BESTUUR Voorzitter Sven D haese. Penningmeester Sven D haese

COLOFON COLOFON

VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT Driemaandelijks tijdschrift Drieëntwintigste Jaargang Maart 2006 - Nummer 1 Eindredakteur Myriam Spinnoy Radiotherapie AZ-VUB

Redaktie Sabine Goethals Marie-Thérèse Bate Geert Pustjens Verantwoordelijke uitgever VVRO Radiotherapie Vrije Universiteit Brussel 1090 Brussel Lay-out en typografie Orga-Med Congress Office, Ria Maes Opalfeneweg 3, 1740 Ternat [email protected] De redaktie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikels. Bovendien is het overnemen van de artikels alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de verantwoordelijke uitgever. Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT

BESTUUR Voorzitter Sven D’haese Penningmeester Sven D’haese BESTUURSLEDEN Marie-Thérèse Bate (Gent) Stany Gabriels (Turnhout) Gerrit Ponnet (Brussel) Geert Pustjens (Antwerpen) SECRETARIAAT Anne Maes AZ-VUB Dienst 34 Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Tel.: 02/477 83 87 Fax: 02/477 83 86 E-mail: [email protected] Maandag en donderdag: 9:00 - 12:00 en 13:00 - 16:00 Werkgroepen Werkgroep Radiotherapie: Paul Bijdekerke Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver Werkgroep Kinderoncologie: Johan De Porre Werkgroep Website: Mark Vos Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging: Guy Vandevelde Nationaal - Vlaamse Verpleegunie (VVU) Internationaal - European Oncology Nursing Society (EONS): Myriam Spinnoy

www.vvro.be

- European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO): Radiotherapy Technologist’s (RTT) Committee Guy Vandevelde

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

V.V.R.O.

DOELSTELLINGEN Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Bevordert de groei en de belangstelling van de oncologieverpleging. Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie. Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal als internationaal, betreffende optimale verpleging van kankerpatiënten. Bevordert de erkenning van dit specialisme. Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit. Werkt internationaal samen met de E.O.N.S.

1

INHOUD INHOUD

EDITORIAAL

3

Het spoelen van IV-katheters op oncologie in Vlaanderen Resultaten van een enquête tijdens het laatste VVRO jaarcongres 2005

6

Het gebruik, indicaties en de zorg voor Picc-lines binnen de oncologie K. Boeykens

10

Invasieve aspergilliosis P. Corteel

16

V.V.R.O. VERENIGINGSNIEUWS

20

Verstopte poortkatheters: hoe vaak komt dit voor en welke acties ondernemen verpleegkundigen? L. Goossens, M. Jérôme, M. Stas

28

Kwaliteitsbeleid binnen de radiotherapie: rol van de verpleegkundige en hoe

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

kan zij kwaliteitszorg bieden aan de patiënt?

2

M.H. Van Roy

30

INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

40

EDITORIAAL EDITORIAAL

VERSLAG VAN HET 13de ECCO CONGRES IN PARIJS, 2005 Hoe hou je de verpleegkundige staf gemotiveerd? Verslag: Amber Neefs, AZ. St. Augustinus, Wilrijk Mevrouw Ferro van het Catalaans oncologisch instituut kwam vertellen over de stand van zaken in de oncologie in Spanje. De opleiding is op een hoog niveau en er is geen tekort aan verpleegkundig personeel in Spanje, zij leveren zelfs verpleegkundigen aan landen waar men kampt met tekorten. De oncologische centra in Spanje worden gewoonlijk georganiseerd vanuit de universitaire ziekenhuizen. Eén probleem in de ziekenhuizen is de interne mobiliteit van ervaren personeel naar andere eenheden om organisatorische redenen, zonder hierbij rekening te houden met de wens van de verpleegkundige. Mevrouw Miller van het Guy’s and St Thomas Hospital in London had vooral problemen om een goede oncologische verpleegkundige te behouden op haar diensten. Omwille van kinderen of andere sociale redenen muteren verpleegkundigen in haar ziekenhuis op regelmatige basis, met als gevolg een groot verlies van kennis en kunde. Om die reden probeert zij erg soepel om te gaan met uurroosters zodat ze verpleegkundigen toch kan behouden. Meneer Trevatt van het North East London Cancer Network kwam vertellen over het onderzoek naar “future cancer nurse leaders”. Het ontwikkelen van een“ future cancer nurse leader”. is complex en een grote uitdaging. De vaardigheden die nodig zijn om op strategisch niveau te kunnen werken zijn veelzijdig en de “future cancer nurse leader” moet bekwaamheid tonen op veel gebieden. Hij is volop bezig met een opleiding te ontwikkelen en hij gelooft ook dat elke oncologieverpleegkundige een “future cancer nurse leader” kan worden. Mevrouw Miller dacht hier duidelijk anders over tijdens de discussie en haar standpunt was dat niet elke goede oncologieverpleegkundige een “future cancer nurse leader” kan worden.

Isabal D. White - Verslag: Corteel Patricia, H. Hart Roeselare Volgens twee studies: Gamel Davis Heugeveld 1993 en Lrewis & Bar 1994 is specifiek teaching, support en counselling over seksualiteit weinig gekend door verpleegkundigen. Praten over seks is moeilijk, het is een secreet. Wat is de rol van de verpleegkundige? Wat zijn de barrières? Er zijn heel wat barrières: negatieve attitudes, religieuse en culturele barrières, seksuele mythes, seks en zieke,… Volgens een studie van Stead et all. 2003 is er een tekort aan informatie over seksualiteit en kanker, 73% van de patiënten vindt dat er verbale informatie nodig is, 98% wil discussies over seks. Maar in de praktijk is er geen tijd voor communicatie rond seks. Een privé gesprek is niet mogelijk, men wacht om over seks te praten tot een patiënt er zelf vragen over stelt. Er is weinig nood aan informatie omtrent seksualiteit bij de diagnosestelling en tijdens de behandeling maar wel bij het einde ervan. Elke patiënt moet als een individu gezien worden en zo gaan we ze ook benaderen. Er moeten vragen gesteld worden per individu en deze proberen we persoonlijk te beantwoorden. Er zijn verschillende voorwaarden nodig om een goede seksualiteit te hebben na een kankerbehandeling. De patiënt moet beschikken over een intact neurologisch, vasculair en hormonaal systeem en moet in een goede psychische conditie zijn. Human sexual responce cycle AROUSAL depressie, angst, pijn, vermoeidheid, hormonaal evenwicht, alopecia, mucositis, vaginale stenose, dyspnee ORGASME angst, antidepressie medicatie, hysterectomie, vulvectomie, anxyolitica RESOLUTION bloeding na seks, pelvis operatie Besluit: Alle kankerpatiënten hebben vragen over seks, 10 à 12% van die patiënten heeft intensieve therapie nodig. Advies of info per brief vinden ze een goed initiatief. Als verpleegkundige kunnen we de patiënt informeren via het P LI SS IT model. Permission of toestemming Limited Information of beknopte informatie Specific Suggestions of specifieke suggesties Intensive Therapy of intensieve therapie

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Sexuality and cancer: still a taboo?

3

Verpleegkundige zorgen bij Targettherapie

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Verslag: Lieve Van der Stockt, Onze Lieve Vrouwziekenhuis Aalst

4

De nieuwe target therapieën maken hun opmars in de behandeling en stabilisering van kanker. Men verwacht dat deze nieuwe vorm van moleculair gerichte therapie de efficiëntie van huidige antikankertherapieën zal verhogen. Target therapie is specifiek gericht tegen de kwaadaardige cel met specifieke kenmerken en zorgt ervoor dat er geen signaaltransductie van buiten de cel naar de celkern kan plaatsvinden waardoor de celdeling wordt geïnhibeerd. Als oncologieverpleegkundigen spelen we een belangrijke rol in de begeleiding van kankerpatiënten doorheen de verschillende stadia van de ziekte en optionele behandelingen. Vandaar ook het belang van kennis van de werking en de neveneffecten van deze doelgerichte therapiën. Op het ECCO congres in Parijs werd ook in het nursingprogramma aandacht besteed aan dit topic. In een paar interessante uiteenzettingen werd zowel de werking van de monoclonale antibodies (mab) als van de tyrosine kinase inhibitors toegelicht. Deze nieuwe target therapieën zijn erop gericht om de werking van bepaalde receptoren waaronder de Epidermale Groeifactor Receptor (EGFR) en de Vaat Endotheel groeifactor (VEGF) op de celmembraan van de kwaadaardige cel te inhiberen. Hierdoor spelen ze een rol in een groot aantal behandelingen van kanker. EGFR komt vaak tot overexpressie bij kwaadaardige cellen. Door de werking van deze receptoren te inhiberen kan men de signaaltransductie naar de celkern blokkeren en zo de celdeling voorkomen. Monoclonale antilichamen werken doordat ze zich binden aan het extracellulaire deel van de EGFR en zo voorkomen dat deze receptoren zich binden met de normale liganden die hun werking kunnen activeren. In combinatie met chemotherapie of radiotherapie kunnen ze een synergystische werking. Kwaadaardige cellen scheiden ook stoffen af die de groei van abnormale bloedvaten stimuleren. Deze bloedvaten moeten de tumor voorzien van zuurstof en voedingstoffen en ontstaan door stimulatie van VEGF. Angiogeneseremmers zijn erop gericht om de werking van deze groeifactor te remmen zodat de groei van het abnormale bloedvatbed wordt tegengehouden en de tumor door zuurstofgebrek stopt met groeien. De nieuwe targettherapieën worden getest op types tumoren die een overexpressie vertonen van de receptoren waartegen ze gericht zijn. Ze worden meestal gegeven in combinatie met de reeds bestaande cytostatica. Door het gebruik van deze nieuwe therapieën komen we als verpleegkundigen ook in contact met hun nevenwerkingen. EGFR inhibitors veroorzaken vaak lichte infusiereacties en milde tot ernstige huiduitslag. Ook diarree en haarveranderingen zijn gekende nevenwerkingen. Angiogeneseremmers kunnen hypertensie, proteïnurie en arteriële trombosen veroorzaken. Ook in de behandeling van borstkanker maakte het voorbije jaar de targettherapie zijn intrede. Waar vroeger de selectiecriteria voor de keuze van de adjuvante therapie afhankelijk was van de kans op recidief, werd sinds 2005 er ook rekening gehouden met de hormonale status en de HER2 receptorstatus. HER2 of de Humane Epidermale groeifactor Receptor-2 stimuleert de abnormale celgroei en komt vaak (bij 25 tot 30% van de borstkankers) tot overexpressie op de tumorale celmembraan bij borstcarcinomen. Deze overexpressie is op zich een ongunstige prognostische factor, maar tevens een doelwit voor immunotherapie met het monoclonale antilichaam Trastuzumab. (Herceptine ®). Door het toedienen van Trastuzumab in adjuvante setting bij patiënten met HER 2 overexpressie werd een frappante verbetering in de overleving aangetoond en dit in 3 grote gerandomiseerde studies. Ondanks de nog beperkte follow up van deze studies zijn de resultaten veelbelovend. Naast de infusiegerelateerde bijwerkingen zoals koorts en rillingen, werd ook een zekere cardiotoxiciteit vastgesteld vooral in combinatie met bepaalde cytostatica (Antracyclines). Een goede monitoring van de linker ventrikelfunctie is daarom belangrijk tijdens deze behandeling. Gezien het groeiend belang van deze doelgerichte therapieën in de behandeling van kanker, is het voor ons als verpleegkundigen een uitdaging om ook vertrouwd te worden met de werking, de toediening en de mogelijke bijwerkingen van deze producten. In de specialisatiemodule chemotherapie en op het volgend jaarcongres binnen de VVRO zullen wij dan ook de nodige aandacht schenken aan dit onderwerp.

waarom risico’s nemen?

een volledig gamma naaldloze systemen • Clearlink is een nieuw toedieningssysteem dat een naaldloze toegang tot IV-katheters, toebehoren en infusiesets mogelijk maakt. • Clearlink biedt een veilige toediening, aspiratie en volledige spoelprocedure van bloed en andere viskeuze vloeistoffen zonder het gebruik van naalden. • Clearlink is niet compatibel met naalden, wat volledig overeenstemt met een naaldloze procedure voor toediening.

Eenvoudige veiligheid Inlichtingen : Baxter Belgium Pleinlaan 5 1050 Brussel Tel. : 02-650 18 21 • Fax : 02-650 18 19 E-mail : [email protected] Internet : www.baxter.be

Oplossingen voor het leven

Medication Delivery

Baxter en Clearlink zijn handelsmerken van Baxter International Inc. MD/2005/060

5

HET SPOELEN VAN IV-KATHETERS OP ONCOLOGIE IN VLAANDEREN

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Resultaten van een enquête tijdens het VVRO jaarcongres 2005

6

Tijdens het voorbije VVRO congres dat plaatsvond op 10 december 2005, werd door de firma BD een enquête gehouden omtrent het spoelen van IV-katheters. Er is massaal gereageerd op deze enquête en langs deze weg willen wij alle deelnemers hartelijk danken voor hun medewerking. Het uitgangspunt van de enquête was in eerste instantie om een dialoog op gang te brengen omtrent het belang van het spoelen van IV-katheters op oncologie als onderdeel van een goede katheterzorg. Een correcte flushprocedure is immers nodig ter bevestiging van een goede positionering van de katheter, om een goede doorgankelijkheid van de katheter te behouden, om een volledige toediening en het doorspoelen van medicatie tot in het bloedvat te verzekeren en als buffer bij toediening van opeenvolgende medicaties die niet compatibel zijn. In tweede instantie wilden wij inzicht verkrijgen omtrent de spoelgewoonten specifiek op oncologische afdelingen in Vlaamse ziekenhuizen. In de enquête werden 12 vragen gesteld omtrent het afsluiten van de IVkatheter, volume en tijdstip van spoelen, bereiding van de spuiten en protocol rond katheterzorg. Wij ontvingen 98 ingevulde formulieren, afkomstig van 31 verschillende ziekenhuizen. 35% van de antwoorden kwam van verpleegkundigen werkzaam in de provincie Antwerpen, de overige 65% is mooi verdeeld over de andere Vlaamse provincies. De antwoorden waren voornamelijk afkomstig van oncologie- en hematologieverpleegkundigen. Uit de respons die wij

Figuur 1 (Afsluitmethode)

Figuur 2 (het spoelen van perifere katheters)

Figuur 3

(het spoelen – niet afsluiten - van centraal veneuze katheters)

HET SPOELEN VAN

Figuur 4

I V- K AT H ET E RS

OP ONCOLOGIE IN

(spoelen – niet afsluiten - van poortkatheters bij intermitterende therapie)

Figuur 5 (tussentijds spoelen van poortkatheters)

Figuur 6

(spoelen van Hickmann katheters bij intermitterende therapie)

VLAANDEREN

ontvingen van radiotherapieverpleegkundigen, bleek dat op deze afdeling IV-katheters bijna nooit worden gespoeld. Wanneer we kijken naar de afsluitmethode van de katheters, worden perifere katheters in 73% van de gevallen afgesloten met een standaard afsluitdopje. Bij centraal veneuze katheters, poortkatheters en Hickman katheters wint het gebruik van gesloten naaldloze systemen al dan niet met positieve druk, terrein (Figuur 1). Bij het spoelen van IV-katheters wordt in de meeste gevallen NaCl 0,9% gebruikt in combinatie met een heparineslot. Bij gebruik van gesloten systemen met positieve druk wordt het heparineslot bij perifere katheters en bij centraal veneuze katheters veelal achterwege gelaten. Onderstaande grafieken (Figuur 2, 3, 4, 5, 6, 7) tonen aan dat er een grote differentiatie is in de gebruikte volumes NaCl en Heparine in de verschillende ziekenhuizen. De grote differentiatie in volume is gedeeltelijk te wijten aan het feit dat enkele respondenten de termen “spoelen” en “afsluiten” van de katheter hebben verward. Tevens bestaat er geen éénduidigheid over het tijdstip van spoelen. Opmerkelijk is ook dat er binnen éénzelfde ziekenhuis meerdere spoelpraktijken gehanteerd worden voor verschillende afdelingen.

Figuur 7 (tussentijds spoelen van Hickman katheters)

In de enquête werd gevraagd bij welke toepassingen er gespoeld wordt met NaCl 0,9%. Na bloedafname en vóór plaatsing van het heparineslot wordt quasi altijd gespoeld. Bij de andere toepassingen bestaat er enige twijfel en worden de katheters slechts sporadisch gespoeld (Figuur 8) Hieruit blijkt dat er nog grote onduidelijkheid is over de toepassingen waarbij al dan niet moet gespoeld worden en dat in de praktijk in vele gevallen niet wordt gespoeld bij handelingen die dit wel vereisen.

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

Bij welke toepassingen wordt er gespoeld met NaCl 0,9%?

7 7

A R T I K E L S

Figuur 8 (wanneer wordt er gespoeld?)

Dit in tegenstelling tot wat in de literatuur wordt aanbevolen. In de Infusion Nursing Standards of Practice (Jan./Feb. 2006) wordt specifiek vermeld “Single-use flushing systems shall be used”. De spuiten worden in 66% van de gevallen bereid buiten een steriel veld en in 80% van de bereidingen afgesloten met een afsluitdopje na bereiding. 84% van de verpleegkundigen wast zijn handen vóór bereiding van de spuiten en 90% desinfecteert zijn handen. Bij 95% van de respondenten is er een protocol rond katheterzorg op de afdeling en bij 91% is het spoelen van IV-katheters hierin opgenomen.

Hoe worden de spuiten bereid?

Conclusie

In 94% van de gevallen gebeurt de bereiding van de spuiten onmiddellijk vóór gebruik. Bij de overige 6% gebeurt dit op vaste tijdstippen. In 67% van de gevallen worden deze spuiten klaargemaakt in de medicatiebereidingsruimte, bij 22% op de medicatiekar en bij 11% op de kamer. Nochtans is het belang van een aseptische bereiding van flushspuiten heel erg belangrijk. Uit onderzoek is immers gebleken dat bij manuele bereiding van flushspuiten 8% gecontamineerd is1. Het inspuiten van gecontamineerde vloeistof kan een infectie en hieraan gerelateerde complicaties tot gevolg hebben. Wanneer we gaan kijken hoe de spuiten worden klaargemaakt, wordt er op verschillende manieren gewerkt, afhankelijk van wat het protocol binnen het ziekenhuis voorschrijft. (Figuur 9) De bereide volumes gaan van 5 tot 20ml. In 85% van de gevallen worden de spuiten bereid uit single-dose vials, bij de overige 15% worden multi-dose zakken gebruikt.

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Figuur 9 (hoe worden de spuiten bereid?)

