anesthesiologie Nederlands tijdschrift voor volume 24, april 2012

Advertentie

Nederlands tijdschrift voor

anesthesiologie volume 24, april 2012

Dr. C. Boer, hoofdredacteur Dr. M. Klimek, plaatsvervangend hoofdredacteur

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

2

• Verbood de middeleeuwse kerk met de uitspraak ‘Ecclesia abhorret a sanguine’ het verrichten van chirurgie? J. Damen, D.A.T. Mueller, A.P. Wolff, G.E.A. Ackermans • Diagnostiek en follow-up van psychische klachten na awareness in Nederland F. Boer, A. de Roode, C. de Roos, I.M. van Vliet • Het groepsinterview als kwaliteitsinstrument in de anesthesiologie M.M. van Bergen, J.T.M. Vreman, M.J.L. Bucx, A.P. Wolff, J. Damen • No difference in quality of filtered shed blood with or without leukocyte reduction filter after total knee arthroplasty K.P.W. Schoenmakers, A. Rohrbach, R. Stienstra • Re-expansion pulmonary edema after pleura rubbing by means of VideoAssisted Thoracoscopic Surgery (VATS) A. Lesman, R.R. Berendsen, L.P.H.J. Aarts • Verdenking propofol infusiesyndroom bij kortdurend hoge doseringen propofol V.V. Adipradja, H.R. Naber

1

nederlands tijdschrift voor anesthesiologie april ’12

|

Inhoud Nederlands tijdschrift voor

anesthesiologie Volume 24 Nummer 2 April 2012

Coverbeeld: Dimitry de Bruin

editorial

2

Medische hulpmiddelen C. Boer

geschiedenis

3

Verbood de middeleeuwse kerk met de uitspraak ‘Ecclesia abhorret a sanguine’ het verrichten van chirurgie? J. Damen, D.A.T. Mueller, A.P. Wolff, G.E.A. Ackermans

review

6

Diagnostiek en follow-up van psychische klachten na awareness in Nederland F. Boer, A. de Roode, C. de Roos, I.M. van Vliet

protocol

9

Preventie en behandeling van awareness F. Boer, A. de Roode, C. de Roos, I.M. van Vliet

onderzoek

12

Het groepsinterview als kwaliteitsinstrument in de anesthesiologie M.M. van Bergen, J.T.M. Vreman, M.J.L. Bucx, A.P. Wolff, J. Damen

onderzoek

16

No difference in quality of filtered shed blood with or without leukocyte reduction filter after total knee arthroplasty K.P.W. Schoenmakers, A. Rohrbach, R. Stienstra

casuïstiek

20

Re-expansion pulmonary edema after pleura rubbing by means of Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) A. Lesman, R.R. Berendsen, L.P.H.J. Aarts

casuïstiek

Verdenking propofol infusiesyndroom bij kortdurend hoge doseringen propofol V.V. Adipradja, H.R. Naber

24

april ’12 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie

2

|

Colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Anes thesiologie is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthe siologie. Het stelt zich ten doel om door middel van publicatie van overzichts artikelen, klinische en laboratorium studies en casuïstiek, de verspreiding van kennis betreffende de anesthesi ologie en gerelateerde vakgebieden te bevorderen. REDACTIE

Kernredacteuren: Dr. C. Boer, Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen, Dr. H.G.D. Hendriks, Dr. M. Klimek, Prof. Dr. J. Knape, Prof. Dr. M.A.E. Marcus, Prof. Dr. G. Scheffer. Ondersteunend redacteuren: Drs. M. van der Beek, Dr. P. Bruins, Dr. J.P. Hering, Prof. Dr. M. Hollmann, Dr. A. Koopman, Drs. M. Lance, Dr. F. Van Lier, Prof. Dr. S.A. Loer, Dr. A. Pijl, Dr. S. Schiere, Dr. M. Stevens, Dr. B. in het Veld, Dr. K. Vissers, Prof. dr. A. van Zundert Secretaresse: mw. W. van Engelshoven Voor informatie over adverteren en het reserveren van advertentieruimte in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie: Mw W. van Engelshoven e-mail: [email protected]

REDACTIE-ADRES

Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie, mw. W. van Engelshoven, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Afdeling Anesthesiologie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; [email protected] internet: www.anesthesiologie.nl

INZENDEN VAN KOPIJ

Richtlijnen voor het inzenden van kopij vindt u op www.anesthesiologie.nl of kunt u opvragen bij de redactie of de uitgever.

OPLAGE 2.500 exemplaren, 5x per jaar Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden aan leden van de NVA. Adreswijzigingen: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Postbus 20063, 3502 LB Utrecht, tel. 030-2823385, fax 030-2823856, e-mail [email protected]

PRODUCTIE

Bladcoördinatie: Drs. Thomas Eldering (023-5259332) Ontwerp: Dimitry de Bruin Eindredactie: Monique de Mijttenaere

AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID

© De Stichting tot Beheer van het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie 2009. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie® is een wettig gedeponeerd woordmerk van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

editorial Christa Boer Hoofdredacteur

Medische hulpmiddelen

G

eachte lezer,

In deze uitgave van het NTvA wordt een aantal medische hulpmiddelen beschreven, zoals de cellsaver en apparatuur die wordt gebruikt voor thoracoscopie. Waar nieuwe medische hulpmiddelen vroeger zonder al te veel restricties werden toegepast in de perioperatieve setting, is de huidige regelgeving steeds strenger aan het worden. In de laatste jaren is het doen van onderzoek met nieuwe medische hulpmiddelen steeds meer gelijk getrokken met geneesmiddelenonderzoek. Zo dient een dergelijk onderzoek te worden onderbouwd met een investigational medical devices dossier (IMDD) en dient voorgenomen onderzoek met hulpmiddelen met een hoge risicoclassificatie eerst bij de inspectie te worden gemeld. Het gelijktrekken van geneesmiddelenonderzoek en onderzoek met medische hulpmiddelen heeft ook gevolgen voor de interactie tussen patiënten, artsen en producenten van deze hulpmiddelen. De reclame die gemaakt mag worden voor medische hulpmiddelen wordt nu al getoetst door de Keuringsraad KOAG/ KAG. De KOAG/KAG toetst publieksreclame voor geneesmiddelen, medische hulpmiddelen en gezondheidsproducten aan de door de branche opgestelde codes. Voor medische hulpmiddelen is dit de Code voor de Publieksreclame Medische Hulpmiddelen (CPMH). Daarnaast zal de regelgeving rondom de interactie tussen artsen en producenten van medische hulpmiddelen veranderen. Tot op heden hadden producenten van medische hulpmiddelen, in tegenstelling tot geneesmiddelenfabrikanten, nog geen regels ten aanzien van de sponsoring of ondersteuning van artsen (zie ook “Toelichting op ‘Gedragsregels voor artsen’;

KNMG Vademecum). Dit lijkt echter te gaan veranderen. Steeds meer fabrikanten van medische hulpmiddelen zullen stoppen met het financieel ondersteunen van sociale activiteiten tijdens congressen en het beperken van de vergoeding van congresbezoek. Dit betekent tevens dat de verhouding tussen onderzoekers, artsen en producenten van medische hulpmiddelen steeds meer zal worden vastgelegd. In deze uitgave van het NTvA worden twee cellsavers vergeleken ten aanzien van hun capaciteit om leukocyten uit het bloed te verwijderen. Het onderzoek suggereert dat er geen duidelijk voordeel voor een van de cellsavers bestaat. Dergelijk onderzoek kan, hoewel in dit geval beperkt door de kleine groepsgrootte en de toepassing van twee verschillende cellsavers, bijdragen aan het valideren van (geclaimde) voordelen van een medisch hulpmiddel in de dagelijkse klinische praktijk. Zoals u hebt kunnen lezen in de vorige uitgave van het NTvA wordt de Ritsema van Eck award dit jaar tijdens de Anesthesiologendagen in mei uitgereikt. U kunt tot 16 april artikelen aanbieden voor deze award die in 2011 zijn gepubliceerd in een internationaal tijdschrift. De details voor het indienen van artikelen staat elders vermeld in deze uitgave van het NTvA. Tot slot nodigt de redactie van het NTvA u uit om in de komende tijd onderwerpen of kopij voor pro-con debatten aan te bieden die wij kunnen publiceren in de komende edities van het tijdschrift. Wij hopen met deze debatten te kunnen bijdragen aan de discussie rondom belangrijke thema’s die spelen binnen de anesthesiologie. Veel leesplezier! Christa Boer

3


|

geschiedenis

Verbood de middeleeuwse kerk met de uitspraak ‘Ecclesia abhorret a sanguine’ het verrichten van chirurgie? J. Damen, prof.dr. 1 D.A.T. Mueller, prof. dr. 2 A.P. Wolff, dr. 3 G.E.A. Ackermans, dr. 4

1 Anesthesioloog-intensivist, hoogleraar Anesthesiologie en Perioperatieve Patiëntveiligheid, en anesthesioloog, UMC St. Radboud, Afdeling Anesthesiologie, Nijmegen 2 Hoogleraar Geschiedenis van het Christendom/Kerkgeschiedenis, Radboud Universiteit, Nijmegen 3 Anesthesioloog, UMC St. Radboud, Afdeling Anesthesiologie, 4 Staflid afdeling Geschiedenis van het Christendom/Kerkgeschiedenis, Radboud Universiteit, Nijmegen contactinformatie prof. dr. J. Damen UMC St. Radboud Afdeling Anesthesiologie Geert Grooteplein 10 6225 GA Nijmegen Netherlands

samenvatting In de geschiedenis van de chirurgie komt men vaak de uitspraak ‘Ecclesia abhorret a sanguine’ (de kerk gruwt van bloedvergieten) tegen. In het algemeen neemt men aan dat deze Latijnse uitspraak komt van het Concilie van Tours in 1163 en wordt deze geïnterpreteerd als een verbod voor de geestelijkheid om chirurgie te verrichten. Echter de uitspraak is niet door de kerk gedaan maar is de Latijnse weergave van een ongefundeerde mening van de Franse chirurg François Quesnay (1694-1774) in zijn boek over de geschiedenis van de chirurgie in 1744. Echter, er zijn in de 12e en 13e eeuw wel kerkelijke uitspraken gedaan die een gedeelte van de geestelijkheid − diakens en priesters − verbiedt geneeskunde te studeren en chirurgie te praktiseren. summary Did the medieval church prohibit the practice of surgery? In the history of surgery the sentence ‘Ecclesia abhorret a sanguine’ (the church abhors bloodshed) is frequently found. The Latin phrase is thought to originate from the Council of Tours in 1163 and is usually interpreted as a prohibition to perform surgery by clergymen. However, the church never pronounced this maxim and the sentence is the Latin version of an unsupported opinion of the French surgeon François Quesnay (1694-1774) in his book about surgical history published in 1744. However, several ecclesiastical rules in the 12th and 13th century forbade the study of medicine and the practice of surgery by some clerics (deacons and priests). Inleiding De chirurgie in de Middeleeuwen wordt niet gekenmerkt door grote vernieuwingen en veel auteurs menen dat dit het gevolg is van de opstelling van de kerk [1-21]. Regelmatig komt men in de geschiedenis van de chirurgie de Latijnse uitspraak ‘Ecclesia abhorret a sanguine’ (de kerk gruwt van bloedvergieten) tegen. Deze uitspraak wordt meestal geïnterpreteerd als een verbod voor de geestelijkheid om chirurgie te verrichten [1-17], maar soms als een algemeen verbod op de geneeskunde [16, 18-21]. De zorg voor de ziel, bij uitstek een plicht voor clerici, zou niet te rijmen zijn met de zorg voor het lichaam. Overigens, al vroeg in

de geschiedenis worden geneeskunde en chirurgie van elkaar onderscheiden en bij het afleggen van de eed van Hippocrates zweert of belooft de huidige arts nog steeds dat hij de chirurgie zal overlaten aan diegenen die in dit handwerk bekwaam zijn [21].

Is de uitspraak ‘Ecclesia abhorret a sanguine’ gedaan door de kerk? Bij vergelijken van de secundaire literatuur stuit men op een veelheid aan tegenstrijdige en half-juiste interpretaties. Soms zou de uitoefening van de chirurgie verboden zijn, soms ook de studie geneeskunde. Het verbod zou voor alle priesters gelden, dan weer enkel voor de

kloosterlingen onder hen. Men verwijst telkens naar andere bronnen, hetgeen een scala aan misverstanden tot gevolg heeft. Zo schrijft Georg Fleischer in 2008 dat de synode van Clermont in 1130 monniken verbiedt geneeskunde te studeren en het Concilie van Tours in 1163 met de uitspraak ‘Ecclesia abhorret a sanguine’ het verrichten van chirurgie verbiedt [16]. Charles Bagwell interpreteert in 2005 de verschillende concilie-uitspraken als een verbod voor clerici de chirurgie te beoefenen, opdat ze niet met bloed in aanraking zouden komen, want dan zouden ze het lichaam van Christus in de Eucharistie bezoedelen [4]. Als een patiënt na een chirurgische ingreep overleed, zou-


4

|

den bovendien beschuldigingen aan het adres van de chirurg de kerk aanzienlijke schade kunnen berokkenen [4]. Iago Galdston rapporteert in 1946 dat hij al jaren onderzoekt waar de Latijnse uitspraak ‘Ecclesia abhorret a sanguine’ vandaan komt, maar dat hij geen middeleeuwse bron kan vinden [22]. Charles H. Talbot toont in 1967 aan dat de uitspraak ook niet in middeleeuwse bronnen is te vinden [23]. Ze wordt voor het eerst gesignaleerd in de beschrijving van de geschiedenis van de chirurgie in 1744 door de Fransman François Quesnay (1694-1774) [24], lijfarts van koning Lodewijk XV [25]. Om te achterhalen of de genoemde uitspraak in kerkelijke documenten voorkomt hebben we de primaire bronnen onderzocht. Dit zijn de canones (besluiten) van de regionale en universele concilies uit de 12e en 13e eeuw en de pauselijke decreten, de antwoorden van de hoogste kerkelijke wetgever op kwesties die hem vanuit het hele christendom werden voorgelegd. Enkele verhelderingen zijn belangrijk. Men dient onderscheid te maken tussen reguliere geestelijken (die hebben beloofd de regels van een bepaald klooster te volgen) en seculiere geestelijken (priesters, die de bisschop gehoorzaamheid hebben beloofd en voor de pastorale dienst in één bisdom waren gewijd). Clerici doorliepen op weg naar het priesterschap zeven wijdingsgraden: vier lagere en drie hogere, te weten: subdiaken, diaken en priester.

De geneeskunde in de Middeleeuwen De Griek Hippocrates (460-377 voor Christus) ontwikkelde een gezondheidsconcept − het evenwicht van de vier lichaamssappen − dat de Romeinen hebben overgenomen, aangevuld en gedurende eeuwen gebruikt [18]. Met de val van het West-Romeinse Keizerrijk in 476 door de Gothen wordt de Romeinse beschaving in West-Europa vernietigd. De Christelijke kerk vestigt vervolgens haar macht op allerlei terreinen van de maatschappij inclusief de geneeskunde [4] en de kloosters zijn in West-Europa de plaatsen waar de Grieks-Romeinse geneeskunde werd bewaard en doorgegeven [18]. Later komen West-Europeanen in aanraking met de Arabische geneeskunde en leren dat snijden in de mens niet altijd nodig is [6]. Met een brandijzer kan men ook bloedingen stelpen, zwe-

ren behandelen, hernia’s oblitereren en tumoren kleiner maken [6, 17]. De grootste bijdrage van de Arabieren was dat ze in Oost-Europa de Grieks-Romeinse geneeskunde bewaarden en doorgaven [26]. In de christelijke traditie domineert vanaf het begin de opvatting dat de door God geschapen wereld goed is. In dat plan past zowel het lijden van mensen als de dienstverlening die het lijden probeert weg te nemen of te verzachten. Het lijden kan de gelovige louteren en hem doordringen van de eindigheid van dit bestaan. De zorg over fysieke gezondheid mocht de bekommernis om de eigen deugdzaamheid niet in de weg staan en daarom kon men beroep doen op een arts. Er zijn dan ook talrijke priester-artsen geweest. Ziekte werd vaak gezien als straf voor zonden, hekserij en bezetenheid door de duivel [4, 17]. Genezing is afhankelijk van Gods wil en chirurgisch handelen is dus nauwelijks zinvol [4, 17, 26]. Ziekenhuizen zijn in de 4e en 5e eeuw plaatsen van liefdadigheid en ingericht als Romeinse legerkampen [4]. Kloosters waren in die tijd rustplaatsen voor pelgrims en een toevluchtsoord voor zieken. De geneeskunde wordt beoefend door de geestelijkheid, omdat dit de enige groep is die een opleiding kreeg [3, 4]. De scheiding tussen geneeskunde en chirurgie in Europa ontstaat in de 11e-14e eeuw [3], mogelijk beïnvloed door de mening van de Arabische arts Avicenna (980-1037) die stelde dat chirurgie inferieur is aan de geneeskunde [17].

