Literatuur. Brieven aan de redactie. Verklarende woordenlijst

HUISARts ARts NU INHOUD Maandblad van de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen

Colofon

H u i s a r t s N u T h e m a n u m m e r : H e t B a s i s t a k e n p a k k e t v o o r d e H u i s a r t s e n p r a k t i j k

Redactieraad Dr. M. Lemiengre, hoofdredacteur C. Deceulaer, eindredacteur Dr. S. Berael, dr. P. De Cort, dr. L. De Deken, dr. L. Peremans, dr. L. Van Houdt. Redactiesecretariaat Huisarts Nu-redactie, St.-Hubertusstraat 58, 2600 Berchem, tel. 03-281 16 16, fax 03-218 51 84, e-mail: [email protected] Sponsoring Ann Engels St.-Hubertusstraat 58, 2600 Berchem, tel. 03-281 16 16, fax 03-218 51 84, e-mail: [email protected]

282

M. Lemiengre

286

Het basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk: synthesedocument P. Verdonck

295

Huisarts en Research Het basistakenpakket: wat vinden huisartsen ervan? Een verslag van drie bevragingen bij Vlaamse huisartsen. M. van Driel, N. Boffin, P. Verdonck

302

Vormgeving Inge De Neef Verantwoordelijke uitgever Dr. J. De Smedt, Kleine Steenweg 16, 2221 Booischot

Huisarts en Samenleving Het basistakenpakket en het recht Zijn basistakenpakketten, richtlijnen en gedragsregels juridisch afdwingbaar? S. Callens

306

Druk Albatros bvba

Editoriaal: De doos van Pandora of de draad van Ariadne?

Huisarts en Opleiding Profiel van de huisarts van de 21ste eeuw en de huisartsenopleiding: visie van het Interuniversitair Centrum voor HuisartsenOpleiding (ICHO) A. Derese, G. Belsack, J. Michels, K. Segers

HUISARTS

NU 312

Huisarts Nu verschijnt tienmaal per jaar, niet in januari en augustus. Het wordt aan al de leden van de Weten-

J. De Maeseneer

schappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen automatisch toegezonden. Het lidmaatschap waarin o.m. de abon-

317

nementskosten vervat zitten, schommelt

322

Losse nummers kosten 363 fr. (verzen-

Huisarts Nu aan 3.630 fr. per jaargang.

Editoriaal: Evidentie begint bij het nauwkeurig klinisch onderzoek P. De Cort

dingskosten excl.). Niet-artsen kunnen zich abonneren op

Literatuur M i n e r v a

tussen 1.000 fr. en 6.600 fr. per jaar, afhankelijk van het jaar van afstuderen.

Huisarts en Samenleving Huisartsengeneeskunde op de drempel van de 21ste eeuw: uitdagingen voor de toekomst

324

Het effect van antihypertensiva: een overzicht P. De Cort

Steunabonnementen kosten 10.000 fr. en worden vermeld in elke editie. Iedere auteur is verantwoordelijk voor

328

Calciumantagonisten bij hypertensie: een meta-analyse P. De Cort

het artikel dat hij/zij ondertekent. Niets uit deze uitgave mag elders worden gepubliceerd zonder schriftelijke toe-

331

Minerva Kort

stemming van de uitgever én van de

Moet wittejashypertensie bij ouderen worden behandeld?

auteur.

Zijn vitamine E en polyonverzadigde vetzuren zinvol na een infarct?

Redactie en publiciteitswerving zijn onafhankelijk ten opzichte van elkaar.

334

Brieven aan de redactie

335

Verklarende woordenlijst

De advertentie-inhoud staat los van de inhoud van de teksten.

Huisarts Nu september 2001; 30 (7)

281

Editoriaal

D E D O O S VA N PA N D O R A O F D E D R A A D VA N A R I A D N E ? T h e m a n u m m e r ‘ H e t b a s i s t a k e n p a k k e t v o o r d e h u i s a r t s e n p r a k t i j k’ M. LEMIENGRE IS HUISARTS EN HOOFDREDACTEUR VAN HUISARTS NU.

Het standaarddienstenpakket Het was 11 november 1988 toen ik ter gelegenheid van de ‘Statutaire ledenvergadering’ van de Wetenschappelijke Vereniging voor Vlaamse Huisartsen (WVVH) en met de pretentie eigen aan de jeugd waagde een model voor te stellen dat op dat ogenblik de naam ‘Het standaarddienstenpakket’ kreeg 1. Dit was niet onmiddellijk een eigen vondst maar een vertaling naar Vlaamse context van een initiatief in het Engelse Newcastle Upon Tyne. Daar was het initiatief uitgegaan van het ‘Local Medical Committee’ om een discussie te starten over een toekomstgerichte huisartsengeneeskunde. Zij stelden een dienstenpakket samen dat de naam ‘guaranteed minimum service’ kreeg 2. De tekst was ontstaan vanuit onvrede met de hooggestemde, idealistische en weinig concrete intentieverklaringen over de huisartsengeneeskunde waarmee we het toen moesten redden 3. Ook het boek ‘Huisartsmodel 2000’ ademde nog ten volle de lucht van de ideologische a-priori’s en de ‘flou artistique’ over de concrete invulling van het vak ‘huisarts’ 4. In januari 1989 verscheen de eerste Nederlandse standaard 5. De helderheid waarmee men daar de opdracht van de huisarts in verband met een bepaald medisch probleem beschreef, stond hiermee in schril contrast. Huisartsengeneeskunde kon concreet zijn, wetenschappelijk gefundeerd, kwalitatief goed en verbazend praktisch zijn. Het was meteen duidelijk dat dit de richting was die perspectieven opende voor de komende jaren. Het voorstel was om op een heldere manier diensten voor te stellen waarop huisartsen in de eerste plaats door de bevolking aanspreekbaar waren. Maar ook zou het zo zijn dat wie zich huisarts noemt, dit pakket diensten zou moeten verlenen. De nauwkeurig inhoudelijke omschrijving van dit dienstenpakket zou dan als spin-off hebben dat ook voor andere hulpverleners, andere medische disciplines, de zorgverzekeraars en de overheid duidelijk zou zijn waar de huisarts binnen de hulpverlening voor staat. Dit zou de dialoog moeten vooruit helpen over taakafspraken en het vastleggen en financieren van een logistiek kader die deze evolutie zou ondersteunen. Verder zouden de opleiding, permanente vorming en het wetenschappelijk onderzoek dit dienstenpakket kwalitatief moeten ondersteunen en ervoor zorgen dat het zich aanpast aan te verwachten veranderingen in de samenleving.

Het minimaal gegarandeerd dienstenpakket Het verhaal bood mooie perspectieven voor de enen en een prachtig instrument voor anderen om de opdracht van de huisarts nog verder te beknotten. Voor een grote groep betekende het een aanslag op de vrijheid van de huisarts. Enkele maanden later kwam de suggestie om de tekst om te dopen tot een ‘minimaal gegarandeerd dienstenpakket’. Dit bood de mogelijkheid dat de huisarts naast deze diensten nog een aantal andere diensten in zijn praktijk kon aanbieden, wat toch wat perspectief gaf aan de creatieve invulling van de job. Tezelfdertijd was er echter ook de vaststelling dat heel wat huisartsen de zeer beperkte set van taken niet opnamen 6,7.

282

september 2001; 30 (7) Huisarts Nu

Editoriaal

Het synthesedocument over het basistakenpakket Tien jaar later, in 1998, werd het synthesedocument ‘Het basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk’ opgesteld (zie blz. 286). Dit is een belangrijk document omdat het door de Stuurgroep Kwaliteitsbevordering, een gemengde commissie van het Vlaams HuisartsenParlement, werd goedgekeurd. Het is de synthese van de tekst die jaren voordien door de Taakgroep Taak en Functie binnen de WVVH werd ontwikkeld (1995). Fundamenteel is er niets veranderd voor wat de uitgangspunten betreft. Men wil de huisarts een concreet herkenbaar profiel geven tussen de andere hulpverleners. Op die manier kan men met anderen gaan samenwerken en tot werkafspraken komen. De overheid en de zorgverzekeraars worden gevraagd om door logistieke omkadering huisartsen de kans te geven om het basistakenpakket op het veld invulling te geven. Permanente vorming, opleiding en wetenschappelijk onderzoek moeten zorgen voor de kwaliteit van de realisatie. Men heeft heel correct gekozen om te spreken van een basispakket voor de huisartsenpraktijk en niet voor de huisarts. Op die manier vindt men aansluiting bij een evolutie waarbij de invulling van het pakket niet meer de verantwoordelijkheid zal zijn van één individuele huisarts maar zich kan realiseren binnen formele en informele netwerken van praktijken die door één of meerdere huisartsen zijn bemand en waar in de toekomst zeker ruimte zal komen voor logistiek ondersteunend personeel. Het netwerk van praktijken zal hierbij een minstens even sterker constante zijn als de mensen die erin werken. De vervrouwelijking van het beroep, de vraag naar meer levenskwaliteit door betere afstemming van het privé-leven op de professionele activiteit en een flexibelere organisatie van de arbeid vragen om een andere arbeidsorganisatie. Het document laat hier duidelijk ruimte voor.

Onderzoek Drie bevragingen onderzoeken de aanvaardbaarheid en de invulling van het basistakenpakket door de huisarts (zie blz. 295). Het is duidelijk dat ook op het veld een zeer breed segment van de huisartsengroep dit basistakenpakket ondersteunt. Moeilijker wordt het wanneer men vragen gaat stellen over de invulling. Daar stelt men toch vast dat, net als in het onderzoek van J. DE MAESENEER 6, de beroepsgroep bepaalde taken slechts gedeeltelijk opneemt. Wanneer we het basistakenpakket willen implementeren, dan zal elke huisartsenpraktijk hierop worden aangesproken. Dit komt hierop neer dat heel wat praktijken zal worden gevraagd om hun zorgaanbod uit te breiden. Huisartsen zullen nieuwe kennis en vaardigheden moeten verwerven en deze integreren in de praktijk. Arbeidspsychologisch kan dit een vrij grote belasting voor gevolg hebben zeker wanneer de periode van aanpassing vrij kort is. Het pakket zal huisartsen eveneens aanmoedigen tot samenwerken met collega’s binnen netwerken. Ook dit vraagt om de ontwikkeling van een aantal vaardigheden en attitudes die momenteel binnen de beroepsgroep minder evident zijn. Waarschijnlijk zal dit ook wel stress met zich meebrengen.


283

Editoriaal

Juridische afdwingbaarheid Artsen zijn bang voor externe controle, maar zelfs in de open bevraging komt de angst voor de juridische gevolgen van het basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk minder aan de oppervlakte. Zij krijgen van de jurist gelijk. Door de afdwingbaarheid van het basisdienstenpakket afhankelijk te maken van de invulling van de randvoorwaarden krijgt het juridisch maar gewicht na invulling van die randvoorwaarden (zie blz. 302). De jurist geeft wel aan dat de ‘Aanbevelingen voor een goede medische praktijkvoering’ hem wel argumenten aanreiken om het handelen van artsen te beoordelen. Maar elke aanbeveling bevat ook nog een aantal randvoorwaarden die meestal nog onvoldoende zijn ingevuld, waardoor de juridische afdwingbaarheid minder evident wordt. Waar het basistakenpakket zorgt voor het positionering van de huisarts binnen de gezondheidszorg, omschrijven de aanbevelingen de vakinhoudelijke norm van de invulling van de belangrijkste taken. Uiteindelijk is het ontwikkelen van deze aanbevelingen de belangrijkste consequentie van het basistakenpakket en de implementatie de belangrijkste uitdaging. Zij zorgen voor de toegevoegde waarde zowel voor de arts als voor de patiënt. Voor de huisarts schetsen ze een wetenschappelijk geactualiseerd vakinhoudelijk kader. Voor de patiënt garanderen ze een kwalitatieve zorg en in de mate dat ze voldoende resultaatgericht geformuleerd zijn, garanderen ze de overheid en de verzekeraars een performante gezondheidszorg. Hier ligt nog een goedgevuld orderboek klaar dat om uitvoering vraagt. Dit komt in dit nummer niet expliciet ter sprake maar toch is het opstellen en actualiseren van aanbevelingen de logische consequentie van een basistakenpakket.

Huisartsenopleiding De tekst van de groep die onder leiding van ANSELM DERESE totstandkwam binnen de schoot van het Interuniversitair Centrum voor HuisartsenOpleiding (ICHO) heeft zijn eigen ontwikkelingsgeschiedenis, los van het basistakenpakket (zie blz. 306). De omschrijving die zij maken van het profiel van de huisarts voor deze eeuw, vertrekt vanuit een impliciete keuze voor een organisatie van de gezondheidszorg die nog niet aan realisatie toe is. De mensen die verantwoordelijk zijn voor de beroepsopleiding, nemen hierdoor de verantwoordelijkheid mensen op te leiden vanuit een model dat vreemd is aan de situatie op het werkveld. Dit is geen ramp. Onderwijs mag drager zijn van een utopie op voorwaarde dat tijdens de opleiding aandacht wordt gegeven aan de confrontatie tussen droom en werkelijkheid. Het kan zelfs zeer inspirerend zijn voor huisartsen in opleiding om de beperkingen van de huidige arbeidssituatie af te tasten terwijl men alternatieven kent. Dit profiel en het basistakenpakket worden het best op elkaar afgestemd. Ze zijn elkaars bondgenoten in de invulling van de noodzakelijke maatschappelijke voorwaarden die jonge huisartsen kunnen toelaten vorm te geven aan dit nieuwe profiel.

284


Editoriaal

Actiepunten Ter gelegenheid van de twintigste verjaardag van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van de Universiteit Gent formuleerde JAN DE MAESENEER vanuit zijn persoonlijke geschiedenis en betrokkenheid tien actiepunten die de weg bereiden voor een kwalitatieve, maatschappelijk relevante en zeer toegankelijke gezondheidszorg (zie blz. 312). Als concrete invulling van de keuzes die de komende jaren kunnen worden gemaakt door de beroepsgroep, verdiende dit ook een plaats binnen dit themanummer. Het ‘basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk’ is zeker niet de doos van Pandora waaruit alle boze geesten kunnen ontsnappen die het einde zouden inluiden van de huisartsengeneeskunde. Het is wel de uitdrukking van een keuze van een ruime groep huisartsen om vanuit een transparant aanbod van diensten zich naar de bevolking en de andere hulpverleners te profileren binnen de gezondheidszorg. Het laat toe om opleiding, permanente vorming, kwaliteitszorg en wetenschappelijk onderzoek op elkaar af te stemmen. Tevens kan men op die manier voor de samenleving, indien zij wil meestappen in dit model, deze evolutie ondersteunen met coherente beleidsdaden. Dit is zeker nog niet evident. Het ‘basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk’ kan de draad van Ariadne worden waarmee de huisarts de weg niet verliest binnen een steeds complexer wordende gezondheidszorg.

Literatuur 1

LEMIENGRE M. Het standaard dienstenpakket. Huisarts Nu 1989;18:7-9.

2

BROWN AM, WALTERS F. The future of general practice in Newcastle Upon Tyne. Lancet 1986: 370-1.

3

ANONIEM. Functie en taakomschrijving van de huisarts. Huisarts Nu 1982;11:317-8.

4

BUNTINX F, FAELENS R (red.). Huisartsmodel 2000. Antwerpen: Kluwer, 1986.

5

TIELENS VCL. Standaarden: het gezicht van de huisarts. Huisarts Wet 1989;32:3.

6

DE MAESENEER J. Minimaal gegarandeerd dienstenpakket. Taakopvatting van huisartsen, een verkennend onderzoek. Huisarts Nu 1989;18:255-9.

7

LEMIENGRE M, CHRISTIAENS T. Een minimaal gegarandeerd dienstenpakket. Gent: CHOA, 1990.


285

HUISARts ARts & HET BASISTAKENPAKKET VOOR DE HUISARTSENPRAKTIJK Synthesedocument Deze tekst is een samenvatting van het volledige ‘Basis-

Definitie

takenpakket voor de huisartsenpraktijk’. Dit ‘synthesedocument’ werd samengesteld door Patrick Verdonck, voorzitter van de Taakgroep Taak en Functie van de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH). Het document werd in 1999 goedgekeurd door de Stuurgroep Kwaliteitsbevordering, een gemengde commissie van het Vlaams HuisartsenParlement. Een herwerkte versie van het volledige ‘Basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk’ wordt in oktober 2001 door de WVVH opnieuw uitgebracht. Dit vermeldt alle taken expliciet en gedetailleerd met toelichtingen, literatuur en voorwaarden. Het is verkrijgbaar op het secretariaat van de WVVH (03-281 16 16).

De huisarts wordt overal met ‘hij’ aangeduid: hiermee wordt zowel de mannelijke als vrouwelijke huisarts bedoeld.

Een juiste visie op gezondheidszorg en haar structuur binnen een bepaalde maatschappij is gebaseerd op de waarden en normen die deze maatschappij hanteert. Naast de andere partners uit de gezondheidszorg zoals de overheid mag van de beroepsgroep van huisartsen worden verwacht dat zij een duidelijke visie heeft op huisartsengeneeskunde: een visie die aansluit zowel op de geldende tendensen in het functioneren van de maatschappij als op de stand van de medische wetenschap en op de noden in verband met hulpverlening. De ‘functieomschrijving van de huisarts’ (zie verder) waarover een grote mate van consensus bestaat, geeft daarvan een duidelijk beeld. Een ‘basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk’ moet een dergelijke functieomschrijving concreet invullen.

286


Een ‘basistakenpakket’ is het geheel van taken waarvoor huisartsen in Vlaanderen aanspreekbaar zijn door de bevolking. In andere documenten wordt soms gesproken van een ‘minimaal‘ te garanderen takenpakket. Het bestaat uit een reeks van concrete taakformuleringen die het de huisarts mogelijk maken de functies die de maatschappij hem toewijzen, in te vullen. Zij zijn deels uitvoerend en rechtstreeks in verband met het hulpverleningsproces, deels voorwaardenscheppend of ondersteunend. Spreken over een ‘basistakenpakket’ betekent ook dat elke individuele huisarts een breder takenpakket kan aanbieden op basis van persoonlijke mogelijkheden, belangstelling en plaatselijke vereisten. Zo is het mogelijk dat huisartsen op het platteland gemakkelijker aanspreekbaar zijn voor kleine ingrepen dan deze in de stad waar spoedopnamen in de ziekenhuizen dichterbij zijn. Anderzijds kan een huisarts met speciale interesse voor de psychosomatiek zich toeleggen op het begeleiden van dergelijke patiënten, meer dan in het takenpakket is voorzien. Tevens laat het spreken van een ‘basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk’ toe dat sommige huisartsen zich beperken tot bepaalde taken maar door een goede samenwerking toch het hele pakket aanbieden. Rekeninghoudend met tendensen, zoals toenemende feminisatie van het beroep, meer aandacht voor ontwikkeling van de persoon van de arts en zijn interesses, meer vrije tijd, parttimewerk en meer neiging naar samenwerking, kan het nodig zijn tot een taakverdeling over te gaan. Een ‘basistakenpakket’ bestaat bijgevolg uit volgende delen: • een duidelijke functieomschrijving: onder functie wordt het geheel van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden verstaan die de huisarts opneemt binnen de gezondheidszorg; • een reeks concrete taakformuleringen die de invulling van deze functie mogelijk maken; • de nodige voorwaarden zonder dewelke de huisarts zijn takenpakket niet kan realiseren.

Synthesedocument

Vereisten Het is essentieel voor een goed takenpakket dat het in een brede consensus door de hele beroepsgroep is aanvaard. Daarom moet het niet alleen duidelijk zijn, maar ook aanpassingen toelaten, bovendien te toetsen zijn, haalbaar en vooral bruikbaar zijn.

Aanpassingsmogelijkheden Een takenpakket is geen statisch gegeven. Het moet soepel kunnen evolueren met zijn tijd. Aanpassingen dienen te gebeuren wanneer veranderingen in het maatschappelijk model of evoluties binnen de stand van de medische wetenschap dit vereisen.

Haalbaarheid De nodige voorwaarden, zoals echelonnering, concrete samenwerkingsakkoorden, een aangepaste financiering en verantwoordelijkheid moeten voor een welbepaalde populatie vervuld zijn. De overheid heeft hierin een belangrijke taak te vervullen: namelijk duidelijk maken welk beleid zij binnen de gezondheidszorg wil voeren.

