1 Uitgangspunten voor de verslaglegging Verantwoording Voorwoord Verslag Raad van Toezicht 7

Projectcode

Jaarverantwoording 2011

Versie

Definitief

Datum

16 mei 2012

Opsteller

Redactiecommissie Jaardocument

Beheerder

Redactiecommissie Jaardocument

Opdrachtgever

Raad van Bestuur, Erasmus MC

Maatschappelijk verslag 2011

© 2012, Erasmus MC

1/169

Datum 16 mei 2012 Titel Maatschappelijk verslag 2011

Inhoudsopgave 1

Uitgangspunten voor de verslaglegging

4

1.1

Verantwoording

4

1.2 1.3

Voorwoord Verslag Raad van Toezicht

5 7

2

Profiel van de organisatie

8

2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2

Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten

8 8 10 10 11

2.3.3 2.4

Werkgebieden Samenwerkingsrelaties

14 15

3

Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap

28

3.1 3.2

Normen voor goed bestuur Raad van Bestuur

28 29

3.3 3.4 3.4.1

Raad van Toezicht Bedrijfsvoering Planning & control

31 37 37

3.4.2 3.4.3 3.4.4

Tevredenheidsonderzoeken Risicomanagement Bevoegdhedenregeling

39 42 43

3.5 3.6

Cliëntenraad Overige advies- en overlegorganen

44 45

4

Beleid, inspanningen en prestaties

49

4.1 4.2

Meerjarenbeleid Algemeen beleid

49 56

4.2.1 4.2.2 4.2.3

(Nieuw)bouw en renovatie ICT Legitimering academische component

56 56 61

4.3 4.3.1 4.3.2

Algemeen kwaliteitsbeleid Het Kwaliteitsinformatiesysteem Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties

67 68 70

4.3.3 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4

Kwaliteit van gebouwen Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten/cliënten NIAZ Kwaliteit van zorg Klachten Toegankelijkheid

70 70 70 72 94 104

4.4.5 4.5 4.6

Veiligheid: patiënten Kwaliteit van het onderwijs Kwaliteit van het onderzoek

106 119 120

4.7

Kwaliteit ten aanzien van medewerkers

121

© 2012, Erasmus MC

Pagina 2/169


4.7.1 4.7.2

Personeelsbeleid Opleiding en ontwikkeling van medewerkers

121 124

4.7.3 4.7.4 4.7.5

Arbeidsvoorwaardenbeleid Integriteit en klokkenluidersregeling Kwaliteit van het werk

128 129 131

4.7.6 4.7.7 4.7.8

Veiligheid van het werk voor de medewerker Gevaarlijke stoffen Biologische veiligheid

134 138 140

4.7.9 4.8 4.8.1

Klachten en conflicthantering van medewerkers Samenleving Maatschappelijk verantwoord ondernemen

142 144 144

4.8.2 4.8.3 4.8.4

Maatschappelijke verantwoording onderwijs Maatschappelijke verantwoording onderzoek Kennisvalorisatie

146 146 149

4.8.5 4.9 4.9.1

Milieu en duurzaamheid Financieel beleid Programma DBC-bekostiging

151 153 153

4.9.2 4.9.3 4.9.4

Begroting Rapportagecyclus Resultaat, omzet en ontwikkeling balans 2011

155 156 157

4.9.4 4.9.5 4.9.6

Fiscaliteit Relatie zorgverzekeraars Inkoop

158 158 159

4.9.7 4.9.8 4.9.9

Investeringen groter dan 12.000 euro Financieringsbehoefte Treasury

161 161 161

Bijlage 1: Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties

163

© 2012, Erasmus MC

Pagina 3/169

1 Uitgangspunten van de verslaggeving

1.1 Verantwoording Het Erasmus MC legt elk jaar verantwoording af over hoe de organisatie heeft gefunctioneerd. Die verantwoording legt het Erasmus MC af in de jaarverantwoording zorginstellingen (het Jaardocument). Deze jaarverantwoording bestaat uit drie delen: het maatschappelijk verslag, de jaarrekening en DigiMV. Dit maatschappelijk verslag is, net als de jaarrekening, digitaal beschikbaar op www.erasmusmc.nl/jaarverslag. De speciale site is interactief en gebruiksvriendelijk. Op www.jaarverslagenzorg.nl zijn maatschappelijk verslag en jaarrekening eveneens te vinden, ook vindt u hier de bijlagen van DigiMV. Voor algemene informatie over het Erasmus MC verwijzen we u naar www.erasmusmc.nl/overerasmusmc. Door het gehele maatschappelijke verslag heen vindt u onze toetsbare doelstellingen voor 2011 en de waardering voor de realisatie (gerealiseerd, niet gerealiseerd en deels gerealiseerd), zoals u van ons gewend bent. Tevens zijn in het verslag onze doelstellingen voor 2012 aangegeven. Op pagina 38 leest u meer over de totstandkoming van deze doelstellingen. De cijfers in onze geconsolideerde jaarrekening zijn inclusief het Havenziekenhuis en Erasmus MC Holding BV. De overige (personele) cijfers zijn exclusief het Havenziekenhuis. De externe accountant heeft het gehele jaarverslag op verzoek van de Raad van Bestuur kritisch meegelezen. De sector Audit van het Erasmus MC heeft een preverificatie uitgevoerd op de toetsbare doelstellingen. Deze preverificatie is beoordeeld door de externe accountant. Een en ander heeft geleid tot enkele aanpassingen in het maatschappelijk verslag. Een preverificatie betreft overigens geen accountantscontrole; derhalve is geen oordeelparagraaf op deze onderdelen in het verslag opgenomen.

© 2012, Erasmus MC

4/169


1.2 Voorwoord Het jaar 2011 stond voor het Erasmus MC in het teken van transitie, bouwen en bezuinigen. Transitie in de manier waarop we werken, in de manier waarop de organisatie is ingericht, in de wijze waarop we met middelen omgaan. Bouwen aan de toekomst, aan een nieuw ziekenhuis en aan nieuwe onderwijs- en onderzoeksfaciliteiten, aan een nieuwe organisatie, aan een nieuwe manier van declareren, aan een nieuwe manier van werken. Bezuinigen om kortingen en tekorten uit het verleden weg te werken, om nieuwe bezuinigingen op te vangen en om voldoende reserves te behouden voor nieuwe ontwikkelingen in de toekomst. Maar ook investeren in een kwalitatief hoogwaardige organisatie. Transitie Een belangrijke verandering in 2011 waren de eerste concrete stappen op weg naar een thematische inrichting en besturing van de organisatie, waarmee het Erasmus MC de kwaliteit en slagvaardigheid van de drie kerntaken patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek wil verbeteren. De thema-indeling is vastgesteld, themavoorzitters en themadirecteuren zijn benoemd en aan de slag gegaan. Taken op het gebied van strategie, beleid en verantwoording worden ondergebracht in een klein slagvaardig organisatieonderdeel (SB&V). De ondersteunende diensten zijn bijeengebracht in een Service Organisatie en een begin is gemaakt met het vormen van servicepaden. De Service Organisatie Kennis zal specifiek toezien op de ondersteuning van de kerntaken van het Erasmus MC. Daarmee hebben de contouren van de nieuwe organisatie zich afgetekend: de driehoek van themabesturen, Service Organisaties en SB&V zal vanaf 2012 zorgdragen voor de ondersteuning en beleidsvoorbereiding ten behoeve van de besluitvorming door de Raad van Bestuur. Een dergelijke concernbrede organisatieverandering vergt veel van medewerkers en van advies- en overlegorganen. Niet in de laatste plaats omdat er nog veel onzekerheden worden gevoeld. Zowel de Ondernemingsraad (zie pagina 45) als het Stafconvent (zie pagina 47) denken actief mee over deze organisatievragen en over de wijze waarop de eigen werkwijze moet worden aangepast aan de nieuwe besturingsfilosofie en organisatie-inrichting. (Zie verder pagina 49.) Los van de zelf geïnitieerde veranderingen dwingt ook de buitenwereld ons tot aanpassingen. In 2011 hebben we voorbereidingen getroffen voor een nieuw declaratiesysteem voor zorginstellingen. De transitie van het declareren op basis van diagnose-behandelingcombinaties (DBC’s) naar het declareren op basis van DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie) vergt een grote inzet van velen binnen en buiten de eigen organisatie. Zeker ook omdat het voor UMC’s van groot belang is dat zorgzwaarte een onderdeel is van de tariefstelling. De kosten voor een nieuwe heup bij een gezonde patiënt van 50 jaar in een gespecialiseerde orthopedische kliniek liggen nu eenmaal lager dan de kosten voor een nieuwe heup bij een patiënt van 80 met diabetes en hartklachten. Echter, het systeem gaat op dit moment nog uit van één gemiddeld tarief, waardoor op het behandelen van een complexe patiënt verlies wordt geleden. In 2011 is alles op alles gezet om te komen tot zoveel mogelijk kostendekkende tarieven door in het overleg met de Nederlandse Zorgautoriteit te zorgen voor transparante informatie over kostprijzen en zorgzwaarte. Daarnaast wordt binnen de eigen organisatie ingezet op een verbeterde en tijdige registratie van behandelingen. Pas medio 2012 wordt duidelijk of er op dit vlak voldoende resultaat is geboekt. (Zie ook pagina 153.) Bouwen Dat er in en om het Erasmus MC wordt gebouwd, kan niemand zijn ontgaan. Het eerste bouwdeel van het nieuwe ziekenhuis heeft in september zijn hoogste punt bereikt en dat is op gepaste wijze gevierd met alle direct betrokkenen. Het nieuwe Onderwijscentrum nadert zijn voltooiing en wordt in de tweede helft van 2012 opgeleverd. Wie het nieuwe ziekenhuis en het Onderwijscentrum bezoekt, brengt een bezoek aan de

© 2012, Erasmus MC

5


toekomst van de zorg en het onderwijs. (Zie ook pagina 56.) Maar er wordt ook gebouwd aan een nieuwe organisatie met een nieuwe manier van werken. Binnen de thema’s zoeken de afdelingen naar verbindingen en krijgen gezamenlijke ondersteuningsprocessen vorm. Daarbuiten leggen de Service Organisaties de fundamenten voor een efficiënte en transparante dienstverlening. Er wordt gebouwd aan vertrouwen en relaties tussen mensen: patiënten en zorgaanbieders, collega’s met elkaar, medewerkers en leidinggevenden. En er wordt gebouwd aan nieuwe systemen, zodat alle medewerkers van het Erasmus MC met betrouwbare gegevens kunnen werken, of dat nu gaat om patiëntgegevens, managementinformatie of declaratiegegevens. Bezuinigen Als gevolg van het negatieve financieel resultaat over 2010 en voortgaande bezuinigingen vanuit de overheid, was het Erasmus MC gedwongen om in 2011 een taakstelling van 18 miljoen euro te absorberen. Een flink aantal afdelingen had in 2010 een negatief exploitatieresultaat, voor zowel de patiëntenzorg als onderwijs en onderzoek. Daarom is begin 2011 een organisatiebreed bezuinigingsprogramma opgezet onder de titel Koersvast. Iedere afdeling is gevraagd een aantal bezuinigingsscenario’s uit te werken, inclusief de financiële, personele en inhoudelijke gevolgen. De Raad van Bestuur heeft in overleg met de afzonderlijke afdelingen de keuzes gemaakt. De resultaten van Koersvast zijn vooralsnog bevredigend te noemen. (Zie ook pagina 155.) Ook voor de komende jaren is het financieel perspectief somber. Het kabinet Rutte heeft nieuwe kortingen aangekondigd die zowel het hoger onderwijs als de zorg zullen raken. Een akkoord met de zorgverzekeraars en het ministerie van VWS om groei beperkt te accommoderen staat nu al weer op losse schroeven. Zorgverzekeraars zetten in op nul procent groei. De langstudeerdersboete raakt direct onze inzet op excellent onderwijs en onderzoek. Onze beste studenten, die vaak naast de reguliere master geneeskunde ook een research master en promotieonderzoek doen, dreigen de dupe te worden van dit beleid. Het Erasmus MC zal zich blijven inzetten voor oplossingen om deze groep excellente studenten te accommoderen. De exacte impact van alle maatregelen bij elkaar is nog steeds niet duidelijk, maar het Erasmus MC zal zich binnen zijn mogelijkheden blijven richten op hoogwaardige zorg, talentontwikkeling en innovatie. In 2010 werd in het voorwoord bij het jaarverslag gesproken over het behoud van het elan van onze strategische visie Koers ‘013. Ook in 2011 hebben we dit ondanks alle veranderingen, bezuinigingen en onzekerheden weer waar kunnen maken. Er is weer volop verder gewerkt aan de pijlers van Koers ‘013: de campagne ‘De Patiënt Prominent’ (zie pagina 55) is voortgezet; investeren in het onderwijs heeft geleid tot een toegenomen waardering van de opleiding door studenten geneeskunde en hoogleraren (zie pagina 40); de altijd hoge kwaliteit van het onderzoek blijkend uit de vele publicaties en een absoluut record aan promoties in 2011 (zie pagina 63); realisatie van het leiderschapsprogramma (zie pagina 124); goed werkgeverschap en dialoog met medewerkers, patiënten en studenten (zie pagina 132). Dit alles met het doel de missie van het Erasmus MC zichtbaar te maken: op het gebied van ziekte en gezondheid een internationaal erkend centrum te zijn voor excellente, met toewijding gegeven patiëntenzorg, gewaardeerde kennisoverdracht en hoogwaardige kennisontwikkeling. De Raad van Bestuur heeft er vertrouwen in dat met de inzet van een ieder een optimaal resultaat kan worden behaald. Prof. dr. H.A. (Hans) Büller Voorzitter Raad van Bestuur Erasmus MC

© 2012, Erasmus MC

6


1.3 Verslag Raad van Toezicht Voor het verslag van de Raad van Toezicht verwijzen we u naar hoofdstuk 3.3 op pagina 31.

© 2012, Erasmus MC

7


2 Profiel van de organisatie

2.1 Algemene identificatiegegevens

Naam verslagleggende rechtspersoon

Erasmus MC

Adres

’s-Gravendijkwal 230 / Postbus 2040

Postcode

3015 CE / 3000 CA

Plaats

Rotterdam

Telefoonnummer

010 704 0 704

Identificatienummer Kamer van Koophandel

24485070

E-mailadres

[email protected]

Internetpagina

www.erasmusmc.nl

2.2 Structuur van het concern Het Erasmus MC is een publiekrechtelijke rechtspersoon op basis van artikel 1.13,2 van de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek (WHW). Het Erasmus MC beschikt over een toelating AWBZ inzake psychiatrie, zowel voor volwassenen als kinderen en jeugd. Het Erasmus MC bestaat uit 58 afdelingen. De afdelingen vormen de creatieve kernen van de organisatie. Het afdelingshoofd is integraal verantwoordelijk voor zijn afdeling. Deze afdelingen zijn in 2011 nog gegroepeerd in vijftien clusters. De clusters worden aangestuurd door een clusterbestuur. Naast de clusters bestaan er zeven (staf)directies. Per 1 januari 2012 krijgt het Erasmus MC een nieuw besturingsmodel. Afdelingen worden gegroepeerd in negen thema’s: samenwerkingsverbanden van afdelingen die processen binnen de afdelingen en afdelingsoverstijgende processen ondersteunen. Alle uitvoerende ondersteunende taken die niet op themaniveau georganiseerd hoeven te worden, worden samengebracht in twee Service Organisaties (SO’s): een Service Organisatie en een SO Kennis. Alle taken ter ondersteuning van strategie, beleidsontwikkeling en verantwoording komen in de SB&V. De concerncontroller levert binnen de SB&V een bijdrage aan het realiseren van de strategische doelstellingen van het Erasmus MC. De controller neemt een onafhankelijke positie in (rechtstreeks onder de Raad van Bestuur) om de toetsende, bewakende en adviserende rol naar behoren te kunnen vervullen. Om deze taak uit te kunnen voeren, geeft de concerncontroller leiding aan de controllersorganisatie (corporate control en themacontrollers). Voor de meeste nieuwe functies, zoals themadirecteur en themavoorzitter, zijn in 2011 mensen aangesteld. Per 1 maart 2011 zijn diverse onderdelen uit de directies al overgegaan naar de Service Organisatie, zoals de debiteuren- en crediteurenadministratie uit de directie Financiën en de sectoren van de directie Facilitair Bedrijf. Meer over de nieuwe besturingsfilosofie vindt u in de paragraaf Meerjarenbeleid op pagina 49. De taken en bevoegdheden van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht zijn vastgelegd in het Bestuursreglement Erasmus MC. Binnen de Raad van Bestuur is een portefeuilleverdeling vastgesteld. Omdat binnen het Erasmus MC integraal management als leidend principe wordt gehanteerd, heeft elk van de leden van de Raad van Bestuur een integrale verantwoordelijkheid voor de afdelingen en/of stafdirecties die tot zijn of haar portefeuille behoren. Tezamen vormen de leden van de Raad van Bestuur een collegiaal

© 2012, Erasmus MC

8


bestuur. Voor meer informatie over de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur van het Erasmus MC, zie hoofdstuk 3 op pagina 28. Medezeggenschapsstructuur Het Erasmus MC heeft een centrale ondernemingsraad en een aantal decentrale onderdeelcommissies. De cliënten van het Erasmus MC zijn georganiseerd in de landelijke Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen (CRAZ). Het Erasmus MC overlegt op lokaal niveau met vertegenwoordigers van cliënten via het Lokaal Cliëntenberaad. Verder kent het Erasmus MC een Stafconvent, met afdelingshoofden, en een Gezamenlijke Vergadering, met daarin leden van de StudentenRaad en leden van de commissie Onderzoek & Onderwijs van de Ondernemingsraad. Voor meer informatie over de medezeggenschapsorganen: zie paragrafen 3.5 en 3.6 op pagina 45. Organogram Erasmus MC 2011:

© 2012, Erasmus MC

9


2.3 Kerngegevens 2.3.1

Kernactiviteiten en nadere typering Ja/nee Nadere typering medisch-specialistische instellingen Universitair Medisch Centrum Ja Algemeen Ziekenhuis Ja * Revalidatiecentrum Nee Dialysecentrum Ja Brandwondencentrum Nee Astmacentrum Nee Abortuskliniek Nee Epilepsiecentrum Nee Integraal Kankerinstituut Nee Radiotherapeutisch centrum Ja Traumacentrum Ja Sanatorium Nee Militair Ziekenhuis Nee Zelfstandig Behandel Centrum (ZBC) Nee Ziekenhuiszorg > 365 dagen Ja * Het Havenziekenhuis is sinds 2005 een 100 procent dochteronderneming van het Erasmus MC.

Bijzondere concernonderdelen Audiologisch Centrum Ambulancedienst en/of CPA Trombosedienst Medisch laboratorium en/of huisartsenlaboratorium Erfelijkheidscentrum Apotheek Huisartsenpost Gezondheidscentrum

Ja/nee

Specialismen

Ja/nee

Anesthesiologie

Ja

Algemene heelkunde

Ja

Cardiochirurgie

Ja

Cardiologie

Ja

Dermatologie

Ja

Gynaecologie

Ja

Hematologie

Ja

Interne geneeskunde

Ja

Kaakchirurgie

Ja

Keel-, Neus- en Oorheelkunde

Ja

Kindergeneeskunde

Ja

Klinische chemie

Ja

© 2012, Erasmus MC

Ja Nee Nee Ja Ja Ja Nee Nee

10


2.3.2

Klinische genetica

Ja

Klinische oncologie

Ja

Klinische pathologie

Ja

Maag-, darm-, leverziekten

Ja

Medische microbiologie

Ja

Mondziekten

Ja

Nefrologie

Ja

Neurologie

Ja

Neurochirurgie

Ja

Nierziekten

Ja

Nucleaire geneeskunde

Ja

Oogheelkunde

Ja

Orthopedie

Ja

Plastische chirurgie

Ja

Pulmonologie

Ja

Psychiatrie

Ja

Radiodiagnostiek

Ja

Radiotherapie

Ja

Reumatologie

Ja

Revalidatie

Ja

Thoraxchirurgie

Ja

Urologie

Ja

Vaatchirurgie

Ja

Verloskunde

Ja

Overig: Geriatrie, Klinische Neurofysiologie, Neonatologie

Ja

Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Kerngegevens Capaciteit Aantal beschikbare bedden/plaatsen voor klinische capaciteit en dag/deeltijdbehandeling per einde verslagjaar Waarvan plaatsen voor psychiatrische deeltijdbehandeling Productie

2010

2011

Aantal

Aantal

1.320

1.320

15

15

Aantal

Aantal

Aantal in verslagjaar geopende DBC's (ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem, niet uit DIS)1

279.154

361.081

Waarvan medisch specialistische zorg in A-segment (tarieven Nza)

237.807

311.084

Waarvan medisch specialistische zorg in B-segment (vrije prijzen)

38.120

49.997

Aantal in verslagjaar gesloten DBC's (ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem, niet uit DIS)

292.900

295.602

Waarvan medisch specialistische zorg in A-segment (tarieven Nza)

249.848

254.359

Waarvan medisch specialistische zorg in B-segment (vrije prijzen)

39.935

41.243

1

De lege vervolg-DBC’s zijn niet meegeteld. Een groot deel van de automatisch gegeneerde vervolgDBC’s wordt achteraf (na 365 dagen) verwijderd.

© 2012, Erasmus MC

11


Aantal in verslagjaar aan verzekeraar in rekening gebrachte overige en ondersteunende producten - O(V)P's -, waaronder verrichtingen op verzoek van de eerste lijn Aantal in verslagjaar aan verzekeraar in rekening gebrachte overige trajecten en verrichtingen

389.303

412.296

Aantal is inbegrepen in hierboven genoemde getal

Aantal in verslagjaar uitgevoerde operatieve verrichtingen in curatieve zorg exclusief GGZ-DBC's in PAAZ en PUK (=som van alle zorgactiviteiten in DBC-zorgactiviteitentabel behorend tot zorgprofielklasse operatieve verrichtingen; ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem, niet uit DIS)

59.438

62.058

Aantal klinische opnamen exclusief interne overnamen in

40.626

41.773

40.619

41.797

Aantal eerste polikliniekbezoeken in verslagjaar

178.992

157.665

Aantal overige polikliniekbezoeken in verslagjaar

346.441

362.242

40.038

42.043

292.209

288.799

2.157

1.376

verslagjaar Aantal ontslagen patiënten in verslagjaar

Aantal dagverplegingdagen (normaal en zwaar) of deeltijdbehandelingen in verslagjaar Aantal klinische verpleegdagen in verslagjaar (inclusief verkeerde bed) Waarvan verkeerde-bed-dagen Diagnostiek

Aantal

Aantal

Aantal röntgenverrichtingen, diagnose

202.187

206.493

Aantal laboratoriumverrichtingen, microbiologie 1

299.976

475.078

6.243.525

6.564.951

Aantal laboratoriumverrichtingen, immunologie

57.892

59.300

Bijzondere productie

Aantal

Aantal

Aantal laboratoriumverrichtingen, klinische chemie

Harttransplantaties

21

22

Niertransplantaties

186

188

46

49

101

148

13

13

SEH-bezoeken

41.688

40.898

Klinische operaties

21.899

22.233

9.235

9.072

Levertransplantaties Beenmergtransplantaties Longtransplantaties

Operaties in dagbehandeling 1

Eén code is voor 2011 per verrichting geregistreerd in plaats van, zoals in 2010, per patiënt. Daarom is het voor 2011 genoemde aantal aanzienlijk hoger dan voor 2010.

© 2012, Erasmus MC

12


Personeel

Aantal

Aantal

Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten per einde verslagjaar

11.031

11.096

8.973

9.009

732

728

660

665

Euro’s

Euro’s

Aantal fte personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten per einde verslagjaar Aantal medisch specialisten loondienst Aantal medisch specialisten inhuur Aantal medisch specialisten vrij beroep Aantal fte medisch specialisten loondienst Aantal fte medisch specialisten inhuur Aantal fte medisch specialisten vrij beroep Bedrijfsopbrengsten Totaal bedrijfsopbrengsten verslagjaar

1.192.608.000 1.187.543.000

Waarvan wettelijk budget voor AWBZ/Zvw-zorg, exclusief subsidies Waarvan overige bedrijfsopbrengsten

580.045.000

Type capaciteit

612.128.000 Aantal

Aantal beschikbare bedden

1.221

Waarvan bedden voor hartbewaking Waarvan bedden voor intensive care met mogelijkheid voor beademing

9 88

Waarvan bedden voor intensive care zonder mogelijkheid voor beademing

Spoedeisende hulp De locatie beschikt over een afdeling spoedeisende hulp per einde verslagjaar De afdeling spoedeisende hulp is een 7x24-uursafdeling van minimaal het basis ziekenhuisniveau

8 Ja/nee Ja Ja

Vergunningen op grond van artikel 2 Wet Bijzondere Medische Verrichtingen per einde verslagjaar Categorie

Vergunning

Transplantaties

Niertransplantatie

Ja

Harttransplantatie

Ja

Longtransplantatie

Ja

Levertransplantatie

Ja

Pancreastransplantatie

Nee

Transplantatie van de dunne darm

Nee

Haematopoëtische stamceltransplantaties

© 2012, Erasmus MC

Ja

Transplantatie van de eilandjes van Langerhans

Nee

Autologe stamceltransplantaties bij volwassenen

Ja

Autologe stamceltransplantaties bij kinderen

Ja

Autogene stamceltransplantatie bij volwassenen

Ja

Autogene stamceltransplantaties bij kinderen Stamceltherapie

Ja/nee

Nee Ja

13


Radiotherapie a) Radiotherapie b) Deeltjestherapie, waaronder protonentherapie Bijzondere neurochirurgie Hartchirurgie

a) Ja b) Nee Ja

Openhartoperatie (OHO)

Ja

Automatic implantable cardiovector defibrillator (AICD)

Ja

Ritmechirurgie

Ja

Percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA)

Ja

Ablaties

Ja

Transcatheter hartklepinterventies (THI)

Ja

Klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering: a) Klinisch genetisch onderzoek (vergunning) b) Klinisch genetisch onderzoek in samenwerking met een centrum met een

a) Ja b) Nee

vergunning voor klinisch genetisch onderzoek. Zo ja, met welke KGvergunninghoudende centra? In vitro fertilisatie (IVF): a) IVF (vergunning) b) Transport IVF in samenwerking vergunninghoudende IVF-centra. Zo ja, met welke IVF-centra? Met Albert Schweitzer ziekenhuis, Amphia Ziekenhuis, Sint

Franciscus Gasthuis en Maasstad Ziekenhuis Preïmplantatie genetische diagnostiek: a) PGD (vergunning) b) Transport PGD in samenwerking met vergunninghoudend PGD-centrum Neonatale intensive care unit (NICU) Mobiele intensive care unit (MICU)

a) Ja b) Ja

a) Nee b) Nee Ja Nee

Aanwijzingen op grond van artikel 8 Wet Bijzondere Medische Verrichtingen per einde verslagjaar Aanwijzing

2.3.3

Ja/nee

Pediatrische intensive care unit (PICU)

Ja

Hemofiliebehandeling

Ja

Traumazorg

Ja

HIV-behandelcentra

Ja

Uitnameteams orgaandonatie

Ja

Werkgebieden Het Erasmus MC kent diverse geografische werkgebieden. Voor de basiszorg heeft het Erasmus MC als werkgebied met name Rotterdam Noord. Voor topklinische zorg rekent het Erasmus MC de stad Rotterdam en voor sommige functies de regio Rijnmond tot haar werkgebied. Topreferente zorg (last resort) verzorgt het Erasmus MC voor de stad, regio Zuidwest-Nederland en vaak daarbuiten. Buiten de genoemde grenzen heeft het Erasmus MC ook te maken met aparte regio’s voor onder andere het Traumacentrum Zuid West Nederland, intensive care, neonatologie, kinderchirurgie, met een regio voor het Integraal Kankercentrum Nederland locatie Rotterdam.

© 2012, Erasmus MC

14


Voor de opleiding geneeskunde is het werkgebied van het Erasmus MC grotendeels regionaal, voor de medisch specialistische vervolgopleidingen en een deel van de verpleegkundige vervolgopleidingen is het werkgebied overwegend landelijk. Voor het wetenschappelijk onderzoek en de research masters, is het werkgebied van het Erasmus MC nationaal en internationaal.

2.4 Samenwerkingsrelaties 2.4.1

Kerntaak patiëntenzorg Samenwerking met (adherente) huisartsen Het Erasmus MC biedt naast topreferente zorg (zorg die alleen in een van de acht universitair medische centra plaatsvindt) ook reguliere tweedelijnszorg. Dit is zorg waarvoor een doorverwijzing nodig is, bijvoorbeeld van een huisarts. Deze ziekenhuisfunctie is voor het Erasmus MC van belang vanwege haar ligging midden in de stad én de onderwijstaak die het als universitair medisch centrum vervult. Het Erasmus MC hecht zeer aan de relatie met de verwijzend huisartsen en in het bijzonder met de adherente huisartsen. Regelmatig vindt met hen overleg plaats om de samenwerking en de interne processen van de organisatie te verbeteren. Om deze samenwerking te optimaliseren is tussen 2003 en 2006 het project Medisch Coördinatie Centrum (MCC) uitgevoerd. Na afronding van het project hebben het Erasmus MC en de betrokken huisartsen besloten de activiteiten te continueren in een stuurgroep MCC, met hierin een aantal adherente huisartsen, directeur Patiëntenzorg, twee hoogleraren en de liaison functionaris huisartsen. Deze stuurgroep heeft een signaalfunctie naar adherente huisartsen om verbeteringen snel te kunnen oppakken. De liaison functionaris huisartsen heeft als taak het Erasmus MC en de huisartsen dichter bij elkaar te brengen en procesverbeteringen in te voeren. In 2011 hebben de stuurgroep MCC en het Erasmus MC in nauw overleg met vertegenwoordigers van adherente huisartsengroepen verbeterplannen opgesteld voor de bestaande knelpunten. Naast de overleggen van de stuurgroep MCC, hebben multidisciplinaire bijeenkomsten plaatsgevonden om de knelpunten op te lossen. Na een succesvolle pilot van het project ‘Servicegaranties adherente huisartsen’ bij de afdeling KNO, is besloten dit Erasmus MC-breed te introduceren. Doel is in 2012 alle afdelingen een draaiboek te geven. De ingezette verbeteringen uit het project richten zich onder andere op:

informatieverstrekking aan huisartsen; de bereikbaarheid van het Erasmus MC voor huisartsen; de toegankelijkheid van het Erasmus MC voor tweedelijnszorg;

informatie-uitwisseling tussen het Erasmus MC en huisartsen.

Samenwerking met (regionale) ziekenhuizen Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen Het Erasmus MC participeert in de stichting Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen (SRZ). De SRZ is een bestuurlijk samenwerkingsverband tussen de elf ziekenhuizen in de regio Rijnmond met als doel de kwaliteit en veiligheid te bevorderen van de gezondheidszorg in de regio. Binnen de SRZ wordt onder meer in onderstaande projecten samengewerkt. In 2009 is de SRZ gestart met het project Arbeidsmarktbeleid. Het project heeft als doel minimaal de continuïteit in stand te houden van de zorgarbeidsmarkt in de regio Rijnmond (zie pagina 122). Daarnaast

© 2012, Erasmus MC

15


vindt afstemming plaats tussen de SRZ-ziekenhuizen over het aantal personen dat dient te worden opgeleid voor verpleegkundige niveau 4, niveau 5 en specialistische zorgfuncties. De ziekenhuizen maken afspraken voor een gezamenlijke aanpak van het waarborgen van voldoende instroom van leerlingen in schaarse beroepen. De SRZ-ziekenhuizen hebben een convenant ondertekend, waarin is vastgelegd dat de ziekenhuizen op het gebied van veiligheid samenwerken om de komende jaren risico’s en vermijdbare schade in Nederlandse ziekenhuizen te verminderen. Het uiteindelijke doel is te komen tot vermindering van (potentieel) onveilige situaties in het primaire proces (de patiëntenzorg) en in de ondersteunende processen (informatie, facilitair en huisvesting). Met de ondertekening van het convenant is een structurele en geïntegreerde aanpak afgesproken om veiligheid onderdeel te maken van de dagelijkse gang van zaken. Samenwerking Sint Franciscus Gasthuis Het Erasmus MC wil kwalitatief hoogwaardige, patiëntgerichte zorg leveren met een naadloze aansluiting tussen diverse zorgaanbieders. Om deze ambitie concreet te maken, hebben het Erasmus MC en het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) de stichting BeterKeten opgericht. Deze stichting faciliteert en stimuleert verdere samenwerking op het gebied van patiëntenzorg, opleiding en wetenschap. Zo ondersteunt de BeterKeten onder meer de herinrichting van het interklinisch zorgpad Percutane Coronaire Interventie (dotterbehandeling). Dit zorgpad moet de kwaliteit en efficiency van deze gedeelde zorg verbeteren. Op termijn is het streven andere ketenpartners uit de regio deel te laten nemen aan dit initiatief: de te optimaliseren keten is immers breder dan de genoemde ziekenhuizen. Zorg aan personen zonder verblijfsvergunning Het Erasmus MC is voor het College van Zorgverzekeringen regionaal aannemer van zorg aan personen zonder wettelijke verblijfsvergunning. Met het Havenziekenhuis en Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam en het Vlietland Ziekenhuis te Schiedam zijn afspraken gemaakt over onderaannemerschap. Patiënten-cliëntenorganisaties De cliënten van het Erasmus MC zijn georganiseerd in de landelijke Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen (CRAZ). De CRAZ bestaat sinds 1998 en is ingesteld in het kader van artikel 2 van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ). Deze wet verplicht iedere zorginstelling tot de oprichting van een onafhankelijke cliëntenraad, om zo de betrokkenheid van patiënten bij de zorg te waarborgen. De universitair medische centra (UMC's) en meer dan 55 patiëntenverenigingen hebben bij de implementatie van de WMCZ in 1998 gezocht naar een vorm die representativiteit en doelmatigheid zouden kunnen verenigen. De UMC's hebben, gelet op de herkomst en het karakter van de patiënten én mede na overleg met een aantal patiëntenverenigingen, gekozen voor een vorm die enerzijds functioneert als een gezamenlijke cliëntenraad voor gemeenschappelijke onderwerpen, anderzijds als een lokale cliëntenraad voor onderwerpen die een bepaald UMC aangaan. Zie voor het verslag van de CRAZ pagina 44. In 2009 is het Lokaal Cliëntenberaad (Lcb) Erasmus MC voor een eerste keer bijeengekomen, met als doel grotere lokale betrokkenheid van cliënten; meer contact tussen Raad van Bestuur en cliëntenvertegenwoordigers over onderwerpen op het gebied van patiëntenzorg die afdelingsoverstijgend zijn; vroegtijdige input van cliëntenvertegenwoordigers bij afdelingsoverstijgende onderwerpen (in de beleidsvoorbereidende fase); en afstemmen van participatie en medezeggenschap ten behoeve van afdelingsoverstijgende onderwerpen op het niveau van de Raad van Bestuur. Zie voor het verslag van de Lcb pagina 44.

© 2012, Erasmus MC

16


Oncologisch Beraad De taak van het Oncologisch Beraad is het optimaliseren van de oncologische ketenzorg en het adviseren van de Raad van Bestuur van het Erasmus MC en het bestuur van Erasmus MC-Daniel den Hoed Oncologisch Centrum over strategische vraagstukken met betrekking tot oncologische zorg. Het Oncologisch Beraad zorgt tevens voor de bestuurlijke vertegenwoordiging van het Erasmus MC bij visitatie door het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Rotterdam. In september 2011 is het Oncologisch Beraad in de nieuwe structuur van start gegaan. Belangrijkste wijziging is dat de leden van het Oncologisch Beraad niet meer ‘à titre personnel’ lid zijn, maar dat zij de afdelingen vertegenwoordigen die een substantiële bijdrage leveren aan de oncologische zorg van het Erasmus MC. Ieder lid heeft tevens een vervanger met volledig mandaat aangewezen. In het Erasmus MC is de oncologische zorg georganiseerd in multidisciplinaire tumorwerkgroepen. Het Oncologisch Beraad ziet toe op de ontwikkeling van een matrixorganisatie tussen deze tumorwerkgroepen en de medisch-verpleegkundige afdelingen. Het Dagelijks Bestuur, bestaande uit vier leden, vergadert vier keer per jaar. Binnen de oncologische zorg bestaan vele samenwerkingsafspraken met verwijzende ziekenhuizen. In de Rotterdamse regio van het IKNL werken verschillende medisch specialisten van het Erasmus MC als consulent oncologische zorg. Om het uitwisselen van kennis en ervaring en onderlinge afstemming tussen professionals uit de regio verder te stimuleren zijn er IKNL-werkgroepen. Hieraan neemt een groot aantal medisch specialisten van het Erasmus MC deel. Regionaal Overleg Acute Zorg Sinds 2006 vervult het Erasmus MC, vanuit haar rol als traumacentrum voor de regio Zuidwest-Nederland, op basis van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) een belangrijke regisserende en coördinerende rol bij het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ). Het doel van het ROAZ is ervoor te zorgen dat een patiënt zo snel mogelijk op de juiste plaats terechtkomt wanneer hij acute zorg nodig heeft. Het ROAZ brengt het acute zorgaanbod in de regio in kaart en bedenkt oplossingen als blijkt dat niet aan de gewenste normen wordt voldaan. Het ROAZ bestaat uit bestuurders van alle partners in de acute keten van het Traumacentrum Zuid West Nederland (Rotterdam-Rijnmond, Zuid-Holland Zuid en Zeeland), zoals ziekenhuizen, ambulancezorg en huisartsenposten. De ketenpartners binnen de regio zijn in grote mate (actief) betrokken. Via het overkoepelende Landelijke Netwerk Acute Zorg is aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) gerapporteerd over de vorderingen van het ROAZ. Het ROAZ zag zich geconfronteerd met wijzigingen in de Wet veiligheidsregio’s, zoals een herverdeling van taken binnen de GHOR (Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen) en de witte kolom (geneeskundige hulpverlening). De eigen verantwoordelijkheid van de ketenpartners is hierbij verder uitgewerkt en geformuleerd is op welke wijze dit moet worden verantwoord richting de veiligheidsregio’s. Mede hierdoor heeft het ROAZ zich in 2011 gebogen over de eigen rol en positie en de vraag hoe hierbinnen kan worden voldaan aan de in de wet opgenomen eisen. Dit heeft geleid tot een brede herpositionering van het ROAZ in de regio Zuidwest-Nederland, met vanaf 2012 een Dagelijks Bestuur dat een aantal taken binnen het ROAZ voor haar rekening zal nemen. In 2012 wordt een reglement opgesteld waarin deze werkwijze van het ROAZ is vastgelegd. Afspraken in dit document zijn bindend voor alle betrokken ketenpartners.

© 2012, Erasmus MC

17


Als reactie op de landelijke discussie over inkrimping van de totale capaciteit op de spoedeisende hulp (SEH) heeft het ROAZ geïnventariseerd wat de actuele ontwikkelingen zijn in de (capaciteits)vraagstukken rondom SEH’s. Met deze inventarisatie als uitgangspunt voeren de betrokken ketenpartners discussie in de regio om gezamenlijk tot een passende oplossing te komen. In 2011 is verder de expertisegroep ‘Acute verloskunde’ opgestart. Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen Het verzorgingsgebied van het Erasmus MC bevat drie regio’s Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen (GHOR): Rotterdam-Rijnmond, Zuid-Holland Zuid en Zeeland. Het Erasmus MC is een van de GHOR-ketenorganisaties die gezamenlijk één korps vormen wanneer zich een ramp of incident voordoet. Andere ketenpartners zijn onder andere ambulancezorg, het Nederlandse Rode Kruis en huisartsen. Met de GHOR-organisatie in de drie regio’s wordt intensief contact onderhouden. Sinds 2008 is tussen de veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond, het Erasmus MC en het Traumacentrum Zuid West Nederland een letter of intent van kracht om de samenwerking verder te verstevigen. Hierin staan afspraken over de voorbereiding op rampen en crisis en de belofte dat de ketenpartners zich zullen inzetten om goed voorbereid te zijn op een ramp of crisis. Opleiden, trainen en oefenen bij rampen en crises Het Erasmus MC beschikt in het kader van een integraal calamiteitenplan over een rampenopvangplan en jaarplan opleiden, trainen en oefenen (OTO). Daarnaast is het Erasmus MC coördinator voor OTO ter voorbereiding op rampen en crises. In 2011 is samen met de betrokken GHOR-bureaus gewerkt aan de inrichting van een goede regionale verbinding en samenwerking (mede door de wijzigingen in weten regelgeving). De uitwerking moet in 2012 leiden tot een nieuw meerjarenbeleidsplan voor de opgeschaalde zorg in de regio Zuidwest-Nederland, waarbij speciale procedures en protocollen in werking treden. In 2011 hebben de regionale projecten binnen de regio Zuidwest-Nederland een vervolg gekregen (op basis van het risicoprofiel van de Veiligheidsregio’s). Deze worden vervolgd in 2012. De verantwoording van de besteding en invulling van OTO-gelden is belegd binnen het ROAZ. Hiermee zijn de verantwoording en een deel van het draagvlak binnen de traumaregio geborgd. Het Erasmus MC neemt deel aan de landelijke OTO-ondersteuningsorganisatie, zodat de regio kan aansluiten bij relevante landelijke ontwikkelingen. Vanuit deze landelijke samenwerking heeft zij zich (ook regionaal) sterk gemaakt voor landelijke uniformering van procedures en afspraken. Mobiel Medisch Team Het Mobiel Medisch Team (MMT) wordt als specialistisch team ingezet in de prehospitale traumazorg. Met behulp van de traumahelikopter of een MMT-auto verplaatst het MMT zich naar de plaats van het ongeval. In samenwerking met de ambulancedienst verzorgt en behandelt het team ernstige ongevalslachtoffers. Er zijn in Nederland vier traumacentra waarbij het MMT met een helikopter inzetbaar is: Rotterdam, Amsterdam, Groningen en Nijmegen. In 2011 was het Rotterdamse MMT 24 uur per dag beschikbaar met de helikopter. De paraatheid is verder gewaarborgd door een auto, indien de inzet van de helikopter niet mogelijk was. In 2011 is het team 1.816 keer opgeroepen, waarbij 421 keer de MMT-auto is opgeroepen (2010: 600 keer) en de helikopter 1.395 keer (2010: 1.126 keer).

© 2012, Erasmus MC

18


2.4.2

Kerntaak onderwijs Het Erasmus MC verzorgt een ruim aanbod van opleidingen, verdeeld over drie ‘onderwijsmerken’: de Erasmus MC Desiderius School (medische opleidingen), de Erasmus MC Zorgacademie (verpleegkundige en medisch ondersteunende opleidingen) en de Erasmus MC Graduate School (researchmasteropleidingen en PhD-student-opleidingen). Voor de medische vervolgopleidingen werkt het Erasmus MC nauw samen met de omliggende ziekenhuizen in de opleidings & onderwijsregio (OOR) Zuidwest-Nederland. De OOR Zuidwest-Nederland loopt van Tilburg, Breda en Zeeland via Rotterdam naar Delft en is een van de twee grootste onderwijs & opleidingsregio's van Nederland. De totale patiëntenadherentie bedraagt 19 procent. Het Erasmus MC heeft in het kader van de klinische fase van de masteropleiding geneeskunde affiliatieovereenkomsten met twintig ziekenhuizen en elf GGD-instellingen, samen vormen zij de ErasmusArts-regio. Daarnaast zijn meer dan tweehonderd huisartsen in deze regio betrokken bij het verzorgen van het coassistentschap huisartsgeneeskunde. Erasmus MC Desiderius School De Erasmus MC Desiderius School is het (beleids)expertisecentrum binnen het Erasmus MC op onderwijsgebied voor alle (post)academische opleidingen. De belangrijkste opdrachtgevers voor de Desiderius School zijn de initiële opleiding geneeskunde, de research masters (Clinical Research, Health Sciences, Infection & Immunity, Molecular Medicine en Neuroscience) en de post-initiële opleidingen: de geneeskundige vervolgopleidingen en de PhD-opleidingen. De Erasmus MC Desiderius School levert voor bovengenoemde doelgroepen de volgende diensten en producten op het gebied van beleid en de implementatie en uitvoering van het beleid: onderwijskundige ondersteuning; logistieke ondersteuning;

kwaliteitszorg, accreditatie en evaluatie; studiebegeleiding; (wetenschappelijk) onderzoek.

Nanobiologie De Colleges van Bestuur van de Erasmus Universiteit Rotterdam en van de TU Delft hebben zich akkoord verklaard met het starten van een joint degree bacheloropleiding Nanobiologie per september 2012. In 2011 is de CDHO (Commissie Doelmatigheid Hoger Onderwijs) met succes doorlopen en de accreditatieaanvraag bij de NVAO (accreditatieorgaan) ingediend. De inhoudelijke detailuitwerking van het programma wordt inmiddels ter hand genomen. Claire Wyman, hoogleraar bij het Erasmus MC en beoogd opleidingsdirecteur, neemt hierin het voortouw in nauwe samenwerking met de TU Delft.

© 2012, Erasmus MC

19


Doelstelling

Realisatie

Toelichting

Het Erasmus MC ontwikkelt in samenwerking met de TU Delft in

Gerealiseerd

De Colleges van Bestuur van de Erasmus Universiteit Rotterdam en de TU Delft hebben zich akkoord verklaard met het starten van een joint degree bacheloropleiding Nanobiologie per

2011 de bacheloropleiding Nanobiologie. In 2011 wordt het definitieve besluit genomen dat moet leiden tot een formele accreditatie en een start van de opleiding per 1 september 2012.

september 2012. De CDHO (toetsing macrodoelmatigheid) is met succes doorlopen en de accreditatieaanvraag bij de NVAO (het accreditatieorgaan) is ingediend.

De Junior Med School De Junior Med School is een programma dat twintig zeer getalenteerde vwo’ers de kans biedt om zich gedurende vwo 5 en 6 wetenschappelijk te scholen en zelf onderzoek te verrichten. De deelnemers die de Junior Med School met succes hebben doorlopen krijgen, met hun vwo-diploma op zak, toegang tot de bacheloropleiding geneeskunde in het Erasmus MC als onderdeel van de decentrale selectie (zie hieronder). De Junior Med School is de eerste fase van de excellente leerlijn van het Erasmus MC waarin geneeskundestudenten tijdens de bacheloropleiding een Honours class (zie pagina 146) kunnen volgen en tijdens de masteropleiding al dan niet parallel een van de vijf research masters. Het overheidsbeleid op het gebied van langstuderen en de financiering van dubbele masteropleidingen ontmoedigt studenten voor het volgen van excellente leerlijnen. De minister is hierop herhaaldelijk aangesproken. Decentrale selectie Het Erasmus MC maakt maximaal gebruik van de mogelijkheden om studenten aan de poort te selecteren: 50 procent van de studenten komt binnen via decentrale selectie. Uit onderzoek van het Erasmus MC is gebleken dat studenten die instromen via decentrale selectie beter presteren dan studenten die via de gewogen loting zijn ingestroomd. De selectie bestaat uit twee fasen. De eerste fase is met name gericht op de aspecten talent en ambitie, blijkend uit ervaring in de zorg, bestuurlijke ervaring of het hebben geleverd van bijzondere prestaties op het gebied van bijvoorbeeld sport, wetenschap of cultuur. In de tweede fase moeten studenten door het maken van een aantal toetsen laten zien dat ze over studievaardigheden beschikken die nodig zijn om beter dan gemiddeld te presteren als geneeskundestudent. Met ingang van 2012 zal het Erasmus MC gebruikmaken van de recente wijziging van de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek (WHW) en 80 procent van de studenten decentraal selecteren. Naast de hierboven genoemde criteria wordt dan ook met het gemiddeld vwo-cijfer rekening gehouden. Onderwijsvernieuwing ErasmusArts Op 6 september 2011 ontvingen de eerste studenten hun bachelordiploma geneeskunde van de Erasmus Universiteit Rotterdam, een concreet gevolg van de invoering van de bachelor-masterstructuur in 2008. Het Erasmus MC heeft deze curriculumwijziging aangegrepen om in de bacheloropleiding een duidelijker geprofileerde ErasmusArts-opleiding neer te zetten. Kernbegrippen zijn daarbij wetenschappelijke vorming, academische ontwikkeling, professioneel gedrag en klinisch redeneren. Daarnaast zijn de sterke punten van het Rotterdamse geneeskundeonderwijs behouden en waar mogelijk versterkt. Doordat het onderwijs thematisch wordt aangeboden, krijgen de studenten al vanaf de eerste dag van hun opleiding te maken met de kliniek, door contact met zowel artsen als patiënten. Waar mogelijk richt het curriculum zich niet alleen op kennisoverdracht, maar ook op het ontwikkelen van de competenties, zoals die gespecificeerd staan in het landelijke Raamplan. In dit plan staan de eisen waaraan een beginnend arts minimaal moet voldoen.

© 2012, Erasmus MC

20


In september 2011 is, in aansluiting op de afronding van de bacheloropleiding, gestart met de masteropleiding geneeskunde. Ook de invoering van de nieuwe master is aangegrepen om het curriculum te herzien en aan te passen aan de laatste inzichten op het gebied van de competentiegerichte geneeskundige opleiding. Bij de herziening hebben de volgende vijf elementen een centrale rol gespeeld:

herhaling van de bachelorstof juist voorafgaand aan de coschappen, als noodzaak voor een afgewogen beleidsvorming in het zorgtraject van de patiënt. Dit is uitgewerkt in het thema ‘De Patiënt’. Het geheel nieuwe thema van twintig weken is het schakelpunt tussen de bachelor en de start van de klinische fase; verdere ontwikkeling van een klinische structurele feedback- en coachingsystematiek in samenhang met een voldoende aantal gevalideerde observatiemomenten; een nieuwe betrouwbare en gevalideerde toetsingsystematiek; verbeterde kwaliteitszorg, waardoor de relevantie van de coassistentevaluaties en de onderwijsvisitaties van de coschappen zijn versterkt; versterking van de organisatie en communicatie binnen de ErasmusArts-regio (geaffilieerde ziekenhuizen).

De laatste jaren is vooral uit patiëntveiligheidsoverwegingen de bewustwording gegroeid dat zorgverleners in de eerste plaats teamplayers moeten zijn. De actuele organisatiestructuren worden hierop aangepast, bijvoorbeeld met de ontwikkeling van zorgpaden (zie pagina 51). Daarmee ontstaat ook een specifieke leersetting voor multifunctioneel en multidisciplinair samenwerken tijdens de klinische fase. In dat licht worden binnen het lijnonderwijs initiatieven ontplooid om de student op deze nieuwe taakinvulling voor te bereiden. E-learning Begin 2011 is een jaarplan e-learning gemaakt, gebaseerd op het beleidsplan e-learning, het business plan van de Desiderius School en de ambities van de opleidingsdirecteur en -coördinatoren van geneeskunde. Ongeveer 90 procent van de plannen is gerealiseerd. Jaarplan e-learning 2011

Realisatie

Toelichting

Bachelorfase Ontwikkelen e-modules, met name voor de nieuwe thema’s.

Gerealiseerd

Ontwikkelen simulatieprogramma gedragsverandering.

Niet gerealiseerd

Implementatie serious game bestrijding infectieziekten.

Gerealiseerd

Uitbouwen en implementeren e-portfolio Professioneel gedrag.

Gerealiseerd

Pilot Twitter tijdens colleges om zo de interactie te bevorderen.

Gerealiseerd

Simulatieprogramma gedragsverandering is niet ontwikkeld omdat de docent onvoldoende tijd had.

Masterfase Selecteren (eventueel aanpassen) en implementeren simulatieprogramma’s in coschappen.

© 2012, Erasmus MC

Niet gerealiseerd

Docenten vinden simulatieprogramma’s te tijdsintensief. Ze geven de voorkeur aan een e-module.

21


Opzetten digitale kennistoetsing masterjaar 1.

Gerealiseerd

Implementeren digitale kennistoetsing

Deels gerealiseerd

bij circa 4 coschappen.

Realiseren project ‘digitale toetsing klinisch redeneren’, eerste jaar.

Gerealiseerd voor coschap Psychiatrie en Interne geneeskunde; bij Kindergeneeskunde en Neurologie is implementatie vertraagd.

Gerealiseerd

Gerealiseerd met AMC en UMC Utrecht.

Curriculumoverstijgende projecten Beheer Blackboard (elektronische leeromgeving met informatie over het

Gerealiseerd

onderwijs), SIN-Online (intern communicatiekanaal) en registratiesystemen Klinisch Redeneren. Organiseren symposium over e-learning voor docenten Erasmus MC.

Gerealiseerd

Docentprofessionalisering ICT: trainthe-trainer, BKO-workshops.

Gerealiseerd

Geen doelstelling, wel gerealiseerd: Ontwikkeling inlever- en registratiesysteem Journal Clubs,

Van belang vanwege nieuwe masteropzet met Journal Clubs.

waarin studenten wetenschappelijke literatuur bestuderen die betrekking heeft op het thematisch onderwijs van dat moment. Studenten leren deze kritisch bestuderen en becommentariëren en bereiden daarover een presentatie voor en/of gaan met elkaar in debat. SkillsLab Het SkillsLab is het (internationaal) medisch-technisch trainingscentrum van het Erasmus MC voor medisch specialisten, assistenten in opleiding en andere zorgprofessionals. In een omgeving die de realiteit van de klinische setting optimaal nabootst, verzorgt het medisch technische en medisch ondersteunende vaardigheidstrainingen. Training before and on the job is belangrijk voor veilige en kwalitatief goede patiëntenzorg. Trainingen worden enerzijds georganiseerd op initiatief van klinisch experts, anderzijds zijn ze onderdeel van de specialistenopleiding of opleiding voor medisch ondersteunend personeel. Daarnaast verzorgt de medische industrie trainingen in samenwerking met medisch experts bij de introductie van nieuwe apparatuur, instrumentarium of een nieuwe operatieve techniek. Deelnemers, organisatoren en docenten zijn zowel afkomstig uit het Erasmus MC als uit binnen- en buitenland. Door dicht aan te sluiten bij het primaire proces wordt maatwerk geleverd op basis van vraagstelling van de zorgprofessional of wordt standaardaanbod gegenereerd. Het SkillsLab beschikt over belangrijke faciliteiten, waaronder een volledig operationele operatiekamer met

© 2012, Erasmus MC

22


zes operatietafels, een kleine operatieruimte met mogelijkheden voor radiologie, een microchirurgisch lab, een human patient simulator, laparoscopiecomputersimulatoren, simulatoren voor maag-, darm- en leverbehandelingen en een conference room met breedbandverbinding voor het rechtstreeks volgen van live-operaties elders. Het SkillsLab is uniek door de samenwerking met de afdeling Neurowetenschappen-Anatomie en de ruimtelijke nabijheid van de snijzalen. Hiermee is expertise en humaan anatomisch materiaal beschikbaar voor het SkillsLab-onderwijs. Het SkillsLab werkt ook nauw samen met het Erasmus Dierexperimenteel Centrum (zie pagina 146) voor vaardigheidstrainingen. In 2011 zijn 188 trainingsdagen georganiseerd. 60 procent daarvan is geïnitieerd vanuit de klinische afdelingen van het Erasmus MC in meer of mindere samenwerking met de medische industrie. 40 procent van de trainingsdagen is op initiatief van de medische industrie of op initiatief van medisch specialisten van buiten het Erasmus MC (nationaal en internationaal). Erasmus MC Zorgacademie De Erasmus MC Zorgacademie verzorgt de verpleegkundige vervolgopleidingen cardiac care, medium care, high care en intensive care voor volwassenen, kinderen en neonaten, spoedeisende hulp, oncologie voor volwassenen en kinderen, mammacare, hemato-oncologie, kinderverpleegkunde, obstetrie, gynaecologie, palliatieve zorg, endoscopieverpleegkunde, recovery/PACU en geriatrie. Ook verzorgt de academie de opleidingen gipsverbandmeester, wondconsulent, overgangsconsulent, pijnconsulent en interventiecardiologie. Voor deze opleidingen worden naast verpleegkundigen ook andere zorgprofessionals toegelaten, zoals technici, anesthesiemedewerkers en fysiotherapeuten. De Erasmus MC Zorgacademie biedt vier medisch ondersteunende beroepen: operatieassistent, anesthesiemedewerker, radiotherapeutisch laborant en radiodiagnostisch laborant. Deze opleidingen kunnen op meerdere niveaus van deskundigheid worden doorlopen. Voor de verpleegkundige vervolgopleidingen en medisch ondersteunende opleidingen heeft Erasmus MC een regionale functie in Zuidwest-Nederland. Een groot aantal ziekenhuizen en zorginstellingen is in dit verband klant van de Erasmus MC Zorgacademie. Een aantal opleidingen heeft ook deelnemers buiten de regio Zuidwest-Nederland. Van de door het College Zorg Opleidingen erkende opleidingen verzorgt Erasmus MC Zorgacademie meer dan 17 procent van de landelijke vraag. Voor het initieel verpleegkundig hbo/mbo-onderwijs heeft de Erasmus MC Zorgacademie een intermediaire rol tussen Hogeschool Rotterdam, ROC Zadkine en Albeda en het praktijkveld binnen het Erasmus MC: de verpleegkundige afdelingen en units. In 2011 zijn naast de bestaande leerunit nog twee leerunits gerealiseerd. In totaal biedt het Erasmus MC een stageplaats aan 184 studenten verpleegkunde. Daarnaast hadden 94 studenten verpleegkunde in 2011 een leerwerkplaats. Vanaf september 2011 heeft het Erasmus MC een studentencommissie bestaande uit acht studenten mbo-V BBL (beroeps begeleidende leerweg) en hbo-V duaal (combinatie werken-leren). De studentencommissie behartigt de belangen van alle studenten verpleegkunde op het gebied van het theoretische en praktische deel van de opleiding. De Erasmus MC Zorgacademie verzorgt ook alle interne (vaardigheids)scholingen en trainingen voor Erasmus MC-medewerkers. Alle leervormen zijn mogelijk, van e-learning en communicatietraining tot klassikaal onderwijs en een vaardigheidstoets voor reanimatie. Na een generieke en brede beroepsopleiding zijn voor de specifieke zorgfuncties van het Erasmus MC verdiepende opleidingen nodig

© 2012, Erasmus MC

23


om het niveau van de patiëntenzorg en daarmee de patiëntveiligheid, te borgen. De trainingen en scholingen worden aangeboden via een leermanagementsysteem, Eduplaza. Managementinformatie over het onderhouden van de bekwaamheid van de medewerker wordt vastgelegd en op diverse niveaus gerapporteerd. Waar mogelijk wordt dit onderwijs op aanvraag ook verzorgd voor andere gezondheidszorginstellingen. In 2011 is de Erasmus MC Zorgacademie gestart met de ontwikkeling van een nieuw opleidingscontinuüm voor de medische hulpverlening in samenwerking met Hogeschool Rotterdam en ROC Zadkine College. Dit project wordt mede mogelijk gemaakt door subsidie van de provincie Zuid-Holland. De Hogeschool Rotterdam ontwikkelt een bacheloropleiding medisch hulpverlener in nauwe samenwerking met de opleiders en de praktijk van het Erasmus MC om een naadloze samenhang te realiseren met de medisch ondersteunende in serviceopleidingen. Ook voor de aansluiting met het mbo-onderwijs worden uitstroomprofielen voor doktersassistenten ontwikkeld voor functies op OK- en röntgenafdelingen. In-, dooren uitstroom in het continuüm worden zo efficiënt mogelijk afgestemd met de diverse opleidingsvormen. De Erasmus MC Zorgacademie is in samenwerking met de Erasmus MC Desiderius School in 2011 een project gestart voor het ontwikkelen van een serious game om de ABCDE-methodiek te leren toepassen (het in spelvorm aanleren van een gestructureerde methode om een slachtoffer te benaderen). Subsidie van de Stichting Coolsingel ondersteunt dit project. Het Erasmus MC, ROC West Brabant en het Amphia Ziekenhuis uit Breda ondertekenden in december 2011 een intentieverklaring om de opleidingen van Erasmus MC Zorgacademie voor operatieassistenten en anesthesiemedewerkers zo snel mogelijk ook aan te bieden op locatie, in het Amphia Ziekenhuis in Breda. Erasmus MC Graduate School De Graduate School verzorgt onderzoekersopleidingen op research master- en PhD-niveau in een breed spectrum van disciplines: van moleculaire geneeskunde via klinisch en translationeel onderzoek tot gezondheidswetenschappen. In 2011 heeft het Erasmus MC een Nederlands record bereikt met 206 geneeskundige proefschriften. Zes Erasmus MC-promoties kregen het predicaat ‘cum laude’. Een steeds groter aantal researchmasterstudenten en promovendi komt uit het buitenland om bij de Erasmus MC Graduate School de opleiding tot onderzoeker te volgen. Rekrutering van deze excellente studenten gebeurt veelal via de netwerken van individuele onderzoekers, maar ook middels gericht beleid om talentvolle studenten aan te trekken uit partnerinstellingen in bijvoorbeeld Azië. 2.4.3

Kerntaak onderzoek Nagenoeg al het onderzoek in het Erasmus MC heeft een internationale dimensie. De wetenschappelijke afdelingen zijn hierbij zelf in de lead. Daarnaast zijn er ook centrale Erasmus MC-initiatieven om onderzoekssamenwerking te faciliteren. Enerzijds gaat het om het faciliteren van personeel en studenten in hun internationale contacten en anderzijds om meer inhoudelijke afdelingsoverstijgende samenwerking. Op dat laatste wordt hieronder nader ingegaan. Medical Delta Medical Delta (www.medicaldelta.nl) is een samenwerkingsverband tussen Erasmus Universiteit Rotterdam, Erasmus MC, LUMC, Universiteit Leiden, TU Delft, Leiden Bioscience park, Business2Science Portal, Science Port Holland, Biopartner Leiden, Yes! Delft, Erasmus MC Holding BV, provincie Zuid-

© 2012, Erasmus MC

24


Holland, en gemeenten Rotterdam, Leiden en Delft. Het doel van Medical Delta is de regio rond Leiden, Delft en Rotterdam te ontwikkelen tot topinnovatieregio, waarbinnen onderzoeksinstellingen, bedrijven en overheden samenwerken (in de zogenoemde ‘triple helix’). Het Erasmus MC is co-founder van Medical Delta. Dit partnership heeft zich in de regio van Medical Delta verbonden aan een groot aantal additionele partijen en initiatieven, zoals onderwijsinstellingen (mbo, hbo), zorgaanbieders, netwerken (GENERO, zie pagina 147), projecten en bedrijven. Medical Delta kent drie aandachtsgebieden: imaging en image guided medicine; targeted molecular technology;

interventies en zorg.

