Medisch Contact
Redactioneel MEDISCH CONTACT
Abonnementen
verschijnt wekelijks
Voor niet-leden van de K.N.M.G. f 5 5 , - plus "f 2,20 BTW; buitenland f 6 0 , - ; losse nummers f 1,72 (inclusief BTW). Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever.
De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de K.N.M.G. De Algemene Vergadering kiest het bestuur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris.
INHOUD Nr. 48 - - 29 november 1974 REDACTION-EEL Brieven aan de redactie .......
Open brief aan de minister Advertenties
van Justitie van Prof. Dr. P. Muntendam .....................
In te zenden - ook brieven op advertenties onder n u m m e r - uitsluitend aan de uitgever.
De Bloemenhovekliniek Abortus arte provocatus het tweede trimester van zwangerschap, door A.
Bestuur Medisch Contact
A d v e r tentie-acquisille
van den B e r g h . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman.
R.E.P.O.N.
Redactie Medisch C o n t a c t F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Mieke van de Beld, secretaresse. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411. Uitgever
1550
Inzenders: W. J. Verkade,G. T. Renes, J. W. van Esveld, M. H. Oeberius gapteijn.
Internationaal
B.V.,
Texelstraat 76-78, Postbus 384, Amstelveen. Tel.: 020-433851 (16 lijnen). Telex 15230. Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Adreswijziging Leden der K.N.M.G. uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever.
1553
in de
S.
Soort, individu en weegschaal, door Prof. Dr. A . C. Drogendi]k j r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vertrouwensartsen kindermishandeling, jaarverslag
1555
1561
1973 ...............................
1564
Handelingen Jubileumcongres K,N.M.G. (IV) Blok 2: Nieuwe hulpmiddelen .........
1567
Her gebruik van audiovisuele hulpmiddelen bij her medisch
onderwijs, door F. J. H. Op 't Eijnde ............................. Ge'integreerd Ziekenhuis Informatie Systeem, door Prof. Dr. A . R. B a k k e r . . . . . . . . . . . . . . .
1567
1570
Skylab opent de weg naar
B.V. Uitgeversmaatschappij Reflex, Mathenesserlaan 310, Rotterdam-3003. Telefoon: 010-765122", Telex 25165.
O p l a g e : 18.400 exemplaren D r u k : Tijl, Zwolle.
M a r s , door H . J. P e n n . . . . . . . . .
1575
OFFICIEEL .....................
1577
Inhoudsopgave officieel .......
1580
(1974) MEDISCH CONTACT29 1549
Brieven aan de redactie Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie tie daarin weergegeven zienswijze onderschrifft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.
is dus hoop. Wellicht moet daarbij met inschakeling van de dagbladpers een hardere iijn worden gevolgd, om de 'zachte' humaniteit en mededogen, wijsheid en relativering in hun frustrering bij te staan. Inmiddels kunnen wij de woorden van de chirurg Bax in gedachten houden (lang geleden in het N.T.v.G.): 'Niemand kan van een arts eisen dat hij een patient beter maakt, wel, dat hij daar zijn best voor doet'. D o o m , 3 november 1974 W. J. Verkade
ANATOMIE VAN EEN MEDISCHE TUCHTZAAK Getroffen door de zorgvuldigheid en wijze van afstand nemen in her geschrift van collega Gerbrandy (M.C. hr. 44 (1974) 29, blz. 1417) moge ik her volgende opmerken. Zijn artikel is een onderstreping van het feit, dat de mens - patient, gezonde, arts niet ontkomt aan de pijn waarmee verandering van mens en maatschappij gepaard gaat. De handhaver van het medische tuchtrecht is ongetwijfeld ook niet gelukkig met de gang van zaken. Ook hij weet, dat de dood, onze dagelijkse begeleider, ons bij verrassing neemt. Welvaart, jachtige zelfhandhaving door verharding van de samenleving, maken het de mens als individu steeds moeilijker met zichzelf in het reine te komen. Ziekte, pijn en dood zijn onze vijanden en worden als deel van bet leven afgewezen. Boerema zei eens op een van zijn onvergetelijke colleges, nadat hij een patient met een gemetastaseerd carcinoom had gedemonstreerd: 'Denk erom, wij staan allemaal in de rij.' Huygen zegt in zijn beschouwingen over de stervende patient: 'De dokter moet zijn patient groot maken.' Deze en vergelijkbare, door ervaring gerijpre, visies kunnen onder 66n noemer worden gebracht die ik met humaniteit wil aanduiden. Als ik niet zelf humaniteit had ontmoet en ondervonden was mijn wereld vermoedelijk in elkaar gestort. Dat geldt ook voor u, lezer. Ik kan me pas werkelijk arts voelen, als ik lets van die humaniteit in het contact met de patient heb kunnen opbrengen en overdragen. De ",ffzwakking van bet begrip humaniteit zien we regelmatig in de journaiistiek, in het recht, in de politiek, overal. Wij trachten ons daarvoor zeffs te excuseren met bijvoorbeeld ontwikkelingshulp, sociale wetgeving, een run op de medisch-technische ontwikkelingen. Ik wijs ze niet af, integendeel, maar op zich betekenen zij niets als de mens er niet achter staat met al zijn positieve potenties ten opzichte van zijn mede-mens. De K . N . M . G . is in M.C. duidelijk bezig de humaniteit in te bouwen c.q. te handhaven in de gezondheidszorg, direct of indirect. Er (1974) MEDISCH CONTACT 29 1550
KENNIS VAN ZAKEN De uitlatingen van collega Beekmans in de Tweede K a m e r brachten me, al of niet terecht, de volgende kampervaring in herinnering. Destijds was ik commandant van een krijgsgevangenenkamp in Siam en tijdens een avondrapport ontwikkelde zich het volgende gesprek. Soldaat: lk kom klagen over de kok. De kok is corrupt. Hij steelt van de rantsoenen. Commandant: Er worden altijd klachten over de keuken geuit. Kan je niet met bewijzen komen? Anders kan ik niet veel doen. Soldaat: Bewijzen? Ik ben toch zelf kok geweest ! Hengelo (O), 8 november 1974 G. J. Renes
BLOEDPROEF EN DONOR
De 1 november-wet heeft niet alleen in dit blad maar ook in radio-uitzendingen en krantenberichten discussies opgeroepen over de aansprakelijkheid van artsen voor eventueel nadelige gevolgen van een bloedproef. Bij vele donors van het Nederlandse Rode Kruis kan daardoor de indruk zijn ontstaan dat zij bij het vrijwillig afstaan van bloed voor medemensen in nood bepaalde risico's zouden lopen. Dat dit laatste dankzij een goede organisatie en dito hygiEnische voorzieningen in de bloedafname-centra bepaald niet het geval is heeft de praktijk al vele jaren afdoende bewezen. Het zou daarom een goede zaak zijn wanneer artsen aan hun uitspraken over het afnemen van bloed in bet kader van de I november-wet in bet vervolg zouden toevoegen, dat donors van het Rode Kruis met een zeer gerust hart hun periodieke 450 cc kunnen blijven geven.
Den Haag, 8 november 1974 J. W. van Esveld, perschef Nederlandse Rode Kruis
MEDISCHE PUBLICITEIT Hoe het n i e t m o e t !
Het is verheugend in een tijd te mogen leven van grote openhartigheid over de meest uiteenlopende zaken, mede dank zij de publiciteitsmedia. Als 'dokter tussen de patiEnten' acht ik bet positief, bijvoorbeeld,dat iedereen kan weten wat ik verdien. De inkomens van de medici staan weliswaar nog niet vermeld in een aparte kolom bij de beursberichten, maar van mij mag bet. De gretige journalist die van mijn suggestie gebruik wil maken dient dan wel drie aparte kolommen in te vullen: voor bruto en belastbaar inkomen en aantal uren per werkweek. Dit ter vermijding van een veel voorkomend verschijnsel: 66nzijdige voorlichting in de publiciteitsmedia. Een voorbeeld hiervan trof mij op 2 november jl. tijdens de tv-uitzending van Brandpunt: Ad Langebent babbelde met Dr. Mr. Dr. W. Schuurmans Stekhoven over de bloedproef ingevolge art. 26 W.V.W. Collega Stekhoven schudde mijn medisch-ethiscbe geweten reeds goed wakker met zijn rake opmerkingen, waar ik tot dan natuurlijk zelf nooit opgekomen zou zijn. E6n ding is zeker: de politie hoeft hem niet uit zijn bed te bellen. Dit vind ik redelijk, gezien zijn leeftijd. Tenslotte deelde de tv-commentator met een fijnzinnige intonatie nog mee, dat de arts per bloedproef f 130,-opstrijkt om een m e d e m e n s zeer waarschijnlijk de ellende in te helpen. De teneur van bet gesprek was weer eens: de dokter verrijkt zich ten koste van de ander. Langebents slotopmerking was grandioos: 'Dit was dan nascholing voor de huisarts'. De grapjas: je moet maar durven. Goedenavond, dit was Brandpunt: die stomme dok~ ters zeggen toch niks terug. (Rectificatie mijnerzijds: bet honorarium zal f 81,37 bedragen, plus eventuele nachttoeslag). En dan 'de pati/6nt ttJssen de dokters'. Voorbeeld: wat moet bet voor Mrs. Ford een kostelijke herinnering aan haar mamma-amputatie zijn, alle operatiegegevens zwart op wit in de krant. En de zekerheid, dat haar kans op vijfjaars-overleving ook bij ons daags na de operatie al door de brievenbus gleed. Wij leven met haar mee, jawel. Ik kan mijn ongeduld en nieuwsgierigheid haast niet meer bedwingen, in afwachting van de dag dat de kranten bij de overlijdensadvertenties het aantal metastasen zullen melden dat mede tot de dood van de betrokkene heeft geleid. Ik juich toename van de 'mondigheid' van de patient toe, maar dan wei gebaseerd op een juiste, veelzijdige voorlichting. Anders wordt hij de dupe van journalistieke beunhazerij en gebrek aan respect voor de medemens. Soest, 3 november 1974 M. H. Oeberius Kapteijn
Varia Vereniging Milieudefensie - Aandacht wordt gevraagd voor de Vereniging Milieudefensie, begin 1972 opgericht door een paar gewone Nederlandse burgers, die 66n ding gemeen hadden: de verontrustende gedachte, dat we met z'n allen bezig zijn her welzijn op deze wereld vtx)r onszelf en voor onze kinderen te verpesten; dat we roofbouw plegen op de toekomst, die bedreigd wordt door overbevolking, door uitputting van de grondstoffenvoorraad, door snel toenemende vervuiling van water, blxiem en lucht. In hog geen twee jaar van haar bestaan groeidc de V.M.D. tot een vereniging met meer dan 10.000 betalende leden, met een eigen tijdschrift, en een cigen centrum, het centraal bureau aan de Herengracht 109 te Amsterdam. De Vereniging geeft het tijdschrift Milieu-Defensie uit: dit blad is gericht op opinievorming en berichtgeving. Het blad biedt tevens een publikatiemogelijkheid aan andere milieugroeperingen. De Vereniging publicecrt studies in een voor een grote lezerskring verstaanbare taal. De Vereniging rich! zich t o t de overheld met wensen, verzoekschriften en bezwaarschriftcn, en doer daarmee een beroep op zowel centrale als lagere overheid om zich zowel bestuurlijk als inhoudclijk milieubewust op te stellen. De Vereniging is bereid gereehtelijke procedures te voeren. als uiterste middel om duidelijkheid in dc behmgenafwcging te vcrkrijgen. U kunt lid worden door minimaal f 5 , - - te storlcn op postgiro 10.2000 t.n.v. Vereniging Milieudefensie, Amsterdam, gaarne met vermclding op de girokaart van "nieuw lid'. De contributie bedraagt: wx~r lidmaatschap: minimaal f 5 , - - per half jaar; voor lidmaatschap ~- abonnement op hot tijdschrift Milicu-Defensic minimaal f 12,50 per half jaar.
COMMUNIQUI~ 'Vooropgesteld dient te w o r d e n dat fraude, gepleegd door artsen uiteraard veroordeeld wordt door de beroepsorganisaties. 0 9 . . u i t z o n d e r i n g e n . . , m o g e n niet tot generalisaties aanleiding zijn... De heer B e e k m a n s zal zijn b e w e r i n g . . , dat 10% van de a r t s e n / m e d e w e r k e r s van z i e k e n f o n d s e n z i c h schuldig m a k e n aan f r a u d u l e u z e h a n d e l i n g e n met b e w i j z e n m o e t e n staven. 0 9 . . aantijging zeer ernstig . . . tot de b o d e m . . , uitgezocht. 0 9 . . s a m e n met de z i e k e n f o n d s o r g a n i s a t i e s . . . 0 9 9 9 contact o p n e m e n met G e m e e n s c h a p p e l i j k O v e r l e g Ziekenfondsorganisaties.' A l d u s enkele essenti~le z i n s n e d e n uit het g e m e e n s c h a p p e l i j k c o m m u n i q u ~ van L . H . V . en L . S . V . , zoals gepubliceerd in het vorige h u m m e r van M e d i s c h Contact in het verslag van de L . S . V . - l e d e n v e r g a d e r i n g ( M . C . nr. 47 (1974) 29, blz. 1523). Het spreekt v a n z e l f dat de redactie van M e d i s c h Contact zich verenigt met deze L . H . V . - / L . S . V . - u i t s p r a k e n , w a a r a a n in dit s t a d i u m n a u w e l i j k s iets hoeft te w o r d e n toegevoegd.
CASUISTIEK? Dr. O. Wl Pientermans ARTS spreekuur volgens afspraak
#-
Haarlem,
R/
o. s< o
5.
:/.oz..
. 2
//1,7~'t .
.9.97, .996,
Apotheker: - - Vormingscentrum Den Alerdinck in Laag-Zuthem bij ZwoIlc organiscert in 1975 opnieuw drie twcedaagse orifintatiebijeenkomstcn over begeleiding van stervenden en over vragen van medische macht en ethiek: op 17 en 18 februari. op 14 en 15 april en op 29en 30 mei. Tot nu toe werden op Den Alerdinck 28 cursussen rond her thema: "Stervenshulp: opgave en onmacht" gehouden. In verband met de enorme belangstelling moest het programma ielkens voor ecn nieuwe gl-t~p gegadigden herhaald worden. Alle hog geplande Stervenshulp
.
i
O O*
O O O * Otll
.
O 9 Or
.
.
.
9 OO
.
.
9
.
.
.
.
.
9 COO
.
.
.
O ~
Politicus: Foei, die collega's van mij doen maar! E n de patii~nte leefde nog lang en gelukkig! 5 - 12 - 2001
B.
(1974) MEDISCH CONTACT 29 1551
dagen in 1974 zijn volgeboekt. De cursussen bedoelen een ori~ntatie te zijn voor verpleegkundigen, pastores, werkers in de bejaardenzorg, artsen, maatschappelijk werkenden en andere hulpverleners. ()ok mensen, die in het eigen leven op vragen van leven en dood en stervenshulp zijn gestoten, kunnen deelnemen. Tijdens de bijeenkomsten vormen twee documentalre-films telkens het uitgangspunt voor gesprek. Het filmpje 'Met de dood voor ogen' laat mensen aan het woord, die nog maar kort te leven hebben. Over de vraag of oude en doodzieke mensen die dat wensen, recht op de dood hebben, gaat her in her filmpje 'Euthanasie'. Elke cursus wordt besloten met een gesprek met een professionele hulpverlener. In het programma is er de mogelijkheid om in kleinere voorkeurgroepen op bepaalde aspecten dieper in te gaan: euthanasie, rouwverwerking, angst voor de dood, kinderen en de dood, de betekenis van kerk en geloof, gevoelens van onmacht. Geluidsdocumentaires en een aantal stellingen, uitspraken, vragen, conclusies en citaten vormen telkens het uitgangspunt voor gesprek en vorming. Verder koml er een bandopname ter sprake van een ontboezeming van een doodzieke pati~nte, die nog maar kort te leven heeft. Ook wordt een gesprek kritisch beluisterd en besproken, waarin een hulpverlener aan een ernstig zieke man moet meedelen, dater voor deze geen hoop meer is. De deelnemersprijs van deze bijeenkomsten bedraagt f 58,--, overnachting en maaltijden inbegrepen. Er zijn 66n- en tweepersoonsslaapkamers. Cursusleider is Eimert Pruim. Voor opgave en inlichtingen: Den Alerdinck. Laag-Zuthem, Post Zwolle, tel. 05290-541 (tijdens kantooruren).
Filmavonden - In november en december
organiseert de Nederlandse Vereniging voor de Wetenschappelijke Film en Televisie (N.V.W.F.T.), Medische Sectie, wederom een aantal medische filmavonden. Vertoond worden: 'Diagnosis of hidden congenital anomalies', 'Ultrasound in medical diagnosis' en 'Every baby a wanted baby'. Rotterdam en Groningen zijn intussen al bezocht; verder zijn gepland: Enschede, 12 december (opgeven bij Dr. J. L. Nierstrasz, tel. 053-20202); Utrecht, 17 december (opgeven bij het N.V.W.F.T.-secretariaat, tel. 030-716816, toestel 155) en Amsterdam, 19 december (opgeven bij U. Janssen, tel. 020-782233, toestel 3084).
Cursussen m a n u e l e genecskunde - De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Manuele Geneeskunde organiseert in de komende maanden de technische cursussen Extremiteiten I-II-III, Wervelkolom II-III, Neurofysiologie, Kinesiologie I-II, en verder de cursussen Kinesiopathologie, Func(1974) MEDISCH CONTACT 29 1552
T.V.-TIPS Zondag 1 december 1974: (Ned. II) K.R.O.: 21.55-22.30 uur: 'Heel de mens' (Alcoholisme). M a a n d a g 2 december 1974:
(Ned. II) Vara: 22.20-22.50 uur: 'Open en bloot' Maandag 2 december 1974: (Ned. II) Symbiose: 22.50-22.55 uur: 'Symbiose'
tionele diagnostiek van CWK en bovenste extremiteiten pathologie, Functionele diagnostiek van LWK en onderste extremiteiten pathologie, Functionele r6ntgenologie, Injectietechnieken. Cursusleider is Y. van Orshoven, arts. Nadere inlichtingen verstrekt her secretariaat van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Manuele Geneeskunde, Stratumsedijk 26, Eindhoven, 9-12 uur: tel. 040-116380, toestel 17 (Mevr. I. Heitner).
E.O.R.T.C.-fellowships - - In het kader van het fellowshipprogramma van de European Organization for Research on Treatment of Cancer (E.O.R.T.C.) stelt de Deutsche Akademische Austauschdienst (D.A.A.D.) beschikbaar een grant ter financiering van een verblijf van 3 tot 12 maanden van artsen of biologen in een Duits ziekenhuis of laboratorium. Gegadigden wordt verzocht contact op te nemen met Prof. E. H. Cooper, Secretary E.O.R.T.C. Fellowship Program, University of Leeds School of Medicine, Dept. of Experimental Pathology and Cancer Research, Leeds LS2 9NL, Great Britain.
Voorzianingen voor gehandicapten - Dezer dagen bood staatssecretaris Hendriks de Tweede Kamer een 'Inventarisatie van voorzieningen ten behoeve van gehandicapten' aan. De inventari~tie werd opgesteld om er achter te komen hoe het er feitelijk voorstaat met de voorzieningen die ons land gehandicapten te bieden heeft. Aan het slot wordt een opsomming gegeven van wetten en andere maatregelen waaraan momenteel op verschillende departementen wordt ge-
werkt en die (mede) betrekking hebben op de hulpverlening aan gehandicapten: volksverzekering ziektekosten, volksverzekering arbeidsongeschiktheid, Wet gezondheidsvoorzieningen en tijdelijke Verstrekkingenwet Maatschappelijke dienstverlening; voorts bet tot stand brengen van een doelmatige organisatie voor vroegtijdige onderkenning van afwijkingen in de ontwikkeling, het bevorderen van de totstandkoruing van aangepaste woonvormen en her bevorderen van mogelijkheden om het openbare leven beter toegankelijk te maken voor mensen met een handicap. Medische idndertehulzen - Verschenen is 'Een inventariserend onderzoek van de medische kindertehuizen over 1972' door Dr. J. H. Baay. Dr. Baay, medisch adviseur van de Stichting Centrale Begeleidingscommissie voor Medische Controle (C.B.C.), heeft zijn onderzoek inmiddels voortgezet. Van de 14 erkende tehuizen waren er 11 met betrekking waartoe over 1972 gegevens konden worden verzameld; voor 1973 kan op alle worden gerekend. Door het onderzoek blijken de contacten tussen de medische kindertehuizen en de adviserend geneeskundigen van de ziekenfondsen aanzienlijk te zijn verbeterd. Het onderzoeksrapport over 1972 is ~ty 3 , - - per exemplaar te verkrijgen bij het C.B.C.-secretariaat; het verschuldigde bedrag moet worden overgemaakt op giro 359358 ten name van het Gemeenschappelijk Bureau voor Ziekenfondsorganisaties te Utrecht, onder vermelding van 'C.B.C. medische kindertehuizen 1972'. prijs voor Sportgenecskunde - De Prijs voor Sportgeneeskunde, die in 1973 werd ingesteld, is dit jaar toegekend aan de studie 'Invloed van extra lichamelijke oefening', verricht door een team bestaande nit Dr. H. C. G. Kemper, J. G. A. Ras, Drs. J. Snel, P. G. Splinter, Drs. L. W. C. Tavecchio en Drs. R. Verschuur van het Jan Swammerdam Instituut van de Universiteit van Amsterdam. De bekroonde studie omvat een onderzoek naar de invloed van twee extra lessen lichamelijke oefening per week, gedurende 66n schooljaar, op de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van 12- en 13-jarige jongens van de brugklassen op een school voor V.W.O. en H.A.V.O. te Amsterdam. Volgens her juryrapport is de studie 'lnvloed van extra lichamelijke oefening' een fraai voorboeld van teamonderzoek van een complex onderwerp. Voor het eerst in Nederland werd de invloed van lessen in lichamelijke oefening gekwantificeerd. Fen verrassende bevinding in het onderzoek is her belang dat kinderen toekennen aan lichamelijke oefening.
