VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Problematika ošetřování pacientů po amputacích
Bakalářská práce
Autor: Martina Báčová Vedoucí práce: Mgr. Petra Vršecká Jihlava 2016
Abstrakt Bakalářská práce je zaměřena na informovanost pacientů po amputaci dolní končetiny a je rozdělena do dvou částí. Teoretická část se věnuje anatomii dolní končetiny, příznakům a příčinám, které vedou k chirurgickému odnětí v oblasti dolní končetiny. Následuje popis předoperační a pooperační péče o pacienta společně s moţnými komplikacemi a stručný náhled do moţnosti rehabilitační péče a rehabilitačních ústavů. Praktická část se věnuje vyhodnocení předem stanoveného cíle a výzkumných otázek. Sběr dat byl realizován dotazníkovou metodou. Klíčová slova Amputace, dolní končetina, pacient, informace, péče Abstract This bachelor thesis is focused on awareness of patients after leg amputation. It is divided into two parts. The theoretical part deals with the anatomy of the lower extemity, symptoms and causes that lead to the surgery withdrawal in the lower extremities. Following part is about description of preoperative and postoperative patient care, along with possible complications and a brief insight into the possibilities of rehabilitation and rehabilitation institutes. The practical part is devoted to the evaluation of predetermined objectives and research questions. Primary data were collected by questionnaires. Keywords Amputation, lower limb, patient, information, care
Poděkování Tímto
bych
ráda
poděkovala
především
své
vedoucí
bakalářské
práce
Mgr. Petře Vršecké za její trpělivost a cenné rady. Následně bych ráda poděkovala všem institucím, které mi umoţnily provádět výzkum a všem zúčastněným respondentům, bez kterých by nebylo moţné vytvořit výzkumnou část.
Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, ţe citace pouţitých pramenů je úplná, ţe jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále téţ „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím uţitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, ţe na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, ţe VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o uţití mé bakalářské práce a prohlašuji, ţe s o u h l a s í m s případným uţitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, ţe uţít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu vyuţití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne poţadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaloţených vysokou školou na vytvoření díla (aţ do jejich skutečné výše), z výdělku dosaţeného v souvislosti s uţitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 17.4.2016 Martina Báčová
Obsah Obsah ................................................................................................................................ 6 Úvod.................................................................................................................................. 8 1.
Současný stav problematiky ..................................................................................... 9 1.1
Anatomie dolní končetiny .................................................................................. 9
1.1.1
Kosti dolní končetiny .................................................................................. 9
1.1.2
Kloubní spojení dolní končetiny ............................................................... 11
1.1.3
Svaly dolní končetiny ............................................................................... 11
1.1.4
Cévy dolní končetiny ................................................................................ 12
1.1.5
Nervy dolní končetiny .............................................................................. 12
1.2
Amputace ......................................................................................................... 13
1.2.1
Příčiny amputace....................................................................................... 13
1.2.2
Příznaky amputace .................................................................................... 15
1.2.3
Výška amputace ........................................................................................ 15
1.3
Předoperační péče ............................................................................................ 16
1.3.1
Dlouhodobá předoperační příprava .......................................................... 16
1.3.2
Krátkodobá předoperační příprava ........................................................... 17
1.3.3
