In te zenden - ook brieven op advertenties onder nummer - uitsluitend aan de uitgever. Adver tentie-acquisifie

Medisch Contact

Redactioneel MEDISCH

CONTACT

verschijnt wekelijks

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de K.N.M.G. De Algemene Vergadering kiest het bestuur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris. Bestuur Medi~h

Contact

Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman. Redactie Medisch Contact

F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Mevr. F. J. Ruitenberg-Frankhuisen, secretaresse. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411.

Abonnementen

Voor niet-leden van de K.N.M.G. f 5 5 , - plus f 2,20 BTW; buitenland f 6 0 , - ; losse nummers f 1,72 (inclusief BTW). Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever. Advertenties

In te zenden - ook brieven op advertenties onder nummer - uitsluitend aan de uitgever.

Nr. 38 - 20 september 1974

REDACTIONEEL Brieven aan de redactie ........

1198

lnzender: R. Drion, Geneeskundig ltoofdinspecteur van de Volksgezondheid.

Fouten, ongevallen en near-acciden~ in bet ziekenhuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1201

Het Beraad van Patii~ntenverenigingen .........................

1204

A d v e r tentie-acquisifie

R.E.P.O.N. Internationaal B.V., Texelstraat 76-78, Postbus 384, Amstelveen. Tel.: 020-433851 (16 lijnen). Telex 15230. Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Adreswijziging Leden der K.N.M.G. uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever.

Uitgever O p l a g e : 18.400 exemplaren

B.V. Uitgeversmaatschappij Reflex, Mathenesserlaan 310, Rotterdam-3003. Telefoon: 010-765122", Telex 25165.

INHOUD

De gemeente en de gezondheidszorg; verleden, heden en toekomst, door A l b e r t S m u l ders ................................

Het kleine groepspraktijkgebouw, door Dr. R. A. d e

1205

Widt ...............................

1217

Arts en Fiscus: Afschrijvingen op goodwillin her gedtng, door M r . K . S h e e p . . . . . . . . . . . . .

1220

Milieuziekten in Japan, door Dr. K. Biersteker ...............

1222

OFFICIEEL .....................

1225

lnhoudsopgave officleel .......

1232

D r u k : Tijl, Zwolle.

(1974) MEDISCH CONTACT 29 1197

Brieven aan de redactie Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrifft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

enkele deskundigen werd uitgebreid, aan een kritische beschouwing onderwerpen. Hierbij zal tevens de vraag aan de orde komen of de groep van de zwangeren (vermeld op de oorspronkelijke lijst) en de leeftijdsgroep boven de 65 jaar als risicogroepen in dit verband moeten worden beschouwd. Het Geneesmiddelenbulletin van begin september (jaargang 8 no. 15) is gewijd aan influenzavirusvaccins. In dit artikel zal ook worden ingegaan op de keuze van bet vaccin.

treffend doch ook zal aandacht worden geschonken aan sociaal-geneeskundige onderwerpen als: de plaats van de sportgeneeskunde binnen de gezondheidszorg e.a. problemen. De cursuskosten bedragen f 300,-- inclusief lunches doch exclusief overnachting die ook op 'Papendal' kan plaatsvinden. Inlichtingen en concept-blok-programma worden op aanvraag gaarne verstrekt door her Secretariaat van de Vereniging voor Sportgeneeskunde, p/a Postbus 484, Arnhem.

Leidschendam, augustus 1974 VACCINATIE TEGEN INFLUENZA Evenals in voorgaande jaren moge ik u de (re-)vaccinatie tegen influenza A en influenza B van speciale risicogroepen dringend aanbevelen. Zij die voor vaccinatie tegen influenza in aanmerking komen dienen uiterlijk oktober/begin november tegen deze ziekte ge'immuniseerd te zijn. Het volgende overzicht van risicogroepen is ongewijzigd overgenomen uit mijn schrijven van augustus 1973, no. 12281: - chronische bronchitis, bronchii~ctasiei~n en longemfyseen - actieve longtuberculose dan wel personen die uitgebreide resten van longtuberculose hebben een longresectie in de anamnese een chronische longstuwing ten gevolge van een hartaandoening een uitgebreide anthraco-silicose een sterke kyphoscoliose neurologische aandoeningen, wanneer zij slecht kunnen uithoesten, zoals soms bij multiple sclerose en poliomyelitis diabetes mellitus of een andere chronische stofwisselingsstoornis - pancreasfibrose - r e c i d i v e r e n d e furunculosis of andere staphylococceninfectie en de gezinsleden van deze lijders, wegens de kans op ontwikkeling van een secundaire infectie met staphylococceus aureus in de longen bij wie radiotherapie op het Iongparenchym is gegeven - ziekte van Hodgkin, maligne lymfoom of andere maligne aandoeningen die met cytostatica worden behandeld - van wie tenminste drie weken tevoren bekend is dat zij een belangrijke chirurgische ingreep moeten ondergaan tijdens het influenzaseizoen -

-

-

Met collegiale hoogachting, de Geneeskundige Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid, R. Drion, arts

Varia Cursus verpleeghuisartsen - - In het Algemeen Ziekenhuis 'Zonnestraal' te Hilversum wordt weer een 'post-graduate course' voor verpleeghuisartsen gehouden. Deze cursus begint op l oktober 1974 en wordt vervolgens om de veertien dagen des dinsdags gehouden van 17.00-19.00 uur. De laatste cursusmiddag is op 27 mei 1975. De kosten bedragen f 500,--. Nadere inlichtingen (schriftelijk of telefonisch) bij: mevrouw G. van Heemskerck Duker-R6rik, secretaresse van de afdeling voor geriatrie en reactivering, Algemeen Ziekenhuis 'Zonnestraal', Loosdrechtsebos 7, Hilversum, tel. 02150-46641, toestel 217.

-

Een Commissie van de Gezondheidsraad komt binnenkort voor de eerste maal bijeen om het in 1959 door de Gezondheidsraad uitgebrachte advies over influenza en haar complicaties te toetsen aan de thans heersende inzichten. Deze Commissie zal ook de lijst van risicogroepen, welke in 1959 werd opgesteld en door mij in overleg met (1974) MEDISCH CONTACT 29 1198

Cursus sportgeneeskunde - Door de vereniging voor Sportgeneeskunde zal wederom een applicatiecursus Sportgeneeskunde worden georganiseerd. Deze zal worden gehouden op het Nationaal Sport Centrum 'Papendal' te Arnhem op de navolgende vrijdagavonden en aansluitende zaterdagen: 1 en 2 november, 15 en 16 november, 29 en 30 november, 13 en 14 december, 17 en 18 januari 1975, 31 en 1 januari/februari, 14 en 15 februari en 28 en 1 februari/maart. Inleidingen zullen worden gehouden over traumatologische, orthopedische, cardiologische en inspanningsfysiologischezaken de sportbeoefening en sportbeoefenaar be-

Huisartsopleiding Leiden - Op 3 februari 1975 begint te Leiden de eerste opleiding huisartsgeneeskunde voor artsen die volgens het nieuwe curriculum zijn opgeleid. Deze opleiding is bedoeld voor artsen die elders hun artsdiploma hebben behaald en aan een opleiding te Leiden de voorkeur geven. Gegadigden voor deze opleiding, die 66n jaar duurt en waarvoor dezeIfde financiifle regelingen gelden als elders, worden verzocht zo spoedig mogelijk contact op te nemen met het Leids lnstituut voor Huisartsgeneeskunde, Wassenaarseweg 62 te Leiden, telefoon: 01710-48333, toeste14680.

- - Wij ontvingen van de hand van H. Anrys: 'La responsabilit6 civile m6dicale', 389 pag., prijs BF 1.000, F. Larcier Ed., Brussel. Van de Heer Anrys, ",dsjurist werkzaam bij 66n van de Belgische artsenorganisaties, bespraken wij eerder (M.C. 1971, pag. 826) een omvangrijk werk over de medische beroepen in de E.E.G. In her nu voor ons liggende werk heeft de schrijver zich bewust beperkt tot een benadering in bet kader van de Belgische wetgeving en jurisprudentie. In eigen land juist ook mede bedoeld om de artsen de nodige achtergrond te bieden, vermoeden wij dat in Nederland in eerste aanleg juristen belang in dit werk zullen stellen. De echte civilisten onder hen die zich met gezondheidsrecht bezighouden, mag het onderhavige boek warm worden aanbevolen.

N i e u w e

u i t g a v e

Congres Openbare Gezondheidsregeling - Dit jaar zal het Nederlands Congres voor Openbare Gezondheidsregeling worden gehouden op woensdag 6 november 1974 in het Jaarbeurs Congrescentrum te Utrecht. Onderwerp: Verantwoordelijkheden en mogelijkheden in de regionale gezondheids-

zorg. Inleidingen zullen worden gehouden door: F. A. Vorst, arts te 's-Gravenhage, over 'Regionale taken in de gezondheidszorg'; Team van het (iezondheidscentrum Withuis te Venlo over 'Mogelijkheden en onmogelijkheden van een gezondheidscentrum'; Drs. C. H. G. N. Kuitenbrouwer te Bergen (N-H) over 'De plaats van de particuliere instellingen in de regionalc gezondheidszorg' en J. W. Wegstapel te Zoetermeer over 'De rol van de gemeente in de regionale gezondheidszorg.' De kosten voor deelname bedragen voor leden van de vereniging f 17,50 per persoon en voor niet-leder~ :f 22,50 per persoon. Programma met aanmeldingskaart verkrijgbaar bij het congresbureau, Jan van Nassaustraat 107 te 's-Gravenhage, alwaar ook nadere inlichtingen te verkrijgen zijn. Telefoon: (070)-244575* tussen 9.00 en 12.00 uur.

Verborgen verleider - - Het maandblad

'Arts en Ekonomie" werd in juni vergezeld van een prospectus dat de arisen uitnodigt voor tenminste f 10.000,-- in te schrijven op her Dynamisch Onroerend Goed Fonds, een activiteit waarvan de directie en her beheer worden gevoerd door I.B.S. Beheermaatschappij in Laren. In "Beleggers Belangen' nr. 32 (1974) 18, blz. 21, wordt hieraan een kritische beschouwing gewijd, die voert tot deze conclusie: 'Na het voorgaande lijkt een waarschuwing onzerzijds overbodig. Wie deelneemt aan her Dynamisch Onroerend Goed Fonds moet er naar ons idee ernstig rekening mee houden dat hij zijn geld kwijt raakt. Het prospectus van dit fonds vormt opnieuw een bewijs dat avonturiers in Nederland nog steeds hun slag kunnen slaan wanneer zij zich sieren met de titel beleggingsadviseur'. Een vrije vertaling voor deze titel is "hidden persuader'. Ons advies: pas op voor dit slag verborgen verleiders.'

M.S.D.-toelage - De Merck Company Foundation stelt - evenals vorige jaren een toelage beschikbaar voor vier kandidaten uit de gehele wereld, met uitzondering van de Verenigde Staten. Deze toel.agestelt hen in staat een tweejarige studie in de klinische farmacologie te volgen aan een willekeurig door de kandidaat zelf te bepalen universiteit of instituut in de V.S. Deze beurs wordt verleend aan artsen, die bereid zijn de opgedane kennis na hun studietijd in hun eigen land in de praktijk te brengen. Her Fellowship programma begonnen in 1964, beoogt hiermee het grote tekort, dat bestaat aan klinnische farmacologen en onderzoekers, te helpen lenigen. Een tekort dat

BEVOLKINGSVRAAGSTUK EN W . M . A . De 28ste Algemene V e r g a d e r i n g v a n de W o r l d Medical Association ( W , M . A . ) vond dit j a a r plaats in Stockholm g e d u r e n d e de eerste week v a n s e p t e m b e r . N i e m a n d twijfelt tegenwoordig meer a a n bet grote b e l a n g dat a a n i n t e r n a t i o n a l e s a m e n w e r k i n g moet w o r d e n toegekend. A r t s e n h e b b e n dit op g r o n d v a n h u n medisch-wetenschappelijke interesse w a a r s c h i j n l i j k e e r d e r ingezien d a n m e n i g a n d e r e professie, l n t e r n a t i o n a l e s a m e n w e r k i n g v a n n a t i o n a l e a r t s e n o r g a n i s a t i e s heeft eerst k o r t n a de Tweede W e r e l d o o r l o g een vaste v o r m gekregen. R u i m zestig l a n d e n zijn n u bij de W . M . A . aangesloten, terwijl een a a n t a l l a n d e n regelmatig w a a r n e m e r s s t u u r t . Z o n d e r de w a a r d e v a n de W . M . A . te o v e r s c h a t t e n moet w o r d e n geconstateerd dat deze organisatie h e t enige p l a t f o r m is w a a r o p de l a n d e l i j k e a r t s e n o r g a n i s a t i e s r e g e l m a t i g h u n o p v a t t i n g e n e n e r v a r i n g e n over vele o n d e r w e r p e n d e g e z o n d h e i d s z o r g b e t r e f f e n d a a n e l k a a r k u n n e n toetsen. G e w o o n l i j k k r i j g t ~ n onderdeel speciale a a n d a c h t . Ditmaal ging het om de rol v a n de m e d i c u s ten a a n z i e n v a n het wereldbevolkingsvraagstuk. Dit vraagstuk - waarvan de behandeling leidde tot een actieplan (waar we nog op t e r u g k o m e n ) - is uiterst complex, terwiji de tijd die de m e n s h e i d nog rest o m een a n t w o o r d te geven op de vele v r a g e n die het gevolg zijn v a n de bevolkingsexplosie, wel eens uiterst kort zou k u n n e n zijn. Dat het g e b r u i k van het woord 'bevolkingsexplosie' niet o v e r d r e v e n is, illustreren de volgende gegevens. M e n n e e m t a a n d a t omstreeks 8.000 j a a r voor C h r i s t u s de w e r e l d b e v o i k i n g 5 m i l j o e n zielen telde, 4.000 j a a r later in de b u u r t v a n de 86 m i l j o e n en bij het begin v a n onze j a a r t e l l i n g ongeveer 133 m i i j o e n ; a n d e r e b e r e k e n i n g e n k o m e n uit op ongeveer 250 m i l j o e n . 1600 n a C h r i s t u s is her a a n t a l war n a u w k e u r i g e r te schatten, n a m e l i j k 500 m i l j o e n . I n 1900 zijn er 1,6 m i l j a r d a a r d b e w o n e r s , heden 3,9 m i l j a r d e n m e n v e r w a c h t in 2015 ongeveer 8 m i l j a r d , terwiji we 13 m i l j a r d m e n s e n in 2050 k u n n e n v e r w a c h t e n . Hoewel de o n t w i k k e l i n g v a n de g e n e e s k u n d e ongetwijfeid te m a k e n heeft met de o m v a n g v a n de bevolking - er is een duidelijke relatie tussen gezondheid e n v r u c h t b a a r h e i d m o e t e n we de be'invloeding v a n de b e v o l k i n g s t o e n a m e door medici niet overschatten. Alleen family p l a n n i n g , her g e b r u i k van anticonceptionele m i d d e l e n , a b o r t u s p r o v o c a t u s , b e p a l e n niet de o m v a n g v a n de bevolking. De W e r e l d b e v o l k i n g s c o n f e r e n t i e te Boekarest heeft ons geleerd d a t sociale en economische m a a t r e g e len m i n s t e n s zo b e l a n g r i j k zijn. Dat n e e m t niet weg, d a t de dokters bij de family p l a n n i n g die h u l p m o e t e n v e r l e n e n w a a r o m b i n n e n de wettige m o g e l i j k h e d e n van een l a n d door de p a t i e n t wordt gevraagd. B.

(1974) MEDISCH CONTACT29 1199

wereldomvattend en groeiend is, omdat de eisen gesteld van overheidswege voor het registreren van nieuwe geneesmiddelen steeds groter worden. De Fellowships worden bekostigd door de Merck Company Foundation en worden toegekend door een Selection Committee, in meerderheid bestaande uit onafhankelijke clinici en onderzoekers. Reis- en verblijfkosten voor diegenen, die de beurs krijgen toegewezen, alsook voor hun gezinnen, worden vergoed. De aanmeldingsformulieren + voorwaarden dienen v66r 1 november 1974 in de Verenigde Staten te zijn. (The Merck Company Foundation, Rahway, New Jersey 07065, U.S.A.). Nadere inlichtingen worden gaarne verstrekt door Merck Sharp & Dohme B.V., Afdeling Externe Betrekkingen, Waarderweg 30, Haarlem. Telefoon: 023-319330.

Huisarts en homoseksueei - 'Huisartsen behoren relatief vaak tot de qua attitude minst accepterende groep. Hun politieke voorkeur is merendeels (ongeveer 71%) rechts van het midden. Er zijn aanwijzingen, dat deze groep respondenten meer dan de anderen behoefte heeft zich aan de bestaande normen te conformeren. Uit de gegevens blijkt bovendien, dat de huisartsen zichzelf beschouwen als een geschikte groep om voorlichting te geven; tevens, dat zij zich daartoe als onvoldoende voorbereid beschouwen.' Uit: 'Meningen over Homosexualiteit II. Een onderzoek naar de meningen van potenti~le voorlichters' door Drs. S. Meilof-Oonk en O. Valkman, uitgegeven bij de Staatsdrukkerij door de Stichting tot Bevordering Sociaal Onderzoek Minderheden. Het onderzoek werd verricht onder artsen, joumalisten, jeugd- en clubhuisleiders, docenten/leiders vormingswerk voor werkende jongeren en gespreksleid(st)ers van de N.V.S.H.

HuweUjk en homoseksualiteit - Volgens een zeer conservatieve raining zijn er in ons land 39 000 gehuwde mannen en 56 000 gehuwde vrouwen die zich uitsluitend of overwegend voelen aangetrokken tot personen van gelijk geslacht. De mogelijkheid bestaat dat de werkelijke aantallen belangrijk hoger liggen. Homoseksualiteit schept in het huwelijk vaak een problematische situatie voor beide partners. Hoe komt de homoseksuele man of vrouw er toe te huwen? Welke spanningen en problemen rijzen als het huwelijk is aangegaan? Welke mogelijke oplossingen zijn aan te geven? Drs. G. J. M. Sanders en Drs. J. Swiebel gingen uitvoerig op deze vragen in; men leze Intermediair 34 d.d. 23 augustus 1974.

(1974) MEDISCH CONTACT 29 1200

T.V. - TIPS Vrijdag 27 september 1974: Ned. I (Tros), 22.30-23.00 uur: 'Uw hart uw leven' (Deei II)

Succes bij psychotherapie - Slechts 9% van de psychotherapeutische behandelingen slaagt, schrijven de Amerikaanse psychologen Graziano en Fink in de zevende aflevering van het Handboek Huipverlenen en Veranderen. De mislukkingen van de psychotherapie zijn volgens hen te wijten aan de omgeving van de client, die hem als gestoord beschouwt, en aan de kosten die voor een behandeling in rekening worden gebracht. Aan de therapie zelf ligt bet dus niet. Bij het Nationaal Centrum voor Geestelijke Volksgezondheid, dat het handboek samenstelt, is men niet geschrokken van

deze bevindingen (die voortkwamen ui~ de bestudering van onderzoeken). Men wijst er bij her centrum op, dat in de tweede aflevering van het handboek door Wells, Dilkes en Trivelli werd geschreven over grote successen bij gezinstherapie, vari~rend van 66-79% geslaagden. Aldus 'Reflex', uitgave van de Nationale Raad voor Maatschappelijk Welzijn, augustus 1974.

Zaterdag-Symposlon - Op zaterdag 2 november 1974 wordt in het Congresgebouw .Churchillplein te Den Haag een symposion gehouden georganiseerd door de afdeling 's-Gravenhage en Omstreken. Het programma wordt verzorgd door de medische star van het Juliana Kinderziekenhuis te Den Haag. Het ochtendprogramma is gewijd aan onderwerpen uit de kinderurologie, bet middagprogramma omvat onderwerpen onder de samenvattende titel 'Groei en Rijping'. Belangstellenden kunnen zich voor inlichtingen wenden tot de secretaris van de afdeling, adres: Riouwstraat 171 te Den Haag of telefonisch 070-33.37.35.

N a g e k o m e n m e d e d e l i n g v a n het C e n t r a a l B e s t u u r d e r L . A . D . Op 20 september 1974 zullen de onderhandelingen over arbeidsvoorwaarden voor allen, die op basis van een arbeidscontract in bet prtvaatrechtelijke zlekenhuiswezen werkzaam zijn, tussen de organisafies van werknemers en van werkgevers een aanvang nemen. De werkgevers zullen bij dezr onderhandelingen vertegenwoordigd zljn door her Kollege voor Arbeldszaken van de N.Z.R., de w erknemers door de S an~nwerkende Boden van Overbeidspersoneel (S.B.O.), bet Gezamenlijk Overleg met Beroepsverenigingen (G.O.B.) en vertegenwoordigers van bet hoger personeel, werkzaam in ziekentmichtingen. Het Centraal Bestuur van de Landelijke Vereniging van Artsen in dlenstverband (L.A.D.) en bet b~tuur van het Nederlands lnstltuut van Psychologen (N.LP.) hebben, teneinde te geraken tot een verantwoorde behartigtng van de belangen van het genoemde hoger personeel besloten om een Federatie van Verenigingen van Hoger Persaneel, werkzaam in privaatrechtelijke Ziekenim'ichtingen, kortweg Federatie H.P.Z. genaamd, op te richten. De Federatte H.P.Z. verkeert nog in oprtchting onder andere om andere daarvoor in aanmerking komende verenigingen gelegenheid te geven tot de FederatJe toe te treden. De besturen van L.A.D. en N.I.P. zijn overeen gekomen, dat man de onderhandelingen ten behoeve van bet hoger personeel zal worden deelgenomen door de Federafie H.P.Z. in oprichting en wel zodanig, dat ~ n van de twee voor bet hoger personeel beschikbare zetels permanent zal worden ingenomen door een afgevaardigde namens de L.A.D. en dat de andere zetd vooralsnog zal worden ingenomen door een afgevaardigde namens bet N.I.P. Voor de federatie H . P . Z . i . o . zullen in ecrste instanfie aan de onderhandelingen deelnemen Mr. A. M. Stuyling de Lange en Mr. J. J. Witteveen. Het secretarlaat van de Federatie H . P . Z . i . o . zal worden gevoerd door bet bureau der L.A.D., Lomanlaan 103 te Utrecht.

Fouten, ongevallen en near-accidents in het ziekenhuis O n l a n g s f o r m u l e e r d e e e n s t u d i e c o m m i s s i e b e s t a a n d e uit v e r t e g e n w o o r d i gers v a n de F e d e r a t i e v a n V e r p l e e g k u n d i g e n , de G e n e e s k u n d i g e V e r e n i ging tot b e v o r d e r i n g v a n het Z i e k e n h u i s w e z e n , de N a t i o n a l e Z i e k e n h u i s r a a d e n de L . S . V . ' E n i g e a a n b e v e l i n g e n t e r z a k e v a n de te v o l g e n g e d r a g s l i j n bij f o u t e n , o n g e v a U e n e n n e a r - a c c i d e n t s in e e n a l g e m e e n z i e k e n h u i s ' (zie M . C . nr. 19(1974)29, blz. 599). D e z e a a n b e v e l i n g e n v o r m d e n het o n d e r w e r p v a n b e s p r e k i n g t i j d e n s de v o o r j a a r s v e r g a d e r i n g 1974 v a n de sectie A l g e m e n e Z i e k e n h u i z e n v a n de G e n e e s k u n d i g e V e r e n i g i n g , de v e r e n i g i n g v a n m e d i s c h - d i r c c t e u r e n in N e d e r l a n d . I n l e i d e r s w a r e n Dr. E.J. v a n K a m p e n , L . S . V . - s t a f c o m m i s s i e lid e n lid v a n b o v e n g e n o e m d e s t u d i e c o m m i s s i e , M e v r . Mr. S. B o e k m a n e n s e c t i e v o o r z i t t e r Dr. J. A. v a n M a n s v e l t . H u n i n l e i d i n g e n w o r d e n h i e r o n d e r w e e r g e g e v e n , de e e r s t e lets b e k o r t , de b e i d e laatste integraal.

