anesthesiologie Nederlands tijdschrift voor volume 26, April 2013

Advertentie

Nederlands tijdschrift voor

anesthesiologie volume 26, April 2013

2

• Urapidil, een vergeten medicijn? E.H.A. Maas, F. v.d. Meer, H.M.S. Theunissen, M.A.E. Marcus • Pro-con debat Verslappen vóór het kappen: Doen of laten? J.E. Teodorczyk, E. Pariama, G.B. Eindhoven, M.W. Hollmann • Personalized airway management J.M. Huitink • Insistence on face mask ventilation before administration of muscle relaxant. Requirement for patient safety or ritual? H.-J. Priebe • Het preoperatieve ‘papieren consult’ uit de schaduw M.J.L. Bucx, A.P. Wolff, F.J.A. van den Hoogen, G.J. Scheffer • Fatal outcome in a child with mucupolysaccharidosis type I(H) after adenotomy T. van der Zwan • Bijna fatale luchtwegobstructie na carotis endarteriectomie M. Di Biase, E.W. van Niekerk

Dr. C. Boer, hoofdredacteur Prof. Dr. B. Preckel, plaatsvervangend hoofdredacteur

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

1

nederlands tijdschrift voor anesthesiologie april ’13

|

inhoud Nederlands tijdschrift voor

anesthesiologie Volume 26 Nummer 2 April 2013

editorial

Coverbeeld Dimitry de Bruin

2

Heilige huisjes C. Boer

review

3

Urapidil, een vergeten medicijn? E.H.A. Maas, F. v.d. Meer, H.M.S. Theunissen, M.A.E. Marcus

pro-con debat: verslappen

6

Verslappen vóór het kappen: Doen of laten? J.E. Teodorczyk, E. Pariama, G.B. Eindhoven, M.W. Hollmann

editorial

12

Personalized airway management J.M. Huitink

editorial

14

Insistence on face mask ventilation before administration of muscle relaxant. Requirement for patient safety or ritual? H.-J. Priebe

opinie

19

Het preoperatieve ‘papieren consult’ uit de schaduw M.J.L. Bucx, A.P. Wolff, F.J.A. van den Hoogen, G.J. Scheffer

casuïstiek

24

Fatal outcome in a child with mucupolysaccharidosis type I(H) after adenotomy T. van der Zwan

casuïstiek

Bijna fatale luchtwegobstructie na carotis endarteriectomie M. Di Biase, E .W. van Niekerk

26

april ’13 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie

2

|

colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Anes thesiologie is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthe siologie. Het stelt zich ten doel om door middel van publicatie van overzichts artikelen, klinische en laboratorium studies en casuïstiek, de verspreiding van kennis betreffende de anesthesi ologie en gerelateerde vakgebieden te bevorderen. REDACTIE

Kernredacteuren: Dr. C. Boer, Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen, Dr. H.G.D. Hendriks, Dr. M. Klimek, Prof. Dr. J. Knape, Drs. M.D. Lancé, Prof. Dr. B. Preckel, Prof. Dr. G. Scheffer. Ondersteunend redacteuren: Dr. J. Bijker, Dr. P. Bruins, Dr. J.P. Hering, Prof. Dr. M.W. Hollmann, Dr. A. Koopman, Dr. F. Van Lier, Prof. Dr. S.A. Loer, Dr. A. Pijl, Dr. S. Schiere, Dr. M. Stevens, Dr. B. in het Veld, Dr. K. Vissers, Prof. dr. A. van Zundert Voor informatie over adverteren en het reserveren van advertentieruimte in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie: Drs. Thomas Eldering, T 023 525 9332 Email [email protected]

REDACTIE-ADRES

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Domus Medica, Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht; www.anesthesiologie.nl

INZENDEN VAN KOPIJ

Richtlijnen voor het inzenden van kopij vindt u op www.anesthesiologie.nl of kunt u opvragen bij de redactie of de uitgever: [email protected]

OPLAGE 2.500 exemplaren, 5x per jaar Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden aan leden van de NVA. Adreswijzigingen: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Postbus 20063, 3502 LB Utrecht, T 030-2823385, F 030-2823856, Email [email protected]

PRODUCTIE

Bladcoördinatie: Drs. Thomas Eldering (T 023-5259332) Ontwerp: Dimitry de Bruin Eindredactie: Monique de Mijttenaere

AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID

© De Stichting tot Beheer van het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie 2009. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie® is een wettig gedeponeerd woordmerk van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

editorial Dr. Christa Boer Hoofdredacteur

Heilige huisjes G

eachte lezer,

Voor u ligt een nieuwe uitgave van het NTvA met ingezonden kopij van onze lezers. Hoewel het NTvA jaarlijks voldoende kopij ontvangt heeft de redactieraad onlangs besloten dat het tijdschrift in de nabije toekomst een aantal inhoudelijke veranderingen zal ondergaan om de herkenbaarheid en plaatsbepaling van het tijdschrift te verbeteren. Hierbij zullen PRO-CON debatten en nascholingsartikelen een vaste plek krijgen in alle edities van het tijdschrift, terwijl de thema nummers zullen verdwijnen. Deze stap zal eind 2013 worden gezet, zodat de nieuwe plaatsvervangend hoofdredacteur prof.dr. Benedikt Preckel een frisse start kan maken als hoofd redacteur in 2014. Graag wil ik u attenderen op twee interessante artikelen die in deze editie van het NTvA zijn opgenomen. Het eerste artikel betreft een PRO-CON debat over ‘Verslappen vóór het kappen: doen of laten’ dat ingaat op de noodzakelijkheid van maskerbeademing voorafgaand aan de intubatie, waarbij specifiek wordt ingegaan op de verslapping. Het debat is voorzien van twee kritische editorials van dr. Huitink en prof.dr. Priebe. Het tweede artikel dat extra aandacht behoeft is de bijdrage die gaat over het herintroduceren van het preoperatief papieren consult binnen specifieke patiëntenpopulaties, wat volgens de auteurs kan leiden tot

economische besparingen en een lagere belasting voor de patiënt. Terwijl het preoperatieve consult eigenlijk pas net goed is ingebed binnen het anesthesiologische zorgproces willen de auteurs van dit artikel opnieuw de discussie aangaan over de zin van een uitgebreide preoperatieve screening in bepaalde patiëntengroepen. Het interessante van bovengenoemde artikelen is dat zij beide een kritische overweging maken van het nut en de noodzaak van gevestigde opvattingen binnen de anesthesiologische zorg. Het op deze manier herevalueren van zorgprocessen past goed in de huidige tijd waarin de overheid zoekt naar bewijs voor bestaande zorgpraktijken. Het blijkt echter zo te zijn dat veel vastomlijnde zorgprocessen vooral experience based zijn en dat grote studies om veel voorkomende controversies weg te nemen ontbreken. Graag wil ik u als lezer uitnodigen om de artikelen in deze uitgave van het NTvA kritisch te lezen, en uw mening over de standpunten te geven via ingezonden brieven. Door het delen van bewijs, ervaring en opinie kan een poging worden gedaan om heilige huisjes binnen de anesthesiologie te behouden of juist te herzien. Ik wens u allen veel leesplezier toe! Christa Boer

3


|

review

Urapidil, een vergeten medicijn? E.H.A. Maas, Drs. F. v.d. Meer, Drs. H.M.S. Theunissen, Drs. M.A.E. Marcus, Prof. Dr.

Afdeling Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC+ Maastricht contactinformatie E. Maas Afdeling Anesthesiologie en Pijnbestrijding Maastricht Universitair Medisch Centrum+ P. Debyelaan 25 6229 HX Maastricht Postbus 5800 6202 AZ Maastricht T +31 (0) 43 3875606 F +31 (0) 43 3875457 Email [email protected]

samenvatting Urapidil is een perifere postsynaptische alfa-1adrenoceptor antagonist met centraal agonistische werking op de serotonine 5-HT1A receptor. Het zorgt voor een daling van de bloeddruk door een verlaging van de perifere vasculaire weerstand, zonder hiermee een reflextachycardie te veroorzaken. In dit artikel wordt de farmacodynamiek en -kinetiek van urapidil besproken alsmede het gebruik in de perioperatieve setting. Introductie Perioperatieve hypertensieve calamiteiten kunnen het perioperatief beloop gecompliceerd laten verlopen. Voorspellers van perioperatieve hypertensie zijn onder andere pre-existente hypertensie, het niet toedienen van antihypertensiva bij premedicatie, pijn, hypothermie, hypoxie, hypercapnie en intravasale volume overbelasting [1]. De incidentie van perioperatieve hypertensie varieert tussen 4-35%. Het voorkomen van perioperatieve hypertensie is een taak van de anesthesioloog waarvoor hij/zij verschillende middelen tot zijn/haar beschikking heeft. Een wellicht vergeten middel is urapidil, een perifere α1-blokker. Urapidil wordt in de huidige Nederlandse anesthesiologische praktijk nauwelijks gebruikt, waarschijnlijk heeft dit te maken met de onbekendheid van het middel doordat er geen recente studiedata van zijn. De studies die verricht zijn met urapidil zijn vaak kwalitatief minder sterk waardoor urapidil geen solide plaats inneemt in de behandeling van hypertensieve crisis. In een Europese observationele studie naar de behandeling van een hypertensie met intraveneuze antihypertensiva op de spoedeisende hulp, intensive care en operatieafdeling blijkt urapidil het op een na meest gebruikte middel te zijn voor de behandeling van hypertensie [2]. In de perioperatieve setting blijkt het zelfs het meest gebruikte middel te zijn voor clonidine en nitroglycerine [2].

Dit artikel gaat over de farmacokinetiek en -dynamiek van urapidil en de toepassingsmogelijkheden binnen de anesthesie.

Farmacokinetiek urapidil

Over het algemeen kan gezegd worden dat de farmacokinetische parameters na orale dan wel parenterale toediening van urapidil gelijk zijn en proportioneel zijn ten opzichte van de dosis [3]. Ondanks onderstaande farmacokinetische eigenschappen blijkt urapidil in de perioperatieve setting zeer goed controleerbaar, waardoor het vaak een middel van eerste keus is bij een acute hypertensieve crisis in de perioperatieve fase [1, 2].

Absorptie en distributie De snelheid en mate van absorptie, na orale toediening, is onafhankelijk van de dosis wanneer deze tussen de 30 mg en 120 mg is; de maximum plasma concentratie (Cmax) stijgt dosisafhankelijk, de tijd om Cmax te bereiken (tmax) en de eliminatie halfwaardetijd (t1/2) zijn constant [3-5]. In gezonde vrijwilligers was de Cmax van een enkele, orale, dosering urapidil van 15 tot 60 mg 0.14 tot 0.65 ml•L-1 en deze werd bereikt na een ruime spreiding van 0.5 tot 6 uren. Het distributievolume (Vd) van intraveneus urapidil bedraagt 0.59 – 0.77 L•kg-1 en het heeft een hoge plasma proteïne bindingscapaciteit van 75 tot 80%. Intraveneuze toediening van urapidil zorgt voor een snel antihy-

pertensief effect binnen twee minuten, zonder hierbij een reflextachycardie te veroorzaken [6].

Metabolisme en eliminatie Urapidil is onderhevig aan hepatisch metabolisme, 50-70% van de gegeven dosis wordt renaal geklaard; 10-15% als onveranderd medicijn en het overige deel als één belangrijke inactieve metaboliet (M1; aryl-p-hydroxylated urapidil) en twee weinig actieve metabolieten (M2; O-desmethyl urapidil (4%) en M3; uracil-N-demethylated urapidil) [7,8]. De gemiddelde totale lichaamsklaring na een dosis intraveneus urapidil is 0.11 tot 0.23 L•kg-1•uur-1. De eliminatie halfwaardetijd (t1/2el) van urapidil na orale inname is 5 uur en na intraveneuze toediening bedraagt deze 2,7 uur [3-5, 7, 8]. Bij patiënten die dialyse afhankelijk zijn is de eliminatie halfwaardetijd na orale inname langer in vergelijking met gezonde vrijwilligers, namelijk 6,2 uur [3]. Ook de lichaamsklaring na een dosis urapidil is verlaagd bij patiënten met een gestoorde nierfunctie. Zo werd bij patiënten met ernstige nierfunctiestoornis (kreatinineklaring ≤20 ml·min-1) en patiënten met matige nierfunctiestoornis (kreatinineklaring 25 – 50 ml·min-1) een verminderde lichaamsklaring van urapidil (0,08 – 0,09 L•kg-1•uur-1) gevonden [3]. Bij de oudere patiënt is het verdelingsvolume na een intraveneuze dosis urapidil ongeveer 40% lager en de


4

|

eliminatie halfwaardetijd verdubbeld. Hierdoor wordt de lichaamsklaring vier tot zes maal verlengd in vergelijking met jonge gezonde vrijwilligers [3].

Farmacodynamische eigenschappen urapidil Het antihypertensieve effect van urapidil is voornamelijk het gevolg van twee mechanismen: 1. Blokkade van vasculaire postsynaptische alfa1-adrenerge receptoren, wat leidt tot een daling van de perifere vasculaire weerstand; 2. Een centraal effect, wat duidelijk anders is dan voor clonidine, waarschijnlijk door interactie met 5-HT1A serotonerge receptoren in het brein [1, 3-5, 9]. De 5-HT1A agonistische effecten van urapidil verminderen de serotonerge neuronen, waardoor de exhibitoire stimulatie van het sympathisch zenuwstelsel geremd wordt [6]. Mogelijk treedt door dit centrale effect geen reflextachycardie op [1,3-5,9]. Uit persoonlijke ervaring is deze reflextachycardie duidelijker bij oude dan jonge mensen. Bij jonge mensen moet ontstane matige reflextachycardie, bijvoorbeeld bij gecontroleerde hypotensie, verder geblokkeerd worden met een kortwerkende bètablokker.

Peri- of postoperatieve hypertensie De perioperatieve voordelen van urapidil op bloeddruk, preload en afterload zijn met name onderzocht bij patiënten die aorta- dan wel coronaire chirurgie ondergingen. Over het algemeen verlaagt urapidil in deze omstandigheden de systemische vasculaire weerstand, de mean (MAP) en/of systolische bloeddruk en de gemiddelde pulmonale druk, terwijl de cardiac output en index stijgen [3]. In een multicenter dubbelblinde vergelijking van urapidil versus ketanserin bij hypertensieve patiënten die een coronaire bypass graft operatie (CABG) ondergingen was de daling in MAP en systolische als diastolische bloeddruk significant meer voor patiënten behandeld met urapidil (MAP -27%). Patiënten waarbij de MAP > 85 mmHg bedroeg voor meer dan 15 minuten in de eerste twee uren postoperatief ontvingen eerst een bolus van urapidil 25 mg of ketanserin 10 mg, waarna werd gestart met een continu infuus van urapidil (20 μg•kg-1•min-1) of ketanserin (1.67 μg•kg-1•min-1). Patiënten behandeld met ketanserin ontwikkelden wel een significante stijging in hartfrequentie. De meest voorkomende bijwerking in deze studie was hypotensie welke met name

optrad bij patiënten behandeld met urapidil. Een derde van de patiënten behandeld met urapidil ontwikkelde hypotensie, gedefinieerd als MAP < 65 mmHg, na een uur infusie van urapidil [3,10]. In een vergelijking van urapidil versus isosorbidedinitraat (ISDN) voor bloeddrukmanagement tijdens aorta-chirurgie werden urapidil of ISDN getitreerd tot een gemiddelde bloeddruk van 70 -80 mmHg werd bereikt. Men doseerde urapidil initieel middels een bolus van 5 mg tot een maximum van 50 mg en daarna eventueel als continu infuus (6 mg•min-1). ISDN werd gedoseerd als continu infuus (0.5 – 5 μg•kg-1•min-1). Urapidil veroorzaakte een stijging in cardiac index, welke nog verder steeg bij het afklemmen van de aorta. In de ISDN groep veranderde de cardiac index niet. Urapidil veroorzaakte tevens een significante daling in SVRI. Echter, drie minuten na het verwijderen van de aortaklem was de systolische bloeddruk meer gedaald in de urapidil groep in vergelijking met de ISDN-groep (MAP: Urapidil -20% vs. ISDN -14%) [11]. In een kleine studie naar de effectiviteit van urapidil en de hemodynamische controle tijdens laparoscopische verwijdering van een pheochromocytoom werd 3 dagen preoperatief gestart met urapidil (10-15 mg•uur-1) en gecontinueerd tijdens de laparoscopie. Dit toonde aan dat met name het creëren van een pneumoperitoneum en tumormanipulatie geassocieerd zijn met vrijlating van catecholamines, welke gecontroleerd konden worden door middel van infusie van urapidil [9].

Effecten op intracraniële druk (ICP) Hoewel in de literatuur staat dat urapidil de cerebrospinale vloeistofdruk niet verhoogd, zijn er toch enkele tegen strijdigheden te vinden [3]. In een kleine studie (n=6) in gezonde vrijwilligers trad een kleine stijging op van de cerebrospinale vloeistofdruk (CSFP +3mmHg) na intraveneuze injectie van 0,2 mg•kg-1 urapidil. Dit ging tevens gepaard met een significante daling van MAP, cerebrale perfusie druk (CPP) en centraal veneuze druk (CVP) [12]. In een casereport waarbij 2 casussen beschreven worden van patiënten met neurotrauma welke behandeld zijn met urapidil, was er ook een stijging van de ICP, waarop behandeling met urapidil gestopt diende te worden [13]. In een andere

kleine studie waarin patienten werden geïncludeerd die een hypofysectomie (n=5) of aneurysma cerebri clipping (n=1) ondergingen werd gebruikt gemaakt van urapidil om sterke stijging in bloeddruk te voorkomen. In deze populatie werd de concentratie van urapidil in de liquor bepaald, waarbij urapidil in alle gevallen aantoonbaar was in de liquor (mediane concentratie 0.042 mg•L-1) [14]. De waarde van deze bevinding en de eventuele klinische consequenties zal nog nader onderzocht moeten worden.

