BESTUUR Voorzitter Myriam Spinnoy. Penningmeester Peter Goossens

COLOFON COLOFON

VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

DOELSTELLINGEN Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Bevordert de groei en de belangstelling van de oncologieverpleging. Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie. Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal als internationaal, betreffende optimale verpleging van kankerpatiënten. Bevordert de erkenning van dit specialisme. Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit. Werkt internationaal samen met de E.O.N.S.

Driemaandelijks tijdschrift Twintigste Jaargang December 2003 - Nummer 4

BESTUUR Voorzitter Myriam Spinnoy

Hoofdredakteur

Penningmeester Peter Goossens

V.V.R.O.

Myriam Spinnoy Radiotherapie, A.Z.-V.U.B. Jette Redaktie Marie-Thérèse Bate Sabine Goethals Geert Pustjens

BESTUURSLEDEN Marie-Thérèse Bate (Gent) Sven D’Haese (EORTC Brussel) Stany Gabriels (Turnhout) Gerrit Ponnet (Brussel) Geert Pustjens (Antwerpen) Guy Vandevelde (Leuven)

Brigitte Vertenten Verantwoordelijke uitgever VVRO Radiotherapie Vrije Universiteit Brussel 1090 Brussel Lay-out en typografie Orga-Med Congress Office, Ria Maes Essenestraat 77, 1740 Ternat

SECRETARIAAT Anne Maes AZ-VUB afdeling Radiotherapie Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Tel.: 02/477 52 37 Fax: 02/477 52 52 E-mail: [email protected] Maandag en donderdag: 9:00 - 12:00 en 13:00 - 16:00

[email protected]

Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT

www.vvro.be

Internationaal - European Oncology Nursing Society (EONS): Myriam Spinnoy - European Radiotherapy Technologists Education Development Group (RTT) Guy Vandevelde


De redaktie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de onder auteurs-naam opgenomen artikels. Bovendien is het overnemen van de artikels alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de verantwoordelijke uitgever.

Werkgroepen Werkgroep Radiotherapie: Ann Kuys Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver Werkgroep Kinderoncologie: Kris Jennes Werkgroep Website: Mark Vos Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging: Guy Vandevelde

1

INHOUD INHOUD

EDITORIAAL

3

Vooruitgang in de behandeling van de ziekte van Hodgkin J. De Grève

4

Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van het non-hodgkin lymfoom F. Trullemans

Immunotherapie in de hematologie

6

10

G. Dijkzeul

Look good, feel better

16

J. Haeze-Claes

V.V.R.O. VERENIGINGSNIEUWS

22

Huidverzorging tijdens radiotherapie

32

S. D’Haeze


Gastro intestinale obstructie bij palliatieve patiënten: een uitdaging

2

D. Schrevens en B. Vantroyen

36

INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

44

EDITORIAAL EDITORIAAL

20e jaarcongres van de V.V.R.O. In dit congresnummer blikken we terug op een geslaagde, feestelijke editie van het 20e jaarcongres van de V.V.R.O. Het aantal deelnemers oversteeg onze verwachtingen. Er waren 400 deelnemers. En ook inhoudelijk was het meer dan voortreffelijk. “The MJQ- project” zorgde voor de vrolijke noot tijdens de pauzes en de afsluiting van het congres. Ook de firma’s hadden hun steentje bijgedragen. Verschillende firma’s hadden meegewerkt aan een quiz, waarbij de congresgangers na enig zoekwerk op de respectievelijke stands de juiste antwoorden konden vinden en hiervoor beloond werden met een mooie prijs. Hierbij doe ik een oproep aan Anja Dries. Een pluchen welpje wacht op u. U kunt uw prijs opvragen op het secretariaat van de V.V.R.O. Op het einde van de dag werden Guy Vandevelde (bestuurslid), Myriam Spinnoy (voorzitter) en Peter Goossens (penningmeester), die ontslagnemend zijn, bedankt voor hun inzet gedurende jaren in de vereniging. Sven d’Haese wordt de nieuwe voorzitter vanaf 01/01/2004. Dank u wel publiek, firma’s en al de mensen voor en achter de schermen die van dit 20e jaarcongres gemaakt! Myriam Spinnoy Redactieraad VVRO


een onvergetelijke en succesvolle dag hebben

3

VOORUITGANG IN DE BEHANDELING VAN DE ZIEKTE VAN HODGKIN prof. dr. Jacques De Grève (AZ-VUB)


D

4

De Ziekte van Hodgkin is een relatief zeldzame witte bloedcel kanker in de lymfeklieren met ongeveer 300 gevallen per jaar in België of 15% van alle lymfomen. Ze behoort tot de meest geneesbare van alle kankers zoals testikelkanker en vroegtijdige borstkanker. De ziekte ontstaat in één klierstation en verspreidt zich dan naar de naburige lymfeklieren en uiteindelijk ook naar andere organen. Mannen worden vaker getroffen dan vrouwen en de ziekte piekt tussen 20-30 jaar en boven de 50 jaar. De oorzaak van de ziekte is onbekend. Er is een zwakke erfelijke voorbeschiktheid. Het EpsteinBarr virus (EBV) dat mononucleose of klierkoorts veroorzaakt wordt teuggevonden in 30-50% van de gevallen, maar slechts weinigen die klierkoorts opdoen zullen een Ziekte van Hodgkin ontwikkelen. De ziekte manifesteert zich door pijnlijke zwelling van de klieren in hals, oksel of zelden de lies, onverklaarde terugkerende koorts, nachtzweten, gewichtsverlies, jeuk of een combinatie van die klachten. De diagnose wordt gesteld door middel van een biopsie van een opgezette lymfeklier, aangevuld met CAT-scans, eventueel een MRI (magnetische resonantie), en een PET (positron emission tomography) scan. De PET scan is in de laatste jaren door zijn gevoeligheid een bijzonder nuttig onderzoek voor de staging van de ziekte geworden. Voor de opvolging van genezen patiënten is het echter beter de MRI te gebruiken omdat dit geen stralenbelasting geeft. De patholoog zal vooral zoeken naar de kenmerkende cellen die meestal aanwezig zijn en die de diagnose bevestigen: de Reed-Sternberg cel. In de jaren ’90 is men er in geslaagd deze cellen in het laboratorium in kweek te zetten. Dit heeft toegelaten om de kenmerken van deze cellen te onderzoeken. Uit dit onderzoek heeft men

kunnen vastleggen dat de ziekte van Hodgkin een B-cel oorsprong heeft. Dit zijn cellen die in normale toestand antilichamen aanmaken. De Hodgkin cellen zijn eigenlijk afwijkende B-cellen die, omdat ze nutteloos zijn in de immunologische afweer, normaliter hadden moeten afsterven. Het feit dat ze dat niet doen is juist de oorzaak van de ziekte. Nu tracht men te vinden welke kankergenen de kwaadaardige omvorming veroorzaken. Door de impact van de behandelingen is de prognose (kans op genezing) uitstekend voor de meerderheid van de patiënten, zelfs die met de gevorderde stadia. Het ziektevolume of uitgebreidheid van de ziekte zal echter wel de agressiviteit van de behandeling beïnvloeden. Na 1960 heeft men een snelle ontwikkeling van gene-zende behandelingen gekend. Ook een inzicht in de verspreiding van de ziekte en het gebruik van staging heeft hier toe bijgedragen, naast het invoeren van bestraling en nieuwere chemotherapie. De radiotherapie was de basisbehandeling in de jaren 1960-70. Men werkte toen met uitgebreide bestralingsvelden en met veel hogere dosissen dan nu, terwijl later is vastgesteld dat door de gevoeligheid van de ziekte dat dit niet nodig is. Door het combineren van radiotherapie met chemotherapie in vroege stadia kan men bovendien de dosis radiotherapie nog verder verlagen. De chemotherapie was vóór 1960 enkel palliatief en de patiënten werden behandeld met één geneesmiddel tegelijkertijd (mustine, cyclofosfamide, vinblastine, procarbazine). In 1964 werd het MOPP

IN DE BHANDELING VAN DE ZIEKTE VAN

schema in gebruik genomen, hetgeen toeliet om ook patiënten met gevorderde ziekte te genezen. In de jaren ’70 werd het ABVD schema in gebruik genomen. Dit schema bleek achteraf beter dan het MOPP schema: efficiënter en minder bijwerkingen. Het ABVD schema kan wel de long en het hart aantasten, vooral indien men dat onvoldoende opvolgt tijdens de behandeling. De radiotherapie en combinatiechemotherapie leken afzonderlijk onvoldoende: sommige patiënten met gelokaliseerde ziekte hervallen na radiotherapie en sommige patiënten met gevorderde ziekte falen op chemotherapie. Men is dan beide behandelingen gaan combineren. Dit gaf aanleiding tot efficiëntere behandelingen, maar anderzijds tot storende bijwerkingen op lange termijn: secundaire kankers (>5% na 10 jaar) ter hoogte van long, borst en maag-darmstelsel, acute leukemie en Non-Hodgkin Lymfoom, alsook long aantasting en hartinfarcten. Dit was wel een groter probleem met het MOPP schema dan met het actueel gebruikte ABVD. In de periode 1985-1995 heeft men dan ook een aantal studies gevoerd om de bijwerkingen te verminderen door: • minder agressieve radiotherapie: kleinere velden en lagere dosis, • andere chemotherapie. Men kan de bijwerkingen verminderen en efficiëntie verhogen door minder radiotherapie te geven, maar chemotherapie bij te voegen in vroege stadia. Hierbij moet men het risico van herval (vroeg) afwegen tegen risico op late bijwerkingen. Er is een langdurige opvolging nodig (> 10 jaar) vooraleer behandelingen echt kunnen vergeleken worden. Gecombineerd met de reeds goede resultaten van de behandelingen en de relatieve zeldzaamheid van de ziekte maakt dit dat verdere vooruitgang in de behandeling van de ziekte van Hodgkin traag gaat. In de laatste twintig jaar is de rol van de radiotherapie drastisch verminderd en is de overleving van de ziekte van Hodgkin drastisch verbeterd zoals we tijdens de voordracht getoond hebben aan de hand van de bevolkingsstatistieken van Ontario, Canada. Richtlijnen voor de behandeling heden ten dage zijn: 1. Vroeg stadium met goede prognose: ABVD x 4 cycli + radiotherapie van de aangetaste klierstreken (dosis: 36-40 Gy)

HODGKIN

2. Vroeg stadium met ongunstige prognose (een aantal elementen worden hiervoor in aanmerking genomen om dit te bepalen) en Stadium IIIA ABVD x 6 cycli + radiotherapie van de aangetaste klierstreken (dosis: 36-40 Gy). 3. Gevorderde patiënten (stadium IV) die een complete remissie bekomen met chemotherapie hoeven niet nabestraald te worden. Patiënten in partiële remissie worden nabestraald met 30 Gy op overblijvende ziektestations. Nu stelt zich de vraag of met nog agressievere behandeling de genezingskans verbeterd kan worden in patiënten met een ongunstige prognose/gevorderde ziekte. Hiervoor werden verschillende schema’s ontwikkeld en uitgetest: MOPP/ABV hybriden (lange tijd in verschillende centra in België gebruikt); BEACOPP; Stanford V. Er is duidelijk aangetoond dat ABVD beter is dan de hybride schema’s (even efficiënt, maar minder bijwerkingen). Het Stanford V schema is een korte, intensieve chemotherapie, gevolgd door radiotherapie in gevorderde Hodgkin. Dit schema lijkt belovend, maar wordt nu vergeleken met het ABVD schema. Recenter zijn er uitdagende (Duitse) resultaten verschenen met vrij agressieve chemotherapie in patiënten met ongunstige kenmerken: “Standard and Increased-Dose BEACOPP”. De resultaten ogen goed voor wat betreft de kans op genezing; er moet echter een belangrijke prijs betaald worden onder de vorm van bijwerkingen, waaronder blijvende steriliteit (niet onbelangrijk voor die jonge patiënten) en kans op een secundaire leukemie. Spijtig genoeg werd deze strategie niet rechtstreeks vergeleken met wat vandaag als standaard wordt beschouwd: ABVD. Het al dan niet toepassen van een dergelijke zware behandeling moet op individuele basis bekeken worden. Patiënten die hervallen na een vroegere geslaagde chemotherapie worden opnieuw behandeld met (andere) chemotherapie, maar ditmaal aangevuld met een hoge dosis chemotherapie en autologe stamceltransplantatie. De behandeling van patiënten bij wie de eerste behandeling reeds niet aanslaat blijft problematisch en de meeste van die patiënten kunnen we vandaag niet genezen. We hopen dat het verder ontdekken van de kankergenen die de ziekte veroorzaken aanleiding zal geven tot nieuwe behandelingen.

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

VO O R U I T G A N G

5 5

NIEUWE ONTWIKKELINGEN IN DE BEHANDELING VAN HET NON-HODGKIN LYMFOOM Dr. F. Trullemans, Oncologisch centum AZ-VUB

N

Non-Hodgkin lymfoom (NHL) is een verzamelnaam voor een heterogene groep van lymfeklierkankers die hun oorsprong vinden in de B- of T-lymfocyten. Ze vertegenwoordigen 85% van alle lymfeklierkankers.


