Advertenties In te zenden -- ook brieven op advertenties. aan de uitgever

Medisch Contact

Redactioneel MEDISCH CONTACT

Abonnementen

verschijnt wekelijks

Voor niet-leden van de K.N.M.G. .!' 55,-- plus f 2,20 BTW; buitenland / 60,--; losse hummers [ 1,72 (inclusief BTW). Opgave van abonnementen uits[uitend bii de uitgever.

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de K.N.M.G. De A1gemene Vergadering kiest het bestuur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecreta-

Advertenties In te zenden - - ook brieven op advertenties onder hummer - - uitsluitend aan de uitgever.

ris.

Bestuur Medisch Contact Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman. Redactie Medisch Contact F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C . C . G . Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Joke van Halm-Rikkelman, secretaresse.

Advertentie-acquisitie R.E.P.O.N. Internationaal B.V., Texelstraat 76-78, Postbus 384, Amstelveen. Tel.: 020-433851 (16 lijnen). Telex 15230. Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Adreswijziging

De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411.

Leden der K.N.M.G. uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitge-

Uitgever

Vet.

B.V. Uirgeversmaatschappij Reflex, Mathenesserlaan 310, Rotterdam3003. Telefoon: 010-765122", Telex 25165.

INHOUD Nr. 18 - 3 mei 1974 REDACTIONEEL Bfieven aan de redactie

Druk: Verweij, Mijdrecht.

554

Nut en noodzaak van een artsenorganisatie Ten geleide, door staatssecretaris ]. P. M. Hendriks 559 De toekomst van de Maatschappij Geneeskunst, door Mr. W. B. van der Miln .. 561 Medisch onderwijs in de Verenigde Staten en Canada, door Dr. P. J. M. van der Lugt

....................

567

Verloskundige opleiding in

het nieuwe curriculum, door

Pro/. Dr. A. A. Haspels en Dr. M. P. Hennink. ......

Nadenken over medische ethiek: maar hoe? door Dr. E. BenGersb6m

Oplage: 18.400 exemplaren.

..

lnzenders: S. Bouwer (met een nascbrift van bet Centraal Bestuur der L.S.V.) A. Tb. Ari~ns c.s-, S. Bouwet, Prof. Dr. ]. P. Ktdper (2x), Dr. 1. G. Kapsenberg, Dr. ]. E. $chulte (met een nascbri/t van Pro/. Dr, C, van Erode Boas), H. Tb. M. v, d Poll, W. D. N. 5nooy,

..........

OFFICIEEL . . . . . . . . . . . . . . Inhoudsopgave officleel ..

576

578 581 584

(1.974) MEDISCH CONTACT 29, 553

Brieven aan de redactie

9

Plaatsing van brieven in deze rubriek boudt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswOze onderscbrii/t. De redactie beboudt zicb bet recbt voor brieven in te korten.

DIT GAAT TE V E R . . . ! (I) Tweede open brief aan de Landelijke Specialisten Vereniging

Op 1 februari 1974 heb ik mij tot u gericht met een brief, waarin ,,enige puntetr" ter overweging. Op 22-2-'74 werd deze brief geplaatst in Medisch Contact (M.C. hr. 8 (1974) 29, blz. 222) en overigens buiten mijn toedoen verscheen een uittreksel in de dagbladpers. Inmiddels verschijnen in Medisch Contact adhesiebetuigingen. Maar een officiifle reactie op mijn brief mocht ik helaas hog niet van u ontvangen. Ik herhaal daarom mijn vragen: ,,War doet u tegen de oneerlijke aanvallen die op ons worden gedaan, tegen de onrechtvaardige kritiek op het peil van de volksgezondheid?" Deze vragen stel ik thans namens zeer velen. De uitsluitend positieve reactie op mijn eerste brief was indrukwekkend. Een arts klimt niet zo snel in de pen, reageert niet zo gauw als een collega iets doet of zegt dat buiten het direct medische vlak ligt. Als ik daarom aanneem, zoals ook op ander gebied terecht wordt gedaan, dat achter iedere schriftelijke, telefonische of mondelinge adhesie-betuiging een veelvoud van lieden staat dat er evenzo over denkt, dan moet ik aannemen dat zeker de helft van alle specialisten achter mij staat wat betreft mijn gevoelens van ernstig onbehagen. De andere helft leest Medisch Contact niet, zoals u weet (? red. M.C., maar ik vermoed dat die overigens dezelfde gevoelens koestert. Nu kunt u zeggen: ,,Onze maatschappij is democratisch opgebouwd. Gaat u maar via de daartoe bestaande kanalen uw onlustgevoelens uiten". Welnu: de jure mag de maatschappij democratisch zijn, de facto functioneert deze democratie niet, door onvoldoende interne communicatie. Weet het bestuur wat leeft onder de leden? Waren mijn vragen en overwegingen wel welkom? Waren zij geen offici~le reactie waard? Mijn eerste brief was niet als ,,actie" bedoeld, ook met mijn tweede brief wil ik g66n ,,actie voeren". Ik houd niet van acties, ik heb (1974) MEDISCHCONTACT 29, $$4

er geen tijd voor; maar thans wel graag een reactie. Of wilt u ons nu reeds op de barricaden zien? Voorlopig nog niet, dunkt me. Dat komt nog wel als her nodig is. Thans past een waardig, maar wel effectief verzet verzet tegen alle oneerlijke aantijgingen, die de inleiding tot de hoofdaanval op ons vormen. Helaas komen artsen steeds tijd tekort voor hun patifinten, een tekort dat goed wordt gemaakt door talloze overuren. Laten al onze tegenstanders bedenken, dat hun acties dat tekort aan tijd vergroten, want verdediging tegen leugens kost reel tijd en constante ergenis over deze zaken bevordert de kwaliteit van her medisch werken ook niet. Maar zoals ik reeds zei: ,,Ik geloof niet, dat de volksgezondheid onze tegenstanders ter harte gaat, slechts door afgunst op de arts worden zij gedreven". Tot slot hierbij mijn dank aan allen, die mij zo spontaan hun bijval betuigden. Het waren er zo veel, dat ik mij niet persoonlijk tot ieder kan richten; het waren er zo reel, dat ik met een zeker vertrouwen deze tweede brief geschreven heb. Misschien tot op de door mij reeds genoemde barricaden, maar ik hoop, dat het bestuur een betere oplossing weetl ,,Verzin een list, mijne heren, anders rest ons straks zelfs g66n eenvoudige doch voedzame maaltijd meer". Het woord is thans aan het bestuur.

Naschrift van het Centraal Bestuur der L.S.V. bij de twee open brieven van S. Bouwer. 1. Het Centraal Bestuur der L.S.V. is niet gewend om over zich heen te laten 1open, maar het is bepaald ondoenlijk op ieder ,,geval", hoe ongefundeerd ook, te reageren. Overigens moet er eveneens voor worden gewaakt dat men zich in zijn reactie aan een zekere mate van ,,overshooting" schuldig maakt. Collega Bouwer is daar met zijn 35 punten helaas niet geheel en al aan ontkomen. Een tweede bezwaar is dat een dergelijke ,,actie" een reactie oproept (zie Medisch Contact nr. 15 (1974) 29, blz. 458) die op haar beurt weer aan bepaalde zeer relevante punten van collega Bouwers 35 voorbijgaat. Het besef dat de kritiek op de specialisten - - op zijn zachtst gezegd - - niet altijd gefundeerd is, is overigens groeiend, zoals ook uit een hoofdartikel in ,,Het Ziekenhuis", (het officieel orgaan van de N.Z.R.) verschenen onder de titel ,,Doktertje pesten" blijkt. 2. Ook het Centraal Bestuur heeft zorg over het functioneren van de communicatiekanalen die er tussen het Centraal Bestuur en de leden bestaan. In de laatste jaren zijn overigens naast het traditionele kanaal Centraal Bestuur - Districten/Plaatselijke Specialisten Verenigingen nog vanuit het Centraal Bestuur aanvullend gecre~erd: a. extra communicatie met de wetenschappelJjke verenigingen (deze hebben zelfs sinds 1971 volledig stemrecht in de Ledenvergadering en uit dien hoofde wonen vertegenwoordigers de tenminste 4 x per jaar plaatsvindende informatieve vergaderingen van het Centraal Bestuur met de Districtsvoorzitters bij; b. een hernieuwd contact met de medische staven, waartoe het instituut van L.S.V.-correspondenten, gericht op de Commissie Zieken.huisstaven van het Centraal Bestuur, is ingesteld. Deze zorg heeft er wat ons zelf betreft toe geleid dat wij ons hebben voorgenomen in de nabije toekomst niet alleen een meer systematisch gebruik van de rubriek ,,Officieel" van Medisch Contact te maken, maar daarnaast regelmatig zogenaamde specialisten-brieven het licht te doen zien. Grotere zorg bestaat echter ook bij het Centraal Bestuur over de response vanuit de ledenkring bij onze pogingen t o t intensivering der communicatie. Bij collega Bouwer zal deze, naar wij uit zijn open brieven menen te kunnen opmaken, in ieder geval positief worden ervaren.

Amersfoort, 26 maart 1974

Utrecht, 26 april 1974

S. Bouwer, orthopaedisch chirurg

Het Centraal Bestuur der L.S.V.

,,DIT GAAT TE VER...l (II) Ondergetekenden betuigen hierbij hun instemming met de strekking van her ingezonden stuk van collega S. Bouwer, getiteld ,,Dit gaat te ver...!" in Medisch Contact van 22 februari 1974 (M.C. nr. 8 (1974) 29, blz. 222). Sittard, 6 april 1974 A. Th. Ari~ns, patholoog anatoom L. H. R. I. Cuypers, uroloog G. E. A. E. de Gier, anesthesist L. A. H. Hogenhuis, neuroloog F. I. Janelli, chirurg Dr. A. S. Kalwij, bacterioloog Dr. J. G. A. Kortlandt, chirurg B. Kemp, neurofysioloog Th. J. P. Kouwenhoven, chirurg D. Ph. Lie, reumatoloog S. R. Liefstingh, uroloog C. B. Leering, anesthesist H. Lokkerbol, radioloog Dr. A. M. J. Moers, internist P. H. Moormann, gynaecoloog Dr. H. S. Nanninga, cardioloog Dr. F. H. Oswald, dermatoloog Dr. A. M. C. M. Schellen, gynaecoloog J. P. Schepers, gynaecoloog Dr. A. W. Sitsen, longarts Dr. G. J. Smelt, K.N.O.-arts C. R. J. Versteegh, radioloog P. de Vos, cardioloog D. I. van der Werf, oogarts Dr. L. Westerhof, longarts

DIT GAAT NOG VERDER...1

Hierbij mijn dank aan collega Lampe voor zijn late reactie op mijn brief gepubliceerd in M.C. nr. 8 (1974) 29, blz. 222. Ik kan de verleiding niet weerstaan nu toch n6g verder re gaan; daarom hierbij mijn commentaar op de toegevoegde waarheden van collega Lampe (M.C. nr. 15 (1974) 29, blz. 458): 1) Her artsenberoep het hoogst gehonoreerd? Alle bijkomstigheden in aanmerking genomen is dit nu juist discutabel; las collega Lampe mija brief wel? 2) Bestaanszekerheid is er in Nederland juist voor iedereen, maar voor de arts inderdaad all~n als hij gezond blijft, dat merkte ik ook reeds op. 3) Korte tijd na het specialistenbrevet een topinkomen: nogmaals ,,top" is discutabel, en de man is dan meest wel tegen de 40 jaar! 4) Het relateren van onze inkomsten aan de honoraria van hoge ambtenaren: als iemand zichzelf lager waardeert kan hij het teveel retourneren. 5) De door de wet beschermde monopoliepositie: gelukkig worden alle erkende beroepen in Nederland door de wet

N U T EN N O O D Z A A K Heeft een artsenorganisatie in deze tijd nog zin? Z o u je als arts nog lid w o r d e n van de K.N.M.G.? Dat zijn de vragen, die achter de vraag naar nut en n o o d z a a k van een artsenorganisatie schuilen. In het verleden was men vanzelfsprekend lid van de Maatschappij. Was een dokter geen lid, dan was er iets aan de hand, een schrapping bijvoorbeeld. Nfi zeggen sommigen, dat er iets aan de hand moet zijn als men w~l lid is van de K.N.M.G. M a a r dat zijn gelukkig enkelingen. T o c h blijkt uit hun optreden, dat de vraag naar de zin of de onzin van een artsenvereniging meer w o r d t gesteld dan vroeger. Dat gebeurt overigens niet alleen buiten maar o o k binnen de K.N.M.G., die naar schatting 85~ van de Nederlandse artsen omvat. De redactie meende dan ook, dat het 125-jarig jubileum van de Maatschappij een goede reden was om de vraag naar nut en noodzaak van een artsenorganisatie in een serie artikelen te laten behandelen. Dat zo velen bereid waren daaraan mee te werken is verheugend - kennelijk vonden zij de aan hen voorgelegde vraag inderdaad belangrijk. Wel moeten wij ons afvragen w a a r o m deze vraag juist nu actueel is. Z o e k e n wij naar een verklaring, dan tekenen wij allereerst op dat in het verleden de gezondheidszorg een voor ieder min of meer overzichtelijk p a t r o o n vertoonde, terwijl er momenteel nauwelijks iemand is die alle lijnen en draden kan volgen. D a a m a a s t liepen in her verleden de verschillende doelstellingen van de K.N.M.G. gewoonlijk parallel, te weten: de bevordering van de maatschappelijke belangen der geneeskundigen, de bevordering van geneeskundige wetenschap en kennis, en de bevordering van de wetgeving op het gebied van de gezondheidszorg. Een ieder voelde zich bij de Maatschappij thuis, hetzij op vakbondsgebied, hetzij op een der andere gebieden, bijvoorbeeld ,,de bevordering van maatregelen die strekken tot een goede behandeling van ziekten en her voorkomen van ziekte", zoals het zo trefzeker in de Statuten is geformuleerd. Anno 1974 liggen werkzaamheden en werkomstandigheden van artsen soms zo ver uiteen, dat het moeilijk valt daarin gelijke doelstellingen te onderkennen. N a a r buiten toe heeft 66n bepaalde doelstelling: de behartiging van de belangen, misschien teveel accent gekregen. Wij hopen, dat de serie ,,Nut en n o o d z a a k van een artsenorganisatie" zal bijdragen tot een zodanige herbezinning op de doelstellingen van de K.N.M.G., dat geen Nederlandse arts zijn medewerking aan de verwerkelijking van deze doelstellingen zal willen weigeren. B.

(1974) MEDISCH CONTACT 2.9, 5.$5

beschermd. Wat betreft de ,,even andere" honorering van de medewerkers: een oneerlijke en tendentieuze vergelijking tussen het vrije beroep en de dienstbetrekking. 6) Een aardige vergelijking, met de yakbond, maar wat is de bedoeling? 7) Als een arts in zijn praktijk goed zijn best doet betaalt hij zijn opleiding dubbel en dwars terug via de fiscus, dus geen geklaag daarover van de andere zijde! 8) De vrije keuze, de hogere klasse: wat een primitieve begrippen. 9) Wat betreft die /12.000,-- besteedbaar, dat wil zeggen + t 15.000,-bruto-inkomen: hoeveel procent van de Nederlandse gezinnen zit daar onder? En wat een woord: ,,wraak"l Moeten de laagst betaalde beroepen wraak gaan nemen op de hoger betaalde? Dat wordt een fijne wereld, collega Lampe propageert daar nog al waft 10) Mijn ogen staan wijd open, maar ik zie blijkbaar andere dingen dan collega Lampe. Als ik 35 waarheden noem, als tegenwicht tegenover veel onwaarheden, is dat geen oneerlijk geweeklaag, maar een tegenaanval. Als velen het met mij eens zijn is dat geen collectief zelfbeklag maar een ondersteuning van mijn tegenaanval. Amersfoort, 16 april 1974 S. Bouwer, orthopaedisch chirurg

DIT GAAT WERKELIJK TE V E R . . . l

(I)

Met het ingezonden stuk van collega Lampe (M.C. nr. 15 (1974) 29, blz. 458) ben ik erg blij. Gelukkig zijn er nog artsen die inzien welke privileges wij genieten in de samenleving en die het recht van het voorrecht kunnen relativeten. Ik hoop, dat collega Lampe meer adhesiebetuigingen krijgt dan collega Bouwer. Amsterdam, 16 april 1974 J. P. Kuiper, hoogleraar Sociale Geneeskunde

DIT GAAT WERKELIJK TE V E R . . A (lI) De reactie van collega Lampe (M.C. nr. 15 (1974) 29, blz. 458) op de 35 kreten van collega Bouwer met de bijbehorende adhesiebetuigingen verdient te worden uitgeknipt en ingeli/st. Zijn vergelijking (1974) MEDISCH CONTACT 29, 556

van (besteedbare) inkomens van artsen tegenover hogere ambtenaren enerzijds en medewerkers op gezondheidsgebied anderzijds, waardig geformuleerd, raakt de kern van het probleem dat collega Bouwer c.s. een ,,hetze" plegen te noemen. Intussen is het kwaad weer geschied. De stukken onder het motto ,,Dit gaat te v e t . . . ! " versterken het beeld van artsen als mensen zonder werkelijkheidszin en met een geweldige eigendunk. Bilthoven, 16 april 1974 Dr. J. G. Kapsenberg, viroloog

TRANSSEKSUALISME In een uitvoerig en dramatisch artikel van collega C. van Emde Boas (M.C. nr. 15 (1974) 29, blz. 475) over de behandeling van transseksisten, troffen mij het meest de conclusies die hij aan het einde vermeldt. Daarom daarover enkele opmerkingen. Doch tevoren enige woorden over de terminologie. Van Emde Boas spreekt herhaaldelijk van ,,transseksisme". Naar ik meen, is meer gangbaar als het woord ter zake de term ,,transseksualisme". Dat sluit beter aan bij het algemeen gangbare adjectief ,,seksueel" en bij het substantief ,,seksualiteit". Van Emde Boas noemt zelf de term ,,seksuoloog". lk verwijs voorts naar het voortreffelijke geneeskundige woordenboek van H. Pinkhof, 5e druk, pagina 560, die voor het betrokken begrip de term ,,transseksualisme" opneemt. Nil over mijn overige bedenkingen. Van Erode Boas verklaart aan het einde, dat de ,,simpele" indeling der mensen in twee geslachten niet langer ,,hanteerbaar" is. Wij vragen, ons af, of die conclusie wel voldoende gestaafd en dus gewettigd is. De auteur gaat af op de zeer zeldzame personen, zelfs ook uit een ander werelddeel, wier wensen en streven niet stroken met hun natuurlijke geaardheid als substraat. Zeker, de indeling der mensen schijnt daardoor iets minder scherp te zijn. Scherp zijn is een der eisen waaraan een goede indeling heeft te voldoen, maar is dat een voldoende reden om de boven alle volken en rassen uitgaande indeling van de geslachten van de tafel te vegen? Het is duidelijk, dat een goede indeling voor de bestudering van een ingewikkeld onderwerp onmisbaar is en dat een definitie niet in alles voldoet. Waat blijven wij met onze ziektebeelden, die zo vaak onvolledig zijn, vooral de zogenaamde formes frustes? Toch worden die ziektebeelden gehandhaafd, ook al is hun af-

scheiding van andere niet in alles bevredigend. Naar ik meen komt Van Erode Boas in conflict met de logica, een helaas in het programma van de opleiding tot arts ontbrekend gebied van studie. De gevolgen blijven niet uit. Mijn vriend collega L. van Romunde te Utrecht was van mening, dat een jonge kapelaan in denk- en redeneertrant een arts veelal overtreft. Het is ook duidelijk, dat de kenmerken der geslachten z6 veelzijdig zijn, tot en met het chromosomengarnituur of chromosomenportret, en aan elkaar tegengesteld (omnis divisio debet esse per opposita), dat hun betekenis voor de indeling niet kan worden opgeheven tenzij er een betere indeling en zoveel omvattend voor in de plaats komt. Wi i zullen dus de aloude indeling van de mensheid in twee geslachten voorlopig niet kunnen missen, vermoedelijk nooit. Van Emde Boas spreekt verder aan het einde van het ontbreken van de middelen voor verder onderzoek ter zake. Het is niet geheel duidelijk wat hii daarmede bedoelt. Verdere, diepgaande studie is ook mogelijk menigmaal met eenvoudige, weinig kostbare middelen. Te Parijs kan men nog een ,,laboratorium" van Pasteur bezoeken, een mansarde waarin hij slechts op de knie~n kon komen, iets dergelijks valt er te zeggen aangaande Claude Berbard. Van bet grootste belang is de onderzoeker, niet de middelen. Nijmegen, 17 april 1974 Dr. J. E. Schulte Naschrift Prof. Van Emde Boas:

Naar aanleiding van de brief aan de redactie van Dr. J. E. Schulte uit Nijmegen d.d. 17 april 1974 wilde ik het volgende opmerken: In mijn eerste artikel in Medisch Contact 1974 (29, 443) geef ik in de eerste alinea aan waarom ik de internationaal ingeburgerde term transseksualisme verwerp. Ik wil dat graag nog eens herhalen: De transseksist wenst geen wijziging van seksualiteit maar van zijn o/haar sekse. Mijn mening dat de simpele indeling van de mens in twee geslachten niet langer hanteerbaar is, lijkt mij voldoende gestaafd door het feit, dat Overzier (Prof. Dr. Claus Overzier, universiteitskliniek Mainz) in het voorwoord van zijn handboek over ,,Die Intersexualit~it" (1961, Georg Thieme Verlag, Stuttgart) verklaart dat minsten,s 2 pro mille van de wereldbevolking aan interseksuele defecten lijdt, waarbij hij vooral het oog heeft op de somatische tussenvormen. Wat tenslotte de opmerking betreft over

het ontbreken van middeten voor verder onderzoek, dit slaat op het betreurenswaardige felt, dat voor het medischseksuologisch onderzoek in Nederland tot nog toe geen an&re middelen ter beschikking staan dan de onderzoekers uit eigen zak kunnen opbrengen. De tijd van Pasteur is voor alle andere vakken voorbij. Amsterdam, 18 april 1974 Prof. Dr. C. van Emde Boas

DE MACHT VAN HET GELD De inzender van ,,praktijkperikelen" onder de naam ,,Gevarentoeslag" in M.C. nr. 14 (1974) 29, bh. 448, toont onbewt~st ann hoe sterk de materiEle sfeer is binnengedrongen in de sector der geneeskunst. Is het geld van het ziekenfonds z6 machtig, dat met dit extra bedragje de betreffende inzender klaarblijkelijk bereid is de straf die hem door de vader in her vooruitzicht wordt gesteld te ondergaan en te aanvaarden? Dat geld in staat is onrust- en onlustgevoelens te verdriiven, kan er bij mii niet in.