In 2011 zijn de minors medische technologie, voor studenten van het Erasmus MC en LUMC, en geneeskunde, voor studenten van de TU Delft, voortgezet. Bovendien wordt een bachelor klinische technologie aan de TU Delft ontwikkeld, waarvan het technische deel in handen zal zijn van de TU Delft, en docenten van het Erasmus MC en LUMC de klinisch gerichte aspecten verzorgen. Het Europese Regions of Knowledge-programma kent vijf innovatieregio’s, naast Medical Delta zijn dat Barcelona (Spanje), Észak-Alföld (Hongarije), Oxford & Thames Valley (Groot-Brittannië) en het kanton Zürich (Zwitserland). Deze hebben samen een diepgaande analyse gemaakt van hun wetenschappelijke prestaties, van de instrumenten die zij hebben ontwikkeld om de toepassing van nieuwe kennis te bevorderen en van kritische factoren die bijdragen aan hun succes als kennisproducent en innovator. De eerste resultaten van deze analyse geven aan dat de genoemde regio’s enerzijds vergelijkbare onderzoeksprofielen hebben (met kwantitatieve verschillen) en anderzijds juist onderling sterk verschillen op het gebied van kennistoepassing (zoals faciliteiten voor entrepreneurship, lokale bedrijvigheid). Dat biedt excellente mogelijkheden voor de uitwisseling van best practices. Internationalisering De samenwerking met Chinese partners liep in 2010 al op volle toeren, waarbij onder andere twee minisymposia zijn georganiseerd met de Chinese Academy of Medical Sciences en met Shanghai Jiaotong University. In 2010 zijn voorts de eerste stappen gezet op weg naar samenwerking met twee andere veelbelovende Aziatische partners: Indonesië (Universitas Indonesia) en Thailand (Chiang Mai University, Chulalongkorn University en Mahidol University). In 2011 is daar vervolg aan gegeven door officiële samenwerking aan te gaan met de genoemde Thaise universiteiten. Ook vonden de eerste studenten stafuitwisselingen plaats. De in 2010 afgeronde haalbaarheidsstudie voor gezamenlijk Engelstalig geneeskundeonderwijs in Indonesië met Universitas Indonesia zou najaar 2011 worden getoetst aan de praktische haalbaarheid. Dit is uitgesteld tot 2012. In India is in 2011 een overeenkomst gesloten met een van de belangrijkste subsidieverstrekkers om met vier Erasmus MC-afdelingen (Bioinformatica, Epidemiologie, Maag-, Darm- en Leverziekten en Neurowetenschappen) onderzoekssamenwerkingen op te starten als testcase. Doel is te onderzoeken of het de moeite waard is Erasmus MC-brede samenwerkingen aan te gaan met Indiase partners. In 2011 is het International Office van het Erasmus MC officieel geopend, met het doel staf, studenten en buitenlanders vanuit één centraal punt te ondersteunen. Toetsbare doelstelling 2012 In het project Internationalisering van het O&O Beleidsprogramma Koers ‘013 wordt dienstverlening voor

© 2012, Erasmus MC

25


onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg op het gebied van internationalisering ontwikkeld en gebundeld in nauwe samenwerking met de thema’s en de Service Organisatie (SO). De doelstelling kent de volgende elementen: Per 1 augustus 2012 is een dienstencatalogus beschikbaar die, gelet op de bespreking in het Themadirecteurenoverleg, de behoeften van de thema’s op dit terrein dekt. Per 1 november 2012 zijn de aard en omvang van de bijdragen vanuit thema’s en SO en SO Kennis aan het project Internationalisering vastgesteld. Per 1 december 2012 is een voorstel beschikbaar voor de borging van het project in de staande organisatie, dat is besproken in het Themadirecteurenoverleg. Klinische trials In het kader van het project ‘Topkwaliteit klinische trials’ is het Erasmus MC in 2011 doorgegaan met de implementatie van de Good Clinical Practice-regels. Een flink aantal (aspirant-)klinische onderzoekers heeft de ‘Basiscursus Regelgeving & Organisatie van Klinische trials’ (BROK) met goed gevolg doorlopen, en het Omnicon Trialmanagementsysteem (TMS, voor de ondersteuning van klinisch onderzoek) is inmiddels door een aantal afdelingen geadopteerd. Medisch Ethische Toetsings Commissie De Medisch Ethische Toetsings Commissie (METC) is een zelfstandig bestuursorgaan, verantwoordelijk voor de toetsing van medisch-wetenschappelijk onderzoek waar proefpersonen bij betrokken zijn. Onderzoek dat wordt uitgevoerd door Erasmus MC-medewerkers, wordt beoordeeld door een van de twee kamers van de METC van het Erasmus MC. In uitzonderlijke gevallen (volgens WMO artikel 2, Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen) wordt de beoordeling uitgevoerd door de landelijk opererende Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). In 2010 daalde het aantal ingediende protocollen, waarschijnlijk als gevolg van de economische recessie ten opzichte van voorgaande jaren. In 2011 was er sprake van een voorzichtig herstel. Aantal onderzoeksprotocollen voorgelegd aan de METC

2007

2008

2009

2010

2011

WMO-oordeel *

193

201

207

171

172

Advies over lokale uitvoerbaarheid **

105

95

116

65

96

Toetsing in het kader van de zorgvuldigheid (geen WMO) ***

119

136

136

183

259

Totaal

417

432

459

419

527

* Protocollen in het kader van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. ** Onderzoeksprotocollen die door andere METC's primair zijn beoordeeld. *** Verplicht gesteld door de redacties van de betere medische tijdschriften. Het Parelsnoer Initiatief Het Erasmus MC participeert sinds 2007 in het Parelsnoer Initiatief (PSI). PSI zorgt voor een uniforme manier van werken op interuniversitair niveau, waarmee op gestandaardiseerde wijze klinische data en biomaterialen worden verzameld als onderdeel van het zorgproces. Het resultaat van deze verzameling is een kwalitatief hoogstaande, gestandaardiseerde verzameling, die als basis dient voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek. Bij de start van het project kende het PSI acht ziektegebieden (de acht parels): cerebrovasculair accident (beroerte), diabetes mellitus, erfelijke darmkanker, inflammatoire darmziekten, leukemie en lymfeklierkanker (landelijke coördinatie vanuit het Erasmus MC), neurodegeneratieve ziekten, nierfalen en reuma. In 2011 is de projectfase van PSI afgerond. Van de acht

© 2012, Erasmus MC

26


deelnemende ‘parels’ zijn in het Erasmus MC materiaal en data verzameld. Tegelijkertijd is de laatste hand gelegd aan het afronden van de benodigde lokale infrastructuur qua biobanken en ICT. Dit is grotendeels gelukt, maar enkele onderdelen (zoals migratie van data in biobanken en aansluiting hiervan aan de landelijke database) verdienen ook in 2012 nog de nodige aandacht. Vanaf 2012 staat PSI voor Parelsnoer Instituut. De bestaande parels breiden in dat jaar hun verzamelingen uit, completeren hun landelijke database en voeren de eerste wetenschappelijke onderzoeken op het materiaal uit. In dit jaar sluiten nieuwe parels zich aan bij PSI en de aangelegde infrastructuur, waarvan twee landelijk worden gecoördineerd vanuit het Erasmus MC: ischemische hartziekten en urogenitale tumoren. Expertisecentrum erfelijke neurocognitieve ontwikkelingsstoornissen Eén op de vijftig kinderen wordt geboren met een verstandelijke handicap. Bij naar schatting een kwart tot de helft van deze kinderen is sprake van een genetische oorzaak. Hoewel de afgelopen jaren veel vooruitgang is geboekt op het gebied van onderzoek naar aangeboren cognitieve afwijkingen, was het onderzoek gefragmenteerd en was het voor ouders en behandelaars niet duidelijk waar ze voor advies en behandeling terecht konden. Daarom is in 2011 het expertisecentrum ENCORE opgericht: Expertisecentrum voor Erfelijke NeuroCognitieve Ontwikkelingsstoornissen Rotterdam Erasmus MC. Dit is een samenwerkingsverband van negen Erasmus MC-afdelingen die hun expertise en poliklinische zorg voor kinderen met aangeboren cognitieve aandoeningen bundelen en één gezicht geven. Het expertisecentrum wil internationaal toonaangevend zijn op het gebied van onderzoek en behandeling van erfelijke cognitieve aandoeningen, in eerste instantie in vijf ziektegebieden: NF1/Rasopathiën, Tubereuze Sclerosis Complex, Angelman Syndroom, syndromale en structurele hersenafwijkingen en neurogenetica. Het is de ambitie van ENCORE om de aangeboden expertise de komende jaren verder te verbreden en te verdiepen. Onderzoek en patiëntenzorg zijn daarom nauw met elkaar verbonden. Bovendien is een belangrijke plaats ingeruimd voor overdracht van kennis aan patiënten, familieleden, externe behandelaars en artsen (in opleiding).

© 2012, Erasmus MC

27


3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap

3.1 Normen voor goed bestuur Governance staat voor goed bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording. Voor de zorg wordt de zogenaamde zorgbrede governancecode gehanteerd. Voor de universitair medische centra (UMC’s) geldt de meer toegespitste Governancecode UMC’s. Deze code is gebaseerd op de zorgbrede governancecode, maar wijkt daarvan af op punten die te maken hebben met de specifieke positie, taakstelling en weten regelgeving van UMC’s. Evenals de zorgbrede governancecode werkt deze code volgens het zogenaamde ‘pas toe of leg uit’-principe. Voor de inrichting van de governance binnen het Erasmus MC is deze Governancecode UMC’s leidend. Met inachtneming van de bepalingen in het bestuursreglement en van de Governancecode UMC’s wordt de onafhankelijkheid van de leden van de Raad van Toezicht gewaarborgd. Formele borging van de governance is vastgelegd in het bestuursreglement en wordt verantwoord in de volgende paragrafen van dit hoofdstuk. Conform de aanwijzingen in de richtlijnen uit de Governancecode UMC’s en zoals vastgelegd in het bestuursreglement maakt de Raad van Toezicht voor de uitoefening van haar taken gebruik van subcommissies: de Audit & Compliance Committee (A&CC), de Commissie Kwaliteit en de Benoemings- en honoreringscommissie. De A&CC adviseert de voltallige Raad van Toezicht over het functioneren van de auditfunctie, het integraal risicomanagement en compliancy aan weten regelgeving. De Commissie Kwaliteit adviseert de voltallige Raad van Toezicht over kwaliteit, veiligheid, risicomanagement op deze terreinen en de resultaten daarvan. De Benoemings- en honoreringscommissie adviseert de voltallige Raad van Toezicht over benoeming en beloning van de voorzitter en leden van de Raad van Bestuur. In dit kader is in 2011 voor nieuwe benoemingen een nieuw beloningsbeleid van kracht geworden, op basis van de Beloningscode Bestuurders in de Zorg. Onderdeel van de governance binnen het Erasmus MC is de klokkenluidersregeling die sinds 2009 van kracht is (zie ook pagina 129). Jaarlijks wordt de klokkenluidersregeling geëvalueerd in de A&CC en worden aantal en aard van de meldingen gerapporteerd. In 2011 heeft deze evaluatie geen aanpassingen opgeleverd. Er zijn in 2011 twee meldingen gedaan in het kader van de klokkenluidersregeling. De meldingen zijn conform de klokkenluidersregeling afgehandeld en door de sectormanager Audit gerapporteerd aan de A&CC.

© 2012, Erasmus MC

28


3.2 Raad van Bestuur Naam en

Portefeuille

Nevenfuncties

bestuursfunctie Prof. dr. H.A. (Hans) Büller Voorzitter

Clusters 4, 5, 8

Lid Raad van Toezicht Chief

Directie Personeel & Organisatie Koers ‘013

Marketing Office Rotterdam Bestuurslid Stichting Erasmus MC Vriendenfonds

Sector Communicatie Secretariaat Raad van Bestuur

Bestuurslid Stichting Opdrachtenbank Lid Raad van Toezicht Stichting Alzheimer Nederland Bestuurslid Daniel den Hoed Stichting Voorzitter Raad van Advies UWV/SMZ Lid Raad van Toezicht Stichting Altrecht GGZ

Prof. dr. H.A.P. (Huib) Pols Vice-voorzitter/ decaan

Clusters 10/11, 12, 13, 15, 16 Directie Onderwijs en Onderzoek Havenziekenhuis

Bestuurslid Verschoor van Herwaarden Stichting Lid Plenair Orgaan van het Capaciteitsorgaan Lid Raad van Toezicht LifeLines Voorzitter OOR ZWN Bestuurslid Medical Delta (Holland PTC) Bestuurslid Stichting Vrienden van de Bloedtransfusie Rotterdam e.o. Lid Raad van Commissarissen Havenziekenhuis

Mr. A.A. (Anton) Westerlaken Lid, tot en met 31 december 2011

Clusters 1, 6, 7, 9 Directie Facilitair Bedrijf Directie Patiëntenzorg

Voorzitter Raad van Toezicht Vitras-CMD Voorzitter Raad van Toezicht

Directie Huisvesting, inclusief Nieuwbouw Sector Juridische Zaken

NSGK Lid Curatorium VNO-NCW Voorzitter

Dagelijks bestuur Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen

programmacommissie Disability Studies Lid van Raad van Advies van de Nederlandse Orde van Advocaten Voorzitter van Stichting Start Foundation Lid van het begeleidingscollege van Planbureau voor de

© 2012, Erasmus MC

29


Leefomgeving Lid van Raad van Advies van het College bescherming Persoonsgegevens E.R. (Elisa) Carter MBA Lid

Cluster 2, 3, 17 Directie Financiën Directie Informatie

Lid van de Raad voor de Volksgezondheid Lid Bestuur ZonMw Bestuurslid RijnmondNet Bestuurslid DBC-onderhoud

Vergaderschema en wijze van besluitvorming De formele besluitvorming door de Raad van Bestuur vindt plaats in zijn tweewekelijkse vergaderingen. Extra besluitvormende vergaderingen vinden plaats wanneer daartoe aanleiding is. In 2011 heeft de Raad van Bestuur 41 keer vergaderd. De genomen besluiten worden vastgelegd in een besluitenlijst, die in de organisatie wordt verspreid, onder meer via een elektronische nieuwsbrief voor leidinggevenden en het intranet. Naast de formele bestuursvergaderingen is de Raad van Bestuur verschillende malen bijeengeweest om te werken aan onder andere het strategietraject Koers ‘013 (zie pagina 49). De Raad van Bestuur is gehouden aan hetgeen in het Bestuursreglement Erasmus MC en de Governancecode UMC’s is geregeld ten aanzien van belangenverstrengeling. Nevenfuncties worden besproken in de Raad van Bestuur en voorgelegd aan de Raad van Toezicht. In het bestuursreglement en het daaraan gekoppelde informatieprotocol is vastgelegd welke onderwerpen structureel worden besproken met de Raad van Toezicht. Benoeming en beloningsbeleid Leden van de Raad van Bestuur worden benoemd door de Raad van Toezicht na overleg met het College van Bestuur van de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR). De benoeming tot decaan vindt plaats door het College van Bestuur van de EUR na overleg met de Raad van Toezicht. Vervolgens benoemt de Raad van Toezicht de decaan tot lid van de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur wijst op grond van het bestuursreglement uit zijn midden een vice-voorzitter aan. Als de decaan geen voorzitter is van de Raad van Bestuur, wordt hij aangewezen als vice-voorzitter. De Raad van Toezicht is belast met benoeming, beloning en ontslag van leden van de Raad van Bestuur. De beloning van overige medewerkers van het Erasmus MC, inclusief academisch medisch specialisten, hoogleraren en afdelingshoofden, is geregeld in de CAO UMC zoals overeengekomen met de Centrales van Overheidspersoneel.

© 2012, Erasmus MC

30


3.3 Raad van Toezicht Naam, functie,

Commissie(s) in de

geboortejaar, benoeming en expertise

Raad van Toezicht

Drs. ing. C. (Cees) Maas, voorzitter

Relevante nevenfuncties:

Holdings Adviseur van Ernst & Young Nederland

geboortejaar: 1947

Benoemings- en honoreringscommissie

benoeming per 1 januari 2008 (1e termijn)

(voorzitter) Audit & Compliance Committee (lid)

expertise: financieel

(Neven)functies

Vice-voorzitter van de Raad van Commissarissen van BCD

Senior Adviseur Cerberus Global Investment Advisors, LLC

Drs. F.B.M. (Floris)

Commissie Kwaliteit

Hoofdfunctie:

Sanders, vicevoorzitter, tot 1 augustus 2011

(voorzitter) Benoemings- en honorerings-

Radioloog Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn Relevante nevenfuncties:

geboortejaar: 1958

benoeming per 1 augustus 2003 (1e termijn) herbenoeming per 1 augustus 2007 (2e termijn)

commissie (lid)

einde 2e termijn 31 juli 2011 expertise: medisch

Lid Raad van Advies Zorgverzekeraars Nederland Lid Comité van Aanbeveling Alzheimercentrum VUmc Lid Commissie Gezondheid van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid

en zorginhoudelijk Prof. dr. W.A.F.G. (Willem) Vermeend, lid, tot 1 mei 2011

Audit & Compliance

Hoofdfuncties:

geboortejaar: 1948

Ondernemer Hoogleraar European Fiscal Economics Universiteit

benoeming per 1 mei 2003 (1e termijn) herbenoeming per 1

Maastricht Relevante nevenfuncties: Lid Raad van Toezicht Erasmus

mei 2007 (2e termijn) einde 2e termijn 30 april 2011

Universiteit Rotterdam Voorzitter Nederland Breedbandland

expertise: financieel

Commissariaten: Randstad Holding, NV Industriebank LIOF, Mitsubishi, Free Record Shop,

Committee (voorzitter)

Koninklijke Van den Boer Groep en Imtech

© 2012, Erasmus MC

31


Mr. F.W.H. (Erik) van den Emster, lid

geboortejaar: 1949

benoeming per 1 december 2006 (1e termijn)

Commissie Kwaliteit (lid)

Hoofdfunctie: Voorzitter van de Raad voor de rechtspraak Relevante nevenfuncties: Lid Raad van Toezicht Erasmus Universiteit Rotterdam

herbenoeming per 1 december 2010 (2e termijn)

Lid Raad van Advies Nederlands Arbitrage Instituut (NAI) Lid Raad van Advies Juridische

expertise: juridisch

Faculteitsvereniging Erasmus Universiteit Lid Arbitrage Commissie KNVB

Dr. T.J. (Thea) Heeren, lid en vice-voorzitter per

Commissie Kwaliteit (lid, tot 1 augustus

1 augustus 2011

2011, en voorzitter per 1 augustus 2011) Benoemings- en

Hoofdfunctie: Raad van Bestuur GGZ Centraal Relevante nevenfuncties:

geboortejaar: 1955 benoeming per 1

november 2007 (1e termijn) herbenoeming per 1

november 2011 (2e termijn) expertise: medisch

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie Lid Commissie Zorgvisie en

en zorginhoudelijk

Normering van GGz Nederland Lid Programmacommissie Nationaal Programma

honoreringscommissie (lid, per 1 augustus 2011)

Lid Beraadsgroep Maatschappelijke Gezondheidszorg van de Gezondheidsraad Vice-voorzitter Bestuur

Ouderenzorg ZonMw

Ir. drs. H.N.J. (Hans) Smits, lid geboortejaar: 1950 benoeming per 1 september 2011 (1e termijn) expertise: financieel, bestuurlijk

Audit & Compliance Committee (voorzitter per 2012)

Hoofdfunctie: President-directeur (CEO) Havenbedrijf Rotterdam NV Relevante nevenfuncties: Lid Raad van Toezicht Erasmus Universiteit Lid Raad van Commissarissen Sohar Industrial Port Company SAOC (SIPC) Lid Raad van Commissarissen KLM Nederland NV Voorzitter Raad van Commissarissen Jansen de Jong Groep Voorzitter Raad van Toezicht Stichting de Ombudsman Voorzitter Bestuur Ronald McDonald Huis Sophia

© 2012, Erasmus MC

32


Rotterdam Lid International Advisory Board (IAB) Gemeente Rotterdam Lid Raad van Advies Rotterdam The Hague Airport Lid Economic Development Board Rotterdam Drs. G.A. (Iet) van Albada-Kuipers

Commissie Kwaliteit (lid)

Hoofdfunctie: Reumatoloog, Meander Medisch Centrum Amersfoort Relevante nevenfuncties:

geboortejaar 1955

benoeming per 1 december 2011 (1e termijn)

expertise: medisch, zorginhoudelijk, nieuwbouw

Lid stuurgroep Nieuwbouw Meander Medisch Centrum Vertrouwenspersoon Medische

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Staf Meander Medisch Centrum Lid Boerhaave Commissie voor Post Academisch Onderwijs Reumatologie Lid Raad voor de Tuchtrechtspraak KNMG Samenstelling en werkwijze Raad van Toezicht De Raad van Toezicht heeft ten behoeve van zijn werkzaamheden drie commissies ingesteld: een Audit & Compliance Committee, een Commissie Kwaliteit en een Benoemings- en honoreringscommissie. Alle leden van de Raad van Toezicht participeren in één of meer commissies. De commissies adviseren en rapporteren aan de voltallige vergadering van de Raad van Toezicht. Leden van de Raad van Toezicht worden benoemd voor maximaal twee termijnen van vier jaar. Voorafgaande aan de benoeming wordt de onafhankelijkheid van de kandidaten getoetst aan de hand van de Governancecode UMC’s. In verband met het einde van de tweede benoemingstermijn is in 2011 afscheid genomen van prof. dr. W.A.F.G. Vermeend (31 april 2011) en van drs. F.B.M. Sanders (31 juli 2011). De werving van nieuwe leden van de Raad van Toezicht heeft plaatsgevonden conform de werkwijze beschreven in de brief van de staatssecretaris van OCW, drs. H. Zijlstra d.d. 5 april 2011 en op basis van het profiel van de Raad van Toezicht, zowel voor de individuele posities als voor de Raad in zijn geheel. Per 1 september 2011 is ir. drs. H.N.J. (Hans) Smits voor de financieel-bestuurlijke portefeuille benoemd als opvolger van de heer Vermeend; per 1 december 2011 is mevrouw drs. G.A. (Iet) van Albada-Kuipers voor de zorginhoudelijke portefeuille benoemd als opvolger van de heer Sanders. De Raad van Toezicht heeft de heer Smits tevens benoemd als voorzitter van de A&CC. Mevrouw Van Albada-Kuipers is door de Raad van Toezicht benoemd als lid van de Commissie Kwaliteit. Dr. T.J. (Thea) Heeren is per 1 november 2011 door de staatssecretaris van OCW herbenoemd tot lid van de Raad van Toezicht. De Raad van Toezicht heeft haar tevens benoemd tot vice-voorzitter, voorzitter van

© 2012, Erasmus MC

33


de Commissie Kwaliteit en lid van de Benoemings- en honoreringscommissie. De heer ing. drs. C. (Cees) Maas is per 1 januari 2012 herbenoemd als voorzitter van de Raad van Toezicht. Samenstelling Raad van Bestuur De samenstelling van de Raad van Bestuur is in 2011 ongewijzigd gebleven. Echter, in november 2011 heeft de heer Westerlaken in verband met de aanvaarding van een functie als voorzitter Raad van Bestuur van het Maasstadziekenhuis Rotterdam verzocht om ontslag met ingang van 1 januari 2012. De Raad van Toezicht heeft zijn verzoek ingewilligd, onder dankzegging voor zijn inspanningen ten behoeve van het Erasmus MC, in het bijzonder ten behoeve van de nieuwbouw. De Raad van Toezicht heeft in overleg met de Raad van Bestuur en mede met het oog op het nieuwe organisatiemodel besloten om medio 2012 na te gaan of het noodzakelijk dan wel gewenst is de ontstane vacature binnen de Raad van Bestuur in te vullen. Vooralsnog zijn de taken van de heer Westerlaken verdeeld over de overgebleven drie leden van de Raad van Bestuur. Zelfevaluatie In 2011 heeft de Raad van Toezicht wederom het eigen functioneren geëvalueerd. Hierbij kwamen zowel de onderlinge samenwerking en rolopvatting aan de orde, alsook de relatie tot de Raad van Bestuur. De uitkomsten van de evaluatie zijn besproken in een gezamenlijke vergadering met de Raad van Bestuur. Jaargesprekken met de Raad van Bestuur In het voorjaar van 2011 hebben de voorzitter en vice-voorzitter van de Raad van Toezicht, zijnde de leden van de Benoemings- en honoreringscommissie, de jaarlijkse functioneringsgesprekken gevoerd met de individuele leden van de Raad van Bestuur. Tijdens deze jaargesprekken wordt de Raad van Bestuur zowel collectief als individueel beoordeeld op functioneren, de vereiste competenties en het behalen van eerder overeengekomen toetsbare doelstellingen. De uitkomsten en conclusies van de jaargesprekken zijn gedeeld met de overige leden van de Raad van Toezicht en zijn vervolgens teruggekoppeld aan, en besproken met de voltallige Raad van Bestuur tijdens een plenaire vergadering van de Raad van Toezicht. Beloningsbeleid 2011 Het beloningsbeleid van de Raad van Toezicht heeft tot doel goede kandidaten voor een bestuursfunctie aan te trekken, deze bestuursleden te motiveren en voor het Erasmus MC te behouden. De beloning dient derhalve concurrerend te zijn met wat voor posities van vergelijkbare complexiteit, omvang en verantwoordelijkheid wordt geboden. Jaarlijks beoordeelt de Raad van Toezicht het beloningsbeleid ten aanzien van de Raad van Bestuur. In 2011 heeft de Raad van Toezicht een nieuw beloningsbeleid vastgesteld. Dit beloningsbeleid is gebaseerd op de Beloningscode Bestuurders in de Zorg van de Nederlandse Vereniging voor Toezichthouders in de Zorg. Het beloningsbeleid gaat uit van een schaalbedrag en een toeslag op basis van omvang en complexiteit. In beginsel wordt voor alle overige arbeidsvoorwaarden de CAO UMC gevolgd. Er wordt geen variabele beloning toegekend. Jaarlijks wordt afgewogen of eventuele aanpassingen van salaris of andere arbeidsvoorwaarden op grond van de CAO UMC aan de Raad van Bestuur worden toegekend. Over 2011 is geen cao-verhoging toegekend. Vergaderingen De Raad van Toezicht heeft in 2011 elf keer vergaderd, waarvan zes keer gezamenlijk met de Raad van Bestuur. Daarnaast heeft de Raad van Toezicht eenmaal vergaderd met het College van Bestuur en de Raad van Toezicht van de Erasmus Universiteit Rotterdam. De Audit & Compliance Committee van de Raad van Toezicht heeft in 2010 driemaal vergaderd. De Commissie Kwaliteit heeft tweemaal vergaderd. Bij het merendeel van de vergaderingen waren alle leden van de Raad van Toezicht aanwezig. Bij één

© 2012, Erasmus MC

34


overlegvergadering met de Ondernemingsraad is een lid van de Raad van Toezicht aanwezig geweest. De benoemings- en honoreringscommissie heeft in 2011 jaargesprekken gevoerd met de vier leden van de Raad van Bestuur. In 2011 heeft de Raad van Toezicht besluiten genomen ten aanzien van de volgende onderwerpen:

besluit tot goedkeuring van het gewijzigde bestuursreglement; besluit tot goedkeuring van de jaarrekening 2010; besluit tot goedkeuring van het Maatschappelijk jaardocument en DigiMV 2010; besluit tot vaststelling beloningsbeleid bestuurders Erasmus MC; besluit tot goedkeuring van het compliance charter; besluit tot goedkeuring van diverse benoemingen binnen de Raad van Toezicht;

besluit tot goedkeuring begroting 2012.

Scholing en ontwikkeling De Raad van Toezicht heeft zich gecommitteerd aan blijvende scholing en ontwikkeling van toezichthouders. In 2011 is deze opdracht onder meer ingevuld door twee werkbezoeken. Tijdens een dergelijk werkbezoek wordt aandacht besteed aan de wijze waarop de drie kerntaken van een universitair medisch centrum in de praktijk worden gebracht. In februari is een werkbezoek gebracht aan het project Nieuwbouw, waarbij de Raad van Toezicht door de betrokken leidinggevenden en projectmanagers is geïnformeerd over de projectorganisatie en de ontwikkelingen. Het werkbezoek is afgesloten met een bezoek aan het bouwterrein. In oktober is een werkbezoek gebracht aan het thema i.o. Hersenen en Zintuigen. Hierbij is de Raad van Toezicht niet alleen geïnformeerd over de inhoudelijke ontwikkelingen van de afdelingen binnen het thema, maar ook over de ervaringen van het werken in themaverband, als onderdeel van de ingezette cultuur- en organisatieverandering in het kader van Koers 013. De Raad van Toezicht stelt deze leerzame en boeiende sessies zeer op prijs. De Raad van Toezicht vindt het van groot belang kennis te maken met verschillende onderdelen van de organisatie en hoopt hiermee een beter beeld te krijgen van de praktijk van het Erasmus MC en van de mensen die er werken. Toezicht op strategie Via voortgangsrapportages is de Raad van Toezicht in 2011 wederom regelmatig op de hoogte gesteld van de stand van zaken rondom de implementatie van Koers ‘013, de strategische visie van het Erasmus MC (zie pagina 49). Belangrijkste onderwerp in dit kader was het besluit inzake thema-indeling en besturingsfilosofie, een belangrijke organisatieverandering, ingegeven door de wens om de patiënt meer centraal te stellen in het zorgproces en tegelijkertijd de ondersteuning van medewerkers in dat proces te verbeteren. De Raad van Toezicht is in een aantal vergaderingen geïnformeerd over de ontwikkelingen en stand van zaken ten aanzien van de beoogde organisatie- en cultuurverandering. Toezicht op financiën en risicomanagement De Audit & Compliance Committee (A&CC) van de Raad van Toezicht heeft in 2011 drie keer overleg gevoerd met de Raad van Bestuur, de directeur van de directie Financiën en de interne en externe accountant, onder meer over het eigen vermogen, de interne beheersing, de facturering van DBC’s, de financiële risico’s, veranderingen in de financiering van de zorg, het treasury-beleid, ICT en bouw. De besprekingen in de A&CC worden zowel mondeling als schriftelijk teruggekoppeld naar de voltallige Raad van Toezicht. De externe accountant en de sectormanager Audit krijgen de gelegenheid om alleen en buiten aanwezigheid van de Raad van Bestuur met de Raad van Toezicht te spreken. De Raad van Toezicht heeft zijn waardering uitgesproken over de wijze waarop de Raad van Bestuur de

© 2012, Erasmus MC

35


noodzakelijke bezuinigingen met de organisatie heeft ingezet. De Raad van Toezicht wordt verder regulier op de hoogte gesteld van de risico’s en de veiligheid in het Erasmus MC. Ingeval zich een (ernstig) incident voordoet, wordt de Raad van Toezicht structureel en onverwijld geïnformeerd. De Raad van Toezicht heeft geconstateerd dat de Raad van Bestuur zich bewust is van het belang van de beheersing van risico’s en van het belang van preventieve maatregelen om risico’s zoveel mogelijk te voorkomen. Om die reden heeft de Raad van Toezicht de nadere uitwerking van het risicomanagement besproken met de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht heeft bovendien met waardering kennisgenomen van de risicoparagraaf die in de begroting voor 2012 is opgenomen. De Raad van Toezicht heeft goedkeuring verleend aan het besluit om over te gaan tot aanbesteding van accountantsdiensten. De Raad van Toezicht is opdrachtgever van deze aanbesteding en de A&CC is nauw bij het traject betrokken. In verband met het adviseurschap van de heer Maas bij een van de grote accountantskantoren heeft hij niet deelgenomen aan het proces van besluitvorming. Zijn rol in het A&CC ten aanzien van deze aanbesteding wordt waargenomen door de heer Van den Emster. Toezicht op kwaliteit en veiligheid Met het oog op systematische aandacht voor de kwaliteit van de kerntaken patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek is in 2006 de Commissie Kwaliteit ingesteld onder voorzitterschap van de vice-voorzitter van de Raad van Toezicht. Deze commissie, waarin drie leden van de Raad van Toezicht zitting hebben, overlegt met de portefeuillehouder patiëntenzorg binnen de Raad van Bestuur. In 2011 is de commissie tweemaal bijeen geweest. Tijdens dit overleg zijn onder meer de prestatie-indicatoren (zie pagina 74), de Erasmus MC-speerpunten patiëntveiligheid, het conceptjaarplan kwaliteitsbeleid, de NIAZ-zelfevaluatie en andere thema’s rondom kwaliteit van zorg besproken (zie pagina 70). Verder zijn de begroting (zie pagina 155) en de toetsbare doelstellingen aan de orde geweest vanuit de optiek van de patiëntenzorg. Een lid van de commissie heeft deelgenomen aan een veiligheidsronde van de Raad van Bestuur bij de afdeling Apotheek. Ook wordt de commissie geïnformeerd over eventuele calamiteiten en integriteitskwesties. De besprekingen in de Commissie Kwaliteit worden schriftelijk teruggekoppeld naar de voltallige Raad van Toezicht. Belangrijke calamiteiten en integriteitskwesties worden ook in de voltallige Raad van Toezicht besproken met de Raad van Bestuur. In 2011 is de Raad van Toezicht in het late voorjaar geïnformeerd over een mogelijk ernstige integriteitskwestie. De Raad van Toezicht is in volgende vergaderingen en daarbuiten steeds geïnformeerd over de stand van zaken en het uiteindelijke ontslag van de betrokken medewerker (zie pagina 129). Toezicht op grote projecten Huisvesting en nieuwbouw De Raad van Toezicht wordt door middel van regelmatige rapportages op de hoogte gehouden van de voortgang van alle nieuw- en verbouwprojecten. In 2011 is uitgebreid stilgestaan bij de gewenste governance rondom deze en andere concernbrede projecten. Ten aanzien van de nieuwbouw Erasmus MC geldt dat het project op dit moment op tijd en binnen budget blijft. Daarentegen is de Raad van Toezicht geïnformeerd over risico’s (vertraagde oplevering en bijkomende kosten) ten aanzien van de (ver)bouwprojecten binnen het faculteitsgebouw. De Raad van Toezicht heeft daarop de Raad van Bestuur gevraagd aan te geven hoe de bestuurlijke besluitvorming rondom grote (bouw)projecten voor de toekomst moet worden vormgegeven. Deze vraag heeft de Raad

© 2012, Erasmus MC

36


van Bestuur neergelegd bij een extern adviseur. Op basis van de uitkomsten van het onderzoek en het advies van deze adviseur heeft de Raad van Bestuur besloten de projectorganisatie rondom dergelijke processen te verbeteren. De Raad van Toezicht steunt deze verbeteringen en zal zich regelmatig laten informeren over de stand van zaken. ICT Over de voortgang van de implementatie van Oracle eBS (zie pagina 59) is de Raad van Toezicht regelmatig geïnformeerd. Daarbij is in 2011 ook gesproken over de noodzakelijke Vernieuwing Zorg ICT die in de komende jaren moet plaatsvinden (zie pagina 60). De Raad van Toezicht blijft deze onderwerpen in 2012 nauwgezet volgen.

3.4 Bedrijfsvoering De bedrijfsvoering van het Erasmus MC is georganiseerd rondom het leidende principe van integraal management, zoals beschreven in de paragraaf ‘Structuur van het concern’ (pagina 8). Binnen de bedrijfsvoering spelen sturingsystemen en risicobeheersings- en controlesystemen een belangrijke rol. De belangrijkste worden hier toegelicht. Tevens worden de voornaamste risico’s en onzekerheden beschreven voor het Erasmus MC. De bedrijfsvoering wordt in het licht van de nieuwe besturingsfilosofie (zie pagina 52) verder geprofessionaliseerd. Erasmus MC-brede control en sturen op doelmatigheid, resultaat en effect zijn hierbij van belang. 3.4.1

Planning & control Het leidend sturings- en beheersingsysteem in het Erasmus MC is de planning & controlcyclus. De directeur van de directie Financiën is concerncontroller en verantwoordelijk voor het functioneren van de planning & controlcyclus en voor de aansturing van de decentrale controllers. De decentrale controllers zijn volwaardig lid van de decentrale clusterbesturen. Gedurende 2011 is gewerkt aan het vormgeven van de nieuwe besturingsfilosofie in thema’s, een SB&V en twee Service Organisaties (zie pagina 52). Met deze indeling wordt beoogd nog beter en efficiënter samen te werken en de dienstverlening te verbeteren om de toppositie als universitair medisch centrum vast te houden. Onderdeel van deze transitie is de benoeming van de themacontrollers. Zij vallen hiërarchisch onder de concerncontroller, maar worden gepositioneerd als volwaardig lid van het themabestuur. In de planning & controlcyclus wordt normaliter de strategische visie van de Raad van Bestuur vertaald, via een jaarlijkse perspectiefnota (gebaseerd op het meerjaren strategisch beleidsplan, Koers ‘013, zie pagina 49), naar jaarplannen per afdeling en cluster. De haalbaarheid van deze plannen en de benodigde investeringen worden vooraf zorgvuldig gewogen, waarbij een impliciete risicoanalyse onderdeel uitmaakt van de overwegingen en besluitvorming. Vanwege de (landelijke) bezuinigingen en de werklast ten gevolge van de invoering van de DOT-prestatiebekostiging (zie pagina 153) is besloten hiervan af te zien voor 2012: in 2011 zijn daarom geen jaarplannen voor 2012 opgesteld. In 2011 is maandelijks met de decentrale controllers gesproken over de ontwikkeling van productie en financieel resultaat. Waar nodig zijn maatregelen genomen. Project Coördinatie audits Het systeem van Interne visitatie uit het NIAZ-normenkader is een van de middelen die het Erasmus MC al sinds 2007 gebruikt om de kwaliteit te toetsen en te verbeteren. Afdelingen krijgen zo een beeld van punten die in aanmerking komen voor verbetering. Sinds de start zijn er veel ontwikkelingen geweest. Na de ervaringen uit de eerste twee tot drie jaar kwam uit evaluatie naar voren dat het auditsysteem gebaat is bij een pragmatische aanpak en dat bureaucratisering moest worden voorkomen. Pilots hebben plaatsgevonden naar mogelijke integratie van diverse auditactiviteiten (onder andere risico-inventarisatie &

© 2012, Erasmus MC

37


-evaluatie en Meldingen Incidenten Patiëntenzorg) en waar combinaties succesvol zijn uitgevoerd, is en wordt integratie verder uitgewerkt. In 2011 zijn belangrijke stappen gezet om het totaal aan audits binnen het Erasmus MC nog verder op elkaar af te stemmen. Het systeem van Interne visitatie is hierbij als kapstok gebruikt. De verschillende participerende expertauditsystemen voegen op hun aandachtsgebied de nodige diepgang toe: Infectiepreventie; Medische Steriele Hulpmiddelen; Veiligheid, Gezondheid en Welzijn; Stralingsbescherming; Genetisch Gemodificeerde Organismen;

Milieu; Medische Technologie; Medicatieveiligheid;

Informatieveiligheid; Continuïteitsbeheer; Patiëntveiligheid;

Meldingen Incidenten Patiëntenzorg (MIP). De nieuwe werkwijze gaat uit van het optimaliseren van de interactie tussen de verschillende verantwoordings- en toezichtlagen binnen de organisatie. Hieronder een selectie van de in 2011 genomen stappen. MIP De MIP-audit is sinds een aantal jaren al geïntegreerd in de Interne visitatie. Bij het integreren van alle auditactiviteiten in het Erasmus MC is de MIP benoemd als expertgebied. Vanaf het vierde kwartaal van 2011 is de MIP gestart voor haar expertgebied Integrated Audit te ontwikkelen en in te voeren. Dit krijgt in 2012 zijn beslag. RI&E en Veiligheid, Gezondheid en Welzijn Voor het onderdeel Risico-inventarisatie & -evaluatie is een shortlist opgesteld waarmee de tweede lijn met het invullen van tien vragen kan zien of ze in control is op prioritaire risico’s van een bepaald onderwerp. Ook voor veiligheid, gezondheid en welzijn is een shortlist ontwikkeld. Tests en implementatie vinden plaats in het laatste kwartaal van 2011 en in 2012. Tevens gaan experts op hun vakgebied een bijdrage leveren aan expertaudits voorafgaand aan de Interne visitatie. Verdere ontwikkeling en implementatie vinden plaats in 2012. Milieu In 2011 is het onderzoek afgerond naar de planning, uitvoering en randvoorwaarden van milieuaudits en milieu-inspecties. In 2011 is nagedacht over de praktische invulling hiervan. Een eerste concept shortlist voor zelfevaluatie door milieurelevante afdelingen is ontwikkeld en de mogelijkheden zijn onderzocht om de shortlist in de bestaande werkwijze van interne inspecties te integreren. Begin 2012 wordt de ontwikkeling van shortlist en de integratie in bestaande werkwijzen afgerond. De voorbereidingen in 2011 hebben ertoe geleid dat direct in 2012 wordt begonnen met de nieuwe werkwijze voor de interne visitatie.

© 2012, Erasmus MC

38


Toetsbare doelstellingen Jaarlijks stelt het Erasmus MC een perspectiefnota op waarin, in lijn met de langetermijnstrategie, de strategische doelen voor het komende jaar worden verwoord. De afdelingshoofden leiden hiervan de toetsbare doelstellingen af voor hun eigen afdelingen. De sector Planning & Control maakt de eerste opzet van de concernbrede doelstellingen. Deze worden vervolgens afgestemd met de relevante directies, of in voorkomende gevallen met een of meerdere specifieke afdelingen. Expliciet wordt gekeken naar de toetsbaarheid: zijn de doelstellingen SMART-geformuleerd (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden)? Het streven is een evenwichtige verdeling te krijgen over de drie kerntaken van het Erasmus MC. De Raad van Bestuur en Raad van Toezicht formaliseren ten slotte de concernbrede toetsbare doelstellingen. Gedurende het jaar rapporteert het inhoudelijk verantwoordelijke organisatieonderdeel drie maal aan de Raad van Bestuur, in de voorjaar-, najaar- en eindejaarrapportage. Twee maal voert de sector Audit een feitelijke controle uit op de gerapporteerde voortgang (halfjaar en eindejaar). Waar nodig sturen Raad van Bestuur en/of Raad van Toezicht bij op de resultaten. De toetsbare doelstellingen inclusief realisatie worden in dit Maatschappelijk verslag bij de betreffende onderdelen gepresenteerd. Compliancefunctie De compliancefunctie ziet toe op naleving van weten regelgeving, interne regels en gedragscodes. Gedurende 2011 is deze functie ingevuld vanuit verschillende disciplines, behorend bij de specifieke regelgeving en/of gedragscodes. Het Erasmus MC streeft naar een meer integrale aanpak van de compliancefunctie. In 2011 is dit uitgewerkt in een Compliance Charter. De rol van de nieuwe functie compliance officer staat centraal in de gewenste inrichting. Met de organisatorische wijzigingen ten gevolge van de thematisering per 2012 wordt ook de verdere invulling van de compliancefunctie en de implementatie van het charter meegenomen. Rol externe accountant De Raad van Toezicht van het Erasmus MC benoemt de externe accountant na advies van de Raad van Bestuur. De benoeming is voor maximaal zeven jaar, dit ter beoordeling van de Raad van Toezicht. De externe accountant is verantwoordelijk voor de jaarlijkse, wettelijk verplichte controle van de jaarrekening. Uit hoofde van die taak adviseert de externe accountant de Raad van Toezicht, de Raad van Bestuur en de concerncontroller omtrent beheersing van (financieel administratieve) processen en risico’s. Deze natuurlijke adviesrol krijgt onder meer gestalte door deelname aan het Audit & Compliance Committee (A&CC) en middels twee rapportages: de managementletter en het accountantsverslag. Om haar optimale onafhankelijkheid te waarborgen is het onwenselijk dat de externe accountant een adviesrol heeft buiten het kader van de wettelijke jaarrekeningcontrole om. Jaarlijks worden de werkzaamheden van de externe accountant onder andere hierop geëvalueerd in het A&CC. 3.4.2

Tevredenheidsonderzoeken Patiënttevredenheid Het Erasmus MC heeft de tevredenheid van patiënten eind 2009 voor de vierde en voorlopig laatste keer gemeten volgens de huidige systematiek. Dit gebeurde in NFU-verband, door middel van de Kernvragenlijst Patiënttevredenheid Academische Ziekenhuizen (KPAZ). De resultaten kwamen halverwege 2010

© 2012, Erasmus MC

39


beschikbaar. De vragenlijst vergelijkt de patiënttevredenheid tussen de UMC's op specialismeniveau op de volgende aspecten:

ontvangst; bejegening door verpleegkundigen/polikliniekmedewerkers; bejegening en behandeling door artsen;

informatie; zelfstandigheid/respect; vertrek en nazorg.

De meting vond voor het eerst plaats in 2003, daarna in 2005, 2007 en 2009. Het voornaamste doel was te komen tot een benchmark tussen de UMC's. De vragenlijst van de KPAZ kan desgewenst worden aangepast aan specifieke wensen van het Erasmus MC. Na een NFU-brede evaluatie is voorgesteld om voor de benchmark over te stappen van de KPAZ naar Consumer Quality Index (CQ Index). Met dit instrument worden patiëntervaringen gemeten, waardoor wordt gekeken naar wat patiënten belangrijk vinden en naar wat hun ervaringen zijn met de zorg. De belangrijkste reden voor de verandering is dat de meeste UMC's al met de CQ Index werken en dus ‘dubbel‘ werk kan worden voorkomen. Bovendien zijn de omliggende ziekenhuizen actief met de CQ Index. De meeste UMC's zijn voorstander van een continue meting van patiëntervaringen. Van daaruit is het mogelijk een selectie te maken voor de benchmark. In NFU-verband wordt een programma van eisen opgesteld en wordt een gecertificeerd bureau geselecteerd dat ondersteuning kan bieden. Volgens de huidige stand van inzichten zal eind 2012 voor de eerste maal onderzoek worden gedaan naar patiëntervaringen in NFU-verband door middel van de CQ Index. De resultaten van het onderzoek in 2009 maken deel uit van de trendanalyse 2003, 2005, 2007 en 2009. De resultaten voor de kliniek laten zien dat het Erasmus MC op twee van de zes aspecten een duidelijk stijgende patiënttevredenheid laat zien: bejegening en behandeling door artsen en zelfstandigheid. Voor de polikliniek laat de trendanalyse zien dat het Erasmus MC op alle zes de aspecten een aanzienlijk stijgende patiënttevredenheid vertoont. Voor alle UMC’s geldt dat het streven naar verbetering van de kwaliteit van de informatie en nazorg een voortdurend aandachtspunt is. Was er in 2007 voor de kliniek nog een significant verschil tussen de UMC’s op de aspecten ‘informatie’ en ‘zelfstandigheid/respect’, bij de laatste meting is dit verschil verdwenen. Ook voor de polikliniek zijn geen significante verschillen gemeten. Tevredenheid opleiding geneeskunde In de Elsevier-enquête 'De Beste Studies', editie 2010, die in 2011 verscheen, scoort de Rotterdamse opleiding geneeskunde het hoogst binnen dit vakgebied, zowel onder studenten als onder hoogleraren en universitair hoofddocenten. Studenten tonen zich tevreden over het academisch klimaat in Rotterdam en de training die ze daar krijgen in communicatieve vaardigheden. Hoogleraren prijzen vooral de 'zeer hoge kwaliteit' van wetenschappelijke artikelen die de stafmedewerkers publiceren. Hoogleraren De Rotterdamse opleiding geneeskunde kreeg 22 procent van de stemmen van hoogleraren en hoofddocenten. In totaal brachten ruim 2.450 hoogleraren en hoofddocenten uit het land hun stem uit. Studenten De Rotterdamse score van studenten bedroeg 7,2. Dat was goed voor de eerste plaats, die wordt gedeeld met Maastricht. Daarna volgen Groningen, Leiden en Amsterdam (UvA). Die haalden alle 7,1. Daarna eindigen Nijmegen, Amsterdam (VU) en Utrecht, alle met 7,0. Voor het totale onderzoek zijn de stemmen

© 2012, Erasmus MC

40


van zo'n 140.000 studenten meegeteld. Tevredenheid medewerkers en interne klanten Begin 2011 vond wederom onderzoek plaats naar tevredenheid van medewerkers en interne klanten. In april 2011 zijn 11.754 vragenlijsten verstuurd naar de medewerkers van het Erasmus MC. In 466 verschillende groepen is gevraagd naar de tevredenheid van de medewerker. Onder andere is gevraagd naar de tevredenheid met werkzaamheden, rolduidelijkheid, collega’s, leidinggevende en het Erasmus MC als werkgever. Tegelijkertijd zijn 3.000 vragenlijsten verstuurd naar leidinggevenden en ad random gekozen medewerkers met vragen over interne klanttevredenheid van 112 diensten. De respons van het medewerkertevredenheidonderzoek is 56 procent, 17 procent meer dan in 2009. De respons van het interneklantenonderzoek is 36 procent, 10 procent meer dan in 2009. Medewerkertevredenheid Het onderzoek van 2011 geeft aan dat medewerkers tevreden zijn over de arbeidsomstandigheden en de aansturing door leidinggevenden. De opleidings- en doorgroeimogelijkheden binnen het Erasmus MC krijgen eveneens een positieve beoordeling. Medewerkers zijn ook tevreden met de vrijheid en zelfstandigheid in de functie-uitoefening. Ook komen uit het onderzoek aandachtspunten naar voren. De betrokkenheid bij de organisatie blijft achter in de score. Hierbij geeft men aan in mindere mate achter de doelstellingen van de organisatie te staan en men voelt zich minder gewaardeerd door de organisatie ten opzichte van de benchmark. Het geven van feedback kan ook worden verbeterd. Van de Erasmus MC-medewerkers ervaart 64,2 procent de werkdruk als goed. Hiermee scoort het Erasmus MC beter dan de benchmark ziekenhuizen (58,2 procent) en zelfs beter dan de top 3 uit de benchmark (61,6 procent). 33,6 procent van de Erasmus MC-medewerkers ervaart de werkdruk als te hoog tot veel te hoog (benchmark: 39,1 procent). Bij de individuele scores op het gebied van werkdruk wijkt het Erasmus MC op drie punten positief af van de benchmark: ‘Voldoende tijd voor taken’, ‘Tijd zelf kunnen indelen’ en ‘Werk lichamelijk aankunnen’. Op één punt scoort het Erasmus MC iets minder: ‘Werk emotioneel aankunnen’. Interne klanten Belangrijk resultaat is dat bij het interneklantenonderzoek het algemene tevredenheidcijfer 0,4 hoger is dan de benchmark op dit gebied in Nederland (6,6 tegenover 6,2). Het hoogste cijfer voor een dienst binnen het Erasmus MC is 8,5 en de laagst scorende dienst is 4,9. Bij het medewerkeronderzoek komt voor het gehele Erasmus MC naar voren dat de thema’s leiderschap, rolduidelijkheid en efficiëntie hoger scoren dan de benchmark en dat algemene tevredenheid, betrokkenheid en loyaliteit lager scoren dan collega’s binnen verscheidene ziekenhuizen in Nederland. De resultaten van het onderzoek zijn besproken met de leidinggevenden die op hun beurt de communicatie naar hun medewerkers verzorgden. Aansluitend hebben afdelingen actie ondernomen om de medewerkeren klanttevredenheid te vergroten. Deze verbeteracties zijn gerapporteerd binnen de planning & controlcyclus. Daarnaast hebben directies acties ondernomen om organisatiebrede verbeterpunten te realiseren.

© 2012, Erasmus MC

41


3.4.3

Risicomanagement Het Erasmus MC is volop actief op het terrein van risicomanagement en acht het noodzakelijk risico’s die van invloed zijn op de doelstellingen beheersbaar te houden. Het interne risicobeheersings- en controlesysteem is een belangrijk stuurinstrument van de Raad van Bestuur. Inzicht in de risico’s stelt het Erasmus MC namelijk in staat op verantwoorde wijze besluiten te nemen. Kwaliteit, (financiële) continuïteit en de goede reputatie van het Erasmus MC zijn hierbij van essentieel belang. Binnen de zorg, en specifiek voor de UMC’s, staan ingrijpende veranderingen op stapel. Het Erasmus MC past de organisatie aan om in tijden van verandering de kwaliteit van de kerntaken (zorg, onderwijs en onderzoek) ook in de toekomst te borgen. Binnen het Erasmus MC behoort risicomanagement tot de integrale lijnverantwoordelijkheid van clusters, afdelingen en directies. Zij worden bij de analyse en beheersing van de risico’s door diverse disciplines bijgestaan op gebieden als arbeidsomstandigheden, patiëntveiligheid, integrale veiligheid en infectiepreventie. Periodieke concernbrede risicoanalyse In navolging van de concernbrede risicoanalyse van 2008 is in 2011 een concernbrede risicoanalyse (CBRA) afgerond. In het eerste kwartaal van 2011 heeft een vertegenwoordiging vanuit het Erasmus MC prioriteiten toegekend aan de risico’s. Van de 34 geïnventariseerde risico’s zijn de belangrijkste risico’s in onderstaande tabel opgenomen. Risico’s CBRA 2011

Maatregelen 2011/2012

Onzekerheid met betrekking tot financiering patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek, met name onder invloed van extern (bezuinigingen/economische crisis) en invoering DOT

herinrichting organisatie (van clusters naar thema’s, vorming Service Organisaties) (zie pagina 52); doorvoeren bezuinigingen (zie pagina 155); projectmatige DOT geeft per 1 januari 2012 ondersteuning aan de organisatie bij ‘live’ gaan van DOT (zie pagina 153).

Onderschatting impact programma Vernieuwing Zorg ICT (zie pagina 60)

in business case zijn onder andere interne projectkosten expliciet meegerekend om impact helder te maken; aanstellen verandermanager binnen projectmanagementteam met ervaring vergelijkbaar programma bij ander UMC.

Gebrek aan signalerings-/stuurinformatie

Onderzoek van KPMG onder leidinggevenden binnen het Erasmus MC bevestigt dit. Nader (intern) onderzoek naar oorzaak vindt begin 2012 plaats.

De onzekerheid van de financiering van patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek kent externe oorzaken, zoals bezuinigingen van overheidswege, de invoering van DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie, zie pagina 153), de economische crisis (waardoor subsidiegelden ‘opdrogen’), studiefinanciering vervangen door sociaal leenstelsel. Mede in reactie hierop gaat het Erasmus MC zijn organisatie herinrichten. De vorming van thema’s, Strategie, Beleid & Verantwoording en Service Organisaties is in 2011 gestart en wordt in 2012 geëffectueerd (zie ook pagina 52). Voor zowel 2011 als 2012 is een financiële taakstelling opgelegd aan afdelingen. En in afwachting van mogelijke aanvullende bezuinigingen van overheidswege is de begroting 2012 alleen voor het eerste kwartaal van 2012 vastgesteld.

© 2012, Erasmus MC

42


Het programma Vernieuwing Zorg ICT staat voor vervanging van het oude zorg-IT-landschap door één suite met een integraal elektronisch patiëntendossier. Het Erasmus MC werkt hierin samen met het Universitair Medisch Centrum Groningen. De impact op de organisatie is in meerdere opzichten groot (zoals qua geld, verwachte inzet van medewerkers, ingrijpen in het primaire proces). De risicomanager van het Erasmus MC is nauw betrokken bij het inventariseren en monitoren van de risico’s binnen dit programma. Het gesignaleerde risico ‘gebrek aan stuurinformatie’ komt ook naar voren in een onderzoek dat KPMG heeft uitgevoerd onder leidinggevenden van het Erasmus MC. Vanuit het interne Business Intelligence Center (BIC) loopt een project ‘Visie op managementinformatie’. Toetsbare doelstelling 2012 De meting verricht door KPMG/Plexus tijdens de Leiderschapsdagen van 2011 laat in november 2012 een verbetering zien van ten minste 50 procent op de terreinen ‘helderheid van besluitvormingsprocessen’ en ‘beschikbare managementinformatie’. Kwaliteit risicomanagement De uitkomsten van de concernbrede risicoanalyse 2011 staan mede aan de basis van de auditplanning voor 2011. Om die reden is in 2011 onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de totstandkoming van de risicoanalyse. Conclusie: ten opzichte van de andere risico’s zijn de risicogebieden onderwijs en onderzoek in de scoringslijst niet evenredig vertegenwoordigd. Deze dienen in de toekomst verder te worden aangevuld of meer aandacht te krijgen. Daarnaast moet er meer aandacht komen voor onderscheid tussen strategische/operationele risico’s. Verzekeringsportefeuille De risicomanager is nauw betrokken bij het beheer van de verzekeringsportefeuille van het Erasmus MC. Aan het einde van 2011 is, zoals gebruikelijk, de verzekeringsportefeuille in zijn geheel doorgelicht en geactualiseerd. In 2011 zijn de medische aansprakelijkheidsverzekering en aansprakelijkheid medischwetenschappelijk onderzoek met succes Europees aanbesteed. Daarnaast zijn enkele kleine polissen toegevoegd danwel beëindigd. 3.4.4

Bevoegdhedenregeling In het Erasmus MC is een bevoegdhedenregeling van kracht voor het aangaan van verplichtingen binnen en buiten de organisatie. De regeling geldt onder andere voor het aangaan van overeenkomsten en voor personele aangelegenheden. De Bevoegdhedenregeling Erasmus MC is in 2011 geactualiseerd, deze aangepaste bevoegdhedenregeling is van kracht met ingang van 1 januari 2012. De bevoegdhedenregeling is van belang voor externe partijen en is derhalve gepubliceerd op de internetsite van het Erasmus MC (www.erasmusmc.nl – leverancier – bevoegdhedenregeling). Sinds 1 januari 2010 is het Erasmus MC ingeschreven bij de Kamer van Koophandel, de volmachtmatrix (onderdeel van de bevoegdhedenregeling) is gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel. Hierin staat beschreven welke functionaris tot welk bedrag bevoegd is om overeenkomsten af te sluiten en verplichtingen aan te gaan.

© 2012, Erasmus MC

43


3.5 Cliëntenraad De Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen (CRAZ) bestaat sinds 1998 en is ingesteld in het kader van artikel 2 van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ, zie pagina 16). De CRAZ vergadert vier maal per jaar plenair. Bij de vergaderingen is vanuit elk UMC een lid van de Raad van Bestuur aanwezig, zodat er op bestuurlijk niveau rechtstreeks contact is tussen de CRAZ en de UMC’s. De CRAZ wordt volledig ondersteund in financiële zin (vacatiegeld en reiskostenvergoeding) en in personele zin (secretaris en secretariële ondersteuning). Aandachtspersonen De CRAZ benoemt aandachtspersonen: twee CRAZ-leden met een individueel UMC in de portefeuille. Mevrouw F. Das is in 2008 benoemd als aandachtspersoon voor het Erasmus MC. Mevrouw A. PoortHegeman is sinds september 2009 tweede aandachtspersoon. De aandachtspersonen geven invulling aan de lokale medezeggenschap, samen met de contactpersoon van het Erasmus MC. Overleg De aandachtspersonen hebben in 2011 drie maal structureel overleg gevoerd met de contactpersoon voor de CRAZ in het Erasmus MC over allerlei aangelegenheden die het Erasmus MC betreffen, zoals: de voortgang van Koers ‘013, de besluitvorming rondom thema-indeling en het besturingsmodel en

de positionering van advies- en medezeggenschapsorganen in dit kader (zie pagina 52); de stand van zaken rondom het hoofdbehandelaarschap en regievoering, mede in relatie tot Erasmus MC-paden (zie pagina 51);

de begroting en de gevolgen van de bezuinigingen voor de patiëntenzorg (zie pagina 155). concentratie en keuzes in de zorg en mogelijke gevolgen voor patiënten van het Erasmus MC; kwaliteit en veiligheid, waaronder in het bijzonder het Kenniscentrum Patiëntveiligheid (zie pagina

107). Een van de aandachtspersonen heeft meegelopen met een veiligheidsronde over een medische afdeling. Daarnaast heeft, zoals gebruikelijk, een separaat gesprek plaatsgevonden met het betrokken lid van de Raad van Bestuur over bovengenoemde onderwerpen. Adviezen In 2011 heeft de CRAZ een uitgebreid advies gegeven naar aanleiding van een werkbezoek van de werkgroep ‘Regievoering hoofdbehandelaarschap’ aan alle UMC’s. Daarnaast heeft de CRAZ zich gebogen over de concentratie van zorg, de ontwikkeling van de academische zorg en de betrokkenheid bij de benoeming van leden van de Raden van Toezicht. Nieuwbouw De CRAZ-bouwcommissie is in 2011 tweemaal op bezoek geweest in het Erasmus MC om met vertegenwoordigers van andere patiëntenbelangenverenigingen, zoals Zorgbelang, en het betrokken lid van de Raad van Bestuur te spreken over diverse aspecten van de bouwen nieuwbouwprojecten. Zie ook pagina 56. Lokaal Cliëntenberaad In 2011 is in het Erasmus MC de pilot voortgezet om ook op lokaal niveau met vertegenwoordigers van cliënten te kunnen overleggen over thema’s op het terrein van de patiëntenzorg, het Lokaal Cliëntenberaad (Lcb). Naar aanleiding van de pilot wordt begin 2012 bepaald welke vorm het Lcb zal krijgen vanaf 2012.

© 2012, Erasmus MC

44


Vanuit de CRAZ hadden in 2011 de twee aandachtspersonen en een derde CRAZ-lid op persoonlijke titel zitting in het Lcb, evenals twee vertegenwoordigers vanuit Zorgbelang en twee vertegenwoordigers van twee grote patiëntengroepen in het Erasmus MC. De verstandhouding tussen CRAZ, Zorgbelang en de vertegenwoordigers van de twee patiëntengroepen over patiënteninbreng, ook op landelijk niveau, is zeer goed. Het Lcb heeft als doel: grotere lokale betrokkenheid van cliënten; meer contact tussen Raad van Bestuur en cliëntenvertegenwoordigers over onderwerpen op het gebied van patiëntenzorg die afdelingsoverstijgend zijn; vroegtijdige input van cliëntenvertegenwoordigers bij afdelingsoverstijgende onderwerpen (in de beleidsvoorbereidende fase). Overleg Het Lcb is in 2011 zeven keer bijeen geweest. Bij de vergaderingen was een lid van de Raad van Bestuur aanwezig, evenals de directeur Patiëntenzorg. Er is tijdens de vergaderingen onder meer gesproken over patiëntveiligheid (zie pagina 106), patiënttevredenheid (zie pagina 39), De Patiënt Prominent (zie pagina 55), kwaliteitsbeleid (zie pagina 70) en de bereikbaarheid van het Erasmus MC gedurende de nieuwbouw (zie pagina 105). Aan de leden van het Lcb is vacatiegeld toegekend op basis van daadwerkelijke aanwezigheid. Het Lcb is in 2011 ondersteund door een secretaris vanuit het Erasmus MC. Advies In 2011 is een positief advies uitgebracht ten aanzien van de actiepunten naar aanleiding van de speerpunten patiëntveiligheid die onderdeel zijn van het beleidsplan kwaliteit en veiligheid. Wel heeft het Lcb om inhoudelijke resultaten gevraagd. Het Lcb heeft benadrukt dat patiëntveiligheid vanaf de bron moet worden ingevoerd, dus vanaf de opleidingen. Ook adviseert het Lcb patiëntveiligheid terug te laten komen in de functioneringsgesprekken. Naar aanleiding van dit advies keert patiëntveiligheid met regelmaat terug op de agenda (eens per kwartaal).

