Medisch Contact
0
m
\\ \ \ \
~-
m
Redactioneel
MEDISCH C O N T A C T
Abonnementen
verschijnt wekelijks
Voor niet-leden van de K.N.M.G. [ 5 5 , - - plus / 2,20 BTW; buitenland f 60,--; losse n u m m e r s [ 1,72 (inclusief BTW). Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever.
De redactie besl[st over de inhoud van bet redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de K.N.M.G. De A1gemene Vergadering kiest het bestuur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris. Bestuur Medisch Contact Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman. Redactie Medisch Contact F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C . C . G . Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Joke van Halm-Rikkelman, secretaresse. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411. Uitgever B.V. Uitgeversmaatschappij Reflex, Mathenesserlaan 310, Rotterdam3003. Telefoon: 010-765122% Telex 25165.
Advertenties In te zenden - - ook brieven op advertenfies onder nummer - - uitsluitend aan de uitgever. Advertentie-acquisitie
INItOUD No 21 - 24 juni 1974 REDACTIONEEL Brieven aan de redactie lnzenders: ]. P. K. J. H. Gard.
van
..
Rossum
654 en
Preventie van coronaire hartziekten: geen strijdvraag, door Pro[. Dr. A. C. Arntzenius en Pro[. Dr. J. H. de
Haas
..................
657
Preventie van coronaire hartziekten noodzakelijk: de vraag is hoe? door Pro[. Dr. L. Burema, Dr. F. Sturmans en Pro[. Dr. H. A. Valkenburg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oplage: 18.300 exemplaren.
664 Revalidatieplaatsen voor hartpati~nten . . . . . . . . . . . . 665 Is screening en interventie t.a.v, riscofactoren voor hart- en vaatziekten op grote schaal (nu al) vreantwoord? Reactie C.O.P.I.H. met repliek Pro[. Burema c.s. 667 Zeven jaar screening bij P.T.T., door Dr. Tj. de 670 Boorder ................ Nut en noodzaak van een artsenorganisade (IV), door Pro[. Dr. P. M u n t e n d a m .. 671 Huisarts en specialist (III), door M. C. den Haan . . . . 675 N.I.P.G.-bijdrage aan het K.N.M.G.-congres 1974 fiB, door A. Dijkstra en W. F. Tordoir ................ 680
Druk: Verweij, Mijdrecht.
OFFICIEEL . . . . . . . . . . . . . . Inhoudsopgave officieel ..
R.E.P.O.N. Internationaal B.V., Texelstraat 76-78, Postbus 384, Amstelveen. Tel.: 020-433851 (16 Iijnen). Telex 15230. Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Adreswijziging Leden der K.N.M.G. uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever.
685 688
(1974) MEDISCH C O N T A C T 29, 653
Brieven aan de redactie Plaatsing van brieven in deze rubriek boudt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswiize onderschrifft. De redactie behoudt zicb bet recht voor brieven in te korten.
'I.V.-TIPS Dinsdag 28 mei 1974 - - Ned. I 23.10-23.40 uur, Teleac: Huis~ artsen les 3. Donderdag 30 mei 1974 - Ned. I1 22.05-22.35 uur, TROS: ,,Op uw gezondheid", informatief programma over borstkanker.
,,DIT GAAT WERKELIJK TE V E R . . A" Sinds het verschijnen van het artikel ,,Dit gaat te v e r . . . ! " door collega S. Bouwer op 22 februari jl. in Medisch Contact nr. 8 (1974) 29, blz. 222, hebben we een indrukwekkende lijst van adhesiebetuigers gezien ten gunste van dit artikel. Op ~ n na behoorden zij allen tot de groep der specialisten. Het lijkt crop dat de groep van de algemene artsen weinig behoefte heeft een van de 35 door collega Bouwer opgesomde punten te ondersteunen respectievelijk aan te vallen. Mogelijk toont de algemene arts hiermee lets meer tevredenheld over zijn inkomen, hoewel dit veelal aanzienlijk lager ligt dan dat van de specialist. Ook ik heb weinig behoefte nader in te gaan op de bewJjsvoering, die moet aantonen dat men medelijden zou moeten hebben, met de arts vanwege zijn ,,bescheiden" inkomen. In zijn algemeenheid wil ik echter de volgende opmerking maken: de medicus heeft een belangrijke taak binnen de samenleving en het is alleszins redelijk dat hij voor zijn werkzaamheden een redelijke beloning ontvangt. Dankzij onze huidige welvaartsstaat wordt elke Nederlander van de wieg tot het graf verzorgd, dus ook de meclicus. De medicus is daarnaast in de gelukkige omstandigheid dat hij een hoger salaris ontvangt dan voor een optimale ontplooiing van zijn gezin en van hemzelf noodzakelijk is. Ik beschouw het bezit van een tweede huis, van een, zeiljacht en van een duur, benzineverslindend automobiel als een overbodige luxe, die niet bij de dienstverlenende taak van de medicus past. De medicus kan zich net zo gelukkig voelen in een flatje als in een dure villa. Ik verwacht dat het niet het hoogste ideaal van de medicus kan zijn, een zo hoog mogelijk salaris te ontvangen. Daarom hoop ik dat de stroom adhesiebetuigen ten gunste van het artikel van collega Bouwer, nu bijna vier maanden oud, snel zal opdrogen. Echter aangezien de particuliere patient nog steeds vele malen meer dan de ziekenfondspatient op de polikliniek wordt terugbesteld, (1974) MEDISCHCONTACT 29, 654
maak ik mij weinig illusies. Op deze laatste regel komen gelukkig gunstige uitzonderingen root. Sittard, 11 mei 1974 J. P. van Rossum, arts in de zwakzinnigenzorg
,,DIT GAAT N O G NIET VER GENOEG . . .!" Het betoog van collega Bouwer, ,,Dit gaat te ver", (Medisch Contact nr. 8 (1974) 29, blz. 222; slaagt er niet in mij te overtuigen. De inhoud ervan staat vol subjectieve beweringen en is te sterk emotioneel geladen. Maar zijn boodschap komt toch goed over, getuige ook de vele adhesles, waaronder die van nagenoeg voltallige specialisten-corpsen van enkele ziekenhuizen hier in het zuiden. Het is immers zijn oprechte verontwaardiging die meegevoeld wordt door reel collega's over zoveel onredelijke meningen en verdachtmakingen. De artsen en specialisten zijn te goeder trouw, werken hard en intensief, vaak ten koste van reel persoonlijke offers en dragen een grote verantwoordelijkheid. Dat de samenleving, blijkens de publikaties in de pets, hun het inkomen betwist, dat zij menen redelijkerwijs te mogen verdienen voor zoveel inzet en toewijding, maakt hen begrijpelijk boos. Uit het relaas van collega Bouwer verneemt men een duidelijk zich-bedreigd-voelen en zijn angst rationaliseert hij in mogelijke toekomstige structuurveranderingen van onze gezondheidszorg, die een systematisch opgezet geheel zouden vormen, met onder andere het doel, de artsen te boycotten. Ik meen, dat een bijdrage tot her inzicht in het ontstaan van dit soort
gevoelens kan worden geleverd vanuit een benadering, die gezondheidszorg en samenleving ziet functioneren in onder]inge relaties van een systeem. Door velerlei oorzaken, die hier niet verder aangeduid kunnen worden, ontstaat er een toenemende spanning tussen enerzijds de - - vooral intramurale - - gezondheidszorg en anderzijds onze samenleving. De kloof blijkt steeds groter te worden en een corrigerende terugkoppeling vindt niet meet in voldoende mate plaats door de blokkering van informatie over en weer. De samenleving gaat dan symptomatisch gedrag vertonen in de vorm van ,,doktertje pesten", met onder andere de bekende aanvallen op de inkomens van specialisten. De werkers in de intramurale gezondheidszorg gaan in toenemende mate de noodzakelijke bevestiging van hun plaats en taak in de samenleving missen en produceren hun ongenoegens met bijvoorbeeld publikaties als ,,Dit gaat te ver". Beiden dreigden zij het slachtoffer ie worden van een escalerend proces dat zij niet bij machte zijn te veranderen. Deze visie is misschien in staat mee te helpen zoeken naar een oplossing, om het ontstaan van dit soort ongenoegens te voorkomen. In dit verband ook, lijkt mij lezing van her artikerl van V. C. L. Tielens, voorzitter N.H.G. ,,Huisarts en specialist in dienst van de patient", (Medisch Contact nr. 19 (1974) 29, blz. 589) zeer aanbevelenswaard. Sittard, 12 mei 1974 K. J. H. Gar6, huisarts
Varia Anti-abortus -Het internationale artsencongres ,,Eerbiediging menselijk leven", dat onlangs in Noordwijkerhout is gehouden, heeft een ,,Wereldfederatie van artsen voor eerbiediging menselijk leven" opgericht. Aan het congres namen artsen deel uit Nederland, Belgi6, Frankrijk, Canada, Duitsland, Engeland, Noorwegen, Spanje, Zwitserland en de Verenigde Staten. Een van de belangrijkste doelstellingen van de federatie is intrekking van wetsontwerpen en wetten waarbij abortus wordt of is gelegaliseerd. Bij de regeringen dringt de federatie e r o p aan, ongewenste kinderen en vrouwen die ongewenst zwanger zijn te helpen met goede sociale en economische maatregelen. De federatie gaat uit van de verklaring van de Verenigde Naties over de rechten van de mens en
ook van die over de rechten van het kind (speciale bescherming v66r zowel als na de geboorte). Artsen mogen zich volgens de federatie niet schuldig maken aan ,,selectief doden" om psychologische, sociaal-economische redenen of om bevolkingsvraagstukken op te lossen. Volgens de federatie is medisch bewezen, dat vrouwen in landen met een vrije abortus-politiek de neiging hebben om abortus te aanvaarden als een methode voor gezinsplanning. Abortus veroorzaakt meer morele, psychologische en lichamelijke problemen dan er door worden opgelost via verbetering van het ,,welzijn', aldus de federatie.
Benoemingen - - Bij Koninklijk Besluit van 7 mei 1974 is oud-minister Dr. L. B. J. Stuyt benoemd tot lid van het bestuur van de Centrale Organisatie T.N.O. te 's-Gravenhage. Her bestuur heeft Dr. Stuyt tot voorzitter gekozen. Hij volgt hiermee Prof. Dr. It. A. A. Th. M. van Trier op, die bij Koninklijk Besluit van 24 januari 1974 werd benoemd tot voorzitter van de Raad van Advies voor het Wetenschapsbeleid.
G.V.O.-Amsterdam - - In Amsterdam is besloten tot oprichting van een samenwerkingsorgaan voor gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (G.V.O.) in Amsterdam. In dit samenwerkingsorgaan nemen 67 in Amsterdam gevestigde organisaties en instellingen deel. De belangrijkste taak van het samenwerkingsorgaan zal zijn het co6rdineren en integreren van G.V.O.-activiteiten. Hiertoe zal een inventarisatie worden gemaakt van reeds bestaande G.V.O.activiteiten en van de behoeften die op dit gebied leven. Voorts zal de advisering aan de participanten, bijvoorbeeld ten aanzien van ontwerp en produktie van voorlichtingsmateriaal, onderzoek en dergelijke, een belangrijke plaats innemen. Inmiddels is ook een voorlopig dagelijks bestuur - - de Centrale Commissie - - gevormd. Deze Centrale Commissie bestaat uit tien leden, van wie er zeven aangewezen zijn door de participanten uit door hen gestelde kandidaten. De overige drie leden zijn lid geweest van de Werkgroep G.V.O. Zij zullen ter wille van de continui'teit gedurende een periode van een jaar aan de werkzaamheden van de Centrale Commissie deelnemen. De Centrale Commissie heeft tot taak gekregen de organisatorische opzet en de juridische vorm van bet samenwerkingsorgaan
CORONAIRE HARTZIEKTEN De Engelse arts-ecoloog Powles, heeft eens gezegd dat het minder juist is o m coronaire hartziekten als een degeneratieve ziekte te bestempelen, m a a r dat beter k a n w o r d e n gesproken van een aanpassingsziekte. Van de n a a r schatting 50.000 generaties, die er in de laatste miljoen jaar menselijke geschiedenis zijn geweest, zijn er slechts 300-400 generaties die niet meer als jager-verzamelaar |even. Coronaire hartziekten en vele andere ziekten w a a r o n d e r het c o | o n - c a r c i n o o m zijn te beschouwen als de resultante van het felt dat de relatie van de mens met zijn omgeving zich heeft verwijderd van dat w a a r aan hij biologisch is aangepast, aldus Powles. N u staat er van deze ziekten epidemiologisch nog weinig vast. Soms liggen er oorzakelijke relaties zoals tussen t o k e n en longk a n k e r en tussen her m o d e r n e voedsel en caries. O m meer inzicht te krijgen in die epidemiologie van coronaire hartziekten zijn er dan o o k over de hele wereld een aantal onderzoekingen gaande. O o k in Nederland loopt er tenminste een vijftal al of niet van overheidssubsidie afhankelijke - - projecten. H e t is verheugend d a t e r een toenemende belangstelling ontstaat v o o r de preventie. O n d a n k s de enorme uitbreiding van de behandelingsmogelijkheden van coronaire hartziekten - - een m o d e r n e geneeskunde die wel eens ironisch is aangeduid als: ,,de culturele aanpassing aan de verkeerde biologische aanpassing" w dringt het besef door, dat langs deze weg de harten vaatziekten niet kunnen w o r d e n beteugeld. Alleen secundaire preventie - - zoals bijvoorbeeld m e t behulp van screening mogelijk is, of beter nog via primaire preventie, zoals verandering van levensgewoonten, indien dit noodzakelijk zou blijken biedt uitzicht op bestrijding van de steeds ernstiger v o r m e n a a n n e m e n d e epidemie van coronaire hartziekten. O v e r de wijze van bestriiding bestaat geen c o m m u n i s opinio onder de desbetreffende deskundigen. Er zijn twee meningen over de waarde die aan bepaalde risicofactoren moeten w o r den toegekend. In het artikel van Burema, Sturmans en Valkenburg w o r d e n deze opvattingen duidelijk naast elkaar gesteld (blz. 662). Wat betreft de interventie n a a r aanleiding van de onderzoekresultaten van bet Consultatie Bureau-Project Hartziekten is er verschil van inzicht over de te volgen methode tussen de stuurgroep van het project en het Nederlands Huisartsen Instituut. M e n leze o o k de tien stellingen van de Commissie Wetenschappelijk O n d e r z o e k van het Nederlands Huisartsen G e n o o t s c h a p (blz. 656). M e t de algemeen medisch adviseur van de P.T.T. (blz. 670) zijn wij her eens: Er dient zo spoedig mogelijk een gemeenschappelijke strategie te kornen. B.
H974) MEDiSCH CONTACT 29, 655
verder uit te werken. De kosten van het samenwerkingsorgaan, die worden geraamd op f 200.000,-- per jaar, zullen door de gemeente worden gedragen.
Klinische farmacologie - - Op vragen van het Tweede Kamerlid de heer Lamberts (P.v.d.A.) over de ontwikkeling van
de klinische farmacologie bij de academische ziekenhuizen, heeft staatssecretaris Klein (Onderwijs en Wetenschappen) ~eantwoord, dat een zelfstandige afdeling klinische farmacologie in de programmering niet is opgenomen, maar door de flexibiliteit binnen de beddenpool, de afdeling bijzondere verp|eging en de onderzoek- en laboratoriumfaciliteiten alle mogelijkheden aanwezig zijn om de klinische farmacologie te kunnen behartigen en, zo nodig, later een zelf-
standige afdeling in te stellen. De staatssecretaris zegt er op te vertrouwen dat in de academische ziekenhuizen de klinische farmacologie voldoende aandacht zal krijgen. Indien de academische ziekenhuizen menen meer aandacht aan de klinische farmacologie te moeten geven dan reeds nu wordt gedaan, zullen initiatieven hunnerzijds die niet binnen de eigen mogelijkheden verwezenlijkt kunhen worden, door de staatssecretaris gaarne in overweging worden genomen.
Tien stellingen naar aanleiding van screening op risicofactoren voor coronaire hartziekten van de Commissie Wetenschappelijk Onderzoek (C.W.O.) van het Nederlands Huisartsen Genootschap 1. Ongeacht wie de uitvoerders zullen zijn van onderzoekcampagnes naar coronaire risicofactoren en naar welke - - geldige of minder geldige - - criteria de gevonden afwijkingen zullen worden beoordeeld, altijd zullen de individualiserende klassificaties de volgende categorieEn bevatten: de momenteel onbedreigden, de manifest zieken en de dragers van verwacht te hoog risico. 2. Het meedelen van gevonden risicofactoren aan de client behoort te geschieden door ~ n van de leden van her home-team. Waar dit hog niet als zodanig functioneert, is de huisarts hiervoor de aangewezen persoon. 3. In een rustig gesprek van het lid van het home-team met de cliEnt-at-risk, moet een indruk worden verkregen van de oorzaken van de risicofactoren bij de betrokkene, de inbedding van die factoren in diens levensgewoonten en de mogelijkheden en motivatie van de client tot wijziging hiervan. 4. De huisarts, wijkverpleegkundige of ander lid van het home-team moet gesprekstechnisch goed zijn voorbereid op bovengenoemd onderhoud, dat sterk emotioneel beladen kan zijn en een belangrijke ommekeer kan betekenen in het leven van de client. Een neurotiserend effect kan worden vermeden door kennis van de psyche van de d i e m en diens achtergronden. 5. Het aanbieden van preventieve begeleiding door het home-team dient vrijblijvend te zijn; de client dient g&n ongewenste controle te worden opgedrongen. Desnoods kan diens medewerking
(1974) MEDISCH CONTACT 29, 656
worden gevraagd voor volgende controles uitsluitend ten behoeve van wetenschappelijke projectevaluatie. 6. Indien de client begeleiding en adviezen wenst, moet met hem worden besproken welke functionarissen (bedrijfsarts, specialist, maatschappelijk werker) erbij moeten worden ingeschakeld. Edn lid van her home-team wordt aangewezen voor de communicatie van allen die betrokken zijn bij de begeleiding, verzamelt de gegevens en is de vertrouwensman/vrouw voor de client. 7. De huisarts mag voor de screening ook personen aanmelden die momenteel niet in het programma zijn opgenomen (service-aspect van het opsporingsinstituut). 8. Ten behoeve van de wetenschappelijke evaluatie moeten de leden van het home-team bereid zijn een zekere standaardisering in hun methodiek n a t e streven, ook ten aanzien van controlegroepen, en zich op verzoek van de methodoloog beschikbaar stellen voor enqu&es. 9. In de stuurgroep die her project organiseert en evalueert, moeten leden van het eerste echelon vertegenwoordigd zijn. 10. Bij de toekomstige herstructurering van de gezondheidszorg dient men het home-team - - al dan niet in gezondheidscentra werkzaam - - zodanig te steunen, dat het op verantwoorde wijze zich van deze taak kan kwijten en waar gewenst zelf bij alle aspecten van primaire preventie betrokken kan zijn.
Preventie van coronaire hartziekten: geen strijdvraag door
Pro[. Dr. A. C. Arntzenius* en Pro[. Dr. J. H. de Haas';":
Het recent verschenen artikel in Medisch Contact van Burema, Sturmans en Valkenburg over ,,Is screening en interventie ten aanzien van risicofactoren voor hart- en vaarziekten op grote schaal (nu al) verantwoord?" (M.C. nr. 14 (1974) 29, blz. 429) geeft een volstrekt onvolledig beeld van wat reeds bekend is over de epidemiologie en risicofactoren op het gebied van coronaire hartziekten (C.H.Z.) en de iv Neder!and !opende activiteiten op dit gebied, met name het Consultatiebureau-(C.B.) en her C.O.P.I.H.-project. Schrijvers stellen, d a t e r een strategie moet komen allereerst ter oplossing van de inmiddels ,,ontbrande wetenschappelijke strijd". Ecn strijd, die in hun artikel wordt toegelicht aan de hand van een schema, met her onderschrift ,,Mogelijke verklaringen voor de associatie tussen risicofactoren en harrinfarct". Schrijvers erkennen dus net bestaan van deze associatie maar stellen dat ,,voor het bewijzen van een oorzaak-gevolgrelatie een of ander ,,experiment" of in epidemiologische bewoordingen een interventieonderzoek, noodzakelijk is". In prospectieve bevolkingsonderzoekingen is echter reeds duidelijk aangetoond dat drie risicofactoren, hypercholesterolemie, sigaretten roken en hypertensie (de zogenaamde ,,major risks") in hoge mate bijdragen tot 'het ontstaan van coronaire hartziekten: angina pectoris, hartinfarct en plotselinge hartdood. De atherosclerotische en epidemiologische studiegroepen van de ,InterSociety Commission for Heart Disease Resources" komen in 1972 aan de hand van analyse van de uitvoerige beschikbare gegevens tot de
* Afdeling Cardiologie, Ziekenhuis Leiden. ** Docume=tatiecentrum Hartstichting.
Academisch Neder!andse
volgende conclusie: ,,Converging lines of epidemiological, clinical and experimental evidence, both animal and human, support the judgment that the relationship between the risk factors - - i.e., hypercholesterolemia, cigarette smoking, hypertension - and the development of coronary heart disease is probably causal". Zij gaan dan verder met te verklaren waarom zij tot een dergehjke belangrijke ukspraak ku~nen komen: ,,Confirmatory data are available from many sources on the epidemiologic associations; these associations persist when confounding variables are taken into account; the associations are strong and consistent; they are in accord with findings from other research disciplines and are biologically plausible in terms of reasonable pathogenetic mechanism and concepts of multifactorial etiology relating apparent cause and disease. Alternative hypotheses to account for the associations do not fit the majority of observations to date". Dat verkregen kennis over samenhang van de drie ,,major risks" met coronaire hartziekten zijn consequenties heeft ten aanzien van preventie moet duidelijk z i j n . . . ,,The research findings on risk factors strongly indicate the possibility of effective primary prevention of atherosclerotic diseases, particularly premature coronary heart disease". Het doer dan ook vreemd aan dat Burema, Sturmans en Valkenburg zich opstellen alsof de wetenschappelijke inzichten op dit terrein ontbreken. Wij zijn het met de schrijvers eens, dat bij screenen doeltreffende methodieken moeten zijn ingebouwd ter evaluatie van de resultaten. Zowel bij het C.O.P.I.H.- als het C.B.project is dit gewaarborgd. Her lijkt ons goed om de belangrijkste gegevens en vraagsrelli,ge~ op ee~ rij te zetten aan de hand van drie thema's:
1. Verband tussen risicofactoren en coronaire hartziekten; 2. Preventie van C.H.Z. door middel van modificatie van risicofactoren; 3. Planning, organisatie en werkwijze bij screening en interventie. 1. Verband tussen risicofactoren en coronaire hartziekten (C.H.Z.)
1.1. ScrurnchglesteroI. A!!e onderzoekin.gen waarbij bevolkingsgroepen met hoge en lage serumcholesterolwaarden zijn vergeleken, hebben aangetoond dat die groepen van mensen met verhoogde serumcholesterolwaarden een hogere incidentie hebben van zowel ziekte als sterfte ten gevolge van C.H.Z. Gegevens van her National Cooperative Pooling Project * uit de U.S.A. tonen dat de kans op een ,,first major coronary event" bij een serumcho/esterolwaarde van 300 m.gV0 of meer 3 5. 4 maal zo groot is als bij waarden van 200 mg~ of minder. Ook is aangetoond, dat bevolkingsgroepen die eetgewoonten hebben waarin bet cholesterol en verzadigd vet laag zijn een gemiddeld laag serumcholesterol en lage incidentie en sterfte hebben ten gevolge van premature C.H.Z. De relatie tussen her cholesterol.gehahe van her serum en de ziekte is hierbij een continue: naarmate Ihet cholesterolgehalte stijgt neemt ,het risico toe, terwijl er geen kritisch niveau kan worden .vastgesteld dat de hoge van de lage risicogroep scheidt. Met andere woorden: hoe lager serum cholesterolniveau, hoe beter. 1.2. Verhoogde bloeddruk. Ongetwijfeld versterkt hypertensie het atherosclerotische proces. De gegevens uit het Pooling Project * tonen, dat de kans op een ,,first major coronary event" bij een diastolisc.he bloeddruk van 105 m m H g of meet 3 (1974) MEDISCH CONTACT 29, 657
~l 4 maal zo groot is als bij een waarde van 84 m m H g of minder. Ook bij hypertensie geldt, dat er een continue relafie is tussen niveauhoogte en de kans op ziekte en sterile ten gevolge van C.H.Z.
