Medisch Contact
Redactioned MEDISCH C O N T A C T
Abonnementen
verschijnt wekelijks
Voor niet-leden van de K.N.M.G. f 5 5 , - plus f 2,20 BTW; buitenland f 6 0 , - ; losse nummers f 1,72 (inclusief BTW). Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever.
De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Her bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de K.N.M.G. De Algemene Vergadering kiest het bestuur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris.
REDACTIONEEL
In te zenden - ook brieven op advertenties onder n u m m e r - uitsluitend aan de uitgever. Adver tentie-acquisitie
Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman.
R.E.P.O.N. Internationaal B.V., Texelstraat 76-78, Postbus 384, Amstelveen. Tel.: 020-433851 (16 lijnen). Telex 15230.
F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Joke van Halm-Rikkelman, secretaresse. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411.
Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Adreswijziging
Leden der K.N.M.G. uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever.
Uitgever
B.V. Uitgeversmaatschappij Reflex, Mathenesserlaan 310, Rotterdam-3003. Telefoon: 010-765122", Telex 25165.
Nr. 33 - 16 augustus 1974
Advertenties
Bestuur Medisch Contact
Redactie Medisch Contact
INHOUD
Oplage: 18.400 exemplaren
Brieven aan de redactie .......
1046
Struetuurnota gezondhe|dszorg ...............................
1049
Kamervragen over C.B.-project Har tziekten ................
1064
1nzenders: G. M. Pool, A. Poxtmo. G. E. Postma-van Boven, Dr. K. Modderaar, J. M. van Tiel.
Nut en noodzaak van een artsenorganisatie XVI: Is onze K.N.M.G. uit de tijd?, door Dr. H. Festen ...................
Her harlinfarct is een psychohygii~nisch probleem, door A. AppeIs
...........................
1065
1067
OFFIC1EEL ....................
1069
Inhoudsopgave officieel .......
1076
Druk: Tijl, Zwolle.
(1974) MEDISCH CONTACT29 1045
Brieven aan de redactie Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrifft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.
SPINA
BIFIDA
Het artikel v a n Prof. Dr. S. A. de L a n g e (M.C. nr. 27 (1974) 29, blz. 887) naar .aanleiding v a n de enqu6te over de b e h a n d e ling v a n p a s g e b o r e n e n m e t spina bifida is zeker niet alleen voor de neurochirurgen een p r o b l e e m dat vraagt o m nadere bezinning. Prof. De L a n g e stelt, dat hij m e t opzet zowel bij het enqu~teren als bij het berichten over de enqu6te v e r m e d e n heeft zijn m e n i n g naar voren te brengen. Ik weet niet of h e m dit helemaal gelukt is in het overigens voortreffelijke bericht. Ik weet ook niet o f her de bedoeling v a n het artikel is de o p g e w o r p e n vraag in discussie te brengen. Daartoe zou deze zich m i j n s inziens uitstekend lenen, hoewel her e e n betrekkelijk kleine groep betreft. Er zijn i m m e r s zoveel specialismen in h e t probleem betrokken, o m de huisarts niet te vergeten, dat een discussie ter bevordering v a n het ' m e d i s c h contact' zeer op zijn plaats zou zijn. Het k o m t mij echter voor, dat d a n vertegenwoordigers v a n de diverse specialismen daartoe m o e t e n w o r d e n uitgenodigd. De problematiek v a n h e t artikel van Prof. De L a n g e werd in 1964 uitgesproken door een Engelse neuroloog in de discussie v a n een paper v a n Sharrard over de mogelijkheden v a n de chirurgie bij m e n i n g o m y e l o c e le-kindertjes, m e t de uitroep ' W h a t are we doing' enz. Her antwoord v a n Sharrard was: ' D e ouders vragen het v a n o n s ' . Ik geloof, dat het antwoord v a n Sharrard wat te e e n v o u d i g was. Prof. De L a n g e had mijns inziens de uitroep v a n de Engelse neuroloog b o v e n zijn artikel k u n n e n zetten. H e t is een zeer actuele vraag, niet alleen voor de kindertjes m e t e e n meningomyelocele. Deze groep lijkt m e e c h t e r zeer geschikt het probleem in discussie te brengen. Rotterdam, 31 juli 1974
KRIMPFOLIE
VERTROUWENS-ARTS
Motto: Alle lytse bytsjes helpe, sei de m a n en hy pisse y n 'e s6, goaide s y n wiif oerboard en los wie 't skip. (Alle kleine beetjes helpen, zei de m a n en hij piste in de zee, gooide zijn v r o u w overboord en los was het schip.)
V a n de n a a m ' v e r t r o u w e n s - a r t s ' v a n e e n afdeling v a n de Maatschappij gaat e e n grote suggestieve werking uit. De leek ziet hierin e e n zeer kundig arts, die is te v e r t r o u w e n en die voldoet aan hoge ethische n o r m e n , een sieraad in de m e d i s c h e wereld.
Wij zijn het met collega M. F. G. H a a n (M.C. nr. 30 (1974) 29 blz. 954) eens, dat de argumentatie v a n de redactie wat betreft het gebruiken v a n krimpfolie onvoldoende is. De oude m e t h o d e was wat o n s betreft uitstekend. Derhalve staan wij achter zijn voorstel o m snel weer van deze r o m m e l af te stappen. E n nu het verdere betoog. Het heeft o n s aan het d e n k e n gezet. W e k u n n e n echt wel een klein begin maken. E n als we dan evenveel geluk h e b b e n als de schipper hierboven haalt het wat uit ook. Wij vragen o n s af wat de kostprijsverhoging zou zijn als M.C. eens geen overbodige advertenties opnam. L a a t bet zijn dat de prijs m o e t worden verdubbeld, wat dan nog? N i e m a n d van o n s zou dat bezwaarlijk m o e t e n vinden. Graag z o u d e n wij e e n berekening in M.C. gepubliceerd willen zien in deze geest zonder m e d i c i j n - a d v e r t e n t i e s . . . Als we nu e e n s de vrijgekomen ruimte z o u d e n benutten voor wat minder zware kost, bijvoorbeeld:
De bedoeling v a n de instelling v a n dit instituut is ook e e n andere geweest, betgeen ook m e t v e r t r o u w e n te m a k e n heeft. De vertrouwens-arts k a n i m m e r s worden ingeschakeld voor her a f g e v e n v a n e e n m e d i sche verklaring, waardoor e v e n t u e e l e e n vertrouwensrelatie t u s s e n b e h a n d e l e n d arts en zijn patient zou k u n n e n w o r d e n geschaad. M e t n a m e als door de i n h o u d v a n de verklaring of door een weigering deze af te g e v e n het bereiken v a n het doel, dat de patient voor ogen stond, wordt geblokkeerd.
- een interview v a n e e n (ex-)artsenbezoeker door Bibeb; - e e n Kronkel van Simon Carmiggelt over e e n of andere toestand die m e t artsen te m a k e n heeft; - wat goede a r t s e n m o p p e n v a n M a x Tailleur; - een vader-en-zoon-cartoon v a n Peter v a n Straaten; interessante korte eigen bijdragen op m e e r literaire basis. W e z o u d e n d a n verder de dialoog k u n n e n beginnen m e t de f a r m a c e u t i s c h e industrie over: - papierverspilling; - artsenbezoekers; allerlei extraatjes die o n s eigenlijk niet toekomen; - onderlinge samenwerking. En als we dan eens aan de f a r m a c e u t i s c h e industrie~n voorstelden het gespaarde advertentiegeld te gebruiken voor een gezamenlijk goed doel?
Tot mijn spijt moet ik op grond v a n ervaring constateren, dat op grote schaal door het optreden v a n de v e r t r o u w e n s - a r t s e n het v e r t r o u w e n in de m e d i s c h e s t a n d wordt ondermijnd. Mijn ervaring betreft de gang v a n z a k e n bij h e t invullen v a n het formulier, dat al of niet de mogelijkbeid biedt tot vrijstelling v a n het betalen v a n wegenbelasring. B i n n e n 5 m i n u t e n staat de betrokkene weer buiten de deur zonder verricht onderzoek, m a a r waarbij wel de nodige a a n d a c h t a a n de betaling v a n het b e z o e k is gegeven. Weliswaar zal de v e r t r o u w e n s - a r t s nadien nog wel contact o p n e m e n m e t de behandelende arts, want mijn ervaring is t e v e n s dat de beoordelingen over h e t a l g e m e e n wel juist zijn, m a a r in w e z e n is het d a n de huisarts die voor de inhoud v a n de verklaring verantwoordelijk is. E n dit wilde m e n juist v o o r k o m e n . In ieder geval beklagen zeer velen zich erover, dat h u n rechtsgevoel niet is bevredigd. Uiteraard wil ik alle vertrouwens-arts e n niet over 66n k a m scheren, m a a r mijn ervaring betreft h o n d e r d e n gevallen verspreid over het gehele land. H e t is niet mijn gewoonte te g a u w af te gaan op verhalen van pati~nten, m a a r indien in de rapporten geregeld hetzelfde tot uiting komt, m e e n ik e e n w a a r s c h u w i n g te m o e t e n laten horen. Het v e r t r o u w e n in de m e d i s c h e stand staat hier op het spel. ' s - G r a v e n h a g e , 2 a u g u s t u s 1974
O m d a t M.C. betrekkelijk onafhankelijk is, d e n k e n wij dat het mogelijk is bijvoorbeeld voor een jaar een proef op deze manier te doen. Wie voelt er voor o m m e e te d o e n ? Mogelijk k o m t her schip los.
Dr. K. Modderaar, adj. dir. Rijks G e n e e s k u n d i g e Dienst
Noordwolde, 31 juli 1974.
DE N I E U W E S C H A A R S T E
A. P o s t m a G. E. P o s t m a - v a n B o v e n
N a het gekibbei over de specialisteninkom e n s (Bouwer e n zeer vele anderen) kan
G. M. Pool, revalidatie-arts Naschrift:
D a n k voor de suggestie. Er wordt aan gewerkt. Red. (1974) MEDISCH CONTACT 29 1046
m e n n u geleuter lezen over het huisartsenink o m e n , op papier gezet door Dr. S. Rijpma (M.C. nr. 31 (1974), 29, blz. 994). Dat i n k o m e n m o e t maar gehalveerd worden als er e e n avond- e n nachtwaarnemingsregeling is. A l s o f het 'disutility'-aspect v a n het h o n o r a r i u m 50% bedraagt. Alsof m e n m e t z o ' n waarnemingsregeling e e n 42-urige w e r k w e e k heeft. Alsof de praktijkbelasting werkelijk of absoluut vermindert ten gevolge v a n waarneming. Zijn er dan minder zieken? Of draagt de N e d e r l a n d s e bevolking haar ellende plotseling zelfstandiger? R i j p m a suggereert dat allemaal even. Ik wil niet voorbijgaan a a n de teneur van zijn artikel, te weten de s c h a a r s t e die er tegenwoordig zou zijn aan vertrouwde personen. Dat was vroeger allemaal beter, u weet wel: de b u u r v r o u w , de bakker, de d o m i n e e en vooral de altijd-aanwezige en bereikbare, persoonlijke, eigen huisarts. Deze huisarts v a n vroeger m o e t d a a r o m terugkeren, vinden de m e n s e n , aldus Rijpma. Hij n o e m t dat een ide~el argument. Als de h u i s a r t s e n dat zelf niet willen, dan is h u n i n k o m e n veel te hoog, vindt Rijpma. Hij n o e m t dat een materieel, hard argument. W a t mij betreft: geleuter. D a t e r iets niet goed is aan de maatschappij, m e t de m e n s e n en in de g e n e e s k u n d i g e zorg, wel, dat zegt iedereen, m a a r o m daar een continu-aanwezige huisarts bij te halen, is vergezocht. T r o u w e n s , ik ben ervan overtuigd dat ook de dienstdoende, m i n of meer v r e e m d e , huisarts als dat nodig is ' m e n s e n zal willen a a n h o r e n en voorzichtig begeleiden'. Uitzonderingen zullen er altijd zijn, ook bij e e n continue, persoonlijke zorg. Het is goed d a t e r over de praktijkorganisatie en h e t i n k o m e n v a n de huisarts wordt gepraat, m a a r dan liever niet zo onbenullig. Het lijkt of de nieuwe s c h a a r s t e een schaarste aan gezond v e r s t a n d en logisch d e n k e n is. E e n pijnlijke ervaring... Z a a n d a m , 4 a u g u s t u s 1974 J. M. v a n Thiel, huisarts
Varia 'Het Oranje Kruis' vergadert -- De 65e Algemene Bondsvergadering van 'Het Oranje K r u i s ' zal worden g e h o u d e n op zaterdag 19 oktober 1974 bij Shell Nederland Raffinaderij B.V., Vondelingenweg 60l, Rotterdam. N a behandeling v a n de
STRUCTUURNOTA GEZONDHEIDSZORG Een belangrijk deel van dit nummer is gewijd aan de langverbeide en eindelijk verschenen Structuurnola Gezondheidszorg, aangeboden aan de Tweede Kamer door de staatssecretaris van Voiksgezondheid en Milieuhygiene. De eerste indruk is dat we niet te maken hebben met een stuk van een hemel beslormende nieuwlichter, maar dat konden we eigenlijk al weten. De nota stelt de noodzaak van een overzichtelijke structuur voorop. Het is verheugend dal niet ailes vanuit een kostenstandpunt wordt bekeken en dat structuurverbeteringen niet alleen via de financii~le wetgeving worden nagestreefd. Als een van de belangrijksle middelen om te komen tot een meer doeltreffend funcfioneren van de gezondheidszorg wordt de regionalisafie genoemd, waarbij doelbewust moet worden gestreefd naar een decentralisatie. De filosofie die hierachter ligt, is dat de democratisering -- die in de nota 'als mentaliteit en als wijze van organiseren en besluitvorming' wordl onderscheiden - meer kans krijgt. Voor een beleidssiuk vinden wij de nota toch war vaag. Wij hadden wal meer onderbouwing van een aantal punten verwacht en een wat duidelijker stellingname. Men is nu geneigd achter enkele uitspraken meer te zoeken dan misschien gezegd wil zijn, maar mogelijk is dat de bedoeling. Wat belekent de stelling dal 'de centrale overheid ervoor moet zorgen, dat het tarief- en honoreringssysteem geen stimulans bevat voor behandeling van de patii~nt in een hoger echelon? Betekent dit dat de huisarts volgens een verrichfingensysteem moet worden betaald in plaats van de huidige betaling via abonnementshonorarium of dienstverband? Wal duidelijker is de uilspraak dal voor een bepaalde verrichting geen verschillende honoraria in rekening moeten worden gebracht. Op grond van her aanlal medische studenten en de bevolkingsgroei, verwacht de staatssecretaris dat in 1982 het aantal artsen 1,8 per duizend inwoners zal bedragen. Dit bestand zou moeten blijven bestaan, hetgeen inhoudt dat ook vanaf 1975 een studentenstop zou moeten worden gehanteerd. Een duidelijke beleidsuitspraak is dat de kosten in 1980 niet hoger moeten zijn dan 8% van het bruto nationaal inkomen. Her komt ons voor dat de hoogte van dit percentage meer toelichting behoeft dan in de nora wordt verstrekt. In 1973 bedroegen de kosten van de gezondheidszorg reeds ongeveer 7,5% van het bruto nationaal inkomen: de Centrale Raad voor de Volksgezondheid schatte dit percentage voor 1975 op minimaal 8% en maximaal 8,7%. Voor de artsen zal gelden dat de kwaliteit van de gezondheidszorg niet mag verminderen en de vrijheid van berocpsuitoefening gewaarborgd blijft. De bereidheid om mee te werken aan de beheersing van het functioneren van die zorg en de kostenstijging daarvan zal daarin zijn begrenzing vinden. Binnen die begrenzing mag worden verwacht dat de artsen positief zullen reageren op de plannen van de staatssecretaris. B.
(1974) MEDISCH CONTACT 29 1047
agendapunten zal het hoofd van de bedrijfsgeneeskundige dienst, de heer J. H. Becking, arts, een toelichting geven op het werk van de dienst. Daarna bezichtiging van bedrijf en B.G.D.
Cursus medische stalistiek - - Bij voldoende belangstetling organiseert het Nederlands Instituut voor Praeventieve Geneeskunde samen met de Medisch-Biologische Sectie van de Vereniging voor Statistiek van eind september 1974 t/m mei 1975 opnieuw een cursus 'Medische Statistiek'. De cursus is bestemd voor artsen en andere werkers op medisch-biologisch en aanverwant gebied, die zich op de hoogte willen stellen van de gedachtengang van de statistiek en de betekenis van de moderne statistische methoden voor het beschrijven en analyseren van waarnemingsuitkomsten. Voor het volgen van de cursus is geen statistische kennis of ervaring vereist. De noodzakelijke kennis van wiskunde beperkt zich tot enkele onderwerpen uit de algebra, die gedurende de cursus in het kort worden behandeld. De cursus zal wekelijks worden gehouden, in principe op dinsdagavond van 19.30 uur 21.30 uur, in het N.I.P.G., Wassenaarseweg 56, Leiden. De eerste cursusavond zal zijn op dinsdag 24 september aanstaande. Her cursusgeld bedraagt f 3 0 0 , - - . Inschrijfformulieren en verdere inlichtingen worden verstrekt door de Afdeling Onderwijs van het Nederlands Instituut voor Praeventieve Geneeskunde T.N.O., Wassenaarseweg 56, Leiden, tel. 01710-50940 t/m 50944.
Seminaar Milieukunde - - Het Nederlands Institunt voor Praeventieve Geneeskunde T.N.O. organiseert, in samenwerking met de Stichting Postakademiale Vorming Gezondheidtechniek van de T.H. Delft, sinds enige jaren een Seminaar Milieukunde. Het vierde seminaar in de serie wordt het aankomende academische jaar gehouden. Het seminaar is gericht op academici die in hun werk met milieuproblemen te maken hebben. Her wordt gehouden in drie perioden van vier dagen en 66n periode van vijf dagen; elke periode is gewijd aan 66n thema: 4-7 november 1974, Woudschoten, 'Het leefmilieu'; 9-12 december 1974, Driebergen, 'Milieugebruik'; 17-20 februari 1975, Woudschoten, 'Milieuverontreiniging'; 7-11 april 1975, Woudschoten, 'Milieubeleid'. Het aantal deelnemers is beperkt tot 30. Het cursusgeld (inclusief verblijfkosten) bedraagt f 1.200,--. Nadere inlichtingen verstrekt Mevr. Drs. C. M. Kuiper, Nederlands Instituut voor Praeventieve Geneeskunde T.N.O., Wassenaarseweg 56, Leiden, tel. 01710-50940.
(1974) MEDISCH CONTACT 29 1048
N.H. G.-project Man- Vrouw : Anticonceptie
'Praktijk van de geboortenregeling v o o r de huisarts' De korte inhoud van de pakketten A t/m G van de cursus "Praktijk van de geboortenregeling voor de huisarts' wordt in zeven opeenvolgende nummers van M.C. afgedrukt. Inlichtingen over de cursus verstrekt het bureau van het Nederlands Huisartsen Genootschap, Postbus 14006, Utrecht, tel. 030-516741.
Pakket C: Praktische informatie met theoretische achtergronden over de hormonale anticonceptie Duur: 3 • l uur Aanbevolen literatuur: 'Geboortenregeling in de praktijk' (N.H.G., 1974); 'Hormoontherapie in de gynaecologie' (op aanvraag te verkrijgen bij Schering); 'Geboortenregeling bij de mens' (J. Kremer/A. A. Haspels). Korte inhoud: Verdeeld over twee uur wordt aan de hand van schema's (bijlage M.V.A. 74-26) en dia's de theorie van de diverse hormonale anticonceptionele methoden besproken. De praktische aspecten, indicatiegebieden, bijwerkingen, betrouwbaarheid, aanvaardbaarheid, pilcontrole, gangbare soorten worden aan de orde gesteld. In het derde uur volgt een onderlinge discussie van de deelnemers over de eigen houding van de huisarts ten opzichte van de hormonale anticonceptie. Hulpmiddelen: Gedrukte informatie: werkschema 'Systematische instructie' (M.V.A. 74-14); handleiding bij de diaserie anticonceptie (M.V.A. 74-20A); schema's hormonale anticonceptie (M.V.A. 74-26). Visuele informatie: diaserie. Demonstratiemateriaal: koffer met pakket pillen. Literatuur/brochures voor huisarts en eerstelijnswerker/cli~nt. Eerste uur" Zo nodig: wat verwacht men van dit pakket? (bijlage 'Opstarten cursussen'). Theoretische achtergronden van de remming van de ovulatie, aan de hand van enkele schema's en dia's. Een lijst van middelen die de ovulatie remmen wordt toegelicht voor wat betreft de oestrogene en prostagene componenten. Vragen stellen en beantwoorden. Pauze: 5 minuten. Tweede uur: Aan de hand van het schema 'Systematische instructie': indicatiegebied, contra'indicaties, betrouwbaarheid, aanvaardbaarheid, bijwerkingen gerangschikt naar het P/O-evenwicht (schema). Indicaties voor de verschillende soorten hormonale anticonceptie. Morning-after pill (schema). Post-pil amenorrhoe. Pauze: 5 minuten. Derde uur: Korte discussie over het voorgaande (evaluatie van her onderwerp). Komen daar voldoende vragen uit, dan laat men de discussie zichzelf ontwikkelen. Zo niet, dan kan men het functioneren van de huisarts met betrekking tot de hormonale anticonceptie aan de orde stellen (draaiboek pakket C). Invullen evaluatieformulieren. Heeft dit pakket aan de verwachtingen voldaan? Als dit het laatste pakket in een Cursus is: totaliteit evalueren. Aan de deelnemers worden uitgereikt: werkschema 'Systematische instructie'; bijgaande korte inhoud van pakket C; bijlage schema's hormonale anticonceptie; enkele voorbeelden van brochures; evaluatieformulieren.
