In te zenden - ook brieven op advertenties onder nummer - uitsluitend aan de uitgever. Advertentie-acquisitie

Medisch Contact

R2da oneel MEDISCH CONTACT

Abonnementen

verschijnt wekelijks

Voor niet-leden van de K . N . M . G . f 5 5 , - plus y 2,20 BTW; buitenland f 6 0 , - ; losse nummers f 1,72 (inclusief BTW). Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever.

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de K.N.M.G. De Algemene Vergadering kiest her bestuur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris.

In te zenden - ook brieven op advertenties onder nummer - uitsluitend aan de uitgever.

Bestuur Medisch Contact

Advertentie-acquisitie

Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman.

R.E.P.O.N. Internationaal B.V., Texelstraat 76-78, Postbus 384, Amstelveen. Tel.: 020-433851 (16 lijnen). Telex 15230.

Redactie Medisch Contact F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Mieke van de Beld, secretaresse. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411. Uitgever

B.V. Uitgeversmaatschappij Reflex, Mathenesserlaan 310, Rotterdam-3003. Telefoon: 010-765122", Telex 25165.

Advertenties

INItOUD Nr. 44. 1 novemlw~ 1974

REDACTION'EgL Brieven ann de redactie ........

1414

In:zenders: G. Hoogslag, B. Gerritsen, A Rodrigues Pereira, G. lwena Bakker.

Anatomle van een tuchtzaak, door Dr. J. G e r b r a n d y ......... De

specialistische

1417

opleiding

voor verloskunde en gynaecoiogle, een symlmsium van de Nederlandse Vereniging voor

Obstetrie en Gynaecologie bijdragen van: Dr. J. G. S t o l k . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1421

Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd.

Drs. J. B. M a a t h u i s , Drs. J. M. W. M . M e r k u s en Drs. H. J. d e K o n i n g - G a n s .............

1422

Dr. L . P. H . J. d e V i n k ........

1425

Prof. Dr. A . C. D r o g e n d i j k en Pro[. Dr. E . V. van H a l l ......

1426

Adreswijziging

Pro[. Dr. A . A . H a s p e l s .......

1428

Leden der K . N . M . G . uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever.

Prof. Dr. J. Y a n s s e n s ..........

1429

Dr. J. M . L. P h a f f ..............

1430

Dr. N . F. Th. A r t s ..............

1431

Universitaireberichten ........

1432

OFFICIEEL .....................

1433

lnlmudsopgave officieel .......

1444

Oplage: 18.400 exemplaren Druk: Tijl, Zwolle.

(1974) MEDISCH CONTACT 29 1413

Brieven aan de redactie

Zodra de kwestie v a n de verantwoordelijkheid en de wettelijke aansprakelijkheid a f d o e n d e is geregeid, acht ik het juist dat ook artsen m e d e w e r k e n aan de bestrijding van het onder invloed van alcohol b e s t u r e n van enig motorvoertuig.

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redac(ie de daarin weergegeven zienswijze onderschrifft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

Rijswijk, 29 s e p t e m b e r I974

M E E W E R K E N AAN DE BLOEDPROEF? Op 1 n o v e m b e r a.s. wordt de nieuwe wet v a n kracht, waarbij het besturen van een motorvoertuig v e r b o d e n is indicn hot alcoholpromillage in het bloed hoger is dan 0,5. Het weigeren v a n de bloedprocf wordt b e s c h o u w d als een misdrijf. De bloedproef zal worden a f g e n o m e n door een arts, die in een aantal gevallen in overheidsdienst is, doch in een aantal gevallen o.a. een huisarts zal zijn. De arts is bij deze b l o e d a f n a m e volledig verantwoordelijk voor de gevolgen; ik beh o e f hier niet in te gaan op de mogelijke gevolgen v a n e e n venapunctie. Indien het gaat o m een noodzakelijke ingreep voor de diagnostiek - want de v e n a p u n c t i e is tenslotte een ingreep in het lichaam - zal iedere arts die verantwoordelijkheid aanvaarden. In het geval evenwel, dat de arts hulp moet verlenen bij het o p s p o r e n v a n een misdrijf (het onder invloed besturen van een motorvoertuig), ligt bet m e t die verantwoordelijkheid anders. Bij navraag ten d e p a r t e m e n t e (Justitie, alsm e d e Verkeer en Waterstaat) bleek mij, dat de overheid ten aanzien v a n die verantwoordelijkheid en de Wettelijke aansprakelijkheid geen enkele maatregel ten b e h o e v e van de m e d e w e r k e n d e artsen heeft getroffen. M e n stelt zich op het standpunt, dat z o ' n venapunctie een o n b e t e k e n e n d e ingreep is. Indien als gevolg van die bloedproef onverhoopt complicaties zich m o c h t e n voordoen, d a n blijft de arts wettelijk aansprakelijk voor de gevolgen. Dat ongetwijfeld e e n aantal b e s t u u r d e r s van motorrijtuigen iedere pijn of anderszins in de a r m zullen verwijten aan de arts, is gezien de onvrijwilligheid v a n de ingreep duidelijk. H o e dan ook de c o n s u q u e n t i e s van het geheel zijn onoverzienbaar. Op grond van het feit, dat de overheid heeft nagelaten enige b e s c h e r m e n d e maatregelen te treffen ten b e h o e v e van de m e d e w e r k e n de arts, wil ik iedere arts, of die nu vrij gevestigd of in overheidsdienst werkt, oproepen op geen enkele wijze aan het afnem e n v a n bloed m e d e te werken. (1974) MEDISCH CONTACT 29 1414

G. Hoogslag, huisarts

Commentaar Inderdaad zal de arts die de bloedproef afneemt, aansprakelijk k u n n e n worden gesteld voor de nadelige gevolgen of optredende complicaties, maar dan toch alleen, indien aan de arts onzorgvuldigheid bij de bloedafneming kan worden verweten. Is hiervan sprake, dan zal, naar m a g worden a a n g e n o m e n , de eigen beroepsaansprakelijkheidsverzekering, welke iedere arts geacht wordt te hebben gesloten en anders onmiddellijk moet sluiten, deze aansprakelijkheid dekken. Indien niettemin op dit p u n t in de praktijk moeilijkheden zouden ontstaan, d a n zullen de K . N . M . G . en het d e p a r t e m e n t van Justitie, dat daaromtrent tegenover de K . N . M . G . een toezegging heeft gedaan, gezamenlijk e e n oplossing tot stand brengen. Er is dan ook geen reden de m e d e w e r k i n g a a n de bloedproef te weigeten.

door Dr. Mr. Dr. W. S c h u u r m a n s Stekhoven ingezonden stuk "De lof der zotheid' (M.C. ru-. 13 (1974) 29, blz. 394, d.d. 29 m a a r t 1974), waarin het A c a d e m i s c h Ziekenhuis te R o t t e r d a m wordt gehekeld naar aanleiding v a n een advertentie. Door enige anderen was dit al op waardiger e n minder persoonlijke wijze g e d a a n , m a a r b o v e n d i e n m e e n d e de inzender ook nog de J a n X-zaak te berde te m o e t e n brengen. Her getuigt naar mijn m e n i n g v a n onzindelijk denken, de minder juiste handeiwijze v a n een afdeling v a n dit ziekenhuis in v e r b a n d te brengen met hetgeen in een andere afdeling op een geheel ander vlak had plaatsgevonden. Bovendien doet Dr. Mr. Dr. W. S. S. zijn mededeling, terwijl de zaak Jan X nog sub judice is en hij als advocaat bij de zaak is betrokken. Tenslotte is het smakeloos de n a a m van de overledene volledig te noemen, a l s m e d e de n a a m v a n het ziekenhuis. Ik kan geen w o o r d e n van Iof uitbrengen voor deze drievoudige zotheid, maar het lijkt mij wel mogelijk dat E r a s m u s in zijn satire dergelijke wijsheid kan h e b b e n willen uitbeelden. Het is te w e n s e n , dat Medisch Contact er verder v a n v e r s c h o o n d zal blijven. A r n h e m , 10 oktober 1974. A. Rodrigues Pereira

W. B. v a n der Mijn Z I E K T E EN GENEZEN ' U n d eben w e n n Begriffe fehlen, stellt sich zu rechten Zeit ein Wort sich ein'. Aldus haalt Drs. G. A. Dijkhuis-Vermande Goethe aan in een brief aan de redactie van M e d i s c h Contact van 4 oktober 1974. Dat is mijns inziens geen verbetering van de woorden v a n Mephistopheles: ' D e n n eben wo Begriffe fehlen, Da stellt ein Wort zur rechten Zeit sich ein'. Rotterdam, 5 oktober 1974 B. Gerritsen, arts Ltteratuur

Goethes Werkc. Faust. Der Trag0die erster Teil, regels 1995en 1996. Dijkhuis Vermande,G. A. (1974) Ziekte en genezen. M. C. hr. 40(1974)29, blz. 1270. DE LOF DER ZOTHEID

In M e d i s c h Contact van 4 oktober j.l. (M.C. nr. 40 (1974) 29, blz. 1273) hebben wij kennis k u n n e n n e m e n v a n een aantal uitspraken van het Centraal M e d i s c h Tuchtcollege inzake klachten over de behandeling van Jan X in het Y-ziekenhuis, waarbij de klager, de vader v a n Jan X, werd bijgestaan door Dr. Mr. Dr. W. S c h u u r m a n s Stekhoven. E e r s t nu wil ik aandacht vragen voor het

ENKELE GYNAECOLOGISCHVERLOSKUNDIGE ORATIES De oratie v a n Prof. Dr. A. C. Drogendijk, uitgesproken op 21 n o v e m b e r 1973 bij zijn b e n o e m i n g tot hoogleraar in de gynaecologie en verloskunde te Rotterdam, was reeds enige malen o n d e r w e r p van gesprek in het Medisch Contact. Er werden vraagtekens geplaatst, speciaal daar waar Prof. Drogendijk getuigt van een gewijzigd ethisch normb e s e f in verband met her prevaleren van de belangen van groep en soort b o v e n die van het individu. Zijn oratie draagt dan ook de titel: ' O p de grens van soort en individu'. Het wil me v o o r k o m e n , d a t e r hog wel meer p a s s a g e s zijn waarbij een vraagteken kan worden geplaatst. Zo is Prof. Drogendijk van oordeei, dat her indicatiegebied van de operatieve gynaecologie dient te w o r d e n verruimd, i m m e r s , zo stelt hij, v u l v a en vagina zijn door de seksuele vrijmaking als lustgevende organen belangrijk in aanzien gestegen, reden dat een prolapsoperatie eerder ge'indiceerd is en ook e e n te wijde intro'ftus aileen e e n operatie reeds voldoende wettigt. Aldus Prof. Drogendijk, die er verder voor w a a r s c h u w t o n b e g r e p e n onderbuiksklachten bij de v r o u w te snel als p s y c h o g e e n te b e s t e m p e l e n , waarbij hij wijst op het ' b a n d e n p i j n s y n d r o o m ' , dat niet conservatief dient te w o r d e n behandeld. W a n t , zo stelt hi j: 'Als ergens geen vooruitgang is geboekt, d a n is bet in de gynaecolo-

gische p s y c h o s o m a t i e k ' . Zijn conclusie is dan: ' K o n meer dan 10 jaar geleden Kloost e r m a n in zijn oratie stellen, dat m e n de kwaliteit v a n de gynaecoloog beter herkent aan de operatie, die hij niet doet, dan aan die hij wel doet, nu zou ik her omgekeerde willen stellen'. W a t betreft de vooruitgang op het gebied van de gynaecologische psychosomatiek: Prof. Drogendijk zou hiervan kennis kunn e n n e m e n op het International C o n g r e s s of P s y c h o s o m a t i c Obstetrics and Gynaecology in oktober a.s. te Tel Aviv. Op de voorgaande c o n g r e s s e n te L o n d e n en Wehen zag ik h e m niet onder de deelnemers. W a t betreft het wel dan niet gepast zijn v a n c o n s e r v a t i s m e bij vage gynaecologische klachten, hij zou mogelijk het oor te luisteren k u n n e n leggen bij oudere, ervaren collegae of bij huisartsen of psychiaters die gynaecologisch geopereerde v r o u w e n later nogal e e n s verder m o g e n behandelen. Een ander vraagteken lijkt te plaatsen bij de p a s s a g e waar Prof. Drogendijk spreekt over de verloskundige en daarbij concludeert, dat de tijd voorbij lijkt dat de normale baring kan worden afgewacht, maar d a t e r vaker zal m o e t e n worden overgegaan tot het inleiden v a n de baring. De reden van deze accentverschuiving v a n begeleiden naar inleiden van de baring is niet, zoals m e n misschien zou verwachten, een medische, maar moet worden gezocht in de veranderde mentaliteit v a n de soort: ' D e trend des tijds vraagt o m concentratie van het m e d i s c h werk in de normale w e r k u r e n ' . Als slotapotheose stelt Prof. Drogendijk: 'Medisch zullen we niet alleen m o g e n rekehen m e t de persoonlijke w e n s van het individu, maar ook m o e t e n r e k e n e n met het belang van de soort. De soort w a a r v a n de arts en vooral de gynaecoloog werkman en wachter zijn.' Het w e r k m a n s c h a p , ja, maar het wachterschap over het soort als specifieke taak voor de gynaecoloog, dat k o m t me aanmatigend voor. Ik m o e s t eraan denken, toen in het N . R . C . - H a n d e l s b l a d v a n 22 juni 1974 de m e d i s c h e m e d e w e r k e r H. S. Verbrugh een artikel van de nieuwlichter Ivan Illich besprak, gepubliceerd in de L a n c e t van 11 mei 1974 en getiteld 'Medical n e m e s i s ' . Graag enkele zinsneden uit zijn bespreking: V a n H o m e r u s stamt het woord ' n e m e s i s ' , de wraak der goden, w a n n e e r e e n m e n s overmoedig werd en zich iets aanmatigde of toeEigende dat alleen aan de g o d e n eigen w a s of t o e k w a m (hybris). Verbrugh, Ivan Illich aanhalende, schrijft: 'De dokter m a g dan God niet zijn, de praktijk van de g e n e e s k u n d e vertoont in haar mateloze aanmatiging wel degelijk trekken van de klassieke hybris.' T e g e n o v e r de oratie v a n Prof. Drogendijk e e n andere oratie, uitgesproken op 27 mei 1974 door Dr. P. E. Treffers, bij zijn a m b t s a a n v a a r d i n g als lector in de algemene v e r l o s k u n d e en gynaecologie aan de Universiteit v a n A m s t e r d a m . Sprekende over

ABORTUS Op het ogenblik dat wij dit schrijven ziet het er naar nit, dat in opdracht van de minister van Justitie het werken in de Bloemenhove-kliniek te Heemstede met ingang van 1 november door het openbaar ministerie omnogelijk zal worden gemaakt. Bovendien moet worden verwacht, dat tegen de in die kliniek werkzame artsen een strafvervolging zal worden ingesteld op grond van overtreding van artike1251bis van her Wetboek van Strafrecht. In dit artikel wordt het in behandeling nemen van een vrouw, daarbij te kennen gevend of de verwachting wekkend dat daardoor de graviditeit wordt verstoord, strafbaar gesteld. Indien uit winstbejag wordt gehandeld of indien de behandeling door een geneeskundige wordt gegeven, wordt de straf verhoogd. Dat ondanks het grote aantal abortus provocatus sinds 1953 geen veroordeling heeft plaatsgevonden, berust op de rechtvaardigingsgrond die de indicatie tot de ingreep opleverde. Waarom nu juist actie tegen Bloemenhove? Medisch-technisch zijn er geen aanmerkingen te maken. Het aantal complicaties bij 3.000 vrouwen met een zwangerschapsduur tussen 12 en 18 weken was, ondanks grotere risico's, geringer dan bij een vergelijkbaar aantal zuigcurettages v66r de 12e week. Hoewel in vele kringen - naar onze mening terecht - ongerustheid bestaat over de toenemende commercialisering (om van winstbejag nog niet te spreken) bij een aantal abortusklinieken, geldt dit pertinent niet voor de Bloemenhove-kliniek. Het is moeilijk een oordeel te geven over de zorgvuldigheid waarmee de indicatie er wordt gesteld. Dat 15% van diegenen die zich aanmelden wordt afgewezen, wijst erop dat iedere vrouw zorgvuldig wordt onderzocht. Het lijkt daarom gewettigd te veronderstellen, dat de actie tegen Bioemenhove plaatsvindt omdat deze kliniek buiten de algemene ziekenhuizen de enige plaats is waar zwangerschappen na de 12e week en voor de 18e week worden bei~indigd; artike1251bis heeft met die 12e week niets te maken. Van twee~n ~ n : bf men laat een reeds jaren durende ontwikkeling, die voorna~nelijk wordt bepaald door de opvattingen van publiek en artsen, haar gang gaan - hetgeen in feite momenteel gebeurt - 6f - en wij geven daar de voorkeur aan - de wetgever past de wet aan aan de veranderde opvattingen in de samenleving omtrent seksualiteit, zwangerschap, huwelijk en gezinsvorming. Wanneer nu blijkt, dat om partijpolitieke redenen een - door de grote meerderbeid van regering en parlement gewenste hervorming van een verouderde wet niet plaatsvindt, ondanks de omstandigheid dat er al enige jaren twee ontwerpen van wet gereed liggen, dan draagt de regering een grote verantwoordelijkheld voor het toenemende gevoel van rechtsonzekerheid bij allen die met de ontwikkelingen op het terrein van de abortus provocatus te maken hebben. Het in dit stadium uitlokken van een gerechtelijke uitspraak op grond van die verouderde wetgeving lijkt dan de oumacht van de wetgever te onderstrepen. Het is onacceptabel, patii~nten en hun artsen het slachtoffer van deze onmacht te laten worden. B.

(1974) MEDISCH CONTACT 29 1415

veranderingen in de verloskunde en over de rol die de gynaecoloog daarin heeft gespeeld, komt Dr. Treffers tot de slotconclusie: 'We mogen in dit veranderingsproces door ons ingrijpen een bescheiden rol vervullen. Het besef, dat onze rol een bescheiden is, kan ons behoeden voor de misvatting van de haHn die denkt door zijn kraaien de zon te doen opgaan. De obstetricus blijft ook in dit veranderingsproces dat wat hij van oudsher in de lettedijke zin was: iemand, die 'erbij staat' , hopelijk kan 'bijstaan' en moet zorgen dat hij niet in de weg staat'. Met zijn oratie gaf Prof. Drogendijk ons zijn visitekaartje af. Op zljn WljZe. Zoals Prof. Kloosterman dat deed, bijkans 20 jaar geleden. Ook op zljn wljze. Een bescheiden wijze, die school heeft gemaakt, getuige de woorden van zijn oud-leerling Dr. Treffers, die zich in zijn dankwoord gelukkig prijst opnieuw in de inspirerende omgeving van zijn leermeester te mogen werken.

T.V.-TIPS M a a n d a g 3 november 1974:

(Ned. II)K.R.O.: 22.00-22.30 uur: 'Heel de mens' (Psychische gevolgen van een borstamputatie) Dinsdag 4 november 1974: (Ned. II) Vara: 21.15-21.45 uur: 'Open en bloot' Donderdag 6 november 1974: (Ned. II) V.P.R.O.: 22.30-23.15 uur: 'Leven, niet alleen maar in leven blijven' (Bejaarden die niet nutteloos willen zijn)

Zaandam, 14 oktober 1974 G. Iwema Bakker, gynaecoloog P.S. Opdat niet de indruk wordt gevestigd dat het een oud-leerling van Prof. Kloosterman is, die hier naar de pen grijpt, zij vermeld dat ik in 1949 als gynaecoloog werd ingeschreven in het specialistenregister.

Varia 'Ziek zijn - beter worden' - 'Ziek zijn -

beter worden' is de titel van een zevendelige radioserie die de N.C.R.V. tussen 7 november en 19 december 1974 op de donderdagavond wil gaan uitzenden in de rubriek 'Bij de Tijd'. In de serie staat de patient centraal. De programma's gaan over mensen die niet alleen 'A' zeggen tegen hun dokter, maar die het hele alfabet gebruiken om mondig te worden, zo bericht de Bij de Tijd-redactie. Een der serie-uitgangspunten is, dat gezondheid en ziekte geen statischr begrippen zijn. Ieder mens beweegt zich voortdurend tussen gezond en ziek zijn in. 'PatiEnt' zijn wij allemaal, ook dokters en andere hulpverleners: hun dagelijkse rol van hulpbieder kan omslaan in die van hulpvrager, aldus de toelichting. In de serie wordt aan de hand van praktijkvoorbeelden verduidelijkt hoe mensen elkaar kunnen helpen en begeleiden, hoe men in het dagelijkse leven signalen van anderen kan herkennen. 'Ziek zijn - beter worden' komt tot stand in samenwerking met de Werkgroep 2000 in Amersfoort. Bij deze radioserie hoort een boekje met.~ezelfde titel; voor gespreksgroepen is er een aparte handleiding; deze werkjes kunnen worden (1974) MEDISCH CONTACT 29 1416

besteld door overmaking van f 4,50 respectievelijk y 1,50 op giro 1253000, N.C.R.V.-Uitgaven, Hilversum, onder vermelding van (Handleiding) Ziek zijn - beter worden. Voor educatief gebruik in besloten kring tenslotte zullen geluidsbanden van de serie worden vervaardigd. Voor verder gewenste informatie kan men terecht bij de N.C.R.V., programma-afdeling Gesproken Woord, tel. 02150-13651, toestel 247.

Interstatraad regio A m s t e r d a m - De medi-

sche staven van de ziekenhuizen in de regio

Amsterdam - Amstelveen, Amsterdam, Purmerend en Zaandam - zijn overgegaan tot de oprichting van een Interstafraad voor de regio Amsterdam. Tot de doelstellingen van de raad behoort, naast het bevorderen van een optimale gezondheidszorg, 'het optreden His gesprekspartner en beleidsadviserend orgaan namens de gezamenlijke staven ten overstaan van personen en instellingen van wie/waarvan de werkzaamheid zich richt op de organisatie van de gezondheidszorg in het algemeen en de regionalisatie in het bijzonder'. Het secretariaat van de Interstafraad voor de regio Amsterdam is gevestigd in het gebouw van de Amsterdamsche Specialisten Vereeniging, Albert Hahnplantsoen 23, Amsterdam 1009, tel. 020-739319.