Dr. Van Kampen: preventie hoofddoel

Ieder mens - aldus Dr. Van Kampen - moet in dit leven, om het leefbaar te houden, verantwoording afleggen. Er zijn in wezen maar een paar uitzonderingen, en 66n daarvan is de medicus. In de historische ontwikkeling van her medische beroep en de mede daaruit bepaalde opleiding aan de universiteiten is dit te begrijpen. Daarbij moet worden vastgesteld, dat naast grote inspanning voor de patient vaak bijzondere risico's moeten worden genomen. Deze procedures spelen zich af in een zich veranderende maatschappij, veranderingen vaak ge/nitieerd door minderheden. Te vaak, ook in medische directie-kringen, onderwerpt men zich hieraan als een 'fair accompli', zonder voldoende te beseffen dat een eigen doordachte, positieve stellingname die maatschappelijke veranderingen mede kan be'fnvloeden. In dit licht bezien is 'inspraak' een goede zaak, mits aan twee voorwaarden wordt voldaan: a. deskundigheid, b. de bereidheid tot het dragen van verantwoordelijkheid. Vanuit deze algemene benadering kan men zich nu een aantal vragen stellen. E6n van de uitgangspunten van de commissie was dat de patient centraal staat in het hele ziekenhuisgebeuren. Wetend dat de gezonde mens gaarne bereid is (via televisie en krant) tot ongezouten kritiek - vaak niet ver-

troebeld door deskundigheid - totdat hij zelf patient wordt. Dan is een 'optimale behandeling' vanzelfsprekend. Direct vanuit dit centrale punt staat dan: de relatie arts-patient. Het lijkt niet voor discussie vatbaar, dat de behandelend specialist de eindverantwoordelijkheid heeft voor zljn patient. Hij roept de hulp in van andere specialisten, war leidt tot het werken in teamverband. Er bestaat hier echter geen teamverantwoordelijkheid, wel een afgeleide verantwoordelijkheid voor elk der teamleden. De vragen die dan rijzen zijn bijvoorbeeld: hoe is dit te rijmen met begrippen als groepspraktijk, specialismenassociatie en zelfs cross-associatie? 'Fusie' wordt een toverwoord, en men vraagt zich sores af of men niet tot de diagnose moet komen van fusie-neurose met als symptoom een vergaande verontpersoonlijking. Niettemin: het komen tot kwaliteitsbewaking, dat is: de optimale behandeling van de patient, moet van de grond komen, omdat de behandeling in vele gevallen, aanwijsbaar, nu (nog) niet optimaal is. Hiervoor structuren structuren worden gecreEerd. Het rapport over fouten, ongevallen en near-accidents wil daartoe een bijdrage leveren. Her bespreekbaar maken van 'ongevallen' leidt tot voork6ming, dat is: preventie, en dat is het doel. Het treffen van maatregelen a priori, dat is: van oorzaak naar gevolg, is ondoenlijk

en zal tot onwerkzame situaties leiden. Het omgekeerde: van gevolg naar oorzaak, a posteriori, is daarentegen w~l doeltreffend. De a priori-benadering leidt tot een hiErarchische structuur van boven naar beneden: bestuur ~ directie medische specialisten 'medical audit'. Hierin functioneert de medische specialist als een lijnfunctionaris, wat hij niet is en naar ik verwacht binnen afzienbare tijd ook niet zal worden. Deze weg heeft de L.S.V.-commissie dan ook niet gekozen. Men kan meer pragmatisch, zo u wilt opportunistisch, te werk gaan, en dat is de benadering van gevolg naar oorzaak. Van fouten kan men leren, maar fouten moeten dan ook 'bespreekbaar' zijn. Om dit mogelijk te maken geeft het rapport wegen aan - structuren om dit doel te bereiken. Dit is wat wij in wezen getracht hebben te bereiken. Primair gaat het in onze benadering om de kwaliteit; pas secundair, hoe belangrijk ook, om efficiency en economie. Anders gezegd: primair staat de optimale behandeling van de patient, waarbij de economie als assistentie onmisbaar is doch als dominantie verwerpelijk. Vanuit deze principiEle a posteriori-structuur hadden wij behoefte aan een zorgvuldige definiEring van: fout, ongeval en near-accident, zoals zij in het rapport is te lezen. Met nadruk zij vermeld, dat dit een morele definiEring is en geen juridische, men zou kunnen zeggen: definities voor intramuraal gebruik. Op het moment dat het noodzakelijk is, via de medisch-directeur, naar buiten te treden, worden alleen de feiten vermeld en laten wij de juridische interpretatie daarvan gaarne aan juridische deskundigen over. Hun jargon is in het ziekenhuis niet bruikbaar, zomin als het medische jargon het daarbuiten is. Uit het rapport en hetgeen ik hierover nu hcb gezegd zouden enige stellingen kunnen voortvloeien: I. In het kader van de melding van fouten, ongevallen en near-accidents is (1974) MEDISCH CONTACT 29 1201

de preventie het primaire hoofddoel. Om dit doel te bereiken is de benadering van gevolg > oorzaak essentieel, dus van patii~nt-----~-behandelend specialist ~ 'rugdekking'-----~intercollegiale toetsing------~ preventie. 2. In ziekenhuizen zonder medisch- directeur is deze structuur onmogelijk. Hoe onmisbaar een manager, econoom of een pastor ook moge zijn, het is ondenkbaar dat een specialist bij deze 'te biecht' gaat. Zij zijn in dit hoog gespecialiseerde medische gebied geen gesprekspartner in het eerste stadium van deze structuur. Het ziekenhuisbestuur m o e t de optimale behandeling van de patient delegeren aan bet stafbestuur. In dit stafbestuur behoort dus de directeur-geneesheer. Zo niet, dan treden ernstige communicatiestoornissen op: men telefoneert als het ware in de lijn zonder hoorn. 3. De organisatie van de F.O.N.A.* moet een snelle, slagvaardige besluitvorming mogelijk maken. Dit kan een kwestie van enkele uren zijn. Dus primair een kleine vertrouwenscommissie: medisch-directeur + voorzitter stafbestuur + (eventueel) jurist. Van hieruit secundair nadere contacten leggen vanuit de beoordelingssituatie. Dit kan leiden tot nader overleg met bijvoorbeeld de verpleging, operatiekamer, de r6ntgenafdeling, het laboratorium etc. respectievelijk wie het aanbelangt. V66r alles moeten eindeloze discussies worden voorkomen.

Mr. Boekman:

juridische consequenties Ongevallen kunnen juridische consequenties hebben. In dat gevai is de gevolgde gedragslijn van groot belang, met name omdat de contacten met de justitie na een ongeval in de ziekenhuiswereld veelal aanleiding geven tot frustraties. Wanneer - zo stelde Mr. Boekman heeft een ongeval juridische consequenties? De schade die door het ongeval is veroorzaakt is daarbij bet belangrijkste criterium. De omvang van de schade speelt tevens daarbij een

* F.O.N.A.: fouten, ongevallenen near-ac-" cidents. (1974) MEDISCH CONTACT 29 1202

rol. Immers, wanneer de schade zich beperkt tot schade aan goederen of lichamelijk letsel van niet zo ernstige aard, dan kan het ongeval hoogstens civielrechtelijke gevolgen hebben, omdat de getroffen patii~nt een vordering tot schadevergoeding kan instellen. Is echter de veroorzaakte schade zeer ernstig - in de zin van zwaar lichamelijk letsel of de dood van de patient dan kan mogelijkerwijs een strafrechtelijke procedure in werking worden gesteld. Veroorzaakt het ongeval geen schade, dan blijft het justitii~le apparaat buiten werking. De schade is evenwel niet het enige criterium. Daarnaast dient te worden bezien of er een fout is gemaakt, of er oorzakelijk verband bestaat tussen de gemaakte fout en de geconstateerde schade, en tenslotte of er kan worden gesproken van schuld in juridische zin. De begrippen schade, schuld en four in de zin van onrechtmatig of onvoldoende zorgvuldig handelen - moelen juridisch gezien duidelijk van elkaar worden onderscheiden. Civielrechtelijke consequenties van een ongevai zijn makkelijker te aanvaarden dan strafrechtelijke consequenties. Zij behoeven in her algemeen niet tot procedures te leiden, aangezien zij dikwijis in der minne kunnen worden geregeld. Zou er toch een civielrechtelijke procedure komen, dan lost zich deze op in het betalen van schadevergoeding, waarvoor de W.A.-verzekeraar garant is. Wel zal een en ander tot gev61g hebben, dat de toedracht van het gebeurde moet worden onderzocht en dat moet worden beslist of hier sprake is geweest van een four en van schuld in juridische zin. Bij de strafrechtelijke consequenties is het onderzoek van het gebeurde eveneens noodzakelijk en in vele gevallen de hoofdzaak. Zij zijn echter voor de betrokkenen veel bezwaarlijker, omdat zijn persoonlijke belangen daarbij in het geding komen. Het ondergaan van een strafproces wordt als onevenredig zwaar gevoeld. Een probleem bij een en ander is dat veelal het onderzoek naar de toedracht van het ongeval geruime tijd na het ongeval gebeurt en dat het niet gebeurt door deskundigen, zodat de uitkomsten veelal voor de betrokkenen onbevredigend zijn. De thans voorgestelde aanbevelingen voor de melding en afhandeling van fouten en ongevallen zijn in dit verband te zien als een

belangrijke stap in de goede richting. Het - onuitgesproken - uitgangspunt daarbij is, dat in. ieder ziekenhuis ondanks alle goede voorzorgsmaatregelen onvermijdelijk fouten zullen worden gemaakt. Het is dan van belang d a t e r snel en deskundig een onderzoek plaatsvindt naar de feiten. Als dit onderzoek gebeurt vanuit het ziekenhuis zelf wordt het als minder belastend ervaren dan een onderzoek door buitenstaanders, zoals de justitie of de verzekeraar. Een voordeel van deze aanbevelingen is ook dat er een uniforme procedure zal komen voor aUe ziekenhuizen in Nederland. Dat is van groot belang voor de buitenstaanders die met de gevolgen van ongevallen worden geconfronteerd, zoals met name de verzekeraars maar ook het openbare ministerie, dat daarmee rekening kan houden bij zijn vervoigingsbeleid. Tenslotte is het van groot belang voor de pati~nten zelf, dat eventuele fouten of ongevallen worden onderzocht en dat daaromtrent juiste gegevens beschikbaar zijn. De bedoeling van een en ander is niet en kan ook niet zijn om de justitie uit te schakelen. Wel moet men echter bedenken, dat her justitii~le apparaat er onvoldoende op berekend is dit soort evenementen te onderzoeken en te waarderen. Dat kan beter vanuit de ziekenhuizen zelf gebeuren. De aanbevelingen geven slechts een algemeen schema, dat door ieder ziekenhuis kan worden aangepast aan de bestaande omstandigheden en behoeften. Als zodanig is het stellig bruikbaar. De enige aanmerking op dit ontwerp betreft de definities die daarin worden gegeven van fouten, ongevailen en near-accidents. Het element van verwijtbaarheid kan in deze definities worden gemist en behoort daaruit te verdwijnen: de verwijtbaarheid is immers geen onderdeel van de lout of het ongeval. Voor de meldingsplicht is slechts van belang of er 'iets mis' is gegaan en of daardoor wel of niet schade is veroorzaakt. Of het gebeurde aan iemand kan worden verweten, is een kwestie van latere orde. Het zou dus zin hebben om deze definities nader te bezien en eventueel te rectificeren. Men kan zich overigens ook nog de vraag stellen of niet de procedure war erg zwaar is voor ongevallen, waarbij slechts zeer geringe schade, bijvoorbeeld aan goederen, is ontstaan.

Dr. Van Mansvelt: goede procedure Alle betrokkenen, maar met name ook de medisch-directeur, kunnen hun opdracht en verantwoordelijkheid ten aanzien van de patient niet voiledig waarmaken indien er in her ziekenhuis geen duidelijke procedure-afspraken bestaan betreffende de opvang en afhandeling van vergissingen, near-accidents, fouten en ongevallen. Het ontwerpen van een goede procedure in dit opzicht, gebaseerd op de aanbevelingen van de L.S.V., de Federatie van Verpleegkundigen, de N.Z.R. en de Geneeskundige Vereniging, en uitgewerkl naar gelang de omstandigheden in het individuele ziekenhuis, betekehen - aldus Dr. Van Mansvelt - geen bedreiging doch integendeel juist een bevrijding voor degenen die bij dergelijke voorvallen betrokken zijn, omdat: a. er van een dergelijke regeling een preventieve werking uitgaat, waardoor het nuttig effect van aller inspanning ten behoeve van de patifint beter zal worden gewaarborgd; b. het snel en nauwkeurig vastleggen van de feitelijke toedracht, wanneer zich een ongeval met letsel heeft voorgedaan, altijd een voordeel zal blijken te zijn voor de betrokkene, omdat her voork6mt dat essenti~le factoren worden gemist omdat zij later niet meer te achterhalen zijn, en omdat inmenging van buitenaf tot een minimum zou kunnen worden beperkt omdat in veruit de meeste gevallen waarbij letsel is veroorzaakt toch geen strafrechtelijke vervolging noodzakelijk zal worden geacht indien de toedracht voldoende is onderzocht en duidelijk is vastgelegd. In de schaarse gevallen waarbij strafrechtelijke vervolging toch noodzakelijk blijkt te zijn, dient de feitelijke toedracht zo goed mogelijk te worden vastgelegd, zodat de betrokkenen in ieder geval niet kunnen worden belast door onduidelijkheden, die juist optreden als het onderzoek pas later door vaak minder deskundigen wordt verricht. Op deze wijze is de kans het grootst, dat duidelijk zal blijken dat er sprake is geweest van een menselijke four of een vergissing, die altijd kan voorkomen daar waar dag in dag uit onder hoogspanning moet worden gewerkt; c. in die gevallen waarbij letsel aan de

patient is veroorzaakt ook snel en doelmatig op het gebeurde kan worden gereageerd, het initiatief van de patient of diens familie niet behoeft te worden afgewacht, do~h men vanuit zichzelf juiste informatie kan verstrekken en een zo goed mogelijke regeling ten behoeve van de patient kan voorstellen, hetgeen altijd een positieve invloed zal hebben op de image van de betrokken medewerkers en het totale ziekenhuis. Het is buitengewoon gelukkig, dat de aanbevelingen zich beperken tot het aangeven van de grote lijnen, omdat her daardoor mogelijk is dat het individuele ziekenhuis binnen deze richtlijnen een uitwerking kiest die zoveel mogelijk aansluit bij de eigen interne organisatie ~n omdat het daardoor noodzakelijk is dat alle betrokken geledingen binnen het individuele ziekenhuis zich eerst intern terdege beraden over de wijze van uitvoering en introductie; dit is een voordeel want een dergelijke regeling kan alleen in de praktijk ook bevredigend functioneren indien men tevoren goed de gang van zaken en consequenties bewust heeft gemaakt. Uit praktische overwegingen verdient her mijns inziens aanbeveling de melding van near-accidents, en in her algemeen de melding van ongevallen waarbij geen letsel voor de patient is ontstaan, procedureel los te koppelen van de melding van ongevallen waarbij

w~l letsel voor de patii~nt is ontstaan, en wel a. omdat enerzijds het aantal near-accidents en ongevallen zonder letsel in ieder ziekenhuis van enige omvang toch wel enkele honderden per jaar zal belopen en het volslagen ondoenlijk is en meestal ook niet nuttig om in al deze gevalllen de feitelijke toedracht zeer nauwkeurig in een rapport vast te leggen; b. omdat het anderzijds zeer belangrijk is om toch op de hoogte te komen van het juiste aantal en de aard van alle near-accidents, want alleen daardoor is het mogelijk om adequate maatregelen te nemen om in de toekomst bet optreden van ongevallen te kunnen voork6men. Om dezelfde redenen verdient het mijns inziens zelfs aanbeveling om de melding van near-accidents via een vertrouwenspersoon en niet altijd via de hoofdverpleegkundige of een directielid te laten lopen. De vertrouwenspersoon kan dan de toedracht onderzoeken, tezamen met degene die meldt en eventueel andere betrokkenen, doch het voorval zelf anoniem ter sprake brengen in een veiligheidscommissie, die zich uitsluitend richt op het ontwerpen van maatregelen om herhaling in de toekomst te voorkomen; het is voor het werk van deze veiligheidscommissie dan ook in her geheel niet nuttig of noodzakelijk dat zij op de hoogte is of komt van de namen van de feitelijke betrokken.

125 jaar K.N.M.G. Herinneringspenning en -glazen Ter gelegenheid van bet 125-jarig bestaan van de K . N . M . G . zal een jubileumpenning worden geslagen, terwijl er daarnaast plannen zijn orn bourgogneglazen met inscriptie te laten vervaardigen. De ]ubiletunpenning, doorsnee: circa 70 mm, is van gepatineerd brons en word in hoog r~lgbf aitgevoerd. De bourgogneglazen, type: gilde, zi]n van kristal, modern uitgevoerd en voorzien van een jubileum-ets. Penning en/of glazenset (6 stuks) kunnen worden besteld door middel van storting van f g o , - pet" stuk c.q. per set op postgiro 58083 van de Koninkli]ke Nederlandsche Maatschappi] tot bevordering der Geneeskunst, onder vermelding van 'dubileumpenning' en/of 'Jubileumglazen '. In verband met de aanmaaktermijn moeten de bestellingen v66r 15 september 1974 binnen zijn.

(1974) MEDISCH CONTACT 29 1203

Het Beraad van PatiEntenverenigingen Van zorggareel naar partnerschap

'Het bolwerk der beterweters', 'Geneeskunde op dood spoor', 'Wordt er met u gespeeld of speelt u mee?' enz. enz. Deze titels zult u kennen, misschien heeft u de boeken gelezen. De medische en psychiatrische benadering krijgt van binnenuit. Van psychiatrische patii~nten zijn in korte tijd enige boeken verschenen. Hoe staat het nu met de doorsnee-pati~nt? Hoe denkt hij, de eerste belanghebbende, over deze zaken? Vele pati~nten zijn verontrust, niet alleen over hun eigen situatie, maar vooral over de mentaliteit die zij menen te bespeuren. Over dat egocentrische superioriteitsgevoel dat zij telkens weer tegenkomen, over de energie en wijsheid die zij moeten opbrengen om hun zelfrespect niet te laten afnemen door de 'zorgers'. Zij moeten hun levensmoed, weerstand en incasseringsvermogen beschermen tegen de aanrukkende 'zorgtroepen'. Inderdaad is in de laatste 50 jaar de medisch-technische kennis enorm toegenomen; hiermee heeft de arts een grote macht en verantwoordelijkheid tot zich getrokken. Maar in deze jaren zijn ook alle menselijke verhoudingen veranderd. Wij zijn 'op weg naar een vaderloze maatschappij'. Dat veil zeggen dat wij autoriteit vanwege vaderschap (witte jas) niet meer kunnen beleven. Een groeiend aantal mensen voelt zich verantwoordelijk voor her eigen leven en ook voor het eigen lichaam. Hierbij zien zij de arts als gesprekspartner. De arts brengt zijn aangeleerde kennis in, de patii~nt zijn ervaring. Ik ben geen ding, ook geen mens-ding, geen chemische fabriek, geen wetmatige machinerie. Ik ben een mens en tracht mijn leven te cre~ren, dat wil zeggen: mijn mogelijkheden tot maximale ontplooiing te brengen, op mijn manier, met mijn geheel eigen gezondheids- en welzijnsbeleyen. Modellen kunnen als leer- en denkpatroon bijzonder nuttig zijn. In de praktijk werken ze vaak mensonterend en vernielend. Wij zien de artsen zich bundelen in teams en groepspraktijken. Het lijkt een duidelijke keus voor de technische, onpersoonlijke benadering. De term 'consument' wijst bier ook op. Wij vragen ons echter af, of de technische kennisbundeling inderdaad zo vaak nodig is dat zij deze keus rechtvaardigt. Wij, de patii~nten, dachten dat de twee direct betrokkenen bij een ziekteproces (1974) MEDISCH CONTACT 29 1204

Het hier afgedrukte artikel komt voort uit de kring der patiiSntenverenigingen. Ongeveer twintig jaar geleden ontstond uit een gespreksgroep in het Amsterdamse Wilhelmina Gasthuis een landelijke vereniging van astmapatii~nten. In 1972 zocht deze vereniging contact met de universitaire instituten voor Sociale Geneeskunde, resulterend in gesprekken met de R.U. Leiden en de V.U. ; met de Werkgroep Eerste Lijn, resulterend in een vrij geregeld gesprek en soms samenwerking; en met andere patii~ntenverenigingen, resulterend in een tweemaandelijks beraad van astmatici, Cli~ntenbond, diabetici en ouders van spastische kinderen. Dit beraad wordt door gebrek aan mankracht en verplaatsingsmoeilijkheden in de verte gevolgd door de Harry Bacon Club, de Multiple Sclerose Stichting en de Cystic Fibrosis Stichting. Enkele gedachten die leven bij de deelnemers aan het beraad werden door 66n van hen met instemming van allen op papier gezet. Correspondente van bet Beraad van Patii~ntenverenigingen is Mevr. A. B. Bosscher, Van Boshuizenstraat 365, Amsterdam-Buitenveldert.

samen moesten zoeken naar een manier van samenwerken, zo rain mogelijk georganiseerd, zo rain mogelijk in een systeem geklemd, maar zoveel mogelijk in contacten open voor elkaar. Op het ogenblik zien wij hog niet hoe wij, patii~nten, contact kunnen krijgen met de medische wereld. Het lijkt ons een gesloten vesting die zich aan her verstevigen is. Er wordt over ons gesproken - o zeker, voor ons bestwil - wie kent dat bestwil eigenlijk? De rapportage van de reclassering werd 'roddel' genoemd. Wij maken veel gesubsidieerde achterklap mee - neen, wij mogen het niet weten: dat k u n n e n w i j niet verdragen - wij mogen het alleen maar doorleven. Zit bij de arts of bij de patii~nt de verdringing? De vragen stapelen zich op: waarom, waarom? Wij krijgen geen antwoord. Wij schreeuwden niet hard genoeg. Wij bundelden ons niet tot een macht. En toch latcn wij, de patii~nten, 'Ja dokter, nee dokter', nu een eigen stem horen. Wij weten dat we niet met geweld, ook niet met 'koud geweld', kunnen dwingen naar ons te luisteren. Wij kunnen niet staken, niet grote massa's op de been brengen. Wij willen trachten langs andere wegen gehoor te vinden. Een Duits filosoof, Friedrich Hacker, heeft gezegd: 'Geweld is altijd het gevolg van: denkluiheid, gevoelsarmoede, gebrek aan fantasie'. Vanuit die gedachte

zullen wij wegen moeten vinden om een beroep te doen op: intens creatief denken, invoelen, fantasie. Enkele gedachten willen we hiertoe graag aanreiken:

1. Fen Soeiaai-Medische Raad (S.M.R.) naar analogie van de S.E.R. met vertegenwoordigers van medische, patiiSnten- en organisatorische wereld, met onder meer als belangrijke taak gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (G.V.O.). 2. Volledige iafonnatie over ziekteproces en werking (ook bijwerking) van medicijnen enz. op verzoek van de patient.

