In te zenden - ook brieven op advertenties onder nummer uitsluitend aan de uitgever. Advertentie-acquisitie. R.E.P.O.N. Internationaal B.V

Medisch Contact

Redactioneel MEDISCH CONTACT verschijnt wekelijks De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de K.N.M.G. De Algemene Vergadering kiest het bestuur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris.

Abonnementen Voor niet-leden van de K.N.M.G. / 65, —; buite'nland / 75, —; losse nummers / 2 , - (exclusief BTW). Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever. Advertenties

Advertentie-acquisitie

Redactie Medisch Contact F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Trudy Valkenburg, redactrice; Tineke van der Goot en Lily Juffermans, secretaressen. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411.

R.E.P.O.N. Internationaal B.V., Texelstraat 76-78, Postbus 384, Amstelveen. Tel.: 020-433851 (16 lijnen). Telex 15230. Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Adreswijziging Leden der K.N.M.G. uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever.

Uitgever B.V. Uitgeversmaatschappij Reflex, Texelstraat 80, Postbus 384, Amstelveen. Tel. 020-433851*, Telex 15230.

Nr. 50 - 12 december 1975 REDACTIONEEL Brieven aan de redactie Inzender: W, Y. Sytsema

Ledenvergadering der L.H.V. UitdeZiekenfondsraad Gerechtshof bevestigt uitspraak Medisch TuchtcoUege

1602 1605 1609

1611 In te zenden - ook brieven op advertenties onder nummer — uitsluitend aan de uitgever.

Bestuur Medisch Contact Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman.

INHOUD

Oplage: 19.300 exemplaren Druk: Tijl, ZwoUe.

Tweede

O.L.M.A.-lustrum 1615

Discussie verplichte keuringen - Readies Dr. K. Modderaar en W. Goudsmit Interstafraad 's-Gravenhage — Specialistenberaad Mond open of met open mond?, doorMevr. C. A. van Eijk-Oosterholt De betekenis van het individuele geval, door Prof. Dr. J. Droogleever Fortuyn Dubbelzijdige adnexectomie onder acupunctuuranalgesie, door H. P. C. M. Hoynck van

1621 1624

1625

1628

1629 Kosten, financiering en doelmatiglieid in de gezondheidszorg 1631 Het medisch Idndertehuis 'Bos en Duin', door Dr. S. G. Th. Hulst 1634 Geschiedenis der Geneeskwide, door Dra C. M. Verkroost 1635 1637 OFFICIEEL Inhoudsopgave officieel 1640

(1975) MEDISCH CONTACT 30 1601

Brievenaan deredactie Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

LICHAMELIJK SPORT

GEHANDICAPTEN EN

In Nederland doet maar een klein percentage van de lichamelijk gehandicapten aan recreatieve of wedstrijdsport. Verscheidene redenen zijn hiervoor aan te geven. Zeker is het, dat er nog veel onbegrip en onbekendheid is over wat lichamelijk gehandicapten kunnen en mogen. De Nederlandse Invaliden Sportbond beschouwt het als zijn taak meer en betere vooriichting te geven aan de gehandicapte zelf en aan zijn niet-gehandicapte f amilieleden, die vaak bang zijn dat de gehandicapte lets overkomt. Ook de medici - huisartsen en specialisten - zijn te weinig geinformeerd over wat op dit gebied mogelijk is. Zij zijn namelijk bij uitstek geschikt de lichamelijk gehandicapte te motiveren om aan sport te gaan doen. Nu krijgen alle huisartsen sinds September 1975 het N.I.S.-blad nieuwe stijl opgestuurd; redactioneel z6 opgezet, dat het in de wachtkamer van elke arts als een goede informatiebron kan dienen. Hengelo (O.), 24 november 1975 W. Y. Sijtsema

\kria Ledenvergadering N.A.V. — De 5e Algemene Ledenvergadering van het Nederlands Artsenverbond (N.A.V.) vindt op zaterdag 17 januari 1976 vanaf 10.30 uur 'smorgensin de Utrechtse Jaarbeurs plaats. Na de pauze (omstreeks 12.00 uur) worden ook gaame niet-N.A.V.-leden verwacht. Speciale gast zal zijn Andre F. Hellegers, M.D., Professor of Obstetrics-Gynecology and of Physiology-Biophysics, tevens directeur van het Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics aan de Georgetown University in Washington D.C. Deze gast, van Nederlandse afkomst, zal in het Nederlands een


voordracht houden over: 'Abortion: Another form of birth control?'; deze lezing hield hij eerder voor de Population Tribune of the United Nations, gehouden ter gelegenheid van de Wereldbevolkingsconferentie in Boekarest, Roemenie (1974) Voorts is er een panel-discussie. Belangstellende artsen die van de N.A.V.-ledenvergadering op de hoogte wensen te worden gesteld, worden verzocht zich schriftelijk te melden bij het secretariaat van het Nederlands Artsenverbond, Postbus 352, Leiden, dan wel telefonisch via nummer 01712-8225.

Symposium 'Arbeidsdermatologie' — De Werkgroep Arbeidsdermatologie van de Nederlandse Vereniging van Dermatologen organiseert op 29 mei 1976 in de grote coUegezaal van het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit te Amsterdam, de Boelelaan 1117, een Internationaal Symposium over Arbeidsdermatologie, voertaal Engels. De sprekers zijn: H. Schafer (Berlijn), H. Maibach (San Francisco), J. M. LachapeUe (Brussel), S. Fregert (Lund), J. Nater (Groningen), W. van Ketel (Amsterdam) en K. Malten (Nijmegen). Door de sprekers ter beschikking gestelde basale informatie zal aan inschrijvers die zich zes weken tevoren (dat is voor Pasen 1976) hebben opgegeven, worden toegezonden. Dermatologen, toxicologen, bedrijfsartsen en studenten zijn hartelijk welkom. Nadere informatie en aanmelding: Prof. Dr. K. E. Malten, Arbeidsdermatologie, Dr. Veegerkliniek, Javastraat 104, Nijmegen

Ziekteverzuim — Sedert het begin van dit jaar is het ziekteverzuim onder manneUjke werknemers in ens land gedaald ten opzichte van verleden jaar. Het Centraal Bureau voor de Statistiek heeft zulks uitgerekend op grond van gegevens tot eind juli. In juli 1975 was het ziekteverzuim onder mannen gedaald tot 7% van het aantal mandagen (juli 1974: 7,6%); in juni was het ziekteverzuim 8,2% (juni 1974: 8,7%), in mei 7,8% (mei 1974: 8,8%). In januari en februari van dit jaar lag het percentage van het ziekteverzuim nog lets boven dat van vorig jaar omtrent die tijd. Het ziekteverzuim onder vrouwen bleef tot en met juni 1975 stijgen in vergelijking met de overeenkomstige maanden in 1974; in juli was het percentage met 8,8% even hoog als in juli 1974.

Recent ziekteverzuim — De meest recente cijfers over het ziekteverzuim, namelijk die met betrekking tot het derde kwartaal 1975: het Centraal Bureau voor de Statistiek en het Nederlands Instituut voor Preventieve Geneeskunde T.N.O. hebben waargenomen, dat het ziekteverzuim-percentage over

genoemd kwartaal voor mannen 7,7% en voor vrouwen 9,7% heeft bedragen. Vergeleken met de overeenkomstige periode in 1974 betekent dit voor mannen en vrouwen een daling van 0,3%. In de ziektefrequentie traden slechts geringe verschillen op. De gemiddelde ziekteduur bedroeg 18,3 dagen voor mannen en 14,8 dagen voor vrouwen (derde kwart 1974: 19,2 en 15,5 dagen).

Normen personeelsbezetting — De normen voor de personeelsbezetting in de algemene ziekenhuizen zullen volgend jaar, wat betreft het verplegend personeel, belangrijk worden verruimd. Dit heeft het Centraal Orgaan Ziekenhuistarie ven (C. O. Z.) meegedeeld. Volgens de huidige richtlijnen mogen de ziekenhuizen, ongeacht hun grootte, per verpleegkundige 1,8 bedden hebben. In de 'nieuwe richtlijnen zal rekening worden gehouden met de grootte van het ziekenhuis. Bij grote ziekenhuizen, met meer dan zeshonderd bedden, met een zwaarder en gevarieerder takenpakket, wordt de verhouding 1 op 1,55. Naarmate het ziekenhuis kleiner wordt daalt de norm tot een verpleegkundige per 1,65 bedden. Volgens C.O.Z.-directeur drs. D. J. Wagner betekenen de ruimere richtlijnen volgens een ruwe schatting een kostenstijging van / 40 miljoen per jaar, hetgeen neerkomt op een extra verhoging van de verpleegtarieven van / 2,— per dag. Behoudens instemming van de Ziekenfondsraad en het Ministerie van Volksgezondheid moeten de nieuwe richtlijnen 1 januari van kracht worden. Voor de speciale afdelingen (intensive care/hartbewaking) worden de normen eveneens belangrijk verhoogd: van 1 op 1, naar maximaal twee verpleegkundigen per bed.

N.Z.I, over personeelsbezetting — Het verdient aanbeveling, op landelijk niveau belanghebbenden in gezamenlijk overleg uitgangspunten te laten opstellen voor de personeelsformatie van de verplegingsdienst. Het vaststeUen van normen mag niet worden overgelaten aan een partij of instelling. Aldus een conclusie van het Nationaal Ziekenhuisinstituut (N.Z.I.) in het rapport 'Organisatie en personeelsbezetting van de verplegingsdienst in verpleeghuizen'. Dit rapport is het eerste resultaat van een project dat als doel heeft tot landelijke maatstaven te komen. Aanleiding is de toenemende onvrede bij de ziekenhuizen en andere inrichtingen voor gezondheidszorg over de normen die het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (C.O.Z.) op het ogenblik toepast. In het nu verschenen rapport staan de resultaten van een diepte-onderzoek dat is uitgevoerd in vier verpleeghuizen voor Hchamelijk zieken. Er bleken verschillen in de personeelsbezetting, die voor het grootste deel het gevolg waren van verschil-

len in beleidsopvattingen over de organisatie van de verplegingsdienst, de taakverdeling met andere diensten in liet verpleeghuis en het kwaliteitsniveau waarnaar men streeft. Het patientenbestand had veel minder invloed op de verschillen in de personeelsbezetting dan bij het begin van het onderzoek werd verondersteld.

Ziekenhuiswetenschappen - De vijftiende serie studiedagen van de Stichting Studiecentrum voor Ziekenhuiswetenschappen zai worden gehouden op de vrijdagen 30 januari, 27 februari en 26 maart 1976 in hotel Holiday Inn te Leiden. Als thema voor deze voorjaarsserie werd gekozen: 'Beheersbaarheid van kwaliteit, kwantiteit en kosten van gezondheidszorg'. De serie is een logische voortzetting van een in oktober jl. gehouden symposium over plannings-, ordenings- en regionalisatievraagstukken. Op 30 januari 1976 spreken Dr. J. C. J. Burkens ('Medical audit'), Mevr. J. M. Th. van Maanen ('Nursing audit') en Dr. J. van Mansvelt ('Hospital audit'). Op 27 februari 1976 zijn de sprekers: Prof. Drs. H. ter Heide (over de macro-organisatiestructuur als hulpmiddel bij de beheersing van de kwantiteit) en Dr. F. B. Lempers (over de macro-economische analyse als hulpmiddel bij de beheersing van de kwantiteit). Op de 26e maart spreken Drs. J. J. M. de Leeuwen Drs. C. E. J. Harden over de bantering van tarief- en honoreringsstructuren respectievelijk de micro-organisatiestructuur als hulpmiddelen terkostenbeheersing. Deelname is niet aan een persoon gebonden, men kan voor een of meer plaatsen inschrijven a / 260,— p.p. all-in, over te schrijven op giro 1704900 van de penningmeester van het de Stichting Studiecentrum voor Ziekenhuiswetenschappen, Amsterdam, adres: Nic. Maesstraat 69 hs, tel. 020-728405.

Ziekenhuiswetenschappen - De studiedagen van het Studiecentrum voor Ziekenhuiswetenschappen over 'Beheersbaarheid van kwaliteit, kwantiteit en kosten van gezondheidszorg' (30 januari, 27 februari en 26 maart 1976) zuUen niet worden gehouden in hotel Holiday Inn te Leiden - wat eerst wel de bedoeling was - maar in het Nederlands Congresgebouw in Den Haag. Voor de bijeenkomsten hebben zich nu al zoveel deelnemersgemeld,datverplaatsingvanhet gebeuren naar een grotere ruimte de organisatoren het beste leek. Die organisatoren zijn te bereiken via de Stichting Studiecentrum voor Ziekenhuiswetenschappen, Nic. Maesstraat 69hs, Amsterdam, tel. 020-728405.

BELANGRIJKE UITSPRAAK Een uitspraak van een Medisch TuchtcoUege belreft, zoals algemeen wordt aangenomen, het handelen van een arts die als zodanig optreedt, ook als dat handelen buiten de directe uitoefening van de geneeskunst valt. Zo ongeveer ziet ook Mr. B. W. van der Mijn de werkingssfeer van de tuchtwetgeving in zijn boek: 'Wettelijke regelingen voor de beroepen in de gezondheidszorg'. Hieruit volgt dat deze handelingen of het nalaten er van niet alleen de curatieve of de preventieve geneeskunde betreffen, maar evenzeer gelden voor handelingen verricht door een arts in een controlerende of ambtelijke functie, zonder dat er direct sprake is van een arts-patient relatie. Een reeks van uitspraken van het Centraal Medisch TuchtcoUege onderbouwt deze opvatting. Wellicht lets verder ging een uitspraak van het Centraal Medisch TuchtcoUege van 23 juni 1970 (M.C. nr. 8/1971). De klacht betrof een arts die als bestuurslid van een trombosedienst onvoldoende maatregelen zou hebben getroffen ter voorkoming van slordig werk binnen de dienst, ondanks het verzoek daartoe van klager in diens functie van medisch ieider van genoemde dienst. Het Centraal Medisch TuchtcoUege overwoog weliswaar dat de arts over wie is geklaagd nu eenmaal de geneeskunst uitoefent en dus op hem de medische tuchtrechtspraak van toepassing is, maar overwoog tevens dat het ten laste gelegde binnen het kader van de praktijkuitoefening dient te vallen, dan wel dat de arts over wie is geklaagd zich als arts aan een zo laakbare nalatigheid buiten de praktijkuitoefening vallend beef t schuldig gemaakt, dat daardoor het vertrouwen in de stand der geneeskundigen is ondermijnd. Het Centraal Medisch TuchtcoUege oordeelde tenslotte dat vermeende f outen van het bestuurslid, zonder dat daarbij zijn kwaliteit als arts op de voorgrond treedt, niet kan leiden tot toepassing van de Medische Tuchtwet. De conclusie hiervan is dat laakbare handelingen, buiten de uitoefening van de geneeskunst vallend maar waarbij de kwaliteit als arts in het geding is, wel onder de tuchtrechtspraak vallen. Een recente beschikking van het Gerechtshof in Amsterdam, bevestigd door een uitspraak van de Hoge Raad (biz 1611), gaat evenwel nog veel verder door te stellen dat handelingen die een arts buiten verband met de geneeskunde en in een andere hoedanigheid verricht ook onder de werkingssfeer van de tuchtwetgeving kunnen vallen. Hoewel in het onderhavige geval de arts wel als arts heeft gehandeld, wordt in deze uitspraak toch een ander standpunt ingenomen dan tot nu toe in de tuchtrechtspraak gebruikelijk was. In principe betekent dit, dat iedere handeling die een arts in zijn priveleven verricht door een medisch tuchtcoUege kan worden beoordeeld op het al dan niet vertrouwen ondermijnende karakter daarvan. Nu mogen wellicht nog vele het noblesse oblige aanhangen, maar het standpunt van het Gerechtshof en van de Hoge Raad gaat ons beslist te ver. B.

Reuma-onderzoek - De Raad voor Gezondheidsresearch T.N.O. roept via zijn Com-


missie voor Onderzoek van Reuma en Andere Verwante Stoornissen van het Bewegingsapparaat onderzoekers in dit gebied op tot medewerking aan een hernieuwde inventarisatie en subsidie-aanvraag. Op grond van de vorige inventarisatie in 1972 en de hernieuwde inventarisaties in 1974 en 1975 kwam de commissie aan de hand van prioriteitenstelling tot adviezen voor financiele hulpverlening aan de betrokken onderzoekers. Het is de bedoeling, dat de commissie coordinerend en initierend zal blijvend optreden binnen het betreffende researchgebied. Hiertoe worden zij die nog niet eerder in contact waren met deze commissie inzake hun onderzoek, vriendelijk verzocht zich in verbinding te stellen met de commissie voor Onderzoek van Reuma en Andere Verwante Stoornissen van het Bewegingsapparaat, p/a de directeur van het Bureau van de Raad Gezondheidsresearch T.N.O., Dr. R. J. Van Zonneveld, Juliana van Stolberglaan 148, Postbus 297, 's-Gravenhage, tel. 070-814481, toestel 210, en wel voor 1 maart 1976. Aldaar kunnen ook formulieren ter registratie van onderzoekprojecten worden aangevraagd.

Multiple sclerose - De Nederlandse Multiple Sclerose-Stichting, die binnenkort haar twaalf en een half-jarig jubileum viert, is van mening dat er op korte termijn in ons land een onderzoeken behandelingscentrum voor m.s.-patienten moet komen. Een begin is er al, in de vorm van een materiaalbank te Leiden en een 'patientengegevens-bank' bij de stichting. Nederland telt naar schatting 10.000 multiple sclerose-patienten; er komen er elk jaar minstens 260 bij. Het opsporen van deze patienten beschouwt de stichting als een van haar belangrijkste taken. Van de (vermoedelijk) 10.000 zijn er nu 4.000 geregistreerd; ten tijde van de oprichting van de stichting waren het er maar 900. Nadat in 1974 het Prinses Beatrixfonds ruim f 200.000,— voor individuele hulp aan multiple sclerose-patienten had uitgetrokken, werd dit jaar voor het eerst op de Rijksbegroting een bedrag vermeld, groot / 131.500,—, ter ondersteuning van het werk van de Nederlandse Multiple Sclerose-Stichting.

Bedrijfsgeneeskundige dagen - De morgen en middag van de eerste dag der Bedrijfsgeneeskundige Dagen 1975 te Helvoirt waren gewijd aan taak, positie en samenwerking van de diverse disciplines die bijdragen in het sociale belaid van de onderneming. Als uitgangspunt werd gehanteerd de nota 'Bedrijfsgezondheidszorg; een plaatsbepaling in het beleid van de onderneming' van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (N.V.A.B.) van September 1973. Van de in dit kader gehouden


inleidingen en discussies is nu een verslag verschenen in het Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde d.d. 5 november 1975 (T. Soc. Geneesk. 53 (1975) 714-734).

Gezondheidszorg-opleidingen - Een nieuw - georganiseerd landelijk overleg van opleidingen voor de gezondheidszorg, voor zover vallend binnen het sociaal-pedagogisch onderwijs, is het L.O.G.Z.O., het Landelijk Overleg Gezondheidszorg-opleidingen. Als doelstelling van hetL.O.G.Z.O. is geformuleerd: a. informatie uitwisselen; b. een visie ontwikkelen op het landelijk beleid met betrekking tot de gezondheidszorg-opleidingen binnen het sociaal-pedagogisch onderwijs; c. het voorbereiden van gemeenschappelijke standpunten ten overstaan van overheid, inspectie en veldinstellingen; d. de belangenbehartiging van de opleidingen in de gezondheidszorg binnen het sociaal-pedagogisch onderwijs. Het overleg kent de secties hogere opleidingen, kaderopleidingen, docentenopleidingen, M.G.Z.-opleidingen, hogere beroepsopleidingen verpleegkundigen en algemene zaken (een sectie bestaande uit directies of gemandateerden van de aangesloten instellingen). Secretaris van het Landelijk Overleg Gezondheidszorg-opleidingen is Drs. H. Merkies, die is te bereiken op de Katholieke Hogere School voor Verplegenden, Groesbeekseweg 152, Nijmegen, tel. 080-228080.

Dietist en E.E.G. - Verschenen is een rapport over de 'Rol en plaats van de dietist in de landen van de E.G.'. Afspraken om tot rapportering terzake te geraken werden gemaakt tijdens een bijeenkomst van dietistenverenigingen uit E.E.G.-landen, mei 1973. Doel zou zijn, een duidelijke omschrijving te geven van de rol en de taken van de dietist in de huidige maatschappij. Geconcludeerd wordt, dat de fundamentele taak van de dietist is: het vormen van een schakel tussen de mensen werkzaam op het terrein van de voeding enerzijds en de mensen werkzaam op het gebied van de volksgezondheid anderzijds. Die taak kan in diverse werkgebieden worden uitgevoerd, maar altijd in teamverband. De voUedige erkenning van de plaats van de dietist binnen de verschillende teams is daarom belangrijk. Unaniem wil men bereiken, dat de reeds werkzame dietist zich bezint of de mogelijkheden van het beroep wel voUedig worden benut; dat diegenen die nog geen dietist hebben aangesteld overtuigd worden van het belang van zo'n aanstelling; dat degenen die belast zijn met de opieiding van dietisten worden gestimuleerd om het niveau van de opieiding steeds weer aan te passen aan de geldende, gedifferentieerde taakeisen. Het rapport; 'Rol en plaats van de dietist in de landen van de E.G.' kan worden aangevraagd bij het secretariaat van de Neder-

landse Vereniging van Dietisten, Tak van Poortvlietstraat 3, Oss.

Sociaal-geneeskundigen in spe - Het aantal aanmeldingen voor de erkende sociaal-geneeskundige opleidingen is op het moment ruimschoots voldoende om de beschikbare plaatsen van de gewone basiscursussen in 1976, 1977 en 1978 en daarna de vervolgopleidingen te bezetten. De wachtlijsten groeien en groeien. Aldus Dr. W. F. Tordoir in het Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde van 5 november jl. De vier opleidingsinstituten hebben weliswaar een centrale registratie opgezet, maar elk heeft zijn eigen wachtlijst. Dr. Tordoir herinnert aan het advies van de K.N.M.G.-werkgroep Artsenaanbod, het aantal basiscursusplaatsen te verdubbelen en de capaciteit van de vervolgopleidingen jeugdgezondheidszorg en verzekeringsgeneeskunde aan te passen. Volgens de werkgroep kan het aantal vacatures voor sociaal-geneeskundigen tot 1980 op ongeveer 1.500 worden geraamd. (Het hoofdbestuur van de K.N.M.G. heeft er inmiddels op verzoek van het College voor Sociale Geneeskunde bij de staatssecretarissen van Onderwijs en Wetenschappen en van Volksgezondheid met klem op aangedrongen, op korte termijn maatregelen te nemen die de noodzakelijke uitbreiding van de opleidingscapaciteit mogelijk maken.)

Dr. Servierprijs - Er zal een prijs van maximaal / 10.000,— worden toegekend aan wie het meest heeft bijgedragen aan het verschaffen van nieuwe inzichten in de regulatie van de spijsvertering, dan wel van de stofwisseling, dan wel van de stapeling van energieleverende voedingsstoffen, dan wel van een combinatie daarvan. De mogelijke toepassing van die inzichten moet zijn gericht op de bestrijding van vetzucht annex complicaties. Diepgaande inlichtingen verstrekt Drs. R. Vroom, ambtelijk secretaris van de met het oog op de prijsvraag benoemde jury, p/a Servier Nederland B.V., Laan van Meerdervoort 4, Den Haag, tel. 070-466600.

Fluorescentie-angiografie — Van 28 maart-1 april 1976 vindt in Gent een internationaal symposium over fluorescentie-angiografie plaats, onder voorzitterschap van Prof. Dr. J. Franf ois. Het gaat in Gent met name over de fluorescentie-angiografie van pigmentepiteel, choroidea en fundusperiferie. Er zijn zeven werkzittingen, gedurende welke onder andere aandacht wordt besteed aan oculaire haemodynamica en aan het instrumentarium en de technieken van de fluorescentie-angiografie. Tot zover in het kort een bericht van Holland Organizing Centre, Lange Voorhout 16, Den Haag, tel. 070-657850.

Ledenvergadering der L.H.V. T e r inleiding van de ledenvergadering v a n d e Landelijke Huisartsen Vereniging, vrijdagavond 28 n o v e m b e r j . l . g e h o u d e n in het J a a r b e u r s Congres- en V e r g a d e r c e n t r u m te U t r e c h t , heeft voorzitter S. van Randen een r e d e g e h o u d e n die hier integraal wordt gereproduceerd:

De rechten van de verzekerden

Volksverzekering Ook onze aandacht blijft sterk getrokken door de publikaties over het wetsontwerp tegen ziektekosten. Het was al geruime tijd bekend, dat de regering op korte termijn een dergelijk wetsontwerp zou indienen. Bij de behandeling van de Structuurnota Gezondheidszorg in de Tweede Kamer, is dit door de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiene opnieuw duidelijk medegedeeld. Ik acht het zeer teleurstellend, dat noch onze beroepsorganisatie, noch andere - voor zover bekend - in enig opzicht betrokken zijn geweest bij de voorbereiding van dit wetsontwerp. Terecht hadden wij andere verwachtingen van een staatssecretaris, die op onze bijzondere ledenvergadering van 10 april stelde de inspraak van betrokkenen vanzelfsprekend te vinden. De tot nu toe gevolgde weg lijkt mij hiermee niet in overeenstemming te zijn. Inmiddels heeft de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst in goed overleg met de maatschappelijke verenigingen gereageerd naar aanleiding van de publikaties betreffende dit wetsontwerp Algemene Wet Gezondheidszorgverzekering. De uitgangspunten waaraan een volksverzekering zal moeten voldoen en worden getoetst zijn daarin uitdrukkelijk vermeld en u bekend. Alvorens ik nu over het wetsontwerp een nadere beschouwing zal geven, merk ik op dat over de f inanciele paragraaf nog niets bekend is, laat staan uitgewerkt. Dit is des te meer opvallend omdat een verzekering tegen de kosten van de gezondheidszorg aan de orde was. Het zal ons alleen al als staatsburger uitermate interesseren welke rechten aan de verzekerden in het vooruitzicht worden gesteld, maar evenzeer welke financiele verplichtingen daar tegenover staan. Zouden de gevolgen van de in het wetsontwerp voorgestelde structuur met de omvangrijke verstrekkingen mogelijk dusdanige financiele consequenties meebrengen, dat nog geen acceptabele financiering is gevonden? Moet tevens worden gevreesd, dat door de voorgestelde opzet en structurering, de toch al zo omvangrijke coUectieve voorzieningen nog eens extra zullen stijgen? De

remmend zal werken op de totstandkoming van de wet Gezondheidsvoorzieningen. Ik wil nu op een aantal elementen van de wet nader ingaan. En wel op de rechten van de verzekerden, op de positie en taken van het regionale verzekeringskantoor, alsmede die van de Raad voor de Gezondheidszorgverzekering, op de positie van de huisarts-medewerker, de budgettering en het systeem van de tariefsvorming.

L.H.V.-voorzitter

S. van Randen

memorie van toelichting stelt dat er zo weinig mogelijk zal verschuiven in de individuele inkomens van de verzekerden. Ik betwijfel overigens of er toch geen sprake zal zijn van een belangrijke verschuiving. De allereerste reden tot de adviesaanvrage aan de Sociale Economische Raad in 1968 omtrent een ziektekostenverzekering was gelegen in aanwijsbare knelpunten in de financiering van de ziektekosten van bepaalde groepen in onze samenleving. Ik denk hierbij aan de vrijwillige ziekenfondsverzekerden en aan de bejaardenverzekering. Datgene wat thans bekend is geworden over het wetsontwerp is bepaald niet alleen een methodiek van financiering van gezondheidskosten als zodanig. Ik acht dit ongewenst en onjuist en niet in het belang van een goede structurering van de gezondheidszorg. Het is toch veel logischer het voorontwerp wet gezondheidsvoorzieningen om te bouwen tot een wettelijk kader, maar dan wel - naar ik stellig verwacht — in overleg met de betrokken beroepsorganisaties van arisen en andere medewerkers. Wanneer dan de structuren op een adequate wijze zouden zijn uitgewerkt, zouden de financiele gevolgen hiervan moeten en kunnen worden verzekerd middels een daartoe passende wetgeving. Nu worden daarentegen in een wetgeving van ziektekostenverzekering tijdelijk maatregelen opgenomen voor de structurering van de gezondheidszorg. Het is de vraag of deze gang van zaken niet

Deze rechten zullen vrijwel gelijk zijn aan die welke thans in de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten worden verzekerd. De rechten zullen hierbij bestaan uit verschillende verstrekkingen in natura. Daarbij is de mogelijkheid van een eigen bijdrage in het wetsontwerp opgenomen. Bij algemene maatregel van bestuur zullen de verstrekkingen globaal worden omschreven. Het is onduidelijk of iedere verzekerde eike verstrekking - desnoods buiten de verzekering om in deze wet neergelegd - zich in overleg met zijn huisarts of een andere medewerker eigen zal kunnen blijven maken. Voor mij is dit vanzelfsprekend het onvervreemdbare recht van iedereen. De verzekerde zal zijn rechten binnen het kader van deze wet slechts in de regio waarin hij woont tot gelding kunnen brengen. Daartoe moet hij zich laten inschrijven bij een erkende verzekeringsinstelling die in die regio werkzaam is. Hierdoor wordt een beperking in de keuzemogelijkheid van de verzekerden aangebracht. Dit zal met name bij hen die tot nu toe niet bij de ziekenf ondsverzekering zijn betrokken, als een duidelijke inperking van hun mogelijkheden worden ervaren. Zal er binnen de regio voldoende keuzevrijheid blijven bestaan? Ik kan mij niet voorstellen - en het lijkt mij ook nauwelijks aanvaardbaar — dat bijvoorbeeld ten aanzien van de huisarts de keuzevrijheid zou worden beperkt tot een zeer gering aantal. Indian thans soms in de realiteit slechts een beperkte keuze aanwezig is, is het toch weinig aantrekkelijk deze keuzebeperking te formaliseren. Bij de persoonsgebonden dienstverlening door de huisarts aan de verzekerde - en dit blijft ook in de samenwerking met anderen het geval - is een zo ruim mogelijke vrijheid van keuze gewenst. De gegevens over en van verzekerden en van medewerkers moeten per regio worden verzameld en verwerkt. Waar zijn de rechten op de privacy vastgelegd? Is hier sprake van een ontoelaatbare aantasting van de persoonsgebonden gegevens? Er zal hierbij moeten worden voldaan aan de reeds eerder door mij genoemde voorwaarden. Destijds verkort weergegeven: — volstrekte waarborg van de privacy van de verzekerde; — voUedige medezeggenschap over de ver-


werving en verkrijging van de gegevens; - het recht op correctie van de persoonlijke gegevens. Zeer belangrijke zaken zijn hier aan de orde. Ik acht het verkrijgen van gegevens niet onjuist, ook niet ten behoeve van de beleidsondersteuning. Maar dan moet aan de bovengenoemde voorwaarden worden voldaan. Er mag toch geen sprake van zijn dat een stelling uit een recent proefschrift, luidend: 'de moderne vorm van een doorgestoken kaart is de ponskaart', hierbij realiteit zou worden.