(SEKSUO) LOGISCH

Utrecht, 16 april 1974

De correspondentie tussen de gefingeerde* collegae A. en C. over het onderwerp ,,(Seksuo)logisch" (praktijkperikel M.C. nr. 15 (1974) 29, blz. 478) gnat voorhij aan een aantal essentiEle punten: a. Het specialisme ,,neuroloog-psychiater" is - - zover mij bekend - - met ingang van 1 januari 1974 gescheiden. b. In de particuliere verzekeringssector lijkt het niet relevant of een pati&at(e) neuro(seksuo)logisch dan wel psycho(seksuo)logisch wordt behandeld. Het specialisme ,,seksuoloog" is immers (nog) niet geregistreerd en kan derhaIve bij vele specialismen zoals bijvoorbeeld gynaecologie, plastische chirurgie, urologie etc. worden ondergebracht, mits deze maar erkend zijn. c. De moeilijkheden ontstaan indien een ziekenfondspati~nt(e) met een verwijskaart naar de neuro-psycho-seksuoloog wordt verwezen. Indien deze de verwijskaart zou accepteren, kan de neuroloogpsychiater uitsluitend declareren volgens de overeengekomen richtlijnen van zijn specifieke specialisme. Indien de verwijskaart niet wordt geaccepteerd en de patiEnt(e) toch ~n beha~deEng word: genomen, krijgt deze later de declaratie. D~n pas ontstaan de moeilijkheden, aangezien de berekende honoraria op particulier niveau tiggen en niet voor terugbetaling door her ziekenfonds waar patiEnt(e) verzekerd is in aanmerking komen. Of de patiEnt(e) op de hoogte is van deze gang van zaken valt te betwijfelen. De seksuoloog ziet zijn therapeutisch potentiaal dan kennelijk toch buiten de gebruikelijke neu rologisch-psychiatrische scala liggen, en in z6ver heeft de verzekeringsgeneeskundige A her wel bii her rechte eind dat de neuro-psycho-seksuoloog C z~lf een scheiding teweegbrengt indien het een ziekenfondsverzekerde betreft. Apeldoorn, 16 april 1974 H. Th. M. v. d. Poll, adviserend geneeskundige

W. D. N. Snooy

* Neen: geanonimiseerde(Red.).

ZIEKTEVERZUIM Bij discussies van artsen over het arbeidsverzuim denk ik wel eens: zijn er alleen maar sociaal zwakken en sociaal debielen in onze samenleving? Sociaal zwakken die men misbruik van de sociale verzekeringswetten enz. verwijt en sociaal debielen die vanuit hun eigen bekrompen standpunt als sociaal geprivilegieerden reageren. Gelukkig merk ik nan bet stukje van collega Tellegen (M.C. hr. 15 (1974) 29, blz. 439) dat althans een enkel sociaal sterke niet sociaal debiel is. Ik hoop dat hij veel bijval krijgt. Amsterdam, 16 april 1974 J. P. Kuiper, hoogleraar Sociale Geneeskunde

Varia Studiedag differentiatie medische opleiding - - Onder auspici~n van de Nederlandse Vereniging van Medisch Onderwijs (V.M.W.O.) zal op vrijdag 10 mei a.s. aan de Faculteit der Geneeskunde van de Erasmusuniversiteit in Rotterdam een ]andelijke studiedag worden gehouden over de differentiatie in de medische opleiding. Aan de orde zullen onder meer komen de consequenties van differentiatie voor het opleidingsprogramma alsmede specialisatie en beroepsuitoefening. (Zie ook het V.M.W.O.-discussiestuk ,,De opleiding tot medisch-wetenschappelijk onderzoek

in een gedifferentieerde medische doctoraal-opleiding" in M.C. nr. 14 (1974) /9, hlz. 4350 Aan de studiedag wordt medewerking verleend door Prof. Dr. J. J. van der Werff ten Bosch (Rotterdam), Prof. Dr. H. K. A. Visser (Rotterdam) en Prof. Dr. J. C. van Es (Utrecht). Aanmelding voor de studieAag kan geschieden bij mej. A. Bot, Faculteit der Geneeskunde, Hoogbouw kamer 1500, postbus 1738, Rotterdam.

Fenylketonurieonderzoek - - Zowel de L.H.V. als de Stichting Nationaal Orgaan Zwakzinnigenzorg (N.O.Z.~ hebben zich in negatieve tonen uirgelaten over de vertraging die is ontstaan in her onderzoek van alle pasgebo~enen in ons land op fenylketonurie (P.K.U.). Dit landelijk opsporingsonderzoek zou per 1 januari 1974 starten als verstrekking in het kader van de A.W.B.Z. Dat is niet gelukt, omdat - - zoals staatssecretaris Hendriks op vragen van het Tweede Kamer-lid Coppes (P.P.R.) m e e d e e l d e de financiering, organisatie en administratie destijds nog niet rond waren. Op zijn vroegst zou nu per 1 juli van dit jaar kunnen wordeu begonnen; in verband met de vakanties is daar 1 september van gemaakt. Overigens stelde de staatssecretaris, dat P.K.U.-onderzoek wel al mogelifk is, zij het op initiatief en op kosten (circa ! 6,50 per persoon) van de ouders. Het N.O.Z. tekent hierbij aan, dat iedereen vanaf het begin van dit jaar een verhoogde A.W.B.Z.-premie betaalt. Ook het landelijk P.K.U.-onderzoek zal hieruit worden bekostigd, reden waarom her N.O.Z. niet alleen iedereen oproept zijn pasgeboren kind binnen 17 dagen op fenylketonurie te laten onderzoeken maar ook de rekening naar zijn ziekenfonds c.q. ziektekostenverzekeraar te sturen, met een afschrift naar de staatssecretaris. Huisartsen die de test willen doen kunnen zich wenden tot een onder toezicht van bet Rijksinstituut voor de Volksgezondheid staand streeklaboratorium of tot her Laboratorium R.I.V., Sterrebos 1, Utrecht, tel. 030789111.

Epilepsiesymposium - - Dinsdag 21 mei 1974 verricht de secretaris-generaal van bet ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, Dr. P. Siderius, de offici~le opening van her Dr. A. M. Lorentz de Haas Laboratorium op het epilepsiecentrum ,,Meer en Bosch" te Heemstede. Ter gelegenheid daarvan zal die middag in het gebouw ,,De Rank" op het epilepsiecentrum ,,De Cruquiushoeve", (1574) MEDI$CHCONTACT29, 557

Spieringweg 801 te HaarlemmermeerVijfhuizen, een symposium worden gehouden met als thema: ,Experimentele epileptologie". Sprekers zijn: A. Kuyer en A. W. van Wilsum (,,Invloed van lichamelijke arbeid op het optreden van epileptische aanvallen"); C. H. W. van Zijl (,,Psychologische aspecten van epilepsie"); J. P. van Parys (,,Stabiliteit en handvaardigheid bij epilepsie"); H.F. Sanders en W. A. Wagenaar (,,Een speurtocht naar oorzaken van verminderde arbeidsprestaties bij meervoudig gehandicapte epileptici"); N. Baart (,,Problemen bij het toetsen van Millichaps hypothese betreffende hyperamino-acidurie bij de primaire vorm van gegeneraliseerde epilepsie"); J. W. A. Meyer en R. Kalff (,,De resorptie van anti-epileptica"); en R. A. Voskuyl (,,Penicilline versus Depakine, een epileptologisch probleem"). Aanmeldingen bij de afdeling Voorlichting en Public Relations van het Instituut voor Epilepsiebestrijding, Achterweg 5, Heemstede, tel. 023-286750, toestel 113.

Het hoofdbestuur van het Nederlandse Rode Kruis heeft een Medische Adviesraad ingesteld, welke tot taak heeft de Centrale Medische Bloedtransfusie Commissie van advies te dienen in alle zaken betreffende bet gebruik van menselijk bloed. De raad bestaat uit de volgende leden.: Dr. J. Bok, Dordrecht; Dr. J. J. C. P. A. Roovers, Amsterdam; Prof. Dr. E. Huizinga, Groningen; Prof. Dr. H. C. Zanen, Arnhem; Dr. K. H. Bran&, Arnhem; Dr. R. F. H. Bokelmann, Zwolle; Dr. J. Sebus, Utrecht; Dr. R. M. A. Kurstjens, 's-Hertogenbosch; Dr. D. E. Mendes de Leon, Maastricht; Dr. J. H. Scholten, Groningen; A. M. Soeterboek, Eindhoven; C. Engelfriet, Amsterdam; P. K. de Haas, Goes; H. Reesink, Amsterdam; F. C. H. A. Kothe, Rotterdam; J. H. Menke, Hoogeveen. Her secretariaat van de Medische Adviesraad is gevestigd Plesmanlaan 125, Amsterdam.

T.V.-TIPS 5 mei 1974 - - 20.45-21.30 uur Ned. II (N.O.S.) ,,Het zere been" (diagnose); een documentaire een arbeider breekt zijn been; ondanks alle medische verzorging wordt het been niet beter. Wat is er aan de hand met de pati//nt die zegt niet te kunnen lopen terwijl de dokter hem genezen verklaart? 5 mei 1974 - - 22.10-22.40 uur Ned. II (N.O.S.) ,,Dokter ja, dokter nee": C.A.R.A. 5 mei 1974 - - 22.30-23.00 uur Ned. I (K.R.O.) ,,Een beeld van ongehuwde moeders". Inhoud: getuigenissen van spijt en onzekerheid en van behoeffe aan hulp in onze gehuwde samenleving; programma over meisjes die ondanks alles toch moeder willen zijn.

Medische adviesraad - -

Kritiek op ziekenhuisdirecties - - In vele gevallen stellen ziekenhuismanagers zich te passief op. Aldus Prof. Dr. J. B. Stoke, hoogleraar in de ziekenhuiswetenscbappen te Tilburg, onlangs op de eerste bijeenkomst van bet Centrum van Ziekenhuisdirecteuren (in de loop van dit jaar te vormen uit de verenigingen van medische, verpleegkundige en economische ziekenbuisdirecteuren). Bijna ergerlijk noemde Prof. Stoke blijkens een A.N.P.-bericht de passiviteit van ziekenhuismanagers ten opzichte (1974) MEDISCHCONTACT29, 558

merkte Prof. Stoke op, zouden de ziekenhuismanagers sterker tegenspel kunnen bieden aan fabrikanten van geneesmiddelen en medische instrumenten.

van de aanvulling van hun eigen gelederen. Laakbaar was zijns inziens hun houding - - maar ook die van de verpleegkundigen - - ten aanzien van de ontwikkeling van de verpleging. De opstelling van de ziekenhuisdirecties ten opzichte van hun besturen was volgens Prof. Stolte te negatief. Besturen kunnen, vond hij, goed fungeren als een tegenkracht die moet worden overwonnen, zodat geen onzorgvuldige beleidsvorming plaatsvindt; voor vrijgestelde bestuurderen zei hij niet reel te voelen, omdat deze maar al te vaak op de stoel van de directie gaan zitten. Negatief noemde de spreker ook de houding van de ziekenhuisdirecties tegenover de medische specialisten. En tenslotte, zo

-De reeks monografie6n Verslagen en Rapporten, een uitgave van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne in samenwerking met de Staatsuitgeverij heet voortaan: Verslagen-Adviezen-Rapporten". In de serie zullen worden opgenomen (jaar)verslagen, adviezen en rapporten onder meer van de Gezondheidsraad, de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, de Voorlopige Centrale Raad van de Milieuhygii~ne, de Voedingsraad, de inspecties van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid, het Rijksinstituut voor de Drinkwatervoorziening en van het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid. Als eerste publikatie in deze nieuwe reeks is verschenen ,,Bevolkingsvraagstuk", een interimrapport dat de Staatscommissie Bevolkingsvraagstuk in november van het vorige jaar heeft uitgebracht. De uitgaven zullen als vanouds verkrijgbaar zijn bij en via de Staatsuitgeverij t e ' s Gravenhage. Verslagen-Adviezen-Rapporten

dienst - - 5.000 maal heeft de radio-medische dienst van het Nederlandse Rode Kruis sinds 1 januari 1967 een medisch advies doorgegeven aan schepen op zee. Vanaf die tijd werd raad gevraagd voor 2.222 zieke of door een ongeval getroffen opvarenden c.q. booreilandbewoners, 1.654 Nederlanders en 568 buitenlanders, waar ook ter wereld. Het Nederlandse Rode Kruis heeft voor het geven van medische adviezen aan zeelieden twee artsen in dienst. Het is de bedoeling de RadioMedische Dienst voor de Scheepvaart in het kader van plannen om deze vorm van hulpverlening internationaal te bundelen, een juiste plaats in de toekomstige organisatie te geven.

Radio-medische

Verslag 163ste Algemene Vergadering In verband met het uitvallen van een productiedag (dinsdag 30 april Koninginnedag) moest dit nummer van Medisch Contact nog v66r het weekend van 27-28 april ter perse, zodat het verslag van de 163ste Algemene Vergadering, zaterdag 27 april j.L gehouden in het Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum te Utrecht, pas kan verschijnen in het volgende nummer van M.C., nr. 19 d.d. 10 mei a.s.

N u t en n o o d z a a k v a n een a r t s e n o r g a n i s a t i e Ten geleide door J. P. M. Hendriks staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne

In de gezondheidszorg gaat het om de patient. In alle mondelinge en sahriftelijke betogen over de volksgezondheid staat de patient in het middelpunt. Bij alle maatregelen die overwogen of genomen worden gel& als toetssteen datgene wat de patient ervan merkt; hoe de patiSnt de maatregel ervaart als degene die wordt behan, deld of wiens behandeling onnodig wordt gemaakt door preventie, of als degene die de zorg betalen moet. In die trant doordenkencle zou ik, ter inleiding van een reeks van artikelen over nut en noodzaak van deze o~ganisatie van beoefenaren van een beroep op het terrein van de gezondheidszorg, willen bezien wat de patient er aan heeft. Is het voor de patii~nt van belang dat zijn dokter lid is van de nu jubilerende Maatschappij, met andere woorden dat zijn arts georganiseerd is? De arts ,heeft steeds een eenzaam beroep gehad. De huisarts is het klassieke voorbeeld .van een economisch zelfstandige, die zijn beroep alleen kan uitoefenen en veelal ook uitoefent zonder anderen te raadplegen. Het is veelzeggend, dat de huisarts inmiddels zijn eenzaamheid als een nadeel is gaan voelen en tegen dat nadeel maatregelen neemt. De specialis'q al is hij werkzaam in een zieke~huis waarin andere specialisten aanwezig zijn, moet toch dikwijls het raadplegen van collega's uitstellen tot later. Zu~ver medisch gezien zal dat meestal ook wel verantwoord zijn. Voor verdergaand wetenschappelijk contact zijn er, zowel voor de ,huisarts als voor de specialist, afzonderlijke wetenschappelijke verenigingen. Her is duidelijk in her betang van de patient, dat zijn arts bijblijft door lid te zijn van zulk een wetenschappelijke verenigir~g. Naast de wetenschappelijke vragen zijn er tal van andere vragen voor

welke een arts zich onvoorbereid geste!d kan zien. Bij het beantwoorden van die vragen bewijst de Maatschappij haar onschatbare diensten. Het zijn zeer uiteenlopende vragen, bijvoorbeeld over de ethiek in de dagetijkse praktijk, over bet uitschrijven van de gevraagde verklaringen omtrent pati~nten, over de handelwijze van andere dokters, maar ook over de betekenis of her besraan van wettelijke regelingen, intemationale afspraken, gemeentelijke voorschriften, gesloten overeenkomsten, bet in rekening brengen van bedragen en over de opleidir~g van .hulpkrachten. Bij gesloten overeenkomsten denk ik in de eerste plaats aan de honorariumafspraken tussen de artsen en de ziekenfondsen. Voor de ziekenfondsen zijn de honorariumafspraken met name met de huisartsen van levensbelang; men vindt dergelijke afspraken al bij de oudste fondsen. Omgekeerd zijn voor de rhuisartsen dergeIijke contracten van niet minder belang, want zij zijn voor hem de financiale basis van zijn praktijkvoering. Een van de zeer belangrijke gebeurtenissen in de eerste jaren na de

bevrijding .van 1945 was de totstandkoming van de contracten tussen de specialisten en .de ziekenfondsen. Deze en dergelijke contracten zijn ondenkbaar wanneer de artsen, zowel !huisartsen als specialisten, niet goed georganiseerd zijn. Dank zij de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, die zo duideIijk representatief is voor de Nederlandse artsenstand, konden .deze contracten, die de grondslag vormen voor de uitvoering van de ziekenfondsverzekering, tot stand komen. Dankzij de solide samenhang van de contracterende partijen, zowel aan de kant van de artsen als aan die van de fondsen, konden deze contracten worden aangepast aan ,het salaris- en inkomstenniveau in ons land. Het was welhaast onvermijdelijk dat hierbij wel eens een enkele hapering optrad, :hetgeen niet wegneemt dat de verhouding tussen artsen en fondsen kan worden gekarakteriseerd als van contractuele aard voor de geheel verzekerde bevolking. Dat kan men niet van alte Ianden van Europa zeggen. Naast de vragen van financi~le aard die de Maatschappij voor haar leden oplost zijn er uiteraard vragen van ethische aard, die zich eveneens voorrdurend voordoen. Het is van het grootste belang, d a t e r in de artsenstand een gezamenlijk besef leeft hoe men zijn beroep behoort uit te oefenen. Het zal duidelijk zijn, dat dit ook voor de patient van groot belang is. De regels voor het gedrag van een goede arts dienen uiteraard te worden gehandhaafd. Naast het officiifle tuchtrecht bestaat daartoe het interne tuchtrecht van de Maatschappij, waaraan alle leden onderworpen zijn. De procedure en de toetsingsnormen mogen bij beide vormen van rechtspraak enigszins verschillen, de sancties verschillen uiteraard ook, voor de patient is van belang dat zijn arts niet alleen onder(1974) MEDISCH CONTACT 29, 559

worpen is aan 'bet offici~le tuchtrecht maar zich ook moet houden aan de regels die onder artsen gewoon zijn. Men zou nog verschillende gebieden kunnen noemen waar de toestanxten wellicht chaotisch zouden worden, indien er geen organisatie was als de Koninklijke Nederlar~dsche Maatsehappij tot bevordering der Geneeskunst. Ik noem hierbij nog het terrein van de doktersverklaringen. Voor tal van uiteenlopende doeleinden heeft de burger, of hij hun patient is of niet, verklaringen van artsen nodig, omdat men alleen op die wijze bepaalde voordelen kan krijgen of bepaalde nadelen kan ontlopen. Tal van misbruiken zouden origetwijfeld het gevolg zijn van een toestand waarin de behandelend arts voor her al dan niet afgeven van zulke verklaringen niet verantwoordelijk zou zijn. Dank zij het optreden van de Maatschappij hebben tal van werk-

gevers en andere instellingen hun eigen medisch adviseurs; de Maatschappij zelf heeft haar vertrouwensartsen overal in het land. Dank zij dit wel doordachte stelsel is het in ons lar~d mogelijk allerlei misbruiken te. vermijden. Het zal duidelijk zijn dat bet oplossen van dergelijke problemen, het opvullen van dit soort lacunes, het rand schaffen in zulke omstandigheden het best kan gesclhieden .door gezamenlijk overleg, door bet maken van atgemene afspraken, door bet handhaven van een interne d2scipline en door het aanpassen nan wat in de kring van de vakgenoten gebruikeliik is. Ook de patient is ermee ,gebaat wanneer zijn arts kan profiteren van dergelijke regelingen ,can zi/n organisatie. Uit de geschiedenis blijkt wel, dat de nu jubilerende Maatschappij niet

rechtstreeks in het belang van de patient of het algemeen belang is opgericht. Het was weleer in de strijd om een ,,staatsregeling" van het beroep .dat de Maatschappij is ontstaan, omdat de oprichters een organisatie nodig hadden tegen een overlaeid die geen of geen goede kijk had op wat de wettelijke regeling van uitoefening van de geneeskunst zou moeten in'houden. Dat de Maatschappij nu mede het algemeen bela~g dient toont haar medewerking aan tal van offici~le commissies ook wel aan. De Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening (1973) is maar 66n voorbeeld daarvan. Daarom moge ik resumerend van de Maatschappij zeggen, naar wat de ongelovige Voltaire van .het Opperwezen zei, namelijk dat zij uitgevonden zou moeten worden als zij niet bestond.

Vaste Kamercommissie onderzoekt ontwerp van Wet op de Nederlandse Farmacopee Het onderzoek van het ontwerp van Wet op de Nederlandse Farmacopee (zie M.C. nr. 8 (1974) 29, blz. 242) gaf blijkens het schriftelijk verslag .in de vaste Commissie voor de Volksgezondheid, in wier handen het is gesteld, aanleiding tot de volgende vragen en opmerkingen. De leden behoret~de tot de fracties van de A.R.P., C.H.U. en K.V.P. kunnen in het algemeen instemmen met dit wetson~verp. Vereenvoudiging van de vaststelling en wijziging van de Nederlandse Farmacopee is zeker van belang nu nieuwe inzichten snelle aanpassingen noodzakelijk maken. Deze Ieden zouden echter nog gaarne het standpunt van de staatssecretaris willen vernemen over de volgerrde punten: In de memorie van toeliehting wordt gestefd dat aanwijzingen met betrekking tot het bereiden alleen in sommige gevallen noodzakelijk zijn. Het genoemde criterium hiervoor is echter weinig concreet. Juist omdat (1974) MEDISCH CONTACT 29, 560

de merhode van bereiding vaak van groo'c belang is voor de vaststelling van de kwaliteit, vroegen deze leden of niet in alle gevallen aanwijzingen met betrekking tot ,de bereiding moeten worden opgenomen. Is bet bovendien niet wenselijk dat naast een aanwijzing met betrekking tot her bewaren, ook informatie woMt gegeven over de afvoer c.q. vernietiging van restanten? Voor wat betreft gegevens met betrekking tot het gebruik vroegen deze leden, of ook niet meer aandacht gegeven dient te worden aan de onderlinge bein,cloedin,g van verschillende medicamenten, die tegelijkertijd gebruikt worden. Wat betreft de samenstelling van de Farmacopee-Commissie zouden deze leden nog gaarne de argumenten van de staatssecretaris vernemen ~r het in artikel 3, lid 4, noemen van de leeftijdsgrens van 70 jaar. Is het niet wenseli/k ,dat een vertegenwoordiger van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Pharmacie wordt aangewezen als lid van deze commissie?