3. u dokterskeus, niet gebonden aan artsenafspraken. 4. Beroepsgeheim in ere hersteHen; slechts inbreuk hierop na goedkeuring van de patient, ook bij teams. 5. Grondige herziening van registratie, uitgaande van de privacy van de patii~nt. Dit zijn voorlopig enige praktische zaken die wij nodig achten voor een menselijke samerdeving. Tenslotte gaat her er ore, dat wij ophouden elkaar en onszelf te ontluisteren door weerloosheid en machtsvertoon. Mevr. N. Bins-Vunderink

De gemeente en de gezondheidszorg verleden, heden, toekomst Vrijwel integrale weergave van een in mei 1974 gehouden voordracht door Albert Smulders geneesheer-directeur G. G. en G. D. Breda

Geneeskunst in opkomst De rol die de arts in een gemeenschap vervult wordt bepaald door de heersende opvattingen over ziekte en gezondheid. Onze oudste voorvader, die zich als ontluikend homo sapiens voorgoed aan zijn biologische dwang had ontworsteld en die vrijelijk rondzwierf over de - toenmaals ecologisch perfecte - aardbol, had een afschuw en angst voor de ziekte. De zieke werd als een onheilspellend en vreemd-geworden wezen achtergelaten. Hij was reeds sociaal dood voor het lichamelijke einde kwam. Niet veel beter was her lot der zieke in een latere fase, toen hij beschouwd werd als slachtoffer van duivelse machten en boze geesten. Alleen bij tovenaars en duivelbezweerders kon hij baat vinden. In de semitische tijd werd de zieke voornamelijk beschouwd als 64n die moest boeten voor de zonden van zichzelf en van al zijn voorouders (en als je dat optelt, dan is dat nogal wat!). Slechts priesters konden hem in een tempel-geneeskunde trachten te helpen. Ook het beoefenen van een persoonlijke hygiene was in die dagen religieus bepaald en werd niet onderhouden om infecties te vermijden of om onder elkaar fris voor de dag te komen, maar was het gevolg van streng religieuze voorschriften, die bijvoorbeeld vele bladzijden van het boek Leviticus vullen. Men moest zich 66k lichamelijk rein houden voor God en de tempeldienst. Ook thans nog ziet men in de oosterse landen de orthodoxe moslims secuur hun handen, hoofd en voeten wassen, telkens als zij meermalen daags een moskee betreden. In kleitabletten van Babylon, uit papyri van Egypte maar vooral uit de geschriften der griekse cultuur treedt

De arts, de patient en de doktersassistente in het oude Egypte. voor het eerst de echte geneesheer naar voren, die niet langer priester was, maar een denker, een waarnemer, die ziektesymptomen als natuurverschijnselen trachtte te begrijpen en verklaren, en pogingen tot herstel ondernam. Reeds in de Ilias van de oude Homeros speelt de arts een rol maar vooral uit latere tijd is de geneeskundige school van Hippocrates ons de eerst goed bekende. Het gezag van de hippocratische arts was niet langer ontleend aan de goden maar aan eigen kennis, waarneming, ervaring en reputatie. Met medische natuurkennis 6n levenswijsheid komt men de goden gelijk zegt Hippocrates; men kan schijnbaar wonderen verrichten door een leven dat verloren lijkt opnieuw aan de familie terug te schenken.

Maar het ideaal van de griekse wereld was olympisch. Gezondheid, levenskracht en schoonheid hoorden bijeen. De ideale mens bij de Grieken, zoals Phideas en Praxiteles ons die in hun beelden hebben nagelaten, was hij die harmonisch perfect, gebalanceerd geestelijk en lichamelijk gezond was. De zieke was de inferieure die niet mee kon en de Spartanen vernietigden hun pasgeboren invalide kinderen. Vooral zieken en verwonden die genezingskansen hadden, stonden in de belangstelling van de griekse artsen, zoals ook de roem van Johan Cruyff tenslotte niet verder k a n reiken dan de gezondheid van zijn meniscus-schijven hem toelaat. Als individuele artsen hebben de Grieken de persoonlijke verhouding van arts tot patii~nt in zijn ethische consequenties diepzinnig (1974) MEDISCH CONTACT29 1205

doordacht en in de beroemde eed van Hippocrates voor alle eeuwen vastgelegd. Maar de Grieken hebben evenzeer bijgedragen aan de opbouw van de openbare gezondheidszorg. Openbare gezondheidszorg Want behandeling van zieken is slechts een persoons-gericht onderdeel van de gezondheidszorg. Eerst bij de historische ontwikkeling van de steden kwam de publieke gezondheidsdienst naar voren in de vorm van de noodzaak om de gezondheid der opeengehoopte burgers in een gemeenschap te beschermen en te bevorderen en vermijdbare volksziekten te voorkomen. In grote lijnen zijn dat, in alle tijden, de beheersing van de besmettelijke ziekten, de sanitaire inrichtingen van huis en stad, afvalverwijdering, de zorg voor zuiver en voldoende drinkwater, de voorziening van voldoende georganiseerde medische hulp aan zieken, kraamvrouwen en de zorg voor gehandicapten. Omdat een stad voor her eerst de behoefte aan gezondheidszorg opriep, kan men dus stellen, Oat in de duistere kraamkamer der historic de gemeente en de openbare gezondheidszorg gelijktijdig geboren zijn, zij het als een twee-eiige tweeling.

Gezondheidszorg bij de Grieken Vanaf de 5e eeuw voor Chr. werden in de griekse stedenstaat reeds gemeente-artsen aangesteld. Zij werden gekozen door de atheense volksvergadering en werden archiatroi genoemd. Zij werden betaald uit een speciale geneeskundige belasting, de zogenaamde iatrikon, dus een soort volksverzekering, waar wij in Nederland lhans op wachten. Deze artsen hadden aan huis hun poliklinieken, het iatreion, en naast behandeling was hun taak de milieu-hygii~ne. Hippocrates had namelijk in zijn boek 'Over water, lucht en omgeving' duidelijk gesteld, dat klimaat, kwaliteit van bodem en water, de levenswijze en de voeding, bet dieet, bepalend waxen voor bet optreden van epidemie~n. Tot in de 19e eeuw de bacterii~n als directe veroorzakers van een besmettelijke ziekte waxen ontdekt, heeft dit milieu-hygi~nisch boek van Hippocrates het denken over epidemie~n beheerst. (1974) MEDISCH CONTACT29 1206

Gnekse geneeskunst. De griekse geschiedschrijvers Xenofon en Herodotos geven ook uitvoerige beschrijvingen van de leger-geneeskunde en om te illustreren, dat het griekse geneeskundige denken duidelijk reeds groepsgeneeskundige en preventieve trekken aantoont, haal ik hier een letterlijk gesprek aan uit Cyro Paedia van Xenofon (bk. 1, cap. 6:5-6). In deze passage zegt de Perzische koning Cambyses tegen zijn zoon, en beroemde legeraanvoerder Cyrus, dat boven krijgskunde, tactiek en discipline, de goede gezondheidstoestand van het leger het belangrijkste is. Cyrus zegt dan letterlijk tegen zijn vader: 'Wat de gezondhcid betreft heb ik gehoord en gezien, dat steden die gezond willen blijven, artsen aanstellen, en dat aanvoerders voor hun soldaten artsen meenemen in het veld. Daarom heb ik ook, zodra ik de post van veldheer ging bekleden, daar in de eerste plaats voor gezorgd. Ik ben van mening, vader, dat ik zeer bekwame artsen in mijn leger heb.' En hierop zegt koning Cambyses letterlijk: 'Maar mijn zoon, de artsen over wie jij

daar spreekt zou je kunnen vergelijken met kleermakers die kapotte kleren herstellen: immers de artsen behandelen slechts hen die reeds ziek zijn. Maar voor jou, als veldheer, is er nog een andere taak weggelegd, namelijk de zorg voor de gezondheid (hygiene) van het leger. Jij moet er voor zorgen, dat her leger helemaal niet ziek wordt ! Wanneer jij, om een voorbeeld te geven, een zekere tijd met je leger op een bepaalde plaats moet blijven, dan moet je primair voor een hygi~nische legerplaats zorgen en daar zul je zeker in slagen, als j e e r werkelijk aandacht aan besteedt. Want men spreekt tegenwoordig steeds over gezonde en ongezonde omgevingen.'

Romeinse gezondheidszorg Maar de Romeinen kenden voor het eerst in de historie een sterk georganiseerde gezondheidszorg, opgezet door de overheid en verspreid over het rijk. De Romeinen die niet alleen veldheren maar ook knappe rechtsgeleerden hadden, waren begaafd in het besturen, financieren, organiseren en management, en bovendien knap in her aantrekken van deskundigen uit veroverde landen (zoals Amerika dat nog doet en

zijn ruimtevaart liet ontwikkelen door de uit Duitsland gehaalde Werner Von Braun). Sextus Julius Frontinus (40-104 na Chr.) oud-consul van Rome en oud-gouverneur van Brittania, schreef in de eerste eeuw na Chr. zijn boek: 'De aquis urbis Romae', over de watervoorziening van de stad Rome, een werk, dat zonder twijfel h6t handboek werd van iedere waterleiding-direkteur in het romeinse rijk. Hij beschrijft hoe tot 312 jaar voor Chr. de inwoners van Rome nog water dronken uit de Tiber (hetgeen Rotterdam 1974 jaar na Chr. nog steeds doen moet uit een volledig vervuilde Rijn). Frontinus vermeldt dan verder hoe Censor Appius Claudius (die de vermaarde Via Appia bouwde) het systeem der romeinse aquaducten ontwierp, waarvan thans nog meerdere resten rond Rome te zien zijn. In de tijd van Frontinus, en dat is de le eeuw na Chr., had Rome 9 aquaducten, die water hoog uit de bergen naar Rome leidden. De amerikaan Robbins heeft uitgerekend, dat ten tijde van keizer Augustus 222 miljoen gallons water per dag naar Rome stroomde, hetgeen overeenkomt met de waterbeschaving van een gemiddelde amerikaanse stad zonder industrie. Het water der aquaducten werd opgevangen in bassins (piscinae), gezuiverd en verzameld in grote reservoirs (castellae), van waaruit het tenslotte in pijpleidingen vervoerd werd naar de badhuizen van Rome, naar de centra van publieke drinkwatervoorziening, n a a r de openbare latrines, de fonteinen en parken en (na vergunning van het stadsbestuur) naar de huizen der patriciErs. Ten tijde van keizer Augustus (die nog zonder protest volkstellingen kon houden naar de evangelisten verhalen) was in het rijk een aparte procurator aquarum, een minister van de watervoorziening, terwijl de steden hun curator aquarum, hun eigen water-wethouder hadden. Het water-ministerie werkte met een star van 700 slaven (een soort romeinse uitdrukking voor ambtenaren!) waaronder vele bouwmeesters, steenhouwers, tegelzetters, bedienden aan de reservoirs (castellarff), pijpleggers (villici) en inspecteurs. In alle grote steden van het rijk voerden de Romeinen deze watervoorziening in, getuige de meer dan 250 resten

Romeins aquaduct te Nimes, Frankrijk.

van romeinse aquaducten, die thans nog te zien zijn van de Eifel tot Spanje, in Noord-Afrika, het Midden-Oosten en Klein AziE. Het rijk had eveneens zijn procurator alvei en de steden hun curator alvei (rioolwethouder), terwijl de regio haar comes cloacarum had, wat in parallel met de huidige dijkgraaf der waterschappen, met rioolgraaf vertaald moet worden (hetgeen voor de kwaliteit van onze huidige wateren ook voor de huidige dijkgraaf een passende aanduiding zou zijn). De grote centrale riolering, de cloaca maxima, die thans nog van de voet van de kapitool-heuvel onder Rome loopt en in de Tiber uitmondt, is door keizer Tarquinius Priscus aangelegd en is nog steeds een onderdeel van her moderne rioleringssysteem van het huidige Rome. Op te merken valt, dat Rome 200 openbare toiletten had met waterdoorstroming en meer dan 1000 openbare badinrichtingen die allen voor gemengd publiek openstonden tot keizer Hadrianus in 138 na Chr. een scheiding der seksen gebood, omdat de badhuizen gingen ontaarden in wat heden ten dage met het schuilwoord relax-centra wordt aangeduid. Het zou de geslachtsziekte-bestrijding ten goede komen als dit goede voorbeeld thans werd nagevolgd. Men herinnerc zich ook, dat de evangelisten meerdere openbare badhuizen vermelden in het door de Romeinen bezette Jeruzalem. Opvallend zijn ook de romeinse opvattingen over de hygiene van het wonen.

Naast de heersende milieu-hygiEnische inzichten van bodem, water en omgeving, beschreef de stedebouwkundige Romein Vitruvius in zijn boek 'de Architectura' de voorwaarden waaraan de omgeving moet voldoen, wil men er een stad gaan bouwen. Naast de vermijding van moerassen geeft hij voorschriften over bezonning, oriEntatie, afwatering en over gezonde toevoer- en afvoerwegen, en als men in dit opzicht de streek voor de bouw van een stad gunstig had bevonden, dan adviseerde hij om nog een jaar langer verschillende kudden dieren te laten grazen op de plaats waar men een stad zou stichten. Na een jaar moesten de proefdieren worden geslacht. De Auguren zouden dan nauwkeurig de organen inspecteren, waarbij vooral het onderzoek van de lever beslissend was. Bij een negatieve uitslag was deze plaats voor vestiging ongeschikt. Ik weet niet of de koeien uit de Haagse Beemden in het slachthuis al onderzocht zijn, maar in elk geval gebruikt de moderne hygienist, met hetzelfde doel, vissen als proefdieren om verontreiniging in het rivierwater op her spoor te komen. Er is weinig nieuws onder de zon.

Gemccnte-artsen Het zal de bestuurders van vandaag opvallen, dat de zorg voor de openbare hygiene, die de romeinse burgers voor moorddadige epidemieEn behoedde, (1974) MEDISCH CONTACT29 1207

Z

u m

Reconstructie

en plattegrond

van Romeins

badhuis uit de derde eeuw.

..... _- . . . . . Genomen uit: 'De antieke beschaving in hoofdlijnen', door Dr. J. H. Croon en Dr. A. R. A. van Aken -- AGON/Elsevier, Amsterdam-Brussel.

een hoge prioriteit kende bij ministers, wethouders en bestuurders. Maar ook werden in alle steden gemeente-artsen aangesteld (eveneens archiatri genoemd, want het was voor romeinse artsen even geleerd om grieks te spreken als het engels thans is voor de psychologen). De gemeente-artsen adviseerden het gemeentebestuur, zij waren docenten, en de examinatores van de artsenopleiding, en verzorgden de armenpraktijk. Het stadsbestuur betaaide hen. Keizer Antonius Pius decreteerde in 160 voor Chr., dat de stad Rome 14 gemeente-artsen mocht hebben (ook toen al waren het dure jongens) de grote steden 10, de middelgrote 7 en de kleinere steden moesten het met 5 G.G. en G.D.-artsen stellen. Voor de behandeling van meer gegoeden waren er, in de romeinse steden, priv6-artsen, soms door meerdere families tezamen als huisarts in dienst genomen. In Pompe'/, dat in 79 na Chr. bedolven werd, zijn meerdere priv6klinieken opgegraven, en in her 'huis van de chirurg' zijn meer dan 200 chirurgische instrumenten en vele soorten kunstledematen teruggevonden. Ook zonder Brandpunt, Achter het Nieuws of de Volkskrant was ook toen al het honorarium der artsen in discus(1974) M E D I S C H

CONTACT

29 1208

sie. De beroemde arts Galenus, die lang in Rome had gepraktizeerd, stelde vast, d a t e r tussen rovers en artsen alleen dit verschil bestond, dat de eerste in bet gebergte en de andere midden in Rome hun misdaden begingen. Een oud latijns spreekwoord zegt: 'Accipe pecunia cum dolet, postea olet' (neem het geld aan als ie nog ziek is, want later stinkt iedere rekening). Een latijns versje uit latere tijd, dat ik u vertalen zal, zegt: 'In drie gedaanten is de arts bekend: Ais Engel als hij naar het ziekbed rent Als God als de genezing is geslaagd Als Duivel als hij om beloning vraagt.'

Einde Romeinse bescha~ing Het is verleidelijk om nog over bedrijfsgeneeskundige studies der Romeinen vooral over de mijnwerker te spreken, de militair geneeskundige diensten bij de Punische Oorlog en bij de grote veldtocht van Caesar tot in Breda en over de contr61e der levensmiddelen. Duidelijk is echter dat voor het eerst in de geschiedenis in het Romeinse Rijk, dat zich tot de 5e eeuw uitstrekte over Europa, Noord-Afrika, het Midden-Oosten en Klein-Azi~, een openbare gezondheidszorg was opge-

U

ba~in

g ......... .." .... gg verwarmde v l o e r

bouwd, die door de centrale en locale overheid werd georganiseerd, onderhouden en betaald. Met de ineenstorting van het Romeinse Rijk onder het geweld van de Gothen en Barbaren verdween met een slag de organisatie van de gezondheidszorg in Europa om pas in de 19e eeuw en onze 20e eeuw langzaam en met veel moeite terug te keren. In het jaar 476 na Chr. ging met de verwoesting van Rome het West Romeinse Rijk tenonder. Her lot van veroveraars is, dat zij steeds slechts puinhopen in bezit nemen.

Middeleeuwse gezondheidszorg Het begin van de middeleeuwen was er 66n van ru'ines, verwarring en volksverhuizing waarin de verworvenheden en de organisatie der geneeskunde volledig verloren gingen. En zoals wij er in onze dagen van internationale crisis getuige van zijn hoe handelsmaatschappijen die vele landen overspannen de tank van onze auto gevuld hielden, zo waren het na de val van Rome de spirituele multinationals, namelijk kloosters en abdijen van de katholieke kerk, die in de eerstvolgende eeuwen het geestesleven overeind hielden en in hun bibliotheken de klassieke geneeskundige werken niet

alleen bewaarden, maar de geneeskunst gingen uitoefenen. Na de romeinse periode brak in de eerste middeleeuwen de tijd van de monniken-geneeskunde aan. De abdijen sloten hun gastenhuizen niet voor zieken. Zij wilden het risico niet lopen om bij 'het laatste oordeel' van Christus te horen, dat Hij destijds aan de poort had gestaan zonder binnen gelaten te worden. De gasthuizen van kloosters en abdijen werden de aanzet tot de eerste europese ziekenhuizen, waardoor her woord gasthuis nog tot voor kort identiek was met ziekenhuis.

Ziekenverpleging Nog nooit in de geschiedenis der mensen had de zieke zulk een bevoorrechte plaats gekregen in de samenleving. Het Christendom, de nieuwe godsdienst, was een boodschap aan de armen, de zieken, de verdrukten, de verlossingsbehoevenden. Het Christendom bevrijdde de zieke van de doem, die hij eeuwen had moeten dragen. Hij was niet langer meer de verlatene, of de behekste der primitieve stammen, maar 66k niet de inferieure mens, zoals bij de Grieken, die zwakke en gehandicapte borelingen vernietigden. Het lijden kreeg in de Civitas Dei nieuwe zin, de zieke droeg speciaal het kruis van Christus.

Middeleeuws verpleegtehuis.

Tot diep in onze eeuw toe is deze charitatieve houding (en charitas betekent liefde) bepalend geweest als een kerstening van de hippocratische houding. En zelfs nu in onze gesaeculariseerde tijd gezondheidszorg een afdwingbaar recht is geworden, dat met het recht op arbeid, onderwijs en bestaanszekerheid - tot de sociale grondrechten van iedere burger is verklaard, blijkt deze origineel-christelijke houding tegenover de zieke en misdeelde die het Christendom aan de mensheid geschonken heeft een blijvende winst voor de mensheid ook al gaat het thans schuil onder de namen sociaal, of humanistisch of ge~ngageerd.

De samenvoeging van dit oud-testamentisch idee met de nieuwe verpleeggedachte leidde tot de stichting van aparte pesthuizen en leproserieEn, waarvan er duizenden in Europa werden gesticht. Lepra- en pestpatiEnten kregen een meldingsplicht. Zij moesten duidelijk kenbare kleding dragen, met een ratel hun aanwezigheid kenbaar maken, en hen was verboden openbare gelegenheden te bezoeken, terwijl zij in leproserie~n moesten wonen. Menige auteur heeft deze afzondering als een staaltje van primitieve barbarie afgeschilderd zonder te beseffen, dat onze vigerende besmettelijke ziektewet even harde maatregelen van afzondering oplegt aan de lijders van de zogenaamde A-ziekten, en dat men tot voor kort tuberculose-lijders soms voor jaren onbarmhartig uit de samenleving isoleerde in sanatoria, terwijl nog niet lang geleden de huizen met roodvonk of difterie een groot plakkaat op hun voordeur kregen.

Terwijl er in de ontwikkeling der geneeskunde een volslagen stilstand kwarn, werd echter in de middeleeuwen vanuit deze nieuwe attitude de ziekenverpIeging ontwikkeld, die de grondslag werd voor het gasthuis en

verpleegtehuis-wezen. De Romeinen kenden dit niet. En omdat het bestaan in de middeleeuwen voortdurend bedreigd werd door epidemie~n van pest, lepra en pokken (media vita in morte sumus) werd geheel in monniken-stijl vanuit de bijbel de nog steeds moderne praktijk isolering van besmettelijke zieken geboren. De monniken kenden uit het boek Leviticus uitgebreide voorschriften hoe men onreinen uit de samenleving moet verwijderen.

Gevelsteen van het pesthuis te Alkmaar.

Schelletje van een melaatse, gevonden in een graf op een Parijs kerkhof; het was aan het skelet bevestigd.

Vanuit dezelfde gedachtengang nam her stadsbestuur van Veneti~ in 1348 een besluit van historische betekenis met de invoering van de quarantai(1974) MEDISCH CONTACT 29 1209

ne-maatregelen. Dit hield in, dat schepen met besmette personen en goederen aan boord gedurende 40 dagen buiten de haven aan een eilandje voor anker moesten gaan, alvorens in de haven te mogen binnenlopen. Nog steeds heeft elk modern land zijn quarantainewetten, en worden bij pokken-explosies mogelijk besmette personen in quarantaine genomen. Naast ziekenverpleging, isolering en quarantaine van besmettelijke zieken, behoort de ontwikkeling der univcrsiteiten (die tevens een einde maakten aan de monniken-geneeskunde en kloosterzusters tot verpleegsters maakten) tot de blijvende bijdragen van de middeleeuwen aan de gezondheidszorg. Invloed van de arabische geneeskunde

De openbare gezondheidszorg die pas later bij de opkomst der steden weer opkwam, stond mijlen ver beneden de romeinsi~, getuige de vrijelijk rondwarende epidemieEn met miljoenen slachtoffers. Slechts enkele steden o.a. VenetiE hadden gezondheidsdiensten en bijvoorbeeld Brugge had in de middeleeuwen een beroemde waterleiding, waarbij met een paternoster-lift met emmers drinkwater in een watertoren werd gebracht, waarvan het geheim fel bewaakt werd. Brugge had dit idee van Cairo afgekeken, waarmede de havenstad contact had. In het Midden-Oosten was namelijk de grieks-romeinse geneeskunde ongestoord onder de Islam verder ontwikkeld en tot grote bloei gekomen. Professor Sierksma, hoogleraar in de geschiedenis der godsdiensten te Leiden, die 15 maart 1974 zijn inaugurale rede hield over 'De moslimse bijdrage aan de westerse beschaving', zegt over de ontmoeting van de kruisvaarders met de arabische cultuur: 'Her peil van de theoretische- en de toegepaste medische wetenschap der Arabieren was zo hoog, dat in vergelijking daarmede hetgeen daarvoor als europees pendant moest doorgaan alleen maar primitieve en barbaarse kwakzalverij kon en kan heten. Dit geldt ook voor de ziekenhuizen. In vergelijking met het eerste her beste arabische ziekenhuis was ook een van de allerbeste europese ziekenhuizen, H6tel Dieu, in Parijs, een eenvoudig weerzinwekkende toestand, waarvoor de moslims minachtend hun neus optrokken. Sigrid Hun(1974) MEDISCH CONTACT 29 1210

ke geeft in vertaling een stuk van een brief van een arabische jongen, die zijn vader die hem wil komen bezoeken, de weg wijst in een moslims-ziekenhuis uit de 10e eeuw. Men waant zich op het terrein van het academisch ziekenhuis anno 1974'. De kruisvaarders namen uit het Midden-Oosten niet alleen papier, arabische cijfers, fluweel, algebra, cosmetica, het schaakspel, het kompas, de douane, abrikozen, cheques en landkaarten mee, maar ook filosofie en vooral geneeskunde. En de hoogontwikkelde arabische geneeskunde heeft de inrichting van her ziekenhuiswezen in Europa be'/nvloed, maar ook de universiteiten van toenmaals moderne handboeken en litteratuur voorzien. Ook de oudste middeleeuwse bibliotheek in Nederland, te Rolduc, waarvan een volledige catalogus is bewaard, bevatte medische werken van uitsluitend arabische herkomst. Van de Renaissance tot de Franse Revo-

lutie Met de Renaissance kwam een einde aan het autoriteitengeloof en brak

Nieuwe anatomie.