Structuurnota Gezondheidszorg Regionalisatie, echelonnering, volksverzekering
'Grote bezorgdheid bestaat in ons land over het goed functioneren van de gezondheidszorg en over de sterke kostenstijging daarvan. In de regeringsverklaring werd dan ook over de noodzaak van "ingrijpende hervormingen" op dit gebied gesproken. In de voorliggende Structuurnota Gezondheidszorg worden de hervormingen aangegeven die noodzakelijk moeten worden geacht om het doelmatig functioneren van de voorzieningen in samenhang met elkaar te bevorderen en de kostenontwikkeling te beheersen.' Aldus de aanbevelingsbriefbij de in de Troonrede toegezegde en een paar dagen geleden uitgebrachte nota, waarmee de Staatssecretaris de grondslag wil leggen voor ruim beraad door in grote lijnen een eigen visie te geven van de nieuwe structuur, die voor de gezondheidszorg noodzakelijk wordt geacht. Daartoe worden uitgangspunten geformuleerd voor de organisatie, het functioneren en de financiering van de gezondheidszorg, en de vormgeving daarvan in de wetgeving. 'Niet gepoogd werd een nieuwe Volksgezondheidsnota op te stellen. De Volksgezondheidsnota 1 9 6 6 heeft reeds een indrukwekkende uiteenzetting gegeven van de volksgezondheid zowel organisatorisch en juridisch, als kwalitatief en kwantitatief. De nota van 1966 blijft van grote betekenis, al is het cijfermateriaal uiteraard verouderd', aldus de heer Hendriks. Een belangrijk aandeel in de structuurnota 1974 had de commissie-Festen. Van veel betekenis noemt de bewindsman ook recente rapporten van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Verder kon gebruik worden gemaakt van de uitkomsten van het Onderzoek beheersbaarheid gezondheidszorg.
De Structuurnota Gezondheidszorg heeft de volgende inhoud: Inleiding
De situatie in Nederland en in vergelijkbare landen Nadere analyse van de Nederlandse gezondheidszorg Noodzaak tot structurering gezondheidszorg De werkingssfeer van de nota (gezondheidszorg en welzijnszorg) Opzet herstructurering gezondheidszorg
Regionalisatie Echelonnering Bestuurlijke organisatie Democratisering Wetgeving
Honoreringssystemen en personele voorzieningen
Tarieven- en honoreringssystemen Opleidingen en personele voorzieningen
lnformalica en analyse
Inleiding Informatie voor het landelijk niveau Informatie voor het gewestelijk niveau De informatierouting Analyse Kosten en financiering
Kosten Financiering
Geleidelijke uitvoering van de herstruclureringsplannen
Inleiding Uitvoering herstructureringsplannen
Eerste voorbeeld van herstructurering: kruiswerk
Inleiding Gewenste structurele hervormingen
Tweede voorbeeld van herstructurering: geestelijke gezondheidszorg
Inleiding De ambulante geestelijkc gezondheidszorg Intramurale psychiatrische voorzieningen Intramurale voorzieningcn voor zwakzinnigcn
Derde voorbeeld van herstrueturering: algemene ziekenhuizen
Planning Het functioneren van de individuele inrichtingen
Op de bladzijden die volgen wordt de inhoud van de Structuurnota Gezondheidszorg verkort weergegeven. (1974) MEDISCH CONTACT29 1049
INLEIDING De situafie in Nederland en in vergelijkbare landen
Afgaande op algemeen aanvaarde indicatoren van de kwaliteit der gezondheidsvoorzieningen (zoals bijvoorbeeld zuigelingensterfte, perinatale sterfte, levensverwachting in jaren, tuberculeuze moraliteit en morbiditeit en vaccinatiepercentages van zuigelingen en kleuters) kan worden geconstateerd, dat de Nederlandse gezondheidszorg een niveau heeft bereikt dat door vele andere met ons vergelijkbare landen niet wordt geEvenaard. Desondanks kampt de Nederlandse gezondheidszorg met ernstige problemen. Daarin staat zij evenwel niet alleen. Uiteraard heeft vergelijking met andere landen alleen zin, indien van vergelijkbare situaties sprake is. Daarom werd de oriEntatie beperkt tot die landen die in grote lijnen eenzelfde sociaal-economische en politieke structuur hebben als ons land, benevens een hoog ontwikkeld systeem van sociale verzekeringen en een nagenoeg identiek patroon van problemen van ziekte en gezondheid. Op grond van deze kenmerken ligt een vergelijking met de ontwikkeling in de Scandinavische landen en het Verenigd Koninkrijk voor de hand. De structfirele en financiEle problematiek van de gezondheidszorg vertoont in al deze landen, ondanks de te verwachten lokale variatie, in grote lijnen hetzelfde beeld. De oplossing wordt overal gezocht in dezelfde richting als aangegeven in deze nota: een verschuiving van het accent, dat nu te eenzijdig wordt gelegd op de specialistische intramurale zorg, naar de extramurale zorg en naar de preventie, alsmede het cre~ren van geordende voorzieningen, op elkaar afgestemd in geografisch beperkte gebieden, en het planmatig verder ontwikkelen van het geheel der gezondheidszorg. Het in deze nota gestelde representeert dan ook zeker geen unieke, voor her eerst ontwikkelde visie. Integendeel, uitgaande van de Nederlandse situatie wordt een aantal gezichtspunten ontwikkeld, die ook elders naar voren kwamen en die ook in Nederland reeds geruime tijd onderwerp van discussie waren. In de nora wordt gepoogd de voorge(1974) MEDISCH CONTACT 29 1050
stelde beleidslijnen consequent op de gehele gezondheidszorg toe te passen en te komen tot 66n samenhangend, geco6rdineerd systeem van voorzieningen, trapsgewijs opgebouwd en voorzien van stuur- en beheersinstrumenten.
Nadere analyse van de Nederlandse gezondheidszorg
Zonder geheel uitputtend te willen zijn, ziet de staatssecretaris bij een analyse van de huidige situatie in het bijzonder de volgende knelpunten in onze gezondheidszorg: 1. Instrumenten voor de beheersing van de kostenontwikkeling, zowel in totaliteit als op afzonderlijke onderdelen, zijn niet of onvoldoende aanwezig. Her ontbreken daarvan maakt het slagvaardig reageren op nieuwe ontwikkelingen vrijwel onmogelijk. 2. Het stelsel van voorzieningen toont onvoldoende samenhang. De functionele samenhang ontbreekt, zowel horizontaal als verticaal, met als gevolg een onafhankelijk van elkaar functioneren. Dit leidt tot een onefficiEnt gebruik van beschikbare personele, financiEle en materiEle middelen, terwijl het stelsel van voorzieningen daardoor met name ook voor de patient onoverzichtelijk is. 3. De huidige structuur van de financiering van de gezondheidszorg is verbrokkeld en onoverzichtelijk, en bevordert in bepaalde gevallen de noodzakelijke samenwerking tussen de voorzieningen niet. Doordat de financiering zich passief aanpast aan bestaande organisatorische verhoudingen, oefent zij geen corrigerende invloed uit op de onderlinge afstemming van de voorzieningen. 4. D e samenwerking tussen de instellingen voor gezondheidszorg en de andere welzijnsvoorzieningen ontbreekt veelal, evenals de afstemming van het te voeren beleid (planning, financiering etc.) terzake op elkaar. 5. Het stelsel van voorzieningen vertoont onevenwichtigheden. Door de medisch-technische ontwikkeling en het financieringsstelsel van de sociale verzekering is een onevenredig grote nadruk op de intramurale sector komen te liggen. Deze kon zich tot voor
kort nagenoeg ongelimiteerd uitbreiden. De extramurale zorg en preventieve zorg zijn anderszijds onvoldoende tot ontwikkeling gekomen, terwijl de sector geestelijke gezondheidszorg in ontwikkeling is achtergebleven. 6. In de intramurale sector zijn hier en daar onevenwichtigheden in de capaciteiten ontstaan. Enerzijds zijn er nog steeds knelpunten, terwijl er anderzijds te grote capaciteiten bestaan die ongewenste leegloop veroorzaken. 7. Bij de organisatie van de voorzieningen doen zich problemen voor. Enerzijds doen er zich bij bepaalde voorzieningen schaalproblemen voor, terwijl er anderzijds voorzieningen zijn van onvoldoende omvang om een aanvaardbaar dienstenpakket te leveren. 8. De spreiding van de voorzieningen is niet altijd optimaal. Dit geldt met name voor de geestelijke gezondheidszorg. 9. De afstemming van de opleidingen op de behoeften die de gezondheidszorg stelt laat te wensen over. 10. De inspraak van de bevolking in de ontwikkeling van de gezondheidszorg en in het functioneren van de voorzieningen is onvoldoende tot ontwikkeling gekomen.
Noodzaak tot structurering gezondheidszorg
Evenals in andere landen is er ook in ons land grote ongerustheid ontstaan over de sterke stijging van de kosten van de gezondheidszorg. In 1968 bedroegen d e totale kosten van de gezondheidszorg rond 5 miljard gulden, hetgeen overeenkomt met 5,5% van het nationaal inkomen; voor het jaar 1972 worden deze kosten geraamd op rond 10 mfljard gulden ofwel 6,7% van het nationaal inkomen. Ofschoon er voor deze kostenstijging vele verklaarbare redenen bestaan, is het, mede met het oog op de afweging ten opzichte van andere behoeften, van groot belang te kunnen beschikken over instrumenten om de kostenontwikkeling te beheersen. De kostenstijgingen vinden vanzelfsprekend ook hun weerslag in de premiedruk voor de sociale ziektekosten-
verzekeringen. Momenteel bedragen de premiepercentages voor de ziekenfondsverzekering en de A.W.B.Z. respectievelijk 9,5% en 2,65%. De prognoses van de Ziekenfondsraad bij ongewijzigd beleid tonen een stijgende lijn:
premiepercentages
van de gezondheidszorg binnen het geheel van de welzijnszorg. Terzake wordt gesteld dat die plaats niet bepaald wordt door het trekken van grenzen, want die zijn bier niet te trekken. Dit gegeven is bepalend voor
OPZET HERSTRUCTURERING GEZONDHEIDSZORG Regionalisatie
jaar
ziekenfondsverzekering
1975" 1976 1977 1978
10,1% 10,5% 11,0% 11,5%
A.W.B.Z.
3,1% 3,6% 4,1% 4,7%
* Blijkensrecenteglobaleramingenvande Ziekenfondsraad zoudende premiepercentagesvoor 1975wellicht gehandhaafdkunnenblijvenop betniveauvan 1974.
Het is niet denkbeeldig, dat aldus voortgaande de ziektekostenverzekeringen op den duur her evenwicht in het geheel van de sociale verzekeringen zullen verstoren. Ook uit dien hoofde is kostenbeheersing in de gezondheidszorg noodzakelijk. De bewindsman staat een systeem voor ogen waarbij de beheersbaarheid wordt bereikt door bet inbouwen van stuur- en beheersingsmechanismen in de onderscheiden onderdelen of subsystemen, hetgeen gestalte zal moeten krijgen in bestaande en nog te creEren wettelijke regelingen. De werkingssfeer van de nota (gezondheidszorg en welzijnszorg) De nota vindt haar begrenzing in datgene wat er in wordt besproken: de curatieve zorgverlening en de op de individu gerichte al of niet collectief georganiseerde preventie. Toch is hiermede niet alles gezegd over de werkingssfeer van de nota, want er zijn raakpunten - en meer dan dat met andere terreinen van welzijnszorg. Juist waar her gaat om de organisatiestructuur en om de functionele samenhang der voorzieningen, moet aandacht worden besteed aan de plaats
de samenhang van de gezondheidszorg met andere sectoren van welzijnszorg. Wel zal op dit gebied in samenwerking met de meest betrokken departementen door wetgeving hog ordenend moeten worden opgetreden.
Als een van de structurele middelen o m t e komen tot een doelmatig en doeltreffend opgebouwde en functionerende gezondheidszorgis in de inleiding genoemd de regionalisatie. Onder regionalisatie wordt verstaan de indeling van het land in gebieden waarbinnen een overzichtelijk en samenhangend stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen functioneert. Her op elkaar afstemmen van de voorz!eningen via een onderling structureel en functioneel verband en de besturing en beheersing daarvan kan het best plaatsvinden zo dicht mogelijk bij her werkvlak binnen een beperkt geografisch kader. Doelbewuste decentralisatie van de gezondheidszorg is daarom noodzakelijk. Door de regionalisatie zullen niet alleen de bereikbaarheid en de continu'iteit van de gezondheidszorg worden bevorderd, maar zal ook de betrokkenheid van de bevolking bij (de ontwikkeling van) die zorg dientengevolge kunnen toenemen. De bewindsman staat een opzet voor ogen, waarbij de regio zelf verantwoordelijk is voor her functioneren en het plannen van de gezondheidszorg binnen landelijk gestelde normen. Deze verantwoordelijkheid kan slechts worden gedragen en volledig tot haar recht komen, indien ook bepaalde bestuurlijke bevoegdheden aan de regio worden toevertrouwd. Ter wille van de voorgestane spreiding van verantwoordelijkheden met de daarbij behorende bevoegdheden is het noodzakelijk de regio's voor de gezondheidszorg zo veel mogelijk te laten samenvallen met de bestuurlijke regio's. Op her gewestelijk niveau zal de afstemruing van de voorzieningen op elkaar en de beheersing daarvan tot stand moeten komen. Uitzonderingen hierop dienen te worden gemaakt voor die voorzieningen, die een veel groter ver-
zorgingsgebied hebben dan het gewest, zoals bijvoorbeeld de cardiochirurgie en de neurochirurgie. Een aparte procedure lijkt voor deze voorzieningen aangewezen.
Echelonnering Om te komen tot ordening van de afzonderlijke voorzieningen dient de gezondheidszorg in een aantal echelons te worden onderverdeeld. Onder echelon wordt verstaan een sector van de gezondheidszorg die voorzieningen omvat die globaal gesproken dezelfde functionele kernmerken en gerichtheid vertonen. Binnen een echelon zullen de voorzieningen die voorheen gescheiden en onafhankelijk van elkaar functioneerden moeten worden ge'/ntegreerd in gemeenschappelijke organisatorische kaders. Echelonnering beoogt dus een vergaande integratie van afzonderlijke voorzieningen binnen het echelon in organisatorisch opzicht. Voor de hulpzoekende of hulpbehoevende zal de echelonnering bovendien de weg moeten aangeven door het uitgestrekte gebied van de gezondheidszorg. A1 naar gelang de aard van zijn aandoening zal de patient van het eerste echelon, zo nodig, kunnen worden geleid naar bet hogere echelon en vandaar weer terug via het eerste echelon naar zijn plaats in de maatschappij. Dit impliceert dat het eerste evenals het tweede echelon doeltreffend zal moeten functioneren; in feite komt dit neer op een versterking van het eerste echelon. Aan dit facet van het echelonneringsprincipe liggen onder meer de volgende uitgangspunten ten grondslag: -- Tussen de verschillende voorzieningen bestaat tot op een zekere hoogte de mogelijkheid van substitutie. In beginsel zal in eerste instantie gebruik moe(1974) MEDISCH CONTACT29 1051
ten worden gemaakt van de goedkoopste voorzieningen. De voorzieningen dienen, met vermijding van onderbezetting, zo dicht mogelijk naar de patient toe te worden gebracht. In het belang van de patient zal moeten worden voorkomen dat deze in een hoger echelon terecht komt, tenzij dit strikt noodzakelijk is. De toegankelijkheid tot het gezondheidszorgsysteem en de verplaatsing van de patient van het ene naar het andere echelon - in casu de verwijzing zal zodanig geregeld moeten zijn, dat in beginsel de toegang tot het tweede echelon en het verlaten daarvan slechts mogelijk is via het eerste echelon. De bewindsman ziet de huisarts als in beginsel de enige toegangsmogelijkheid. De huisarts is daarbij tevens de kernfiguur van het eerste echelon. De huisarts vertaalt als het ware de ongedifferentieerde vraag naar geneeskundige hulp en voorziet in zeer vele gevallen daarnaast zelf in de behoeften. Over de juiste indeling van het stelsel van voorzieningen naar echelons bestaat nog geen eenstemmigheid. Naar de mening van de heer Hendriks zal een strakke regeling eerder storend dan gunstig werken, omdat formele regels nimmer de grote verscheidenheid zullen kunnen dekken. Een globale bepaling van de grenzen van de echelons alsmede een praktische benadering met betrekking tot bepaalde voorzieningen lijkt hem dan ook de voorkeur te verdienen. Op grond van bovenstaande overwegingen ziet de staatssecretaris de volgende globale indeling. -
-
-
-
Het eerste echelon Dit echelon omvat alle niet gespecialiseerde voorzieningen. Deze voorzieningen zijn primair gericht op het individu, hoewel de integrale zorgverlening waarnaar gestreefd wordt uiteraard ook gezins- en andere aspecten in de problematiek van de individuele hulpvrager zal betrekken. Op dit niveau dient ook een brug te worden geslagen tussen de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening. De versterking van de hulp- en zorgverlening in het eerste echelon met gelijktijdige afremming van die in het (1974) MEDISCH CONTACT 29 1052
tweede echelon, zoals onder meer met een herstructurering van de gezondheidszorg wordt beoogd, plaatst de huisarts centraal. De huisarts zal dan ook voldoende moeten zijn ge~quipeerd in geestelijk, materieel en organisatorisch opzicht om deze verzwaarde taak te kunnen uitvoeren. Wil de huisarts zijn centrale plaats in het eerste echelon volledig waar kunnen maken, dan zal hij horizontaal en verticaal moeten kunnen functioneren. Horizontaal zal hij interdisciplinair werkzaam moeten zijn, bij voorkeur in samenwerkingsverband met de wijkverpleegkundigen, met de deskundigen van de geestelijke gezondheidszorg en met andere werkers in de welzijnszorg. In dit verband wijst de bewindsman op de mogelijkheden tot samenwerking in wijkgezondheidscentra. Verticaal zal de huisarts open verbindingen (communicatiekanalen) moeten onderhouden, enerzijds met de openbare gezondheidszorg, anderzijds met andere specialisten en de ziekenhuizen en met de gespecialiseerde voorzieningen op her terrein van de geestelijke volksgezondheid, waarheen hij zo nodig kan verwijzen. Vooral de verbindingen tussen de huisarts in het eerste echelon en de specialisten en voorzieningen in het tweede echelon moeten open en wederzijds zijn. De huisarts moet bijvoorbeeld van sommige diensten van her tweede echelon gebruik kunnen maken (zoals laboratorium- en r6ntgenfaciliteiten), de specialist moet bereid zijn voor consultatie ook in het eerste echelon op te treden. Het tweede echelon In de somatische sector treft men de gespecialiseerde voorzieningen aan, klinisch dan wel poliklinisch werkend (zoals ziekenhuizen en verpleegtehuizen). De groep van medische specialisten behoort eveneens hiertoe. De ziekenhuiscapaciteit is duidelijk te groot, terwijl er anderzijds hier en daar nog tekorten zijn zoals in de sector van de verpleegtehuizen. Herstructurering van de onderhavige sector van het tweede echelon zal in het bijzonder aan bovengenoemde bezwaren tegemoet moeten komen, aldus de nota. De sector van de geestelijke gezondheidszorg van het tweede echelon omvat de intramurale voorzieningen (psychiatrische inrichtingen, inrichtingen
voor zwakzinnigen en verpleegtehuizen voor geestelijk gestoorde bejaarden) alsmede de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Wat de intramurale sector betreft, wordt geconstateerd dat in het bijzonder deze sector in ontwikkeling is achtergebleven. De tekorten (in capaciteit) in onder meer de sector van de verpleeghuizen voor g e e s t e l i j k gestoorde bejaarden zijn nog steeds aanzienlijk. De kwaliteit van de zorgverlening in de psychiatrische ziekenhuizen behoeft voorts verbetering. Voor deze laatste sector geldt bovendien, dat de spreiding van de voorzieningen alsmede de omvang niet optimaal is. Herstructurering van de ambulante geestelijke gezondheidszorg zal moeten leiden tot het organisatorisch samenvoegen van de voorzieningen in een regionaal instituut voor ambulante geestelijke gezondheidszorg, het zogeheten R.I.A.G.G.