Bevolkingsstudies wijzen op een wereldwijde toename van de incidentie (= het aantal nieuwe gevallen per 100000 inwoners per jaar). Voor Vlaanderen bedraagt de incidentie 16 en 11/100000 inwoners per jaar voor resp. mannen en vrouwen (1). Hiermee scoren we bij de hoogste incidenties ten opzichte van de ons omringende landen. De incidentie neemt sterk toe vanaf 55 jaar voor beide geslachten.

6

Epidemiologisch onderzoek brengt een aantal risicofactoren aan het licht die de kans op de ontwikkeling van NHL vergroten (2). Blootstelling aan toxische produkten zoals (haar)kleurstoffen, benzeen en organische oplossingen is geassocieerd met het voorkomen van NHL. Daarnaast worden ook verdelgers (vooral pesticiden, herbiciden, fungiciden) en het gebruik van kunstmest als oorzakelijke factoren weerhouden. Een tweede belangrijke groep betreft patiënten met een gestoorde immuniteit, hetzij als gevolg van chronisch gebruik van immunosuppressiva (preventie afstoting na transplant), hetzij als gevolg van een auto-immuun ziekte (vb rheumatoide arthritis). Binnen deze groep situeren zich ook immuniteitsafwijkingen als gevolg van virale infecties: Epstein-Barr virus (klierkoorts), HIV, hepatitis C, Helicobacter Pylori en HTLV-1 (humaan Tcel lymfotroof virus 1). In zeldzame gevallen komt NHL familiaal voor zodat ook hier een genetische voorbe-

schikking wordt vermoed. Toch is het tot vandaag onduidelijk of een genetische afwijking dan wel een gemeenschappelijke blootstelling aan omgevingsfactoren aan de basis ligt van de ontwikkeling van het NHL. Deze groep vertegenwoordigt minder dan 5% van alle oorzaken van NHL. De diagnose wordt gesteld op basis van een biopt van een verdachte lymfeklier of massa. Histologisch onderzoek bevestigt meestal een volledig gestoorde architectuur van het gepreleveerde weefsel, dat geïnfilteerd wordt door kwaadaardige B- of T-lymfocyten. Daarnaast wordt een immunofenotypering verricht waarbij de aan- of afwezigheid van antigenen toelaat de diagnose te bevestigen. Met behulp van moleculaire en cytogenetische analyses kan het subtype van het NHL verder worden bepaald. Door de grote verscheidenheid binnen de NHL-groep, ondervindt men reeds jaren moeilijkheden om een klassificatie op de stellen. Een klinisch bruikbare opdeling is de “Working Formulation”, die naast de histologie ook rekening houdt met het klinisch verloop van het NHL: laaggradige of indolente lymfomen, intermediaire en hooggradige of agressieve lymfomen. Laaggradig NHL kenmerkt zich door een traag progressieve ziekte zonder veel impact op de algemene toestand. Gezien

ONTWIKKELINGEN IN DE BEHANDELING VAN HET NON-HODGKIN LYMFOOM

het indolent verloop, bevinden de patiënten zich vaak in een reeds vergevorderd stadium op het ogenblik van de diagnose. Meestal kan men op therapeutisch vlak een afwachtende houding aannemen. Deze patiënten overleven gemiddeld 10 jaar. Zodra een behandeling zich opdringt worden de meeste patiënten geholpen met een relatief “zachte” chemotherapie evenwel zonder optie op genezing (met uitzondering van beperkte stadia). Ombouw naar een hooggradig lymfoom ligt vaak in het natuurlijk verloop van de ziekte. Hooggradig NHL gedraagt zich klinisch agressief en veroorzaakt overwegend klachten waaronder “B”symptomen (transpiratie, vermagering, koorts). Meestal melden de patiënten zich aan in een beperkt stadium van de ziekte. De behandeling is dringend en vereist een vrij agressieve aanpak, doch met een genezingskans van 50 à 60%. In ‘97 werd de internationaal aanvaarde “World Health Organisation”-klassificatie opgesteld, die met behulp van histologie, immunfenotypering, moleculair en cytogenetisch onderzoek een nauwkeurige beschrijving toelaat van meer dan 30 verschillende subtypes. Het meest voorkomende subtype onder het intermediare/hooggradige NHL is het diffuus grootcellig B-cel NHL (30%), het frequentst voorkomende laaggradig subtype is het folliculair NHL (22%). Alvorens een behandelingsplan op te stellen dient men de uitgebreidheid van de ziekte in kaart te brengen. Vandaag kan men gebruik maken van routine bloedonderzoeken, CT-bilan (hals, thorax, abdomen), PET-scan, eventueel aangevuld met magnetische resonantie en lumbaal punctie in specifieke gevallen. De PET-scan neemt een voorname plaats in bij de stadiumbepaling alsook bij de responsevaluatie voor het intermediaire en hooggradig NHL. De stadiumbepaling volgens Ann Arbor, die ook gebruikt wordt bij Hodgkin lymfoom, onderscheidt stadium I tot stadium IV. Hieraan wordt “B” toegevoegd bij aanwezigheid van “B”-symptomen en “E” zo manifestatie van extranodale lokalisatie(s). Bij extranodale presentatie lokaliseert de ziekte zich buiten de lymfeklieren: in andere lymfoïde weefsels of organen. In tegenstelling tot Hodgkin lymfoom komen extranodale sites frequent voor bij NHL (70%). Naast de stadiumbepaling (st III, IV), de aanwezigheid

van minstens 2 extranodale sites, bestaan er nog andere prognostische parameters die belangrijk zijn bij het uittekenen van de behandeling: leeftijd (> 60jr), een “WHO”-performance status (minstens 2) en een verhoogd lactaatdehydrogenase. Aan elk van deze factoren wordt een punt toegekend zodat een totaalscore wordt bekomen die vertaald wordt naar de “International Prognostic Index (IPI)” voor het intermediair / agressieve NHL. Dit risicoprofiel staat voor een bepaalde levensverwachting die de intensiviteit van de behandeling bepaalt. Bij de behandeling van het NHL staat het gebruik van chemotherapie centraal. Voor intermediair/agressief NHL geniet het CHOP-schema (cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednisone) volgens een 3wekelijks interval als eerste lijnsbehandeling meestal de voorkeur. In een poging om de resultaten te verbeteren werden meer complexe schema’s getest die (uitgezonderd ACVBP-schema) geen overlevingsvoordeel opleverden. Een andere manier om de resultaten te optimaliseren, is hoge dosis chemotherapie toe te dienen teneinde tumorresten maximaal op te ruimen. Gezien hematotoxiciteit dosisbeperkend is, dient het herstel van de bloedcellen verzekerd te worden door toediening van stamcellen. De stamcellen kunnen bij de patiënt afgenomen worden (= autologe stamceltransplantatie) of bij een HLA-compatibele (liefst familiale) donor. Bij autologe stamceltransplantatie wordt na de inductiechemotherapie (vb CHOP) een stamcelmobilisatie op gang gebracht door middel van chemotherapie (cyclofosfamide), gevolgd door toediening van groeifactoren (G-CSF). De stamcellen worden doorgaans via het perifere bloed afgenomen (cytaferese) tijdens de herstelfase van de witte bloedcellen en vervolgens bewaard in vloeibare stikstof. Vier weken na de stamcelmobilisatie wordt de hoge dosis chemotherapie toegediend, gevolgd door infusie van de stamcellen. Na een aplasieperiode van 7 à 10 dagen groeien de stamcellen uit en leveren ze een volledig panel aan nieuwe perifere bloedcellen. Jonge patiënten (< 65 jr) met agressief NHL en een slecht risicoprofiel hebben een duidelijk voordeel bij deze aanpak (8-jaarsoverleving bedraagt 55% tov 46% voor de niet getransplan-


NIEUWE

7 7

A R T I K E L S


teerde groep) (3). De transplantgebonden mortaliteit bedraagt ongeveer 3% en is hoofdzakelijk te wijten aan infecties. Bij allogene stamceltransplantatie worden de stamcellen afgenomen bij de donor, na stimulatie door groeifactoren. Door de toediening van hoge dosis chemotherapie beoogt men niet enkel een tumorreductie maar ook een beenmerguitruiming teneinde plaats te maken voor de donorstamcellen. Daarnaast verlaagt de chemotherapie het afweersysteem van de patiënt tegenover de stamcellen zodat deze niet worden afgestoten. Een bijkomend tumorvernietigend effect wordt bekomen door een immunologische reactie van de donorcellen tov. residuele lymfoomcellen: “graft-versus-lymfoom” effect. Dit effect ligt echter ook aan de basis van het “graft-versus-host” effect, een gevreesde complicatie, waarbij het immuunsysteem ook de weefsels van de gastheer als lichaamsvreemd herkent en ontstekingsreacties opwekt vnl. ter hoogte van de huid, lever en het maag-darmkanaal. De globale 5-jaarsoverleving na allogene stamceltransplantatie bedraagt 41% (4). De allogene stamceltransplantatie gaat gepaard met een mortaliteit van 15 à 30% als gevolg van infecties, toxische pneumonitis, graftversus-host ziekte en veno-occlusieve ziekte (vorming van microtrombosen thv de lever). Daarom wordt deze procedure voorbehouden (voor vrij jonge patiënten (max 40 jaar) die lijden aan een herval van een hooggradig NHL. Teneinde de toxiciteit te beperken kan de dosis chemotherapie beperkt worden; men noemt dit een niet-myeloablatieve of “mini”-transplant. Het succes van de behandeling is dan vooral gericht op het onderdrukken van het afweersysteem van de patiënt en het maximaal uitspelen van het graft-versus-lymfoom effect. Dit laat ook toe om oudere patiënten te selecteren voor allogene stamceltransplantatie en het donorpotentiëel uit te breiden naar niet-verwante donoren.

8 8

Een nieuwe therapeutische benadering ligt in het gebruik van monoklonale antistoffen. Dit zijn (overwegend) menselijke eiwitten die de tumorcel specifiek kunnen herkennen. Meer dan 95% van het B-cel NHL drukt het oppervlakte-antigen CD20 uit. Door antilichamen te produceren die specifiek gericht zijn tegen dit antigen bekomt men een

relatief selectieve en doelgerichte vernietiging van de tumorale cellen. De monoklonale antilichamen worden ongeconjugeerd (= “koude” antilichamen) of geconjugeerd gebruikt. In het laatste geval wordt het monoklonaal antilichaam geladen met een radioisotoop (= radio-immunotherapie) of een toxine. Het meest gebruikte “koude” antilichaam is rituximab. Het werd initieel gebruikt bij de behandeling van patiënten met herval van een laaggradig B-cel NHL. Hierbij bekwam men een tijdelijke (13 à 19 maanden) globale respons varierend van 40 tot 73%. Later werd rituximab getest voor het intermediair/hooggradig NHL. Een vergelijkende studie tussen CHOP en CHOP, gecombineerd met rituximab toont een significant verschil in globale 2-jaarsoverleving in het voordeel van de combinatie-arm (70% tov 57%)(5). De combinatie van CHOP-kuren met rituximab wordt daarom vandaag beschouwd als “gouden standaard” bij de behandeling van het diffuus grootcellig B-cel NHL. In een poging om de doeltreffendheid van de monoklonale antilichamen te verhogen worden ze gekoppeld aan een radio-isotoop: hetzij aan radio-actief jodium (131I), hetzij aan radio-actief Yttrium (90Y), resp. tositumomab (Bexxar) en ibritumomab (Zevalin). Het gebruik van radio-actief gelabelde antilichamen laat toe om een extra tumordodend effect te bekomen door een zeer gerichte “micro”bestraling van de lymfoomcellen. Door de reikwijdte van het isotoop worden ook omringende lymfoomcellen vernietigd, die het oppervlakte-antigen CD20 niet uitdrukken (= “crossfire” effect). Gezien 131I zowel een ß- als -straler is, dient men de patiënt na intraveneuze toediening van tositumomab in isolatie te houden tijdens een kortdurende hospitalisatie. Recente studies bij hervallen patiënten met gevorderd laaggradig NHL, behandeld met ibritumomab, tonen een globale respons tussen 74 en 82% gedurende 8 à 14 maanden (6,7). De neveneffecten zijn vooral hematotoxiciteit en schildklierstoornissen. In zeldzame gevallen werden ook myelodysplasie en acute myeloïde leukemie gemeld (8). De rol van de immunotherapie in de ontwikkeling van deze complicaties is nog onduidelijk, gezien het steeds gaat om zwaar voorbehandelde patiënten. Hoewel de therapeutische mogelijkheden in het

NIEUWE

ONTWIKKELINGEN IN DE BEHANDELING VAN HET NON-HODGKIN LYMFOOM

domein van de chemotherapie eerder beperkt bleven gedurende de laatste jaren, wordt er belangrijke vooruitgang geboekt in de ontwikkeling van de immunotherapie. Passieve immunotherapie met anti-B-cel antilichamen en radioimmunotherapie zijn nieuwe therapeutische opties met een groot tumordodend effect en een minimale toxiciteit voor de gezonde weefsels. De combinatie van deze behandelingen met standaard- of hoge dosis chemotherapie gevolgd door stamceltransplantatie lijkt veelbelovend.