3.6 Overige advies- en overlegorganen 3.6.1

Ondernemingsraad Het Erasmus MC heeft een centrale Ondernemingsraad (OR) en een aantal decentrale Onderdeelcommissies (OC’s). Voor de OR was 2011 een jaar van kansen. De thematisering en daaraan gekoppeld de invoering van een nieuw besturingsmodel samen met het tekort aan kandidaten bij de verkiezingen in 2010, boden de medezeggenschap de kans zichzelf opnieuw uit te vinden. Daar is in 2011 hard aan gewerkt. Maar ook het ‘gewone’ OR-werk ging door. Vervoersbeleid Het belangrijkste onderwerp voor de Ondernemingsraad in 2011 was het nieuwe vervoersbeleid. Het Erasmus MC ziet zich geconfronteerd met een toenemend parkeerprobleem. De OR werd in een vroeg stadium betrokken bij de projectgroep vervoersbeleid, die, op basis van een aantal uitgangspunten van de Raad van Bestuur, aanbevelingen moest doen voor een nieuwe regeling woon-werkverkeer. Jammer genoeg zag de OR zich genoodzaakt uit deze projectgroep te stappen: de OR voelde zich binnen de

© 2012, Erasmus MC

45


werkgroep onvoldoende gehoord. Het gevolg van deze stap is dat de OR in augustus een compleet uitgewerkt plan kreeg voorgelegd waarin de Raad van Bestuur vergaande maatregelen aankondigde om de medewerkers ertoe te bewegen meer gebruik te maken van de fiets en het openbaar vervoer. Het individuele reisbudget, voor medewerkers die niet met de auto naar hun werk komen, gaat omhoog, maar medewerkers die daar gebruik van maken, zouden niet langer tegen gereduceerd tarief van de parkeergarage gebruik mogen maken. De OR wist tijdens de onderhandelingen met de Raad van Bestuur dit aantal omhoog te brengen van nul naar zes keer per jaar. Ook de aangekondigde maatregel waarbij slechts geselecteerde beroepsgroepen van de parkeergarage gebruik mogen maken, stelde de OR ter discussie. De OR ziet veel meer in het aanpassen van de dal- en piekuren. Dit levert minder willekeur op en medewerkers met onregelmatige diensten houden de mogelijkheid om van de auto gebruik te maken. Ook dit voorstel is uiteindelijk door de Raad van Bestuur overgenomen: de piektijd met hoger parkeertarief is uitgebreid, maar daar staat tegenover dat medewerkers tijdens de daluren voortaan gratis kunnen parkeren. Het eindresultaat is een regeling die het parkeerprobleem vermindert en die medewerkers die om motiverende redenen met de auto komen voldoende tegemoet komt. Zie ook pagina 128. Nieuwe besturingsfilosofie Service Organisatie en SB&V: de nieuwe besturingsfilosofie (zie pagina 52) hield de bestuurders van het Erasmus MC, en dus ook de medezeggenschap, in hun greep. De OR stelde een klankbordgroep in, bestaande uit enkele OR-leden en leden van de meest betrokken Onderdeelcommissie. De verschillende trekkers van de organisatieverandering hebben deze klankbordgroep regelmatig op de hoogte gebracht en in de gelegenheid gesteld zijn mening te ventileren. Zowel voor de bestuurders als voor de medezeggenschap is dit een nieuwe vorm van participatie. Nog niet alles is vlekkeloos verlopen. De ontwikkelingen gaan soms snel en de informatie richting medezeggenschap is niet altijd optimaal. Maar de goede wil aan beide kanten is er en er is een basis ontstaan waarop de medezeggenschap verder kan. Ondanks deze nieuwe manier van meepraten en meedenken kwam een aantal relevante stukken toch in de reguliere OR-vergaderingen aan de orde. De OR staat positief tegenover de ingezette organisatieveranderingen en de daarbij behorende nieuwe werkwijze. Het is wel van belang, aldus de OR, dat de samenwerking en onderlinge interactie tussen alle nieuwe organisatieonderdelen worden gestimuleerd en geborgd. De OR ziet daarin kansen om zichzelf als speler in dit veld te positioneren. Hoog in de trechter meepraten en invloed uitoefenen zijn daarbij de sleutelbegrippen. Medezeggenschap volgt zeggenschap... ... en dat betekent dat de OR en de OC’s veel tijd en energie hebben gestoken in de ontwikkeling van een nieuwe medezeggenschap: MZ’012. Centrale vraag hierbij is: welk model past het beste bij het Erasmus MC ‘nieuwe stijl’ (zie pagina 52), hoe kunnen de medewerkers van het Erasmus MC beter worden betrokken? Het zwaartepunt van de medezeggenschap komt meer decentraal te liggen. Dit is uiteraard gekoppeld aan de verantwoordelijkheden die de Raad van Bestuur bij de thema’s legt. Er komen dan ook tien Onderdeelcommissies (negen voor de thema’s en één voor de ondersteuning) die op 1 januari 2012 ten minste twee en op 1 januari 2013 ten minste vier leden moeten hebben. De Ondernemingsraad wordt kleiner en zal meer strategisch moeten opereren. Er wordt ingezet op meer projectmatig werken, waarbij de mogelijkheid bestaat medewerkers op projectbasis voor bepaalde tijd bij de medezeggenschap te betrekken. Hoe dat na 1 januari 2012 gaat uitpakken moet worden afgewacht, maar het begin is gemaakt. Zowel de Raad van Bestuur als de themadirecteuren en directeur Service Organisatie zijn nadrukkelijk betrokken bij de veranderingen die zijn ingezet. Tijdens een brede conferentie van Ondernemingsraad, Onderdeelcommissies (OC), Raad van Bestuur en directeuren, is nadrukkelijk uitgesproken dat

© 2012, Erasmus MC

46


medezeggenschap een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van medewerkers en bestuurders. De bestuurders hebben daarbij aangegeven dat ze die verantwoordelijkheid ook gaan nemen. Deze gezamenlijke inspanning heeft aan het einde van 2011 al een aantal nieuwe OC-leden opgeleverd. 3.6.2

Gezamenlijke Vergadering Het Erasmus MC kent een Gezamenlijke Vergadering (GV). In die GV wordt gezamenlijke medezeggenschap uitgeoefend op het gebied van onderwijs en onderzoek, door zowel personeel als studenten van het Erasmus MC. De GV bestaat formeel uit de Ondernemingsraad en de Studentenraad. De Ondernemingsraad heeft bevoegdheden op het terrein van onderwijs en onderzoek gedelegeerd aan de vaste commissie voor Onderwijs en Onderzoek (O&O). Deze commissie neemt dan ook naast de Studentenraad zitting in de GV. De decaan neemt op verzoek van de GV deel aan de vergaderingen. Deze besprekingen verlopen in een open sfeer en staan in het teken van het uitwisselen van gedachten en informatie en daarnaast van de behandeling van bestuurlijke onderwerpen. Jaarlijks terugkerende onderwerpen zijn de Onderwijs- en Examenregelingen. Daarnaast zijn in 2011 onder andere aan de orde geweest: het zelfevaluatierapport Bachelor en Master Geneeskunde (zie pagina 119), het Reservebeleid O&O, de decentrale selectie (zie pagina 20), het beleidsplan Kwaliteitszorg (zie pagina 119) en de nieuwe bachelor Nanobiologie (zie pagina 19). Ook de voortgang van de bouw van het Onderwijscentrum (zie pagina 56) is in 2011 met belangstelling gevolgd. Onderwijszaken blijven de volle aandacht houden.

3.6.3

Stafconvent Het Stafconvent, bestaande uit afdelingshoofden, en de Raad van Bestuur kwamen gedurende het verslagjaar vier maal bijeen, onder andere ter bespreking van de perspectiefnota en de begroting 2012, de stand van zaken financiën, Vernieuwing Zorg ICT en de voortgang organisatieontwikkeling. Het Bestuur van het Stafconvent kwam vijf maal bijeen voor onderling overleg en vijf maal voor overleg met de Raad van Bestuur. De belangrijkste onderwerpen die zijn besproken zijn de thematisering met bijbehorende nieuwe besturingsfilosofie, Vernieuwing Zorg ICT, stand van zaken financiën (DOT en Koersvast) en Regiovisie. Het Dagelijks Bestuur van het Stafconvent is achttien maal bijeen geweest ter voorbereiding van de vergaderingen van het Stafconvent en het Bestuur van het Stafconvent. Op een aantal van de genoemde onderwerpen wordt hieronder nader ingegaan. Vernieuwing Zorg ICT Het programma Vernieuwing Zorg ICT is een van de grote ambities van het Erasmus MC voor de komende jaren. Het huidige Elpado (elektronisch patiëntendossier) is uitgebouwd tot een buitengewoon complex systeem, dat op onderdelen niet meer wordt onderhouden. Ter verhoging van de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg en ter verbetering van de dienstverlening aan zowel patiënten als verwijzers, wordt binnen enkele jaren overgegaan op één geïntegreerd Erasmus MC-breed dossier. Hierin kunnen de verschillende beroepsgroepen en disciplines op uniforme manier patiëntgegevens vastleggen en naslaan en het voldoet aan de wensen van de gebruikers. Patiëntgegevens kunnen transmuraal worden uitgewisseld en zijn (anoniem) beschikbaar voor onderwijs en onderzoek. Ook zal de O&O-sector profiteren door betere

© 2012, Erasmus MC

47


ondersteuningsmogelijkheden. Inmiddels is een strategie ontworpen, een business case gemaakt en zijn contacten gelegd met andere ziekenhuizen, om te profiteren van elkaars ervaringen en om de kosten zoveel mogelijk te drukken. Naar verwachting gaat de implementatie in 2014 van start. Zie ook pagina 60. Denktank Regiovisie Op initiatief van het Stafconvent en in overleg met de decaan is besloten tot instelling van de Denktank Regiovisie, met daarin de decaan, de negen themavoorzitters, acht stafleden/afdelingshoofden, de voorzitter en vice-voorzitter Stafconvent en een secretaris. Aanleiding was het verschijnen van het rapport van de NFU over de ervaringen en verwachtingen die stakeholders hebben van de UMC’s. Alle stakeholders hebben onder andere te kennen gegeven dat de UMC’s zich veel meer dan nu het geval is, moeten richten op academische zorgtaken. Dit zou onder andere afstoting van tweedelijnszorg kunnen betekenen, maar ook van derdelijnszorg die heel goed kan worden geleverd door grote perifere ziekenhuizen. Daarnaast behandelt de Denktank het initiatief voor een samenwerkingsverband met Leiden en Delft, de Medical Delta (zie pagina 24). In het kader van het opzetten van een regiovisie heeft de Denktank informatie nodig van alle afdelingen om zich een beeld te kunnen vormen van wat voor zorg het Erasmus MC levert en van de wensen die leven over het behoud respectievelijk afstoting van zorg. De Denktank hoopt medio 2012 met een visie te komen. Thematisering en functies en profielen van themavoorzitter en themadirecteur Bij het Stafconvent leefde een aantal vragen over de nieuwe organisatiestructuur en de functies en profielen van themavoorzitter en themadirecteur. Het betrof onder andere structurele bevoegdheden van themadirecteur, de verantwoordelijkheidslijnen van de themadirecteur, mandaten versus eindverantwoordelijkheid van afdelingshoofden ten aanzien van de drie kerntaken en inzet van middelen, duaal management en verantwoordelijkheden ten aanzien van de diverse budgetten en spelregels bij de verdeling van budgetten. Het Stafconvent miste daarbij een functiebeschrijving van het afdelingshoofd in relatie tot de themadirecteur en een aangepaste bevoegdhedenregeling. Over deze onderwerpen hebben het Bestuur van het Stafconvent en de Raad van Bestuur uitgebreid overleg gevoerd. Zie ook pagina 52. Uitgebrachte adviezen In het afgelopen jaar zijn aan de Raad van Bestuur adviezen uitgebracht over structuurrapporten, het vervoersbeleid, de functie van themadirecteur, het ‘Reglement mogelijk disfunctioneren medisch specialist’ en de bevoegdhedenregeling. Alle adviezen heeft de Raad van Bestuur overgenomen.

© 2012, Erasmus MC

48


4 Beleid, inspanningen en prestaties 4.1 Meerjarenbeleid Koers ’013, Samen & Verbinden Organisaties die willen verbeteren, moeten voortdurend veranderen. Interne en externe ontwikkelingen dwingen het Erasmus MC te bewegen. De externe druk van financiers bijvoorbeeld, maar ook de marktwerking, de krapte op de arbeidsmarkt, de toenemende concurrentie tussen zorginstellingen en tussen universiteiten en de hoge eisen die organisatie, patiënten, studenten, overheid en verzekeraars stellen aan patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Sinds 1 januari 2009 werkt het Erasmus MC aan het realiseren van de strategische visie Koers ’013, Samen & Verbinden. Koers ’013 is een beweging die medewerkers van het Erasmus MC met elkaar hebben ingezet om de organisatie nog beter te maken. Door intensief samen te werken, het professionaliseren van de ondersteuning en bedrijfsvoering en het werken vanuit patiënt- en studentperspectief op alle kerntaken, wil het Erasmus MC zijn toppositie als universitair medisch centrum vasthouden en verbeteren. Koers ’013 is niet alleen een verdere professionalisering van de organisatie, maar vooral een andere kijk op omgaan en samenwerken met patiënten en studenten, tussen medewerkers onderling en met organisaties en professionals buiten het Erasmus MC. Missie De kern van de toekomstvisie van het Erasmus MC is samengevat in de missie: “Het Erasmus MC is op het gebied van ziekte en gezondheid een internationaal erkend centrum voor excellente, met toewijding gegeven patiëntenzorg, gewaardeerde kennisoverdracht en hoogwaardige kennisontwikkeling.” Resultaten Het Erasmus MC is drie jaar onderweg en op koers. Koers ’013 beïnvloedt merkbaar het dagelijks handelen en de kwaliteit van het werk en de dienstverlening. Dialoog als basis Koers ’013 is gegroeid tijdens openhartige discussies die de Raad van Bestuur vanaf het voorjaar van 2007 is aangegaan met patiëntenvertegenwoordigers, studenten, medewerkers en externe relaties. Die discussies zorgden voor een belangrijke trendbreuk in het Erasmus MC. De dialoog aangaan, met elkaar verbinden, je kwetsbaar opstellen en open staan voor kritiek en ideeën van anderen zijn dan ook belangrijke uitgangspunten van Koers ’013. Die dialoog vormt de basis voor Koers ’013.

© 2012, Erasmus MC

49


Kernwaarden Drie kernwaarden geven aan hoe medewerkers hun werk willen doen. Zij fungeren als kompas van het handelen en zijn de kern van de organisatiecultuur:

Samen & verbinden

Erasmus MC’ers zijn teamspelers en werken intensief samen met collega’s binnen en buiten het eigen werkgebied. Daarnaast leggen ze zoveel mogelijk verbindingen met patiënten, studenten, academische vakgenoten en anderen. Grensverleggend Erasmus MC’ers verrichten innovatief, baanbrekend werk, zowel in patiëntenzorg als in onderwijs en onderzoek. Letterlijk en figuurlijk wil de organisatie zijn grenzen verleggen door niet alleen over

grenzen van de afdelingen en de organisatie heen te kijken, maar ook over de landsgrenzen. Maatschappelijk betrokken Erasmus MC’ers leveren actief een bijdrage aan maatschappelijke en politieke debatten en preventie- en gezondheidsvraagstukken en ontplooien activiteiten op het gebied van publieksvoorlichting. Duurzaamheid en betere milieuomstandigheden staan hoog in het vaandel.

Hoofddoelen

In het Erasmus MC staat de patiënt centraal (in cure en care). Het Erasmus MC streeft naar een plaats bij de beste medische onderzoeksinstituten in de wereld.

Het Erasmus MC streeft naar een verbreding en verdieping van het onderwijsaanbod en verbetering van de onderwijsinfrastructuur. Tussen de gelijkwaardige kerntaken patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek bestaan zoveel

mogelijk dwarsverbanden. Het Erasmus MC wil in 2013 te boek staan als een van de beste werkgevers onder de universitair medische centra.

Het Erasmus MC wil haar duurzaamheid en maatschappelijk betrokkenheid vergroten.

Veranderfilosofie Ontwikkelingen onder Koers ’013 worden procesmatig tot stand gebracht in niet-klassieke veranderingsprocessen. Het verwezenlijken van de strategische visie gaat uit van leidinggevenden en medewerkers van het Erasmus MC aan het roer, omdat zo de aanwezige kwaliteiten, kennis en kunde optimaal kunnen worden benut. Pijlers Het Erasmus MC heeft acht pijlers benoemd waarlangs het realiseren van Koers ’013 wordt gestimuleerd: Leiderschap, Erasmus MC-paden, Themavorming en besturingsfilosofie, Marktpositionering, Reputatiemanagement, Ondersteuning primair proces (zie alinea’s hieronder), Veiligheid & kwaliteit (zie paragrafen 4.3 en 4.4) en Maatschappelijke betrokkenheid (zie pagina 144).

© 2012, Erasmus MC

50


Leiderschap Leiderschap is de motor voor cultuurverandering in het Erasmus MC: een constructief samenwerkingsklimaat en een omgeving van vertrouwen en veiligheid. Om die verandering te bewerkstelligen zijn krachtige, inspirerende leidinggevenden van essentieel belang. Het Erasmus MC ondersteunt leidinggevenden in hun ontwikkeling en het veranderingsproces met het leiderschapsprogramma ‘Leiderschap op Koers’. Zie voor meer informatie over leiderschap in het Erasmus MC pagina 124. Erasmus MC-paden Onder Koers ’013 streeft het Erasmus MC naar naadloze zorg voor zijn patiënten: de inrichting van zorgprocessen rondom de patiënt en het optimaal afstemmen van de multidisciplinaire behandeling van patiënten. Het Erasmus MC heeft een toolkit ontwikkeld voor de ontwikkeling van zorgpaden. Een van de doelstellingen voor het komende jaar is de doorlooptijd van paden te verminderen en het starten met capaciteitsmanagement met als doel te komen tot een effectievere en efficiëntere bedrijfsvoering waarbij vraag naar en aanbod van capaciteiten meer in balans zijn. Voorbeelden van Erasmus MC-paden zijn:

Hersentumoren; eCCellent: Crohn en Colitis Ulcerosa (patiënten met een chronische darmaandoening); Obstructie Icterus: geelzucht op basis van verstopping van de galwegen;

Hoofd-hals oncologie; ICD spoed en electief: patiënten met een inwendige defibrillator; Aangeboren afwijkingen van de bovenste extremiteit: handchirurgie;

Vaatstraat: perifeer arterieel vaat lijden (aandoening veroorzaakt door aderverkalking); Prostaatcarcinoom; Levertumoren;

Schisis: aangeboren afwijking van het gezicht; Mammacarcinoom, borstkanker.

Doelstelling

Realisatie

Toelichting

In 2011 zullen tien Erasmus MC-

Deels

Het beoogde document is per 1 oktober 2011 niet

paden worden gerealiseerd voor patiëntengroepen met een hoog volume. De doelstelling is

gerealiseerd

vastgesteld. Bovendien konden diverse subdoelstellingen niet worden behaald, aangezien de opdracht van het project Erasmus MC-paden

gerealiseerd als er voor 1 oktober 2011 een document wordt vastgesteld met daarin minimaal

2.0 niet overeenkomt met de toetsbare doelstelling: patiënttevredenheid, kwaliteitsindicatoren en capaciteit worden niet per patiëntgroep gemeten.

zes onderdelen: 1. een beschrijving van tien zorgpaden;

Het project Erasmus MC-paden 2.0 is daarentegen op onderdelen breder opgezet dan gepland. Het bestaat nu uit drie deelprojecten, te weten:

2. normen ten aanzien van klinische en poliklinische patiënttevredenheid; 3. normen van doorlooptijden tussen de essentiële verrichtingen;

Verbeterteams, Capaciteitsmanagement en Samenwerken in het MD-programma. Op het project wordt toegezien door de Monitorgroep Erasmus MC-paden 2.0. Deelproject Verbeterteams: in april 2011 is voor de tweede keer gestart met de selectie van tien nieuw

4. normen voor minimaal twee

te ontwikkelen Erasmus MC-paden. Specifieke

© 2012, Erasmus MC

51


kwaliteitsindicatoren; 5. een beschrijving van de

doelstelling van deze tweede ontwikkelronde is het verkorten van de doorlooptijd voor de paden.

benodigde capaciteit; 6. een organisatorisch verbetervoorstel.

Hiervoor zijn voorwaarden vastgesteld door de monitorgroep en worden metingen uitgevoerd. In de selectie van de verbeterteams is gekozen voor paden die minimaal honderd nieuwe patiënten per jaar betreffen en/of een zeer hoog aantal herhaalconsulten inhouden. Uiteindelijk zijn negen teams geselecteerd. Zij worden in de ontwikkeling van hun pad ondersteund. Ultimo 2011 hadden alle teams het huidige proces beschreven en doelstellingen geformuleerd. Het deelproject Verbeterteams loopt door tot september 2012. Deelproject Capaciteitsmanagement: er wordt een quickscan uitgevoerd naar de belangrijkste logistieke zorgprocessen. Deze scan heeft geleid tot een voorstel voor het optimaliseren van de tactische en strategische zorgplanning in het Erasmus MC.

Themavorming en besturingsfilosofie en ondersteuning primair proces De primaire aanleiding van thematisering is de uitdaging om de patiëntenzorg te verbeteren door nog beter samen te werken dan nu. Afdelingsoverstijgende processen moeten naadloos zijn en aantoonbaar goede patiëntenzorg opleveren. Daarnaast blijkt uit patiënt- en cliënttevredenheidonderzoeken (zie pagina 39) van de afgelopen jaren dat medewerkers, patiënten en studenten niet zo tevreden zijn over de dienstverlening van de stafdirecties. Vooral de onderlinge afstemming kan beter. Thema Een thema is een samenwerkingsverband van afdelingen dat processen binnen de afdelingen en afdelingsoverstijgende processen ondersteunt. Afdelingen werken binnen een thema, als zelfstandige onderdelen, structureel samen op basis van inhoudelijke overeenkomsten en gedeelde ambities. Elk thema wordt bestuurd door de afdelingshoofden en de themadirecteur (het algemeen themabestuur). De dagelijkse sturing op en uitvoer van afdelingsoverstijgende zaken ligt bij het dagelijks themabestuur: de themavoorzitter (een van de afdelingshoofden) en themadirecteur. Zij hebben een gelijkwaardige verantwoordelijkheid. Strategie, Beleid en Verantwoording Alle taken ter ondersteuning van strategie, beleidsontwikkeling en verantwoording komen in de SB&V. De SB&V signaleert, in voortdurende verbinding met de organisatie en de buitenwereld, in- en externe kennis en ontwikkelingen en vertaalt deze naar het Erasmus MC. De SB&V monitort en bewaakt onder meer de organisatiebrede kaders die de Raad van Bestuur vaststelt. De concerncontroller levert binnen de SB&V een bijdrage aan het realiseren van de strategische doelstellingen van het Erasmus MC. Toetsbare doelstelling 2012 SB&V is per 1 juli 2012 ingericht; alle adjunct-directeuren zijn benoemd. Per 1 september 2012 zijn de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden behorende bij het driehoekoverleg SB&V, SO/SO Kennis en de thema’s gedefinieerd conform de besturingsfilosofie.

© 2012, Erasmus MC

52


Toetsbare doelstelling 2012 SB&V draagt gedurende de eerste helft van 2012 zorg voor de scenarioplanning Erasmus MC in samenspraak met de organisatie, zodat op grond daarvan in de tweede helft van het jaar de trajecten Koers ‘018 en Kadernota 2013 kunnen worden gestart en deze in het begin van 2013 kunnen worden afgerond. Service Organisaties Alle uitvoerende ondersteunende taken die niet op themaniveau georganiseerd hoeven te worden, worden samengebracht in twee Service Organisaties (SO’s): een Service Organisatie en een SO Kennis. In nauw overleg met de thema’s worden duidelijk herkenbare servicepaden voor klantgroepen en integrale dienstverlening voor de klant ontwikkeld en verbeterd. In een servicepad komen alle activiteiten rondom een bepaalde service samen in een logisch proces, met een duidelijke kop en staart. Doelstelling

Realisatie

Toelichting

De nieuwe organisatiestructuur en besturingsfilosofie van het Erasmus MC zijn per 1 januari

Deels gerealiseerd

De organisatiestructuur die behoort bij de besturingsfilosofie is tot leven gekomen. Per 1 januari 2012 werkt het Erasmus MC officieel in

2012 geïmplementeerd. Concreet betekent dit dat de volgende doelstellingen in 2011 worden

thema’s, twee Service Organisaties (SO’s), een Strategie, Beleid en Verantwoordingsorganisatie (SB&V) en een controllersorganisatie. Het

gerealiseerd: 1. Het organisatieplan van de Service Organisatie is uiterlijk 1

organisatieonderdeel SB&V heeft na de besluitvorming van de Raad van Bestuur akkoord verkregen bij de medezeggenschapsorganen.

april vastgesteld door de Raad van Bestuur. 2. Beoogd wordt om de

Inmiddels heeft de directeur a.i. een operationele start gemaakt met dit bedrijfsonderdeel. De SO is al operationeel vanaf 1 maart 2011. De thema's

benoemingsprocedure voor themadirecteuren en themacontrollers op 1 april af

zelf zijn in de loop van 2011 gevormd (middels onder meer het aanstellen van themavoorzitters en -directeuren); bijna alle andere thema's hebben per

te ronden. Uiterlijk 1 juli is de procedure voor deze beschikbare functies afgerond.

eind 2011 een themacontroller. Van de vier subdoelstellingen is de eerste tijdig gehaald. De subdoelstelling van het aanstellen van

3. De doelstellingen uit Perspectief 2012 worden op themaniveau geadresseerd en de afdelingsspecifieke doelstellingen worden geïntegreerd in één jaarplan op themaniveau. 4. De begrotingen en formatieplannen (de begrote

themadirecteuren en themacontrollers was per 1 juli nog niet afgerond. Eind 2011 zijn (bijna) alle posities ingevuld. De andere twee subdoelstellingen, jaarplannen en begrotingen cq. formatieplannen 2012 in de nieuwe thema-indeling, konden niet worden gehaald omdat in de loop van 2011 is besloten deze niet voor 2012 op te vragen (zie ook pagina 155).

bezetting) worden op afdelingsniveau opgesteld waarbij rekening wordt gehouden met de nieuwe thema-indeling.

© 2012, Erasmus MC

53


Toetsbare doelstelling 2012 75 procent van de eind 2011 vastgestelde, niet-uitbestede diensten van de Service Organisatie is per eind 2012 gebenchmarkt op kosten en kwaliteit (in relatie tot marktomgeving en andere UMC’s). Van de eind 2011 vastgestelde Producten & dienstencatalogus is in 2012 een kostprijs berekend. Marktpositionering Het ingezette proces van marktwerking in de zorgsector zorgt voor een toenemende concurrentie tussen zorginstellingen, maar ook tussen universiteiten en universitair medische centra. Het Erasmus MC wil zich onder Koers ’013 in de markt positioneren als universitair medisch centrum als geheel en per afdeling afzonderlijk, gerelateerd aan het Erasmus MC-brede perspectief. Met behulp van marktpositiestudies zijn afdelingen in staat keuzes te maken ten aanzien van hun positionering op de zorgmarkt, om kansen op deze markt te grijpen en zich te wapenen tegen eventuele bedreigingen. Van 2006 tot en met 2011 zijn marktpositioneringstudies uitgevoerd op afdelingsniveau: bij 48 afdelingen/sectoren. Resultaten hiervan waren: een sterkere externe focus bij afdelingen, sterkere klantoriëntatie zowel richting patiënt als verwijzer en keuzes in zorgaanbod op afdelingsniveau. Een marktpositioneringstudie bestaat uit de volgende onderdelen: interne analyse: inzicht in huidige positie van de afdeling, ontwikkeling zorgaanbod, patiëntenprofielen, financiële analyse;

externe analyse: landelijke ontwikkelingen, ontwikkelingen vakgebied, concurrentieanalyse, regelgeving; SWOT-analyse: kansen en bedreigingen, sterkten en zwaktes; strategische opties: huidige en toekomstige positionering (gewenste in- en externe positie), onderscheidend vermogen en actieplan om dit te bereiken of te behouden.

Reputatiemanagement Een reputatie staat of valt met het vertrouwen in een organisatie. Dat vertrouwen ontstaat als je doet wat je belooft. Iedere medewerker levert hieraan een bijdrage. Het Erasmus MC heeft een reputatieonderzoek gehouden om te inventariseren wat zijn reputatie is onder patiënten, studenten, verwijzend medisch specialisten, arts-assistenten in opleiding (aio’s) en de beroepsbevolking. Resultaten: overall reputatie is goed (vergelijkbaar met de reputatie van Philips en KLM);

reputatie bij patiënten, studenten en de beroepsbevolking is zeer goed;

het Erasmus MC-onderzoek heeft een zéér goed imago bij alle doelgroepen; onder verwijzend medisch specialisten en aio’s heeft het Erasmus MC een middelmatig tot zwak imago, vooral op de aspecten cure en care van patiëntenzorg;

het Erasmus MC-onderwijs heeft een goed imago bij alle doelgroepen, met uitzondering van verwijzend medisch specialisten; in de benchmarks heeft het Erasmus MC de beste reputatie in de ogen van patiënten en

beroepsbevolking; AMC de beste reputatie in de ogen van medisch specialisten, aio’s en studenten.

© 2012, Erasmus MC

54


De Patiënt Prominent Op basis van het reputatieonderzoek ontwikkelde het Erasmus MC onder Koers ’013 de campagne ‘De Patiënt Prominent’. Alle activiteiten zijn er tenslotte op gericht om de individuele patiëntenzorg en de maatschappelijke gezondheidszorg continu te verbeteren en op een hoog internationaal niveau te houden. De campagne ‘De Patiënt Prominent’ visualiseert deze oriëntatie. Waarom ‘De Patiënt Prominent’? Het is de kern van de identiteit en missie van het Erasmus MC. De organisatie wil de carekant van zijn patiëntenzorg (zorgen dienstverlening, gastvrijheid,

bejegening) continu verbeteren. Het Erasmus MC wil de dialoog aangaan met patiënten en medewerkers.

Het Erasmus MC is trots en wil dat uitdragen. De organisatie wil zijn reputatie onder aio’s en verwijzend specialisten verbeteren.

Enkele activiteiten: Gouden Glimlach: gedurende een paar jaar stelde het Erasmus MC 10.000 euro ter beschikking voor de medewerker met het beste idee om de tevredenheid onder patiënten te vergroten;

servicegaranties KNO voor adherente huisartsen (zie pagina 15); benoemen van honderd interne ambassadeurs, die helpen de gastvrijheid in het Erasmus MC te bevorderen;

De Patiënt Prominentdagen (8 december 2009 en 30 november 2010). Op die dagen kregen patiënten extra aandacht en een nog prominenter gevoel. Deze dag was vooral bedoeld voor de mindset voor medewerkers. Wat houdt gastvrijheid in, hoe wil het Erasmus MC met klanten

omgaan, wat biedt de organisatie hen aan niet-medische zorg? opfleuren en patiëntvriendelijker inrichten van de centrale hal; inzet gastvrouwen en -heren op de centrumlocatie met herkenbare hessen met ‘Gastvrij Erasmus MC’.

VIP² Verpleegkundigen spelen een belangrijke rol in de realisatie van Koers ’013, onder andere in de naadloze zorg voor patiënten, Erasmus MC-paden, de concrete invulling van ‘De Patiënt Prominent’ en het verbeteren van de carekant van de patiëntenzorg. De Raad van Bestuur organiseerde drie dialoogbijeenkomsten met regieverpleegkundigen, nurse practitioners, verpleegkundig specialisten, medisch verpleegkundigen en coördinatoren met direct patiëntencontact. Een enthousiaste groep deelnemers van deze dialoogbijeenkomsten heeft, aangemoedigd door de Raad van Bestuur en het bestuur Stafconvent, VIP² opgezet om zelf vorm te geven aan ideeën. VIP² is van en voor alle verpleegkundigen uit het Erasmus MC. Zie voor meer informatie over VIP² pagina 72.

© 2012, Erasmus MC

55


4.2 Algemeen beleid 4.2.1

(Nieuw)bouw en renovatie Nieuwbouw De uitvoering van de nieuwbouw van het ziekenhuisdeel van het Erasmus MC is eind 2009 gestart en loopt nog door tot 2017. Het bereiken van het hoogste punt werd op 29 september 2011 gevierd met de Bouwcombinatie Nieuwbouw Erasmus MC. De bouw verloopt voorspoedig. In november 2011 kon de Stuurgroep Nieuwbouw de lay-out tekeningen (inrichtingstekeningen) van de verpleegafdelingen en poliklinieken in de nieuwbouw volgens planning vaststellen. Hiermee is een belangrijke mijlpaal bereikt in de planontwikkeling voor de nieuwbouw. Van hoogtechnische functies als operatiekamers, intensive care en radiologie zijn in 2011 de afsprakentekeningen afgerond (met daarop ook alle locaties van apparatuur en daarvoor benodigde technische aansluitingen). Voor een derde deelproject, Inventaris & Inhuizing, zijn in 2011 de voorbereidingen opgepakt voor de inhuizingsoperatie van Bouwdeel Oost. Tal van aanbestedingen vonden plaats om onder andere de databekabeling, een digitaal antennesysteem, laboratoriummeubilair en zuurkasten te contracteren, maar ook de verhuisfirma die eind 2012 de verhuizing naar Bouwdeel Oost gaat verzorgen. In 2011 is opdracht gegeven voor de realisatie van het Museumpark Paviljoen: de nieuwe entree vanuit het Museumpark en de daar gelegen parkeergarage naar het Erasmus MC. Samen met de gemeente is dit paviljoen ontwikkeld, dat een brug slaat naar en adres creëert aan het Museumpark. Onderwijscentrum In 2009 is de vernieuwbouw van het Onderwijscentrum van start gegaan. Het Onderwijscentrum wordt het ‘huis’ waarin de verschillende opleidingsorganisaties van het Erasmus MC (zie pagina 19) worden ondergebracht. Alle onderwijsvoorzieningen worden daar geconcentreerd en door een bundeling van administratieve en facilitaire dienstverlening biedt het opleidingen de mogelijkheid tot een betere service aan gebruikers, studenten en docenten. De oplevering van het Onderwijscentrum heeft een jaar vertraging opgelopen en staat nu gepland voor de tweede helft van 2012. De uitvoering tweede fase volgt in samenhang met de renovatie van het faculteitsgebouw. Overige (ver)bouwprojecten Ondertussen worden plannen voorbereid voor renovatie en uitbreiding van andere delen van het gebouwencomplex. De meest in het oog springende daarvan zijn de uitbreiding en renovatie van Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis (tussen 2013 en 2020) en het masterplan voor de renovatie van het faculteitsgebouw (tussen 2013 en 2018).

4.2.2

ICT Informatie- en communicatietechnologie (ICT) is een essentiële productiefactor voor het Erasmus MC, voor bedrijfsvoering, patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs. De voortgaande informatisering en automatisering stellen hoge eisen aan de manier waarop de ICT is ingericht en hebben een technische infrastructuur nodig die past bij de ambities van het Erasmus MC. De ICT-uitgangspunten voor het Erasmus MC zijn geformuleerd in een masterplan Infrastructuur voor 2012-2016. In dit masterplan zijn eisen geformuleerd ten aanzien van beheerde servers, beheerde dataopslag, cloud-computing, performance op maat:

© 2012, Erasmus MC

56


beschikbaarheid; betrouwbaarheid; standaardisatie; flexibiliteit; goede beheersbaarheid; robuustheid; op de toekomst voorbereid. Organisatiebreed ICT-beleid De dienstverlening van de ICT wordt in 2011-2012 gewijzigd van een productgedreven naar een dienstgedreven organisatie. Afstemming over inrichting, strategie en beleidsvorming is in volle gang. Daarnaast wordt de IT-governance opnieuw ingericht. Samen met de invoering van het nieuwe besturingsconcept (zie pagina 52) wordt gewerkt aan een heroriëntatie op de ICT-strategie. Deze heroriëntatie zal medio 2012 besluitgereed zijn. Strategie Gestreefd wordt, zo mogelijk nog meer dan voorheen, naar wederzijdse koppeling van algemene strategie en ICT-strategie: enerzijds wordt gekeken welke (verbetering van bestaande) ICT-voorzieningen nodig zijn om de beoogde strategie van het Erasmus MC te realiseren, anderzijds wordt gekeken naar welke ICTontwikkelingen mogelijkheden bieden om de Erasmus MC-strategie te ondersteunen. De integratie van de ICT-strategie met de andere strategische velden is geborgd in de nieuwe besturingsfilosofie; SB&V is daarin het scharnierpunt (zie pagina 52). Op hoofdlijnen heeft de ICT-strategie onder meer de volgende kenmerken:

vereenvoudigen van het applicatielandschap door waar mogelijk harmoniseren van applicaties; integreren van beleidsvelden zodat ICT steeds een integraal onderdeel van (proces)verbeteringen is, vanuit de stelling: ‘ICT-projecten bestaan niet, er bestaan alleen business projecten’;

waar ook maar enigszins mogelijk, wordt gebruikgemaakt van applicatiesuites van externe leveranciers; maatwerk wordt daarbij zoveel mogelijk beperkt; waar mogelijk vereenvoudigen en harmoniseren van alle onderliggende lagen (zoals middleware,

systemware, infrastructuur). Naast ondersteunen van de Erasmus MC-strategie als geheel zijn belangrijke doelen van deze strategie:

kostenreductie; verlaging faalkans; verkorten doorlooptijd van vernieuwing.

Toekomstige ontwikkelingen Door de invoering van de nieuwe besturingsfilosofie in 2012 wordt de huidige IT-governancestructuur grotendeels niet meer toepasbaar. Daarom wordt een nieuwe governance ingericht die naadloos dient aan te sluiten op de besturing. De inhoudelijke afweging en prioritering van businessprojecten, met daarbinnen de ICT-deelprojecten, gaan plaatsvinden binnen het SB&V-overleg: het overleg van de themavoorzitters en de thema- en SOdirecteuren, onder coördinatie van SB&V. Uitgangspunt hierbij zal de portfolio zijn van alle Erasmus MCprojecten. Het operationele portfoliobeheer berust bij SB&V. Alle uit te voeren ICT-deelprojecten zijn een directe afgeleide van de besluitvorming rond deze portfolio. De individuele projecten worden belegd binnen de Service Organisatie en worden ondersteund vanuit een Project Management Office, dat op hoog niveau de voortgang van de projecten terugkoppelt aan het operationele portfoliobeheer. Zo wordt het SB&Voverleg geïnformeerd over de samenhang tussen projecten programmavoortgang.

© 2012, Erasmus MC

57


Veel aandacht zal worden besteed aan het inrichten van de gebruikersgroepen van ICT. Dit was binnen het Erasmus MC een nog niet sterk ontwikkeld gebied. Door een juiste koppeling van vraag en aanbod op de verschillende niveaus zal een structuur ontstaan die relatief eenvoudig en transparant de juiste vraag op de juiste plaats brengt. Bovendien is deze structuur relatief eenvoudig goed beheersbaar. Dat zal ook randvoorwaarden stellen aan de inrichting van de Service Organisaties. Het Ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) en de applicatie van het elektronisch patiëntendossier (Elpado) zijn aan vervanging toe (doel 2015). De vervanging van het ZIS verloopt waar mogelijk over de as van de programma’s Vernieuwing Zorg ICT en eBS (zie verderop in deze paragraaf). Op beperkte schaal zijn de hoogst noodzakelijke aanpassingen uitgevoerd in het elektronisch patiëntendossier Elpado. Om de periode tot het nieuwe patiëntendossier te overbruggen, is het ‘tussendossier’ opgezet. Hiermee heeft de circa 40 procent van de medisch specialisten die nog niet in Elpado registreert (maar wel inkijkt) een tijdelijke en eenvoudige voorziening om te registreren. De overgang naar een nieuw elektronisch patiëntendossier wordt daarmee versoepeld. Op het gebied van (kantoor)automatisering gaat de medewerker worden ondersteund met betere mogelijkheden om samen te werken, beveiligd te mailen en de agenda te beheren. Hierbij wordt ook gezocht naar verbeterde integratie in smartphones en andere mobiele apparatuur. De werkplek gaat in toenemende mate worden aangeboden als een centraal beheerde dienst (‘managed workplace’). De overstap naar de laatste versie van besturingssystemen en databaseplatformen wordt uitgevoerd. Het Erasmus MC neemt vanaf eind 2011 opslagruimte en servers af conform een IT pay per useconstructie. Hiermee wordt het mogelijk een scala aan infrastructurele oplossingen en diensten flexibel af te nemen, waarmee productiviteit en efficiency van de IT-omgeving voor patiënten en personeel worden verhoogd. Deze constructie ondersteunt procesverbeteringen. In 2011 zijn voorbereidingen getroffen om in 2012 multifunctionals operationeel te krijgen, waardoor printen, scannen en faxen op hetzelfde apparaat mogelijk zijn. ‘Secure printing’ (waarbij documenten pas worden geprint na identificatie van de rechtmatige eigenaar van die printopdracht) en ‘Follow me’ (waarbij de printopdracht wordt uitgevoerd op een printer die na die opdracht wordt geselecteerd) zijn hier leidende principes in. Middels een vast te stellen organisatiebreed printerbeleid worden de multifunctionals in bedrijf genomen. Doelstelling

Realisatie

Toelichting

Nieuwe uitdagingen voor datahandling en -opslag op de gebieden population imaging en next generation sequencing

Deels gerealiseerd

Zowel het moleculaire onderzoek, onder impuls van de nieuwe generatie genoom sequencing technologieën, als onderzoek waarbij imaging een

kondigen zich aan. Hiervoor

centrale rol speelt, krijgt te maken met steeds grotere databases. Voor population imaging is

wordt een datamanagementsysteem voor population imaging en next generation sequencing geïmplementeerd. In 2011: 1. zijn twee proefprojecten opgezet en geëvalueerd;

Erasmus Digital Research Archive beschikbaar en ook voor sequencing is eind 2011 een database gerealiseerd. Hiermee is het tweede deel van de doelstelling behaald. Het is nu mogelijk de proefprojecten gericht op gebruik van sequencing in research en patiëntenzorg uit te voeren (eerste

2. is een Erasmus MC-brede

deel van de doelstelling). Dit is echter nog niet

© 2012, Erasmus MC

58


faciliteit voor computing power

afgerond en dus ook nog niet geëvalueerd.

en dataopslag beschikbaar die voldoet aan de eisen die population imaging en next generation sequencing stellen. Informatiebeveiliging Informatiebeveiliging, gegevensbescherming en continuïteitsmanagement blijven de aandacht houden. Sinds het voorjaar van 2011 is het Erasmus MC voor informatiebeveiliging gecertificeerd conform NEN7510. Het afgelopen jaar is opnieuw aandacht besteed aan het bevorderen van het bewustzijn van informatiebeveiliging en privacy op de werkvloer, deze keer in samenhang met andere aspecten van veiligheid, waaronder fysieke beveiliging. In het afgelopen jaar is verder gewerkt aan het verbeteren van identity & accessmanagement, onder andere door het formuleren van governance, beleid en richtlijnen. Ook de komende jaren wordt hierop zwaar ingezet. Informatiebeveiliging en continuïteitsmanagement blijven de aandacht houden in het nieuwe ICT-beleid. Beveiliging van de Erasmus MC-infrastructuur voor inbreuk van buitenaf wordt ook nader ingevuld door inrichting van actieve intrusion-detectiesystemen. Project eBS De financiële, HRM-, inkoop- en logistieke bedrijfsprocessen die de kerntaken van het Erasmus MC ondersteunen, zijn per januari 2010 ondergebracht in een nieuw systeem, Oracle E-Business Suite (eBS). De implementatie verliep niet vlekkeloos. Het onderzoek naar deze implementatieproblemen was aanleiding in 2011 een andere aanpak te kiezen. Met externe partner Maat Advies & Partners BV/Unilog Projects is gekozen voor een nieuw uitvoeringsprogramma. Na de eerste migratie in 2010 bleek veel informatie opgesloten in het systeem. In 2011 is gewerkt aan het ontsluiten van deze informatie, het definiëren van key perfomance indicators en het omzetten van brongegevens naar informatie die nodig is om de organisatie te sturen. Dit is lastig en hangt samen met het complexe datamodel van eBS. Daarbij moest ook rekening worden gehouden met de strategie en het nieuwe besturingsmodel van de organisatie en worden meegebouwd aan de realisatie van een goed functionerende Service Organisatie (zie pagina 52). In nauwe samenwerking met het interne Business Intelligence Center (BIC) worden gegevens uit eBS omgezet in bruikbare stuurinformatie, die het beslisproces van het management en operationele processen ondersteunt. Het hele proces wordt hierbij geanalyseerd om zo de gegevens uit bronsystemen in te laden, inhoudelijk te toetsen en voor gebruikers herkenbaar te presenteren door middel van rapportagetoepassingen. Met de implementatie van een nieuwe BI-tool is het in 2011 gelukt operationele informatie rechtstreeks uit de eBS-brongegevens te halen. Dit is een kosteneffectieve aanvulling op de realisatie van operationele stuurinformatie. De capaciteit van BIC kan daarmee worden ingezet op de realisatie van de complexere behoefte aan managementinformatie. De kwaliteit van de infrastructuur was onvoldoende. Een aangepaste technische infrastructuur is daarom

© 2012, Erasmus MC

59


uitgewerkt in een technisch ontwerp, op basis van hernieuwd vastgestelde eisen en een kostenvoorstel. Ook komt er een redundante omgeving in een fysiek gescheiden datacentrum, waarmee de continuïteit van eBS is gewaarborgd. Binnen het domein Human Resources (HR) is een omvangrijk deelprogramma gestart om de modules die van belang zijn binnen het servicepad HR te implementeren. Door het ontbreken van een dergelijk deelprogramma waren eind 2011 de meeste HR-modules nog niet geïmplementeerd binnen eBS. Het domein Inkoop en Logistiek richt zich, naast dashboards voor managementinformatie en key perfomance indicators, onder andere op de goederenstroom en voorraadbeheersing. De implementatie van een Track & Trace-module is na zorgvuldig vooronderzoek volop in uitvoering. Met de implementatie van een volledig nieuwe goedkeuringshiërarchie is het bestelproces en de inrichting daarvan op maat mogelijk. De financiële doelstellingen worden steeds beter behaald door het verbeteren van de projectadministratie, kostenverrekeningen, operationele en managementinformatie. Vernieuwing Zorg ICT Het Erasmus MC heeft grote ambities voor de patiëntenzorg, zoals beschreven in Koers ‘013 (zie pagina 49). De zorgprocessen worden hierop aangepast. Dit stelt hoge eisen aan de ICT-ondersteuning. Het elektronisch patiëntendossier (EPD) en het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) worden daarom, evenals het laboratoriuminformatiesysteem (LABZIS), vervangen. Voor het realiseren van deze omvangrijke operatie is het programma Vernieuwing Zorg ICT ingericht. 2011 stond in het teken van de voorbereiding op de aanbesteding van beide informatiesystemen. Veel (zorg)processen en het applicatielandschap zijn in kaart gebracht en er is nagedacht over toekomstige gewenste (zorg)processen. Vanuit deze werkwijze is een bestek ontworpen waarbij achttien strategische onderwerpen zijn benoemd en waarin ambitieuze visies zijn beschreven. In dit bestek is nadrukkelijk ook rekening gehouden met de samenhang tussen patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Doelstelling

Realisatie

Toelichting

Eind 2011 zijn de volgende doelstellingen gerealiseerd: 1. In 2011 is de Europese

Deels gerealiseerd

Op 23 december 2011 zijn alle stukken afgerond met betrekking tot de businesscase, risicoanalyse en de offerteaanvraag. Op deze datum is de

aanbesteding gereed en naar Brussel verzonden. 2. Voorafgaand aan de

complete set overgedragen aan een externe reviewpartij en heeft de organisatie de gelegenheid gekregen om een finale reactie te geven.

verzending is een risicoanalyse gemaakt en goedgekeurd. 3. Voorafgaand aan de

Er is vertraging opgetreden in de realisatie van deze doelstelling omdat halverwege het traject is gekozen voor een strategische samenwerking met

verzending van de aanbesteding is een businesscase opgesteld. 4. In 2010 start de strategiefase van de labsystemen. In 2011 is de strategie vastgesteld.

het UMCG ten aanzien van de aanbesteding van de zorgsuite. Deze samenwerking heeft voordelen op het vlak van kennisdeling, onderhandeling en voortgang. Echter, de complexiteit van de offerteaanvraag vereist dermate veel afstemming dat vertraging onvermijdelijk blijkt. Uiteindelijk zal deze doelstelling een vertraging krijgen van ruim

© 2012, Erasmus MC

60


een maand. De externe review is gestart, het primaire proces is nauw betrokken geweest bij de totstandkoming van de producten. Toetsbare doelstelling 2012 In het kader van de voorbereiding op de implementatie zullen in samenspraak met de thema’s de baten (inclusief de meetindicatoren) worden vastgesteld. Daarnaast wordt bepaald op welke wijze de baten worden gerealiseerd. Zorgsuite De aanbesteding van de zorgsuite wordt samen met het UMC Groningen uitgevoerd. De preselectie, uitgevoerd als start van een gesloten aanbestedingstraject voor de zorgsuite (ZIS/EPD), leverde vier leveranciers op. Deze krijgen begin 2012 uitgebreid de gelegenheid een reactie te geven, waarna via een proof of concept de selectie van de zorgsuiteleverancier zal plaatsvinden. Doel is te kiezen voor één leverancier vanuit één bestek. Ter voorbereiding op de contractering en implementatie van de zorgsuite worden diverse projecten opgestart en door beide ziekenhuizen uitgevoerd ten einde op tijd gereed te zijn voor de inrichting, implementatie, migratie, conversie en opleiding. Laboratoria Voor de laboratoria geldt een vergelijkbaar, maar minder omvangrijk traject, dat in 2011 is gestart. Hierbij wordt een nieuw systeem geselecteerd via een openbare aanbesteding. Doel is om voor de zomer van 2013 de bestaande LABZIS-gebruikers overgezet te hebben op het nieuwe systeem. Omdat veel UMC’s bezig zijn met de selectie of de implementatie van een zorgsuite, is besloten op het vlak van het patiëntendossier nauw samen te werken en te komen tot een eenheid van taal. Daarnaast worden veel ervaringen tussen de UMC’s met elkaar gedeeld. Dit moet leiden tot efficiencyverbetering en het voorkomen van eerder opgetreden onvolkomenheden. Afspraken via internet De mogelijkheid voor patiënten om afspraken te maken via internet is in 2011 verder uitgerold. Het online maken van afspraken is echter niet altijd mogelijk, bijvoorbeeld wanneer het gaat om complexe afspraken met meerdere specialismen. Alle poliklinieken van het Erasmus MC (centrumlocatie) zijn aangesloten. 4.2.3

Legitimering academische component De nota ‘Publieke functies van de UMC’s in een marktomgeving’ uit 2007 geeft de visie van de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) op de bijzondere positionering van de universitair medische centra (UMC’s) in het zorgbestel. De nota maakt de bijzondere positie van de UMC’s zichtbaar en vertaalt dit vervolgens naar een passende financieringssystematiek. Voor basispatiëntenzorg in UMC’s gelden dezelfde spelregels als voor algemene ziekenhuizen. Voor de (meerkosten van de) topreferentiefunctie en voor de ontwikkelen innovatiefunctie geldt een aparte bekostiging, de zogenaamde academische component. In de nota hebben de ministeries aangegeven op welke manier de UMC’s dit deel van het budget in de toekomst middels toenemende transparantie dienen te ‘legitimeren’. Tijdens de legitimeringsbijeenkomst in juni 2010, waarbij de NFU en het ministerie van

© 2012, Erasmus MC

61


VWS aanwezig waren, is een nieuwe aanpak wat betreft legitimeren van de academische component afgesproken. Er worden twee duidelijk herkenbare cycli ingevoerd. Een kortetermijncyclus van één jaar waarin kwantitatief wordt verantwoord wat de academische component heeft opgeleverd en waar deze aan is besteed. Daarnaast komt er een langetermijncyclus van vier jaar waarin de resultaten van innovatie en ontwikkeling worden gevolgd. De inrichting van deze cycli is een groeimodel dat in overleg met het ministerie van VWS wordt vormgegeven. Medio 2012 zal bij het verzoek tot subsidievaststelling nader worden gerapporteerd over de kortetermijnindicatoren. De academische component bestaat uit twee blokken, te weten topreferente zorg (TRF) en ontwikkeling en innovatie (O&I). De verdeling is TRF 84,8 miljoen euro en O&I 25,5 miljoen euro. Ontwikkeling en innovatie Ontwikkeling & innovatie (O&I) betreft de zogenaamde research & development-functie van de zorg. Dit betekent dat ontwikkelingen worden bedacht en getest. Deze ontwikkelingen hebben betrekking op onder andere de direct patiëntgebonden zorg, de organisatie van zorg, voeding en patiëntenvoorlichting. Ook de exportfunctie van kennis behoort hiertoe. Kwantitatief Voor publicaties zijn de volgende gegevens beschikbaar: Periode 1998-20091

Aantal internationaal wetenschappelijke publicaties2

CPP3

CPP/FCSm

CPP/JCSm

4

5

JCSm/FCSm6

Alle UMC’s

101.811

16,72

1,41

1,13

1,24

Erasmus MC

20.534

18,95

1,58

1,18

1,33

Periode 2005-2009

Aantal internationaal wetenschappelijke publicaties

CPP

CPP/FCSm

CPP/JCSm

JCSm/FCSm

Alle UMC’s

51.544

7,41

1,40

1,11

1,26

Erasmus MC

10.579

8,36

1,54

1,14

1,34

In de periode 1998-2006 heeft het Erasmus MC 321 (23 procent) publicaties in de top 1% van meest geciteerde publicaties van de UMC’s. Dit levert een ratio (A/E7) op van 2,40.

1

Nieuwe gegevens worden pas half 2012 bekend. Aantal publicaties in internationaal wetenschappelijke tijdschriften met een impactfactor opgenomen in Web of Science. 3 CPP is het gemiddeld aantal citaties per publicatie exclusief zelfcitaties. 4 CPP/FCSm (crown-indicator) is de impact van de publicaties vergeleken met het wereldgemiddelde in de wetenschapsgebieden waarin is gepubliceerd. 5 CPP/JCSm is de impact van de publicaties vergeleken met het wereldgemiddelde in de tijdschriften waarin is gepubliceerd. 6 JCSm/FCSm is in de betere tijdschriften gepubliceerd van de ISI-wetenschapsgebieden waarin die tijdschriften zijn gerangschikt. 7 A/E daadwerkelijk aantal publicaties in top1%-segment gedeeld door het verwachte aantal publicaties gebaseerd op het totale aantal publicaties. 2

© 2012, Erasmus MC

62


In de volgende tabellen staan de protocollen goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC, zie pagina 26), promoties en lopende octrooien en patenten. De aantallen laten een stijgende trend zien. De gerealiseerde aantallen in 2011 zijn, op alle onderdelen, hoger dan voorgaande jaren. 2009

2010

2011

Aantal goedgekeurde METC-projecten

386

405

471

Aantal promoties

203

192*

207*

Aantal lopende octrooien/patenten

163

163

172

12

11

15

Aantal nieuw verworven octrooien/patenten * Vanaf 2010 is het aantal promoties exclusief iBMG.

Voor de onderzoeksprojecten gefinancierd door derden is in onderstaande tabel een indeling gemaakt naar tweede, derde en vierde geldstroom. Projecten KNAW, SGO, ZonMw, NWO, STW, Sichting SON, Veni Vidi Vici Stimuleringssubsidie Bsik-regeling, ook Nbic, NROG

Aantal

Bedrag in euro’s

327

20.313.700

80

6.881.535

Beperkt aantal collectebusfondsen cf. limitatieve lijst

146

6.707.160

EU, NIH, HFSP

163

22.317.586

Bedrijfsleven, pharmaceutische bedrijven, en dergelijke

144

11.137.547

51

9.569.963

246

10.258.897

Ministeries, semi-overheid (RIVM, CvZ), gemeentes Stichtingen buiten limitatieve lijst + overige Topsectoren - LSH Totaal

8

2.575.847

1.165

89.762.235

Exclusief BV’s Kwalitatief De UMC’s verrichten onderzoek op internationaal concurrerend niveau. Zij zijn daarin succesvol, zoals blijkt uit de analyse van het aantal en de kwaliteit van wetenschappelijke publicaties. Ieder UMC legt eigen accenten in het onderzoek en er is sprake van een dynamisch systeem van concurrentie, samenwerking en complementariteit. Het Erasmus MC is actief in het uitdragen van de resultaten van onderzoek en nieuwe behandelmethoden, niet alleen door publicaties in de wetenschappelijke vakbladen, maar ook via de landelijke media. Het Erasmus MC heeft in 2011 vele persberichten uitgegeven die betrekking hadden op de klinische onderzoeksresultaten of zorginnovaties en kreeg aandacht in de landelijke en regionale pers. Verder spant het Erasmus MC zich in om DBC’s te ontwikkelen voor nieuwe vormen van zorg. Ook wordt kennisoverdracht verzorgd door het organiseren van bij- en nascholing aan zorgverleners. Het gaat hierbij om een breed scala aan disciplines, waaronder medisch specialisten, huisartsen, verpleegkundigen en psychologen. Daarnaast worden veel lezingen, symposia, wetenschappelijke congressen, tentoonstellingen en andere publieksmanifestaties georganiseerd. Een belangrijke publieksmanifestatie is de jaarlijkse publiekslezing Lof der Geneeskunst (zie ook pagina 148). Speerpunten van het opleidings- en onderzoeksbeleid en voorbeelden van specifieke technologieën: Animal Imaging Facility: onderzoekers kunnen gebruikmaken van een verscheidenheid aan in vivo imaging technologieën. Apparatuur en expertise worden ingebracht door het Erasmus

Dierexperimenteel Centrum en de afdelingen; Biosafety Laboratory level 3 (oplevering voorjaar 2013); Stamcelonderzoekscentrum;

© 2012, Erasmus MC

63


Biomics-faciliteit;

Expertise centrum ENCORE, voor erfelijke neurocognitieve ontwikkelingsstoornissen: sterke

koppeling tussen onderzoek en kliniek (zie pagina 27); Genome Wide Association-studies;

Expertisecentrum confocale microscopie (OIC): een virtueel centrum dat de toepassing van (meer

dan tien) confocale microscopen in onderzoeksprojecten faciliteert; Populatiecohorten: Generation R en ERGO (zie pagina 147); Junior Med School (zie pagina 20); Honours class (zie pagina 146); Research masters (zie pagina 19); Kwaliteitsimpuls onderwijs (waaronder e-learning, zie pagina 21);

International office (zie pagina 26).

Voorbeelden van grote onderzoekinfrastructuren binnen het Erasmus MC met directe maatschappelijke relevantie: Parelsnoer Het Parelsnoer Initiatief (PSI) is een initiatief van de acht UMC’s en werd gedurende de ontwikkelperiode (2008-2011) financieel ondersteund met FES-gelden. Gedurende deze periode is PSI er in geslaagd een landelijke infrastructuur uit te rollen en in de acht UMC’s te verankeren, die het verzamelen van gegevens en biomaterialen in een achttal ziektevelden landelijk faciliteert en gezamenlijke onderzoeksprojecten mogelijk maakt. Zie pagina 27. Next Generation Sequencing De technologie van ‘Next Generation Sequencing’ (NGS) maakt het mogelijk in betrekkelijk korte tijd de DNA-volgorde van complexe genomen (zoals die van de mens) te bepalen. Deze technologie wordt in het onderzoeksdomein van het Erasmus MC op grote schaal toegepast, zowel op eigen technologieplatforms als door gebruikmaken van externe service providers. Analyse en interpretatie van de verkregen gegevens is, vanwege hun omvang en complexiteit, wereldwijd nog steeds de bottleneck die een breder gebruik van genoominformatie in de weg staat. Dankzij de Exadata- en GRID-infrastructuren waarover Erasmus MConderzoekers kunnen beschikken en een specifiek hiervoor ontwikkeld databasesysteem, profileert het Erasmus MC zich op het gebied van NGS als pionier. Eenmaal uitontwikkeld, zal NGS zijn intrede doen in de (klinische) zorg, bijvoorbeeld in preventie, patiëntenstratificatie, farmacogenetica en diagnostiek van erfelijke aandoeningen. Medical Delta: het HealthTIES project De Medical Delta heeft samen met een aantal andere sterke innovatieregio’s een inventarisatie gemaakt van de wetenschappelijke signaturen van deze regio’s. Dit is een onmisbaar hulpmiddel om op termijn goed te kunnen samenwerken op basis van wetenschappelijke excellentie en complementariteit. Zie pagina 25. Topreferente zorg Topreferente zorg (TRF) betreft zeer specialistische patiëntenzorg die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling, waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is (last resort). Bij deze last resort-functie gaat het vaak om tertiaire verwijzing (huisarts – algemeen ziekenhuis – UMC). Verder geldt voor TRF dat sprake kan zijn van een gecompliceerde, vaak zeldzame zorgvraag die zich presenteert in de vorm van meerdere problemen tegelijk en waarvan de behandeling een onvoorspelbaar verloop kent. De complexiteit die bij TRF een grote rol speelt, vertaalt zich in een grotere zorgzwaarte of in het feit dat

© 2012, Erasmus MC

64


bijzondere expertise noodzakelijk is. Het vereist een infrastructuur waarbinnen vele disciplines samenwerken ten behoeve van de patiëntenzorg en die is gekoppeld aan fundamenteel patiëntgericht onderzoek. TRF is per definitie vernieuwend en ontstaat daarom door een sterke interactie tussen patiëntenzorg en klinisch wetenschappelijk onderzoek, en de infrastructuur die het Erasmus MC daartoe onderhoudt. Kwantitatief Het is van groot maatschappelijk belang vast te stellen of TRF in Nederland enerzijds voldoende is geconcentreerd en anderzijds voldoende geografisch is gespreid. De concentratie is van belang voor de instandhouding van de kennisinfrastructuur die nodig is voor deze vormen van zorg. De spreiding is van belang om deze vormen van zorg bereikbaar te laten zijn voor iedere inwoner van Nederland. Om een indicatie te geven van het aandeel van de topreferente zorg is gekeken naar de omzet van initiële DBC’s. Ruim 41 procent van deze omzet kwam in 2011 voort uit patiënten die verwezen zijn uit andere ziekenhuizen. Daarbij moet worden opgemerkt dat het werkelijk aandeel topreferente patiënten nog een stuk hoger is omdat een deel van deze patiënten direct naar het Erasmus MC wordt verwezen. Ruim 71 procent van de DBC-omzet in 2011 was afkomstig van patiënten buiten Rotterdam. Kwalitatief De TRF-portal (www.nfu.nl/trf) biedt een overzicht van wat UMC's op dit moment aan topreferente zorg bieden en van bruikbare – zorginhoudelijke – informatie met verwijzingen naar andere informatiebronnen. De website is voor geïnformeerde patiënten die al in het medische circuit zitten, en voor specialisten en verwijzers. Bezoekers kunnen aan de hand van trefwoorden, specialismen en ziektes navigeren én per UMC naar bijzondere expertise zoeken. De informatie is zo toegankelijk en leesbaar mogelijk gemaakt. Medische termen worden zoveel mogelijk vermeden en anders van korte uitleg voorzien. De inhoud van de portal was eind 2011 nog niet volledig. Voor een aantal afdelingen dienen de teksten nog te worden geaccordeerd. Verder is afgesproken om maximaal vier TRF’s per afdeling te beschrijven. Het Erasmus MC is nauw betrokken bij de inhoud van de portal. Tijdens specialismegebonden conferenties is de meerwaarde van de specifieke topreferente zorg van elk UMC besproken. Het resultaat is vervolgens vertaald naar noodzakelijke informatie op de TRF-portal. Hieronder volgt een voorbeeld van specifieke technologie en specifieke expertise die aanwezig is in het Erasmus MC op het terrein van topreferente zorg. Dementie en parkinsonisme Dementie en de ziekte van Parkinson zijn veel voorkomende ziekten op oudere leeftijd. De prevalentie, het aantal personen met de ziekte per 100.000 inwoners, neemt de komende decennia snel toe door de vergrijzing van de bevolking. Dementie De ziekte van Alzheimer kenmerkt zich door uitgesproken geheugenstoornissen en is de meest voorkomende en bekendste vorm van dementie op oudere leeftijd. Dementie komt echter ook op jongere leeftijd voor, in circa 5 tot 10 procent van de gevallen. Dit wordt preseniele dementie genoemd. Deze laatste groep onderscheidt zich van andere vormen van dementie, waarbij de frontotemporale dementie met duidelijke gedrags- en taalstoornissen het vaakst voorkomt. Erfelijke oorzaken zijn verantwoordelijk voor 30 tot 40 procent van de preseniele dementie. Dementie op oudere leeftijd heeft minder vaak een erfelijke oorzaak.

