BESTUUR Voorzitter en penningmeester Sven D haese

COLOFON COLOFON

VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE

V.V.R.O. ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT Driemaandelijks tijdschrift Drieëntwintigste Jaargang Juni 2006 - Nummer 2 Eindredakteur Geert Pustjens Radiotherapie, AZ Middelheim, Antwerpen

Redaktie Sabine Goethals

DOELSTELLINGEN Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Bevordert de groei en de belangstelling van de oncologieverpleging. Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie. Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal als internationaal, betreffende optimale verpleging van kankerpatiënten. Bevordert de erkenning van dit specialisme. Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit. Werkt internationaal samen met de E.O.N.S. BESTUUR Voorzitter en penningmeester Sven D’haese BESTUURSLEDEN Marie-Thérèse Bate (Gent) Marc Decraemer (Brugge) Stany Gabriels (Turnhout) Gerrit Ponnet (Brussel) Geert Pustjens (Antwerpen) Linda Simons (Antwerpen)

Myriam Spinnoy

Verantwoordelijke uitgever VVRO Radiotherapie Vrije Universiteit Brussel 1090 Brussel

Lay-out en typografie Orga-Med Congress Office, Ria Maes Opalfeneweg 3, 1740 Ternat [email protected] De redaktie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikels. Bovendien is het overnemen van de artikels alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de verantwoordelijke uitgever. Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT

www.vvro.be

SECRETARIAAT Anne Maes AZ-VUB Dienst 34 Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Tel.: 02/477 83 87 Fax: 02/477 83 86 E-mail: [email protected] Maandag en donderdag: 9:00 - 12:00 en 13:00 - 16:00 Werkgroepen Werkgroep Radiotherapie: Paul Bijdekerke Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver Werkgroep Kinderoncologie: Johan De Porre Werkgroep Website: Mark Vos Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging: Guy Vandevelde Nationaal - Vlaamse Verpleegunie (VVU) Internationaal - European Oncology Nursing Society (EONS): Myriam Spinnoy - European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO): Radiotherapy Technologist’s (RTT) Committee Guy Vandevelde

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Marie-Thérèse Bate

1

INHOUD INHOUD

EDITORIAAL

3

De positie van de vrijwilliger bij het ethisch overleg Sabine Goethals en Dirk Lips

4

Het begrip levenskwaliteit: wat betekent dit voor de verpleegkundige praktijk Sven D’Haese

8

Wet op de rechten van de patiënt en de euthanasiewet vanuit het standpunt van de verpleegkundige Tony Van Loon

14

V.V.R.O. VERENIGINGSNIEUWS

20

Naaldloos: infectieloos? Gerrit Ponnet

28

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Tomotherapie: integratie van IMRT en IGRT

2

Dirk Verellen

34

INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

40

EDITORIAAL EDITORIAAL

Beste VVRO-leden,

Sven D’Haese

De zomer is al begonnen en iedereen kijkt vooruit naar zijn welverdiende vakantie. Dit is ook een goed ogenblik om nog even achter uit te kijken en terug te blikken op de voorbije zes maanden. De vereniging heeft in deze periode zijn vertrouwde activiteiten georganiseerd onder de vorm van o.a. talrijke bijscholingen. Er waren de bijscholingen radiotherapie en chemotherapie, een opleidingsinitiatief over hematologische toxiciteiten in samenwerking met de Europese organisatie voor oncologie verpleegkundigen (EONS), het symposium over de rechten van de patiënt. Een totaal van maar liefst zes initiatieven in deze korte tijdspanne, een zeer mooi resultaat dat we bijna jaar na jaar bereiken met een beperkte maar enthousiaste en gedreven groep oncologieverpleegkundigen. Maar kwantiteit betekent niets zonder kwaliteit. Nog belangrijker is daarom dat al deze activiteiten stuk voor stuk door zijn talrijke deelnemers (dit jaar al meer dan 350) als zeer goed worden bestempeld. En dit hebben we te danken aan de professionaliteit van diezelfde groep verpleegkundigen. Het maakt van VVRO voor veel zorgverstrekkers een referentie voor permanente opleiding van verpleegkundigen in de oncologie. Maar naast deze hoofdactiviteit zijn er nog zovele andere activiteiten waar aan gewerkt wordt. Een kort en waarschijnlijk onvolledig overzicht: het tijdschrift, een nieuwe CD-rom over nevenactiviteiten bij chemo- en radiotherapie, een protocol voor huidverzorging na radiotherapie, het onderhouden van de website, de organisatie van nieuwe bijscholingen en het jaarcongres, samenwerking met hogescholen aan een postgraduaat oncologie en radiotherapie, enz… . Ook in de Vlaamse verpleegunie (VVU) is VVRO een actief lid. Binnen deze nog prille unie zijn dertien algemene en specialistische beroepsorganisaties verenigt die de krachten bundelen om de toekomst van de verpleegkundige mee te beïnvloeden. Momenteel wordt o.a. gewerkt aan een visietekst waar we door reflectie en het stilstaan bij de verdere ontwikkeling van ons beroep een draagvlak en leidraad voor de werking vastleggen. Deze tekst zal weldra gepubliceerd worden op de website van VVU (www.vlaamseverpleegunie.be). Ook het dossier van de bijzondere beroepstitels en bekwaamheden komt tijdens de VVU-bijeenkomsten regelmatig aan bod. Doordat VVU als één stem naar buiten is getreden, is dit dossier na jarenlang in de koelkast te hebben gelegen weer volop bespreekbaar. Dit heeft dan uiteindelijk geleid tot een advies van de Nationale Raad voor Verpleegkunde aan de minister van volksgezondheid. Laat ons hopen dat het dit keer wel leidt tot tastbare resultaten.

Oproep om de redactieraad te versterken! • 4 vergaderingen per jaar ter voorbereiding van het tijdschrift • of hulp bij het doornemen of verzamelen van teksten gelezen in andere tijdschriften, verslagen van congressen of vergaderingen. Alles is welkom.

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Op 9 mei hield de vereniging, zoals de vzw-wetgeving ons verplicht, zijn jaarlijkse algemene vergadering. Naast de unanieme goedkeuring van de rekeningen van 2005 en de begroting van 2006 werden ook twee nieuwe bestuursleden verkozen. Het bestuur verwelkomt Linda Simons en Marc Decraemer, beide reeds jarenlang lid van de werkgroep chemotherapie, en juichen hun inzet en engagement toe.

3

DE POSITIE VAN DE VRIJWILLIGER BIJ HET ETHISCH OVERLEG Sabine Goethals en Dirk Lips, Katholieke Hogeschool Sint-Lieven, departement Sint-Niklaas

Artikel verschenen in Nederlands Tijdschrift voor Palliatieve Zorg, maart 2006, 6de jaargang, nummer 4

Inleiding Vrijwilligerswerk is niet meer weg te denken in onze samenleving en is verankerd in verschillende sectoren (sport, cultuur, gezondheidszorg,…). Zo spelen vrijwilligers een belangrijke rol binnen de gezondheidszorg. In de huidige structuur van de palliatieve zorg in Vlaanderen worden in alle settings van de palliatieve zorg vrijwilligers ingezet. Uit het rapport van de Federatie palliatieve zorg Vlaanderen (mei 2003) blijkt dat er 426 vrijwilligers actief zijn in de palliatieve thuiszorgequipes in Vlaanderen. Toch kampen de vrijw illigersverenigingen in de ziekenhuizen met een tekort aan medewerkers, vooral in de palliatieve zorg (Merens, januari 2006, vzw Caritas Gemeenschapsdienst). Wie zijn vrijwilligers? Welke taken vervullen zij? Welke plaats bekleden zij binnen de organisatie, het multidisciplinaire team en welke positie nemen zij in bij ethische vragen en besluitvormingen ?

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Algemeenheden in verband met vrijwilligerswerk

4

Volgens het decreet van 23 maart 1994 wordt vrijwilligerswerk als volgt gedefinieerd : ‘activiteiten, behalve bestuursfuncties, die zich onderscheiden van en/of complementair zijn aan activiteiten die gewoonlijk door professionelen worden verricht en die in een gestructureerd verband, niet verplicht en onbezoldigd worden uitgevoerd door natuurlijke personen die zich inzetten voor het welzijn

en de gezondheid van individuen of groepen’. Volgens het Platform voor Voluntariaat situeert het vrijwilligerswerk zich tussen de informele en de formele of professionele sfeer. Doorheen de tijd is het duidelijk geworden dat het bieden van ondersteuning aan vrijwilligers een ‘must’ is binnen onze maatschappij. Het vrijwilligerswerk moet een integraal deel uitmaken van de organisatie. Concreet betekent dit dat het onontbeerlijk is om de visie en doelstellingen van de organisatie af te stemmen op het vrijwilligerswerk. Door het inbedden van het vrijwilligerswerk in een organisatiestructuur bepaalt men de positie en de bijdrage van deze mensengroep in relatie tot het ‘andere’ werk en de missie van de organisatie. Daarnaast is het interessant na te gaan op welke niveau’s vrijwilligers ingezet worden en de manier waarop zij aangestuurd worden (van op afstand of dichtbij, autonoom of naast de beroepskracht….) (Steunpunt Vrijwilligerswerk Limburg, 2001). Vrijwilligers hebben geen arbeidsovereenkomst, maar hun verbintenis wordt wel vastgelegd in een organisatienota. In deze nota wordt melding gemaakt van de doelstelling van de organisatie, het juridisch statuut, welke verzekering afgesloten is, welke vergoeding de organisatie voorziet . Ook hier wordt de geheimhoudingsplicht kenbaar gemaakt. De Belgische wet (wet betreffende de rechten van de vrijwilligers, BS 2005-08-29) stelt dat indien de vrijwilliger de geheimhoudingsplicht schendt dit beschouwd wordt als een strafrechterlijk feit, waardoor de vrijwilliger een veroordeling kan oplopen.

POSITIE VAN DE VRIJWILLIGER BIJ HET ETHISCH OVERLEG

Het vrijwilligerswerk binnen de gezondheidszorg in historisch en maatschappelijk perspectief Het vrijwilligerswerk is, als gevolg van sociale veranderingen, doorheen de jaren sterk geëvolueerd en uitgebreid. In de jaren ’60-’70 werd de professionalisering van de gezondheidszorg ter harte genomen en ontstond de verzorgingsstaat. De jaren ’70-’80 kenmerkten zich door crisis en druk op de overheidsbudgetten waardoor het vrijwilligerswerk binnen de gezondheidssector werd opgewaardeerd. Deze veranderingen speelden zich af in een maatschappij dat zich meer en meer kenmerkt door individualisering en emancipatie. Door deze evoluties kiest de vrijwilliger meer en meer in functie van zijn eigen interesses en persoonlijke voorkeuren. De vrijwilliger zoekt naar een evenwicht tussen de eigen behoeften en die van de organisatie. Komt hierdoor het vrijwilligerswerk in het gedrang ? Zeker niet, deze evoluties maken dat vrijwilligers zich steeds minder gedurende een lange tijd engageren en aan één organisatie binden (Stichting Vrijwilligerswerk Limburg, 2001). Als gevolg van de hoger geschetste evoluties krijgt het vrijwilligerswerk gestalte in een meer geïndividualiseerde samenleving. Dit betekent dat het vrijwilligerswerk wordt aangepast aan eigen individuele interesses, zelfbeschikking en aangepast aan de eigen situatie. Hierdoor combineert de vrijwilliger zijn inzet voor anderen met een persoonlijke zoektocht naar identiteit en zingeving (Stichting Vrijwilligerswerk Limburg, 2001).

De plaats van de vrijwilliger binnen de palliatieve zorgverlening Palliatieve zorg raakt steeds meer ingeburgerd in onze maatschappij. Mede door de organisatiestructuur van de palliatieve zorg in Vlaanderen wordt het werken met vrijwilligers ingebed op de diverse lijnen en plaatsen van de gezondheidszorg. Dit betekent dat vrijwilligers actief zijn op de palliatieve eenheid, in

het palliatief supportteam (begeleiding van palliatieve patiënten op niet-palliatieve eenheden in ziekenhuizen en rustoorden), in de palliatieve thuiszorg, en de palliatieve dagcentra. Op de palliatieve eenheden vormen vrijwilligers een essentiële schakel en deel van het team. Vrijwilligers kunnen ook ingeschakeld worden in de zorg voor palliatieve patiënten op nietpalliatieve eenheden in het ziekenhuis. Uit literatuur blijkt dat de zorg voor terminale patiënten op curatieve eenheden vaak tekort schiet. Toch blijkt dat 65% van de patiënten in een ziekenhuis op een curatieve eenheid sterft. De zorg voor deze uiterst kwetsbare groep op een curatieve eenheid blijkt door onder andere tijdsgebrek en een voornamelijk genezende visie bemoeilijkt. Vrijwilligers kunnen door hun complementair werken bijzonder waardevol werk verrichten. (Dierickx de Casterlé et al, 2003) Door een grotere bekendheid en inburgering van de palliatieve thuiszorg en de palliatieve dagcentra is de vraag naar vrijwilligers ook hier toegenomen. (PHA, 2004) De motivatie die vrijwilligers drijft zijn van uiteenlopende aard. Uit een onderzoek bij de verschillende palliatieve netwerken zijn de motieven van diep menselijke aard: persoonlijk kunnen groeien, eigen capaciteiten kunnen ontwikkelen, contact met andere mensen uitbouwen…. . Welke taken vervullen de vrijwilligers? In de praktijk varieert de invulling in functie van de plaats van tewerkstelling en in functie van de concrete patiëntensituatie. Uit de wetgeving en literatuur blijkt dat vrijwilligers ‘aanvullende’ taken vervullen. Dit wil zeggen dat zij geen taken van professionele hulpverleners kunnen overnemen. Vrijwilligers willen ‘er zijn’, psychosociale ondersteuning bieden voor de patiënt, de familie en mantelzorg ontlasten, rustig aanwezig zijn, luisteren,... Vrijwilligers kunnen soms praktische zaken opnemen zoals helpen bij eten en drinken, ….. Ongeacht de plaats waar vrijwilligers een rol vervullen binnen de palliatieve zorg hebben zij nood aan een duidelijke taakafbakening, opleiding en coaching binnen een professioneel kader.

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

DE

5 5

A R T I K E L S

Een degelijke basisopleiding biedt inzicht in de holistische problematiek en zorgvragen van de patiënt.

derden voor de patiënt. Nabije familieleden kunnen daar ook toe behoren, maar ook goede vrienden of buren.

De plaats van de vrijwilliger in het ethisch overleg binnen de palliatieve zorgverlening

Representatieve derden brengen in het ethisch overleg enerzijds in wat de patiënt in haar of zijn leven aan waarden heeft beleefd en aan normen heeft gesteld maar anderzijds soms ook de weg die zij al dan niet nog verder met de patiënt willen bewandelen. De vrijwilliger behoort niet of slechts zelden tot de groep van de representatieve derden voor de patiënt. Zelden is de relatie tussen patiënt en vrijwilliger voldoende lang om te kunnen stellen dat de vrijwilliger een representatieve derde is voor de patiënt.

Vrijwilligers worden door hun inzet onlosmakelijk geconfronteerd met het ziek-zijn en de beleving ervan door patiënt en diens omgeving. Hierdoor worden ze ook betrokken bij diepmenselijke levenssituaties en zingevingsvragen.

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

In het ethisch overleg zal men nagaan op welke manier men best de zelfbeschikking van de patiënt kan ondersteunen. Het respecteren van de zelfbeschikking alleen is in deze situatie niet voldoende, aangezien de patiënt dikwijls al verregaand verzwakt is. Ongeacht welke beslissing resulteert uit het ethisch overleg, er is een invloed op zowel de patiënt als de omgeving. Bij een ethisch overleg zijn dus zowel de patiënt als de omgeving ethisch betrokken partij. Onder omgeving worden de teamleden, representatieve derden en vrijwilligers verstaan. De patiënt is om evidente redenen betrokken partij: het is voor haar of hem dat men probeert het best mogelijke te doen. Ook alle individuele leden van het team zijn ethisch betrokken partij omdat zij de zin die ze aan hun leven geven niet kunnen loskoppelen van de daden die ze stellen. Iets doen of niet doen voor een patiënt bepaalt altijd mee dat ik iemand ben die dat heeft gedaan of niet heeft gedaan. Bijvoorbeeld in een ethisch overleg binnen een palliatief team waar de mogelijkheid om euthanasie aan te bieden overwogen wordt kan dit zeer sterk gaan spelen. Teamleden kunnen dan zeggen: ik wil niet iemand zijn die meewerkt aan euthanasie, zelfs niet als de patiënt er expliciet om vraagt.

