anesthesiologie Nederlands tijdschrift voor volume 21, november 20095

Nederlands tijdschrift voor

anesthesiologie

5

volume 21, november 2009

Dr. M. Klimek, hoofdredacteur Prof. Dr. M.A.E. Marcus, plaatsvervangend hoofdredacteur

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

2009 Eldering_NTvA 05.indd 1

• Verpakking en inhoud M. Klimek • Ingezonden stuk betreffende Venous air-embolism in operative hysteroscopy B.M.P. Rademaker, B. Dyrbye, L.E. Overdijk, P. de Haan • Datamanagementsysteem bij chronische benigne pijn J.T. Wegener, M.J.L. Bucx, M.G.W. Dijkgraaf, M. van Wijhe, M.H. van der Vegt, J.H. Vranken • Airway obstruction after palate repair L. Kadic • Accidenteel epiduraal toegediend kaliumchloride, G.H. Beljaars, J.F.H. Ubben, A.W.M.M. Koopman-van Gemert • Anisocoria during general anesthesia H.B. Cornelisse, B.J. Kostering, J.F. van Poorten • Een effectief meldsysteem voor incidenten in de zorg vereist wetgeving en de opvang van melders J. Damen, H. Molendijk

10-11-2009 10:25:41

Zo vader, zo zoon • Effectieve pijnstilling voor alle volwassenen1 • Veilig, ook als langer gebruik nodig is2

ZAL-ADV/27.08.2009-12

Zie productinformatie elders in dit tijdschrift

NU OOK ALS BRUISTABLET

• Uitstekend te combineren met lage dosering NSAID1,3,4

Zeker Zaldiar GRUNEN9021 Zaldiar Bruis adv 1-1.indd.indd 1 2009 Eldering_NTvA 05.indd 2

13-10-2009 13:54:49 10-11-2009 10:25:43

1

november '09 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie

|

inhoud Nederlands tijdschrift voor

anesthesiologie volume 21 Nummer 5 november 2009

Coverfotografie: Sander Koning

editorial

3

Verpakking en inhoud M. Klimek

ingezonden stuk

5

Venous air-embolism in operative hysteroscopy (reactie op: J.F. Coumou, NTvA 1, 2009) B.M.P. Rademaker, B. Dyrbye, L.E. Overdijk, P. de Haan

reactie

6

J.F. Coumou

pijnbehandeling

7

Datamanagementsysteem bij chronische benigne pijn J.T. Wegener, M.J.L. Bucx, M.G.W. Dijkgraaf, M. van Wijhe, M.H. van der Vegt, J.H. Vranken

case report

10

Airway obstruction after palate repair L. Kadic

case report

14

Accidenteel epiduraal toegediend kaliumchloride G.H. Beljaars, J.F.H. Ubben, A.W.M.M. Koopman-van Gemert

case report

20

Anisocoria during general anesthesia H.B. Cornelisse, B.J. Kostering, J.F. van Poorten

veiligheid

24

Een effectief meldsysteem voor incidenten in de zorg vereist wetgeving en de opvang van melders J. Damen, H. Molendijk


10-11-2009 09:53:54

PDF1571_AD_Zeus_Anwender_NL_205x277:Layout 1 28.08.09 14:24 Seite 1

Zijn wij in staat om het nog

beter te doen?

Ja, zeer zeker. De Dräger Zeus® Infinity® Empowered is één van ’s werelds meest verfijnde anesthesie werkstations, dat voorziet in naadloze integratie van hoogstaande beademing met geavanceerde automatisering, allesomvattende monitoring en informatie management in een enkele, elegante oplossing. De Dräger Zeus® Infinity® Empowered onderscheidt u van anderen, waarbij u uw klinische processen kunt herdefiniëren. Ontdek de mogelijkheden. www.draeger.com

PDF-1560

Zeus® Infinity® Empowered – Geeft een nieuwe definitie aan anesthesie


10-11-2009 09:54:05


3

|

colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Anes thesiologie is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthe siologie. Het stelt zich ten doel om door middel van publicatie van overzichts artikelen, klinische en laboratorium studies en casuïstiek, de verspreiding van kennis betreffende de anesthesi ologie en gerelateerde vakgebieden te bevorderen. REDACTIE

Kernredacteuren: Prof. Dr. L. Aarts, Dr. C. Boer, Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen, Prof. Dr. S. de Hert, Dr. M. Klimek, Prof. Dr. J. Knape, Prof. Dr. M.A.E. Marcus, Prof. Dr. G. Scheffer. Ondersteunend redacteuren: Drs. M. van der Beek, Drs. E. Bouman, Dr. P. Bruins, Drs. G. Filippini, Dr. D. Gommers, Prof. Dr. M. Hollmann, Dr. W. Klei, Dr. A. Koopman, Prof. Dr. S. Loer, Drs. S. Schiere, Dr. R.J. Stolker, Dr. B. in het Veld, Dr. K. Vissers, Drs. E. Wiewel. Secretaresse: mw. W. van Engelshoven Voor informatie over adverteren en het reserveren van advertentieruimte in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie: Mw W. van Engelshoven e-mail: [email protected]

REDACTIE-ADRES

Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie, mw. W. van Engelshoven, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Afdeling Anesthesiologie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; [email protected] internet: www.anesthesiologie.nl

INZENDEN VAN KOPIJ

Richtlijnen voor het inzenden van kopij vindt u op www.anesthesiologie.nl of kunt u opvragen bij de redactie of de uitgever.

OPLAGE 2.500 exemplaren, 5x per jaar Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden aan leden van de NVA. Adreswijzigingen: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Postbus 20063, 3502 LB Utrecht, tel. 030-2823385, fax 030-2823856, e-mail [email protected]

PRODUCTIE

Bladcoördinatie: Drs. Thomas Eldering (023-5259332) Ontwerp: Dimitry de Bruin Eindredactie: Monique de Mijttenaere

AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID

© De Stichting tot Beheer van het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie 2009. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie® is een wettig gedeponeerd woordmerk van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.


editorial M. Klimek Hoofdredacteur

Verpakking en inhoud

G

eachte lezer, Dit is het laatste nummer NTvA voor 2009. In deze tijd van het jaar, nu Sinterklaas en de kerstdagen weer dichterbij komen, krijgen verpakking en inhoud een bijzondere betekenis in vorm van de diverse cadeautjes. Wij verpakken de cadeaus mooi, om de inhoud nog even geheim te houden, om de verrassing bij de ontvanger nog iets groter te maken. Soms is het leuk om puur op basis van de vorm van de verpakking al de eerste ideeën te laten ontstaan, wat de inhoud zou kunnen zijn. Soms stelt de verpakking zelfs meer voor dan de inhoud. Iets anders zit het met de cover van een tijdschrift, de verpakking van ons tijdschrift: het NTvA. Hier wil het covermotief de aandacht trekken: er wordt al op de voorpagina uitgelegd wat de inhoud is en wij hopen het zo ver te brengen, dat u als de lezer zowel de verpakking als de inhoud weet te waarderen. Als u de afgelopen NTvA-nummers bekijkt, zult u een ontwikkelende lijn ontdekken wat betreft het covermotief: van abstract naar concreet, van getekend naar gefotografeerd, van microscopisch naar macroscopisch, van het lab naar de OK, van de geschiedenis naar heden. Ik ben blij met het “artwork” dat onze uitgeverij aanlevert: het NTvA op de leestafel valt op en nodigt uit om het tijdschrift te pakken. Een mooie verpakking vraagt, om teleurstelling te voorkomen, ook om goede inhoud. In deze uitgave vindt u een bonte bloemlezing van brieven aan de redactie, case-reports, onderzoek en opinie. De diversiteit van de ingezonden stukken is qua vorm en inhoud een spiegelbeeld

van onze dagelijkse praktijk en juist hiervoor wil het NTvA een forum bieden: de redactie verheugt zich ook in 2010 op uw inzendingen. Het einde van het jaar nodigt uit om terug te kijken. Ik ben dit jaar begonnen als nieuwe hoofdredacteur, die een tijdschrift in de “post-reanimatie-fase” mocht overnemen. De stabilisatie lijkt gelukt: het NTvA ontving en ontvangt nog steeds uw inzendingen, het NTvA had en heeft ondanks de crisis voldoende advertenties en het NTvA loopt goed ondanks een tweede tijdschrift op de markt. Ik wil daarom ook graag de gelegenheid gebruiken, om allen te bedanken, die dit succes mede mogelijk hebben gemaakt. Aan het einde van het jaar horen ook wat vooruitzichten en plannen voor het nieuwe jaar. Het NTvA zal in 2010 met zijn eerste nummer uitgebreid over stolling en de NTvA-Ritsema-van-Eck- Award-winnaars van 2009 gaan, die op de afgelopen wetenschapsdag werden bekroond. Als alles volgens planning gaat, zal het NTvA dan ook met een online- CME-test komen, waarmee dan ook alle NTvA-lezers hun leesactiviteiten kunnen vertalen naar bijscholingspunten, die dan gratis en online bij GAIA worden bijgeschreven. Voor het zo ver is, wens ik u uiteraard mooie surprises voor Sinterklaas toe, waarbij verpakking en inhoud hopelijk minstens evenveel plezier oproepen als verpakking en inhoud van dit tijdschrift. Tot slot wens ik u een goed uiteinde van 2009 en een goede start in een gelukkig, gezond en succesvol jaar 2010! Markus Klimek

10-11-2009 09:54:06


10-11-2009 09:54:10

5


|

1 Anesthesioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam 2 AIOS Anesthesiologie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam c o n tac t in f o r mat ie Dr. B.M.P. Rademaker, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Oosterpark 9 1091 AC Amsterdam Email: [email protected]

ingezonden stuk

Venous air-embolism in operative hysteroscopy (reactie op: J.F. Coumou, NTvA editie 1, 2009)

B.M.P. Rademaker1 B. Dyrbye2 L.E. Overdijk1 P. de Haan1

G

eachte redactie, Met veel interesse lazen we de casuïstische mededeling over veneuze luchtembolieën tijdens operatieve hysteroscopie van collegae, Coumou, Thurkow et al. [1] in het februari nummer van het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie. Graag maken we van de mogelijkheid gebruik enkele opmerkingen te maken en enige aanvullingen te geven bij de discussie. In de eerste plaats valt het op dat de auteurs consequent schrijven over lucht embolieën. Hoewel het in de dagelijkse praktijk niet ongebruikelijk is om de gasbellen die optreden tijdens de hysteroscopie luchtembolieën te noemen, gaat het hier in werkelijkheid niet om lucht maar om andere gassen. Dit in tegenstelling tot de embolieën die optreden tijdens operaties waarbij daadwerkelijk sprake is van het aanzuigen van lucht, zoals bijvoorbeeld op kan treden bij neurochirurgie in de achterste schedelgroeve of tijdens sectio caesarea. In deze situaties spreekt men terecht van luchtembolieën. Munro et.al. [2] toonde op elegante wijze in vitro aan dat de gassen die vrijkomen door het gebruik van het diathermisch mes bestaan uit waterstof, kooldioxide, en koolmonoxide. Het is daarom beter om te spreken over gasembolie, wanneer gebruik wordt gemaakt van diathermie. Overigens is het niet uit te sluiten dat ook vaste stof (koolstof door verbrand uterus weefsel) vrijkomt en in de circulatie terecht komt.


Figuur: Paradoxale embolieën

Een tweede opmerking willen we maken over de pathofysiologie van de circulatoire collaps zoals die optrad bij met name de tweede patiënt. Inderdaad wordt geschreven over de mogelijkheid dat de rechter ventrikel betrokken raakt door gasembolieën in de rechterventrikel-outflow tract of secundair door de microschade als gevolg van verhoogde rechterventrikel wandstress. Hoewel deze mechanismen zeker een rol kunnen hebben gespeeld, willen wij wijzen op een derde niet genoemd pathofysiologisch mechanisme wat de rechter ventrikel maar ook de linker ventrikel onderwand bedreigd. Deze derde mogelijkheid betreft het optreden van de paradoxe embolieen.

De auteurs noemen de mogelijkheid van het ontstaan van deze paradoxe embolieen maar gaan er blijkbaar van uit dat arteriële embolieën alleen voor kunnen komen bij het bestaan van een open foramen ovale (patent foramen ovale, PFO). Paradoxe embolieën kunnen echter ook ontstaan bij mensen zonder een open foramen ovale. Met trans oesofageale echocardiografie namen wij paradoxe embolieën waar in een patiënt (figuur), die tijdens trans cervicale endometrium resectie een periode van ernstige gasembolieën doormaakte [3]. In later instantie uitgevoerd echocardiografisch onderzoek, toonde aan dat, bij deze patiënt geen sprake was van een open foramen ovale.

10-11-2009 09:54:12

6

nederlands tijdschrift voor anesthesiologie november '09

|

Tijdens het accident observeerden wij tevens forse ST-segment depressies passend bij onderwand ischemie in het stroomgebied van de rechter kransslagader. Het is belangrijk te weten dat de rechter coronair door zijn positie als bovenliggende kransslagader als eerste betrokken is bij eventuele arteriële embolieën. Cardiale ischemie, ritme stoornissen en circulatoire collaps kunnen allen worden toegeschreven aan deze gasembolieën. Het is belangrijk deze mogelijkheid te overwegen, omdat de behandeling van circulatoire collaps als gevolg van gas in de kransslagader fundamenteel anders is als de behandeling van een rechter ventrikel outflow-tract gasblok. In het laatste geval is het, zoals de auteurs terecht opmerken, zinvol om de patiënt te plaatsen in linker zijligging met de voeten omhoog (Durants manoeuvre), waarbij een rechterventrikel outflowtract gasembolus zich verplaatst naar de apex van de rechterventrikel waarna de circulatie zich hopelijk hersteld. In het geval van paradoxe embolieën met gas in het rechter coronair systeem is

deze positie echter niet nuttig en dient er veel eerder gestreefd te worden naar het herstellen van de coronair perfusie en het oplossen van het gas. In dit verband moet gedacht worden naar het verhogen van de coronair perfusie door verhogen van de arteriële bloeddruk met behulp van alfa-agonisten, Er worden in het verband van lucht en of gas in de kransslagaders ook veel agressievere benaderingen als katheter aspiratie en hyperbare zuurstof therapie voorgesteld [2]. Wij zijn blij dat collegae Coumou, Thurkow et.al dit belangrijke onderwerp onder de aandacht hebben gebracht van uw lezers en we delen hun mening dat goed begrip van onderliggende mechanisme van belang is voor de anesthesiologische zorg van deze patiënten groep. Met onze reactie hopen we bij te dragen aan een beter begrip van gasembolieën en paradoxe embolieën tijdens hysteroscopische procedures en gaan er van uit dat toekomstig onderzoek ons meer zal vertellen over incidentie en werkingsmechanismen.

r e fe r e n t i e s 1. Coumou J.F., Thurkow A.L., Boer C., van den Elsen M.J.L.J., Brans T.A. Venous airembolism in operative hysteroscopy. NTvA 2009;1:29-32. 2. Munro M.G., Brill A.I., Ryan T., Ciarrocca S. Electrosurgery-induced generation of gases: comparison of in vitro rates of production using bipolar and monopolar electrodes. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10:252-259. 3. Rademaker B.M., Groenman F.A., van der Wouw P.A., Bakkum E.A. Paradoxical gas embolism by transpulmonary passage of venous emboli during hysteroscopic surgery: a case report and discussion. Br J Anaesth 2008; 101:230-233. 4. Sherlock S., Shearer W.A., Buist M., Rasiah R., Edwards A. Carbon dioxide embolism following diagnostic hysteroscopy. Anaesth Intensive Care 1998; 26:674-676.

reactie 1 AIOS anesthesiologie VUMC Amsterdam

J.F. Coumou1

contact informatie J.F. Coumou VU University Medical Centre Department of Anaesthesiology De Boelelaan 1117 1081 HV Amsterdam

G

eachte redactie, Op mijn beurt las ik met veel interesse de reactie op onze casus bespreking van collega Rademaker et al. Graag bedank ik hen voor de opmerkzaamheid, en beaam direct dat zij gelijk hebben dat het beter is consequent te schrijven over gasembolie. Wel wijs ik er hierbij graag nogmaals op dat het mechanisme van het optreden van de gasembolie in de tweede door ons besproken casus, een disconnectie van de


Uteromat-pomp betrof, waardoor er daadwerkelijk omgevingslucht actief in de uterus gebracht werd. Om die reden hebben wij consequent over luchtembolie geschreven. Verder onderschrijf ik dat er in het geval van significante gasembolieën ook door trans-pulmonale passage van gas, paradoxale gasembolieën kunnen ontstaan. Het ontbreken van ST-segment dynamiek en het herstel van patiënten zonder neurologische restverschijnselen, maken het optre-

den van paradoxale gasembolieën in onze casus mogelijk minder waarschijnlijk, maar uitgesloten is dit zeker niet. Nogmaals dank ik de collegae Rademaker et al. voor hun opmerkzaamheid en het wederom onder de aandacht brengen van dit belangrijke onderwerp. Geïnteresseerden raad ik zeker aan het case report van de hand van collega Rademaker in het British Journal of Anaesthesia te lezen (noot 3 van zijn bovenstaande reactie).