1.3. Sigaretten roken. Het staat vast, dat het roken van sigaretten een ,,major risk" is op het krijgen van een C.H.Z. Hier ligt de kansberekening, volgens ~het ,,Pooling Project ''l zo, ,dat zij die meer dan 66n pakje sigaretten per dag roken ruim drie maal zoveel kans lopen op een ,,first major coronary event" als de niet rokers. 1.4. Als alle ,,major risks" tezamen worden genomen, dan blijkt: ,,first major coronary events" kwamen bij de groep met alle 3 risico's 9 maal zo veelvuldig voor als bij de groep waarin geen van de 3 ,,majors" aanwezig was. Sterfte ten gevolge van C.H.Z. bij :hen die geen van de 3 major risks hadden was x/3 tot 1/6 deel en plotselinge ~hartdood V4 tot l/e deel van hen die 6~n of meer van de risico's met zich dragen. 1.5. Uit het C.O.P.I.H.-, het C.B.project en andere epidemiologische or~derzoekingen blijkt dat in Nederland hypercholesterolemie, hypertensie en sigaretten roken geleidelijk op eenzelfde niveau zijn gekomen als in de Angelsaksisd~e landen. 1.6. Behalve de drie genoemde ,,major risks" zijn er een aantal andere risico-factoren ge'~dentificeerd met betrekking tot het krijgen van atherosclerotische ziekten, die wellicht van minder betekenis zijn maar allerminst zijn te verwaarlozen: diabetes mellitus, verhoogde triglyceridewaarde van het serum, over~ gewicht en lichamelijke inactiviteit. In tabel 1 van hun artikel sommen Burema, Sturmans en Valkenburg ,,risicofactoren voor coronaire hartziekten" in een willekeurige volgorde op, waarbij zij ook dubieuze factoren noemen, zoals de zachtheid van het drinkwater 2 en zelfs factoren waarvan is aangetoond dat zij geen risico met zich brengen, zoals koffie 3. In een dergelijke opsomming komt niet tot zijn recht dat een verhoogd serum-cholesterolgehalte, hypertensie en het roken van sigaretten buiten (1974) MEDISCH CONTACT 29, 658
iedere twijfel d,irect gerelateerd zijn aan de maze van optreden en de mate van ernst van atherosclerotisehe ziekteproccsscn. Door de ,,major risks", de risicofactoren van minder betekenis en de dubieuze en zelfs onwaarschijnlijke factoren in ~6n opsomming te noemen, verwatert men datgene waar het hier om gaat: op her punt van samenhang tussen risicofactoren en .bet krijgen van C.H.Z. is er een aantal zekerheden. Laat daar geen twijfel over bestaan: een verhoogd serumaholesterolgehalte, hypertensie en sigaretten roken verhogen in ernstige mate de kans op ,her manifest worden ~r ~6n van de coronaire hartziekten: angina pectoris, ~hartinfarct of plotselinge hartdood. 2. Preventie van coronaire hartziekte door middel van modificatie van risico-factoren 2.1. De noodzaak van preventie van coronaire hartziekten is vrijwel een ieder bekend, maar het past in dit artikel om .de feiten achter deze noodzaak in bet kort te releveren. Ongeveer 1/s deel van alle hartinfarcten verloopt acuut letaal, zelfs bij jonge mensen. De meeste van deze sterfgevallen treden zo snel op (binnen 1 uur) 4, dat mcdische hulp te laat komt. De ambulances bedoeld om in deze ,gevallen adequate Lhulp te bieden, kunnen geen verandering brengen in de bestaande situatie s. Ruim 2/3 deel van alle sterfgevallen aan hartinfarct vin,dt plaats buiten het ziekenhuis 6. In het zieken~huis, althans in de ,,coronary care units" is de sterfte aan het .hartinfarct bijna gehalveerd, vergeleken bij de periode van v66r de ,,coronary care units": van ongeveer 30~ naar 15 ~ 20~ Gezien ecbter het feit, Aat ~/s deel of meer van de sterfte buiten het ziekenhuis plaatsvindt, is de daling in de totale sterfte van dit ziektebeeld, als gevolg van de intensieve behandeling, dus hoogstens 5~ een daling die wordt overschaduwd door de toename van de incidentie van bet hartinfaret, zowel bij mannen als bij vrouwen. Bij mannen stijgen de sterftecijfers in de leeftijdsklasse van 35-74 jaar van periode op periode, sinds lang; maar bij vrouwen begint de sterftestijging pas van ongeveer
1960 en allecn bij de 35-54-jarigen 7. Een serieuze bestrijding van deze ziekte, een ziekte die als kenmerk heeft dat de eerste aan, val al zo vaak dodelijk .tre~t en dan nog plotseling, vereist de epidemie aan te vatten voordat de ziekte zioh openbaart, dus met preventie. Dit pleidooi voor primaire preventie wil geenszins zcggen dat de curatieve cardiologie van geen belang zou zijn. Zowel acute .hulp, ,,coronary care unit", shockbehandeling en revahdatie zijn en blijven van intens belang voor de zieke mens. Echter, de epidemie van de coronaire :hartziekten kan er niet mee w o m e n bestreden. Hier zal het accent moeten liggen op de zorg voor de gezon, de mens om .gezond te bli~ven. 2.2. Resultaten van experimenten om risico[actoren te modi[iceren
2.2.1. Veranderir~g van een hoog naar laag cholesteroldieet ,heeft geresulteerd in afname :can de atheromateuse plaques in dierexperimenten s. 2.2.2. Gebleken is, dat .hyperlipidemie te voorkomen en onder controle te krijgen is door acceptabele veranderingen in ,de eetgewoonten aan te brengen, ,die vooral betrekking hebben op vermindering .-can de hoeveelheid cholesterol en verzadigd vet in de voeding TM. 2.2.3. Ook de omgekeerde "r werd vastgesteldt~: bij emigranten naar de U.S.A. uit gebieden met lage sterftecijfers aan C.H.Z. kon een hoger serumobolesterolgehalte en een hogere C.H.Z.-sterfte worden vastgesteld, speciaal bij mannen, dan deze getalswaarden .,van hun geboorte|and. 2.2.4. Studies uitgevoerd te Los Ar~geles j3, Helsinki ~i en New York 15 gebruikten als interventietecbniek: verlaging van de hoeveelheid verzadigd vet en cholesterol in het dieet. Tevens werden meervoudig onverzadigde vetten toegevoegd. De in Los Angeles uitgevoerde studie is een ,,double blind trial", die in Helsinki een ,,cross-over"studie van twee psyehiatrische inrichtingen, terwijl in New York vrijwilligers in twee groepen werden gesplitst, waarbij de ene groep een ,,gewoon" dieet hield terwijl de andere groep meervoudig
onverzadigde vetten aan her dieet toevoegden. Alle .drie studies rapporteren een aanzienlijke afname van de .incidentie van ,,New coronary events" in de experimentele groep, vergeleken bij de controle groep. De studies betreffende Los Angeles en He]sinki rapporteren over mortaliteit; in Helsinki 14 werd ,geconcludeerd: ,,In men, the use of &olesterol-lowerir~g diet was associated with considerably and significantly reduced mortality from Coronary Heart Disease". 2.2.5. The Veterans Administration Cooperative Study on hypertensive agents TM heeft de kennis over her haalbare bij moderne behandeling van lichte tot ernstige hypertensie fnndamenteel gewij'zigd. 2.2.6. Her rapport van de Advisory Committee to the surgeon general of the public heakh service 17 concludeert, dat staken van bet roken van sigaretten loidt tot een reductie van het risico op C.H.Z. Het ongeplande experiment van de Engelse artsen is die voor de helft ophielden te token in de 50-er jaren leidde in 8 jaar tot afname van de sterfte aan ,hart- en vaatziekten bij hen met 6~ tegen een toename bij de bevolking van 10~ 2.3. Uitspraken over preventie van C.H.Z.
2.3.1. Dr. W. B. Kannel 1~, leider van de Framingham Study, schrijft over dit onderwerp: ,,Zhe lesson .to be learned is that mortality in C.H.D. will not be substantially effected by treatment that focusses entirely on symptomatic disease. Only a more primary and secundary prevention is likely to have a .major impact". 2.3.2. Advies inzake de bestrijding van hart- en vaatziekten, uitgebracht in 1971 .door de Gezondheidsraad~0: ,,Zonder krachtige, preventieve maatregelen zal de sterfte aan hartinfarct bij mannen in Nederland blijven toenemen", en ,,Onderzoekingen met betrekking tot verlaging van de lipidenspiegels en het staken van sigaretten token hebben geleerd, dat de kans op het hartinfarct kan worden verminderd". 2.3.3. Louis
N.
Katz~l:
,,How
complete nmst knowledge be before it is applied in developing a preventive programme? I believe it is not essential to have every t crossed and every i dotted. When the shape of the program becomes fairly clear from the state of developing knowledge than the value of the preventive program should ,be explored". 2.3.4. William A. Krehlm: ,,It is easy to state that preventive cardiovascular programs may reverse the trend of cardiovascular morbidity and mortality, but do we have a rational basis for realizing this goal? I think the answer to this is unequivocally YES, if we add the qualifier that we need do a far more significant and effective job in t'he early identification of coronary and stroke proneness". 2.3.5. Jeremiah Stamler=3: ,,While many usefill measurements can be taken (e..g. blood sugar, uric acid, ECG, etc.), measuremems of the ,,big three", properly designated the cardinal or major risk factors - serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking - considered together, enable one to identify among apparently well people those in the upper 15 to 20~ of risk or coronary-proneness, who will account for a majority of coronary attacks over the next years. This upper echelon of risk indeed represents a strategic group for a high-powered focus of preventive work".
2.3.6. Turner en Ball~4: ,,Some make the unwarranted assumption that, until more trials and research produce more definite evidence, no preventive action should be undertaken. Recent work shows that certain risk factors contribute to the development of CHD, and that they are additive and almost certainly causal. T,hese factors ,have been defined. They should be modified in susceptible subjects, but for their detection routine health screening must be carried out. Since complete proof may never be forthcoming, action should be taken now on the basis od strong probability". 2.3.7. Inter-Society Commission for Heart Disease Resources~: The
Commission recommends that a strategy of primary prevention of premature atherosclerotic diseases be adopted as longterm national policy for the United States and to implement this strategy that adequate resources of money and manpower be committed to accomplish: ...Char~ges in diet .to prevent or control hyperlipidemia, obesity, hypertension arLd diabetes; ... Elimination of cigarette smoking; . . . Pharmacologic control of elevated blood pressure. 3. Planning, organisatie en werkwijze bij screening en intervenfie
De coronaire hartziekten-epidemie is in vergelijking met destijds de tuberculose nog groter. De strijd tegen de tuberculose, vooral in Nederland, leert ons dat een grote epidemie vraagt om een plan en een organisatie. Een organisatie waarbij artsen en paramedici samen werken. Dat betekent, dat er niet alleen een pati/~n.t/arts-indiv~duele aanpak meet worden opgezet, maar dat men zal moeten vertrouwen op het ,,community effort". Tevens is gebleken bij de strijd tegen de tuberculose, dat deze het best kan worden uitgevoerd door lokale aanpak temidden van de bevolking, in het raam van een landelijke organisatie. Als men de vergelijking van de epidemie van C.H.Z. met die van de tuberculose niet fair vindt omdat de tuberculose een infectieziekte is, beseffe men wel dat in het begin van deze eeuw, teen de consultatiebureaus veer tuberculose in Nederland van de grond kwamen, de kennis van de ziekte gering was, .dater geen specifieke therapie bestond en dat men met algemene hygienische maatregelen, met voeding en met een aanval op de slechte behuizing en de werkomstandig.heden etc. en vooral met een goed georganiseerd apparaat, de tuberculose effectief heeft bestreden. Screening van enkele tienduizenden volwassenen (en kinderen) per jaar met persoonlijk contact en zo nodig interventie leidt tot de vorming van even zovele olievlekken, die de voorlichting verbreiden. Dit werkt bevorderer~d op 'her effect van de algemene (1974) MEDISCH CONTACT 29, 659
voorlichting, die hand in hand dient te gaan met screening van bevolkir~gsgroepen. 3.1. Welk apparaat zou wellicht bet meest geschikt zijn voor de preventieve, bestrijding van C.H.Z.? Bij de recent op gang gekomen discussies over .de reorganisatie van de gezondheidszorg gaan de gedaehten uit naar een echelonsgewijze structurering, opklimmend van eerstelijns gezondheidszorg tot superspecialistische afdelingen in het ziekenhuis. Deze echelons hebben vrijwel geheel betrekkirtg op de zorg van hen die geneeskundige hulp zoeken en daarmee op de curatieve zorg. In dit model zoekt men tevergeefs naar activiteiten op .bet gebied van volksgezondheid als jeugdgezondheidszorg, bedrijfsgeneeskunde, sociale psyohiatrie, geslachtsziektenbestrijding en tuberculosebewaking. Deze activiteiten richten zich op bepaalde bevolldngsgroepen en hebben een uitgesproken preventieve doelstelling. Wil men het echelon-model 'hanteren, dan past voor dit deel van de gezonclkaeidszorg .de term ,,basisechelon". Het is zonder meer du.idelijk, dat ook preventie van harrziekten door opsporing van risicodragers comprehensive approaoh involving en aansluitende interventie bij grote groepen van de bevolking in dit ,,basisechelon" thuis .hoort. Een apparaat, gesch[kt voor de preventieve bestrijding van C.H.Z., zou moeten voldoen aan de volgende eisen:
-
regionale sprekting; faciliteiten voor e n e r v a r i n g met opsporing, begeleiding en interventie; kennis van e n e r v a r i n g met bevolkings- en groepsonderzoekingen; vertrouwen van publiek en artscn; kennis van kliniek en epidemiologie van hart- en vaatziekten.
-
-
-
-
-
-
-
Afgezien van de laatste voorwaarde voldoen de consultatiebureaus voor tuberculosebestrijding als enig landelijke organisatie geheel aan deze eisen; aan de vijfde eis kan worden voldaan door bijscholing van de staf van bet consultatiebureau u~ Het was een wijs beleid van de overheid vanuit deze gedachte een proef te (1974) MEDISCH CONTACT 29,660
nemen met drie consultatiebureaus, waarbij is gebleken dat deze bureaus - - in een grote, middelgrote en in een kleine stad - - zich voortreffelijk voor dit doel lenen. De medewerking van het publiek is zeer groot, zowel wat betreft het deelnemen aan het onderzoek op bet consultatiebureau als het accepteren van de begeleiding door de verpleegkundigen. Uit een opiniepeiling bleek, dat de huisartsen ter plaatse die hun merfing gaven dit onderzoek nuttig en belangrijk achtten en .dat zij bet zelf niet zouden kunnen uitvoeren. 3.2. Kosten Zowel bij bet C.O.P.I.H.-onde~oek als bij ,bet Consukatiebureau-Project is gebleken, dat de kosten van screening en interventie op ziohzelf niet hoog zijn. Deze kosten komen per onderzoek, follow-up en begeleidin, g te liggen op ongeveer / 8 0 , - f 100,-- per onderzocht persoon per jaar. Jeremiah Stamler komt in zijn artikel ,,Primary prevention in mass community effort to control the major coronary risk factors ''2s tot dezelfde conclusie: ,,It sounds as if what we are talking about is expensive. But it isn't. This is a very important final point - - we are not talking about a programme which is expensive". ,,Any major advance in prevention for the employed segment of the population will save money. This is in accord with all our historical experiences with preventive programmes. They are in the long run much cheaper than therapeutic ones". Hetzelfde geldt voor de C.O.P.I.H.- en de consultatiebureauactiviteiten in Nederland. Her C.B.project werkt met een subsidiebedrag dat in het niet zinkt bij de financi~le sohade die de gemeenschap ten gevolge van een hartinfarct lijdt 2~ een schade die meet dan een miljard gulden per jaar bedraagt in Nederland. Indien de stijging van de incidentie van bet hartinfarct door de hierbedoelde opsporing en interventie zou omslaan in een daling van slechts enkele procenten, zouden de baten reeds ruim opwegen tegen de kosten, afgezien van de vermindering van menselijk lee& In werkelijkheid zal de daling vrijwel zeker groter zijn. Deze laatste veronderstelling is geba-
seerd op bet Report of Inter-Society Commission for Heart Disease Resources. In ,het hoofdstuk ,,Potential impact of primary prevention of C.H.D." wordt gesteld, dat een daling van het cholesterolniveau met 5~ bij de bevolking van de Verenigde Staten van Amerika al een 12,8~ daling in de incidence aan C.H.Z. zou opleveren, terwijl een 10~ reducrie van de serumcholesterol uiteindelijk zou uitmonden in een 24,4% daling van bet aantal nieuwe gevallen van C.H.Z. Voor wat betreft het sigaretten token wordt berekend, dat indien 3 0 % van de huidige sigarettenrokers van de groep mannen van mid.delbare leeftijd zou ophouden met roken .het effect een 9,9~ daling in sterile aan C.H.Z. zou opleveren en een 13,6~ daling in de totale mortaliteit. Ook voor de bloeAdruk geldt ongeveer hetzelfde. ,,Thus the potential for primary prevention of C.H.D. when based on community effort as recommended in this report is very great". Slotwoord Op grond van de geciteerde literatuur en de in Nederland verrichte onderzoekingen moet worden gesteld, dat het niet gaat om allereerst een oplossing te vinden voor de inmiddels ,,ontbrande wetenschappelijke strijd", maar dat het gaat om planning, aktie en evaluatie, zoals ~hans door C.O.P.I.H. en het C.B.-project ter hand genomen. Her ligt niet in de bedoelir~g en is praktisch onmogelijk de gehele Nederlandse bevolking te screenen, maar het is wel nodig door screerfing van verschillende bevolkingsgroepen tot een analyse van de gegevens naar sekse, leeftijd, regio, beroep enz. te komen als basis voor een rationeel plan voor preventie. Men vergete daarbij niet, dat Nederland zich bij uitstek leent voor toepassing van de preventie van C.H.Z. Zonder veel kennis van ,,health education" of van oorzakelijke verbanden hebben wij de laagste zuigelingensterile, de laagste t.b.-incidentie en de hoogste vaccinatie-index. Hiermee is in overeenstemming dat de opkomst bij het C.O.P.I.H.- en het C.B.project rond 90~ ligt en dat de bereidheid om de adviezen op te volgen bijzonder groot is. Van opge-
wekte angsten of spanningen blijkt niets. In het school'kinderproject van het Westland was de opkomst vrijwel 100~ en liepen de molders reeds vooruit op de adviezen. De drang naar onderzoek op risicofactoren voor C.H.Z. is algemeen. Nog noo?c in de geschiedenis van de geneeskunde was van een ziekte, v66r de bes~rijding systematisch aangepakt werd, zoveel bekend als wij nu weten over de p~thologie, Hiniek en epidemiologie van coronaire hartziekte. D e tijd dril~gt ,d~n ook.
Driemaal St. Bavo Het 2e rapport van de Visiecommissie St. Bavo zal bii gebleken belangstelling integraal in derde druk versch#nen. Prijs ! 17,50 per exemplaar. Het adres: St. Bavo. Noordwijkerhout, tel. 023-8141. Thema's uit bet 2e Visierapport, zoiuist behandeld in M.C., zullen binnenkort als bundel verschijnen. Inlichtingen: redactie Medisch Contact, Lomanlaan I03, Utrecht, tel. 030-885411, toestel 215. ,,Stellingen, voorstellen en tabellen over de chronische patient" kunnen worden verkregen door storting van [ 2,50 + ! 1,75 (verzendkosten) op giro 80062 van St. Bavo, Noordwijkerhout, onder vermelding van ,,De gehaaste lezer".
Literatuur
1. Data from the Pooling Project, Council on Epidemiology, American Heart Association - a national cooperative project for pooling data from the Albany civil servant, Chicago Peoples Gas Company, Chicago Western Electric Company, Framingham community, Los Angeles civil servant, Minneapolis-St. Paul business men, and other prospective epidemiologic studies of adult cardiovascular disease in the United States. 2. Comstock, G. W.: Fatal arteriosclerotic heart disease, water hardness at home, and socioeconomic characteristics. Amer. J. Epidemiology, Vol. 94, No. 1. 3. Klatsky, A. L., Friedman, G. D.: Coffee drinkir~g prior to acute myocardial infarction. Jama 226:540-543, 1973. 4. Fieren, C. J.: Het Myocardinfarct. Een prospectief onderzoek naar de morbiditeit en de sterfte, speciaal in de acute fase, in het woongebied ,,NederVeluwe'. Proefschrift. Landbouw Hogeschool, Wageningen 1972. 5. Interim verslag; Hartambulance Project, Nijmegen. Januari 1974. 6. Stuyt, L. B. J.: Betekenis van hart- en vaatziekten voor de volksgezondheid. Hart Bulletin 4:60-63, 1973. 7. Hart- en Vaatziekten. Een statistische verkenning. Centraal Bureau voor de Statistiek, 1972. 8. Stamler, J.: Lectures on Preventive Cardiology, Grune and Stratton. New York, NY, 1967. 9. Atherosclerosis: Recent advances. Ann. New York Acad. Sci. 149: art 2, p. 585-1068, November 21, 1968.
11. Blackburn, H., Willis, J., eds. The Minnesota Symposium on Prevention in Cardiology Reducing the Risk of Coronary and Hypertensive Disease. Reprinted from Minnesota Med. 52: n o 8, August 1969. 12. Sandier, M., Bourne, G. E., eds. Atherosclerosis and its origin, Academic Press, New York, NY, 1963. 13. Dayton, S., Pearce, M. L., Hashimoto, S., et al: A controlled clinical trial of a diet high in unsaturated fat - in preventing complications of atherosclerosis. Circulation 39 and 40 suppl. 2, 1969. 14. Miettinen., M., Turpeinen, O., Karvonen, M. J., et aI: Effect of cholesteroUowering diet on mortality from coronary heart disease and other causes. A twelve year clinical trial in men and women. Lancet 2:835-838, 1972. 15. Rinzler, S. H.: Primary prevention of coronary heart disease by diet. Bull NY Acid. Med. 44:936, 1968. 16. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension. II. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 through 114 mmHg. Jama 213:1143, 1970. 17. Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service, US Department of Health, Education and Welfare Public Health Service Publication no. 1 1 0 3 , Superintendent of Documents, US Government Printing Office, Washington, D. C., 1964.
18. Fletcher, C. M. and Horn, D.: Smoking and Health. WHO Chron. 24:345-370, 1970. 19. Kannel, W. B.: The natural history of myocardial infarction: The Framingham Stt~dy. Leiden University Press, 1973. 20. Advies inzake de bestrijding van hart- en vaatziekten. Staatsuitgeverij, 's-Gravenhage, 1971. 21. Katz, L. N.: Has knowledge of atherosclerosis advanced sufficiently to warrant its application to a practical prevention program? I and II. Circulation 45:1-20 (April, May), 1972. 22. Krehl, W. A.: The basis for a preventive cardiovascular program. Journal of Occupational Medicine, Vol. 15:45-47, 1973. 23. Stamler, J.: Primary prevention in mass community efforts to control the major coronary risk factors. Journal of Occupational Medicine, Vol. 15:54-59, 1973. 24. Turner, R., Ball, K.: Prevention of coronary heart disease. The Lancet, 1137-1140, November 17, 1973. 25. Report of Inter-Society Commission for Heart Disease Resources. Primary prevention of the atherosclerotic diseases. Circulation 42:29, 1970. Revised, April 1972. 26. Verslag cursus opsporing en begeleiding van hartrisico's t.b.v, het CBproject Hartziekten. Hart Bulletin, no. 2, april 1973, p. 21 e.v.
10. New York Heart Association Conference on Coronary Heart Disease: Preventive and Therapeutic Aspects. Bull. NY Acad. Meal. 44: no. 8, Auguist, 1968. (1974) MEDISCH CONTACT 29, 661
Preventie van coronaire hartziekten noodzakelijk De vraag is: Hoe? Een reactie van
Pro[. Dr. L. Burema, Dr. F. Sturmans
Met Arn~enius en De Haas en de door hen in paragraaf 2.3. geciteerde auteurs zijn wij van mening, dat preventie de enige wijze is om de epidemie van coronaire hartziekten (C.H.Z.) bet hoofd te bieden. Met hen zien wij als mogelijk middel tot preventie screening ten aanzien van risicofactoren en daarop volgende interventie, mits blijkt (quod est demonstrandum) dat deze interventie door de bevolking wordt ,,geaccepteerd" en dat hierop wordt gereageerd met een daling in de incidentie van de C.H.Z. Met hen kunnen wij dan ook de in 2.3.3. geciteerde uitspraak van Katz onderschrijven ,,that it is not essential to have every t crossed and every i dotted. When the shape of the program becomes fairly clear from the state of developing knowledge than the value of the preventive program should be
explored".
Twee meningen Ten aanzien van de interpretatie van dit laatste punt divergeren de meningen blijkbaar. Op grond van dezelfde epidemiologische literatuur, dus ook de door Arntzenius en De Haas vermelde, hebben zich blijkbaar twee ogenschijnlijk diametraal tegenover elkaar staande meningen gevormd:
Mening A 1. Associatieve verbanden tussen (bepaalde) risicofactoren en myocardinfarct (M.I.) zijn bij herhaling aangetoond en voldoende sterk om over te gaan tot het nemen van maatregelen die moeten leiden tot een verlaging van deze risicofactoren ten einde de incidentie van M.I. te verminderen. 2. Derhalve zijn geen controlegroepen en dus geen (interventie) studies meer noodzakelijk om een mogelijke (1974) MEDISCH CONTACT 29, 662
en
Pro[. Dr. H. A. Valkenburg
causale relatie aan te tonen in de zin dat een verlaging van (bepaalde) risicofactoren leidt tot de beoogde vermindering van het M.I. 3. Her is onethisch om bij de bestaande epidemie aan C.H.Z. geen acties te ondernemen wederom gericht op een verlaging van deze risicofactoren of om de populatie bepaalde veronderstelde benefici~le maatregelen; te onthouden.