Zwangerschap Traditioneel wordt chronische hypertensie tijdens de zwangerschap (hypertensie reeds present voor een amenorroeduur van 20 weken) behandeld met hydralazine of methyldopa. In een later stadium kan eventueel nog labetolol en ß-blokkers zoals atenolol en metoprolol worden gebruikt. Pre-eclampsie daarentegen wordt gedefinieerd als hypertensie in combinatie met proteïnurie wat ontstaat na een amenorroeduur van 20 weken. Het belangrijkste doel van de behandeling van pre-eclampsie is preventie van complicaties zoals encephalopathie en ernstige bloedingen [3,15]. In een studie waarbij urapidil vergeleken werd met dihydralazine in patiënten met pre-eclampsie bleek dat urapidil de bloeddruk verlaagde zonder ernstige bijwerkingen. In de eerste 6 uren na het starten van de medicatie daalde de systolische bloeddruk in de urapidilgroep met 21 mmHg, versus 6 mmHg in de dihydralazinegroep. De maternale hartfrequentie was aan het eind van de observatieperiode wel verhoogd in de dihydralazinegroep (HF 90 ± 15 /min) in tegenstelling tot de urapidilgroep (78 ± 11 /min) [15]. In een gerandomiseerde, gecontroleerde pilotstudie werd urapidil vergeleken met dihydralazine bij de behandeling van ernstige hypertensie tijdens de zwangerschap. Hierbij werd na het geven van een bolus urapidil 12.5 mg of dihydralazine 6.25 mg geen verschil gevonden in de benodigde tijd voor het verlagen van de systolische bloeddruk naar een gewenste waarde tussen de 100 en 120 mmHg. Echter, de tijd dat de bloeddruk lager dan 100 mmHg systolisch was, was van langere duur voor dihydralazine (26% vs. 8%). Ook in deze studie werd een neiging tot tachycardie geobserveerd bij het gebruik van dihydralazine [16].

5


|

Behandeling van postoperatief rillen In een dubbelblinde studie waarin het effect van urapidil op postoperatief rillen werd vergeleken met meperidine en clonidine, bleek urapidil niet effectief. Na opname op de PACU werden patiënten na 5 minuten continu rillen gerandomiseerd in 3 groepen. De patiënt kreeg meperidine 25 mg iv, clonidine 0.15 mg of urapidil 25 mg toegediend. Wanneer het rillen niet stopte na 5 minuten, ontvingen de patiënten nogmaals een bolus van hetzelfde medicijn, behalve in de clonidine groep, om de mate van sedatie te beperken. Wanneer de tweede dosis ook niet werkte werd 25 mg meperidine iv toegediend als rescue. Elke groep bestond uit 20 patiënten. Van deze 20 patiënten werd het rillen in de urapidil groep slechts in 6 (30%) gevallen gestopt na een gift en nog eens 6 (60%) patiënten reageerden goed na een tweede gift. In de 2 andere groepen was het effect na de eerste gift voor meperidine 90% en clonidine 80% en na de tweede gift in de meperidine groep 100% [17]. Dus hoewel urapidil wel enig effect heeft op postoperatief rillen, zijn er betere alternatieven om rillen te behandelen. Een mogelijke verklaring voor bovenstaande zou kunnen zijn dat behandeling met urapidil leidt tot een verlaging van thermoregulatoire grenzen als gevolg van werking op de 5-HT-1A receptor. Tevens kan het vasodilatatoire effect van urapidil bijdragen aan een verminderde gevoelig-

heid voor cutane vasoconstrictie [18]. Naast het feit dat een soortgelijke studie uitgevoerd door Boldt et al. werd teruggetrokken, kunnen er thans ook vraagtekens gesteld worden bij de legitimiteit en bruikbaarheid van deze studie.

Dosis Intraveneuze toediening van urapidil is geïndiceerd voor de behandeling van hypertensieve crises, ernstige therapieresistente hypertensie en om perioperatieve en postoperatieve hypertensie te controleren. Om hypertensie intraoperatief te controleren word aanbevolen initieel een intraveneuze bolus te geven van 25 mg. Deze bolus kan eventueel nog herhaald worden na 2 minuten en verhoogd worden naar 50 mg na opnieuw 2 minuten [3]. Indien de bloeddruk voldoende gedaald is kan er een onderhoudsdosering gegeven worden van 60-180 mg·uur-1. Wordt er niet gekozen voor een bolusinjectie, dan kan gestart worden met een infuus van 6 mg·min-1 [7]. Bij oudere mensen (>75 jaar) zijn initiële bolussen van 5 tot 10 mg aan te raden, mede als gevolg van mogelijke volumedepletie en verminderde vasculaire compliantie [19, 20] (persoonlijke ervaring).

Bijwerkingen Over het algemeen zijn de bijwerkingen van urapidil mild en van voorbijgaande aard. Meestal treden de bijwerkingen op aan het begin van de behandeling. De meerderheid van de bijwerkingen, bij intraveneuze toediening van urapidil,

kunnen verklaard worden door een te snelle daling van de bloeddruk. Het begin van orale of intraveneuze behandeling kan gepaard gaan met duizeligheid, misselijkheid en hoofdpijn. Dit komt in 1-10% van de gevallen voor. Andere bijwerkingen kunnen zijn, moeheid, droge mond, gastrointestinale klachten, palpitaties, tachycardie. Deze klachten hebben een incidentie van 0,1-1%. Zeer zeldzame klachten, die in minder dan 0,01% van de gevallen voorkomen, zijn, priapisme, urine-incontinentie, thrombocytopenie en reversibele stijging van transaminasewaarden [3-5,7].

Conclusie Urapidil verlaagt de bloeddruk zonder, boven een bepaalde leeftijd, de hartfrequentie te beïnvloeden. Het is net zo effectief als ketanserin en isosorbidedinitraat voor de behandeling van hypertensie. Echter, de combinatie van de hogere incidentie van hypotensie en langere eliminatie halfwaardetijd zorgt ervoor dat urapidil van beperkte waarde is bij de behandeling van perioperatieve hypertensie, ondanks dat het in de praktijk goed stuurbaar blijkt. Ook in de behandeling van postoperatief rillen lijkt geen plaats voor urapidil. In de behandeling van hypertensie tijdens de zwangerschap lijkt er wel een plaats voor urapidil. Omdat er in de dagelijkse praktijk patiënten voorkomen die met urapidil zijn behandeld dient de anesthesioloog zeker op de hoogte te zijn van het werkingsmechanisme van dit medicament.

referenties 1. Link A., Selejan S., Walenta K., Reil J.C., Bohm M. [Treatment of periand postoperative hypertensive emergencies]. Dtsch Med Wochenschr 2009;134:701-7. 2. Vuylsteke A., Vincent J.L., Payen de La Garanderie D., Anderson F.A., Emery L., Wyman A. et al. Characteristics, practice patterns, and outcomes in patients with acute hypertension: European registry for Studying the Treatment of Acute hyperTension (Euro-STAT). Crit Care 2011;15:R271. 3. Dooley M., Goa K.L. Urapidil. A reappraisal of its use in the management of hypertension. Drugs 1998;56:929-55. 4. Public Assessment Report, scientific discussion: URAPIDIL NORDIC PHARMA 25 mg/5 ml, URAPIDIL NORDIC PHARMA 50 mg/10 ml Solution for injection (urapidil). 2008. http://db.cbg-meb.nl/Pars/h101891. pdf. 5. Samenvatting van de Productkenmerken Urapidil Nordic 25mg/5 ml & 50 mg/50 ml. 2008. http://db.cbg-meb. nl/IB-teksten/h101891.pdf.

6. Buch J. Urapidil, a dual-acting antihypertensive agent: Current usage considerations. Advances in therapy 2010;27:426-43. 7. Farmacotherapeutisch Kompas 2013. http://www.fk.cvz.nl/. 8. Langtry H.D., Mammen G.J., Sorkin E.M. Urapidil. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in the treatment of hypertension. Drugs 1989;38:900-40. 9. Tauzin-Fin P., Sesay M., Gosse P., Ballanger P. Effects of perioperative alpha1 block on haemodynamic control during laparoscopic surgery for phaeochromocytoma. Br J Anaesth 2004;92:512-7. 10. Van der Stroom J.G., van Wezel H.B., Langemeijer J.J., Korsten H.H., Kooyman J., van der Starre P.J. et al. A randomized multicenter double-blind comparison of urapidil and ketanserin in hypertensive patients after coronary artery surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:729-36. 11. Van Hemelrijck J., Waets P., Van Aken H., Lacroix H., Nevelsteen A., Suy R.

12.

13.

14. 15.

Blood pressure management during aortic surgery: urapidil compared to isosorbide dinitrate. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993;7:273-8. Hormann C., Luz G., Langmayr J., Schalow S., Benzer A. Influence of urapidil on cerebrospinal fluid pressure in humans with uncompromised intracranial compliance. Intensive Care Med 1995;21:853-5. Singbartl G., Metzger G. Urapidilinduced increase of the intracranial pressure in head-trauma patients. Intensive Care Med 1990;16:272-4. Castor G., Schmidt U. Urapidil permeates the intact blood-brain barrier. Intensive Care Med 1994;20:278-81. Wacker J., Werner P., Walter-Sack I., Bastert G. Treatment of hypertension in patients with pre-eclampsia: a prospective parallel-group study comparing dihydralazine with urapidil. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 1998;13:318-25.

16. Howarth G.R., Seris A., Venter C., Pattinson R.C. A randomized controlled pilot study comparing urapidil to dihydralazine in the management of severe hypertension in pregnancy. Hypertension in Pregnancy 1997;16:21321. 17. Schwarzkopf K.R., Hoff H., Hartmann M., Fritz H.G. A comparison between meperidine, clonidine and urapidil in the treatment of postanesthetic shivering. Anesth Analg 2001;92:257-60. 18. Fritz H.G., Hoff H., Hartmann M., Karzai W., Schwarzkopf K.R. The effects of urapidil on thermoregulatory thresholds in volunteers. Anesth Analg 2002;94:626-30. 19. Herminghaus A., Loser S., Wilhelm W. [Anesthesia for geriatric patients. Part 1: age, organ function and typical diseases]. Anaesthesist 2012;61:163-74; quiz 75-6. 20. White P.F., White L.M., Monk T., Jakobsson J., Raeder J., Mulroy M.F. et al. Perioperative care for the older outpatient undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg 2012;114:1190215.

6


|

pro-con debat: verslappen

Verslappen vóór het kappen

Doen of laten? J.E. Teodorczyk, Drs. 1 E. Pariama, Drs. 1 G.B. Eindhoven, Drs. 2 M.W. Hollmann, Prof. Dr. 1

1 Afdeling Anesthesiologie, Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam 2 Afdeling Anesthesiologie, Universitair Medisch Centrum (UMC), Groningen contactinformatie J.E. Teodorczyk, Drs. Academisch Medisch Centrum (AMC) Afdeling Anesthesiologie Meibergdreef 9 Postbus 22660 1100 DD Amsterdam T +31 (0) 20 5661915 Email [email protected]

samenvatting

Verslappen vóór het kappen: doen Al jaren leren anesthesiologen om, na inductie van de anesthesie met een hypnoticum, maskerbeademing te bevestigen voordat een spierverslapper wordt toegediend. Data die deze praktijk steunen zijn schaars, wat regelmatig aanleiding tot discussie op de operatiekamer geeft. Redenen die vroegtijdige toediening van spierverslappers rechtvaardigen voordat maskerbeademing is bewerkstelligd, zijn het creëren van optimale intubatiecondities in een zo kort mogelijke tijd, het voorkómen van een ‘cannot intubate, cannot ventilate’ situatie en een zeer lage incidentie van een ‘cannot intubate, cannot ventilate’ situatie. Daarnaast is er de mogelijkheid om een hoge dosering rocuronium snel te antagoneren met behulp van sugammadex. Mits luchtwegpathologie is uitgesloten, bieden nieuwere videoscopische intubatiemiddelen voordeel bij een moeilijke luchtweg en biedt de implementatie hiervan in luchtwegalgoritmen in veel gevallen de oplossing.

Verslappen vóór het kappen: laten Er verschijnt steeds meer literatuur die suggereert dat de handeling van het controleren van de maskerbeademing, voordat de spierverslapping wordt gegeven, overbodig en onnodig is. Een reden om wél met een masker te beademen voordat een spierverslapper wordt toegediend, is dat spierverslapping maskerbeademing niet altijd gemakkelijker maakt, vooral bij patiënten met een moeilijke luchtweg. Als maskerbeademing niet mogelijk blijkt, geeft dit waardevolle informatie aan de anesthesioloog over een mogelijk moeilijke intubatie. Theoretisch bestaat er de optie om de patiënt weer spontaan te laten ademhalen en de procedure af te breken. Om die reden wordt directe toediening van spierverslapping, voordat maskerbeademing is bewerkstelligd, afgeraden. De rol van sugammadex en videolaryngoscopen bij een moeilijke luchtweg situatie zal worden besproken.

Muscle relaxation before confirming mask ventilation – justified or jeopardy? SUMMARY Giving muscle relaxation before confirming mask ventilation: justified For many years, anesthesiologists were taught to confirm mask ventilation before administering muscle relaxants. Lack of supporting data for this approach leads to frequent discussions in the operating theatre. Several reasons advocate direct administration of muscle relaxants instead of first confirming mask ventilation. Reasons mentioned in the literature include: creating optimal conditions to intubate as soon as possible, preventing a ‘cannot intubate, cannot ventilate’ situation, a very low incidence of a ‘cannot intubate, cannot ventilate’ situation, the possibility of quick reversal of muscle relaxation by sugammadex, and the implementation of optical devices in the difficult airway algorithm that make intubation in difficult airway scenarios easier.

Giving muscle relaxation before confirming mask ventilation: jeopardy There is increasing evidence in the literature against first establishing mask ventilation before the administration of muscle relaxation. However, there are several important reasons why mask ventilation should be established before the administration of muscle relaxation. First, muscle relaxation does not always facilitate mask ventilation, especially in patients with difficult airways. Secondly, mask ventilation – when difficult or impossible – gives valuable information to the anesthesiologist concerning a possible difficult intubation. The theoretical option to enable ‘escape wake-up’ and abort the procedure exists. Therefore, direct administration of muscle relaxants, instead of first confirming mask ventilation, is not advocated. The place of sugammadex and optical devices in a difficult airway algorithm will be discussed.


7

|


doen

E. Pariama & M. W. Hollmann Veilig luchtwegmanagement is één van de pijlers van de anesthesie. Inadequaat luchtwegmanagement kan leiden tot hypoxie met potentieel verstrekkende gevolgen. Sinds 1990 is 17% van de schadeclaims gemeld bij de ASA (ASA closed claims project) te wijten aan inadequaat luchtwegmanagement [1]. Om veiligheidsredenen wordt anesthesiologen geleerd om, na inductie van de anesthesie met een hypnoticum, te controleren of maskerbeademing (MB) mogelijk is. De gedachte hierachter is dat er een weg terug over blijft voor het geval dat de patiënt niet te beademen is met een masker. Hierbij wordt er van uit gegaan dat men de patiënt wakker kan laten worden, en zodra spontane ademhaling is teruggekeerd er een alternatieve intubatietechniek toegepast zou kunnen worden, zoals een wakker fiberoptische intubatie. Wetenschappelijk bewijs voor deze manier van handelen is echter schaars. Onderstaand pleidooi zal duidelijk maken waarom vroegtijdig spierverslappen beter en veiliger is. ‘Cannot intubate, cannot ventilate’ situatie is een zeldzaamheid Hoe vaak komt het voor dat een pa tiënt niet met een masker beademd kan worden en hoe vaak is daarbij intubatie onmogelijk? Kheterpal onderzocht bij ruim 50.000 patiënten de incidentie van onmogelijke MB en onmogelijke intubatie [2]. Een onmogelijke MB werd in deze studie gedefinieerd als het niet kunnen beademen door middel van een masker ondanks meerdere pogingen, gebruik van verschillende hulpstukken en gebruik van spierverslapping. Alle patiënten boven de 18 jaar die algehele anesthesie ondergingen, werden geïncludeerd. Patiënten gepland voor wakker fiberoptische intubatie (vanwege morbide obesitas of zeer beperkte mondopening) en patiënten zonder poging tot MB werden geëxcludeerd. Een onmogelijke MB kwam voor bij 1 op de 690 patiënten (0.15%). Van de groep patiënten met een onmogelijke MB bleek een kwart (19 van 77) tevens een moeilijke intubatie te hebben. Een

moeilijke intubatie werd gedefinieerd als een Cormack & Lehane-score 3 of 4 bij directe laryngoscopie of wanneer meer dan drie pogingen nodig waren voor intubatie. Bij vier patiënten bleek de intubatie onmogelijk, waarmee de incidentie van een ‘cannot intubate, cannot ventilate’ (CICV) situatie op ongeveer 1 op 12.500 ligt (0,008%). In drie patiënten werd gekozen voor het wakker laten worden van de patiënt. Concluderend komt een onmogelijke MB in de praktijk bijna nooit voor. Een CICV situatie is volgens de getallen van deze studie een zeldzaamheid. Wetende dat het overgrote merendeel van de patiënten gemakkelijk met een masker te beademen en goed te intuberen is, zijn er weinig redenen om bij alle patiënten MB te bevestigen alvorens te verslappen. Het controleren van MB lijkt niet gebaseerd op wetenschap maar op een dogma. Nieuwe intubatiemiddelen en aangepaste luchtwegalgoritmen. Een verbetering? Vrees voor een CICV situatie is onnodig vanwege de lage incidentie. Met de komst van nieuwere videoscopische intubatiemiddelen (zoals de GlideScope en LMA C-Trach) naast de flexibele fiberoptische scopen, ‘rigid indirect optical devices’, optische styletten en (intubating) ‘laryngeal masks’ zijn de mogelijkheden voor een anesthesioloog om problemen met een moeilijke luchtweg op te lossen verder uitgebreid. Meerdere studies hebben laten zien dat videolaryngoscopen voordeel bieden ten opzichte van directe laryngoscopie in geval van een moeilijke luchtweg [3, 4]. Recent heeft Aziz in een RCT laten zien dat anesthesiologen een hoger succespercentage hadden bij intubatie van patiënten met een voorspelde moeilijke luchtweg met een videolaryngoscoop (C-MAC) dan met directe laryngoscopie [5]. Het gaat echter niet alleen om de ‘tools’ maar ook om de keuze voor het juiste middel op het juiste moment. Een anesthesioloog dient het moeilijke luchtwegalgoritme te kennen om snel en adequaat te kunnen handelen in geval van een moeilijke luchtweg situatie. Het algoritme helpt de anesthesioloog te bepalen welke intubatiemiddelen te gebruiken. Amathieu heeft in ruim 12.000 patiënten onderzocht in hoeverre een patiënt met een moeilijke luchtweg succesvol geïntubeerd kon worden

door gebruik te maken van een aangepast luchtwegalgoritme waarin nieuwe visuele intubatiemiddelen zijn opgenomen [6]. Alleen bij vijf patiënten was intubatie dusdanig moeilijk dat met behulp van de LMA CTrach de luchtweg gezekerd werd. De overige patiënten konden probleemloos geïntubeerd worden. Concluderend blijkt dat met de nieuwere videolaryngoscopen in voorspelde moeilijke intubaties succesvoller geïntubeerd kan worden dan met directe laryngoscopie. Luchtwegalgoritmen waarin videolaryngoscopen zijn opgenomen lijken in veel gevallen van een moeilijke luchtweg een goede oplossing te bieden zonder dat een invasieve techniek toegepast hoeft te worden. Men hoeft dus niet gauw te vrezen voor een CICV situatie en kan er vroegtijdig spierverslapping toegediend worden. Spierverslapping, hoe eerder hoe beter De hoofdreden voor het geven van spierverslapping is het creëren van optimale intubatiecondities [7]. Een belangrijk bijkomend voordeel van spierverslapping is de lagere incidentie van postoperatieve heesheid en schade aan de stembanden [8, 9]. Als verwacht wordt dat een patiënt wakker gemaakt zal moeten worden na de inleiding wegens een moeilijke luchtweg, is men geneigd om de spierverslapper te laag te doseren [10]. Om in die setting spierverslapping achterwege te laten, is ronduit gevaarlijk. Onderdosering in combinatie met onthouding van spierverslappers bij een mogelijk moeilijke luchtweg creëert juist randvoorwaarden voor problemen met beademing en intubatie. Denk hierbij aan het laryngospasme. Het is beter de weg terug te sluiten en vastberaden voorwaarts te koersen door vroegtijdig spierverslapping te geven nadat een adequate dosering van een hypnoticum is toegediend. Broomhead [11] heeft onderzocht hoeveel anesthesiologen adequate MB bevestigen voordat zij een spierverslapper toedienen. Uit de survey bleek dat een kwart van de respondenten nooit of zelden MB bevestigt. De helft van de respondenten bevestigt altijd of vrijwel altijd MB te controleren. De respondenten die minder dan vijf jaar ervaring hadden, bevestigden nagenoeg altijd MB. Uit de survey bleek ook dat in geval van nood de meerderheid van de anesthesiologen kiest voor