6 6

Representatieve derden zijn mensen waarmee de patiënt minstens een representatief deel van haar of zijn leven een relatie heeft (gehad) die het leven van de patiënt én de betrokken derde beïnvloed heeft. Gezinsleden behoren bijna altijd tot de representatieve

De vrijwilliger kan wel een grote betekenis hebben voor de patiënt, maar dat is niet altijd wederkerig én de patiënt bevindt zich dikwijls al in een toestand van grote afhankelijkheid wanneer de relatie met de vrijwilliger ontstaat. Wanneer de vrijwilliger vroeger reeds representatieve derde was voor de patiënt blijft dat zo en is zij/hij geen vrijwilliger in deze situatie. Moet de vrijwilliger betrokken worden bij het ethisch overleg? In eerste instantie lijkt het ons, vanuit de zorg voor de patiënt aangewezen dat de vrijwilliger betrokken wordt bij het ethisch overleg. De vrijwilliger is wel geen representatieve derde voor de patiënt, maar behoort dikwijls tot het niveau van mensen die kunnen helpen om de wil van de patiënt (nu) zo goed mogelijk in te schatten. Anderzijds is de rechtstreekse betrokkenheid van de vrijwilliger bij het ethisch overleg geen vanzelfsprekendheid. Enkel indien de vrijwilliger over voldoende competenties beschikt om als volwaardige gesprekspartner in het overleg te kunnen participeren lijkt zijn/haar aanwezigheid aangewezen. Is de aanwezigheid van de vrijwilliger bij het ethisch overleg niet aangewezen, dan is het vanuit het belang van de patiënt minstens aangewezen dat naar haar/zijn visie vooraf geïnformeerd wordt. Ook als uiting van respect voor het engagement van de vrijwilliger én omdat de vrijwilliger mee ethisch betrokken partij is, is het aangewezen de vrijwilliger

POSITIE VAN DE VRIJWILLIGER BIJ HET ETHISCH OVERLEG

bij het ethisch overleg te betrekken. Verscheidene vrijwilligers in de palliatieve zorg gaan immers niet akkoord of hebben zelfs gewetensproblemen met beslissingen die in een ethisch overleg zijn genomen. Dikwijls wordt niet gevraagd naar de visie van de vrijwilliger en wordt hen achteraf niet of zeer kort en zonder argumentatie meegedeeld wat er beslist werd. Uit loyaliteit naar de patiënt blijven zij voor hem of haar vrijwilligerswerk verrichten maar ze werkten mee aan iets waar ze eigenlijk niet willen aan meewerken. Respect voor de vrijheid van de vrijwilliger om van het eigen leven te maken wat zij/hij zelf wilt, vereist dat de vrijwilliger (wanneer deze niet aan het overleg deelneemt) vooraf naar haar of zijn visie wordt gevraagd en achteraf geargumenteerd geïnformeerd wordt over de beslissing. Hierbij wordt de vrijwilliger ook best ondersteund in het maken van een keuze om al dan niet verder bij die patiënt vrijwilligerswerk te verrichten.

Bibliografie 1.

de Casterlé, B., Verpoort, C., Geutjens, D., Van Gouberten, W., Gastmans, C., Zorg voor palliatieve patiënten op curatieve eenheden. De plaats van vrijwilligers. Acta Hospitalia, 2003, vol 43 nr 4, pp 57- 73

2.

Van Iersel, T. Palliatieve zorg in Vlaanderen: Evaluatie van een geografisch model. (2003), Federatie palliatieve zorg Vlaanderen.

3.

Steunpunt Vrijwilligerswerk provincie Limburg, Atoom, 2001, Vrijwilligerswerk organiseren, organisaties en vrijwilligers: starten met een vrijwilligersbeleid

4.

Steunpunt Vrijwilligerswerk provincie Limburg, 2005, De regels van het spel, wet betreffende de rechten van vrijwilligers.

5.

PHA, jaarverslag 2004

6.

Vlaanderen, Welzijn en Gezondheid, JURIWEL; welzijns en gezondheidsregelgeving – Decreet van 23 maart 1994 betreffende het georganiseerd vrijwilligerswerk in de welzijnsen gezondheidssector.

Besluit Vrijwilligers hebben verschillende redenen om vrijwilligerswerk te doen maar een vorm van zingeving aan het eigen leven speelt hierin steeds mee. In welke setting de vrijwilliger ook meewerkt, steeds moet er bij het ethisch overleg ook oog zijn voor de vrijwilliger als ethisch betrokken partij. Op dit punt staat de vrijwilliger zeker op het niveau van de professionele hulpverlener die zelf ook ethisch betrokken is bij (de uitvoering van) de beslissingen die tijdens het overleg worden genomen.

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

DE

7 7

HET BEGRIP LEVENSKWALITEIT: WAT BETEKENT DIT VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE PRAKTIJK? Sven D’Haese, MSc, AZ-VUB

Inleiding De meeste verpleegkundigen hebben wellicht al gehoord van het begrip ‘levenskwaliteit’ maar wat betekent dit eigenlijk en is het een bruikbaar concept in de dagelijkse praktijk? De gevolgen en resultaten van behandelingen worden traditioneel gemeten aan de hand van objectieve klinische resultaten (vb: laboresultaten, medische beeldvorming). Recentelijk groeide echter de overtuiging dat subjectieve indicatoren ook overwogen dienden te worden. Het zijn deze subjectieve indicatoren die vaak beschouwd worden als elementen van ‘levenskwaliteit’. Hoewel het concept levenskwaliteit in talrijke domeinen van de gezondheidszorg kan worden gebruikt is het vooral in de oncologie waar het concept en de meetinstrumenten worden ontwikkeld. In dit artikel wordt dieper ingegaan op wat het concept ‘levenskwaliteit’ eigenlijk betekent, waarom het wordt gemeten, hoe we het kunnen meten en wat de rol van de verpleegkundige is en de betekenis voor de praktijk.

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Wat is ‘levenskwaliteit’?

8

Bij het horen van de term levenskwaliteit kan men zich intuïtief voorstellen wat dit omvat maar voor velen blijft het een vage term. Hoewel er talrijke definities bestaan, hebben specialisten in dit onderzoeksdomein nog geen consensus bereikt over een algemeen aanvaarde definitie. De reden hiervoor is dat het een subjectief concept betreft, waarvan de betekenis

verschilt van persoon tot persoon, dat afhankelijk is van waar en hoe we leven en varieert naargelang het tijdstip. Voor een filmliefhebber betekent het misschien het zien van een goede film, voor iemand die een zware dagtaak erop heeft zitten misschien het ’s avonds onderuitzakken in de sofa. Deze brede betekenis van levenskwaliteit wordt echter niet bedoeld in de context van dit artikel. Wanneer we hier spreken over levenskwaliteit bedoelen we die aspecten die door ziekte en behandeling worden beïnvloed. Dit kan ook indirecte gevolgen omvatten zoals werkloosheid of financiële problemen. Voor iemand die in een arm ontwikkelingsland leeft zal ‘levenskwaliteit’ een totaal andere betekenis hebben dan voor iemand die leeft in de rijke westerse wereld. Om het verschil tussen levenskwaliteit in zijn algemene betekenis en de betekenis ervan in de gezondheidszorg te duiden wordt de term gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit vaak gebruikt. In dit artikel wordt enkel de term levenskwaliteit verder gebruikt. Samenvattend kunnen we zeggen dat het begrip levenskwaliteit subjectief, dynamisch en multidimensioneel is. De belangrijkste componenten zijn het fysich, sociaal en psychologisch functioneren. De spirituele en economische dimensie worden slechts af en toe geïntegreerd in meetinstrumenten.

Waarom wordt levenskwaliteit gemeten? Aandacht voor de consument Een evolutie van de laatste jaren is dat onderzoek

B E G R I P L E V E N S K WA L IT E IT : WAT B ET E K E N T D IT VOO R D E V E R P L E E G K U N D I G E P R A K T I J K ?

zich meer en meer richt op de consument (=patiënt). Hierdoor groeide de aandacht voor evaluaties op patiëntniveau (vb: tevredenheid) daar waar voorheen de aandacht vooral ging naar evaluaties op ziekteniveau (vb: labresultaten, klinische resultaten). In deze optiek past ook het toenemende gebruik van levenskwaliteitmetingen. Terwijl het meten van levenskwaliteit een manier is om zich op de consument (patiënt) te richten, is het ook een manier om de effectiviteit van moeilijk te beoordelen interventies op een nieuwe manier te beoordelen (vb: groepstherapie, dieet). Het meten van de levenskwaliteit met de meetinstrumenten die voorhanden zijn kan veel bruikbare informatie opleveren om deze interventies bij te sturen en te verbeteren. Verfijnen van het verpleegkundige handelen Het meten van levenskwaliteit kan de verpleegkundigen helpen om hun kennis en bewustwording van de subjectieve ervaringen van de patiënt te verbeteren en zo het verpleegkundig handelen kan beïnvloeden. Zo kunnen verpleegkundigen bijvoorbeeld op een meer gefundeerde manier richting geven aan de zelfzorgstrategieën die ze aan de patiënt aanbieden. Zo werd bijvoorbeeld in een studie bij kankerpatiënten gevonden dat vermoeidheid een grotere impact heeft op hun levenskwaliteit dan andere klachten zoals pijn, nausea, iets wat tegenstrijdig was aan de gangbare opinie (Vogelzang NJ, Breibart W, Cella D) Klinische Studies Vele organisaties die klinische studies uitvoeren hebben nu metingen van levenskwaliteit opgenomen als een standaard onderdeel van het onderzoeksopzet. De voor de hand liggende reden is dat behandeling van levensbedreigende aandoeningen vaak resulteert in beperkte resultaten op vlak van genezing of langere overleving. Het overgrote deel van levenskwaliteitmetingen gebeurt voor het ogenblik in het kader van klinische studies. In de klinische praktijk is dit veel minder gebruikelijk. Een studie door Velikova et al.(2004) toonde echter het nut van routinematige levenskwaliteitmetingen. Het regelmatig meten van

levenskwaliteit dmv. een vragenlijst en het geven van feedback aan de patiënt hierover had een belangrijk positief effect op de patiënt-hulpverlener interactie en het welzijn van de patiënt. Bevorderen Van Communicatie Met De Patiënt Een andere reden voor het meten van levenskwaliteit is om informatie te verzamelen over het hele gamma aan de klachten die de patiënt heeft. Het doel hier is om informatie te verzamelen waarover men kan communiceren met de patiënt en het mogelijk maakt om het begrip van de gevolgen van ziekte en behandeling te bevorderen en om te anticiperen en in te grijpen op problemen. In een studie door Nelson et al. (1990) werden metingen van levenskwaliteit gedaan dmv korte vragenlijsten. In meer dan helft van de meer dan 2000 patiënten die de vragenlijsten invulden werd nieuwe informatie verkregen waardoor de interventies werden aangepast. Detecteren Van Laattijdige Neveneffecten Ook bij genezen patiënten kan meten van de levenskwaliteit nuttig zijn. Deze patiënten kunnen blijvende problemen hebben lang nadat de behandeling werd afgerond. Deze problemen kunnen gemakkelijk over het hoofd gezien worden maar kunnen door levenskwaliteitmetingen toch gedetecteerd worden. Metingen van levenskwaliteit geven bij deze groep patiënten geven vaak andere resultaten dan verwacht (Bjordal et al., 1994). In een studie bij patiënten 7-11 jaar na bestraling vonden zij dat diegene die een hypofractionatie schema kregen betere levenskwaliteitscores hadden dan patiënten die conventionele radiotherapie kregen. Beide groepen rapporteerden echter hoge symptoom scores zoals droge mond, mucusproduktie en psychologische stress. Prognostische Waarde Verschillende studies hebben ook aangetoond dat levenskwaliteit een rol kan spelen in het voorspellen van prognoses. Bij kankerpatiënten kunnen metingen van levenskwaliteit voor de behandeling de overlevingkansen goed voorspellen (Coates et al., 1997). Levenskwaliteit beoordelen door de patiënt!

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

HET

9 9

A R T I K E L S

Vele studies hebben aangetoond dat levenskwaliteit het beste kan beoordeeld worden door de patiënt zelf. In sommige studies blijkt dat de levenskwaliteit stelselmatig wordt overschat door hulpverleners, in andere gevallen onderschat. Onderzoekers zijn het er over eens dat patiënten vaak anders denken en andere inschattingen maken dan hun hulpverleners, familie en vrienden. Het is al vaak gesuggereerd dat hulpverleners de impact van psychologische aspecten onderschatten en meer de nadruk leggen op de meer duidelijke symptomen. Ook de impact van pijn, misselijkheid en braken worden vaak onderschat (Fayers, 1991).

Hoe kan worden?

levenskwaliteit

gemeten

De laatste vijftien jaar werd een groot aantal meetinstrumenten voor het meten van levenskwaliteit ontwikkeld. In figuur 2 wordt een overzicht gegeven van de verschillende types meetinstrumenten die beschikbaar zijn. Generische meetinstrumenten zijn bedoeld voor algemene situaties, onafhankelijk van ziekte en toestand van de patiënt en bevragen meestal een brede waaier van aspecten van levenskwaliteit.

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

Met deze instrumenten bevraagd men echter geen specifieke aspecten die van belang zijn bij patiënten met een bepaalde ziekte (vb. kanker) en kan men

10 10

B E G R I P L E V E N S K WA L IT E IT : WAT B ET E K E N T D IT VOO R D E V E R P L E E G K U N D I G E P R A K T I J K ?

Bij het selecteren van een meetinstrument dient men een aantal overwegingen te maken. Een meetinstrument wordt gekozen op basis van wat men precies wil gaan meten, met andere woorden hoe levenskwaliteit gedefinieerd wordt. Het gekozen meetinstrument dient betrouwbaar, valide, en sensitief te zijn. Betrouwbaar betekent de nauwkeurigheid waarmee men metingen met het instrument kan uitvoeren. Validiteit betekent dat het instrument moet meten wat je wil meten. Sensitiviteit wil zeggen dat het instrument gevoelig genoeg is om veranderingen te detecteren.

voor sommige hulpverleners een probleem kan zijn. Het stelt ook de patiënt meer centraal waardoor hij/zij een actieve deelnemer wordt. Het domein van levenskwaliteit vraagt ook samenwerking met andere experts (bv: psychologen). Het is echter nieuw voor veel artsen en verpleegkundigen om buiten de patiëntenzorg professioneel samen te werken met deze experts. Tenslotte vraagt het ook veel middelen in de vorm van personeel die de vragenlijsten moeten afnemen.

Een handige website die kan helpen bij de selectie van een levenskwaliteitmeetinstrument is www.qolid.org. Op deze website worden een duizendtal meetinstrumenten geïnventariseerd. Er wordt informatie gegeven over het aantal items, de dimensies die bevraagd worden, hoe het moet ingevuld worden en welke vertalingen beschikbaar zijn.

De verpleegkundige speelt een vitale rol in het accuraat bepalen van de levenskwaliteit van de patiënt en dit op een proactieve, anticiperende manier. Eén van de belangrijkste rollen van de verpleegkundige is het identificeren van factoren die een positieve of negatieve invloed hebben op de levenskwaliteit. Een andere is het continu observeren en opvolgen van de patiënt om symptomen en (neven)effecten van behandelingen tijdig te herkennen. Daarom hangt het meten en inschatten van de levenskwaliteit samen met de fundamentele rol van de verpleegkundige, namelijk het beoordelen van de reacties van de patiënt op zijn ziekte en de behandelingen en hierop juist reageren door het implementeren van de noodzakelijke interventies.