Verbood de middeleeuwse kerk de uitoefening van de geneeskunde of de chirurgie? Drie teksten, te weten canon 5 van het concilie van Clermont in 1130 [27], canon 6 van het concilie van Reims in 1131 [28], en canon 9 van het tweede Lateraans concilie in 1139, zijn vrijwel gelijkluidend: kloosterlingen dienen geen rechten of geneeskunde te studeren als het doel geldelijk gewin is [29]. Het was dus niet verboden als jurist of als arts werkzaam te zijn, maar het motief, waarmee werkzaamheden werden uitgevoerd, was belangrijk en geldelijk gewin was zeker geen oorbaar motief. Het verbod betrof kloosterlingen want zij hadden immers beloofd arm te leven, afhankelijk van wat de gemeenschap hen toedeelde. Het ging dus zeker niet om een algemeen verbod.

Een priester aan het ziekbed werd juist aangemoedigd. Dit gaf immers de gelegenheid de religieuze dispositie en de rechtzinnigheid van de patiënt te onderzoeken. Dat laatste was trouwens een voorwaarde voor medische behandeling. Tegenover ketters gold geen behandelingsplicht. Het concilie van Toulouse bepaalde in 1229 dat iemand die verdacht wordt van ketterij niet als arts mag optreden [30, 31] en het concilie van Béziers in 1246 benadrukte dat artsen geen ketters mogen behandelen [32]. Ook in canon 8 van het concilie van Tours in 1163 wordt het kloosterlingen verboden buiten het klooster te studeren [33]. Kloosterlingen waren door hun gelofte aan één klooster gebonden. Niet de studie geneeskunde was dus verboden, maar de absentie uit het klooster. Tijdens het vierde Lateraans concilie in Rome in 1215 wordt het in canon 18 elke clericus met een hogere wijding (subdiaken, diaken of priester) verboden dat deel van de chirurgie te praktiseren, waarvan branden of snijden een onderdeel is [34,35]. Bij andere potentieel bloedige activiteiten zoals executies en duels gold dit verbod voor alle geestelijken. Wanneer een clericus op enigerlei wijze verantwoordelijk was voor iemands dood, liep hij een irregulariteit op, dat wil zeggen dat hij ofwel niet tot de hogere wijdingen kon worden toegelaten, dan wel de kerkelijke functies niet meer kon vervullen, die aan de hogere wijdingen waren verbonden [36]. Kennelijk was het niet al te moeilijk dispensatie te krijgen, omdat een aantal bekende priester-chirurgen ook nog praktiseerden na de uitvaardiging van het verbod [34]. In 1219 liet paus Honorius III (geboren voor 1160-1227) het decreet Super specula uitgaan, dat was bedoeld om de studie van de theologie aan te moedigen. Het decreet behelsde drie maatregelen voor diakens en priesters: a) wie theologie doceerde of studeerde mocht inkomen verwerven, b) de bovengenoemde bepalingen van het concilie van Tours in 1163 werden aangescherpt en c) de studie rechten en fysica aan de universiteit van Parijs werd verboden [37]. Parijs werd als studielocatie bestemd voor de theologie en mocht van andere (meer lucratieve) disciplines geen concurrentie ondervinden [38]. Voor de rechtenstudie was Bologna de aangewezen plaats en voor geneeskunde Montpellier.

5


|

In 1298 promulgeerde Bonifatius VIII (1235-1303) het Liber Sextus, waarin de bepalingen van Super specula werden afgezwakt. Verder bevatte Liber Sextus een verbod voor religieuzen om elders te gaan studeren, maar hield wel de mogelijkheid open van speciaal verlof. De docent, die geestelijken als student aannam van wie hij wist dat ze hun habijt zonder toestemming hadden afgelegd, werd met straf bedreigd [39]. Het decreet De sepultris van Bonifacius VIII uit 1299-1300 verbood het koken van overledenen [40]. Tijdens de 11e-13e eeuwse kruistochten was het gebruikelijk de botten van de gesneuvelden door koken van het ‘overbodige’ te ontdoen, lokaal het ‘overbodige’ te begraven en de botten mee te nemen naar het geboorteland van de overledene [40]. Deze brief wordt vaak foutief geïnterpreteerd, geciteerd als Ecclesia abhorrent a sanguine [40] en soms gebruikt om aan te geven dat de paus tegen de obductie van mensen zou zijn, maar dit is niet correct en de praktijk van de 13e en 14e eeuw bevestigt dit [41]. De verboden van de genoemde kerkvergaderingen worden minstens viermaal herhaald in de 13e eeuw, maar steeds in een

context van aanbevelingen voor de klerikale handel en wandel. Er is geen reden te veronderstellen dat dit werd gedaan omdat de voorschriften niet werden nageleefd. Kortom, binnen het eigen klooster konden clerici geneeskunde studeren en clerici van de lagere wijdingsgraden hadden in het algemeen geen hinder van de verboden. Wie onder de verboden viel, kon proberen speciaal verlof te krijgen en dat werd meestal verleend [38]. In later tijden kregen missionarissen op hun aanvraag bijzonder verlof voor de uitoefening van de geneeskunde, maar de kerkelijke wetgever bleef terughoudend ten aanzien van de chirurgie [42]. Tenslotte nog een opmerking over de hospitaalorden zoals de Tempeliers en de Duitse Orde. Hun ridders hadden als opdracht de veiligheid van pelgrims op weg naar Jeruzalem te waarborgen. Voor de medische verzorging van de ridders waren geneeskundigen in dienst [43]. Aan hen werden hoge eisen gesteld, gezien het belang van een spoedig herstel na verwonding en eventuele chirurgische ingreep. Ten aanzien van de hospitaalorden is nader onderzoek gewenst, omdat vooralsnog niet helder is hoe hun primaire taak-

stelling verschoven is van ziekenzorg naar militaire activiteiten.

Conclusie Het aantal clerici dat de geneeskunde beoefende in de loop van de 13e eeuw loopt terug, maar dit heeft te maken met het groeiende aantal leken, dat zich op de studie en de praktijk van de geneeskunde toelegt [44]. De bemoeienis van de kerk met de geneeskunde had zeker geen ongunstige invloed op de ontwikkeling ervan en van een algemeen verbod op de geneeskunde of chirurgie was in elk geval geen sprake. De restricties voor bepaalde clerici hadden te maken met de morele eisen die aan deze clerici werden gesteld. Legenden kunnen lang stand houden en worden steeds fraaier naarmate de tijd vordert omdat iedereen er wat bij verzint. Opvallend is dat zo veel auteurs informatie van anderen overnemen zonder te controleren of deze juist is. De uitspraak ‘Ecclesia abhorret à sanguine’ is niet door de kerk gedaan, maar is de ongefundeerde mening van de weinig kritische en waarschijnlijk antiklerikale Franse chirurg François Quesnay in zijn boek uit 1744 [45].

re f e rent ies 1. Seufert W. Dr. Eisenbarth. CMAJ 1999; 161: 421. 2. Kocher M.S. Early limb salvage: open tibia fractures of Ambroise Paré (15101590) and Percivall Pott (1714-1789). World J Surg 1997; 21: 116-122. 3. Adamson J.D. Specialization in medicine. Can Med Assoc J 1927; 17: 12141216. 4. Bagwell C.E. “Respectful image”: revenge of the barber surgeon. Ann Surg 2005; 241: 872-878. 5. Byers R.M. Barber poles, battlefields, and wounds that will not heal. Am J Surg 1996; 172: 613-617. 6. Pruitt B.A, Jr. Combat casualty care and surgical progress. Ann Surg 2006; 243: 715-729. 7. Rosin R.D. Surgical training at the crossroads. Int J Surg 2005; 3: 11-16. 8. History of trauma. www.trauma stryker com/patients/trauma_history php?tab=3&vis=pts&loc=eur 2010. 9. Annotations. Br J Ophthalmol 1947; 31: 54-55. 10. Long D.M., Apuzzo M.L. Sine qua non: the formulation of a theory of neurosurgery. Neurosurgery 2001; 49: 567-571. 11. Deshaies E.M., DiRisio D., Popp A.J. Medieval management of spinal injuries: parallels between Theodoric of Bologna and contemporary spine surgeons. Neurosurg Focus 2004; 16: E3. 12. Karger B., Sudhues H., Brinkmann B. Arrow wounds: major stimulus in the history of surgery. World J Surg 2001; 25: 1550-1555.

13. Zielonka J.S. The barber-surgeons. J Hist Med Allied Sci 1974; 29: 330-331. 14. Hernandez-Perez E., Abbas Khawaja H. Praise for cosmetic surgery. International Journal of Cosmetic Surgery and Aesthetic Dermatology 2003; 5: 207-211. 15. Dolev E., Knoller N. Military medicine in the Crusaders’ Kingdom of Jerusalem. Isr Med Assoc J 2001; 3: 389-392. 16. Fleischer G.M. [“Surgery in the Central Middle Ages”]. Zentralbl Chir 2008; 133: 398-405. 17. Johnson P.C. Guy de Chauliac and the Grand Surgery. Surg Gynecol Obstet 1989; 169: 172-176. 18. Van Dijk J.P. Gemeentelijk gezondheidsbeleid: omvang en doelgerichtheid. Thesis Groningen 2001 pag 9-21. 19. Malley K. The out-patient department. Irish Journal of Medical Science 1941; 16: 145-158. 20. Garrison F.H. An Introduction to the History of Medicine. 4th ed. Philadelphia, London: W.B. Saunders Co., 1929. 21. Holzman R.S. The legacy of Atropos, the fate who cut the thread of life. Anesthesiology 1998; 89: 241-249. 22. Galdston I. The amateur in medical history. Yale J Biol Med 1946; 18: 129134. 23. Talbot C.H. Medicine in Medieval England. London: Oldbourne, 1967 pag 55. 24. Quesnay F.. Recherches Critiques & Historiques sur l’Origine, sur les divers États & sur les Progrès de la Chirurgie en France. Paris: Osmont, 1744, pag 35.

25. Wilson T. Francois Quesnay. Science 1901; 13: 794. 26. DeBakey M.E. A surgical perspective. Ann Surg 1991; 213: 499-531. 27. Mansi J.D. Sacrorum conciliorum nova et amplissima collectio. Vol 21, pag 438. Florence-Venetië 1759-1798. 28. Mansi J.D. Sacrorum conciliorum nova et amplissima collectio. Vol 21, pag 459. Florence-Venetië 1759-1798. 29. Alberigo G. Conciliorum Oecumenicorum Decreta. Bologna: 1973, pag 198. 30. Kolmer L. Ad capiendas vulpes. Die Ketzerbekämpfung in Südfrankreich in der ersten Hälfte des 13. Jahrhunderts und die Ausbildung des Inquisitionsverfahrens (Pariser Historische Studien 19). Bonn: Röhrscheid, 1982 pag 64-82. 31. Mansi J.D. Sacrorum conciliorum nova et amplissima collectio. Vol 23, pag 191-205. Florence-Venetië 17591798. 32. Mansi J.D. Sacrorum conciliorum nova et amplissima collectio. Vol 23, pag 713ff. Florence-Venetië 1759-1798. 33. 3, 50, 3; Friedberg A., Richter A. Corpus Iuris Canonica, Vol 2, pag 39. Leipzig: 1881. 34. De Moulin D. A History of Surgery with Emphasis on the Netherlands. Dordrecht, The Netherlands: Martinus Nijhoff Publishers, 1988 pag 45. 35. Amundsen D.W. Medieval canon law on medical and surgical practice by the clergy. Bull Hist Med 1978; 52: 22-44.

36. 3, 19, 2; Corpus Iuris Canonica, Vol 2, pag 28. 37. 3, 50, 10; Corpus Iuris Canonica, Vol 2, pag 40. 38. O’Boyle C. The art of medicine: medical teaching at the University of Paris 1250-1400. Leiden: Brill, 1998 pag 49-50. 39. 3, 24, 1 en 2; Corpus Iuris Canonica, Vol 2, pag 16 en 21. 40. Williams M.D., Rodning C.B. Treading on hallowed ground. J Med Humanit 1996; 17: 103-118. 41. Rengachary S.S., Colen C., Dass K., Guthikonda M. Development of anatomic science in the late middle ages: the roles played by Mondino de Liuzzi and Guido da Vigevano. Neurosurgery 2009; 65: 787-793. 42. Kneal E. Medical practice by the clergy: medicine, irregularities, indults, psychiatry. Rome: Catholic book agency, 1967 pag XI. 43. Mitchell P.D. Medicine in the Crusades: Warfare, Wounds and the Medieval Surgeon. Cambridge: University Press, 2004. 44. McVaugh M.R. Medicine before the Plague: Practitioners and their Patients in the Crown of Aragon 12851345. Cambridge: University Press, 1993 pag 72. 45. Bakay L. Francois Quesnay and the birth of brain surgery. Neurosurgery 1985; 17: 518-521.


|

review

Diagnostiek en follow-up van psychische klachten na awareness in Nederland F. Boer, dr. 1 A. de Roode, dr. 1 C. de Roos, drs. 3 I.M. van Vliet, dr. 2

6

1 Leids Universitair Medisch Centrum, Afdeling Anesthesiologie, Leiden 2 Leids Universitair Medisch Centrum, Afdeling Psychiatrie, Leiden 3 Rivierduinen, Psychotraumacentrum, GGZ Kinderen en jeugd, Leiden Onderzoekslocatie: Leids Universitair Medisch Centrum Geen financiële ondersteuning contactinformatie Dr. F. Boer, Afdeling Anesthesiologie P5-Q LUMC Postbus 9600 2300 RC Leiden T +31 (71) 5263240 Email [email protected]

samenvatting Onbedoeld wakker worden tijdens het ondergaan van algehele anesthesie

(=awareness) met expliciete herinnering (=recall) is een voor de patiënt zeer ingrijpende gebeur tenis die weinig frequent voorkomt. Bij een deel van de patiënten leidt dit tot posttraumatische stressreacties of zelfs een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Een deel van de patiënten met awareness ontwikkelt pas na enige tijd klachten. Patiënten zullen het optreden van awareness niet altijd spontaan aangeven en als zij dit wel doen, worden hun ervaringen niet altijd door het medisch personeel her- en erkend. Vroege herkenning door gericht navragen en regelmatige follow-up blijkt belangrijk om het ontstaan van ernstige psychische problemen te voorkomen. Bij langdurende posttraumatische stressreacties of (PTSS) dient adequate behandeling ingesteld te worden. In het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) bestaat sinds enkele jaren een protocol waarbij patiënten naar een mogelijke periode van awareness wordt gevraagd en, eventueel in samenwerking met de afdeling Psychiatrie, nazorg wordt geboden. Om de situatie elders in Nederland in beeld te krijgen is in 2008 een internetenquête in 95 Nederlandse ziekenhuizen gehouden. Het merendeel van de vakgroepen Anesthesiologie heeft ervaring met awareness. Sommigen vragen er actief naar, maar slechts enkelen vervolgen de patiënt die initieel geen klachten aangeeft. Geen van de geïnterviewde vakgroepen heeft hiervoor een protocol ontwikkeld. We stellen voor dat er door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie een richtlijn wordt ontwikkeld waarin zowel de diagnostiek van awareness beschreven wordt alsook aanwijzingen staan hoe men om dient te gaan met patiënten die mogelijk een periode van awareness hebben meegemaakt.

summary Inadvertently waking up during general anesthesia (= awareness) with explicit memory (= recall) is a significantly stressful event which occurs infrequently. In some patients, this results in shorter and longer lasting complaints or a posttraumatic stress disorder (PTSD). Patients will not always spontaneously report about the occurrence of awareness, or their experiences are not always recognized by medical personnel. Some patients with awareness will only develop symptoms after some time. Early detection using targeted inquiries, and regular follow up appears to be important to prevent the development of serious psychological problems and, where necessary to administer appropriate treatment if longer-term complaints occur. Recently we have used a protocol to screen patients for a possible episode of awareness and if necessary to give aftercare in cooperation with the Department of Psychiatry. To evaluate the situation in the Netherlands in 2008 an internet survey was held in 95 Dutch hospitals. Most of the departments of Anesthesiology had experience with awareness, some questioned patients actively, but few had a detailed follow up of patients initially did not no symptoms. No depart ment had developed a protocol. We propose that the Netherlands Society of Anesthesiologists develops a directive how to diagnose, follow up and treat patients who may have experienced a period of awareness.