Mening B 1. Hoewel associaties tussen vele risicofactoren en bet optreden van M.I. in diverse prospectieve onderzoekingen zijn aangetoond is a. er, ondanks de in 2.2.4 genoemde trials, onzekerheid omtrent de directe causaliteit zelfs van de ,,sterke" risicofactoren; b. niet aangetoond dat, bijvoorbeeld afhankelijk van leeftijd en geslacht, een verlaging van een aanwezige risicofactor inderdaad resulteert in een verlaging van de incidentie van M.I. 2. ,,Controlled" (= interventie)studies, dus studies met controlegroepen, zijn nog steeds zinvol en deze zouden: a. 6f de risicogroepen kunnen omschrijven die van welke maatregel dan ook .het meest profiteren in de zin van preventie, b. 6f kunnen worden gebruikt om n a t e gaan op welke wijze in groepsverband of individueel de populatie of delen van de populatie kunnen worden be/nvloed in de zin van .het nemen van preventieve maatregelen. 3. Het is onethisch mensen te laten hopen dat het nemen van bepaalde maatregelen een directe uitwerking heeft op het ontstaan van het M.I., als dit niet is bewezen. Het is evenzeer onethisch personen zonder (be-
paalde) risicokenmerken ,,gezond te verklaren", terwijl wij weten dat ook zij in een niet onaanzienlijk percentage gevaar lopen een M.I. te krijgen, zij bet dat .het risico bij hen minder is. De oorzaak van dit versch.il van mening moet worden gezocht in de interpretatie van wat een associatie ( = statistisohe correlatie) beteken.t en wat de diverse vormen van epidemiologisch onderzoek vermogen te bewijzen, wanneer er sprake is van goede en wanneer van een minder goede onderzoeksopzet, hoe de resultaten in een dergelijk geval moeten worden ge'interpreteerd (paragraaf 2.2.4), en het spijt ons dit te moeten constateren - - de wijze waarop literatuur gelezen en geciteerd wordt. (Het door Arntzenius en De Haas aangehaalde citaat op pagina 1 van de In tersociety Commission for Heart Disease Resources wordt door hen be~indigd met: ,,is probably causal". Niet vermeld wordt dat hier onmiddellijk aehter staat: ,,This should not be interpreted as implying that the evidence on this matter is conclusive". Dit stuk wordt weggelaten waarna zij het citaat vervolgen met: ,,Confirmatory data are available" etc.) Zo verschilden bij de Dayton ( = Los Angeles)studie de experimentele groep en controlegroep ten aanzien van rookgewoonten en drop-outpercentage, waardoor bet toch al niet al te duidelijk significante verschil in ,,harde" eindtoestanden zou kunnen worden verklaard. Verder valt op, dat zowel in controle- als experimentele groep bet cholesterolgehalte en de serumlipidenspiegel daalde. Opvallend was in elk geval ook, dat voor de ,,zachte" eindtoestanden, zoals bijvoorbeeld mogelijke en zekere angina pectoris, mogelijke en waarschijnlijke myocardinfarcten geen verschillen tussen de controle- en experimentele groep voor de dag kwamen.
Hoewel ook aan de Helsinki-studie nogal wat methodologische bezwaren kleven, met name onder meer her ,,cross-over .design", die de interpretatie niet zo simpel maken als Arntzenius en De Haas willen doen voorkomen (verschil in opnamebeleid tussen de twee inrichtingen, verschil in herkomst van de pati~nten), zijn wij het met hen eens dat dit onderzoek wijst in de righting dat een oholesterolarm dieet voordelen biedt. De auteurs van ,.tit onderzoek wilIen ook niet verder gaan in hun conclusie gezien het felt dat Karvonen, een van de auteurs van de Helsinki-studie en mede-initiatiefnemer van de NoordKareliatrial" waarop even verder nader zal worden ingegaan (zie P. Puska, W.H.O. Chronicle 26 februari 1973, p. 55) de verdere noodzaak van ,,trials" ook onderschreef. In de literatuur zijn verder ook andere onderzoeken te vinden die nict ~ot dezelfde resultaten komen. Desondanks zijn ook wij geneigd te geloven in het effect van cholesterolverlaging en het stoppen met sigarerten roken. Hiervoor is evenwel geen screening nodig. Het zaI op grond van het bovenstaande en nog te verschijnen publikaties over de Kaunas-Rotterdam Intervention Study (K.R.I.S.) duidelijk zijn, dat wij ons zeer zeker niet opgesteld hebben alsof wetenschappelijke inziehten op her terrein van preventie van C.H.Z. ontbreken, zoals door Arntzenius en De Haas wordt gesteld. Dit zou in flagrante tegenspraak zijn met het felt dat wij zoveel geld en mankracht investeren in genoemde Kaunas-Rotterdam Intervention Study. Naar onze mening rechtvaardigen de reeds voorhanden zijnde epidemiologische gegevens over de drie ,,major risk factors" het entameren van interventieonderzoeken. Interventieoaaderzoeken In dit verband zouden wij een ander citaat uit het door Arntzen.ius eu De Haas genoemde Intersociety Commission for Heart Diseases Resources willen aanhalen, zoals dit vermeld staat direct onder het door hen in paragraaf 2.3.7. aangehaalde. ,,Defin-
itive field trials o[ Primary Prevention. The commission recommends that
a
special
committee
be
established at a high level of the Federal Government to develop coordinated plans for large-scale, long-term trials to determine the effect of various interventions, particularly diet modification, on the rates of premature atherosclerotic diseases in the United States. The commission recognizes that differences of opin,ion exis~ with regard to the likely beneficial effect of various types of change, particularly fat modification of the diet, on premature CHD in the United States. The public health inportance of CHD makes it mandatory to conduct such trials". Epstein zegt onder verwijzing naar ditzelfde citaat in een artikel in Trends in Epidemiology (1972, uitgegeven door G. T. Stewart, Springfield, Illinois) het volgende: ,,Caus-
ality and the Need /or Preventive Trials. The matter of preventive trials
has been running like a red thread through all the previous discussions. It is unlikely that the full force of a national strategy toward prevention can ever be made to bear upon the public, the public heal& agencies involved, and industry until acceptable sciemific evidence from controlled trials is available. Moreover, as already mentioned, prevemability and screening programs are closely interlinked, and here again, the results from preventive crials would lend much needed strength. Problems connected with such trials have been discussed in an earlier section. It might be added here that such trials not only serve the practical need of providing the base for public heal,h and community action; they also constitute the only means to establis.h directly, rather than through circumstantial evidence, whether an association is causal (e.g. the relationship between serum cholesterol level and the clinical consequences of atherosclerosis). Thus, from every point of view, preventive trials represent a priority of the first order". Epstein zegt verder: ,,The [uture o[ Observational Studies. It has been frequently stated in recent times that observational studies have largely outlived their usefulness and that the emphasis should be on preventive trials to test whether the associations
based on observational studies are, in fact, causal in nature. Such a view would seem to presuppose either that coronary heart disease can already be adequately ,,explained" in terms of currently established risk factors or that, even if it cannot, there are no new hypotheses which need testing and no old ones which have not been tested fully. In order to make a case tot preventive trials, it is not necessary to belittle the need for further observational research! There is a current need for both. Preventive trials have already been justified. The need for continuing observational studies derives from the view that there are new hypotheses and that not all those in existence for some time have been adequately explored". Unifactori~le en multifactori~le interventie Bij een interventieonderzoek op het terrein van hart- en vaatziekten wordt men dan, gezien de hoogstwaarsehijnlijk multifactorifile genese van her hartinfarct, onmiddellijk geconfronteerd met de vraag of men slechts d6n risicofactor zal trachten te verlagen of meerdere tegelijk, met andere woorden of men op unifactori/~le dan wel multifactori~le wijze interventie zal gaan verrichten: of men alleen de bloeddruk zal trachten te verlagen of alleen :het cholesterolgehalte of alleen een antirook-advies zal geven, of dat men zo nodig op alle fronten ten aanval zal gaan. In 1965 werd door een door de W.H.O. georganiseerde conferentie over preventie van cardiovasculaire ziekten geadviseerd d a t e r gestart zou moeten worden met unifactori~le ,,trials". Als gevolg hiervan werd gestart met een atromide-,,trial", in de hoop door reductie van het bloedcholesterolgehalte de ,,incidence" van het myocardinfarct te verlagen (W.H.O. 1973), een ,,trial" waarbij matige hypertensie werd behandeld (Strasser 1972, Adler en Marson 1973), en een antirookadvies-,,trial" (W.H.O. 1970, Reid. 1972). Met unifactori~le trials is het evenwel niet mogelijk, de mate van een eventuele interactie tussen de diverse behandelingswijzen (in positieve of negatieve zin) te meten. Omgekeerd is het met multifactori~le trials mogelijk (1974) MEDISCH CONTACT 29, 663
het effect van maatregelen afzonderlijk en in samerthang met elkaar te meten. Her gevolg van her stoppen met sigaretten roken zou namelijk kunnen zijn meer eten en een toename van het lichaamsgewicht, waardoor een gedeelte van het positieve effect van het stoppen met roken verborgen blijft. Toename van lichamelijke activiteit zou omgekeerd kunnen leiden tot afname -can de ~aoeveelheid sigaretten die men rookt. Momenteel zijn er in Europa twee multifactori~le ,,trials" gaande: de G6teborg Trial en de in Londen gestarte, nu ook in Brussel, Gent, Warschau en Rome uitgevoerde ,,trial" bij bedrijfspopul~ties. De G&eborg Trial is gebaseerd op in totaal 30.000 in G&eborg wonende mannen geboren in de jaren 19151922 en 1924 - 1925. Deze 30.000 mannen zijn a-select :in drie groepen van elk 10.000 rnannen verdeeld. E~n groep van 10.000 mannen wordt helemaal niet bena.derd, de t-wee andere groepen van elk 10.000 manhen wordt een vragenlijst toegezonden over hartziekten (familieanamnese en symptomen), rookgewoonten, lichamelijke activiteit en ,,stress". Bij een van deze twee groepen wordt geen verdere actie ondernomen (behalve een screeningsonderzoek bij een kleine sub-steekproef). De 10.000 mannen behorerLde tot de derde groep worden uitgenodigd voor een screeningsonderzoek (anamnese, lengte, gewicht, bloeddruk, cholesterolspiegel en E.C.G.) en ,,high risk"-personen worden later weer opgeroepen voor behandeling. Bij alle drie de groepen wordt met behulp van het GSteborg Myocard en Apoplexie Register nagegaan war de ,,incidence" van myocardinfarct en apoplexie is. Het belangrijkste verschil van de ,,London trial" met de G&eborg Trial is her feit dat in de ,,London trial" preventief advies aan alle personen in de experimentele groep wordt gegeven en dat de verdeling over experimentele en controlegroep is gebaseerd op gehele bedriiven in plaats van op individuen en dat de behandeling in handen is van de bedrijfsgeneeskundige diensten. De reeds eerder genoemde W.H.O.werkgroep kwam tot de conclusie, dat de G&eborg- en de London,,trials" enerzijds te klein zijn en anderzijds op te gespecialiseerde basis (1974) MEDISCH CONTACT 29, 664
,,DOELSTELLINGEN"-SERIE GF.RUNDELD Verscbenen is een gebundelde uitgave van alle artikelen die gedurende bet afgelopen iaar in de serie ,,Doelstellingen van de gezondbeidszor~" in Medisch Contact werden gepubliceerd. 5tof voor deze bundel leverden: Prof. Dr. J. P. Kuiper, Dr. ]. van Mansvelt, Dr. L. Th. S. Kortbeek, Dr. Y. van der Wielen, Dr. J. T. Buma, Prof. Dr. G. A. Lindeboom, Prof. Dr. H. H. W. Hogerzeil, Prof. Dr. H. J. J. Leenen, Prof. Dr. A. G. M. van Melsen, Prof. Dr. R. L. Zielbuis, Dr. H. Festen, Prof. Dr. H. J. Dokter/Dr. H. Pb. Milikowski, Drs. A. Cbr. J. Brand en Dr. P. Siderius. BelangsteUenden voor deze doelstellingertbundel waarvan de kosten (incl. verzending) ] 6,-- bedragen verzoeken wii bun interesse kenbaar te maken a.an de redactiesecretaresse van Medisch Contact, Lomanlaan I03, Utrecht, tel. 030-885411, toeste1215.
worden uitgevoerd om hun resultaten te kunnen extrapoleren naar andere landen en dat het dus zeer gewenst is dat grotere multinationale ,,trials" worden gestart. De W.H.O. in Gen~ve achtte het evenwel noodzakelijk, alvorens een dergelijke ,,large scale study" te entameren, eerst de methodologie op kleinere schaal uit te testen. Dit gebeurt momenteel in d~ K.R.I.S. Verdeling in experimentele groep en controlegroep op basis van individuen of op basis van groepen? In de situafie van een klinische ,,trial", waar hierboven van werd uitgegaan, wordt de verdeling over experimentele en controlegroep bereikt door de zogenaamde a-selecte toewijzing van individuen. Hierop is onder meet het GSteborg Multifactor Preventive Trial gebaseerd. Deze procedure is evenwel pralctisch gezien nogal moeilijk uitvoerbaar bij ,,trials" waarbij met gezondheidsvoorlichting en opvoedingstechnieken wordt gewerkt. Verder kan her vaak moeilijk of zelfs onacceptable zijn in een bepaalde gemeenschap screening mogelijk te maken voor een deel en niet voor een ander deel. Anderzijds, als iedereen zou worden gescreend kunnen er praktische en ethische bezwaren zijn tegen bet onthouden van advies aan de helft van de onderzochten. Verder is het goed mogelijk, da,t het advies dat aan bepaalde indi-
viduen wordt verstrekt aan leden van de controlegroep wordt doorgegeven. Een dergelijke contaminatie zou de resultaten van de trial ongunstig beinvloeden. Om deze redenen zou dan ook soms de voorkeur moeten worden gegeven aan een verdeling over expcrimentele en controlegroepen op basis van groepen, zodat gezondheidsvoorlichting en -opvoeding kan worden gegeven aan een gehele interventiegroep, waarbij meer geconcentreerde pogingen kunnen worden gedaan om de personen met een verhoogd risico in deze groep extra te ondersteunen. Een goed voorbeeld hiervan vormt de door Rose in Lorxden geiniti&rde ,,trial", waarbij 12 fabrieken aan de interventiegroepen werden toegewezen en een zelfde aantal fabrieken aan de controlegroep. Bij dit onderzoek :hebben zich inmiddels aangesloten Brussel, Gent, Warschau en Rome. Een derde vorm van onderzoek, naast onderzoek gebaseerd op verdeling over interventie- en controlegroep op basis van individuen en onderzoek gebaseerd op verdeling over experimentele en controlegroep op basis van groepen, vormt onderzoek gebaseerd op een totale populatie van een omsdareven gebied met een ander omschreven gebied als controlegroep. Her Noord Kareliaproject in Finland, dat 200.000 inwoners van Oost-Finland omvat met een controlegroep van een gelijke omvang in een ander gebied, vormt biervan een voorbeeld.
Conclusie Uit het bovenstaande valt af ~e leiden dat ook hot C.O.P.I.H.- en het C.B.project in principe met een controlegroep zouden kunnen werken, zodat naar onze mening een integratie van de drie projecten (C.O.P.I.H., C.B. en K.R.I.S.) mogelijk zou zijn. Ten aanzien van een andere door ons gesignaleerde strijdvraag - - wie moet deze preventieve activiteiten gaan uitvoeren: C.B., C.O.P.I.H., of anderen? blijkt, dat Arntzenius en De Haas al duidelijk hebben gekozen voor de Consultatiebureaus. Met de filosofie dat de C.B.-organisatie op andere wijze zou kunnen worden ingeschakeld in de gezondheidszorg zijn wij het volledig eens. Dat di* de screening en interventie ten aanzien van de risicofactoren voor coronaire hartz.iekten zou kunnen zijn is zeer wel mogelijk, doeh dit moet nog nader worden beoordeeld alvorens in
geheel Nederland hiermee te starten. Nu dreigt het gevaar, da.t binnenkort alle consultatiebureaus op ,,experimentele" basis dit werk gaan doen zonder dat is aangetoond dat hot zinvol is middels interventieonderzoek (dus met controlegroepen). Literatuur
Burema L., Sturmans F. er~ Valkenburg H. A.: Is screening en interventie ten aanzien van risicofactoren voor hart- en vaatziekten op grote schaal (nu al) verantwoord? Medisch Contact 1974, 29, pag. 429-433. Mac Mahon B. en Pugh T. F.: Epidemiology, Principles and Methods. Boston 1970. Puska P.: The North Karelia Project: An attempt at community prevention of cardiovascular disease. W.H.O. Chronicle, 1973, 27, pag. 55-58. Reid D. D.: Smoking and Ischaemic Heart Disease Prevention. Problems and
Potential. Preventive Medicine, 1972, 1, pag. 84-91. Rose G. A. en Blackburn H.: Cardiovascular Survey Methods. W.H.O., Geneva, 1968. Stewart G. T.: Trends in Epidemiology, 1972, Springfield, Illinois. Strasser P.: Pilot Programmes for the Control of Hypertension. W.H.O. Chronicle, 1972, 26, pag. 451-455. W.H.O. Regional Office for Europe, Copenhagen, I970: Report of a working group, Methodology of Multifactor Preventive trials in ischaemic heart diseases. W.H.O. Regional office for Europe, Copenhagen 1970: Report of a working group on the Epidemiological Studies of Ischaemic Heart Diseases (Anti Smoking Cardiorespiratory Preventive trial). W.H.O.: The work of W.H.O. 1972: Report of the Director-General to the World Health Assembly and the United Nations. W.H.O. Geneva 1973.
Revalidatieplaatsen voor hartpati/ nten Een behoe[teraming van de Gemeenschappelijke Medische Dienst en bet Nederlands bzstituut voor Praeventieve Geneeskunde T N O Voor de revalidatie van hartpatii~nten zijn in ons land naar raining jaarlijks 575 plaatsen nodig. Aldus hot rapport ,,Behoefte aan revalidatiefaciliteiten voor hartpatiEnten". Dit rapport is het resultaat van een studie, verricht onder auspiciEn van de Centrale co/Srdinatiecommissie voor revalidatie van de Nederlandse Hartstichting. De studie werd ondernomen door het Nederlands Instituut voor Praeventieve Geneeskunde T N O en de Gemeenschappelijke Medische Dienst. Een vooronderzoek werd in 1969 afgcrond met een verslag. In 1970, halverwege de gegevensverzareeling (december 1969-januari 1971) bewerkingsmodellen gepresenteerd. Het definitieve rapport kwam gereed werden in een interimrapport enige
in I973 en werd door bet bestuur van de G.M.D. ,in zijn vergadering van 13 december 1973 aanvaard. Het onderzoek was gericht op een schatting van de revalidatie-behoefte voor pati~nten met ischaemische hartziekten. De nadruk lag daarbij op de schatting van het aantal patiEnten die over een bepaalde periode voor revalidatie .in aanmerking komen, waarbij ook de verdeling over de aandoeningscategorieEn en de regionale spreiding werden onderzocht. Het onderzoek werd gebaseerd op de klinische gegevens van een cardioloog of een internist en hun advies over het al dan niet gewenst zijn van een actieve revalidatie, op de mening van de patient zelf en diens sociale beleving daarvan, alsmede op een psyohosociaal onderzoek door een verzekeringsgeneeskundige van de G.M.D. Bij de verwerking van de resul~aten werd een tweedeling gehanteerd in kwantitatieve en psychosociale aspecten.
Kwantitatieve behoefte De onderzoehte groep hartpatii~nten vormde een representatieve steekproef van alle loontrekkenden die meer dan 13 weken hun arbeid verzuimen op grond van een ischaemische hart-vaataandoening. Dit kon worden gerealiseerd via de destijds bestaande 13-weekse meldingen van de bedrijfsverenigingen aan de G.M.D. (Deze meldingen werden ten bohoeve van :het onderzoek voor hartpatiEnten voorrgezet, ook nadat her systeem als zodanig werd verlaten.) Door extrapolatie vanuit de steekproef kon worden geschat, dat in de proefperiode van een jaar 4.300 mannen uit de groep van loontrekkenden meer dan 3 maanden arbeidsongeschikt waren op grond van ischaemische hartziekten, hetgeen voor de totale mannelijke bevolking van 25-65 jaar jaarlijks circa S.750 gevallen van hartinfarcten en angina pectoris betekent met een ziekteduur van meer dan 3 maanden (zie tabel). (1974) MEDISCH CONTACT 29, 665
In her rapport wordt een schatting gemaakt van het aantal pati~nten met ischaemische hartziekten dat zich per jaar onder de gehele bevolking voordoet. De geraadpleegde specialisten gaven aan dat zij in ruim 60% van de gevallen revalidatie geindiceerd achtten, een volgens de rapporteurs boven verwachting h o o g t e noemen percentage. De verdeling van de pati~nten over de verschillende provincies wordt eveneens aangegeyen. Uit deze gegevens wordt een schatting gemaak't van het aantal gewenste revalidatieplaatsen, per provincie en per jaar (zie eveneens tabel). Noord- en Zuid-Holland vertonen daarbij de grootste behoefte met respectievelijk 110 en 140 revalidatieplaatsen, terwijl de provincie Zeeland met 5 plaatsen een duidelijk gcringe b~hoefte heeft, zelfs als men het aantal inwoners mede in aanmerking neemt. Psychosociale aspecten Als model voor een beschrijving van de psychosociale aspecten werd het belasting-belastbaarheidsmodel gekozen. Onderscheid werd gemaakt tussen pati~nten met angina pectoris, hartinfarctpati~nten en pati~nten met hartinfarct en angina pectoris. Ten aanzien van de angina pectorispatient wordt vermeld, dat het zwaartepunt van psychische belastingselementen bij deze patient voorin de directe sociale omgeving moet women gezocht. Over het algemeen speelt het werk daarbij een geringe rol, omda~ bij voorkeur werk wordt verricht dat weinig psychisch belastende omstandigheden met rich mee brengt. Door de geringe belastbaar,heid in psydaosociaal opzicht kunnen kleine verstoringen van de balans snel uitval veroorzaken. De angina pectoris-pati~nt is ,daarom eventueel na een initi~le, meet gerichte revalidatieperiode m naar de mening van de rapporteurs vooral aangewezen op regelmatige begeleidir~g met een accent op de sociale problematiek. Over de hartinfarctpatient word~ gesteld, dat deze in het algemeen goed is toegerust voor het tegemoetkomen aan psychosociale eisen. Zijn belastbaarheid is in dit opzicht dus :hoog, maar aangezien hij zioh laat uitxtagen door situaties die (1974) MEDISCH CONTACT 29, 666
Tabel. Schatting van het aantal per jaar en per provincie optredende en langer dan 3 maanden bestaande gevallen van angina pectoris en hartin[arct bij mannen en de daaruit voortk~omende revalidatiebeboe#e aantal benodigde plaatsen
Groningen . . . . . . Friesland . . . . . . . . Drente . . . . . . . . . . Overijssel . . . . . . . . Gelderland . . . . Utrecht . . . . . . . . . . Noord-Holland .. Zuid-Holland . . . . Zeeland ........ Noord-Brabant .. Limburg . . . . . . . . totaal . . . . . . . . . .
249 207 107 370 641 371 1.092 1.444 48 812 415 8.756
25 20 10 40 65 40 110 140 5 80 40 575
hoge belastingen met zich meebrengen blijft een risico voor overbelasting aanwezig. Een goed gerichte, methodische revalidatie, waarbij de patient zich bepaalde leefregels eigen maakt kan de zelfstandigheid van de patient meer herstellen, aldus het rapport. Bij patii~nten met een combinatie van beide aandoeningen dreigt in psyohosociaal opzicht een toestand van voortdurende overbelasting te ontstaan. Bij deze categorie wordt de prognose voor een succesvolle revalidatie het minst positief beoordeeld. Speciale aandacht wordt in het rapport gevestigd op het belang van jeugdervaringen voor de latere hartpatient. Een adstrucfie daarvan noemen de onderzoekers .her feit, dat hun studie de bevindingen van Shekelle bevestigt. Deze vond onder hartpati~nten een meer dan normaal voorkomen van statusincongruentie, hetgeen wil zeggen dat zij door betrekkelijk snelle veranderingen in
maatschappelijke positie slecht passen in hun actuele situatie. Concludcrend wordt gesteld, dat preventieve maatregelen op 'bet gebied van de hart- en vaa~ziekten, voor zover de oorzaken op het psychosociale vlak liggen, structureel van aard zullen dienen te zijn en pas op langere termijn effect zullen sorteren. Werkhervatting
Tenslotte werd in het onderzoek gekeken naar faetoren die een vlotte werkhervatting, naar her inzicht van de rapporteurs het enige goed herkenbare herstelcriterium in psychosociale zin dat op dit moment besdfikbaar is, kunnen bevorderen of afremmen. De uitkomsten onderstrepen opnieuw het belang van een ondersteunende begeleiding van het revalidatieproces, gericht op de interactie tussen de patient en zijn psychosociale situatie. De conclusie luidt, t a t de retie mogelijkheden tot werkhervatting (zoals het aantal geschikte en bereikbare arbeidsplaatsen) en de eigen scharting van de patient van zijn werkhervattingskansen belangrijker zijn dan de subjectief bepaalde arbeidsbereidheid in engere zin; daarnaast kan de omgeving nog elementen in zich bergen die de kansen op werkhervatfing in positieve of negatieve zin kunnen beinvloeden. ,,Behoe[te aan revalidatie voor hartpati~nten'" is in verkorte versie onder ge~nteresseerden verspreid. Her is evenals het volledige onderzoekrapport verkrijgbaar bij de Gemeenschal)pelijke Medische Dienst, Bos en Lommerplantsoen 1, Amsterdam, tel. 020-879111.