Literatuurlijst 1. Kankerincidentie in Vlaanderen 1997-1999. Vlaams Kankerregistratienetwerk. Van Eycken E. Vlaamse Liga tegen Kanker. 2. Vose J, Chiu B, Cheson B, Dancey J, Wright J. Update on epidemiology and therapeutics for non-Hodgkin’s lymphoma. Hematology 2002, 241-262. 3. Haioun C, Lepage E, Gisselbrecht C et al. Survival benefit

Reklame Haarcenter

of high-dose therapy in poor-risk aggressive non-Hodgkin’s lymphoma: Final analysis of the prospective LNH87-2 protocol-GELA. J Clin Onc, 2000, 18(16): 3025-3030. 4. Dhedin N, Giraudier S, Gaulard P et al. Allogeneic bone marrow transplantation in aggressive non-Hodgkin’s lymphoma (excluding Burkitt and lymphoblastic lymphoma): a series of 73 patients from the SFGM database. Br J Haematol. 1999, 107(1): 154-161. 5. Coiffier B, Lepage E, Briere J et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002, 346: 235-242. 6. Witzig T, Flinn I, Gordon L et al. Treatment with ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy patients with rituximab-refractory follicular non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol. 2002, 20 (15): 3262-3269. 7. Witzig T, White C, Wiseman G et al. Phase I/II trial of IDECY2B8 radioimmunotherapy for treatment of relapsed or refractory CD20(+) B-cell non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin 8. Witzig T, White C, Wiseman G et al. Safety of yttrium-90 ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy for relapsed low-grade, follicular, or transformed non-Hodkin’s lymphoma. J Clin Oncol. 2003, 21(7): 1263-1270.


Oncol. 1999, 17(12): 3793-3803.

9

IMMUNOTHERAPIE IN DE HEMATOLOGIE Gerrie Dijkzeul van Schie, Leiden, Nederland

Hematologische kanker In Nederland krijgen ongeveer 4000 patiënten per jaar een vorm van hemato-logische kanker. Een groot deel daarvan betreft lymfomen zoals Hodgkin en non Hodgkin. Veertienhonderd gevallen betreffen een vorm van Leukemie. Acute leukemie treedt in Nederland jaarlijks bij ongeveer 600 patiënten op. Een substantieel deel daarvan is jonger dan 30 jaar. Met de traditionele behandeling is de slaagkans van de behandeling zo’n 50%. Chronische leukemie komt voor bij ongeveer 800 patiënten per jaar. De leeftijd van deze patiënten is gemiddeld gezien duidelijk hoger. Deze ziekte verloopt eveneens veelal dodelijk, maar kan vaak met goede behandeling gedurende enkele jaren onder controle worden gehouden

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Traditionele behandeling

10

De behandeling van leukemie bestaat uit een tweetal onderdelen. De eerste is het vernietigen van de leukemie cellen door een chemo- en radiotherapie. Het betreft hier een zeer intensieve behandeling die uit verschillende kuren bestaat: remissie-inductiekuur, consolidatiekuur en een conditionering. Belangrijke negatief bij-effect is dat daarmee ook het eigen beenmerg van de patiënt wordt vernietigd. Ook het afweersysteem van de patiënt wordt daarmee uitgeschakeld. Als dit is gebeurd volgt de transplantatie van stamcellen. We kennen daarbij de autologe stamcel transplantatie en allogene transplantatie. Bij autologe worden eerder van de patiënt afgenomen stamcellen getransplanteerd. Bij een allogene stamceltransplantatie gaat het om stamcellen van een donor bij wie de stamcellen zijn afgenomen door een beenmergafname

of na mobilisatie van de cellen in het perifere bloed. Door deze transplantatie wordt de productie van bloedcellen weer op gang gebracht.

Complicaties De traditionele behandeling van Leukemie heeft een aantal belangrijke bijwerkingen. Door de chemo- en radiotherapie worden op grote schaal snel delende cellen vernietigd. Dit leidt tot mucocytis; aantasting van het mond en darmslijmvlies. Nier- en lever functie kunnen ook worden aangetast. Door het vernietigen van het beenmerg wordt ook het afweersysteem uitgeschakeld. Dat leidt tot een verhoogde kans op virale en bacteriële infecties. Een bijwerking die ik apart wil behandelen is de Graft versus Host disease (GVHD). Deze treedt alleen op bij allogene transplantatie. Dus als stamcellen van een donor worden toegediend

Graft versus Host disease GVHD treedt op omdat T-cellen in het transplantaat de lichaamscellen van de patiënt als “vreemd” aanmerken en proberen te vernietigen. Zij storten zich dus niet alleen op de maligne cellen maar ook de cellen van gezonde organen van de patiënt. Met name in de huid, de lever en het maag-darmkanaal. We zien dan blaarvorming over het gehele lichaam, verslechtering van de leverfuncties door de aantasting van de levercellen en cellen van de galwegen en het optreden van diarree door beschadiging van de darmslijmvliezen. Patiënten kunnen er erg ziek

IN DE HEMATOLOGIE

van zijn en zelfs aan overlijden als niet op tijd met afweeronderdrukkende medicijnen wordt gestart. Als de patiënt de eerste periode van acute GVHD doorstaat kan er alsnog een chronische GVHD optreden wat erg invaliderend kan zijn en moeilijk is te behandelen. Een voor de handliggende optie is om de T-cellen uit het transplantaat te verwijderen. T-cel depletie wordt dat genoemd. Inderdaad vermindert dan het optreden van GVHD. Tegelijkertijd echter blijkt echter dat resterende leukemiecellen minder worden onderdrukt. De kans op recidive neemt toe bij T-cel depletie. Dit maakt duidelijk dat de T-cellen; meer in het algemeen het afweersysteem, een belangrijke rol speelt bij de behandeling van Leukemie. Je komt dan in het domein van de immunotherapie: zorgen dat het immuunsysteem bijdraagt aan het vernietigen van de Leukemiecellen en het beperken van de bijwerkingen van het immuunsysteem zoals GVHD. Voordat ik daar meer in detail op inga, een uitstapje naar de schoolbanken. Hoe zat dat ook al weer met het immuunsysteem.

Hematopoiese De aanmaak van bloed begint bij de stamcellen. Hieruit ontwikkelt zich de erytrocyten reeks, de myeloide reeks en de lymfatische reeks. De cellen uit de myeloide reeks richten zich voornamelijk op het a-specifieke immuunsysteem. Fagocytose en productie van cytokines. De lymfatische reeks bestaat uit twee onderdelen: de B-lymfocyten en de T-lymfocyten. Deze zijn verantwoordelijk voor het specifieke immuunsysteem.

Het immuunsysteem Het immuunsysteen is onder te verdelen in een aspecifiek en een specifiek systeem. Beide onderdelen hebben weer een cellulaire en een humorale component. Een voorbeeld van het a-specifieke humorale systeem: cytokinen (GCSF een groeifactor voor grannulocyten). A-specifiek cellulair: Fagocytose door de macrofaag en grannulo’s.

De lymfocyten zijn verantwoordelijk voor het specifieke deel van het immuunsysteem. Het is dit deel van het immuunsysteem wat wordt gebruikt bij immunotherapie bij hematologische aandoeningen. Het specifieke deel deel is op te splitsen in het humorale en cellulaire deel. B-cellen vallen onder het humorale deel. Zij produceren immunoglobuline’; antistoffen. T-cellen vallen onder de categorie: specifiek en cellulair. Op de rol van B-cellen en T-cellen wordt later teruggekomen

Immunotherapie De algemene definitie voor Immunotherapie is de behandeling van veelal maligne aandoeningen m.b.v. onderdelen van het afweer/ immuunsysteem. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de mogelijkheid van het immuunsysteem om specifiek te reageren met cellen of eiwitten. Momenteel worden op de afdeling Hematologie van het LUMC drie vormen van immunotherapie gebruikt bij patiënten met een hematologische ziekte die met de standaardbehandeling niet onder controle te krijgen is. De drie vormen van IT zijn: 1. Donor lymfocyten infusie (DLI): Deze immuno-therapie passen we toe bij patiënten met een (beginnend) recidief van hun ziekte na allogene stamcel-transplantatie. De donor, die ook de stamcellen heeft gegeven, wordt opnieuw opgeroepen om lymfocyten af te staan. Later meer daarover. 2. Donor cytotoxische T lymfocyten (dCTL): In dit geval worden T-cellen van de donor opgekweekt op een medium in het lab. In feite hebben we het dan over T-cellen die getraind zijn om specifieke cellen –in dit geval tumorcellen- aan te pakken. Deze unieke vorm van immunotherapie is nog in ontwikkeling maar vordert volgens plan. Onlangs heeft onze prof Falkenburg hiervoor de Spinozaprijs ontvangen, een fel begeerde wetenschapsprijs. 3. Monoclonale antistoffen gericht tegen hematologische/lymfatische celwandstructuren al of niet gekoppeld aan cytostatica. Moab therapie werkt totaal anders dan de traditionele chemotherapie. Het wordt toegepast bij patiënten waarbij geen respons is op de chemotherapie of waarbij


IMMUNOTHERAPIE

11 11

A R T I K E L S

resistentie is opgetreden tegen chemotherapie. De eerste twee behandelingen vormen onderdeel van wat wordt genoemd de non-myeloablatieve stamceltransplantatie. Het betreft hier een behandelingsstrategie waarnaar in Leiden onderzoek wordt uitgevoerd. Hoe ziet zo’n behandeling er uit? En waarin verschilt het van de traditionele behandeling.

dalen de bloedwaarden fors maar er treedt nauwelijks of geen granulopene periode op. Er treedt daar een vermenging op van de cellen van de donor en de cellen van de patiënt. Dit wordt aangeduid als mixed chimerisme.

Non-myeloablatieve stamceltransplantatie

Deze DLI is nodig om een anti leukemisch effect te bewerkstelligen. Na de infusie gaan de T-cellen van de donor aan de gang om de rest leukemiecellen van de patiënt te elimineren. Dit resulteert in een volledig chimerisme. In de praktijk vindt de DLI plaats zo’n drie tot zeven maanden na de SCT. Doel hiervan is, zoals gezegd, het bereiken van een anti leukemisch effect. De Tcellen van de donor moeten de leukemiecellen van de patiënt elimineren We moeten dan wel de kans op GVHD op de koop toe nemen. Deze is meestal minder heftig en beter te behandelen dan de GVHD die optreedt bij de traditionele SCT. Behandeling is dan een hoge dosis prednison. Dilemma daarbij: prednison werkt immuunsuppressief en zal de T-cel respons onderdrukken. Het GVL effect van DLI zal daarmee dalen. DLI vindt poliklinisch plaats.

Allereerst de verschillen met de traditionele behandeling. Dat begint al met de voorbehandeling. In vergelijking met de standaardbehandeling is de non-myeloblatieve conditonering minder toxisch voor de patiënt. Hierdoor is de grannulopene periode korter waardoor er minder infecties optreden en de orgaanschade beperkt blijft. Een tweede verschil is dat het transplantaat is ontdaan van de T-cellen. Dit gebeurt met behulp van Campath 1H. Een derde verschil is dat bij de non-myeloblatieve STC na een aantal maanden T-cellen van de donor worden toegediend. DLI

Conditioneringsschema


Bij de voorbehandeling volgens het non-myeloablatieve schema wordt de patient 10 dagen voor de SCT opgenomen. De eerste zes dagen wordt Fludarabine, een cytostaticum, toegediend. Tijdens de laatste twee dagen van de kuur wordt Busulphan toegediend. Dit is ook een cytostaticum. Dit wordt in het algemeen goed verdragen. Er volgen dan vier dagen waarop ATG wordt toegediend. Dit is een immunoglobuline dat, zoals ik een aantal keren heb gezien, flinke allergische reacties kan veroorzaken. Het eindresultaat is dat de bloedwaarden flink zijn gedaald maar niet zo ver als bij de traditionele behandeling. Dan volgt de stamceltransplantatie. Zoals gezegd zijn daarbij de T-cellen verwijderd.

12 12

Non vs Ablatieve conditionering De granulopene periode na de traditionele conditionering is meer dan twee weken. Bij de non myelo ablatieve behandeling is het beeld heel anders. Ook hier

Donor Lymfocyten infusie

Ervaringen en resultaten De voorbehandeling zoals die hiervoor is behandeld is milder dan die bij een traditionele behandeling. Dat maakt de behandeling geschikt voor zwakkere, vaak oudere patiënten. Mensen voor wie voorheen vaak geen behandeling meer mogelijk was. Een tweede waarneming is dat het transplantaat sneller wordt geaccepteerd. Verder is het GVHD na de SCT minimaal. Dit heeft te maken met het verwijderen van de Tcellen uit het transplantaat. De DLI die na een aantal maanden plaatsvindt heeft een duidelijk anti-leukemisch effect. Helaas echter leidt de DLI ook nog tamelijk vaak tot ernstige acute en chronische GVHD. Om dit ongunstige effect uit te schakelen vindt momenteel ook onderzoek plaats naar de toepassing van Cyto-toxische T-lymfocyten.