7


|

Inleiding Awareness bestaat al sinds de eerste ervaringen met algehele anesthesie. Het beeld werd reeds in 1882 beschreven (Tunstall & Lowit). Sinds 1970 is het fenomeen ook steeds beter buiten de beroepsgroep bekend geraakt en in 2007 verscheen de film ‘Awake’ over dit onderwerp (www.awakethemovie.com). Er is veel literatuur verschenen met betrekking tot de incidentie en preventie van awareness. De laatste jaren verplaatst de aandacht van onderzoekers zich naar de late gevolgen van awareness. Er worden steeds meer studies gepubliceerd over het ontstaan en het behandelen van langdurige klachten of posttraumatische stressstoornis (PTSS) na awareness [1, 2].

Klinisch beeld, incidentie en gevolgen voor de patiënt Het verlies van controle, hulpeloosheid, het niet kunnen communiceren terwijl de anderen wel gehoord worden, angst, het ervaren van pijn, paralyse, visuele en auditieve perceptiestoornissen en amnesie zijn de meest gehoorde emoties en ervaringen van patiënten met awareness [3]. In de literatuur, vooral uit de Verenigde Staten en de Scandinavische landen, worden incidenties vermeld variërend tussen 0.1-0.9% [4, 5] tot recent 0.007% [6]. Awareness is bijna altijd een ingrijpende ervaring, die door de extreme angst een grotere impact heeft. Op korte termijn kan dit leiden tot klachten van een acute stressreactie en posttraumatische stress stoornis (PTSS) [7]. Conform de diagnostische criteria van de DSM-IV, The Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders, het classificatiesysteem van psychiatrische aandoeningen spreekt men van een PTSS als klachten langer dan vier weken blijven bestaan en duidelijk lijden en/of beperkingen in het dagelijks functioneren geven. Dit kenmerkt zich door een drietal symptoomclusters: herbelevingen, vermijdingsgedrag en verhoogde prikkelbaarheid (concentratie- en slaapstoornissen, angst en geïrriteerdheid). De impact van PTTS op het dagelijks leven kan groot zijn [8]. Hoe vaak een acute stressreactie in een PTTS overgaat, is niet bekend. Onderzoek van Osterman [9] toonde aan dat

de helft van de patiënten met awareness een PTSS ontwikkelt. In twee recente publicaties wordt gesproken van 25 en 33% [7, 10]. Bij interpretatie van deze gegevens moet wel rekening gehouden worden met een bias door kleine studiepopulaties, populaties die meer risico lopen of de wijze waarop patiënten gerekruteerd zijn voor het onderzoek [11]. Over het algemeen blijken er een aantal risicofactoren te zijn met betrekking tot het ontwikkelen van een PTSS: genetische aanleg, traumatisering in de jeugd, pre-existente psychische stoornissen, ‘inescapable’ trauma, en een negatieve houding van de omgeving. In de operatieve setting komen hier ook andere risico factoren bij: hogere ASA classificatie (3 tot 5), vrouwelijk geslacht, hoogrisicochirurgie en postoperatief verblijf op een intensive care afdeling [12]. Begrip, uitleg, sociale steun, en niet-vermijdende ‘coping’ stijlen blijken beschermende factoren te zijn.

seerde vragenlijst voor het ontdekken van awareness.

Alle patiënten moeten postoperatief de mogelijkheid hebben awareness aan te geven. Uit eerdere publicaties, over awareness is al bekend dat patiënten het moeilijk vinden om over awareness te spreken [1, 13-15]. Deels door angst niet geloofd of ‘zwak’ gevonden te worden, deels door het vermijdingsgedrag na een traumatische ervaring. Alle patiënten die mogelijk awareness ervaringen hebben gehad moeten postoperatief vervolgd worden om psychische problemen te voorkomen en/of te behandelen. Het is cruciaal van belang dat awareness niet ontkend wordt door de betrokken anesthesioloog.

Uit deze enquête bleek dat behalve het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), er geen ziekenhuizen bestaan die een protocol hebben om gericht bij elke patiënt naar awareness te vragen en deze te vervolgen.

Anesthesiologische ervaringen met awareness in Nederland Recent benaderden we 95 voorzitters of correspondenten van vakgroepen anesthesiologie persoonlijk om via internet een enquête over awareness in te vullen. Drieënveertig vakgroepen respondeerden (45%). De meeste vakgroepen (60%) hebben ervaring met patiënten met awareness tijdens anesthesie. Het ontdekken van awareness bij patiënten bleek wel afhankelijk te zijn van het zelf aangeven door de patiënt. Slechts in 10% van de onderzochte wordt actief naar awareness gevraagd, meestal op de verkoeverkamer (50%). Daarbij gebruikt de overgrote meerderheid echter geen gestandaardi-

Meestal wordt de patiënt alleen vervolgd als hij klachten aangeeft (51%), terwijl 37% van de patiënten helemaal niet meer benaderd wordt. Slechts een kleine minderheid (12%) vervolgt patiënten ook als ze initieel geen klachten aangeven. Indien de patiënt klachten houdt (en dus weer terug komt), dan nemen de meeste respondenten (71%) wel contact op met de afdeling psychiatrie / psychologie. Om het risico op awareness te verminderen gebruikt 76% van de vakgroepen Bispectral Index Monitoring (BIS), en 56% van de vakgroepen gebruikt benzodiazepines als premedicatie om het risico op awareness te reduceren. Slechts 10% van de vakgroepen geeft aan geen maatregelen te nemen om de kans op awareness te reduceren

Ervaringen met het awareness protocol in het LUMC Brice heeft als eerste een gestructureerd interview ontwikkeld om awareness te ontdekken [16]. In het LUMC wordt standaard bij alle patiënten die na algehele anesthesie op de verkoeverkamer/PACU worden opgenomen de zogenoemde BRICE vragen [17] gesteld: 1) Wat is het laatste dat u zich kunt herinneren voordat u in slaap viel? 2) Wat is het eerste dat u zich kunt herinneren na het ontwaken na de operatie? 3) Kunt u zich nog iets van de gebeurtenissen daartussen herinneren? 4) Heeft u gedroomd? 5) Wat is het meest vervelende dat u zich van de operatie en van de anesthesie kunt herinneren? Indien een patiënt hierop een antwoord geeft wat zou kunnen duiden op awareness, dan neemt de (eigen) anesthesioloog een uitgebreide anamnese af. Bij aanwijzing dat het een periode van awareness geweest zou kunnen zijn, bespreekt de anesthesioloog met


8

|

de patiënt diens ervaringen en geeft uitleg over het fenomeen van awareness en mogelijke psychische gevolgen. Vervolgens wordt het follow-up traject via de polikliniek anesthesiologie aangeboden. In het LUMC zijn in een periode van twee jaar op deze wijze negen patiënten met awareness geïdentificeerd (incidentie 0,05%). Zij werden (volgens protocol) vervolgd vóór ontslag, na 6 weken, 3 maanden en 6 maanden of zo nodig vaker. Deze gesprekken vonden merendeels telefonisch plaats. De patiënt kreeg steeds de mogelijkheid naar de polikliniek te komen. Hiervan werd slechts tweemaal gebruik gemaakt. Geen van hen

ontwikkelde een PTSS. Mogelijk is het simpelweg vervolgen van de patiënt, luisteren naar eventuele problemen en uitleg geven voldoende geweest om bij hen een PTSS te voorkomen.

Conclusie Goed vervolgen van patiënten na awareness om de ernst en gevolgen van de klachten te evalueren en zonodig bij een PTSS adequate behandeling in te kunnen stellen kunnen de gevolgen van awareness voor de patiënt waarschijnlijk beperken. De auteurs pleiten dan ook voor de ontwikkeling van een NVA richtlijn met betrekking tot awareness, het vervolgen van patiënten na awareness en het behandelen van een eventuele PTSS.

re f e re nties 1. Osterman J.E., Hopper J., Heran W.J., Keane T.M., van der Kolk B.A. Awareness under anesthesia and the development of posttraumatic stress disorder. Gen Hosp Psychiatry. 2001; 23: 198-204. 2. Mashour G.A., Jiang Y., Osterman J. Perioperative treatment of patients with a history of intraoperative awareness and post-traumatic stress disorder. Anesthesiology. 2006; 104: 893-4. 3. Sandin R.H., Enlund G., Samuelsson P., Lennmarken C. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet. 2000; 355: 707-11. 4. Sebel P.S. Awareness during general anesthesia. Can J Anaesth. 1997; 44: R124-R130. 5. Ranta S.O., Laurila R., Saario J., liMelkkila T., Hynynen M. Awareness with recall during general anesthesia: incidence and risk factors. Anesth Analg. 1998; 86: 1084-9. 6. Pollard R.J., Coyle J.P., Gilbert R.L., Beck J.E. Intraoperative awareness in a regional medical system: a review of 3 years’ data. Anesthesiology. 2007; 106: 269-74. 7. Leslie K., Chan M.T., Myles P.S., Forbes A., McCulloch T.J. Posttraumatic stress disorder in aware patients from the B-aware trial. Anesth Analg. 2010; 110: 823-8. 8. Ghoneim M. The trauma of awareness: history, clinical features, risk factors, and cost. Anesth Analg. 2010; 110: 666-7.

9. Osterman J.E., Hopper J., Heran W.J., Keane T.M., van der Kolk B.A. Awareness under anesthesia and the development of posttraumatic stress disorder. Gen Hosp Psychiatry. 2001; 23: 198-204. 10. Lennmarken C., Sydsjo G. Psychological consequences of awareness and their treatment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007; 21: 357-67. 11. Samuelsson P., Brudin L., Sandin R.H. Late psychological symptoms after awareness among consecutively included surgical patients. Anesthesiology. 2007; 106: 26-32. 12. Mashour G.A. Posttraumatic stress disorder after intraoperative awareness and high-risk surgery. Anesth Analg. 2010; 110: 668-70. 13. Moerman N., Bonke B. [Psychological sequelae of awareness in general anesthesia]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1990; 134: 2465-7. 14. Blacher R.S. On awakening paralyzed during surgery. A syndrome of traumatic neurosis. JAMA. 1975; 234: 67-8. 15. Goldmann L., Shah M.V., Hebden M.W. Memory of cardiac anaesthesia. Psychological sequelae in cardiac patients of intra-operative suggestion and operating room conversation. Anaesthesia. 1987; 42: 596-603. 16. Enlund M., Hassan H.G. Intraoperative awareness: detected by the structured Brice interview? Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46: 345-9. 17. Brice D.D., Hetherington R.R., Utting J.E. A simple study of awareness and dreaming during anaesthesia. Br J Anaesth. 1970; 42: 535-42.

Voor de behandeling van PTSS verwijzen wij naar de Multidisciplinaire Richtlijn Behandeling Angststoornissen 2009 (www.ggzrichtlijnen.nl). Met dank aan mevrouw P.C. Huig, destijds AIOS Anesthesiologie in het LUMC, voor haar ondersteuning bij de enquêtes. Het LUMC protocol over diagnostiek en follow-up van awareness kan worden opgevraagd via F. Boer of A. de Roode. U kunt de richtlijn vinden op pagina 12, 13 en 14.

9


|

protocol

Preventie en behandeling van awareness F. Boer, A. de Roode, C. de Roos, I.M. van Vliet

doel: geven van richtlijn ter preventie en postoperatieve behandeling van onbedoeld wakker worden tijdens anesthesie Algemeen • Onbedoeld wakker worden tij-

dens anesthesie (awareness) met expliciete herinnering (recall) doet zich voor tijdens tenminste 0.10.2% van de algehele anesthesieën (Sebel, 2004) (0.1-0.7% worden ook genoemd). Voor het LUMC komt dat neer op een incidentie van tenminste 8-16 patiënten per jaar. • Bij subpopulaties is het risico echter aanzienlijk verhoogd, zoals bij hogere ASA klassen (III-IV), oogchirurgie, cardiale chirurgie, abdominale en thoracale chirurgie (Sebel, 2004) en bij sectio’s, traumachirurgie en patiënten met tolerantie voor relevante anesthetica, patiënten met bètablokkers, patiënten met eerdere ervaringen van wakker worden en stressreacties of posttraumatische stressstoornis na eerdere algehele anesthesie. De incidentie is hoger als spierverslappers worden gebruikt (Sandin, 2000), bij rapid sequence inductie en tijdens ondiepe anesthesie in verband met bijvoorbeeld circulatieproblemen en bij disfunctioneren van anesthesie apparatuur (verdampers, perfusorpompen, infuussystemen) • De incidentie van wakker worden kan sterk (80%) worden verminderd bij patiënten met een hoog risico (zie boven) op wakker worden door toepassing van BIS monitoring (BIS) (Miles, 2004). Er is echter geen bewijs dat het risico wordt gereduceerd bij patiënten die niet tot de hoge risicogroepen horen.

• Wakker worden tijdens anesthesie

gaat gepaard met gewaarwording van niet kunnen communiceren, hulpeloosheid, doodsangst en pijn. Na de operatie hebben patiënten communicatieproblemen, gevoelens van onveiligheid, doodsangst, verlatenheid en zich verraden voelen (Osterman, 2001). Er zijn aanwijzingen dat, als de anesthesioloog het wakker tijdens operatie herkent en de patiënt vertelt dat hij dit heeft opgemerkt en er iets aan zal doen door de anesthesie weer te verdiepen, dit een gunstig effect kan hebben op het postoperatieve beloop (Kerssens, 2003). • Patiënten kunnen ondanks het optreden van deze klachten hun ervaringen soms niet spontaan melden. Bovendien kunnen patiënten die hun klachten wel melden aangeven dat ze geen behoefte hebben aan ondersteuning, terwijl ze in het verdere postoperatieve beloop ernstige klachten ontwikkelen. • Patiënten met intra-operatieve awareness hebben een hoog risico (>50%) op het optreden van een posttraumatische stress stoornis (PTSS) (Osterman, 2001; Lennmarken, 2002). PTSS is een ernstig en invaliderend syndroom dat gepaard gaat met extreme mentale stress, gedetailleerde herinnering aan de periode van awareness, gevoelens van hulpeloosheid, angst, herbeleven van de gebeurtenis, vermijdingsgedrag, paniekaanvallen, slaapstoornissen en/of nachtmerries. Om

die reden moeten patiënten met onbedoeld wakker worden professionele psychiatrische behandeling en follow-up worden geboden (Lennmarken, 2002).

Werkwijze Preoperatief spreekuur De werkwijze op het preoperatieve spreekuur is er op gericht risicopatiënten te identificeren, patiënten voor te lichten op de mogelijkheid van het optreden van awareness en het opstellen van een behandelplan. • doe een gerichte anamnese op expliciete herinneringen en dromen bij vorige anesthesieën en postoperatieve (onverklaarde) stressreacties benoem bij risicopatiënten de mogelijkheid van het optreden van wakker worden tijdens anesthesie en leg uit welke maatregelen zullen worden genomen om het risico te verminderen (toepassen van BIS monitoring, gebruik van benzodiazepines) • spreek zonodig premedicatie met een benzodiazepine af (in afweging met andere perioperatieve doelstellingen). Intraoperatief De intraoperatieve werkwijze is erop gericht om wakker worden tijdens anesthesie te verminderen, om herinnering hieraan te verminderen en om de gevolgen van expliciete herinnering aan wakker worden te verminderen. • gebruik BIS monitoring volgens het protocol BIS monitoring


10

|

• gebruik geen spierverslappers tenzij

absoluut noodzakelijk en vermijd zo veel mogelijk volledige verslapping • geef bij een RSI voldoende inductiemiddel om de periode tijdens intubatie voldoende anesthesiediepte te garanderen • gebruik bij intraveneuze anesthesie altijd een oneway valve. Controleer regelmatig voldoende toediening van anesthetica (verdampers, perfusorpompen). • als er tijdens de anesthesie tekenen van wakker worden zijn, zeg dan tegen de patiënt dat u weet dat de patiënt wakker is, stel de patiënt gerust en zeg dat u nu maatregelen neemt om de anesthesie weer dieper te maken. Verdiep de anesthesie. Postoperatief De postoperatieve werkwijze is erop gericht om expliciete herinnering aan wakker worden tijdens anesthesie te herkennen en behandeling in te stellen als er expliciete herinnering aan wakker worden is. Voor het vertrek van de verkoeverkamer worden de volgende Brice vragen gesteld: • wat is het laatste wat u zich kunt herinneren voordat u in slaap viel? • wat is het eerste wat u zich kunt herinneren na het ontwaken na de operatie? • kunt u zich nog iets van de gebeurtenissen daar tussenin herinneren? • hebt u gedroomd? • wat is het meest vervelende wat u zich van de operatie en de anesthesie kunt herinneren? Als er aanwijzingen zijn voor awareness wordt het onderstaande beleid gevolgd.