Hypnosedag 1974 - De Nederlandse Vereniging voor Hypnotherapie zal op zaterdag 30 november 1974 haar jaarlijkse Hypnosedag houden in De Roder Heyde, Schijndelseweg 46, St.-Oedenrode (N.Br.). De geneesheer-directeur van De Roder Heyde, W. P. J. ViEtor, houdt een voordracht over 'Hypnose en Zen', J. Stakenburg leidt vervolgens praktische oefeningen in bezinningsrelaxatie. Een geval uit de praktijk wordt behandeid door H. H. Kloos, waarna een groepsgesprek over het gebodene zal plaatsvinden. De deelnamekosten aan de Hypnosedag 1974 bedragen f 55,-- per persoon (lunch, koffie en alcoholloze drankjes inbegrepen) over te maken op bankrekening 43.75.75.756, AMRO-Bank Apeldoorn, van de Nederlandse Vereniging voor Hypnotherapie, ten name van de penningmeester D. J. Coster, Sebastiaanplein 14, Apeldoorn.

Handelingen Jubileumcongres K.N.M.G. In her volgend Hummer van Medisch Contact zal worden gestart met de publikatie der handelingen van het Jubileumcongres van de K.N.M.G., op I0, 11 en 12 oktober j.l. gehouden te Noordwijkerhout. Aansluitend aan de N.I.P.G.-bijdragen over de relatie tussen huisartsen en andere werkers in de gezondheidszorg (zie de M. C.-nummers 20, 21, 22, 23, 24 en 25/1974) zullen de co-referaten in het kader van het medisch structured gedeelte van het wetenschappelijk programma worden gereproduceerd, daarna de rapportages van de discussiegroepen, alsmede de centrale rapportage. Vervolgens kunnen de voordrachten tegemoet worden gezien die zijn gehouden in vier blokken: a. nieuwe curricula, b. nieuwe hulpmiddelen, c. nieuwe structuren, d. nieuwe medisch-farmaceutische inzichten. Tenslotte zal een samenvatting worden gegeven van het verhandelde in het kader van het programma-onderdeel 'Medische ruimtevaartaanwinsten ". De handelingen zullen - zo daar voldoende belangstelling voor blijkt - later worden gebundeld en op aanvraag tegen vergoeding van de kostprijs door de M.C.-redactie ter beschikking worden gesteld.

Anatomie van een medische tuchtzaak door Dr. J. Gerbrandy 1. De zaak Westdijk versus Dijkzigt

Op dinsdag 11 juli 1972 wordt in de vroege avond door de Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst een 20-jarige jongeman als ongeval bij de eerste hulp van het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt gepresenteerd zonder verdere medische gegevens. Hij wordt onderzocht door een medisch doctoranda, co-assistente op een interne afdeling, en daarna opnieuw door de dienstdoende arts-assistent van deze afdeling. Gezamenlijk maken deze twee van de anamnese en van de bevindingen van het fysisch onderzoek een uitvoerige en keurige status. De diagnose luidt: gastritis (alcohol? drugs?), alsmede psychische depressie. Op verzoek van de interne arts-assistent wordt patient ook nog onderzocht door de dienstdoende psychiatrische arts-assistent. Deze bevestigt de diagnose depressie en vult de status met de gegevens van het psychiatrisch onderzoek aan. De interne arts-assistent heeft gedurende deze periode twee maal telefonisch contact met ondergetekende, die zijn specialist-achterwacht en toevallig ook het hoofd van zijn eigen afdeling is. Deze gaat accoord met zijn handelwijze en met het plan patient per taxi weer naar huis te vervoeren onder advies de volgende dag de huisarts te roepen. Later blijkt, dat patient anderhalve dag na het bezoek aan het ziekenhuis thuis is overleden, kort nadat zich bij hem een soort van delirante toestand had voorgedaan. De obductie levert geen verklaring voor het overlijden. Wel blijkt achteraf, dat patiSnt in een kraakpand leefde met vrienden, die toegaven misbruik van hard drugs te maken. Nu onze vraag. Zo te zien lijkt het medisch handelen in het ziekenhuis nauwgezet en geheel correct geweest te zijn. Waarom zijn dan toch twee arts-assistenten, een specialist-achterwacht en een huisarts gedurende twee jaar betrokken geweest in een gerucht-

makende tuchtrechtprocedure, die aanleiding tot vragen in de Tweede Kamer heeft gegeven, alsmede de stoot tot het instellen van een staatscommissie ten behoeve van de rechtspositie van de arts-assistent? De beantwoording van deze vragen is even samengesteld als de belangstelling, die de zaak heeft gewekt. Ik zal trachten de tuchtzaak te versnijden in zijn samenstellende delen, namelijk ten eerste de publieke ophef, die werd gemaakt, ten tweede de tuchtrechtprocedure als zodanig en ten derde de maatschappelijke achtergrond. Speciale aandacht hoop ik te schenken aan de consequenties, die deze tuchtzaak heeft voor de rechtspositie van de arts. Men zie verder de bekendmakingen van het Centraal Medisch Tuchtcollege in de Nederlandse Staatscourant van 9 september 1974,nr. 174 en in Medisch Contact nr. 40 van 4 oktober 1974 (29) blz. 1273-1281)

ceren, tegen wie een klacht bij een tuchtcollege is ingediend, voordat een rechterlijke uitspraak is gedaan? Kan een krant zo maar deze met name genoemde artsen door derden laten betichten van schuldige nalatigheid de dood ten gevolge hebbend? De werkelijkheid is anders, deze blijkt uit de uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege: 'er is geen nalatigheid aan te wijzen anders dan dat de vrienden van Jan Westdijk in de nacht van 12 op 13 juli 1972 de huisarts niet hebben gewaarschuwd'. Ten overvloede zij hier nog vermeld, dat deze huisarts hen dat uitdrukkelijk op het hart had gebonden. Het heeft naar mijn mening weinig zin een beroep op de pers te doen. De goede bladen nemen bij hun berichtgeving de zorgvuldigheid wel in acht en een app61 op de redacties van minder serieuze bladen haalt toch niets uit, als het enige redactionele uitgangspunt bestaat in stimulering van de verkoop.

2. De pers

Bijna een half jaar na de presentatie van Jan Westdijk in Dijkzigt en wel november 1972 wordt een klacht ingediend bij het Medisch Tuchtcollege Eerste Aanleg en medio december 1972 bereikte deze klacht'de pers. Met name het Algemeen Dagblad van 15 december 1972 geeft een uitvoerig relaas van ruim een halve pagina. Onder de groot opgemaakte kop 'Ze hebben onze Jan gewoon laten doodgaan' worden de volledige namen en kwalificaties van 5 artsen genoemd. Het verslag betreft voornamelijk de verklaringen van de vrienden met wie Jan Westdijk samenwoonde; navraag werd door de journalist bij de met name genoemde artsen niet verricht. De latere ongegrond-verklaring van de klacht door her Centraal Medisch Tuchtcollege werd door dit blad niet vermeld. N u de vraag: kan dat zo maar? Kan een krant zo maar namen van artsen publi-

Ook van een beroep op de Raad van Journalistiek is weinig te verwachten; deze heeft zich al eens uitgesproken voor meer openheid in de berichtgeving door een in de journalistiek gewenste personalisering. Neen, de enige maatregel, die de arts ter zelfbescherming tot zijn beschikking heeft is economische represaille in de vorm van een civielrechtelijke procedure. Mijn raadsman attendeerde mij op een uitspraak van de Hoge Raad uit 1958, waaruit blijkt, dat indien het oogmerk om te beledigen niet aanwijsbaar is, alleen vergoeding van materi~le schade kan worden ge~ist. In ons geval meen ik, dat zowel de opzet tot belediging aanwezig is, o o k al citeert de journalist derden, als de onrechtmatige daad. De zorg voor zijn patient is zo zeer opgenomen in de ethiek van de arts, dat een openbare diskwalificatie hiervan als moedwillige schade aan des dokters goede naam is te beschouwen. Dit klemt temeer als de journalist geen enkele stap tot verificatie bij de aange(1974) MEDISCH CONTACT 29 1417

klaagde artsen onderneemt. In mijn geval is materi~le schade in de vorm van derving van inkomsten niet aantoonbaar, maar wel degelijk immaterifle schade. Dit laatste blijkt o.a. uit herhaalde opmerkingen van pati~nten op polikliniek en kliniek van het ziekenhuis. Als men dan verder ziet hoezeer schade toegebracht aan het vertrouwen in de medische stand de arts tuchtrechtelijk wordt ingebrand, mag men verwachten, dat de rechter dezelfde schade toegebracht door onbehoorlijke journalistiek zal willen beperken door represailles in de vorm van hoge schadevergoeding. Het is te verwachten, dat meer artsen door onbehoorlijk perscommentaar in een soortgelijke positie zullen worden gemanouvreerd als de onze. Vandaar her advies tot de volgende gedragslijn: a. Indien een krant zonder vooroverleg met een arts diens naam publiceert in verband met een klacht bij een medisch tuchtcollege, diene men direct een civielrechtelijke vordering in ter zake van belediging en/of op grond van onrechtmatige daad, bijvoorbeeld ten bedrage van f 25 000,--. b. Indien een krant eerst contact zoekt met een arts, alvorens tot publikatie als onder a) over te gaan, handele de arts als volgt. Indien de journalist telefonisch inlichtingen vraagt, verifieert men het nummer en belt na korte tijd terug. Men leest dan de volgende verklaring voor, die iedere arts in zijn la gereed heeft liggen: 'Gaarne wil ik aan uw verzoek tot nadere inlichtingen inzake de klacht van N. bij het Medisch Tuchtcollege voldoen. Krachtens mijn beroepseed ben ik echter gebonden aan zwijgplicht ten aanzien van mijn pati~nten. Alvorens deze inlichtingen te geven wens ik dan ook van u een schriftelijke machtiging te ontvangen, waarin mijn patient N. mij voile vrijheid geeft tot het verstrekken van de nodige inlichtingen. Ik moet er wel uw aandacht op vestigen, dat ik ook dan nog niet van alle verplichtingen van mijn beroepsgeheim ben ontslagen. M6t deze machtiging, maar zonder uitdrukkelijke toestemming mijnerzijds mag u nog niet tot publikatie van mijn naam of tot aanwijzingen dienaangaande .ten betrekking houdende met de klacht over(1974) MEDISCH CONTACT 29 1418

gaan. In dezen behoud ik mij alle rechten voor.' Mijns inziens mag de arts hier een zekere aanspraak maken op eiviel rechtelijke bescherming, aangezien hij in het bijzonder vanwege zijn beroepseed beperkt wordt bij bet afleggen van publieke verklaringen. Het zou hoogst onbillijk zijn, als een journalist wel klachten aan het adres van een arts mag publiceren, terwijl deze vanwege zijn wettelijke zwijgplicht in de onmogelijkheid verkeert van een adequaat verweer.

Om karts te maken op succesvolle represailles tegen lasterlijke journalistiek doer men verstandig contact op te nemen met een kundig advocaat. De kosten zijn uiteraard niet gering, daarentegen aftrekbaar als onkosten van verwerving. Her beste doet men hiertegen verzekerd te zijn, vooral nu de 5% rancuneuze en kwaadwillige pati~nten, die altijd in een praktijk zullen blijven bestaan, tegenwoordig zulk een gemakkelijke gelegenheid krijgen tot uiting van geruchtmakende klachten. Ik dacht, dat onze onvolprezen Vereniging van Artsen Automobilisten hiervoor zeer wel zijn polis wettelijke aansprakelijkheid zou kunnen uitbreiden, bijvoorbeeld met dekking tegen de kosten van rechtsbijstand bij tuchtrechtprocedures en bij civiel rechtelijke vorderingen. Deze vereniging zou dan ook afspraken met een beperkt aantal advocatenkantoren in ons land kunnen maken om op deze wijze enige ervaring te krijgen in de nodige casu'/stiek. Ik spreek hierbij de verwachting uit, dat ook in ons land journalistiek misbruik van eer en goede naam van een arts door de rechter op dezelfde wijze geldelijk zal worden afgestraft, zoals dit in de Angelsaksische landen reeds jarenlang het geval is. Tempora mutantur et nos cum eis.

3. Her medisch tuchtrecht

In 1928 is de Medische Tuchtwet aangenomen. Tegen geneeskundigen, die zich schuldig maken aan handelingen, die her vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen, of aan nalatigheid, waardoor ernstige schade ontstaat . . . . of blijk geven van grove onkunde . . . . kan een maatregel worden opgelegd vari~rend van waarschuwing tot ontzegging van de bevoegd-

heid. Deze wet vloeide voort uit de unieke aard van het medisch beroep en uit zijn karakter van 'officium nobile' en heeft als zodanig bijgedragen tot een juiste beroepsuitoefening. Persoonlijk herinner ik mij nog levendig het feit, dat mijn vader lid werd van het eerste tuchtcollege van de drie noordelijke provinci~n en ook hoe hij tilde aan de beslissingen, die men indertijd moest nemen. Nu echter bekruipt mij in toenemende mate twijfel of het medisch tuchtrecht tegenwoordig nog wel bevredigend functioneert, vooral nu er 6n in de uiterlijke omstandigheden 6n in de tuchtrechtprocedure zelf zoveel is veranderd. Er is de laatste tijd een duidelijke maatschappelijke verharding waar te nemen, waardoor een aantal beroepen en functies in het bijzonder onder het vuur van de maatschappij-kritiek zijn komen te liggen. Tuchtrechtprocedures kunnen nu gemakkelijk misbruikt worden voor andere doeleinden dan waarvoor de w e t indertijd is ingesteld. Bovendien is met ingang van 1 augustus 1974 een wijziging in de tuchtwet in werking gekomen, waarbij een beslissing van het Centraal Medisch Tuchtcollege altijd openbaar zal moeten zijn. Het laat zich makkelijk denken, dat dit veel klagers zal stimuleren tot beroepsprocedures met alle gevolgen van publiciteit voor de aangeklaagde arts. De zaak Jan Westdijk illustreert mijns inziens op duidelijke wijze, op welke punten de tuchtrechtprocedure tegenwoordig de arts in een positie van rechtsongelijkheid heeft gebracht en waar her tuchtrecht niet meer voldoet aan een billijke rechtsbedeling. Achtereenvolgens zal ik behandelen: a. het gebrek aan criteria, waarmee een tuchtcollege nalatigheid beoordeelt; b. de openbare zitting, die op zichzelf reeds voor de arts een ongerechtvaardigde strafoefening betekent; c. de beroepsprocedure, die uitlokt tot voortgezette rancuneuze klachten en d. de practische conclusies hieruit voortvloeiende. ad a. Criteria van nalatigheid. Het medisch Tuchtcollege Eerste Aardeg heeft het onderzoek van de arts-assistenten in de zaak Jan Westdijk indertijd ontoereikend geacht, omdat er geen urine-, bloed- en r6ntgenologisch borstonderzoek was verricht. Deze

mening heeft toen nogal enige opschudding veroorzaakt, omdat dit onderzoek in het kader van kosteloze eerste hulpverlening voor het ziekenhuis er 66n is van de 6.000 per jaar en bovendien het lichamelijk onderzoek op geen enkele wijze noopte tot spoedeisende laboratoriumonderzoekingen. Trouwens ook bet Centraal Medisch Tcuhtcollege betreurt, - hoewel niet verwijtbaar aan de arts-assistenten - , dat urine-onderzoek achterwege is gebleven. Maar ook hier ontbreken gronden voor deze, mijns inziens onbewezen, stelling. Het is te verwachten, dat in de toekomst de klacht 'nalatigheid' meer in de medische tuchtrechtprocedures zal voorkomen dan 'ondermijning van het vertrouwen in de medische stand'. Mijns inziens kunnen dan behoorlijke criteria voor het vaststellen van nalatigheid niet meer gemist worden. Bij bet ontbreken hiervan is de aangeklaagde arts overgeleverd aan een zekere willekeur van een tuchtcollege, dat telkens zijn eigen en niet altijd juiste criteria gaat opstellen. ad b. Openbaarheid van zittingen en uitspraken. Nu de mogelijke openbaarheid van zittingen van een tuchtcollege niet alleen in het reglement, maar ook in de wet is geregeld en de uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege zelfs verplicht openbaar is, is de arts in een nadelige rechtspositie gekomen. De medische tuchtrechtprocedure is indertijd ingesteld o.a. vanwege de unieke en vertrouwelijke arts-patient relatie en in een besloten tuchtraadzitting konden de rechten van beide partijen voldoende tot gelding komen. Een openbare zitting maakt hieraan een abrupt einde. De klager is volledig vrij in de aard en omvang van zijn klachten, maar de aangeklaagde arts wordt in zijn verweer ernstig gehandicapt door zijn beroepsgeheim en door voornoemde vertrouwelijke arts-patient relatie. De situatie doet zich dus voor, dat het tuchtrecht eerst wordt ingesteld o.a. in verband met de bijzondere positie van de zwijgplichtige arts, maar dat in de latere tuchtrechtprocedure de zwijgplicht een extra hinderpaal voor de arts vormt om zich tegen ongerechtvaardigde ldachten te verweren. Men kan immers rnoeilijk in het openbaar verklaren, dat men zijn patient reeds jaren kent als lastige querulant of leugenachtige hystericus.

Als hiervoor de zitting besloten wordt gemaakt, blijft de arts nog in een ongunstige rechtspositie; de pers maakt de klacht wereldkundig, maar wordt van bet verweer van de arts buitengesloten. Trouwens, het gaat hier niet alleen om de verdediging van de arts zelf, maar ook om de verklaringen van arts-getuigen. In ons geval was her op een gegeven ogenblik tijdens een tuchtraadzitting voor ons verweer gewenst, dat vast kwam te staan of Jan Westdijk tevoren we[ of niet als druggebruiker bij de psychiatrische afdeling van de Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst te boek stond. Toen deze vraag door 66n van onze advocaten tijdens de openbare zitting van het Centraal Medisch Tuchtcollege aan de als getuige opgeroepen waarnemend directeur van de Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst werd gesteld, beriep deze zich terecht op zijn verschoningsrecht, ons op deze wijze een belangrijk argument bij de bestrijding van de ten laste legging onthoudend. De openbaarheid van zittingen van medische tuchtcolleges plaatst de arts in een positie van rechtsongelijkheid, omdat deze openbaarheid niet geldt in tuchtrechtprocedures van andere beroepen. De openbare behandeling van klachten in een medische tuchtzaak, die zoals men weet voor het merendeel ongegrond zijn, is op zichzelf reeds schadelijk voor de arts-patifint verhouding in de praktijk van de betrokken geneeskundige, maar bovendien ondermijnt het als zodanig het vertrouwen in de medische stand. De paradox doet zich dus voor, dat de tuchtwet datgene wat het wil verhinderen zelf gaat bevorderen. Overigens komt ook in de strafmaat van de tuchtwet onvoldoende werkelijkheidszin tot uiting. Iedere leek ontgaan de fijne nuances tussen waarschuwing, berisping en boete; hoogstens zal hij de laatste als de minste straf beschouwen. Voor het bewustzijn van de krantelezer luidt de uitspraak: veroordeling ja of neen. Tenslotte nog een bijzonder aspect van de openbaarbeid van zittingen en uitspraken van medische tuchtcotleges. Zelfs Mr. W. B. van der Mijn, in Medisch Contact een bekend voorstander van wettelijke titel- in plaats van beroepsbescherming van de arts,

acht aan deze beroepsbescherming tekort gedaan door de openbaarheid van de procedure ('De arts, terecht of ten onrechte aangeklaagd, is in een veel slechtere positie dan welke strafrechtelijke veroordeelde ook, die immers volgens journalistieke code slechts met zijn initialen wordt aangeduid en wiens procedure trouwens nooit tevoren met naarn en toenaam in de krant wordt aangekondigd.' Medisch Contact 12-7-1974, blz. 910.). Men realisere zich overigens wel de consequenties van een verandering in de wettelijke status van de arts. Het medisch tuchtrecht is mijns inziens onlosmakelijk met wettelijke beroepsbescherming verbonden. Holt men dit uit tot zuiver titelbescherming, dat valt mijns inziens de bodem uit het bestaansrecht van de medische tuchtrechtprocedure. Als men tornt aan de unieke wettelijke positie van de arts en aan de onvervangbaarheid van zijn beroep, dan is een uitzonderlijke wettelijke entourage van medisch tuchtrecht niet meer vereist en zelfs onbillijk, tenzij andere beroepen dat ook hebben. Wel vraagt men zich af hoe her mogelijk is, dat door een wetswijziging van 17 februari 1974 de tuchtwet in voor de arts ongunstige zin is veranderd. Het komt mij voor, dat dit niet was geschied als zich op de politiek verantwoordelijke posities van het Departement van Volksgezondheid een arts had bevonden en het is mij een raadsel hoe die op een dergelijke elementaire plaats kan ontbreken. ad c. De beroepsprocedure. De gedwongen openbaarheid van de uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege zal ongetwijfeld leiden tot een aanzienlijke toeneming van procedures in hoger beroep. Dit wordt o.a. ge'lllustreerd door de uitlating in het klaagschrift van een andere klager, die kortgeleden een tuchtzaak aanspande tegen een andere medisch specialist van het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt: 'Voor de goede orde deel ik u nog mede, dat vanaf heden deze zaak in de publiciteit gaat, waarbij ik niets te verliezen heb doch waarbij aan de medische stand een flinke deuk kan worden toegebracht.' Her is nu juist deze rancune, die zijn kansen krijgt in de nieuwe tuchtrechtprocedure. De zaak Jan Westdijk geeft nog een andere iUustratie van een onbevredi(1974) MEDISCH CONTACT 29 1419

gend aspect in de beroepsprocedure van het medisch tuchtrecht. E6n van de grondslagen van het procesrecht in strafzaken is het feit, dat behandeling in hoger beroep plaats vindt op de grondslag van de oorspronkelijk ingediende klacht, zodat het niet toegelaten is in hoger beroep nieuwe klachten in te dienen. In de beroepszaak tegen mijn persoon had de klager de oorspronkelijke klacht uitgebreid met 6 nieuwe klachten. Mijn advocaat verzocht dan ook aan her Centraal Medisch Tuchtcollege deze 6 klachten niet voor behandeling in aanmerking te doen komen. Her college heeft hierin niet bewilligd, 'ten eerste omdat in de reglementen hiervoor geen grondslag was te vinden en bovendien omdat van de klager als leek en vrijwel nimmer bijgestaan door een deskundige (??J.G.) niet kan worden verwacht, dat hij de klacht reeds bij de indiening op uitputtende wijze formuleert, waarbij nog rekening gehouden moet worden met de omstandigheid, dat veelal eerst in de loop van her onderzoek ter terechtzitting feiten en omstandigheden naar voren komen die voor de uiteindelijke beslissing van wezenlijk belang zijn.' Deze uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege komt mij hoogst aanvechtbaar voor. Het vormt een 66nzijdige rechtsbedeling ten gunste van de klager en weerspiegelt een irreEle onderschatting van diens vermogen tot her etaleren van al dan niet gegronde klachten en een even irreEle overschatting van her vermogen tot juridisch verweer van de aange-

klaagde arts. Opnieuw staat hier een arts tegenover de wiilekeurige interpretatie van een rechtscollege van de vraag of een nieuwe klacht wel of niet bij de oude klacht behoort. Mijns inziens vereist de rechtspositie van de arts in een tuchtrechtprocedure dezelfde voorzorgen, zoals die gelden in het strafprocesrecht. a d d . Conclusies. De rechtspositie van de arts is door de tegenwoordige praktijk van her medisch tuchtrecht op ongeoorloofde wijze aangetast en hij is in een situatie van rechtsongelUkheid gekomen vergeleken met de andere beroepen. Wii men over de gehele linie in het maatschappelijk leven openbare tuchtrechtspraak, het zij zo, maar dan gelijke monniken gelijke kappen, dat wil zeggen ook voor juristen en journalisten en ook voor notarissen en vakbondbestuurders. Zo lang dit nog niet her geval is, dient de arts zich met de hem wettelijk ten dienste staande middelen tegen deze discriminatie te verzetten. Hij doet dat door op een openbare zitting van een medisch tuchtcollege a. als aangeklaagde niet te verschijnen, b. als arts-getuige zich op zijn verschoningsrecht te beroepen.