IN DE HEMATOLOGIE

Cytotoxische T-lymfocyten In feite gaat het dan om een slimmere manier van gebruik van donor T-cellen. In plaats van een infusie met een breed spectrum aan T-cellen is deze strategie er op gericht Tumor-specifieke T-cellen toe te dienen. Onderzoekers van het LUMC slaagden erin T-cellen van donoren te identificeren die in het laboratorium in staat bleken om leukemiecellen van patiënten te vernietigen. Uit verder onderzoek bleek ook dat zij geen schade berokkenen aan andere weefsels, dus geen GVHD veroorzaken. De afweerreactie tegen leukemiecellen is intussen nauwkeurig in kaart gebracht. Antigenen die als doelwit voor de cytotoxische T-cellen kunnen fungeren zijn geanalyseerd door onze Leidse onderzoekers en enkele andere internationale laboratoria. Het is dus mogelijk om T-cellen van de donor die selectief gericht zijn tegen leukemiecellen te selecteren en te activeren. Ook is het duidelijk geworden dat de genezing van patiënten die tijdens of na de transplantatie deze T-cellen van de donor kregen toegediend, inderdaad te danken was aan specifiek tegen leukemie gerichte Tcellen. Alles wijst er dus op dat immunotherapie tegen leukemie mogelijk is.

Het humorale deel van het immuunsysteen Met de bespreking van de non myelo ablatieve methode was de focus gericht op het cellulaire deel van het specifieke immuunsysteem: de T-cellen. Ook het humorale deel biedt mogelijkheden om gebruikt te worden bij de behandeling van leukemie. Het gaat dan om de inzet van monoklonale antistoffen. Wat betekent monoclonaal: De B-lymfo’s groeien uit tot plasmacellen en kunnen dan o.i.v een antigeen immunoglobulines produceren. De antistoffen die worden gemaakt door één nakomeling van één B-lymfocyt, dwz een kloon, hebben allen dezelfde specificiteit en worden daarom monoclonaal genoemd.

Productie monoclonale antistoffen Moab’s worden gemaakt met behulp van de hybrido-

matechniek. Dit houdt in dat bij een muis de leukemiecel wordt geïnjecteerd. Het immuunsysteem van de muis herkent deze als lichaamsvreemd en produceert hier antilichamen tegen. Na enige tijd wordt de milt verwijderd. De milt bevat B-lymfocyten die antilichamen produceren gericht tegen de ingespoten leukemiecellen. Deze B-lymfocyten worden getransformeerd tot cellen die een continue kweekvijver (hybridomas) zijn die specifieke antilichamen produceren. Zij kunnen tumorcellen direct herkennen en vernietigen.

Toepassing Monoconale antistoffen Op de afdeling Hematologie en beenmergtransplantatie van het LUMC wordt anti-CD 20 (Rituximab of Mab Thera) en Anti-CD 33 (Gentuzumab Ozogamicin/CMA 676) toegepast. Rituximab is een monoclonaal antilichaam gericht tegen CD-20. Het folliculair Non Hodgkin lymfoom is een B-cel maligniteit die CD-20 tot expressie brengt. Rituximab bindt aan CD-20. Er volgt dan een zeer specifieke, effectieve immuunreactie waarmee de tumorcellen vernietigd worden. Het specifieke zit ‘m in het feit dat het antigeen niet voorkomt op hemapoetische stamcellen, pro B-cellen, normale plasmacellenof ander normaal weefsel. Hierdoor blijft toxiciteit beperkt. MabThera® is geregistreerd voor de behandeling van patiënten met stadium III- IV folliculair (Non Hodgkin) lymfoom, die chemotherapie resistent zijn, of bij wie een tweede of volgend recidief na chemotherapie is opgetreden. CMA-676 is een moab (anti CD33) gekoppeld aan het cytostaticum calicheamycine. CD33 komt bij AML tot expressie op 90% van de leukemische cellen. CMA-676 bindt aan CD33 en ook in dit geval ontstaat er een immuunreactie en in combinatie met de toxiciteit van calicheamycine worden de tumorcellen vernietigd, zonder schade aan te richten aan de hemapoetische stamcellen of ander normaal weefsel. Effectief: recidief Aml bij ouderen (30% remissie). Complicaties: beenmergdepressie, infecties, levertoxiciteit, misselijkheid en braken. MabCampath® of Alemtuzumab.MabCampath is een monoclonaal antistof toegepast voor de behandeling van CLL in


IMMUNOTHERAPIE

13 13

A R T I K E L S

het geval dat de ziekte niet meet reageert op de conventionele chemotherapie. Het richt zich specifiek op het CD-52 antigeen dat voorkomt op de B- en Tlymfocyten.

Kenmerken Moab De toepassing van MoAb’s komt niet in plaats van de traditionele allo SCT. Het is vooral bedoeld voor patiënten bij wie andere behandelingen hebben gefaald. Omdat de antistoffen tumor-specifiek zijn, leidt deze behandeling tot relatief weinig schade aan ander weefsel. De monoclonale antistoffen mogen op een perifeer infuus gegeven worden. Patiënten komen voor de eerste gift enkele dagen in de kliniek. Als dit probleemloos verloopt kan vervolg op de poli gegeven worden. Complicaties na de 1e gift zijn koorts, rillingen, huiduitslag, misselijkheid, dyspnoe, hypotensie (tijdens of direct na inlopen).

Conclusie


De behandeling van hematologische maligniteiten door middel van immunotherapie maakt een snelle ontwikkeling door. De verwachtingen zijn veelbelovend. Was 6 jaar geleden een patiënt met een recidief na chemokuren uitbehandeld, tegenwoordig is er voor deze groep, dank zij de immunotherapie, nog hoop. De belangrijkste potentiële voordelen zijn, kort samengevat: • Mildere voorbehandeling; ook toepasbaar bij oudere patiënten • Tumorcel-specifiek (met name CTL) • Gecontroleerde (DLI) of geen (CTL) GVHD • MoAb’s: Levensverlengend; tumorcel specifiek

14 14

Voor verpleegkundigen betekent de toepassing van immunotherapie dat zij zich moeten bijscholen zowel in theorie als praktijk. Het is geen gemakkelijke maar wel een heel boeiende materie. Het loont de moeite; het levert een bijdrage aan een langer leven voor de patiënt.


REKLAME codan

15

LOOK GOOD, FEEL BETTER Jenny Haaze-Claes

Een kankerpatiënt is meer dan een zieke. Chirurgie, radiotherapie, chemotherapie of nog andere behandelingen … : als de diagnose kanker valt, ziet de patiënt vaak door het bos de bomen niet meer. Vragen zoals: “Waar ben ik aan toe? Hoe kom ik hier uit? Welke medische behandelingen zijn er? En zijn er misschien aanvullend andere behandelingen geschikt voor mij? Iedere mens en elk ziekteverloop zijn uniek, waardoor de gevoelens en ervaringen van de patiënt zeker aan bod moeten komen: hoe staat hij tegenover zijn ziekte, hoe verandert zijn zelfbeeld, wat kan zijn eigen bijdrage zijn in zijn herstel, enzovoort.


E

16

Prof. Dr. S. Van Belle, Diensthoofd Medische Oncologie UZ Gent formuleert het als volgt: “Ook in de oncologie is men steeds meer aandacht gaan besteden aan levenskwaliteit. Niet alleen tijdens het verloop van de ziekte maar ook tijdens de verschillende periodes van behandeling. Levenskwaliteit bestaat uit diverse factoren. Eén ervan is het “zich goed voelen”. En zich goed voelen is niet louter “het zich niet ziek voelen”, er is veel meer dan dat: het is dikwijls ook het kunnen tonen van een goed voorkomen naar de buitenwereld toe. Ervaringen op dit gebied hebben geleid tot het concept “Look Good Feel Better”. Eerst in de USA gelanceerd en later overgewaaid naar Europa, bleek dat dit idee, waarbij aan het uiterlijk van de patiënt meer aandacht werd besteed, een grote impact had op de levenskwaliteit van de kankerpatiënt. Maar het gaat zelfs verder: patiënten die zich beter in hun vel voelen, zijn dikwijls gemotiveerder om een behandeling tot een goed einde te brengen en behalen op lange termijn ook meestal een beter resultaat. Deze beweging is echter niet alleen gelanceerd vanuit patiëntenmiddens; ook de medische wereld is zich bewust van de gunstige invloed die deze kwaliteitsverhogende interventies hebben op de psychologie van

de patiënt én het verloop van de ziekte. De samenwerking met deskundigen uit de “schoonheidswereld” is dan ook stilaan een realiteit geworden. De schoonheidsspecialiste heeft als taak de patiënten op te leiden, te informeren om zichzelf op de juiste wijze kunnen verzorgen, meer zelfwaarde geven. Een positief zelfbeeld versterkt het gevoel van welzijn”. Het programma “Look Good, Feel Better” wordt gerealiseerd door de samenwerking van 4 actoren, met name: •

De Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK)

•

De schoonheidsspecialiste

•

Estée Lauder

•

De Diensten Oncologie

Schoonheidsverzorging is niet goedkoop. Voor kankerpatiënten is het nog een veel grotere financiële inspanning, omdat hun medische verzorging al zoveel geld opslorpt. De verzorgingssessies in de ziekenhuizen worden dan ook gratis aangeboden. Het geheel wordt op provinciaal niveau gecoördineerd door de VLK. Zij zorgt o.a. voor: •

de opleiding en opvolging van de vrijwilligers, schoonheidsspecialisten

•

het coördineren van hun tussenkomsten

•

het contact met een verpleegkundige van de afdeling oncologie.

In samenspraak met de arts, verpleegkundige en schoonheidspecialiste worden er concrete afspraken gemaakt: frequentie van de sessies, het aanstellen van een contactpersoon, … De VLK stelt materiaal voor de bekendmaking van het project ter beschikking, zoals affiches en folders. Meermaals per jaar worden er door de VLK aangepaste vormingsdagen georganiseerd rond relevante thema’s. De schoonheidspecialiste heeft als specifieke taak

GOOD, FEEL BETTER

om op een neutrale, objectieve en kritische manier de patiënten in te lichten over de diverse producten die op de markt aanwezig zijn, de specifieke risico’s verbonden aan bepaalde producten en het geven van praktische tips over het gebruik ervan, mede via demonstraties en begeleiding. De dienst Oncologie zorgt voor een geschikte ruimte en voor de bekendmaking van het project via de contactpersoon, regelt de inschrijving van de patiënten, en stelt materiaal zoals tissues, handdoeken, washandjes en ontsmettingsproduct ter beschikking voor het vlotte verloop van de sessies. Estée Lauder is geëngageerd in de schoonheidsbehandeling van kankerpatiënten door de ziekte van een schoondochter. Vanuit deze ervaring nam ze het initiatief het project “Look Good Feel Better” in de Verenigde Staten op te starten. Het cosmeticahuis stelt de producten voor elke schoonheidsspecialiste ter beschikking en is zo een belangrijke sponsor. Fundamenteel is een goede productenkennis. Twee maal per jaar, eenmaal in het voorjaar en eenmaal in het najaar, is er een volledige dag opleiding. In de voormiddag komt het aspect verzorging aan bod en in de namiddag make-up. De verzorgingssessies zijn niet commercieel ingesteld. Er worden geen producten of materiaal verkocht. Dit is een bewuste keuze. Het zou niet kunnen dat een patiënt, klant voor de schoonheidsspecialiste, niet komt voor het inwinnen van informatie omdat er een gevoel van aankoopverplichting is. Dit zou een vorm van ‘homeparty’ in het ziekenhuis worden. Laagdrempelig werken is een belangrijk uitgangspunt. Essentieel is de deelnemers/sters te informeren over productenaankoop en gebruik. Beoogd wordt dat met de informatie die de deelnemers/sters krijgen op meer assertieve en kritische wijze materiaal en producten worden gekocht en op een aangepaste manier worden gebruikt.

De sessies De verzorgingssessies – workshops duren ongeveer 3,5 uur. Er nemen maximum acht personen aan deel. Het is een heterogene groep: iemand kan pas de

diagnose gekregen hebben en moet de behandeling nog starten; anderen zijn volop bezig of hebben reeds alles achter de rug. Jong en oud zijn aanwezig. Mannen kunnen ook deelnemen maar dit is tot op heden nog maar zelden voor- gekomen. De frequentie hangt af van de keuze van het ziekenhuis. Dit kan 4 tot 6 maal per jaar zijn.