Toetsing Iedere persoon (patiënt) heeft het recht op de beste kwaliteit van hulpverlening. Kwaliteit vereist normen en richtlijnen. Het laat de huisarts toe doelstellingen, indicatoren en evaluatiemethoden voor kwaliteitsverzekering te bepalen. Zulke evaluatiemethoden maken het de huisarts mogelijk om in een permanent systeem van bijscholing en navorming zijn kwaliteit van zorgen te toetsen en bij te sturen. Dit is zijn verantwoordelijkheid bij het goedkeuren van een dergelijk basistakenpakket.

Bruikbaarheid De samenstellers van het ‘basistakenpakket’ zijn zich bewust van de beperkingen ervan. Het samenstellen van de reeks taakformuleringen gebeurt voor een deel arbitrair. Meestal gaan de samenstellers uit van gegevens uit de literatuur, onderzoeksgegevens, het bevragen van huisartsen en andere hulpverleners, zelfs van de bevolking. Binnen het takenpakket bestaan er raakvlakken met de taken van andere hulpverleners. Daarom wordt gesteld dat de huisarts deze taken opneemt als hij de meest aangewezen hulpverlener is. Met ‘meest aangewezen’ wordt bedoeld dat

men op basis van zijn opleiding, positie binnen de gezondheidszorg, de kosten-batenanalyse en op basis van socio-economische factoren de beste kwaliteit kan leveren. Dat de bevolking daarover een andere mening heeft, is best mogelijk. Dat een dergelijk takenpakket ook weerstanden zal uitlokken, is logisch. Niet alle taken zullen door alle huisartsen als vanzelfsprekend worden ervaren. Uit onderzoek blijkt dat vele taken nu reeds worden opgenomen, maar een hele reeks slechts kunnen worden ingevuld wanneer de nodige ‘voorwaarden’ zijn vervuld. De meeste weerstand blijkt echter te komen uit de vrees voor controle en de indruk van ‘verplichting’ die een dergelijk takenpakket oproept. Ten slotte zal ook de bevolking deze taakverdeling niet als vanzelfsprekend aanvaarden. Er bestaat een groot verschil tussen het wenselijke en het feitelijke gedrag van de patiënten.

Mogelijkheden In het kader van een progressieve herstructurering van de gezondheidszorg is het formuleren van een dergelijk ‘basistakenpakket’ van groot belang. Het verschaft duidelijkheid aan de huisarts omtrent de taken die hij moet opnemen en waarvoor hij verantwoordelijkheid draagt. Het maakt hem tevens geloofwaardiger bij de bevolking. Voor de bevolking is het nuttig te weten voor welke diensten zij welke hulpverleners het best kan aanspreken. Voor de andere hulpverleners uit de gezondheidszorg is het basistakenpakket nodig om te komen tot concrete taakafspraken en samenwerkingsakkoorden. Aan de beleidsverantwoordelijken waaronder politici en verzekeraars, biedt het de mogelijkheid om hun financiële en maatschappelijke verantwoordelijkheid te nemen door het creëren van de nodige ‘voorwaarden’ met name de nodige financiële en structurele ondersteuning. Ten slotte zullen de medische opleiding en navormingsinstituten op het ‘basistakenpakket’ kunnen steunen om doelstellingen en eindtermen voor het curriculum en de navorming te formuleren.

Gevolgen Welke gevolgen brengt het aanvaarden van een ‘basistakenpakket’ voor de huisartsen mee? Wanneer de beroepsgroep een dergelijk ‘basistakenpakket’ aanvaardt, zal dit betekenen dat zij hiervoor de verantwoordelijkheid opneemt. Dit kan inhouden dat bepaalde


287

Synthesedocument

taken aan andere hulpverleners worden afgestaan en dat andere taken dan weer moeten worden opgenomen, waarvoor de huisartsen de nodige opleiding en kwalificatie moeten verwerven. Het opnemen van deze verantwoordelijkheid zal ook niet bij alle artsen in goede aarde vallen en mogelijk weerstand oproepen. Het betekent ook minder vrijblijvendheid in het functioneren als huisarts, wat vaak als een belemmering in de vrijheid van handelen wordt ervaren.

Dit vraagt: • een directe toegankelijkheid met lage drempel, • het verlenen van zorg aan alle personen van alle leeftijden, • het verlenen van aandacht aan alle hulpvragen die deze personen kunnen aanbrengen, • de opbouw van een vertrouwensrelatie.

De huisarts verleent integrale zorg Het nut van een basistakenpakket • Een basistakenpakket is het uitgangspunt voor een aangepaste beroepsopleiding tot huisarts, maar ook voor de basisopleiding is het nuttig. • Het is het vertrekpunt voor een systeem van kwaliteitsverbetering door permanente vorming. • Het is de basis om te komen tot onderhandelingen met de andere hulpverleners over taakafspraken en samenwerkingsakkoorden. • Het is een bron van inspiratie voor universitaire centra en wetenschappelijke verenigingen om zinvol wetenschappelijk onderzoek uit te voeren. • Het is bruikbaar voor de verzekeraars en mutualiteiten om hun verantwoordelijkheid op te nemen in het aanbieden van aanvullende diensten en zorgpakketten voor hun leden. • Het biedt de media een referentiekader aan, waarop zij hun taak in verband met gezondheidspromotie beter kunnen afstemmen.

De huisarts ziet de patiënt als een volwaardig persoon bij wie zowel somatische, psychische als sociale en existentiële factoren een rol spelen in zowel het behoud en herstel van gezondheid als in het ziek zijn. Op sociaal niveau ziet de huisarts zijn patiënt functioneren in het gezin of andere samenlevingsverbanden, op het werk en in andere groepsverbanden. Integrale zorg betekent ook dat de huisarts samenwerkt met andere hulpverleners. Hij heeft hierbij een coördinerende rol. Hij verzamelt alle nuttige informatie over de patiënt en hanteert deze in een synthetische visie.

De huisarts verleent continue zorg De huisarts beperkt de zorg niet in de tijd. Ze is langlopend en omvat alle levensfasen van de patiënt. De huisarts neemt de nodige verantwoordelijkheid op voor de zorgverlening waardoor ook de continuïteit wordt verzekerd.

De huisarts verleent anticiperende zorg

De functieomschrijving van de huisarts In de (internationale) huisartsenwereld geldt een algemene consensus dat de huisarts een vijftal functies te vervullen heeft binnen een goed functionerende gezondheidszorg. Deze vijf functies dienen als leidraad voor het formuleren van de concrete taken die de huisarts opneemt en waarvoor hij aanspreekbaar is door de bevolking. Het opnemen van deze taken betekent voor de huisarts het zo goed mogelijk waarmaken ervan.

De huisarts verleent persoonlijke zorg Er bestaat een persoonlijke betrokkenheid van de arts tegenover de patiënt, binnen de arts-patiëntrelatie, rekeninghoudend met ieders persoonlijkheid.

288


Anticiperende zorg omvat de individuele ziektepreventie, gezondheidspromotie en programmatische zorg. De huisarts neemt hierin actief een preventieve houding aan.

De huisarts verleent maatschappelijk verantwoorde zorg Enerzijds gaat de huisarts oordeelkundig om met de beschikbare (financiële) middelen, zowel van de individuele patiënt als van de gezondheidszorg. Anderzijds houdt hij rekening met de bestaande maatschappelijke context van iedere patiënt zoals de bestaande structuren, opvattingen en culturen.

Synthesedocument

De inhoud van het basistakenpakket In het verleden zijn reeds meerdere pogingen ondernomen om een ‘basistakenpakket voor de huisarts’ te beschrijven. In sommige van de ons omringende landen is dit reeds gerealiseerd, in andere is de beroepsgroep er volop mee bezig. Binnen de WVVH-Taakgroep Taak en Functie is gekozen voor een indeling die nauw aansluit bij het ‘Basistakenpakket voor de huisarts‘ van het Nederlandse Huisartsen Genootschap in samenwerking met de Landelijke Huisartsen Vereniging (1983). Het eerste deel van het basistakenpakket omvat de uitvoerende taken. Dit zijn taken afgeleid van bepaalde categorieen van patiënten (bijvoorbeeld: chronische patiënten) en taken afgeleid van het hulpverleningsproces. Hierin zitten zeer algemene taken omtrent de hulpverlening bij eender welke klacht die de huisarts aangeboden krijgt. Zij handelen over ‘consult voeren, methodisch werken en medische besliskunde’. Een tweede deel omschrijft de ondersteunende of voorwaardenscheppende taken. Dit zijn ondersteunende taken en taken in verband met persoonlijk functioneren. Het is belangrijk dat hierbij wordt uitgegaan van de beroepsgroep zelf en het takenpakket wordt geschreven voor de ’huisartsenpraktijk’ zij het solo, zij het in groep.

Taken afgeleid van bepaalde categorieën van patiënten •

Dringende geneeskundige hulpverlening De huisarts heeft een belangrijke taak binnen de dringende geneeskundige hulpverlening. Dankzij zijn aangepaste praktijkorganisatie, een continue 24/24 uur bereikbaarheid, de voorkennis over de patiënten en een gedegen expertise heeft de patiënt er alle belang bij hem steeds te betrekken bij een oproep tot dringende hulpverlening. Het selecteren van patiënten tussen min of meer hoogdringende gevallen, het toedienen van de eerste noodzakelijke zorgen, het verlenen van aangepaste informatie aan de specialisten, het begeleiden van de patiënt en zijn familie en ten slotte het voorzien van de nodige follow-up vormen hier de specifieke huisartsopdracht.

Voorbeeld Het is de taak van de huisarts om de patiënt en zijn omgeving klaar en duidelijk uitleg te geven over de procedure bij een dringende medische oproep en het verloop van de hulpverlening.

•

Zuigelingen en peuters Zuigelingen en peuters zijn vaak ziek en hebben ook veel preventieve zorg en aandacht nodig. De huisarts bezit de nodige ‘competentie’ om de meeste problemen zelf op te lossen. Hij heeft daarenboven het voordeel de patiënten in eigen omgeving te zien en te verzorgen. Hij heeft kennis van de familiale ziektegeschiedenis van risicofactoren en aandoeningen. Omwille van zijn integrale en continue zorgverlening is hij het best geplaatst om als eerste geraadpleegd te worden. Door efficiënte samenwerking met de andere partners is de beste zorgverlening verzekerd.

Voorbeeld Het is de taak van de huisarts het basisvaccinatiebeleid voor zuigelingen en peuters te beheren.

•

Jeugdgezondheidszorg Jongeren zijn weliswaar minder ziek maar hebben des te meer nood aan begeleiding en aan preventieve (anticiperende) zorgverlening. Door de lage drempel in toegankelijkheid en aanbod en zijn vlotte bereikbaarheid kan de huisarts een vertrouwensrelatie met deze jongeren opbouwen.

Voorbeeld Het is de taak van de huisarts daadwerkelijk aandacht te besteden aan gezondheidspromotie bij jongeren.

•

Zwangerschap en anticonceptie De vraag naar anticonceptie, zowel van het jonge meisje als van de volwassen vrouw, is complexer dan alleen het voorschrijven van de pil. Het vergt een polyvalente opvang van vragen en gevoelens. Het vergt kennis van de voorgeschiedenis en een onderzoek van een gezonde persoon. Het vereist het geven van voldoende informatie over seksueel overdraagbare aandoeningen. Zwangerschap is geen ziekte maar meestal een natuurlijk proces in het leven van een vrouw. Het begeleiden van een zwangere vrouw met laag risico vraagt geen specialisatie. Vlotte samenwerking met de verloskundige is noodzakelijk.

Voorbeeld Het is de taak van de huisarts tijdig anticonceptie en haar mogelijkheden bespreekbaar te maken.

•

Ouderenzorg Ouderen hebben vaak een heel ingewikkelde ziektegeschiedenis. Daarbij komt nog dat ouderen vaak kwetsbaarder


289

Synthesedocument

zijn, niet alleen lichamelijk maar ook psychosociaal en wezenlijk. Door de jaren heen heeft de huisarts met hen een sterke vertrouwensrelatie opgebouwd die van groot belang is voor hun verzorging. Ouderen willen zo lang mogelijk in hun vertrouwd milieu vertoeven. Het beleid moet daarop aansturen. Thuiszorg is dan ook het terrein bij uitstek voor de huisarts. Ouderen zullen soms noodgedwongen naar een alternatieve opvang dienen te verhuizen. Het is belangrijk dat zij daar hun vertrouwde huisarts terugvinden om hen te begeleiden. Samenwerking en overleg met andere hulpverleners uit de eerste lijn zijn dan noodzakelijk. Voorbeeld Het is de taak van de huisarts alert te zijn voor signalen die op veranderingen in de gezondheidstoestand duiden. Het is de taak van de huisarts de zelfwerkzaamheid en zelfredzaamheid van de ouderen te bevorderen.

•

Terminale zorg Terminale zorg begint wanneer de zorgverlening haar zwaartepunt verlegt van genezen naar symptoomverlichting. Daarin verschilt ze van de klassieke zorg maar wijkt er in essentie niet vanaf daar ze even goed integraal, continu, medisch technisch als psychosociaal moet zijn. Het accent komt vooral op het ‘wezenlijke’ te liggen. Samenwerking en overleg met de andere hulpverleners en de thuisverzorgers zijn even belangrijk. Een ander kenmerk is de openheid ten opzichte van de zieke en zijn omgeving. De toenemende vergrijzing van de bevolking, de verhoogde kans om aan kanker te sterven en de wens van velen om thuis te sterven betekenen dat de huisarts in toenemende mate met terminale thuiszorg zal worden geconfronteerd. Zelfs wanneer de patiënt wordt opgenomen in een eenheid voor palliatieve zorg, blijft de huisarts een belangrijke taak toegemeten in de verdere begeleiding van de zieke en ook in de opvang van de nabestaanden.

Voorbeeld Het is de taak van de huisarts de terminale patiënt te ondersteunen in de keuze waar deze de laatste fase van zijn leven wenst door te brengen. Het is de taak van de huisarts om op het gepaste moment de terminale patiënt en zijn omgeving zo volledig mogelijk in te lichten over zijn toestand en zijn verwachtingen.

•

Chronische zieken Een chronische zieke wordt gedefinieerd als een patiënt met een ziekte die meestal niet te genezen valt. Daardoor wordt hij of zij meestal hulpbehoevend en is langdurige zorg-

290


verlening noodzakelijk. Deze kan continu of met tussenpozen zijn. Iemand is ‘chronisch ziek’ wanneer de ziekte-episode meer dan zes maanden bedraagt. Een groot deel van het werk van de huisarts bestaat in de ‘begeleiding’ van deze chronische zieken. Meerdere facetten van zorgverlening komen aan bod bij dit soort patiënten: – de continue bewaking van het ziekteproces, – naast de zuiver curatieve zorgverlening, de aandacht voor preventie, begeleiding en desnoods palliatieve zorg, – de aandacht voor de comorbiditeit en zelfredzaamheid van de patiënt, – de opvang van intercurrente ziekteprocessen, – de multidisciplinaire samenwerking en het noodzakelijke overleg, – de samenwerking met de tweede lijn en het voorkomen van opnames, – de begeleiding van de patiënt en zijn omgeving, waaronder de thuisverzorger(s), zowel op psychosociaal als existentieel vlak. Bij de chronische patiënten onderscheiden we drie patiëntcategorieën: – de huisarts stelt zelf de diagnose en de behandeling in; hij zorgt voor de follow-up. Alleen bij problemen wordt verwezen naar de meest aangewezen specialist of dienst (voorbeeld: diabetes mellitus type I). – de huisarts stelt zelf de diagnose, maar verwijst voor verdere oppuntstelling. Hij zorgt zelf voor de verdere followup (voorbeeld: patiënt met onstabiele angor). – de huisarts stelt het probleem vast. Voor diagnose en/of behandeling verwijst hij naar de specialist. Voor followup is nauwe samenwerking noodzakelijk (voorbeeld: patiënte met borstkanker). Voorbeeld Het is de taak van de huisarts om bij chronische patiënten de medicatie geregeld kritisch te herzien.

Taken afgeleid van het hulpverleningsproces zelf •

Het consultvoeren Consultvoeren is de centrale activiteit van de huisarts. Het is het geheel van handelingen en gedragingen dat elk contact tussen arts en patiënt ondersteunt. Het gaat hier zowel om verbale als non-verbale akten, houding, gewoonte en stijl. Methodisch werken en medische besliskunde zijn hierbij twee belangrijke vaardigheden die de huisarts zich eigen moet maken.

Synthesedocument

Schematisch bestaat een consult uit verschillende delen: intake, probleem- of vraagverheldering, opstellen van een consultplan, uitvoering in een diagnostisch en beleidsgedeelte en afronding. Voorbeeld Het is de taak van de huisarts open te staan voor elke vraag om medische hulp, ongeacht de leeftijd, het geslacht of de levensfase van de patiënt of de aard van het probleem. Het is de taak van de huisarts om met zijn patiënt een consultatieplan op te stellen.

•

Anticiperende zorg De specifieke benadering door de huisarts geeft een duidelijke meerwaarde aan ‘preventieve’ taken. Deze meerwaarde komt tot stand door de vertrouwensrelatie die bestaat tussen arts en patiënt, het gemakkelijker bereiken van risicopatiënten en -groepen, de mogelijkheid om op het juiste ogenblik een bepaald preventie-item aan te brengen en door de lage drempel van bereikbaarheid. De huisarts heeft taken op het vlak van primaire, secundaire en tertiaire preventie. In het kader van gezondheidspromotie verstrekt de huisarts een ruim aanbod aan informatie tijdens de consultatie. Dit wordt vaak verstaan onder de term ‘positieve gezondheidszorg en -voorlichting’. Tevens speelt de huisarts een rol in het mondig maken van de patiënt en het promoten van verantwoorde zelfzorg.

Voorbeeld Het is de taak van de huisarts aandacht te schenken aan een adequate voorlichting en advisering van de patiënt en waar nodig te wijzen op gewoonten en ontwikkelingen die de gezondheid voorof nadelig kunnen beïnvloeden. Het is de taak van de huisarts aan bevolkingsgerichte gestructureerde primaire preventie te doen.

•

Continuïteit De patiënt verwacht op ieder moment een gemakkelijk toegankelijke zorgverlening in zijn nabije omgeving. Hiervoor dient de huisarts continuïteit in tijd te voorzien. Om kwaliteit en wetenschappelijk gefundeerde geneeskunde te kunnen afleveren is daarenboven continuïteit in zorgen en persoon noodzakelijk.

Voorbeeld Het is de taak van de huisarts een 24 uur-permanentie voor zijn patiënten te organiseren. Het is de taak van de huisarts om zijn patiënt ook tijdens zijn verblijf in een ziekenhuis te volgen.

•

Integrale zorg Door zijn plaats op de eerste lijn is de huisarts de per-


291

Synthesedocument

soon bij uitstek om de patiënt op een integrale manier te benaderen. Hij kent de patiënt zowel op individueel als op maatschappelijk vlak en dit meestal op langere termijn. De huisarts dient rekening te houden met niet alleen de zuiver medische problematiek, maar ook met het psychisch functioneren van de patiënt, zijn religieuze overtuiging, zijn gebruikte normen en zijn plaats in de maatschappij. Integrale zorg betekent ook ‘polyvalent zijn’, ‘integrerend werken’ en soms ‘advocaat’ spelen voor de patiënt. Voorbeeld Het is de taak van de huisarts rekening te houden met de maatschappelijke context van de patiënt.

eerste, tweede en derde lijn, maar evenzeer op diensten uit ziekenhuizen en uit de preventieve gezondheidszorg. Goede samenwerking vereist open overleg. Binnen deze samenwerking speelt de huisarts een belangrijke coördinerende rol en moet hij blijvend instaan voor de continuïteit in de zorgverlening. Voorbeeld Het is de taak van de huisarts de mogelijkheden en de beperkingen van de hulpverlening te onderkennen en derhalve samen te werken met andere hulpverleners. Het is de taak van de huisarts diegenen, naar wie wordt verwezen, zorgvuldig te informeren.

• •

Gezins - en levensloopgeneeskunde De huisarts begeleidt zijn patiënt in het behoud en herstel van zijn gezondheid, continu doorheen de discontinue gebeurtenissen (life-events) van zijn leven. Zo treedt hij progressief in een zorgverlenende ‘relatie’ met zijn patiënten. Anderzijds is de sociale context waarin de patiënt leeft, zoals zijn gezin, vriendenkring en professionele omgeving, medebepalend voor de hulpverlening.