Het regionale verzekeringskantoor Het regionale verzekeringskantoor moet onder andere overeenkomsten sluiten met instellingen, medewerkers en inrichtingen. Het genoemde kantoor wordt het enige uitvoeringsorgaan per regio. In het bestuur van het regionale verzekeringskantoor zijn vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen opgenomen en leden van het regionaal bestuur. De taken van het regionaal kantoor zijn: Het afsluiten van overeenkomsten met instellingen en medewerkers; controle op de naleving van de gesloten overeenkomsten; betalingen aan de medewerkers en instellingen; het verkrijgen en verwerken van gegevens en het bevorderen van gezondheidsvoorzieningen in de regio, alsmede de spreiding daarvan. Hierbij wordt ook een taak toegedacht aan het regiobestuur ten aanzien van een evenwichtige spreiding van gezondheidszorgvoorzieningen maar ook van die van de medewerkers. De mogelijkheid van het voeren van een vestigingsbeleid is hiermee gegeven.

. . old soldiers ,


De positie van de huisarts-medewerker Pijnlijk mis ik de vertegenwoordigers van de beroepsorganisaties van de medewerkers in het bestuur van het regionaal verzekeringskantoor. Het is naar mijn mening hoogst discutabel - zeker indezetijdvandemocratisering — bij de beleidsvorming in de regio een zo deskundige groep als die van de medewerkers niet organisatorisch te betrekken. Kunnen wij dan nog wel en willen wij dan nog wel medeverantwoordelijkheid dragen voor de gezondheidszorg in de regio? De verstrekkingen in natura zullen met name toch ook door de huisartsen moeten worden geeffectueerd, in de relatie met de patienten. Ik citeer: 'In deze existentiele relatie van patient en behandelend medicus - zo schrijft de heer De Vries, secretaris van de Unie van Ziekenfondsen in het laatste Unie-nummer - is het onmogelijk van buitenaf in te grijpen. In die relatie zal iedere patient er alles voor over hebben zijn gezondheid te herwinnen.' Willen de verstrekkingen ten behoeve van de verzekerden evenwichtig worden opgebouwd, dan zullen de medewerkers hierbij - door middel van hun beroepsorganisatie — volledig medezeggenschap moeten hebben. Dat is vereist vanwege hun deskundigheid. Overigens wil ik inmiddels opmerken dat de minister de bevoegdheid krijgt richtlijnen te geven aan de regionale kantoren van de gezondheidszorgverzekering waaraan deze zich bij het sluiten van overeenkomsten met medewerkers en instellingen dienen te houden. Met andere woorden centraal wordt in feite vastgesteld wat regionaal kan en moet gebeuren. Eveneens moeten de te verzamelen gegevens landelijk worden bijeen gebracht, zowel bij de Raad voor de Gezondheidsver-

zekering als bij de overheid. Op grond hiervan kan tot een doeltreffend beleid worden gekomen op basis van landelijk vast te stellen normen. Naar mijn oordeel is de centralisatie hierbij duidelijker aanwezig dan de decentralisatie.

De Raad voor de Gezondheidszorgverzekering De Raad voor de Gezondheidszorgverzekering zal de plaats innemen van de thans functionerende Ziekenfondsraad. De taak wordt schijnbaar analoog aan die van de Ziekenfondsraad, echter zonder de bevoegdheid tot de goedkeuring van honoreringsovereenkomsten. Ogenschijnlijk wordt in dit landelijk adviesorgaan de stem van de medewerkers duidelijker gehoord dan thans in de Ziekenfondsraad. Het aantal zetels voor de medewerkers, instellingen en inrichtingen wordt sterk uitgebreid. Voorgesteld wordt namelijk de Raad te doen bestaan uit 40 leden en 40 plaatsvervangende leden: 8 te benoemen door de minister; 4 vanwege de organisaties van werkgevers; 4 vanwege de organisaties van werknemers; 8 vanwege de organisaties van verzekeringsinstellingen en regionale kantoren en 16 door representatieve organisaties van personen, instellingen en inrichtingen met wie overeenkomsten worden gesloten. Bij stemmingen in de Raad worden de stemmen van de medewerkers echter 'gewogen', dat wil zeggen ieder van de door hen uitgebrachte stem telt slechts ten dele. Als in de landelijk functionerende Raad van de Gezondheidszorgverzekering de medewerkers via hun beroepsorganisaties — terecht — zijn vertegenwoordigd, is het des te meer bevreemdend dat deze

. never die .

organisaties niet in de besturen van de regionale verzekeringskantoren zijn vertegenwoordigd. Bij de samenstelling van de diverse groeperingen in de Raad vind ik het opvallend dat hierin ook werkgevers en werknemers zijn vertegenwoordigd. Het betreft hier toch een volksverzekering? Zou daarbij dan toch eerder aan representanten van de gehele bevolking gedacht kunnen en moeten worden dan aan die van het bedrijf sleven?

Over de budgettering Reeds eerder deed ik melding van de grote aantrekkingskracht die budgettering heeft op de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiene. Hiermede wordt dan toch waarschijnlijk bedoeld het verstrekken van een budget waarmee en waarbinnen in een regio, instelling en inrichting de verzekerden hun wettelijke rechten moeten realiseren. Over de budgettering is slechts een summiere aanduiding gegeven in de memorie van toelichting. Het lijkt mij overigens onwaarschijnlijk dat de verzekerden bij een ontoereikend budget beperkingen van hun rechten zouden kunnen en willen aanvaarden. Maar in de memorie van toehchting is wel degeHjk sprake van een krachtige consumptiebewaking als taak van de uitvoeringsorganen. Ik heb niets tegen gepaste zuinigheid, maar daarbij dient de patient dan wel zijn rechten op het verzekerde, de adequate hulp in voile omvang te behouden. In het memorandum van de Landelijke Huisartsen Vereniging naar aanleiding van de Structuurnota Gezondheidszorg is het systeem van budgettering afgewezen. Wij pleiten voor een systematiek van begrotingen. Door middel hiervan kan voldoende flexibiliteit worden ingebouwd bij de steeds wisselende vraag om hulpverlening in de gezondheidszorg.

Het Centraal Bestuur der L.H. V. legt verantwoording

af.

De procedure van de vaststelling van tarieven Er wordt een nieuw orgaan gecreeerd voor de vaststelling van budgetten, honoraria en tarieven. Dit zogenaamde Centraal Orgaan voor de Gezondheidstarieven, zal bestaan uit 14 leden. De benoeming geschiedt door de Kroon op voordracht van de minister van Volksgezondheid en Milieuhygiene. Daarbij wordt - naast deskundigheid van de leden gelet op een evenwichtige verdeling ten aanzien van maatschappijbeschouwing en politieke herkomst. De huidige goedkeuringsprocedure ten aanzien van overeenkomsten met medewerkers en inrichtingen wordt als ondoelmatig ter zijde geschoven. Gesteld wordt dat het algemeen belang hierbij onvoldoende tot zijn recht zou komen. Thans worden na veelal langdurige onderhandelingen tussen de organisaties van ziekenfondsen en medewerkers, overeenstemmingen bereikt. Deze overeenstem-

tegenover een kritisch luisterende ledenvergadering

mingen verwerkt in overeenkomsten moeten ingevolge de Ziekenfondswet door de Commissie Overeenkomsten van de Ziekenfondsraad worden goedgekeurd. Bij een uitblijven van een goedkeuring door deze commissie kan de Ziekenfondsraad slechts met tweederde meerderheid alsnog een overeenkomst goedkeuren. Als de Raad een overeenkomst heeft aanvaard heeft de minister steeds de mogelijkheid de betrokken overeenkomst te schorsen of ter vernietiging voor te dragen aan de Kroon, indien naar zijn oordeel het algemeen belang zulks vordert. De memorie van toelichting stelt dat de eis van representati-

viteit van de Ziekenfondsraad een belemmering zou vormen voor een doelmatig f unctioneren in deze. Op deze manier zou zelfs het functioneren van de Volksvertegenwoordiging - die is toch bij uitstek representatief te noemen - discutabel kunnen worden gesteld. De indieners van het wetsontwerp blijken wel de jaarlijkse onderhandelingsronde tussen de organisaties van medewerkers en verzekeringsinstellingen te willen handhaven. Het Centraal Orgaan voor de Gezondheidstarieven kan na het tot standkomen van een overeenstemming zelfstandig een tarief of honorarium vaststellen. Deze vaststelling van een tarief kan overi-


gens ook op verzoek van een van de medewerkers, een inrichting of een verzekeringsinstelling geschieden. Echter ook het C.O.G. is niet voUedig autonoom. De vanwege de minister gegeven richtlijnen ten aanzien van de hoogte, de opbouw en de wijze van berekening van de tarieven, honoraria, vergoedingen en budgetten, zuUen worden vastgesteld bij algemene maatregel van bestuur. Worden hiermede in feite niet alle honoraria, tarieven en budgetten volledig centraal vastgesteld? De voorgestelde gang van zaken maakt het twijfelachtig of de medewerkers hieraan zuUen kunnen en willen meewerken. Aan een essentiele taak immers van de democratisch functionerende beroepsorganisaties van medewerkers wordt onvoldoende recht gedaan. Het mogelijk zijn van eenzijdige vaststelhng van tarieven en honoraria lijkt niet bepaald in overeenstemming met het democratisch recht over eigen honoraria te mogen meebeslissen.

Tot zover mijn voorlopige beoordeling van het wetsontwerp Algemene Gezondheidszorgverzekering. Thans wil ik nog kort ingaan op een aantal onderwerpen, mede naar aanleiding van de behandeling van de begroting volksgezondheid in de Tweede Kamer. Hierbij is steeds weer opmerkelijk de enerzijds begrijpelijke zorg over de stijging van de kosten van de gezondheidszorgvoorzieningen en anderzijds de vraag om uitbreiding van deze voorzieningen. Een ieder dient zich toch te realiseren dat uitbreiding van gezondheidszorg nu eenmaal meer kosten met zich mee brengt. Als voorbeeld van extra kostenstijging noem ik het onderbrengen van de M.O.B. 's en de medische dagverbhjven bij de A.W.B.Z. Onder de verstrekkingen vanwege de Ziekenfondswet zijn de laatste tijd opgenomen een deel van de vaccinaties, het onderzoek op phenylketonurie bij pasgeborenen en andere. Het zijn goede en gewenste ontwikkelingen, maar ze brengen nu eenmaal extra stijging van de financiele lasten met zich mee. Dit zal ook het geval moeten en mogen zijn wanneer meer huisartsen dan nu het geval is zuUen gaan functioneren in de gezondheidszorg. Hiermee zuUen dan de mogelijkheden kunnen worden geschapen voor een intensievere hulpverlening, ook middels samenwerking met anderen. Daarbij mag worden verwacht, dat mede daardoor het beroep op duurdere voorzieningen zal kunnen worden beperkt. De reeds nu aanwezige en toenemende taakverzwaring van de huisarts moet een daling van de rekenpraktijk met zich meebrengen. Zowel de toenemende vraag om hulp als de samenwerking met andere medewerkers vergen tijd. Slechts bij verlaging van de rekenpraktijk zal een aanvaardbaar gemid(1975) MEDISCH CONTACT 30 1608

delde dagtaak aanwezig blijven. De staatssecretaris van Volksgezondheid stelde bij de begrotingsbehandehng dat het voeren van een goed gezondheidsbeleid wordt bemoeilijkt door de vrije vestiging van huisartsen. Daarom acht hij vestigingsbeleid ten aanzien van huisartsen noodzakelijk. Het is u bekend dat wij hierover met een eigen beoordeling willen komen in onze beroepsorganisatie. Het moet voor iedereen duidelijk zijn dat bij welk vestigingsbeleid dan ook - en dat zal toch ook gelden voor andere groepen medewerkers - de medezeggenschap en medebeslissing van de beroepsorganisatie is vereist. In de Tweede Kamer kreeg met name het bevolkingsonderzoek op cervix-carcinoom ruimschoots aandacht. Een uitbreiding hiervan werd toegezegd. De Landelijke Huisartsen Vereniging is desgevraagd bij een bespreking over het bevolkingsonderzoek op cervix-carcinoom betrokken geweest. Wij hebben toen uitgesproken dat wij bij dit speciale bevolkingsonderzoek ook een taak voor de huisartsen zagen. Daarna hebben wij hierover contact opgenomen met onze plaatselijke huisartsenverenigingen in de aangewezen proefregio's te Nijmegen, Rotterdam en Utrecht. Helaas moet thans worden vastgesteld, dat de gemeentelijke gezondheidsdiensten bij dit bevolkingsonderzoek geen plaats menen te zien voor de huisartsen. Hoogstens zouden de huisartsen nog betrokken kunnen worden bij de non-respons. Zeker geen aantrekkelijke, maar ook weinig acceptabele gang van zaken. In de Tweede Kamer blijken meerdere fracties voor een snelle invoering van de volksverzekering waarover ik zoeven sprak. Een kamerlid van de C.H.U. pleitte voor een gef aseerde invoering, nog wel te beginnen met de eerste lijnsvoorzieningen . . . ! U zult begrijpen dat er alleen al gelet op het voorafgaande, voor u en uw bestuur weer veel werk aan de winkel blijft. Het is bijzonder verheugend te kunnen constateren, dat aan de recent gehouden regionale bijeenkomsten ongeveer 900 huisartsen actief hebben deelgenomen. Hieruit blijkt eens te meer, dat zo vele huisartsen zich zo zeer betrokken voelen bij de ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Geschraagd door de leden van onze beroepsorganisatie ~ eerder in dit jaar is gebleken wat de eensgezinde inzet van huisartsen kan bewerkstelligen — zuUen wij op grond van onze deskundigheid op het gebied van de volksgezondheid onze medezeggenschap en medebeslissing blijven stellen. Tot zover de inleiding L.H.V.-voorzitter Van Randen

middernachtelijke uur voortslepende ledenvergadering ging been met de behandeling van het punt 'Financien', inhoudende de begroting 1976, de vaststelling bijdragen voor 1976, de begroting met betrekking tot de specifiek apotheekhoudende belangen voor 1976 en de bestemming van het overschot over 1974. De Apeldoornse afgevaardigde T. van Blommestein had zich ook nu weer duchtig geprepareerd en confronteerde penningmeester F. Pasdeloup met enkele zeer kritische vragen, waarmee de laatste overigens niet echt in moeilijkheden kwam, maar die tenminste stof opleverden voor een zeer levendige discussie. De beraadslagingen mondden uit in het besluit het overschot toe te voegen aan de algemene reserves op voorwaarde dat de ledenvergadering op korte termijn een duidelijk actieplan zal worden voorgelegd, waaraan dan de gereserveerde gelden zuUen kunnen worden besteed.

Verkiezingen Conform het voorstel van het Centraal Bestuur werden de reglementair aftredende C.B.-leden F. Pasdeloup, W. J. Waal en J. W. Jacobze met algemene instemming herkozen. Ter voorziening in de C.B.-vacatures W.A.M. Koch jr.

van

Financien Geruime tijd van de zich tot na het

T. van Blommestein bij de begrotingsbehandeling: '. . . ikwilueraanherinnerendathet 28novemberis . . .'

en C. van der Marel werden H. J. C. Leusink uit Anjum en W. M. v. d. Valk uit Huizen benoemd. L.H.V.-voorzitter S. van Randen tenslotte werd voor een nieuwe zittingsperiode herkozen in zijn huidige functie.

propageerde, ging daarbij voor in een soort practicum scheikunde, aantonend dat er enkele kleurloze vloeistoffen zijn die — samengevoegd — een diepblauw mengsel blijken op te leveren dat na verloop van enige tijd weer even kleurloos wordt als de aanvankelijke componenten.

Blauwdruk Met voorrang werd vervolgens het agendapunt in behandeling genomen, getiteld: 'Hoe het C.B. denkt verder te handelen met de Blauwdruk Beleid L.H.V.?' Van bestuurszijde werd wederom benadrukt dat men slechts in overleg en samen met de achterban het resultaat van het beraad in de periferie zal verwerken in een aan te passen versie van het beleidSplan. Diverse afgevaardigden onderstreepten namens de periferie dat men er daar van uit wenst te gaan dat het Centraal Bestuur zeer nadrukkeUjk datgene in die aan te passen versie zal verwerken dat met name namens enkele P.H.V.'s in het zuiden des lands op verschillende regionale bijeenkomsten naar voren is

UIT DE

Erelid

C. van der Marel, erelid der L.H.V.

gebracht. De Arnhemse afgevaardigde P. A. de Klerck, die met zijn collega's uit het zuiden een 'lichtblauwdruk'

Een voorstel van de Vinkeveense afgevaardigde W. P. J. M. Pierrot oogstte een langdurig en hartelijk applaus. Dit voorstel, gelanceerd namens de districtsvoorzitters, hield in het thans reglementair aftredende C.B.-lid C. van der Marel, die ruim zeventien jaar deel uitgemaakt heeft van het Centraal Bestuur, te benoemen tot erelid van de Landelijke Huisartsen Vereniging. Namens het kleine doch selecte kringetje van L.H.V.-ereleden verwelkomde oud-voorzitter / . F. A. van Rijn zijn coUega Van der Marel in dit honorabele college, waartoe delaatste zei gaarne te willen behoren.

ZIEKENFONDSRAAD

1. Subsidieverzoeken van de Stichting 'Voorbij de laatste Stad' te Rotterdam en van de Stichting 'Terniinale Zorg' Amsterdam voor onderzoek naar stervensbegeleiding

Over dit onderwerp — dat bij herhaling op de agenda verscheen — waren de opvattingen Tan de leden van de Ziekenfondsraad — dit bleek opnieuw in de vergadering van 27 november j.l. — sterk verdeeld. Overigens niet verwonderlijk, want deze verdeeldheid had zich eveneens voorgedaan in de Commissie Verstrekkingen die aan de Raad terzake advies had uitgebracht, waarbij de meerderheid zich had uitgesproken tegen het verlenen van subsidie ten behoeve van afzonderlijke afdelingen in verpleeginrichtingen, die zich specialiseren in het begeleiden van stervenden. De uitspraak van de Raad werd van dit afwijzend advies tenslotte een weerspiegeling. In grote meerderheid werd besloten voor dit onderzoek — in de vorm als in de aanvrage omschreven

— geen subsidie te verlenen. Een uitvoerige gedachtonwisseling ging aan deze uitspraak vooraf. Het raadslid Mak, vertegenwoordiger van de verpleeginrichtingen en overtuigd voorstander van een subsidie-verlening, betoogde dat het niet alleen gaat om optimale en hoogstaande zorg voor de stervende patient, maar ook om begeleiding in deze van de hulpverlenenden in de gezondheidszorg. Hij beriep zich daarbij vooral op een brief van Prof. Dr. C. Trimbos, waaruit hij citeerde, dat een deel van de weerstand berust op f outieve opvattingen van wat met wetenschappelijk onderzoek in deze wordt bedoeld. Men is blijkbaar bang — aldus Prof. Trimbos - dat stervende patienten als een soort proefkonijn voor de koele wetenschap worden gebruikt. Niets is minder waar. Bedoeld wordt een onderzoek van een aantal omstandigheden in en om de stervende patient, dat houvast biedt voor een optimale zorg. Ons uitgangspunt is - aldus Trimbos — dat deze

zorg ondanks alle goede wil van hulpverleners allerminst optimaal is. Noch in Nederland, noch in het buitenland acht Trimbos voldoende representatieve literatuur aanwezig voor bestudering om zich deze problematiek eigen te maken. De patient moet volgens Prof. Trimbos worden geholpen om op minder deplorabele wijze te sterven. Het kroonlid Mevr. Veder-Smit wil niet voorbijgaan aan de lacunes, die bestaan in de zorg voor stervenden. Zij staat echter afwijzend tegenover speciale klinieken voor stervenden. Hoewel zij het als onverdraaglijk aanvoelde om patienten daarheen te zenden, erkende zij wel de noodzaak van wetenschappelijk onderzoek. De problematiek waarmede vaak jonge verpleegkundigen in het contact met stervenden worden geconfronteerd mag volgens haar niet worden onderschat. Deze problematiek moet bespreekbaar worden gemaakt. Bij afwijzing van het subsidie-verzoek zou de Raad volgens Mevr. Veder-Smit een zware verantwoordelijkheid op zich laden.


Het raadslid Derksen, vertegenwoordiger van de huisartsen, wees erop dat het taboe van de dood in onze tijd een cultuurprobleem is, dat als zodanig dient te worden benaderd. De term 'deplorabel' van Prof. Trimbos achtte hij voor stervenden in Nederland nauwelijks van toepassing. Voorts gaat het volgens hem niet alleen om de begeleiding van de terminate patient maar ook om de situatie waarin de naaste f amiUe van de patient verkeert. Het kroonhd Prof. Rang, hoogleraar in het gezondheidsrecht te Leiden bleek een tegenstander te zijn van subsidiering van een wetenschappeHjk onderzoek als voorgesteld, namelijk gericht op in aparte afdelingen afgezonderde stervende patienten. Hij achtte dit niet in het belang van de patient en het deed hem denken aan 'onderzoeksneurose'. Voorts was hij van mening — zulks in afwijking van het gestelde in de aanvrage — dat over het onderwerp voldoende studiemateriaal voorhanden is. Wei achtte hij stervensbegeleiding uitermate belangrijk en een wetenschappelijk onderzoek in andere vorm, waarbij bezwaren op het gebied van de onderzoeksethiek worden geelimineerd, zou Prof. Rang wel willen ondersteunen. Tenslotte werd de subsidie-aanvrage met groter meerderheid van stemmen afgewezen. Vrijwel alle groepen in de Raad bleken daarbij verdeeld te zijn. Niemand was blijkbaar met dit resultaat tevreden, want direct daarna kwam een suggestie uit de Raad om een Commissie nog eens te laten nagaan of en zo ja in hoeverre het op de weg van de Ziekenfondsraad ligt om op het gebied van stervensbegeleiding eigen initiatieven te nemen. Hiertoe werd besloten.

2. Eigen bijdragen van verzekerden Op grond van de daarvoor in aanmerking komende indexcijfers besloot de Raad de staatssecretaris van Volksgezondheid te adviseren voor het jaar 1976 de eigen bijdragen van de verzekerden voor vervoer bij ziekte en voor kraamzorg met circa 15% te verhogen.

3. Diabetesnazorgdienst Limburg Overeenkomstig een in 1973 genomen besluit van de Ziekenfondsraad worden (1975) MEDISCH CONTACT 30 1610

de ongedekte tekorten van de diabetesnazorgdienst in Limburg over 1974 en volgende jaren ten laste van de A.W.B.Z. gebracht. Zulks op grond van een jaarlijks te nemen nader besluit van de Raad en tot het moment, waarop een definitieve beslissing zal zijn genomen over opzet en financiering van een landeUjke organisatie voor deze nazorg. In verb and hiermede werden op advies van de accountantsdienst van de Raad de exploitatierekening van de dienst Limburg over 1974 en de begroting 1975 respectievelijk tot bedragen van rond / 182.000,— en / 213.900,— door de Raad goedgekeurd.

4. Financiering sticliting 1976

Nederlandse

Groei-

Deze stichting is destijds in het leven geroepen ter waarborging van de medisch en economisch best verantwoorde methode van hulpverlening aan kinderen, die aan een groeihormoontekort lijden. Het kostbare groeihormoon wordt door de Nederlandse Groeistichting dan ook alleen ter beschikking gesteld ten behoeve van die kinderen, bij wie uit het onderzoek is gebleken dat er werkelijk een groeihormoontekort is vastgesteld. Het aantal behandelde patienten werd in September voor het jaar 1975 geschat op 110, welk aantal in 1976 naar verwachting zal stijgen tot 135. Als gevolg van de publiciteit die het werk van de Groeistichting ten deel is gevallen is er een vrij grote toeloop van patienten ontstaan, zodat binnen afzienbare tijd alle kinderen met een groeihormoontekort onder behandeling zuUen zijn. Het voor de Nederlandse Groeistichting ten behoeve van haar hulpverlening voor het jaar 1976 naar schatting benodigde subsidie ten bedrage van / 763.000,— werd door de Raad goedgekeurd.

5. Splitsing erkenning psychiatrische ziekenliuizen Het is gebleken dat een belangrijk gedeelte van inrichtingen, die als psychiatrisch ziekenhuis voorlopig zijn erkend, in feite f unctioneert als verpleeginrichting. Uitgaande van de behoefte aan behandeling en verpleging kunnen in psychiatrische ziekenhuizen veelal drie categorieen patienten worden aangetroffen, namelijk:

a. patienten die voor onderzoek en het opstellen van een behandelingsplan zijn opgenomen; b. patienten die na observatie in aanmerking komen voor gespecialiseerde behandeling en verpleging op het niveau van een ziekenhuis; c. patienten die na de observatie, al dan niet gevolgd door een periode van behandeling, niet of niet meer voor continue psychiatrische behandeling in aanmerking komen, doch voor wie op grond van hun stoornis verpleging en verzorging gedurende het gehele etmaal noodzakehjk is, met slechts incidenteel psychiatrische behandeling. Uit het gestelde sub c blijkt dat psychiatrische ziekenhuizen naast de functie als ziekenhuis ook een functie als verpleeginrichting vervuUen. Als gevolg van deze dubbele functie komen kosten die ten laste van de A.W.B.Z. dienen te worden gebracht (opname in verpleeginrichtingen) ten onrechte gedurende het eerste jaar van het ziekenhuisverblijf ten laste van de ziekenfondsverzekering en van de particuliere ziektekostenverzekering. Om deze en andere redenen zal aan staatssecretaris Hendriks worden voorgesteld, door middel van het erkenningenbeleid deze problematiek op te lossen.