10-11-2009 09:54:12


|

7

pijnbehandeling

1 Afdeling Anesthesiologie, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam 2 Afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioïnformatica, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam 3 Pijnkenniscenturm, Afdeling Anesthesiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Universiteit van Groningen C O N TAC T I N FORMAT IE J.T. Wegener, anesthesioloog Academisch Medisch Centrum Afdeling Anesthesiologie Postbus 22660 1100 DD Amsterdam

J.T. Wegener1 M.J.L. Bucx1 M.G.W. Dijkgraaf2 M. van Wijhe3 M.H. van der Vegt1 J.H. Vranken1

Datamanagementsysteem bij chronische benigne pijn

samenvatting Chronische benigne pijn vormt in medisch en economisch opzicht een groot probleem. Het afnemen van de visuele analoge score (VAS) voor pijnintensiteit levert in de praktijk een onvolledig inzicht in de beperkingen die de patiënt ervaart. Daarom maken wij gebruik van gevalideerde vragenlijsten die niet alleen gericht zijn op de pijnklachten, maar ook op het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven. Het verwerken van deze vragenlijsten vergt veel inspanning van zowel de patiënt als ook de hulpverlener. Dit artikel beschrijft we hoe we één pakket van zelfrapportage vragenlijsten samenstelden en hoe we deze samengestelde vragenlijst na invulling door de patiënt verwerkten in een elektronisch registratiesysteem. Dit registratiesysteem bleek nauwkeurig, snel en betaalbaar, zodat verdere analyse van de gegevens mogelijk was. Bovendien is het systeem te integreren met een ziekenhuis informatie systeem. De door ons gebruikte methode is ook toe te passen bij de behandeling van patiënten met andere chronische aandoeningen.

Inleiding Chronische benigne pijn is zowel medisch als economisch een groot probleem in Nederland. Van de naar schatting 3 miljoen patiënten met chronische pijn wordt ongeveer 10% [1] verwezen naar pijncentra. Veelal gaat het om complexe pijnklachten die lastig in kaart zijn te brengen. Zo blijkt de meest gebruikte methode om pijn te kwantificeren, de visuele analoge score (VAS), slechts een beperkt inzicht te geven in


de lijdensdruk en beperkingen die de patiënt ervaart. De vele factoren die van invloed zijn op het ontstaan en in stand houden van chronische pijn, zoals fysieke, psychosociale, maatschappelijke en culturele factoren [2], worden door de VAS niet goed belicht. Een beter inzicht in de invloed van chronische benigne pijn op de lijdensdruk en de beperkingen van de patiënt kan worden verkregen door gebruik te maken van gevalideerde vragenlijsten. Deze vra-

genlijsten meten, naast de ernst van de pijn, ook de wisselwerking tussen pijn en dagelijks functioneren, pijn en kwaliteit van leven en de impact van pijn in een economisch model. Het verwerken en analyseren van de gegevens legt echter een groot beslag op beschikbare tijd en middelen. De automatische verwerking van de gegevens zou hiervoor een oplossing kunnen bieden. In dit artikel beschrijven wij de ontwikkeling van een dergelijk systeem.

10-11-2009 09:54:12

8


|

Tabel 1. Samenstelling van de zelfrapportage vragenlijst

Keuze en samenstelling van zelfrapportage vragenlijsten Er bestaan talrijke zelfrapportage vragenlijsten waarmee de lijdensdruk en beperkingen van patiënten met chronische pijn in kaart kunnen worden gebracht [3]. Gezien het multifactoriële karakter van chronische benigne pijn deelden we de gegevensbehoefte in op algemene en pijnspecifieke domeinen. Bij elk domein werd een meest toepasselijke vragenlijst gezocht. Weergave van de socio-demografische gegevens, de algemene en de pijnspecifieke domeinen met en de door ons gebruikte vragenlijsten met de daar bijhorende domeinen staan in tabel 1. Voor een aantal domeinen bleken meerdere vragenlijsten per domein beschikbaar te zijn. Een keuze werd gemaakt op basis van: validiteit, beschikbaarheid in het Nederlands, de relevantie voor de doelgroep, aanschafkosten en de gemiddelde invultijd. Ondanks de beperkingen van de VAS werd toch besloten deze te includeren, daar deze in de klinische praktijk de algemene standaard is. De diverse geselecteerde vragenlijsten werden door ons aangevuld en als één pakket aangeboden. Bij de vormgeving van de zelfrapportage vragenlijst werd rekening gehouden met de mogelijkheid tot elektronische verwerking. Deze vragenlijst bestond grotendeels uit meerkeuzevragen, invulvragen en enkele open vragen en besloeg 24 pagina’s (zie tabel 2 voor de specificaties). De uiteindelijke samengestelde vragenlijst werd voorzien van invulinstructies voor de patiënt. Alle patiënten kregen na aanmelding bij de polikliniek van het pijncentrum de vragenlijst toegezonden, die volledig ingevuld geretourneerd moest worden voorafgaand aan de eerste afspraak.

Verwerking van de vragenlijsten Verzamelen en verwerken van gegevens op zoveel verschillende domeinen kost tijd, geld en vergt kennis. Computer ondersteuning zou behulpzaam kunnen zijn [4]. De gegevens zouden door de patiënt rechtstreeks in de computer (eventueel via internet) kunnen worden ingevoerd, maar gezien het ontbreken van enige computerervaring bij een


Domeinen

Inhoud van informatie

Patiëntengegevens

Naam, adres, geboortedatum, huisarts, ziektekostenverzekeraar

Sociaalmaatschappelijke gegevens

Geboorteplaats, religie, burgerlijke staat, kinderen, hoogst genoten opleiding, Beroep, arbeidssituatie, juridische procedures, sport, hobby’s

Medische gegevens

Lengte, gewicht, allergie, roken, alcoholgebruik, drugsgebruik Analgetica, andere medicatie

Zorgconsumptie

Woonsituatie, thuiszorg, ziekenhuis, verpleeghuis Contacten reguliere en alternatieve behandelaars

Pijn – achtergrond gegevens Reden van komst, Oorzaak volgens patiënt, Verwachtingen van patiënt t.a.v. effect behandeling op pijnpoli Eerdere pijnbehandelingen Duur van pijnklachten. Locatie van belangrijkste pijnklachten Kwantiteit en kwaliteit van pijn

VAS, McGill Pain Questionnaire

Functionele beperkingen door pijn

Pain Disability Index

Psychische status

SCL-90

Cognitie en Coping van pijn

Pijn Coping en Cognitie List (Maastricht)

Health related Quality of Life SF-36 (Short Form-36)

groot deel van de patiënten werd hiervan afgezien [5]. Besloten werd om de patiënt de zelfrapportage lijsten op papier te laten invullen waarna deze door een administratieve medewerker elektronisch ingelezen en verwerkt zouden worden. Hiervoor bestaan diverse commerciële oplossingen [6, 7]. Wij kozen voor een flexibel softwareprogramma Eyes & Hands® (ReadSoft, Helsingborg, Zweden) waarmee de papieren vragenlijst via een scanner elektronisch kon worden verwerkt en in een computer opgeslagen als een gecodeerd numeriek tekstbestand (.txt). Het programma verloopt in vier fasen: scannen, interpreteren, verifiëren en wegschrijven. Bovendien wordt van elke gescande pagina een beeldbestand (.tif ) opgeslagen zodat de brondata elektronisch bewaard blijven zonder de orginele papieren vragenlijst. Bij het scannen van de vragenlijst herkent en interpreteert het programma ingevulde numerieke of aangevinkte velden. Indien het programma niet in staat is de tekens te interpreteren, wordt de administratieve medewerker op het beeldscherm naar de betreffende plaats in de vragenlijst geleid om een elektronische correctie te kunnen uitvoeren. Vervolgens kan de vragenlijst elektronisch als numeriek

tekstbestand worden weggeschreven. Het betreffende tekstbestand kan rechtstreeks in SPSS® (SPSS, Chicago, USA) ingevoerd worden voor het bepalen van eindscores van de diverse domeinen, zowel voor individuen als groepen (zie figuur 1). Dit tekstbestand kan ook via Structured Query Language(SQL) verder bewerkt worden voor toepassing in het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) en het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Het systeem werd door ons beoordeeld op de betrouwbaarheid, tijdsbeslag, kosten en bruikbaarheid. Om de betrouwbaarheid van de elektronische verwerking te bepalen werden de elektronische gegevens van eerste 106 vragenlijsten vergeleken met de originele papieren vragenlijsten. In 0,76% van de velden bleek er een afwijking te bestaan, waarbij 33% te wijten was aan scanproblemen (verkeerde interpretatie van informatie, verzonnen informatie, gemiste informatie) en de rest aan onjuiste correctie door de administratief medewerkers van de pijnpoli. Scannen en eventueel corrigeren duurde gemiddeld 162 s (104 sec.- 26 min) per vragenlijst. De benodigde electronische opslagcapaciteit was gemiddeld 30 kB per vragenlijst. De aanschafkosten van het verwerkingssysteem bedroegen totaal €14.355, -.

10-11-2009 09:54:12


9

|

Tabel 2. Specificaties van de vragenlijst Vragenlijst

Aantal

Verplicht in te vullen aantal

Pagina’s

24

23

Numerieke velden Marks (aankruishokjes) Open vragen Totaal in te vullen door patiënt

69

8

De relatie tussen chronische pijn, het psychosociaal funktioneren en de kwaliteit van leven is dermate complex dat een volledig inzicht hierin bij de hulpverlener vaak niet wordt verkregen [8]. Het gebruik van gevalideerde vragenlijsten kan aan het verkrijgen in dit inzicht bijdragen. Echter, het verwerken, scoren en analyseren van deze vragenlijsten leggen een groot beslag op mensen en middelen waardoor het niet of onvolledig plaatsvindt, zelfs in pijncentra. In dit artikel beschrijven wij het gebruik van vragenlijsten gecombineerd met automatische gegevensverwerking met als doel een betere beschrijving van de lijdensdruk en de beperkingen van de patiënt te verkrijgen. Het electronische registratiesysteem dat wij gebruikten was betrouwbaar, werkte snel, nam weinig electronische ruimte in beslag en was bij aanschaf redelijk in prijs. De gegevens uit het electronische registratiesysteem konden makkelijk gescoord en geanalyseerd worden en zijn eenvoudig te integreren met het Ziekenhuis Informatie Systeem. Verdere efficiëntie van het proces zou bereikt kunnen worden door de patiënt de gegevens rechtstreeks in de computer of via internet te laten invoeren. Dit

289

19

9

477

306

Gemid.= -1.19 Std.Dev. = 1.11 N=409

kan echter een probleem leveren bij patiënten zonder computerervaring. Het elektronische systeem registreerde veel gegevens, die soms met elkaar overeen kwamen door de overlap en correlatie tussen de verschillende vragenlijsten. Door overtollige of overlappende delen uit het vragenlijstpakket te filteren hopen wij de omvang van het pakket te kunnen beperken zonder dat verlies van informatie optreedt. Voor het berekenen van totaalscores mogen echter geen onderdelen uit meetinstrumenten vervallen. Met de door ons beschreven methode zijn de indicaties voor complexe multidisciplinaire zorg, gebaseerd op het biopsychosociale model [9], veel eenvoudiger te stellen. Op deze wijze kan zorg op maat geleverd worden aan patiënten met chronische benigne pijn, alsmede aan patiënten met andere chronische aandoeningen. Ook kan hierdoor het resultaat van behandelingen beter inzichtelijk worden gemaakt. [10-12]. Bovendien kan de door ons beschreven aanpak gebruikt worden om de zorg in de diverse pijncentra beter op elkaar af te stemmen en ondersteunt het richtlijnontwikkeling en wetenschappelijk onderzoek [14]. In dit kader is het van groot belang landelijke overeenstemming te berei-

Aantal patiënten

Discussie

389

Figuur 1. De score van het domein ‘Health related Quality of Life’

Z-waarde van algemene gezondheidsbeleving.

Figuur 1. De z-waarde van de algemene gezondheidsbeleving bij de eerste 409 patiënten gemeten met de SF-36 en elektronisch geanalyseerd met SPSS ®. In de normale populatie bedraagt de z-waarde gemiddeld 0.

ken tussen de pijnkenniscentra. Met dit artikel hopen wij hiertoe een eerste aanzet te hebben gegeven.

Dankbetuiging Met dank aan B. van der Zanden, medisch informaticus (elektronische verwerking), M.R. Kruis, M.A. van Westing en D.V. Miedema, (medewerkers van het pijncentrum), voor hun inzet en bijdrage aan het registratiesysteem.

referenties 1. Breivik H., Ventafridda C.V., Cohen R., Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10:287–333. 2. Price D.D. Psychological and Neural Mechanisms of the Affective Dimension of Pain. Science 2000;288(5472):1769 – 1772. 3. Fechtel S.G. Patient evaluation and general treatment planning. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006;17(2):303-14. 4. Borckardt J.J., Youger J., Winkel J., Nash M.R., Shaw D. The computer assisted cognitive/imagery system for use in the management of pain. Pain Res Manag. 2004; 9(3):157-62.


5. Cook A.J., Roberts D.A., Henderson M.D., Van Winkle L.C., Chastain D.C., Hamill-Ruth R.J. Electronic pain questionnaires: a randomized, crossover comparison with paper questionnaires for chronic pain assessment. Pain. 2004; 110(1-2):310-7. 6. Serif T, Ghinea G. Recording of timevarying back pain data: a wireless solution. IEEE Trans Inf Technol Biomed. 2005;9(3):47-58. 7. Stinson J.N., Petroz G.C., Tait G., Feldman B.M., Streiner D., McGrath P.J., Stevens B.J. e- Ouch: usability testing of an electronic chronic pain diary for adolescents with arthritis. Clin J Pain. 2006;22(3):295-305. 8. Crook J., Weir R., Tunks E. An epidemiological follow up survey of

persistent pain sufferers in a group family practice and specialty pain clinic. Pain, 36(1989) 49-61. 9. Engel G.L. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science 1977;196:129–36. 10. Stanos S., Houle T.T. Multidisciplinary and interdisciplinary management of chronic pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006;17(2):435-50. 11. Cadogan M.P., Schnelle J.F., AlSammarrai N.R., Yamamoto-Mitani N., Cabrera G., Osterweil D., Simmons S.F. A standardized quality assessment system to evaluate pain detection and management in the nursing home. J Am Med Dir Assoc. 2005;6(1):1-9.

12. McQuay H.J., Moore R.A., Eccleston C., Morley S., Williams A.C.. Systematic review of outpatient services for chronic pain control. Health Technol Assess. 1997;1(6):1-135. 13. Hoopen A.J. ten, Wijhe M van. Naar spiegeling van het handelen in Nederlandse pijnklinieken. NTPP 2005;24(22):15-22. 14. Ainsworth J, Harper R, Juma I, Buchan I. Design and implementation of security in a data collection system for epidemiology. Stud Health Technol Inform. 2006;120:348-57.

10-11-2009 09:54:13

10


|

case report

Airway obstruction after palate repair

CON TACTIN FORM AT I E UMC Nijmegen Afdeling Anesthesiologie Geert Grooteplein-Zuid 10 6525 GA Nijmegen

Luchtweg-obstructie na palatoschisiscorrectie L. Kadic

samenvatting We beschrijven een casus met

ernstige postoperatieve luchtweg-obstructie na een palatoschisiscorrectie bij een kind van 18 maanden oud, uitgevoerd tijdens onze chirurgische missie in Guatemala. Na een probleemloze anesthesie en chirurgie ontwikkelde het wakkere kind ernstige respiratoire problemen kort na de opname op de verkoeverkamer. Hij ontwikkelde ernstige stridor en wheezing gevolgd door zuurstof desaturatie. De volgende maatregelen zijn genomen: het sekreet in de oro-pharynx werd weggezogen, er werd zuurstof toegediend, nebulizatie met salbutamol werd gedaan, bolus dexamethason iv werd herhaald en er werd een nasopharyngeale airway geplaatst. Toch hielden de luchtweg-obstructie en stridor aan. De laatste optie voor een re-intubatie was nebulizatie met epinephrine (1:1000). Omdat dit voor een verbetering zorgde en goed werd getolereerd, werd het voortgezet met een dosis van drie ml per uur. Iedere keer dat de epinephrine nebulizatie werd herhaald, duurde de periode zonder stridor langer en uiteindelijk herstelde het kind zich volledig. Eerder was al bekend dat nebulizatie met epinephrine een gunstig effect heeft op luchtweg-obstructie veroorzaakt door croup en laryngo-tracheobronchitis, maar dit effect was niet eerder beschreven na een palatoschisiscorrectie. Een luchtwegobstructie na palatum herstel kan ontstaan door het volgende: versmalling van de oro-pharynx, zwelling van de tong of lapoedeem. Epinephrine nebulizatie zou een gunstig effect kunnen hebben op de vermindering van het weefseloedeem en kan helpen om re-intubatie te vermijden.


abstract We report on a case of serious acute postoperative airway obstruction after palate repair in a 18-months old boy during a surgical mission in Guatemala in july 2006. After an uneventful anaesthesia and surgery, the boy suffered serious postoperative respiratory distress shortly after admission to the recovery room. Severe stridor and wheezing with oxygen desaturation developed in the awake child. Successive treatment with oropharyngeal suctioning, humidified oxygen, nebulization with salbutamol, a repeated i.v. bolus of 5 mg dexamethasone, and placement of a naso-pharyngeal airway, could not relieve the airway obstruction completely. A final option was nebulization with epinephrine (1:1000). Since this caused an improvement and was well tolerated, we continued the nebulization with a dose of 3 ml hourly. Every time after repeating epinephrine nebulization, the period without stridor lasted longer, and finally the child recovered completely. Nebulization of epinephrine has been shown to have beneficial effects in airway obstruction due to croup or laryngo-tracheobronchitis, but has not been previously described after palate repair. Airway obstruction after palate repair usually occurs because of narrowing of the oro-pharynx, swelling of the tongue or flap oedema. High-dose of epinephrine nebulization may be beneficial in reducing the tissue oedema and could help avoid a re-intubation.