4. Overwaardering van de geneeskunde Mijns inziens vormt overschatting van medisch kennen en kunnen 66n van de belangrijkste redenen van kritiek op artsert. Geneeskunde is wcliswaar een toegepaste natuurwetenschap en de

PRAKTIJKPERIKELEN (Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact).

Dronkenschap Na I november zal het drinken van ~ n borrel volgens de nu gevoerde voorlichtingscampagne reeds ernstige sociale gevolgen kunnen hebben voor onze patignten. Hierbij komen bij mij een paar vragen op:

(1974) MEDISCH CONTACT 29 1420

medische vooruitgang is verbazingwekkend, maar men dient zich in onze welvaartmaatschappij toch altijd nog te realiseren, dat elk medisch succes tijdelijk is en het uiteindelijk lot van ieaere patient de dood. Het is onder artsen voldoende, maar onder leken onvoldoende bekend, dat iedere diagnose en prognose slechts in maten van waarschijnlijkheid kan worden uitgesproken en dat de 'zekerheid' van de arts tegenover zijn patient alleen die is van psychische steun. Daarenboven krijgt de jacht op 'nalatigheid' van de arts een merkwaardige bijsmaak, als men zich realiseert, dat her tegendeel hiervan - de overdadigheid in diagnostiek en behandeling, een bijna obligaat nevenverschijnsel van moderne geneeskunde - vaak meer schade dan nut aan de patient berokkent. Daarom dient men de schaduwzijden van medische ketterjacht in de vorm van openbaarmaking van klachten tegen artsen, van opgeschroefde tuchtrechtprocedures en van veelvuldige civiele procedures tegen artsen wegens nalatigheid wel onder het oog te Zien. De medische hulpverlening gaat hierdoor zijn wetenschappelijk karakter verliezen en de arts zal bij zijn indicatiestelling een nieuwe en voor de patient niet altijd gelukkige overweging invoegen, namelijk die van de kans op juridische verwikkelingen. Laten wij evenwel hopen, dat zowel de maatschappij als de beoefenaar van bet medisch beroep de uitoefening van de geneeskunst als 'officium nobile' zal handhaven.

I. Hoeveel patib'nten die nu hun glaasje drinken als een tranquilizer zullen bij ons komen om een farmaceutisch preparaat met tranquilizerende werking te vragen ? 2. Zou er niet een wet moeten komen die dit 'gebruik ' tot een minimum-promillage beperkt, met de bijbehorende adem- of bloedtest ? 3. Zou het anders niet de schijn wekken dat iatrogene 'dronkenschap' wordt getolereerd ? Het eerste 'schaap ' in mijn praktijk is al over de dam !

De specialistische opleiding voor Verloskunde en Gynaecologie Een s y m p o s i u m van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie D e N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r O b s t e t r i e en G y n a e c o l o g i e h e e f t o p 27 april 1974 te U t r e c h t e e n s y m p o s i u m g e o r g a n i s e e r d , d a t g e h e e l a a n d e gynaecologische opleiding was gewijd. Door een aantal sprekers werden de verschillende facetten van de opleidingsproblematiek deskundig belicht. De thans getdende eisen en de voor- en nadelen van het huidige s y s t e e m w e r d e n k r i t i s c h b e s p r o k e n (Drs. J. B. M a a t h u i s , D r s . J. M. W . M. M e r k u s en Drs. H. J. d e K o n i n g G a n s ) . R u i m e a a n d a c h t w e r d v o o r t s g e g e v e n a a n v r a a g s t u k k e n b e t r e f f e n d e d e b e h o e f t e a a n s p e c i a l i s t e n in d e n a b i j e en v e r r e t o e k o m s t (Dr. L . P. H. J. d e V i n k , S p e c i a l i s t e n R e g i s t r a t i e C o m m i s s i e ) en a a n d e e v e n t u e l e w e n s e l i j k h e i d v a n s u b s p e c i a l i s a t i e in h e t v a k g e b i e d ( P r o f . D r . A. C. D r o g e n d i j k en P r o f . D r . E. V. v a n Hall). V e r d e r w e r d e n d e v e r b e t e r i n g e n d e h a n d h a v i n g v a n d e k w a l i t e i t v a n her s p e c i a l i s t i s c h h a n d e l e n nfi d e o p l e i d i n g t e r d i s c u s s i e g e s t e l d (Prof. D r . A. A. H a s p e l s e n P r o f . D r . J. J a n s s e n s ) , t e r w i j l t e n s l o t t e e e n b e s c h o u w i n g werd gegeven van de opleiding gezien tegen de achtergrond van de totale g e z o n d h e i d s z o r g (Dr. J. M. L . P h a f f , G e n e e s k u n d i g e H o o f d i n s p e c t i e v a n d e V o l k s g e z o n d h e i d , a f d e l i n g M o e d e r s c h a p s z o r g , en Dr. N . F. Th. A r t s ) . D e t h a n s g e p u b l i c e e r d e a r t i k e l e n z i j n s a m e n v a t t i n g e n van de v o o r d r a c h t e n die tijdens de vergadering werden uitgesproken.

Inleiding door Dr. J. G. Stolk Het is zeker niet alleen een streven naar perfectionisme, dat de drijfveer vormt voor de grote aandacht die heden ten dage van alle zijden aan de medische opleiding in het algemeen en aan de specialistische opleiding in het bijzonder wordt gegeven. Er is een duidelijk gevoel van onrust bij de medische professie, omdat veel oude normen teloor dreigen te gaan in de sorns chaotisch aandoende structuren van een zich snel veranderende wereid. Her van oudsher bestaande privilege van de medicus om zijn kennis en kunde op de best denkbare wijze te kunnen overdragen aan zijn jongere ambtsbroeders wordt niet meer als vanzelfsprekend ervaren. Toch kan de opleiding ook heden ten dage slechts waardevol zijn, indien

men blijft vasthouden aan ditzelfde principe. De goede wil en de persoonlijke inzet van opleider en leerling gezamenlijk zijn en blijven de essentii~le voorwaarden voor het succes van de opleiding. Fraaie recent gebouwde instituten met de modernste apparatuur verliezen hun waarde, indien organisatie en enthousiasme ontbreken. De vervlakking van deze tijd brengt juist op dit terrein meer mogelijkheden tot devaluatie van de opleiding met zich mede. Men is er gauw toe geneigd de kwaliteit van de opleiding te toetsen aan de kwantiteit van de door de assistent verrichte ingrepen, zonder de garantie te vragen dat hij her vele dat hij deed ook goed heeft verricht. Naast deze interne factoren kunnen ook externe omstandigheden hun invloed

doen gelden, zoals maatregelen van hogerhand en de daling van het geboortecijfer. AI met al is her niet verwonderlijk, dat juist nu door de Maatschappij en door de L.S.V., alsmede door her Centraal College en door de S.R.C., zowel de kwaliteit van her specialistische handelen als de problematiek van de artsencapaciteit aan de orde werden gesteld. Ten gevolge van het grote aantal onzekere factoren blijft iedere voorspelling over het aantal vrouwenartsen dat over twintig jaren in Nederland noodzakelijk zal zijn, louter speculatie. Doch wel zijn uit de veelheid van meningen en denkbeelden twee feiten met zekerheid komen vast te staan. Ten eerste, dat een nauwe samenwerking van al degenen d i e in of naast het vakgebied van de gynaecoloog een taak hebben, niet een vrome wens mag blijven maar een absolute eis is, om te voorkomen dat wij tezamen in de chaos der desorganisatie ten onder zullen gaan. Ten tweede, dat een voortdurende begeleiding van de opleidingsvraagstukken een dwingende noodzakelijkheid blijkt te zijn. Voor deze begeleiding zal door iedere discipline een permanente commissie in hel leven moeten worden geroepen, die op professionele basis zal moeten kunnen handelen en die derhalve zal moeten kunnen beschikken over voldoende "brain-power' en financi~n. Onze vereniging hoopt, dat het symposium een bijdrage heeft geleverd voor een beter begrip van de opleidingsproblematiek.

(1974} MEDISCH CONTACT 29 1421

Visie van assistenten op de opleiding en het f u n c t i o n e r e n van de g y n a e c o l o o g door

1.

Drs. J. B. Maathuis, Drs. J. M. W. M. Merkus en Drs. H. J. de Koning Gans

Inleiding

Sinds 1970, het jaar waarin de Vereniging van Assistenten Gynaecologie en Obstetrie (V.A.G.O.) werd opgericht, hebben vertegenwoordigers van deze vereniging zitting in het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (66n assistent) en in het Concilium Gynaecologicum (twee assistenten). Deze situatie, die wat betreft de assistenten gunstig afsteekt bij een aantal andere wetenschappelijke verenigingen, heeft de assistenten meer betrokken bij de huidige discussie over opleiding, opleidingsdoel en opleidingseisen dan vroeger het geval zou zijn geweest. Het onderstaande geeft een korte beschrijving van de huidige toestand, de resultaten van een door het V.A.G.O.-bestuur onder zijn leden verrichte opiniepeiling, en een aantal daaraan te ontlenen gedachten voor de toekomst.

2. Huidige toestand

aal-economisch gezien zijn niet overal, en zeker niet in alle B-opleidingen, de arbeidsvoorwaarden optimaal. De inhoud van de opleiding wordt betrekkelijk onscherp omschreven in de zogenaamde opleidingseisen. Uit de V.A.G.O.-opiniepeiling bleek, dat 86% van de assistenten van mening is dat de opleidingseisen beter moeten worden gespecificeerd. Ten eerste, omdat men vindt dat de opleidingen onderling te zeer verschillend kunnen zijn, onder meer door de grote individuele invloed die een opleider op het opleidingspakket kan uitoefenen; ten tweede, omdat men van oordeel is dat de volgende aspecten te weinig aan de orde komen:

port-Den Otter (1972) kwam een commissie uit het Concilium tot de conclusie dat organisatie van een basisopleiding, gedeeltelijk gemeenschappelijk met andere heelkundige specialismen, overweging verdient.

2.2.2. Contactuele vaardigheden. Het belang van kennis van de gedragswetenschappen en van praktische toepassing daarvan (ondermeer gesprekstechniek), wordt tot nu toe in te geringe mate benadrukt. 2.2.3. Management. Het gebrek aan training in en kennis van management, ziekenhuisorganisatie en extramurale gezondheidszorg wordt als een ernstig gemis gezien.

2.2. I. Heelkundige vorming. De heelkundige vorming wordt in het algemeen onvoldoende geacht. Naar aanleiding van het zogenaamde rap-

2.2.4. Teamwork. De aanstaande gynaecoloog wordt nu opgeleid in een strak intramurale mentaliteit, waar-

Figuur 1. Schema huidige toestand

f

De huidige toestand is schematisch weergegeven in figuur 1.

ARTSEN

OPLEIDING

+ TOELATING

2.1. Toelating tot de opleiding De toelating tot de opleiding is op dit" moment in handen van A-opleiders. Er zijn geen duidelijke objectieve maatstaven aan te geven waarop toelating of afwijzing kan worden gebaseerd. Er bestaat geen centrale registratie van sollicitaties, ge~gevens daarover zijn niet openbaar en de mogelijkheid tot beroep staat niet open.

I

TOT D E

+

2

CONTACT

~

OPLEIDING

29 1422

OPLEIDERS

r

§

IKLINIEKEN

SPECIALISTEX 3

4

REGISTRATIE

l

SPECIALIST

ZIEKENHUIS

~

L..

OPLEIDERS

D

S,R,C.

S.R.C.

ZIEKENFONDSEN

ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN

. . . . . . . . . . . .

w~

t

~I EO~EIL~'~ ,j.- =s.~.c.

q

OPLEIDINGS-

.mg...

i

Vooropgesteld mag worden dat in veel gevallen tussen opleider en assistent nog een minder gewenste meester-gezelverhouding bestaat. Ook sociMEDISCH

OPLEIDINGSEISES

SPECIALISTEN

2.2. De opleiding

(1974)

A-OPLEIDERS

OPLEIDING

. . . . .

.4~WETENSCHAPPELIJKE VERENIGING

VERGADERINGEN

CONCILIUM GYNAECOLOGICUM MAART 1974

door toekomstige gelijkwaardige samenwerking met onder anderen verlos- en verpleegkundigen alsmede huisartsen niet vanzelfsprekend wordt. 2.3. Evaluatie van de opleiding 0

De kwaliteit van de opleiding wordt gecontroleerd door het Concilium Gy-' naecologicum door middel van visitaties (ongeveer 66n maal per 5 jaar) van opleidingsklinieken en beoordeling van de opleiders. Itet produkt van de opleiding wordt dus niet direct ge~valueerd. De opleidingsktinieken bevinden zich betrekkelijk willekeurig verspreid, de criteria waarop opleidingsbevoegdheid wordt toegekend worden onder meer gebaseerd op minima wat betreft aantal bevallingen en aantal grote operaties. Dit gebeurt per kliniek en niet - wat logischer zou zijn - per assistent. Nauwe samenwerking, in regionaal verband, tussen A- en B-klinieken wordt niet nagestreefd. Het controlerend orgaan, her Concilium Gynaecologicum, is door vele personele banden verbonden met het te controleren substraat: van de 32 opleiders hebben er 12 zitting in het Concilium (zie figuur 2).

.-

O= V=

2.4. Het functioneren van de gynaecoloog Het functioneren van de individuele gynaecoloog is afhankelijk van een 66nmalige erkenning van de S.R.C. ; alleen in extreme gevallen zal deze instantie een eenmaal verleende bevoegdheid intrekken. In wezen wordt verdere 'controle' slechts uitgeoefend, uitsluitend repressief, door ziekenfondsen, ziektekostenverzekeringsmaatschappijen en soms door ziekenhuisstaven. De relatie met de wetenschappelijke vereniging is facultatief en vrijblijvend. 2.4.1. lndividueel.

2.4.2. Collectief. Mede als gevolg van

de inderdaad veelcisende functies die de meeste leden van bet Concilium vervullen, kan her Concilium nu weinig andere taken dan her controleren van de opleidingskwaliteit op zich nemen. De voornaamste taak van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie lijkt het organiseren van wetenschappelijke vergaderingen, waar overigens ecn niet onbelangrijk deel van de voordrachten door assistenten wordt verzorgd.

B,, 1 Dlrecteur

) 3

i

vroedvrouwenschool 1 Nlet opleldend gynaec.

V ~ 2 Vertegenwoordlgers

VAG O

Figuur 2. Samenstelling Concilium Gynaecologicum en relatie met opleidingsklinieken, maart 1974

De vereniging neemt incidenteel initiatieven tot het bespreken van organisatorische aspecten van de obstetrie en gynaecologie (bijvoorbeeld de toekomstige organisatie van de.verloskunde), maar uit het daarover verschenen rapport (Rapport Verloskundige Organisatie, 1973) blijkt dat het duidelijk formuleren van een te volgen beleidslijn bij de huidige vrijblijvende organisatiestructuur niet goed mogelijk is.

3. Meningen van assistenten

In de huidige discussie over de oplei-

ding en de daaruit voortvloeiende pogingen tot het omschrijven van het gewenste eindprodukt van die opleiding nemen de voorstellen tot gei'nstitutionaliseerde subspecialisatie van Van Hall (1973) en Drogendijk jr. (1973) een belangrijke plaats in. De noodzaak tot deze differentiatie te komen baseert Prof. Drogendijk op de recent sterk toegenomen kennis en kunde in het vakgebied van de gynaecologie en verloskunde. De mening van 115 assistenten in universitaire en overige A-klinieken (totaal aantal 130) hieromtrent staan vermeld in bijgaande tabel (zie de volgende bladzijde). (1974) MEDISCH CONTACT 29 1423

Hieruit blijkt dat 84% van de assistenten van mening is, dat op dit moment differentiatie van de opleiding, leidend tot verschillende eindprodukten met ongelijke bevoegdheden, onnodig is. Wat betreft de praktijkoefening is 82% van oordeel, dat differentiatie daarin vooralsnog - niet gewenst is. Slechts een klein deel (8%) zou nu al bereid zijn om een definitieve keuze voor 66n bepaald subspecialisme te maken. In het algemeen bestaat de mening, dat de opleiding gericht moet zijn op het leveren van dat type gynaecoloog (de zogenaamde 'gemiddelde' gynaecoloog) waaraan de volksgezondheid nu en in de naaste toekomst de meeste behoefte heeft. Het crefiren van subspecialisten lijkt zeker geen garantie voor bet vullen van hiaten in de gynaecologisch-obstetrische zorg. Men kan zich daarentegen wel afvragen of gerichte opleiding van paramedisch kader, zoals elders plaatsvindt, geen overweging zou verdienen (Silver e.a., 1968; Ostergard e.a., 1972).

4. Mogelijk toekomstbeeld In figuur 3 is schematisch weergegeven hoe verandering c.q. verbetering ten opzichte van de huidige toestand te realiseren lijkt. 4.1. Er dient enige controle te komen op de toelating tot de opleiding, bijvoorbeeld door middel van her instellen van een centrale toelatingscommissie ressorterend onder het Concilium. In de artsopleiding dienen, behalve het co-assistentschap, ook stage en keuzevak de student de mogelijkheid te seven zijn interesse en geschiktheid voor het vak te tonen. Bij de toelating tot de opleiding dient ook rekening te worden gehouden met de te verwachten behoefte aan gynaecologen in de komende decenni~n, gebruik makend van gegevens zoals die, vermeld in een rapport van her Nationaal Ziekenhuis Instituut (N.Z.I.-rapport, 1973).

4.2. Niet alleen moeten opleiders en opleidingsklinieken worden gecontroleerd, maar ook dient de aanstaande gynaecoloog zo continu mogelijk gedurende zijn opleiding te worden ge~valueerd. 4.3. H e t Concilium Gynaecologicum (1974) MEDISCH CONTACT 29 1424

Tabel. Resultaten opiniepeiling assistenten-in-opleiding Gynaecologie/Obstetrie, maart 1974 vraag

antwoord

1. differentiatie nodig w.b. de opleiding?

JA NEEN geen mening

16 96

14 84

16 70

18 79

0 26

-100

3

2

3

3

0

--

JA NEEN geen mening

19 93

16 82

19 67

21 76

0 26

-100

3

2

3

3

0

--

JA NEEN geen mening

9 95

8 82

9 69

10 79

0 26

-100

11

10

11

I1

0

--

JA NEEN geen mening

98 14

86 12

85 4

96 4

13 10

50 38

3

2

3

12

2. differentiatie nodig w.b. praktijkvoering?

3. bereidheid nu definitieve keuze te makenvoor deelspecialisme? 4. huidige opleidingseisen onvoldoende gespecificeerd?

totaal aantal universiteits- A-klinieken 2 respondenten klinieken ~ N % N % N %

0--

1. totaalaantalassistenten:96 2. totaalaantalassistenten:34

in de huidige toestand nauwelijks tot objectief oordelen in staat - dient ruimer te worden samengesteld.

met een sub-specialistische deeltaak lijkt voorlopig aUeen plaats te zijn in een klein aantal grote centra.

4.4. Aan het einde van de opleiding kan ruimte bestaan voor sub-specialistische interessen. Voor gynaecologen

4.5. Het kennisnemen van methode en praktijk van wetenschappelijk onderzoek is een belangrijk onderdeel Van de

Figuur 3. Schema mogelijke toekomstige toestand ,

f

aN. . . . . .

LEI0 +

I

KEUZEVAK STAGER

|TAAK

GEMIDDELDE

DOEL

TOELATING TOT DE OPLEIDING SPECIALISTEN

oP . . . . . ~G

i

~,,,,,,,,,EOELATINGS I I COMtIISSIE

].