Voorbeeld Het is de taak van de huisarts rekening te houden met de invloed van de ziekte op het levensverloop van de patiënt.

Ondersteunende taken Ondersteunende taken zijn onrechtstreeks gericht op de hulpverlening, gezien ze noodzakelijk zijn voor een goede beroepsuitoefening van de huisarts. Men noemt deze taken ondersteunend, omdat ze de huisarts helpen bij zijn functioneren als hulpverlener.

•

Samenwerking met andere hulpverleners Hulpverlenen vergt vaak samenwerking, wat het best in complementariteit wordt uitgevoerd. De hulpverleners vullen elkaar aan, elk volgens hun bekwaamheid en taken. Daarom is het noodzakelijk dat de andere hulpverleners binnen de gezondheidszorg de taken uit het basistakenpakket toevertrouwen aan de huisarts. Dit houdt een erkenning in van zijn specifieke taak. Samenwerking vereist formele afspraken, genomen in consensus, voor de gezamenlijke aanpak van concrete problemen door verschillende disciplines, zoals bij chronische zieken. Lokaal interdisciplinair overleg laat toe deze afspraken indien nodig aan te passen. Deze samenwerking slaat op hulpverleners zowel uit de eigen beroepsgroep, namelijk huisartsen, als op deze uit de

292


Navorming en informatiebeheer Wil de huisarts op een hoog kwaliteitsniveau blijven functioneren, dan moet hij zich continu navormen. Het beheren van beroepsinformatie hoort daarbij. Een audit uitvoeren, aan peer review meewerken, vaardigheidstrainingen volgen en zich multidisciplinair vormen zijn daarvoor geëigende methoden.

Voorbeeld Het is de taak van de huisarts de kwaliteit van zijn handelen op peil te houden en/of te verbeteren door: – vakliteratuur kritisch te lezen, aangepast te assimileren en bij te houden, – voldoende tijd te besteden aan navorming, – zich kritisch te blijven instellen tegenover het eigen handelen. Het is de taak van de huisarts wat hij leert te integreren in zijn dagelijkse praktijk.

•

De praktijkvoering Deze ondersteunende taken omvatten het volledige praktijkbeheer. Ze bestaan uit: de praktijkuitrusting de praktijkorganisatie, het beheer van het globaal medisch dossier, de administratieve taken en de nodige praktijkvaardigheden.

Voorbeeld Het is de taak van de huisarts te zorgen voor voldoende praktijkruimten, die goed toegankelijk zijn en voldoende geluidsgeïsoleerd. Het is de taak van de huisarts om van elke patiënt zorgvuldig een centraal medisch dossier bij de houden dat inhoudelijk en functioneel aan bepaalde richtlijnen beantwoordt.

Persoonlijk functioneren Het persoonlijke functioneren van de huisarts in zijn beroep is het resultaat van drie krachten. De eerste kracht is de norm die men stelt voor wat een huisarts dient te zijn. Deze norm wordt vooral bepaald door het gezondheidssysteem waarvoor de maatschappij kiest. De tweede kracht is de invloed van behoeften, gevoelens,

Synthesedocument

ervaringen, waarden en zingevingselementen die bij iedere arts leven. De derde kracht is het grotere maatschappelijke bestel en de culturele context waarbinnen zowel arts als patiënt functioneren. De resultante van deze krachten bepaalt voortdurend het handelen van de arts. Het is belangrijk dat de huisarts zich daarvan bewust is en er regelmatig bij stilstaat en erover nadenkt. Voorbeeld Het is de taak van de huisarts om in de uitoefening van zijn beroep ook aandacht te schenken aan zelfzorg.

Voorwaarden De noodzakelijke voorwaarden zijn maatregelen of feiten die buiten de verantwoordelijkheid van de huisartsenpraktijk vallen. Zij hebben vooral betrekking op de structuur en de organisatie van de gezondheidszorg, de samenwerking tussen de hulpverleners, de praktijkorganisatie en de opvattingen die de bevolking over de taak van de huisarts heeft. Deze voorwaarden zijn essentieel wil het takenpakket door de huisartsenpraktijk worden opgenomen. In het document wordt bij elke taak of een reeks van taakformuleringen, aangegeven met een geijkte afkorting, welke voorwaarden hierbij noodzakelijk aanwezig moeten zijn.

Erkenning door de andere hulpverleners en partners in de gezondheidszorg Naar analogie van de eerste voorwaarde is een erkenning van het takenpakket van de huisartsenpraktijk door de andere hulpverleners en de partners uit de gezondheidszorg essentieel. Deze erkenning zal slechts haalbaar zijn wanneer er voldoende garanties zijn over de haalbaarheid, de duidelijkheid en toegevoegde waarde van dit takenpakket. Deze erkenning geldt in principe ook voor de huisarts tegenover de andere hulpverleners in de zin van ‘complementaire zorgverlening’. Voorbeeld De gynaecoloog verwijst vrouwen met een laagrisicozwangerschap naar de huisarts voor follow-up, weliswaar in samenwerking en gebruikt daarvoor een gemeenschappelijk zwangerschapdossier.

Informatie aan de bevolking De media hebben een belangrijke rol in de doorlichting van het gezondheidsbeleid. Wanneer in de boodschappen aan de bevolking inzake gezondheid consequent naar de correcte hulpverleners wordt verwezen, schept dit de mogelijkheid om het gedrag van de bevolking in de goede richting te beïnvloeden. Het beleid zelf maar ook de andere organisaties zoals mutualiteiten en sociale partners hebben daarbij vanzelfsprekend een sturende rol. Deze informatie moet duidelijk zijn, regelmatig worden herhaald en aangepast blijven aan de evoluties binnen de gezondheidszorg.

Erkenning door de bevolking ‘Erkennen’ betekent letterlijk: het (rechts)bestaan, de waarheid, juistheid of billijkheid van iets inzien of toegeven. De bevolking moet kunnen erkennen, inzien en toegeven in hun gedrag dat bepaalde taken beter door de huisarts worden opgenomen dan door een andere hulpverlener, zodat zij daaruit voordeel halen voor hun welzijn. Informatie over deze taken en een goede communicatie spelen daarbij een belangrijke rol. Voorbeeld De bevolking heeft er belang bij het basisvaccinatiepakket onder de verantwoordelijkheid te plaatsen van de huisarts eerder dan het versnipperd te zien over andere organisaties zoals Kind en Gezin, die uiteraard ook de vaccinaties kunnen toedienen, maar het moeten melden aan de huisarts.

Aanbevelingen, consensusteksten en richtlijnen De bevolking heeft recht op een zo hoog mogelijke kwaliteit in de zorgverlening. Een van de mogelijkheden om te komen tot kwaliteit van handelen is het opstellen en hanteren van de nodige aanbevelingen. Aanbevelingen zijn richtlijnen opgesteld door de beroepsgroep zelf over een bepaald aspect van de zorgverlening, gebaseerd op de huidige kennis over dat onderwerp en in consensus door dezelfde beroepsgroep aanvaard. Zij bieden de hulpverlener een houvast bij zijn zorgverlening, maar zijn daarom niet bindend. Voorbeeld Een aanbeveling over anticonceptiebegeleiding.

Samenwerkingsafspraken Het aflijnen van een basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk vooronderstelt tevens de grenzen tot waar de


293

Synthesedocument

hulpverlening kan en mag gaan, zonder verlies aan competentie en performantie. Omwille van de complementariteit binnen de zorgverlening is het noodzakelijk te komen tot taakafspraken. Deze afspraken worden na onderling overleg tussen de betrokken partners opgesteld en het best vastgelegd in een reeks ‘aanbevelingen’. Zij kunnen wisselen van streek tot streek en in functie van de partners en het onderwerp. Voorbeeld In de aanbevelingen over diabetes mellitus type II wordt duidelijk aangegeven wanneer door de huisarts moet worden verwezen naar de specialist terzake, zoals de oogarts, endocrinoloog en cardioloog.

Het lijkt vrij evident dat de doelstellingen binnen de opleiding van zowel de basis- als de beroepsopleiding afgestemd moeten zijn op de functies en taken uit het basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk. Dit is nu min of meer het geval. Maar ook binnen de permanente vorming en de accreditering van de huisartsenpraktijk dient de leeragenda prioritair daarop te worden afgestemd. Voorbeeld Palliatieve hulpverlening behoort tot de taak van de huisarts. Huisartsen moeten daarom de kans krijgen om de nodige opleiding naast de voorzieningen in hun begeleiding te volgen.

Het globaal medisch dossier Praktijkmanagement Het takenpakket kan worden opgevat als een dienstverlening aan de bevolking. Deze dienstverlening vergt een aangepaste infrastructuur en instrumentarium, moderne communicatiemiddelen en informatiebronnen en professioneel hulppersoneel. Daarnaast is een professioneel beheerde praktijkorganisatie noodzakelijk. Dit kan slechts gerealiseerd worden dankzij aangepaste financiële ondersteuning en de nodige begeleiding. Voorbeeld Om bepaalde chronische patiënten (astmapatiënten) efficiënt op te volgen is het aanbieden van een apart spreekuur aan te bevelen.

Automatisering De praktijkautomatisering is als een aparte voorwaarde opgenomen omdat ze zo essentieel is om bepaalde taken efficiënt en met kwaliteit te kunnen realiseren. Voorbeeld Het realiseren van ‘call’ en ‘recall’ voor risicopatiënten is alleen mogelijk op basis van een professioneel geïnformatiseerde praktijk (uiteraard samen met de inschrijving van de patiënt).

Organisatie van de huisartsen Bepaalde taken uit het basistakenpakket kunnen slechts uitgevoerd worden wanneer tussen huisartsen onderling goede afspraken bestaan. Deze worden ook best opgesteld in onderling overleg en vastgelegd in een reeks van aanbevelingen. Voorbeeld Het garanderen van een 24 op 24 uur bereikbaarheid, ook tijdens de weekends vergt een aangepaste wachtdienst. Over juiste werking daaromtrent moet de lokale bevolking op een duidelijke manier ingelicht worden.

Opleiding en permanente vorming

294


De registratie van alle relevante informatie over de patiënten behoort tot de taken van de huisartsenpraktijk. Daarvoor moet in een aangepast instrumentarium (het dossiersysteem) worden voorzien. Wanneer de huisarts als beheerder van deze informatie wordt aanvaard, moet alle relevante informatie over de toegewezen patiënten daarin terug te vinden zijn, dus ook de informatie van specialisten en andere bronnen, zoals arbeidsgeneeskunde, de Centra voor Leerlingenbegeleiding en nog andere. Naast erkenning door de andere hulpverleners en partners in de gezondheidszorg moet de huisarts hiervoor de nodige materiële en financiële ondersteuning krijgen van het beleid. Voorbeeld Bij verwijzing van een patiënt naar de specialist bij een opname moet de huisarts in de verwijsbrief alle nuttige en relevante informatie kunnen meedelen, zoals actuele en chronische medicatie, risicofactoren en aandoeningen.

Echelonnering van de gezondheidszorg Echelonnering is één van de belangrijkste voorwaarden. Deze voorwaarde maakt alle voornoemde voorwaarden ook echt mogelijk. Echelonnering wordt bepaald als een element in de organisatie van de gezondheidszorg dat aan de volgende drie principes voldoet: • een structuur, gebaseerd op het aanbieden van polyvalente zorg op het eerste niveau of de eerste lijn, ondersteund door een gespecialiseerde tweede lijn en op haar beurt ondersteund door een hooggespecialiseerde derde lijn. • een specificiteit, dit wil zeggen dat aan elk van de lijnen taken inzake zorgverlening worden toegewezen. De taken worden duidelijk omschreven in functie van ‘complementariteit’ en ‘subsidiariteit ‘ zowel op als tussen de lijnen en in functie van de voor elke taak vereiste deskundigheid, van kwaliteit, van integratie, van zorg en van

HUISARts ARts NU

RESEARCH

H E T B A S I S TA K E N PA K K E T: WAT V I N D E N H U I S A RT S E N E RVA N ? Een verslag van drie bevragingen bij Vlaamse huisartsen M. VAN DRIEL

IS HUISARTS , ASSISTENT VAN DE

VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE EN EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG VAN DE UNIVERSITEIT GENT EN

Verkennend onderzoek naar de taakopvattingen van Vlaamse huisartsen

EINDREDACTEUR VAN MINERVA;

N. BOFFIN IS STAFMEDEWERKSTER VAN DE AFDELING ONDERZOEK VAN DE WVVH; P. VERDONCK IS HUISARTS EN VOORZITTER VAN DE WVVH-TAAKGROEP TAAK EN FUNCTIE.

In 1995 was er een eerste enquête bij Vlaamse huisartsen naar de taakuitvoering en taakopvatting van een aantal controversiële taken. Omdat het Vlaams HuisartsenParlement het synthesedocument over het basistakenpakket (zie blz. 286) goedkeurde op voorwaarde dat de hele huisartsengroep hierachter zou staan, werd in 1999 in twee gerichte onderzoeken naar de mening van de Vlaamse huisarts over dit basistakenpakket gepeild. Een eerste bevraging vond plaats in huisartsenkringen en in LOK’s. Deze bevraging werd uitgevoerd op ini-

tiatief van de Unie van HuisartsenKringen (UHAK) en verwerkt door de Wetenschappelijke Vereniging voor Vlaamse Huisartsen (WVVH) en het Vlaams HuisartsenInstituut (VHI). Een tweede onderzoek naar de individuele mening van een representatieve steekproef van Vlaamse huisartsen werd verricht door WVVH/VHI.

Om een gezondheidsbeleid te kunnen uittekenen en daarop de gepaste beleidsmaatregelen te nemen was er nood aan een duidelijke taakafbakening van het terrein van de verschillende hulpverleners, onder wie de huisarts. Reeds in 1984 publiceerden onze noorderburen om dezelfde reden een ‘Basistakenpakket voor de huisarts’ 1. Dit document was tevens de aanleiding voor een geconcerteerde actie rond kwaliteitsbevordering in de huisartsgeneeskunde. In Vlaanderen werd in 1989 reeds een beschrijving van een takenpakket voor de huisarts opgesteld 2. Dit was een zeer beknopt en in algemene termen opgesteld document dat nauwelijks een tweetal pagina’s besloeg. Een takenpakket voor de huisarts moet haalbaar, duidelijk geformuleerd en voldoende concreet zijn, aansluiten bij de praktijk en toetsbaar zijn. Maar het moet ook afdwingbaar en niet vrijblijvend zijn, zeker als het moet dienen om enerzijds een coherent beleid af te stemmen en anderzijds als basis voor een kwaliteitssysteem. Een takenpakket kan maar afdwingbaar zijn als de gehele beroepsgroep het aanvaardt. Dit zal veelal afhangen van het al dan niet vervullen van de nodige voorwaarden. Het is te verwachten dat bij de samenstelling van een uitgebreid takenpakket huisartsen niet alle taken als vanzelfsprekend aanvaarden. Bepaalde taken willen zij in het geheel niet in

hun takenpakket zien en andere aanvaarden ze slechts als bepaalde voorwaarden ingevuld en gewaarborgd zijn. Het is ook denkbaar dat niet alle taken die huisartsen nu reeds opnemen of willen opnemen, in het takenpakket zijn vermeld. Dit onderzoek wil zicht krijgen op de taken die huisartsen uitvoeren en wat zij in hun takenpakket opgenomen willen zien. Tevens is gevraagd naar belemmeringen en voorwaarden bij het uitvoeren van bepaalde taken. De resultaten van dit onderzoek werden vervolgens gebruikt om een voorstel voor een Vlaams ‘Basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk’ te formuleren. Dit voorstel is daarna in twee afzonderlijke bevragingen bij Vlaamse huisartsen getoetst.

Methode Vier vragen staan centraal in het verkennend onderzoek naar de taakuitvoering en taakopvatting van Vlaamse huisartsen: in welke mate voeren huisartsen nu bepaalde taken uit? Gaan huisartsen akkoord om een reeks geselecteerde taken op te nemen in hun takenpakket? Welke voorwaarden bepalen dat specifieke taken niet worden uitgevoerd? Welke voorwaarden bepalen dat huisartsen specifieke taken niet willen opnemen in hun takenpakket? Op basis van literatuurgegevens, ervaringen en algemene opinies werden 28 taken geselecteerd die mogelijk door


295

Huisarts & research

de huisartsen als controversieel worden ingeschat. Deze 28 taken behoren tot de volgende vijf domeinen van de huisartsengeneeskunde: • Dringende medische hulpverlening: de taak van de huisarts op dit terrein wordt op dit ogenblik door meerdere partijen uit de gezondheidszorg in vraag gesteld. • Zorg voor zuigelingen en peuters: niettegenstaande de recente evolutie van de werking van Kind en Gezin (het strategische plan voor K&G) en de vaststelling dat kinderartsen nog steeds menen op de eerste lijn te moeten functioneren, blijft dit een terrein waarop huisartsen een belangrijke taak te vervullen hebben. Huisartsen dragen immers zorg voor een persoonlijke, continue en integrale zorgverlening. • Zwangerschap en anticonceptie: in de praktijk consulteren vrouwen hiervoor meestal een gynaecoloog. • Preventie: het gebied waarop nog het meeste moet worden bewezen, maar waar de huisarts een centrale rol kan en moet spelen. Toch kent en herkent hij nog niet duidelijk zijn taak hierin. • Het persoonlijk functioneren van de huisarts: binnen de opleiding tot arts wordt tot op heden te weinig aandacht besteed aan dit belangrijke aspect van de zorgverlening. Een aselecte steekproef van tweeduizend Vlaamse huisartsen kreeg in het najaar van 1995 een schriftelijke vragenlijst toegestuurd. Om de respons te verhogen werd een geschenkbon aangeboden aan de eerste honderd respondenten en werd veertien dagen later een rappel gestuurd. De data werden ingevoerd in een DBASE-bestand en vervolgens statistisch bewerkt met behulp van SPSS.

296


Resultaten Inconsequenties Van de tweeduizend verzonden vragenlijsten werden er 759 ingevuld teruggestuurd; dit is een respons van 38%. Deze vragenlijsten waren alle bruikbaar voor analyse. Bij de analyse van de afzonderlijke vragenlijsten werden echter inconsequenties gevonden. Zo had 45,5% van de respondenten minstens eenmaal voor een taak of functie die zij ‘dikwijls’ of ‘altijd’ uitvoeren, een reden opgegeven waarom zij dit ‘zelden’ of ‘nooit’ uitvoerden. Een kwart (25,8%) maakte eenof tweemaal een dergelijke fout. Zo’n 35% had minstens eenmaal een reden opgegeven waarom zij een taak niet in het takenpakket wilden opnemen bij een taak of functie waarvoor zij akkoord gingen om deze in het takenpakket op te nemen. Een kwart (24,6%) maakte eenof tweemaal deze fout. Deze fouten zijn te verklaren door het feit dat de vragen soms moeilijk geformuleerd waren. Als gevolg hiervan zijn de vragen slechts op een beschrijvende wijze weergegeven. Associaties tussen de verschillende onderdelen van de enquête zijn niet geanalyseerd.

Samenstelling van de steekproef Van de respondenten was 76,4% man, werkte 64,4% solo en had 41,7% naast de huisartsenpraktijk nog andere beroepsactiviteiten. De gemiddelde leeftijd van de respondenten was 41,5 jaar (SD = 10 jaar). Bij 41,7% lag de praktijk op het platteland, bij 19,3% in een kleine stad, 15,6% in een grote stad en bij 23,3% in een randgemeente. Meer dan de helft (57,4%) was lid van de WVVH en 30,3% was lid van een syndicaat. Van de 759 respondenten was 5% (n = 58) HIBO ten tijde van de bevraging. Deze populatie komt goed overeen met het bestand van Vlaamse huisartsen van het ministerie van Volksgezondheid en met het WVVH-bestand.