Is screening en interventie ten aanzien van risicofactoren voor hart- en vaatziekten op grote schaal (nu al) verantwoord? Reactie van de Commissie tot Opsporing en Preventie van Ischaemische Hartziekten
Op onze brief van de redactie van Medisch Contact betreffende ,,Screening op Hartziekten", die werd afgedrukt in het hummer van 15 maart 1974 (M.C. nr. 11 (1974) 29, blz. 322) en waarin wij opriepen tot hot staken van de schermutselingen en voorstelden de discussie op een zakelijke en wetenschappelijk verantwoorde wijze voort te zetten, hebben wij verrassend veel positieve reacties ontvangen. De lezers van Medisch Contact zullen zich wellicht hebben afgevraagd of het stuk van Burema, Sturmans en Valkenburg, dat op 5 april verscheen onder bovenstaande titel (M.C. nr. 14 (1974) 29, blz. 429), een eerste artikel was van de soort die het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (N.V.A.B.) had gesuggereerd. Helaas hebben wij moeten vaststellen, dat dit stuk niet voldoet aan de eisen die moeten worden gesteld aan een wetenschappelijke discussie. Er ontbreekt immers niet alleen een literatuurlijst maar het blijkt ook uit de tekst dat de schrijvers niet de moeite hebben genomen alle relevante bronnen te raadplegen, hoewel wij nog onlangs in onze brief wezen op de publikaties vanuit of over de Commissie tot Opsporing en Preventie van Ischaemische Hartziekten (C.O.P.I.H.). Evenmin is er bij het dagelijks bestuur enig verzoek binnengekomen om een literatuurlijst, het gedrukte protocol van her project of een mondelinge toelichting. Daar er bovendien een aantal misleidende onjuistheden in het artikel voorkomen, menen wij tegenover de lezers verplicht te zijn te reageren en e e n aantal zaken te moeten rechtzetten. Wat de schrijvers betreft, wij begrijpen niet war zij beogen met deze publikatie en vragen ons in g e m o e -
de af, waarom zij eerst een openbare bijdrage leveren aan de door henzelf gehekelde verwarring in de publieke opinie en dan de noodzaak naar voren brengen van ,,een gemeenschappelijke strategie" ter oplossing van de wetenschappelijke strijd. Her valt daarbij op dat de drie schrijvers, die allen nauw betrokken zijn bij het K.R.I.S.-project, voorgeven veel te weten over C.O.P.I.H.- en C.B.-project, maar zich in nevelen hullen over de vraagstelling van het K.R.I.S.-project. Er wordt alleen een ,,kritische evaluatie" in ui~zicht gesteld. Laat ons .hier nogmaals pleiten voor een staken van dit soort geschrijf en getuigen van onze nog steeds bestaande bereidheid tot een zakelijke discussie. Om het terrein hiervoor te effenen dienen eerst enkele obstakels te worden opgeruimd. Allereerst het standpunt van de C.O.P.I.H. ten aanzien van de vraag in de door ons herhaalde titeh ,,Is screening en interventie ten aanzien van risicofactoren voor hart- en vaatziekten op grote schaal (nu al) verantwoord?". De ontstaanswijze van de C.O.P.I.H. in 1970, de opneruing in de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde als ,,Commissie Opsporing en Preventie van Ischaemische Hartziekten" en de omschrijving van het doel van het vooronderzoek als ,,het ontwikkelen van gestandaardiseerde methoden voor de vroegtijdige opsporing van ischaemische hartziekten in het belang van hen, die aan het onderzoek deelnemen en wel op basis van vrijwilligheid", zijn uitvoerig uiteengezet op de Bedrijfsgeneeskundige Dagen, gchouden in mei 1971 en gepubliceerd in het Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 50 (72) 422. Het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde drukte op 16 oktober
197i een reeks .voordrachten af die zijn gehouden in het kader van e e n symposium over screening. Bonjer (1971) schrijft hierin, dat voor screeningsonderzoek ,,zowel wetenschappelijke als maatschappelijke redenen kunnen bestaan'. ,,Stelt men het maatschappelijk aspect op de voorgrond, dan zal men zich in de eerste plaats richten op het opsporen van personen die gevaar lopen de ziekte te krijgen, teneinde dit gevaar zoveel mogelijk af te wenden. Dit type onderzoek dient dus primair het belang van de onderzochten, enz." ,,Het is dit maatschappelijk gerichte, maar wetenschappelijk gefundeerde onderzoek, waartoe een aantal bedrijfsartsen zich aangetrokken voelden en waarmee zij een aanvang hebben gemaakt, omdat zij van mening waren, dat reeds nu voldoende kennis bestaat om - - alrhans de meeste - - personen met een verhoogde kans op het krijgen van een coronaire hartaandoening op te sporen, voordat zich angina pectoris of een hartinfarct heeft ontwikkeld, terwijl zij de overtuiging hadden het belang van de onderzochten te dienen door pogingen tot beinvloeding van hun gezondheidstoestand". Het belang dat aan een evaluatie wordt gehecht komt in dit, in 1971 geschreven, artike! op twee/~rlei wijze naar voren: ,,Men zal de predictieve waarde van de combinatie van vragen en metingen en van de vragen en metingen afzonderlijk pas kunnen beoordelen, wanneer de onderzochten gedurende langere tijd worden gevolgd en hun medische lotgevallen worden vastgelegd. Op den duur zal de doelmatigheid van de opsporingsprocedure kunnen worden verhoogd door feting te trekken uit een proefonderzoek, zoals thans wordt on&rnomen in enkele bedrijven". ,,Daarna (1974) MEDISCH CONTACT 23, 667
wordt besproken wat de hedendaagse geneeskunde heeft te bieden aan de ,,coronary candidates". Nadat is vastgesteld .dat een op zich staande verhoging van de bloeddruk, het nuchter bloedsuikergehalte of de bloedlipiden reeds indicaties kunnen vormen tot medisch ,handelen, wordt geconstateerd dat ,,nog niet vast staat in hoeverre het normaliseren van risicofactoren het risico voor een coronaire hartaandoening vermindert." Een volgend punt vormt de bewering dat de C.O.P.I.H. voorstander zou zijn van massale screening. In het Tijds~rift voor Sociale Geneeskunde beschrijft Bonier (1971) de voordelen van onderzoek van bedrijfspopulaties boven onderzoek van groepen in de algemene bevolking. Hij concludeert dat de bedrijfsarts in een uitzonderlijk goede positie verkeert ten aanzien van onderzoek, terugrapportering en advisering en ten aanzien van de beoordeling van de resultaten van de pogingen tot beinvloeding van de gezondheid, zowel aan de hand van de ernst van de bij periodiek herhaald onderzoek vastgestelde risicofactoren, als aan de hand van morbiditeit en mortaliteit. ,,Als interventiepogingen gekoppeld aan screening onder bedrijfsomstandigheden geen duidelijk effect .hebben, mag men niet verwachten dat massaal screeningsonderzoek van de bevolking het aangewezen middel blijkt in de strijd tegen ischaemiscbe hartziekten". Hieruit moge blijken, dat de C.O.P.I.H. nog geen antwoord heeft op de vraag of screening en interventie ten aanzien van risicofactoren voor coronaire hartaan, doeningen verantwoord is, maar alles in het werk stelt om tot een duidelijk antwoord te komen. Daarmee komen wij aan een volgende vraag: waarom heeft de C.O.P.I.H. geen controlegroep? In het laatstgenoemde artikel ~r 1971 geeft Bonjer veel aandacbt aan het toen recente rapport van de W.H.O. (Regional Office for Europe) getiteld: ,,Methodology of multifactor preventive trials in ischaemic heart disease". Hierin wordt sterk gepleit voor evaluatie, liefst door middel van een controlegroep. Dit is geen eenvoudige zaak: zowel in de behandelde als in de controlegroep wordt het verloop van de ziekte beinvloed door (1974) MEDISCH CONTACT 29, 668
algemene preventieve maatregelen zoals anti-rookcampagnes en propaganda voor cholesterolarme voeding en trimmen. Naast deze ,,besmetting" "can de controlegroep zijn er vooral ook ethische bezwaren. Van de arts mag worden verwacht niets voor te schrijven waar geen heil van te verwachten is en de patient niets te onthouden dat de gezondheidstoestand zou kunnen bevorderen. De C.O.P.I.H. heeft daarom gemeend g6~n controlegroep in de klassieke zin van het woord te moeten instellen, maar is bezig andere evaluatiemethoden te ontwikkelen. Dan de stelling, dat door C.O.P.I.H. en C.B.-project als bewezen verondersteld wordt dat de prodromen inderdaad risicofactoren zijn, die tot het optreden van een hartinfarct leiden. Wij gebruiken .het woord ,,prodromen" nimmer en begrijpen eerlijk gezegd niet helemaal wat hier wordt gesteld. In de thans in druk zijnde nieuwe handleiding (protocol) wordt het woord ,,risicofactoren" als minder juist bes0hreven. ,,Aanwijzingen" of ,,indicatoren" of eventueel ,,predictoren" zijn vaak betere termen, afhankelijk van het verband waarin zij worden gebruikt. Deze groep van aanwijzingen voor een verhoogd risico voor een coronair lijden wordt verdeeld in drie groepen: a. factoren die bevorderen als:
de
atherosclerose
1. te veel en te vet eten; 2. te weinig lichamelijke activiteit; 3. roken van sigaretten; 4. spanning bij arbeid of in gezin; 5. erfelijke aanleg (blijkens voorkomen van hart- en vaatziekten in de familie); b. afwijkingen atherosclerose: 1. 2. het 3.
samenhangend
met
verhoogde bloeddruk; klachten van pijn in de benen bij lopen; suikerziekte;
c. tekenen van coronairsclerose: 1. E.C.G.-veranderingen bij inspanning of rust; 2. borstklachten bij inspanning; 3. verschijnselen van dreigend of doorgemaakt infarct.
Hierbij richt de preventie zich vooral op a 1 t/m 4, terwijl behandeling van hypertensie en diabetes als vanzelfsprekend wordt beschouwd. Behandeling van vroege symptomen van ziekten is nuttig en nodig, maar het is geen preventie meer. Aan de tabel en de figuur gaan wij gaarne voorbij na bovenstaande indeling ter o~erdenking en discussie te hebben gegeven. Liever geven wij aandacht aan de uitvoerige bespreking van het W.H.O.-rapport, dat Bonjer reeds in 1971 aanhaalde in het Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde. Zijn interpretatie en die van Burema et al. zijn in volledige harmonie. Burema et al. vervolgen echter met een insinuerende opmerking, namelijk dat Nederland wel zal zijn bedoeld toen de W.H.O.-groep zich pessimistisch uitsprak over de mogelijkheden voor goede evaluatie. Dat dit nooit op de C.O.P.I.H. of het C.B.-project kan hebben geslagen, kan worden afgeleid uit het feit dat deze W.H.O.conferentie werd gehouden voordat C.O.P.I.H. of C.B.-project met onderzoek waren begonnen (november 1970). Deze insinuatie en de daarop volgende beweringen over de opvattingen, die de C.O.P.I.H. zou huldigen ten aanzien van screening en interventie zorrder enige evaluatie, berusten slechts op de fantasie van de auteurs en lenen zich niet voor discussie. Wel willen wij ten behoeve van de lezers nog enkele ervaringen van bedrijfsartsen melden in aansluiting op wat Van Westreenen (1972) scbreef in Huisarts en Wetenschap. In de praktijk van het C.O.P.I.H.-onderzoek is in her algemeen van ongerustheid onder de onderzochte populatie niets gebleken. Behoudens enkele uitzonderingen bij mensen die door hun persoonlij.kheidsstructuur op elk medisch onderzoek met angst reageren, blijkt met bet overgrote deel van de onderzochten een gesprek over de resultaten van de screening zeer goed mogelijk zonder neurotiserend te werken. Hierbij moet worden bedacht dat her hierbij niet gaat om patiEnten maar om ,,gezonde" mensen met een verhoogd risico, meestal ten gevolge van ongezonde leefgewoonten. Een advies, gegeven door de bedrijfsarts die het or~derzoek begeleidt en gericht op de specifieke situatie van de onderzoch-
te, behoeft e v e n m i n te leiden tot medische overconsumptie. Globaa] wordt in het C.O.P.I.H.-project in 50~ van de gevallen een dergelijk advies gegeven, terwijl slechts 10~ van ,de onderzochten naar de huisarts wordt verwezen voor nader onderzoek en zo nodig behandeling. Bij deze 1 0 % is ook nog een niet te verwaarlozen aantal da* ,voorbeen onder behandeling was voor bijvoorbeeld hypertensie, maar zich aan de controle had o n t t r o k k e n en n u door de interventie van de bedrijfsarts weer een stimulans krijgt zioh adequaat te laten behandelen. Tenslotte nog enige algemene informatie ten behoeve van de lezers. De eerste ervaringen bij een onderzoek van 3.800 personen in 1971 werden beschreven in Hartbulletin 3 (1972) 59-62. Aan dit artikel is een literatuurlijst toegevoegd van alle voordien verschenen publikaties vanuit de C.O.P.I.H. In m a a r t 1973 werd een C.O.P.I.H.-symposium gehouden onder de titel ,,Wie krijgt een hartinfarct?". Alle voordrachten zijn gepubliceerd en wel in bet Hartbulletin no 3 en 4 van respectievelijk juni en augustus 1973. Hierin worden de resultaten van onderzoek door tien bedrijfsgeneeskundige diensten samengevat (bijna 6.500 personen). In december 1973 was het aantal onderzochten opgelopen tot 15.000.
N a a r schatting zullen daar in 1974 weer 10.000 personen bijkomen. Leiden/Amsterdam, 16 april 1974 F. H. Bonier, voorzitter C.O.P.I.H. E. van Westreenen, secretaris Literatuur
Bonier, F. H. Mogelijkheden en perspectieven van de screening als wapen tegen ischaemische hartxiekten, N.T.v.G. 115 (1971) 1770. Bonier, F. H. Opsporing en Preventie van lschaemisehe Hartziekten, Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde (suppl.) 49 (197l), 46. Bonier, F. H. Opsporing en Preventie van Ischaemische Hartziekten, Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 50 (1972) 422. Bonier, F. H. Hartonderzoek in bedriiven., Hartbulletin 3 (1972) 59. C.O.P.I.H.-symposium ,,Wie krijgt een hartinfarct?", Hartbulletin 4 (1973) 57-76; Hartbulletin 4 (1973) 89-110. Westreenen, E. van De samenwerking van huisarts en bedrijfsarts bij de opsporing en preventie van ischaemische hartziekten, Huisarts en Wetenschap 15 (1972) 60. W.H.O.-report Methodology of multifactor preventive trials in ischaemic heart disease, Euro 5011 (3).
Repliek op het voorgaande: Uit de herordening van de ,,aanwijzingen voor een verhoogd risico voor een coronair lijden" in drie groepen en uit het felt dat in de toekomst gesproken zal worden over aanwijzinger~ of indicatoren of predicatoren omdat her woord risicofactoren minder juist zou zijn, zou men kunnen afleiden dat ook de C.O.P.I.H.-onderzoekers Bonier en van Westreenen nog een vraagteken zetten achter de oorzaak-gevolg relatie tussen een aantal variabelen (zogermamde risicofactoren) en het hartinfarct, zoals door hen ook wordt gesteld (blz. 668, slot eerste alinea): ,,nog niet vaststaat in hoeverre her normaliseren van risicofactoren bet risico van een coronaire hartaandoening vermindert". Dat eigenlijk beter gesproken zou kunnen women van ,,vermeende" risicofactoren hebben wij willen aanduiden met hier bet woord prodromen ( = vooruitlopers) voor te gebruiken.
Als her bovenstaande de reden is waarom de C.O.P.I.H.-onderzoekers aan de figuur voorbij menen te mogen gaan, met andere woorden als de C.O.P.I.H.onderzoekers punt 1 van mening B (zie blz. 662) onderschrijven, zijn wij her met hen eens. Indien zij echter menen dat deze figuur door de hergroepering van de aanwijzingen voor een verhoogd risico voor een coronair lijden door hen niet meer relevant zou zijn voor een of meer van de door hen onderscheiden groepen, zouden wij hen crop willen wijzen dat deze figuur de kern van ons hete betoog vormt en dat door hieraan voorbij te gaan wij gerechtigd zouden zijn de andere opmerkingen te laten voor war ze zijn. Ervan uitgaande dat ook de C.O.P.I.H.onderzoekers nog een vraagteken, zetten achter een aantal zogenaamde oorzaakgevolg relaties, te meer daar zij ook verwijzen naar het W.H.O.-report ,,Metho-
dology of Multifactor preventive trials in ischaemic heart disease", betreuren wij het des te meer dat door hen desondanks de noodzaak van een controlegroep niet werd onderschreven. In onze reactie op Arntzenius en De Haas hebben wii reeds aangeduid hoe een dergelijke controlegroep had kunnen worden ingebouwd zoals ook reeds werd aangeduid in het door de C.O.P.I.H.onderzoekers geciteerde verslag. De doelstellingen van de K.R.I.S. worden. niet in nevelen gehuld doch women in de vorm van vragen door het hele artikel verwerkt en nog eens expliciet gesteld op pag. 432 (M.C. nr. 14 d.d. 5 april 1974) onderaan: ,,Beantwoording van de vragen of er een oorzaak-gevolg relatie is en wat her effect op somafisch psychisch en sociaal gebied is van een screening en interventiecampagne voor de hele populatie. Het moge zo zijn dat de C.O.P.I.H. nog geen officieel antwoord heeft op de vraag of massale screening het aangewezen middel is, de praktijk is evenwel dat het er steeds meer op gaat lijken dat de ,,feasibility fase" voorbij is. Ten aanzien van de ,,insinuerende" opmerking die wij gemaakt zouden hebben aan het adres van C.O.P.I.H. en C.B. zij toegegeven dat op het bedoelde moment C.O.P.I.H. en C.B. nog niet met het onderzoek waren begonnen. Wel waren besprekingen gaande zoals blijkt uit de paragraaf die begint met ,,De ontstaanswijze van de C.O.P.I.H. in 1970". In deze paragraaf wordt her doel en de ontstaanswijze van de C.O.P.I.H. toegelicht. Gezien het felt dat ontwikkeling van methodologie ook een. doelstelling van de huidige K.R.I.S. is, ligt samenwerking dan ook voor de hand en zouden wij nogmaals willen pleiten voor een gemeenschappelijke onderzoeksstrategie, op basis waarvan gemeenschappelijke preventieve campagnes gepland zouden kunnen worden. Rotterdam, 3 mei 1974 L. Burema F. Sturmans en H. A. Valkenburg
(1974) MEDISCH CONTACT 29, 669
Zeven jaar screening bij de P.T.T. door Dr. Tj. de Boorder, Algemeen medisch adviseur en
hoofd bedrijfsgeneeskundige dienst P.T.T. Inleiding In de discussie welke op het ogenblik gaande is over de betekenis van screening en interventie ten aanzien van risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn verschillende projecten genoemd welke in Nederland gaande zijn op dit gebied. Onvermeld bleef tot nu toe dat de bedrijfsgeneeskundige dienst van P.T.T. sinds 1967 een dergelijk screeningsprogramma uitvoert. Dit onde~oek, dat buiten bedrijfsgeneeskundige kringen weinig bekend is, heeft ten aanzien van een aantal facetten model gestaarr voor her C.O.P.I.H.-onderzoek. Nu bij de P.T.T. (ruim 70.000 werknemers) een zevental jaren ervaring met screening op grote schaal is opgedaan, is in het laatste jaar een aantal evaluatie-onderzoeken opgezet en op het ogenblik vrijwel afgesloten. Het ligt in her voornemen de uitkomsten van deze onderzoeken aan her eind van dit jaar te publiceren. Gezien de huidige discussie lijkt het echter juisr reeds nu enige aandacht op het P.T.T.-onderzoek te vestigen. Programma van het screeningsonderzoek Bij het onderzoek worden bepaald: lengte, gewicht, bloeddruk, longfunctie (V1, Vs, met balgspirograaf), serum-cholesterol, albumen, reductie en occult bloed in de urine, terwijl tevens een electrocardiogram en een thoraxfoto (Odelca) worden vervaardigd en een anamneseformulier wordt ingevuld. Her onderzoek wordt verricht door verpleegkundigen en doktersassistenten, de beoordeling van de gegevens door een internist en de betreffende bedrijfsarts (de P.T.T. heeft 40 bedrijfsartsen, van wie 36 in de verschillende landelijke rayons). Indien het onderzoeksresultaat daartoe aanleiding geeft, wordt door de internist uiterlijk daags na de (1974) MEDISCH CONTACT 29, 670
screening een na-onderzoek verricht. Over gevonden afwijkingen wordt door de bedrijfsarts in contact getreden met de huisarts. Het onderzoek, dat plaats vindt op vrijwillige basis, is begonnen voor personeel in de steden Amsterdam, Den Haag en Rotterdam, in 1968 werden ook andere plaatsen in her onderzoek betrokken, terwijl vanaf 1969 het onderzoek landelijk wordt uitgevoerd in 41 screeningsplaatsen. Het onderzoek wordt z6 georganiseerd, dat alle personeelsleden van 40 jaar en ouder elk jaar kunnen meedoen. Het opkomstpercentage is + 80~ voor de mannelijke en + 55% voor de vrouwelijke personeelsleden. Dit betekent dat jaarlijks ruim 24.000 mannen en + 2.500 vrouwen worden onderzocht. Hoe verder met screenel~? Ook voor de P.T.T. is de vraag belangrijk of met deze screening moet worden voortgegaan en zo ja in welke vorm en met welke frequentie. In her kader van de bovengenoemde evaluatie is door onze bedrijfsgeneeskundige dienst onder an&re een onderzoek gedaan naar de incidentie van het eerste myocardinfarct bij mannelijk P.T.T.-personeel over de laatste 13 jaar en naar her samengaan van bij de screening gevonden risicofactoren en later optredend myocardinfarct. Zonder in dit artikel reeds diepgaand in te gaan op deze nog te publiceren onderzoeksresultaten, kan worden gezegd dat zij bemoedigend zijn en pleiten voor een voortzetting van de screening. Zo kon worden vastgesteld dat de incidentie van het eerste myocardinfarct welke bij mannelijk P.T.T.-personeel sinds 1960 een regelmatige stijging vertoonde, na 1969 een significante daling laat zien, die tot nu toe niet anders kan worden geduid dan als een gevolg van interventie in enigerlei vorm na gevonden afwijkingen.
Ook voor ons onderzoek geldt de opmerking van Burema c.s.*, dat het geboren is ,,uit bezorgdheid ten aanzien van de steeds ernstiger vormen aannemende epidemie van de coronaire hartziekten en de wens deze epidemie zo spoedig mogelijk in te dammen". Geheel stel ik mij achter hun opvatting dat zo spoedig mogelijk tot een gemeenschappelijke strategie dient te worden gekomen, waarbij dient te worden opgemerkt, d~t reeds een intensieve uitwisseling van gedachten plaats vindt tussen C.O.P.I.H. en de bedrijfsgeneeskundige dienst van de P.T.T. 's-Gravenhage, 12 mei 1974 * L. Burema, F. Sturmans & H. A. Valkenburg: Is screening en interventie ten aanzien van risicofactoren voor harten vaatziekten op grote schaal (nu al) verantwoord? Medisch Contact nr. 14 (1974) 29, blz. 429.