In de memorie van toelichting is sprake van het verdrag inzake de samenstelling van een Europese Farmacopee. De leden bdaorende tot de fractie van de P.wd.A. stelden daarover de volgende vragen. Welke landen hebben tot nu dit verdra,g bekrachtigd, respectievelijk zi/n toegetreden? Hoever ziin de werkzaamheden nan de Europese Farmacopee gevorderd? Beschouwt de staatssecretaris bet opnemen van monografie6n uit de Europese Farmacopee in de Nederlandse als een wijziging van de Nederlandse Farmacopee die bij Koninklijk besluit tot stand komt? Kunnen naar .de mening van de bewindsman monografie~n uit de Europese Farmacopee in de Nederlandse Farmacopee worden opgenomen ook wanneer zij nog niet in bet Nederlands vertaald zijn? Met de beantwoording van deze vragen acht de commissie de openbare behandeling van dit wetsontwerp voldoende voorbereid.

N u t en n o o d z a a k v a n een artsenorganisatie I

De toekomst van de Maatschappij Geneeskunst door Mr. W. B. van der Mijn De behoefte aan een verklaring over her nut en de noodzaak -can een artsenorganisade is in de geschiedenis van de Maatschappij, naar bet sehijnt, zelden zo groot geweest als thans. Juist in deze woelige tijd, nu met betrekking tot .de gezondheidszorg in ons land .de problemen zich opstapelen, nu allerwegen wordt gepleit voor ,verbeterirtg en ordening van de verhoudingen binnen de gezondheidszorg en in het ikader van de medische beroepsuitoefening, is er meet dan ooit reden om n a t e gaan wetke rol de Maatschappij als representatieve organisatie van de artsen van Nederland daarbij zal kunnen vervullen. De vraag of bet nut van de Maatschappij haar voortbestaan rechtvaardigt, wordt niet beantwoord door ,haar 'verdiensten in bet verleden noch door haar macht van heden, maar door haar rol in de toekomst. leder in de samenleving wil tereeht weten of de Maatschappij een stuwende of een remmen,de kracht zal zijn bij ,bet zoeken naar oplossingen voor de vele problemen en bij het tot ontwikkelin,g brengen van nieuwe structuren in ,de gezond.heidszorg. De overheid van haar kant 'kan haar doel alleen met vmoht nastreven indien zij daarbij medewerking omvangt van bepaalde groeperingen in de samenleving, waarbij voor war de gezond.heidszorg betreft de artsen uiteraard een rol van bijzondere betekenis vervullen. De artsen zelf hebben er behoefte aan dat hun de weg naar de toekomst woMt gewezen en dat zij door hun eigen o~ganisatie begeleid worden bij het aanvaarden van nieuwe structuren, die zich aan .hen voordoen. De pati~nten tenslotte willen weten of de artsenorganisafie openstaat voor hun verlangen naar erkenning van een eigen verantwoordelijkheid en bereid is daaraan inhoud te geven. Anderzijds is bet ook nodig n a t e

schouwt - - naar mijn menir~g terecht ,,de bevordering van een optimale beroepsuitoefening door artsen, in welke functie ook". Het gaat om het werkelijke beleid dat de Maars~happij met de haar gegeven middelen en onder de gegeven omstandigheden voert. Ze~den of nooi'c wordt een activiteit wetke de Maatschappij wenselijk en binnen haar vermogen uitvoerbaar acht, nagelaten met een beroep op statuten en reglement. Veeleer is sprake van een mime taakopvarting en een daarop stoelend pragmatisch beleid, tegemoerkomend aan de behoeften van de praktijk. Hoe keurig alles ook op papier staat en reglementair geregeld is, alles moet worden uitgevoerd door mensen en ten b0hoeve van mensen die in de praktijk staan en de invloed van de maats~happelijke onrwikkelingen dagelijks on dervinden. Overigens is al meer opgemerkt dat de belangrijkheid van de Maatschappij niet stijgt en de appreciatie van de artsenstand heus niet wordt verhoogd door steeds weer nieuwe taken aan de reeds zo omvangrijke arbeid toe te voegen. Her valt buiten het bestek van dit artikel een uitwoerige opsomming te geven van .de talrijke activiteiten welke de Maatschappij nu al verricht. Dit is al vele malen eerder geschied, waarbij de jaarverslagen van de Maa,tschappij een bijzondere plaats innemen. Voorzover deze acti.viteiten van belat~g zijn om de betekenis van de Maatsehappij voor de samenlering, de overheid en de artsen nader toe te liohten, komen zij bij de diverse beschouwingen aan de orde. Wel is er op deze plaats behoefte aan enkele verklarende opmerkingen. Degene die de ~auidige activiteiren van de Maatschappij vergelijkt met die van honderd jaar geleden en dan spijtig constateert dat de Maatschappij toen meer dan daans blijk gaf oog

--

~

!!i!:~

.

gaan welke gevaren meer dan ooit de Maatschappij bedreigen en, zo al niet haar bestaan, dan toch haar gezag op ,bet spel zetten. Slech~ts op deze wijze kan dui,deIijk women gemaakt, welke betekenis de Maatschappij heeft voor de grote maatschappij, voor de overheid, voor de artsen zelf en voor de i~di,viduele patient. Een enkel woord over de taak van de Maatschappij kan daartoe bijdr~gen.

Taakopvatting

De .talrijke discussies van de laatste jaren over de statutaire taak van de Maatsohappij hebben minder reEle betekenis dan ,het vaak lijkt. Belangrijker is namelijk hoe de Ma~tsahappij haar taak feitelijk opvat. Daarbij is 'het in wezen niet relevant of men uit statuten en reglement meent te kunnen afleiden dat de primaire taak van de Maatschappij zou zijn de behartiging van de volksgezondheid, zoals sommigen stellen, dan wel als primaire taak be-

0974) MEDISCH CONTACT 29, $61

te hebben voor de maatschappelijke noden en zich ,daarvoor inspanningen getroostte, houdt onvoldoende rekening met de inmiddels sterk gewijzigde organisatie van de ,gezondheidszorg. In die periode was de overheid zelf in ,het algemeen weinig actief en werd met name van het particulier ini.tiatief verwaoht dat het zieh inzette voor de bestrijding van misstanden op ~het gebied van de ge. zondheidszorg. Zelfs binnen de sector van het parficulier initiafief waren talrijke organisaties, die thans ten aanzien van ,de maatsdaappelijke gezondheidszorg zo'n belangrijke rol vervullen zoals ,de kruisverenigingen, nauwelijks tot ontwikkeling gekomen. In die situatie mocht van de Maatschappij een ander beleid ten aanzien van de gezondheidszorg in ons land worden verwacht dan op dit moment, nu de overheid zich zelf primair verantwoordelijk acht voor de gezor~dheidszorg en vele andere organisaties dan de Maatsohappij bij deze zorg zijn betrokken. Hiermede wil niet gezegd worden dax de Maatschappij thans zou moeten nalaten te ageren tegen maatschappelijke omstandigheden die de gezond,heidszorg ongunstig beinvloeden. Zij behoort ,dk met name te doen, wanneer haar leden, de artsen zelf in de gelegenheid zijn een wezenlijke bijdrage te leveren aan een verbeterin,g van deze oms-tandig!heden. Een voortdurend beroep van de artsen op de Maatsohappij om op basis van door hen verstrekte informaties initiatieven te nemen, is daarvoor een welhaast noodzakelijke "coorwaarde. Op deze wijze kan de Maatsdaappij haar werk voortzetten, telkens opnieuw zich aanpassend aan de zich wijzigende eisen, welke het beroep stek en aan de behoeften van de samenleving, waarin zii werkt en waarvan zij deel uitmaakt. Een tweede aspect .verdient nog de aandacht. De vaak geringe belangstelling van de leden voor .het werk van hun eigen organisatie en de moeilijkhei,d daarvoor een remedie te vinden, schept bijzondere problemen. De afstand tussen de cemrale bestuursorganen en de individuele leden kan daardoor te groot worden, zodat men elkaar on-coldoende -cerstaat. In beginsel moet de Maatschappij traohten een beleid te voeren, dat (1974) MEDISCH CONTACT 29, 562

zoveel mogelijk leden aanspreekt, waarvoor men 'hun merting moet kennen. Di.t beleid wordt bovendien moeilijker, naarmate de verschillen in opvattingen over allerlei vraagstukken, hetzij deze betreffen de medisehe ethiek hetzij de structuur van de gezondheidszorg en de plaats van de arts ,daarJn, zich duidelijker manifesteren. Her blijlct voorts d~t minderheden steeds mir~der geneigd zijn zieh bij de besluiten -can de meerderheid neer te leggen. Dit alles leidt er toe dat de Maatschappij -caak gedwongen wordt een voorzichtig beleid te voeren. Deze voorzichtigheid worck ook ingegeven door de omstandigheid dat de Maatsohappij Geneeskunst ~n vanuit haar zorg voor de volksgezond,heid ~n vanuit haar zorg -coor de belar~gen van de loden er soms niet a a n ontkomt in :het midden te gaan staan, enerzijds progressief ten aanzien van structuurveranderingen in de gezondhe~dszorg, anderzijds behoudend ten aanzien -can verworvenheden. Er is geen reden di.t te betreuren. Het berekent immers niet alleen dat de besluiten van de Maatschappij, al worden zij sores laat genomen, in de regel zeer wel overwogen zijn, maar dat bovendien de kans wordt vergroot dat deze besluiten in de praktijk daadwerkelijke toepassing zullen vinden. Her is niet alleen bij de Ma~tschappij bekend ,dat met name een belei.d da.t gericht is op structuurveranderir~gen, reel tijd en geduld vraagt.

Relatie

Maatschappij

- arts

De Maatschappij is een privaatreohtelijke vereni,ging van artsen met een vrijwill~g lidmaatschap. Zij kan sledats functioneren dank zij her feit d~t artsen lid van deze organisatie willen worden en onder meer bereid zijn een in ,de loop der jaren sterk gestegen contributie aan de Maatschappij en haar organen te voldoen. Het nut en de noodzaak van de Maatschappij moet dan ook in de eerste plaats duidelijk zijn aan de artsen zelf, welke functie zij ook in ,het veld van de gezondheidszorg vervullen. Hoewel .het onjuist zou zijn, indien

de individuele arts het nut van het lidmaatschap uitsluitend zou afwegen naar .de mate, waarin hij zelf concrete hulp in een bepaald geval kan verkrijgen, mag ,hij in elk geval op een zo deskundig mogelijke ,hulp aanspraak maken. Zii wordt .hem dan ook in ruime mate gegeven. De binnen bet gebouw van de Maatsdaappij werkzame bureaus verlenen jaarlijks in duizenden gevallen advies en bijstand bij zaken -can allerlei aard als daar zijn: ves6ging, waarneming, associaties, arbeidscontracten, pensioenregelingen en verzekeringen, overeenkomsten met ziekenhuizen en an,dere instellingen van gezondheidszorg, en niet in de laatste plaats, bemiddeling bij gesohillen. Voorts worden talrijke adviezen verstrelct over medisda-edaische en juridische vra~gstukken, over volksgezondheidsproblemen, tuchtrecht-zaken en over alle problemen, welke ,de arts in de ukoefening van zijn beroep ontmoet. Zeker niet in alle gevallen kan ~hij geholpen worden op de wijze die hij verlangt. Zijn verlangen kan or~gerechtvaard~gd zijn of in strijd met de belangen van anderen, die ook op s-teun van de Maatschappij mogen rekenen. Soms ontbreekt de vereiste deskun,dig~heid, maar in ~het algemeen wordt hij naar beste vermogen bijgestaan. De arts die zelf deze concrete ,hulp niet of nauwelijks behoeft, zal bet op prijs stellen dat zijn collegae niet tevergeefs een beroep doen op de Maaxschappij. Een goede serviceverlening staat dan ook in het takenpakket van de Maatschappij en de maatsehappelijke veren~gingen hoog genoteerd, mede in ,het besef dat, zoals al bij andere gelegen'beden is gezegd, bet individuele lid de Maatschappij vaak beoordeelt, ten goede of ten kwade, aan de hand van een persoonlijke ervaring met de Maaiscbappij. Toch is in deze individuele ,hulpverlening niet de grootme betekenis van de Maatschappij voor de individuele arts gelegen. De betekenis van de Maatsehappij voor hem is vooral deze dat de Maatschappij .de belangen beharti,gt van de groep, waartoe hij behoort. Deze belangenbehartiging is meer dan ooit nod~g en speelt zich af op verschillende terreinen, waarvan met name de volgende moeten worden genoemd:

Opleiding Door her totstandbrengen van regelingen inza'ke de erkenning en registratie van medisohe specialisten (] 931), sociaal-geneeskundigen (1960) en huisartsen (1973)Iheeft de Maatschappij niet alleen een groot volksgezondh~idsbelang gediend, maar ook bijgedragen zot verhoging van het niveau en ~het aanzien van deze onderscheidene groepen van artsen. Daarvan heeft iedere arts, die tot een van deze groepen behoort, zelf direct voordeel. Toepassing van deze regelingen en aanpassing aan nieuwe medisc3h-wetenschappelijke en maatschappelijke ontwikkelingen vormen ook in de toekomst ongetwijfeld een omvangrijke taak.

Medische ethiek, en gedragsleer Door het formuleren van medischerhische opvattingen en het vaststellen van gedragsregels, hoe moeilijk deze taak ook wordt bij de allerwegen optredende pluriformiteit in het normbesef, heeft de Maatschappij naast het belang van de samenleving en van de patii~nten ook steeds het belang van iedere individuele arts gediend. Hij heeft hierin een :houvast kunnen vinden bij zijn besluitvorming en handelen. De problemen, waarvoor de arts in toenemende mate komt te staan, worden eohter steeds groter. De ontwikkeling van de medische wetenschap en techniek roept ongekende ethische ~r op, waarop de individuele arts zelf veelal geen antwoord vermag te geven. Het zal aan .de collectiviteit van de artsen moeten worden toevertrouwd om in samenspraak met deskundigen van andere disciplines en met inspraak van de collectiviteit van de patii~nten tot riohtlijnen te komen, aan de hand waarvan de arts vanuit een eigen verantwoordelijlcheid tot een beslissing kan komen.

Rechtspraak~ Het bestaan van een eigen Maatschappij-rechtspraak naast het jaren later bij de wet geregelde medische tuchtrecht is ,van grote betekenis voor de hanclhaving van een hoog niveau van beroepsuitoefening. Daarmede worden velerlei belangen gediend, al Lhoort men vaak kritiek op de beslotenheid wel'ke ook deze vorm van

reohtspraak kenmerlct. Deze rech.tspraak vormt voor de individuele arts zeker niet alleen een bedreiging. Zij biedt hem .zowel de mogelijkheid zelf actie xe ondernemen, indien de gedragingen van een collega .hem onjuist of onbehoorlijk voorkomen als de mogelijlcheid om bij eventuele geschillen betreffende de beroepsuitoefening een bindend advies van de reehtsprekende organen uit te'lokken. Her gewone recht en ,her medisch tu~htreoht bieden daartoe veel minder mogelijleheden.

Beroepsuitoe[ening Bij dit onderwerp sprin,gt de betekenis van een 'hechte artsenorganisatie als de Maatschappij voor de art'sen als groep en .voor iedere arts afzonderlijk wel bet scherpst in het oog. Daarbij moet niet alleen en zeker niet in de eerste plaats worden gedacht aan ,her bewerkstelligen van een goede, in elk geval verantwoorde materiSle positie, of het nu betreft een zelfstar~dige beroepsbeoefenaar dan wel een arts in dienstverband of in opleiding. Niet minder essentieel is de zorg voor her behoud van een zodanige plaats voor de arts in de geinstitutionaliseerde gezondheidszorg dat op deze plaats de eigen verantwoordelijkheid van de arts voor zijn medische beslissingen en ,handelingen kan worden waargemaakt. Wat nu de materi~le positie betreft, reeds latzg is door de maatsohappeliike ontwikkelingen en door de totstand, koming ,van een uitgebreid pakket van sociale verzekeringen allerwegen voor het individu de collectiviteit in de plaats getreden. De prijs voor zijn werk en de ,vergoeding van zijn kosten wordt vrijwel nimmer meer bepaald in ,de relatie welke de in dividuele arts :heeft met zijn patient, maar in ~het overleg tussen de collectiviteiten, enerzijds de ziekenfondsen en ,de overhei.d, anderzijds de maatschappelijke verenigingen van de Maatschappij. Het behoeft geen betoog dat wat deze op dit vlak hebben weten te bereiken door hun deskundigheid maar vooral door hun positie als vertegenwoordiger van nagenoeg alle artsen van ,hun groep, onbereikbaar zou zijn geweest voor de arts als eenling. Dit laatste geldt onverminderd voor de artsen in dienstverband. De landelijke vereniging van deze

artsen heeft werkelijk veel bijgedragen aan de .huidige rechtspositie van de dienstverbanders en kon daartoe veel bijdragen door de samenbundeling van deze vereniging met de verenigirLgen van huisartsen en van specialisten binnen 66n Maatsehappij. De redatspositie vertoont ,r facetten die niet alle besproken kunnen worden. Een uitzondering moet worden gemaakt voor de onlangs tot stand gebrachte pensioenregelingen voor huisartsen en specialisten. De artsengemeenschap kan :hierop tereck~t trots zijn, omdat tot dusverre de nood onder de ruster~de artsen bijzonder groot was. Om deze regelingen te verkrijgen, waartoe de medewerking van de regering onontbeerlijk was, diende een algemene verplichting tot deelneming te worden geschapen, derhalve ook voor hen die reeds uit andere hoofde verzekerd waren van een oudedagsvoorziening. Waar de belar~gen van velen zouden worden gediend tegenover een geringe belastirtg voor enkelen, ai zouden ook zij niet minder de voordelen genieten, heeft de Maatschappij in de persoon van L.H.V. en L.S.V. niet mogen aarzelen een voor ieder geldende verpliohting te aanvaarden. Her is triest dat sommigen daarna ,het lidmaatschap hebben beSindigd. De regeling van de wijze van beroepsuitoefenir~g is tot dusverre vrijwel geheel overgelaten aan de medisChe wereld zelf. De wetgeving betreffende de u.itoefening van de geneeskunst is op dit punt uffersr summier en bevat nauwelijks bepalingen omtrent de wijze waarop de arts zijn beroep moet uitoefenen. De onafhankelijldaeid van .de arts en zijn vrijheid van beslissen en handelen zijn steeds beschouwd als noodzakelijke voorwaarden voor een goede geneeskundige zorg. Tegen pogingen tot aa~tasting van deze vrijheid en onafhankelijkheid ~hebben de artsen bij monde van de Maatschappij altijd kra~hti, g stellir~g genomen. In andere landen geldt ,dit niet minder en ,het is interessant te vermelden dat de beroemde Franse jurist R. Savatier in zijn ,,Trait6 de droit medicale" de noodzaak van een artsenorganisatie aanwezig acht om de onafhankelijkheld en de waardigheid van het beroep te verdedigen en om zich met (1974) MEDISCH CONTACT 29, 563

onderlinge solidariteit en discipline te weer te stellen tegen derden, zelfs t~gen ,hot openbaar gezag. Uiteraard verscherpt een dergelijke stellingname, al klinkt zij voor Nederlandse verhoudingen ee ~lefensief, de plicht voor de artsenorganisatie om door ineerne bepalingen te waarborgen dat het medisda handelen geschiedt naar hoge normen van wetenschap en ethiek. ,/)it is in Frankrijk gebeurd, dit is ook in ons land het geval, al is ,hiermede niet voorkomen dat in een aantal gevallen van ernstige tekor,tkomingen sprake is geweest. Inmiddels wordt ook de Maatschappij geconfronteerd met m a a t s ~ a p p e lijke ontwikkelingen, waaraan zij niet kan en niet wil "r Het isolement waarin de artsen veelal Lhebben geleefd, is door allerlei factoten open gebroken. Niet alleen door veranderde organisatievormen, waardoor bijvoorbeeld een groot deel van het medisch handelen plaats vindt in ziekenhuizen waar in teamverband met andere disciplines wordt gewerkt, maar ook door een sterk toenemende bemoeienis van .de over~ ,heid met de gezondheidszorg, zal moeten worden aanvaard dat in de toekomst grenzen zullen moeten worden gestel, d aan de medische beroepsuitoefening. In welke mate en op welke wijze dit zou kunnen gebeuren, staat op dit moment nog niet helder voor de geest. De opvattingen hieromtrent zijn vaak erg verschillend. Wel ziet de Maatsohappij her als van het grootste belang dat zij zelf deze grenzen trekt o m t e voorkomen ,dat deze anders la~er worden opgelegd. De Maatschappij zal daarbij open oog en oor moeten 6ebben voor wat in de grote maatschappij leeft, maar anderzijds vanuit .haar deskundigheid moeten kunnen waarmaken dat een ernstige beknotting van de handelingsvrijheid van de arts vooral de patient treft. Zij zal her vooral ,haar plicht moeten achten te bevorderen dat met de grootste zorgvuldlgheid door iedere arts in welke functie ook wordt gewerkt, waartoe onderlinge samenwerking, toetsing, registratie van gegevens en continu overleg met allen die bij de gezondheidszorg zijn betrokken, in belangrijke mace kunnen bijdragen. Alleen door zelf orde op zaken te stellen kan worden voorkomen dat her medische beroep van bovenaf ge{1974) MEDISCH CONTACT Zg, 594

ordend wordt. Iedere arts land heeft er bet grootste dat er een organisatie als schappij is die deze vervullen.

in Noderbelang bij de Maattaak kan

Organisatie van de gezondheidszorg De organ isatie van de gezond,heidszorg in ons land is bij'zonder gecompliceerd geworden, ~de problemen zijn groot. Duidelijk w o m e n de knelpunten onderken.d zoals daar zijn de onrustbarende kostenontwikkeling, de onoverzi~htelijke structuur, bet gebrek aan samenhang tussen de diverse voorzieningen, de onvoldoende preventie en een niet altijd even doelmatig gebruik van middelen en mankrache. Niet alleen de overheid maar ook :het maatschappelijk organisatieleven streeft naar verbetering en overweegt allerlei maatregelen op bestuurlijk, wetgevend en financieel gebiod. Iedere individuele arts heeft zich tereoht cot dusverre mede veranewoordelijk geacht voor een goede gezondheidszorg. Velen geven daarvan dagelijks blijk door zich op locaal en regionaal niveau bezig te 'houden met organisatorische vraagstukken betreffende de gezondheidszorg. De bemoeienis met en bet oordeel over de landelijke problematiek kan echter niet aan iedere indivi:duele arts worden overgelaren. Er is behoefte aan het oordeel van de artsen gezamenlijk, waarvoor de Maatschappij als spreekbuis kan optreden. Bij de centrale organen van de Maatschappij kan de deskundigheid worden verzameld welke nodig is om met gezag te kunnen spreken over vraagstukken als echelonnering, regionalisatie, structuurwetgeving, kostenbewaking en derge|ijke. Wil men bereiken dat ten aanzien van deze vraagstukken geen beslissingen worden genomen zonder overleg en inspraak, liever nog met voile instemming van de artsen, dan is daarvoor noodzakelijk dat iedere arts zijn verantwoordelijkheid voor een goede gezondheidszorg overdraagt aan de collectiviteit van de artsen in de vorm .van de Maatschappij en haar in staat stele .het gemeenschappelijk oordeel van de artsen te geven. Relatie Maatschappij - maatschappij