Waarom is het meten van levenkwaliteit een probleem ? Het stelselmatig meten van levenskwaliteit is, op een paar uitzonderingen na, nog niet doorgedrongen in de dagdagelijkse praktijk. De redenen hiervoor zijn zeer verscheiden. In de eerste plaats is de (wetenschappelijke) methodiek van het analyseren en interpreteren van de resultaten vrij moeilijk. Dit mede omdat nog veel vragen onbeantwoord blijven die hierbij kunnen helpen. Eén van de belangrijkste open vragen is wanneer men kan zeggen of een verschil in levenskwaliteitscores ook een significant klinisch verschil is. Een andere moeilijkheid is het selecteren van de meest relevante of efficiënte levenskwaliteit vragenlijst. Ook de optimale timing voor het meten van levenskwaliteit is nog onduidelijk De methodiek is niet alleen moeilijk maar ook onbekend en daardoor vooral gebruikt in het kader van klinische studies. Het meten en bespreken van levenskwaliteit vraagt een goede arts/verpleegkundige communicatie wat

Rol van de verpleegkundige

Uit een onderzoek door King et al. (2002) blijkt dat verpleegkundigen vertrouwen op hun relatie en communicatie met de patiënt om hun levenskwaliteit in te schatten. De beschikbare meetinstrumenten hebben voor veel verpleegkundigen die in de directe patiëntenzorg staan slecht een beperkt nut. Met andere woorden kan men zeggen dat verpleegkundigen geloven in het begrip levenskwaliteit maar niet in de methoden om het te meten en het nut om het te meten buiten studieverband. Dit impliceert dat het gebruik van deze meetinstrumenten verder dient aangemoedigd te worden omdat er voorbeelden zijn waarbij het meten van levenskwaliteit in de dagelijkse praktijk zijn nut heeft bewezen (Velikova et al., 2004). Verder suggereren

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

HET

11 11

A R T I K E L S

King et al. (2002) dat de patiënt-verpleegkundige relatie het onderwerp moet zijn van verder onderzoek. Dit onderzoek heeft als doel de methode waarop verpleegkundigen levenskwaliteit inschatten tijdens contacten met hun patiënten, te documenteren, verfijnen en vertalen in richtlijnen voor de praktijk. Uit een onderzoek van Ferell et al. (1992) blijkt dat verpleegkundigen en artsen heel wat dingen kunnen doen die door patiënten genoemd werden als manieren om hun levenskwaliteit te verbeteren. Deze zijn: ¸ Toegankelijk zijn, beschikbaar zijn ¸ Zorgen voor genezing ¸ Voorzien van steungroepen ¸ Stimuleren van educatie ¸ Voorzien van copingstrategieën, leren omgaan met de ziekte ¸ Verhogen van zeggenschap van de patiënt in het beslissingsproces betreffende zijn ziekte ¸ Accurate en eerlijke informatie verstrekken ¸ Psychologische steun ¸ Positief en vrolijk ¸ Continuïteit van zorgverlening vergemakkelijken (vb. afstemmen van onderzoeken) ¸ Advies rond medicatie en behandelingen ¸ Onderzoek ¸ Meer hulp bij fysieke symptomen (e.g. wanneer de patiënt naar huis gaat)

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Besluit

12 12

Levenskwaliteit is een aspect dat steeds meer aandacht krijgt in de eerste plaats in het kader van klinische studies maar ook steeds meer als indicator in de dagelijkse praktijk. Het meten, analyseren en interpreteren helpt om de effecten van diagnose en behandeling beter te begrijpen vanuit de subjectieve visie van de patiënt en om interventies beter af te stemmen en aldus de zorgkwaliteit te verbeteren.

Referenties 1.

Bjordal K, Kaasa S, Mastekaasa A (1994). Quality of life in patients treated for head and neck cancer: a follow-up study 7 to 11 years after radiotherapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 28, 847-856. 2. Coates A, Porzsolt F, Osaba D (1997). Quality of life in oncology practice: prognostic value of EORTC QLQ-C30 scores in patients with advanced malignancy. European Journal of Cancer, 33, 10251030. 3. Fayers PM, Bleehen NM, Girling DJ, Stephens RJ (1991). Assessment of quality of life insmall-cell lung cabcer using a Daily Diary Card developed by th Medical Research Council Lung Cancer Working Party. British Journal of Cancer, 64, 299-306. 4. Fayers PM, Machin D (2000). Quality of life: Assessment, analysis and interpretation, pp 1-395. John Wiley & Sons Ltd, West Sussex, England. 5. Fossa SD, Moynihan C, Serbouti S (1996). Patients’ and doctors’ perception of long-term morbidity in patients with testicular cancer clinical stage I. A descriptive pilot study. Support Care Cancer 4, 118-28. 6. King CR, Hinds P, Hassey Dow K et al. (2002). The nurse’s relationship-based perceptions of patient quality of life. Oncology Nursing Forum, 29, 118126. 7. Nelson EC, Landgraf JM, Hays RD et al. (1990). The functional status of patients: how can it be measured in physicians’ offices? Medical Care, 28, 1111-1126. 8. Slevin ML, Plant H, Lynch D et al. (1988). Who should measure quality of life, the doctor or the patient? Br J Cancer 57, 109-12. 9. Velikova G, Booth L, Smith AB et al (2004). Measuring quality of life in routine oncology practice improves communication and patient well-being: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology, 22, 714-724. 10. Vogelzang NJ, Breibart W, Cella D et al. (1997). Patient, caregiver, and oncologist perceptions of cancer-related fatigue: results of atripart assessment survey. Seminars in Hematology, 34 (suppl 2), 4-12.

2ESPONSIBLEEDITOR!(UBERT !MGEN.OV

$RAMATICALLYIMPROVINGPEOPLESLIFES

WET OP DE RECHTEN VAN DE PATIËNT EN DE EUTHANASIEWET VANUIT HET STANDPUNT VAN DE VERPLEEGKUNDIGE Prof. Dr. Tony Van Loon, lic. rechten – dr. moraalwetenschappen, VUB Voordracht gegeven tijdens Symposium ‘Rechten van de patiënt’ op dinsdag 7 maart 2006 – VUB

Inleiding

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Vier jaar geleden kwamen in België 3 nieuwe wetten tot stand die in de toekomst een belangrijke invloed zullen hebben op de medische zorg bij zieke mensen in hun laatste levensfase. De wet met de meest algemene inhoud is die over de patiëntenrechten. Zij handelt over de arts-patiëntrelatie in een brede context en heeft aldus niet uitsluitend betrekking op mensen met een ongeneeslijke ziekte. 1) de wet over de palliatieve zorg (14 juni 2002), 2) de wet over de euthanasie (28 mei 2002) en 3) de wet over de patiëntenrechten (22 augustus 2002). Het is jammer dat deze drie wetten afzonderlijk behandeld zijn geworden. Dit brengt met zich mee dat verschillende begrippen soms een andere juridische invulling hebben gekregen. Toch is dit wetgevend werk richtinggevend voor de wijze waarop de zorgverstrekkers omgaan met MBL in het bijzonder en hoe de relatie arts en patiënt grondig is herschreven in het algemeen.

14

De wet op de palliatieve zorg en deze over de euthanasie betreffen de situatie waarbij de patiënt weldra zal doodgaan. Beide wetten voorzien in een integratie van het stervensproces in het levenseinde. Prof. Distelmans zal voornamelijk een toelichting geven op de wijze waarop deze wetgeving wordt toegepast.

Mevrouw Sabine Buysse zal als ombudsvrouw van het UZ Gent de klachtenafhandeling toelichten, die via de instelling van de ombuds voorzien werd in de wet betreffende de patiëntenrechten. Mijn bijdrage beperkt zich tot een uiteenzetting over de rechten van de patiënt. Ik doe dit voornamelijk vanuit het standpunt van de verpleegkundige. Aangezien de patiëntenrechtenwet een meer algemeen kader biedt, zal ik er op wijzen wanneer de overige wetgeving hierop uitzonderingsbepalingen voorzien. Het is namelijk de kern van mijn betoog dat de drie wetgevingen samen een belangrijke bijdrage hebben geleverd tot het afbouwen van het paternalisme van de arts en de invoering van een multidisciplinaire zorgverstrekking met kwaliteitszorg voor de patiënt en zijn naastbestaanden. De vrijspraak voor het Hof van Assisen in februari 2006 van de verpleegkundige die het lethale middel toediende aan de wilsonbekwame maar erg veel pijnlijdende patiënt is indicatief als weergave van de publieke opinie op dit ogenblik. Het pleidooi van haar raadsman – die behoort tot een politieke familie die jarenlang het pleidooi rond euthanasie blokkeerde – geeft de juridische weg aan, de noodzaak om goed uitgebouwde palliatieve zorgen te verzorgen want ‘sterven moeten we allemaal en niemand verdient het nodeloos te moeten lijden’ (Zie: de Morgen, 14 februari 2006) en ondergetekende voegt hieraan toe ….en niemand verdient het nodeloos te moeten zien lijden…. Dit geldt namelijk ook voor de verpleegkundige, alle zorgverstrekkers, de naastbestaanden en de patiënt zelf.

WET

O P D E R E C HT E N VA N D E PAT I Ë N T E N D E E UT H A N AS I E W ET

Hoofdstuk 1: Situering van de wet in een historische benadering

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

De wet van 22 augustus 2002 (BS 26.09.2002) betreffende de rechten van de patiënt is deze met de meest algemene inhoud. Zij handelt ovege-tiën

15 15

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

A R T I K E L S

16 16

steeds belangrijker plaats gaan innemen. Het doel van dat beleid is dat ouderen zo lang mogelijk zelfredzaam en mobiel blijven en dat zij een comfortabel leven kunnen leiden. In die context is het van wezenlijk belang aandacht te vestigen op valpreventie en de problematiek van het fixeren. Fixeren wordt vaak in een zorgverstrekkende omgeving aanzien als een noodzaak, eventueel als een noodzakelijk kwaad, om moeilijk gedrag bij bejaarden adequaat te begeleiden en schade te vermijden. Fixeren wordt als volgt gedefinieerd binnen een woon- en zorgomgeving van ouderen: elke vorm van beperking en verhindering van bewegingsvrijheid, toegepast bij een bewoner door specifieke middelen die ter beschikking zijn van de arts en het verplegende personeel met als enig doel de veiligheid van een patiënt met onveilig of onaangepast gedrag te verzekeren. Beschermende maatregelen worden in de praktijk genomen bij overdreven bewegingsdrang, frequent vallen, zichzelf kwetsen, plukgedrag bij gebruik van infuse, agressie, storing door verwardheid, wegloopgedrag en andere… …van een bewoner/patiënt. Dit spanningsveld tussen een individueel recht en een maatschappelijke zorg vraagt om een zorgzame analyse. Geen recht komt het individu toe wanneer hij dit recht niet gaat halen. In een humanitaire samenleving echter zal de gemeenschap er op toezien dat zwakkere en onmondige mensen in die mate beschermd worden dat hun fundamentele rechten pro-actief worden gevrijwaard. De juridische kwalificatie van fixeren omvat het begrip behandeling en vrijheidsbeperking. Het EVRM in art.3 stelt dat niemand mag worden onderworpen aan folteringen noch aan onmenselijke of vernederende behandelingen of straffen en in art.5 dat eenieder het recht heeft op persoonlijke vrijheid en veiligheid. Niemand mag van zijn vrijheid worden beroofd, behalve in de na volgende gevallen en langs wettelijke weg. Dit betekent dat om fixatie toe te kunnen passen binnen een zorgverstrekkende omgeving, de zorgverstrekker dient te beschikken over een wettelijke basis die slechts op een beperkende wijze kan worden toegepast, want het EVRM garandeert de algemene norm. Het Europese Verdrag van de Rechten van de Mens heeft volledige uitwerking in ons rechtssysteem. De toepassing ervan

met betrekking tot zorgverstrekking wordt verder uitgewerkt onder meer in de wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus 2002. Derde historische aanmerking De waarheidsmededeling en ACP. De vraagstelling van Rüdiger Safranski, (1990) “Wieviel Wahrheit braucht der Mensch? Über das Denkbare und das Lebbare” en (2003) “Wieviel Globalisierung braucht der Mensch? maken we tot de onze. Niet dat de vragen verwijzen naar de zorgverstrekking. Wel omdat de vraag naar de waarheid de vraag is naar de vrijheid. Beide vragen omvatten de vraag naar welke mens(en) we willen zijn. Het is onze stelling dat zorgverstrekking ethisch belangrijk wordt bepaald door onze mensbeelden. In de zorgrelatie zijn we als zorgende en als zorghebbende beiden betrokken in de communicatie gericht op onderhandelde overeenkomsten. Als de betrokkenheid van de patiënt bij het nemen van beslissingen rond het levenseinde (MBL) een adequate waarheidsmededeling vooronderstelt, is op zijn minst het ‘in waarheid aanwezig zijn’ van alle hulpverleners een conditio sine qua non. Dit zeggen wetenschappers na onderzoek. De patiënt is de eerste betrokkene bij het nemen van beslissing rond het levenseinde. Indien hij beroep doet op een hulpverlener, is de hulpverlener gehouden zich te richten naar de verwachting van de patiënt. De hulpverlener moet ten allen tijde die verwachting respecteren. Het in waarheid aanwezig zijn betekent in de waarheid van de patiënt. Bij ‘in waarheid aanwezig zijn’ toont de hulpverlener zijn bereidheid om in te gaan op vragen, bekommernissen en gevoelens van de patiënt. Het is onze stelling dat er vaak meer sprake van luisteren dan spreken en dat ook de lichaamstaal, een gebaar, mimiek e.d. veelzeggend zijn. Dit is NIET de samenzwering van de stilte, dit is respect voor het zwijgen, de stilte, de intimiteit, de niet eindigende eenzaamheid waar angst, pijn, verdriet een plaats krijgen. De hamvraag wordt dan: hoe krijgen we een transparante geneeskunde? Zowel ethisch, juridisch als deontologisch, is de erkenning van het recht van de patiënt op voldoende, juiste en adequate informatie fundamenteel. Dit is de grond van elke hoop, want dood gaan doen we allemaal. Hoe hiermee omgaan is de kunst van het leven beleven. Een transparante

O P D E R E C HT E N VA N D E PAT I Ë N T E N D E E UT H A N AS I E W ET

geneeskunde, waarin de bekommernis om het fysiek en mentaal welzijn van de patiënt primeert maar ook gekoppeld wordt aan het welbevinden van zijn arts (!), heeft als hoeksteen de open dialoog tussen arts en patiënt in hun onderlinge relatie. Zwijgen mag, niets moet, ook spreken niet, ook zwijgen niet….In die context verschijnt de nood aan een advanced care planning, een plan van zorgvuldig aanpak. Het is onze stelling dat een dergelijk plan een fundamentele bijdrage levert tot een transparante geneeskunde.

2)

Hoofdstuk 2: Artikelsgewijs bespreking van de patiëntenrechtenwet 1) De verschillende actoren en hun opdrachten worden gedefinieerd. a) De patiënt verwerft zijn rechten op eigen verzoek of via een vertrouwenspersoon. Zijn wettelijk vertegenwoordiger of een derde kan in bepaalde gevallen ook tussenkomen, met name - de werkgever, - de verzekeraar - de onderzoeksrechter - de Procureur des Konings - en zelfs verwerft hij zijn rechten zonder verzoek in noodgevallen via spoed. b) De beroepsbeoefenaar is er toe gehouden gezondheidszorg te verstrekken aan de patiënt. Deze functie omvat alle artsen, tandartsen, apothekers, vroedvrouwen, kinesitherapeuten, verpleegkundigen, paramedici en na erkenning psychotherapeuten en klinisch psychologen en ook de niet-conventionele praktijken zoals erkend sinds 29 april 1999 c) Het verstrekken van gezondheidszorg omvat het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand, daarin begrepen de stervensbegeleiding en ook op verzoek van derden, het onderzoek bij gerechtelijke geneeskunde, van een adviserend geneesheer, van een arbeidsgeneesheer of van de verzekeringsarts 2) De rechten van de patiënt 1) Het recht op kwaliteitsvolle dienstverlening en deze omvat evidence based, multidisciplinaire en

3)

4)

5)

kwaliteitsvolle zorgverstrekking, gekoppeld aan het respect voor de morele en culturele waarden en de religieuze en filosofische overtuigingen Het recht op de vrije keuze van de zorgverstrekker. Beperkingen zijn slechts mogelijk krachtens een wet. Dit houdt in dat shopping mogelijk blijft en dat een second opinion altijd mogelijk is. Ook is het mogelijk een verpleegkundige te weigeren als patiënt. In extremis echter kan dit betekenen dat de zorgvoorziening de patiënt niet langer kan opnemen en dient door te verwijzen naar een andere voorziening. In de context van bejaardenzorg – waar vaak lange wachtlijsten bestaan - kan een dergelijke situatie problematisch worden en de continuïteit van de zorgverstrekking in gedrang komen. Beperkingen werden wel voorzien voor de arbeidsgeneesheer, de controlerende geneesheer, de adviserende geneesheer, de gerechtsdeskundige, de medische behandeling in de gevangenis, de gedwongen opname bij geesteszieken; In een voorziening waar vele zorgverstrekkers vanuit verschillende invalshoeken worden ingeschakeld, is de rol van een coördinerend geneesheer vaak een meerwaarde. Alleen, de Federale minister overweegt afschaffing van de artsen… Het recht op volledige informatie van de patiënt gekoppeld aan duidelijke communicatie met de patiënt en zijn opleiding, leeftijd, bevattingsvermogen, individualiteit en zo voort –. Dit recht dient geïnter-preteerd te worden in de specifieke situatie van een patiënt met een terminale ziekte. De artikels 7 en 8 spreken over het recht op informatie, en stellen dat de zorgverstrekker aan de patiënt alle informatie moet verschaffen die nodig is om inzicht te krijgen in zijn/haar gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie daarvan. Dit houdt in: volledige informatie over de diagnose –ook in geval van een slechte prognose- én over de eventuele behandeling. In een aantal situaties wordt zinvol onderscheid gemaakt tussen de inhoud van de informatie en de wijze van informatieverstrekking. mensbeelden. In de zorgrelatie zijn we als zorgende en als zorg-