N u t en n o o d z a a k v a n een artsenorganisatie I V
De bijdrage van de georganiseerde artsenstand aan de bevordering der volksgezondheid door Pro[. Dr. P. Muntendam Een kwart eeuw geleden had ik het voorrecht als directeur-generaal van de Volksgezondheid de jubileumvergadering te mogen toespreken en het hoofdbestuur geluk te mogen wensen bij bet eeuwfeest van de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, welke organisatie bij die gelegenheid bet vorstelijk geschenk ontving van het reeht het predicaat ,,Koninklijke" te mogen voeren. Het behoeft geen toelichting, dat het voor mij een niet minder groot voorrecht is 25 jaar later door de redacrie van het Maatschappij-orgaan, Medisch Contact, opnieuw te worden uitgenodigd een bijdrage te leveren tot de jubileumviering in 1974. Als thema koos ik ,,De bijdrage van de georganiseerde artsenstand aan de bevordering des volksgezondheld", overtuigd als ik ben van de noodzaak dat .de artsen slechts in georganiseerde vorm een wezenlijke bijdrage tot de volksgezondheid kunnen leveren, of anders gesteld: een georga~iseerde artsenstand is voorwaarde tot her bereiken van een optimale volksgezondheidszorg, het recht van de mens, verankerd in het Statuut van de Wereldgezond'heidsorganisatie en in de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens, zoals deze werd vastgesteld op 10 december 1948 in de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties. Dit gesteld hebbende, mag ik een poging wagen mij een oordeel te vormen over de mate waarin de Maatschappij erin is geslaagd haar taak te vervullen door een wezenlijke bijdrage te leveren in de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland. Aan deze oordeelvorming dient ecbter de vraagstelling vooraf te gaan op welke wijze en fangs welke wegen de georganiseerde artsenstand, de Maat-
d
9 :.!.!:
sehappij voor Geneeskunst, deze bijdragen zou kunnen leveren en waarom 'het con, ditioneel is, dat dit functioneren slechts mogeliik is op een organisatorische grondslag. Als ik mijn oratie onder de titel ,,De Bijdrage van de Arts aan de Bevordering der Volksgezondheid", waarmee ik in 1953 de Leidse universiteit binnenschreed, nog eens doorlees, dan rijst bij mij de vraag of ik wel volledig ben geweest. Ik kom nu tot de slotsom dat dit niet het geval was. Ik beperkte mij in mijn nogal kritische beoordeling tot de arts en stelde vast, dat de geneeskunde, in welker toepassing, de kunst, .de arts niet zo heel zelden faalt, toch voor een zeer groot deel was gebaseerd op basiswetenschappen als biologie, chemie en fysica, zonder welke de vooruitgang in de geneeskunde zeer zeker niet het beeld had geleverd dat wij nu kennen. Slechts zelden heeft her empirisch waarnemen van de arts een bijdrage van betekenis aan de geneeskunde geleverd en als wij aan de huisarts Jenner denken dan was deze bijdrage nog meer op de preventieve dan op de curatieve geneeskunde gericht.
Nog steeds handhavende mijn vroeger oordeel, dat slechts bescheidenheld het uitgangspunt van de ware geneeskunst kan zijn, herhaal ik dat ik in mijn oratie niet volledig ben geweest. U zult daarin namelijk missen een beschouwing over de bijdrage van de arts in organisatorisch vetband aan de bevordering van de volksgezondheid en als u nog eens naar de titel boven dit artikel kijkt, dan bemerkt u dat ik het verzuim van 1953 tracht te herstellen en in de huidige bijdrage bet complement wil leveren van de Leidse oratie. Als wij in Nederland over de artsen in georganiseerd verband willen spreken, dan hebben wij bet over de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (verder als Maatschappij aangeduid). Ik meen mij dan ook in deze bijdrage te mogen beperken tot een visie over de betekenis van de Maatschappij voor de bevordering der volksgezondheid, waarbij een blik in het wat verdere verleden niet kan worden gemist 1. Als wij vaststeIlen, d a t e r in de loop van de 19e eeuw duidelijk een verbetering intrad in de staat der volksgezondheid, dan dienen wij dat in de eerste plaats toe te schrijven aan de beginnende verbeteringen in de sociale levens- en arbeidsomstandigheden van de arbeider (in die dagen synoniem aan arme) en de bestrijding van het pauperisme, maar zeker ook aan de invoering van geneeskun1. Historische gegevens zijn vooral ontleend aan het Gedenkboek bij het honderdjarig bestaan van de Maatschappij, 150 jaar Gezondheidswet van Cannegieter en Een eeuw Staatstoezicht op de Volksgezondheid van Querido (Amsterdam). (1974) MEDISCH C O N T A C T 29, 671
6ige en gezor~eidswetgeving, in het tot stand komen waarvan de jonge Maatschappij van 1849 een onmiskenbare rol heeft gespeeld. De georganiseerde artsenstand, zoals wij deze leerden kennen in de Maatschappii had haar voorlopers. In navolging van de ambachtsgilden hebben ook de chirurgijns, de heelmeesters en de vroedmeesters zich in gilden verenigd, ,erwijl ook de doctores medicinae ;in de georganiseerde verbaaden van de collegia medica en chirurgica tezamen kwamen. Enerzijds werd in het gildeverband het eigenbelang der leden veilig gesteld, anderzijds werd door kwaliteitseisen aan .het produkt en de prestatie te stellen, bet algemeen belang van de bevolking gediend. Her zijn deze voorwaarden van het gildewezen, die de pijlers zouden vormen waarop het gebouw van de Maatschappij later zou worden opgetrokken. In de ideologie van de Franse revolutie, vrij.heid en gelijkheid en centralisatie van besmur en toezicht, paste de gildegedachte niet. Doctorencolleges en gilden werden opgeheven en wij be~inden ons dan .in de eerste decennia van de 19e eeuw om ons te ori~nteren over de voorgeschiedenis van de oprichting der Maatschappij. Een tijdperk, gekenmerkt door economische depressie en armoede gepaard met gebrek aan hygiene, onder meet op her gebied van de huisvesring, en aan voldoende voeding, ontoelaatbare arbeidssituaties, zoals kinder- en vrouwenarbeid in den aanvang .van de eerste industri~le revolutie, hoge kindersterfte, uitgebreide epidemie~n, met name van typhus en cholera door het gebrek aan ver: antwoord drinkwater, endemisch heersen van tuberculose door armoede en voedselschaarste. En tegenover deze situafie een insufficient geneeskundig apparaat bestaande uit de aan de universiteiten opgeleide doctores, die veelal zich in 'de steden vestigden - - Drenrhe bezat slechts 66n medisch d o c t o r - voorts de plac-telandsheelmeesters en andere meesters op speciaaI terrein, allen met verschillende bevoegdheden. En dat alles functionerend onder het wakend oog van door de Staat aangestelde provinciale en plaatselijke commissies van geneeskundig onderzoek en toevoorzicht. Deze commissies, die zonder voldoende centrale leading werkten en (1974) MEDISCH CONTACT 29, 672
hun arbeid moesten ,verrichten naast hun dagelijkse werk, bestonden veelal uit hoogleraren en doctoren uit de steden die onvoldoende bekend waren met de toestanden op het plazteland, welke hygii!nisch waarlilk niet beter waren dan in de steden. Aan het zelfde euvel leed de Staatscommissie ingesteld in 1841 om de geneeskundige wetgeving in de meest uitgebreide zin - - opleiding, bevoegdheid, onderzoek en toezicht m te herzien. Het door deze commissie voorgestelde wetsontwerp werd met grote meerderheid in het parlement verworpen. Deze onvoldoende voortgang in de verbetering van de gezondheidszorg en meer in her bijzonder van de geneeskundige zorg in Nederland, wekte de irritar 'van vele medici in den lande op die d~gelijks met de misstanden op hygii~nisch gebied en .het gebrek aanvoldoende medische zorg werden geconfronteerd. Met waardering voor hetgeen enkele medici en medische wetgevers van naam in de eerste heft van de vorige eeuw hebben gepoogd tot stand te brer~gen, moet geconstateerd wovden .dat in toenemende mate de colleotieve roep van .de geneeskundigen werd gehoot,d om tot verbeterirtg van de Nederlandse volksgezondheid te komen. Een verbetering, die men onder meer zag door herziening van de opleiding, het stellen van strikte eAsen voor toelating tot het beroep, en niet te vergeten het beharrigen van de belangen (ook de materiiflel) van de beroepsbeoefenaren, zodat meer jonge l~eden zich tot dit beroep aangetrokken zouden voelen. En zo zien wij dan de Zutphense geneesheer Ramaer tussen 1844 en 1849 slagen .in zijn pogingen om ~dn Nederlandse organisatie van geneeskundigen op te richten, de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, die als vertegenwoord'igster van de geneeskundige stand ,haar invloed, ook op de regering, moest uitoefenen om verbetering te brengen in de geneeskundige en gezondheidszorg in ons land. Is zij in haar pogingen geslaagd? Een vraag, die voor een contemporaine rfiet-historicus bijzonder moeilijk is te beantwoorden. De poging hiertoe wil de lezer dan wel plaatsen in het kader van de complementaire bijdrage tot de vraagstelling, zoals ik die in 1953 benaderde.
Ik wil daarom bier en nu vaststellen, dat de Maatschappij in haar prille bestaan, zowel .door .de wijze van behandelen in haar Algemene Vergaderingen, als door adressen, rapporten en anders~ins een uitermate belangrijke hiidrage heeft geleverd aan het in 1865 tot stand komen van Thorbeckes wetgeving gericht op de geneeskundige zorg en de zorg voor de gezondheid in Nederland. Zij heeft door haar start bet bewijs geleverd, dat de Rijksoverheid in een georgarfiseerde artsenstand haar partner moet zien .in .de zorg voor de volksgezondheid. Is her in dit beeld te verklaren, dat iedere nieuwe minister tot wiens verantwoordelijkheid de zorg voor de volksgezondheid behoort ter kennismaking een vertegenwoordiging van her HooFdbestuur van de Maatschappij in audi~ntie ontvangt? De eerlijkhei.d gebied.t mij d.it beeld iets scherper te belichten door vast te stellen, da.t ,het rfiet slech,ts de platonische lie~de is voor de georganiseerde artsenstand welke de aohtergrond van deze audifinties vormt, maar dat menig bewindsman zich ook zal hebben laten leiden door gevoelens van ,,wie niet voor mij is, is tegen mij", en war .dit 'in MaatschappiFaal betekent heeft ook me~ige regering ondervonden.
Verklaarbaar overigens als men zich richt op de redactie .van de statutaire doelstelling van de Maatschappij en met name van de wegen waarlangs zij :haar d o e l de geneeskunst in haar ruimste omvang te bevorderen ~racht te bereiken. Als eerste weg wordt al aangegeven de bevordering van de maatschappelijke belangen der geneeskundigen in Nederland, terwijl wij pas respectievelijk op de derde en de vierde plaats vinden de bevordering van maatregelen die strekken tot een .goede behandeling van ziekten (let wel: niet zieflen) en .her voork6men van ziekten en voorts r o p e n medewerking aan de ontwikkeling en uitvoering van wetten .die .de belangen ,der geneeskunde, der geneeskundigen en der volksgezondheid raken. Samenvattend stellen wij derhalve vast, dat statutair de bevorder,ing der geneeskunst door de Maatschappij in de eerste plaa~s wordt gediend door de behartiging van de belangen harer leden en dat slechts in beperkte mate - - men zou
-
-
zelfs kunnen stellen: sleGhts in zijdelings v e r b a n d - her dienen van de volksgezondheid als doel wordt gesteld, l letgeen sommige bewindslieden van Volksgezond.heid er toe braGh,t, doelende op de Maatschappij, regelmatig over de ,,vakbond" te spreken. Herhaald moge worden, dat de Maa:tsdhappij in .het begin van :haar bestaan spectaculair bijdroog in de bevordering der volksgezondheid en met name in her tot stand komen -can de geneeskundige- en gezon.dheidswetgeving. Indien deze bijdragen later een minder spectaculair karakter droegen, dan waren daarvoor verschillende oorzaken aan te wijzen, onder meet de groeiende invloed van andere disciplines, waarmee de geneeskundigen tot voor kort een onvoldoertd funcfioneel verband onder'hielden; men den'ke bijvoorbeeld aan de relatie tot de technisohe en de maatschappij-wetensehappen. Waren dan de bijdragen van de Maats~happij in bet begin van deze eeuw wellicht war minder spectaculair, het beteken.de niet dat zij er niet waren. Ik denk onder andere aan de wetgeving op sociaal-hygi~nisch terrein in het begin van deze eeuw en aan het instellen van een beroepsrechtspraak, welke een kwart eeuw later de grondslag voor een wettelijke regeling inz~ke de medische tuchtrechtspraak zou vormen. De beroepsrechtspraak van de Maatschappij, waarin de medisch-ethische normen een belangrijk richtsnoer vormen, moet worden gezien als een uiterst belangrijke bijdrage aan de volksgezondheid, enerzijds door een behartiging van de belangen van de bevolking (patiEnten en cliEnten) in directe zin, anderzijds op indirecte wijze door een verhoging in aanzien van .de medisehe stand door her publiek. Dat deze poging tot verhoging van dit aanzien niet szeeds slaagde, noch slaagt, vindt haar verkiaring vooral in de wijze waarop sores de doelstelling van de Maatschappij, de belangenbehartiging van haar leden, wordt geopenbaard. Aard en hoogte van honorering speelden hierbij niet zelden een rol. Op de ontwikkeling van de sociale vcrzekering in Nederland heeft de Maatschappij in menig opzicht haar stempeI gedrukt. De scheiding van behandeling en controle als principe
bij de invoering van de eerste Ongevallenwet van 1901 en de handhaving van dit principe bij de invoering van de Ziektewet in 1930, heeft zonder twijfel bijgedragen aan een uitvoering van deze wetten zonder de misstanden welke zich in Duitsland bij Bismarcks sociale wetten manifesteerden. Een beginsel overigens, dat op zijn deugd opnieuw moet worden getoets~ nu de begrippen ziek, gezond, welbevinden en verzuim in een maalstroom worden stukgeslagen en nieuwe vormen, nog ver te zoeken, uit deze centrifuge moeten worden afgeseheiden. En aan dit proc6dd zal de Maatschappij evenals weleer een dienende en bedienende plaats en functie moeten innemen, wil her aanzien behouden blijven. In nog sterkere mate geldt dit voor dat onderdeel van de sociale verzekering dat mede de bas.is vormt voor de ui,tvoering van de cur~tieve gczondheidszorg: het ziekenfondswezen. Hoewel ook op dit terrein de Maatschappij belangrijke bijdragen heeft g e l e v e r d - men denke aan Talma's Ziektewet, waarbij mede op advies van de Maatschappij de ziektekostenverzekerir~g, nog wel voorkomend in Kuypers ontwerp, was verwijderd, en voorts aan de medewerking aan de wetsontwerpen van Aalberse - - voch bevinden wij ons bier op een gebied waar de arisen (.en daarmee de artsenstand) in her verleden menige steek hebben laten vallen. Niet zo heel zelden prevaleerden de belangen van de geneeskundigen boven die van de patifinten (of clifinten), onder meer tot uitdrukking komende in cen afwijzende houding tegenover ziekenfondsen waarin zij geen zeggenschap in .het bestuur hadden en in vaak daarmee al of niet samenhangende honorariumgeschillen. De hieruit sores voortspruitende ~oestanden die men tagenwoordig met polarisatie zou aanduiden en het, nog geen tien jaar geleden in de mond nemen van her woord ,,staking", vormden wel de zwakste steeEn in de keten welke overheid en Maatschappij behoeven om tezamen de gezondheidsbelangen van bet Nederlandse volk te dienen. Liever daarom terug te denken aan de jaren na 1945, toen de Maa.tschappij er niet toe overging pogingen in bet werk te stellen het Ziekenfondsenbeslu.it van 1941 op te ruimen om weer rot de ongeordende
toestand van vrijwillige ziekenfondsverzekering van v66r de oorlog terug te keren, doch integendeel haar medewerking gaf om tot een op Nederlandse leest geschoeide ziekenfondswetgeving te geraken. De huidige tijd vraagt om zeer intensieve samenwerking tussen geneeskundigen en ovevheid, een samenwerking welke slechts .door een georgar~iseerde artsenstand kan w o m e n geleverd, waarbij overigens de individuele arts als belangrijke katalysator kan fungeren. Noemen wij onder.werpen als de abortus provocatus en de euthanasie. De gedachtenwisseling over deze onderwerpen wordt vaak t o t emotionele hoogten opgevoerd, hetgeen aanvaardbaar is omdat hieruit de menselijke gevoelens jegens de mens in hood tot uitdrukking worden gebracht. Laten de artsen daarbij bedenken, dat ook de denkbeelden van min,de~heden bij de overheid gewicht in de schaal kunnen en moeten leggen, maar laten minderheden dan tevens bedenken dat hct geen bewijs van democratisch denken en handelen is als zij hun minderheidsstandpunt kracht willen bijzetten door zich uit de georganiseerde stand los re maken en voor .bet Maatschappijlidmaatschap te bedanken. Laten zij ook bedenken, dat de woorden van de Maa.tsdaappijvoorzitter u,it 1850, Prof. MulAer, waa~in .hij stelde dat de deskund.igen de Staat behoren te besturen, zijnde de Staten-Speciaal togenover de Staten-Generaal, alleraardigst gevonden waren en leuk klonken, maar ten enenmale een gebrek aan bestuurlijk inzicht vertoonden. Men zal dan ook deze woorden 125 jaar later niet meer uit de mond van een Maatschappijvoorzitter horen, daar deze weet dat de Regering regeert, na kennis genomen te hebben "can wat er in het yolk leeft. En voor de volksgezondheid betekent dit tevens van w a t e r in de georganiseerde artsenstand leeft. Juist daarom is her te wensen, dat een krachtige meningsvorming in en medewerking aan de belangrijke structurele vraagstukkcn in de gezondheidszorg door de Maatschappij wordt geleverd. De komende jaren zullen opnieuw het bewijs moeten leveren voor de stelling, dat de over.held, rcgerer~d op het terrein van de volksgezon.dheid, behoefte ,heeff aan een goed georganiseerde artsenstand, (1974) MEDISCH CONTACT 29, 673
zowel in de opinievorming bij het ontwerpen van regelingen als in de medewerking bij .de uitvoering daarvan. Is de structuur voor her optreden van de Maatschappij naar buiten en met name in haar meningsvorming ten behoeve van of tegenover de Regering wel steeds adequaat en optimaal te noemen? Mag ik aan de hand van twee voorbeelden trachten duidclijk te maken wat de achtergrond van deze vraag is? Als lid van de Sociale Verzekeringsraad mocht ik het voorrecht hebben in 1973 met de Maatschappij een contactorgaan in het leyen te roepen tussen de Sociale Verzekeringsraad (S.V.R.) en de georganiseerde artsenstand om in dit orgaan al die vraagstukken aan de orde te stellen welke van gezamenlijke betekenis voor beide partijen zouden zijn, zoals bijvoorbeeld de eerder in 6it betoog genoemde aangelegenheid van scheiding van behandeling en controle. Het andere voorbeeld dat ik wil geven vormde .de voorbereiding tot het instellen van een (interuniversitair) Instituut voor Post-Academiale Medische Opleiding, een aangelegerrheid waarvoor de Maatschappij in het verleden reeds een zo daadwerkelijke belangstelling 'had getoond. Beide voorbeelden, betrekking hebbend op zaken waaraan ik persoonlijk mocht medewerken, betroffen gerichte activiteiten welke in een direct contact met de Maatschappij ter hand werden genomen, een naar mijn gevoelen aantrekkelijke procedure. Echter niet de procedure die her meest gevolgd wordt en - - ik moet het eerlijkheidshalve bekennen - - waarschijnlijk ook bezwaarlijk in alle gevallen kan worden gevolgd. De normale procedure is de vertegenwoordiging van de Maatschappij, veelal door haar organen als L.H.V. en L.S.V., in de talrijke raden en commissies door de overheid of haar adviesorganen ingesteld. En in al deze organen heb ik mij afgevraagd of ik, ondanks de grote medewerking en de Maatschappijvertegenwoordigers bij herhaling ondervond, eigenlijk wel met de Maatschappij sprak. Komt inderdaad het oordeel van de georganiseerde artsenstand, van de als democratisch lichaam gestructureerde Maatschappij wel voldoende tot haar recht als zij slechts spreekt (1974) MEDISCH CONTACT 29, 674
via commissies en raden? Vragen de onderwerpen ,die momenteel dankzij krach*ige regeringsin~tiatieven aan de orde zijn niet om een eigen oordeelsvorming van de Maatschappij, mede tot stand gekomen in een direct contactorgaan tussen ambtelijke en eigen bestuurderen? Ik ben mij ervan bewust, dat in het onderhavige geval bet stellen van deze vraag niet betekent haar beves6.gend te willen beantwoorden. De vraag is ook voor mij volkomen open, ik kan de uitvoerbaa~heid niet en .de wenselijkheld amper beoordelen, ik wil haar slechts als vraag aan bet Hoofdbestuur van de Maatschappij in het jubileumjaar 1974 voorleggen. Maar dit cadeau is een minigeschenk. Mijn bijdrage wordt geformuleerd in de samenxatting van di.t arrikel.
Samenvatting Uit het vorenstaande kom ik tot de volgende conclusies: 1. Ondanks bet feit, dat in de statuten van Be Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst de bevordering van de belangen der geneeskundigen als eerste mogelijkheid wordt genoemd om het doel van de Maatschappij, de bevordering der geneeskunst te bereiken en de bevordering der volksgezondheid slechts op indirecte wijze haar plaats in de statuten vindt, namelijk door medewerking aan ontwikkeling en uitvoering van wetten op dit gebied, mag worden vastgesteld dat de Maatschappij aan de bevordering der volksgezondheid in het verleden belangrijke bijdragen .heeft verleend. 2. De arts vergete niet, dat in de Declaratie van Gen~ve, in 1948 door de World Medical Association aanvaard, staat geschreven dat de arts zich verbindt zijn leven te wijden aan de dienst der mensheid. Dit betekent, dat zowel de belangen van de individuele mens als van de collectiviteit der mensen (volksgezondheid) door hem dienen te worden behartigd. 3. Het aanzien van de stand der geneeskundigen wordt niet verhoogd,
indien de bevordering der belangen van de geneeskundigen zodanig prevaleert of al.thans zodanig aan de openbaarheid wordt gepresenteerd dat voor publiek en overheid de relatie tot het algemeen belang en tot de gezondheid van individu en gemeenschap' niet ev~den.t is. 4. Een goed georganiseerde artsenstand is, zowel in haar tegen- als in haar samenspel, voorwaarde voor een zor~vuldig bestuur op her terrein van de volksgezondheid. Het tegenspel in optima forma van de jaren 1941-1945 was slechts mogelijk door een goed functionerende Maatschappij gedurende bijkans een eeuw. 5. De kwaliteit van de organ isatie van de artsenstar~d is mede afhankelijk van de opgebouwde relaties met andere beroepsorganisaties en disciplines werkzaam in de gezondheidszorg. 6. Naast de vertegenwoordiging van de Maatschappij in adviserende organen van de volksgezondheid client te worden overwogen het tot stand brengen van een permanent orgaan, waarin bet overleg tussen overheid en Maatschappij over alle belangrijke zaken de volksgezondheM betreffend~ kan plaa.ts Ihebben. Gaarne bied ik deze conclusies aan de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst bij de herdenking van haar 125-jarig bestaan aan, in de overtuiging dat overheid en georganiseerde artsenstand elkaar nodig hebben in de zorg voor de volksgezondheid. En met dcze beschouwing dient mijn oratie .van 2 oktober 1953 aan de Rijksuniversiteit van Leiden, in welke stad bet jubileum zal worden gehouden, te worden aangevuld.
Huisarts en specialist III
Huisarts en ziekenhuis door M. C. den Haan directeur-geneesheer Diaconessenhuis Eindhoven In de afgelopcn jaren hebben huisarts en zieken'huis ieder afzonderlijk in het centrum der belangstelling gestaan. De huisarts veelal aranuit het oogpunt van zijn plaats in de gezondheidszorg, het ziekerLhuis vaak door zijn aandeel in het steeds kostbaarder worden van deze gezondheidszorg en de onevenredige uitgroei van de ziekenhuisgeneeskunde ten koste van de extramurale voorzieningen. De structuur van de gezondheidszorg in Nederland heeft gemaakt, dat er geen geinstitutionaliseerde relatie bestaat tussen huisarts en ziekenhuis. De relatie die wel bestaat is die tussen de 'huisarts en de in het ziekenhuis werkzame specialist. En alhoewel specialist en ziekenhuis veel gemeenschappelijke belangen hebben, zij hebben ook tegenstrijdige belangen en kunnen niet met elkaar worden vereenzelvigd. Goede rclaties specialist-huisarts zijn voor een ziekenhuis van vitaal belang, want een ziekenhuis doet niet aan acquisitie en gezien bet ge&helonneerde systeem in Nederland komen de pati~nten praktisch allemaal via de huisartsen in her zieker~huis. De laatste jaren neemt allerwegen de belangstelling voor de relatie intramurale zorg extramurale zorg toe. Het ziekenhuis zal hier een positieve bijdrage aan moeten leveren. Her vervreemdingsproces tussen ziekenhuis en gemeenschap zal moeten worden teruggedrongen. Daarom is het ook noodzakelijk voor de ziekenhuizen alleen of in samenwerkingsverband een public relations-officer aan te trekken. De doelstellingen van bet zieken'huis zijn het behandelen en verplegen van patiEnten. Wij kunnen de ziekerthuispati~nten in twee hoofdgroepen indelen: -
1. de pati~nten, die door de huisarts zijn verwezen;
2. de patiEnten, die rechtstreeks (zonder tussenkomst van de huisarts) naar her ziekenhuis gaan. Meestal betreft dit ongevalspatiEnten. De functie van de huisarts is het aanvaarden van de verantwoordelijkheid voor een continue, integrale en persoonlijke zorg voor de zich aan hem toevertrouwende individuele mensen en gezinnen. Het begrip continu wil zeggen, dat deze verantwoordelijkheid ook doorgaat tijdens een ziekenhuisopname, tenzij men van mening is dat een huisarts zijn verantwoordelijkheid geheel en al kan overdragen. Persoonlijk vind ik dat niet en ben ik het eens met het gezegde, dat de verantwoordelijkbeid van de huisarts niet ophoudt bij de drempel van het ziekenhuis. Voor de relatie huisarts-ziekenhuis is bet gewenst de activiteiten van de huisarts nader te bezien. Bremer zegt hierover her volgende: ,,De activiteiten van de huisarts kan men analyseren in een twee dimensionale kenmerkenruimte, namelijk naar bet doel en naar de middelen om dat doel te bereiken. Het doel dat de huisarts traeht te bereiken kan zijn: a. diagnostisch: her komen tot een diagnose; b. therapeutisch: her "r van pathologische toestanden; c. preventief: her voorkomen van pathologische toestanden; d. ,het bevorderen van een positieve gezondheidszorg: het verbeteren van een reeds gezonde toestand. De middelen welke de huisarts gebruikt om deze doelen te bereiken zijn: a. hot gesprek - een indeling kan hier worden aangebracht in her (overwegend) luisteren en bet (overwegend) spreken; b. ,het handelen, in twee groepen
vcrdeeld: het schrijven en het overige handelen". Hulp van het ziekenhuis aan de huisarts Welke hulp kan bet ziekerdauis de huisarts nu bieden om zijn doel te bereiken?
