S

verleners en moeten ze kunnen beroepen op thuiszorgdiensten, zelfhulpgroepen en mantelzorg. Zo zal de kans op stress, onrust en depressie gereduceerd worden waardoor de draagkracht, die nodig is om voor de zieke partner te zorgen, groter wordt. Emotionele ondersteuning is noodzakelijk opdat de zorgenden en de man met prostaatkanker hun draagkracht zouden kunnen behouden. De diagnose prostaatkanker maakt vele emoties los en het aan elkaar kunnen uiten van wat er leeft bij elk van de leden van het gezin is dan ook zeer belangrijk. Zo zal er een betere ondersteuning komen van elkaar en van de zieke partner. De noden zijn variabel in tijd en kunnen verschillen van persoon tot persoon. Ze kunnen afhankelijk zijn van de cultuur, de leeftijd, het bevattingsvermogen en de draagkracht van elk van de familieleden. Een persoonlijk aangepaste invulling van die noden is dan ook aan de orde.

Intimiteit en seksualiteit Het seksueel functioneren en de intimiteit worden anders na de diagnose en de behandeling van prostaatkanker. De diagnose en de behandeling hebben niet alleen hun weerslag op de patiënt maar zeker ook op zijn omgeving. Het zelfbeeld verandert en hierdoor verandert ook de relatie met de anderen. Het gewijzigd seksueel functioneren zal de levenskwaliteit verminderen en daarom is het belangrijk dat bij de opmaak van het zorgplan ook de seksualiteit aan bod komt.


Het seksueel disfunctioneren schept bij de man met prostaatkanker verwarring, angst, ontgoocheling en soms woede. Hij voelt zich geen man meer en wordt geconfronteerd met schuldgevoelens omdat hij zijn partner niet meer de nodige intimiteit kan verschaffen.

36 36

Ook de ervaring met incontinentie is nefast voor het seksueel functioneren. Het ongewilde urineverlies tast zijn zelfbeeld en zelfvertrouwen aan wat de seksuali-

teitsbeleving zeker niet ten goede komt. Een goede voorlichting vanwege de professionele gezondheidswerkers en een open communicatie tussen de partners onderling zal ertoe bijdragen dat deze morbiditeiten in perspectief worden gebracht en dat de partners elkaar zullen blijven ondersteunen en aanmoedigen. De onrust zal verminderen en het omgaan met deze meestal tijdelijke ongemakken zal beter verlopen. Het pleit nogmaals voor de inclusie van de partner bij de opmaak van het zorgplan. Zo zal de partner beter de veranderde seksuele, ondersteunende en verzorgende rol kunnen dragen. Het is ook belangrijk dat wanneer het koppel het veranderde seksueel functioneren wil verwoorden, daar de nodige tijd en ruimte wordt voor voorzien. Het vraagt van het koppel soms heel wat moed om deze problemen onder woorden te brengen. Wanneer ze zich op zo’n moment niet gehoord voelen, zou het lang kunnen duren voor ze daar weer de moed kunnen voor opbrengen. Soms moet je als hulpverlener als eerste de seksualiteit ter sprake brengen maar achteraf zijn de koppels dankbaar dat dit is gebeurd. Seksualiteit is en blijft belangrijk, ook na de diagnose en de behandeling van prostaatkanker. Het implementeren van de seksualiteit in het zorgplan is dus geen optie maar een must! Een goede familiegerichte zorg voldoet aan bepaalde kenmerken: - De relatie tussen de familie en de professionele gezondheidsverstrekker is onbevooroordeeld en gebaseerd op eerlijke en open communicatie. - De familie wordt gerespecteerd voor hun kennis over de patiënt en ze wordt gezien als een constante in het leven van de patiënt. - De diversiteit van de familie wordt gerespecteerd alsook hun individuele normen. - Er wordt informatie gegeven aan de familie die begrijpelijk is voor elk van de leden. Er is bewijs van dit begrip via communicatie. - De familieleden worden betrokken in de opmaak van het zorgplan en de uitvoering van de zorg. - De zorgverlener stimuleert normaal en autonoom functioneren.