(voor het eerst na Hippocrates en Galenus de zin voor natuurwetenschap en experiment los). Medici gingen eindelijk weer met eigen ogen de natuur onderzoeken, inplaats van eeuwenoude folianten als onfeilbare medische bijbels te hanteren. De tijd tussen de Renaissance en de Franse Revolutie is 66n aaneenschakeling van medische basis-ontdekkingen, die via de boekdrukkunst de toenmalige wereld verbaasde. Voor het eerst in de geschiedenis ging Vesalius uit Brussel menselijke lijken ontleden en leerde aan de toenmalige wereld hoe een mens werkelijk inwendig was opgebouwd. Lijkopeningen maakten grote indruk op de schilders, die als eigentijdse documentalisten dit gebeuren op hun doeken vastlegden. Men herinnere zich de beroemde anatomische les van Dr. Tulp, geschilderd door Rembrandt. De Engelsman Harvey ontdekte de bloedsomloop en ging eraan ten gronde. Want er is op deze aarde niets ergers dan de werkelijkheid bloot te leggen in een tijd, dat beroemde tijdgenoten hun faam en inkomsten te danken hebben aan de verkondiging van oude en valse inzichten. De Nederlanders Van Leeuwenhoek en Reinier de Graaf hanteerden voor het eerst de microscoop en zagen weefsels, bacteriEn, zaadcellen en eicellen. Boerhaave introduceerde in Leiden het onderwijs aan het ziekbed, en liet zien, dat de beste boeken der aanstaande artsen de zieken zelf waren. Zij waren allen zeer beroemd, deze coryfeeEn en maakten royaal gebruik van de boekdrukkunst en disputeerden op internationaal niveau in de gemeenschappelijke latijnse taal. Er werden lofredes op de geneeskunde geschreven. Zelfs Erasmus deed er aan mee, hoewel hij zijn leven lang opgejaagd werd door pestepidemieEn. Het waren eeuwen van toegejuichte of verguisde onderzoekers, in hun klinieken, maar hoe het volk eraan toe was, is slechts uit sterfte-cijfers bekend, en dat was erbarmelijk. Natuurlijk kan men in een tijd van halve of beperkte kennis (en dat is elke tijd) een goed geneesheer zijn, want zoals Paracelsus in de 16e eeuw zei: 'Her hart baart de geneesheer, de diepste grondslag van de geneeskunde is de liefde'. En altijd zal waar blijven, dat her werk van een goede arts bestaan zal uit: 'Guerir quelquefois, sou-

lager souvent, consoler toujours', dat is dus: 'Zo nu en dan genezen, meestal alleen maar verlichten, maar altijd ondersteunen en troosten'. En al zullen de bevoorrechten in die dagen wel een echte geneesheer hebben ontmoet, met de zorg voor de gezondheid van de gemeenschap en de hygiene, was het temidden van glanzende academische disputen erbarmelijk gesteld, en het gewone volk moest het met dubieus opgeleide genees- en snijmeesters stellen. De opleiding en het toezicht op deze talloze niet-academische geneesmeesters, werd aan de medische gilden overgelaten, die tevens her gemeentebestuur over openbare gezondheidszorg moesten adviseten. En toen de Franse Revolutie niet alleen de gilden ophief, maar ook nog de kloosters opruimde, was het vacuiim volledig, want stadsbesturen hielden zich nauwelijks nog met gezondheidszorg bezig.

Vorige eeuw De geschiedenis van de gehele vorige eeuw werd 66n grote worsteling om, sinds de romeinse tijd, opnieuw, een openbare gezondheidszorg op te bouwen al waren de politieke mogelijkheden van die tijd helaas nog niet groot. Weliswaar had de Franse Revolutie enige centralistische gedachten en een ontwakend nationalisme losgeslagen, maar bet idee der staatsonthouding onthield de overheid van ieder rechtstreeks ingrijpen in het leven van de burgers. Thans: in onze collectivistische tijd van volksverzekeringen is het normaN, dat elk besluit van de ministerraad in 's-Gravenhage een week later voelbaar is in ieders portemonnaie. Ieder verwacht dat de overheid thans het welzijn der burgers zo compleet mogelijk vanaf de conceptie tot de crematie verzorgt. En wie zijn heldere wijk niet leefbaar genoeg vindt, die zet zijn televisie af, draait de knop van zijn ratelende wasmachine en spuitende douchecel dicht, stapt in zijn autootje en gaat op de stoep van het stadhuis demonstreren. Maar het geheugen der mensheid is kort. Wie de na-oorlogse explosie van modern gemeentebestuur in dorp en stad heeft meegemaakt en na de trieste dagen van de bezetting de nederlandse gemeente heefl zien evolueren tot een

gemeentepersoneel van 1.364 man, waarvan 1.073 politiepersoneel en nachtwakers. Het kan zijn, dat de commissaris van politie jaloers is op een tijd waarin 90% van het gemeentepersoneel onder zijn commando stond, maar een ideale tijd om temidden van toenemende sterftecijfers een gezondheidszorg op te bouwen, was het niet.

opbouw-, plannings- en ontginningscentrum en later tot de cultuur-gemeente die met subsidie de rol van het maecenaat overnam, om zowel orkesten, toneel, kunsten, her maatschappelijk werk en de gezondheidszorg in zijn ontwikkeling te stimuleren; wie burgemeesters als handelsreizigers voor hun gemeente op stap heeft zien gaan om voor de werkgelegenheid van steden en dorpen, industrie~n aan te trekken op aanlokkelijk aangelegde terreinen; wie de gemeente van een secretarie en politie-apparaat heeft zien uitdijen tot een complex van diensten op alle welzijnsterreinen, die kan er zich moeilijk een voorstelling meer van maken hoe een gemeentebestuur uit de vorige eeuw slechts zorgde voor de veiligheid van de stad en voor de bescherming van de eigendomsrechten der burgers, ondanks verpaupering, fabrieksstank, epidemie~n en vervuiling, en terwijl de kindersterfte een uitputtingsslag betekende voor de vrouwen, de kinderarbeid de jeugd deformeerde en de gezondheid der mannen door de lange werktijden in de industrie wankelde. De staat was in die dagen een Etat-gendarme. Een gemeentebestuur beperkte zich tot een soort nachtwakersgedachte. Nog in 1850 had Amsterdam een

f

/r

.......~;;s~

1804 tot eind

Na eindeloze discussie kwam dan in 1804 de eerste staatsregering voor de volksgezondheid tot stand in de vorm van een 'Verordening omtrent het geneeskundig onderzoek en toevoorzicht binnen de Bataafse Republiek'. Het enige haalbare bleek de oprichting van onafhankelijke provinciale- en plaatselijke commissies van 'geneeskundig toevoorzicht', bemand met vrijwillige en ongehonoreerde artsen en apothekers. De centrale overheid deed rechtstreeks zelf niets. Er was niet veel meer bereikt dan de heroprichting van een nieuw soort plaatselijk medische gilden in de steden, met daarnaast een provinciale commissie van medische gildebroeders, die voor het platteland moesten zorgen. Het examineren van de 20

z~'

.

Van

Eerste gezondheidsregeling

~

9

1965 e•

-

_.t,

9

i

.

, ,j

,,

,

k

de Provinoiale Cornmissies van Oeneeskundig

Onderzoek en toevoorzicht de kandidaten die waren opgeleid aan niet-academische klinische scholen. (1974) MEDISCH CONTACT29 1211

soorten geneesmeesters werd nu uitsluitend aan de provinciale commissie overgelaten. Met onderbreking van de tijd, waarin Nederland door Frankrijk werd ingelijfd, was dit de enige organisatie van de volksgezondheid van 1804 tot 1865. De provinciale commissies namen ijverig examens af, maar strandden verder in de onmogelijkheid van hun opdracht zegt professor Querido, en de plaatselijke commissies, hoe ijverig soms ook, liepen dood op de toenmalige inzichten van een gemeentebestuur, dat niets wilde ondernemen, dat het priv61even der burgers aantastte. In 1849 organiseerden de artsen zich in een nationaal verband, en noemden zich hoopvol Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. De Maatschappij droeg met haar publikaties veel bij tot de ontwikkeling van nieuwe ideei~n over volksgezondheid, maar ervoer, wat nog steeds geldig is, dat de meest constructieve plannen de kast in gaan als zij politiek niet haalbaar zijn.

Nieuwe gezondheidspolitiek Maar gelukkig stond er in ons vaderland een jonge groep nieuwe politici op, die scherp zag, d a t e r twee hoofdproblemen aan de orde waren in het midden van de vorige eeuw. Vooreerst moest de kwaliteit van 20 soorten beoefenaars der geneeskunst worden verbeterd en vervolgens bestond er een dringende noodzaak aan een stelsel van medisch-hygi~nische voorschriften en een r e e d overheidstoezicht. De voornaamste woordvoerder was de latere staatsman Johan Rudolf Thorbecke, hoogleraar in de rechten, eerst in Gent en later in Leiden. Thorbecke had tot hij hoogleraar in Leiden werd alleen maar van boeken gehouden, tot hij op 39-jarige leeftijd trouwde met een bruid van 19 jaar op wie hij tot zijn dood grenzeloos verliefd bleef en die al zijn publikaties eerst keurde. Hij was, gezien zijn later teruggevonden en uitgegeven liefdesbrieven, een fantasieloze vrijer, maar misschien juist daarom een des te koelbloediger staatsman, die rechtlijnig zijn doel nastreefde. Zodra hij aan de regering kwam schiep hij in 1851 een nieuwe gemeentewet, die nog steeds geldend is, waarin hij het gemeentebestuur wettelijk op(1974) MEDISCH CONTACT 29 1212

droeg de openbare gezondheidszorg als een onderdeel van het gemeentebeleid te beschouwen (artikel 168, oud 135) een begrotingspost voor volksgezondheid op te nemen (artikel 240, oud 205), terwijl het tot de uitdrukkelijke taak van burgemeester en wethouders werd gesteld, toezicht uit te oefenen op de publieke gezondheidsdienst (artikel 209, oud 179). Het tijdperk van de staatsonthouding en de ommuurde middeleeuwse gedachte van de zelfstandigheid van een gemeente, verdroeg nog geen staatstoezicht, maar Thorbecke gaf de gemeenten hun historische taak terug de openbare gezondheidszorg op hun domein te organiseren. Ruim 10 jaar kregen de gemeenten kans om in overleg met hun gezondheidscommissies opbouwend te werk te gaan, maar helaas zonder veel resultaat. De cholera sloeg na 1831, 1848 en 1849 opnieuw toe, in 1853, 1854 en 1865 met duizenden slachtoffers en epidemie~n van pokken en typhus gingen als dodelijke zweepslagen over het land. Het verslag van het gemeentebestuur van Breda vermeldt over 1854: 'De cholera openbaarde zich binnen de gemeente voor het eerst den 18 augustus 1854 en verdween den 18 october daaraanvolgende, gedurende dien tijd werden aangetast 216 personen, van wie 145 bezweken, dat is ruim 2/3 en 71 werden genezen. '

R E G VAN ELING l,enees- en il,!elkunllige Dieasl l~llFl~! [] IllliVll~Klg U,ll~ uIt

BINNEN

J,.av~t~d..p

UTREC

~,lJg~

22 J ~

lm

liT.

HOSPITAALvoo~ f~li0IZII~LIJDEBS Dr. M. IMAN~. Geneeskuudige: Dr. C. LENS. Ileelkundlge: C. (-~. CRAMER. De tlrmsl[hxr-ca v v ~ r b e i l e r v u e r ~ a a li|ders, II~Q ~lla le v ~ e n wp de d L ~ r ~ ~1~,tr162 pllul~ll (hi be| ~ k J ~ l l dragerdmit in d~ 7 A t k k e s ~ r l ~ r ~ . ~ n bet p~l~le*ll4u~uRu n:~ll tic To|,lcel.~.t~ttri~re. ~ lael t~l|lir uall d~ C,thi:ijne-b~u~i~ne -. d~i u ~ h l ~ I~1 de w a b e ~ yam beaad~pttll lit d4. ~ Aml.t~*'l.~l @alin k 1 1 3 1 ~ l e ~ - I I ~ t l t l ) . * b ~,anaccr bet ~ o e r daddJ~t beu~loee dew t~d~w v.'bli~len g ~ h i e d t .

In Utrecht was in 1866een cavalerie-kazern e a l s cholera-hospitaal ingericht. Stadswerklieden en zakkendragers vervoerden de pati~nten.

Hoe de opvattingen over cholera in die dagen nog waren, kan men lezen uit de volgende advertentie die in 1866 in de plaatselijke pers verscheen:

'Geen Cholera meer! De Cholera is een ziekte, welke door de pori~n van den buik in den mensch opgenomen wordt en geenszins toe te schrijven is aan het gebruik van het een of ander voedsel. Zij kan uit den mensch mogelijk verdreven worden, doch men kan zorg dragen, ja geheel voorkomen, dat men er door aangetast wordt. De ondervinding heeft vooral in den laatsten tijd geleerd, dat Le Tablier (voorschoot, schort) du Docteur Jean de Laqui op den blooten buik gedragen, den mensch waarborgt niet door de Cholera te zullen worden aangetast. Prijs f 2,50 per stuk. Hoofddepot Breda's Verkoophuis, Groote Markt A 410 te Breda. Aanvragen franco, Heeren Winkeliers genieten rabat '.

Gezondheidswetgeving En in 1865 wist Thorbecke, bezeten van her verlangen om een gezondheidszorg op te bouwen vier baanbrekende wetten door her parlement te krijgen, die na ruim 100 jaar nog steeds van kracht zijn. Drie wetten regelden de opleiding, examinering en bevoegdheid van artsen en apothekers. Met 66n slag werden de oude heelmeesters, chirurgijnen, vroedmeesters, piskijkers en steensnijders door Thorbecke naar het historisch museum gezonden, en vervangen door de 6ne, door de staat ge~xamineerde arts, bevoegd om de genees-, heel- en verloskunde in zijn voile omvang uit te oefenen. En als een opzienbarende doorbraak werd met een vierde wet, her staatstoezicht op de volksgezondheid ingesteld en de 60 jaar oude provinciale commissie van onderzoek en toevoorzicht afgeschaft. Het staatstoezicht ging in 1865 functioneren in de persoon van de provinciale inspecteurs van de volksgezondheid. Geen free-lance provinciale gezond-

heidscommissie, maar een persoonlijk opererende inspecteur-arts ging zowel de gemeentebesturen adviseren en activeren, als regering informeren over de staat van gezondheid in de diverse provincies. Maar toen dit samenspel van gemeente en inspecteur nog geen voldoende vrucht opleverde, kreeg Thorbecke bij zijn plannen onverwacht steun van de kleinste levende wezens die er bestaan namelijk de bacteriEn, die in toenemende mate als veroorzakers van besmettelijke ziekten werden vermoed en herkend.

Volksgezondheid Het was duidelijk geworden, dat de verwekkers van infectieziekten geen voorkeur hadden voor arm of rijk, voor stad of dorp, maar een gehele gemeenschap tegelijk aantastten. Met geneeskundige armenzorg alleen noch met individuele behandeling van infectiezieken door artsen, kon men een epidemie bestrijden. Slechts gemeenschapsmaatregelen, die voor eenieder moesten gelden, konden effectief zijn om de epidemieEn, die nog steeds tienduizenden slachtoffers per jaar kostten, te bestrijden en de gezonden te beschermen. Thorbecke greep vlak voor zijn dood naar wat in die dagen een ultimum remedium was, en tevens een eerste doorbraak betekende naar een werkelijke volksgezondheid. Hij sleepte in 1872 de besmettelijke ziektewet door de kamer die de artsen wettelijk voorschreef besmettelijke ziekten aan de inspecteur aan te geven en die de gemeentebesturen wettelijk dwong tot maatregelen van isolering, quarantaine, werkverbod, behandelingsdwang en desinfectie, en die gemeentebestuten opdroeg tot her oprichten van besmettelijke zieken-barakken. Wat geen revoluties in de historie tot stand hadden gebracht, namelijk het bolwerk der gemeentelijke autonomie te doorboren, hadden de bacteriEn onder leiding van een rechtsgeleerde gepresteerd. Maar ook her volk was wakker geschud. Aan de thuisverpleging van besmettelijke zieken ontbrak nog zoveel, dater verenigingen tot het verplegen van cholera lijders werden opgericht, die in 1875 verenigd werden onder leiding van de inspecteur van

volksgezondheid, Dr. Penn tot het Witte Kruis, dat de moedervereniging werd van de latere religieus georiEnteerde kruisverenigingen. Meerdere auteurs (o.a. Cannegieter en Querido) zien in de oprichting van het Witte Kruis door een funktionaris van her staatstoezicht als een nieuwe uit de bevolking stammende correctie op de nalatigheden van het toenmalige gemeentebestuur, en een terugkeer naar het idee van gezondheidszorg als een religieus charitatieve bedeling in een tijd, dat gezondheidszorg steeds meer een recht ging worden. Het komt mij voor, dat de oprichting der kruizen meer een teken was van een verheugenswaardige betrokkenheld van de bevolking bij het gezamenlijk oplossen van huiselijke verpleegproblemen en de vrouwenkracht verspillende kindersterfte. In Breda was in 1867 een stedelijk ziekenhuis opgericht, dat in 1873 een cholera-afdeling en een besmettelijke ziekenbarak

lijk reinigingsdienst met een tonnenstelsel; de voile tonnen werden opgehaald en omgewisseld voor lege. En op 15 februari 1894 tenslotte opende de gemeentelijke waterleiding in Breda, waarmede onze Baronie-stad dan eindelijk het hygi~nische peil bereikte, dat Rome en Jeruzalem hadden ten tijde van de geboorte van Christus. Na aanleg van de waterleiding daalden onmiddellijk de sterftecijfers in Breda, naar het gemeenteverslag van 1898 trots verhaalde. En met schoon water uit de kraan en tonnen vol beer, waarvan de kwaliteit door tuinbewoners in de Baronie hoog geroemd werd, ging Breda de twintigste eeuw in.

Twintigste eeuw Indiening van wetsontwerp districtsgezondheidsdiensten

kreeg. En toen Robert Koch de cholera-bacil ontdekt had en de wereld duidelijk maakte, dat er maar 66n middet was om de typhus en de cholera voorgoed uit de samenleving te banhen, nametijk het verschaffen aan iedereen van zuiver drinkwater, dat niet met faecaliEn was besmet, toen liet Breda onmiddellijk uit 40 openbare en priv6-pompen her drinkwater onderzoeken. De uitslag was verrassend: E6n van de 40 pompen bevatte drinkwater, dat niet met ontlasting vermengd was.

De meest opmerkelijke en meest dramatische gebeurtenis op het terrein van de gezondheidspolitiek, vlak na de eerste wereldoorlog, was een poging om de groeiende maatschappelijke en openbare gezondheidszorg een aangepaste structuur te geven. Op 22 november 1920 diende minister Aalberse bij de tweede Kamer een ontwerp van wet in tot instelling van districtsgezondheidsdiensten. Het wetsontwerp droeg de gemeentebesturen van Nederland op om zich te groeperen in gezondheidsdistricten, waarbinnen de gemeenten tesamen een gezondheidsdienst zouden instellen. De helft van de onkosten der districtsgezondheidsdienst zou door het rijk en de andere helft door de gemeenten gedragen worden. Het systeem van de warenwet werd gevolgd. Aan her hoofd van de districtsgezondheidsdienst stond een geneesheer-directeur. In de memorie van toelichting op deze wet, ingediend een halve eeuw geleden, lijkt minister Aalberse een hoogst actuele toespraak te houden, over een brandend probleem van vandaag. Ik kan niet nalaten een gedeelte uit deze memorie van toelichting opnieuw in de memorie van de huidige bestuurderen terug te brengen. 'Gezondheidsdiensten', zo schrijft minister Aalberse, die ik nu letterlijk citeer:

Als gevolg van dit onderzoek werden openbare toiletten gebouwd en kwam in 1872 in de binnenstad een riolering tot stand. In 1878 kwameengemeente-

'Gezondheidsdiensten komen in ons land nog slechts spaarzaam voor. Men denkt er in de overgroote meerderheid van de gemeenten niet aan, de beharti-

Beschreven visitekaartje van Robert Koch, uit de tijd (1880-1885) dat hij directeur was van de Berlijnse gezondheidsdienst.