Openbare gezondheidszorg De voorzieningen in het eerste en tweede echelon zijn voornamelijk curatief gericht ten behoeve van individuele personen die een beroep op de gezondheidszorg doen. Voor de openbare gezondheidszorg zou de term 'basisechelon' kunnen worden gebruikt, dat dus alle op de collectiviteit gerichte preventieve voorzieningen omvat. Openbare gezondheidszorg verenigt in zich voorzieningen op het gebied van de preventie en een aantal geneeskundige diensten die de overheid ter beschikking stelt van de gemeenschap en haar individuele leden. Vooral bij deze zorg kan de eigen verantwoordelijkheid van het individu voor de gezondheid van zichzelf en zijn/haar gezin tot uiting komen. Epidemiologische ori~ntatie neemt bij haar de plaats in van de primair klinisch gerichte instelling in de curatieve sector van gezondheidszorg. Er is daarbij sprake van een sterk statistisch gerichte, kwantificerende benadering van de uitkomsten van onderzoek en activiteiten. De taken van de regionale openbare gezondheidsdiensten, gericht op de gemeenschap en haar individuele leden, laten zich vaststellen op basis van de taken die reeds worden vervuld door de bestaande G.G. en G.D.'en en
D.G.D.'en, aangevuld met een aantal taken van onafhankelijk functionerende organisaties. De reeds door G.G.D. en D.G.D. geheel of ten dele uitgevoerde taken zijn: 1. besmettelijke ziektebestrijding en quarantaine; 2. verzameling en analyse van epidemiologische gegevens uit de regio; 3. schoolgezondheidszorg; 4. bedrijfsgeneeskundige dienst van de overheden binnen de regio. Ook particuliere bedrijven zouden hiervan eventueel gebruik kunnen maken; 5. ambulancediensten; 6. advisering van gemeentelijke en andere overheidsinstanties inzake de volksgezondheid binnen de regio; 7. sanitaire controle en andere technisch-hygi~nische zorg; 8. ontsmettingsdiensten (in de grote havensteden); 9. gezondheidsvoorlichting en voeding.
-op-
Deze reeks van taken van regionale openbare gezondheidsdiensten kan nog worden aangevuld met enkele taken die nu bf onafhankelijk worden vervuld 6f door organisaties die ook op andere gebieden van de gezondheidszorg werkzaam zijn. Daartoe (kunnen) behoren: 1. 2. 3. 4.
geslachtsziektenbestrijding; tuberculosebestrijding; bevolkingsonderzoek; schooltandartsverzorging.
Het bijeenbrengen van de hierboven genoemde taken in de te vormen regionale openbare gezondheidsdiensten zou de openbare gezondheidszorg duidelijk gestalte en een aaneensluitende structuur geven. Daarbij zal het noodzakelijk blijken de opleidingen voor de verschillende functies in de openbare gezondheidszorg meer daarop in te richten dan tot nu toe het geval is. Men kan hierbij denken aan de oprichting van een instituut, dat te vergelijken is met de 'Schools of Public Health' in de Angelsaksische landen.
Bestuurlijke organisalie De huidige organisatiewet voor de gezondheidszorg is de Gezondheidswet 1956. De overheid beschikt in het Staatstoezicht op de Volksgezondheid over een centraal apparaat met regionale inspecties. Als adviesorganen voor vraagstukken van landelijke aard fungeren de Centrale Raad voor de Volksgezondheid en de Gezondheidsraad; de Centrale Raad adviseert over algemene en organisatorische vraagstukken op het gebied van de gezondheidszorg, de Gezondheidsraad over wetenschappelijke vraagstukken. Ook bij andere wetten zijn colleges met adviserende en uitvoerende taken ingesteld. Deels fungeren deze voor een zeer specifieke materie, maar deels ook voor problemen die de gehele volksgezondheid of een belangrijk deel hiervan betreffen, zoals de Ziekenfondsraad, het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven en het College voor ziekenhuisvoorzieningen. Dit brengt het gevaar met zich, dat de werkzaamheden van de verschillende organen elkaar overlappen en dat de problemen te weinig in onderling verband worden bezien. Verder hebben op grond van de Gezondheidswet de Provinciale Raden voor de Volksgezondheid een stimulerende, co6rdinerende en adviserende taak met betrekking tot de gezondheidszorg in hun provincie. De positie van deze provinciale raden zal bij de meer regionale opzet opnieuw worden bezien. Een nieuwe structuur van de volksgezondheid vereist een duidelijke en krachtige bestuurlijke organisatie. De hoofdlijnen van de voorgestane bestuurlijke organisatie worden in de nora als volgt geschetst.
G e w e s t en gemeente
Voor de planning van de plaatselijke en regionale gezondheidszorg zullen in eerste instantie plaatselijke en regionale organen adviserend en beslissend moeten functioneren. Dit geldt in nog sterkere mate voor het feitelijk functioneren van de gezondheidszorg in elk gebied. Het afstemmen van de voorzieningen op elkaar zal alleen in de regio tot stand kunnen worden gebracht. Hierbij is van groot belang dat er een goed overleg tot stand komt
tussen de betrokken sectoren van de gezondheidszorg ter plaatse, resulterend in afspraken, samenwerkingsvormen, onderlinge co6rdinatie, enz. Ook de verbindingen van de gezondheidszorg met andere delen van de welzijnszorg, zoals de ma.atschappelijke dienstverlening, kunnen door overleg op plaatselijk en regionaal niveau worden bevorderd. In vele gevallen zal overleg echter niet voldoende zijn, en zullen beslissingen moeten kunnen worden genomen. Daarvoor zijn plaatselijke en regionale bestuursorganen nodig, die een eigen verantwoordelijkheid hebben en kunnen beschikken over duidelijke zowel uitvoerende als adviserende taken en bevoegdheden. Bij het bestuur zullen de personen en instellingen die in de gezondheidszorg werken nauw moeten worden betrokken. De Gemeentewet bevat in de artikelen 61 en 63 reeds mogelijkheden om (belanghebbende) burgers die geen deel uitmaken van de gemeenteraad bij het bestuur in te schakelen. De staatssecretaris acht deze mogelijkheid van groot belang. Naar zijn oordeel zouden hierbij in ruime mate moeten worden ingeschakeld werkers in de gezondheidszorg (zowel vrije beroepsbeoefenaren als werkers in dienstverband), besturen' van instellingen van extramurale en intramurale gezondheidszorg en van gezondheidsdiensten, alsmede de in het gewest aanwezige financiers. Ook de bevolking zou hierbij moeten worden betrokken. De centrale overheid
In nauw overleg met het maatschappelijk leven zal de overheid de hoofdlijnen moeten uitstippelen van het volksgezondheidsbeleid, in samenhang met het overige welzijnsbeleid en als onderdeel van het totale regeringsbeleid. Hierbij is mede van belang dat de kosten van de volksgezondheid hun weerslag vinden in de premie van de sociale verzekering. Deze algemene verantwoordelijkheid van de centrale overheid moet worden verankerd in de wetgeving. De nota pleit voor een andere opzet dan bijvoorbeeld die in de huidige Wet Ziekenhuistarieven, waarin her beleid aan andere organen wordt overgelaten en de centrale overheid alleen repressief kan optreden. Anderzijds zouden uitvoeringsbeslissingen waarvoor de centrale overheid (1974) MEDISCH CONTACT 29 1053
niet het meest aangewezen is, meer dan thans moeten worden gedelegeerd aan organen op ander niveau. De centrale overheid dient de hoofdlijnen van het volksgezondheidsbeleid aan te passen en te vernieuwen. Daarom moet zij nauw voeling houden met de landelijke en regionale ontwikkeling en een integrale (middel)lange termijnplanning opstellen. Landelijke adviesorganen, bepaalde onderzoekinstituten en het (duidelijker te structureren) Staatstoezicht op de Volksgezondheid kunnen hiervoor een belangrijke bijdrage leveren.
Stroomlijning landelijke adviesorganen In het bijzonder bestaat behoefte aan een samenhangende advisering over: a. de structuur van de gezondheidsvoorzieningen, mede in samenhang met andere welzijnsvoorzieningen; b. de planning en kosten van de gezondheidsvoorzieningen; c. de normen voor kwaliteit en kwantiteit; d. de kwalitatieve en kwantitatieve afstemming van de opleidingen op de planning van de voorzieningen; e. het verstrekkingenpakket van de sociale verzekering; f. de wijzen van financiering en tarifering die dienstig zijn aan een effici~nte structuur; g. alternatieven voor de ontwikkeling binnen de kaders van volksgezondheid en economie; h. experimenten; i. de wetenschappelijke benadering van de volksgezondheidsproblematiek. Stroomlijning van de adviesorganen is noodzakelijk. Zij zal voor een belangrijk deel moeten worden gerealiseerd door integratie van de werkzaamheden van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid en het College voor ziekenhuisvoorzieningen in een algemeen landelijk adviesorgaan voor volksgezondheidsvraagstukken.
Democratisering In zijn nota spitst de heer Hendriks de vermaatschappelijking van de gezondheidszorg - in de Memorie van Toelichting bij de begroting 1974 essentieel genoemd - toe op de democratisering. Binnen de organisaties van hulpverle(1974) MEDISCH CONTACT 29 1054
ning betekent democratiseren een adequate participatie van werkers in de besluitvorming en de controlemogelijkheid van (potenti~le) patiEnten, bijvoorbeeld door de eersten en mogelijk ook de laatsten bij bestuurswerkzaamheden te betrekken. De achtergrondfilosofie van de nota met betrekking tot de decentralisatie van de gezondheidszorg naar bestuursgewesten weerspiegelt eveneens een tendens naar een vorm van democratisering. De bewindsman erkent, dat het scheppen van nieuwe organisatievormen schaalvergroting en wellicht een zekere verambtelijking inhoudt. Als tegenwicht voor ordening en planning zijn daarom maatregelen die de menselijkheid en controleerbaarheid van het systeem waarborgen voorzien.
Wetgeving De wettelijke regelingen ten aanzien van de gezondheidsvoorzieningen dienen te waarborgen dat deze voorzieningen: a. tezamen een stelsel vormen met duidelijke flexibele structuur;
b. binnen dit stelsel in nauwe onderlinge samenhang functioneren; c. kwalitatief afgestemd zijn op hun functie in deze structuur; d. kwantitatief beheersbaar zijn; e. voor onderzoek en evaluatie nodige gegevens verstrekken. Deze regelingen zullen voor een belangrijk deel worden gebaseerd op de nieuwe Wet gezondheidsvoorzieningen, waarin de Wet ziekenhuisvoorzieningen zal worden opgenomen. Voorts zal de Gezondheidswet moeten worden herzien, evenals de Wet ziekenhuistarieven. Voor de zelfstandige beroepbeoefenaars zal ten aanzien van de kwaliteit gebruik kunnen worden gemaakt van de Wet uitoefening geneeskunst en de Wet paramedische beroepen, respectievelijk de wetgeving die daarvoor in de plaats komt overeenkomstig de voorstellen van de Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening. Met betrekking tot het waar nodig bevorderen van de spreiding van zelfstandige beroepsbeoefenaars, zal worden bezien of dit element ingebouwd moet worden in de verzekeringswetgeving dan wel elders.
HONORERINGSSYSTEMEN EN PERSONELE VOORZIENINGEN Tariefs- en honoreringssystemen Zowel de tariefssystemen als de honoreringssystemen zijn weinig overzichtelijk, sterk verbrokkeld en nauwelijks samenhangend. Met het oog op de beheersbaarheid en een doelmatige functionering van het stelsel van voorzieningen wordt stroomlijning, uniformering en afstemming op elkaar van beide systemen noodzakelijk geacht. Daarbij zou als uitgangspunt moeten gelden, dat voor een bepaalde verrichting geen verschillende honoraria in rekening moeten kunnen worden gebracht. In het kader van een uniform financieringssysteem zal door het inbouwen van beheersings- en stuurmechanismen in her tarieven- en honoreringssysteem de doelmatigheid van het functioneren van het voorzieningenstelsel sterk kunnen worden bevorderd. De centrale overheid zal daartoe
bepaalde bevoegdheden dienen te verkrijgen. Daarbij zou de centrale overheid ervoor moeten zorgen, dat het tarief- en honoreringssysteem geen stimulans bevat voor behandeling van de patient in een hoger echelon. Voorts is ten aanzien van de inkomens van de beoefenaren van vrije beroepen grotere openheid wenselijk; de wijze waarop dit kan worden gerealiseerd, wordt bestudeerd door een daartoe door de minister van Sociale Zaken ingestelde commissie. In dit kader spelen ook de prijzen van geneesmiddelen een rol. In de particuliere prijs hiervan zijn her honorarium, de onkosten en de winstmarge van de apotheker verdisconteerd, terwijl voor de ziekenfondsverzekerden aan de apotheker een afzonderlijke taxeprijs voor de geneesmiddelen wordt vergoed naast een abonnementsvergoeding, waarin een honorariumdeel en een onkostendeel zijn opgenomen. Naar de mogelijkheden
van ingrijpen bij de prijsvorming van de geneesmiddelen, zowel bij industrie als bij groot- en kleinhandel, worden diepgaande onderzoeken ingesteld. Tevens wordt aandacht geschonken aan de reclame voor geneesmiddelen en aan de voorlichting hierover aan het publiek. Tenslotte wij st de staatssecretaris er op, dat van',/erschillende zijden de suggestie is gedaan om de huidige methodiek van ziekenhuisexploitatie door middel van verpleegprijsvaststelling te vervangen door een systeem van budgettering. Dit lijkt hem een niet onaantrekkelijke gedachte, zeker wanneer het mogelijk zou blijken te zijn om het budgetsysteem op regionaal niveau door te voeren.
Opleidingen en personele voorzieningen Indien men een verschuiving teweeg wil brengen van intramurale zorg naar extramurale zorg, van klinische zorg naar poliklinische zorg, van sologeneeskunde naar meer gezondheidszorg in groepsverband, dan zal dat grote invloed hebben op het aantal en de soort van beoefenaren van beroepen in de gezondheidszorg. De mankracht dient te worden aangepast aan wat nodig is, maar deze aanpassing kan ook dienen als stuurmechanisme of onbedoeld als rem op de uitvoering van de vereiste zorg. Van groot belang voor de bestuurbaarheid van de gezondheidszorg is het kwantitatieve aspect van de beschikbaare mankracht, in her bijzonder van het aantal artsen en specialisten. In 1982 zal in Nederland het aantal werkzame medische specialisten met 50% zijn toegenomen, terwijl het aantal afgestudeerde artsen eveneens met 50% zal toenemen. Gelet op de studieduur en de huidige instroom van studenten staat de aanwas tot en met 1982 vast. Het artsenbestand zal dan circa 26.000 bedragen. Volgens de huidige berekeningen lijkt een dergelijk bestand voldoende om aan de behoefte te voldoen. Bij een groei van de bevolking tot 14,4 miljoen in 1982 betekent dit aantal d a t e r dan 1,8 artsen zijn per 1000 inwoners. Dit zou impliceren, dat vanaf 1975 zou kunnen worden volstaan met een instroom die erop gericht is dit bestand in stand te houden. Bij een herstructurering van de gezondheidszorg zal het wenselijk zijn ook voor de opleidingen mechanismen van
beheer en besturing in te bouwen, zodat de toeneming van artsen in belangrijke mate kan toevloeien naar die specialisaties (inclusief huisartsen) waarin thans een tekort voorkomt. Her is gebleken, dat de huisartsenopleiding reeds binnen enkele jaren zodanig kan worden uitgebreid dat jaarlijks via deze opleiding circa 700 nieuwe huisartsen kunnen worden 'aangeboden', althans op voorwaarde dat voldoende gelegenheid tot opleiding in de gezondheidszorg beschikbaar is. Her in 1969 uitgebrachte rapport van de Gezondheidsraad over de artsenbehoefte zal in het licht van de huidige ontwikkelingen en gelet op de geplande wijzigingen in de structuur van de gezondheidszorg opnieuw moeten worden bezien. Vermeld wordt dat rekening moet worden gehouden met de gevolgen van de steeds duidelijker naar voren komende tendens tot indiensttreding van artsen en specialisten. De bewindsman acht dit laatste een gelukkige ontwikkeling. Was er aanvankelijk sprake van twee gescheiden grootheden, thans is het zo dat ziekenhuis en specialist tezamen als een ge'integreerde eenheid moeten functioneren. Zij hebben weliswaar een eigen specifieke verantwoordelijkheid, doch voor geen van beide is deze volledig te dragen indien de ander in zijn verantwoordelijkheid tekort zou schieten. De noodzaak van integratie is duidelijk, evenzeer echter de noodzaak van autonoom medisch handelen van de specialist. Voor de toekomstige relatie tussen de ziekenhuizen en de specialisten noemt de bewindsman van groot belang het advies dat de zogenaamde commissie-Van Leeuwen hierover heeft uitgebracht. Hij wil op basis van dit rapport op korte termijn besprekingen openen
met belanghebbenden zowel over de voorgestelde kwaliteitstoetsing als over een eventueel dienstverband van specialisten in de ziekenhuizen. In het Memorandum III van de werkgroep Planning medisch wetenschappelijk onderwijs (december 1973) wordt erop gewezen, dat thans in verschillende landen duidelijke tendensen bestaan het universitaire deel van de studie te richten op een basisopleiding (halfprodukt) waarop een beroepsopleiding moet volgen. Een werkelijke beroepsopleiding kan slechts worden verkregen in de gezondheidszorg. De interactie en de samenwerking tussen de opleidingen en de gezondheidszorg strekt zich in toenemende mate uit over alle onderdelen der gezondheidszorg. Het is wenselijk deze opleidingen zoveel mogelijk te organiseren in bovenregionaal verband en te doen aansluiten op de daarin functionerende voorzieningen. Uit deze beschouwingen wordt opgemaakt, dat opleidingen zowel in de universiteit als in de zuivere (hogere) beroepsopleidingen niet meer los kunnen worden gezien van een toekomstige structuur van de gezondheidszorg. Dit geldt ook voor de behoefte aan tandartsen, fysiotherapeuten, vroedvrouwen, verpleegsters en andere paramedische en verpleegkundige beroepsbeoefenaren. De samenwerking tussen de gezondheidszorg en de opleidingen heeft zowel betrekking op het gezamenlijk formuleren van de doelstellingen der opleidingen als op het op verantwoorde wijze openstellen van gezondheidsvoorzieningen voor het doen verwerven van vaardigheden. Hiertoe zal de vereiste geinstitutionaliseerde vorm dienen te worden gevonden, aldus de staatssecretaris.
INFORMATICA EN ANALYSE Inleiding De huidige situatie op het gebied van de informatieverwerving over de gezondheidszorg toont evenals de structuur zelf een sterk verbrokkeld beeld. De informatieverwerving over de gezondheidszorg is te onderscheiden in twee grote stromen. De eerste stroom bestaat uit bedrijfsgegevens welke per voorziening worden verzameld. De andere stroom bestaat uit gegevens welke
per pati6nt worden verzameld. Voor tot individuele personen te herleiden gegevens zal bet regiem gaan gelden dat algemeen zal worden gevolgd voor het beschermen van de privacy.
lnformatie voor landelijk niveau De informatie betreffende alle gezondheidsvoorzieningen vormt het grondmateriaal voor het samenstellen van (1974) MEDISCH CONTACT29 1055
landelijke richtlijnen voor het besturen en plannen. Deze informatie moet bij de bewerking tot normen worden gerelateerd aan demografische, epidemiologische en sociaal-economische gegevens. Via deelanalyses en specifiek onderzoek kan een verdere verfijning van richtlijnen en normen plaatsvinden. De informatie zal gegevens moeten bevatten over: - o m v a n g , aard voorzieningen;
en spreiding van
- het personeel, de faciliteiten en de financiEle situatie; het gebruik, met de bijzonderheden over de patiEntenstroom zoals extramurale huisarts-patiEntencontacten, verwijzing per specialisme, poliklinische verrichtingen per specialisme, opnemingen en verpleegduur per specialisme en herkomst van patiEnten. -
Deze gegevens zullen via verplichte rapportages per voorziening ter beschikking van het ministerie van Volksgezondheid en MilieuhygiEne moeten komen. Onderzoekinstellingen als het Nationaal Ziekenhuisinstituut en het Nederlands Huisartsen Instituut zouden beleidsrelevante analyses moeten verrichten. Naast de boven besproken gegevensstroom welke per voorziening wordt verzameld, zullen ook de informauestromen welke de gegevens per patient verzamelen belangrijke informatie leveren. Met betrekking tot de medisch-klinische zorg wordt daarbij gedacht aan die gegevens uit de patiEntendossiers waarmee de kwaliteit van de zorg kan worden beoordeeld door 'Medical Audits' binnen het ziekenhuis of door 'Expert Committees' buiten het ziekenhuis. Ook voor kostenbeheersing die meer wil zijn dan een in opzet eenvoudige verrichtingen- versus kostencontrole en voor tarifering zijn deze beoordelingsresultaten onmisbaar.
Informatie voor het gewestelijk niveau
De bestuurlijke functies op gewestelijk niveau vragen meer bijzonderheden en ook een grotere detaillering dan de landelijke. Uit deze gegevens zullen voorschriften met betrekking tot een (1974) MEDISCH CONTACT29 1056
samenhangend functioneren van de voorzieningen moeten worden ontleend. Ook moeten ze dienen tot toetsing van de naleving van deze voorschriften. Per gewest kunnen de gegevens over de voorzieningen worden gerelateerd aan de eigen demografische, sociaal-economische en epidemiologische situatie. Ook het leggen van verbanden met informatie uit andere sectoren zoals de welzijnssector, kan hier plaatsvinden. De voorzieningen zelf zullen deze informatie gebruiken om hun functioneren te toetsen en te verbeteren en voor rapportage aan gewestelijke bestuurlijke, kosten- en kwaliteitsbewakende organen. De samenwerking met betrekking tot geautomatiseerde informatieverwerking zal daarom vooral in de gewesten gestalte moeten krijgen. Een landelijke co6rdinerende besturing kan hierbij niet worden gemist.
kelijk zijn. Zolang de gewestelijke structuur ontbreekt, zullen de gegevens over gezondheidszorgvoorzieningen rechtstreeks van de bron aan het ministerie van Volksgezondheid en MilieuhygiEne worden gezonden. Via een algemene maatregel van bestuur op grond van artikel 22 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen kan de informatiestroom voor intramurale voorzieningen op korte termijn gaan functioneren.