Open Brief
Aan de Minister van Justitie Mr. A. A. M. van Agt
Excellentie,
Het zal U niet verwonderen, dat ik na hetgeen ik in de Volkskrant van 30 oktober j.l. over abortus schreef - ik mag dit hier vermelden, omdat een tweetal afgevaardigden in de Kamer naar passages daaruit verwczen teleurgesteld ben over het abortusdebat in de Tweede Kamer der Staten-Generaal op 5 november en de vroege uren van 6 november 1974. Teleurstelling mag echter geen overweging vormen om op dit debar terug te komen in een brief aan de Minister, zoals ik nu doe. Hoezeer ik het ook betreur, dat in het debat het recht van de vrouw en het recht van het kind om een gewenst kind te zijn, amper een rol in de besluitvorming hebben gespeeld, ik besef dat in een politiek debat als kenmerk voor de democratie andere overwegingen van doorslaggevende betekenis kunnen zijn, hetgeen in deze gedachtenwisseling zo overduidelijk is gebleken. Ik richt mij dan ook niet tot U om op de strekking van dit debat terug te komen, noch op de inhoud, behoudens op 66n punt en wel, waar U de medische ethiek aan de orde hebt gesteld. Mijnheer de Minister, nog zou ik ook op dit punt niet bij U aankloppen, omdat ik mij kan voorstellen, dat wellicht in de emotie van een zwaar politiek debat wel eens woorden vallen, waarvan het onredelijk tegenover de spreker zou zijn ze op een goudschaaltje te wegen. Maar nu U in een interview in Elseviers Magazine van 16 november j.l. Uw opmerkingen tegenover de artsen herhaald hebt ten aanzien van het verloren gaan van de medische ethiek en na een opmerking van de interviewer, dat nogal wat medici daar erg boos over waren, antwoordde:
'Natuurlijk, omdat ze daarrnee in hun hemd zijn gezet en het was ook nodig dat te doen', nu voel ik mij gedwongen bezwaar te maken tegen Uw houding jegens de artsen. Wel is dit reeds eerder in de dagbladen gedaan maar ik kan niet nalaten mij ook als arts in de discussie te mengen. Afortiori voel ik de behoefte daartoe, omdat ik als getuige-deskundige op verzoek van de Bloemenhove-kliniek in de rechtszaal te Haarlem optrad en derhalve mag aannemen, dat ook ik persoonlijk door U in de groepering word geplaatst van hen, voor wie het goed is in hun hemd te staan. U sprak in bet Kamerdebat over her begrip gezondheid, waarvan de Wereldgezondheidsorganisatie enkele jaren geleden een definitie gaf. Neen, Mijnheer de Minister, de W.G.O. formuleerde deze definitie, waarin naast het lichamelijke ook het geestelijke en sociale welbevinden een element van gezondheid vormen, in 1946 in haar Statuut. Ook de Nederlandse regering heeft dit aanvaard en bij mijn weten is sindsdien door onze regering nimmer bezwaar gemaakt tegen deze omschrijving. Deze definitie van gezondheid sloot aan bij de ontwikkeling in geneeskunde en -kunst, waarin, zowel bij het bestuderen van oorzaken van ziekten, als bij het vaststellen van de aard der ziekte en de behandeling, steeds duidelijk bleek, welk een rol van betekenis daarin de psychische en maatschappelijke invloeden spelen. Zowel in de preventieve als in de curatieve geneeskunde is men de mens steeds duidelijker als een somato-psycho-sociale eenheid gaan zien en het zou de arts niet sieren, die bij het stellen van een medische indicatie voor een bepaalde behandeling niet tevens de sociale indicatie daarin zou betrekken. Her tegenover elkaar stellen van beide indicaties is obsoleet. Het zal U duidelijk zijn, dat in deze
's Gravenhage, 20 november 1974
ontwikkeling het stellen van een indicatie, i.c. tot abortus provocatus, een zaak van steeds complexer aard wordt. Te meer indien daarbij levensbeschouwelijke en religieuze overwegingen een beslissende rol spelen. Reeds in mijn eerder genoemde artikel schreef ik, dat ik respect heb voor hen, die de abortus op principiEle gronden afwijzen en voor de arts, die geen abortus wil verrichten. Nimmer zal hij daartoe verplicht mogen worden, maar ik eis een zelfde begrip van hen jegens die artsen, die in bepaalde gevallen menen wel tot abortus te moeten overgaan. Op de conferentie over de rol van de arts in de demografische ontwikkeling, gehouden in het kader van de vergadering van de World Medical Association in september j.l. te Stockholm, kwam ook de abortus uitvoerig ter sprake. Een Duitse arts, tot de zogenaamde Pro Vita-groepering behorend, riep uit dat hij om meer begrip vroeg voor elkaars standpunten. En in het opbrengen van dit wederzijdse begrip kan ik bezwaarlijk uw uitspraak plaatsen, dat de medische ethiek als houvast-biedend gegeven uit het beeld is verdwenen, dat het een tasten in de mist is geworden, nadat het baken is gedoofd en dat nu maar eens gezegd moest worden, dat het nodig was de artsen in hun herod te zetten. De toevoeging even later, dat U geen verwijt wilt maken verandert niets aan de ernst van Uw uitspraak. Ik wil op de 12 weken-grens niet dieper ingaan, omdat ons dit weer midden in de problematiek van bet debat zou plaatsen, hetgeen niet de bedoeling is van deze brief. Slechts mag ik citeren war in her Maandblad van de Stichting tot Eerbiediging en Bescherming van Menselijk Leven (september 1974) beschreven staat: 'Ethische en ]uridische normen ter bescherming van het ongeboren kind spelen vanaf de conceptie. De ouderdorn (1974) MEDISCH C O N T A C T 29 1553
heefl er niets mee te maken en de al of niet menseliike gestalte mag natuurlijk geen rol spelen. ' Een visie, die naar mijn mening voor de tegenstander van abortus de enig aanvaardbare is voor het bepalen van een beleid, mede gebaseerd op juridisch-ethische normen zonder het zoeken naar niet bestaande biologische en medisch-technische normen. Overigens wil ik mij niet begeven in de juridsch-ethische aspecten van het abortusdebat in de Kamer. Er is reeds in de dagbladen over geschreven en met hetgeen daar beluisterd kon worden zouden enkele colleges in Gezondheidsrecht voor juristen en artsen kunnen worden gevuld. Mijnheer de Minister, tussen het gesprek met bet zwangere meisje waarmee ik trachtte haar haar zwangerschap te doen aanvaarden en haar niet de hulp te verlenen waar zij om vroeg met als gevolg een suicide door verdrinking dezelfde nacht, en de verdedi-
ging van de Bloemenhove-kliniek ligt bijkans een halve eeuw. In beide gevallen was de medische ethiek voor mij richtsnoer. De wijziging in normen is onverbrekelijk verbonden aan de ontwikkeling in de beschouwingen over gezondheid en ziekte. Nu zult u mij antwoorden, dat U deze ethiek niet ontkent, want U hebt immers gezegd: 'Iedereen is op zoek naar zijn eigen ethiek' (zie boven het plaatje op blz. 33 van Elzeviers Magazine) en: 'Zoveel hoofden, zoveel zinnen' (debat in de Kamer). Ik wens niet opgesierd te worden met een individuele medische ethiek. Voor mij en vele anderen is het richtsnoer: geen abortus als geboorteregeling, wel abortus voor vrouwen in psycho-sociale en daardoor in medische nood. En natuurlijk zullen de factoren, van invloed op de medische indicatie, wel individueel verschillend gewogen worden. Een algemeen en gewoon verschijnsel in de geneeskunst. Over de inhoud van deze brief pleegde ik geen overleg met collegae. Ik weet
dus niet hoe andere artsen zullen reageren op Uw uitlatingen in het interview. Persoonlijk voel ik mij in mijn eer en hoedanigheid van arts aangetast als een Minister van Justitie stelt, dat het nodig was de artsen in hun herod te zetten. En ik verwacht, dat ik niet de enige ben. Ik spreek de hoop uit, dat U bij de Kamerbehandeling van de wetsontwerpen tot 'legalisering van de abortus' wilt stellen, dat Uw uitspraak welke in zo ernstige mate het vertrouwen in de geneeskundige stand kan ondermijnen, niet zo gezegd of bedoeld is. Mijnheer de Minister, ik besluit deze brief met een traditioneel onderschrift, waarvan ik echter waarachtig hoop, dat de inhoud ervan bewaard zal blijven. Met verschuldigde hoogachtimg, w.g. P. Muntendam
Stimezo-Nederland verstrekt recente cijfers 2.901 Nederlandse vrouwen hebben in het eerste kwartaal van dit jaar in een abortus-(poli)kliniek een abortus ondergaan. Dit blijkt uit cijfers die het bestuur van Stimezo-Nederland, vereniging voor medisch verantwoorde zwangerschapsonderbreking in Nederland, heeft verstrekt. Deze cijfers konden worden verzameld dank zij een op 1 januari 1974 gestarte registratie over alle Nederlandse abortus-(poli)klinieken: de Stimezo-klinieken in Arnhem, Eindhoven, Den Haag, Groede, Groningen, Utrecht, Maastricht en Heemstede (inclusief de Bloemenhovekliniek, de N.V.S.H.-klinieken in Den Haag (2• en Zwolle, en de klinieken in Rotterdam en Amsterdam ( MR '70 en Oosterpark). Het meest frequent vond de ingreep plaats in de 8e week na de laatste menstruatie (26% van het totaal); na 8 weken dalen de percentages vrij snel. Her aantal ongewenst zwangeren dat zich in het tweede kwartaai van de zwangerschap bij een abortus-(po(1974) MEDISCH CONTACT 29 1554
li)kliniek aanmeldde, bedroeg in het eerste kwart van dit jaar 6% van het totaal; enkele jaren geleden - de eerste (Stimezo)kliniek opende haar poorten in 1971 - was dit nog 20%.
kele aanwijzing dat het aantal verdergevorderde zwangerschappen waarvoor afbreking wordt verzocht toeneemt (grens toepasbaarheid zuigcurettage: 12-14 weken).
Linksverschuiving
Bloemenhove
De stellige indruk bestaat bij Stimezo-Nederland, dat de frequentiecurve in de loop der jaren naar links verschuift. Anders gezegd, ongewenst zwangeren vragen in een steeds vroeger stadium van hun zwangerschap om een abortus: twee tot drie jaar geleden lag de top van de curve bij 10-11 weken na de laatste menstruatie, nu bij 8 weken; de voorlopige cijfers met betrekking tot het tweede kwartaal 1974 laten een verdergaande linksverschuiving zien. Mede gezien de opbouw van de frequentiecurve 6n de afname van het totale aantal abortus provocatus, is er volgens Stimezo-Nederland geen en-
In de Bloemenhovekliniek te Heemstede wordt, zo blijkt uit mededelingen van het Stimezobestuur, bij benadering 3% van her totale aantal zwangerschapsonderbrekingen in Nederland verricht (in de overige abortusklinieken wordt naar schatting een even groot aantal 'oudere' zwangerschappen onderbroken, evenals in de algemene ziekenhuizen). Moet de Bloemenhovekliniek sluiten, dan zullen de werkzaamheden van deze kliniek in de andere Stimezoklinieken worden voortgezet, aldus het bestuur van Stimezo-Nederland.
DE BLOEMENHO VEKLINIEK
Abortus arte provocatus in het tweede trimester van de zwangerschap door A. S. van den Bergh Inleiding
Sedert 1 augustus 1973 functioneert in Heemstede de 'Bloemenhovekliniek', zusterinstelling van her BEA-Huis, de polikliniek van de stichting Zwangerschapsonderbreking Noord-Holland. Dagelijks worden in deze kliniek vrouwen opgenomen wier zwangerschap te ver is gevorderd om in aanmerking te komen voor poliklinische behandeling - de algemeen bekende zuigcurettage ~. De kliniek is uitsluitend voor abortus arte provocatus (a.a.p.) en alle vrouwen bij wie aan de authenticiteit van haar verzoek geen twijfel bestaat komen in principe voor behandeling in aanmerking. Per I juni 1974 hadden zich totaal 1.820 vrouwen voor de klinische ingreep aangemeld; bet aantal Nederlandse cli~ntes bedroeg 362 (20%). De buitenlandse vrouwen kwamen hoofdzakelijk uit Duitsland, Belgi~ en Frankrijk (1.419 of 78%). Van de aangemelde vrouwen werden er 1.550 (85%) na de 'intake'-procedure in behandeling genomen. Een veel kleinere groep van 92 vrouwen, voornamelijk zeer jonge meisjes, werd klinisch behandeld uitsluitend omdat wij totale anesthesie voor hen ge'/ndiceerd achtten ongeacht de duur van de zwangerschap. Deze groep wordt in het volgende verslag geheel buiten beschouwing gelaten.
'Intake'-procedure
Tijdens de 'intake'-procedure wordt door receptionistes onderzocht of de vrouw beschikt over een verklaring van de haar naar de kliniek verwijzende arts waarin ten minste moet staan dat deze arts bereid is de nodige nacontroles te verrichten. Meestal worden tevens de indicatie en belangrijke somatische en/of psychosociale
bijzonderheden vermeld. Verwijsbrieven van buitenlandse artsen zijn vaak uiterst summier in verband met het justitieel vervolgingsbeleid in die landen. Telefonisch contact geeft in twijfelgevallen echter steeds uitsluitsel betreffende de bedoeling van de verwijzende artsen. Door cli~nte meegebrachte rapporten van psychologen en/of maatschappelijke instanties verdiepen vaak het inzicht in haar levenssituatie. In een gesprek met een verpleegkundige waarin de omstandigheden en de aanleiding tot het verzoek om a.a.p. diepgaand worden besproken komt tevens ter sprake welke anticonceptie (a.c.) clii~nte gebruikte, hoe het kwam dat deze faalde en welke vorm van a.c. voor na de ingreep wordt gekozen. Bestaan over en weer geen vragen meer dan volgt her onderzoek van de arts die de ingreep zal verrichten. Bij dit gynaecologisch onderzoek neemt hij tevens de relevante somatische anamnese op. Meent deze arts dat cli~nte inderdaad voor klinische behandeling in aanmerking komt, dan is een gynaecologisch onderzoek van een tweede arts vereist. Lijkt bovendien totale narcose aangewezen dan volgt tevens een intern onderzoek door de anesthesiste. Vervolgens gaat clii~nte naar de maatschappelijk helpster die de sociale achtergronden en de levens- en gezinssituatie alsook haar financi~le positie bespreekt. Geen enkele patii~nte wordt om financiifle redenen hulp geweigerd. Lijkt haar motivatie tot a.a.p, zwak of oninvoelbaar, dan worden eventueel andere oplossingen voor cli~ntes probleem toegelicht en wordt gezamenlijk naar de beste oplossing gezocht. Het is, vaak ook voor psychologisch geschoolden, uiterst moeilijk om toegang te krijgen tot de
eigenlijke motivatie van de vrouw. Juist waar de opgegeven redenen voor het verzoek om abortus onbegrijpelijk of oninvoelbaar lijken, blijkt vaak pas na weigering van de arts de ingreep te verrichten een heel ander motief dan het aanvankelijk opgegevene aanwezig. Een extramatrimoni~le of een incestueuze relatie worden vrijwel nooit eigener beweging door clii~nte vermeld; het is zelfs discutabel of en in hoeverre wij gerechtigd zijn daarnaar te vragen Hoeveel moeilijker en hoeveel belastender het voor alle betrokkenen is niet in de laatste plaats ten opzichte van het tbch geboren wordende ongewenste kind - abortus te weigeren dan toe te staan is eigenlijk alleen te begrijpen voor degenen die dagelijks met deze problemen vechten. (Men leze hierover ook: 'Deskundige in het abortusvraagstuk' van A. van Dantzig in het Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 27. no. 4.) Bijzonder wordter op gelet dat clii~nte zich vrij kan uitspreken bij 5.fwezigheid van partner en ouders. Bij herhaling immers blijkt, dat vooral minderjarigen voor abortus komen onder druk van hun omgeving. Is de authenticiteit van het verzoek onomstreden dan volgt na enig laboratoriumonderzoek plaatsing op de operatielijst.
Niet b e h a n d e l d
De 270 vrouwen die niet in behandeling werden genomen kunnen worden onderverdeeld in de volgende categorieen: A. Vrouwen die naar ons inzicht van a.a.p, dienden ",ffte zien (96). Hiertoe hoorden: (1974) MEDISCH CONTACT 29 1555
1. 38 meisjes die zelf aangaven de zwangerschap te willen uitdragen, doch wier omgeving zich daartegen verzette. Deze meisjes werden in het algemeen overgedragen aan de Hendrik Pierson Stichting of overeenkomstige buitenlandse instellingen. 2. 30 vrouwen die bang waren voor vruchtbeschadiging door r~Sntgenonderzoek van de thorax of door het nemen van medicijnen die echter naar ons oordeel volstrekt onschuldig waren. (Kon de bestaande vrees niet worden weggenomen dan meenden wij dat a.a.p, is te verkiezen boven het uitdragen van de zwangerschap waarbij de aanstaande moeder voortdurend in angst en onzekerheid is over het al dan niet beschadigd zijn van haar kind.) 3. 17 vrouwen die meenden dat de zwangerschap hun lichamelijk zou schaden, doch die verder nadrukkelijk verklaarden geen andere redenen voor het vragen van a.a.p, te hebben, terwijl wij van mening waren dat deze vermeende schade op zijn minst dubieus was (bijvoorbeeld een oude tbc, 'Kreislaufstrrung', matig hoge bloeddruk, mammaplastieken etc.). 4. 11 vrouwen die om psychosociale redenen geen kind wensten doch waarvoor een aanvaardbare andere oplossing kon worden gevonden (waren pas getrouwd, het kind zou 'te vroeg' komen, schande voor de buurt of de ouders, cli~nte zou vast haar baan verliezen als bekend werd d a t . . . ) . B. Vrouwen die wegens algemene of gynaecologische pathologie (respectievelijk 10 en 26 vrouwen) niet bij ons konden worden behandeld. Hicrtoe behoorden onder meer vrouwen bij wie de diagnose chronische bronchitis hartaandoeningen, nierziekten, ernstige misvormingen van de wervelzuil, epilepsie, anemie, verhoogde bloedingsneiging etc. werden gesteld; voorts bij cervixcarcinoom (2 maal microscopisch aangetoond), colpitis met gegrond vermoeden op gonorrhoe, salpingitiden, adnextumoren, extra-uterine graviditeit en elders mislukte zwangerschaps'onderbreking'. C. Nulliparae met een bij onderzoek vastgestelde zwangerschapsduur van meer dan 16 weken en multiparae bij (1974) MEDISCH CONTACT 29 1556
wie na onderzoek vermoeden bestond van een zwangerschap die langer dan 18 weken duurde. Deze grenzen werden vastgesteld in overleg met de inspectie Staatstoezicht op de Volksgezondheid en worden niet bepaald door onze technische mogelijkheden. Naar onze mening is alleen de mate van de nood waarin cli~nte zich bevindt bepalend, waarbij wq ons uiteraard zeer wel realiseren dat 'bij iedere week verder men opnieuw de gebruikte criteria zal moeten herzien en moeten afwegen of de nood van de vrouw belangrijker is dan een menselijk leven in ontwikkeling' (Stuyt en Van Agt, wetsontwerp zwangerschapsafbreking 1973). Het is overigens verhelderend om in de W.H.O.-publikatie 'Abortion Laws' (1971) n a t e gaan welke grenzen met welke motivering in de diverse wetten zijn vastgelegd. Vrouwen die een zwangerschapsduur hadden die verder lag dan deze 16- respectievelijk 18-wekengrens werden, indien zij persisteerden bij hun wens, verwezen naar het Eiisabeth Gasthuis te Haarlem of naar een door ons gecontroleerde kliniek in Engeland. D. 54 vrouwen die elders te ver werden bevonden voor polildinische hulp doch die bij nader onderzoek door het artsenteam van her BEA-huis aldaar toch poliklinisch konden worden behandeld (in zwangerschapsduur vari~rend van 6 tot 13 weken). E. 9 vrouwen die in het geheel niet zwanger bleken te zijn: in de menopauze met grote myomateuze uteri, 2 jongere vrouwen met een schijnzwangerschap en 3 eveneens jonge vrouwen met een amenorrhoe van meet dan 14 weken zonder dat van zwangerschap sprake was.
Nederlandse vrouwen
Alhoewel in onze kliniek ook van de buitenlandse clii~ntes statistische gegevens werden verzameld, leek het ons gelet op de mogelijkheid tot 'long-term follow-up' beter ons in de rest van dit artikel te beperken tot de altijd toch gemakkelijker toegankelijke groep van de Nederlandse vrouwen.
Aantal. Door schrijver werden in. de periode van 1 augustus 1973 tot 1 juni 1974 791 buitenlandse en 135 Neder-
landse vrouwen behandeld. De groep Nederlandse cli~ntes bestond uit 107 nuUiparae en 28 multiparae (respectievelijk 79,3% en 20,7%).
Leeflijdsopbouw. De leeftijdsopbouw van deze groep vertoont een top in de groep 15 tot 19 jaar (65 vrouwen).