8 8

We kunnen besluiten dat er binnen de ziekenhuizen in Vlaanderen nog geen uniformiteit bestaat omtrent het afsluiten van de katheter, het gebruikte volume NaCl 0,9% en Heparine, de frequentie van spoelen, de concentratie van de Heparine, het tijdstip van spoelen en de plaats en manier van het bereiden van flushspuiten. Tevens bestaan er verschillen in de flushprocedures van verschillende afdelingen binnen éénzelfde ziekenhuis. De belangrijkste oorzaak hiervan is dat de flushprotocollen binnen het ziekenhuis onvoldoende gekend zijn en dat er tevens geen uniformiteit bestaat tussen de bestaande protocollen. Het is dan ook hoog tijd dat er wordt stilgestaan bij dit onderwerp en dat we samen streven naar een optimaal onderhoud van IV-katheters. Het hanteren van een goede flushprocedure is alvast een eerste stap in de goede richting. Indien u vragen of informatie heeft omtrent dit onderwerp, kan u mailen naar [email protected]

1 Worthington T, Tebbs S, Moss H, Bevan V, Kilburn J, Elliott TSJ. Are contaminated flush solutions an overlooked source for catheter related sepsis? The Hospital Infection Society 2001

ÒÊ->ˆ˜i

-«iVˆ>>Êœ˜ÌܜÀ«i˜ÊۜœÀʅiÌÊyÕÅi˜ÊÛ>˜Ê6‡Ž>̅iÌiÀÃ

i«ˆ˜}Ê>Ê«iœ«i ˆÛiʅi>Ì…ÞʏˆÛiÃ

Êi˜Ê ʏœ}œÊ∍˜Ê…>˜`iÃ“iÀŽi˜ÊÛ>˜Ê iV̜˜]Ê ˆVŽˆ˜Ãœ˜Ê>˜`Ê œ“«>˜Þ°Ê^ÊÓääxÊ °

"«Ìˆ“>>Êœ˜`iÀ…œÕ`ÊÛ>˜Êˆ˜ÌÀ>Û>ÃVՏ>ˆÀiʎ>̅iÌiÀð ÕÅi˜ÊˆÃÊii˜ÊVÀÕVˆ>>Êœ˜`iÀ`iiÊˆ˜Ê…iÌÊ̜i}>˜ŽiˆŽÊ…œÕ`i˜ÊÛ>˜Ê`iÊ6‡Ž>̅iÌiÀ°ÊÊ "˜`iÀâœiŽIÊ̜œ˜ÌÊiV…ÌiÀÊ>>˜Ê`>ÌÊn¯ÊÛ>˜Ê`iÊyÕÅëՈÌi˜Ê`ˆiʓ>˜ÕiiÊLiÀiˆ`ÊܜÀ`i˜Êœ«ÊÊ `iÊ>v`iˆ˜}]Ê}iVœ˜Ì>“ˆ˜iiÀ`ÊˆÃ°Ê iÊ ÒÊ->ˆ˜iÊۜœÀ}iÛՏ`iÊëՈÌÊ­ > Êä]™¯®ÊˆÃÊëiVˆ>>Ê œ˜ÌܜÀ«i˜ÊۜœÀʅiÌÊyÕÅi˜ÊÛ>˜Ê6‡Ž>̅iÌiÀÃ\ UÊÊ iÊۏœiˆÃ̜vL>>˜ÊˆÃÊÃÌiÀˆiÊi˜Ê`>˜ŽâˆÊ`iÊëiVˆ>>Ê}ÀœÌiÀiÊ̈«V>«ÊܜÀ`ÌÊÊ …iÌÊÀˆÃˆVœÊœ«ÊVœ˜Ì>“ˆ˜>̈iÊ`œœÀÊ>>˜À>Žˆ˜}Ê>>˜âˆi˜ˆŽÊÛiÀ“ˆ˜`iÀ`°Ê UÊÊiÌÊ՘ˆiŽiÊ`iÈ}˜ÊÛ>˜Ê`iÊÃÌ>“«iÀÊâœÀ}ÌÊۜœÀÊii˜ÊÈ}˜ˆwV>˜ÌiÊÀi`ÕV̈iÊÛ>˜ÊÀiyÕÝ° UÊÊ
iÊۜÕ“iÃʭÏ]Êx“Êi˜Ê£ä“®Ê…iLLi˜Êii˜Ê`ˆ>“iÌiÀÊÛ>˜Êii˜Ê£ä“ÊëՈÌÊÊ Ü>>À`œœÀÊii˜Êœ«Ìˆ“>iÊ`ÀՎÊ}i}i˜iÀiiÀ`ÊܜÀ`Ì°Ê ˆÌÊۜœÀŽœ“ÌÊLiÃV…>`ˆ}ˆ˜}ÊÛ>˜ÊÊ `iʎ>̅iÌiÀÊi˜ÉœvÊÛ>˜Ê…iÌÊLœi`Û>Ì° UÊÊ œœÀʅiÌÊ`Ո`iˆŽÊ…iÀŽi˜L>ÀiÊïŽiÌÊܜÀ`ÌʜœŽÊ…iÌÊÀˆÃˆVœÊœ«Ê“i`ˆV>̈iÊvœÕÌi˜ÊۜœÀŽœ“i˜° ÒÊ->ˆ˜iʈÃÊLiÃV…ˆŽL>>ÀÊâœÜiÊۜœÀÊ}iLÀՈŽÊœ«Ê>ÃÊLՈÌi˜Ê…iÌÊÃÌiÀˆiÊÛi`° 7i˜ÃÌÊÕÊ>>˜ÛՏi˜`iʈ˜vœÀ“>̈i]ÊVœ˜Ì>VÌiiÀÊ`>˜Ê`iÊ Ê ÕÃ̜“iÀÊ-iÀۈVi° I >œ«Ê­Óäää®

Êi`ˆV>

Ài“Lœ`i}i“‡ œÀ«ÊnÈ ‡™ÎÓäÊ Ài“Lœ`i}i“ /\ʳÎÓÊxÎÊÇÓÊäxÊxÓ \ʳÎÓÊxÎÊÇÓÊäxÊxn *œÃÌLÕÃÊÇxÇ ‡Ó{ääÊ
/Ê
«…i˜Ê>É`Ê,ˆ˜ /\ʳΣÊÓäÊxnÓʙ{ÊÓä \ʳΣÊÓäÊxnÓʙ{ÊÓ£ ÜÜÜ°L`iÕÀœ«i°Vœ“ÉÃ>viÌÞ Ã>viÌÞÚL˜JiÕÀœ«i°L`°Vœ“

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Inleiding

10

Het gebruik van perifeer geïmplanteerde centraal veneuze katheters (PICC’s) is wereldwijd enorm toegenomen sinds ze in de jaren 80 door verbeterde insertietechnieken aan populariteit wonnen en werden gebruikt voor intraveneuze therapie. Ze worden beschouwd als een alternatief voor de (on)getunnelde centraal veneuze subclavia- of jugulariskatheters en poortkatheters. Ook wanneer de schouder- en halsregio niet toegankelijk zijn wegens ernstige pathologie kan een PICC een accesmogelijkheid bieden. De term PICC verwijst naar een silicone of polyurethaan katheter die ter hoogte van de elleboogplooi via de armvenen (vena (mediana) basilica of vena (mediana) cephalica) wordt opgeschoven tot de tip in de vena cava superior zit. Indicaties voor het gebruik van een PICC zijn langdurige IV therapieën waaronder antibiotica, hydratatie, pijntherapie, infusie van hyperosmolaire vloeistoffen, hyperalimentatie en chemotherapie. Als klinisch verpleegkundig specialist nutritie en oncologieverpleegkundige heb ik al de mogelijkheid gehad om dergelijke katheter te helpen plaatsen. Een mogelijks meer veralgemeend toekomstig gebruik in België van deze katheters, met betrekking tot deze beide vakgebieden, heeft mijn bijzondere interesse gewekt. Het is daarom noodzakelijk evidence-based informatie te verzamelen die het gebruik van deze katheters kunnen rechtvaardigen. In diturthe-0..5505308 aanne3B lOop in de v79.9(b.9(er)9.nleidi- v)19,pen plaekki599naze vaarv

HET

G E B RU I K , I N D I C AT I E S E N D E Z O RG VOO R P I C C - L I N E S B I N N E N D E O N C O L OG I E

Foto 1

Tekening 1

Voorbereiding van de patiënt • Informatie aan de patiënt betreffende de procedure. • Toestemming van de patiënt. • Stollingsparameters moeten in orde zijn (PTT, bloedplaatjes) • Zo nodig scheren van de insertieplaats en een deel van de voorarm. • Applicatie van antecubitale fossa met lokaal verdovende crème (vb. Emla® klever) 1 tot _ uur voor de plaatsing. • Net voor de plaatsing wordt de crème verwijderd en wordt de huid ruim circulair ontsmet (chloorhexidine). De ontsmettingstof moet volledig kunnen opdrogen. • Arm hoog afbinden met elastisch afbindsnoer en steriele doeken leggen rond de insertieplaats. Voorbereiding van de ruimte • Propere en liefst rustige ruimte/kamer van de afdeling. • Bed inspecteren op functionaliteit (hoog-laag bed) • Voldoende licht. • Comfortabele positie van de patiënt (geselecteerde arm in hoek 90° en op een kussen)

De plaatsing In de literatuur worden een vijftal plaatsingstechnieken beschreven en bijgevolg zijn er verschillende materiaalsets voor PICC’s. Sommige hebben een Seldinger voerdraad, andere maken gebruik van een splitnaald of een katheter-door-canuletechniek. Elke techniek heeft zijn voor- en nadelen betreffende plaatsingsmethodologie. Ook de (positieve) ervaring met de techniek en het materiaal speelt een belangrijke rol. De principes van insertie zijn echter gelijklopend maar daar wil ik in dit artikel niet verder over uitweiden. Nazorg De positie van de PICC wordt gecontroleerd op radiografie. Tractie op de katheter moet vermeden worden (voorkomen flebitis) en dus ligt de nadruk op een goede fixatie van de katheter (Foto 1). Steristrips kunnen gebruikt worden in combinatie met een polyurethaanverband (evt. met absorberende pad). Nadien is een strikt verzorgingsprotocol noodzakelijk (o.a. aseptische verbandwissel). Warmteapplicatie kan het optreden van flebitis onmiddellijk na plaatsing beperken. Het is aangewezen geen tourniquets of bloeddrukmanchetten te gebruiken in de ‘PICC arm’. Ten overstaan van de ‘traditionele’ korte en/of lange termijn centraal veneuze katheters (CVC’s)

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

• Mobiliteit van de patiënt: een PICC is niet aangewezen bij een rolstoelpatiënt of bij gebruik van krukken.

11 11

A R T I K E L S

zouden PICC’s een aantal voordelen kunnen bieden: de kosteneffectiviteit, de mogelijkheid tot bedside plaatsing en een lager aantal en minder ernstige complicatierisico’s. Het bedside plaatsen kan zowel intra- als extramuraal gebeuren door gespecialiseerde verpleegkundigen hoewel in de home care er meestal geen radiologische controle na insertie kan plaatsvinden (en dus de patiënt verplaatst moet worden). Voor het lokaliseren van venen wordt reeds portable ultrasone of doppler technologie gebruikt. Veel PICC’s worden geplaatst via interventieradiologie om de kans op succesvolle plaatsing te vergroten maar dit betekent ook meer kosten.

• Vooral bij meer actieve patiënten.

Complicaties

• Ter preventie is minstens één dagelijkse flush met 20cc Nacl 0,9% aan te bevelen.

Van PICC’s wordt algemeen verondersteld dat er zich minder complicaties en kosten voordoen dan bij korte termijn percutaan geplaatste katheters en lange termijn getunnelde katheters of geïmplanteerde poorten.1 Deze veronderstelling is natuurlijk niet zonder controverse. In tabel 1 zien we een overzicht van de complicaties uit 17 studies met PICC’s sinds het eerste gebruik in 1975. De mogelijke complicaties zijn:

Occlusie • Door de jaren heen is de incidentie verminderd door gebruik van meer biocompatibel materiaal.3 Trombose • Silicone katheters zijn het minst trombogeen.4 • Wil men de katheter terug doorgankelijk maken kan dit door trombolyse in situ. Dit kan met een lage dosis trombolyticum, streptokinase, urokinase of alteplase (rt-PA). Urokinase is een tijdje door de FDA (Food and Drug Administration) van de markt gehaald. Als (beter) alternatief is alteplase in ‘monokatheterdosis’ beschikbaar.5

Infectie • Infectie is het grootse probleem van alle, vooral langdurige IV toegangswegen. Voorkomen van zowel endoluminele besmetting als contaminatie via de insteekplaats is belangrijk. Dit kan o.a. door strikte hygiënische voorzorgsmaatregelen, juiste verzorging en educatie.

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Verblijfsduur

12 12

Flebitis • Vrij hoge incidentie. • Leidt meestal niet tot verwijdering van de PICC. • Indien vroeg na plaatsing meestal mechanische oorzaak, later vooral chemisch of specifiek patiëntgebonden oorzaken. • Treedt meestal op onmiddellijk na insertie: daarom gebruik van warme, (vochtige) kompressen. • In een studie met PICC’s werden de studiegroepen (2 x 64) gerandomiseerd in flebitis na PICC insertie en geen flebitis. Factoren die de incidentie van flebitis in deze studie significant verkleinden waren kleinere diameter, plaatsing in de vena basilica, tip in de vena cava superior, geen manipulatie aan de insertieplaats en een hoger aantal bloedplaatjes.2 Dislocatie of ontkoppeling • Meestal door slechte of onvoldoende fixatie.

Passen PICC’s nu in de categorie van korte- of lange termijn katheters? Initieel waren de aanbevelingen voor IV gebruik enkele weken, maar met hun toenemend gebruik is ook de verblijfsduur verlengd. Smith et al8 vonden dat PICC’s slechts 2 tot 3 weken ter plaatse konden blijven omdat nadien het risico op complicaties opliep. Deze aanbevelingen hielden echter geen rekening met de risico’s van een nieuwe plaatsing. In tabel 1 hebben we een overzicht van de gemiddelde katheterverblijfsduur maar de praktijk leert ons dat 1 jaar zeker geen uitzondering is.23 Snelling et al6 constateerden dat de complicaties van PICC’s, getunnelde katheters en geïmplanteerde poorten gelijklopend waren maar dat voor PICC’s deze minder ernstig waren (o.a. flebitis). Eigenlijk kunnen we stellen dat de ‘ideale verblijfsduur’

G E B RU I K , I N D I C AT I E S E N D E Z O RG VOO R P I C C - L I N E S B I N N E N D E O N C O L OG I E

voor PICC’s niet echt gekend is. In de literatuur kunnen we vaststellen dat een PICC geïndiceerd is voor therapieën die langer dan 10 tot 14 dagen duren (of vroeger indien geen perifere veneuze toegangsweg) en eigenlijk ter plaatse kan blijven tot ongeveer een jaar. Drie studies sinds 1998 vonden echter dat PICC’s minder interessant waren voor langdurige IV therapie (enkele maanden) en dat een IV poort of getunnelde katheter meer aangewezen leek. 6, 8, 24

Studies in de oncologie In vele landen (o.a. in de UK) zijn PICC’s vaste waarden geworden in de kankercentra. Veel studies zijn dan ook gebeurd met chemotherapie. De resultaten van deze studies zijn belangrijk om te weten of een veralgemeend gebruik (in België) voordelen kan opleveren. Barber et al. Clin Radiol 2002,25 De onderzoekers stelden de vraag of PICC’s veilig genoeg waren om chemotherapie toe te dienen.

144 PICC’s voor chemotherapie werden bestudeerd. Infectie incidentie was 4,9% en de onderzoekers concludeerden dat er aanvaardbare complicatierisico’s waren en dat PICC’s de noodzaak aan getunnelde katheters verminderden. Snelling et al. J Intraven Nurs 2001,6 Deze al eerder aangehaalde studie vergeleek getunnelde centraal veneuze katheters versus PICC’s voor 5 FU toediening. De eerste 120 dagen was er geen verschil in overlevingstermijn en de complicaties bleken gelijklopend. Na 120 dagen bleken de getunnelde katheters meer voordelen te bieden dan de PICC’s wat de onderzoekers deed besluiten dat tot 120 dagen PICC’s omwille van kosteneffectiviteit en plaatsgemak een goed alternatief zijn. Oakley et al. Eur J Oncol Nurs 2000,26 In deze studie deed men interviews met kankerpatiënten en gespecialiseerde verpleegkundigen betreffende hun ervaringen met PICC’s. De bevindingen waren algemeen zeer positief.

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

HET

13 13

A R T I K E L S

Hasanbegovic et al. Med Arth 2000,27 Bij 18 kinderen (gemiddelde leeftijd 6,5 jaar) met leukemie werden PICC’s geplaatst voor IV behandeling. Gemiddeld gebruik was 2,7 maanden. Een strikt verzorgingsprotocol werd gehandhaafd. Er werden geen infecties vastgesteld wat toch zeer belangrijk is bij deze risicogroep. Strahilevitz et al. Leuk Lymphoma 2001,28 Bij patiënten met AML (acute myeloide leukemie) werden 52 PICC’s geplaatst voor chemotherapie. De complicaties waren hoog (o.a. 20 bloedbaaninfecties). Het feit dat meer dan de helft van de PICC’s werden gestoken onder zware trombocytopenie en neutropenie hebben de resultaten hoogstwaarschijnlijk in negatieve zin beïnvloed. Walshe et al. J Clin Oncol 2002,29 Een zeer grote studie met 351 PICC’s bij kankerpatiënten tijdens 10562 katheterverblijfdagen (gemiddelde verblijfsduur 15 dagen; range 1-487 dagen). Een groot aantal namelijk 32,8 % van de PICC’s werden verwijderd vanwege een complicatie. Het grootste deel van deze PICC’s (205) werden verzorgd door 74 verschillende home care providers, wat het mijn inziens moeilijk maakt om deze resultaten objectief te beoordelen (hetzelfde verzorgingsprotocol? educatieniveau?)

Totale Parenterale Voeding (TPN)

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Uit Europese studies blijkt dat TPN zowel intramuraal als in de home care veel gebruikt wordt bij kankerpatiënten. We kunnen ons dus ook de vraag stellen of een PICC hier een plaats kan hebben? Cowl et al. Clin Nutr 2000,24

14 14

Hier werden PICC’s (n=51) intramuraal vergeleken met ongetunnelde (n=51) subclaviakatheters (SVC) voor hyperalimentatie. Het voorkomen van infectie was idem voor beide groepen (4,9/1000 katheterverblijfdagen). De SVC’s hadden procentueel (67%) meer complicatievrije dagen dan de PICC’s (46%). Hierdoor werden de PICC’s minder kosteneffectief. Loughran et al. JPEN 1995,17 In deze studie werden 322 PICC’s hoofdzakelijk gebruikt

voor TPN in de home care. De infectie-incidentie was zeer laag (< 1%). Flebitis kwam voor in 9,7% van de gevallen. De onderzoekers stelden wel een hoog aantal ontkoppelingen vast (hoofdzakelijk te wijten aan tractie op het katheteraanzetstuk) maar de studie concludeert dat PICC’s een kosteneffectieve manier zijn voor het toedienen van TPN en dat ze de complicaties gerelateerd aan langdurige IV therapie terugdringen. Voor home TPN is het natuurlijk zo dat getunnelde katheters of in de borst geïmplanteerde poorten geen of minder hinder ondervinden van armbewegingen of algemene mobiliteit (recreatieve activiteiten). Ook voor eventuele zelfzorg is een PICC minder gunstig. De patiënt heeft slechts 1 hand (evt. niet dominante hand) om een leidingwissel of verbandwissel te doen. Een ander aspect is het esthetische. Een PICC is immers nog meer zichtbaar dan een getunnelde katheter in de borst.