Gerechtshof bevestigt uitspraak Medisch TuchtcoUege Amsterdam 1. Een patient die (vooreerst tezamen met zijn vader) als klager optrad was van 1%8 tot in 1972 wegens aanpassingsstoornissen van psychische aard onder behandeling van een zenuwarts geweest. In augustus 1971 bevond hij zich in een ziekenhuis alwaar hij een rustkuur onderging in verband met een maagzweer. In dat ziekenhuis was de (vrouweUjke) arts tegen wie de klacht zich richtte toen tijdelijk als assistente werkzaam op de af deling interne ziekten en zo kwam zij door onderzoek en controles met klager in aanraking waarbij gesprekken ontstonden over zijn psychische moeilijkheden. Zij heeft zich deze moeilijkheden aangetrokken en er gesprekken over gevoerd met de ouders van de patient. Ook na diens ontslag uit het ziekenhuis, toen hij zijn studentenf lat weer had betrokken, is zij hem blijven bezoeken en begeleiden, waarbij zij hem ook bij zich thuis ontving. Eind 1971 heeft zij over klager een rapport geschreven, welk rapport zij ter beschikking stelde van een tiental personen, waaronder ook een medebewoner van klager in het studentenflatgebouw met het verzoek het rapport te laten rondgaan onder de studenten die dezelfde galerij bewoonden. Dit geschiedde, maar tevens kwam het rapport onder de aandacht van de vader van de patient. 2. Begin 1972 hebben klager en zijn vader zich gewend tot het Medisch TuchtcoUege te Amsterdam met de klacht dat beklaagde een niet door klager gewenst contact met hem tracht te onderhouden op grond dat zij ten aanzien van klager, die zij pas sinds augustus 1971 kent, geconfronteerd is met het ergste geval van geestelijke en lichamelijke kindermishandeling dat zij in haar werk heeft ontmoet, maar daarnaast in haar kwaliteit van arts - en dat is de reden dat deze klacht bij het Medisch TuchtcoUege werd ingediend - de meest afschuwelijke leugens, smaad en laster ten aanzien van het gezin waartoe klager behoorde en gescheld op de joodse bevolkingsgroep bedrijft door middel van zogenaamde medische rapporten en brieven, gericht

Van het Gerechtshof te Amsterdam ontving de redactie van Medisch Contact afschrift van een beschikking d.d. ISjanuari 1975, in welke beschikking een eerdere uitspraak van het Medisch TuchtcoUege te Amsterdam juist werd bevonden. (Voor goed begrip: in sommige gevallen, namelijk daar waar in eerste aanleg een boete, schorsing ofontzegging van de bevoegdheid is uitgesproken, treedt het Gerechshof als hoger beroepsinstantie op en niet het Centraal Medisch TuchtcoUege). Gezien de omvang van de toegezonden uitspraak van het Hof, wordt deze hieronder in enigszins verkorte vorm weergegeven, waarbij van redactiewege sommige feitelijke gedeelten zijn samengevat.

aan talloze personen, nadat zij soortgelijke praktijken al eerder bedreven had. In essentie behelsde deze klacht dat de beklaagde arts een 'rapport' over klager had samengesteld zonder zijn voorkennis of toestemming, dit rapport zonder enig overleg met hem en zonder dat hij de inhoud kende, ter kennis van derden had gebracht, in dit rapport grievende en kwetsende opmerkingen had gemaakt en daarin volstrekt onjuiste gegevens had vermeld. Naar aanleiding van deze klacht voerde de arts als verweer aan: 1*^ dat de eerste klager (de vader) niet een rechtstreeks belanghebbende in de zin van de medische tuchtwet is en dat voorzover er te zijner aanzien sprake zou zijn van belediging of smaad daaromtrent een klacht bij de officier van justitie aanhangig is; voorts 2e dat zij (de arts) ten aanzien van de tweede klager (de patient) bij het vervaardigen en verspreiden van voormeld rapport niet handelde als geneeskundige, niet een de patient behandelend arts was en handelde uit oogmerken van 'kinderbescherming'. Verweerster deed er aldus beroep op ten aanzien van de tweede klager te hebben gehandeld als 'kinderbeschermster', zoals zij het noemt: 'release-worker' - haar zogenaamde 'tweede beroep' — en derhalve te zijner aanzien niet de geneeskunst te hebben uitgeoefend. 3. Het Medisch TuchtcoUege te Amsterdam deed in december 1972 uitspraak, verwierp daarbij de beide boven gevoerde verweren en ging daarna uitvoerig ten gronde op de klacht zelf

in. Wij laten de woorden van het TuchtcoUege nu, vrijwel onverkort, voor zichzelf spreken: 'Met betrekking tot het eerstgemelde verweer zij opgemerkt: Eerste klager is de vader van de nog jonge, niet zelfstandige en nog van hem afhankeUjke, tweede klager en gevoeltzich — terecht — voor deze nog verantwoordelijk. Bovendien vermeldt voormeld rapport ook ten aanzien van zijn persoon een aantal gegevens. Geheel afgezien van het f eit dat verschillende uitingen in dit rapport als van antisemietisch'e aard geduid zouden kunnen worden en voor eerste klager uit dien hoofde beledigend zijn, moet eerste klager op genoemde gronden als rechtstreeks belanghebbende worden aangemerkt. 'Met betrekking tot het tweede verweer moet gelden: Verweerster kwam met tweede klager in contact als hem behandelend, in elk geval mede-behandelend, arts. Verweerster bleef zich met tweede klager in het bijzonder met diens geestelijke gezondheid, bemoeien en wUde zulks, blijkens haar voormelde verweer, ook blijven doen. Zij beoogde klaarblijkelijk tweede klager te helpen bij het oplossen van geestelijke problemen. Verweerster gaf ook andere geneeskundige raad aan tweede klager. Tenslotte ondertekende verweerster genoemd 'rapport' met '. . . arts', aldus ook tegenover derden, die van dit 'rapport' kennis namen de indruk wekkend dat zij als zodanig handelde. 'Hierbij komt dat verweerster nimmer, noch tegenover klagers, noch tegeno(1975) MEDISCH CONTACT 30 1611

ver derden, op enigerlei wijze kenbaar heeft gemaakt dat zij behalve als arts ook werkzaam was als 'kinderbeschermster' ofwel 'release-worker' en dat zij deze werkzaamheden volstrekt van haar medische werkzaamheden gescheiden hield. Het lijkt er veeleer op dat verweerster juist door zich als 'arts' aan te dienen heeft willen bereiken dat haar zogenaamde 'tweede-beroep'-werkzaamheden des te ernstiger zouden worden genomen. Overigens kan uit het feit dat verweerster wel eens als 'gezinsvoogd' voor een onder toezicht gestelde minderjarige optrad, dan wel eens tot toeziend voogdes werd benoemd, niet volgen dat zij 'beroepsmatig' als zodanig werkte. 'Wat er zij van bovenstaande beschouwingen: Het is volstrekt onaanvaardbaar dat een geneeskundige, als zodanig met een patient in relatie komend, zich bij nadere raadgevingen aan deze, ook wanneer die raadgevingen op psychisch terrein liggen, aan zijn verantwoordelijkheid als medicus zou kunnen onttrekken door zich te beroepen op een uitoefening van een niet-medisch nevenberoep. Kennelijk ontgaat het verweerster dat in het kader van een medische behandeling raad op psychisch terrein ook kan passen. Voormeld verweer faalt derhalve. 'Wat thans de klacht ten gronde betreft: Door een schriftuur, welke verweerster als 'rapport' betitelt, te schrijven van een inhoud als het onderhavige en dit aan derden ter beschikking te stellen, handelde verweerster in bijzonder ernstige mate in strijd met de eerste beginselen van de medische beroepsuitoef ening. Zij schond aldus elemeritaire verplichtingen tot geheimhouding vain hetgeen haar in haar beroep ter kennis kwam en deed zulks bovendien op een voor klagers uitermate kwetsende en grievende wijze. Bovendien liet verweerster ook maar de geringste verificatie en bronvermelding der door haar verstrekte gegevens achterwege. Aan de juistheid daarvan bestaat ook ernstige twijfel. De inhoud en strekking en het aan derden ter beschikking stellen van dit 'rapport' druist bovendien ook in tegen de grondbeginselen van verslaggeving van maatschappelijke werkers, psychologen en andere — niet-medische - beroepsmatige 'Kinderbeschermers'. 'Voorzover verweerster op deze wijze op psychiatrisch gebied meende te kunnen en te mogen werken, gaf zij door (1975) MEDISCH CONTACT 30 1612

haar handelen blijk van grove onkunde. Aannemelijk is ook, zoals de getuige . . . heeft verklaard, dat zij de psychiatrische behandeling welke tweede klager onderging ernstig verstoorde. In elk geval ondermijnde zij door haar gedragingen in hoogst ernstige mate het vertrouwen in de stand der geneeskundigen. 'De vraag is gerezen, opgewekt reeds door de, op zijn minst zonderling te noemen, inhoud van de schrifturen van verweersters hand welke het college bereikten, of verweerster voor haar handelingen in voile omvang verantwoordelijk kan worden gesteld, alsmede of bij haar sprake zou kunnen zijn van zodanige zielsziekte dat zij ongeschikt zou moeten worden geacht voor de uitoefening van de geneeskunst. Verweerster heeft geweigerd zich aan een onderzoek van haar persoonlijkheid door een deskundig psychiater te onderwerpen'. 'De deskundige die van de inhoud der schrifturen van verweerster kennis heeft genomen, telefonisch met haar sprak en haar gedrag ter zitting waarnam, heeft — onder meer — verklaard dat ernstige twijfel bestaat of bij verweerster niet van een pathologic sprake is, dat verweersters verwarrende betoogtrant opvalt, dat haar denken een wat associatief karakter heeft, dat van weinig zelfkritiek blijkt, dat het mogelijk is ondanks een psycho-pathologie in het beroep 'normaal' te functioneren, doch dat de kans op fouten aanmerkelijk is vergroot en dat het gewenst lijkt dat verweerster zich onder psychiatrische behandeling stelt'. 'Deze bevindingen en conclusies deelt het college. Zeer dringend noodzakelijk lijkt dat verweerster zich psychiatrisch doet onderzoeken en zo nodig behandelen, zulks te meer nu zij niet heeft blijk gegeven van enig inzicht in het onjuiste en zelfs gevaarlijke van haar gedragingen en niet kan worden uitgesloten dat verweerster zich in de toekomst wederom aan soortgelijke handelingen schuldig maakt, nu haar geaardheid lijkt mede te brengendatzij in psychische problemen van patienten zeer belangstellend is en zich geroepen voelt tot ongevraagde bemoeiing. Ook gaf verweerster geen blijk te beseffen dat zij voor behandeling van psychisch gestoorden niet is gekwalificeerd en op dit gebied blijk gaf van gevaarlijk amateuristisch en dilettantistisch handelen'.

'Vooralsnog bestaat onvoldoende grond voor toepassing van het bepaalde bij artikel 4 van de medische tuchtwet, doch een dergelijke toepassing kan bij herhaling van de gewraakte handelingen niet worden uitgesloten. Hieraan doet niet af dat verweerster klaarbUjkelijk tot dusver bij haar strikt medisch-somatisch werk voor klachten geen reden gaf'. 'Alle vorenvermelde beschouwingen en overwegingen in aanmerking genomen en mede met de strekking dat verweerster tijd kan vinden om tot meer zelfinzicht te komen, is na te melden maatregel passend'. 'Schorst verweerster in de uitoefening van de geneeskunst voor de tijd van zes maanden'. 4. De aldus veroordeelde arts ging in hoger beroep, daartoe onder meer de volgende gronden aanvoerend: a) het college heeft geen, althans onvoldoende begrip getoond voor het feit dat beklaagde naast haar functie als arts en geheel afgescheiden daarvan een taak als kinder-expert op zich genomen heeft, tot welke taak zij zich door haar geweten gedwongen ziet en welke taak zij geheel belangeloos en uit ideele motieven vervult; b) het college heeft ten onrechte zich bevoegd geacht over beklaagde als arts een tuchtrechtelijke beslissing te geven door deze scheiding van functies niet te onderkennen, terwijl de haar verweten handelingen met haar functie als arts geen enkel verband hidden; Er werd nog een aanvullend stuk ingediend waarin 7 voorbeelden gegeven werden van activiteiten van de beklaagde arts als kinder-expert, niets te maken hebbend met haar werkzaamheden en bemoeiingen als arts en met goed resultaat. Inmiddels waren er wel wat dingen voorgevallen: de vader van de patient (in het voorgaande steeds als 'eerste klager' opgetreden) was overleden; de zoon zette alleen, onder handhaving van de klacht, de procedure voort. Terzake van het omstreden rapport uit oktober 1971 en de verspreiding daarvan werd de arts wegens smaad eerst door de rechtbank veroordeeld en daarna, in hoger beroep, door het Gerechtshof in juni 1974 veroordeeld tot een

geldboete van / 1.000,—. Deze uitspraak werd definitief doordat een cassatieberoep ertegen door de Hoge Raad werd verworpen. Eind mei 1974 evenwel heeft de beklaagde aan de burgemeester van de woonplaats van de klager een zogenaamde K.Z.-verklaring doen toekomen, kennelijk om daarmee een machtiging tot opneming uit te lokken als bedoeld in art. 16 van de Krankzinnigenwet. Naar aanleiding hiervan heeft de klager zich opnieuw met een zelfstandige klacht tot het Medisch TuchtcoUege te Amsterdam gewend. Op het moment dat het Gerechtshof uitspraak deed was die nieuwe zaak nog aanhangigTer terechtzitting van het hof op 8 januari 1975 hebben de beklaagde en haar raadsman het hoger beroep nader toegelicht onder meer met het betoog dat beklaagde haar werk als kinder-expert zonder vergoeding verrichtte en altijd streng gescheiden heeft gehouden van haar werk als arts; dat zij klager nooit als dokter heeft behandeld en hem nooit lets in rekening heeft gebracht; dat het Medisch TuchtcoUege zich onbevoegd had moeten verklaren en dat ook het hof onbevoegd is; dat over haar werk als arts nooit is geklaagd; dat haar contact met klager hem niet is opgedrongen. Met instemming van alle betrokkenen werd ter terechtzetting tevens besloten dat het Gerechtshof ook de bovenvermelde poging tot opname door middel van een K.Z.-verklaring in zijn overwegingen en beslissing kon betrekken. 5. Onder weglating onzerzijds van enkele kleine punten van ondergeschikt • belang, overweegt het Gerechtshof dan op 28 januari 1975 als volgt: 'dat de grieven onder a) en b) de stelling inhouden dat beklaagde de haar verweten handelingen heeft verricht iouter als kinder-expert, belangeloos en uit ideele motieven, en geenszins als arts terwijl deze handelingen met haar functie als arts ook geen enkel verband hielden, zodat het medisch tuchtrecht niet van toepassing is en de tuchtrechter niet bevoegd; dat deze grieven f alen voorzover zij inhouden dat een arts niet aan het medisch tuchtrecht onderworpen kan zijn terzake van handelingen die hij niet als arts heeft verricht en die met zijn hoedanigheid van arts geen verband houden; dat toch het medisch tuchtrecht van toepassihg is op onder meer de geneeskundige die

zich schuldig maakt aan handelingen die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen, vraarbij niet zijn uitgesloten handelingen die de geneeskundige niet als arts heeft verricht en die met zijn hoedanigheid van arts geen verband houden; dat ook handelingen die een arts buiten verband met de geneeskunde of zelfs in een andere hoedanigheid verricht in bepaalde gevallen en onder bepaalde omstandigheden het vertrouwen in de stand der geneeskundigen kunnen ondermijnen, met name wanneer zij blijk geven van een houding, een instelling en/of opvattingen onverenigbaar met die welke een geneeskundige behoort te hebben en die dan ook van hem worden verwacht; dat in dit licht het Medisch TuchtcoUege naar aanleiding van de klacht de gewraakte handelingen, ook voorzover deze mogelijk in een andere dan medische hoedanigheid waren verricht, had te toetsen aan de genoemde wettelijke maatstaf zodat het college in ieder geval bevoegd was, hetgeen dan ook geldt voor het hof; dat het hof thans — uitgaande van de beslissing in eerste aanleg en rekening houdend met hetgeen de beklaagde nadien nog heeft gedaan - moet onderzoeken of en in hoeverre de beklaagde door haar gedrag het vertrouwen in de stand der geneeskundigen heeft ondermijnd; dat door haar toedoen en onzorgvuldigheid het rapport van 5 oktober 1971, dat beklaagde heeft ondertekend onder vermelding van haar hoedanigheid van arts, in handen is gekomen van tien a twintig mensen — waaronder haar volstrekt onbekenden - die dientengevolge zonder noodzaak kennis kregen van, en gemengd werden in, intieme gegevens over de jeugd en de moelijkheden van een onevenwichtige en onder psychiatrische behandeling zijnde jongeman met wie zij door haar werk als arts in een ziekenhuis in aanraking was gekomen en die in vertrouwelijke gesprekken zijn innerlijk voor haar had opengelegd; dat de beklaagde wel heeft betoogd dat zij aldus het rapport 'ter controle' voorlegde aan 'informanten' om zich ervan te vergewissen dat de inhoud geen onjuistheden zou bevatten doch dit betoog haar reeds daarom niet baat omdat zij bij de verspreiding volstrekt onvoldoende zorg heeft gedragen dat de kennisneming beperkt zou blijven tot mensen die werkelijk als informanten konden gelden; dat voorts — daargelaten de juistheid of onjuistheid van de inhoud van het rapport — de bewoordingen op verschillende plaatsen zo grievend zijn, in het bijzonder voor de ouders van kla-

ger, dat beklaagde door de strafrechter te dezer zake wegens smaad is veroordeeld en bovendien de tekst — waarop beklaagde hem niet had voorbereid — niet anders dan schadelijk kon zijn voor het geestelijk evenwicht van de jongeman voor wie zij meende te moeten opkomen en die, naar zij moest begrijpen, bij tijd en wijie het rapport onder ogen zou krijgen; dat beklaagde tenslotte had moeten beseffen dat het rapport in handen zou komen van klagers ouders, met wie zij het niet tevoren heeft doorgenomen, en dat hun geestelijke gezondheid daardoor ernstig kon worden aangetast; dat beklaagde, overeenkomstig de aankondiging van haar raadsman op 21 november 1972 ter terechtzitting van de eerste aanleg, sedert dit tijdstip geen contact meer met klager heeft gehad en derhalve ook zijn geestelijke toestand niet meer heeft kunnen onderzoeken; dat beklaagde zich niet heeft ontzien om anderhalf jaar later, nadat zij steeds strafrechtelijk en tuchtrechtelijk was veroordeeld, op 31 mei 1974 als arts over de klager als patient met gebruikmaking van een f ormulier op grond van de Krankzinnigenwet een verklaring te schrijven, te ondertekenen en aan de burgemeester toe te zenden waarin melding wordt gemaakt van aanvallen van razernij en vernieling en lichamelijk contact met anderen waardoor hij in augustus 1971 het leven van een ander in gevaar zou hebben gebracht, voorts van 's nachts rondzwerven en van de noodzaak van 'ter beschikking stelling'; dat deze handeling van een arts die de betrokkenen reeds meer dan anderhalf jaar niet eens meer ontmoet had, laat staan onderzocht, en die - naar beklaagde ter terechtzitting van het hof heeft verklaard — de strekking had de medemens tegen klager te beschermen, door de omstandigheid dat zij als K.Z.-verklaring redelijkerwijs geengevolg kon hebben wel minder gevaarlijk doch niet minder kwaadaardig was; dat het hof, met voorbijgaan van hetgeen in eerste aanleg verder is te berde gebracht en overwogen en dat als grondslag voor de beslissing van het hof niet in aanmerking wordt genomen, de bovenomschreven handelingen beschouwt als ernstige ondermijning van het vertrouwen in de stand der geneeskundigen omdat zij in strijd zijn met de houding, de instelling en de opvattingen die een geneeskundige behoort te heb-


ben en die dan ook van hem worden verwacht, waarbij in het midden kan blijven of en in hoeverre de beklaagde daarbij de - vage — grenzen van de uitoefening der geneeskunst heeft overschreden alsmede of en in hoeverre deze handelingen in, of in verband met, een andere hoedanigheid zijn gepleegd en daarbij passend zouden zijn; dat derhalve de grieven geen doel treffen; dat het Medisch TuchtcoUege zich heeft afgevraagd of aan beklaagde haar misdragingen in voile omvang kunnen worden toegerekend alsmede of zij niet wegens zielsziekte ongeschikt is voor de uitoefening der geneeskunst; dat beklaagde evenwel een psychiatrisch onderzoek heeft geweigerd en in hoger beroep heeft overlegd een schriftelijk rapport van 5 november 1974 van de zenuwarts . . waarin melding wordt gemaakt van lichamelijke gebreken doch overigens van een 'ijzersterke, voUedig uitgebalanceerde en zeer gezonde psyche' en dat besluit met de verklaring dat beklaagde, gezien haar verdere gaven, voor iedere functie geschikt is; dat het hof, nu ook overigens geen aanwijzingen van een geestelijke stoornis aanwezig zijn, ervan moet uitgaan dat beklaagde het verkeerde van haar handelingen kon beseffen en in staat waf overeenkomstig dat besef te handeien; dat een tuchtmaatregel geboden is en het hof dienaangaande het navolgende overweegt; dat beklaagde mede blijkens haar gedrag tijdens de oorlog een wilskrachtige vrouw is die bereid is risico's te nemen en offers te brengen voor haar idealen.

100-jarige Dr. J. A. Molhuijsen Sr. 70 jaar arts Maandag 8 dec. j.l. heeft Dr. J. A. Molhuijsen te 's-Gravenhage zijn 70-jarig artsjubileum gevierd. Dr. Molhuijsen, geboren op 19 mei 1875, werd op 8 dec. 1905 te Leiden de artsenbul uitgereikt. Hij promoveerde tot doctor in de geneeskunde, eveneens te Leiden op 13 juni 1911. Onze gelukwensen \ ci uczellen hem op zijn verdere levenspad.

doch dat zij in haar streven met betrekking tot klager de verhoudingen geheel uit het oog heeft verloren en daardoor schade heeft toegebracht nadat aanvankelijk haar bemoeiingen een gunstige invloed hadden gehad; dat het hof met betrekking tot de handelingen in 1971 en 1972 rekening houdt met beklaagdes idealistische drijfveren - hoezeer verkeerd uitgepakt — en met de omstandigheid dat door grote vertraging van het geding in hoger beroep deze handelingen pas na drie jaren door het hof worden berecht; dat echter deze overweging niet kan gelden voor de handeling van 31 mei 1974 die niet anders kan worden gezien dan als een onhandige doch kwaadaardige poging om klager alsnog uit te schakelen en waarvoor in ieder geval moet worden verworpen het aangevoerde motief dat beklaagde 'de verantwoordelijkheid voor klager en diens begeleiding officieel aan een ander moest overdragen'; dat ook de onbezoldigde idealistische werkzaamheid van beklaagde als 'kinder-expert' waarin zij, naar het hof aanneemt, veel goeds verricht, dit gedrag niet vermag te rechtvaardigen nog zelfs in een beter daglicht stellen; dat het hof na afweging van een en ander de in eerste aanleg opgelegde maatregel de juiste acht zodat de beslis-

PRAKTIJKPERIKELEN (Korte door arisen geschreven signakmenten. Nieuwe perikelen worden gaarne ingeuucht door de redactic van Medisch Contact).

sing van het Medisch TuchtcoUege, met aanvuUing en wijziging van gronden, moet worden bevestigd. 6. Op 6 juni 1975 heeft de Hoge Raad ook het cassatieberoep tegen deze uitspraak van het Hof verworpen. De volledige tekst van deze uitspraak staat nog niet te onzer beschikking maar aan de korte weergave in het Nederlandse Juristenblad in de rubriek Rechtspraak van de Week onder no. 60, ontlenen wij het volgende: 'Bij de omschrijving van tuchtrechtelijke vergrijpen in art. 1 van de Medische Tuchtwet heeft de wetgever 'de handelingen, die het blijli in de stand der geneeskundigen ondermijnen' - anders dan 'het blijk geven van grove onkunde' - niet beperkt door toevoeging van de woorden 'in de uitoefening van de geneeskunst.' Oordelende dat ook handelingen, die een arts buiten verband met de geneeskunde of zelfs in een andere hoedanigheid verricht, in bepaalde gevallen en onder bepaalde omstandigheden het vertrouwen in de stand der geneeskundigen kunnen ondermijnen, met name wanneer zij blijk geven van een bonding, een instelling en/of opvattingen onverenigbaar met die welke een geneeskundige behoort te hebben en die dan ook van hem worden verwacht, heeft het Hof geen onjuiste uitlegging gegeven aan het wettelijk begrip 'handelingen die vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen'.

een patiente li jaar na een cervixconisade wegens carcinoma in situ nog steeds haar werkzaamheden niet had hervat.

W. A. O. -vers trekking?

Toen patiente voor controle op mijn polikliniek kwam, vroeg ik haar hoe of dit zat. Zij antwoordde: 'Ja dokter, wat wih u, voordien was ik zelf werkster en nu krijg ik een werkster drie keer per week.'

Van de controlerend geneeskundige vernam ik, dat

Ik vraag me nu af hoe of dit kan.


Tweede O.L.M.A.-lustrum f eestelijk gevierd Tien jaar Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen Ter gelegenheid van het tienjarig bestaan van de Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen, de O.L.M.A., iserwoensdag lOdecember j.l. een feestelijkereceptiegehoudenin de Domus Medica te Utrecht. Aan dit tweede lustrum werd bovendien extra aandacht besteed door de uitgave van een speciale O.L.M.A.-krant, de 'Olmair, waarin onder meer een uitvoerig interview is gereproduceerd dat een vertegenwoordiger van Medisch Contact had opgetekend na een vraaggesprek met O.L.M.A.-President-Commissaris W. van Bork, de directeur Drs. S. Duursma en diens adjunct J. van Elzelingen Skabo-Brun. Aan dat interview wordt hieronder het volgende ontleend: Duursma: Voor degenen die niet zoveel van de O.L.M.A. afwetenishetgoednaarvoren te brengen welke plaats deze maatschappij inneemt in het totaal van de Nederlandse artsen wereld. In de loop van de vijftiger jaren is er in de K.N.M.G. een groot aantal commissies geweest, dat zich bezig heeft gehouden met de oudedagsvoorziening voor arisen. Daarbij waren er verschillende uitgangspunten. Een van die punten was bijvoorbeeld dat men met enige zorg moest vaststellen dat een aantal artsen tot op vrij hoge leettijd doorwerkte of moest doorwerken. Dit veelal vanwege financiele omstandigheden. Na de oorlog kregen ook de artsen met sterk veranderende omstandigheden te maken. De mogelijkheden om een eigen oudedagsvoorziening te sparen waren duidelijk veel kleiner geworden. De diverse studies hebben geresulteerd in de oprichting van een commissie oudedagsvoorziening voor artsen, die zich is gaan verdiepen over de vraag hoe men een zodanige regeling tot stand kon brengen dat er een betere oudedagsvoorziening voor artsen mogelijk zou worden. Daarbij heeft men verschillende wegen bewandeld. Men is gaan praten met het levensverzekeringsbedrijf; er van uitgaande dat deze branche voor een werkgever met vijf werknemers een coUectief tarief hanteerde dat 20 tot 25% goedkoper was in die jaren dan het individuele tarief. Maar het levensverzekeringsbedrijf heeft wat dat betreft de poot strak gehouden en wees een coUectief tarief voor artsen af wegens het ontbreken van een werkgevers/werknemers

M.C. in gesprek met de O.L.M.A.-top: links President-Commissaris W. van Bork, midden achter de tafet directeur Drs. S. Duursma, geflankeerd door zijn adjunct J. van Elzelingen Skabo-Brun.

verhouding ook al zou de K.N.M.G. zich sterk maken met vele duizenden artsen te komen. Het ging niet. Artsen moesten het individuele tarief betalen, dat dus 20 tot 25% hoger lag dan een coUectief tarief. Dat heeft op een gegeven moment tot de conclusie geleid dat de K.N.M.G. stelde: wij gaan doen. Algemene Ledenvergadering In januari 1965 is er een Algemene Ledenvergadering van de Maatschappij Geneeskunst geweest. Daar is in principe bepaald dat men zou overgaan tot het oprichten van een eigen levensverzekeringsmaatschappij, hetgeen tenslotte heeft geresulteerd in de Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen, afgekort O.L.M.A. Bij de oprichting van een dergelijke maatschappij heeft men met enige belangrijke gegevens te maken. Er is een Wet op het levensverzekeringsbedrijf en er is een Verzekeringskamer, die toezicht houdt op onder meer de soliditeit en de solvabiliteit. In financieel opzicht eist de wet, dat er voor

een levensverzekeringsmaatschappij een maatschappelijk kapitaal ter beschikking moet zijn van 1 miljoen gulden. Voortvloeiende uit het besluit van de Algemene Vergadering van de K.N.M.G. zijn er ledenvergaderingen van L.H.V., L.S.V. en L.A.D. geweest waarin is besloten dat gedurende twee jaar - 1965 en 1966 - de leden van de L.H.V. en L.S.V. een dubbele contributie zouden betalen. Voor de L.A.D. lag het wat anders omdat haar leden dienstverbanders zijn en voor hen het belang van een levensverzekering minder is, omdat zij in het algemeen al een pensioenregeling hebben. De L.H.V. en L.S.V. hebben gedurende twee jaar een dubbele contributie opgelegd. Het extra binnengekomen bedrag is ter beschikking van de O.L.M.A. gesteld. Op die manier kreeg de O.L.M.A. het benodigde maatschappelijk kapitaal van 1 miljoen gulden. M.C: Hoe is de plaats van de O.L.M.A. nu in het totaal van de K.N.M.G.? Duursma: Het bestuur bestaat uit een Raad van Commissarissen, het uitvoerend appa(1975) MEDISCH CONTACT 30 1615

raat wordt geleid door een directeur, bijgestaan door een onderdirecteur. De Raad van Commissarissen, bestaat uit zeven leden van wie er voor K.N.M.G., L.S.V. en L.H. V. twee en voor de L. A.D. een op basis van bindende voordrachten door de leden/verzekerden van de O.L.M.A. worden benoemd. Deze commissarissen verpersoonlijken dus de binding tussen K.N.M.G., de maatschappelijke verenigingen en de O.L.M.A. In de statuten van de O.L.M.A. staat ook uitdrukkelijk, dat deze maatschappij uitsluitend arisen kan verzekeren, met andere woorden: het is een verzekeringsmaatschappij door arisen opgericht uitsluitend voor arisen en voor wat betreft de beleidszaken bestuurd door een college hoof dzakelijk bestaande uit arisen. De O.L.M.A. is dus geheel ingebed in de totalileil van de Nederlandse artsenwereld. Van Bork: De Raad van Commissarissen wordt bovendien geadviseerd en gesteund door deskundigen op actuarieel, beleggingsen fiscaal gebied, terwijl er uileraard ook een accountant bij is ingeschakeld.

Twee poten M.C.: Bij de start van de O.L.M.A. in 1965 werd door de loenmalige K.N.M.G.-voorzitter onder meer gezegd: 'het woord is nu aan de Raad van Commissarissen en de directeur, maar het is vooral aan ons dat met deze nieuwe maatschappij wordt bereikt wat wij alien wensen: een aanvaardbare oudedagsvoorziening voor arisen'. Is dit nu inderdaad nog steeds de spil van het O.L.M.A.-beleid? Duursma: Dal is het nog steeds, zij het dat het niet meer de spil is waar alles-om draait. Er zijn in het O.L.M. A.-gebeuren Ihans ook andere belangrijke zaken. Naast de pool van de oudedagsvoorziening is er nog een tweede pool ontwikkeld. In Nederland kan men fiscaal vrij een oudedagsvoorziening opbouwen tot een bepaald maximum in deze zin, dat de premies die worden betaald voor een oudedagsvoorziening fiscaal aftrekbaar zijn, doch gemaximeerd. Het was ten lijde van de oprichling van de O.L.M.A. 3.600 gulden per jaar. Dat werd in 1965 gesteld op 5.000 en een aantal jaren later op 7.500 gulden per jaar. Van Bork: Bij het van start gaan van de O.L.M.A. werd zij ermee geconfronteerd, dat een grote groep arisen van oudsher reeds had gezorgd voor een sluk oudedagsvoorziening en zich loch noodzakelijkerwijs tot het commerciele levensverzekeringsbedrijf heeft moelen wenden. Men was dus reeds voor een grool deel onder dak. Het was onmogelijk de bestaande situatie le veranderen anders dan met aanmerkelijk verlies voor die arisen door afkoop en dergelijke.