Bezprostřední předoperační příprava ........................................................ 18
1.3.4
Příprava pacienta k urgentní operaci ........................................................ 18
1.3.5
Zvláštnosti předoperační péče u pacienta s diabetes mellitus................... 19
1.4
Pooperační péče ............................................................................................... 19
1.4.1
Péče o operační ránu ................................................................................. 20
1.5
Komplikace po amputacích .............................................................................. 21
1.6
Rehabilitace po amputacích ............................................................................. 21
1.6.1
Kompenzační pomůcky ............................................................................ 22
1.6.2
Rehabilitační ústavy .................................................................................. 23
1.7
Psychologie pacienta po amputaci dolní končetiny ......................................... 23
2. Výzkumná část ............................................................................................................ 25
3
2.1
Cíl výzkumu ..................................................................................................... 25
2.2
Výzkumné otázky............................................................................................. 25
2.3
Metodika výzkumu........................................................................................... 26
2.4
Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ......................... 26
2.5
Průběh výzkumu............................................................................................... 27
2.6
Zpracování získaných dat ................................................................................. 27
2.7
Výsledky výzkumu........................................................................................... 28
2.8
Diskuze............................................................................................................. 45
2.9
Návrh řešení a doporučení pro praxi ................................................................ 49
ZÁVĚR ................................................................................................................... 50
Seznam pouţité literatury ............................................................................................... 52 Seznam zkratek ............................................................................................................... 55 Seznam grafů .................................................................................................................. 56 Seznam příloh ................................................................................................................. 57
Úvod Amputace jsou velkým zásahem do lidského organismu. Jedná se o periferní odstranění části těla v různé výši a rozsahu. K újmě dochází nejen po stránce fyzické, ale i psychické. Změny nastávají především v pracovním, sexuálním a osobním ţivotě nebo v oblíbených zálibách pacienta. Odnětí části těla můţe být důsledkem úrazu
či
onemocnění,
nejčastěji
cévním
onemocněním,
různými
nádory,
malformací, apod. Z důvodu rozsáhlosti poamputační péče se v této bakalářské práci budu zabývat amputacemi dolní končetiny. Důleţitou úlohu v ošetřovatelském procesu hraje především zdravotnický tým, který se svojí komplexní péči snaţí navrátit pacienta do běţného ţivota bez funkčního, estetického či dalšího omezení. Velká psychická podpora a následná praktická pomoc je nezbytná i od pacientovy rodiny a přátel. Cílem této bakalářské práce je zjištění informovanosti pacientů s amputací dolní končetiny. Amputační odnětí části těla je pro pacienta velice radikálním řešením, a proto se k němu přistupuje aţ jako k poslední léčebné moţnosti, ať uţ při záchraně dolní končetiny nebo dokonce ţivota. Správnou edukací lze alespoň částečně zabránit strachu ze samotné operace a pomoci pacientovi a jeho rodině, aby se vyrovnali s touto skutečností. Je důleţité podávat pacientovi informace tak, aby všemu rozuměl a měl prostor pro své otázky. Do současného stavu problematiky této práce je zahrnuta anatomie dolní končetiny, definice amputace, důvody amputace, předoperační a pooperační péče. V posledních kapitolách jsou specifikovány moţné komplikace a moţnosti rehabilitační péče, které společně s kompenzačními pomůckami, navrací pacienta do běţného ţivota. Ve výzkumné části jsou zpracovány informace od respondentů, které jsou získané dotazníkovou metodou. Tyto informace mi pomohly najít odpověď na šest, předem stanovených, výzkumných otázek.