Praktisch verloop Er wordt gestart met het maken van enkele afspraken: • de producten worden correct en hygiënisch gebruikt; • met de vingers in de potjes zitten is uit den boze; • wattenstaafjes en spatels worden intensief gebruikt; • Lippenstift wordt niet rechtstreeks op de lippen aangebracht. Hiervoor gebruiken we applicators. • Er wordt zoveel als mogelijk met wegwerpmateriaal gewerkt. • Ontsmetten van het hergebruikbaar materiaal gebeurt met de nodige zorg. De eigenlijke workshops vangen aan met het leren bepalen van het huidtype. Hoe kan men de best mogelijke huidverzorging bereiken? Een productkeuze, aangepast aan het huidtype, is heel belangrijk. De diagnose wordt opgebouwd rond drie belangrijke pijlers: • conditie van de huidoppervlakte, talg- en hydratatieniveau; • gevoeligheid van de huid; rode vlekken, prikkend en/of trekkend gevoel, neiging tot uitslag; • ouderdomstekenen; onregelmatigheden van de teint, verlies van stevigheid, lijntjes. Nadien wordt zowel aan dag- als aan nachtverzorging aandacht besteed. Elke patiënt komt individueel aan bod. Er wordt gestart met het reinigen van het gelaat. • Enkele minuten zijn voldoende om de huid (’s avonds) grondig te reinigen, make-up te ver-


LOOK

17 17

A R T I K E L S

met een specifiek product, dat de kwetsbare huid respecteert, gereinigd. • De producten die gebruikt worden zijn reinigingsmelk, -crème en lotion. De volledige verzorging kan zittend gebeuren. Zo hoeft iemand met vermoeidheidsproblemen niet lang in de badkamer te staan; men kan zich ook in bed verzorgen. Aan dit dagelijks ritueel worden nog twee wekelijkse verzorgingen toegevoegd: • een dieptereiniging, scrub. Een exfoliatie die altijd omzichtig moet gebeuren. • Een specifiek masker, gekozen in functie van de behoeften van de huid, volgt op de dieptereiniging. Bijzondere aandacht wordt besteed aan het nut en het correcte gebruik van een masker, maar ook aan het soort masker (in functie van het doel zijn maskers vochtregulerend, herstellend, kalmerend, reinigend of gladmakend). Met serums wordt ook kennisgemaakt. Deze bevatten zeer geconcentreerde actieve stoffen. Ze werken diep in de huid en het resultaat is snel zichtbaar. Worden meestal gebruikt als kuur want jammer genoeg zijn serums zeer duur. Toch wordt de kans geboden dit te gebruiken. Een extra verwenning voor de huid.


De tweede fase is het aanbrengen van een dagcrème. Deze beschermt de huid tegen externe schadelijke invloeden. Het hoge aanbod aan dagcrèmes dat in de rekken van de parfumerieën en warenhuizen te vinden is, maakt goede informatie extra zinvol. De huid kan immers tijdens de therapie droog zijn, een trekkerig gevoel geven, rode vlekken vertonen, ruw, gevoelig en reactief zijn. Fundamenteel is de huid comfort te bieden gedurende de ganse dag. Zo moeten soms producten met UVA/UVB filters of liftende producten achterwege gelaten worden. Ze kunnen na de therapie wel gebruikt worden. Een dagcrème is steeds een noodzakelijke basis vóór het aanbrengen van make-up.

18 18

Nachtcrème werkt tijdens de slaap, op het moment dat de huid zich herstelt en het actiefst is. Dan worden de cellen opnieuw opgebouwd en profiteert de huid optimaal van de verzorging.

De make-up vormt de derde fase in de verzorging. De eerste stap is het aanbrengen van de fond de teint: die wordt zorgvuldig gekozen in functie van de behoefte van de huid; kleur, textuur, dekking, zonnebescherming…Hij egaliseert de kleur van de huid. Er wordt wel gezegd dat fond de teint niet goed is voor de huid. Het zou de poriën verstoppen en de huid verouderen. Dit geldt niet voor de huidige producten, die heel geavanceerd zijn. De ogen kunnen tijdelijk gevoeliger zijn voor irritaties en infecties. Door de chemotherapie kunnen de wimpers en wenkbrauwen gedeeltelijk of helemaal uitvallen. De oogomtrek wordt subtiel bijgetekend. Zo valt het minder op dat de wimpers uitgevallen zijn. Wenkbrauwen kunnen met een aangepast potlood worden hertekend. Hier worden de 3 basispunten aangeleerd, de kleurkeuze en de techniek. Voor het correct aanbrengen van de oogschaduw worden heel wat richtlijnen gegeven. Het eigenlijke doel is het gelaat meer expressie te geven. De voorlaatste stap van de make-up is de lipverzorging. De lippen kunnen zeer droog zijn. Meermaals per dag een hydraterende verzorging aanbrengen kan noodzakelijk zijn. Er wordt kennis gemaakt met de verschillende types lippenstiften, hoe de juiste kleur kiezen, hoe de lipcontour corrigeren of bijtekenen. Tot slot maar toch belangrijk, het gebruik van de blush: de juiste wijze van aanbrengen rekening houdend met de gelaatsvorm en de kleurkeuze. Het is belangrijk dat een vrouw zich transparant opmaakt, de mooie punten van haar gezicht naar de voorgrond brengt en niet tot elke prijs wil verbergen wat haar minder zint. Niettemin kan camouflage een bijkomende hulp zijn: na het inplanten van een veneuze poort of een operatieve ingreep ontstaan soms ontsierende littekens. Radiotherapie kan huidverkleuring tot gevolg hebben. Van zodra de behandelende arts toestemming geeft kan gestart worden met het aanleren van de camouflagetechnieken. Verkleuren, inscheuren, soms uitvallen van nagels

GOOD, FEEL BETTER

kunnen eveneens een nevenverschijnsel zijn van de therapie. Het gebruik van een gepast vijltje en de juiste wijze van het vijlen of knippen van nagels worden besproken. Er zijn heel wat ondersteunende producten op de markt, zoals een nagelversteviger, in verschillende gradaties te koop: zacht, sterk, zeer sterk. Nagelriemverzorgers, hand - en voetmaskers of een gepaste hand - of voetencrème kunnen eveneens hulp bieden. Niet alleen de huid van het gelaat kan zeer droog zijn. Ook de lichaamsverzorging moet soms aangepast worden. Afhankelijk van de therapie kan tevens overbeharing voorkomen. De verschillende wijzen van ontharing en de op dat ogenblik meest aangewezen methode worden besproken. Pruiken - knopen van sjaals De behandelingen kunnen ook gevolgen hebben voor het haar. Het kan droog en breekbaar worden, geheel of gedeeltelijk uitvallen. Ook bij bestraling kan, op de bestraalde plaats, het haar uitvallen. Een pruik of haarstukje kan een oplossing bieden. Een aparte pas - en aankoopruimte voor kankerpatiënten is in iedere winkel noodzakelijk. Meerdere patiënten wensen geen pruik te kopen. Hierbij kan een sjaal een oplossing bieden. Zijde of synthetische materialen zijn niet de beste keuze. De knopen komen vrij snel los en de sjaal glijdt gemakkelijk van het hoofd. Het esthetische aspect evenals het comfort - en veiligheidsgevoel zijn primair. Momenteel zijn er mooie, kwalitatieve hoedjes en mutsjes te koop in verschillende handelszaken.

Tot slot Tijdens de sessies is ook duidelijk merkbaar dat het lotgenotencontact een belangrijk bijkomend element vormt: ze brengen immers mensen met elkaar in contact die door hun ziekte veelal met dezelfde vragen zitten en soms behoefte hebben hun ervaringen wed-

erzijds uit te wisselen. Als nevenaspect geeft het vrij kunnen spreken over hun soms zeer persoonlijke ervaringen in een rustgevend en ongedwongen kader met lotgenoten die totaal buiten de familie of traditionele kennissenkring staan, ongetwijfeld een extra dimensie aan de bijeenkomsten. Het “Look Good, Feel Better” – programma beantwoordt dus om meerdere redenen aan een reële behoefte. De ervaringen met de sessies tonen aan dat de patiënten over de gevolgen van de ziekte voor hun uiterlijk en de reactie erop van hun omgeving met veel vragen rondlopen maar niet altijd het gepaste aanspreekpunt vinden. Veelal vrezen ze dat in een bij uitstek medische omgeving, hun bekommernissen terzake niet echt ernstig zullen worden genomen. Nochtans kan een goede maar vooral aangepaste verzorging, kankerpatiënten dikwijls helpen om uit hun sociaal isolement te komen en de vroegere contacten met voldoende zelfvertrouwen opnieuw op te nemen. Aan het gebrek aan aandacht voor dit aspect van de ziektebeleving komt gelukkig stilaan verandering. Men is er zich in medische kringen steeds meer van bewust dat dit een belangrijk facet in de opvang en benadering van de patiënten betekent, en de levenskwaliteit in deze toch al zware fase van hun leven positief kan beïnvloeden. Ik ben er dan ook van overtuigd dat het project “Look Good Feel Better” een waardevolle plaats kan innemen in een totaalbenadering van de patiënt. In de diensten oncologie waar het project reeds loopt krijgen de artsen en verpleegkundigen positieve reacties van de deelnemers/sters zoals: “dit waren aangename uurtjes waarin ik heel wat heb bijgeleerd maar het was tevens een verwennerij; ik ben met argwaan gekomen maar ga naar huis met een heel vrouwelijk gevoel, ik dacht dit voor altijd kwijt te zijn; mijn man komt me halen, ik stel hem voor samen een kopje koffie te gaan drinken. Wat zal hij verbaasd zijn, want ik durf al maanden niet meer buiten komen; …”


LOOK

19 19


Glaxo Smith Kline Beecham

20

ZZZEPVFRP

7ITH"RISTOL -YERS3QUIBBRESEARCH ATINYPAIROFCHROMOSOMESCOULDMAKEAHUGE DIFFERENCETOTHISPAIROF!RMSTRONGS

BMS

6HYHQ\HDUVDJRF\FOLVW/DQFH$UPVWURQJZDVGLDJQRVHGZLWKWHVWLFXODUFDQFHU,WKDGDOUHDG\ VSUHDG WR KLV DEGRPHQ OXQJV DQG EUDLQ %XW ZLWK DJJUHVVLYH WUHDWPHQWV LQFOXGLQJ WKUHH %ULVWRO0\HUV 6TXLEE PHGLFLQHV /DQFH FRQTXHUHG KLV FDQFHU +H KDV JRQH RQ WR ZLQ WKH 7RXUGH)UDQFHÀYHWLPHVDQGHYHQWRKDYHDZRQGHUIXOVRQ/XNH 7RGD\ WKHUH DUH PRUH PLUDFOHV LQ VWRUH IRU OLWWOH /XNH DQG KLV JHQHUDWLRQ $W WKH %ULVWRO0\HUV 6TXLEE &HQWHU IRU$SSOLHG *HQRPLFV UHVHDUFKHUV VWULYH WR XQORFN WKH JHQHWLF VHFUHWV RI EUHDVW DQG FRORQ FDQFHU $O]KHLPHU·V DQG GLDEHWHV 6RPHGD\ SHUKDSV VRPHGD\ VRRQPXWDQWFDQFHUJHQHVZLOOEHLGHQWLÀHGUHSDLUHGHYHQ´VZLWFKHGRIIµ,PDJLQHWKHKRSH WKLVEULQJVWRDFDQFHUVXUYLYRUUDLVLQJKLV\RXQJVRQ $W%ULVWRO0\HUV6TXLEEZH·UHOHDGLQJWKHZD\LQQHZIURQWLHUVDJDLQVWGLVHDVH$QGOLWWOH /XNHDQGDOORIXVFRXOGXOWLPDWHO\EHQHÀW


)LYHWLPH7RXUGH)UDQFHZLQQHU /DQFH$UPVWURQJZLWKKLVVRQ/XNH

21

VERENIGINGNIEUWS VERENIGINGNIEUWS

Ledenenquête Ieder VVRO-lid heeft een enquête ontvangen met een aantal vragen over de werking van de vereniging. Het is de bedoeling dat we zoveel mogelijk enquêtes teruggestuurd krijgen om zoveel mogelijk informatie te krijgen over wat de leden vinden van de verschillende aspecten van de vereniging (tijdschrift, website, bestuur, werkgroepen, activiteiten, relaties met andere beroepsverenigingen,...). De resultaten zullen gebruikt worden om een beleidsplan voor de onmiddellijke en lange termijn toekomst van de vereniging op te stellen. Het zijn ongeveer 50 vragen en het duurt ongeveer 15 minuten om de enquête in te vullen. Gelieve de ingevulde enquête in de voorgefrankeerde omslag terug te sturen, ten laatste de eerste week van maart.

Gelukkig nieuwjaar vanwege de leden


van de redactieraad

22

MODULE WONDZORG 22 april 2004 AZ St. Augustinus te Wilrijk ‘Wondzorg is één van de kerntaken van (oncologie)verpleegkundigen. De ‘module wondzorg’ voorziet in het geven van ‘up-to-date’ informatie over hoe verschillende wondzorgmethoden en verbanden op wonden door de ziekte of door de bandeling kunnen worden gebruikt. Oncologische wondzorg wordt in zijn totaalbeeld benaderd met aandacht voor fysiologie, psychologische en financiële aspecten alsook de multi-disciplinaire zorg.’

PROGRAMMA

VOORMIDDAG

NAMIDDAG

9u-9u45: Fysiologie van oncologische wonden

14u-14u45: Multidisciplinaire aanpak: mobiliteit, relatie thuiszorg-ziekenhuis, voeding, ea.