Hoe vaak nemen huisartsen bepaalde taken op? Wat dringende medische hulpverlening betreft, was het antwoord duidelijk. Van de huisartsen zei 94% zelden of nooit een patiënt ter plaatse zo nodig endotracheaal te intuberen (79% doet dit nooit) (zie tabel 1). Bij een patiënt met sterk vermoeden van myocardinfarct beweerde 73% dikwijls of altijd volgens een standaard of protocol te handelen. Het verstrekken en registreren van basisvaccinaties bij zuigeling en peuter werd door 75% van de respondenten dikwijls (33%) of altijd (42%) uitgevoerd. Een regelmatig en systematisch psychomotorisch en lichamelijk onderzoek bij zuigelingen en peuters deed 63% ook dikwijls of altijd. Er bestond een verschil in het in eigen beheer nemen (d.w.z. diagnose in overleg met specialist, maar follow-up bij de huisarts) van een aantal problemen bij zuigelingen en peuters. De opvolging van een gedragsstoornis bijvoorbeeld werd door 52% dikwijls of altijd in eigen beheer genomen en door 49% zelden of nooit. Zo ook voor orthopedische problemen: 63% nam de opvolging zelf in handen en 37% deed dit zelden of nooit. Stuipen werd door 54% dikwijls of altijd zelf opgevolgd en door 46% zelden of nooit. Preventieve taken voerden de meeste huisartsen wel zelf uit. Zo’n 63% stelde bij alle patiënten dikwijls of altijd een risicoprofiel op – wat belangrijk is in het kader van hun taak bij zowel primaire als secundaire preventie – maar 29% deed dit zelden en 8% nooit. Het opstellen van een individueel gericht preventiebeleid en het uitvoeren daarvan werd door 68% dikwijls (56%) of altijd (12%) gedaan. Zo’n 52% steunde altijd actief patiënten die opgenomen waren in een bevolkingsonderzoek naar risico’s op baarmoederhalskanker, 35% deed dit dikwijls en slechts 14% zelden of nooit.

Huisarts & research

Bijna alle artsen (97%) boden dikwijls of altijd anticonceptie aan; slechts 3% deed dit zelden of nooit. Het bespreken van de diverse aspecten van de verschillende anticonceptiva gebeurde eveneens meestal (97% dikwijls of altijd). Huisartsen plaatsten meestal niet zelf een spiraaltje; 74% deed dit zelden of nooit. Huisartsen begeleidden een laagrisicozwangerschap meestal wel zelf; 73% zei dit dikwijls of altijd te doen. Dit in tegenstelling tot het in overleg met de gynaecoloog begeleiden van een hoogrisicozwangerschap: 54% liet dit volledig aan de gynaecoloog over. Opvang en verwijzing bij een ongewenste zwangerschap werd door 83% van de huisartsen dikwijls of altijd gedaan. Een groot deel van de artsen (89%) stelde een vraag van een patiënt die misbruik van de gezondheidszorg inhoudt, dikwijls (60%) of altijd ter discussie. Ook het informeren van kankerpatiënten werd dikwijls (51%) of altijd (40%) gedaan.

Welke taken horen thuis in het basistakenpakket? Voor de meeste taken die in de vragenlijst werden genoemd, ging men akkoord om deze in het takenpakket van de huisarts op te nemen (85-99% van de respondenten). Er zijn echter een aantal uitzonderingen. Van de bevraagde huisartsen ging 40% niet akkoord om het zo nodig ter plaatse endotracheaal intuberen van een patiënt in het takenpakket van de huisarts op te nemen; 18% had over dit punt geen mening (zie grafiek 1). Ruim een derde (35%) vond dat het in eigen beheer nemen van zuigelingen en peuters met een gedragsstoornis niet in het takenpakket thuishoort; 14% had hierover geen mening. Volgens eveneens een derde (33%) hoorde het in eigen beheer opvolgen van zuigelingen en peuters met stuipen ook niet tot het takenpakket van de huisarts.

Nooit

Zelden

Dikwijls

Altijd

Totaal

%

%

%

%

N

Dringende hulp Intubatie Standaard bij myocardinfarct

79 12

15 15

2 40

4 33

751 748

Zuigelingen en peuters Basisvaccinaties Z&P Syst. onderzoek Z&P Hoge koorts Exantheem Buikpijn Gedragsstoornis Orthopedisch probleem Diarree Voedingsproblemen Obstipatie Reflux Oorpijn Trauma Stuipen Braken

4 7 1 1 1 6 5 1 3 2 3 1 2 11 1

21 30 4 5 5 43 32 5 16 8 17 4 17 35 5

33 42 36 34 48 42 49 35 52 46 55 34 64 39 48

42 21 59 60 46 10 14 60 29 44 25 61 17 15 46

749 750 751 750 751 750 750 752 752 752 751 752 752 751 752

Preventie Risicoprofiel opstellen Individuele preventie Steun bevolkingsonderzoek

8 5 4

29 28 10

51 56 35

12 12 52

733 749 745

Zwangerschap & anticonceptie Aanbod anticonceptie Gesprek anticonceptie Spiraal plaatsen Laagrisicozwangerschap Hoogrisicozwangerschap Ongewenste zwangerschap

1 1 54 8 24 2

2 3 20 19 34 15

29 32 12 43 29 36

68 65 14 30 13 47

749 753 753 753 752 751

Persoonlijk functioneren Discussie misbruik Info kanker

1 1

11 8

60 51

29 40

753 749

Tabel 1: Hoe vaak nemen huisartsen bepaalde taken op?

Een kwart (26%) ging niet akkoord om het opvolgen van orthopedische problemen bij zuigelingen en peuters op te nemen en 18% vond dat ook het in eigen beheer opvolgen van een trauma bij zuigelingen en peuters geen taak van de huisarts was. Een derde (31%) ging niet akkoord om het in overleg met de gynaecoloog begeleiden van een hoogrisicozwangerschap in het takenpakket van de huisarts op te nemen; 9% had hierover geen mening.

Waarom voeren huisartsen bepaalde taken zelden of nooit zelf uit? Aan de huisartsen werd gevraagd om aan te geven waarom bepaalde taken zelden of nooit in de praktijk worden uitgevoerd. Hiervoor was een lijst met dertien mogelijke redenen bij de vragenlijst gevoegd. Deze redenen komen overeen met de reeks van voorwaarden waaraan voldaan moet worden, wil het takenpakket uitvoerbaar zijn in de huisartsenpraktijk.


297

Huisarts & research

intubatie

40 intubatie

35

gedragsstoornis

hoogrisico zwangerschappen

33

stuipen

31

hoogrisicozwangerschappen

reflux

11

risicoprofielen

11

orthopedische problemen

% 10

% 0

10

31

stuipen

18

trauma

36

gedragsstoornissen

26

orthopedische problemen

59

20

30

30 25

20

30

40

50

60

70

80

90

100

40

Grafiek 1: Percentage huisartsen (≥ 10%) dat niet akkoord ging met het opne- Grafiek 2: Percentage huisartsen dat één of meer redenen opgaf waarom genoemde men van de volgende taken in het takenpakket van de huisarts. taken geen basistaken zijn.

BESLUITEN Bij de taken die de meeste huisartsen zelden of nooit uitvoeren, werden de meeste argumenten vermeld waarom dit zo is (zie grafiek 2). Op de vraag waarom men niet intubeert, werd 1.344-maal een reden opgegeven. Waarom men geen hoogrisicozwangerschappen begeleidt, werd 871-maal een reden aangekruist.

Waarom horen sommige taken niet tot het basistakenpakket? Aan de huisartsen werd gevraagd om redenen aan te geven waarom zij bepaalde taken niet in hun takenpakket wilden opnemen. De lijst met dertien mogelijke redenen werd hiervoor gebruikt. Zo vond men het niet de taak van de huisarts om te intuberen, omdat de nodige kennis en vaardigheden ontbreken (367-maal aangekruist), vanwege tekorten in de opleiding (185-maal) en omdat het materiaal of de praktijkuitrusting ontbreekt (133-maal). Dezelfde redenen werden genoemd bij het in eigen beheer nemen van orthopedische problemen, maar vrije toegang tot de tweede lijn werd hier eveneens aangekruist (25-maal). Het opnemen van beheer van een zuigeling of peuter met stuipen werd ook belemmerd door een gebrek aan ken-

298


nis en vaardigheden (137-maal), door tekorten in de opleiding (55-maal) en door ontbreken van materiaal (40maal), maar ook door opinies en gewoonten van de bevolking (32-maal) en het feit dat de tweede lijn vrij toegankelijk is (29-maal). Het gebrek aan kennis en vaardigheden (168-maal) en tekorten in de opleiding (101-maal) waren ook redenen om gedragsstoornissen bij zuigelingen en peuters niet zelf in hand te nemen; hierbij vond een dertigtal huisartsen ook dat de tijdsinvestering niet in verhouding staat tot de financiële tegemoetkoming. Voor het begeleiden van hoogrisicozwangerschappen speelden een zestal redenen een rol: het ontbreken van kennis en vaardigheden (168maal), tekorten in de opleiding (80maal), ontbreken van materiaal (31maal), vrije toegang tot de tweede lijn (47-maal), opinies en gewoonten van de bevolking (52-maal) en het ontbreken van afspraken voor samenwerking met de eerste en tweede lijn (53-maal).

Verkennend onderzoek • Er bestaat een duidelijke eenvormigheid in de taken die huisartsen uitvoeren. Van de 28 taken in de vragenlijst werden er 25 (89%) door de helft of meer huisartsen dikwijls of altijd uitgevoerd. Twee taken werden door een ruime meerderheid nooit of zelden uitgevoerd: endotracheaal intuberen en het plaatsen van een spiraaltje. Voor slechts één van de 28 taken bestond geen eenduidigheid: het opvolgen van een hoogrisicozwangerschap in overleg met de gynaecoloog deed 58% nooit of zelden en 42% dikwijls of altijd. • Voor de meeste van deze 28 taken ging men akkoord om ze in het takenpakket van de huisarts op te nemen. Betwistbare taken waren zeer duidelijk het endotracheaal intuberen, het in eigen beheer opvolgen van zuigelingen en peuters met gedragsstoornissen, met stuipen, met orthopedische problemen, met een trauma of met reflux. Voor het opvolgen van hoogrisicozwangerschappen in overleg met de gynaecoloog ging 26% niet akkoord en 11% was het er niet mee eens om het opstellen van een risicoprofiel

Huisarts & research

bij alle patiënten in het takenpakket op te nemen. • Belangrijkste redenen om een taak niet uit te voeren of niet te willen opnemen in het takenpakket van de huisarts waren: het ontbreken van de nodige kennis en vaardigheden, het tekortschieten van de opleiding, de vrije toegang van de patiënt tot de tweede lijn (ontbreken van echelonnering), het ontbreken van materiaal, praktijkbouw of praktijkhulp, de opinies, meningen en gewoonten van de patiënten en de bevolking in het algemeen, het ontbreken van afspraken voor samenwerking met de eerste en tweede lijn, de wanverhouding tussen tijdsinvestering en financiële vergoeding.

Het referendum in groepsverband: de UHAK-enquête Methode Uitgaande van het ‘synthesedocument’ van het oorspronkelijke basistakenpakket (zie blz. 286) werd door de Unie van Huisartsenkringen (UHAK) een schriftelijke vragenlijst opgesteld die in januari/februari 1999 naar alle huisartsenkringen in Vlaanderen werd gestuurd. In de vorm van een referendum werd hierin gepeild naar de meAantal % Aantal groepen deelnemers Forum referendum Bestuur kring LOK Kringleden AV-kring Speciale vergadering Onduidelijk

7 23 2 4

17 55 5 10

47 285 45 81

4 2

10 5

55 38

Totaal

42

100

551

Tabel 2: Respons van het UHAK referendum 1999.

Akkoord Principe basistakenpakket Voorwaarden basistakenpakket Doelstellingen basistakenpakket Inhoud basistakenpakket

Geen mening

Niet akkoord

n

%

n

%

n

%

463 430 388 400

85% 78% 86% 86%

19 43 17 11

3% 8% 4% 2%

64 75 47 56

12% 14% 11% 12%

Tabel 3: De resultaten van het UHAK-referendum 1999 in verband met het basistakenpakket.

Akkoord Overleg met overheid Overleg met verzekeraars Intern overleg

Geen mening

Niet akkoord

n

%

n

%

n

%

392 344 407

79 71 84

59 55 63

12 11 13

47 83 12

9 17 2

Tabel 4: Gaat men akkoord om het basistakenpakket te gebruiken in overleg met de overheid, verzekeraars of bij intern overleg? UHAK-referendum 1999.

ning van de kring over de taken en de voorwaarden zoals deze in het synthesedocument waren geformuleerd. Tevens was er de mogelijkheid om in een tweede vragenlijst enkele onderdelen van het document te amenderen. De referendum-vragenlijst werd ingevoerd en door het Vlaams Huisartsen Instituut (VHI) geanalyseerd met behulp van SPSS-software.

Resultaten Het UHAK-referendum werd op 42 fora gehouden. In de meeste gevallen (55%) vond het referendum plaats in een lokale kwaliteitsgroep (LOK). In één geval werden de vragen van het referendum aan alle kringleden bezorgd met de vraag om deze te beantwoorden en aan de kringvoorzitter terug te geven. Het valt op dat in deze kring meer variatie is in de antwoorden. Aan het UHAK-referendum namen 551 huisartsen deel; meer dan de helft hiervan (285) deed dit vanuit een LOK. In tabel 2 is de samenstelling van de respons weergegeven.

Akkoord of niet akkoord? In totaal ging 85% van de in groepsverband ondervraagde huisartsen akkoord met het principe van het basistakenpakket en 78% ondersteunde de voorwaarden (zie tabel 3). Het basistakenpakket kon volgens 79% wor-

den gebruikt bij overleg met de overheid, volgens 71% in overleg met verzekeraars en volgens 84% voor intern overleg (zie tabel 4). De meeste huisartsen (86%) waren het eens met de doelstellingen en de inhoud van het basistakenpakket. Negenenzeventig procent ging akkoord met de voorwaarden zoals deze in het synthesedocument waren geformuleerd.

De bevraging van individuele huisartsen: telefoonenquête Methode Een aselecte steekproef van driehonderd artsen uit het bestand van de WVVH (waarin ruim zevenduizend artsen zijn opgenomen) kreeg in mei 1999 een vragenlijst en afzonderlijk het synthesedocument van het basistakenpakket (zie blz. 286) toegestuurd. Enkele dagen later werden zij opgebeld door een collega die met hen de vragenlijst doorliep. De vragenlijst vraagt of men akkoord gaat met het principe van een basistakenpakket en of men akkoord gaat met de voorwaarden zoals deze in het synthesedocument zijn geformuleerd. In de vorm van stellingen en uit-


299

Huisarts & research

spraken werd specifieker naar de mening over de functies en gevolgen van het basistakenpakket gepeild. De gegevens werden geanalyseerd met behulp van SPSS-software.

Populatie

WVVH-bestand

telefoonenquête

Vlaamse huisartsen

(n = 196)

(n = 7.142)

1999 Man (%)

75,5

73,2

na 1991

17,9

21,2

1981-1990

30,1

35,0

Kenmerken van de populatie

1971-1980

36,7

30,0

Van de driehonderd huisartsen deden er 196 mee aan de telefoonenquête (respons van 65%). Van de 104 nonrespondenten waren er 25 geen huisarts meer (8%) en was 19% onbereikbaar (12 onvindbaar, 1 overleden, 5 in verlof en 39 huisartsen na drie pogingen niet te bereiken). Eén kon niet meedoen omdat hij zelf interviewer was. Slechts 21 huisartsen (7%) weigerden aan het onderzoek mee te werken. Van de respondenten was 75,5% man (n=146) en werkte 73% in een solopraktijk (n = 140). Vierenvijftig huisartsen (26%) hadden naast de huisartsenpraktijk nog andere beroepsactiviteiten. Het merendeel van de ondervraagde huisartsen (67%) was afgestudeerd in de periode 1971-1990 en 18% was afgestudeerd in 1991 en later. Deze populatie is goed vergelijkbaar met het WVVH-bestand van Vlaamse huisartsen (zie tabel 5).

1961-1970

13,3

10,3

voor 1960

2,0

3,4

KUL

56,6

58,1

RUG

27,0

23,1

VUB

6,6

7,4

UIA

7,7

9,3

Periode van afstuderen (%)

Resultaten

Universiteit van afstuderen (%)

Tabel 5: Vergelijking van de respondenten van de telefoonenquête met het WVVH-bestand van Vlaamse huisartsen 1999.

met het principe van een basistakenpakket, slechts 5% ging niet akkoord en 3% had geen mening. Een even grote meerderheid (93%) ging akkoord om de in het basistakenpakket genoemde taken op te nemen als daarvoor de beschreven voorwaarden uit het synthesedocument vervuld zijn. Drie procent ging niet akkoord en vier procent had hierover geen mening.

Is het basistakenpakket goed voor de praktijkvoering?

Een groot deel van de huisartsen (84%) nam het synthesedocument door, 12% nam het ‘min of meer’ door en 5% las het niet. De overgrote meerderheid (92%) verklaarde zich akkoord

Negatieve invloed Geen invloed Positieve invloed Geen mening Totaal

Hoe staat men tegenover het basistakenpakket?

Hoe men denkt over de invloed van het basistakenpakket op een aantal aspecten van de praktijkvoering van huisartsen is weergegeven in tabel 6. De meeste artsen dachten dat het basistakenpakket een positieve invloed zal hebben op de zorgverlening aan pa-

Akkoord of niet akkoord?

Zorgverlening

tiënten (71%), de samenwerking met andere huisartsen (60%), met specialisten (68%) of met andere hulpverleners op de eerste lijn (zoals verpleegkundigen, kinesitherapeuten, sociaal assistenten, enzovoort; 71%). De meningen over de invloed op het beleid van de overheid en de onderhandelingen met de ziekenfondsen waren iets minder uitgesproken.

Een vijftal (tegengestelde) meningen over het basistakenpakket werd getoetst aan de respondenten. Men antwoordde overwegend in positieve zin (zie tabel 7). Zevenenzeventig procent was het eens met de stelling dat patiënten door het basistakenpakket be-

Samenwerking

Samenwerking

Samenwerking

patiënten

huisartsen

specialisten

eerste lijn

N

%

N

%

N

%

N

4

2

1

1

12

6

47

24

66

34

38

138

71

116

60

5

3

11

6

194

100

194

100

Beleid overheid

ziekenfondsen

%

N

%

N

5

3

20

11

16

8

20

39

20

24

13

33

17

130

68

137

71

105

55

104

55

10

5

12

6

41

22

37

19

190

100

194

100

190

100

190

100

Tabel 6: Heeft het basistakenpakket invloed op de volgende aspecten van de praktijkvoering van huisartsen? Telefoonenquête 1999.

300


Onderhandelingen %

Huisarts & research

Verwachtingen patiënten beter Oneens Geen mening

Vrijheid handelen

Kwaliteitsbevor-

te beperkt

dering onmogelijk

Te veel externe

Positie huisarts

controle

beter

N

%

N

%

N

%

N

%

N

%

37

19

136

70

109

56

69

36

25

13

8

4

17

9

18

9

24

13

14

7

Eens

149

77

40

21

69

35

99

52

155

80

Totaal

194

100

193

100

196

100

192

100

194

100

Tabel 7: Meningen over een aantal tegengestelde stellingen omtrent het basistakenpakket. Telefoonenquête 1999.

ter zullen weten wat ze van huisartsen mogen verwachten en 80% ondersteunde de stelling dat het basistakenpakket de positie van de huisarts verbetert. Zo’n 70% vond niet dat ze door het basistakenpakket te veel in hun hande-

len zullen worden beperkt, maar 52% vond toch dat het te zeer als controlemiddel door externe instanties kon worden gebruikt. Zo’n 35% vond dat het basistakenpakket onontbeerlijk was voor kwaliteitsbevordering in de huisartsengeneeskunde.