Verwijzing. De verwijzing naar de Bloemenhovekliniek werd in 4% van de gevallen direct door de huisarts of geraadpleegde specialist geregeld. (Vermeldenswaard is dat dit percentage bij de buitenlandse clii~ntes 49 bedroeg!) 11% van de vrouwen kwam op eigen initiatief. Het merendeel werd doorverwezen door de polikliniek van bet BEA-huis en de andere abortuspo-liklinieken in het land (85%). Woonplaats. Daar wij wilden onderzoeken of er evidente verschiilen bestonden tussen bewoonsters van de grote steden (meer dan 100 000 inwoners) kleine steden (20 000 tot I00 000 inwoners) en het platteland werden deze gegevens verzameld. Wij meenden dat onder andere de verkrijgbaarheid van de 'morning-after pill' en anticonceptiva in het algemeen in de bevolkingscentra groter zou zijn en de aantallen aanvragen voor abortus in het tweede trimester daardoor relatief kleiner. Deze stelling lijkt verdedigbaar gezien de volgende cijfers: 51 cli~ntes (37%) kwamen uit een stad met meer dan 100 000 inwoners; terwijl in die steden volgens recente opgaven ruim 44% van de bevolking woont. 28 (20,8%) kwamen uit de kleinere steden waar echter 24% van de bevolking woont en 52 (38%) kwamen uit een dorp of van het platteland waar 32% van de bevolking woont. Anders gerangschikt: 38% van de cli~ntes kwamen uit de randstad waar ruim 48% van de bevolking woont. Relatief veel vrouwen (33%) kwamen uit Brabant en Limburg waar slechts 19% van de bevolking woont. De rest van Nederland leverde 29% van de cli~ntes terwiji daar 33% van de bevolking woont. Doch wij wisten reeds, dat 'Religion is not a significant inhibiting factor when an unwanted pregnancy occurs '2. Sociale status. De vrouwen waren uit alle lagen van de bevolking afkomstig. Voor de indeling in sociale lagen werden dezelfde groeperingen aangehouden als die welke werden gekozen voor
de permanente landelijke registratie. In tabel I vinden we een overzicht van deze sociale groeperingen. De eerste kolom getallen geeft ons aantal klinische pati~nten. De tweede kolom geeft dezelfde groep in percentages weer. De cijfers in de derde kolom betreffen percentages die betrekking hebben op poliklinische a.a.p, over de eerste helft van 19733. 22 vrouwen gaven als beroep 'huisvrouw' op (16,2%). Alhoewel dat in feite niets zegt over de sociale status, kan men het toch vergelijken met het landelijk percentage van 40,2%. Uit deze getallen zou misschien kunnen worden afgeleid dat risicogroepen zijn: le. De sociaal laagst geklasseerden die in het 2e trimester een nog groter deel van het geheel uitmaken dan in het le trimester;
Tabel 1. Maatschappelijke verdeling
klinische patiiinten N 1. 2. 3. 4. 5. 6. Z
ongeschoolde kracht .............................................. geschooldearbeidster ............................................. lagere employee ..................................................... kleinezelfstandige .................................................. middelbare employee .............................................. hogere beroepen .................................................... scholiere/studente ..................................................
de gevaarlijke periode - co'ftus interruptus toe te passen. Twee vrouwen waren zwanger geworden van een man bij wie naar zijn zeggen vasectomie was verricht.
Techniek
2e. De jeugdigen, de scholieres en studentes en ten 3e. de vrouwen uit de hogere beroepen. Het zijn juist deze vrouwen die door lang dubi~ren hun beslissing uitstellen. De zwangerschapsduur van de 135 Nederlandse vrouwen - na de behandeling bepaald varieert van 6 tot 21 weken, met een gemiddelde van 14,4 weken. De categorie 6 tot 12 weken hoort in wezen niet thuis in dit materiaal, doch bij in- en uitwendig onderzoek vb6r de ingreep leken deze vrouwen allen voor klinische behandeling in aanmerking te komen. De laatste tijd worden nog slechts die vrouwen klinisch behandeld bij wie met de sonic-aid foetale harttonen kunnen worden gehoord. Het aantal 'onnodige' klinische ingrepen bij in feite zwangerschappen in het eerste trimester kon daardoor sterk worden teruggebracht.
Zwangerschapsduur.
A n t i c o n c e p t i e p a t r o o n . Van de hier be-
sproken cli~ntes had slechts 11% de anticonceptiepil gebruikt. 8,8% gebruikte meestal condooms, 2 vrouwen gebruikten schuimtabletten en 2 anderen gebruikten depo-provera. Het wekt terrecht verbazing dat 97 vrouwen (71,8%) zelden of nooit substantitle anticonceptiva gebruikten, doch 61 hiervan deelden mee - al dan niet in
De behandeling geschiedt met de naar Arnold Finks genoemde methode 4. Deze gaat uit van algemeen aanvaarde chirurgische principes zoals het werken onder bloedleegte, het voldoende toegankelijk maken van het operatieterrein door adequate maar niet overdreven cervixdilatatie en het gebruik van een voor het doel deels aangepast, deels speciaal ontworpen inst~umentarium. Voor het creEren van een 'bloedloos' operatieterrein zijn drie voorwaarden te vervullen. De eerste is afhankelijk van de gebruikte anesthesie, waarbij hier slechts wordt vermeld dat gasvormige narcotica dienen te worden vermeden. De tweede voorwaarde betreft het dienen van uterotonica (in onze serie: ermetrine 0,1 mg I.V.) v o o r de ingreep. Dat dit cervixdilatatie bemoeilijkt - zoals diverse operateurs menen - is ons nooit gebleken. De derde voorwaarde is van vitaal belang. Het betreft zorgvuldige infiltratie van de cervixmusculatuur met vasoconstrictiva. Wij gebruikten hiervoor tot voor kort adrenaline 1 : 200.000. Deze enigszins bewerkelijke procedure wordt hieronder nader toegelicht. Het resultaat is wel bijzonder opmerkelijk. Indien de infiltratie geschiedt als door Finks beschreven ontstaat er snel een vasoconstrictie die de bloedtoevoer naar het corpus uteri drastisch be-
24 8 17 7 13 14 24
% 17,7 6 12,5 5,1 9,6 10,4 17,7
poliklinische a.a.p. eerste helfl 1973
5,4 11,0 23,9 1,4 5,7 1,0 8,6
perkt. Daar de uterus gravidus bijzonder rijk is gevasculariseerd lijkt de (wel eens gevreesde) kans op infarcering in onze dosering uitgesloten. Ernstig bloedverlies creEert een gevoel van gehaaste spanning ook bij de meest geroutineerde operateur, hetgeen de kans op fouten vergroot; doch dit zal nu niet voorkomen: de uterus blijft gecontraheerd en 'droog', zodat de operateur zijn tijd kan nemen om deze voorzichtig en zorgvuldig te ledigen. Na reinigen van de vulva en vagina met savlon 1 : 20 wordt zorgvuldig nagedroogd. Dan wordt ontsmet met tinctura jodii FNA. Door vaginaal toucher wordt nog eens de positie van de uterus en de cervix vastgesteld. Vervolgens wordt door sonderen de richting van het cervixkanaal bepaald. Het meten van de diepte van de uterus is een zinloze en gevaarlijke daad, die derhalve dient te worden nagelaten; immers, bij laparoscopische controle van deze procedure ziet men dat de baarmoederwand zich om de sonde plooit en meerekt. Na aanhaken met een kogeltang op 10 uur wordt de cervix ingespoten op 8 plaatsen (de hoofd- en de halve windstreken), steeds op dezelfde wijze. De naald wordt bij het ostium in de cervix gestoken tot de punt ligt ter hoogte van het ostium internum uteri. Nu wordt, terwijl de naald geleidelijk wordt teruggetrokken, 2,5 cc vloeistof ingespoten (Xylocaine 1% + adrenaline 1 : 200.000, totaal 20 cc); zodoende wordt rondom het ostium internum en in de gehele cervix een gevoelloos gebied gecreEerd waar tevens een effectieve vasoconstrictie wordt bereikt. Het voldoende toegankelijk maken van her operatieterrein wordt gerealiseerd met bijzonder fraaie dilatatoren volgens Hawkin-Ambler. Het is uiter(1974) MEDISCH CONTACT 29 1557
aard onmogelijk grote foetale delen te verwijderen uit een onvoldoende geopende uterus. Men moet steeds de juiste mate van dilatatie kiezen, zonder ooit kracht te gebruiken. Schrijver meent dat, indien langzaam en zorgvuidig wordt gewerkt, iedere cervix zonodig tot Hegar 16 kan worden opgerekt zonder ruptureren; zeer zelden is het noodzakelijk tot Hegar 20 te dilacteten. Her valt hierbij op, dat cervices in de groep van 14 - 18 weken zwangerschapsduur over her algemeen veel gemakkelijker oprekken dan in jongere stadia van de graviditeit. 'De kans op cervixinsufficientie bij deze methodiek lijkt minimaal. De bestaande statistieken, met name die uit het 'Oostblok' hebben betrekking op een andere techniek en zijn derhalve niet van toepassing' (Malcolm Potts, French Fertility Congress 19745). Het gebruik van een geschikte ovumtang is voorts uiterst belangrijk. Het instrument moet lang zijn, sterk en met een goed houvast, zodat eenmaal gepakte vruchtdelen niet meer kunnen wegglijden. Het moet echter ook weer niet te breed en te massaal zijn, opdat extreme cervixdilatatie kan worden vermeden. Samen met Sopher ontwierp Finks een speciale abortustang die voldoet aan de genoemde eisen. In verhouding tot de gebruikelijke abortustangen (volgens Winckler of McLintock) is het instrument zwaar, doch in praktijk voldoet het uitstekend. Na dilateren tot de vereiste diameter w o r d t de vochtblaas geopend. Na het aflopen van het vruchtwater wordt opnieuw door bimanueel onderzoek de ligging van de uterus gecontroleerd, waarna de abortustang tot het ostium internum wordt ingebracht en voorzichtig aan de inhoud van de uterus wordt 'geknabbeld'. Nooit wordt de abortustang zonder meer in de uterusholte gebracht. Steeds worden de 'aangeboden' delen afgetast en door draaien en manoevreren zonder kracht naar buiten getrokken. De uterus contraheert zich hierbij geleidelijk. Indien men over ruime ervaring beschikt kan men geleidelijk aan iets stoutmoediger optreden. Ervaring maakt, dat men met de tang leert voelen welke vruchtdelen men in utero vastheeft. Grote delen die zich niet laten comprimeren dienen altijd roterend door de cervix naar buiten te worden gebracht. Doet men dat niet, dan bestaat het risico van (1974) MEI)ISCH CONTACT 29 1558
diepe snijwonden in de lenterichting van de cervix, met name de beenderen van bet schedeldak zijn berucht. Na lediging van de uterus wordt de wand met een scherpe curette gecontroleerd op eventueel achtergebleven resten. Is de uterus 'dry and clean', dan wordt nog eens 5 I.E. syntocinon I.V.. ingespoten. De uterus is dan tevens maximaal gecontroleerd. Antibiotische therapie wordt tijdens de behandeling aangevangen door het geven van 100 mg Vibramycin I.V. Dezelfde dag ontvangt de patiEnte nog 2 capsules van 100 mg en de daaropvolgende vier dagen 100 mg per dag. De gehele ingreep duurt zelden langer dan 15 minuten terwijl napijn vrijwel nooit voorkomt. Het bloedverlies bedraagt zelden meer dan 30 cc en de noodzaak van een bloedtransfusie deed zich minder dan 6~n op de duizend keer voor. Met nadruk w o r d t e r op gewezen dat voor het toepassen van deze techniek zowel vaardigheid als routine een eerste vereiste zijn; subspecialisatie is hier een voorwaarde en incidentele toepassing ervan is vragen om complicaties. Overigens is het voordeel voor de patiEnte van de methode Finks vanzelfsprekend. Zij wordt gespaard voor grotere chirurgische ingrepen als de hysterotomie of mijns inziens psychologisch onaanvaardbare methodes als de saline induction6'7"8~9. Dit laatste is een techniek waarbij vruchtwater door middel van punctie wordt vervangen door hypertone zoutsolutie, waarna partus immaturus van een dood kind volgt. Aan deze methodes kleven voorts ernstige risico's 8"9'1~ terwijl de inductie slechts in 1/3 van de gevallen binnen 48 uur slaagt. Naast her induceren van partus immaturus door saline induction wordt met toenemend succes gebruik gemaakt van vervanging van vruchtwater door een ureumoplossing, al dan niet gecombineerd met een lage dosering prostaglandine 12'13'14, een stof die op zichzelf dc uterus tot contractie brengt en in icder
levend) minibabytje geboren wordt met name voor nulliparae onaanvaardbaar. De methode Finks is zowel voor de vrouw als voor haar omgeving heel wat minder belastend; patii~nte krijgt een prikje in haar arm en na 15 minuten wordt zij wakker in haar bed, zonder pijn of herinneringen aan het gebeurde. Tot op heden konden alle vrouwen daags na de behandeling in goede toestand worden ontslagen en deden zich bij de door mij behandelde Nederlandse vrouwen nimmer complicaties voor die een ziekenhuisopneming noodzakelijk maakten.
Nazorg Bij follow-up bleek, dat 18 vrouwen (13,3%) zich aan nacontrole onttrokken; zij lieten na ontslag uit de kliniek niets meer van zich horen. De overige 117 vrouwen kwamen na 3 weken zelf naar de kliniek of retourneerden de nacontrolelijst die zij tezamen met hun arts - eveneens na drie weken hadden ingevuld. Deze lijst bevat vragen naar eventuele psychische of somatische 'naweeEn', de vraag of inderdaad met de afgesproken anticonceptie is aangevangen, en een aantal door de arts in te vullen vragen met betrekking tot een te verrichten onderzoek. Bovendien is er plaats voor op- of aanmerkingen op de algemene gang van zaken. Geen van de laatstgenoemde vrouwen had last gehad van abundant bloedverlies, koorts of buikpijn van betekenis. Geen enkele vrouw had spijt van de abortus, doch 4 vrouwen verklaarden het er af en toe toch wel moeilijk mee te hebben gehad; 66n vrouw was uitgesproken depressief, maar het werd niet duidelijk of er direct verband bestond met de abortus.
Waarom zo laat? Eveneens werd nagegaan waarom deze vrouwen voor abortus kwamen in een al zover gevorderd stadium van graviditeit, terwijl zij in feite toch allen op de hoogte hadden kunnen zijn van de diverse poliklinische mogelijkheden in ons land. Bij precieze navraag hieromtrent bleek, dat de opgegeven redenen van late aanmelding te rubriceren waren in 9 groepen (zie tabel 2.)
De g r o e p e n 1 en 2 b e h o e v e n g e e n n a d e r e toelichting. De b e t r e f f e n d e m e i s j e s en v r o u w e n w o r d e n niet geal a r m e e r d d o o r het uitblijven van hun menstruatie. G r o e p 3 o m v a t de v r o u w e n die ' z e k e r w i s t e n dat zij niet z w a n g e r k o n d e n z i j n ' , o m d a t 'zij altijd g o e d o p p a s t e n ' o f enige a n d e r e v o r m van a n t i c o n c e p tie t o e p a s t e n . Bij d e z e g r o e p speelt m i s s c h i e n ook de f a c t o r verdringing 6 e e n rol.
Tabel 2. Opgegeven redenen van late aanmelding
code
reden*
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
irregulaire menses .............................................. (pre)menopauze ................................................ gebruikte anticonceptie ....................................... dubieerde lang .................................................. verdringing ...................................................... plotselinge verlating ........................................... 'durfde het thuis niet te vertellen' . ......................... oponthoud door arts(en) veroorzaakt ..................... andere redenen, debilitas etc ................................
aantal
26 3
19,2 2.2
11
8,1
22 24
16.3 17.8
16
11.8
27 17 4
20 12.6 2.9
* Bij somnlige vrouwen bestonden er twee of meet gerubriceerde redenen.
Tot g r o e p 4 b e h o r e n die v r o u w e n die vaak r e e d s geruime tijd op de h o o g t e zijn van het b e s t a a n van hun z w a n g e r s c h a p , d o c h die g e e n s t a p p e n d u r v e n of k u n n e n n e m e n . Mevrouw A., een oudere ongehuwde primigravida, wist heel goed dat dit hoogstwaarschijnlijk haar laatste kans was op een eigen kind. Haar vriend liet haar na gedane trouwbeloften in de steek. In het kleine dorp waar zij als werkster op het gemeentehuis werkte durfde zij niet als ongehuwde moeder te verschijhen. Twaalf lange eenzame weken worstelt zij met haar probleem . . . Het is d e z e g r o e p v r o u w e n die o p het ' p r o b l e e m s p r e e k u u r ' de m e e s t e aand a c h t vraagt. In g r o e p 5 zijn de v r o u w e n s a m c n g e bracht die de ' k o p in het z a n d h e b b e n g e s t o k e n ' ; die ' h e t h e b b e n a f g e w a c h t ' ; die d a c h t e n : ' E r is v a s t niets aan d e h a n d ' , ' h e t is m i s s c h i e n alleen m a a r van de z e n u w e n ' ; die d e n k e n dik te w o r d e n ' v a n de patat'(!) tot her mom e n t dat de realiteit zich in alle heftigheid aan hen opdringt: de jurk wil e c h t niet m e e r dicht o f de v r o u w voelt de kindsbewegingen. G r o e p 6. Het is v o o r de v r o u w e n die d e z e g r o e p v o r m e n dat herhaaldelijk hulp g e z o c h t m o e t w o r d e n bij a n d e r e instanties. D e z e v r o u w e n zijn niet alleen plotseling v o l k o m e n stuurloos, hun z w a n g e r e t o e s t a n d maakt dat zij impulsief en i n a d e q u a a t r e a g e r e n . De vriend waarmee Mej. B. zou trouwen blijkt plot~seling al gehuwd te zijn. De echtgenoot van Mevr. C. komt om bij een verkeersongeval. De verloofde van
Mej. D. is plotseling teruggegaan naar zijn geboorteland. Het g r o o t s t e p e r c e n t a g e v r o u w e n beh o o r t tot g r o e p 7. H e t is vaak o n o p g e loste p u b e r t e i t s p r o b l e m a t i e k , die tussen d e z e j o n g e m e i s j e s en hun n a a s t e o m g e v i n g een zo grote kloof s c h e p t dat van overleg o v e r hun t o e s t a n d g e e n s p r a k e kan zijn tot de w a a r h e i d bij toeval aan het licht komt. Het k o m t wel v o o r dat d e z e m e i s j e s naar de kliniek k o m e n z o n d e r hun o u d e r s op de h o o g t e te h e b b e n gesteld. Het v e r e i s t r e e l tact en p s y c h o l o g i s c h inzicht uit te m a k e n welke o u d e r s wel en welke o u d e r s i n d e r d a a d maar b e t e r niet k u n n e n word e n ingelicht. C o n t a c t met de huisarts draagt vaak bij tot de o p l o s s i n g van dit probleem. In g r o e p 8 vinden we de m e e r dan 12% van de o n d e r v r a a g d e v r o u w e n , die d o o r hun artsen zodanig w o r d e n 'begeleid' dat het b e s t e tijdstip v o o r de ingreep o n b e n u t voorbijging. In 5 van de 17 g e s i g n a l e e r d e gevallen b e t r o f het v e r g e e t a c h t i g h e i d van de arts, slordigheid, of op vakantie gaan z o n d e r de ' z a a k ' o v e r te dragon aan de w a a r n e mer. In 12 gevallen w a s o p z e t in het spel. Mej. E., 16 jaar, meldde zich bij de huisarts toen zij 10 dagen over tijd was. Dit was haar nog nooit overkomen en zij vertelde de arts huilend dat ze dacht zwanger te zijn. De arts zei daarop dat hij wel zag dat ze erg zcnuwachtig was. 'zeker omdat moeder opgenomen was in bet ziekenhuis', en 'dat ze rustig een maandje wachten moest, omdat men door zenuwen wel eens vaker een maandje oversloeg'. Clii~nte wachtte 3 weken en was toen inderdaad zeer nerveus. Ze
w a s ' s ochtends misselijk en vertelde dat ook bij haar volgcnde bezoek aan haar arts. Mej. E. kreeg zenuwtabletten, die haar suf maakten maar niet geruststelden. Na twee weken belde pati~nte op met de mededeling dat ze graag een test wilde [aten maken (ze durfde toen eigenlijk al niet meer naar hem toe te gaan). Het gegeven advies luidde toen 'de zenuwtabletjes van moeder maar te nemen voor een tijdje, die waren sterker'. Toen pati~nte 11 weken zwanger was, meldde zij zich opnieuw bij haar dokter en drong aan op onderzoek. 'Dokter duwde wat op mijn bulk, maar onderzocht niet van binnen'. Hij gaf overigens toe dat hij her zo niet goed kon vaststellen en bestelde pati~nte terug over een maand. Toen stelde deze medicus inderdaad - nog steeds bij uitwendig onderzoek - de zwangerschap vast. Hij zei tegen pati~nte dat hij niet voor abortus was en verder niets voor haar kon doen. De weekenddokter verwees pati~nte naar de Rutgersstichting, via welke zij bij ons kwam zestien weken zwanger.
Gelukkig blijkt m i n s t e n s e v e n z o v e l e m a l e n dat t e g e n s t a n d e r s van a b o r t u s b e s e f f e n dat zij hun patiEntes niet de d u p e k u n n e n laten w o r d e n van hun p r i n c i p e s e n d o o r v e r w i j z e n naar andere h u l p v e r l e n e n d e instanties.
Samenvatting
B e s c h r e v e n w o r d t de gang van z a k e n in de s e d e r t augustus 1973 f u n c t i o n e r e n d e kliniek in H e e m s t e d e w a a r voor(1974) MEDISCH CONTACT 29 1559
namelijk a.a.p, wordt uitgevoerd in het tweede trimester van de zwangerschap. De behandeling geschiedt door een team. Er vindt een ongeconditioneerde acceptatie plaats van de vrouw in nood volgens het Ja-tenzij principe. Er wordt de vrouw geen patifintenrol opgedrongen; zijzelf blijft centraal staan in de communicatie met de verschillende disciplines zonder rituele benadrukking van procedures. Er wordt een overzicht gegeven van 135 vro~twen die op twee punten zijn geselecteerd, namelijk: nederlandse vrouwen en door schrijver zelf behandeld. Besproken wordt de leeftijd, de zwangerschapsduur, de herkomst, de sociale status en het anticonceptiepatroon van deze vrouwen. De techniek van de methode Finks wordt beschreven en vergeleken met alternatieve methoden in her 2e trimester. Ten laatste wordt nagegaan waarom deze vrouwen pas komen na de derde zwangerschapsmaand.
Literatuur
I. Potts M. Early Ambulatory termination of Pregnancy. Techniques and results. French Fertility Congress 1974. 2. Ingham C. & Simms M. Study of applicants for abortion at the Royal Northern Hospital, London.