© 2012, Erasmus MC

65


Parkinson De ziekte van Parkinson is de meest voorkomende bewegingsstoornis op oudere leeftijd. Ook deze ziekte kan ontstaan op jonge leeftijd en kent dan in een klein percentage een erfelijke oorzaak. Veel voorkomende klachten bij Parkinson zijn traagheid en beven. Patiënten met de ziekte van Parkinson kunnen in alle stadia medicatieadviezen krijgen. Soms is intensievere behandeling nodig, zoals bij behandeling met apomorfine of duodopa. Beide ziekten hebben bij een optreden op jonge leeftijd ingrijpende gevolgen voor het functioneren van de relatief jonge patiënt en zijn/haar omgeving. Mengbeelden en verwante ziektebeelden Mengbeelden van dementie en parkinsonisme komen, vroeg of laat in het ziekteproces, regelmatig voor. Het kan soms lastig zijn zulke combinaties te onderscheiden van verwante ziektebeelden als progressieve supranucleaire verlamming, corticobasale degeneratie of dementie met Lewy-lichaampjes. Het ziektebeloop van deze ziekten verschilt aanzienlijk. Een goede diagnose stellen in de vroege fase van de ziekte is dan ook belangrijk voor het voorspellen van de prognose, eventuele behandelingen en voor het vormgeven van een begeleidingstraject voor patiënt en zorgdrager. Een multidisciplinaire benadering Om tot een goede diagnose, behandeling en begeleiding van de individuele patiënt te komen, is de expertise van en samenwerking tussen verschillende disciplines onontbeerlijk. De polikliniek Neurologie van het Erasmus MC vervult een supraregionale expertisefunctie voor patiënten met preseniele dementie, patiënten met de ziekte van Parkinson en patiënten met atypische Parkinsonaandoeningen (waaronder progressieve supranucleaire verlamming). Patiënten komen op verwijzing van neurologen, psychiaters, geriaters en verpleeghuisartsen uit de regio en daarbuiten. Het betreft ongeveer vierhonderd verwijzingen per jaar. Van diagnose tot zorgplan Neuroloog, neuropsycholoog en soms ook psychiater stellen op basis van hun bevindingen vast of en om welke vorm van dementie of parkinsonisme het waarschijnlijk gaat. De radioloog en nucleair geneeskundige leveren vervolgens met beeldvormend onderzoek van de hersenen een bijdrage aan de diagnostiek. Bij sommige patiënten kan het onderzoeken van hersenvocht helpen bij het bepalen van de diagnose. De patiënt krijgt een ruggenprik, waarna het hersenvocht wordt onderzocht op specifieke eiwitten. Wanneer dementie of parkinsonisme in de familie blijkt voor te komen, volgt genetische counseling door de klinisch geneticus. Deze bespreekt ook de mogelijkheid van genetische screening met de patiënt en familie. Alle nieuwe patiënten komen in een multidisciplinair overleg aan de orde. De verpleegkundigen inventariseren de zorgbehoefte en ontwikkelen samen met de neuroloog een behandelen zorgplan voor de specifieke situatie van de individuele patiënt. Betrokken disciplines Neurologie, neuropsychologie, geriatrie, revalidatie, Parkinsonverpleegkundige, dementieverpleegkundige, klinische genetica. Fundamentele (niet-klinische) disciplines: afdeling Neuropathologie, DNA-diagnostiek, Nederlandse Hersenbank.

© 2012, Erasmus MC

66


4.3

Algemeen kwaliteitsbeleid Aan de top blijf je niet vanzelf. En wie stopt met verbeteren, is al gestopt met goed zijn. Kwaliteit & veiligheid is een van de acht pijlers binnen Koers ‘013. Deze pijler is organisatiebreed en komt tot stand door de functionele vertaling ervan naar de dagelijkse praktijk. Het Erasmus MC streeft naar voortdurende verbetering die is doorgedrongen in de haarvaten van de organisatie. Hierbij is het credo: samen & verbinden. Alleen als iedereen samen optrekt en de drie kerntaken patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek met elkaar verbindt, resulteert dit in een excellent universitair medisch centrum. Betrokkenen binnen en buiten de organisatie moeten naar volle tevredenheid worden behandeld en bejegend. Ook is het streven alle processen zodanig in te richten dat de kwaliteit is gewaarborgd en voortdurend verbetert. De Erasmus MC-ambities sluiten nauw aan bij de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Deze wet biedt externe verankering van kwaliteit in het Erasmus MC doordat de wet als doel stelt dat de zorginstelling de eigen kwaliteit bewaakt, beheerst en verbetert. Om de kwaliteit intern te bewaken, beheersen en verbeteren is een eenduidig systeem noodzakelijk. In het Erasmus MC wordt de basis van het kwaliteitssysteem gevormd door het NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg - Kwaliteitsnorm Zorginstelling, 5 augustus 2011). Dit is ook de basis voor de accreditatie. Het NIAZ toetst het Erasmus MC op kwaliteit en ontwikkelt normen op het gebied van leiderschap, strategie en beleid, management van medewerkers, middelen en (zorg)processen. Onderdeel van dit kwaliteitsmanagementsysteem is het Veiligheidsmanagementsysteem (zie pagina 108). Het beoogde doel kan worden bereikt als: sprake is van een aantoonbaar hoge waardering van de patiënt;

sprake is van een aantoonbaar hoge waardering van de maatschappij; sprake is van een aantoonbaar hoge waardering van de medewerker voor haar/zijn werk en werkomstandigheden op afdelingsniveau en binnen het Erasmus MC;

het proces van continu verbeteren in de organisatiestructuur en -cultuur is verankerd in de organisatie en de NIAZ-heraccreditatie binnen is; de doelstellingen op het gebied van kennisontwikkeling, opleiding en zorg zijn behaald;

het imago van het Erasmus MC als academisch centrum en grotestadsziekenhuis aantoonbaar goed is en aansluit bij de gewenste koers en identiteit; het Erasmus MC een sterke marktpositie heeft, zowel voor het aantrekken van extramurale

fondsen voor onderzoek, als voor de marktgeoriënteerde onderdelen van de patiëntenzorg (zorginkoop door verzekeraars, reputatie bij verzekeraars, verwijzers en patiënten); de hierboven genoemde doelstellingen in evenwicht zijn met de financiële randvoorwaarden.

Om dit doel te bereiken is het noodzakelijk de behoeften van de patiënten, medewerkers en stakeholders centraal te stellen en het eigen werk en de werkomgeving steeds kritisch te blijven bekijken. De organisatie stuurt en beheerst via prestatie- en risicomanagement en meet de resultaten, zodat bekend is hoe de organisatie ervoor staat en welke vervolgstappen gewenst zijn. De weg naar excellentie is ingezet en de eerste resultaten zijn merkbaar, maar op alle terreinen zijn nog altijd verbeteringen mogelijk.

© 2012, Erasmus MC

67


Informatiebeveiliging Informatie over informatiebeveiliging in het Erasmus MC is terug te vinden in de paragraaf ICT op pagina 59.

4.3.1

Het Kwaliteitsinformatiesysteem Eind 2007 is het project Implementatie van het Kwaliteitsinformatiesysteem (KIS) van start gegaan. Het KIS is een digitaal systeem waarin protocollen en andere belangrijke documenten te raadplegen zijn door medewerkers. Dankzij dit systeem wordt voorkomen dat professionals per ongeluk met verouderde documenten werken, met alle risico’s die dat oplevert. Op één centrale plek kunnen medewerkers documenten inzien en gebruiken. Door documenten regelmatig te herzien houdt de organisatie ze actueel. De Protocolcommissie (zie verderop in deze paragraaf) controleert daarnaast of er geen dubbele of overlappende protocollen in het KIS aanwezig zijn. In 2010 is de implementatie van het KIS getoetst. Naar aanleiding van deze toetsing is het verbeteren borgingsplan voor het functioneren van het KIS opgesteld. Medio 2011 is dit plan uitgevoerd. De evaluatie van het KIS leidt tot de conclusie dat de basis voor een gedegen documentbeheersysteem in de afgelopen jaren is neergezet en dat de gehele organisatie daar een behoorlijk steentje aan heeft bijgedragen. Het systeem levert echter nog niet op wat het Erasmus MC drie jaar geleden voor ogen had. Een upgrade van Dagelijkse Kwaliteitscontrole Systeem (DKS) Enterprise naar iDocument moet een aantal onmogelijkheden van het systeem oplossen waardoor het gebruiksgemak toeneemt. De verwachting is dat de upgrade een aantal grote kritieke punten kan verbeteren dan wel oplossen. De upgrade vindt plaats in de laatste maanden van 2011 en het eerste halfjaar van 2012. De verwachting is dat de medewerkers van het Erasmus MC per 1 mei 2012 documenten kunnen benaderen via iDocument. Bij de overgang van ProtocolNet naar het KIS, eind 2007, is ervoor gekozen de documenten uit het verouderde ProtocolNet nog enige tijd beschikbaar te houden. Dit om te voorkomen dat bepaalde protocollen opeens niet meer vindbaar zouden zijn. De bedoeling was dat alle documenten uit ProtocolNet snel zouden worden verplaatst naar het KIS. Eind 2011 was nog steeds een klein deel van deze documenten niet geactualiseerd en verplaatst. Het gaat daarbij vooral om essentiële centrale verpleegkundige protocollen die Erasmus MC-breed geldig zijn. Deze situatie is niet wenselijk omdat het systeem minder snel en goed werkt zo lang ProtocolNet nog beschikbaar is. Daarnaast is het noodzakelijk dat ProtocolNet bij de migratie van de software naar iDocument helemaal leeg is en kan worden opgeheven. Daarom is besloten dat afdelingen en thema’s voor 1 februari 2012 alle documenten moeten verplaatsen naar het KIS. Na deze datum volgt sluiting van ProtocolNet. Protocolcommissie De belangrijkste taken van de Protocolcommissie zijn het bewaken van het proces van implementatie van organisatiebrede protocollen, het adviseren en het ondersteunen en stimuleren van het onderhoud en gebruik van het centrale Kwaliteitsinformatiesysteem (KIS). Naar aanleiding van het verbeteren borgingsplan is gebleken dat de Protocolcommissie niet optimaal en volledig functioneert zoals bedoeld in het reglement dat in 2007 is vastgesteld. Naar aanleiding van deze evaluatie is besloten tot decentralisatie. Het voorstel tot decentralisatie beschrijft dat veilig werken een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van alle medewerkers in het Erasmus MC. Deze gezamenlijke verantwoordelijkheid komt beter tot uiting in een structuur met decentrale protocolcommissies.

© 2012, Erasmus MC

68


Decentralisering past ook bij de veranderde organisatiestructuur die vorm krijgt (zie pagina 52). Elk thema heeft de kennis en expertise om te bepalen aan welke protocollen het thema behoefte heeft, hoe deze vorm kunnen krijgen en vervolgens up-to-date kunnen blijven. Decentralisatie kan leiden tot meer betrokkenheid op de werkvloer, waarbij medewerkers zelf bijdragen aan betere kwaliteit en hiervan ook zelf de vruchten plukken. Naast de decentrale protocolcommissies zal één centrale protocolcommissie functioneren als overkoepelend orgaan. De centrale commissie blijft centrale protocollen beoordelen en houdt nauw contact met de decentrale commissies. De centrale commissie functioneert als schakel tussen de decentrale commissies en de Raad van Bestuur. Op deze manier is het mogelijk ontwikkelingen en trends goed te volgen en delen, waar nodig uitmondend in een aanpassing van het protocolbeleid. De nieuwe structuur met decentrale protocolcommissies naast één centrale protocolcommissie verandert niets aan de keuze van het Erasmus MC voor één systeem met digitale protocollen waarbij geen ruimte meer is voor het op papier opslaan en bewaren van protocollen, werkinstructies en dergelijke. De Protocolcommissie bestaat uit leden van verschillende disciplines van de locaties van het Erasmus MC. Zij komen maandelijks bij elkaar om de aangeboden centrale protocollen te beoordelen en het protocolbeleid te bespreken. De centrale protocollen worden aan de hand van vastgestelde criteria gecontroleerd en beoordeeld. Na goedkeuring door de commissie wordt het protocol voor medewerkers zichtbaar in het KIS. Het afgelopen jaar heeft de Protocolcommissie 76 centrale protocollen/richtlijnen geautoriseerd. Deze protocollen zijn opgesteld door de clusters en de organisatiebrede commissies van het Erasmus MC. 4.3.2

Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties In 2011 beschikte het Erasmus MC over dertig kwaliteitscertificaten, -labels en accreditaties. Tevens liepen in het verslagjaar zeven trajecten voor het verkrijgen van een kwaliteitscertificaat, -label of accreditatie. Zie voor het volledige overzicht bijlage 1 op pagina 161.

4.3.3

Kwaliteit van gebouwen Legionella Het Erasmus MC beschikt over een legionellabeheersplan, dat is ontwikkeld om te voorkomen dat legionellabacteriën zich vermeerderen in de waterleidingen. Onderdeel van dit beheersplan is dat volgens een vast schema kweekmonsters van het drinkwater worden genomen. Een microbiologisch laboratorium onderzoekt de monsters op de aanwezigheid van de legionellabacterie. Daarnaast worden op gezette tijden leidingen gespoeld of wordt water gespuid, vindt er continue temperatuurmeting plaats via het gebouwbeheersysteem en worden waar mogelijk delen van de waterleiding verwijderd die niet meer worden gebruikt. Ondanks deze maatregelen is in de loop van 2010 gebleken dat sprake was van legionellabesmetting van het door het waterbedrijf geleverde water, waarvoor aanvullende maatregelen nodig waren om de legionellaconcentratie tot een acceptabel niveau terug te brengen. Deze maatregelen zijn eind 2010 en begin 2011 doorgevoerd. In 2011 is de legionellabesmetting onder controle gebracht en is geborgd dat besmetting bij de bron wordt voorkomen. Reguliere activiteiten in het kader van het legionellabeheersplan laten zien dat de acties het gewenste effect hebben.

© 2012, Erasmus MC

69


Brandveiligheid gebouwen In het kader van onderhoud en instandhouding van gebouwen is ook in 2011 veel aandacht besteed aan het optimaal toepassen van voorzieningen op het gebied van brandveiligheid en brandpreventie. Dit onderwerp staat ook hoog op de agenda van gemeentelijke instanties, die aangescherpte eisen stellen. In goed overleg met deze instanties wordt, mede gelet op de resterende levensduur van de gebouwen en de reeds aanwezige voorzieningen, bepaald welke investeringen zullen plaatsvinden. Denk hierbij aan het aanbrengen van extra brandmelders of brandafscheidingen.

4.4 4.4.1

Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten/cliënten NIAZ 2011 stond in het teken van de op handen zijnde vervolgaccreditatie door het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Ter voorbereiding hiervan is een instellingsbreed zelfevaluatierapport opgesteld. In dit rapport is op alle gestelde normelementen, door het NIAZ geformuleerd aan de hand van kwaliteitsnorm 2.2, een antwoord geformuleerd en hieraan is een score verbonden. De vervolgaccreditatie ligt in het verlengde van de organisatiebrede accreditatie van 7 november 2008, die, na verlenging in 2010, geldig is tot november 2012. Adequate borging van verbeteringen binnen de staande organisatie heeft hiertoe geleid. De ingezette verbetertrajecten binnen het Erasmus MC, zowel op het gebied van complete kwaliteitsverbetering in de primaire (zorg)processen als in de bedrijfsvoering, moeten geborgd zijn in de organisatie en tot uiting komen in een in de planning & controlcyclus geïntegreerd kwaliteitssysteem. Het Erasmus MC heeft in het kader van de NIAZ-accreditatie in 2008 een actieplan gemaakt waarin wordt aangegeven op welke wijze en volgens welk tijdspad het Erasmus MC de gegeven verbeterpunten denkt aan te pakken. De uitvoering van het actieplan heeft als doel dat het Erasmus MC zich in de organisatie van de zorg weet te verbeteren. Kwaliteit en veiligheid voor patiënten, medewerkers en omgeving staan voorop. In 2010 en 2011 heeft het Erasmus MC gewerkt aan de uitvoering van de genoemde verbeterpunten. Het zelfevaluatierapport bevat expliciete informatie over de voortgang van de verbeterpunten uit de voorgaande audit. De resultaten worden meegewogen in de beoordeling van de vervolgaccreditatie. In het NIAZ-auditrapport van 2008 staan twintig verbeterpunten. De status van deze verbeterpunten is van groot belang tijdens de vervolgaudit in 2012. Verbeterpunt

Resultaat

1. Het integreren van kwaliteitsindicatoren in de stuurinformatie.

Behaald

2. Het beheer van strategische en beleidsdocumenten inclusief duidelijkheid over de

Behaald

status van deze documenten. 3. Het verbreden en verder uitrollen van het beleid met betrekking tot het

Behaald

dienstverleningsniveau. 4. Gestructureerd gebruikmaken van de uitkomsten van jaargesprekken bij het aanpassen van het personeelsbeleid.

Niet behaald *

5. Beleid ontwikkelen voor het omgaan met disfunctionerende leidinggevenden en medisch specialisten. Zie pagina 123.

Behaald

6. Beleid ontwikkelen, uitvoeren en borgen op het gebied van loopbaanontwikkeling. Zie pagina 124.

Behaald

7. Het uitvoeren en borgen van het beleid op het gebied van RI&E’s. Zie pagina 135.

Behaald

© 2012, Erasmus MC

70


8. Borgen dat onderhoud van apparatuur bij decentrale verantwoordelijkheid goed plaatsvindt.

Behaald

9. Het proces rond het reiniging van scopen.

Behaald

10. Het benoemen en beschrijven van (met name afdelingsoverstijgende) processen.

Op schema

11. Communicatie van chirurgen met patiënten op de OK’s uitvoeren volgens afspraak (betreft OK’s centrumlocatie).

Behaald

12. Beroepsinhoudelijke protocollen en richtlijnen toepassen. Zie pagina 68.

Behaald

13. Uitvoeren en borgen beleid documentbeheer. Zie pagina 68.

Niet behaald **

14. Aantal ontruimingsoefeningen verhogen.

Behaald

15. Uitvoeren en borgen van beleid voor interne calamiteiten in Erasmus MC-Daniel

Behaald

den Hoed. 16. Vastleggen van verantwoordelijkheden, afspraken en communicatie bij afdelingsoverstijgende activiteiten in zorgprocessen.

Op schema

17. Benoemen van proceseigenaren.

Op schema

18. Operationaliseren van het interne auditsysteem voor alle (klinische en niet-

Behaald

klinische) afdelingen. Zie pagina 37. 19. Meten van uitkomsten en de meetresultaten afzetten tegen geformuleerde

Behaald

doelstellingen. 20. Invoeren van complicatieregistratie alsmede het houden van complicatiebesprekingen voor alle specialismen.

Behaald

* Toelichting: Hoewel een interne audit nuttige informatie heeft opgeleverd over de kwaliteit van de jaargesprekken, is het geen zinvol instrument gebleken voor het verkrijgen van informatie over verbeterpunten voor het personeelsbeleid. Deze informatie kan wel worden verkregen uit rechtstreeks contact met decentrale P&O-adviseurs en leidinggevenden. In het eerste kwartaal van 2012 worden daarom bijeenkomsten georganiseerd voor deze doelgroepen met als onderwerp beleidswensen naar aanleiding van de uitkomsten van de jaargesprekken. Daarnaast kan informatie over verbeterpunten voor het personeelsbeleid worden verkregen uit het MTO (en CTO), zie pagina 41. De uitwerking hiervan is opgenomen in de jaarplancyclus op operationeel niveau. Informatie over personeelsbeleid kan ten slotte worden verkregen uit afdelings-RI&E’s (zie pagina 135). De directie Personeel & Organisatie ontwikkelt een dashboard met daarin managementinformatie over personele ontwikkelingen. Daardoor wordt beter inzichtelijk of het personeelsbeleid leidt tot de gewenste uitkomsten. ** Voor een toelichting, zie de paragraaf over het Kwaliteitsinformatiesysteem op pagina 68. Het ambitieniveau in het Erasmus MC is hoog. Voor het realiseren en implementeren van de te bereiken doelstellingen binnen Koers ‘013 (zie pagina 49) is een doorgaande verandering van de cultuur nodig. Dit vraagt voorbeeldgedrag van alle leidinggevenden in de organisatie. Bouwstenen zijn: staan voor de gemaakte keuzes, afspraak is afspraak, kwetsbaarheid, aanspreekbaarheid en toetsbaar in gedrag. Daarom is leiderschap een van de kernfactoren voor het realiseren en borgen van de gewenste doelstellingen binnen Koers ‘013. De kracht van veranderen betekent regie op plaatsen waar nodig en ruimte geven aan ontwikkelingen die de verbetering van kwaliteit van zorg dagelijks gestalte geven. Toetsbare doelstelling 2012 In 2012 wordt de NIAZ-heraccreditatie verkregen. Overeenkomstig de nota Kwaliteitsbeleid Patiëntenzorg worden voor 1 juli 2012 de feitelijke verbeterpunten gedestilleerd uit alle kwaliteitsactiviteiten, -initiatieven, indicatoren en -evaluaties: Erasmus MC-brede zelfevaluatie, klinische visitaties, MIP-meldingen, VMS-

© 2012, Erasmus MC

71


evaluatie, IGZ-indicatoren. De thema’s/afdelingen leveren naar aanleiding hiervan een verbeterplan op en leveren gezamenlijk de inspanningen die resulteren in het verkrijgen van de NIAZ-heraccreditatie. Interne (klinische) visitatie Interne visitatie is een van de middelen die het Erasmus MC gebruikt om de kwaliteit te toetsen en te verbeteren (zie voor uitleg pagina 37). Sinds de start van de interne visitaties in 2007 heeft op 38 afdelingen een visitatie plaatsgevonden. In 2011 is de eerste cyclus afgerond. In 2012 wordt begonnen aan de tweede cyclus. De interne visitatie toetst in de tweede cyclus ook of de verbeterpunten naar aanleiding van de eerste cyclus van de interne visitatie (op afdelingsniveau) zijn opgepakt. Er zijn 56 auditoren actief in het Erasmus MC, een aantal dat, gerelateerd aan het totaal aantal afdelingen, laat zien dat er een groot draagvlak is voor het interne auditsysteem. Deze auditoren zijn geïnstrueerd voor het uitvoeren van audits. Bovendien hebben ze allemaal een verplichte training gevolgd. Gemiddeld voert een auditor één tot twee visitaties per jaar uit. Het auditorenbestand bestaat uit medewerkers van verschillende disciplines, zoals afdelingshoofden, medisch specialisten, unithoofden, verpleegkundigen en kwaliteitsadviseurs. Afdelingsoverstijgende knelpunten die uit visitaties naar voren komen, worden via de Raad van Bestuur belegd bij de verantwoordelijke directies. In het kader van de borging van verbeteracties is afgesproken deze te monitoren via de planning & controlcyclus. In 2011 zijn verschillende producten van de interne visitatie, zoals vragenlijsten en formats, aangepast aan de nieuwe NIAZ-kwaliteitsnorm (versie 2.2). 4.4.2

Kwaliteit van zorg De uitkomsten van het patiënttevredenheidonderzoek vindt u op pagina 39. Adviesraad Patiëntenzorg De Adviesraad Patiëntenzorg is een adviesorgaan dat zich richt op kwaliteit en innovatie van de patiëntenzorg. De raad bestaat uit vertegenwoordigers van medische, paramedische en verpleegkundige disciplines en adviseert de Raad van Bestuur over ontwikkelingen binnen en buiten het Erasmus MC die de patiëntenzorg raken. De Adviesraad Patiëntenzorg is dus breder dan een verpleegkundige adviesraad, maar werkt wel nauw samen met VIP², die verpleegkundige onderwerpen behandelt (zie pagina 72). Een van de leden van VIP² is tevens lid van de Adviesraad Patiëntenzorg. De Adviesraad is in 2011 vijf maal bijeengekomen. Onderwerpen die centraal stonden: bevoegdheden en verantwoordelijkheid van de nurse practitioner, de negen basisprincipes van De Patiënt Prominent (zie pagina 55), Visie op zorg, bereikbaarheid/telefonisch consulteren van collegae buiten kantooruren, concept Erasmus MC-zorgpaden (zie pagina 51), NIAZ-accreditatie en beoordelen zelfevaluatierapport (zie pagina 70). Verpleegkundig platform Verpleegkundigen hebben VIP² opgericht. VIP² staat voor ‘Verpleegkunde in progressie, Verbinding in professie’. De missie van dit platform luidt: VIP² richt zich op een zichtbare professionalisering van de verpleegkundige beroepsgroep in het Erasmus MC. VIP² streeft naar een goed geïnformeerde verpleegkundige beroepsgroep wat betreft landelijke en internationale verpleegkundige ontwikkelingen en een beroepsgroep die zich actief inzet voor het ontwikkelen van nieuwe kennis en het effectief gebruiken van nieuwe kennis binnen het eigen vakgebied. Daarnaast willen de verpleegkundigen zich duidelijk positioneren als de centrale belangenbehartiger voor de patiënt in zijn zorgproces. Kernbegrippen voor VIP² zijn: ontmoeten, leren, professionaliseren en positioneren.

© 2012, Erasmus MC

72


VIP² is er voor en door verpleegkundigen. De kerngroep bestond eind 2011 uit zestien deelnemers van de diverse afdelingen en vanuit diverse verpleegkundige functies en is daarmee een goede afspiegeling van de verpleegkundige beroepsgroep in het Erasmus MC. Een webredactie beheert de nieuw geopende intranetpagina’s. Via deze website kunnen verpleegkundigen informatie delen over zaken die op hun afdeling spelen. Ook is er informatie te vinden over verpleegkundige vernieuwingen, opleidingsmogelijkheden en verpleegkundig onderzoek. VIP² geniet de uitdrukkelijke steun van de Raad van Bestuur en het Stafconvent. Inspectie voor de Gezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. De inspectie adviseert de bewindspersonen en maakt ten opzichte van de zorgaanbieders, zoals het Erasmus MC, gebruik van advies, stimulans, drang en dwang als bijdrage aan verantwoorde zorg. De directie Patiëntenzorg informeert de organisatie over beleid, maatregelen en relevante rapporten van de IGZ en coördineert de inspectiebezoeken aan het Erasmus MC. Ook meldt de directie Patiëntenzorg calamiteiten bij de IGZ en draagt zorg voor de verdere afhandeling. In januari 2011 heeft de Raad van Bestuur daartoe een gemandateerd portefeuillehouder IGZ-zaken aangesteld. In 2011 zijn negentien meldingen van calamiteiten uit 2010 en eerder naar tevredenheid door de IGZ afgesloten. Er kwamen vijftien nieuwe calamiteitenmeldingen binnen, die richting de IGZ zijn begeleid. In 2011 zijn vier problemen met medische hulpmiddelen onder de aandacht van IGZ gebracht. Er waren enkele inspectiebezoeken, onder andere met betrekking tot een ‘investigator initiated’ klinisch geneesmiddelenonderzoek van de afdeling Kinderlongziekten, de Apotheek, het IVF-laboratorium, het Veiligheidsmanagementsysteem en het OK-centrum. Sterftecijfers Voor de berekening van de sterftecijfers volgens de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) wordt gebruikgemaakt van de Landelijke Medische Registratie (LMR). De LMR-data van 2010 van het Erasmus MC voldoen echter niet aan de criteria die zijn opgesteld om een zinvolle HSMR te kunnen berekenen (de gegevens van 2011 zijn nog niet bekend). Dit komt door:

te veel vage diagnoses: 9,32 procent over 2008-2010 (criterium: minder dan 2 procent); er is geen onderscheid gemaakt tussen geplande en ongeplande opnames, slechts 1,2 procent over 2008-2010 (criterium: meer dan 30 procent);

nevendiagnoses zijn beperkt geregistreerd, 0,39 per opname over 2008-2010 (criterium: meer dan 0,5). Voor 2010 is hierin echter een verbeterslag gemaakt: 0,89 per opname. Echter, het gemiddelde van alle ziekenhuizen is 1,28 nevendiagnosen per klinische opname;

de sterfte in de 50CCS diagnosegroepen (Clinical Classification Groups - de vijftig diagnosegroepen die landelijk 80 procent van de ziekenhuissterfte veroorzaken) moet tenminste 70 procent van de sterfte bevatten ten opzichte van de totale sterfte. Dit is in het Erasmus MC slechts

56,7 procent. Om deze reden heeft het Erasmus MC ervoor gekozen geen sterftecijfers te laten berekenen door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Binnen het Erasmus MC is de geregistreerde sterfte binnen de vage diagnosen relatief hoog. Het percentage van de sterfgevallen dat geregistreerd is bij diagnosecode ICD9 799.8 (overige slecht omschreven aandoeningen) is gedaald van 14,2 procent in 2008, 9,2 procent in 2009 tot 2,6 procent in

© 2012, Erasmus MC

73


2010. Om meer inzicht te krijgen in de vermijdbare sterfte en schade doet het Erasmus MC mee aan meerdere dossieronderzoeken van EMGO/Nivel. 4.4.2.1

Kwaliteit van zorg ziekenhuizen en UMC’s: prestatie-indicatoren In 2003 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg indicatoren ingevoerd als instrument om de prestaties van de UMC’s inzichtelijk te maken en gelaagd toezicht mogelijk te maken. Deze prestatie-indicatoren zijn meetbare aspecten van de zorg die een aanwijzing geven over bijvoorbeeld de kwaliteit, veiligheid, doelmatigheid en toegankelijkheid van de zorg. I. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) Kwaliteit- en Veiligheid indicatoren ziekenhuizen basisset 2011 1. Operatief proces 1.1 Pijn na operatie Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten Erasmus MC

2010

2011

72%

82,3%

Erasmus MC (centrumlocatie)

67,6%

83,5%

Erasmus MC-Sophia

70,6%

85,4%

78%

72,5%

Erasmus MC-Daniel den Hoed

Toelichting: De pijnregistratie op verpleegafdelingen van postoperatieve patiënten is goed. In Erasmus MC (centrumlocatie) wordt op de recovery een percentage van 100% behaald. Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na operatie Erasmus MC (centrumlocatie)

2010

2011

9,6%

12,5%

Erasmus MC-Sophia

12,1%

18,4%

Erasmus MC-Daniel den Hoed

15,2%

21,2%

Toelichting: Door het instellen van de acute pijnservice is er nog meer aandacht voor pijn/comfort gekomen en wordt sneller geanticipeerd. Het hoge percentage in Erasmus MC-Daniel den Hoed heeft te maken met de patiëntenpopulatie. 1.2 Heupfractuur Percentage patiënten met een heupfractuur dat binnen één

2010

2011

ASA-klasse 1-2

90%

100%

ASA-klasse 3-5

100%

75%

kalenderdag is geopereerd

Toelichting: In totaal zijn in 2011 27 patiënten opgenomen met een heupfractuur: vijftien in ASA-klasse 1-2; twaalf in ASA-klasse 3-5. 1.3 Heroperaties heupfractuur 2010

2011

Aantal heroperaties na interne fixatie van een collum femoris fractuur

6,25%

0%

Aantal heroperaties na behandeling van een collum femoris fractuur

9,0%

0%

© 2012, Erasmus MC

74


met een endoprothese Aantal heroperaties van een interne fixatie van een pertrochantere

0%

20%

fractuur 1.4 Registratie operatieve data Registratie operatieve data: het Erasmus MC heeft voor cataractextracties een complicatiedataregistratie conform afspraken met het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap in een gegevensbestand. Een dataregistratie voor cataractextracties wordt met de Holladaydatabase bijgehouden voor preoperatieve, peroperatieve en postoperatieve data. 1.5 Wachttijd cataract Percentage patiënten met voldoende wachttijd tussen de operatie van

2010

2011

99%

100%

eerste en tweede oog Toelichting: De wachttijd moet groter of gelijk zijn aan 28 dagen. 2. Spoedprocessen Het proces waarin patiënten met een acuut probleem zorg ontvangen heeft zijn eigen risico’s. Vooral omdat de aandoeningen zelf risico’s hebben en een complexe behandeling kunnen vragen, maar ook omdat veel behandelingen binnen een bepaalde tijd afgerond moeten zijn. De meeste indicatoren binnen deze groep hebben als maat een interval gemeten tussen één moment van binnenkomst en het moment waarop een cruciaal element uit de behandeling is uitgevoerd, meestal uitgedrukt in uren, maar soms ook in één of meer kalenderdagen. Het startpunt van alle indicatoren is het moment waarop de patiënt op de spoedeisende hulp of polikliniek wordt ingeschreven, vóór de start van de diagnostiek op de afdeling. Tijdens de voorbereiding van deze indicatoren is bij een aantal ziekenhuizen na onderzoek gebleken dat dit tijdstip eenduidig wordt vastgelegd in het administratieve systeem van spoedeisende hulp of polikliniek. Deze groep heeft geen eigen indicatoren. De volgende indicatoren indiceren voor een nader onderzoek van het spoedproces: sterfte na myocardinfarct; MDL: spoed infrastructuur;

kindermishandeling; aneurysma aorta abdominalis (acute ingrepen, met name van belang bij lage volumina).

Intervalindicatoren (die iets zeggen over het interval tussen één moment van binnenkomst en het moment waarop een cruciaal element uit de behandeling is uitgevoerd): percentage heupoperaties binnen één kalenderdag (deur tot OK);

CVA (deur tot trombolyse); community acquired pneumonia (deur tot antibiotica); MDL-scopie binnen 24 uur (deur tot scope).

De uitkomsten van deze indicatoren treft u respectievelijk aan in de hoofdstukken Operatief proces, Hart en vaten, Infectieziekten en Maag, darm, lever.

© 2012, Erasmus MC

75


3. Verpleegkundige zorg 3.1 Decubitus Puntprevalentiemeting decubitus ziekenhuisbreed

2010

2011

2,97%

5,96%

Toelichting: Het Erasmus MC houdt twee maal per jaar een ziekenhuisbrede decubitusprevalentiemeting volgens een zelfontworpen registratiesysteem. In 2011 hebben deze metingen plaatsgevonden op 5 april en 1 november bij de opgenomen patiënten. Vrijwel alle opgenomen patiënten zijn op die dagen onderzocht op de aanwezigheid van decubitusgraad 1-4 en/of vochtletsel. Een toename is te zien in het aantal patiënten met incontinentieletsel. In 2010 zijn dit zes patiënten geweest en in 2011 vijftien patiënten. Hieruit is de toename van de ziekenhuisbrede puntprevalentie te verklaren. Aan alle afdelingen is de hulp aangeboden vanuit de werkgroep Decubitus- en wondzorg om verbetermaatregelen in te voeren. Op één afdeling is een kwaliteitsproject gestart. Het Erasmus MC heeft een ziekenhuisbrede multidisciplinaire werkgroep Decubitus- en wondzorg. De missie van de werkgroep is het organisatiebreed ondersteunen, ontwikkelen en borgen van hoogwaardige, efficiënte, veilige en betaalbare zorg ten aanzien van decubitus en complexe wondproblematiek. Daartoe richt de werkgroep zich zowel op preventie van decubitus, als op het optimaal behandelen van decubitus en andere wonden. De werkgroep wil bestaande actuele gevalideerde kennis (evidence based practice) en de beste behandelmethode (best practice) verspreiden onder alle relevante disciplines in het Erasmus MC. Met behulp van onderzoek wil de werkgroep nieuwe evidence based kennis ontwikkelen, een bijdrage leveren aan de onderbouwing van de zorg en het transparant maken van de kwaliteit van de zorg. De werkgroep maakt bij haar zorgspecifieke kerntaken onderscheid in de drie gebieden patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. De werkgroep ziet als algemene kerntaken het adviseren van de Raad van Bestuur over het te voeren beleid op het gebied van decubitus- en wondzorg in de meest brede zin. Jaarlijks stelt de werkgroep een beleidsplan op, waarin haar visie, missie, strategie, taakstelling en toetsbare doelstellingen zijn ondergebracht.

Incidentie bij homogene patiëntenpopulatie

2010

2011

1,5%

0,8%

Toelichting: Op de afdeling Orthopedie wordt samengewerkt met de werkgroep Decubitus- en wondzorg. De prevalentiemetingen zijn een aanzet tot het huidige rapportage- en registratiesysteem. De resultaten van de registratie worden op de afdeling gebruikt in beslissingen van het management. Bij iedere patiënt op de afdeling wordt met behulp van het decubitusrapportage- en registratiesysteem nagegaan of hij/zij decubitus heeft, een verhoogd risico daarop en welke preventieve maatregelen kunnen worden ingezet. 3.2 Ondervoeding 2010

2011

28,5%

32%

9,1%

9%

13,9%

14%

Percentage kinderen dat wordt gescreend op ondervoeding

-

47,5%

Percentage kinderen waarbij sprake is van ondervoeding

-

20,2%

Percentage volwassen patiënten dat wordt gescreend op ondervoeding Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van matige ondervoeding Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van ernstige ondervoeding

Toelichting: De licht stijgende lijn met betrekking tot het screenen van ondervoeding neemt maar matig toe. Op basis van verzamelde gegevens (onder andere uit Elpado) kan worden geconcludeerd dat de

© 2012, Erasmus MC

76


opgenomen patiënten niet allemaal binnen 24 uur worden gescreend op ondervoeding. Het meten van ondervoeding blijft een punt van aandacht. Voor actieve sturing op de resultaten van de screening op ondervoeding is frequente sturingsinformatie maandelijks vanaf januari 2012 geïmplementeerd. Behandeling van ondervoeding 2010

2011

Percentage volwassen patiënten dat is behandeld op ondervoeding

-

25%

Percentage kinderen dat is behandeld op ondervoeding

-

0%

Toelichting: Van de twaalf patiënten met ernstige ondervoeding zijn drie patiënten adequaat behandeld. Van de andere negen patiënten zijn zes patiënten niet tijdig doorverwezen naar diëtetiek. De andere drie patiënten zijn niet behandeld vanwege de verslechterde toestand. Het Erasmus MC is bezig geweest met de ontwikkeling van het beleid rondom de behandeling van ondervoeding bij volwassenen en kinderen. Na implementatie van dit beleid is gestart met de puntmetingen en de continue meting zoals deze worden gevraagd door de IGZ. Voor volwassen patiënten met ondervoeding (MUST-score 2 en hoger) en kinderen met ondervoeding wordt de diëtist in consult gevraagd en wordt een individueel dieetbehandelplan opgesteld. Volwassen patiënten met een matig risico op ondervoeding (MUST-score 1) moeten volgens het nieuw opgestelde beleid, zonder tussenkomst van de diëtiste, energie- en eiwitrijke maaltijden krijgen aangeboden en daarnaast extra tussentijdse verstrekkingen. Hierdoor krijgen deze patiënten voldoende energie en eiwit aangeboden die essentieel is bij het voorkómen van ondervoeding. Hiervoor is het assortiment tussentijdse verstrekkingen voor volwassen patiënten met MUST-score 1 vastgesteld en een eenduidige wijze voor het verstrekken daarvan opgesteld. 3.3 Delirium 2010

2011

Is er een ziekenhuisbreedprotocol voor delirium bij patiënten van 70 jaar en ouder?

Ja

Ja

Is er op de intensive care unit een protocol aanwezig?

Ja

Ja

Is er sprake van een 24-uurs beschikbaarheid van gespecialiseerd

Ja

Ja

46,30%

69%

56%

53,7%

personeel voor het managen van delirium, met als kerntaken consultatie, behandeling en deskundigheidsbevordering? Percentage van het in kaart brengen van het risico op delirium bij patiënten van 70 jaar en ouder Percentage patiënten die een risico op een delirium hebben dat is gescreend en geobserveerd Toelichting: De directie Informatie van het Erasmus MC en de werkgroep ‘Kwetsbare ouderen’ zijn bezig geweest om een betrouwbare registratie op te bouwen. Deze is in 2011 gereed gekomen en is beschikbaar voor de afdelingen met het zorgdeel van het elektronisch patiëntendossier. Deze patiënten zijn minimaal eenmaal gescreend met behulp van de Delirium Observatie Screenings Schaal (DOSS).

© 2012, Erasmus MC

77


4. Intensive care 4.1 Niveau-indeling van de intensive care en bij kwaliteitsvisitatie bevestigd Het IC-niveau III is van toepassing op de IC H-gebouw, de IC Thoraxchirurgie en de IC Cardiologie. Dit niveau is voor de IC H-gebouw en de IC Thoraxchirurgie bevestigd middels een visitatie. De PACU heeft een niveau I en is niet gevisiteerd. Erasmus MC-Sophia beschikt over twee IC's, namelijk de IC Neonatologie en de IC Kinderen. In Erasmus MC-Daniel den Hoed is geen IC meer. Deze heeft de status gekregen van een PACU. Totaal aantal fte intensivisten beschikbaar voor de IC-afdeling

2010

2011

IC H-gebouw

17,4 fte

18,5 fte

Erasmus MC-Sophia, IC Neonatologie

13,3 fte

13,5 fte

Erasmus MC-Sophia, IC Kinderen

11,1 fte

11,1 fte

Totaal

41,8 fte

43,1 fte

Toelichting: De PACU is officieel geen IC en heeft daarom ook geen budgettaire vaste intensivisten. Alle stafleden van de afdeling Anesthesiologie werkzaam in Erasmus MC (centrumlocatie) zijn voor de PACU beschikbaar. 4.2 Beademingsuren

© 2012, Erasmus MC

78


Intensive Care, IC hoofdgebouw Centrumlocatie

2011

Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling

Beademingsuren 1-3 kalenderdagen (< 72 uur)

4-5 kalenderdagen (72-120 uur)

6 of meer kalenderdagen (> 120 uur)

aantal patiënten

totaal aantal beademingsuren

aantal patiënten


aantal patiënten


Niet-postoperatief

593

10.491

73

6.916

166

53.891

Postoperatief exclusief cardiochirurgisch

176

4.052

29

2.729

70

26.946

Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar

1

Intensive Care, IC hoofdgebouw PACU

105 2011




aantal patiënten


647

2.170

2

2

aantal patiënten


6 of meer kalenderdagen (> 120 uur) aantal patiënten


Niet-postoperatief Postoperatief exclusief cardiochirurgisch Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar Intensive Care, IC Kinderen

2011



Niet-postoperatief Postoperatief exclusief cardiochirurgisch



aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

28

452

2

156

3

1.151

2

9

1

122

460

9.450

71

6.574

147

61.951

Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar

© 2012, Erasmus MC

79


Intensive Care, IC Neonatologie

2011





aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

245

7.033

91

8.510

258

131.246

Niet-postoperatief Postoperatief exclusief cardiochirurgisch Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar Intensive Care, IC Thoraxchirurgie

2011

Beademingsuren per patiënt op een IC afdeling


Niet-postoperatief



aantal patiënten


aantal patiënten


aantal patiënten


23

533

5

485

1

266

757

9.122

12

1.199

22

7.281

37

100

Postoperatief exclusief cardiochirurgisch Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar Intensive Care, IC Cardiologie

2011

Beademingsuren per patiënt op een IC afdeling


Niet postoperatief



aantal patiënten


aantal patiënten


aantal patiënten


115

3.279

37

3.408

43

9.226

65

916

4

345

15

4.749

Postoperatief exclusief cardiochirurgisch Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar .

© 2012, Erasmus MC

80

Datum 16 mei 2012 Hoofdstuk Beleid, inspanningen en prestaties Titel Maatschappelijk verslag 2011

4.3 NICE deelname en aanlevering De IC Kinderen heeft een op Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) gebaseerde administratie, namelijk Pediatric Intensive Care Evaluatie(PICE). De ICN gebruikt de Landelijke Neonatologie Registratie (LNR). De IC H-gebouw, IC Cardiologie en IC Thoraxchirurgie leveren data aan voor de database die de stichting NICE beheert. Het betreft data voor Minimale Data Set (MDS) en voor de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) kwaliteitsindicatoren. 5. Oncologie 5.1 Multidisciplinair overleg Is er een multidisciplinair overleg (MDO) voor diverse vormen van oncologie?

2010

2011

Ja

Ja

Toelichting: Er zijn schriftelijke afspraken rond de organisatie over verantwoordelijkheden, voorzitter, samenstelling, aanwezigheid van alle relevante disciplines voor de betreffende tumorvorm, aanmelden van patiënten, notulen besluiten, uitvoering besluiten en terugkoppeling uitvoering besluiten. De dossiervoering is herkenbaar aanwezig en toegankelijk. Bij het MDO zijn de volgende deelnemers aanwezig: radiotherapeut – oncoloog, internist – oncoloog, chirurg – oncoloog en/of orgaanspecialisten specifiek voor de te bespreken tumorsoort: maag-darm-leverarts, patholoog en radioloog. Indien taken in belangrijke mate zijn gedelegeerd naar verpleegkundigen is hun inbreng gewaarborgd. 5.2 Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie Totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie voor een maligne tumor Aantal patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste lokale excisie van een maligne mammatumor Percentage patiënten waarvan bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na

2010

2011

46

50

4 (8,7%)

1 (2%)

100%

100%

2010

2011

Ja

Ja

2010

2011

34

51

een eerste locale excisie van een maligne mammatumor 5.3 Beschikbaarheid verslag van multidisciplinaire mammabespreking Is een verslag van de pre- en postoperatieve multidisciplinaire mammabespreking in het ziekenhuisinformatiesysteem of elektronisch patiëntendossier beschikbaar? 5.4 Pancreas Aantal patiënten bij wie een klassieke Whipple of een pylorussparende pancreaticoduodenectomie is uitgevoerd?

© 2012, Erasmus MC

81


5.5 Colorectale heroperaties Aantal ongeplande heroperaties bij colorectale operaties met uitzondering van appendix? Aantal colorectale operaties Percentage ongeplande heroperaties

2010

2011

10

9

136

70

7,4%

13%

2010

2011

136

70

100%

100%

2010

2011

1

26

5.6 Dutch surgical colorectal audit (DSCA) Aantal chirurgische resecties van een colorectaal carcinoom gelegen in colon of rectum (zowel resecties voor primaire carcinomen als recidieven) waarvan gegevens zijn aangeleverd aan de Dutch Surgical Colorectal Audit Percentage chirurgische resecties van een colorectaal carcinoom gelegen in colon of rectum (zowel resecties voor primaire carcinomen als recidieven) waarvan gegevens zijn aangeleverd aan de Dutch Surgical Colorectal Audit 5.7 Blaascarcinoom Aantal patiënten dat is ingebracht in de landelijke database voor invasief blaascarcinoom 5.8 Medicatieveiligheid Volledigheid van gegevens van een cytostaticumaanvraag Aantal cytostaticabereidingen in de apotheek Aantal volledig ingevulde aanvraagformulieren voor cytostaticabereidingen

2010

2011

28.000

34.330

100%

100%

Toelichting: De apotheek neemt aanvragen alleen in behandeling als de formulieren volledig zijn ingevuld. Vrijgifte van cytostatica Een apotheker geeft cytostaticabereidingen die voor toediening gereed zijn

2010

2011

Ja

Ja

gemaakt vrij voordat deze de apotheek verlaat 5.9 Radiotherapie Radiotherapie: positionering bij bestraling Percentage patiënten met een prostaatbehandeling dat wordt afgebeeld voor

2010

2011

100%

100%

2010

2011

125

123

positieverificatie 6. Hart en vaten 6.1 Volume van risicovolle interventies Aantal operaties uitgevoerd voor een aneurysma van de abdominale aorta (AAA)

Toelichting: Het Erasmus MC is vergaand gespecialiseerd in alle facetten van de operatieve behandeling van patiënten met aneurysmatisch vaatlijden, waaronder het AAA.

© 2012, Erasmus MC

82


6.2 Sterfte in het jaar na eerste administratief consult op de polikliniek Cardiologie Aantal patiënten van 70 jaar en ouder dat in 2010 electief (reguliere zorg) is gezien door een cardioloog voor een eerste administratief consult op de

2010

2011

384

1.608

polikliniek Aantal patiënten dat hiervan is overleden Percentage patiënten dat hiervan is overleden

54

203

14%

12,6%

Toelichting: Alle patiënten zijn bij de Gemeentelijke Basis Administratie gecheckt op overlijden. 6.3 Ziekenhuissterfte na opname voor een acuut myocardinfarct (AMI) Aantal patiënten dat is behandeld voor een AMI

2010

2011

631

737

Sterfte na een AMI voor patiënten onder de 65 jaar

2,6%

3,9%

Sterfte na een AMI voor patiënten ouder dan 65 jaar

9,1%

5,2%

Toelichting: Alle opnames na een out-of-hospital reanimatie zijn meegenomen in deze indicator. De afdeling doet jaarlijks onderzoek naar de 30-daagse sterfte van (alle) patiënten met een acuut myocardinfarct (AMI), die op de afdeling zijn behandeld. 6.4 Sterfte na percutane coronaire interventie (PCI) Aantal PCI’s dat is uitgevoerd Aantal cardiologen dat in 2010 minimaal één PCI heeft uitgevoerd als eerste operateur (waarbij arts-assistenten en fellows niet worden meegerekend, maar

2010

2011

1.503

1.696

8

8

40

32

Nee

Nee

zogenaamde ‘gastcardiologen’ wel) Aantal patiënten dat is overleden tijdens de ziekenhuisopname na een verrichte PCI, inclusief de verrichte PCI’s waarbij de patiënt direct na de procedure wordt overgeplaatst naar een ander ziekenhuis. Vindt systematische terugrapportage plaats over de sterfte van patiënten die naar andere ziekenhuizen worden overgeplaatst? Toelichting: De afdeling Cardiologie van het Erasmus MC voert voor de regio primaire percutane coronaire interventies (dotterbehandelingen) uit. 23 van de 32 overleden patiënten hebben een PCI ondergaan na een out-of-hospital reanimatie. De verwachting is dat het aantal patiënten dat naar andere ziekenhuizen worden overgeplaatst erg laag is, aangezien de zieke/slechte patiënten in het Erasmus MC blijven. 6.5 Evaluatie van het inbrengen van pacemakers: deelname aan systematische registratie van gegevens 2010 Vindt registratie plaats met betrekking tot het inbrengen van pacemakers? Aantal conventionele pacemakers geïmplanteerd of gewisseld Aantal biventriculaire pacemakers zonder ICD-functie Aantal biventriculaire pacemakers met ICD-functie Aantal ICD’s zonder biventriculaire pacemaker functie Aantal interventies uitgevoerd binnen 90 dagen na het sluiten van de huid om een device-, lead-, of procedure-gerelateerd probleem op te lossen van een

© 2012, Erasmus MC

2011

Ja

Ja

119

151

7

8

94

92

-

236

24

20

83


pacemaker of ICD ongeacht het type, waarbij de primaire ingreep lag tussen 1 oktober 2009 en 31 december 2010 Toelichting: Registratie met betrekking tot het inbrengen van pacemakers vindt plaats binnen de DIPR (Dutch ICD and Pacemaker Registry). Eigen gegevens worden getoetst aan externe referenties. 6.6 Cerebrovasculair accident, door-to-needle time trombolyse 2010 Aantal patiënten met een herseninfarct behandeld met trombolyse Percentage patiënten met een herseninfarct dat binnen één uur na binnenkomst

2011

48

47

71%

85,1%

34

40

29%

10,6%

14

5

in het ziekenhuis wordt behandeld met trombolyse Aantal patiënten met een herseninfarct dat binnen één uur na binnenkomst in het ziekenhuis wordt behandeld met trombolyse Percentage patiënten met een herseninfarct dat later dan één uur en binnen twee uur na binnenkomst in het ziekenhuis wordt behandeld met trombolyse Aantal patiënten met een herseninfarct dat later dan één uur en binnen twee uur na binnenkomst in het ziekenhuis wordt behandeld met trombolyse 7. Infectieziekten 7.1 Ziekenhuisinfecties Surveillance van ziekenhuisinfecties De Unit Infectiepreventie (UNIP) voert jaarlijks in maart en oktober een prevalentiemeting uit op chirurgische afdelingen binnen het Erasmus MC. Deze metingen hebben als doel vast te stellen welk deel van de op dat moment opgenomen patiënten een ziekenhuisinfectie heeft. Daarvoor gebruikt de UNIP een landelijke module van het CBO/PREZIES en voor de definiëring van postoperatieve wondinfecties wordt gebruikgemaakt van de criteria van Centre of Disease Control/Werkgroep Infectie Preventie. Door herhaaldelijk prevalentiemetingen te verrichten, ontstaat een beeld van infecties die per afdeling/specialisme optreden. In sommige gevallen is het mogelijk deze cijfers te vergelijken met een database van verzamelde gegevens van de andere deelnemende ziekenhuizen. 7.2 Pneumonie (Community Acquired Pneumonia) Percentage patiënten met CAP bij wie de antibiotische therapie op de

2010

2011

82%

100%

100%

100%

Spoedeisende Hulp (SEH) of binnen vier uur na opname in het ziekenhuis werd toegediend voor de afdeling Longziekten Percentage patiënten met CAP bij wie de antibiotische therapie op de Spoedeisende Hulp (SEH) of binnen vier uur na opname in het ziekenhuis werd toegediend voor de afdeling Inwendige Geneeskunde

© 2012, Erasmus MC

84


8. Maag, darm, lever 8.1 MDL-infrastructuur Zijn faciliteiten en een dienstensysteem aanwezig teneinde 24 uur per dag een interventie-endoscopie te kunnen verrichten?

2010

2011

Ja

Ja

8.2 MDL-scopie binnen 24 uur 2010

2011

Aantal patiënten opgenomen wegens acute bloeding proximale tractus digestivus

17

23

Aantal patiënten bij wie binnen 24 uur na opname endoscopie plaatsvond

15

21

2

2

Aantal patiënten dat daadwerkelijk geen indicatie had voor een scopie binnen 24 uur 9. Verloskunde 9.1 Aantal spontane partus in de NTSV-groep Alle bevallingen die onder verantwoordelijkheid verwezen naar de tweede lijn voor de start van de bevalling Alle bevallingen die tijdens de ontsluiting of de uitdrijving zijn overgedragen aan de tweede lijn

2010

2011

Nieuwe indicator

482

voor 2011

149

Totaal aantal partussen in de tweede lijn

631

10. Kwetsbare groepen 10.1 Multidisciplinair team kindermishandeling Het Erasmus MC heeft een aantal experts, verzameld in een team kindermishandeling, dat individuele medewerkers adviseert. De toetsing van het vermoeden kan op deze manier plaatsvinden in dit team. Dit team bestaat uit een kinderarts, een gedragsdeskundige of een maatschappelijk werkende, een (kinder)chirurg/SEH-arts en/of orthopeed, een verpleegkundige van de kinderafdeling, een verpleegkundige van de SEH-afdeling en een vertrouwensarts van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling. Vertegenwoordiging van een gynaecoloog en een radioloog op afroep is mogelijk. Het team levert inhoudelijke expertise over patiëntenproblemen, maar ook morele en zo nodig juridische steun c.q. intervisie en supervisie. Daarnaast kan via het team een centrale registratie plaatsvinden van alle vermoedens en de aanpak daarvan met follow-up van de patiënt. Het team komt minstens vier maal per jaar bij elkaar om casuïstiek te bespreken. 10.2 Signalering kindermishandeling Percentage vermoedens van kindermishandeling bekend bij het team kindermishandeling

2010

2011

1,36%

1,49%

Bij een gestructureerde aanpak van kindermishandeling neemt het aantal meldingen toe. Het Erasmus MC

© 2012, Erasmus MC

85


besteedt gestructureerd aandacht aan kindermishandeling en weet wat er rondom kindermishandeling speelt, zowel binnen als buiten het ziekenhuis. Het Erasmus MC is zich bewust van het risico van het missen van signalen. De mediaan van deze indicator ligt landelijk op 0,6 procent. 11. Algemeen kwaliteitsbeleid 11.1 Evalueren van het functioneren van medisch specialisten

Percentage medisch specialisten waarmee, net als met elke medewerker,

2010

2011

82%

74%

jaarlijks een jaargesprek wordt gevoerd In de werkgroep ‘Functioneren medisch specialist’ is gekeken naar ondersteunende instrumenten voor het jaargesprek. Om ervoor te zorgen dat het jaargesprek zo goed mogelijk wordt gevoerd, zijn ondersteunende instrumenten nodig. De werkgroep heeft aangegeven dat het voor een goede input voor het jaargesprek noodzakelijk is dat elke medisch specialist een portfolio bijhoudt en gebruikmaakt van een 360gradenfeedback. Dit heeft het Stafconvent (zie pagina 47) onderschreven. Een pilot zal starten in 2012. Zie ook pagina 123. 11.2 IFMS Het Erasmus MC kiest ervoor het functioneren van medisch specialisten te monitoren door middel van het systeem van competentiegerichte jaargesprekken. 11.3 Regeling disfunctioneren medisch specialisten Een werkgroep heeft zich gebogen over een Reglement (mogelijk) disfunctioneren medisch specialisten. In 2011 is de regeling vastgesteld in de Raad van Bestuur. Zie ook pagina 123. 11.4 Complicatieregistratie 2010

2011

Percentage medische afdelingen in het Erasmus MC een vorm van complicatieregistratie

98%

98%

Percentage medische afdelingen dat aansluiting heeft met een landelijke

64%

64%

36%

36%

complicatieregistratie Percentage medische afdelingen met een eigen complicatieregistratie

Toelichting: Binnen de ontwikkeling van het elektronisch patiëntendossier (EPD) is een module complicatieregistratie beschikbaar. De module is tot stand gekomen in samenspraak met vertegenwoordigers van medisch specialismen in het Erasmus MC en een vertegenwoordiging van de Orde van Medisch Specialisten. Met de Orde is een convenant gesloten dat het Erasmus MC in staat stelt de complicatieregistratie geheel te realiseren in overeenstemming met het achterliggende model van de Orde.

© 2012, Erasmus MC

86


II. Veiligheidsindicatoren ziekenhuizen 2011; toezicht op het Veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ 1. Ziekenhuissterfte Indicator: HSMR Deed uw ziekenhuis in het rapportagejaar mee aan de

2009

2010

2011

Ja

Ja

Ja

Nee

Nee

Nee

Landelijke Medische Registratie? Indien ja; zijn de gegevens door KIWA Prismant betrouwbaar genoeg geacht voor de HSMR-berekening? Indien nee; voor welk onderdeel zijn de LMR-gegevens niet betrouwbaar genoeg geacht voor de HSMR-berekening?

Zie toelichting

Gebruikt u de HSMR om de sterfte binnen uw ziekenhuis te monitoren?

Nee

Nee

Nee

Gebruikt u de diagnosespecifieke SMR’s om de sterfte binnen uw ziekenhuis te monitoren?

Nee

Nee

Zie toelichting

Een juiste LMR is nodig om tot een betrouwbare Hospital Standardized Mortality Rate (HSMR) te komen. In 2009 was de Landelijke Medische Registratie (LMR) voor negen specialismen op orde. In 2010 en 2011 is de LMR voor veertien specialismen op orde. De LMR-gegevens zijn niet betrouwbaar genoeg geacht vanwege: te weinig urgente opnamen geregistreerd te veel diagnosen geregistreerd in vage codes te sterk afwijkende casemix van het ziekenhuis Gezien de kosten voor inzet van extra codeurs om de LMR op orde te maken en de discussie over de bruikbaarheid van de HSMR en onverwacht lange opnameduur als kwaliteitsindicatoren is het voornemen losgelaten om voor een volledige LMR in 2011 en 2012 te gaan. Diagnosespecifieke SMR’s worden niet ziekenhuisbreed opgevraagd. Diagnose specifieke sterftecijfers worden op enkele afdelingen wel opgevraagd. Bijvoorbeeld op IC (via jaarrapport van NICE). Indicator: verbeteracties op basis van HSMR Gebruikt u de informatie uit de (H)SMR om op basis van een trend in de tijd of vergelijking tussen verschillende diagnosegroepen (zo nodig) verbeteracties te starten? Indien ja; op welke wijze vinden deze verbeteracties plaats?

2009

2010

2011

Nee

Ja

Ja

Zie toelichting

Het Erasmus MC doet met de NFU mee aan de goals van het dr. Foster Global project, waarin met de betrokken afdelingen onderzoek wordt gedaan naar de sterfte binnen vier aandoeningen. Het beoogde doel is om met het delen van outcome-informatie te komen tot verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg in de deelnemende centra.

© 2012, Erasmus MC

87


2. Vermijdbare sterfte en schade Indicator: Dossieronderzoek vermijdbare zorggerelateerde schade Gebruikt u dossieronderzoek en de daarin genoemde triggers als methode voor het verminderen van onbedoelde en vermijdbare zorggerelateerde schade.

2009

2010

2011

Ja, deelname aan EMGO/Nivel herhalingsonderzoek

Indien ja; worden de resultaten uit dit onderzoek binnen uw ziekenhuis gebruikt voor verbeteracties.

Zie toelichting

Op welke wijze vinden verbeteracties plaats? Het Erasmus MC neemt deel aan het herhalingsdossieronderzoek van EMGO/NIVEL naar zorggerelateerde vermijdbare schade en sterfte en aan het dossieronderzoek naar drie veiligheidsthema’s: ‘voorkomen van pijn’, ‘voorkomen van verwisseling van en bij patiënten’ en ‘voorkomen van nierinsufficiëntie bij jodiumhoudende contrastmiddelen’. De resultaten dienen als input voor verbeteracties, worden gebundeld met overige evaluaties en gecommuniceerd met de projectleiders en veiligheidsthema-eigenaren om mee te nemen in de verbetertrajecten. Indicator: Onverwacht lange opnameduur Registreert uw ziekenhuis ook operaties in de LMR? Percentage patiënten in het verslagjaar dat een gerealiseerde verpleegduur had die meer dan 50% hoger ligt dan verwacht.

2009

2010

2011

Ja

Ja

Ja

23,1%

20,3%

Nog niet bekend

Dit aantal is exclusief de in het ziekenhuis overleden patiënten en de patiënten met een verpleegduur langer. Het betreft alleen de klinisch opgenomen patiënten. In 2010 had het Erasmus MC een onverwacht lange opnameduur van 20,3%. Ten opzichte van andere Nederlandse ziekenhuizen is dit het op één na hoogste percentage onverwacht lange opnameduur. Dit heeft mede te maken met de datakwaliteit van de LMR en de casemix van het Erasmus MC. De afdelingen waarvoor de registratie op orde was, hebben hun eigen afdelingsgegevens ontvangen. Een klein deel van de afdelingen, is met de gegevens aan de slag gegaan. De resultaten van de onverwacht lange opnameduur voor 2011 zijn nog niet bekend. 3. Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Op 12 april 2011 is het Erasmus MC bezocht door de IGZ met als doel het vaststellen van de voortgang van de implementatie van het VMS. Het onderzoeksrapport van 26 juni jongstleden concludeert dat grotendeels wordt voldaan aan de speerpunten van het VMS. De lokale cliëntenraad wordt actief betrokken bij de implementatie en verdere ontwikkeling. De retroen prospectieve risico-inventarisatie is ingevoerd. Het veiligheidsbeleid wordt periodiek besproken en geëvalueerd. Er is nog niet voorzien in SMART-geformuleerde doelstellingen bij de hoofditems van het VMS. In 2011 is een Erasmus MC-breed kwaliteitsbeleid opgesteld met hierin SMART-doelstellingen. Dit kwaliteitsbeleid inclusief SMART-doelstellingen is nog niet vastgesteld. Voor certificering van het VMS (tijdens NIAZ-accreditatie juni 2012) is dit wel essentieel. Verder gaf de Inspectie aan dat patiëntveiligheid nog onvoldoende onderdeel was van verantwoordingsgesprekken.

© 2012, Erasmus MC

88


4. Veiligheidsthema’s 4.1 Voorkomen van wondinfecties na een operatie Indicator: surveillance postoperatieve wondinfecties

2009

2010

2011

Voor welke ingrepen neemt u deel aan PREZIES? Cardiochirurgie:

coronaire bypass-graft klepvervanging

coronaire bypass-graft en klepvervanging

Algemene chirurgie:

mastectomie met en zonder okseltoilet laparoscopische cholecystectomie colonresectie

Vaatchirurgie:

De Unit Infectiepreventie voert ziekenhuisbreed prevalentiemetingen (in plaats van incidentiemetingen) uit op alle ingrepen volgens de PREZIESmethode. Dit betekent dat in principe alle door de IGZ benoemde groepen patiënten worden gesurveilleerd. De methode is gevalideerd door de validatiegroep van PREZIES.

reconstructie aorta + bloedvaten buik

Orthopedie:

totale heupprothese totale knieprothese

Gynaecologie:

abdominale uterusextirpatie vaginale uterusextirpatie

sectio caesarea

Neurochirurgie:

laminectomie

4.2 Behandeling van ernstige sepsis en het voorkomen van lijnsepsis Indicator: registratie van centrale lijninfecties Indien u deelneemt aan surveillance van lijnsepsis: is de deelname door PREZIES als voldoende geëvalueerd?