Het behoeft na de voorgaande be-

schouwingen over de betekenis van de Maatschappij voor de artsen zelf nauwelijks nog betoog dat een hechte artsenorganisatie ook voor de grote maatschappij van ,her grootste gewicht is. De samenleving als geheel en ieder lid van de samenleving in bet bijzonder ~heeft er groot belang bij dat de artsen in ons land goed worden opgeleid, met deskundigheid en toewijding handelen, de beginselen van ethiek en recht in acht nemen, samenwerken met anderen in de gezondheidszorg, streven naar de beste voorzieningen voor iedere patient, ook kostenbewust zijn en tenslotte bereid zijn verantwoording af te leggen van hun handelen en zonodig gecorr[geerd kunnen worden. Het is gebleken rdat de Maatschappij zich voor al deze punten inspant en niet zonder succes, ook al zal niet iedereen tevreden zijn met het tempo waarin aanpassing aan de behoeften van de samenleving soms plaats vindt. Toch zijn er duidelijke spanningen, waarvan op allerlei fronten blijk wordt gegeven. In de publieke opinie komen de artsen als groep niet altijd gunstig over. Het gaat daarbij niet zozeer om twijfel aan de deskundigheld van .de artsen en ook niet om twijfel aan ,hun ~oewijding, ook al is men kennelijk sneller dan vroeger geneigd in een concreet gevaI gebrek aan zorgvuldigheid aanwezig te achten. Veeleer gaat het om de klacht ,dat de artsen onvoldoende beseffen dat zij midden in de samenlering staan en daarom open moeten staan voor de verlangens van de samenleving. Men verwijt hun exclusief en autoritair op ~e treden en te weinig bereid te zijn tot openheid. De individuele patient acht zich daardoor vaak tekort gedaan in zijn gevoel zelf medeverantwoordelijk te zijn ten aanzien van zijn gezondheid. Het moet aan deskundigen van andere aard worden overgelaten de oorzaken van deze spanningen bloot te leggen en de wegen aan te geven welke tot verbetering van de verhoudingen kunnen leiden. Wel staat her vast dat de Maatschappij hierbij een rol van bijzondere betekenis kan vervullen door harerzijds de grootst mogelijke openheid over haar beleid te betrachten. Dit gebeurt trouwens de laatste jaren in hoge mate, onder meer door periodieke contacten met

de pers en via operdaartige publikaties. Daarnaast heeft de Maatschappij vooral een voorlichtende taak, enerzijds gerieht op de artsen, anderzijds gericht op het publiek. Aan de artsen zelf zal duidelijk moeten worden gemaakt welke hun bevoegdheden en hun verplichtingen zijn in hun relaties met de patii~nten, met de andere werkers in ,het veld van de gezondheidszorg en met de overheid. Daarbij zal ook begrip moeten worden gewekt voor de veranderingen welke zich in het maatsehappelijk leven voltrekken. Niet alleen de Maatschappij als collectiviteit maar ook iedere individuele arts moet functioneren tegen de achtergrond van de maatschappelijke ontwikkelin,gen. Daarmede moet hij door zijn eigen organisatie vertrouwd worden gemaakt. De voorlichting aan ,het publiek moet er op gericht zijn het vertrouwen in de artsen te handhaven en waar nodig te herstellen. Daartoe kan bijdragen de wetenschap dat in toenemende mate wordt gestreefd naar samenwerkingsverbanden die het mogelijk maken aan anderen inspraak te geven bij het gebeuren rond de patient en 'het werk onderling te toetsen. Voorts zal bet publiek meer vertrouwd moeten worden gemaakt met de omstandigheden waaronder de artsen in hun verschillende functies moeten werken, met de mogelijkheden die zij hebben en met de moeilijkheden die zii daarbij ondervinden. Her zal met name van groot belang zijn erop te wijzen dat ook in het medische werk fouten kunnen worden gemaakt en ,dat, indien werkelijk sprake is van ernstige tekortkomingen, maatregelen kunnen worden genomen. Het zijn vooral deze taken welke erroe kunnen bijdragen dat de Maatschappij in de toekomst niet bekend staat als een bolwerk van conservatisme, zoals men nu weleens zegt, noch als een machtige vakbond, waaraan men slechts eigenbelang .toekent, maar als een instelling met een groot maatschappelijk nut. Relatie Maatschappij - overheid Tussen de overheid en ,haar vele organen enerzijds en de Maatschappij met haar organen anderzijds bestaan

vele en gevarieerde betrekkingen. In de eerste plaats mag worden genoemd dat de Maatsehappij vertegenwoordigd is in alle belangrijke adviesorganen op het gebied van de volksgezondheid zoals de Cemrale Raad voor de Volksgezortd,heid, de Ziekenfondsraad, het College voor Ziekenhuisvoorzieningen, het Preventiefonds en vele andere. Talrijke (Staats)commissies zouden daarbij kunnen worden vermeld. Ook op provinciaal en lokaal niveau is de georganiseerde medische wereld vertegenwoordigd. Daarnaast vinden periodieke en ~d hoc besprekingen plaats over allerlei onderwerpen, waaromxrent het oordeel van de artsen op prijs wordt gesteld of hun medewerking wordt verlangd. De Maatschappij laat van haar kant niet na haar oordeel op te dringen als daar niet spontaan om wordt gevraagd. De betekenis van de Maatschappij voor de overheid komt cot uitdrukking in een drietal begrippen: deskundigheid, .homogeniteit, en ui~voerbaar~aeid. Elk van deze begrippen vereist nadere toeliahting. War de deskundigbeid betreft, nagenoeg elk volksgezondheidsprobleem waarmede de overhei,d zich bezig houdt, vertoont medische aspecten, welke een deskundige beliehxing vereisen. Het dient de overheid tot groot gemak dat zij zich in alle gevallen kan wenden tot de Maatschappij met het verzoek die deskundigheid te leveren. Sores kan aan dit verzoek worden voldaan door aanwijzing van een of meer personen die ten aanzien van deze aspecten geacht kunnen worden reeds deskundig te zijn. In andere gevallen zal de Maatschappij zich vaak genoodzaakt zien zelf .her onderwerp intern te doen bestuderen, eventueel door raadpleging van de achterban, en eerst daarna een deskundig a dvies uit te brengen. Ten aanzien van de bomogeniteit kan worden opgemerkt dat over welhaast elk onderwerp verschillen van mening kunnen bestaan maar dat de overheid aan een keuze tussen deze medische meningen kan ontkomen door de mening te vragen van de Maatschappij. Het moge soms ook voor de Maatschappij moeilijk zijn de meningsverschillen te overbruggen, wanneer zij eenmaal ~haar mening :heeft vasrgesteld en ter kennis

van de ovet~heid gebraeht, mag de overheid ervan uitgaan dat de medische wereld als eer~heid ~heeft gesproken. Wat tenslotte de uitvoerbaarbeid aangaat, talrijke overheidsmaatregelen vereisen de actieve medewerking van de in .het vel.d werkzame artsen. Deze medewerkir~g is nagenoeg altijd verzekerd indien de Maatschappij ' tijdig tevoren in deze maatregelen is gekend en haar instemming daarmede heeft betuigd. Zii wil zich dan graag inspannen om de artsen te bewegen, voorzover overigens nodig, hun medewerking te verlenen. Di.t is vooral van belang indien het gaax om belangrijke zaken, waarbij de artsen een deel van ~hun autonomie of een verworven positie moeten prijsgeven. Hierbij kan met name worden gedaeht aan de bestaande plannen tot ,herstructurering van de gezondheidszorg en tot een zekere begrenzing van de beroepsuitoefenin'g. Maatregelen van deze aard zijn niet voldoende effectief, indien de wenselijkheid of noodzakelijkheid van deze maatregelen niet duidelijk wordt .gemaakt aan hen die door deze maatregelen worden getroffen. Het is bij uitstek de Maatschappij die op dit punt een voorlichtende en begeleidende taak heeft en op deze wijze kan medewerken aan de uitvoerbaarhei,d van de getroffen maatregelen. De verhouding tussen de ove~heid en de Maatschappij is op dit moment zeker goed te noemen. Toch is er reden voor een enkele opmerking. Van de ziide van sommige artsen komt wel eens ,het verwijt dat door die goede verhouding de Maatschappij ~e veel door de overheid wordt ingekapseld. Tereeht lijkt dit verwijt niet. Het is veeleer ,het besef bij de beleidsorganen van de Maatschappij, die veel meer dan de individuele leden bij de landelijke politiek zijn betrokken en weten hoe de kaarten liggen, dat het door de overheid gevoerde beleid gerechtvaardigd of in elk geval onon~koombaar is. Wel rijst de vra~g of de overheid wel voldoende gebruik maakt van de mogelijkheden welke de Maatschappij zelf heeft om bepaalde zaken behoorlijk te regelen. Het gevaar dreigt in ons land da'c voor elk probleem een beroep op de wetgever wordt gedaan zonder dat voldoende is onderzocht of niet langs andere wegen (1974) MEDISCH CONTACT 29, 565

resultaten, wel[i&t zelfs betere resultaten kunnen worden verkregen. Relatie Maatschappij - pati6nt Het is re&l te veronderstellen dat de meesr pati~nten nooit van de Maatschappij ,hebben gehoord en, indien toch, de-ze organisatie eerder zullen beschouwen als een bundeling van medische maCh.t .dan als een instelling welke zida ook over hun positie druk maakt. Zij zuiien witlen aannemen dat de activiteiten van de Maatschappij, voorzover die zijn gericht op het bevorderen ~r deskundigheid en toewijdir~g bij de artsen, ook aan hen ,ten goede komen, maar in het algemeen zal men wel menen dat ,de Maatsehappij meer bescherming aan de arts dan aan .de patifint verleent. Deze indruk zal niet gemakkelijk kunnen worden weggenomen. Tooh moet op een aantal punten worden gewezen, die voor een juist inzioht van belang zijn. In de eerste plaats vervullen de bureaus binnen ,her gebouw van de Maa.tschappij een belangrijke ombudsman-functie. Talrijke brieven bereiken de Maatschappij, waarbii pati~nten inlichtingen vragen of klagen over hun arts, een zieker~huis of een bepaalde situatie. In die gevallen wordt met de grootste zorgvuldi, gheid en meestal in gezamenlijk overleg tussen artsen en juristen bii de bureaus vastgesteld we~k advies aan de patient kan worden gegeven, waarbij niet zelden de klacht .in handen wordt gesteld van de rechtsprekende colleges. Deze colleges, de districtsraden en ,de Raad van Beroep, aarzelen evenmin als de medische tuchtcolleges, om maatregelen tegen een arts te nemen, wanneer deze in de zorg veer de patiSnt tekort is geschoten. In de tweede plaats is ook de Maatschappij zieh bewust van de veranderir)gen die in de relatie tussen de arts en de patient optreden of dienen te worden bevorderd. Ook binnen de ,geleclin.gen van de Maatschappij is het besef aanwezig dat deze relatie er e e n meet zijn die gekenmerkt wordt door geliikwaardigheid, volwassen'heid en open.heid. Daarom wordt ernst gemankt met studies over de positie van ,de patient, met name war betreft zijn recht op informatie, zijn (1974)M E D I S C H C O N T A C T

29, 566

rechr op medebeslissen of op het laatste woord. Ook wordt ingezien dat hoe groter de macht van de arts over de patient is, des te groter de juridische consequenties zijn. Er is echter een proces van bewustwording en van bewustmakirrg in brede kring nodig, niet alleen bij de artsen maar ook bij ,de pati&aten zelf. Her is van het grootste belang dat men elkaar in een dialoog vindt, waarbij men kan denken aan een overleg tussen de Maatschappij en pa,ti~ntenverenigingen, omdat bij een polarisatie niet de arts m a a r de pati/mt de dupe wordt. Gevaren Hoe noodzaketijk op grond van bovenstaande overwegingen ,het voortbestaan van de Maatschappij ook moge zijn, ,haar voortbestaan, al.thans haar grote betekenis wordt bedreigd wanneer de artsen zelf 'het nut en de noodzaak van een hechte artsenorganisatie onvoldoende inzien. Her grootste gevaar is niet zozeer dae bij vele leden een zekere lauwheid lijkt te bestaan ten aanzien van war zich binnen de Maatschappij afspeelt. Men mag aannemen dat de meeste artsen gaarne met vertrouwen de behandeling van de vaak zeer gecompliceerde problematiek overlaten aan de gekozen bestuurderen en staffunctionarissen. Een gevaar is wel dat er kennelijk een geringe bereid,heid bestaat bestuursfuncties en de daaruit voort,cloeier)de verantwoordelijkheid voor het Ma~sehappij-beleid te aan-

vaarden. Ernstiger is eoh, er dat men meet en meer de neiging vertoont uit de Maatschappij te treden, indien een bepaalde beleidsbeslissing, hoe weloverwogen ook genomen, niet welgevallig is. Soms komt men tot deze stap uit teleurstelling da.t de Maa.tsohappij, wier invloed men weleens ondersehat maar ook vaak overschat, e e n bepaald gewenst resultaat niet heeft kunnen boeken. Conclusie Een organisarie van mensen die in hun dagelijkse werk veelal zo onafhankelijk zijn als artsen, ontkomt niet aan kritiek en spanningen. Daarin kan ~etkens weer een aansporing worden gevonden om zioh opnieuw te beraden over de taak, de organisatie en het functioneren van de Maatschappij. Men moet daarbij evenwel voor ogen blijven houden dat de Maatschappij door 'haar representatief karakter voor wat de gehele artsenstand betreft, door ,haar ruime zaak welke alle aspecten van het medisehe werk omvat en door ,haar erkenning van ove;heidswege als gesprekspartner voor ~het gehele volksgezondheidsbeleid, een unieke plaats inneemt. Op behoud van deze plaats .hebben de artsen niet alleen redat, zij .hebben tevens de plieht deze plaats in de toekomst veilig te stellen, omdat ook de belar)gen van de grote maatschappij waarin zij werken, daarmede zijn gediend.

Driemaal St. Bavo H a 2e rapport van de Vi,~e.ommi~e St. Bare zal bO geblek.en belangstelling integraal in de, de druk versd~mwn. PrOs 1 17,50 per exemplaar. Het adres: St. Bare. Noordwijkerbout, el. 023-814I. Tbema's uit bet 2e Visierapport, zojui~ bebandeld in M.C., zullen binnenkort als bundel verscbi~nen, lnlichtingen: redaaie Mediacb Contact, Lomanlaan 103, Utrecht, tel. 030-885411, toestel 215. ,,Stellingen, voorstellen en tabellen over de chmnische patient" kunnen worden verkregen door stetting van ! 2,50 + ! 1,75 (verzendkosten) op giro 80062 van St. Bare, Noordwijkerhout, onder vermelding van ,,De gehaaste lezer".

Medisch onderwijs in de Verenigde Staten en Canada Verslag van een studiereis door Dr. P. J. M. van der Lugt, onderwijsdekaan medische faculteit Erasmus Universiteit Rotterdam Inleiding Dit verslag beoogt een samenvatting te geven van een aantal her en der opgedane indrukken. De chronologische volgorde van het bezoek zal daarom women losgelaten en de indrukken zullen gecentreerd worden rondom bepaalde onderwerpen,zoals integratie, simulatie, etc. Slechts daar waar dit van belang is zal de bezochte medical school met naam worden genoemd. Nadere informatie betreffende wat op een bepaalde plaats wordt gedaan kan bij schrijver dezes women verkregen. Dit verslag beoogt geen objectieve noch een complete indruk van ~het medisch onderwijs in de Verenigde Staten te geven.

Tussen 2 november en 4 december 1973 maakte Dr. P. J. M. van der Lugt, neuroloog, onderwijsdekaan aan de faculteit der geneeskunde ann de Erasmus Universiteit te Rotterdam, een studiereis naar de Verenigde Staten en Canada. Een bewerking van zijn reisverslag wordt hierbij afgedrukt. Bezocht werden: 1. de jaarlijkse conferentie van de American Association of Medical Colleges (A.A.M.C.), in het kader waarvan een dag werd verzorgd door de in Washington D.C. werkzame R.I.M.E.-(Research in Medical Education-) groep; 2. her Health Sciences Center van de Mc.Master University te Hamilton (Canada); 3. de Case Western Reserve University Medical School te Cleveland, Ohio; 4. her Center for Educational Research and Development van de University of Illinois Medical School, Chicago; 5. het Michigan State University College of Human Medicine te East Lansing, Michigan.

Medisch onderwijs en vernieuwing De laatste tien jaren hebben er zich in het medisch onderwijs in de Verenigde Staten forse ontwikkelingen voorgedaan. De medische scholen hebben meer studenten toegelaten dan voorheen, er is een aantal nieuwe medische scholen bijgekomen, de scholen ~hebben hun curricula vemieuwd (integratie, keuzevakken, etc.), zij hebben nieuwe onderwijsmerhodieken ir~gevoerd (problem solving, audiovisuele middelen) en tenslotte hun curricula verkort. Steeds is men nog bezig deze ontwikkelingen uit te breiden en te verbeteren. Recent is men echter geconfronteerd met een aantal nieuwe doch essenti~le vragen, die als volgt zouden kunnen worden samengevat: 1. worden er artsen opgeleid die voorzien in de werkeli/ke behoefte van de maatschappij, en 2. hoe weten wij wat voor artsen wij opleiden? Ten einde een goede indruk te krijgen van w a t e r momenteel op het gebied van het medisch onderwijs in de

Verenigde Staten gaande is, zou men een rapport van de commissie ,,On goals and priorities" van de National Board of Medical Examiners, dat onder de titel ,,Evaluation in the Continuum of Medical Education" recentelijk verscheen, moeten lezen. Centraal in dit rapport - - zoals de titel al suggereert - - staat het idee dat de medische opleiding in feite een continutim is, dat begint bij toelating tot de medische school of faculteit en eindigt op het moment dat de beroepsuitoefening wordt afgebroken. Drempels zijn bet artsexamen, het einde van de specialistenopleiding en eventueel te ontwerpen periodieke re-evaluaties van de kwaliteiten van de arts gedurende de beroepsuitoefening. De vraag is echter - - en deze vraag wordt in het rapport herhaaldelijk gesteld - - hoe re~el deze drempels zijn en of ze niet worden overgeaccentueerd, doordat verschillende instanties verantwoordelijk zijn voor ,de verschillende onderdelen van het continuiim. War verder - - tenminste blijkens de conferentie in WashinGton - - de

gemoederen sterk bezighoudt is ,het feit dat de medische scholen van Harvard en Yale kort geleden hebben besloten - - na 2 jaar met een nieuw curriculum gewerkt te hebben - weer temg te keren naar her oude curriculum. Deze terugkeer naar het oude curriculum werd bewerkstelligd door de docenten in de basisvakken. Deze voelen zich, niet alleen in Harvard en Yale maar ook in de rest van de Verenigde Staten, op dit moment dubbel bedreigd. Bedreigd binnen de organisatie van bet curriculum, waar hun plaats ten gevolge van integratie en ten gevolge van het oprukken van de klinici naar een vroegere fase in het curriculum minder duidelijk wordt. Bedreigd van buiren, waar de ,,research grants" sterk worden beknot. Deze dubbele bedreiging en de daardoor veroorzaakte onrust worden ook aan andere medische scholen in de Verenigde Staten gevoeld. Daardoor is er discussie ontstaan over de plaats van de basisvakken in de medisehe opleiding. Rigoreuze oplossingen, zoals in Harvard en Yale (terugkeer naar het (1974) MEDISCH CONTACT 29, 567

oude curriculum), worden echter op andere plaatsen niet waarschijnlijk geacht. Kennelijk is het een strategische situatie geweest, die deze oplossing in Harvard en Yale mogelijk heeft gemaakt. Curricula De curricula van de bezochte medische scholen worden over de gehele linie gekenmerkt door: 1. een toenemende mate van integratie; 2. een toenemende mate van zelfwerkzaamheid van de studenten; 3. de invloed van de sociale wetenschappen; 4. de invoering van keuzeprogramma's; 5. een toenemende evaluatie problematiek; 6. een toenemend vervroegd pati~ntencontact; 7. een toenemend gebruik van audiovisuele middelen. De curricula van McMaster University en de University of Illinois vormen op bet terrein van alle zeven genoemde punten de grootste contrasten. Michigan State en Case Western Reserve zijn overgangsvormen daartussen. Deze twee hebben echter op hun beurt weer 'hun eigen sterke kanten, Michigan State met zijn ondervcijsmethodieken en de invloed van de afdeling Onderwijsresearch, Case Western Reserve met zijn sterk medisch biologiseh accent en op het gebied van integratie. Illinois is tenslotte met evaluatiemethodieken her verst gevorderd. Voor een goed oordeel over het curriculum is het verder van belang een onderscheid te maken tussen dat wat men ,in 'her curriculum zou willen bereiken of veranderen en dat wat men in feite bereikt of veranderd heeft. Over de gehele linie werden vele goede -r en vele goede plannen gezien, slechts zelden echter waren .deze plannen of voornemens optimaal gerealiseerd. De fraaiste verbeteringen zijn te zien aan jonge, juist opgerichte medisehe scholen, zoals Mc.Master en Michigan State. Bij .de andere medische scholen ziet men zeer grote inspanningen met (nog) niet veel resultaat. Aspecten (1974) MEDISCH CONTACT 29, $68

van curriculum en onderwijsvernieuwing zullen hierna in detail worden besproken. Zelfwerkzaamheid Mc.Master hanteert de filosofie dat de student niet leert op basis van wat hem gedoceerd wor&, maar uitsluitend leert war hij zelf ontdekt en zich zelf e~gen heeft gemaakt. In feite betekent dit d a t e r aan Me.Master niet of nauwelijks formeel word~ gedoceerd. Enkele malen per studiefase worden er ~4n of enkele hoorcolleges gegeven; practica zijn er niet. Her curriculum bestaat uit vier fasen van 116 weken totaal, waarvan 52 weken co-schappen. Voor elk van deze vier curriculumonderdelen is een curriculumcommissie verantwoordelijk. Deze curriculumcommiss.ies staan weer onder een commissie voor or~derwijsontwikkeling. Daarnaast besta~t cr een 8-tal afdelingen. Waar beide, de afdelingen en de curriculumcommissies, in even sterke mate verantwoordelijk zijn voor her curriculum als geheel en de uitvoering ervan in bet bijzonder, ontstaat een zogenaamde matrixorganisatie, die aan Mc. Master niet probIeemloos maar toch effectief werkt. Bij de opzet van bet curriculum werden de inhoudelijke onderwijsdoelstellingen van alle afdelingen geinventariseerd en in curriculumcommissies besproken. De lijst met onderwijsin'houden werd na goedkeuring naar de afdelirrg terug gestuurd met het verzoek om over al deze onderwerpen audiovisuele programrna's (veelal tape-slide-series) te maken, die de studenten voor zelfstudie zouden kunnen gebruiken. Op deze wijze ontstond een enorme ,,pool" van ondervcijsinhouden, die direct ter beschikking stond van de student; deze ,,pool" is gekoppeld aan de bibliotheek, als ,,learning resources unit". De basis van het onderwijssysteem vormt de probleemoplossen.de benadering. In alle stu.diefasen en ook gedurende de co-schappen wordt de student geconfronteerd met ,,problems". Een ,,problem" bestaat uit een geschreven casus (waarin bijvoorbeeld een patiiSnt met anemie wordt gepresenteerd), verder een opsomming van doelstellingen die de

student met dit probleem berei'ken kan bijvoorbeeld inzicht in de laboratoriumbepalirlgen ter analyse van een anemie en tenslotte een lijst van bronnen (literatuur en tape-slideprogramma's) die de student kan gebruiken zer bestudering van het probleem. De studenten werken aan een probleem in groepen van vijf, samen met een ,,tutor"-docent. In elke fase verandert de samenstelling van de groep en er is een andere ,,tutor". Elke groep heeft drie soorten ,,tutors": 1. de eigen ,,tutor", die .'[let groepsproces bewaakt; 2. een deskundige ,,tutor" die per probleem door de groep kan worden gevraagd de ,groep te leiden en wie kan worden verzocht de groep irdaoudelijk met dit probleem verder te helpen (,,resource facul.ty"); 3. een ,,unit-planner", die ,de organisatie van het probleem in handen heeft en het proces van her werken aan dit probleem bewaakt. Per studiefase wordt een aantal problemen doorgewerkt. Er zijn 4 studiefasen:

[asel: een periode van 12 weken, bedoeld om de studenten te gewennen aan dit sttrdiesys-teem, dat wel genoemd wordt een ,,self-directed tutorial learning to sol.ve problems". In deze periode moeten 14 problemen worden doorgewerkt. Aan de eigen ,,tutors" voor de groep in deze fase worden de hoogste eisen gesteld. [ase H: 12 weken; problemen gerela-

teerd aan concepten uit de basiswetenschappen: cellen, weefsels, etc.