1. Současný stav problematiky 1.1 Anatomie dolní končetiny Dolní končetina (membrum inferius) zprostředkovává pohyb vzpřímeného těla. Její struktura je mohutnější, avšak má menší moţnost pohyblivosti kloubů neţ horní končetina. Nese úplnou váhu lidského těla a při chůzi se podloţky dotýká celé chodidlo (planta). Anatomie dolní končetiny se skládá z kostí, které slouţí jako opora těla. Klouby napomáhají pohybu těla a nachází se mezi dvěma stýkajícími se kostmi. Svaly na dolní končetině umoţňují aktivní pohyb člověka. Nedílnou součástí je i cévní zásobení a nervový systém. (Dylevský, 2009)
1.1.1 Kosti dolní končetiny „Kostra dolní končetiny se skládá z pletence dolní končetiny a z kostry volné dolní končetiny.“ (Naňka, Elišková, 2009, s. 28) Pletenec dolní končetiny je tvořen ze dvou kostí pánevních (ossa coxae) a nepárové kříţové kosti (os sacrum), která je zezadu napojena na kost pánevní. Zepředu navazuje na chrupavčitou ploténku, neboli sponu stydkou (symphysis pubica). Pánevní kost je splynutím původně tří samostatných kostí: kyčelní kosti (os ilium), sedací kosti (os ischii) a stydké kosti (os pubis). Všechny tyto kosti, i se symfýzou, vytváří pánev (pelvis), na níţ navazuje vlastní kostra volné dolní končetiny. (Dylevský, 2009; Naňka, Elišková, 2009) Kost kyčelní (os ilium) představuje největší část pánevní kosti. Rozlišujeme na ni tělo, které pomáhá vytvářet kloubní jamku kyčelního kloubu (acetabulum), a lopatku kyčelní, která pokračuje v jámu kyčelní (fossa iliaca). (Naňka, Elišková, 2009) Sedací kost (os oschii) je dolní okraj pánevní kosti. Skládá se z těla kosti sedací (corpus ossis ischii), která se podílí na tvorbě kloubní jamky kyčelního kloubu (acetabulum) a z ramena (ramus ossis ischii), které vytváří výrazný sedací hrbol (tuber ischiadicum), nad kterým se nachází ostrý kostěný sedací trn (spina ischiadica) a nad sedacím trnem je obloukovitý velký sedací zářez (incisura ischiadica major). (Dylevský, 2009) Stydká kost (os pubis) je tvořena tělem a dvěma rameny (ramus ossis pubis). Jedná se o nejuţší část pánevní kosti. Tělo se účastní tvorby kloubní jamky kyčelního
kloubu (acetabulum), tak jako předchozí dvě kosti pánve. Z těla vychází ramena, která anteriorně vedou ke sponě stydké (symphysis pubica) a posteriorně se spojují s ramenem sedací kosti. Poblíţ symfýzy se nachází hrbolek (tuberculum pubicum), který je důleţitý pro úpon břišních svalů. Mezi kostí sedací a stydkou je otvor zvaný foramen obturatum. (Dylevský, 2009; Naňka, Elišková, 2009) Mezi kosti volné dolní končetiny patří kost stehenní (femur), čéška (patella), kosti bérce (ossa cruris), kam patří holenní kost (tibia) a lýtková kost (fibula), kostra nohy (ossa pedis), kde jsou zánártní kosti (ossa tarsi), nártní kosti (ossa metatarsi) a kosti prstů nohy (phalanges digitorum pedis). Stehenní kost (femur) je nejmasivnější a nejdelší kostí lidského těla. Rozděluje se na hlavici (caput femoris), krček (collum), tělo (corpus) a výběţky nesoucí kloubní plochy (condyli femoris). Čéška (patella) je sezamská kost a má tvar trojúhelníku. Nachází se v úponové šlaše čtyřhlavého stehenního svalu. Dotýká se pouze stehenní kosti. Mezi čéškou a holenní kostí jsou tukové polštářky kolenního kloubu, které je oddělují. „Vnitřní plocha čéšky je obrácena do kloubní dutiny kolenního kloubu.“ (Naňka, Elišková, 2009, s. 30) Kosti bérce (ossa cruris) jsou tvořeny z kosti holenní (tibia), která je nosnou kostí bérce a na proximálním konci jsou dva kloubní hrbolky, které vytváří kolenní kloub. Kost lýtková (fibula) je dlouhá, tenká kost, která je zevně připojena k výběţku kosti holenní a distální konec tvoří zevní kotník (malleolus lateralis). Mezi kostru nohy (ossa pedis) patří zánártní kosti (ossa tarsi), kterých je sedm: kost hlezenní (talus), kost patní (calcaneus), kost loďkovitá (os naviculare), vnitřní, střední a zevní kosti klínové (os cuneiforme mediale, intermedium a laterale), krychlová kost (os cuboideum). Dále ke kostem nohy řadíme kosti nártní (ossa metatarsi), kterých je pět kostí a první metatarz je palcový. Rozeznáváme na nich bázi, tělo a hlavici. Poslední část kostry nohy tvoří kosti prstů nohy (phalanges digitorium pedis), které se opět skládají z báze, těla a hlavice. Jsou na nich články, palec má dva, druhý aţ pátý prst má tři články. (Naňka, Elišková, 2009)