2009

2010

2011

Ja

Ja

Ja

De Unit Infectiepreventie voert ziekenhuisbreed prevalentiemetingen uit volgens de PREZIES-methode. De methode is door de validatiegroep van PREZIES gevalideerd. Indicator: registratie gebruik sepsisbundel bij ernstige

2009

2010

2011

Resuscitatiebundel ernstige sepsis

Nee

Nee

Nee

Managementbundel ernstige sepsis

Nee

Nee

Nee

Lijnsepsisbundel

Nee

Ja, bij een

Ja, bij een

deel van de patiënten

deel van de patiënten

sepsis en lijnsepsis

© 2012, Erasmus MC

89


Registratie gebruik lijnsepsis bundel Sinds 2010 is de Intensive Care Volwassenen gestart met het registreren van de bundel voorkomen van lijnsepsis. driemaandelijks krijgen artsen en verpleegkundigen een verslag met daarin: het gemiddelde percentage voorzorgsmaatregelen dat bij alle patiënten is genomen, met daarbij uitleg welke voorzorgsmaatregelen nog niet goed gaan; het aantal gevallen van lijnsepsis op de afdeling per 1000 katheterdagen; uitleg over hoe te registreren en wat daarin goed en fout gaat. Het percentage Centraal veneuze katheters waarbij alle voorzorgsmaatregelen zijn geregistreerd, is sinds 2010 toegenomen. Daadwerkelijke registratie blijft een punt van aandacht. Op de IC Kinderen en IC Neonatologie is in 2011 alleen het aantal lijndagen gemeten. Hematologie en Thoraxcentrum registreerden de lijnsepsisbundel nog niet in 2011. Registratie gebruik bundels ernstige sepsis In het Erasmus MC worden zowel op de IC Volwassenen als op de IC Kinderen de onderdelen van de ernstige sepsisbundels uitgevoerd. Naleving van de resuscitatiebundel en managementbundel ernstige sepsis werd in 2011 niet geregistreerd. In december 2011 is gestart met registratiemogelijkheden hiervoor in het PDMS op de IC volwassenen. 4.3 Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Indicator: registratie van reanimaties Registreert u reanimaties die plaatsvinden op alle afdelingen in het ziekenhuis?

2009

2010

2011

Ja, maar geen centraal registratiesysteem

Het Erasmus MC heeft geen centraal systeem (bijvoorbeeld patiëntendossier) waarin reanimaties geregistreerd worden. Het reanimatieteam van Erasmus MC (centrumlocatie) en het reanimatieteam van Erasmus MC-Sophia registreren de reanimatie als zij worden gebeld. De IC Volwassenen registreert een reanimatie als gebeurtenis in het PDMS. De IC Neonatologie registreert op papier. Als de IC-artsen betrokken worden bij een reanimatie op de verloskamers/OK bij de opvang van een pasgeborene, is de registratie nog niet sluitend. Er wordt op dit moment gewerkt aan een uniform registratieformulier voor in het patiëntendossier. 4.4. Medicatieverificatie bij opname en ontslag Indicator: medicatieverificatie deskundigheid bij opname en ontslag

2009

2010

2011

Wat is de deskundigheid van de medewerker in uw ziekenhuis die de medicatieverificatie uitvoert bij opname?

Verpleegkundigen en artsen. Sinds 2011 op vier afdelingen apothekersassistenten.

Wat is de deskundigheid van de medewerker in uw ziekenhuis die de medicatieverificatie uitvoert bij ontslag?

Verpleegkundigen en artsen.

In het Erasmus MC voeren verpleegkundigen en artsen de medicatieverificatie uit. De landelijke norm is dat dit apothekersassistenten zijn, geschoold in het houden van farmaceutische opname- en ontslaggesprekken. In 2011 zijn twee apothekersassistenten hiermee gestart. In 2011 werd op vier afdelingen de medicatieverificatie bij alle geplande opnames uitgevoerd door apothekersassistenten.

© 2012, Erasmus MC

90


4.5 Kwetsbare ouderen = gelijk aan IGZ kwaliteitsindicator: screening op ondervoeding in de kliniek = gelijk aan IGZ kwaliteitsindicator: deliriumbeleid bij klinische patiënten = gelijk aan IGZ kwaliteitsindicator: risico op delirium 4.6 Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen = gelijk aan IGZ kwaliteitsindicator: ziekenhuissterfte na een opname voor een AMI = gelijk aan IGZ kwaliteitsindicator: Sterfte na Percutane Coronaire Interventie (PCI) 4.7 Vroege herkenning en behandeling van pijn = gelijk aan IGZ kwaliteitsindicator: Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten = gelijk aan IGZ kwaliteitsindicator: Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore van boven de 7 in de eerste 24 uur na een operatie. 4.8 High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia Indicator: registratie CMR Registreert u fouten en incidenten met betrekking tot klaarmaken en toedienen van parenteralia aan de Centrale Medicatie Registratie (CMR)

2009

2010

2011

Het Erasmus MC registreerde in 2011 alleen ernstige incidenten aan de CMR.

4.9 Verwisseling van en bij patiënten Indicator: identificatie- en verificatieprocedure

2009

2010

2011

Bestaat er in uw ziekenhuis een aantoonbare identificatie en verificatieprocedure op kritieke transfermomenten* van het operatieve traject ten aanzien van:

de juiste patiënt

n.v.t.

Ja

Ja

de juiste plaats en zijde

n.v.t.

Ja

Ja

de juiste interventie

n.v.t.

Ja

Ja

de juiste benodigdheden

n.v.t.

Ja

Ja

de juiste patiëntenmaterialen

n.v.t.

Nee

Deels

* Kritieke transfermomenten:

op de polikliniek(en) vanaf het intakegesprek voor opname; bij de (opname-)afdeling tijdens de voorbereiding op de interventie; op de operatiekamer voor het starten van de anesthesie;

op de operatiekamer bij het eindigen van de interventie wanneer patiëntmaterialen uit de interventie verder verwerkt of onderzocht moeten worden.

© 2012, Erasmus MC

91


Erasmus MC (centrumlocatie), Erasmus MC-Sophia en Erasmus MC-Daniel den Hoed antwoorden op alle punten bevestigend. Het Thoraxcentrum geeft aan dat de procedure voor juiste patiëntenmaterialen nog in ontwikkeling is. Op dit moment vindt een evaluatie van de naleving van de procedure en bijstelling plaats. 4.10 Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen Indicator: Registratie eGFR Wordt de eGFR in uw ziekenhuis centraal geregistreerd?

2009

2010

2011

Ja

Ja

Ja

De eGFR wordt digitaal centraal in het ziekenhuis geregistreerd in de laboratoriumgegevens in Elpado. De GFR wordt altijd gerapporteerd bij een kreatinine (mits de patiënt ouder is dan 16 jaar) ook al is deze niet aangevraagd. III. Zichtbare Zorgindicatoren 2011 Om de kwaliteit van de gezondheidszorg transparant te maken, hebben (koepelorganisaties van) alle betrokken partijen per sector de handen ineen geslagen. Verzekeraars, zorgaanbieders, patiëntenorganisaties, de IGZ en andere betrokkenen werken samen om dit doel te bereiken. Zij stellen gezamenlijk vast over welk aanbod de kwaliteit zichtbaar moet worden en zij zien erop toe dat dit ook daadwerkelijk gebeurt. Het resultaat: uiteindelijk zal voor elke sector een breed gedragen set kwaliteitsinformatie openbaar beschikbaar worden gesteld. ‘Kwaliteitsinformatie’ omvat ten eerste medisch inhoudelijke informatie: hoe veilig, effectief en doelmatig is de geleverde zorg? Deze informatie heeft meestal betrekking op een specifieke aandoening. Daarnaast zijn feitelijke gegevens over de organisatie van de zorg van belang. Ook de manier waarop patiënten de geleverde zorg ervaren is een belangrijk onderdeel van de uiteindelijke set kwaliteitsinformatie. Om de zorgsectoren te ondersteunen heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg, in opdracht van het ministerie van VWS, het programma Zichtbare Zorg opgericht. Het programma ondersteunt de sectoren, verbindt de ontwikkelingen en coördineert alle activiteiten die hiermee samenhangen. Daarnaast zet het programma zich in om te waarborgen dat de gepubliceerde informatie valide, betrouwbaar en daadwerkelijk vergelijkbaar is. Alleen dan kunnen cliënten, verzekeraars, inspectie en overheid echt varen op de informatie en kunnen de zorgaanbieders er op vertrouwen dat zij op basis van vergelijkbare informatie met elkaar worden vergeleken. Het Erasmus MC heeft over 2011 de volgende Zichtbare Zorgindicatoren verzameld, aangeleverd en gepubliceerd: Verplichte indicatoren: Baarmoederhalsafwijkingen Benigne prostaat hyperplasie Blaascarcinoom

Carpaal tunnel syndroom Cataract Chirurgische behandeling van lage rug hernia en stenose

Chronische belemmering bloedstroom been Coeliakie Constitutioneel eczeem Cystic fibrosis

© 2012, Erasmus MC

92


Dementie HIV/AIDS

IBD Liesbreukoperaties Maagcarcinoom

Maligne lymfoom Longcarcinoom Mammacarcinoom

Prostaatcarcinoom Meniscus en voorste kruisband Migraine

Nierstenen Stressincontinentie bij de vrouw Osteoporose

Parkinson Psoriasis Reumatoïde artritis

Varices Ziekten van adenoïd en tonsillen

Niet-verplichte indicatoren: Bariatrische chirurgie Beroerte Colorectaal carcinoom Diabetes Galblaasverwijdering

Dialyse bij nierziekten Heupvervanging Knievervanging

Maculadegeneratie Melanoom van de huid OSAS bij volwassenen

Ruggenmergstimulatie bij Failed Back Surgery Syndrome Lage rug spondylodese Zwangerschap en bevalling

© 2012, Erasmus MC

93


4.4.3

Klachten Klachten vormen een belangrijke bron van informatie over hoe patiënten de zorg ervaren en welke mogelijkheden er zijn om de zorgverlening in het Erasmus MC te verbeteren. Al vele jaren nodigt het Erasmus MC patiënten en bezoekers uit het kenbaar te maken, als zij ontevreden zijn. Dat gebeurt via internet, patiëntenfolders en sinds 2009 via de campagne ‘De Patiënt Prominent’. Patiënten en bezoekers kunnen opmerkingen en suggesties doen of een klacht indienen. Dit kan op eenvoudige wijze via de op de internetpagina beschikbare formulieren, waar ook informatie wordt gegeven over de klachtenprocedure. Daarnaast worden patiënten en bezoekers via het Informatiecentrum, aanwezig op de drie hoofdlocaties, opgeroepen opmerkingen of suggesties naar voren te brengen en wordt hierbij, net als in afdelingsfolders, verwezen naar de klachtenprocedure. Wijze van behandeling De klachtenprocedure voor patiënten en bezoekers voorziet in verschillende niveaus van klachtbehandeling. Zo is het in de eerste plaats mogelijk problemen in de behandeling of zorg aan de orde te stellen op de betreffende afdeling, bij de betrokken medewerker of bij de leidinggevende. Leidt dit niet tot een oplossing of wil de patiënt de klacht liever niet in een direct contact met de betrokken afdeling oplossen, dan kan hij of zij worden doorverwezen naar of zich rechtstreeks wenden tot het Informatiecentrum en de klachtenfunctionarissen. Opvang en behandeling In de nabijheid van het Informatiecentrum zijn klachtenfunctionarissen gehuisvest die volledig beschikbaar zijn voor de opvang en behandeling van klachten. Voor elke klacht, mondeling of schriftelijk ingediend, geldt dat de klager eerst ofwel door de klachtenfunctionaris ofwel de secretaris Klachtencommissie wordt geïnformeerd over de mogelijkheden voor opvang, bemiddeling of behandeling van de klacht. De klager maakt dan een keuze uit deze mogelijkheden. Veelal kiest de klager voor melding van de klacht bij de betrokken afdeling, met het verzoek maatregelen te treffen om het gesignaleerde probleem op te lossen. Het komt ook geregeld voor dat de klacht voor onderzoek aan de afdeling wordt aangeboden met het verzoek de klager over de uitkomst te informeren. Voor schriftelijk ingediende klachten geldt dat de klager schriftelijk antwoord krijgt op zijn klacht. Deze vorm van klachtafhandeling wordt veel gekozen door patiënten die buiten de regio Rotterdam wonen. Indien sprake is van deze afhandeling, worden klagers uitgenodigd aan te geven of zij tevreden zijn met de reactie. Zijn zij niet tevreden, dan vindt overleg plaats over de mogelijkheden de klacht alsnog op te lossen. Dit kan leiden tot een aanvullend bericht van de betrokken afdeling, een gesprek onder begeleiding van een bemiddelaar of beoordeling van de klacht door de Klachtencommissie. Bemiddeling Naast de opvang en laagdrempelige behandeling van klachten voorziet de regeling ook in de mogelijkheid van bemiddeling van klachten. Bemiddeling bestaat voor de meeste klachten uit een gesprek tussen klager en de betrokkene(n) van de afdeling. Ook van deze mogelijkheid wordt veel gebruikgemaakt. Deze bemiddeling wordt ofwel begeleid door de klachtenfunctionarissen of door een externe bemiddelaar. Dit laatste gebeurt met name bij omvangrijke klachten en klachten waarvoor bij de begeleiding van de bemiddeling bij voorkeur elke schijn van belangenvermenging moet worden vermeden. Van alle bemiddelingen wordt een verslag gemaakt waarin eventuele afspraken en maatregelen worden vastgelegd. Ook aan het einde van deze procedure wordt klagers gevraagd in hoeverre zij tevreden zijn met

© 2012, Erasmus MC

94


de uitkomst. Hierbij wordt de mogelijkheid gemeld van behandeling van de klacht door de Klachtencommissie. Behandeling door Klachtencommissie Tot slot voorziet de klachtenregeling in de wettelijk vereiste mogelijkheid een klacht te laten behandelen door de Klachtencommissie. Wil de klager geen opvang, laagdrempelige behandeling of bemiddeling of mislukken deze, dan kan de klacht ter beoordeling worden voorgelegd aan de Klachtencommissie. Deze commissie bestaat uit negen onafhankelijke leden, waaronder de voorzitter en de vice-voorzitter, en uit zes leden werkzaam in het Erasmus MC. De commissie wordt ondersteund door een secretariaat. De medewerkers van dit secretariaat en de klachtenfunctionarissen vormen samen het onderdeel Klachtenopvang. De Klachtencommissie heeft haar werkzaamheden verdeeld in twee kamers die beurtelings zitting hebben. De samenstelling van de kamer wordt bepaald door de expertise die nodig is voor de beoordeling van het onderwerp van de klacht. Verder zijn in de klachtenregeling nadere regels vastgelegd over de samenstelling. Zo maakt een lid-vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging altijd deel uit van de kamer als de te beoordelen klacht afkomstig is van een patiënt. In alle gevallen is het merendeel van de leden dat de klacht beoordeelt onafhankelijk, waaronder de voorzitter, die de juridische discipline vertegenwoordigt. De commissie heeft in de regel éénmaal per maand zitting volgens een van tevoren vastgesteld schema en behandelt per zitting veelal twee dossiers. Als meerdere dossiers op behandeling in een zitting wachten, worden in de betreffende periode extra zittingen ingepland. Het onderzoek van de commissie omvat in de eerste plaats een schriftelijk onderzoek naar de klacht. Hiertoe wordt de klacht voorgelegd aan de leiding van de betrokken afdeling(en) en aan de eventueel betrokken medewerker(s). Daarnaast worden onder andere beschikbare protocollen geraadpleegd. Voor de beoordeling van vrijwel alle klachten kan ook de informatie in het (elektronisch) patiëntendossier worden geraadpleegd. Vooraf wordt altijd instemming gevraagd aan de betrokken patiënt. Voor elke klacht geldt dat zowel de klager als de betrokkenen van de afdelingen alle documenten ontvangen die in het kader van het onderzoek naar de klacht worden geproduceerd, behalve de verslaglegging van de interne beraadslaging van de commissie. Daarnaast krijgen de klager en de betrokkene(n) van de afdeling de mogelijkheid te worden gehoord. Geeft een klager aan dat hij zal komen, dan wordt op de betrokkene(n) een dringend beroep gedaan ook aanwezig te zijn. Het horen van klager en betrokkene(n) vindt gelijktijdig plaats, tenzij er dringende redenen zijn om apart te worden gehoord. Na afronding van het onderzoek beoordeelt de commissie de klacht. De klager, de betrokkene(n), de leidinggevende van de betrokken afdeling(en) en de Raad van Bestuur ontvangen schriftelijk bericht over de uitspraak. De Raad van Bestuur informeert vervolgens klager, betrokkene(n) en de leidinggevende in hoeverre de uitspraak wordt overgenomen en welke maatregelen worden genomen naar aanleiding van de klacht. Ook de Klachtencommissie wordt hierover geïnformeerd. Het kan voorkomen dat klachten door de klager of door het ziekenhuis - in het kader van een calamiteitenmelding - ook bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg worden gemeld. Daarbij wordt de Inspectie geïnformeerd over de uitspraak en de eventuele maatregelen. Schadeclaims Klachten die tevens een eis tot schadevergoeding omvatten, behandelen de Raad van Bestuur en de sector Juridische Zaken volgens een aparte procedure. Als de klager aangeeft zowel klachtbehandeling als beoordeling van de aansprakelijkheidsvraag te wensen, worden de naar voren gebrachte aspecten behandeld volgens beide procedures. Dit kan naast elkaar verlopen of opeenvolgend. Bij de behandeling van

© 2012, Erasmus MC

95


een schadeclaim wordt onderscheid gemaakt in de zogenaamde zuivere zaakschadeclaims (aansprakelijkstellingen voor materiële schade ontstaan als gevolg van vermissing of beschadiging van persoonlijke eigendommen) en letselschadeclaims (aansprakelijkstellingen voor de gevolgen van lichamelijk letsel als gevolg van de behandeling in het ziekenhuis). De behandeling van zowel de zaak- als letselschadeclaims wordt ondersteund door de Klachtenopvang. Voor de beoordeling van een letselschadeclaim wordt eerst schriftelijk onderzoek verricht en wordt de betrokken afdeling benaderd met het verzoek informatie te verstrekken en op het verwijt te reageren. De sector Juridische Zaken beschikt over experts op het gebied van letselschade en aansprakelijkheidsrecht en daardoor is het mogelijk het merendeel van de werkzaamheden in eigen beheer uit te voeren met goedkeuring van de verzekeringsmaatschappij. Ook wordt de schadeafwikkeling in voorkomende gevallen in eigen beheer afgerond. Externe expertise is dan alleen nodig voor vooral medisch advies of advies in schadevaststelling en –berekening voor omvangrijke claims. Omdat de beoordeling veelal binnen het ziekenhuis plaatsvindt, is het makkelijk te overleggen met de betrokken behandelaars om te komen tot een goede beoordeling van de verleende zorg. De uitkomsten en de berichtgeving hierover komen tot stand in overleg met de betrokkenen van de afdelingen. Hiermee wordt gestimuleerd dat een zo groot mogelijk leereffect binnen de organisatie wordt bereikt. 2011 Ontwikkelingen in aantal klachten (inclusief claims) Sinds 2009 worden patiënten en bezoekers door middel van de campagne De Patiënt Prominent extra gestimuleerd om onvrede kenbaar te maken. Dat patiënten hierop ingaan, blijkt uit de verwijzingen die in klachten naar deze campagne worden gemaakt. In 2009 leidde die extra aanmoediging nog tot een stijging van het via de klachtenprocedure ingediende aantal klachten. In 2010 daalde evenwel de klachten over het Erasmus MC ondanks diezelfde aanmoediging. In 2011 heeft deze daling zich in geringe mate doorgezet. Klachten naar locatie

2007 Nom.

Alle locaties betreffende

2008 %

Nom.

2009 %

Nom.

2010 %

Nom.

2011 %

Nom.

%

31

2%

18

1%

11

1%

11

1%

28

2%

1.401

75%

1.160

75%

1.228

76%

1.109

73%

1.162

78%

Erasmus MC-Sophia

312

17%

280

18%

247

15%

257

17%

216

14%

Erasmus MC-Daniel den

109

6%

92

6%

119

7%

136

9%

77

5%

Extern

4

0%

6

0%

5

0%

5

0%

9

1%

Totaal

1.857

1.556

1.610

1.518

1.492

+32

-16

+3

-6

-2

Erasmus MC (centrumlocatie)

Hoed

Percentage toe- of afname ten opzichte van voorgaand jaar

De zorgvuldigheid vraagt dat bij de beschouwing van de aantallen vanaf 2010 enkele kanttekeningen moeten worden gemaakt. De klachten worden vanaf 2010 namelijk geregistreerd in een nieuw systeem. Werden de klachten tot en met 2009 nog geregistreerd in een klachtenregistratie via het ziekenhuisinformatiesysteem

© 2012, Erasmus MC

96


(ZIS), vanaf 2010 zijn alle klachten opgenomen in het Risicomanagementsysteem (RMS), het registratiesysteem dat ook wordt gehanteerd voor alle Meldingen Incidenten Patiëntenzorg (MIP, zie pagina 109), calamiteiten en arbogerelateerde incidenten (zie pagina 136). Omdat met het nieuwe systeem ook de systematiek van registreren iets is gewijzigd, zijn de aantallen na 2009 niet in alle opzichten vergelijkbaar met die van voorgaande jaren. Zo kunnen in het RMS naast elkaar lopende procedures zorgvuldiger worden geregistreerd en kunnen dubbele worden voorkomen. Deze nauwgezettere registratie leidt tot een verlaging van het aantal met enkele tientallen klachten. Daarnaast was in 2010 sprake van een verminderde openstelling van het Informatiecentrum in met name Erasmus MC (centrumlocatie) waardoor patiënten en bezoekers hier niet altijd met hun klacht terecht konden. Hoewel de mogelijkheden om een klacht in persoon te melden hierdoor beperkter waren, is het daarentegen voor klagers gemakkelijker gemaakt om via de internetsite van het Erasmus MC een klacht naar voren te brengen. Twee tot drie procent van de daling van het aantal klachten in 2010 kan hierdoor worden verklaard. Voor het overige is ondanks de expliciete uitnodiging om klachten naar voren te brengen, sprake van een daling en deze zet zich door in 2011. Ten aanzien van de aantallen klachten over de verschillende locaties en de eerder genoemde daling is nog het navolgende relevant. Binnen de aantallen klachten over de verschillende locaties is in 2011 een verschuiving zichtbaar naar meer klachten over de centrumlocatie. Hieruit kan niet zonder meer worden afgeleid dat patiënten in 2011 meer ontevreden waren over de zorgen dienstverlening op deze locatie. De aantallen die hier zijn genoemd, zijn de ingediende klachten en deze kunnen ook betrekking hebben op ervaringen met de zorgen dienstverlening in voorgaande jaren. Ten aanzien van de daling van het aantal klachten over Erasmus MC-Sophia en Erasmus MC-Daniel den Hoed moet worden toegelicht dat verschillende verpleegafdelingen op deze locaties in 2011 een meer proactieve houding hebben aangenomen ten aanzien van (potentiële) klachten; op een aantal afdelingen is meer aandacht voor signalen van patiënten en/of ouders van patiënten over hun ervaringen en eventuele ontevredenheid. Kritiek van patiënten en/of hun ouders wordt hierdoor in een vroeg stadium - nog voordat het een formele klacht is – naar tevredenheid opgepakt en behandeld. Deze vroege aandacht leidt ertoe dat er minder aanleiding is een formele klacht in te dienen, hetgeen minder belastend is voor de patiënt en/of de familie en bovendien de relatie bevordert. Aandachtspunt bij deze ontwikkeling is de informatie die mogelijk verloren gaat, doordat negatieve ervaringen in de zorg niet meer centraal worden gerapporteerd. De ontwikkelingen worden daarom nauwgezet gevolgd, zodat eventueel noodzakelijke maatregelen op dit punt kunnen worden overwogen. Door het voorheen gehanteerde registratiesysteem moest in voorgaande rapportages wat betreft de vermelde aantallen een voorbehoud worden gemaakt omdat klachten bij ontvangst als één enkele klacht werden geregistreerd. Bleek bij de verdere behandeling dan sprake van meerdere klachtaspecten dan werden deze na afloop van de behandeling in de registratie opgenomen. Dit leidde ertoe dat de gepubliceerde aantallen in de loop der tijd nog aanzienlijk konden stijgen. Bij de registratie van klachten in het RMS (sinds 2010) worden deze bij ontvangst nog steeds als één enkele klacht opgenomen, maar vindt nadere registratie sneller plaats zodat de RMS-registratie actuelere informatie bevat. Deze nadere registratie over 2010 heeft nog geleid tot een toename van 38 klachten ten opzichte van de in het jaarverslag 2010 gepubliceerde aantallen. Omdat de registratie steeds actueler is, zal het hier voor 2011 gepubliceerde aantal naar verwachting in het volgende jaarverslag niet veel afwijken.

© 2012, Erasmus MC

97


Aard van de klachten In de aard van de klachten over 2011 is ten opzichte van 2010 een geringe verschuiving zichtbaar. In aantallen en percentages staan klachten over relationele, behandeltechnische en organisatorische aspecten nog respectievelijk op nummers één, twee en drie. Maar in 2011 is ten opzichte van 2010 meer geklaagd over de beschikbare faciliteiten en is het aantal klachten over de behandeling en zorg en de communicatie gedaald. De klachten over faciliteiten zijn dan met name klachten over parkeren, schoonmaak en bereikbaarheid (telefonisch en fysiek). De toename van deze klachten is zichtbaar op alle locaties. Bij de klachten over relationele aspecten gaat het om de bejegening van cliënten, de informatievoorziening aan cliënten, hun naasten of derden betrokken bij de behandeling, of om de communicatie tussen medewerkers binnen het ziekenhuis. Klachten over behandeltechnische aspecten gaan over de medische en/of paramedische behandeling en de verpleegkundige zorg. Klachten over organisatorische aspecten gaan over onderwerpen als wachtlijst, wachttijd, vergeefse bezoeken, te vaak wisselende artsen en onvoldoende voorbereiding van poliklinische consulten of opnamen. In de categorie Overig worden sinds 2010 klachten geregistreerd over beschadiging en/of verlies van persoonlijke eigendommen, financiële aspecten als declaraties en tarieven en klachten over overlast. Deze klachten werden voorheen geregistreerd als organisatorische klacht. Wat minder uit de aantallen naar voren komt, is het feit dat de klachten in complexiteit nog steeds toenemen. Dit komt onder meer tot uitdrukking in het aantal afdelingen en disciplines dat betrokken is bij de klachten. Voor de aantallen over 2007 moet volledigheidshalve worden gemeld dat in dat najaar vanwege de overgang naar een nieuwe telefooncentrale tijdelijk ernstige problemen waren met de telefonische bereikbaarheid die leidden tot een toename van klachten. In 2008 waren de problemen voor een groot deel opgelost en ook in de daaropvolgende jaren daalde het aantal klachten over de telefonische bereikbaarheid. Dit komt tot uitdrukking in de cijfers over de klachten over organisatorische aspecten. Vanaf 2010 zijn deze klachten geregistreerd onder Facilitair. Aantal klachten naar aard

2007 Nom.

2008

2009

2010

2011

%

Nom.

%

Nom.

%

Nom.

%

Nom.

%

Behandeltechnisch

411 22%

396

25%

430

27%

404

27%

362

24%

Relationeel

443 24%

447

29%

520

32%

512

34%

481

32%

999 54%

710

46%

659

41%

301

20%

311

21%

160

10%

205

14%

3

0%

1

0%

141

9%

133

9%

Organisatorisch Facilitair Overig

4

Totaal

1.857

0%

1.556

1.610

1.518

1.492

Wijze van behandeling Ook in de wijze van behandeling van klachten zijn verschuivingen zichtbaar. Van alle klachten ingediend in 2011 kon 78 procent worden afgehandeld via de laagdrempelige mogelijkheden die de klachtenregeling biedt. Dit is ruim 10 procent meer dan in 2010. Binnen deze mogelijkheden kiezen klagers ten opzichte van 2010 vaker voor de optie van signalering van de klacht bij de betrokken afdeling met het verzoek zo nodig maatregelen te nemen (48 procent in 2011 ten opzichte van 40 procent in 2010). Voor 30 procent van de klachten vraagt de klager een inhoudelijk antwoord van de betrokken afdeling en ook dit percentage is hoger dan in 2010. Wat betreft de bemiddelingen valt op dat in 2011 minder klachten zijn bemiddeld door de klachtenfunctionarissen (4 procent versus 11 procent in 2010) en dat het aantal bemiddelingen met de inzet van de externe bemiddelaars iets is toegenomen. Bij deze laatste gaat het met name om klachten over de

© 2012, Erasmus MC

98


medische behandeling. Het aantal aansprakelijkstellingen is ten opzichte van 2010 iets gedaald. De verschuivingen in de wijze van afhandelingen worden verklaard door de verschuivingen in de onderwerpen waarover wordt geklaagd. Voor klachten over de medische behandeling en/of de verpleegkundige zorg wordt veelal gepoogd deze door middel van bemiddeling te behandelen omdat voor deze aspecten herstel van vertrouwen van groot belang is. In de meeste gevallen is de bemiddeling succesvol. Voor klachten over organisatorische aspecten en faciliteiten is de klager vaak tevreden als de klacht bij het betrokken onderdeel van de organisatie wordt gemeld opdat actie wordt ondernomen. Een vergelijkbare afwikkeling maar dan met een inhoudelijke schriftelijke reactie aan de klager, wordt ook gevraagd voor klachten over organisatorische en behandeltechnische aspecten. Ook hierbij is aandacht voor herstel van vertrouwen. Over de gegevens over de wijze van klachtenbehandeling vanaf 2008 moet volledigheidshalve worden gemeld dat veel nadrukkelijker onderscheid wordt gemaakt tussen klachtenopvang en -behandeling en zuivere bemiddeling van klachten. Dit verklaart de daling van het aantal bemiddelingen vanaf 2008 ten gunste van de opvang en behandeling door middel van kennisgeving aan de betrokken afdeling. Alleen die klachten die volgens de bemiddelingsprocedure - met gebruikmaking van een bemiddelaar en formele verslaglegging worden behandeld, worden geregistreerd als bemiddeld. Daarnaast is van belang dat bij het in gebruik nemen van het nieuwe registratie in 2010, dit systeem nog niet volledig voor de registratie van klachten was ingericht. Tussentijds zijn aanpassing doorgevoerd en registraties voor de wijze van klachtenbehandeling zijn later aangepast. Dit vormt de verklaring voor verschillen ten opzichte van het vorige jaarverslag. Wijze van klachtenbehandeling

2007 Nom.

2008

%

Nom.

2009

%

Nom.

2010

%

Nom.

2011

%

Nom. %

Mondelinge en schriftelijke klachten ter kennisgeving met signaal aan het betreffende organisatieonderdeel

606

40%

712

48%

416

27%

441

30%

162

11%

56

4%

Bemiddeling van schriftelijke klachten door externe bemiddelaars

56

4%

78

5%

Behandeling schriftelijke klachten door Klachtencommissie

85

6%

32

2%

15

1%

21

1%

1%

3

0%

1

0%

170 11%

175

11%

151

10%

1.120 60%

1.038 67% 1.110 69%

Mondelinge en schriftelijke klachten gemeld aan afdeling met inhoudelijk antwoord aan klager Bemiddeling van mondelinge en schriftelijke klachten door klachtenfunctionaris

Behandeling Klachtencommissie en aansprakelijkstelling (claim) Behandeling Klachtencommissie na bemiddeling Aansprakelijkstellingen (zaak en letsel) Totaal

© 2012, Erasmus MC

477

76

26%

4%

18

1%

166

9%

1.857

296 19%

43

1

3%

0%

178 11% 1.556

258 16%

55

17

1.610

3%

1.518

1.492

99


Ook in 2011 is bij de behandeling van klachten gebleken dat patiënten of familie bij herhaling gebruikmaken van de klachtenprocedure. Zij geven hierbij aan dat eerdere klachtbehandeling effectief is geweest en zijn om die reden bereid opnieuw moeite te nemen een klacht naar voren te brengen. Klachtbehandeling door de Klachtencommissie Van de klachten die door de Klachtencommissie in 2011 zijn behandeld, betrof ongeveer de helft klachten ingediend in 2010. Voor enkele klachten geldt dat eerst pogingen zijn gedaan om deze te bemiddelen. Toen dit niet succesvol bleek, is de Klachtencommissie gevraagd de klacht te onderzoeken. In de telling worden de klachten vermeld onder het jaar van indiening. De beoordeling van klachten uit 2010 en 2011 worden derhalve onder de betreffende jaren vermeld. Dit vormt de verklaring voor mogelijke wijzigingen ten opzichte van eerder gepubliceerde aantallen. Een deel van de klachten ingediend in 2011 handelt de Klachtencommissie in 2012 af. In 2011 heeft de Klachtencommissie in totaal elf maal zitting gehad. De klachten die zijn behandeld, hadden met name betrekking op behandeltechnische en relationele aspecten. De helft van deze klachten was ingediend door familie (partner, ouder of kinderen) en betroffen vooral twijfels over verrichte diagnostiek, de diagnose en/of de uitgevoerde behandeling. Daarnaast vonden de klachten hun oorsprong in onvoldoende zorg, begeleiding en informatievoorziening. Voor alle klachten hebben gezamenlijke hoorzittingen plaatsgevonden, hoorzittingen waarbij zowel klager(s) als medewerkers van de verschillende betrokken afdelingen aanwezig waren. Voor vrijwel alle klachten geldt dat klagers zich door naasten hebben laten bijstaan en in enkele gevallen door inhoudelijk deskundigen. Tijdens hoorzittingen waren gemiddeld vijf personen aanwezig. Eenmaal is gebruikgemaakt van een tolk. Beoordeling van klachten door Klachtencommissie

2007 Nom.

2008

%

Nom.

2009

%

Nom.

2010

%

Nom.

2011

%

Nom.

%

Gegrond

34 33%

13 30%

28 39%

45

44%

8

15%

Niet gegrond

65 62%

30 68%

43 60%

56

54%

12

22%

2

4%

Gedeeltelijk gegrond

0

0%

0

0%

0

0%

0

0%

Geen uitspraak

4

4%

0

0%

1

1%

1

1%

0%

Niet ontvankelijk

1

1%

1

2%

0

0%

1

1%

0%

0

0%

0

0%

0

0%

0

0%

Nog in behandeling Totaal

104

44

72

103

32

59%

54

Het merendeel van de klachten heeft geleid tot maatregelen. Die maatregelen werden veelal door de afdeling nader benoemd in de reactie die in het kader van het onderzoek naar de klacht was gevraagd. Voor alle klachten zijn de maatregelen vastgelegd in de eindbrief die de klager van de Raad van Bestuur ontvangt in vervolg op de toezending van de uitspraak. De gegrond verklaarde klachten betroffen de volgende aspecten van zorg: Onvoldoende voorlichting over de resterende behandelmogelijkheden nadat met patiënt was

besproken dat operatieve behandeling niet mogelijk was. Onvoldoende aandacht voor de verzoeken van de familie om voor de patiënt een adequaat alarmsysteem aan te brengen en het ontbreken van een dergelijk systeem gedurende de opname.

© 2012, Erasmus MC

100


Onjuiste berichtgeving aan een echtpaar over nog resterend opgeslagen semen. Onvoldoende begeleiding van een patiënt bij opname waardoor de patiënt onnodig onrustig is

geworden. Onvoldoende zorg voor het hoesten van een patiënt waardoor de patiënt onnodig verzwakt is geraakt.

Onjuiste medicatiebehandeling waardoor bij een patiënt diabetes mellitus en Parkinson onzorgvuldig zijn behandeld. Onvoldoende verslaglegging in het medisch dossier. Onjuiste behandeling van een verzoek om een kopie van het medisch dossier. Het ontbreken van flexibele bezoekmogelijkheden voor de echtgenote van een langdurig opgenomen patiënt afkomstig van buiten de regio Rotterdam.

In oktober 2011 vond ter gelegenheid van het afscheid van de onafhankelijke voorzitter van de Klachtencommissie een symposium plaats over klachtbehandeling. Het symposium ging in het bijzonder over het belang van klachtbehandeling vanuit het perspectief van de organisatie, het perspectief van de cliënt en het perspectief van de individuele zorgverlener. Dagvoorzitter was de voorzitter Raad van Bestuur Erasmus MC en sprekers waren het onafhankelijk lid van de Klachtencommissie patiëntenvertegenwoordiger, de hoogleraar Gezondheidsrecht Leiden en juridisch adviseur KNMG en het lid Raad van Bestuur Erasmus MC en portefeuillehouder Klachtencommissie. Het symposium werd afgesloten met een discussie over de rol van de Klachtencommissie en klachtbehandeling zoals beschreven in het wetsvoorstel Wet Cliëntenrechten Zorg, waarin niet langer wettelijk is vastgelegd dat elke zorginstelling moet beschikken over een eigen Klachtencommissie. In dit wetsvoorstel wordt wel gesproken over een klachtencommissie, maar deze zou buiten de instelling (landelijk of regionaal) worden ingericht. Die commissie zou naast de behandeling van klachten ook naar schadevergoedingen gaan kijken. Tijdens de discussie werd geconcludeerd dat de behandeling van klachten aan de hand van een zorgvuldige klachtenregeling allereerst een taak is van het bestuur van een zorginstelling. Die zorginstelling moet er zelf voor zorgen dat binnen de organisatie een volwaardige klachtenregeling is waarin hoor en wederhoor worden toegepast en klachten goed worden uitgezocht door een onafhankelijke klachtencommissie. Wat betreft de samenhang tussen de behandeling van een klacht en de mogelijkheid van de toekenning van een schadevergoeding werd besproken dat het wetsvoorstel tot gevolg kan hebben dat ziekenhuizen minder open worden over klachten. Ook kan de normering bij de beoordeling van een klacht anders zijn bij de vraag of een schadevergoeding moet worden toegewezen. In het wetsvoorstel ontbreekt deze normering. Wel werd erkend dat patiënten die schade hebben geleden door een onjuiste behandeling van ziekenhuizen met de huidige wet in een aantal gevallen vaak grote moeite hebben hun recht ook daadwerkelijk te krijgen. Voor het symposium was brede belangstelling van vertegenwoordigers van klachtencommissies van de academische ziekenhuizen en perifere ziekenhuizen, alsmede patiëntenorganisaties. Schadeclaims Het totale aantal aansprakelijkstellingen dat patiënten en bezoekers in 2011 hebben ingediend is iets gedaald ten opzichte van 2010. In 2010 daalde het aantal medische letselschadeclaims naar verhouding en nam het aantal zaakschade en overige claims toe (respectievelijk 45 medisch letsel en 145 overige claims, met name zaakschadeclaims). Van het omgekeerde was sprake in 2011 (53 medisch letsel en 119 overige claims, met name zaakschadeclaims).

© 2012, Erasmus MC

101


In verband met het aflopen van het contract van de verzekeraar voor medische aansprakelijkheid is in de tweede helft van 2011 een Europese aanbesteding uitgeschreven voor een nieuwe letselschadeverzekering (zie ook pagina 43). Na uitgebreide analyse van de aanbieders is eind 2011 een nieuwe medische aansprakelijkheidsverzekering afgesloten. Omdat sprake is van een nieuwe verzekeringsmaatschappij worden begin 2012 nadere afspraken gemaakt over de behandeling van schadeclaims. Voorlichting en preventie Naast de individuele contacten over klachten en claims geven de medewerkers van de afdeling Juridische Zaken en Klachtenopvang voorlichting aan afdelingen over klachten- en claimbehandeling. Dit onderwerp was ook onderdeel van het maandelijkse introductieprogramma voor nieuwe medewerkers. In 2011 is het voorlichtingsmateriaal over klachten en hoe om te gaan met fouten en/of problemen in de zorg, beschikbaar gesteld via het Kwaliteitsinformatiesysteem (zie pagina 68). Rapportages over klachten en claims In 2011 zijn alle afdelingen en thema’s tussentijds geïnformeerd over de klachten die over hun afdelingen zijn geregistreerd, met vermelding van de maatregelen die naar aanleiding van de klachten zijn afgesproken. Teneinde toezicht te kunnen realiseren op de uitvoering van maatregelen, is gesproken met de kwaliteitsadviseurs van de verschillende afdelingen en de rol die zij hierbij kunnen vervullen. Maatregelen Er is bij medewerkers waardering voor het feit dat patiënten veelal in moeilijke omstandigheden de moeite nemen hun ervaringen kenbaar te maken. Dat komt onder meer tot uitdrukking in de maatregelen die de afdelingen nemen. Om ervaren problemen zodanig helder te krijgen dat goed onderzoek naar de oorzaak mogelijk is en afdoende maatregelen kunnen worden genomen, wordt in de contacten met klagers veel aandacht besteed aan het verzamelen van informatie over welke ervaring de klager precies heeft gehad, hoe deze kon ontstaan en waar en wanneer deze is opgetreden. Daarbij wordt altijd gevraagd met welk doel de klager zijn of haar klacht heeft ingediend. Dat patiënten en familie kritischer worden en meer nadrukkelijk navraag doen over de behandeling, komt bij klachtbehandeling tot uiting in het aantal vragen dat bij de indiening van een klacht over de behandeling wordt gesteld. Een klacht gaat dan gepaard met het schriftelijk voorleggen van meerdere vragen die soms tot in de tientallen strekken. Al die vragen worden bij de behandeling van een klacht meegenomen. Naast het stellen van vragen, gaan klachten ook geregeld gepaard met een advies van de patiënt over een onderwerp dat geen verband houdt met het onderwerp van de klacht. Zo hebben de ervaringen van een patiënt met het postoperatieve beloop geleid tot het advies meer aandacht te besteden aan bewegingsbegeleiding na een specifieke operatie. Klachten zijn voor de betrokken afdelingen aanleiding kritisch te kijken naar de door klagers ervaren zorg of dienstverlening. Dat klachten ook tot verbetering van zorg leiden, blijkt uit de vele maatregelen die ook in 2011 in vervolg op klachten zijn genomen. Naast de aandacht bij opvang van de klacht wordt ook veel aandacht besteed aan de informatievoorziening aan klagers bij de afwikkeling. Dat deze inspanning ook iets oplevert, komt tot uitdrukking in reacties die klagers geven. Deze leren dat klagers zich serieus genomen voelen door specifieke berichtgeving over de genomen maatregelen en dat hiermee het geschonden vertrouwen kan worden hersteld. Daarnaast zijn klagers beter in staat de onvrede die over de behandeling is opgetreden, te laten rusten.

© 2012, Erasmus MC

102


Voorbeelden van klachten en maatregelen

In de loop van het jaar zijn verschillende klachten ingediend over parkeren. Begin 2011 moest door onvoorziene omstandigheden de bezoekersparkeergarage onverwacht langere tijd voor een groot deel worden afgesloten. De alternatieve voorzieningen die toen met spoed zijn ingericht, bleken niet voldoende, wat leidde tot de nodige klachten over gebrekkige parkeermogelijkheden en parkeerbekeuringen die bezoekers kregen. De gerezen problemen hebben geleid tot de inzet van meer parkeerwachters die bezoekers naar een parkeerplaats leidden. De kosten van de bekeuringen

zijn vergoed. Medio 2011 zijn de parkeertarieven verhoogd naar het niveau van omliggende parkeerfaciliteiten. Bij deze verhoging zijn ook enkele kortingsregelingen komen te vervallen. Klachten van patiënten hebben ertoe geleid in beperkte mate een alternatieve regeling te treffen om voor bepaalde categorieën patiënten. Klachten over de medische behandeling hebben geleid tot meer aandacht voor de communicatie met de patiënt en/of de familie. Bij de betreffende klachten werden de consequenties zichtbaar van het feit dat patiënten in een academisch ziekenhuis veelal slechts een korte behandelrelatie hebben. Op de centrumlocatie ondergaan patiënten in een betrekkelijk korte tijd ingrijpende behandelingen/interventies om vervolgens weer behandeld te worden door het verwijzende ziekenhuis. Dit heeft tot gevolg dat de arts slechts korte tijd een relatie heeft met de patiënt. Wanneer zich in die omstandigheid een probleem voordoet in de zorg, dan blijkt dit snel te leiden tot twijfels

over de zorgvuldigheid die dan middels een klacht of claim naar voren worden gebracht. Bestaat er een langere vertrouwensrelatie, dan zijn patiënten eerder geneigd de behandelaar het voordeel van de twijfel te geven. Klachten over de wisseling van artsen – inherent aan een opleidingsziekenhuis – hebben naar voren gebracht dat er meer aandacht moet zijn voor de voorbereiding van spreekuren. Ervaringen van patiënten dat zij tijdens spreekuren veelal hun ziektegeschiedenis opnieuw moeten vertellen of dat toegezegde uitslagen bij de geplande afspraak niet bekend zijn, leiden ertoe dat bij de patiënt de indruk ontstaat dat hij zelf de continuïteit en afstemming van de behandeling in het oog moet houden. Die indruk maakt patiënten onzeker en dit leidt tot twijfels over de behandeling.

Klachten over een wervingscampagne voor personeel hebben geleid tot de afspraak dat de gehanteerde benadering bij een volgende campagne heroverwogen zal worden en dat zo nodig de patiëntengeleding van tevoren zal worden geraadpleegd.

Een klacht over de zorg verleend aan een overleden patiënt, was aanleiding de zorg voor overledenen uitvoerig binnen de betrokken afdeling te bespreken. Ook is ingevoerd dat een overledene altijd wordt gecontroleerd vlak voordat de familie afscheid komt nemen. Daarnaast zijn

afspraken gemaakt over de opvang van familie van de overledene. Bij het onderzoek naar klachten door de Klachtencommissie is meerdere malen gebleken dat de medische en/of verpleegkundige verslaglegging niet volledig was. Deze bevindingen hebben in alle gevallen geleid tot maatregelen door de betreffende afdeling. Met de verdere invoering van de elektronische verslaglegging wordt een meer gestructureerde verslaglegging ingevoerd. Daarmee wordt een meer permanente oplossing voor dit probleem bereikt.

Een klacht over de schending van de bescherming van de privacy van een potentiële donor heeft geleid tot de introductie van een nieuwe procedure voor de verwerking van weefseltyperingsuitslagen. Hierbij worden de uitslagen alleen aan de coördinator verstrekt en niet meer aan de behandelend artsen. De betreffende uitslagen worden, nadat de betrokken familieleden zijn geïnformeerd, toegevoegd aan het dossier met de uitdrukkelijke waarschuwing ten aanzien van

© 2012, Erasmus MC

103


de vertrouwelijkheid van de informatie en het feit dat de informatie niet met de patiënt of de familie mag worden gedeeld. Voorts wordt de onderhavige gebeurtenis periodiek aan de orde gesteld tijdens

afdelingsbesprekingen, zodat medewerkers worden gewezen op het belang van bescherming van de privacy van potentiële donoren. Een klacht over het ontbreken van een adequaat alarmsysteem voor een verlamde patiënt heeft

geleid tot de afspraak dat dergelijke patiënten niet meer worden opgenomen als geen deugdelijk alarmsysteem beschikbaar is. Een klacht over onvoldoende wondverzorging heeft op de betreffende afdeling geleid tot nadere

instructie over de medische verslaglegging in het bijzonder, indien wordt afgeweken van geldende behandelprotocollen. Een klacht over tegenstrijdige informatievoorziening over de termijn van een operatieve behandeling heeft geleid tot de afspraak dat de behandelend artsen van de afdeling Maag-, darm- en leverziekten zich zullen onthouden van uitspraken naar en/of beloftes aan de patiënt over de termijn waarin behandelingen die door een andere discipline moeten worden uitgevoerd, dienen plaats te vinden.

Zo worden verwarring en onterechte verwachtingen bij patiënten voorkomen. Een klacht over vertraging in de pijnbehandeling van een kind was aanleiding zodanige maatregelen te nemen dat buiten kantooruren en in het weekend adequate pijnstilling kan worden geboden aan

opgenomen patiënten in Erasmus MC-Sophia. Een klacht over gebrekkige begeleiding heeft geleid tot invoering van structurele psychosociale begeleiding voor een specifieke oncologische aandoening.

4.4.4

Een klacht over vertraging in de berichtgeving aan de familie en de huisarts over de uitkomst van een obductie heeft geleid tot de inrichting van een procedure. Een klacht over de onjuiste toediening van medicatie heeft geleid tot uitbreiding van de werkwijze met een extra controle van de medicatie nadat deze is aangehangen.

Toegankelijkheid Beschikbaarheid van zorg Het Erasmus MC publiceert het merendeel van de klinische en poliklinische wachttijden op internet (www.erasmusmc.nl, wachtlijsten). Vanwege het academische karakter van het Erasmus MC wordt maar deels geparticipeerd in het nationale wachttijdenoverzicht van de NVZ vereniging van ziekenhuizen. Treeknorm De Treeknorm gaat over streefnormen en maximale wachttijden voor niet-acute zorg. De Treeknorm ‘wachttijd poliklinische behandeling’ betekent dat 80 procent van de patiënten binnen drie, maximaal vier weken een afspraak op de polikliniek heeft. De Treeknorm gaat over ‘afdelingen’. In het Erasmus MC betekent dit in organisatorisch opzicht een ‘medische’ afdeling. De registratie in de organisatie vindt plaats op het niveau van subspecialismen. Toepassing van de norm op drie weken levert een score van 46 procent (98 van de 215) van de subspecialismen. Toepassing van de norm op maximaal vier weken levert een score van 52 procent, dus 112 van de 215 subspecialismen ziet een patiënt binnen vier weken. De beschikbare registratie betreft niet Erasmus MC-Daniel den Hoed.

© 2012, Erasmus MC

104


Gemiddelde opnameduur Periode

Gemiddelde opnameduur

Cumulatieve gemiddelde opnameduur

2010 - 1

7,4

7,4

2010 - 2

7,3

7,4

2010 - 3

7,2

7,3

2011- 1

7,0

7,0

2011 - 2

6,9

7,0

2011 - 3

6,8

6,9

Telefonische bereikbaarheid In 2011 zijn op het hoofdnummer van het Erasmus MC (010 704 0 704) 794.587 gesprekken binnengekomen. Van deze gesprekken, bleven er 37.674 onbeantwoord. 2011

Norm

Gemiddeld

Bereikbaarheid hoofdnummer (% beantwoord op het totaal)

95%

95%

Service level hoofdnummer: beantwoorden binnen 30 seconden

85%

86%

Bereikbaarheid poliklinieken (% beantwoord op het totaal)

85%

89%

Service level poliklinieken: beantwoorden binnen 60 seconden

80%

79%

Bereikbaarheid dienstdoende artsen en specialisten Er is een structurele verslechterde bereikbaarheid te constateren van dienstdoende artsen en specialisten. Deze groep vergeet geregeld de dienstlijst correct of tijdig in te vullen, met name rond en tijdens de feestdagen. Dit zorgt voor veel zoekwerk en dus tijdsdruk bij de afdeling Telefonie. Deze afdeling heeft het initiatief genomen om samen met aanspreekpunten binnen de thema’s de bewustwording bij artsen en specialisten te vergroten over de noodzaak tot het tijdig en correct invullen. Openingtijden poliklinieken Door het zorgmanagersoverleg oude stijl is besloten per 1 augustus 2011 op de poliklinieken openingstijden te hanteren van minimaal 8.00-17.00 uur. Op dit moment voldoet 48 procent van de poliklinieken aan deze openingstijden. Daarnaast komt het voor dat poliklinieken tussentijds worden gesloten door bijvoorbeeld onderbezetting, werkoverleg en lunchtijd. Er wordt dan een bandje aangezet, met een meldtekst over niet bereikbaar zijn. Het komt dan voor dat de telefonistes patiënten doorverbinden naar een polikliniek die onverwachts niet open is. Inmiddels is de communicatie tussen poliklinieken en de afdeling Telefonie hierover verbeterd. Op deze wijze kan de telefoniste de patiënt correct informeren en vragen op een later tijdstip terug te bellen. Geografische bereikbaarheid Het Erasmus MC is een medisch centrum in het centrum van de stad Rotterdam. Parkeerplaatsen zijn schaars. Door de toenemende parkeerbehoefte, nieuwbouw- en renovatieactiviteiten, en wegwerkzaamheden op aanrijroutes, blijft de bereikbaarheid van het Erasmus MC onder druk staan. In de eerste drie maanden van 2011 was de eigen parkeergarage Westzeedijk deels afgesloten in verband met bouwactiviteiten en het uitvoeren van een deel van de renovatie van de parkeergarage. Tijdens deze gedeeltelijke afsluiting konden

© 2012, Erasmus MC

105


bezoekers en patiënten ook gebruikmaken van het voormalige parkeerterrein voor het eigen personeel. Een pendelbus is ingezet om bezoekers en patiënten van deze parkeerplaats te vervoeren naar de verschillende ingangen en weer terug. In augustus is in de parkeergarage nieuwe bewegwijzering aangebracht voor auto’s naar de Spoedeisende hulp en Acute hulp Sophia. Vervolgens zijn in het najaar de in- en uitritten en de hellingbanen voorzien van een nieuw wegdek. De overige werkzaamheden van de facelift worden stap voor stap uitgevoerd en zoveel mogelijk afgestemd of gecombineerd met bouwactiviteiten in de parkeergarage. Op 1 november 2011 is een nieuw vervoersbeleid voor medewerkers ingegaan (zie pagina 128). Vanaf 1 november zijn er tweehonderd minder parkeerplekken voor medewerkers beschikbaar. Doordat een groot aantal medewerkers in het kader van het nieuwe vervoersbeleid vóór 1 november 2011 is overgestapt op het openbaar vervoer of de (elektrische) fiets, heeft dit voor medewerkers niet geleid tot parkeerproblemen. De fietsenstalling voor medewerkers onder het Erasmus MC-Sophia zal worden opgeknapt, het aantal plaatsen zal verdubbelen van vierhonderd naar achthonderd fietsen en er zullen voorzieningen voor het opladen van elektrische fietsen worden aangebracht. Deze fietsenstalling wordt vóór 1 februari 2012 volledig in gebruik genomen. Om meer parkeergelegenheid voor patiënten en bezoekers van het Erasmus MC te bieden, is de parkeergarage Wytemaweg (tot 1 november 2011 uitsluitend bestemd voor medewerkers) omgebouwd tot een voor patiënten en bezoekers geschikte parkeergarage. Op 1 februari 2012 gaat de nieuwe parkeergarage Wytemaweg open voor patiënten en bezoekers. Het aantal parkeerplekken voor patiënten/bezoekers neemt zo toe met 360 parkeerplekken. Het Erasmus MC beschikt dan over twee parkeergarages voor patiënten en bezoekers: parkeergarage Westzeedijk met 680 plaatsen en parkeergarage Wytemaweg met 360 plaatsen. Het parkeerterrein van Erasmus MC-Daniel den Hoed telt 250 parkeerplaatsen. Ook hier zijn de parkeermogelijkheden voor patiënten/bezoekers verbeterd als gevolg van het nieuwe vervoersbeleid. 4.4.5

Veiligheid: patiënten In 2011 is veel energie gestoken in het verder ontwikkelen van het veiligheidsbewustzijn onder zorgverleners. Het melden van incidenten is inmiddels gemeengoed op alle afdelingen, hoewel het overgrote deel van de meldingen nog steeds voor rekening van de verpleegkundigen komt (zie hiervoor ook de paragraaf Meldingen Incidenten Patiëntenzorg op pagina 109). Om de meldingsbereidheid van artsen te stimuleren en het nut en de noodzaak van incident melden expliciet onder de aandacht te brengen, is in het afgelopen jaar tijdens elke maandelijkse introductiebijeenkomst voor artsen en verpleegkundigen een presentatie ‘Patiëntveiligheid in het Erasmus MC’ gegeven. In 2011 is een aantal sireneacties uitgevoerd. Hierbij wordt de patiëntgebonden afdelingen gevraagd een korte check uit te voeren op een onderwerp dat te maken heeft met patiëntveiligheid. De onderwerpen van de sireneacties in 2011 waren: persoonlijke hygiëne, medische apparatuur en medicatieveiligheid. De resultaten verschillen per afdeling en zijn wisselend per keer. Het doel van deze acties is vooral het leren (her)kennen van onveilige situaties. Ook worden medewerkers gestimuleerd en gemotiveerd om veilig(er) te werken en kritisch te letten op aspecten van patiëntveiligheid. Een bijzondere sireneactie is op 5 december gehouden: bestuursleden en veiligheidscoördinatoren van een aantal SRZ-ziekenhuizen (zie pagina 15) hebben als Sint

© 2012, Erasmus MC

106


en Piet een veiligheidsronde gelopen in een van de ziekenhuizen. Het Erasmus MC ging op bezoek in het Sint Franciscus Gasthuis, terwijl Erasmus MC-Daniel den Hoed bezoek kreeg van collega’s uit het Oogziekenhuis. Het personeel kon deze ludieke actie erg waarderen. In 2011 hebben de portefeuillehouder patiëntenzorg van de Raad van Bestuur en de coördinator van het Kenniscentrum Patiëntveiligheid (zie onderaan deze pagina) elke maand een veiligheidsronde gelopen op een patiëntgebonden afdeling, zoals Spoedeisende hulp, Intensive Care Neonatologie, Intensive care Volwassenen, Apotheek en Thoraxchirurgie. Afdelingen stellen de rondes erg op prijs omdat men op informele wijze het gesprek over (patiënt)veiligheid aangaat met het eigen management en de Raad van Bestuur. Tijdens de veiligheidsronde bij de Apotheek waren de portefeuillehouder van de Raad van Toezicht en een vertegenwoordiger van het Lokaal Cliëntenberaad (zie pagina 44) aanwezig. Ook een aantal trainingen op het gebied van incidentanalyse en risico-inventarisatie (PRISMA en HFMEA) heeft het afgelopen jaar bijgedragen aan het verder groeien van de veiligheidscultuur. Het Kenniscentrum Patiëntveiligheid heeft in mei 2011 een Tripod-bèta-training georganiseerd, waarbij een multidisciplinair team (medici, verpleegkundigen, arbo-veiligheidskundige, apotheker, juristen, stafadviseurs) als expert is opgeleid voor het grondig analyseren van calamiteiten en zeer ernstige incidenten. Op deze manier krijgt de lerende organisatie steeds verder vorm en kunnen systeemfouten zoveel mogelijk worden geëlimineerd. Zie ook pagina 107. Een groot deel van de incidenten en onbedoelde schade aan patiënten blijkt gerelateerd aan niet-technische vaardigheden, zoals falende communicatie en samenwerking. In 2011 heeft de volledige afdeling OK van Erasmus MC-Daniel den Hoed een zogenaamde CRM-training (Crew Resource Management, afkomstig uit de luchtvaart) gevolgd, die speciaal is ontwikkeld om het voltallige personeel multidisciplinair te trainen op niet-technische vaardigheden. Voorafgaand heeft een nulmeting (cultuurmeting) plaatsgevonden. In 2012 zal de nameting zicht geven op behaalde resultaten van deze cultuurinterventie. Toetsbare doelstelling 2012 In 2012 volgen ten minste drie units op de gebieden spoedeisende hulp, intensive care en OK multidisciplinair een basistraining Crew Resource Management, waarbij wordt uitgegaan van vijftien personen per unit. Vanuit de Raad van Bestuur heeft de decaan in september 2011 een opdracht geformuleerd voor een inventarisatie van patiëntveiligheid in het curriculum van de zorgopleidingen om op deze manier eventuele hiaten aan het licht te brengen. Daarnaast ligt er een verzoek van de Raad van Bestuur aan de Erasmus MC Desiderius School, de Erasmus MC Zorgacademie en de Hogeschool Rotterdam om minstens één multidisciplinaire en multiprofessionele onderwijsmodule te ontwikkelen op het gebied van samenwerken. De uitwerking hiervan is onlangs gestart en krijgt in 2012 de volle aandacht. Deze expliciete aandacht voor patiëntveiligheid gedurende de gehele opleidingsperiode zal bijdragen aan de verdere groei van de veiligheidscultuur. Kenniscentrum Patiëntveiligheid Het Kenniscentrum Patiëntveiligheid is sinds 2010 de spin in het web als het gaat om patiëntveiligheid en heeft vele activiteiten en initiatieven gecoördineerd en gefaciliteerd (zie ook de voorgaande pagina’s). Naast de driemaandelijkse nieuwsbrieven met actuele informatie over best practices, trainingsdata, leestips en andere actuele berichten, is in 2011 elke maand een themanummer verschenen. Voor elk veiligheidsthema is in samenwerking met de projectgroepen een nieuwsbrief geschreven voor de zorgprofessionals die in de

© 2012, Erasmus MC

107


praktijk met het thema aan de slag gaan. In 2011 is het Kenniscentrum twee keer het gesprek aangegaan met leden van een externe adviesraad om kritische feedback te vragen en de leden te laten reflecteren op de ingeslagen koers. Deze adviesraad bestaat uit veiligheidsdeskundigen uit andere risicovolle sectoren, zoals luchtvaart en chemische industrie. Beide partijen ervaren de gedachtewisselingen worden als zeer nuttig en verfrissend. Het jaarlijkse symposium van het Kenniscentrum stond in het teken van samenwerking. Hier was aandacht voor de vragen: hoe draagt teamwork bij aan patiëntveiligheid; en hoe doe je dat, goed samenwerken? In het Scheepvaart- en Transportcollege waren op donderdag 17 november ruim tweehonderd belangstellenden verzameld. Zij konden luisteren naar de tips en ervaringen van zorgprofessionals van binnen en buiten het Erasmus MC. Vanuit het Kenniscentrum is in het najaar van 2011 het idee ontstaan om het bestaande Kenniscentrum om te vormen naar een regionaal Expertisecentrum voor Veiligheid en Kwaliteit, waarbij de SRZ-ziekenhuizen (zie pagina 15) gezamenlijk werken aan meer veiligheid en elkaar onderling kunnen versterken door uitwisseling van best practices en het oppakken van gezamenlijke problemen. De uitwerking van het plan en de inrichting van dit Expertisecentrum zal begin 2012 zijn beslag krijgen. VMS en veiligheidsthema’s De verschillende onderdelen van het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) hebben hun beslag gekregen in de gehele organisatie. Het betreft hier de onderdelen: formuleren van veiligheidsbeleid en strategie; het creëren van een veilige cultuur (zie de paragraaf hiervoor); veilig incident melden (zie paragraaf Meldingen Incidenten Patiëntenzorg op pagina 109); geven van inzicht in risicovolle processen (zie paragraaf Risicomanagement op pagina 42);

het blijvend verbeteren van (patiënt)veiligheid.

In april 2011 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg het VMS van het Erasmus MC getoetst. De conclusie was dat het Erasmus MC aan het merendeel van de speerpunten voor 2010 en 2011 voldoet. De lokale cliëntenraad wordt actief betrokken bij de implementatie en verdere ontwikkeling van het VMS. Retroen prospectieve risico-inventarisatie zijn aantoonbaar ingevoerd en het veiligheidsbeleid wordt periodiek besproken en geëvalueerd. Ten tijde van de evaluatie waren het VMS en de veiligheidsthema’s nog onvoldoende voorzien van SMART-doelstellingen: specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden. In 2011 is hieraan gewerkt in de vorm van een meerjarenkwaliteitsbeleid, waarin meetbare doelstellingen van het VMS en de veiligheidsthema’s zijn opgenomen. Naast dit beleid zijn jaarplannen opgesteld, waarin de doelstellingen zijn geprioriteerd en verder zijn uitgewerkt als SMART-doelstellingen. De gesproken medewerkers oordelen volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg positief over het open klimaat. Een aandachtspunt is het actief aan de slag gaan met steeds terugkerende incidenten, zoals herhaalde fouten met medicatie in relatie tot verschillende manieren van voorschrijven. Het Erasmus MC heeft toegezegd het tempo van de implementatie van het VMS en de tien veiligheidsthema’s te bevorderen. Op basis van de inzet en de inspanningen vertrouwt de Inspectie erop dat in 2012 het VMS operationeel en certificeerbaar zal zijn. In 2011 is bovendien intensief geïnvesteerd in een traject dat resultaten van de veiligheidsthema’s (zoals het

© 2012, Erasmus MC

108


voorkomen van pijn, ondervoeding, delirium, postoperatieve wondinfecties en lijnsepsis) maandelijks inzichtelijk maakt voor het lijnmanagement. Met behulp van maandelijkse stuurinformatie is de performance van de afdeling zichtbaar, kan actief worden gestuurd op verbeteringen en waar nodig bijstelling plaatsvinden voor een nog veiliger werkwijze. In 2012 wordt hiermee een verdere bijdrage geleverd aan het streven naar voortdurende verbetering. Het introductieprogramma voor artsen en verpleegkundigen die in dienst komen van het Erasmus MC is in 2011 aangepast. In de hernieuwde presentaties krijgen de veiligheidsthema’s extra aandacht, vanwege hun risicokarakter en relatief grote vermijdbaarheid. Medisch specialisten geven de presentaties en tonen hiermee voorbeeldgedrag voor alle nieuwe medici en verpleegkundigen in het Erasmus MC. In 2011 hebben verbeterinitiatieven plaatsgevonden voor diverse veiligheidsthema’s. Voorbeelden hiervan zijn knelpuntenanalyses, het afronden van pilots en plannen voor aanpassing van het beleid om de patiëntenzorg nog veiliger te maken in de nieuwbouw van het Erasmus MC. 4.4.5.1

Veiligheid: Meldingen Incidenten Patiëntenzorg Een van de mogelijkheden voor een organisatie om de veiligheid van patiënten te verbeteren, is het analyseren van incidentmeldingen (Meldingen Incidenten Patiëntenzorg, MIP). Deze meldingen gaan over (bijna-)incidenten in de patiëntenzorg die tot een onveilige situatie hebben geleid. Doordat medewerkers (bijna-)incidenten melden, ontstaat inzicht in de ‘zwakkere plekken’ van de organisatie. Hierop kunnen gerichte verbeteracties worden ingezet. De vraag of een incident verwijtbaar is, is voor de MIP niet relevant. Beleidsmatige ontwikkelingen Het Erasmus MC kent een decentrale MIP-structuur. Alle clusters hebben een coördinator voor afdelingsrisicomanagement (ARM-coördinator) en een aantal clusters heeft daarnaast een decentrale MIPcommissie. De afhandeling van meldingen is op afdelingsniveau belegd, waardoor sneller en adequater op incidenten kan worden gereageerd; op de werkvloer zijn de medewerkers bij uitstek deskundig om oplossingen voor de geconstateerde problemen aan te dragen, waardoor tevens de betrokkenheid van medewerkers wordt vergroot en sneller feedback naar de melder plaatsvindt. Voor incidenten zijn er vier risicoscores:

Risicoscore 1: geen of (potentieel) minimale gevolgen voor de patiënt en een lage herhalingskans. Risicoscore 2: geen of (potentieel) minimale gevolgen voor de patiënt en met een grotere herhalingskans (kan mogelijk binnen enkele maanden, weken of dagen weer gebeuren).