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

WET

17 17

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

A R T I K E L S

18 18

hebbende beiden betrokken in de communicatie gericht op onderhandelde overeenkomsten. Als onderhandelaar maken we onderscheid tussen inhoud (wat ik wil zeggen?) en context (in welke omgeving wil ik spreken?) en procedure (welke stappen moet ik zetten om te kunnen spreken?) Aangezien de zorgverstrekker en de patiënt beiden onderhandelen, is het belangrijk goed en bewust na te denken over welke boodschap we willen vertellen in welke context en welke stappen er dienen gezet te worden. Als verzorgende denk ik mee in een teamverband, waarbij we samen met de andere beleidsmakers een ruimte willen creëren zodat de patiënt bewust van zijn zelfbeschikkingsrecht kan gebruik maken. 6) Daarnaast hebben zowel patiënt als zorgverstrekker het recht om informatie te selecteren. Dit betekent dat de patiënt het recht heeft om niet te weten, en dus informatie kan weigeren, en dat de zorgverstrekker het recht op de therapeutische exceptie behoudt en dus kan weigeren om informatie te verstrekken indien hij/zij oordeelt dat deze schade zou kunnen berokkenen aan de patiënt. Deze materie kan zeer delicaat worden wanneer een arts geconfronteerd wordt met een patiënt die lijdt aan een ongeneeslijke ziekte met slechte prognose op korte termijn. Heel terecht wil deze wet vermijden dat essentiële beslissingen over de gezondheidstoestand van de patiënt genomen worden buiten diens wil. De zogenoemde therapeutische exceptie kan slechts zeer beperkend toegepast worden en na raadpleging van een andere zorgverstrekker (advies van de Nationale Raad van 16 oktober 2004) 7) Het principe van de voorafgaandelijke voldoende geïnformeerde vrije instemming in iedere tussenkomst bij de zorgverstrekking is de algemene regel. Deze regel heeft betrekking op het doel van de tussenkomst, de aard van de tussenkomst, het al dan niet spoedeisende karakter, de duur, de frequentie, de relevante tegenindicaties, nevenwerkingen en risico’s en mogelijkheden van alternatieve behandelingen en de financiële gevolgen. Dit betekent dat bij weigering, er geen tussenkomst mogelijk is. Die weigering kan even-

tueel vooraf en schriftelijk worden vastgelegd. In deze context verschijnt ACP, advanced care planning dat de vroegere DNR-code dient te vervangen. Via deze ACP-code kan de fasering van het levenseinde door arts & patiënt worden ingebouwd. Er is geen algemeen geldende code op dit ogenblik uitgewerkt. In de Angelsaksische context zijn verschillende voorbeelden terug te vinden en ook aan de VUB wordt deze code in een proefondervindelijk stadium uitgewerkt. De code is hanteerbaar in een woon- en zorgcentrum en in een ziekenhuis. De ACP-code dient van de ene voorziening aan de andere worden doorgegeven. a. code A “Alles doen” (advanced life supportCardiopulmonale reanimatie & verdere maximale ondersteuning. Een behandeling op intensieve geneeskunde met maximale zorgverstrekking behoort tot de mogelijkheden. b. code B “Basiszorg” (basic life support) Geen cardiopulmonale reanimatie & aangepaste behandeling op de verpleegeenheid. Een ingrijpende procedure en mogelijke overbrenging naar intensieve geneeskunde gebeurt enkel na overleg met een senior staflid van het team dat de verantwoordelijkheid draagt over de patiënt. c. code C “Comfortzorg” Geen cardiopulmonale reanimatie. De zorg omvat louter palliatief en beperkt zich tot symptoombestrijding, Geen overbrenging naar intensieve zorg voorzien. 8) De toekenning van een ACP-code wordt gezien als het resultaat van mondeling overleg tussen iedereen die betrokken is bij het individueel medisch dossier. Het gaat hierbij om de patiënt zelf, de behandelende arts, de eventuele vertrouwenspersoon aangeduid door de patiënt, de familieleden van de patiënt, het ziekenhuisteam en de verwijzende arts. Bij dit overleg is de visie en de wens van de patiënt doorslaggevend. Indien de patiënt niet in de mogelijkheid verkeert zichzelf uit te drukken, kan het overleg rond de ACP-code gepleegd worden met de vertrouwenspersoon, als de patiënt die aangeduid heeft, of met de familieleden. Bij dit overleg mag geenszins eenzijdig een beslissing worden

O P D E R E C HT E N VA N D E PAT I Ë N T E N D E E UT H A N AS I E W ET

opgedrongen, noch door de familieleden, noch door de vertrouwenspersoon, noch door het zorgverstrekkend team. Vooraf opgestelde wilsverklaringen (zoals bijvoorbeeld een levenstestament) worden gerespecteerd volgens de geldende ethische en wettelijke bepalingen. De toepassing van een ACP-code wil vooral twee hypothesen vermijden. Eerste hypothese houdt in dat “basic” en “advanced life support” onthouden worden aan patiënten bij wie de prognose als (relatief ) gunstig wordt ingeschat of onvoldoende beoordeling toelaat. De tweede hypothese houdt in dat aan een patiënt met een slechte prognose zorgen verstrekt wordt, die geen wezenlijke bijdrage aan de kwaliteit van het resterende leven inhouden en dat de wil van de patiënt bij deze beslissingen zou genegeerd worden. 9) Quid bij spoedopname? Optreden is slechts mogelijk in het uitsluitend belang van de patiënt. Elke tussenkomst wordt opgenomen in het dossier, zodat de toestemming- en informatieverplichting daarna kan worden geobjectiveerd aan de hand van dit dossier. 10) Het recht op inzage, wijziging en toevoeging van elementen in het patiëntendossier. Bij schriftelijk verzoek, dient inzage binnen de 15 dagen te worden voorzien. De nota’s kunnen steeds worden ingezien mits tussenkomst van een beroepsbeoefenaar. Na het overlijden van de patiënt hebben de rechtstreekse verwanten en via een beroepsbeoefenaar het recht van inzage. Het verzoek tot afschrift dient steeds te worden toegestaan eventueel mits het aanrekenen van de kosten. Een weigering tot inzage, omwille van de druk van derden, zoals de verzekeraar, de raadsman, de werkgever, dient steeds gemotiveerd te zijn. Het inzagerecht via een beroepsbeoefenaar is moeilijk te weigeren en dit omwille van een van de meest fundamentele rechtsprincipes, met name het recht van verdediging. 11) Het recht op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer houdt in dat er geen enkele inmenging in de persoonlijke levenssfeer mogelijk is

tenzij de uitzonderingen bepaald bij wet. Er is inderdaad een wettige meldingsverplichting bij soa, kindermisbruik en kindermishandeling. 12) Het recht op klachtenbemiddeling

Hoofdstuk drie: Verbanden met de wet op de palliatieve zorgen en op euthanasie Euthanasie wordt gedefinieerd. Het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene op diens verzoek is euthanasie. Uit deze bepaling zou een verpleegkundige kunnen afleiden dat hij ook betrokkene is. Dit wordt tegengesproken door het volgende artikel van de wet: Uitsluitend de arts die euthanasie toepast, pleegt geen misdrijf als hij zich houdt aan de wet. De wilsverklaring houdt in dat de patiënt die zijn wil niet meer kan uiten, toch ervan kan uitgaan dat een arts euthanasie pleegt, indien deze de wet volgt. Elke patiënt heeft recht op palliatieve zorg bij de begeleiding van het levenseinde. De gezondheidswerkers die in de uitoefening van hun functie geconfronteerd worden met de problematiek van het levenseinde, hebben de steun van een team voor palliatieve zorg, alsook de begeleidingsmogelijkheid en in de verzorgingsstructuur georganiseerde spreektijd en –ruimte. De uitbreiding van de uitoefening van de geneeskunde, de verpleegkunde, de paramedische beroepen en de geneeskundige commissies omvat nu ten aanzien van menselijke wezens, onder hun preventief, curatief, continu en palliatief voorkomen.

Hoofdstuk vier: Meerwaarde van deze wet De situatie voor de wet uit hoofde van de klagende patiënt. De rechtspositie van de patiënt en zijn vertrouwenspersoon. De klachtenafhandeling als een voorbeeld van goede praktijk van conflictmanagement. De formalisering van het medisch dossier

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

WET

19 19

VERENIGINGNIEUWS VERENIGINGNIEUWS

23e JAARCONGRES V.V.R.O. 18 NOVEMBER 2006, BELFORT BRUGGE ZAAL 1

RADIOTHERAPIE

ZAAL 2

ONCOLOGIE

voormiddag

TBI Indicatie en behandeling

voormiddag

Target Dr. Bart Neyns

Dr. Selleslagh

Colorectale behandeling

Radiotherapeutische behandelingswijzen Dr. Demeestere Nevenwerkingen en laattijdige gevolgen

Prof. Peeters

Groeifactoren en tumorgroei Johan Vansteenkiste

namiddag

Voeding bij kwaadaardige tumoren

Dr. Paul Meynders

Luc Van Looy

Effect van radioactiviteit op het menselijk lichaam

Kurt Boeykens

Kankercachexie

Prof. Thierens

namiddag

Depressie en kanker F. Van den Eynde

Leven en werken in een palliatieve zorgeenheid in Vlaanderen Jos Roeffaerts

ZAAL 3

HAEMATOLOGIE

voormiddag

Transfusiebeleid

ZAAL 4 voormiddag

PEDIATRIE: Neuroblastoma

Mevr. Inge van Houtte

Casus Symptomatologie en staging

ITP-TTP

Prof. Dr. M. Renard

Dr. Van Droogenbroeck

Behandeling en protocollen

Myelofibrose

Prof. Dr. G. Laureys

Dr. Schauvlieghe

Chirurgie Prof. Dr. I. De Wever

namiddag

Chemo tijdens zwangerschap

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Frederick Amant, Leuven

20

Oncologische zorgprogramma’s Sven D’Haese

namiddag

MIBG therapie Dr. E. Michiels

Genetische diversiteit Dr. N. van Roy

Getuigenis Mevr. G. De Kesel

INSCHRIJVINGEN

voor 01/11/2006

na 01/11/2006

Lid:

45 Euro

55 Euro

Student:

40 Euro

50 Euro

Niet-lid:

65 Euro

75 Euro

Inschrijvingsgeld, inclusief koffie, lunch, receptie en verslagboek

Inschrijven gebeurt via het secretariaat V.V.R.O. Bij het terugsturen van de onderstaande antwoordstrook, ontvangt U een vraag naar betaling en een overschrijvingsformulier. Enkel na betaling kan uw inschrijving worden bevestigd. Deze bevestiging wordt pas kort voor het congres samen met een wegomschrijving toegestuurd! Na 12/11/2006 betaalt u contant op het congres. Informatie: Secretariaat VVRO • tel.: 02/477 83 87 • Fax:02/477 83 86 • E-mail: [email protected]

# INSCHRIJFSTROOK 23E JAARCONGRES Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lidnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefoonnummer:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Terugsturen of faxen naar secretariaat VVRO, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel tel.: 02/477 83 87 • fax: 02/477 83 86 • [email protected]

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Ziekenhuis - dienst: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

waarom risico’s nemen?

een volledig gamma naaldloze systemen • Clearlink is een nieuw toedieningssysteem dat een naaldloze toegang tot IV-katheters, toebehoren en infusiesets mogelijk maakt. • Clearlink biedt een veilige toediening, aspiratie en volledige spoelprocedure van bloed en andere viskeuze vloeistoffen zonder het gebruik van naalden. • Clearlink is niet compatibel met naalden, wat volledig overeenstemt met een naaldloze procedure voor toediening.

Eenvoudige veiligheid Inlichtingen : Baxter Belgium Pleinlaan 5 1050 Brussel Tel. : 02-650 18 21 • Fax : 02-650 18 19 E-mail : [email protected] Internet : www.baxter.be

Oplossingen voor het leven Baxter en Clearlink zijn handelsmerken van Baxter International Inc. MD/2005/060

22

Medication Delivery

PRIJZEN 23e Jaarcongres VVRO Belfort Brugge, 18 november 2006

BARD TRAVEL AWARD Waarde: 1000 Euro De rol van de verpleegkundige bij de keuze van het meest aangewezen IV systeem voor langdurige IV therapieën (zoals AB, chemo, TPN,...) en het tijdstip waarop deze keuze gemaakt wordt. Deadline artikel: 02/11/2006

NOVARTIS ONCOLOGIEPRIJS Waarde: 250 Euro Een standaardprocedure voor de toediening van 10 supportieve geneesmiddelen in kanker en dit in associatie met het management op een dageenheid oncologie. Deadline artikel: 02/11/2006

V.V.R.O. AWARD Waarde: 250 Euro Gaat naar het beste eindwerk postgraduaat oncologie 2005 - 2006 Deadline artikel: 02/11/2006

AMGEN POSTER AWARD Waarde: 250 Euro Een poster of artikel over een verpleegkundig hematologisch onderwerp, project of studie. Deadline abstract: 02/11/2006

GLAXOSMITHKLINE POSTERPRIJS

Inlichtingen en criteria: Secretariaat VVRO, AZ VUB, Dienst 34, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel Tel: 02/477.83.87 • Fax: 02/477.83.86 • E-mail: [email protected] De werken worden bij voorkeur elektronisch opgestuurd naar het VVRO-secretariaat. De ingezonden artikels worden in aanmerking genomen voor publicatie in het Oncologisch Tijdschrift.

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Waarde: 250 Euro Een poster of artikel over een verpleegkundig oncologisch onderwerp, project of studie Deadline abstract: 02/11/2006

23

ÒÊ->ˆ˜i

-«iVˆ>>Êœ˜ÌܜÀ«i˜ÊۜœÀʅiÌÊyÕÅi˜ÊÛ>˜Ê6‡Ž>̅iÌiÀÃ

i«ˆ˜}Ê>Ê«iœ«i ˆÛiʅi>Ì…ÞʏˆÛiÃ

Êi˜Ê ʏœ}œÊ∍˜Ê…>˜`iÃ“iÀŽi˜ÊÛ>˜Ê iV̜˜]Ê ˆVŽˆ˜Ãœ˜Ê>˜`Ê œ“«>˜Þ°Ê^ÊÓääxÊ °

"«Ìˆ“>>Êœ˜`iÀ…œÕ`ÊÛ>˜Êˆ˜ÌÀ>Û>ÃVՏ>ˆÀiʎ>̅iÌiÀð ÕÅi˜ÊˆÃÊii˜ÊVÀÕVˆ>>Êœ˜`iÀ`iiÊˆ˜Ê…iÌÊ̜i}>˜ŽiˆŽÊ…œÕ`i˜ÊÛ>˜Ê`iÊ6‡Ž>̅iÌiÀ°ÊÊ "˜`iÀâœiŽIÊ̜œ˜ÌÊiV…ÌiÀÊ>>˜Ê`>ÌÊn¯ÊÛ>˜Ê`iÊyÕÅëՈÌi˜Ê`ˆiʓ>˜ÕiiÊLiÀiˆ`ÊܜÀ`i˜Êœ«ÊÊ `iÊ>v`iˆ˜}]Ê}iVœ˜Ì>“ˆ˜iiÀ`ÊˆÃ°Ê iÊ ÒÊ->ˆ˜iÊۜœÀ}iÛՏ`iÊëՈÌÊ­ > Êä]™¯®ÊˆÃÊëiVˆ>>Ê œ˜ÌܜÀ«i˜ÊۜœÀʅiÌÊyÕÅi˜ÊÛ>˜Ê6‡Ž>̅iÌiÀÃ\ UÊÊ iÊۏœiˆÃ̜vL>>˜ÊˆÃÊÃÌiÀˆiÊi˜Ê`>˜ŽâˆÊ`iÊëiVˆ>>Ê}ÀœÌiÀiÊ̈«V>«ÊܜÀ`ÌÊÊ …iÌÊÀˆÃˆVœÊœ«ÊVœ˜Ì>“ˆ˜>̈iÊ`œœÀÊ>>˜À>Žˆ˜}Ê>>˜âˆi˜ˆŽÊÛiÀ“ˆ˜`iÀ`°Ê UÊÊiÌÊ՘ˆiŽiÊ`iÈ}˜ÊÛ>˜Ê`iÊÃÌ>“«iÀÊâœÀ}ÌÊۜœÀÊii˜ÊÈ}˜ˆwV>˜ÌiÊÀi`ÕV̈iÊÛ>˜ÊÀiyÕÝ° UÊÊ
iÊۜÕ“iÃʭÏ]Êx“Êi˜Ê£ä“®Ê…iLLi˜Êii˜Ê`ˆ>“iÌiÀÊÛ>˜Êii˜Ê£ä“ÊëՈÌÊÊ Ü>>À`œœÀÊii˜Êœ«Ìˆ“>iÊ`ÀՎÊ}i}i˜iÀiiÀ`ÊܜÀ`Ì°Ê ˆÌÊۜœÀŽœ“ÌÊLiÃV…>`ˆ}ˆ˜}ÊÛ>˜ÊÊ `iʎ>̅iÌiÀÊi˜ÉœvÊÛ>˜Ê…iÌÊLœi`Û>Ì° UÊÊ œœÀʅiÌÊ`Ո`iˆŽÊ…iÀŽi˜L>ÀiÊïŽiÌÊܜÀ`ÌʜœŽÊ…iÌÊÀˆÃˆVœÊœ«Ê“i`ˆV>̈iÊvœÕÌi˜ÊۜœÀŽœ“i˜° ÒÊ->ˆ˜iʈÃÊLiÃV…ˆŽL>>ÀÊâœÜiÊۜœÀÊ}iLÀՈŽÊœ«Ê>ÃÊLՈÌi˜Ê…iÌÊÃÌiÀˆiÊÛi`° 7i˜ÃÌÊÕÊ>>˜ÛՏi˜`iʈ˜vœÀ“>̈i]ÊVœ˜Ì>VÌiiÀÊ`>˜Ê`iÊ Ê ÕÃ̜“iÀÊ-iÀۈVi° I >œ«Ê­Óäää®