9u45-10u30: Algemene principes wondzorg

14u45-15u30: Tumorale wonden: probleem, doelstellingen, casus voorstellen

10u30-11u: Pauze

15u30-16u: Pauze

11u-11u45: Psychologische aspecten: de patient met zijn wonde

16u-16u45: Parallele sessie: Wonden door de behandeling ÓÔ Bestralingsreacties Extravasatie

11u45-12u30: Soorten verbanden, werkingsprincipes, voordelen, kostprijs

16u45-17u: Voorstelling Poster

LUNCH: 12u30-14u

Inschrijfstrook op pagina 23


Inschrijvingsgeld: leden 35 euro, niet-leden 45 euro

23


reclame Smiths medical

24

✂ Inschrijfstrook Module Wondzorg Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lidnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ziekenhuis - dienst: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terugsturen of faxen voor 15/04 naar secretariaat VVRO, Radiotherapie, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel tel 02/477 52 37 • fax 02/477 52 52 • [email protected]


Reklame Incomed

25

VVRO prijzen 2003 De VVRO heeft tijdens haar twintigste jaarcongres naar goede gewoonte een aantal prijzen uitgeloofd. Deze onderscheidingen worden elk jaar opnieuw gefinancierd door een aantal firma’s die de vereniging bijzonder genegen zijn. - Bard Travel Award, waarde 1000 Euro - Pharmacia Oncologieprijs, waarde 620 Euro - Amgen Poster Award, waarde 250 Euro - Glaxo Smithkline Poster Award, waarde 250 Euro - VVRO Oncologie Award, waarde 250 Euro Voor elke prijs ontving de jury een beperkt aantal werken van zeer hoge kwaliteit. De artikels en eindwerken werden vooraf gelezen en geëvalueerd. De jury bespreekt vervolgens in een plenaire vergadering de resultaten en komt tot een unanieme beslissing. De posters daarentegen werden tijdens het congres zelf geëvalueerd.

Pharmacia prijs De opdracht voor de Pharmacia prijs is het schrijven van een verpleegkundig artikel. Er wordt elk jaar één artikel bekroond met de prijs. De andere artikels worden vaak op advies van de jury doorgestuurd naar de redactieraad voor publicatie in het VVRO tijdschrift. Dit jaar werden volgende werken ingezonden. 1. Het effect van een optimale bestaffing op de kwaliteit van de zorgverlening: kunnen rekenmodellen helpen bij het bepalen van een goede personeelsbestaffing? Mark Vos, Oncologisch Centrum GvA – AZ Sint-Augustinus Wilrijk / Sint-Vincentiusziekenhuis Antwerpen 2. Een kijk op anorexia en cachexie bij kankerpatiënten, Marie Ann de Muyt, Aalter 3. Gastro-intestinale obstructie bij palliatieve patiënten: een uitdaging, Danny Schrevens, CAZ Midden Limburg, Hasselt De prijs van 620 Euro werd toegekend aan Danny Schrevens.

Bard travel Award


Opdracht: het ontwikkelen van een origineel en zeer praktisch hulpmiddel om patiënten beter te informeren over hun poortcatheter.

26

Inzendingen: 1. Ontwikkeling van hulpmiddelen bij de voorlichting aan patiënten met een subcutane veneuze poort, Elsie Decoene, UZ Gent 2. Informatie over poortcathers voor blinden en slechtzienden Infobundel in brailleschrift, Renaat Sijs, Dudzele De belangrijke prijs van 1000 Euro werd toegekend aan Renaat Sijs voor de informatiebundel voor blinden en slechtzienden.

Posterprijzen: Inzendingen 1. Oncologische revalidatie Debby V en Carol W, Virga Jesse Ziekenhuis, Hasselt 2. Tevredenheidsmeting radiotherapie, Luc Pannekoeke, Virga Jesse ZH, Hasselt 3. Verwikkelingen bij centaal veneuze poortsystemen in Vlaanderen, Lieve Goossens, UZ Gasthuisberg, Leuven 4. Ontwikkeling van een protocol voor huidverzorging voor radiotherapie: werkgroep radiotherapie. De Amgen Poster Award (waarde 250 Euro) werd uitgeloofd aan het werk over Oncologische revalidatie.

De GlaxoSmithKline Poster Award (waarde: 250 Euro) werd toegekend aan de werkgroep radiotherapie.

VVRO Prijs

Inzendingen 1. Een stille wenk, Dominiek De Jonckheere, Roeselaere 2. Infobrochure voor studenten, Lucia Van Laere, Sinaai 3. Van chronos naar kairos, Greetje Vergotte, Beveren-Waas De winnaar van een bedrag van 250 Euro werd Greetje Vergotte.


Deze prijs wordt geschonken aan het beste eindwerk van een voortgezette opleiding of posthogeschoolvorming oncologie of radiotherapie van het voorbije jaar.

27

Het CHi is een nieuw Vlaams instituut voor psychosociale oncologie dat zich tot alle professionelen richt die bezig zijn met de zorg van mensen met kanker. In eerste instantie wil het een centraal aanspreekpunt zijn voor deze groep van zorgverleners. Zij kunnen hier terecht voor opleiding en vorming, voor onderlinge contacten en uitwisseling van ervaring, voor wetenschappelijk onderzoek en informatie. Daarnaast neemt het instituut een aantal taken op zich die het nodig acht om het veld van de psychosociale zorg voor kankerpatiënten verder uit te bouwen, te optimaliseren en te ondersteunen. Het Cédric Hèle instituut richt zich dus ook tot verpleegkundigen werkzaam in de oncologie. Zo zal het CHi in de toekomst opleidingen en vormingen specifiek voor verpleegkundigen die zorg geven aan mensen met kanker inrichten. De jaarlijkse opleidingscyclus Communicatie binnen de oncologie vroeger ingericht door het BSPO (Belgian Society for Psychosocial Oncology), de VVRO (Vereniging voor Verpleegkundigen Radiotherapie en Oncologie) en de Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen, werd overgedragen aan het Cédric Hèle instituut en zal opnieuw doorgaan in het najaar van 2004. Op deze cursus zal tevens een vervolg komen, een verdiepingscursus, voor zij die het eerste deel reeds volbrachten.


Voor meer informatie over het Cédric Hèle instituut en de opleidingen kan je contact opnemen met:

28

Catherine Mathys Welzijnshuis . Statiestraat 24 3200 Aarschot 0473 80 16 64 [email protected]

VLAAMS INSTITUUT VOOR PSYCHOSOCIALE ONCOLOGIE


Reklame aventis

29


Amgen

30


Faulding

31

HUIDVERZORGING TIJDENS RADIOTHERAPIE S. D’Haese, EORTC, Brussel

De ontwikkeling van een protocol Uit onderzoeksliteratuur blijkt dat huidreacties het meest voorkomende acute neveneffect zijn dat tot 95% van de patiënten kan treffen (Porock & Kristjanson, 1999; Faithfull & Wells, 2003). Het overgrote deel van deze reacties is erythemateus (80-90%) terwijl een relatief lage incidentie van vochtige huidreacties bestaat (2-15%) (Porock & Kristjanson, 1999; Fisher et al, 2000). Patiënten die RT ondergaan hebben nood aan duidelijke, ondubbelzinnige richtlijnen om huidreacties te voorkomen en behandelen. Ze zijn een bron van ongemak en pijn en kunnen uitzonderlijk leiden tot onderbreking van de behandeling. Verpleegkundige zorg moet gericht zijn op het scheppen van voorwaarden voor een optimale wondzorg die gericht is op het bevorderen van de heling en het voorkomen en verminderen van pijn en infectie. Wetenschappelijk onderbouwde standaardprotocollen zijn een belangrijk instrument voor het bevorderen van de kwaliteit van de huidverzorging.


U

32

De eerste stap in de ontwikkeling van het protocol was een studie naar de verpleegkundige praktijk in Vlaanderen wat betreft huidverzorging tijdens radiotherapie (D’haese et al, 2003). De resultaten van dit onderzoek toonden dat de huidige aanpak van huidreacties door radiotherapie door Vlaamse verpleegkundigen sterk verschillend is. Er worden nog vaak verouderde technieken gebruikt of instructies op een verkeerde manier gegeven. Dit wordt veroorzaakt door het gebrek aan beschikbare onderzoeksgegevens en de beperkte toepassing van de beschikbare gegevens in de praktijk. Gedetailleerde resultaten van dit onderzoek werden gepubliceerd in het Oncologisch Tijdschrift.

Als actie op de resultaten van het onderzoek werd in de werkgroep radiotherapie van de Vereniging voor Verpleegkundigen Radiotherapie en Oncologie besloten om een huidverzorgingsprotocol te ontwikkelen. De voornaamste doelstellingen zijn: • • •

Consistente en kwaliteitsgerichte huidverzorging. Identificeren van belangrijke huidverzorgingsprincipes. Zorgverstrekking gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek.

Het protocol bestaat uit een theoretisch gedeelte waar informatie wordt gegeven over de anatomie van de huid, pathofysiologie en normale wondheling. Het tweede gedeelte bestaat uit de eigenlijke richtlijnen voor de preventie van huidreacties en de verzorging van de huid wanneer erytheem of droge en vochtige desquamatie optreden. Deze richtlijnen werden opgesteld na een uitgebreide literatuurstudie. Het is de bedoeling dat het protocol gebruikt wordt in de Vlaamse radiotherapie afdelingen. Daarvoor werd het protocol ter beschikking gesteld via de VVRO website (www.vvro.be) voor iedereen die het wil gebruiken. Voor verpleegkundigen die het protocol willen voorstellen op hun afdeling werd ook een diavoorstelling ter beschikking gesteld die mee ook kan vinden op de website.. Een meer gedetailleerde tekst over de ontwikkeling van het protocol zal verschijnen in het volgende nummer van het ‘Oncologisch Tijdschrift’.

HUIDVERZORGING

TIJDENS RADIOTHERAPIE

Referenties Porock D., Kristjanson L. (1999). Skin reactions during radiotherapy for breast cancer: the use and impact of topical agents and dressings. Eur J Cancer Care, 8(3), 143-53. Faithfull S., Wells M. (2003). Radiation skin reactions. In: Supportive care in radiotherapy. Churchill Livingstone, pp 135-159. Fisher J., Scott C., Stevens R., Marconi B., Champion L., Freedman GM., Asrari F., Pilepich M.V., Gagnon J.D., Wong G. (2000). Randomized phase III study comparing Best Supportive Care to Biafine as a prophylactic agent for radiation-induced skin toxicity for women undergoing breast irradiation: Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 97-13. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 48(5):1307-10.


D’haese S., Boone A., Claes S., Bate T. (2002). Huidverzorging tijdens radiotherapie: een onderzoek naar de verpleegkundige praktijk in Vlaanderen. Oncologisch Tijdschrift, 18(4), 4-14.

33 33


Astra Zeneca

34

reklame Becton Dickinson

GASTROINTESTINALE OBSTRUCTIE BIJ PALLIATIEVE PATIENTEN: EEN UITDAGING D. Schrevens en B. Vantroyen, Palliatief Support Team in het CAZ Midden Limburg te Hasselt

Dit artikel won de Pharmacia prijs tijdens het congres

1. Inleiding In de behandeling van palliatieve patiënten worden verpleegkundigen en artsen vaak geconfronteerd met patiënten met een darmobstructie. Soms gaat het om patiënten bij wie op deze manier voor het eerst de diagnose van een maligne aandoening gesteld wordt, soms gaat het om patiënten in een terminale fase van hun ziekte. Zowel de diagnose als de behandeling en de psychologische en verpleegkundige opvang van de patiënt is telkens weer een grote uitdaging voor de verpleegkundigen en de artsen.