1.1.2 Kloubní spojení dolní končetiny K absolutnímu spojení pletence dolní končetiny je potřeba kloub kříţokyčelní (articulatio sacroiliaca), spona stydká (symphysis pubica), která nepředstavuje kloub, nýbrţ chrupavčité spojení potřebné k přednímu, velmi pevnému spojení stydkých kostí. Symfýza je v těhotenství řidší a prosáklá, v závislosti na hormonálních změnách. Poté se o spojení stará vazivové spojení (ligamenta) pánve. (Čihák, 2011) Spojení volné dolní končetiny je vytvářeno klouby, ale i vazivovými spojeními. Kloubní spojení se skládá z kloubu kyčelního (articulatio coaxe), který je kulovitého tvaru s omezenou pohyblivostí. Kloub kolenní (articulatio genus) je kloub sloţený, jelikoţ se v něm potkává kost stehenní, lýtková a čéška. Poté sem patří klouby nohy (articulationes pedis) a další kloubní spojení, které nám umoţňují chůzi nebo jiné pohyby. (Čihák, 2011)
1.1.3 Svaly dolní končetiny Svaly kyčelního kloubu (musculi coxae) se rozdělují na přední a zadní skupinu. Do přední skupiny patří bedrokyčelní sval (m. iliopsoas). Zadní skupina má svaly na povrchu, svaly hýţďové (mm. glutei) – povrchový (m. gluteus maximus), hlubší (m. gluteus medius), nejhlubší (m. gluteus minimus) a nejdále vpředu (m. gluteus ventralis). V hloubce se nachází pelvitrochanterické svaly. „Funkčně jsou přední svaly kyčelního kloubu flexory, mm. glutei jsou abduktory, extensory a rotátory (většinou v obou směrech), pelvitrochanterické svaly jsou převážně zevní rotátory kyčelního kloubu.“ (Čihák, 2011, s. 464) Svaly stehna (musculi femoris) jsou umístěny na ventrální, dorzální a mediální straně stehna. Do ventrální skupiny patří sval krejčovský (m. sartorius) a čtyřhlavý sval stehenní (m. quadriceps femoris). Dorzální skupina obsahuje tři svaly – dvojhlavý sval stehenní (m. biceps femoris), sval pološlašitý (m. semitendinosus) a sval na vnitřní straně stehna (m. semimembranosus). Soubor mediálních svalů tvoří šest svalů, které provádí přitaţení (addukci) – m. pectineus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus, m. gracilis, m. obturatorius externus. (Naňka, Elišková, 2009)
Svaly bérce (musculi cruris) se dělí na tři skupiny – ventrální, dorzální a laterální. Mezi ventrální skupinu svalů řadíme tři svaly – m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus a m. extensor digitorum longus. V souboru dorzálních svalů bérce jsou dvě vrstvy – povrchová (m. triceps surae) a hluboká (mm. flexores). Laterální skupina se skládá z m. peroneus longus a m. peroneus brevis. (Naňka, Elišková, 2009) Poslední částí volné dolní končetiny jsou svaly nohy (musculi pedis), kam spadají svaly hřbetu nohy, svaly planty – svaly palce, malíku a středního plantárního prostoru. (Naňka, Elišková, 2009)
1.1.4 Cévy dolní končetiny Ţilní soustavu dolní končetiny lze rozdělit na povrchovou a hlubokou. Povrchovou tvoří – hřbetní ţilní síť nohy (rete venosum dorsale pedis), velká skrytá ţíla (v. sephena magna) a malá skrytá ţíla (v. saphena parva). (Kolektiv autorů, 2013) „Hluboké žíly končetiny jsou často zdvojené a doprovázejí tepny dolní končetiny. Názvům tepen odpovídají i názvy žil.“ (Naňka, Elišková, 2009, s. 127) Nahmatat tep je moţné na stehenní tepně (a. femoralis), která navazuje na vnější pánevní tepnu (a. iliaca externa) a dále pokračuje do zákolenní jamky jako zákolenní tepna (a. poplitea), která zprostředkovává výţivu kolenního kloubu. Na distální straně zákolenní jamky se tepna rozděluje na dvě větve – přední holenní tepna (a. tibialis anterior) a zadní holenní tepna (a. tibialis posterior). Přední holenní tepna pokračuje na hřbet nohy jako hřbetní noţní tepna (a. dorsalis pedis). Zadní holenní tepna se dostává do chodidla nohy. (Naňka, Elišková, 2009)
1.1.5 Nervy dolní končetiny Periferní nervový systém je nedílnou a velice důleţitou součástí anatomie dolní končetiny. „Nervový systém koordinuje činnost všech orgánů a systémů v těle, řídí je a kontroluje.“(Křivánková, Hradová, 2009, s. 145) Bederní pleteň (plexus lumbalis) se nachází podél velkého bederního svalu (m. psoas major), ze které postupně vystupují další nervy. Mezi ty patří např. stehenní nerv (n. femoralis), který je smíšeného typu a inervuje přední svaly stehna i kůţe. Dalším smíšeným nervem je ucpávačový nerv (n. obturatorius). (Kolektiv autorů, 2013)
Kříţová pleteň (plexus sacralis) je tvořena sedacím nervem (n. ischiadicus), který je smíšený, nejdelší a nejsilnější nerv v lidském těle. V zákolenní jamce se dělí do dvou větví – společný lýtkový nerv (n. fibularis communis), holenní nerv (n. tibialis). Horní a dolní hýţďový sval (n. gluteus superior et inferior) slouţí k inervaci hýţďových svalů. Pro hrázové svaly a vnější řitní svěrač slouţí ohanební nerv (n. pudendus). Melou pleteň vytváří kostrční nerv (n. coccygeus), který inervuje kůţi v oblasti kostrče. (Kolektiv autorů, 2013)