Duursma: Toen de O.L.M.A. begon was er dus maar een zeer beperkl aantal uit de totale groep arisen dat zou kunnen deelnemen. De verhoging van 5.000 gulden fiscaal vrij naar 7.500 gulden fiscaal aftrekbaar heeft gemaakt dat er een nieuwe laag kon worden 'aangeboord', bovendienkreegmen te maken met de aanwas van arisen, zodat er toch sprake was van een bevredigend groeiproces. Het voorgaande betreft dus de eerste poot van onze activiteiten. De tweede poot betreft het volgende: Van oudsher heeft men in Nederland het verschijnsel van overdracht van praktijken gekend, waarbij financieringen werden verstrekt door het levensverzekeringsbedrijf. Dat is een historisch gegeven. Op het moment dat de K.N.M.G. een eigen levensverzekeringsmaatschappij oprichtte kwam uiteraard op die O.L.M.A. de vraag af of zij ook kon zorgen voor financieringen in verband met overname van praktijken. Voor het commerciele levensverzekeringsbedrijf was dat een eenvoudige zaak. Daar stroomt het geld in grote hoeveelheden binnen. Dat geld moet worden belegd. Een van de beleggingsvormen was het beleggen in of financieren van artsenpraktijken. Voor een pas opgerichte maatschappij als de O.L.M.A. lag het moeilijker. Het geld stroomt daar in veel kleinere hoeveelheden binnen en het verzekeringssysteem was niet gericht op het beleggen in nominale waarden - wat in feite het beleggen in een artsenpraktijk is - maar het was erop gericht een zodanige belegging te kiezen, dat zoveel mogelijk de geldontwaarding zou kunnen worden gecompenseerd. Vandaar dat van het begin af aan - oprichting 19 december 1965 - dat wil zeggen vanaf 1966 pogingen in het werk zijn gesteld door de O.L.M.A. om een oplossing te vinden voor financieringsregelingen, waarin de O.L.M.A. eenzekerezeggenschap heeft. Dat is met enige moeite gelukt. De O.L.M.A. heeft zich namelijk gewend tot het bankwezen. Dat is immers een geldgevende instantie. Afgezien van de medische aspecten is de overname van een praktijk in feite een zuiver financiele transactie en het is toch een vreemde zaak dat het steeds het levensverzekeringswezen was dat de praktijkovernames financierde en niet die financiele instellingen die normaliter in het bedrijfsleven de financieringen regelen. M.C.: De O.L.M.A. heeft dus in feite door haar werkzaamheden de weg geopend, waardoor het bankwezen bereid is gevonden om dit soort kredieten te gaan verstrekken? Duursma: Duursma:: Daarbij is de O.L.M.A. een duidelijke taak toebedeeld. Alle bankinstellingen in Nederland verstrekken dit soort krediet, zulks op advies van en na beoordeling van de situatie door de

O.L.M.A. Men gaat er terecht vanuit dat deze O.L.M.A. door haar nauwe bindingen met de artsenwereld au fait is, uiterst veel weet van plaatselijke situaties, uiterst veel weet van situaties in de artsenwereld in het algemeen en in staat is om een grondige informatie over een financieringsgeval te verstrekken, waardoor de bank zich met name wat betreft het solvabiliteitsrisico een stuk gesterkt voelt en op grond van een positief advies bereid is om vrij aanzienlijke bedragen als 'ongedekte kredieten' ter beschikking te stellen. Van Bork: Met andere woorden de O.L.M.A. heeft zich waar gemaakt door een duidelijk, open, helder en rechtlijnig beleid waardoor een vertrouwensrelatie met de banken is opgebouwd ten voordele van de bij de O.L.M.A. aangesloten arisen.

Concurrentie M.C.: Twee poten zijn er dus: oudedagsvoorzieningen en praktijkfinanciering. Loopt men met de oudedagsvoorziening de beroepspensioenfondsen niet voor de voeten en zit men met de praktijkfinanciering niet in een directe coiicurrentieslag met andere maatschappijen die zich ook op de arisen richten? Duursma: De oudedagsvoorziening: Toen de O.L.M.A. lien jaar geleden werd opgericht was er geen sprake van een verplichte pensioenregeling zoals thans het geval is. In de ledenvergadering van de K.N.M.G. van januari 1965 is bij het nemen van een besluit tot oprichting van de O.L.M.A. nog een motie ter tafel gekomen waarin werd voorgesteld een onderzoek te verrichten naar de mogelijkheden van een verplichte regeling. Die motie is afgeketst. Het ging in die motie dus nog slechts om een onderzoek naar mogelijkheden. Vrij kort daarna is de zaak echter in een stroomversnelling gekomen. Dat heeft tot resultaat gehad dat per 1 januari 1973 de beroepspensioenfondsen zijn opgericht. Er is een verschil in de verhouding O.L.M.A.-beroepspensioenfondsen wat betreft huisartsen en specialisten. De beroepspensioenfondsen geven een 'confectiepak'. ledere vrij gevestigde huisarts en specialist valt onder een voor de eigen groep geldende bepaalde uniforme regeling, waarin geen uitwijkmogelijkheden anders dan qua hoogte zitten. Qua verzekeringsvorm zijn er dus geen uitwijkmogelijkheden. Het is een standaardpakket. Het 'confectiepak' van de specialisten is van een kleine maat. Het is populair aan te duiden qua hoogte als een veredelde of dubbele A.O.W.-uitkering. Het standaardpak van de huisartsen is veel ruimer. Dat tendeert voor een belangrijk deel naar een volwaardige pensioenregeling. De O.L.M.A. is een maatschappij waar men

geen verplichting kent. Elke arts is vrij om zich al dan niet bij haar te verzekeren. Neemt men de stap naar de O.L.M.A. dan kan men zich verzekeren in iedere vorm die voor betrokkene wenselijk of passend is. In deze zin gezien is de O.L.M.A. een aanvulling op wat de verplichte pensioenregeling doet. Men kan dus individueel en specifiek een pensioenverzekering sluiten, hetgeen bij de pensioenfondsen niet kan. In tweede instantie is de O.L.M.A. een aanvuUing of 'tweede poot' voor de arts in het kader van diens totale pensioen- of oudedagsvoorziening. Bij de specialisten is er dus een basisregeling waardoor dezen in principe buiten hun beroepspensioenregeling andere regelingen ter aanvuUing moeten treffen voor de oudedagsvoorziening. Hetzelfde geldt - doch in duidelijk mindere mate - voor de huisarts. Ook daar is het een aanvuUing aangepast aan de specifieke individuele situatie. De aanvuUing op de totale oudedags- of pensioenvoorziening die ook voor de huisarts nodig bUjft zal in het algemeen minder omvangrijk zijn. Er is dan nog een algemeen overkoepelend gegeven. De beroepspensioenfondsen hebben de regeling dat de arts weliswaar verplicht is deel te nemen aan de beroepspensioenregeling via het standaardsysteem, doch de arts heeft de vrijheid aan te geven bij welke maatschappij hij die regeUng wU onderbrengen. In dit kader heeft de O.L.M.A. dan ook een taak in de totaliteit van de pensioenregeling voor die groep artsen, die de O.L.M.A. als verzekeraar heeft gekozen. Wat betreft de financieringen: Er is bedrijfseconomisch gezien sprake van een financieringsmarkt. Er is een mogelijkheid voor uiteenlopende geldschieters om grote bedragen af te zetten. Dat is gewoon business. Door de van oudsher plaats gehad hebbende koppeling tussen levensverzekeringen en financieringen voor artsen is er een groot aantal tussenpersonen. Dat zijn mensen die er hun beroep van raaken te bemiddelen tegen beloning of provisie bij het tot stand komen van verzekeringen. Een aantal van die tussenpersonen heeft zich gespecialiseerd in financieringen voor artsen. Van oudsher is er een aantal kantoren dat duidelijk een gewicht in deze schaal heeft gelegd en qua grootte van belang is. Deze groepering heeft echter maar een mogelijkheid om te financieren, namelijk gekoppeld aan een levensverzekering. Dat is hun enige mogelijkheid omdat zij slechts op die basis geld kunnen krijgen. Dan krijgt men tevens de consequentie dat het voor de tussenpersoon van groot belang is de financiering zo hoog mogelijk te maken want dan wordt de verzekering zo hoog mogelijk en de daarop afgestemde provisie. Daar zit een duidelijk belangenverschU in: tegenstrijdigheid van belangen van client en tussenpersoon.

Artsen Onderlinge M. C.: Er valt niet te ontkomen aan het idee dat het indertijd voor de Artsen Onderlinge een tegenvaller is geweest dat de O.L.M.A. niet vanuit die kring op poten is gezet. Was die Artsen Onderlinge daarin wel geslaagd dan zou deze O.L.M.A. toch niet hebben bestaan. Duursma: Niet in deze vorm, maar toch wel een soort O.L.M.A. met een 'moeder' in Den Haag. De vraag is of het dezelfde kant zou zijn opgegaan als thans is gebleken. Men zou in feite toch wel dezelfde situatie hebben gecreeerd. Dat wU zeggen dat er voor en door artsen een maatschappij zou zijn opgericht die zich bezig houdt met toekomstvoorzieningen of oudedagsvoorzieningen, gekoppeld aan een bestaande maatschappij - de Artsen Onderlinge - die zich specifiek met arbeidsongeschiktheidskwesties van artsen bezig houdt. Men zou dan misschien alles onder een dak hebben gehad, maar qua uitwerking zou het niet essentieel verschiUend zijn geweest. M.C.: Zijn er functionele relaties met de Artsen Onderlinge en met de Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen. Vult de O.L.M.A. nu de S.B.A. aan of omgekeerd, of is het bestaan van de S.B.A. reden om te zeggen dat de O.L.M.A. min of meer overbodig wordt? Duursma: Er bestaat statutair geen enkele relatie tussen de O.L.M.A. en de Artsen Onderlinge. De O.L.M.A. heeft een eigen bestuursorganisatie duidelijk vanuit de K.N.M.G. De Artsen Onderlinge heeft een totaal andere constructie. Het is een veel oudere maatschappij en bijna tachtig jaar geleden vanuit een geheel andere optiek opgericht dat wU zeggen niet specifiek vanuit de K.N.M.G. De Artsen Onderlinge heeft een eigen bestuur weliswaar bestaande uit artsen maar zonder duidelijke relatie met de K.N.M.G. Het zou natuurlijk wel vreemd zijn als er tussen de O.L.M.A. en de Artsen Onderlinge niet op een of andere wijze een relatie zou zijn opgebouwd. Er bestaat een zeer frequent contact tussen beide insteUingen, zowel op bestuursniveau als op directieniveau, maar ook in ruimere zin. Gedurende enige jaren is er met de Artsen Onderlinge de regeling dat men tenminste twee maal per jaar bijeen komt, enerzijds beide directies en anderzijds de buitendienstmedewerkers. En daarbij speelt de O.L.M.A. in voorkomende gevaUen typische Artsen Onderlinge-zaken toe. Dat heeft al tot goede resultaten geleid. Omgekeerd zijn er problemen waarmee de Artsen Onderlinge wordt geconfronteerd en die specifiek op het gebied van de O.L.M.A. liggen. Deze zaken komen dan bij ons op tafel. De verhouding O.L.M.A./S.B.A. is een

andere. Beide insteUingen zijn beslist geen concurrenten van elkaar. Er is wel een zekere samenwerking, zij het dat die niet zo geinstitutionaUseerd is als die met de Artsen Onderlinge. Dat is ook minder nodig omdat de S.B.A. zich nauwelijks hoeft te verdiepen in de individuele situaties van artsen. Voor de S.B.A. geldt primair of men vrij gevestigd arts is en dat men dan uit dien hoofde verplicht is verzekerd. Zowel de Artsen Onderlinge als de O.L.M.A. richten zich op de vraag - die dus voor de S.B.A. niet geldt - wat de individuele behoeften zijn. De S.B.A. is duidelijk coUectief ingesteld. Maar er bestaan uiteraard goede contacten.

Goodwill M.C.: Welke ontwikkelingen voorziet de O.L.M.A. met betrekking tot de goodwiU? Duursma: Dat is een zeer complex probleem, bovendien een typisch beleidsvraagstuk van de hele artsenwereld. Een organisatie als de O.L.M.A. die er slechts indirect lets mee heeft te maken, dat wil zeggen aUeen de financiele afwikkelingen verzorgt, kan zich daar niet mee bemoeien. Men ziet dat er verschiUend ten opzichte van het verschijnsel goodwiU wordt gedacht. Met name de jongere artsen stellen momenteel, dat zij niet de zekerheid hebben het gei'nvesteerde geld er ooit weer uit te krijgen. Ziet de artsenwereld het goodwillprobleem misschien ideeel, men kan het ook geheel in bedrijfseconomische zinbekijken. Men kan een vergelijking maken tussen een jonge huisarts die zich vrij vestigt en iemand die een praktijk overneemt en goodwill betaalt. De geleidelijke ontwikkeling in inkomen van de vrije vestiging van nul tot volgroeid moet men dan afwegen tegen de situatie van degene die overneemt en dan direct een vol inkomen verwerft. De indruk van de O.L.M.A. is dat degene die een praktijk overneemt goedkoper uit is dan degene die zich vrij vestigt. Zuiver bedrijf seconomisch is het bestaan van goodwill dan ook een voordelige zaak voor de artsen. In die zin doorredenerend hoeft de jonge arts in het geheel niet te stellen, dat hij de garantie moet hebben te zijner tijd ook weer een goodwillsom terug te krijgen. Men heeft door het hogere inkomen de goodwiU al gecompenseerd. De O.L.M.A. is niet geschikt om op de beleidsaspecten van de goodwill in te gaan. Als men besluit tot afschaffing van het goodwiUsysteem zal dat voor de O.L.M.A. waarschijnlijk niet veel uitmaken. De hele financieringskwestie betekent dat de O.L.M.A. vrij veel werk moet doen - men moet een praktijk grondig beoordelen waar tegenover slechts dalende risicoverzekeringen staan ten opzichte van het


verstrekte krediet. Voor deze dalende risicoverzekeringen heeft de O.L.M.A. zo niet het goedkoopste tarief van Nederland dan toch wel een van de goedkoopste. Wei vraagt de O.L.M.A. de betrokken arts, voorzover hij valt onder de werkingssfeer van beroepspensioenregelingen, cm de O.L.M.A. te kiezen voor het gnderbrengen van zijn coming service-deel. De O.L.M.A. heeft thans in de 'coming-men'-wereld, dat wil zeggen de groep artsen in opleiding, veel contacten en zij gaat ervan uit dat deze mensen de weg naar de O.L.M.A. wel zuUen vinden. Bij het wegvallen van de goodwill en daarmee van een stuk financieringsactiviteit zal de O.L.M.A. geen problemen hebben omdat een veel werk vergende activiteit die niet te veel opbrengt dan uit het pakket weg valt. Skabo-Brun: Wij houden als O.L.M.A. wel rekening met bepaalde ontwikkelingen zoals die kunnen spreken uit L.H.V.-richtlijnen of uit de blauwdruk van die vereniging. Duursma: Inderdaad met name nu er een tekort aan praktijken is en het huisartsenberoep kennelijk weer een grote aantrekkingskracht heeft probeert de O.L.M.A. een goede koers te varen. Het wordt dan ook betreurd dat men gevallen meemaakt waarin de arts die de praktijk overdoet rustig 150% als goodwillnorm hanteert. De O.L.M.A. probeert dit altijd zo reeel mogelijk te benaderen, waarbij men zich niet anders kan permitteren als maatschappij van en voor artsen dat men uitgaat van de richtlijnen van L.S.V. en L.H.V. De O.L.M.A. conformeert zich aan die richtlijnen.

Exiusief M.C.: Is de O.L.M.A. nog echt een exclusieve artsenmaatschappij? Bij de oprichting is toch immers de deur open gehouden, cm ook andere groepen de gelegenheid te geven zich aan te sluiten. Duursma: Dat is zo nog steeds. In de statuten van de O.L.M.A. staat de bepaling dat het gezamenlijk bestuur de bevoegdheid heeft anderen dan artsen te verzekeren. Daarvan is gebruik gemaakt, bijvoorbeeld de pensioenregeling voor het personeel van de O.L.M.A. Verder komt het voor dat de arts bij de O.L.M.A. een pensioenregeling sluit voor zijn assistente. Die arts is dan overigens zelf contractant. Weduwen van artsen worden voorts in de gelegenheid gesteld om O.L.M.A.-uitkeringen weer via de O.L.M.A. te besteden. Die groep weduwen kan men echter niet werkelijk zien als een andere groep dan de artsen zelf. De exclusiviteit van de O.L.M.A. is juist een essentieel punt. In de tien voorbije jaren zijn we zoveel van de specifieke artsensituatie gaan inzien dat geen enkele andere


maatschappij in Nederland aan deze bijzondere deskundigheid kan tippen. De O.L.M.A. is in staat in haar adviezen rekening te houden met de situatie waarin men verkeert of kan komen te verkeren. De O.L.M.A. is niet alleen speciaUstisch, zij is superspecialistisch. Als de O.L.M.A. open zou gaan voor andere categorieen van hetzij vrije beroepers hetzij in ruimer verband, dan wordt zij slechts een van de zestig Nederlandse verzekeringsmaatschappijen en dan zou zij in dat kader klein tot middelgroot zijn, waarbij zij tegen de grote maatschappijen zou moeten opboksen. Het systeem dat we thans categoraal werken waarbij we alles van die groep weten en er geheel op zijn afgestemd - is onze grote kracht. De O.L.M.A. moet daar niet van afstappen. De groep is groot genoeg om er een bloeiend verzekeringsbedrijf op te base-

Destijds heeft men in de K.N.M.G. gedacht aan vergelijkbare beroepsgroepen zoals tandartsen, dierenartsen en eventueel sommige paramedische beroepsgroepen. Het is achteraf gezien - gelukkig geweest dat de O.L.M.A. haar artsen-exlusiviteit heeft behouden.

Fractiesysteem M.C.: Destijds gold 'een gulden is een gulden' en toen kwam de O.L.M.A. met het fractiesysteem. Duursma: Dat is te sterk want de O.L.M.A. was niet de eerste maatschappij met het fractiesysteem. Toen men het fenomeen inflatie nog niet kende gold overal de theorie van 'een gulden is een gulden'. Met name in de vijftiger jaren is men zich bewust geworden van de inflatie en de gevolgen daarvan. De O.L.M.A. kwam er als tweede mee. Thans ook wel andere maatschappijen. Zij kennen echter uitsluitend het systeem van beleggen in aandelen en het baseren van het fractiesysteem op aandelen. De O.L.M.A. stelt zich op het standpuntdat aandelen niet alleenzaligmakend zijn. Zij gaat uit van de vrijheid van belegging en koos derhalve van meet af aan voor een gemengde portefeuille, dat wil zeggen gedeeltelijk aandelen en gedeeltelijk vastrentend. Men neemt als verzekerde deel in de resultaten van die gemengde beleggingsportefeuille. Skabo-Brun: De O.L.M.A. voert een dynamische beleggingspolitiek. Dat betekent dat zij in 1966 is gestart met vrijwel uitsluitend aandelen. Daarna heeft de O.L.M.A. zich, gezien de economische ontwikkelingen en economische omstandigheden, gericht op een duidelijk gewijzigde portefeuille. In de loop der tien jaren zag men duidelijk verschillen. Er waren situaties met 70% aandelen en 30% vastrentend (obligaties). Toen de

aandelenmarkt wat in mineur was zijn er situaties geweest van 30% aandelen en 70% vastrentend. Dat was in een periode met hoge rentestand waardoor men zeer gunstig geld kon uitlenen.

Ontwikkeling Duursma: De O.L.M.A. is dus in 1965 opgericht en in 1966 met vrijwel niets begonnen. Wij zijn in feite met een ontruimde kamer in het oude K.N.M.G.-gebouw te Amsterdam gestart. Thans tellen we circa 3.000 verzekerden, dat is ongeveer 30% van de in eerste instantie in aanmerking komende artsenstand. Het verzekerde bedrag is fors, dat beloopt ultimo 1974 zo'n 710 miljoen gulden. Dat is dus het bedrag dat de O.L.M.A. teenigertijd zal moeten uitkeren. We verwachten dat men in 1975 de 1 miljard gulden bereikt. Daarmee overschrijden we dan duidelijk een bepaalde grens en kan de O.L.M.A. worden gerekend tot de twintig grootste maatschappijen van Nederland. In totaal zijn er zo'n zestig. De O.L.M.A. ontvangt per jaar op grond van alle verzekeringen circa 10 miljoen gulden. In een fractieverzekering kan men moeilijk zien wat de resultaten van een maatschappij zijn, omdat als de koersen zakken de fractie mee zakt, terwijl men wel een goed resultaat kan hebben. Men kan het wel min of meer aflezen uit de winstdeling van de beroepspensioenregehng. Over 1974 is 4,13% uitgekeerd - het pensioenfonds zelf 4% - en over 1974 is 4,62% uitgekeerd tegen het beroepspensioenfonds 3,75%. Met andere woorden tot nu toe is de winstdeling van de O.L.M.A. duidelijk beter geweest dan die van het eigen beheer. . . Skabo-Brun: . . . of bij welke andere maatschappij in Nederland dan ook. Duursma: Niet alleen is het beleggingsbeleid dynamisch, ook de O.L.M.A. zelf is een dynamische maatschappij. Zij is gestart als een zuivere fractieverzekeringsmaatschappij. Dat systeem is gekenmerkt door het feit, dat de verzekerden meedelen in het wel en wee van de beleggingsportef euille. Op grond van de komst van de beroepspensioenregelingen en gezien de ontwikkehngen bijvoorbeeld in de rentestand is besloten om binnenkort ook met de guldensverzekering te starten. Men krijgt dan een verzekerd bedrag in guldens, dat dan van jaar tot jaar met een winstdelingspercentage wordt aangepast. Daarmee wil men per januariaanstaande starten. De O.L.M.A. past zich duidelijk aan, zowel aan de vraag als aan de marktsituatie.

M.C.: De O.L.M.A. maakt nogal wat reclame; heeft dat inderdaad veel rendement? Duursma: Ik geloof dat de indruk als zou de

O.L.M.A. veel reclame maken niet terecht is. Wij maken wel regelmatig reclame maar zeer beperkt, alleen in Medisch Contact en in het N.T.v.G. Er is een jaarlijks programma voor de reclame, waarbij - verdeeld over het jaar - een aantal advertenties wordt geplaatst met een zekere frequentie die wisselt al naar gelang de perioden van het jaar. Het reclamebudget van de O.L.M.A. is zeer gematigd. De reclame wordt gebruikt om de artsen er op attent te maken dat een O.L.M.A. is en wat die instelling doet. ledere arts is in feite 'aandeelhouder', terwijl men vaak regelingen sluit zonder zich te realiseren dat men een eigen club heeft waarbij men voordeliger terecht kan. Steeds weer moet worden gemeld dat er een eigen club is. M.C.: Wat is detoekomst van de O.L.M.A. bij een algemeen dienstverband voor artsen? Duursma: We halen ons derde lustrum nog wel. Op het dienstverband moet men zich niet verkijken. Bij de overgang naar een algemeen dienstverband zal men - gezien

de relatering van pensioen aan dienstjaren zelf er toch nog lets bij moeten doen. Daarvoor heeft men dan weer de O.L.M.A. Verder geldt voor artsen in het algemeen dat het aantal dienstjaren minder is dan nodig om een optimaal pensioen te halen. Dat is namelijk gebaseerd op veertig dienstjaren, die de arts nooit haalt gezien de duur van de opleiding. M.C.: De woordvoerders van de Artsen Onderlinge hebben indertijd gesteld dat bij het algemeen dienstverband men toch in liquidatie zal moeten gaan. Duursma: Ik heb met enige verwondering van die uitspraak kennis genomen. De liquidatiepositie geldt alleen voor die fondsen die duidelijk gestructureerd zijn voor de vrije beroepsbeoefenaren. De O.L.M.A. is dat niet. De dienstverbanders houden behoefte aan aanvullingen. Een specialist haalt maximaal dertig dienstjaren. Zijn pensioen bedraagt dan maar 50% van zijn inkomen. Daarop zal hij aanvullingen willen hebben. De marge tussen 50% en een optimaal pensioen is een ruime voor een maatschap-

pij als de onze en ook voor een maatschappij als de Artsen Onderlinge. Ik zie het niet zo somber in als de woordvoerders van die Maatschappij.

Groei Duursma: Wij zijn gegroeid in tien jaar vanuit het niets naar een bedrijf van zeer redelijke omvang, een middelgroot Nederlands verzekeringsbedrijf. In 1965 begonnen we met vijf personeelsleden. Thans hebben we tien medewerkers, gemiddeld een toename van een personeelslid per twee jaar. Dat betekent dat door zeer efficient te werken de kosten van het apparaat zeer laag zijn gehouden. Men heeft dat bereikt door van meet af aan van de technische hulpmiddelen als computers in ruime mate gebruik te maken. Er is nog nooit iemand bij de O.L.M.A. vertrokken. AUepersoneelsleden die in Amsterdam al aanwezig waren zijn meegegaan naar Utrecht. Ik zie dit als een illustratie van de sfeer die er bij ons heerst.

Herinneringen aan de eerste O.L.M.A.-President-Commissaris

Van Goor — een bouwer

door T. Y. Kingma-Boltjes 'Andra moi ennepe, Mousa, polutropon, hos mala polla plangchthe . . . '

hij lijkt geen enkel probleem te kennen dat onoplosbaar is. Hij is een vasthoudend bestuurder en als zodanig natuurlijk een lastpost, maar zo menselijk en tot persoonlijke

Niet voor niets vraag ik de Muze mij te verhalen van de man, polutropos — d.i. wendbaar van geest en die veel iieeft gezworven. Want het is niet eenvoudig voor de opvolger van Van Goor in zijn functie van President-Commissaris van de O.L.M.A. lets neer te sclirijven over zijn tomeloze activiteit, met name die voor de O.L.M.A. Bijna aclit jaren zit Iiij de O.L.M.A. voor en Iiet lijkt een eeuwigheid, gezien de steeds voortrollende stroom van gebeurtenissen. Toch is het maar een hoofdstukje van zijn leven, een leven waarin tijdgebrek geen rol schijnt te spelen. Althans Van Goor vond dat er naast de eigenlijke werkluing als huisarts toch minstens een dag in de week moest overschieten om gans andere dingen te doen. Zo zijn er dan altijd weer nieuwe initiatieven, zowel in persoonlijke als in bestuurlijke zin en

Dr. I. A. van Goor, de eerste President-Commissaris van de O.L.M.A.

dienst bereid dat een gelukkige doch zeldzame combinatie van eigenschappen lijkt verwezenlijkt. Daarbij een oprecht Vindicater, die het — zoals gebruikelijk in het landelijk Groningen - kan stellen zonder de grote woorden en de sonore gemeenplaats. Om nu de O.L.M.A. slechts als hoofdstuk in Van Goors levensboek te passen, wil ik trachten de inhoud van dat boek eens te bezien. In 1937 als huisarts gevestigd in Tilburg roept zijn lot hem reeds in 1942 langs nagenoeg onbegaanbare wegen naar Engeland. In 1946 in Tilburg opnieuw gevestigd vindt hij niet alleen in de praktijk arbeid te over. 'De huisarts en de preventieve gezondheidszorg' hebben de voile aandacht, en dat zal later ook de titel van zijn proefschrift worden. Daarbij heeft in 1950 de afdeling TUburg hem voor de komende tien jaren nodig als bestuurder. In 1952 begint een duidelijk inentingsplan te lopen in Tilburg. In 1959 wordt de entgemeenschap geboren en is in het hele land de inentingsorganisatie rond. Zelfs tot in Menaldum dringt het oranje


inentingsboekje door en in een klap is alles geregeld. Op 21 december 1961 promoveert hij te Leiden bij Prof. Muntendam op bet proefscbrift 'Huisarts en preventieve gezondheidszorg', de neerslag van zijn denken van de afgelopen jaren, een late jeugdzonde zoals bij later zegt. Hij ziet in boofdstuk tvree kans een z6 indringende schets van de buisarts te geven, van zijn ideaal, dat — ware die alom gelezen - wellicbt vele congressen, ja zelfs disciplines nadien achtervrege hadden kunnen blijven. Met deze promotie is hij juist op tijd klaar om de scbouders onder iets nieuvrs te zetten: bet Hoofdbestuur der Maatscbappij. Op die scbouders rusten al spoedig de studien voor de oudedagsvoorziening der artsen en de problematiek van de huisvesting der Maatscbappij Geneeskunst. En passant wordt in 1963 nog even bet congres te Tilburg gered uit stromen Bourgogne. De arbeid voor de oudedagsvoorziening vordert gestaag. Het is kort dag: op 10 december 1965 is de allerlaatste vergadering der commissie, tevens de opricbtingsvergadering van de O.L.M.A. Op 15 december rolt tot ieders verbazing bij de Nederlandse artsen een stuk van de K.N.M.G. over verzekeringen in de bus, waarin Van Goor namens de conunissie anticipeert op bet begin van de werkzaambeden van de O.L.M.A.: men kan zicb nu reeds verzekeren en wel tot nog groter bevreemding bij de Boeren en Tuinders Levensverzekering! De Gudedagscommissie blijkt geploegd, geegd en gezaaid te bebben en bereidt zicb voor op de oogst door de O.L.M.A! Op 18 december vergaderen commissarissen voor het eerst om de interne organisatie van de O.L.M.A. ter band te nemen. Weer is een taak ten einde, naast bet presidiaat van de O.L.M.A. wordt dan bet presidiaat van de Maatscbappij geentameerd op 8 januari 1966. Huisartsen en ziekenfondsen, regering en andere instanties verzorgen de turbulentie van dat jaar. Op 3 mei 1966 staan de statuten van de O.L.M.A. in de Nederlandse Staatscourant en op 7 juli 1966 deelt de Verzekeringskamer middels een verldaring ex artikel 18 mede, dat naar baar mening aan artikel 17 van de Wet op het Levensverzekeringsbedrijf door de O.L.M.A. is voldaan, whatever it may be. In ieder geval kan het spel beginnen. Natuurlijk is bet niet de enige tijdspassering! Op 16 mei 1967 wordt de eerste paal van de Domus Medica geslagen, 'een compleet karwei' naar de beschrijving in Mediscb Contact, de grond in Utrecht lijkt weerbarstig. Dan — tenslotte - gaat de somatiek een rol spelen: de praktijk moet worden neergelegd, maar nieuwe arbeid wacbt bij bet G.A.K.: een halvedagskarweitje, naar zijn zeggen! Als voorzitter van de Districtsraad voelt Van Goor zicb nieuwe eisen gesteld, het is een nieuwe uitdaging thans rechten te gaan studeren. Dit alles blijkt vooralsnog niet te worden verbinderd door een infarct en een staaroperatie. Toch komt bet moment dat licbamelijke


Naaldbanden Medisch Contact Verkrijgbaar zijn naaldbanden M.C., waarin 26 nummers van een lopende jaargang van Medisch Contact op simpele wijze kunnen worden gehecht en zodoende makkelijk bijeen gehouden. Wil men gedurende de gebele jaargang de binnenkomende nummers daarin hecbten, dan zal men over twee naaldbanden moeten beschikken. Een naaldband, waarin 52 nummers kunnen worden gestoken, is technisch niet uitvoerbaar.