Beleid bij patiënten met awareness en recall De werkwijze bij expliciete recall is erop gericht om de gevolgen van recall te verminderen, inclusief de vroegtijdige behandeling van een posttraumatische stressstoornis. • Als de patiënt voldoende is hersteld van de anesthesie, doe dan een uitgebreide anamnese naar de ervaringen van de patiënt en noteer deze waarnemingen in een anesthesie sta-

tus. Deze status moet naar de POS worden gestuurd. • Leg de patiënt uit wat er gebeurd is en probeer onderscheid te maken tussen ervaringen tijdens de anesthesie en ervaringen tijdens de uitleiding of ervaringen op de verkoever. • Verzeker de patiënt van de geloofwaardigheid van zijn ervaring en breng gevoelens van medeleven over • Leg uit onder welke omstandigheden het wakker worden is opgetreden en wat de redenen daarvoor waren, zoals bijvoorbeeld het optreden van lage bloeddruk waardoor de anesthesie lichter moest worden gemaakt • Maak excuses over wat er gebeurd is • Geef de patiënt de informatiefolder over wakker worden tijdens anesthesie. Leg uit dat vanuit de anesthesie poli contact met de patiënt zal worden opgenomen om het verdere beloop te vervolgen. • Stel de behandeld arts en verpleging op de hoogte van het optreden van wakker worden tijdens anesthesie en de noodzaak van adequate ondersteuning en follow-up • Meld in het ZIS bij VG en in het anesthesieverslag bij complicaties mogelijk awareness. • Vul een awareness follow-up formulier van de POS in • Vanuit de POS wordt een follow-up georganiseerd, waarbij de patiënt wordt vervolgd vóór ontslag, na 6 weken, 3 maanden en 6 maanden of zonodig vaker. Bij blijvende klachten wordt de patiënt de mogelijkheid van professionele ondersteuning aangeboden. • In de follow-up wordt gezocht naar tekenen van een acute stress stoornis en een post traumatische stress stoornis. • Acute stressstoornis: een acute stress stoornis wordt aannemelijk als de patiënt minstens 3 van de volgende symptomen heeft: 1. verdoving, 2. in een waas zijn, 3. derealisatie, 4. depersonalisatie, 5. disscociatieve amnesie. Verder kan de patiënt de volgende symptomen aangeven: herbelevingen, nachtmerries, angstsymptomen, prikkelbaarheid, waakzaamheid, slaapstoornissen, vermij-

den van prikkels die aan het trauma herinneren. Een acute stressstoornis moet binnen een maand na het trauma optreden, duurt langer dan 2 dagen en per definitie korter dan 4 weken • Posttraumatische stressstoornis: een PTSS wordt aannemelijk als de patiënt de volgende symptomen heeft: herbelevingen, nachtmerries, handelen of voelen alsof de traumatische gebeurtenis weer plaatsvindt (hallucinaties, flashbacks), vermijdingsgedrag (vermijden van prikkels die met het trauma worden geassocieerd), verhoogde prikkelbaarheid (slaapstoornissen, woede – uitbarstingen, schrikreacties, verhoogde waakzaamheid). Een PTSS veroorzaakt lijden en / of beperkingen in het dagelijks functioneren. Per definitie duurt een PTSS langer dan 4 weken • Een acute stressstoornis verhoogt de kans op het optreden van een PTSS. Daarom wordt de follow-up bij een acute stress stoornis geïntensiveerd tot tweewekelijks contact totdat de symptomen verdwenen zijn of totdat een PTSS wordt vastgesteld • Indien de patiënt een PTSS ontwikkelt, wordt de patiënt maandelijks vervolgd. Indien de klachten > 6 maanden na het incident aanwezig zijn wordt de patiënt verwezen (of zo nodig eerder bij heftige symptomen en/of disfunctioneren). • Een aangetoonde PTSS moet worden gemeld bij het afdelingshoofd en de meldingscommissie • Indien de patiënt uit het vervolgtraject wordt ontslagen, moet dit worden teruggekoppeld aan de betrokken anesthesiologen en artsassistenten, met een cc aan het afdelingshoofd.

Verwijzen van patiënten met klachten na awareness • Wanneer de patiënt na zes maan-

den post-OK nog steeds klachten heeft die het dagelijks functioneren belemmeren, wordt de patiënt verwezen voor psychiatrische diagnostiek en zo mogelijk behandeling naar de polikliniek psychiatrie van het LUMC.

11


|

• De patiënt wordt uitgenodigd door de polikliniek psychiatrie voor een intake. • Er vindt vervolgens een reguliere poliklinische intake plaats bij een arts-assistent psychiatrie en een

psychiater, inclusief routine-monitoring bij een psychiatrische testverpleegkundige. Indien er sprake is van een posttraumatische stressstoornis conform DSM-IV criteria, gerelateerd aan de awareness erva-

ring, dan zal de behandeling bestaan uit een kortdurende EMDR. • Indien er geen sprake is van een psychiatrische stoornis zal patiënt worden terugverwezen.

re f e rent ies (geraadpleegde literatuur) • American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders. 1994. • Enlund M., Hassan H.G. Intraoperative awareness: detected by the structured Brice interview. Acta Anaesthesiolo Scand 2002; 46: 345-349. • Fleisher L.H., Glass P.S. Can we prevent recall during anesthesia? In: Fleisher LA. Evidence-based practice of Anesthesiology. Philadelphia, Saunders, 2004. • Joint Commission International Centre for Patient Safety. Issue 32 – Pre-

venting, and managing the impact of, anesthesia awareness. www.jcipatientsafety.org. • Joint Commission Resources. Strategies for combating anesthesia awareness. www.jcrinc.com. • Kerssens C., Klein J., Bonke B. Awareness. Monitoring versus remembering what happened. Anesthesiology 2003; 99: 570-575. • Lennmarken C., Bildfors K., Enlund G., Samuelson P., Sandin R. Victims of awareness. Acata Anaesthesiol Scand 2002; 46: 229-231.

• Myles P.S., Leslie K., McNeil J., Forbes M.T.V. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-aware randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1757-1763. • Osterman J.E., Hopper J., Heran W.J., Keane T.M., Vanderkolk B.A. Awareness under anesthesia and the development of posttraumatic stress disorder. General Hospital Psychiatry 2001; 23: 198-204. • Osterman J.E., Vander Kolk B.A. Awareness during anesthesia and post-

traumatic stress disorder. Gen Hosp Psych 1998; 20: 274-281. • Sandin R.H., Enlund G., Samuelson P., Lennmarken C. Awareness during anesthesia. Lancet, 2000; 355: 707-711. • Sebel P.S. et al. The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United States study. Anesth Analg 2004: 99: 833-839. • Tedstone J.E., Tarrier N. Posttraumantic stress disorder following medical illness and treatment. Clin Psychol Rev 2003; 23: 409-448.

Advertentie

Het Nederlands Tijdschrift voor

Anesthesiologie N prof. dr.

kondigt met gepaste trots aan:

T

v

A

RITSEMA

VAN ECK

AWARD Met veel genoegen nodigen wij auteurs uit die werkzaam zijn bij een Nederlandse afdeling Anesthesiologie, tot het indienen van internationale publicaties die tussen 1 januari en 31 december 2011 zijn verschenen. Deze worden beoordeeld door een onafhankelijk expertcomité bestaande uit de Kernredacteuren NTvA en het Stichtingsbestuur NTvA. De drie meest oorspronkelijke publicaties worden beloond met geldprijzen bestaande uit:

1e award € 3.000,2e award € 2.000,3e award € 1.000,-

Dit initiatief wordt mede mogelijk gemaakt door Graag voor 16 april 2012 (artikelen met postdatum na 16.04.2012 kunnen niet in aanmerking komen voor de Awards) naar de redactie van het NTvA – [email protected] - onder vermelding NTvA – Prof. Dr. Ritsema van Eck Award 2012

De namen van de winnende auteurs worden gepubliceerd in het NTvA met een explicatie van de hoofdredacteur, waarbij de winnende Award-auteur zich met het indienen van een publicatie verplicht tot een beschrijving van de inbedding van de publicatie en het onderzoek in een brede context. De uitreiking van de NTvA – Prof. Dr. Ritsema van Eck Awards vindt plaats tijdens de NVA-dagen 2012 met een feestelijk tintje.

Dien daarom zo spoedig mogelijk uw publicatie in

Award voorwaarden zijn van toepassing; op te vragen bij de redactie van het NTvA via een e.mail: [email protected]


12

|

onderzoek

Het groepsinterview als kwaliteitsinstrument in de anesthesiologie

1 Master Physician Assistant Anesthesiologie, UMC St. Radboud, Nijmegen 2 Adviseur Procesverbetering en Innovatie, UMC St. Radboud, Nijmegen 3 Anesthesioloog, UMC St. Radboud, Nijmegen contactinformatie UMC St. Radboud Afdeling Anesthesiologie, Pijn- en Palliatieve Geneeskunde M.M. van Bergen, mevr. MPA Postbus 9101 6500 HB NIJMEGEN the Netherlands Email [email protected]

M.M. van Bergen, MPA1, J.T.M. Vreman, drs.2 M.J.L. Bucx, dr.3 A.P. Wolff, dr.3 J. Damen, prof. dr.3

samenvatting Jaarlijks worden er in UMC St. Radboud in Nijmegen 11.000 operatiepatiënten op de preoperatieve polikliniek gezien. Tijdens dit consult hebben zij contact met verschillende hulpverleners. De anesthesiologische informatie die hulpverleners belangrijk achten wordt niet per definitie belangrijk geacht door de patiënten. Over de ervaringen van patiënten op de preoperatieve polikliniek is weinig bekend. Wij hebben groepsinterviews gebruikt om daar meer inzicht in te krijgen en daarmee de kwaliteit van de zorg aan patiënten te verbeteren. De focus van groepsinterviews binnen de gezondheidszorg richt zich veelal op het behandelingstraject van de chronische patiënt. Dergelijk kwalitatief onderzoek is ook geschikt als kwaliteitsinstrument in de anesthesiologie. Sleutelwoorden: groepsinterview, kwaliteit, patiëntenervaringen, preoperatieve

polikliniek, preoperatieve zorg

summary Every year 11.000 preoperative patients are screened by anesthesiologists

(- in training) and physician assistants at the university hospital UMC St. Radboud in Nijmegen, the Netherlands. What professionals consider as important information is not necessarily considered important by patients. The opinion of patients is becoming increasingly important in order to deliver adequate care and support. Little is known about patients’ experiences during preoperative assessment. We used group interviews to gain more insight in patients’ needs. With this information we can improve the quality of anesthesiological care. In healthcare group interviews focuses usually on patients with chronic conditions and their care. This qualitative research appears also suitable as quality tool for preoperative assessment in anesthesiology.

Keywords: group interview, patient experience, preoperative care, preoperative consultation, quality

13 april ’12

| nederlands tijdschrift voor anesthesiologie

nederlands tijdschrift voor anesthesiologie april ’12 13

|

informatievoorziening - informatiestroom verschillende disciplines - hoeveelheid - inhoud - presentatie (mondeling / schriftelijk) Tabel 1. Overzicht vastgestelde hoofdthema’s tijdens groepsinterviews vanuit de focus: informatievoorziening gedurende preoperatief consult.

Inleiding Dat mensen serieus genomen willen worden en meer betrokken willen worden bij beslissingen die hen aangaan is een maatschappelijke ontwikkeling die niet meer is weg te denken. Men wil steeds meer invloed hebben op het eigen leven [1]. Het is niet verwonderlijk dat dit ook in de gezondheidszorg te zien is: patiënten willen zelf keuzes maken en betrokken worden bij beslissingen over hun behandeling. Bovendien hebben zij verwachtingen van de kwaliteit van zorg [1]. Het patiëntenperspectief levert nieuwe inzichten op en nieuwe aangrijpingspunten voor verbetering van deze zorg [2]. In het UMC St. Radboud in Nijmegen worden jaarlijks 11.000 patiënten op de preoperatieve polikliniek gezien voor risico-inschatting, optimalisatie van de conditie, voor het maken van afspraken over de anesthesiologische techniek en zorg, inschatting van nazorg, informatievoorziening en het verkrijgen van toestemming voor de behandeling. Tijdens dit consult hebben zij contact met verschillende hulpverleners, zoals anesthesiologen, arts-assistenten, physician assistants en verpleegkundigen. Er is weinig bekend over wat patiënten belangrijk vinden wanneer zij in contact komen met hulpverleners bij de preoperatieve voorbereiding [3]. Het merendeel van het onderzoek is verricht vanuit het perspectief van de professionals [3, 4]. Bekend is dat adequate informatievoorziening een bijzonder effectieve manier is om te leren omgaan met de angst voor een operatie en om deze te verminderen [5, 6]. Het verstrekken van adequate informatie kan patiënten een gevoel van controle en veiligheid geven [7]. Bovendien hebben goed geïnformeerde patiënten minder last van misselijkheid, minder pijnmedicatie nodig

en verblijven zij korter in het ziekenhuis [8]. Informatie aan patiënten is echter vaak ontoereikend, tegenstrijdig en verwarrend [9]. Verantwoorde zorg leveren is één van de kwaliteitseisen uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen [10]. Om doeltreffende, doelmatige, verantwoorde en op de behoefte van de patiënt afgestemde zorg te leveren, willen de professionals van de afdeling Anesthesiologie in het UMC St. Radboud zich informeren over patiëntenervaringen tijdens de preoperatieve anesthesiologische voorbereiding. De preoperatieve informatievoorziening geschiedt mondeling en wordt ondersteund met informatiefolders. Het onderstaande geeft onze eerste ervaringen weer met het verkrijgen van informatie van patiënten met behulp van groepsinterviews.

Methode Voor dit kwalitatieve onderzoek worden twee gestructureerde groepsinterviews georganiseerd met 6 tot 12 deelnemers per bijeenkomst [11]. De focus van de groepsinterviews ligt op de anesthesiologische voorbereiding en informatievoorziening op de preoperatieve polikliniek van het UMC St Radboud. Vooraf zijn vragen opgesteld die betrekking hebben op de wijze waarop informatie wordt aangeboden, de inhoud van de informatie, de hoeveelheid informatie en de informatiestroom van de verschillende disciplines. Selectie van de doelgroep vindt steekproefsgewijs plaats op basis van de volgende criteria: volwassen ASA I en II patiënten, ongecompliceerd behandeld op de Chirurgische Dagbehandeling en wonend op een afstand van maximaal 35 kilometer van het UMC St. Radboud. Om patiënten uit te nodigen voor deelname worden zij zowel schriftelijk als telefonisch benaderd. De deelnemers krijgen reiskosten vergoed. Zij ontvangen een cadeaubon voor hun medewerking.

Uitvoering De organisatie van de groepsinterviews was in handen van een physician assistant en een onafhankelijke gespreksleider. Na een schriftelijke uitnodiging zijn patiënten en hun partners telefonisch benaderd door de physician assistant. Bij een positieve reactie ontvingen zij een tweede brief met het programma en een routebeschrijving. Voor de interviews waren twee uur gepland met een groep van maximaal 10 tot 12 deelnemers per avond in een zaal op het terrein van het UMC St. Radboud. Patiënten en partners werden door het organisatieteam en een anesthesioloog ontvangen. Na ontvangst en een welkomstwoord door de anesthesioloog verliet deze de gespreksruimte. De gespreksleider vervolgde de introductie met een korte uitleg over het doel van de avond. Patiënten en naastbetrokkenen beantwoordden de van te voren opgestelde vragen die terug te voeren zijn tot enkele hoofdthema’s (tabel 1). Tijdens een korte samenvatting aan het einde van de avond zijn alle belangrijke bevindingen op een rij gezet: wat ging er goed, wat kan er beter? Wat zijn uw adviezen aan de professionals? Tenslotte is met alle deelnemers het verloop van de avond geëvalueerd. Met toestemming van patiënten en naastbetrokkenen werden tijdens het interview geluidsopnames gemaakt. Patiënten werden op de hoogte gebracht van de belangrijkste resultaten van de groepsinterviews.