Êi`ˆV>

Ài“Lœ`i}i“‡ œÀ«ÊnÈ ‡™ÎÓäÊ Ài“Lœ`i}i“ /\ʳÎÓÊxÎÊÇÓÊäxÊxÓ \ʳÎÓÊxÎÊÇÓÊäxÊxn *œÃÌLÕÃÊÇxÇ ‡Ó{ääÊ
/Ê
«…i˜Ê>É`Ê,ˆ˜ /\ʳΣÊÓäÊxnÓʙ{ÊÓä \ʳΣÊÓäÊxnÓʙ{ÊÓ£ ÜÜÜ°L`iÕÀœ«i°Vœ“ÉÃ>viÌÞ Ã>viÌÞÚL˜JiÕÀœ«i°L`°Vœ“

 

:,/'*52(,





9=: 0XVVWUDDW%+RXWKDOHQ+HOFKWHUHQ  =(/)+8/3*52(392250(16(10(7((11,(7*2('$$5',*(+(0$72/2*,6&+($$1'2(1,1*  

 

H9ODDPVV\PSRVLXPYRRUOHXNHPLH O\PIRRPSDWLsQWHQ 0RGHUDWLH'U'9DQVWUDHOHQ 'U*%ULHV9LUJD-HVVH]LHNHQKXLV+DVVHOW  

/DERZDDUGHQHQKXQEHWHNHQLV

'U-HDQ/XF5XPPHQV9LUJD-HVVH]LHNHQKXLV+DVVHOW 

$XWRORJHHQ$OORJHQHWUDQVSODQWDWLHV 'U-RKDQ0DHUWHQV8=/HXYHQ 

+DSORwGHQWLVFKHWUDQVSODQWDWLHVHQYDFFLQDWLHWKHUDSLHPHWGHQGULWLVFKHFHOOHQ 3URI=1%HUQHPDQ



:25.6+236





0XOWLSHO0\HORRP]LHNWHYDQ.DKOHU 

$FXWHO\PIDWLVFKHOHXNHPLH$//  'U)DELHQQH7UXOOHPDQV$=98%%UXVVHO

3URI5LN6FKRWV$=98%%UXVVHO





$FXWHP\HORwGHOHXNHPLH$0/ 

0RUEXV+RGJNLQ

'U+LOGH'HPX\QFN+HLOLJ+DUW]LHNHQKXLV5RHVHODUH

3URI/XFLHQ1RHQV8=*HQW

&KURQLVFKHO\PIDWLVFKHOHXNHPLH&// 

1RQ+RGJNLQODDJPDOLJQHO\PIRPHQ

26

0HWGDQNDDQ$PJHQ±%D[WHU±%ULVWRO0H\HU&$)&')&KXJDL±0HGDF6FKHULQJ±1RYDUWLV±-DQVVHQ&LODJ±3IL]HU±5RFKH±6KLUH±6DQRIL$YHQWLV3KDUPLRQ*OD[R6PLWK.OLQH3LHUUH)DEUH

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT





'U9LQFHQW0DGRH/LPEXUJVRQFRORJLVFKFHQWUXP

'U.RHQ9DQ(\JHQ$=*URHQLQJH.RUWULMN





&KURQLVFKHP\HORwGHOHXNHPLH&0/ 

1RQ+RGJNLQKRRJPDOLJQHO\PIRPHQ

3URI*UHJRU9HUKRHI8=/HXYHQ

3URI3LHUUH=DFKHH=1$6WXLYHQEHUJ$QWZHUSHQ 





=LHNWHYDQ:DOGHQVWU|P

0\HORG\VSODVLH0'6   =ZDUHDSODVWLVFKHDQHPLH=$$ 

'U-DQ/HPPHQV$=6W$XJXVWLQXV$QWZHUSHQ



'U5REUHFKW'H%RFN=1$0LGGHOKHLP$QWZHUSHQ



,1)2%(856

]HOIKXOSJURHSHQVSRQVRUHQNDQNHUYHUHQLJLQJHQLQORRSKXL]HQ2&0:HD



/27*(127(1&217$&7

/RWHJHQRWHQFRQWDFWSDWLsQWHQSUDDWFDIp 

/RWJHQRWHQFRQWDFWMRQJHUHQHQNDQNHU

/RWJHQRWHQFRQWDFWYRRUSDUWQHUVHQEHJHOHLGHUV

&R|UGLQDWLHSV\FKRORJH.DWOHHQ6FKLHSHUV 6WLFKWLQJWHJHQ.DQNHU

&R|UGLQDWLHSV\FKRORJH0DJGD9DQ'H%URHN 9LUJD-HVVH]LHNHQKXLV+DVVHOW









=DWHUGDJVHSWHPEHU /LPEXUJKDO -DDUEHXUVODDQ*HQN ,1)2 







*LQR&KLULOOR OXLJLFKLULOOR#SDQGRUDEH ZZZZLOGJURHLY]ZEH

-RKDQ&UHHPHUV MFUHHPHUV#EHOJDFRPQHW ,QIRVWDDQGHUV]LHNHQKXLV

 





U hebt oog

Janssen-Cilag heeft oog voor u. Gáán voor Gezondheid www.janssen-cilag.be

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

voor uw patiënt.

NAALDLOOS: INFECTIELOOS? G. Ponnet, AZ VUB Jette

Voordracht tijdens VVRO Congres 2005

Historiek Naaldloze of naaldvrije systemen werden ingevoerd eind jaren ’80 begin jaren ’90 met als doel de incidentie van prikongevallen reduceren. Ondanks de hoge incidentie van prikongevallen bleef het gebruik van deze systemen zeer beperkt. Eind jaren ’90 zag men, dat niet alleen prikongevallen reduceren, maar ook bacteriële infecties vermijden een indicatie kon zijn van deze systemen en dit dank zij het afgesloten membraan van deze systemen.

ongevallen. Het risico op overdracht na een prikongeval is 0,3% voor HIV en 30% voor HBV (tabel 2) Het invoeren van naaldvrije systemen zal de incidentie van prikongevallen vooral bedside zeker reduceren. En het zijn juist dit type prikongevallen die meest risico inhouden. Tabel 2: Risico op overdracht na prikongeval

HIV 0,3 % HBV 30 % “Recapping can account for 25 - 30% of all needlestick injuries of nurses!”

Prikongevallen Prikongevallen zijn nog steeds de meest voorkomende incidentie in het uitoefenen van verpleegkunde. Volgens recente cijfers (CCOHS, Canadian Centre for Occupational Health and Safety, 2001) heeft elke verpleegkundige tijdens het uitoefenen van zijn/haar functie minstens één keer een prikongeval. Volgens dezelfde bron zijn percutane injecties meest voorkomend (tabel 1). Tabel 1: Prikongevallen

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Percutane injecties Bloedafnames Hechtingstechnieken Plaatsen IV perfusies Andere ( lancets,scalpel,glas,…)

28

23 % 14 % 11 % 10 % 42 %

Daarnaast moet men vaststellen dat verpleegkundigen nog steeds “recappen”. Ondanks waarschuwingen is “recappen” de belangrijkste oorzaak van prikongevallen. 25 tot 30% (CCOHS) van de prikongevallen zijn tengevolge hiervan. Verpleegkundigen zijn zich onvoldoende bewust wat het risico inhoudt van prik-

In St. Joseph’s Health Care, Canada werd het naaldvrij systeem (Clave) als proefproject geïntroduceerd. Daar waar er jaarlijks een 93 prikongevallen geregistreerd werden was er een duidelijke afname naar 68. In de Verenigde Staten (N.I.O.S.H. en F.D.A.) zijn er dan ook sterke aanbevelingen om “naaldvrije en veilige toedieningssytemen” te gebruiken. Financiële waarborgen zijn voorzien. Volgens dezelfde bron zijn patiënten op een intensieve afdeling en neutropene patiënten deze met het groot-ste risico. De mortaliteit bij dit type patiënten met een ziekenhuis gerelateerde infectie (ZGI) varieert van 31,5% tot 82,4%. Een sepsis betekent een gemid-delde hospitalisatieverlenging van 10 dagen en de totale kostprijs hiervan varieert tussen 35.000 en 40.000. Een recente studie naar de incidentie van ZGI werd uitgevoerd in een Brussels ziekenhuis. Deze studie werd gepubliceerd in de Journal of Hospital Infections (2005), (tabel 3).

Tabel 3

INFECTIELOOS?

Ziekenhuis gerelateerde infectie in Belgisch ziekenhuis

Incidentie

6,6 // 10000 dagen

Hospitalisatieverlenging

21 dagen

Kostprijs

12 853

Mortaliteit ·

32,2 %

MRSA

·

De incidentie van ZGI bedraagt 6,6 // 10000 dagen. Gemiddeld betekende dit een hospitalisatieverlenging van 21 dagen met een gemiddelde kostprijs van 12.853 en een mortaliteit van 32,2%. Bij patiënten met een MRSA was er een verhoogde mortaliteit. In dezelfde studie heeft men nagegaan wat de oorzaken waren van ZGI. Tabel 4: Oorzaken ziekenhuisinfecties (tabel 4)

Centraal veneuze katheter 19,4 % Perifere katheter 2,8 % Invasieve procedures 2,8 % Vreemd voorwerp 2,8 % Ongekende oorsprong 8,3 % Andere (urinair,pulmonair, wondinfectie..) 63,9 %

Belangrijkste oorzaak van ZGI zijn centraal veneuze katheters en meerbepaald de externe niet getunnelde katheters. Meest voorkomende micro-organismen bij centraal veneuze katheters zijn: Staph. Epidermidis, Staph. Aureus, Candida en Klebsiella. Men gaat ervan uit dat ondeskundig en veelvuldig manipuleren van katheters aan de basis ligt van ZGI. De mortaliteit van ZGI met Staph. Areus bedraagt 8,2% (Manag. Guidelines for catheter infections) Manipulatie van centrale katheters is de belangrijkste oorzaak van infecties. Dit wordt bevestigd door de richtlijnen van “Center for Disease Control and Prevention” (CDC). Reeds in 1987 stond er in de aanbevelingen van CDC dat contact met centraal veneuze katheters moest vermeden worden. In latere richtlijnen volgend in de jaren 90 werd bevestigd dat ook driewegkranen en afsluitdopjes op centrale veneuze katheters een sterk verhoogd risico boden op ZGI. CDC

gaf ook aanbevelingen voor het gebruik van naaldvrije systemen. Te vervangen bij elke setwisseling, zeker 72 u ter plaatse laten en swappen of ontsmetten van het membraan zal het infectiegevaar doen afnemen! In hematologie en oncologie is het gebruik van centraal veneuze katheters zeer hoog. Meestal worden totaal geïmplanteerde poorten geplaatst maar er wordt eveneens veel gebruik gemaakt van externe katheters. De incidentie van katheter gerelateerde infecties is 3 tot 7% (Journal of IV Nursing, 2001) Centraal veneuze katheters in hematologie en oncologie Verhoogd risico op complicaties door: Intensieve vochttoedieningen Bloedtransfusies Chemotherapie Parenterale voeding Sterk verhoogd risico op infecties tgv. chemotherapie geïnduceerde neutropenie. Onvoldoende of ondeskundig ontsmetten van de huid bij plaatsing katheter. Besmetting tgv. ondeskundige manipulatie = extrinsieke contaminatie. Onsteriel handelen van artsen en verpleegkundigen (tabel 5). Manipulaties van driewegkranen en afsluitdopjes (CDC 80%) Tabel 5: Kathether geraleteerde infecties n

n n

n

n

Onvoldoende of ondeskundig ontsmetten van de huid Katheterkolonisatie door huidbacteriën Besmetting tgv ondeskundige manipulatie = extrinsieke contaminatie Onsteriel werken van artsen/ verpleegkundigen Driewegkranen ( CDC 80’s )

Werken met naaldvrije en gesloten systemen i.p.v. driewegkranen en afsluitdopjes zal het risico op prikongevallen reduceren en de incidentie van ZGI verminderen. Verpleegkundigen zijn zich ook onvol-doende bewust dat het manipuleren van centrale katheters of Hüberpuntnaalden “een open traject” iis naar de

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

NAALDLOOS:

29 29

A R T I K E L S

bloedbaan voor bacteriën met als gevolg een verhoogd risico op ZGI. Niet zelden worden drie-wegkranen gemanipuleerd zonder handhygiëne, wordt hetzelfde afsluitdopje weer opgeschroefd na manipulatie of wordt nagelaten een afsluitdopje op te schroeven.

Welk naaldvrij systeem? Een keuze van systeem moet gemaakt worden in functie van de indicatie van de behandeling. Er bestaan naaldvrije systemen met “positieve druk” en naaldvrije systemen met “negatieve druk”.

Figuur 1: naaldvrij systeem Naaldvrije systemen met positieve druk zijn deze die

Negatieve druk: indicaties Ter vervanging van “open connecties” in de preventie van ziekenhuis gerelateerde infecties ten gevolge van ondeskundige manipulatie. Naaldvrije systemen met negatieve druk: eerste evaluaties Vervanging van “open connecties”, type driewegkranen of afsluitdopjes resulteert in afname ZGI (Bouza et al 2003). Beperking van manipulaties aan katheter. Bacteriële barrière. Géén open traject naar de bloedbaan. Niet aangewezen voor intermittent gebruik, tenzij heparine gebruik! De keuze van een naaldvrij systeem moet dus gemaakt worden op basis van doel en gebruik van katheter. Een drie lumen katheter waarbij één lumen vrijgehouden wordt voor bloedafnames is een indicatie voor een naaldvrij systeem met positieve druk. Een dubbel lumen centrale katheter waarbij de beide lumina gebruikt worden voor continu toedieningen bvb parenterale toediening via één lumen en antibiotica via het ander lumen, is een indicatie tot het plaatsen van een naaldvrij systeem met negatieve druk ter vervanging van afsluitdopjes of driewegkranen.

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

de doorgankelijkheid vrijwaren van tijdelijk afgesloten katheters, zonder gebruik te moeten maken van heparine. Naaldvrije systemen met negatieve druk zijn of kunnen geïntegreerd worden in een totaal gesloten systeem ter vervanging van driewegkranen of open connecties.

30 30

Positieve druk: indicaties Tijdelijk afgesloten centrale katheters. Multi lumen katheters met afgesloten lumen voor intermittent gebruik. Hüberpuntnaald afgesloten voor intermittent gebruik. Perifere katheters voor intermittent gebruik. (bvb. pediatrie) Zo proximaal mogelijk bij patiënt plaatsen.