8


|

het toedienen van een spierverslapper wanneer deze nog niet is gegeven. Als de meerderheid van de anesthesiologen uiteindelijk toch kiest voor spierverslapping, waarom zou men dan kostbare tijd verloren laten gaan en niet vroegtijdig de spierverslapper toedienen om zo snel als mogelijk optimale intubatiecondities te creëren? Spierverslapping heeft ook een gunstige invloed op een moeizame MB. Warters [12] toonde dit aan in een gerandomiseerde studie onder 90 patiënten. Patiënten die voor een wakker fiberoptische intubatie waren gepland werden geëxcludeerd. De moeilijkheidsgraad van MB werd na de inleiding gescoord met behulp van de Hanscore (schaal van 1 tot 4). Na toediening van een bolus isotoon zout (NaCl 0,9%) of rocuronium werd opnieuw gescoord. In de groep die zout kreeg toegediend vond verbetering plaats in 22%, vergeleken met de groep die rocuronium kreeg waarbij in 43% verbetering plaatsvond, wat een significant verschil was. De auteurs van deze studie concludeerden dat spierverslapping bij een moeizame MB een positief effect heeft. In tegenstelling tot succinylcholine kan spierverslapping door rocuronium met behulp van sugammadex omgekeerd worden. Lee [13] heeft in een gerandomiseerd onderzoek van 115 patiënten onderzocht hoe snel succinylcholine (1 mg/ kg) in vergelijking met de combinatie rocuronium (1,2 mg/kg) - en sugammadex (16 mg/kg, 3 minuten na toediening van rocuronium) herstel gaf van T1 10%. Er bleek een significant verschil te bestaan in de tijdsduur van herstel van T1 10% (herstel van de eerste twitch van de ‘train of four’ tot 10%) tussen beide groepen. Bij succinylcholine bedroeg de tijd om uit te werken gemiddeld 7,1 minuten en bij gebruik van rocuronium gevolgd door sugammadex gemiddeld 1,4 minuten na toedienen van de sugammadex. Dezelfde combinatie gaf ook het snelste herstel van T1 90%. Rasmussen [14] heeft in een gerandomiseerde, geblindeerde studie ook de duur van herstel tot T1 90% bij succinylcholine vergeleken met de combinatie rocuronium sugammadex, maar heeft daarbij ook de duur tot herstel van spontane ademhaling onderzocht. De duur van

herstel tot spontane ademhaling was respectievelijk 406 en 216 seconden (6,8 minuten en 3,6 minuten). De combinatie rocuronium sugammadex gaf significant een sneller herstel van spontane ademhaling en T1 90% dan succinylcholine. Benumof [15] liet in een theoretisch model zien dat desaturatie al kan optreden tijdens wachten op voldoende herstel van T1 10% en T1 90% na toediening van succinylcholine 1 mg/kg. Een gezond persoon van 70 kg zal met preoxygenatie van 100% zuurstof na 8,8 minuten desatureren waarbij de saturatie daalt tot onder de 80%. Er wordt hierbij uitgegaan van een optimale fysiologische situatie waarbij er geen sprake is van veranderingen in bijvoorbeeld cardiac output, verminderd hemoglobinegehalte of verminderd alveolair volume. Bij een obese of zieke patiënt zal desaturatie logischerwijs veel eerder optreden. Zwangeren en kinderen desatureren zo snel dat farmacodynamisch niet verwacht kan worden dat zij spontaan gaan ademen na uitwerking van succinylcholine. Dit model van Benumof pleit dus indirect voor het vroegtijdig geven van spierverslapping in de vorm van rocuronium om de kans op ernstige desaturatie te verminderen. Concluderend; er is geen reden om te wachten met het geven van de spierverslapper. Spierverslapping geeft, naast een lagere incidentie op stembandschade, optimale intubatiecondities die zo vroeg mogelijk gecreëerd moeten worden. Wachten met spierverslapping kan juist gevaarlijke situaties in de hand werken. Bovendien zal de meerderheid van anesthesiologen een spierverslapper toedienen in geval van een moeilijke luchtweg wanneer de patiënt nog niet verslapt is. Daarnaast lijkt een spierverslapper een gunstig effect te hebben op een moeizame MB. Als er gekozen wordt voor vroegtijdige spierverslapping dan biedt rocuronium duidelijk de voorkeur boven succinylcholine. Spontane ademhaling is sneller hersteld na antagoneren van rocuronium dan na uitwerken van succinylcholine. Tevens wordt de kans op ernstige desaturatie aanzienlijk verkleind door gebruik te maken van de combinatie rocuronium/sugammadex.


LATEN

J.E. Teodorczyk & G.B. Eindhoven Kappen vóór het verslappen, actueel of achterhaald? Hieronder volgen argumenten, die duidelijk zullen maken waarom het controleren van MB zeker geen overbodige handeling is. Sterker nog, bij patiënten met een moeilijke luchtweg heeft het de voorkeur. Oorzaken van een moeilijke of onmogelijke maskerbeademing Er zijn twee belangrijke redenen om met een masker te beademen. Ten eerste is controle van MB een fundamenteel onderdeel binnen de anesthesie; de patiënt wordt in het optimale geval geoxygeneerd als overbrugging totdat de spierverslapper werkt, zodat hierna de luchtweg verzekerd kan worden. Ten tweede dient bij een mislukte intubatie de maskerbeademing te worden hervat om oxygenatie van de patiënt te waarborgen, voordat een volgende poging tot intubatie wordt gedaan. De twee hoofdoorzaken van een moeilijke of onmogelijke MB zijn: 1) Slechte afsluiting, waardoor geen goede drukopbouw plaats kan vinden, veelal bij patiënten met een baard, obesitas of bij edentaten. 2) Collaps van de bovenste luchtweg, waarbij wel adequate druk opgebouwd kan worden, maar geen goede luchtstroom te verkrijgen is, zoals bij een obstructief slaap apneu syndroom (OSAS), maar ook bij een laryngospasme. Een combinatie van deze twee factoren is niet uit te sluiten [16]. Het is bekend dat de post-inleidingsfase enerzijds gepaard gaat met toename van de reactiviteit van de luchtwegen wat kan leiden tot het laryngospasme [17]. Dit is een bekende oorzaak van een moeilijke kapventilatie bij patiënten met een makkelijke luchtweg. Om laryngospasme te behandelen wordt de anesthesie verdiept en een spierverslapper toegediend [18]. Anderzijds kunnen opioïden, benzodiazepinen en spierrelaxantia de tonus van de bovenste luchtweg doen afnemen waardoor de luchtweg collaberen [19]. Bij patiënten met een moeilijke


9

|

luchtweg is dit een veelvoorkomende oorzaak van een moeilijke of onmogelijke MB. Verandering van de hals na bestraling is de grootste onafhankelijke voorspeller van een onmogelijke MB in verband met het ontstaan van lokaal luchtwegoedeem en verandering van de orofaryngeale en laryngeale anatomie. Hierbij zullen spierverslappers geen voordeel bieden en kunnen zij door het effect van afname van de spiertonus een complete luchtwegobstructie in de hand werken [2, 20]. Het effect van spierverslapping op de MB is dus afhankelijk van de oorzaak van de moeilijke of onmogelijke MB. Het concept “Verslappen zonder vooraf te kappen” zou dus ook alleen moeten worden toegepast bij patiënten bij wie niet al op voorhand een moeilijke luchtweg te verwachten is. Maakt spierverslapping maskerbeademing gemakkelijker? Een veel geciteerde studie van Warters [12] die het effect van rocuronium versus een gift isotoon zout (NaCl 0,9%) op de MB vergelijkt concludeerde dat rocuronium significant betere maskerbeademingscondities gaf. Er zijn echter een aantal kanttekeningen te plaatsen bij deze studie; Hoewel de beschreven incidentie van een moeilijke MB bij een algemene populatie rond de 1,4% en een onmogelijke MB rond de 0,15% ligt [2, 21] wordt in het artikel van Warters bij 14 van de 42 oftewel 33% van de patiënten in de rocuronium groep, een moeilijke MB vastgesteld. Het vaststellen van een moeilijke MB werd gemeten met behulp van twee schalen; Volgens de eerder genoemde Hanscore, maar ook volgens een nieuwe, nog niet gevalideerde Wartersscore. Een score van drie of hoger volgens Warters hield een moeilijke MB in. Ter illustratie; als er een guedel werd gebruikt, rekende men 1 punt, en bij kleine teugvolumina nog eens 2 punten extra. Een score van drie, cq. een moeilijke MB, werd daarmee snel verkregen. Vervolgens werd gesteld dat twee minuten na het geven van rocuronium (0,6 mg/kg, spierverslapping niet geobjectiveerd door middel van een TOF-watch) de MB bij 67% van de patiënten in de rocuronium-groep

verbeterde, versus 24% van de patiënten in de placebogroep. Een dusdanig hoge incidentie van een moeilijke MB kan een vertekend beeld van de resultaten geven. Men kan zich ten eerste afvragen of de nieuwe, nog niet gevalideerde Wartersscore patiënten te snel classificeert als een moeilijke MB. Ten tweede kan door het ontbreken van een objectieve meting van de spierverslapping niet met zekerheid worden vastgesteld of er na twee minuten volledige relaxatie was bereikt. De resultaten van deze studie moeten in verband met de methodologische beperkingen met terughoudendheid worden geïnterpreteerd. Goodwin [22] onderzocht het effect van spierverslapping op de MB bij een groep van 30 patiënten met een normale luchtweg. Deze studie heeft de MB geobjectiveerd door de in- en expiratoire teugvolumina, evenals de piek- en gemiddelde beademingsdrukken tijdens de MB te meten met behulp van een spirometriesensor die in het beademingssysteem was verwerkt. In deze studie werden de metingen met betrekking tot de MB pas herhaald zodra er na toediening van 1 mg/kg vecuronium geen twitches meer werden gemeten met de TOFwatch. Inspiratoire tidals (VTI) en expiratoire tidals (VTE) werden vóór en na het geven van volledige spierverslapping gemeten en de ratio VTE / VTI werd gebruikt als maat voor de efficiëntie van ventilatie. In de resultaten werden geen verschillen gemeten in de VTE/VTI ratio, piekdrukken en gemiddelde drukken vóór en na verslapping. Concluderend werd in deze methodologisch sterkere studie geen enkel effect van spierverslapping gemeten op MB bij patiënten met een normale luchtweg. Het “gemakkelijker worden van de MB” kan op basis van de gepubliceerde data [12, 23] volgens de auteurs niet alleen worden toegeschreven aan de positieve effecten van spierverslapping, ook al wordt dit in de dagelijkse praktijk na toediening van de spierverslapper wel regelmatig zo ervaren. De vraag of spierverslapping een moeilijke of onmogelijke kapventilatie vergemakkelijkt, blijft met de huidige literatuur onbeantwoord.

Moeilijke maskerbeademing is een risicofactor voor een moeilijke of onmogelijke intubatie. De incidentie van een CICV situatie is 1:12.500 (0,008%) [16]. Indien de MB moeilijk of onmogelijk is, neemt de incidentie van een moeilijke of onmogelijke intubatie significant toe. Een studie van Langeron [23] onderzocht welke factoren een moeilijke MB zouden kunnen voorspellen. Daarnaast werd onderzocht of er een relatie was tussen moeilijke MB en moeilijke of onmogelijke intubatie. Deze prospectieve observationele studie bij 1500 patiënten vond dat bij de patiënten met een moeilijke MB een moeilijke intubatie bijna vier keer vaker voorkwam (30% versus 8%) en een onmogelijke intubatie 12 keer vaker (6% versus 0,5%). Tevens werd gekeken hoe goed een ervaren anesthesioloog een moeilijke MB preoperatief kon voorspellen; 75 van de 1502 patiënten (5%) hadden in deze studie daadwerkelijk een moeilijke MB. Slechts in 13 patiënten was dit van te voren correct voorspeld (17%). Andersom werd bij 56 patiënten een moeilijke MB voorspeld terwijl dit niet zo bleek te zijn. Concluderend is er een sterke correlatie tussen een moeilijke MB en een moeilijke of onmogelijke intubatie en is dit preoperatief slecht te voorspellen. Een moeilijke MB zou de anesthesioloog moeten alarmeren op een potentieel moeilijke intubatie. Men kan zich afvragen of het dan wel verstandig is spierverslapping te geven voordat adequate MB daadwerkelijk mogelijk is gebleken. Maar we hebben nu toch videolaryngoscopen en sugammadex? De afgelopen jaren zijn de bestaande moeilijke luchtwegalgoritmen op een aantal punten aangepast. Inmiddels is uit onderzoek gebleken dat nieuwe instrumenten zoals videolaryngoscopen en fiberoptische stylets (zoals de Shikani, Levitan of de Bonfils laryngoscoop) toegevoegde waarde hebben bij moeilijke intubaties [6]. Ondanks negatieve geluiden en waarschuwingen voor een eventueel vals gevoel van veiligheid bij het gebruik van sugammadex [24], lijkt het een betrouwbaar middel. Het kan een door rocuronium of vecuronium

10


|

geïnduceerde spierrelaxatie snel en betrouwbaar omkeren, mits het tijdig en in een voldoende hoge dosering wordt toegediend [13]. Wachten totdat succinylcholine is uitgewerkt is minder veilig. Echter, niet iedere kliniek heeft de beschikking over sugammadex of videolaryngoscopen. Ook wordt niet bij iedere patiënt gebruik gemaakt van rocuronium of vecuronium. Omdat het sugammadex-rocuronium-complex volledig door renale klaring moet worden uitgescheiden, wordt het gebruik afgeraden bij patiënten met nierfalen. Bij patiënten met leverfalen, neonaten en kinderen onder de twee jaar is het middel nog onvoldoende onderzocht en wordt het gebruik afgeraden totdat meer data beschikbaar zijn [25]. Omdat een CICV situatie zelden voorkomt, is er in de praktijk weinig casuïstiek bekend over het gebruik van sugammadex in deze noodsituaties [26, 27].

spierverslapper toedienden, gaven als voornaamste reden op dat de patiënt wakker gemaakt zou kunnen worden bij falen van MB. De auteurs stellen echter dat een patiënt, die niet te beademen is middels MB, toch niet op tijd wakker gemaakt zou kunnen worden om spontane ventilatie te bewerkstelligen.

‘Cannot intubate, cannot ventilate’ situatie: streven naar spontaan ademen of zekeren van de luchtweg? Het onvermogen om een patiënt in een CICV situatie weer spontaan te laten ademhalen is niet alleen afhankelijk van de spierverslapping. Dit op voorwaarde dat er gebruik wordt gemaakt van rocuronium of vecuronium en er voldoende sugammadex toegediend wordt. Het probleem wordt vooral veroorzaakt door de toegediende hypnotica en opioïden. Opioïden en spierverslappers zijn antagoneerbaar, hypnotica niet of onvoldoende. Hoewel er kleine studies zijn die aantonen dat de bewustzijnsdaling door propofol bij 82% van de gezonde proefpersonen antagoneerbaar is met fysostigmine, is er een resterend percentage van nonresponders [28, 29].