10-11-2009 09:54:13


|

Introduction Respiratory distress due to upper airway obstruction following routine palatoplasty is well described in the literature [1, 2]. Careful monitoring for signs of airway obstruction and hypoxemia in the postoperative period is mandatory. When acute airway obstruction after palate surgery develops without correctable surgical causes, medical treatment begins with administration of steroids [3]. Nebulization of epinephrine has been shown to have beneficial effects in airway obstruction due to croup or laryngotracheobronchitis [4, 5, 6, 7], but has not been described after palate repair. There is also a great variation in the recommended doses of epinephrine. Potential side effects, such as tachycardia, hypertension, arrhythmias and pallor, due to peripheral vasoconstriction, are the


main concerns for the use of higher doses of nebulized epinephrine. Such concerns may delay the start of nebulization, or lead to under dosing of epinephrine. This may result in unnecessary use of more invasive therapeutic measures such as re-intubation and mechanical ventilation. We report on a case of severe acute upper airway obstruction and stridor after palate repair, which was successfully treated with high dose epinephrine nebulization added to steroid therapy.

Case report During the eight days “Faces of Hope” surgical mission for cleft lip and palate repair, 88 children were operated under general anaesthesia. The mission took place in San Hermano Pedro Convent in Antigua, Guatemala.

11

An 18-months old boy, weighing 10.2 kg, was scheduled for cleft palate repair after preoperative screening by a surgeon, anaesthesiologist and paediatrician on the first day of the mission. The operation took place on the third day. The child received no premedication. Anaesthesia was induced by facemask with sevoflurane in oxygen/nitrous oxide with a circle system and with monitoring of ECG, blood pressure, capnography and puls oximetry. An intravenous infusion was started and anaesthesia deepened with 2mg /kg fentanyl and 2mg/kg propofol. Endotracheal intubation was performed smoothly with an uncuffed 4.5 mm RAE tube. Dexamethasone 5 mg and cefazoline 250 mg were given i.v. prior to surgery. The surgeon infiltrated the palate with 0.25% bupivacaine with epinephrine (1:100000). Anaesthesia was maintained with sevoflurane and was uneventful. The surgical procedure was a standard V-Y pushback palatoplasty, along the lines of VeauWardill and Kilner, with layer closure and intervelar muscle repair. Before removing the tongue depressor at the end of the surgery, the right lateral edge of the tongue was seen to be cyanotic due to compression. The surgeon was warned and tongue depressor released. At the end of surgery, which lasted 90 minutes, the throat pack was removed, careful suction of the mouth was done and paracetamol 240 mg was given

10-11-2009 10:29:37

12


rectally. Before extubation, the child started coughing and the endotracheal tube was suddenly filled with thick, purulent secretions. Extubation was done after careful tracheobronchial suctioning. Thereafter, the child was awake with adequate spontaneous breathing and normal vital signs (5:00 pm). Shortly after admission to the recovery room, (5:30 pm), the child became restless with developing stridor. SpO2 decreased, despite the administration of humidified oxygen, at a flow of 6 l/min, via a facemask (AquapackÒ). At that moment the child, lying in the lateral position, had some bloody secretions in the mouth, which were removed by oropharyngeal suctioning. Auscultation of the lungs revealed bilateral wheezes and rhonchi. Dexamethason 5 mg was repeated i.v. and nebulization of the airway with salbutamol (Albuterol ®) 400mg was started. On auscultation, breath sounds improved after these measures, but stridor and subcostal and jugular retractions persisted. He also remained oxygen dependent with SpO2 on room air of 88-89 %, increasing to 96% with oxygen. A 3.5 mm naso-pharyngeal airway was introduced and the airway patency improved enough to avoid the imminent intubation. Nevertheless, heavy work of breathing and stridor continued. At that point, we decided to begin with epinephrine nebulization. We started with three ml of epinephrine (1:1000). This resulted in short lasting improvement and we decided to proceed with it. After the second nebulization we witnessed for the first time a period of regular breathing without stridor, lasting for about 15 minutes. As the vital signs remained stable, with only maximally 10% increase in heart rate, the epinephrine nebulization was continued with a dose of three ml every hour, three more times. This caused a gradual and persisting improvement: after each nebulization the period without stridor lasted longer. At 11:00 pm, the stridor was gone and the child was comfortable, breathing calmly. At 5:00 am, next morning, the naso-pharyngeal airway was removed


|

and the oxygen saturation on room air was 94%. The child was kept in the recovery room for about 18 hours. Oxygenation and antibiotics were continued in the ward. After two days the child was discharged home in good condition.

Discussion

Airway problems after palatoplasty are common. In a report of 247 conse-

cutive patients receiving palatoplasty, fourteen patients (5.7%) had airway problems [1]. Twelve of the fourteen patients had severe airway obstruction requiring continued postoperative intubation, reintubation or tracheotomy (one). There were no deaths. Thirteen (93%) of the fourteen patients, with postoperative airway problems had other congenital anomalies in addition to clefting, a named congenital disor-

10-11-2009 09:54:15


13

|

der, or both. Seven of those thirteen had Pierre Robin sequence, mostly with obstructive sleep apnoea syndrome. Our patient had no characteristics of any accompanying syndrome. Partial or complete airway obstruction after palate repair may occur because of mucosal swelling in the orophraynx, tongue swelling, flap oedema and an overlooked throat pack [8, 9]. The surgical narrowing of the pharynx, in combination with mucosal oedema after surgery and the tongue swelling due to the compression injury, probably all contributed to the critical airway obstruction in this child. The underestimated preoperative respiratory tract infection made the situation worse due to higher irritability of the tracheo-broncial tree and presence of tracheo-bronchal secretions. As there was no intensive care facility in our hospital, we were very concerned about the severity of the upper airway obstruction and the imminent re-intubation in this child. The first step in our approach was to repeat the steroids. Steroids, given per-operatively, are effective in reducing the postoperative swelling [3].

Taking into consideration the mucosal oedema and the tongue swelling, in combination with reduced pharyngeal space after palatoplasty, we decided to start with epinephrine nebulization. The dose of 0.5 ml/kg of epinephrine (1:1000) is known to reduce a mucosal swelling after bronchiolitis [10] and croup [4, 6], but its use has not been described after palatoplasty. Evidence from a recent meta-analysis shows that nebulization with 3 to 5 ml of epinephrine (1:1000) is a safe therapy with minimal side effects for children with acute airway obstruction [11].

In conclusion, careful postoperative observation for signs of airway obstruction or desaturation is mandatory after palate surgery. If severe airway obstruction occurs and no surgical cause can be found, repeated nebulization with high doses of epinephrine added to steroid therapy, may have beneficial effects in reduction of tissue oedema and could help to avoid reintubation and mechanical ventilation. Further clinical investigation is necessary to confirm benefits of using epinephrine in non surgical respiratory problems after palatoplasty.

referenc es 1. Antony A.K., Sloan G.M.: Airway obstruction following palatoplasty: analysis of 247 consecutive operations. Cleft Palate Craniofac J. 2002; 39:145-8. 2. Saldien V., Coppejans H.C., Vercauteren M.P., Corthouts B., Van de Heyning P., Jorens P.G. Acute respiratory distress after upper airway obstruction following palatoplasty. Int J Paediatric Otolaryngol, 2003; 67: 403-7. 3. Senders C.W., Di Mauro S.M., Brodie H.A., Emery B.E., Sykes J.M. The efficacy of preoperative steroid therapy in paediatric primary palato-


plasty. Cleft Palate Craniofac J.1999; 36: 340-4. 4. Kuusela A.L., Vesikari T.: A randomized double blind, placebocontrolled trial of dexamethasone and racemic epinephrine in the treatment of croup. Acta Paediatr Scand. 1988; 77: 99-104. 5. Nutman J., Brooks L.J., Deakins K.M., Baldesare K.K., Witte M.K., Reed M.D. Racemic versus lepinephrine aerosol in the treatment of postextubation laryngeal edema results from a prospective, randomized, double blind study. Crit Care Med. 1994; 22: 1591-4.

6. Ledwith C.A., Shea L.M., Mauro R.D.: Safety and efficacy of nebulized racemic epinephrine in conjunction with oral dexamethasone and mist in the outpatient treatment of croup. Ann Emerg Med. 1995; 25: 331-7. 7. Wright R.B., Rowe B.H., Arent R.J., Klassen T.P. Current pharmacological options in the treatment of croup. Expert Opin Pharmacother. 2005; 6: 255-61. 8. Gupta R., Chhabra B., Mahajan R.K., Nandini. Macroglossia following palatoplasty causing upper airway obstruction: case report. J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59: 940-1.

9. Deshpande J.K., Kelly K., Baker M.B.: Anaesthesia for paediatric plastic surgery. Chapter 20 in: Smith’s Anesthesia for infants and children. Motyama K, Davis PJ (eds), Mosby / Elsevier, 7th Ed, Philadelphia 2006: pp 723-36. 10. Hartling L., Wiebe N., Russell K., Patel H., Klassen T.P. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004; CD003123 Review. 11. Zhang L., Sanguebsche L.S.: The safety of nebulization with 3 to 5 ml of adrenaline (1:1000) in children: an evidence based review. J. Paediatric. (Rio de J.) 2005; 81: 173-79.

10-11-2009 09:54:15

Advertentie

ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGEBIED ARCOXIA is geïndiceerd voor de symptomatische verlichting van:

• ARTROSE

• ARTROSE

NIEUWE DOSERING

30 mg • REUMATOÏDE ARTRITIS • ZIEKTE VAN BECHTEREW

60 mg • ACUTE JICHTARTRITIS

NIEUWE INDICATIE

90 mg

120 mg

a

1 TABLET, ÉÉNMAAL DAAGS. De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis, behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is. Arcoxia 120 mg moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt (maximaal 8 dagen).

THE

POWER TO MOVE YOU

ARCOXIA is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA Postbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl

2009 Eldering_NTvA 05.indd 14 1 ARC884J_Adv205x275_09.indd

Raadpleeg de productinformatie elders in dit blad alvorens het product voor te schrijven

1109ACX08NL884J1108

a.

10-11-2009 16:52:18 09:54:28 27-01-2009


|

15

case report

Accidenteel epiduraal toegediend kaliumchloride

1 MD, Anesthesioloog-Intensivist, Afdeling Anesthesiologie, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht 2 MD, AIOS Anesthesiologie, Afdeling Anesthesiologie, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht contactinformatie G.H. Beljaars Postbus 444 3300 AK Dordrecht t.a.v. Afdeling Vakgroep Anesthesiologie

G.H. Beljaars1 J.F.H. Ubben2 A.W.M.M. Koopman-van Gemert1

samenvatting Deze casuïstiek beschrijft de effecten van de epidurale toediening van in totaal

1200 mg kaliumchloride bij een patiënt na lobectomie. De patiënt vertoonde pijn en neurologische uitvalverschijnselen, die na epidurale verdunning met NaCl 0.9% en toediening van 40 mg Dexamethason i.v. snel weer herstelden. De over dit onderwerp gepubliceerde literatuur wordt in de discussie besproken. Sleutelwoorden Epiduraal, kaliumchloride, therapie.

abstract This case-report describes the effects of an accidental epidural infusion of

1200 mg potassium chloride in a patient after lobectomy of the lung. Patient developed severe pain and neurological detoriation (paresis), which recovered quickly after epidural dilution with NaCl 0.9% and intravenous Dexamethasone (40 mg). The literature published on epidural infusion of potassium is reviewed in the discussion. Keywords Epidural, potassium chloride, therapy

Inleiding De epidurale toediening van medicamenten is een potentieel risicovolle behandeling van postoperatieve pijn. Daarom moet deze techniek zorgvuldig worden toegepast. Ondanks het feit dat de techniek veelvuldig wordt gebruikt, worden er soms fouten gemaakt die ernstige gevolgen kunnen hebben. In de literatuur zijn verschillende case reports verschenen, waarbij per ongeluk, de verkeerde medicamenten/oplossingen epiduraal werden toegediend. De onopzettelijke epidurale toediening van

16:52:18


kaliumchloride is in de literatuur enkele malen beschreven. Bij het merendeel van de publicaties betrof het een epidurale katheter op lumbaal niveau. Een enkele keer ging het om een thoracale epiduraal [1]. In dit case report beschrijven wij de symptomatiek en behandeling van een casus waarbij onopzettelijk kaliumchloride in de epiduraal ruimte werd toegediend op hoog thoracaal niveau (Th 3-4).

Case report Een 75-jarige patiënt (ASA 2) onderging een lobectomie in verband met een long-

tumor in de linker bovenkwab. Preoperatief werd een epiduraal aangebracht in zittende positie, ter hoogte van Th 3-4 voor per- en postoperatieve pijnstilling. Tijdens de gehele ingreep werd via de epidurale katheter continu 8 ml/uur van een mengsel van bupivacaïne 0,125% met 1,0 mcg/ml sufentanil toegediend (“epiduraal mengsel”). Voor het uitleiden werd 6 ml bupivacaïne 0.25 %, als bolus via de epiduraal katheter toegediend. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd en de patiënt bleek op de medium care afdeling volledig pijnvrij.

10-11-2009 09:54:28

16


Enkele uren postoperatief werd de dienstdoende anesthesioloog in consult geroepen vanwege een peracuut ontstane pijn . Bij aankomst op de medium care afdeling werd een zeer gespannen patiënt aangetroffen die veel pijn had. Bij lichamelijk onderzoek werd een parese van beide benen en een hyperalgesie van tepelhoogte tot bekkenkam, zich uitend in een stevig brandende, schietende pijn en een opgeblazen abdominaal gevoel, geconstateerd. Aangezien er zich geen eerdere problemen hadden voorgedaan, de patiënt eerder volledig klachtenvrij was geweest en het beeld dermatoom gerelateerd was, werd gedacht aan een late complicatie van de thoracale epiduraal. Er werd afgezien van het verzoek van de dienstdoende assistent om een extra bolus bupivacaïne. Differentiaaldiagnostisch werd primair gedacht aan een epidurale bloeding met compressie van het myelum. De dalteparine voor tromboseprofylaxe was nog niet toegediend. Bij nader onderzoek bleek dat er sprake was van een medicatieverwisseling: de spuit met de epidurale medicatie bleek te zijn verwisseld met een spuit met een kaliumchloride (KCl)-oplossing, die voor een andere patiënt bestemd was. Beide infusen hadden 15 minuten gelopen voordat de verwisseling was ontdekt. Samengevat bleek er sprake te zijn van a) een patiënt met epiduraal toegediend kalium, waarbij 1200 mg KCl was toegediend, met neurologische uitval tot gevolg en b) een andere patiënt waarbij 5 ml van het “epidurale mengsel” intraveneus over een jugularis katheter was toegediend, zonder klinische symptomen. De spuitpompen werden bij beide patiënten direct gestopt en er werd opdracht gegeven door beiden katheters zoveel mogelijk vloeistof terug te aspireren. Direct na aspiratie werd een epidurale bolus van 10 ml NaCl 0,9 % toegediend, ter verdunning van de reeds geïnfundeerde kaliumoplossing. Tevens werd een epidurale spuitpomp met NaCl 0,9% gestart op met een snelheid van 100 ml/uur ter verdere spoeling van de epidurale ruimte. Gezien de alarmerende en uitzonderlijke situatie werden directe collegae, de apotheker en collegae uit andere centra geconsulteerd voor eventuele behandelopties. Gelijktijdig werd gestart met het opzoeken van reeds gepubliceerde literatuur met behulp van PubMed. Om oedeem van het myelum te voorkomen werd een enkele bolus dexamethason 40 mg i.v. toegediend. Intraveneuse ka-


|

lium spiegels werden vervolgd en bleven binnen normaalwaarden. De patiënt werd overgeplaatst naar de intensive care, omdat in de literatuur respiratoir falen en hemodynamische instabiliteit wordt beschreven. Tevens ter intensieve neurologische controle. Eventueel neurochirurgische opties bij blijvende neurologische uitval, werden besproken. Na twee uur trad er traag herstel op van de parese in de benen. Het opgeblazen abdominale gevoel nam af en de sterke brandende pijn werd jeukend van karakter. Aangezien er neurologisch herstel optrad en er toch enige bezorgdheid ontstond omtrent het groot epiduraal geïnfundeerde volume (100 ml/uur) met het risico van eventuele myelumcompressie, werd na 3 uur besloten de spuitpomp met NaCl 0,9% te verlagen naar 15 ml/uur. Ter bestrijding van de jeuk werd intraveneus clemastine gegeven. Gedurende de nacht trad verder herstel op. De volgende morgen trad volledig herstel op. Er waren geen restverschijnselen. Een week na het incident werd de patiënt teruggezien. Er werden geen sensorische of motorische afwijkingen gevonden.