Stempelbanden Medisch Contact Uiteraard blijft de vastc band (stempelband), waarin jaargangen M.C. kunnen worden ingebonden, gebandbaafd. Ook biervoor benodigt men 1 band per jaargang, indien bet advertentiegedeelte uit de losse nummers genomen wordt. Men kan na afloop van een jaargang de in een naaldband gebracbte nummers daaruit onbeschadigd terugnemen om ze definitief in de vaste band te laten inbinden. De naaldband komt dan weer voor de nieuwe jaargang bescbikbaar.

Naaldbanden en stempelbanden kunnen uitsluitend worden besteld door overschrijving van respectievelijk f 17,50 en f 12,50 per band op postgiro 5 80 83 van de K.N.M.G., Lomanlaan 103, Utrecht.

bezwaren de geest te zeer binderen datgene te doen wat Van Goor vindt dat hij doen moet. Weloverwogen en na ampele studie, zicb bewust van het risico, kiest hij voor een operatie. En dan valt op 15 September 1973 het doek. 'Wie zestig jaar zijn pakje droeg, droeg bij het goed, hij droeg bet lang genoeg' pleegt men in onze familie te zeggen. En het is goed gedragen in deze drieenzestig jaren, zo als huisarts, zo ook in die merkwaardige sfeer naast het eigenlijke beroep, door sommigen ten onrechte vrije tijd geheten, doch veeleer een sfeer tussen ambt en vrijdom van ambtelijke plicbten, waarin de voortgang van bet maatschappelijk leven zijn eigen eisen aan ons stelt. Het levensboek is nu toegeslagen. Maar ik wil nog zo graag even tussen de regels lezen met u. Cijfers, data en feiten bescbrijven een carriere, en dat was ik eigenlijk belemaal niet van plan. Het ging over Van Goor zelf, en een beetje over de O.L.M.A., omdat die tien jaar is geworden, een prille leeftijd. Weinu, de leden van de Oudedagscommissie zien zicb op 10 december 1965 getransformeerd in commissarissen van de O.L.M.A. Reeds voordien is natuurlijk allerlei moeizaam werk verzet: er is gedacht over herverzekering, bankrelaties, actuariele nota's, polissen, keuringen, medische adviseurs en wat al niet. Ja zelfs over het delcredere-risico, waarbij men altijd weer even moet nadenken. En over beleggingen, altijd wetenschappelijk, maar naar bun aard nimmer risicoloos. Over het opzetten van een apparaat en over het benoemen van een directeur. Zeker dat laatste interesseert Van Goor: hij wil de gegadigden met bet alziend oog van de huisarts diep in de ogen zien en dan zijn beslissing nemen. En het werkt! En blijkt nog steeds te werken. De praktijkfinanciering vraagt de aandacht en

blijkt bij de grote banken een wat griezelig object. Zo niet bij de Boerenleenbanken. Als steeds weet Van Goor met een verbijsterend aantal ook zakelijke relaties banden te smeden. Hij schijnt iedereen in Nederland te kennen en weet overal een opiossing voor. Ook voor triviale zaken. Mopperend over een slecbte bril na zijn staaroperatie ontwaart hij de mijne, zet die op en kan opeens de stukken weer goed lezen. Hoe vervelend dat nu niemand in de Generaliteitslanden hem die leveren kon. De spatie tussen twee vergaderingen blijkt voldoende ook daar een optisch wonder te verrichten en ik heb mijn eigen bril, enigszins beduusd, weer op de neus. Ook tijd kan bij maken. Zo rijdt bij voor de zaterdagmiddagvergaderingen 's morgens de visites in een taxi met mobilofoon, men kan dan vroeger weg en heeft nimmer storende navisites. Wel tobt hij over de rechtmatigheid van de declaratie, want met hem is het Hoofdbestuur van de K.N.M.G. schrikacbtig voor vermenging van medische, financiele en bestuurlijke zaken. En zo was er steeds wel iets. Met Van Goor never a dull moment. Van Goor was natuurlijk niet alleen in al zijn wilde activiteiten. Ik moet daar even de Spreuken op naslaan, waar dit boek in boofdstuk 31 de lof der deugdzame buisvrouw beschrijft. Vs 10: 'Wie zal ene deugdelijke huisvrouw vinden? Want hare waardij is verre boven de robijnen'. Het moet ontstellend vervelend zijn voor onze robijnen om uitsluitend deugdelijk bevonden te worden. Maar ziet, daar staat het reeds, in vs 23: 'Haar man is bekend in de poorten, als hij zit met de oudsten des lands.' Zou dan toch. . .? Die functie heeft EUy wel koninklijk vervuld, naast al bet andere waarin zij Jacques en ons deugd deed. Menaldum, november 1975

DISCUSSIE

VERPLICHTE

KEURINGEN

Reactie Dr. K. Modderaar Niet het kind met het badwater weggooien In het artikel van coUega Sengers' worden zo veel zaken aan de orde gesteld, waarbij ik er aan twijfel of hier en daar wel sprake is van een voldoende kennis van zaken, dat het niet eenvoudig is te voldoen aan het verzoek van de redactie om enig commentaar te geven. Intussen doet het mij goed in noot 2 te lezen, dat wordt aangenomen dat mijn 'snapvermogen' niet tekort schiet en dat wordt vermoed dat ik geen fossiel ben, ongevoeUg voor indrukken van buiten, waardoor de mogelijkheid om mij op een andere wijze uit te drukken c.q. een opvatting iets te wijzigen, niet is uitgesloten. Op slechts enkele punten wil ik ingaan. Allereerst het uitgangspunt, namelijk dat een onderzoek 'alleen verpUcht is als het er toe dient de kans op de verspreiding van ziekten zo klein mogelijk te houden en ongevallen te voorkomen'. Indien deze stelUng juist zou zijn, is een afwijzende houding tegenover de vele met name genoemde verpUchte geneeskundige onderzoeken begrijpelijk. Naar mijn mening is deze omschrijving evenwel bijzonder beperkt en als stelling onhoudbaar in onze huidige maatschappij met zijn vele wettelijke bepalingen. Beslist onjuist is de opmerking, dat op deze beide gronden nooit een onderzoek verphcht wordt gesteld. Denk bijvoorbeeld aan de quarantaine en aan degene, die na een auto-ongeval veroorzaakt te hebben tot het ondergaan van een onderzoek kan worden verplicht^. Dat het verplichte onderzoek slechts berust op wantrouwen, acht ik een boude uitspraak. Genuanceerder zou

1. Dr. W. J. Sengers, 'Wat gek dat verplicht geneeskundig onderzoek geoorloofd is', M.C. nr. 46/1975, 1461. 2. Zie Dr. W. Mooy, 'Onderzoek naar de uitvoering en de resultaten van de politionele vordering op vermoeden van ongeschiktheid van verkeersdeelnemers', dissertatie 1975.

het klinken te spreken van een verplicht onderzoek ten einde vast te stellen of zekere voorrechten kunnen worden genoten of dat aanspraak kan worden gemaakt op een bij de wet geregelde uitkering. Helaas kan door het misbruik maken van bepaalde rechten wel eens wantrouwen ontstaan bij de arts die het onderzoek verricht. Gelukkig geloof ik nog in de oprechtheid van de meeste mensen, zodat ik wantrouwen als uitgangspunt van de onderzoeken onjuist acht. De beste opmerking in het artikel is, dat de vermelde 'opvattingen trouwens nog te weinig onderbouwd zijn'. Waarom alvorens in de pen te klimmen niet eerst aan deze eis voldaan? Beter dan zich te laten leiden 'door het gevoel, dat er onrecht wordt gedaan'. Dit verraadtbij de auteur een bepaalde ideologic, die afwijzend staat tegenover de huidige 'structuur (het bedrijf, de overheid)', waarbij een 'nieuwe economische orde, niet alleen in internationaal verband maar ook met betrekking tot onze binnenlandse sociaal-economische politick' wordt beoogd. Zonder te beweren dat een kritische houding tegenover het bestaande onjuist is - integendeel, er is veel voor verbetering vatbaar — vrees ik, dat onze ideologic als uitgangspunt dermate verschillend is dat elke vruchtbare discussie bij voorbaat zinloos zal blijken te zijn. Het voorstel om niet meer mede te werken aan alle vormen van verplichte keuringen lijkt mij niet doordacht en bovendien in onze huidige samenleving niet te verwerkelijken. Het 'te weinig onderbouwd' zijn van het advies blijkt duidelijk door de beantwoording van de vraag, wie dan bepaalde beslissingen moet nemen, namelijk: 'dat is echter niet onze taak'. De kern van het artikel vormt de opvatting, dat iemand die geneeskunde heeft bestudeerd geen bijdrage mag leveren aan het goed functioneren van onze maatschappij in economische zin. De indruk wordt daardoor gewekt, dat een arts een verheven status heeft en dat hij geen economische belangen van de gehele samenleving mag behartigen. Uiteraard kan ik mij voorstellen, cjat er

artsen zijn die zich alleen willen bezighouden met curatieve werkzaamheden waarbij het belang van de patient centraal staat of tenminste behoort te staan. Anderen voelen zich meer aangetrokken tot preventieve geneeskunde, waarbij soms het contact met het individu verloren gaat. Maar welk bezwaar bestaat er tegen dat weer anderen, al of niet na een periode van curatief werken, hun geneeskundige kennis beschikbaar stellen door als adviseur op te treden bij een instantie die bij het nemen van beslissingen wordt geconfronteerd met een medische problematiek? Hoe kan bijvoorbeeld de belastingdienst beoordelen of het wetsartikel van toepassig is op iemand die op grond van invaliditeit vrijstelling vraagt van het betalen van motorrijtuigenbelasting? Per jaar zijn er ongeveer 30.000 nieuwe aanvragen van personen, die merendeels een W. A.O.-uitkering hebben. Zij menen dat zij invalide zijn en dus recht hebben op vrijstelling, terwijl het de bedoeling van de wetgever was dat dit alleen zpu gelden voor personen die zonder auto niet kunnen deelnemen aan het maatschappehjk verkeer. De bouwstenen die tot een beslissing leiden, kunnen alleen door een medicus worden verstrekt. Ik kan mij niet voorstellen, dat coUega Sengers meent dat elke aanvraag zonder nader onderzoek moet worden gehonoreerd. Terloops wil ik opmerken, dat enige beperking ten aanzien van de uitgebreidheid van het onderzoek wellicht aanbeveling verdient. Mijn ervaring gaat evenwel in tegengestelde richting. Nog nooit heb ik bezwaren van de client gehoord, dat het onderzoek te diepgaand is geweest. Wel het omgekeerde, uiteraard in die gevallen die uitvallen in een advies dat niet past in de verwachting van de betrokkene. De visie op de taak van een militair arts is door onvoUedigheid bepaald onjuist. Een leger behoort te bestaan uit jonge mensen, die lichamelijk en geestelijkin staat zijn om in oorlogstijd grote ontberingen te doorstaan. De keuring is dus niet alleen in het belang van de recruut, maar zij is niet in de laatste plaats gericht op het goed functioneren van de


militaire organisatie. Het is een onhoudbare opvatting, alleen een geneeskundig onderzoek te verrichten als de recruut of militair dit zelf wenst. Een andere verbazingwekkende uitspraak luidt: 'Het is aan de mens zelf om te bepalen of hij — ziek of niet — zijn werk zal doen'. Ik vraag mij in gemoede af, of iemand die werkzaam is in het Instituut voor Preventieve en Sociale Psychiatrie van de Erasmus Universiteit niet al te zeer verwijderd is van de dagelijkse praktijk. Zelf s al zou geen loon of uitkering op grond van de sociale wetgeving worden ontvangen, dan nog is dit voor iemand die in dienstbetrekking werkt ontoelaatbaar. De organisatie waarvan hij deel uitmaakt zou volkomen worden ontwricht. Het zou te ver voeren om op alle slakken zout te strooien. Wei meen ik te moeten vaststellen, dat op een eenzijdige en onreele wijze alleen het oog gericht is op de rechten van de client en het recht van de andere partij, namelijk het bedrijf, het uitvoeringsorgaan van de sociale verzekeringswetten etc., volkomen wordt miskend. Tenslotte wil ik misverstand voorkomen. Ik wil niet ontkennen, dat er hier en daar onjuiste dingen gebeuren bij welk verpUcht geneeskundig onderzoek dan ook. Overigens geldt dit ook voor curatief werkende arisen. Het signaleren van misstanden is een nuttige zaak, mits goedgedocumenteerd, en het kan een positieve uitwerking hebben. In het artikel wordt evenwel het kind met het badwater weggegooid. Indien aan het voorstel van de auteurdoor alle artsen gehoor zou worden gegeven, zou een chaos ontstaan. Het is wel degelijk 'onze taak' mede te werken aan het bepalen of iemand recht heeft op een uitkering (uitdrukkelijk schrijf ik niet: 'het bepalen of iemand niet het recht heeft') op grond van bestaande wetten. Of de combinatie van curatief werkend arts en medisch adviseur ideaal is, laat ik in het midden. Hoewel ik geen overwegende bezwaren zie indien deze werkzaamheden gescheiden worden gehouden, zou dit een punt van discussie kunnen zijn. Niet omdat het ene een vorm van geneeskunde van hogere orde zou zijn dan het andere, maar het is denkbaar dat er een roUenconflict zou kunnen ontstaan.


Reactie W. Goudsmit* Meer voorlichting is noodzakelijk Het artikel van Sengers: 'Wat gek dat verplicht geneeskundig onderzoek geoorloofd is' heb ik met veel belangstelling, echter niet zonder enige kritiek gelezen. Het is zeker terecht dat Sengers erop wijst dat veel keuringen — overigens niet alleen geneeskundige keuringen — geschieden niet terwille en ten bate van de 'patient', maar ten bate van andere interessenten alsmede met het oog op economische belangen. Of echter 'het Dvergrote deel van de keuringen die dageUjks plaatsvinden geen ander doel hebben dan het financiele risico voor de in dienst nemende instelUng en haar pensioenfonds of voor de dienstinstelUng (zoals een verzekeringmaatschappij) zo gering mogelijk te doen zijn', is geen kwestie van 'er zeker van zijn' zoals Sengers schrijft — maar dient eerst te worden onderzocht. Over de term 'patient' wordt de laatste tijd veel gediscussieerd. Opmerkelijk is dat in sommige gevallen pas tijdens de keuring duidelijk wordt of de gekeurde persoon wel of niet 'patient' is. Is hij het wel, dan ziet hij zich soms genoodzaakt te dissimuleren, omdat de gevolgen bij het bekend worden van zijn 'patient' zijn voor hem zeer ongunstig kunnen zijn. In een vroegere publikatie (1973) heb ik er reeds op gewezen hoe discriminerend een keuring in sommige gevallen kan zijn. Ten aanzien van het artikel van coUega Sengers zou ik mij willen beperken tot het maken van een opmerking over de psychiatrische expertise 'pro justitia'. Volgens Sengers gaat het bij deze expertises meestal omeen oordeel over de toerekenbaarheid ten aanzien van het ten laste gelegde. Deze f ormulering is, althans voor onze Nederlandse verhoudingen verouderd. Vooral in de jaren na de tweede wereldoorlog is duidelijk geworden dat men een aantal delicten niet meer kan zien als daden van een'slecht mens' — zoals velen dit generaliserend nog steeds wiUen zien — maar dat een delinquent gedrag vaak het gevolg is van persoonlijke psychosociale scheefgroei van het individu, mede als reactie op een samenlopen

van ongelukkige toestanden en situaties in de omgeving van de dader en in de maatschappij. Tevens heeft men gezien dat in vele van deze gevallen, en dit in tegenstelling tot vroegere klinisch-psychiatrische opvattingen, behandeUng wel mogelijk is. Met deze nieuwe inzichten, die niet aan de Nederlandse rechter voorbij zijn gegaan, is ook de vraagstelling van de strafrechter aan de forensisch psychiater veranderd en uitgebreid. Daarmee heeft ook het forensisch-psychiatrisch onderzoek een zeer belangrijke dimensie erbij gekregen, namelijk naast de vraag des rechters naar de toerekenbaarheid is de vraag naar bestaande mogelijkheid van behandeling gekomen. Men heeft ingezien, dat genezing - althans verzachting van psychisch lijden (dat mede-oorzaak is geweest van het plegen van een delict) — in deze gevallen de beste vorm van preventie van recidiverend crimineel gedrag is. Het gaat dus bij de f orensisch-psychiatrische expertise niet alleen om de vraag over de toerekenbaarheid maar eveneens om een zo goed mogelijke individuele en sociale diagnostiek van de persoon van de dader, om de omstandigheden die mede tot de daad hebben geleid, om de prognose en om eventuele mogelijkheden van behandeling, waarbij wj de term behandeling ruim dienen te nemen. Dat een dergelijk onderzoek uiteraard slechts in samenwerking met de maatschappelijk werker (reclasseringsambtenaar) kan plaatsvinden, spreekt vanzelf. Een groot probleem hierbij is nog steeds dat velen — zobijvoorbeeld vele verdachten, maar ook rechters en anderen — psychiatrische afwijkingen nog steeds zien als een odium van minderwaardigheid. Vandaar, dat zowelbij te onderzoeken 'verdachten' als ook bij vele van hun rechters bezwaren tegen psychiatrisch onderzoek in foro bestaan. Hierbij komt de door velen gevreesde maatregel van de ter beschikkingstelling van de regering, die terecht als veel ingrijpender wordt ervaren dan gevangenisstraf.

Ingaan op de suggestie van Sengers: het forensisch onderzoek uitsluitend op

* Hoogleraar in de forenische psychisatrie te Groningen

verzoek van de verdachte zelf te doen, zou een bedenkelijke stap achteruit betekenen. Immers, vele van een misdrijf verdachte personen zijn niet bekend met feiten die mede hun delict hebben veroorzaakt; de mogelijkheid van behandeling is hun eveneens niet bekend; en het inzicht, een behandeling te behoeven, ontbreekt in veel gevallen. Met andere woorden: zij zijn nog niet gemotiveerd, zowel wat betref t het onderzoek als wat betref t de behandeling. Juist hier spelen de reeds genoemde vooroordelen tegen psychisch ziek zijn een zeer grote rol; tevens de vaak

geziene neiging, de oorzaken van hun handelingen op de buitenwereld te projecteren. Ingaan op de suggestie van Sengers zou derhalve betekenen, dat een belangrijke groep personen die intensieve hulpverlening behoeven van deze hulp worden buitengesloten. Een nauwkeurig en grondig, lief st multidisciplinair onderzoek is echter de basis van elke gerichte intensieve vorm van behandeling. Wei ben ik het voUedig met coUega Sengers eens, dat er nog onvoldoende voorlichting is (niet alleen wat betreft de persoon van de verdachte). Het

verstrekken van een informatieboekje voor elke verdachte zou derhalve niet een wens maar een feit moeten zijn.

Literatuur Goudsmit, W.: Psychotherapie in diskrediet. Ned. t.v. Geneesk. 117,5/, 1921-1924, 1973. Sengers, W. L.; Wat gek dat verplicht geneeskundig onderzoek geoorloofd is. Med. Contact. 30, 1461-1465, 1975.

Adviescommissie selectiecriteria Staatssecretaris Dr. G. Klein (Onderwijs en Wetenschappen) heeft aan de Tweede Kamer meegedeeld dat hij van plan is binnenkort een adviescommissie selectiecriteria in te stellen. Deze commissie krijgt tot taak de bewindsman te adviseren over de selectiecriteria die in het kader van de numerus fixus wetgeving worden gehanteerd. De commissie staat onder voorzitterschap van Prof. Dr. E. Warries, hoogleraar aan de Technische Hogeschool Twente.

Taken De commissie-Warries heeft een korte en lange termijn taak. De korte termijn-taak heeft betrekking op een advies over de selectiecriteria die moeten worden gehanteerd na afloop, op 31 augustus 1977, van de huidige Machtigingswet inschrijving studenten. Staatssecretaris Klein verwacht van de commissie voor 1 maart 1976 een advies over de selectiecriteria die toepassing zouden kunnen vinden in de studiejaren 1977-1978 en 1978-1979. Deze criteria zuUen volgens hem niet te zeer mogen afwijken van de huidige. Wei moet worden bekeken in hoeverre kan worden tegemoetgekomen aan bepaalde bezwaren tegen de thans geldende criteria.

toelating tot numerus fixus studierichtingen, gezien de mogelijkheid van meermalen herhaalde uitloting; — onvoldoende mogelijkheid tot persoonlijke beinvloeding van de uitslag van de selectie. Voor 1 november 1976 zal de commissie een advies dienen uit te brengen over een selectiesysteem op langere termijn, dat wil zeggen de termijn tot de invoering van een nieuw stelsel van hoger onderwijs. Om aan de genoemde bezwaren tegen het huidige stelsel tegemoet te komen, gaan de gedachten van de bewindsman uit naar een systeem waarbij, onder aftrek van enkele procenten voor 'hardheidsgevallen', bijvoorbeeld 80% van het aantal plaatsen in een numerus fixus-studierichting wordt toegewezen door middel van integrale of gewogen loting. Aan een dergelijke loting kunnen alle betrokkenen een maal meedoen. De overige plaatsen — hier 20% — zouden dan kunnen worden verdeeld op basis van landelijke toetsen waaraan

na uitloting en bij herhaling kan worden deelgenomen. Deze toetsen zouden kunnen worden vastgesteld op advies van de betrokken secties van de Academische Raad. Staatssecretaris Klein meent dat op deze wijze de onzekerheid die veroorzaakt wordt door het herhaald meeloten, kan worden vermeden. Bovendien kunnen door middel van de landelijke toetsen aanleg en motivatie tot uitdrukking komen. De bewindsman heeft de commissie gevraagd deze gedachte in de beschouwingen te willen betrekken.

De volgende personen hebben zich bereid verklaard zitting te nemen in de adviescommissie selectiecriteria; Prof. Dr. K. Bakker te Oegstgeest, Dr. A. Bolhuis te Apeldoorn, Prof. Dr. W. K. B. Hofstee te Yde, Dr. H. H. Kuipers te Arnhem, Prof. Dr. W. A. Th. Meewese te Nuenen, Dr. A. C. de Roon te Bunnik, de heer P. M. L. Trommar te Eindhoven, en Drs. J. M. C. M. van Schoten te Zoetermeer (secretaris). Voorzitter is, zoals vermeld. Prof. Dr. E. Warries.

Met name noemt de bewindsman in dit verband: — de onzekerheid ten aanzien van de (1975) MEDISCH CONTACT 30 1623

Interstafraad 's-Gravenhage — Specialistenberaad De ongeveer 150 deelnemers vanuithet gehele land: bestuursleden, directieleden, medische specialisten en andere geinteresseerden, hebben de bijeenkomst van 21 november te Den Haag tot een uiterst belangrijk gebeuren gemaakt. Behalve het geven van meer inzicht in de plaats van de specialist in de huidige ziekenhuisorganisatie, was ook het ontwikkelen van een visie op de toekomstige te ontwikkelen structuren doel van dit 'beraad'. CoUega Dr. D. J. Steensma (Deventer) zette uiteen hoe naast de individueel werkzame specialist de medische staf is ontstaan. Naast zijn 'professionele' taak wordt de specialist via dit orgaan - dat nergens in de statuten van de ziekenhuizen wordt genoemd - steeds starker betrokken bij beleidsvragen in het ziekenhuis. Het bijzondere van de plaats van de medische specialist is en blijft de relatie arts-patient. Zijn medisch beleid wordt mede bepaald volgens richtlijnen die zijn aangegeven door de medische staf en die zijn goedgekeurd door de directie. De medeverantwoordeUjkheid van de medische staf voor het medisch beleid, de toeneming van het aantal specialisten in dienstverband en de oprichting van de ondernemingsraden maken het noodzakelijk dat de medische staf een duidelijke positie binnen de ziekenhuisorganisatie aanvaardt en krijgt! Prof. Dr. L. M. J. Groot (Roermond) beUchtte hoe zowel de organisatie van het ziekenhuis — een lijnorganisatie met directieven van bovenaf en pijlers als medische dienst, verpleging, civiele dienst, enz. — als de economic door de specialist vaak als bedreiging worden ervaren. Het kostenaspect is ook daarom van belang omdat de normen, de kaders, veelal van buiten komen. En dan nog arbitrair zijn. Noodzakelijk is een structuur rond de patient en vanuit deze benadering groeien visies op de taak van het ziekenhuis, de samenstelling van de medische staf, investeringen en externe relaties zoals de taak van het ziekenhuis binnen de regionalisatie. Al deze taken kan de specialist alleen in het kader van de medische staf op zich nemen en


zodoende medewerken aan de beleidsvoorbereiding in het ziekenhuis. Het betoog van Mr. Dr. F. C. B. van Wijmen (TUburg) maakte duidelijk dat de huidige ziekenhuisstructuur juridisch niet voldoet. Uitgegaan moet worden van het gegeven, dat de directie steeds sterker het beleidsbepalend college is. Het bestuur houdt toezicht en benoemt directieleden en specialisten. De medische verantwoordelijkheid van de specialisten brengt mee, dat zij bij alle belangrijke beleidsaangelegenheden worden betrokken. Noodzakelijk is een nieuw soort arbeidsverhouding waarbij van de zelfstandigheid van de specialist, betrokken op zijn functioneren in het ziekenhuis, wordt uitgegaan. Mr. Van Wijmen denkt hier aan een medewerkerscontract, zoals dat in aangepaste vorm ook voor andere medewerkers, zoals de directie, zou kunnen gelden.

nale Ziekenhuisraad tot stand is gekomen, ter bekrachtiging voorlegt. Immers, hierin worden slechts een paar onderdelen van die totaalstructuur geregeld maar juist niet de invloed op/naar directie en bestuur. Collega Simons verdedigt dit onder meer door te stellen, dat het aanvaarden van deze documenten met toelichting en voor een beperkte tijdsduur deze discussie niet behoeft te blokkeren. Hoewel het voor een aantal staven een stap vooruit zou betekenen, zien anderen hier toch een gevaar. Dat het zin zou hebben van een medische dienst te spreken werd al evenzeer betwijfeld. Prof. Groot ziet in deze onderscheiding geen heil meer. Hij zette nog eens uiteen dat er geen onderscheid kan worden gemaakt tussen een 'behandelings'functie en een 'hotel'functie. Beide zijn z6 verweven en tezamen een beleidszaak, dat hier geen afsplitsing moet plaats hebben.

Discussie De discussie met en in het panel, waarin naast de drie sprekers ook zitting hadden: collega A. J. Simons, voorzitter van de Commissie Ziekenhuisstaven van de L.S.V., en Dr. W. van Zeben, kinderarts te Den Haag, leidde tot een aantal belangwekkende uitspraken. Alle sprekers waren het er al over eens dat het dienstverband als zodanig geen oplossing geef t voor de geschetste problemen. Zowel op basis van toelatingsovereenkomst als op arbeidscontract, blijven de professionele — niet van bovenaf bestuurde — verantwoordelijkheden. Evenzeer blijft de noodzaak vail ('instituutgerichte') invloed op het beleid door de medische staf onverkort bestaan. Ook de wens om betrokken te worden bij de 'profilering' van directie en bestuur, eventuele invloed op benoemingen, kortom de medewerking aan het tot stand komen van een totaalstructuur, kwam aan de orde. In dit verband werd de vraag gesteld of het wel verstandig is, dat juist nu deze problematiek aan de orde komt de L.S.V. een model toelatings-(aanstellings)-overeenkomst en een model-stafreglement, dat in overleg met de Natio-

Tal van f acetten die binnen dit bestek niet aan de orde kunnen komen kregen aandacht. Zij die daarvoor belangstelUng hebben, kunnen de volledige teksten van voordrachten en discussie aanvragen bij het Bureau van de Interstafraad, Riouwstraat 171 te Den Haag. Men zal dan kunnen vaststellen dat er vele bouwstenen voor een nieuwe structuur zijn aangedragen, maar dat — zoals in de slotvraag nog eens tot uiting kwam — de zorg voor en om de patient onze zorg blijft. L. D. J. Reeser, voorzitter Interstafraad 's-Gravenhage

Aanvragen voor de volledige tekst kunnen worden gedaan door overmaking van een bedrag van / 40,— op rekening van de Interstafraad 's-Gravenhage bij Slavenburg's Bank, bijkantoor Bankastraat, 's-Gravenhage, rekening no. 64.45.35.091, giro bank: 24448, onder vermelding van: ' Specialistenberaad'.