CONCLUSIE

De mogelijkheid om een patiënt wel of niet wakker te kunnen maken bij een onverwachte moeilijke luchtweg, is een punt van discussie. De ondervraagde anesthesiologen in de studie van Broomhead [11] die routinematig de MB controleerden voordat zij een

Wat ziet men echter in de praktijk? In de studie van Kheterpal2 waren er uiteindelijk vier CICV situaties, waarvan bijna alle (drie van de vier) patiënten wakker zijn gemaakt. De patiënt die niet wakker gemaakt kon worden, kreeg een noodcricothyreotomie. Het bewerkstelligen van spontane ademhaling na een CICV situatie behoort dus wel degelijk tot één van de mogelijkheden, mits de patiënt goed geoxygeneerd is. Het plaatsen van een invasieve noodluchtweg zou de uitzondering moeten zijn en niet de regel. Verslappen vóór het kappen: doen Bevestigen van MB voordat spierverslapping wordt toegediend is achterhaald. De overgrote meerderheid van de patiënten is probleemloos met een masker te beademen en te intuberen. Een CICV situatie komt zelden voor. Uit studies komt naar voren dat met nieuwere videolaryngoscopen succesvoller geïntubeerd kan worden in een voorspelde moeilijke luchtweg. Daarnaast bieden aangepaste moeilijke luchtwegalgoritmen waarin nieuwere videoscopische intubatiemiddelen zijn opgenomen een oplossing in veel gevallen van een moeilijke luchtweg zonder invasieve technieken toe te hoeven passen. Dit geldt echter alleen voor die groep patiënten waarbij geen sprake is van luchtwegpathologie. Spierverslapping kan beter vroegtijdig gegeven worden zodat optimale intubatiecondities zo snel mogelijk worden bereikt en de kans op gevaarlijke luchtwegsituaties kleiner wordt. Spierverslapping vergemakkelijkt een moeizame MB. Snelle terugkeer naar spontane ademhaling is mogelijk dankzij sugammadex. Het is tijd een

nieuw hoofdstuk te openen waarbij veilig gewerkt wordt en het direct toedienen van spierverslapping niet de uitzondering, maar de regel wordt. Verslappen vóór het kappen: laten Afhankelijk van de oorzaak van de moeilijke MB zal vroegtijdige toediening van spierverslappers vaak, maar niet altijd, de MB faciliteren en kan het incidenteel zelfs een totale luchtwegobstructie in de hand werken. Dit geldt vooral bij patiënten met een moeilijke luchtweg. Videolaryngoscopen zijn niet in ieder ziekenhuis beschikbaar om de kansen op een succesvolle intubatie te vergroten bij een CICV situatie. Ditzelfde geldt voor sugammadex. Tevens wordt er in de praktijk nog steeds gebruik gemaakt van spierverslappers die niet te antagoneren zijn met sugammadex. Daarbij dient rekening gehouden te worden met patiëntengroepen zoals nierpatiënten en neonaten, waarbij het gebruik van sugammadex vooralsnog wordt afgeraden. In verband met al deze zaken zal de toestand van de patiënt en de ervaring van de anesthesioloog bij een onmogelijke MB moeten leiden tot het besluit om of 1) door te gaan, te verslappen en te trachten de luchtweg te zekeren met als eventueel gevolg een noodconiotomie, of 2) indien de oxygenatie van de patiënt het toelaat, tijdig te stoppen en na het antagoneren van de opioïden en relaxantia (indien mogelijk) streven naar spontane ademhaling om in een electief stadium een wakker fiberoptische intubatie te doen. Met het oog op bovengenoemde aspecten, waarbij de literatuur geen harde uitspraken doet over het faciliteren van MB door middel van spierverslappers, de waardevolle informatie die een MB aan de anesthesioloog biedt en het niet altijd kunnen bouwen op sugammadex of het op voorhand hebben van videolaryngoscopen, blijft de handeling van het maskerbeademen, vóórdat de spierverslapper aan de patiënt wordt toegediend, een actuele en bovenal nuttige verrichting.


11

|

re f e renties 1. Metzner J., Posner K.L., Lam M.S., Domino K.B. Closed claims’ analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.; 2011; 25(2): 263-76. 2 Kheterpal S., Martin L., Shanks A.M., Tremper K.K. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology; 2009; 110: 891-7. 3 Jungbauer A., Schumann M., Brunkhorst V., Börgers A., Groeben H. Expected difficult tracheal intubation: a prospective comparison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patients. Br J Anaesth.; 2009; 102: 546-50. 4 Malik M.A., Subramaniam R., Maharaj C.H., Harte B.H., Laffey J.G. Randomized controlled trial of the Pentax AWS, Glidescope, and Macintosh laryngoscopes in predicted difficult intubation. Br J Anaesth.; 2009; 103: 761-8. 5 Aziz M.F., Dillman D., Fu R., Brambrink A.M. Comparative effectiveness of the C-MAC video laryngoscope versus direct laryngoscopy in the setting of the predicted difficult airway. Anesthesiology; 2012; 116(3): 629-36. 6 Amathieu R., Combes X., Abdi W., et al. An algorithm for difficult airway management, modified for modern optical devices (Airtraq laryngoscope; LMA CTrach). Anesthesiology; 2011; 114(1): 25-33. 7 Schlaich N., Mertzlufft F., Soltész S., Fuchs-Buder T. Remifentanil and propofol without muscle relaxants or with different doses of rocuronium for tracheal intubation in outpatient

8

9

10

11

12

13

14

anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand.; 2000; 44(6): 720-6. Mencke T., Echternach M., Kleinschmidt S., et al. Laryngeal morbidity and quality of tracheal intubation: a randomised controlled trial. Anesthesiology; 2003; 98(5): 1049-56. Combes X., Andriamifidy L., Dufresne E., et al. Comparison of two induction regimens using or not using muscle relaxant: impact on postoperative upper airway discomfort. Br J Anaesth.; 2007; 99: 276-81. Calder I., Yentis S.M. Could ‘safe practice’ be compromising safe practice? Should anaesthetists have to demonstrate that face mask ventilation is possible before giving a neuromuscular blocker? Anaesthesia; 2008, 63(2): 113-115. Broomhead R.H., Marks R.J., Ayton P. Confirmation of the ability to ventilate by facemask before administration of neuromuscular blocker: a non-instrumental piece of information? Br J Anaesth.; 2010; 104(3): 313-17. Warters R.D., Szabo T.A., Spinale F.G., DeSantis S.M., Reves J.G. The effect of neuromuscular blockade on mask ventilation. Anaesthesia; 2011; 66(3): 163-7. Lee C., Jahr J.S., Candiotti K.A., Warriner B., Zornow M.H., Naguib M. Reversal of profound muscular block by sugammadex administered three minutes after rocuronium: a comparison with spontaneous recovery from succinylcholine. Anesthesiology; 2009; 110(5): 1020-5. Sørensen M.K., Bretlau C., Gätke M.R., Sørensen A.M., Rasmussen L.S. Rapid sequence

induction and intubation with rocuronium-sugammadex compared with succinylcholine: a randomized trial. Br J Anaesth.; 2012; 108(4): 682-9. 15 Benumof J.L., Dagg R., Benumof R. Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology; 1997; 87(4): 979-82. 16 Ramachandran S.K., Kheterpal S. Difficult mask ventilation: does it matter? Anaesthesia; 2011; 66: 40-4. 17 Bennett J.A., Abrams J.T., Van Riper D.F., Horrow D.C. Difficult or impossible ventilation after sufentanil-induced anesthesia is caused primarily by vocal cord closure. Anesthesiology; 1997; 87(5): 1070-4. 18 Benumof J.L. Clinical procedures in Anesthesia and Intensive Care. Lippincott Williams and Wilkins, 1st edition 1992. 19 Odeh M., Schnall R., Gavriely N., Oliven A. Effect of upper airway muscle contraction on supraglottic resistance and stability. Respir physiol; 1993; 92(2): 139-50. 20 Xue F.S., Liao X., Li C.W., et al. Clinical experience of airway management and tracheal intubation under general anesthesia in patients with scar contracture of the neck. Chin Med J (Engl); 2008; 121(11): 989-97. 21 Kheterpal S., Han R., Tremper K.K., et al. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Anesthesiology; 2006; 105(5): 885-91. 22 Goodwin M.W., Pandit J.J., Hames K., Popat M., Yentis S.M. The effect of neuromuscu-

lar blockade on the efficiency of mask ventilation of the lungs. Anaesthesia; 2003; 58(1): 60-3. 23 Langeron O., Masso E., Huraux C., et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology; 2000; 92(5): 1229-36. 24 Bisschops M.M., Holleman C., Huitink J.M. Can sugammadex save a patient in a simulated ‘cannot intubate, cannot ventilate’ situation? Anaesthesia; 2010; 65(9): 936-41. 25 Fink H., Hollmann M.W. Myths and facts in neuromuscular pharmacology. New developments in reversing neuromuscular blockade. Minerva Anestesiol.; 2012; 78(4): 473-82. 26 Curtis R., Lomax S., Patel B. Use of sugammadex in a ‘can’t intubate, can’t ventilate’ situation. Br J Anaesth.; 2012; 108(4): 612-4. 27 Deforges J.C., McDonnell N.J. Sugammadex in the management of a failed intubation in a morbidly obese patient. Anaesth Intensive Care; 2011; 39(4): 763-4. 28 Meuret P., Backman S.B., Bonhomme V., Plourde G., Fiset P. Physostigmine reverses propofol-induced unconsciousness and attenuation of the auditory steady state response and bispectral index in human volunteers. Anesthesiology; 2000; 93(3): 708-17. 29 Xie G., Deschamps A., Backman S.B., et al. Critical involvement of the thalamus and precuneus during restoration of consciousness with physostigmine in humans during propofol anaesthesia: a positron emission tomography study. Br J Anaesth.; 2011; 106(4): 548-57.

12


|

editorial

Personalized airway management

Anesthesioloog, afdeling Anesthesiologie, VU medisch centrum Amsterdam contactinformatie Email [email protected]

J.M. Huitink, Dr.

H

et debat dat gevoerd wordt tussen een Amsterdamse en een Groningse afdeling anesthesiologie in dit tijdschrift is een voorbeeld van een dilemma in de anesthesiologische praktijk. Verslapt kappen of gekapt verslappen? De vraag die de auteurs proberen te beantwoorden is: Wordt airway management (AM) veiliger door het wel of niet toedienen van een spierverslapper aan het begin van de kapbeademing, wanneer tracheale intubatie noodzakelijk wordt geacht? Is dit een discussie tussen ‘knappe kappers’ die geen spierverslapping nodig hebben om te kunnen oxygeneren en ‘snelle verslappers’ die vertrouwen op de nieuwste technieken? Nee, het is een discussie tussen vakgenoten die prima weten waar ze mee bezig zijn. Beide standpunten zijn verdedigbaar. Toch zijn er enkele kanttekeningen te plaatsen. In de discussie over wel of niet verslappen staan we overigens niet alleen. Wereldwijd worden deze discussies momenteel gevoerd [1]. Expertise in AM is een primaire vaardigheid die alle anesthesiologen dienen te beheersen. Wat verklaart dan toch de verschillen in aanpak en opleiding? Laten we kijken naar de historie en de feiten.

De historie, de feiten en de onzekerheden in airway management anno 2013 Waarschijnlijk de eerste verwijzing in een leerboek dat eerst kapbeademing moet worden gecontroleerd voordat een spierverslapper wordt toegediend is van Stone en Gal [2]. Deze aanbeveling was echter niet gebaseerd op klinisch bewijs. Het gebruik is tot op vandaag

“The most compelling educational effort for the anaesthesia community should be to reduce the frequency and severity of complications related to managing the airway”. Benumof 1995 de dag echter blijven bestaan. Ernstige AM complicaties zijn zeldzaam. De incidentie van een ‘cannot intubate, cannot ventilate’ (CICV) situatie komt ongeveer 1 : 5.000 voor tijdens algemene chirurgie, en een chirurgische spoed luchtweg is slechts noodzakelijk 1 : 50.000, echter deze situatie veroorzaakt wel 25% van het aantal anesthesie gerelateerde doden [3]. AM complicaties doen zich vaker voor in patiënten met een moeilijke luchtweg (ML), maar de ML komt veel minder vaak voor dan de makkelijke luchtweg, dus het vervelende is dat het totale aantal complicaties dat wordt beschreven meestal voorkomt bij patiënten met normale bovenste luchtwegen, hetgeen tegenstrijdig lijkt. Soms wordt een luchtweg echter een ML door ons eigen handelen, bijvoorbeeld door herhaaldelijk intubatie pogingen met dezelfde techniek te blijven doen. Daarbij komt het feit dat AM dynamisch is in tijd én plaats. Een patiënt kan op de pre-assessment een normale bovenste luchtweg hebben, maar als door een infectie zijn tong tonsillen gezwollen zijn op de dag van de operatie kan een intubatie onmogelijk worden. Een ander feit is dat het ‘wakker’ maken na inductie van anesthesie zelden voor komt of moeizaam gaat doordat hypnotica en opiaten nog niet zijn uitgewerkt, zelfs al is de spierverslapper direct geantagoneerd of uitgewerkt. Patiënten met een totaal

geobstrueerde luchtweg kunnen niet veilig wakker worden zonder chirurgische luchtweg. Wel is terugkeer naar spontane ademhaling vaak mogelijk, hetgeen levensreddend kan zijn doordat oxygenatie weer mogelijk wordt. De ML is soms niet goed te beschrijven en te herkennen. Wel is het zo dat een bewezen moeilijke intubatie bij een eerdere ingreep een krachtige voorspeller is voor intubatie problemen in de toekomst. Het is echter wel zaak dat we dit feit ook moeten accepteren én geloven, en dat blijkt helaas moeilijk. De setting waarin AM plaatsvindt is belangrijk, in de Engelstalige literatuur wordt dit ook wel context-sensitive airway management genoemd [4]. Een makkelijke intubatie in de operatiekamer voor een electieve ingreep kan zeer moeilijk zijn in een spoedsituatie prehospitaal. Een andere techniek kan dan nodig zijn bij dezelfde patiënt met dezelfde luchtweg maar in een andere klinische situatie. De incidentie van een niet geslaagde tracheale intubatie is ongeveer 1 : 2.000 in de electieve setting; 1 : 300 tijdens een rapid sequence inductie bij zwangeren en 1: 50-100 op een afdeling eerste hulp of intensive care of eerste hulp afdeling. De incidentie van CICV kan op die afdelingen zelfs 1 : 200 voorkomen [3].

Schijnveiligheid Er is schijnveiligheid ontstaan door de snelle invoering van nieuwe middelen en apparatuur. Sugammadex is een effectief nieuw middel om rocuronium acuut en volledig te antagoneren, maar werkt onvoldoende als het te laat of in de verkeerde dosering wordt toegediend [5]. De videolaryngoscopen zijn nogal plots-


13

|

klaps ingevoerd, zonder grote gerandomiseerde klinische studies. Er is weliswaar geen twijfel dat videolaryngoscopie het zicht op de larynxstructuren ten opzichte van directe laryngoscopie verbeterd, echter er is nog onvoldoende bewijs dat deze indirecte laryngoscopie veiliger is bij een ML, bijvoorbeeld bij een obstructie van de larynx door een supraglottische tumor. In een metaanalyse die recent is gepubliceerd is wel een trend zichtbaar dat sommige videolaryngoscopen meerwaarde hebben en wellicht gekozen zouden kunnen worden als eerste intubatie strategie. Er is onduidelijkheid met betrekking tot difficult airway management richtlijnen. Deze zijn afhankelijk van het land waarin je werkt en het is helaas niet een universeel kookboek met een kant-enklaar recept [6]. De ML is vaak pas tijdens AM of achteraf te herkennen [6]. De criteria voor de voorspelling van de ML werken onvoldoende. Een CICV situatie komt dus nog steeds onverwacht voor en de ‘human factor’ leidt frequent tot fouten. We vragen namelijk te laat om hulp bij problemen rondom AM en anesthesiologen zijn slecht in het uitvoeren van spoed coniotomiëen in vergelijking met chirurgische collega’s [3]. De gouden standaard voor de benadering van de geanticipeerde ML, de wakkere (flexibele) intubatie wordt door veel anesthesiologen niet beheerst. Als je aan een meerdere internationale AM experts onafhankelijk van elkaar vraagt om eenzelfde patiëntcasus te beoordelen, werd gevonden dat er verschillende scenario’s werden bedacht, waarbij men van elkaar vond dat sommige technieken echt gevaarlijk zouden kunnen zijn. Het lijkt dus soms niet beter te zijn dan expert opinion-based geneeskunde [7]. Airway management bij kinderen kent overigens weer een volstrekt andere benadering, vaak door gebrek aan coöperativiteit en andere anatomische verhoudingen van de patiënt.

De discussie over wel of niet verslappen voorafgaand aan kapbeademing komt deels voort uit al deze onzekerheden. De artikelen over het voorspellen van een moeilijke kapbeademing waaraan in het debat wordt gerefereerd bieden enig houvast. Er zijn een aantal risicofactoren voor moeilijke kapbeademing (baard, edentaat, leeftijd, adipositas, snurken, voorgaande radiotherapie en een MP score III of IV). Echter, als slechts 1 risico factor aanwezig is blijkt de kapbeademing ook wel mee te vallen. Bij twijfel of een goede kapbeademing mogelijk is dient echter wel overwogen te worden om een patiënt wakker te intuberen. Immers, ruim 25% van deze patiënten blijkt ook moeilijk te intuberen met directe laryngoscopie. Een wakkere intubatie kan veilig en laagdrempelig en zonder stress voor de patiënt en intubator worden verricht. Sinds 1970 zijn inadequate ventilatie, een niet herkende oesofageale intubatie en een onverwacht ML de ‘big three killers’ die meer dan 50% uitmaken van alle claims tegen anesthesiologen in de Verenigde Staten. Feit is dat we onze eigen AM complicaties in Nederland niet kennen. We weten niet hoe vaak kapbeademing in onze eigen ziekenhuizen moeizaam is met óf zonder verslapping. We weten ook niet of dit tot complicaties leidt. Er zijn ook in Nederland wel degelijk ‘near misses’ die iedereen uit de praktijk kent: een saturatiedaling tot onder de 80% maar met snel herstel, een niet geslaagde intubatie, maar wel beademing mogelijk met een larynxmasker, een bloeding veroorzaakt door manipulatie in de luchtweg of een ongeplande ICU opname na problemen tijdens AM. Door de uitbreiding de laatste jaren van het aantal technische AM hulpmiddelen lijkt het aantal complicaties toe te nemen, het aantal CICV neemt helaas niet af. De medische handelingen die moeten worden gedaan tijdens een complicatie gedurende AM, zeker

onder tijdsdruk, zijn te omschrijven als extreem complex [8]. Goede communicatie en teamwork zijn dan uitermate belangrijk om menselijke fouten in die situaties te vermijden, en dit vereist training, bijvoorbeeld in een simulatie setting.