Resultaten Er zijn twee groepsavonden van elk twee uur georganiseerd in november 2009 op doordeweekse avonden. In totaal zijn 46 patiënten benaderd waarvan er 16 bereid waren hieraan deel te nemen. De voornaamste rede-


14

|

Sterk

Zwak Algemeen

Patiënten ervaren deskundige, veilige en volledige zorg van professionals op de preoperatieve polikliniek en er wordt goed naar hun zorgen en klachten geluisterd “Je voelt dat je te maken hebt met professionele mensen”. De diversiteit aan anesthesiologen (preoperatieve polikliniek en operatiekamer) wordt niet als bezwaarlijk ervaren Informatie Professionals stellen zich voor en benoemen hun functie

Er is een overlap in informatieverstrekking tussen de professionals

Het anesthesieadvies is helder met ruimte voor inbreng eigen keuze en betrokkenheid bij besluitvorming

De informatievoorziening tussen de verschillende professionals is niet consistent

Er zijn duidelijke afspraken over de perioperatieve behandeling

Ingevulde vragenlijsten worden niet gebruikt tijdens het consult

Realisatie van gemaakte afspraken rondom anesthesiologisch beleid geschiedt op hoofdlijnen a

Er wordt een te gedetailleerde uitleg van de anesthesietechniek (zowel mondeling als in de folder) gegeven

De naastbetrokkene voelt zich een serieuze gesprekspartner tijdens het consult

Patiënten missen bepaalde informatie over wat de anesthesie met de patiënt doet b

Toelichting bij tabel 2

a. Bijzaken zoals een infuus prikken aan een voorkeurszijde voor de patiënt gaan nog wel eens mis. b. Volgens de patiënten moet de preoperatieve informatie antwoord geven op de vragen: wat doet de anesthesie met mij, hoe kan ik mij voorbereiden, hoe zal ik mij voelen (bijvoorbeeld heb ik pijn?), hoe lang zal ik klachten van de anesthesie ervaren, wanneer komt het gevoel weer in mijn benen terug? Illustratieve opmerkingen zijn: “Ik schrok omdat ik niet wist dat het zo lang zou duren voor ik het gevoel in mijn arm weer terug zou hebben.” en “Ik hoef niet te weten wat ze exact doen, maar hoe ik mij voel: wat doet de anesthesie nou met je?” c. De noodzaak van een bezoek aan de preoperatieve polikliniek wordt beïnvloed door de wijze waarop het consult is geïntroduceerd door de snijdend specialist en is mede afhankelijk van de gezondheidsstatus en leeftijd van de patiënt. Sommige patiënten menen daarom dat een bezoek aan de preoperatieve anesthesiologische polikliniek niet nodig is. d. De hoeveelheid informatie is te veel om te kunnen onthouden en inhoudelijk onduidelijk door te veel medisch taalgebruik. e. De communicatie tussen de verschillende onderdelen van het perioperatieve traject kan worden verbeterd. Dit betreft communicatie over het inplannen van patiënten op de preoperatieve polikliniek (“u kunt zo doorlopen” wordt gezegd, maar in de praktijk kan de patiënt niet altijd terecht) maar ook de communicatie over de planning van de ingreep zelf (“je hoort soms pas kort voor de ingreep wanneer deze plaats gaat vinden”).

Niet alle patiënten zijn overtuigd van het nut van een bezoek aan de preoperatieve polikliniek c De informatie wordt nog te vaak over het hoofd van de patiënt gegeven (niet tegen hen) d De communicatie tussen de verschillende onderdelen van de perioperatieve keten kan beter e Tabel 2. Weergave van patiëntenervaringen tijdens de preoperatieve anesthesiologische voorbereiding, geselecteerd naar sterke punten en verbeterpunten.

nen van patiënten om af te zien aan deelname waren: tevredenheid over behandeling (en daarbij het idee hebben geen toegevoegde waarde te hebben voor het groepsgesprek), geen tijd en/of niet gemotiveerd zijn om tijd en energie te investeren in een kwaliteitsonderzoek. Tijdens de eerste avond waren er 7 vrouwen en 3 mannen, op de tweede bijeenkomst waren er zowel 3 vrouwen als 3 mannen aanwezig. Alle patiënten waren van autochtone afkomst. De leeftijd varieerde van 18 tot 65 jaar. Beide avonden waren er 2 partners aanwezig. Van de 16 patiënten hadden er 11 meerdere anesthesie-ervaringen. Het is goed mogelijk gebleken de patiënten op de van te voren opgestelde vragen adequaat te laten beantwoorden (tabel 2 en 3). Waar in de sectie resultaten wordt

gesproken van anesthesioloog, wordt ook bedoeld physician assistant en arts-assistent.

Discussie De belangrijkste bevindingen van de groepsbijeenkomsten zijn dat patiënten deskundigheid en veiligheid ervaren tijdens de preoperatieve voorbereiding. Ze hebben inbreng in de besluitvorming en ze voelen zich gehoord. Er is overlap in de anesthesiologische informatie die door de ’snijdend’ specialist en de anesthesioloog wordt gegeven. Zo bespreekt de ‘snijdend’ specialist regelmatig aspecten van de anesthesietechniek. Verder bestaat er een discrepantie in de informatie van de anesthesioloog en de verpleegkundige. De hoeveelheid informatie is voor de meeste patiënten goed hanteerbaar.

De verstrekte informatie komt echter niet altijd overeen met wat patiënten willen weten. Patiënten hebben meer behoefte aan informatie over hoe ze zich kunnen voelen na het ondergaan van anesthesie dan over de technische kant ervan. In de huidige folders wordt daar te weinig aandacht aan besteed. Zowel spiegelbijeenkomsten als groepsinterviews kunnen worden gebruikt om inzicht te krijgen in de belevingen van patiënten. Een spiegelbijeenkomst geeft informatie over wat patiënten kwijt willen over hun behandelingstraject aan een groep hulpverleners die als toehoorders op de achtergrond aanwezig zijn. Tijdens een groepsinterview wordt een zorgvuldig geplande discussie gevoerd zonder de aanwezigheid van toehoorders. Het grote voordeel van een

15


|

Adviezen aan professionals

gestructureerd interview is dat alle van tevoren bepaalde onderwerpen besproken worden [13]. De omvang van een focusgroep is zodanig dat de groepsdiscussie meer informatie oplevert dan een individuele benadering [14]. Omdat de ervaring van anderen leert dat de eerste twee groepsbijeenkomsten de meeste informatie opleveren, zijn er twee groepsinterviews georganiseerd [15]. Over het optimale aantal ex-patiënten dat moet worden geïnterviewd is in de literatuur geen duidelijke informatie. Volwassen dagbehandelingpatiënten vormen een geschikte doelgroep voor een groepsinterview omdat zij hun verwachtingen op basis van de verstrekte informatie kunnen toetsen aan hun ervaringen op de operatiedag en daarna. De belangrijkste organisatorische aspecten voor een uitnodigend gespreksklimaat tijdens het interview waren: een onafhankelijke gespreksleider, een onafhankelijke locatie buiten het ziekenhuis, een afgewogen groepsgrootte, een integere opstelling ten aanzien van verkregen informatie en de afwezigheid van artsen. De vragenlijst is ruim van tevoren opgesteld door de initiatiefnemers om zoveel mogelijk essentiële informatie te verkrijgen. De geselecteerde hoofdthema’s vormen een leidraad zodat dezelfde onderwerpen tijdens beide avonden aan bod komen. Er is geen pauze om de discussie niet te onderbreken en de avond niet te lang te laten duren.

Communicatie: • Praat niet over het hoofd van de patiënt, maar praat tegen de patiënt! • Geef duidelijk gedoseerde informatie op een rustige wijze afgestemd op de individuele patiënt. • Verifieer of de gegeven informatie ook duidelijk is voor de patiënt. • Vermijd het gebruik van moeilijke woorden! • Spreek niet in verkleinwoorden. “Alles wordt in termen van “even” meegedeeld: u gaat even naar …, dan doen we even ….Het is helemaal niet even! Ook een receptje….gebruik geen verkleinwoorden.” Zeg wie u bent en wat uw functie is. Maak daadwerkelijk gebruik van de informatie uit ingevulde vragenlijsten en voorkom opnieuw navragen. Geef geen gedetailleerde uitleg van de anesthesietechniek: geef informatie over wat anesthesie met de patiënt doet. Verbeter de communicatie tussen de verschillende partners in het preoperatieve traject. Stem de inhoudelijke informatie tussen de professionals onderling goed af (wie geeft welke informatie?). Tabel 3. Adviezen van patiënten aan professionals ter verbetering van communicatie en informatievoorziening tijdens de preoperatieve anesthesiologische voorbereiding.

Uit onze eerste ervaringen met een groepsinterview hebben we geleerd dat een strakke gespreksstructuur aan de hand van tevoren bepaalde vragen belangrijk is. Het is soms moeilijk om patiënten bij de les te houden en het gesprek binnen de tijd af te ronden. Uitnodigingen van verschillende specialismen aan één patiënt voor deelname aan kwaliteitsonderzoeken, rondom eenzelfde proces, wordt door velen van hen ervaren als een uiting van slechte samenwerking tussen de betrokken afdelingen binnen een ziekenhuis. Het wekt irritatie op. Het is dus belangrijk uit te leggen dat we denken goede zorg te leveren, maar dat we dit pas zeker weten als pati-

ënten aangeven dat dit ook zo is. Een verspreiding van onderzoeksresultaten die ook voor andere afdelingen van belang zijn kan waarschijnlijk ook verbetering geven. Evenals een elektronische registratie van benaderde patiënten voor kwaliteitsonderzoeken.

Conclusie Het is zeker mogelijk patiënten te bevragen op hun anesthesiologische ervaring tijdens een groepsinterview. Ongeveer een derde van de benaderde patiënten is bereid om hieraan enthousiast deel te nemen. Dergelijk kwalitatief onderzoek levert veel bruikbare informatie op.

re f e rent ies 1. Binkhorst T. De stem van de patiënt helpt! Bijblijven; 2008;24:2. 2. Fung D., Cohen M.M.: Measuring patient satisfaction with anesthesia care: A review of current methodology. Anesth Analg 1998; 87:1089-98. 3. Edward G.M., Lemaire L.C., Preckel B., Oort F.J., Bucx M.J., Hollmann M.W., de Haes J.C. Patient experiences with the preoperative assessment clinic (PEPAC): validation of an instrument to measure patient experiences. Br. J. Anaesth. 2007; 99(5):666-672.

4. Wallace L. Surgical patients preferences for pre-operative information. Patient Education and Counseling, 1985;7(4):377-387. 5. Boore J. Prescription for Recovery. London: Royal College of Nursing. 1978. 6. Martin D. Pre-operative visits to reduce patient anxiety: a study. Nursing Standard. 1996;10: 33–38. 7. Brewster J. Operations explained. Nursing Times. 1992; 88: 50–52. 8. Cupples S.A. Effects of timing and reinforcement of preoperative education on knowledge and recovery

of patients having coronary artery bypass graft surgery. Heart and Lung. 1991; 20: 654–660. 9. Scott, A. Managing anxiety in ICU patients: the role of pre-operative information provision. British Association of Critical Care Nurses, Nursing in Critical Care. 2004;9:72-79. 10. www. Vilans.nl. Versterking cliëntenperspectief. 11. Assema P. van, Mesters I., Kok G. Het focusgroep-interview: een stappenplan. Tijdschrift Soc Geneeskd.1992;70:431-37.

12. Maso, I. & A. Smaling. Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom 1998. 13. Morgan, David L. Focus groups as qualitative research. Qualitative research methods, 1988;16:15-18. 14. Hüttner, Harry J.M. & van Snippenburg, Leo B. Groepsinterviews en groepsdiscussie. Onderzoekstypen in de communicatiewetenschap. Houten, Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum 1995: pag 667. 15. Handleiding focusgroepen/Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Sept 2004.


16

|

onderzoek

No difference in quality of filtered shed blood with or without leukocyte reduction filter after total knee arthroplasty

Department of Anesthesiology, Sint Maartenskliniek, Nijmegen, The Netherlands Sources of support in the form of grants, equipment or drugs: The department of Research Development and Education of the Sint Maartenskliniek has received an unconditional grant from Sarstedt Benelux, Etten-Leur, Breda, The Netherlands. We declare that we have no conflict of interest.

contactinformat i o n (Also to address reprint requests) Karin P.W. Schoenmakers Department of Anesthesiology and department of Research, Development and Education Sint Maartenskliniek Postbox 9011 6500 GM Nijmegen The Netherlands T +31 (0)24 365 9935 Email k.schoenmakers@ maartenskliniek.nl

K.P.W. Schoenmakers, MD, A. Rohrbach, MD, R. Stienstra, MD, PhD

abstract Background and objective: Leukocytes are probably responsible for the most common

side effects after autologous transfusion of shed blood. The use of a leukocyte reduction filter may reduce these side effects. The purpose of this study was to compare the quality of filtered shed blood collected with or without a leukocyte reduction filter in patients undergoing total knee arthroplasty (TKA). Methods: Fifty patients received either the Haem-o-Trans device (Sarstedt, Nümbrecht, Germany) with, or the Bellovac-ABT device (Astra Tech AB, Mölndal, Sweden) without a leukocyte reduction filter. Two blood samples were taken from each retransfusion device; one before (PRE), the second after (POST) passage of the filter cascade. Samples were analyzed for white blood cell count (WBCC), free hemoglobin level (free Hb), hemoglobin level (Hb), red blood cell count (RBCC), and platelet count (PLTC). Results: The Haem-o-Trans filter cascade reduced the mean WBCC by 9.3%, but the difference in leukocyte reduction between the two devices was not significant. Free Hb levels PRE were slightly higher in the Bellovac-ABT group, free Hb levels POST did not differ significantly. There were no differences between the two devices with regard to Hb levels, RBCC and PLTC. Conclusion: Under the conditions of our study, the presence of a leukocyte reduction filter does not result in a better quality of autologous filtered shed blood after TKA as compared to a retransfusion system without a leukocyte reduction filter.

samenvatting Door postoperatieve retransfusie van drainbloed treden relatief frequent (ca. 10%) koude rillingen op bij de patiënt. Er wordt verwacht dat door een kleinere poriemaat van het filter de kwaliteit van het bloed beter wordt en de retransfusiereacties daarop verminderd kunnen worden. Met deze prospectief gerandomiseerde observatieve studie hebben we de kwaliteit van het drainbloed in twee postoperatieve retransfusiesystemen met elkaar vergeleken. Vijftig patiënten kregen of het Haem-o-Trans systeem (Sarstedt, Nümbrecht, Duitsland) met, of het Bellovac-ABT systeem (Astra Tech AB, Mölndal, Zweden) zonder leukocytenreductiefilter na een totale knieprothese. Per retransfusiesysteem zijn twee bloedsamples afgenomen; één voor (PRE) en één na (POST) passage van de filtercascade. De samples zijn geanalyseerd op leukocyten aantal (WBCC), vrij hemoglobine (free Hb), hemoglobine (Hb), erytrocyten aantal (RBCC) en trombocyten aantal (PLTC). Het Haem-o-Trans systeem filterde gemiddeld 9,3% van de leukocyten weg, maar er was geen verschil in filtering tussen de twee retransfusiesystemen. Het vrije Hb gehalte PRE was iets hoger in het Bellovac-ABT systeem in vergelijking met het Haem-o-Trans systeem, maar POST was dit verschil niet significant. Er zijn geen verschillen gevonden tussen de systemen met betrekking tot hemoglobine, erytrocyten aantal of trombocyten aantal. In dit onderzoek resulteert de aanwezigheid van een leukocytenreductiefilter dan ook niet in een betere kwaliteit van drainbloed na totale knieprothese chirurgie in vergelijking met een retransfusiesysteem zonder leukocytenreductiefilter. Abbrevations: TKA = total knee arthroplasty, WBCC = White blood cell count, RBCC = Red blood cell count, PLTC = Platelet count

Keywords: autologous retransfusion, leukocyte reduction filter, total knee arthroplasty

17


|

Table 1. Patient characteristics

Introduction Orthopedic surgery, especially joint replacement, is associated with considerable blood loss often requiring postoperative blood transfusion. Several risks are related to transfusion of homologous blood, such as incompatibility-related transfusion reactions, transfusion transmission of diseases and immunosuppression [1]. Moreover, transfusion of homologous blood is associated with an increased risk for infection in prosthesis surgery [2-4]. Several different blood saving techniques have been developed to minimize the need for allogenic blood transfusion: the use of erythropoietin to increase preoperative hemoglobin concentration, autologous predonation, and surgical methods to prevent blood loss [5]. A recent alternative is postoperative cell saving using a retransfusion system [6], whereby filtered wound blood is collected and returned to the patient. The efficacy of such a retransfusion system has been demonstrated in several studies [5, 7-10]. One of the most common side-effects after autologous transfusion of shed blood is an increase in body temperature, probably due to a cytokine-mediated inflammatory reaction [11]. While this may be reduced by using a white blood cell-removing filter [5], the literature on removing leukocytes is inconclusive. Some studies have shown disadvantages of leukocytes in shed blood, underlining the need for a leukocyte depletion filter [5, 11]. By contrast, others found the presence of leukocytes to be beneficial in reducing the incidence of postoperative infection [10, 12-14], whereas some studies found no significant clinical benefit in the removal of leucocytes [15, 16]. The purpose of the present investigation was to evaluate the effect of a leukocyte reduction filter on the quality of filtered shed blood in patients undergoing total knee arthroplasty. In this observational study, we compared leukocyte counts and free hemoglobin concentrations in blood before and after passing the filter cascade from the retransfusion devices Bellovac-ABT without leukocyte reduction (Astra Tech AB, Mölndal, Sweden) and Haem-o-Trans with leukocyte reduction (Sarstedt, Nümbrecht, Germany).