Risicoscore 3: (potentieel) matig ernstig letsel met herhalingskans of (potentieel) ernstig letsel met lage herhalingskans (kan mogelijk binnen enkele maanden weer gebeuren of niet vaker dan één keer per één tot vijf jaar c.q. minder dan één keer per vijf jaar).

Risicoscore 4: (potentieel) ernstig letsel met grote herhalingskans (waarschijnlijk binnen enkele weken of enkele dagen) of overlijden. Binnen risicoscore 4 vallen ook de calamiteiten.

De ARM-coördinator corrigeert en vult waar nodig de melding van het incident aan en bekijkt de risicoscore die de melder aan het incident heeft toegekend. Indien deze score te hoog of te laag is, kent de ARMcoördinator een nieuwe risicoscore toe (de zogenaamde ARM-risicoscore), onder meer op basis van de bespreking in het decentrale MIP-team. Ook is de ARM-coördinator verantwoordelijk voor het benoemen en uitzetten van een vervolgactie. De geregistreerde incidenten patiëntenzorg (ernst 3 en 4) worden op

© 2012, Erasmus MC

109


afdelingsniveau geanalyseerd door middel van PRISMA: retrospectieve analyse van incidenten, Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis. De ARM-coördinator beheert het overzicht van verbeteracties, geformuleerd naar aanleiding van de PRISMA-analyses. De ARM-coördinator monitort voor de afdeling de uitgezette acties en zorgt voor de structurele opvolging ervan. De centrale MIP-commissie concentreert zich vooral op de ernstiger incidenten (risicoscore categorie 3 en 4), afdelingsoverstijgende problemen en trends. Naar aanleiding van deze meldingen doet de commissie – indien nodig – navraag bij de ARM-coördinator en/of afdelingshoofden naar eventuele gevolgen voor de patiënt, ingezette verbetermaatregelen en uitkomsten van PRISMA-analyses. Daarnaast toetst zij de afhandeling van incidenten op afdelingsniveau en de daarbij ingezette verbeteracties door middel van analyse van de invoer in het Risicomanagementsysteem (RMS, zie pagina 42). Op deze manier is het mogelijk trends te ontdekken en te adviseren over te ontwikkelen Erasmus MC-breed beleid. De voorzitter van de centrale MIP-commissie is ook lid van de kerngroep van het Kenniscentrum Patiëntveiligheid (zie pagina 107) en zorgt op deze manier voor aansluiting van de ontwikkelingen binnen de centrale MIP-commissie bij de ontwikkelingen binnen het Kenniscentrum Patiëntveiligheid, en andersom. MIP-audit De MIP-audit is sinds een aantal jaren geïntegreerd in de Interne Visitatie. Zie pagina 37. Meldingsysteem Om eventuele procesafwijkingen en (bijna-)incidenten te melden, gebruiken de medewerkers van het Erasmus MC het Risicomanagementsysteem (RMS, zie pagina 42). Het ondersteunt de lerende organisatie in de aanpak van aanwezige en potentiële risico’s door het registreren van incidenten en het monitoren en plannen van verbeteracties. Het is dus van belang dat zoveel mogelijk (bijna-) incidenten worden gemeld. Belangrijk is dat de gedachte van blame-free melden ten grondslag ligt aan het RMS-systeem. Het cluster Sophia registreerde in 2011 nog niet in het RMS, maar de gemelde incidenten zijn in het eigen systeem ‘Safety First’ geregistreerd. In 2011 is veel energie gestoken in het ontwikkelen van een MIP-formulier Sophia in het RMS. Een aantal afdelingen van het cluster Sophia heeft vervolgens het RMS op bruikbaarheid en output van informatie getest. Het resultaat is dat in 2012 alle afdelingen binnen dit cluster (bijna-)incidenten melden in het RMS. PRISMA-analyse en -trainingen Het analyseren van meldingen op een systematische manier vergt specifieke kennis en vaardigheden. Wanneer medewerkers zijn geschoold in het analyseren van incidenten en hiermee werken, zal het rendement van de incidentmeldingen toenemen. Basisoorzaken worden duidelijk, waardoor de bron van incidenten kan worden aangepakt. De PRISMA-analyse is de voorkeursmethode in het Erasmus MC. Het doel van PRISMA is het opbouwen van een kwantitatieve database van incidenten en procesafwijkingen, waaruit conclusies kunnen worden getrokken voor verbetermaatregelen. De PRISMA-methode is gebaseerd op de systeembenadering van het menselijk falen. Deze methode biedt de mogelijkheid de technische, menselijke en organisatorische oorzaken in kaart te brengen, die ten grondslag liggen aan het incident. De methode richt zich duidelijk niet op individueel menselijk falen, maar ziet dit slechts als een gevolg van gebreken in de organisatie. De resultaten van meerdere analyses geven een goed beeld van de dieperliggende oorzaken van de zwakke punten binnen de afdeling. Zo kunnen gericht verbeteringen worden gerealiseerd.

© 2012, Erasmus MC

110


Zorgprofessionals van het Erasmus MC worden getraind in het verrichten van PRISMA-analyses. In 2011 zijn in totaal drie PRISMA-basistrainingen (van elk twaalf deelnemers) georganiseerd. De basistrainingen worden ook in 2012 aangeboden. Het RMS heeft een PRISMA-module. De ARM-coördinator dient de op afdelingsniveau verrichte PRISMAanalyses in de module in te voeren om zo een database op te bouwen. De centrale MIP-commissie concludeert dat de PRISMA-analyses in niveau verschillen (van uitgebreide analyses met sterk geformuleerde verbetermaatregelen tot summiere analyses) en dat nog niet alle verrichte PRISMA-analyses in de PRISMA-module van het RMS worden ingevoerd (totaal 62 analyses zijn ingevoerd). De centrale MIPcommissie hecht veel belang aan goede PRISMA-analyses en zoekt hiervoor actief de samenwerking met de ARM-coördinatoren en biedt inhoudelijke ondersteuning. In het ARM-coördinatorenoverleg is in het najaar van 2011 extra uitleg gegeven over het opstellen en invoeren van PRISMA-analyses. De centrale MIP-commissie gaat in 2012 het effect hiervan monitoren. In het contact tussen de centrale MIP-commissie en de ARM-coördinatoren kwam naar voren dat de tijd die nodig is voor het analyseren van de meldingen en de tijd die in de praktijk hiervoor beschikbaar is, niet goed op elkaar zijn afgestemd. De functie van ARM-coördinatoren is voor velen onderdeel van een andere drukke functie binnen de organisatie. Dat maakt het lastig de veelvuldige en soms complexe taken van een ARMcoördinator adequaat uit te voeren. Voor het invullen van deze functie dient een vast aantal uren per week te worden gereserveerd. Door tijdgebrek bij de ARM-coördinatoren verrichten zij minder PRISMA-analyses dan – gezien het aantal incidentmeldingen – wenselijk is. Een uitzondering hierop vormt de afdeling Radiotherapie. Deze afdeling heeft in 2011 alle nog openstaande meldingen van 2010 geanalyseerd en van de meldingen in 2011 is 94 procent geanalyseerd. In 2011 zijn de eerste benchmarkonderzoeken verricht in de database van PRISMA-RT, de landelijke samenwerking van radiotherapeutische instellingen op het gebied van patiëntveiligheid. Deze samenwerking krijgt na een aanloopperiode steeds meer vorm. Een landelijke scholingsdag is georganiseerd, zeventig deelnemers uit zeventien radiotherapeutische instellingen namen hieraan deel. Tripod-expertgroep Eind 2010 is het besluit genomen een Tripod-expertgroep te laten trainen die de analyse van complexe, afdelingsoverstijgende incidenten en calamiteiten op zich zal nemen. De Tripod-methode verenigt risicofactoren, preventieve en herstelmaatregelen in één model. Aanleiding voor dit besluit is de wens om multidisciplinaire ervaring en kennis te bundelen in het Erasmus MC, met als resultaat een kwalitatief goede en diepgaande incidentanalyse. Door een andere opzet is het Tripod-systeem beter geschikt om ook bij eenmalige incidenten tot ad-hoc-verbetermaatregelen te komen (wat bij calamiteiten ook noodzakelijk is), maar houdt – net zoals PRISMA – ook de structurele problemen van de organisatie in het oog. Rond de zomer van 2011 hebben zestien medewerkers deelgenomen aan de training Tripod-bètaincidentanalyse. De cursusgroep bestond uit zorgprofessionals (multidisciplinair) en stafadviseurs die na ernstige incidenten analyseteams gaan faciliteren als Tripod-expert. Nadat het beleid rond uitvoering van een Tripod-analyse in een protocol is verwerkt en met alle belanghebbenden is gecommuniceerd, zijn sinds eind 2011 de eerste twee Tripod-analyses gestart. Resultaten en verbeteracties worden het eerste kwartaal van 2012 verwacht.

© 2012, Erasmus MC

111


Patiëntveiligheid en nieuwe medewerkers Nieuwe medewerkers krijgen in het introductieprogramma verplicht voorlichting over patiëntveiligheid en het melden van incidenten. Alle nieuwe zorgmedewerkers (waaronder artsen) worden ingeroosterd voor een interactieve presentatie over patiëntveiligheid in het Erasmus MC, de (meld)cultuur, het nut van het melden van incidenten en de ambities van de organisatie om het aantal vermijdbare incidenten terug te brengen. Ook wordt het RMS getoond. In 2011 is de presentatie vernieuwd en verzorgen de voorzitter van de centrale MIPcommissie en de stafadviseur patiëntenzorg/portefeuillehouder IGZ-zaken deze per toerbeurt. MIP on tour De centrale MIP-commissie verzorgt vanaf najaar 2011 op uitnodiging voorlichting over patiëntveiligheid voor alle zorgprofessionals (inclusief artsen) op de afdelingen en/of binnen de clusters/thema’s. Hierbij staan onder andere bewustwording en het melden van incidenten in de patiëntenzorg centraal. Vier maal is tot nu toe op locatie een presentatie verzorgd. De presentatie is ook gehouden in het ARM-coördinatorenoverleg. Doelstelling

Realisatie

Toelichting

In 2011 stijgt het aantal direct

Gerealiseerd

Het aantal afdelingen dat MIP-meldingen

patiëntenzorggerelateerde medische afdelingen dat MIP-meldingen verricht in het risicomanagementsysteem

verricht in het RMS ligt ultimo 2011 op 97%. Dit is gerealiseerd door op afdelingen in gesprek te gaan over MIP en/of het

(RMS) van 67% naar 80%.

organiseren van een klinische les. Ook de ARM-coördinatoren leveren hier een bijdrage aan.

Meldingen en verbeteracties: centraal In 2011 zijn 5.766 incidentmeldingen centraal ingediend in het RMS: deze meldingen betreffen MIPmeldingen en interne meldingen. Interne meldingen zijn uitsluitend bestemd voor het melden van (bijna)incidenten door medewerkers van de afdelingen Radiologie, Nucleaire Geneeskunde, Apotheek en de laboratoria. De Apotheek en laboratoria gebruiken dit onderdeel ook om meldingen te registreren die niet als incident in de patiëntenzorg worden aangemerkt, maar gerelateerd zijn aan de interne bedrijfsvoering ten behoeve van het uitzetten van een verbetermaatregel, waar nodig. Dit betrof 899 meldingen. In totaal zijn in 2011 495 MIP-meldingen meer geregistreerd dan in 2010. Meer afdelingen melden incidenten centraal in het RMS en een aantal afdelingen van het cluster Sophia heeft het RMS intensief getest op bruikbaarheid en output van informatie. Daarnaast is de toename van meldingen te verklaren door de toenemende aandacht voor MIP. Niet alleen centraal, maar ook decentraal. Een toename van het aantal meldingen stelt het Erasmus MC in staat meer te leren van incidenten en daardoor de veiligheid voor patiënten te vergroten. Naar inschatting van de centrale MIP-commissie wordt nog steeds een deel van de dagelijks in de praktijk voorkomende incidenten niet gemeld. Stijging van het aantal meldingen hoeft dan ook niet te betekenen dat het Erasmus MC in 2011 meer incidenten had dan in 2010. Ook voor 2012 streeft de centrale MIP-commissie naar een verdere toename van de meldingen. De centrale MIP-commissie constateert dat het categoriseren van de incidentmeldingen aandacht behoeft. Het benoemen van incidentmeldingen onder de juiste hoofdcategorie geeft een reëler beeld van de

© 2012, Erasmus MC

112


werkelijkheid dan het huidige beeld. De centrale MIP-commissie gaat zich in 2012 meer toeleggen op het (her)categoriseren van de incidentmeldingen in overleg met de ARM-coördinatoren. Van het totaal aantal centraal ingediende incidentmeldingen hadden 532 meldingen (9 procent) een hoge risicoscore (3 en 4). De centrale MIP-commissie bespreekt maandelijks in haar vergadering een overzicht van de incidentmeldingen risicoscore 3 en 4. Indien nodig besluit de commissie tot nadere vraagstelling van een incident en/of monitort de afhandeling van het incident in het RMS. De centrale MIP-commissie heeft het standpunt dat afdelingen zelf verantwoordelijk zijn voor het afhandelen van de incidentmeldingen. De taak van de centrale MIP-commissie hierin is het toetsen van de afhandeling van incidenten op afdelingsniveau, het gevraagd en ongevraagd adviseren van de afdelingen en het herkennen van afdelingsoverstijgende problemen en trends. Over 2011 heeft de commissie bij 317 incidentmeldingen (60 procent) nadere vragen gesteld of heeft monitoring in het RMS plaatsgevonden, voornamelijk gericht op de gevolgen voor de patiënt, de beschikbaarheid van protocollen en (de borging van) ingezette verbeteracties. Bij calamiteiten is verzocht PRISMA-analyses uit te voeren, zodat met de geleerde lessen dergelijke incidenten in de toekomst kunnen worden voorkomen. Hoofdcategorie incident

Aantal

%

Medicatie

2.140

37,1%

Organisatie en personeel

1.075

18,6%

Diagnostiek patiëntenzorg (onder andere laboratorium, radiologie) Totaal

412 3.627

7,1% 63% van het totaal aantal incidenten

Medicatie De meeste medicatie-incidenten betreffen het proces van voorschrijven en toedienen. 94 procent van de incidenten heeft een risicoscore 1 of 2. De medicatie-incidenten hebben de afgelopen jaren geleid tot het starten van verschillende medicatieveiligheidsprojecten op afdelingsniveau. Ook zijn twee (landelijke) veiligheidsthema’s van start gegaan: ‘Medicatieverificatie bij opname en ontslag’ en ‘High risk medicatie’. Met de uitrol en implementatie hiervan is in 2011 gestart. Enkele verbetermaatregelen Eind tweede kwartaal 2011 is gestart met farmaceutische opnamegesprekken bij geplande opnames. Uit onderzoek is gebleken dat deze gesprekken het aantal fouten sterk kan doen verminderen. De gesprekken worden daarom in 2012 op meer afdelingen gevoerd. Twee protocollen zijn gepubliceerd: ‘Medicatieoverdracht bij opname bij volwassenen en kinderen’ en ‘Medicatieoverdracht bij ontslag bij volwassenen en kinderen’. Een e-learning ‘Klaarmaken en toedienen IVmedicatie’ (IV = intraveneus, in de ader) is voor medewerkers beschikbaar gekomen. In het tweede kwartaal van 2012 treedt een ziekenhuisapotheker voor 0,5 fte in dienst van de Intensive Care om de medicatiebewaking en -begeleiding te verrichten en te zorgen voor veilige medicatieoverdracht van de Intensive Care naar de verpleegafdeling en vice versa.

© 2012, Erasmus MC

113


Organisatie en personeel De meeste incidenten in de categorie Organisatie en personeel betreffen communicatie (34 procent) en het niet navolgen van protocollen, procedures en handleidingen (29 procent). Het merendeel van de incidenten vindt plaats in risicoscore 1 en 2 (93 procent). De meldingen betreffende communicatie tussen medewerkers hebben betrekking op incidenten binnen en tussen afdelingen en bij de overdracht. Meerdere meldingen gaan over onduidelijkheid over wie verantwoordelijk is of aanspreekpunt is voor (een deel van) de behandeling/het behandeltraject. Hieruit blijkt dat bij interdisciplinair behandelde patiënten het protocol betreffende het regievoerderschap nog niet overal is geïmplementeerd. Als bijzonder risicovolle patiëntengroepen zijn hier patiënten geïdentificeerd met een traumatische dwarslaesie (ruggenmergbeschadiging veroorzaakt door een ongeval), suïcidale patiënten opgenomen op een verpleegafdeling en patiënten onder toezicht van justitie. Enkele verbetermaatregelen In navolging van het Erasmus MC-Sophia is op een risicovolle afdeling binnen het Erasmus MC gestart met de Crew Resource Management-training (zie pagina 107). Een protocol ‘Zorg aan justitieel ingesloten patiënten’ is in concept gereed en ligt ter beoordeling bij de afdeling Juridische Zaken. Diagnostiek patiëntenzorg In de categorie Diagnostiek patiëntenzorg hebben de meeste incidenten betrekking op het aanvragen en uitvoeren van onderzoek, respectievelijk 17 procent en 25 procent. Het merendeel van de incidenten vindt plaats in risicoscore 1 en 2 (88 procent). Enkele verbetermaatregelen De administratieve werkvoorbereiding en de werkwijze zijn aangepast om de ziekenhuisbrede discrepantie in de planningssystemen V2-V5 te kunnen opvangen en het aantal meldingen hieromtrent te reduceren. Een traject is uitgezet voor een update van het PACS-systeem (Picture Archiving and Communication System) om aan de dagelijkse eisen te blijven voldoen. Op de interventiekamers van de afdeling Radiologie zijn stickers in gebruik genomen om de inhoud van transportmedia duidelijker aan te geven: groen: vers biopt op natriumchloride ten behoeve van histologie; blauw: vers biopt op natriumchloride ten behoeve van kweek;

geel: biopt op formaldehyde.

Overige verbetermaatregelen Naast de top 3 van incidenten heeft de centrale MIP-commissie ook op incidenten in de andere hoofdcategorieën acties uitgezet, zoals: meerdere incidenten met liften op alle locaties van het Erasmus MC zijn onder de aandacht

gebracht van de afdeling Vastgoed. De meldingen zijn onderzocht en besproken met en teruggekoppeld aan de centrale MIP-commissie en de meldende afdelingen; een incident met betrekking tot het niet aangesloten zijn van apparatuur na een verbouwing is

voorgelegd aan de Service Organisatie en heeft geleid tot het (opnieuw) onder de aandacht brengen en aanscherpen van procedures; incidentmeldingen met betrekking tot knelpunten in het NTBR-beleid (Not To Be Rescucitated, een verklaring niet-reanimeren) zijn doorgestuurd naar de commissie Medisch Ethische Vraagstukken (MEV) en meegenomen in de evaluatie van het NTBR-beleid Erasmus MC.

© 2012, Erasmus MC

114


Op afdelingsniveau worden op basis van incidenten onder meer (medicatieveiligheids)projecten gestart, worden (bestaande) afspraken en verantwoordelijkheden in werkoverleggen benoemd en/of aangescherpt. Algemeen aandachtspunt Er zijn nog verschillen in meldcultuur, zowel tussen de verschillende afdelingen, als tussen de verpleegkundige en medische discipline. Bewustwording van het nut en de noodzaak van melden blijft ook in 2012 de aandacht vragen. De belangrijkste voorwaarden voor het verhogen van de meldingsbereidheid zijn het benadrukken van de vermijdbaarheid, het leren van fouten en het creëren van een blame-free cultuur. Meldingen en verbeteracties: decentraal Een aantal afdelingen registreert de gemelde incidenten in een eigen systeem, zoals Safety First (cluster Sophia) of het Incident Quality System (IQS, afdeling Radiotherapie). De meeste afdelingen binnen het cluster Sophia werken al enkele jaren met het kwaliteitsproject Safety First. Een onderdeel van dit project is het melden van alles dat (bijna) niet is verlopen zoals het hoort. De aard van de meldingen laat het succes van het project zien; zo zijn er steeds meer meldingen van bijna-incidenten of incidenten zonder gevolgen. Een aantal afdelingen van het cluster Sophia heeft in 2011 het ontwikkelde MIPformulier Sophia in het RMS getest op bruikbaarheid en output van informatie. Met ingang van 2012 meldt het thema Sophia uitsluitend nog (bijna-)incidenten in het RMS. De afdeling Klinische Chemie registreert incidentmeldingen in het IKO-programma (Incidenten, Klachten, Opmerkingen). Intern is de afspraak gemaakt dat van incidentmeldingen in risicoscore 3 en 4 ook een melding wordt gemaakt in het RMS. Verbeteracties Radiotherapie

Een elektronisch patiëntidentificatiesysteem is ontwikkeld. De pilot is gestart in november 2011. Invoering op alle drie de locaties van de afdeling Radiotherapie vindt plaats op 2 januari 2012. De identificatie van de patiënt gebeurt op twee manieren: o

de patiënt meldt zich op de aanmeldzuil op de afdeling aan met zijn Erasmus MCpatiëntenpas en wordt dan geregistreerd in het afspraaksysteem van de afdeling. Men weet dan bij het bestralingstoestel dat de patiënt op de afdeling aanwezig is;

o

in de bestralingsbunker scant de patiënt nogmaals de pas. Als de gegevens van de pas gelijk zijn aan de opgevraagde bestralingsgegevens in het verificatiesysteem wordt het bestralingstoestel vrijgegeven om te bestralen. Indien de gegevens niet overeenkomen wordt

het scherm van het verificatiesysteem rood en kan het bestralingstoestel niet worden aangezet. Er kwamen twee meldingen binnen over het afbreken van het tafelblad op verschillende bestralingstoestellen, veroorzaakt door hulpapparatuur die bij het stijgen van de tafel onder een rand op de bestralingsarm bleef hangen. Daarom is na multidisciplinair overleg de hoofd-armsteun voor alle bestralingstoestellen aangepast.

Na meldingen over het moeilijk bereikbaar zijn van de poliklinieken, is het mogelijk gemaakt digitaal polikliniekbezoeken af te zeggen.

© 2012, Erasmus MC

115


Naar aanleiding van meldingen over een tekort aan kennis en kunde over het gebruik van zuurstofflessen, is een gebruiksaanwijzing opgesteld. Deze is in een bijscholing IQS gepresenteerd aan alle laboranten en radiotherapeuten, per mail verstuurd en een exemplaar is aangebracht op het rek met de zuurstofflessen.

Cluster Sophia Naar aanleiding van meldingen over het gedurende een aantal uur aanhangen van verkeerde borstvoeding, zijn een ander bewaarsysteem en andere stickers voor op de flesjes ingevoerd. Een

folder voor ouders is ontwikkeld met regels op welke manier de borstvoeding op de afdeling bewaard dient te worden. Naar aanleiding van meldingen over het te laat halen en brengen van patiënten en ouders van en

naar de operatiekamer is met meerdere afdelingen overlegd. Op de afdeling Kinderchirurgie heeft dit geleid tot de aanschaf van een OK-telefoon. Naar aanleiding van diverse voedingsmeldingen zijn meerdere maatregelen genomen, zoals het

geven van klinische lessen, het verwarmen van voeding, aanpassing van de logistiek van voeding. Ook worden ouders meer betrokken bij het geven van voeding. Naar aanleiding van een aantal meldingen over onbedoeld subcutaan (onderhuids) gelopen infusen is overlegd met de afdeling Plastische Chirurgie en is een protocol beschikbaar gekomen over hoe te handelen bij subcutaan gelopen infusen.

Klinische Chemie Het aantal malen dat materiaal en/of formulieren onjuist wordt aangeleverd, wordt met de betreffende afdelingen besproken. Een aantal incidenten, klachten, opmerkingen zijn met de verantwoordelijke artsen of unithoofden besproken. Een gedeelte van de klachten is ook besproken in de werkoverleggen. Voorbeelden: Een melding betreffende vertraagde stollingsresultaten heeft geleid tot het nogmaals toelichten van de procedure op de algemene vergadering van de laboratoria. Naar aanleiding van een melding betreffende het niet doorbellen van een te lage hemoglobinewaarde, is de procedure in de diverse werkoverleggen nogmaals besproken en is een memo voor alle belanghebbenden opgesteld. Kwantitatieve MIP-gegevens uit het RMS Centraal gemelde incidenten naar categorie melders Categorie melders

2010

2011

Aantal

%

Aantal

%

3.437

65,2%

66,0%

Medisch

606

11,5%

3.805 573

Paramedisch

322

6,1%

444

7,7%

Ondersteunend

732

13,9%

790

13,7%

6

0,1%

51

0,9%

71

1,4%

77

1,3%

97 5.271

1,8% 100%

26 5.766

0,5% 100%

Verpleegkundig

Laboratoriummedewerker Overig Niet ingevuld Totaal

© 2012, Erasmus MC

9,9%

116


Hoofdcategorie incidenten Incidenten

2010

2011

Aantal

%

Aantal

%

2.012

38,2%

2.140

37,1%

Organisatie en personeel

672

12,7%

1075

18,6%

Diagnostiek patiëntenzorg (onder andere laboratorium, radiologie)

425

8,1%

412

7,1%

Instrumentarium en materiaal

419

7,9%

378

6,6%

Administratie

348

6,6%

369

6,4%

Valincident

183

3,5%

194

3,4%

Medische apparatuur

123

2,3%

184

3,2%

Verrichtingen/operaties/interventies

Medicatie

158

3,0%

166

2,9%

Radiologie/röntgenincident

96

1,8%

124

2,2%

Voeding

88

1,7%

117

2,0%

Huisvesting en gebouwgebonden installaties

98

1,9%

68

1,2%

Transfusie van bloed en -producten

54

1,0%

72

1,2%

Patiëntgedrag

36

0,7%

61

1,1%

Nucleaire-geneeskunde-incident

51

1,0%

51

0,9%

Laboratoriumincident

32

0,6%

37

0,6%

Medische gassen

25

0,5%

24

0,4%

23

0,4%

22

0,4%

428*

8,1%

258*

4,5%

Menselijke weefsels of cellen (weefselvigilantie) Overig Apotheek, interne melding Totaal

n.v.t.

n.v.t.

14

0,2%

5.271

100%

5.766

100%

*Analyse van de categorie Overig laat zien dat een deel van de meldingen niet ondergebracht kan worden in bestaande categorieën. De ARM-coördinator heeft de taak deze categorie op afdelingsniveau door te nemen en zoveel mogelijk het incident opnieuw te categoriseren. Dit blijft een aandachtspunt. Kwantitatieve gegevens (decentraal) IQS Radiotherapie Categorie

2010

2011

Toelichting

Aantal

%

Aantal

%

1.455

81,4%

1.490

84,4%

Ontdekt in de kwaliteitseenheid, patiënt niet bij betrokken.

Incidenten

218

12,2%

176

10,0%

Patiënt bij betrokken: wel/geen schade

Bijna-incidenten

114

6,4%

99

5,6%

1.787

100%

1.765

100%

Kwaliteitsbreuken

Totaal

© 2012, Erasmus MC

Bij toeval ontdekt, patiënt niet betrokken

117


Safety First Erasmus MC-Sophia De afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie/psychologie en vanaf 2010 de Sophia-afdelingen Oncologie (kliniek, polikliniek en dagverpleging) en Ambulante Zorg (dagverpleging, polikliniek, Spoedeisende Hulp) registreren incidenten centraal in het Risicomanagementsysteem. Hieronder de afdelingen die registeren met Safety First. IC Kinderen Incidenten Totaal

Aantal 2009

Aantal 2010

Aantal 2011

2.001

1.551

1.537

Aantal 2009

Aantal 2010

Aantal 2011

1.260

931

921

Aantal 2009

Aantal 2010

Aantal 2011

1.316

1.192

845

Aantal 2009

Aantal 2010

Aantal 2011

1.669

1.147*

946

Aantal 2009

Aantal 2010

Aantal 2011

386

669

833

Aantal 2009

Aantal 2010

Aantal 2011

IC Neonatologie Incidenten Totaal MC Kinderchirurgie (Noord en Zuid) Incidenten Totaal MC Kindergeneeskunde (Noord en Midden) Incidenten Totaal

* MC Kindergeneeskunde Zuid (Oncologie) registreert centraal in het RMS. OK (chirurgie + anesthesie) Incidenten Totaal Afdeling Klinische Chemie Incidenten

Totaal 322 + 4.250* 406 + 3.429* 448 + 3.960* * De afdeling Klinische Chemie houdt de incidenten betreffende ‘aanleveren materiaal en formulieren’ bij middels turflijsten. Op het merendeel van deze (bijna-)incidenten is ernstscore 1 van toepassing. Over 2011 is één incident uit het IKO-programma met risicoscore 3 gemeld in het Risicomanagementsysteem. Laboratorium Hematologie Incidenten Totaal

Aantal 2009

Aantal 2010

Aantal 2011

40

28

n.v.t.

Aantal 2009

Aantal 2010

Aantal 2011

284

88*

n.v.t.

* Vanaf 2011 centraal in het RMS. Radiologie Incidenten Totaal * Tot en met juni 2010; vanaf juni 2010 centraal in het RMS. Het totaal aantal meldingen in het Erasmus MC bedraagt 16.269; in 2010 was dit 15.958. Een stijging van 311 incidentmeldingen (2 procent). Bij deze aantallen is rekening gehouden met incidenten in Erasmus MC-

© 2012, Erasmus MC

118


Sophia die dubbel zijn geregistreerd in verband met het testen van het RMS. Sommige incidenten zijn daardoor zowel in het RMS als in Safety First terechtgekomen. Voor 2010 betrof het 541 dubbele meldingen, voor 2011 751. Tevens is in 2011 één melding van de afdeling Klinische Chemie ook centraal gemeld in het RMS. Deze is in het totaal ook maar één keer meegeteld.

4.5

Kwaliteit van het onderwijs Het Erasmus MC werkt continu aan het verbeteren van het onderwijs. In deze paragraaf een aantal voorbeelden van kwaliteitsprojecten en –trajecten. Kwaliteitszorgsysteem academisch onderwijs In 2011 is een nieuw kwaliteitsbeleidsplan voor het onderwijs vastgesteld. In de bacheloropleidingen ligt de focus op het doorlopen van een volledige Plan-Do-Check-Act-cyclus voor alle elf thema’s uit de bacheloropleiding en het begin van de masteropleiding geneeskunde. Naast de interne visitaties die plaatsvinden in het kader van de klinische fase van de masteropleiding geneeskunde in het Erasmus MC, zijn medio 2011 alle grote geaffilieerde ziekenhuizen gevisiteerd conform de in 2009 geïntroduceerde systematiek. De ervaringen zijn over het algemeen positief, maar er zijn ook nog voldoende verbeterpunten. In 2011 is een proef gedaan waarbij de visitatie op twee momenten plaatsvindt om de veiligheid voor de coassistent te vergroten. Een eerste visitatiemoment richt zich op het gesprek met de aanwezige coassistenten. Het tweede visitatiemoment volgt enkele maanden later nadat de studenten het betreffende coschap hebben afgerond en richt zich op het gesprek met de coassistentbegeleiders. Tevens is in 2011 het systeem opgestart waarmee de (kwaliteits)evaluaties van de coschappen online wordt uitgevoerd. Visitatie bacheloropleiding en masteropleiding geneeskunde In 2011 zijn voorbereidingen getroffen voor de visitatie van de bachelor- en masteropleiding geneeskunde. Eind november is de kritische reflectie in het kader van de beperkte opleidingsbeoordeling voor beide opleidingen goedgekeurd door het College van Bestuur van de Erasmus Universiteit en aangeboden aan Quality Assurance Netherlands Universities. In februari 2012 visiteert de visitatiecommissie de opleiding tijdens een tweedaags bezoek aan het Erasmus MC. In april 2012 voert de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO) de zogenaamde instellingstoets kwaliteitzorg uit. Het doel is vaststellen of het bestuur van de instelling, in dit geval het bestuur van de Erasmus Universiteit Rotterdam, vanuit haar visie op de kwaliteit van het onderwijs een doeltreffend systeem van kwaliteitszorg hanteert waarmee het de kwaliteit van de aangeboden opleidingen kan garanderen. Een belangrijke visitatie omdat het Erasmus MC op basis van de uitkomsten van deze visitatie verneemt of de accreditatie van de bachelor- en masteropleiding geneeskunde voor drie of zes jaar wordt verleend. Basis Kwalificatie Onderwijs voor docenten Ultimo 2011 zijn 81 docenten (90 procent) met een substantiële onderwijstaak ingestroomd in een traject om een volledige Basis Kwalificatie Onderwijs (BKO) te behalen. In totaal hebben inmiddels 25 docenten het traject afgerond. Het overgrote deel van die docenten doorloopt of doorliep op grond van onderwijservaring en eerder gevolgde didactische scholing het vrijstellingentraject. Dit bestaat uit onderwijsobservatie, het samenstellen van een portfolio en een beoordelingsgesprek. Indien nodig volgen de docenten daarbij een

© 2012, Erasmus MC

119


tweedaagse teach-the-teachertraining en/of specifieke didactische workshops. Daarnaast stroomden 59 docenten in in het traject voor de deel-BKO. In de deel-BKO voor docenten met een relatief beperkte onderwijstaak zijn vooral docenten ingestroomd die bevorderd zijn tot universitair hoofddocent. Dit traject bestaat uit het volgen van een tweedaagse teach-the-teachertraining en een didactische workshop passend bij de onderwijstaken van de docent. 21 docenten hebben de deel-BKO inmiddels met succes afgerond. Visie ‘Dokter zijn in 2020’ In maart 2010 is in een werkconferentie gestart met het opstellen van een nieuwe meerjarenonderwijsvisie onder de werknaam ‘ErasmusArts 2020’. Het visiedocument, waarin de missie en visie van het geneeskundeonderwijs voor de komende jaren staan beschreven en de consequenties daarvan voor het curriculum, is eind 2011 voltooid en ter besluitvorming voorgelegd aan de Raad van Bestuur. In 2012 wordt een plan van aanpak uitgewerkt. Aspecten die in het nieuwe curriculum meer aandacht zullen krijgen, zijn onder andere: samenwerken in teams, patiëntveiligheid en maatschappelijk verantwoord studeren. Toetsbare doelstelling 2012 In 2012 is, conform de door de decaan en de Gezamenlijke Vergadering goedgekeurde nota Kwaliteitszorg Onderwijs Geneeskunde, de nieuwe systematiek van kwaliteitszorg toegepast (conform de Demingcyclus) bij alle 23 thema’s van het geneeskundecurriculum ErasmusArts. Beste opleiding geneeskunde In de Elsevier-enquête 'De Beste Studies', scoort de opleiding geneeskunde van het Erasmus MC het hoogst binnen dit vakgebied, zowel onder studenten als onder hoogleraren en universitair hoofddocenten. Zie pagina 40.

4.6

Kwaliteit van het onderzoek Goede interne samenwerking, tussen onderzoekers uit verschillende domeinen, maar in het bijzonder ook de samenwerking over de nationale grenzen héén vormen de basis van de uitstekende reputatie van het Erasmus MC op het gebied van fundamenteel, gezondheidswetenschappelijk en klinisch onderzoek. Met eigen subsidieprogramma’s gericht op de samenwerking tussen klinische en niet-klinische disciplines, op de toepassing van nieuwe vindingen in de kliniek en op jonge talentvolle onderzoekers, stimuleert het Erasmus MC samenwerking tussen en ontplooiing van talent. In het jaar 2011 voert het Erasmus MC nog immer de ranglijst aan van Nederlandse universitair medische centra op het gebied van wetenschappelijke output. In verband met een aanpassing van de systematiek door het Centrum voor Wetenschaps- en Technologiestudies (CWTS), kan de citatieanalyse pas na 31 december 2011 worden gestart. De meest recente gegevens zullen daarom pas in het eerste kwartaal van 2012 op de website van het Erasmus MC beschikbaar komen. Onderzoeksspeerpunten zijn hart- en vaatziekten, oncologie, neurologie en neurosciences, virologie, genetica/celbiologie, epidemiologie/maatschappelijke gezondheidszorg en biomedische technologie. Het onderzoek is voor het belangrijkste deel ondergebracht in een van de vijf door de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen erkende onderzoeksscholen: het Cardiovasculair Onderzoekinstituut Eur (COEUR), Onderzoeksschool ONWAR op het gebied van de neurowetenschappen, Medisch-Genetisch

© 2012, Erasmus MC

120


Centrum Zuidwest Nederland (MGC), Molecular Medicine (MolMed) en het Netherlands Institute for Health Sciences (NIHES). Erasmus MC-onderzoekers zijn sterk gericht op samenwerking. Dat blijkt uit hun participatie in nationale en internationale onderzoeksconsortia en hun succes in het KP7-programma van de Europese Commissie, dat als doel heeft het onderzoeksbeleid beter af te stemmen op de economische en sociale ambities van de Europese Unie.

4.7 4.7.1

Kwaliteit ten aanzien van medewerkers Personeelsbeleid Flexwerk Bureau Flexwerk, verantwoordelijk voor een efficiënte inzet en bemiddeling van flexibel personeel in het Erasmus MC, heeft in 2011 ruim 1.400 flexkrachten ingezet en verloond. Er waren 9.000 aanvragen voor losse diensten, dit is vergelijkbaar met de voorgaande jaren. In 2011 zijn 285 tijdelijke vacatures uitgezet, een groei van 30 procent ten opzichte van 2010. Meer dan 91 procent van de aanvragen wordt voorzien. Door een proactieve aanpak zijn de aanvragen ook in de zomerperiode goed voorzien. De inzet van uitzendkrachten is verder gedaald. In 2011 is geregeld dat de inhuur van gespecialiseerd schaars zorgpersoneel door Bureau Flexwerk wordt geregeld in samenwerking met Match.SRZ (zie pagina 122). Nu er niet meer decentraal wordt ingehuurd zijn de inhuurtarieven met gemiddeld 15 procent gedaald. Er is gestart met verdere verbetering van de automatisering, wat leidt tot selfservice en direct inzicht voor aanvragers en flexkrachten in aanvragen voor voorziene diensten, efficiëntere processen, betere rapportage en digitale verloning. In het eerste kwartaal van 2012 wordt dit project geïmplementeerd. Arbeidsmarktstrategie/samenwerkingsverband SRZ In 2011 heeft de benadering van de arbeidsmarkt wederom veel aandacht gekregen. Op alle pijlers van de arbeidsmarktstrategie van het Erasmus MC is veel inspanning geleverd. Op het gebied van werving zijn in 2011 verschillende evenementen georganiseerd. De twee open dagen voor de leerwerktrajecten (operatieassistent, anesthesiemedewerker, radiotherapeutisch laborant en radiodiagnostisch laborant) zijn dusdanig goed bezocht dat alle opleidingsplaatsen voor leerlingen zijn ingevuld. Daarnaast heeft een informatiemiddag voor (bijna) afgestudeerde verpleegkundigen ruim veertig bezoekers opgeleverd. In 2011 is gestart met het project ‘Employer branding’ om het Erasmus MC als stevig merk op de arbeidsmarkt neer te zetten. In 2012 wordt dit project afgerond. Op het gebied van monitoring en control hebben verschillende onderzoeken plaatsgevonden: benchmark schaarse functies (zie pagina 122), exitenquêtes (zie verderop in deze paragraaf) en het medewerkertevredenheidonderzoek (zie pagina 41). De resultaten uit deze onderzoeken geven input voor de arbeidsmarktstrategie voor de komende jaren. In SRZ-verband (Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen, zie pagina 15) zijn verschillende arbeidsmarktinitiatieven ontplooid. De ziekenhuizen hebben zich met het convenant verbonden aan het met elkaar voldoende opleiden van medewerkers voor de vastgestelde schaarse functies.

© 2012, Erasmus MC

121


Om voldoende medewerkers te interesseren voor een opleiding of baan in de zorg is ingezet op het enthousiasmeren en motiveren van leerlingen vanaf de basisschool tot en met havo/vwo. Met de theaterles ‘Tante Toozz’ zijn in 2011 26 groepen 8 van verschillende basisscholen bezocht. Daarnaast hebben totaal 267 vmbo-leerlingen een beroepencarrousel bezocht bij een van de Rijnmondse ziekenhuizen. Ook is voor havo/vwo-leerlingen een loopbaanoriëntatiespel ‘Herrie in het Hospitaal’ ontwikkeld, dat in 2012 op middelbare scholen kan worden gespeeld onder begeleiding van een medewerker uit een van de SRZziekenhuizen. Voor decanen van havo/vwo is een informatiemiddag georganiseerd bij het Erasmus MC. Deze is door 25 decanen bezocht. In 2011 zijn de voorbereidingen gestart voor het opzetten van een imagocampagne. Op 20 januari 2011 hebben de bestuurders van Zadkine en het Erasmus MC de samenwerkingsovereenkomst ‘Samenwerken in leren’ getekend, die een looptijd heeft van vijf jaar. Deze overeenkomst is een vervolg op de intentieovereenkomst ‘Samenwerken in leren’ die het jaar daarvoor was afgesloten. Het Erasmus MC en Zadkine werken samen op het terrein van het aanbieden van praktijkervaring waarin het lerende element centraal staat in een zogenoemd leerwerklandschap voor de richtingen zorg en facilitair. Dit initiatief heeft geleid tot meer stageplaatsen voor leerlingen van Zadkine en draagt op deze manier bij aan het voorkomen van mogelijke tekorten die in de toekomst ontstaan voor verschillende functies in zorginstellingen. Match.SRZ Op basis van een uitgebreide studie hebben de Samenwerkende Ziekenhuizen Rijnmond (SRZ, zie pagina 15) besloten een bureau op te richten waar de deelnemende ziekenhuizen schaars gespecialiseerd zorgpersoneel kunnen aanvragen en waar ZZP’ers en detacheringbureaus beschikbare kandidaten kunnen aanbieden. De doelstellingen zijn om de regie op inhuur terug te brengen bij de ziekenhuizen en het realiseren van kostenbesparing en efficiëntere inkoopprocessen. Match.SRZ is in mei van start gegaan. Door het bundelen van de vraag van de elf ziekenhuizen zijn scherpe prijsafspraken gemaakt met alle 26 detacheringbureaus in de regio Rijnmond. Alle ziekenhuizen hebben in 2011 vacatures uitgezet; er zijn 73 vacatures uitgezet, twaalf vervallen en 58 vacatures voorzien. De kostenbesparing die sinds 1 mei op de tarieven wordt gerealiseerd met de plaatsingen, bedraagt voor elf ziekenhuizen 360.000 euro. Daarnaast wordt 100.000 euro op de reiskosten bespaard. 30 procent hiervan wordt gerealiseerd door het Erasmus MC. Benchmark beloning en arbeidsvoorwaarden In 2010 is een vergelijking gemaakt tussen de primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden van functies die moeilijk vervulbaar zijn in het Erasmus MC en de arbeidsvoorwaarden van diezelfde functies in de regionale algemene ziekenhuizen. Aansluitend is in 2011 voor dezelfde groepen een regionale benchmark afgerond voor de extra beloningsmaatregelen (toelages, extra periodieken boven de functiewaardering). In alle openheid is de informatie gedeeld. De uitkomst is dat alle regionale instellingen enkele schaarse functies extra belonen in verband met krapte aan personeel. Het Erasmus MC vertoont geen afwijkend gedrag in deze lijn. Regionaal is afgesproken de extra beloningen terug te dringen en elkaar te informeren over uitzonderingen. Het doel is de opwaartse druk tegen te gaan en de loonkosten betaalbaar te houden. Exitonderzoeken Net als in voorgaande jaren is exitonderzoek uitgevoerd onder medewerkers die de organisatie hebben verlaten. Medio 2011 is de opzet van het onderzoek verbeterd: de doelgroep is uitgebreid van medewerkers

© 2012, Erasmus MC

122


die op eigen verzoek ontslag namen naar alle medewerkers die de organisatie hebben verlaten. Hiermee levert het onderzoek een breder, genuanceerder beeld van tevredenheid van ex-medewerkers op het Erasmus MC als werkgever. Bovendien is de vragenlijst in lijn gebracht met die van het tweejaarlijkse medewerkertevredenheidonderzoek. Hiermee wordt een vergelijking mogelijk tussen de tevredenheid van ‘vertrekkers’ en ‘blijvers’. Als belangrijkste reden om de organisatie te verlaten, wordt genoemd onvrede over de ontwikkelmogelijkheden. Nadere analyse van de resultaten en interne rapportage vinden begin 2012 plaats. Strategische personeelsplanning Het project ‘Strategische personeelsplanning’ is afgerond met een werkboek, dat beschikbaar is voor alle leidinggevenden binnen het Erasmus MC. De P&O-adviseurs en leidinggevenden kunnen hiermee zelfstandig aan de slag met strategische personeelsplanning en op deze manier de ambities van de afdeling of unit vertalen naar concrete actieplannen op het gebied van in-, dooren uitstroom van medewerkers. Beoordelingssysteem medisch specialisten In het kader van de NIAZ-accreditatie is een verbeterpunt geformuleerd hoe om te gaan met disfunctionerende medisch specialisten. In de werkgroep ‘Functioneren medisch specialist’ is gekeken naar ondersteunende instrumenten voor het jaargesprek. Met de medisch specialist wordt, net als met elke medewerker, jaarlijks een jaargesprek gevoerd. Om ervoor te zorgen dat het jaargesprek zo goed mogelijk wordt gevoerd, zijn ondersteunende instrumenten nodig. Voor een goede input voor het jaargesprek is het noodzakelijk dat elke medisch specialist een portfolio bijhoudt met gegevens en documenten waaruit blijkt dat hij/zij over bepaalde kennis, vaardigheden en competenties beschikt, en gebruikmaakt van 360gradenfeedback. Bij dit laatste instrument gaat het om het genereren van feedback door een aantal personen met een verschillend perspectief op het gedrag van de beoordeelde persoon. Doel is om een zo breed mogelijk beeld te schetsen van het huidige gedrag in de werksituatie. Het Stafconvent (zie pagina 47) heeft dit onderschreven. Eind 2011 is een aantal afdelingen een proef gestart met een digitaal portfoliosysteem voor medisch specialisten. Onderdeel van dit systeem is de 360-gradenfeedback. In het voorjaar van 2012 wordt de proef afgerond en geëvalueerd. Bij een positieve uitkomst wordt het systeem ingevoerd voor alle medisch specialisten in het Erasmus MC. Met betrekking tot het functioneren van medisch specialisten is in april 2011 het ‘Reglement (mogelijk) disfunctioneren medisch specialist Erasmus MC’ vastgesteld. Dit reglement regelt de mogelijkheid het (vermoeden van) disfunctioneren van een medisch specialist te melden. De commissie Onderzoek, bestaande uit een externe voorzitter en twee interne leden, doet vervolgens onderzoek naar de melding. Beoordelingsysteem medewerkers Op grond van de CAO UMC dient met elke medewerker jaarlijks een gesprek te worden gevoerd over de inhoud en ontwikkeling van de arbeidsverhouding, het jaargesprek. In het jaargesprek wordt het voorgaande jaar geëvalueerd en worden afspraken gemaakt voor het komende jaar. In de CAO UMC staat een aantal onderwerpen dat in ieder geval in het jaargesprek aan de orde moet komen. Dit zijn onder andere het werkresultaat en het functioneren van de medewerker, de persoonlijke ontwikkeling van de medewerker en de wijze waarop de functie wordt ingevuld. De verslaglegging en vaststelling worden ondersteund door een digitale applicatie.

© 2012, Erasmus MC

123


In de richtlijn Beoordelingen is weergegeven wanneer een beoordeling in beginsel plaats dient te vinden. Deze richtlijn geldt voor alle medewerkers, inclusief medisch specialisten. Een beoordeling vindt plaats: bij een aanstelling bij wijze van proef: bij voorkeur twee, maar minstens eenmaal, uiterlijk acht maanden na indiensttreding. Bij verlenging van de aanstelling bij wijze van proef nogmaals tenminste

4.7.2

eenmaal, uiterlijk twintig maanden na indiensttreding; in het geval het voornemen bestaat een periodieke salarisverhoging op grond van artikel 4.3.2 lid 3 CAO UMC niet toe te kennen;

in geval het voornemen bestaat tot ontslag op grond van artikel 12.11 lid e CAO UMC; andere gevallen waarin dit noodzakelijk dan wel wenselijk geacht wordt.

Opleiding en ontwikkeling van medewerkers Persoonlijk budget Vanaf 1 januari 2008 wordt voor medewerkers maandelijks een geldbedrag gereserveerd voor het persoonlijk budget (PB). Vanaf 2010 kunnen medewerkers dit budget in overleg met de leidinggevende besteden aan alles wat bijdraagt aan de duurzame inzetbaarheid. Het kunnen maken van een dergelijke keuze en bespreken met de leidinggevende wordt vanaf 2009 ondersteund met workshops en trainingen. Op de tweedaagse PB-markt in 2011 zijn veel producten getoond op het gebied van persoonlijke ontwikkeling en vitaliteit. Deze markt heeft circa 1.500 bezoekers getrokken. Alle productinformatie is te vinden op de virtuele markt op intranet. De flyer die tijdens de PB-markt is uitgedeeld, geeft heldere uitleg over de verschillende mogelijkheden om het PB te besteden. De manier van declareren is hierin nader aangeven. Gelet op het succes wordt de PB-markt in 2012 weer georganiseerd, mogelijk in iets andere vorm. De verwachting is dat met de groeiende bewustwording, de besteding van het persoonlijk budget in 2012 nog verder zal toenemen. Erkenning van verworven competenties In 2011 is het rapport van het empirisch onderzoek naar de effecten van EVC (Erkenning van Verworven Competenties) verschenen, in opdracht van de Projectdirectie Leren & Werken (PLW) van de ministeries van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap en Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Hieraan heeft ook het Erasmus MC deelgenomen. Het onderzoek toont aan dat het effect van EVC sterk afhankelijk is van externe factoren. Als eigenstandig loopbaaninstrument sorteert het instrument vooral effect in de leeftijdscategorie van 40 tot 50 jaar en zij die hun werkzame leven voor één werkgever hebben gewerkt. EVC als opleidingsinstrument heeft aantoonbaar effect. Ontwikkeling wetenschappelijk talent Talentmanagement voor toptalent is van belang voor het succes van het Erasmus MC: talenten kunnen een belangrijke rol spelen bij realisatie van de strategische doelen;

ze versterken de reputatie als werkgever: het doel is behoren tot een van de beste werkgevers binnen de UMC’s en in Rotterdam; zo wordt een groep gecreëerd van mogelijke opvolgers van medewerkers die op sleutelposities

zitten. Voor de ontwikkeling van wetenschappelijk talent zijn in 2011 drie nieuwe initiatieven gestart: mentoring, het persoonlijk leiderschapsprogramma voor talentvolle medisch specialisten en het postdocnetwerk. De doorstroom van vrouwen naar wetenschappelijke topposities blijft continu een aandachtsgebied.

© 2012, Erasmus MC

124


Mentoring Mentoring is een van de maatregelen die worden ingezet om jonge succesvolle wetenschappers (clinici en niet-clinici) te ondersteunen bij hun carrièreontwikkeling. In 2011 zijn 33 mentees gestart. Mentoring is een methodiek, waarbij de mentor zijn of haar eigen ervaring, competenties en deskundigheid inzet om de leer- en ontwikkelvragen van mentees te beantwoorden. Het kenmerk van mentoring is dat de mentor en mentee herkenningspunten delen qua loopbaantraject en taakinvulling in de organisatie: de één (de mentor) heeft echter al meer ervaring en het deel van het loopbaantraject afgelegd waar de ander (mentee) nog volop in staat. De mentor fungeert als gids, vraagbaak, rolmodel en als professional die feedback kan geven op het ontwikkelproces van de mentee. Het programma is vooral gericht op beginnende wetenschappers en beginnende academisch medisch specialisten met potentie door te groeien naar de positie van universitair docent, universitair hoofddocent of hoogleraar. Persoonlijk leiderschapsprogramma voor talentvolle medisch specialisten Deelnemers aan het leiderschapsprogramma zijn jonge, talentvolle medisch specialisten die zich hebben bewezen op hun vakgebied en de potentie én ambitie hebben zich als leidinggevende te ontwikkelen. In 2011 hebben twintig talentvolle medisch specialisten het nieuwe persoonlijke leiderschapsprogramma gevolgd. Dit programma is gericht op het vergroten van persoonlijke effectiviteit en samenwerking van talentvolle medisch specialisten en op het realiseren van hun ambities. Zij zijn de toekomstig leidinggevenden en zijn cultuurdragers van de organisatie, ze bepalen mede de sfeer en de wijze van samenwerken. Krachtige, inspirerende leidinggevenden zijn voor het Erasmus MC van essentieel belang. Het programma bestaat uit het opstellen van een persoonlijk ontwikkelplan, drie retraites (van vijf dagen) waarin het ontwikkelplan en persoonlijke leiderschapsthema’s centraal staan, kennisgerichte thema’s, zoals financieel management en persoonsgerichte begeleidingsvormen, zoals mentoring en intervisie. Deelnemers zijn zeer positief over het programma en in 2012 wordt dit wederom georganiseerd. Postdocnetwerk In 2011 is een postdocnetwerk opgericht voor alle gepromoveerden in het Erasmus MC (clinici en niet-clinici). Het doel is om deze doelgroep een platform te bieden waarin zij ervaringen kunnen uitwisselen, kunnen netwerken en kennis kunnen opdoen. Ook biedt het postdocnetwerk ondersteuning bij carrièreontwikkeling buiten het Erasmus MC. Een loopbaantraining voor deze doelgroep is in ontwikkeling. Vrouwen in wetenschappelijke topfuncties Het Erasmus MC heeft in juni 2009 het charter ‘Doorstroom vrouwen naar de top’ ondertekend. Hieraan zijn concrete doelstellingen gekoppeld. Om deze te realiseren zijn diverse maatregelen genomen. In 2011 hebben wederom tien vrouwen het Female Career Development-programma gevolgd. Er is een effectmeting geweest bij de deelnemers. Van de deelnemers geeft 50 procent aan inmiddels een carrièrestap te hebben gemaakt en alle deelnemers ervaren de effecten van het programma in hun persoonlijke ontwikkeling. VENA, het netwerk voor vrouwelijke academici in het Erasmus MC, heeft vier bijeenkomsten georganiseerd, waaronder het vijfjarig jubileum in aanwezigheid van de Raad van Bestuur en afdelingshoofden. Ook zijn twee

© 2012, Erasmus MC

125


intervisiegroepen gestart met talentvolle vrouwelijke wetenschappers (clinici en niet-clinici). Tot slot zijn twee van de vier Erasmus MC-fellowships toegewezen aan vrouwen. Percentage vrouwen in wetenschappelijke topfuncties (Bijzonder) hoogleraren

Universitair hoofddocenten

Januari 2007

9%

22%

December 2007

12%

24%

December 2008

13%

27%

December 2009

12%

30%

December 2010

13%

32%

December 2011

13%

32%

Doelstelling

Realisatie

Toelichting

In het kader van het diversiteitbeleid

Deels

Op 1 januari 2011 had het Erasmus MC

heeft het Erasmus MC afspraken gemaakt met de Erasmus Universiteit Rotterdam over het aantal vrouwelijke hoogleraren. Het gevoerde beleid zal in 2011 worden voortgezet en dat betekent dat eind 2011 het aantal

gerealiseerd

(inclusief iBMG) 26 vrouwelijke hoogleraren in dienst. In 2011 zijn acht procedures gestart voor vrouwelijke hoogleraren, exclusief een aantal open procedures waarop vrouwelijke hoogleraren hadden kunnen reflecteren. De procedures hebben geleid tot zeven

vrouwelijke hoogleraren met zes zal zijn toegenomen ten opzichte van 2010.

benoemingen van vrouwelijke hoogleraren. Echter, twee vrouwelijke hoogleraren hebben in 2011 onverwacht het Erasmus MC verlaten. Hiernaast is voor één benoeming, namelijk voor de bijzondere leerstoel Infectiepreventie, de procedure nog niet afgerond.

Management development en leiderschap Management development (MD) is het totale programma van activiteiten waarin aandacht wordt besteed aan werven, selecteren, aanstellen en structureel ontwikkelen van (potentiële) leidinggevenden op de verschillende niveaus. Het doel van MD is zorgen voor continuïteit en kwaliteit van het management van de organisatie. Leiderschapsprogramma ‘Leiderschap op Koers’ Leiderschap is de motor voor cultuurverandering in het Erasmus MC: een constructief samenwerkingsklimaat en een omgeving van vertrouwen en veiligheid. Om die verandering te bewerkstelligen zijn krachtige, inspirerende leidinggevenden van essentieel belang. Het Erasmus MC ondersteunt leidinggevenden in hun ontwikkeling en het veranderingsproces met het leiderschapsprogramma ‘Leiderschap op Koers’. Het leiderschapsprogramma is in pilots ontwikkeld met deelnemers. Sinds 2009 volgden vele leidinggevenden in het Erasmus MC het programma: 395 leidinggevenden*; 98 regieverpleegkundigen en coördinatoren in de zorg;

40 stafcoördinatoren.

© 2012, Erasmus MC

126


* Sectorhoofden, hoogleraren, unithoofden, medisch coördinatoren, universitair hoofddocenten, sectormanagers. Daarmee heeft in totaal 95 procent van alle leidinggevenden het programma gevolgd. De overige 5 procent wordt in 2012 uitgenodigd deel te nemen. In 2011 is gestart met een apart programma voor afdelingshoofden, themavoorzitters en themadirecteuren. Ook wordt er in 2012 op regelmatige basis intervisie voor afdelingshoofden georganiseerd. Doelstelling

Realisatie

Van alle leidinggevenden die op 1

Gerealiseerd

Toelichting In totaal 95% van alle leidinggevenden heeft

januari 2011 in dienst zijn, heeft minimaal 95% het leiderschapsprogramma uiterlijk eind

het leiderschapsprogramma gevolgd. De overige 5% leidinggevenden wordt in 2012 uitgenodigd om alsnog deel te nemen. In 2011

december 2011 doorlopen.

is gestart met een apart programma voor afdelingshoofden, themavoorzitters en themadirecteuren.