Personalized airway management De basisvoorwaarden voor veilig AM zijn duidelijk. AM is complex omdat er voor elke patiënt een eigen benadering nodig is die dynamisch kan zijn in plaats, tijd en in klinische situatie. De toegepaste techniek is afhankelijk van de patiënt, de ervaring van het medische team, het land en de middelen van het ziekenhuis. Ik zou hiervoor een nieuwe term willen introduceren: personalized airway management. Om terug te keren naar het debat. Als we het AMC volgen in hun betoog, direct verslappen aan het begin van de kapbeademing, dan lijkt dit het verstandigst om dat te doen met een kortwerkend middel zoals succinylcholine of een niet-depolariserende spierverslapper die volledig en snel te antagoneren is. Eerst kapbeademen alvorens te verslappen is ook mogelijk zoals de Groningers beschrijven, met daarbij als kanttekening dat dit anno 2013 een vrij conservatief standpunt lijkt. Echter, als het in de juiste context wordt geplaatst kan het een verstandige keuze zijn. De vraag of AM veiliger wordt door het wel of niet toedienen van een spierverslapper aan het begin van de kapbeademing, wanneer tracheale intubatie noodzakelijk wordt geacht, kan helaas nog niet worden beantwoord. Verslapt kappen of gekapt verslappen tijdens airway management is altijd afhankelijk van de context. Personalized airway management dus. Personalized voor de patiënt én het medische team.

re f e renties 1 Calder I., Yentis S.M. Could “safe practice” be compromising safe practise? Should anaesthetists have to demonstrate that face mask ventilation is possible before giving a neuromuscular blocker? Anaesthesia 2008;63:113-115. 2 Stone D.J., Gal T.J. Airway management. In: Miller RD, ed. Anesthesia,

3rd edition, New York: Churchill Livingstone 1990:1265-1292. 3 Cook T.M., MacDougall-Davis S.R. Complications and failure of airway management. British Journal of Anaesthesia 2012;109 (S1):i68-i85. 4 Hung O., Murphy M. Context-Sensitive Airway Management. Anesthesia and Analgesia 2010;4:982-983.

5 Bisschops M.M., Holleman C., Huitink J.M. Can sugammadex save a patient in a simulated cannot intubate cannot ventilate situation. Anaesthesia 2010;65:936-941. 6 Task Force ASA. Practise guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 2013;118:251270.

7 Huitink J.M. Developing expert opinion in airway management. Anaesthesia 2011;66:117. 8 Gawande A. The checklist manifesto 2009, first edition, New York, Picador.

14


|

editorial contactinformatie

Insistence on face mask ventilation before administration of muscle relaxant:

H.-J. Priebe, MD, FRCA, FFACSI Professor of Anaesthesia University Hospital Freiburg, Department of Anaesthesia Hugstetter Str. 55 79106 Freiburg GERMANY Email hans-joachim.priebe@ uniklinik-freiburg.de T +49 (0) 761 270 23350 F +49 (0) 761 73846

Requirement for patient safety or ritual? H.-J. Priebe, MD, FRCA, FFACSI Professor of Anaesthesia

Introduction Independent of being a supporter or non-supporter of the concept of having to demonstrate effective face mask ventilation (FMV) before administering a muscle relaxant, and independent of any theoretical considerations and pros and cons of the respective practices, let me approach the controversy surrounding this topic by addressing the questions, (a) how, in 2013, do most of us most of times proceed on our way from inducing anaesthesia to endotracheal intubation, and (b) what may happen on that way?

Management of face mask ventilation and neuromuscular blocking drug during routine induction of anaesthesia Let us assume we are caring for a patient with no history of difficult FMV or difficult intubation, an unremarkable thorough airway assessment, and no indication for a rapid sequence induction who requires endotracheal intubation for the procedure (see Figure 1). Following induction of anaesthesia (with whatever anaesthetic drug), the patient becomes apnoeic. At this point all of us will try to ventilate the patient by facemask. However, from then on management will considerably differ amongst anaesthesiologists. There are those (including myself ) who will be

administering the muscle relaxant of their choice right now, even before checking the quality of FMV. These may be referred to as the ‘non-checkers’ [1] who clearly consider checking the quality of FMV before paralysis to be of no benefit. On the opposite side are the ‘checkers’ [1] who consider ‘ventilation before paralysis’ essential for patient safety. Obviously, these anaesthesiologists will allow administration of a muscle relaxant only after having established effective FMV. These will be confronted with two possible scenarios (see Figure 1): either, FMV is effective and the muscle relaxant is administered; or, FMV proves to be difficult or even impossible. In such case, the ‘checkers’ have basically four options; (i) continue trying to establish FMV under the assumption that the maximal effect of the induction drug has not yet been reached, thereby hindering effective FMV; (ii) deepen the anaesthetic by injecting additional doses of hypnotics and/or opioids; (iii) inserting an oropharyngeal airway (rarely a supraglottic airway device) with or without two-provider ventilation; and (iv) awakening the patient. As far as the last option is concerned, I still have to meet the ‘modern’ anaesthesiologist who being faced with difficult or

impossible FMV following the initial induction dose of a hypnotic drug, goes on to awaken the patient as a first measure. I dare say that in 2013 even the sternest proponents of ‘ventilation before paralysis’ will proceed with giving an additional dose of a hypnotic drug and/or inserting an oral airway rather than awakening the patient. Continued attempts at establishing FMV, deepening the anaesthetic, and/ or inserting an oropharyngeal airway with or without two-provider ventilation will ultimately result in effective FMV most of the time, at which time the muscle relaxant is administered. But what happens if these interventions do not result in effective FMV? At this point in time, considerable time may have passed since the patient became apnoeic following induction of anaesthesia. Depending on how much emphasis had been placed on effective preoxygenation and on patient characteristics, peripheral oxygen saturation (SpO2) may by now start decreasing, a sure sign for impending hypoxaemia (see Figure 1). This is the last chance to ‘wake up’ the patient (colloquially for re-establishing sufficient spontaneous respiration). After all, the principal rationale for not administering a muscle relaxant before having demonstrated effective FMV


15

|

Induction of anesthesia (e.g., with opioid + propofol) > loss of eyelash reflex (~ 30–45 s after induction)

Insistence on FMV before administration of NMBD?

yes

no

FMV not possible

FMV possible

NMBD

?

Wait

Deepen anaesthesia

Insertion of oropharyngeal airway or supraglottic airway device; two-provider ventilation

Awaken patient

?

FMV still not possible; SpO2 < 90% Figure 1 Management of Face Mask Ventilation (FMV) and Neuromuscular Blocking Drug (NMBD) during induction of anaesthesia

is to preserve the option of ‘awakening’ the patient. However, up to this point repetitive doses of respiratory depressant anaesthetics are likely to have been administered in an attempt to facilitate FMV by ‘deepening’ the anaesthesia. This will expectedly make awakening the patient technically difficult, if not impossible. It explains why this option is rarely exercised in routine practice. A minority of the stern proponents of ‘ventilation before paralysis’ might now try to insert a supraglottic airway device, or even go ahead and try to perform an endotracheal intubation. However, in the presence of complete lack of muscle relaxation and possible airway obstruction due to preceding airway manipulation, such interventions are prone to fail. For that reason, the majority of ‘checkers’ administers a muscle relaxant when FMV remains impossible and the patient is at risk of becoming, or is already hypoxic [1]. At the latest by the time the patient becomes hypoxic, basically all anaesthesiologist - irrespective of belonging to the camp of believers or

non-believers in ‘ventilation before paralysis’, and irrespective of what path is chosen - administer a muscle relaxant (see Figure 1). What does that seemingly paradoxical proceeding tell us? Experience has repeatedly shown that in airway management muscle relaxants are much more often the solution than the problem [2, 3]. Why then wait with the administration of a muscle relaxant until the patient may have become hypoxic and an elective situation all of a sudden deteriorates into an emergency?

Prospective evaluation of an algorithm for difficult airway management In the context of this debate, the findings of a prospective evaluation of an algorithm for difficult airway management in a total of 12.225 patients provide clinically highly relevant information [4]. Although this study is being referred to in the accompanying pro and con articles, I nevertheless like to address this publication in some greater detail because of its important messages. Patients were prospectively subdivided into those

with < 3 and those with ≥ 3 risk factors for difficult airway management (risk factors being, men > 50 yr, obesity with BMI > kg/m-2, sleep apnea syndrome, Mallampati classes III and IV, mouth opening or intergingivial distance < 35 mm, thyroid to mentum distance < 65 mm, severely limited jaw protrusion, neck circumference > 40 cm in women and 45 cm in men). The algorithm required that patients with ≥ 3 risk factors for difficult airway management were to receive succinylcholine without prior assessment of quality of FMV right after induction of anaesthesia, the exception being patients with established indications for awake fibreoptic intubation (limited mouth opening, severe fixed deformity of the cervical spine, history of impossible tracheal intubation). This approach is by itself remarkable because it clearly runs against the traditional view that especially those patients at increased risk for airway problems should not be paralyzed before effective FMV has been demonstrated. Obviously, the design of the algorithm reflects the investigators’ firm belief (and that of many others including myself )

16


|

that the advantages of early effective relaxation by far outweigh its potential disadvantages, particularly so in patients with risk factors for difficult airway management population. Amongst the entire population of 12.225 patients, there were a total of 188 patients with ≥ 3 risk factors for difficult airway management who (in accordance with the algorithm) received succinylcholine right after induction of anaesthesia. The quality of subsequent FMV was of grade I (ventilation without need for an oral airway) and grade II (ventilation requiring oropharyngeal airway) in 175 of these patients (93%), of grade III (difficult and variable ventilation requiring an oral airway and two providers; or an oral airway and one provider using pressure-controlled mechanical ventilation requiring 25 cm H2O) in 12 patients (6.4%), and of grade IV (difficult and variable ventilation requiring an oral airway and two providers, or an oral airway and one provider using pressure-controlled mechanical ventilation requiring 25 cm H2O) in 1 patient (0.5%). In those 12.033 patients with < 3 risk factors for difficult airway management, the algorithm required assessment of quality of FMV before administration of a muscle relaxant. In accordance with the algorithm, patients with grade I or II difficulty of FMV received a non-depolarizing muscle relaxant (n=11.943); patients with grade III (n=90) difficulty of FMV received succinylcholine without any attempt of first improving the quality of FMV by whatever means or awakening the patient. This, again, is remarkable in itself because by administering a muscle relaxant in the presence of difficult FMV, the option to ‘wake up the patient’ is effectively abolished. No case of FMV difficulty grade IV was observed after induction of anaesthesia before administration of a muscle relaxant. Most relevant in the context of this discussion, in 56 of the 90 patients (62%) with FMV difficulty grade III, quality of FMV improved by one grade following administration of succinylcholine. Equally important, in none of all of the 12.003 patients did

the quality of FMV worsen following administration of the muscle relaxant. Outcome will ultimately decide on the acceptability of a proposed management algorithm. So, how safe is this approach? First of all, all of the 12.225 patients admitted to the study and routinely paralyzed irrespective of the quality of FMV could ultimately be successfully oro-tracheally intubated (using additional gum elastic bougie, video laryngoscope or intubating laryngeal mask airway). In the entire population of 12.225 patients, there were 17 episodes of severe hypoxaemia (peripheral oxygen saturations (SpO2) of less than 80% until the time of endotracheal intubation) (see Figure 2). The incidence of severe hypoxaemia was higher in the 188 patients with ≥ 3 risk factors for difficult airway management who were paralyzed before assessment of quality of FMV than in those 12.033 patients with < 3 risk factors who were paralyzed only after assessment of quality of FMV (2.7 vs. 0.1%; table). Similarly, the incidence of FMV difficulty grades III and IV were higher in those patients who were paralyzed before assessment of quality of FMV than in those who were paralyzed only after such assessment (6.9 vs. 0.75%; see Figure 2). At first glance, these findings seems to support the conclusion that for safety reasons quality of FMV should generally be assessed before administration of a muscle relaxant, especially in patients with ≥ 3 risk factors for difficult airway management. However, several considerations are in order to put the findings into proper clinical perspective. Only three of the 17 episodes of severe hypoxaemia were attributable to difficult FMV. Unfortunately, the data do not allow allocation of these three episodes to one of the group of patients. In general, however, desaturations occurred mostly during attempts at intubation in morbidly obese patients. This implies that it is not necessarily the quality of FMV which primarily predicts the incidence of hypoxaemia but rather subsequent intubating conditions. This, in turn, argues for early muscle relaxation, independent of quality of FMV because

this will definitely establish optimal intubating conditions as quickly as possible. In the context of the debate on ‘ventilation before paralysis’, the most relevant findings of this prospective study can be summarized as follows: (i) administration of a muscle relaxant irrespective of the existing quality of FMV never worsened, but in several cases improved quality of FMV; (ii) all of the 12.225 patients admitted to the study and routinely paralyzed irrespective of the quality of FMV could ultimately be successfully oro-tracheally intubated (using additional gum elastic bougie, video laryngoscope or intubating laryngeal mask airway); (iii) in no case of difficult FMV was any attempt undertaken to awaken the patient; and (iv) episodes of severe hypoxaemia were more associated with difficult intubation than difficult FMV.

What have previous studies shown? Several of these findings are in agreement with previous investigations which showed that in patients with unimpaired [5] or with a mix of unimpaired and moderately difficult FMV [6] quality of FMV either remained unchanged or improved following the administration of a muscle relaxant, but never worsened. In another study, all but one of 37 patients with impossible FMV were successfully intubated [7]. It can well be argued that the ultimately high success rates of endotracheal intubation in the in-hospital [4, 7] as well as in the pre-hospital setting [8], and the high rate of unproblematic FMV following initially failed endotracheal intubation [8] are the result of early muscle relaxation [9]. It is highly questionable that endotracheal intubation could have been that successfully performed in the absence of muscle relaxation, or that these patients could have safely been awoken. Taken together, whereas there are no data showing that early administration of muscle relaxant worsens quality of FMV or intubating conditions, there are data clearly showing improvement in the quality of FMV following administration of muscle relaxant.


17

|

n

Group A

Group B

12,033

188

Risk factors for difficult airway management (n)

<3

≥3

Assessment of quality of FMV before paralysis

yes

no

Episodes of FMV difficulty grade III and IV (n, %)

90 (0.75)

13 (6.9)

Episodes of severe hypoxemia* (n, %)

12 (0.1)

5 (2.7)

Figure 2 Outcomes According to Groups (4) FMV, face mask ventilation; FMV difficulty grade III, difficult and variable ventilation requiring an oral airway and two providers; or an oral airway and one provider using pressure-controlled mechanical ventilation requiring 25 cm H2O; FMV difficulty grade IV, difficult and variable ventilation requiring an oral airway and two providers; or an oral airway and one provider using pressure-controlled mechanical ventilation requiring 25 cm H2O; *, peripheral oxygen saturation (SpO2) < 80% until time of endotracheal intubation. Modified after Amathieu R et al. Anesthesiology 2011;114:25-33 (4).

Crossing the Rubicon Administration of a muscle relaxant has been compared with ‘crossing the Rubicon’ [10]. This idiom does not only mean passing a point of no return, but also implies irrevocable commitment to a risky or revolutionary course of action. It is a potentially dangerous misconception to consider the administration of a muscle relaxant to be the Rubicon. Rather, the Rubicon is the administration of a hypnotic at a dose that abolishes spontaneous respiration. As detailed above, the chances of successfully restoring adequate spontaneous respiration before severe hypoxaemia develops in the presence of difficult or impossible FMV in an anaesthetized, apnoeic patient who is prone to airway collapse because of reduced pharyngeal muscle tone, are very small. Thus, once we have crossed that Rubicon, our goal must not be to ‘consider preserving a way back over the bridge’ (for example awaken the patient) [10], but to provide as quickly as possible not only optimal conditions for FMV but also for endotracheal intubation or insertion of a supraglottic airway device. If patients with obvious indications for primary awake fiberoptic intubation are excluded, early relaxation will not worsen the quality of FMV [4, 6], often improves it [3, 5], and provides superior intubating conditions. These are no longer the 1960s or 1970s when effective airway devices were rare or non-existent and ‘preserving a way back over the bridge’ was clearly a safety issue. Today, fibrescopes, video-laryngoscopes and numerous supraglottic airway devices are readily available. It has become an extremely rare event that effective oxygenation and securing

the airway cannot be achieved by any of these devices in the fully relaxed patient. However, for obvious reasons similar effectiveness of these devices cannot be expected in non-paralyzed patients. Even the sternest proponents of the ‘no muscle relaxant before effective FMV’ rule do mostly not hesitate to administer a muscle relaxant when hypoxaemia develops during failed FMV [1], and they do not hesitate at all to administer a muscle relaxant during a rapid sequence induction (RSI). If ensuring effective FMV before injection of a muscle relaxant were that essential for patient safety, awake fibreoptic endotracheal intubation would have to be performed in all candidate patients for RSI.

Quality of face mask ventilation and choice of muscle relaxant It has been argued that assessment of quality of FMV is important in deciding on the choice of muscle relaxant (i.e., succinylcholine vs. a longer acting non-depolarizing muscle relaxant) [10-12]. The rationale for using succinylcholine in difficult FMV has traditionally been that, if endotracheal intubation fails then ‘waking up’ the patient remains an option. I strongly disagree with this rationale. Following the administration of succinylcholine 1 mg/kg, it took as long as 10.5 min for the recovery of the first train-of-four twitch (T1) to 10% [13], and 13.6 min [13] and up to more than 10.3 min for the recovery of T1 to 90% [14], and as long up to more than 8.5 min from tracheal intubation to the return of spontaneous respiration [14]. In addition, times to desaturation were shorter following administration of succinylcholine compared to ro-

curonium in normal weight [15] as well as in overweight patients [16], likely related to higher oxygen consumption associated with succinylcholineinduced fasciculations. These findings re-emphasize that after succinylcholine-induced apnoea “achievement of functional recovery before significant desaturation is not a realistic possibility” [17].