3. Schnabel P. Abortus in 1973. Stimezo-Documentatie 1974. 4. Finks A. A. Letter to the Editor. The Lancet February 3 1973. 5. 'It is becoming increasingly important to know whether the extend and rapidity with which the cervix is dilated causes the effect on subsequent pregnancies. It is notable that most abortions in Hungary are by D & C under general anaestesia and in my experience involve rapid and vigorous stretching of the cervix . . .'. Potts M., zie 1. 6. Kereny Th., Mandelstam N. & Sherman D. 5000 consecutive saline inductions. Am. J. Obst. & Gynec. 116, 593 (1973). 7. Goodlin R. C. Intra-amniotic Saline. Obst. & Gynec. 34 897 (1%9). 8. Cameron J. M. & Dayan A. D. Association of Brain damage with therapeutic abortion induced by amniotic fluid replacement. Brit. Med. J. 5494:1010 (1966). 9. Sehgal N.. Parr M. & Heslett G. Clostridium infection after intra-amniotic hypertonic saline inj. for induction of abortion. J. Reprod. Med. 8.67 (1972). 10. Wagatsuma T. Intra-amniotic injection of saline for therapeutic abortion. Am. J. Obstet., Gynec. 93,743 (1%5). 11. Report on the working of the abortion act. Justice Lane et al. London, April 1974. Her Majesty's Stationery Office. 12. lan Craft, Chelsea Hospital for Women. Persoonlijke mededeling. 13. Bygdeman M. & Wiquvist N. French Fertility Congress 1974. 14. Craft I. Prostaglandines 1973, 3,377.
Eenentwintigste ori ntatiecursus aan staanstaande en pas gevestigde huisartsen voorjaar 1975 Deze cursus wordt gehouden op elke vrijdag in de periode van 14 februari t/m 28 maart 1975. Aanvang 15.30 uur, einde 21.00 uur. De lezingen worden gehouden in de recreatiezaal van Lam6ris Instrumentenhandel, Biltstraat 149, Utrecht. Vanaf het station te bereiken met bus 4. Parkeren in de Kruisstraat en langs de Maliebaan. De kosten zijn voor artsen in militaire dienst, assistenten en semi-artsen f 185,-- en voor reeds gevestigde huis(1974) MEDISCH CONTACT 29 1560
artsen f 225,--. Leden van het N H G kunnen achteraf een reduktie krijgen van f 50,--. Maaltijden etc. zijn hierbij inbegrepen. Gebaseerd op ervaring zijn voor een drietal vrijdagen dusdanige onderwerpen samengevoegd, dat verwacht mag worden dat vele (aanstaande) echtgenotes het op prijs zullen stellen deze dagen ook mee te maken. De extra kosten hieraan verbonden zijn in totaal
f 30,--.
Het aantal deelnemers is beperkt. Voor de inschrijving kan men zich in
verbinding stellen met het Nederlands Huisartsen Instituut, Mariahoek 4, Utrecht, telefoon: 030 - 31 99 46. Men gelieve te vragen naar m ev r o uw E. Oskam, eventueel Dr. R. A. de Widt. Ook kan men gebruik maken van de strook onderaan.
Voorlopig
progranuna:
Vrijdag 14 februari: Bouw en Verbouw (mevr. Oswald-Gerritsen); Huisarts op 't platteland (W. J. Duit, art s); Praktijkorganisatie (K. G. H. H. Doyle); De doktersassistente (mej. W. M. Pouwer);
Vrijdag 21 februari: Gespreksvoering (M. Zeeuwen); Gezondheidsagogiek (Drs. I. Royen);
Vri]dag 28 februari: Verzekeringen (Mevr. A. Rietberg); Ziekenfondswezen (Dr. L. B. J. Andriessen en W. Derksen); Farmacotherapie (F. Koperberg, arts en H. Lusse, apotheker);
Vrijdag 7 maart: Fin. v.d. vestiging (Drs. S. Duursma en H. v. Kampen); Samenwerking tussen huisartsen (Dr. R. A. de Widt); Verzekeringsgeneeskunde (Dr. B. S. Polak, arts);
Vrijdag 14 maart: Arts en Justitie (H. Kijlstra, arts); Samenspel huisarts-specialist (C. P. Bruins, en A. Idema, arts); Samenwerk. h.a., w.v., en m.w. (Team Vleuten);
Vrijdag 21 maart: Particuliere Ziektenkostenverzekering (Drs. C. J. Wolfhagen); Het Laboratorium van de huisarts (Dr. J. M. Deveer, arts); Farmacotherapie (F. Koperberg, arts en H.Lusse, apotheker);
Vrijdag 28 maart: Medische en Financi~le administratie (mej. H. van Weerden); Praktijkvoering (J. Koopman); H. A. gen., medisch of sociaal model (F. R. Bakker, arts en J. v.d. Zee, socioloog).
Soort, individu en weegschaal door Prof. Dr. A. C. Drogendijk jr. Na de publikatie van het grootste deel van mijn oratie in dit blad zijn verschillende reacties L~'4'6"7's verschenen die het zinvol maken nog eens op het onderwerp terug te komen. Voorop staat dat deze reacties grotendeels waardevol materiaal aandragen in de discussie over her onderwerp van mijn rede. Uit de reacties blijkt echter ook duidelijk enig misverstand omtrent mijn betoog 6n omtrent mijn bedoeling. Omtrenl het betoog zelf, omdat de feitelijke inhoud en de gedachtengang niet altijd goed is overgekomen. Omtrent mijn bedoeling wegens het door mij aangebrachte accent op de soort in plaats van op het individu. Het betoog zelf bevatte een korte schets van enkele belangrijke ontwikkelingen in het gebied der voortplanting betreffende middelen tot geboortebeperking en eugenetiek, de feitelijks voortschrijding van de toepassing van die middelen en fundamentele ethische aspecten daarvan. Hierbij werd er van uitgegaan dat in het algemeen kwantitatief en kwalitatief corrigerende ingrepen op de soort juist zijn als zij de overleving van de soort, de kwaliteit van de soort en de kwaliteit van het individuele bestaan dienen. Hoewel de belangen van soort en individu nauw vervlochten zijn, kunnen zulke ingrepen wel een spanningsveld tussen soortbelang en individueel eigenbelang oproepen. Bij de ethische aspecten van dit spanningsveld heb ik het belang van de soort extra accent gegeven om twee redenen. Ten eerste omdat, althans in ons land, in de geneeskunde altijd het belang (de wens) van het individu centraal heeft gestaan. Ten tweede, omdat her bewust nagestreefd belang van de soort door de nieuwe technische ontwikkelingen nu meer en meer praktisch aan bod kan komen. Als ik het gocd samenvat werden mij in de grond twee verwijten gemaakt, namelijk ethisch collectivisme en blindheld voor de gevaren daarvan. Op beide verwijten, ongetwijfeld zeer belangrijke zaken raken, wil ik bier ingaan. Deels acht ik deze verwijten een gevolg van het bovenomschreven ac-
cent in mijn rede. Deels acht ik de verwijten echter ook een gevolg van onvoldoende zorgvuldig lezen van de tekst. De vorm zal in zoverre de consumptie van de inhoud bemoeilijkt kunnen hebben, dat getracht is ten behoeve van een breed betoog en een grote lijn de feitelijke inhoud zo kort en compact mogelijk weer te geven. Hieronder volgt dan een uitweiding waarmee ik nog maar weinig misverstand dacht te kunnen wekken. Een tirade als van collega Kroon 7 laat ik echter alleen aan de kritiek van de lezer over. Een van de slotzinnen van mijn betoog, namelijk: 'Biologisch gaat her belang van de soort v66r her belang van het individu, zo goed als sociaal de groep gaat voor de enkeling', mag dan de indruk wekken, vooral indien gc'isoleerd van her voorafgaande, dat voor mij de soort of de gemeenschap 'zo maar' boven het individu gaat 6, in werkelijkheid is dit geenszins zo. Evenmin is mijn ethiek puur teleologisch6, alleen gericht op het biologisch belang. Ik schreef immers ook: 'Het biologisch belang schrijft de ethiek niet voor, maar geeft wel bet spelkader aan op straffe van ondergang'. Een gedragsrcgel die uiteindelijk tot de ondergang van de mens dreigt te leiden zou niet alleen zichzelf daardoor vanzelf opheffen 6, maar wordt (waarschijnlijk) voordien doorbroken doordat de mens uit overlevingszucht zich aanpast (vergelijk de doorbraak in de anticonceptie-ethiek). Zoals altijd is niet het formuleren van juiste gedragsregels het moeilijkst, maar de toepassing in her concrete geval dat de belangen van verschillende individuen botsen. Vooral klemt dit als her overleven van de een bet offer van bet leven van de ander vergt. Het kernpunt is dat toepassen van een regel altijd afwegen van belangen betekent. Min of meet uitvoerbaar kan dat afwegen nog zijn als bet vraagstuk zich laat kwantificeren. Als bijvoorbeeld vaststaat dat cen zckere chemische en/of radiologische verontreiniging van het milieu voor de energievoorziening en dus voor de overleving van een grote
wereldbevolking noodzakelijk is, kan men de daaruit voortvloeiende dood door ziekte of ongeval van een relatief zeer klein aantal mensen 'op de koop toe nemen'. Het komt mij voor dat weinigen geschokt zijn, als zij lezen dat bij het in gebruik nemen van kernenergie een arbitrair gekozen individueel risico van bijvoorbeeld 1 op 10 miljoen of 1 op 100 miljoen acceptabel wordt geacht. Niet acceptabel zal dit mogen zijn als men elk individu eeuwige waarde toekent 4. Want hoe moet men eeuwige waarde anders begrijpen dan als oneindige waarde? In het licht van het eeuwige of oneindige verliest immers elk getal zijn betekenis. Afwegen van aantallen individuen is dan niet mogelijk. Doze opvatting over de waarde van het individu geeft zonder twijfel wel het voile pond aan her belang van het individu, maar werkt verlammend in het ethisch doordenken van de belangen van de groep. Bij kwalitatieve vraagstukken is afwegen hog veel moeilijker zo niet onmogelijk. Om toch tot een aanvaardbare oplossing te komen mag niet worden verzuimd de beide belangen in elkaar te vertalen, en wel door na te gaan op welke wijze en in hoeverre het belang van de een toch ook het belang van de ander is en omgekeerd. Dit geldt wel in het bijzonder ten aanzien van de belangenstrijd tussen soort en individu, tussen groep en enkeling. War betreft de enkeling tegenover de groep waarvan hij deel uitmaakt is dit vertalen veelal niet zo moeilijk. Juist het deel uitmaken van een groep is een essentieel aspect van het individuele bestaan. Altrui'sme is niet minder belangrijk voor het individuele bestaan dan ego'isme. Ego'isme verdeelt, altrffisme bindt. Goede wil, zorg en liefde vergen offers van het individu, maar zijn toch voor hem zelf ook van hoge waarde, niet in de laatste plaats doordat zij de groep bevoordelen. Anderzijds hebben deze goede strevingen hun natuurlijke grenzen, namelijk daar waar teveel zorg voor sommigen de anderen van de groep werkelijk te gronde zou richten. Goede wil en liefde zijn een prachtig richtsnoer voor het (1974) MEDISCH C O N T A C T 29 1561
handelen, maar men moet ook op de (te verwachten) resultaten letten. Ik ben het geheel eens met Heering6, dat men anders onverantwoordelijk handelt. War betreft de spanning tussen individu en soort ligt her in wezen niet anders, hoewel misschien praktisch soms moeilijker. Het belang van de soort, dat wil zeggen van een of meer toekomstige individuen, kan een persoonlijk offer vergen. Aan dit offer zou men zich bijvoorbeeld kunnen onttrekken door te wijzen op een ethisch uitgangspunt als de regel dat bestaand leven boven niet bestaand leven gaat. Naar mijn mening moet echler het nageslacht - al is hel via de dimensie tijd - wel degelijk ook tot de gemecnschap worden gerekend. En als men dit nageslacht kan dienen door af te zien van eigen erfelijk belaste voortplanting, dan zie ik dit offer als een ethisch goed. Niet alleen negatieve eugenetiek: her voork6men van de geboorte van individuen met gebreken, ook positieve eugenetiek: her nastreven van de geboorte van individuen met zo gunstig mogelijke eigenschappen, lijkt mij ethisch een juist uitgangspunt. Wel moet het duidelijk zijn om welke beoogde winst voor de soort bet gaat, anders gezegd: war eigenlijk de kwaliteit van de soort uitmaakt 6. In haar algemeenheid laat zich die kwaliteit aanduiden als de genetisch verankerde informatie over de lichamelijke en geestelijke eigenschappen die optimale aanpassing aan de omstandigheden (waaronder ook de aanwezigheid van individuen van de eigen soort in zeer groot aantal) waarborgen. Dit is niet meer dan een vage aanduiding, waarmee men hog niet praktisch kan werken. Dit is alleen mogelijk als van de eigenschap waarover de vraag gaat de genetische verankering volledig bekend is en de positieve waarde vaststaat. Aan deze premissen wordt (nog) niet vaak voldaan, zeker niet bij de geestelijke eigenschappen. Bij deze laatste wordt de eventuele positieve waarde van een eigenschap in niet geringe mate mede bepaald door de combinatie met andere eigenschappen waarin deze gevat zijn. Wat is bijvoorbeeld de positieve waarde van inlelligentle en wilskracht, als altru'isme ontbreekt? Hel is duidelijk dat ook bij deze waardebepaling een afwegen niet kan worden gemist. Zolang de genetische basis van een (1974) MEDISCH CONTACT 29 1562
eigenschap niet geheel vaststaat en bekend is en zolang men de consequenties van welke genetische ingreep dan ook niet goed overziet, mag men er niet aan beginnen, zoals ik ook in mijn oratie duidelijk stelde. Bovendien zullen de belangen van de betrokken partijen, soorl en individu, voorzover strijdig met elkaar moeten worden afgewogen. Dit kernpunt van afwegen zodra her om praktische ethiek gaat is overal in mijn oratie terug te vinden en werd als zodanig nadrukkelijk genoemd en geadstrueerd bij de behandeling van her abortusvraagstuk. Er is geen sprake van dat ik het gebod 'Gij zult niet doden' slechts zou hebben afgedaan met de opmerking: 'De natuur is vol van doden', zoals Heering6 stelt. Men leze er de betreffende passage maar op na (p. 507 van deze jaargang). Het tweede punt dat aan de orde moet komen betreft de gevaren die dreigen wanneer men de belangen van de gemeenschap en de soort naar voren haalt ten koste van die van het individu. Hierboven heb ik reeds betoogd, dat men als richtlijn bepaalde belangen wel een accent kan geven maar dat bij de praktische toepassing altijd afgewogen moet worden. En dit afwegen is meestal een uitermate veel omvattende zaak. Gebeurl dil niet of niet goed dan kunnen de gevolgen verschrikkelijk zijn, zoals BenGersh6m I en Croughs 4 aangavcn door te wijzen op de ontwikkelingen in nazi-Duitsland. Ik ben daar zeker niet blind voor en wil dat ook met nadruk naar voren brengen. Naar mijn mening zijn ten aanzien van bet eugenetiek- en euthanasieprogramma van de nazi's tenminste twee fundamentele schendingen van ethische regels aan te wijzen. Ten eerste her nemen van maatregelen op grond van wetenschappelijk onjuiste of niet bewezen theorie~n, dan wel op grond van idee~n of vooroordelen. Ten tweede onvoldoende of zelfs in het geheel niet meespreken van goede wil, zorg of liefde ten opzichte van de medemens en her uiteindelijk nastreven van blind eigen- en groepsbelang ten koste van mcnsheid en menselijkheid. Voor zover wetenschappelijke schijnargumenten werden gebruikt, hebben ongetwijfeld vele wetenschapsmensen gefaald in her onderkennen dan wel openlijk tegenspreken daarvan. Voor zover het de ethiek in het alge-
meen betreft, hebben ook kerken, ethici en leken gefaald. Dat alles ben ik geheel met BenGersh6m2 eens. Ongetwijfeld is het beangstigend dat een grote groep mensen geleidelijk steeds verder kan afglijden, zoals Croughs 4 laat zien, meegevoerd vanuit plausibele uitgangspunten door enkelen met kwade wil. Achteraf is herkenning van deze vreselijke ontwikkeling gemakkelijk door het monsterlijk resultaat. Minder makkelijk is het om de gebeurtenissen stap voor stap ethisch te analyseren en te evalueren. Toch is het belang hiervan alsnog groot, juist omdat de eugenetiek als zodanig een juist uitgangspunt is en de toenemende genetische kennis een verantwoorde toepassing binnen bereik brengt. Voor de euthanasie - niet het onderwerp van mijn oratie overigens - geldt in zekere zin hetzelfde. De ontwikkeling van de geneeskunde schept steeds meer situaties waarin de vraag naar euthanasie zich dringend opwerpt. Het uitgangspunt - euthanasie - is mijns inziens juist, maar her formuleren van voorwaarden en opstellen van indicaties op ethisch verantwoorde wijze is moeilijk. Voor ethici is er veel werk aan de winkel, niet alleen maar door te zeggen wat niet mag of niet moet, noch door alleen maar meer of minder spitsvondig eenzijdigheden te herkennen, tegenstrijdigheden op te sporen of paradoxen te stellen, maar ook door te pogen prakfische gedragsregels aan te geven voor een nieuw veld van menselijke macht en verantwoordelijkheden. Kennis vermeerdert niet slechts macht, kennis vermeerdert ook smart (zorg). Het ethisch werk dat deze zorg met zich brengt zal men niet uitsluitend heteronoom, met angstvallig vasthouden aan reeds bestaande regels en reeds geformuleerde wetten, kunnen verrichten maar zal ook een autonoom aandeel vereisen in de vorm van het zoeken naar nieuwe formuleringen en nieuwe wegen. De geformuleerde ethische regels zou men autonym kunnen noemen waar ze vrucht zijn van het eigen zoeken en nadenken, heteronym waar het in feite om overnemen van andermans normen dan wel reeds bestaande regels gaat. Zeker zal de nieuwe ethiek, zoals ook Heering6 wil, zowel teleologische als deontologische componenten moeten bevatten, dus zowel het goede doel als de goede gezindheid moeten inhouden. Deze
c o m p o n e n t e n zullen zelfs niet alleen in d e v o r m maar ook in de u i t g a n g s p u n t e n v a n de ethiek h e r k e n b a a r m o e t e n zijn. D e w e t e n s c h a p p e l i j k e en technologis c h e ontwikkeling van de w e s t e r s e b e s c h a v i n g v e r s c h a f t de m e n s z o z e e r een g r e e p op de t o e k o m s t , dat een uitsluitende g e b o d s - en g e z i n d h c i d s ethiek niet m e e r v o l d o e n d e is en een d o e l g e r i c h t e ethiek d w i n g e n d nodig w o r d t . D e z e v e r s c h u i v i n g of liever aanvulling van de g a n g b a r e ethiek w o r d t d o o r H e e r i n g 6 t e r e c h t als de kern van de zaak gezien. M a a r m e t dit e r k e n n c n zijn w e er niet, h i e r m e e begint het pas. E v e n w e z e n lijk als die kern zelf is het praktisch u i t w e r k e n van een g o e d e s y n t h e s e t u s s e n doel en g e z i n d h e i d , t u s s e n personale en sociale moraal. E e n b e s c h e i d e n poging hiertoe, v o o r z o v e r het
mijn v a k g e b i e d b e t r e f t , heb ik in mijn oratie o n d e r n o m e n . De o p m e r k i n g van Blijham 3, dat mijn b e s c h o u w i n g c n in w e z e n t e c h n i s c h e n niet e t h i s c h zijn, is e e n m i s k e n n i n g v a n wat toi de ethiek b e h o o r t . Bij het d o o r d e n k e n van de e t h i s c h e a s p e c t e n van v r a a g s t u k k e n als d e o n d e r h a v i g e zijn t e c h n i s c h e b e s c h o u w i n g e n e s s e n t i e e l en onmiskenbaar. T e n s l o t t e een vergelijking die wellicht bij felle f e m i n i s t e s niet in g o e d e aarde valt. Het o u d e R o m e i n s e z i n n e b e e l d v o o r de r e c h t v a a r d i g h e i d is de welbek e n d e lustitia: een g e b l i n d d o e k t e v r o u w met een w e e g s c h a a l . Als zinnebeeld v o o r de moraal zou m e n h e d e n ten dagc k u n n e n d e n k e n aan een man met een w e e g s c h a a l , niet g e b l i n d d o e k t maar juist s c h e r p toeziend.
PRA K TIJKPh'RIK ELEN (Korte door arisen geschreven ,signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de rcdactie van Medisch Contact).
Communicatie AIs vaste deskundige van de Raad van Beroep verzend ik onderstaand kaartje met het verzoek om inlichtingen. Geachte Collega, Aan ...................................................................... wonende te ............................................................ is met ingang van ......... uitkering van ziekengeld geweigerd. De voorzitter van de Raad van Beroep heeft in verband met een tegen de desbetreffende beslissing ingesteld beroep mij - in mijn hoedanigheid van vaste deskundige als bedoeld in artikel 131 der Beroepswet, verbondcn aan de Raad van Beroep te . . . . opgedragen advies uit re brengen omtrent de vraag of genoemde persoon op de gestelde datum al dan niet ongeschikt was tot werken. Gaarne stel ik u in verband met mijn onderzoek in de gelegenheid mij schriftelijk of telefonisch van uw oordeel te doen blijken. Volgens de geldende voorschriften dien ik hierop drie
Literatuur:
1. BenGersh6m, E. (1974)'Kanttekeningen bij de oratie van Prof. Dr. A. C. Drogendijk jr.' Medisch Contact hr. 16 (1974) 29, blz. 509. 2. BenGersh6m, E. (1974) 'Nadenken over medische ethiek: maar hoe?' Medisch Contact nr. 18 (1974) 29. blz. 578. 3. Blijham, H. (1974) "Soort en individu op de grens'. Medisch Contact nr. 39 (1974) 29, blz. 1236. 4. Croughs, R. W. M. (1974)"Ethisch col[ectivisme'. Medisch Contact hr. 20 (1974) 29. blz. 645. 5. Drogendijk, A. C. (1974) 'Op de grens van soort en individu'. Medisch Contact nr. 16 (1974) 29, blz. 505. 6. }leering, H. J. (1974) qndividu en soort. Enkele ethische beschouwingen'. Medisch Contact nr. 35 (1974) 29, blz. 1119. 7. Kroon, A. A. van der (1974) 'Soort en individu'. Medisch Contact nr. 27 (1974) 29, blz. 874. 8. Witsenburg, B. C. (1974 'Oratie Prof. Drogendijk'. Medisch Contact nr. 23 (1974) 29, blz. 726.
dagen te wachten van het ogenblik af waarop naar mijn berekening deze mededeling u heeft bereikt. Collegialiter, De vaste deskundige,
Vele collegae beantwoorden bet kaartje in bet geheel niet. Een collega-chirurg gaf geen antwoord op het verzoek om inlichtingen doch zond mij bijgaande brief. Zeer geachte collega, Zeer gevoelig voor de eer moge ik u mijn erkentelijkheid betuigen voor de gelcgenheid welke u mij biedt schriftelijk of telefonisch van mijn oordeel te doen blijken in zake een bepaald persoon, die al dan niet ongeschikt zou zijn tot werken. Helaas ontbreekt mij de impuls de geboden gelegenheid met beide handen aan te grijpen, al was het alleen al wegens de omstandigheid dat een bericht mijnerzijds u zelden binnen drie dagen zal kunnen bereiken. Het ware wellicht te verkiezen in den vervolge correspondentie van soortgelijke strekking niet meer te verzenden, aangezien de kans op een antwoord in welke vorm dan ook minimaal moet worden geacht.