The Task Description for General Practice: what do GP’s make of it? Results of three questionnaire surveys M. van Driel, N. Boffin, P. Verdonck

BESLUITEN

Evaluatie basistakenpakket • Vlaamse huisartsen ondersteunen het basistakenpakket en de voorwaarden zoals geformuleerd in het synthesedocument. Bij de individuele bevraging blijkt dat zelfs meer huisartsen hierachter staan dan bij de bevraging in groepen. Wellicht is men in de groepen dieper op de tekst ingegaan en zijn de tekortkomingen van het basistakenpakket duidelijker aan bod gekomen. Het is anderzijds ook mogelijk dat de negatieve mening van enkele collega’s de groepsresultaten in negatieve zin hebben beïnvloed. • In de UHAK-enquête heeft men zich akkoord verklaard met het gebruik van het basistakenpakket als instrument bij overleg zowel intern als met de overheid en de verzekeraars. Uit de individuele bevraging blijkt dat een kleine meerderheid (55%) denkt dat het basistakenpakket zelfs een positieve invloed kan hebben op beleid van de overheid of onderhandelingen met ziekenfondsen. • Huisartsen zien het basistakenpakket wel als een mogelijkheid om hun positie in de gezondheidszorg en ten aanzien van patiënten te verduidelijken. • De meeste huisartsen verwachten dat het basistakenpakket een positieve invloed zal hebben op de samenwerking met zowel collegae-huisartsen, specialisten als met andere hulpverleners op de eerste lijn. • De huisartsen in het veld zijn in het algemeen niet bang dat hun vrijheid van handelen door het basistakenpakket zal worden aangetast. • Huisartsen zijn wel bevreesd voor meer externe controle. Het volledige rapport van de drie onderzoeken in verband met het basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk is te verkrijgen op het WVVH-secretariaat (Nicole Boffin, 03 281 16 16): VAN DRIEL M, BOFFIN N. Het Basistakenpakket: wat vinden huisartsen ervan? Een verslag van 3 bevragingen bij Vlaamse huisartsen. Antwerpen: Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen, 1999.

LITERATUUR

SUMMARY

1 LANDELIJKE HUISARTSEN VERENIGING. Basistakenpakket van de huisarts. Utrecht, 1983. 2 LEMIENGRE M. Het standaard dienstenpakket. Huisarts Nu 18,1989;7-9.

In 1995 a questionnaire survey was carried out among 2,000 general practitioners in Flanders, Belgium, in order to make an inventory of the tasks performed by GP’s in practice. The results of the 38% responders demonstrate uniformity: 15 of 28 possible tasks are regularly performed by more than 50% of GP’s. The respondents agreed to incorporate most of these tasks in a ‘task description for general practice’, a document that was developed consecutively. In 1999 two brief questionnaire surveys were carried out to investigate the opinions of GP’s on the task description document. The referendum survey in 42 groups (551 participants) demonstrated that GP’s had a positive attitude towards the document (85% in favour). These results were confirmed in an individual approach by means of a telephone survey. 196 of 300 randomly selected GP’s (65%) participated. The majority (92%) agreed with the principle of the ‘task description for general practice’ and 93% agreed to take up these tasks provided that the conditions mentioned in the document were met. MeSh primary health care; physicians, family; task performance and analysis; questionnaires


301

HUISARts ARts NU

SAMENLEVING

HET BASISTAKENPAKKET EN HET RECHT Zijn basistakenpakketten, richtlijnen en gedragsregels juridisch afdwingbaar? S. CALLENS

IS ADVOCAAT EN HOOFDDOCENT

GEZONDHEIDSRECHT AAN DE FACULTEIT GENEESKUNDE VAN DE KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN.

Wat is de impact van een basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk en van richtlijnen inzake medisch handelen in het algemeen op het recht? Wat is de waarde van dergelijke teksten voor het recht? Betekenen zij iets voor een jurist? Zijn zij afdwingbaar? Kunnen deze teksten de professionele autonomie aantasten? En aan welke voorwaarden moet een basistakenpakket of een richtlijn beantwoorden om een juridische impact te kunnen hebben?

302


Het basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk is een geheel van taken waarvoor een huisarts aanspreekbaar moet zijn door de bevolking. Het geeft een functieomschrijving van de huisarts en formuleert concrete taken die de invulling van die functie mogelijk maken. Daarnaast vermeldt het basistakenpakket de nodige voorwaarden om de taken te realiseren. Het basistakenpakket dat binnen de Taakgroep Taak en Functie van de WVVH is opgesteld, is gedeeltelijk gebaseerd op initiatieven die reeds eerder in de buurlanden zijn genomen en kadert in een opdracht van het ministerie van Tewerkstelling en Sociale Aangelegenheden. Volgens de opstellers van het basistakenpakket bevat het voorlopig geen normen of richtlijnen. De ervaring uit het buitenland 1,2 leert evenwel dat de stap van een basistakenpakket naar richtlijnen, standaarden en protocollen vlug is gezet 3. Het basistakenpakket van de WVVHTaakgroep Taak en Functie bevat trouwens een aantal bepalingen die reeds een vorm van een richtlijn uitmaken, zoals bijvoorbeeld wat de taak van de huisarts is bij de zwangere vrouw, de oudere of de terminale patiënt. De kenmerken die de opstellers aan het basistakenpakket hebben gegeven, sluiten trouwens aan bij die van richtlijnen. Het basistakenpakket wil immers: • duidelijk zijn, wat impliceert dat er een uitgeschreven tekst is die de actoren in de gezondheidszorg kunnen (h)erkennen; • afdwingbaar zijn, dit wil zeggen dat de overheid en patiënten op de huisarts moeten kunnen rekenen

om bepaalde taken op te nemen en om maatregelen te nemen indien dit niet gebeurt; • toetsbaar zijn, wat het toetsen van het engagement door de beroepsgroep op haar kwaliteit veronderstelt; • continu zijn, omdat het takenpakket nu eenmaal geen momentopname is maar continue bijsturing veronderstelt 3.

Omschrijving van een basistakenpakket en richtlijnen Dat een toename van de hulpinstrumenten leidt tot een basistakenpakket, protocollen en richtlijnen bij het medisch handelen is niet verwonderlijk. Artsen hebben zich altijd al laten leiden door anderen bij het nemen van beslissingen. De hulpinstrumenten van vroeger waren vooral de handboeken en de adviezen van experts. De laatste decennia nemen de richtlijnen en protocollen evenwel een belangrijke rol in bij het begeleiden van de handelwijze van artsen. Deze nieuwe hulpinstrumenten verschillen van hun voorgangers door de systematische wijze waarop ze zijn totstandgekomen en door hun uitdrukkelijke aard 4. De nieuwe hulpmiddelen waarop artsen een beroep kunnen doen bij het medisch handelen, kunnen verschillende vormen aannemen. Zo zijn er vooreerst de beroepscodes. De Orde van Geneesheren heeft een Code van Geneeskundige Plichtenleer uitgewerkt. Deze Code is een soort codifi-

Huisarts & samenleving

catie van deontologische normen over wat men in de uitoefening van een beroep behoort te doen en niet te doen tegenover de patiënt, de collega’s en anderen 5. Daarnaast zijn er gedragsregels of richtlijnen die bepalen wat in de betrokken beroepsgroep en de maatschappij wordt beschouwd als goed professioneel gedrag. Vervolgens zijn er richtlijnen die niet zozeer kwaliteitsverbetering maar vooral kostenbeheersing op het oog hebben 6. Ten slotte zijn er technische normen die betrekking hebben op de kennis en de ervaring die de hupverlener in het kader van zijn opleiding heeft opgedaan.

Terminologie In de literatuur gebruikt men vaak de verscheidene termen zoals richtlijnen, consensusteksten en aanbevelingen door elkaar. Tussen deze termen bestaan verschillen. Bepaalde auteurs drukken die verschillen als volgt uit: richtlijnen moeten worden nageleefd, consensusteksten zouden moeten worden nageleefd en aanbevelingen kunnen worden nageleefd 7. Deze geheugensteun is eigenlijk te ongenuanceerd. Vooreerst kan men niet zomaar een definitie geven aan deze termen als men de inhoud ervan en de wijze waarop ze zijn totstandgekomen, niet in concreto kent. Een tekst, voorgesteld als een consensustekst, kan in werkelijkheid bindend blijken te zijn. Bovendien ziet de slogan over het hoofd dat richtlijnen niet altijd moeten worden gevolgd (zie verder). Soms is het immers beter de richtlijn niet te volgen. Ten slotte zal er soms pas sprake kunnen zijn van goed zorgvuldig handelen wanneer een arts de richtlijn niet volgt.

Voordelen Het opstellen van een basistakenpakket, richtlijnen, protocollen en standaarden heeft verschillende voordelen. Zo hebben richtlijnen het voor-

deel dat zij – in tegenstelling tot de wetgeving – vrij flexibel zijn en artsen gemakkelijker bewust maken van problemen bij een bepaald handelen. De opsteller van deze vormen van soft law is immers de beroepsgroep zelf en niet een wetgever die in de ogen van de artsen vaak ver af staat van de professie. Omdat richtlijnen, basistakenpakketten of protocollen via de eigen organisatie of beroepsgroep zijn totstandgekomen, zullen die dus gemakkelijker door de artsen worden aanvaard 8. Een basistakenpakket en richtlijnen hebben bovendien het voordeel dat zij als hulpinstrument kunnen worden gebruikt bij het maken van een goede medische beslissing. Ze hebben een soort van informatieve waarde en leiden de arts naar de state of the art 7. Richtlijnen worden dan ook gewoonlijk gebruikt voor kwaliteitszorg. Via standaardiseren poogt men de inhoud van het professioneel handelen zelf te bepalen en er in een verdere stap zelf verantwoordelijkheid voor op te nemen 9. Een basistakenpakket of richtlijnen hebben ook het voordeel dat zij kunnen zorgen voor een betere communicatie tussen arts en patiënt. Een richtlijn structureert immers vaak de verschillende stappen en geeft aan welke handeling het best in welk geval kan worden gesteld. Richtlijnen kunnen vervolgens na het medisch handelen worden gebruikt als instrument voor het beoordelen van dit gedrag door een rechtbank. Ze kunnen zelfs worden overgenomen door de wetgever. Ten slotte kunnen richtlijnen soms bepaalde types van zorg beperken en zo kosten vermijden.

Nadelen Aan het basistakenpakket en richtlijnen zijn ook nadelen verbonden. Zo zijn deze teksten slechts in zeer beperkte mate afdwingbaar. Bij het ba-

sistakenpakket is trouwens aangegeven dat voor de realisatie van het takenpakket voor de huisarts een aantal voorwaarden nodig zijn. Over die voorwaarden heeft de individuele huisarts en de groep huisartsen geen controle. Het betreft voorwaarden waarvan de realisatie ervan afhankelijk is van anderen, zoals andere hulpverleners, patiënten, enzovoort. Een arts die zich niet houdt aan het basistakenpakket, zal steeds kunnen verwijzen naar het afwezig zijn van deze noodzakelijke voorwaarden indien hij wordt geconfronteerd met zijn handelen in strijd met het basistakenpakket. Basistakenpakketten en richtlijnen inzake medisch handelen hebben ten slotte het nadeel dat de controle vooraf op naleving beperkt zal zijn.

Tasten het basistakenpakket en richtlijnen de professionele autonomie aan? Van richtlijnen neemt men aan dat zij de medisch-professionele standaard omschrijven. Het zijn zelfregulerende instrumenten van het vrije beroep die deze betekenis kunnen vervullen omwille van de expertise die de beroepsgroep heeft 7. De vraag stelt zich evenwel of een basistakenpakket of richtlijnen geen beperking inhouden van de professionele autonomie? In de medische benadering is professionele autonomie omschreven als de vrijheid om medische beslissingen te nemen in het belang van de patiënt. In de juridische benadering houdt professionele autonomie de vrijheid in voor een arts om op grond van medisch-inhoudelijke criteria en rekening houdend met juridische normen 10 zelf te oordelen welke hulp in een individueel geval geboden is 11. Professionele autonomie betekent dus dat een arts


303


door niemand mag worden verhinderd te handelen in overeenstemming met de medisch-professionele standaard. Nogal wat auteurs zijn van oordeel dat indien een basistakenpakket of richtlijnen op een transparante en goede manier totstandkomen en aansluiten bij de medisch-professionele standaard, zij geen gevaar inhouden voor de professionele autonomie. Zij willen de medische praktijk op het niveau van de ‘state of the art’ brengen en medische vooruitgang en kwaliteitsverbetering garanderen 7. Standaarden en richtlijnen vormen dan geen juridische bedreiging maar verhogen de druk op de huisarts om zijn handelwijze inzichtelijk te maken en afwijkingen van standaarden te motiveren 10. Hiertegen wordt door anderen soms ingebracht dat richtlijnen een hindernis vormen omdat het medisch handelen niet protocollair kan worden benaderd en de ene patiënt nooit gelijk is aan de andere en de protocollen leiden tot verstarring van het behandelbeleid 10. Deze kritiek kan worden weerlegd door erop te wijzen dat aan de geneeskunde nu eenmaal wetenschappelijke principes ten grondslag liggen en er steeds moet worden gezocht eerder naar overeenkomsten en gemeenschappelijke kenmerken voor groepen patiënten zodat het individuele geval wordt overstegen. De richtlijnen streven dus naar het codificeren van medische kennis voor die patiëntengroepen en zijn een weergave van de medisch-professionele standaard 10. Zij zullen uiteindelijk kunnen leiden naar een betere gemiddelde kwaliteit van het medisch handelen, wat de concrete patiënt ten goede komt 10. Ten aanzien van de kritiek dat richtlijnen een gevaar voor verstarring inhouden, kan worden geantwoord dat dit risico beperkt is indien richtlijnen op tijd worden herzien (zie verder). In het basistakenpakket is trouwens uitdrukkelijk voorzien dat continue bijsturing vereist is.

304


Betekenis van het basistakenpakket of richtlijnen voor het recht Indien een richtlijn voornamelijk de kwaliteit van de zorg centraal stelt (en bijvoorbeeld niet de kostenbeheersing) en is gebaseerd op professionele kennis en ervaring over wat de beste zorg is voor de patiënt, is de juridische status van een dergelijke richtlijn duidelijk. In dit geval kan de richtlijn worden beschouwd als een deel van de professionele standaard die artsen moeten naleven 4. Deze richtlijnen kunnen dan als vertrekpunt dienen bij een juridisch oordeel van een geval van medische aansprakelijkheid. Richtlijnen zijn dus juridisch relevant vermits ze door rechtbanken als toetssteen kunnen worden gebruikt. De rechter kan immers naar de richtlijn verwijzen om de professionele standaard te kennen. Indien de arts volgens een toepasselijke richtlijn heeft gehandeld, zal de rechter meestal aannemen dat de arts heeft gehandeld als een redelijk bekwaam of zorgvuldig hulpverlener 10. Indien een dokter een richtlijn evenwel niet heeft nageleefd, zal hij moeten aantonen dat het beter was de richtlijn niet na te leven of dat door het niet naleven van de richtlijn de patiënt geen schade heeft geleden 4. Een richtlijn legt dus niet steeds het gedrag van een arts in een bepaalde situatie vast. Het is enkel een vertrekpunt voor de beoordeling van de handeling van de dokter 7 en er kan van worden afgeweken. In bepaalde gevallen kunnen richtlijnen ook juridisch bindend worden. Dit is het geval indien er uitdrukkelijk naar wordt verwezen in bindende regels. Zo verwijzen bepaalde buitenlandse sociale zekerheidswetten of bepaalde contracten van particuliere zorgverzekeraars naar bepaalde richtlijnen. De verwijzing naar die richtlijnen kan dan gevolgen hebben voor het al dan niet

betalen of terugbetalen van kosten gemaakt in de gezondheidszorg 4. Deze richtlijnen hebben niet zozeer de kwaliteitsverbetering als doel maar wel de kostenbeheersing. Het naleven van een richtlijn zal niet noodzakelijk leiden tot immuniteit op het vlak van aansprakelijkheid. Volgens GEVERS kan een arts aansprakelijk worden gesteld indien hij in bepaalde gevallen niet afweek van een richtlijn en dit in de specifieke omstandigheden nochtans voor de hand lag 4. Vermelden we ten slotte nog dat het niet is uitgesloten dat ook degene die de richtlijnen hebben uitgevaardigd, aansprakelijk kunnen worden gesteld wanneer blijkt dat hun richtlijnen eigenlijk niet goed waren en dit schade kon berokkenen aan een bepaalde patiënt.

Voorwaarden voor goede basistakenpakketten en efficiënte richtlijnen Of het basistakenpakket van de WVVH de hierboven vermelde betekenis voor het recht kan hebben, zal afhangen van de uiteindelijke formulering van het takenpakket. De huidige versie van het basistakenpakket is nogal open geformuleerd. Er is uitdrukkelijk bepaald dat het takenpakket pas kan worden gerealiseerd wanneer een aantal noodzakelijke voorwaarden – die trouwens niet afhankelijk zijn van het gedrag van de individuele arts – zijn gerealiseerd. Zolang die voorwaarden niet zijn gerealiseerd en essentieel blijven voor het naleven van het takenpakket, is de juridische waarde van het basistakenpakket gering. Of het basistakenpakket en richtlijnen tout court echt efficiënt zullen zijn, hangt niet alleen af van de formulering maar ook van de procedure die is gevolgd bij de totstandkoming ervan. Het is aangewezen dat er een draaiboek bestaat voor het opstellen van een ba-


sistakenpakket of richtlijnen en de wijzingen ervan. Wie betrokken moet worden bij het ontwerpen van de richtlijnen hangt af van het doel dat ze beogen. Richtlijnen die bijvoorbeeld enkel kwaliteitsverbetering beogen, kunnen alleen door artsen worden opgesteld. Indien richtlijnen eerder kostenbeheersing op het oog hebben, kunnen andere beroepsgroepen worden gecontacteerd. De huidige bedoelingen van het basistakenpakket zijn ruim en verwijzen niet alleen naar kwaliteitsverbetering maar ook naar het beleid. Zo wil het basistakenpakket enerzijds een vertrekpunt zijn voor een systeem van kwaliteitsverbetering en anderzijds ook bruikbaar zijn voor verzekeraars om hun verantwoordelijkheid op te nemen in het aanbieden van aanvullende diensten en zorgpakketten voor hun leden. Indien het basistakenpakket echt juridische waarde wil krijgen, zal er een duidelijke keuze moeten worden ge-

maakt van de na te streven finaliteit. Afhankelijk van die finaliteit zullen al dan niet huisartsen bij de redactie van het basistakenpakket moeten worden betrokken. Ten slotte is het van belang voor de juridische waarde van het basistakenpakket of van richtlijnen dat zij regelmatig wordt bijgewerkt. Zoniet staan ze verwijderd van de medisch-professionele standaard en zullen ze niet tot een verbetering van de kwaliteit van zorg leiden.

4 GEVERS J. Legal issues in the development and use of clinical practice guidelines. 13th World Congress on Medical Law Proceedings I. Helsinki, 2000. 5 LEGEMAATE J. Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg. Zwolle: WEJ Tjeenk Willink: 88. 6 BERGKAMP L, BROUWER K. Managed care en aansprakelijkheid. T Ger/Rev Dr Santé 19971998: 279-98. 7 HART D. Medical guidelines – reception and application by the law: the german example. European Journal of Health law 2000;7:5-12. 8 CALLENS S. Goed geregeld? Het gebruik van medische gegevens voor onderzoek. Antwerpen: Maklu, 1995.

LITERATUUR 1 L ANDELIJKE HUISARTSEN VERENIGING. Basistakenpakket van de huisarts. Utrecht, 1983. 2 THE ROYAL COLLEGE OF GENERAL PRACTITIONERS. The future general practitioner. Learning and teaching. Londen, 1972. 3 VERDONCK P. Basistakenpakket voor de huisartsenparktijk: werkdocument. Berchem: WVVH, 1995.

9 HACHE R. De Orde der Geneesheren als hoeder van kwaliteit, marginale toetsing of peer review. In: DEWALLENS F, et al. Tuchtrecht voor medische beroepen. Gent: Mys & Breesch, 2000. 10 BROUWER KB. Professionele autonomie en protocollaire geneeskunde. In: ANONIEM. Gezond met recht en rede. Alphen aan den Rijn: Samsom HD Tjeenk Willink, 1994. 11 NYS H. Professionele autonomie, vrijheid van medisch handelen en beperking van middelen. In: Welzijn en gezondheid in 2002: kiezen en/of delen. Referatenboek LUCAS-congres. Leuven, 1995:DI-5-3-4.


305

HUISARts ARts NU OPLEIDING

PROFIEL VAN DE HUISARTS VAN DE 21ste EEUW EN DE HUISARTSENOPLEIDING Visie van het Interuniversitair Centrum voor HuisartsenOpleiding (ICHO) VAKGROEP

Een opleidingsinstituut moet een kan-

HUISARTSGENEESKUNDE EN EERSTELIJNSGEZOND-

didaat-huisarts zo goed mogelijk op nieuwe

A. DERESE

IS HUISARTS EN VIA DE

HEIDZORG VAN DE

UNIVERSITEIT GENT DOCENT BIJ

tendensen in de maatschappij en in de gezondheidszorg voorbereiden. Vanuit deze op-

HET

INTERUNIVERSITAIR CENTRUM

VOOR

HUIS-

ARTSENOPLEIDING (ICHO);

HuisartsenOpleiding (ICHO) het ‘Profiel van

G. BELSACK IS HUISARTS EN COÖRDINATOR BIJ HET ICHO.

TOT 1999

WAS HIJ LID VAN DE

tiek stelde het Interuniversitair Centrum voor

STAFGROEP

de huisarts van de 21ste eeuw’ op. Hierin worden een aantal functies beschreven die sommige huisartsen nu al opnemen en waar-

CURRICULUM (ICHO); J. MICHELS IS HUISARTS, COÖRDINATOR EN ALS LID VAN DE STAFGROEP CURRICULUM VERANTWOORDELIJK VOOR DE TOETSLIJST.