Besluit PICC’s worden wereldwijd frequent gebruikt in de oncologie en andere settings. Talloze studies hebben PICC’s vergeleken met andere korte en of lange termijn katheters. Alhoewel de studieresultaten aangaande de vastgestelde complicaties en overlevingstermijn niet altijd in dezelfde richting wijzen, doen PICC’s het op korte en middellange termijn zeker niet slechter dan de andere centraal veneuze katheters. Vooral voor lange termijn toedieningen (enkele maanden) zijn ze omwille van een aantal criteria (minder complicatievrije dagen, mobiliteitsaspect, esthetisch aspect,…) blijkbaar minder interessant. Het meer routinematige gebruik in België zal veel afhangen van de ervaring en de wil tot innovatie in de desbetreffende gezondheidsinstelling. De aanwezigheid en de ervaring van gespecialiseerde (verpleegkundige) teams voor I.V. therapie zal de slaagkans wellicht doen verhogen. Uit dit artikel blijkt dat de keuze van een PICC weloverwogen, doordacht en met de nodige voorzorg moet gebeuren. Een juiste en steriele plaatsingstechniek gaan een rigoureuze nazorg vooraf. Deze verpleegkundige nazorg is gericht op het voorkomen van complicaties als flebitis, infectie, ontkoppeling en trombose en zijn dus van essentieel belang.

HET

G E B RU I K , I N D I C AT I E S E N D E Z O RG VOO R P I C C - L I N E S B I N N E N D E O N C O L OG I E

•

De Wever et al. Poorten en katheters voor langdurige I.V. therapie. Universitaire pers, Leuven, 1998.

•

Helen Hamilton. Total parenteral Nutrition, a practical guide for nurses. Churchill Livingstone, 1998.

•

Why Choose a PICC? http://www.rnceus.com/picc/piccwhy.htlm

•

Guideline for prevention of intravascular device-related infections. American Journal of Infection Control 24:262-93, 1996.

•

Intravenous Nurses Society. Position paper: Peripherally Inserted Central Catheters. J Intraven Nurs 20:173,1998.

•

Hadaway L. An overview of vascular access devices inserted via the antecubital area. J Intraven Nurs 13:301, 1990

•

Nat. Association of Vascular Access Networks. Position paper: tip location of peripherally inserted central catheters. JVAD, 1998.

1. Horattas et al. Changing concepts in long-term central venous access: Catheter selection and costs savings. Am J Infect Control 29:32-40, 2001. 2. Mazolla et al. Clinical factors associated with the development of phlebitis after insertion of a peripherally inserted central catheter. J Intraven Nurs 22(1):36-42, 1999. 3. Intravenous Nurses Society. Infusion nursing standards of practice. J Intraven Nurs 23:S5-S81, 2000. 4. Heathcare Infection Control Practices Advisory Committee. Draft Guideline for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection. Online at http://www.cdc.gov, 2001. 5. Rihn T. Fibrinolytic therapy in central venous catheter occlusion. J Intraven Nurs 24:S9-S21, 2001. 6. Snelling R et al. Central venous catheters for infusion in gastrointestinal cancer. J Intraven Nurs 24:38-47, 2001. 7. Duerksen DR et al. Peripherally inserted central venous catheters for parenteral nutrition: A comparison with centrally inserted catheters revisited. JPEN 23:85-89, 1999. 8. Smith et al. Peripherally inserted central venous catheters revisited. Am J Surg 176:208-211, 1998. 9. Thiagarajan et al. Survey of the use of peripherally inserted central venous catheters in children. Pediatrics 99: E4, 1997. 10. Crowley et al. Peripherally inserted central venous catheters. Experience in 523 children. Pediat Radiol 204:617-621, 1997. 11. Dubois J et al. Peripherally inserted central venous catheters in infants and children. Radiology 204:622-626, 1997. 12. Ng PK et al. Peripherally inserted central catheters in general medicine. Mayo Clin Proc 72:225-233, 1997. 13. Alhimyary A et al. Safety and efficacy of TPN delivered via a Peripherally inserted central venous catheters. Nutr Clin Pract 11:199-203, 1996. 14. Cardella et al. Cumulative experience with 1273 peripherally inserted central catheters at a single institution. J Vasc Radiol 7: 5-13, 1996. 15. Frey AM. Pediatric peripherally inserted central catheter program report: A summary of 4536 catheter days. J Intraven Nurs 18: 280-291, 1995. 16. Loughran SC et al. Peripherally inserted central catheters. A report of 2506 catheter days. JPEN 19:133-136, 1995. 17. Merrell et al. Peripherally inserted central venous catheters- low risk alternatives for ongoing venous access. West J Med 160: 125-130, 1994. 18. Lam S et al. Peripherally inserted central catheters in an acute-care hospital. Arch Intern Med 154:1833-1837, 1994. 19. Graham DR et al. Infectious complications among patients receiving home intravenous therapy with peripheral, central or peripherally placed central venous catheters. Am J med 16: 95S-100S, 1991. 20. Schuman E et al. Vascular access options for outpatient cancer therapy. Am J Surg 153:487-489, 1987. 21. Bottino et al. Long-term intravenous therapy with peripherally inserted silicone elastomer central venous catheters in patients with malignant diseases. Cancer 43:1937-1943, 1979. 22. Hoshal VL Total intravenous nutrition with peripherally inserted silicone elastomer central venous catheters. Arch Surg 110:644-646, 1975. 23. Intravenous Nurses Society. Infusion nursing standards of practice. J Intraven Nurs 23:S5-S81, 2000. 24. Cowl CT et al. Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally inserted central catheters. Clin Nutr 19:237-243, 2000. 25. Barber et al. A nurse led peripherally inserted central venous catheter line insertion is effective with radiological support. Clin Radiol 57(5):352-4, 2002. 26. Oakley et al. The experiences of patients and nurses with a nurse-led peripherally inserted venous catheter line service. Eur J Oncol Nurs 4:207-18, 2000. 27. Hasanbegovic et al. Peripheral insertion of central catheters in the treatment of pediatric patients with leukemia. Med Arh 54:311-2, 2000. 28. Strahilevitz J et al. Vascular access via peripherally inserted central venous catheters: experience in 40 patients with acute myeloid leukemia at a single institute. Leuk Lymphoma 40:365-371, 2001. 29. Walshe et al. Complication rates among cancer patients with peripherally inserted central catheters. J Clin Oncol 20:3276-81, 2002.

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

Literatuurlijst

15 15

INVASIEVE ASPERGILLIOSIS Corteel Patrcia, D6 oncologie-hematologie, Heilig Hart Ziekenhuis, Roeselare

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Dit artikel won de Glaxo-SmithKline posterprijs tijdens het VVRO congres 2005

16

Invasieve aspergilliosis is een schimmelinfectie die de laatste tijd meer voorkomt op de afdeling waar ik werkzaam ben, namelijk de afdeling oncologie hematologie. Aspergillus maakt bijna 40% uit van de schimmels die voorkomen in de ziekenhuizen. Invasieve aspergilliosis is opgeklommen tot de tweede belangrijkste schimmelinfectie, na candidiasis, in universitaire ziekenhuiscentra. (Mahieu, L. ;2000) Volgens Dr. J. Breuil, 2003 eist ze een tol aan sterfgevallen van 85%. Invasieve aspergilliosis heeft ook bij oncologische patiënten een hoge mortaliteit, tot 95% bij allogene beenmergtransplantaties en aplastische anemie patiënten, en met cijfers van 13–80% bij leukemie patiënten. De mortaliteits-cijfers dalen gevoelig wanneer men enkel kijkt naar de behandelde patiënten. In het algemeen overleeft ongeveer een derde van de behandelde patiënten deze infectie, terwijl de infectie vrijwel altijd fataal afloopt indien onbehandeld. Enerzijds kan ik stellen dat hoe vroeger de diagnose gesteld wordt, hoe meer kans er is op overleving. Het grootste probleem is dat er weinig goede diagnostische middelen zijn. Bij ieder vermoeden van aspergillus moet men een behandeling starten. Anderzijds is de aspergillusinfectie een ziektebeeld dat ondanks behandeling gepaard gaat met een grote mortaliteit, preventie is dan ook onontbeerlijk. Om aan een degelijke aspergilluspreventie te kunnen doen, moeten we weten hoe de schimmel zich verspreidt, waar hij voorkomt en welke patiënten het meest vatbaar zijn. Belangrijk voor de afdeling is te kunnen aantonen dat men actief aspergillusinfecties opspoort en registreert. Als er veel infecties zijn kunnen we de bron gaan opsporen door luchtstalen te nemen en de resultaten op te volgen. Het is eveneens belangrijk dat verpleegkundigen preventief optreden en over protocollen beschikken die moeten toelaten het aantal invasieve aspergilliosis maximaal te reduceren.

De preventie van nosocomiale aspergillose is een reeël probleem dat niet mag onderschat worden in tijdsbesteding. Alle gekende preventiemaatregelen dragen bij tot een reductie van aspergilliosis, maar zullen die nooit tot nul herleiden. (Dr. G. Verschraegen,et al, 2000) Gezien invasieve aspergilliosis veel voorkomt en grote gevolgen met zich meebrengt gaan we de toestand op onze afdeling oncologie - hematologie eens bekijken. In een periode van 1/03/04 tot 15/10/04 werden alle patiënten met een invasieve aspergilliosis geregistreerd in ons ziekenhuis, dit zijn de resultaten: Opnames van 1/03/04 tot 15/10/04 op oncologie/ hematologie • Allogene stamceltransplantatie: 4% • Autologe stamceltransplantatie: 32% • Chemotherapie: 64% Percentage van invasieve aspergilliosis op oncologie/ hematologie van 1/03/04 tot 15/10/04 • Aantal opnames zonder vermoeden van invasieve aspergilliosis: 74% • Aantal opnames met vermoeden van invasieve aspergilliosis: 26% Verdeling van invasieve aspergilliossis over verschillende ziektebeelden tussen 1/03/04 en 1/11/04 • Leukemie: 63% • Vaste tumoren: 8% • Andere hematologische aandoeningen: 29% Uit deze resultaten kunnen we besluiten dat 26% van de patiënten van onze afdeling oncologie hematologie invasieve aspergilliosis ontwikkelden. In de literatuur heeft Meunier F. 1992 via studies aangetoond dat de incidentie hoger ligt bij beenmergtr ansplantatiepatiënten en leukemiepatiënten (namelijk 25%) dan bij patiënten met lymfomen (10 %) en bij vaste tumoren (5 %). Deze aandoening veroorzaakt een hoge kans op mortaliteit. Daar zoveel patiënten op een oncologie - hematologie afdeling invasieve aspergilliosis ontwikkelen is het van belang om als verpleegkundige aan preventie te gaan doen.

ASPERGILLIOSIS

De kans op genezing hangt in eerste mate af van het vroegtijdig stellen van de diagnose. De onderliggende ziekte, de duur en de ernst van de neutropenie blijven belangrijke factoren naar prognose toe. (Meunier F.; 1992.) Het is daarom belangrijk dat de verpleegkundige de symptomen van invasieve aspergilliosis kent, ervoor alert is en deze onmiddellijk rapporteert aan de behandelende arts. Daarom werd er een protocol voor onze afdeling oncologie - hematologie ontworpen ter preventie van invasieve aspergilliosis.

Een protocol ter preventie van invasieve aspergilliosis voor oncologie hematologie Invasieve aspergilliosis is een ziektebeeld dat ontstaat als er ingroei is van Aspergillus, meestal Aspergillus fumigatus, in de longen. Deze schimmels groeien en vernietigen het longweefsel. Soms verplaatsen deze zich via het bloed naar andere organen vb. hersenen, ogen, hart en nieren. Dit is dus een zeer ernstige ziekte met een grote kans op overlijden. Daarom is het heel belangrijk om enkele preventieve maatregelen te groeperen. Deze maatregelen zijn van toepassing op de afdeling oncologie - hematologie van ons ziekenhuis. 1) Ruimte • éénpersoonskamer • sas met overdruk 2) Kledij patiënt • dagelijks een propere pyjama of slaapkleed, ondergoed, washandje en handdoek 3) Kledij personeel • het personeel draagt elke dag een proper uniform • het dragen van ringen en horloges is verboden • bij isolatie moet er een masker, schort en handschoenen aangetrokken worden • het onderhoudspersoneel draagt gele wegwerpschorten • artsen en andere paramedici dragen een overschort bij het betreden van de isolatiegang 4) Bezoek • enkel familie is toegelaten • in uitzonderingen, bij jonge ouders, mogen de kinderen twee maal per week komen

• bezoekers mogen geen infecties hebben • er mogen slechts twee personen samen aanwezig zijn in de kamer en de patiënt 5) Transport • zo kort en zo weinig mogelijk • de patiënt altijd schort, masker en handschoenen aandoen 6) Reiniging van de kamer • dagelijks nat dweilen met Reocid na de verzorging • verpleegkundigen ontsmetten bij isolatie alle horizontale oppervlakken met H.A.C.® • indien geen isolatie ontsmet het onderhoudspersoneel alle vlakke oppervlakken met Alcohol® • bij ontslag van een patiënt wordt de kamer gedesïnfecteerd met Surfanios® 7) Voeding • kiemarm • kleine flesjes drank • eten wordt laatst klaargemaakt in de keuken • nog eens extra in de microgolfoven geplaatst gedurende 3 minuten • alles wordt in een afgesloten eetkar naar boven gebracht 8) Geschenken • geen bloemen of planten • cadeaus worden uit de verpakking gehaald en ontsmet met H.A.C.® • post wordt uit de envelop gehaald 9) Luchtbehandeling • om de drie maanden komt de firma alle filters vervangen • NORM: de concentratie pathogene kiemen moet kleiner zijn dan 0,1 KVE/m_ • indien de behandelende arts een test wilt, gebruikt men de gravimetrische methode 10) Verbouwing • vervoer via gangen waar verbouwingswerken bezig zijn moeten vermeden worden • luchtdichte afscheidingswanden plaatsen bij verbouwingen op het verdiep zelf • herstellingswerken dienen uitgevoerd te worden als de kamer leeg staat, dus bij ontslag van de patiënt 11) Waterdistributie • de patiënt mag geen leidingwater gebruiken voor mond en tandhygiëne • de patiënt MOET fleswater gebruiken voor mond en tandhygiëne

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

INVASIEVE

17 17

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

A R T I K E L S

18 18

• de patiënt wast zich met stromend water 12) Medicatie • profylactische mondspoeling: - Corsodyl® 4 maal per dag, mondspoelen en uitspuwen - Nilstat® 4 maal per dag, mondspoelen en inslikken • preventieve antischimmel medicatie: - Diflucan® per os 2 maal 200 mg per dag - Diflucan® intraveneus 2 maal 200 mg per dag - Sporanoxsiroop® per os 2 maal per dag (dosage afhankelijk van het gewicht van de patiënt) - Sporanox® comprimés per os 2 maal 200mg per dag - Sporanox® of Itraconazole® intraveneus, startdosis 2 maal 200 mg per dag en vanaf dag 3 slechts 1 maal 200 mg per dag. 13) Computers • de patiënten mogen hun persoonlijke computer meebrengen • de technische dienst test de computer op technische veiligheid • ziekenhuishygiëne test de kamer voor en na het aanleggen van de computer, ze nemen daarvoor luchtstalen 14) Onderhoudsproducten • indien er geen isolatie is poetst het onderhoudspersoneel alle vlakke oppervlakten met alcohol • indien wel isolatie poetst de verpleegkundige alle vlakke oppervlakten met H.A.C.® • dagelijks wordt de kamer nat gedweild met Reocid • bij ontslag van de patiënt wordt de kamer gepoetst met Surfanios 15) Handhygiëne • bij het starten van de werkdag de handen chirurgisch schrobben • bij het betreden en verlaten van een kamer de handen ontsmetten met Sterillium® 16) Communicatie • multidisciplinaire communicatie is heel belangrijk om alles te bespreken 17) Verpleegkundige kennis • regelmatig organiseren van bijscholingen 18) Screening • wekelijks een RX-thorax nemen • op maandag en donderdag een sputumcultuur afnemen

•

op maandag en donderdag een aspergillusantigen bepaling aanduiden op de bloedafname 19) Pychische begeleiding • om een patiënt in zijn totaliteit te verzorgen mogen we de psychische opvang en begeleiding niet vergeten

Besluit De belangrijkste conclusie is dat we als verpleegkundige telkens weer kritisch moeten zijn en de maatregelen strikt moeten toepassen. Als dit ontspoort moeten we aan de alarmbel trekken en ons handelen in vraag stellen. Er moet een multidisciplinaire samenwerking zijn tussen de verschillende disciplines en een gezamelijke aanpak van het probleem is van groot belang. Zo kunnen we de kleine schimmelsporen met grote gevolgen de baas.

Bibliografie • Van Laer, F. (2001). Ziekenhuishygiëne. Zorgen in de praktijk. • Breuil, J. (2003). Agranulocytose, een nog groter risico dan gedacht. Up-to-date in Infectiology, nr, (september 2003), 4. • Verschraegen G. (1997). Preventie van nosocomiale luchtwegeninfecties. Tijdschrift voor geneeskunde, 53, nr 1, (1997), 27–32. • Mahieu, A. et al. (2000). Emissies van Aspergillus tijdens verbouwingswerken in universitair ziekenhuis. Epidemiologisch bulletin van de vlaamse gemeenschap. Nr 31, (3/2000), 1-6. • Meunier, F. (1992). De invasieve mycosen: een permanente uitdaging voor clinicus. EORTC: European Organization of Research and Treatment of Cancer, 13-17. • Muytjens, H. L., e t al. (1994). Invasieve aspergillose bij opgenomen patiënten door aërogene besmetting bij bouwwerkzaamheden. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, (9/4/1994), 758-761. • Vandenbroucke, C. M. J. (1999). Algemene voorzorgsmaatregelen. Werkgroep Infectie Preventie, richtlijn nummer 1, (oktober 1999), 1-25.

U hebt oog

voor uw patiënt.