Haem- o-Trans (n=25)

Bellovac-ABT (n=25)

P value

Male / Female

10 / 15

13 / 12

NS

Preoperative Hb (mmol/L)

9.0 ± 1.0 (n=24)

8.7 ± 0.9 (n=21)

NS

Postoperative Hb (mmol/L)

7.8 ± 0.8 (n=21)

7.6 ± 0.8 (n=24)

NS

Hb POD 1 (mmol/L)

7.1 ± 1.0 (n=24)

6.9 ± 0.7 (n=25)

NS

Hb POD 3 (mmol/L)

6.6 ± 1.2 (n=20)

6.6 ± 0.7 (n=20)

NS

Values are mean ± SD, or proportions. Preoperative Hb: Hb immediately before surgery. Postoperative Hb: Hb immediately after surgery. Hb POD 1 and Hb POD 3: Hb on postoperative days 1 and 3 respectively. NS: Not statistically significant.

Materials and methods Two retransfusion devices (25 Haem-oTrans and 25 Bellovac-ABT) were studied in this prospective, observational study. The devices were used in fifty patients undergoing elective primary total knee arthroplasty (TKA).

Ethical considerations All patients were treated according to the hospital’s standard protocol for TKA. Since the study protocol did not involve interventions in patients and did not interfere with the standard treatment protocol for TKA, this study is considered an observational quality assessment of the two devices. Therefore, dispensation for Ethics committee review was granted by the hospital’s research committee (chairperson: B. Swierstra, M.D., Ph.D.) on 2 September 2009.

Patient treatment Our hospital’s standard protocol for TKA includes determination of preoperative hemoglobin (Hb) upon arrival at the operating room complex using a HemoCue device (HemoCue Diagnostics BV, Waalre, The Netherlands) [17, 18]. All patients receive a combined sciatic and continuous femoral nerve block with ropivacaine 0.75%. Surgery is performed under general anesthesia with propofol, remifentanil and a laryngeal mask airway. A pneumatic tourniquet is used in all patients. Before closure of the surgical wound, a drainage tube is inserted and connected to the retransfusion device. Immediately after surgery Hb is determined at the postoperative care unit (PACU) using a HemoCue device. Furthermore, Hb levels are determined on the ward on postoperative days 1 and 3.

Retransfusion devices Patients received the Haem-o-Trans or the Bellovac-ABT surgical drainage set according to a computer-generated

randomisation list. The Haem-o-Trans autologous transfusion system consists of a low suction collection bellow, which is connected to an autologous transfusion bag via a 170 micron prefilter. Before retransfusion, the autotransfusion bag is connected to a transfusion set with a triple filter cascade of 170, 40, and 10 micron filters. This filters bone fragments, cement and fat particles, and activated leucocytes. The Bellovac-ABT autotransfusion system consists of a blood collection suction bellow connected to an autologous transfusion bag via a 200 micron prefilter. Before retransfusion, the autologous transfusion bag is connected to a transfusion set with an 80 and 40 micron double filter. To avoid adverse reactions, the shed blood was returned to the patient ultimately six hours after surgery, or earlier as soon as the collecting device contained 500 ml.

Measurements Two blood samples were taken from each retransfusion device. The prefilter blood sample (PRE) was taken out of the collection bag, for example before the blood passes through the filter cascade in the transfusion set. The second sample was taken out of the transfusion set after passage of the filter cascade (POST). Samples were analyzed for white blood cell count (WBCC), hemoglobin level (Hb), red blood cell count (RBCC) and platelet count (PLTC) using a Sysmex XT 2000i analyzer (Sysmex Corporation, Mundelein, IL, USA). Free hemoglobin levels (Free Hb) were determined using a HemoCue Plasma/Low Hb device (HemoCue Diagnostics BV, Waalre, The Netherlands) [19, 20]. In previous research, Sinardi et al. [21] found a WBCC of 4.74 ± 0.97 x109/L in filtered drain blood without a leukocyte reduction filter. Based on these data, the sample size required to have a 90% probability of detecting a difference in WBCC of 1·109/L between the groups (level of sig-


18

|

Table 2a. Intragroup comparison

Table 2b. Intergroup comparison

Haem-o-Trans

Bellovac-ABT

WBCC PRE (·109/L)

5.70 ± 2.36

6.24 ± 2.19

WBCC PRE (·109/L)

WBCC POST (·109/L)

5.18 ± 1.95

5.90 ± 1.87

p WBCC POST vs. PRE

< 0.001

NS

Free Hb PRE (mmol/L)

0.058 ± 0.02

0.069 ± 0.02

Free Hb POST (mmol/L)

0.061 ± 0.02

0.073 ± 0.02

p Free Hb POST vs. PRE

NS

0.049

Hb PRE (mmol/L)

6.3 ± 0.9

6.2 ± 0.8

Hb POST (mmol/L)

6.6 ± 1.0

6.5 ± 0.9

p Hb POST vs. PRE

< 0.001

< 0.001

RBCC PRE (·1012/L)

3.29 ± 0.48

3.30 ± 0.46

RBCC POST (·1012/L)

3.47 ± 0.52

3.47 ± 0.57

p RBCC POST vs. PRE

< 0.001

< 0.001

PLTC PRE (·109/L)

31.9 ± 16.6

33.7 ± 10.1

PLTC POST (·109/L)

29.9 ± 10.5

33.3 ± 8.49

p PLTC POST vs. PRE

NS

NS

Values are mean ± SD. WBCC: White blood cell count; p: statistical significance; Free Hb: free hemoglobin; Hb: hemoglobin; RBCC: Red blood cell count; PLTC: Platelet count. PRE: Sample from collection bag. POST: Sample from retransfusion set after passage of filter cascade. NS: Not statistically significant.

nificance 0.05) was 21 devices per group. Compensating for dropout we included 25 devices in each group.

Statistical analysis Data are expressed as mean ± SD. Data were analyzed using the GraphPad InStat v. 3.10 package (GraphPad Software Inc., San Diego, CA). Statistical comparisons were made using the Wilcoxon matchedpairs signed ranks test for intragroup comparisons and the unpaired t-test or the Mann Whitney U test, as appropriate, for intergroup comparisons. The level of significance was set at p<0.05.

Results Fifty devices were studied, 25 in each group. Patient characteristics were comparable between the groups and are shown in Table 1. There was no difference in the mean WBCC PRE of the Haem-o-Trans group (5.7 ± 2.36 ·109/L) and the Bellovac-ABT group (6.2 ± 2.19 ·109/L). The mean WBCC POST value for the Haem-o-Trans and Bellovac-ABT was 5.2 ± 1.95 ·109/L and 5.9 ± 1.87 ·109/L respectively (NS). To compare the filter capacity of the two devices, we calculated the filter rates by abstracting the POST values from the PRE values (DELTA). The Haem-o-Trans filter cascade reduced the mean WBCC by 0.52 ± 1.04 ·109/L, the reduction being statistically significant (p<0.001). The Bellovac-ABT

Haem-o-Trans

Bellovac-ABT

P value

5.7 ± 2.36

6.24 ± 2.19

NS

DELTA WBCC (·109/L) 0.52 ± 1.04

0.34 ± 0.87

NS

Free Hb PRE (mmol/L)

0.058 ± 0.02

0.069 ± 0.02

0.041

DELTA Free Hb (mmol/L)

-0.003 ± 0.095

-0.004 ± 0.008

NS

Hb PRE (mmol/L)

6.3 ± 0.9

6.2 ± 0.8

NS

DELTA Hb (mmol/L)

-0.30 ± 0.61

-0.33 ± 0.47

NS

RBCC PRE (·1012/L)

3.29 ± 0.48

3.30 ± 0.46

NS

DELTA RBCC (·10 /L) -0.18 ± 0.33

-0.17 ± 0.25

NS

PLTC PRE (·109/L)

31.9 ± 16.6

33.7 ± 10.1

NS

DELTA PLTC (·10 /L)

2.04 ± 10.1

0.38 ± 7.16

NS

12

9

Values are mean ± SD. WBCC: White blood cell count; Free Hb: free hemoglobin; Hb: hemoglobin; RBCC: Red blood cell count; PLTC: Platelet count. PRE: Sample from collection bag. DELTA: The difference between PRE and POST (PRE – POST) sample values: A positive value represents a decrease, a negative value represents an increase in concentration/count after passage of the filter cascade. NS: Not statistically significant.

filters reduced the mean WBCC not significantly by 0.34 ± 0.87 ·109/L. Although the filter capacity for leucocytes was larger for the Haem-o-Trans devices, inter-group comparison showed that the difference in leukocyte filter capacity between the two devices did not differ significantly. The free Hb levels PRE were significantly higher in the Bellovac-ABT group as compared to the Haem-o-Trans group; 0.069 ± 0.02 and 0.058 ± 0.02 mmol/L respectively (p<0.05). The difference in free Hb levels POST was not statistically significant (0.073 ± 0.02 for the Bellovac-ABT vs. 0.061 ± 0.02 mmol/L for the Haem-o-Trans). For the Bellovac-ABT group, the mean free Hb levels were 0.004 ± 0.008 mmol/L higher after the filter cascade as compared to before filtering, the increase being statistically significant (p<0.05). For the Haem-o-Trans group, the filter did not significantly influence the free Hb levels. However, the influence of the filters on free Hb levels was not significantly different between the two devices. The filter rates for Hb, RBCC and PLTC were not significantly different between the Haemo-Trans and the Bellovac-ABT retransfusion systems. In both devices, the Hb POST levels were significantly higher as compared to PRE (6.6 ± 1.03 mmol/L versus 6.3 ± 0.94 mmol/L (p<0.001) in the Haem-o-Trans group, and 6.5 ± 0.93 mmol/L versus 6.2 ± 0.80 mmol/L (p<0.001) in the Bellovac-ABT group).

The RBCC increased significantly by passing the filter cascade in both the Haem-oTrans (0.18 ± 0.33·1012/L, p<0.001) and the Bellovac-ABT system (0.17 ± 0.25·1012/L, p<0.001). In contrast, the filter cascade did not significantly reduce PLTC in either the Haem-o-Trans (2.04 ± 10.1 ·109/L, p=0.222) or the Bellovac-ABT (0.38 ± 7.16·109/L, p=0.210) retransfusion system. Data on the filter capacity of the two devices are summarized in Tables 2a and 2b.

Discussion Leukocyte depletion filters have been reported to significantly decrease leukocytes [16, 22-24]. Although we found a similar result in the Haem-o-Trans group in our study, the reduction was modest with 9.3%. Comparing the Haem-o-Trans and Bellovac ABT groups, the difference in leukocyte reduction was not significant, underlining that from a clinical perspective, the leukocyte reduction filter of the Haem-o-Trans device has no practical advantage. The goals of the cells and the proteins of the inflammatory system are to kill micro-organisms, remove cellular and inflammatory derived debris and thus prepare the injured site for tissue regeneration or repair. Because inflammation is a nonspecific process that can be triggered or maintained by a variety of stimuli, there are often harmful side effects of inflammation. Leukocytes are responsible for the most common side effects after autologous transfusion of shed blood [11]. Using a

19


|

white blood cell removing filter in autologous transfusion of shed blood may reduce these side effects [5], although this is controversial [10, 12, 14-16]. The Haem-o-Trans system has a 10 micron leukocyte reduction filter, whereas the smallest filter in the Bellovac ABT group has a pore diameter of 40 mm. Our finding that leukocyte reduction did not differ significantly between the two filters may be due to the participation of activated leukocytes in the coagulation process [25-28]. When blood is shed, the composition changes. The intrinsic and common coagulation pathways are activated, which results in formation of clot and fibrinogen degradation products [5]. The microaggregates that activated leukocytes form, may also be captured in a larger filter. Free hemoglobin is a benchmark for damaged red blood cells, for example due to high suction pressure (> 100 mmHg) [23] or passing through a filter. Free Hb PRE levels were significantly higher in the BellovacABT group. This may be due to the difference in suction pressure on the drains: 90 mmHg in the Bellovac-ABT device vs. 70 mmHg in the Haem-o-Trans device. Inte-

restingly, free Hb increased by 11% and 9% after filtering in the Haem-o-Trans and the Bellovac-ABT group respectively, but the difference between the two devices was not significant and neither were the free Hb levels POST. These findings can not be explained on a logical basis: It thus seems that either the statistical significant difference between the free Hb PRE levels may have been spurious and based on a type I error, or the lack of a statistical significant difference between the free Hb POST levels may have been caused by a type II error. Because both PRE and POST free Hb levels fall within the normal range of 0.0 0.4 mmol/L in both the Haem-o-Trans and the Bellovac-ABT group, we conclude that irrespective of the statistical error (type I or type II), there is no clinically relevant difference in free Hb levels PRE or POST between the two devices. The filter cascades in both systems increased hemoglobin levels and red blood cell count, whereas platelet counts remained unaffected. POST Hb and RBCC values were significantly higher in both the Haem-o-Trans and the Bellovac-ABT group

as compared to PRE, however the increase was small, ranging from 3.9 to 6%. We do not have a logical explanation for this finding. However, definite conclusions about differences in Hb, RBCC or PLTC after filtration in both systems cannot be made because this study was not designed to evaluate these differences. In summary, we conclude that under the conditions of our study the presence of a leukocyte reduction filter in the Haem-oTrans retransfusion system does not result in a better quality of autologous filtered shed blood after TKA as compared to the Bellovac ABT retransfusion system without a leukocyte reduction filter.

Acknowledgements The authors would like to thank Sarstedt Benelux, Etten-Leur, Breda, The Netherlands for the unconditional grant to the department of Research Development and Education of the Sint Maartenskliniek. Sarstedt had no role in the design and conduct of the study; management, analysis and interpretation of the data; preparation and review of the manuscript.

re f e renc es 1. Goodnough L.T., Shander A., Brecher M.E. Transfusion medicine: looking to the future. Lancet. 2003;361:161-169. 2. Bierbaum B.E., Callaghan J.J., Galante J.O., Rubash H.E., Tooms R.E., Welch R.B. An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1999;81:210. 3. Pedersen A.B., Mehnert F., Overgaard S., Johnsen S.P. Allogeneic blood transfusion and prognosis following total hip replacement: a population-based follow up study. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:167. 4. Steinitz D., Harvey E.J., Leighton R.K., Petrie D.P. Is homologous blood transfusion a risk factor for infection after hip replacement? Can J Surg. 2001;44:355-358. 5. Strümper D., Weber E.W., GielenWijffels S. et al. Clinical efficacy of postoperative autologous transfusion of filtered shed blood in hip and knee arthroplasty. Transfusion. 2004;44:15671571. 6. Moonen A.F., Thomassen B.J., van Os J.J., Verburg A.D., Pilot P. Retransfusion of filtered shed blood in everyday orthopaedic practice. Transfus Med. 2008;18:355-359. 7. Athanasoulias V., Mavrogenis A.F., Sdrenias C.V. et al. Post-operative blood salvage and retransfusion in total hip and knee arthroplasty. J Int Med Res. 2007;35:268-275. 8. Friederichs M.G., Mariani E.M., Bourne M.H. Perioperative blood sal-

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

vage as an alternative to predonating blood for primary total knee and hip arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2002;17:298-303. Moonen A.F., Knoors N.T., van Os J.J., Verburg A.D., Pilot P. Retransfusion of filtered shed blood in primary total hip and knee arthroplasty: a prospective randomized clinical trial. Transfusion. 2007;47:379-384. Newman J.H., Bowers M., Murphy J. The clinical advantages of autologous transfusion. A randomized, controlled study after knee replacement. The Journal of bone and joint surgery British volume. 1997;79:630-632. Dalén T., Nilsson K.G., Engström K.G. Fever and autologous blood retransfusion after total knee arthroplasty: a prospective study of 40 autotransfusion events in 21 patients. Acta orthopaedica Scandinavica. 2002;73:321-325. Gharehbaghian A., Haque K.M., Truman C. et al. Effect of autologous salvaged blood on postoperative natural killer cell precursor frequency. Lancet. 2004;363:1025-1030. Iorwerth A., Wilson C., Topley N., Pallister I. Neutrophil activity in total knee replacement: implications in preventing post-arthroplasty infection. Knee. 2003;10:111-113. Müller U., Röder C., Pisan M., Orler R., El-Kerdi A., Eggli S. Autologous blood donation in total knee arthroplasties is not necessary. Acta orthopaedica Scandinavica. 2004;75:66-70. Cross M. Cell salvage and leucodepletion. Perfusion. 2001;16 Suppl:61-66.