Dit alles gaat uiteraard ten koste van de pati(nt. MOn vraag is nu, of ook andere collegae die via deze kaartjes inlichtingen vragen dezelfde moeilijkheden ondervinden.
(1974) MEDISCH CONTACT 29 1563
Vertrouwensartsen Kindermishandeling Jaarverslag 1973 V e r s c h e n e n is het Jaarverslag 1973 b e t r e f f e n d e het e x p e r i m e n t vertrouwensartsen inzake kindermishandeling. Daaraan wordt hieronder het volgende ontleend: Bij een gelijkblijvend aantal - namelijk vier - v e r t r o u w e n s a r t s e n is het aantal meldingen t o e g e n o m e n van 430 in 1972 tot 628 in 1973, een stijging derhalve van 46%. Dit bevestigt de stelling dat her optreden van de vertrouwensarts als zodanig in een behoefte voorziet en doet t e v e n s vermoeden, dat de bekendheid met en her v e r t r o u w e n in diens w e r k w i j z e zijn t o e g e n o m e n . De Begeleidingscommissie heeft uit de ervaringen van de eerste t w e e jaren dan ook de conclusie getrokken dat de e x p e r i m e n t e l e fase thans lang genoeg geduurd heeft en dat de tijd rijp kan w o r d e n geacht v o o r een meer definitieve v o r m g e v i n g aan het instituut vertrouwensarts. Daarbij dient de rechtspositie van de vertrouwensarts duidelijk te worden geregeld. O o k de rechtspositie van zijn m e d e werkers verdient b i j z o n d e r e aandacht. Inmiddels is ten aanzien van deze definitieve v o r m g e v i n g interdepartementaal overleg op gang gebracht. De t o e n e m e n d e o m v a n g van het werk heeft ook invloed op de inhoud ervan. man de v e r t r o u w e n s a r t s werd immers een drie~rlei taak opgedragen: 1. het adviseren in gevallen van kindermishandeling; 2. het v e r z a m e l e n van gegev e n s ; 3. het behartigen van de zogen a a m d e organisatorische nazorg. Aangezien de v e r t r o u w e n s a r t s e n de adviserende taak als de belangrijkste bes c h o u w e n , k o m e n bij tijdgebrek de o n d e r 2 en 3 g e n o e m d e bezigheden licht in de knel. De in het vorige verslag bepleite uitbreiding van bet aantal ver-
*) Met ingang van 1 januari, respectievelijk 1 februari 1974 zijn vertrouwensartsen aangesteld te Leeuwarden en te Maastricht. De overige vertrouwensartsen zijn gevestigd te Amsterdam, Arnhem, Groningen en Rotterdam. (1974) MEDISCH CONTACT 29 1564
trouwensartsen kon in 1973 nog niet w o r d e n gerealiseerd*)
Cijfermateriaal
V o o r her v e r z a m e l e n van gegevens werd door de Begeleidingscommissie oorspronkelijk 66n vragenformulier o n t w o r p e n , dat per kind door de bureaus van de vertrouwensartsen werd ingevuld. In overleg met de vertrouwensartsen heeft de Begeleidingscommissie dit formulier voor het jaar 1973 gesplitst in twee afzonderlijke formulieren, te weten: 1) een registratieformulier, bedoeld v o o r de verzameling van de meest o b j e c t i e v e gegevens, zoals: leeftijd kind - leeftijd ouders - melder v e r m o e d e l i j k dader - samenstelling van het gezin e.d. 2) een evaluatieformulier, bedoeld v o o r de verzameling van de gegevens die een langere tijdsduur v o o r de beantwoording nodig hebben, zoals: wijze van mishandeling - gezinssituatie - hulpverlening - justitieel optreden e.d. Het registratieformulier zou direct na de melding kunnen worden ingevuld, het evaluatieformulier o n g e v e e r drie maanden daarna. N e t v e r z a m e l e n van de tweede categorie gegevens bleek in de praktijk echter niet e e n v o u d i g en zeer tijdrovend. O m deze reden werd besloten uitsluitend de eerste categorie gegevens in het jaarverslag te verwerken, teneinde bet verschijnen daarvan niet al le zeer op te houden. Wellicht zal het mogelijk zijn in een volgend jaarverslag de evaluatie-gegevens o v e r twee a c h t e r e e n v o l g e n d e jaren op te nemen, De bewerking van de formulieren geschiedde ook dit jaar door het Stafbureau W e t e n s c h a p p e l i j k e Vraagstukken van de Directie K i n d e r b e s c h e r m i n g van het ministerie van Justitie. In h o o f d z a a k is gewerkt met leeftijdsklassen en wel:
van 0 t/m 5 jaar: dit komt o v e r e e n met de periode v o o r de leerplichtige leeftijd; van 6 t/m 11 jaar: dit k o m t vrij algemeen o v e r e e n met de lagere school-periode; - van 12 t/m 17 jaar: van d e z e periode kan slechts gezegd w o r d e n dat zij in de t o e k o m s t - w a n n e e r het begin van de meerderjarigheid op 18 jaar wordt gesteld - de minderjarigheidsperiode afsluit; b o v e n d i e n was het wenselijk terwille van de vergelijkbaarheid van de cijfers leeftijdsklassen van een gelijk aantal jaren te kiezen; - ouder dan 17 jaar: het restant van t8, 19 en 20 jaar.
De verzameling van de cijfers geschiedde geografisch bezien per arrondissement in verband met het feit, dat de v e r t r o u w e n s a r t s e n in beginsel per arrondissement zijn aangesteld. H o e w e l her merendeel van de gemelde kindcren fysiek werd mishandeld, blijkt ook uit de g e g e v e n s o v e r 1973 weer, dal een niet gering aantal tevens of uitsluilend psychisch werd mishandeld. Her Iotaal aantal meldingen in 1973 bedraagt 628, t e g e n o v e r een totaal aantal van 430 in 1972. Met nadruk wordt e r o p g e w e z e n , dat hieruit niet g e c o n c l u d e e r d mag w o r d e n dat het vcrschijnsel kindermishandeling in o m v a n g is t o e g e n o m e n . De enige conclusie dic men uit de t o e n a m e van het aanlal meldingen zou kunnen trekken is, dat men bij een v e r m o e d e n van kindermishandeling meer dan voorheen de weg naar de v e r t r o u w e n s a r t s weet te vinden. Ten aanzien van de geografische spreiding valt het op dat w e d e r o m een groot deel van de als mishandeld gemelde kinderen afkomstig is uit de arrondiss e m e n t e n waarin een v e r t r o u w e n s a r t s werd aangesteld (nl. 304 van de 628). Een vergelijking met de o v e r e e n k o m stige g e g e v e n s o v e r 1972 (302 van de 430) toont echter aan, dat dit percentage is gedaald van 70% tot 48% van het totaal. Een mogelijke verklaring hier-
voor is de grotere landelijke bekendheld van her werk van de vertrouwensartsen. Waar her bier echter gaat om 4 van de 19 arrondissementen, lijkt her gewettigd de reeds in het eerste jaarverslag gestelde vraag te herhalen of de aanstelling van vertrouwensartsen in meer arrondissementen de signalering en behandeling van gevallen van kindermishandeling niet verder zou kunnen bevorderen. Gezien de in 1974 te verwachten uitbreiding van her aantal vertrouwensartsen zal hct interessant zijn de ontwikkeling in dit opzicht te blijven volgen. In totaal werden 628 mishandelde kinderen gemeld, waarvan 311 jongens en 317 meisjes. Hel verschil in geslacht is derhalve niet opmerkelijk Met betrekking tot de leeftijd valt het op, dat de mishandeling zich in alle jaarklassen voltrekt hoewel de meeste mishandelingen voorkomen in de jongste leeftijdsklasse (van 0 t/m 5 jaar). Opmerkelijk is, dat in de leeftijdsklassen van 0 t/m 5 jaar en van 6 t/m 11 jaar de mishandelde jongens een duidelijke meerderheid vormen, terwijl in de overige leeftijdsklassen het tegendeel het geval is. In totaal werden volgens de opgaven van de vertrouwensartsen 338 kinderen somatisch mishandeld, 69 werden psychisch mishandeld en bij 221 kinderen was er sprake van een mengvorm. Tussen jongens en meisjes bestaan in dit opzicht geen significante verschillen. Bij somalische mishandeling vail een afname te signaleren met het toenemen van de leeftijd wm het kind, zowel bij jongens als bij meisjes. Bij meisjes verloopt deze teruggang echter geleidelijk, terwijl bij jongens een scherpere daling optreedt, vooral na de eerste twee leeftijdsklassen. De psychische kindermishandeling vertoont een andere beweging: bij de meisjes een geringe toename na de eersle leeftijdsklasse, gelijke percentages in de tweede en derde klasse en daarna een scherpe daling: bij de jongens een duidelijke piek in de klasse van 0 t/m 5 jaar, namelijk meer dan 50% van het totaal. De mengvormen (psychisch en somatisch) doen zich bij jongens het meest voor in de groep van 6 t/m 11 jaar. bij de meisjes in de groep van 0 t/m 5 jaar.
De hier gevonden verschijnselen verschillen enigszins van het beeld van het vorige jaarverslag, zonder dat hiervoor direct een verklaring valt te geven. De cijfers maken duidelijk dat de ouders van her kind in de overgrote meerderheid der gevallen als de (vermoedelijke) daders worden aangemerkt: 163 kinderen werden door de vader mishandeld, 255 door de moeder en 90 door beide ouders. Kortom 81% van de kinderen werd door de eigen ouder(s) mishandeld, waarbij de moeder vaker dan de vader als pleger kan worden aangemerkt. De overige 19% was als volgt verdeeld: -- in de stiefoudersituatie werden 40 kinderen (6%) mishandeld, van wie 11 door ouder en stiefouder; - in de pleegoudersituatie werden 7 kinderen (1%) mishandeld: -- in de concubinaatssituatie werden 40 kinderen (6%) mishandeld, van wie 14 door de concubin(e); - door familieleden en/of andere verzorgers of opvoeders werden 20 kinderen (3%) mishandeld; - de vermoedelijke pleger bleef onbekend in 15 gevallen (2,5%). Deze cijfers vertonen een grote overeenkomst met die van het vorige verslagjaar, met als enig verschil dat de moeder thans duidelijk vaker dan de vader als pleger kan worden aangemerkt. In de leeftijdsklasse van 21 tot en met 30 jaar bevonden zich de meeste vermoedelijke daders (37,5%), gevolgd door de leeftijdsklasse van 31 tot en met 40 jaar (27,6%). In de leeftijdsklasse tot en met 40 jaar, met name in die
van 21 tot en met 30 jaar, overtrof het aantal vrouwen duidelijk het aantal mannen, terwijl in de leeftijdsklassen van 41 tot en met 50 jaar en van ouder dan 50 jaar her aantal mannen de overhand heeft. Zet men de leeftijd van de vermoedelijke dader af tegen de leeftijd van het kind, dan vindt men de voor de hand liggende veronderstelling dat het mishandelde kind ouder zal zijn naarmate ook de dader ouder is, in grote lijnen bevestigd. Toch was in niet mindcr dan 81 gevallen sprake van mishandeling van een kind beneden de 12 jaar door een pleger van 41 jaar of oudcr, waarvan 13 door een pleger van 51 jaar of ouder. Het blijkt dat van de 628 mishandelde kinderen er 227 werden gemeld door medici of medische instanties (36%), hetgeen ook dit jaar bevestigt dat vooral medici en verpleegkundigen in omstandigheden verkeren die het mogelijk maken kindermishandeling te signaleren. Her onderwijs meldde 31 kinderen (5%); vanuit de kinderbescherming werden 96 kinderen gemeld (15%), door familieleden/vrienden/buren werden 137 kinderen gemeld (22%). De overige 137 meldingen (22%) waren als volgt verdeeld: 41 door 66n of beide ouders (6,5%); 26 door het algemeen maatschappelijk werk/sociale diensten (4%); 21 door de Vereniging tegen kindermishandeling (ruim 3%); 6 door het kind zelf; 1 door de officier van justitie; 31 door overige personen of instellingen; 8 anoniem; 3 niet ingevuld.
Stichting Organisatie Gescheiden Mensen 'Uit statistieken is gebleken dat het ziekteverzuim een progressieve lijn vertoont. Een van de oorzaken hiervan is het grote aantal echtscheidingen. Sinds het in werking treden van de nieuwe Echtscheidingswet is het aantal aanvragen tot echtscheiding onrustbarend gestegen. Velen raken hierdoor uit hun evenwicht, waardoor een veelvuldiger bezoek aan artsen optreedt,'
aldus een schrijven namens de Stichting Organisatie Gescheiden Mensen, bij welke stichting vrouwen zowel als mannen, die een mislukt huwelijk achter de rug hebben terecht kunnen. Deze stichting, die onder meet de volgende informatie verstrekt, heeft in veel plaatsen vertrouwenspersonen. Zij spreken uit ervaring. Men kan ze vragen om een persoonlijk advies, om (1974) MEDISCH CONTACT 29 1565
deelname aan een gespreksgroep, praktische hulp enz. Momenteel eindigt reeds 66n van de vijf huwelijken in echtscheiding. Meer dan 9 1 ~ der scheidingen vindt plaats in de lagere inkomensgroepen. Toch gaat de maatschappij nog steeds uit van het huwelijk als enig ideaal. Scheiding wordt gezien als een inbreuk op dat ideaal. En daarmee wordt de gescheiden vrouw veroordeeld tot het 'zielige vrouwtje', dat een gevaar zou opleveren voor het huwelijk van anderen. En wordt de gescheiden man veroordeeld tot 'de smeerlap', die de oorzaak is van alle ellende. Met deze veroordelingen van familie, vrienden en kennissen, collega's, werkgevers en vele maatschappelijke insteIlingen moet de gescheiden mens toch trachten een nieuw leven op te bouwen. Nog afgezien van zijn financi~le moeilijkheden. In vrijwel alle gevallen worden kinderen aan hun moeder 'toegewezen'. Dan verliezen zij eigenlijk hun vader. Ook al zou er een omgangsregeling getroffen zijn. Vervreemding is bijna niet te vermijden. Toch wil de vader veelal vader blijven. Scheiding kan na een huwelijk vol ruzies rust brengen voor het kind. Maar als her contact met de vader goed was, zal het kind zich in de steek gelaten voelen als dat contact niet meer regelmatig plaatsvindt. Verhindert de moeder dit contact, dan wordt her kind, maar ook de vader onrecht aangedaan. Dan kan het kind onhandeibaar worden, moeilijk opvoedbaar, gaat het de vader idealiseren of fel haten. Toch zal dat kind vroeg of laat zijn vader opzoeken. Dan kan de reactie wel eens zijn dat het de moeder, die hem voor zich wilde houden, niet meer accepteert. Mede daarom is de S.O.G.M. voor een goed omgangsrecht. Dat vraagt van beide ouders veel geduid en de bereidheld het kind niet als een stuk bezit aan zich te binden. Daar is een goede begeleiding soms hard bij nodig. Inzichtelijke hulpverlening, een gesprek met andere gescheiden ouders kan al veel waarde hebben. Bij een scheiding verliest de vrouw haar echtgenoot. Vrij plotseling is zij dan in vele dingen op zich zelf aangewezen. Buren, kennissen, vrienden mijden haar. Zij voelt zich extra alleen. Ook als er kinderen zijn. Ook daarom is de S.O.G.M. er voor dat de gescheiden vrouw weer zo spoedig mogelijk voor zich zelf kan zorgen. Gaat zij (1974) MEDISCH CONTACT 29 1566
weer werken, dan is zij er uit, ontmoet zij andere mensen. Zij wint weer aan eigenwaarde als zij zich zelf in staat toont ook financieel op eigen benen te kunnen staan. Maar het moet haar wel mogelijk worden gemaakt. Gesprekken met andere gescheiden vrouwen, die het reeds is gelukt, kunnen haar helpen over het dode punt heen te komen. Er zijn echt oplossingen voor kinderopvang, een nieuwe start in het vroegere beroep, bij- en herscholing. Zijn ze plaatselijk onvoldoende, dan wil de S.O.G.M.-vertrouwenspersoon trachten daar samen met anderen iets aan te doen. Het S.O.G.M.-bestuur hamert bij de regering steeds op invoering en verbetering van allerlei voorzieningen. Is zelfwerkzaamheid in deze maatschappij werkelijk uitgesloten, dan moet de weg naar de Algemene Bijstand e.d. gemakkelijker gevonden worden. Bij scheiding moet de man bijna altijd zijn thuis verlaten. Hij kan daar vele jaren hard voor hebben gewerkt. Vrij plotseling moet hij een huurkamer zoeken. Bij een hospita, die hem voorschrijft wat hij allemaal niet mag. Als hij al een kamer vindt, waar hij ook de weekends mag verblijven. Voor zijn verzorging is hij op anderen aangewezen; of hij wil leren dit toch maar zelf te gaan doen. Hij verliest doorgaans zijn kinderen, wordt op zijn werk onzekerder. Hij is weg uit de vertrouwde buurt. Buren, kennissen en vrienden ziet hij niet meet. De S.O.G.M.-vertrouwenspersoon wil hem adviseren, naar hem luisteren. Misschien kan er geholpen worden het contact met zijn kinderen te herstellen. Soms zijn er wegen te wijzen voor het verkrijgen van een redelijke woonruimte, enz. Er zijn gescheiden mannen die een nieuw leven beginnen met een andere vrouw. Velen niet; of p a s n a lange tijd. De alimentatie is te vaak nog een bron van extra moeilijkheden. De gescheidenen komen zo nooit los van elkaar. Op de duur wordt dat een grote psychische belasting; ook al betreft het slechts een luttel bedrag per week of per maand. Sinds het denken over huwelijk en gezin geleid heeft tot de mogelijkheid van huwelijksontbinding zonder een schuldige te moeten aanwijzen, mist een langdurige of zelfs levenslange alimentatie elke rechtsgrond. Wil een alimentatie-verplichting werkelijk worden aanvaard, dan moet zij overeenkomen met het rechts-
gevoel van de alimentatie-plichtige. In Nederland behoeven kinderen - ook al hebben zij het goed - niet meer voor hun ouders, die behoeftig zijn geworden, op te brengen. Zo is de praktijk van de Algemene Bijstandswet. Is de alimentatie bedoeld als een financiEle regeling voor degene die werkelijk niet voor zich zelf kan zorgen, dan is dat het minderjarige kind zolang het nog niet (voldoende) zelf verdient. Daarom dient bij een eigentijdse alimentatie-regeling het kind centraal te staan. Afgunst en haat mogen niet gebruikt kunnen worden voor een bot financieel eigenbelang. In her S.O.G.M.-rapport 'Alimentatie voor w i e . . . ? ' wordt dan ook gepleit voor een goede 'alimentatie' voor het kind; tegenover een overbruggingsalimentatie van 2 tot 5 jaar voor de vrouw. Wordt bij de kinder-'alimentatie' de wezenrente ingevolge de A.W.W. als richtsnoer genomen, dan betekent dat een aanzienlijke verhoging van de nu veel te lage bedragen. Is er daarnaast een goed begeleide omgang tussen kind en vader, dan zal hij deze 'alimentatie' zeker trachten op te brengen. Terwijl de moeder niet meer het gevoel heeft voor zich zelf de hand te moeten ophouden bij haar gewezen man. Of daarvoor te moeten vechten via advocaten en rechters. Over de activiteiten van de S.O.G.M. kunl u meer lezen in het S.O.G.M.-Kwartaalblad, dat elke laatste maand van een kalenderkwartaal verschijnt. Daarvoor kunt u schrijven naar het Algemeen Secretmiaat S.O.G.M., Liibeckstraat 73, Den Haag.
Handelingen Jubileumcongres K.N.M.G. (IV*) B l o k 2: N i e u w e
hulpmiddelen
Het gebruik van audiovisuele hulpmiddelen bij bet medisch onderwijs door F. J. H. Op 't Eijnde A. Waarom visualiseren?
zoveel mogelijk door de onderwijsresearch beantwoord moeten worden, afhangend van de sociologische omstandigheden waarin een land verkeert. Om deze audiovisuele middelen in een onderwijssysteem in te kunnen voeren moeten we eerst de vraag beantwoorden, waaraan zo'n onderwijssysteem dan wel moet voldoen, om genoemde middelen optimaal te kunnen gebruiken. In hoofdstuk ' D ' zullen we hierop terugkomen.
AIs antwoord krijgt men te horen: a. het onderwijs efficiSnter maken, b. her onderwijs effektiever maken. Aangezien het onderzoek van het onderwijs, zoals dit heden ten dage op onze universiteiten gebeurt, nog een jonge wetenschap is, dreigt het te verdrinken door de hoeveelheid moeilijkheden die men op zijn jonge schouders stapelt onder het motto: Dit zijn de redders van bet onderwijs. Zonder nu reeds het toekomstige slachtoffer te willen aanwijzen bij het falen van her wetenschappelijk onderwijs, zouden wij moeten teruggaan naar een oude Griekse wijsheid om het gestelde onder a. en b. redelijkerwijze aanneembaar te maken, namelijk: leren is een individuele zaak, gedaan door een individuele leerling, in een individueel tempo, in antwoord op een individuele motivering. Uitgaande van deze wijsheid heeft de World Health Organization een aantal basisprincipes van het leerproces vastgelegd in audiovisual aids to Learning (WHO/ EDUC/71.148), waarop later uitgebreider zal worden teruggekomen. AIs algemene gedragsregel van het onderwijs zouden we kunnen stellen dat de overdracht van kennis niet een uitstalkast moet worden van de hoeveelheid wetenschap, die een docent bezit, maar direct gericht moet zijn op het activeren van het leerproces bij de
* Voor deel I zie M.C. nr. 45, voor deel II M.C. hr. 46, voor deel III M.C. nr. 47(1974) 29.