Discussie Een hoge concentratie extracellulair kalium zorgt voor een afname van de rustpotentiaal van de neuronen en voor inactivatie van de natriumkanalen waardoor depolarisatie niet meer mogelijk wordt. Hierbij worden zowel de motorische als sensorische banen, evenals het vegetatieve zenuwstelsel aangedaan. Dit verklaart de klinische presentatie in deze casus van een parese, gecombineerd met een tachycardie en hypertensie. Hierbij dient aangetekend te worden dat laatstgenoemde symptomen tevens een resultante kan zijn van de hevige pijn. De klinische presentatie zal ook afhankelijk zijn van de dosering en concentratie van de KCl-oplossing [2]. In ons geval 1 gram KCl per 10 ml. Een bolus zal direct pijn geven, maar continue infusie pas in een later stadium, omdat de dosis pas langzaam wordt opgebouwd. Eventueel toegediende opiaten kunnen de symptomen maskeren [3]. Pijn hoeft niet het voornaamste symptoom te zijn [4, 5]. Soms veroorzaakt epiduraal toegediend kalium alleen jeuk en prikkeling. Ademhalingsdepressie en bewustzijnsverlies worden veroorzaakt door migratie van de kaliumoplossing naar rostraal [6]. In de literatuur zijn 15 gevallen beschreven van epiduraal toegediende KCl (zie

tabel) [1-13]. In de meeste gevallen lumbaal epiduraal, in enkele gevallen thoracaal epiduraal. In alle alle gevallen komen de symptomen vrijwel overeen. Deze bestaan uit; pijn en paresthesiën in ledematen, anesthesie en parese (uitbreiding afhankelijk van niveau epiduraal en dosis/volume KCl), sympaticus activatie (zich uitend in hypertensie, tachycardie, zweten, tachypneu), en hyperreflexie. Tevens komen er bij de meeste patiënten spierspasmen voor in de extremiteiten, echter bij kleine hoeveelheden kaliumchloride of bij beademde patiënten staan deze minder op de voorgrond. Hoewel de symptomen in de meeste gevallen overeenkwamen liep de hoeveelheid toegediende kaliumchloride uiteen van 1.1 mg tot 2830 mg. Meestal werd op de afdeling het “epidurale mengsel” per abuis vervangen door een infuusoplossing met KCl, waardoor de KCl als een continu infuus epiduraal werd toegediend. Het valt op dat bij een bolus de symptomen binnen enkele minuten optreden [11-13]. Als de toediening geleidelijk via een continu infuus plaatsvindt, treden de symptomen pas binnen enkele uren op [5]. Daarbij hoeft pijn niet het eerste symptoom te zijn, maar kunnen een jeukerig of brandend gevoel in het bijzonder op de voorgrond staan [5]. In een enkel geval, beschreven door Parodi, ontstond een acute links decompenstie als gevolg van de sympaticus activatie [7]. Het betrof hier een zwangere vrouw die een sectio onderging onder epidurale anesthesie. Na een bolus KCl ontstond, naast een parese en brandende paresthesieën in de beide benen, een tachycardie met hypertensie en acute dyspneu. Echocardiografisch werd een “left ventricular ballooning syndrome” (Tako-Tsubo cardiomyopathie) gezien. Patiënt werd hemodynamisch ondersteund door middel van een intra-aortale ballonpomp. Na enkele dagen normaliseerde de myocardiale functie zich en normaliseerde het neurologische beeld. Peduto heeft in zijn case report alle tot 1999 gepubliceerde case reports met elkaar vergeleken [3]. Hij vond een significante correlatie (R=0.946, P=0.0042) tussen de dosis KCl en de aanvang van het herstel van de neurologische uitval. Tevens stelt hij dat er mogelijk een bepaalde drempel bestaat waarboven neurologische uitval niet meer verbetert. Deze uitspraak is gebasseerd op een casus beschreven door Shanker [6]. Bij deze casus bleef de paraplegie bestaan na toediening van 2235 mg kaliumchloride. Echter in deze casus

10-11-2009 09:54:28


17

|

is niet geheel uit te sluiten dat de KCl subarachnoïdaal is toegediend, omdat de kaliumspiegels in de liquor onverklaarbaar hoog waren. Daarnaast betrof het in dit geval een bolus, in tegenstelling tot de andere case reports, waarbij sprake was van een continue toediening via een spuitpomp of infuus. Daardoor was de piekconcentratie lager. Nadien zijn er nog andere casus beschreven waarbij grotere hoeveelheden KCl zijn toegediend, zonder restverschijnselen [1, 5, 8]. Duidelijk is dat continue toediening van KCL mogelijk minder gevaarlijk is dan de toediening van een bolus [1]. Er bestaat geen consensus over de behandeling bij epiduraal toegediende kaliumchloride. Intraveneuze corticosteroiden zijn in een aantal gevallen toegediend om oedeem van het ruggemerg te voorkomen [4, 5, 8, 9, 12]. In vergelijking met gevallen waarbij geen corticosteroïden zijn toegediend werd de herstelperiode niet verkort. Corticosteroïden bezitten omstreden neuroprotectieve effecten na zenuwtraumata [14]. Wij hebben in overeenstemming met de genoemde referenties dan ook een toegevoegde waarde verondersteld en voor de toediening gekozen. Daarnaast kan de concentratie KCl worden verlaagd door toediening van grote hoeveelheden fysiologisch zout. In onze casus is besloten om de hoeveelheid KCl te verdunnen. Echter de inzichten hierover zijn niet eenduidig. In één enkel geval waarin getracht werd de toegediende KCl te verdunnen, trad een uitbreiding van het blok op en een verergering van

de symptomen [2]. Bij deze casus werd initieel ca 1,1 mg (1,8 cc van 0,2% KCl) toegediend, daarna werd 10 cc NaCl 0,9% ter verdunning toegediend. Patiënten met een epidurale katheter, behoeven nauwkeurige aandacht en extra waakzaamheid. Bij lichamelijke klachten en ontstaan van neurologsiche verschijnselen, moet de patiënt grondig lichamelijk onderzocht worden en eventueel aanvullende diagnostiek (neurologisch consult, MRI) worden gedaan. Differentiaal diagnostisch moet een aantal belangrijke oorzaken worden uitgesloten. Hieronder vallen: epiduraal/subduraal hematoom, injectie van neurotoxische vloeistoffen en een epiduraal abces. Echter in onze casus werd hiervan af gezien aangezien duidelijk was wat de oorzaak was van het klinisch beeld bij onze patiënt. Het verdient wel de voorkeur een MRI te verrichten om een mogelijk epiduraal hematoom uit te sluiten, als de oorzaak van het klinisch beeld niet bekend is. Dit moet dan ook spoedig gebeuren, gezien er maximaal 8 uur als richttijd tussen het begin van de uitvalsverschijnselen en de decompressielaminectomie worden aangehouden, waarbinnen grote kans op volledig neurologisch herstel bestaat [15]. De patiëntveiligheid is de laatste tijd veelvuldig onderwerp van discussie. Om dergelijke fouten in de toekomst te voorkomen is een aanpassing van de dagelijkse praktijk noodzakelijk. Eventuele mogelijkheden voor verbetering kunnen zijn: het wijzigen van de spuiten voor intraveneuze en epidurale toediening

(bijvoorbeeld 100 ml spuiten voor epidurale vloeistoffen in plaats van 50 ml), andere connectie stukjes (in plaats van de universele Luer-lock aansluitingen), opvallende labeling van epidurale katheters en bacterie-filters. Bij ons in de kliniek is de epidurale toediening van analgetica, via een epiduraal katheter op lumbaal dan wel thoracaal niveau, een zeer gangbare techniek voor postoperatieve pijnstilling. Alle anesthesiologen hebben ruime ervaring met deze techniek en methode. Dit geldt eveneens voor de anesthesie medewerkers op de operatiekamers en de verpleegkundigen op de afdelingen. Extra veiligheid is gewaarborgd door middel van protocollen, nascholingen en onderwijs. Ondanks al deze voorzorgsmaatregelen komen menselijke fouten nog steeds voor. Deze casus toont dit nogmaals aan. Uitvoerige SIRE analyse van deze casus werd uitgevoerd om dit soort calamiteiten in de toekomst te voorkomen en verbeteringen in het zorgproces door te voeren. Een van de verbeteringen is aanscherpen van de reeds bestaande procedure dat bij medicatiebereiding er slechts voor één patiënt tegelijk, en wel één medicament tegelijk, mag worden klaargemaakt. Een protocol ter voorkoming van medicatiefouten bij epidurale katheters is daarnaast geïntroduceerd en geïmplementeerd in samenwerking met de ziekenhuisapotheek.

Dankwoord De auteurs danken Dr. Markus Klimek (Erasmus MC) voor zijn adviezen bij het behandelen van de patiënt in de acute situatie en bij het schrijven van dit artikel.

referenties 1. Litz R.J., Kreinecker I., Hübler M., Albrecht D.M. Inadvertent infusion of a high dose of potassium chloride via a thoracic epidural catheter. Eur J Anaesthesiol. 2001 Oct;18(10):697-9. 2. Lin D., Becker K., Shapiro H.M. Neurologic changes following epidural injection of potassium chloride and diazepam: a case report with laboratory correlations. Anesthesiology. 1986 Aug;65(2):210-2. 3. Peduto V.A., Mezzetti D., Gori F. A clinical diagnosis of inadvertent epidural administration of potassium chloride. Eur J Anaesthesiol. 1999 Jun;16(6):410-2.


4. Tessler M.J., White I., NauglerColville M., Biehl D.R. Inadvertent epidural administration of potassium chloride. A case report. Can J Anaesth. 1988 Nov;35(6):631-3. 5. Kulka P.J., Stratesteffen I., Grünewald R., Wiebalck A. Inadvertent potassium chloride infusion in an epidural catheter. Anaesthesist. 1999 Dec;48(12):896-9 6. Shanker K.B., Palkar N.V., Nishkala R. Paraplegia following epidural potassium chloride. Anaesthesia. 1985 Jan;40(1):45-7. 7. Parodi G., Antoniucci D. Transient left ventricular apical ballooning syndrome after inadvertent epidural administration of potassium chloride. Int J Cardiol. 2008 Feb 20;124(1):e14-5.

8. Belyamani L., Elmoqadem A., Elbaite A., Mounir K., Drissi Kamili N. Paraplegia after inadvertent epidural administration of potassium chloride. Ann Fr Anesth Reanim. 2008 Jan;27(1):111-3. 9. Van der Steeg H.J., Beerens J.L., van Akkeren J.P., de Koning J., van Zundert A. Inadvertent infusion of potassium chloride via an epidural catheter. Acta Anaesthesiol Belg. 2007;58(3):191-5. 10. Do Nascimento P. Jr, Módolo N.S., Meletti J.F., Braz J.R. Sympathetic hyperactivity, respiratory failure, pruritus, and anesthesia after unintentional epidural injection of potassium chloride: case report. Reg Anesth Pain Med. 1998 MarApr;23(2):219-22.

11. Liu K., Chia Y.Y. Inadvertent epidural injection of potassium chloride. Report of two cases. Acta Anaesthesiol Scand. 1995 Nov;39(8):1134-7. 12. Vercauteren M., Saldien V. Epidural injection of potassium hydrochloride. Acta Anaesthesiol Scand. 1996 Apr;40(4):505. 13. Vercauteren M., Saldien V. Epidural injection of potassium hydrochloride. Acta Anaesthesiol Scand. 1996 Jul;40(6):768. 14. Hall E.D. The neuroprotective pharmacology of methylprednisolone. J Neurosurg 1992;76:13-22. 15. NVA-richtlijn: Neuraxisblokkade en antistolling (2003) – Monitoring postoperatief, pp 41-42.

10-11-2009 09:54:28

18


|

Tabel 1. Overzicht case reports Auteur

Niveau Dosis KCl Co-medicatie

Symptomen

Therapie

Uitkomst

Kulka

L2-L3

2831mg Bupivacaine (continue) 0,125% Sufentanil Clonidine

- Perianale jeuk en tintelingen - Brandende pijn benen - Hypertensie en tachycardie - Parese beide benen - Sensibiliteit tot Th 11 gestoord

- Sedatie en pijnstilling - 40 mg Dexamethason iv. - Epiduraal NaCl 0,9% 99cc/uur

Compleet herstel

Lin

L3-L4

1.1mg Fentanyl (continue)

- - - - - -

- Sedatie en pijnstilling - 10cc NaCl bolus epiduraal(daarna uitbreiding blok)

Compleet herstel

Parodi

onbekend

Onbekend Onbekend (Bolus)

- Hypertensie en tachycardie (daardoor Tako-Tsubo cardiomyopathie) - Parese en pijnlijke paresthesiën beide benen

- Symptomatisch Compleet - Hemodynamische on- herstel dersteuning dmv intraaortale ballonpomp

Tessler

L3-L4

1500mg (Bolus)

- - - -

Paresthesiën armen Motorisch en sensibel blok tot Th 1 Transpireren Hypertensie en Tachycardie

- Dexamethason 10mg iv Compleet - Antihypertensiva herstel - Sedatie en analgesie

Litz (1)

Th 8-9

2830mg Geen (Bolus en continue)

- - - - - - -

Pruritus thorax Paresthesiën benen Motorisch en sensibel blok tot Th 4 Toename pijn Hypertensie en tachycardie Transpireren Spierspasmen

- Antihypertensiva - Pijnstilling en sedatie

Compleet herstel

Litz(2)

Th 7-8

745mg Geen (continue

- - - - - -

Pijn flanken Compleet motorisch en sensibel blok Hypertensie en tachycardie Transpireren Agitatie Spierkrampen

- Pijnstilling en sedatie

Compleet herstel

Peduto

L3-L4

450mg (Bolus)

- Pijn benen - Hypertensie en tachycardie Motorisch en sensibel blok tot Th10 - Clonische contracties benen

- Sedatie en pijnstilling - Hydrocortison 2g iv

Compleet herstel

Belyami

Th6-7

3000mg Geen (continue)

- - - -

Parese, paresthesiën en krampen benen Motorisch en sensibel blok tot Th10 Hypertensie en tachycardie Agitatie

- NaCl 0,9% 99cc/uur Compleet continue epiduraal herstel - Dexamethason 40mg iv

Van der Steeg Th?

1135mg Geen (continue)

- - - -

Pruritus Spierspasme Hypertensie en tachycardie Bewustzijnsverlies met Respiratoire insufficiëntie

- Symptomatisch Compleet - Dexamethason 40mg iv herstel - NaCl 0,9% 100cc/uur epiduraal

do Nascimento

L3-L4

961mg (Bolus)

Bupivacaine 0,125%

- Tachycardie en hypertensie - Paraplegie - Pruritus Thorax - Agitatie - Respiratoire insufficiëntie obv pulomonaal oedeem

- Symptomatisch

Compleet herstel

Liu (2 casussen)

T12-L1 1490mg (Bolus)

Morfine

- Pijn - Parese benen - Respiratoire insufficiëntie

- Methylprednisolon epiduraal - Dexamethason iv - Symptomatisch

Compleet herstel

Sufentanil

Geen

Pijn en parese benen Hypertensie en tachycardie Tachypneu Motorisch en sensibel blok tot Th 10 Spasme onderste extremiteiten VZR volgens Babinski bdz

Vercauteren (2 Lumcasussen) baal

373mg

Lidocaine 1%

- Pijn - Motorisch en sensibel blok

- Methylprednisolon 80mg iv

Compleet herstel

Shanker

2235mg (Bolus)

Bupivacaine 0,125%

- - - -

- Symptomatisch

Paraplegie tot aan overleiden 6mnd later

L2-L3


Pijn Paraplegie Respiratoire depressie Faciale spierspasmen

10-11-2009 09:54:31

09167-P

Advertentie

AN TIS TO L L I N G

PRA-09-018

Pradaxa, gebalanceerde antistolling, oraal en zonder labcontrole1

Zie ook productinformatie elders in dit blad

een kwestie van balans

09167-PRA - Adv_205x275.indd 2009 Eldering_NTvA 05.indd 19 1

28-04-2009 09:54:31 15:35:32 10-11-2009

20


|

case report

Anisocoria during general anesthesia H.B. Cornelisse, MD1 B.J. Kostering, MD2 J.F. van Poorten, MD1

1 Anesthesiologist Reinier de Graaf Groep, Department of Anesthesiology, Delft, The Netherlands 2 Specialist Registrar Anesthesiology, Leiden University Medical Center, Leiden, the Netherlands CON TACTIN FORM AT I ON Cornelisse H.B Reinier de Graaf Groep Department of Anesthesiology Postbox 5011 2600 GA Delft The Netherlands Email: [email protected] Tel: +31 15 260 3060 Fax: +31 15 260 3224

abstract The following case reports discuss two patients with an uncommon pupil

disorder; Adie’s tonic pupil. This condition reveals itself as anisocoria and, if not identified by the patient or the anesthesiologist in the pre-operative setting, may have the appearance of a serious neurological event during anesthesia. This may result in an array of unnecessary examinations. These case reports aim to educate clinicians regarding the observation of Adie’s tonic pupil and its relationship with the clinical sign of anisocoria. Implications on future anesthesiology practice are also addressed.