Janssen-Cilag heeft oog voor u. Gáán voor Gezondheid www.janssen-cilag.be

VERENIGINGNIEUWS VERENIGINGNIEUWS

23e JAARCONGRES V.V.R.O. 18 NOVEMBER 2006, BELFORT BRUGGE ZAAL 1

RADIOTHERAPIE

ZAAL 2

ONCOLOGIE

voormiddag

TBI Indicatie en behandeling

voormiddag

Target Dr. Bart Neyns

Dr. Selleslagh, Brugge

Colorectale behandeling

Radiotherapeutische behandelingswijzen Dr. Demeestere, Brugge Nevenwerkingen en laattijdige gevolgen

Prof. Peeters, Gent

Groeifactoren en tumorgroei Johan Vansteenkiste

namiddag

Dr. Paul Meynders, Middelheim

Voeding bij kwaadaardige tumoren

Antwerpen

Luc Van Looy, St.-Augustinus

Effect van radioactiviteit op het menselijk lichaam

Kurt Boeykens

Kankercachexie

Prof. Thierens, Gent

namiddag

Depressie en kanker F. Van den Eynde, Gent Leven en werken in een palliatieve zorgeenheid in Vlaanderen

Jos Roeffaerts

ZAAL 3

HAEMATOLOGIE

voormiddag

Transfusiebeleid Inge van Houtte

ITP-TTP Dr. Van Droogenbroeck

Myelofibrose Dr. Schauvlieghe

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

namiddag

20

Chemo tijdens zwangerschap Frederick Amant, Leuven

Oncologische zorgprogramma’s Sven D’Haese, Brussel

ZAAL 4

PEDIATRIE (programma volgt)

Lid worden… Zegt het je wat? De Vereniging voor Verpleegkundigen Radiotherapie en Oncologie, kortweg VVRO, bestaat reeds meer dan 20 jaar en is in de loop der jaren een referentie geworden binnen de oncologische verpleegkundige zorg. De vereniging is uitgegroeid tot een breed netwerk van mensen werkzaam in de oncologie in al zijn deelaspecten. DOELSTELLING ƒ Bijdragen aan een optimale professionele verpleegkundige zorg voor de kankerpatiënt en zijn familie. ƒ Bijdragen aan de professionalisering en deskundigheid van de oncologisch verpleegkundigen. ƒ Het ontwikkelen van de oncologische verpleging als een bijzondere deskundigheid. Zij ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

tracht deze doelstellingen te bereiken door: Het organiseren van wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Het organiseren van het jaarcongres, symposia, cursussen… . Het opbouwen van een netwerk van werkgroepen en stuurgroepen Betrokkenheid bij de organisatie en inhoudelijke invulling van opleidingen voor verpleegkundigen. Het uitwisselen van informatie door het onderhouden van een website en het uitgeven van het Oncologisch Tijdschrift. ƒ Samenwerking met nationale en internationale organisaties (VVU, VLK, Federatie Palliatieve Zorg, EONS, ERTED) en contacten met de overheid. ƒ Het ontwikkelen van projecten in samenwerking met de farmaceutische industrie. ƒ Wetenschappelijke projecten binnen de werkgroepen van de vereniging. HOE LID WORDEN Dit kan u doen door bijgevoegd inschrijvingformulier terug te sturen naar het secretariaat of door u in te schrijven via de website (www.vvro.be). Het lidmaatschap bedraagt 30 Euro. Voordelen van het lidmaatschap: ƒ Gratis abonnement op het ‘Oncologisch Tijdschrift’. ƒ Abonnement op ‘EONS Newsletter’ gratis op aanvraag. ƒ Toegang tot het afgesloten ledensegment op de website. ƒ Op de hoogte blijven van actuele ontwikkelingen in de oncologie. ƒ Interessante contacten met collega’s uit het werkveld. ƒ Mogelijkheid om te participeren in de werkgroepen. ƒ Mogelijkheid om mee te werken aan de organisatie van activiteiten. ƒ Belangrijke reductie op alle activiteiten georganiseerd door VVRO. ƒ Belangrijke reductie op internationale congressen.

# IK WIL LID WORDEN VAN VVRO !

Naam: ………………………………………………………………

Titel of diploma: ……………………………………………………

Thuisadres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tel: ……………………………………….. Fax: …………………………………… E-mail: …………….................…........…………... Datum:………………………………………………………………. Handtekening: ………………………………………………………

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Instelling: …………………………………………………………… Afdeling: .…………………………………………………..............

21

(2mg/ml) - vial 10 ml = 466,78 € (2mg/ml) - vial 25 ml = 1.108,60 €

For quality of survival

DENOMINATION DU MEDICAMENT Caelyx 2 mg/ml solution à diluer pour perfusion COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Caelyx contient 2 mg/ml de chlorhydrate de doxorubicine sous une forme liposomale pégylée. Caelyx, une formulation liposomale, est composé de chlorhydrate de doxorubicine encapsulé dans des liposomes comprenant en surface du méthoxypolyéthylène glycol (MPEG). Ce procédé est connu sous le nom de pégylation et protège les liposomes d’une détection par le système phagocytaire mononucléaire (SPM), ce qui augmente leur durée de présence dans le sang. Excipients: Sel sodique de a-(2-[1,2-distéaroylsn-glycéro(3)phosphooxy]éthylcarbamoyl)-w-méthoxypoly(oxyéthylène)-40 (MPEG-DSPE), phosphatidylcholine intégralement hydrogénée de soja (HSPC), cholestérol, sulfate d’ammonium, saccharose, histidine, eau pour préparations injectables, acide chlorhydrique, hydroxyde de sodium. FORME PHARMACEUTIQUE Solution à diluer pour perfusion La suspension est stérile, translucide et rouge. DONNEES CLINIQUES Indications thérapeutiques Caelyx est indiqué : En monothérapie chez les patients ayant un cancer du sein métastatique, avec un risque cardiaque augmenté. Dans le traitement d’un cancer ovarien à un stade avancé chez les femmes après l’échec d’une chimiothérapie de première intention à base de platine. Dans le traitement du Sarcome de Kaposi (SK) associé au SIDA chez des patients ayant un faible taux de CD4 (< 200 lymphocytes CD4/mm3) et présentant des lésions cutanéo-muqueuses ou viscérales étendues. Caelyx peut être utilisé en tant que chimiothérapie systémique de première intention, ou comme chimiothérapie de seconde intention chez des patients présentant un sarcome de Kaposi associé au Sida dont la maladie a progressé malgré une chimiothérapie préalable, comprenant au moins deux des agents suivants : vinca alcaloïde, bléomycine et doxorubicine conventionnelle (ou autre anthracycline), ou chez des patients qui y furent intolérants. Posologie et mode d’administration Caelyx doit uniquement être administré sous le contrôle d’un médecin qualifié dans l’administration d’agents cytotoxiques. Caelyx présente des propriétés pharmacocinétiques spécifiques et ne doit pas être remplacé par d’autres formulations de chlorhydrate de doxorubicine. Cancer du sein/Cancer de l’ovaire : Caelyx est administré par voie intraveineuse à la dose de 50 mg/m_ une fois toutes les 4 semaines tant qu’il n’y a pas de progression de la maladie et que le traitement est bien toléré par le patient. Pour des doses < 90 mg : diluer Caelyx dans 250 ml de glucose à 5 % (50 mg/ml) solution pour perfusion. Pour des doses ≥ 90 mg : diluer Caelyx dans 500 ml de glucose à 5 % (50 mg/ml) solution pour perfusion. Afin de minimiser le risque de réactions à la perfusion, la dose initiale est administrée à une vitesse inférieure à 1 mg/minute. Si aucune réaction à la perfusion n’est observée, les perfusions ultérieures de Caelyx peuvent être administrées sur une période de 60 minutes. Chez les patients présentant une réaction à la perfusion, le schéma de perfusion doit être modifié de la façon suivante : 5 % de la dose totale doit être perfusée lentement pendant les 15 premières minutes. Si la perfusion est tolérée sans réaction, la vitesse de perfusion peut alors être doublée pour les 15 minutes suivantes. Si elle est bien tolérée, la perfusion de la quantité restante peut être alors poursuivie pendant les 60 minutes suivantes, soit une durée totale de perfusion de 90 minutes. SK associé au SIDA : Caelyx est administré par voie intraveineuse à la dose de 20 mg/m2 toutes les deux à trois semaines. Eviter les intervalles inférieurs à 10 jours car on ne peut écarter le risque d’accumulation du médicament et de toxicité accrue. Le traitement des patients pendant deux à trois mois est recommandé afin d’obtenir une réponse thérapeutique. Poursuivre le traitement autant qu’il est nécessaire pour maintenir une réponse thérapeutique. La dose de Caelyx est diluée dans 250 ml de glucose à 5 % (50 mg/ml) solution pour perfusion et administrée en perfusion intraveineuse sur 30 minutes. Pour tous les patients : Si le patient présente des symptômes ou signes précoces de réactions à la perfusion (voir rubriques 4.4 et 4.8), interrompre immédiatement la perfusion, donner des prémédications appropriées (antihistaminique et/ou corticoïde à action immédiate) et recommencer à une vitesse plus faible. Ne jamais administrer Caelyx sous forme de bolus ou de solution non diluée. Il est recommandé de brancher en Y la perfusion de Caelyx sur une perfusion intraveineuse de glucose à 5 % (50 mg/ml) afin d’obtenir une meilleure dilution et de minimiser le risque de thrombose et d’extravasation. La perfusion peut être faite par une veine périphérique. Ne pas utiliser de filtres en ligne. Caelyx ne doit pas être administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire (voir rubrique 6.6). Pour prendre en charge les effets indésirables tels que l’érythrodysesthésie palmo-plantaire (EPP), la stomatite ou la toxicité hématologique, la dose peut être réduite ou retardée. Des recommandations pour la modification de dose de Caelyx secondaire à ces effets indésirables sont fournies dans les tableaux ci-dessous. Le grade de toxicité dans ces tableaux est défini selon l’échelle du National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC). Les tableaux pour l’EPP (Tableau 1) et la stomatite (Tableau 2) fournissent le schéma thérapeutique suivi pour la modification de dose lors des études cliniques dans le traitement du cancer du sein ou de l’ovaire (modification du cycle de traitement recommandé de 4 semaines) : si ces toxicités surviennent chez les patients ayant un SK associé au SIDA, le cycle de traitement recommandé de 2 à 3 semaines peut être modifié d’une manière similaire. Le tableau de la toxicité hématologique (Tableau 3) fournit le schéma thérapeutique suivi pour la modification de dose lors des études cliniques uniquement dans le traitement du cancer du sein ou de l’ovaire. La modification de dose chez les patients ayant un SK-SIDA est présentée dans la rubrique 4.8. Recommandations pour la modification de dose de Caelyx Tableau 1 : ERYTHRODYSESTHESIE PALMO-PLANTAIRE Grade de la toxicité lors de l’évaluation Grade 1 (érythème modéré, gonflement, ou desquamation n’interférant pas avec les activités quotidiennes): Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer sauf quand le patient a présenté précédemment une toxicité cutanée de Grade 3 ou 4, dans ce cas attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer sauf quand le patient a présenté précédemment une toxicité cutanée de Grade 3 ou 4, dans ce cas attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Diminuer la dose de 25 % ; revenir à un intervalle de 4 semaines. Grade 2 (érythème, desquamation, ou gonflement, interférant avec, mais sans empêcher les activités physiques normales ; petites ampoules ou ulcérations de moins de 2 cm de diamètre) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Diminuer la dose de 25 % ; revenir à un intervalle de 4 semaines . Grade 3 (ampoule, ulcération, ou gonflement interférant avec la marche ou les activités quotidiennes normales ; ne peut pas porter des vêtements habituels) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Exclure le patient. Grade 4 (processus diffus ou local entraînant des complications infectieuses, ou un alitement ou une hospitalisation) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Exclure le patient. Tableau 2 : STOMATITE Grade de la toxicité lors de l’évaluation : Grade 1 (ulcères non douloureux, érythème, ou douleur faible) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer sauf quand le patient a présenté précédemment une stomatite de Grade 3 ou 4, dans ce cas attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer sauf quand le patient a présenté précédemment une stomatite de Grade 3 ou 4, dans ce cas attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Réadministrer : Diminuer la dose de 25 % ; revenir à un intervalle de 4 semaines ou exclure le patient selon l’évaluation du médecin. Grade 2 (érythème douloureux, oedème, ou ulcères, mais peut manger) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Diminuer la dose de 25 % ; revenir à un intervalle de 4 semaines ou exclure le patient selon l’évaluation du médecin. Grade 3 (érythème douloureux, oedème, ou ulcères, mais ne peut pas manger) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Exclure le patient. Grade 4 (nécessite une alimentation parentérale ou entérale) : Semaine 4 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 5 après la précédente dose de Caelyx : Attendre une semaine supplémentaire ; Semaine 6 après la précédente dose de Caelyx : Exclure le patient. Tableau 3 : TOXICITE HEMATOLOGIQUE (PN OU PLAQUETTES) – PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AVEC CANCER DU SEIN OU DE L’OVAIRE. Grade 1, PN : 1.500 – 1.900, PLAQUETTES : 75.000 – 150.000, MODIFICATION : Poursuivre le traitement sans diminution de dose. Grade 2 PN : 1.000 – < 1.500, PLAQUETTES : 50.000 – < 75.000, MODIFICATION : Attendre jusqu’à NPC ≥ 1.500 et plaquettes ≥ 75.000 ; réadministrer sans diminution de dose. Grade 3 PN : 500 – < 1.000, PLAQUETTES : 25.000 – < 50.000, MODIFICATION : Attendre jusqu’à NPC ≥ 1.500 et plaquettes ≥ 75.000 ; réadministrer sans diminution de dose. Grade 4 PN : < 500, PLAQUETTES : < 25.000, MODIFICATION : Attendre jusqu’à NPC ≥ 1.500 et plaquettes ≥ 75.000 ; diminuer la dose de 25 % ou continuer la dose complète avec un apport en facteur de croissance. Patients avec une fonction hépatique altérée : Les paramètres pharmacocinétiques de Caelyx déterminés chez un faible nombre de patients avec des taux de bilirubine totale élevés ne diffèrent pas de ceux des patients avec une bilirubine totale normale ; cependant, tant que plus d’expérience n’a pas été recueillie, la posologie de Caelyx chez des patients ayant une fonction hépatique altérée doit être diminuée, basé sur l’expérience des