Mond open of met open mond? door mevr. C. A. van Eijk-Oosterholt 'Een mondige patient moet beginnen zelf zijn mond open te doen' zegt Mr. W. B. van der Mijn in zijn artikel 'Mondigheid, de weg naar vrijheid en verantwoordelijkheid' in Medisch Contact nr 29/1975 dat me onlangs werd toegezonden. Ik heb dit artikel met heel veel aandacht gelezen en op dezelfde wijze geluisterd naar de lezing (min of meer analoog aan het artikel) die de heer Van der Mijn op 22 oktober jl. in De Doelen hield (zie M.C. nr. 46/1975). Ik zou er graag op wUlen reageren; daartoe moet ik wel mijn mond open doen. Mr. Van der Mijn zegt o.a.: 'Hoewel recht en macht veelal samengaan, ook in de gezondheidszorg, doet men het nogal eens voorkomen alsof de patient alleen maar recht zonder macht en de hulpverlener alleen maar macht zonder recht kan doen gelden.' Die voorstelling zou geen recht doen aan de realiteit en juridisch niet houdbaar zijn, volgens de schrijver. Daar zet ik toch vraagtekens bij. Mijn ervaring met de psychiatrische patient (of deze nu gedwongen of vrijwillig is opgenomen) is dat hij zelfs niet over recht, zoals dat door de heer Van der Mijn wordt voorondersteld, beschikt en dat juist daardoor de verhouding zo asymmetrisch is. Zo er in een psychiatrische inrichting op papier al rechten zouden kunnen bestaan, zijn de omstandigheden er nog zodanig dat een patient de macht niet heeft om die rechten te doen gelden. Het is mede daardoor dat zoveel mensen in onze psychiatrische inrichtingen chronisch patient zijn geworden. Of de voorstelling juridisch niet houdbaar is, weet ik niet. Ik ben geen juriste. Mr. Van der Mijn vraagt zich af wie geacht kan worden de potentiele patient te vertegenwoordigen. Mijn antwoord luidt: ieder van ons is een potentiele patient. We kunnen dus elkaar vertegenwoordigen. Aangezien het dan wel te vol zal worden in de adviescoUeges en besturen, moeten we

* 'DeGids', sept. okt. 1973

selecteren en dan lijkt het me dat zij, die het patient-zijn (hebben) ervaren of er zeer nauw bij betrokken zijn (geweest) bijvoorbeeld door familieleden of vrienden die opgenomen zijn (geweest), de meest aangewezen personen zijn om de patienten te vertegenwoordigen. De coUectiviteit van de patienten en/of potentiele patienten kan haar mondigheid beleven in een clientenbond, waarin zowel de deskundigen als leken participeren. Schrijver heeft het vrijwel voortdurend over twee partijen: de arts als deskundige enerzijds en de patient als leek anderzijds. Ik vind het jammer dat vrijwel nergens de belangenbehartigers van de patienten worden genoemd, want zij spelen in de psychiatrie en de zwakzinnigenzorg soms een belangrijke rol. Zij zijn het vaak die moeten optreden namens de patient; die voor zijn rechten moeten opkomen. Ik ben het met Mr. Van der Mijn eens dat we somen (de arts, de patient en eventueel diens belangenbehartiger) zuUen moeten beslissen over de behandeling en samen ons verantwoordelijk moeten voelen voor de gekozen behandeling. Dat zullen alle partijen nog moeten leren. Mr. Van der Mijn refereert aan een Commissie van Toezicht of een Ombusman voor de psychiatrische patient. Daar is al vaak over gesproken, o.a. tijdens de 23e vergadering van de Eerste Kamer op 9 aprU 1968. Ik heb er ook over geschreven in mijn boek en hield er een enquete over onder een aantal inrichtings- en universiteitspsychiaters die alien bekenden een dergelijke Commissie noodzakelijk te achten. Maar wie zal de kat de bel aanbinden? Onder Plichten van de patient stelt schrijver o.a. 'dat de patient een gegeven therapeutisch advies, bijvoorbeeld gebruik van bepaalde geneesmiddelen, moet (onderstreping C.A.v.E,-0.) volgen of er anders met de arts over moet spreken.' Ik vind dat elk mens vrij moet zijn, een therapeutisch advies al of niet te volgen. Voor de patient die met een rechterlijke machtiging is opgenomen bestaat die vrijheid niet en voor de

vrijwillig opgenomen patient nauwelijks. Voor beide categorieen kan dat nare gevolgen hebben. Zo kunnen zij bijvoorbeeld grote hoeveelheden medicijnen te slikken krijgen waarover geen enkel overleg heeft plaatsgevonden en waarvan de gevolgen erg triest kunnen zijn. Ik verwijs in dit verband naar het Tijdschrift voor Psychiatrie, juli/aug. nummer, biz. 554 e.v. 'Forum'. Elke medicus weet dat een dergelijke hoeveelheid medicijnen - genoemd in dat artikel - teveel is, maar wie is bereid dit openlijk te verklaren? 'De autoriteit is vacuiim verpakt' zegt. Prof. Hoefnagels in zijn artikel 'Witte j assencriminaliteit' .* Daar krijg je geen lucht bij, al zucht je nog zo diep en wanhopig. Waarom toch zijn de meeste artsen (er zijn uitzonderingengelukkig; ik ken ze) liever solidair met elkaar dan met de naar hulp zoekende mens? Als alternatief voor de opgedrongen therapie, beveelt Mr. Van der Mijn een gesprek met de behandelend arts aan. Ook daar plaats ik weer vraagtekens bij. De meeste artsen hebben wegens hun drukke praktijk nauwelijks tijd voor een gesprek. Dat is geen verwijt maar een feit. Maar zelfs als er tijd voor is legt de patient zich toch vrijwel altijd neer bij het advies van zijn arts: a. omdat deze nu eenmaal de deskundige is, en b. omdat de patient het advies alleen maar kan toetsen door het op te volgen. En als hij dat dan gedaan heeft en hij zit tengevolge van een te grote of verkeerd gecombineerde hoveelheid medicijnen verlamd of versuft in zijn stoel, wat en hoe valt er dan nog te praten?

Recht op goede zorg In veel inrichtingen (gelukkig niet in alle) ontbreekt daar nog veel aan. Niet uit onwil, meestal uit onmacht, soms uit gemakzucht; verder uit gebrek aan personeel en geld, hoewel dat laatste wel eens wat te zwaar wordt benadrukt. Soms ontbreekt gewoon een goede samenwerking. Een saillant voorbeeld van dat laatste; In de inrichting waar mijn zus wordt (1975) MEDISCH CONTACT 30 1625

verpleegd, komt een keer per week een vrouwelijke tandarts. Het maken, eventueel herstellen van prothesen laat zij over aan een tandtechnicus. Bij gebrek aan een goede samenwerking tussen de inrichting, de tandarts, e n d e tandtechnicus lopen de patienten soms maandenlang zonder tanden waardoor ze zich ellendig voelen. Het is bovendien niet esthetisch en slecht voor de spijsvertering. Een keer heeft mijn zus 3 | maand zonder prothesen gelopen. Bij navraag bleek de tandarts niets te weten, de tandtechnicus stond met zijn mond vol tanden (maar die van mijn zus waren er niet bij), en in de 'gebittenla' in de inrichting waar alle niet meer te identificeren gebitten worden gedeponeerd, waren ze ook niet te vinden. Dat is niet eenmaal maar meerdere malen gebeurd. Van boze opzet is geen sprake; alleen van een miserabele organisatie. De patienten kunnen tegen een dergelijke gang van zaken hun mond niet open doen: dan zijn ze 'agressief. Hun rest slechts met open mond toe te zien. Familieleden en/of belangenbehartigers kunnen wel protesteren hoewel ze dan 'lastig' worden genoemd. Dit is slechts een facet van 'recht op goede zorg' dat door de mensen buiten de inrichtingen ais vanzelfsprekend wordt beschouwd. Andere facetten zijn: een eigen klerenkast en het recht om zelf over de kleding te mogen beschikken.

Recht op inf ormatie Ik ben het met Mr. Van der Mijn eens als hij zegt dat niet meer geheimhouding moet worden betracht dan voor de patient noodzakelijk is en dat de patient pas mondig kan worden ais de arts hem verantwoordeUjkheid toekent. Ik zou daar graag 'en rechten' aan toevoegen.

Recht op beslissen Schrijver noemt een behandeling zonder dat de patient daarin heeft toegestemd onrechtmatig. In de psychiatrische inrichtingen werd en wordt dat recht meestal met voeten getreden. Misschien zou bij patienten, die uitdrukkelijk hun toestemming weigeren maar die moeten worden geacht hun wil niet goed of niet geheel vrij te kunnen (1975) MEDISCH CONTACT 30 1626

bepalen, een advies van een Commissie van Toezicht enig soelaas kunnen bieden.

Recht op vertrouwelijkheid Ook daar ontbreekt nog veel aan. Zij, die tot de administratie of de medische staf van een ziekenhuis behoren, kunnen meestal ad libitum de dossiers van patienten inzien en erover spreken. Nog afgezien van de vraag of een dossier wel juiste en volledige feiten bevat, is dit een verschijnsel waaraan paal en perk gesteld dient te worden. Het verheugde mij te lezen dat schrijver het scheppen van waarborgen om de privacy van de patient te beschermen en misbruik van gegevens te voorkomen, expliciet noemt. Het verheugend vind ik vooral zijn uitspraak dat zij die ooit een psychiatrische behandeling hebben ondergaan, de kans moeten hebben om opnieuw te beginnen. De maatschappij legt de ex-patient veel moeilijkheden in de weg met name bij het solUciteren en bij het aanvragen resp. verlengen van een rijbewijs. In N.R.C./Handelsblad van 7 juli jl. las ik een artikeltje van Mr. C. J. van Sluys, waarin hij vertelt dat in Engeland een nieuwe wet van kracht is geworden, die gericht is op vergemakkelijking van de heropneming in de maatschappij van mensen die in de gevangenis hebben gezeten: na een bepaald aantal jaren behoeven zij bij sollicitaties die gevangenisstraf niet meer te vermelden. Hetzelfde zou, mutatis mutandis, voor de ex-psychiatrische patient moeten gelden met daaraan gekoppeld: vernietiging van het dossier.

Recht om ter verantwoording te roepen Een Commissie van Toezicht is er nog altijd niet voor de opgenomen psychiatrische patient. Schrijver wijst op de mogelijkheid om in beroep te gaan bij het Medisch Tucht College, maar voor iemand die met een rechterlijke machtiging is opgenomen en daardoor handelingsonbekwaam is geworden, is dat wel bijzonder moeilijk. Hij kan zich wenden tot de Inspectie of de Officier van Justitie. Dan loopt hij zich te pletter tegen de betonnen muur der bureaucratic.

Rechtsprekende colleges Over het bestaan ervan zou welUcht meer informatie gegeven kunnen worden door middel van brochures in de wachtkamers bij artsen en instituten; ook via een medische rubriek in kranten en tijdschriften. In zijn toespraak in 'De Doelen' zei Mr. Van der Mijn o.a. dat 'wanneer al te felle acties door en ten behoeve van patienten worden gevoerd en indidentele gevallen met veel pubUciteit worden omgeven, dit tot gevolg kan hebben, dat artsen geen moeilijke beslissingen meer durven te nemen, geen risico's meer willen lopen, zich maar liever indekken en dat een situatie kan ontstaan waarbij patienten de hulp gaan ontberen waarop hun recht uitdrukkelijkis vastgesteld.' In de eerste plaats vraag ik me af of dit zo is. Zijn daar concretate voorbeelden van? Als het zo is, zou het me nog meer teleurstellen in de artsen. 'De medici zijn gebaat bij openheid' zegt Prof. Hoef nagels in zijn eerdergenomede artikel en ik ben het met hem eens. Bovendien geloof ik dat in het verleden met name psychiaters vaak te snel beslissingen dorsten te nemen en daarom lijkt me een tijdelijke aarzeling niet misplaatst. Het 'in dubiis abstine' mag toch ook wel eens door de psychiaters worden toegepast. En ook al gaat het slechts om een incidenteel geval, dan nog moeten we niet zwijgen maar er ons met kracht tegen verzetten (en de enige mogelijkheid is dan vaak de publiciteit) omwille van degene die van dat incident het slachtoffer is (geworden) en ook omwille van eventuele toekomstige slachtoffers. Mr. Van der Mijn zei in 'De Doelen' o.a. dat het begrip 'geestelijke stoornis' zo moelijk is vast te stellen. Zijn coUega Mr.^Gevers constateerde dit ook al in zijn artikel 'De rol van de civiele rechter bij de opneming van psychiatrische patienten' in het Nederlands Juristen Blad van 29 maart jl. In de Krankzinnigenwet van 1841 is het begrip krankzinnigheid aldus geformuleerd: 'Krankzinnig zijn alien die van het geheel of gedeeltelijk vrije gebruik van hun verstandelijke vermogens beroofd zijn.' De K.Z.-wet van 1884 geeft helemaal geen omschrijving en aan die lacune is tegemoet gekomen door een ook door de rechter aanvaarde definitie van de Geneeskundige Inspectie voor de

Geestelijke Volksgezondheid, uitoefenende het staatstoezicht op Krankzinnigen en Krankzinnigengestichten, die luidt: 'Krankzinnig is iemand: a. die psychisch gestoord is en die daardoor niet in staat is zijn belangen behoorlijk te behartigen; b. die geestelijk gestoord is en die daardoor een gevaar betekent voor de openbare orde en veiligheid.' Ik vrees dat we nog tot in lengte van dagen bezig zullen kunnen zijn met het

definieren van de begrippen krankzinnigheid, geestelijk en psychisch gestoord, want wat vandaag krankzinnig, geestelijk en psychisch gestoord heet, kan morgen normaal worden genoemd. De definitie van het begrip is niet alleen afhankelijk van medische, maar ook van sociale, politieke en culturele normen die we op een bepaald tijdstip en op een bepaalde plaats aan onszelf en aan anderen kunnen stellen. Het is een moeilijke maar ook een boeiende tijd in de psychiatric, waar sinds enkele jaren de psychiaters en de leken in twee kampen tegenover elkaar

staan: beide partijen met hun eigen inzichten en ervaringen, beide onvoldoende op de hoogte van elkaars rechten en plichten. In deze godenschemering zijn conflicten niet altijd te vermijden. Het is zaak dat beide partijen zich bewust worden van elkaars mogelijkheden en moeilijkheden. Daardoor zullen we het ons — voorlopig althans niet gemakkelijker maken, maar het kan leiden tot een zinvoUe dialoog mits we bereid zijn naar elkander te luisteren, elkaar het recht geven de mond open te doen en ophouden met open mond toe te kijken.

Onderzoek behoefteraming medische specialisten

Enquete praktijkomvang kinderartsen In 1973 verscheen het rapport 'Medische specialisten in Nederland', inhoudende een overzicht van de ontwikkeling van het aantal specialisten per specialisme sinds 1937, de situatie per 1 mei 1972 en een vooruitberekening van het verwachte aantal specialisten per specialisme voor de periode 1977-1982. Dit onderzoek werd uitgevoerd door het Nationaal Ziekenhuisinstituut, in opdracht van het Centraal College voor de Erkenning en Registratie van Medische Specialisten. Zowel het Centraal College en de Landelijke Specialistenvereniging als het N.Z.I, wensten het onderzoek naar het verwachte aanbbd van specialisten voort te zetten, maar achtten het noodzakelijk ook het vraagstuk van de toekomstige behoefte aan medische specialisten tot onderwerp van onderzoek te maken. Het doel van dit laatste onderzoek is te komen tot een benadering van het aantal benodigde specialisten, gelet op de ontwikkeling van de vraag vanuit de bevolking naar de hulp van specialisten en op de (norraatieve) praktijkomvang van specialisten. Het onderzoek wordt per specialisme uitgevoerd. De uitvoering van dit onderzoek berust bij de sectie planning van het Nationaal Ziekenhuisinstituut. De onderzoekingen worden uitgevoerd onder auspicien van het Centraal College en de L.S.V. De relatie tussen Centraal College, L.S.V. en N.Z.I, heeft vorm gekregen in een maatschappelijke en technische begeleidingscommissie, beide ingesteld door Centraal College en L.S.V: Het onderzoek draagt het karakter van een zgn. participatieonderzoek. Dit houdt in, dat specialisten en onderzoekers tezamen het onderzoek vorm en inhoud geven. Deze participatie wordt voor de verschillende specialismen afzonderlijk gerealiseerd door de benoeming van een contactcommissie

door de wetenschappelijke vereniging van elk specialisme. Elk van deze contactcommissies levert de specifiek inhoudelijke informatie voor het betreffende specialisme, die noodzakelijk is voor de invuUing van de onderzoeksopzet. Als eerste specialisme is in dit onderzoek het specialisme kindergeneeskunde in studie genomen. Inmiddels zijn ook de specialismen inwendige geneeskunde en chirurgie in het onderzoek betrokken. Andere specialismen zullen in de loop van 1976 volgen. Het ligt in de bedoeling om in het kader van het onderzoek 'normatieve praktijkomvang' in elk betrokken specialisme een enquete te houden naar de huidige praktijkomvang. Doelstelling van het onderzoek praktijkomvang is, te komen tot een min of meer onafhankelijke maat van de praktijkomvang van een specialist. De enquete richt zich op de eerste plaats op de omvang van de praktijk van een specialist, voor wat betreft het aantal behandelde patienten, op de tijdsverdeling van een .specialist binnen het kader van de praktijk en op de wijze waarop een praktijk is georganiseerd. Op de tweede plaats wordt door middel van deze enquete beoogd een overzicht te verkrijgen van de werkzaamheden van alle specialisten van de betrokken specialismen, intra- en extramuraal werkzaam. Het Centraal College en de Landelijke Specialistenvereniging voegen hieraan toe, dat onlangs, als eerste, aan alle kinderartsen in Nederland een vragenlijst is toegestuurd. De enquetering in andere specialismen zal in de loop van het volgend jaar plaatsvinden. Voor het welslagen van het onderzoek is het van groot belang, dat de specialisten op wie een beroep wordt gedaan, hun medewerking aan deze enquete verlenen.


DISCUSSIE

OVER DE GENEESKUNDE

EN HAAR

RANDGEBIEDEN

De betekenis van het individuele geval door Prof. Dr. J. Droogleever Fortuyn, Neurologische Kliniek, Academisch Ziekenhuis Groningen De verhouding tussen de geneeskunde en de randgebieden is niet op een eenvoudige manier te schetsen, omdat de bespreking een grote verscheidenheid van problemen oproept. Een van deze problemen is de vraag naar het formele verschil tussen de in alle opzichten erkende geneeskunde en andere vormen van geneeskundige benadering. Op dit formele verschil wil ik de aandacht vestigen, niet alleen omdat het nogal wat aandacht vraagt, maar ook omdat van daaruit andere verschillen gemakkelijker zijn te overzien. Ik kan dit formele verschil niet beter formuleren dan Dr. Van't Riet dit heeft gedaan. De vraag was hoe men waarschijnlijk kan maken dat een geneesmiddel werkt. Dit is nu bij de homeopathic niet eenvoudig aan te tonen. Ik citeer uit het NRC Handelsblad Van 't Riet: 'Dit kan nooit statistisch worden bewezen, want het gaat niet om de werking van middel X bij ziekte Y, maar om de werking bij patient Y en patienten zijn onvergelijkbaar . . . De bewijsvoering moet casuitisch zijn waarbij de patient als zijn eigen controle fungeert'.

aard en maakt hem voor een deel onvoorspelbaar, want we kunnen alleen voorspellen op grond van ervaring, die nog geordend moet zijn, zodat voorspellingen mogelijk worden. Nu neem ik aan dat de eigen aard van onze patienten tot stand komt door de zoeven genoemde bijzondere combinatie. Ik kan me voorstellen dat zo'n patient zijn eigen controle zou kunnen zijn. ledere keer dat we hem middel X geven voelt hij zich beter. Om als eigen controle te fungeren moeten we ook weten hoe vaak in zijn leven hij zich beter voelde zonder dit middel en hoe vaak hij zich beter voelde met andere middelen of met een placebo. Dit is geen eenvoudige opgave. Er komt heel wat statistiek bij kijken. Er is veelkans dat de uitkomst onzeker is, o.a. omdat de omstandigheden veranderen en omdat een mens niet een stationaire statistische bron is: hij verandert met het ouder worden. Er is tegen de toediening van middel X geen bezwaar, als men deze handelwijze opvat als wat het is, nl. een zaak van 'trial and error'. Veel meer kan men er, van die kant bekeken, niet van zeggen.

Het probleem kan, naar mijn mening, nauwelijks duidelijker en principieler worden gesteld. Het gaat om de betekenis en de waarde van het individuele geval. Een geval is een individueel geval, wanneer het om bepaalde redenen niet volledig vergelijkbaar is met andere gevallen. Hoe komt nu het individuele geval aan zijn bijzondere positie? Dit kan op twee manieren tot stand komen. Ofwel het geval heeft geheel nieuwe kenmerken die niet anders kunnen worden gedefinieerd dan als een nieuwe kwaliteit, ofwel het geval is een nieuwe combinatie van meer algemene wetmatigheden. leder mens kan worden beschouwd als een nieuwe combinatie vaneigenschappen. Deze nieuwheid geeft hem een eigen

Anders wordt dit, wanneer men aan deze waarnemingen een theorie verbindt. In dat geval wordt ieder individueel geval bekeken als een geval van een meer algemene stand van zaken. Men past bepaalde regels toe die voortvloeien uit de theorie en vindt nu dat een aantal gevallen naar die regels zijn in te delen. Zo kan men groepen vormen van patienten en het kan voorkomen dat er groepen zijn met slechts een geval. Verdeelt men een stadsbevolking naar de leef tijd in jaarklassen of maandklassen, dan kan ik me voorstellen dat de oudste inwoner van zijn eigen maandklasse de enige vertegenwoordiger is. In tegenstelling tot het individuele geval dat ik eerst noemde zijn we nu tot een alleenstaand geval gekomen, om-


dat we mensen met elkaar vergeleken en dat konden we doen omdat de eigenschap die we onderzochten een vergelijkbare eigenschap is, namelijk de leeftijd. Willen we weten hoe deze inwoner aan die hoge leeftijd is toegekomen, dan zouden we naar oorzaken moeten zoeken, met alles wat daaraan vast zit aan hypothesevorming en bewijsvoering. Men moet dus kiezen. Indien men zich beroept op de onvergelijkbaarheid van de gevallen en men verbindt daaraan een hypothese, dan moet men afzien van de bewijsbaarheid van die hypothese. Men brengt het dan niet verder dan plausibUiteit: De hypothese kan waar zijn of niet waar zijn, maar een beslissing is onmogelijk. Men kan een aantal van die gevallen in een verzameling onderbrengen, maar men kan daaruit geen meer algemene conclusie trekken. Indien men daarentegen een hypothese wil toetsen zuUen daaronder allerlei gevallen te rangschikken zijn en dan verliest het individuele geval, in dat opzicht, zijn eigen aard, dat wil zeggen die kwaliteit die alleen aan dat geval toekomt. Dat offer brengt men, maar de hypothese kan daardoor meer waarschijnlijk of minder waarschijnlijk worden gemaakt. Dit is het dilemma waarvoor de medische wetenschap als wetenschap zich geplaatst ziet bij de beoordeling van de status van de randgebieden.

Tolerant of intolerant Tegenover plausibUiteiten kan men meer of minder tolerant zijn en deze tolerantie kan van intellectuele en van praktische aard zijn. Theoretische tolerantie bestaat indien men de hypothese wel waarschijnlijk acht. De zaak blijft dan open. Men vindt de hypothese op zichzelf niet onwaarschijnlijk, en men

hoopt dan dat de aanhangers hiervan op den duur wel met iets bewijsbaars tevoorschijn zuUen komen. Praktische tolerantie bestaat indien men het geheel voor meer of minder waarschijnlijk houdt, maar in de praktijk weinig kwaads van de theorie heeft ervaren en ook niet veel kwaads verwacht. Intolerantie bestaat indien men - op grond van eigen theoretische uitgangspunten — de hypothese afwijst en bovendien de stijl van de 'bewijsvoering' afwijst. Juist de stijl van de bewijsvoering brengt een aantal buitenstaanders er toe het geheel af te wijzen. Wie het verschil tussen plausibel maken en bewijsvoeren onvoldoende laat gelden maakt de discussie moeilijk, als men wil, onmogelijk. De twijf el aan een aantal niet-bewijsbare theorieen kan ook op andere gronden zodanig toenemen, dat men de moed opgeeft en de zaak op z'n beloop laat. De meeste theorieen functioneren na enige tijd niet meer en sterven hun eigen dood. Wat houdt er dan, bij de aanhangers van de theorie, de moed in? Sommigen denken: een dogma of een dogmatische insteUing, of, nog algemener, een onvervangbaar vertrouwen.

een geloof. Maar wat bewijst dat? Ook de wetenschap is de methode van bewijsvoering. Deze is gebonden aan een aantal eisen, waarvan zo min mogelijk moet worden afgeweken. De inhoud van de wetenschappelijke denkbeelden die in een bepaalde tijd heersen, werkt in de richting van inhoudelijke dogma's. Maar het is karakteristiek voor de ontwikkeling van wetenschappelijke denkbeelden dat zij naar inhoud veranderlijk zijn. Wat nu voor juist wordt gehouden kan over een aantal jaren onjuist blijken te zijn. Maar dit moet dan ook inderdaad blijken, dat wil zeggen op correcte wijze zijn afgeleid. Hiermee zouden we de zaak kunnen laten rusten. De medische wetenschap legt — m.i. terecht - een aantal criteria aan waarnaar zij oordeelt. Wanneer nu al onze patienten konden worden gerangschikt als gevallen die vallen onder de geldende medische begrippen, dan waren we gauw klaar. Maar in de eerste plaats is het beoordelen van het geval allerminst gemakkelijk: de ziekte is meer of minder evident, men interpreteert verschijnselen. Kortom, de diagnose blijft een waarschijnlijkheidsdiagnose. In de tweede plaats zijn onze

patienten tegelijk gevallen en tegelijk mensen, d.w.z. dat zij in zeker opzicht nieuw, on verwacht zijn. Voor zover zij dat zijn wordt op de arts een ander beroep gedaan. Hij moet naar bevinden handelen, hij moet het voor mogelijk houden dat bepaalde, in de persoonlijkheid van de patient verankerde factoren het geval een eigen kwaliteit geven. Op dat moment wordt een beroep gedaan op zijn vindingrijkheid, zijn vermogen tot improviseren, zijn oorspronkelijkheid, zijn creativiteit. Indie zin komt dan de geneeskunst tot zijn recht. Of deze kunst kan worden onderwezen weet ik niet, maar er bestaan kunstacademies en men zou dit soort onderwijs aan medici kunnen beschouwen als hoger beroepsonderwijs. Dat we daarvoor de anthroposofie of de homeopathic nodig hebben denk ik niet. Maar wat meer waren-kennis van de mens als individu zou de arts geen kwaad doen.

Literatuur N.R.C.-Handelsblad 11 oktober 1975.

Dubbelzijdige adnexectomie onder acupunctuur-analgesie door H. P. C. M. Hoynck van Papendrecht, vrouwenarts en P. J. Struelens, acupuncturist Op 1 november 1974 bezocht een 46-jarige ongehuwde nullipare vrouw het spreekuur, omdat in het kader van een acupunctuurbehandeling, welke patiente voor haar chronisch rheuma onderging, een tumor in de onderbuik was ontdekt. Patiente had weinig klachten. Uit de anamnese valt nog te vermelden een meniscus-operatie in 1947, een synovectomie in 1949 en een doorsnijding van de bovenbeenadductoren in 1962. De menses waren regelmatig met een niet ernstige dysmenorrhoe. Bij gynaecologisch onderzoek werd gevonden: uitwendig: in de onderbuik is een tumor palpabel, die opkomend uit het kleine bekken, reikend tot onge-

veer halverwege de navel, vrij vast van consistentie, matig mobiel, niet pijnlijk is. Aan de uitwendige genitalia geen afwijkingen. De portio is niet verplaatst, gesloten en vormt samen met de cervix uteri een geheel met de uitwendig gevoelde tumor. Het corpus uteri is niet afzonderlijk te voelen evenmin als de adnexa. In speculo: gave portio. De waarschijnlijkheidsdiagnose wordt gesteld op uterus myomatosus ter grootte van een kinderhoofd. Portio-cytologie: g.a. Tensie 230/130. Op grond van deze bevindingen wordt operaticve behandeling voorgesteld. Patiente stemt hierin toe en verzoekt

tevens of deze operatic onder acupunctuuranalgesie kan geschieden. Dit laatste, omdat zij goede ervaringen heeft met de acupunctuurbehandeling van haar rheumatische pijnen. Na overleg met de anaesthesist en de geneesheer-directeur van het ziekenhuis, alsook met de inspecteur voor de Volksgezondheid kan haar verzoek worden ingewilligd. In verband met haar hypertensie wordt patiente preoperatief medebehandeld door de internist (Dr. M. de Jong) die haar reeds 2 jaar kende voor deze afwijking, welke met Apresoline werd behandeld. Tijdens de klinische antihypertensiebehandeling met 3 dd 2 tabletten Apresoline a 10 mgr.


daalde deze tot 170/120. Verder kreeg zij nog 2 dd 25 mgr Cinnipirine, 3 maal per week 1 tablet Lasix en 3 dd 5 mgr Valium. ECG: g.a. Thoraxfoto: g.a. Op de operatiedag (9-12-74) krijgt patiente te 9.00 uur 10 mgr Valium per os. Alle andere medicamenten zijn vanaf de vorige dag gestaakt. Te 9.20 uur worden door de acupuncturist op de volgende punten de naalden ingebracht: Dikdarm 4, long 44, maag 36 bilateraal, milt 6 en 9 beide bilateraal. Elektronische stimulatie wordt gegeven met een spanning van 3 volt en een frequentie van 2 tot 8 C/s. Geleidelijk wordt de spanning opgevoerd tot 8 volt. Deze stimulatie verwekt een verlamd gevoel in de benen, waarin ook lichte spierschokken voorkomen. Bloeddruk voor ir^duui;ie 180/120. Langs maag 9 wordt gepoogd deze te verlagen, evenwel zonder succes. Te 10.00 uur mediane onderbuiksincisie van symphyse tot even onder de navel. Het openen van de buikwand in lagen tot en met het peritoneum verloopt vrijwel pijnloos. Het afdammen van de buikholte met gazen, nadat de darmlissen, welke in het kleine bekken waren naar de buikholte zijn gebracht, wordt door patiente als onaangenaam ervaren. Bij inspectie van het kleine bekken blijken er beiderzijds ruim vuistgrote endometriosecysten aanwezig. Het losmaken van de adhaesies tussen deze cysten en het peritoneum van uterus, Douglasholte en darmen, hetwelk deels stomp geschiedt alsook het luxeren van de cysten wordt als zeer onaangenaam ondervonden. Patiente krijgt op dit moment 100 mgr Pethidine en 1 mgr Valium i.v. Patiente kalmeert en krijgt meer vertrouwen in de procedure. Na leegzuigen en gedeeltelijk leeglopen van de endometriosecysten wordt op de gebruikelijke wijze een dubbelzijdige adnexectomie verricht. In de Douglasholte wordt een drain achtergelaten, welke door de buikwand naar buiten wordt geleid. Het verdere verloop is geheel pijnloos en vlot. Een extra neusacupunctuurpunt slaande op de genitalia wordt manueel gestimuleerd. Geen enkele gevoeligheid bij de huidhechtingen. Operatie beeindigd te 11.15 uur. Patiente is helder bij bevmstzijn en tevreden. Postoperatief viel op het vrijwel ontbreken van pijn gedurende de eerste 24 (1975) MEDISCH CONTACT 30 1630

uur na de operatie. De darmperistaltiek komt na 24 uur op gang. Flatus op de tweede postoperatieve dag. Defaecatie op de 4e dag na laxeerpillen en glycerinespuit. Mobilisatie vanaf de derde dag. Wondgenezing per primam en ontslag in goede conditie op de 13e dag na de operatie. Het verslag van de patholoog-anatoom over het operatiepreparaat luidt als volgt: geopende paarsblauwe cyste van 8 cm doorsnede. De wand is enkele mm's dik. Aan de binnenzijde kleeft bruin materiaal. De binnenkant is rimpelig geel. Het andere adnex meet 7 cm op doorsnede en bevat een eveneens geopende cyste met bruinige inhoud. Microscopisch: links en rechts endometriose van het ovarium.

gisch stabiele instelling. De patient meet behoorlijk voorgelicht worden over het gebeuren en over de gevoeligheid, die tijdens de operatie optreedt. Bij de hier besproken patiente werd Valium en Pethidine gegeven om de angst te onderdrukken. Andere medicamenten, welke nog in aanmerking komen zijn de neuroleptica. Van de zijde der operateur dienen vanwege het ontstaan van onaangename (niet pijnlijke) viscerale sensaties, tracties en bruuske manipulates met darmen en peritoneum te worden vermeden. Een onvoldoende spierverslapping is vaak het gevolg van vrijwillig spannen van de buikspieren en is te verminderen respectievelijk te vermijden door een aangepaste operatietechniek.