-

-

De zorgverlener houdt rekening met alle familieleden en erkent dat de patiënt met prostaatkanker niet altijd de enige zorg is van de familie. De verzorgende rol van de familie wordt ondersteund en er is support voor de fysieke en emotionele noden (teaching, communicatie, telefonische support, zelfhulpgroepen)

Tot slot Wanneer partners vanaf de diagnose betrokken worden bij de opmaak van het zorgplan, krijgen ze direct belangrijke informatie over de ziekte, de behandeling van de ziekte en over de gevolgen van die behandeling. Ze zullen zo alles beter begrijpen en ze zullen de zorg voor de partner met prostaatkanker beter kunnen dragen. Ze zullen gemakkelijker en opener communiceren, onderling en met hun professionele gezondheidsverstrekkers. Ze zullen zich meer betrokken voelen wat op zijn beurt de relatie zal versterken. De zorg zal hierdoor gemakkelijker verlopen en aan kwaliteit winnen. De kans op angst en depressies zal afnemen.


De zorg voor de patiënt blijft natuurlijk heel belangrijk en het is en blijft de patiënt die beslist hoeveel informatie hij toelaat voor ieder familielid afzonderlijk, maar het is een uitdaging voor de gezondheidswerkers om een evenwicht te vinden in de zorg voor de patiënt en zijn familie. Een goed gebalanceerde familiegerichte zorg zal ten goede komen aan de uitkomst van de zorg. Hierbij is de dialoog een belangrijk hulpmiddel waarmee de noden en behoeften kenbaar gemaakt worden, waarmee emotionele en psychologische ondersteuning wordt gegeven en waarmee het veranderde seksueel functioneren onder woorden kan worden gebracht.

37 37

A R T I K E L S

Referenties Barg, F.K., Pasacreta, J.V., Nuamah, I.F., & Robinson, K.D. (1998). A description of a psychoeducational intervention for family caregivers of cancer patients. Journal of Family Nursing, 4(4), 394-413. Butler, L., Downe-Wamboldt, B., Marsh, S., Bell, D. & Jarvi, K. (2001). Quality of life post radical prostatectomy: A male perspective. Urologic Nursing, 21(4), 283-288. Carlson, L.E., Bultz, B.D., Speca, M., & St. Pierre, M. (2000). Partners of cancer patients: Part I. Impact, adjustment, and coping across the illness trajectory. Journal of Psychosocial Oncology, 18(2), 39-57. Chaitchik, S., Kreitler, S., Rapoport, Y., & Algor, R. (1992). What do cancer patients’ spouses know about the patients? Cancer Nursing, 15(5),353-362. Chan, C.W.H., & Chang, A.M. (1999). Stress associated with tasks for family caregivers of patients with cancer in Hong Kong. Cancer Nursing, 22(4), 260-265. Davison, B.J., & Degner, L.F. (1997). Empowerment of men newly diagnosed with prostate cancer. Cancer Nursing, 20(3), 187-196. Ey, S., Compas, B.E., Epping-Jordan, J.E., & Worsham, N. (1998). Stress responses and psychological adjustment in patients with a cancer and their spouses. Journal of Psychosocial Oncology, 16(2), 59-77. Feldman-Stewart, D., Brundage, M.D., & Mackillop, W.J. (2001). What questions do families of patients with earlystage prostate cancer want answered? Journal of Family Nursing, 7(2), 188-207. Germino, B.B., Mischel, M.H., Belyea, M., Harris, L., Ware, A., & Mohler, J. (1998). Uncertainty in prostate cancer: Ethnic and family patterns. Cancer Practice: A Multidisciplinary Journal of Cancer Care, 6(2), 107113.


Harris, K.A. (1998). The informational needs of patients with cancer and their families. Cancer Practice: A Multidisciplinary Journal of Cancer Care, 6(1), 39-46.

38 38

Hutchfield, K. (1999). Family-centered care: A concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 29(5), 11781187.