Caelyx pub notice-A4 12-05.indd 1

études cliniques dans le cancer du sein et de l’ovaire : à l’initiation du traitement, si la bilirubine est entre 1,2 – 3,0 mg/dl, la première dose est diminuée de 25 %. Si la bilirubine est > 3,0 mg/dl, la première dose est diminuée de 50 %. Si le patient tolère la première dose sans augmentation de la bilirubine sérique ou des enzymes hépatiques, la dose du cycle 2 peut être augmentée au niveau de dose suivant, c’est-à-dire, si elle était réduite de 25 % pour la première dose, augmenter à une dose complète pour le cycle 2 ; si elle était réduite de 50 % pour la première dose, augmenter à 75 % de la dose complète pour le cycle 2. La posologie peut être augmentée à la dose complète pour les cycles suivants si elle est tolérée. Caelyx peut être administré chez les patients avec des métastases hépatiques et une élévation associée de la bilirubine et des enzymes hépatiques jusqu’à 4 x la limite supérieure normale. Avant l’administration de Caelyx, évaluer la fonction hépatique en utilisant des tests de laboratoire cliniques conventionnels tels que SGOT/SGPT, phosphatase alcaline, et bilirubine. Patients insuffisants rénaux : La doxorubicine étant métabolisée par le foie et excrétée dans la bile, aucune modification de la posologie ne devrait être nécessaire. Les données pharmacocinétiques de population (clairance de la créatinine testée sur l’intervalle de 30 – 156 ml/min) démontrent que la clairance de Caelyx n’est pas influencée par la fonction rénale. Aucune donnée pharmacocinétique n’est disponible chez les patients dont la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min. Patients avec un SK-SIDA splénectomisés : En l’absence d’expérience clinique chez les patients qui ont été splénectomisés, le traitement par Caelyx n’est pas recommandé. Enfants : La sécurité et l’efficacité chez les patients de moins de 18 ans n’ont pas été établies. Patients âgés : L’analyse de population démontre que l’âge sur l’intervalle testé (21 – 75 ans) n’altère pas significativement les paramètres pharmacocinétiques de Caelyx. Contre-indications Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients Allaitement Caelyx ne doit pas être utilisé pour traiter le sarcome de Kaposi associé au SIDA qui pourrait être traité efficacement par un traitement local ou systémique par l’interféron alpha. Effets indésirables Dans les études cliniques réalisées dans le cancer du sein et de l’ovaire (50 mg/m_ toutes les 4 semaines), l’effet indésirable le plus fréquemment rapporté était l’érythrodysesthésie palmo-plantaire (EPP). L’incidence globale d’EPP rapportée était de 44,0 %-46,1 %. Ces effets étaient généralement légers, les cas sévères (grade III) sont rapportés dans 17 %-19,5 % des cas. L’incidence des cas affectant le pronostic vital (Grade IV) était inférieur à 1 %. Les EPP ont peu fréquemment conduit à un arrêt définitif du traitement (3,7 %-7,0 %). L’EPP est caractérisée par une éruption cutanée douloureuse maculo-érythémateuse. Cet effet apparaît généralement après deux ou trois cycles de traitement. Une amélioration survient habituellement en une à deux semaines, et dans certains cas, la disparition complète des symptômes peut prendre jusqu’à 4 semaines voire plus. De la pyridoxine à la dose de 50-150 mg par jour associée à des corticoïdes a été utilisée pour la prophylaxie et le traitement de l’EPP, toutefois ce traitement n’a pas été évalué pendant les études de phase III. Afin de prévenir et traiter l’EPP, les patients peuvent effectuer des bains d’eau froide pendant les 4 à 7 jours suivant l’initiation du traitement par Caelyx, ceci afin de maintenir au froid les pieds et les mains en évitant l’exposition à la chaleur et l’eau chaude. Toute compression des extrémités doit être évitée (pas de chaussettes, de gants ou de chaussures trop serrées). L’EPP semble principalement liée au schéma thérapeutique et peut être réduite en espaçant l’intervalle de dose de 1 à 2 semaines supplémentaires (voir rubrique 4.2). Cependant, chez certains patients cette réaction peut être sévère et invalidante et nécessiter l’arrêt du traitement. Les autres effets les plus fréquemment rapportés dans les sous-groupes cancer du sein ou de l’ovaire étaient stomatites/mucites et nausées, alors que dans le sous-groupe SK-SIDA (20 mg/m_ toutes les 2 semaines) il s’agissait de myélosuppressions (surtout leucopénies) (voir SK-SIDA). Cancer du sein : Lors d’une étude clinique de phase III (I97328), 509 patients avec un cancer du sein avancé n’ayant pas reçu de chimiothérapie préalable pour leur maladie métastatique, ont été traités par Caelyx (n=254) à la dose de 50 mg/m_ toutes les 4 semaines ou par doxorubicine (n=255) à la dose de 60 mg/m_ toutes les 3 semaines. Les effets indésirables les plus fréquents ont été plus souvent rapportés dans le sous-groupe doxorubicine que dans le sous-groupe Caelyx : nausée (53 % vs. 37 % ; grade III/IV 5 % vs. 3 %), vomissement (31 % vs. 19 % ; grade III/IV 4 % vs. < 1 %), alopécie quelle que soit la sévérité (66 % vs. 20 %), alopécie significative (54 % vs. 7 %) et neutropénie (10 % vs. 4 % ; grade III/IV 8 % vs. 2 %). Mucites (23 % vs. 13 % ; grade III/IV 4 % vs. 2 %) et stomatites (22 % vs. 15 % ; grade III/IV 5 % vs. 2 %) ont été rapportées plus fréquemment avec Caelyx qu’avec doxorubicine. La durée moyenne de l’effet indésirable sévère (grade III/IV) le plus fréquent dans les deux groupes était inférieure ou égale à 30 jours. Voir Tableau 4 pour la liste complète des effets indésirables rapportés chez ≥ 5 % des patients traités par Caelyx. Anémie, leucopénie et thrombopénie n’ont pas été rapportées fréquemment chez les patients traités par Caelyx, l’incidence respective était de 5 %, 2 % et 1 %. L’incidence des effets hématologiques mettant en jeu le pronostic vital (grade IV) était < 1 % et un sepsis était rapporté chez 1 % des patients. Un apport en facteur de croissance ou une transfusion a été nécessaire chez 5,1 % et 5,5 % des patients respectivement (voir rubrique 4.2). Les tests anormaux de la fonction hépatique cliniquement significatifs (grade III et IV) avec élévation de la bilirubine totale, ASAT et ALAT ont été rapportées chez respectivement 2,4 %, 1,6 % et < 1 % des patients du groupe Caelyx. Aucune élévation de la créatinine sérique cliniquement significative n’a été rapportée. Tableau 4 : Effets indésirables liés au traitement rapportés lors des essais cliniques dans le cancer du sein (I97-328) et le cancer de l’ovaire (50 mg/m_ toutes les 4 semaines) (≥ 5 % des patients traités par Caelyx) en fonction de la sévérité, de la localisation corporelle et du « terme préférentiel » (Preferred Term) Affections hématologiques et du système lymphatique Leucopénie Anémie Neutropénie Thrombocytopénie ; Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : * 5 * * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : * 1 * * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 33 32 32 11 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : 9 6 12 1. Effet indésirable en fonction de la localisation corporelle : Affections du système nerveux Paresthésie Somnolence, Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : * * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : * * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 8 5 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : < 1 < 1. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Pharyngite : Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 6 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : < 1. Affections de la peau et du tissu sous-cutané Alopécie Peau sèche EPP** Pigmentation anormale Rash Décoloration de la peau : Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : 20 * 48 8 10 * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : 0 * 17 < 1 2 * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 17 6 46 N/A 25 6 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : 1 0 20 N/A 4 0. Affections gastro-intestinales Douleur abdominale Anorexie Constipation Diarrhée Dyspepsie Ulcération de la bouche Mucite Nausée Stomatite Vomissements : Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : 8 11 8 7 * 5 23 37 22 19 ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : 1 1 < 1 1 * < 1 4 3 5 < 1 ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 8 12 13 12 6 * N/A 38 39 24 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : 2 < 1 < 1 2 < 1 * N/A 4 9 5. Troubles généraux et anomalies au site d’administration Asthénie Erythème Fatigue Fièvre Faiblesse Lésions des muqueuses Douleur : Cancer du sein Toute sévérité % n=254 : 10 7 12 8 6 N/A * ; Cancer du sein Grade III/IV % n=254 : 1 < 1 < 1 0 < 1 N/A * ; Cancer de l’ovaire Toute sévérité % n=512 : 34 N/A N/A 9 N/A 15 7 ; Cancer de l’ovaire Grade III/IV % n=512 : 7 N/A N/A < 1 N/A 3 1.* rapportés avec une incidence < 5 % * érythrodysesthésie palmo-plantaire N/A Non applicable sur la base des termes de la classification utilisée Les effets indésirables rapportés entre 1 et 5 % chez les 404 patients ayant un cancer du sein et traités par Caelyx et non rapportés dans les études antérieures comprenaient douleur thoracique, crampe au niveau des jambes, oedème, œdème des membres inférieurs, neuropathie périphérique, douleur buccale, arythmie ventriculaire, folliculite, douleur osseuse, douleur musculo-squelettique, thrombocytémie, bouton de fièvre (non herpétique), infection fongique, épistaxis, infection du tractus respiratoire supérieur, éruption bulleuse, dermatite, rash érythémateux, désordres unguéaux, peau squameuse, larmoiement et vision trouble. Cancer de l’ovaire : Lors des études cliniques, 512 patients avec cancer ovarien (un sous-groupe de 876 patients avec tumeurs solides) ont été traités par Caelyx à la dose de 50 mg/m_. Voir Tableau 4 pour la liste complète des effets indésirables rapportés chez ≥ 5 % des patients traités. La myélosuppression était principalement légère à modérée et gérable. La leucopénie était l’effet indésirable hématologique le plus fréquemment rapporté, suivie par l’anémie, la neutropénie et la thrombocytopénie. Les effets hématologiques affectant le pronostic vital (Grade IV) étaient respectivement rapportés avec une incidence de 1,6 %, 0,4 %, 2,9 %, 0,2 %. Une septicémie liée à une leucopénie a été peu fréquemment observée (< 1 %). L’administration de facteur de croissance était rarement nécessaire (< 5 %) et une transfusion était nécessaire chez approximativement 15 % des patients (voir rubrique 4.2). Les effets indésirables rapportés entre 1 % et 5 % chez les patients traités par Caelyx comprenaient céphalée, réaction allergique, frissons, infection, douleur thoracique, douleur dorsale, malaise, vasodilatation, trouble cardio-vasculaire, moniliase orale, ulcération buccale, oesophagite, nausée et vomissement, gastrite, dysphagie, sécheresse buccale, flatulence, gingivite, anémie hypochrome, œdème périphérique, perte de poids, déshydratation, cachexie, myalgie, vertiges, insomnie, anxiété, neuropathie, dépression, hypertonie, dyspnée, augmentation de la toux, rash vésiculo-bulleux, prurit, dermatite exfoliative, trouble cutané, rash maculo-papullaire, sueurs, acné, zona, ulcération cutanée, conjonctivite, perversion du goût, infection du tractus urinaire, dysurie et vaginite. Dans un sous-groupe de 410 patients avec cancer ovarien, des tests anormaux

de la fonction hépatique cliniquement significatifs apparaissant lors des études cliniques avec Caelyx comprenaient des augmentations de la bilirubine totale (habituellement chez les patients avec métastases hépatiques) (5 %) et des taux de créatinine sérique (5 %). Les augmentations des ASAT étaient moins fréquemment (< 1 %) rapportées. Patients avec tumeur solide : parmi une large cohorte de 929 patients avec tumeurs solides (incluant des cancers du sein et de l’ovaire) traités essentiellement à la dose de 50 mg/m_ toutes les 4 semaines, le profil de tolérance et l’incidence des effets indésirables sont comparables à ceux des patients traités lors des études pivots sur le cancer du sein et de l’ovaire. SK-SIDA : Les études cliniques chez des patients avec SK-SIDA traités à la dose de 20 mg/m_ de Caelyx, montrent que l’effet indésirable le plus fréquemment observé considéré comme lié à Caelyx est la myélosuppression survenant chez environ une moitié des patients. La leucopénie est l’effet indésirable le plus souvent observé avec Caelyx dans cette population ; neutropénie, anémie et thrombocytopénie ont été observées. Ces effets peuvent survenir dès le début du traitement. La toxicité hématologique peut imposer une réduction des doses ou l’arrêt ou le report du traitement. Interrompre temporairement le traitement par Caelyx chez les patients dont le taux de polynucléaires neutrophiles est < 1.000/mm3 et/ou le taux des plaquettes < 50.000/mm3. Des facteurs de croissance G-CSF (ou GM-CSF) peuvent être prescrits comme traitement complémentaire pour améliorer la numération lorsque le taux des polynucléaires neutrophiles est < 1.000/ mm3 lors des cycles suivants. La toxicité hématologique des patients avec cancer ovarien est moins sévère que celle du groupe SK-SIDA (voir ci-dessus la section pour les patients avec cancer ovarien). Les autres effets indésirables observés fréquemment (≥ 5 %) étaient nausées, asthénie, alopécie, fièvre, diarrhée, réactions en cours de perfusion et stomatite. Des effets indésirables respiratoires ont été fréquemment observés (≥ 5 %) au cours des études cliniques avec Caelyx et peuvent être liés à des infections opportunistes chez les patients atteints du SIDA. Les infections opportunistes (IO) sont observées dans le sarcome de Kaposi après administration de Caelyx et sont couramment observées chez la plupart des patients atteints d’une immunodéficience liée au VIH. Les IO les plus souvent observées dans les études cliniques furent les candidoses, les infections à cytomégalovirus, à herpes simplex, les pneumopathies à Pneumocystis carinii et les infections à mycobacterium avium complex. Les autres effets indésirables moins souvent observés (< 5 %) sont érythrodysesthésie palmo-plantaire, moniliases buccales, nausées et vomissements, vomissements, amaigrissement, éruptions cutanées, ulcérations buccales, dyspnée, douleur abdominale, réactions d’hypersensibilité y compris réactions anaphylactiques, vasodilatation, vertiges, anorexie, glossites, constipation, paresthésies, rétinites et confusion. Depuis la mise sur marché, une éruption bulleuse a été rarement rapportée au sein de cette population. Des tests anormaux de la fonction hépatique cliniquement significatifs telles qu’augmentation des phosphatases alcalines, des ASAT et de la bilirubine sans doute liées à la maladie sous-jacente et non au Caelyx, sont fréquemment survenues (≥ 5 %). Une baisse de l’hémoglobine et du taux des plaquettes a été moins souvent observée (< 5 %). Une complication septique liée à la leucopénie est rarement observée (< 1 %). Quelques-unes de ces anomalies peuvent avoir été liées à l’infection sous-jacente par le VIH et non au Caelyx. Tous les patients : Sur 929 patients avec tumeurs solides, 100 (10,8 %) ont eu pendant le traitement avec Caelyx une réaction associée à la perfusion définie suivant la terminologie de Costard : réaction allergique, réaction anaphylactique, asthme, œdème de la face, hypotension, vasodilatation, urticaire, douleur dorsale, douleur thoracique, frissons, fièvre, hypertension, tachycardie, dyspepsie, nausées, étourdissements, dysphonie, pharyngite, rash, prurit, sueurs, réaction au point d’injection et interaction médicamenteuse. L’arrêt définitif du traitement est survenu de façon peu fréquente chez 2 % des patients. Un taux similaire de réactions à la perfusion (12,4 %) et d’arrêt définitif du traitement (1,5 %) a été observé au cours des études pivots sur le cancer du sein. Chez les patients avec SK-SIDA, les réactions associées à la perfusion étaient caractérisées par bouffée de chaleur, raccourcissement du souffle, œdème facial, céphalée, frissons, douleur dorsale, oppression thoracique et de la gorge et/ou hypotension et peuvent être attendues avec un taux de 5 % à 10 %. Des convulsions liées aux réactions à la perfusion ont été très rarement observées. Chez tous les patients, ces réactions liées à la perfusion surviennent principalement au cours de la première perfusion. L’interruption temporaire de la perfusion résout habituellement ces symptômes sans traitement supplémentaire. Chez pratiquement tous les patients, le traitement par Caelyx peut être poursuivi une fois que tous les symptômes sont résolus sans récidive. Les réactions à la perfusion réapparaissent rarement après le premier cycle de traitement avec Caelyx (voir rubrique 4.2). Une stomatite a été observée chez des patients recevant des perfusions continues de chlorhydrate de doxorubicine conventionnel et a été fréquemment rapportée chez les patients traités par Caelyx. Cet effet n’interfère pas dans la poursuite du traitement et ne requiert généralement pas de modifications posologiques sauf s’il entrave l’alimentation du patient. Dans ce cas, l’intervalle des cures peut être prolongé d’1-2 semaines, ou la dose réduite (voir rubrique 4.2). Une incidence accrue d’insuffisance cardiaque congestive est associée au traitement à base de doxorubicine pour des doses cumulées individuelles > 450 mg/m_ ou à des doses plus faibles chez des patients ayant un facteur de risque cardiaque. Des biopsies endomyocardiques chez neuf sur dix patients avec SK-SIDA recevant des doses cumulées de Caelyx supérieures à 460 mg/m_ n’indique pas de cardiomyopathie induite par l’anthracycline. La dose recommandée de Caelyx pour le sarcome de Kaposi associé au SIDA est de 20 mg/m2 toutes les deux à trois semaines. La dose cumulée pour laquelle on pourrait craindre une cardiotoxicité chez ces patients SK-SIDA (> 400 mg/m2) correspond à plus de 20 cycles de Caelyx pendant 40 à 60 semaines. De plus, des biopsies endomyocardiques ont été effectuées chez 8 patients avec tumeur solide avec des doses d’anthracycline cumulées de 509 mg/m_-1.680 mg/m_. La fourchette des scores de cardiotoxicité de Billingham était de grade 0-1,5. Ces niveaux de score sont cohérents avec une absence de cardiotoxicité ou une cardiotoxicité faible. Dans l’étude pivot de phase III versus doxorubicine, 58/509 (11,4 %) patients randomisés (10 traités par Caelyx à la dose de 50 mg/m_ toutes les 4 semaines contre 48 traités par la doxorubicine à la dose de 60 mg/m_ toutes les 3 semaines) ont bien présenté les critères définissant la cardiotoxicité pendant le traitement et/ou pendant le suivi. La cardiotoxicité était définie soit par une baisse de 20 points ou plus par rapport à la valeur de base si la mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) au repos demeurait dans les limites normales, soit par une baisse de 10 points ou plus si la mesure de la FEVG devenait anormale (plus faible que la limite inférieure normale). Aucun des 10 patients traités par Caelyx présentant une cardiotoxicité basée sur les critères FEVG tels que définis ci-dessus n’a développé de signes et symptômes d’insuffisance cardiaque congestive. Par contre, 10 des 48 patients traités par doxorubicine présentant une cardiotoxicité basée sur ces mêmes critères ont développé des signes et symptômes d’insuffisance cardiaque congestive. Chez les patients avec tumeurs solides, dont le sous-groupe de patients avec cancer du sein et de l’ovaire, traités à la dose de 50 mg/m_/cycle avec des doses cumulées individuelles d’anthracycline allant jusqu’à 1.532 mg/m_, l’incidence d’un dysfonctionnement cardiaque cliniquement significatif était faible. Parmi les 418 patients traités avec Caelyx à la dose de 50 mg/m_/cycle, et ayant eu une mesure de base de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et au moins une mesure de suivi évaluées par une scintigraphie myocardique, 88 patients avaient une dose cumulée d’anthracycline > 400 mg/m_, un niveau d’exposition associé à un risque augmenté de toxicité cardiovasculaire avec une formulation conventionnelle de doxorubicine. Seuls 13 des 88 patients (15 %) présentaient au moins un changement cliniquement significatif de leur FEVG, défini par une valeur de FEVG inférieure à 45 % ou une diminution d’au moins 20 points par rapport à la valeur de base. De plus, 1 seul patient (dose cumulée individuelle d’anthracycline de 944 mg/m_) a arrêté le traitement à l’étude en raison de symptômes cliniques d’insuffisance cardiaque congestive. Comme avec d’autres agents anticancéreux altérant l’ADN, des syndromes myélodysplasiques et des leucémies aiguës myéloïdes ont été observés après traitement combiné incluant la doxorubicine. En conséquence, tout patient traité par de la doxorubicine devrait faire l’objet d’un suivi hématologique. Bien que la nécrose locale après extravasation ait été très rarement rapportée, Caelyx est considéré comme un produit irritant. Les études chez l’animal montrent que l’administration de chlorhydrate de doxorubicine sous une formulation liposomale réduit l’éventualité de lésions par extravasation. En cas de signes d’extravasation (par exemple, sensation de brûlure, érythème), interrompre la perfusion immédiatement et recommencer dans une autre veine. L’application de glace sur le site d’extravasation pendant environ 30 minutes peut s’avérer utile pour soulager la réaction locale. Caelyx ne doit pas être administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée. Une récidive de radiodermite liée à une radiothérapie préalable a été rarement observée après l’administration de Caelyx. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE SP Europe 73, rue de Stalle BE-1180 Bruxelles Belgique NUMEROS D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE EU/1/96/011/001 MODE DE DELIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE 17 février 2005

2005-BE-509

14/12/05 11:16:27

WERKGROEP

Radiotherapie

UITWISSELINGSPROJECT RADIOTHERAPIE OKTOBER 2005

Op regelmatige basis organiseert de werkgroep radiotherapie een uitwisselingsproject, waarbij radiotherapieverpleegkundigen de mogelijkheid krijgen om kennis te maken met een radiotherapieafdeling in een ander ziekenhuis. De organisatie en het invullen van de verschillende taken van een verpleegkundige op een radiotherapieafdeling, verschillen van centra tot centra. Een bezoekje aan een ander centrum kan hierdoor bijzonder boeiend en leerzaam zijn. Welke toestellen, informaticasystemen, verificatiesystemen worden er gebruikt? Hoeveel patiënten worden er per dag bestraald? Hoe worden zij opgevangen en begeleid? Hoe is de onderlinge samenwerking tussen de verschillende medewerkers op de afdeling georganiseerd? Welke hulpstukken worden er gebruikt? Welke technieken worden er uitgevoerd? Te veel om op te noemen!!! De laatste uitwisseling vond plaats op 27 oktober 2005 en werd door de verschillende bezoekers als positief ervaren. Ze werden op een uitstekende manier onthaald en begeleid. Een dikke proficiat voor alle collega’s die zich hiervoor ingezet hebben. Een duidelijke en open communicatie zorgde ervoor dat het ijs meteen gebroken was en dat de bezoekers een goed beeld kregen over de werking van de radiotherapieafdeling. Tips en weetjes werden uitgewisseld. Toch kan men zich niet van de indruk ontdoen dat de werking van een radiotherapieafdeling erg verschillend kan zijn tussen de verschillende centra. Niet alleen het gebruik van andere toestellen en technieken, maar ook de organisatie in het algemeen (afspraken, taakverdeling, administratie, kwaliteitszorg…) is vaak uiteenlopend. Het bezoekje werd als een verrijking ervaren en opende deuren voor nieuwe ideeën.

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Een absolute must.