B. Wat is visualiseren?
student en als zodanig in een democratisch leersysteem tweezijdig gericht moet zijn. Met andere woorden: hem te leren en aan te moedigen zijn eigen verantwoordelijkheid te hebben voor datgene war hij nog leert of hog nodig zal hebben in de toekom,q om zijn kenni," 'up to date' te houdcn fen aanzien van zijn vakuitoefening, hog sterker ten opzichte van zijn levensbeschouwing. Momenteel weten we, dat de huidige medische kennis zo snel verandert dat de geleerde st~ff reeds verouderd is tegen de tijd dat de student in de praktijk wordt los gelaten. Men dient dus te zoeken naar een onderwijssysteem waarin: a. het individueel karakter van de student bewaard dienl te blijven; b. het leerproces bij de student in werking wordt gezet. Om aan punt a. te voldoen dienen we her hele scala van audiovisuele middelen te kunnen hanteren. Vraag b. zal
Eigenlijk elke vorm van visuele overdracht van docent op student. Overdracht van kennis geschiedt vanouds reeds door mondelinge overdracht, waarbij het aantal leerlingen ten opzichte van de docent klein was, aangevuld door het aanschouwen van een aantal handelingen of onder toezicht verrichten van handelingen. Door de uitvinding van her schrift werd voor het eerst deze overdrachtmethode gevisualiseerd. De toename van de hoeveelheid en de toenemende gecompliceerdheid van de over te dragen kennis, het kwantitatieve probleem van het toenemend aantal studenten, de democratisering in het onderwijs en her daarmee gepaard gaande "two ways' onderwijs, bet onder A gestelde individuele karakter van de leerling hebben het noodzakelijk gemaakl, uit te kijken naar nieuwe audiovisuele middelen en methoden, kortweg genoemd: A.V.-media. Met andere woorden: A.V.-media zijn die middelen en methoden, welke ge(1974) MEDISCH CONTACT 29 1567
richt zijn op de kwalitatieve verbetering van een leer-proces, dat mensen doormaken. Zij kunnen in vele onderwijssituaties een wezenlijke bijdrage leveren tot verbetering en vernieuwing.
C. Welke soorten van visualisatie onderscheiden we?
We onderscheiden hierin drie niveaus, welke geleidelijk meer of minder in elkaar overgaan. Deze niveaus hebben tevens betrekking op de te investeren docenten en productietijd, de kostprijs, de hoogwaardigheid van de apparatuur en het niveau van het media-personeel.
Niveau 1: De docent geeft slechts opdracht tot vervaardiging en gebruik van de A.V.-media voor: a. visualisatie ter ondersteuning van de te behandelen stof; b. visualisatie voor het maken van steun- en herkenningspunten; c. visualisatie voor zelf-studie. a. Het onder a gestelde kunnen we zien als een A.V.-media reeks, zich uitstrekkend van tekeningen en grafieken in een boek tot aan TV-gebruik en direct behorend bij her betoog ter ondersteuning en verduidelijking van de stof. Ze mogen niet met elkaar in strijd zijn. Met andere woorden een tekening of schets op bijvoorbeeld een overhead-projector vertoond, of op een bord gemaakt, moet zoveel mogelijk in vorm en kleur overeenkomen met dewelke in het bijbehorend boek wordt gebruikt. b. Deze vorm kunnen we zien als het ouderwetse spiekbriefje, namelijk: bij het geven van onderwijs zullen we bij voorkeur de hoofdpunten uit ons betoog op een apart bord noteren of door middel van een grote tekening op her bord bevestigen. Aan her eind van de les kunnen we al deze hoofdpunten als dia's snel even laten zien. Steeds wakend, dat alle vormen van gebruikte A.V.-media niet met elkaar in tegenspraak zijn. Die dia's of layers gebruikt men bij de volgende les als 'warming-up', dat wil zeggen even een korte herhaling van het voorafgaande. Vooral, als opeenvolgende lessen in tijdseenheid wat ver uit elkaar liggen, (1974) MEDISCH CONTACT 29 1568
geeft deze methode een vol rendement uit de te geven les. De herinneringscurve geeft aan, dat bij een opname van de leerstof van 80% deze stof bijvoorbeeld na 4 weken nog voor 70% bij de student aanwezig is daarna zakt her sneller af. De genoemde tijd en zakkingspercentage zijn sterk afhankelijk van onderwerp en student, maar worden hier als gemiddeld voorbeeld gegeven. Geeft men nu na enige weken een injectie door middel van vertoning van de herinneringsdia's, dan is deze stimulans zodanig dat we ~le curve weer naar 80% zien gaan. Evenzo kunnen we een herhaling geven aan het einde van de totale stof, bijvoorbeeld voor een tentamen. c. De derde vorm is in wezen een soort combinatie van deze twee en wordt bijvoorbeeld gebruikt bij studenten, die niet aanwezig waren op het betrokken college of om andere redenen achter zijn geraakt. Zeer goed kunnen ze gebruikt worden indien men bij voortgaande studie een gedeelte van een basisstudie nodig heeft en deze snel wil repeteren, bijvoorbeeld: anatomische kennis van het eerste jaar heeft men nodig bij een cursus in verloskunde, in het vijfde jaal. Als A.V.-media worden dan meestal gebruikt een dictaat in combinatie met dia's en geluid of, indien het onderwerp beweging noodzakelijk maakt, 8 mm films in cassettes of videocassette recording.
Niveau 2: De docent wordt hier bijgestaan door een media-kundige en een onderwijs-kundige. (Zie ook Hoofdstuk F). We zien hier, dat de A.V.-media onderwijsintcgrerend gebruikt gaat worden, dat wil zeggen de invloed van de media op her onderwijs neemt toe en brengt een verschuiving in de rol van de docent, die meer als begeleider gaat functioneren. Op dit niveau spreekt men van 'Producties', welke kunnen bestaan uit: 1. film, 2. video-programma, 3. band/dia serie, 4. expositie. Dit betekent, dat het van de docent een lange voorbereidingstijd vergt, wat alleen zinvol is, wanneer zo'n 'productie' enkele jaren achtereen gebruikt kan worden en bovendien flexibel is door vervanging van kleine onderdelen, zodat door bijsturing de productie up to date gehouden wordt. Niveau 3: Op dit niveau werkt een
grote groep vakdeskundigen, mediaen onderwijskundigen van meer dan 66n universiteit samen tot her samenstellen van: leerpakketten, aangeboden via computer-systemen meer of minder gestuurd, zoals: a. computer managed instruction, b. computer assisted instruction.
D. V o o r w a a r d e n
Wat zijn nu de voorwaarden waaraan een onderwijssysteem moet voldoen alvorens men A.V.-media met maximum rendement kan invoeren? 1. Betrokken onderwijssysteem zal alle audiovisuele middelen steeds moeten beschouwen als hulpmiddelen bij het onderwijs. 2. Het leerresultaat van het leerproces waarbij de A.V.-middelen worden gebruikt moet: a. meetbaar zijn, b. in overeenstemming zijn met de doelstellingen. Anders kan men de onderwijskundige waardefactor niet uitdrukken ten opzichte van de gedane inspanning, zowel op personeel als financieel gebied bekeken. 3. Het zal democratisch moeten zijn, dat wil zeggen docent en student zullen beiden moeten instemmen met her gebruik van A.V.-middelen. 4. Tweezijdige communicatie gewaarborgd blijven.
moet
E. G-evolgen Gevolgen voor een docent, die A.V.-media bij zijn onderwijs gaat invoeren: Men kan zijn positie terugbrengen tot de zogenaamde deelfuncties, bijvoorbeeld: 1. beleid, 2. doen van fundamenteel onderzoek, 3. doen van onderzoek ten opzichte van het wetenschappelijk onderwijs, 4. de resultaten van her onderzoek omzetten in leerstof, 5. presentatie van die leerstof, 6. begeleiding van de studenten. Aangezien de afstand tussen docent en student groter kan worden bij het gebruik van een bepaalde range van A.V.-media (speciaal wanneer ze gebruikt worden bij oplossing van kwantitatieve problemen) is het zeer goed mogelijk, dat 66n docent niet meer alle deelfuncties kan volvoeren en dit moet
o v e r b r u g g e n d o o r het a a n s t e l l e n v a n a s s i s t e n t e n e n m e n t o r e n . D e z e assist e n t e n e n m e n t o r e n zullen ook w e e r g e t r a i n d d i e n e n te w o r d e n in her gebruik v a n A . V . - m e d i a en v r a g e n moet e n b e a n t w o o r d e n of d o o r s p e l e n a a n de d o c e n t ter e v a l u a t i e v a n her leerproces.
F. Verschil tussen 'software' en 'hardware'
S t e e d s m e e r zien we d e z e A m e r i k a a n se terminologie in o n s t a a l g e b r u i k opd u i k e n , z o d a t we zullen p r o b e r e n o m de b e t e k e n i s p e r definitie redelijk vast te stellen. O n d e r " h a r d w a r e ' w o r d t v e r s t a a n alle a u d i o v i s u e l c m i d d e l e n , dat wil zeggen allerlei m e e r of m i n d e r t e c h n i s c h e s y s t e m e n die d i e n e n o m de ' s o f t w a r e ' dat is de g e v i s u a l i s e e r d e l e e r s t o f o v e r te b r e n g e n a a n de verb r u i k e r c.q. s t u d e n t . B i j v o o r b e e l d : de t e k s t in e e n b o e k k u n n e n we de 'softw a r e ' n o e m e n , terwijl het papier, de inkt enz. de ' h a r d w a r e ' is, w a a r d o o r het mogelijk w o r d t o m de l e e r s t o f o v e r te b r e n g e n aan de s t u d e n t . De i n h o u d v a n de t e k s t zal d o o r de d o c e n t (onderwijsdeskundige) w o r d e n bepaald. Her m e e t r e s u l t a a t ter e v a l u a t i e d o o r de onderwijskundige. De visuele preselatatie, zoals l e t t e r v o r m e n g r o o t t e , tekstindeling, t e k e n i n g e n e n f o t o ' s d o o r de m e d i a k u n d i g e . Dit principe v a n t e a m v e r b a n d geldt e v e n z o o o k v o o r de m o d e r n e v o r m e n v a n o v e r d r a c h t zoals film en T . V . M e n zal d u s bij e e n A . V . - p r o d u c t i e , dat wil zeggen e e n c o m b i n a t i e v a n ' s o f t w a r e ' e n ' h a r d w a r e ' e e n aantal m e n s e n in t e a m v e r b a n d nodig h e b b e n , die we k o r t w e g in e e n d r i e h o e k s a m e n v a t t e n , n a m e l i j k o n d e r w i j s d e s k u n d i g e of vak-
d e s k u n d i g e , d e d o c e n t (DOC), o n d e r wijskundige (OWK), mediakundige (AMK).
G. A . V . - m i d d e l e n
Welke A.V.-middelen kent men en s t a a n ter b e s c h i k k i n g v a n de d o c e n t ( b e s p r e k i n g v a n d e z e m i d d e l e n vindt m e n in deel 2)?
H. Eisen
E i s e n die m e n in het a l g e m e e n a a n s o f t w a r e m o e t stellen: 1. De juiste k e u z e v a n her hulpmiddel of c o m b i n a t i e . 2. V e r o o r z a a k t het e e n m a x i m a a l leereffect, b i j v o o r b e e l d e e n film o v e r v e n a - p u n c t i o n zal alleen e f f e c t h e b b e n als d e z e gevolgd w o r d t d o o r de praktijk.
1. g e s p r o k e n w o 0 r d 2. stencil en b o e k 3. het b o r d : a. n o r m a a l b o r d , b. glasb o r d , c. U . V . - b o r d 4. flanel b o r d 5. p a p i e r e n b o r d 6. o v e r h e a d p r o j e c t o r 7. d i a p r o j e c t o r : a. h a n d b e d i e n i n g , b. a u t o m a a t , c. groot f o r m a a t
3. A c t i v e e r t het de s t u d e n t tot a a n z e t ting v a n zijn l e e r p r o c e s , b i j v o o r b e e l d e e n w e r k b o e k m e t dia's. 4. Is het materiaal geschikt. V a a k w o r d t iets g e t o o n d dat a f w i j k t v a n het l e s p r o g r a m m a . De d o c e n t m o e t steeds zeggen: ' D a t is niet g o e d ' , 'Dit is o u d ' enz. 5. Is bet materiaal v a n g o e d e technis c h e kwaliteit. 6. Zijn de k o s t e n v a n v e r v a a r d i g i n g in p r o p o r t i e tot het p r o d u c t .
8. b a n d r e c o r d e r Literatuur
9. c o m b i n a t i e v a n d i a p r o j e c t o r m e t bandrecorder 10. de film met of z o n d e r gcluid: a. 8 m m , b. 1 6 m m , c. lusfilms, d. c a s s e t t e films 1 1. televisie en r e c o r d e r i n g : a. professionele r e c o r d e r s , b. c a s s e t t e r e c o r d e r s 12. d e o n d e r w i j s m a c h i n e : a. e e n v o u dige l e e r m a c h i n e , b. g e p r o g r a m m e e r d e l e e r m a c h i n e , c. c o m p u t e r m a n a g e d i n s t r u c t i o n , d. c o m p u t e r a s s i s t e d instruction 13. t e n t o o n s t e l l i n g e n musea.
1. Frank B. Penton M.S. Ed en Thomas V. Felder Ed D, Audiovisual aids to learning. 2. W. P. Janssen, Onderwijs Technologie. 3. Meeting of experts on teaching and learning methty,ls in University Institutions - Report joint Unesco - IAU research Programme 1%9. 4. Universitair Media beleid 1974 - Universiteit Utrecht. 5. The fourth revolution a report, issued by the Carnegie Commission - 1972. 6. Audio-visuele middelen van A tot en met Z - C. D. Faber.
(1974) MEDISCH CONTACT 29 1569
Gdintegreerd Ziekenhuis Informatie Systeem door Prof. Dr. A. R. Bakker
Her doet me bijzonder veel genoegen dat u me de gelegenheid biedt om uw aandacht te vestigen op een nieuw technisch hulpmiddel dat zich ontwikkelt en dat, naar ik stellig geloof, een flinke invloed zal hebben op de gezondheidszorg.Het getuigt van vitaliteit van uw 125 jaar oude Maatschappij dat u bij het bereiken van deze hoge leeftijd niet slechts gelegenheid geeft dit feestelijk te vieren, maar in het programma ook ruimte reserveert voor informatie over nieuwe technieken, in dit geval informatie over informatieverwerking. Als titel van de voordracht zou ik willen kiezen: 'Het concept gei'ntegreerd Ziekenhuis [nformatie Systeem als antwoord op het informatieprobleem van het ziekenhuis'. De eerste vraag die zich opdringt is natuurlijk: 'Is er dan een informatieprobleem in het ziekenhuis?'. Ais antwoord kan gewezen worden op de toenemende last van het administratieve werk op de verpleegafdelingen, de ontwikkeling van de medische techniek die tot gevolg heeft dat steeds vaker meerdere specialismen betrokken zijn bij de behandeling van dezelfde patii~nt; hierbij wordt in steeds sterker mate gebruik gemaakt van de diensten van hulpafdelingen, zoals laboratoria en r/Sntgenkamers. De situatie waarmee we nu moeten leven is er een, waarbij ondanks het feit dat velen reeds een voor hen onacceptabel groot percentage van hun tijd besteden aan administratief werk (het invullen van formulieren, het overschrijven van gegevens, bet bijhouden van lijsten), de traagheid en onvolkomenheid van de informatie-uitwisseling en een te beperkte co6rdinatie remmend werken op de efficiiSntie van het ziekenhuis. Zodta zich een nieuwe techniek presenteert zal in het algemeen de vraag opkomen of deze in een bepaald probleemgebied toepasbaar is, in dit geval de vraag of de computer verlichting kan brengen. (1974) MEDISCH CONTACT 29 1570
- De opgeslagen informatie is slechts snel toegankelijk mits de structuur adequaat is voor de vraagstelling, bijvoorbeeld het zoeken van een persoon op adres in een bestand dat op naam is gesorteerd is tijdrovend. - Het herkennen van relaties - patroonherkenning - is niet of nauwelijks weggelegd voor computers (wat bijvoorbeeld diagnostiek, behalve in welgedefinieerde situaties, moeilijk maakt).
Nemen we de computer in beschouwing dan vallen de volgende sterke punten op: Van oudsher zijn ze in staat een grote hoeveelheid gegevens op te slaan en op diverse wijzen gesorteerd en getotaliseerd weer te geven; zijn ze uiterst betrouwbaar, war van het menselijk overschrijven bijvoorbeeld niet gezegd kan worden; zijn ze in staat om tevoren beschreven Iogische verwerkingsschema's (programma's) zeer snel uit te voeren. Tegenwoordig zijn de geheugens ook zeer snel toegankelijk, zijn de computers in staat vele activiteiten simultaan te verrichten en maakt de ontwikkeling van datacommunicatie-faciliteiten gebruik op afstand mogelijk. Zwakke punten mogen niet onvermeld blijven: - Computers zijn slechts in staat welgedefinieerde probleemstellingen te verwerken; deze moeten uiteen gelegd zijn in eenvoudige handelingen en eenduidige beslissingen. Het is bijvoorbeeld in principe niet moeilijk een kunstmaan naar de maan te dirigeren (het rekenschema is bekend); het is wel moeilijk een patroon voor een kostuum in een zo klein mogelijke lap van gegeven breedte onder te brengen (het rekenschema is niet bekend).
Gezien de problemen met de informatieverzorging en de co6rdinatie binnen het ziekenhuis ligt het concept ge'integreerd Ziekenhuis Informatje Systeem niet ver weg. Dit kan als volgt aangeduid worden: Leg alle gegevens die beschikbaar komen, 66nmalig geordend vast in een computergeheugen en maak deze gegevens snel toegankelijk voor bevoegden op het moment dat ze de gegevens nodig hebben. Hiertoe worden op zeer vele plaatsen computer-eindstations opgesteld voor in- en uitvoer. Laat de computer de gegevens controleren op bestaanbaarheid en consistentie met andere geregistreerde gegevens. Laat bovendien de computer toezien op een efficient beheer van de capaciteiten van het ziekenhuis. Nog even de essenti~le elementen: eenmalige vastlegging (geen overschrijven), toegankelijk voor bevoegden - op het moment dat de gegevens nodig zijn - , kwaliteitsbewaking, co6rdinatie en capaciteitsbeheer. Deze ZIS-gedachte is niet nieuw en komt al gedurende een geruime periode (5 ~ 8 jaar) in de literatuur voor als THIS (Total Hospital Information System), de realisering blijkt echter verre van eenvoudig, de problemen die zich bij pogingen tot realisatie ervan voordoen vallen uiteen in de volgende groepen.
Technische: De omvang van de gegevensverzameling in een dergelijk sys-
teem is zodanig dat pas sinds een paar jaar een adequate technische oplossing voor de opslag voorhanden is in de vorm van grote schijvengeheugens. Her bepalen en betrouwbaar onderhouden van een organisatie-structuur van de informatie zodat de gewenste informatie snel teruggevonden kan worden is zeker geen eenvoudige opgave; door schade en schande wordt hier geleidelijk aan meer kennis verkregen. De ontwikkeling van de computer-eindstations is hog vrij recent. Over de vereiste structuur van de interne organisatie van computersystemen (besturingssystemen) die vele dozijnen computer-eindstations moeten bedienen begint pas nu wat meer bekend te worden, waarbij dan hog een zeer snelle centrale verwerkingseenheid vereist is (ca. 500.000 operaties per sec.). Is 66n van deze twee structuten - besturingssysteem of bestandsorganisatie - niet goed, dan wordt de antwoordtijd van een eindstation onacceptabel lang en bet systeem onbruikbaar.