~IOPLEIDERS

'~

+PECi ~sw~N I' REGISTRATIE

'

~

~ / 9 EXTRA

~ I - ZIEKENHEIR I

I

"

O+LEIDERS ~ S.R.C. .

I

I.

. . . . . ~GRKL,NI. . . . r - - - - 1

" INSTITEET INSTI~'UT

.

GYNAECOLOOG

DE O P L ! I D I N G

GOED OMSCHREVEN OPLEIDIXGS lINES ACTIEVE ROL GEZONDHEIDSZORGPLANNING EN -BELEID

'4,,-~

r

9

~"~oP

VAN

CONCILIUM

I

I

_ 9 S.R.C.

~

IINZI~KENFOXDSRAAD

'~'~

I

N . I

~

I

~

MINISTERIES

..... 25 ......... ~ ] Z [ E K E N H L I S IXRTITL'LI PARAMEDISCHE

.

ORGANISATIES

~

WETENSCHAPPELIJKE | ~ MEDICAL ~ AIDIT

VEREN[~ING SUING EDUCAFION

opleiding, maar het verrichten van wetenschappelijk onderzoek mag niet als doel boven het volgen van een praktijkopleiding uitrijzen. Men kan zich afvragen of wetenschappelijk onderzoek niet bij voorkeur gebonden zou moeten worden aan separate researchinstituten, waarmee co6rdinatie, continu'Reit en effectiviteit van onderzoek gediend kunnen zijn. 4.6 He Concilium is een centrale plaats toegedacht in de gynaecologisch-obstetrische sector van de gezondheidszorg. Dit brengt met zich mee een actieve rol in de co6rdinatie van al die instanties, die op dit gebied werkzaam zijn. Daarvoor is, behalve een ruimere samenstelling, een minder groot overwicht van de hoogleraren in dit college gewenst. 4.7 De wetenschappelijke vereniging zou een actievere participatie van alle praktizerende gynaecologen (en niet alleen van haar leden) moeten kunnen

eisen. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zou bevoegdheden moeten krijgen ter controle op het uitoefenen van praktijk, als logische consequentie van een effectieve medical audit. Voor deze taakuitbreiding en voor het werkelijk organiseren van 'continuing medical education' (W. H.O. Technical Report, 1973) zal de vereniging haar status van amateur-zaterdagspeler moeten ruilen voor een meer professionele aanpak, waarbij een full-time kader van niet uitsluitend medische medewerkers onmisbaar zal zijn.

Literatuur Drogendijk, A. C. jr., Op de grens van soort en individu, Stafleu, Leiden (1973). van Hall, E. V., (R)evolutie in de gynaecologie, Bohn, Amsterdam (1973).

N.Z.I. Rapport 73.47, Medische Specialisten in Nederland, Nationaal Ziekenhuis Instituut, Utrecht (1973). Den Otter, G., Rapport van de Studiecommissie Heelkundige Specialismen, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, Utrecht (1972). Ostergard, D. R., Broen, E. M. en Marshall, J. R., The family planningspecialist as a provider of health care services, Fertil. & Steril., 23,505 (1972). Rapport Verloskundige Organisatie, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Nijinegen (1973). Silver, H. K., Ford, L. C. en Day, L. R., The Pediatric Nurse-Practitioner Program: expanding the rote of the nurse to provide increased health care for children, J.A.M.A. 204, 298 (1968). W.H.O., Technical Report Series, no. 534, Continuing Education for physicians. World Health Organization, Geneva (1973).

Opleiding en specialistische consumptie door Dr. L. P. H. J. de Vink Van zijn voordracht over 'Opleiding en specialistische consumptie' gaf Dr. De Vink de volgende samenvatting:

Speciaal gedeelte: het specialisme Verloskunde en Gynaecologie 1. Het specialisme Verloskunde en Gynaecolgoie is een specialisme waarin veel oudere collega's werkzaam zijn. Meer dan 49% van het totale aantal ingeschreven specialisten is boven de 50 jaar. 2. Op 1 met 1972 werkten 341 collegae intramuraal, dat wil zeggen deden hun praktijk voor het allergrootste gedeelte mede in een ziekenhuis waaraan zij verbonden waren; 55 collegae werkten extramuraal, dat wil zeggen hadden geen directe verbindende functie met een ziekenhuis; van deze 55 collegae waren er 36 boven de 65 jaar. 3. Momenteel zijn 157 assistent-ge-

neeskundigen in opleiding, zodat in de naaste toekomst ongeveer 30-35 collegae per jaar in het Nederlandse specialistenregister kunnen worden ingeschreven. 4. De vervanging in de eerste 10 jaar zal wat betreft de ouderdom der collegae 123 bedragen, na 15 jaar 186. 5. De directe vacatures bedragen 15 plaatsen, terwijl voor uitbreiding en eventuele wensen ongeveer 44 collegae een plaats zullen kunnen vinden. 6. Her zal met de huidige aanwas aan inschrijvingen mogelijk zijn in de naaste toekomst in de behoefte te voorzien, alhoewel bij deze berekening niet de getallen zijn betrokken van de universitaire centra. 7. Bij een mogelijke uitbreiding van enkele A- en B-opleidingsplaatsen, waarvoor reeds aanvragen ontvangen

zijn, zal de vermeerderde toeloop tot dit specialisme mogelijk kunnen worden gedekt. Nu zijn jongere collegae genoodzaakt naar her buitenland uit te wijken. Wel moet bij dit alles in her oog worden gehouden dat de kwaliteit van de opleiding optimaal blijft. 8. De verhoudingen van A- en B-opleidingen zullen wat betreft het aantal in evenwicht moeten zijn, wil men een goede overgang van A- naar B-opleiding waarborgen. 9. In verband met de afname van de geboorten, de vergrijzing van de bevolking, alsmede de diverse onderdelen van her specialisme, zal men zich moeten beraden over de invloed van het specialisme. Men zal dienaangaande een planologie dienen te maken omtrent de behoefte van het aantal jonge specialisten die in de toekomst nodig zullen zijn, dit eveneens met betrekking tot de arbeidsduur van de (1974) MEDISCH CONTACT29 1425

toekomstige specialist (zogenaamde normatieve praktijk).

Algemeengedeelte 1. Aangezien het aantal afgestudeerde artsen in de loop van de eerste 10 jaar tussen 1.300 - 1.600 per jaar bedraagt en volgens de berekeningen van de werkgroep-Querido hiervan 59% specialist wil worden, zal er een groter marktaanbod komen. Aangezien de wachttijden voor de diverse specialismen nu reeds 2 tot 4 jaar zijn, zal men zich degelijk moeten afvragen hoe

deze jonge collegae in de toekomst moeten worden opgevangen. 2. Bij een versterking van het eerste echelon (huisartsen) dient de vraag te worden gesteld of niet meerdere huisartsen in de toekomst aan de verloskunde hulp zullen gaan bieden. Ook is het mogelijk dat bij versterking van dit echelon en het stichten van groepspraktijken het verwijzingspercentage zal afnemen. 3. Met alle beschikbare gegevens zal het uitermate belangfijk zijn, dat de wetenschappelijke specialistenverenigingen zich tezamen met de Landelijke

Specialisten Vereniging, het Centraal College en de S.R.C., met de hen daartoe door het Nationaal Ziekenhuisinstituut geboden mogelijkheid, een duidelijke planologie opstellen naar het behoefte-element van elk specialisme in de toekomst. 4. Als laatste en niet onbelangrijk punt moet men zich afvragen of de totale vermeerdering van de diverse groepen zodanig is dat de kosten daarvan die de gezondheidszorg vraagt, zullen kunnen worden betaald.

Subspecialisatie in het vakgebied der Verloskunde en Gynaecologie door

Prof. Dr. A. C. Drogendijk e n Prof. Dr. E. V. van Hall

Om verschillende redenen is her dringend gewenst tot een subspecialisatie te geraken in het vakgebied der Verloskunde en Gynaecologie. In de eerste plaats is de kennis vooral in de afgelopen 10 jaar z6 uitgebreid, dat beheersing door 66n persoon niet meet mogelijk is. In de gynaecologie zijn te noemen de positieve en negatieve be'invloeding van de fertiliteit, de kleine seksuologie, de psychosomatiek en de endocrinologie (cyclusstoornissen, climacterium en begeleiding van de postmenopauze). In de obstetrie is vooral te noemen de prenatale diagnostiek, de bewaking van her kind tijdens de partus en de vroege diagnostiek en behandeling van ernstige aangeboren afwijkingen. In de tweede plaats heeft de huidige gynaecoloog in het algemeen te weinig tijd beschikbaar voor iedere patient. Op een polikliniek-spreekuur komen al gauw 30 tot 40 pati~nten, wat betekent dat per patii~nt 5 minuten of minder tijd beschikbaar is. Bovendien kan het normale werkschema te allen tijde worden doorbroken door acute werkzaamheden op de operatiekamer of verloskamer. In de derde plaats is de opleidingscapa(1974) MEDISCH CONTACT 29 1426

citeit in het vakgebied te klein en zonder subspecialisatie niet belangrijk uit te breiden door gebrek aan all-round opleidingsinstituten en opleidingsmateriaal (vooral bevallingen en operaties). Dat de opleidingscapaciteit te gering is blijkt uit gegevens van een in 1972 door het Nationaal Ziekenhuisinstituut verricht onderzoek: her totaal aantal t66n werkzame gynaecologen bedroeg 369, het tekort 66; 10% van de gynaecologen was ouder dan 64 jaar; de opleidingscapaciteit bedroeg in 1972:30 gynaecologen per jaar. Op basis van een geschatte gemiddelde praktijkduur van 25 jaar per gynaecoloog en een geschat latent tekort aan gynaecologen van tenminste 10 valt te berekenen, dat vijf jaar na het verzamelen van deze gegevens het tekort aan gynaecologen zal zijn teruggebracht van 66 tot 29. Er is dan echter geen rekening gehouden met drie factoren die het tekort aan gynaecologen nadelig be'invloeden, namelijk: de dringend gewenste toeneming van tijdsbesteding per patient, het afnemen van de totale werktijd per gynaecoloog en de toeneming van bet gynaecologisch werk door toenemen van kennis en preventieve mogelijkheden. Neemt men deze factoren wel in aanmerking,

dan is niet te verwachten dat het bestaande tekort wordt ingelopen zonder uitbreiding van de huidige opleidingscapaciteit. Subspecialisatie reikt een oplossing aan voor de bestaande problemen. De beschikbare kennis kan beter worden toegepast en er kan meer tijd per patii~nte worden besteed, zodat de kwaliteit van het medisch werk toeneemt. De opleidingscapaciteit wordt groter, doordat met eenzelfde materiaal aan bevallingen en operaties m66r specialisten kunnen worden opgeleid. Bovendien verbetert de kwaliteit van de opleiding. Thans is er in de opleiding tot gynaecoloog te weinig tijd voor endocrinologie en psychosomatiek. De subspecialisatie zal om praktische redenen in twee fasen moeten verlopen. In een eerste fase kan het vakgebied worden gesplitst in een beschouwelijk medisch deel, voorlopig te noemen de gynaecologie, en een technisch medisch deel, voorlopig te noemen de gynaeco-obstetrie. Tot de gynaecologie in deze zin zouden dan moeten behoren: de fertiliteitsproblemen bij man en vrouw, de geboorteregeling, de kleine seksuologie, de abortus tot en met de 12e week van de zwangerschap,

de voortplantingsendocrinologie en de overige conservatieve gynaecologie; van de technische ingrepen alleen de laparoscopie en de curettage. De gynaeco-obstetrie omvat dan de operatieve gynaecologie, de abortusbehandeling voorbij de 12e week, de verloskunde en de wordingskunde (waaronder te verstaan: de vroege diagnostiek en behandeling van de genet)sche, cytochemische en moffologisch ontwikkelingsstoornissen). In de tweede fase van de subspecialisatie wordt het vakgebied dan in drie~n verdeeld. De gynaecologie blijft bestaan zoals voor de eerste fase omschreven, de gynaeco-obstetrie wordt gesplitst in gynaecochirurgie en obstetrie. De gynaecochirurgie omvat uiteraard alle operatieve ingrepen, inclusief abortus artificialis en sectio cesaerea; de obstetrie omvat de verloskunde en de wordingskunde. Naast deze drie subspecialismen kunnen dan nog superspecialisaties worden onderscheiden die slechts regionaal worden uitgeoefend, zoals de gynaecologische oncologie, de plastische fertiliteitsoperaties en de fisteloperaties. Het heeft voordelen de subspecialisatie gefaseerd uit te voeren, waarbij nog geruime tijd de kern van het werk van de huidige gynaecoloog intact blijft (bevallingen en operaties). De thans werkzame gynaecologen en de gynaecologen in opleiding zijn gemotiveerd voor de gynaecologie zoals die thans wordt beoefend en zullen ongaarne een deel van hun vakbied verlaten. Afsplitsing van de gynaecochirurgie schept waarnemingsproblemen, die slechts op langere termijn kunnen worden opgelost. De voorgestelde gefaseerde invoering der subspecialisatie vereist geen 0mscholing van de reeds werkzame specialisten, maar toevoeging van subspecialisten. Daarnaast bestaat natuurlijk de mogelijkheid, vooral in associaties van drie of meer gynaecologen, dat men uit eigen keus tot een onderlinge verdeling van het vakgebied komt. Voor de opleiding bij subspecialisatie zijn diverse schema's op te stellen. Voor her gewenste teamverband der subspecialisten is het belangrijk, dat zij een gemeenschappelijke basisopleiding hebben van bijvoorbeeld 2 jaar. Daarna zouden voor elk subspecialisme een aantal stages kunnen volgen. Bijvoorbeeld voor de gynaecologie: algemene endocrinologie, medische

,,DOELSTELLINGEN"-SERIE GEBUNDELD Verschenen is een gebundelde uitgave van alle artikelen die gedurende het afgelopen jaar in de serie 'Doelstellingen van de gezondheidszorg ' in Medisch Contact werden gepubliceerd. S t o f voor deze bundel leverden: Prof. Dr. J. P. Kuiper, Dr. J. Van Mansvelt, Dr. L. Th. S. Kortbeek, Dr. Y. van der Wielen, Dr. J. T. Buma, Prof. Dr. G. A. Lindeboom, Prof. Dr. H. H. W. Hogerzeil, Prof. Dr. H. J. J. Leenen, Prof. Dr. A. G. M. van Melsen, Prof. Dr. R. L. Zielhuis, Dr. H. Festen, Prof. Dr. H. J. Dokter/Dr. H. Ph. Milikowski, Drs. A. Chr. J. Brand en Dr. P. Siderius. Belangstellenden voor deze doelstellingenbundel waarvan de kosten (incl. verzending) f 6 , - bedragen verzoeken wij hun interesse kenbaar te maken door overschrijving van dit bedrag op postgironummer 58083 der K . N . M . G . of op de Amro-bank, rekeningnummer 45.64.48.969.

psychologie, seksuologie, urologie, cytologie en ander laboratoriumwerk waaronder sperma-analyse; voor de gynaecochirurgie: algemene chrirurgie, intensive care, urologie, plastische chirurgie, anaesthesie en pathologische anatomie; en voor de obstetrie: interne geneeskunde, perinatologie, immunologie, genetica, farmacologie en electronische bewaking. De subspecialistische opleiding eindigt met een 2-jarige stage op een klinische afdeling in de gekozen richting. Subspecialisatie roept vele praktische vragen op waarvan de belangrijkste kort worden aangeduid: 1. Is ook in de kleinere ziekenhuizen wel plaats voor drie subspecialisten in plaats van voor 66n gynaecoloog? Antwoord: de l~leine ziekenhuizen die ook op de lange duur blijven bestaan zullen alleen een gynaecoloog behoeven; de obstetrie en de gynaecochirurgie zullen in de grotere ziekenhuizen worden beoefend. 2. Hoe is de waarneming te regelen? Antwoord: in de eerte fase van de subspecialisatie blijft de situatie gelijk aan nu; in de tweede fase zullen de obstetrici en de gynaecochirurgen, waar nodig, regionaal een waarnemingsverband moeten construeren. De gynaecoloog heeft geen acute aandoeningen in zijn vakgebied en behoeft dus geen waarneming. Wel kan de gynaecoloog door her verrichten van curettage de dienst van een gynaecochirurg aanmerkelijk verlichten.

3. Is er motivatie tot subspecialisatie? Antwoord: bij de huidige gynaecoloog en gynaecoloog in opleiding in het algemeen zeker niet (evenmin als de meeste chirurgen internist zouden willen worden). Motivatie kan gevonden worden in de verwachting van medische winst, in de behoefte medisch werk zo goed mogelijk te doen en in de feitelijke omstandigheid dat er alleen opleiding in subspecialistische richtingen mogelijk is (motivatie van de student die deze drie verschillende co-schappen loopt). 4. Zit er wel een 'living' in de voorgestelde subspecialismen? Antwoord: hiernaar wordt een onderzoek ingesteld. Overigens wordt de 'living', zoals ook bij ander subspecialisaties is gebleken, gemaakt door de medische bestaansgrond. 5. Is er behoefte aan subspecialisatie? Antwoord: hiernaar zal door middel van een enqu6te een onderzoek worden ingesteld bij de gynaecologen, de huisartsen en de studenten in het laatste jaar. 6. Wat is de beste naam voor de verschillende subspecialismen? Antwoord: het ligt in de bedoeling hierover idee~n te verzamelen door middel van een prijsvraag.

(1974) MEDISCH CONTACT 29 1427

Medische kwaliteitsbewaking in Obstetrie en Gynaecologie door Prof. Dr. A. A. Haspels Prof. Haspels vatte zijn betoog over 'Medische Kwaliteitsbewaking in Obstetrie en Gynaecologie' als volgt samen: 1. Interne medische toetsing is mogelijk via een bindend stafreglement, screening van de ontslagbrieven en van de ziektegeschiedenis, opgave van behandeling en ziekteverloop van opgenomen pati~nten, terwijl er een ruime mogelijkheid voor necrologie~n moet zijn. Deze intercollegiale toetsing is positief en preventief gericht door bespreking in de medische star en heeft ten doel de oordeelsvorming over eigen werk te verbeteren. De interne medische toetsing wordt wel onderverdeeld in kwalitatieve en kwantitatieve toetsing. Onder 'Medical Audit' wordt verstaan kwalitatief gericht onderzoek dat zich richt op de effectiviteit van medische arbeid. Het medisch handelen wordt beoordeeld binnen de medische staf met het doel de kwaliteit van dat medisch handelen te verbeteren en te bewaken. Men spreekt ook wel van Medische Arbeids Toetsing. Naast kwalitatieve toetsing is een kwantitatief geori~nteerd onderzoek mogelijk gericht op het efficient gebruik van de gegeven middelen, in de V.S. genoemd 'utilisation review' of Toetsing Aangewende Middelen. Hieronder valt her beoordelen van de opnameduur, waarbij ook de verplegingsdienst is betrokken; bijvoorbeeld de opnameduur bij diagnostische curettage kan van ziekenhuis tot ziekenhuis vari~ren van 1 tot 8 dagen. 2. Externe medische toetsing vindt momenteel alleen plaats van de opleidingsklinieken, die elke 5 jaar worden gevisiteerd door specialistencommissies. Aandacht wordt besteed aan:

2.4. kwantiteit van de medische dienstverlening; 2.5 bibliotheek; 2.6. wetenschappelijk werk; 2.7. opleiding van assistenten. In Nederland heeft de Landelijke Specialisten Vereniging (L. S.V.) baanbrekend werk verricht bij de organisatie van visitaties van opleidingsklinieken. Een opleidingsbrevet van telkens 5 jaar wordt uitgereikt. Tekorten worden aangewezen en directies en opleiders gestimuleerd correcties ten goede aan te brengen. 3. Externe toetsing van obstetrisch-gynaecologische afdelingen zonder opleidingsbevoegdheid is gewenst door middel van visitatie door specialistencommissies. Een accreditatie, dus een waarmerk van vertrouwen, kan voor telkens 5 jaar worden afgegeven. Via een verplichte accreditatie zouden de klinieken en gynaecologen zonder opleidingsbevoegdheid toch een soortgelijke stimulans kunnen ontvangen als de opleidingsklinieken. 4. Opstellen van toetsingsnormen, standaarden, spelregels en standaard

jaarverslag zijn essentieel, zodat evaluatie mogelijk en kritiek zinvol kan zijn. De adviserende artsen (vroeger controlerend geneeskundigen) van de ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars hebben een zekere bevoegdheid en kunnen enige invloed uitoefenen; zij kunnen de opnameco~ffici~nt en de verpleegduur bd/nvloeden. Externe toetsing door specialistencommissies met kritische lezing van standaard jaarverslag en steekproeven uit de ziektegeschiedenissen tijdens de visitatie van opleiding of accreditatie, kan de kwaliteit van het medisch handelen gunstig be'/nvloeden. 5. Enkele voorbeelden van obstetrisch-gynaecologische kwaliteitsbewaking: 5.1. evenwicht forcipale en vacuiimextracties; 5.2. supravaginale uterusamputatie obsoleet; 5.3. meeste retroflexie operaties obsofeet; 5.4. cervixcarcinoom- en vulvacarcinoomoperaties alleen in erkende centra.

Tabel. Operatie 712: Abdominale radicale uterusextirpatie Wertheim-Meigs 1972 aantal

operaties

aantal

ziekenhuizen

0 ................................

58

1 ................................ 21

2 ................................ 3 ................................ 4 ................................ 5 ................................ 6 ................................ 7 ................................ 8 ................................

10 9 2 7 4 4 1

9 ................................ 2

aantal

operaties 10 ................................

1

16 ................................ 20 ................................ 27 ................................ 34 ................................ 35 ................................ 37 ................................ 58 ................................ 91 ................................

1 1 1 1 1 1

T. 328

2.1. ruimtelijke voorzieningen; 2.2. stafbezetting; 2.3. kwaliteit van de medische dienstverlening; (1974) M E D I S C H C O N T A C T

29 1428

aantal

ziekenhuizen

1

1

T. 9

Totaal 517 operaties in 127 ziekenhuizen Deze gegevens werden welwillend ter beschikking gesteld door Dr. O. Fokkens, Stichting Medische Registratie.