16. Muñoz M., Cobos A., Campos A., Ariza D., Muñoz E., Gómez A. Impact of postoperative shed blood transfusion, with or without leucocyte reduction, on acute-phase response to surgery for total knee replacement. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 2005;49:1182-1190. 17. McNulty S.E., Torjman M., Grodecki W., Marr A., Schieren H. A comparison of four bedside methods of hemoglobin assessment during cardiac surgery. Anesth Analg. 1995;81:1197-1202. 18. von Schenck H., Falkensson M., Lundberg B. Evaluation of “HemoCue,” a new device for determining hemoglobin. Clin Chem. 1986;32:526-529. 19. Lurie F., Jahr J.S., Driessen B. The novel HemoCu plasma/low hemoglobin system accurately measures small concentrations of three different hemoglobin-based oxygen carriers in plasma: hemoglobin glutamer-200 (bovine) (Oxyglobin), hemoglobin glutamer-250 (bovine) (Hemopure), and hemoglobin-Raffimer (Hemolink). Anesth Analg. 2002;95:870-3, table of contents. 20. Morris L.D., Pont A., Lewis S.M. Use of a new HemoCue system for measuring haemoglobin at low concentrations. Clin Lab Haematol. 2001;23:91-96. 21. Sinardi D., Marino A., Chillemi S., Irrera M., Labruto G., Mondello E. Composition of the blood sampled from surgical drainage after joint arthroplasty: quality of return. Transfusion. 2005;45:202-207. 22. Dalén T., Bengtsson A., Brorsson B., Engström K.G. Inflammatory medi-

ators in autotransfusion drain blood after knee arthroplasty, with and without leucocyte reduction. Vox Sang. 2003;85:31-39. 23. Moonen A.F., Pilot P., Meijers W.G. et al. Filters in autologous blood retransfusion systems affect the amount of blood cells retransfused in total knee arthroplasty: a pilot study. Acta orthopaedica Belgica. 2008;74:210-215. 24. So-Osman C., Nelissen R.G., Eikenboom H.C., Brand A. Efficacy, safety and user-friendliness of two devices for postoperative autologous shed red blood cell re-infusion in elective orthopaedic surgery patients: A randomized pilot study. Transfus Med. 2006;16:321328. 25. Afshar-Kharghan V., Thiagarajan P. Leukocyte adhesion and thrombosis. Curr Opin Hematol. 2006;13:34-39. 26. de Jong M., Ray M., Crawford S., Whitehouse S.L., Crawford R.W. Platelet and leukocyte activation in salvaged blood and the effect of its reinfusion on the circulating blood. Clin Orthop Relat Res. 2007;456:238-242. 27. Gorbet M.B., Sefton M.V. Biomaterialassociated thrombosis: roles of coagulation factors, complement, platelets and leukocytes. Biomaterials. 2004;25:56815703. 28. Perrin J., Morlon L., Vigneron C., Marchand-Arvier M. Influence of polymorphonuclear leukocytes on the plasma clot formation as evaluated by thromboelastometry (ROTEM). Thromb Res. 2008;121:647-652.


|

20

casuïstiek

Re-expansion pulmonary edema after pleura rubbing by means of Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) A. Lesman, AIOS Anesthesiology, drs. R.R. Berendsen, Anesthesiologist, drs. L.P.H.J. Aarts, Anesthesiologist, prof. dr.

Department of Anesthesiology, Leiden University Medical Center, 2333 ZA Leiden, The Netherlands. Site of case-report: Post Anesthesia Care Unit, Department of Anesthesiology, Leiden University Medical Center, 2333 ZA Leiden, The Netherlands. No competing interests are reported. contactinformation Agnes Lesman Department of Anesthesiology Leiden University Medical Center 2333 ZA Leiden The Netherlands T +31 (0)71 5262301 Email [email protected]

abstract Re-expansion pulmonary edema (RPE) is a rare complication following re-

expansion of a collapsed lung. Most cases are reported after closed tube thoracostomy as treatment for pleural effusion or pneumothorax. RPE is likely to be caused by alveolarcapillary membrane disruption and ischemia reperfusion injury. Risk factors are longer duration of collapse, evacuation of a larger volume, a younger age and a rapid rate of re-expansion. Avoiding the latter can prevent RPE from occurring. As the clinical course varies from mild dyspnoea to life-threatening hypoxemia with hemodynamic collapse, prompt recognition is important so that (non) invasive positive pressure ventilation ((N) IPPV) with utilization of positive end-expiratory pressure (PEEP) can be applied immediately to prevent further deterioration. This case report describes a 19 year old male who developed RPE after pleura rubbing by means of Video-Assisted Thoracoscopic Surgery as treatment for a spontaneous pneumothorax that did not recover with closed tube thoracostomy for 8 days.

samenvatting Re-expansie longoedeem is een zeldzame complicatie na ontplooi-

ing van een gecollabeerde long. De meeste casus zijn beschreven na het plaatsen van een thoraxdrain als behandeling van een pneumothorax of ter evacuatie van pleuravocht. Re-expansie longoedeem wordt veroorzaakt door zowel mechanische beschadiging van de alveolaire-capillaire membraan als door ischemische reperfusie schade. Risicofactoren voor het ontstaan zijn een langdurig gecollabeerde long, evacuatie van een grote hoeveelheid lucht of vocht, een jongere leeftijd van de patiënt en een snelle re-expansie. Het vermijden van een snelle ontplooiing kan het ontstaan van re-expansie longoedeem voorkomen. Het klinisch beloop kan variëren van milde dyspneu tot levensbedreigende hypoxemie met hemodynamische collaps. Snelle herkenning is van belang zodat tijdig gestart kan worden met (niet) invasieve positieve druk ventilatie ((N)IPPV) in combinatie met positieve eind expiratoire druk (PEEP) om verdere achteruitgang te voorkomen. Deze casus beschrijft een 19-jarige man die re-expansie longoedeem ontwikkelde na plaurarubbing met behulp van een video geassisteerde thoracoscopie vanwege een 8 dagen bestaande spontane pneumothorax waarvoor behandeling met een thoraxdrain ontoereikend was. Keywords: (non) invasive positive pressure ventilation ((N)IPPV), pleura rubbing, pneumothorax, positive end-expiratory pressure (PEEP), re-expansion pulmonary edema

21


|

1.

Just after restoration of 2-lung ventilation (i.e. after re-expansion), before extubation.

2.

Just before start BiPAP

3.

30 minutes after start BiPAP

4.

6 hours after start BiPAP

Introduction

5.


Re-expansion of a collapsed lung due to the removal of (large quantities of ) air (pneumothorax) or fluid (pleural effusion) may lead to a rare complication called re-expansion pulmonary edema (RPE). In 1853, Pinault reported that pulmonary edema occurred in a reexpanded lung after removal of a pleural effusion [1]. The exact mechanism is not known, but it appears to be a permeability pulmonary edema caused by injury to the pulmonary microvessels [2, 3, 4, 5, 6, 7].

6.


7.


Here, we report a case of RPE after pleura rubbing by means of VideoAssisted Thoracoscopic Surgery (VATS) as treatment for a spontaneous pneumothorax that existed for eight days with conservative treatment. Early recognition and treatment is important to prevent deterioration. Epidemiology, pathophysiology, prevention and treatment options are discussed.

Case presentation A 19 year old slim and tall man with an unremarkable medical history, except for a smoking history of 6 pack years, was presented to our emergency department with progressive right sided thoracic pain and dyspnoea of sudden onset, accompanied by difficulty speaking and walking. Physical examination showed normal vital signs, even a normal respiratory rate (15/min) and pulse oximetry readings of 99% when breathing ambient air. Breath sounds on the right were diminished. Laboratory values were within normal range. Chest X-ray confirmed the clinical suspicion of a right-sided pneumothorax (Figure 1). Initially this was treated with a closed tube thoracostomy (set to -15 cm H2O pressure). However, air leakage persisted and the right lung remained collapsed for 8 days (Figure 2). On the ninth day a Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) was performed under general anaesthesia combined with a thoracic epidural. A double lumen tube was used to selectively ventilate the left lung during

Table 1. An overview of the PaO2, PaCO2, FiO2 and corresponding Alveolar-arterial (A-a) gradient. The Alveolar-arterial (A-a) gradient is useful to distinguish between an intrapulmonary (diffusing defect, ventilation/perfusion mismatch, right-to-left shunt) or extrapulmonary (hypoventilation, decreased fraction of inspired oxygen) cause of hypoxemia. A normal A-a gradient (< 15 mmHg) suggests an extrapulmonary problem, whereas an elevated A-a gradient (> 15 mmHg) suggests an intrapulmonary cause of hypoxemia. A-a gradient = PAO2 – PaO2 = [FiO2 (Patm – PH2O) – (PaCO2/0.8)] – PaO2.

the procedure. Initially, the right lung was completely collapsed and could not be re-expanded by firm ballooning or mono-ventilation. Therefore a bronchoscopy was performed, showing lots of viscous sputum in the right main and upper lobe bronchus, which was removed by suction. Subsequently, pleural rubbing was accomplished. At the end of the intervention the collapsed lung expanded adequately after resuming ventilation. Following the procedure, which lasted 1 hour and 40 minutes, the patient was extubated. Immediately afterwards, he responded adequately and did not show any signs of respiratory distress. However, after a few minutes breathing spontaneously he became tachypnoeic, hypertensive, tachycardic and agitated. Although remaining curarisation was excluded by an adequate TOF-ratio of > 90% (Train Of Four) neostigmine was given. Additionally the epidural was topped up. He was transferred to the Post Anaesthetic Care Unit (PACU) with 15 L/ min O2 by mask, but his condition did not improve. Agitation and dyspnoea worsened with pulse oximetry readings dropping to 84% with 15 L O2/min by mask (FiO2 90%, PaO2 57 mmHg, PaCO2 45 mmHg), and breathing frequencies went up to 42/min. The X-ray showed a completely consolidated right lung, an apical pneumothorax and platelike atelectasis of the left lung (Figure 3). Non-invasive BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure, peak pressures 16-22 cmH2O, PEEP 5-6 cmH2O) was applied. Within half an hour the agitation and dyspnoea subsided and pulse oximetry readings increased up to 97% (FiO2 90%, PaO2 92 mmHg, PaCO2 40 mmHg). During the night and next day FiO2 could be reduced and consolida-

tion of the right lung decreased (Figure 4). In the afternoon non-invasive BiPAP was terminated and the patient was discharged to the ward. No significant circulatory problems occurred. An overview of PaO2, PaCO2 and corresponding Alveolar-arterial (A-a) gradient is stated in Table 1. On the 7th postoperative day, the thoracic tubes could be removed. On a regular check up there was a suspicion of pneumonia on the contralateral side, which was successfully treated with antibiotics. Nine days after surgery the patient left the hospital in good clinical condition.

Discussion Epidemiology Since 1853, most cases of RPE have been reported after closed tube thoracostomy as treatment for pleural effusion or pneumothorax. However, RPE can develop in every type of collapsed lung that re-expands. The incidence varies from 0-57% [8] and involvement of the contra lateral lung is rare [8, 9, 10, 11]. Of the 60 cases of RPE reported between 1958 and 1999, contralateral RPE occurred in 4 cases [12, 13, 14]. Clinical course varies from showing only subclinical radiographic signs to life-threatening hypoxemia with hemodynamic collapse due to third spacing in the lung. Mortality rates range from 0-20% [10, 15]. Coughing may precede the symptoms of dyspnoea and tachpnoea that develop within 1-24 hours [7, 10, 16] and are usually self-limiting within 1-3 days [15]. Risk factors for development of RPE are longer duration of collapse, evacuation of a larger volume, a rapid rate of re-expansion and a younger age [ 7, 8, 10, 11, 17].


22

|

Figure 1. Right-sided pneumothorax with an apical gap of 6 cm and a lateral gap of 1 cm.

Pathophysiology Pulmonary edema is caused by movement of excess fluid into the alveoli as a result of an alteration in one or more of Starling’s forces, which determine the net flow of liquid across a membrane (Jv). Jv = Kf ([Pc-Pi] - σ [πc-πi]) Thus, the following factors are contributing: the filtration coefficient (Kf ) depending on capillary surface area and capillary hydraulic conductance, the capillary and interstitial fluid hydraulic pressures (Pc and Pi), the reflection coefficient of proteins across the capillary wall (σ) and the capillary and interstitial oncotic pressures (πc and πi). It is not exactly known which of these factors cause RPE, but studies suggest that endothelial permeability is increased as a result of combined alveolar-capillary membrane disruption and ischemia reperfusion injury [2, 3, 4, 5, 6, 7, 18]. Alveolar-capillary membrane disruption is presumed being caused by thickening of the pulmonary capillary endothelium and basement membrane. This occurs only with chronic lung collapse

Figure 2. Completely collapsed right lung after 8 days of unsuccessful treatment by closed tube thoracostomy.

(>3 days) and results in hardening and diminished flexibility of the pulmonary micro vessels, which are destroyed when stretched. The underlying mechanisms of these histological changes are yet unclear [17, 18]. Furthermore, the decrease in alveolar surfactant activity is believed to contribute as well, by drastically lowering the intrapleural pressure and further lowering the perivascular pressure of the pulmonary micro vessels [17]. In addition, hydrostatic forces in the lungs microcirculation, generated by rapid re-expansion of the collapsed lung, may also play a part [19]. During reperfusion, due to ending of hypoxic pulmonary vasoconstriction, there is formation of reactive oxygen species [20] and an increase in immune mediators, causing damage to the endothelium and thereby increasing its permeability [4, 5, 6]. These mediators may cause additional damage in other areas of the ipsilateral or even in the contralateral lung [7, 10]. Prevention and Treatment Microvascular injury can be avoided by expanding the lung at a moderate pace [8, 11]. It is recommended that chest tube suction should not be initiated immediately after the insertion. How-

ever, if an air leak or pneumothorax persists after 48 hours, suction with -10 to -20 cm H2O can be applied [8, 21]. Nowadays there is no treatment available for the changes on a cellular and histological level [11]. Steroid treatment seems to be effective [9, 11, 22] and the use of misoprostil, ibuprofen and indocin have been reported for their cytoprotective and anti-inflammatory effects [7], however this is not elaborated further. If RPE does occur, the current treatment is supportive with (non) invasive positive pressure ventilation ((N)IPPV) and utilization of positive end-expiratory pressure (PEEP). This causes an opposing force against the edema, can re-expand collapsed alveoli, increases functional residual capacity and thereby reduces shunting. Utilization of the lateral decubitus position, with the affected side up, may also help reducing perfusion, edema and intrapulmonary shunting of the affected lung [7]. In severe cases asynchronous differential lung ventilation is a treatment option [22]. When required, hemodynamic support can be provided with inotropes and vasopressors, in some occasions diuretics can be used [8].

23


|

Figure 3. A completely consolidated right lung as a result of RPE subsequent to re-expansion after pleura rubbing. There is also a remaining apical pneumothorax of 2 cm and plate-like atelectasis of the left lung.

Conclusion It is important to realize that re-expansion of any collapsed lung can cause RPE, this is more likely to happen when the duration of collapse increases. Evacuation of a large volume, a rapid rate of re-expansion and a younger age are risk factors. It is presumed being caused by

Figure 4. Diminished consolidation of the right lung, 1 day after development op RPE which was treated with BiPAP. There remains an apical pneumothorax of about 2cm

increased endothelial permeability as a result of combined alveolar-capillary membrane disruption and ischemia reperfusion injury. Symptoms of dyspnoea and tachypnoea display within 1-24 hours and the course varies from subclinical to life threatening hypoxemia with hemodynamic collapse. A

moderate pace of re-expansion can avoid microvascular injury and subsequent development of RPE. However, if RPE does occur, prompt recognition and supportive measures with (non) invasive positive pressure ventilation ((N)IPPV) and utilization of PEEP might prevent further deterioration.

re f e renties 1. Pinault H.-A. Considérations cliniques sur la thoracentèse. These de Paris 1853 (in French). 2. Doerschuk C.M., Allard M.F., Oyarzun M.J. Evaluation of reexpansion pulmonary edema following unilateral pneumothorax in rabbits and the effect of superoxide dismutase. Exp Lung Res 1990;16:355-67. 3. Pavlin D.J., Nessly M.L., Cheney F.W. Increased pulmonary vasculair permeability as a cause of re-expansion edema in rabbits. Am Rev Respir Dis 1981;124:422-7. 4. Saito S., Ogawa J., Minamiya Y. Pulmonary reexpansion causes xanthine oxidase-induced apoptosis in rat lung. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2005;289:L400-6. 5. Sakao Y., Kajikawa O., Martin T.R., et al. Association of IL-8 and MCP-1 with the development of reexpansion pulmonary edema in rabbits. Ann Thorac Surg 2001;71:1825-32.

6. Sivrikoz M.C., Tuncozgur B., Cekmen M., et al. The role of tissue reperfusion in the reexpansion injury of the lungs. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:721-7. 7. Trachiotis G.D., Vricella L.A., Aaron B.L., Hix W.R. As originally published in 1988: Reexpansion pulmonary edema. Updated in 1997. Ann Thorac Surg 1997;63:1206-7. 8. Neustein S.M. Reexpansion Pulmonary Edema. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2007;21;6:887-891. 9. Chang C.Y., Hung M.H., Chang H.C., et al. Delayed onset of contralateral pulmonary edema following reexpansion pulmonary edema of a collapsed lung after video-assisted thoracoscopic surgery. Acta Anaesthesiol Taiwan 2009;47(2):87-91. 10. Mahfood S., Hix W.R., Aaron B.L., Blaes P., Watson D.C. Reexpansion pulmonary edema. Ann Thorac Surg 1988;45:340-5.