Nabeschouwlng

Concluderend menen wij te mogen zeggen dat uit deze enige ervaring gebleken is, dat een grote gynaecologische operatie onder acupunctuur-analgesie mogelijk is zonder het gebruik van meer- of andere medicamenten dan als premedicatie bij elke operatie gebruikelijk kunnen worden geacht. Op grond van deze conclusie zou het gebruik van deze analgesie van nut kunnen zijn in die omstandigheden, waarbij voor een andere vorm van anaesthesie contra-indicaties bestaan zoals bij oude patienten, bij vrouwen, die een pijnloze bevalling wensen en bij keizersneden. Alhoewel het algemeen gebruik natuurlijk beperkt is door reeds eerder genoemde factoren lijkt toch, mede gezien de mededelingen in de literatuur zowel uit het verre oosten als de U.S.A., een evaluering op grotere schaal verantwoord.

Tijdens de ontwikkeling van de acupunctuur-anaesthesie in China werden een aantal nieuwe punten en regionen ontdekt, zodat men nu de keuze heeft tussen: a) deklassieke punten op demedianen; b) de punten op de oorschelp; c) de neuspunten; d) de faciale en craniale punten, Vanwege het meer vertrouwd zijn met de klassieke punten werden deze verkozen. Ze hebben evenwel het nadeel minder goed bereikbaar te zijn tijdens de operatie. De keuze van de punten veronderstelt een diepgaande kennis van de klassieke acupunctuur. Acupunctuur-analgesie veronderstelt van de kant der patienten een psycholo-

NIET ROKEN Het hoofdbestuur der Koninklijke Nederlandsche Maatsehappij tot bevordering der Geneeskunst spreekt als zijn mening uit dat roken, in iiet bijzonder van sigaretten, .schadelijk is voor de gezondheid. Het hoofdbestuur beveelt de leden der Maatsehappij aan niet te roken, zeker niet tijdens de uitoefening van de praktijk.

Het hoofdbestuur beveelt tevens dringend aan dat in inslellingen van gezondheidszorg (met name ziekenhuizen en poliklinieken) niet wordt gerookt.

Kosten, financiering en doelmatigheid in de gezondheidszorg Congres voor Openbare Gezondheidsregeling De sedert I960 op gang gekomen initiatieven tot vernieuwing in de gezondheidszorg hebben niet alleen bij de dienstverleners, maar ook bij het pubiiek een brede weerklank gevonden. Velen willen aan het vernieuwingsproces meewerken. Ondanks veel denken, praten, schrijven en confereren over vernieuwing is tot nu toe echter weinig verandering tot stand gekomen. Wedreigen alweer een nieuwe fase in te gaan waarin weer andere ideeen aan de horizon verschijnen, zonder dat van de tot dusverre moeizaam ontwikkelde gedachten iets tot uitvoering is gekomen. Kortom: de ideeen veranderen wel, maar ze blijven in de lucht hangen. In feite blijft alles vrijwel bij het oude. Dit was het stramien van de openingsrede van Prof. Dr. H. J. J. Leenen op het jaarlijkse Congres voor Openbare Gezondheidsregeling, dat op 12 november 1975 te Amsterdam werd gehouden. Overleg Volgens Prof. Leenen is de interactie tussen de hulpverleners en de makers van het beleid er eerder slechter dan beter op geworden. Dit geldt zowel voor de maatschappelijke organisaties als voor de overheid. Bij de overheid bespeurde de spreker de neiging, plannen te willen uitvoeren zonder behoorlijk overleg met de betrokkenen uit de gezondheidszorg. De centrale overheid dreigt volgens hem hiermede een verkeerde weg op te gaan en zodoende zelf weerstanden tegen vernieuwing op te roepen. Ter illustratie hiervan noemde hij de volksverzekering voor de gezondheidszorg. Deze is voor de artsenorganisaties gedurende lange tijd een moeilijk onderwerp geweest. Men moet daar ook begrip voor kunnen opbrengen. Ondanks de aanvankelijke weerstanden hebben de K.N.M.G. en de daarin werkzame huisartsen- en

specialistenorganisaties geleidelijk een meer positieve bonding ten opzichte van deze verzekering opgebouwd, waarover ook de overheid zich zou moeten verheugen. Maar over het wetsontwerp voor deze volksverzekering worden deze organisaties niet gehoord; zij zijn er niet bij betrokken. Met deze nalatigheid roept men — aldus Prof. Leenen — van overheidszijde opnieuw tegenkanting ten aanzien van de volksverzekering op. Men verwekt dan volstrekt onnodige weerstanden. Beleid tot verandering vraagt nu eenmaal intensieve communicatie met degenen die de veranderingen moeten uitvoeren. In de volksverzekering zag Prof. Leenen een mogelijkheid om als hefboom van verandering te gaan fungeren. Zijns inziens kunnen daarmede wellicht problemen in het kader van de relatie hulpverlening-financiering worden opgevangen door een goed overleg met de hulpverleners. In dit verband was de spreker verbaasd, dat de ziekenf ondsen — die toch meer en meer ook claimen de consument te vertegenwoordigen - en de organen van ziekenf ondsverzekering op landelijk vlak niet reeds anticiperen op te verwachten en deels reeds geplande ontwikkelingen, zulks in samenwerking met de betrokken organisaties en de overheid. Met name dacht hij daarbij ook aan de opname in de sociale verzekering van het nog niet via de sociale verzekering gefinancierde deel van de extramurale zorg. Men moet, vond hij, deze zaken niet met een afwachtende bonding over zich laten komen terwijl men nu reeds kan weten dat zich te zijner tijd dan vele problemen gaan voordoen. Uit de gang van zaken bij de sociaal-psychiatrische diensten kan men toch lering trekken. De volksverzekering biedt, aldus tot slot Prof. Leenen, nieuwe mogelijkheden. Die mogelijkheden moeten worden gebruikt; men moet daarover nu al gaan denken.

Begrenzing kosten Over de ontwikkeling en de begrenzing van de kosten van de gezondheidszorg sprak vervolgens Prof. Dr. L. J. M. Groot, hoogleraar in de structuur en het functioneren van de gezondheidszorg te Maastricht. In 1953 bedroegen de kosten van de gezondheidszorg in Nederland 197 mi/joen gulden, terwijl voor 1972 moet worden gerekend op 10,6 miljard gulden. Gebleken is, dat niet alleen in Nederland doch in vrijwel alle vergelijkbare landen van West-Europa en daarbuiten de kosten van de gezondheidszorg sterker zijn gestegen dan het nationaal inkomen. Ook, dat de gezondheidszorg een steeds groter beslag op de nationale middelen legt. Blijkbaar zijn hier factoren in het spel die verder reiken dan de grenzen van Nederland. Met betrekking tot de in uitzicht gestelde volksverzekering tegen ziektekosten merkte Prof. Groot onder meer op, dat de coUectivisering van de financiering der gezondheidszorg gelegenheid geeft om nieuwe financieringsstelsels in deze zorg toe te passen. Nu onder deze omstandigheden gezondheidszorg vanuit een financiele bron wordt bekostigd, kan men in plaats van het tariefstelsel waarbij de prestaties tegen bepaalde prijzen worden vergoed, het budgetsysteem gaan toepassen. Volgens de spreker biedt dit systeem beslist voordelen bij een overwegend constante kostenstructuur van de te financieren instellingen van gezondheidszorg. Bij een budgetsysteem wordt namelijk vermeden - aldus. Prof. Groot — dat de stijging in het dienstbetoon zonder meer wordt beantwoord door een stijging in de financiele middelen, die gezien het verschil tussen gemiddelde en marginale kosten - in de regel hoger ligt dan de stijging in de kosten verbonden aan de uitbreiding van het dienstbetoon. Ook kan bij de financiering uit een bron volgens Prof. Groot de vraag onder ogen worden gezien, of het stelsel van (1975) MEDISCH CONTACT 30 1631

vergoeding per prestatie voor beoefenaren van verschillende prof essies niet kan worden vervangen door een abonnementssysteem of een loondienstverhouding. Voor wat beide laatstgenoemde financieringssystemen betref t zei de spreker de indruk te hebben, dat het groter accent op de eerstelijns gezondheidszorg — waar prestaties moeilijker per verrichting gehonoreerd kunnen worden — er mogelijk toe kan leiden dat de

honorering van professionele medewerkers meer zal geschieden per abonnement of via salariering dan door betaling per verrichting. In het kader van mogelijke beheersingsmechanismen via de financiering noemde Prof. Groot ook het eigen risico. In eerste aanleg kan zijns inziens daarbij worden gedacht aan die verstrekkingen, waar de consument in redelijke mate vrij kan kiezen tussen verschillende mogelijkheden van on-

derzoek en behandeling. In dit verband leek de tandheelkunde met zijn min of meer kostbare vormen van gebitssanering een verstrekking die via het eigen risico kan worden gefinancierd. Men moet zich echter, aldus de spreker, wel degelijk afvragen of de kosten verbonden aan het invoeren van een eigen risico wel opwegen tegen de vermoedelijk weinig spectaculaire resultaten die van een dergelijke maatregel in redelijkheid kunnen worden verwacht.

Ongevallen in en om het huis Men kan venvachten dat in 1.000 huishoudingen jaarlijks 161 ernstige ongevallen gebeuren. De slachtoffers van deze ongevallen zijn 13 volwassen mannen, 39 volwassen vrouwen, 13 jongeren tussen 11 en 20 jaar, 32 kinderen tussen 6 en 10 jaar en 64 kinderen onder de 6 jaar. Naast deze ernstige ongevallen gebeuren per 1.000 huishoudingen jaarlijks 1.100 kleine ongevallen, waarbij geen doktershulp nodig is. Aldus gegevens uit een rapport, dat de afdeling Veiligheid in de prive-sfeer (V.I.P.) van het Veiligheidsinstituut te Amsterdarn heeft opgesteld ten behoeve van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene. Doel van het onderzoek was het verkrijgen van inzicht in de frequentie en ernst van de huisongevallen, ten einde de urgentie van preventieve activiteiten te kunnen vaststellen. Bij de opzet van het onderzoek is uitgegaan van ongevallen in en om de woning. Dodelijke ongevallen en ongevallen die slechts schade hebben veroorzaakt zijn niet meegerekend. Het onderzoek is uitgevoerd door de Nederlandse Stichting voor de Statistiek, die door middel van een omnibus-enquete 617 huishoudingen uit de Nederlandse bevolking van februari 1971-februari 1972 heeft onderzocht. Hoewel de steekproef representatief was, betekent dit nog niet dat het verkregen beeld representatief zou zijn voor de Nederlandse bevolking. Bij grote ongevallen nemen de kinderen beneden de 10 jaar, alsmede de huisvrouwen de voornaamste plaatsen in. Bij de kinderen veroorzaakten de jongens twee maal zoveel ongevallen als de meisjes. Ook bij de kleine ongevallen zijn de kinderen de kwetsbaarste groep gevolgd door de huisvrouwen. Drie(1975) MEDISCH CONTACT 30 1632

kwart van de ongevallen gebeurde in de woning en eenkwart om de woning (tuin, erf, stoep). Verreweg het meest voorkomende ongeval is het vallen van een hoogte (trap) of gelijkvloers (44%). Daarna volgen het zich snijden, steken of prikken, het zich branden of brandwonden oplopen en vervolgens het klemraken en kneuzen. Belangwekkend zijn ook de oorzaken van de ongevallen, ook al is het zeer moeiUjk de diepste oorzaken op te sporen. Het rapport noemt het spelend bezig zijn zoals klimmen, klauteren en stoeien (vechten) van kinderen (26%) en activiteiten die betrekking hebben op het bereiden van de maaltijd en het daarna noodzakelijke opruimen (23%).

In hoeverre achterliggende oorzaken, zoals spanning, dagdromen of haast een rol hebben gespeeld, kan het rapport moeiUjk verklaren. Samenhangend met het onderzoek heeft de stichting Bouwcentrum het verband tussen de vormgeving van de woning en naaste omgeving en het ongevallenverschijnsel gelegd. Vast staat dat het gebrek aan ruimte en inrichting van de ruimte oorzaak van ongevallen kan zijn. Ook het verband tussen de produktveiligheid en de oorzaken van ongevallen vraagt bijzondere aandacht. Aldus een persbericht, uitgegeven door het departement van Volksgezondheid en Milieuhygiene in samenwerking met het Veiligheidsinstituut te Amsterdam.

,,DOELSTELLINGEN' '-SERIE GEBUNDELD Verschenen is een gebundelde uitgave van alle artikelen die gedurende het afgelopen jaar in de serie 'Doelstellingen van de gezondheidszorg' in Medisch Contact werden gepubliceerd. Stof voor deze bundel leverden: Prof. Dr. J. P. Kuiper, Dr. J. Van Mansvelt, Dr. L. Th. S. Kortbeek, Dr. Y. van der Wielen, Dr. J. T. Buma, Prof. Dr. G. A. Lindeboom, Prof. Dr. H. H. W. Hogerzeil, Prof. Dr. H. J. J. Leenen, Prof Dr. A. G. M. van Melsen, Prof Dr. R. L. Zielhuis, Dr. H. Festen, Prof Dr. H. J. Dokter/Dr. H. Ph. Minkowski, Drs. A. Chr. J. Brand en Dr. P. Siderius. Belangstellenden voor deze doelstellingenbundel waarvan de kosten (incl. verzending) f 6,- bedragen verzoeken wij hun interesse kenbaar te maken door overmaking van dit bedrag op postgironummer 58083 der K.N.M.G. of op de AMRO-bank, rekeningnummer 45.64.48.969.

Het medisch kindertehuis 'Bos en Duin' door Dr. S. G. Th. Hulst Reeds eerder werd in Medisch Contact (1973) aandacht besteed aan het categorale medisch kindertehuis voor kinderen met een diabetes mellitus 'Bos en Duin', Sindsdien hebben zich zowel rondom als in dit tehuis grote veranderingen voorgedaan, waarvan wel de meest belangrijke de verhuizing naar het Medisch Centrum 'Berg en Bosch' te Bilthoven is. Als gevolg van emstige financiele problemen was de Stichting Medische Kindertehuizen D.V.N, genoodzaakt de exploitatie van het tehuis met ingang van 1 oktober 1975 te beeindigen. Gelukkig bleek het mogelijk binnen de constellatie van het Medisch Centrum 'Berg en Bosch' de werkzaamheden van het tehuis voort te zetten, waarbij zowel ruimtelijk als organisatorisch de autonomic van het kindertehuis kon worden gewaarborgd. De aan deze verhuizing voorafgegane perikelen hebben, soms gewild, soms ongewild, de aandacht van de communicatiemedia gekregen en het lijkt — na de acute f ase — zinvol, in enige contemplatie terug te zien op de ervaringen van de afgelopen jaren en na te gaan in hoeverre op reele gronden een bestaansrecht voor een dergelijk categoraal kindertehuis waar alleen kinderen met dezelfde 'ziekte' worden opgenomen in de huidige niet (meer) categoraal denkende medische en paramedische wereld, kan worden verdedigd. De inzichten ten aanzien van welke vorm van uithuisplaatsing dan ook zijn de laatste jaren drastisch gewijzigd. Steeds meer raakt men overtuigd van de noodzaak het kind zoveel mogelijk in zijn eigen omgeving en milieu te laten en te trachten de noodzakelijke hulp van derden naar het kind toe te dirigeren in plaats van andersom. Deze verschuiving naar de eerste lijn zal niet nalaten — indien zij op deze wijze voortgaat — drastische wijzigingen te veroorzaken in het totaal van de ge'institutionaliseerde jeugdgezondheidszorg. Met deze verschuiving doet zich echter een ander probleem voor, dat waar-

schijnlijk niet eenvoudig zal zijn op te lessen. Naast een intensivering van de op huis gerichte hulpverlening ontwikkelt zich een toenemende 'medische kennis-consumptie' door de patient en zijn omgeving. Hiermede wordt bedoeld, dat de patient meer en meer geinformeerd wil worden over de aard van zijn aandoening, de rationaliteit van de behandeling, de prognose etc. Dit houdt in dat zich binnen het pakket van de gezondheidszorg niet alleen de noodzaak opdringt een meerindividuele en meer indringende hulpverlening te organiseren, maar ook eeri op de patient gerichte voorlichting op verantwoorde wijze te laten plaatsvinden. Het is zeer de vraag of we op verantwoorde wijze aan deze totaliteit van verlangens zuUen kunnen voldoen. Met name ten aanzien van het somatisch gehandicapte kind zie ik deze ontwikkeling op korte termijn niet tot een bevredigend resultaat leiden. Eerder geloof ik, dat de in het verleden reeds geschiede ombuiging van vakantiekolonie naar medisch kindertehuis zal worden voortgezet in de richting van trainingscentra. Met name voor 'Bos en Duin' is deze lijn reeds duidelijk waarneembaar. Werd dit tehuis in de jaren 50 aangevangen als vakantiekolonie, sinds 1970 is het een medisch kindertehuis en sinds 1973 zien wij de ontwikkeling in een hoog tempo voortgaan. Aanvankelijk overheerste als opname-indicatie de uithuisplaatsing op basis van een reeds gerezen f rictie in het gezin, waarbij 'ontlasting van het gezin en met name de moeder' een veel voorkomend addendum was. Naarmate echter bij de opvang de sociaal-maatschappeHjke, pedagogische en medische f acetten meer werden benadrukt en bovendien op basis van de verkregen ervaring een steeds wisselende en meer specialistische inhoud kregen, zagen wij langzaamaan een wijziging in de opname-indicatie ontstaan, die een steeds specifieker karakter kreeg en waarbij steeds meer een beroep werd gedaan op de in dit tehuis vergaarde deskundigheid en ervaring.

In dit kader is het ook opvallend, dat meer en meer plaatsing uit prefentief oogpunt wordt gevraagd. Indicaties als: prepuberale opvang, vroegtijdig leren spuiten, dreigende ontregelingen op basis van acceptatieproblemen enz. komen steeds frequenter voor. Deze verschuiving is ons inziens verheugend omdat daarmede blijk wordt gegeven van een groeiend inzicht, dat preventie van problemen op basis van de diabetes mellitus beter is dan een uithuisplaatsing op basis van reeds ontstane spanningen in het eigen milieu met alle psychische en somatische gevolgen vandien. Het spreekt vanzelf, dat de begeleiding van de kinderen gedurende hun gemiddeld 8 weken durend verblijf hierop is afgestemd. De kinderen worden ingedeeld in groepen van 8, waarbij bij de indeling zoveel mogelijk getracht wordt groepen van ongeveer gelijke leef tijd samen te stellen. In een dergelijke groep is het mogelijk de onderlinge ervaringen met de handicap makkelijker uit te wisselen. ledere groep wordt begeleid door een team van groepsleidsters. Het dagpatroon dient zoveel mogelijk aangepast te zijn aan de normale situatie, zodat het schoolonderzoek hierin een belangrijke rol speelt. Beschikten wij in de vroegere behuizing over een lerares, thans kunnen wij terugvallen op een grotere gedif-ferentieerde staf van de 'Berg en Boschschool', waardoor Het mogelijk is het basisonderwijs en het MAVO-onderwijs tot en met het niveau van de tweede klas op te vangen. De verdere, activiteiten vinden voornamelijk groepsgewijs plaats. Tijdens de gehele opnameperiode vindt door een dagelijkse observatie en een bespreken van de kinderen met de verschillende disciplines een chronisch diagnostiserend proces plaats, waarbij met name kan worden bezien in welke mate de diabetess mellitus als zodanig een invloed op het kind heeft. Zonder de in de begeleiding participerende disciplines tekort te doen, kan worden gesteld dat een van de belangrijkste positieve impulsen voor het kind de


confrontatie met andere kinderen met dezelfde handicap is. Dit blijkt ook steeds weer bij de gesprekken die met de kinderen worden gevoerd, waarbij zij veelvuldig zichzelf met een van de anderen vergelijken. Door dit samenspel is het mogelijk tijdens de opname te trachten te komen tot een advies voor verdere opvang aan de ouders. In ettelijke gevallen is het echter onvoldoende alleen af te gaan op de observatie van het kind. WeUswaar wordt bij de opname uitgebreid met de ouders gesproken, maar een juist beeld van de huiselijke situatie kan slechts worden verkregen door een huisbezoek, hetgeen veelvuldig door onze maatschappelijk werkster wordt afgelegd. Wanneer de kinderen enige tijd bij ons zijn wordt een zogenaamde officiele bezoekdag belegd, waarbij een groot gedeelte van de dag wordt besteed aan voorlichting omtrent de diabetes mellitus en gesprekken met de verschillende stafleden. Aan het einde van het verblijf wordt nogmaals met de ouders gesproken en worden de verkregen indrukken en daaruit ons inziens voortvloeiende adviezen doorgegeven. Ook in medisch opzicht voltrekt zich een dergelijk proces. De regeling van de diabetes wordt redelijk nauwkeurig bijgehouden door dagelijkse urinecontroles, enkele dagcurven en bijstelling van de insulinedosering. Het leren spuiten wordt ook weer in groepsverband gedaan en aan de wijze waarop de kinderen zich hieraan aanpassen kan soms al een groot gedeelte van de acceptatie worden afgelezen. Het is overigens opvallend hoe snel de kinderen zich leren spuiten. In het afgelopen jaar hebben we de gelegenheid gehad twee groepjes kleuters tussen de 4 en 6 jaar op te nemen. Ook bij deze groepjes hebben we getracht hen zichzelf te leren injiceren en eigenlijk buiten verwachting succesvol. Zonder uitzondering spoten zij zich na 6 weken zelf standig. Het is nog te vroeg om een indruk te krijgen over de duur van deze zelfstandigheid, maar in ieder geval ging het de eerste maanden thuis goed. De kinderen ouder dan 9 jaar wordt geleerd hun eigen hypoglycaemie te herkennen en op te vangen, waardoor we menen dat we een stap doen in de richting van zelfstandigheid bevorderen. In deze laatste richting gaan we de


laatste maanden nog lets verder door in incidentele gevallen de kinderen te leren zichzelf te controleren en waarnodig bij te reguleren. Dit alles is uiteraard niet mogelijk zonder een goede kennis van de verschillende f acetten van de diabetes-regeling, hetgeen dan ook inhoudt dat veel aandacht wordt besteed aan voorlichting over diabetes, voeding, werking van insulines, factoren die een ontregeling kunnen bevorderen etc. Teneinde na te gaan in hoeverre onze werkzaamheden aansluiten op de vragen vanuit de uitzendende instantie werd een enquete gehouden onder de artsen, die in de jaren 1973 en 1974 kinderen naar 'Bos en Duin' verwezen. Van de 94 verzonden enquetes werden er 87 terugontvangen (92,5%). Uit de gegeven antwoorden blijkt, dat 83% van de geenqueteerde artsen het juist acht dat er een tehuis speciaal voor kinderen met een diabetes mellitus is. 79% laat zich bij de opname-indicatie leiden door een combinatie van somatische, psychische en sociale factoren, terwijl 13% de indicatie uitsluitend op somatische gronden stelt. Op de vraag of de opname voldaan heeft aan het gestelde doel, antwoordt 73% bevestigend en 11% ontkennend terwijl 16%

ADRESSEN MEDISCHE

geen duidelijke mening heeft. De opvang van de kinderen wordt door 72% positief beoordeeld en door 4% negatief, terwijl 24% geen mening uit. Over de opvang van de ouders is slechts 55% tevreden en 9% ontevreden. De strikt medische begeleiding wordt door 72% juist geacht, door 11% onjuist en 17% heeft hierover geen mening. De verslaggeving wordt door 83% gewaardeerd. Op de vraag of men in voorkomende gevallen de intentie heeft meerdere kinderen te verwijzen antwoordt 88% bevestigend, 3% ontkennend. Tenslotte bleek, dat 46% van de artsen nog onvoldoende waren geinformeerd over de doelstelling en werkwijze van het tehuis, zodat in deze duidelijk gesproken kan worden van een nog falende voorlichting. Al met al menen we uit deze enquete de conclusie te kunnen trekken, dat de wijze van werken bij het meerendeel van de inzendende artsen positief overkomt, zodat het alleszins gerechtvaardigd is op de ingeslagen weg voort te gaan. Dat veranderingen in het beleid nodig zuUen zijn en blijven is ons inziens een logische consequentie van de doelstelling, het kind met diabetes mellitus te helpen zo normaal mogelijk te leren functioneren in een steeds veranderende maatschappij.

SECRETARISSEN TUCHTCOLLEGES

- Amsterdam Mr. J. Heeres, Paulus Potterstraat 10, Postbus 5258, Amsterdam-Z.. tel.: 020-796333. Den Haag:

Mr. H. P. Utermark, Koninginnegracht 12B, Den Haag. tel.: 070-924461.

- (Ironinyen: Mr. M. P. Dorhout, Oude Ehbingestraal 91. Groningen. tel.: 050-28041. Zvvollc:

Mr. F. M. Vermeulcn. Burg, van Royensingel 6, Zwolle. tel.: 05200-11733.

Eindhoven: Mr. W. J. M. Ten Berge. Nachtegaallaan 10, Eindhoven, tel.: 040-4.34305.