K. SEGERS IS HUISARTS EN PRAKTIJKASSISTENT BIJ

van wordt verwacht dat ze in de nabije toekomst zeker in belang zullen toenemen. Bij het opstellen van het ‘Basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk’ werd ook in belangrijke mate rekening gehouden met deze toekomstige ontwikkelingen. In dat opzicht lig-

DE VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE EN EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG VAN DE UNIVERSITEIT GENT MET

de huisarts van de 21ste eeuw vrij dicht bij

ALS OPDRACHT DE KWALITEITSZORG VOOR DE THEMA-

elkaar.

TISCHE OPLEIDINGEN VAN HET ICHO.

306

gen het basistakenpakket en dit profiel van


De inhoud van de meeste opleidingen wordt bepaald vanuit de vraag wat men aan de studenten gaat geven. De opleiders denken daarbij in de eerste plaats aan de kennis en werkmodellen die hen het best hebben geholpen om het hoofd te bieden aan de problemen elke dag. Vaak zijn dit nieuwe accenten ten opzichte van het verleden, maar in onze snel veranderende wereld is dit niet voldoende. De studenten die dit academiejaar hun driejarige huisartsenopleiding hebben aangevat, zullen hun beroep uitoefenen van 2003 tot 2040. Het profiel van de huisarts die men wil opleiden, moet op de gezondheidszorg en de maatschappij van die tijd zijn afgestemd. Vandaar dat de profieltekst die door het ICHO werd opgesteld, de titel ‘Profiel van de huisarts van de 21ste eeuw’ kreeg (zie kadertekst blz. 307). Een aantal tendensen tekenen zich nu reeds af: • waar de huisarts gisteren een man was, is de huisarts van morgen waarschijnlijk een vrouw; • alle huisartsen – zowel mannen als vrouwen – verwachten een betere verdeling tussen patiëntenzorg, privé- en eventuele andere professionele activiteiten, die de beroepsloopbaan aantrekkelijker maken; • naast de klassieke arts-patiëntcontacten wil de huisarts meer tijd voor permanente vorming, beheer van medische informatie en overleg; • de huisarts ambieert een belangrijke(re) rol in de toegang tot de gezondheidszorg en in de zorg voor de gezondheid van een hem toevertrouwde populatie (preventie, soci-

Huisarts & opleiding

Profielomschrijving van de huisarts van de 21ste eeuw DERESE A, BELSACK G, MICHELS J, LEROY D, SEGERS K

(de huisarts wordt overal met ‘hij’ aangeduid: hiermee worden beide geslachten bedoeld) 1 De huisarts is een hulpverlener in het brede veld van de eerstelijnsgezondheidszorg: • hij is toegankelijk voor alle problemen in verband met lichamelijk en geestelijk welzijn en voor alle patiënten en is in staat er de eerste opvang van te doen; • hij is deskundig om deze problemen aan te pakken op curatief vlak en op het vlak van preventie, revalidatie en gezondheidspromotie; • hij benoemt deze problemen (of doet dit bewust niet) rekening houdend met het effect dat een dergelijk label kan hebben voor patiënt, omgeving en samenleving; • hij situeert het probleem waarmee de patiënt zich op een bepaald moment aandient in de continuïteit van de eerdere contacten die hij met de patiënt en zijn omgeving reeds heeft gehad en van het toekomstperspectief dat hij met deze patiënt voor ogen heeft; • hij werkt vanuit een brede kijk op de samenhang tussen lichaam, geest, sociale context en zingeving: hij ontdekt deze aspecten samen met de patiënt en weet ze ter sprake te brengen; • hij oordeelt wat het meest geëigende niveau van zorg is en verwijst desgevallend in samenspraak met de patiënt naar de meest geëigende hulpverlener voor zijn probleem (aspecten van samenwerking en echelonnering); • hij is efficiënt in zijn samenwerking. 2 De huisarts neemt permanent verantwoordelijkheid op voor de kwaliteit van zijn handelen: • hij stoelt zijn handelen op de momenteel beschikbare huisartsgeneeskundige en wetenschappelijke evidence; indien geen wetenschappelijke onderzoeksgegevens voorhanden zijn, baseert hij zich op een huisartsgeneeskundige consensus verzameld op een verantwoorde manier; • om op de hoogte te blijven van de meest recente ontwikkelingen in het vakgebied maakt hij adequaat gebruik van de beschikbare middelen (nascholingsactiviteiten, literatuur); • hij gaat kritisch om met nieuwe informatie die hem via welke weg ook bereikt, dit wil zeggen dat hij deze aan wetenschappelijke informatiebronnen toetst.

3 De huisarts neemt verantwoordelijkheid op voor de gezondheid van een omschreven patiëntenpopulatie en van hun leefwereld: • hij vindt daarbij een evenwicht tussen curatieve, preventieve zorg, en revalidatie; • patiënten zijn bij hem ingeschreven en hij hanteert bepaalde methodes om patiënten met een bepaald gezondheidsrisico te merken en terug te vinden in het bestand; • hij kent de sociale context van zijn patiënten en hun omgeving en maakt van deze kennis adequaat gebruik in zijn professioneel handelen; • hij is op de hoogte van de sociale kaart van de regio en maakt optimaal gebruik van het aanwezige aanbod; • hij is alert voor nieuwe gezondheidsrisico’s binnen de populatie of hun leefomgeving en doet actief aan opsporing en preventie van gekende gezondheidsrisico’s en ziekteverwekkende factoren; • hij doet aan gezondheidsvoorlichting, -opvoeding en -promotie ten aanzien van het individu en de hem toevertrouwde populatie; • hij neemt deel aan campagnes van vroegtijdige opsporing en epidemiologische studies; • hij draagt bij tot de ontwikkeling van de lokale gemeenschap voorzover dit van belang is voor de gezondheid van individu en samenleving; • hij is zich bewust van zijn voorbeeldfunctie (op het gebied van gezondheids- en sociaal gedrag) bij professionele en niet-professionele contacten met patiënten. 4 De huisarts handelt vanuit ethische normen: • die hij kiest op basis van eigen overtuiging in interactie met opleiders, collega’s, patiënten en de samenleving in het algemeen; • bij de keuze van diagnostische en therapeutische middelen laat hij zich leiden door wetenschappelijk onderbouwde protocollen en standaarden. Hij toetst dit aan wat maatschappelijk verantwoord en mogelijk is; • hij bewaakt het recht op verzorging van elke patiënt die hem is toevertrouwd;


307


• hij respecteert de ethische normen van andere hulpverleners en patiënten, maar durft waar dit nuttig en mogelijk is zijn overtuiging in het debat te brengen; • in de relatie met collega’s en patiënten gebruikt hij geen handelwijzen die gebaseerd zijn op commercieel voordeel en/of deloyale concurrentie. 5 De huisarts streeft een optimale praktijkorganisatie na: • hij legt voor elke patiënt een degelijk dossier aan, waarvan delen indien nuttig of nodig beschikbaar of toegankelijk zijn voor andere artsen binnen of buiten de praktijk; • hij zorgt voor de continuïteit van de verzorging, van de materiële uitrusting van de praktijkruimte en van de trousse; • hij zorgt voor een goede toegankelijkheid van de aanwezige medische informatiebronnen; • hij zet de mensen en middelen van de praktijk in op de meest efficiënte manier; • hij hanteert de groepsdynamiek in functie hiervan en van de persoonlijke (en) professionele ontplooiing van elk groepslid; • hij werkt in groep binnen één praktijk of in nauwe samenwerking met collega’s van dezelfde regio voor wat betreft de aspecten kwaliteit en continuïteit van zorg.

ale, arbeids- en milieu-invloeden op ziekte en gezondheid); • de huisarts ambieert een centrale rol in de begeleiding van de patiënt die geconfronteerd wordt met een alsmaar complexer aanbod aan verzorging; • om al deze ambities waar te maken evolueert het veld onvermijdelijk naar meer samenwerking, binnen en buiten de praktijk, intra- en interdisciplinair; • de overheid en patiënt (die onder meer via internet steeds meer toegang heeft tot ‘informatie’) verwachten dat de huisarts goed op de

308


6 De huisarts hanteert de interactie tussen artsen en patiënten vanuit een emancipatorisch, participatorisch en educatief perspectief: • hij communiceert met de patiënt op een begrijpelijk niveau; • hij geeft de patiënt daarbij de verantwoordelijkheid die deze aankan en zet de patiënt aan om deze verantwoordelijkheid ook op te nemen; • hij is daarbij gericht op de meest zinvolle, haalbare doelen voor de patiënt (goal-oriented care): deze benadering is niet per se gericht op het oplossen van een ziekteprobleem, maar streeft een leefbaar evenwicht na voor de patiënt, gericht op de toekomst (d.w.z. gericht op het vergroten van de mogelijkheden van het individu tot zelfzorg en tot het opnemen van eigen verantwoordelijkheid). 7 De huisarts draagt bij tot de ontwikkeling van de huisartsengeneeskunde binnen het ruime kader van de eerstelijnsgezondheidszorg: • hij draagt bij tot de groepsvorming (op het praktijkof lokale niveau); • hij draagt bij tot collectieve initiatieven van nascholing, samenwerking en wetenschappelijk onderzoek om de kwaliteit van het huisartsengeneeskundig handelen of van de eerstelijnszorg binnen de regio te verhogen; • hij neemt deel aan wetenschappelijk onderzoek in de huisartsengeneeskunde.

hoogte is en zowel in zijn eigen beleid als in zijn advisering en verwijzing deskundig en kostenbewust rekening houdt met deze nieuwe informatie.

Ontstaan van de ‘profieltekst’ In 1989 kregen RIK JASPAERT (KU Leuven) en ANSELM DERESE (Universiteit Gent) van het ICHO de opdracht eindtermen te formuleren voor de huisartsenopleiding. Een werkgroep, die voor het eerst op 4 juli 1989 samenkwam, be-

stond uit stafleden van vier universitaire huisartsencentra en coördinatoren. Er werd in eerste instantie geopteerd voor het formuleren van eindtermen, omdat deze overeenkomen met observeerbare gedragingen die opleiders kunnen evalueren en toetsbaar zijn op een examen. Bij het opstellen werd inspiratie geput uit documenten uit de ons omringende landen met een stevig onderbouwde huisartsenopleiding (onder meer de UK, Nederland en Portugal). Later werd de tekst ‘Eindtermen voor de huisartsenopleiding’ 1 geconcretiseerd via een ‘Toetslijst’ 2 en een lijst ‘Competenties’ 3 (verdeeld in een aantal compe-

Huisarts & onderwijs

Profiel van de huisarts van de 21ste eeuw Eindtermen huisartsenopleiding Competenties

Kennis

Vaardigheden

Attitudes

Figuur 1: Eindtermen voor de huisartsenopleiding.

tentieterreinen) (zie figuur 1). De Toetslijst omvat geconcretiseerde eindtermen op het niveau van de individuele vaardigheden of problemen, waarmee men in de huisartsengeneeskunde te maken krijgt. De Toetslijst spitst zich toe op vier domeinen: (1) de lichamelijke en technische onderzoeks- en behandelvaardigheden die de huisarts zelf moet kunnen uitvoeren, (2) de consult- en communicatievaardigheden, (3) de administratieve vaardigheden en (4) de aanpak van medische problemen. Pas later werd een ‘Profiel van de huisarts van de 21ste eeuw’ uitgeschreven door de Stafgroep Curriculum, als een tekst voorafgaand aan de eindtermen en geformuleerd als functies die de huisarts vandaag of in de nabije toekomst zal moeten waarmaken.

Nieuwe klemtonen in dit profiel In het profiel werden een aantal nieuwe functies omschreven die in de praktijk van vandaag reeds door enkele huisartsen worden opgenomen, maar waarvan wordt verwacht dat ze in de zeer nabije toekomst in belang zullen toenemen: • de huisarts is de continue begeleider van de patiënt doorheen de ver-

schillende gezondheidsproblemen die hij doormaakt. Dit zal in de toekomst worden bevorderd door het globaal medisch dossier. Een grotere mobiliteit van patiënten maakt het vlot doorgeven van het medisch dossier noodzakelijk. De inschrijving van de patiënt via een veralgemeend medisch dossier is hierin een belangrijke stap. De huisarts heeft oog voor de ruimere psychosociale context en de ontwikkelingsmogelijkheden van de patiënt. Zijn perspectief is het herstellen en bevorderen van gezondheid en het voorkomen van ziekte. • het beleid wordt gebaseerd op de best beschikbare wetenschappelijke evidentie. De huisarts zorgt dat hij toegang heeft tot betrouwbare, up-to-date informatiebronnen. • de huisarts neemt niet alleen de verantwoordelijkheid voor individuen, maar ook voor de patiëntenpopulatie en de regio waar hij (woont en) werkt. • de huisarts houdt rekening met de belangen van de individuen én van de samenleving. Dit houdt onder meer in het vermijden van onnodige en mogelijke schadelijke onderzoeken en behandelingen (bijvoorbeeld beperken van antibiotica- en NSAID- gebruik).

• de huisarts is gericht op samenwerking, intra- en interdisciplinair.

Operationalisering in de opleiding Elke opleiding heeft een begin- en eindpunt. Aan het einde dient een huisarts te worden afgeleverd die beantwoordt aan de eindtermen en die in staat is de eerstelijnsgezondheidszorg van morgen mee vorm te geven. Aan het begin stroomt een basisarts in, die het product is van een steeds veranderende artsopleiding, die enigszins verschillend is aan de vier Vlaamse universiteiten. Daartussen ligt een opleidingstraject dat de kandidaat-huisarts in hoge mate zelf kan bepalen. De opleidingscentra hebben tot taak een waaier aan leersituaties en toetsen aan te bieden die de kandidaat-huisarts helpen binnen de gestelde termijn de eindtermen te bereiken (steeds beter opgeleide praktijkopleiders en een steeds rijkere leeromgeving, via de webstek en thematische opleidingen) (zie figuur 2). Toch stelt zich hierbij een probleem: de opleiders zijn producten van de opleiding van het verleden en functioneren in de huidige gezondheidszorg. De HIBO ’s zijn echter doordrongen met kennis en inzichten over de eerstelijnsgezondheidszorg in de toekomst. Wanneer ze geconfronteerd worden met de realiteit van de opleidingspraktijken waarin ze terechtkomen, spreken ze van een kloof tussen de ‘academische’ huisartsengeneeskunde en die van de praktijk van alledag. Meer en meer beginnen de opleiders evenwel het profiel en de eindtermen als een streefdoel te aanvaarden. Het ICHO stelt zich tot taak om de praktijkopleiders en stagemeester-coördinatoren te ondersteunen om in deze richting te evolueren. Zo zal hun voorbeeldfunctie beter renderen. De nieu-


309


we taken uit het profiel zijn echter moeilijk te realiseren binnen de huidige organisatie van de praktijkvoering en van de gezondheidszorg. Voor de rest is er slechts één oplossing: HIBO’s en opleiders evolueren samen, als een echte lerende organisatie in de richting van het geschetste ‘Profiel van de huisarts in de 21ste eeuw’. Daarnaast worden opleidingspakketten opgesteld die specifiek voorbereiden op bepaalde aspecten uit het profiel: omgaan met informatie (in opbouw), programmatische preventie 4, ‘je praktijk ná de opleiding’ 5.

Profiel eindtermen

Competenties basisarts

– kennisbank/referentiekaders – leersituaties, praktijkopleiding, seminaries, thematische opleidingen... – opleiders – toetsen

Figuur 2: Leersituaties om de eindtermen te bereiken.

Interactie met de basisartsopleiding Aan alle Vlaamse universiteiten vinden momenteel ingrijpende veranderingen plaats in de basisartsopleiding. De opleiding wordt van bij het begin meer afgestemd op de beroepsuitoefening: er wordt meer aandacht besteed aan de praktijkopleiding, communicatie wordt aangeleerd van in het eerste jaar, de studenten worden voorbereid op ‘levenslang leren’, ze leren omgaan met moderne informatiebronnen en ze komen meer in contact met de andere disciplines in de gezondheidszorg. Het spreekt vanzelf dat verschillende van deze veranderingen voorbereiden op elementen uit het profiel. In de huisartsenopleiding kan hierop worden voortgebouwd.

Hoe reageert het ‘eindproduct’: de afgestudeerde huisarts? Een meerderheid van de nu afgestudeerde huisartsen willen werken in een groepspraktijk 6. Ze willen dit om een betere verdeling tussen privé-leven en praktijk te bekomen, om binnen

310


de praktijk te kunnen leven differentiëren naargelang de mogelijkheden van de artsen. Ze vinden het vanzelfsprekend dat de praktijk preventieve interventies opzet voor zijn praktijkpopulatie 7. Kandidaat-huisartsen die zich het meest met het profiel kunnen identificeren, zijn echter vaak ontgoocheld over de realiteit in hun opleidingpraktijk. Sommigen denken eerder aan een carrière in een buitenland waar de eerstelijnsgezondheidszorg beter aan hun aspiraties beantwoordt, zoals Nederland of de UK.

Naar meer samenwerking met de beroepsgroep Alle stafleden, praktijkopleiders, coördinatoren, HIBO’s en recent afgestudeerde huisartsen samen vormen een niet onbelangrijk deel van het totaal aantal actieve huisartsen in Vlaanderen. Heel wat onder hen zijn actief in de lokale nascholing, de LOGO, de SIT, palliatieve zorgcentra, enzovoort. De samenwerking met de beroepsgroep is dus de facto reeds in hoge mate gerealiseerd. Ook in het Vlaams Huisartsenparlement, de WVVH en de

organisaties voor beroepsbelangenverdediging zijn heel wat onder hen actief. De eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen heeft er alleen maar bij te winnen, indien ook de realisatie van het ‘Profiel van de huisarts van de 21ste eeuw’ als een ‘joint venture’ tussen ICHO en beroepsgroep zou kunnen worden gezien. Het in praktijk brengen van het basistakenpakket geeft daar alle aanleiding toe.

De toekomst: permanente interdisciplinaire vorming (?) Zowel in de curatieve als in de preventieve zorg wordt in de eerste lijn steeds meer interdisciplinaire samenwerking totstandgebracht. Zowel in de basis- als in de huisartsenopleiding worden kandidaat-huisartsen met deze initiatieven in contact gebracht. De opleiding zélf gebeurt echter nog in hoofdzaak intradisciplinair: studenten geneeskunde komen vooral met medestudenten in aanraking en slechts zelden met studenten van andere (para)medische of sociale opleidingen. HIBO’s functioneren in unidis-


ciplinaire seminariegroepen en (de meesten van hen) in unidisciplinaire duo’s of groepspraktijken. Ook in de opleiding van de andere medische en sociale disciplines vinden nochtans belangrijke veranderingen plaats. Aan de Universiteit Gent geldt dit bijvoorbeeld voor de opleidingen tandheelkunde, kinesitherapie, medisch-sociale wetenschappen, logopedie/audiologie en psychologie. Gelijkaardige ontwikkelingen vinden plaats aan de andere universiteiten en in de hogescholen. Vaak werkt men vanuit nieuwe zorgmodellen en bereidt men de studenten voor op een multidisciplinaire gezondheidszorg. Waarom hen dan niet samen opleiden? RONALD HARDEN vermeldt transdisciplinaire opleiding als de hoogste trap van integratie in een opleiding 8. Huisartsen in opleiding zouden, in plaats van mét (of op aangeven van) hun andere opleiders eens een kijkje te gaan nemen in bestaande multidisciplinaire samenwerkingsverbanden, samen met andere hulpverleners in opleiding gestalte kunnen geven aan de eerstelijnsgezondheidszorg van morgen. Een mooie droom? Er wacht de opleidingsinstituten van vandaag een grote uitdaging!