Bacteriële barrière van naaldvrije systemen Essentieel in het gebruik van naaldvrije systemen is het ontsmetten van het membraan voor elke aktivatie of gebruik. CDC guidelines vermelden dit als een essentiele en absolute vereiste. Het ontsmetten van het membraan met een gepast antisepticum zal het infectierisico beperken (figuur 2). De keuze van een naaldvrij systeem moet naast de indicatie in de eerste plaats gebaseerd zijn op de vorm van het membraan. Dit membraan moet vlak zijn en geen randen of inkepingen vertonen zodat kolonisaties niet mogelijk zijn. Met andere woorden, het membraan moet op een eenvoudige manier kunnen ontsmet (“swappen”) worden zonder dat randen of groeven van het membraan onbereikbaar zijn voor

NAALDLOOS:

INFECTIELOOS?

procedure werd opgesteld gericht op ontsmetten voor elke manipulatie en vervanging van de leiding volgens de standaardprocedures. Alle driewegkranen werden geweerd. Zowel bij perifere katheters als bij externe centrale katheters en veneuze poorten werden deze verlengleidingen geplaatst. Aan verpleegkundigen werd gevraagd een evaluatieformulier in te vullen bij gebruik van de leiding. De eerste evaluatie werd afgesloten na gebruik van ongeveer 450 verlengleidingen. Daarnaast werden drie verschillende naaldvrije systemen met positieve druk verder uitgetest.

het antisepticum. Het membraan moet de mogelijkheid bieden tot vlot inbrengen en vastzetten van spuit indien geen luer lock spuit gebruikt wordt. Ook bloedafnames moeten mogelijk zijn via het systeem en chemische compatibiliteit van het systeem moet uitgetest zijn! Uit bacteriologische testen (in vitro) is gebleken dat alle systemen doorlaatbaar blijven voor micro-organismen en dit bij een massieve besmetting van het membraan. M.a.w. bij een grondige ontsmetting van het membraan zal de kans op bacteriële besmetting zeer klein zijn.

De resultaten van de eerste evaluatie (tabel 6) toonden aan dat uiteindelijk één type verlengleiding bruikbaar was voor het AZ VUB.

Tabel 6: Resultaten evaluatie

Naaldvrij systeem in AZ VUB

In een eerste fase werd gekeken naar gebruiksvriendelijkheid van het verlengleidingsysteem. Een strikte

Op basis van ontsmettingsvereisten werden twee systemen geweerd. Eén systeem (Swan-lock) waarbij het membraan een holle structuur had en een ander

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

In het AZ VUB werd in 2004 beslist om over te schakelen naar naaldvrije systemen. Extra financiële inspanningen werden hiervoor voorzien met als doel prikongevallen te voorkomen en de incidentie van ZGI te reduceren. Een verlengleiding met geïn-tegreerde naaldvrije systemen (negatieve druk) werd uitgetekend ter vervanging van de bestaande driewegkraan. Verschillende firma’s werd de vraag gesteld dit model te ontwerpen om als proefproject uit te testen op de afdeling oncologie/hematologie. In tweede instantie werden ook naaldvrije systemen met positieve druk uitgetest op intermittente katheters (externe centrale katheters en veneuze poorten).

31 31

A R T I K E L S

Figuur 3: Clearlink verlengleiding

Vooraleer het totale ziekenhuis om te schakelen naar dit type verlengleiding werd verder geëvalueerd op de afdeling oncologie/hematologie met als doel nakijken of het gebruik van naaldvrije systemen ook leidt tot een vermindering in kathetersepsis.

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Een beslissing voor een naaldvrij systemen met positieve druk werd uitgesteld. Op basis van voor-lopige gegevens waarbij duidelijk werd dat het aantal kathetersepsissen duidelijk in aantal afgenomen was, werd beslist om het gebruik uit te breiden naar 16 afdelingen ( interne geneeskunde en heelkunde) Specifieke opleidingen werd voorzien op de verschillende verpleegafdelingen met vooral aandacht voor het ontsmetten van het systeem. Daarnaast werd ook de bedoeling uitgelegd waarom het gebruik van drie-

32 32

wegkranen en afsluitdopjes geweerd worden. Recente cijfers van ZGI en slights werden vertoond van extrinsieke contaminaties van centrale katheters en veneuze poorten. De reactie van de verpleegkundigen was zeer positief tegenover deze aanpassing met als doel kwaliteit verhogen. Een eerste evaluatie werd uitgevoerd na twee maanden. Mineure problemen werden gesignaleerd, zoals inpluggen van spuiten en ontluchten van de verlengleiding. Het is de bedoeling op relatief korte termijn het ganse ziekenhuis om te schakelen zodat elke afdeling met gesloten en naaldvrije systemen werkt. Specifieke ontwerpen zijn gemaakt en worden uitgetest op dienst anaesthesie, hematologie en intensieve.

Besluit Naaldvrije systemen bieden veel mogelijkheden naar preventie van ZGI. Omwille van vooral financiële argumenten zijn deze systemen niet of onvoldoende gebruikt, vandaar de zeer beperkte wetenschappelijke gegevens. Deze systemen kunnen echter alleen efficiënt zijn indien ze beantwoorden aan specifieke eigenschappen waarvan de mogelijkheid tot ontsmet-ten de belangrijkste is. Daarnaast is het essentieel dat de gebruiker deze systemen correct gebruikt volgens de specifieke vereisten.

(2mg/ml) - vial 10 ml = 466,78 € (2mg/ml) - vial 25 ml = 1.108,60 €

For quality of survival

DENOMINATION DU MEDICAMENT Caelyx 2 mg/ml solution à diluer pour perfusion COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Caelyx contient 2 mg/ml de chlorhydrate de doxorubicine sous une forme liposomale pégylée. Caelyx, une formulation liposomale, est composé de chlorhydrate de doxorubicine encapsulé dans des liposomes comprenant en surface du méthoxypolyéthylène glycol (MPEG). Ce procédé est connu sous le nom de pégylation et protège les liposomes d’une détection par le système phagocytaire mononucléaire (SPM), ce qui augmente leur durée de présence dans le sang. Excipients: Sel sodique de a-(2-[1,2-distéaroylsn-glycéro(3)phosphooxy]éthylcarbamoyl)-w-méthoxypoly(oxyéthylène)-40 (MPEG-DSPE), phosphatidylcholine intégralement hydrogénée de soja (HSPC), cholestérol, sulfate d’ammonium, saccharose, histidine, eau pour préparations injectables, acide chlorhydrique, hydroxyde de sodium. FORME PHARMACEUTIQUE Solution à diluer pour perfusion La suspension est stérile, translucide et rouge. DONNEES CLINIQUES Indications thérapeutiques Caelyx est indiqué : En monothérapie chez les patients ayant un cancer du sein métastatique, avec un risque cardiaque augmenté. Dans le traitement d’un cancer ovarien à un stade avancé chez les femmes après l’échec d’une chimiothérapie de première intention à base de platine. Dans le traitement du Sarcome de Kaposi (SK) associé au SIDA chez des patients ayant un faible taux de CD4 (< 200 lymphocytes CD4/mm3) et présentant des lésions cutanéo-muqueuses ou viscérales étendues. Caelyx peut être utilisé en tant que chimiothérapie systémique de première intention, ou comme chimiothérapie de seconde intention chez des patients présentant un sarcome de Kaposi associé au Sida dont la maladie a progressé malgré une chimiothérapie préalable, comprenant au moins deux des agents suivants : vinca alcaloïde, bléomycine et doxorubicine conventionnelle (ou autre anthracycline), ou chez des patients qui y furent intolérants. Posologie et mode d’administration Caelyx doit uniquement être administré sous le contrôle d’un médecin qualifié dans l’administration d’agents cytotoxiques. Caelyx présente des propriétés pharmacocinétiques spécifiques et ne doit pas être remplacé par d’autres formulations de chlorhydrate de doxorubicine. Cancer du sein/Cancer de l’ovaire : Caelyx est administré par voie intraveineuse à la dose de 50 mg/m_ une fois toutes les 4 semaines tant qu’il n’y a pas de progression de la maladie et que le traitement est bien toléré par le patient. Pour des doses < 90 mg : diluer Caelyx dans 250 ml de glucose à 5 % (50 mg/ml) solution pour perfusion. Pour des doses ≥ 90 mg : diluer Caelyx dans 500 ml de glucose à 5 % (50 mg/ml) solution pour perfusion. Afin de minimiser le risque de réactions à la perfusion, la dose initiale est administrée à une vitesse inférieure à 1 mg/minute. Si aucune réaction à la perfusion n’est observée, les perfusions ultérieures de Caelyx peuvent être administrées sur une période de 60 minutes. Chez les patients présentant une réaction à la perfusion, le schéma de perfusion doit être modifié de la façon suivante : 5 % de la dose totale doit être perfusée lentement pendant les 15 premières minutes. Si la perfusion est tolérée sans réaction, la vitesse de perfusion peut alors être doublée pour les 15 minutes suivantes. Si elle est bien tolérée, la perfusion de la quantité restante peut être alors poursuivie pendant les 60 minutes suivantes, soit une durée totale de perfusion de 90 minutes. SK associé au SIDA : Caelyx est administré par voie intraveineuse à la dose de 20 mg/m2 toutes les deux à trois semaines. Eviter les intervalles inférieurs à 10 jours car on ne peut écarter le risque d’accumulation du médicament et de toxicité accrue. Le traitement des patients pendant deux à trois mois est recommandé afin d’obtenir une réponse thérapeutique. Poursuivre le traitement autant qu’il est nécessaire pour maintenir une réponse thérapeutique. La dose de Caelyx est diluée dans 250 ml de glucose à 5 % (50 mg/ml) solution pour perfusion et administrée en perfusion intraveineuse sur 30 minutes. Pour tous les patients : Si le patient présente des symptômes ou signes précoces de réactions à la perfusion (voir rubriques 4.4 et 4.8), interrompre immédiatement la perfusion, donner des prémédications appropriées (antihistaminique et/ou corticoïde à action immédiate) et recommencer à une vitesse plus faible. Ne jamais administrer Caelyx sous forme de bolus ou de solution non diluée. Il est recommandé de brancher en Y la perfusion de Caelyx sur une perfusion intraveineuse de glucose à 5 % (50 mg/ml) afin d’obtenir une meilleure dilution et de minimiser le risque de thrombose et d’extravasation. La perfusion peut être faite par une veine périphérique. Ne pas utiliser de filtres en ligne. Caelyx ne doit pas être administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire (voir rubrique 6.6). Pour prendre en charge les effets indésirables tels que l’érythrodysesthésie palmo-plantaire (EPP), la stomatite ou la toxicité hématologique, la dose peut être réduite ou retardée. Des recommandations pour la modification de dose de Caelyx secondaire à ces effets indésirables sont fournies dans les tableaux ci-dessous. Le grade de toxicité dans ces tableaux est défini selon l’échelle du National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC). Les tableaux pour l’EPP (Tableau 1) et la stomatite (Tableau 2) fournissent le schéma thérapeutique suivi pour la modification de dose lors des études cliniques dans le traitement du cancer du sein ou de l’ovaire (modification du cycle de traitement recommandé de 4 semaines) : si ces toxicités surviennent chez les patients ayant un SK associé au SIDA, le cycle de traitement recommandé de 2 à 3 semaines peut être modifié d’une manière similaire. Le tableau de la toxicité hématologique (Tableau 3) fournit le schéma thérapeutique suivi pour la modification de dose lors des études cliniques uniquement dans le traitement du cancer du sein ou de l’ovaire. La modification de dose chez les patients ayant un SK-SIDA est présentée dans la rubrique 4.8. Recommandations pour la modification de dose de Caelyx Tableau 1 : ERYTHRODYSESTHESIE PALMO-PLANTAIRE Grade de la toxicité lors de l’évaluation Grade 1 (érythème modéré, gonflement, ou desquamation n’interférant pas avec les activités quotidiennes): Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer sauf quand le patient a présenté précédemment une toxicité cutanée de Grade 3 ou 4, dans ce cas attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer sauf quand le patient a présenté précédemment une toxicité cutanée de Grade 3 ou 4, dans ce cas attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Diminuer la dose de 25 % ; revenir à un intervalle de 4 semaines. Grade 2 (érythème, desquamation, ou gonflement, interférant avec, mais sans empêcher les activités physiques normales ; petites ampoules ou ulcérations de moins de 2 cm de diamètre) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Diminuer la dose de 25 % ; revenir à un intervalle de 4 semaines . Grade 3 (ampoule, ulcération, ou gonflement interférant avec la marche ou les activités quotidiennes normales ; ne peut pas porter des vêtements habituels) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Exclure le patient. Grade 4 (processus diffus ou local entraînant des complications infectieuses, ou un alitement ou une hospitalisation) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Exclure le patient. Tableau 2 : STOMATITE Grade de la toxicité lors de l’évaluation : Grade 1 (ulcères non douloureux, érythème, ou douleur faible) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer sauf quand le patient a présenté précédemment une stomatite de Grade 3 ou 4, dans ce cas attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer sauf quand le patient a présenté précédemment une stomatite de Grade 3 ou 4, dans ce cas attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer : Diminuer la dose de 25 % ; revenir à un intervalle de 4 semaines ou exclure le patient selon l’évaluation du médecin. Grade 2 (érythème douloureux, oedème, ou ulcères, mais peut manger) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Diminuer la dose de 25 % ; revenir à un intervalle de 4 semaines ou exclure le patient selon l’évaluation du médecin. Grade 3 (érythème douloureux, oedème, ou ulcères, mais ne peut pas manger) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Exclure le patient. Grade 4 (nécessite une alimentation parentérale ou entérale) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Exclure le patient. Tableau 3 : TOXICITE HEMATOLOGIQUE (PN OU PLAQUETTES) – PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AVEC CANCER DU SEIN OU DE L’OVAIRE. Grade 1, PN : 1.500 – 1.900, PLAQUETTES : 75.000 – 150.000, MODIFICATION : Poursuivre le traitement sans diminution de dose. Grade 2 PN : 1.000 – < 1.500, PLAQUETTES : 50.000 – < 75.000, MODIFICATION : Attendre jusqu’à NPC ≥ 1.500 et plaquettes ≥ 75.000 ; réadministrer sans diminution de dose. Grade 3 PN : 500 – < 1.000, PLAQUETTES : 25.000 – < 50.000, MODIFICATION : Attendre jusqu’à NPC ≥ 1.500 et plaquettes ≥ 75.000 ; réadministrer sans diminution de dose. Grade 4 PN : < 500, PLAQUETTES : < 25.000, MODIFICATION : Attendre jusqu’à NPC ≥ 1.500 et plaquettes ≥ 75.000 ; diminuer la dose de 25 % ou continuer la dose complète avec un apport en facteur de croissance. Patients avec une fonction hépatique altérée : Les paramètres pharmacocinétiques de Caelyx déterminés chez un faible nombre de patients avec des taux de bilirubine totale élevés ne diffèrent pas de ceux des patients avec une bilirubine totale normale ; cependant, tant que plus d’expérience n’a pas été recueillie, la posologie de Caelyx chez des patients ayant une fonction hépatique altérée doit être diminuée, basé sur l’expérience des