(1974) MEDISCH CONTACT 29 1213

ging van de gezondheidsbelangen aan een speciale tak van dienst op te dragen. Ten deele is dit een gevolg van de omstandigheid, dat men voor een stelselmatige behartiging van de gezondheidsbelangen nog geen inzicht heeft; de hygiene wordt over her algemeen stiefmoederlijk behandeld. Dit moet anders worden, opdat voorkomen worde schade aan leven en gezondheid, tot welker afwering de hygi~nische wetenschap de middelen in de laatste tijd aan de hand heeft gedaan. Temeer is dit nodig, nu bij daling van het geboortecijfer afwering van ziekte, verlenging van de levensduur, voor het volksbestaan noodzakelijk zijn geworden. Ten deele evenwel zal her tekort hoogstwaarschijnlijk ook voortvloeien uit her gevoel van onmacht, dat de gemeenten afzonderlijk hebben. Ziekten toch zijn niet aan gemeentegrenzen gebonden. Om een paar voorbeelden te noemen. Typhus vindt haar bronnen in talloze gevallen buiten de gemeente, waar gevallen van die ziekte geconstateerd worden. Herinnerd worde aan de rol, die de melkvoorziening uit wijden omtrek speelt bij typhusgevallen, bijvoorbeeld te Amsterdam. Cholera, malaria, om een paar sterk onder~cheiden ziekten nog te noemen, verspreiden zich z66 gemakkelijk en komen z66 gemakkelijk uit buiten een gemeente liggende oorzakcn toch in die gemeenten tot uiting, dat het communale stelsel in deze tot onmacht moet doemen. In veel gevallen is bestrijding van eene besmettelijke ziekte in eene gemeente niet mogelijk, indien machtsmiddelen niel over een meer of minder wijden omtrek om de gemeenten kunnen worden toegepast. Tenslotte valt op een derde punt de aandacht te vestigen. De behartiging van de gezondheidsbelangen lijdt, voor zover zij plaats vindt, veel aan gebrek aan eenheid. Er bestaat gedeeldheid, terwijl eenheid in hoge mate nodig is. De schoolhygii~nist bijvoorbeeld is beperkt tot de school; daarbuiten moeten andere diensten - zo zij althans bestaan - handelen. In enkele gemeenten bestaan andere diensten; de samenwerking tussen de verschillende diensten is niet altijd vlot en harmonisch. In de overgroote meerderheid van de gemeenten bestaan andcre diensten niet en staat de schoolhygienist (de schoolhygi~ne wordt meer behartigd dan de algemene hygiene) buiten de school voor een luchtle(1974) MEDISCH CONTACT 29 1214

~";i ~

~i:~-

Prof. Dr. P. J. M. Aalberse vanaf 1926 tot zijn overlijden in 1948 erelid van de Maatschappij Geneeskunst. dig. Deze drie opmerkingen liggen ten grondslag aan het wetsontwerp, dat de strekking heeft: 1. Voor alle gemeenten gezondheidsdiensten in her leven te roepen. 2. De organisatie daarvan los te maken van de gemeentegrenzen. 3. Eenheid te bewcrken z66 dat alle behartiging van gezondheidsbelangen in 66n hand komen.' Tot zover de aanhaling rechtstreeks genomen uit de memorie van toelichting. De landelijke discussies rondom dit wetsontwerp waren zeer positief. De Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst en het Congres Openbare Gezondheidsregeling stelden vast, dat nu de volledige sociaal hygi~nische en sociaal geneeskundige verzorging der bevolking, na een ordeloos begin, zijn toekomstige vorm zou verkrijgen. Maar helaas tijdens deze besprekingen in de jaren tussen 1920 en 1930 brak de barre financi~le economische crisis uit. Minister Slotemaker de Brffine kreeg van de Kamer de opdracht om een kostennota voor de gezondheidsdiensten te maken en deed daar ruim twee jaar over, terwijl intussen de economische recessie met een maandelijks groeiend getal werklozen toenam. Her tweede kamerlid Dr. Heyermans (broer van de toneelschrijver Herman) riep in de Kamer uit: 'Dit alles vormt een aarzelend gedoe van het naarste

soort, een buigen voor financi~n dat hun, die weten welke belangen op het spel staan, welke toestanden er op het gebied der gezondheid ten plattelande gevonden worden, het bloed naar de kop doet stijgen! De regering heeft gemis aan geestdrift en ~lan !'. Maar ondanks deze forse taal trok de regering het wetsontwerp op economische gronden in, en deelde mede een subsidi~ring aan gezondheidsverenigingen voor de schatkist voordeliger te achten. Wanneer K o r t o o m s toen al had geleefd, dan zouden de sociaal geneeskundigen van die dagen hebben uitgeroepen: 'Help, de dokter verzuipt!'. Ieder met enige ervaring in gezondheidsbeleid weet immers, dat her argument: ' E r zijn geen middelen beschikbaar' slechts betekent: 'Wij willen de beschikbare middelen voor dit doel niet aanwenden'. lntrekking wetsontwerp districtsgezondheidsdiensten in 1933. Opbouw van plaatselijke gezonclheidszorg. Na intrekking van her wetsontwerp districtsgezondheidsdiensten in 1933 - kreeg het particulier initiatief, verbonden met het kerkelijk georganiseerde maatschappelijk leven van die dagen een geweldige stimulans, en kwam tot grote bloei. Plaatselijke besturen werden gevormd, liefst een religieuze wijkzuster aangetrokken, een voorlopig wijkgebouw, want er was weinig geld en veel te doen op het terrein van de kinderhygi~ne, moederschapszorg en t.b.c.-bestrijding. Op deze wijze hebben de kruisverenigingen en andere gezondheidsverenigingen de bevolking betrokken bij de herkenning en oplossing van eigen gezondheidsproblemen, en in stad en platteland preventie gebracht, en plaatselijke huisartsen de ogen geopend voor de betekenis van preventieve diensten. Een ander gevolg van deze vrije opbouw was, d a t e r behoefte was aan bezielde initiatiefnemers, die hun persoonlijke stempel op dit werk drukten. En men kan in West-Brabant hierover het woord niet voeren zonder te denken aan Dr. Christ Mol uit Etten, die het kruiswezen in Nederland beslissend heeft be'invloed, en daarvoor terecht, zij het wat laat, onlangs een ere-doctoraat ontving. De steden droegen intussen hun ge-

meentelijke gezondheidstaken en schoolartsendienst op aan een plaatselijke gemeentelijke gezondheidsdienst. Maar hoeveel ons land ook te danken heeft aan deze bewogen explosie van particuliere gezondheidsverenigingen en gemeentelijke gezondheidsdiensten, de schaduw-zijde was dat van de eenheid van onderzoek, eenheM van presentatie in de hulpverlening, die Aalberse met zijn wetsontwerp voor ogen stond niets meer overbleef. Want in tegenstelling daarmede kwam juist een volledige versnippering van dienstverlening tot stand. In plaats van de schaalvergroting en de regionalisering over de grenzen heen ontstond een sterke localisering binnen de vertrouwde gemeentegrenzeni ieder dorp zijn eigen vereniging met eigen bestuur, in iedere stad meerdere kruisverenigingen en 66n locale G.G. en G.D., meerdere provinciale federaties met hetzelfde doel maar gericht op een andere populatie. Alleen de t.b.c.-diensten gingen in de districten van Aalberse werken, en de Duitse bezetter decreteerde aan alle gemeentebesturen om gemeentelijke schoolartsen-districten te vormen die allen in hun schamele ge'fsoleerde vorm nog precies zo bestaan. Aan geen buitenlander kon men sinds-

W 0nz D0ktrzc0t. E e n woord v a n P. A. B A R E N T S E N . Arts te Bergeijk, over

lid At~l~brolk door llnd~u. Aan de Bergeijl~.s~he Ouders aangeboden door de St, Paulttsvereerlig~g'.

Gezondheidsvoorlichting uit 1912,toen zmgelingen en kleuters de druggebruikers waten.

dien meer uitleggen hoe onze gezondheidszorg in elkaar zat, en wat Wit-Gele en war Groene babies waren, die men als schoolkinderen weer allen tesamen op de G.G. en G.D. zag, en voor t.b.c, weer naar een ander adres moesten, en op de vraag wie dit labyrint van diensten dan eigenlijk programmeerde en co6rdineerde moest men helemaal het antwoord schuldig blijven. Er was 66n geluk bij, want ook de Duitse bezetter kon er geen hoogte van krijgen en liet de honderden halfkerkelijke gezondheidsverenigingen vier jaar lang ongemoeid, al zal het felle artsen- en kerkenverzet hieraan niet vreemd zijn geweest. Toch is hieruit wel degelijk de historische les te trekken dat men van gezondheidsdiensten nooit rijks- of staatsdiensten moet maken.

Coiirdinatie behoefte Na de tweede wereldoorlog werd de behoefte aan co6rdinatie duidelijk, en werd door wijziging van de gezondheidswet in 1956 de centrale raad en de provinciale raden voor de volksgezondheid ingesteld als overleg- en co6rdinatie organen tussen de particuliere gezondheidsorganisaties en de overheid, die echter tendele weer een doublure werden van de provinciale inspecteur voor de volksgezondheid. De provinciale raden voor de volksgezondheid hebben echter belangrijke, helaas vrijblijvende adviezen uitgebracht over de co6rdinatie van het ziekenhuis- en instellingswezen, over her ambulancevervoer en over de regionalisatie van diensten. Een essenti~le verandering in de opbouw van de gezondheidszorg hebben deze raden echter niet teweeggebracht - hun aanwezigheid is eerder een bevestiging van het bestaande - en de gezondheidszorg van 1974 draagt nog steeds de structuur van 1933 toen her parochieleven bloeide en de wereld overzichtelijk was.

Jongste tijd Maar sindsdien is de turbulente 'future shock' met een stormloop van veranderingen over de aardbol losgebarsten, die gangbare waarden omverwierp, aan de verzuiling de zin ontnam, en de wereld bewust maakte van grote gemeenschappelijke bedreigingen, die een economische- en biologische wild-

groei met zich meebrengt. En de club van Rome berekende reeds koel en nuchter de datum waarop wij allen tesamen, met verbruikte grondstoffen, lege voorraadschuren, in een vergiftigd milieu onze laatste zuurstofarme adem zullen uitblazen. Onder de mentale- en chemische rukwinden van de laatste tien jaar werd bet duidelijk, dat niet alleen bacteri~n, en zelfs niet alleen gifwolken en radio-actieve neerslag de mens ziek maken maar dat schoksgewijze maatschappelijke veranderingen en niet aangepaste menselijke verhoudingen een nog veel grotere ziekmakende kracht bezitten, en het werd duidelijk dat schoon water, penicilline, kraamverzorging en harttransplantatie niet het einde betekende van de gezondheidszorg. Want opnieuw zit, als in de middeleeuwen, ondanks nu het ijverig lokaal funktioneren van alle gezondheidsdiensten, de samenleving vol onbegrepen epidemieEn van drugs, drop-outs, sex- en verkeersongevallen, gonococcen, acute hartdood, urbanisatie-neurose, ziekteverzuim en in bet aanzicht van het massale psycho-sociale onwelzijn roept professor. Weyel uit: 'De mensen hebben geen leven'. Huisartsen voelen zich onmachtig tegenover nieuwe ziektepatronen, zoeken naar nieuwe vormen van praktijkuitoefening, omdat zij zich als solist uitstekend getraind weten om de pols te voelen maar onmachtig om gevoelens te polsen en een mist van valium en librium verduistert de samenleving. Een wet ziekenhuisvoorzieningen poogt ordening te brengen in het ziekenhuiswezen, maar patiEntenverenigingen bezetten operatiekamers en de zetel van de kamerpresident. Sociaal geneeskundigen vragen zich af of zij zich nog met de ernst van 1933 op zuigelingen, kleuters en schoolkinderen moeten storten en dit niet beter aan jeugdverpleegkundigen moeten overlaten, als voor de veel meer kwetsbare groep der adolescenten en de bejaarden nauwelijks een systematische gezondheidszorg bestaat. Daarnaast is de ervaring groeiende, dat de meest geslaagde aanpak van volksgezondheidsproblemen tot stand komt als ieder de grenzen van zijn eigen organisatie overstijgt en dwars door alle instellingen heen de sociaal geneeskundigen zich als eenheid aan de bevolking presenteren. (1974) MEDISCH CONTACT 29 1215

Zo leidt de bescherming van de jeugd tegen historische kindermoordenaars onder de infectie-ziekten in de figuur van een stedelijke entgemeenschap, waarbij kruisartsen, G.G. en G.D.-artsen en hun beider verpleegsters zich als eenheid presenteren tot een maximaal resultaat, zoals ook de actie om de stad met 66n slag van de mazelen te bevrijden door haar ge'/ntegreerde opzet volledig slaagde. Een ander voorbeeld is het project om het massale tandbederf aan te pakken, waarbij kruisverenigingen, G.G. en G.D., wijkverpleegsters, vroedvrouwen, kraamverzorgsters, tandartsen 66n front gaan vormen om deze volksziekte die 100% van de kinderen aantast te bestrijden. Dit soort integratief opgezette volksgezondheidsprojecten preluderen duidelijk een toekomst, maar roepen tevens om een totalisering van de sociaal geneeskundige dienstverlening, die nu wordt uitgevoerd door vele diensten die ieder een deel verzorgen, en slechts in een vermoeiend en tijdverslindend samenspreken, het geheel kunnen benaderen. In 1865 ruimde Thorbecke met ~6n slag alle halve heelmeesters op, en verving hen door volledig bevoegde artsen. Men zou opnieuw weer zo'n politieke chirurg wensen. Maar nu dan 66n die alle half bevoegde organisaties opruimt, en vervangt door gezondheidsdiensten die bevoegd zijn tot het uitoefenen van de gemeenschapsgezondheidszorg in zijn voile omvang. Waar blijft onze nieuwe Aalberse, die nu voorgoed vastlegt dat openbare gezondheidszorg al166n inter-communaal bedreven kan worden. De ambulancewet die de provincie opdraagt om ambulance-districten te vormen en tegelijk eisen gaat stellen aan ambulancewagens en personeel, is al een voorbeeld.

Volledige regionalisatie der volksgezondheid Maar waarom zou men wachten op een nieuwe wet op regionale gezondheidsdiensten, of totdat de wet gezondheidsregeling uit de Haagse ijskast komt. Er zijn twee duidelijke redenen om niet te wachten. De eerste is dat in een goed democratisch land elke wet moet worden voorbereid door 66rst een ontwikkeling op gang te brengen. Elke goede wet loopt achter de feiten (1974) MEDISCH CONTACT 29 1216

aan, en registreert en legaliseert een beweging die reeds op gang is. Laat men dus die feiten leveren ! De tweede reden om niet te wachten is gelegen in het felt, dat de Nederlandse gemeenten reeds 120 jaar lang de wettelijke opdracht hebben om de gezondheidsdienst op hun grondgebied te reguleren en derhalve heeft ook een stadsgewest in zijn regio deze bevoegdheid. Als de gemeenten bereid zijn om hun gezondheidsdienst te regionaliseren, dan verkrijgen de deeltaken der gezondheidszorg die krachtens wet of traditie aan de gemeente zijn toegevallen een territoriale verruiming. Als ook de particuliere gezondheidsdiensten gewestelijke eenheden gaan vormen dan is er nog slechts een regionalisering van de historische gedeeldheid tot stand gekomen.

Integratle der gezondheidszorg Met de regio als uitgangspunt zal daarna het proces van integratie op gang moeten komen om tot een eenheid van presentatie te geraken. Het komt mij voor, dat het regionaal bestuur, het stadsgewest, hierbij zijn uitvoerende diensten (schoolartsendienst, ambulancedienst, enz.) volledig ter beschikking moet stellen om met een aantal uitvoerende diensten der particuliere organisaties ~ n nieuwe zelfstandig bestuurde gezondheidsdienst te vormen, en alleen het regionale plannings- en co6rdinatiecentrum zuiver gemeentelijk moet laten. De nieuwe gezondheidsdienst moet niet particulier worden, maar ook niet gemeentelijk, maar een tussenvorm, een historische synthese tussen P.I. en overheid, waarbij de bevolking zelf via een bestuur invloed heeft, en tegelijk de beleidsvoorbereidende band met de regionale overheid bewaard blijft. Misschien zijn er mensen die bedroefd worden als men spreekt over opheffing van oude gezondheidsorganisaties met een groots verleden. Maar het is voor ieder mens natuurlijk om geboren te worden en even natuurlijk om op zijn tijd weer dood te gaan. Een generatie-wisseling is een voorwaarde voor menselijke vernieuwing en vooruitgang. Menselijke organisaties zijn aan dezelfde wet onderhevig. Maar er is een troost: Tenslotte is elk mensenkind dat geboren wordt, hoe nieuw en uniek het ook

lijkt, alleen maar samengesteld uit bet effgoed van zijn ouders. Het nieuwe is slechts een combinatie van het vorige, en de toekomst waarin elk kind opgroeit, zal hem zijn eigen nieuwe identiteit geven. Zo moet ook de nieuwe gezondheidsdienst van het jaar 1980 het beste erfgoed van zijn vooi'gangers bevatten. En dat is: Van de kruisverenigingen het warme contact met de bevolking, waarmede zij de gezondheidszorg rondom bet gezin hebben opgebouwd. Van de t.b.c.-diensten die zich thans omschakelen, de speurzin van het bevolkingsonderzoek. Van de G.G. en G.D. de helderheid van organisatie, de flexabiliteit om elk nieuw gezondheidsprobleem, waarvoor nog niets bestaat, aan te pakken, en bovenal de ervaring van de G.G. en G.D. om beleidsadviserend met bestuurders om te gaan, want zonder haalbare beleidsbeslissingen is publieke gezondheidszorg slechts frustatie of kamergeleerdheid. En bij een volledige gezondheidsdienst behoren evenzeer de sociaal-psychiatrische diensten, want als gezondheidszorg het nastreven betekent van een voUedig lichamelijk-, geestelijk- en maatschappelijk welbevinden, dan bestaan er geen losiopende zielen, maar alleen gekwelde mensen. Reeds in 1523 schreef Desiderius Erasmus in zijn brief aan de koning der Fransen: 'Zonder ophouden is de wereld aan conflicten ten prooi. Maar wat is de werkwijze der geneesheren ? Komen er nieuwe ziekten op, dan zoeken zij met al hun speurzin naar de oorzaken van her kwaad. Hebben zij die vast, dan is genezing het grootste werk niet. Want, daarmee niet tevreden, denken zij de middelen uit en de methoden om te voorkomen dat diezelfde plaag nog een keer zou kunnen woeden. ' Maar nu de plaag der epidemie~n tot het verleden behoort, wordt het zaak dat de sociaal-geneeskundige diensten hun rudimentaire besmettelijke-ziekte-modellen laten varen en evolueren tot positieve welzijnsmodellen om de nieuwe niet-infectieuse plagen van onze post-industri~le samenleving preventief te bewaken.

Het kleine groepspraktijkgebouw door Dr. R. A. de With, staflid Nederlands Huisartsen Instituut Het kan ook zijn dat samenwerking ten plattelande tussen eerste en tweede lijn beter is. Doordat men als huisarts slechts met 66n of twee ziekenhuizen hoeft samen te werken kan een redelijke relatie met een beperkt aantal specialisten bestaan. Patii~nten in het ziekenhuis kunnen bezocht worden, enige consultatie kan plaats vinden. Her is bijzonder verheugend dat op verschillende plaatsen - Apeldoorn en Assen bijvoorbeeld - pogingen in het werk worden gesteld de sores bestaande kloof te overbruggen. Wij willen ons hier verder tot de eerste lijn bepalen en constateren dan, dat in een vrij groot aantal dorpen en kleine steden in de afgelopen jaren bovenvermelde co6rdinatie is uitgemond in her ontstaan van groepspraktijken en ge-

Een zekere co6rdinatie in de eerstelijns gezondheidszorg blijkt in de kleine steden en grote dorpen vaak gemakkelijker te realiseren dan in het stedenconglomeraat van de Randstad. Soms is een regionalisatie als het ware een natuurlijk gegeven. Zeer veel, zo niet alles, hangt echter af van de persoonlijke verhoudingen. In de grote en middelgrote steden, waar de huisartspraktijken grote oppervlakten bestrijken, wijkverpleegsters van verschillende verenigingen met tientallen huisartsen te maken hebben, en voor maatschappelijk werkenden hetzelfde geldt, is ook bij goede verhoudingen of serieuze pogingen die te bereiken, de chaotische structuur toch wel een grote hinderpaal, l~

9112

zondheidscentra, getuigend van een zeer verschillende filosofie. Omdat wij in de praktijk kunnen constateren dat her aantal associaties nog steeds groeit, onder meer omdat bij de huisartsen-opleiders belangstelling voor gecombineerd werken bestaat en omdat uit de opleidingssituatie soms een associatie voorkomt, menen wij er goed aan te doen in dit artikel aandacht te besteden aan verschillende in de praktijk gerealiseerde mogelijkheden. Een groot voordeel van een aparte

'~ Desondanks kan toch wel iets bereikt worden zoals bijvoorbeeld in Enschede, Rotterdam en Amsterdam is bewezen.

37

9

L/j

" -

I

35 '

=1

~

-'- 2 3 '

I

2 12

I

23

r9

I

2c

i

I

]

i

_~_

25

!

_.3

37

_J__J Tekening 1 - Reeuwijk

A (1974) MEDISCH CONTACT29 1217

huisvesting is dat minder kans bestaat v o o r het ontstaan van wrijfpunten met of tussen de e c h t g e n o t e s van de betrokken artsen. Alhoewel de b o u w k o s t e n per m 2 in de praktijk e n o r m blijken te vari~ren en ook de in het algemeen ten plattelande wat lagere grondprijzen vrij veel uiteen kunnen lopen en het zaak is zich hierover grondig te ori~nteren, resulteert het apart b o u w e n van een praktijk toch nog altijd in vrij hoge huisvestingskosten, zo hoog, dat men bij een normale praktijkgrootte in her algem e e n niet uitkomt met de normale, met de Z i e k e n f o n d s e n o v e r e e n g e k o m e n vergoeding. 2) In die gevallen waarin nu de betrokkenen a p o t h e e k h o u d e n d zijn, staat hier t e g e n o v e r dat de o v e r e e n g e k o m e n vergoeding ten aanzien van het hulppersoneel (twee assistentes) aan de royale kant is. In een n o r m a t i e v e praktijk treft men zelden twee volledige assistentes aan, laat staan dat men in een combinatie van drie van dergelijke praktijken, drie doktersassistentes ~n drie apothekersassistentes aantreft. Als m e n ook met het betrokken Ziekenfonds o v e r e e n kan k o m e n dat men zonder m e e r v o o r twee of drie praktijken de vaste kosten vergoed krijgt, zodat de kostenknik k o m t te liggen bij respectievelijk 3600 en 5400 zieken, iets wat in vele gevallen te realiseren blijkt, dan is in ve]e gevaIIen een g e z o n d e financiering mogelijk. Zulks zonder dat het honorarium-bestanddeel van het inkomen v o o r iets anders behoeft te w o r d e n aangewend, dan w a a r v o o r het is bedoeld: het dekken van de kosten van levensonderhoud van de arts en zijn gezin. 3) H e t is 2~Trouwens ook bij de bouw van een nieuwbouwvleugel aan bet doktershuis moet men momenteel toch al vaak met ca. f 50.000,- rekenen, hetgeen bij de huidige rente ook neerkomt op gebouwslasten van ca. f 7500, - per jaar, wat meer is dan in het kostenbudget is opgenomen. 3.~Iets anders is, dat vele huisartsen gewend zijn geraakt aan een hoger inkomen dan de norm, hetzij doordat zij in het verleden meer patiiSnten (moesten) accepteren in verband met her - snel verdwijnend huisarlsentekort, hetzij doordat een deel van de onkostenvergoeding bij het inkomen werd getrokken. Helaas ziet men nog wel eens dal men poogt dit hoge inkomen op peil te houden na de associatie en de bouw van de groepspraktijk door per arts een relatief (te) groot aantal patii~nten te handhaven. (1974) MEDISCH CONTACT 29 1218

-,-_::_-=:::: :q

'I

I i I

4J "

i

i

i-i

,

i'

I

I*

:

..... '

'

-J ' I '/~

'

,

i

I

t,~

/ 'S,

'L

i

---

35

E:-

I

-"I-

I

I'

~

:

~~

~

--,

m

L_

i

!:~

,

.

~

i

.

I'I:A~..i" /

'

ll'

~-

.............. ~

L ..........

'~

/

............ L~,

L _ _

;I

, J.

h ,," Tekening 2 -

~

---

-

St. W i l l i b r o r d

3

'

E

.

-

I

..

I- l I

,r~

i~ll ~ I-

!