Een externe kwaliteitsbewaking door vakbroeders kan beter zwakke plekken aanwijzen dan interne toetsing door specialisten van andere disciplines. Bijvoorbeeld: In opleidingsklinieken zal een evenwicht in het gebruik van forceps en vacuiimextractor essentieel zijn voor de opleiding: immers, er blijven altijd indicaties voor de forceps, zodat elke gynaecoloog deze vlot moet kunnen uitvoeren. Specialisten van andere disciplines in hetzelfde ziekenhuis hebben in deze problematiek geen inbreng.5.2, en 5.3. Supravaginale uterusamputaties zijn op enkele uitzonderingen na obsoleet; hetzelfde geldt voor retroflexie-operaties en wigexcisies uit het ovarium. Is controle hierop mogelijk?

5.1.

5.4. Uit de tabel blijkt, d a t e r in 1972 in

totaal 21 ziekenhuizen waren waar slechts 66n patient met cervixcarcinoom geopereerd; in totaal waren er 42 ziekenhuizen waar minder dan 5 van deze patii~nten werden geopereerd; in 9 centra werden 10 of meer patiEnten geopereerd - totaal 328 patiEnten. Hoe is centralisatie te bereiken? Het is

duidelijk, dat de patiEnten met cervixcarcinoom moeten worden geopereerd in centra waar dergelijke operaties regelmatig worden verricht. Welke drijfveren heeft de gynaecoloog die 6~n dergelijke operatie per jaar verricht? Zou men zijn eigen vrouw door deze gynaecoloog of in een centrum later opereren? Zou men een piloot van een DC 9, hoe goed ook, 66nmaal per jaar een Boeing 747 laten besturen? In Nederland worden de gynaecologen terecht tijdens hun opleiding niet onderricht in deze radicale operaties. Minstens 2 jaar extra oefening voor diegenen met speciale interessen en vaardigheid is noodzakelijk. Is het dan niet logisch, in het belang van de patient, dat de algemene gynaecoloog zich onthoudt van operatie van patiEnten met cervix- en vulvacarcinoom? Welke mogelijkheden zijn er? De huisartsen zouden hun patiEnten gericht kunnen doorsturen naar erkende centra voor gynaecologische oncologie. De patiEnten zelf zouden deze eis kunnen stellen. De Nederlandse Gynaecologen Vereniging zou hierover een uitspraak kunnen doen, zodat zie-

kenfondsen en ziektekostenverzekeraars alleen tot vergoeding overgaan indien de patiEnten in 66n van deze centra zijn geopereerd. De Specialisten Registratie Commissie zou een speciaal register kunnen instellen voor gynaecologische oncologie. Men zou kunnen poneren, dat dergelijke overwegingen ook gelden voor moeilijke endometriose en vesico-vaginale fisleloperaties. Dat is idealiter ook zo. Het verschil is echter dat wanneer een fisteloperatie ergens mislukt de patient altijd kan worden doorgestuurd, zonder blijvende schade aan de patient (van 27 patiEnten in 5 jaar door mij geopereerd waren er 14 elders totaal 24 maal geopereerd). Een cervixcarcinoompatiEnt kan echter slechts 66n maal worden geopereerd. Indien dit niet de eerste maal optimaal radicaal gebeurt, is de patiEnte de dupe. Wij zien deze patiEnten dan spoedig in de gynaecologisch-radiologische werkgroep terug. Zodat ik gaarne de volgende stelling ter discussie stel: 'Een gynaecoloog die 66n cervixcarcinoompatiEnt per jaar radicaal tracht te opereren, begaat een medische en ethische fout'.

Hoe blijft de specialist op peil na zijn opleiding? door Prof. Dr. J. Janssens In antwoord op de vraag: 'Hoe blijft de specialist op peil na zijn opleiding?', stelde Prof. Janssens onder meer: 1. De ontwikkeling in het vakgebied van de voortplantingskunde is zodanig dat geprogrammeerde nascholing voor elke gynaecoloog noodzakelijk is. 2. Geprogrammeerde nascholing dient als eis gesteld, georganiseerd en gecontroleerd te worden door, met ook de primaire opleiding belaste organen (Specialisten Registratie Commissie en Centraal College). A d I en 2. Niemand zal durven ontken-

nen, dat het vakgebied zeer sterk in

beweging is en dat de aanwinsten op diagnostisch en therapeutisch gebied zeer groot zijn. Tenzij men in een opleidingskliniek en afdeling voor wetenschappelijk onderzoek ten nauwste bij die ontwikkeling in het vakgebied betrokken is, raakt men in korte tijd hopeloos achter (hoewel, ook dan kan men achter geraken !). 3. Nascholing kan het best worden opgedragen aan A-opleidingsklinieken; de organisatie en controle kan het best worden opgedragen aan het Concilium van de wetenschappelijke vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, dat het programma van de nascholing in overleg met de S.R.C. en het C.C. vaststelt.

4. Behalve nascholing zal van iedere vrouwenarts moeten worden gevergd dat hij in een samenvattend jaarverslag, in een bespreking van de perinatale en maternale sterfte en in een verhandeling over de andere sterfgevallen op zijn afdeling, verantwoording aflegt van zijn functioneren als vrouwenarts. De verslagen zullen naar een voorgeschreven model moeten worden opgesteld e n t e r beoordeling moeten worden toegezonden aan de S.R.C. (en het C.C. ?), die zich laat adviseren door het Concilium van de wetenschappelijke vereniging voor Obsterie en Gynaecologie. a d 4. Het Concilium is bezig zo'n

'voorgeschreven model' te ontwerpen. (1974) MEDISCH C O N T A C T 29 1429

5. De nascholing zou moeten kunnen worden gerealiseerd in een om de 5 jaar plaatsvindende cursus van 4 (?) weken. Realisering van deze 'postgraduate course' zou mogelijk kunnen worden gemaakt door detachering van oudste assistenten of eventueel stafleden-vrouwenartsen van de onderwijs gevende A-opleidingsklinieken. ad 5. In sommige Oosteuropese landen

bestaat deze voorgestelde regeling. De regeling blijkt ook van groot belang te zijn voor de vrouwenartsen vervangende oudste assistenten of stafleden-vrouwenartsen. ad 1 t/m 5. Als onze pilolen niet ook met betrekking tot hun verdere opleiding ver-

plichte geprogrammeerde nascholing hadden ontvangen, zouden vele ongevallen er het gevolg van zijn geweest. U zou bij piloten niet willen volstaan met alleen maar 'vertrouwen op het eigen initiatief met betrekking tot het vergroten van kennis en het vermeerderen van vaardigheden'; zo moet de maastschappij dat ook niet accepteren ten opzichte van mij en u.

Opleidingen in het kader van de organisatie van de verloskundige zorg door Dr. J. M. L. Phaff Dr. Phaff vatte zijn inleiding over 'Opleidingen in her kader van de organisatie van de verloskundige zorg' als volgt samen: 1. Het gebied van de verloskundige zorg heeft in de laatste anderhalve eeuw enkele spectaculaire ontwikkelingen meegemaakt: de antisepsis en asepsis, de operatieve mogelijkheden, de prenatale zorg en de antibiotica. Het is echtcr juist in het laatste decennium dat zowel demografische, medisch-technische als organisatorische ontwikkelingen in toenemende mate hun invloed doen gelden. Het aantal geboorten is snel dalende (1966: 20.9, 1973:14.6 per duizend inwoners), de diagnostische mogelijkheden tijdens zwangerschap en bevalling zijn belangrijk toegenomen, de thuisbevalling ruimt ook in ons land het veld voor de ziekenhuisbevalling (1961: 30%, 1972: 47.1% hospitalisatie), de leiding van de bevalling gaat van de huisarts over naar de specialist (1960: 37% vroedvrouw, 47% huisarts, 16% specialist; 1971: 37% vroedvrouw, 33% huisarts, 30% specialist). 2. De sneUe ontwikkelingen verlopen niet volgens een vastgesteld plan, zodat een goede voorbereiding niet mogelijk is. Daardoor ziet men spanningen optreden bij de betrokken beroepsbeoefenaren en organisaties, die niet bijdragen tot rustig overleg en optimale samenwerking. Aan de ene kant treedt (1974) MEDISCH CONTACT 29 1430

overbelasting op (ziekenhuizen, specialisten), aan de andere kant onderbelasting en bestaansonzekerheid (vroedvrouwen, kraamzorgorganisatie). 3. Uit experimenten is gebleken dat onbelemmerde samenwerking en kfitische evaluatie van ieders aandeel in die samenwerking de kwaliteit van het verloskundig handelen kan bevorderen. Deze kwaliteit kan worden gemeten aan perinatale en maternale mortaliteit en morbiditeit. In de huidige structuur van de gezondheidszorg bestaat een aantal belemmeringen om die samenwerking op optimale wijze tot stand te brengen. Enkele voorbeelden zijn: het systeem van honorarium per verrichting, de concurrentie tussen ziekenhuizen om bevallingen aan te trekken, de financi~le voordelen voor de consument indien de bevalling op medische indicatie plaatsvindt, het voorshands ontbreken van mogelijkheden om criteria op te leggen voor de erkenning van een verloskundige afdeling van een ziekenhuis, het niet toelaten van huisartsen en vroedvrouwen bij ongeveer de helft van de ziekenhuizen. 4. In een nieuwe structuur kunnen bouwstenen worden gebruikt om de onder 3. geschetste problemen te ondervangen. Zo zal de verloskundige zorg in een bepaalde regio als 66n geheel moeten worden bestudeerd en

opgebouwd. Uitgaande van vaste criteria zullen afspraken voor functieverdeling tussen ziekenhuizen kunnen worden gemaakt, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen afdelingen voor fysiologische verloskunde, voor pathologische verloskunde en voor superspecialistische zorg, zowel voor de moeder als voor haar kind. Mogelijk kan bier een taakafbakening worden gevonden tussen gynaecoloog en vroedvrouw, waarbij de laatste de zorg voor de fysiologische verloskunde op zich neemt. Ook voor de huisarts die daarbij wil worden ingeschakeld kan een plaats worden gevonden. Strenge criteria voor kwaliteitstoetsing en evaluatie moeten worden gehandhaafd en toegepast. 5. Het dalend aantal geboorten, de noodzaak tot samenwerking in teamverband, de taakverdeling tussen huisartsen, vroedvrouwen en gynaecologen en de taakverdeling tussen ziekenhuizen zullen mede moeten bepalen hoeveel beroepsbeoefenaren en hoeveel bedden er in de toekomst nodig zullen zijn. Deze bepaling heeft niet een 66nmalig, maar een continu karakter. 6. De opleidingen van de genoemde drie groepen beroepsbeoefenaren, en ook die van verpleegsters en kraamverzorgsters, behoren in samenhang met de toekomstige structuur te worden beschouwd en in die structuur te

worden ingepast. Op deze wijze wordt een kwalitatief en kwantitatief verantwoorde opleiding gegeven en tevens de basis gelegd voor een samenwerken in teamverband. 7. In de opleidingen van de toekomst dient meer ruimte te worden gecreEerd voor differentiatie en subspecialisatie. Naast een basisopleiding behoort er gelegenheid te zijn voor keuzepakket-

ten binnen dezelfde opleiding. Deze opleiding dient de grondslag te leggen en te stimuleren tot een '6ducation permanente'. Ook wordt op deze wijze een mogelijkheid geschapen voor een latere samenwerking in teamverband.

de vakbekwaamheid. In deze evaluatiebesprekingen is een ongezochte gelegenheid voor een voortdurende bijscholing.

8. Door een ingebouwde kwaliteitstoetsing in de vorm van een periodieke evaluatie wordt de garantie gegeven voor her up to date blijven van

De opleiding tot obstetricus-gynaecoloog in relatie tot de structurele ontwikkeling in de gezondheidszorg door Dr. N. F. Th. Arts De opleiding tot obstetricus-gynaecoloog zal moeten worden herzien. Dit zal moeten gebeuren tegen de achtergrond van de te verwachten veranderingen binnen de totale gezondheidszorg. In verband hiermede zijn de volgende punten van essentieel belang. 1. In de toekomstige gezondheidszorgstructuur zal de regionale samenwerking centraal staan. Er zal derhalve moeten worden gestreefd naar onderlinge afstemming van taken in de intraen extramurale gezondheidszorg, in de eerste- en tweedelijns geneeskunde en naar integratie van de totale gezondheidszorg in de regio. 2. Deelname van de obstetricus-gynaecoloog aan de regionale gezondheidszorg betekent onder meer optimale samenwerking met de eerstelijns geneeskunde (onder andere praktijkgroepen van huisartsen, verloskundigen, (wijk)gezondheidscentra, verloskundige centra, instituten voor geestelijke gezondheidszorg, alsmede instellingen voor preventieve geneeskunde). 3. Dit zal onder meer moeten inhouden een verschuiving van de klinische naar de poliklinische activiteiten, van intramurale specialistenzorg naar extramurale specialistenzorg. Daarbij zal de specialist meer dan voorheen moeten fungeren als consulent.

4. Het specialisme obstetrie-gynaecologie dient als 66n geheel te functioneren. Binnen dit geheel zullen alle eventuele toekomstige ontwikkelingsmogelijkheden moeten worden uitgeoefend. Dit houdt in dat de aan het ziekenhuis verbonden gynaecologen in 66n associatief verband zullen moeten werken. Binnen dit associatief verband zijn dominanties mogelijk, uitgeoefend door gynaecologen met een bepaalde belangstelling, bijvoorbeeld voor seksuologie, endocrinologie, fertiliteitsstoornissen, anticonceptieproblematiek. In verband hiermede is toename van het gynaecologenbestand noodzakelijk. 5. Gesteld wordt dat het functioneren van de algemeen obstetricus-gynaecoloog in de toekomstige gezondheidszorgstructuur een grotere invloed moet hebben op de samenstelling van leers t o f e n opleiding van de specialist. In dit kader bezien dienen de voigende aspecten te worden toegevoegd aan de algemene eisen, te stellen aan de opleiding van obstetricus-gynaecoloog en aan de opleidingsinrichting. 1. Bijzondere aandacht moet worden gegeven aan de leer van de anticonceptie, de fertiliteitsstoornissen, de psychosomatosen, de seksuologie en de 'verloskundige organisatie'.

2. Kennis van sociale en gedragswetenschappen, teneinde over voldoende psychosociale vaardigheden te beschikken, is onontbeerlijk voor het praktisch functioneren in de gezondheidszorg. 3. Aanleren van contactuele en communicatieve vaardigheden in verband met teamwork in het ziekenhuis en samenwerking met huisartsen, verloskundigen en andere hulpverleners uit de eerstelijnsgeneeskunde. 4. Specialisten-in-opleiding aansporen tot bezinning op kwaliteit en doelmatigheid van het medisch werken zowel intramuraal als extramuraal. 5. Het bevorderen van zelfevaluatie als voorbereiding op een voortdurende theoretische nascholing en zelfstudie. 6. Deelname van de opleidingsinrichting aan de regionale gezondheidszorg. Binnen de regio dient een optimale samenwerking te bestaan tussen opleidingsinrichten-A en -B. 7. Wenselijkheid tot instelling van een opleidingscommissie in opleidingsinrichtingen-A. Daar waar een huisartseninstituut is verbonden aan de opleidingsinrichting dient intensieve samenwerking te bestaan. Hierbij kan worden gedacht aan een zogenaamd (1974) MEDISCH CONTACT 29 1431

instituut voor transmurale geneeskunde waar huisartsen- en specialisten-in-opleidingdoor wederzijdse consultering en gezamenlijke patiEntenbesprekingen leren met elkander samen te werken. 8. De opleiders van de opleidingsinrichtingen dienen een cursus 'training in samenwerkingsrelaties' te volgen. 9. De opleidingseisen en de inhoud en de methode van de opleiding zullen regelmatig moeten worden aangepast. Er dient per specialisme een permanente landelijke commissie te worden ingesteld die zich met de opleidingseisen en de opleiding bezighoudt.

B E L EIDSFORMUL ERING De speciale Kommissie van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie die de onderhavige problematiek betreffende de opleiding en opleidingseisen zal moeten bestuderen is reeds met haar werkzaamheden begonnen. De voorgestelde veranderingen en aanbevelingen waarvan in de diverse bijdrage gewag wordt gemaakt zullen in deze sludie worden betrokken en veelal als uitgangspunt dienen. Van meet af aan zullen de leden van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie worden ge'informeerd over de vorderingen van de Kommissie en zal een beroep op hen worden gedaan om in nauwe betrokkenheid middels suggesties en commentaar hun eigen inbreng te leveren. Het verslag van de discussie tijdens de bijzondere vergadering van 27 april j.1. vormt reeds een eerste bijdrage. Hierin valt onder meer op, dat het volgens velen onmogelijk blijkt om nu reeds een differentiatie in de opleiding tot algemeen vrouwenarts door te voeren. Men is vervolgens van oordeel, dat de opleidingstijd voor de algemene vrouwenarts 5 jaar moet blijven en dat het aantal opleidingsplaatsen moet worden vergroot. De Kommissie die zich met de opleiding en opleidingseisen bezig houdt zal voorts gebruik maken van haar bevoegdheid deskundigen buiten het specialisme Obstetrie en Gynaecologie aan te trekken en advies te vragen aan daartoe bevoegde instanties (onderwijskundige organisaties, huisartsen(1974) MEDISCH CONTACT 29 1432

instituten, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, Geneeskundige Hoofdinspectie etc./. Elk rapport dat door de Kommissie Opleiding Obstetrie en Gynaecologie en uiteindetijk door de Nedeflandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zal worden uitgebracht zal zodoende zijn gekenmerkt

door een multidisciplinaire aanpak. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie hoopt te zijner tijd in Medisch Contact een eerste rapport te publiceren, waarin een stelsel van veranderingen in de opleiding van specialisten voor het specialisme Obstetrie en Gynaecologie zal worden voorgesteld.

Universitaire berichten Promoties K. J. van den Berg promoveerde aan de Rijksuniversiteit te Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'The role of amino acids in the mitogenic activation of lymphocytes'. Promotor: Prof. Dr. D. W. van Bekkum. R. S. Bosboom promoveerde aan de Rijksuniversiteit te Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'De invloed van vasten op de secretie van insuline'. Promotor: Prof. Dr. P. R. Bouman. J. Bouquet promoveerde aan de Rijksuniversiteit te Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'De autonome innervatie van de zaadblaas bij de rat'. Promotor Prof. Dr. E. L. Noach. P. Cohen promoveerde aan de Universiteit van Amsterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Het osteosarcoom van de lange pijpbeenderen'. Promotor: Prof. Dr. K. Breur. P. H. Cox promoveerde aan de Rijksuniversiteit te Utrecht tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'De toepassing van radiocollo'iden voor de evaluatie van lymphklierfunctie'. Promotor: Prof. Dr. K. H. Ephra'fm. J. A. van der Does promoveerde aan de Rijksuniversiteit te Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Typing for the Major Histocompatibility System'. Promotor: Prof. Dr. J. J. van Rood. A. J. van Eick promoveerde aan de Rijksuniversiteit te Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'De invloed van enkele anticholinergica en adrenergica en van morfine en tremorine op het reactiepatroon van muizen in de hot-plate analgesietest'. Promotor: Prof. Dr. E. M. Cohen.

J. J. M. Festen promoveerde aan de Rijksuniversitiet te Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Myelomatosis, een familie-onderzoek'. Promotor: Prof. Dr. E. Mandema. A. A. Gramsbergen promoveerde aan de Rijksuniversiteit te Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Neuro-ontogese van gedragstoestanden bij de normale en ondervoede rat'. Promotor: Prof. Dr. H. F. R. Prechtl. C. E. Hulstaert promoveerde aan de Rijksuniversiteit te Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Cellulaire membranen en membraangebonden enzymen bij vitamine E-gebrek'. Promotor: Dr. I. Molenaar. G. D. Maas promoveerde aan de Rijksuniversiteit te Leiden tot doctor in de geneeskunde op een procfschrift getiteld: 'An anthropemetric study of Dutch sportsmen'. Promotor: Prof. Dr. J. F. M. Landsmeer. J. H. S. N. Nadorp promoveerde aan de Katholieke Universiteit te Nijmegen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Immuunglobuline A en Immuunglobuline A-deftci~ntie'. Promotor: Dr. J. H. M. van Tongeren. F. J. Oostburg promoveerde aan de Rijksuniversiteit te Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Wuchereriasis in Surinam'. Promotor: Prof. Dr. C. F. A. Bruijning. D. F. M. van de Wiel promoveerde aan de Rijksuniversiteit te Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'Competitive protein-binding and radioimmunuoassay of vitamin B12 in serum'. Promotores: Prof. Dr. M. G. Woldring en Prof. Dr. H. O. Nieweg.

Medisch Contact

Officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT B E V O R D E R I N G DER G E N E E S K U N S T Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (tien lijnen). Dagelijks Bestuur Dr. A. E. Leuftink, voorzitter, Dr. J. L. A. Boelen, ondervoorzitter, W. van Bork, Dr. J. A. Dallmeijer, Dr. H. W. A. Sanders, leden; S. van Randen (voorzitter L.H.V.), J. J. R. Buirma (voorzitter L . A . D . ) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzitter L.S.V.). Secretariaat - J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie.

Landelijke Huisartsen Vereniging (L.H.V.) = Mr. N. de Graaff, directeur; mevr. M. J. Blok, chef de bureau. Landelijke Specialisten Vereniging (L,S.V.) - Mr. H. J. O v e r b e e k , directeur; mej. G. A. C.. Enzerink, secretaresse.

Centraal college voor de erkenning en registratie van medische specialisten (C.C.) - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Specialisten Registratie Commissie (S.R.C.) - Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; mevr. G. G. A. Brunger, secretaresSC.

College voor Sociale Geneeskunde (C.S.G.) - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.

Bureau voor waarneming en vestiging - Van 08.00 tot 16.30 uur: mevr. M. A. Bosman-Fontijn en mej. J. A. M. de Graaf, tel. 030-885411.