Caelyx pub notice-A4 12-05.indd 1

études cliniques dans le cancer du sein et de l’ovaire : à l’initiation du traitement, si la bilirubine est entre 1,2 – 3,0 mg/dl, la première dose est diminuée de 25 %. Si la bilirubine est > 3,0 mg/dl, la première dose est diminuée de 50 %. Si le patient tolère la première dose sans augmentation de la bilirubine sérique ou des enzymes hépatiques, la dose du cycle 2 peut être augmentée au niveau de dose suivant, c’est-à-dire, si elle était réduite de 25 % pour la première dose, augmenter à une dose complète pour le cycle 2 ; si elle était réduite de 50 % pour la première dose, augmenter à 75 % de la dose complète pour le cycle 2. La posologie peut être augmentée à la dose complète pour les cycles suivants si elle est tolérée. Caelyx peut être administré chez les patients avec des métastases hépatiques et une élévation associée de la bilirubine et des enzymes hépatiques jusqu’à 4 x la limite supérieure normale. Avant l’administration de Caelyx, évaluer la fonction hépatique en utilisant des tests de laboratoire cliniques conventionnels tels que SGOT/SGPT, phosphatase alcaline, et bilirubine. Patients insuffisants rénaux : La doxorubicine étant métabolisée par le foie et excrétée dans la bile, aucune modification de la posologie ne devrait être nécessaire. Les données pharmacocinétiques de population (clairance de la créatinine testée sur l’intervalle de 30 – 156 ml/min) démontrent que la clairance de Caelyx n’est pas influencée par la fonction rénale. Aucune donnée pharmacocinétique n’est disponible chez les patients dont la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min. Patients avec un SK-SIDA splénectomisés : En l’absence d’expérience clinique chez les patients qui ont été splénectomisés, le traitement par Caelyx n’est pas recommandé. Enfants : La sécurité et l’efficacité chez les patients de moins de 18 ans n’ont pas été établies. Patients âgés : L’analyse de population démontre que l’âge sur l’intervalle testé (21 – 75 ans) n’altère pas significativement les paramètres pharmacocinétiques de Caelyx. Contre-indications Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients Allaitement Caelyx ne doit pas être utilisé pour traiter le sarcome de Kaposi associé au SIDA qui pourrait être traité efficacement par un traitement local ou systémique par l’interféron alpha. Effets indésirables Dans les études cliniques réalisées dans le cancer du sein et de l’ovaire (50 mg/m_ toutes les 4 semaines), l’effet indésirable le plus fréquemment rapporté était l’érythrodysesthésie palmo-plantaire (EPP). L’incidence globale d’EPP rapportée était de 44,0 %-46,1 %. Ces effets étaient généralement légers, les cas sévères (grade III) sont rapportés dans 17 %-19,5 % des cas. L’incidence des cas affectant le pronostic vital (Grade IV) était inférieur à 1 %. Les EPP ont peu fréquemment conduit à un arrêt définitif du traitement (3,7 %-7,0 %). L’EPP est caractérisée par une éruption cutanée douloureuse maculo-érythémateuse. Cet effet apparaît généralement après deux ou trois cycles de traitement. Une amélioration survient habituellement en une à deux semaines, et dans certains cas, la disparition complète des symptômes peut prendre jusqu’à 4 semaines voire plus. De la pyridoxine à la dose de 50-150 mg par jour associée à des corticoïdes a été utilisée pour la prophylaxie et le traitement de l’EPP, toutefois ce traitement n’a pas été évalué pendant les études de phase III. Afin de prévenir et traiter l’EPP, les patients peuvent effectuer des bains d’eau froide pendant les 4 à 7 jours suivant l’initiation du traitement par Caelyx, ceci afin de maintenir au froid les pieds et les mains en évitant l’exposition à la chaleur et l’eau chaude. Toute compression des extrémités doit être évitée (pas de chaussettes, de gants ou de chaussures trop serrées). L’EPP semble principalement liée au schéma thérapeutique et peut être réduite en espaçant l’intervalle de dose de 1 à 2 semaines supplémentaires (voir rubrique 4.2). Cependant, chez certains patients cette réaction peut être sévère et invalidante et nécessiter l’arrêt du traitement. Les autres effets les plus fréquemment rapportés dans les sous-groupes cancer du sein ou de l’ovaire étaient stomatites/mucites et nausées, alors que dans le sous-groupe SK-SIDA (20 mg/m_ toutes les 2 semaines) il s’agissait de myélosuppressions (surtout leucopénies) (voir SK-SIDA). Cancer du sein : Lors d’une étude clinique de phase III (I97328), 509 patients avec un cancer du sein avancé n’ayant pas reçu de chimiothérapie préalable pour leur maladie métastatique, ont été traités par Caelyx (n=254) à la dose de 50 mg/m_ toutes les 4 semaines ou par doxorubicine (n=255) à la dose de 60 mg/m_ toutes les 3 semaines. Les effets indésirables les plus fréquents ont été plus souvent rapportés dans le sous-groupe doxorubicine que dans le sous-groupe Caelyx : nausée (53 % vs. 37 % ; grade III/IV 5 % vs. 3 %), vomissement (31 % vs. 19 % ; grade III/IV 4 % vs. < 1 %), alopécie quelle que soit la sévérité (66 % vs. 20 %), alopécie significative (54 % vs. 7 %) et neutropénie (10 % vs. 4 % ; grade III/IV 8 % vs. 2 %). Mucites (23 % vs. 13 % ; grade III/IV 4 % vs. 2 %) et stomatites (22 % vs. 15 % ; grade III/IV 5 % vs. 2 %) ont été rapportées plus fréquemment avec Caelyx qu’avec doxorubicine. La durée moyenne de l’effet indésirable sévère (grade III/IV) le plus fréquent dans les deux groupes était inférieure ou égale à 30 jours. Voir Tableau 4 pour la liste complète des effets indésirables rapportés chez ≥ 5 % des patients traités par Caelyx. Anémie, leucopénie et thrombopénie n’ont pas été rapportées fréquemment chez les patients traités par Caelyx, l’incidence respective était de 5 %, 2 % et 1 %. L’incidence des effets hématologiques mettant en jeu le pronostic vital (grade IV) était < 1 % et un sepsis était rapporté chez 1 % des patients. Un apport en facteur de croissance ou une transfusion a été nécessaire chez 5,1 % et 5,5 % des patients respectivement (voir rubrique 4.2). Les tests anormaux de la fonction hépatique cliniquement significatifs (grade III et IV) avec élévation de la bilirubine totale, ASAT et ALAT ont été rapportées chez respectivement 2,4 %, 1,6 % et < 1 % des patients du groupe Caelyx. Aucune élévation de la créatinine sérique cliniquement significative n’a été rapportée. Tableau 4 : Effets indésirables liés au traitement rapportés lors des essais cliniques dans le cancer du sein (I97-328) et le cancer de l’ovaire (50 mg/m_ toutes les 4 semaines) (≥ 5 % des patients traités par Caelyx) en fonction de la sévérité, de la localisation corporelle et du « terme préférentiel » (Preferred Term) Affections hématologiques et du système lymphatique Leucopénie Anémie Neutropénie Thrombocytopénie ; Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : * 5 * * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : * 1 * * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 33 32 32 11 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : 9 6 12 1. Effet indésirable en fonction de la localisation corporelle : Affections du système nerveux Paresthésie Somnolence, Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : * * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : * * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 8 5 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : < 1 < 1. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Pharyngite : Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 6 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : < 1. Affections de la peau et du tissu sous-cutané Alopécie Peau sèche EPP** Pigmentation anormale Rash Décoloration de la peau : Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : 20 * 48 8 10 * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : 0 * 17 < 1 2 * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 17 6 46 N/A 25 6 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : 1 0 20 N/A 4 0. Affections gastro-intestinales Douleur abdominale Anorexie Constipation Diarrhée Dyspepsie Ulcération de la bouche Mucite Nausée Stomatite Vomissements : Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : 8 11 8 7 * 5 23 37 22 19 ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : 1 1 < 1 1 * < 1 4 3 5 < 1 ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 8 12 13 12 6 * N/A 38 39 24 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : 2 < 1 < 1 2 < 1 * N/A 4 9 5. Troubles généraux et anomalies au site d’administration Asthénie Erythème Fatigue Fièvre Faiblesse Lésions des muqueuses Douleur : Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : 10 7 12 8 6 N/A * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : 1 < 1 < 1 0 < 1 N/A * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 34 N/A N/A 9 N/A 15 7 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : 7 N/A N/A < 1 N/A 3 1.* rapportés avec une incidence < 5 % * érythrodysesthésie palmo-plantaire N/A Non applicable sur la base des termes de la classification utilisée Les effets indésirables rapportés entre 1 et 5 % chez les 404 patients ayant un cancer du sein et traités par Caelyx et non rapportés dans les études antérieures comprenaient douleur thoracique, crampe au niveau des jambes, oedème, œdème des membres inférieurs, neuropathie périphérique, douleur buccale, arythmie ventriculaire, folliculite, douleur osseuse, douleur musculo-squelettique, thrombocytémie, bouton de fièvre (non herpétique), infection fongique, épistaxis, infection du tractus respiratoire supérieur, éruption bulleuse, dermatite, rash érythémateux, désordres unguéaux, peau squameuse, larmoiement et vision trouble. Cancer de l’ovaire : Lors des études cliniques, 512 patients avec cancer ovarien (un sous-groupe de 876 patients avec tumeurs solides) ont été traités par Caelyx à la dose de 50 mg/m_. Voir Tableau 4 pour la liste complète des effets indésirables rapportés chez ≥ 5 % des patients traités. La myélosuppression était principalement légère à modérée et gérable. La leucopénie était l’effet indésirable hématologique le plus fréquemment rapporté, suivie par l’anémie, la neutropénie et la thrombocytopénie. Les effets hématologiques affectant le pronostic vital (Grade IV) étaient respectivement rapportés avec une incidence de 1,6 %, 0,4 %, 2,9 %, 0,2 %. Une septicémie liée à une leucopénie a été peu fréquemment observée (< 1 %). L’administration de facteur de croissance était rarement nécessaire (< 5 %) et une transfusion était nécessaire chez approximativement 15 % des patients (voir rubrique 4.2). Les effets indésirables rapportés entre 1 % et 5 % chez les patients traités par Caelyx comprenaient céphalée, réaction allergique, frissons, infection, douleur thoracique, douleur dorsale, malaise, vasodilatation, trouble cardio-vasculaire, moniliase orale, ulcération buccale, oesophagite, nausée et vomissement, gastrite, dysphagie, sécheresse buccale, flatulence, gingivite, anémie hypochrome, œdème périphérique, perte de poids, déshydratation, cachexie, myalgie, vertiges, insomnie, anxiété, neuropathie, dépression, hypertonie, dyspnée, augmentation de la toux, rash vésiculo-bulleux, prurit, dermatite exfoliative, trouble cutané, rash maculo-papullaire, sueurs, acné, zona, ulcération cutanée, conjonctivite, perversion du goût, infection du tractus urinaire, dysurie et vaginite. Dans un sous-groupe de 410 patients avec cancer ovarien, des tests anormaux

de la fonction hépatique cliniquement significatifs apparaissant lors des études cliniques avec Caelyx comprenaient des augmentations de la bilirubine totale (habituellement chez les patients avec métastases hépatiques) (5 %) et des taux de créatinine sérique (5 %). Les augmentations des ASAT étaient moins fréquemment (< 1 %) rapportées. Patients avec tumeur solide : parmi une large cohorte de 929 patients avec tumeurs solides (incluant des cancers du sein et de l’ovaire) traités essentiellement à la dose de 50 mg/m_ toutes les 4 semaines, le profil de tolérance et l’incidence des effets indésirables sont comparables à ceux des patients traités lors des études pivots sur le cancer du sein et de l’ovaire. SK-SIDA : Les études cliniques chez des patients avec SK-SIDA traités à la dose de 20 mg/m_ de Caelyx, montrent que l’effet indésirable le plus fréquemment observé considéré comme lié à Caelyx est la myélosuppression survenant chez environ une moitié des patients. La leucopénie est l’effet indésirable le plus souvent observé avec Caelyx dans cette population ; neutropénie, anémie et thrombocytopénie ont été observées. Ces effets peuvent survenir dès le début du traitement. La toxicité hématologique peut imposer une réduction des doses ou l’arrêt ou le report du traitement. Interrompre temporairement le traitement par Caelyx chez les patients dont le taux de polynucléaires neutrophiles est < 1.000/mm3 et/ou le taux des plaquettes < 50.000/mm3. Des facteurs de croissance G-CSF (ou GM-CSF) peuvent être prescrits comme traitement complémentaire pour améliorer la numération lorsque le taux des polynucléaires neutrophiles est < 1.000/ mm3 lors des cycles suivants. La toxicité hématologique des patients avec cancer ovarien est moins sévère que celle du groupe SK-SIDA (voir ci-dessus la section pour les patients avec cancer ovarien). Les autres effets indésirables observés fréquemment (≥ 5 %) étaient nausées, asthénie, alopécie, fièvre, diarrhée, réactions en cours de perfusion et stomatite. Des effets indésirables respiratoires ont été fréquemment observés (≥ 5 %) au cours des études cliniques avec Caelyx et peuvent être liés à des infections opportunistes chez les patients atteints du SIDA. Les infections opportunistes (IO) sont observées dans le sarcome de Kaposi après administration de Caelyx et sont couramment observées chez la plupart des patients atteints d’une immunodéficience liée au VIH. Les IO les plus souvent observées dans les études cliniques furent les candidoses, les infections à cytomégalovirus, à herpes simplex, les pneumopathies à Pneumocystis carinii et les infections à mycobacterium avium complex. Les autres effets indésirables moins souvent observés (< 5 %) sont érythrodysesthésie palmo-plantaire, moniliases buccales, nausées et vomissements, vomissements, amaigrissement, éruptions cutanées, ulcérations buccales, dyspnée, douleur abdominale, réactions d’hypersensibilité y compris réactions anaphylactiques, vasodilatation, vertiges, anorexie, glossites, constipation, paresthésies, rétinites et confusion. Depuis la mise sur marché, une éruption bulleuse a été rarement rapportée au sein de cette population. Des tests anormaux de la fonction hépatique cliniquement significatifs telles qu’augmentation des phosphatases alcalines, des ASAT et de la bilirubine sans doute liées à la maladie sous-jacente et non au Caelyx, sont fréquemment survenues (≥ 5 %). Une baisse de l’hémoglobine et du taux des plaquettes a été moins souvent observée (< 5 %). Une complication septique liée à la leucopénie est rarement observée (< 1 %). Quelques-unes de ces anomalies peuvent avoir été liées à l’infection sous-jacente par le VIH et non au Caelyx. Tous les patients : Sur 929 patients avec tumeurs solides, 100 (10,8 %) ont eu pendant le traitement avec Caelyx une réaction associée à la perfusion définie suivant la terminologie de Costard : réaction allergique, réaction anaphylactique, asthme, œdème de la face, hypotension, vasodilatation, urticaire, douleur dorsale, douleur thoracique, frissons, fièvre, hypertension, tachycardie, dyspepsie, nausées, étourdissements, dysphonie, pharyngite, rash, prurit, sueurs, réaction au point d’injection et interaction médicamenteuse. L’arrêt définitif du traitement est survenu de façon peu fréquente chez 2 % des patients. Un taux similaire de réactions à la perfusion (12,4 %) et d’arrêt définitif du traitement (1,5 %) a été observé au cours des études pivots sur le cancer du sein. Chez les patients avec SK-SIDA, les réactions associées à la perfusion étaient caractérisées par bouffée de chaleur, raccourcissement du souffle, œdème facial, céphalée, frissons, douleur dorsale, oppression thoracique et de la gorge et/ou hypotension et peuvent être attendues avec un taux de 5 % à 10 %. Des convulsions liées aux réactions à la perfusion ont été très rarement observées. Chez tous les patients, ces réactions liées à la perfusion surviennent principalement au cours de la première perfusion. L’interruption temporaire de la perfusion résout habituellement ces symptômes sans traitement supplémentaire. Chez pratiquement tous les patients, le traitement par Caelyx peut être poursuivi une fois que tous les symptômes sont résolus sans récidive. Les réactions à la perfusion réapparaissent rarement après le premier cycle de traitement avec Caelyx (voir rubrique 4.2). Une stomatite a été observée chez des patients recevant des perfusions continues de chlorhydrate de doxorubicine conventionnel et a été fréquemment rapportée chez les patients traités par Caelyx. Cet effet n’interfère pas dans la poursuite du traitement et ne requiert généralement pas de modifications posologiques sauf s’il entrave l’alimentation du patient. Dans ce cas, l’intervalle des cures peut être prolongé d’1-2 semaines, ou la dose réduite (voir rubrique 4.2). Une incidence accrue d’insuffisance cardiaque congestive est associée au traitement à base de doxorubicine pour des doses cumulées individuelles > 450 mg/m_ ou à des doses plus faibles chez des patients ayant un facteur de risque cardiaque. Des biopsies endomyocardiques chez neuf sur dix patients avec SK-SIDA recevant des doses cumulées de Caelyx supérieures à 460 mg/m_ n’indique pas de cardiomyopathie induite par l’anthracycline. La dose recommandée de Caelyx pour le sarcome de Kaposi associé au SIDA est de 20 mg/m2 toutes les deux à trois semaines. La dose cumulée pour laquelle on pourrait craindre une cardiotoxicité chez ces patients SK-SIDA (> 400 mg/m2) correspond à plus de 20 cycles de Caelyx pendant 40 à 60 semaines. De plus, des biopsies endomyocardiques ont été effectuées chez 8 patients avec tumeur solide avec des doses d’anthracycline cumulées de 509 mg/m_-1.680 mg/m_. La fourchette des scores de cardiotoxicité de Billingham était de grade 0-1,5. Ces niveaux de score sont cohérents avec une absence de cardiotoxicité ou une cardiotoxicité faible. Dans l’étude pivot de phase III versus doxorubicine, 58/509 (11,4 %) patients randomisés (10 traités par Caelyx à la dose de 50 mg/m_ toutes les 4 semaines contre 48 traités par la doxorubicine à la dose de 60 mg/m_ toutes les 3 semaines) ont bien présenté les critères définissant la cardiotoxicité pendant le traitement et/ou pendant le suivi. La cardiotoxicité était définie soit par une baisse de 20 points ou plus par rapport à la valeur de base si la mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) au repos demeurait dans les limites normales, soit par une baisse de 10 points ou plus si la mesure de la FEVG devenait anormale (plus faible que la limite inférieure normale). Aucun des 10 patients traités par Caelyx présentant une cardiotoxicité basée sur les critères FEVG tels que définis ci-dessus n’a développé de signes et symptômes d’insuffisance cardiaque congestive. Par contre, 10 des 48 patients traités par doxorubicine présentant une cardiotoxicité basée sur ces mêmes critères ont développé des signes et symptômes d’insuffisance cardiaque congestive. Chez les patients avec tumeurs solides, dont le sous-groupe de patients avec cancer du sein et de l’ovaire, traités à la dose de 50 mg/m_/cycle avec des doses cumulées individuelles d’anthracycline allant jusqu’à 1.532 mg/m_, l’incidence d’un dysfonctionnement cardiaque cliniquement significatif était faible. Parmi les 418 patients traités avec Caelyx à la dose de 50 mg/m_/cycle, et ayant eu une mesure de base de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et au moins une mesure de suivi évaluées par une scintigraphie myocardique, 88 patients avaient une dose cumulée d’anthracycline > 400 mg/m_, un niveau d’exposition associé à un risque augmenté de toxicité cardiovasculaire avec une formulation conventionnelle de doxorubicine. Seuls 13 des 88 patients (15 %) présentaient au moins un changement cliniquement significatif de leur FEVG, défini par une valeur de FEVG inférieure à 45 % ou une diminution d’au moins 20 points par rapport à la valeur de base. De plus, 1 seul patient (dose cumulée individuelle d’anthracycline de 944 mg/m_) a arrêté le traitement à l’étude en raison de symptômes cliniques d’insuffisance cardiaque congestive. Comme avec d’autres agents anticancéreux altérant l’ADN, des syndromes myélodysplasiques et des leucémies aiguës myéloïdes ont été observés après traitement combiné incluant la doxorubicine. En conséquence, tout patient traité par de la doxorubicine devrait faire l’objet d’un suivi hématologique. Bien que la nécrose locale après extravasation ait été très rarement rapportée, Caelyx est considéré comme un produit irritant. Les études chez l’animal montrent que l’administration de chlorhydrate de doxorubicine sous une formulation liposomale réduit l’éventualité de lésions par extravasation. En cas de signes d’extravasation (par exemple, sensation de brûlure, érythème), interrompre la perfusion immédiatement et recommencer dans une autre veine. L’application de glace sur le site d’extravasation pendant environ 30 minutes peut s’avérer utile pour soulager la réaction locale. Caelyx ne doit pas être administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée. Une récidive de radiodermite liée à une radiothérapie préalable a été rarement observée après l’administration de Caelyx. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE SP Europe 73, rue de Stalle BE-1180 Bruxelles Belgique NUMEROS D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE EU/1/96/011/001 MODE DE DELIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE 17 février 2005