2. Diagnose van obstructie

36

De diagnose van obstructie wordt in eerste instantie klinisch vermoed op basis van typische symptomen. Toch zijn er veel verschillende presentatievormen, waarbij een verschillende pathofysiologie aan de grondslag ligt. Het is belangrijk een juiste pathofysiologische diagnose te stellen omdat hierdoor de behandeling bepaald wordt. De symptomatologie is afhankelijk van het niveau en van de ernst van de obstructie. Tabel 1 geeft een overzicht. Een obstructie kan acuut ontstaan met plotse koliekpijnen, braken en obstipatie, maar kan ook trager over weken tot maanden ontstaan. Een obstructie kan compleet zijn, maar ook partieel. Dan zijn de symptomen eerst intermittent, nadien toenemend in de tijd. Darmobstructie kan zowel mechanisch als functioneel (paralytische ileus) zijn. De mechanische obstructie kan door de primaire tumor of door de metastasen veroorzaakt worden. De tumor kan zowel intramuraal als extramuraal gelegen zijn. Intramurale obstructie

treedt op als de tumor zich uitspreidt in de musculatuur van de darmwand. De darm ziet er verdikt, geïnduceerd en in contractie uit. Dit wordt soms ook “intestinale linitis plastica” genoemd naar analogie met de klassieke linitis plastica bij maagtumoren. Extramurale mechanische obstructie daarentegen geeft extrinsieke compressie door mesenteriële of omentale massa’s of door abdominale of pelvische adhesies. De intestinale motiliteit kan gestoord zijn door tumorale infiltratie in het mesenterium, in de darmwand of in de plexus coeliacus, maar ook door een paraneoplastische neuropathie. Ook inflammatoir oedeem, faecale impactie, fibrose, inelasticiteit of vermoeidheid van de intestinale musculatuur, verandering in de faecale flora of constiperende medicatie kunnen leiden tot functionele darmobstructie. [1,2] Bij een hoge gastro-intestinale mechanische obstructie is er vrij hevige koliekachtige bovenbuikpijn en braakt de patiënt. Het abdomen is meestal niet opgezet. Darmauscultatie is vaak nog normaal. Bij een lage gastro-intestinale mechanische obstructie is de pijn vaak minder intens en braakt de patiënt niet steeds. Wel is er meestal obstipatie en een fors opgezet abdomen. De darmauscultatie geeft clangor of borborigmi. Een paralytische ileus is meestal niet pijnlijk. De patiënt braakt meestal wel en het abdomen is vaak opgezet. Singultus is een frequent voorkomend symptoom. [1] Darmobstructie kan een eerste presentatie zijn van een intra-abdominale of pelvische maligniteit, maar kan ook optreden tijdens de antitumorale behandeling. [3] De diagnose van obstructie wordt bevestigd door een RX abdomen enkel liggend en staand, waarbij op de staande opname duidelijke niveau-beelden gezien worden. Echografisch kan er een kalibersprong in de darmdoorsnede vastgesteld worden. Met een

3. Behandeling De drie mogelijke behandelingsvormen zijn heelkunde, technische niet-heelkundige behandeling (endoscopisch) of symptomatisch medicamenteus. In functie van de onderliggende oorzaak, de uitgebreidheid van het maligne proces, de algemene toestand en prognose van de patiënt dient de meest geschikte behandelingsoptie gekozen te worden. 3.1. Heelkunde Er zijn verschillende heelkundige behandelingen mogelijk bij een darmobstructie. Er kan een resectie van het obstruerende segment gebeuren met nadien een reanastomose of aanleggen van een (tijdelijk) stoma. Ook kan er een decompressieve ileoof colostomie geconstrueerd worden. Een andere mogelijkheid is bypasschirurgie met aanleggen van een gastroenterostomie of een ileotransverse colostomie. Adhesiolyse van briden kan ook een mechanische obstructie opheffen.[1.2] Factoren geassocieerd met slechte prognose voor palliatieve heelkunde zijn:[1] - leeftijd >70j, slechte algemene toestand of nutritionele toestand - ascites, palpabele abdominale massa’s of metastasen op afstand - vroegere radiotherapie op abdomen of pelvis - vroegere combinatiechemotherapie - meerdere dundarmobstructies met radiografische evidentie voor verlengde transittijd. 3.2. Technische, niet-heelkundige behandeling (endoscopie) Kleine tumoren kunnen vaak endoscopisch geresecceerd worden. Door middel van dilataties kunnen vernauwde segmenten weer verbreed worden. Eventueel kan met laserbehandeling in eerste instantie het lumen vergroot of geopend worden, waarna een stent geplaatst kan worden, die het lumen langer openhoudt. Deze technieken zijn veilig, weinig invasief en zorgen voor goede klinische outcome in de palliatieve behandeling van maligne obstructie.[5,6,7, 8,9,10,11,12,13]

3.3. Symptomatische behandeling 3.3.1. Misselijkheid en braken Bij een maligne intestinale obstructie wordt een vicieuze cirkel in gang gezet: boven de occlusie hopen zich secreties op die aanleiding geven tot verhoogde peristaltiek en abdominale distentie. De geassocieerde schade aan het epitheel veroorzaakt een inflammatoire respons met vrijzetting van prostaglandine. De secundaire secretie van vaso-actief intestinaal peptide induceert hyperemie en oedeem. Al deze factoren bestendigen de occlusie, met nausea en braken tot gevolg. Een dergelijke obstructie kan zelfs evolueren tot perforatie en ruptuur, doch dit komt zelden voor. [1] Het braken kan op verschillende manieren behandeld worden: mechanisch opheffen van de obstructie, medicatie en pijncontrole [14] Het mechanisch opheffen van de obstructie gebeurt door het plaatsen van een nasogastrische sonde, naso-intestinale sonde, gastrostomie of jejunostomie.[1,2,15,16] Een nasogastrische of naso-intestinale sonde kan geplaatst worden bij een obstructie waar men nog hoopt op verbetering of waar technisch ingegrepen kan worden. Het langdurig ter plaatse laten van een maagsonde bij patiënten die niet in aanmerking komen voor heelkunde, is controversieel. Hospitalisatie, immobiliteit en discomfort zijn de belangrijkste nevenwerkingen. Eventueel is in de palliatieve setting een gastrostomie of een jejuno-stomie een goed alternatief omdat deze vaak beter verdragen worden. De sonde kan percutaan of chirurgisch geplaatst worden. Er zijn slechts weinig complicaties (evt dislocatie, infectie punctiekanaal, locale pijn thv de punctieplaats, breken van de sonde).[17] Medicamenteus kan gebruik gemaakt worden van antiemetica, antispasmotica, somatostatine, octreotide en corticoiden.[1,2]TJT* kom(n)5.1]


echografie, RX colon, RX dundarm, sigmoidoscopie, coloscopie of CT abdomen kunnen de verschillende onderliggende oorzaken beter bepaald worden. [4]

37 37

A R T I K E L S


geven. Voorbeelden zijn: hyoscine hydrobromide 0.2mg + morfinehydrochloride 8mg/ml (Spasma®) 4-6 amp SC, IV of IM/dag of hyoscinebutylbromide (Buscopan®) 60mg/dag progressief op te drijven tot maximaal 380mg/d. .[1,2,15,16] Somatostatine vermindert degastrointestinale secreties en de gastro-intestinale motiliteit. Het heeft een zeer kort halfleven. De synthetische analoog octreotide (Sandostatine®) heeft dezelfde effecten, maar met een langere halfwaardetijd en daardoor een werkingsduur van 12uur. Octreotide kan IM of SC toegediend worden om de 12 uur. De beoogde effecten zijn: vermindering van pijn, braken en abdominale opzetting. Gezien de hoge kostprijs, is de voornaamste indicatie therapieresistente emesis. De dosis bedraagt 0.3mg/dag tot 1.2mg/dag voor octreotide [1,2,15,16]. Vaak wordt er symptomatische verbetering bekomen bij maligne intestinale obstructie met vermindering van de klachten van nausea en braken en een redelijke controle van de geassocieerde pijn. Dit leidt bij het merendeel van de patiënten tot het verwijderen van de nasogastrische sonde. Bovendien wordt voor een groot deel van de patiënten terugkeer naar huis mogelijk. In de palliatieve setting biedt octreotide aan patiënten met maligne intestinale obstructie, die onvoldoende symptomatische kunnen geholpen worden met standaardtherapie, een mogelijkheid tot betere symptoomcontrole en een verhoogde levenskwaliteit [1,2,15,16]. Corticoiden kunnen nuttig zijn door een anti-emetisch en ontzwellend effect, waardoor de obstructie kan verminderen [1,2,15,16,18]. Uit een systematische review en meta-analyse blijkt dat er een trend is naar opheffen van darmobstructie bij gebruik van corticoiden. De resultaten zijn echter statistisch niet significant. [18]

38 38

3.3.2. Pijn Peristaltiekgolven tegen verhoogde weerstand van mechanische of functionele obstructie geven veel pijn en braakneigingen. Koliekachtige buikpijn reageert niet goed op opiaten, maar wel op spasmolytica. In eerste instantie moeten prokinetica (zoals Primperan®, Motilium®, Prepulsid®,….) stopgezet worden want deze verhogen de darmmotiliteit en dus de krampen. Een spasmolyticum kan verlichting brengen (hyoscine hydrobromide 0,8-1.2mg/dag (Scopolamine®) eventueel op te drijven tot 2,4 mg/dag of hyoscine

butylbromide 60mg/dag (Buscopan®) progressief op te drijven tot max 380 mg/dag [1,2,15,16]. Continue pijn ten gevolge van druk van tumor, uitrekking leverkapsel, abdominale distentie reageert meestal wel goed op klassieke pijnstilllers. De pijnbehandeling is gebaseerd op de pijnladder (vastgesteld door de Wereld Gezondheids Organisatie) en bestaat uit 3 behandelingsniveaus van zwakke naar sterke pijnstilling (tabel 2) [1,2,15,16]. In principe wordt elke pijntrap getest op zijn maximale dosis, maar omdat de pijn bij deze groep van patiënten vaak zo uitgesproken is, wordt er meestal onmiddellijk gestart met sterk narcotische analgetica.

3.3.3. Nutritie en hydratatie De behandeling van een patiënt in obstructie is niets per os, dit om ongemakken zoals braken en nausea te vermijden. Wanneer de patiënt in de terminale fase komt staat comfort echter centraal. Eten en drinken zoals de patiënt wil, is een doelstelling om de patiënt zoveel mogelijk comfort te bieden. Voornamelijk vloeibare en restenarme voeding kan eventueel toegediend worden. Wanneer de patiënt niets meer per os kan nemen, kan er gedacht worden aan parenterale voeding.

4. Verpleegkundige interventies Een patiënt verzorgen in de palliatieve fase vraagt zeer veel inzet van al het personeel. Een goede observatie en een adequate pijn-en symptoomcontrole in de laatste levensfase is belangrijk. De begeleiding van de patiënt en zijn omgeving kan pas gestart worden als de fysische noden onder controle zijn. Vanuit de voedingstoestand, de behandeling en de beleving van de patiënt zijn er verschillende aandachtspunten waar de verpleegkundigen op moeten letten. Daarnaast zijn natuurlijk ook de nodige uitleg en het begeleiden van de onderzoeken en psychologische ondersteuning na het krijgen van slecht nieuws zeer belangrijk. 4.1.Pijn De evaluatie van de pijn is een essentieel onderdeel van de pijncontrole. Deze evaluatie gebeurt zowel door de arts als door de verpleegkundige. Het uitgangspunt is de klacht van de patiënt. De beschrijving van de pijn door de patiënt is dus zeer belangrijk, maar daarnaast

OBSTRUCTIE BIJ PALLIATIEVE PATIENTEN: EEN UITDAGING

ook alle informatie over voorafgaande behandelingen, andere aandoeningen, psychologische, sociale en spirituele factoren. Pijn kan het gevolg zijn van meer dan één pathofysiologisch mechanisme en kan op meer dan één plaats voorkomen. De pijnanamnese behelst volgende items: localisatie en verloop, intensiteit, tijdsaspect, beïnvloedende factoren en karakter van de pijn. Dit wordt praktisch getoond in tabel 3. Na een goede pijnanamnese kan opstarten van pijnstilling gericht gebeuren in functie van het pijntype. Voorbeelden zijn NSAID bij botpijnen, opiaten bij orgaanpijn, corticoiden bij leverkapselpijn, …De behandeling van de pijn gebeurt bij voorkeur door een multidisciplinair team. Alle aspecten van de pijn op fysiek, emotioneel, sociaal en spiritueel vlak moeten aan bod komen. Pijn kan voorkomen worden door de medicatie op vaste tijdstippen toe te dienen. Het interval tussen de verstrekkingen hangt af van de werkingsduur van het gekozen produkt. Bij elk patiëntencontact wordt de pijn geëvalueerd. Empathie en begrip zijn uitermate belangrijk. 4.2. Parenterale vochttoediening? Patiënten die in een terminale fase van hun ziekte in darmobstructie gaan, kunnen meestal niets meer eten of drinken zonder te moeten braken. Op dat ogenblik moet dan beslist worden of er al dan niet parenteraal voeding of vocht toegediend zal worden. Dit is een moeilijke beslissing, die individueel en in overleg met de patiënt en zijn familie genomen moet worden. Mogelijke voordelen van deshydratatie zijn: minder urineproductie (geen blaaskatheter nodig, minder bedpan, minder incontinentie en doorliggen), minder maagdarmvocht (minder braken), minder ascites en oedemen (o.a. rond tumor met daardoor vermindering van pijn en druk), minder pulmonair vocht (minder hoesten, minder verstikkings- of verdrinkingsgevoel, minder reutels, minder longoedeem, minder aspiratienood), andere vocht/electrolytenbalans (leidend tot lethargie en coma), caloriedeprivatie, verhoogde produktie ketonen en endogene produktie van opioïden wat een analgetisch effect heeft. De mogelijke nadelen van deshydratatie zijn extreme verstoring elektrolytenbalans (met verwardheid, onrust, apathie, depressieve status, neuromusculaire prikkelbaarheid en krampen), symptomatische hypovolemie (vallen, duizeligheid bij rechtkomen),

constipatie, minder urineproduktie (dysurie, risico op urineweginfectie), groter risico op doorligwonden, droge mond en dorst, geringe huidturgor, droge huid, verminderde bloedviscositeit (leidend tot thrombosevorming). 4.3. Mondzorg Een patiënt die in obstructie is, kan in de meeste gevallen niets of slechts weinig voedsel en drank tot zich nemen. Dit heeft tot gevolg dat de mond niet of onvoldoende langs de gewone weg bevochtigd wordt. Daarnaast kunnen verschillende factoren de beschadiging van de mondmucosa in de hand werken. Deze kunnen zijn: slechte mondzorg, verminderde speekselafscheiding door deshydratatie, infectie door verminderde weerstand tijdens of na het ondergaan van palliatieve radio- of chemotherapie. Het is dus zeer belangrijk aandacht te hebben voor goede mondhygiëne en de mond meermaals per dag te reinigen en te hydrateren. 4.4. Huidverzorging Huidverzorging in de terminale fase is belangrijk. Enerzijds om decubitus te voorkomen, anderzijds geeft een goed verzorgde huid een beter gevoel aan de patiënt. Het risico op decubitus kan bepaald worden aan de hand van de Nortonscore. Zie tabel 4 en 5. Aan de hand van de score wordt de intensiteit van de verpleegkundige zorgen bepaald. De drukpunten moeten frequent geïnspecteerd worden. Er moet gezorgd worden voor een adequate drukvermindering per cm² en voor wisselhouding. Watermatrassen, vezelmatrassenen en korrelmatrassen helpen decubitus voorkomen. Eventueel kan een dynamisch systeem (alternating matras) gebruikt worden. Een goede hygiëne is belangrijk: droog de patiënt zorgvuldig af na het wassen, gebruik katoenen kleding en lakens, vervang incontinentieluiers regelmatig. Een regelmatige massage bevordert de doorbloeding van de huid. Crèmes en melk moeten goed in de huid dringen, zodat ze niet gaan irriteren of de huid verweken. 4.5. Algemene aandachtspunten De geur op de kamer. Goede verzorging van stoma en mond zorgen voor beperking van de hinderlijke geur. De kamer moet regelmatig verlucht worden. Sterk riekende wondes kunnen behandeld worden met een