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (S.G.R.C.) - Mr. W. G. van der Putten, secretaris; mevr. H. van der H o r s t - H u u s s e n , secretaresse.

Afdeling c0mptabilileit - J. A. Alst; Postgiro n u m m e r der K . N . M . G . : 58083; A M R O - b a n k hummer: 45 64 48 969.

College voor Huisartsgeneeskunde (C.H.G.) - Dr. H. Roelink, secretaris; mej. L. Beljaars, secretaresse.

Ledenregister - N. W. G. Pastoor (ook v o o r alle mutaties).

Huisarts Registratie Commissie (H.R.C.) - J. I. van der Leeuw, secretaris; m e w . M. M. van Hilten, secretaresse.

Bureau buitenland - Mr. H. A. Veenstra, directeur; mej. M. Th. van der Meulen, secretaresse. Stichting Ondersteuningsfonds (O.F.) - H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telef o o n 01825-1223; postgironummer 111950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (O.L.M.A.) - Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur, Keizersgracht 259, Amsterdam, telefoon 020-229225; mevr. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse; stafmedewerkers: R. Th. van der Garden, K l e m b e r g e r w e g 9, Epse-Gorssel, telefoon 05759-1825; E. J. M. Ghering, L e y p a r k w e g 41, Tilburg, telefoon 013-432354.

Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (L.A.D.) - Mr. J. J. Witteveen, directeur; mevr. M. v. Brussel-Teunissen, secretaresse.

Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (S.B.A.) - J. M. G. Hoes, directeur; mej. Mr. H. van Boxtel, directiesecretarts; telefoon 030-887021 en 885411.

(1974) MEDISCH C O N T A C T 29 1433

VANHET HOOFDBESTUUR De positie van de Afdelingsvertrouwensarts. In een ingezonden stuk in Medisch Contact van 16 augustus 1974, werd het functioneren van de Afdelingsvertrouwensartsen bij het afgeven van verklaringen in verband met vrijstelling van motorrijtuigenbelasting ter discussie gesteld. Deze publikatie en de reacties daarop i n de pers hebben in de kring van de Afdelingsvertrouwensartsen verontrusting en verontwaardiging gewekt. In een offici~le publikatie in Medisch Contact van 13 september 1974 heeft het hoofdbestuur der K.N.M.G. toegezegd op korte termijn contact met de Rijksgeneeskundige Dienst op te nemen en de resultaten daarvan zo spoedig mogelijk bekend te maken. Het overleg met de R.G.D. heeft inmiddels plaats gevonden. Daarbij bestond er overeenstemming over het feit dat het afgeven van de onderhavige verklaringen in principe

l~

VAN HET CENTRAAL BESTUUR L. A.D.

C.B.-vergadering d.d. 6 september 1974 Mededelingen naar aanleiding van de vergadering van het Centraal Bestuur der L . A . D . d.d. 6 september 1974, voor publikatie vrijgegeven door de vergadering van het Centraal Bestuur d.d. 3 oktober 1974. 1. Concurrentiebeding in arbeidsovereenkomsten voor assistent-geneeskundigen. Naar aanleiding van een feitelijk voorbeeld heeft het centraal bestuur gediscussieerd over de vraag of her opnemen van vestigingsbeperkingen in de arbeidsovereenkomst voor een assistent-geneeskundigein opleiding aanvaardbaar moet worden geacht. De meerderheid van de centraal bestuursleden wilde deze vraag ontkennend beantwoorden. Besloten is, deze kwestie ten principale aan het H.B. van de K.N.M.G. voor te leggen. 2. Het overleg over arbeidsvoorwaarden voor werknemers in ziekeninrichtingen (zie L.A.D.-publikatie in Medisch Contact 38/1974, blz. 1200). Na overleg met de N.C.H.P. heeft het centraal bestuur besloten om deel te nemen in de komende onderhandelingen over een C.A.O. voor alle werknemers die op basis van een arbeidsovereenkomst werkzaam zijn in ziekeninrichtingen. Daartoe is het centraal bestuur ertoe ov,ergegaan, vooralsnog met het (1974) MEDISCH CONTACT 29 1434

geen taak voor de A.V.A.'s is. Hoewel historisch gezien een en ander verklaarbaar is laat het onverlet dat geneeskundige verklaringen niet door A . V . A . ' s behoren te worden afgegeven indien: a) deze geregeld gevraagd worden door 66n bepaalde instelling; b) het gaat om niet-incidentele gevallen; c) er niet steeds sprake is van eenvoudige gevallen. Op grond van het bovenstaande zal in overleg met de R.G.D. contact opgenomen worden met de betrokken minister(s). Wanneer deze contacten tot concrete resultaten hebben geleid zullen daarover nadere mededelingen worden gedaan in Medisch Contact en in persoonlijke berichtgeving aan de A.V.A.'s. In afwachting van deze resultaten blijft de thans geldende regeling van kracht. Het hoofdbestuur doet daarbij een beroep op de A.V.A.'s om de huidige regeling zo loyaal en correct mogelijk uit te voeren. Utrecht, 22 oktober 1974 Namens het hoofdbestuur Dr. H. Roelink. secretaris.

Nederlands Instituut van Psychologen, de Federatie van Verenigingen van Hoger Personeel, werkzaam in privaatrechtelijke ziekeninrichtingen (H.P.Z,) op te richten. De Federatie H.P.Z. zal twee van de tien zetels die voor de werknemersorganisaties beschikbaar zijn gaan innemen; ook andere verenigingen van hoger personeel in ziekeninrichtingen zullen worden uitgenodigd om tot de Federatie toe te treden.

3. De Structuurnota Gezondheidszorg. Het centraal bestuur belegt op 3 oktober 1974 een extra vergadering waarin de Structuurnota Gezondheidszorg zal worden besproken. Ten behoeve van deze vergadering is met behulp van notities van de kant van een aantal centraal bestuttrsleden een memorandum samengesteld, dat een kritische beschouwing geeft over die facetten uit de structuurnota die voor de L.A.D. relevant zijn. Het centraal bestuur zal voorts aanwezig zijn bij de hearings, die de Vaste Kamercommissie voor Volksgezondheid op 25 en 28 oktober 1974 over de structuurnota zal houden. 4. Concept-begroting 1975. De concept-begroting 1975, waarin tevens een kostenraming betreffende de te houden enqu6te onder universitair werkzame artsen is opgenomen, heeft de instemming van het centraal bestuur verkregen en zal aan de ledenvergadering op 23 november 1974 ter goedkeuring worden voorgelegd. 5. Het functioneren van het Centraal Bestuur. Uit het centraal bestuur zal een kleine werkgroep worden samengesteld, die een studie zal maken over de meest doelmatige wijze van functioneren van het Centraal Bestuur in plenaire vergaderingen en in commissies.

VAN H E T C E N T R A A L B E S T U U R L.S.V.

Jaarverslag van de secretaris der L . S . V . over het jaar 1973 I. lnleiding Het jaar 1973 is voor de specialisten, en daarmee voor de L.S.V., vol spanningen geweest. Wij specialisten hebben over vele jaren tezamen nog niet zo vaak de voorpagina's gehaald (en bepaald niet in positieve zin) als dat jaar. Daarnaast heeft de met ingang van 1 januari 1973 van kracht geworden collectieve pensioenvoorziening met name bij de universitair werkzame specialisten zodanige weerstand opgeroepen, dat een aantal hunner uit de K.N.M.G. is getreden. Toch kan d e vereniging op een geslaagd jaar terugzien, omdat niet alleen belangrijke en v6rstrekkende besluiten werden genomen, maar bovendien in bestuurs- en commissieverband zelden zo hard is gewerkt. Daarbij is een zeer belangrijke ontwikkeling in gang gezet - die dit jaar is doorgetrokken - namelijk dat meer leden niet-C.B.-lid daadwerkelijk bij het commissiewerk werden ingezet. Deze zeer positieve balans, die bovendien zo'n goed startpunt voor de toekomst vormt is zonder meet de grote verdienste van onze toenmalige voorzitter collega Versteegh, die zonder zichzelf op de voorgrond te plaatsen toch heel duidelijk zijn persoonlijk stempel op de L.S.V. heeft gedrukt.

II. Algemene zaken

1. Planning In de loop van 1973 is het College voor Ziekenhuisvoorzieningen echt gaan draaien. Dit heeft er onder meer toe geleid, dat tegen het eind van her jaar het rapport (Ultra)korte termijn planning verscheen. Dit rapport heeft in het jaar 1974 hele belangrijke repercussies gehad. Zo werd daar - eigenlijk voor her eerst - zwart op wit als werkhypothese voor de planning van ziekenhuisvoorzieningen het richtgetal van 4 bedden op 1000 inwoners aanbevolen. Een groot probleem vormde daarbij van meet af aan, dat wat door sommigen als werkhypothese en bovendien onlosmakelijk gekoppeld aan bedden-differentiatie en uitbreiding van poliklinische en andere 'extramurale' voorzieningen (het verpleegtehuis incluis) werd gezien, door anderen zonder meer als een dogma voor de toekomst, ja zelfs 1980 werd gezien. Her is duidelijk dat dit laatste uitdrukkelijk niet voor collega Versteegh, die de L.S.V. in het College vertegenwoordigde, heeft gegolden. Gemakkelijk is zijn taak echter allerminst geweest.

Enigermate zorgwekkend was voorts, dat in het verslagjaar de planningbureaus c.q. -commissies welhaast als paddestoelen uit de grond leken te rijzen, lets meet planning juist op dit terrein had toch eigenlijk wel mogen worden verwacht. De deskundigheid op dit gebied is nu eenmaal schaars, zodat meer dan ooit duplicaturen en onnodig werk moeten worden voorkomen. Als de tekenen echter niet bedriegen vindt op het ogenblik juist via het College Ziekenhuisvoorzieningen alsnog de gewenste co6rdinatie plaats. Uit deze kritische noten mag geenszins worden afgeleid, dat de ondertoon van de L.S.V. ten opzichte van de planning negatief zou zijn. Het Centraal Bestuur onderkent het nut en de noodzaak van een planning der gezondheidszorg en bet is steeds bereid daar zijn onmisbare inbreng bij te leveren. Her acht echter wel de specialisten daartoe tot nog toe geboden gelegenheid te gering. Kritiek heeft onze voorzitter ook geuit op bij de Wet ziekenhuisvoorzieningenvoorziene procedure van het via provinciale inventarisatie en vervolgens plannen komen tot 66n landelijk ziekenhuisplan. Een niet gering probleem vormde namelijk het feit, dat de op provinciaal niveau gemaakte inventarisaties niet zonder meer vergelijkbaar bleken, laat staan dat daaruit binnen afzienbare tijd een basis voor een nationaal ziekenhuisplan zou zijn af te leiden. Inmiddels moest de besluitvorming over nieuw- of verbouwaanvragen van ziekenhuizen echter voortgang vinden. Een bijna onoplosbaar probleem vormde daarbij om er zorg voor te dragen, dat de ad hoc te nemen beslissingen te zijner tijd ook in het landelijk plan zouden blijken te passen. Voorwaar een bezigheid vol voetangels en klemmen, die vaak beangstigend veel op koffiedik kijken leek. In dit licht bezien is het naar de mening van her Centraal Bestuur alleszins begrijpelijk, dat nu vanuit bet College op een wijziging van deze procedure van de wet is aangedrongen.

2. Regionalisatie Ook ten aanzien van de regionalisatiegedachte staat her Centraal Bestuur positief. Dit is ondermeer tot uiting gekomen in de deelname van collega Versteegh aan de Commissie Regionalisatie van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. De tijd is voorbij dat ieder ziekenhuis en iedere specialist volstrekt autonoom aan de ziekenhuis-" voorzieningen uitbreiding konden geven. Ook de wenselijkheid van team- en stafwerk beperkt zich niet tot de muren van het eigen ziekenhuis. Er zal een functieverdeling tussen de ziekenhuizen en daarmee tussen de in medische staven verenigde specialisten moeten komen. Regionaal zullen de staven tot steeds nauwere samenwerking en in bepaalde gevallen zelfs op den duur tot integratie moeten komen. Onze voorzitter signaleerde in dit verband tevens vorig jaar reeds het volgende probleem: 'Enerzijds lijkt er een duidelijke tendens ten gunste van grotere ziekenhuizen aanwezig. En, uit een oogpunt van medisch-specialistisch kennen en kunnen lijkt dit inderdaad een niet geheel onlogische ontwikkeling. Anderzijds mogen wij toch ook niet vergeten, dat de mogelijkheid dat de patient als individu en niet als geval wordt beschouwd en behandeld (1974) MEDISCH CONTACT 29 1435

in het kleinere ziekenhuis eerder aanwezig zal zijn dan in her grote'. En, zou ondergetekende daar dan aan willen toevoegen, om die patiSnt is her uiteindelijk ons toch allemaal te d o e n . . .

3. Public relations In het licht van de reeds gesignaleerde bijzondere belangstelling die de media voor ons specialisten aan de dag legden was het meer dan begrijpelijk dat de ledenvergadering bij het Centraal Bestuur aandrong op een actiever p.r.-beleid. In de ledenvergadering van 19 mei 1973 werd dan ook besloten tot de instelling van een werkgroep public-relations, die de volgende taken kreeg toebedeeld: -

-

-

evaluatie van her huidige communicatiepatroon binnen de vereniging, alsmede de communicatie naar buiten; nagaan van de mogelijkheden om in de bestaande situatie verbetering aan te brengen en het daaromtrent doen van suggesties aan het Centraal Bestuur en de ledenvergadering; het van meet af aan begeleiden van het optreden naar buiten van L.S.V.-vertegenwoordigers. Deze werkgroep heeft met voortvarendheid gewerkt en kwam vervolgens in de najaarsvergadering reeds met een aantal concrete voorstellen, die door Centraal Bestuur en ledenvergadering werden overgenomen. De belangrijkste daarvan waren: Het ware beter in plaats van 'public relations' te spreken van 'interne en externe communicatie'. De externe communicatie moet aanzienlijk ge'intensiveerd en vooral meer stelselmatig bedreven worden. Zij verdient de hoogste prioriteit. Met het oog op de externe communicatie is dringend noodzakelijk dat de L.S.V. meer de beschikking krijgt over hanteerbare basisdocumentatie over de vereniging en haar standpunten over actuele de specialisten rakende onderwerpen. Aangezien een p.r.-beleid continu en systematisch moet zijn, dient een plan opgesteld te worden. Deskundige begeleiding is daarbij onmisbaar. Het Centraal Bestuur heeft daarop contact gelegd met de heer J. P. M. van Santen, adviseur voor public relations, en deze bereid gevonden om het Centraal Bestuur en de werkgroep deskundig te begeleiden alsmede behulpzaam te zijn bij het opstellen van het bedoelde plan.

4. Oudedagsvoorziening In de loop van 1973 kreeg de collectieve pensioenverplichting eindelijk zijn beslag en wel met terugwerkende kracht tot 1 januari 1973. Het jarenlang onvermoeibaar ijveren van collega Gr/indemann en de zijnen kreeg daarmee zijn lang verwachte bekroning. Helaas is het niet mogelijk gebleken daarmee alle leden te verblijden. Met name in universitaire kring riep de pensioenregeling, en speciaal het verplichte karakter daarvan, in de fase vlak voor haar realisering alsnog veel weerstand op. Deze kwam ook in bezwaarschriften tot uiting. Hoewel het Centraal Bestuur tot het (1974) MEDISCH CONTACT 29 1436

uiterste gepoogd heeft deze groep leden via een ontsnappingsclausule tegemoet te komen, heeft dit streven uiteindelijk niet mogen slagen. Bij de hearingen voor de betrokken S.E.R.-commissie kwam al onomstotelijk vast te staan, dat het vasthouden aan e e n uitzonderingsbepaling voor deze groep voor de L.S.V. waarschijnlijk tot een negatief S.E.R.-advies ten aanzien van de gehele regeling zou komen te leiden, hetgeen op zijn zachtst gezegd tot een aanzienlijke vertraging van de inwerkingtreding aanleiding zou zijn geweest. Aangezien de ledenvergadering het Centraal Bestuur ten aanzien van de bewuste uitzonderingsbepaling in oktober 1972 duidelijk het voorbehoud had gemaakt dat 'noch de regeling als zodanig, noch derzelver spoedige inwerkingtreding' daarmee in de waagschaal zou mogen worden gelegd - omdat dit ten opzichte van alle andere specialisten onverantwoord zou zijn - had het Centraal Bestuur geen andere keus dan de voorgestelde uitzonderingsbepaling te laten vervallen. Het Centraal Bestuur betreurt het bijzonder, dat sommige universitair werkzame collegae voor deze gang van zaken geen begrip hebben kunnen opbrengen en zich om die reden genoodzaakt gevoeld hebben als lid der K.N.M.G. te bedanken. De vreugde over de totstandkoming van dit grote goed voor de overgrote meerderheid der leden wordt hierdoor duidelijk overschaduwd.

Ill.

Z i e k e n h u i s

en

s t a f a a n g e l e g e n h e d e n

1. Het is wederom collega Versteegh geweest, die er in belangrijke mate toe heeft bijgedragen, dat de commissie ziekenhuisstaven zo duidelijk nieuw leven werd ingeblazen. In bet verslagjaar kwam de zogenaamde stuurgroep onder leiding van collega Van Giffen in beginsel maandelijks bijeen en daarnaast fungeerde een viertal zogeheten taakgroepen, die zich met de volgende onderwerpen bezighielden: a. de relatie bestuur-directie-medische staf De niet geringe opgave waarvoor de betrokken taakgroep zichzelf heeft gesteld is het ontwerpen van een raam van afspraken waaraan deze drie kernen zich met het oog op de besluitvorming binnen het ziekenhuis wederzijds zouden moeten kunnen binden. Het Centraal Bestuur acht deze studie zo belangrijk, dat het onlangs er bij de bewuste taakgroep op heeft aangedrongen zo enigszins mogelijk nog dit jaar met, desnoods, een tweede voorlopig rapport te komen. b. de intercollegiale toetsing Inmiddels (zie Medisch Contact 29/1974) is het rapport van deze taakgroep verschenen. Het Centraal Bestuur, dat de conclusies van dit belangrijke rapport onderschrijft, heeft dit aan de ledenvergadering voorgelegd en hoopt en verwacht dat dit door de afgevaardigden zal worden onderschreven. Hiermee wordt immers naar de mening van her Centraal Bestuur een goede aanzet gegeven om onze verantwoordelijkheid voor de bewaking en de kwaliteit van her medisch handelen ook daadwerkelijk tot

uiting te brengen. De belangrijkste punten van discussie zullen ongetwijfeld vormen: het al of niet verbinden van sancties aan deze kwalitatieve toetsing, en de rol die de medisch directeur geacht moet worden ten deze te vervuilen.

-

-

Ten aanzien van dit laatste punt speelt ondermeer dat enerzijds zonder meer erkend moet worden dat de medisch directeur bij de intercollegiale toetsing een nuttige functie kan vervulten (bijvoorbeeld wanneer gegevens van de S.M.R. hierbij nodig zijn), doch dat anderzijds geen enkele rem tot openheid bij de st',ffleden aanwezig mag zijn. c. de medische registratie De vraag waar de betreffende taakgroep zich voor gesteld ziet is: hoe kan de relatie centrale medische informatieverwerking (S.M.R.) en medische staf voor deze laatste meer betekenis krijgen? Een belangrijke praktische suggestie die in dit verband naar voren is gekomen is het zogenaamde epicriseformulier (zie Medisch Contact 12/1973, pag. 361). d. ongevallen, fouten en near-accidents Mede aan de hand van een onder de medische staven gehouden enqu6te is een rapport opgesteld, dat uitmondde in een aantal conclusies en aanbevelingen gericht op: -

het voorkomen van fouten en ongevallen; de ten aanzien van fouten en ongevallen te volgen gedragslijn.

Het is bijzonder verheugend dat een op initiatief der L.S.V. over dit onderwerp tot stand gekomen overleg tussen Federatie van Verpleegkundigen, Geneeskundige Vereniging tot bevordering van het Ziekenhuiswezen, N.Z.R. en L.S.V. vervolgens heeft kunnen leiden tot gemeenschappelijke aanbevelingen (Zie Medisch Contact 19/1974, pag. 599). Het Centraal Bestuur acht ook dit onderwerp zodanig belangrijk, dat het deze aanbevelingen aan de ledenvergadering ter fiattering zal voorleggen. e. utilisation review Op initiatief van onze voorzitter kwam een gespreksgroep tot stand, waarin werd bezien op welke wijze zo'n kosten-baten analyse binnen de ziekenhuizen in Nederland het best zou kunnen worden benaderd. Helaas is dit gesprek met de voorzitterswisseling wat op de achtergrond geraakt, maar ondergetekende meent de verwachting te kunnen uitspreken dat zeer binnenkort onzerzijds de draad weer zal worden opgepakt, niet in het minst omdat de samenstelling van de gespreksgroep garandeert dat deze problematiek adequaat, dat wil zeggen van meet af aan als joint-venture tussen directie (economisch directeur incluis) en medische star wordt aangevat.