2005-BE-509

14/12/05 11:16:27

TOMOTHERAPIE: INTEGRATIE VAN IMRT EN IGRT Prof. Dirk Verellen, Radiotherapie, AZ-VUB, Brussel

Wat is het voordeel van TomoTherapie? Het voordeel van tomotherapie is dat er een continue stralingsbundel is, die wordt geprojecteerd op de tumor terwijl er een draaibeweging is. Dit in tegenstelling tot een gelimiteerd aantal statische stralingsbundels, die dan elk slechts een beperkte dosis leveren die nodig is om een bepaalde tumor te bestralen. Met het TomoTherapy Hi Art systeem kunnen de specialisten de grootte, vorm en sterkte van de straal aanpassen naar de grootte, vorm en locatie van de tumor in de patiënt.

Wat is TomoTherapie? TomoTherapie is een nieuwe manier in het leveren van stralingsdosis in kankerbestrijding. TomoTherapy betekent letterlijk ’schijftherapie’, afkomstig van de naam tomografie of dwarsdoorsnede beeldvorming. Het TomoTherapy Hi·Art Systeem® geeft op een heel gesofistikeerde manier intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT). In 1 systeem combineert men een behandelingsplan, CT gebaseerde patiëntenpositionering en behandeling.

Bovendien bevat het nieuwe TomoTherapy Hi·Art System® ook een geïntegreerde beeldvormer zodat de artsen beschikken over 3-dimensionele beeldinformatie om de patiënt te positioneren. Het beschikbare TomoImage® geeft de specialisten de mogelijkheden om voor iedere behandelingssessie de positie van de tumor te bepalen, zodat aanpassingen kunnen worden gedaan indien nodig; er voor zorgend dat de bestraling gebeurt op de exacte plaats.

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Hoe werkt TomoTherapie?

34

Het toestel ziet eruit al een CT systeem: de patiënt ligt op een continu bewegende tafel die door een draaiende ringvormige opening of ‘gantry’ gaat. De ‘gantry’ bevat een lineaire versneller (Linac) die bestraalt in de vorm van een waaier terwijl de ring draait. Doordat de tafel en de ‘gantry’ samen bewegen, krijgt men een helisch patroon (soms ook wel spiraalvormig genoemd) rond de patiënt waarbij er optimale bestraling is van de tumoren en een minimale dosis op het gezond weefsel.

Het Tomo® Proces combineert behandelingsplanning, positionering van de patiënt met behulp van CT beeldvorming en het leveren van de bestraling in 1 systeem: Behandelingsplanning Voor het begin van de TomoTherapy behandeling gebruikt de specialist 3-dimensionele beelden (CT, MRI en PET) en speciale software om de preciese contouren van de tumor en omliggende gezonde weefsels te definiëren.

I N T E G R AT I E VA N

IMRT

EN

IGRT

De specialist beslist ook hoeveel stralingsdosis de tumor dient te ontvangen alsook welk niveau acceptable is voor de omringende structuren. Vervolgens berekent het TomoTherapy Hi·Art Planning Station het gepaste patroon, positie en intensiteit van de te leveren bestraling. CT Image-Guided Patiënt Positionering De preciese patiëntpositionering is cruciaal voor een effectieve bestralingsbehandeling. Met het TomoTherapy Hi·Art Systeem® kan de operator een speciale CT scan maken, genoemd TomoImage®, juist voor elke behandeling om de locatie van de tumor te verifiëren en dan vervolgens de positie van de patiënt aan te passen indien nodig. Dit is heel nuttig aangezien de positie van de patiënt kan veranderen van dag tot dag en ook kan er bij bepaalde tumoren, zoals prostaat kanker, een verschuiving of verandering van vorm ontstaan. Met het TomoTherapy Hi·Art Systeem® kan men ervoor zorgen dat de straling precies gefocuseerd is tijdens iedere sessie.

Levering straling TomoTherapy combineert intensiteit gemoduleerde radiatie therapie (IMRT) met een helisch leveringspatroon. Megavolt X-straling (6 MV) wordt geproduceerd door een lineaire versneller (of linac), die meerdere keren rond de patiënt draait. De linac beweegt samen met een toestel dat men de multileaf collimator, of MLC noemt. De computer gecontrolleerde MLC heeft 2 paar met elkaar verweven klepjes die de stralenbundel moduleert terwijl de patiënt op de behandelingstafel langszaam door het centrum van de ringvormige opening (gantry) beweegt.

Waar kan je meer informatie vinden over TomoTherapie? Wil je meer leren over het TomoTherapy Hi·Art Systeem®, gelieve de website te bezoeken: www.tomotherapy.com of contact op te nemen met de dienst Radiotherapie van het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit Brussel (AZ-VUB).

Dosiverdelingen voor de bestraling van de cranio-spinale as

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

TOMOTHERAPIE:

35 35

Persbericht • Brussel • 12 juni 2006

Borstkankerscreening redt levens maar te weinig vrouwen nemen deel Dag tegen Kanker wil bevolkingsonderzoek nieuw elan geven Zevende Dag tegen Kanker 14 september 2006 - Provinciaal Domein De Nekker in Mechelen

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Jaarlijks sterven in Vlaanderen 1.300 vrouwen aan de gevolgen van borstkanker. Dit aantal zou met meer dan 500 kunnen dalen als alle vrouwen tussen 50 en 69 jaar zich om de twee jaar zouden laten onderzoeken. Toch neemt vandaag slechts 35% van de vrouwen deel aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Hoe komt dit? En wat is er nodig om meer vrouwen te sensibiliseren voor de borstkankerscreening? Op de Dag tegen Kanker wil de Vlaamse Liga tegen Kanker het bevolkingsonderzoek een nieuw elan geven. Tijdens een academische zitting maken we een stand van zaken op en lanceren we een actieprogramma om van de borstkankerscreening een succes te maken. Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en het Gezin, Inge Vervotte, ontvouwt haar plannen. Huisartsen, gynaecologen, vrouwenbewegingen… mogen niet op het appel ontbreken. En last but not least: begin 2007 plant de Vlaamse Liga tegen Kanker, in het kader van haar campagne Kom op tegen Kanker, net als in 2001, een grootse mediacampagne om vrouwen te overtuigen “naar hun borsten te laten kijken”.

36

Maar de Dag tegen Kanker is veel meer dan dat. Op 14 september zijn er op en rond de atletiekpiste van het Provinciaal Domein De Nekker in Mechelen een dag lang tal van activiteiten tegen kanker. Er is in de eerste

plaats aandacht voor mensen met kanker. Zij kunnen er luisteren naar lotgenoten of ervaringen delen tijdens een persoonlijke babbel. Er zijn info-stands over de werking van de Vlaamse Liga tegen Kanker, de programma’s van de inloophuizen en de zelfhulpgroepen. Patiënten die dat wensen, kunnen zich tijdens een make-up- en verzorgingssessie eens heerlijk laten verwennen of genieten van een relaxatiesessie. In de tweede plaats is de Dag tegen Kanker een ont-moetingsdag voor iedereen die op de één of andere ma-nier met kanker te maken heeft, er meer over wil weten, er wat aan wil doen of ge-woon solidair wil zijn met de kankerpatiënten. Zo kan iedereen tijdens een 12 uur durende estafetteloop opkomen tegen kanker: sportploegen, jongeren, aller-lei verenigingen… kortom iedereen is uitgenodigd om een paar rondjes mee te lopen of te wandelen ter ondersteuning van de strijd tegen borstkanker. Er is muziek en entertainment, er zijn drankjes en hapjes, en heel wat bekende Vlamingen komen hun steun betuigen. We geven het startschot voor het Plantjesweekend van Kom op tegen Kanker en zetten de zelfhulpgroepen in de bloemetjes. En voor wie nog nooit een mammografietoestel van dichtbij zag, is er een mammobiel. De Dag tegen Kanker begint om 10 uur ’s morgens en loopt tot 22 uur ’s avonds. Als afsluiter wordt er bij valavond nog een in-tiem kaarsenmoment gehouden ter ere van en als steun-betuiging aan alle mensen met kanker. Het volledige programma staat vanaf 15 augustus op www.tegenkanker.be/dagtegenkanker Meer informatie: Sophie Cocquyt, tel.: 02/225.83.12, gsm 0477/44.99.90, e-mail: [email protected]

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

donderdag 14 september van 10 tot 22u Provinciaal Sport- en Recreatiecentrum "De Nekker" vzw www.tegenkanker.be/dagtegenkanker 37

opleiding en vorming tot LEIF-nurses 2006 Er is bij verpleegkundigen een behoefte om meer kennis rond de zorg bij het levenseinde. In navolging van de LEIFartsen wordt door hetzelfde pluralistische en interdisciplinaire forum gestart met de opleiding en vorming van LEIFnurses. Deze verpleegkundigen zullen inzicht verwerven in de diverse beslissingen rond het levenseinde (inclusief euthanasie) en in de mogelijkheden van palliatieve zorg. Op deze manier kunnen ze fungeren als referenten en bij hun collega-verpleegkundigen aan intercollegiale deskundigheidsbevordering doen. Ze zullen ook in staat zijn om rond deze problematiek met artsen beter te communiceren.

de opleiding (totaal 24 u) Na een ‘Introductie’ van 6 u volgen 4 modules (in totaal 18 u). Deze modules kunnen na de ‘Introductie’ gevolgd worden. U bepaalt zelf het tempo en de volgorde waarin u deze modules wenst te volgen. Ze komen jaarlijks terug. Na deze opleiding is er tevens een continue vorming voorzien in verschillende werkvormen. Bij elke module hoort een literatuurlijst.

Introductie (6 u) - Situering en inleiding: palliatieve zorg en beslissingen rond het levenseinde (Wim Distelmans) - Een praktijkstudie rond de handelingen van de arts en de verpleegkundige in het levenseinde van de patiënt (Johan Bilsen) - De plaats van de verpleegkundigen in de euthanasiewet (Etienne De Groot) - De praktijk van beslissingen rond het levenseinde inclusief euthanasie (Raymond Mathys, Micheline Van Bos, Manu Keirse) - Rol van verpleegkundigen in de zorg rond het levenseinde in diverse zorgvoorzieningen (o.a. Magrit De Maegd, Mieke Dewin, Colette Raeymakers, Marc Tanghe, Martine Van Beersel) - Reflectie over het vervolg van de opleiding (Paul Destrooper)

Medewerking aan de ‘Introductie’ Johan Bilsen (verpleegkundige, PhD, faculteit Geneeskunde en Farmacie VUB) - Margrit De Maegd (sociaal verpleegkundige, dagcentrum TOPAZ) - Paul Destrooper (moderator vorming LEIF) - Mieke Dewin (verpleegkundige, AZ VUB) - Etienne De Groot (arts en jurist, faculteit Geneeskunde en Farmacie VUB) - Wim Distelmans (arts, PhD, faculteit Geneeskunde en Farmacie VUB) - Manu Keirse (klinisch psycholoog, PhD, faculteit Geneeskunde KULeuven) - Raymond Mathys (arts, Cédric Hèle Instituut) - Marc Tanghe (verpleegkundige, palliatieve thuiszorg OMEGA) - Colette Raeymakers (verpleegkundige, Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen) Martine Van Beersel (verpleegkundige, palliatieve eenheid De Cirkel, AZ Jan Portaels) - Palliatief Support Team, UZ KULeuven

Datum ‘Introductie’ : donderdag 1 juni (9-12 u en 13-16 u) Plaats: J. Vander Vekenstraat 158, 1780 Wemmel In het najaar wordt gestart met de andere modules. Verdere inlichtingen: tel 02 456 82 15 of [email protected] of www.leif.be

met steun van : -

Recht op Waardig Sterven (RWS) Cédric Hèle Instituut (Vlaams Instituut voor Psychosociale Oncologie) FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Netwerk Palliatieve Zorg Brussel-Halle-Vilvoorde en palliatieve thuiszorg OMEGA Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK)

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

De opleiding is gratis en wordt afgesloten met een getuigschrift

39

CONGRESAGENDA INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

2006 • 19th European Association for Cancer Research

• VVOV

Congres:

25e

Oncologiedagen

Conference (EACR 19)

Verpleegkundigen

Budapest, Hungary, 1-4 July 2006

Utrecht, Nederland, 9-10 November 2006

Info: www.fecs.be

Info: [email protected]

• SIOP (Europe)

voor

• Cancerworld conference: saving lives in carcer

Geneva, Switzerland, 17-21 September 2006

Brussels, Belgium, 21-22 November 2006

www.siop.nl

Tel: +39 0285 46 45 22, fax: +39 0285 46 45 45 Info: [email protected]

• 14th International Conference on Cancer Nursing

• 13th European Society of Surgical Oncology

Toronto, Canada, 27 September-1 October 2006

Conference (ESSO 13)

Info: www.uicc.org

Venice, Italy, 29 November- 2 December 2006 Info: www.fecs.be

• 31st ESMO Congress Istanbul, Turkey, 29 September-3 October 2006 Info: www.esmo.org

• Symposium Radiotherapie Ede, Nederland, 2 December 2006 Info: Nederlandse Vereniging Medische

• ESTRO 25 Leipzig, Germany, 8-12 October 2006 Info: Estro Office, tel. +32 2 775 93 40, fax: +32 2 779 54 94 • E-mail: [email protected] www.estro.be • Symposium Mammcare Ede, Nederland, 10 Oktober 2006 Info: Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie (NVMBR) www.nvmbr.nl • ASTRO Annual Meeting Philadelphia, USA, 5-9 November Info: www.astro.org

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

• 18th EORT-NCI-AACR Symposium on “Molecular

40

Targets and Cancer Therapeutics” Prague, Czech Republic, 7-10 November 2006 Info: www.fecs.be

Beeldvorming en Radiotherapie (NVMBR) www.nvmbr.nl