Combination of rocuronium and sugammadex: a safe alternative to succinylcholine? Can the combination of rocuronium and sugammadex be considered a kind of ‘ultra-short’ acting muscle relaxant, even shorter acting than succinylcholine? Could this combination make those who when faced with difficult FMV would only prepared to administer succinylcholine, change their practice? Could this combination even convert ‘checkers’ to ‘non-checkers’? Respective data have been interpreted as showing that “reversal of profound high-dose rocuronium-induced neuromuscular block (1.2 mg/kg) with 16 mg/kg sugammadex was significantly faster than spontaneous recovery from 1 mg/kg succinylcholine” [13]. However, this conclusion is only valid when looking at the mean values of the entire population studied. There is tremendous individual variation. For example, after the administration of rocuronium 1.2 mg/kg followed 3 min later by sugammadex 16 mg/kg, it took up to 7.7 min and 13.6 min for the recovery of the first train-of-four twitch (T1) to 10% and 90%, respectively [13]. Similarly, after the administration of rocuronium 1.0 mg/kg followed by sugammadex 16 mg/kg at the time of intubation, it took up to more than 5.3

18


|

min for the recovery of T1 to 10% and up to more than 7 min from tracheal intubation to the return of spontaneous respiration [14]. These findings by themselves seriously question the frequently voiced opinion that the combination of rocuronium and sugammadex when compared to succinylcholine allows reliably faster return of spontaneous respiration, sufficient to provide adequate oxygenation, and may thus be safer than succinylcholine. Several limitations have to be considered; (i) the decision for the immediate administration of high dose sugammadex had been made a priori; (ii) sugammadex had been drawn up; (iii) there was a high variability in the recovery of T1 to 10% and 90%, reflecting unpredictability in the individual response; (iv) investigations were carried out in healthy and relatively young patients with presum-

ably relatively normal pharmacokinetics und pharmacodynamics; and (v) in the presence of respiratory depressant anaesthetics and possible airway obstruction recovery of T1 to 10% or even 90% is not equivalent with return of spontaneous respiration sufficient for life-sustaining oxygenation. In routine clinical practice, ‘can’t intubate, can’t ventilate’ situations (CICV) come unexpectedly rather than planned. In a simulated clinical scenario of a CICV scenario, it took a mean of 6.7 min to calculate and draw up the correct dose of sugammadex [18]. Sugammadex may provide a false sense of security [19, 20].

Conclusion Let us return to the metaphor ‘crossing the Rubicon’. Once we have crossed the Rubicon (for example have abolished spontaneous respiration), we should concentrate all our

efforts on putting up camp quickly and safely on the other side of the river (for example provide effective ventilation). In 2013, all the required (airway) equipment to successfully do so is available. The initial crossing is usually easy and guaranteed. However, a safe ‘way back over the bridge’ is predictably not easy and definitely not guaranteed. Thus, provided conditions that forbid crossing the Rubicon to start with have been ruled out (for example indications for awake fibreoptic intubation), moving forward (for example providing effective muscle relaxation as early as possible and independent of quality of FMV) rather than keeping open options of no proven success (for example ‘wake up the patient’) is in the sole interest of patient safety. Insistence on FMV before administration of muscle relaxant is more of a ritual than a requirement for patient safety.

re f e renc es 1. Broomhead R.H., Marks R.J., Ayton P.: Confirmation of the ability to ventilate by facemask before administration of neuromuscular blocker: a non-instrumental piece of information. Br J Anaesth 2010; 104:313-7. 2. Calder I., Yentis S.M.: Could ‘safe practice’ be compromising safe practice? Should anaesthetists have to demonstrate that face mask ventilation is possible before giving a neuromuscular blocker? Anaesthesia 2008; 63:113-5. 3. Calder I., Yentis S., Patel A.: Muscle relaxants and airway management (Correspondence). Anesthesiology 2009; 111:216-7. 4. Amathieu R., Combes X., Abdi W., Housseini L.E., Rezzoug A., Dinca A., Slavov V., Bloc S., Dhonneur G.: An algorithm for difficult airway management, modified for modern optical devices (Airtraq laryngoscope; LMA CTrach™): a 2-year prospective validation in patients for elective abdominal, gynecologic, and thyroid surgery. ANESTHESIOLOGY 2011; 114:25-33. 5. Goodwin M.W.P., Pandit J.J., Hames K., Popat M., Yentis S.M.: The effect

6.

7.

8.

9.

10.

of neuromuscular blockade on the efficiency of mask ventilation of the lungs. Anaesthesia 2003; 58:60-3. Warters R.D., Szabo T.A., Spinale F.G., DeSantis S.M., Reves J.G.: The effect of neuromuscular blockade on mask ventilation. Anaesthesia 2011; 66:163-7. Kheterpal S., Han R., Tremper K.K., Shanks A., Tait A.R., O’Reilly M., Ludwig T.A.: Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Anesthesiology 2006; 105:885-91. Combes X., Jabre P., Margenet A., Merle J.C., Leroux B., Dru M., Lecarpentier E., Dhonneur G.: Unanticipated difficult airway management in the prehospital emergen. cy setting: prospective validation of an algorithm. Anesthesiology 2011; 114:105-10. Kheterpal S., Tremper K.K.: Impossible mask ventilation (Correspondence). Anesthesiology 2007; 107:171-2. Richardson M., Litman R. Ventilation before paralysis: crossing the Rubicon, slowly. Anesthesiology 2012;117:456-8.

11. Ramachandran S.K., Kheterpal S. Difficult mask ventilation: does it matter? 2011;66 (Suppl s2):40-4. 12. Pandit J.J. Checking the ability to mask ventilate before administering long-acting neuromuscular blocking drugs. Anaesthesia 2011;66:520-2. 13. Lee C., Jahr J.S., Candiotti K.A., Warriner B., Zornow M.H., Naguib M.: Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex administered three minutes after rocuronium. A comparison with spontaneous recovery from succinylcholine. Anesthesiology 2009;110:1020-5. 14. Sørensen M.K., Bretlau C., Gätke M.R., Sørensen A.M., Rasmussen L.S.: Rapid sequence induction and intubation with rocuronium sugammadex compared with succinylcholine: a randomized trial. Br J Anaesth 2012;108:682-9. 15. Taha S.K., El-Khatib M.F., Baraka A.S., Haidar Y.A., Abdallah F.W., Zbeidy R.A., Siddik-Sayyid S.M.: Effect of suxamethonium vs rocuronium on onset of oxygen desaturation during apnoea fol-

lowing rapid sequence induction. Anaesthesia 2010; 65:358-61. 16. Tang L., Li S., Huang S., Ma H., Wang Z.: Desaturation following rapid sequence induction using succinylcholine vs. rocuronium in overweight patients. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55:203-8. 17. Benumof J.L., Dagg R., Benumof R.: Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1 mg/ kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology 1997;87:979-82. 18. Bisschops M.M.A., Holleman C., Huitink J.M. Can sugammadex save a patient in a simulated ‘cannot intubate, cannot ventilate’ situation? Anaesthesia 2010;65:936-41. 19. Curtis R., Lomax S., Patel B. Use of sugammadex in a ‘can›t intubate, can›t ventilate’ situation. Br J Anaesth 2012;108:612-4. 20. McCahon R. Role of sugammadex in rapid sequence induction and intubation (Correspondence). Br J Anaesth 2012;109:123.

19


|

opinie

Het preoperatieve ‘papieren consult’ uit de schaduw M.J.L. Bucx, Dr. 1 A.P. Wolff, Dr. 1 F.J.A. van den Hoogen, Dr. 2 G.J. Scheffer, Prof. Dr. 1

1 Afdeling Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve zorg, UMC St. Radboud, Nijmegen 2 Afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde UMC St. Radboud, Nijmegen contactinformatie Dr. M.J.L. Bucx, anesthesioloog, klinisch epidemioloog Afdeling Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve zorg Universitair Medisch Centrum St. Radboud Interne postcode 717 Postbus 9101 6500 HB NIJMEGEN Email [email protected] T +31 (0) 24 366 7255 F +31 (0) 24 354 0462 afdeling waar onderzoek plaatsvond Afdeling anesthesiologie, pijn en palliatieve zorg, UMC St. Radboud, Nijmegen financiële ondersteuning/belangen geen

samenvatting In Nederland bezoeken de meeste patiënten voorafgaande aan een electieve ingreep onder anesthesie de preoperatieve polikliniek. Het is echter naar de mening van de auteurs onderbelicht gebleven dat dit bezoek in sommige gevallen weinig voordelen oplevert, terwijl het daarbij een grote belasting voor de patiënt kan opleveren. In dergelijke gevallen kan soms volstaan worden met een preoperatieve beoordeling door de anesthesioloog van onder andere door de operateur voorgelegde informatie. Er wordt in de praktijk dan vaak gesproken van een preoperatief ‘papieren consult’. Uitgaande van de doelen van het preoperatief onderzoek, de betrouwbaarheid en geldigheid van de verzamelde informatie, de mogelijkheid van fout-positieve en fout-negatieve bevindingen, en de a priori kans op het aantreffen van relevante nieuwe afwijkingen, komen de auteurs tot de conclusie dat een papieren consult in sommige gevallen een prima alternatief kan zijn. In het UMC St. Radboud is hiermee veel ervaring opgedaan en wordt het inmiddels bij 15% van de electieve patiënten toegepast. Ook in andere Nederlandse en buitenlandse ziekenhuizen is deze werkwijze een feit. Omdat deze werkwijze nog niet verankerd is in de huidige regelgeving wordt in dit artikel aangegeven hoe deze werkwijze op een doelmatige en veilige manier kan worden uitgevoerd. Ook worden enkele patiëntencategorieën aangeduid waarbij dit toegepast zou kunnen worden. Benadrukt wordt dat voor deze werkwijze zorgvuldigheid en goede afspraken tussen alle betrokkenen alsmede een proactieve houding essentieel is. summary Before elective surgery, most Dutch patients visit the preoperative assessment clinic.

Although the majority will benefit from this visit, some can be expected to have negligible medical benefit whereas it results in considerable inconvenience. In these cases, one might wonder whether this visit can be replaced by a preoperative evaluation in the absence of the patient; the preoperative evaluation ‘on paper’. Based on the objectives of the preoperative evaluation, the validity and sustainability of the information, the possibility of false-positive and negative results, and the a priori chances of finding relevant new information, the authors draw the conclusion that in selected cases the evaluation ‘on paper’ can be an excellent alternative for a regular consultation. In the St. Radboud University Medical Center, a lot of experience has been gained with this method, which at present is applied to 15% of elective patients. Unfortunately, this method is not yet addressed in any Dutch guideline, making quality control troublesome and resulting in a legal vacuum. In this article, suggestions are given as to which patients are eligible and how it should be implemented to guarantee patient friendliness, safety and efficiency. It is emphasized that this method requires conscientious and proactive cooperation between anaesthesiologists and surgeons.

Keywords: anesthesia, preoperative evaluation


20

|

De operateur verklaart dat: 1

de patiënt zijns/haar inziens in aanmerking komt voor een preoperatieve beoordeling op papier omdat het gaat om*; • geplande laag risico chirurgie bij een patiënt zonder relevante comorbiditeit, die in het verleden al eerder zonder problemen een vergelijkbare anesthesie onderging in het UMCN; • een combinatie van ingrepen, waarbij de 1e ingreep inmiddels zonder problemen is verlopen; • een laag risico ingreep bij een patiënt met relevante comorbiditeit, die al eerder in het UMCN anesthesie heeft gehad, maar waarbij het bezoek aan de preoperatieve polikliniek uitzonderlijk moeizaam is. • een andere reden te weten ......

2

er zich naar zijn/haar beste weten tijdens of na de voorgaande ingreep of preoperatieve beoordeling in het UMCN (indien van toepassing) geen bijzonderheden hebben voorgedaan die een regulier preoperatief consult noodzakelijk maken;

3

de patiënt zich in een voor hem (relatief) stabiele toestand bevindt;

4

er een recent door de patiënt ingevulde vragenlijst is welke ter beschikking staat voor de anesthesioloog;

5

de bloeddruk, lengte en gewicht van de patiënt bepaald zijn;

6

het anesthesiologisch beleid bekend en duidelijk is; te weten*: • algehele anesthesie, • locoregionale anesthesie of een • combinatie;

7

de patiënt adequaat voorgelicht is over het anesthesiologisch beleid, hiermee akkoord is en geen behoefte heeft aan een regulier preoperatief consult.

Inleiding De laatste jaren staat er steeds meer druk op de gezondheidszorg. De zorg moet efficiënter, veiliger en doelmatiger, terwijl de vraag naar zorg toeneemt. Zorgprocessen worden dan ook toenemend kritisch beoordeeld. Zo ook het reguliere preoperatief anesthesiologisch onderzoek, dat gebaseerd is op goede medische gronden en juridisch verankerd is in het Burgerlijk Wetboek als de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) [1]. Sinds het verschijnen van het rapport van de Gezondheidsraad in 1997 [2] bezoeken de meeste electieve patiënten hiertoe de preoperatieve polikliniek. Het preoperatieve proces lijkt hierdoor inderdaad efficiënter, veiliger en doelmatiger geworden te zijn. Dit komt vooral doordat ongunstige bevindingen op deze manier eerder ontdekt worden en de planningsmogelijkheden beter zijn. Ondanks de voordelen valt niet te ontkennen dat het bezoek aan de polikliniek ook enkele belangrijke nadelen heeft [3-5]. Zo kunnen de benodigde tijd, gederfde inkomsten en reiskosten voor de patiënt aanzienlijk zijn, met name als hij ver weg woont, beperkt mobiel of bedlegerig is. Als de patiënt in een dergelijk geval een goede gezondheid heeft en de geplande of een vergelijkbare ingreep al vaker zonder problemen heeft ondergaan, is het lastig om hem van de meerwaarde van dit bezoek te overtuigen. Bovendien blijkt dit bezoek in de praktijk om logistieke redenen lang niet altijd op het gewenste moment plaats te kunnen vinden. Naast ongemak voor de patiënt kan dit er toe leiden dat de uitvoering van de ingreep vertraging oploopt, waardoor de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg vermindert. Verder zijn aan dit bezoek ook voor het ziekenhuis kosten verbonden. Het lijkt dan ook legitiem de vraag te stellen of werkelijk alle electieve patiënten preoperatief de polikliniek dienen te bezoeken en of in voorkomende gevallen op andere wijze aan de doelen van het preoperatief onderzoek voldaan kan worden.

Tabel 1 Verklaring van de operateur bij een papieren consult *Het van toepassing zijnde alternatief wordt gemarkeerd of toegelicht

Eén manier om de bovengenoemde nadelen op te lossen is om de operateur een initiële screening uit te laten voeren, om te bepalen of de patiënt al dan niet de preoperatieve polikliniek dient te bezoeken. De verzamelde gegevens worden vervolgens voorgelegd aan de anesthesioloog, die daarna beoordeelt of de inschatting van de operateur gerechtvaardigd is. Men spreekt in een dergelijk geval van een ‘preoperatieve beoordeling op papier’ of een ‘preoperatief papieren consult’, kortweg ‘papieren consult’. Deze werkwijze krijgt de laatste jaren zowel in Nederland [3] als in het buitenland [4, 5] steeds meer aandacht en wordt inmiddels frequent toegepast. Het wordt echter niet beschreven in de diverse rapporten over het preoperatief onderzoek [2, 6, 7]. Het doel van dit artikel is te bespreken hoe deze werkwijze efficiënt, veilig en doelmatig kan worden toegepast, zodat de kwaliteit kan worden geborgd. Het is hiervoor noodzakelijk om eerst enkele aspecten van het reguliere preoperatief onderzoek nader te beschouwen.

Preoperatief onderzoek, voorspelbaarheid en onzekerheid Het doel van het preoperatief onderzoek is meerledig, namelijk om 1) inzicht te krijgen in de gezondheidstoestand van de patiënt, zodat de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit ingeschat en indien mogelijk gereduceerd kan worden; 2) het perioperatief anesthesiologisch beleid vast te stellen; en 3) de patiënt te informeren en zijn of haar akkoord voor de voorgenomen behandeling te verkrijgen, het zogenaamde informed consent [2, 6, 7]. Er is sprake van een adequaat preoperatief onderzoek als bovenstaande drie doelen zijn bereikt. Van sommige doelen valt dit eenvoudig vast te stellen, zoals de gekozen anesthesietechniek en de toestemming van de patiënt. Voor andere doelen kan dit lastiger zijn, zoals bijvoorbeeld de gezondheidstoestand van de patiënt. In feite gaat het er om inzicht te krijgen in alle patiëntgerelateerde variabelen die de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit alsmede het anesthesiologisch beleid kunnen beïnvloeden. De anesthesioloog wil vooral weten waar

21


|

hij aan toe is; de kans op onverwachte (ongunstige) bevindingen dient in redelijkheid zo laag mogelijk te zijn. Het is echter helaas onmogelijk om de gezondheidstoestand met absolute zekerheid vast te stellen. De middelen die ons daartoe ter beschikking staan zoals anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek kennen immers geen 100% zekerheid. Foutpositieve- en fout-negatieve-uitslagen komen frequent voor. Ook vormen beperkingen in de huidige medische kennis en mogelijke veranderingen in de gezondheidstoestand na de preoperatieve beoordeling, andere bronnen van onzekerheid. Helaas zijn er geen wetenschappelijk onderbouwde normen voor de geldigheidsduur van het preoperatief onderzoek. Ook het rapport ‘Preoperatief onderzoek’ van de Gezondheidsraad uit 1997 [2] is hierbij niet behulpzaam. Ofschoon hierin wel termijnen genoemd worden, hebben deze alleen betrekking op de geldigheidsduur van het verrichte aanvullend onderzoek. Idealiter dient de geldigheidsduur van het preoperatief onderzoek per patiënt te worden vastgesteld. In de praktijk wordt deze echter zelden expliciet aangegeven of blijkt deze, indien gehanteerd, sterk te variëren.

Gezondheidstoestand, complexiteit en meerwaarde Behalve de gezondheid van de patiënt heeft ook de zwaarte van de ingreep een grote invloed op het perioperatieve risico. Ingrepen worden dan ook ingedeeld in risicocategorieën [8]. Beide factoren zijn niet alleen sterk gerelateerd aan de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit, maar ook aan elkaar. Als de anamnese, het lichamelijk onderzoek en een uitgebreide preoperatieve vragenlijst geen aanwijzingen geven voor relevante comorbiditeit, en er in het verleden geen behandelingen zijn toegepast die van belang zouden kunnen zijn voor het geven van anesthesie zoals bijvoorbeeld een bestraling van de hals, dan zal het perioperatieve risico bij een laag risico ingreep zeer waarschijnlijk klein zijn. Als de patiënt daarbij in het verleden al eerder zonder problemen onder anesthesie geopereerd werd, dan zal dit risico bij dezelfde ingreep

zelfs nog kleiner zijn. Gaat het echter om een patiënt met multipele comorbiditeit die een hoog-risico-ingreep zal ondergaan waarbij verschillende anesthesiologische technieken moeten worden toegepast, dan is de situatie echter volledig tegenovergesteld. Als bovendien bij voorgaande ingrepen anesthesiologische problemen zijn opgetreden, dan zal het risico zelfs nog toenemen. Voor het beoordelen van de eerst genoemde patiënt kan met een veel lager expertise niveau worden volstaan dan voor de laatst genoemde categorie van patiënten. In veel Nederlandse ziekenhuizen wordt de ‘lichtere’ categorie patiënten dan ook gezien door een verpleegkundige, physician assistant, nurse practitioner of basisarts en wordt alleen bij problemen de anesthesioloog ingeschakeld. De ‘zwaardere’ patiënten worden meestal wel door de anesthesioloog beoordeeld, de meerwaarde van de anesthesioloog is bij de laatst genoemde categorie patiënten het hoogst.