GASTROINTESTINALE

39 39

A R T I K E L S

alginaatverband. Als er blijvend een storende geur aanwezig is, kan aromatherapie een oplossing bieden.

obstruction: review of the current literature data and 5-year experience at Harbor-UCLA Medical Center. MedGEnMed. 2003 Jan 10; 5(1)16.

De gewoonten van de patiënt dienen gerespecteerd te worden. Zo kunnen make-up, lichaamsverzorging, … veel betekenen voor patiënten in de terminale fase. Breng rust op de kamer. Vraag aan de familie om de kamer zo huiselijk mogelijk aan te kleden. Stel voor om foto’s mee te brengen of een voorwerp dat nauw aan het hart ligt. Het aanbieden van de lievelingsmuziek kan een sfeer van huiselijkheid creëren en brengt rust op de kamer.

[7] Adler DG and Baron TH. Endoscopic palliation of colorectal cancer. Hematol Oncol Clin North Amp. 2002 Aug; 16(4): 1015-29. [8] Kaw M, Singh S, Gagneja H and Azad P. Role of self-expandable metal stents in the palliation of malignant duodenal obstruction. Surg Endosc. 2003 Apr; 17(4): 646-50. [9] Jakobs R, Miola J, Eickhoff A, Adamek HE and Riemann JF. Endoscopic laser palliation for rectal cancer - therapeutic outcome and complications in eighty-three consecutive patiënts. ZGastroenterol. 2002 Aug; 40(8): 551-6.

5.Besluit

[10] Gevers AM, Macken E, Hiele M, Rutgeerts P. Endoscopic lasertherapy for palliation of patiente with distal colorectal

Bij patiënten met een darmobstructie zijn zowel medische als verpleegkundige aspecten uitermate belangrijk. Een juiste pathofysiologische diagnose is primordiaal omdat hieruit de meest adequate behandeling zal volgen. Daarna zijn pijn- en symptoomcontrole, begeleiding van de patiënt en voornamelijk verpleegkundige zorgen zoals decubituspreventie en mondhygiëne zeer belangrijk. Met dit artikel werd aangetoond dat de behandeling van terminale patiënten in darmobstructie een moeilijk probleem is dat best multidisciplinair aangepakt wordt.

carcinoma: analysis of factors influencing long-term outcome. Gastrointest Endosc 2000 May; 51(5): 580-5. [11] Tack J, Gevers AM and Rutgeerts P. Self-expandable metallic stents in the palliation of rectosigmoidal carcinoma: a follow-up study. Gastrointest Endosc 1998 Sep; 48(3):267-71. [12] D’Altorio R.A. and Kvamme P. Palliation of obstructing gastric carcinoma with metal stents through a gastrostomy. Am J Gastroenterol, 1998; 93: 991-993. [13] Bethge N., Breitkreutz C. and Vakil N. Metal stents for the palliation of inoperable upper gastrointestinal stenoses. Am J Gastroenterol, 1998; 93: 643-645. [14] Bossuyt I., De Pril M., Menten J., Lievens Y. en Hiele M. Vaak voorkomende gastro-intestinale problemen bij de pal-

6.Referenties

liatieve patiënt: diagnose en behandeling. Tijdschr Geneesk.


2001; 57: 1003-1008.

40 40

[1] Baines MJ. ABC of palliative care: nausea, vomiting and

[15] Baines MJ. Symptom control in advanced gastrointestinal

intestinal obstruction. BMJ 1997; 315: 1148-1150.

cancer. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000 Apr; 12(4): 375-9

[2] Ripamonti C. Management of bowel obstruction in ad-

[16] Baines MJ. Intestinal obstruction. Cancer Surv. 1994; 21:

vanced cancer. Curr Opin Oncol. 1994 Jul; 6(4): 351-7.

147-56.

[3] Ripamonti C and Bruera E. Palliative management of

[17] Bleck J.S., Reiss B., Gebel M., Wagner S., Strassburg C.P.,

malignant bowel obstruction. Int J Gynecol Cancer 2002; Ma

Meier P.N., Boozari B., Schneider A., Caselitz M., Westhoff-

Apr; 12(2): 135-43.

bleck M. and Manns M. Percutaneous sonographic gastros-

[4] Murphy-Ende K. Palliation of gastrointestinal obstructive

tomy: method, indications and problems. Am J Gastroenterol

disorders. Nurs Clin North Am. 2001 Dec; 36(4): 761-78.

1998; 93: 941-945.

[5] Seitz U, Seewald S, Bohnacker S, Soehendra N. Advances

[18] Feuer DJ and Broadley KE. Systematic review and meta-

in interventional gastrointestinal endoscopy in colon and rec-

analysis of corticosteroids for the resolution of malignant

tum. Int J colorectal Dis 2003 Jan; 18(1): 12-8.

bowel obstruction in advanced gynaecological and gastroin-

[6] Gukoxsky-Reicher S, Lin RM, Sial S, Garrett B, Wu D, Lee

testinal cancers. Systematic Review Steering Committee. Ann

T, Lee H, Arneel T, Stamos MJ, Eysselein VE. Self-expand-

Oncol. 1999 sep; 10(9): 1035-41.

able metal stents in palliation of malignant gastrointestinal

Tabel 1. Overzicht van de kliniek bij darmobstructie Mechanische obstructie

Functionele obstructie

Hoge obstructie

Lage obstructie

Paralytische ileus

Koliekpijn

ernstig, epigastrisch

minder intens meestal suprapubisch

geen (wel ongemak t.g.v. uitzetting)

Braken

vroeg, overvloedig, gal en slijmen

laat, soms niet

frequent, zelden overvloedig, maaginhoud en gal

Opzetting abdomen

geen

fel en tympanisch

vaak

Darmgeluiden

ev. normaal of plasgeruis

hyperactief (borborigmi of clangor)

stilte

Obstipatie

aanwezig

aanwezig

aanwezig

Andere mogelijke symptomen

singultus

Tabel 2: De pijnladder van de Wereld GezondheidsOrganisatie TRAP 1

TRAP 2

TRAP 3 sterk narcotisch

zwak narcotisch niet narcotisch type : salicylaten

type :

type : morfine

codeïne tramadol

paracetamol NSAID

Tabel 3: De pijnanamnese Waar heeft u pijn? Aanduiden op lichaamsschema met eventuele uitstraling erbij. Hoe intens is de pijn? Gebruik maken van de visueel analoge schaal (VAS-score) Sinds wanneer voelt u de pijn? Waardoor wordt de pijn beïnvloed? Wat verergert de pijn? Wat verlicht de pijn? Hoe verloopt de pijn? Diurne variatie? Wat is het karakter van de pijn? (stekend, brandend, schietend, …) ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

1. 2. 3. 4. 5. 6.

41 41

A R T I K E L S

Tabel 4: De Nortonscore 1 Fysieke toestand

Zeer slecht

2

3

4

Slecht

Redelijk

Goed

Mentale toestand

Onbewust

Verward

Apathisch

Goed

Activiteit

Bedlegerig

Stoelgebonden

Loopt mits hulp

Ambulant

Mobiliteit

Immobiel

Zeer beperkt

Licht beperkt

Volledig

Incontinentie

Urine en stoelgang

Geregeld

Af en toe

Geen


Tabel 5: Interpretatie van de Nortonscore

42 42

Totaalscore >14

Geen risico op ontwikkelen decubitus

Totaalscore 12-14

Laag risico op ontwikkelen decubitus

Totaalscore 8-11

Verhoogd risico op ontwikkelen decubitus

Totaalscore 8

Sterk verhoogd risico op ontwikkelen decubitus

U innoveert Janssen Cilag

voor uw patiënt.

Wij innoveren voor u. Wereldwijd zijn er 30.000 ziekten bekend. Voor drie vierden ervan bestaat nog steeds geen geneesmiddel of behandeling, aldus de Wereldgezondheidsorganisatie. Samen staan we dus voor een belangrijke uitdaging. En net zoals u maatschappelijk een cruciale rol vervult, zo neemt ook Janssen-Cilag haar verantwoordelijkheid op. Door het ontwikkelen van nieuwe medicijnen. Door het verbeteren van bestaande therapieën. Door continu innovatief op te treden. De vruchten van die aanpak zijn geneesmiddelen die in het verleden reeds bekroond

www.janssen-cilag.be

werden met de Galenusprijs: Eprex en Nizoral. Maar denkt u ook aan recentere farmaceutische doorbraken zoals Durogesic, Topamax, Risperdal, Pariet en Reminyl. Of aan het inzetten van nieuwe informatiekanalen en servicetechnologieën, die u toelaten om op ons een beroep te doen wanneer u dat wenst, op de wijze die u verkiest. Zodat u zich optimaal kunt wijden aan datgene waar uw patiënten een gouden belang aan hechten: hun gezondheid.

Gáán voor Gezondheid

CONGRESAGENDA INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

2004 • Teaching course on radiotherapy treatment

• Teaching course on dose determination

planning: principles and practice

in radiothapie: beam characterisation,

Dublin, Ireland, March 7-11, 2004

dose calculation and dose verification

Info: ESTRO Office, Av. Mounierlaan 83,

Nice, France, May 2-6, 2004

1200 Brussels, Belgium • tel. +32 (0)2 775 93 47


e-mail: [email protected]

1200 Brussels, Belgium • tel. +32 (0)2 775 02 01 e-mail: [email protected]

• Teaching course on modern brachytherapy techniques

• Workshop Advances in Brachytherapy

Bled, Slovenia, March 21-25, 2004

Barcelona, Spain, May 12, 2004


Info: Nucletron, Mrs. Jeske van der Sluijs


Tel.: +31 318 557 225 • Fax: + 31 318 557 270

e-mail: [email protected] • www.estro.be

www.nucletron.com • E-mail: [email protected] • Annual brachytherapy meeting, GEC/ESTRO

• 2nd ESTRO meeting on radiotherapy for non malignant diseases

Barcelona, Spain, May 13-15, 2004 Info: ESTRO Office

Nice, France, April 1-3, 2004 Info: ESTRO Office, Av. Mounierlaan 83,

• 13th International Conference on


Cancer Nursing 2004

e-mail: [email protected] • www.estro.be

Sydney, Australia, August 8-12, 2004 Info: tel. +44 (0)116 270 33 09 •

• 4th EONS Spring Convention

[email protected] • www.isncc.org

Edinburgh, UK, April 15-17, 2004 Quality of Life: the key in cancer care. The nursing

• 23rd Annual ESTRO meeting

contribution to quality cancer care.

Amsterdam, The Netherlands, October 24-28, 2004

Info: [email protected] • www.fecs.be/conferences/


eons4 • tel. +32 (0)2 775 02 01

1200 Brussels, Belgium • tel. +32 (0)2 775 93 40 e-mail: [email protected] • www.estro.be

• Teaching Course on volume determination in


radiotherapy

44

• ISRO international teaching course on 'practical

Munchen, Germany, April 18-22, 2004

radiation and molecular biology with major


emphasis on clinical application'


Chiangmai, Tailand, November 25-28, 2004

e-mail: [email protected]

Info: www.isro.be

BESTUUR Voorzitter Myriam Spinnoy. Penningmeester Peter Goossens

Recommend Documents