Analyse
De basis waarop analysewerk kan worden uitgevoerd bestaat uit de gegevens welke gewestelijk en landelijk worden verzameld. Het doel dat hierbij gesteld wordt is drieledig: a. het waarnemen en meten van effecten van beleidsmaatregelen;
De informatierouting
De gezondheidszorgvoorziening zal dus de informatie leveren aan de gewestelijke openbare gezondheidsdienst. Ten einde een gegevenscompilatie op landelijk niveau mogelijk te maken zal een standaardisatie in vraagstellingen en van procedures noodza-
b. het onderkennen van nieuwe ontwikkelingen; c. het uitproberen van alternatieven. Voor zover de analyses niet op het departement worden uitgevoerd, zullen deze worden uitbesteed aan gespecialiseerde onderzoeksgroepen en onderzoekinstituten.
KOSTEN EN FINANCIERING Kosten
In het begin van de nota werd er al op gewezen dat de kosten van de gezondheidszorg de laatste jaren een zeer sterke stijging vertonen, ook relatief ten opzichte van andere sectoren in onze economie. In t a b e l 1 komt deze sterke kostenstijging duidelijk naar voren; de cijfers zijn ontleend aan de C.B.S.-statistieken betreffende de kosten en financiering van de volksge9 zondheid en omvatten de gehele curatieve en preventieve gezondheidszorg met uitzondering van onderwijs en research en de niet op een bepaalde ziekte gerichte preventie (bijvoorbeeld bevordering van de hygiene van bodem, water en lucht).
Tabel 1. Uitgaven ten behoeve van de gezondheidszorg voor de jaren 1953-1972
jaar
1953 1958 1%3 1%8 1970I 19722
in mln. gld.
als perc. van het Bruto Nat. Inkomen
753,9 1.329,7 2.176,5 5.001,7 6.971,0 9.%9,4
3,1 3,7 4,2 5,5 6,0 6,7
1. VoorlopigecijfersC.B.S. 2. RainingCentraleRaadvoorde Volksgezondheid:'Benadering van de ontwikkelingvan de kosten van de Nederlandsegezondheidszorgin de periode1950-1980'
Oorzaken van de kostensti]ging in her verleden
Bij e e n n a d e r e a n a l y s e v a n de belangr i j k s t e f a c t o r e n die de k o s t e n v a n de g e z o n d h e i d s z o r g b e p a l e n , leek h e t m e t b e t oog op d e b e h e e r s i n g d a a r v a n zinvol o m v o l u m e - e n p r i j s o n t w i k k e ling in de m e d i s c h e d i e n s t v e r l e n i n g v a n e l k a a r te o n d e r s c h e i d e n . O n d e r volum e - o n t w i k k e l i n g w e r d daarbij vers t a a n de o n t w i k k e l i n g v a n de h o e v e e l heid ingezette middelen en mankracht; onder prijsontwikkeling de ontwikkeling v a n d e prijs w a a r v o o r de p r o d u k tiefactoren kunnen worden verkregen. De volumestijging. D e totale b e d d e n c a paciteit e n de wijziging d a a r i n o e f e n t e e n z e e r grote i n v l o e d uit op de volum e - o n t w i k k e l i n g . Tabel 2 g e e f t e e n o v e r z i c h t v a n de totale b e d d e n c a p a c i teit in de j a r e n 1964, 1969 e n 1974. H e t totale a a n t a l b e d d e n is o v e r de p e r i o d e 1964-1974 g e s t e g e n m e t o n g e v e e r 40%; dit k o m t v o o r g e n o e m d e p e r i o d e n e e r op e e n j a a r l i j k s e stijging v a n o n g e v e e r 3,5%. E e n a n d e r e b e l a n g r i j k e m a a t s t a f v o o r de v o l u m e - o n t w i k k e l i n g is het a a n t a l p e r s o n e n w e r k z a a m in de gez o n d h e i d s z o r g . Tabel 3 g e e f t h i e r v a n een overzicht. Het aantal personen w e r k z a a m in de g e z o n d h e i d s z o r g is in de p e r i o d e 1964-1974 g e s t e g e n m e t 73%, h e t g e e n e e n jaarlijkse stijging v a n circa 6 % b e t e k e n t . N e e m t m e n e v e n e e n s de v o l u m e s t i j g i n g in h e t verbruik van geneesmiddelen en andere m e d i s c h e v e r r i c h t i n g e n in a a n m e r k i n g , d a n k a n de g e w o g e n g e m i d d e l d e volum e g r o e i v a n de g e z o n d h e i d s z o r g word e n gesteld op c i r c a 5,5% p e r jaar. E r zijn e n k e l e f a c t o r e n te n o e m e n die e e n v e r k l a r i n g k u n n e n g e v e n v o o r de beschreven volumestijging, zonder dat de m a t e w a a r i n zij b i j d r a g e n tot d e z e groei e x a c t is a a n te g e v e n . A l l e r e e r s t m o e t w o r d e n g e n o e m d de b e v o l k i n g s o m v a n g e n -samenstelling. V a n de 5,5% v o l u m e g r o e i k o m t circa 1,3% v o o r r e k e n i n g v a n de v e r a n d e r i n g e n in de b e v o l k i n g s o m v a n g e n - s a m e n s t e l ling. R e s t e e r t e e n 4,2% stijging vari de medische consumptie per jaar, per h o o f d v a n de bevolking. N a a r schatting k a n 3% v a n de 5,5% v o l u m e s t i j ging w o r d e n t o e g e s c h r e v e n a a n dit i n h a a l e f f e c t e n a a n de u i t b r e i d i n g en vernieuwing van ziekenhuiscapaciteit. E e n d e r d e f a c t o r is de u i t b r e i d i n g en t o e p a s s i n g v a n n i e u w e m e d i s c h e mog e l i j k h e d e n , z o w e l op h e t diagnosti-
Tabel 2. Aantal bedden in de intramurale gezondheidszorg ~
ziekenhuizen (incl. ac ad. zkh. ) ....................... psychiatrische ziekenhuizen .......................... zwakzinnigeninrichtingen ............................. verpleeghuizen ........................................... overige ..................................................... totaal ........................................................
1964
1969
19742
61.490 26.840 15.940 12.790 1.220
72.500 27.720 20.330 24.610 1.660
74.480 28.100 23.350 36.160 3.800
118.280
145.600
165.890
1). Ontleendaan G.H.I.-. N.Z.1.- en C.B.S.-publikaties. 2). Geschattecijfers.
Tabel 3. Aantal personen werkzaam in een aantal sectoren van de gezondheidszorg I
1964
19742
ziekenhuizen (incl. acad. zkh.) .......................................... psychiatrische ziekenhuizen ............................................. verpleeghuizen .............................................................. zwakzinnigeninrichtingen ................................................ overige instellingen en extramurale zorg .............................
72.700 20.600 9.800 10.700 24.200
112.000 22.800 34.100 18.100 53.000
totaal ...........................................................................
138.000
240.000
1) Ontleendaan G.H.I.-, N.Z.1.- en C.B.S.-publikaties. 2) Raming.
s c h e als c u r a t i e v e vlak; o o k d e kwalit e i t s v e r b e t e r i n g , die moeilijk los k a n w o r d e n g e z i e n v a n de m e d i s c h - t e c h n i s c h e o n t w i k k e l i n g , m a a k t hier e e n b e l a n g r i j k o n d e r d e e l v a n uit. T e z a m e n n e m e n zij n a a r s c h a t t i n g 1,2% v a n d e 5,5% v a n d e v o l u m e g r o e i v o o r h u n r e k e n i n g . In tabel 4 zijn de g e n o e m d e factoren samengevat.
D e b e v o l k i n g s g r o e i n e e m t af, a l h o e w e l h e t a a n d e e l v a n d e b e j a a r d e n n o g iets zal t o e n e m e n . W e l zal m e n r e k e n i n g m o e t e n b l i j v e n h o u d e n m e t e e n stijging v a n de m e d i s c h - t e c h n i s c h e mogelijkh e d e n . H e t lijkt niet o n a a n n e m e l i j k v o o r de k o m e n d e 10 j a r e n uit te g a a n van een gemiddelde volumegroei van 2,5% ~t 3% p e r jaar.
Tabel 4. Jaarlijkse volumestiiging van de gezondheidszorg 1964-1974
De priisstijging. O o k d e p r i j z e n v a n de p r o d u k t i e f a c t o r 6 n in de g e z o n d h e i d s zorg zijn s t e r k g e s t e g e n . Tabel 5 g e e f t hiervan een overzicht.
bevolkingsgroei .......................... inhaaleffect ............................... medisch-technische vooruitgang en kwaliteitsverbetering ...............
1,3% 3,0%
Tabel 5. Pri]sindices van de produktiefactoren 1
totaal .......................................
5,5%
1,2%
V o o r d e t o e k o m s t k a n w o r d e n uitgeg a a n v a n e e n a a n m e r k e l i j k lagere volumestijging van de gezondheidszorg.
1%9 1971 1973 artsenspecialisten ......... loonsom/werknemer ...... bouwprijzen ..... , ........... medischeartikelen .........
100 100 100 100
120 127 126 108
145 164 161 133
1) Ontleendaan publikatiesvan C.P.B. en C.B.S.
(1974) MEDISCH CONTACT 29 1057
De gemiddelde jaarlijkse prijsstijging van mankracht en middelen in de gezondheidszorg komt neer op circa 13% voor de periode 1969-1973. In de periode daarvoor is deze iets lager geweest. Ten overvloede wordt nogmaals beklemtoond, dat beteugeling van de prijsstijging van de produktiefactoren moeilijk binnen het gezondheidszorgsysteem zelf tot stand is te brengen. Deze prijsstijging is daarvoor te zeer vervlochten met de algemeen economische ontwikkeling in Nederland. De totale kostenstijging. Beide compo-
nenten, de volume- en prijsstijging van de produktiemiddelen, geven tezamen een gemiddelde kostenstijging in de sector gezondheidszorg van circa 18% per jaar over de periode 1964-1974.
D e te v e r w a c h t e n k o s t e n van de g e z o n d h e i d s z o r g in 1980
Zoals reeds werd opgemerkt, vond tot nu toe ongeveer 5,5% van de totale kostenstijging in de gezondheidszorg haar oorsprong in de stijging van het volume. Met name hierop zal de kostenbeheersing zich volgens de nota dienen te richten, hetgeen beter realiseerbaar is binnen de nieuwe structuur met behulp van de beheersingsinstrumenten zoals die in deze nota zijn aangegeven. De volgende factoren zullen in de komende jaren invloed uitoefenen op de volumestijging: - De bevolkingsgroei zal naar verwachting voor de komende jaren geringer zijn dan in het verleden het geval was; de vergrijzingsfactor echter zal een grotere invloed krijgen. Voor wat de volumestijging ten gevolge van de medisch-technische vooruitgang betreft, bestaat er geen reden om af te wijken van het in het verleden geconstateerde percentage. -
- De beddencapaciteit van de ziekenhuissector zal in 1980 aanzienlijk zijn teruggebracht, waarbij een correctie is aangebracht voor de kosten verbonden aan sluiting van ziekenhuizen; voor wat de bijzondere ziekenhuisvoorzieningen betreft, wordt rekening gehouden met enige groei. - De beddencapaciteit van de overige (1974) MEDISCH CONTACT29 1058
Tabel 6. Kosten van de gezondheidszorg in 1980 na herstructurering, in miljoenen guldens
absoluut
als % van het totaal
openb, gezondheidszorg .......................... eersteechelon .......................................
1.180 10.850
4,2 37,0
tweedeechelon(incl, superspecialismen) .....
17.250
58,8
totaal ...................................................
29.280
% (geschat) nationaal inkomen
I00
Tabel 7. Financiering van de gezondheidszorg zoals die in 1970 zou zijn geweest bij de nieuwe structuur, in miljoenen guldens I
algemene middelen
openbare gezondheidszorg eerste echelon ................ tweede echelon 2 .............
Rijk
prov.
gem.
51,0 150,7 763,7
1,8 12,5 1,0
89,5 58,3 35,7
965,4
15,3
183,5
totaal soc. verz. overheid + bijdr, part. 142,3 221,5 800,4
totaal
99,0 241,3 2.030,4 2.251,9 3.677,4 4.477,8
1.164,2 5.806,8 6.971,0
1. Bron:C.B.S. 2. Inclusiefacademischeziekenhuizen,exclusiefopleidingenonderzoek.
intramurale sectoren zal in 1980 overeenkomen met de behoeftenormen zoals genoemd in bet Rapport Korte Termijn van het College ziekenhuisvoorzieningen. - M e t betrekking tot vervangende nieuwbouw zal een restrictief beleid worden gevoerd, hetgeen door middel van een bouwplafond zal worden gerealiseerd.
- De openbare gezondheidszorg zal tot 1980 een volumegroei van gemiddeld 4% per jaar doormaken. - Het eerste echelon zal versneld groeien; de gemiddelde volumegroei tot 1980 wordt op 4% per jaar gesteld. Aan de hand van genoemde vooronderstellingen bleek het mogelijk om een raming te geven van de kosten van de gezondheidszorg in 1980, indien de in de nota vervatte plannen in dat jaar geheel of nagenoeg geheel zullen zijn verwezenlijkt (zie tabel 6). Wel wordt de kanttekening geplaatst, dat de toekomstige ontwikkeling - gezien de
vele onzekere factoren - nooit exact is aan te geven en dat de weergegeven cijfers derhalve slechts als indicaties moeten worden gezien. Ondanks het onzekere karakter van deze kostenraruing meent de staatssecretaris wel te mogen stellen, dat het streven er in de komende jaren op zal moeten worden gericht de kostenstijging in de gezondheidszorg zodanig te beperken dat in 1980 het aandeel van de gezondheidszorg in her nationaal inkomen de 8% niet te boven zal gaan.
Financiering
Sat~lenhang ecrste t'n tweede echelon.
Huidige financieringsstructuur De financiering van de kosten van de gezondheidszorg als geheel vertoont een grote mate van pluriformiteit. In her algemeen kan worden gesteld, dat de totale kosten van de gezondheidszorg worden gefinancierd uit: a. de algemene middelen; b. premieheffing krachtens ziektekostenverzekeringen; c. bijdrage van particulieren. Met name ten aanzien van de voorzieningen in de eerstelijns gezondheidszorg komt de weinig samenhangende financieringsstructuur tot uitdrukking. Kenmerkend hierbij is, dat de afzonderlijke onderdelen van een aantal voorzieningen veelal worden gefinancierd uit verschillende bronnen. Op grond van de in de nota omschreven takenpakketten van de verschillende echelons, kan de financiering daarvan aan de hand van de cijfers van 1970 worden weergegeven (zie tabel 7). De financiering uit de algemene middelen bedroeg in 1970 in totaal 1.164,2 miljoen gulden en is als volgt samengesteld: Rijksbijdrage: bejaardenverzekering, vrijwillige ziekenfondsverzekering, A.W.B.Z ....... f 685,--mln. Subsidies + eigen dienstverlening gemeenten en provincies ..... f 198,8 mln. Subsidies + eigen dienstverlening Rijk ........... f 280,4 mln. Wenselijke financieringsstructuur Het financieringssysteem bepaalt mede de wijze van functioneren van de gezondheidsvoorzieningen. De beoogde herstructurering van de gezondheidszorg, zoals deze in de voorafgaande hoofdstukken werd omschreyen, vereist dan ook een daaraan aangepaste financieringsstructuur. Financiering openbare gezondheidszorg. De financiering van dit echelon zou in beginsel dienen te geschieden uit de algemene middelen. De kosten van de openbare gezondheidszorg bedroegen in 1970 circa f 241 miljoen, waarvan f 142 miljoen werd gefinancierd uit de algemene middelen. Dit zou
kruiswerk (wijkverpleging) huisarts fysiotherapie. . . . enz.
maatschappelijke dienstverlening
geestelijke gez6ndheidszorg
somatische gezondheidszorg
ambuhmte geestelijke gezondheidszorg (R.I.A.G.G.)
poliklinische specialistische hulp
ziekenhuis
verpleeghuis (somatisch zieken)
psych, a f d . algemeen ziekenhuis
verpeeghuis (somatisch psychisch)
betekenen, dat voor het jaar 1970 de overheidsuitgaven voor dit onderdeel van de gezondheidszorg met f 99 miljoen moeten toenemen. Financiering eerste en tweede echelon. De huidige financiering van het eerste en tweede echelon verloopt hoofdzakelijk via een stelsel van ziektekostenverzekeringen. De grote verscheidenheld in premiestelsel leidt tot een onevenwichtige lastenverdeling. Gezien deze en andere onevenwichtigheden zouden het eerste en het tweede echelon in beginsel in hun geheel moeten worden gefinancierd door middel van een uniform verzekeringsstelsel. De bewindsman schrijft, hierop nader te zullen ingaan bij het indienen van het wetsvoorstel Volksverzekering tegen ziektekosten. Het huidige pluriforme financieringssysteem zal dus geherstructureerd
psychiatrisch ziekenhuis zwakzinnigeninrichting 9
verpleeghuis (psychisch gestoorde bejaarden)
moeten worden, met als doel het bereiken van overzichtelijke structuren die logisch aansluiten bij de beoogde herstructurering van de gezondheidszorg. Het eerste en tweede echelon zullen in beginsel worden gefinancierd via de sociale verzekering, de openbare gezondheidszorg via de algemene middelen. Daarnaast zal her departement van Volksgezondheid blijven financieren: de thans in de begroting genoemde instituten, de opleidingen en her wetenschappelijk onderzoek, alsmede activiteiten in een experimenteel en ontwikkelingsstadium. Met de voorgestelde wijze van financieren wordt niet beoogd een verschuiving in de financieringslasten teweeg te brengen ten gunste of ten nadele van de sociale verzekering. De verhouding tussen de financieringslasten van de sociale verzekering en de algemene middelen zal, uitgaande van de huidige financieringssystematiek, in beginsel gelijk blijven. (1974) MEDISCH CONTACT 29 1059
GELEIDELIJKE UITVOERING VAN DE HERSTRUCTURERINGSPLANNEN Inleiding Een fundamentele herstructurering de gezondheidszorg brengt met zich mee een zeer groot aantal organisatietaken en een groots opgezet programma van wetgeving met wettelijke uitvoeringsregelingen. Een dergelijk programma zal geruime tijd in beslag nemen en alleen in fasen kunnen worden verwezenlijkt. Zonder uitputtend te willen zijn noemt de bewindsman in dit verband in het kort de volgende maatregelen: 1. Instelling van projectorganisaties of -groepen voor concreet omschreven projecten. Hierbij zal worden gestreefd naar het organisatorisch samenbrengen van een aantal functionarissen van maatschappelijke organisaties en van de overheid, die zich geheel of voor een groot gedeelte van de hun .beschikbare tijd kunnen wijden aan voorlichting, begeleiding en advisering. 2. De samenbundeling van krachten in een nationale projectgroep gericht op het stimuleren van de totstandkoming van gezondheidscentra zal worden ondersteund door de instelling van een ontwikkelingsfonds, waarvoor gelden ter beschikking zullen worden gesteld op de begroting. 3. Geleidelijke terugbrenging van de bedcapaciteit van de algemene ziekenhuizen tot de zogenaamde 4~ . 4. Een wijziging van de Wet ziekenhuisvoorzieningen, die het mogelijk zal maken ziekenhuizen of onderdelen daarvan te sluiten. 5. Een wijziging van de Wet ziekenhuistarieven, waarbij de centrale overheid de bevoegdheid verkrijgt om algemene richtlijnen te stellen voor de tariefsvaststelling. Tevens zal hierbij de werkingssfeer van de wet worden verruimd, onder meer tot het ambulancevervoor. 6. Invoering van artike122 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (informatiegegevens). 7. Instelling van een Liquidatiefonds voor het opvangen van de financi~le gevolgen van sluitingen (te financieren via de sociale verzekering). (1974) MEDISCH CONTACT 29 1060
8. Instelling van meerjaren bouwplafond voor inrichtingen voor gezondheidszorg. 9. Aan de betrokken adviesinstanties zal advies worden gevraagd over een aantal in de nora genoemde vraagstukken, ten einde voor de nadere concretisering een goede grondslag te verkrijgen.