Het papieren consult: doelen, voorwaarden en vangnet. De doelen van het papieren consult zijn in principe hetzelfde als die van het reguliere consult. Het akkoord van eenieder betreft niet alleen medisch inhoudelijke zaken maar ook de werkwijze. Het dient de patiënt duidelijk te zijn dat bij een papieren consult de informatie van de operateur over de anesthesie zijn beperkingen kent en dat deze werkwijze een enkele keer kan leiden tot vertraging op de dag van de ingreep of in een zeldzaam geval zelfs tot uitstel. Dit laatste komt overigens ook bij de reguliere werkwijze voor. Verantwoordelijkheden operateur Met het aanvragen van een papieren consult neemt de operateur extra verantwoordelijkheid; hij neemt immers tijdelijk een deel van de taak van de anesthesioloog waar. Ofschoon de aanvraag impliceert dat deze verantwoordelijkheid genomen wordt, valt sterk te overwegen dit expliciet te maken. Dit wordt in tabel 1 weergegeven. Het is van groot belang dat de operateur de juiste patiënten selecteert. Ons inziens komen hiervoor primair de

patiënten zoals beschreven in de vorige sectie in aanmerking; geplande laag risico chirurgie, bij patiënten zonder relevante comorbiditeit, die in het verleden al eerder zonder problemen een vergelijkbare anesthesie ondergingen en die geen behandelingen hebben ondergaan welke het anesthesiologisch risico zouden kunnen verhogen. De kans op perioperatieve problemen bij deze groep is immers minimaal en de patiënten zijn al eerder geïnformeerd over het toe te passen anesthesiologische beleid. Ofschoon het vaststellen van relevante comorbiditeit lastig kan zijn, dient men niet te vergeten dat de operateur zelf ook een juridisch verankerde verantwoordelijkheid heeft om dit redelijkerwijs vast te kunnen stellen [1]. Adequate preoperatieve vragenlijsten en heldere afspraken over het lichamelijk onderzoek door de operateur voornamelijk gericht op de luchtweg, het hart en de longen, vormen hierbij een belangrijke ondersteuning. Ook het bepalen en bespreken van een adequaat anesthesiologisch beleid is van groot belang. Hiervoor zijn heldere afspraken tussen anesthesioloog en operateur noodzakelijk. Vaak ligt het beleid voor de hand, zoals bijvoorbeeld het toepassen van algehele anesthesie bij een tonsillectomie. Bij het geven van informatie kunnen informatiefolders of websites ondersteuning bieden. Indien gewenst kan de patiënt contact opnemen met de preoperatieve polikliniek. Bovendien is er in laatste instantie altijd nog het contact direct preoperatief met de anesthesioloog. Verantwoordelijkheden anesthesioloog De anesthesioloog kan alleen akkoord gaan met een papieren consult als hij van mening is dat aan de doelen van het preoperatief consult is voldaan. Zo heeft hij, net als bij een reguliere preoperatieve beoordeling, voldoende informatie over de voorgenomen ingreep en over de gezondheidstoestand van de patiënt. Verder is hij van mening dat het voorgenomen anesthesiologische beleid adequaat is, dat dit besproken is met de patiënt en dat deze hiermee akkoord is. Indien mogelijk heeft de anesthesioloog ook het


22

|

anesthesieverslag van een voorgaande ingreep ingezien. Vangnet Men dient zich te bedenken dat de anesthesioloog die het papieren consult uitvoert, altijd nog kan besluiten om er een regulier consult van te maken. De ervaring in het UMC St. Radboud leert dat dit slechts zelden nodig is. Operateurs zijn blijkbaar prima in staat te beoordelen of een papieren consult gerechtvaardigd is. Ook buitenlandse ervaringen bevestigen dit beeld [4, 5]. Verder willen wij hier nog opmerken dat de anesthesioloog, die de anesthesie zal uitvoeren, altijd verplicht is na te gaan of het betreffende beleid nog steeds van toepassing is. Immers, regelmatig wordt het beleid op het laatste moment veranderd, omdat bijvoorbeeld de patiënt hierover andere inzichten heeft verkregen.

Verdere toepassingsmogelijkheden papieren consult Wij zijn van mening dat in aanvulling op de in de vorige sectie aangeduide groep patiënten, het papieren consult ook nog bij andere patiënten overwogen kan worden. Een tweede groep wordt ons inziens gevormd door patiënten bij wie kort na elkaar een combinatie van ingrepen gepland is. Hierbij dient men bijvoorbeeld te denken aan patiënten gepland voor electroconvulsietherapie of aan patiënten met een cervixcarcinoom die, voorafgaande aan de curatieve ingreep, eerst een onderzoek onder anesthesie ondergaan om de operabiliteit te kunnen beoordelen. In ons ziekenhuis meldt de operateur bij de verwijzing dat het in principe om een combinatie van ingrepen gaat. Op de preoperatieve polikliniek wordt de patiënt vervolgens op beide ingrepen en bijbehorende anesthesieën voorbereid. Voor de eerste ingreep zal in dit geval een algehele anesthesie worden besproken, voor de vervolgingreep een algehele anesthesie met bijvoorbeeld een epidurale analgesie en eventueel andere interventies. Kort voordat de vervolgingreep zal plaatsvinden vraagt de operateur een papieren consult aan. Op de preoperatieve polikliniek wordt vervolgens

nagegaan of er tijdens de eerste ingreep problemen zijn geweest die een nieuw bezoek van de patiënt aan de preoperatieve polikliniek noodzakelijk maken. Indien dit niet het geval is wordt de patiënt ‘op papier’ goedgekeurd. Bij deze groep patiënten kan het dus gaan om hoog risico ingrepen en zelfs hoog risico patiënten. Deze wijze van werken wordt in ons ziekenhuis, alsmede in vele andere, frequent toegepast. Een derde groep wordt gevormd door laag risico ingrepen bij patiënten met een verhoogd risico, welke al eerder in het eigen ziekenhuis anesthesie hebben ondergaan en waarbij het bezoek aan de preoperatieve polikliniek uitzonderlijk moeizaam of zelfs niet mogelijk is. Men kan hierbij denken aan geretardeerde immobiele patiënten die regelmatig botoxinjecties dienen te ondergaan in verband met overmatige speekselproductie. Ook kan men denken aan patiënten met een hoge dwarslaesie die een behandeling behoeven in verband met decubitus. Een belangrijke voorwaarde voor een papieren consult bij deze patiënten is echter dat er door bijvoorbeeld de operateur, een verpleeghuis- of instellingsarts een recente beoordeling is gedaan van de gezondheidstoestand en dat deze geen nieuwe verontrustende bevindingen oplevert. Zonodig dient de anesthesioloog kort voorafgaande aan de ingreep nog bij de patiënt langs te gaan om te controleren of het voorgenomen beleid nog steeds van toepassing is. Een vierde groep waarbij een papieren consult van toepassing zou kunnen zijn wordt gevormd door laag risico ingrepen bij laag risico patiënten, die niet eerder in het eigen ziekenhuis maar wel elders anesthesie hebben ondergaan. Deze anesthesie dient dan echter zonder problemen te zijn verlopen en vergelijkbaar te zijn met de vorm van anesthesie die binnenkort zal gaan plaatsvinden. Vaststellen of er werkelijk geen problemen zijn geweest kan echter lastig zijn. De praktijk leert dat het oordeel van de patiënt hierover lang niet altijd betrouwbaar is. Verder blijkt het soms lastig om hierover bij de betreffende kliniek informatie op te vragen. Hopelijk zul-

len ontwikkelingen op het gebied van de ICT hier oplossing brengen. Indien geen adequate informatie verkregen wordt dan is een reguliere beoordeling aangewezen. Tot slot willen wij nog een groep patiënten aanduiden, waarbij ons inziens toch ook een papieren consult overwogen kan worden: laag risico ingrepen bij laag risicopatiënten, die nog nooit een anesthesie hebben ondergaan. Juist bij deze patiënten is een adequate beoordeling en voorlichting door de operateur van groot belang. Heldere afspraken hierover zijn essentieel en uiteraard dient deze informatie te worden vastgelegd in het medisch dossier. KNO patiënten vormen hierbij een logische eerste keuze; juist bij hen zal met name de beoordeling van de luchtweg geen problemen mogen opleveren.

Nabeschouwing In dit artikel werd het preoperatief papieren consult aan een kritische beschouwing onderworpen. Wij zijn van mening dat deze werkwijze, mits toegepast binnen de genoemde kaders, leidt tot een veilige, doelmatige en patiëntgerichte zorg en soms te verkiezen is boven het reguliere consult. Deze zienswijze wordt ondersteund door buitenlandse ervaringen [4, 5] alsmede die van onszelf. Zo vond in 2011 naar schatting 10% van de preoperatieve beoordelingen in het UMCN op deze wijze plaats en is dit percentage in 2012 gestegen naar 15%. Slechts zelden blijkt een dergelijk consult omgezet te moeten worden in een reguliere beoordeling of levert het op de dag van de ingreep problemen op, hetgeen overigens ook bij de reguliere werkwijze voor komt. Ook in andere Nederlandse klinieken wordt deze werkwijze toegepast. Het toepassen van het papieren consult is dus in Nederland al een feit. Belangrijke voorwaarden voor het succesvol toepassen van deze werkwijze zijn gezond verstand, goede onderlinge afspraken en samenwerking, alsmede een pro-actieve houding van alle betrokkenen en instemming van de patiënt. Bij het toepassen van deze werkwijze, dient men zich niet te laten afschrikken door het huidige juridische va-

23


|

cuüm. Voorkómen dient te worden dat het preoperatief onderzoek, uitgevoerd door een niet-anesthesioloog, ‘gesanctioneerd’ wordt door een ‘juridisch handje schudden met de anesthesioloog’. Door het opnemen van de door ons beschreven werkwijze in richtlijnen zal de kwaliteit geborgd worden en het huidige juridische vacuüm worden opgeheven.

Wij verwachten dat het percentage preoperatieve papieren consulten, afhankelijk van het type centrum, tussen de 10 en 25% zal zijn. Met het verruimen van de criteria zal echter de kans op ‘onterechte’ aanvragen en problemen mogelijk gaan toenemen. Het is dan ook belangrijk dit te bewaken.

Ontwikkelingen in de zorg ontstaan vaak als reactie op veranderde behoeften van de patiënt en vereisen criteria om de kwaliteit te kunnen borgen. Het papieren consult vormt hierop geen uitzondering. Bewaking van de kwaliteit is een volgende logische stap maar geldt evenzeer voor het reguliere consult. De praktijk leert echter dat kwaliteitsbewaking ook daar nog in de kinderschoenen staat.

re f e renties 1. Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst; Burgerlijk Wetboek, Boek 7 Bijzondere overeenkomsten, Titel 7 Opdracht, Afdeling 5 De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling, Artikel 446-468. http://wetten.overheid. nl/BWBR0005290/Boek7/Titel7/ Afdeling5/Artikel448/geldigheidsdatum_09-05-2012. 2. Gezondheidsraad: Commissie Preoperatief onderzoek. Preopera-

tief onderzoek: een herijking van uitgangspunten. Publicatienr 1997/02. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1997. 3. Bucx M.J.L., Wolff A.P., Scheffer G.J. Het preoperatieve ‘papieren’ consult: soms een prima alternatief. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A3848. 4. Yen C, Tsai M, Macario A. Preoperative evaluation clinics. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:167-172. 5. Mangia G., Presutti P., Antonucci A., Bianco F., Bonomo R., Ferrari-

mangia P. Diagnostic accuracy of anesthesiology evaluation timing: the ‘one-stop anesthesia’ in pediatric day-surgery. Paediatr Anaesth 2009;19:764-9. 6. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Toezicht Operatief Proces. Onderzoek naar het preoperatieve traject van het operatief proces in algemene en academische ziekenhuizen. Den Haag, februari 2007.

7. Richtlijn Het Preoperatieve Traject, CBO, januari 2010. 8. ACC/AHA Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. Circulation 2007;116:e418-500.


24

|

casuïstiek contactinformat i e

Fatal outcome in a child with mucupolysaccharidosis type I(H) after adenotomy

T. van der Zwan, Drs. Haga Ziekenhuis Afdeling anesthesiologie Leyweg 275 2545 CH Den Haag Email t.vanderzwan@ hagaziekenhuis.nl T +31 (0) 70 2104947 Geen belangenverstrengeling

T. van der Zwan, Drs.

samenvatting De differentiaal diagnostische overwegingen, rond het acuut overlijden van een geïntubeerde en gesedeerde peuter met een dysmorf uiterlijk na een gecompliceerde KNO (Keel Neus en Oor)procedure,worden beschreven. Na 1 week werd de diagnose mucopolysaccharidose type 1 of Hurler syndroom bekend. Bij kinderen met een stapelingsziekte in het algemeen en Hurler Syndroom in het bijzonder onder anesthesie, moet men naast een moeilijke luchtweg ook alert zijn op coronaire aandoeningen. summary We present a case of unexpected sudden death in a small child with dysmorphic features, while sedated and after a complicated ENT (Ear Nose Throat) procedure. We highlight our differential diagnostic considerations. One week later the underlying diagnosis mucopolysaccharidosis type I, known as Hurler syndrome, became apparent. As well as difficult airway management, coronary artery involvement should be considered in children with storage diseases, especially in Hurler Syndrome. Keywords: fatal outcome, hurler syndrome, mucopolysaccharidosis, pediatric anesthesia, storage disease.

Casereport A female child at the age of one and a half year was scheduled to undergo an adenotomy and middle ear drainage for recurrent obstructive upper airway tract infections and to take diagnostic blood and urine samples for evaluation of genetic and metabolic diseases. Attempts to harvest the amount of blood needed for this evaluation without anesthesia, had been unsuccessful. Since the age of three months she was seen by a pediatric cardiologist for evaluation of a heart murmur. Periodical echocardiography showed a consistent moderate to severe mitral regurgitation without cardiomyopathy. This was suspect for connective tissue disease. She was also evaluated for skeletal deformities, by an orthopedic surgeon. He consulted a genetic counselor for her syndromal appearance. After obtaining intravenous access, anesthesia was induced and maintained with propofol and alfentanil while monitoring oxygen saturation, expiratory carbon dioxide and NIBP (non

invasive blood pressure). After spraying the vocal cords with lidocaine 1%, she was orally intubated. A very large adenoid mass was removed. Before introduction of the urinecatheter, bloodsamples were taken from the vena femoralis while the iv canule (22G) was not productive enough.The procedure was uneventful. Recovery was uncomplicated. A few hours later there was subsequent bleeding on the nursing ward. This was unresponsive to topical application of xylomethazoline. A decision for reintervention was made. After using the same induction agents in rapid sequence, now sevoflurane was used to maintain sleep. The focus of bleeding was located in the wound bed and could not be controlled by coagulation or temporary tamponade. Intravenous administration of tranexamic acid 10 mg/kg did not reduce blood loss. Clotting times were normal. Eventually a Belloque-tampon was placed. The tube was left in because of the fear of airway obstruction after detubation. It took several hours to find an intensive care bed and to wait for an Intensive Care

Transport Team. While breathing spontaneously maintaining normocapny and normal bloodpressures (NIBP and later invasive blood pressure), she was kept sedated with continuously intravenous administration of morphine and midazolam. Regular blood sample analysis showed a stable hemoglobin concentration of 4,7 mmol/l without electrolyte disturbances. Before transfer from the operation table to the transport trolley rocuronium was administered. The content of this ampoule was confirmed by our pharmacologic laboratory afterwards. After one minute, while attached to the monitor and respirator of the transport team, her heart frequency dropped suddenly from 140 to 70 with a different configuration of the electrocardiogram, resembling a total AV-block with a nodal escape rhythm without output. Atropine was directly administered without effect and chest-compressions commenced. There was no response in heart frequency or output during the resuscitation performed according

25


|

Hurler syndrome to the European guidelines including administration of 10 μg/kg epinephrine every 4 minutes. Twice we had to defibrillate a ventricular fibrillation and in between the patient showed pulse less electrical activity (PEA). The ultrasound during resuscitation showed two filled ventricles with very poor contractions. The vena cava inferior showed no cloths. Eventually we stopped resuscitation. Obduction was not allowed by the family. One week later the diagnosis mucupolysaccharidosis type I (Hurler syndrome) was confirmed.