1. Laboratorium[aciliteiten. Op vele plaatsen in het land hebben de ziekenhuizen hierin een taak. Van deze dienstverlening door de ziekenhuizen wordt wisselend gebruik gemaakt. De Haarlemse ziekenfondsen geven reeds vele jaren voortreffelijke statistieken uit, waarin een goed overzicht te vinden is van de frequentie waarmee de huisarts het laboratorium inschakelt. In toenemende mate wordt hier gebruik van gemaak't; tabel i moge dit verduidelijken. Toch blijkt de inschakeling van bet laboratorium van huisarts tot huisarts nog wel eens te verschillen; zie daarvoor tabel 2. (Voor de tabellen zie de volgende bladzijde.) 2. R6ntgen[aciliteiten: voor de 'huisarts een waardevol hulpmiddel. Het ziekenhuis dient, in overleg met zijn r6ntgenoloog, de r6ntgendiagnostiek ter beschikking van de huisarts te stellen. Het is mijns inziens alleen wel verstandig, .dat huisartsen en r6ntgenologen met e|kaar afspreken welke informatie op het aanvraagformulier wordt verstrekt. Wil de huisarts een optimaal profijt hebben van deze diagnostische hulp, dan zal hij de r/Sntgenoloog voldoende inlichtingen over de pati~nten moeten verschaffen om een goed antwoord te kunnen krijgen. Zowel voor laboratorium- als voor r6ntgenverrichtingen geldt, dat de huisarts zo snel mogelijk dient te worden geinformeerd. In die gevallen (1974) MEDISCH CONTACT 29, 675
waarin de huisarts het ziekenhuis gemakkelijk in zijn visiteprogramma kan opnemen, verdient het overweging dat de huisarts een eigen ,,brievenbus" in het ziekenhuis heeft. Het verdient verder aar~beveling, dat de r6ntgenoloog regelmatig met de huisartsen die om r/Sntgendiagnostiek vragen de gemaakte foto's evalueert. Foto's die geen afwijkingen aan het licht brengen, dienen dezelfde aandacht te krijgen als foto's die dat w~l doen. Bovendien kan de r6ntgenoloog advies geven over de eventuele noodzaak een r6ntgenonderzoek uit te breiden of te herhalen. Voor laboratoriumonderzoekingen geldt hetzelfde. De vaak vele normale waarden eisen een zich verdiepen in de redenen die tot de aanvraag hebben geleid. Ook hier kan het gewenst zijn het onderzoek uit te breiden en/of binnen een bepaald tijsdbestek te herhalen. Een periodiek overleg tussen bet hoofd van het laboratorium en de huisartsen die van het ziekenhuislaboratorium gebruik maken dient te worden overwogen. De grote verschillen per individuele huisarts, zowel ten opzichte van laboratoriumonderzoekingen als ten opzichte van r/Sntgenverrichtingen, die uit tabel 2 blijken, vragen om nader onderzoek en dan mede om na *e gaan of er een correlatie bestaat tussen percentage verwijskaarten voor specialistisch onderzoek en laboratorium- en r6ntgenonderzoeken. Het is moeilijk een huisartsenprakfijk te evalueren, een meet-methodiek ontbreekt hiervoor. Toch zou het zeer gewenst zijn te onderzoeken op welke wijze de verschillen in praktijkvoering consequenties Ihebben voor de resultaten en met welke kosten deze worden bereikt. Gezien de grote kosten van de gezondheidszorg lijkt mij een dergelijk onderzoek gerechtvaardigd, waarbij de samenstelling van de praktijk, de geografische uitgestrektheid en de leeftijd van de arts in acht dienen te worden genomen. Uit tabel 2 blijkt, dat 9 van de 29 huisartsen hog geen 15 r/Sntgenfoto's in het jaar hebben aangevraagd. Ongeveer 1/3 van deze groep huisartsen stelt dus geen prijs op r6ntgenologische mogelijkheden. Het intrigeert mij wel te weten, om welke reden men 1 of 2 r6ntgenfoto's in een jaar laat maken. Raupp vond in zijn onderzoek in Zuid-Limburg, dat slechts (1974) MEDISCH C O N T A C T 29, 676
Tabel 1. Gebru& van laboratorium-[aciliteiten door huisartsen in de regio Haarlem, I968-I972 laboratorium jaar
aantal verzekerden
1968 1969 1970 1971 1972
146.146 143.826 144.983 147.428 144.067
aantal onderz.*
aantal punten
11.435 11.830 12.413 13.309 13.495
391.052 473.756 506.417 595.315 640.054
* Een aantal haematologische bepalingen - - als Hb, erythrocyten, leucocyten en differentiaties - - is hier als ~ n onderzoek beschouwd.
Tabel 2. Gebruik van r6ntgen- en laboratorium[aciliteiten door 29 buisartsen in de regio Haarlem, 1972 praktijkgrootte
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
2.029 2.043 2.043 2.057 2.068 2.089 2.111 2.147 2.172 2.181 2.196 2.197 2.219 2.246 2.271 2.310 2.356 2.367 2.409 2.448 2.509 2.539 2.597 2.732 2.768 2.779 2.966 3.019 3.072
TOTAAL 68.940
verwijsen consultkaarten per 100 zielen
40 55 46 64 57 65 52 54 45 46 53 57 50 58 66 60 59 43 72 63 44 56 50 45 58 41 64 54 45
r6ntgenverricht.
laboratorium
aantal
aantal onderz,
aantal punten
89 4 183 3 168 10 13 126 56 182 97 228 58 1 2 2 176 4 1 30 49 22 139 102 94 132 55 132 69
212 170 307 685 460 139 321 391 88 222 192 526 328 95 54 23 439 25 169 300 171 127 172 316 124 106 259 367 63
9.862 8.474 9.311 39.719 27.773 6.532 14.316 18.925 3.949 12.581 8.935 28.364 19.038 4.414 1.706 569 20.422 1.268 7.755 15.302 7.738 4.992 8.404 17.170 4.467 3.168 15.430 16.334 2.928
2.227
6.831
339.846
37~ van de huisartsen rain of meer regelmatig gebruik (5 of meer keer per maand) maakte van r6ntgendiagnostiek. In Haarlem blijkt dit volgens het overzicht iets hoger te liggen.
Microscopische
diagnostiek. Naast her beschikbaar stellen van r/Sntgenen laboratoriummogelijkheden client gedacht te worden aan microscopische diagnostiek en dan wel in ,her bijzonder aan de vaginale uitstrijkpreparaten. Zowel vroedvrouw als huisarts dienen hiervoor het materiaal te leveren. E.C.G.
Het laten beoordelen van E.C.G.'s heeft, voor zover mij beken, d, nooit een grote omvang gehad. De meeste internisten en cardiologen stellen zich op bet standpunt, dat men voor de beoordeling van een E.C.G. de patifint ook zelf moet hebben onderzoc~ht. Toch kan ik mij voorstellen, dat .bet ziekenhuis bier hulp kan bieden. Eisen zullen eohter moeten worden gesteld aan de motivering van de aanvraag en er zullen afspraken met een beoordelaar, cardioloog of internist, moeten worden gemaakt. Het feit dat verschillende huisartsen zelf een electrocardiograaf hebben aangeschaft bewijst dat er behoefte aan is.
Di#ten. Ten aanzien van de voorge-
schreven di~ten zou 'het zieken'huis met zijn ,di6tisten 'reel steun kunnen verlenen. Allerlei verzekeringstechnische bepalingen verhinderen zulks. De huisarts heeft dagelijks met de voedingsproblematiek te maken en is hier onvoldoende in gesdaoold.
Bibliotheek. De meeste ziekenhuizen
beschikken over een redelijke bibliotheek, vooral daar waar een opleiding is. Het moet vanzelf spreken dat de ziekenhuizen ook hierin 'hun diensten aan de huisartsen aanbieden, zowel war het uitlenen betreft als voor her maken en opvragen van kopie~n.
De ontslagbrie[. Het allerbelangrijkste contact tussen huisarts en ziekenhuis zal altijd dat contact moeten zijn waar het gaat over de patient. De huisarts ontvangt bij vertrek uit de kliniek w n zijn patient een zogenaamde ontslagbrief van de specialist. Voor de ,huisarts is 'het noodzakelijk dat hij snel in her bezit van deze
brief komt. Hij moet immers op grond van deze brief weten hoe hij handelen moet met de patient. Dit houdt in, ,dat aan deze brief een aantal eisen worden gesteld. De huisarts moet weten w a t e r met de patient is gebeurd, war er aan de patient is verteld en wat zijn taak zal zijn in de verdere begeleiding c.q. behandeling, want gezien zijn taak van continue zorg is de klinische opname maar een korte onde;breking geweest. Pratend over de in~houd van deze specialistenbrief is mij vaak gebleken dat vele specialisten deze brief in dc eerste plaats van belang achten voor hun e~gen archief, met a.r~dere woorden dat de inhoud meer is gericht op de sohrijver dan op de ontvanger. Aangezien een patient echter van de huisarts verwacht dat hij geheel op de hoogte is van war er met ,hem is gebeuM, client de huisarts zo snel mogelijk te weten war ,hij moet doen. Daarbij ':heb ik er zelf altijd de grootste behoefte aan gehad, dat in de brief expliciet werd vermeld welke mededelingen er aan de patient waren gedaan ten aanzien van zijn kwaal, evenals ten aanzien van zijn werkhervattin:g. Indien de specialist voor zijn definitieve ontslagbrief nog moet wachten op een aantal uitslagen, dient hij a a n de ,huisarts een voorlopige ontslagbrief te zen,den c.q. aan de patient en/of familie mee te geven. Over een tussentijds berich~ heb ik uiet gesproken. In een aantal gevallen zal dit zeer gewenst zijn, bijvoorbeeld bij acute complicaties en infauste prognoses, bij plotselinge achteruitg~ng van de patifint. Bij overlijden van de patient dient de huisarts mijns inziens zo spoedig mogelijk door de behandelend geneesheer te worden opgebeld. In bepaalde omstandigheden zal dit aan het hoofd van de verpleegafdeling kunnen worden gevraagd, doeh nimmer bij plotseling overlijden. Tijdens de opleiding tot arts zal aan dit soort van samenwerking tussen huisarts en specialist aandacht moeten worden besteed. Het ziekenhuis dient ervoor zorg te dragen, dat indien de ontslagen patient nog verpleegkundige zorg behoeft de wijkverpleging hiervan op de ,hoogte is, zo mogelijk voordat de patifint thuis is. De huisarts moet erop kunnen rekenen dat zoiets is gebeurd. Verte-
genwoordigers van de wijkverpleging zullen regelmatig in de vergadering van hoofdzusters moeten worden uit. genodigd om de wederzijdse communicatie en het begrip voor elkaar te bevorderen.
Nascholing. Hogerzeil omschreef na-
scholing indertijd als volgt: ,,Nascholing bestaat trit her onderhouden van kennis, het aanvu|len van teohnische vaardigheid en de verdcre ontwikkel:ing van de persoonlijkheid van de arts". Her ziekenhuis is bet forum bij uitstek waar gelegenheid moet worden geboden bijscholing te geven a a n huisartsen. En al valt bet buiten het kader van dit artikel: net zo goed aan wijkzusters, vroedvrouwen etc. De medische star zal er op uit moeten zijn de huisartsen een sy~tematisch programma te bieden, waarbij geen u.iterst bijzondere geva]len worden besproken maar waarbij er rekening mee wordt gehouden dat de huisartsen in de nascholing de oplossing vinden van problemen die zii zelf tot uitvoering wiIlen en kunnen brengen. Sin& enige jaren kent ieder ziekenhuis in Eindhoven op de woensdagmiddag op hetzelfde uur zijn huisartsenmiddag, alternerend telkens in een ander van de vier ziekenhuizen, terwijl als er een vijfde woensd~g in de maand is een middag is die door de Medis0he Dienst van Phil, ips wordt verzorgd. Dit functioneert goed. Alle staven organiseren ,;hun" middag los van elkaar. Het zou overweging verdienen, dat een regionale nascholingscommissie wat meer systematiek in ,deze voordracl~ten .bracht. Aan de andere kant blijkt duidelijk dat zich om ieder ziekenhuis een aantal huisartsen heeft gegroepeerd, die bij voorkeur steeds naar hetzelfde ziekenhuis gaan. Her grote voordeel van deze middagen is, dat bet tevens een forum is waar verzekeringsgeneeskundigen, huisartsen, specialisten en sahoolartsen elkaar kurmen ontmoeten.
Zoals boven reeds gezegd, de medische staf zal de inhoud van deze midd~gen moeten verzorgen. Aan het ziekenhuis echter de Iaak om te zorgen voor een goede accommodatie, waar het spreken gemakkelijk en projectieapparatuur aanwezig is en waar een patient gemakkelijk kan w o m e n gedemonstreerd. In ieder ziekenhuis dient een dergelijke ruimte, (L0"/4}MEDI$CH CONTACT 29, 677
waaraan mijns inziens hoge eisen moeten worden gesteld, aanwezig te zijn; het afwijzen van bouwplannen voor een dergelijke ruimte door de ziekenhuiscommissie is mijns inziens onjuist. Een optimale b&andeling van de patient eist een goede co6rdinatie en integratie van een ieder die deze patient hulp biedt. Maar daarvoor moet men elkaar kennen, zowel als mens als in zijn yak. Een goede accommodatie is uimodigend. Het geld hieraan besteed is geenszins verspild. Intra- en extramurale gezondheidszorg kunnen hierdoor een betere relatie opbouwen. Bij klinisehe besprekingen dient steeds de huisarts van de patient te worden uitgenodigd en indien praktisch uitvoerbaar lijkt het mij voor de huisarts plezierig als hij in een aantal gevallen de overdrachtsbesprekingen van de interne afdeling naar de chirurgische afdeling meemaakt. De beslissingen die daar worden genomen, zijn van grote betekenis voor de patient. De .huisarts, als continue begeleider, zal zijn werk beter kunnen doen naarma~e hij nauwer in het overleg over de te nemen maatregelen betrokken is geweest. Maar ook dit eist ruimtelijke voorzien~ingen, welke waarschijnlijk het best bij de r6ntgenkamer kunnen zijn gelokaliseeM. Nascholing kan ook worden gegeven in de vorm van bijvoorbeeld her bijwonen van visites. In sommige zieken'huizen gebeurt dit, en met succes. Bovendien zijn sommige specialisten bereid om samen met de huisartsen capita selecta te bespreken, een aantal avonden achter elkaar urologie, kinderpsychiatrie, gesprekstechniek en dergelijke.
Bezoeken van pati~nten. De meeste huisartsen zullen, als hun h.iertoe ook maar even de mogelijkheid wordt geboden, hun pati~nten gaan opzoeken. De meerderheid van de huisartsen ziet een duidelijke taak ten aanzien van zijn ziekenhuispati~nten (De Melker). Het verdient overweging, dat her ziekenhuis de bezoekende huisarts een pieper ter beschikking stelt opdat hij oproepbaar is en hem bovendien in een aantal gevallen een witte jas te geven. Uit het onderzoek van De Melker blijkt, dat .de ziekenhuispatii~nten belangstelling van hun (1974) MEDISCH CONTACT 29, 678
huisarts verwachten en dat vrouwen en pati~nten met veel ziekenhuiservaring en die met een lager opleidingsniveau de bezoeken van hun huisarts relatief het belangrijkst vonden. Bovendien toonde hij het grote belang aan van het contact tussen verpleging en huisarts. Hier ligt dus een taak voor het ziekenhuis dit huisartsenbezoek te bevorderen, waarbij bet vooral van belang zal zijn de verpleging te instrueren over de betekenis van de huisarts in de gezondheidszorg en in het bijzonder over zijn taak bij een klinische opname van een van zijn pati~nten. De huisarts zal veel informatie over zijn patient bij het hoofd van de afdeling kunnen krijgen. Her ziekenhuis moet de huisarts de gelegenheid bieden, dat hij ongestoord met zijn patient kan praten. Het aanbieden van koffie of thee aan de bezoekende huisarts lijkt mij zeker op zijn plaats. Bovendien kan men overwegen of het niet dienstig is dat de verpleging, die gewend is aan de patient te vragen of hij een geestelijke verzorger of maatschappelijk werker wil zien, ook vraagt of hij de huisarts wil raadplegen. De verpleging kan dan in zo'n geval contact opnemen met de huisarts en op deze wijze mede een contact leggen tussen de huisarts en zijn p~tti/~nt, waarbij het overbrengen van een boodsehap misschien al voldoende is en de huisarts niet in alle gevallen hoeft te komen. De specialist dient met de hoofdzuster te overleggen welke mededelingen zij her best aan de huisarts kan doen. Zij zal de huisarts tijdens de ziekenhuisopname van zijn pati/~nt vaker zien dan .de specialist, zoals door De Melker werd aangetoond. De huisarts die bijvoorbeeld 66n maal in de week het ziekenhuis in zijn visiteroute opneemt zal bij de informatie-desk een overzicht moeten ontvangen van her aantal opgenomen pati~nten en van de plaa~sen waar zij liggen.
Ko[[iekamer. In een aantal ziekenhuizen bestaat er voor huisartsen de gelegenheid 's ochtends een kopje koffie te komen drinken. Deze goede gewoonte dient door het ziekenhuis te worden gestimu|eerd; het moet er dan voor zorgen, dat de accommodatie en koffie daarvoor worden aangeboden.
Plaats van de huisarts in het ziekenhuis Op diverse plaatsen en tijden is er gefilosofeerd over de vraagstelling, of er in de huidige tijd nog plaats is voor een huisarts in bet ziekenhuis. Gaat bet er om de huisarts echt als medicus te laten functioneren, dan dacht ik van niet. Bevallingen zijn vanouds een uitzondering; ook de vroedvrouw dient voor bevallingen vrije toegang te hebben. Gezien de terreinafbakening in Nederland tussen specialist en huisarts is er voor de huisarts in het ziekenhuis geen klinisch werk te doen. De huisarts is geheel uit het ziekenhuis verdrongen: het zieker~huis is tot werkplaats van de specialist geworden (Stoke). Het hierboven gezegde geeft een beeld van de huidige, en mijns inziens gezien de hedendaagse omstandigheden gewenste, situatie. Wij zullen echter verder moeten gaan en bet oog richten naar toekomstige ontwikkelingen. Altijd een hachelijke zaak, maar er is niet aan te ontkomen. De ontwikkelingen die zich zullen doorzetten zijn: 1. verdere verkorting van de verpleegduur; 2. verschuiving van klinische naar poliklinische pati~nten; 3. dagziekenhuizen. Dit alles binnen bet kader van een regionalisatie, een regionalisatie die tot doel 'heeft te komen tot een ordening van de gezondheidszorg in de regio. Dit houdt in, dat de verschillende ziekenhuizen op elkaar dienen te zijn afgestemd en dat er een integratie tot stand komt met alle werkers en instellingen in de gezondheidszorg in een bepaalde regio, waarbij echelonnering van diensten verder wordt uitgebouwd. De echelonnering houdt eahter in wezen in, dat iedere groep zich bezighoudt met de taak waarvoor zij is opgeleid en her werk overdraagt aan een hoger echelon c.q. lager echelon als dat nodig is in verband met onderzoek en behandeling. Het algemeen ziekenhuis behoort tot bet tweede echelon en dient bij een goede ordening alleen tweede echelonswerk te verrichten. Dit houdt in dat de daar werkzame specialist een patient, zodra her mogelijk is, weer terugverwijst naar de huisarts. De
specialist dient vrijwel ui,sluitend het werk te doen waarvoor hij is opge]eid. Her is niet bekend welk gedeelte van de specialdstische arbeid net zo goed door de hu:isarts had kunnen worden verricht. Hct consulentschap van de specialist voor het eerste echelon moet geen synoniem zijn van her overnemen van de behandeling. Dit is natuurlijk geen eenzijdige zaak. Ook de huisarts dient hieraan mee te werken. Het artikel van Huygen en De Melker in Me&'sch Contact nr. 46 van vorig jaar spreekt hierover duidelijke taal. In dat artikel, dat gaat over her verwijzen van de huisarts, wordt duidelijk aangeduid welke plaats de huisarts hierin dient in te nemen. Het Nederlandse verzekeringssysteem heeft er toe geleid dat het soms voor de patienten en sores w)or hun huisarts voordeliger is als de specialist de behandeling overneemt. Het is mij vroeger herhaaldelijk overkomen, dat ik een behandeling wilde voorschrijyen en dat de patient vroeg of hij daarvoor niet naar een specialist kon worden verwezen, omdat hij het dan vergoed kreeg en anders zelf moest betalen. Bovendien kan men gekscherend zeggen dat ,de huisarts leeft van gezonde fondsleden en ~ieke particulieren, doordat hij voor de ene groep wordt gehonoreerd ,via het abonnementssysteem en voor de andere per verrichting. De medische beroepsbeoefenaars in de regio zullen zieh gezamenlijk verantwoordelijk moeten voelen voor de hehandeling van de patifint. Dit kan leiden tot overplaatsing van patienten naar andere instellingen van gezondheidszorg of overdracht aan andere disciplines. Men zal zich dienen af te vragen of her huiclige honoreringssysteem hierop bevorderend of reinmend werkt. Ik dacht het laatste, want functieverdeling tussen ziekenhuizen kan nadelig zijn voor het besteedbaar inkomen van de vrije ondernemer. De regionalisatie zal regionale raden van volksgezondheid met zich meebrengen. Willen deze kunnen functioneren dan zullen zij bevoegdheden moeten kunnen krijgen. Wij zullen er ons in moeten verdiepen of het systeem van de gesloten ziekenhuizen remmend of bevorderend werkt op de nieuwe organisatievorm die ons voor ogen staat. Mijns inziens zullen veel meer dan nu her geval is de subspecialisten in de ver-
OVERDRUKKEN Auteurs die o v e r d r u k k e n w e n sen van een artikel van h u n h a n d in M e d i s c b C o n t a c t die-
nen daarover v66r publikatie met de redactie in verbinding te treden. Overigens zij er op gewezen, dat bet tot enige weken na de publikatie kan duren alvorens de overdrukken gereed zijn en kunnen worden toegestuurd.
schillende ziekenhu4zen moeten kunHen werken. De functieverdeling en echelonnering houdt tevens in, da~ in vele gevallen de besturen en directies van de instellingen van gezondheidszorg voor het dilemma zullen worden geplaatst of zij her belang van de eigen instelling of dat van de regio moet laten prevaleren, en tot het laatste zullen moeten besluiten. Want doet men dit niet, dan is het gevaar groot dat men vervalt in een .heilloze weg van concurrentie en prestige. Bij plan.ning in de regio zal de medische professie er voor dienen te zorgen d a t e r een medistil kwaliteitsbewakingsorgaan, door haar zelf opgebouwd en bemand, aanwezig is. Het blijft uiteindelijk gaan om de optimale behandeling van de patient. De eerste hulpafdelingen van de algemene ziekenhuizen zijn in wezen eerste echelons-hulpposten geworden. Het ziekenhuis kan niet anders dan een ieder die hulp vraagt specialistische hulp verlenen, ook als dit niet nodig is. Afgezien van de kosten die hiermee gemoeid zijn, is het in wezen onjuist dat een .hogere echelon lets doet dat door een lager echelon kan worden gedaan. Verklaringen hiervoor zijn gemakkelijk te vinden: de huisarts is tijdens het visiterijden niet thuis, wachten wordt in vele situaties niet aangedurfd en de patient gaat rechtstreeks naar hot ziekenhuis. Een verdere uitwerking van de regionalisatiegedachte, waarbij ik mij voorstel d a t e r in de regio een centrum voor gezondheidszorg is waaronder zowel her eerste als het tweede echelon vallen, zou een reorganisatie van de huisarts met zich mee kunnen brengen. Hier en daar komen er
groepspraktijken en steekt bet begin van een gezondheidscentrum de kop op, waaronder ik dan wil verstaan een centrum waarin aaast de 'huisarts ook de vroedvrouw, de wijkverpleging en maatschappelijk werker een plaats hebben gevonden. Dit zal een sanering van de huisartsenwijken met zich meebrengen. Een dergelijk gezondheidscemrum dient een nauwe relatie met een ziekenhuis te hebben. De eerder vermelde technische hulp kan het zieken.huis bieden. Bovendien zou ik mij kunnen voorstellen, dat ook de specialist in dit centrum consulterende adviezen zou kunnen geven zonder direct de behandeling over te nemen. Verder hierover denkend zou ik er voor voelen eens te experimenteren met een dergelijk huisartsengezondheidscentrum annex ziekenhuis. Alle eerste hulppatienten zouden dan naar dit centrum kunnen gaan, waar kan worden bekeken of klinische en/of specialistische behandeling nodig is. Dit centrum zou inderdaad van alle faciliteiten van het ziekenhuis gebruik kunnen maken. De specialisten zouden ad.'viezen kunnen geven en ,in gezamenlijk overleg zou het werk kunncn worden verdeeld. Her ziekenhuis zou van 66n centrum bij wijze van spreken niet kunnen leven, maar men zou met andere centra een nauwere band kunnen ontwikkelen. Een dergelijke opzet zou nu eindelijk eens kunnen leiden tot een nicuwe aanpak, tot een werkelijke poging tot integratie met daarnaast een kans de echelonnering van nabij te evalueren. De hier werkende artsen zouden eigenlijk allemaal op dezelfde wijze moeten worden gehonoreerd, waarbij naar mijn mening dan een systeem moet worden bedacht waafin specialist en huisarts dezelfde werkgever hebben. Een dergelijke opzet moet naar mijn mening ook zonder nationalisatie mogelijk zijn. Her hoofddoel van de samenwerking tussen het eerste en bet tweede echelon dient te zijn het voork6men van ziekenhuisopnamen. Dit dringt des te meer, indien wij ons de psychische en somatische gevaren van ziekenhuisopname realiseren. Wij moeten er vanaf, dat her ziekenhuis als summum van gezondheidszorg wordt beschouwd en de extramurale zorg als van een lagere kwaliteit. Her onderzoek van Dr. De Melker waarbij hij (1974) MEDISCH CONTACT 29, 679
aantoonde dat bij een gerichte verwijzing naar de specialist, waarbij de huisarts gebruik had gemaakt van de hem geboden zieken'huisfaciliteiten, een sterk vermin~lerd aantal patiEnten werd opgenomen: 281 Cegen een verwacht aantal van 511, is zeer overtuigend. Het voork6men van onnodige hospitalisatie houdt een betere gezondheidszorg in.
plaats van de huisarts in de Nederlandse Gezondheidszorg. 1959.