1.2 Amputace „Amputace je odstranění periferně uložené části těla (např. končetiny), včetně krytu měkkých tkání, s přerušením skeletu, které vede k funkční nebo kosmetické změně.“ (Janíková, Zeleníková, 2013, s. 211) Výkladový slovník pro zdravotní sestry amputace definuje velice podobně. „Amputace – přerušení a odstranění periferně uložené části těla, např. končetiny, pohlavního údu, prsu, apod. Výkon se provádí až tehdy, není-li již naděje na záchranu příslušné části těla a dochází-li k ohrožení celého organismu, např. rozsáhlou snětí (gangrénou) či zhoubným nádorem. Odstraněná část těla se někdy nahrazuje protézou.“ (Kašáková, Vokurka, Hugo, 2015, s. 17) Můţeme je rozdělit dle časového hlediska na primární, tedy amputace, které je potřeba vykonat co nejdříve, sekundární se provádí po selhání ostatních léčebních metod a terciální, která má za cíl zlepšení funkce či kosmetické úpravy. Amputace bývají povaţovány za nejradikálnější léčebný postup, a proto je důleţité správné zvolení výše amputace. (Janíková, Zeleníková, 2013) Rozdělujeme různé druhy amputace podle příčiny a míry poškození končetiny. Můţe dojít k totální amputaci, u které dochází k přerušení všech struktur. Subtotální amputace je pouze částečná ztráta končetiny, kdy nedochází k prokrvení. Replantace znamená opětné připojení amputované části. (Ferko, Šubrt, Dědek, 2015) Exartikulace označuje odstranění periferní části těla, kdy k přerušení skeletu dochází v linii kloubu. (http://www.akutne.cz/res/publikace/74-amputace-petras-m.pdf)
1.2.1 Příčiny amputace V dřívějších dobách měla amputace nejen smysl záchrany končetiny či ţivota, ale i účel rituální nebo odnětí části těla slouţilo jako druh určitého justičního trestu. V dobách
velkých válek docházelo k obrovskému pokroku v technice amputací, jelikoţ nabízely rychlé řešení v moţnosti léčby převáţně traumatických poranění. (Kubeš, 2005) Indikace k amputaci jsou různé, můţou to být traumata, infekce, nádorová onemocnění (nejčastěji osteosarkom) nebo jiná onemocnění, nekrózy, afunkce. Traumatickými příčinami mohou být dopravní nehody, pracovní úrazy, válečná poranění, sportovní zranění, pády, rozdrcení, řezná nebo střelná poranění. Amputace dolní končetiny bývají častější neţ amputace horní končetiny. Příčinou amputace dolní končetiny jsou převáţně cévní poruchy. Z tohoto důvodu se jedná často o pacienty ve vyšším věku.
Pro
posouzení
záchrany
končetiny
bylo
vypracováno
MESS
skóre
(magled extremity severity score – rozsah rozdrcení končetiny) (příloha č. 1). Pokud je skóre vyšší neţ sedm bodů, amputace se stává posledním moţným řešením. Při skóre šest a méně jsou značné předpoklady k záchraně končetiny. (Dungl a kol., 2014; Votava a kol., 2005) Nejčastější nemoci, které předchází amputaci, jsou cévní choroby a diabetes mellitus. Ischemická choroba dolních končetin je většinou způsobena aterosklerózou, která nejprve vede k zuţování, aţ k úplnému uzávěru tepny. Z důvodu těţké ischemie dochází k nekróze tkáně a tím vzniká diabetická gangréna. U vlhké gangrény je důleţité provést amputaci a předejít tak celkové sepsi pacienta. Diabetes mellitus je častou příčinou amputace. „There are an estimated 135 milion people with diabetes in the world.“ (WHO, 2004, s. 2) Podstatou diabetu je sníţené vylučování inzulinu v Langerharsových ostrůvcích a nedostatečný účinek inzulinu ve tkáních. Jedná se o chronické onemocnění, které dle příčiny můţeme rozdělit na první a druhý typ, sekundární a gestační diabetes nebo sníţenou glukózovou toleranci. Komplikace se dělí podle časového hlediska na akutní a pozdní. Pozdní komplikace se postupně rozvíjejí i u správně kompenzovaného diabetika. Diabetická angiopatie je postiţení cév všech velikostí aterosklerózou, z důvodu hypertenze nebo hyperglykémie. Můţe dojít k postiţení kapilár glomerulu neboli diabetické nefropatii. Diabetická neuropatie značí postiţení periferních nervů, u dolních končetin bývá rizikem poranění při chůzi bez obuvi, z důvodu sníţené citlivosti. Jednotné označení pro všechny změny dolních končetin pod kotníkem, které vznikají z důvodu diabetu, je syndrom diabetické nohy. Jedná se o velmi špatné a pomalé hojení ran, způsobené sníţeným prokrvení,
coţ můţe mít za následek amputaci dolní končetiny. Časté jsou infekce nehtů. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Klasifikace pacientů se syndromem diabetické nohy:
„Stupeň 0 – riziková noha. Vysoká pravděpodobnost vzniku diabetického vředu.