2. De relatie met de Nationale Ziekenhuisraad a. het voorzittersoverleg De contacten met de N.Z.R. zijn in het verslagjaar

aanzienlijk verbeterd. De sfeer in het zogeheten voorzittersoverleg, waaraan ook de L.A.D. deelneemt, was aanzienlijk beter dan in het voorafgaande jaar, toen van 'een labiel contact' moest worden gesproken. Dit kwam ondermeer tot uiting in: b. de besprekingen over een model-contract ziekenhuis/specialist Hoewel N.Z.R. en L.S.V. beiden van oudsher stelden veel waarde te hechten aan een gemeenschappelijk uit te geven model-contract ziekenhuis/specialist met daarbij behorend stafreglement - en daarom ook de zogenaamde contractencommissie in het leven riepen - vermocht dit model er maar niet te komen. Hat struikelblok is daarbij steeds geweest de praktijkoverdracht. Op de argumentatie die van beide zijden werd gehanteerd zal hier niet meer worden ingegaan. Veel belangrijker is dat men in de loop van 1973 overeenstemming bereikte over een aan een model-contract te verbinden preambule van de volgende inhoud: 'De Sektie Algemene Ziekenhuizen van de Nationale Ziekenhuisraad, verder te noemen 'De Sektie', en het Centraal Bestuur van de Landelijke Specialisten Vereniging, verder te noemen: 'De L.S.V.', hebben overeenstemming bereikt over het onderstaand model voor een overeenkomst ziekenhuis/medisch specialist, het zogenaamd arts-out contract. 'In dit model zijn op 66n na alle onderwerpen geregeld, welke naar het oordeel van de Sektie en de L.S.V. daarvoor in aanmerking komen. In het model is namelijk geen bepaling opgenomen over het stelsel van overnamesommen bij praktijkoverdracht. 'De Sektie en de L.S.V. zijn er zich van bewust dat dit stelsel een realiteit is, waarmede men in vele ziekenhuizen te maken heeft. Zij zijn het er echter onderling over eens, dater naar gestreefd moet worden dit stelsel te be~indigen. 'De Sektie en de L.S.V. hebben daarom besloten om aan de in 1968 ingestelde gezamenlijke werkgroep Praktijkoverdracht deze materie opnieuw in studie te geven met de opdracht te zoeken naar methoden, volgens welke het stelsel van overname-sommen op voor betrokkenen aanvaardbare wijze kan worden geliquideerd. 'De Sektie en de L.S.V. beogen met het hier'gestelde duidelijk te maken, dat eerst de gezamenlijk te aanvaarden rapportage van de werkgroep Praktijkoverdracht een formele verandering in het stelsel van overnamesommen bij praktijkoverdracht mogelijk maakt, zodat tot de gezamenlijke aanvaarding de situatie blijft, zoals op grond van in het individuele ziekenhuis gesloten contracten of bestaande gebruiken kon en kan worden verwacht'. Na uitvoerig beraad werd deze preambule (met 66n stem blanco en alle overige v66r) door de ledenvergadering van 20 oktober 1974 aanvaard en werd het Centraal Bestuur gemachtigd om le gezamenlijk met de N.Z.R. n a t e gaan of en hoe het stelsel van praktijkoverdracht op een voor aile betrokkenen aanvaardbare wijze is te beEindigen en daartoe de werkgroep Praktijkoverdracht, welke destijds een uitslui(1974) MEDISCH C O N T A C T 29 1437

tend theoretische opdracht had, een nieuwe opdracht en nieuw ieven te geven; 2e de besprekingen met de N.Z.R. over een gemeenschappelijk model-contract ziekenhuis/specialist met daarop aansluitend strafreglement te heropenen in de wetenschap dat de praktijkoverdracht niet in het model-contract zelve, doch in een aan dit model-contract voorafgaande preambule zal worden geregeld. Het ziet er naar uit dat begin 1975 aan de ledenvergadering een model-contract ter goedkeuring kan worden voorgelegd. c. noodvoorziening assistent-geneeskundigen Toch is het bepaald nog niet allemaal rozengeur en maneschijn tussen N.Z.R. en L.S.V., zoals bleek uit de gang van zaken rond een tussen N.Z.R. en L.A.D. overeengekomen regeling voor compensatie van wacht- en weekenddiensten van assistent-geneeskundigen werkzaam in privaatrechtelijke ziekeninrichtingen. De ene N.Z.R.-circulaire volgde op de andere L.S.V.-circulaire, met als gevolg dat vooral in de opleidingsziekenhuizen een hoop onrust ontstond. Het Centraal Bestuur acht deze gang van zaken vooral ook daarom zo teleurstellend, omdat het zijns inziens nu juist tot de taak der landelijke organisaties behoort zoveel mogelijk plaatselijke wrijvingspunten weg te nemen, en dus zeker niet om nieuwe te introduceren.

3. Het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven In toenemende mate wordt de invloed van dit instituut door ons specialisten ondergaan. Van oudsher was die invloed voelbaar ten aanzien van de polikliniekhuur, maar op dit punt hopen wij daar nu binnenkort - althans in directe zin - van verlost te raken, wanneer tenminste eindelijk de afsplitsing der polikliniekkosten een feit zou worden. Dat dit hog steeds niet is geschied, ook daar heeft het C.O.Z. in belangrijke mate toe bijgedragen. Indirect zal die invloed ook wanneer de afsplitsing eenmaal gerealiseerd is echter merkbaar blijven in de vanwege de ziekenhuizen ter beschikking gestelde polikliniekruimte, -instrumentarium en personeei. Zeer belangrijk is dan echter ook, dat het C.O.Z. - naar wij mogen aannemen - dan normen zal gaan hanteren die in wezen door onszelf, via de wetenschappelijke verenigingen namelijk, zijn opgesteld. Dit in schrille tegenstelling tot andere momenteel door het C.O.Z. gehanteerde normen c.q. richtlijnen, zoals de totaal verouderde wacht-assistentennorm, en de richtlijnen ten aanzien van de praktijkoverdracht bij overgang in dienstverband. Hoe plezierig en nuttig bet nu enige jaren bestaande contact op directeursniveau tussen C.O.Z. en L.S.V. ook moge zijn, een bestuurlijke inbreng vanuit de K.N.M.G. in het C.O.Z. is dringend gewenst. Helaas heeft dit toch alleszins begrip bij het C.O.Z. ontmoet.

het Centraal Bestuur er achter kan staan dat in niet-optimale situaties naar een sanering wordt toegewerkt, meent her ernstig bezwaren te moeten maken tegen de algemene en vaak immorele druk die op de kleine ziekenhuizen wordt uitgeoefend. Wanneer men al meent dat tot sluiting zou moeten worden overgegaan, dan zal dit duidelijk gemotiveerd en op basis van een regionaal plan moeten geschieden waarbij aan de patii~nten een alleszins aanvaardbaar alternatief wordt geboden. Bovendien zal de bevoegdheid tot sluiting wettelijk geregeld moeten zijn; iets wat in 1973 (en ook nu hog) niet het geval was. Een apart probleem vormt hierbij de positie van de medisch specialist, die meestal op arts-out basis (dat wii zeggen als vrij beroepsbeoefenaar) in zo'n ziekenhuis werkzaam zal zijn. Deze specialisten zijn via een advertentie van bet bestuur tot het ziekenhuis toegelaten en hebben vervoigens met medeweten - en sores op aandrang - van dit bestuur vaak belangrijke investeringen gedaan. Veelai gaat het bovendien om specialisten die al vele jaren in dit ziekenhuis werkzaam zijn en her ziekenhuis in stand hebben gehouden met de voile inzet van hun persoon en tot tevredenheid van de pati~nten uit de betrokken regio. Het is derhalve volstrekt onjuist om nu ineens - bij het realiseren van een totaai nieuwe regionale opzet - de gerechtvaardigde belangen van die specialisten te negeren of af te doen met: 'Dit is een normaal aan het vrije beroep verbonden risico'. Het is verheugend dat dit niet alleen door een gezaghebbende man als Burkens (Medisch Contact 19/1973, pag. 579) maar ook door her Scheidsgerecht (Medisch Contact 39/1973, pag. 1095 wordt onderkend. Overigens rusten ook op de in dezelfde regio werkzame specialisten ten deze morele verplichtingen, zeker wanneer duidelijk is dat de functie van een met sluiting bedreigd klein ziekenhuis straks door het ziekenhuis (of de ziekenhuizen) waarin zij werkzaam zijn zal worden overgenomen. De voorzitter heeft zich in de loop van 1973 dan ook in die geest tot de medische staven gericht.

IV. Tariefzaken

I. Particuliere honoraria

4. Het kleine ziekenhuis

a. Zoals dat ook de laatste jaren het geval is geweest, werden via een prijzenbeschikking - de Prijzenbeschikking Medische hulp aan Particulieren 1973 - de particuliere honoraria per 1 oktober 1973 met 5% verhoogd. Deze 5% moest beschouwd worden als een voorschot op de 'afrekening over 1973', hetgeen inhield dat een nadere verhoging zou volgen. Dit is inmiddels per 1 april 1974 geschied. Een nieuw element in de gesprekken met her ministerie van Economische Zaken vormde het van de zijde van Economische Zaken aan de orde stellen van structurele honoraria-aspecten. Zo werd en wordt nog met klein aangedrongen op een verlaging van de zogenaamde pendel van de 3e klasse-honoraria. Toegezegd is dat deze kwestie aan de ledenvergadering zou worden voorgelegd.

Hierboven is reeds even aangestipt de moeilijke situatie waarin deze ziekenhuizen zijn komen te verkeren. Hoewel

b. Met de Kontaktkommissie Landelijke Organisaties van Ziektekostenverzekeraars vond ook dit jaar weer een

(1974) MED1SCH CONTACT 29 1438

aantal nuttige gesprekken plaats. Belangrijkste thema was hier her bezien op welke wijze de particuliere richtlijnen en de ziekenfondstarieven eventueel naar elkaar toe zouden kunnen groeien. Het probleem is en blijft, dat een bevriezing c.q. een minder dan normaal verhogen der particuliere honoraria niet losgekoppeld kan worden van een meer dan de trendmatige verhoging der ziekenfondstarieven. Dit laatste nu is allerminst eenvoudig te verwezenlijken. c. Landelijke Beoordelingscommissie. In de pers, maar ook bij andere publiciteitsmedia is de laatste tijd in ruime mate aandacht besteed aan de honoraria van de medische specialisten in Nederland. Hierdoor zijn de pati~nten zich deze zaken veel bewuster geworden, bekijken kritisch de ontvangen declaratie en menen eerder reden te hebben over de declaratie 'een klacht' te moeten indienen. In de meeste gevallen blijken 'de klachten' overigens ongegrond. Toch kan niet ontkend worden, dat de Landelijke Beoordelingscommissie ook een aantal zaken in behandeling heeft moeten nemen. In de meeste gevallen konden die bevredigend worden opgelost. Helaas echter onttrekken zich bepaalde gevallen aan de invloedssfeer der commissie omdat het niet-leden der K . N . M . G . betreft. d) Voorts werd met de particuliere ziektekostenverzekeraars en met de ziekenfondsen, beide uitvoeringsorganen der Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (A.W.B.Z.) overeenstemming bereikt over een A.W.B.Z.-ligdagentarief, zijnde een gewogen gemiddelde van her ziekenfondstarief en bet 'particuliere tarief'. Deze overeenstemming behoeft echter hog steeds de goedkeuring van de Ziekenfondsraad en is derhalve nog niet effectief.

2. Ziekenfondstarieven a. In de ziekenfondssector werd de trend tot steeds moeizamer onderhandelingen voortgezet. Een advies van de minister van Economische Zaken, de minister van Sociale Zaken en de minister van Volksgezondheid en Milieuhygiene, neergelegd in een brief aan her Gemeenschappelijk overleg van Ziekenfondsorganisaties, moest hier tenslotte uitkomst brengen. Een uitkomst, welke resulteerde in een trendmatige aanpassing per 1 januari 1973 van 10,49%. Dat dit resultaat niet de instemming van een ieder had moge blijken tilt de reactie van de Ziekenfondsraad, die in her kader van de goedkeuringsprocedure opmerkte dat 'de huidige systematiek tot onaanvaardbare resultaten leidt'. b) Per 1 januari 1973 werd voorts de 7,2% pensioenpremie, die tot dan toe op naam van de desbetreffende specialist bij het Pensioenfonds Medische Specialisten werd gestort, in bet ziekenfondstarief opgenomen, zodat de specialist deze 7,2% nu zelf ontvangt. c) In de loop van het jaar 1973 werd voorts een aantal technische wijzigingen c.q. aanvullingen in h e r tarief aangebracht. Zo werd - een honoreringsregeling voor de cytologie getroffen; - v o o r de gynaecologie en de urologie een aantal wijzigingen in tarief III aangebracht;

een afspraak gemaakt over de honorering van de intensieve therapie zoals die door de anesthesisten in bet Antonius Ziekenhuis te Utrecht wordt verricht. -

d. Bovendien werd in de loop van 1973 een definitieve overeenstemming bereikt over de honorering van het pathologisch-anatomisch onderzoek (tarief V). Dit na een jarenlange discussie over de resultaten van een onderzoek, hetwelk door het Nationaal Ziekenhuis Instituut werd verricht ter evaluatie van een in 1969 door ziekenfondsen, (ziekenhuizen) en L.S.V. aangegane proefregeling. e. Een L.S.V.-voorstel tot verhoging van de verwijskaart der reumatologen werd door het G.O.Z. niet acceptabel geacht, terwijl een voorstel met betrekking tot een aparte regeling voor de traumatologie moest worden ingetrokken. f. Een begin van overeenstemming - inmiddels volledige overeenstemming - werd bereikt over een nieuwe opzet van de honorering voor de orthoptie. g. Voor het in de loop van 1972 door de ziekenfondsen opgezegde tarief VII is door de ziekenfondsen nog geen alternatief geboden, hetgeen betekent, dat voorshands nog volgens dit tarief VII gedeclareerd karl worden. h. De besprekingen rond het in balans brengen van de verschiUende scopie~n zijn in de Permanente Tarieven Commissie (P.T.C.) in een vergevorderd stadium, terwijl de gedachte aangaande de honorering van de longfunctiebepalingen, eveneens aan de orde gesteld door de ziekenfondsen, nu langzamerhand vorm begint te krijgen. i. Het kosten-out maken van de verwijs- en herhalingskaarten kon ook dit jaar nog niet worden geSffectueerd. Toen het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (C.O.Z.), na de ziekenfondsen en de ziekenhuizen, als volgende 'hindernis' genomen was en de kwestie in een eindstadium leek te gaan komen, kwamen de ziekenfondsen om hen moverende redenen terug op een eerder bereikte overeenstemming inzake het af te splitsen percentage. Hoe een en ander nu verder zal lopen is mede afhankelijk van de resultaten van een onderzoek naar de bedragen die specialisten ten behoeve van aan hen door het ziekenhuis geleverde 'poliklinische voorzieningen' moeten afdragen. Dit onderzoek is door her C.O.Z. via de zogenaamde calculatieschema's uitgevoerd. Inmiddels bestaat goede hoop dat met ingang van 1 januari 1975 definitieve overeenstemming over de afsplitsing en het daarmee gemoeide percentage kan worden bereikt. j. Het in verband met dit kosten-out maken door de zogenaamde Normencommissie opgestelde normenrapport krijgt overigens nog een vervolg. Werden in het normenrapport oorspr0nkelijk alleen ruimtelijke en personele normen vastgesteld voor de niet-opleidingspraktijken, in een vervolg wordt een poging gedaan soortgelijke normen vast te stellen voor niet-universitaire opleidingspraktijken. Bovendien is naast deze Normencommissie een andere commissie werkzaam met her opstellen van een (1974) MEDISCH CONTACT 29 1439

'normeninstrumentarium'. Een en ander geschiedt aan de hand van door de wetenschappelijke verenigingen gedane opgaven. k. Van belang was voorts dat op de ledenvergadering d.d. 20 oktober 1973 besloten werd om de bij het Centraal Bureau voor de Administratie der Specialistenhonorering (het bureau-Van Kooten) aanwezige gegevens - getotaliseerde ziekenfondsdeclaraties per specialist - voortaan ook voor controledoeleinden aan de medisch adviseurs der plaatselijke ziekenfondsen en de specialisten (hun eigen cijfers vergeleken met het landelijk gemiddelde) ter beschikking te stellen. Om deze controle werkbaar en inhoudelijk te doen zijn is door de Landelijke Specialisten Vereniging aan de wetenschappelijke verenigingen het verzoek gedaan twee vertrouwensmannen aan te wijzen. Deze vertrouwensmannen kunnen via inschakeling door de L.S.V., wanneer een plaat selijk adviserend geneeskundige op basis van voornoemde gegevens vraagtekens zou blijven zetten bij de declaraties van een bepaalde specialist, dus ook na overleg met deze specialist een adviserende c.q. bemiddelende rol vervullen.

Landelijke Specialisten Vereniging, hetwelk hij tien jaar bekleed had, neer te leggen. Gelukkig gaat hij hiermede geenszins voor de L.S.V. verloren, zoals kan worden afgeleid uit de vele functies die hij naast dat voorzitterschap vervult, zal blijven vervullen en is gaan vervullen. Ik denk hierbij vooral ook aan zijn plaats als lid van de Ziekenfondsraad, waarvan hij thans zelfs van het presidium deei uitmaakt. Niettemin zal door her weggaan van collega Dubois uit de onderhandelingscommissie een gat vallen dat niet gemakkelijk zal zijn op te vullen. Het Centraal Bestuur wil op deze plaats zijn grote dank uitbrengen voor al datgene wat de onderhandelingscommissie - dit zonder de andere leden van de onderhandelingscommissie tekort te willen doen - door collega Dubois de laatste tien jaar voor de L.S.V. bereikt heeft. Ook de particuliere ziektekostenverzekeraars zullen coUega Dubois dankbaar zijn. Immers de onder zijn voorzitterschap plaatsgevonden hebbende verhogingen van de ziekenfondstarieven hebben de afstand tot de particuliere honoraria danig gereduceerd.

V. Onderwijs, informafica en buitenland 1. Dat de wetenschappelijke verenigingen ook op een ander gebied meer direct betrokken gaan worden bij het beleid van het Centraal Bestuur, moge blijken uit de versteviging van de contacten met de beroepsbelangencornmissies, welke onder meer tot uiting komt in het in 1973 in gang gezette periodiek overleg van de onderhandelingscommissie der Landelijke Specialisten Vereniging met de beroepsbelangencommissies der wetenschappelijke verenigingen. m. Met het ter ziele gaan van de F.O.I.B. gingen niet de contacten met andere organisaties van vrijberoepsbeoefenaren verloren. Mede naar aanleiding van een verzoek van de ministers Boersma en Lubbers om op een meer ge'/nstitutionaliseerde wijze aan het sociaal-economisch overleg in Nederland deel te nemen wordt op dit moment gewerkt aan een contactcentrum, dat enerzijds de vrije beroepen de mogelijkheid zal bieden tot onderling overleg en anderzijds de plaats zal zijn van waaruit naar buiten kan worden opgetreden. Met de andere medewerkersorganisaties (tandartsen, huisartsen, apothekers) werden intensieve contacten onderhouden, speciaal over de ziekenfondsonderhandelingen. n. In het kader van het sociaal-economisch overleg, of zo men wil het door de regering te voeren integrale inkomensbeleid, werd door een departementale werkgroep 'Inkomens Vrije Beroepsbeoefenaren' aan een rapport gewerkt. Dit rapport (zie Medisch Contact 41/1974, pag. 1340) tracht, rekening houdend met een groot aantai factoren, de inkomenspositie van de vrijberoepsbeoefenaar te vergelijken met die van de ambtenaar. Om over concrete gegevens te beschikken zal de commissie een enqu6te houden onder de beoefenaren van de vrije beroepen in Nederland. In deze commissie werd door de L.SoV. meegespeeld in de persoon van collega Dubois. o. In de loop van 1973 besloot collega Dubois het voorzitterschap van de onderhandelingscommissie der (1974) MEDISCH CONTACT 29 1440

1. Onderwijs a. De opleiding gaat steeds meer aandacht van het Centraal Bestuur vragen. Er is in de eerste plaats de specialisten-behoefte in relatie met de opleidings-behoefte (wachtlijsten) en het aantal beschikbare opleidingsplaatsen. Tussen deze eenheden lijkt allerminst een evenwicht te bestaan, al moet direct het voorbehoud worden gemaakt dat het onderzoek naar de specialistenbehoefte nog van start moet gaan. Vast staat echter nu reeds dat de opleidings-behoefte groter is dan het aantal beschikbare plaatsen en dat dit probleem in de toekomst nog zal toenemen. Nu is er in de zogenaamde perifere opleidingsklinieken waarschijnlijk nog wel ruimte te crei~ren, maar hier vormt de financiering van de opleidingskosten een groot probleem. Dit probleem wordt nog nijpender doordat bij de assistent-geneeskundigen de op zich begrijpelijke wens leeft hun arbeidssituatie te verbeteren. b. In het licht van het bovenstaande besloot bet Centraal Bestuur tot de instelling van een Commissie niet-universitaire opleiders over te gaan, welke in eerste instantie tot opdracht kreeg voorstellen te doen over de wijze waarop aithans voor de financi~le problemen een oplossing zou kunnen worden geboden. Deze commissie heeft daartoe als eerste stap een enqu6te onder alle opleiders gehouden. Daarnaast kreeg collega Lelkens, die als voorzitter van deze commissie fungeert, zitting in de zogenaamde commissie-Rang, die tot opdracht heeft de minister van Onderwijs over de rechtspositie der assistent-geneeskundigen te rapporteren. Naar verluidt kan een interim-rapporI van deze commissie binnen afzienbare tijd worden verwacht. Inmiddels moge nog eens in herinnering geroepen worden hetgeen collega Versteegh in mei 1973 stelde, toen hij achtereenvolgens een beroep deed op: -

het C.O.Z. om via uitbreiding van de wacht-assistentennorm of anderszins in deze soelaas te bieden;

de specialisten-opleiders om niet te snel het moede hoofd in de schoot te leggen en zich te bedenken dat hun opleiding onmisbaar is om te komen tot een voldoende aantal specialisten in de toekomst; de assistenten in opleiding om ook oog te hebben voor de problemen waarin vooral niet-universitaire opleiders zich op dit moment bevinden.