…. en de politiek? In het basistakenpakket wordt gewezen op de belangrijke voorwaarden die noodzakelijk zijn om het pakket gerealiseerd te krijgen. Bij deze oproep kunnen wij ons, als opstellers van het profiel, alleen volmondig aansluiten. Om een massale ontgoocheling bij pas afgestudeerde huisartsen te vermijden en te voorkomen dat sommige van onze beste elementen hun heil in het buitenland gaan zoeken, is echter méér nodig. Zijn er geen formules denkbaar waarbij jonge huisartsen, al of niet in samenwerking met oudere collega’s, een startsubsidie ontvangen op voorwaarde dat zij een belangrijke innovatiesprong voorwaarts maken in de richting van de realisatie van het profiel? Het zou de kandidaat-huisartsen minder het gevoel geven dat zij voor een gesloten markt staan, waar ze alleen in komen indien zij belangrijke concessies doen aan hun droombeeld van een ideale huisartsenpraktijk. Onrealistisch? Of mogen we dan toch van de paars-groene coalitie een innoverend beleid verwachten?

LITERATUUR

1

DERESE A (red.). Eindtermen van de beroepsopleiding tot huisarts. Leuven: ICHO, 1994.

2. DERESE A, MICHELS J, LEROY D. Toetslijst voor huisartsen in beroepsopleiding en stagemeesters. Leuven: ICHO, 1998. 3

DERESE A (red.), LEROY D. Competentieterreinen. In: Handleiding Huisartsenopleiding (tweede en derde jaar). Leuven: ICHO, 1998.

4

OTTENHOF I, DERESE A. Programmatische preventie. Opleidingspakket voor een thematische opleidingslijn. Leuven: ICHO, 1999 (voor HIBO’s, stafleden en opleiders bereikbaar via www.icho.be).

5

DERESE A, OTTENHOF I, GROUWELS D. Je praktijk na de opleiding. Opleidingspakket voor een thematische opleidingslijn. Leuven: ICHO, 2000 (voor HIBO’s, stafleden en opleiders bereikbaar via www.icho.be).

6

BOGAERT K, DE PRINS L, DE MAESENEER J. Women/men power planning in de huisartsgeneeskunde in België. Scenario voor 2010 en 2020. Gent: Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Universiteit Gent, 1999.

7

OTTENHOF I, DERESE A. Verslag van een enquête bij HIBO’s over preventie tijdens de praktijk. Leuven: ICHO, 2000.

8

HARDEN RM. The integration ladder: a tool for curriculum planning and evaluation. Medical Education 2000;34:551-7.


311

HUISARts ARts NU

SAMENLEVING

HUISARTSENGENEESKUNDE OP DE DREMPEL VAN DE 21ste EEUW Uitdagingen voor de toekomst

J. DE MAESENEER IS HOOGLERAAR EN VOORZITTER VAN DE VAKGROEP

HUISARTSGENEESKUNDE EN

EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG VAN DE UNIVERSITEIT GENT.

Het beeld van de Vlaamse huisarts anno 2000 is dat van een goed opgeleide, ijverig nascholende arts met vele uren beschikbaarheid, maar met een bijzonder zwakke positie in het gezondheidszorgsysteem tegenover de patiënt, de specialistische zorgverstrekkers en het ziekenhuis. Deze huisarts functioneert hoofdzakelijk in een solopraktijk met bijzonder weinig ondersteuning. De huisartsengeneeskunde heeft daarom nood aan een omvattend toekomstgericht project. In tien actiepunten wordt hier de reorganisatie van de huisartsengeneeskunde voorgesteld, die het moet mogelijk maken om een kwalitatieve, maatschappelijk relevante en zeer toegankelijke gezondheidszorg te realiseren.

Dit artikel verscheen eerder in het boek ‘Omzien naar de toekomst. Huisartsgeneeskunde op de drempel van de 21ste eeuw’ onder redactie van L. FRANÇOIS en J. DE MAESENEER (2000), dat werd samengesteld ter gelegenheid van het twintigjarig bestaan van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van de Universiteit Gent.

312


Op 13 oktober 1980 zei prof. dr. R. DE SMET ter gelegenheid van zijn inaugurale les het volgende: “Huisartsengeneeskunde is een grensgebied. Huisartsgeneeskunde houdt zich bezig zowel met ziekte als met gezondheid, hecht evenveel belang aan de aandoening als aan de persoon” 1. Even verder klonk het: “De huisarts is een eerstelijnsarts die: • het eerste contact legt met de patiënt, • het eerste bilan opmaakt en zoveel mogelijk het patiëntenprobleem oplost, • coördinerend optreedt ten opzichte van de andere hulpverleners, • het continue contact met de patiënt verzekert en vaak ook met zijn gezin, • optreedt als raadgever en vertrouwensman van de patiënt, • de continue verantwoordelijkheid opneemt voor de patiënt.” Om dit te realiseren ontwikkelt de huisarts zich “met speciale competenties op het vlak van de relationele problematiek en slaat de richting naar gezinsgeneeskunde in; de huisarts zal meer en meer aangewezen zijn op samenwerking op de eerste lijn en zal in het geheel van de gezondheidszorg een herkenbare plaats innemen.” Als toekomstig model dacht R. DE SMET aan “een huisartspraktijk die allicht zal bestaan uit twee of drie artsen die op één of andere wijze samenwerken en gezamenlijk een beroep doen op een waaier van gezondheidspersoneel, gekozen vanuit de noden van de gemeenschap.”

Twintig jaar later Het is goed twintig jaar later eens te kijken wat hiervan werd gerealiseerd. Laten we beginnen met een aantal belangrijke positieve ontwikkelingen: de huisarts op de drempel van de 21ste eeuw is in Vlaanderen een professioneel opgeleide arts met duidelijke competenties op het vlak van kennis, vaardigheden en attitudes. Een volwaardige specifieke academische opleiding waakt over de kwaliteit van de vorming tot huisarts. Eens in het beroepsleven is de huisarts betrokken bij een aantal processen van kwaliteitszorg via nascholing, maar vooral via het werken in lokale kwaliteitsgroepen, het implementeren van aanbevelingen, het ter hand nemen van specifieke pakketten voor deskundigheidsbevordering. Waar in de jaren ’70 en ’80 vooral aandacht werd besteed aan psychosociale aspecten, gezinsbenadering,… gaf de jongste tien jaar een evolutie te zien waarbij de ‘filterfunctie’ van de huisarts, de anticiperende benadering (ziekte voorkomen) en het beleid bij chronische aandoeningen (diabetes, COPB,...) sterk op de voorgrond is getreden. Kenmerkend voor de huisartsengeneeskunde blijft echter wat MCWHINNEY noemt: “an unconditional relationship: the commitment to a person whatever may befall them” 2 . Patiënten van alle leeftijden kunnen met alle soorten hulpvragen op elk moment bij de huisarts terecht. In 95% van alle contacten komen huisarts en patiënt samen tot een oplossing; in 5%


moet worden verwezen naar een specialist 3.

Globaal medisch dossier Wat de positie van de huisarts betreft, werd slechts in de laatste jaren werk gemaakt van een vorm van inschrijving via het ‘globaal medisch dossier’, dat tegen 2004 veralgemeend zou moeten zijn. Het heeft bijna 25 jaar gevraagd om dit essentieel instrument in de opbouw van een gezondheidszorgsysteem (een eenduidige relatie tussen een patiënt en een huisartsenpraktijk) te realiseren 4. Reeds in 1979 was de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH), onder impuls van dr. J. DE LOOF, gestart met een project ‘vrijwillige inschrijving van de patiënt bij de huisarts’. In 1991 werd een ‘experiment medisch dossier’ door minister P. BUSQUIN opgezet, dat echter heel wat tegenwerking kreeg. De verschillende pogingen om een systeem van ‘fidelisering’ in het leven te roepen stootten telkens op weerstand vooral vanuit de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten en het was pas na de syndicale verkiezingen dat het thema uiteindelijk bespreekbaar werd. Wat ‘de huisarts als eerste contact’ betreft, werd helemaal niets gerealiseerd: er is momenteel geen enkel mechanisme dat de patiënt aanspoort om eerst de huisarts te contacteren alvorens een specialist op te zoeken (echelonnering). Wat de financiering betreft, blijft de betaling per prestatie het dominante financieringsmechanisme.

Maatschappelijke ontwikkelingen In de jaren ’70 was de huisarts een man (in minder dan 10% een vrouw) die patiënten begeleidde van de wieg tot het graf en hiervoor een bijna per-

manente beschikbaarheid en een tachtigurige werkweek (of meer) presteerde. In de voorbije twintig jaar is de positie van de huisarts zowel in de samenleving als in het gezin grondig gewijzigd. Vandaag is een huisarts vaak één van de twee kostwinners in een gezin, daar waar vroeger het hele gezin in functie stond van de huisartsenpraktijk. De huisarts wordt geconfronteerd met nieuwe maatschappelijke en demografische problemen: de toename van chronisch zieken en de vraag om voor deze patiënten een optimale kwaliteit van leven te realiseren, de toename van verslavingsproblematiek, van sociale en gezondheidsproblemen gerelateerd aan kansarmoede en toenemende dualisering in de samenleving, de specifieke vragen die verband houden met het verstrekken van gezondheidszorg aan een multiculturele populatie, de wijzigende gezinssamenstelling en afbrokkeling van het sociaal netwerk,... Het zijn allemaal nieuwe uitdagingen die vaak een beroep doen op nieuwe kennis, complexe vaardigheden, doordachte hulpverleningsstrategieën, interdisciplinaire samenwerking. Bovendien verwacht de samenleving dat de huisarts ook de kostprijs van de gezondheidszorg in de gaten houdt: dit is erg duidelijk voor de kostprijs van geneesmiddelen, waarvoor de huisarts 80% van alle voorschriften maakt. Huisartsen in Vlaanderen hebben in de voorbije twintig jaar met veel inzet deze nieuwe uitdaging tegemoet getreden. Tegenover deze individuele inzet stond echter geen maatschappelijke erkenning en ondersteuning van het praktijkfunctioneren, waardoor ‘burn-out’ in de huisartsengeneeskunde geen onbekend verschijnsel meer is.

Vakinhoudelijke ontwikkelingen De belangrijkste vakinhoudelijke ontwikkelingen in de voorbije twintig jaar zijn de multidisciplinaire samenwerking, de populatiegerichte anticiperende benadering, het belang van registreren en coderen en de implementatie van ‘evidence based medicine’.

Multidisciplinaire samenwerking Vooral rond de coördinatie van de zorg voor de zwaarhulpbehoevende patiënt ontwikkelden zich modellen van multidisciplinaire samenwerking, zowel in losse teams in het kader van samenwerkingsinitiatieven voor thuiszorg als in vaste teams (wijkgezondheidscentra). Stilaan zijn de disciplines op de eerste lijn geen vreemde meer voor elkaar en komen er functionele samenwerkingsverbonden tot stand. Via verschillende campagnes en structuren (onder andere de LOGO’s) krijgt de huisarts meer aandacht voor primaire en secundaire preventie. Mede door een inadequate structurele omkadering ging zowel de ontwikkeling naar multidisciplinaire samenwerking als naar activiteiten in het kader van de secundaire preventie met nogal wat ‘terreinstrijd’ gepaard.

Registratie Wat het registreren betreft, wordt nu algemeen de probleemgeoriënteerde registratie op basis van episodes gecodeerd aan de hand van de ‘International Classification of Primary Care’ 5 als de standaard voor de huisartsengeneeskunde gezien. De huisarts wacht echter al meer dan tien jaar op een duidelijk accrediteringssysteem voor medische softwarepakketten, die aan de noodzakelijke kwaliteitsvereisten beantwoorden.


313


Evidence based medicine De ontwikkeling van ‘medische besliskunde’ en van ‘evidence based medicine’ 6 hebben in de voorbije jaren veel invloed gehad: de uitdaging om de wetenschappelijke evidentie te vertalen naar de dagelijkse diagnostiek en behandeling van de patiënt in de spreekkamer blijkt niet eenvoudig. De focus op registratie, op de populatie en op de ‘evidence’ dreigde wel eens de aandacht voor de relatie met de patiënt naar de achtergrond te verdringen. De huisarts oscilleerde in de voorbije jaren tussen ‘computer’ en ‘compassion’. De problemen met de implementatie van standaarden en aanbevelingen in de praktijk maken duidelijk dat ook hier communicatie met de patiënt in een goede arts-patiëntrelatie een essentiële voorwaarde is om ‘evidence based’ te werken. Het vertalen van de wetenschap dat antibiotica niet aangewezen zijn bij acute bronchitis voor de patiënt 7 heeft soms veel weg van een ‘slechtnieuwsgesprek’. Arts-patiëntrelatie en communicatie blijken hierbij van grote betekenis.

Samengevat kunnen we stellen dat de huisarts op de nieuwe maatschappelijke en vakinhoudelijke uitdagingen vooral een antwoord heeft gezocht via intensieve nascholing. De afwezigheid van structurele maatregelen om de nieuwe opdrachten te realiseren werkte echter vaak demotiverend.

artsen gaan werken in Engeland of Nederland, omdat de werkomstandigheden en de verloning daar aantrekkelijker zijn. De generatie die vandaag aantreedt, maakt duidelijk een andere keuze in de mix tussen professioneel bezig zijn en privé-leven: de professionele activiteit dient duidelijk te worden omschreven en het privé-leven dient voldoende ruimte te krijgen 8. Op zich is dit een gunstige evolutie: het leidt ongetwijfeld tot meer kansen op evenwicht in een toch belastend beroep. De actuele gezondheidszorgorganisatie staat echter op gespannen voet met de verwachting van de jongafgestudeerde huisartsen. Het aantal beschikbare arbeidsplaatsen in Vlaanderen dat aan de geformuleerde verwachtingen voldoet, is erg beperkt. Bovendien voelt men er weinig voor om te functioneren in een systeem dat via open concurrentie en betaling per verrichting, het wetenschappelijk onderbouwd en kwaliteitsvol werken niet echt stimuleert. De huisartsengeneeskunde geeft het beeld van een ‘niet-gerealiseerd potentieel’: de inzet en deskundigheid zijn aanwezig, maar de essentiële randvoorwaarden ontbreken. Het roer dient dan ook dringend te worden omgegooid, wil de huisartsengeneeskunde in de toekomst overleven als een zinvolle discipline in het kader van een moderne gezondheidszorg.

Huisartsengeneeskunde: een toekomstproject De ‘tekens aan de wand...’ De belangstelling voor de opleiding tot huisarts is in de voorbije tien jaar duidelijk gedaald. Ook stellen we vast dat nogal wat huisartsen met hun praktijk stoppen: jongafgestudeerde huis-

314


De huisartsengeneeskunde heeft nood aan een omvattend toekomstgericht project. In tien punten formuleren we een aantal essentiële elementen die de reorganisatie van de huisartsengeneeskunde in de komende jaren, in het belang van een kwali-

teitsvolle en toegankelijke gezondheidszorg, moeten mogelijk maken.

1 Een permanente dialoog met de bevolking over de functie- en taakomschrijving van de huisarts en de positie van de huisarts in het gezondheidszorgsysteem. In de voorbije decennia greep een verschuiving plaats waarbij ‘patiënten’ eerst ‘consumenten’ en nadien ‘partners’ werden. Participatie van de patiënt in het ‘management’ van zijn eigen gezondheid is essentieel. De huisarts heeft hierbij een belangrijke begeleidende functie. Dit veronderstelt dat de huidige ‘mercantiele’ relatie tussen huisarts en patiënt wordt vervangen door een structureel wederzijds engagement (via het systeem van inschrijving). Ook op maatschappelijk vlak is het belangrijk dat de stem van de patiënten doordringt tot het beleid. En dit gebeurt het best niet enkel via de ziekenfondsen.

2 De huisarts heeft een essentiële taak in de verbetering van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. De drempel naar de eerste lijn dient zo laag mogelijk te zijn, ook de financiële drempel. De samenleving heeft geen belang bij ‘remgeld’ voor het contact met de huisarts. De toegankelijkheid van de gezondheidszorg, vooral voor maatschappelijk kwetsbare groepen, wordt in de komende jaren een belangrijk element om ‘equity’ te realiseren.

3 De huisartsengeneeskunde, in het kader van de eerstelijnsgezondheidszorg, dient structureel zichtbaarder te worden gemaakt. De voorbije veertig jaar werd het gezondheidsbeleid in


België gekenmerkt door het ‘hospitalocentrisme’. Op de verschillende beleidsniveaus dient de eerste lijn als een essentiële identiteit, naast de tweede en derde lijn, structureel aanwezig te zijn. Deze heroriëntatie veronderstelt dat de fundamentele beleidsdiscussie verplaatst wordt van de weinig doorzichtige cenakels in het RIZIV naar het parlement 9 . Binnen de krijtlijnen van het gezondheidsbeleid kan door de actoren de concrete invulling in overeenkomsten worden vastgelegd. Door de fundamenteel verschillende positie van de huisartsengeneeskundige ten opzichte van de specialistische zorg is het logisch dat de onderhandelingen voor beide sectoren apart worden gevoerd.

4 De positie van de huisartsengeneeskunde als ingangspoort voor alle gezondheidsproblemen moet duidelijk worden gedefinieerd. Dit betekent een echelonnering, waarbij de patiënten ontmoedigd worden om rechtstreeks naar de tweede lijn te stappen. Een duidelijke ‘echelonnering’ in de instroom verhindert niet dat in het concrete zorgtraject lijnoverschrijdende functionele samenwerkingsverbanden totstandkomen.

5 Er dient een einde te komen aan de dominantie van de betaling per prestatie. “Een complexe taak als de huisartsengeneeskunde vraagt om een complex betalingssysteem” 10: de basis van de betaling berust op een ‘abonnement’ per ingeschreven patiënt, aangevuld met andere betalingsmechanismen zoals ‘target payment’ voor preventieve opdrachten, betaling per prestatie voor punctuele taken, financiële tussenkomst in infrastructuur (automatisering), vergoeding voor op-

leiding, een betaling op groepsniveau voor collectieve opdrachten (wachtdiensten), ...

6 Er is dringend nood aan een professionalisering van de organisatie van het huisartsenberoep. Momenteel verliest het beroep zich in Vlaanderen in eindeloze structuren, die vaak door dezelfde mensen meestal op voluntaristische basis worden ingevuld. Is er nood aan artsensyndicaten en huisartsenkringen met hun koepels, een Vlaams HuisartsenNavormingsInstituut en een Vlaams HuisartsenParlement en een Cocom en een Wetenschappelijke Vereniging voor Vlaamse Huisartsen en een Vlaams,...? De vraag kan worden gesteld of het niet efficiënter zou zijn om een getrapte democratisch verkozen structuur als unieke representatie en belangenverdediging (syndicaat) van de huisartsen te ontwikkelen (zoals in Nederland de ‘Landelijke Huisartsenvereniging’). De basis kunnen de territoriaal ingebedde huisartsenkringen zijn op voorwaarde dat er een acceptatieplicht is, dat de kringen op een transparante democratische wijze functioneren en dat ze zich inschrijven in een toekomstgericht gezondheidsbeleid. Daarnaast lijkt het bestaan van een Wetenschappelijke Vereniging zinvol. Men dient zich echter de vraag te stellen of de huidige (huis)artsensyndicaten in zo’n model nog een plaats hebben.

7 Er is nood aan professionalisering van de huisartsenpraktijk. Van de ongeveer tienduizend huisartsenpraktijken moet men op korte termijn via een proces van schaalvergroting komen tot vijfduizend huisartsenpraktijken die gemiddeld tweeduizend patiënten verzorgen. Een eerste voorwaarde hier-

voor is het op korte termijn aanleggen van een ‘kadaster’ van huisartsenpraktijken, die aan een aantal voorwaarden voldoen. De nodige juridische en fiscale maatregelen moeten worden genomen om het vormen van groepspraktijken onder één dak (los van de privé-woning) aantrekkelijk te maken. Binnen deze huisartsenpraktijken dient praktijkhulp en secretariaatsondersteuning vanzelfsprekend aanwezig te zijn en te worden gefinancierd. Op korte termijn is voor deze transformatie en voor een billijke betaling van het werk van de huisarts op jaarbasis een investering van tien miljard BEF in de huisartsengeneeskunde noodzakelijk. Dit bedrag lijkt aanvaardbaar als men het afzet tegenover sommen die in andere sectoren in het kader van ‘modernisering’ van de dienstverlening worden geïnvesteerd. Tevens toont wetenschappelijk onderzoek aan dat het versterken van de eerste lijn een investering is die zichzelf terugverdient 11.