Voor de deelnemers aan het leiderschapsprogramma is in 2011 drie maal een vervolgdag georganiseerd. Tijdens deze dag wordt vooral ingegaan op veranderingsprocessen en de rol van de leidinggevende hierin, aansluitend bij de veranderingen die spelen in de organisatie. Tevens worden diverse groepen samengevoegd tijdens deze dag, zodat nieuwe dwarsverbanden worden gecreëerd in de organisatie. In 2012 staan deze vervolgdagen wederom gepland. Verder zijn georganiseerd in het kader van Koers ‘013:

leiderschapsdagen; voor- en najaarslunches leidinggevenden; managementmodule zoals financieel management, projectmanagement,

humanresourcesmanagement en ambtenarenrecht (totaal 88 deelnemers); jaarlijkse managementreview; advisering topkader;

mentoringprogramma talentvolle wetenschappers; talentmanagementbeleid; opvolgingsbeleid;

Mbrief, een digitale nieuwsbrief met managementinformatie voor alle leidinggevenden, vertegenwoordigers van advies- en overlegorganen, projectleiders en leden van organisatiebrede commissies in het Erasmus MC. In 2012 wordt gestart met een compleet vernieuwd introductieprogramma voor nieuwe leidinggevenden. De positieve effecten van het Leiderschapsprogramma beginnen zich af te tekenen in de organisatie; er is een nieuwe stijl van leidinggeven. Er wordt meer samengewerkt, er zijn minder ‘eilandjes’ en er is meer openheid. Leidinggevenden staan meer open voor feedback en nemen meer en meer eigen verantwoordelijkheid. Er is zichtbaar een nieuwe cultuur aan het ontstaan die essentieel is om de ambities van onze organisatie te realiseren. Dat blijkt ook uit het medewerkertevredenheidonderzoek (zie pagina 41). In 2011 is gestart met gesprekken met themadirecties over de inhoud van het vervolg op het leiderschapsprogramma ‘Leiderschap op Koers’. Onderwerpen die steeds terugkeren zijn elkaar aanspreken

© 2012, Erasmus MC

127


en complimenten geven, de eigen verantwoordelijkheid van medewerkers en het begeleiden van veranderingsprocessen. In 2012 worden op themaniveau nieuwe programma’s ontwikkeld. Leiderschapsdagen 2011 De meerdaagse leiderschapsdagen vonden in 2011 plaats op 10 en 11 november. Alle themavoorzitters, themadirecteuren, afdelingshoofden, directeuren en Raad van Bestuursleden spraken met elkaar over de nieuwe besturingsfilosofie in de praktijk en de visie en inhoudelijke doelstellingen op onze kerntaak onderzoek voor de komende jaren (van translatie naar convergentie). Sprekers waren onder andere Wouter Bos, partner KPMG, Karel Luyben, rector magnificus TU Delft, en Eduard Klasen, lid Raad van Bestuur LUMC. Tijdens de leiderschapsdagen wisselden leidinggevenden met elkaar van gedachten over de voortgang van de strategische visie Koers ‘013 in relatie tot de vorming van de thema’s, SB&V en de Service Organisaties (zie pagina 52). Om de veranderingen te monitoren, is een nulmeting afgenomen. De komende jaren wordt deze meting herhaald. 4.7.3

Arbeidsvoorwaardenbeleid Vervoersbeleid In april 2010 is opdracht gegeven een nieuw vervoersbeleid te ontwikkelen. Vervoersbeleid bestaat hierbij uit parkeerbeleid en beleid woon-werkverkeer. Reden om te komen tot een nieuw beleid zijn parkeerproblemen voor patiënten en bezoekers. Per 1 november 2011 is het nieuwe vervoersbeleid in werking getreden. De hoofdlijnen van het nieuwe beleid zijn: de reiskostenvergoeding voor medewerkers die niet met de auto komen, is verhoogd van 0,10 euro naar 0,15 euro per kilometer. voor medewerkers die met de auto komen, wordt het parkeertarief gedurende de piektijd (maandag tot en met vrijdag van 5.00 tot 13.30 uur) verdubbeld naar 8 euro per dag bij een (enkele)

reisafstand van minder dan 6 kilometer en 3 euro per dag bij een reisafstand van meer dan 6 kilometer. medewerkers met een individueel reisbudget kunnen op piektijd maximaal zes maal per jaar (was

twaalf keer) parkeren tegen een tarief van 3 euro per dag (was 1,50 euro). gedurende de daltijd is parkeren voor medewerkers gratis in de bezoekersgarages. Het nieuwe vervoersbeleid wordt periodiek geëvalueerd om te bezien of de doelen van het nieuwe beleid (onder andere voldoende parkeergelegenheid voor patiënten en bezoekers) worden gehaald. Dit kan leiden tot aanpassing van het beleid. Nieuwe opzet kaders en regelgeving Een plan van aanpak is opgesteld om te komen tot opschoning van alle richtlijnen, regelingen en brochures. De doelen zijn om voor managers en medewerkers te komen tot een uniforme status van richtlijnen, het verhelderen van rechten en plichten en het ontregelen, dan wel tegengaan van bureaucratie. Uitvoering wordt stapsgewijs opgepakt en vindt ook in 2012 plaats. In 2011 zijn drie richtlijnen vervallen. Het betreft de richtlijnen Zwangerschapsverlof, Ouderschapsverlof en ‘Arbeidsrelaties in het Erasmus MC’. Deze richtlijnen bevatten enkel (verouderde) informatie en noodzaak tot handhaving was niet aanwezig. De informatie uit de richtlijnen is in twee brochures opgenomen. Eind 2011 is het voorstel ingediend om de regeling ‘Functiegebonden kosten medisch specialisten’ te laten vervallen omdat het onderwerp ondertussen in de cao is geregeld. Ook is voorgesteld de richtlijn ‘Functioneel

© 2012, Erasmus MC

128


leeftijdsontslag’ te laten vervallen omdat geen enkele medewerker hier meer gebruik van kan maken. Vakantiebeleid Naar aanleiding van een uitspraak van het Europese Hof van Justitie is de CAO UMC aangepast op het punt ‘vakantieopbouw tijdens ziekte’. Bouwde in het verleden een zieke medewerker na zes maanden ziekte geen vakantiedagen meer op, nu bouwt de zieke medewerker gedurende de hele periode van ziekte vanaf de eerste ziektedag de wettelijke vakantiedagen op. De richtlijn Vakantiebeleid moest daarop worden aangepast. Een voorstel daartoe is eind 2011 ingediend bij de Raad van Bestuur. Pensioenovergang Na een principeakkoord op 20 december 2010 stond het jaar 2011 in het teken van de voorbereidingen van de pensioenovergang van pensioenfonds ABP (voor overheid en onderwijs) naar PFZW (voor zorg en welzijn), die met ingang van 1 januari 2012 moest plaatsvinden. In de eerste maanden zijn nadere afspraken gemaakt en criteria geformuleerd. Dat ging onder andere over de hoogte van de nieuwe premie, de premieverdeling werknemer/werkgever, hoe de financiering precies wordt geregeld en hoe om te gaan met de verschillende groepen (ex-)werknemers. Begin april zijn drie voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd voor personeel. Hierbij gaven de werkgevers, de bonden en ABP en PFZW informatie en beantwoordden zij vragen. Een peiling van de bonden onder de leden leidde vervolgens tot instemming met de voorgestelde overgang. Vervolgens is vanuit de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) het overleg met de diverse betrokken ministeries gestart. Overeenstemming was nodig om zowel juridisch als financieel de overgang definitief te kunnen regelen. De voorgestelde overgang is in de praktijk een majeure (administratieve) operatie waarvoor veel voorbereidings- en uitvoeringstijd nodig is. Gerekend wordt op een periode van zes tot negen maanden. Toen duidelijk werd dat het overleg met de ministeries niet voor 1 juli 2011 tot resultaat zou leiden, is besloten in ieder geval de overgangsdatum van 1 januari 2012 los te laten. De gesprekken met de ministeries worden ook in 2012 nog voortgezet. Ze zijn constructief, maar kosten vanwege de complexiteit veel tijd. Bij een akkoord op redelijke termijn lijkt 1 januari 2013 de eerst mogelijke overgangsdatum. 4.7.4

Integriteit en klokkenluidersregeling Het onderwerp integriteit is van groot belang voor een grote maatschappelijke organisatie als het Erasmus MC. Reden voor de vaststelling in 2009 van de beleidsnotitie ‘Integriteit hoort bij het Erasmus MC’. Het doel van het integriteitbeleid is medewerkers bewust maken van het belang en de kaders van integer handelen. Daarnaast zijn in het Erasmus MC de Research Codes van kracht, waarin staat beschreven wat het Erasmus MC van zijn personeel verwacht op het gebied van wetenschappelijke integriteit. Tevens heeft het Erasmus MC sinds 2009 een klokkenluidersregeling met een bijbehorende uitvoeringsinstructie. Het is bijzonder belangrijk dat het Erasmus MC transparant is en dat medewerkers open met elkaar communiceren. Daar hoort bij dat zij elkaar zo nodig op hun handelen kunnen aanspreken. Van groot belang is het dan ook aandacht te besteden aan het onderwerp integriteit. In 2010 is het onderwerp vast onderdeel geworden van de basiscursus ‘Ambtenarenrecht: van aanstelling tot ontslag’ voor leidinggevenden en de verdiepingsmodule ‘Human resources’. Om de bewustwording verder te bevorderen is de brochure ‘Zo zijn onze manieren – Integriteit en gewenst gedrag in het Erasmus MC’ uitgebracht. In 2011 is de beleidsnotitie

© 2012, Erasmus MC

129


‘Integriteitsbeleid hoort bij het Erasmus MC’ aangepast op nieuw beleid. Zo zijn de richtlijn ‘Gunstbetoon door bedrijven’ (gepubliceerd in maart 2011) en het mediaprotocol (van oktober 2010) hierin opgenomen. In maart 2011 kwam de nieuwe versie van de Research Codes uit. De bestaande richtlijnen voor publiceren en auteurschappen en de richtlijnen bij wetenschappelijk wangedrag zijn aangevuld met hoofdstukken over gunstbetoon door bedrijven, intellectueel eigendom en onderzoek met patiëntengegevens en biomateriaal. De Research Codes zijn zowel in het Nederlands als in het Engels uitgegeven in boekvorm en gepubliceerd op de intranet- en internetsite van het Erasmus MC. De toepassing van de richtlijnen werd in de loop van 2011 actueel, toen aan het licht kwam dat een van de hoogleraren van het Erasmus MC zich mogelijk schuldig had gemaakt aan wetenschappelijk wangedrag. Optreden van de vertrouwenspersoon wetenschappelijke integriteit was hierbij essentieel. De Raad van Bestuur stelde een onderzoekscommissie Wetenschappelijke Integriteit in. Het rapport van deze commissie, waarvan een samenvatting is gepubliceerd op intranet en internet, leidde in oktober tot het ontslag van de betrokken hoogleraar. In de eerste helft van 2012 voert een nieuwe commissie een vervolgonderzoek uit naar het werk van deze hoogleraar. Deze zaak heeft zowel binnen als buiten het Erasmus MC veel indruk gemaakt. Ongeveer 1.200 patiënten die betrokken waren bij onderzoek van deze hoogleraar, zijn op de hoogte gesteld door middel van een excuusbrief. Veel nazorg was en is noodzakelijk naar patiënten, tijdschriften en financiers. Intern zijn de ervaringen vertaald naar een brief met aanbevelingen die is verstuurd naar hoogleraren en artsen. Voorbeelden van aanbevelingen: Iedere afdeling moet de aandacht van alle medewerkers vestigen op de Research Codes. Tevens moet dit deel uitmaken van het inwerken van nieuwe medewerkers. Hierbij moet ook de beschikbaarheid van de vertrouwenspersoon wetenschappelijke integriteit worden benoemd.

Het aan de orde stellen van de integriteitvraag door onderzoekers gedurende bijvoorbeeld werkbesprekingen moet worden gestimuleerd, geaccepteerd en serieus worden genomen. Het mag niet leiden tot officieuze repercussies. Vragen moeten gesteld worden in een sfeer van vertrouwen.

Een systeem, waarbij junioronderzoekers naast hun eigen begeleider ook een mentor buiten de eigen afdeling krijgen toegewezen, kan veel voordelen hebben, wellicht ook bij het bespreekbaar maken van vraagstukken rond wetenschappelijke integriteit.

Afdelingshoofden moeten maatregelen nemen die voorkomen dat senioronderzoekers in een geïsoleerde omgeving onderzoek verrichten zonder systematische verantwoording tegenover en discussie met anderen.

De klokkenluidersregeling van het Erasmus MC biedt medewerkers de mogelijkheid vermeende onregelmatigheden van algemene, operationele en financiële aard zonder gevaar voor hun rechtspositie te rapporteren aan het hoogste bestuursniveau van de organisatie. De regeling gaat ervan uit dat de medewerker die een mogelijke misstand signaleert, bij voorkeur wel eerst degene aanspreekt die verantwoordelijk is voor die misstand.

© 2012, Erasmus MC

130


4.7.5

Kwaliteit van het werk Nieuw besturingsmodel – nieuwe functies Het nieuwe besturingsmodel (zie pagina 52) brengt met zich mee dat de organisatie behoefte heeft aan aanpassing van de functiestructuur. Dit is het gevolg van het samengaan van de directies, sectoren, units en andere, nieuw te vormen, organisatieonderdelen. In eerste instantie ligt de focus op de managementstructuur van zowel de zorgafdelingen binnen de thema’s als de beide Service Organisaties. Met betrekking tot het huidige functiegebouw is een consistentieonderzoek gestart. Dit onderzoek bestaat uit een analyse van de huidige managementstructuur van zorgafdelingen en Service Organisaties. Daarnaast wordt nagegaan wat de gewenste aanpassingen zijn die in het functiegebouw moeten worden aangebracht. Het onderzoek geeft antwoord op de vraag of in de managementstructuur voldoende evenwicht aanwezig is om verantwoordelijkheden en bevoegdheden adequaat toe te wijzen. Uitgangspunt is en blijft dat de functietyperingen van de managementfuncties zowel in de zorgsetting als in beide Service Organisaties toepasbaar zijn. Het streven is de functieprofielen vóór 1 april 2012 te voorzien van een goedkeuring door de themadirecteuren. Aansluitend worden de functiebeschrijvingen uiterlijk 1 juli 2012 ter vaststelling aangeboden aan de Raad van Bestuur. Functies in Strategie, Beleid en Verantwoording Om de kwaliteit van de ondersteuning van en dienstverlening aan het primaire proces te verbeteren is er, naast de beide Service Organisaties, een organisatie SB&V (Strategie, Beleid en Verantwoording) ingericht (zie pagina 52). In augustus 2011 is een inrichtingsplan voor dit organisatieonderdeel geschreven. In dit inrichtingsplan wordt nader ingegaan op de visie, taken en verantwoordelijkheden van SB&V en zijn de functieprofielen van de beoogde functionarissen binnen SB&V beschreven. In het najaar van 2011 zijn de functieprofielen, na goedkeuring door de Raad van Bestuur, omgezet in een FuwaVaz-beschrijving en toegevoegd aan het functiegebouw. Audit kwaliteit jaargesprekken Begin 2011 is de audit naar de jaargesprekken afgerond. Centrale vraag van de audit was: wordt het jaargesprek ingezet om competentiemanagement vorm te geven? Het grootste deel van de respondenten gaf aan dat met hen een jaargesprek is gevoerd en bijna iedereen gaf aan dit van grote waarde te vinden. Uit beoordeelde jaargesprekverslagen is te concluderen dat competenties worden besproken. Er waren echter ook enkele verbeterpunten: met een deel van de medewerkers wordt geen jaargesprek gevoerd;

de toelichting bij de score op de competenties kan beter; het maken van afspraken over ontwikkeling van competenties kan beter.

Een plan is opgesteld voor de aanpak van de verbeterpunten. Onderdeel hiervan zijn verbetering van het jaargesprekformulier en de digitale applicatie, (her)ontwikkelen van training en instructie en verbetering van managementinformatie over jaargesprekken. In 2011 is gestart gemaakt met de aanpak van de verbeterpunten. In 2012 wordt dit gecontinueerd. Anders roosteren Op de units Intensive Care Neonatologie, Centrale Sterilisatie en Thoraxchirugie zijn pilots uitgevoerd om te komen tot anders roosteren: op basis van vertrouwen en dialoog maatwerkroosters maken die

© 2012, Erasmus MC

131


tegemoetkomen aan de belangen van medewerkers en organisatie. Dit draagt bij aan het creëren van volwaardige arbeidsrelaties en duurzame inzetbaarheid. Op de units is geëxperimenteerd met de aanpassing van het roosterproces, andere roosterpatronen in samenhang met het productieproces, 12-uursdiensten en het uitbreiden met de digitale roostertools. Het doorvoeren van de veranderingen hebben de deelnemers ervaren als intensief en boeiend; procesbegeleiding en inbreng van technische kennis is onmisbaar gebleken. Aandachtspunten zijn de stabiliteit en de mogelijkheden van het digitale roostersysteem Harmony. De pilots waren succesvol. De kennis en ervaring zijn gebundeld in een praktisch werkboek. De bedoeling is om de mogelijkheid van anders roosteren de komende jaren te verfijnen en te promoten. Duurzame inzetbaarheid: My Way Het Erasmus MC werkt aan vernieuwing van het loopbaanbeleid. De dialoog tussen medewerkers en leidinggevenden over vitaliteit, ontwikkeling en loopbaan oftewel duurzame inzetbaarheid wordt versterkt door het aanbod van tools en trainingen. Het uitgangspunt is dat medewerkers zelf het initiatief nemen aan de slag te gaan en te blijven met hun vitaliteit, ontwikkeling en loopbaan. My Way is een integraal digitaal instrument waarmee medewerkers hierin worden gestimuleerd en gefaciliteerd. De portal reikt medewerker nieuwe mogelijkheden aan, zoals een digitaal loopbaancentrum, e-learning modules, een applicatie ‘Haal alles uit jezelf’ en een digitale exit-vragenlijst. De inhoud is ingedeeld in thema’s: mijn start, mijn gesprek, mijn persoonlijk budget, mijn vitaliteit, mijn loopbaan, mijn leren en mijn vertrek. Door het laagdrempelige digitale karakter kunnen medewerkers, leidinggevenden en P&O-adviseurs My Way op elk gewenst tijdstip raadplegen en gebruiken. Wie niet thuis of op de werkplek online wil/kan werken kan terecht in het Carrièrecentrum. Dit is een centrum waarin medewerkers met begeleiding in My Way op zoek kunnen naar bijvoorbeeld vacatures. Verder biedt het Carrièrecentrum informatie over trainingen, opleidingen, loopbaantesten en workshops in het opstellen van een CV en sollicitatiebrief. Longitudinaal onderzoek Het Erasmus MC participeert in een meerjarenonderzoek naar het effect van dialoog op duurzame inzetbaarheid en volwaardige arbeidsrelaties. Het onderzoek wordt uitgevoerd door prof. Aukje Nauta, bijzonder hoogleraar van de Universiteit van Amsterdam. Aan de tweede meting (2010) hebben 1.063 medewerkers van UMC’s meegedaan, aan de eerste (2009) 1.729. Het rapport is te vinden op de site van de NFU (www.idealoog.nl). Prof. Aukje Nauta constateerde dat de arbeidsverhoudingen bij de UMC’s ondanks alle inzet niet zijn verbeterd en zelfs wat zijn teruggelopen. Ze noemde de bezuinigingen als mogelijke oorzaak. Het Erasmus MC is in tijden van bezuinigingen even goed blijven scoren op sociale arbeidsrelatie, dat wil zeggen de manier van samenwerken, gebaseerd op wederzijds vertrouwen en ook op geven en nemen. Bij alle andere UMC’s is de score hierop teruggelopen. Alleen in Rotterdam en Maastricht hebben medewerkers meer I-deals afgesloten: ideale werkafspraken op maat. Deze wijken af van standaardregelingen. Winst is er niet alleen voor de medewerker, die een betere balans krijgt tussen werk en privé, maar ook voor de afdeling en organisatie. Volgens het onderzoek kan de frequentie van gesprekken tussen leidinggevende en medewerker en de kwaliteit ervan omhoog. Het Erasmus MC scoort op deze twee punten minder goed dan de andere UMC’s. Het is belangrijk dat de organisatie hieraan werkt, want het voeren van een goede dialoog is de sleutel voor motivatie, duurzame inzetbaarheid en een volwaardige arbeidsrelatie.

© 2012, Erasmus MC

132


Themadag middenkader Bijna honderd leidinggevenden, waaronder unithoofden, medisch coördinatoren, universitair hoofddocenten, sectormanagers en sectorhoofden, waren op 13 december 2011 aanwezig op de themamiddag ‘Door dialoog naar arbeidsrelatie op maat’. Deze groep vervult een sleutelrol bij het creëren van de voorwaarden voor een optimale inzet, ontwikkeling en het stimuleren van de eigen verantwoordelijkheid bij de medewerkers. Bestuursvoorzitter Hans Büller benadrukte het belang van een arbeidsrelatie op maat, de dialoog en de relatie met Koers ‘013. Prof. Aukje Nauta (bijzonder hoogleraar Universiteit van Amsterdam) lichtte de resultaten toe van het onderzoek naar de dialoog binnen de UMC’s. Zij gaf de ontwikkeling binnen het Erasmus MC aan en maakte een vergelijking met andere UMC’s. Tijdens het theater werd het publiek uitgedaagd in te breken in het spel en regie te voeren over het het verloop van de dialoog. Het laatste deel van de middag konden deelnemer kiezen uit diverse workshops, waaronder talentmanagement, anders roosteren, omgaan met verandering en vitaliteit. E-learning Alle Erasmus MC-medewerkers kunnen vanaf 2011 plaatsen tijdonafhankelijk hun dialoogtechnieken verbeteren met nieuwe e-learningmodules. ‘Beter in gesprek’ geeft inzicht en kennis over algemene gesprekssituaties. Hoe spreek je elkaar het beste aan? Dit onderwerp kwam als verbeterpunt naar voren bij het medewerkertevredenheidonderzoek (zie pagina 41). In het vervolg is er gekozen voor de werksetting, waarbij het jaargesprek wordt uitgediept. Medewerkers kunnen 'droog oefenen', uitproberen hoe de ander reageert als een bepaalde insteek in de gesprekken wordt kozen. Een checklist helpt medewerkers hun eigen gesprekken te verbeteren. Dialoogtrainingen In vervolg op de e-learningmodule kunnen medewerkers een eendaagse dialoogtraining volgen om hun gespreksvaardigheden verder te verstevigen. Medewerkers kunnen tijdens deze training oefenen met de gesprekstechnieken die in de e-learning 'Beter in gesprek' zijn toegelicht. Er wordt voornamelijk geoefend met individuele belemmeringen en kansen die deelnemers ervaren om een effectief en open gesprek te voeren. Het persoonlijk budget (zie pagina 124) wordt in de oefeningen als casuïstiek gebruikt. Door de eenvoudige technieken en het veelvuldig oefenen is de ervaring dat het geleerde goed toepasbaar is in de praktijk. De training wordt goed tot zeer goed geëvalueerd door de deelnemers. Leidinggevenden volgen een dialoogtraining binnen het leiderschapsprogramma. Ook deze wordt goed geëvalueerd. Verzuim Verzuimcijfers Verzuimpercentage * Gemiddelde verzuimfrequentie Gemiddelde verzuimduur (kalenderdagen)

Norm

2010

2011

4,0%

4,3%

4,5%

1,6

1,2

1,4

-

9,9

10,5

* Exclusief zwangerschapsverlof, inclusief langdurig verzuim (> 1 jaar)

© 2012, Erasmus MC

133


4.7.6

Veiligheid van het werk voor de medewerker Bedrijfsongevallen Jaarlijks wordt een overzicht opgesteld van de gemelde bedrijfsongevallen en gevaarlijke situaties. Grote bedrijfsongevallen hebben impact op de organisatie en kunnen leiden tot imagoschade. Maar ook kleinere incidenten kunnen leiden tot materiële schade, behandelkosten en verzuim. Melding, registratie en onderzoek van ongevallen, beroepsziekten, bijna-ongevallen en onveilige situaties hebben tot doel:

leren van ongevallen en preventieve maatregelen kunnen nemen, herhaling voorkomen; opstellen of bijstellen van voorschriften (richtlijnen) ter verbetering van de preventie; inzicht verkrijgen in de resultaten van toegepaste veiligheidsmaatregelen;

verkrijgen van een juist beeld van onder andere de toedracht van het ongeval in verband met claimafhandeling.

De registratie van bedrijfsongevallen wordt tevens gebruikt als input voor de risico-inventarisatie en -evaluatie (zie verderop in deze paragraaf) en voor de jaarverslagen voor de decentrale eenheden. Bij bedrijfsongevallen waarbij sprake is van materiële schade, vindt overleg plaats met de arbeidsjuristen over de afwikkeling van de schade. Het Erasmus MC streeft naar het melden van alle bedrijfsongevallen, bijna-ongevallen en gevaarlijke situaties in het Risicomanagementsysteem (zie pagina 42). De sector Arbo & Milieu registreert en analyseert deze bedrijfsongevallen. In het verslagjaar 2011 zijn tot en met 31 augustus totaal 175 ongevallen, bijna-ongevallen en gevaarlijke situaties gemeld in het RMS. Van deze 175 meldingen zijn 57 ongevallen met letsel en/of schade. In 2011 waren twee ongevallen meldingsplichtig aan de Arbeidsinspectie vanwege een ziekenhuisopname. In beide gevallen was sprake van niet-verwijtbare feiten voor het Erasmus MC. Totaal bedrijfsongevallen, bijna-ongevallen en gevaarlijke situaties naar soort ongeval Categorie ongeval

Totaal (bijna-)ongevallen

Waarvan ongevallen met letsel/schade

Agressie, geweld en ongewenst gedrag

29

5

Gevaarlijke stoffen

29

10

Vallen/struikelen/uitglijden

25

18

Beknelling/botsen/stoten

20

14

Snijden/steken/spatten

14

4

Ondeugdelijke machine/materiaal

17

1

Straling

5

2

Brand/rook

4

-

Biologische agentia

4

1

Elektrische risico’s

3

-

Verbranding/bevriezing

2

1

Overig

23

1

Totaal

175

57

© 2012, Erasmus MC

134


Agressie en geweld Er is een toename van het aantal agressie- en geweldsincidenten van patiënten en bezoekers naar personeel. Agressie en geweldincidenten komen hoofdzakelijk voor bij de Spoedeisende hulp en op de afdeling Psychiatrie. De meeste agressie-incidenten beperken zich tot verbaal geweld en/of bedreigingen. Schade of lichamelijk letsel komt weinig voor. Er is ook een toename van agressie veroorzaakt door patiënten. Het is daarom van belang dat medewerkers van risicoafdelingen instructie en training krijgen om beter te kunnen omgaan met ongewenst gedrag van patiënten en bezoekers. Tevens is het van belang dat de technische middelen en de medische behandeling zijn afgestemd op deze problematiek. Het Erasmus MC is al bezig met een beleid gericht op sociale veiligheid. Na deelname aan het project ‘Veiligezorg’ zijn afspraken gemaakt met politie en justitie om aangifte doen makkelijker te maken en anoniem aangifte te kunnen doen. Tevens is in NFU-verband de arbocatalogus ‘Agressie en geweld’ ontwikkeld. Voorbeelden van maatregelen Genomen maatregelen waarbij de analyse van meerdere bedrijfsongevallen een rol heeft gespeeld: opstellen van het Erasmus MC-asbestbeheersplan na onder andere een asbestincident in Erasmus

MC-Daniel den Hoed; introductie van een digitaal werkvergunningsysteem bij de sector Vastgoedbeheer; introductie van een vrijgaveformulier voor onder andere laboratoria. De eigenaar van het laboratorium is verantwoordelijk voor het schoon achterlaten van een laboratorium voor de aanvang van een verbouwing. Zo kunnen derden niet meer worden blootgesteld aan achtergebleven gevaarlijke stoffen of biologische agentia; introductie van een vereenvoudigde en anonieme aangifte van agressie-incidenten bij de politie; contact met de externe schoonmaakdienst om meer aandacht te besteden aan het afzetten van gebieden met natte vloeren.

Werkplekadvisering In 2011 brachten de werkplekadviseurs adviezen uit in het kader van de inrichting en gebruik van werkplekken gebaseerd op primaire of secundaire preventie. Noemenswaardige zaken zijn: naast een individueel werkplekadvies en/of training on the job zijn dit jaar ook regelmatig functiegerichte adviezen gegeven (afdelingsbreed);

nieuwe medewerkers maken nu regelmatig gebruik van de mogelijkheid van een werkplekadvies.

RI&E Het Erasmus MC registreert de status van de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) per afdeling. Een RI&E is een systematisch onderzoek naar de risico’s op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn voor de medewerkers. In de registratie is opgenomen of een afdeling over een RI&E beschikt en wanneer deze is uitgevoerd. Momenteel heeft 90 procent van de afdelingen een RI&E of wordt een RI&E uitgevoerd. Bij 7 procent werden in laatste kwartaal 2011 afspraken gemaakt over de planning. Bij een klein percentage van afdelingen en sectoren is in verband met reorganisaties nog onduidelijk waar ze worden geplaatst en of een nieuwe RI&E noodzakelijk is. In 2012 moeten hierover afspraken worden gemaakt met de betreffende afdelingen.

© 2012, Erasmus MC

135


Ontwikkelingen in werkwijze Besloten is dat iedere twee jaar een medewerkertevredenheidonderzoek wordt uitgevoerd (zie pagina 41). Het welzijnsdeel van de RI&E wordt voor een groot deel uitgevraagd in dit onderzoek. De Raad van Bestuur bewaakt dat afdelingen verbeterplannen opstellen en uitvoeren. Tevens is in de RI&E-training voor AMK’ers (arbo- en milieucontactpersoon) een onderdeel opgenomen over de interpretatie van uitkomsten van het medewerkertevredenheidonderzoek, en hoe de uitkomsten kunnen worden opgenomen in de digitale RI&E. Het Erasmus MC voert een project uit met als doelstelling verhogen van de effectiviteit van audits en het verminderen van de auditlast. Dit heeft raakvlakken met de RI&E. Zie pagina 37 voor meer informatie. In NFU-verband worden nieuwe RI&E-vragenlijsten ontwikkeld. Deze zijn thematisch opgesteld. Naar verwachting worden hiermee begin 2012 pilots gedaan en vindt volledige implementatie plaats half 2012. Arbeidshygiëne De arbeidshygiënisten hebben geadviseerd over het veilig en gezond omgaan met gevaarlijke stoffen en humaan en dierlijk materiaal. Zij waren betrokken bij het opstellen van protocollen voor de veilige toediening van ribavirine voor personeel, het vernevelen van pentamidine op de poliklinieken en het toedienen van lachgas in het Geboortecentrum Sophia (zie pagina 145). Hun bijdragen in het Geboortecentrum zijn verwerkt in een artikel in het tijdschrift Acta Anaesthesiologica Scandinavica. Op diverse afdelingen is de blootstelling van medewerkers aan gevaarlijke stoffen beoordeeld en zijn adviezen gegeven voor verbetering of hoe hiermee in de nieuwbouw rekening te houden. Voorbeelden van gevaarlijke stoffen zijn inhalatie-anesthetica, formaline, stof, desinfectantia, cytostatica en vluchtige koolwaterstoffen. De arbeidshygiënisten waren betrokken bij de nazorg bij incidenten met bloed en een calamiteit met gevaarlijke stoffen. Individuele medewerkers met huid- of allergieklachten zijn geadviseerd over de belastende factoren in hun werkzaamheden en het werken met stoffen tijdens zwangerschap. Op afdelingen waar met cytostatica wordt gewerkt en/of behandelde patiënten aanwezig zijn, is de kwaliteit van de schoonmaak gecontroleerd. Hiervoor zijn de periodieke besmettingscontroles (veegproeven) uitgevoerd. Veilig prikmateriaal is binnen het Erasmus MC geïntroduceerd en geïmplementeerd. Afdelingen zijn voorgelicht over het voorkomen van prikaccidenten. De vragen op het gebied van binnenklimaat richtten zich naast temperatuur ook op tocht, stank, hinderlijk geluid en verlichting. Prik-, spat-, snij-, bijt- en krabaccidenten In 2011 zijn 159 prik-, snij-, spat-, bijt- en krabaccidenten met humaan en dierlijk materiaal geregistreerd. Van de getroffenen was 63 procent in vaste dienst, 33 procent in opleiding en 4 procent extern of ingehuurd. De daling, die vanaf 2009 (met 192 accidenten) is ingezet, lijkt stand te houden. Volgens de meldingsprocedure meldt de getroffen medewerker zich bij de sector Arbo & Milieu. De bedrijfsarts beoordeelt of de medewerker risico heeft gelopen. In een gesprek informeert de bedrijfsarts de medewerker over het gelopen besmettingsrisico en de mogelijke vervolgstappen. Buiten kantooruren verzorgt de afdeling Spoedeisende hulp de eerste opvang voor medewerkers. Medewerkers van Erasmus MC-Daniel den Hoed melden zich buiten kantooruren bij de spoedeisende hulp van het Ikazia Ziekenhuis.

© 2012, Erasmus MC

136


Prik-, snij-, spat-, bijt- en krabaccidenten met humaan en dierlijk materiaal Soort accident

Aantal

Prik

102

Snij

21

Spat

30

Bijt

5

Krab

1

Totaal

159

Nieuwbouw en verbouwingen Bouwen in een ziekenhuis, terwijl het werk in het ziekenhuis gewoon doorgaat, vraagt om specifieke voorwaarden en maatregelen waaraan moet worden voldaan om de veiligheid te kunnen garanderen. Zoals het aanbrengen van een organisatie- en communicatiestructuur waarbij de veiligheidsaspecten structureel worden meegenomen in de planvorming en worden besproken en getoetst door de belanghebbende partijen van het Erasmus MC. In deze organisatie- en communicatiestructuur zijn de genoemde elementen verwerkt, zoals:

risicoanalyse in alle projectfasen en het toepassen van beheersmaatregelen. In de uitvoerende fase van bouwprojecten wordt sinds 2011 gewerkt met digitale werkvergunningen;

gerichte veiligheidsinstructie voor aannemers en derden die werkzaamheden verrichten binnen het Erasmus MC; melden en bespreken van (bijna-)incidenten door derden;

controle op de uitvoering van werkzaamheden op het gebied van veiligheid en kwaliteit.

Daarnaast vindt aanscherping plaats van preventieve maatregelen:

het verstrekken, bespreken en naleven van het veiligheids- en milieureglement van het Erasmus MC; controle van veiligheidsplannen door de opdrachtgever, zoals het veiligheids- en gezondheidsplan, hijsplannen, asbestsaneringsplannen en risicoanalyses; goedgekeurde en gecontroleerde werkvergunningen per ‘klus’. Het Erasmus MC heeft als regel ingevoerd dat een werkvergunning met een werkplan moet worden gemaakt voor alle werkzaamheden van aannemers die werken binnen het Erasmus MC. In de werkvergunning staat precies omschreven wat er moet gebeuren en welke veiligheidsmaatregelen moeten worden genomen. De stelregel is: zonder goedgekeurde werkvergunning geen werkzaamheden;

actuele informatie en bijstelling. Om up-to-date te blijven houden de VCA-gecertificeerde aannemers periodiek toolbox-bijeenkomsten voor hun medewerkers. Hier wordt het personeel van de aannemer bijgepraat over specifieke zaken in het bouwgebied en worden zaken geëvalueerd;

aandacht voor brandveiligheid. Er moeten zo min mogelijk brandgevaarlijke werkzaamheden plaatsvinden in het bouwgebied en er moet voldoende toezicht zijn op brandgevaarlijk werk. Op het gebied van brandveiligheid vindt overleg plaats met de preventiemedewerker van de Brandweer Rotterdam en met medewerkers van brandverzekeraar MARSH.

Opbouw Bedrijfshulporganisatie Naast vrijwillige bedrijfshulpverleners heeft de bedrijfshulporganisatie van het Erasmus MC vier fulltime krachten aangesteld: het hoofd Bedrijfshulpverlening (BHV) en drie locatiecoördinatoren BHV. Deze BHVcoördinatoren hebben elk een (aantal) gebouw(delen) als aandachtsgebied.

© 2012, Erasmus MC

137


Indeling aandachtsgebieden locatiecoördinatoren BHV Locatiecoördinator BHV

Erasmus MC (centrumlocatie) Gebouwen Ba en Bd en alle kantoren

Locatiecoördinator BHV

Erasmus MC-Daniel den Hoed Erasmus MC-Sophia sublocaties

Locatiecoördinator BHV

Faculteitsgebouw Gebouwen Be (met Erasmus Dierexperimenteel Centrum) en Ae

Het Erasmus MC heeft 160 opgeleide BHV’ers en 500 opgeleide ontruimingsmedewerkers. De organisatie is sinds 2010 als opleidingscentrum erkend door het Nederlands Instituut voor Bedrijfshulpverlening. Tijdens kantoortijd zijn vijf ploegen van twaalf medewerkers beschikbaar volgens een piketregeling. Buiten kantoortijd zijn negen medewerkers van de Beveiliging per avond/nachtdienst beschikbaar als BHV’er. Per dienst zijn altijd twee Helicopter Landing Officers aanwezig. Op klinische afdelingen is buiten kantoortijd per verdieping per dienst minimaal één ontruimer/BHV’er aanwezig. Op niet-klinische afdelingen is tijdens kantoortijd per dienst minimaal één ontruimer/BHV’er aanwezig. Met ingang van 1 januari 2011 werkt de afdeling van de Bedrijfshulpverlening samen met de Zorgacademie (zie pagina 23). Dit houdt in dat de Zorgacademie de cursussen organiseert en de administratie beheert van alle BHV-cursisten. Hierdoor is gewaarborgd dat afdelingen via de Zorgacademie kunnen aantonen, bijvoorbeeld aan het NIAZ (zie pagina 70), dat zij voldoende geschoold personeel op de afdeling hebben op het gebied van BHV. Sinds het voorjaar van 2011 is een van de coördinatoren van de BHV ook coördinator Veiligezorg. Veel ziekenhuizen hebben de laatste jaren een preventiebeleid ontwikkeld en hun medewerkers getraind in het omgaan met agressie, zo ook binnen het Erasmus MC. Alle UMC’s in Nederland doen dat met behulp van het project Veiligezorg van de Stichting Arbeidsmarkt Ziekenhuizen en het CAOP (kennis- en dienstencentrum op het gebied van arbeidszaken in het publieke domein). Veiligezorg geeft diverse mogelijkheden om agressie tegen personeel terug te dringen. Het project kent drie belangrijke speerpunten: bottom-up karakter, afspraken met politie, gemeente en justitie, en een lik-op-stukbeleid richting dader(s). In 2011 zijn trainingen gegeven op diverse afdelingen in het Erasmus MC-Sophia. De afdelingen Spoedeisende hulp en Psychiatrie volgen in 2012. 4.7.7

Gevaarlijke stoffen Het Erasmus MC maakt veel gebruik van gevaarlijke stoffen. Medewerkers die regelmatig met deze stoffen werken, kunnen daaraan worden blootgesteld. De werkgever heeft een zorgplicht met betrekking tot de risicoinventarisatie en registratie van gevaarlijke stoffen en de voorlichting en onderricht over gevaarlijke stoffen. Registratie van gevaarlijke stoffen Het registreren van de gevaarlijke stoffen door de goederenontvangst is in 2011 voortgezet en uitgebreid. De registratie in Erasmus MC-Daniel den Hoed is opgeheven en verloopt via de centrumlocatie. Gemiddeld worden per dag ongeveer veertig verpakkingen met gevaarlijke stoffen geregistreerd. De registraties kunnen

© 2012, Erasmus MC

138


aan circa achthonderd ruimten worden gekoppeld, waaronder 155 brandveiligheidkasten. Het aantal medewerkers in het bezit van een registratieaccount is uitgebreid. De registratie van radioactieve stoffen met behulp van het programma ‘Registratie gevaarlijke stoffen’ is ook in het jaar 2011 gecontinueerd. Aan het programma is een module toegevoegd. Deze geeft gebruikers de mogelijkheid een mengsel van gevaarlijke stoffen te voorzien van een etiket met gevaarpictogrammen en waarschuwingszinnen. Het betreft hier zelfgeprepareerde mengsels waarvoor een etiketteringplicht bestaat. Medio 2011 is een pilot gestart waarbij alle mengsels van een laboratorium aan het systeem zijn toegevoegd. Met behulp van de module kan het laboratorium voldoen aan de eis om de aanwezige mengsels correct te etiketteren. In samenwerking met twee diagnostische laboratoria is in 2011 het decentraal registreren van gevaarlijke stoffen voortgezet. Door een decentrale registratie in te richten op een afdeling kan men zelf de registratie van gevaarlijke stoffen op orde houden. Voor één laboratorium was het voldoen aan de certificering de aanleiding, terwijl het andere laboratorium van een digitaal register gebruik wilde maken om de vele zelfgeprepareerde oplossingen bij te houden. Inspecties De in 2010 gestarte inspectieronde langs verpleegafdelingen is in 2011 gecontinueerd. De registratie van gevaarlijke stoffen is bijgewerkt of waar nodig toegevoegd aan het register. Acht afdelingen zijn bezocht en voorzien van informatiemateriaal met betrekking tot het handelen met gevaarlijke stoffen. Als extra uitkomst van de inspectie is op een verpleegafdeling een brandveiligheidkast geplaatst die voorziet in een extra (buffer)voorraad handalcohol in geval van calamiteiten. Voorlichting Aangezien de medewerkers van de goederenontvangst een belangrijk deel van de registratie van gevaarlijke stoffen op zich nemen, is regelmatig aandacht besteed aan de ondersteuning van deze groep. De medewerkers zijn in 2011 nog eens extra getraind in de werking van het registratieprogramma en de herkenning van gevaarlijke stoffen met betrekking tot de nieuwe verordening (CLP) op het gebied van etikettering van gevaarlijke stoffen. De AMK’s hebben een cursus gehad over de PGS 15-richtlijn (Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen, nummer 15) waarin de opslag van verpakte gevaarlijke stoffen is behandeld. Tevens is een start gemaakt met het vertalen van de richtlijn naar het Engels. In samenwerking met de Bedrijfshulpverlening zijn de beveiligers van het Erasmus MC voorgelicht over het ‘Registratiesysteem gevaarlijke stoffen’ en zijn zij geïnstrueerd in het herkennen van de gevaarpictogrammen. Tevens is het raadplegen van de databank ‘Gevaarlijke stoffen’ van de UMC’s gedurende de cursus aan de orde gekomen (zie hieronder). Landelijke databank gevaarlijke stoffen voor UMC’s De landelijke databank gevaarlijke stoffen is toegankelijk voor iedere medewerker in een UMC en geeft informatie over de in de acht UMC’s aanwezige gevaarlijke stoffen. In 2011 is de databank verder uitgebreid van 5.300 naar 5.500 producten. In totaal bevat de databank meer dan 50.000 documenten in de vorm van veiligheidsinformatiebladen en werkplekinstructiekaarten. De documenten zijn opgesteld in het Nederlands en Engels.

© 2012, Erasmus MC

139


Arbocatalogus In de arbocatalogus ‘Gevaarlijke stoffen’ staat een aantal producten dat UMC-medewerkers en/of leidinggevenden als middel kunnen gebruiken. In 2011 is het actualiseren van deze producten voortgezet. De poster gevaarlijke stoffen is in 2011 herzien en opnieuw verspreid in het Erasmus MC. Ook is een start gemaakt om de poster te vertalen naar het Engels. Incidenten In 2011 zijn twee overtredingen, met betrekking tot het niet juist verzenden van diagnostisch materiaal, gemeld door de inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW - per 1 januari 2012 gefuseerd met de VROM-inspectie onder de nieuwe naam Inspectie Leefomgeving en Transport). Bij één melding is de zending niet op de juiste wijze aangeboden aan de vervoerder. De andere melding was tengevolge van verzendmateriaal, beschikbaar gesteld door een extern diagnostisch laboratorium, dat niet voldeed aan de weten regelgeving. Na overleg met de verzenders en correspondentie met de inspecteur van de IVW zijn beide overtredingen geseponeerd. 4.7.8

Biologische veiligheid Biologische veiligheidsfunctionaris en ggo-projecten Voor onderzoek waarbij genetisch gemodificeerde organismen (ggo’s) worden gebruikt, is een vergunning (IG-vergunning, Ingeperkt Gebruik) noodzakelijk die het ministerie van Infrastructuur en Milieu (IenM) afgeeft. De biologische-veiligheidsfunctionaris (BVF) verzorgt de interne controle van deze vergunningen en de werkruimten waarin met ggo’s wordt gewerkt (ingeperkte ruimten), het toezicht houden op naleving van de werkvoorschriften en de advisering over werkzaamheden met ggo’s. Bij het aanvragen van een nieuwe vergunning of een wijziging van een bestaande vergunning geeft de BVF advies. In 2011 heeft de BVF advies gegeven over 79 vergunningaanvragen: dit betrof twaalf aanvragen van nieuwe vergunningen en 67 aanvragen tot wijzigingen van reeds bestaande vergunningen. Bureau GGO, onderdeel van de RIVM, heeft in 2011 drie nieuwe vergunningen afgegeven, de overige aanvragen voor nieuwe vergunningen zijn nog in behandeling of zijn ingetrokken. Aan het eind van 2011 heeft 65 procent van de adviesaanvragen geleid tot een (gewijzigde) IG-vergunning. Zevenentwintig aanvragen (31 procent) zijn nog in behandeling bij Bureau GGO (11 procent) of de BVF (20 procent). Een aantal onderzoekers heeft de aanvraag ingetrokken (4 procent). De dagelijkse leiding over een ggo-project ligt bij een verantwoordelijk medewerker (VM). Eind 2011 vonden er ggo-werkzaamheden plaats die vallen onder 129 vergunningen; vier vergunningen zijn in 2011 afgesloten. Het aantal IG-vergunningen is de afgelopen vier jaar nagenoeg gelijk gebleven, mogelijk doordat vergunningen zijn afgesloten of zijn samengevoegd. Daarentegen is het aantal medewerkers dat ggowerkzaamheden verricht gestegen. Nieuwe medewerkers worden door de VM van een ggo-project aangemeld bij de BVF. Het aantal medewerkers dat in 2011 door de BVF is beoordeeld op vakbekwaamheid en is toegelaten tot de werkzaamheden op een ggo-project bedroeg 232; 178 medewerkers zijn afgemeld. In totaal verrichtten 1.159 medewerkers eind 2011 ggo-werkzaamheden. Dit is een toename van 55 medewerkers ten opzichte van 2010. Werkzaamheden met ggo’s vinden plaats in werkruimten die speciaal zijn ingericht om ontsnapping van ggo’s tegen te gaan (fysische inperking). Naarmate de risicoklasse van het genetisch gemodificeerde organisme toeneemt, worden hogere eisen gesteld aan de inrichting van de werkruimte en de werkwijze. Op deze

© 2012, Erasmus MC

140


manier worden verschillende fysische inperkingsniveaus (ML-I t/m -III, D-I, DM-I t/m -III) bereikt. Alle ruimten hebben een door de BVF geautoriseerde toezichthouder (TH). In 2011 zijn vier ingeperkte ruimten opgeheven en elf nieuwe ingeperkte ruimten zijn door de BVF goedgekeurd en in gebruik genomen. Hiermee komt het totaal aantal ingeperkte ruimten eind 2011 op 164. In 2010 waren er 157 ingeperkte ruimten. Deze lichte stijging wordt veroorzaakt door een toegenomen aantal ML-II-laboratoria. Tevens zijn naast ingeperkte ruimten delen van de inrichting aangemerkt als ggo-gebied. Dit zijn bijvoorbeeld laboratoria, gangen en opslagruimten voor afval waar zich ggo’s kunnen bevinden, maar waar geen open handelingen met ggo’s plaatsvinden. Momenteel zijn binnen het Erasmus MC 92 locaties aangemerkt als ggo-gebied. Dit betreft 61 locaties met vriezers/stikstofvaten met ggo-opslag, op de overige locaties staat apparatuur zoals autoclaven, centrifuges, microscopen en flowcytometrieapparatuur. Milieuveiligheidsfunctionaris - gentherapie De milieuveiligheidsfunctionaris (MVF) ziet toe op de veilige introductie van ggo’s in het milieu (IMvergunning), zoals bij gentherapie en ander klinisch onderzoek waarbij mensen in contact worden gebracht met ggo’s. Binnen het Erasmus MC heeft de BVF ook de functie van MVF. De MVF adviseert onderzoekers en controleert of de werkzaamheden volgens de in de IM-vergunning gestelde voorschriften, afgegeven door het ministerie van IenM, worden uitgevoerd. In 2011 vonden werkzaamheden plaats aan twee gentherapieprojecten met een IM-vergunning. Slechts in een van deze studies zijn in 2011 patiënten geïncludeerd. In 2011 heeft de MVF advies gegeven over drie nieuwe aanvragen voor een IM-vergunning. Inspecties Om te voldoen aan de wettelijke bepalingen ten aanzien van het veilig werken met ggo’s, controleert de BVF jaarlijks of de ggo-werkzaamheden in het Erasmus MC conform de verleende vergunning worden uitgevoerd. Deze interne controle heeft in 2011 plaatsgevonden bij 25 van de 27 afdelingen van het Erasmus MC waar met ggo’s wordt gewerkt. In 2011 zijn in totaal 98 van de 164 ingeperkte ruimten (60 procent) en 105 van de 129 vergunningen (81 procent) gecontroleerd. Het aantal gecontroleerde afdelingen en vergunningen is de laatste vier jaar toegenomen. In 2011 zijn twee grote afdelingen waar met ggo’s wordt gewerkt niet gecontroleerd, met als gevolg dat minder ingeperkte ruimten zijn gecontroleerd in vergelijking met 2010. Controles van beide afdelingen zijn bewust uitgesteld tot begin 2012 in verband met onderhoudswerkzaamheden. In 2011 is gestart met een andere werkwijze ten aanzien van de interne controle. Hierbij worden checklisten opgestuurd naar een aantal VM’s en TH’s met het verzoek deze zelf in te vullen naar eer en geweten. Hiermee wordt beoogd om jaarlijks 100 procent van de afdelingen waar met ggo’s wordt gewerkt te controleren. De inspecteur van de VROM-inspectie heeft in 2011 geen bezoek gebracht aan het Erasmus MC om de naleving van weten regelgeving ten aanzien van ggo’s te controleren. Incidenten, ongevallen en calamiteiten In 2011 zijn vier kleine incidenten gemeld bij de BVF. In alle gevallen waren de risico’s voor mens en milieu verwaarloosbaar klein. Derhalve is geen melding bij het ministerie van IenM gedaan. Scholing, voorlichting en advisering Evenals voorgaande jaren heeft de BVF in 2011 door het toelichten van gebruik van ggo’s in combinatie met dieren, een bijdrage geleverd aan de cursus Proefdierkunde, die twee keer per jaar wordt gegeven. De BVF heeft onderwijs gegeven met betrekking tot biologische veiligheid aangaande ggo’s tijdens Erasmus Summer

© 2012, Erasmus MC

141


Programme (module research master Infection & Immunity). Tevens heeft de BVF/MVF tijdens de BVFcursus, georganiseerd door het ministerie van IenM, een presentatie verzorgd over praktijkvoorbeelden uit het Erasmus MC. Tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van Nederlandse vakgenoten (Vereniging BVF Platform) is een presentatie verzorgd over een in het Erasmus MC lopende gentherapiestudie en het gevolgde traject van de vergunningaanvraag. Voor toelating van medewerkers voor het uitvoeren van ggo-werkzaamheden onder een hoog inperkingsniveau (ML-III/DM-III) verzorgt de BVF jaarlijks een training om de biologische veiligheid te waarborgen. Advisering met betrekking tot inrichting van ingeperkte ruimten heeft in 2011 plaatsgevonden in het kader van verbouw van bestaande ruimten, nieuwbouw in het Erasmus MC en de bouw van een BSL-3-faciliteit. Tevens vond advisering plaats met betrekking tot een aanvraag van ontheffing voor het vervoer van ggo’s van Erasmus MC-Daniel den Hoed naar de centrumlocatie. 4.7.9

Klachten en conflicthantering van medewerkers Conflictmanagementsysteem Het conflictmanagementsysteem van het Erasmus MC is het samenhangend geheel van organisatieonderdelen dat gericht is op het managen van klachten en conflicten. Het gaat hierbij om de arbeidsjuristen, de bedrijfsartsen, de interne mediator, de vertrouwenspersonen, de vakbondsconsulent en het bedrijfsmaatschappelijk werk. Daarnaast functioneren binnen het conflictmanagementsysteem de commissie ‘ongewenst gedrag’, de klachtencommissie en de bezwarenadviescommissie. Ter verbetering van de werking van het conflictmanagementsysteem is de richtlijn Conflictoplossing vastgesteld. Twee jaar na invoering van de richtlijn heeft de Raad van Bestuur verzocht te onderzoeken of de in de richtlijn vastgestelde beleidsmaatregelen het gewenste effect hebben. De beleidsmaatregelen hadden tot doel:

de samenwerking en samenhang te bevorderen tussen de dienstverleners binnen het conflictmanagementsysteem; de registratie en verslaglegging van klachten en conflicten te verbeteren met als doel een beter

inzicht te krijgen in de aard van conflicten en de plaatsen in de organisatie waar deze conflicten voorkomen; de instelling van een centraal verwijs- en informatiepunt ter verbetering van de dienstverlening;

het instellen van de functie interne mediation om te komen tot een efficiënte vorm van klachten conflictoplossing.

Het evaluatieonderzoek heeft uitgewezen dat de beleidsmaatregelen die zijn genomen op basis van de richtlijn Conflictoplossing op hoofdlijnen een positieve bijdrage leveren aan het functioneren van het conflictmanagementsysteem. De resultaten van het onderzoek gaven ook aanleiding om actiepunten te formuleren om verdere verbeteringen te kunnen doorvoeren: het structureren van het gezamenlijk overleg van de dienstverleners en leden van de bezwarenadviescommissie en klachtencommissie;

het organiseren van overleg tussen de bezwarenadviescommissie en adviseurs P&O c.q. leidinggevenden om te evalueren naar aanleiding behandelde bezwaren; het aanleveren op centraal niveau van het aantal aanmeldingen, de aard van klachten en conflicten, de herkomst van conflicten, de toegepaste methode en het resultaat van de inspanning om tot conflictoplossing te komen;

© 2012, Erasmus MC

142


aandacht voor de voorlichting van en communicatie met leidinggevenden en medewerkers met betrekking tot rechten en plichten in de arbeidsrelatie en klachten conflictoplossing.

Deze actiepunten zijn voorgelegd aan de Raad van Bestuur en kregen instemming voor nadere uitwerking en invulling. In 2012 worden de actiepunten uitgevoerd om het conflictmanagementsysteem verder te verbeteren. Mediation In 2011 zijn 47 zaken aangemeld voor mediation. In 25 zaken (53 procent) is contact geweest met beide partijen. In die situaties is de kans op verbetering van de situatie aanmerkelijk groter dan wanneer met slechts één partij contact is geweest. Soms waren dit individuele gesprekken met partijen en kwamen ze niet gezamenlijk aan tafel omdat één van hen dat uiteindelijk toch niet wilde. Desondanks kan een situatie hierdoor wat verbeteren omdat men in vertrouwen zijn hart kan luchten en daarna meer openstaat voor reflectie op het eigen gedrag. Met dat inzicht zet iemand dan zijn werkzaamheden voort. In de situaties waarin medewerkers wel samen aan tafel kwamen en een mediationovereenkomst tekenden, vijftien keer, is de situatie voor partijen in twaalf situaties sterk verbeterd. Twee keer bleef het verschil van mening bestaan, maar kon men tot concrete afspraken komen over een vertrekregeling. Eén maal verslechterde de situatie, maar na afsluiting van de mediation groeide vervolgens toch toenadering tussen partijen. Vier zaken speelden zich af in een team. Dan wordt geen mediationovereenkomst getekend, maar zijn vertrouwelijkheid, neutraliteit en onafhankelijkheid van de mediator wel altijd gewaarborgd. In drie van deze situaties was na afloop sprake van herstelde rust en werden afspraken gemaakt over werkzaamheden en onderlinge samenwerking. In de overige zes zaken waarin het niet tot mediation kwam, hebben de intakegesprekken wel bijgedragen aan het zetten van een vervolgstap. De impasse is dan doorbroken. De meeste zaken, 31, spelen zich af tussen leidinggevende en medewerker. In deze zaken nam de medewerker 22 keer het initiatief om contact te leggen met de mediator. Zes keer lag het initiatief bij de leidinggevende, twee keer bij de P&O-adviseur en één keer nam een advocaat contact op met het verzoek om mediation. Van de 22 aanmeldingen door de medewerker is zeven keer ook met de leidinggevende gesproken. In die situaties heeft de bedrijfsarts vijf keer geadviseerd om mediation te benutten en een jurist twee keer. Van de zes keer dat de leidinggevende het initiatief nam om als eerste de mediator te bellen, kwam het vier keer tot een gesprek met beide partijen. Twee keer koos de leidinggevende er voor een exittraject te starten. Medewerkers kunnen snel terecht bij de mediator nadat ze zich hebben aangemeld: 51 procent binnen drie dagen, 26 procent tussen vier en zeven dagen en 17 procent tussen acht en veertien dagen. De drie situaties waarin de eerste afspraak later werd gepland, was dit altijd op verzoek van de medewerker. Dit jaar is samen met de Erasmus MC Zorgacademie (zie pagina 23) gewerkt aan ontwikkeling van een training Conflictvaardigheden die in 2012 van start gaat. De interne mediator zal hieraan ook zelf een bijdrage leveren. Doel van de training is om medewerkers meer inzicht te geven in signalen die duiden op een (latent) probleem/conflict, leren herkennen van conflictstijlen en aanleren van praktische vaardigheden hoe met een conflict om te gaan.

© 2012, Erasmus MC

143


4.8 4.8.1

Samenleving Maatschappelijk verantwoord ondernemen Het Erasmus MC is onderdeel van de maatschappij en ontleent zijn bestaansrecht aan die maatschappij. Dat geeft rechten, maar het schept ook verplichtingen. Met een goede en gewaardeerde uitvoering van de kerntaken geeft het Erasmus MC al op vele fronten invulling aan zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid. Vanuit die verantwoordelijkheid streeft de organisatie ook naar maximale transparantie als het gaat om het zichtbaar maken en verantwoorden van activiteiten en de besteding van de ter beschikking gestelde middelen. Die verantwoordelijkheid komt ook tot uiting in de activiteiten die het Erasmus MC ontplooit op het gebied van publieksvoorlichting over de resultaten en de toepassingsmogelijkheden van ons wetenschappelijk onderzoek. Ook de inbreng van inzichten in nieuwe zorgconcepten in maatschappelijke en politieke debatten worden geschaard onder de noemer maatschappelijke verantwoordelijkheid. Maatschappelijk verantwoord ondernemen (MVO) verbindt mensen, milieu en bedrijfsvoering, oftewel 'people, planet en profit' aan elkaar. Het doel is kwaliteit van leven in een leefbare omgeving te bereiken. De ontwikkeling van MVO binnen het Erasmus MC past goed in het strategische beleid waarbij een van de pijlers is: het verder uitbouwen van de maatschappelijke verantwoordelijkheid. Daarbij geeft het Erasmus MC ook extra impulsen aan de relatie met de stad Rotterdam. De aandacht richt zich daarbij onder andere op: samenwerking met Rotterdamse onderwijsinstellingen; samenwerking met andere zorgaanbieders en het leveren van een aandeel in de basisgezondheidszorg voor de inwoners van Rotterdam. Op het gebied van gezondheidszorg gaat het Erasmus MC in Rotterdam en omgeving een duidelijke en herkenbare regierol vervullen; ontwikkelen van nieuwe, patiëntgerichte zorgconcepten op basis van het onderzoek dat wordt uitgevoerd in samenwerking met het instituut voor Beleid en Management in de Gezondheidszorg (iBMG); bieden van kansen aan minder kansrijke doelgroepen op de regionale arbeidsmarkt vanuit onze positie als een van de grootste werkgevers van Rotterdam; leveren van een bijdrage aan de economische bedrijvigheid in Rotterdam, zoals met de ontwikkeling van een bedrijvenpark op het terrein of zeer dicht in de buurt van het Erasmus MC; bevorderen van publiek draagvlak voor wetenschappelijk onderzoek door het organiseren van een programma voor wetenschapsvoorlichting; leveren van een bijdrage aan de aanpak van preventie- en gezondheidsvraagstukken in grote steden. Een internationale en multiculturele stad als Rotterdam met een breed spectrum aan internationale gezondheidsvraagstukken biedt hiervoor een unieke academische werkplaats; leveren van een bijdrage aan betere milieuomstandigheden en duurzaamheid door bijvoorbeeld in de nieuwbouw maatregelen te nemen die bijdragen aan een vermindering van de CO2-uitstoot. 2011 In 2011 is, in lijn met Koers '013, een ontwikkeling ingezet naar een meer gestructureerde aanpak van maatschappelijk verantwoord ondernemen (MVO) bij het Erasmus MC. Onderzocht is welke MVOgerelateerde activiteiten er bij het Erasmus MC zijn gerealiseerd of nog lopen. Vastgesteld kon worden dat diverse MVO-elementen voor een deel zijn ingevuld. Enkele voorbeelden: ondertekenen milieubeleidsverklaring, waarin de Raad van Bestuur verklaart een actief milieubeleid te zullen voeren als integraal onderdeel van de bedrijfsvoering;

© 2012, Erasmus MC

144


duurzame inzetbaarheid van personeel (zie pagina 132); invoering persoonlijk budget voor medewerkers (zie pagina 124);

prijsvraag duurzame ideeën (zie pagina 151); invoering milieuzorgsysteem (zie pagina 151); maatschappelijk verantwoord bouwen (zie onderaan deze pagina);

inkoop van 100 procent groene energie; haalbaarheidsstudie en business case naar een duurzame afval- en afvalwaterbehandelingstechniek, Pharmafilter (zie pagina 153).

Een aantal andere initiatieven vindt u verderop in deze paragraaf. Er is echter nog een hoop werk te verrichten. Hiervoor is een plan van aanpak gemaakt. De besluitvorming over de verdere aanpak van MVO in het Erasmus MC staat gepland voor 2012. Gezonder Rotterdam De inwoners van Rotterdam zijn gemiddeld ongezonder dan inwoners van andere Nederlandse steden. Dat bleek uit onderzoek uit 2006. De in dit kader opgerichte Academische Coalitie ‘Gezonder Rotterdam’ is een verbreding van de al bestaande samenwerking tussen de gemeente Rotterdam, het Erasmus MC en de GGD Rotterdam-Rijnmond. Hieronder een aantal initiatieven: ‘Gezonde stad’ is een onderzoeksprogramma van de Erasmus MC-afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg naar gezondheidsproblematiek van de grote stad, waarbij nadrukkelijk relaties worden gezocht met Rotterdamse onderwerpen. Zo werkt de afdeling nauw samen met de GGD Rotterdam-Rijnmond in de academische werkplaats CEPHIR (Centre for Effective Public Health In the larger Rotterdam area). Hierin komen onderzoek, beleid en praktijk van gezondheidszorg samen. De verschillende partijen raken zo beter op elkaar afgestemd. De komende jaren begeleidt en evalueert het Erasmus MC allerlei gezondheidsprojecten in de stad. Het Geboortecentrum Sophia is een behandelen onderzoekscentrum voor (aanstaande) moeders en kinderen met doelstelling om medische zorg rond zwangerschap en geboorte in de regio te verbeteren. Speerpunt is het stedelijk aanvalsplan om het in Rotterdam relatief hoog sterftecijfer tegen te gaan. Programma Klaar voor een kind – dit programma, een samenwerking tussen onder andere het Erasmus MC en GGD Rotterdam-Rijnmond, richt zich op verbetering van de ontwikkeling van het nog ongeboren kind, een gezonde start na de geboorte en goede ontwikkelingskansen in de eerste levensjaren. GENERO (Geriatrisch Netwerk Rotterdam en Omgeving), zie verderop in deze paragraaf. Maatschappelijk verantwoord bouwen Het Erasmus MC bouwt en verbouwt met het oog op de toekomst. Belangrijke thema’s die bij de voorbereiding en uitvoering van huisvestingsinitiatieven een rol spelen zijn: milieubewustheid; duurzaamheid; maatschappelijke thema’s. Dit komt onder meer tot uitdrukking in de keuze van te gebruiken materialen (cradle to cradle), het toewerken naar innovatieve bouwmethoden (onder andere in samenwerking met TNO), maar ook – naast inspanningen op het gebied van energiebesparing – het inkopen van ‘groene’ elektriciteit. Het Erasmus MC vindt het van belang om op het gebied van huisvesting voor academische patiëntenzorg,

© 2012, Erasmus MC

145


onderwijs en onderzoek kennisontwikkeling te initiëren en kennis te delen met andere (maatschappelijke) nationale en internationale organisaties en instellingen. Erasmus MC in de media In 2011 heeft het Erasmus MC bewust minder persberichten uitgestuurd dan in de jaren ervoor. In 2010 zijn 106 persberichten verstuurd. In 2011 waren dit er 86. Reden hiervan is dat nieuws vaker persoonlijk via het journalistieke netwerk in media is gebracht. De informatie kan zo beter op de doelgroep van het medium worden afgestemd, wat leidt tot kwalitatief betere artikelen. Media hadden in 2011 meer belangstelling voor nieuws over onderzoeken, dan voor nieuws over zorg en onderwijs. Het vogelgriepvirus en de casus wetenschappelijke integriteit (zie ook pagina 129) voerden binnen de kerntaak onderzoek eind 2011 de boventoon. Op het gebied van patiëntprominente zorg was begin 2011 veel aandacht voor de onnodig hoge dosis chemotherapie die kankerpatiënten krijgen. Ook was er volop publiciteit voor het tekort aan leukemiemedicijn ‘Cytarabine’ waarvoor het Erasmus MC aandacht vroeg in de media. Voor wat betreft de kerntaak onderwijs voerde niet één specifiek onderwerp de boventoon in de media. De media besteedden aandacht aan zeer uiteenlopende onderwerpen. 4.8.2

Maatschappelijke verantwoording onderwijs Basis- en middelbare scholieren Het Erasmus MC heeft een aantal initiatieven in het leven geroepen voor basis- en middelbare scholieren: Junior Science Programme heeft wetenschappelijke workshops gegeven voor getalenteerde vwo’ers van scholen uit de regio door onderzoekers van het Erasmus MC, met als primair doel deze jongeren te interesseren voor een wetenschappelijke carrière. Junior Med School is een voorbereidingsprogramma op de studie geneeskunde van het Erasmus MC. Het is bedoeld voor leerlingen van vwo 5 en 6. Zie pagina 20. Het Erasmus MC participeert vanaf 2010 in het wetenschapsknooppunt van de Erasmus Universiteit Rotterdam voor wetenschapseducatie aan basisscholen. Onderzoeksafdelingen van het Erasmus MC participeren in de Weekend School, waarbij leerlingen van basisscholen uit achterstandwijken worden uitgenodigd in de praktijk kennis te maken met diverse beroepen. Honours class De Honours class is bedoeld voor ambitieuze en talentvolle bachelorstudenten geneeskunde. Het programma stelt hen in staat kennis te maken met het snijvlak tussen geneeskunde, wetenschap en maatschappij. Geselecteerde studenten volgen de Honours class in de tweede helft van het eerste jaar en het gehele tweede jaar. Ieder halfjaar wordt een nieuw onderwerp behandeld. In 2011 deden twintig studenten mee aan de Honours class.