11. Sohara Y. Reexpansion Pulmonary Edema. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008;14:205-209. 12. Heller B.J., Grathwohl M.K. Contralateral reexpansion pulmonary edema. South Med J. 2000 Aug;93(8):828-31. 13. Keren A., Tzivoni D., Stern S. Alternating unilateral pulmonary edema following pneumothorax in acute myocardial infarction. Am Heart J. 1983 Jan;105(1):156-9. 14. Ragozzino M.W., Greene R. Bilateral reexpansion pulmonary edema following unilateral pleurocentesis. Chest. 1991 Feb;99(2):506-8. 15. Yun Kwon Kim et al. New classification and clinical characteristics of reexpansion pulmonary edema after treatment of spontaneous pneumothorax. American Journal of Emergency Medicine 2009;27:961-967. 16. Sherman S.C. Reexpansion pulmonary edema: A case report and review of

the current literature. The Journal of Emergency Medicine 2003;24;1:23-27. 17. Sewell R.W., Fewel J.G., Grover F.L., Arom K.V. Experimental evaluation of reexpansion pulmonary edema. Ann Thorac Surg 1978;26:126-32. 18. Sohara 2: Sohara Y. Reexpansion pulmonary edema – basic and clinic. Jpn J Clin Physiol 2000;32:105-10 (in Jpse). 19. Sue R.D., Matthay M.A., Ware L.B. Hydrostatic mechanisms may contribute to the pathogenesis of human re-expansion pulmonary edema. Intensive Care Med 2004;30:1921-6. 20. Mc Cord J.M. Oxygen-derived free radicals in postischemic tissue injury. New Enl J Med 1985;312:159-63. 21. Henry M., Arnold T., Harvey J., et al. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax. 22. Cho S.R., Lee J.S., Kim M.S. New treatment method for reexpansion pulmonary edema: Differential lung ventilation. Ann Thorac Surg 2005;80:1933-4.

24


|

casuïstiek

Verdenking propofol infusiesyndroom bij kortdurend hoge doseringen propofol

Isala Klinieken, locatie Sophia, Afdeling Intensive Care contactinformatie Drs. V.V. Adipradja Isala Klinieken, locatie Sophia Dokter van Heesweg 2 Postbus 10400 8000 GK Zwolle Email [email protected]

V.V. Adipradja, drs., arts-assistent Intensive Care H.R. Naber, drs., anesthesioloog

samenvatting Het propofol infusie syndroom (PRIS) is moeilijk te diagnosticeren. De symptomen die zijn beschreven bij het PRIS bestaan uit bradycardieën, metabole acidose, hartfalen, rhabdomyolyse, hyperkaliemie, hyperlipidemie en nierfalen. De incidentie en exacte pathofysiologie van het PRIS zijn onbekend. Aanvankelijk werd gedacht dat het PRIS zich alleen ontwikkelde bij kinderen die hoge doseringen propofol toegediend kregen. In de loop der jaren werden er echter ook case reports beschreven van volwassenen en patiënten die kortdurend en/of lagere doseringen propofol kregen. Wij beschrijven een casus van een jonge man die peroperatief kortdurend hoge doseringen propofol toegediend heeft gekregen en mogelijk een PRIS ontwikkelde. abstract The propofol infusion syndrome (PRIS) is difficult to diagnose. The

features of the PRIS are bradycardia, metabolic acidosis, heart failure, rhabdomylosis, hyperkalemia, hyperlipemia and renal failure. The incidence and exact pathophysiology of PRIS are unknown. Initially PRIS was thought to be limited to pediatric patients receiving high dose propofol infusion. Within years PRIS case reports were written concerning adults and patients receiving short term and/or lower dose propofol infusion. In this case report we describe a possible PRIS case in a young man who had received a short term high dose propofol infusion.

Inleiding Sinds de jaren ’90 worden case reports beschreven van het propofol infusie syndroom (PRIS). Ondanks een groot aantal case reports zijn de incidentie en de exacte pathofysiologie van het syndroom echter onbekend. In deze casus wordt een patiënt beschreven die een spondylodese heeft ondergaan en peroperatief kortdurend hoge doseringen propofol heeft gekregen.

Casus Een 22-jarige man van 71 kg, met een spondylolisthesis van L5-S1, onderging electief een dorsale spondylodese van L4-S1 met een posterieure lumbale

intercorporele fusie. Verder had patiënt een allergische constitutie met astma en verhoogde gevoeligheid voor histamine. De patiënt was zeer nerveus en had een hogere dosering propofol nodig om tijdens de inleiding goed gesedeerd te zijn. Hij werd ingeleid met 300 mg propofol, 250 µg fentanyl en 16 mg mivacurium (in verband met neurologische monitoring tijdens de operatie is voor een kortdurend relaxans gekozen). 10 minuten na de inleiding is voor het draaien naar buikligging 10 mg dormicum gegeven ter preventie van awareness. Gedurende de operatie heeft patiënt in buikligging gelegen. Peroperatief waren hoge doseringen propofol nodig om de pati-

ënt goed gesedeerd te houden, gemiddeld 500-700 mg propofol per uur (7 tot 10 mg/kg/uur). Daarnaast kreeg hij 1-1,75 mg/h remifentanil, welke aan het eind van de operatie was afgebouwd naar 0,875 mg/h. Peroperatief werd 15 mg piritramide toegediend, het laatst een uur voor de uitleiding. Een peroperatieve tensiestijging van 115 naar 140 mmHg systolisch is behandeld met 150 µg clonidine. Voor hemodilutie is patient in het eerste uur van de operatie 3L gevuld en in het verdere verloop 1,5L. In totaal is peroperatief 1 L NaCl 0,9%, 2 L ringerlactaat en 1,5 L Haes 130/0,4 toegediend. Het totale bloedverlies was 1000 ml, waarvan 300 ml is teruggeven


25

|

via de cellsaver. Als antibioticaprofylaxe is 2 mg kefzol bij aanvang, en 2 mg kefzol 4 uur na aanvang van de operatie gegeven. De minimale nasale lichaamstemperatuur was 35,2 °C. Peroperatief was de systolische tensie rond de 120 mmHg en had de patiënt een sinusritme van 70- 85 bpm. De operatie duurde ongeveer 5 uur, en was ongecompliceerd verlopen. Postoperatief werd de patiënt geïntubeerd naar de recovery gebracht omdat hij ondanks toediening van tweemaal 0,2 mg naloxon, en 0,5 mg flumazenil een Glasgow Coma Score van E1 M1 Vtube hield. Daarna bleef de patiënt suf ondanks opnieuw 0,4 mg naloxon toediening. Er werd geen sedatie gegeven. Een uur na het stoppen van propofol infusie is de eerste arteriële bloedgas bepaald, waarin een gecombineerde acidose aangetoond werd: pH 7,24, pCO2 6,7, bic 20,6, BE-6,6, pO2 33,9, sat 99%, lactaat 3,8. Hierbij was de patiënt geïntubeerd en werd middels pressure support respiratoir ondersteund met 5 PEEP en 10 pressure support. De hypercapnie werd verklaard door de sufheid van de patiënt. Er leek een beeld van verminderde cardiac output te bestaan met koude acra en slechte capillairy refill. De centrale temperatuur was inmiddels normaal. Hij had een verminderde diurese en oranjebruin kleurige urine. Het lab twee uur na het stoppen van de propofol toonde een toename van het lactaat en leverfunctiestoornissen: pH 7,27, pCO2 5,8, act. Bic. 19,5, BE -6,8, pO2 19,9, sat 98%, lactaat 5,3, ASAT 1965, ALAT 2549. Op basis van voorgaande symptomen werd de verdenking van een lage cardiac output met als gevolg daarvan hypoperfusie, gesteund. 2,5 uur na het stoppen van de propofol is de patiënt gedetubeerd, maar bleef hij erg suf. Voor verdere postoperatieve observatie is de patiënt vervolgens naar de Intensive Care overgeplaatst. Bij lichamelijk onderzoek aldaar was de patiënt erg bleek met een slechte refill, neurologisch werd hij 4,5 uur na het stoppen van de proprofol langzamerhand helder en adequaat. Wel had hij een verminderde sensibiliteit in de buik met verminderde scherp/stomp discriminatie en gaf hij aan de anus niet te voelen, de sfincterspanning was verlaagd. De laboratoriumwaarden toonden 24 uur na einde van de operatie een metabole acidose, rhabdomyolyse, diffuse intravasale stolling (DIS), leveren nierfunc-

tiestoornissen. Hb 6,3, trombo’s 21, pH 7,32, pCO2 5,5, bicarbonaat 20,5, BE -4,7, pO2 13,1, saturatie 96%, APTT 41, fibrinogeen 0,7, PT 2,2, D-dimeer 13,81, antitrombine 51, ureum 13,6, kreat 119, ASAT 4981, ALAT 5123, GGT 33, AF 58, CK 4330, CKMB 135, triglyceriden 0,4. Ten aanzien van de leveren nierfunctiestoornissen is een echo abdomen met colour doppler en flow analyse gemaakt waarop een verminderde flow naar de lever en nieren gezien werden, passend bij een DIS. Tevens is serologie ingezet welke negatief was voor HIV, CMV, EBV, hepatitis A, B en C. In de loop van de eerste dag IC opname toonde patiënt naast zijn DIS tevens een geleidelijke Hb daling van 6,3 naar 3,9, waarvoor hij packet cells en FFP’s heeft gekregen. Tevens had hij rugpijn, een verminderd gevoel in bil en bovenbeen, en moeilijkheden met plassen. Er werd een MRI LWK gemaakt welke een groot hematoom ter plaatse van het operatiegebied toonde. Dit verklaarde de Hb daling en de klachten. Het hematoom werd conservatief behandeld omdat er geen sprake was van een rijbroek anesthesie en de stolling gestoord was (APTT 41, PT 2,2, fibrinogeen 0,7, trombocyten 21). Vervolgens zijn een echo cor en een MRA-aorta gemaakt, waarop respectievelijk geen klepafwijkingen , een goede linker ventrikelfunctie en geen aanwijzingen voor dissectie gezien zijn. De patiënt was 6 dagen op de intensive care opgenomen. Tot aan zijn ontslag naar de afdeling is de patiënt na transfusie hemodynamisch en respiratoir stabiel gebleven. Na 24 uur herstelde het lactaat. Leverfuncties en CK herstelden na 22 dagen richting normaalwaarden. De nierfunctiestoornis persisteerde echter, waarvoor verdere analyse nog moest volgen.

Discussie Aanvankelijk werd het PRIS voornamelijk bij kinderen en ernstig zieke patiënten beschreven na langdurige toediening van hoge doseringen propofol, de mortaliteit was hierbij hoog [1-7]. De case reports die zijn beschreven betreffen vooral patiënten met acute neurologische ziekten of acute infectieziekten met of zonder sepsis [4]. De laatste jaren zijn echter een aantal atypische case reports beschreven. Steeds meer wordt PRIS beschreven bij volwas-

senen en minder zieke patiënten na kortdurende of lage doseringen propofol infusie [1, 5, 6]. De patiënten toonden hierbij een deel van de symptomen van het PRIS en hadden een gunstiger uitkomst [6]. De symptomen die zijn beschreven bij het PRIS bestaan uit bradycardieën, metabole acidose, hartfalen, rhabdomyolyse, hyperkaliemie, hyperlipidemie en nierfalen [1-7]. De exacte pathofysiologie van het PRIS is onbekend. Wel is er zowel klinisch als experimenteel bewijs dat suggereert dat propofol dysfunctie van de oxidatie van vetzuren op mitochondriaal niveau veroorzaakt. Dit leidt tot de depletie van de productie van ATP en cellulaire hypoxie in weefsels zoals het hart en spieren [4, 5]. Daarnaast tonen spierbiopt- en vetmetabolisme analyses van patiënten met PRIS afwijkingen passend bij de mitochondriale cytopathieën en verworven acyl-carnitine metabolisme deficienties door de inhibitie van beta oxidatie. Dit laatste resulteert in de accumulatie van vrije vetzuren die een risicofactor vormen voor hartritmestoornissen [4, 5]. Uit voorgaande case reports blijkt dat de meeste patiënten met het PRIS catecholamines en corticosteroiden hebben gehad, welke tevens schade aan het hart en spieren kunnen veroorzaken [4, 7]. Onze patiënt ontwikkelde na kortdurend hoge doseringen propofol een lactaatacidose, rhabdomyolyse, lever-en nierfunctiestoornissen en waarschijnlijk een low cardiac output. Opvallend aan deze casus is dat de patiënt na het stoppen van propofol langdurig suf was, ondanks toediening van antidota voor de andere medicatie. De mogelijk lage cardiac output kan aanleiding geven tot verminderde cerebrale perfusie en dientengevolge sufheid. De mogelijke oorzaken van een lage cardiac output zijn: • Myocard infarct • Arrythmieën • Longembolie • Spanningspneumothorax • Tamponnade • Myocarditis • Kleplijden • Aortadissectie • Medicatie In het kader van de symptomatologie zijn er meerdere problemen in de differentiaaldiagnose op te nemen, waaronder verminderde perfusie bij ondervulling en slechte veneuze return bij verkeerde positionering in buikligging. Gezien de

26


|

vulling van de patient en een goed Hb (7,9) werd ondervulling onwaarschijnlijk geacht. De veneuze return werd door goede positionering op het kussen aan het begin van de operatie gecontroleerd en goed bevonden. Peroperatief was er een goede stabiele hemodynamische toestand met gemiddeld bloeddrukken van 120/80 mmHg met een pols van 70 tot 85/ min. Cardiale en pulmonale oorzaken voor een verminderde cardiac output zijn middels ECG en beeldvorming uitgesloten. Daarom kan ook een propofol infusie syndroom overwogen worden. Accumulatie van propofol door verminderde afbraak als gevolg van verminderde glucoronidering bij leverfunctiestoornis-

sen zou een verklaring kunnen zijn. Een spierbiopt en vetmetabolisme analyses zouden misschien meer aanwijzingen kunnen geven voor het PRIS. De triglyceriden in het serum waren echter verlaagd (0,4 mmol/L), terwijl men eerder een verhoogde waarde zou verwachten. Het vaststellen van de lage cardiac output is puur op de kliniek gedaan. Een trans thoracale echo cor is een dag later vervaardigd, en toonde geen afwijkingen. Wellicht was het verstandig geweest om gelijk een TTE te vervaardigen om andere oorzaken uit te sluiten. Hoe dan ook is het PRIS vaak lastig te diagnosticeren, met name wanneer het zich atypisch presenteert.

Conclusie Niet alleen bij toediening van langdurige (>48h) hoge doseringen propofol (>5 mg/kg/h) bestaat er kans op ontwikkeling van het PRIS, ook bij kortdurende toediening van propofol in lage dosering kan het optreden. Deze casus beschrijft een jonge patiënt bij wie er mogelijk sprake was van een PRIS na kortdurend (5 uur) toediening van hoge doseringen propofol peroperatief. Middels deze casus willen we aangeven dat bij verdenking van postoperatieve lage cardiac output het PRIS zeker een plek verdient in de differentiaal diagnose.

re f e renties 1. Liolios A., Guerit J.-M., Scholtes J.-L. et al. Propofol infusion syndrome associated with short-term large-dose infusion during surgical anesthesia in an adult. Anesthesia and Analgesia 2005;1000;1804-6. 2. Cremer O.L., Moons K.G.M., Bouman E.A.C. et al. Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult

head injured patients. The Lancet 2001;357:117-118. 3. Roberts R.J., Barletta J.F., Fong J.J. et al. Incidence of propofol-related infusion syndrome in critically ill adults: a prospective, multicenter study. Critical Care 2009;13(5):R169. 4. Vasile B., Rasulo F., Candiani A. et al. The pathophysiology of propofol

infusion syndrome: a simple name for a complex syndrome. Intensive Care Medicine 2003;29: 1417-1425. 5. Fudickar A., Bein B. Propofol infusion syndrome: update of clinical manifestation and pathophysiology. Minerva Anestesiologica 2009;2007:339-344. 6. Cremer O.L. The propofol infusion syndrome:more puzzling evidence on

a complex and poorly characterized disorder. Critical Care 2009;13:1012. 7. Jorens P.G., Van den Eynden G.G. Propofol infusion syndrome with arrhythmia, myocardial fat accumulation and cardiac failure. American Journal of Cardiology 2009;104:1160-1162.

anesthesiologie Nederlands tijdschrift voor volume 24, april 2012

Recommend Documents