Introduction Adie’s tonic pupil; an uncommon pupil disorder that is thought to be the result of a viral or bacterial infection that causes inflammation and damage to the postganglionic parasympathetic nerve fibers that arise from the ciliary ganglion and affect the ability of the pupil to constrict and the lens to accommodate. It may have the appearance of a new neurological event during anesthesia and trigger an array of unnecessary examinations if not identified in the pre-operative setting. These case reports aim to educate clinicians about the existence of Adie’s tonic pupil.

Case I A 49-year-old 69-kg ASA1 female scheduled for a radical abdominal hysterectomy. During consultation no abnormalities were noticed. General anesthesia was induced with propofol, remifentanil and rocuroniumbromide. It was maintained with TIVA propofol and remifentanil. The anesthesiologyregistrar involved was asked by his senior to check the pupils of the patient regularly for educational purpose (different stages of anesthesia, effects of morphinemimetic drugs on pupil


size). After an uneventful induction of general anesthesia, the patient was observed to have anisocoria with the left pupil being dilated as compared to the right. This had not been noted during the preoperative assessment. Post-operative recovery was slower than usual with the chosen anesthetic regime. On suspicion of an intra-operative cerebral event a neurologist was consulted. Apart from the pupil abnormality no other neurological deficit was identified. An urgent CT scan showed no irregularities and the following day there was complete recovery from the anesthesia. However the anisocoria persisted and when an ophthalmologist examined the patient, Adie’s tonic pupil was diagnosed. In retrospect the patient reported that exposure to bright light (e.g. sunlight) made it difficult for her to focus with her left eye. This is a typical complaint for Adie’s tonic pupil which affects the ability of the pupil to constrict and the lens to accommodate. The slow recovery from anesthesia was not related to this diagnosis and therefore regarded as a coincidence.

Case II A 46-year-old 75-kg ASA1 female presented at the pre-operative outpatient screening clinic for an elective abdominal hysterectomy. During the preoperative examination anisocoria was noted, with the right pupil slightly enlarged. When asked about the discrepancy, the patient stated that her family physician had incidentally noticed this discrepancy ten years ago and that after extensive diagnostic testing by a neurologist and an ophthalmologist Adie’s tonic pupil had been diagnosed. On the day of surgery an epidural catheter was inserted for postoperative pain relief and general anesthesia was induced with propofol and rocuronium bromide and maintained with sevoflurane and remifentanil. The increase in anisocoria intra-operatively was striking (figure 1) and the dilated pupil responded poorly to light. Postoperative recovery was uneventful and the patient was discharged three days later. The level of anisocoria at discharge was equal to the level observed pre-operatively.

10-11-2009 09:54:31


|

21

Discussion Anisocoria, or unequal pupil size, is a common condition. The varied causes have implications ranging from life threatening to completely benign. A unilateral dilated pupil as a new finding during general anesthesia may indicate serious neurological injury. The differential diagnosis requires the clinicians to rule out a cerebral lesion. Clinical neurological examination is not possible or reliable during general anesthesia, therefore urgent radiological diagnostics may be necessary to rule out the possibility of an acute neurological injury [1, 2, 3]. The differential diagnosis of aniscoria consists of: Horner’s syndrome (caused by stroke, carotic artery dissection or acutely raised intracranial pressure), unintentional direct exposure of the eye to drugs or mechanical trauma and finally the tonic pupil: this condition constitutes one of the near-light dissociation syndromes. The classic tonic pupil is Adie’s tonic pupil. In the abovementioned cases both patients suffered from Adie’s tonic pupil. Their anisocoria might have been aggravated during anesthesia due to the pupil narrowing effect of the opoids used. The prevalence of the Adie’s pupil is about two cases per 1000 population. The condition is more common in women (2, 6:1) with a peak incidence in the third decade of life [4]. Usually only one pupil is affected although the disorder can extend to both eyes. The pupil is dilated (larger than normal) and reacts sluggish. The tonic reaction of the pupil to near vision is delayed, as is subsequent redilatation. In about 10 % of cases there is permanent failure of the pupil to react either to light or to near vision. The pupil may be supersensitive to a weak (0,125%) pilocarpine solution, which would not constrict a normal pupil. Slit-lamp examination demonstrates iris segmental palsy (only a portion of the iris reacts to light) or vermiform iris movement. Patients may complain of photophobia, headaches, and blurred vision on short distances [5]. When the disorder progresses Holmes-Adie syndrome develops: anisocoria with orthostatic hypotension, perfuse sweating and weakness or absence of deep tendon reflexes (most commonly in the Achilles tendon). Holmes-Adie has


Figure 1. During general anesthesia the increase in anisocoria intra-operatively was striking and the dilated pupil responded poorly to light.

a yearly incidence of approximately 4,7 per 100.000 [6]. The disorder is thought to be the result of a viral or bacterial infection that causes inflammation and damage to neurons in the (parasympathetic) ciliary ganglion. The postganglionic axons innervate two eye muscles; the sphincter pupillae (constricts the pupil) and the ciliaris muscle (by contraction it releases tension on the Zonula Fibers, making the lens more convex, also known as accommodation.) In the past inequality of the ocular pupils occurred quite frequently during ether anesthesia. Sobel already described anisocoria in 112 of 302 patients during the use of diethyl ether [7]. Today pharmacological agents

might cause unequal pupil size during general anesthesia. Unintentional eye exposure to phenylephrine used for nasal mucosal vasoconstriction has been described doing so in several case-reports [8, 9, 10]. Sitzman et al demonstrated that a topically applied low dose concentration pilocarpine (0,125%) could be used to rapidly (within 15-30 min) differentiate neurogenic from phenylephrine-induced anisocoria [11]. Sternberg et al argued however that this is not always advisable as a 15-30 minute delay in radiological diagnostics could affect prognosis negatively in case of a transtentorial uncal herniation [12]. Furthermore the effect of pilocarpine is long acting; this consequently influences subsequent pupillary testing for a period of time.

10-11-2009 09:54:33

22


|

Radiological testing may therefore be the only suitable way to discount neurological causes when making a differential diagnosis for intra-operative anisocoria. Chacko et al [6] comment that all medical personnel can be misled by Adie’s pupil or aniscoria when patients are in a state of unconsciousness. They have advised wearing of a medical alert bracelet for people with this condition

and suggest it is important to increase awareness amongst all health care providers regarding this disorder.

Conclusion The two case-reports clearly show it is preferable to be informed about a pupil condition in the pre-operative phase. Adie’s tonic pupil was recognized pre-operatively in Case II, and therefore the increased anisocoria intra-operatively was no reason for

consultation or immediate neurological radiology. Adie’s tonic pupil is a rare presentation of anisocoria but anisocoria can be a common observation during surgery with varied causes and implications ranging from life threatening to completely benign. The authors advice anesthesiologists to look all the patients friendly and straight in the eyes at the pre-operative screening and show increased awareness of pupil disorders.

referenc es 1. Caricato A., Pennisi M.A., Pappalardo F., Iodice F., Lepore D. Bilateral Fixed Mydriasis Reversible during Orthopedic Surgery in the Prone Position Anesthesiology:Volume 90(6)June 1999:1777-1778. 2. Prielipp R.C. Unilateral mydriasis after induction of anaesthesia Can J Anaesth 1994; 41: (2):140-3. 3. Janny S., Samain E., Bonnet A., Freiermuth C., Marty J. Areactive unilateral mydriasis after diagnostic celioscopy under general

anesthesia. Ann Fr Anesth Reanim. 1998;17(5):365-8. 4. Thompson H.S. Adie’s syndrome: some new observations. Trans Am Ophthalmol Soc 1977; 75:587-626. 5. Martinelli P. Holmes-Adie syndrome. Lancet. 2000 Nov 18;356(9243):1760-1. Erratum in: Lancet 2001 Feb 17;357(9255):562. Lancet 2002 Jan 5;359(9300):84. 6. Chacko V., Miles B., Krishnamurthy M. When eye signs can be misleading. J Am Geriatr Soc. 2007 Mar;55(3):474-6.

7. Sobel A.M. Anisocoria during general anesthesia. Anesth Analg. 1965 Sep-Oct;44(5):522-6. 8. Rubin M.M., Sadoff R.S., Cozzi G.M. Postoperative unilateral mydriasis due to phenylephrine: a case report. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:6213. 9. Stirt J.A., Shuptrine J.R., Sternick C.S., Korbon G.A. Anisocoria after anaesthesia. Can J Anaesth 1985;32:422-4. 10. Roberts J.R. Pseudo cerebral herniation due to phenylephrine

nasal spray [letter]. N Engl J Med 1989;320:1757. 11. Sitzman B.T., Bogdonoff D.L., Bleck T.P., Spiekermann B.F., Chang C.W. Postoperative anisocoria: neurogenic or phenylephrine induced? A rapid diagnostic test. Anesth Analg. 1996 Sep;83(3):633-5. 12. Sternberg T.L., Cuddy B.G., Walker A. Pilocarpine should not be used to diagnose postoperative anisocoria. Anesth Analg. 1997 Apr;84(4):939.

Advertentie

MedicoTrust.indd 1 2009 Eldering_NTvA 05.indd 22

02-09-09 16:47 10-11-2009 09:54:37

2009 El

Het Nederlands Tijdschrift voor

Anesthesiologie kondigt met gepaste trots aan

prof. dr.

N

T

v

A

RITSEMA

VAN ECK

AWARD Van harte nodigen wij auteurs uit, werkzaam aan een Nederlandse afdeling Anesthesiologie, tot het indienen van hun internationale publicaties, die in de periode van 1 juli 2009 – 30 juni 2010 zijn gepubliceerd. Deze worden beoordeeld door een onafhankelijk expertcomité bestaande uit de Kernredacteuren NTvA en het Stichtingsbestuur NTvA. De drie meest oorspronkelijke publicaties worden beloond met geldprijzen bestaande uit:

1e award € 3.000,2e award € 2.000,3e award € 1.000,-

De winnende awards worden gepubliceerd in het NTvA met een explicatie van de hoofdredacteur, waarbij de winnende Awardauteur zich met het indienen van een publicatie verplicht tot een beschrijving van de inbedding van de publicatie en het onderzoek in een brede context. De uitreiking van de NTvA – Prof. Dr. Ritsema van Eck Awards vindt plaats tijdens de NVA – Wetenschapsdag 2010 met een feestelijk tintje.

Dien daarom zo spoedig mogelijk uw publicatie in Dit initiatief wordt mede mogelijk gemaakt door Graag voor 30 juni 2010 (artikelen met postdatum na 30.06.2010 kunnen niet in aanmerking komen voor de Awards) naar de redactie van het NTvA – [email protected] - onder vermelding NTvA – Prof. Dr. Ritsema van Eck Award 2010

Award voorwaarden zijn van toepassing; op te vragen bij de redactie van het NTvA via een e.mail: [email protected]

05.indd 23 2009 Eldering_NTvA RitsmaAward.indd 1

10-11-2009 13:51:27 09:54:38 28-10-2009

24


|

veiligheid

An effective incident reporting system requires legislation and support for reporters

1 Prof. Dr., UMC St. Radboud, Nijmegen 2 Dr., Isala klinieken, Zwolle contactinformatie [email protected]

Een effectief meld systeem voor incidenten in de zorg vereist wetgeving en de opvang van melders J. Damen1 H. Molendijk2

samenvatting Melden en analyseren van incidenten is essentieel voor een effectief

veiligheidsmanagement. Echter, veel artsen melden geen incidenten uit angst voor de mogelijke (juridische) gevolgen. Melders van incidenten zijn in Nederland niet wettelijk beschermd en er is ook geen structurele opvang voor deze professionals. Recente rechtbankuitspraken leren dat melden bij de Inspectie en de MIP-commissie toch openbaar kunnen zijn. Het ontbreken van wettelijke bescherming vermindert waarschijnlijk de meldingsbereidheid, waardoor essentiële informatie voor (het onderzoek naar) de verbetering van de patiëntveiligheid, verborgen kan blijven. Wetgeving kan deze problemen gedeeltelijk verhelpen. Zorginstellingen hebben de ethische plicht slachtoffers van medische incidenten op te vangen en opvang te realiseren voor de melders van incidenten. summary Incident reporting is an important source of information and essential for effective safety management. Many doctors don’t report incidents because of the fear for (legal) consequences. Blame-free incident reporting is not possible in The Netherlands. Recently two courts ruled that data of The Health Care Inspectorate and data of the hospital committee analysing critical incidents are available for the public. The lack of legal protection will discourage doctors to report errors and incidents and makes patient safety research more difficult. A legal system supporting blame-free reporting may resolve these problems. Hospitals should have a program to provide aid to the victims of medical incidents and a program to support professionals who report incidents.


10-11-2009 09:54:38


25

|

Errors are the key to excellence [1] Melden en analyseren van incidenten kan belangrijke informatie verschaffen voor de verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Het ‘Beleidsdocument Veilig Melden’ (www.knmg. nl/publicaties) van de KNMG uit 2007 bevat de spelregels voor het melden van incidenten. Van artsen wordt verwacht dat ze incidenten melden op de wijze die binnen de zorginstelling of het samenwerkingsverband gebruikelijk is. Hulpverleners hebben vaak ook een meldingsplicht op basis van hun arbeids- of toelatingsovereenkomst, maar een meldsysteem is uiteindelijk afhankelijk van de bereidheid om incidenten te melden. Met name bij artsen bestaan veel weerstanden tegen het melden van incidenten [2] en de meerderheid van de Nederlandse artsen heeft volgens MedNet nog nooit een incident gemeld. Belangrijke oorzaken hiervoor zijn de administratieve rompslomp, onvoldoende feedback, de organisatiecultuur (blaming and shaming) en de angst voor de eventuele (juridische) gevolgen [2]. Deze angst belemmert ook de publicatie van medische fouten [3] en het open en eerlijk bespreken van fouten tijdens de opleiding [4].

Kwaliteitsproblemen in de gezondheidszorg Het belangrijkste kwaliteitsprobleem in de gezondheidszorg is het niet toepassen van bewezen effectieve interventies [5] en veel onbedoelde schade is hieraan gerelateerd [6-8]. Redenen waarom effectieve interventies zoals geformuleerd in richtlijnen niet worden toegepast zijn onder andere dat mensen niet van veranderingen houden en de neiging hebben richtlijnen niet te volgen [9]. Uit de luchtvaart is bekend


dat 55% van de fouten te maken heeft met het opzettelijk negeren van richtlijnen, maar in slechts 3% van deze gevallen heeft dit negatieve gevolgen voor het verloop de vlucht [10]. De redenen kunnen zijn: tijdsdruk, afleiding of een onjuist ontwerp van de controlelijst. Het volgen of opzettelijk afwijken van instructies hangt af van het soort richtlijnen, het soort werk en de sociale en culturele context [9]. In de geneeskunde is niet veel bekend over hoe vaak richtlijnen opzettelijk niet worden gevolgd, omdat de arts, die dit toegeeft, zich blootstelt aan maatregelen. Californisch onderzoek naar de doodsoorzaak van liposucties in privéklinieken (mortaliteit 1:5.000 versus 1:200.000 in de ziekenhuizen) leert dat de dood van deze patiënten waarschijnlijk te maken had met het bewust overdoseren van lokaal anesthetica, omdat dit de operatie gemakkelijker maakte [11]. Frans onderzoek naar gebruik van alarmsystemen in de operatiekamer laat zien dat bij 59 ingrepen 67 maal bewust werd afgeweken van de regels [9]. Australisch onderzoek leert dat 5% van alle adverse events [12] en 8% van de adverse events tijdens operaties [13] het gevolg zijn van het niet volgen van richtlijnen. In de Nederland heeft 15% van de onbedoelde schade in de ziekenhuizen te maken met overtredingen [14]. Intussen is bekend dat het hanteren van onbereikbare doelstellingen en het niet goed functioneren van het team van hulpverleners - men accepteert te gemakkelijk dat wordt afgeweken van richtlijnen - uitlokkende factoren kunnen zijn [9]. Bewust afwijken van richtlijnen zal in het algemeen niet worden gedaan met de intentie schade te berokkenen,

maar meer onderzoek is nodig om dit probleem effectief te kunnen bestrijden [9]. Dergelijk onderzoek vereist openheid van artsen. De arts moet dan de garantie hebben dat de verschafte informatie niet tegen hem/haar zal worden gebruikt.