Geschiedenis der geneeskunde

Een brief van Job Baster (1711-1775) aan Paulus de Wind (1714-1771) lets over de correspondentie tussen twee Zeeuwse artsen in de 18e eeuw door Dra, C. M. Verkroost* Paulus de Wind, die in Middelburg woonde, heeft een vrij intensieve correspondentie gevoerd, hetgeen blijkt uit het feit dat er brieven zijn overgeleverd van B.S. Albinus, Job Baster, Petrus Camper, Hier. David Gaubius, Johannes Leon. Hoffmann, Jac. Lind, Jac. Mennes en Gerard van Swieten, alle aan hem gericht. Wat de correspondentie van Paulus de Wind uitgaande betreft, beschikken we hoogstens over negen epistels' waarvan er slechts twee aan artsen gericht zijn, te weten aan Gerard van Swieten en aan David Henry Gallandat. Als we echter letten op de inhoud van de overgeleverde brieven aan De Wind, op de bijdragen die hij zelf leverde voor de Maatschappij van Wetenschappen te Haarlem en voor het Zeeuws Genootschap der Wetenschappen te Middelburg^, op de manuscripten over steensnijdingen, verstoppingen en andere onderwerpen en tenslotte op zijn boekje '( G'iklemd hoofd geredt^, kunnen we concladeren dat Paulus de Wind in verband met zijn vak vele brieven aan coUegae geschreven heeft. Wat de laatst genoemde publikatie betreft, is het opmerkelijk dat de auteur voor de behandeling van zijn onderwerp onder meer uitgaat van mededelingen die door brief wisseling met Jacobus Hovius tot hem zijn gekomen. Verder zal het feit dat Paulus de Wind zich op meerdere gebieden der geneeskunde bewoog, zoals dat van de verloskunde, van het steensnijden, van de oogheelkunde en van de algemene chirurgie, hem tot heel wat brieven aanleiding gegeven hebben. Wij zuUen ons echter in hoofdzaak

* Uit het Medisch Encyclopaedisch Instituut der Vrije Universiteit (hoofd: Prof. Dr. G. A. Lindeboom).

bepalen bij een van de vijf brieven die Job Baster uit Zierikzee, een confrater, aan Paulus de Wind heeft geschreven, namelijk bij de brief van 15 juli 1751''. Dit schrijven laten we in zijn geheel volgen, nadat we even nader kennis gemaakt hebben met de brief schrijver. Job Baster. Job Easier' werd op 2 april 1711 te Zierikzee geboren en was het oudste kind van Adriaan Baster, wijnstekeren keurmeester van meekrap van beroep, en van diens vrouw Maria van den Houte. Hij werd gedoopt 5 april 1711 in de Grote Kerk te Zierikzee. Op vijf jarige leeftijd verloor hij zijn vader; hij had toen een broertje en een zusje, terwijl het broertje Adriaan geboren werd na de dood van zijn vader (1716). Voor de kinderen werden tot voogd benoemd Hendrik Baster (1683-1723), stadschirurgijn te Zierikzee, en Barent Toren, koopman te Rotterdam. De laatste was getrouwd met Adriana Baster, Jobs tante. Het echtpaar Toren-Baster was kinderloos en nam Job als kind aan, zodat hij in Rotterdam de Latijnse school kon bezoeken. Bij het verlaten van dit instituut in 1726 sprak de begaaf de jongen in de Grote Kerk te Rotterdam een Latijnse rede uit met de titel: in laudem medicinae. Job was toen 15 jaar en dus te jong voor de universiteit, maar Dr. Willem Vink (1680-1765), lector in de ontleed-, heel- en vroedkunde te Rotterdam, nam hem in zijn huis op om hem op de medische studie voor te bereiden. In 1728 ging Job voor zijn verdere medische opleiding naar Leiden; hij was toen 17 jaar en trof daar uitnemende professoren aan, namelijk Herman Boerhaave (1668-1738) voor geneeskunde en scheikunde, B. S. Albinus (1697-1770) voor anatomie, en Herman

Oosterdijk Schacht (1672-1744) voor geneeskunde. Boerhaave gaf de jonge man niet alleen onderwijs, maar hij bood hem ook zijn vriendschap aan. Zo werd Job op zijn buiten Oud-Poelgeest uitgenodigd, waar hij de verzamelingen planten en dieren van zijn professor kon bezichtigen en bewonderen. Deze contacten hebben stellig zijn belangstelling geprikkeld en hem de basiskennis verschaft waarop hij later heeft voortgebouwd door eigen verzamelingen aan te leggen. Op 31 mei 1731 promoveerde Baster op het proefschrift de Osteogenia, waarin hij de verbening van de epiphyse beschrijft. Het onderwerp had hij waarschijnlijk van B.S. Albinus, die zich zelf met de verbening van de platte beenderen had bezig gehouden. Vermelding verdient, dat Job Baster voor zijn onderzoek het beenweef sel microscopisch bekeek. Na zijn promotie heeft de jonge arts zich niet dadelijk gevestigd, maar hij heeft volgens het gebruik van zijn tijd met zijn vriend Meinard van Visvliet (1708-1769)* een studiereis naar Frankrijk gemaakt. In Parijs werkten de jonge medici enige tijd in het Hotel Dieu en in het Saint Jacques-hospitaal. Verder bestudeerden de vrienden de plantencollecties in de Jardin Royal des Plantes. In 1732 vertrokken de heren naar Engeland, waar het in de 18e eeuw vreemdelingen echter niet was toegestaan de ziekenhuizen, anders dan voor ziekenbezoek, te betreden. Belangrijk voor Basters verdere ontwikkeling was echter wel het contact met grote figuren als Sir Hans Sloane^, de stichter van het British Museum, en Philip Miller (1691-1771)^ de grote bioloog. In September 1732 keerden de vrienden naar Zierikzee terug, waar Baster zich in december van dat jaar vestigde in het (1975) MEDISCH CONTACT 30 1635

huis, dat nog geheel intact is en nu aangeduid wordt met Havenpark 35^. In 1734 trouwde hij Jacoba Kok, die hem echter reeds in 1737 ontviel. Later, op 12 juli 1741, hertrouwde hij met Jacoba Vink (1721-1794), een dochter van zijn eerste leermeester in de geneeskunde. Dr. Willem Vink. Hetechtpaar had geen kinderen. In 1758 verwierf Job Baster uit een erfenis een grote tuin met twee vijvers, die later 'Het Zonnehof genoemd werd en waar hij zijn kennis van de biologie, vooral die van geneeskundige kruiden praktisch toepaste'". B asters belangstelling voor de natuur blijkt behalve uit de aanleg van 'het Zonnehof ook uit zijn publikaties, onder andere onder de titel Opuscula subseciva, de animalibus et plantis (1752), in het Nederlands uitgegeven dis Nederlandse uitspanningen (1762)^'. In 1764 moest Baster zijn wetenschappelijk werk staken, omdat zijn gezichtsvermogen ten gevolge van een ziekte aan het linkeroog sterk verminderde'^. B asters kennis van zaden, plan ten en schelpen moet intussen omvangrijk zijn geweest. Een coUectie van 300 gedroogde planten werd na zijn dood eigendom van de Linnean Society in Londen, wat zeker in overeenstemming met de wensen van de verzamelaar is geweest, want tijdens zijn leven schonk hij Linnaeus bijzondere planten en correspondeerde hij met hem. De waardering die in Basters tijd bestond voor zijn wetenschappelijke bijdragen blijkt onder andere uit zijn lidmaatschap van de Royal Society in Londen, van de Leopoldina in Duitsland", van de HoUandsche Maatschappij der Wetenschappen in Middelburg. Op 6 of 7 maart 1775 stierf de grote arts en bioloog. Hij werd op 12 maart 1775 begraven in de St. Lievensmonsterkerk te Zierikzee. In de nu volgende brief spreekt Baster onder andere over de bekende obstetrische publikatie van Paulas de Wind: 't Geklemd hoofd geredt.'

Noten 1. Cf: Medisch Contact, 30(1975), 771. 2. Levensbeschrijving van de Zeeuwse arts Paulusde Wind (1714-1771) door zijn zoon Samuel. In: Archief, Mededelingen van het Koninklijk Zeeuwsch (1975) MEDISCH CONTACT 30 1636

strikt genomen nog geen arts. 7. Hans Sloane (1660-1753). Van 1693-1712 was hij secretaris van de In vrindelyk antwoord op UEdl. seergeeerde Royal Society en van 1727-1741 was hij missive soo dient als dat ik heden morgen voorzitter van dit instituut. Een tijdlang gehoort hebbe, dat bij Burgemeester & Schewas hij lijfarts van Koning George II, penen geresotveert is, om de patient na later ook van Koningin Anne. Hij middelburg te senden om aldaar te taaten stelde een grote bibliotheek en een opereeren soo der maar bequame plaats is omvangrijke collectie stenen en bioloom hem te kunnen bestellen: 't schijnt dat haar Edl. Agt''^' de bequaamheijd van onse gische voorwerpen samen, welke na Chirurgijns om de wonde tegenesen mistrou- zijn dood de basis vormden van het wen, en misschien niet sender reden, alsoo British Museum (cf. G. A. Lindeboom niet geloove, dat oijt een van hen, die operatie (1962). Boerhaave's Correspondence, selfs heeft sien doen. Ik moet bekennen, dat't I, p. 163 v.v. E. J. Brill, Leiden). mij leet doed, alsoo ik reels lange tijd 8. Philip Miller (1691-1771). Waargewenscht hadde, om eens het geluk te schijnlijk heeft hij de rol van de insechebben, van UEdl. mondeling te mogen spreken, en nu insonderheijd over dat berugte ten bij de bevruchting van bloemen ontdekt. Zijn the Gardeners Dictionary instrument' in de Vroedkunde na wat UEdl. daar een verstaanbare beschrijving van hebt (1731) beleefde vele drukken. Miller gegeven, in het onlangs uijtgekomen boekje, was lid van de Royal Society, waaruit 't beklemde hoofd gered'\ 't welk met groot blijkt dat zijn wetenschappelijke bijvermaak en genoegen hebben geleesen. dragen gewaardeerd werden. In 1727 Het sal mij groot plaisir geeven, somtijds te bezocht hij Holland (Lindeboom, 1. c. mogen weeten, hoe dat het met UEdl. ge//, p. 403) sondheyd is, en mij seer ootmoedig in UEdl. 9. Oude en Nieuwe gegevens . . . Job hoogge-estimeerde vrindschap recommanBaster, noot t.o. p. 50. deerende, soo blyve met nedrige eerbied 10. De Heer C M . van Hoorn, rustend arts te Zierikzee, deelt mee (1975) dat den 15 julij 1751 Seer geleerde Heer het terrein van het 'Zonnehof nu groUEdl. Seer ootmoedige Dienaar tendeels als parkeerterrein dienst doet. Job Baster Maar het gemeentebestuur van Zierikzee heeft, na overleg met hem, goedgevonden dat op een klein deel van het perceel weer een kruidentuin zal worden ingericht. Het 'Zonnehof zal dus Genootschap der Wetenschappen binnen afzienbare tijd in gewijzigde (1974), 11-22. vorm herrijzen, Zierikzee sieren en Job 3. Paulus de Wind, 't Geklemd Hoofd Baster eren. geredt [1752]. Middelburg. 4. De manuscripten zijn bewaard in de 11. Zie voor andere publikaties van Provinciale Bibliotheek te Middelburg, Job Baster: N.N.B.W., 6, kol. 74-77. Afd. Handschriften. De data zijn: 5 juli 12. Over zijn oogziekte schrijft Baster 1751; 7 September 1762; 15 december in Verhandelingen Holl. Mij. Weten1788; 13 maart 1767; en een brief schappen Haarlem, Vol. 12, 105-115. zonder datum. 13. J. V. Meininger. De 'Academia 5. a. W. S. S. van Benthem Jutting en Leopoldina' en haar Nederlandse leden C. M. van Hoorn (1967). Oude en uit de 17e en 18e eeuw. AerePerennius, Nieuwe gegevens over leven en arbeid no. 19 (april 1975), 27-37. Job Baster van DrJob Baster (1711-1775). Middelwerd in 1745 lid van dit Genootschap. burg. 14. 'Dat berugte instrument' betreft een soort van hefboom, die Hendrik b. F. Nagtglas (1875). Job Baster Roonhuyse, chirurg te Amsterdam had M. D., een geleerde Zeeuw, honderd geconstrueerd, en waarvan hij de techjaarnazijn sterven herdacht. J. C. & W. niek geheim hield tot 1709 (cf. A. Geyl Altorffer, Middelburg. (1905). De geschiedenis van het Roonc. Nieuw Nederlands Biografisch huysiaansch geheim. Rotterdam). Woordenboek, deel 6, kol. 74-77 (Baster, Job, door Mortreux). 15. "t Beklemde hoofd gered' is de 6. Meinard van Visvliet (1708-1769) publikatie van Paulus de Wind, waarin promoveerde te Leiden cum laude d.d. hij over zijn kennis van en zijn ervaring 17 oktober 1735 op De Balneis etfuribus met de verlostang spreekt en waarin hij balnear. priv.Jur. en op De Efficacia zelf een poging doet om een equivalent balneor ex aqua in corpus hum. van het Roonhuyziaanse instrument te priv.Med. In 1731 was Van Visvliet dus beschrijven (vgl. noot 3). Seer Geleerden Heer.

Medisch Contact

Officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (tien lijnen).

DagelijksBestuur - Dr. J. L. A. Boelen, voorzitter, W. vanBork, ondervoorzitter, C. F. A. Heyen, L. Th. G. Rozeman, Dr. H. W. A. Sanders, leden; S. vanRanden (voorzitter L.H.V.),Z. S. Stadt (voorzitter L.A.D.) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzitter L.S.V.), adviserende leden. Secretariaat - J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Bureau voor waarneming en vestiging Mej. J. de Graaf, tel. 030-885411.

Van 08.00 tot 16.30 uur:

Afdeling comptabiliteit - J. A. Alst; Postgironummer der K.N.M.G.: 58083; AMRO-bank nummer: 45 64 48 969 Ledenregister - N. W. G. Pastoor (ook voor alle mutaties). Bureau buitenland - Mej. M. Th. van der Meulen, secretaresse. Stichting Ondersteuningsfonds (O.F.) - H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v. de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht. Landelijke Huisartsen Vereniging (L.H.V.) - Mr. N. de Graaff, directeur; Mevr. M. J. Blok, chef de bureau. Landelijke Specialisten Vereniging (L.S.V.) - Mr. H.J. Overbeek, directeur; Mej. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (L.A.D.) - Mr. J. J. Witteveen, directeur; Mr. W. G. van der Putten, juridisch medewerker; Mej. B. A. Wijnkoop en Mevr. J. C. Steenbrink, secretaressen en Mevr. M. van Brussel-Teunissen, secretaresse speciaal belast met arbeidsbemiddeling en ondernemingsraden. Centraal college voor de erkenning en registratie van medische specialisten (C.C.) - W. J. de Jager, secretaris; Mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Specialisten Registratie Commissie (S.R.C.) - Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; Mevr. G. G. A. Brunger, secretaresse. College voor Sociale Geneeskunde (C.S.G.) - Mr. B. Schultsz, secretaris; Mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (S.G.R.C.) - Mr. W. G. van der Putten, secretaris; Mevr. H. Ciurans y Lledo, secretaresse. College voor Huisartsgeneeskunde (C.H.G.) - Dr. H. Roelink, secretaris; Mej. L. Beljaars, secretaresse. Huisarts Registratie Commissie (H.R.C.) - J. \. van der Leeuw, secretaris; Mevr. M. M. van Hilten-Severijn, secretaresse. Onderlingc Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (O.L.M.A.), tel. 030-88 54 11 - Drs. S. Duursma, directeur; Mevr. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse; Stafmedewerkers: J. van ElzeHngen Skabo-Brun, onder-directeur, Keizersgracht 259, Amsterdam, tel. 020-22 92 25; R. Th. van der Garden, Klembergerweg 9, Epse-Gorssel, tel. 05759-18 25; E. J. M. Ghering, Leyparkweg41, Tilburg, tel. 013-43 23 54. Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (S.B.A.) - J. M. G. Hoes, directeur; Mej. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris, telefoon 030-887021 en 885411.

(1975) MEDISCH CONTACT JO 1637

« Dc» L i i i i i i K ^ i i »

J •

'

*

ml Geneesheer-djrecteur:

.t.-^-J

Dr. J. G. Schuurmann

• -i-,<'x".-

KLINIEK VOOR PREVENTIEVE GENEESKUNDE, HYDRO- EN FYSIOTHERAPIE Spec, indicaties: prae-patienten met functionele klachten (o.a. managerziekte), patienten met harten vaatziekten (o.a. revalidatie na hartinfarct), reumatische ziekten, endocrine- en stofwisselingsstoornissen, ziekten van de ademhalingsorganen enz. Voorts gelegenheid tot vermagerings- en anti-rookkuren, reconvalescentie. reactivering van geriatrischie patienten. Moderne badafdeling met o.a.: stangerbaden. onderwatermassage. koolzuur-. zuurstof-. zwavel-. modderbaden. Hydrottierapie volgens Kneipp. paraffinepakkingen, Finse sauna. Heil- en ademhalingsgymnastiek, massages (bindweefsel-, klassieke. periost-, colonmassage). Psychotherapie met autogene training volgens Prof I. H. Schultz. Overdekt verwarmd zwembad voor bewegings- en oefenthierapie. Tennisveld temidden van 10 ha bos. Alledieten. Adres: Naarderstraat 282a, Huizen (N.H.), telefoon 02152-54551

Verpleegprijs / 70,— en / 80,—

Voorlopig volstrekte rust. Delastengaandoorydeinkomstenniet. lenzq... U een MOVIR-DTO Arbcidsongcschikthcidsverzekcring hccft. Dcze vcrzckcring necmt op gunstigc prcmicvoorwaarden de gcldelijke zorgen van U over bij tijdelijke of blijvende arbcid.songeschiktheid. Met een ingebouwde indcxering is Uw uitkering doelmatig bcschermd tegen geldontwaarding. Momenteel i.s de maximum uitkering / 219.— per dag ofwel / 79.935,— per jaar. MOVIR-DTO is van en voor arisen, tandartsen en dierenartsen. Dat blijkt duidelijk uit de bescheiden premies en koUegiale voorwaarden. Besprcek dat cans met ons in alle rust.

m

movip-oio.'

Prins Hendriklaan 11, Zcist. tel. 03404-11 .^44.

Deelnemer sr a ad Op grond van artikel 14, lid 3 van de statuten van de Stichting Pensioenf onds voor Huisartsen heef t het bestuur

een rooster van af treden van de leden en plaatsvervangende leden van de deelnemersraad vastgesteld in de vergadering van 7 maart 1974. Op grond van dit rooster treden de leden van de oneven districten en de plaatsvervangende leden van de even districten ultimo 1975 af als lid, respectievelijk plaatsvervangend lid van de deelnemersraad. Uit de inf ormatie, die wij tot op heden hebben ontvangen van de voorzitters van de districten der Landelijke Huisartsen Vereniging, blijkt dat onderstaande leden en plaatsvervangende leden van de deelnemersraad zich herkiesbaar stellen.

Leden

Plaatsvervangende leden

District I Amsterdam

J. J. P. Jonker, Amsterdam vacature

District II Haarlem

A. J. M. Daniels, Uithoorn vacature

District III Allunaar

J. F. Nijman, Alkmaar vacature

District IV 's-Gravenhage

nog geen bericht ontvangen

District V Leiden

A. van Luijk, Leiden vacature

District VI Rotterdam

H. Bruyns, Rotterdam J. van IJzerloo, Spijkenisse

District VII Dordrecht

vacature vacature

District V i n Zeeland

M. Jongsma, Hoek

District IX N-Brabant-W


District X N-Brabant-O

P. Frolke, Eindhoven W. Verder, Eindhoven

District XI Limburg

J. M. G. F. Roebroeck, Maastricht W. F. van Roessel, Kessel

District XII Utrecht


District XIII Amersfoort

W. M. van der Valk, Huizen vacature

District XIV Gelderiand-Z

C. Z. Salome, Geldermalsen H. Visser, Renkum

District XV Gelderland-N

M. Lorie, Zutphen

District XVI Zwolle

Jhr. W. C. A. Beelaerts van Blokland, Deventer M. C. de Bruyn, Elburg

District XVII Twente

A. G. M. Hoek, Hengelo K. Hogenbirk, Almelo

District XVffl Drente

A. W. Frentzen, Meppel

District XIX Fries] and

vacature vacature

District XX Groningen

C. Middelbeek, Groningen

Aangezien district V en district XVIII op de in artikel 14, lid 1 van de statuten van de Stichting genoemde peildatum meer dan 150 deelnemers, respectievelijk 150 deelnemers aan de pensioenregeling telt en niet alle leden en plaatsver-

District I Amsterdam

vangende leden van de deelnemersraad, die op grond van bovengenoemd rooster af treden, zich hierkiesbaar hebben gesteld, ontvingen wij onderstaande voordrachten van kandidaat-leden en kandidaat-plaatsvervangende leden.

Leden


U. de Boer, Amsterdam

P. J. W. M. Schillemans, Amsterdam W. C. Huyssoon, Amsterdam


Leden District n Haarlem


M. Noordhoek, Haarlem

IDistrict m Alkmaar

A. C. Sundermeijer, Enkhuizen

J. Z. Tellegen, Zaandam

District V Leiden

F. van Benthem, Alphen aan den Rijn

W. De Bruijne, Leiden D. G. Struijk, Gouda

District VII Dordrecht

R. P. Boot, Dirksland P. W. J. Vogelaar, Dordrecht

J. J. B. den Hollander, Herwijnen

District X m Amersfoort

D. W. Hoogwater, Nieuw Loosdrecht

District XVra Drente

R. L. van der Horst, Gieten

District XIX Fries! and

Th. K. Wiersma, Zwaagwesteinde J. Bleeksma, Joure

Krachtens artikel 14, lid 2 van de statuten van de Stichting Pensioenf onds voor Huisartsen kan op schrif telijk verzoek door tenminste tien deelnemers uit het district ondertekend, aan de voordracht voor een vacature een andere kandidaat toegevoegd worden. Dit verzoek dient binnen twee weken na deze publikatie bij het bestuur ingediend te worden. Indien tijdig een of meer tegenkandidaten voor een vacature zijn gesteld zullen binnen zes weken in het desbetreffende district verkiezingen gehouden worden. Zijn binnen genoemde termijn geen tegenkandidaten gesteld, dan worden de voorgedragen kandidaten geacht te zijn gekozen.

D. H. Dijkstra, Emmen

Om praktische redenen besluit het bestuur — na positief advies van de accountant — de tekeningsbevoegdheid uit te breiden tot de directiesecretaris. Tot en met heden waren uitsluitend de directeur en de secretaris-administrateur hiertoe gemachtigd. Met betrekking tot de belegging worden een aantal vragen gesteld over bepaalde aan- en verkopen van effecten aan de hand van verschillende overzichten. Er wordt een extra-vergadering belegd op 23 oktober 1975 ter behandeling van een aantal verzoeken om toepassing van de zogenaamde 'hardheidsclausule'.

Utrecht, 26 november 1975, J. F. A. van Rijn, Voorzitter. J. I. van der Leeuw, secret;iris N.B. De publikatie van do districten IV, IX en XII volgt nog.

Kort verslag van de bestuursvergadering, gehouden op donderdag 11 September 1975. Het bestuur stelt de aanpassingscoefficient per 1 januari 1976 vast op 11.132%. Er wordt uitvoerig gesproken over de consequenties hiervan en over de cijfers, die tot dit percentage hebben geleid. Naar aanleiding van een agendapunt betreffende premievrijstelling bij invaliditeit wordt onder meer gesproken over de moeilijkheden die rijzen bij gedeeltelijke invaliditeit.

Rectificatie Nascholingsmogelijkheden voor de linisarts van december 1975 t/m februari 1976 De Klinische Demonstratie voor huisartsen d.d. 17 december 1975 komt te vervallen, evenals die van 21 januari 1976. De eerstvolgende bijeenkomst wordt gehouden op 28 januari 1976. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel. 071-47222.


Nieuwe leden E. Angenot, arts, Bellamystraat 72 I, Amsterdam. A. A. E. Ariens, arts, Malerburchtstraat 478, Nijmegen. R. J. H. M. Arts, arts, WiUemsweg 209, Nijmegen. J. M. Baks, arts, Rietdijkstraat 74 B, Hoek van Holland. Th. L. S. A. van Beek, arts, Diamantstraat 280, Alphen a/d Rijn. R. Ph. Beekman, arts, Rijssensestraat 27, Wierden. M. M. v.d. Berg, arts, Pr. Beatrixstraat 12, Wilnis. L. R. Bergman, arts, Gerestraat 60, Heeselt. P. M. Bertina, arts, Oosterhoutlaan 32, Amstelveen. J. K. Boeijinga, arts, Papehof 22, Abcoude. G. J. Th. M. Boog, arts, A. Cuypstraat 52, Venlo. M. A. Briet, arts, Prinsengracht 477, Amsterdam. H. A. Brummelman, arts, Singel 15, Deventer. J. Th. Coppen, arts, Vlist 74, Zwolle. Th. G. Pick, arts, Bezuidenhoutseweg 245, Den Haag. E. Folkers, arts, Kringloop 41, Amstelveen. Mevr. J. M. Fontilus-Rohoman, arts, Pelikaanhof 73, Leiden. R. Gilkes, arts, Bloemgaarde 29, Castricum. H. G. Gooszen, arts, Boerhaavelaan 68, Leiden. D. J. Grootoonk, arts, De Lemzijde 86, Emmen. K. Hamulyak, arts, Jan v. Goyenkade 6, Leiden. B. J. H. Hasken, arts, Veerweg 41, Kamperland. A. J. M. Hilte, arts, Parachutistenstraat 41, Groesbeek. H. J. Hoekstra, arts, 12 GGW MGD Hesepe Utrecht Veldpost Napo891. J. Hoekstra, arts, Koninginneweg 13, Amsterdam. Mevr. M. E. A. Hoorweg, arts, Kerkstraat 95, Amsterdam. D. Jansen, arts, Wageningsestraat 47 A, Zetten. Dr. H. v. Kessel, arts, C. J. van Houtenlaan 30, Weesp. J. J. Klopper, arts, De Brink 782, Den Haag. W. J. J. C. Kok, arts, van Berchenstraat 23, Nijmegen. G. Koopmans, arts, Stitswerderweg 21, Middelstum. H. D. J. Krikke, arts, Rh. Feithlaan 60, Zwolle. B. J. M. Lamers, arts, Veluwsedijk 1, Cuyk.

H. H. Langelaar, arts, le Schinkelstraat 9 H, Amsterdam. H. v.d. Linde, arts, Rhederoord 20, Rotterdam. H. C. J. te Lintelo, arts, Polkastraat 19, Nijmegen. G. J. Maarleveld, arts, Delistraat 15, Winterswijk. G. A. M. Maathuis, arts, Lintveldebrink 182, Enschede. W. Malkus, arts, Nw. Nieuwstraat 28 I, Amsterdam. R. U. Melchers, arts, Peperweg 11, Ezinge. D. Meijer, arts, Hogeveld 77, Aalten. Mej. J. M. M. Nijhuis, arts, Molenstraat 13, Almelo. E. Nijsten, arts. Dr. de Blecourtstraat 5, Nijmegen. A. G. P. M. van Reisen, arts, Raaphorst 85, Leiderdorp. D. J. Reitsma, arts, Pr. Julianalaan 73, Rotterdam. H. M. Reus, arts, Plutostraat 3, Nijmegen. E. van Roon, arts, Molensteeg 23, Leiden. A. P. M. de Rooy, arts, Edisonstraat 173, Heerlen. P. P. G. Smulders, arts, Meyhorst 25-53, Nijmegen. Mevr. J. C. H. Schnitger-Horsthuis, arts, Kleiburg433, Amsterdam. F. A. SjoUema, arts, Jan Luykenlaan 255, Leiden. D. J. van der Tempel, arts, Zunabrink 179, Enschede. Mej. M. E. Thierens, arts, Craandijkstraat 1 B, Rotterdam. M. G. M. Thomassen, arts, de Lange Beemdenstraat 15, Wessem. E. B. W. M. Treu, arts, Stationsweg 11-17, Leiden. K. B. Tuinema, arts, Zunabrink 161, Enschede. H. J. E. Viersen, arts, 2e Hunzestraat 25, Groningen. K. Wamsteker, arts, Pr. Irenelaan 38, Oegstgeest. B. van der Werf, arts, Sperwer 46, Heerenveen. G. L. van Wieringen, arts, Heerenweg 81, Bergen N.H. P. Wigt, arts, Palairetstraat 19, Voorburg. Mevr. M. E. Willem-Thissen, arts, Op de Bies 17, Schimmert. P. M. G. M. Willemsen, arts, Lijnbaanstraat 33 hs, Amsterdam. P. H. J. de Windt, arts, Pr. Irenelaan 3, Oegstgeest. H. E. Witsen Elias, arts, Papengracht 5, Leiden. O. H. W. P. Zersch, arts, van Heemskerckstraat24 A, Groningen. Overleden L. J. Boelen, arts, K. Doormanstraat 258, Rotterdam. W. R. J. J. Bouman, arts, De Lairessestraat 152, Amsterdam. Dr. A. M. Cohen, arts, Schubertstraat 62, Amsterdam. A. D. Goedhuis, arts, Oude Hoflaan 12, Karen. Prof. Dr. J. Goslings, arts, Rijnsburgerweg 42, Leiden. Dr. E. H. Hijmerman, arts, Harlingerstraatweg 18, Leeuwarden. Mej. T. M. Voss, arts, Kanaalweg Oost 9, Marienberg. G. C. Wenthoh, arts, BaChstraat 5, Boxtel. G. J. van Westendorp, arts, Aert v. Neslaan 148, Oegstgeest. F. Zaalberg, arts, Stadhoudersweg 160 I, Rotterdam.

INHOUD-OFFICIEEL Nr. 50 - 12 december 1975 VandeS.P.H.: Deelnemersraad 1638 Kort verslag van de bestuursvergadering, gehouden op donderdag 11 September 1975 1639 Van de Stichting Nascholing Huisartsen: Rectificatie nascholingsmogelijkheden van december 1975 t/mfebruari 1976 1639 Personalia K.N.M.G

1640

Van de O.L.M.A.: Fractiewaarde

1640


Fractiewaarde De fractie, waarin de verzekerde bedragen bij de Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Arisen (O.L.M.A.) worden uitgedrukt heeft — berekend volgens de artikelen 25 en 26 van de statuten en op basis van de beurskoersen ultimo September 1975 — voor het vierde kwartaal 1975 een waarde van / L115'.

In het kader van ons algemeen ziekenhuis Overvecht is een psychiatrische afdeling gerealiseerd van in totaal 85 behandelingsmogelijkheden. Binnen deze afdeling t)estaan de volgende onderafdelingen:

vereniging "bartimeus'

•

•

In Doorn is thans de bouw van een leefgemeenschap voor circa 300 visueel meervoudig gehandikapten voltooid. Op l
•

Belangrijke uitgangspunten voor de gehele P.A.A.Z. zijn: •

ARTS koordinator van de staf

• • •

in deze full time werkkring zult u belast worden met de gezondheidszorg in de ieefgemeenscliap BartliYieushage, waaraan u zelf mede vorm en iniioud geeft. Ais aspekten van de funktie zijn te noemen: eigen werkzaamheden in de medisclie zorg voor de bewoners en het bevorderen en koordineren van specialistisch onderzoek, alsmede het begeleiden van het werk van een interdiscipiinair team. In dit team werkt u o.a. samen met afdelingsartsen, orthopedagogen en specialisten. Van u wordt venwacht, dat u belangstelling heeft voor gedragswetenschappen en wetenschappelijk onderzoek. Salariering geschiedt volgens de richtlijnen van de N.Z.R.; pensioenregeling: P.G.G.M.

Nadere informatie over deze veelzijdige en interessante funktie kunt u of schriftelijk of telefonisch verkrijgen bij drs. C. G. A. de Jong, direkteur, tel. (03438) 5822.

Sollicitaties te richten aan het Bestuur der Vereniging Bartimeus, Bestuursbureau, Postbus 87, Doorn.

bartimeushage christeiijk instituut voor visueel en geestelijk gehandicapte kinderen en volwassenen oude arnhemse bovenweg 3

een afdeling, groot 27 behandelingsplaatsen (klinisch en dagklinisch), waar verzorging, bescherming, onderzoek en behandeling zoveel mogelijk een geheel vormen; een afdeling, groot 51 behandelingsplaatsen (klinisch en dagklinisch), waar onderzoek en behandeling groepsgewijs en volgens methodieken van een therapeutische gemeenschap plaatsvinden. een krisiscentrum, opgezet als een kontinu bereikbaar 'aanloopcentrum'.

kortdurende onmiddellijke hulpverlening van alle soorten psycho-sociale problemen in een zo vroeg mogelijk stadium; werken met een groeps-, meer dan met een Individuele benadering; een gericht en geintegreerd behandelingsprogramma; een klientsysteem benadering (volgens psycho-sociaal interaktiemodel).

In ons team-funktioneren streven wij naar een zo goed mogelijke inzet van de diverse deskundigheden en een korresponderende verdeling van verantwoordelijkheden.

Wij zoeken kontakt met een

arts die, hetzij in afwacliting van verdere specialisatie, hetzij als voorbereiding op eeen algemene praktijk, ervaring wil opdoen in psyclio-sociale hulpverlening in multi-disciplinalr team-verband. Datum indiensttreding: zo spoedig mogelijk. Informaties kunnen worden ingewonnen bij een van de aanwezige artsen (tel. 030-633322, toestel 742). Sollicitaties te richten aan de direktie van het ziekenhuis Overvecht, Paranadreef 2, Utrecht.

ziekenhuis Overvecht utrecht

In te zenden - ook brieven op advertenties onder nummer uitsluitend aan de uitgever. Advertentie-acquisitie. R.E.P.O.N. Internationaal B.V

Recommend Documents