[asellh 40 weken; problemen gere-

lateerd aan orgaansystemen, gezond en ziek (parhofysiologie). Als ,,resource faculty" nemen beoefenaren van de basiswetenschappen en kl.inici weer actief deel. De student is helemaal aan het systeem gewerrd geraakt. Hij verwefft nu zelf zijn kennis, met ,hulp van de deskundige ,,tutors".

[ase IV: 52 weken, gedurende welke

studenten een beperkt aantal coschappen lopen (vakken: interne, chirurgie, huisartsgeneeskunde, psychiatrie, kindergeneeskunde, gynaeco-

logie en obstetrie). De ,,tutorials" zijn gecen,treerd om praktijkproblemen. Ik nam zelf deel aan een ,,tutorial"groep die een gecombineerd co-schap liep (huisartsgeneeskun.de, gynaecologie en obstetrie, kinderen en psychiatrie), dat in feite werd gerealiseerd in een huisartsenkliniek die aan de medische school was verbonden; behandeld werden ,,minimal cerebral damage" en hyperkinesie. Wat bij al deze ,,tutorials" opviel was dat de basisstemming anti-specialistisch was, dat wil zeggen dat uitsluitend kennis werd gebruikt die van algemeen belang was en niet kennis die voor specialisten of voor gespeciatiseerde afdelingen belangrijk was. Mc.Master University heeft dan ook de regering van de provincie Ontario toegez~gd, dat 85% van de artsen die er women afgeleverd ,huisarts zutlen worden. Dit on,derwi/ssysteem en de ,,McMaster"filosofie erachter is zeer indrukwekkend. Op de National Board-examens doen de studenten die dit systeem hebben gevolgd :her redelijk goed. Daarnaast hebben zij waarschijnlijk geleerd voor het hele leven. Het systeem handhaven is echter niet eenvoudig. Zowel de studenten als de docenten vertonen weerstanden. Het is dan ook onduidelijk hoe dk on.derwijssysteem zich zal handhaven. Dat bet tot nu toe gelukt is, komt doordat men heeft geselecteerd. Uitsluitend studenten die in s~aat blijken te zijn zelf te werken en de stof te structureren 6n uitsluitend docenten die bereid zijn onderwijs - - en met name dit onderwijssysteem - - in hun dagelijks leven een hoge prioriteit te geven, worden toegelaten. Een zover doorgevoerd systeem van zelfwerkzaamheld werd door mij elders dan in Hamilton niet aangetroffen. Weliswaar vindt het idee ,dat de student zelf moet leren lets meer ingang, maar Mc.Master heeft zijn systeem daar exclusief op gebouwd. Wel bleek aan de Michigan State University 'bet probleemoplossend onderwi/s gedeeltelijk ingevoerd. Men 'heeft daar het zogenaamde ,,focal problem"-onderwiis. In feite is dit onderwijs hetzelfde als her probleemop/ossend onderwijs van Mc.Master. Waar eehter aan Mc.Master het hele

systeem op probleemoplossend onderwijs gebaseerd is, staat ~aet aan Michigan State in concurrentie tot her formele onderwijs. Het is de bedoeling, dat studenten naast het gewone studieprogramma + 250/0 van hun tijd aan ,,focal problems" besteden. Sommige studenten zijn daar zo enthousiast o,ver, dat zij hun ~ijd uitsluitend aan ,,problems" willen besteden, anderen vinden er niets aan en doen hoofdzakelijk :het formele studieprogramma. Hetzelfde geldt voor de docenten: sommigen zijn zeer geporteerd voor de problemen, anderen vinden ze van geen belang. Dat heeft in MiChigan geleid tot moeilijkheden. De vraag is, hoe deze zullen worden opgelost. S~udenten nooh staf aan de Michigan State University zijn voor het problem-solving-onderwijs geselecteerd. Waarschijnlijk zal de oplossing worden gevonden in een vrije keus met betrekking tot het studieprogramma. Studenten die uitsluitend met problemen willen werken kunnen in dat programma hun weg vinden, anderen volgen her formele programma. Beide programma's zulIen moeten leiden tot tenminste dezelfde einddoelstellingen. Daarom stelt dit systeem eisen aan evaluatie. Juist daarover werd op her moment van mijn aanwezigheid heffig gediscussieerd: de vraag was, of het basis-studieprogramma moest worden ge~valueerd door een National Board I-examen te gaan eisen, een examen waaraan men tot nu toe vrijwillig kon ,deelnemen. Tenslotte moet nog worden gesteld, dat aan medische scholen met een sterk gestructureerd curriculum de zelfwerkzaam~heid duidelijk aehterblijft. Aan de Case Western Reserve University - - waar men naast een stuk gestructureerd curriculum ook keuzeprogramma's kent, studieprogramma's dus die men zelf kan structureren - - wordt van die keuze programma's geen gebruik gemaakt. Voorlopig zal de zelfwerkzaamheid, vergeleken met verplicht onderwijs, in her onderwijssysteem een hog open kwestie blijven. In ieder geval is dit duidelijk: wil men zelfwerkzaamheid, dan moet daar ook tijd voor beschikbaar zijn.

lntegratie

Case Western Reserve University is een belangrijke voorloper geweest bij de opzet van ge'/ntegreerde studieprogramma's, in :het bijzonder bij de studie in de basisvakken. Rond 1952 werd getracht geintegreerde systeemgebonden blokken te realiseren door middel van commissies die verantwoordelijk waren voor het gehele blok. De bedoeling was ook, dat de commissie de gehele inhoud van een blok in een syllabus zou samenvatten en audiovisuele programma's zou ontwerpen, die door de studemen zouden kunnen worden gebruikt. Dit systeem lijkt gedurende enkele jaren en in speciale blokken goed te 'hebben gewerkt. Veel was afhankelijk van de kracht van de voorzitter van de commissie. In de loop der jaren is ,het systeem wat gaan verwa~eren. De voIgende redenen worden hiervoor aangegeven: departementalisatie. Daardoor werd de inhoud van wat een bepaalde afdeling in een bepaald blok bahandelde verzwaard, zodat men niet meer wist wat door wie werd gegeven; - - de syllabus dekte de inhoud van het onderwijsprogramma niet meer. De reden hiervan was dax men dat ook niet meer wilde, omdat dan her collegebezoek terug liep; -studenten met onvoldoende cijfers voor blokonderdelen worden toch doorgelaten naar volgende studiefasen, indien zij de geintegreerde tentamens goed hebben gemaakt. Er is daardoor wamrouwen over het evaluatiesysteem ontstaan, en de houding: waarom dan nog zo hard werken aan integratie? --

Daar komt nog bij, dat aan Case Western Reserve University dit ge'integreerd onderwijsprogramma overeind wordt ,gehouden door de oude voorlopers van deze gedachte. Een aanzal voor onderwijs geinteresseerde nieuwkomers zou de zaak verder kunnen uitbouwen, maar zij krijgen daar de kans hog niet voor. Misschien zullen zij in staat zijn de onrust die er rhans bestaat wegens hardnekkige weerstand ~egen beinvloedir~g van de integratie, te verminderen. Het is om deze reden daz de structurele integratie, waar de Case (1974) MEDISCH CONTACT 29, 569

Western Reserve University de grote voorloper van is geweest, geen grote indruk heeft gemaalct. Vergeleken met ,bet geintegreerde zelfstudiesysteem, waarbij ;her probleem (,,problem solvi.ng") en de student persoonlijk (,,self directed learning") de integrerende elementen zijn en dat in McMaster en Michigan werd aangetroffen, heeft de structurele integrade van de Case Western Reserve University maar een matig effect.

Simulatie Onder simulatie wordt 'bier die klinische onderwijs- of evaluatiemetho,diek verstaan, die in plaats van met levende pati~nten werlct met geschreyen of door acteurs aaagespeelde gevallen. Deze ,,gevallen" worden gebruikt op papier, in audiovisueel materiaal, op w-band, via de computer, gebruik makend van fantomen of ,,live". Het doel is studenten te leren met pati~nten om te gaan, zich te oefenen in de diagnostiek en behandeling van pati~nten of bij hen de omgang met en behandeling van pati~nten te evalueren. Gedurende mijn reis heb ik uiteenlopende vormen van simulatie gezien. 1. In her Lister Hill Center (National Library Health, Bethesda, Maryland) is een netwerk voor computeronderwijs georganiseerd, waarbij gebruik wordt gemaa~t van in de computer opgeslagen pati~ntenmateriaal, met her doel studenten zich te Iaten oefenen in de pati~ntenbehar~deling en hun handelen te evalueren. De in dit netwerk betrokken centra, ~hebben tot nu toe in totaal 34 computerprogramma's van pati~ntensimulatie gemaakt. Op 80 plaatsen in de Verenigde Staten (meestal in bibliorheken) zijn deze programma's nu voor gebruik toegankelijk. Gedeeltelijk wordt gebruik gemaakt van multiple choice vra.gen, gedeeltelijk van open vragen. Her doornemen van een dergelijk programma was een zeer interessante ervaring. 2. In Mc.Master woonde ik de pati~ntensimulaties van Howard Barrows bij en onderzoeht ik een gesimuleerde patient met een rechtszijdige hemiplegie en een afasie. Her was een boeien, de ervarir~g zelf een (1974) MEDISCH CONTACT 29, 570

dergelijk onderzoek te verrichten. Ik had moeite mij voortdurend te realiseren, dat alle pathologie die ik bij de pati~nte vond was .nagebootst. De nabootsingen waren erg knap (expressieve afasie, centrale facialisparese, hemiparese, hypertonie, hyperrefiexie en voetzoolreflex volgens Babinski). Hoe wordt nu in het onderwijs met deze pati~nten gewerkt? --In de eerste plaats wordt het onderzoek van de gesimuleerde patient gevideotaped om anamnese en onderzoek met studenten te kunnen bespreken. Het gedetailleerd bespreken van een dergelijk onderzoek (Doer hij dat goed?, Waarom doet hij dat?, Waarom vraagt 'hij dat?, Welke fout maakt hij h.ier?) zou zeer leerzaam zijn voor studenten. -De studenten worden zelf in een groepje met gesimuleerde pati~nten geconfronteerd. Zij oefenen anamnese en onderzoek zonder 'het risico de patient daarmee schade te doen. Men kan dus gesimuleerde pati~nten al ,heel vroeg als oefenobject in het curriculum gebruiken. Dat kan voor de student zeer motiverend zijn. Verder is de overgang naar de echte patient gele~delijker. De patient geeft bovendien feed-back (bijvoorbeeld: Ik vond het :heel goed dat je dat vroeg, ik voelde me daardoor reel pret6ger; 6f: Je moet me niet zo hard vastpakken). De bespreking van het onderzoek kan de ene keer volledig op de omgangsvormen, de andere keer volledig op het technisch - - in casu neurologisch - onderzoek worden gerieht. --De gesimuleerde patient kan als evaluatie-object (examenpati~nt) worden gebruikt. Van een ,,ervaren" gesimuleerde pati6nt krijgt men dan ook informatie, of de student de patient handig ondervraagt en of .hij nauwkeurig heeft onderzocht. Men krijgt dan veel meer informatie dan uit het geschreven verslag van de student alleen. De student kan verder - - als hij daar behoefte aan heeft - zijn ei.gen handelingen evalueren met behulp van een gesimuleerde patient. Hij neemt een anamnese op en doet een onderzoek en zet dat zelf op de videotape. Hij kan daarna alleen of met de patient, een vriend of een ,,tutor" nagaan of ,hij bet goed gedaan heeft.

Volgens Barrows worden m Mc.Master ook gesimuleerde pati~nten gebruikt in de vakgebieden: interne geneeskunde, orrhopedie en gynaecologie. De gesimuleerde patighten van Barrows zijn geen beroepsacteurs. Hij meent ook dat dezen niet zo geschikt zijn, omdat zij geneigd zijn er een ,,drama" van te maken. Van de twee pati~nten die ik heb gezien was de eerste een huisvrouw en de tweede een verpleegster. --Aan de Case Western Reserve University worden op beperkte schaal gesimuleerde pati6nten gebruikt in de psychiatrie (ter presentatie van psychiatrische symptomatoIogie) en de gynaecologie (seksuele problemen) en voor interview-techniektrainingen in de huisartsgeneeskunde. - - De University of Illinois besehikt over een ,,physical diagnosis skills simulation laboratory", een fantoomverzameling waar studenten op geprogrammeerde fantomen, maar ook met de hulp van een computerterminal, zich kunnen oefenen in fysische diagnostiek. De volgende apparatuur met instructieprogramma's is daar aanwezig: (1) oogspiegelfantoom (Colenbrander), (2) oorspiegelmodel, (3) strabismus cover test demonstratieapparaat, (4) keelspiegelmodel, (5) glaucoomtestmodel, (6) computersimulatie (CASE), (7) gynaecologisch fantoom (Ginny), (8) harttoonsimulator, (9) mammapalpatiefantoom, (10) prostaatpalpatiefantoom, (11) ademgeruissimulator. Verder schijnen er fantomen te bestaan waarop studenten intraveneuze en irttramusculaire injecties, Iumbaalpuncties en intubaties kunnen oefenen. Deze fantomen waren in her laboratorium niet aanwezig. Alle aanwezige fantomen waren van uitgebreide 'handleidingen voor zelfinstructie voorzien. - - De belangrijkste prestaties op bet gebied van de simulatie liggen in Illinois eehter op het gebied van de evaluatie. Ten behoeve van de evaluatie van de prestaties van de student in de klinische geneeskunde zijn ,,patient management problems" (p.m.p.'s) geconstrueerd. Dit zijn geschreven examens, waarbij een geval wordt gepresenteerd. Zij worden vooral gebruikt bij een ,,comprehensive" (geintegreerd) examen aan her eind van de klinische periode. Het ,,comprehensive examen" omvat

naast 200 multiple c,hoice-vragen dertig p.m.p.'s. De vragen die in verband met her ,,patient management problem" worden gesteld bestaan uit keuzemogelijtcheden die in een open rij worden gepresenteerd, bijvoorbeeld: Welke laboratoriumbepaling zou u willen doen? Uit een opsommir~g van 12 keuzemogelijkheden wordt er dan 66n gekozen en met een bepaald soort potlood aangestreept. Door dit aanstrepen wordt 'het antwoord zichtbaar. Her minimum aantal aangestreepte antwoorden bepaalt de prestatie 'van de student. De p.m.p.'s zijn bedoeld om te evalueren of een student heeft geleerd problemen op te lossen. Het feit dat zij geintegreerd zijn, ,heeft .het voordeel dat de student n.iet tevoren weet wat voor soort patient - - biivoorbeeld een neurologische of een dermatologisohe - - hij krijgt. Deze situatie komt in feite meet met de praktijk overeen: je weet immers niet tevoren of een neurologische patient niet ook een prostaathypertrofie kan hebben. Dat problemen oplossen zoals ge~valueerd door middel van p.m.p.'s beter correleert met war een arts echt doet en dus beter evalueert wat een dokter moet leren dan wanneer men zijn theoretische kennis evalueert, is in Illinois waarschijnlijk gemaakt. Op basis van ,,job-analyses" van artsen (in praktijk en ziekenhuis) en door een analyse van ,,medical audits" werd aangetoond, dat het gebruik van diagnostische m~ddelen (anamnese, onderzoek, laboratorium) centraal staat in het medisch handelen en dat fouten juist op .het gebied van het gebruik van deze middelen de grootste consequenties hebben. De p.m.p.'s :hebben dus de mogelijkheid geopend om met meer succes het begrip ,,goede dokter" te evalueren dan mogelijk is met de gangbare examenmethodieken, die hoofdzakelijk rheoretische kennis en soms voor een klein deel :handvaardigheid evalueren. -Aan de Michigan State University College of H u m a n Medicine, is het enige tot nu toe bekende onderzoek gedaan waarbij her leereffect van het onderzoeken van een gesimuleerde patient werd vergeleken met dat van een echte patient. Dit onderzoek kwam hierop neer dat men twee ,,gematchze" groepen studenten nam, waarvan de ene 'het neurologisch on-

derzoek leerde met hulp van gesimuleerde pati~nten (de studenten wisten dat) en de andere her zelfde neurologisch onderzoek leerde met hulp van echte pati~nten (de studenten wisten dat ook). Deze twee groepen werden met elkaar vergeleken. De vergelijking vond plaats in zieken~huizen, waar beide groepen een aantal van dezelfde pati/Snten onderzoChten. Hun onderzoek werd gescored door een drietal specialisten, die zelf niet wisten welke studenten via simulatie en welke via onderzoek van echte pati/~nten waren gerraind. Her resultaat was, dat de prestaties bij het onderzoek zoals vastgelegd in een status niet verschilden. Wel waren het zelfvertrouwen, de onderzoekvaardigheid en het geobserveerd gedrag van de studenten die het onderzoek met gesimuleerde patii~nten hadden geleerd beter dan van 'hen die het onderzoek met eehte pati~nten hadden geleerd. De studenten zelf tenslotte vonden her onderzoek van een gesimuleerde patient niet minder realistisch dan dat van een echte patient. Waars~hijnlijk is het deze studenten zo vergaan als het mij verging toen ik een gesimuleerde patient onderzocht: men vergeet snel dat men met een gesimuleerde patient bezig is. Op twee~rlei wijs zijn de simulaties in Michigan verder uitgebouwd. In de eerste plaats met zogenaamde ,,problem boxes". De ,,problem box" bestaat uit een doos met een tekst, geluidbandjes, diaposkieven, k]eine r6mgenfoto's, bloedbeeldpreparaatjes, etc. Met dit geheel kan de student werken zowel ter oefen~ng van zijn diagnostisch kunnen als ter beoordeling van zijn prestaties in deze. In feite zijn deze ,,problem boxes" nader ukgewerkte p.m.p.'s (papier-en-potloodsimulaties), zoals die worden gebruikt in Illinois. De ,,problem boxes" kunnen ook worden gebruikt in combinafie met de gesimuleerde patient, waardoor een nieuw toepassingsveld wordt geoperrd in relatie tot die symptomen die een pati/~nt onmogelijk kan nadoen, bijvoorbeeld een bepaald ademgeruis of een souffle aan het hart. De gesimuleerde patient heeft dan een ,,problem box" bij zich en als de student her hart wil ausculteren overhandigt de patient hem een geluidsbandje met ,,zijn" harttonen; Ook een thoraxfoto of

een bloedbee~dje kunnen de gesimuleerde patient aanvullen. Met name in die ~r waar moeilijk te simuleren symptomen te verwachten zijn, biedt deze mogelij,ldaeid een oplossing. In de tweede plaats zijn de simulaties verder uitgebouwd in de dokterpati~nt-relatieklas in Michigan. In het eerste jaar van de medische s-tudie leren de studenten de intervlewtechniek in een cursus van 40 uur. Zij komen in groepen van 5 met een ,,tutor" bijeen in een afdeling van her gebouw waar 4 tot 6 klassen parallel kunnen werken. Elk klaslokaal staat via een video in verbinding met een interviewruimte, waar 66n van de studenten een gesimuleerde patient interviewt gedurende bijvoorbeeld 10 minuten. De 4 andere studenten en de ,,tutor" slaan het i.nterview gade op de monitor. Na 10 minuten komen de student en de gesimuleerde patient in de lesruimte terug. De band is inmiddels teruggespoeld. De student die het interview heeft afgenomen krijgt de schakelknop van de videoband en her interview wordt in detail doorgesproken. De gesimuleerde patient neemt actief aan de discussie deel en geeft feed-back over zijn gevoelens: ,,Die opmerking veroorzaakte dat .ik dicht sloeg", ,,Dat je dat deed was erg goed", etc. Na een uur discussie, die wordt gestuurd door de student-interviewer, begint men opnieuw met dezelfde gesimuleerde patii~nt, die nu een andere rol speelt en door een andere student wordt geinterviewd. Op deze wijze worden 3 padi~nten ,,gedaan" en besproken. De emoties zijn niet van de lucht, maar een ervaren ,,tutor" houdt alles goed in ~handen. Alles bijeen voor student, ,,tutor" en patient een nogal vermoeiende aangeleger~heid, waaraan een spoortje initiatieritueel mijns inziens niet ge~heel vreemd is. Dat het echter-r studenten een zeer goede leerervaring is, lijdt geen twijfel.