Het belang van veilig melden Veel incidenten in de zorg hebben te maken met organisatorische tekortkomingen en veel gezondheidszorgorganisaties leren moeilijk omdat ze geen veilige cultuur hebben en meer aandacht besteden aan hun financiën dan aan kwaliteit en veiligheid [15]. Menselijk falen, meestal gemakkelijker gemaakt door structurele fouten in complexe zorgsystemen, speelt een rol bij 80% van de onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen [16]. Incidenten maken de lacunes in de veiligheid van zorgsystemen zichtbaar. Veilig melden van deze incidenten is bedoeld om te leren en niet om te straffen [17]. Effectief veiligheidsmanagement vereist niet alleen het melden van incidenten, maar ook het gedegen analyseren ervan en gebruik van de verkregen informatie voor verbetering. Essentieel voor de bereidheid om te melden is vertrouwen in de overheid en in een veilige werkomgeving, gestuurd door leiders die zich persoonlijk verantwoordelijk voelen voor de patiëntveiligheid. Leiderschap staat hier voor zichtbare betrokkenheid, het vermogen visie te ontwikkelen, draagvlak en beweging te creëren, te motiveren, te inspireren en angst weg te nemen en niet voor repressief optreden. Dit betekent in de praktijk meer nadruk op veiligheid dan op productie, meer nadruk op teamwork dan op individuele autono-

10-11-2009 09:54:38

26


|

mie, meer nadruk op standaardisatie en vereenvoudiging en het creëren van een omgeving die aanmoedigt om fouten en incidenten te rapporteren en ervan te leren [18]. Een cultuur gericht op veiligheid en leren draagt waarschijnlijk ook bij aan het werkplezier en dit kan weer een positieve invloed hebben op de patiëntveiligheid. Veilig melden is geen dekmantel voor onprofessioneel handelen en heeft niet tot doel om de patiënt het recht op het indienen van een klacht of het aanspannen van een juridische procedure te ontnemen. Veilig melden is bedoeld om het gebruik van de gemelde informatie door anderen zoals bijvoorbeeld justitie, inspectie of werkgever te voorkomen, tenzij de wet of rechterlijke uitspraken daartoe verplichten en om te voorkomen dat de melder schade ondervindt van het melden. Ervaring uit andere sectoren leert dat een meldsysteem, dat niet wettelijk is beschermd, gemakkelijk onder druk kan komen staan [2]. Wetgeving kan bijdragen aan vertrouwen en daardoor aan de effectiviteit van meldsystemen [19, 20]. Melders in de luchtvaartsector en bij de Onderzoeksraad voor de Veiligheid zijn in Nederland wettelijk beschermd [2, 21, 17]. In Australië, Denemarken en Engeland beschermt wetgeving melders in de zorg[ 2, 22, 17]. In de Verenigde Staten varieert de bescherming van melders en is deze afhankelijk van het onderwerp en van de staat waar de melder ‘opereert’, maar er zijn federale en staatswetten die melders beschermen [17].

In Nederland is veilig melden (nog) niet mogelijk Nederlandse wetgeving en jurisprudentie leert dat incidenten in de zorg moeten worden gemeld [23, 24] en dat artsen strafbaar zijn als ze dat niet doen [25]. Advocaten wijzen erop dat veilig melden alleen mogelijk is als de veiligheid van de melder in de wet is vastgelegd [26]. De KNMG heeft de randvoorwaarden voor veilig melden onderzocht en dit heeft geresulteerd in het ‘Beleidsdocument Veilig Melden’, waarin wordt gesteld dat melden van incidenten door hulpverleners vanzelfsprekend is [26]. De primaire bescherming van de melder is volgens het rapport de verantwoordelijkheid van de zorginstelling. De minister zegt


in een reactie op het beleidsdocument dat hij, als het verplichte veiligheidsmanagementsysteem in de ziekenhuizen is gerealiseerd, bereid is na te denken over wetgeving. In juni 2007 laat de minister weten dat hij meent dat ziekenhuizen hun complicaties openbaar moeten maken en kondigt hij aan dat de IGZ mogelijk boetes gaat opleggen, dat leidinggevenden van afdelingen wellicht aansprakelijk worden voor fouten op hun afdeling en dat het niet melden van medische missers onder het tuchtrecht kan vallen. De Inspecteur Generaal voor de Volksgezondheid benadrukt het belang van veilig melden [27]. De IGZ beschouwt verbeteren van de veiligheid in de zorg als een taak met een hoge prioriteit en heeft onder andere als speerpunten voor de komende jaren: het terugbrengen van het aantal vermijdbare doden en het stimuleren van melden van incidenten door artsen [27, 28]. De IGZ geeft ‘spijkerharde’ garanties voor veilig melden en roept de andere betrokkenen op om dit ook te doen [23]. Echter, een uitspraak van de rechtbank in Dordrecht op 4 december 2007 leert dat meldingen bij de IGZ op basis van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob) toch openbaar zijn [29]. Overheidsinstanties zijn op grond Wob in beginsel verplicht gegevens op verzoek van een belanghebbende openbaar te maken. De rechtbank Zwolle-Lelystad oordeelt op 20 december 2007 dat de familie van een overleden patiënt inzage mag hebben in de gegevens Meldingen Incidenten Patiëntenzorg (MIP-gegevens), omdat het dossier onvolledig was en het ziekenhuis dus niet had voldaan aan de wettelijke dossierplicht [30]. De uitspraken van de rechtbanken zullen artsen niet motiveren incidenten te melden, zeker niet als de minister ook nog aangeeft dat hij van plan is repressieve maatregelen te nemen. Dit zal ook tot gevolg hebben dat het onderzoek naar de oorzaken van onbedoelde schade moeilijker zal worden. Daarom is recent nogmaals gepleit voor het opnemen van veilig melden in de wet [31]. Intussen bereikten in september 2008 het ministerie van VWS, de organisaties van patiënten en consumenten consensus met de zorgaanbieders over de kaders van een wettelijke regeling voor veilig melden van incidenten [17]. De

regeling krijgt waarschijnlijk een plaats in de nieuwe wetgeving over de patiëntenrechten [17].

De ervaring van klokkenluiders: melden kan zeer nadelige gevolgen hebben Volgens Van Dale is een klokkenluider een werknemer die misstanden in zijn bedrijf of organisatie naar buiten brengt. Ongeveer 10% van de Nederlandse ondernemingen heeft een klokkenluiderregeling, maar werknemers beschouwen het melden van misstanden als een riskante zaak ook als bedrijven een dergelijke regeling hebben [32]. De procedure ziet weliswaar toe op een zorgvuldige afhandeling van de zaak, maar de positie van de melder raakt toch vaak beschadigd [32]. Klokkenluiders voelen zich geroepen misstanden naar buiten te brengen omdat het eigen instituut meestal niet adequaat reageert op hun kritiek [33], maar ze worden door hun omgeving gezien als de interne vijand [34]. In organisaties met een open, veilige en lerende cultuur zal men dus zelden klokkenluiders tegenkomen. Ervaring leert dat klokkenluiders in de medische sector meestal niet kunnen blijven werken in hun ziekenhuis en vaak zelfs hun beroep verlaten. De klokkenluidende cardioanesthesioloog in de Bristol-casus, die de kwaliteitsproblemen van de kinderhartchirurgie aan het licht bracht, werkt op dit moment als hoogleraar anesthesiologie in Australië [35]. De meeste klokkenluiders in de recente Australische affaires waren gedwongen hun beroep te verlaten [36, 37] en dit was mede de reden om te pleiten voor de bescherming van klokkenluiders [38]. De kindercardioloog die de kwaliteitsproblemen met de kinderhartchirurgie in het Utrechtse Wilhelmina Kinderziekenhuis aan de kaak stelde, waardoor de afdeling in 1996 tijdelijk werd gesloten [39], werkt thans als hoogleraar kindercardiologie in Lausanne. Klokkenluiders melden onjuiste situaties om zaken te verbeteren en beschermen daarmee, als verbeteringen worden gerealiseerd, de instelling tegen verdere schade. Een betere reactie zou zijn klokkenluiders te beschouwen als moedige en gewaardeerde collegae en men zou, zoals in de luchtvaart gebeurt, het melden van incidenten kunnen belonen en

10-11-2009 09:54:38


27

|

het niet-melden van incidenten kunnen ontmoedigen. Het Amerikaanse National Institute of Health meent dat er een maatregel moet komen die klokkenluiders beloont en minstens weer dezelfde positie teruggeeft, maar slechts zelden gebeurt dit en dan meestal nog pas na veel persoonlijk leed en veel pressie van buitenaf [33]. Rhodes and Strain menen dat de huidige academische medische omgeving geen klimaat is waar ethische normen hoog in het vaandel staan [33]. Artsen wensen eigenlijk geen verantwoording af te leggen voor hun handelen [33]. De boodschapper van het slechte nieuws wordt daarom nog steeds gestraft [33, 34, 40-43]. De instellingen trachten de kritiek onder het tapijt te vegen en dit heeft tot gevolg dat de acties dan meestal van buiten de instelling komen [33, 34]. Deze krachten zijn ook effectiever in het scheppen van een juiste cultuur in de academische instituten dan de interne mechanismen [33].

De opvang van professionals die fouten maken en incidenten melden Het spreekt vanzelf dat ziekenhuizen de slachtoffers van medische fouten zo

goed mogelijk opvangen. Echter, het maken van een fout heeft ook emotionele impact op de arts, heeft een significant effect op de kwaliteit van zijn/haar leven en kan gepaard gaan met een grotere kans op het maken van fouten in de toekomst [44-46]. In veel gevallen ontbreekt het juiste gremium om fouten te bespreken en vaak wordt vergeten dat deze artsen – de second victims [47] - ook hulp behoeven. Meer dan de helft van de artsen, die een incident op de intensive care afdeling hebben meegemaakt, geeft aan behoefte te hebben aan ondersteuning, maar slechts 36% kreeg deze [48]. De-briefing binnen 24-48 uur na een foutmelding wordt geadviseerd [49]. Zorginstellingen dienen een 24-uurs systeem te hebben voor de acute opvang van second victims, al was het maar om posttraumatische stress disorder, burn-out of de vlucht in alcohol of drugs te voorkomen [47, 50]. De consensus van de Harvard Hospitals stelt: “The hospital should have a program designed to provide aid to normal people who are experiencing normal stress after experiencing highly abnormal events” [49]. De luchtvaart kent al langer protocollen voor het beleid na het veroorzaken en melden van incidenten.

Een vergeten probleem is de opvang van de klokkenluiders, die meestal te goeder trouw problemen melden, maar vervolgens door de organisatie met de nek worden aangekeken, zelfs als hun melding, zoals zo vaak blijkt, volkomen terecht is. Ook deze professionals hebben opvang nodig, zeker als er op de gebruikelijke manier op hun melding wordt gereageerd.

Conclusie Melden van incidenten is een juridische en professionele plicht, maar de ervaring van klokkenluiders leert dat melden van incidenten een riskante aangelegenheid is. Melders van incidenten in de zorg zijn in Nederland niet wettelijk beschermd en dit is een belangrijke reden voor artsen om geen incidenten te melden. Wetgeving kan de meldingsbereidheid vergroten. Het maken van fouten en melden van incidenten kan ernstige psychische gevolgen hebben en de zorginstellingen hebben niet alleen de ethische plicht de slachtoffers van medische fouten op te vangen, maar ook de melders van incidenten. Daarom pleiten wij voor structurele opvang van professionals die fouten maken en misstanden melden.

referenties 1. Weingart S.N. Seeing error through new lenses. J Gen Intern Med 2003; 18: 675-676. 2. Pronk E. Klokkenluiderregeling voor artsen - Kunstgreep moet leiden tot openheid over fouten. Med Contact 2005; 60: 304-305. 3. Murphy J.G., Stee L., McEvoy M.T., Oshiro J. Journal reporting of medical errors: the wisdom of Solomon, the bravery of Achilles, and the foolishness of Pan. Chest 2007; 131: 890-896. 4. Volpp K.G., Grande D. Residents’ suggestions for reducing errors in teaching hospitals. N Engl J Med 2003; 348: 851-855. 5. Hayward R.A., Asch S.M., Hogan M.M., Hofer T.P., Kerr E.A. Sins of omission: getting too little medical care may be the greatest threat to patient safety. J Gen Intern Med 2005; 20: 686-691. 6. Thomas E.J., Studdert D.M., Burstin H.R. et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000; 38: 261-271. 7. Leape L.L., Brennan T.A., Laird N. et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324: 377-384.


8. Bates D.W., Cullen D.J., Laird N. et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA 1995; 274: 29-34. 9. Amalberti R., Vincent C., Auroy Y., de Saint M.G. Violations and migrations in health care: a framework for understanding and management. Qual Saf Health Care 2006; 15 Suppl 1: i66-i71. 10. Helmreich R.L. On error management: lessons from aviation. BMJ 2000; 320: 781-785. 11. Vila H., Jr., Soto R., Cantor A.B., Mackey D. Comparative outcomes analysis of procedures performed in physician offices and ambulatory surgery centers. Arch Surg 2003; 138: 991-995. 12. Wilson R.M., Harrison B.T., Gibberd R.W., Hamilton J.D. An analysis of the causes of adverse events from the Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1999; 170: 411415. 13. Kable A.K., Gibberd R.W., Spigelman A.D. Adverse events in surgical patients in Australia. Int J Qual Health Care 2002; 14: 269-276. 14. De Bruijne M.C., Zegers M., Hoornhout L.H.F., Wagner C. Onbedoelde

Schade in Nederlandse Ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. EMGO Instituut/ VUmc en NIVEL (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg), Amsterdam 2007. 15. Ham C. Quality failures in the NHS. BMJ 2008; 336: 340-341. 16. Wagner C., Smits M., van Wagtendonk I. et al. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen. Een systematische analyse met PRISMA op afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH), chirurgie en interne geneeskunde. EMGO Instituut/VUmc en NIVEL (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg), Amsterdam 2008. 17. Legemaate J., de Roode R. Juridische jas beschermt melders. Med Contact 2008; 63: 1972-1975. 18. Shortell S.M., Singer S.J. Improving Patient Safety by Taking Systems Seriously. JAMA 2008; 299: 445-447. 19. Legemaate J. Veilig melden van incidenten en (bijna-)fouten: betekenis en mogelijkheden van wetgeving. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 1203-1206. 20. Legemaate J. Veilig melden - wettelijke regeling zo gek nog niet, mits.... Med Contact 2004; 59: 1169-1171.

21. Legemaate J., Christiaans-Dingelhoff I., Doppegieter R.M.S., de Roode R.P, . Het melden van incidenten in de gezondheidszorg. Utrecht: KNMG, 2006. 22. White S.M. Confidentiality, ‘no blame culture’ and whistleblowing, non-physician practice and accountability. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: 525-543. 23. Vesseur J., van der Wal G. Inspectie geeft spijkerharde garanties. Melden zonder angst is voorwaarde voor kwaliteitsverbetering. Med Contact 2007; 62: 184-186. 24. Uitspraak regionaal tuchtcollege. Meldplicht bij incidenten. Med Contact 2007; 62: 20-23. 25. Kievits F., Adriaanse M.T. Kritiek op melding medische missers zonder sanctie. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 496-497. 26. Meyst-Michels J., Tiems S. ‘Veilig’ incident melden bestaat niet. Wetgeving is nodig melder te beschermen. Med Contact 2007; 62: 187-189. 27. Melchior M. Ik ben aardig en doortastend. Gerrit van der Wal over zijn concrete plannen als inspecteurgeneraal. Med Contact 2007; 62: 144-146. 28. Melchior M. ‘Dit getal moet omlaag’. Inspecteur-generaal Van der Wal

10-11-2009 09:54:38

28


vindt dat het beter moet. Med Contact 2007; 62: 723-725. 29. Crul B.V.M., Legemaate J. Meldingen aan de inspectie toch openbaar. Med Contact 2008; 63: 122-124. 30. Crul B.V.M., Legemaate J. Veilig melden onder druk. Med Contact 2008; 63: 231. 31. Molendijk A., Legemaate J., Leistikow I.P. Veilig melden moet in de wet. Med Contact 2008; 63: 228-230. 32. Zoon C., Stuivenberg M., Nauta H., Donker van Heel P. Evaluatie zelfregulering klokkenluidersprocedures. Rotterdam: ECORYS Nederland BV, 2006. 33. Rhodes R., Strain J.J. Whistleblowing in academic medicine. J Med Ethics 2004; 30: 35-39. 34. Rhodes R., Strain J. Trust and transforming medical institutions. Camb Q Healthc Ethics 2000; 9: 205-217.

|

35. Bolsin S.N. Professional misconduct: the Bristol case. Med J Aust 1998; 169: 369-372. 36. Dunbar J.A., Reddy P., Beresford B., Ramsey W.P., Lord R.S. In the wake of hospital inquiries: impact on staff and safety. Med J Aust 2007; 186: 80-83. 37. Faunce T.A., Bolsin S.N. Three Australian whistleblowing sagas: lessons for internal and external regulation. Med J Aust 2004; 181: 44-47. 38. Healy J., Braithwaite J. Designing safer health care through responsive regulation. Med J Aust 2006; 184: S56-S59. 39. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Hartchirurgie en cardiologie bij kinderen. Den Haag 1998. 40. Lubalin J.S., Matheson J.L. The fallout: what happens to whistleblower and those accused of scientific

misconduct. Sci Eng Ethics 1999; 15: 229-250. 41. Het lot van de ‘whistleblower’. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 1045. 42. Holden C. Whistleblower woes. Science 1996; 271: 35. 43. Beardsley T. Profile: David Baltimore. A troubled homecoming. Sci Am 1992; 266: 33, 36. 44. West C.P., Huschka M.M., Novotny P.J. et al. Association of perceived medical errors with resident distress and empathy: a prospective longitudinal study. JAMA 2006; 296: 10711078. 45. Christensen J.F., Levinson W., Dunn P.M. The heart of darkness: the impact of perceived mistakes on physicians. J Gen Intern Med 1992; 7: 424-431.