-

-

2. Informatica a. In het begin van 1973 is door de werkgroep-Wolvius een interim-rapport uitgebracht over het gebruik van pati~ntengegevens. Bij de bestudering van de probleemstelling heeft de werkgroep zich mede in verband met haar taakopdracht beperkt tot anonieme pati~ntengegevens afkomstig uit de intramurale sfeer, aangezien de statistische verwerking van medische gegevens zich vooralsnog tot dat moment voornamelijk op dit terrein afspeelt. De belangstelling voor deze gegevens, waarvan er reeds een schat wordt geregistreerd, neemt toe. Vooral sinds de inwerkingtreding van de Wet ziekenhuisvoorzieningen aangezien deze gegevens een bijdrage kunnen leveren voor de planning. Ook de ziekenfondsen tonen in toenemende mate belangstelling, gezien hun behoefte het vanouds gehanteerde systeem van 'gevallen-controle' te vervangen door een macro-controle, zoals ook blijkt uit hun L.I.S.Z.-project. b. Van verschillende zijden werden verschillende projecten in gang gezet, zoals: Het Basisonderzoek Kostenstructuur Ziekenhuizen (B.K.Z.). Door dit onderzoek, dat wordt uitgevoerd door her Nationaal Ziekenhuisinstituut, zal men meer inzicht krijgen in de kostenfactoren en in hun ontwikkeling in de Nederlandse ziekenhuizen. Het project 'Macro-Rekenmodel' dat in samenwerking tussen overheid en de universiteit te Leiden wordt uitgevoerd en onder leiding staat van Prof. Dr. B. M. S. van Praag. Doel van dit project is een macro-economisch model voor de volksgezondheid te construeren en daarin de relaties, die het verloop van de medische consumptie en de kosten daarvan bepalen, te traceren en te kwantificeren. - Het Landelijk Informatie Systeem Ziekenfondsen, waar gegevens verzameld worden ten behoeve van de planning van de instellingen van gezondheidszorg en ten behoeve van een betere kostenbeheersing van de medische en verpleegkundige dienstverlening. -

-

c. Opdat voor deze, maar ook voor andere projecten de nodige gegevens ter beschikking zouden komen werd de L.S.V. hetzij zelf direct (G.O.Z.) benaderd, hetzij indirect doordat de leden vroegen hen te adviseren. Voor verschillende projecten kon het licht inmiddels op groen gezet worden, mede omdat de L.S.V. - geheel conform de gedachten neergelegd in het rapport van de werkgroep - in diverse begeleidingscommissie van projecten zitting heeft genomen. d. Gezien het feit d a t e r op. veel plaatsen in den lande gegevens worden verzameld en er allerlei onderzoekingen plaatsvinden, die alle geacht worden het belang van de

volksgezondheid te dienen, achtte de werkgroep het zeer opportuun dat in deze zo spoedig mogelijk een coiSrdinatie en integratie van de onderzoekcapaciteit plaatsvindt. Er doen zich thans duplicaturen voor en die zijn kostenverhogend. e. De gedachte rond de totstandkoming van een centraal informatiecentrum neemt steeds concretere vormen aan. De bespreking hierover in het overleg van de participanten in de S.M.R. en her G.O.Z. en waarbij ook vertegenwoordigers van de overheid en ziektekostenverzekering betrokken zijn, is in voile gang. Bij de huidige gang van zaken is het voor de berichtgever de medisch specialist, het ziekenhuis - laat staan voor de patient, niet of nauwelijks meer te overzien wat er met de gegevens gaat gebeuren, met alle risico's voor de privacy van dien. Hoewel formeel gezien iedere berichtgever bepaalt w a t e r met de door hem verschafte informatie kan en mag gebeuren, moet hij naar de mening van het Centraal Bestuur - en dit is door de werkgroep ook zo gesteld - in deze geacht worden de beslissing omtrent het gebruik van zijn anonieme gegevens te hebben overgelaten aan de landelijke representatieve organisaties. Dit wil overigens nog niet zeggen dat deze mening ook zonder meer zou moeten gelden voor nominale geautomatiseerde pati~ntengegevens. f. Voor de verzameling van anonieme pati~ntengegevens gaat de voorkeur uit naar een centrale informatieverzameling, die aan bepaalde voorwaarden moet voldoen. Als participanten in z o ' n centrum worden gezien het ziekenhuiswezen, de ziekenfondsen, de medici en de overheid. Ten einde z o ' n informatiecentrum goed te doen functioneren zal een handvest moeten worden opgesteld, dat de spelregels zal bevatten voor de wijze waarop en de omstandigheden waaronder informatie aan participanten of andere 'gebruikers' kan worden verschaft. Op de naleving van het handvest zal moeten worden toegezien door een speciale handvestcommissie. De gegevens zouden moeten worden verzameld, verwerkt e n t e r beschikking worden gesteld voor de organisatie van de gezondheidszorg, de kostenbeheersing van de gezondheidszorg, kwalitatieve aspecten van her medisch handelen en de bevordering van de medische wetenschap. Voor de door de werkgroep ontwikkelde gedachten is steun gevonden bij binnen- en buitenlandse deskundigen. Zo ook bij Prof. Dr. E. D. Acheson, hoogleraar in de Epidemiologie te Southampton, die op uitnodiging van de L.S.V. op een bijeenkomst in Utrecht de leden van de werkgroep en van het Centraal Bestuur alsmede belangstellenden binnen Domus Medica, uit de ziekenhuis- en ziekenfondswereld en andere kringen van de gezondheidszorg nader heeft geinformeerd over zijn ervaringen op dit gebied in Engeland. Door de werkgroep zijn de werkzaamheden in de loop van het jaar zo goed als afgerond. Inmiddels is her eindrapport verschenen en op een persbijeenkomst aan de pers aangeboden (zie Medisch Contact 10/1974, pag. 293). Her Centraal Bestuur is de leden van de werkgroep en met name de deskundigen op het gebied van buiten de kring der (1974) MEDISCH CONTACT 29 1441

L.S.V. zeer veel dank verschuldigd voor de bijdrage die zij hebben gehad bij de totstandkoming van her eindrapport. g. Een voorbeeld van wat men met gegevens kan doen is het door het Nationaal Ziekenhuis Instituut opgestelde rapport 'Medische Specialisten in Nederland'. Dit rapport geeft een analyse van de ontwikkeling van het aantal specialisten per specialisme naar leeftijd en naar werkkring (intra- en extramuraal) sinds 1937, alsmede een. prognose van de ontwikkeling tot 1982. Her ligt in de bedoeling dit onderzoek voort te zetten en ook te richten op een behoefteraming teneinde door middel van deze gegevens een bijdrage te kunnen leveren tot een nadere concretisering van een optimale praktijkomvang. 3. B u i t e n l a n d

Ook dit jaar weer nam de L.S.V. deel aan de langzamerhand schier eindeloos lijkende gesprekken op Europees niveau. Zoals bekend zijn door de toetreding van Engeland tot de E.E.G. de problemen er bepaald niet minder om geworden. Niettemin bestaat er ook nu weer hoop dat de richtlijnen 'binnenkort' in werking zullen treden. Het Centraal Bestuur heeft grote bewondering voor de vasthoudendheid die door ons erelid C. L. C. van Nieuwenhuizen en anderen wordt opgebracht en het hoopt van harte dat hun onuitputtelijk geduld nu eindelijk eens zal worden beloond. Zou dit inderdaad gebeuren, dan zien L.S.V. en wetenschappelijke verenigingen zich echter onmiddellijk voor een nieuwe, hog veel moeilijker, taak geplaatst, namelijk de harmonisatie van de inhoud der opleiding. Het Centraal Bestuur heeft daarom aan zijn delegatie buitenland verzocht een regulier (tenminste 66nmaal per jaar) contact met de wetenschappelijke verenigingen te willen onderhouden.

VI.

Intern K.N.M.G.-bdeid

1. H e t o r g a n i s a t i e c r i t e r i u m

De tijd dat het huidige, binnen de K.N.M.G. vigerend, organisatiecriterium functioneel was is reeds lang voorbij. Reeds enige jaren geleden werd het Centraal Bestuur er incidenteel op geattendeerd, dat het betreurenswaardig was dat een specialist in dienstverband, deel uitmakend van een medische staf, niet tezamen met zijn collegaestafleden in L.S.V.-verband kon functioneren, omdat her organisatiecriterium der K . N . M . G . hem op grond van zijn dienstverband tot uitsluitend L.A.D.-Iid maakte. Op bet ogenblik wordt dit probleem nog nijpender nu steeds meer interstafraden - waarbij bijvoorbeeld ook gemeenteziekenhuizen, universitaire ziekenhuizen en soms zelfs categorale ziekenhuizen betrokken kunnen zijn - van de grond komen. Daarnaast wordt de specialist en daarmee zijn vereniging geconfronteerd met problemen als planning, normering, kwaliteitsbewaking en dergelijke, waarbij het al of niet in dienstverband functioneren in wezen niet relevant is. Of beter gezegd; het gaat bier om problemen bij de oplossing waarvan alle specialisten betrokken moeten worden, en hoe zou dat beter kunnen dan via ~6n specialistenvereniging binnen de K . N . M . G . ? Hoewel het Centraal Bestuur deze problematiek ook reeds (1974) MEDISCH CONTACT 29 1442

Arbeidsovereenkomsten en a r b e i d s b e m i d d e l i n g Her bureau der L . A . D . adviseert met betrekking tot (concept)arbeidsovereenkomsten voor artsen (en dus ook voor medische specialisten). Het centraal bestuur raadt artsen die een dienstverband overwegen en artsen die met arbeidsrechtelijke problemen worden geconfronteerd aan, zich in een zo vroeg mogelijk stadium tot her bureau der L . A . D . te wenden. Her bureau des" L . A . D . m a a k t een aanvang met arbeidsbemiddeling tussen werkgevers en (potenti61e) artsen in dienstverband. Werkgevers die vacatures voor artsen in dienstverband kennen en artsen die belangstelling voor vacatures hebben, kunnen zich derhalve met bet bmwau der L . A . D . in verbinding stellen. De aangeduide dienstverlening beperkt zich niet tot leden des K . N . M . G . c.q. L . A . D .

geruime tijd onderkend had, heeft het toch lang geaarzeld om met concrete voorstellen voor de wijziging van het organisatiecriterium te komen. Z o ' n wijziging heeft immers onherroepelijk v6rstrekkende consequenties voor de taak, wijze van taakvervulling en samenstelling van de vereniging en haar bestuur. De belangenbehartiging van de in het vrije beroep werkzame specialisten zal bij een gewijzigd organisatiecriterium voor de vereniging slechts een deelprobleem worden. In de ledenvergadering van oktober 1973 werd de knoop echter definitief doorgehakt. Door de voorzitter werd aangekondigd, dat in 1974 een wijzigingsvoorstel voor het lidmaatschapscriterium de ledenvergadering zou bereiken. Het is duidelijk, dat deze ontwikkeling binnen de L.S.V. door het Hoofdbestuur maar vooral ook door de L.A.D. met bijzondere belangstelling wordt gevolgd. Met de L.A.D. hebben overigens op voorzittersniveau verschillende besprekingen over dit onderwerp plaatsgevonden, waarbij veel begrip voor de L.S.V.-problematiek bleek. 2. S p e c i a l i s t e n in d i e n s t v e r b a n d

Intensief contact met de L.A.D. heeft ook plaatsgevonden over de omstandigheden waaronder een individuele specialist in dienst van een algemeen ziekenhuis zou kunnen functioneren. Hierover heeft zich een L.A.D.-commissie, waarin de L.S.V. heeft geparticipeerd, gebogen (zie Medisch Contact 3[1974, pag. 90). Bij deze studie is ook duidelijk naar voren gekomen, d a t e r op her ogenblik juridisch, organisatorisch en professioneel zoveel onzekerheden bestaan, die bovendien niet door een contract - hoe hecht doortimmerd ook - kunnen worden ondervangen, dat van een algemene advisering in de richting van dienstverband vooralsnog geen sprake kan zijn. Men zie in dit verband het jaarverslag van de L.A.D. (Medisch Contact 35/1974, pag. 1122). Overigens is wel besloten om deze studie in een gezamenlijke L.A.D./L.S.V.-commissie voort te zetten.

3. H o e w e l dit j a a r d e c o n t a c t e n m e t d e L . A . D . speciaal v e r m e l d zijn, m o g e hier n i e t uit afgeleid w o r d e n d a t m e t h e t H o o f d b e s t u u r e n de a n d e r e z u s t e r v e r e n i g i n g m i n d e r plezierige c o n t a c t e n z o u d e n h e b b e n b e s t a a n . D i t z e l f d e geldt o o k v o o r h e t C e n t r a a l College e n d e S . R . C . M e t d e S.R.C. bestaat van oudsher een zeer speciale band, d o o r d a t collega D e V i n k r e g e l m a t i g d e v e r g a d e r i n g e n v a n het Centraal Bestuur bijwoont. Deze band werd nog h e c h t e r , d o o r d a t h e t C e n t r a a l B e s t u u r op v e r z o e k v a n d e S . R . C . z i j n d i r e c t e u r als j u r i d i d s c h a d v i s e u r t e r b e s c h i k king stelde.

VH. Slotwoord I n de indeling v a n dit j a a r v e r s l a g is w e e r s p i e g e l d d e op dit moment binnen het Centraal Bestuur geldende taak en f u n c t i e v e r d e l i n g . M e t d e l a t e r te p u b l i c e r e n bijlage w o r d t u een indruk van deze taakverdeling geboden. T o t slot p a s t h e t g e b r u i k e l i j k e d a n k w o o r d a a n o n s b u r e a u e n speciaal her a d m i n i s t r a t i e f g e d e e l t e d a a r v a n , d a t o n d e r a a n v o e r i n g v a n Mej. E n z e r i n k er t o c h m a a r i e d e r j a a r w e e r in slaagt o m m e e r s t u k k e n te f a b r i c e r e n . V o o r u w s e c r e t a r i s b e g i n t deze stijging l a n g z a m e r h a n d w e r k e l i j k o n r u s t b a r e n d te w o r d e n ; hij h e e f t zich d a n o o k v o o r g e n o m e n in o v e r l e g m e t de d i r e c t e u r e n d e a n d e r e p r o f e s s i o n e l e w e r k e r s b e h e e r s m e c h a n i s m e n in te b o u w e n . E e n streefgetal v o o r 1980 k o n e c h t e r nog niet w o r d e n gesteld.

Maartenshuis te Doom. Inlichtingen en opgave: Nederlands Huisartsen Instituut, Mariahoek 4, Utrecht. Tel. 030 - 31 99 46. 4 t/m 9 november - Warffumcursus. Georganiseerd door de Nascholingswerkgroep Friesland. Eerder gehouden van 21 t/m 25 oktober j.l. 8 en 9 november - 'De huidige betekenis van de computer in de gezondheidszorg', Leiden. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel. 071 - 4 72 22, toestel 2797. 14 november - Blokcursus oogheelkunde. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, Mathenesserlaan 333, Rotterdam. Tel. 010 - 25 37 55. 14 november - Studiedag 'Het ongewenste kind', Amersfoort, Berghotel. Inlichtingen: Stichting tot bevordering van Hulpverlening bij Ongewenste Zwangerschap, Coolhaven 100c, Rotterdam. Tel. 010 - 76 70 79. 15 en 16 november - 'Vroege diagnostiek en preventie van erfelijke afwijkingen', Leiden. Cursus, georganiseerd in samenwerking met de Nederlandse Anthropogenetische Vereniging. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel. 071 - 4 72 22, toestei 2797.

16 november - Symposion 'Beschavingsziekten en preventie', Antwerpen. Inlichtingen: Preventive Health Care Institute, Mechelsesteenweg 201, 2000 Antwerpen. Tel. 03 - 30 86 36.

De secretaris G. G r o e n e w o u d

Inleiding in de transactionele analyse 'Psychiatrie in de dagelijkse praktijk', Enschede. Twee identieke cursusdagen. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytemastichting, Enschede. Tel, 053 - 9 29 22.

Een bijlage bij dit jaarverslag, een overzicht van de bezetting van bestuursplaatsen en eommissies der L.S.V., zal in bet volgend nummer van Medisch Contact worden afgedrukt.

21 en 22 november - Low back pain, Sittard. Twee identieke cursusdagen. Inlichtingen: Commissie Nascholing Limburg, G. A. M. Bak, Merkelbeek. Tel. 0 44 92 - 1565.

20 en 21 november -

21 en 22 november - Blokcursus keel-, neus- en oorheelkunde. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, Mathenesserlaan 333, Roterdam. Tel. 010 - 25 37 55. NASCHOLING

Nascholingsmogelijkheden van

november

1974

HUISARTSEN

voor

t/m j a n u a r i

de huisarts 1975

Kopij voor deze rubriek dient twee weken v66r de laatste vri]dag van de maand te worden ingestuurd aan mevrouw M. Warmenhoven-Haasbroek o[ me]uffrouw I. Koers, Stichting Nascholing Huisartsen, LomanMan 103, Utrecht. Tel. 030- 88 54 I1. 31 oktober en 1 november - Blokcursus keel-, neus- en oorheeikunde. Inlichtingen: Commisie voor de Artsencursus Rotterdam, Mathenesserlaan 333, Rotterdam. Tel. 010 - 25 37 55. 2 november - N.H.G.-congres 1974 'Patient tussen de dokters', relatie huisarts-pati~nt-specialist. Inlichtingen: N.H.G.-bureau, Burg. Reigerstraat 87, Utrecht. Tel. 030 - 51 67 41. 4 t/m 8 november - Gesprekstraining voor huisartsen. Georganiseerd door het Nederlands Huisartsen Instituut in het Maarten

27 november - Klinische demonstratie voor huisartsen o.l.v.L.

Kuenen. Onderwerp: nog niet bekend. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel. 071 4 72 22, toestel 2797. 28 en 29 november - Blokcursus interne geneeskunde. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus, Rotterdam, Mathenesserlaan 333, Rotterdam. Tel. 010 - 25 37 55. 29 en 30 november - 'Schildklier fysiologie en schildklierziekten', Leiden. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel. 071 - 4 72 22, toestel 2797. 12 t/m 14 december - Vorderingen in de geneeskunst, Leiden. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel. 071 - 4 72 22, toestel 2797. 18 december - Klinische demonstratie voor huisartsen o.l.v.L. Kuenen. Onderwerp nog niet bekend. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel. 071 4 72 22, toestel 2797. Opgaven van cursussen die in januari 1975 zullen worden gehouden zijn nog niet binnengekomen op het bureau van de Stichting Nascholing Huisartsen. (1974) MEDISCH CONTACT 29 1443

VAN DE P.C.D.

VAN DE S.P.M.S.

Richtlijnen inzake arbeidsvoorwaarden voor doktersassistenten

Puntenverslag bestuursvergadering d.d. 30 mei 1974 Puntenverslag van de vijfstigste vergadering van het bestuur van de Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, gehouden op donderdag 30 mei 1974 in de vergaderkamer van de Stichting in het gebouw van de Maatschappij te Utrecht, aanvang 19.30 uur. Dr. A. M. Griindemann zal voorlopig voor de periode van ongeveer een half jaar n i e t beschikbaar zijn om zijn voorzitterstaak te vervullen. Dr. P. J. A. van Voorst Vader zal als vice-voorzitter deze taak op zich nemen. De Raad van State heeft het verzoekschrift van een aantal specialisten om intrekking van de verplichtstellingsbeschikking niet-ontvankelijk verklaard. Het bestuur besluit om de rente wegens te late betaling van de premie per 1 juli 1974 van 8% op 10% te brengen. Hiermee wordt gelijke tred gehouden met de wettelijke rente die in mei 1974 tot 10% is opgetrokken. Het bestuur bespreekt uitvoerig een nota van de directeur over enkele vraagstukken in verband met de toekenning van pensioertrechten uit de gelden die gedurende de interimperiode door de ziekenfondsen op naam van specialisten zijn gestort. Het contract met de Stichting Dienstverlening aan Pensioenfondsen is op 2 mei 1974 getekend. (Overeenkomsten met overige verzekeraars moeten hog worden bevestigd.)

INHOUD-OFFICIEEL

Van bet hoofdbesluur: De positie van de Afdelingsvertrouwensarts ...

1434

Van bet Centraal Bestuur L.A.D.: C.B.-vergadering d.d. 6 september 1974 ........

1434

Van bet Centraal Bestuur L.S.V.: Jaarverslag van de secretaris der L.S.V. over

1435

Nascholing Hulsartsen:

Nascbolingsagenda t/m januari 1975 .............

1443

Van de S.P.M.S.: Puntenverslag bestuursvergadering d.d. 30 mei 1974 ......................................................

1444

Van de P.C.D.:

Richtlijnen inzake arbeidsvoorwaarden voor doktersassistenten ...................................

2. Op grond van de maximaal door de overheid toegestane loonsverhoging wordt als bruto-salaris per maand op basis van een twee-en-veertig-urige werkweek (voor een doktersassistente ouder dan 50 jaar op basis van een 37-urige werkweek) ais minimum geadviseerd: m het eerste dienstjaar ............................ f 1082,-in het tweede dienstjaar ........................... f 1 1 6 3 , in het derde dienstjaar ............................. f 1243,-in het vierde dienstjaar ............................ f 1329,-in het vijfde dienstjaar ............................. f 1418,-m het zesde dienstjaar ............................. f 1 5 1 6 , in het zevende dienstjaar ......................... f 1586,~ in het achtste dienstjaar ........................... f 1667,-m het negende dienstjaar ......................... f 1796,~ n her tiende en volgende dienstjaren .......... f 1914,~ 3. Indien het wettelijk verplicht loon van een 18- t/m 23-jarige hoger ligt dan de door ons geadviseerde salarisbedragen dient bet wettelijk verplicht loon te worden betaald. 4. Het salaris wordt evenredig verminderd bij een werkweek van minder dan 42 uren.

Nr. 44 - 1 november 1974

het jaar 1973 ............................................

1. Onder doktersassistente wordt verstaan het vrouwelijk hulppersoneel, dat in het bezit is van een door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst erkend diploma voor dokersassistente en werkzaam in een dokterspraktijk.

5. De arbeidstijd wordt geregeld met inachtneming van de desbetreffende wettelijke voorschriften en van hetgeen in een dienstbetrekking gebruikelijk is. 6. De doktersassistente heeft recht op vakantie met behoud van salads gedurende 18 werkdagen per jaar, gerekend vanaf 1 juli. 7. De doktersassistente heeft voorts recht op een vakantietoeslag van 71/2% van bet salaris genoten in de periode, waarover de vakantie geldt. De toeslag wordt uitbetaald in de maand mei. 8. De doktersassistente is verplicht her beroepsgeheim te bewaren in dezelfde omvang als van een medicus wordt ge~ist.

1444 9. Deze richtlijnen gelden vana[ I juli 1974.

(1974) MEDISCH CONTACT 29 1444