Evaluatie

Evaluatie van de student is nog steeds een omstreden onderwerp in 'het medisch onderwijs. In toenemende mate wordt - - zoals ook bleek op de conferentie in Washington aangetoond, dat de gangbare eva(1974) MEDISCH CONTACT 29,571

luatietechnieken (schriftelijke examens, beoordeling van her onderzoek van een student) niet erg betrouwbaar zijn. Zo bleek uit een onderzoek van Norman, dat de beoordeling van de kwaliteiten van een arts-assistent op basis van met hem opgedane ervaringen in een periode - - bijvoorbeeld 3 maanden - - dat ~ij op een bepaalde afdeling werkte, minder valide was dan een beoordeling van een door ,hem verricht onderzoek van een patient door twee observerende specialisten via een ,,one-way-screen". Daarnaast vraagt men zich in toenemende mate af in 'hoeverre goede prestaties, gemeten met de gangbare examenmethodieken, correleren met de kwaliteiten van een goede dokter. Om te kunnen beoordelen of een arts lets goed doet, moet men eerst weten wat hij doet. Deze redenering ,heeft aanleiding gegeven tot uitgebreide metingen (,,job-analyses") met betrekking tot het dagelijks werk van de arts: wat doet hij?, war voor soort werk is dat?, wat heeft 'hij nodig (kennis, vaardig~heden en attitudes) om zijn werk te kunnen doen en om .her goed te kunnen doen? Vooraleer op dit gebied wat meer duidelijkheid is ontstaan, zal men niets anders kunnen nastreven dan dat de student goed doet wat :de medische school van hem vraagt. Wel mag men dan eisen dat de daarbij gebruikte meetinstrumenten van .hoge kwaliteit en dus rechtvaardig zijn. Aan de University of Illinois wordt aan de kwaliteitsverbetering van evaluatiemethodieken 'hard gewerkt; de naam van Christine Mc.Guire dient in deze te worden genoemd. Men kan kennis, vaardigheden en attitudes evalueren. Elk van deze drie componenten zal nu in volgorde worden besproken. Ter evaluatie van kennis staat de multiple choice-vraag nog steeds centraal. Het bezwaar, dat de student de kennisinhouden niet leert formuleren in geschreven of gesproken taal - - in Nederland nog wel eens tegen multiple choice-examens ingebracht - wordt zeker gedeeld. De reactie is dan echter dat, wil men de student iets dergelijks leren, een kleine gespreksgroep daarvoor kan ,dienen of men de studenten zo nu en dan scripties kan laten maken. De multiple choice-vraag kan dan verder worden verbeterd door een zoge(1974) MEDSICH CONTACT 29, 572

naamde ,,testqtem" analyse. Een merhode daarvoor (MERMAC) geeft per vraag weer hoe deze door elk vijfde deel van de studenten, gerangschikt van de beste naar de slechtste werd beantwoord. Op die man,ier krijgt men er een beel, d van welke functie 66n vraag in bet geheel van een multiple choice-examen heeft gehad. Vaardigheden kent men op probleemoplossend gebied, maar ook als manuele vaardigheid. De evaluatie van de probleemoplossende vaardigheid kan ~het best worden verricht aan de hand van ,,patient management problems", die ,hierboven onder simulatie reeds werden besproken. H o e betrouwbaar deze zijn ter evaluatie van de probleemoplossende vaardigheid staat nog ter discussie. Met name ,her scoren van de prestaties levert nog grote moeilijkheden op. De evaluatie van manuele vaardigheden begint men thans ook redelijk onder de knie te krijgen. Directe observatie, observatie via een ,,one-way-screen" of via video-opnames in combinatie met een turflijst waarin elke prestatie kan worden gescoord, schijnt redelijke betrouwbare en vergelijkbare resultaten op te leveren. De evaluatie van attitudes vormt nog een moeilijk probleem. Onderzoek wordt gedaan naar de rol die de gesimuleerde patient in deze kan spelen. Mogelijk dat de patient zelf informatie kan geven over de houding van de arts tegenover hem. De gesimuleerde patii~nt moet dan allerlei rollen de lastige patient, de patient die alles wil weten, de overbezorgde of de rationaliserende patient - - kunnen spelen. Kwantificering zou dan via een turflijst kunnen geschieden. Een apart probleem is nog, dat hoe nieuwer een onderwijsmethodiek is des te moeilijker deze te evalueren is. Blijkbaar is de gang van zaken zo, dat men een nieuwe onderwijsmerhodiek met enthousiasme aanpakt (bijvoorbeetd de zelf-gedirigeerde probleemgeori~nteerde methode van Mc.Master University) zonder zich echter te realiseren dat deze ook moet worden ge~valueerd. Men kiest dan vaak de methode zelf weer als evaluatiemethode, maar stuit dan op het probleem hoe deze moet worden gekwantificeerd. Het eindoordeel is dan vaak erg subjectief en afhanke-

-

lijk van de mate waarin de beoordelaar een voor- of tegenstander is van de onderwijsmerhodiek. Een oplossing die wordt aangegeven is het formuleren van doelstellingen, die enerzijds omschrijven waar het onderwijsprogramma op moet zijn gericht, terwijl anderzijds daarmee de eisen die men aan ~het eindprodukt moet stellen zijn geformuleerd, onderstrepend dat onderwijs en evaluatie in feite hand in hand gaan. Het formuleren van doelstellingen blijkt echter een omslachtige merhode te zijn, die zeer reel tijd vergt. Eenvoudiger is het dan zich te richten naar een nationale norm, die in de Verenigde Staten en Canada wordt gesteld via het National Board Examen I, II en III, georganiseerd door de National Board of Medical Examiners. Over het voor en tegen van een nationaal examen valt veel te zeggen, maar bet bespreken ervan valt buiten het k~der van dit verslag. Een feit is dat zowel op de progressieve medische seholen, die met nieuwe onderwijsmethodieken werken, als op conservatieve scholen van het National BoaM-examen een duidelijk nivellerende werking uitgaat. Onder degenen die bezwaren :hebben tegen de National Board behoren evenveel progressieven als conservatieven. Onderwijsresearch De bezochte medische scholen hadden alle een groep onderwijsdeskundigen in dienst. Een van de vragen ,die speciale aandacht had was die naar het werkelijke effect van de activiteiten van deze groep onderwijsdeskundigen op Be kwaliteit van het onderwijs op de plaats waar het werd gegeven (in de collegezaal, op het practicum, aan het ziekbed). Aangezien de situatie per medische school nogal uiteenliep wordt deze voor elke school apart besproken: 1. Mc.Master University: deze heeft g6~n aparte afdeling Onderwijsresearch. De onderwijsdeskundigen opereren zowel exploratief als adviserend in bet veld van het praktisch onderwijs. Het onderwijs is een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid van ieder die aan Mc.Master werkt, zegt men. Men wordt daar op geselecteerd, intensief getraind om in het onderwijs te kunnen functioneren

en elk /aar door de studenten als docent beoordeeld. De onderwijsdeskundigen dragen evenzeer als de docenten de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van het onderwijs. Hun inbreng heeft dan ook werkelijk effect. Daarnaast worden er regelmatig cursussen voor de faculteit gegeven, die bepaalde onderwijskundige topics tot onderwerp hebben. 2. Case Western Reserve Uni,versity: deze heeft een aparte afdeling Onderwijsresearch. De onderwijsdeskundigen doen ,hier voornamelijk onderzoek. Er wordt war gedaan aan studievaardigheidstrainingen voor studenten. De stemming onder de onderwijsdeskundigen is erg voorzichtig (Don't threaten the faculty", is het parool). Het effect is niet erg groot. Weliswaar heeft de afdeling contact met enkele docenten met specifieke belangstelling voor onderwijs, maar effect wordt daarvan pas verwacht als deze mensen centrale posten in het onderwijs gaan bekleden. Voor het overige worden er niet of nauwelijks cursussen voor docenten gegeven. Een enkele maal worden interessante onderwerpen (grote visites, probleemoplossing) in workshops voor ge'/nteresseerden behandeld. 3. University of Illinois, de bakermat van de on,derwijsvernieuwing in de Verenigde Staten: George Miller (,,Teaching and learning in medical school"), internationaal beroemd, is bier ,het hoofd van de afdeling Onderwijsresearch. In Illinois heeft hij echter - - wie zal zich daarover verwonderen? - - de faculteit nogal tegen zich ingenomen en krijgt hij weinig voet meet aan de grond. Hij verzorgt thans voor de Wereldgezondheidsorganisatie in Illinois een ,,W.H.O. fellowship program", waarvoor personen uit de hele wereld (met name uit de ontwikkelingslanden) komen om getraind te worden in medisch onderwijs. Het werkelijke effect van zijn afdeling lijkt beperkt tot de evaluatie. Op dat gebied is de invloed aanzienlijk. Dat is te danken aan de samenwerking van enerzijds Christine Mc.Guire, onderwijsdeskundige met speciale belangstelling voor evaluatiemethoden, en anderzijds Larry Solomon, dermatoloog en voorzitter

van de evaluatiecommissie van de medische school. Dank zij deze samenwerking is een methode van enerzijds afdelingsgebonden tentaminering en anderzijds gei'ntegreerde (,,compr~ensive") examinering ontstaan, zodat stu, denten de overgang van de ene curriculumfase naar de andere kunnen maken zonder dat hun resultaten in 66n vakgebied daarvoor bepalend zijn. Men ziet hier dus een du.idelijk effect, zij her een deeleffect, wan de afdeling onderwijsresearch op ~het om:lerwijs, ge~ffectueerd op basis 'van een relatie tussen die afdeling en een commissie. Wat betreft cursussen voor docenten: deze worden regelmatig gegeven; er worden kleine topics uit ~het medisch onderwijs behandeld. Deze cursussen duren bijvoorbeeld een middag. De clocenten hebben er echter wegens tij.dsgebrek weinig belangstelling voor. 4. Mich,igan State University: deze heeft een niet onbelangrijke a~eling Onderwijsresearch (OMERAD), indertijd opgezet door Hilliard Jason, die uitstekende researoh verricht en duidelijk effect heeft op bet onderwijs. Dat dit zo is, is voor een belangrijk deel te danken aan de kracht en de bdangstelling voor onderwijskundige vraagstukken van de ,,dean" van deze school. Voor een ander deel is her te danken aan de belangstelling van die leden van de faculteit die geen duidelijke klinische taak hebben - - en dat zijn er reel: er is namelijk nog geen academisch ziekenhuis - en tenslotte aan de kracht van OMERAD zelf (10 personen in vaste dienst, losse contacten, ,,fellows"). Er worden regelmatig cursussen gegeven voor docenten, ook voor docenten die in geaffilieerde ziekenhuizen of als huisarts aan bet onderwijs zullen gaan bijdragen. Er zijn twee proefleslokalen, waar docenten aan studenten lesgeven en van studenten en deskundigen terugkoppeling krijgen voor war betreft hun doceervaardigheden. Regelmatig worden verder stencils aan de faculteit toegezonden, waarin topics uit her onderwijs worden besproken. Activiteiten op onderwijsgebied, bijvoorbeeld bet voorzitterschap van een studiefasecommissie of evaluatiecommissie, worden door de ,,dean" gehonoreerd met een bevordering.

Waarschijnlijk is dit laatste model van de organisatie van een afdeling Onderwijsresearch enerzijds het meest realistisch, terwijl het anderzijds toch een werkelijk effect op de onderwijssituatie garandeert. Audiovisuele middelen In Mc.Master University heeft men bij de opzet van het curriculum de afdelingen gevraagd een lijst te maken van onderwijsiahouden in de vorm van doelstellingsomschrijvingen. Vervolgens vroeg men de afdelingen deze onderwijsinhouden om te zetten in door de studenten zelf te gebruiken band-diaseries. Het resultaat is rhans, dat aan de bibliotheek een videotheek is verbonden waar de student uit ongeveer 500 band-diaseries kan kiezen en de gekozen serie kan doornemen in 66n van de ongeveer 50 zelfstudiecabines die er staan opgesteld. De band-diaseries zijn van goede beeldkwaliteit; ,de geluidskwaliteit laat nog wel eens wat te wensen over. De series worden gemaakt op een audiovisuele afdeling die voorlopig hog alleen een foto- en geluidsaccommodatie ,heeft, een televisiestudio is in aanbouw. Er worden alleen kleurendia's gemaakt, die automatisch worden ingeraamd. De produktiemogelijkheden voor banddiaseries zijn erg hoog. Aan deze afdeling is een arts als ,,medical editor" verbonden. Case Western Reserve University heeft naast produktieapparatuur voor fotomateriaal ook een rv-studio. Er wordt echter niet in een imponerende mate mee gewerk't. De bibliotheek heeft beperkte mogelijkheden voor zelfstudie met behulp van audiovisuele programma's. Er zijn programma's die landelijk werden geproduceerd aangekocht, zodat de videotheek van enige omvang is. Ook lllinois heeft een audiovisuele dienst met foto-, film- en videoapparatuur, inclusief studio. Van de geboden mogelijkheden wordt door de docenten geen of weinig gebruik gemaakt: zij hebben daar naar hun oordeel geen tijd voor. In Michigan zijn de audiovisuele middelen enerzijds in gebruik op de plaats waar het onderwijs wordt gegeven, bijvoorbeeld in de dokterpati~nt-relatie-klas, anderzijds wordt (1974} MEDISCH CONTACT 29, $73

ermee gewerkt en geiSxperimenteerd bij OMERAD, de onderwijsresearchafdeling. De audiovisuele dienst is dus bij wijze van spreken ingebouwd in de afdeling Onderwijsresearch. De mogelijkheden zijn goed en er wordt ook redelijk goed gebruik van gemaakt. Overziet men de activiteiten van de bezochte centra en vergelijkt men deze met elkaar dan wordt duidelijk dat het effect van een audiovisueel centrum op ,het medisch onderwijs wordt bereikt op basis van een strijd tussen kwantiteit en kwaliteit. Een audiovisueel centrum dat zich uitsluitend ric.ht op de kwaliteit produceert weinig en heeft weinig effect op het onderwijs, een centrum dat zioh uitsluitend richt op de kwantiteit heeft wel effect op Jhet onderwijs, maar dat gaat voor een deel ten koste van de technische kwaliteit. Kwantiteit is van belang als men op lange termijn naar zelfstudiemogelijkheden (videotheek) wil streven. Zelfstudie staat en valt met de uitgebreidheid en variaties van bet pakket,dat aangeboden wordt. In de Verenigde Staten worden op massale schaal audiovisuele programma's ten behoeve van het medisch onderwijs geproduceerd. Men stuit dan vanzelf op de problematiek van uitwisseling van die programma's. Een fraai voorbeeld van een redelijk optimaal gegarandeerde uitwisseling is ~aet Selfinstructional Materials Project van laet Health Sciences Consortium (Stuart en Rita Johnson), waarin een 25-tal medische scholen samenwerken ter produktie van audivisuele programma's. Daarnaast bestaan echter verschillende andere, ook commerci~le, organisaties die programma's maken. Het resultaat van deze veelvormiglaeid van produktie is, dat de videotheken volstaan met veelsoortige programma's waar de docent het inhoudelijk niet of nauwelijks mee eens is, zodat hij zelf ook weer programma's gaat maken. Een schijnbaar onoplosbaar probleem, dacht ik, rot ik ontdekte dat op de conferentie in Washington aan de uitwisseling van programma's een bespreking zou worden gewijd. Ik werd echter in mijn verwachtingen teleurgesteld, toen her belangrijkste probleem in verband met die uitwisseling de copiereohten bleken te zijn. (1974) MEDISCH CONTACT 29, 574

Enkele conclusies Tot slot puntsgewijs een aantal overwegingen, bier gegeven voor wat ze zijn: 1. Het medisch onderwijs tot aan bet artsexamen is een onderdeel van een continuiim, dat begint bij toelating tot de medische school en eindigt bij het opgeven van de beroepsuitoefening. Specialistenopleiding en nascholing (postacademisch onderwijs) vormen even essenti~le onderdelen van ,het continuiim als de opleiding tot aan bet artsexamen. Grenzen als artsexamen en specialistenregistratie zijn in feite artificieel. 2. Het onderwijs aan een medische school wordt vaak bemoeilijkt door de departementale structuur ervan. Hoewel een andere structuur moeilijk denkbaar is, kan overaccentuering van de departementale structuur worden voorkomen door ,het aan de Mc. Master University her verst uitgewerkte systeem van matrixorganisatie, waarin naast de afdelingen ook studiefase-gebonden structuren bestaan. Wil men voorkomen dat de departementen en de stud.iefase-gebonden structuren voortdurend op elkaar stuklopen en dus machteloos worden, dan moeten er gemeenschappelijke doelstellingen van de meclisohe school zijn waar een ieder zich aan kan vasthouden. Een centrale organisatie moet deze doelstellingen levend houden en zo nodig aanpassen. 3. Zel[studiemogeliikheden zouden nader dienen te worden ge(xploreerd. Het doet er weinig toe of de student door zelfstudie dan wel door het volgen van formeel onderwijs de einddoelstellingen verwezenlijkt, als hij ze maar verwezenlijkt. Aangezien voor zelfstudie een actieve en creatieve persoonlijldaeM nodig is, die men niet kan selecteren, zou het zelfszudieprogramma facultatief moeten zijn. Daarnaast eisen zelfstudieprogramma's een gedegen voorbereiding (formulering van doelstellingen, au,diovisuele zelfstudieprogramma's, groepsbesprekingen, etc.). 4. Integratie en departementalisatie zijn strijdig met elkaar. Aan die medische soholen waar er een grote

mate van integratie werd bereikt, was weinig van departementalisatie te bemerken. Ook het omgekeerde bleek te gelden. Met integratie is echter departementalisatie niet te doorbreken, wel komt bij afname van departementalisatie integratie wel 'haast spontaan tot stand. Integratie kan dus nooit een doel op zichzelf zijn. De weg naar integratie lijkt te gaan via de volgende stappen: a. centralisatie van doelstellingen (wat voor dokter willen wij opleiden aan deze medische faculteit?), b. afname van departementalisatie, c. integratie. Aan de mogelijkheden om departementalisatie te vermin, deren zijn echter grenzen, die w o m e n gesteld door de individuele mens. Ieder wil ergens bi~horen, ergens zijn eigen leefklimaat hebben. De organisatie is zo groot dat men daarin gemakkelijk verloren loopt. Vandaar de disciplinegewijze en afdelingsgewijze opbouw, die enige mate van veiligheid biedt en die waarschijnlijk voor een mens in een grote organisatie essentieel is. Gegeven die departementen, zullen een intensieve communicafie dat wil zeggen interactie tussen die departementen - - en een intensief sociaal contact de overaccentuering van departementalisatie kunnen tegengaan en de integratie kunnen bevorderen. Intensieve communicatie zal bovend~ien bijdragen tot het in stand houden van bet idee van de gemeenschappelijke eind, doelstellingen. -

-

5. Simulatie in haar verschillende vormen kan een aantal oplossingen bieden voor problemen (bijvoorbeeld het pati~ntentekort) in bet medisch onderwijs. Daarnaast biedt simulatie de mogelijkheid abrupte overgangen in het onderwijs (bijvoorbeeld van collegezaal naar ziekbed) geleidelijker te laten verlopen. Met name in het klinisch onderwijs, maar ook vroeg in ~het curriculum, biedt simulatie goede mogelijlcheden voor de student om specifiek medisohe vaardigheden aan te leren en de eigen motivatie te versterken. Toepassingsgebieden van simulatie kunnen gezien worden:

a. in geintegreerde blokken, b. bij trainingen in de medische psy~hologie, c. bij de gesprekstechniektrainingen,

d. in de junior co-assistentschappen (interviewvaardig~h~en, fysische diagnostiek) en introductiecursussen, e. bij examens in her klinisch onderwijs, f. bij zelfstudieprojecten.

6. Evaluatie en onderwiis gaan hand in hand. Met .de multiple choiceexamens is een stap in de goede richting gedaan, maar deze ontwikkeling dient verder te worden uitgebouwd. Item-analyse kan daar een bijdrage toe leveren. Andere evaluatietechnieken (vaardigheden, klinisehe probleemoplossingen) - - ook gebruik makend van simulatiemethoden - - zullen moeten worden uitgeprobeerd. Een centrale evaluatiecommissie, die de know-how ,,poolt" en leiding geeft aan bet evaluatiesysteem van de faculteit, zal in deze ontwikkelingen een bijdrage kunnen leveren. 7. Een nationaal examensysteem voor Nederland zal eerst verder onderzocht dienen te worden, alvorens daartoe zou women overgegaan. Een voordeel van een nationaal examensysteem is dat alle faculteiten naar dezelfde norm toewerken, een gevaar is echter de nivellerende tendens die er van uitgaat. 8. Een werkelijlt effect van een a/deling OnderwOsresearch op de onderwijssituatie valt te verwachten als deze afdeling:

a. omvang en kwaliteit heeft en goede communicatie met de faculteit tracht te realiseren, b. zich niet overmatig voorzichtig opstek, c. via duidelijke organisatorische banden met de afdelingen de mogelijk'heid ,heeft om de onderwijssituatie te benaderen. Een belangrijk middel om werkelijk effect te krijgen zijn cursussen voor belangsteller~de docenten, die voor her volgen daarvan liefst ook wat tijd beschikbaar ;hebben.

9. Het grote probleem van een audiovisuele dienst is te moeten varen tussen klippen van kwantitatieve produktie en kwalitatieve produktie. Samenwerking met een onderwijsresearch-afdeling kan zeer vruchtbaar zijn. l O. Ook a/delingen als Onderwiisresearch en Audiovisuele Dienst ltunnen gaan lijden onder de departementale structuur van de medische school. Zij zijn zelf immers ook als afdelingen ervan te beschouwen. De weg naar eigen activiteit zonder enige relatie met de bestaande onderwijsproblematiek staat steeds open. Ook voor deze afdelingen geldt, dat zij op hun specifieke wijze bijdragen aan de onderwijseinddoelstellingen van een medische faculteit.

produktie van audiovisuele programma's voor bet medisch onderwijs is aangewezen ter voorkoming van verkwisting. Als 25 medische scholen in de Verenigde Staten op dit gebied kunnen samenwerken, moet dat tevens mogelijk zijn voor 8 Nederlandse medisdae faculteiten. 12. Wat gisteren nieuw was is vandaag verouderd en wordt vaak hartstochteliik verdedigd. Dit betekent dat veranderen minder moeilijk is dan blijven veranderen. Wat echter voor sommigen een verandering in de zin van verbetering is, is voor anderen een verandering in de zin van verslechtering, en omgekeerd. Daarom zal op zeker moment iemand een beslissing moeten nemen. Centralisatic van de beslissingsbevoegdheid - aan alle bezochte medische scholen in meer of minder sterke mate aanwezig - - heeft dan ook een duidelijke functie. Literatuur

Evaluation in the continuum of medical education. Report of the committee on goals and priorities of the National Board of Medical Examiners, 1973. (Te bestellen bij The National Board of Medical Examiners, 3930 Chestnut Street, Philadelphia, Pennsylvania 19104; prijs $ 2.50.)