46. Newman M.C. The emotional impact of mistakes on family physicians. Arch Fam Med 1996; 5: 71-75. 47. Wu AW. Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. BMJ 2000; 320: 726-727. 48. Tan H. Debriefing after critical incidents for anaesthetic trainees. Anaesth Intensive Care 2005; 33: 768772. 49. A Consensus Statement of the Harvard Hospitals. When things go wrong: responding to adverse events. www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/Literature/ WhenThingsGoWrongRespondingtoAdverseEvents.htm 50. Arnstein F. Catalogue of human error. Br J Anaesth 1997; 79: 645-656.

Advertentie VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA® Samenstelling: 75 mg of 110 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Indicaties: Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering: Preventie VTE na electieve TKO: eenmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: eenmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 28-35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met eenmaal daags 2 capsules. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch significante bloedingen, orgaanlaesies met het risico op bloedingen, spontane of farmacologisch verminderde hemostase, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met kinidine. Waarschuwingen: Bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) is de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Interacties: Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en hebben geen effect in vitro op menselijke cytochroomP450-enzymen. Hieraan gerelateerde interacties tussen geneesmiddelen worden daarom niet verwacht bij dabigatran. Voorzichtigheid is geboden met sterke P-glycoproteïne remmers en inductoren; Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran per dag. Het wordt aanbevolen om 24 uur na de laatste van dabigatran dosis over te stappen op parenterale anticoagulantia. Het wordt niet aangeraden met de toediening van dabigatran te beginnen vóór het tijdstip van de volgende geplande dosis parenteraal anticoagulans. Combinaties van dabigatran met ongefractioneerde heparines en heparinederivaten, heparines met laag moleculair gewicht, fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, clopidogrel, ticlopidine, dextran, sulfinpyrazon en vitamine K antagonisten worden niet aanbevolen. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Deze kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; de frequentie van ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) is minder dan 2%. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Verpakking: Pradaxa 75 mg en 110 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 30 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/002, EU/1/08/442/006. Registratiedatum 18 maart 2008. Vergoeding en prijzen: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B-tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv, Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Tel. (0800) 2255889. Datum: augustus 2009. Referentie: [1] IB-tekst Pradaxa®

dabigatran etexilate

Verkorte productinformatie Bridion 100 mg/ml oplossing voor injectie Samenstelling: 1 ml Bridion 100mg/ml, oplossing voor injectie, bevat sugammadex als natriumzout equivalent aan 100 mg sugammadex. Elke ml bevat 9,7 mg natrium. Indicatie: Opheffing van de door rocuronium of vecuronium geïnduceerde neuromusculaire blokkade. Bij kinderen en adolescenten wordt het gebruik van sugammadex alleen aanbevolen bij standaardopheffing van een door rocuronium geïnduceerde neuromusculaire blokkade. Dosering: Sugammadex dient intraveneus te worden toegediend als eenmalige bolusinjectie. Sugammadex mag alleen worden toegediend door of onder supervisie van een anesthesist. Het gebruik van een geschikte neuromusculaire monitortechniek wordt aanbevolen om het herstel van de neuromusculaire blokkade te bewaken. De aanbevolen dosis sugammadex is afhankelijk van het niveau van de neuromusculaire blokkade. De aanbevolen dosis is niet afhankelijk van de toegediende anesthesie. Bridion kan worden verdund tot 10 mg/ml ten behoeve van een betere nauwkeurigheid van de dosering bij kinderen (zie rubriek 6.6*). Standaardopheffing: Er wordt een dosis van 4 mg/kg sugammadex aanbevolen indien het herstel ten minste 1–2 posttetanische tellingen (PTC) heeft bereikt na een door rocuronium of vecuronium geïnduceerde blokkade. Een dosis van 2 mg/kg sugammadex wordt aanbevolen als spontaan herstel is opgetreden tot minimaal het terugkeren van T2 na een door rocuronium of vecuronium geïnduceerde blokkade. Bij kinderen en adolescenten (2–17 jaar) wordt voor standaardopheffing bij terugkeer van T2 na een door rocuronium geïnduceerde blokkade 2 mg/ kg sugammadex aanbevolen. Andere situaties van standaardopheffing bij kinderen en adolescenten zijn niet onderzocht en worden daarom niet aanbevolen. Het gebruik van sugammadex bij voldragen pasgeborenen en zuigelingen wordt niet aanbevolen. Onmiddellijke opheffing: Als er klinische noodzaak bestaat van onmiddellijke opheffing na toediening van rocuronium, wordt een dosis van 16 mg/kg sugammadex aanbevolen. Onmiddellijke opheffing is bij kinderen en adolescenten niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen. Hernieuwde toediening sugammadex: In de uitzonderlijke situatie dat zich postoperatief, na een initiële dosis van 2 mg/kg of 4 mg/kg, opnieuw een blokkade voordoet (zie rubriek 4.4*), wordt een herhalingsdosis van 4 mg/kg sugammadex aanbevolen. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen: Patiënten moeten kunstmatig worden beademd totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Andere geneesmiddelen, die tijdens en na de operatie zijn gebruikt, kunnen de ademhalingsfunctie onderdrukken. In geval dat hernieuwd optreden van een neuromusculaire blokkade wordt waargenomen, kunnen kunstmatige beademing en hernieuwde toediening van sugammadex noodzakelijk zijn (zie rubriek 4.2*). Om hernieuwd optreden van neuromusculaire blokkade te voorkomen, dienen de aanbevolen doses van sugammadex te worden gebruikt. Sugammadex mag niet worden gebruikt voor opheffing van blokkades geïnduceerd door niet steroïde neuromusculair blokkerende stoffen en door steroïde neuromusculair blokkerende stoffen, anders dan rocuronium of vecuronium. Indien de neuromusculaire blokkade wordt opgeheven onder voortzetting van de anesthesie, dienen aanvullende doses van het anestheticum en/of opioïd te worden gegeven op geleide van de klinische indicatie. Indien hernieuwde neuromusculaire blokkade is vereist vóór het verstrijken van de aanbevolen wachttijd van 24 uur, dient een nietsteroïde neuromusculair blokkerende stof te worden gebruikt. Sugammadex is niet onderzocht bij patiënten, die rocuronium of vecuronium krijgen op de Intensive Care. Mogelijke interacties: In situaties waar mogelijke verdringingsinteracties verwacht kunnen worden, dienen patiënten (na parenterale toediening van een ander geneesmiddel binnen 6 uur na toediening van sugammadex) zorgvuldig gecontroleerd te worden op tekenen van hernieuwd optreden van een blokkade (voor maximaal ongeveer 15 minuten). In situaties waar mogelijke bindingsinteracties kunnen optreden wordt de arts geadviseerd om het geneesmiddel opnieuw toe te dienen of de toediening van een therapeutisch gelijkwaardig geneesmiddel en/of niet farmacologische interventies te overwegen (zie rubriek 4.5*). Nierfunctiestoornis: Het gebruik van sugammadex bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis wordt niet aanbevolen. Leverfunctiestoornis: Patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis moeten met grote voorzichtigheid worden behandeld. Vertraagd herstel: Aandoeningen waarbij sprake is van een verlengde circulatietijd, zoals cardiovasculaire aandoeningen, gevorderde leeftijd of oedeemvorming kunnen gepaard gaan met langere hersteltijden. Allergische reacties: Artsen moeten voorbereid zijn op de mogelijkheid van allergische reacties en de nodige voorzorgsmaatregelen treffen. Natriumbeperkt dieet: Indien er meer dan 2,4 ml oplossing moet worden toegediend, dient hier rekening mee te worden gehouden bij patiënten met een natriumbeperkt dieet. Verlenging van het QTcinterval: De routinematige voorzorgsmaatregelen voor de behandeling van aritmie moeten in overweging worden genomen. Pediatrische populatie: De interacties en waarschuwingen voor volwassenen gelden ook voor kinderen. Interacties: Voor toremifeen, flucloxacilline en fusidinezuur konden verdringingsinteracties niet worden uitgesloten. Voor hormonale anticonceptiva kon een klinisch relevante bindingsinteractie niet worden uitgesloten. In het algemeen interfereert sugammadex niet met laboratoriumtests, met als mogelijke uitzondering de progesteronbepaling in serum en bepaalde stollingsparameters. Bijwerkingen: De veiligheid van sugammadex is beoordeeld op basis van een geïntegreerde veiligheidsdatabase van ongeveer 1700 patiënten en 120 vrijwilligers. Zeer vaak: Dysgeusie (metalen of bittere smaak), werd vooral waargenomen na doses van 32 mg/kg sugammadex of hoger. Vaak: Complicaties bij anesthesie, indicatief voor herstel van neuromusculaire functie. Soms: In een paar gevallen zijn allergieachtige reacties (bijv. bloedstuwing, erythemateuze huiduitslag) gerapporteerd na gebruik van sugammadex waarvan er een als milde allergische reactie is bevestigd. Na behandeling met sugammadex zijn enkele gevallen van awareness gerapporteerd. Hernieuwd optreden van een blokkade: De incidentie van het hernieuwd optreden van een blokkade was 2% na gebruik van sugammadex en 0% in de placebogroep. Vrijwel al deze gevallen kwamen voor in dose finding onderzoeken met suboptimale doses (minder dan 2 mg/kg) (zie rubriek 4.4*). Longpatiënten: Net als bij alle patiënten met een voorgeschiedenis van longcomplicaties, dient de arts zich bewust te zijn van het mogelijke optreden van bronchospasmen. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: N.V. Organon, Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss, Nederland. Nummers van de vergunning voor het in de handel brengen: EU/1/08/466/001-2 Afleverstatus: U.R. Datum van eerste verlening van de vergunning: 25 juli 2008. *Voor de volledige productinformatie verwijzen wij naar de huidig goedgekeurde SPC.

bridion_vpi_9x13-04.indd 1


05-09-2008 11:40:41

10-11-2009 09:54:40

MTT24080

oraal of nasaal

bewezen beter GDT Goal Directed Therapy met ODM Oesophageal Doppler Monitoring:

minder complicaties & een kortere opnameduur

klinisch- & kosteneffectief* *referenti es negen peer reviewed randomized controlled clinical trials (986 patiënten), drie meta analysis‘s twee independent Health Technology Assessments (2007 ECRI USA, 2009 NHS GB)

adres tel fax mail web

Medical Technology Transfer BV J.F. Oltmansstraat 10, 7221 NA Steenderen +31 (0)57 54 52 919 +31 (0)57 54 50 800 [email protected] www.mttnl.com

MTT240809 277x210.indd 1 2009 Eldering_NTvA 05.indd 29

Meer informatie over onze methodieken, trainingsmaterialen en literatuur sturen wij u graag toe

28-08-2009 16:53:35 10-11-2009 09:54:41

Advertentie

Zeker Zaldiar Referenties: 1. Registratietekst Zaldiar 2. Bennet et al. Am J Med. 2003 May;114(7):537-45. 3. Rosenthal et al. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):374-80. 4. Silverfield et al. Clin Ther. 2002 Feb;24(2):282-97. Verkorte Productinformatie Zaldiar® / Zaldiar® Bruis 37,5 mg/325 mg Samenstelling: ZALDIAR filmomhulde tabletten en ZALDIAR BRUIS bruistabletten bevatten 37,5 mg tramadol en 325 mg paracetamol. Indicaties: ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS zijn bestemd voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: Het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee (bruis)tabletten, maximale dosering per dag is acht (bruis)tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS worden niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet voldoende onder controle is door middel van behandeling. Speciale waarschuwingen: ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS worden niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/ min) of bij ernstige ademhalingsinsufficiënte. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR of ZALDIAR BRUIS worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonistenantagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt niet aangeraden. ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties: MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen, thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen, bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheid en slaperigheid, hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: ZALDIAR 3 jaar / ZALDIAR BRUIS 18 maanden. Verpakking en prijs: ZALDIAR 30 of 60 tabletten per verpakking / ZALDIAR BRUIS 30 tabletten per verpakking. Prijs: zie Z-Index taxe. Registratienummer: ZALDIAR RVG 28113 / ZALDIAR BRUIS RVG 101592. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: ZALDIAR April 2008 en ZALDIAR BRUIS Februari 2009. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar: Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik. Tel: 030 – 60 463 70. E-mail: [email protected]

NovoSeven 1 mg (50 KIE), 2 mg (100 KIE), 5 mg (250 KIE), poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. (EU/1/96/006/004 EU/1/96/006/005 en EU/1/96/006/006). Samenstelling: Eptacog alfa (geactiveerd) 1 mg/injectieflacon, resp. 2 mg/injectieflacon, resp. 5 mg/injectieflacon (overeenkomend met 50, resp. 100, resp. 250 KIE per injectieflacon), recombinant stollingsfactor VIIa. Therapeutische indicatie: NovoSeven is geïndiceerd voor de behandeling van bloedingen en het voorkomen van bloedingen bij het ondergaan van operaties of invasieve ingrepen bij de volgende patiëntengroepen: bij patiënten met overgeërfde hemofilie die remmers tegen stollingsfactor VIII of IX hebben > 5 BU, bij patiënten met overgeërfde hemofilie bij wie een hoge anamnestische respons op factor VIII- of factor IX-toediening kan worden verwacht, bij patiënten met verworven hemofilie, bij patiënten met overgeërfde FVII-deficiëntie, bij patiënten met de ziekte van Glanzmann (trombasthenie) die antilichamen hebben tegen GP IIb-IIIa en/of HLA en bij wie in het verleden ongevoeligheid is opgetreden of bij wie overgevoeligheid bestaat voor bloedplaatjestransfusie. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel, de hulpstoffen of voor muis-, hamster- of rundereiwit kan een contra-indicatie zijn voor het gebruik van NovoSeven. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Onder pathologische omstandigheden waarbij weefselfactor in verhoogde mate kan worden aangetroffen, zou een verhoogd risico kunnen bestaan op het ontwikkelen van trombotische complicaties of het ontstaan van gedissemineerde intravasculaire stolling (DIS) in verband met de behandeling van NovoSeven. Deze omstandigheden kunnen ook gelden voor patiënten met gevorderde atherosclerose, crush syndroom, sepsis of DIS. In geval van ernstige bloedingen dient het product te worden toegediend in ziekenhuizen die bij voorkeur gespecialiseerd zijn in de behandeling van hemofiliepatiënten met remmers tegen stollingsfactor VIII of IX, of indien dat niet mogelijk is in nauwe samenwerking met een arts gespecialiseerd in de behandeling van hemofilie. De duur van de thuisbehandeling mag niet langer dan 24 uur zijn. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie: Het risico van een mogelijke interactie van NovoSeven met stollingsfactorconcentraten is niet bekend. Gelijktijdig gebruik met protrombinecomplexconcentraten, geactiveerd of niet, moet worden vermeden. Antifibrinolytische middelen kunnen bloedverlies tijdens operatief ingrijpen bij hemofiliepatiënten beperken, met name bij orthopedische chirurgie en operaties in delen van het lichaam met veel fibrinolytische activiteit, zoals de mondholte. Ervaring met het gelijktijdig toedienen van antifibrinolytische therapie en rFVIIa is echter beperkt. Zwangerschap en borstvoeding: Het is niet bekend of NovoSeven, toegediend aan een zwangere vrouw, de foetus zou kunnen schaden, of de vruchtbaarheid zou kunnen beïnvloeden. NovoSeven dient uitsluitend te worden toegediend aan zwangere vrouwen indien dit noodzakelijk is. Het is niet bekend of NovoSeven wordt uitgescheiden in moedermelk. Men dient voorzichtig te zijn met het toedienen van NovoSeven bij vrouwen die borstvoeding geven. Bijwerkingen: Op basis van ervaringen na toelating op de geneesmiddelenmarkt komen ongewenste bijwerkingen zelden voor (< 1 per 1000 standaarddoses). Gedurende de post marketingperiode zijn de volgende ernstige bijwerkingen gerapporteerd: Arteriële trombotische complicaties zoals myocardinfarct of ischaemie, cerebrovasculaire aandoeningen en darminfarct, veneuze trombotische complicaties zoals tromboflebitis, diepe veneuze trombose en hieraan verwante pulmonale embolie. In de meerderheid van de gevallen waren de patiënten gepredisponeerd voor trombotische complicaties door gelijktijdige risicofactoren. Gedurende de post marketingperiode zijn geen spontane gevallen van anafylactische reacties gerapporteerd, maar patiënten met een verleden van allergische reacties dienen zorgvuldig te worden opgevolgd. Er zijn geen antilichamen tegen factor VII gerapporteerd bij patiënten met hemofilie A of B. Farmacotherapeutische categorie: Bloedstollingsfactoren, ATCcode: B02B D08 Afleverstatus: U.R. Vergoedingsstatus: Volledig vergoed. Datum: april 2008.