24

Bijdekerke Paul, voorzitter werkgroep radiotherapie

BASISPRINCIPES IN DE STRALINGSFYSICA 22 APRIL 2006, ONZE-LIEVE-VROUWZIEKENHUIS, AALST

Auditorium Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis Aalst, Moorselbaan 164 – 9300 Aalst

PROGRAMMA 08: 30

Onthaal en koffie

09:00

Verwelkoming

09:10

Basisfysica

Dr. Sc. M. Piessens, Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis, Aalst

10: 40

Koffiepauze

11:00

Dosimetrie en Planning

F. Van Hoof, Dosimetrist, Sint-Augustinusziekenhuis Antwerpen 12:30

Vraagstelling

13:00

Einde

INFO EN INSCHRIJVINGEN: secretariaat VVRO: tel: 02 4778387 Fax: 02 4778386 [email protected]

KOSTPRIJS: 10,00 Euro voor leden 15,00 Euro voor niet-leden

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Uiterste inschrijfdatum: 14 april 2006

25

WERKGROEP

Chemotherapie

SPECIALISATIEMODULE CHEMOTHERAPIE DO. 27 EN VR. 28 APRIL 2006, UZ GASTHUISBERG, LEUVEN UZ Gasthuisberg, Leslokaal CDG 4, bordeaux niveau 4 Herestraat, 49, 3000 Leuven

PROGRAMMA DONDERDAG 27 APRIL 2006 9:00 - 10.30

Longtumoren prof. Johan Vansteenkiste

11:00 - 12:30 Herceptin en borstcarcinoom prof. Jacques De Grève 13.30 - 15:00 Colontumoren: chemotherapie adjuverend en bij gemetastaseerde ziekte prof. Eric Van Cutsem 15:30 - 16.30 ‘Target’ therapie, mevr. Liesbeth Lemmens VRIJDAG 28 APRIL 2006 9:00 - 10.45

Borstcarcinoom: chemotherapie: adjuvante en neoadjuvante behandelingen prof. Robert Paridaens

11:15 - 12:30 Blaastumoren (en blaasinstillatie) dr. Ben Van Cleynenbreugel 13.30 - 14:30 Farmacologie van antikankermiddelen prof. Ernst de Bruijn 15.00 - 16.15 Arteriële chemotherapie dr. Neyns

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

INSCHRIJVINGEN: secretariaat VVRO: tel: 02 4778387 • Fax: 02 4778386 • [email protected] Inschrijving enkel mogelijk voor de twee dagen samen!

26

KOSTPRIJS:

VVRO leden: 80euro Niet leden: 95euro

(lunch en koffie inbegrepen )

Plaatselijk coördinator: Paul Vranckx: [email protected]

VERSTOPTE POORTKATHETERS: Hoe vaak komt dit voor en welke acties ondernemen verpleegkundigen? L. Goossens, M. Jérôme, M. Stas, UZLeuven

Deze poster won de ‘Amgen Poster Award’ tijdens het VVRO congres 2005

Inleiding

Conclusies

Een veilige centraal veneuze toegangsweg voor de toediening van chemotherapie en afname van bloed is een onderdeel van kwaliteitszorg. Poortkatheters worden als veilig en comfortabel beschouwd voor gezondheidswerkers en patiënten. Een goede doorgankelijkheid van de katheter is primordiaal voor het starten van de intraveneuze therapie. Dit gebeurt door het nagaan van de mogelijkheid tot inspuiting en bloedaspiratie. Vroeger onderzoek in Vlaanderen (Goossens et al.) geeft aan dat ‘verstopping’ bij het aanprikken van een poortkatheter het meest voorkomende probleem bij poortkatheters is. De doelstelling van de studie was om na te gaan bij het aanprikken van de poortkatheter wat de incidentie van verstopping (geen bloedreflux, ‘geen bloedafname mogelijk’ of volledige verstopping) is en welke acties verpleegkundigen ondernemen om de doorgankelijkheid te herstellen en wat de het resultaat van de acties was.

Verstopping bij poortkatheters is een verpleegkundig probleem en de uitdrukking per 100 aanprikbeurten geeft de omvang van het probleem duidelijk weer. De verschillen tussen de ziekenhuizen suggereren dat preventie van verstopping en de aanwezige procedures voor het onderhoud en de acties bij verstopping van de katheter belangrijke factoren zijn voor het behoud van een optimale doorgankelijkheid van de poortkatheter. Dit vereist verder onderzoek.

Methode

campus Wilgenstraat2; AZ St.-Blasius, Dendermonde3; St.

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Een prospectieve descriptieve cohort-studie liep van november 2003 tot maart 2004. Verpleegkundigen uit 20 ziekenhuizen in Vlaanderen, behorende tot het netwerk VlaNinka, verzamelden gegevens bij 2852 kankerpatiënten over de ‘mogelijkheid tot bloedafname/bloedreflux of volledige verstopping bij 8685 aanprikbeurten.

28

m.m.v.: Prof. K. Peerlinck (UZLeuven), en Prof. W. Sermeus (KULeuven), Prof. M. Stas (UZLeuven),

M. Vrebos1, L.

Schokkaert en het Bard Benelux team, S. Borgenon1, P. Corteel2, D. De Hert3, K. De Keyzer4, H. De Prins5, I. Lauwers6, B. Maes7, N. Nolf8, P. Oosterbosch9, G. Ponnet10, M. Remmery11, A. Simmilon12, T. Thomassen13, G. Torney14, G. Vandenberghe15, L. Van Hullebusch16, S. Van Noolen17, M. Van Riel18, G. Vijgen19, P. Vranckx 1, G. Wittockx20 UZ Leuven campus Gasthuisberg, Leuven1; H.-Hartziekenhuis Jozefkliniek, Bornem4; AZ Sint-Maarten campus Duffel5; Fusieziekenhuis Sint-Vincentius campus Sint-Jozef, Mortsel6; St.-Elisabethziekenhuis, Turnhout7; AZ Damiaan campus St.-Jozef, Oostende8; AZ Sint-Maarten campus Mechelen9; AZ VUB10; UZ Gent11; RZ Sint-Maria Roos der Koningin vzw, Halle12; CAZ Midden Limburg ziekenhuis Salvator – St.-Ursula campus Salvator, Hasselt13; AZ St.-Augustinus, Wilrijk14; AZ Maria Middelares campus Sint-Niklaas15; Vzw Klina campus

Resultaten

Vesalius, Brasschaat16; AZ Jan Palfijn, Merksem17; Vzw

De incidentie van de ‘onmogelijkheid tot bloedafname/ bloedreflux’ en volledige vereopping bij aanprikken was respectievelijk 11.11% an 0.24%. Het aantal verstoppingen tussen de ziekenhuizen varieerde van 3,05% tot een maximum van 28,73% (mediaan 11,0%). De actie ‘extra spoelen’ werd het meest toegepast bij het voorkomen van een verstopping. Na de uitgevoerde acties bij verstopping losten de verpleegkundigen in 53,25% het probleem op.

Monica campus Eeuwfeestkliniek, Antwerpen18; RZ St-Trudo, campus St. Jozef, St.Truiden19; Jan Portaels Ziekenhuis, Vilvoorde20. L. Goossens, M. Vrebos., M. Stas, G.Evers (†) Een poortkatheter binnen oncologie en hematologie anders bekeken: hoe ervaren patiënten hun poortkatheter? Oncologisch Tijdschrift 2003; 1: 4-11.

VlaNinka: Vlaams Netwerk intraveneuze katheterzorg

Verstopte poortkatheters: Hoe vaak komt dit voor en wat doen verpleegkundigen eraan? L. Goossens(1), M. Jérôme(1), M. Stas(2), Verpleegkundig departement(1), Oncologische Heelkunde(2), Universitaire Ziekenhuizen Leuven Methode: Van november 2003 tot

Achtergrond: Poortkatheters worden als veilig en betrouwbaar beschouwd voor

maart 2004 hebben verpleegkundigen in 20 ziekenhuizen in Vlaanderen (behorende tot het netwerk VlaNinka) een prospectieve cohortstudie opgezet om gegevens te verzamelen over de functionaliteit van de katheter bij het aanprikken van de poortkatheter bij kankerpatiënten. Bij een volledige verstopping of een partiële verstopping (geen bloedafname/ bloedreflux mogelijk, wel infusie mogelijk), noteerden de verpleegkundigen de acties die ze hadden ondernomen om het onderliggend probleem verder te onderzoeken en de katheter opnieuw doorgankelijk te maken. In elk ziekenhuis gebeurde de verzorging van de poortkatheters en de acties bij verstopping volgens eigen richtlijnen en procedures.

het toedienen van chemotherapie, intraveneuze voeding, bloedderivaten en bloedafname. Na het aanprikken van de poort is een directe toegang mogelijk tot de bloedbaan. De controle van de bloedreflux voorafgaand aan de start van de intraveneuze therapie is noodzakelijk ter preventie van extravasatie. Deze controle geeft aanwijzingen over een correcte naaldpositie in het septum van de poort, een goede doorgankelijkheid van poort en katheter en de intravasale positie van de kathetertip. De doelstelling van de studie was om de incidentie en de aanpak van verstopping, direct na het aanprikken, na te gaan.

Wat is het voorkomen van partiële verstopping in de praktijk? De gegevensverzameling verliep prospectief en betrof 8685 aanprikbeurten bij 2853 kankerpatiënten, waarvan 33% mannen en 67% vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar (SD 12 jaar). De incidentie van de ‘onmogelijkheid tot bloedafname/bloedreflux’ en volledige verstopping was respectievelijk 11.11% en 0.24%. De incidentie van verstopping varieerde tussen de verschillende ziekenhuizen van 3.05% tot 28.37%. Er is geen correlatie gevonden tussen de incidentie van verstopping en de leeftijd en het geslacht van de patiënt noch met de interne diameter van de katheter. % Verstopping Mediaan

Aanprikbeurten (%) per ziekenhuis

Verstopping (%) per ziekenhuis

Incidentie per 100 aanprikbeurten

30

50

25

40

Partiële verstopping 11,35%

20

30 15 10

10

5

0

Volledige verstopping 0,24%

Geen verstopping 88,41%

20

0

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

R

S

A

T

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

R

S

T

Wat doen verpleegkundigen om de doorgankelijkheid te herstellen? Verpleegkundige acties Druk veranderingen (Druk) Positie veranderingen(Positie) ‘Additional Spoelen’ (Spoelen) Herprikken van de hubernaald Druk + Positie Druk + Spoelen Positie + Spoelen Positie + Herprikken Spoelen + Herprikken Druk + Positie + Spoelen Druk + Positie + Herprikken Druk + Spoelen + Herprikken Positie + Spoelen + Herprikken Druk + Positie + Spoelen + Herprikken Ander Niet gespecificeerde acties Totaal

Positief Resultaat

Negatief Resultaat

Onbekend Resultaat

Totaal

% Succes

% van alle acties

22 18

4 6

2 3

28 27

78.57% 66.67%

2.84 2.74

249 8

49 3

19 0

317 11

78.55% 72.73%

32.15 1.12

12 36

11 16

0 0

23 52

52.17% 69.23%

2.33 5.27

60 0

25 0

2 0

87 0

68.97% 0.00%

8.82 0.00

2 97 1

6 210 1

0 7 0

8 314 2

25.00% 30.89% 50.00%

0.81 31.85 0.20

0 4

1 3

0 0

1 7

0.00% 57.14%

0.10 0.71

14 2

38 0

0 0

52 2

26.92% 100.00%

5.27 0.20

0 525

10 383

45 78

55 986

0.00% 53.25%

5.58

Verpleegkundigen konden de doorgankelijkheid van de poortkatheter herstellen in 53.25% van de gevallen, vooral door het al dan niet gecombineerd toepassen van: • het veranderen van de positie van de patiënt, • het verhogen van de intrathoracale druk, • extra spoelen, • het herpositioneren van de Huberpuntnaald in het septum. In 31% van de gevallen bleef de poortkatheter na de acties van de verpleegkundigen verstopt en werden geen verdere diagnostische of therapeutische acties ondernomen. In totaal werd er bij 1 op 5 patiënten die werden aangeprikt een partiële of volledige verstopping vastgesteld. Verstopping bij alle patiënten (%) 22.69%

Partiële of volledige verstopping

Geen verstopping 77.31%

Wat bij een blijvende verstopping ondanks initiële acties? In 16% van de niet opgeloste verstoppingen ondanks de initiële acties, gebeurden verdere onderzoeken: RX Thorax, kathetergram, flebografie of CT scan. Thrombolytica werden geïnstilleerd in 25 gevallen, met of zonder voorgaande technische onderzoeken. Bij 7 patiënten werd een herplaatsing van de katheter gerapporteerd. 67% Correcte positie van de kathetertip

Eindresultaat na alle pogingen om de doorgankelijkheid van de katheter te herstellen (% )

2% Gekantelde poort 23% Kathetertip niet in laatste derde van de VCS

60

2% Pinch-off met katheterfragmentatie

6% Niet gespecificeerd

50

RX Thorax

40

8%

69%

CT of flebografie 1.5%

30 20

Kathetergram

10

19%

0

1.5%

Positief resultaat

Negatief resultaat

Onbekend Picture: Stefan Dewickere

Besluit: Volledige verstopping en de ‘onmogelijkheid tot bloedafname/bloedreflux’ werd geregistreerd in 11.35% van de aanprikbeurten en werd door de acties van de

verpleegkundigen opgelost in 53.25% van de gevallen. De incidentie uitgedrukt in functie van het aantal aanprikbeurten geeft zeer accuraat de omvang van het probleem in de dagelijkse praktijk weer. Wanneer de verpleegkundigen het probleem van de partiële verstopping niet zelf kunnen oplossen, is verder onderzoek (radiografisch nazicht van de kathetertippositie of kathetergram) geen standaard procedure in de meeste ziekenhuizen. De verschillen tussen de ziekenhuizen suggereren dat preventie van verstopping en de aanwezige procedures voor het onderhoud en de acties bij verstopping van de katheter belangrijke factoren zijn om een optimale doorgankelijkheid van de poortkatheter te garanderen. Verder onderzoek van deze mogelijke oorzakelijke factoren is aangewezen. Met speciale dank aan S. Borgenon1, P. Corteel2, D. De Hert3, K. De Keyzer4, H. De Prins5, I. Lauwers6, B. Maes7, N. Nolf8, P. Oosterbosch9, G. Ponnet10, M. Remmery11, A. Simmilon12, T. Thomassen13, G. Torney14, G. Vandenberghe15, L. Van Hullebusch16, S. Van Noolen17, M. Van Riel18, G. Vijgen19, P. Vranckx 1, M. Vrebos1, G. Wittockx20 UZ Leuven; H.-Hartziekenhuis campus Wilgenstraat2; AZ St.-Blasius, Dendermonde3; St. Jozefkliniek, Bornem4; AZ Sint-Maarten campus Duffel5; Fusieziekenhuis Sint-Vincentius campus Sint-Jozef, Mortsel6; St.-Elisabethziekenhuis, Turnhout7; AZ Damiaan campus St.-Jozef, Oostende 8; AZ SintMaarten campus Mechelen9; AZ VUB10; UZ Gent11; RZ Sint-Maria Roos der Koningin vzw, Halle12; CAZ Midden Limburg ziekenhuis Salvator – St.-Ursula campus Salvator, Hasselt13; AZ St.-Augustinus, Wilrijk14; AZ Maria Middelares campus Sint-Niklaas15; Vzw Klina campus Vesalius, Brasschaat 16; AZ Jan Palfijn, Merksem17; Vzw Monica campus Eeuwfeestkliniek, Antwerpen18; RZ St-Trudo, campus St. Jozef, St.Truiden19; Jan Portaels Ziekenhuis, Vilvoorde20, BELGIUM. L. Schokkaert (Bard Benelux), Prof. W. Sermeus en Prof. K. Peerlinck (KULeuven).

Katheterzorg

V

Z

2005

Figure 1: Verdere onderzoeken

[email protected]

KWALITEITSBELEID BINNEN DE RADIOTHERAPIE: Rol van de verpleegkundige en hoe kan zij kwaliteitszorg bieden aan de patiënt? Van Roy Maria Helena, AZ-VUB Jette

1. Inleiding De inhoud van deze paper situeert zich binnen het onderwerp “Kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg” en richt zich op de sector van de oncologie, meer bepaald de radiotherapie. Binnen deze sector wordt via literatuuronderzoek een antwoord gezocht op de vraag wat de rol is van de radiotherapeutisch verpleegkundige en hoe zij kwaliteitszorg kan bieden aan de oncologische patiënt die een radiotherapiebehandeling moet ondergaan.

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Radiotherapie is naast chirurgie en chemotherapie één van de behandelingsmodaliteiten binnen de oncologie. Het is een multidisciplinaire discipline waar zeer hoge eisen gesteld worden aan veiligheid, juistheid en precisie. De radiotherapiebehandeling bestaat uit een reeks aparte, onderling gelinkte stadia en processen. Door de toegenomen complexiteit van de behandelingen wordt er de laaste jaren veel aandacht besteed aan het ontwikkelingen van een kwaliteitsbeleid. Dit kwaliteitsbeleid verzekert een continue kwaliteitsbewaking en kwaliteitsverbetering, met als uiteindelijk doel: een kwaliteitsvolle behandeling voor de patiënt.

30

Binnen de radiotherapie wordt het gehele behandelingsproces onderworpen aan dit kwaliteitsbeleid. De verpleegkundige speelt een prominente rol binnen het radiotherapeutisch behandelingsproces. Ze treedt in directe interactie met de patiënt en is betrokken bij zowel het technische als het niettechnische gedeelte van de behandeling. Door de zeer technische en complexe behandelingen, is het voor de verpleegkundige op de radiotherapie soms moeilijk om voldoende aandacht te blijven besteden aan de interpersoonlijke aspecten van de zorg.

De oncologische patiënt vraagt immers niet alleen een technische gespecialiseerde behandeling, maar ook een gespecialiseerde zorg die gerelateerd is aan kennis van het fysiologisch en psychologisch functioneren, kennis over de ziekte, de behandeling en de nevenwerkingen. De omgang met de patiënt heeft een belangrijke invloed op de manier waarop de patiënt met zijn ziekte en behandeling zal omgaan (o.a. therapietrouw, coping, …). Het is dan ook zeer belangrijk de zorg voor de oncologische patiënt die radiotherapie moet ondergaan, niet alleen te baseren op traditie en ervaring, maar ook op zoek te gaan naar wetenschappelijke onderbouwing en deze te integreren in de dagelijkse zorgpraktijk. In het nastreven van kwaliteit van zorg, is het essentieel om een duidelijk beeld te krijgen van wat kwaliteitszorg voor de oncologische patiënt inhoudt en hem de zorg te geven die hij nodig heeft. Dit is niet noodzakelijk de zorg die de verpleegkundige denkt dat de patiënt nodig heeft. In de literatuur werden antwoorden gezocht op de volgende vragen. Wat houdt een kwaliteitsbeleid op de radiotherapie in? Wat is de rol van de verpleegkundige binnen de radiotherapie en wat is de perceptie van de patiënt van de kwaliteit van zorg, aangeboden door de radiotherapeutische verpleegkundige? Hieruit kunnen dan richtlijnen voor een kwaliteitsvolle zorg gedistilleerd worden, die de radiotherapeutisch verpleegkundige kan implementeren en gebruiken in haar dagelijkse zorg voor de oncologische patiënt.