3

9

,_

)<

11

'--

I

9

//,

(

~J2o

I 11

25 I

Tekening3- I~ornspijk

,A,

1

r

dan ook geen wonder, dat in de periferie vrij veel kleinere groepspraktijkgebouwen met apotheek zijn gerealiseerd. Her eerste gebouw, waarvan wij de plattegrond afdrukken staat reeds geruime tijd in Zuid-HoIland (Tek. 1). Opmerkelijk hierbij is dat men direct heeft gebouwd voor drie artsen alhoewel er aanvankelijk slechts plaats was voor twee. Dit leek reEel, omdat het betrokken dorp zich door de komst van grote aantallen forensen snel uitbreidde. Na enkele jaren kon de derde unit in gebruik worden genomen. Momenteel doet men er echter goed aan eventuele prognoses ten aanzien van de bevolkingsgroei uiterst kritisch te bezien. Door de gelukkig snelle daling van her geboorte-overschot 6n de sterke daling van de gemiddelde gezinsgrootte worden vele nieuwbouw-plannen vertraagd uitgevoerd dan wel geheel gecancelled en geraken de nieuwbouwwijken minder dicht bevolkt dan aanvankelijk was voorzien. Bovendien wordt door de planologen steeds meer bezwaar gemaakt tegen de wildgroei die vele dorpen de afgelopen jaren te zien hebben gegeven en wordt van de zijde van menig Provinciebestuur paal en perk gesteld aan ongebreidelde sub-urbanisatie. Bijzonderheid van deze plattegrond is verder dat in het gebouw twee flatjes voor hulp-persoheel zijn opgenomen. Personeelstekort en kwaliteit en kwantiteit van de huisvesting elders zijn factoren, die men in de beschouwing moet betrekken bij her besluit dit voorbeeld al dan niet te volgen. Als wervingsfactor, speciaal bij het aantrekken van een apothekersassistente, heeft in dit geval de extra investering zijn geld zeker opgebracht. In het tweede voorbeeld betreft her eveneens een driemanspraktijk, die echter aanvankelijk is gebouwd als tweemanspraktijk. Bij her ontwerpen van de plattegrond is echter direct rekening gehouden met de bouw van een derde huisartsen-unit, die nu gaat worden gerealiseerd. De spreekkamer-units hebben een duidelijke scheiding ten opzichte van de rest van bet gebouw, hetgeen de rust tijdens het spreekuur ten goede komt. Datzelfde werd in beide genoemde gevallen nagestreefd door een excentrische Ligging van de wachtruimte. Een duidelijk voorbeeld van een prak-

9

-

L-

12

i

9

/

-:"

3 i ~-~,

' 'i -i-:'l

/

37 i"

/

/

L

/

Tekening 4

Meerkerk

Betekenis van de cijferaanduiding op de plattegronden.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. lO. I I. 12. 13.

entree hal gang huisarts tandarts fysiotherapeut wachten kinderspeelhoek spreekkamer kleedsluis onderzoekkamer behandelkamer koffiekanzer

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

stafkamer directeur wi]kverpleegster vroedvrouw maatschappelijk werker soc. psycholoog administratie en assistente ruimte, evt. receptie archief spoelkeuken keuken laboratorium apotheek

26. 27. 28. 29, 30. 31. 32. 33. 34. 35, 36. 37. 38.

uitleendepot desinfektie pantry preventieve vleugel wagenstalling ambulance tijdelijk mortuarium admin, kruisvereniging conferentiekamer magazijn wijkverpleegster woning garage

(1974) MEDISCH CONTACT29 1219

tijkgebouw met centrale wachthal geeft de derde plattegrond. Deze valt verder op door zijn merkwaardige symmetrie. In een kleine duo-praktijk waar (vrijwel) uitsluitend volgens afspraak wordt gewerkt behoeft een centrale wachlhal geen problemen ten aanzien van de acoustiek en de rust op te werpen. Wel zullen de deuren van spreek- en onderzoekkamer, zo die een rechtstreekse verbinding met de hal geven, een uitstekende geluidsisolatie moeten opleveren. De normaal in handel zijnde fabrieksdeuren doen dit niet. Het afdraaien van geluidsbanden met achtergrondmuziek voor de wachtenden kan een middel zijn o m t e verhinderen, dat men onwillekeurig verneemt wat er in de spreek- c.q. onderzoekskamer wordt gezegd, maar dat neemt de eis van een redelijke geluidsisolatie niet wcg: de muziek moet in de spreekkamer niet te horen zijn !4). Indien nu de praktijkruimte voor de huisartsen wordt aangebouwd aan een

bestaand gebouw van een kruisvereniging zijn ruimtelijk de voorwaarden voor een ge'integreerde zorg geschapen, zeker als ook tevens een spreekkamer aan het maatschappelijk werk ter beschikking wordt gesteld. In hoeverre van meet af aan, aan tot stand komen van deze samenwerking wordt gewerkt, waarbij agogische begeleiding in het algemeen noodzakelijk blijkt, dan wel dat van geleidelijke als het ware natuurlijke groei sprake is, zal van de omstandigheden afhangen. In elk geval is geforceerde samenwerking een contradictio in terminis en is men in de huidige structuur aangewezen op de goede wil van vrije beroepsbeoefenaren, gesalarieerde professionele hulpverleners 6n besturen. Zelfs als die w61 aanwezig is, is enige begeleiding vaak zeer gewenst. De vierde afgedrukte tekening heeft betrekking op een vrij recent gereedgekomen complex. Oudere voorbeelden vindt men bijvoorbeeld in Rhenen en Stolwijk.

Bij het nastreven van een ge'fntegreerde zorg op 66n niveau verdient: het o.i. de voorkeur her gehele complex onder te brengen in een stichting. Zulks omdat dit het verlenen van subsidies van overheidswege, die momenteel in het algemeen voor groepspraktijken niet en voor gezondheidscentra w61 beschikbaar zijn, beter mogelijk maakt. De stichting kan ook de exploitatie omvatten en voor die vrije beroepsbeoefenaren die de voorkeur geven aan een dienstverband is dan ook een rechtspersoonlijkheid bezittende werkgever aanwezig. Aangezien wij met her aansnijden van deze problematiek het thema 'her kleinere groepspraktijkgebouw' verlaten, beEindigen wij hiermee deze korte beschouwing. 4) Meerdere praktijken, o.a. van het type met centrale hal maar zonder apotheek, vindt men afgedrukt in de NHI-publicatie 'Groepspraktijken'.

ARTS EN FISCUS

Afschrijving op goodwill in het geding door Mr. K. Sneep De Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Pharmacie (K.N.M.P.) heeft haar leden doen weten, dat sommige inspecteurs der belastingen zich op her standpunt stellen dat op bij overname van een apotheek betaalde goodwill niet zou kunnen worden afgeschreven. Door de K.N.M.P. bij het ministerie van Financi~n ondernomen stappen hebben geen praktisch resultaat opgeleverd. Ten departemente wenst men in deze niet in te grijpen in het autonome beleid van de inspecteurs; overigens geeft men er de voorkeur aan de rechtspraak in deze af te wachten. Dit alles betekent het volgende: - er blijken zich bij de belastingdienst revolutionair ,-ffwijkende meningen te ontwikkelen van de gangbare mening (1974) MEDISCH CONTACT 29 1220

ten aanzien van afschrijving op goodwillsommen bij apotheekovernamen; war her betekent ten aanzien van de komende bereidheid en mogelijkheid goodwillsommen te betalen indien afschrijving op goodwill niet meer dan wel slechts zeer beperkt mogelijk zou blijken, laat zich niet moeilijk raden; het wachten op de uitslag van een (proef)procedure kan zeer geruime tijd duren; zolang heerst er onzekerheid, met eveneens zijn druk op de bereidheid goodwiUsommen te betalen; - hetgeen vandaag de apotheker is overkomen, kan morgen de medici worden aangezegd. -

-

Tot voor kort twijfelde niemand er aan, dat goodwillsommen geheel konden worden afgeschreven. De tijd waarbinnen afschrijving kon plaats-

vinden varieerde naar gelang van de omstandigheden, doch werd als regel op vijf jaren gesteld. War is nu de oorzaak van de thans dreigend opkomende ambtelijke mening? Voor zover uit de mededelingen van de K.N.M.P. valt af te leiden is her ambtelijk standpunt gebaseerd op de gedachte, dat de goodwill van een apotheek als gevolg van het door de K.N.M.P. gevoerde vestigingsbeleid zijn waarde blijft behouden, zodat daarop niet kan worden afgeschreven. Dit standpunt z',fl zijn ingegeven door he! onlangs gepubliceerde arrest van de Hoge Raad van 5 december 1973 (B.N.B. 1974/7). Ons hoogste rechtscollege bevestigde daarbij een uitspraak van het Gerechtshof le Leeuwarden, waarbij fiscaal geen afschrijving werd toegestaan op de koopsom,

betaald voor de vervoers(tonnage)vergunningen bij gelegenheid van de overname van een vrachtautodienst. De afwijzing van de afschrijving was gebaseerd op de feitelijke stelling, dat waardedaling van de betreffende vervoersvergunningen redelijkerwijs niet behoefde te worden verwacht. De vraag waar her thans om gaat is, of hel genoemde arrest voldoende houvast geeft voor de stelling dat ook op de goodwiUsom ener apotheek niet meer zou kunnen worden afgeschreven. Wij mogen vooropstellen, dat het al een zeer oud en aanvaard standpunt is, dat op de aanschaffingsprijzen van bedrijfsmiddelen (voor de onderneming gebruikte zaken) in totaal niet meer mag worden afgeschreven dan het verschil tussen de aanschafprijs en de vermoedelijke verkoopopbrengst (restwaarde) bij be~indiging van her ondernemerschap. Zou die vermoedelijke verkoopopbrengst niet lager zijn dan de aanschafprijs, dan is voor afschrijving geen plaats. In dit licht bezien biedt het genoemde arrest van 5 december 1973 geen nieuws. Integendeel: reeds in de zestiger jaren zijn er diverse uitspraken geweest, die geen of slechts beperkte afschrijving toelieten op betaalde bedragen voor melkslijtvergunningen in gesaneerde melkwijken. Men moet zich nu afvragen hoe het dan mogelijk is dat van enige beperking in de afschrijfmogelijkheden op goodwillsommen nimmer sprake is geweest, hoewel de goodwillwaarden intact bleven, terwijl de afschrijvingsmogelijkheden ten aanzien van andere bedrijfsmiddelen duidelijk beperkt werden, ondermeer in verband met restwaarden. De oorzaak van dit verschil in fiscale behandeling moet in het volgende gezocht worden: Bedrijfsmiddelen, zoals bedrijfspanden, inventarissen, auto's, enz. hebben allen een eigen objectieve waarde los van de persoon van de ondernemer. AI deze zaken zijn nodig om de onderneming te kunnen voeren. Ieder (opvolgend) ondernemer zal dergelijke bedrijfsmiddelen nodig hebben, als hij eenzelfde soort onderneming wil beginnen of de overgenomen onderneming wil voortzetten. Vandaar, dat deze bedrijfsmiddelen als zodanig reeds een eigen waarde hebben los van de persoonlijke kwaliteiten van de ondernemer. Ten aanzien van de goodwill van de ondernemer zelf is de zaak anders. De

goodwill van de persoon van de ondernemer vloeit voort uit het felt, dat hij zijn onderneming heeft weten op te bouwen, zodanig dat deze meer inkomen oplevert dan een normale beloning vormt voor de in de onderneming verrichte arbeid en het daarin ge'invesleerde vermogen, dan wel dat deze onderneming een winst oplevert die een nieuwkomer bij vrije vestiging pas na jaren zal bereiken. Deze goodwill is aan het persoonlijk ondernemerschap en aan de persoonlijke kwaliteiten van de ondernemer toe te schrijven. Een opvolger is bereid voor deze goodwill te betalen indien hij meent (minstens) dezelfde persoonlijke en ondernemerskwaliteiten te bezitten om de onderneming in de overgenomen vorm voort te kunnen zetten of zelfs uit te kunnen breiden. Een aldus overgenomen persoonlijke goodwill smelt spoedig weg, als de opvolger de kwalileiten mist de onderneming in stand te houden. Doet hij dat wel, dan komt zijn goodwill (geleidelijk) in de plaats van die van zijn voorganger. De goodwill van de onderneming lijkt intact gebleven; er heeft echter een (geleidelijke) vernieuwing plaats gevonden aldus, dat de goodwill van de voorganger is vervangen door die van de opvolger. Aansluitende hierop heeft de Hoge Raad reeds op 1 april 1952 (B. 9213) beslist, dat om deze redenen een ondernemer gerechtigd was de van zijn voorganger gekochte persoonlijke goodwill af te schrijven, zonder daartegenover verplicht te zijn de door hemzelf opgebouwde vervangende goodwill in de plaats te stellen. Er is naar onze mening geen reden om aan te nemen, dat de Hoge Raad zijn oude standpunt op 5 december 1973 zou hebben verlaten. De vervoersvergunningen zijn te rangschikken onder de vergunningen die een objectieve waarde hebben los van de persoon van

de ondernemer, vandaar dat te dien aanzien eenzelfde lijn gevolgd werd als ten aanzien van vergelijkbare bedrijfsmiddelen. Kan het vestigingsbeleid ten aanzien van apotheken, zoals door de K.N.M.P. gevoerd, reden zijn om de goodwill van een apotheek te objectiveren en los te maken van de persoon van de apotheker? Wij menen deze vraag ontkennend te mogen beantwoorden. Immers: he t apothekerschap is geheel gebonden aan de persoon van de ondernemer, zowel voor wat zijn opleiding als voor wat zijn ondernemerschap betreft. Het vestigingsbeleid van de K.N.M.P. heeft te zijnen aanzien alleen waarde zolang hij lid van de K.N.M.P. is en de hem omringende apotheken dit ook zijn en zich aan de regels van de K.N.M.P. blijven houden. Dus ook hier een binding aan de persoon. De ambtelijke gedachte ten aanzien van apothekers-goodwill kan gemakkelijk overslaan op medici, vooral ten aanzien van de goodwill van medische specialisten verbonden aan ziekenhuizen. Hier kan de stelling worden geponeerd, dat het ziekenhuisbeleid ten aanzien van de benoeming van specialisten de goodwill van hun praktijk loskoppelt van hun persoon. Een dergelijke stelling menen wij krachtig te mogen bestrijden. Het zijn en blijven de persoonlijke capaciteiten en kwaliteiten van de medicus die zijn plaats in het ziekenhuis en temidden van zijn collega's bepalen, en deze laten zich niet objectiveren. Desalniettemin zijn de eerste schoten van bet fiscale front gelost en blijft de kans bestaan dat zij doel treffen. Waakzaamheid is voorhands geboden ! Zolang in deze geen zekerheid is herkregen, zal men in overnamecontracten met voorwaarden de fiscale afschrijfbaarheid betreffende gaan werken.

(I974) MEDISCH CONTACT 29 1221

Milieuziekten in Japan door Dr. K. Biersteker, arts te Rotterdam

Inleiding Japan en Nederland hebben als zeer dicht bevolkte en technisch sterk ontwikkelde landen in sterkere mate dan vele andere naties de schaduwzijden van onze moderne samenleving ontdekt. Beide landen beschikken over weinig natuurlijke hulpbronnen en wentelen daardoor een relatief groot deel der neveneffecten van de op uitvoer gerichte industri~le produktie af op de eigen bevolking. Door het gebrek aan ruimte is de afstand tussen woonwijken en industrieparken vaak zeer klein, zodat de neveneffecten door de bevolking als zeer hinderlijk worden ervaren. In zekere zin is Japan in dit opzicht nog ongunstiger gesitueerd dan Nederland, omdat de bergachtigheid der eilanden slechts beperkte benutting van de bodemoppervlakte mogelijk maakt. Er zijn daarom langs de kust grote stukken terrein kunstmatig drooggelegd voor industrievestiging. In Nederland hebben wij, omdat waterverbindingen voor het bulkvervoer zo belangrijk zijn, in feite dezelfde ontwikkeling kunnen waarnemen: ook Rotterdam heeft zijn industrieterreinen tot in de Noordzee uitgestrekt. Hoewel er ook vele zaken onvergelijkbaar zijn (de infrastructuur van het wonen, de riolering, de kwetsbaarheid der kleine regenrivieren, enz.), is het toch mijn inziens nuttig in Nederland kennis te nemen van de milieu-ervaringen in Japan. In zekere zin is Japan, meer nog dan Nederland, bezig een experimenteel gebied te worden, waar de modellen van de milieugevaren op gebied van de volksgezondheid aan het licht treden, inclusief de maatschappelijke bijsturingen die daar weer uit kunnen voortvloeien. Het Japanse Environment Agency heeft in 1973 een witboek* over deze zaken gepubticeerd en dit maakt dat ook buitenstaanders de ontwikkelingen in Japan nu beter kunnen volgen. Voordien ver(1974) MEDISCH CONTACT 29 1222

schenen er al berichten over kwik- en cadmiumvergiftiging, zieke schoolkinderen tijdens smog in Tokyo, in de pets en bij mondjesmaat in de Engelse vakbladen. Nu is er een totaalbeeld beschikbaar van de kwalitatieve en kwantitatieve dimensies der problemen en de maatschappelijke acties die een tegenwicht vormen tegen ongewenste ontwikkelingen, zoals dat eigenlijk periodiek door ieder land zou moeten worden geschetst.

Aantallen patii~nten Hieronder volgt dan eerst een overzicht van de officieel in Japan erkende aantallen personen die aan milieuverontreinigingsziekten geregistreerd stonden in 1973. Lijders aan milieuziekten in Japan in 1973

Minamataziekte ......................... + 800 Itai-Itaiziekte ............................ _+ 125 Bronchitis en astma ................... 4=_9.000 Het aantal erkende gevallen zal vermoedelijk nog wel verdubbelen, want er zijn nog vele nieuwe aanmeldingen in behandeling van slachtoffers die schadevergoeding hopen te krijgen. Behalve deze echte milieuziekten die sluipenderwijs optraden, werd er vergiftiging door P C B ' s (polichloorbiphenylen) waargenomen toen een rijstolie verontreinigd werd uit een lekkende temperatuurconvector en door arsenicure dat in melkpoeder terechtkwam. Figuur 1 (zie de volgende bladzijde) laat een PCB acne zien bij een Japanse vrouw. Her bleek tijdens deze PCB-vergiftiging dat sommige babies met een donkergrijze huidafwijking (zilverbabies) werden geboren. PCB is zoals bekend een zeer persistente stof, die in her milieu bijna niet afgebroken wordt en onder meer in de vogelwereld nadelige effecten heeft door broos worden der eischalen. In Japan is sinds

kort alle produktie van PCB daarom verboden. Er wordt nu ijverig gezocht naar vervangingsmiddelen voor PCB's, die ook in Nederland in isolatoren, doordrukpapier en weekmakers van plastic op grote schaal werden toegepast en uiteindelijk via lucht, bodem en water in de voedselketens terechtkomen. De arsenicumvergiftiging trof uiteraard ook vele babies. Voor wat betreft de officieel erkende gevallen van Minamataziekte (een vergiftiging door organische kwikverbindingen), Itai-Itai-ziekte (een vergiftiging door cadmium) en wat wij CARA zouden noemen, kan het volgende worden gemeld.

Minamataziekte De Minamataziekte werd al in 1956 ontdekt, als een encephalopathie die bij de vissersbevolking rond een baai voorkwam. Op deze baai loosde een aceetaldehyde producerende fabriek sinds jaren afvalwater. Het duurde tot 1968 voor her verband tussen kwiklozingen van deze fabriek en de encephalopathie, die ook intra-uterien optrad, officieel werd erkend. De lozingen werden pas in dat jaar gestaakt, doch omdat de modder in de baai nog grote hoeveelheden kwik bevat, die langzaam door micro-biologische omzettingen in de lagere en daarna in de hogere aquatische levensvormen terechtkomen, is de vis in de baai voor lang niet meer geschikt voor dagelijks gebruik. Op het hoogtepunt der lozingen leden ook de zeevogels en katten aan vergiftiging. Daar de kwik-encephalopathie praktisch irreversibel is, zijn honderden mensen waarschijnlijk

* Quality of the Environment in Japan, 1973. Environment Agency, Japan, 1973.

voor de rest van hun leven de dupe van deze lozingen, ondanks het feit dat nu voor de pati~nten een speciale behandelingskliniek met 200 bedden is ingericht. Men denkt er verder over door middel van baggeren de verontreinigde modder uit de baai te verwijderen. In 1973 wonnen 138 pati~nten die tegen de Chisso maatschappij procedeerden een schadeclaim, die de maatschappij ruim 1,1 miljard yen kostte (ongeveer 10 miljoen gulden); per erkend geval zal de maatschappij verder f 160.000,- betalen. Een zelfde kwik-encephalopathie werd in t965 in de Niagatabaai waargenomen. In 1968 werd officieel erkend dat deze ziekte berustte op lozingen van kwik door een zelfde soort fabriek als aan de Minamatabaai stond. De waarschuwing die deze tragische les in milieugevaren bevat ligt vooral in her langdurige verloop van de onderzoekingen. Er is iets gaande in het milieu in z o ' n geval, maar het kost grote moeite absolute zekerheid te krijgen over de oorzaak. Dit geldt met name in de buurt van industrieparken, waar vele verontreinigingen tegelijk worden geloosd. Zo werd in Japan aanvankelijk ook aan mangaan, selenium en thallium gedacht als mogelijke oorzaak der vergiftigingen. De gewoonte van de lokale bevolking om grote hoeveelheden vis te consumeren vergrootte uiteraard de kans op manifest worden der verschijnselen. Het feit d a t e r ook kinderen met afwijkingen werden geboren bij uiterlijk gezonde moeders leert opnieuw dat de ongeboren vrucht bij bepaalde milieugevaren her meest kwetsbaar is.

De Itai-Itaiziekte

De Itai-Itaiziekte of Au-Auziekte heeft een nog langere historie dan de organische kwikvergiftigingen in Japan. Reeds in 1955 werden de eerste gevallen op een medisch congres gerapporteerd. In 1959 viel de verdenking op het hoge gehalte cadmium, zink en lood dat stroomafwaa:rts van een mijn in bet Jinzubekken in rivier- en putwater werd aangetroffen. Bij de lijders aan de Itai-Itaiziekte, die wordt gekenmerkt door osteomalacie en multipele spontaanfracturen, werden ook hoge gehalten van deze metalen in de weef-

Figuur I. PCB-acne.

sels gevonden, vooral van cadmium, met name in de nieren, die worden beschadigd bij cadmiumvergiftiging. Epidemiologisch viel het op dat met name oudere vrouwen die meerdere zwangerschappen hadden gehad floride vormen van de ziekte toonden. Vermoedelijk is het optreden van de Itai-Itaiziekte bevorderd door de natte rijstbouw, waarbij sterk verontreinigd rivierwater jarenlang voor irrigatie werd gebezigd. Dit leidde tot bodemverontreiniging en opname van cadmium in de gewassen. In 1968 erkende de Japanse regering de ziekte officieel als milieuziekte. Hoewel bet aantal ernstige gevallen

geringer bleef dan bij de kwikvergiftiging, zijn er vermoedelijk vele niet geregistreerde gevallen van reumatische klachten die op te grote cadmiumopname berusten. Bij een aantal andere mijnen wordt nu ook onderzocht of er gevallen voorkwamen. De les die uit deze historie van deze tweede Japanse milieuziekte kan worden getrokken is vrijwel analoog aan de eerste. Ook nu duurde het zeer lang voor de ziekteoorzaak opgespoord en officieel erkend werd. En ook nu moet worden aangenomen dat de verontreiniging van de bodem (en de daar verbouwde gewassen) niet snel reversibel is. Tenslotte toonde de epidemio(1974) MEDISCH CONTACT 29 1223

logie ook hier d a t e r in de populatie weer een zeer kwetsbare groep is, zodat bijvoorbeeld bedrijfsgeneeskundige ervaringen met een verontreiniging gemakkelijk een vals gevoel van ~,eiligheid kunnen geven bij extrapolatie van MAC-waarden voor werknemers tot MIC-waarden (maximaal toelaatbare immissiewaarden) voor de algemene bevolking.