Melker, R. A. de Ziekenhuispatifint, huisarts, huisgezin. Nijmegen, 1973.
Festen, H. I)e toekomstige ontwikkeling van de huisartsenpraktijk in Nederland. Huisarts er~ Wetenschap, 6, 385 (1963).
Stoke, J. B. Ziekenhuis, huisarts, en specialist. Ons Ziekenhuis, 12, 1958.
Filippino, W. Th. F. Is er een plaats voor de huisarts in het ziekenhuis? Cursus Ziekenhuisbeleid 1966-1967 (scriptie).
Statistische gegevens, wettelijk en vrijwillig verzekerden bij de te Haarlem werkende ziekenfondsen. 1972.
Literatuur
de Haan, M.C. Huisarts en ziekenhuis. Cursus ziekenhuisbeleid 1965-1966 (scriptie).
Bremer, G. J. Beschouwingen over de
Huygen F. J. A. en R. A. de Melker, Over het verwijzen door de huisarts Medisch Contact nr. 46 (1973) 28, blz. 1299.
N.I.P.G.-bijdrage aan K.N.M.G.-congres I974 II
Samenwerking tussen bedrijfsarts en huisarts door
A. Dijkstra en W. F. Tordoir
1. Inleiding Op grond van de formele taakafbakening die is aangebracht tussen de bedrijfsgeneeskunde en de buisartsengeneeskunde zal worden uagegaan of samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts in het belar~g kan zijn voor de werknemer en de betrokken geneeskundigen; er obstakets zijn die deze samenwerking in de weg staan; gedachten kunnen worden ontvouwd over (een) wenselijke samenwerkingsvorm(en). 2. Confrontatie v a n beide subdisciplines
2.1. Verschillen in mate van pro[essionalisering Op grond van ~hun arts-zijn behoren de huisarts en de bedrijfsarts beiden tot de rnedische professie 1. Per groep (subdiscipline) is het professionaliseringsproces echter niet even ver voortgeschreden. Kan worden gezegd dat het beroepsbeeld van de huisarts over bet algemeen genomen zeer (1974) MEDISCH CONTACT 29, 680
duidelijk is, ,dat van de bedrijfsarts is nog in ontwikkeling en derhalve niet duidelijk omlijnd. Her behoeft dan ook geen verwondering te wekken dat niet alleen bij bet publiek, maar ook bij de huisarts misverstanden kunnen leven omtrent taak en werkwijze, specifieke bekwaamheden en mogelijkheden van de bedrijfsarts. Daarbij komt hog, dat een gedeelte van de bedrijfsartsen eeu dubbeltaak heeft die voor de buitenwereld het sores toch al wazige beeld van de bedrijfsgeneeskunde verder kan vertroebelen. Naast hun puur bedrijfsgeneeskundige taken moeten zij sores ook nog verzekeringsgeneeskundige taken verrichten. Vooral wanneer deze verzekeringsgeneeskundige ,,begeleiding" politionele kenmerken vertoont, belemmert dat de juiste beeldvorming van de bedrijfsgeneeskunde bij anderen.
2.2. Werkwijze met betrekking tot bet gemeenscbappelijk object van zorg Het object van medische zorg wordt door de huisarts ,,mijn pati6nt" genoemd, ook in die periodes d a t e r geen sprake van ziekte is. De patiSnt maakt meestal deel uit van een gezin
en gewoonlijk ~heeft het hele gezin dezelfde huisarts. Het object van zorg dat de bodrijfsarts met de huisarts gemeenschappelijk heeft, zijn die pati~nten uit de praktijk van de huisarts die werknemer zijn en die bedrijfsgeneeskundig worden verzorgd. De patient uit ,het gezin is nu de client die behoort tot een bepaalde groep in het bedrijf. De werkwijze van huisartsen en bedrijfsartsen met betrekking tot het gemeenschappelijk object van zorg vertoont opmerkelijke verschillen, maar ook overeenkomsten. Zowel huisarts als bedrijfsarts verlenen individueel gerichte hulp op verzoek, beiden ~houden hiervoor een spreekuur en maken meestal gebruik van dezelfde fysich-diagnostische onderzoekstechnieken. Het belangrijkste verschil in werkwijze is dat de huisarts zijn activiteiten richt op indiviBlijkens vigerende opvattingen (zie: Mok, 1973) wordt een professie onder meer gekenmerkt door altrui'stische dienstverlening, door een. beroepscode, door een collegiale controle, door een hoge maatschappelijke status en door aanvaarding van de beroepsactiviteiten ook door anderen dan alleen de beroepsgenoten.
duen, dat hij vrijwel uitsluitend hulp verleent op verzoek en dat deze hulp voor een belangrijk deel bestaat uit het toepassen van een medische behandeling. De bedrijfsarts dient naast de zorg voor het individu zijn activiteiten ,vooral te richten op de groep; hij moet ook zelf het initiatief nemen .en door preventieve maatregelen ervoor zorgen dat de rclatie mensarbeidsmulieu optimaal blijft of wordt. Hij kan daarbij individuele en groepsgebonden klachten of symptomen (periodiek onderzoek) gebruiken als signaal; ook kan hij rechtstreeks de arbeidssituatie onderzoeken (bedrijfsgeneeskundig ,,survey"). De behandeling van de huisarts is meestal gericht op bet .herstellen van een pathologisch functionerend substraat. Een groot therapeutisch arsenaal staat hem daartoe ter beschikking. De bedrijfsarts moet arbeidsomstandigheden signaleren die van negatieve invloed zijn op de gezondheid van de werknemerspopulatie en adequate maatregelen treffen.
2.3. Formele werkterrein
a[bakening
van
bet
De taak van de bedrijfsarts is sinds 1962 vastgelegd in de Wet op de bedrijfsgeneeskundige diensten. In een 16-tal punten wordt deze taak uitvoerig omschreven, terwijl in een apart artikel nog eens nadrukkelijk wordt gesteld dat de bedrijfsarts zich bij het uitoefenen van de in de wet vermelde taken dient te onthouden van het geven van adviezen of het toepassen van behandelingen welke treden in de verhouding van de patii~nt tot zijn huisarts. Het Besluit ongevallenbehandeling bedrijfsgeneeskundige diensten van 1967 regelt de ongevallenbehandeling door de bedrijfsartsen. Deze regeling was nodig, omdat door het buiten werking treden van de Ongevallenwet 1921 de in de Ongevallenwet opgenomen bepaling verviel, die de curatieve behandeling regelde van de zogenaamde erkende geneeskundige diensten met betrekking tot bedrijfsongevallen en beroepsziekten. Deze wettelijk geregelde taakstelling en taakafbakening van de bedrijfsarts is uniek. Geen enkele andere medische functionaris zal in een wet zijn takenpakket zo uitvoerig kunnen vinden. Ondanks deze taakafbakening ont-
stonden er in de praktijk hog problemen gezien het verzoek van het bestuur van de Nederlar~dse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (N.V.A.B.) in 1968 aan het Hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (K.N.M.G.) om opnieuw 2 nadere normen vast te stellen inzake de behandelende activiteiten van de bedrijfsarts. Evenals de Wet op de bedrijfsgeneeskundige diensten lijkt het rapport van de Commissie ,,Taak Bedrijfsarts" (1969), dat verscheen op verzoek van de N.V.A.B. in eerste instantie gericht te zijn op het vermijden van conflictsituaties tussen bedrijfsarts en huisarts. Hoewel de commissie blijkens bet rapport reel waarde hecht aan een goede samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts, worden biertoe eehter weinig concrete suggesties gedaan.
tot werkstaking of werkhervatting geeft aan een pati/~nt zonder dat hij zich een juist beeld kan vormen van diens arbeidsbelasting en daarbij geen overleg pleegt met de beschikbare bedrijfsarts.
2.5. Samenvatting Hoewel bedrijfsartsen en huisartsen zich beiden kunnen rangschikken onder ~ n medische noemer, bestaan er toch opmerkelijke verschillen in benadering van de client/patiEnt. Bovendien kan women gewezen op de verschillen in professionalisering tussen beide subdisciplines. Desalniettemin is bet belangrijk n a t e gaan of beide subdisciplines, die van elkaar gescheiden zijn door een formele taakafbakening, door samenwerking elkaar kunnen aanvullen als het gaat om het bereiken van een optimale gezondheidstoestand van de cli~nt/patii~nt.
2.4. Grensoverschrijdingen Ondanks wettelijke pogingen om een goede taakafbakening tussen huisarts en bedrijfsarts tot stand te brengen, treden talrijke grensoverschrijdingen op, waarvoor een aantal verklaringen is te geven. Vele bedrijfsartsen zijn tevoren ,huisarts geweest en pogen - - bewust of o n b e w u s t - hun vroegere status te handhaven door meer behandelingen toe te passen dan de ,,emergency care" en de behandeling van ,,minor ailments" vraagt. Verkeerde verwachtingen van bedrijfsleiding en werknemers met betrekking tot het functioneren van de bedrijfsarts maakt het de bedrijfsarts bovendien niet makkelijk om zich op curatief gebied te beperken en niet als huisarts-in-de-fabriek te gaan optreden. Daarnaast komt her ook voor, dat een gebrek aan specifieke bedrijfsgeneeskundige kennis en vaardigheden her fabrieksdokter-spelen in de hand werkt. Men mag aannemen, dat de grensoverschrijdingen die de bedrijfsarts begaat door de curatieve collegae als bedreigend worden ervaren en dat men daardoor in verzet komt. Omgekeerd ontkomt de huisarts ()ok niet altijd aan bet betreden van her domein van de bedrijfsarts. Dit manifesteert zich bijvoorbeeld, als een huisarts adviezen met betrekking
3. S a m e n w e r k i n g tussen huisarts en bedrijfsarts; in w i e n s belang?
3.1. Het belang van de client Indien samenwerkinga tussen huisarts en bedrijfsarts tot gevolg heeft, dat een beter oordeel over belasting en belastbaarheid kan worden gevormd en een betere integratie tot stand komt tussen preventieve en curatieve hulpverlening, waardoor op optimale wijze de gezondheid van de individuen wordt bewaakt of ziekte wordt bestreden, is hiermee duidelijk het belang van de client gediend. Er kunnen zich echter situaties voordoen, waarbij de gezamenlijke inspanning om de gezondheid te bewaken of ziekte te bestrijden tot maatregelen leidt die als neveneffect nadelige maatschappelijke consequenties hebben (bijvoorbeeld afkeuring, overplaatsing, geen promotie meet maken en dergelijke). 2 Zie ook: Rapport van de ,,commissieVan Luyt" (1949) en Rapport van de ,,commissie-Govaert" (1961). ~Wij nemen aan, dat individuen samenwerken indien zij geco6rdineerde activiteiten ondernemen die gericht zijn op een gemeenschappelijk doel. (1974) MEDISCH CONTACT 29, 681
3.2. Mogelijke taak.intrinsieke bezwaren voor de huisarts en de bedriff sarts
Afgezien van mogelijke pra'ktische bezwaren van samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts, die elders zullen women besproken, kan een belangrijk bezwaar van meer principi~le aard women aangevoerd, dat vooral de huisarts aangaat. Men kan zich namelijk indenken, dat een nauwe samenwerking van huisarts en bedrijfsarts de vertrouwensrelatie die de huisarts met de patient heeft opgebouwd negatief kan be'invloeden. De patiiSnt ,kan bevreesd zijn dat vertrouwelijke informatie die alleen voor zijn huisarts bestemd is ook de bedrijfsarts bereikt. De vraag wat precies onder die vertrouwensrelatie moet worden verstaan, wordt bier niet verder uitgewerkt. Wel bestaat de indruk, dat dit argument oneigenlijk kan worden gebruikt om samenwerking te vermijden. 3.3. Mogelijke taakintrinsi&e voordelen voor huisarts en bedriff sarts
Wanneer huisarts en bedrijfsarts afspraken maken voor samenwerking (inclusief eventuele grensoverschrijdingen), dan zijn onder meer de volgende voordelen voor de praktijkuitoefening aan te geven, welke gemakkelijk naar aanleiding van een concrete situatie met anAere kunnen women aangevuld: Voordelen voor de huisarts: gerichtere en causale aanpak van behandeling wordt in een aantal gevallen (met name die waarbij bet arbeidsmilieu een rol in de pathogenese speelt) beter mogelijk; - de huisarts kan in voorkomende gevallen een beroep doen op de meestal uitgebreide diagnostische apparatuur van de bedrijfsarts (R6ntgenapparatuur, laboratorium, E.C.G. en dergelijke), zodat verwijzing naar de specialist ~ en daarmee overdracht van de behandeling om die redenen vaak overbodig wordt. - -
Voordelen voor de bedrijfsarts: --meer
zekerheden over adequate
(1974) MEDISCH CONTACT 29,682
curatieve aanpak bij die gevallen waar het periodiek onderzoek bijzonderheden oplevert; betere onderbouwing van beslissi.ngen over wer1~hervatting door betere informatie over de klinische toestand,,can patient; - - b e t e r e mogelijkheden voor effici~nte revalidatie in die gevallen waar de huisarts fysiotherapie door de bedrijfsgeneeskundige dienst laat doen. 3.4. Taakextrinsieke obstakels die samenwerking tussen huisarts en bedriffsarts in de weg kunnen, staan
Afgezien van enige in de taakuitoefening gelegen bezwaren tegen samenwerking, zijn de meeste obstakels die zich bij samenwerking kunnen voordoen taakextrinsiek van aard. Analytisch is her belangrijk om beide typen obstakels uit elkaar te houden. In de praktijk vormen zij vaak een onontwarbare kluwen, waardoor een scherp inzicht in achtergronden en oorzaken van een slecht functionerende samenwerking wordt bemoeilijkt. Mogelijke obstakels zijn: Praktische obstakels: de huisarts is meestal niet bekend met de naam van de bedrijfsarts van zijn pati~nten; tijdgebrek, administratieve rompslomp; 66n huisarts kan te maken hebben met veel bedrijfsartsen. - Komplexiteit van het bedrijfsleven in de regio bemoeilijkt het de huisarts om een adequaat beeld te krijgen ,van de wereld waarin de werknerner zijn arbeid verricht. - Mobiliteit van werknemers (pendel, forensisme, verhuizen, veranderen van werkkring) staat duurzame individuele samenwerking in de weg en belemmert de onderlinge bereikbaarheid. - - Het felt dat werknemers in loondienst a|tijd een verzekeringsgeneeskundige (v.g.) hebben, kan voor de huisarts een reden zijn om zich niet tot de bedrijfsarts te wenden, omdat hij van de v.g. verwacht dat deze komt tot een juiste afweging van individuele belastbaarheid en arbeidsbelasting. m Gebrek aan samenwerkingsbereidheid en -ervaring: de meeste huisartsen opereren als solist, verscheidene bedrijfsartsen zijn huisarts - -
geweest met een solo-praktiik. Beide groepen hebben weinig samenwerkingservaring hetgeen van negatieve invloed kan zijn op samenwerkingsbereidheid. - - O n b e k e n d h e i d met elkaars complementaire inbreng: veel huisartsen kunnen zich geen voorstelling maken van de werkzaamheden van de bedrijfsarts (vgl. 2.1). 3.5. Balans van voor- en nadelen
Een overzicht van de voor- en nadelen betreffende samenwerking tussen 'huisarts en bedrijfsarts doet ons concluderen dat samenwerking in het belang is van de patifint/clifint, als kan worden gegarandeerd dat zijn persoonlijke gegevens niet oneigenlijk worden gebruikt. Ook het belang van de huisarts en de bedrijfsarts is gediend met onderlinge samenwerking waar het gaat om taakintrinsieke aspecten van de werksituatie. In de praktijk gaat het er echter om dat de betrokkenen ,hiervan overtuigd zijn. Als dit het geval is, betekent dit echter nog niet dat samenwerking zonder meer vlekkeloos zal verlopen. Hoewel dan aan belangrijke voorwaarden voor een goede samenwerking is voldaan, kunnen significante weerstanden women verwacht van taakextrinsieke obstakels. 4. Mogelijke samenwerkingsvormen en
realiteit
4.1. Mogelqke samenwerkingsvormen
Onder samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts verstaan wij in het bijzonder alle feitelijke onderlinge contacten met het oog op het bereiken van een optimale gezondheidstoestand van gemeenschappelijke cli~nten. Deze algemene definitie, die moet worden beschouwd als een werkdefinitie, omvat een reeks van concrete samenwerkingsvorrncn die kunnen vari~ren al naar gelang de duurzaamheid van de samenwerking, bindendheid van de samenwerking en het niveau van de doelgroep. Duurzaamheid van de samenwerking: Van duurzame samenwerking is sprake indien tenminste 6dn van beide geneeskundigen regelmatig volgens een bepaalde procedure informarie verstrekt aan de ander(cn). Te-
genover een duurzame relatie wordt een niet-duurzame (ad hoc-)relatie geplaatst, die bestaat uit incidentele uitwisseling van gegevens. Binden&heid van de samenwerking: De meest gebonden vorm van samenwerking omvat een overlegsituafie tussen de betrokkenen, die uitmondt in a[spraken waaraan de betrokkenen zich willen houden. De minst gebonden vorm bestaat uit informatie-uitwisseling zonder meer, bijvoorbeeld in de vorm van het verstrekken van e e n afschrift van een brief of een telefonische mededeling. Niveau van de doelgroep: Samenwerkingsvormen die betrekking hebben op specifieke probleemsituaties van bepaalde cli~nten zijn
van individueel niveau. Wanneer het gaat om populatie-onderzoekingen en calamiteiten die voor bewoners van ten stadswijk of bcdrijfsafdeling relevant zijn, spreken wij van groepsniveau. In tabel 1 gcven wij een aantal voorbcelden van samenwcrkingsvormen die alle een Romeins cijfer hebben gekrcgen (I t/m XII). Aparte benoeruing van de verschillende vormen is niet zinvol, o m d a t het hier niet gaat om een empirische inventarisatie van samenwerkingsvormen, maar om een logische uiteenzetting van een aantal mogclijldaeden die vanwege de keuze van de drie samenwerkirtgsdimensies een arbitrair karakter hebben en dus discutabel zijn. Her is primair de be-
doeling om aan de hand van de drie dimensies cen model van samenwerkingsvormen te presenteren, dat kan fungeren om in concrete situatie bepaalde patronen te ontdekken en eventueel aan te,brengen. 4.2. Realiteit Als in feite w o r d t samengewerkt tussen huisarts en bedrijfsarts4, dan zal de vorm waarin die gemeenschappelijke werkactiviteiten plaatsvinden waarschijnlijk in de meeste gevallen overeenkomen met vorm I (tabel 1). Deze betrekkelijk labiele, vrijblijvende samenwerkingswijze die op individueel niveau plaatsvindt, is waarschijnlijk functioned waar bet
Tabel 1. Mogelijke samenwerkingsvormen tussen huisarts (H.A.) en bedriffsarts (B.A.), ingedeeld naar 1. niveau van de doelgroep, 2. duurzaambeid, en 3. bindendheid van de samenwerking* niveau van de doelgroep
duurzaamheld van de samenwerking
informatie-uitwisseling
vrijblijvend overleg
overleg met bindende afspraken
I Telefonische en documentaire uitwisseling van informatie over ziektegevallen,
1I Als I, waarbij de problematiek meer aandacht krijgt en suggesties met betrekking tot handelen kunnen worden gegeven (bijvoorbeeld therapie),
III Als II, waarbij bindende afspraken worden gemaakt met betrekking tot werkhervatting, overplaatsing, afkeuring; waar mogelijk in overleg met de cli~nt/patiiSnt.
IV Bevindingen van algemeen periodiek onderzoek worden automatisch aan H.A. verstrekt. B.A. ontvangt copie~n van specialistenbrieven,
V Als IV, waarbij geregeld overleg en achtergrondinformatieuitwisseling plaatsvindt; handelingssuggesties kunnen worden gegeven.
VI Als V, waarbij afspraken worden gemaakt over therapie (H.A.) en analyse/verandering van de werksituatie (B.A.). Afspraken over grensoverschrijdingen (afhankelijk van de omstandigheden) en uiteraard met berichtgeving.
ad hoc
VII Niet te voorziene storingen in bedrijfsmilieu met medische consequenties voor groepen werkers kunnen leiden tot onderlinge informatie-uitwisseling.
VIII Als VII, waarbij overleg plaatsvindt over ernst, duur en gevolgen van de situatieve storing; handelingssuggesties kunnen worden gegeven,
IX Als VII, waarbij afspraken worden gemaakt over begeleiding van cli~nten (H.A.) en aanpak van de storingsoorzaken (B.A.).
duurzaam
X (Pathologische) bevindingen van bedrijfsgeneeskundig geindiceerd periodiek onderzoek kuanen een belangrijke informatiebron voor H.A. zijn. Kennis van de huisartspraktijksituatie kan voor B.A. van betekenis zijn.
XI Als X, waarbij resultaten van het onderzoek, toelichting, precisering en mogelijke consequenties worden besproken voor groepen werkers; handelingssuggesties kunnen worden gegeven.
Xll Als XI, waarbij afspraken over gerichte actie worden gemaakt. H.A. richt zich op gezinsmilieu. B.A. richt zich op werkmilieu. Groepsgerichte preventie wordt realiseerbaar.
ad hoc
individu duurzaam
groep
bindendheid van de samenwerking
9 Per samenwerkingsvorm zijn uiteraard verschillen in samenwerkingsffequentie mogelijk. (1974) MEDISCH CONTACT 29, 683
gaat om probleemgevallen die geen duurzame, geintegreerde aandacht nodig hebben. Het lijkt ons wenselijk, dat ook de andere vormen van samenwerking die in de "tabel zijn gepresenteerd serieus aandacht krijgen. 5. Voorwaarden voor d u u r z a m e en zinvolle samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts 5.i. Voorwaarden voor een duurzame samenwerking
Het lijkt ons niet gewenst in algemene termen een ideale $amenwerkingsvorm of combinaties van samenwerkingsvormen te ontwerpen, omdat daardoor te gemakkelijk wordt voorbijgegaan aan de specifieke concrete situatie waarin de samenwerking moet plaatsvinden. Wel kan worden aangegeven dat aan tenminste drie voorwaarden gelijktijdig moet worden voldaan, wil in het algemeen een goed functionerende samenwerking tot stand komen en in stand worden gehouden s. Ten eerste dienen de samenwerkende individuen overtuigd te zijn, dat de taakintrinsieke voordelen van samenwerking opwegen tegen de nadelen; deze overtuiging moet leiden tot concreet gedrag. Ten tweede is het noodzakelijk, dat de taakextrinsieke obstakels die samenwerking kunnen frustreren van meet af aan worden onderkend. Er moet een werkwijze worden bedacht die de nadelige consequenties ervan minimaliseert. Ten derde is ;her noodzakelijk dat de samenwerkingsrelatie ah:hans minimaal wordt geformaliscerd, waardoor desintegrerende krachten zoveel mogelijk onder controle worden ge-
houden. Deze formalisering dient in een adequate sociologische context tot stand te worden gebracht. Hiervoor biedt regionalisatie van de gezondheidszorg goede mogelijkheden.