Laizner, A.M., Yost, L.M.S., Barg, F.K., & McCorkle, R. (1993). Needs of family caregivers of persons with cancer: A review. Seminars in Oncology Nursing, 9(2), 114-120. Lavery, J.F., & Clarke, V.A. (1999). Prostate cancer: Patients’ and spouses’ coping and marital adjustment. Psychology Health and Medicine, 4(3), 289-302. Lewis, F.M. (1993). Psychosocial transitions and the family’s work in adjusting to cancer. Seminars in Oncology Nursing, 9(2), 127-129. Litwin, M.S., Melmed, G.Y., & Nakazon, T. (2001). Life after radical prostatec-tomy: A longitudinal study. The Journal of Urology, 166, 587-592. Maliski, S.L., Heilemann, M.V., & McCorkle, R. (2001). Mastery of postprostatectomy incontinence and impotence: His work, her work, our work. Oncology Nursing Forum, 28(6), 985-992. Moore, K.N., & Estey, A. (1999). The early post-operative concerns of men after radical prostatectomy. Journal of Advanced Nursing, 29(5), 1121-1129. Naitoh, J., Zeiner, R.I., & Dekernion, J.B.(1998). Diagnosis and treatment of prostate cancer. American Family Physician, 57(7), 1531-1539. Penson, R.T., Gallagher, J., Gioiella, M.E.,Wallace, M., Borden, K., Duska,L.A., et al. (2000). Sexuality and cancer: Conversation comfort zone. The Oncologist, 5(4), 336-344. Persson, L., Rasmusson, M., & Rahm- Hallberg, I.R. (1998). Spouses’ view during their partners’ illness and treatment. Cancer Nursing, 21(2),97-105. Sormanti, M., & Kayser, K. (2000). Partner support and changes in relationships during life-threatening illness: Women’s perspectives. Journal of Psychosocial Oncology, 18(3), 45-62.Steele, R.G., & Fitch, M.I. (1996). Copingstrategies of family caregivers of home hospice patients with cancer. Oncology Nursing Forum, 23(6),955-960. Stommel, M., & Kingry, M. (1991). Support patterns for spouse-caregivers of cancer patients. Cancer Nursing, 14(4), 200-205. Waldron, T. (2002). Sexual dysfunction after prostate cancer. Cure, 28(2), 36- 38.

waarom risico’s nemen?

een volledig gamma naaldloze systemen • Clearlink is een nieuw toedieningssysteem dat een naaldloze toegang tot IV-katheters, toebehoren en infusiesets mogelijk maakt. • Clearlink biedt een veilige toediening, aspiratie en volledige spoelprocedure van bloed en andere viskeuze vloeistoffen zonder het gebruik van naalden. • Clearlink is niet compatibel met naalden, wat volledig overeenstemt met een naaldloze procedure voor toediening.

Eenvoudige veiligheid Inlichtingen : Baxter Belgium Pleinlaan 5 1050 Brussel Tel. : 02-650 18 21 • Fax : 02-650 18 19 E-mail : [email protected] Internet : www.baxter.be

Oplossingen voor het leven Baxter en Clearlink zijn handelsmerken van Baxter International Inc. MD/2005/060

Medication Delivery

CONGRESAGENDA INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

2007 • 9th Biennial ESTRO Meeting on Physics and Radiation Technology for clinical Radiotherapy 8 - 13 September 2007, Barcelona, Spain Info: ESTRO office Federation of European Cancer Societies, Avenue Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium Tel.: +32 2 775 02 01 • Fax: +32 2 775 02 00 E-mail: [email protected] • ECCO 14, the European Cancer Conference 23 - 27 september 2007, Barcelona, Spain Info: ECCO 14 Secretariat Federation of European Cancer Societies, Avenue Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium Tel.: +32 2 775 02 01 • Fax: +32 2 775 02 00 E-mail: [email protected]

2008 • 6th EONS Spring Convention 27 - 29 March 2008, Geneva, Switzerland Info: EONS-6 Conference secretariat Federation of European Cancer Societies, Avenue Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium Tel.: +32 2 775 02 05 • Fax: +32 2 775 02 00 E-mail: [email protected]


• EBCC•6, European Breast Cancer Conference 15 - 19 april 2008, Berlijn, Germany Info: EBCC-6 Secretariat Federation of European Cancer Societies, Avenue Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium Tel.: +32 2 775 02 01 • Fax: +32 2 775 02 00 E-mail: [email protected]

40

• EACR, 19th Meeting of the European Association for Cancer Research 5 - 8 july 2008, Lyon, France Info: EACR 19 Conference Secretariat Federation of European Cancer Societies, Avenue Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium Tel.: +32 2 775 02 01 • Fax: +32 2 775 02 00 E-mail: [email protected]

BESTUUR Voorzitter en penningmeester Sven D haese

Recommend Documents