Uitvoering herstructureringsplannen De beoogde herstructurering houdt in feite in het organiseren van de onderscheiden gezondheidsvoorzieningen per regio en het cre~ren van regionale bestuursorganen ten einde te komen tot een vloeiende verbinding tussen de echelons en tot een functionele afstemming der voorzieningen op regionaal niveau. De eerste stap naar herstructurering van de gezondheidszorg zal kunnen bestaan uit her vaststellen van de regionale grenzen, aangezien echelonnering pas mogelijk wordt als zeker is welk verzorgingsgebied de echelons zullen verkrijgen. De eerste voorzieningen die op regionaal niveau kunnen worden georganiseerd, zijn de kruisverenigingen en de extramurale instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. Wettelijke regelingen zijn hiertoe niet nodig. De herstructurering zal plaats vinden onder begeleiding van het Staatstoezicht en speciaal in het leven te roepen projectorganen. Tegelijkertijd kan een aanvang worden gemaakt met het gestalte geven aan de
openbare gezondheidszorg in de regio's waarvan de afbakening reeds plaatsvond. De aanpak hiervan zou op twee~rlei wijze kunnen geschieden. In de eerste plaats zal her verzorgingsgebied der bestaande G.G. en G.D.'en en D.G.D.'en aangepast kunnen worden aan dat van de regio. Uniformering van het uit te voeren takenpakket van de G.G. en G.D. 'en zal geleidelijk dienen plaats te vinden, evenals her integreren van die taken die voorheen door andere instellingen werden vervuld. Her oprichten van gezondheidscentra gebeurt veel dichter bij het werkvlak, dat wil zeggen op wijk- of gemeentelijk niveau. Vanzelfsprekend zullen de gemeenten hierbij een belangrijke rol moeten spelen. De ontwikkelingen op dit terrein worden door het departement van Volksgezondheid en Milieuhygiene aangemoedigd. Tenslotte zullen, vooruitlopend op een wettelijke regeling, binnen de regio's en ook binnen de gemeenten door de overheden bestuursorganen in het leven kunnen worden geroepen op her terrein van de gezondheidszorg. Voor de plattelandsgebieden zal dit vooral van betekenis kunnen zijn bij de organisatie van de eerstelijns gezondheidszorg.
Financiering Gelijktijdig met de organisatie van de echelons in de regio's zal overleg tussen regering en parlement moeten worden geopend over de vraag of, en zo ja, in welk tempo en op welke wijze de tot nu toe gesubsidieerde extramurale zorg onder de sociale verzekering zal kunnen worden gebracht; een uitzondering wordt gemaakt voor die voorzieningen die bij de openbare gezondheidszorg zullen worden ondergebracht en waarvoor overheidsfinanciering is aangewezen.
DRIE VOORBEELDEN: KRUISWERK, GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG EN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN
Kruiswerk Ten gevolge van de historische ontwikkeling zijn in het kruiswerk omstandigheden gegroeid, die thans als bezwaren voor het werk worden aangevoeld en
die een eigentijdse ontwikkeling van de hulpverlening en de samenwerking met andere werkers en instellingen in de weg staan. Enkele belangrijke bezwaren die naar voren worden gebr~cht zijn:
1. de splitsing van het kruiswerk in drie identieke organisaties; 2. de veelal te kleine werkverbanden, die een gevolg zijn van de zelfstandigheid van de 1.400 plaatselijke verenigingen; 3. het ontbreken van deskundig management in de meeste verenigingen; 4. de gebrekkige samenhang tussen plaatselijke, provinciale en landelijke niveaus. Algemeen wordt de vorming van basiseenheden gewenst geacht, bestaande uit 6-10 wijkverpleegkundigen, 2-4 verpleegkundigen zonder wijkopleiding en ziekenverzorgsters, onder leiding van een hoofd-wijkverpleegkundige. Een dergelijk team zou een bevolkingsgroep van 25.000-40.000 personen kunnen bedienen. Daarnaast wordt de vorming van grotere eenheden, hoofdeenheden, bestaande uit een aantal basiseenheden nodig geacht. De werkterreinen van de hoofdeenheden kunnen worden afgestemd op de te vormen gewesten, waarbij in enkele zeer grote gewesten meer dan een hoofdeenheid kan worden gevormd. Als de wijkverpleegkundige deel gaat uitmaken van teams in gezondheidscentra, zal haar positie binnen haar eigen organisatie worden be'/nvloed. Het behoud van een eigen ondersteunende organisatie voor de wijkverpleegkundige, waarop zij als het ware kan terugvallen, wordt vooralsnog wenselijk en nodig geacht. Het werk van de kruisverenigingen is aanvankelijk gefinancierd uit contributies en retributies van de leden. Daarnaast zijn in de loop der jaren Rijk, provincie en gemeente gaan subsidi~ren. Het gevolg is een financiering uit verschillende bronnen. In 1972 kostte het werk der kruisverenigingen, exclusief de kraamzorg, rond 250 miljoen, welk bedrag bijeen werd gebracht uit: overheidsbijdragen (60%): Rijk 35%, provincie 5%, gemeente 20%; particuliere bijdragen (40%): contributies 25%, overige inkomsten 15%. Door de historische ontwikkeling, in de vorm van verenigingen met leden die contributie betaalden, is de financiering van dit werk tot dusverre buiten het kader van de sociale verzekering gebleven. Zodoende wordt wel de eerstelijns
gezondheidszorg van huisartsen in dit kader gefinancierd, maar niet de zorg verleend door de wijkverpleegkundigen. Overeenstemming bestaat over de gedachte, ook het werk der kruisverenigingen in het kader van de sociale ziektekostenverzekering te gaan financieren.
Geestelijke gezondheidszorg Geestelijke gezondheidszorg wordt door verscheidene departementen behartigd, die elk verantwoordelijkheid dragen voor een historisch gegroeid deel van die zorg. Ter illustratie noemt de staatssecretaris: de kinderbescherming, de reclassering en de zorg voor psychisch gestoorde delinquenten (Justitie), de bejaarden en de gehandicaptenzorg, de psychohygi~ne en psychosociale hulpverlening, de jeugdgezondheidszorg, de (sociale) revalidatie etc. (deels Volksgezondheid en deels C.R.M.). Deze soorten van zorg vereisen ten behoeve van de patient respectievelijk clifint goede functionele relaties tussen dienstverlenende en beleidsvormende instanties. Daarom betoont de bewindsman zich ingenomen met het samenvallen van de discussie over de structuur van de gezondheidszorg, zoals door middel van zijn nota wordt nagestreefd, met die over de harmonisatie van welzijnswetgeving en -beleid. Het echelonneringsbegrip heeft voor de geestelijke gezondheidszorg slechts beperkte betekenis. Een 'eigen' eerste echelon heeft de geestelijke gezondheidszorg niet; wel zullen aspecten van de geestelijke gezondheidszorg steeds meer worden ingebouwd in her eerste echelon. Hooggespecialiseerde voorzieningen bestaan op zich evenmin. Binnen sommige organisaties lopen de echelons in termen van mate van specialisatie dooreen.
A mbulante geestelijke gezondheidszorg Her hele veld is sterk in beweging. In de onderhavige paragraaf wordt getracht op basis van de gedachtenontwikkeling van de afgelopen jaren de uitgangspunten van een duidelijk profiel van de ambulante geestelijke gezondheidszorg te schetsen. Het model van her regionale instituut voor ambulante geestelijke gezondheidszorg
(R. I.A.G.G.) staat daarbij centraal. De R . I . A . G . G . ' s zullen moeten functioneren in het kader van de gewestelijke structuur van de gezondheidszorg. Ten aanzien van de vrijgevestigde psychiaters staat de bewindsman het volgende voor: Deze groep omvat psychiaters in de particuliere praktijk en in poliklinieken van algemene en psychiatrische ziekenhuizen. Zij nemen dus deel aan de ambulante dienstverlening, waarbij hun werkzaamheden die van onder andere de sociaal-psychiatrische diensten enigszins overlappen, naast de complementaire functie die zij vaak ten opzichte van elkaar hebben. Deze omstandigheden maken het doelmatig hen in de R . I . A . G . G . ' s te integreren. Tevens pleit hiervoor, dat zij evenals andere specialisten voor consultatie kunnen worden ingeschakeld. Vervolgens geeft de staatssecretaris door middel van een aantal doelstellingen aan, waarom de totstandkoming en goede functionering van de R . I . A . G . G . ' s noodzakelijk is. Een eerste doelstelling is dat zeer velen in de samenleving psychische problemen hebben, vaak van complexe aard, en dat de traditionele gezondheidszorg de mensen die zich tot haar wenden niet voldoende kan helpen. Her is daarom noodzakelijk, dat instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg door het toepassen van nieuwe werkwijzen,' door benadering van groepen en sociale systemen (bedrijyen, scholen en dergelijke), door voorlichting, door het geven van consultatie, door psychohygi~nische activiteiten, door inschakeling van medehelpers (non-professionals), kortom door een breed scala van activiteiten deze problematiek aanvatten. Een tweede doelstelling voor de oprichting van R.I.A.G.G. 's is, dat in een niet te groot gebied een bepaalde instelling de verantwoordelijkheid op zich dient te nemen voor de gehele ambulante geestelijke gezondheidszorg. Een derde doelstelling is, dat alleen instellingen met een voldoende aantal medewerkers in staat kunnen worden geacht het gevarieerde takenpakket van onderzoek, behandeling, begeleiding, voorlichting, advisering, en dergelijke kwalitatief en kwantitatief op bevredigende wijze uit te voeren. Laatste doestelling is, dat het gewenst moet worden geacht dat de R . I . A . G . G . ' s betrokken (1974) MEDISCH CONTACT 29 1061
worden bij het onderzoek naar de sociale en ruimtelijke factoren die van invloed zijn op de psychische gezondheid. De bewindsman is voornemens om op korte termijn onder meer middels overleg met de betrokken departementen en de maatschappelijke organisaties tot een regionalisatie van de ambulante geestelijke gezondheidszorg te komen. Dit overleg kan nog tot wijzigingen in het aangegeven model leiden. Wanneer te zijner tijd de gezondheidszorg gewestelijk is gei'ntegreerd, zullen de geregionaliseerde g.g.z.-instellingen daarin worden ingepast.
lntramurale psychiatrische voorzieningen De intramurale voorzieningen die voor een ge'integreerde hulpverlening binnen een omschreven gebied de noodzakelijke elementen vormen, zijn het psychiatrische ziekenhuis en de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis. Daarnaast zijn er voorzieningen voor psychisch gestoorde bejaarden. Hoewel de laatste jaren het aantal intramurale voorzieningen voor psychisch gestoorde bejaarden is toegenomen, is dit nog steeds onvoldoende. Her gevolg is dat een groot aantal van deze mensen 6f niet worden opgenomen 6f in insuffiEnte voorzieningen verblijft. In de komende jaren zal echter een groot aantal nieuwe inrichtingen, die thans in aanbouw zijn, in gebruik kunnen worden genomen. Tevens zullen de mogelijkheden voor psycho-geriatrische observatie en diagnostiek bij de ziekenhuizen systematisch moeten worden uitgebreid. Ook ontbreekt her aan ambulante voorzieningen, terwijl de mogelijkheden tot gedeeltelijke opneming (dag- respectievelijk avondbehandeling c.q. opneruing gedurende de nacht) nog tekort schieten. In beginsel zou ieder algemeen ziekenhuis, aldus de nota, een psychiatrische afdeling (P.A.Z.Z.) dienen te hebben. De functie van een P.A.A.Z. kan worden omschreven als diagnostisering en kortdurende behandeling van psychiatrische patiEnten alsmede consultatie naar de overige afdelingen van het ziekenhuis. De mogelijkheden tot (1974) MEDISCH CONTACT 29 1062
gedeeltelijke opneming (dagbehandeling en dergelijke) in een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis zouden moeten worden uitgebreid. Realisering van psychiatrische afdelingen is mogelijk door: het stellen van normen met betrekking tot de opzet van psychiatrische afdelingen, waarbij het accent ligt op een multidisciplinaire staY, een therapeutisch milieu en aparte ruimtelijke voorzieningen; bepaling van de minimum en maximum capaciteit van een psychiatrische afdeling (20-40 bedden); bet opstellen van een spreidingsplan op basis van een behoefte van 0,2-0,3 ~ bet stimuleren van samenwerkingsverbanden met sociaal-psychiatrische diensten en psychiatrische ziekenhuizen binnen een gewestelijk kader. De noodzakelijke sanering/verkleining en gedeeltelijke - soms totale nieuwbouw van psychiatrische ziekenhuizen verlangt een beleid, dat als doelstelling heeft een betere spreiding en een kwaliteitsverbetering van de intramurale hulpverlening. Teneinde tot een evenwichtig beleid te geraken, is de staatssecretaris voornemens de volgende maatregelen gelijktijdig en onderling afgestemd te treffen:
- Vermindering van het aantal bedden in psychiatrische ziekenhuizen tot 1,5~ . Als ~ n van de maatregelen om dit te bereiken zal de beddencapaciteit van de ziekenhuizen moeten worden verminderd; bij eventuele nieuwbouw wordt een capaciteit van 250 300 bedden aangehouden" - Voorrang te verlenen aan sanering en renovatie van bestaande voorzieningen boven het bouwen van nieuwe instituten; - De kwaliteit op te voeren door, binnen het kader van een ingekrompen en gesaneerde hulpverlening, grotere aandacht voor de patient (hetgeen neerkomt op gemiddeld meer personeelsleden per patient dan thans het geval is), onder meer ter voorkoming van chroniciteit; 66n en ander te begeleiden door wetenschappelijke evaluatie; Stimutering van alternatieven zoals zogenaamde tussenvoorzieningen (hostels en sluisinternaten), crisiscen-
tra en mogelijkheden voor dag- respectievelijk avondbehandeling. Een en ander is pas goed mogelijk door betere regionale samenwerking met andere voorzieningen. Op korte termijn zullen, voor zover nog niet aanwezig, daartoe overlegsituaties moeten worden gecreEerd.
Intramurale voorzieningen voor zwakzinnigen Vooral bij de zwakzinnigenzorg komt de behoefte naar voren aan goede samenwerkingsrelaties met voorzieningen welke vallen onder de beleidsverantwoordelijkheid van verschillende departementen, namelijk Onderwijs, Justitie, Sociale Zaken, C.R.M. en Volksgezondheid en MilieuhygiEne. Harmonisatie van wetgeving en beleid van deze departementen is voor de zwakzinnigenzorg van zroot belang. De bewindsman zal terzake, in overleg met de minister van C.R.M., een adviesaanvrage bij de Centrale Raad voor de Volksgezondheid indienen. De optimale capaciteit van zwakzinnigeninrichtingen kan naar de huidige inzichten worden gesteld op plusminus 500 bedden. Een inzicht op korte termijn en een bijdrage tot regionalisatie, spe'cialisatie en differentiatie kan worden geleverd door een systeem van centrale aanmelding, urgentiebepaling en differentiatie naar categorieEn. Reeds is komen vast te staan, d a t e r in enkele streken (bijvoorbeeld Noord-Holland en de Noordoostelijke provincies) nog onvoldoende capaciteit aan inrichtingsplaatsen aanwezig is. Hierin zal op korte termijn moeten worden voorzien.
A l g e m e n e
z i e k e n h u i z e n
Planning Eerder in de nota werd er al op gewezen dat de intramurale gezondheidszorg, en met name dan de algemene ziekenhuizen, door een aantal oorzaken in het verleden ten opzichte van de overige sectoren te veel nadruk heeft gekregen. Te eenzijdig werd de nadruk gelegd op de specialistische intramurale zorg, mede ten koste van
de extramurale voorzieningen. Het beleid is er op gericht deze scheefgroei recht te trekken door de intramurale sector af te remmen en af te bouwen, met een gelijktijdige versterking van her eerste echelon. In de komende jaren zal getracht worden, de beddencapaciteit van de algemene ziekenhuizen geleidelijk aan terug te brengen tot de zogenaamde 4% o-norm. De Wet ziekenhuisvoorzieningen vormt het instrument om een doelmatige planning van de nog te realiseren voorzieningen te bereiken. Een voorgenomen wijziging van deze wet zal het ook mogelijk maken, niet meer noodzakelijke ziekenhuizen of delen daarvan te sluiten, hetgeen met her oog op de noodzakelijke herstructurering zeer urgent wordt geacht. De onderlinge afstemming van de voorzieningen op elkaar zal binnen het gewest moeten en kunnen plaatsvinden. Door middel van overleg en samenwerking zal systematisch samenspel tussen de verschillende intramurale voorzieningen onderling en met de in het verzorgingsgebied aanwezig extramurale voorzieningen moeten worden bereikt. Langs deze weg zal ook een goede doorstroming tussen de verschillende soorten voorzieningen (bijvoorbeeld ziekenhuizen-verpleegtehuis-bejaardenoord) kunnen worden bereikt, die tevens zal leiden tot een effici~nte aanwending van de schaars beschikbare middelen en mankracht. Aangaande de superspecialismen wordt bet, gezien het betrekkelijk zeldzame voorkomen van ziektegevallen die voor superspecialistische behandeling in aanmerking komen en gezien de dikwijls zeer hoge kosten verbonden aan een dergelijke behandeling, noodzakelijk geacht de verspreiding daarvan over de ziekenhuizen te organiseren. In vele gevallen zullen de academische ziekenhuizen in de bovenregionale behoefte aan superspecialistische behandeling kunnen voorzien. Bij de opbouw van de landelijke en regionale ziekenhuisplanning zullen de functies die het academisch ziekenhuis vervult, zowel in het regionaal bepaalde tweede echelon als in het bovenregionale superspecialistische kader, in aanmerking moeten worden genomen, aldus de nota.
125 jaar K.N.M.G. Herinneringspenning en -glazen Ter gelegenheid van her 125-jarig bestaan van de K.N.M.G. zal een jubileumpenning worden geslagen, terwijl er daarnaast plannen zijn om bourgogneglazen met inscriptie te laten vervaardigen. De jubileumpenning, doorsnee: circa 20 ram, is van gepatineerd brons en word in hoog relief uitgevoerd. De bourgogneglazen, type: gilde, zijn van kristal, modern uitgevoerd en voorzien van een jubileum-ets. Penning en/of glazenset (6 stuks) kunnen worden besteld door middel van storting van f 9 0 , - per stuk c.q. per set op postgiro 58083 van de Koninkli]ke Nederlandsche Maatschappi] tot bevordering der Geneeskunst, onder vermelding van 'Jubileumpenning ' en/of 'Jubileumglazen '. In verband met de aanmaaktermiin moeten de bestellingen v66r 15 september 1974 binnen zijn.
Het functioneren van de individuele inrichtingen De thans geldende wettelijke regelingen geven onvoldoende mogelijkheden tot beheersing van het bestuursbeleid en het afleggen van rekening en verantwoording van het bestuur aan de gemeenschap. Sinds kort zijn steeds meer stemmen opgegaan om de gehele werkgemeenschap - dus ook de verpleging, het paramedisch personeel en anderen - in een bepaalde vorm te laten meetellen in de organisatiestructuur; in dit structurele denken wordt de patient, om wie alles is begonnen, niet vergeten. Knelpunten die naar voren treden lig-
gen op het terrein van onder andere de autonomie van her bestuur, de toenemende beleidsvorming bij de directie, de mate van zeggenschap van de medische star en de rechtspositie van artsen-specialisten, verpleegkundigen en patiEnten. De heer Hendriks hecht daarom zeer aan de doelstellingen van her recent gestarte onderzoek van Prof. Maeijer te Nijmegen; dit onderzoek naar de meest geschikte juridische ordening van sociale structuren en verhoudingen in het ziekenhuis zal mogelijk bovengenoemde knelpunten helpen oplossen. Overigens acht hij bet onvermijdelijk, dat op den duur wettelijke maatregelen ten aanzien van het beheer van gezondheidsvoorzieningen tot stand komen.
(1974) MEDISCH CONTACT 29 1063
Kamervragen over C.B.-project Hartziekten De heer Coppes, lid van de Tweede Kamer voor de P.P.R., heeft de regering de volgende vragen gesteld over de toekomstige functies van de consultatiebureaus voor tuberculose: 1. Zijn er al nieuwe beleidsinzichten inzake de toekomstige functies van de consultatiebureaus op tuberculose? 2. Is er al een beleidsbeslissing ten aanzien van de door de K.N.C.V. en de Hart Stichting gevraagde uitbreiding van het aantal bureaus waar experimentele onderzoekingen kunnen worden verricht op risicofactoren voor hart- en vaatziekten? 3. Zijn er na de begrotingsbehandeling gesprekken geweest met de betreffende organisaties en, zo ja, wat was het resultaat van deze gesprekken? 4. Is er al een beleidsvisie in het algemeen op de wijze van bestrijding van hart- en vaatziekten?
Toelichting ad 1. Bij de behandeling van de begroting werd op 31 januari 1974 toegezegd de grootst mogelijke spoed te betrach-
ten bij het verkrijgen van advies van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid.
ad 2. Bij diezelfde begrotingsbehandeling werd toegezegd te bezien, of er binnen de begroting ruimte was voor het financieren van de bijscholing van nieuw personeel (een bijscholing die uiterlijk augustus/september moet beginnen om op tijd afgerond te zijn). Minister Vorrink, bewindsvrouwe van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, beantwoordde deze vragen als volgt: 1. Deze vraag wordt ontkennend beantwoord. Wel wordt het advies ter zake van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid een dezer dagen tegemoetgezien. 2. Op 20 juni jl. is aan de voorzitter van de Werkgroep C.B.-project Hartziekten bericht, dat in afwachting van het advies van de Centrale Raad geen toestemming wordt gegeven over te gaan tot uitbreiding van het aantal consultatiebureaus dat is ingeschakeld bij het project Hartziekten.