Commissie ter bestudering van de taak van de bedrijfsgeneeskundige (A. A. J. Govaert, voorzitter) Rapport, M.C. nr. 41 (1961) 16, blz. 634-644.
6. Stellingen
Commissie ,,Taak bedrijfsarts" (F. H. J. Kortenhorst, voorzitter) Rapport, M.to. nr. 44 (1969) 24, blz. 1251-1264.
1. Samenwerking tussen ,huisarts en bedrijfsarts biedt zowel voor de pati~nt/clii~nt als voor de hulpverleners belangrijke voordelen. 2. Taakextrinsieke obstakels zijn oneigenlijke argumenten om niet tot samenwerking te komen. 3. Een goede samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts met betrekking tot de werkhervatting maakt een zeer groot deel van routinematige handelingen van verzekeringsgeneeskundigen overbodig. 4. Regionalisatie van de gezondheidszorg (ook van de bedrijfsgezondheidszorg) is van essenti~le betekenis voor een duurzame samenwerking van de bedrijfsartsen met de curatieve sector van de gezondheidszorg. 5. In plaats van de aandacht te richten op taakdifferentiatie (taakafbakeningen) dient de aandacht gevestigd te zijn op taakintegratie. 6. In de gevallen waar samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts aanleiding geeft tot adviezen die consequenties hebben voor de gezondheid 6n de maatschappelijke positie van de betrokken werknemer, zullen de consequenties van dergelijke adviezen in overleg met de werknemer moeten worden afgewogen. Uitzonderingsgevallen daargelaten, prevaleert de keuze van de betrokken werknemer.
4 Wij realiseren ons, dat slechts ongeveer een derde van de werknemers in Nederland bedrijfsgeneeskundig wordt verzorgd.
Literatuur
5 Zie voor een diepgaand theoretische analyse met betrekking tot sociale integratie, in het kader waarvan samenwerking een belangrijke plaats inneemt: Parsons & Shils (1962).
Commissie ter bestudering van de taak van de bedrijfsgeneeskundige; ingesteld door de Ned. Mij. tot bevordering der Geneeskunst (P.A. van Luyt, voorzitter) Rapport, M.C. nr. 5 (1949) 4, blz. 70-84.
(1974)MEDISCHCONTACT29, 684
Buma, J. T. Over de samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts. Huisarts & Wetenschap 13 (1970) 87-91.
Commissie ,,Scheiding van behandeling en controle" (J. J. de Konink, voorzitter) Rapport, M.C. nr. 43 (1969) 24, blz. 1217-1225.
Groot, J. de. De samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts. M.C. nr. 3 (1952) 7, blz. 32-38. Haex, A. J. C., J. Ringelberg en H. de Mooij. Beschouwingen over de wisselwerking tussen huisarts, specialist, bedrijfsarts en verzekeringsgeneeskundige bij de behandeling van een aantal pati~nten met maag- en darmziekten. T. Soc. Geneesk. 51 (1973) 838-851; Arts & Soc. Verz. 11 (1973) 62-75. Mok, A. L. Professie en professionalisering: theoretische beschouwingen. Personeelsbeleid 9 (1973) 428-436. Oosterom, A. van. Een verloren geval. Huisarts & Wetenschap 13 (1970) 212216. Parsons, T. en E. A. Shils (eds). Toward a general theory of action. New York, Harper. Torch.books, 1962. Royaards, W. J. De samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts. M.C. nr. 2 (1952) 7, blz. 17-24. Samenwerking in de gezondheidszorg; verslag van de gezondheidsdag van de Provinciale Raad voor de Volksgezondheld in Zeeland. M.C. nr. 11 (1974) 29, blz. 345-346. Sluiter, E. De verhouding van de bedrijfsarts tot de huisarts (referaat). Ned. T. Geneesk. 94 (1950) 3052-3053. Stumphius, J. Huisarts en bedrijfsarts. In: Bremer, G. J., J. C. van Es, A. Hofmans (red.). lnleiding tot de huisartsgeneeskunde. Leiden, Stenfert Kroese N.V., 1969, 313-317.
m 0
m
Medisch Contact
m m KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ T O T BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (tien lijneu). Dagelijks Bestuur - - Dr. A. E. Leuftink, voorzitter, Dr. J. L. A. Boelen, ondervoorzitter, W. van Bork, Dr. J. A. Dallmeijer, Dr. H. W. A. Sanders, leden; S. van Randen (voorzitter L.H.V.), J. J. R. Buirma (voorzitter L.A.D.) en Dr. R. M. Versteegh (voorzitter GS.V.). Secretariaat - - J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Sohultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Bureau voor waarneming en vestiging - - Van 08.00 tot 16.30 uur: mevr. M. A. Bosman-Fontijn en mej. J. A. M. de Graaf, tel. 030-885411. Afdeling comptabiliteit - - J. A. Alst; Pestgiro hummer der K.N.M.G.: 58083; AMRO-bank hummer:
Officieel Landelijke Huisartsen Vereniging (L.H.V.) - - Drs. H. J. van Zuiden, directeur; mevr. M. J. Blok, chef de bureau. Landelijke Specialisten Vereniging (L.S.V.) - - Mr. H. J. Overbeek, directeur; mej. G. A. C. Enzerink, secretaresse. Centraal college voor de erkenning en registratie van medische specialisten (C.C.) - - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Specialisten Registratie Commissie (S.R.C.) - - Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; mevr. G. G. A. Brunger, secretaresse. College voor Sociale Geneeskunde (C.S.G.) - - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (S.G.R.C.) - - Mr. W. G. van der Putten, secretaris; mevr. H. van der Horst-Huussen, secretaresse.
45.64.'48.969.
College voor Huisartsgeneeskunde (C.H.G.) - - Dr. H. Roelink, secretaris; mej. L. Beljaars, secretaresse.
L e d e n r e g i s t e r - N. W. G. Pastoor (ook voor alle mutaties).
Huisarts Registratie Commissie (H.R.C.) - - J. I. van der Leeuw, secretaris; mej. M. M. Severijn, secretaresse.
Bureau buitenland - - Mr. H. A. Veenstra, directeur; mej. M. Th. van der Meulen, secretaresse. Stichting Ondersteuningsfonds (O.F.) - - H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.
Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (O.L.M.A.) - - Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur, Keizersgracht 259, Amsterdam, telefoon 020-229225; mevr. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse; stafmedewerkers: R. Th. van der Garden, Klembergerweg 9, Epse-Gorssel, telefoon 05759-1825; E. J. M. Ghering, Leyparkweg 41, Tilburg, telefoon 013-432354.
Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (L.A.D.) - - Mr. J. J. Witteveen, directeur; mevr. M. v. Brussel-Teunissen, secretaresse.
Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (S.B.A.) J. M. G. Hoes, directeur; mej. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris; telefoon 030-8870212 en 885411.
(1974) MEDISCH CONTACT 29, 685
MC
MC [ VANDE S.R.C.
{ V A N HET HOOFDBESTUUR
Publikatie op grond van artikel 607 van het H.R. der K.N.M.G.
Nieuwe inschrijvingen
Na gehouden verkiezing is de samenstelling van de districtsraad XVII (Twente) als volgt:
Anaesthesie J. L. Duret, Malvert 62-67, Nijmegen, per 1 januari 1974. M. M. L. Janssens, Prof. Dumontstraat 5, Heerlen, per 10 januari 1974. L. Kolodziejek, Zamenhoflaan 10, Zeist, per 25 juli 1973. K. Kuijer, Leeuwendaallaan 12, Rijswijk, per 1 september 1973. M. Kv&, Reynier de Graefweg 3, Delft, per 12 april 1973. E. J. Scholfield, Kerkstraat 99, Brunssum, per 23 oktober 1973. B. P. A. Seerden, Kennemerstraatweg H 11, Heiloo, per 1 januari 1974. Mevr. E. de Voogt-Frenkel, Oranje Nassaulaan 29 a, Warmond, per 1 december 1973. F. M. Werner, Appelhof 12, Mook, per 1 maart 1974.
D. J. van der Heyden, Hengelo, voorzitter Ph. Wiistefeld, Enschede, le ply. voorzitter I. Breekland, Almelo, 2e ply. voorzitter
Th. Franssens, Leemho[ 24, Enschede, secretaris C. W. Bottger, Hengelo, lid D. Norbruis, Almelo, lid J. C. Pol6e, Borne, lid Dr. G. Stenger, Almelo, lid H. Wefers Bettink, Enschede, lid Mr. R. Lion Jr., Arnhem, adjunct-secretaris Utrecht, 7 mei 1974
MC ] VAN I-rgr
SESTta
t.S.V.
I
,,Vivonex" als ziekenfondsverstrekking Op verzoek en .in overleg met her Gemeenschappelijk Overleg van Ziekenfondsorganisaties vraag ik uw aandacht voor 'bet volgende: Blijkens de Beschikking Pharmaceutische Hulp is her preparaat ,,Vivonex" een voedingsmiddel en geen geneesmidde! en kan daarom niet in aanmerking komen als verstrekking waarop de verzekerde recht heeft. Het G.O.Z. erkent evenwel dat Vivonex bij ernstige darmaandoeningen van nut kan zijn, zoals bij colitis ulcerosa, ileitis regionalis, alsmede korte tijd na grote darmoperaties of bij complicaties daarvan. Het G.O.Z. gaat er van uit, dat de verstrekking hoofdzakelijk klinisch zal geschieden en verzoekt de behandelende specialisten dit zeer dure voedingsmiddel alleen voor te schrijven bij de hiervoor genoemde en vergelijkbare indicaties. Indien het uitzonderlijke geval zich zou voordoen, dat het noodzakelijk is Vivonex na ontslag uit het ziekenhuis te doen blijven gebruiken, wordt verzocht tevoren contact op te nemen met de adviserende geneeskundige van het betreffende ziekenfonds. Utrecht, 9 mei 1974 Namens het Centraal Bestuur der L.S.V.
J. Heckman (1974) MEDISCH CONTACT 29, 686
De Specialisten Registratie Commissie der Koninkliike Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in de periode van 1 anuari 1974 tot en met 31 maart 1974 de navolgende specialisten ingeschreven:
Cardiologie J. Hoogerwerf, Brouwersmolenweg 387, Apeldoorn, per 1 januari 1974. X. H. Krauss, Krommelaan 1, Rotterdam, per 1 januari 1974. Dr. H. J. T. Thalen, Duinstraat 13 c, Paterswolde, per 1 november 1973. Dr. J. W. Viersma, Meidoomlaan 17, Glimmen, per 1 oktober 1973.
Cardiopulmonale chirurgie Dr. A. Eijgelaar, Mr. Moddermanlaan 17, Groningen, per 1 oktober 1973. Hiermede komt zijn inschrijving als chirurg in her Specialisten Register per 16.12.1963 te vervallen. Dr. W. C. P. Geldof, President Kennedylaan 180, Oegstgeest, per 1 oktober 1973. Hiermede komt zijn inschrijving in het Specialisten Register als chirurg per 1.10.1966 te vervallen. Prof. Dr. J. N. Homan van der Heide, Goeman Borgesiuslaan 17, Groningen, per 1 oktober 1973. Hiermede komt zijn inschrijving m het Specialisten Register als chirurg per 15.8.1961 te vervallen. Prof. Dr. H. A. Huysmans, Soestdijkseweg 45 Z, De Bilt, per 1 oktober 1973. Hiermede komt zijn inschrijving m het Specialisten Regaster als chirurg per 1.6.1964 te vervallen. Mej. H. M. Mellink, Wilhelmina Gasthuis, Amsterdam, per 1 oktober 1973. Hiermede komt haar inschrijvmg In her Specialisten Register als chirurg per 1.6.1965 te vervallen. Prof. Dr. N. G. Meiine, Evert Comelisstraat 3 hs., Amsterdam, per 1 oktober 1973. Hiermede komt zijn inschrijving in het Specialisten Register als chirurg per 15.6.1960 te vervallen. Prof. Dr. J. Nauta, Boerhaavelaan 6, Leiden, per 1 oktober 1973. Hiermede komt zijn inschrijving m bet Specialisten Register als chirurg per 11.6.1956 te vervallen. Dr. P. J. van der Schaar, Oeyenbraak 6, Lierop, per 1 oktober 1973. Hiermede komt zijn inschrijving m het Specialisten Register als chirurg per 9.2.1961 te vervallen.
Dr. Ch. R. H. Wildevuur, Noorder Stationsstraat 57, Groningen, per 1 oktober 1973. Hiermede komt zijn inschrijving in het Specialisten Register als chirurg per 15.11.1966 te vervallen. Chirurgie J. H. de Bye, Suriname, per 1 februari 1974. C. H. van Empel, Het Vlier 16, Deventer, per 1 februari 1974. Dr. R. H. G. G. van Hee, Prinsenlaan 30, Nijmegen, per 1 oktober 1973. j. W. van der Heuvel, Blauwe Career 1, Almelo, P. P. M. Karthaus, Folkert Post!aan 1, Abcoude, per 1 november 1973. per 15 oktober 1973. L. K. Khouw, Muzenlaan 198, Heerlen, per 17 ju!i 1973. P. J. J. Knaepen, Jan Ligthartplein 9, Zeist, per 11 juli 1973. J. T. F. van de Laar, Van Hogendorplaan 26, Woerden, per 1 januari 1974. W. G. Lackin, Beneluxlaan 148, Hardewijk, per 1 december 1973. H. M. A. A. L. Meeuws, Rubensstraat 125, B-2300 Turnhout, Belgie, per 10 januari 1974. A. B. Rottier, Merellaan 254, Capelle aan de IJssel, per 1 maart 1974. D. W. Stol, Louis Couperusplaats 249, Capelle aan de IJssel, per 16 december 1973. F. Stolte, De Dulf 274, Leeuwarden, per 16 oktober 1973. Dermatologie J. de Leeuw, Merellaan 363, Maassluis, per 1 februari 1974. W. A. van Vloten, Scholeksterstraat 19, Leiderdorp, per 1 januari 1974. !nwendige geneeskunde Dr. W. G. van Aken, Reinier Vinkeleskade 58, Amsterdam, per 1 december 1973. A. C. A. M. M. Bernaert, Theemsdreef 294, Utrecht, per 1 oktober 1973. D. W. Erkelens, Chrysantenlaan 8, Winssum, per 1 september 1973. P. Graaff, Engelandlaan 371, Haarlem, per 1 november 1973. Mej. F. C. A. den Hartog Jager, Koninginneweg 134 hs., Amsterdam, per 1 maart 1973. Mej. A. M. Hoff, Drijfhoutstraat 53, Rotterdam, per 1 oktober 1973. J. Houwerzijl, Nolenslaan 6, Groningen, per 1 november 1972. G. G. Kletter, Maynardstraat 7, Nieuw Nickerie, Suriname, per 1 oktober 1973. J. F. W. A . Lange, Zocherstraat 54 III, Amsterdam, per 15 oktober 1973. J. Meulenbelt, Lieven de Keystraat 32, Rotterdam, per 1 december 1973. Met aant. R6ntgenologie. P. Niermeyer, Ranonkelstraat 25, Groningen, per 1 april 1973. E. de Nobel, Lankforst 21-56, Nijmegen, per 15 oktober 1973. M. V. M. J. van Ongevalle, Meckelenburglaan 5, Goes, per 1 januari 1974. C. J. W. G. Roovers, Dirigentenlaan 57, Tilburg, per 15 december 1973. Dr. P. T. A. Schellekens, Graan voor Visch 19508, Hoofddorp, per 1 januari 1973. Mej. R. M. van Soesbergen. Victorieplein 45-I, Amsterdam-Z, per 1 maart 1974. J. M. M. P. M. van Turnhout, Dadeltuin 444, Rotterdam-26, per 1 maart 1974. M. R. Veen, Vossenkamp 125, Winschoten, per 15 december 1973. Met aant. R6ntgenologie.
Dr. A. L. J. van der Veer, Hofbrouckerlaan 24, Oegstgeest, per 2 januari 1974. Mevr. M. J. E. van der Vis-Melsen, Nieuwe Gracht 62, Haarlem, per 15 januari 1974. R. G. M. van Weyenberg, Astronautenweg 257, Hoorn, per 1 augustus 1973. G. A. Zaal, H. van Gijnweg 149, Dordrecht, per 15 oktober 1973. Keel-, neus- en oorheelkunde V. M. Armeanu, Jupiterstraat 24, Groningen, per 12 april 1973. D. P. Braam, Burg. Sch6nefeldsingel 12, Winschoten, per 1 maart 1973. J. D. A. van Duren, Lokhorst 1, Leiderdorp, per 1 januari 1974. Kindergeneeskunde W. H. van den Elzen, Venuslaan 85, Groningen, per 1 januari 1974. Mej. G. Engel, Oude Hamseweg 4, Hoogland, per 20 oktober 1973. Mej. M. H. Gons, Corn. Schuytstraat 52, Amsterdam, per 1 december 1973. J. D. van Gool, Noltheniusstraat 17, Utrecht, per 15 juni 1973. J. P. de Jager, Beethovenlaan 76, Helmond, per 16 januari 1974. Mevr. D. Lambooy-van Laar, Le Sage ten Broeklaan 61, Eindhoven, per 23 oktober 1971. J. L. M. J. MariSn, Santhorst 33, Leiderdorp, per i0 januari 1974. J. W. L. H. Meertens, Hulstweg 8, Glimmen, per 1 september 1973. M. Sinaasappel, Prinsengracht 586, Amsterdam, per 15 december 1973. Mej. H. K. A. Soleman, Het Hoogt 434, Amsterdam, per I augustus 1973. Mej. Dr. K. G. Tjoa, Aubadestraat 298, Nijmegen, per 1 augustus 1973. Laboratorinmonderzoek
E. A. Elias, Hofgeest 149, Amsterdam, per 1 mei 1973. Hoofdvak: Pathologische Anatomic. Longziekten en tuberculose
A. M. C. van der Elst, Frans van Dijklaan 25, Doorn, per 1 november 1973. A. J. van Harreveld, Poldersdreef 116, Apeldoorn, per 1 januari 1974. L. Oppelaar, Van Hogendorplaan 16, Woerden, per 1 februari 1974. Oogheelkunde Mevr. M. D. Agsteribbe-Luning Prak, Garstenstraat 21, Nigtevecht, per 15 november 1973. J. W. Flohil, P. J. Oudstraat 122, Papendrecht, per 1 oktober 1973. Mej. M. Hogeweg, Reguliersgracht 32, Amsterdam, per 1 februari 1974. J. H. E. Kuiper, Meerkoetlaan 11, Sneek, per 1 januari 1974. Mevr. M. van Leeuwen-de Boer, De Weer 19, Zaandam, per 1 november 1973. J. G. van Maren, De Savornin Lohmanlaan 11, Woerden, per 1 januari 1974. S. H. Sic, Evert Cornelislaan 24, Bilthoven, per 1 augustus 1973. (1974) MEDISCHCONTACT29, 687
Orthopedie A. P. P. M. Driessen, Grachtstraat 10, Middelstum, per 1 december 1973. A. J. M. Hoogbergen, Weezenhof 21-29, Nijmegen, per 1 november 1973.
Radiodiagnostiek C. J. N. van der laan, Marie Koenenlaan 11, Tilburg, per 16 oktober 1973. F. de Leeuw, Buiten Bantammerstraat 11 hs., Amsterdam, per 1 maart 1973. B. F. Metz, Van Maerlantpark 8, Capelle aan de IJssel, per 15 januari 1974. K. Posplsil, Beltrumbrink 132, Enschede, per 1 december 1973. W. J. van Viersen, Van Lennepweg 3, Oosterbeek, per 1 maart 1974.
Radiologie W. A. F. D. van Douveren, Ahornlaan 5, Apeldoorn, per 11 november 1972. D. K. Kors, Faustlaan 56, Amstelveen, per 1 december 1973. D. Meinesz, Nolenslaan 24, Groningen, per 1 maart 1974. Revalidatie Mej. P. L. Hoenderdaal, Anna Paulownalaan 114, Zeist, per 1 september 1973. Urologie F. R. S. van Asperen de Boer, Suzannaland 286, Den Haag, per 15 juni 1973. J. P. J. Mackenbach, Gentelaan 7, Maastricht, per 1 januari 1974. W. J. H. M . Verheggen, Twaalf Apostelenweg 8, Nijmegen, per 1 november 1973. Verloskunde en gynaecologie Dr. T. M. Hameeteman, Renesselaan 44, De Meern, per 15 februari 1974. Dr. J. V. T. H. Hamerlynck, Volkerakstraat 49, Amsterdam-Z, per 1 oktober 1973. J. G. M. Horbach, Hoofdstraat 69, Heyen, per 1 januari 1974. J. H. H. Luigies, Reggestraat 37, Hengelo, per 1 december 1973. Zenuw- en zielsziekten (,,nieuwe stijr') Dr. E. J. Colon, Weezenhof 26-44, Nijmegen, per 1 januari 1974.
Zenuw- en zielsziekten W. Eland, Vlierstraat 19, Badhoevedorp, per 1 januari 1974. Hoofdvak: psychiatrie.
INHOUD-OFFICIEEL Nr. 2 1 - 24 mei 1974 Van het hoofdbestuur: Publikatie op grond van art. 607 H.R.
....
686
Van het Centraal Bestuur L.S.V.: ,,Vivonex" als ziekenfondsverstrekkng
....
686
Vat~ de S.R.C.: Nieuwe inschrijvingen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(1974) MEDISCHCONTACT29, 688
68(;
H. A. Hoefsloot, Rustoordlaan 11, Eefde, per 1 januari 1974. Hoofdvak: neurologie. H. Siegelaar, Arnodreef 22, Utrecht, per 16 december 1973. Hoofdvak: psychiatrie. C. W. Kok, 600 1 str. NE, Calgary, Canada, per 1 februari 1963. Oude stijl. P. M. G. A. W. Mulkens, De Wieken 82, Malden, per 1 januari 1974. Hoofdvak: neurologie. W. G. M. Teunissen, H61~ne Schwartzstraat 25, Zwolle, per 1 juli 1973. Hoofdvak: neurologie.
Neurologie J. W. H. H. Dammers, Anna Paulownastraat 34, Groningen, per 1 november 1973. H. J. Gelmers, Wierdensestraat 139, Almelo, per 1 december 1973. R. Gelsema, Heemraadsingel 207 b, Rotterdam, per 1 augustus 1973. F. Heibloem, Kolkryst 71, Hoogland, per 1 februari 1974. A. C. van Huffelen, Vronkenlaan 59, Leiderdorp, per 1 november 1973. A. C. B. Peters, Lijsterstraat 31, Leiden, per 1 november 1973. Mevr. M. M. J. van Walleghem-Dewael, Rochussenstraat 319 a, Rotterdam, per 1 oktober 1973. T. W. van Weerden, Beethovenlaan 64, Groningen, per 1 juli 1973. Psychiatrie Mej. L. de Groot, Fred. van Eedenplaats 55, Capelle aan de IJssel, per 1 september 1973. Mej. J. E. Kentie, Lijtweg 701, Oegstgeest, per I januari 1974. Mevr. M. B. Nelck, Amelterhout 21, Amen, per 1 november 1973. A. Od6, Landsteinerweg 7, Eelde, per 1 augustus 1973. D. A. Olie, Nieuwendammerdijk 261 hs., Amsterdam-Nieuwendam, per 15 oktober 1973. F. Polak, Vossiusstraat 31, Amsterdam O.Z., per 1 november 1973. L. A. J. M. Severijnen, Potgieterlaan 2, Uithoorn, per 1 oktober 1973. J. P. Stuitje, Helmerdijk 61, Paterswolde, per 1 januari 1974. J. L. J. Tegels, Albrandswaardsedijk 122, Poortugaal, per 1 december 1973. J. D. J. Tilanus, Sansovinostraat 19, Eindhoven, per 1 november 1973. Dr. W. Op den Velde, Prins Bernhardlaan 32, Voorschoten, per 1 januari 1974. Aantekening klinische neurofysiologie C. Boutkan, Van Diepenburchstraat 96, Den Haag, per 1 januari 1974. H. van Dijk, Lijsterlaan 69, Nederhorst den Berg, per 1 oktober 1973. H. Evenblij, Beerze 11, Zwolle, per 1 juli 1973. A. C. van Huffelen, Vronkenlaan 59, Leiderdorp, per 1 november 1973. W. K. van der Meer, Thorbeckelaan 52, Groningen, per 1 oktober 1973. J. Th. J. Tans, Amstelkade 152, Amsterdam, per 1 januari 1973. W. G. M. Teunissen, H~l~ne Schwartzstraat 25, Zwolle, per 1 januari 1974. T. W. van Weerden, Beethovenlaan 64, Groningen, per 1 oktober 1973.