2. Kwaliteitsbeleid binnen de radiotherapie Radiotherapie vormt één van de behandelingsmodaliteiten in de multidisciplinaire aanpak van kanker. Deze

BINNEN DE RADIOTHERAPIE: ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIGE

specialiteit maakt gebruik van zeer complexe toestellen en procedures om de behandeling te bepalen en toe te dienen. Het succes op lokale controle van de ziekte is mede afhankelijk van de mogelijkheid om voldoende hoge dosissen ioniserende straling toe te dienen op het doelvolume. Hierbij moet rekening gehouden worden met een zeer belangrijke limiterende factor, met name het optreden van complicaties in de omringende gezonde en soms kritische weefsels. Complicaties manifesteren zich niet alleen tijdens de therapie, maar kunnen zich ook progressief ontwikkelen tijdens het verdere leven van de patiënt. Deze twee belangrijke facetten van de therapie maken dat er zeer hoge eisen gesteld worden aan de toestellen (calibratie, dosimetrie, …) en aan de juistheid en precisie bij de toediening van de behandeling. (Leer e.a., 1998: blz 2)

van de ernst van de complicaties van de behandeling. Deze twee hebben op hun beurt een invloed op de overleving van de patiënt en zijn kwaliteit van leven na de behandeling. (Bernier e.a., 2002: blz 155)

De European Organisation for Research and Therapy of Cancer (EORTC) werkt reeds sinds 1982 aan het verzekeren en bewaken van de kwaliteit in de radiotherapie. Het programma is stapsgewijs geëvolueerd van het opstellen van procedures met betrekking tot dosimetrie en calibratie van behandelingstoestellen, naar meer individuele patiënt geörienteerde kwaliteitscontroles. Deze evolutie leidde tot de ontwikkeling van standaardreferenties en -protocols, die gebruikt worden bij het toedienen van radiotherapie. (Bernier e.a., 2002: blz 155)

Ook Thwaites e.a benadrukken dat de kwaliteitsverzekering in de radiotherapie gebaseerd moet zijn op een multidisciplinaire samenwerking, daar de medische, fysische en technische aspecten van de behandeling zo nauw met elkaar verweven zijn. (Thwaites e.a., 1995: blz 62)

Radiotherapie kent zodoende al een lange geschiedenis van zelf-auditing, het uitvoeren van technische controles, evaluatie van klinische outcome, enz… Voor de technische aspecten van de behandeling zijn de procedures, richtlijnen en uitvoeringsregels al lang aanwezig. De laatste jaren worden ze echter meer systematisch en geïntegreerd toegepast, waardoor men kan spreken van quality control checks. De methodologie die erin bestaat de kwaliteitscontroles en metingen systematisch aan te pakken wordt in de literatuur een quality assurance programma genoemd. (Kehoe e.a., 1999: blz 281) Door geüniformeerde kwaliteitscontroles op te stellen voor de therapeutische aanpak van kanker, beoogt men in de verschillende radiotherapiecentra een verbetering van de locale controle en een vermindering

Kwaliteitscontroles moeten het hele behandelingsproces bestrijken. Het behandelingsproces, gaande van de diagnose en therapeutische beslissing tot de followup, kan opgesplitst worden in afzonderlijke processen, waarvan onderzocht werd of ze mogelijks onderhevig zijn aan menselijke fouten of technisch falen. (Mitterer e.a., 2001: blz 571) Een kwaliteitsbeleid in een radiotherapeutische setting vereist een multidisciplinaire benadering van alle procedures die met het behandelingsproces te maken hebben. (Kehoe e.a., 1999: blz 281-282)

Bij de implementatie van een kwaliteitssysteem is het erg belangrijk dat het gehele team zich bewust is van het proces en dat alle medewerkers gestimuleerd worden om er aan mee te werken. Het grote voordeel van het systeem is dat het een discussie op gang brengt over de organisatie binnen het departement, wat zonder twijfel leidt tot een verhoogde efficiëntie en verbetering van de kwaliteit van de zorg voor de patient. (Leer e.a., 1995: blz 81) Het nastreven van een hoge technische kwaliteit is weliswaar essentieel, maar niet voldoende voor de verzekering van kwaliteit van de behandeling. (Kehoe e.a., 1999: blz 281-282) Een andere benadering van kwaliteit bestaat er in het behandelingsproces te bekijken vanuit het standpunt van de patiënt Hoe zou de patiënt de kwaliteit van de dienst definiëren? Waarschijnlijk zou hij meer de nadruk leggen op professionele bekwaamheid en het efficiënte verloop van de ganse behandeling.

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

KWALITEITSBELEID

31 31

A R T I K E L S

Bij het nastreven van kwaliteit in de behandeling is het dus noodzakelijk om het behandelingsproces ook te bekijken vanuit het oogpunt van de patiënt. (McNee, 2001: blz 210) Kehoe e.a. beschrijven een kwaliteitssysteem als een wetenschappelijk gefundeerde management methode waarbij dynamische objectieven worden nagestreefd, die patiënt georiënteerd moeten zijn. Het is een concept dat in het teken staat van continue verandering en verbetering. Door het regelmatig bevragen van patiënten moeten de objectieven in overeenstemming blijven met de noden of verwachtingen die de patiënt stelt in verband met kwaliteitsvolle behandeling. Hoewel patiënten begaan zijn met zowel technische als niet-technische aspecten van hun behandeling, zullen ze waarschijnlijk meer eisen van niet-technische aspecten zoals voldoende correcte informatie, communicatie met gezondheidsprofessionals, vertragingen in het doorverwijzen, wachttijden, enz…. Met andere woorden alle delen van de zorgverlening met een directe interactie met de patiënt of een ondersteunende rol, zullen dus zwaarder doorwegen bij hun perceptie van een kwaliteitsvolle behandeling. Een uitgebreid kwaliteitsbeleid binnen de radiotherapie zal dus ook moeten voorzien in het beantwoorden van de noden van de patiënt. Ook de activiteiten die niet rechtstreeks met de behandeling te maken hebben, zullen moeten worden aangepakt. Bij het opstellen van een kwaliteitsbeleid zal dus zeker rekening moeten gehouden worden met de opinie van de patiënt en/of zijn familie. (Kehoe e.a., 1999: blz 283-284,289)

3. Rol van de verpleegkundige in de radiotherapie

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

De voorbije 100 jaar zijn er op gebied van radiotherapie enorme veranderingen doorgevoerd. Tot en met de jaren 70 bestond de rol van de verpleegkundige vooral uit het voorbereiden van de patiënt op de behandeling, hem geruststellen over de veiligheid van de procedure en het aanpakken van symptomen. (Shepard e.a., 1999: blz 237)

32 32

De rol van de oncologisch verpleegkundige is reeds lang nauwkeurig gedefiniëerd, vooral op gebied van chemotherapie. In de radiotherapie wordt de verpleegkundige echter niet in alle landen op dezelfde

manier in het radiotherapeutisch behandelingsproces ingeschakeld. In de meeste radiotherapie centra wordt de behandeling uitgevoerd door technici en worden verpleegkundigen stilaan meer betrokken in het behandelingsproces. (Watkins, 1990: blz 335) De laatste 20 jaar is de verpleegkundige een vooraanstaande rol gaan spelen in het radiotherapeutische behandelingsproces. In de literatuur verschilt de specifieke beschrijving van de verschillende componenten van de verpleegkundige rol in de radiotherapie naargelang de auteur, maar de polyvalentie van de rol van de radiotherapeutisch verpleegkundige wordt steeds benadrukt. Er wordt steeds gesproken over directe zorgverlener, counseling en ondersteunende functies die de patiënt en zijn familie moeten helpen in het aanvaarden en zich aanpassen aan de diagnose van kanker. (Shepard e.a., 1999: blz 237-238) Ook wordt in de literatuur steeds de nadruk gelegd op de wetenschappelijke basisvorming van de radiotherapeutisch verpleegkundige. Vooral op gebied van de pathofysiologie van kanker, radiobiologie, chemotherapie, hematologie en immunologie moeten zij een basiskennis verwerven. Zij dienen deze kennis op een betekenisvolle manier te vertalen naar de patiënt en zijn familie. (Shepard e.a., 1999: blz 238) Daarbij komt dan nog kennis van de technische aspecten van de behandelingstoediening, van de psychosociale problemen waarmee de patiënt te maken kan krijgen en een expertise op gebied van het anticiperen en aanpakken van bijwerkingen ten gevolge van de behandeling. De verpleegkundige moet ook in staat zijn om nieuwe ontwikkelingen in de dagelijkse klinische praktijk toe te passen. (Kelly, 1999: blz 282,290) De impact van de verpleegkundige op de ziektebeleving van de patiënt wordt meestal erg onderschat. Er wordt meer aandacht besteed aan het werk van dokters, de beleving van de ziekte en de behandeling op zich. Nochtans zijn er verschillende argumenten om meer de nadruk te leggen op de bijdrage van de verpleegkundigen in kankeronderzoek.

BINNEN DE RADIOTHERAPIE: ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIGE

Bij het bevragen van kankerpatiënten over de beleving van hun ziekte en hun zorg, refereren zij dikwijls naar significante ontmoetingen met verpleegkundigen. De verpleegkundigen zijn meer en meer een centrale rol gaan spelen in de behandeling en verzorging van kankerpatiënten en ze zullen meer en meer ingeschakeld worden in belangrijke aspecten van de diagnose, behandeling en follow-up van kanker. Verder spelen ze een centrale rol in het aanbieden van emotionele en psychologische ondersteuning voor de patiënt en zijn familie. (Corner, 2002: blz 194) Patiënten hebben een grote nood aan fysieke, psychosociale en emotionele ondersteuning tijdens hun therapie om zich aan het soms strikte therapieschema te houden en om de behandeling als positiever te ervaren. (Farmer, 1999: blz 3) Natuurlijk zal deze verpleegkundige ondersteuning geen klinisch effect hebben, maar het verhoogt wel de kwaliteit van leven van de patiënt en zijn familie, doordat ze de ziekte beter het hoofd kunnen bieden en zich beter kunnen aanpassen aan de diagnose, de behandeling en de bijwerkingen. (Watkins, 1990: blz 336) Het klinisch aspect van de zorg voor de patiënt die een radiotherapiebehandeling onderging, was voornamelijk gebaseerd op traditie en ervaring. Slechts recent wordt van de verpleegkundigen verwacht dat ze wetenschappelijk bewijs uit wetenschappelijke literatuur integreren in hun dagelijkse praktijk. (Wengstrom e.a.,1999, blz 741 ) Mede door het aanwenden van verpleegkundige activiteiten die gebaseerd zijn op resultaten uit verpleegkundige research, kan een evidence-based en kwaliteitsvolle zorg in de radiotherapie gegarandeerd worden. (Wengstrom e.a., 1999: blz 749)

4. Verschil in perceptie van kwaliteitszorg Het meten van kwaliteit van zorg is niet eenvoudig. Negatieve indicatoren, tevredenheidsmetingen of modellen die afgeleid zijn van het verpleegkundig perspectief van zorg alléén, bieden niet genoeg informatie over de peilers van kwaliteitszorg. (Radwin, 2000: blz 179)

Patiënten en verpleegkundigen hebben een verschillende kijk op kwaliteitszorg. Het is daarom nodig kwaliteitszorg te definiëren vanuit het oogpunt van de patiënt. De perceptie die de patiënt heeft van kwaliteitszorg is veelal gerelateerd aan interpersoonlijke relaties. (Fosbinder, 1995: blz 1086 en Bassett, 2002, blz 14) De patiënt moet bevraagd worden over welke eigenschappen van de verpleegkundige voor hem belangrijk zijn. Deze inzichten kunnen dan gebruikt worden om de zorg te verbeteren, of beter aangepaste meetinstrumenten te ontwikkelen om de zorgteveredenheid van de patiënt te meten. (Fosbinder, 1994: blz 1086) Bij het bevragen van 57 oncologische patiënten over de belangrijkste zorggedraging van verpleegkundigen, werden nochtans de gedragingen die competentie en kennis van technische vaardigheden en bekwaamheden van de verpleegkundigen aantoonden, als hoogste gescoord. Vervolgens moesten de verpleegkundigen aantonen welke gedragingen zij dachten dat de patiënt als belangrijk achtte in zijn zorg. De verpleegkundigen dachten dat expressieve menselijke gedragingen, zoals luisteren, troosten en het uiten van gevoeligheid, door de patiënt het meest op prijs werd gesteld. (Larson, 1984: blz 46-50) Ook in een studie van Larsson e.a werd deze discrepantie tussen de percepties van enerzijds patiënten en anderzijds verpleegkundigen gezien. Zij vergeleken de percepties van zorggedrag van 179 oncologische patiënten en 62 verpleegkundigen. De patiënten vonden anticiperen het belangrijkste zorggedrag, terwijl verpleegkundigen troosten en de patiënt op zijn gemak stellen het belangrijkst vonden. (Larsson, 1998: blz 857-858 ) Deze laatste bevinding strookt met de bevindingen van een studie uitgevoerd door Dyson. Vooral de menselijke en psychosociale aspecten van zorg worden door de verpleegkundigen als belangrijke componenten van het zorgproces aanzien. (Dyson, 1996: blz 1268) Ook de studie van Bassett benadrukt dat de interpersoonlijke aspecten van de zorgrelatie door de verpleegkundige het meest gewaardeerd worden. De patiënten

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

KWALITEITSBELEID

33 33

A R T I K E L S

vinden dit aspect natuurlijk ook belangrijk, maar niet in dezelfde mate als de verpleegkundige. (Bassett, 2002: blz 14) Al deze studies tonen aan dat bij het opstellen van richtlijnen voor verpleegkundige kwaliteitszorg rekening moet gehouden worden met de verschillend percepties die patiënten en zorgverstrekkers hebben over kwaliteitszorg. Daarbij komt nog dat de perceptie van zorg en zorggedrag erg afhankelijk is van de toestand waarin de patiënt zich bevindt. Bij acute ziekte zal de patiënt meer gefocust zijn op zorgtaken en effectieve behandeling. Langdurig zieke of terminale patiënten zullen dan weer meer belang hechten aan een nauwe en betekenisvolle relatie met de zorgverstrekkers. De verpleegkundige moet dan ook aandacht hebben voor de dynamische en soms vlug veranderende zorgbehoefte van de patiënt. (Basset, 2002: blz 14)

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

5. Karakteristieken van kwaliteitszorg: patiëntenperspectief

34 34

Een meer compleet beeld van de perceptie van kwaliteit van verpleegkundige zorg door de patiënt, wordt gegeven in de studie van Radwin. Bij 22 radiooncologische patiënten werd een semi-gestructureerd interview afgenomen. De patiënten werd gevraagd om te beschrijven wat zorg voor hen al dan niet excellent maakte en wat het gevolg van die zorg was. (Radwin, 2000: blz 180) Door analyse werden 8 kenmerken van kwaliteitszorg onderscheiden: professionele kennis, continuïteit, aandachtigheid, coördinatie, partnership, individualisatie, rapporteren en zorggedrag. Als gevolg van kwaliteitsvolle verpleegkundige zorg rapporteerden zij twee resultaten voor de patiënt. Enerzijds een gevoel van welzijn, met als componenten vertrouwen, optimisme en authenticiteit, en anderzijds een verhoogde vastberadenheid of een gevoel van sterkte om de ziekte het hoofd te bieden. Deze resultaten zijn het gevolg van bepaalde kenmerken van zorg, niet noodzakelijk van bepaalde verpleegkundige interventies. (Radwin, 2000: blz 187) 5.1. Professionele kennis en vaardigheden Als eerste kenmerk van kwaliteitszorg professionele bekwaamheid aangeduid.

werd

De oncologische patiënten stelden bekwame zorg van professioneel kundige verpleegkundigen zeer op prijs. Daarbij onderscheidden de patiënten enerzijds experimentele kennis, opgedaan door ervaring, en anderzijds technische vaardigheid. Deze laatste wordt als een belangrijk aspect van professionele kennis aanzien door de patiënt en leidt tot een gevoel van vertrouwen. Gebrek aan professionele kennis kan teleurstelling of zelfs kwaadheid opwekken bij de patiënt. Optimisme en vastberadenheid om de ups en downs van de behandeling te doorstaan, wordt dan weer gelinkt aan zorg, verleend door verpleegkundigen met experimentele kennis. Experimentele kennis kan de loop van de behandeling verzachten. Doordat de verpleegkundige de patiënt deelgenoot maakt van ervaringen met patiënten in dezelfde situatie, kan hij zich voorbereiden op wat hem te wachten staat. Dit kan de patiënt het gevoel geven een ‘normaal ‘traject af te leggen van wat wel eens een succesvolle behandeling kan zijn. (Radwin, 2000: blz 183-184) Ook andere auteurs beschrijven het belang van professionele kennis. Zorg die wordt toegediend door verpleegkundigen met technische competentie en vaardigheid, wordt door oncologische patiënten het meest gewaardeerd. Het verhoogt het gevoel van vertrouwen, welzijn en genezen. (Halldórsdóttir e.a., 1997: blz 123). Eriksson interviewde de familieleden van oncologische patiënten om de factoren te identificeren die zij het belangrijkst achtten in de zorg. Zowel de inhoud van de zorg als de manier waarop ze gegeven wordt aan de patiënt, is voor de familieleden van de patiënt erg belangrijk. Professionele vaardigheden, vertrouwen in de hele verzorgende staf en veiligheid van de zorg primeerden. Onderzoek naar tevredenheid van zorg toonden aan dat professionalisme, professionele vaardigheden, vertrouwen en vriendelijkheid factoren waren die bij de familieleden van oncologische patiënten het hoogst scoorden. (Eriksson, 2001: blz 51-52) 5.2. Continuïteit Continuïteit werd door de oncologische patiënten