Organisatorische: Teneinde effectief van een computersysteem gebruik te kunnen maken, moeten de organisatorische kanten van her ziekenhuis voldoende ontwikkeld zijn, immers de computer kan slechts werken met programma's die gebaseerd zijn op welgedefinieerde logische schema's. Met name de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de diverse betrokkenen (= gebruikers) dienen duidelijk omschreven te zijn. Doordat aan dit punt vaak onvoldoende aandacht wordt geschonken eindigden diverse automatiseringspogingen in een chaos.
moeid is met de realisatie van een dergelijk Ziekenhuis Informatie Systeem, z6 groot dat geadviseerd werd kennis en ervarig op dit gebied op te doen door middel van een experiment op ware schaal. Dit experiment was voorzien in een academisch en een algemeen ziekenhuis. Nadat her plan in maart 1969 was opgesteld, volgde in maart 1970 een principe-akkoord van het departement van Onderwijs en Wetenschappen voor een experiment in het Academisch Ziekenhuis Leiden; van het experiment in een algemeen ziekenhuis werd afgezien. In maart 1972 werd een projectplan voor het ZIS-project, primair uit te voeren in het Academisch Ziekenhuis Leiden, ter goedkeuring aan her Nederlands Orgaan voor de Bevordering van de Informatieverzorging (NOBIN) aangeboden, waarna in de zomer van dat jaar met de uitvoering ervan een aanvang gemaakt kon worden. Een lange periode van praten ging aan het project vooraf, dat is tot op zekere hoogte verlies, echter de ontwikkeling van de technologie stond niet stil, waardoor we in staat waren, hiervan profiterende, een nieuwe richting te kiezen waarbij 'lage' exploitatiekosten gepaard zullen gaan aan een grote mate van flexibiliteit en betrouwbaarheid terwijl de protectie van de gegevens de zo dringend vereiste aandacht zal kunnen krijgen. Alvorens in te gaan op de realisatie van
het project lijkt her me goed de doelstelling ervan hog te benadrukken. Met: 'Integratie van de informatiestromen' (de medische ~n de administratieve) streven we na: a) een grotere efficiEntie bij het gebruik van de beschikbare middelen en faciliteien van het ziekenhuis. Dit is te realiseren door: - een verbeterde communicatie; door de toegankelijkheid van de gegevens op te voeren; door een snellere berichtgeving waardoor bijvoorbeeld ook duplicatuur van onderzoekingen voorkomen kan worden; - het overbodig maken van een hoeveelheid routinematig administratief werk, waardoor het beschikbare personeel weer bet werk kan doen waarvoor het is opgeleid (en gemotiveerd); een co6rdinatie van de afspraken door middel van een ge'integreerd reserveringssysteem; dit levert zowel een betere benutting op van de behandelingscapaciteit als minder tijdverlies voor de patient; - een beter inzicht voor de beherende instanties over het reilen en zeilen van het ziekenhuis. -
b) een kwalitatieve verbetering v a nde gezondheidszorg te realiseren door: - een snellere observatie van de patient (verbeterde toegankelijkheid van de gegevens, snellere rapportering,
Acceptatie: Dikwijls is men gestoten op grote (sores onoverkomenlijke) acceptatieproblemen, de computer werd niet geaccepteerd als een waardevol nieuw stuk gereedschap maar werd ervaren als 'een lastig te bedienen apparaat waaraan je je werkwijze moet aanpassen', 'een apparaat dat veel te traag werkt en vaak hog helemaal niet', 'een apparaat dat een kille werksfeer oproept', 'een gril van de directie die geen verstand van de medische praktijk heeft', 'een bedreiging van de bestaande orde'. Ondanks deze veelal negatieve ervaringen achtte de Werkgroep Medische Informatie onder voorzitterschap van Prof. Zoutendijk her belang, dat ge-
Figuur 1 (1974) MEDISCH CONTACT 29 1571
co6rdinatie van onderzoeken) waardoor ook de behandeling eerder kan aanvangen; meer controle op de uitvoering van de behandeling en een betere follow-up; - ondersteuning van. bepaalde soorten medische beslissingen: door de toepassing van beslissingsschema's en controlelijsten die door de betrokken medici zijn opgesteld (Een voorbeeld hiervan is de dosering van bepaalde soorten medicamenten, bijvoorbeeld antistolling). -
c) ondersteuning van research en onderwijs: - in de geordende gegevensverzameling is het verioop van een ziektebeeld beter te volgen, kan een beter inzicht ontstaan in de resultaten van behandelingen, kan het onderzoek van onbekende correlaties een innoverend effect hebben op de medische wetenschap; - door een betere toegankelijkheid van de gegevens kunnen relevante voorbeelden voor het onderwijs beter geordend gepresenteerd worden. Als algemene doelstelling komt hier nog bij dat de kennis en ervaring, opgedaan bij dit project, ten goede 9dienen te komen aan andere ziekenhuizen en de gezondheidszorg in her algemeen. In aansluiting op deze meer theoretische beschouwingen wil ik u in een wel erg kort tijdsbestek, ook een indruk geven van de praktische realisering; hoe manifesteert de computer zich? Tijdens de bespreking van de figuren wijs ik u reeds op enkele belangrijke uitvoeringsaspecten van het project waarop ik dan naderhand nog expliciet hoop terug te komen. De figuren hebben betrekking op het project in bet Academisch Ziekenhuis Leiden.
Figuur 1 toont de computerruimte waarin een twcctal nugenoeg identieke computersystemen sluan opgesteld. Ik toon u dit 'hart" vztn het systeem, juist omdat gebruikers het in de dagelijkse praktijk zelden zien, waardoor bet iets mysterieus zou kunnen worden ('big brother' komt maar al te snel om de hoek kijken). U zult zich ",ffvragen of het nu direct al nodig is om met twee systemen te beginnen en het antwoord (1974) MEDISCH CONTACT 29 1572
Figuur 2 is ja; hoewel computers uiterst betrouwbaar werken (met name dankzij vele interne controles) zijn ze wel regelmatig enkele uren tot enkele dagen gestoord (circa 1 keer per maand). Als we een gegevensverzameling in het ziekenhuis via computer-eindstations toegankelijk willen maken, moet hij ook inderdaad toegankelijk zijn en dus beschikbaar. Met de twee systemen wordt dit in een groot percentage van de tijd bereikt. Sinds I april van dit jaar schrijven we in het Academisch Ziekenhuis Leiden pati~nten in met behulp van computer-eindstations waarbij altijd een systeem met het pati~ntenbestand van circa 220.000 pati~nten beschikbaar is. De ene machine is productiemachine met de echte databank, de tweede is reserve voor productie en verder bestemd voor ontwikkelingswerk dat niet op de echte gegevens plaatsvindt.
De figuren 2 en 3 en 4 tonen de balie bij
Figuur 3
het Centraal Inschrijvingspaviljoen van het Academisch Ziekenhuis Leiden waar pati~nten via een in de balie ingebouwde monitor kunnen zien en controleren wat de receptioniste met behulp van een computer-eindstation inschrijft.
In figuur 5 zien we van dichtbij een beeldscherm computer-eindstation; de gebruiker kan gegevens intypen op het toetsenbord; de ingetypte tekens verschijnen in het algemeen op het
Figuur 4
scherm, evenals de 'antwoorden' van de computer. In de figuur is het resultaat van de, entree-procedure van het systeem te zien. Een gebruiker begint met de 'aandacht' van het systeem te trekken door de letters AZL in volgorde te typen, gevolgd door een 'carriage return'. Het systeem meldt zich daarop, geeft datum, tijd en aansluitnummer van het eindstation, vervolgens vraagt het de gebruiker zijn gebruikersnummer in te typen. Indien dit een valide nummer is vraagt het systeem her wachtwoord. Dit wachtwoord is individueel, het kan door de gebruiker via het eindstation op ieder gewenst moment gewijzigd worden zodra hij toegang tot' her systeem verkregen heeft. Om uitlekken van het ingetypte wachtwoord te voorkomen, verschijnt het niet op het scherm. Gebruikersnummer en wachtwoord samen identificeren een gebruiker en stellen alle faciliteiten waar deze gebruiker recht op heeft beschikbaar. Is het wachtwoord fout dan wordt de toegang geweigerd (le deel van de figuur). Een interessant punt is de welkom-boodschap waarin tevens de datum en de tijd van de vorige keer dat deze gebruiker het systeem gebruikte vermeld zijn; dit is een belangrijk onderdeel van bet protectie-mechanisme. Mocht het wachtwoord van deze gebruiker in verkeerde handen komen en zou er misbruik van gemaakt worden dan blijkt dit uit de volgende 'welkom'-boodschap. De volgende acties zijn dan gewenst: het wachtwoord wijzigen; de beheerder van her systeem aan de hand van het~ door bet systeem zelf geregistreerde gebruik laten nagaan w a t e r op dat tijdstip is opgevraagd, toegevoegd of gewijzigd zodat eventuele schade tot een minimum beperkt kan worden; in het vervolg zorgvuldiger met het wachtwoord omspringen. Zodra men is toegelaten tot het systeem staan bepaalde functies (programma's) ter beschikking van de gebruiker (N.B.: per gebruiker is vastgelegd welke functies die speciale gebruiker mag aanroepen). In figuur 6 is de functie Pati~ntinschrijving aangeroepen. Dit houdt in dat nagegaan moet worden of de patient al bekend is in het bestand en zo ja, of z'n administratieve gegevens nog kloppen. Is een patient reeds bekend dan kunnen bij de behandeling van het nieuwe ziektegeval de
Figuur 5
gegevens van voorgaande gevallen mede in aanmerking worden genomen. Is de patient niet bekend dan worden de administratieve gegevens ingevoerd. De figuur toont her schermbeeld nadat van de patient geboortedaturn en vier tekens van de achternaam gegeven zijn. Er blijkt een kandidaat te zijn die aan deze gegevens voldoet, dit zegt beslist niet dat de patient reeds bekend is, daartoe moeten de overige gegevens bekeken worden wat dan ook zichtbaar is op het plaatje. De functie patiEnteninschrijving (waarbij heel wat meer komt kijken dan hier aangeduid is) werkt binnen her Academisch Ziekenhuis Leiden momenteel operationeel; voor alle poliklinische patiEnten met vijf inschrijfterminals en drie schrijvende terminals voor het vervaardigen van formulieren die aansluiten op de 'klassieke' administratie. Het patiEntenbestand is de basis van her Ziekenhuis Informatie Systeem; eraan gekoppeld is per patient het patiEntvervolgrecord waarin allerlei soorten informatie opgeslagen kan worden. Een voorbeeld daarvan zijn ontslag diagnoses; gedurende vijf jaar werden deze bij het Academisch Ziekenhuis Leiden reeds geregistreerd en batchgewijze met de computer verwerkt. Nu zijn deze diagnoses ook in de databank opgeslagen en zijn via
CWIIIPA.~~ ( I)PIIIT. NiJIl~t : ( P..)QB.0IIT .... :SW~ ( 3)0BiJIf~... : It ( 4)llllll IWI... : ( 5)IIWl WIOUIL: ( 6)-14/IXIIIWm:
( i O ~ :
CWlU0Ba ? I S : .
Figuur 6 computer-eindstations direct opvraagbaar (voor bevoegden).
Figuur 7 geeft een voorbeeld van zo'n diagnoselijst waar per diagnose is vermeld de datum, de afdeling, de tekst (HICDA) en eventueel commentaar. Ook de uitslagen van het centraal klinisch chemisch laboratorium zijn in de databank opgeslagen, ze worden in de dagelijkse routine verslaglegging gebruikt voor het vervaardigen van cumulatieve uitslagenlijsten. In experimentele vorm zijn ze via terminals per patient opvraagbaar. (1974) MEDISCH CONTACT 29 1573
IN HET BL(IIIEIH (WANHI~ BLLF.SQOEI)~'~T) gERK IN EIBEH IrlUISHI]I.I)I~
I 2 3 4 6 7
DE I
~
Figuur 7 Een toepassing waar het integratie-aspect fraai tot zijn recht komt is de automatisering bij de trombosedienst. Op beperkte schaal zien we hier pati~ntinschrijving, afspraken, laboratoriumbepaling, medisch dossier, doseren, doseringsvoorschrift en facturering. Om deze redenen vindt de automatisering van deze dienst in het kader van het ZIS-project plaats. De bestanden zijn inmiddels via terminals gevuld en met de programma's wordt proefgedraaid. Juist doordat diverse categorie~n personeel direct met de terminals communiceren wordt hier veel ervaring opgedaan; voor het NOB I N - Z I S - p r o j e c t de eerste toepassing waar de artsen direct met de computer samenwerken (bij de conversationele dosering). Een ander onderdeel van ZIS dat niet onvermeld mag blijven is de conversationele anamnese waarbij een patient in vraag- en antwoordspel met de computer zijn medische historie vermeldt. Op grond van de gegeven antwoorden wordt door een computerprogramma de volgende vraag gesteld. Bij iedere vraag heeft de patient de keuze uit een aantal genummerde antwoorden. Door het nummer in te typen geeft hij het juiste antwoord aan. Aan het eind van het programma typt de computer een samenvatting van de belangwekkende antwoorden. Figuur 8 geeft een voorbeeld van de conversatie. N u ik heb getracht aan de hand van enkele voorbeelden uit de realisatie van het NOBIN - ZIS-project een globale indruk te geven van waar het om gaat en te laten zien dat een zekere praktische realisatie bereikt is (het zijn niet louter dagdromen!), lijkt het me goed een aantal belangrijke facetten (1974) MEDISCH CONTACT 29 1574
?
IK
(_)
Figuur 8 van het project en de huidige stand van zaken te noemen: - Het NOBIN - ZIS-project is sterk aigestemd op de gebruiker, de wijze van werken is in hoge mate conversationeel. Bij de ontwikkeling van systeemdelen zijn implementatieteams ingeschakeld die zijn samengesteld uit vertegenwoordigers van de (toekomstige) gebruikers en enkele medewerkers van de dienst informatieverwerking. Dit team is betrokken bij zowel de specificatie als de invoering van het systeemdeel. De voordelen zijn twee~rlei; de specificaties zijn aigestemd op de praktijk en bij de invoering zijn binnen de gebruikende aideling supporters aanwezig die het systeem (dat meestal op het moment van invoering nog wel wat kinderziekten zal hebben) een warm hart toedragen.
Figuur 9
-- Het systeem is opgebouwd rond een centrale databank waarin we enerzijds de pati~ntgebonden gegevens aantreffen en anderzijds de gegevens over de capaciteiten van de faciliteiten van het ziekenhuis (figuurg). De pati~ntgebonden gegevens omvatten de diagnoses, laboratoriumuitslagen, pati~ntlocatie-gegevens, afspraakgegevens. De pati~ntgebonden gegevens zijn opgeborgen in logische blokken, elk voorzien van een type-indicatie, een datum, een auteur en een autorisatie-indicatie. - De gebruikers communiceren met her systeem door middel van computer-eindstations (beeldschermen of schrijvende), deze wisselen in het algemeen berichten uit met programma's of programma-pakketten die een beperkte applicatiefunctie behartigen.
- I)e betrouwbaarheid van het systeem krijgt grote aandacht. Dit uit zich zowel in een duplicering van de apparatuur als in het principe van positieve applicatie-programmering van de gegevens, terwijl aan de protectie van de gegevens grote aandacht wordl besteed. - ttel sysleem zal op den duur meer dan 100 terminals bedienen; de integrale kosten (apparatuur-afschrijving, onderhoud, ruimte, bediening) zullen dan circa f 1.000,-- per terminal per maand bedragen. Dit is voor een dergelijk systeem bijzonder goedkoop (in her algemeen zijn dergelijke systcmen nu 2 h 3 keer zo duur). De structuur van de databank is aangepasl aan deze applicatie en overigens niet bekend ann de applicatie-programma's die via een formele interface met de databank communiceren; dit maakt aanpassing van de structuur aan het gemeten gebruikspatroon mogelijk. in een hogere programmeertaal, dit om overdracht naar andere apparatuur mogelijk le maken. -
- A p p l i c a t i e - p r o g r a m m e r i n g
De stand van zaken is nu als volgt: De twee computersystemen zijn geinstaUeerd, 6~n machine is beschik-
baar voor productie van 's-morgens 07.30 uur tot 's-avonds 20.00 uur. Er zijn dan 23 eindstations aangesloten. De databank is gevuld met de identificerende gegevens van 220.000 patiEnten. Deze gegevens kunnen vanaf eindstations opgevraagd en gemuteerd worden. De poliklinische inschrijving vindt voor 100% via deze eindstations plaats door middel van vijf beeldscherm-eindstations bij her Centraal lnschrijvingspaviljoen. - In de databank zijn circa 300.000 diagnoses (HICDA-kode) opgeborgen, deze zijn via terminals toegankelijk (voor bevoegden !). De verslaglegging van het klinisch chemisch laboratorium loopt dagelijks via dit computersysleem. Het betreft zowel de dagelijkse uitslagen als een cumulatieve rapportering, alsmede kwaliteitscontrole en gegevens ten behoeve van de facturering. - Voor her bacteriologisch laboratorium is de verslaglegging in proefproductie. Voor de trombosedienst is een gegevens-verwerkingssysteem ontwikkeld waarbij aan de hand van de stollingstijd, de medische historie en conversationele doseringsaanwijzingen van de arts dagelijkse doseringsvoorschriften worden vervaardigd. Met dit systeem wordt proefgedraaid. -
-
-
Er is een experimenteel systeem voor conversationele anamnese dat op beperkte schaal in de praktijk beproefd wordt. - Diverse ldeinere applicaties werken met terminals, zoals antibiotica laboratorium, pathologische scheikunde en radiologie. -
Met het vorengaande heb ik getracht een indruk te geven van een aspect van de ontwikkeling van de computertoepassing in de medisch sector. Deze indruk zal onvolledig zijn, wel hoop ik dat duidelijk is geworden dat vo~r her opslaan en terugzoeken van gegevens, voor de communicatie, voor een beter beheer van de beschikbare capaciteil van de faciliteiten en voor een direcle onders~euning van her rnedisch hande[en, de computer mogelijkheden biedt. De meeste van deze moge[ijkheden moeten hog ontgonnen worden maar de eerste resultaten zijn er nu! De vrees voor een 1984-wereld in het ziekenhuis hoop ik niet aangewakkerd te hebben. Ik doe een beroep op u, medici, de ontginning niet over te laten ann lechnici doch le participeren. Uw inbreng is onontbeerlijk om dit nieuw soort gereedschap tot een succes te maken en de mogelijkheden daartoe zijn in essentie aanwezig, dat verzeker ik u.
Skylab opent de weg naar Mars d o o r H. J. Penn, arts Her Apollo programma (1%7-1972) heeft een schat aan medische gegcvens opgeleverd. Aan de hand van de balans- en electrolytenstudies bij de Apollo-astronauten was men in staat een hypothese op te stellen betreffende de aanpassing van her menselijk lichaam aan de gewichtloosheid. De Skylab-astronauten moesten deze theorie, die een fase van evenwicht na circa 4 weken voorspelde, bevestigen. Nauw hangt daarmee samen de bdangrijkste vraag die men zich steeds stelde tijdens her Skylab-project: 'zijn langdurige, bemande vluchten, zoals naar Mars, in de toekomst mogelijk?" Ter beanlwoording van deze vraag werden drie ruimtevluchlen gemaakt.
Skylab 2:28 dagen, Skylab 3: 59 dagen, Skylab 4 : 8 4 dagen. De belangrijkste apparatuur in bet werkcompartiment van de driekoppige bemanning bestond uit een LBNPC (Lower Body Negative Pressure Chamber) en een ergometerfiels. Aan de hand van de dagelijkse experimenten op de fiets en in de drukcylinder was de conditie van de astronaut bij langdurige gewichtloosheid meetbaar. De balansstudies bij de Skylab-astronauten wezen uit, dat na instelling van een nieuwe vloeistof- en electrolytenbalans, na circa 4 weken er geen veranderingen meer plaats hebben in her metabolisme van de gewichtR e s a d t a t e n :
(1974) MEDISCH CONTACT 29 t575
loze a s t r o n a u t . H e t e x p e r i m e n t in de L B N P C m a t de o r t h o s t a t i s c h e t o l e r a n tie v a n d e a s t r o n a u t . I m m e r s , d o o r e e n negatieve druk op bet onderlichaam w o r d t pooling v a n b l o e d in de b e n e n o p g e w e k t , w a a r d o o r o r t h o s t a t i s c h e labiliteit o n t s t a a t . D e m a t e v a n d e z e labiliteit blijkt d e b e s t e g r a a d m e t e r voor de conditie van hart en bloedvaten. De n e g e n S k y l a b - a s t r o n a u t e n v o e r d e n dit e x p e r i m e n t 125 k e e r uit. T w a a l f k e e r , w a a r v a n n e g e n k e e r in de e e r s t e 20 d a g e n , w e r d de p r o e f w e g e n s d r e i g e n d e collaps a f g e b r o k e n . De graf i e k e n w e z e n uit dat het h a r t e n zijn r e g e l m e c h a n i s m e n n a circa 20 d a g e n g e w i c h t l o o s h e i d c o n d i t i o n e e l op h u n d i e p t e p u n t w a r e n . Bij langere v l u c h t d u u r trad e e n stabilisering o p v a n pols en tensie tijdens het LBNPC-experim e n t . O o k n a t e r u g k e e r o p a a r d e was her h e r s t e l v a n d e laatste b e m a n n i n g (in v i e r d a g e n ) o p v a l l e n d r e e l sneller d a n v a n de v o r i g e n (in 22, r e s p e c t i e v e lijk 30 dagen). E e n z e l f d e t e n d e n s zag m e n bij de p r o e v e n op .de e r g o m e t e r f i e t s . D e S k y l a b - 4 - a s t r o n a u t e n v o e r d e n h e t prog r a m m a vier d a g e n na de l a n d i n g al w e e r b i n n e n de g e s t e l d e s t a n d a a r d n o r men uit. Bij de Skylab-2- e n - 3 - a s t r o n a u t e n d u u r d e dit r e s p e c t i e v e lijk 16 e n 5 d a g e n . D a a r n a a s t zag m e n een duidelijk positief verband tussen her aantal ' k i l o m e t e r s ' afgelegd o p d e fiets in de r u i m t e , en de c o n d i t i e v a n de astronaut.
Nieuwe Medische Informatiekaart der K.N.M.G. Na geruime tijd van voorbereiding is beschikbaar gekomen de nieuwe Medische Informatiekaart van de Maatschappij Genet~kunst. Anders dan de oude kaart, bestaat de nieuwe versie uit meerdece delen: -
een vaste omslag bevattende alle min of meer constante.gegevens;
-
een medicamentenkaart, te gebruiken wanneer ten patii~nt langdurig sterk werkende genet~middelen gebruikt; een ~accinatiekaart, uit te reiken zodra de palii~nt wordt ge'immuni~eerd;
-
een transplantatie-verklaring waarmee de patii-~ntzijn instemming betuigt met orgaantransplantatie na zijn dood.
I)e laatste drie kaarten zijn Io~e inlegbladen, behorende bij de omslag; het geheel zit in een plastic hoesje. Per set bedragen de kosten f l , - - linclusief plastic hoes).
l,o~se kaarten en plastic etuis kosten resl~.ctievelijk f 0,25 en f 0,10 per stuk. De mogelijkheid slaat open om andere gegevens in de omslag le leggen; anti-stollingskaarten, electrocardiogram, etc. De nieuwe kaarten kunnen vanaf heden per briefkaart bij de K.N.M.G. in Utrecht worden besteld. Een voorbeeld van de verlangde bestel- en betaalwijze vindt u hieronder afgedrukt. Bij toezending ontvangt men automatisch een bestelkaart voor de volgende bestelling. Tevens worden formulieren meegezonden waarop de patii~nt, voor uitreiking, een aantal gegevens kan invullen. Dat vergemakkelijkt de opmaak van de medische informatiekaarl door praktijkassistente of secretaresse.