3. Deze vraag wordt ontkennend beantwoord. 4. Nu er nog geen communis opinio over het te verwachten effect van preventieve maatregelen ter bestrijding van hart- en vaatziekten bestaat, wordt getracht om hierover door middel van de lopende projecten gegevens te verzamelen. Her Project Hartziekten, waarbij drie consultatiebureaus zijn ingeschakeld, zal in elk geval in 1975 worden gecontinueerd. Wel kan het wenselijk blijken om wijzigingen of aanvullingen in de opzet te bewerkstelligen. Het ligt in de rede om benodigd personeel ter vervanging van reeds geschoolde krachten en eventueel ter uitbreiding van het bestand geschoolde krachten een adequate opleiding te geven. In verband hiermee zal ondergetekende haar standpunt ter zake zo spoedig mogelijk na ontvangst van het advies van de Centrale Raad bepalen.
PRAKTI3KPERIKELEN (Kol'le dool" al'tsot gesc]ti'evett ,sigltalciHentelt. Niettwc pc/ikelen wol'detl otltll'lle ittgewtt('llt door de redactie
van Medisch Contact).
Versterking eerste lijn? 'Uw schrijven is in onze bestuursvergadering onderwerp van gesprek geweest. 'Om een ]uiste begeleiding te verkrijgen bij physische therapie achten wij het beter dit via de specialist te laten Iopen. Wi] geven onmiddeUijk toe dat voor zeer kortstondige behandelingen de huisarts hieromtrent ook kan adviseren, doch dan blijft de moeilijkheid wanneer te bepalen waar de grenzen liggen. 'Op het eerste gezicht lijkt het er dus op of de totaalkosten hoger liggen doch gezien bovenstaande uiteenzetting is dit niet het geval. '
(1974) MEDISCH CONTACT29 1064
Nevenstaande brief van de directeur van een ziektekosten verzekeringsmaatschappi] ontving een patik'nt die vergoeding van door de huisarts voorgeschreven fysiotherapie vroeg. De vraag ri]st, waar de huisarts wordt opgeleid om tot zeer kortstondige behandelingen te adviseren. Bovendien bli]kt dezelfde huisarts voor pati#nten die zi]n verzekerd volgens een collectief contract w~l een langdurige behandeling te kunnen voorschrijven. Dat de totaalkosten via de specialist lager blijven zal ons inziens niet altijd het geval zijn. De conclusie lijkt gewettigd dat alle ziektekostenverzekeringen waarbij door de huisarts voorgeschreven fysiotherapie, medicamenten, laboratoriumonderzoek en dergelijke niet worden vergoed, de verzekeringsinstantie en indirect de verzekerden onnodig op kosten jagen en leiden tot onnodige verwijzingen, tot schade van de pati#nt en tot frustrati~ van de huisarts.
N u t en n o o d z a a k van een artsenorganisatie X V I
Is onze Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst uit de tijd? door Dr. H. Festen Over het nut en de noodzaak van een beroepsorganisatie voor de artsen kan naar mijn oordeel nauwelijks verschil van mening bestaan in een samenleving die gemakkelijk groepen platdrukt welke zich niet of onvoldoende verweren.
Noodzaak
In dit verband dient er in de eerste plaats nog eens op te worden gewezen, dater blijkbaar sprake is van een schier onuitroeibaar misverstand ten aanzien van de taak die onze Maatschappij op zich heeft genomen, Telkens weer blijkt dat velen van mening zijn, dat de Maatschappij in de eerste plaats de geneeskunst c.q. de volksgezondheid ~ zou dienen te bevorderen en eerst in de tweede plaats de belangen van de artsen zou moeten behartigen, waaraan men dan gewoonlijk de mening verbindt dat onze Maatschappij de eerste opgave verwaarloost ten faveure van de tweede. Maar zo is het niet! De Maatschappij heeft zich tot taak gesteld de volksgezondheid te bevorderen primair door de maatschappelijke belangen van de geneeskundigen te behartigen naast het gebruik van andere middelen, waarop wij nog terugkomen. Aanvankelijk diende dit bevorderen van de materiEle belangen (omdat men deze combinatie de artsen onwaardig vond) maar na 1902 met de nadrukkelijke insluiting van de materiEle belangen. Onze Maatschappij is
I. Zoals ik reeds eerder (zie M.('. no. 5/1973) heh uiteengezet, zou ecn vc,cniging van arisen, n u opgerich! met helzelfde doel als dc oprichlcrs van de Maatschappij tot bcvordering der (ieneeskun~,!dcMijds voor ogen stond, ongctwijfcld lhans Maatschappij [ol bcvordcring der volksgezondheid helen.
5
dus een beroepsorganisatie, die van de mogelijkheden tot bevordering van de volksgezondheid er slechts een beperkt aantal voor haar rekening neemt, hetgeen vooral nd - nu de volksgezondheidszorg geen opgave voor de artsen alleen kan zijn - niet uit het oog mag worden verloren. Men kan zich in dit verband de vraag stellen - geen nieuwe vraag overigens ! - of die belangenbehartiging wellicht beter zou kunnen geschieden door zelfstandige, rechtspersoonlijkheid bezittende verenigingen, ten einde de verdenking te ontlopen dat de Maatschappij onder het morn van het bevorderen van de volksgezondheid alleen maar artsenbelangen nastreeft, Afgezien van het feit dat deze vraag voortkomt uit het hierboven gesignaleerde misverstand, komt ons een discussie over deze vraag weinig zinvol voor omdat de maatschappelijke verenigingen in de praktijk geheel zelfstandig optreden, zowel naar buiten als naar binnen, terwijl de bestaande structuur nog het voordeel biedt dat bij een eventueel voorbijzien aan de beperking 'voor zover deze belangen niet in strijd zijn met het algemeen belang',
redressie mogelijk is via het vetorecht van het hoofdbestuur en het beroep, op de algemene vergadering, ook al menen sommigen dat dit voorbijzien een rain of meer theoretische veronderstelling is. Belangrijker is evenwel dat in de bestaande structuur de onderlinge communicatie alsmede een zekere openheid zijn gewaarborgd, hetgeen mij met het oog op de sterke onderlinge samenhang tussen de beroepsuitoefening door de verschillende groepen van artsen van groot belang toeschijnt. Er kan dus geen sprake zijn van een tegenstelling tussen de behartiging van de maatschappelijke belangen der artsen en de bevordering van de volksgezondheid, die de Maatschappij zich tot taak heeft gesteld. Het bevorderen van geneeskundige wetenschap en kennis (in de eerste plaats een taak voor de afdelingen) en het zo nodig aangaan van collectieve arbeidsovereenkomsten vallen geheel daaronder. Met deze uiteenzetting is mijns inziens de noodzaak van een artsenorganisatie als beroepsorganisatie wel aangetoond maar he/ nut zeker niet uitputtend behandeld.
Nut
Nu de gezondheidszorg toe is aan een grondige reorganisatie ten einde de onevenwichtigheden in de structuur ten gevolge van een tamelijk vrije en ongeco6rdineerde ontwikkeling (waarvan de positieve kanten zeker niet uit het oog mogen worden verloren) en de onvolkomenheden in de functionering op te heffen, is er meer dan ooit behoefte aan een aantal problemen die zich bij deze reorganisatie voordoen. In de eerste plaats worden belangrijke beslissingen herhaaldelijk genomen door personen die het apparaat niet willen of kunnen zien met de ogen van de pati~nten. Gezondheidszorg is weliswaar geen zaak waarin de artsen het (1974) MEDISCH CONTACT29 1065
alleen voor het zeggen moeten hebben, maar niettemin een zaak met een uitgesproken medisch aspect. Als reactie op de soms eenzijdige medische benadering uit het verleden dreigt thans een even eenzijdige en onevenwichtige maatschappelijk-sociologische benadering waarbij de artsen op hun hoede moeten zijn opdat de met veel moeite en inspanning bereikte verworvenheden op bet gebied van preventie, onderzoek en behandeling niet verloren gaan. Voor een extreem voorbeeld van wat ik in dit verband bedoel, moge worden verwezen naar de mening die wordt verkondigd door Ivan Illich (weergegeven in een artikel in N.R.C./Handelsblad d.d. 22 juni 1974). De gezondheidszorg heeft bovendien een duidelijk financieel-economisch aspect. Ook van die zijde dreigen bij een eenzijdige beoordeling gevaren, vooral wanneer men voor een prioriteitenbepaling kosten-batenanalyses gaat toepassen. Telkens blijkt welke grote fouten daarbij kunnen worden gemaakt. Ik volsta, om her nut van een organisatie van artsen aan te duiden, met deze summiere aanduiding van de problemen waarvoor men zich op het terrein van de gezondheidszorg ziet gesteld want, hoewel er geen verschil van mening over mogelijk is dat medische overwegingen niet uitsluitend her beleid kunnen bepalen, het is wel zo dat deze overwegingen de basis moeten vormen voor een beleidsstandpunt als resultaat van een integratie met andere factoren. Deze opvatting brengt mij tot her standpunt dat, ondanks het multidisciplinaire karakter van de gezondheidszorg, de Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst niet moet opgaan in een veelzijdig samengesteld orgaan voor de gezondheidszorg maar dat zij haar medewerking behoort te geven in samengestelde organen voor overleg en advies.
Standpuntvorming Langs deze weg komen wij tot de vraag, of de huidige Maatschappij zowel wat betreft haar structuur als haar werkwijze v o l d o e n d e waarborgen biedt voor de vorming van een verantwoord artsenstandpunt. Het komt mij voor van her allergrootste belang te zijn dat zulk een standpunt in algemene volksgezondheidsza(1974) MEDISCH CONTACT 29 1066
Nieuwe Medische Informatiekaart der K.N.M.G. Na geruime tijd van voorbereiding is beschikbaar gekomen de nieuwe Medische Informaliekaart van de Maatschappij Geneeskunst. Anders dan de oude kaart, bestaat de nieuwe versie uit meerdere delen: -
een vaste omslag bevattende alle min of meer constante gegevens;
-
een medicamentenkaart, te gebruiken wanneer een patii~nt iangdurig sterk werkende geneesmiddelen gebruikt;
-
een vaccinatiekaart, uit te reiken zodra de patii~nt wordt ge'immuniseerd;
-
een transplantatie-verklaring waarmee de patii~nt zijn instemming betuigt met orgaantransplantatie na zijn dood.
De laatste drie kaarten zijn Iosse inlegbladen, behorende bij de omslag; het geheel zit in een plastic hoesje. Per set bedragen de kosten f 1 , - - {inclusief plastic hoes). Losse kaarten en plastic etuis kosten respectievelijk f 0,25 en f 0,10 per stuk. De mogelijkheid staat open om andere gegevens in de omslag te leggen; anti-stollingskaarten, electrocardiogram, elc. De nieuwe kaarten kunnen vanaf heden per briefkaart bij de K.N.M.G. in Utrecht worden besteld. Een voorbeeld van de verlangde bestel- en betaalwijze vindt u hieronder afgedrukt. Bij toezending ontvangt men automatisch een bestelkaart voor de voigende bestelling. Tevens worden formulieren meegezonden waarop de patii~nt, voor uitreiking, een aantal gegevens kan invullen. Dat vergemakkelijkt de opmaak van de medische informatiekaart door praktijkassistente of secretaresse.
ModeI-Bestelkaart aan K.N.M.G. te Utrecht Verzoeke aan onderstaand adres spoedigsl tc zenden: ......................... .........................
Medische informatiekaarten Medicamentenkaarten
5. 25 ct. f ,,. 25 ct. f
......................... ......................... ......................... ......................... .........................
Vaccinatiekaarten Transplantatiekaarten Plastic etuis Volledige sets inclusief eluis Aanvraagformulieren van patiEnten
,, ,, ,, ,,
25 ct. f 25 ct. f 10 ct. f 100 ct. f (gratis) Totaal
blokletters invullen a.u.b. N aam: ................................................................................................................. Adres: ................................................................................................................. Plaats: .............................................................
Tel. nr.: ......................................
Het verschuldigde bedrag werd overgeschreven t.g.v. Postrekening nr. 58083 t . n . v . K . N . M . G . te Utrecht. Datum: ...................................................................
(handtekening)
ken het resultaat is van een confrontatie ) a n de meningen uit de kring van de practici 6n van het wetenschappelijk corps, uit de kring van de extramuraal werkende artsen 6n van hen die intramuraal werkzaam zijn, uit de kring van de overwegend curatief werkende artsen 6n van hen die hun taak vinden in de georganiseerde preventie, uit de kring van de artsen die in de gezinnen hun werkterrein vinden 6n van artsen die bijvoorbeeld in de bedrijven bezig zijn, enz. enz. De Maatschappijstructuur biedt alle waarborgen voor een dergelijke confrontatie van meningen naast de mogelijkheid van meningsvorruing binnen een bepaalde groep indien het gaat over problemen welke die groep in het bijzonder of uitsluitend raken, mits - uiteraard - de mogelijkh e d e n die er zijn maar worden gebruikt. Men moet er rekening mee houden, dat noch~het gebrek aan belangstelling voor maatschappelijke problematiek waaronder het afdelingsleven heeft te lijden noch de spaarzame en trage respons waarover de voorzitter van de Maatschappij sprak op de laatstgehouden algemene vergadering en het toenemende absentefsme op de vergaderingen door structuurveranderingen worden opgelost, want deze veranderingen raken de kern van de zaak niet. Een veel belangrijker probleem, dat de aandacht verdient, is de ruimte in opstelling die de vertegenwoordigers uit de diverse sectoren van de gezondheidszorg nodig hebben in verband met de voorbereiding van maatregelen, die onontkoombaar op ons afkomen. Deze vertegenwoordigers moeten ertoe bereid zijn in de confrontatie van de meningen zo nodig hun inzicht te relativeren en aan te passen en zij behoren dit te kunnen doen zonder het vertrouwen van hun organisatie te verliezen. Dit geldt zowe[ indien de vertegenwoordigers uit de onderscheidene sectoren van de gezondheidszorg elkaar ontmoeten als bij hun gezamenlijke confrontatie met meningen op een ruimer gebied, zoals dat van de welzijnszorg. Het bereiken van een gezamenlijk standpunt is vrij eenvoudig in tijden van vooruitgang en expansie, maar wordt veel moeilijker in tijden van regressie en bezuiniging. Een tweede vraagstuk waaraan aandacht dient te worden geschonken is de
v~ijze waarop standpunten, als zijnde artsenstandpunten, worden gevormd. Naast me reeds genoemde onverschdligheid en her gebrek aan belangstelling, lijken her niet 'doorspelen' van de ervaringen die in de periferie bij her dagelijkse werk worden opgedaan, van de misstanden die men ontmoet en van de mogelijkheden waarmede men wordt geconfronteerd ernstige belemmeringen om binnen de Maatschappij tot een verantwoorde standpuntsbepaling en werkwijze te komen. Dit is geen structureel probleem maar een opleidings- en mentaliteitskwestie. Ik heb geen enkele moeite met de voorstellen betreffende de toekomstige structuur van onze Maatschappij zoals die door ~De club van negentien' in M.C. no. 1973 zijn gedaan, maar men moet daarvan niet te veel heil verwachten. Daarmede wil niet zijn gezegd, dat bij een noodzakelijke heroriEntering de bestaande reglementaire vertaling van het doel en de middelen in artikel 1 van het Huishoudelijk Reglement niet eens kritisch moet worden bezien en met de realiteit van her heden in overeenstemming dient te worden gebracht. Wanneer men onder de zaken waaraan de Maatschappij haar aandacht zal schenken, vermeld vindt: de geneeskundige statistiek, de geneeskundige plaatsbeschrijving en de kennis van volksziekten en geheime geneesmiddelen, dan kan moeilijk worden ontkend dat modernisering dringend nodig is. i
Samenvatting Samenvattend ben ik van mening dat bet nut van een vereniging van arisen, behalve door her feit dal zij functioneert als beroepsorganisatie (beharligster van de belangen van de groep) wordt bepaald door de mate waarin zij erin slaagt in ';amenwerkirrg met andere beroepsgroepen op het terrein van de gezondheidszorg tot beleidsvisies te komen. Voorwaarde daarbij is de totstandkoming van een verantwoord artsenstandpunt, hetwelk mede is gebaseerd op medische overwegingen en erop is gericht dat de individuele hulpverlening optimaal kan geschieden en er daarnaast in structuur en werkwijze ruimte blijft voor vruchtbaar interdisciplinair overleg. Van wezenlijk belang hierbij is de inbreng van de dagelijkse ervaringen die bij de onderscheidene vormen van gezondheidszorg aan de basis worden opgedaan. Ten einde niet in herhalingen te vervallen, moge ik voor een bredere en aanvullende argumenlatie verwijzen naar mijn al in de noot genoemde artikel in M.C. no. 5/1973 onder de lilel "Doelstelling van de gezondheidszorg en de taak van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst'.
Het hartinfarct is een psychohygii nisch probleem door A. Appels, medewerker afdeling Preventieve en Sociale Psychiatrie M.F.R. Het is, denk ik, symptomatisch dat ik nu pas reageer op de stroom van artikelen in Medisch Contact (21/1974) over de preventie van coronaire hartziekten. Ik ben namelijk psycholoog en dan behoor je niet tot het grote koor van epidemiologen en cardiologen. Een beetje mistroostig vraag je jezelf dan af, of je je winkeltje weer eens moet gaan verdedigen of dat je het deze keer maar zult laten. 'De psychologen hebben nog niets
bewezen', hoor ik al zeggen, 'en zij kunnen ons geen instrumenten leveren om 'stress' of relevante persoonlijkheidskenmerken te meten'. Is er echt niets bewezen? Waarom geefl dan iedere cardioloog aan zijn patiEnten het advies om her wat kalmer aan te doen, zijn werklast te verminderen, spanningen te vermijden? Als hij denkt dat dit alles de kans op een tweede infarct vergroot, waarom neemt hij dan niet aan dat dit bijgedragen heef! (1974) MEDISCH CONTACT 29 1067
aan het ontstaan van het eerste infarct? Men mag dat intu'itie noemen, maar de cardioloog wordt hier wel degelijk gesteund door goed empirisch onderzoek, waarvan dat van de Amerikanen Friedman, Rosenman en Jenkins het bekendste is.1 Er zit war in het bezwaar dat de psychologie geen goede meetinstrumenten kan bieden. Maar hoeveel kansen krijgen zij? Zo heeft de Amsterdamse psycholoog Van Dijl al geruime tijd een test klaar, die zeer goed discrimineert tussen infarctpati~nten en gezonden en tussen infarctpati~nten en andere pati~nten. Ze prospectief uit te toetsen is hem tot nu toe helaas onmogelijk geweest.
Psychosociale factor Gelukkig zijn er nu ook al enkele projecten waarin de psychosociale factor niet volledig vergeten is. In het K.R.I.S.-onderzoek* wordt de A/B-typologie van Friedman en Rosenman gemeten met behulp van de vragenlijst van Jenkins. Het resultaat is een korte questionnaire (ongeveer 20 vragen) met een goede validiteit. Of zij ook een plaats zal krijgen in de voorgestelde Large Scale Study van de K.R.I.S. moet hog volledig worden afgewacht. In het C.O.P.I.H.-project* is een intelligent samengestelde vragenlijst opgenomen. Deze is helaas 'home brew', voor de gelegenheid gemaakt, en dus met weinig vergelijkbaar. Ook in het I.M.I.R.-project*, dat ik - zeer persoonlijk - het interessantste cardiovasculaire project van het moment vind, is een psychologische vragenlijst opgenomen. Deze
vraagt naar de emotionele toestand van de I.M.I.R-pati~nt. De psychologische theorie deed namelijk veronderstellen dat deze groep zou worden gekenmerkt door een algemene vaso-vegetatieve labiliteit, gevoelens van neurasthenie en van depressie. Alleen al de gevonden frequentieverdeling van de klachten is verbazingwekkend. Enkele voorbeelden:
ja
nee
Overvalt u weleens her gevoel mislukt te zijn? ..................... 67% 33% Hebt u wel eens het gevoel, dat uw lichaam een batterij is waarvan de kracht of het vermogen aan het oprakenis? ................. 55% 45% Zou u soms wel eens dood willen zijn? ................................... 48% 52% Kunt u de laatste tijd slecht tegen harde geluiden? ............. 60% 40% Gelooft u, dat de mensen tegenwoordig eerder kwaad op elkaar zijndan vroeger? ................... 76% 24%
Vrijwel alle andere vragen laten een even ongunstige verdeling zien. De I.M.I.R.-groep vormt ook in psychologisch opzicht een bedreigde groep. Dit plaatst het cardiovasculair probleem in de brede context, waarin het volgens ons thuis hoort. Het is "au fond een psychohygi~nisch probleem.