Discussion Mucopolysaccharidosis is a rare group of progressive genetic storage diseases due to enzyme defects. The specific enzyme defect determines different syndromes. In type I, known as Hurler syndrome, there is a deficiency of α-LIduronidase. This results in an accumulation of dermatan sulfate and heparin sulfate in all connective tissues including the upper airway, the nerve system, cardiac valves and coronary arteries. Skeletal deformities arise from abnormal osteocytes and chondrocytes. In this case there was a strong indication to perform the surgical intervention. We postponed the procedure until the child reached the age of 1 year and we knew the obstructive airway symptoms progressed. While venous access was difficult in this child, it was decided to combine the procedure with obtaining diagnostic material. Preoperative cardiac evaluation was thorough because of the known mitral regurgitation. Mucopolysaccharidosis was considered in the differential diagnosis by the genetic counselor and pediatrician. Involvement of the heart valves, coronary disease, heart failure, rhythm- or conduction disorders and pulmonary hypertension are well described in Hurler Syndrome [2, 3]. Most anesthetic problems involve difficult airway management due to accumulation of glycosaminoglycans in the tongue and nasopharyngeal tissues

along with a short neck, a large head and restricted motion of all joints [4]. Those patients often are presented for ENT-surgery. Umbilical or inguinal hernia repairs are also common procedures in this group. Regarding the cause of death we will never be certain without a postmortem autopsy. We strongly suspect a coronary artery event and not a single cardiac conduction problem. In our opinion this is supported by the coincidence of the sudden acute moment and the occurrence of ventricular fibrillation. The ultrasound image during the resuscitation can also be explained by a massive ischemia. Cardiac output was absent directly from the start of the event. Coronary artery disease is described in literature proven by postmortem section in perioperatieve deaths with Hurler syndrome. Coronary angiography can underestimate this problem [4, 5]. Other differential diagnosis considerations: all of the following possibilities seem less likely. A cervical spine injury during transfer due to atlantoaxial instability or a stroke is described in mucopolysaccharidoses [4]. In general a hemodynamic response is correctable in such cases. The patient never showed a Cushing reflex and no unrefined manipulation of the cervical region occurred. An anaphylactic reaction was not likely. The only new medication given was rocuronium. She was never exposed to this medication before. Direct histamine release as described after administration of rocuronium, is expected to present different symptoms. A rash, urticaria, a hypotensive period or tachycardia was never seen. A massive pulmonary embolism due to a hypercoagulable state after administration of tranexamic acid could not be confirmed on ultrasound imaging during resuscitation. Anemia can cause ischemia. Blood loss was under control and it seemed there was no oxygen delivery problem. So it

Hurler syndrome is a rapidly progressive syndrome often leading to death before 10 years of age. Cause of death is usually pulmonary infections, cardiac failure or perioperative problems. Limited therapy is available [1]. The most familiar perioperative problem is difficult airway management. Other involved organs also require a high index of suspicion like this case report emphasizes.

was decided not to transfuse erythrocytes. If our team had been more aware of possible coronary involvement at this young age, our threshold for transfusion probably had been lower in this case during the second procedure and the following period. Literature of anesthesiologic management in this syndrome reveales a high incidence of difficult airway management but we could not find a risk in bleeding diathesis. The need for a Belloque-tampon is very exceptional. In conclusion, we recommend awareness of possible coronary involvement in children in which storage diseases are included in differential diagnoses. Preoperative evaluation in search of this rare coronary artery involvement does not seem rational and is not proven to be sensitive enough at this young age. In confirmed cases of Hurler syndrome a high index of suspicion is required. Accepting a dysmorphic child for elective ENT-surgery without a diagnose is a point of discussion. The author recommend not to accept a child for a combined diagnostic and therapeutic procedure. Especially when there are alternatives to perform diagnostic procedures without general anesthesia and it is possible to postpone a surgical procedure. Acknowledgements I would like to thank drs. Loo-Niemer van de L.K.M.C. (ENT physician) and drs. Koopman-Keemink Y. (pediatrician )for their advise in writing this casereport.

re f e renc es 1. Muenzer J., Wraith J.E. et al. Mucopolysaccharidosis: management and treatment Guidelines. Pediatrics 2009 jan; 123: 19-29. 2. Dangel J.H. Cardiovascular changes in children with mucopolysaccharide storage diseases and related

disorders clinical and echocardiographic findings in 64 patients. Eur J Pediatr 1998; 157: 534-8. 3. Brosius F.C. III, Roberts W.C. et al. Coronary artery disease in Hurler syndrome, qualitative and quantitative analysis of the extent

of coronary narrowing a necropsy in six children. Am J Cardiol 1981; 47: 649-53. 4. Belani K.G., Krivit W. et al. Children with mucopolysaccharidosis: Perioperative care, morbidity, mortality,

and new findings. J Pediatr Surg 1993 mar; 28(3): 403-10.. 5. Van den Broek L., Backx A.P., et al. Fatal coronary artery disease in an infant with severe mucopolysaccharidosis type I. Pediatrics 2011 may; 127(5): 1343-6.

26


|

casuïstiek

Bijna fatale luchtwegobstructie na carotis endarteriectomie

1 Anesthesioloog, afdeling anesthesiologie en pijnbestrijding, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch 2 Destijds co-assistent anesthesiologie, afdeling anesthesiologie en pijnbestrijding, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch contactinformatie Drs. M. Di Biase Afdeling voor anesthesiologie en pijnbestrijding Jeroen Bosch Ziekenhuis Postbus 90153  5200 ME ’s-Hertogenbosch T +31 (0)73 553 20 00 Email [email protected]

M. Di Biase, Drs. 1 E .W. van Niekerk, Drs. 2

samenvatting Een 66 jarige man onderging een electieve carotis endarteriectomie links onder locoregionale anesthesie. De ingreep verliep probleemloos waarna patiënt postoperatief op de recovery een acuut bedreigde luchtweg ontwikkelde met gecompliceerd verloop leidend tot een reanimatiesetting. abstract A 66 year old man was scheduled for an elective endarterectomy of the left carotid under locoregional anesthesia. The surgical procedure was uneventful but the postoperative period was complicated by a life threatening airway obstruction. Keywords: airway obstruction, carotid endarteriectomy, difficult intubation, neck haematoma, supraglottic edema, preoperative screening.

Inleiding Carotis endarteriectomie (CEA) reduceert bij patiënten met een matige tot ernstige carotisstenose de kans op een cerebrovasculair accident (CVA) of een transient ischaemic attack (TIA) [1-4]. De ingreep, uitgevoerd onder algehele of locoregionale anesthesie, kan gepaard gaan met ernstige complicaties zoals CVA of myocard infarct [1, 2, 5]. Een nabloeding met als gevolg obstructie van de bovenste luchtwegen is een zeldzame maar potentieel fatale complicatie na CEA [3, 6, 7]. Het is dan ook van groot belang dat deze

tijdig herkend en behandeld wordt. Re-exploratie van de wond onder algehele anesthesie kan noodzakelijk zijn. In dat geval komt het regelmatig voor dat door de afwijkende anatomie van de aditus laryngis, de endotracheale intubatie lastig kan verlopen [2, 5-7]. Wij beschrijven een patiënt bij wie na een CEA een nabloeding met forse zwelling in de hals was opgetreden. De intubatie die noodzakelijk werd wegens een luchtwegobstructie werd gecompliceerd door een niet onderkende orale anatomische afwijking.

Casus Een 66 jarige man was opgenomen voor een electieve carotis endarteriectomie (CEA) in verband met een ernstige symptomatische stenose (>90%) van de arteria carotis interna links. Een maand voorafgaand aan de CEA had patiënt een robot-geassisteerde laparoscopische prostatectomie (RALP) ondergaan. Deze operatie werd in de postoperatieve fase gecompliceerd door een TIA zich uitend in spraakstoornissen. Er werd gestart met acetylsalicylzuur 1dd 80 mg en dipyridamol 2dd 200 mg. Verder was patiënt


27

|

bekend met een goed gereguleerde hypertensie, diabetes mellitus type II en dyslipidemie. De thuis medicatie bestond uit metformine 3dd 500mg, losartan 1dd 50 mg, lercanidipine 1dd 10mg, hydrochloorthiazide 1dd 12,5mg en pravastatine 1dd 40 mg. Preoperatieve Screening Patiënt werd voorafgaand aan de ingreep gescreend op de polikliniek anesthesiologie. Anamnestisch waren er op dat moment op het gebied van de tracti geen bijzonderheden. Een recent cardiologisch consult vermeldde geen nieuwe inzichten. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet zieke, 66 jarige man met een lengte van 1.73 m en een gewicht van 81 kg gezien. De bloeddruk was 110/70 mmHg bij een pols van 91 bpm. Mallampati score werd beoordeeld als 3. Aanvullend laboratoriumonderzoek, ecg en x-thorax toonden geen bijzonderheden. Patiënt werd akkoord bevonden voor operatie en geclassificeerd als ASA 2. Wat betreft de anesthesietechniek werd gekozen voor een plexus cervicalis blok. Perioperatieve beloop Op de dag van de operatie werd, behalve de metformine de eigen medicatie gecontinueerd. Als premedicatie werd 1.000 mg paracetamol per os toegediend. Op de holding werd patiënt aan de bewaking aangesloten door middel van vijfelektroden ecg, pulsoxymetrie en een non-invasieve bloeddrukmeter. Een 18G intraveneuze canule werd in de rechterarm ingebracht. Er werd gestart met de toediening van 500 ml glucose 5% met 8 EH Actrapid en 10 mmol kaliumchloride à 8 uur. Na het doornemen van de SURPASS procedure werd gestart met de locoregionale anesthesie. Patiënt kreeg 2,5 mg midazolam iv ter sedatie en zuurstofsuppletie via een neus canule. Een plexus cervicalis blok werd uitgevoerd volgens de ‘anatomical landmarks’ techniek met 150 mg ropivacaine 7,5%. Tijdens de ingreep werd er een endarteriectomie verricht van de arteria carotis communis en interna links. Voor het afklemmen van de arteria carotis werd 5000 IE heparine

toegediend. Peroperatief was de anesthesie adequaat. De operatie duurde 1,5 uur en verliep hemodynamisch, respiratoir en neurologisch ongecompliceerd. Op de verkoeverkamer ontstond na een uur geleidelijk een zwelling in de hals links rondom het wondgebied. De anesthesioloog werd geconsulteerd. Bij inspectie was er geen sprake van een lekkende operatiewond. Verder waren er geen pijnklachten, benauwdheid en/ of stridor: de bloeddruk was rond de 130/80 mmHg, de pols was rond de 8090 bmp en de zuurstof saturatie bleef stabiel rond de 99%. Het bloedglucose was op dat moment 7,8 mmol/L. In overleg met de chirurg werd een zandzakje op het wondgebied gelegd. Ondanks dit, nam de zwelling verder toe. Patiënt was hierbij goed aanspreekbaar, wel wat onrustig, zweterig en kortademig: de bloeddruk steeg tot 170/95 mmHg, de pols was rond de 100-110 bmp bij een saturatie van 98-99%. Eenmaal uit bed geholpen om rechtop te urineren knapte patiënt wat op en werd minder onrustig en zweterig. De hemodynamische parameters normaliseerden. Wel was er sprake van een kortdurende saturatie daling tot 90%. Regelmatig werd patiënt op de recovery door de anesthesioloog gecontroleerd waarbij de situatie stabiel leek te blijven. Ongeveer 3 uur postoperatief ontstond er echter een acute verslechtering met forse dyspneu en een inspiratoire stridor. De zuurstofsaturatie daalde op dat moment tot 90%, de bloeddruk steeg tot 210/110 mmHg en de pols tot 110 bpm. Omdat er sprake was van een bedreigde luchtweg werd er besloten om een chirurgische exploratie van de wond te verrichten. Bij aankomst op de operatiekamer was patiënt nog aanspreekbaar: hij had een bloeddruk rond de 200/110 mmHg bij een pols van 110 bmp. De zuurstofsaturatie was inmiddels gedaald tot 88% bij toenemende dyspneu en stridor. Terwijl het chirurgisch team klaar stond om de hechtingen te verwijderen verslechterde de situatie van de pa-

tiënt acuut. Vanwege de onrust werd op dat moment besloten de patiënt onder anesthesie te brengen. Tijdens de inleiding, waarbij 10 mcg sufentanil en 40 mg propofol werden toegediend, trad er plotseling een vrijwel volledige luchtweg obstructie op met ernstige bradycardie en hypotensie. Er werd 0,5 mg atropine en twee maal 0,2 mg fenylefrine iv gegeven terwijl tegelijkertijd kortdurend hartmassage werd toegepast. Via een masker was de patiënt zeer lastig te beademen. Na ongeveer 2 minuten bleek de patiënt haemodynamisch te stabiliseren op een tensie van 160/90 en een pols van 110. De beademing bleef uitermate moeizaam en de saturatie bleef hangen op 70%. Bij een poging tot directe laryngoscopie bleek dat door een afwijkend gebit en een sterk beperkt mondopening, het blad van de laryngoscoop slechts een centimeter voorbij de bovenste tandenrij ingebracht kon worden. Met de klaarliggende fiberscoop werd bij nasale scopie vastgesteld dat de anatomie van de farynx en hypofarynx volledig onherkenbaar was als gevolg van een ernstige zwelling. Een chirurgische luchtweg werd uiteindelijk verkregen; de trachea bleek 5 cm naar rechts gedevieerd te zijn en zeer diep te liggen en werd gevonden aan de hand van luchtbelletjes die door de maskerbeademing werden veroorzaakt. Onder direct zicht werd een tube maat 5 met cuff ingebracht 5 cm rechts lateraal van de mediaanlijn. De beademing werd voortgezet. Er werd opnieuw getracht om zowel oraal als nasaal de aditus laryngis alsnog in beeld te krijgen door middel van de flexibele scoop hetgeen niet mogelijk bleek. Deze inspectie was bedoeld om te kijken of het mogelijk was alsnog een tube met een grotere diameter in te brengen. Hierna werd de operatiewond verder geopend en een hematoom uitgeruimd. Er kwam in totaal 100 ml bloed uit de wond en werd er geen actieve bloeding gevonden. De wond werd gesloten en een drain werd achtergelaten.

28


|

Patiënt werd vervolgens hemodyna misch stabiel en beademd over geplaatst naar de intensive care unit (ICU). Hier kreeg hij dexamethason eenmalig 16 mg iv gevolgd door 2dd 4mg gedurende drie dagen, waarna het oedeem geleidelijk afnam. Drie dagen na de operatie kon de tube worden verwijderd. Patiënt werd in stabiele conditie ontslagen en overgeplaatst naar de afdeling chirurgie.

Discussie Bij carotis endarteriectomie wordt er een ingreep uitgevoerd aan een arterie die rijkelijk omgeven is door vasculair weefsel, zenuwen en lymfevaten[1, 4]. Obstructie van de bovenste luchtweg is een zeldzame maar ernstige postoperatieve complicatie met mogelijke fatale afloop [3, 6, 7]. Het kan veroorzaakt worden door directe compressie van de trachea door: 1. hematoomvorming; 2. oedeem secundair aan mucosa beschadiging en veneuze en lymfestuwing door de hematoom zelf [2, 5-7]. De incidentie van postoperatieve luchtwegobstructie na CEA waarbij het nodig is om te interveniëren ten einde een veilige luchtweg te bewerkstelligen is 2-7% [7]. Het beloop is vaak langzaam en sluipend: stridor en dyspneu treden vaak in een later stadium op [2, 7]. Heesheid is een vroeg symptoom en bij de aanwezigheid van zwelling van de nekwond moet dit gezien worden als een aanwijzing voor een dreigende luchtwegobstructie [2]. De zwelling die bij onze patiënt postoperatief geleidelijk ontstond kan voornamelijk geweten worden aan oedeemvorming passend bij de ingreep,

zoals bleek uit de geringe hoeveelheid bloed die ontruimd werd . CT-studies hebben laten zien dat bij alle CEA patiënten in de postoperatieve periode er sprake is van oedeemvorming en trachea deviatie, waardoor de diameter van de luchtweg met 75% kan worden verkleind [7]. Er werd aanvankelijk besloten om af te wachten en om een zandzakje op de wond te leggen en het verdere beloop te monitoren. Pas toen de conditie van de patiënt acuut verslechterde en er een forse dyspneu en stridor ontstonden werd besloten om op de operatiekamer de wond te inspecteren. Patiënt werd uiteindelijk door middel van een incisie in de trachea op een onconventionele plaats met een tube 5 geïntubeerd en beademd. Toen pas werd duidelijk uit het patiëntendossier dat bij de laparoscopisch prostatectomie sprake was geweest van een lastige intubatie waarbij in verband met de kleine mondopening en de afwijkende anatomie van het gebit patiënt nasaal was geïntubeerd met behulp van de fiberscoop. Een aantal zaken hebben bijgedragen aan het uiteindelijke verloop van deze casus: 1. Bij het lichamelijk preoperatieve onderzoek waren er behoudens een Mallampati score 3 geen anatomische kenmerken die erop wezen dat een eventueel noodzakelijke intubatie extreem lastig zou zijn. 2. Patiënt was na de vorige ingreep niet geïnformeerd over de lastige intubatie en had geen schriftelijke verklaring meegekregen. Het voorval was in kleine lettertjes in het dossier vermeld.

3. Op de dag van de operatie heeft de anesthesioloog die het blok prikte, door gebrek aan alarmsignalen onvoldoende aandacht geschonken aan het anesthesie verslag van de vorige operatie waardoor hij belangrijke informatie over eerder toegepaste intubatie technieken miste. 4. Postoperatief op de verkoeverkamer was er sprake van een stabiele situatie zonder tekenen van een dreigende luchtwegobstructie ondanks de toename van de zwelling. Patiënt was aanspreekbaar, er was geen stridor of dyspneu en geen saturatie daling. Patiënt vermeldde liggend niet te kunnen urineren en knapte op dat moment duidelijk op na de mictie (in staande houding) op de recovery.

Conclusie Ook bij het toepassen van loco-regionale anesthesietechnieken is het van vitaal belang op de hoogte te zijn van bijzonderheden die zich hebben voorgedaan bij eerdere ingrepen onder algehele anesthesie. Zeker bij operaties in het hoofd-halsgebied. Een lastige endotracheale intubatie dient altijd op een zodanige alarmerende manier in de elektronische status van de patiënt te worden vastgelegd dat het bij volgende ingrepen tot verhoogde paraatheid leidt. Tevens dient de patiënt ervan op de hoogte te zijn en altijd een schriftelijke verklaring bij zich te dragen. Wanneer de beperkte mondopening en afwijkende gebitsanatomie bekend waren geweest zou de anesthesioloog al veel eerder in het proces hebben besloten terug te gaan naar de operatiekamer en had het bovenbeschreven verloop voorkomen kunnen worden.

re f e renties 1. Howell S.J. Carotid endarterectomy. Br. J. Anaesth. 2007; 99: 119-31. 2. Munro F.J., Makin A.P., Reid J. Airway problems after carotid endarterectomy. Br. J. Anaesth. 1996; 76: 156-159. 3. Shakespeare W.A., Lanier W.L., Perkins W.J., Pasternak J.J. Airway management in patients who

develop neck hematomas after carotid endarterectomy. Anesthesia & Analgesia. 2010; 110: 588-593. 4. Wells D.G., Zelcer J., Wells G.R., Sherman G.P. A Theoretical Mechanism for Massive Supraglottic Swelling Following Carotid Endarterectomy. Aust. N.Z. J. Surg. 1988; 58: 979-981.

5. Augoustides J.G., Groff B.E., Mann D.G., Johansson J.S. Difficult airway management after carotid endarterectomy: utility and limitations of the laryngeal mask airway. J. Clin. Anesthesia. 2007; 19: 218-221. 6. Kwok O.K., Sun K.O., Ahchong K., Chan C.K. Airway Obstruction Following Carotid Endarterectomy.

Anaesth Intensive Care 20004; 32: 818-820. 7. Carmichael F.J., McGuire G.P., Wong D.T., Crofts S, Sharma S, Montanera W. Computed Tomographic Analysis of Airway Dimensions After Carotid Endarterectomy. Anesth Analg 1996; 83: 12-17.

anesthesiologie Nederlands tijdschrift voor volume 26, April 2013

Recommend Documents