Model-Bestelkaart aan K.N,M.G. te Utrecht Conclusie
1. De n e g a t i e v e d r u k c y l i n d e r - p r o e v e n in e e n r u i m t e c a p s u l e zijn e e n g o e d e g r a a d m e t e r v o o r de c o n d i t i e v a n de b e m a n n i n g t i j d e n s de v l u c h t e n her h e r s t e l d a a r v a n n a t e r u g k e e r o p aarde. 2. De c o n d i t i e v a n d e g e w i c h t l o z e a s t r o n a u t s t a b i l i s e e r t zich n a circa 4 w e k e n e n v e r b e t e r t zelfs, mits mins t e n s 11/2 u u r p e r dag o p de e r g o m e t e r fiets in de c a p s u l e g e t r a i n d w o r d t . D e z e en a n d e r e r e s u l t a t e n , zoals die van de botdemineralisatie metingen en de s l a a p s t u d i e s bij d e S k y l a b - a s t r o n a u ten, w e t t i g e n e e n o p t i m i s t i s c h e kijk op e e n b e m a n d e v l u c h t n a a r de v o l g e n d e planeet: Mars.
(1974) MEDISCH CONTACT 29 1576
Verzoeke aan onderstaand adres spoedigst te zenden: ......................... ......................... ......................... ......................... ....... : ................. ......................... .........................
Medische informatiekaarten Medicamentenkaarten Vaccinatiekaarten Transplantatiekaarten Plastic etuis Volledige sets inclusief etuis Aanvraagformulieren van patii~nten
fl 25 ct. f ,,. 25 ct. f ,, 25 ct. f ,, 25 ct. f ,, 10 ct. f ,, 100 ct. f (gratis) Totaal
blokletters invullen a.u.b. Naam: ................................................................................................................. Adres: ................................................................................................................. Plaats: .............................................................
Tel. nr.: ......................................
Het verschutdigde bedrag werd overgeschreven t.g. v, Postrekening nr. 58083 t,n.v.K.N.M.G. te Utrecht. Datum: ...................................................................
(handtekening)
Medisch Contact
Officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST
Landelijke Specialisten Vereniging (L,S.V.) - Mr. H. J.
Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (tien lijnen).
se.
Dagelijks Bestuur - Dr. A. E. Leuftink, voorzitter, Dr. J. L. A. Boelen, ondervoorzitter, W. van Bork, Dr. J. A. Dallmeijer, Dr. H. W. A. Sanders, leden; S. van Randen (voorzitter L.H.V.), J. J. R. Buirma (voorzitter L.A.D.) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzitter L.S.V.). Secretariaat - J . Diepersloot, secretaris-generaal; secreta-
rissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Bureau voor waarneming en vestiging - Van 08.00 tot 16.30
uur: mevr. M. A. Bosman-Fontijn en mej. J. A. M. de Giaaf, tel. 030-885411. Afdeling comptabiliteit - J. A. Alst; Postgiro hummer der
K.N.M.G.: 58083; AMRO-bank nummer: 45 64 48 969. Ledenregister - N. W. G. Pastoor (ook voor alle mutaties). Bureau buitenland - Mr. H. A. Veenstra, directeur; mej.
M. Th. van der Meulen, secretaresse. Stichting Ondersteuningsfonds (O.F.) - H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht. Landelijke
Vereniging
van
Artsen
in
Dienstverbdnd
(L.A,D.) - Mr. J. J. Witteveen, directeur; mevr. M. v. Brussel-Teunissen, secretaresse. Landefijke Huisartsen Vereniging ( L . H . V . ) - Mr. N. de
Graaff, directeur; mevr. M. J. Blok, chef de bureau.
Overbeek, directeur; mej. G. A. C,. Enzerink, secretaresCentraal college voor de erkenning en registrafie van
medische specialisten (C.C.) - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Specialisten Registratie Commissie (S.R.C.) - Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; mevr. G. G. A. Brunger, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (C.S.G.) - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (S.G.R.C.) - Mr. W. G. van der Putten, secretaris; mevr. H. van der Horst-Huussen, secretaresse. College voor Huisartsgeneeskunde (C.H.G.) - Dr. H. Roelink, secretaris; mej. L. Beljaars, secretaresse. Huisarls Registratle Cummissie (H.R.C.) - J. I. van der Leeuw, secretaris; mevr. M. M. van Hilten-Severijn, secretaresse. Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen
(O.L.M.A.) - Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur, Keizersgracht 259, Amsterdam, telefoon 020-229225; mevr. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse; stafmedewerkers: R. Th. van der Garden, telefoon 030-885411; E. J. M. Ghering, Leyparkweg 41, Tilburg, telefoon 013-432354. Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (S.B.A.) - J. M. G. Hoes, directeur; mej. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris; telefoon 030-887021 en 885411.
(1974) MEDISCH CONTACT 29 1577
NASCHOLING HUISARTSEN
Nascholingsagenda huisartsen van december 1974 t/m februari 1975. Kopij voor deze rubriek dient twee weken vd6r de laatste vrijdag van de maand te worden ingestuurd aan mejuffrouw I. Koers, Stichting Nascholing Huisartsen, Lomanlaan 103, Utrecht, tel. 030-88 54 11.
9 december - Cursus 'Electrocardio~afie', Enschede. Dit is de vijfde in een serie van I l avonden, verzorgd door Dr. A. A. H. Meurs, cardioloog, verbonden aan he! ziekenhuis 'Ziekenzorg' te Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytemastichting, Postbus 89, Enschede. tel. 053-92922. I I e n 12 december - Cursus 'Kindergeneeskunde', Enschede. Twee identieke cursusdagen. Deze cursus is eerder op 26 en 27 september j.l. gegeven. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytemastichting, Postbus 89, Enschede. Tel. 053-92922. 12 t/m 14 december - Vorderingen in de geneeskunst, te Leiden. Inlichtirlgen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel. 071-47222, toestel 2797. 18 december - Klinische demonstratie voor huisartsen o.l.v.L. Kuenen. Onderwerp nog niet bekend. lnlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel.: 071-47222, toestel 2797. 13 januari - Cursus 'Electrocardiografie', Enschede. Dit is de zesde in een serie van 11 avonden, verzorgd door Dr. A. A. H. Meurs, cardioloog, verbonden aan her ziekenhuis 'Ziekenzorg' te Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytemastichting, Postbus 89, Enschede. tel. 053-92922. 15 januari - Klinische demonstratie voor huisartsen o . l . v . L . Kuenen. Onderwerp nog niet bekend. lnlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel. : 071-47222, toestel 2797. 24-25 januari - Cursus 'Blaasfunktiestoornissen" te l.eiden. Cursusleiders: Prof. Dr. P. J. Donker, Leiden, en Dr. A. M. Sterling, Leiden. lnlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel.: 071-47222, toestel 2797. 27 januari - Cursus 'Electrocardiografie', Enschede. Dit is de zevende in een serie van 11 avonden, verzorgd door Dr. A. A. H. Meurs, cardioloog, verbonden aan het ziekenhuis "Ziekenzorg' te Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J, van Hoytemastichting, Postbus 89, Enschede. tel. 053-92922. 14 februari - Begin van de ori~ntatiecursus, georganiseerd door het N.H.I., voor a.s. en pas gevestigde huisartsen. Inlichtingen: Nederlands Huisartsen Instituut, Mariahock 4, Utrecht. Tel.: 030-319946. 19 februari - Klinische demonstratie voor huisartsen o.l.v.L. Kuenen. Onderwerp hog niet bekend. lnlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel.: 071-47222, toestel 2797. 28 februari/1 maart - Cursus Logopaedie, Enschede. 'Spreken m e t gebreken" o . l . v . P . J . v . d . Burg, zenuwarts te Almelo en P. H. Damstee, phoniater. lnlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema-stichting, Postbus 89, Enschede. Tel.: 053-92922. (1974) MEDISCH CONTACT 29 1578
VAN HET CENTRAAL BESTUUR L.H.V.
Brief aan de Vaste Kamercommissie voor de Voiksgezondheid N a m e n s het C e n t r a a l B e s t u u r d e r L . H . V . is h e t v o l g e n d e s c h r i j v e n uitgegaan a a n de V a s t e K a m e r c o m m i s s i e v o o r de V o l k s g e z o n d h e i d . O n d e r g e t e k e n d e n , v o o r z i t t e r e n s e c r e t a r i s v a n h e t Centraal B e s t u u r d e r L a n d e l i j k e H u i s a r t s e n V e r e n i g i n g d a n k e n u v o o r de g e l e g e n h e i d , die het b e s t u u r k r e e g n a d e r e t o e l i c h t i n g te v e r s c h a f f e n op het m e m o r a n d u m n a a r aanleiding v a n de S t r u c t u u r n o t a G e z o n d h e i d s z o r g o p 28 o k t o b e r j.l. H e l a a s was e c h t e r de o n s t o e g e m e t e n tijd niet t o e r e i k e n d o m op de vele v r a g e n u w e r z i j d s t e z e l f d e r t i j d te a n t w o o r den. Wij zullen t r a c h t e n dit h i e r o n d e r s c h r i f t e l i j k te d o e n . O n s w e r d duidelijk dat e e n vollediger visie o p d e Struct u u r n o t a o n z e r z i j d s , w e l k e b o v e n d i e n g e t o e t s t z o u zijn a a n de m e n i n g d e r L . I t . V . - l e d e n op k o r t e t e r m i j n , g e r e e d d i e n d e te k o m e n , wil de T w e e d e K a m e r er a l t h a n s nog bij de b e h a n d e l i n g d e r S t r u c t u u r n o t a g e b r u i k v a n k u n n e n maken. V a n g r o o t b e l a n g is v o o r o n s de t a a k v e r z w a r i n g v o o r de h u i s a r t s welke uit de S t r u c t u u r n o t a volgt. De L . H . V . streeft reeds jaren naar verbreding en verdieping van het w e r k v a n de huisarts. D o o r o n s w o r d t d a a r b i j v o o r o p g e steld dat dit s l e c h t s m o g e l i j k is w a n n e e r d e n o r m p r a k t i j k v a n de h u i s a r t s w o r d t v e r l a a g d tot 2000-2200. Dit b e t e k e n t dat h e t aantal h u i s a r t s e n , t h a n s ca. 4500, in 1980 6000 m o e t zijn. E e n v o l u m e g r o e i v a n 6 % p e r j a a r zal d e r h a l v e aUeen al nodig zijn v o o r de h u i s a r t s e n . T h a n s k a n o o k aan e e n d e r g e l i j k e p r a k t i j k v e r l d e i n i n g w o r d e n g e d a c h t d o o r het aantal h u i s a r t s e n d a t a f s t u d e e r t . H e t b e s t u u r v a n de L . H . V . b e r e i d t p l a n n e n v o o r o m d e z e s t r o o m zo goed m o g e l i j k op te v a n g e n . D e i n m i d d e l s zich o n t w i k k e l e n d e s p e c i f i e k e b e r o e p s o p l e i d i n g tot h u i s a r t s is e e n o o k d o o r de L . H . V . n a g e s t r e e f d e v e r b e t e r i n g . D a t wil n a t u u r l i j k niet z e g g e n dat h i e r o v e r h e t l a a t s t e w o o r d is gezegd. O n z e o r g a n i s a t i e is v a n m e n i n g d a t d e z e h u i s a r t s e n o p l e i d i n g in p r i n c i p e t w e e jaar zou m o e t e n o m v a t t e n . De v a a r d i g h e d e n specifiek v o o r de h u i s a r t s d i e n e n in de p r a k t i j k te w o r d e n g e o e f e n d , d a a r n a a s t blijkt ook b i j v o o r beeld nog relatief weinig r u i m t e in de huidige opleiding o m te leren s a m e n w e r k e n m e t a n d e r e w e r k e r s uit het e e r s t e e c h e l o n . O v e r i g e n s is v o o r o n s duidelijk dat d e opleiding v a n d e z e l a a t s t e n hier o o k nog (te) weinig r e k e n i n g m e e houdt. Wij stellen o n s v o o r dit o p k o r t e t e r m i j n m e t de b e t r e f f e n d e b e r o e p s o r g a n i s a t i e s e n i n s t e l l i n g e n te overleggen. M e t b e t r e k k i n g tot het n i v o dat g e w e n s t w o r d t ten a a n z i e n v a n de i n k o m e n s v a n de h u i s a r t s e n in opleiding stelt de L . H . V . , dat dit v e r g e l i j k b a a r d i e n t te zijn m e t dat v a n a n d e r e medici in opleiding. D a a r b i j zij v e r m e l d dat de p r o d u c t i v i t e i t v a n de h u i s a r t s in opleiding ten g u n s t e v a n
de huisarts/opleider nihil of negatief geoordeeld moet worden. De opleider dient derhalve een adequate vergoeding te ontvangen. Deze is bij wijze van kostenvergoeding destijds (1971) - zelfs als zodanig door ons te laag geacht - op f 7.500,-- per jaar gesteld; dit bedrag is overigens nimmer trendmatig aangepast. Een en ander kan de continu'iteit van de opleiding in gevaar brengen. Ook de nascholing is een zaak die de beroepsorganisaties ten zeerste aangaat. De huisarts als vrije ondernemer ziet hierin wel degelijk een taak voor zich zelf. Ook wordt door ons niet ontkend dat de deelnemende huisarts voor nascholing een financi~le bijdrage zou kunnen leveren. De infrastructuur (hierbij wordt met name gedacht aan aan te stellen functionarissen) van de nascholing is echter een zaak waar de overheid tenminste in zal dienen te participeren en waarin de financi~le veranlwoordelijkheid naar ons oordeel in eerste instantie bij de overheid dient te berusten. De samenwerking van de huisarts met de andere werkers in het eerste echelon kan de gezondheidszorg ten goede komen. De huisarts wordt daarbij gezien als de medische co6rdinator. Dat behoeft uiet uit te sluiten dat de maatschappelijk werker binnen de eigen discipline verwijst, mils de huisarts zijn taak als boven aangegeven kan blijven uitoefenen. De organisatievormen waarin kan worden samengewerkt zijn naar ons oordeel de volgende: - solitaire praktijk met samenwerkingsverbanden, waarbij de huisarts op zich neemt alleen en zelfstandig zorg te dragen voor adequate kontakten met mede-collegae (w.o. bedrijfsarts, jeugdarts etc.) en met medewerkers van andere disciplines. - geassocieerde praktijk: een vanouds bekende samenwerkingsvorm, waarbij meestal 2 huisartsen hun praktijk in ieder geval financieel maar ook wel op andere wijze, zullen moeten bundelen. - praktijkgroepen: een aantal praktijken werkt samen, maar vanuit eigen praktijkadres (gemeenschappelijke weekend- en avonddienstregeling etc.). groepspraktijk: een monodisciplinair samenwerkingsverband tussen huisartsen, maar met een centraal adres. hometeam: een multidisciplinair samenwerkingsverband, zonder centraal adres (dus een ieder werkt in eigen huis of gebouw). - gezondheidscentrum, eventueel als onderdeel voor een welzijnscentrum: dit is een ge'/nstitutionaliseerd multidisciplinair samenwerkingsverband met een centraal adres (gemeenschappelijk gebouw). -
-
De L.H.V. stelt zich op het standpunt dat pluriformiteit in de beroepsuitoefening door de huisarts met name ook ten behoeve van de patient een goede zaak is. Experimenten ten deze dienen te worden bevorderd. Bevoordeling van slechts 66n vorm boven de andere middels subsidie achten wij daarom onjuist. In de toekomst dient elke vorm overigens selfsupporting te zijn. De taak van de huisarts in het preventieve vlak is een belangrijke en een wezenlijke. Weliswaar zijn er technisch goed ge~quipeerde instellingen die via bevolkingsonderzoekingen op het eerste gezicht nuttig werk doen, de
L.H.V. zou hierbij echter de volgende kanttekeningen willen maken. De ervaring van de huisarts is dat dergelijke onderzoeken bij de patifinten verwachtingen wekken in twee~rlei opzicht. Ten eerste wordt her individu wanneer deze een gunstig resultaat verneemt - na de spanning die daaraan toch steeds voorafgaat - ten onrechte zorgelozer ten aanzien van de eigen gezondheid. Ten tweede verwacht de patient dat afwijkende bevindingen ook onverwijld kunnen leiden tot adequate behandeling, hetgeen niet steeds te verwezenlijken is. Tenslotte zij vermeld dat het enkele advies tot wijziging van de leefgewoonte door een instituut dat geen persoonlijke relatie onderhoudt met het individu bijna gratuite genoemd mag worden. Ten aanzien van de geslachtsziektenbestrijding dient te worden verduidelijkt dat de openbare gezondheidszorg hier naast de huisarts een taak kan hebben. Met name ook de regeling rond de geheimhouding zou beter gewaarborgd kunnen zijn binnen de huisartspraktijk. Dat sommige huisartsen in feite de ambulante geestelijke gezondheidszorg buiten hun eigen gezichtsveld hebben gebracht valt moeilijk te ontkennen, geconstateerd moet echter worden dat dit veelal zijn oorzaak vond in het feit dat de toch al zwaar belaste huisarts onvoldoende mogelijkheden had, te meer daar andere disciplines in onvoldoende mate ingeschakeld konden worden. Hierboven is reeds gesproken over de noodzakelijke verkleining van de normpraktijk. Her niveau van de honorering dient echter hetzelfde te blijven. Op dit moment zijn 4 honoreringssystemen te onderscheiden: a. het abonnementssysteem (ziekenfonds) b. het verrichtingensysteem (particulier) c. bet gemengde systeem (een deel abonnement en een deel verrichtingen) d. het dienstverband. Het bestuur kan op dit moment geen voorkeur voor een van deze systemen uitspreken. Ten aanzien van het dienstverband kan echler worden gesteld dat dit door ons niet wordt afgewezen, maar ook niet geprefereerd. Het is overigens onze mening dat door medici kan worden vastgesteld (niet met uitsluiting van anderen) wat nodig is voor de gezondheidszorg waarna de financi~n daarvoor beschikbaar moeten komen. Als deze niet toereikend zouden zijn dan wordt door de beroepsgroep niet beslist war blijft en war afvalt. Dit lijkt ons een politieke beslissing. Wel zal door ons worden gewezen op de consequenties van een dergelijke beslissing. Ook in de te cre~ren regio's zullen de gerechtvaardigde verlangens voor een behoorlijke gezondheidszorg in voile omvang moeten worden gerealiseerd; indien budgetten dit niet zouden toestaan frustreert dit eerder de bedoelingen van decentralisatie dan met budgettering ogenschijnlijk wordt bevorderd. Uiteindelijk gaat het ons om de patient. Wij zouden willen voorkomen dat hij door een wijziging in de structuur minder rechten zou krijgen dan voorheen. In dit verband is door ons opgemerkt dat hij in de ziekenfondswetgeving een mogelijkheid heeft in 'beroep' te gaan tegen het niet verwijzen door zijn huisarts. Dit recht dient hij te behouden. Ons oordeel over de huidige structuur daargelaten, moet bij wijziging in de structuur er naar worden (1974) M E D I S C H C O N T A C T 29 1579
VAN HET CENTRAAL
H BESTUUR
L.H.V.
O p r o e p voor een bijzondere ledenvergadering o p d i n s d a g 10 d e c e m b e r a . s . Aan de leden van de Landelijke Huisartsen Vereniging
endriks uisartsen
Dit is z66r belangrijk, collegae! L a a t d o o r U w aanwezigheid duidelijk w o r d e n hoezeer U zich b e t r o k k e n voelt bij de herstructurering en h o e z e e r U prijs stelt op
medezeggenschap.
G e a c h t e coUegae, Dit dient een manifestatie te worden. Wij nodigen U uit v o o r een Voor documentatiemateriaal
verwijzen wij
bijzondere ledenvergadering der L.H.V.
naar:
op dinsdag 10 d e c e m b e r 1974 te 19.00 uur in her J a a r b e u r s c o n g r e s c e n t r u m te Utrecht, alwaar plaatsvindt een
M . C . d . d . 16 augustus '74 no. 33 (structuurnota) M . C . d . d . 25 o k t o b e r '74 no. 43 (memoranda) M . C . d . d . 29 n o v e m b e r '74 no. 48 (L. H . V . - a n t woorden).
confrontatie H e n d r i k s - H u i s a r t s e n Onderwerp: 'Structuurnota Gezondheidszorg'. Zijne Excellentie de Staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne J. P. M. Hendriks zal deze avond onze gast zijn. U kunt hem dan vragen stellen, de Staatssecretaris is bereid m e t U te discussi~ren.
gestreefd dat niet - bijv. door toenemende bureaucratisering - het geheel van de zorg minder overzichtelijk voor de patient wordt dan wel gewenst is. Zijn mogelijkheden moeten overigens ook zo min mogelijk worden beperkt. Men kan theoretisch immers heel wel een mooie structuur cre~ren, de vraag is echter of deze
INHOUD
N r . 4 8 - 29 november 1974
1578
Van b e t C e n t r a a l B e s l u u r L . H . V . : Brief aan de Vaste Kamercommissie voor de Volksgezondheid .....................................
(1974) MEDISCH C O N T A C T 29 1580
Collegialiter, F. A. V A N S P A N J E , arts, secretaris der L.H.V.
tegemoet komt aan de wensen van de patient. Wanneer thans de patient de mogelijkheid heeft in principe een ziekenhuis te kiezen waar hij meent de beste hulp te kunnen verkrijgen, dan moet deze mogelijkheid hem in beginsel niet worden onthouden door de voorgestelde regionalisatie. Dat het ziekenhuis per regio een belangrijke plaats inneemt ten behoeve van de zorg voor de patient wordt door ons echter niet ontkend. Met het bovenstaande menen wij de door u gestelde vragen zo goed mogelijk te hebben beantwoord, Toch zijn wij van mening dat ook uwerzijds behoefte zal bestaan een en ander nader te bespreken. Wij zijn daartoe gaarne bereid.
- OFFICIEEL
Nascholing Huisartsen: Nascholingsagenda huisartsen van december 1974 t/m februari 1975 ...............................
Wij v e r w a c h t e n op 10 d e c e m b e r zeer velen van U te kunnen begroeten.
Inmiddels verblijven wij, hoogachtend, Utrecht, 6 november 1974
1578
S. van Randen, arts, voorzitter F. A. van Spanje, arts, secretaris.