Psychologische variabelen
*K.R.I.S.: Kaunas-Rotterdam Intervention Study. Onderzoekt operationele en gedragswetenschappelijke componenten van interventiestudies op cardiovasculair gebied. C.O.P.I.H.: Commissie Opsporing en Preventie Ischaemische Hartziekten. Cardiovasculaire service onderzoek ten behoeve van een aantal Nederlandse bedrijven. I.M.I.R.: Imminent Myocardial Infarction in Rotterdam. Onderzoek waarin pati~nten die zich met cardiale klachten tot de huisarts wenden nader worden onderzocht. (1974) MEDISCH CONTACT29 1068
Alle 'major risk'-variabelen correleren met psychologische variabelen en ook het 'eindpunt': angina, plotselinge dood en infarct, wordt meer aangetroffen in die groepen die het psychologisch moeilijk hebben. In dit verband moet kort aan het onderzoek van Eastwood worden gerefereerd, z Deze deed een psychiatrisch-epidemiologisch onderzoek, waarin ook allerlei somatische variabelen waren opgenomen. Bij de groep nu die werd gekenmerkt door 'chronic, mild neurotic anxiety and depressive states' (in elk psychiatrisch-epidemiologisch onderzoek ver-
uit de grootste groep) werden significant meer cardiovasculaire ziekten gevondert. Dit onderzoek vind ik persoonlijk een van de belangrijkste die ik ken, omdat hierin duidelijk het 'frame-work' wordt aangegeven waarbinnen zich allerlei akelige processen, waaronder de aantasting van de bloedvaten van her hart, afspelen. Goed, dit is een visie die nog door betrekkelijk weinig onderzoek wordt gesteund, omdat dit onderzoek gewoon niet is gebeurd. Deze visie zou ook veel verder kunnen en moeten worden uitgewerkt. Zij laat overigens alle resultaten van het somatisch-epidemiologisch onderzoek onaangetast staan. Maar nu alle grote zangers uit het koor hun visie hebben verdedigd, wil ik toch ook onze advertentie ptaatsen. Waar dromen nu de psychologen van? Heel kort gezegd van een longitudinaal onderzoek bij een 'captive population', waarin zij de interacties tussen werksituatie en karakterstructuur kunnen analyseren en de effecten daarvan op een breed veld van psychohygi~nische en cardiovasculaire variabelen kunnen nagaan. De psychosociale wetenschappen willen dus, terwijl zij nog maar net tot het offici~le epidemiologisch onderzoek zijn toegelaten, her zuivere 'karakteronderzoek' al weer verlaten om de interacties (de zogenaamde 'goodness of fit') tussen mens en omgeving te gaan bestuderen 3. In hun ogen zal pas dan de preventie in de buurt van de pathogene basis komen.
Literatuur 1. Rosenman, R. H. Coronary heart disease in the Western Collaborative Group Study. A follow-up experience of 4~/2years. J. Chron. Dis. 1970, 23, 173-190. 2. Eastwood, M. R. and Trevelyan, H. Stress and coronary Heart Disease. Journal of Psychosomatic research 1971, 15, 289-292. 3. Kiritz, S. and Moos, R. H. Physiological effects of social environments. Psychosomatic Medicine 1974, 36, 96-114.
Medisch Contact
Officieel KONINKIA,IKE NEI)ERI. %NI)SCHE MA VI'SCH%I)PI,! TOT BE~IORI)ERIN(; I)ER ( ; i . ; N E E S K [ N S T l.onl;iill:.itill
103. U t r c c h l . T c l c l ' o o n 030-88541 I
it/on l i j n c n ). I)a~elijks Besiuur - l)r. A. E. l,c!lflink. \ o o r / i t t c r . l)r. J 1.. ,-\. B o c l c n . o n d c r \ t ) o r z i l t c r . W. \ a n t),ork, l ) r . . I . ,.\. I ) a l l m c i j c r . l ) r . H. \V. ,\. ~ t i n d c r s . I c d c n : ,4,. ',tin Rclndon ( \ tli.il-ZitiCl 1.. H. V. 1. ,1. J. R. B tlil'ltl;t ( \ o o r l i l I*.21 l A . I). i t.H1 l)r. ('. H . \:ttl Firk ( o n d c r t o t ' , r i i l l c r I~.S.V.). . .
,Igccrt'lariaal - J. I)icpcrs]ot~l. sccrchlii~,-gcncrmil: scc'rcl;iri~,'~Cll: I)rs. P. l } r a n d c ~ . M r . \V. B. \ : i n d c r X l i j n . I ) l . H.
I),oclhtk, Y,h'. B. Schult,',i: N. (i. Huclink, hool'd x;ln dc administralic. B u r e a u w i o r u a a r n e n l h l g en vestiging Van 08.001ol I6.30 tltll-: l i l t \ r. M . A. I ' } o s n l c n l - g o n f i j n cn incj. J. ,.\. M . dc (litl:.lt.
tel. ()30-8<~5411.
. t f d e l i n g e ( n n l l l a l i i l i l e i I - J. A. A l s l : P o s i g i r o h u m m e r d c r K.N.M.G.: 5N1:S3: A M P , ( ) - b t u l k n u m n l e r : 4> 64 48 969.
l.andelijke Huisartsen Vereniging (I..H.V.) -
l)rs. H. J.
~.all1 Z u i d c n . d [ r c c l e u r : line?\ r. M . J. B l o k . c h e f de btirc;tti.
i.andelijke Specialislen Verenilling (L.S.V.) Mr. H. J. ()\crt~cck. d i r c c i e u r : mcj. (7. A. C. ]-]nzcrink. soc'rclwt?y,Nc. Centraal college vlior tie erkenning en registratie van medische specialisien (C.C.) - W. J. dc ,lager, s c c r c h u i s : mci. J. Th. M. Bruggink, s c c i c t a r c s s c . Spccialisten Regislralie Conunissic ( S . R . C . ) - l)r. I.. P. H. J. tic Vink, scC.'lct~l}i~, lllCVl. (i. (}. A. l~rungcr, sccrclm-cs'~c. College ~oor Sociale (;cnceskunde (C.S.(;.) - W. J. dc ,lager. sccl-ctal-is: mcj. J. "['h. Xl. Bruggink. SOClCl~lrcsy,c. Sociaal-(;eneeskundigen Registra tie Conlmis.~ie (S. (;. R. (2.) - M r . W. (}. \ a n d c r P u t t c n . ~ccretui-is: m e \ r . H . ',an d o r I-] t )r M- t] tl t i ~,hc'l/. k c'c_lC I ~iic ~,~,t2.
Colletle voor Huisarlslleneeskun(te ( C . H . ( L ) - l)r. Ror ,,ccrelari~,: mcj. 1.. Beljmns. ~,ccrctarcs,~e.
H.
(). I);istoor (ook \ oor allc n l t l l t l l i c h ) .
ihlisarts Reldslratie (;olnmissie (H.R.C.) - J. 1. van dcr l,cct]\~. ,,ccrctauis" mcvr. M. M. van Hilton. s c c r c t a r c s s c .
lillri&lll litlilenian(I -- MI. H. :\. Vt_'t211sl.l:.l.dircClCLIr; IllCj.
Onderlinge Levcnsverzekering Maaischappij voor Arisen
M. Th. \ml dcr Mculcn.
(().I_M.A,) I)rs. S. Dlltlr~,nl;i. d i r r 1 6 2 J. ~.;.ill E l z c l i n gel1 Sk~.ibo-l}rtin. o l l d c r c i i r c c l C t l l . K c i z c r s g r ~ l c h l "2_59. A l l l Mgld;.illl. 1,21ofot)tl 1)2tt-229215 ii1,2\1, t~. ~,]. ~che]lt_'m~.l do Hcclr S,3CI'C|~AI'CSSC: M;Aflllcdg\~.t_,lkors: R. T h V:AI1 dr
l.edenregisicr
N.W.
sccrcta]c~,~,c.
Stichling Ondcrsleunhlg,,,fonds tO.F,) H. Pl'CSc. hccrcl;irb,-pcnningnaccstcr. [tl',,>crlI:.tncn 23, Bcrg:.ullb:.tchi. tclcfoun 01X25-I223; poslgironttnmlcr II 195(! t . n . t , dc pcnningn'~ccMcr \ ; i n de Stichtin<,: ( ) n d c r M c u n h l g ~ f o n d b lc t]r
I.andelijke
Vereniginll
van
Artsen
in
l l . . A , I ) . ) - Mr. J . . I . ' ~ V i l l c \ c c n . d i r c c i c u r : B rtisscl-Tctini~,sr n. s c"c'l-c 1;.iYc"~,sl2.
I)ierist~erl)and m c \ r . M. \ .
(i;llClr Klcnlbcrgcr\~cg 9. l:.psc-(ior~,scl, l c l c f o o n ()~759-1S25: E. J. M. Ghering. l~eypark~cg 41, Tilburg, t c l c f o o n 013-432354. Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (S.B.A.) - J. M. (;, Ftoc~,, direclcur" nlci, Mr. H. ,,;.in Eoxtcl, d i r c c l i c s c c r c Imi~, tclcfoon 030-8e47021 cn 885411. ([9741 MFIlllSCH CON'IA(. I 29 106,9
VAN
HET
HOOFDBESTUUR
Voorstellen tot wijziging van Statuten en Huishoudelijk Reglement van de K.N.M.G. Voorstelten tot wijziging van Statuten en Huishoudelijk Reglement van artikelen betrekking hebbend op het lidmaatschap van de K . N . M . G . en van enkele andere artikelen
STATUTEN art. 4. De Mij kent gewone leden, algemene leden, aspirantleden en ereleden. art. 5.1. Allen die bevoegd zijn in Nederland de titel van arts - of een daarmee gelijk te stellen titel - te voeren en in Nederland wonen of hun functie uitoefenen, kunnen gewoon lid zijn. art. 5.2. Voor her algemene lidmaatschap kunnen zich aanmelden: a. Artsen die buiten Nederland wonen en geen functie in Nederland uitoefenen. b. Doctoren in de geneeskunde alsmede hoogleraren en lectoren bij de Nederlandse faculteiten der geneeskunde, die geen arts zijn. c. Andere categorieEn niet-artsen, nader bepaald door de Algemene Vergadering op voorstel van her H.B. art. 5.3. Zij die met goed gevolg her doctoraal examen in de geneeskunde aan een der Nederlandse faculteiten hebben afgelegd en zich voorbereiden op het artsexamen, kunnen aspirantlid zijn. art. 6. De gewone leden van de Mij worden ingeschreven
bij de afdeling binnen welker gebied zij wonen of hun functie uitoefenen, al naar gelang hun keuze. art. 7. Andere academici, binnen het gebied van een
afdeling werkzaam op het terrein van de gezondheidszorg, kunnen door deze afdeling als buitengewoon lid worden aangenomen. art. 8.1. Personen die zich jegens de Mij bijzonder verdienstelijk hebben gemaakt, kunnen door de Algemene Vergadering tot erelid van de Mij worden benoemd. art. 8.2. Personen die zich jegens een afdeling bijzonder
verdienstelijk hebben gemaakt, kunnen door de afdelingsvergadering tot erelid van de afdeling worden benoemd. art. 9.1. Het gewone lidmaatschap van de Mij gaat
verloren a. door overlijden; b. door schriftelijke opzegging, met dien verstande dat bet (1974) MEDISCH CONTACT 29 1070
lidmaatschap pas eindigt een half jaar na de datum van opzegging en voorts met dien verstande dat wanneer her opzeggende lid gedurende dit half jaar betrokken is of wordt bij een tuchtzaak of geschil, als bedoeld in het H.R., de afwikkeling daarvan voUedig geschiedt volgens de daar gestelde regels en dat het betrokken lid ook na bet eindigen van zijn lidmaatschap ten aanzien van de behandeling en de uitspraak tot hetzelfde verplicht en gerechtigd is als ware hij nog lid; c. Door administratieve of tuchtrechtelijke schrapping volgens de bepalingen van het H.R. art. 9.2. Her algemene lidmaatschap gaat verloren
a. door overlijden; b. door schriftelijke opzegging; c. door administratieve schrapping volgens de bepalingen van het H.R. art. 9.3. Het aspirantlidmaatschap gaat verloren a. door overlijden; b. door schriftelijke opzegging; c. bij afbreken van de studie en bij verandering van studierichting; d. na het behalen van het artsdiploma; e. door administratieve schrapping volgens de bepalingen van her H.R. art. 9.4. Het buitengewone lidmaatschap van een afdeling gaat verloren a. door overlijden; b. door schriftelijke opzegging; c. door schrapping door de afdelingsvergadering; d. bij aanvaarding van een functie buiten het terrein van de gezondheidszorg of buiten het gebied van de afdeling. art. 9.5. Het erelidmaatschap van de Mij respectievelijk
van de afdeling gaat verloren a. door overlijden; b. door schrapping door de Algemene Vergadering op voorstel van het H.B. respectievelijk door de afdelingsvergadering op voorstel van bet afdelingsbestuur, op grond van zwaarwegende redenen. art. 19. Alle gewone leden, algemene leden, aspirantleden
en ereleden hebben toegang tot de Algemene Vergadering en hebben her recht aan de beraadslagingen deel te nemen. art. 26. Bij de erkenning en registratie van medische
specialisten, sociaal-geneeskundigen en huisartsen zijn organen betrokken welke onder meer tot taak hebben: a. de vaststelling van de eisen waaraan moet worden voldaan om als medisch specialist, sociaal-geneeskundige of huisarts te worden erkend; ( b e n c ongewijzigd) art. 27 De artikelen van her H.R., welke betrekking hebben op de erkenning en registratie van medische specialisten, sociaal-geneeskundigen geneeskundigen en huisartsen, kunnen a l l e e n . . . art. 31, 2e zin. Het voorstel wordt daarna aan een door de gewone leden te houden eindstemming als bedoeld in art. 22 onderworpen. (overigens ongewijzigd)
HUISHOUDELIJK REGLEMENT
secretaris-generaal van de Mij en (c) door administratieve schrapping volgens de bepalingen van art. 119.
art. 100. I. Voor het gewone lidmaatschap van de Mij kan men zich aanmelden bij de secretaris-generaal van de Mij of bij de secretaris van de afdeling binnen welker gebied men woont of zijn functie uitoefent. In het geval dat men wenst te worden aangesloten bij de afdeling binnen welker gebied men zijn functie uitoefent, terwijl men woont in het gebied van een andere afdeling of buiten Nederland, dient deze keuze ter kennis te worden gebracht van de secretaris-generaal.
art. 104.2.Het aspirantlidmaatschap gaat verloren (a) door overlijden, (b) door schriftelijke opzegging bij de secretaris-generaal, (c) bij afbreken van de studie en bij verandering van studierichting en (d) door administratieve schrapping volgens de bepalingen van art. 119.
art. 100.2. Voor her algemene lidmaatschap dient men zich aan te melden bij de secretaris-generaal. Deze aanmetding kan voor artsen die lid zijn van een met de Mij verbonden vereniging van geneeskundigen, plaatsvinden via de secretarts van deze vereniging. art. 100.3. Voor her aspirantlidmaatschap dient men zich aan te melden bij de secretaris-generaal. art. I01.1. Na aanmelding wordt men als gewoon, algemeen of aspirantlid ingeschreven, tenzij art. 102 van toepassing is. De gewone leden worden tevens ingeschreyen bij de afdeling binnen welker gebied zij wonen of hun functie uitoefenen. art. 101.2. Voor de toelating van algemene leden, bedoeld in art. 5 lid 2 sub c van de Statuten, kunnen door de Algemene Vergadering op voorstel van het H.B. voorwaarden worden gesteld. art, t01.3. De aanneming van buitengewone leden van een afdeling geschiedt volgens het bepaalde in art, 207. art. 102. Iemand die volgens de bepalingen van art. 119 of 627 als lid van de Mij is geschrapt, kan eerst na verloop van 5 jaren weer als lid worden ingeschreven. art. 103. I. Bij verandering van bevoegdheid of functie en bij wijziging van adres of plaats van functieuitoefening, dient het lid de secretaris-generaal hiervan in kennis te stellen. Voor de gewone leden is hierbij bet gestelde in de tweede zin van art. 100 lid 1 van overeenkomstige loepassing. art. 103.2. Gewone leden die buiten Nederland gaan wonen en niet in Nederland hun functie uitoefenen, worden als gewoon en afdelingslid uitgeschreven en als algemeen lid ingeschreven. art. 103.3. Atgemene leden, bedoeld in art. 5 lid 2 sub a van de Statuten, die in Nedertand komen wonen of hun functie gaan uitoefenen, worden als algemeen lid uitgeschreven en als gewoon en afdelingslid ingeschreven. art. 103.4. Aspirantleden worden na het behalen van het artsdiploma als aspirantlid uitgeschreven en als gewoon en afdelingslid ingeschreven. art. 104.1. Het algemene lidmaatschap gaat verloren (a) door overlijden, (b) door schriftelijke opzegging bij de
art. 105.1. De leden van de Mij zijn gehouden de contributie aan de Mij en aan hun Maatschappelijke Vereniging, als bedoeld in art. 500, en de bijdrage aan de Stichting Ondersteuningsfonds, als bedoeld in art. 750, te voldoen. Een lid dat v66r 1 maarl aan de secretaris-generaal de wens daartoe te kennen geeft, wordt voor dat jaar vrijgesteld van de bijdrage aan her Ondersteuningsfonds. art. 105.2. Ter bepaling van de hoogte van de door de gewone leden te betalen contributie aan de Mij en de bijdrage aan her Ondersteuningsfonds, stelt de Algemene Vergadering jaarlijks vast: a. de standaardcontributie en -bijdrage; b. een aantal klassen naar maatstaf van het inkomen uit geneeskundige arbeid; c. voor elke klasse her percentage van de standaardbedragen. art. 105.3 = art. 104.3/oud art. 105.4 = art. 104.4/oud (art. 105.5/oud vervalt) art. 106.1. Door het invullen van een klassificatieformulier doet elk gewoon lid opgave van de klasse waartoe hij, gezien zijn inkomen uit geneeskundige arbeid over her afgelopen kalenderjaar, behoort. Als het gewone lidmaatschap aanvangt binnen een half jaar na her artsexamen, is men gerechtigd zich voor het lopende kalenderjaar en de twee daarop aansluitende ~aren te plaatsen in de laagste klasse. art. 106.2 = art 105.2/oud art. 106.3 = art 105.3/oud art. 106.4 = art 105.4/oud art. 106.5 = art 105.5/oud art. 106.6 = art 105.6/oud art. 106. 7 = art 106/oud art. 107. De hoogte van de door de algemene leden en door de aspirantleden aan de Mij te betalen contributie wordt eveneens jaarlijks door de Algemene Vergadering vastgesteld. Deze categorie~n teden zijn geen bijdrage aan bet Ondersteuningsfonds verschuldigd. art. 108.1. Een gewoon, algemeen of aspirantlid, dat in een.. 9 art. 108.2. Als het lidmaatschap aanvangt in het laatste
(1974) MEDISCH CONTACT29 1071
kwartaal of eindigt in het eerste kwartaal, is over het betrokken jaar geen contributie of bijdrage verschuldigd. art. 109. I. Rustende artsen en zij die gedurende 45 jaar of langer lid zijn van de Mij, worden in de laagste klasse geplaatst en zijn geen bijdrage aan het Ondersteuningsfonds verschuldigd. art. 109.2. Ereleden van de Mij en zij die gedurende 50 jaar of langer lid zijn van de Mij, zijn van alle contributies en bijdragen vrijgesteld. (art 109.3/oud vervalt)
De secretaris van de betreffende afdeling wordt van de aanmelding en inschrijving in kennis gesteld, waarna het lid als afdelingslid wordt ingeschreven. art. 204.3. Na inschrijving van een nieuw afdelingslid wordt zijn naam, adres en functie op de eerstvolgende convocatie aan de leden van de afdeling bekend gemaakt. (art. 204.4+5/oud vervalt) art. 205 vervalt
art. 113. Alle gewone leden, algemene leden, aspirantleden en ereleden van de Mij hebben toegang tot de Algemene Vergadering en hebben het recht aan de beraadslagingen deel te nemen.
art. 206. Het gewone lidmaatschap van de Mij gaat verloren a. door overlijden; b. door schriftelijke opzegging bij de secretaris-generaal of bij de afdelingssecretaris, met dien verstande dat het lidmaatschap pas eindigt een half jaar na de datum van opzegging en voorts met dien verstande dat wanneer bet opzeggende lid gedurende dit half jaar betrokken is of wordt bij een tuchtzaak of geschil, als bedoeld in art. 600, de afwikkeling daarvan volledig geschiedt volgens de in hoofdstuk X gestelde regels en dat het betrokken lid ook na het eindigen van zijn lidmaatschap ten aanzien van de behandeling en de uitspraak tot hetzelfde verplicht en gerechtigd is als ware hij nog lid; c. door administratieve of tuchtrechtelijke schrapping volgens de bepalingen van art. 119 of 627. (art. 206.2/oud vervalt)
art. 114. Alle gewone leden, algemene leden en aspirantle-
art. 206a vervalt
art. 110. Elk lid is aan de afdeling waarvan hij op 1 januari
lid is, over het dan aanvangende jaar de door de afdeling vastgestelde contributie verschuldigd. Rustende artsen en ereleden zijn van het betalen van afdelingscontributie vrijgesteld. art. 111. = art ll0/oud art. 112 = art l l l / o u d
den hebben toegang tot de wetenschappelijke bijeenkomsten van alle afdelingen. art. 115. Alle gewone leden, algemene leden, aspirantleden en ereleden van de Mij ontvangen het offici~le orgaan van de Mij. art. 119.1. Ingeval een gewoon, algemeen of aspirantlid aan zijn . . . (art. overigens ongewijzigd) art. 123.5. Een gewoon of algemeen lid dat tot erelid wordt benoemd, behoudt voor het overige de rechten en verplichtingen van de ledencategorie waartoe hij behoort. art. 123.6. Het erelidmaatschap gaat verloren (a) door
overlijden en (b) door schrapping als zodanig, op grond van zwaarwegende redenen: de schrapping g e s c h i e d t . . . (art. overigens ongewijzigd) art. 204.1. Als een arts zich bij de secretaris van de afdeling binnen welker gebied hij woont of zijn functie uitoefent, voor het gewone lidmaatschap heeft aangemeld, stelt deze de secreatis-generaal hiervan binnen twee weken in kennis. Als de kandidaat korter dan 5 jaren geleden als lid van de Mij is geschrapt, krijgt de afdelingssecretaris binnen twee weken bericht. art. 204.2. Als een arts zich rechtstreeks of via een
afdelingssecretaris bij de secretaris-generaal voor het gewone lidmaatschap heeft aangemeld, wordt de kandidaat als lid ingeschreven, tenzij art. 102 van toepassing is. (1974) MEDISCH CONTACT29 1072
art. 207. tweede alinea vervalt art. 209. Het buitengewone lidmaatschap van een afdeling gaat verloren (a) door overlijden, (b) door schriftelijke opzegging bij de afdelingssecretaris, (c) bij aanvaarding van een functie buiten her terrein van de gezondheidszorg of buiten het gebied van de afdeling en (d) door schrapping door de afdelingsvergadering. Het voorstel tot schrapping moet vermeld staan op de oproepingsbrief voor de vergadering; schrapping vindt plaats als tenminste 2/3 van de uitgebrachte stemmen zich hiervoor hebben uitgesproken. art: 210.2. Ook anderen kunnen door de afdeling tot erelid worden benoemd. art. 210.3. De benoeming geschiedt op voordracht van het
bestuur en met ten minste 2/3 van de op een afdelingsvergadering uitgebrachte stemmen. Het voorstel tot benoeming dient v66r deze vergadering vertrouwelijk aan de andere leden van de afdeling te zijn bekend gemaakt. (art. overigens ongewijzigd) art. 211. Het erelidmaatschap van de afdeling gaat verloren (a) door overlijden en (b) door schrapping door de afdelingsvergadering op voorstel van het afdelingsbestuur, op grond van zwaarwegende redenen. Het voorstel tot schrapping moet vermeld staan op de oproepingsbrief voor de vergadering; schrapping vindt plaats als ten minste 2/3 van de uitgebrachte stemmen zich hiervoor hebben uitgesproken.