"i1. Landelijk.e samenwerking bij de

PRAK TIJKPERIKELE~ (Korte door arisen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen women gaarne ingewacbt door de redactie van Medisc.b Contact.)

Een echte huisarts Miin vriend en collega A. is huisarts. Een serieuze huisarts met een warm hart voor zijn pati~nten. Hij is overtuigd van het belang van de rol van de huisarts binnen de gezondheidszorg en demonstreert dit dagelijks. Maar nu bet paradoxale: hil en zijn gezin hebben geen eigen huisarts. Dat wil zeggen: hadden geen eigen huisarts. De laatste

maanden is het gezin van collega A. bezocht door enkele vervelende ziekten. Meerdere specialisten werden geconsulteerd. Zelfs voor ddn kwaal twee internisten, die van elkaars activiteiten niet op de hoogte warent Wat moedeloos komt collega A. mij vertellen hoe vervelend ziek zijn nu eigenlijk wel is: je rent van bet kastje naar de muur, niemand zegt je precies waar het nu op staat, enz. enz. Op mijn vraag wie zijn huisarts is, kijkt hij mij wat verbaasd aan. ,,Ik ben de huisarts van mijn eigen gezin", zegt hij. ,,Je hebt een slechte huisarts", zeg ile. ,,Laat je overschrijvent'" Hij hee[t her gedaan ook. Ze hebben nu een echte huisarts. Een mooie stelling voor een dissertatie: ,,Ieder artsengezin moet een eigen huisarts hebben'.

(1974) MEDISCH CONTACT 29, $75

Verloskundige opleiding in het nieuwe curriculum door

Pro[. Dr. A. A. Haspels* en Dr. M. P. Hennink**

Om tot het artsexamen ,,oude stijl" te kunnen worden toogelaten behoorde volgens bet tot in 1968 geldende Academisch Statuut een verklaring overlegd te worden waaruit bleek, dat de kandidaat ten minste tien gewone en twee buitengewone verlossingen had verricht. Dat dit wel het uiterste minimum was hebben velen ervaren en kunnen beamen. Her toenemend aantal studenten veroorzaakte dat dit minimum dikwijls slechts met moeite werd gehaald. Het gevolg hiervan was dat de praktisehe verloskundige vaardigheid van de op deze wijze afstuderende artsen in twijfel werd getrokken. Voor hen die in hun verdere medische loopbaan hier to~h niet mee werden geconfronteerd, had dit weinig consequenties. Wel echter voor degenen die huisarts of tropenarts werden. Ietwat frustrerend voor hen werd, overigens niet ten onrechte, sinds de zestiger jaren herhaaldelijk betoogd dat hun opleiding tekort schoot en achter stond bij die van de vroedvrouw. Overigens was er in die jaren nog geen sprake van huisartsenopleiding, hoewel merkwaardigerwijs tijdens colleges bet auditorium wel als zodanig werd toegesproken. Gedurende de laatste jaren zijn zowel de opvattingen over verloskundige zorg als die betreffende de artsenopleiding veranderd. In de verloskundige zorg geldt niet de bevalling als ~het enig belangrijke of althans belangrijkste gebeuren, waarvoor een grote mate van handvaardigheid nodig is. Veel meer ligt thans her accent op de preventie, de voortdurende schatting van risico's die de moeder en het kind kunnen bedreigen. De verloskunde is daarmee ook niet langer her monopolie van de obstetricus, maar ook een deeltaak van ~hen die geen begeleiding aan de bevalling geven, maar op andere wijze bij de zorg voor de aanstaande moeder en her ongeboren kind zijn betrokken. In dit verband is de (1974) MEDIH CONTACT 29, .$76

laatste tijd .het woord zwangerschapkunde of voortplantingskunde in gebruik gekomen. De veranderde opleiding tot arts, zoals deze thans volgens het nieuwe curriculum plaats heeft, is in het rhans gewijzigde Academisch Statuut vastgelegd. De hieraan gestelde eisen zijn minder stringent. De faculteiten krijgen hiermee de mogelijkheid om differentiaties in de opleiding aan te brengen, echter niet met het doel hiermee gedifferentieerde bevoegdheden aan de basisarts toe te gaan kennen. Deze verkrijgt men pas na een op de basisopleiding volgende specifieke beroepstraining. De eis welke in het nieuwe curriculum bij het artsexamen wordt gesteld, is het tonen van de bekwaamheid en geschiktheid tot uitoefening der geneeskunst, zonder de vermelding dat dit zelfstandig client te gebeuren. Welke gevolgen hebben nu deze verandering in .de opvatting over verloskundige zorg en het gewijzigd Academisch Statuut, voor de verloskundige opleiding tot basisarts? Iuhoudelijk heeft het verloskundig onderwijs zich 'hierbij aangepast. De ,,hoogstandjes" op ,het fantoom behoren tot het verleden. Daarvoor in de plaats wordt meer aandacht voor de sociale verloskunde en preventieve aspecten gevraagd. Her grote aantal studenten maakt het ook bij inschakeling van geaffilieerde klinieken niet mogelijk iedereen een adequate training in het leiden van bevallingen te geven. Zoals reeds opgemerkt, is dit thans ook niet meer verplicht. Veel meer zal moeten worden gezocht naar de samenstelling van een aantal onderwijspa.kketten in de voortplantingsleer welke reeds enigszins zijn gericht op de hierna volgende specifieke beroepsopleiding. Voor bijvoorbeeld de internist en de huisarts zijn de interesses niet gelijk. Voor de huisarts zal beslist een grotere behoefte aan vaardigheidstraining in het leiden van bevallingen blijven bestaan. Zowel kennis van de fysiologie als pathologie van

zwangerschap en bevalling zijn voor hem onmisbaar. Voor de internist is kennis in de fysiologie en pathologie in de zwangerschap essentieel, niet die in de baring. Bij meer gerichte gebruikmaking van onderwijsmogelijl~heden c.q. pati~nten zal het kennis en vaardigheidsniveau kunnen worden verhoogd. Voor de aanstaande huisarts zal her in zijn specifieke beroepsopleiding niet goed mogelijk zijn alle ontbrekende vaardigheden nog onderwezen te krijgen. Voor hen betekent de specifieke beroepsopleiding voor een belangrijk deel ,her leren van de extramurale toepassingen van eerder verworven kennis. Op grond van bovenstaande overwegingen hebben ,de gezamenlijke universitaire verloskundige klinieken en huisartsinstituten een voorstel gedaan aan de faculteitsraden inzake de invoering van een gedifferentieerd senior co-assistentschap verloskunde. De doelstelling van de verloskundige basisopleiding is als volgt geformuleerd: ,,De arts dient kennis te hebben verkregen in de b/siologie en gedeelten van ,de pathologie van de menselijke voortplanting, in het bijzonder van de zwangerschap, zowel naar somatische als de psychosociale aspecten daarvan". Een additionele mogelijkheid in de basisopleiding, speciaa| bedoeld voor a.s. huisartsen, gynaecologen en tropenartsen heeft de volgende doelstelling: ,,De arts dient kennis en inzicht te hebben in de fysiologie en de meest voorkomende pathologie van de menselijke voortplanting, zowel naar

* Universiteitskliniek voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht. ** Leids Instituut voor Huisartsgeneeskunde.

:somatische als de psychosociale aspecten daarvan. Hij/zij dient voldoende praktische vaardigheid te bezitten en een juiste attitude te hebben om lege artis de normale graviditeit te begeleiden en de normale partus te leiden en zich voordoende pathologie tijdens zwangerschap en baring te herkennen". In deze geformuleerde doelstelling wordt bewust afgezien van vaardigheidstraining in het leiden van bevallingen voor alle artsen. Voor hen die in een later stadium van studierichting wensen te veranderen, zal, waar nodig, een aanvullen.de opleiding worden mogelijk gemaakt. Aan iedere faculteit zal de vormgeving van een gedifferentieerde opleiding worden overgelaten, omdat reeds nu aanmerkelijke verschillen bestaan in duur en inhoud van het junior en senior co-assistentschap.

UNIVERSITAIRE BERICHTEN Promoties: R. Bieger promoveerde aan de Rijks-

universiteit te Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: ,,De medicamenteuze behandeling van ~te veneuze trombose van her been". Promotor: Prof. Dr. E. A. Loeliger. Feenstra promoveerde aan de Rijksuniversiteit te Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getite[d: ,,Her effect van enkele geneesmiddelen op experimentele glomerulonefritis bij de rat". Promotor: Prof. Dr. Ph. J. Hoedemaeker. Co-promotor: Prof. Dr. A. Arends. K.

F. R. Hohmann promoveerde aan de

Rijksuniversiteit te Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: ,,Chirurgie van de arteria poplitea". Promotor: Prof. Dr. M. Vink. P. Leenhuis promoveerde aan de Rijksuniversiteit te Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: ,,Significance of hypokalaemia induced by chlorrhalidone". Promotor: Prof. Dr. A. Struyvenberg.

M.

A. P. C. van der Maas promoveerde

aan de Rijksuniversiteit te Utrecht tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: ,,JlSl-fibrinogeen klinisch onderzoek bij normalen en bij pa~i~nten met veneuze trombose". Promotor: Prof. Dr. K. H. Ephraim. I. S. Markens promoveerde aan de

Rijksuniversiteit te Utrecht tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: ,,De embryonale ontwikkeling van de sutura coronaria bij de mens en de rat en enige eigenschappen in dit weefsel". Promotoren: Prof. Dr. W. J. van Doorenmalen en Prof. H. J. L. Smeets. G. H. A. P. C. Oomen promoveerde aan de Universiteit van Amsterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschriff getiteld: ,,The liver model in the evaluation of liver biopsis". Promotor: Prof. Dr. J. F. Hampe. B. Kal promoveerde aan de Universiteit van Amsterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: ,,Responses of a rat rhabdomyosarcoma and rat skin to irradiation with gamma-rays and fifteen MeV neutrons at low dose rates". Promotor: Prof. Dr. D. W. Barendsen. H.

A. C. M. van de Poel promoveerde

aan

de

Katholieke

Universiteit te

Nijmegen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: ,,Over "can.dleeftijd, botleeftijd en er~kele morfologische kenmerken bij de wistar albino rat". Promotor: Prof. Dr. F. P. G. M. van tier Linden. J. R. van R e e k u m promoveerde aan

de Rijksuniversixeit te Utrecht tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: ,,Konditie, training en belasting". Promotor: Prof. Dr. P. A. Biersteker. H. van Someren promoveerde aan de

Rijksuniversiteit te Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getite[d: ,,Segregation of human enzyme and antigen markers in man-Chinese hamster somatic cell hybrids". Promotoren: Prof. Dr. D. Bootsma en Prof. Dr. Ir. A. R6rsch. ]. P. H. B. Sybesma promoveerde aan

de Rijksuniversiteit te Utrecht doctor in de geneeskunde op proefschrift geti~eld: ,,Studies HL-A antigens". Promotores: R. E. Ballieux en Prof. Dr. J. J. Rood.

tot een on Dr. van

Tb. ]. M. V. van Vroonhoven promoveerde aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: ,,Preventie van postoperatieve diepe veneuze trombose". Promotor. Prof. Dr. H. Muller. (1974) MEDISCH CONTACT 29, 577

N a d e n k e n over medische ethiek: m a a r hoe? door Dr. E. BenGersbdm Euthanasie om nodeloos leed te besparen, eul~hanasie uit ,humaniteit: deze kwestie is zeer actueel geworden in die landen, waar de moderne geneeskunde in staat is ~het deerniswekkende bestaan van ongeneeslijk zieken dagen of zelfs jaren te rekken. Levensverlenging of niet? Dit was ook het thema van een serie lezingen over ,,Het ongeneeslijk zieke kind", voorjaar 1972 in her Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam gehouden 1. De onverwacht grote opkomst alsook de inbreng van artsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werksters, analistes en andere bij her ziekenhuiswerk betrokkenen toonden duidelijk aan ~hoe zwaar de themavraag drukt op allen die met ten dode opgeschreven pati~nten te maken hebben, en wel het zwaarst op de behandelend arts van wie vaak meer gezag, wijsheid en mentale draagkracht wordt gevergd dan hij redelijk acht. Neurologisdae en bioehemische functies zijn nog meetbaar, maar bet is ondoenlijk te bepalen welke waarde het in-leven-houden voor bijvoorbeeld een ernstig mismaakt kind en zijn ouders heeft, om maar te zwijgen van de waarde die dit leven iiberhaupt heeft. Het is leerzaam de gedaahtenwisseling in Rotterdam te vergelijken met andere discussies over eigentijdse medische ethiek; zie bijvoorbeeld ,,Euthanasie and the Right to Death" en ,,Ethics in Medical Progress ''~. A1 deze discussies hebben gemeen, dat zij handelen over vragen die voortkomen uit conflictsituaties rondom ongeneeslijk zieke mensen. Absolute en relatieve ethiek

Wie tot de :kern van het probleem tracht door te dringen ontkomt er niet aan d66r te vragen: ,hoe kunnen wij bepalen of de beslissing die wij nemen moreel juist is en wat is de grondnorm van de door ons erkende ethiek? Sommigen rechtvaardigen (1974) MEDISCH CONTACT 29, Y'/$

Dr. E. BenGersh6m, hoofd van het klinisch-chemisch laboratorium van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, hield tijdens de cyclus ,,Medische ethiek" aan de medische faculteit Rotterdam (1972/1973) twee voordrachten, respectievelijk over: ,,Bronnen van ethisch inzicht - verdieping van ethisch inzicht" en ,,Is het een taak van de arts, de maatschappij te verbeteren?" Bijgaande tekst is een verkorte weergave van een referaat, dat naast andere stukken als bijlage bij de voordrachten werd uitgereikt.

hun morele maatstaven door zich te beroepen op :het rechtsgevoel van de meerderheid in de samenleving. Anderen beroepen zich op een absolute, onveranderlijke ethiek, waaraan ,het rechtsgevoel en ;het ethos van de samenleving zelf ondergeschikt zijn. Hiermee stui,en wij op de kernvraag van alle ethische bezinniag, een kernvraag die sinds de joodse profeten en Sokrates nog niets aan actualiteit en relevantie ~aeeft ingeboet. Her is verbazingwekkend, hoe men over eigentijdse medisch-ethische vraagstukken kan discuteren zonder er zich rekenschap van te geven welk uitgangspunt men als gesprekspartners deelt - - en hoe kan er anders van een werkelijk zinvolle discussie sprake zijn? Weliswaar konden tijdens de eerder genoemde discussies :hier en daar opvallende uitspraken over ,,geopenbaarde Waarheid" en over ,,de skepsis van de seculair denkende maatschappij" worden beluisterd, maar in geen van deze bijeenkomsten werd het onderscheid tussen absolute en relatieve ethiek als centraal gespreksthema aan de orde gesteld, terwijl d~t nu juist een zinvolle discussie mogelijk zou hebben gemaakt. Niet 66nmaal werden natuurwetenschappelijke, psychologische, sociologische, ontologische en ethische gezichtspunten duidelijk van elkaar onderscheiden. Psychologische vraagstellingen liepen het gevaar als morele vraagstellingen te worden behandeld; ,her omgekeerde was nog vaker her geval.

De arts moet, zo werd bijvoorbeeld in een discussiebijdrage gesteld, ouders van schuldgevoelens tegenover hun ongeneeslijk zieke kind afhelpen. Wat moet men als arts beginnen, als dergelijke schuldgevoelens erhisch gezien gegrond zijn? In dat geval doemt er een ethisch probleem op, terwijl er in een geval van ingebeelde schuld geen erhisch conflict ligt maar een therapeutische taak. Tijdens de serie ,,Het ongeneeslijk zieke kind" werd van medische zijde de opmerking gemaakt, dat het niet goed zou zijn de arts een zo ingrijper~d besluit alleen te laten nemen: hij zou ,,emotioneel begeleid" moeten worden. Ook tussen arts en verpleegkundige zou er in situaties die een bijzonder groot verantwoordelijkheidsbesef vragen meer ,,contact op her emotionele vlak" moeten zijn. War wordt hiermee bedoeld? Men kan zich daarvan slechts een heel rage voorstelling maken: de term ,,emotioneel" is in even grote mate voor verschillende uitleg ~r als de emoties zelf. Als gevolg van een onjuiste generalisering, waarbij e m o tioneel = subjectie[ =

irrationeel =

met een v e r w r o n g e n w a a r n e m i n g aan elkaar ,gelijk worden gesteld, neigen mensen die overwegend denken in termen van feitelijkheid ertoe gevoelens als minder belangrijk, ja zelfs suspect te beschouwen. De artsen die spraken over ,,emotionele begeleiding" bedoelden waarsehijnlijk een veelvoud van zaken: intercollegiaal overleg v66r de beslissing en communicatie met anderen om psychische spanningen draaglij-

ker te maken - - spanningen die niet alleen hoeven voort te komen uit gewetensuood, maar dic zich even goed kunnen voordocn bij het ncmen van de incest vcrantwoorde, minst aan t~vijfel onderhevige beslissingen. Om hcldcr tc kunnen denken over cmoties zou men er zich toch minstens eerst in mocten verdiepen welk verband er bestaat tussen een goed of ccn slccht geweten en gevoelens van geluk of nccrslachtigheid. Dit voert ons terug naar de vraag, of her geweten ons niet alleen psychologische maar ook algcmcen geldige erhische zekerheden kan vcrschaffcn.

Begripsverwarring Niet alleen de uitspraken die betrekking hadden op het gevoel waren onduidelijk. Wat werd er precies bedoeld met ,,menswaardig", wat met ,taboe" of (Ciba-symposium) ,,lifeworth-living", ,,social progress", ,,useful life", ,,sanctity of life"? AI deze in euthanasiediscussies veel gebruikte maar ter plaatse niet verduidelijkte termen maken deel uit van ecn fatale bcgripsverwarring, een begripsverwarring die het doel waarnaar men streeft: her vcrwerven van inzicht, niet dient maar schaadt. Hoe is het te verklaren, da~ artsen en juristen die niet in de laatste plaats vanwcgc him vermogen om kritisch te oordclen hoog aangeschreven staan bij hun vakgenotcn zo kritiekIoos kunnen omspringen met nauwelijks omschreven begrippen, zodra zij proberen te filosofcren? Misschien merken zii hclcmaal niet dat zij op filosofisch terrein zijn beland, cen tcrrein dat al twee-en-eenhalfduizend jaar even scherpzinnig en even strikt Iogisch wordt doorvorst als dat der natuurwetenschap. Zou er ddn patholoog-anatoom zijn, die een onderzoek op zijn vakgebied begint zonder zich eerst te orienteren over wat anderen al hebben gedaan om her betreffende probleem op te lossen? Zou zo'n orientatie dan niet waardevol zijn als hct gaat over cthische problemcn? Waarom gaan artsen cn juristen stilzwijgend nit van de veronderstelling, dat mannen als Plato, lmma,mel Kant en Nicolai I lartmann niets tc zcggen hebben dat hen bij hun bezinning op de huidige medisch-cthische problematiek van

pas zou kunnen komen? Zoveel onjuiste vraagstellingen, zoveel discussies zonder eind zouden zijn voorkomen als zij er anders over haddcn gedacht. Als toehoorder bij de discussies en na een jarenlange samenwerking met kinderartsen kom ik tot de slotsom, dat het een zaak van fairness is v o o r de discuterende artsen stelling te ncmen tegen hun eigen verklaringen: in de klinische praktijk wordt hun handelen bcpaald door impulsen die moreel veel dieper zijn verankerd dan wclk evolutionair-deterministisch denkmodel ook. De confrontatie met de tragiek van de tussen leven en dood zwevende patient roept de diepste menselijke gevoelens in de arts wakker.

De waarde van de filosofie De vraag riist, of dat niet de hoofdzaak is. Is het dan echt zo belangrijk, dat de arts zijn juiste handelen ook hog logisch kan beredeneren? Zou het niet raadzamer zijn, vroeg Kant in ziin ,,Grundlegung zur Metaphysik der Sitten" (1785), zich in morele kwestics te verlaten op her oordeel van de praktischc rcdc, dat zoveel voor heeft op de thcorctische oordcelskracht? Kants amwoord luiddc, dat de filosofie toch ook waarde had bij de bepaling van het al dan niet juist zijn van ons handelen; maar al te gemakkelijk immers wordt de na'ieve rechtschapenheid door schijnargumenten op cen dwaalspoor gebracht. Dit lijkt mij een goed moment om het Dui'csland van de jaren 1932-1945 ter sprake te brengen. Ten eerste, omdat heden ten dage in iedere discussie over euthanasie heftige bedenkingen tegen de euthanasiepraktijken in het Derde Rijk worden geuit. Ten tweede, omdat de ideologische voorgeschiedenis van het Derde Rijk zo'n indrukwckkende illustratie bij Kan'cs stelling vormt. De ten tijde van hct Derde Rijk uitgevoerde vernietiging van ,,levensonwaardige levens", met inbegrip van dc t, itmoording van Joden en politick andersdenkenden, zou niet mogelijk zijn geweest als bet volk zich ,aiet tot ccn rceks kleinc, op bet oog redelijkc concessies had laten verleiden. Laten wij ons dus hoeden

voor ook maar de geringste concessie! - - ziedaar de essentie van de ,,wedge ( = wigge) theory", die onder Engelstalige tegcnstanders van euthanasic opgeld doct (zie Ciba-symposium). Het is erg jammer, als het nadenken over de gebeurtenissen in het Derde Rijk daar ophoudt waar her pas goed op gang zou moeten komen. Wie zich nict grondig verdiept in de vraag, hoe een lcidend cultuurvolk uit het Avondland, hoogontwikkelde academici niet uitgezonderd, zich aan bet gezag van een criminele minderheid kon onderwerpen, heeft niet begrepen waar bet in her Derde Rijk wezenliik om ging. Want wat de aanhangers van de ,,wedge theory" houden voor dc punt van de wig vormt er her massicve midden van. Her zaad van de ,,kleine" concessies viel in een akker die al in de 19e eeuw bouwrijp was gemaakt. Schijnwetenschappelijke, pseudo-filosofischc antropologieen cn zo meer hadden in het denken van ontelbare academici de grenzen tussen natuurwctenschappelijke en ethische uitgangspunten doen vervagen. Velen van die pseudofilosofen waren weliswaar beminnelijke persoonlijkheden, maar hun denken was vertroebeld en legde de kicm voor de verleiding van hun zonen en Icerlingen. In hoeverre 19c- en 20c-eeuwse Duitse - - maar ook Engelse en Franse - - academici er mede schuldig aan zijn gewcest dat her nationaal-socialisme kon ontstaan, kan niet in percentages worden uirgedrukt. Zcker is, dat de anti-Hitlergezinde intclligentsia - van dc hooggeleerde verkondigers van de ,,Blur und Boden"-theorie sprckcn wij bier niet - - her er als grocp van ,,opinionleaders" evenzeer bij heeft laten zitten als de geestelijke leiders van de be~de grote kerkgemeenschappen. Hoe van hun stuk gebracht en zonder verstandelijke wapens, hoe hulpeloos kortom Duitse intcllectuelen hog twintig jaar nadat her op bet militaire vlak was tenondergegaan tegenover her nationaal-socialisme konden staan, bleek uit een reeks voordrachten aan de Miinchensc universitcit a. Slcchts 66n van de sprckers, Eric Voegelin, maakte deze hulpeloosheid als zodanig tot een voorwerp van dicpgaandcr ondcrzoek. Hij kwam tot de conclusie, dat (1974) MEDISCH CONTACT 29, 579

die .hulpeloosheid haar oorsprong vond in Von Humboldts onjuiste opvatting van de taak van de universiteit, een opvatting die - - aldus Voegelin - - de kiem van de vakspecialistische gewetensvernauwing reeds in zich droeg. Wij behoeven niet zo diep te graven om nog een argument dat pleit voor her nut van de filosofie in her midden te kunnen brengen. Had men met de discussies over medisch-ethische problemen alleen de bedoeling gehad om de deelnemers een catarsis van opgehoopte gewetenskwellingen te bezorgen en het hun gemakkelijker te maken begrip voor elkaar op te brengen, dan had men dit even goed kunnen bereiken door lyrische gedichten te laten voordragen. Kennelijk wilde men toch m~&: proberen een antwoord te vinden op gewetensvragen waar 'bet oordeel dat is gefundeerd op de praktische rede geen zekerheid meer biedt en proberen tegengestelde meningen van arts en publiek nader tot elkaar te brengen. Laat men zich geen overdreven voorstellingen maken van war langs de weg van de filosofie kan worden bereikt. Wie niet al langs andere wegen tot ethisch waardebesef is gekomen, zal dit besef ook nauwelijks door de filosofie verkrijgen. Evenmin kan de filosofie - - zelf immers een strijdperk van ethische stromingen - als scheidsrechter te hulp worden geroepen, als het er om gaat morele twijfels weg te nemen. Toch kan zij onontbeerlijke diensten bewijzen, en wel door aan te geven waar de bevoegdheden van de natuurwetenschappen eindigen en waar die van de naar zinsverbanden speurende geesteswetenschappen beginnen.