CARA Misschien het meest intrigerend is de offici~le erkenning van duizenden gevallen van CARA (bronchitis, emfyseem en astma) als milieuziekten in Japan. CARA is in Nederland een belangrijke oorzaak van ziekteverzuim en invaliditeit. Epidemiologisch is er een duidelijk bevorderend effect van roken en misschien van luchtverontreiniging. Het blijkt nu dat de Japanse regering vele gevallen van CARA als milieuveroorzaakt erkent. De helft van de in 1972 geregistreerde pati~nten was jonger dan 10 jaar. Bij het uitzetten van de prevalentie der erkende gevallen blijkt in een stad als Osaka niet minder dan 2,5% van de bevolking als zodanig geregistreerd te staan. Sinds 1970 ontvangen deze pati~nten, die allen langer dan 3 jaar in door de overheid aangegeven 'air pollution areas' wonen, geldelijke tegemoetkomingen ter dekking van de medische behandelingskosten. Het is niet duidelijk hoe de onderzoekcommissies die de patiSnten onderzoeken te werk gaan, maar het lijkt er bijna op dat iedere CARA-lijder die meent

dat zijn klachten zijn ontstaan na de vestiging van grote chemische fabrieken in zijn woonomgeving, een goede kans maakt op erkenning van zijn ziektegeval. Juridisch wordt de statistische waarschijnlijkheid dat het ziektegeval te wijten zou kunnen zijn aan luchtverontreiniging voldoende bewijs geacht. Dit gold ook voor de twee eerder gerefereerde milieuziekten De individuele patii~nt hoeft niet te bewijzen dat zijn geval niet ook hog op een toevallig andere samenloop van omstandigheden zou kunnen berusten. De bewijslast wordt op epidemiologische gronden aanvaard voor de groep waarvan het individu deel uit maakt. I)e les die wij uit de historie van deze derde milieuziekte kunnen trekken is, dat het in de Japanse situatie voor artsen blijkbaar mogelijk is geweest zeer overtuigende argumenten voor her rubriceren van CARA als milieuziekte aan te voeren. Gezien de grote bijdrage die de industrifile bronnen van S()~ en zwevend stof leverden en de verbetering die optrad door strengere voorschriften voor emissiebeperkingen, is dit standpunt verdedigbaar. Een extrapolatie naar willekeurige urbane gemeenschappen elders lijkt echter aanvechtbaar, omdat CARA zoals bekend een multiconditioneel ziektebeeid is, dat behalve in omstandigheden als boven aangegeven moeilijk in causaal verband is te brengen met een enkele milieufactor. De toenemende overlast die Japanse steden nu beginnen te krijgen van fotochemische smog, hoofdzakelijk als gevolg van her dichte verkeer, wijst

,,DOELSTELLINGEN"-SERIE GEBUNDELD Verschenen is een geb,ndelde tdtgave van alle ,rlikelen die ged,rende het afgelopen jaar in de serie "Doelstellingen van de ~,ezomllwidszorg" in Medisch Contact werden gepubliceerd. Stof voor deze bundel leverden: Prof. Dr. J. P. K,iper, Dr. J. Van Mansvelt, Dr. L. Th. S. Kortbeek, Dr. Y. van der Widen, Dr. J. T. Buma, Prof. Dr. G. A. Lindeboom, Prof. Dr. H. H. W. Hogerzeil. Prof. Dr. H. J. J. Leenen, Prof. Dr. A. G. M. van Melsen. Prof. Dr. R. L. Zielhtds, Dr. H. Festen, Prof. Dr. H. J. Dokter/Dr. H. Ph. Milikowski. Drs. A. Chr. J. Brand en Dr. P. Siderius. Behmgstellenden voor deze doelstellingenb,ndel waarvan de kosten (incl. verzending) f 6 , - bedragen verzoeken wij hun interesse kenbaar te maken aan de redactiesecretaresse van Medisch Contact. Lomanlaan 103. Utrecht, tel. 030-88541 I, toestel 215.

(1974) MEDISCH CONTACT 29 1224

trouwens ook al op deze moeilijkheid. Er zijn nu in Japan onderzoekingen gaande naar het effect van fotochemische smog op de gezondheid. Daarbij worden speciale onderzoekwagens gebezigd. Er zijn bij schoolkinderen onverklaarbare verschijnselen van gevoelloze ledematen en krampen geconstateerd, Vooral na inspanning tijdens smog worden verder ademmoeilijkheden gemeld. Of men ook deze ziektegevallen, die misschien slechts van voorbijgaande aard zijn, officieel wil erkennen en financieel compenseren, is niet duidelijk.

Maatschappelijke aspecten Maatschappelijk gezien heeft Japan na de tweede wereldoorlog aanvankelijk een groot vertrouwen gehad, dat de moderne samenleving met veel industrie en verkeer het leven zou verbeteren. Blijkens een opinieonderzoek in 1960 was slechts 15% van de bevolking toen van oordeel dat de levensomstandigheden werden verslechterd; in 1971 was 71% van mening dat het leven door onverwachte neveneffecten slechter was geworden. Daarbij gaat het uiteraard niet alleen om industri~le verontreiniging, doch ook om her lawaai van de auto's en de zeer snelle treinen, de fotochemische smog, de angst voor vergiftigen, het vuile water in rivieren en meren en langs de stranden, het verlies van natuurschoon in een van oudsher zeer aantrekkelijk landschap, het zinken van de bodem in gebieden waar veel water wordt opgepompt, enz. Her Japanse Environment Agency, dat sinds 1970 direct onder de premier ressorteert, heeft de bedoeling milieuzaken te co6rdineren en waar nodig drastisch in te grijpen. Er zijn vele wetten en voorschriften ter beteugeling van de milieuverontreiniging in de maak of uitgevaardigd. De vroeger per ministerie of departement aanwezige milieuafdelingen zijn opgeheven, maar er is geen absolute centralisatie van onderzoek en uitvoering. Wel heeft het Environment Agency een gewetensfunctie, een belangrijke opleidingsfunctie en een normgevende functie. Niet alleen Japan, ook Nederland kan uit milieuoogpunt alleen baat hebben bij duidelijke richtlijnen en goede inspraak van de bevolking en waakzaamheid van artsen in al deze zaken.

Medisch Contact

Officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST L o m a n l a a n 103, Utrecht. T e l e f o o n 030-885411 (tien lijnen). Dagelijks Bestuur - Dr. A. E. Leuftink, voorzitter, Dr. J. L. A. Boelen, ondervoorzitter, W. van Bork, Dr. J. A. Dallmeijer, Dr. H. W. A. Sanders, leden; S. van Randen (voorzitter L . H . V . ) , J. J. R. Buirma (voorzitter L . A . D . ) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzitter L.S.V.). Secretariaat - J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie.

Landelijke Huisartsen Vereniging (L.H.V.) - Mr. N. de Graaff, directeur; mevr. M. J. Blok, chef de bureau. Landelijke Specialisten Vereniging (L,S.~.) - Mr. H. J. O v e r b e e k , directeur; mej. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Centraal college voor de erkenning en registratie van medische specialisten (C.C.) - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Specialisten Registratie Commissie (S.R.C.) - Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; mevr. G. G. A. Brunger, secretaresse.

College voor Soeiale Geneeskunde (C.S.G.) - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.

Bureau voor waarneming en vestiging - Van 08.00 tot 16.30 uur: mevr. M. A. B o s m a n - F o n t i j n en mej. J. A. M. de Graaf, tel. 030-885411.

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (S.G.R.C.) - Mr. W. G. van der Putten, secretaris; mevr. H. van der H o r s t - H u u s s e n , secretaresse.

Afdeling eomptabiliteit - J. A. Alst; Postgiro n u m m e r der K . N . M . G . : 58083; A M R O - b a n k nummer: 45 64 48 969.

College voor Huisartsgeneeskunde (C.H.G.) - Dr. H. Roelink, secretaris; mej. L. Beljaars, secretaresse.

Ledenregister - N. W. G. Pastoor (ook v o o r alle mutaties).

Huisarts Registratie Commissie (H.R.C.) - J. I. van der L e e u w , secretaris; rnevr. M. M. van Hilten, secretaresse.

Bureau buitenland - Mr. H. A. Veenstra, directeur; mej. M. Th. van der Meulen, secretaresse. Stichting Ondersteuningsfonds (O.F.) - H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telef o o n 01825-1223; p o s t g i r o n u m m e r 111950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (O.L.M.A.) - Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur, K e i z e r s g r a c h t 259, Amsterdam, telefoon 020-229225; mevr. E. M. S c h e l t e m a de H e e r e , secretaresse; s t a f m e d e w e r k e r s : R. Th. van der Garden, K l e m b e r g e r w e g 9, Epse-Gorssel, telefoon 05759-1825; E. J. M. Ghering, L e y p a r k w e g 41, Tilburg, telefoon 013-432354.

Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (L.A.D.) - Mr. J. J. W i t t e v e e n , directeur; mevr. M. v. Brussel-Teunissen, secretaresse.

Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (S.B.A.) - J. M. G. H o e s , directeur; mej. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris; telefoon 030-887021 en 885411.

(1974) MEDISCH CONTAC'I 29 1223

V A N H E T C.H.G.

Jaarverslag 1973 van het College voor Huisartsgeneeskunde. Meer dan dit waarschijnlijk in de toekomst het geval zal zijn, bestaat de neiging om stil te staan bij de gebeurtenissen in en de activiteiten van her College voor Huisartsgeneeskunde, wanneer men zich zet tot het schrijven van dit eerste jaarverslag. Mag verwacht worden dat in de toekomst de volgende jaarverslagen zullen getuigen van gestadige en continue arbeid, dit verslag moet toch worden gezien als een mijlpaai in de geschiedenis van de huisartsgeneeskunde in Nederland. Nadat in september van het jaar 1972 de Commissie Huisartsen Registratie, welke de opdracht had de totstandkoming van her College voor Huisartsgeneeskunde en de Huisarts Registratie Commissie voor te bereiden, haar werkzaamheden op voortvarende wijze had aangevangen, kon het hoofdbestuur in de Algemene Ledenvergadering van de Maatschappij van 28 oktober 1972 reeds mededeling doen van de conceptie van een college voor Huisartsgeneeskunde en in het vooruitzicht stellen dat de geboorte daarvan in de daarop volgende vergadering van 28 april 1973 tegemoet kon worden gezien. Dankzij de vele inspanning, die de Commissie Huisartsen Registratie zich heeft getoond, kon inderdaad in de laatstgenoemde Ledenvergadering her College voor Huisartsgeneeskunde tot stand komen. Voor de details van de gehele voorgeschiedenis van de totstandkoming van het College kan worden verwezen naar de toelichting, gegeven in Medisch Contact 1973, nummer 7, blz. 205, bij de voorstellen tot uitbreiding van het Huishoudelijk Reglement der K.N.M.G. Hoewel de korte voorbereidingsperiode en de vele geco6rdineerde arbeid, die moest worden verricht, zouden doen verrn~ dat her in het leven geroepen orgaan welticht nog allerlei tekenen van onvolgroeidheid zou vertonen, bleek dat het College reeds van de aanvang af in staat was om uitgebreide activiteiten te ontwikkelen. Met voortvarendheid werd gewerkt aan de ingevolge artikel 1107 van het Huishoudelijk Reglement der Maatschappij genoemde taak, ni. het vaststellen van de eisen van: a. de opleiding tot huisarts; b. de opleiders van artsen in opleiding; c. de opleidingspraktijken en -inrichtingen voor artsen in opleiding. Bij her uitwerken van deze eisen werd met vrucht gebruik gemaakt van de deskundigheid, die kon worden ingebracht van de zijde van de vertegenwoordigers van de beide andere Colleges. Gezien de ontwikkelingen in de opJeiding in de geneeskunst lijkt het zinvol om zich op grond van het voorgaande af te vragen of er niet enerzijds een veel duidelijker integratie tussen de samenstelling en de werkzaamheden van de Colleges zal moeten plaatsvinden, terwijl anderzijds intensiever contact tussen de faculteiten en degenen, die verantwoordelijk zijn voor de professionele opleidingen ge'indiceerd lijkt. (1974) MEDISCH CONTACT 29 1226

AI spoedig kwam in het College de vraag aan de orde in hoeverre het naast de reglementaire vertegenwoordiging van de artsen in opleiding gewenst was dat ook de stem gehoord werd van degenen, die kort voor hun artsexamen staan. Als zodanig werd besloten om uit de kring van het Landelijke Overleg van Co-assistenten een waarnemer toe te iaten. Deze laatste heeft op een eigen genuanceerde wijze een duidelijk aandeel in de discussies binnen het College gehad. Hoewel niet tot de directe taken van het College behorend, is het begrijpelijk dat bij de bespreking van de op grond van artikel 1107 van het Huishoudelijk Reglement vast te stellen eisen ook de procedure en de voortgang ten aanzien van de financiale en personele voorzieningen ten behoeve van de specifieke opleiding tot huisarts herhaaldelijk in de discussie betrokken zijn. Het College is nu eenmaal de enige instantie op dit gebied waar de beide betrokken ministeries, de faculteiten, de beroepsbeoefenaren, de artsen in opleiding en de studenten tezamen om de tafel zitten. De activiteiten ten aanzien van de hiervoor genoemde vast te stellen eisen zijn e r o p gericht dat aan her einde van het academisch jaar 1973-1974 de procedure, die zal moeten worden gevolgd om de eisen vastgesteld te krijgen, zal kunnen zijn doorlopen. De situatie aan het einde van het verslagjaar wettigt de verwachting dat een en ander ook in feite zal kunnen geschieden. Ten einde de vaststelling van de verschillende eisen en de daarbij behorende procedure zo vlot mogelijk te laten verlopen werd nauw contact onderhouden met de secretaris van de Huisarts Registratie Commissie, welke immers gehoord moet worden, alvorens de vastgestelde eisen door de verschillende daarvoor reglementair aangewezen besturen en de beide betrokken ministers moeten worden goedgekeurd. Bij de bespreking van de eisen, zoals die op grond van artikel 1107 van het Huishoudelijk Reglement der Maatschappij dienen te worden vastgesteid werd tevens betrokken de positie van de universitaire huisartsinstituten en de eisen, die daaraan naar de mening van het College moeten worden gesteld. Uit de aard der zaak liggen de verantwoordelijkheden hier in een ander vlak, het College stelt zich voor om een en ander in een toelichting aan de genoemde eisen uiteen te zetten. Hoewel de besprekingen binnen her College zich voornamelijk hebben gericht op de reglementair vast te stellen eisen ingevolge het genoemde artikel 1107, werd ook aandacht besteed aan enkele andere onderwerpen, waarvan ik noem de positie wm de opleiding van apotheekhoudende huisartsen, bet vr,tagstuk van de gewenstheid van een 'aantekening' ten behoeve van bepaalde niet algemeen noodzakelijk geachte vaardigheden van de opgeleide huisarts, de ingangsdatum per faculteit van de specifieke huisartsopleiding, terwijl tenslotte ook het vraagstuk van de capaciteit van de opleiding zowel als de capaciteit, die nodig is om in de behoefte aan huisartsen in her veld van de gezondheidszorg te voorzien, onderwerp van discussie waren. Hoewel in het begin van dit verslag melding kon worden gemaakt van de voorspoedige totstandkoming van her College heeft her zich in de aanvang toch hog zorgen gemaakt omtrent de realisering van haar activiteiten, aangezien de wijziging van het Verstrekkingenbesluit nog

enige tijd op zich liet wachten. Gelukkig kon deze wijziging op 18 oktober 1973 worden gerealiseerd, zodat toen de weg vrij lag om de registratie formeel te kunnen gaan realiseren in de zin, zoals dit was gedacht. Alvorens het College zich nader begon te bezinnen omtrent de eisen, zoals die op grond van artikel 1107 van het Huishoudelijk Reglement dienen te worden vastgesteld, heeft het in principe uitgesproken dat deze eisen alleen het doel mogen hebben om het niveau van de huisartsgeneeskunde op peil te houden en, waar mogelijk, te bevorderen. De eisen mogen niet worden gebruikt als een oplossing voor het capaciteitsvraagstuk door middel van het lager stellen van de noodzakelijk geachte eisen. Aan het einde van dit eerste jaarverslag gekomen, meen ik te kunnen stellen dat de eerste activiteiten van het College een bevredigend verloop hebben gehad. Dit kon slechts geschieden door de niet aflatende medewerking van alle instanties, waarop her College vaak een beroep moest doen, en niet in het minst door de ijver van Loes Beljaars, die tot haar taak had om de administratieve begeleiding van het College via een enorme papierlawine te realiseren en te kanaliseren. Utrecht, juni 1974 Dr. H. Roelink, secretaris College voor Huisartsgeneeskunde

V A N D E H.R.C.

Jaarverslag 1973 van de Huisarts Registratie Commissie. De wijziging van het Huishoudelijk Reglement der K.N.M.G., inhoudende de toevoeging aan her hoofdstuk XVI van de regeling van de erkenning en registratie van huisartsen, welke wijziging op 1-5-73 in werking trad, werd spoedig gevolgd door de benoeming van de leden van de Huisarts Registratie Commissie. De samenstelling was als volgt: P. C. Stoffels, voorzitter N.H.G., (plv. J. L. Duller); Dr. M. J. vanTrommel, vice voorzitter (medische faculteiten), (plv. Dr. F. H. Weisz); Dr. H. A. M. Hoevenaars (N.H.G.), (plv. A. van der Laan); C. E. Metz (L.H.V.), (plv. S. van Randen); P. M. J. van der Haagen, apotheekhoudend arts (L.H.V.), (ply. J. F. A. Idema); Prof. l)r. K. J. van Deen (med. fac.), (plv. Dr. W. Brouwer); J. Heckman (L.S.V.), (plv. Dr. H. Hartog);

J. I. van der Leeuw, secretaris, aangewezen door de L.H.V. De commissie vond voorlopig onderdak bij het bureau der L.H.V.. De administratieve begeleiding berustte bij mej. Mr. H. A. van Andel en mej. I. Koers, secretaresse. Een vertegenwoordiger van de L. A. D. kon nog niet worden aangewezen aangezien sociaal-geneeskundigen hog niet bij de opleiding tot huisarts zijn ingeschakeld. De eerste vergadering van de H. R. C. had plaats op 23 mei 1973. Er werd maandelijks vergaderd. In de eerste vergaderingen werd een reglement van orde opgesteld, alsmede een rooster van aftreden: 1 mei 1977: P. C. Stoffels (plv. J. L. Dulfer), Prof. Dr. K. J. van Deen (plv. Dr. W. Brouwer); 1 mei 1978: Dr. M. J. van Trommel (plv. Dr. F. H. Weisz), C. E. Metz (plv. S. van Randen), J. Heckman (plv. Dr. H. Hartog); 1 mei 1979: Dr. H. A. M. Hoevenaars (A. van der Laan)P. M. J. van der Haagen (J. F. A. Idema) ...... (L.A.D.) (plv .

.

.

.

.

.

.

Voorts werd de Commissie van Uitvoering Huisartsregistratie aangewezen: P. C. Stoffels, voorzitter, Dr. H. A. M. Hoevenaars, C. E. Metz, J. I. van der Leeuw, secretaris, met als plaatsvervangende leden A. v. d. Laan en S. van Randen. De diverse taken welke aan de H.R.C. toevallen op grond van her Huishoudelijk Reglement der K.N.M.G. kunnen als volgt worden opgesomd: 1. Registratie van alle huisartsen die als zodanig gevestigd zijn en van alle andere artsen, geen specialist zijnde, die op grond van artikel III der overgangsbepalingen wensen te worden geregistreerd. Aanvankelijk was het wachten op het afronden van de nodige maatregelen van overheidswege, die nog moesten worden genomen, alvorens redelijke zekerheid was verkregen, dat de beroepsopleiding tot huisarts inderdaad uitvoerbaar was en op het inwerking treden van de wijziging van het verstrekkingenbesluit. Dit geschiedde per 18 oktober 1973. Na her ontwerpen van de daartoe benodigde aanvraagformulieren werden deze in november op ruime schaal verspreid. In de loop van december brak een grote stroom aanvragen voor registratie los en kon met de toezending van de certificaten van inschrijving een begin worden gemaakt. Daarbij werd voorrang verleend aan artsen die zich per 1-1-74 als huisarts zouden gaan vestigen. Aanvragen tot inschrijving in het register door artsen die de beroepsopleiding tot huisarts hebben voltooid, zijn pas in de loop van 1974 te verwachten, n.l. van degenen die deze opleiding gaan volgen na het artsexamen nieuwe stijl te Utrecht en Amsterdam. In 1975 zijn deze te verwachten uit Groningen en Nijmegen en in 1976 uit Leiden, waar het nieuwe curriculum met ingang van 1969 werd ingevoerd. 2. H e t adviseren ex. art. 1107 van het College voor (1974) MEDISCH CONTACT 29 1227

Huisartsgeneeskunde (C.H.G.) inzake de aan de opleiding te stellen eisen. Van het College werden verschillende ontwerp-besluiten ontvangen. De besluiten inzake de eisen te stellen aan opleiders, opleidingspraktijken en opleidingsinricbtingenen huisarts-instituten waren nog in bewerking aan het eind van het verslagjaar. 3. De erkenning van huisarts-opleiders, opleidingspraktijken, specialist-opleiders, en hun inrichtingen en de daarmee samenhangende visitaties. Ter voorbereiding daarvan werden ontworpen een vragenlijst voor aspirant-huisartsopleiders en een reglement voor de werkzaamheden van de H.R.C. en de Visitatie Commissies. De H.R.C. besloot de reeds door de Universitaire Huisartsen Instituten aangeworven en gevisiteerde opleiders voorlopig te zullen erkennen. Voor iedere regio, waaruit deze instituten hun opleiders recruteren, zal een Visitatie Commissie worden ingesteld. Aan alle gevestigde huisartsen werd gevraagd of zij te zijner tijd als opleider wiUen gaan fungeren voor zover zij daarvoor nog niet geopteerd hadden, of reeds als zodanig aktief waren. In overleg met de Universitaire Huisartsen Instituten, verenigd in her Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde, zal worden bepaald wanneer de visitaties door de H.R.C. zullen worden overgenomen en voortgezet. Aan het eind gekomen van dit beknopte verslag van de werkzaamheden van de H.R.C. van het jaar 1973, past een woord van dank aan al degenen die de H.R.C. bij de start behulpzaam zijn geweest, in de eerste plaats het secretariaat van de K.N.M.G., in bet bijzonder Dr. H. Roelink, tevens secretaris van het C.H.G., voorts de secretarissen van de S.R.C. en de S.G.R.C. en hun star die nuttige inlichtingen verschaften, tenslotte mej. Mr. H. A. van Andel van het bureau der L.H.V. en mej. I. Koers die zich geconfronteerd zag met een groot aantal administratieve beslommeringen in verband met binnenkomende aanvragen voor registratie op grond van de overgangs-bepalingen. Utrecht, april 1974 J. 1. van der Leeuw, secretaris Huisarts Registratie Commissie

plaatsvervangend lid E. van de Weg, Bilthoven, tot lid is benoemd. De secretaris van de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie, Dr. Y. van der Wielen, heeft op verzoek van het C.S.G. en met toestemming van de S.G.R.C. vanaf mei de vergaderingen van het C.S.G. bijgewoond.

De opleiding, erkenning en registratie van sociaal-geneeskundigen Het rapport 'Opleiding van sociaal-geneeskundigen' Zoals in het jaarverslag 1972 is vermeld, is dit rapport, nadat daarin enkele wijzigingen waren aangebracht, aan de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie voorgelegd. Het door de S.(3.R.C. geleverde commentaar en de door haar gemaakte opmerkingen werden in een tweetal vergaderingen van her C.S.G. besproken en nadat Dr. F. Doeleman, lid van bet C.S.G. en opsteller van het rapport, naar aanleiding van de door de S.G.R.C. gemaakte opmerkingen en mede aan de hand van een door de voorzitter van bet C.S.G. opgestelde notitie, nog enkele veranderingen had aangebracht, heeft her C.S.G. de definitieve tekst van bet rapport goedgekeurd. Het C.S.G. besloot tenslotte her aldus vastgestelde rapport met een begeleidend schrijven aan de landelijke vereniging van sociaal-geneeskundigen te zenden. Voorts werd besloten het rapport, met als bijlage her bovengenoemde schrijven, ter kennisneming te doen toekomen aan een groot aantal personen en instanties, te doen publiceren in Medisch Contact en aan het Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde te vragen het eveneens op te nemen ~.