art. 212.1. De algemene en aspirantleden van de Mij en de gewone leden die bij een andere afdeling staan ingeschreven, kunnen - als zij de wens daartoe bij het afdelingsbestuur bekend maken - worden uitgenodigd voor en toegelaten tot de vergaderingen en bijeenkomsten van de afdeling binnen welker gebied zij wonen, studeren of hun functie uitoefenen. art. 212.2. Indien van de in het eerste lid genoemde mogelijkheid gebruik wordt gemaakt, heeft het afdelingsbestuur her recht bepaalde vergaderingen of agendapunten uitsluitend te laten bijwonen door afdelingsleden. Bij stemming hebben alleen de afdelingsleden stemrecht. (art. 212.3/oud vervalt) art. 216.1. Voor het houden van de in art. 414.1 bedoelde eindstemming zendt de afdelingssecrearis de stembiljetten binnen 1 maand na ontvangst aan de gewone afdelingsleden. (art. overigens ongewijzigd) art. 222. De secretaris zendt jaarlijks v66r 15 januari aan de secretaris-generaal een tot de datum van verzending bijgewerkte ledenlijst van de afdeling, waarbij achter de namen de functies worden vermeld. Tevens doet hij opgave van de samenstelling van de besturen in afdelingsverband en geeft hij de namen op van de leden die in her afgelopen jaar zijn overleden. art. 242.2. De leden van deze vereniging kunnen zich opgeven als algemeen lid van de Mij. (art. overigens ongewijzigd) art. 243.1. De leden van een met de Mij verbonden vereniging van geneeskundigen kunnen zich opgeven als algemeen lid van de Mij via de secreatis van hun vereniging. art. 243.2. Het algemene lidmaatschap gaat verloren.
art. 244 vervalt (zie art. 103.3/nieuw) art. 245. vervalt (zie art 115/nieuw) art. 246. Deze algemene leden betalen de contributie aan de Mij via de met de Mij verbonden vereniging. art. 247. c. geeft de adressen en adreswijzigingen van de algemene leden alsmede het eventueel verlies van het algemene lidmaatschap op aan de Mij; d. int de contributie die de algemene leden aan de Mij verschuldigd zijn en draagt deze gelden af aan de Mij. (art. overigens ongewijzigd) art. 414.1. ongewijzigd art. 414.2. = art. 414.3/oud (art 414.2/oud vervalt) art. 1003.3 c. Twee vertegenwoordigers van de Vereniging Nationale Ziekenhuisraad, aangewezen door het bestuur van deze vereniging. (d. vervalt; art. overigens ongewijzigd)
art. 1034. Indien beroepszaken welke de ziekenhuizen betreffen worden behandeld, wordt een vertegenwoordiger van de Vereniging Nationale Ziekenhuisraad, aangewezen door het bestuur van deze vereniging, gehoord.
Toelichting Toelichting bij de voorstellen tot wijziging van Statuten en Huishoudelijk Reglement van artikelen betrekking hebbend op her lidmaatschap van de K . N . M . G .
1. H U I D I G E R E G E L I N G
A. Soorten leden Volgens de Statuten kent de K . N . M . G . gewone, algemene, bijzondere, ere-, buiten- en buitengewone leden; het Huishoudelijk Reglement spreekt ook nog over geschorste leden. Onder 'leden' wordt in de Statuten verstaan: gewone, bijzondere en algemene leden en in het H.R.: gewone leden. a. Gewone leden: (a) allen die bevoegd zijn in Nederland de geneeskunst uit te oefenen, (b) doctoren in de geneeskunde en (c) hoogleraren, lectoren en privaatdocenten bij de faculteiten der geneeskunde. b. Algemene leden: zij die metterwoon buiten Nederland (buiten bet gebied ener afdeling) gevestigd zijn. c. Bijzondere leden: leden van een met de K . N . M . G . verbonden vereniging van geneeskundigen in een buiten Nederland gelegen deel van het Rijk. d. Ereleden der K . N . M . G . respectievelijk van een afdeling: zij die zich jegens de K.N.M.G./afdeling bijzonder verdienstelijk hebben gemaakt. e. Buitenleden: leden van een afdeling (waar zij wonen), buitenlid van een andere (waar zij functioneren). f. Buitengewone leden van een afdeling: beoefenaren van verwante wetenschappen en anderen die de bereiking van het doel der K . N . M . G . wensen te bevorderen. g. Geschorste leden: gewone leden aan wie eenmaatregel is opgelegd door een Districtsraad of door de Raad van Beroep.
B. Aanmelding, toelating, inschrijving, schrapping a. Gewone leden: aanmelden bij de secretaris van de afdeling binnen welker gebied men metterwoon gevestigd is; toelatingsprocedure (bij door een afdelingslid ingediend bezwaar 3/4 der uitgebrachte stemmen in een afdelingsvergadering vereist); inschrijving automatisch bij de afdeling binnen welker gebied men woont (eventueel + buitenlid van een andere afdeling); administratieve en tuchtrechtelijke schrapping mogelijk. b. Algemene leden: aanmelden bij de secretaris-generaal; toelatingsprocedure (het H.B. beslist binnen 4 maanden, op welke gronden niet beschreven); mogelijkheid van schrapping in Statuten genoemd, in H.R. niet geregeld. (1974) MEDISCH CONTACT 29 1073
c. Bijzondere leden: aanmelden bij de secretaris van de met de K . N . M . G . verbonden vereniging; geen toelatingsprocedure; lidmaatschap gaat verloren als zij geen lid meer van de met de K . N . M . G . verbonden vereniging zijn. d. Ereleden der K . N . M . G . : op voordracht van H.B. of tenminste 20 afgevaardigden; benoemd door Algemene Vergadering (gewone meerderheid); schrapping op grond van wangedrag, op voorstel van H.B. door de de Algemene Vergadering (3/4 der uitgebrachte stemmen vereist). Ereleden van een afdeling: op voordracht van het afdelingsbestuur; benoemd door de afdelingsvergadering (3/4 der uitgebrachte stemmen vereist); schrapping op grond van wangedrag, op voorstel van afdelingsbestuur (gewone meerderheid). e. Buitenleden: niet in H.R. geregeld (afdelingsreglement). f. Buitengewone leden van een afdeling: op voordracht van het afdelingsbestuur; benoemd door afdelingsvergadering (2/3 der uitgebrachte stemmen vereist); schrapping door afdelingsvergadering (3/4 der uitgebrachte stemmen vereist).
C. Rechten en verplichtingen
a. G e w o n e l e d e n : alleen zij kunnen door deafdelingenals afgevaardigde ter Algemene Vergadering (met stemrecht) worden gekozen; alleen door hen wordt deelgenomen aan een eventuele eindstemming; alleen zij betalen contributie naar rato van hun inkomen; alleen voor hen kunnen omschreven verplichtingen in het H.R. worden opgenomen alleen voor hen geldt de verplichting tot het verstrekken van inlichtingen en tot het verschijnen; alleen zij zijn - als zij beantwoorden aan de in de betreffende H . R . ' e n gestelde eisen - automatisch lid van een Maatschappelijke Vereniging; de K.N.M.G.-rechtspraak is alleen op hen van toepassing (aUeen zij kunnen worden geschorst); zij hebben toegang tot de wetenschappelijke activiteiten van alle afdelingen. b. Algemene leden: worden in laagste contributieklasse geplaatst, zijn geen bijdrage aan Ondersteuningsfonds verschuldigd; volgens Statuten hebben ze toegang tot Algemene Vergadering, in H.R. zijn hun rechten niet geregeld; ze ontvangen M.C. c. Bijzondere leden: worden in laagste contributieklasse geplaatst, zijn geen bijdrage aan Ondersteuningsfonds verschuldigd; volgens de Statuten hebben ze toegang tot de Algemene Vergadering, in H.R. zijn hun rechten niet geregeld; zij ontvangen M.C. d. Ereleden der K . N . M . G . behoeven geen contributie of b ijdrage te betalen aan K . N . M . G . en afdeling; de ereleden van een afdeling betalen geen afdelingscontributie. e. Buitenleden: rechten en verplichtingen bij afdelingsreglement geregeld. f. Buitengewone leden van een afdeling zijn vrijgesteld van de K.N.M.G.-contributie, zij betalen wel afdelingscontributie; hebben toegang tot alle afdelingsvergaderingen (tenzij behandeling van beroepsbelangen), met raadgevende stem; niet onderworpen aan tuchtbepalingen. g. Geschorste leden mogen in geen vergadering worden toegelaten; zij zijn gehouden de verplichtingen der leden n a t e komen; zij hebben 'geen enkel recht'. (1974) MEDISCH CONTACT 29 1074
h. Semi-artsen: afdelingen zijn bevoegd hun die met goed gevolg her eerste gedeelte van het artsexamen hebben afgelegd, toegang te verlenen tot de afdetingsvergaderingen; zij kunnen op bepaalde voorwaarden M.C. ontvangen.
2. V O O R G E S T E L D E R E G E L I N G
A. Soorlen leden
Beperken tot gewone, algemene, ere- en buitengewone leden (van een afdeling), met instelling van een aspirantenlidmaatschap voor medisch doctorandi. In de Statuten de ledencategorie die bedoeld wordt met name noemen, in het H.R. onder 'leden' de gewone leden verstaan. a. Gewone leden: allen die bevoegd zijn in Nederland de titel van arts - of een daarmee gelijk te stellen titel - te voeren en in Nederland wonen of hun functie uitoefenen (dus niet meer de bij het medisch onderwijs betrokken groep van niet-artsen). b. Algemene leden: (a) artsen die buiten Nederland wonen en niet in Nederland functioneren, (b) doctoren in de geneeskunde en de bij het medisch onderwijs betrokken hoogleraren en lectoren voor zover zij geen arts zijn, en (c) in Statuten in principe de mogelijkheid van andere categoriefin niet-artsen, nader te bepalen door de Algemene Vergadering op voorstel van bet H.B., eventueel alleen onder bepaalde voorwaarden. c. De categorie 'bijzondere leden' opheffen; de leden van een met de K . N . M . G . verbonden vereniging van geneeskundigen kunnen algemeen lid worden. d. Ereleden: geen verandering. e. De categorie 'buitenleden' opheffen: artsen kunnen zich naar keuze laten inschrijven bij de afdeling binnen welker gebied zij wonen of hun functie uitoefenen. Bovendien bestaat de mogelijkheid ook voor de bijeenkomsten van andere afdelingen uitnodigingen te ontvangen. f. Buitengewone leden van een afdeling: andere omschrijving die het functioneren van een academicus op het terrein van de gezondheidszorg binnen het gebied van een bepaalde afdeling benadrukt. g. Geschorste leden: geen verandering. h. Nieuwe categorie 'aspirantleden': zij die met goed gevolg her doctoraal e x a m e n in de geneeskunde hebben afgelegd en zich voorbereiden op het artsexamen.
B. Aanmelding, loelaling, inschrijving, schrapping
De wijze van aanmelding en inschrijving is vereenvoudigd en de ballotage opgeheven. a. Gewone leden: aanmelden bij de secretaris van de afdeling of bij de secretaris-generaal; geen toelatingspro-
cedure meer; inschrijving naar keuze bij de afdeling binnen welker gebied men woont of functioneert; schrapping onveranderd. b. Algemene leden: aanmelden bij de secretaris-generaal (voor leden van een met de K . N . M . G . verbonden vereniging eventueel via de secretaris van die vereniging); geen toelatingsprocedure meer (eventueel wel voor 'een nader te bepalen andere categorie niet-artsen'); administratieve schrapping mogelijk. d. Ereleden der K . N . M . G . : genoemde meerderheid voor benoeming respectievelijk schrapping onveranderd (op grond van 'zwaarwegende' redenen). Ereleden van een afdeling: voor benoeming en schrapping z/3 der uitgebrachte stemmen vereist. f. Buitengewone leden van een afdeling: voor benoeming en schrapping 2/3 der uitgebrachte stemmen vereist. Het lidmaatschap gaat ook verloren bij aanvaarding van een functie buiten het terrein van de gezondheidszorg of buiten het gebied van de afdeling. Het lidmaatschap is dus gekoppeld aan de functionele relatie met de lokale medici. h. Aspirantleden: aanmelden bij de secretaris-generaal; geen toelatingsprocedure; administratieve schrapping mogelijk. Het lidmaatschap gaat verloren bij verandering van studierichting of bij afbreken van de studie, is dus gekoppeld aan het voorbereiden op het artsexamen.
b. Algemene leden: Statuten 5 . 2 / 9 . 2 / 1 9 en H.R. 100.2 / 101.1+2 / 103.3 / 104.1 [ 107/113 / 114 / 115/119.1 / 212. d. Ereleden: Statuten 8 / 9.5 / 19 en H.R. 113 / 115/210.3 ] 211. f. Buitengewone leden van een afdeling: Statuten 7 / 9.4 en H.R. 209. h. Aspirantleden: Statuten 5.3 / 9.3 ] 19 en H.R. 100.3 ] 103.4 / 104.2 / 107 / 113 / 114 / 115 / 119.1 / 212.
Toelichting bij enkele andere wijzigingsvoorstellen De wijzigingen van de artikelen 26 en 27 van de Statuten zijn een rechtstreeks gevolg van de sinds jaren geldende regeling voor de erkenning en registratie van sociaal-geneeskundigen en de sinds kort vigerende huisartsenregeling. De artikelen 1003.3 c + d en 1034 van het H.R. moesten worden gewijzigd, omdat de hier genoemde Stichting het Nederlandse Ziekenhuiswezen en de Vereniging van Katholieke Ziekenhuizen in Nederland zijn opgegaan in de Vereniging Nationale Ziekenhuisraad.
C. Rechten en verplichtingen
De rechten en verplichtingen van de diverse ledencategorieEn zijn nu duidelijk in het H.R. omschreven. Daarbij bestaan essentiEle verschillen tussen de gewone leden en de andere groep leden. a. Gewone leden: geen veranderingbehalve: zij kunnen als zij de wens daartoe bij het afdelingsbestuur bekend maken - worden uitgenodigd voor en toegelaten tot de vergaderingen en bijeenkomsten van een afdeling bij welke zij niet staan ingeschreven. b. Algemene leden: toegang tot Algemene Vergadering en tot de wetenschappelijke bijeenkomsten van alle afdelingen; op verzoek toegang tot de afdelingsvergaderingen; ontvangen M.C. ; verder onveranderd. d. Ereleden: geen verandering. f. Buitengewone leden van een afdeling: geen verandering. h. Aspirantleden: zie algemene leden.
3. A R T I K E L E N
VAN HET CENTRAAL BESTUUR L.A.D.
Aanvulling op richtlijnen salarissen en pensioenen Aanvulling op de richtlijnen voor het vaststellen van salarissen en pensioenen van artsen in dienstverband. (Zie publikatie in Medisch Contact nr. 12 d.d. 22 maart 1974).
De Salaris- en Pensioencommissie van de Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband heeft besloten om de salarissen voor artsen in dienstverband aan te passen aan de salarismaatregel, zoals deze door de rijksoverheid per 1 ]uli 1974 is ingevoerd.
Degenen die voorfaamelijk geinteresseerd zijn in de belangrijkste artikelen van dit wijzigingsvoorstel, betrekking hebbend op een bepaalde ledencategorie, worden verwezen naar:
Hieronder volgt een overzicht van de (her)berekeningen, welke aan de vaststelling van de nieuwe salarissen per 1 juli 1974 ten grondslag liggen (de aangegeven verhogingen werken alle cumulatief):
a. Gewone leden: Statuten 5.1 / 6 / 9.1 en H.R. 100.1 / 101.1 / 103.2 / 204 / 212.
1. verhoging per 1 augustus 1973 (berekend over salarissen, zoals deze laatstelijk v66r 1 augustus 1973 golden): (1974) MEDISCH CONTACT 29 1075
a. trendverhoging van 1,5% plus een voor ieder gelijk bedrag ad. f 25,- per maand; b. nadere trendverhoging van 3,5% (thans volle 3,5% over de gehele linie in verband met het ongedaan maken van de 'aftopping'); 2. verhoging per 1 januari 1974: a. trendcorrectie-1973 van 0,59% plus een voor ieder gelijk bedrag van f 12,76 per maand; b. trendverhoging van 2% met (als nieuw element) een minimum van f 24,66 per maand; 3. verhoging per 1 april 1974: trendverhoging van 3% met een minimum van f 37,50 per maand; 4. verhoging per 1 juli 1974: a. trendcorrectie-1974 van 1,8% met een minimum van f 22,20 per maand; b. trendverhoging van 3,75% met een minimum van f 50,per maand.
Arbeidsovereenkomsten en arbeidsbemiddeling Het bureau der L . A . D . adviseert met betrekking tot (concept)arbeidsovereenkomsten voor artsen (en dus ook voor medische specialisten). Het centraal bestuur raadt artsen die een dienstverband overwegen en artsen die met arbeidsrechteli]ke probtemen worden geconfronteerd aan, zich in een zo vroeg mogelijk stadium tot het bureau der L . A . D . te wenden. Het bureau der L . A . D . m a a k t een aanvang met arbeidsbemiddeling tussen werkgevers en (potenti~le) artsen in dienstverband. Werkgevers die vacatures voor artsen in dienstverband kennen en artsen die belangstelling voor vacatures hebben, kunnen zich derhalve met het bureau der L . A . D . in verbinding stellen. De aangeduide dienstverlening beperkt zich niet tot leden der K . N . M . G . c.q. L . A . D .
D e s a l a r i s s e n l u i d e n p e r 1 ]uli 1974 als volgt:
Salarissen assistent-geneeskundigen
Aan alle bovengenoemde salarissen dient de toeslag ingevolge de Machtigingswet, bestaande uit 12 x f 4 5 , - - = f 5 4 0 , - - , te worden toegevoegd.
N.B.I.:
Aanvang Tweede jaar Derde jaar Vierde jaar Vijfde jaar Zesde jaar Zevende jaar Achtste jaar Negende jaar
f f f f f f f f f
30.324,-31.589,-33.001,-34.668,-36.335,-38.002,-39.669,-41.336,-43.003,--
categorie I
categorie II
f 30.324,-f 53.077,--
f 53.077,-f 65.260,--
categorie III
categorie IV
f 65.260,-f 82.571,--
f 82.571,-f 99.241,--
N . B . 2 . : Het bedrag, dat de basis vormt voor de berekening
van de specialistentoelage c.q. de toelage voor sociaalgeneeskundigen, wordt met ingang van 1 januari 1975 met terugwerkende kracht aangepast. Namens de Salaris- en Pensioencommissie, E. van Luyt, voorzitter
Rectificatie
INHOUD
- OFFICIEEL
nr. 33 - 16 augustus 1974
Onder de rekening en verantwoording over 1973 en de begroting 1975 van Medisch Contact (M.C. nr. 31(1974)29, blz. 1002) is een foutieve formulering gebruikt voor de accountantsverklaring, die had moeten luiden: Staat van baten en lasten over 1973 van Medisch Contact nagezien en accoord bevonden.
Van her hoofdbestuur:
Amsterdam, 29 maart 1974
Voorstellen tot wijziging van Statuten en Huishoudelijk Reglement der K.N.M.G ...................................... 1070
Nederlandse Accountants Maatschap w.g. Drs. P. P. M. van der Ree.
Van her Centraal Bestuur der L.A.D.:
Aanvulling op richtlijnen salarissen en pensioenen .............................. 1075
(1974) MEDISCH CONTACT 29 1076