BINNEN DE RADIOTHERAPIE: ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIGE

als een tweede kenmerk van kwaliteitszorg onderscheiden. Herhaaldelijk contact met dezelfde verpleegkundige vinden oncologische patiënten erg belangrijk. Het geeft hen het gevoel dat de verpleegkundige hen kent, waardoor er een gevoel van vertrouwen in de verpleegkundige en in haar klinisch oordeel ontstaat. Weten dat steeds dezelfde mensen aanwezig zijn waarop hij kan vertrouwen, geeft de patiënt ook een verhoogde vastberadenheid en tolerantie ten opzichte van de behandeling. Daartegenover veroorzaakt een gebrek aan continuïteit dan weer een gevoel van opluchting wanneer de patiënt te maken heeft met een verpleegkundige die de door hem gewenste zorg niet levert. (Radwin, 2000: blz 184) De behandeling van kankerpatiënten vraagt een multidisciplinaire aanpak, waardoor meer dan één dokter verantwoordelijk is voor de zorg van de patiënt. Voor de familie en de patiënt is dit dikwijls een mogelijke bron van misverstanden, wantrouwen over de continuïteit van de zorg en een gevoel van gebrek aan individuele zorg. Daarom is het belangrijk dat de zorg gecoördineerd wordt door één centrale figuur die de patiënt kan contacteren als hij vragen heeft over zijn behandeling. (Eriksson, 2001: blz 54) 5.3. Aandachtigheid Een derde kenmerk van kwaliteitszorg in de studie van Radwin is aandachtigheid. Verpleegkundigen die aandachtig zijn voor de behoeften van de patiënt en ze snel aanpakken, worden zeer gewaardeerd door de patiënt. De patiënt voelt zich minder bezorgd en angstig en meer gerustgesteld in het feit dat aan eventuele behoeften op tijd zal voldaan worden. Het verleent hem een gevoel van vertrouwen en welzijn. (Radwin, 2000: blz 184) Het anticiperen en prompt opvolgen van behoeften wordt ook in de studie van Fosbinder door de patiënt als een belangrijke component van vertrouwen gezien. (Fosbinder, 1994: blz 1089) Ook in de studie van Attree wordt het anticiperen en spontaan aanbieden van hulp door de verpleegkundige als een karakteristiek van goede kwaliteitszorg gezien

door zowel patiënten als familieleden. (Attree, 2000: blz 459) Anticipatie wordt door patiënten als het belangrijkste zorggedrag gezien, terwijl verpleegkundigen het op de tweede plaats zetten na troosten. (Larsson, 1998: blz 859) 5.4. Coördinatie Een vijfde kenmerk van kwaliteitszorg bestaat uit coördinatie. Verpleegkundigen die informatie over de patiënt doorgeven aan hun collega’s, worden zeer op prijs gesteld door de patiënt. Deze overdracht zorgt er immers voor dat de zorg naadloos door een andere verpleegkundige kan worden overgenomen. Hierdoor heeft de patiënt het gevoel dat iedereen weet wat hij moet doen en dat er geen vergissingen zullen gebeuren. Het versterkt zijn gevoel van vertrouwen. (Radwin, 2000: blz 185) 5.5. Partnership Ook partnership wordt door de patiënten aangehaald als een kenmerk van kwaliteitszorg. De oncologische patiënten hebben dikwijls en zekere kennis over hun ziekte en over hoe hun lichaam reageert op zekere behandelingen. Patiënten kunnen het de verpleegkundigen zeer kwalijk nemen als er geen rekening gehouden wordt met hun kennis ter zake. Bij een uitwisseling van informatie en kennis tussen de patiënt en de verpleegkundige, voelt de patiënt zich meer als een zorgpartner. Dit verstrekt hem een gevoel van vastberadenheid en welzijn. (Radwin, 2000: blz 185) 5.6. Individualisatie Individualisatie of het aan de patiënt aanpassen van de interventie wordt door de patiënten ook als een kenmerk van excellente zorg naar voor geschoven. Dit houdt in dat de verpleegkundige rekening houdt met de gevoelens en de percepties van de patiënt, maar ook met het effect dat de ziekte heeft op het leven van de patiënt Het geeft de patiënt een gevoel van eigenheid en vastberadenheid. Individualisatie van zorg kan alleen maar tot stand komen als er continuïteit en coördinatie is. (Radwin, 2000: blz 185)

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

KWALITEITSBELEID

35 35

A R T I K E L S

5.7. Rapporteren of persoonlijke informatie delen Rapporteren werd als zevende kenmerk van kwaliteitszorg uit de interviews gedistilleerd. De patiënt kan zich makkelijker verbonden voelen en openstellen aan een verpleegkundige die op haar beurt ook wat persoonlijke informatie deelt met de patiënt. (Radwin, 2000: blz 186) Patiënten vinden het geruststellend en krijgen zo het gevoel als persoon aanvaard te worden. Het wordt door de patiënt beschouwd als een essentieel onderdeel voor uitbouwen van een interpersoonlijke relatie met de verpleegkundige. ( Fosbinder, 1994: blz 1088) Deze relatie bevat voor de patiënten zowel een vorm van intimiteit als een zekere vorm van afstandelijkheid, die voortvloeit uit respect. (Halldórsdóttir, 1997: blz 123-124)

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

5.8. Zorgzaamheid Ten slotte wordt in de literatuur zorgzaamheid als een belangrijk kenmerk van kwaliteitszorg vernoemd. Verpleegkundigen die een ‘zorgzame’ aanpak hebben, worden door patiënten zeer gewaardeerd. Het verhoogt het gevoel van vastberadenheid en welzijn bij de patiënt. Deze zorgzame aanpak manifesteert zich in o.a. er om geven dat de patiënt geen pijn heeft, dat hij zich comfortabel voelt, attentvol zijn voor de behoeften van de patiënt…Ook als de verpleegkundige bezorgdheid uit om de patiënt of zich de patiënt herinnert, wordt dit door de patiënt als een teken van zorgzaamheid ervaren. Het feit dat hij herkend wordt, geeft hem het gevoel van betekenis te zijn. Voor sommige patiënten helpt de zorgzame aanpak van de verpleegkundige, om zichzelf te kunnen zijn zonder verlies van waardigheid tijdens de soms erg confronterende behandelingen. Continuïteit en individualistie van de zorg kan het gevoel versterken dat de verpleegkundige zorgzaam is om de patiënt. (Radwin, 2000: blz 187)

36 36

Oncologische patiënten in de studie van Halldórsdóttir benadrukken dat zorgzaamheid het verstrekken van menselijke gevoelens inhoudt en het zien van de mens achter de kankerpatiënt. Een zorgzame aanpak bestaat uit een combinatie van oprechte bezorgdheid en respect. Het geeft de patiënt het gevoel dat er voor hem gezorgd wordt, maar ook dat hij begrepen wordt. (Halldórsdóttir, 1997: blz 123)

In de studie van Fosbinder wordt de verpleegkundige die juist iets verder gaat dan de minimale vereisten beschouwd als een vriend, iemand die bezorgd is om de patiënt. Deze zorgzaamheid geeft de patiënt de kans om sommige van zijn bezorgdheden te uiten en te verwerken. (Fosbinder, 1994: blz 1089)

6. Noden van de radiotherapiepatiënt Een ernstige ziekte zoals kanker en de behandeling ervan hebben een invloed op het fysisch en psychologisch functioneren, op het zelfbeeld van de patiënt en op zijn sociaal en spiritueel welzijn. Patiënten willen hun noden of behoeften communiceren aan hun verzorgers en het is hun plicht om te trachten op deze noden te anticiperen en eraan te voldoen Het in kaart brengen van de probleemgebieden tijdens de behandeling, alsook het oplichten van gebieden waar de patiënten de indruk hebben al voldoende en gepaste zorg te krijgen, kan de patiëntenzorg tijdens radiotherapie verbeteren. (Gamble, 1998: blz 153) Sanson-Fisher e.a. voerden een onderzoek uit naar de zorgbehoeften bij 1492 kankerpatiënten verspreid over 9 oncolgische centra in Australië. Zij stelden vast dat kankerpatiënten geconfronteerd werden met zeer veel behoeften die niet werden ingevuld, vooral op gebied van psychologische ondersteuning en informatie. De onderzoekers identificeerden enkele subgroepen van patiënten met specifieke zorgbehoeften. Vooral jonge patiënten, maar ook vrouwen en patiënten wiens ziekte evolutief was, hadden een grote zorgbehoefte waaraan niet voldaan werd. Ook het centrum waar de patiënten behandeld werden, was een voorspellende factor voor onvoldane zorgbehoeften. Deze resultaten illustreren de nood aan onderzoek naar de zorgbehoeften van de patiënt binnen een oncologisch centrum. Alleen door implementatie van de resultaten van een dergelijk onderzoek, kan de zorg aangepast worden aan de specifieke behoeften van de patiënt. Deze aanpassingen kunnen zowel van structurele aard zijn als een verbetering van de interpersoonlijke vaardigheden van de gezondheidswerkers inhouden. (Sanson-Fisher e.a., 2000: blz 226, 234-236) Gamble e.a. voerden een kwantitatief onderzoek uit, gebruik makend van een semi-gestructureerd

BINNEN DE RADIOTHERAPIE: ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIGE

interview bij 15 oncologische patiënten die een radiotherapeutische behandeling ondergingen. Ondanks de beperkte groep patiënten legde de studie toch enkele gebieden bloot waar meer aandacht aan de noden van de patiënt moet besteed worden. Het meest complexe gebied is het gebied van informatie: het is zeer moeilijk om aan de individuele behoeften van elke patiënt te voldoen. Sommige patiënten gaan in ontkenning of in ontwijking als defentiemechanisme tegen de stress die gepaard gaat met hun ziekte, anderen zijn dan weer informatiezoekers. Bij het verstrekken van informatie moet dan ook subtiel te werk gegaan worden.

bijwerkingen van de behandeling. Vooral informatie die duidelijk het voorkomen, de duur en de aard van de bijwerkingen beschrijft, zal de angst hieromtrent verminderen en zelfzorg verhogen. (Wengstrom e.a.,1999: blz 749)

De behoefte aan informatie kan ook veranderen in de tijd, bv. veel informatie willen bij diagnose maar niet bij een herval. Bijna alle patiënten wilden zoveel mogelijk informatie over de bijwerkingen van de radiotherapie behandeling. Bij het ontwijken van dit onderwerp, door het geven van onvolledige of onjuiste informatie, wordt het angstgevoel bij de patiënt verhoogd.

Corner onderzocht via literatuurstudie hoe oncologische verpleegkundigen het werken met kankerpatiënten beleven. Hij vond in de literatuur bewijs dat de verpleegkundigen dikwijls onzeker waren over hoe ze moesten communiceren met de patiënt. Vooral het bepalen van de hoeveelheid informatie en het bespreken van de bezorgdheid die de patiënt heeft over zijn ziekte, zijn moeilijke punten. (Corner, 2002: blz 194-195)

Verder is een respectvolle en menselijke houding van de verpleegkundige ten aanzien van de patiënt erg belangrijk voor het zelfrespect van de patiënt. Hoewel het de plicht is van de verpleegkundige om te patiënt in te lichten, moet informatie gegeven worden op een delicate en niet-beoordelende wijze. Dit betekent ook aanvaarden dat sommige patiënten de goede raad niet kunnen opvolgen , bv. stoppen met roken, drinken,… (Gamble, 1998: blz 156-159) In de interviews spreken patiënten dikwijls over de behoefte aan erkenning van de zware persoonlijke eisen die kanker aan de patiënt stelt. Vertellen dat het reeds een hele prestatie is dat hij de veeleisende behandeling volhoudt, kan gevoelens van isolement neerhalen die dikwijls aanwezig zijn bij de patiënt. Als gevolg kan de patiënt zich meer openstellen om te praten over de behandeling. (Gamble, 1998: blz 159) Wengstrom e.a. onderzochten de wetenschappelijke literatuur met als doel het identificeren van de speciale noden van de radiotherapiepatiënt. Ze concludeerden dat de radiotherapiepatiënten vooral informatie nodig hebben over hun behandeling, algemene emotionele ondersteuning en practische hulp in het aanpakken van

7 Hoe ervaart de verpleegkundige deze complexe taak? Er is relatief weinig geweten over welke impact de verpleegkundige zorg heeft op kankerpatiënten, noch over de impact die werken met kankerpatiënten heeft op de verpleegkundige. (Corner, 2002: blz 193)

Verder ontwikkelen de verpleegkundigen dikwijls een negatieve attitude ten opzichte van kanker. Deze onstaat uit de vele negatieve ervaringen waarmee ze dikwijls geconfronteerd worden. (Corner, 2002: blz 194-195) Het werken met kankerpatiënten is een complexe opgave, die er dikwijls uit bestaat zeer subtiel te reageren op de manier waarop patiënten copen met hun ziekte. Dit is een zeer intensieve en belastende taak. De kwaliteit van zorg die verpleegkundigen geven aan de patiënt, komt dikwijls onder druk te staan ten gevolge van onvoldoende erkenning van hoe moeilijk het is om dit vol te houden. Er is een gebrek aan onderzoek naar wat de meest efficiënte manier is om verpleegkundigen op te leiden voor deze taak en naar hoe de verpleegkundige het best ondersteund wordt om dit werk vol te houden. Alleen zo kan het niveau en het aantal gespecialiseerde oncologische verpleegkundigen gehandhaafd worden. (Corner, 2002: blz 197-198) Wengstrom e.a. voerden een kwalitatief onderzoek uit naar de problemen die radiotherapeutisch verpleeg-

ONCOLOGISCH ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT TIJDSCHRIFT

KWALITEITSBELEID

37 37

A R T I K E L S

kundigen ondervinden, enerzijds in hun dagelijks werk met de kankerpatiënten en anderzijds in hun samenwerking met de andere professionelen die deel uitmaken van het multidisciplinaire team. (Wengstrom e.a., 1998: blz 50) In hun dagelijkse omgang met de patiënten, rapporteren de helft van de verpleegkundigen een gebrek aan tijd om voldoende in contact te treden met de patiënt, om met de patiënt te praten en hem voldoende ondersteuning te geven. Ook vinden ze niet genoeg tijd om de verpleegkundige zorg te documenteren. Ook op gebied van informatie geven aan de patiënt, het aanpakken van zijn angst en bezorgdheid over zijn ziekte en een gebrekkige informatie over de followup van patiënten die hun behandeling beëindigd hebben, worden problemen gesignaleerd. (Wengstrom e.a., 1998: blz 52-53) In de samenwerking met andere professionelen, wordt een gebrek aan communicatie en zorg voor de patiënt als probleemgebieden aangehaald. Verder wordt het gebrek aan kennis van en een gebrek aan respect en begrip voor het werk van de verpleegkundigen door de andere professionelen, als een probleem gezien door de radiotherapeutisch verpleegkundigen. (Wengstrom e.a., 1998: blz 53)

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

8. Conclusie: Hoe kan de verpleegkundige kwaliteitszorg bieden?

38 38

Om te kunnen voldoen aan de karakteristieken die de patiënt stelt aan kwaliteitszorg, moet aan een aantal voorwaarden voldaan worden. Ten eerste, wordt niet toegediend in een vacuüm. Bepaalde organisatorische en structurele eigenschappen van het departement zullen al dan niet bijdragen tot het ontwikkelen en faciliteren van kwaliteitszorg. De mogelijkheid om continuïteit in de zorg te garanderen, om aan patiëntenonderricht te doen, en om de zorg te coördineren, zijn allemaal factoren die afhankelijk zijn van het beleid dat gevoerd wordt binnen de dienst. Is er voldoende personeel om continuïteit te verzekeren en aandacht te besteden aan de patiënt? Is de communicatie tussen de verschillende zorgverstrekkers en disciplines optimaal georganiseerd? Is er voorzien in voldoende professionele ontwikkeling en bijscholing. Krijgt de verpleegkundige de mogelijkheid om

haar zorg te onderbouwen en argumenteren met wetenschappelijke bevindingen? Bij de ontwikkeling van een kwaliteitsbeleid binnen de radiotherapie moet mee rekening gehouden worden dat dit allemaal factoren zijn die essentieel zijn voor het uitbouwen van een kwaliteitsvolle zorg. Ten tweede is het van groot belang dat als de verpleegkundige een individuele zorg wil aanbieden aan de patiënt en de patiënt wil benaderen als een zorgpartner, zij op de hoogte is van de specifieke noden of behoeften van de patiënt. Hiervoor is een goede communicatie met de patiënt nodig. Deze kan alleen maar ontstaan als de verpleegkundige een interpersoonlijke vertrouwensrelatie opbouwt met de patiënt. Dit is alleen mogelijk als er voldoende tijd ter beschikking gesteld wordt, en als er continuïteit is in de verzorging. Het opbouwen van een interpersoonlijke relatie houdt voor de verpleegkundige steeds een beetje geven van zichzelf in, wat natuurlijk zeer individueel bepaald is en afhangt van de dispositie van de verpleegkundige. Ten derde moet in elk radiotherapie centrum onderzoek verricht worden naar de specifieke noden van de patiënten om eventuele probleemgebieden te identificeren. Hiermee moet dan in het kwaliteitsbeleid rekening gehouden worden, zodat een verbetering kan nagestreefd worden. Het uitwerken van bijscholingsprogramma’s en trainingen in communicatie met de patiënt, het herkennen van copingmechanismen, maar ook een degelijke wetenschappelijke basiskennis over het onstaan en behandelen van kanker zijn erg belangrijk. Alleen via een doorgevoerde opleiding kan de verpleegkundige met kennis van zaken tegemoetkomen aan de vele vragen en noden van de patiënt. Verder is er ook voldoende aandacht nodig voor de verpleegkundige zelf, die elke dag de confrontatie aangaat met de complexe psychosociale noden van de patiënt. Om deze taak met succes te blijven volbrengen, heeft de verpleegkundige zelf ondersteuning en erkenning nodig. De reacties van de patiënten bij het beëindigen van hun therapie zijn dikwijls het mooiste bewijs van wat kwaliteitszorg betekent voor de patiënt en de mooiste erkenning van het werk van de radiotherapeutisch verpleegkundige. Referenties van dit artikel te verkrijgen bij de auteur.

2ESPONSIBLEEDITOR!(UBERT !MGEN.OV

$RAMATICALLYIMPROVINGPEOPLESLIFES

CONGRESAGENDA INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

2006 • 4de Congres Vereniging Infuustechnologie Waalwijk (nabij Tilburg, Brabant), 10 april 2006 Info: www.infuustechnologie.nl

• ESTRO 25 Leipzig, Germany, 8-12 October 2006 Info:Estro Office, tel. +32 2 775 93 40,

• EONS 5, 5th EONS SPring Convention Dresden, Germany, 20-22 April 2006 Info: www.fecs.be

fax: +32 2 779 54 94 • E-mail: [email protected] www.estro.be • ASTRO Annual Meeting Philadelphia, USA, 5-9 November

• ONS-Congress

Info: www.astro.org

New Orleans, Los Angeles, US, 4-7 May 2006 info: www.ons.org

• 13th European Society of Surgical Oncology Conference (ESSO 13)

• 4th Research Forum of the European Association for Palliative Care,

Venice, Italy, 29 November- 2 December 2006 Info: www.fecs.be

Venice, Italy, 25-27 May 2006 Info: www.eacpnet.org • 11th Congress of the European Hematology Association Amsterdam RAI, The Netherlands, 15-18 juni 2006 Info: www.ehaweb.org • 14th International Symposium on HIV &

NVKVV

Emerging Infectious Diseases (ISHEID)

10de Colloquium

Toulon, France, 21-23 June 2006 Info: www.focusing-first-on-people.com • 14th International Conference on Cancer Nursing Toronto, Canada, 27 September - 1 October 2006

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT

Info: www.uicc.org

40

Automatisering en Zorgverlening ICT en gezondheidszorg 10 mei 2006 De Montil, Essene