Een nieuwe (vijfde) tak van sociale geneeskunde In een voetnoot bij het jaarverslag 1972 is reeds medegedeeld dat het C. S. G., terwille van degenen wier sociaal-geneeskundige werkzaamheden niet passen binnen het raam van een der vier takken - algemene gezondheidszorg, arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, jeugdgezondbeidszorg en verzekeringsgeneeskunde - in 1973 heeft besloten een opleiding voor nog een tak in te stellen. De nadere 0itwerking van deze beslissing en dan in her bijzonder de benaming van de t a k e n de programmering van de opleiding, nam veel tijd en beraad van het C.S.G. in beslag en was aan het einde van het verslagjaar nog niet afgerond 2~.

Algemene eisen

V A N H E T C.S.G.

Jaarverslag over 1973 van het College voor Sociale Geneeskunde Her College voor Sociale Geneeskunde heeft in 1973 acht maal vergaderd. De samenstelling van het C.S.G. is iets gewijzigd, doordat het lid H. Voorzanger, Ouderkerk aan de Amstel, plaatsvervangend lid is geworden en het (1974) MEDISCH CONTACT

29

1228

In een viertal vergaderingen heeft het C.S.G. zich beraden over de wenselijkheid algemene eisen te stellen aan de opleiding van sociaal-geneeskundigen (A), de opleidingsinrichtingen voor de theoretische opleiding (B) en de instellingen, diensten en bedrijven voor de praktische opleiding (C), alles geldende voor alle takken van sociale geneeskunde gezamenlijk. Gebleken is dat zulks niet mogelijk is voor de instellingen, diensten en bedrijven voor de praktische opleidingen (C), omdat de daaraan te stellen eisen voor de onderscheiden takken van sociale geneeskunde verschillend zijn. De algemene eisen te stellen aan de opleiding (A) en aan de opleidingsinrichtingen voor de theoretische opleiding werden nog in het verslagjaar vastgesteld en de desbetreffende officii~le

besluiten van het C.S.G. werden aan de S.G.R.C. voorgelegd. Besloten werd voor de eisen te stellen aan de instellingen, diensten en bedrijven voor de praktische opleiding (C) een handleiding op te stellen, te gebruiken bij het vaststellen van de eisen inzake de af ,nderlijke takken van sociale geneeskunde.

Inschrijving in her register van erkende sociaal-gene~skundigen De S.G.R.C. heeft zich tot her C.S.G. gewend met de vraag of het mogelijk is regelen te stellen om te voorkomen dat iemand die een opleiding tot sociaal-geneeskundige volgt, de voor deze opleiding vereiste scripties niet op tijd inlevert, hetgeen in toenemende mate plaats vindt. Het C.S.G. heeft deze aangelegenheid in een tweetal vergaderingen besproken en daarbij ook de andere takken van sociale geneeskunde betrokken. Besloten werd aan de S.G.R.C. puntsgewijs het volgende te berichten: a. Voor de tak arbeids- en bedrijfsgeneeskunde geldt dat de sc~:ptie moet worden ingeleverd voordat de gehele '~: folding is be~indigd. b. Bij de takken algemene gezondheidszorg, jeugdgezondheidszorg en verzekeringsgeneeskunde moet dit volgens de huidige opleidingseisen geschieden v66rdat met de scholing in de praktijk wordt begonnen. c. Bij de vaststelling van nieuwe opleidingseisen voor de takken genoemd onder b. kan hetzelfde systeem worden gevolgd als thans reeds geldt voor de tak arbeids- en bedrijfsgeneeskunde. d. Her C.S.G. stelt daarom de S.G.R.C. voor er mede akkoord te gaan dat ook voor de takken algemene gezondheidszorg, jeugdgezondheidszorg en verzekeringsgeneeskunde de eis wordt gesteld dat de scriptie moet worden ingeleverd v66rdat de gehele opleiding is be~indigd en niet meet v66rdat met de scholing in de praktijk wordt begonnen. In voorkomende gevallen kan dan de nog voor deze takken vereiste verklaring-B worden gegeven met de aantekening dat de scriptie nog moet worden ingeleverd. e. Indien de scriptie niet is ingeleverd v66rdat de gehele opleiding is be~indigd, kan de S.G.R.C., degene die de opleiding heeft gevolgd, op diens verzoek, maximaal 66n jaar respijt geven. f. Het bovenstaande moet worden toegepast op alle vereiste schriftelijke werkstukken en niet alleen op de scripties.

Commissies van deskundigen en supervisie De S.G.R.C. heeft een in het vorige jaarverslag genoemde nota inzake de taak van de commissies van deskundigen uitgewerkt in voorschriften en de nota inzake de supervisie bij her praktische gedeelte van de opleiding arbeids- en bedrijfsgeneeskunde uitgewerkt in richtlijnen. Her C.S.G. heeft zich geheel met beide stukken kunnen verenigen.

Andere onderwerpen Her hoofdbestuur der Maatschappij voor Geneeskunst richtte tot het C.S.G. het verzoek een adviserend lid en plaatsvervangend adviserend lid aan te wijzen als vertegenwoordiger van her C.S.G. in het College voorHuisartsgeneeskunde. Het C.S.G. heeft aangewezen Prof. Dr. A.

Th. L. M. Mertens als adviserend lid en Prof. Dr. C. F. Brenkman als diens plaatsvervanger. Met belangstelling nam her C.S.G. ken nis van de voor hem relevante gedeelten uit een rapport dat i n 1972 door de Subcommissie jeugdgezondheidszorg van de Nederlandse bond voor moederschapszorg en kinderhygii~ne is uitgebracht. In bet einde van 1972 heeft het C.S.G. een bespreking gehad met hel bestuur van de Vereniging van adviserend geneeskundigen bij ziekenfondsen (V.A.G.Z.) over een eventuele opleiding en inschrijving in het register van erkende sociaal-geneeskundigen voor de tak algemene gezondheidszorg. In het verslagjaar heeft het C.S.G. deze kwestie in twee vergaderingen nogmaals besproken, waarbij tevens aan de orde zijn geweest een schrijven terzake van een bestuurslid van de V.A.G.Z. en een schrijven van het dagelijksbestuur van de Algemene Nederlandse Vereniging voor Sociale Geneeskunde waarin de aandacht van her C.S.G. werd gevraagd voor de plannen tot her instellen van een cursus ziekenfondsbeleid voor het hogere ziekenfondskader en eventueel de adviserend geneeskundigen. Ten aanzien van een opleiding en inschrijving voor d e tak algemene gezondheidszorg van adviserend geneeskundigen bij ziekenfondsen, heeft het C.S.G. zijn mening gehandhaafd 3). Voordat kan worden beoordeeld welke opleiding het beste is, moet eerst duidelijkheid worden verkregen over de toekomstige taak van de bedoelde adviserend geneeskundigen en over de vorming van diensten waarbinnen de scholing in de praktijk kan worden gevolgd. War betreft het instellen van een cursus ziekenfondsbeleid, was het C.S.G., hoewel de inhoud van de cursus hem niet bekend was, van oordeel dat deze, ook gezien de duur van een jaar, niet de omvang en betekenis kon hebben voor een opleiding ter inschrijving in het register van erkende sociaal-geneeskundigen. Het staat de ziekenfondsen natuurlijk vrij een dergelijke cursus, die voor de adviserend geneeskundigen van nut kan zijn, te organiseren. Indien dit echter tot gevolg zou hebben, dat vele adviserend geneeskundigen bij ziekenfondsen deze cursus gaan volgen en niet een opleiding, in welke vorm dan ook, ter inschrijving in het register, zou het C.S.G. zulks betreuren, omdat een opleiding voor de erkenning als sociaal-geneeskundige ook voor hen van groot belang moet worden geacht. Een cornmissie, aangewezen door de Nederlandse artsen voor longziekten en tuberculose, heeft zich tot het C.S.G. gewend met het verzoek in een gezamenlijke bespreking te overwegen de mogelijkheden voor een sociaal-geneeskundige opleiding van artsen, die in de consultatiebureaus voor de tuberculose-bestrijding werkzaam zullen zijn, gezien de toekomstige taak en functie van deze artsen. Bij het schrijven van de commissie was een indertijd door haar Vereniging uitgebracht rapport gevoegd. Bij de bespreking van dit onderwerp, een sociaal-geneeskundige opleiding van consultatiebureauartsen, heeft bet C.S.G. zich hoofdzakelijk beperkt tot de vraag in hoeverre deze artsen in de toekomst een taak en funktie in de sociale geneeskunde hebben. Het gevoelen was dat zulks in zekere mate wel het geval zal zijn, maar d a t e r bij de (1974) MEDISCH CONTACT 29 1229

consultatiebureaus voor de t.b.c.-bestrijding ook nog een duidelijke binding aan het klinisch werk blijft. Er kan niet zonder meer vanuit worden gegaan dat de werkzaamheden van de C.B.-artsen nieuwe stijl geheel binnen de sociaal-geneeskundige sfeer zullen liggen. Bovendien is het de vraag of hun opleiding in het geijkte patroon van sociaal-geneeskundige opleidingen kan worden ingepast. Te overwegen zou zijn of zij onder de te zijner tijd in te stellen nieuwe tak van sociale geneeskunde kunnen vallen. Na ampele discussie heeft het C.S.G. besloten de aangelegenheid in kleine kring met leden van genoemde commissie te bespreken. In deze bespreking werd de commissie geadviseerd met functionaxissen van het N.I.P.G. T.N.O. overleg te plegen over de duur, inhoud en programmering van een opleiding ter inschrijving in het register van erkende sociaal-geneeskundigen, met welk advies het C.S.G. zich heeft kunnen verenigen. Her bestuur van de Nederlandse vereniging van verzekeringsgeneeskunde heeft, met een preadvies zijnerzijds, aan het C.S.G. gezonden het rapport uitgebracht door de commissie opleiding verzekeringsgeneeskunde, aan de hand waarvan de nieuwe opleidingseisen voor de tak verzekeringsgeneeskunde zullen kunnen worden vastgesteld. De grote lijn van het rapport is dat na het volgen van het gemeenschappelijk gedeelte sociale geneeskunde - de basisopleiding - de specifieke opleiding zal bestaan uit een theoretisch gedeelte in de vorm van cursusblokken, afgewisseld met praktische gedeelten. Met deze opzet h eeft het C.S.G. zich gaarne kunnen verenigen. De nadere uitwerking van het rapport met hel opstellen van de opleidingseisen zal kunnen geschieden aan de hand van de besluiten van het C.S.G. inzake de algemene eisen (A. en B.) te stellen aan alle opleidingen en de handleiding voor de eisen te stellen aan de praktische opleiding (C). Utrecht, 5 augustus 1974 W. B. J. M. van der Meeren, voorzitter. Prof. Dr. A. Th. L. M. Mertens, ondervoorzitter. Voe~oten

~Het rapport is met de bijlage gepubliceerd in Medisch Contact (1974) 29, blz. 52 en in het Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 51 (1973) blz. 823. 2)De in 1974 voortgezette bespreking over deze aangelegenheid he.eft er toe geleid dat gekozen is voor de naam 'bijzondere vormen van sociale geneeskunde' en voor globale, niet tot in details vastgestelde, opleidingseisen. ~Zie her jaarverslag 1972van het C.S.G., gepubliceerd in Medisch Contact (1973) 28, blz. 1112, en in her Tijdschfijft voor Sociale Geneeskunde 51 (1973) 782.

(1974) MEDISCH CONTACT 29 1230

VAN DE S.G.R.C.

Jaarverslag over 1973 van de Sociaal Geneeskundigen Registratie Commissie Onder de vijf vergaderingen die de Sociaal Geneeskundigen Registratie Commissie in het verslagjaar hield, viel de 50ste. Deze werd op feestelijke wijze, in tegenwoordigheid van voorzitter, secretaris-generaal en secretaris van her H.B. der Koninldijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (de laatste was tot 1968 tevens adjunct-secretaris van de S.G.R.C.) besloten. Op de vergadering zelf waxen met uitzondering van de vertegenwoordiger van de A.N.V.S.G. - tevens secretaris der commissie - alle leden en plaatsvervangende leden herbenoemd en de nieuwe vertegenwoordiger van de A.N.V.S.G. geinstalleerd. Weliswaar nam de secretaris van de S.G.R.C. afscheid als lid van de commissie, doch vanwege de onmogelijkheid het secretariaat over te dragen, zegde hij toe dit hog enige maanden te blijven verzorgen. De ontwikkelingen en verschuivingen in bespreekpunten ter vergadering, zoals gesignaleerd in het verslag over 1972, zetten zich voort. Erkenningsaanvragen vergden minder aandacht, des te meet advies-aanvragen over persoonlijke, meer algemene en principi~le opleidingsaangelegenheden. In een vergadering, waarbij de opleidingsinstituten en cursusleiders waxen uitgenodigd, kwamen onderwerpen ter discussie als: het belang van buitenlandse studiereizen tijdens de basiscursus, de vrijheid voor de cursusleiding te experimenteren met cursusprogramma's, te gebruiken terminologie met betrekking tot opleidingsonderdelen, stageregelingen en afwijkingen daaxvan. Niet aUeen van de S.G.R.C. zelf, maax ook van de commissies van deskundigen is de functie bezig te veranderen en te verbreden, hetgeen o.a. bleek, in het overleg met hen over het concept van het C.S.G.-rapport over de opleiding van Sociaal-Geneeskundigen. Naast de oorspronkelijke hoofdtaak van de deskundigen: het toezicht op de periode van scholing in de praktijk, raakten zij meer en meet betrokken bij de gehele opleiding. Zulks ook tengevolge van wijziging van het opleidingsschema, zoals dat reeds voor de axbeids- en bedrijfsgeneeskunde gestalte heeft gekregen. Voor bet vele werk dat de commissies van deskundigen als luisterposten in de periferie en als aandragers van informatie verrichten, is de S.G.R.C. bijzonder dankbaax. Het overleg tussen C.S.G. en S.G.R.C. nam wederom in omvang en frequentie toe. Enerzijds over aangelegenheden, zoals besluiten inzake opleidingsregelingen, over welke de S.G.R.C. reglementair moet worden gehoord,

maar eveneens over S.G.R.C.-beslissingen, die precedenten zouden kunnen scheppen of anderszins voornemens of richtlijnen van het C.S.G. doorkruisen. Het is merkwaardig dat soms schijnbaar triviale aan de S.G.R.C. voorgelegde vragen aanleiding zijn tot de behoefte aan overleg met het C.S.G.. Zo wierpen praktische moeilijkheden voor individuele cursisten ten gevolge van te grote of te geringe belangstelling voor bepaalde opleidingen, of ook wel persoonlijke omstandigheden die het regelmatig volgen van her opleidingsschema vrijwei belemmerden, vragen met een principi~le strekking op. Als zodanig zijn te noemen: -

-

-

kan er dispensatie worden verleend voor wijzigingen in het opleidingsschema? kan de basiscursus deels samenvaUen met een vervolgcursus? mogen werkstukken worden ingeleverd (lang) nadat het cursorische deel van een cursus is ge~indigd? blijft het gevolgd hebben van een (algemene) basiscursus als toegangsvoorwaarde voor de (specifieke) vervolgcursus onbeperkt geldig? kan het bezit van de graad 'Master of Public Health', verkregen na bepaalde opleidingen zoals de 'International Course of Health Development' worden gelijkgesteld met de voltooide opleiding voor de tak Algemene Gezondheidszorg?

Deze en dergelijke vragen alsmede de behoefte van het C.S.G, aan inbreng van de praktische ervaring van de S.G.R.C. leidde tot een verzoek van het C.S.G. haar vergaderingen door een S.G.R.C.-Iid te laten bijwonen. De S.G.R.C. meende hieraan gehoor te moeten geven. Ten aanzien van wijzigingen in het opleidingsschema nam de S.G.R.C. een tweet~ besluiten namelijk dat: - behoudens na uitdrukkelijk aan de S.G.R.C. gevraagde en verkregen toestemming niet kan worden afgeweken van de regel, dat de basiscursus vooraf dient te gaan aan de vervolgcursus en voorts dat - scholing in de praktijk alleen dan voor de erkenning kan mede tellen als zij is verkregen na afsluiting van de vervolgcursus en onder toezicht van een erkende en door de S.G.R.C. aangewezen supervisor. Uiteraard vormt de gewijzigde opleiding in de arbeidsen bedrijfsgeneeskunde daarop een uitzondering. Bij deze vindt scholing en supervisie plaats tussen de over de gehele vervolgopleiding verspreide cursusblokken. De zorgen van de opleidingsinstellingende posten van cursusleider adaequaat te bezetten, dat wil zeggen met ieiders die voldoen aan de daarvoor reglementair ge~iste kwalificaties, bleven de S.G.R.C. niet bespaard. Bij het beraad over al dan niet geven van dispensatie voor onvoldoende kwalificaties streden de belangen van handhaving van opleidingscapaciteit tegen die van de opleidingskwaliteit om voorrang. Tweemaal werd een aanvrager voor registratie door e e n kleine commissie uit de S.G.R.C. ontvangen, teneinde zijn aanvraag toe te lichten. De vorig jaar ingestelde Commissie van Beroep Sociale Geneeskunde kreeg 66n beroep tegen een S.G.R.C.-beslissing ter behandeling. De uitspraak was op her einde van het verslagjaar nog niet bekend.

O v e r z i c h t v a n h e t a a n t a i a f g e h a n d e l d e inschrijvingen z o w e l i n als p e r ultimo '73

arbeids-en bedrOfsgeneeskunde jeugdgezondheidszorg verzekeringsgeneeskunde algemene gezondheidszorg

aan- inschrijvragen vingen 21 27 8 9

24* 20 4 5

65

53

afwijzingen 1 7 4 4 16

*incl. aanvragen, ingezonden in 1972, over welke nog geen beslissing was genomen.

Het totaal aantal inschrijvingen per 31-12-1973 bedroeg

voor de tak arbeids- en bedrijfsgeneeskunde voor de tak jeugdgezondheidszorg voor de tak verzekeringsgeneeskunde voor de tak algemene gezondheidszorg

419 386 420 192 1417"

*niet is bekend hoeveel hiervan werkzaam zijn.

DOKTERSMAPJE

Onder deze benaming is nog steeds verkrijgbaar e e n plastic portefeuille van gele kleur. Het doel van dit doktersmapje is de behandelend arts inlichtingen te verstrekken over voorafgaande behandelingen en verstrekte medicamenten. Een in de portefeuille aanwezig boekje (groene omslag) geeft namelijk de arts de mogelijkheid voor zijn behandeling kennis te nemen van de bevindingen van zijn voorganger en na zijn behandeling hierin voor zijn collega die na hem de behandeling moet voortzetten de nodige inlichtingen te verstrekken. Op deze wijze is het, met vrijwillige medewerking van de artsen, mogelijk die inlichtingen te verschaffen, die een arts van een trekkende patient niet uit eigen ervaring en eigen aantekeningenkent. In de portefeuille bevindt zich achter doorzichtig plastic e e n witte kaart waarop de naam, her adres enz. van de eigenaar wordt vermeld. In de portefeuille zijn verder aanwezig een aantekenboekje in groene omslag en e e n vijftal enveloppen. Het doktersmapje is tegen contante betaling verkrijgbaar bij her ziekenfonds 'A.N.O.Z.' afd. B.S.P., Kaap Hoorndreef 24 te Utrecht, tel. 030-618881. Verzekerden die lid zijn van her aanvullingsfonds kunnen dit mapje 66n keer gratis ontvangen en voorts kan het worden besteld via de diverse kantoren van het A.N.O.Z. in den lande, het Centraal Bureau voor de Rijn- en Binnenvaart, Koningin Emmaplein 6 te Rotterdam en de erkende werknemersorganisaties.

(1974) MEDISCH Ct)NTACT 29 1231

Samenstelling Sociaal Geneeskundigen Registratie Commissie

vertegenwoordigers A.N. V.S.G. H. C. van Hesteren, arts, Breda Dr. J. H. Baay, arts, Bilthoven, plv. lid vertegenwoordigers L.A.D. Dr. H. Doeleman, arts, Oegstgeest (voorzitter S.G.R.C.) Dr. P. G. Vertin, arts, Rozendaal (Gld), plv. lid vertegen woordigers tak a rbeids- en bedriffsgeneeskunde Dr. K. Modderaar, arts, Zeist Dr. J. Stumphius, arts, Vlissingen Dr. J. N. Meesters, arts, Kerkrade, plv. lid H. de Mooij, arts, Riethoven, ply. lid*) vertegenwoordigers tak jeugdgezondheidszorg Dr. C. K. J. Kaaijk, arts, Vries Dr. H. P. Verbrugge, arts, Santpoort J. P. Schulting, arts, Hilversum, plv. lid Dr. L. E. W. van Albada, arts, Vries, ply. lid**) vertegenwoordigers verzekeringsgeneeskunde N. van Eek, arts, Arnhem (ondervoorzitter S.G.R.C.) J. H. van Dalen, arts, Enschede Dr. A. Nap, arts, Amsterdam- Buitenveldert, ply. lid G. van Maanen, arts, Oosterbeek, ply. lid vertegenwoordigers tak algemene gezondheidszorg P. Staverman, arts, 's-Gravenhage W. L. Nolke, arts, Arnhem T. Landheer, arts, Diepenveen, plv. lid S. Lelie, arts, Middelburg, plv. lid

*) inmiddels vervangen door H. J. Crucq, arts, Emmen, plv. lid. **) inmiddels vervangen door mevrouw E. L. M. Harder-Buwalda, arts, 's-Gravenhage, plv. lid.

INHOUD-OFFICIEEL Van her C,H.G.: Jaarverslag 1973 van het College voor Huisartsgeneeskunde .................... 1226

stratie Commissie .........................

1227

Van her C.S.G.: Jaarverslag over 1973 van het College

voor Sociale Geneeskunde ............. 1228 Van de S.G.R.C.: Jaarverslag over 1973 van de Sociaal Geneeskundigen Registratie Commis-

sie ............................................

(1974) MEDISCH CONTACT29 1232

Samenstelling van de Commissies van Deskundigen

Voor de tak arbeids- en bedriffsgeneeskunde: A. Th. Groot Wesseldijk, arts, Waalre A. Kesteloo, arts, Breda J. S. Knip, Arts, Rijswijk Dr. J. J. Kolk, arts, Arnhem Y. G. van der Veen, arts, Delft Voor de tak jeugdgezondheidszorg: M. A. J. M. van Bakel, arts, Ulvenhout H. Bottema, arts, Assen A. J. M. Bruna, arts, 's-Gravenhage A. Minjon, arts, Zutphen Dr. H. P. Verbrugge, arts, Santpoort Voor de tak verzekeringsgeneeskunde: Dr. H. Doeleman, arts, Oegstgeest N. van Eek, arts, Arnhem A. F. J. Gentis, arts, Enschede W. v. Meeuwen, arts, Wassenaar W. J. L. Mreyen, arts, Haarlem Dr. A. Nap, arts, Amsterdam-Buitenveldert B. Schuling, arts, Rotterdam Plaatsvervangers : Mr. L. H. Dellen, arts, Groningen H. B. Gerrits, arts, Oegstgeest C. Lageweg, arts, 's-Gravenhage Dr. P. van Oordt, arts, Schinnen Voor de tak algemene gezondheidszorg: T. Landheer, arts, Diepenveen Dr. S. Santema, arts, Zeist Dr. H. M. van der Vegt, arts, Eindhoven Dr. R. J. Zonneveld, arts, Oegstgeest. Utrecht, 9 juli 1974

mr. 38 - 20 september 1974

Van de H.R.C.: Jaarverslag 1973 van de Huisarts Regi-

secretariaat S. G. R. C. Dr. Y. van der Wielen, arts, Voorburg mevrouw H. van der Horst-Huussen p/a K.N.M.G., Lomanlaan 103 te Utrecht, telefoon: 030-88 54 I 1

1230

Dr. Y. van der Wielen, secretaris Sociaal Geneeskundigen Registratie Commissie