Kennisleer en cuhuurfilosofie in het medisch studiepakket De filosofie leert ons een onderscheid te maken tussen rage en scherp omlijnde begrippen en meer in her algemeen ons verstand methodischer en kritischer te gebruiken. Wie in magisch geloof de theorie~n van de natuurwetenschappen voor zekerheden houdt, zou met behulp van wetenschaps- en kennisleer tot betere gedachten moeten worden gebracht. (Nog laeden ten dage worden overal (1974) MEDISCH CONTACT 29, 580

Naaldbanden Medisch Contact Verkrijgbaar zijn naaldbanden M.C., waarin 26 hummers van een Iopende jaargang van Medisch Contact op simpele wijze kunnen worden gehecht en zodoende makkeliik bijeen gehouden. Wil men gedurende de gehele jaargang de binnenkomende nummers daariu hechten, dan zal men over twee naaldbanden moeten beschikken. Een naaldband, waarin 52 nummers kunnen worden gestoken, is technisch nict uitvoerbaar.

Stempelbanden Medisch Contact Uiteraard blijft de vaste band (stempelband), waarin jaargangen M.C. kunnen worden ingebonden, gehandhaaEd. Ook hlervoor benodigt men 1 band per jaargang, indien her advertentiegedeelte uit de fosse nummers genomen wordt. Men kan na afloop van een jaargang de in een naaldband gebrachte n u m m e r s daaruit onbeschadigd terugnemen om ze definitier in de vaste band te latch inbinden. De naaldband komt dan weer voor de nieuwe jaargang beschikbaar. Naaldbanden en stempelbanden kunnen uitsluitend worden besteld door overschrijving van respectlevetijk ] 15,--- e~. /12,50 per band op postgiro 5 80 83 van de K.N.M.G., Lomanlaan 103, Utrecht.

teJ wereld aan universitaire instellingen artsen, natuurwetenschapsbeoefenaren en technici opgeleid zonder dat 'hun ook maar het minste begrip van de kritische kennisleer wordt bijgebracht.) De competentiestrijd tussen natuurwetenschappen en naar zinsverbanden speurende geesteswetenschappen heeft een diepgaande betekenis voor de medische ethiek. Het lijkt mij daarom noodzakelijk, dat in de toekomst een minimum aan kennisleer en cultuurfilosofie als verplicht onderdeel in het medisch studiepakket wordt opgenomen. Voor artsen die hun studie al achter de rug hebben zouden symposia kunnen worden georganiseerd; te denken valt aan de

behandeling van basisbegrippen als gezondheid, ziekte, geweten, levensgeluk en publieke opinie. Pas dan kan een vruchtbare discussie over medisch erhische problemen op gang komen. t De voordrachten en discussies zullen waarschijnlijk nog in bewerkte vorm worden gepubliceerd. 2 Euthanasie and the Right to Death. Peter Owen Ltd., Londen 1969. Ethics in Medical Progress; a Ciba Foundation Symposium. I. & A. Churchill Ltd., Londen 1966. ' In boekvorm verschenen onder de titel: ,,Die deutsche Universit~it im Dritten: Reich", Piper Vlg., 1966.

Medisch Contact

Officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ T O T BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (tien lijnen). Dagelijks Besmur - - Dr. A. E. Leuftink, voorzitter, Dr. J. L. A. Boelen, ondervoorzitter, W. van Bork, Dr. J. A. Dallmeijer, Dr. H. W. A. Sanders, leden; S. van Randen (voorzitter L.H.V.), J. J. R. Buirma (voorzitter L.A.D.) en Dr. R. M. Versteegh (voorzitter L.S.V.). Secretariaat - - J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. S~hultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Bureau voor waarneming en vestiging - - Van 08.00 tot 16.30 uur: mevr. M. A. Bosman-Fontijn en mej. J. A. M. de Graaf, tel. 030-885411. Afdeling comptabiliteit - - J. A. Alst; Postgiro nummer der K.N.M.G.: 58083; AMRO-bank nummer:

Landelijke Huisartsen Vereniging (L.H.V.) - - Drs. H. J. van Zuiden, directeur; mevr. M. J. Blok, chef de bureau. Landelijke Specialisten Vereniging (LS.V.) - - Mr. H. J. Overbeek, directeur; mej. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Centraal college voor de erkenning en registratie van medische specialisten (C.C.) - - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Specialisten Registratie Commissie (S.R.C.) - - Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; mevr. G. G. A. Brunger, secretaresse. College voor Sociale Geneeskunde (C.S.G.) - - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (S.G.R.C.) - - Dr. Y. van der Wielen, secretaris; mevr. H. van der Horst-Huussen, secretaresse.

45.64.'48.969.

College voor Huisartsgeneeskunde (C.H.G.) - - Dr. H. Roelink, secretaris; mej. L. Beljaars, secretaresse.

Ledenregister - - N. W. G. Pastoor (ook voor alle mutaties).

Huisarts Registratie Commissie (H.R.C.) - - J. I. van der Leeuw, secretaris.

Bureau buitenland - - Mr. H. A. Veenstra, directeur; mej. M. Th. van der Meulen, secretaresse. Stichting Ondersteuningsfonds (O.F.) - - H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (O.L.M.A.) m Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur, Keizersgracht 259, Amsterdam, telefoon 020-229225; mevr. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse; stafmedewerkers: R. Th. van der Garden, Klembergerweg 9, Epse-Gorssel, telefoon 05759-1825; E. J. M. Ghering, Leyparkweg 41, Tilburg, telefoon 013-432354.

Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (L.A.D.) m Mr. J. J. Witteveen, directeur; mevr. M. v. Brussel-Teunissen, secretaresse.

Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (S.B.A.) - J. M. G. Hoes, directeur; mej. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris; telefoon 030-8870212 en 885411.

(1974} MEDISCH CONTACT 29, 581

MC ] VAN HET HOOFDBESTUUR VERTROUWENSARTSEN

Aantal vertrouwensartsen kindermishandeling uitgebreid Met de aanstellit~g .can vier vertrouwensartsen kindermishandeling werd 1 januari 1972 een experiment begonnen, dat aanvankelijk was opgezet voor de arrondissementen Groningen, Rotterdam, Amsterdam en Arnhem. A1 spoedig werd ook van buiten deze arrondissementen een beroep op de aangestelde .certrouwensartsen gedaan. Door de aanstelling van twee nieuwe vertrouwensartsen in Maastricht en in Leeuwarden begin 1974 kon een nieuwe gebiedsindeling worden gerealiseerd. In de provincie Friesland zal werkzaam zijn als vertrouwensarts de heer H. W. Mauser, arts, en in de provincie Limburg en bet oostelijk deel van NoordBrabant, de beer Th. M. van der Kley, kinderarts. Gelijktijdig is de gebiedsindeling van de reeds in dienst zijnde vertrouwensartsen kindermishandeling aangepast:

in Amsterdam: A. J. Koers, kinderarts, tel. 020-142455, Postbus 8333, Amsterdam 1015 voor de provincie Noord-Holland; in Arnbem: E. van Ruller, arts, tel. 085-423157, Postbus 467, Arnhem voor de provincies Gelderland, Utrecht en voor Twente; in Groningen: J. M. Rijkmans, arts, tel. 050-232003, Postbus 145, Groningen voor de provincies Groningen, Drente en voor de kop van Overijssel; in Leeuwarden: H. W. Mauser, arts, tel. 05100-33393, Postbus 2204, Leeuwarden voor de provincie Friesland; in Rotterdam: J. J. Pieterse, kinderarts, tel. 010-128110, Postbus 2525, Rotterdam voor de provincies Zuid-Holland, Zeeland en bet westelijk deel van Noord-Brabant; in Maastricbt: Th. M. van der Kley, kinderarts, tel. 04214772, Postbus 46, Maastricht, voor de provincie Limburg en .het oostelijk deel van Noord-Brabant. Een verdere uitbreiding en een meer definitieve vormgeving van het instituut-vertrouwensarts is te verwachten. Het belangrijkste deel van de taak van de vertrouwensarts kindermishandeling is te trachten een uitweg te openen voor problemen of belemmeringen bij een goede aanpak van de kindermishandeling. Hij heeft in de allereerste p]aats tot taak her geven van adviezen, waartoe hij steeds open zal staan voor overleg. De vertrouwensarts is voor een ieder toegankelijk en te allen tijde bereikbaar. Een ieder die met een geval van kindermis~handeling word'c geconfronteerd of op goede gronden een dergelijk geval .vermoedt kan zich tot de vertrouwensarts wenden met de vraag wat in concreto gedaan kan of moet worden. (1974) MEDISCH CONTACT 29, 582

KINDERMISHANDELING De arts kan zich, wanneer hij met (een vermoeden van) kindermishandeling wordt geconfronteerd, wenden tot de vertrouwensartsen: - - Amsterdam: A. J. Koers, tel. 020-142455, postbus 8333. --Arnhem: E. van Ruller, tel. 085-423157, postbus 467. - - G r o n i n g e n : J. M. Rijkmans, tel. 050162003, postbus 145. --Leeuwarden: H. W. Mauser, .tel. 0510033393, postbus 2204. --- Maastricht: Th. M. van tier Kley, tel. 04214772, pos•bus 46. - - Rotterdam: J. J. Pieterse, tel. 010-128110, postbus 2525.

De vertrouwensarts, die zelf ,de gevallen van kindermishandeling niet behandelt, "cerzoekt steeds een andere persoon of instantie zich met de kwestie te willen bezighouden. Hij fungeert als een advies-, overleg- en bemiddelingsinstantie. Verder ,heeft hij tot taak de behandelir~g van .de gevallen - - desgevraagd - - verder te begeleiden (de organisatorische nazorg), alsmede het bewerken van de hem gemelde gevallen en ]aet op waarde schatten var~ de gevolgde methode. Wil men in Nederland tot een werkelijk goed georganiseerde aanpak en preventie van kindermishandeling komen dan zal eenieder zijn medewerking moeten verlenen aan het verstrekken van gegevens die de vertrouwensartsen over kindermishandeling verzamelen.

Publikatie op grond van artikel 607 van het H.R. der K.N.M.G. Na gehouden verkiezing is de samenstelling van de districtsraad VII (Dordre0ht) als votgt: F. H. W. van der Wal, Sliedreoht, voorzitter J. Dogterom, Sommelsdijk, vice-voorzitter A. Lubbers, Giessendam/HardinxveLd, vice-voorzitter A. Binnerts, Vrieseweg 86, Dordrecbt, secretaris C. D. Duyvendak, Oud-Beijerland, lid G. Nieuwen:huis, Gorinchem, lid W. Noordhoek, 's-Gravendeel, lid Dr. G. J. Sas, Dordrecht, lid J. R. T. van Weering, Alblasserdam, lid Mej. Mr. I. H. Wildeboer, Rotterdam, aAjunct-secretaris Utre~t, 22 april 1974

MCI

V A N H E T C E N T R A A L B E S T U U R L.H.V. ADRESWIJZIGINGEN

Regionale bijeenkomsten als regionalisatie, vestigingsbeleid en volksverzekering zijn zaken die resulteren in verbetering

Vraagstukken

van of bemoeizucht met uw praktijkvoering? Wat is hieromtrent uw mening? Het Centraal Bestuur van de Landelijke Huisartsen Vereniging verneemt daarover gaarne meer op de regionale "oijeenkomsten We deze en de komende weken op negen verschillende plaatsen in het land worden belegd. Wij doen hiermede een dringead beroep op u een van de hieronder aangegeven en in deze reeks nog te beleggen avonden te reserveren om met vertegenwoordigers van het Cemraal Bestuur de aangeduide actuele problematie!~ te behandelen. Zuid-Limburg

dinsdag 7 mei aanvang 19.30 uur

Hotel Momus (Vrijthof) Maastricht

Overijssel donderdag 9 mei Postilion-motel Drenthe (Z.O.) aanvang 19.30 uur Deventer Gelderland Utrecht-Oost

dinsdag 14 mei aanvang 19.30 uur

PostiUon-motel Arnhem

Bij bet ter perse gaan van dit nummer van Medisch Contact waren vier van de negen regionale bijeenkomsten gehouden. Tot dusver is de opkomst zeer bevredigend geweest: Heerenveen 125, Alkmaar 90, Gouda 130 (in verband met deze onverwacht grote opkomst moest naar een andere zaal worden ui~gezien, die zenslotte werd gevonden in Reeuwijk) en Hilversum 70. Het Centraal Bestuur hoopt 'dat voor de nog resterende geplande bijeenkomsten tenminste eveaveel belangstelling zal bestaan. Utrecht, maart 1974 S. van Randen, voorzitter F. A. van Spanje, secretaris

INTERNATIONALE AUTO-EMBLEMEN zijn voor leden van de Maatschappij GRATIS verkrijgbaar op het Bureau der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht (tel. 030-885411, toestel 123). Het Maatschappij-embleem (internationaal model), vervaardigd van astralon of een embleemvanplakplastic zal op aanvraag door het secretariaat van de K.N.M.G. worden toegezonden, waarbij ervan wordt uitgegaan dat elk K.N.M.G.-lid recht heeft op ~6n gratis exemplaar.

kunnen om tecbniscbe redenen niet spoorslags worden gerealiseerd. Men verzekere zicb toezending van Mediscb Contact op een nieuw adres door van adreswijziging ten rninste vier weken tevoren opgave te doen aan de administratie.

MC I

V A N H E T C E N T R A A L B E S T U U R L.A.D.

Aanvullingen op richtlijnen salarissen en pensioenen Aanvulling op de richtlijnen voor ,het vaststellen van salarissen en pensioenen van artsen in dienstverband. (Zie publikatie in Medisch Contact nr. 12, d.d. 22 maart 1974). De salaris- en pensioencommissie van de Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband heeft besloten om de salarissen voor artsen in dienstverband aan te passen aan de trendmatige verhoging, zoals deze door de rijksoverheid per 1 april 1974 is ingevoerd, namelijk een toeslag van ] 15,-- per maand en een verhoging van de salarissen met 3 % met een minimum van ] 37,50 per maand. De salarissen luiden per 1 april 1974 als volgt:

Salarisser~ Assistent-Geneeskundigen Aanvang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tweede jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Derde jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vierde jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vijfde jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zesde jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zevende jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Achtste jaar ...................... Negende jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Categorie I

Categorie III

] 29.280,-/ 50.431,--

f 61.688,-] 77.682,--

Categorie II

Categorie IV

1 50.431,-/ 61.688,--

f 77.682,-] 92.992,--

f 29.280,-1 30.458,-] 31.775,-/ 33.328,-f 34.882,-1 36.436,-] 37.990,-/ 39.583,-] 41.097,--

Namens de Salaris- en Pensioencommissie E. van Luyt, voorzitter

(1974)MEDISCHCONTACT29, 583

MC [

V A N H E T C E N T R A A L B E S T u ' U R L.H.V.

Samenstelling Centraal Bestuur

MC [ PERSONAIIA Nieuwe leden

Aantal vertrouwensartsen kindermishandeling uitgebreid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582

V. Antic, van Vredenburchweg 771, Rijswijk. J. v. d. Beek, 3e Helmersstraat 50 ~, Amsterdam. R. G. Beerens, Croeselaan 106 bis, Utrecht. G. J. Boer, van 't Hoffstraat 69, Wageningen. J. Boer, Santhorst 23, Leiderdorp. J. H. Boonstra, Soesterweg 155, Amersfoort. D. L. Brands, Poortstraat 10 bis, Utrecht. B. J. Carlier, v. d. Helmstraat 273, Rotterdam. H. Dik, Linnaeusstraat 55, Amsterdam. T. van den Doel, Philipshoofjesweg 9 A, Dirksland. D. H. Dijkstra, Kranenweg 95, Groningen. Mevr. M. Eilermann-Feenstra, Kerkelaan 3, Heiloo. A. van Enk, Graan voor Visch 18419, Hoofddorp. R. E. Gabeler, Plutolaan 172, Groningen. H. B. Geurst, Graan voor Visch 14904, Hoofddorp. H. I. J. Harinck, Kattenhage 14, Groningen. R. Hazewinkel, Hoofdstraat 170, Beerta. J. W. Helmink, Dollard 185, Zwolle. C. S. J. E. Hermus, Molukkenstraat 14, Nijmegen. G. de Jong, Marwixstraat 19, Groningen. M. Jonquiere, Crooswijksesingel 9 B, Rotterdam. T. J. Kalis, Bentincklaan 57 D, Rotterdam. T. N. Katoen, Mondsteen 29, Delfzijl. W. J. M. Keulers, Kasteelweg 16, Obbicht en Papenhove. G. A. Kok, M. de Brauwweg 12, Den Haag. J. van Leeuwen, Marsmangaarde 18, Deventer. J. J. J. v. d. Meer, Mariabergstraat 9 A, Schinveld. D. J. Mellema, Alpen Rondweg 88, Amstelveen. B. F. Minken, Loosdrechtsekade 565, Den Haag. M. J. P. Muller Kobold, Schubertplantsoen 34, Voorschoten. J. J. C. Numan, Aaldert Geerstraat 54, Olst. J. P. J. Poley, w. Heukelslaan 69 bis, Utrecht. B. P. Ponsioen, Hoyerstraat 5, Brielle. C. Prinsen, Amsterdamsestraatweg 373 bis, Utrecht. J. B. Reussink, W. v. Pontlaan 127, Arnhem. G. H. Ritsema, Jacob Marisstraat 16, Oud-Beijerland. B. Schattenberg, Meyhorst 9158, Nijmegen. R. B. Schmelling, Olympiakade 26m, Amsterdam. Mej. M. J. P. Soors, Sparrendal 302, Maassluis. Mej. P. C. W. Steuteknuel, Mozartlaan 1, Kr. 1364, Delft. G. Stoter, Beethovenlaan 14, Nieuwkoop. Th. N. J. Stroom, Molukkenstraat 206, Nijmegen. P. P. Taverne, Troelstralaan 12, Groningen. I. Toonstra, Colmschaterstraatweg 11, Colmschate. W. J. Verbossche, Aert van Neslaan 548, Oegstgeest. Mevr. J. M. Vernooy-Elshove, Caixa Postal 335, Santo Andr6 S.P., Brazili& A. J. M. Wagemakers, van Eschstraat 11, Oirschot. G. M. M. Wentholt, Octant 197, Dordrecht. P. van Zonneveld, Lienaertsstraat 161, Geleen. J. G. A. Zijp, Petrus Campersingel 265, Groningen.

Van het Centraal Bestuur L.H.V. Regionale bijeenkomsten . . . . . . . . . . . . . . . .

583

Overleden

Samenstelling Centraal Bestuur . . . . . . . . . . . .

584

P. Bolt, Mr. E. van Ketwich Verschuurlaan 68, Groningen. Mevr. A. C. Boom-Mulder, Thorbeckelaan 17, Vlissingen. Mevr. J. M. T. Jansma, Adm. de Ruyterweg 32 E, Rotterdam. Lim Toan Hin, v. d. Woertstraat 6, Den Haag. D. M. van Wijk, Nijendal 3, Driebergen.

Voor de goede orde deel ik u hierbij mede dat het Centraal Bestuur voor bet jaar 1974 als volgt is samengesteld: S. van Randen, voorzitter W. Derksen, vice-voorzitter F. A. van Spanje, secretaris F. Pasdeloup, penningmeester A. B. M. van Berkel C. van der Marel W. A. M. Koch jr. G. A. Meijer W. Vegelin W. J. Waal Th. J. Weterman Adviserend lid van het Centraal Bestuur zijn C. F. A. Heijen (H.B.K.N.M.G.), L. E. M. Vertin (L.A.D.), L. E. M. Valk (L.S.V.), W. H. Plomp (N.H.G.), en F. N. M. Bierens (Centrale Raad voor de Volksgezondheid). De commissie van gedelegeerden van her C.B. wordt gevormd door de navolgende leden: S. van Randen, voorzitter W. Derksen, vice-voorzitter F. A. van Spanje, secretaris F. Pasdeloup, penningmeester C. F. A. Heijen namens H.B.K.N.M.G. Utrecht, april 1974 F. A. van Spanje, arts, secretaris

INHOUD-OFFICIEEL Nr. 18 - 3 mei 1974 Van het hoofdbestuur

Van het Centraal Bestuur L.A.D.

Aanvulling op richtlijnen salarissen en pensioenen ............................

583

Personalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

584

(1974)MEDISCHCONTACT29, 584