4.8.3

Maatschappelijke verantwoording onderzoek Dierproeven Het gebruik van proefdieren schept een ethisch dilemma dat iedereen aangaat. Het Erasmus MC neemt daarin zijn verantwoordelijkheid, niet alleen voor het verantwoord gebruik van dieren, maar ook voor een grotere betrokkenheid van de samenleving. Er wordt altijd gestreefd naar verbetering van de gezondheid van de mens, niet alleen door het ontwikkelen

© 2012, Erasmus MC

146


van steeds betere behandelmethoden, maar ook door verbetering van diagnostiek en door het beter voorkomen van ziekten. Dierproeven waren onmisbaar voor de medische vooruitgang in het verleden en zijn dat nog steeds in de voorzienbare toekomst. Er is dan ook strenge wetgeving die het dierexperimenteel onderzoek onder strikte voorwaarden mogelijk maakt. Net als in het daaraan vooraf gaande jaar heeft het Erasmus MC in 2011 de brochure ‘Dierproeven verantwoord’ uitgebracht. In dit boekje wordt het gebruik van proefdieren toegelicht voor een breed publiek. In 2011 is vooral aandacht gegeven aan onderzoek op het gebied van infectieziekten en immunologie. Brochure maatschappelijke innovatie In de brochure ‘Maatschappelijke innovatie drijft op kennis’ komen tien Erasmus MC-onderzoekers aan het woord die vanuit het maatschappelijk perspectief kijken naar hun eigen wetenschappelijk werk. Complexe zaken, zoals genetische factoren van gezondheid en ziekte, veroudering en nieuwe mogelijkheden voor forensisch onderzoek, worden afgewisseld door heel praktische toepassingen van kennis zoals het Diabetesstation (zie pagina 149) en het verbeteren van de patiëntveiligheid door goed te letten op hygiëne in het ziekenhuis. Generation R Generation R onderzoekt de groei, ontwikkeling en gezondheid van bijna tienduizend opgroeiende kinderen in Rotterdam. Deze kinderen worden vanaf de vroege zwangerschap tot jongvolwassenheid gevolgd. Centraal staat de vraag waarom het ene kind zich optimaal ontwikkelt en het andere kind niet. Door factoren te onderzoeken die deze ontwikkeling kunnen bevorderen, levert Generation R een belangrijke bijdrage aan de gezondheid en de zorg voor alle kinderen en hun ouders in Nederland. ERGO Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO), in het buitenland bekend als The Rotterdam Study, is een langlopend onderzoek onder tienduizend 45-plussers in de Rotterdamse wijk Ommoord. ERGO onderzoekt gezondheidsproblemen die op oudere leeftijd veel voorkomen, zoals hart- en vaatziekten, botontkalking, gewrichtsslijtage, dementie, ziekte van Parkinson, psychiatrische aandoeningen zoals angst en depressie, epilepsie en oogziekten. ERGO heeft nationaal en internationaal naam gemaakt als een studie die belangrijke nieuwe kennis oplevert. ERGO levert een bijdrage aan een samenleving waarin mensen gezond ouder kunnen worden. Geriatrisch Netwerk Rotterdam en Omgeving Het netwerk GENERO (Geriatrisch Netwerk Rotterdam en Omgeving) richt zich op het verbeteren van zorg en welzijn voor kwetsbare ouderen. Het netwerk valt geografisch samen met de onderwijs & opleidingsregio (OOR) van het Erasmus MC. Het aantal actieve leden is in 2011 opgelopen tot 167, terwijl de nieuwsbrief van GENERO wordt verzonden naar meer dan 1.500 adressen. De wensen en behoeften van ouderen en mantelzorgers vormen het uitgangspunt voor innovaties. Als leidraad heeft GENERO gekozen voor vier thema’s die zijn gebaseerd op de belangrijkste knelpunten in de regio: verbetering toegankelijkheid in zorg en welzijn;

verbetering afstemming en continuïteit in zorg en welzijn; tijdige signalering complexe problematiek; verbetering draagkracht (wonen, welzijn, hulpmiddelen, financiële bronnen, sociaal netwerk).

© 2012, Erasmus MC

147


GENERO is een dermate omvangrijk netwerk geworden dat in 2011 de eerste stappen zijn gezet in de richting van een segmentatie in zeven subnetwerken, elk met een eigen karakter. Geheel in overeenstemming met de hoofdrol die de ouderen is toegedacht, speelt het GENERO-ouderenforum een toonaangevende rol binnen het netwerk. Het forum is betrokken bij elke majeure beslissing. Aangezien de forumleden hun achterban regelmatig informeren en raadplegen, ontstaat een goede verankering van het gedachtegoed van GENERO onder de ouderen in de regio en hebben de senioren via korte lijnen invloed op de keuzes die het netwerk maakt. Het netwerk overziet zeven projecten dat in het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg van ZonMw zijn geïnitieerd (zie: www.erasmusmc.nl/genero). Het betreft drie transitie-experimenten, drie onderzoeksprojecten en een onderwijsproject. In transitieprojecten worden innovaties in zorg en welzijn uitgeprobeerd. Het project ‘Welzijn en zorg volgens integrale wijkaanpak’ is gericht op het versterken van de sociale netwerken van ouderen in de stad. De transitionele aanpak past goed in het WMO-beleid van de stad Rotterdam, de penvoerder van het project. Het aantal kwetsbare ouderen in de betrokken wijken is hoog, gemiddeld 49 procent. De zogenaamde sleutelfiguren (actieve wijkgenoten) signaleren problemen en ondersteunen ouderen. Zij rapporteren aan drie spillen (professionals) waarmee zij in nauw contact staan. De professionals krijgen een opleiding binnen het project. Oplossing van problemen zoekt men in het informele en soms professionele netwerk. Resultaten van het project zijn in het najaar van 2011: een beproefde werkwijze, bekwame spillen en een bruikbaar opleidingsmodel. Het project ‘Ketenzorg voor ouderen Walcheren’, betreft een integraal zorgmodel voor ouderen aldaar. De huisartspraktijk is daarvoor het uitgangspunt. Na een proactieve screening krijgen de patiënten een behandelplan en casemanagement toegewezen. Hierbij wordt een keteninformatiesysteem gebruikt. Het project levert functiebehoud bij de oudere patiënt en er zijn minder crisisopnames. Het ‘Zorgprogramma voor preventie en herstel’, ten slotte, richt zich op het voorkomen van functieverval bij ziekenhuisopname van ouderen. Een multidisciplinair team begeleidt ouderen van het ziekenhuis naar thuis. Vanwege de complexiteit en omvang van dit project worden pas in de loop van 2014 definitieve resultaten van de gebruikte interventie verwacht. De ruim 150 leden onderschrijven de meerwaarde van het netwerk. Zij hebben met enthousiasme en inzet sinds 2008 de bijeenkomsten van GENERO bijgewoond. Het uitwisselen van lief en leed ofwel het leren van elkaars fouten en successen, wordt als een van de belangrijkste waarden van het netwerk genoemd. In 2012 loopt de netwerksubsidie af, GENERO wil in 2012 haar eigen financiering en daarmee haar continuïteit organiseren, in samenwerking met grote zorgaanbieders, de gemeenten in de onderwijs & opleidingsregio en de zorgverzekeraars. Wetenschapscommunicatie Om de relatie tussen wetenschappelijk onderzoek en samenleving te bevorderen organiseert het Erasmus MC verschillende activiteiten op het gebied van wetenschapscommunicatie. Deze zijn gericht op een breed, geïnteresseerd publiek en specifieke doelgroepen. Enkele voorbeelden: Lof der Geneeskunst - Op vrijdag 23 september 2011 vond de Erasmus MC-publiekslezing voor de zesde maal in successie plaats. Het thema van Lof der Geneeskunst was ditmaal Jong geleerd, oud gezond. Sprekers waren prof. Albert Hofman van de afdeling Epidemiologie en prof. Walter Willett hoogleraar Epidemiology en Nutrition en hoofd Department Nutrition aan de Harvard School

© 2012, Erasmus MC

148


4.8.4

of Public Health en Harvard Medical School. Wetenschapsmanifestaties - Met Natuurhistorisch Museum Rotterdam en andere culturele instellingen organiseert het Erasmus MC publieksevenementen om wetenschappelijk onderzoek dichter bij publiek te brengen. Dit gebeurt in de vorm van bijvoorbeeld tentoonstellingen, lezingen, rondleidingen, computergames. In 2011 is de tentoonstelling ‘Van piep tot stok’ geopend. Deze tentoonstelling belicht biomedische achtergronden bij de Erasmus MC-populatiestudies Generation R en ERGO. Voorbeelden uit het verleden zijn Mensbeeld, CSI Rotterdam, Prikkels: Pijn & Pret, H5N1. Wetenschapscafé - Maandelijkse lezing door een wetenschapper in Bibliotheekcafé DikT voor een algemeen geïnteresseerd publiek. Jaarverslag maatschappelijke impact – Jaarlijkse uitgave van Erasmus MC waarin verslag wordt gedaan van onderzoek met een overduidelijke maatschappelijke impact. Dierproeven verantwoord (zie eerder in deze paragraaf).

Kennisvalorisatie De beschikbare medisch wetenschappelijke kennis binnen het Erasmus MC is van grote economische waarde. Het Erasmus MC heeft kennisvalorisatie daarom hoog in het vaandel staan. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om het aanvragen van octrooien, (ondersteuning bij) het starten van nieuwe (kennisintensieve) bedrijven en de ontwikkeling van nieuwe producten en diensten. Zorginnovatie In 2011 is een begin gemaakt met de ondersteuning van afdelingsprojecten rond innovatie in de patiëntenzorg. Deze vorm van kennisvalorisatie beweegt zich ver buiten de gebaande paden van kennisvalorisatie in de biomedische technologie (zoals therapeutica, diagnostica, medical devices) maar de onderliggende kerntaak blijft hetzelfde: zorgen dat nuttige en bruikbare kennis die voortkomt uit onderzoeksresultaten daadwerkelijk kan worden gebruikt. Bij zorginnovatie is de kring van potentiële gebruikers wel wat ruimer: naast het vormen van partnerships met het bedrijfsleven geeft dit afdelingen ook de gelegenheid hun innovatieve projecten ten goede te laten komen van andere afdelingen binnen het Erasmus MC, maar ook van andere ziekenhuizen en zorginstellingen. Een van de eerste verkenningen op het gebied van zorginnovatie wordt gevormd door het Diabetesstation. Dit is een e-health-toepassing van bestaande technologie waarmee diabetespatiënten door zelfdiagnose een belangrijk deel van de routinehandelingen vervangen, die anders in de polikliniek door arts of verpleegkundige worden uitgevoerd. Dit kan leiden tot aanzienlijk besparingen in de routinezorg voor diabetespatiënten. De eerste feedback op dit initiatief was veelbelovend en heeft geleid tot een verdere uitbreiding op dit vlak, om te onderzoeken of meer van dergelijke initiatieven kunnen leiden tot innovatieve (en kostenbesparende) benaderingen van patiëntenzorg. Programma Valorisatie In 2011 is een subsidie van 5 miljoen euro toegekend aan een consortium van het Erasmus MC, Erasmus Universiteit Rotterdam, Hogeschool Rotterdam, Hogeschool Inholland en de Rotterdamse Onder Ondernemers Academie (gevormd door Albeda College en ROC Zadkine, de Gemeente Rotterdam en het Rotterdams bedrijfsleven). De subsidie is afkomstig uit het zogeheten Valorisatieprogramma van de ministeries van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie (EL&I) en van OCW. Dit programma is bedoeld voor samenwerkingsverbanden van bedrijven, kennis- en onderzoeksinstellingen, maatschappelijke organisaties en overheden. Het programma beoogt de valorisatie-infrastructuur in en rondom

© 2012, Erasmus MC

149


kennisinstellingen te versterken en te professionaliseren. Speerpunten voor het Rotterdamse Valorisatieprogramma zijn de specifieke Rotterdamse kennis- en innovatieclusters haven en industriecomplex, zorg en medische sector, creatieve industrie en talentontwikkeling. Het Erasmus MC richt zich hierin met name op de medische sector, met de focus op innovatie in patiëntenzorg. Realisatie doelen 2011 In 2008 heeft het Erasmus MC een subsidie gekregen in het kader van de SKE-regeling (Stimulering Kennis Exploitatie) om het proces van kennisvalorisatie verder te professionaliseren en daarmee een aantal start-ups in het leven te roepen. Deze toekenning vond plaats vlak voor de instorting van de kapitaalmarkt. Als gevolg daarvan is het aantal nieuw gestarte ondernemingen sterk achtergebleven bij de toen uitgesproken verwachtingen: investeringen in startende bedrijven zijn uitzonderlijk lastig geworden, en indien al mogelijk vaak onder voorwaarden die voor de startende ondernemer en de licentiegever (het Erasmus MC) onappetijtelijk zijn. Derhalve is in 2011 slechts één nieuw bedrijf van start gegaan. Om dezelfde reden is het aantal exits van bestaande bedrijven waar het Erasmus MC een belang in heeft ook niet gerealiseerd. Dit jaar waren er geen exits of trade sales. Anderzijds is het verlenen van licenties aan reeds bestaande bedrijven wel in lijn met eerdere verwachtingen: in 2011 zijn in totaal veertien nieuwe licenties afgesloten, een stijging van 40 procent ten opzichte van 2010. Het in 2010 voorgenomen beleid van het Erasmus MC om meer licenties af te sluiten met reeds bestaande bedrijven begint derhalve vrucht af te werpen. Verwachtingen voor 2012 De verwachting is dat het Erasmus MC op het gebied van kennisvalorisatie in 2012 voor grote uitdagingen komt te staan. Het huidige kabinetsbeleid met betrekking tot de topsector Life Sciences voorziet in een aantal maatregelen, waardoor kennisvalorisatietaken meer kunnen worden gecentraliseerd naar subsidieverlenende instanties. Dergelijke subsidieverleners hebben onvoldoende capaciteit en expertise voor een adequate kennisvalorisatie. Bovendien ontbreekt het hen aan een netwerk binnen de kennisinstelling en snel contact met de betrokken wetenschapper. Tussenkomst van een subsidieverlenende instantie leidt derhalve tot onnodige vertraging en complicaties. In een aantal gevallen gaat dit nog een stap verder: hierbij wordt opgelegd dat 50 procent van de commerciële revenuen toekomt aan de subsidieverlenende instantie. Derhalve wordt niet alleen de slagvaardigheid van kennisvalorisatie bij de kennisinstelling belemmerd, maar ook worden de opbrengsten daaruit drastisch gereduceerd. Voorts leidt de vermindering van inkomsten uit de eerste geldstroom (rijksbijdrage van het ministerie van OCW) tot een verschuiving naar financiering uit andere bronnen. Financiering uit de vierde geldstroom (industriële sponsors) gaat gepaard met ernstige beperkingen op het gebied van intellectueel eigendom, dat vaak door de sponsors wordt geclaimd in ruil voor financiële steun. Omdat zodoende het zicht op nieuwe vindingen, en de mogelijkheid om controle uit te oefenen op de ontwikkeling daarvan, verloren gaat, zal daarmee een wissel worden getrokken op de toekomst. De financiële verlichting op de korte termijn zal ten koste gaan van toekomstig intellectueel eigendom en de daaruit voortvloeiende innovatie. Vergelijkbare observaties zijn van toepassing op participaties in de PPS-consortia (publiek-private-samenwerking, zoals TI Pharma, CTMM, BMM). Derhalve zal dan ook bij het Erasmus MC in 2012 een groter accent komen te liggen op kennisvalorisatie op het gebied van patiëntenzorg, waar bovengenoemde invloeden nog niet van toepassing zijn en waar wellicht een rechtstreekser effect zichtbaar wordt op de gezondheidszorg en het welzijn van de patiënt.

© 2012, Erasmus MC

150


4.8.5

Milieu en duurzaamheid Milieuzorgsysteem 2011 is het eerste jaar dat het Milieuzorgsysteem Erasmus MC geheel in gebruik is. In april is de managementreview gehouden over het jaar 2010. Voor bespreking van het functioneren van het milieuzorgsysteem is een managementrapport opgesteld. Daarin werd geconcludeerd dat met de ingebruikname van het milieuzorgsysteem een belangrijke stap is gezet in de verdere structurering van duurzaamheid binnen het Erasmus MC. De voorstellen uit dit rapport, gericht op verbetering van het systeem en op vermindering van de milieubelasting, zijn opgenomen in het Milieujaarplan 2011. Aan de hand hiervan zijn enkele, nog ontbrekende onderdelen van het milieuzorgsysteem uitgewerkt. Zo is er een eerste versie van het milieumeerjarenplan 2012 – 2013 verschenen en met betrokkenen besproken. Dit plan wordt begin 2012 vastgesteld. Ook is in 2011 het onderzoek afgerond naar de planning, uitvoering en randvoorwaarden van milieuaudits en milieu-inspecties. Zie hiervoor pagina 37. De prijsvraag die bij de start van het milieuzorgsysteem is uitgeschreven voor het meest duurzame idee heeft 31 bruikbare ideeën opgeleverd. Het idee dat op de eerste plaats eindigde, ‘de digitale loonstrook’, paste goed in de ontwikkeling van de intranetpagina ‘Mijn Erasmus MC’. Deze intranetpagina is in 2011 ingevoerd. De andere ingediende ideeën worden indien mogelijk ook gerealiseerd. De milieutoets in het softwareprogramma Make is door alle milieurelevante afdelingen uitgevoerd. De daaruit voortvloeiende aandachtspunten zijn opgelost of in een activiteitenplan opgenomen. Duurzaam inkopen Ook in 2011 zijn bij aanbestedingen van ‘niet-medische productgroepen’ de milieucriteria van Agentschap NL in acht genomen. Omdat milieucriteria voor medische productgroepen in Nederland nog onvoldoende zijn ontwikkeld, was het toepassen daarvan nog niet mogelijk. Wel is in samenwerking met TNO Centrum Zorg en Bouw de ontwikkeling gestart van het innovatief en duurzaam aanbesteden van het reinigen van bedden. Bij deze vorm van aanbesteden wordt de markt uitgedaagd een innovatieve en meest duurzame oplossing voor beddenreiniging aan te bieden. Deze aanbesteding wordt in 2012 afgerond. Energiebesparing In 2011 is het energiebesparingstraject ‘WATT? doe jij met energie’ voortgezet. Op twee poliklinieken zijn pilots uitgevoerd waarbij het elektriciteitsverbruik op apparaatniveau gedurende enkele maanden is gemeten. Vastgesteld is dat het elektriciteitsgebruik met meer dan 25 procent kan worden verminderd door het uitschakelen van apparatuur op momenten dat deze niet wordt gebruikt. In 2012 worden de poliklinieken gestimuleerd hun elektriciteitsverbruik met 25 procent te verminderen. In samenwerking met Agentschap NL, TNO Centrum Zorg en Bouw en de DCMR Milieudienst Rijnmond zijn in 2011 vier energiemasterclasses georganiseerd voor ziekenhuizen in de regio Rijnmond. Tijdens deze masterclass zijn kennis en ervaringen gedeeld over energiebesparing in een zorgomgeving. Uit diverse inventarisaties is gebleken dat minimaal 12 procent energiebesparing in ziekenhuizen kan worden bereikt. Ook is op initiatief van het Erasmus MC een energiemasterclass ‘Innovatief inkopen in de zorg’ georganiseerd. De ervaringen die het Erasmus MC heeft opgedaan met deze nieuwe vorm van aanbesteden zijn tijdens de masterclass gepresenteerd aan de ziekenhuizen uit de regio Rijnmond. De serie masterclasses wordt in 2012 afgesloten met een bijeenkomst voor bestuurders van de ziekenhuizen en de lokale overheid. Deze bijeenkomst betekent tevens het startsein voor een nieuwe serie masterclasses, gericht op het proces

© 2012, Erasmus MC

151


voor verdergaande energiebesparing. Het energieverbruik (warmte, aardgas en elektriciteit) is in 2011 met 2 procent afgenomen ten opzichte van 2010, ondanks een lichte stijging van het elektriciteitsverbruik. Deze afname kan deels worden verklaard uit het feit dat de winter 2010–2011 zachter was en de zomer koeler dan het jaar daarvoor. Daardoor was 7 procent minder stadsverwarming nodig en 7 procent minder aardgas voor stoomproductie in verband met luchtbevochtiging. Daarnaast zijn ook energiebesparende technische maatregelen genomen. Condenspotten zijn vervangen, in diverse ruimten zijn bewegingsschakelaars aangebracht en is energiezuinige TL-verlichting geplaatst, is de koeling van het faculteitsgebouw én van diverse koelmachines geoptimaliseerd. Extra energiemeters zijn in gebruik genomen voor een verbeterde monitoring en analyse van het energieverbruik. Doelstelling

Realisatie

Toelichting

In 2011 blijft de toename van het

Deels

Het elektriciteitsverbruik in 2011 bedroeg 78.359

elektriciteitsgebruik beperkt tot maximaal 1% ten opzichte van 2010.

gerealiseerd

GWh. In 2010 was het verbruik 77.271 GWh. Het elektriciteitsverbruik in 2011 is daarmee 1,4% hoger uitgekomen dan in 2010. De doelstelling is derhalve niet behaald, maar de stijging van het verbruik vlakt wel af sinds 2010. Slechts voor een klein deel kan dit worden verklaard doordat er in 2011 minder gebouwkoeling nodig was. Het uitvoeren van energiebesparingsmaatregelen wordt als voornaamste verklaring gezien. De bruto vloeroppervlakte is in 2011 nauwelijks gewijzigd ten opzichte van 2010. De productie binnen de patiëntenzorg is wel aanzienlijk gegroeid. Vooraf is bepaald dat een stijging van het verbruik tussen 1% en 2% leidt tot de classificatie ‘deels behaald’.

Vergunningen, meldingen en inspecties In 2011 heeft iedere maand regulier overleg plaatsgevonden met de DCMR Milieudienst Rijnmond over (voorgenomen) veranderingen binnen het Erasmus MC en eventuele consequenties voor de milieuvergunningen. Ook hebben, net als afgelopen jaren, rondgangen over het terrein plaatsgevonden zodat de DCMR een actueel beeld heeft van de situatie op het Erasmus MC-terrein. In 2011 is de milieuvergunning verleend voor een brandstofafleverpunt bij Traumacentrum Zuid West Nederland op Rotterdam The Hague Airport. Hierdoor kan de traumahelikopter in de nachtelijke uren zelf tanken. In 2011 heeft de DCMR milieu-inspecties uitgevoerd op alle hoofdlocaties van het Erasmus MC. Daarnaast hebben een opleveringsinspectie en een algehele integrale inspectie plaatsgevonden van het Traumacentrum op Rotterdam The Hague Airport. Bij al deze inspecties is gecontroleerd op naleving van de milieuvoorschriften. De inspecties leverden een positief beeld op, behoudens wat kleine administratieve tekortkomingen, en hebben dan ook niet geleid tot een aanschrijving. De administratieve tekortkomingen betroffen het niet direct voorhanden hebben van een aantal keuringen of registraties. Deze zijn later aan de overheid toegestuurd. Gekeken wordt hoe dit in de toekomst beter kan worden geborgd.

© 2012, Erasmus MC

152


Project Pharmafilter Een projectgroep bestaande uit verschillende disciplines binnen het Erasmus MC (milieu, nieuwbouw en patiëntenzorg) heeft in 2011 gewerkt aan het uitvoeren van een haalbaarheidsstudie en een businesscase naar een afval- en afvalwaterbehandelingstechniek genaamd Pharmafilter. Gekeken is of deze techniek bij oplevering van de nieuwbouw kan worden toegepast in de nieuwbouw en de bestaande bouw. De techniek houdt in dat je afval vermaalt bij de bron en samen met het afvalwater transporteert naar een installatie waarbij het afval en afvalwater middels vergisting en nabehandeling met ozon worden gereinigd en gedurende dat proces ook energie wordt opgewekt. Het restant aan afval dat overblijft, wordt afgevoerd naar een bedrijf dat daar de nog recyclebare fracties uithaalt en de rest verbrandt. Toepassing van deze techniek betekent dat intern minder handelingen met afval hoeven plaats te vinden. Daardoor neemt de kans op besmetting aanzienlijk af. Daarnaast wordt geld bespaard op het af te voeren (dure) afval en wordt invulling gegeven aan het maatschappelijk verantwoord ondernemen. Gekeken is wat eventuele risico’s zijn van implementatie van deze techniek en wat de financiële consequenties zijn in relatie tot de terugverdientijd. De conclusie van deze studie wordt begin 2012 verwacht.

4.9

Financieel beleid Het financiële beleid van het Erasmus MC is gericht op een evenwichtig balans- en vermogensbeheer. Ontwikkelingen in 2011 in de balans- en vermogenspositie worden in de jaarrekening nader toegelicht.

4.9.1

Programma DBC-bekostiging Het in 2010 gestarte programma DBC-bekostiging is in 2011 verder uitgebreid en versterkt. Doelstelling is het treffen van de benodigde voorbereidingen om in het Erasmus MC de invoering mogelijk te maken van prestatiebekostiging en de nieuwe productstructuur DOT. DOT staat voor ‘DBC’s Op weg naar Transparantie’, hierbij wordt de eerste generatie DBC’s vervangen door DBC’s die zijn gegroepeerd in specialismeoverstijgende zorgproducten. De invoering van prestatiebekostiging betekent dat het huidige functiegerichte budget (FB) moet worden afgeschaft en de bekostiging op basis van DBC’s (of prestaties) moet worden geïntroduceerd. Binnen het programma worden de activiteiten afgestemd tussen de zeventien verschillende projecten die nodig zijn. Het programma voorziet in het begeleiden van zes transities, die worden opgepakt vanuit deze zeventien projecten. Transitie 1: de basisregistratie op orde Over het jaar 2011 is de basisregistratie verder verbeterd. De gemiste opbrengsten zijn verder teruggebracht tot een acceptabel niveau. Aan de tijdigheid van de registratie wordt volop gewerkt. Tevens is de verwijzersregistratie vanaf augustus 2011 volledig, zodat altijd inzichtelijk is wie de patiënt heeft verwezen naar het Erasmus MC. Al deze activiteiten vinden plaats in nauwe samenwerking met de thema’s en afdelingen. De afdelingshoofden worden betrokken via het project ‘Basisregistratie op orde’, waarbij de DBCcontactpersonen van de toekomstige thema’s een belangrijke rol spelen. Het Kenniscentrum Zorgadministratie ondersteunt de thema’s en afdelingen hierbij. Het Erasmus MC maakt gebruik van een systeem dat controles uitvoert op de kwaliteit van de zorgadministratie. Is bijvoorbeeld een bepaalde handeling nog niet geregistreerd binnen de gestelde termijn, dan krijgt de behandelend arts een signaal. Dit systeem is verder uitgerold en leidt tot een sluitende business case. Dit wil zeggen dat er meer opbrengsten worden gegenereerd doordat actief wordt bewaakt of de basisregistratie voldoende betrouwbaar is.

© 2012, Erasmus MC

153


Veel energie is gestoken in de technische voorbereiding voor DOT. Dit wil zeggen dat het factureringsproces is aangesloten op de externe grouper (een centrale webapplicatie) en een ICT-pakket is beschikbaar gekomen. Beide zijn succesvol ingevoerd. Transitie 2: managementinformatie omzetten naar DOT-tijdperk In 2011 is de managementinformatie ten aanzien van DBC’s verder verbeterd. Kostprijzen, DBC-profielen, DBC-prijzen en doorlooptijden zijn te zien via het datawarehouse. Het heeft veel tijd gekost een aantal maatregelen te nemen ter versterking van de huidige informatiestromen. In 2012 wordt de nieuwe managementinformatie voor het DOT-tijdperk samengesteld. Transitie 3: invoering interne bekostiging Vanaf 1 januari 2010 is gestart met interne afrekening op basis van doorbelasting van diagnostiek. Dit is een eerste stap richting de invoering van interne bekostiging op basis van zorgproducten. Bedoeling is de externe bekostiging ook intern door te vertalen. Hiermee wordt beoogd een gelijkgerichte financiële stroom te ontwikkelen binnen de organisatie. In 2011 is alle energie gestopt in het mogelijk maken van een volledige interne prestatiebekostiging van poortspecialisten en ondersteunende specialismen. Om dit op een verantwoorde wijze te doen is de transitiebekostiging die extern geldt ook intern gebruikt. Hierdoor is er voor een afdeling voor 95 procent een relatie met het oude afdelingsbudget en voor 5 procent een relatie met de nieuwe DOT-opbrengsten. Voor de feitelijke geldstromen in de organisatie zijn verrekenprijzen opgesteld die een relatie hebben met de interne kostprijs. Transitie 4: van functiegericht budget naar prestatiebekostiging De overheid voorziet voor de komende jaren in een gefaseerde afbouw van het functiegerichte budget. Formeel is dit per 1 januari 2012 afgeschaft en maakt deze plaats voor de transitiebekostiging. In de praktijk betekent dit dat er in het lokaal overleg nog steeds productieafspraken moeten worden gemaakt. Transitie 5: onderhandelen op basis van DOT en prestatiebekostiging Met de afdelingen en thema’s is een proces ingericht waarbij de afdelingen analyses hebben uitgevoerd. Hierbij is inzichtelijk gemaakt hoe de overgang van DBC’s naar DOT voor individuele afdelingen uitpakt. Dit inzicht is de basis geweest voor het maken van offertes voor verzekeraars. Transitie 6: verbeteren van de landelijke systematiek DOT Het Erasmus MC is zeer intensief betrokken bij de landelijke ontwikkeling van de productstructuur en tarieven. Hierdoor zijn vele verbeteringen aan de productstructuur aangebracht. Voor 2012 is een doorontwikkelagenda opgesteld om dit voort te zetten. De positieve ontwikkeling ten aanzien van de AO/IC DBC-registratie en -facturering heeft zich in 2011 voortgezet ter voorbereiding van de invoering van het landelijke traject van DOT per 2012. In combinatie met de op dit moment uitgevoerde centrale controles en centraal gecoördineerde projecten is de interne beheersing toereikend en blijft de behaalde foutfractie onder de toegestane norm. Hiermee voldoet het Erasmus MC aan de vereisten van de Regeling AO/IC. Dit is ook opgenomen in de verantwoording richting de Nederlandse Zorgautoriteit. In deze context onderschrijft het Erasmus MC het belang van kaderafspraken met de zorgverzekeraars over het transparant maken van de kwaliteit van de interne beheersing om onderlinge controles tot een minimum

© 2012, Erasmus MC

154


te beperken. Met de betrokken partijen (Zorgverzekeraars Nederland, een aantal grote zorgverzekeraars, Bronovo en het Erasmus MC) is in 2011 hierin een eerste aanzet gemaakt. Het Erasmus MC dient als pilot voor de UMC’s, Bronovo voor de algemene ziekenhuizen. In 2012 vindt verdere uitwerking plaats conform het traject van Horizontaal toezicht met de Belastingdienst. Zie voor de tekst over de relatie met zorgverzekeraars pagina 158. 4.9.2

Begroting De afdelingsbegrotingen zijn primair gebaseerd op historische budgetten. In de loop der tijd is de relatie tussen de geleverde prestatie en de beschikbare middelen steeds verder op de achtergrond geraakt. In voorbereiding op de externe prestatiebekostiging is in 2009 een schaduwsysteem ontwikkeld, waarbij de zorgafdelingen worden gefinancierd door de gefactureerde DBC-omzet. Vanuit deze omzet moeten de poortspecialismen een vergoeding per verrichting betalen aan de medisch ondersteunende afdelingen. Tevens moeten zij een vergoeding afdragen voor de overhead van de organisatie. Tot slot is een verdeelmodel ontwikkeld voor overige inkomsten zoals de academische component, de rijksbijdrage voor de werkplaatsfunctie en de AIOS-subsidie. De ondersteunende afdelingen zijn per 1 januari 2010 de facto overgegaan op prestatiebekostiging. De poortspecialisten ontvangen hiervoor in 2010 nog aanvullend budget. Het project heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan een bredere interne kennis over de externe veranderingen in de bekostiging van de zorg en aan een betere registratie en facturatie van DBC’s en verrichtingen. De nieuwe interne bekostigingsmethode is in 2011 verder verfijnd en uitgebreid met meer ondersteunende afdelingen zoals de OK’s. Vanaf 1 januari 2012 is de nieuwe DOT-systematiek (zie paragraaf hierboven) ingegaan en is de budgetsystematiek ook voor de poortspecialismen vervangen door prestatiebekostiging. Toetsbare doelstelling 2012 De controleorganisatie is ingericht en handelt conform de vastgestelde beleidscyclus. Alle organisatieonderdelen van het Erasmus MC presteren binnen de afgegeven begroting 2012. De DOT/DBCregistratie is op orde door gebruik van verschillende (zeven) registratiesystemen. Deze verbetering van de DOT/DBC-registratie leidt tot een verlaging van gemiste opbrengsten, die niet groter mogen zijn dan 10 procent van de jaaromzet. Plan van aanpak wordt uitgevoerd om meer eenduidigheid in de registratie te krijgen door reductie van het aantal systemen waarin wordt geregistreerd. Het streven is te gaan van zeven naar drie systemen in 2012. Bezuinigingen, project Koersvast Naast de voorbereidingen op de DOT-systematiek is in 2011 veel tijd en energie besteed aan de bezuinigingsoperatie ‘Koersvast’. Het Erasmus MC is in 2010 geconfronteerd met structurele taakstellingen vanuit de overheid. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gaf aan dat de overschrijdingen van het totale beschikbaar budget voor de zorgsector (ziekenhuizen) in Nederland die de afgelopen jaren zijn ontstaan, moeten worden teruggehaald bij de sector. Omdat er nagenoeg geen instrumenten voorhanden zijn om verzekeraars aan te spreken op hun inkooprol, heeft de minister gekozen voor een korting op de budgetten van de ziekenhuizen van 314 miljoen euro. De taakstelling is volledig gericht op de zorg. Tevens ontstond binnen het Erasmus MC in het najaar van 2010 een beeld dat het resultaat op de exploitatie het jaar 2010 negatief zou eindigen. Beide zaken waren aanleiding een bezuinigingsoperatie te starten. De eerste fase van taakstellingen is ingegaan in november 2010 met een selectieve stop op inhuur externen, invullen van vacatures en investeringen. Deze maatregelen zijn selectief omdat voor het primaire proces van

© 2012, Erasmus MC

155


zorgverlening uitzonderingen kunnen worden gemaakt. Een ingestelde vacaturecommissie begeleidt dit proces en adviseert. De maatregelen golden voor heel 2011 en duren tot er zicht is op concrete invulling van structurele maatregelen. Vanaf het najaar van 2010 was duidelijk dat een korting op de budgetten van ziekenhuizen onvermijdelijk is. Vanaf die tijd zijn diverse varianten verkend van mogelijke maatregelen om de korting op te vangen. Hierbij werd al snel duidelijk dat het draagvlak voor een nieuwe kaasschaaf nihil is. Daarom is gewerkt aan een gedifferentieerde benadering waarbij gerichte maatregelen worden genomen. Deze benadering is minder bot van aard, maar vraagt wel alle medewerking voor verdere uitwerking van alle leidinggevenden in de organisatie. Besloten is dat een taakstelling van 18 miljoen euro voor de zorg en 2 miljoen euro voor onderzoek en onderwijs nodig is voor het jaar 2011 en verder. Deze taakstellingen zijn op afdelingsniveau voor 100 procent verwerkt in de begrotingen voor 2012. De maatregelen gelden voor alle gebieden van de organisatie. Voor de (staf)directies geldt een korting in de meerjarenbegroting die in vier jaar oploopt tot 10 procent. De afdelingen hebben kortingen opgelegd gekregen die oplopen tot 3,5 procent (de helft in 2011, volledig vanaf 2012). Voor zeven afdelingen – Cardiologie, Longgeneeskunde, Orthopedie, Radiotherapie, Pathologie, Kindergeneeskunde en OK Hgebouw – is in 2011 de hulp van externe partijen ingeroepen om de afdeling te helpen zoeken naar efficiencywinst. Deze externe onderzoeken worden in het eerste kwartaal van 2012 besproken met de Raad van Bestuur. Aan de kant van onderzoek en onderwijs is een beperkt aantal afdelingen gevraagd na te denken over een strategische heroriëntatie. Tot slot is op concernniveau een aantal projecten opgepakt om verbeterpotentieel te realiseren. Deze projecten omvatten onder meer een efficiënter printerbeheer, ‘managed workplace’ (zie pagina 58) en inkoopparticipatie (met name het stroomlijnen van onderhoudscontracten, zie pagina 159). 4.9.3

Rapportagecyclus Het Erasmus MC heeft een maandelijkse rapportagecyclus waarbij vier weken na afloop van de maand wordt gerapporteerd over de belangrijkste stuurindicatoren. Deze korte maandelijkse rapportages worden gedurende het jaar aangevuld met een voor- en najaarrapportage. Aan het eind van het jaar wordt tot slot een jaarverantwoording opgesteld. In deze rapportages wordt tevens de stand van zaken van de toetsbare doelstellingen behandeld. Door de invoering van een nieuw bedrijfsvoeringssysteem (zie pagina 59) was de managementinformatievoorziening in 2010 in belangrijke mate verstoord. Met name informatie over extramuraal gefinancierde projecten, personeelsaantal en grootboekspecificaties was lastig te genereren. Gedurende 2011 zijn deze knelpunten opgelost.

© 2012, Erasmus MC

156


4.9.4

Resultaat, omzet en ontwikkeling balans 2011 Resultaat 2011 Het geconsolideerde resultaat 2011 van het Erasmus MC is als volgt opgebouwd: Bedragen in miljoenen euro’s 2010

2011

Patiëntenzorg Erasmus MC

-5,0

0,1

Onderzoek & onderwijs Erasmus MC

-0,9

-2,7

Onderzoek & onderwijs/Erasmus MC Holding BV en deelnemingen

1,3

0,3

Patiëntenzorg Havenziekenhuis

-2,0

1,3

Operationeel resultaat

-6,6

-1,0

Het geconsolideerde resultaat van het Erasmus MC is als volgt tot stand gekomen: Bedragen in miljoenen euro’s 2010

2011

Operationeel resultaat

-6,6

-1,0

Bestemmingsreserve vooruitontvangen kapitaalslasten Resultaat

-3,3 -9,9

19,8 18,8

2011 is afgesloten met een positief resultaat van 18,8 miljoen euro. Gecorrigeerd voor de bestemmingsreserve vooruitontvangen kapitaalslasten (OCW) van 19,8 miljoen euro is er een operationeel negatief resultaat van 1,0 miljoen euro. Hierin zijn de resultaten van de deelnemingen opgenomen. Omzet 2011 De totale omzet van Erasmus MC is in 2011 licht gedaald met 0,4 procent naar 1.188 miljoen euro (2010: 1.193 miljoen euro). De mutatie in de omzet patiëntenzorg bedroeg -4,3 procent, die van onderwijs & onderzoek +16,8 procent. De omzet patiëntenzorg is vooral gedaald doordat in het wettelijk budget 2010 incidenteel de beleidsregel van de NZa inzake plan- en asbestsaneringskosten (52,0 miljoen euro) was opgenomen. Als deze eenmalige omzet in 2010 niet wordt meegerekend, zou de omzet in 2011 ten opzichte van 2010 zijn gestegen met 1 procent. Ontwikkeling balans Het balanstotaal is gestegen van 1.089 miljoen euro ultimo 2010 naar 1.266 miljoen euro ultimo 2011. De stijging wordt voornamelijk veroorzaakt door een toename van de boekwaarde van de materiële vaste activa als gevolg van de activering van de kosten van de nieuwbouw. Aan de passiefzijde is een stijging zichtbaar van de lang- en kortlopende schulden. Eigen vermogen/solvabiliteit Het eigen vermogen is ultimo 2011 is 256 miljoen euro (eind 2010 237 miljoen euro). Solvabiliteitsratio

31-12-2010

31-12-2011

Solvabiliteit (totaal eigen vermogen/balanstotaal)

21,8%

20,2%

Solvabiliteit (totaal eigen vermogen/totaal opbrengsten)

19,9%

21,6%

© 2012, Erasmus MC

157


De eis van Bank Nederlandse Gemeenten/Europese Investeringsbank is 8 procent solvabiliteit, het waarborgfonds voor de zorgsector hanteert 12,5 procent als gezond voor de solvabiliteit. De solvabiliteit van het Erasmus MC kan daarom als zeer solide worden beschouwd. 4.9.5

Fiscaliteit In 2011 heeft het Erasmus MC regelmatig contact gehad met de Belastingdienst. De Belastingdienst heeft het horizontaal toezicht (vorm van toezicht gebaseerd op begrip, transparantie, vertrouwen en ieders verantwoordelijkheid) in 2011 geëvalueerd. De uitkomst was dat de Belastingdienst tevreden is over de mate van voortgang binnen het Erasmus MC. Voor de vormgeving van het Tax Control Framework op de loonbelasting is in 2011 een gericht plan van aanpak opgesteld. Dit plan is goed ontvangen door de Belastingdienst en in goed overleg heeft de Belastingdienst hierop aanvullingen gedaan. Knelpunten zijn gesignaleerd en deze worden ondervangen in de bestaande en nieuwe procesbeschrijvingen en werkinstructies. Waar verbetering noodzakelijk is, zijn in 2011, maar worden ook in 2012 voorstellen gedaan, bijvoorbeeld op het gebied van eindheffingen. Bij het horizontaal toezicht wil de belastingdienst kunnen vertrouwen op interne controls (controles die zijn ingebed in processen). Eind 2012 wordt met de Belastingdienst besproken op welke monitoringswerkzaamheden zij voor de loonbelasting mee zal kijken. Twee specifieke onderwerpen waarbij de fiscalisten een grote rol hebben gespeeld zijn de werkkostenregeling in de loonbelasting (nieuwe regeling in de loonheffingen die bepaalt wat en hoeveel een werkgever onbelast aan zijn werknemers kan vergoeden en verstrekken) en de omzetbelasting ten aanzien van de nieuwbouw (integratieheffing). Het Erasmus MC laat op eigen grond nieuwbouw plegen en gebruikt deze straks grotendeels voor btw-vrijgestelde omzet. Gedurende de bouw wordt de in rekening gebrachte btw in aftrek genomen. Bij de oplevering wordt btw verschuldigd over de totale voortbrengingskosten van de nieuwbouw. De integratieheffing wordt nu toegepast binnen het Erasmus MC. Ten aanzien van de werkkostenregeling wordt 2012 een jaar van wijzigingen. De administratie zal de werkkostenregeling moeten ondersteunen. Daarnaast wordt bezien of personeelsregelingen aanpassing behoeven. Naast bovenstaande activiteiten worden vele fiscale vraagstukken vanuit de organisatie behandeld. Daarbij wordt aan betrokkenen steeds uitleg en toelichting gegeven op basisniveau en, waar nodig en mogelijk, op gevorderd niveau.

4.9.6

Relatie zorgverzekeraars In het kader van het representatiemodel (waarin verzekeraars met veel verzekerden in de postcodegebieden van het Erasmus MC andere verzekeraars vertegenwoordigen) treft het Erasmus MC zorgverzekeraars Achmea, VGZ en Multizorg VRZ in het lokaal overleg, waar afspraken worden gemaakt over het budget (Asegment). Daarnaast vinden onderhandelingen plaats met elke zorgverzekeraar afzonderlijk inzake het Bsegment. De onderhandelingen over het B-segment 2011 zijn uiteindelijk pas in het najaar van 2011 afgerond. Na de invoering van prestatiebekostiging in 2012 zal de nadruk komen te liggen op de onderhandelingen met de afzonderlijke zorgverzekeraars. Het lokaal overleg heeft dan alleen nog een functie bij de bepaling van het schaduwbudget. Over de GGZ (psychiatrie) wordt afzonderlijk onderhandeld met verzekeraars binnen een representatiemodel.

© 2012, Erasmus MC

158


Voor 2011 waren er regelmatig problemen met de informatie-uitwisseling tussen het Erasmus MC en de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars hanteerden een bepaalde lay-out voor het ontvangen en verzenden van bestanden betreffende de nacontrole(s). Het Erasmus MC moest conform de lay-out van de zorgverzekeraars antwoord geven. Deze lay-out week af van de beschikbare bestanden bij het Erasmus MC. Door wederzijdse inspanning is dit probleem in 2011 aanzienlijk afgenomen. Tot het moment dat de landelijke afspraken over de lay-out worden gemaakt, doen beide partijen de aanpassingen in de aangeleverde bestanden om uitgezette nacontroles tijdig en juist af te ronden. In 2011 hebben verzekeraars nacontroles ter grootte van 5,3 miljoen euro uitgezet. Van dit bedrag hadden verzekeraars voor een deel recht op restitutie. Het is opmerkelijk dat meer dan een kwart van het totale bedrag aan nacontroles van DBC’s uit 2007 waren (zorgverzekeraars mogen tot vijf jaar terug nacontroles uitvoeren). Ook was een deel al in het verleden als creditnota uitbetaald en werd in 2011 ten onrechte ingediend als onderdeel van de nacontrole. Zie ook de paragraaf Programma DBC-bekostiging op pagina 153. 4.9.7

Inkoop Inkoopbeleid Het inkoopbeleid in het Erasmus MC richt zich al jaren op ‘Samen inkopen loont’. Dat houdt in dat de grotere inkooptrajecten (zoals Europese aanbestedingen) veelal in multidisciplinair samengestelde projectgroepen worden uitgevoerd. De deskundige (medisch specialist; medisch technicus) is verantwoordelijk voor het inhoudelijke deel: welke eisen stelt deze expert aan de dienst en/of artikelen/apparatuur? De afdeling Inkoop ondersteunt het gehele proces met zijn kennis van de markt, aanbestedingsmethoden, inclusief de nieuwste ontwikkelingen. Het beleid is gericht op een optimale verhouding tussen kosten en kwaliteit van de dienstverlening/goederen. De projecten worden begeleid door de Tenderboard om optimale samenwerking te bereiken en het belang van de organisatie te borgen. Onderdeel van het beleid is het inkoopproces zuinig en zorgvuldig in te richten. Bij de contractering wordt al aandacht besteed aan een zo efficiënt mogelijk leverings- en administratief proces. Onderdeel van het beleid is de besteller zo goed mogelijk faciliteren en ontzorgen. Het beleid richt zich verder op het optimaliseren van het gebruik van de inkoopcontracten (meting van de participatie) en contractmanagement. Doel daarvan is te borgen dat de leverancier de afgesproken prestaties nakomt. Kortom, het beleid is gericht op het in control zijn van gebruiker, supply chain en leverancier. Het Erasmus MC wil met de strategische leveranciers verdere afspraken maken over de bijdrage aan een efficiënte supply chain en aan de strategische doelen als innovatie in de zorg, klantgerichtgerichtheid en maatschappelijk verantwoord ondernemen. Het inkoopbeleid is steeds meer gericht op waardetoevoeging dan alleen op prijs en leveringscondities.

© 2012, Erasmus MC

159


Inkoopresultaten

De inkoopresultaten uit aanbestedingen en contractvernieuwingen bedroegen in 2011 voor exploitatie 5,53 miljoen euro (2010: 5,04 miljoen euro) en voor investeringen 11,21 miljoen euro (2010: 4,95 miljoen euro). In de tabel hieronder een aantal belangrijke inkoopprojecten voor de nieuwbouw en reguliere investeringen. Inkoopproject investeringen

Resultaat in euro’s

Resultaat als percentage van begroot of gemiddeld geoffreerd

Laboratoriuminrichting nieuwbouw

2.537.000

55%

Nieuw datanetwerk bouwdeel oost en west

1.467.000

23%

Acute kamer electrofysiologie

981.000

45%

Hematologiestraat

640.000

39%

440.000

21%

Vaste inrichting Onderwijscentrum Diverse huisvestingsprojecten

1.100.000

Echotoestel IC Kinderen

199.039

46%

Diverse laboratoriumapparatuur

813.000

40%

Beademingsapparatuur

282.000

30%

Microscopen

520.000

25%

Anesthesieapparatuur

400.000

30%

Tenderboard De sector Inkoop stelt aan het begin van het jaar het inkoopactieplan op, in overleg met de clusters. Deze lijst wordt voorgelegd aan de tenderboard. De tenderboard adviseert over het inkoopbeleid en stelt het inkoopactieplan vast. De board bestaat uit onder andere een lid van de Raad van Bestuur, de sectormanager Inkoop en enkele hoogleraren. 54 inkoopprojecten zijn behandeld en het overgrote deel is goedgekeurd (een aantal loopt nog). In 2011 zijn acht gunningen gepasseerd (2010; tien gunningen; 2009: achttien). In onderstaande tabel een aantal belangrijke (Tenderboard-)projecten inzake exploitatiegoederen en diensten. Inkoopprojecten exploitatie Huur en reiniging textiel Cilindergassen

Resultaat jaarbasis op

Resultaat als percentage van de

jaarbasis in euro’s

omzet

653.310

31%

346.000

52%

- 93.000*

-25%

Interventiecardiologieproducten

719.000

11%

ICD’s/pacemakers

720.000

18%

Onderhoud luchtbehandeling

600.000

75%

Onderhoud netwerk

195.000

56%

Infusen apotheek

* Het financieel resultaat valt op jaarbasis negatief uit. De gecontracteerde leverancier die de vorige aanbesteding in 2007 won, heeft in de huidige aanbesteding meer marktconform geoffreerd. Participatie in inkoopcontracten In 2009 is een contractinformatiesysteem ontwikkeld zodat afdelingen weten voor welke productcategorieën centrale contracten bestaan. Tegelijkertijd is een meetsysteem gerealiseerd waarin de afname (participatie) van die contracten per productcategorie voor elke afdeling zichtbaar wordt. In 2011 is de

© 2012, Erasmus MC

160


informatievoorziening inzake de participatie op inkoopcontracten nog niet gerealiseerd in Oracle eBS (zie pagina 59). Oorzaak: vertraging in de informatieontwikkeling veroorzaakt door wijziging in de projectorganisatie en projectstructuur en door prioritering van andere, meer dringende bedrijfsinformatie. Voor een aantal inkoopsegmenten is de participatie handmatig gevolgd. Voor de contracten inzake handschoenen komt de participatie uit op 96,8 procent bij een omzet van 675.000 euro (2010: 90,4 procent bij een omzet 603.000 euro). Dit betekent dat er in 2011 ruim 6 procent meer is besteed aan handschoenen bij leveranciers waarmee een contract over handschoenen is afgesloten. De afspraak van 95 procent is derhalve gehaald. Het gebruik van handschoenen is met 10 procent toegenomen. De participatie op Aanschaf meubilair komt in 2011 uit op 70,2 procent bij een omzet van 1,7 miljoen euro (2010: 73,6 procent bij een omzet van 1,4 miljoen euro). De informatie naar afdeling is niet beschikbaar, zodat niet eenvoudig kan worden nagegaan of er afdelingen zijn die meer dan anderen onder de afspraak scoren. Van de overige inkoopsegmenten is de informatie op concernniveau minder betrouwbaar en naar afdeling niet beschikbaar. Dit betekent dat er in 2011 zeer beperkte control- en stuurmogelijkheden waren. In het eerste kwartaal van 2012 wordt de bouw van het dashboard participatie gerealiseerd, waarop te zien is of een afdeling, volgens afspraak, gebruikmaakt van centrale inkoopcontracten. 4.9.8

Investeringen groter dan 12.000 euro In 2011 is ruim 43 miljoen euro geïnvesteerd in apparatuur en overige inventaris (38 miljoen euro patiëntenzorg en 5 miljoen euro onderzoek en onderwijs). Binnen de patiëntenzorg hebben grote investeringen vooral plaatsgevonden bij de afdelingen Radiotherapie (lineaire versnellers), Radiologie (MRI’s) en Nucleaire Geneeskunde (Pet-CT). De Pet-CT-faciliteiten zijn sinds 1 april 2011 operationeel. Sinds 2010 zijn de investeringsregimes van patiëntenzorg en onderwijs en onderzoek geharmoniseerd: de ondergrens is opgetrokken tot 12.000 euro per stuk. Daarnaast heeft de investeringscommissie het besluitvormingsproces rond investeringen geoptimaliseerd. Het belangrijkste doel van de investeringscommissie is de meerjarenplannen van de afdelingen voor de vervangings- en de uitbreidingsinvesteringen af te stemmen op de geplande nieuwbouw.

4.9.9

Financieringsbehoefte Het Erasmus MC heeft eind 2006 een financieringsovereenkomst afgesloten voor de nieuwbouw met de Bank Nederlandse Gemeenten en de Europese Investeringsbank. Beide banken zijn in 2009 akkoord gegaan met het ondertekenen van de bouwovereenkomst met de aannemers. Meer over de nieuwbouw op pagina 56.

4.9.10

Treasury In 2011 is de gerealiseerde cashflow ongeveer gelijk aan de cashflow in de bijgestelde begroting. Het verschil is een 3,9 miljoen euro hogere bankschuld. In 2011 en waarschijnlijk ook in 2012 is er onzekerheid over de liquiditeit als gevolg van de introductie DOT (zie pagina 153). Het betreft de vergoeding voor onderhanden werk, over het moment waarop er afgesproken prijzen zijn (en het moment dat kan worden gefactureerd) en overgangsregelingen als gevolg van onder andere vertragingen. Daarnaast willen verzekeraars snel de bestaande voorschotten terug hebben, terwijl er nog geen afspraken zijn gemaakt over de vergoeding onderhanden werk. De treasurer neemt deel aan het overleg in NFU-verband hierover. Uitgangspunt hierbij is dat de UMC’s adequaat van financiële middelen worden voorzien en de liquiditeitsrisico’s minimaal zijn. Het

© 2012, Erasmus MC

161


Erasmus MC heeft voldoende kredietfaciliteiten om de tijdelijke overgangsonvolkomenheden op te vangen. In 2011 heeft het Erasmus MC ongeveer 150 miljoen euro ontvangen van de verzekeraars als opbrengstverrekening 2009/2010. Daarnaast heeft het Erasmus MC voldoende rekeningcourantfaciliteiten bij de ING en ABN/AMRO om tijdelijke problemen in het werkkapitaal op te vangen. Voor de bouwuitgaven heeft het Erasmus MC een bouwkrediet bij de BNG. De kredietcrisis heeft geen negatieve gevolgen gehad voor de beschikbaarheid van financiële middelen voor het Erasmus MC. De besluitvorming met betrekking tot het treasurybeleid wordt ondersteund en voorbereid door de Treasurycommissie, bestaande uit de directeur directie Financiën, de treasurer en een aantal sectormanagers van de directie Financiën. De leden zorgen voor uitvoering en de noodzakelijke verankering van besluiten binnen de organisatie. Zij bewerkstelligen transparantie van activiteiten en processen. Hierbij zijn de kerntaken van het Erasmus MC en het maatschappelijk karakter van de ter beschikking staande middelen leidend. De commissie kent de volgende specifieke taken:

beoordelen van en advisering aan de Raad van Bestuur over treasuryjaarplan, liquiditeitsbegroting, -prognose en -analyses; beoordelen van en advisering aan de Raad van Bestuur over voorstellen inzake vermogenstransacties; vaststellen van werkwijze en procedures teneinde de doelstellingen van het treasurymanagement te realiseren; zorgdragen voor kennisoverdracht aan en afstemming met andere relevante functionarissen; beoordelen en advisering aan de Raad van Bestuur van een limitatieve lijst van financiële instellingen waar middelen kunnen worden uitgezet.

In 2011 is de Treasurycommissie maandelijks bijeengekomen. Het Erasmus MC heeft een risicomijdend treasurybeleid. Rentestanden op de kapitaal- en geldmarkten accepteert het Erasmus MC als een gegeven en beslissingen worden gebaseerd op voorspellingen uit de markt (bijvoorbeeld banken). Bij het uitzetten en aantrekken van middelen wordt een voorzichtig beleid gevoerd. Bovendien baseert het Erasmus MC zijn treasury-activiteiten op een actueel meerjarenfinancieringsplan en liquiditeitsbegroting. Onderdeel van dit plan is een analyse van de financiële risico’s (renterisico, valutarisico, kredietrisico, liquiditeitsrisico en interne beheersingsrisico) en de maatregelen om deze risico’s waar mogelijk op voorhand te minimaliseren. Randvoorwaarden en richtlijnen hiervoor zijn opgenomen in het treasurystatuut. Zo worden middelen bijvoorbeeld uitsluitend uitgezet bij financiële instellingen met een kredietwaardigheid van minimaal een AA-rating die zijn gevestigd in de eurozone of bij de centrale dan wel decentrale overheid. ABN/AMRO en ING zijn toegevoegd aan deze lijst, ondanks dat deze banken een iets lagere rating hebben. Het treasurystatuut voldoet aan de ‘Regeling beleggen en belenen door instellingen voor onderwijs en onderzoek 2010’.

© 2012, Erasmus MC

162

Datum 16 mei 2012 Hoofdstuk Bijlage 1: Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties Titel Maatschappelijk verslag 2011

Bijlage 1: Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties Certificaat, label of accreditatie aanwezig

30

Per aanwezig certificaat/label/accreditatie Naam

NIAZ, Kwaliteitsnorm 1.0

Reikwijdte

Erasmus MC, instellingsbreed

Datum van uitreiking

7 november 2008

Datum van expiratie geldigheid

7 november 2012

Naam toetsende instantie

NIAZ

Naam

GMP-z

Reikwijdte

Apotheek


29 juni 2004


Onbeperkt


Inspectie voor de Gezondheidszorg

Naam

GMP

Reikwijdte

Apotheek, Fabrikantenvergunning voor KGOgeneesmiddelen


Mei 2008

Datum laatste uitreiking

28 januari 2010


Onbeperkt


Farmatec-BMC, onderdeel VWS

Naam

GMP

Reikwijdte

Apotheek, GMP-certificaat


26 juni 2008

Datum laatste uitreiking

14 december 2011


14 december 2014



Naam

CCKL

Reikwijdte

Genetische Metabole Ziekten


14 april 2005


Juni 2013


CCKL

Naam

NEN-EN-ISO 9001:2008

Reikwijdte

Hartkleppenbank


2011


Tot 2014


TÜV Nederland

© 2012, Erasmus MC

163


Naam

JACIE

Reikwijdte

Hematologie, Transplantatielaboratorium


30 april 2009


1 mei 2015


CCKL

Naam

JACIE

Reikwijdte

Hematologie, kliniek en hemaferese


21 januari 2008


1 mei 2015


CCKL

Naam

CCKL/RvA

Reikwijdte

Immunologie, Immunodiagnostisch laboratorium (Medische Immunologie)


5 augustus 2004


Augustus 2012


CCKL

Naam

CCKL/RvA

Reikwijdte

Immunologie, laboratoriumresearch


23 april 2008


April 2013


CCKL

Naam

CCKL/RVA

Reikwijdte

Afdeling Interne Oncologie, Laboratorium Medische en Tumor Immunologie


27 april 2006


April 2015


CCKL/RvA

Naam

GLP

Reikwijdte

Interne Oncologie, Laboratorium Translationele Farmacologie


20 december 2010 (oorspronkelijk 2008)


2012


nVWA nieuwe Voedsel en Waren Autoriteit

© 2012, Erasmus MC

164


Naam

CCKL

Reikwijdte

Laboratorium Hematologie


27 juli 2006, herbeoordeling heeft in oktober 2010 plaatsgevonden


Juli 2015


CCKL

Naam

CCKL

Reikwijdte

Klinische Chemie


11 december 2003


September 2012


CCKL

Naam

CCKL

Reikwijdte

Laboratoria Prenatale Cytogenetica en Laboratoria Postnatale en Tumor Cytogenetica


17 september 2007


September 2011

Heraccreditatie Prenatale Cytogenetica

6 oktober 2011 (datum expiratie wordt bekend als de

Heraccreditatie Postnatale en Tumor Cytogenetica

7 oktober 2011 (datum expiratie wordt bekend als de

uitslag van de heraccreditatie binnen is) uitslag van de heraccreditatie binnen is) Naam toetsende instantie

CCKL

Naam

CCKL

Reikwijdte

Laboratorium DNA-diagnostiek


25 juni 2008


Juni 2013


CCKL

Naam

CCKL

Reikwijdte

Medische microbiologie en infectieziekten, unit diagnostiek

Datum van initiële uitreiking

9 november 2005

Datum van heraccreditatie

9 november 2010

Datum laatste hercontrole

30 mei 2011


Mei 2014


CCKL

© 2012, Erasmus MC

165


Naam

CCKL

Reikwijdte

Virologie, unit Diagnostiek


9 september 2004


Maart 2013


CCKL

Naam


Reikwijdte

Nucleaire Geneeskunde


28 december 2010


28 december 2013


DNV Certification BV

Naam

ISO 15189:2007

Reikwijdte

Klinische Pathologie


21 december 2011


21 december 2015


RvA

Naam


Reikwijdte

Verloskunde en Vrouwenziekten, voortplantingsgeneeskunde


Januari 2010


Januari 2013


LRQA, Lloyd’s Register Nederland BV

Naam

ISO 9001:2008

Reikwijdte

Service Organisatie/Arbo & Milieu


24 februari 2008


30 april 2014


Lloyds

Naam

Richtlijn Arbodiensten (versie 7)

Reikwijdte

Service Organisatie, Arbodienst


1 april 2004


30 april 2014


Lloyd’s

© 2012, Erasmus MC

166


Naam

ISO 9001:2000

Reikwijdte

Service Organisatie, afdelingen Centrale Sterilisatie Afdeling en Logistiek


29 maart 2011


28 maart 2014


SGS International Certification Services EESV

Naam

ISO 13485:2003

Reikwijdte

Service Organisatie, afdelingen Centrale Sterilisatie Afdeling en Logistiek


29 maart 2011


28 maart 2014


SGS International Certification Services EESV

Naam

HACCP-handboeken

Reikwijdte

Service Organisatie, keukens


April 2009


April 2012


Bureau Kwaliteitszorg

Naam

TNO QMT-1

Reikwijdte

QMT-patiëntbewakingsapparatuur, QMT-anesthesieen beademingsapparatuur, QMT-endoscopie en QMT-defibrillatoren. Alle afdelingen waarvan de medische apparatuur in beheer is bij de afdelingen Medische Technologie en Medische Instrumentatie Techniek (Thoraxcentrum)


23 november 2006 Augustus 2008 (laatste twee groepen)


16 oktober 2011 (QMT-patiëntbewakingsapparatuur en QMT-anesthesieen beademingsapparatuur zijn verlopen)/ (QMT-endoscopie en QMT-defibrillatoren zijn geldig tot augustus 2013, op basis van jaarlijkse externe audits. De jaarlijkse externe audits hebben niet plaatsgevonden in verband met veranderingen rondom het kwaliteitssysteem


© 2012, Erasmus MC

TÜV Rheinland

167


Naam

ISO 9001/HKZ voor orthodontisten-praktijken

Reikwijdte

Orthodontie Sophia


22 oktober 2010


22 april 2013


Roozeboom Certification

Naam

WHO/Unicef-certificaat zorg voor borstvoeding

Reikwijdte

Moeder & Kind Centrum


Februari 2009


Februari 2012


Stichting zorg voor borstvoeding

Naam

Erkenning voor cryopreservatie van embryo’s en semen (WVKL)

Reikwijdte

Verloskunde en Vrouwenziekten, voortplantingsgeneeskunde


2008


Geen looptijd. Erkenning wordt ingetrokken als niet meer wordt voldaan aan de Wet Veiligheid en



Kwaliteit Lichaamsmateriaal

Er is een traject gestart om een kwaliteitscertificaat, -label of accreditatie te verkrijgen Naam beoogd certificaat, label of accreditatie

7

Tweede NIAZ-accreditatie (kwaliteitsnorm 2.2) en VMS-certificering

Reikwijdte

Erasmus MC, instellingsbreed

Verwachte datum van uitreiking

November 2012


NIAZ

Naam beoogd certificaat, label of accreditatie

HKZ

Reikwijdte

Dialyse


2012


Lloyd’s


CCKL

Reikwijdte

Endocrinologie


2013 of 2014


CCKL

© 2012, Erasmus MC

168



CCKL

Reikwijdte

Kindergeneeskunde, Hematologisch Lab Specieel


Nog niet bekend


CCKL


CCKL

Reikwijdte

Urologie-Andrologie


Nog niet bekend


CCKL


CCKL

Reikwijdte

Verloskunde en Vrouwenziekten, IVF-lab


Nog niet bekend


CCKL


GMP-z

Reikwijdte

Nucleaire Geneeskunde


Nog niet bekend



Toelichting van gebruikte afkortingen: CCKL = Stichting voor de bevordering van de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek en voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg GLP = Good Laboratory Practice GMP-z = Good Manufacturing Practice-ziekenhuisfarmacie HACCP = Hazard Analysis and Critical Control Point HKZ = Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector ISO = International Organization for Standardization JACIE = The Joint Accreditation Committee EBMT-ISCT Europe. EBMT = European Group for Blood and Marrow Transplantation. ISCT = International Society for Cellular Therapy NEN-EN-ISO = Nederlandse Norm (samenwerkingsverband van het Nederlands Normalisatie-instituut en de Stichting NEC), het nationale orgaan dat de ISO-standaarden (Internationale Organisatie voor Standaardisatie) en Nederlandse uitgaven daarvan in beheer heeft en zorgt voor hun ontwikkeling NIAZ = Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg QMT = Quality for Medical Technology RvA = Stichting Raad voor Accreditatie WHO = World Health Organization WVKL = Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal

© 2012, Erasmus MC

169

1 Uitgangspunten voor de verslaglegging Verantwoording Voorwoord Verslag Raad van Toezicht 7

Recommend Documents