8 Over een aantal functies en taken dienen we als huisarts kritisch na te denken. Een voorbeeld vormt de 24uurscontinuïteit: waar dit veertig jaar geleden nog de opdracht van de individuele huisarts was, is dit vandaag een collectieve opdracht. De invulling hiervan op het platteland en in de steden kan verschillen. In de stad dringt zich om vele redenen de centralisatie van de dispatching op. Tevens kan men zich afvragen of huisartsen niet een aantal ‘eerstelijnsposten’ in de grote steden dienen te bemannen in het kader van de nieuwe invulling van de continuïteit. Met het oog op het terugdringen van de rechtstreekse gang naar spoedopnames moet hierover creatief worden nagedacht. Een ander voorbeeld vormt het voorschrijven van geneesmiddelen: in plaats van een zinloos verzet tegen de


315


promotie van generische geneesmiddelen (‘witte producten’) zou men kunnen overwegen om in de toekomst met DCI-termen (‘dénomination commune internationale’ of ’stofnamen’) voor te schrijven (dus: atenolol, paracetamol, ...) en de keuze van het geneesmiddel met de beste prijs-kwaliteitverhouding aan de apotheker (die dan wel een nieuwe rol en functie krijgt) over te laten. Met het aldus uitgespaarde bedrag kunnen veel meer geneesmiddelen voor de hele bevolking beter worden terugbetaald.

9 De huisarts dient zich te herpositioneren ten aanzien van territoriale en categoriale ontwikkelingen. Op territoriaal vlak dient de huisarts zich in te schakelen in een proces van ‘community oriented primary care’ met aandacht voor de populatie, voor gezondheidsbevordering en voor het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. In het kader van categoriale zorgverlening zullen de huisartsen een actieve rol spelen in de verschillende netwerken (palliatieve netwerk, netwerk psychiatrische thuiszorg, ...) .

316


10 De verschillende ontwikkelingen in het noorden en het zuiden van het land met betrekking tot de huisartsengeneeskunde maken duidelijk dat een verdere defederalisering van de (eerstelijns)gezondheidszorg noodzakelijk is. Het is perfect mogelijk om binnen een federaal, op basis van behoeften georganiseerde solidariteit, aan de gemeenschappen de mogelijkheden te geven zelf hun prioriteiten vast te leggen en een gezondheidszorgsysteem uit te bouwen. Hierbij dient er uiteraard over te worden gewaakt dat doelstellingen als toegankelijkheid en kwaliteit op een transparante wijze voor de hele bevolking gegarandeerd blijven.

De realisatie van bovenstaande punten vraagt inspanningen van de bevolking, van het beleid en van de huisartsen zelf. Huisartsengeneeskunde, opererend op de grens tussen gezondheidszorg en maatschappij, zal hierbij een blijvende kritische functie hebben: kritisch naar de samenleving, kritisch naar het beleid en kritisch naar de eigen discipline. Precies daarom blijft huisartsgeneeskunde zo’n boeiend vak!

LITERATUUR 1 DE SMET R. Huisarts, wat nu? Tijdschr Geneeskd 1981;37:323-9. 2 MCWHINNEY IR. Being a general practitioner: what it means. Presented at WONCA-Europe/ESGP-FM, Vienna, July 2000. 3 DE MAESENEER J. Huisartsgeneeskunde: een verkenning (aggregaatsthesis). Gent: Centrum voor Huisartsgeneeskunde, 1989. 4 DE MAESENEER J. De eerstelijnsgezondheidszorg: een nog niet vervulde belofte. Huisarts Nu 1995;24:262-6. 5 GEBEL RS, OKKES IM. ICPC -2 -NL. International Classification of Primary Care. Utrecht: Nederlands Huisartsengenootschap, 2000. 6 SACKET DL, RICHARDSON WS, ROSENBERG W, HAYNES RB. Evidence Based Medicine: how to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone, 1997. 7 ANONYMOUS. Review: antibiotics are ineffective for acute bronchitis. Evidence Based Medicine 1997;2:42. 8 BOGAERT K, DE PRINS L, DE MAESENEER J. Women- en menpowerplanning in de huisartsgeneeskunde in België: scenario voor 2010 en 2020. Gent: Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, 1999. 9 DE MAESENEER J, DENEKENS J, VAN ROYEN P, HEYRMAN J. Debat gezondheidszorg verplaatsen naar het parlement. De Morgen, 5 december 1998. 10 BROWN S (ed.). Physician funding and health care systems - an international perspective. London: The Royal College of General Practitioners, 1999. 11 STARFIELD B. Is primary care essential? Lancet 1994;344:1129-33.

L

I

T

E

R

A

T

U

U

R

Boekenkiosk

Medische bewijsvoering: een historisch overzicht WIERSMA T. Twee eeuwen zoeken naar medische bewijsvoering. De gespannen verhouding tussen experimentele fysiologie en klinische epidemiologie. Amsterdam/Overveen: Boom/Belvédère, 1999:317.

In weerwil van de vorderingen van de medische wetenschap en van hun academische vorming blijken artsen in hun handelen enorm van elkaar te verschillen. Blijkbaar moeten er genoeg redenen te vinden zijn, binnenin de medische wetenschap, om deze diversiteit van handelen te verklaren. De auteur, die van opleiding zelf (huis-)arts en filosoof is, maakt in dit boek een studie van de ontwikkeling van de geneeskunde over de laatste twee eeuwen in de hoop oorzaken van deze diversiteit op het spoor te komen. In grote lijnen bespreekt hij eerst de opkomst van de experimentele fysiologie in de negentiende eeuw. De belofte dat hiermee heel wat therapeutische perspectieven zouden worden geopend, is evenwel niet bewaarheid. Daardoor werd er ruimte gecreëerd voor een heel andere benadering, namelijk deze van de statistische methode. In een laatste deel wordt dan besproken hoe deze beide benaderingen op elkaar inwerken en nu nog steeds bepalend zijn voor heel wat methodologische problemen binnen de geneeskunde.

De experimentele fysiologie In de achttiende eeuw bestond de geneeskunde hoofdzakelijk uit het waarnemen van ziekteverschijnselen aan het ziekbed thuis. Anamnese speelde hierin een voorname rol, niet het klinisch onderzoek: dit werd toen eerder als een aantasting van iemands’ fysieke integriteit ervaren. De behandeling bestond vooral uit het opwekken van direct waarneembare resultaten: clysma’s, braakmiddelen, aderlatingen... Het was de Franse revolutie die een aanzet vormde tot verandering. Zieken werden geconcentreerd in hospitalen, waar zich de invloed van de chirurgie deed gelden, alsook het belang van de observatie. “Peu lire, beaucoup voir, beaucoup faire”, luidde het devies. De hospitalen werden nu ook de plaats waar de medische kennis werd doorgegeven. Het was in deze omgeving dat de eerste stappen naar een experimentele fysiologie werden gezet. Eén van de verdiensten van dit boek is dat men een beeld krijgt van de weerstanden die de eerste fysiologen daarbij moesten overwinnen. Er was bijvoorbeeld de aanvankelijk gebrekkige opzet van de experimenten, wat leidde tot tegenstrijdige resultaten. Hierdoor werd veeleer voeding gegeven aan de toen nog over-

heersende vitalistische opvattingen in de geneeskunde. Stilaan werd echter aan de macht van dit vitalisme afbreuk gedaan. Eerst was er BICHAT die aan de hand van observaties op lijken aantoonde dat ook in het lichaam bepaalde fysische wetten gelden. Vervolgens was er MAGENDIE die met het doorsnijden van zenuwwortels bij dieren de functie van de ventrale en dorsale ruggenmergzenuwen op het spoor kwam, tot dan toe een onduidelijkheid voor de geneeskunde. Hij toonde verder analogieën aan tussen de gevolgen van experimenteel verwekte letsels op het proefdier met bevindingen bij patiënten in de kliniek. Het gevolg van deze eerste successen van de experimentele fysiologie was dat zij gepaard ging met het (theoretische) besef dat al die vitalistische theorieën eigenlijk niet hoefden om de functie van het lichaam te begrijpen. Of zoals MAGENDIE het formuleerde: “Niet de krachten die de uiteenlopende ziekteverschijnselen bepalen, maar de wetten volgens welke zij zich gedragen vormen onderwerp van toekomstig onderzoek.” Niet enkel vanuit vigerende vitalistische opvattingen kreeg de experimentele fysiologie tegenstand te verduren. De eerste ontwikkelingen van de biochemie riepen de suggestie op dat chemische omzettingen in levende wezens niet verschilden van deze vastgesteld in de reageerbuis, wat de studie op levende wezens overbodig zou maken. Het was pas wanneer CLAUDE BERNARD op experimentele wijze kon aantonen dat de lever de gluconeogenese op gang kan zetten zonder aanvoer van suiker uit de darm en dat het pancreas betrokken wordt in de vetstofwisseling, dat het definitief duidelijk werd dat de fysiologie maar vooruit kan vanuit experimenten op levende dieren. Door het werk van BERNARD kreeg de experimentele fysiologie voortaan een voorname plaats in de ontwikkeling van de medische wetenschap. Belangrijk in deze ontwikkeling is het determinisme: het veronderstellen van een gedetermineerde afloop van fysiologische gebeurtenissen wordt tot voorwaarde van experimenteel onderzoek. Het werk van BERNARD leidde ook tot het theoretische concept van het ‘milieu intérieur’: een vermogen dat hogere dieren in zekere mate zou afschermen van uitwendige invloeden. Ziekte zou de verstoring betekenen van dit interne milieu en vanuit de kennis van deze verstoringen zouden ziekten te beïnvloeden zijn.

De statistische benadering Het scharnierpunt van de studie van WIERSMA is het feit dat BERNARDS belofte van therapeutische perspectieven, vanuit


317

L

I

T

E

R

A

T

U

U

R Huisarts

de fysiologie, niet werd bewaarheid. Hierdoor ontstond er ruimte voor de geloofwaardigheid van statistische benaderingen in de geneeskunde. Een eerste aanzet voor een dergelijke benadering dateert al van 1828. Toen bestudeerde PIERRE LOUIS het effect van aderlaten door behandelde en niet-behandelde patiënten met eenzelfde afwijking te vergelijken. Hij stuitte echter op de bezwaren van vooraanstaande artsen. De gebruikte statistische methode beriep zich volgens hen te veel op het toeval (‘geneeskunde als loterij’) terwijl de wetenschap toch moet voortgaan op zekerheden! Er was met deze methode te veel aandacht voor de meerderheid (ten koste van een minderheid), vonden zij, wat dan weer ethische bedenkingen opriep. CLAUDE BERNARD voegde aan deze bezwaren nog toe dat de statistische berekening van gemiddelden van biologische feiten enkel tot onjuiste getallen leidt en dat eigenlijk de statistiek niets leert over de aard van biologische/pathologische verschijnselen. Opvallend is dat deze bezwaren vandaag nog niet ten gronde zijn weerlegd. Toch ging de statistische methode aan belang winnen in het medisch/farmacologisch onderzoek. Bepalend hierin is de ontwikkeling binnen de statistiek zelf als wetenschap. Deze weet zich te emanciperen wanneer ze zich ontdoet van deterministische vooronderstellingen: voor de geneeskunde toch een merkwaardige ontwikkeling! Verder is er QUETELET die aantoont dat ogenschijnlijk chaotisch verlopende demografische en maatschappelijke verschijnselen toch een stabiliteit blijken te vertonen en zich verdelen rondom een gemiddelde. De spreiding van fenomenen krijgt belang. In het verlengde daarvan volgt het werk van GALTON en PEARSON rondom correlatie van fenomenen. Ook vanuit de fysica krijgt de statistiek steun, namelijk wanneer MAXWELL de tweede wet van de thermodynamica weet toe te lichten aan de hand van statistische wetten. In de geneeskunde wordt deze ontwikkeling bekroond door de noodzaak van ‘randomised clinicial trials’; in de meeste landen is dit een voorwaarde geworden om geneesmiddelen op de markt toe te laten. In het verlengde daarvan is de ‘evidence based medicine’ gekomen.

Nu

Een gevolg van deze vermenging tussen fysiologische voorkennis en statistische correlatie is een extrapolatie van de gevonden correlaties in plaats en tijd. Voorbeeld van het eerste: het gunstig effect van foliumzuursuppletie rond de conceptie blijkt uit onderzoek in gebieden waar neuraalbuisdefecten frequenter voorkomen (Engeland, Hongarije). Hiermee is evenwel niet gezegd dat deze suppletie even effectief is in landen waar deze afwijkingen minder voorkomen. Een voorbeeld van de extrapolatie in tijd: uit de bevinding dat inhalatiecorticoïden bij astma de eerste twee jaren verbetering van de longfunctie geven, wordt de extrapolatie gemaakt dat dit ook in de toekomst een algemene verbetering zal geven. Daarbij gaat dan de fysiologische opvatting dat inflammatie een belangrijke rol speelt in de pathogenese van astma, dienen als bijkomende reden. Met andere woorden, het wordt hierdoor bijna ondenkbaar dat inhalatiecorticoïden geen verbetering zouden geven op lange termijn. Het besluit ligt dan ook voor de hand: “Trials horen thuis in een probabilistische context en hebben niet de potentie opheldering te verschaffen inzake natuurwetten, noch de bedoeling theoretische controverses te beslechten.” Met instemming wordt dan ook de epidemioloog VANDENBROUCKE geciteerd wanneer deze zegt dat de integratie van gegevens en redeneringen die bij de behandeling van individuele patiënten plaatsvindt alleen kan via causaal denken en niet via probabilistisch redeneren. Hiermee wordt toch een belangrijke nuancering aangebracht aan de huidige hegemonie van de ‘evidence-based medicine’. De auteur besluit tot een soort matigheidsopvatting tussen statistiek en fysiologie in: de medicus moet in de dagelijkse praktijk de beide types kennis tegen elkaar blijven afwegen. “Bij gebrek aan algemeen geldige regels die beide typen kennis met elkaar verbinden, is de arts daarbij in belangrijke mate aangewezen op zijn gevoel voor juiste verhoudingen. Men kan dit beschouwen als een nieuwe duiding van de geneeskunst in de geneeskunde.” Dit zijn dan ook de laatste zinnen van deze merkwaardige studie.

Onzekerheid blijft de praktijk bepalen Vermenging van fysiologische en statistische kennis Een laatste deel van dit boek toont aan dat de beide benaderingen, de experimenteel-fysiologische en de statistische, een grote rol blijven spelen in de geneeskunde maar niet tot een verzoening zijn gekomen. Een belangrijk gevolg van het doorwegen van het fysiologisch determinisme is dat statistische correlaties van bepaalde fenomenen deterministisch geduid worden: “Doordat clinical trials zich bezighouden met verkenningstoetsen langs de randgebieden van de fysiologische kennis, kan het determinisme blijven functioneren als heuristisch beginsel.”

318


Dit boek toont op een overtuigende wijze aan dat de geneeskunde niet voort kan op probabilistische redeneringen alleen en heropent daarmee de deur naar een méér inhoudelijke benadering. Deze kan echter niet voort op deterministische vooronderstellingen; de onzekerheid blijft de geneeskundige praktijk wezenlijk bepalen, zodat de geneeskunde ook steeds een geneeskunst zal blijven. De auteur heeft verder een grondige historische studie afgeleverd, waarbij vooral de eerste ontwikkelingen in de fysiologie bijblijven. Het deel over de statistiek is wellicht even grondig maar voor leken toch minder toegankelijk. Bepaalde

L

I

T

E

R

A

T

U

U

R Huisarts

begrippen, zoals het theorema van Bayes, worden er nauwelijks in verduidelijkt. Dit deel zou leesbaarder zijn geweest indien er een lijst met verklarende termen was toegevoegd (zoals in Minerva wel gebeurt). Een groot gebrek is de afwezigheid van een trefwoordenregister. Liever had ik ook het besluit verder uitgewerkt gezien. Zo meldt de auteur dat misschien de belangrijkste zaak die deze geschiedenis van de geneeskundige methodologie aan het licht heeft gebracht, is dat een eenduidige werkelijkheid, die vooraf en onafhankelijk van de onderzoeker bestaat, welbeschouwd afwezig is. Maar hij werkt deze toch belangrijke opmerking niet verder uit. Mijn bemerkingen doen echter niets af aan het ontzag dat dit werk oproept. Eerder vragen ze naar verdere verduidelijkingen door de auteur, die daar waarschijnlijk ook mee bezig is. Mogelijk is dit boek een ‘incontournable’ voor ieder die geïnteresseerd is in een wetenschappelijk gefundeerde geneeskunde. Aandacht voor dit werk kan daarom enkel worden toegejuicht.

In het derde hoofdstuk concludeert de auteur dat er onvoldoende reden is om patiënten zonder een duidelijke klinische diagnose van astma of COPD te screenen en vervolgens gedurende langere tijd te behandelen met inhalatiesteroïden. Er is nog onvoldoende bewijs om een vroege detectie en vervolgens behandeling met inhalatiesteroïden aan patiënten met lichte tekens van astma en COPD aan te bevelen. In hoofdstuk vier komt aan het licht dat de grote bereidheid om inhalatiesteroïden te gebruiken het gevolg is van de duidelijke uitleg (educatie !) aan de patiënten over het doel, de werking en bijwerking van het studiemedicijn. Het vijfde hoofdstuk handelt over de dosis: op basis van de resultaten van het onderzoek van de auteur was het onduidelijk of lagere doseringen hetzelfde resultaat zouden hebben bereikt. Vooralsnog lijkt het volgen van het adagium ‘start hoog en verlaag bij gunstig resultaat’ gerechtvaardigd. In hoofdstuk zes lees ik dat stoppen met een onderhoudsbehandeling met inhalatiesteroïden niet routinematig kan bij patiënten met licht astma, ook als de ziekte onder controle blijkt te zijn. Als toch wordt overwogen om de behandeling met inhalatiesteroïden te stoppen, dan dient dit onder zorgvuldige medische controle te gebeuren. In hoofdstuk zeven wordt bevestigd dat de behandeling van stabiel matig tot ernstig COPD met beclomethason in een dosering van 1.500 microgram per dag gedurende twee jaar relatief veilig was en resulteerde in een voordelig verloop van de longfunctie.

Tom Jacobs

Behandeling van astma en

COPD

met inhalatiesteroïden VAN GRUNSVEN P. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Aspects of treatment with inhaled corticosteroids of patients with mild signs or a clinical diagnosis. Nijmegen: Print Partners Ipskamp, 1999. ISBN 90-901-986-3.

In dit proefschrift ter verkrijging van de graad van doctor aan de katholieke Universiteit Nijmegen bespreekt P. VAN GRUNSVEN de behandeling van astma- en COPD-patiënten met corticosteroïden. In het tweede hoofdstuk wordt de aversie tegen de cortico-inhalatietherapie besproken; de auteur besluit dat steroïdenangst geen obstakel lijkt te zijn voor vroege interventie met inhalatiesteroïden. S

T

E

U

N

A

B

O

Nu

Bespreking De wetenschappelijke inhoud van dit boek is hoogstaand, maar het leest wel zeer moeilijk. De lay-out is behoorlijk. Het is geen boek voor de huisarts en zijn praktijk, maar wel voor een pneumoloog. Marc Vydt

N

N

HUISARTS

E

M

E

N

T

E

N

NU

DE UITGAVE VAN EEN KWALITEITSBLAD ALS HUISARTS NU VERGT VAN DE WVVH EEN BELANGRIJKE INSPANNING. ONDERSTAANDE FIRMA'S HEBBEN EEN STEUNABONNEMENT EN GEVEN ZO EEN EXTRA STEUNTJE AAN HET TIJDSCHRIFT. - ABOTT

- KNOLL

- NESTLÉ

- SMITH & NEPHEW

- 3M PHARMA

- LEO PHARMACEUTICALS

- PFIZER

- SMITHKLINE BEECHAM

- BANK J. VAN BREDA & CO

- LUNDBECK

- ROCHE DIAGNOSTICS

- THERABEL PHARMA

- BAYER BELGIUM

- MADAUS PHARMA

- SANKYO PHARMA

- TRENKER

- BIODIPHAR

- MENARINI

- SANOFI-SYNTHELABO

- UCB PHARMA

- JANSSEN PHARMA


319

Literatuur. Brieven aan de redactie. Verklarende woordenlijst

Recommend Documents