Novo Nordisk B.V. Postbus 443 2400 AK Alphen aan den Rijn T (0172) 44 94 94

Nu ook als bruis beschikbaar

www.novonordisk.nl

Anesthesia and Perioperative Care

4th Int. Erasmus Master Class Obese Patients EMCOP 2010 Organized by the Dept. of Anesthesiology Erasmus Medical Center Rotterdam

Friday 26 March and Saturday 27 March 2010 Congress Center De Doelen, Rotterdam, The Netherlands

O nlin e tr i s o p a t io n en

r e g is

www.emcop.eu

2009 InterActie flyer v3.indd 1


VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ARCOXIA® 30 mg filmomhulde tabletten ARCOXIA® 60 mg filmomhulde tabletten ARCOXIA® 90 mg filmomhulde tabletten ARCOXIA® 120 mg filmomhulde tabletten Samenstelling 30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib. Indicaties Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA), spondylitis ankylopoetica en de pijn en verschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis. De beslissing om een selectieve COX-2remmer voor te schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding; patiënten bij wie bronchospasmen, acute rhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem, urticaria, of allergie-achtige reacties zijn opgetreden na gebruik van acetylsalicylzuur of NSAIDs, waaronder COX-2-remmers; zwangerschap en borstvoeding; ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score ≥ 10); een geschatte creatinineklaring < 30 ml/min; kinderen en adolescenten beneden 16 jaar; een inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen (NYHA II-IV); patiënten met hypertensie bij wie de bloeddruk boven de 140/90 mmHg blijft en niet onder controle is; aangetoonde ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/ of cerebrovasculaire ziekte. Waarschuwingen/voorzorgen Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen, zoals ulceratie en GI-bloeding. Het risico op gastro-intestinale bijwerkingen neemt verder toe als etoricoxib gelijktijdig wordt gebruikt met acetylsalicylzuur (zelfs bij lage doses). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte; bij patiënten met een al bestaande aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld hartfalen, of cirrose moet controle van de nierfunctie worden overwogen. De resultaten van klinische studies suggereren dat het gebruik van geneesmiddelen uit de klasse van de selectieve COX2-remmers gepaard kan gaan met een verhoogd risico op trombotische voorvallen, in het bijzonder myocardinfarct en beroerte ten opzichte van placebo en sommige NSAIDs. Aangezien de cardiovasculaire risico’s van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen slechts na zorgvuldige overweging te worden behandeld met etoricoxib. Gezien het ontbreken van een plaatjesremmend effect zijn COX-2-selectieve remmers geen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van trombo-embolische cardiovasculaire ziekten. Daarom dienen behandelingen met aggregatieremmers niet gestopt te worden. Alle niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), waaronder etoricoxib, kunnen gepaard gaan met nieuw of recidiverend congestief hartfalen. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldisfunctie of hypertensie en bij patiënten bij wie oedeem al om een andere reden bestond. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve COX-2-remmers, vooral bij hoge doses. Daarom moet vóór behandeling met etoricoxib de hypertensie onder controle zijn en moet tijdens behandeling met etoricoxib speciale aandacht worden gegeven aan controle van de bloeddruk. Bloeddrukcontroles moeten binnen twee weken na instelling van de behandeling en periodiek daarna plaatsvinden. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moet een alternatieve behandeling worden overwogen. Als tijdens de behandeling bij patiënten de functie van een van de bovengenoemde orgaansystemen achteruitgaat, dienen passende maatregelen genomen te worden en dient stopzetting van de behandeling met etoricoxib te worden overwogen. Ouderen en patiënten met een nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruiken moeten onder passend medisch toezicht blijven. Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van behandeling met etoricoxib bij patiënten met dehydratie. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen maskeren. Via postmarketing surveillance werden ernstige huidreacties, waarvan sommige fataal, waaronder exfoliatieve dermatitis, syndroom van

Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse zeer zelden gerapporteerd in verband met het gebruik van NSAIDs, waaronder etoricoxib en enkele selectieve COX-2-remmers. De hoeveelheid lactose in iedere tablet is waarschijnlijk niet voldoende om intolerantieverschijnselen op te wekken. Bijwerkingen:[Zeer vaak (≥ 1/10) Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) Soms (≥ 1/1000 tot < 1/100) Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1000) Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)] Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms: gastro-enteritis, infectie van de bovenste luchtwegen, urineweginfectie Immuunsysteemaandoeningen: Zeer zelden: overgevoeligheidsreacties, waaronder angio-oedeem, anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock Voedings- en stofwisselingsstoornissen:Vaak: oedeem/vochtretentie Soms: meer of minder eetlust, gewichtstoename Psychische stoornissen: Soms: angst, depressie, verminderde scherpzinnigheid Zeer zelden: verwarring, hallucinaties Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: duizeligheid, hoofdpijn Soms: dysgeusie, slapeloosheid, paresthesie/hypo-esthesie, slaperigheid Oogaandoeningen: Soms: wazig zien, conjunctivitis Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Soms: tinnitus, vertigo Hartaandoeningen: Vaak: hartkloppingen Soms: boezemfibrilleren, congestief hartfalen, niet-specifieke ECG-veranderingen, myocardinfarct Bloedvataandoeningen: Vaak: hypertensie Soms: opvliegers, cerebrovasculair accident, TIA Zeer zelden: hypertensieve crisis Ademhalings-, borstkast- en mediastinumaandoeningen: Soms: hoest, dyspnoe, epistaxis Zeer zelden: bronchospasme Maag-darmstelselaandoeningen: Vaak: maag-darmstoornissen (zoals buikpijn, winderigheid, zuurbranden), diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid Soms: opgezette buik, zure reflux, gewijzigd patroon van darmperistaltiek, constipatie, droge mond, gastroduodenaal ulcus, prikkelbaredarmsyndroom, oesofagitis, zweertjes in de mond, braken, gastritis Zeer zelden: ulcus pepticum, waaronder gastro-intestinale perforatie en bloeding (voornamelijk bij ouderen) Lever- en galaandoeningen: Zeer zelden: hepatitis Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: ecchymosis Soms: faciaal oedeem, pruritus, uitslag Zeer zelden: urticaria, syndroom van Stevens-Johnson, toxische epidermale necrolyse Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: spierkramp/spasme, musculoskeletale pijn/stijfheid Nier- en urinewegaandoeningen: Soms: proteïnurie Zeer zelden: nierinsufficiëntie, waaronder nierfalen, meestal reversibel bij stopzetting van de behandeling Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: asthenie/vermoeidheid, griepachtige aandoening Soms: pijn op de borst Onderzoeken: Vaak: verhoging van ALT of AST Soms: verhoogd BUN, verhoogd creatinefosfokinase, verlaagd hematocriet, verminderd hemoglobine, hyperkaliëmie, verminderd aantal leukocyten, verminderd aantal trombocyten, verhoogd serumcreatinine, verhoogd urinezuur. Zelden: verlaagd natriumgehalte in het bloed De volgende ernstige bijwerkingen zijn gemeld in samenhang met het gebruik van NSAID’s en kunnen voor etoricoxib niet worden uitgesloten: nefrotoxiciteit waaronder interstitiële nefritis en nefrotisch syndroom; hepatotoxiciteit waaronder leverfalen, geelzucht en pancreatitis. Farmacotherapeutische groep: Farmacotherapeutische categorie: anti-inflammatoire en antireumatische producten, niet-steroïden, coxibs, ATC Code: MO1 AH05 Afleverstatus UR Vergoeding en prijzen: ARCOXIA wordt volledig vergoed. Voor prijzen: zie ZI-index. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voordat u ARCOXIA voorschrijft. Januari 2009 Merck Sharp & Dohme BV Waarderweg 39 2031 BN HAARLEM Tel: 023-5153153

21-04-09 17:02

10-11-2009 09:54:47

bridion_

ADVERT0RIAL

Sugammadex (Bridion®) in de praktijk bij Louis de Rijk, anesthesioloog Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem:

“Veiligheid én zekerheid bij opheffen spierverslapping”

Ziekenhuis Rijnstate, onderdeel van de Alysis Zorggroep, geldt met jaarlijks 800 van deze operaties als een groot centrum op het gebied van bariatrische chirurgie. Alle operaties worden verricht met behulp van laparoscopische chirurgie. Bij veel patiënten gaat het om een verkleining van het maagvolume met een maagband, maar steeds vaker wordt een gastric bypass operatie gedaan. Daarbij wordt de maag definitief verkleind en een stuk dunne darm gebypassed. De aard van de problematiek kan verschillen, maar wat de patiënten met elkaar gemeen hebben is een BMI van meer dan 40, dan wel een BMI van minimaal 35 met co-morbiditeit, zoals diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk of obstructief slaap apneu syndroom. Een operatie is de laatste optie als gewichtsreductie met hulp van diëtist, psycholoog en/of bewegingstherapeut niet heeft gewerkt. “Het gaat om operaties met serieuze risico’s en kans op complicaties. De sterfte door complicaties is ongeveer 1%.7 Dan betreft het meestal patiënten die naast hun overgewicht ook andere serieuze aandoeningen hebben”, zegt Louis de Rijk. Volgens de Rijk zullen anesthesiologen steeds meer te maken krijgen met obese patiënten op de operatietafel. Anesthesiologische risico’s bij de obese patiënt De risico’s hebben lang niet alleen te maken met het bepalen van de juiste doseringen. Ook gaat het om risico’s die samenhangen met de matige ventilatie waardoor de zuurstofsaturatie tijdens de operatie drastisch kan dalen. De Rijk: “Daarnaast hebben obese patiënten het risico van reflux. Aspiratie van zure maaginhoud tijdens de inleiding van de narcose kan leiden tot acute benauwdheid of longontsteking.” Premedicatie met een protonpomp remmer en een prokineticum, waardoor de hoeveelheid van de maaginhoud afneemt en de pH toeneemt, is daarom zinvol. Een ander serieus risico speelt bij dikke mensen met het Obstructieve Slaap Apneu Sydroom (OSAS). Bij hen is de kans op moeilijke kapbeademing en moeilijke intubatie groter. Bovendien kunnen OSAS patienten extra gevoelig zijn voor opiaten die na de operatie worden gegeven, met het risico van een gevaarlijke ademhalingsdepressie. Een zeldzame, maar gevreesde complicatie is de ‘cannot intubate, cannot ventilate’ situatie. Hierbij is de patiënt onder narcose, maar het intuberen lukt niet en beademen met de kap blijkt evenmin mogelijk. Dit is met name een situatie waarin het van belang is de spierverslapping snel te kunnen opheffen. De beschikbaarheid van sugammadex is een extra reden om rocuronium als spierverslapper te gebruiken, ook voor ‘rapid sequence’ intubaties. Meteen na het beschikbaar komen van sugammadex hebben wij het in onze protocollen laten opnemen.”

Anesthesiologie bij bariatrische chirurgie is in de visie van Louis de Rijk met name een kwestie van extra alertheid, extra voor zorgen en degelijke screening van obese patiënten. “Wij screenen op comorbiditeit en noteren altijd de nekomvang en de Mallampatiscore. Een combinatie van een dikke nek een Mallampatiscore van drie of hoger betekent een grote kans op een moeilijke intubatie”. Meer armslag door sugammadex Welke rol speelt sugammadex in de ‘gereedschapskist’ van anesthesiologen in Rijnstate? Volgens De Rijk geeft de beschikbaarheid van het middel meer armslag tijdens operaties. “Was je als anesthesioloog voorheen tijdens de operatie al bezig tactisch vooruit te denken – hoe krijg ik de patiënt zo meteen weer goed wakker, met al zijn spierkracht – kan je de chirurg nu tot het laatst optimale spierverslapping bieden, zonodig met extra rocuronium. Je kunt de patiënt met sugammadex veel beter en sneller antagoneren. De zekerheid dat sugammadex de verslapping later snel en adequaat ongedaan maakt4, verruimt de mogelijkheden in het teamwerk met de chirurg”. Ook zijn er kwalitatieve overwegingen. “Sugammadex heeft voordelen ten opzichte van neostigmine 3,6, wat wij voorheen als antidotum voor de spierverslapper toepasten. Je kunt de patiënt met sugammadex veel beter en sneller antagoneren.1-4 Obese patiënten, die dikwijls niet zo fit en energiek zijn als mensen met een normaal gewicht, moeten na een operatie snel weer de beschikking hebben over hun volledige spierkracht. Dit geldt ook zeker voor patiënten met slaap apneu syndroom. Daar heeft sugammadex voordelen ten opzichte van neostigmine.1-3,6 Daarbij speelt volgens De Rijk mee dat het middel veel minder bijwerkingen heeft, zoals bronchospasme of speekselvloed.4,5 Sugammadex in de nachtelijke uren Sugammadex wordt in Arnhem ook bij de operaties in de diensturen paraat gehouden. “Een patiënt die onder narcose is geweest voor bijvoorbeeld een ileus-operatie, moet ook ’s avonds laat, als de personeelsbezetting op de afdeling wat lager is, veilig wakker worden. Met herstel van alle functies en spierkracht. Zeker als het gaat om een sterk verzwakte patiënt is het prettig om te weten dat sugammadex een goed resultaat geeft, met een gunstig bijwerkingenprofiel4. Dat telt, zeker bij patiënten met een verhoogd risico op complicaties. Sugammadex geeft daar zekerheid. Wij kiezen voor zekerheid en kwaliteit.” Verkorte productinformatie zie elders in dit blad Referenties: 1. Jones R.K. Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex. Anesthesiology 2008;109:816-24 2. E.A.Flockton et al. Reversal of -induced neuromuscular block with sugammadex is faster than reversal of cisatracurium-induced block with neostigmine. British J of Anesth. 2008; 100: 622-30 3. James E. Caldwell,. Reversal of Residual Neuromuscular Block with Neostigmine at One to Four Hours after a Single Intubating Dose of Vecuronium An&h Analg 1995;80:1168-74 4. SPC tekst Bridon 5. Farmacotherapeutisch Kompas versie augustus 2009 6. SPC tekst Prostigmin, versie mei 2009 7. Morino M,.Mortality after bariatric surgery: analysis of 13.871 morbidly obese patients from a national registry. Ann Surg 2007; 246 (6): 1002-7

2009-NL-529

Bariatrische chirurgie wordt in het Arnhemse Ziekenhuis Rijn state omgeven met extra zorg en aandacht. Operaties bij obesitaspatiënten vragen van de anesthesiologen een bijzonder nauwkeurige voorbereiding en uitvoering. Anesthesioloog dr. Louis de Rijk over de specifieke eisen die deze vorm van chirurgie stelt aan de anesthesie en over de plaats die sugammadex inneemt in de bariatrische ZBC in Arnhem: “Wij kiezen voor kwaliteit en veiligheid.”

Dit interview is mogelijk gemaakt door Schering-Plough Nederland

bridion_advertorial NtvG De Rijk.indd 1 2009 Eldering_NTvA 05.indd 31

20-10-2009 11:53:25 10-11-2009 09:54:47

PSSST! BINNENKORT BESCHIKBAAR TEGEN DOORBRAAKPIJN BIJ KANKER

2009 Eldering_NTvA 05.indd 32 Pre-launch advertentie 205 x 277mm NTVA.indd 1

Bij doorbraakpijn kies je liever de snelste weg. Daarom introduceert Nycomed binnenkort de eerste intranasale toedieningsvorm van fentanyl. Goed nieuws voor de ca. 21.000 kankerpatiënten in Nederland die zelf hun doorbraakpijn in de hand hebben. Meer weten? www.doorbraakpijnbijkanker.nl

10-11-2009 27-10-2009 09:54:54 10:49:11

Ernstige, onverwachte bloeding subcutaan, weke delen

Tijdig denken aan verworven hemofilie kan een leven redden

022567_N7adv_210x277_fc.indd 1 2009 Eldering_NTvA 05.indd 3

02-10-2008 10:51:29 10-11-2009 10:25:45

Nu kunt u snel en veilig antagoneren onafhankelijk van diepte

BRIDION® heft snel en veilig het neuromusculaire blok op, onafhankelijk van de diepte:

bridion_adv_NtvA.indd 1 2009 Eldering_NTvA 05.indd 4

Nu ook snelle opheffing van een diep blok – 2,7 minuten bij een rocuronium blok* – 3,3 minuten bij een vecuronium blok* Weinig kans op bijwerkingen Geen anticholinergica nodig

NIEUW 2008-NL-467

* Mediane waarde Verkorte productinformatie zie elders in dit blad

Uniek werkingsmechanisme: BRIDION inactiveert rocuronium en vecuronium door inkapseling.

Grip op spierverslapping 23-02-2009 12:17:03 10-11-2009 10:25:47

anesthesiologie Nederlands tijdschrift voor volume 21, november 20095

Recommend Documents