Stupeň 1 – povrchový vřed bez infekce.
Stupeň 2 – hlubší vřed bez závažné infekce.
Stupeň 3 – hluboký vřed nebo vřed s abscesem a rozsáhlou flegmónou, osteomyelitidou nebo infekční artritidou.
Stupeň 4 - lokalizovaná gangréna.
Stupeň 5 – gangréna nebo nekróza celé nohy.“ (Vytejčková a kol., 2015, s. 225)
1.2.2 Příznaky amputace Příznaky souvisí s příčinou, která vede k amputaci. V důsledku neprůchodnosti cév se můţe jednat o vymizení pulsu na dolní končetině, deformaci nehtů, bledost aţ cyanózu, špatné hojení ran, časté infekce nehtů nebo klaudikační bolesti. Tyto bolesti vznikají při chůzi a jejich příčinou je nedokrvení svalů dolní končetiny, z důvodu sníţeného průtoku krve tepnami dolních končetin. Ve většině případů klaudikační bolest vzniká při ischemické chorobě dolních končetin. (Slezáková a kol., 2007)
1.2.3 Výška amputace Podstatným faktorem u amputací je záchrana co největší části postiţené končetiny, přičemţ pahýl musí vyhovovat funkční protéze.
nízká amputace (10 – 15 cm pod kolenem)
střední amputace (v jedné třetině stehna)
vysoká amputace (odstranění v kyčelním kloubu)
odstranění článku prstů
odstranění celých prstů
odstranění půl chodidla (Slezáková a kol., 2007)
1.3 Předoperační péče Časově je pojem předoperační péče chápán jako velice rozšířený, protoţe trvá od rozhodnutí, aţ k samotné operaci. Tato fáze můţe trvat v závislosti na akutnosti operace měsíce, týdny, ale i hodiny. V rámci této přípravy se provádí veškerá všeobecná a specifická péče před danou operací. Dělení předoperační péče: 1. Dlouhodobá předoperační péče. 2. Krátkodobá předoperační péče. 3. Bezprostřední předoperační péče. Cílem předoperační péče je snaha o předcházení fyzických a psychických komplikací. Zvýšené opatrnosti je třeba dbát u přidruţených onemocnění, jako například diabetes mellitus nebo hypertenze. Operace můţeme rozdělit podle akutnosti na plánované (odstranění ţlučníkových kamenů), urgentní (náhlá příhoda břišní) a neodkladné (masivní krvácení). (Slezáková a kol., 2010)
1.3.1 Dlouhodobá předoperační příprava Dlouhodobá
předoperační
příprava
není
časově
nijak
vymezena.
Odvíjí
se od zdravotního stavu pacienta nebo přidruţených onemocnění. Pokud je dlouhodobá předoperační příprava pečlivě provedená, tak můţe zabránit vzniku různých pooperačních komplikací. V této fázi je velice podstatná psychická příprava pacienta, aby se zabránilo strachu z operačního výkonu. Na edukaci se podílí nejen lékaři, ale i všeobecné sestry. Edukace probíhá ústní i písemnou formou, následně pacient podepisuje informovaný souhlas s operačním výkonem. Informovaný souhlas obsahuje:
„Informace o nabízeném výkonu či lékařském zákroku (účelu, povaze, důsledcích)
Informace o odpovídajících alternativách ke zvolenému výkonu
Informace o výhodách pro pacienta plynoucích ze zvoleného zákroku
Informace o rizikách daného výkonu, jeho nevýhodách a případném diskomfortu pro pacienta v průběhu zákroku
Prostor pro otázky“ (Janíková, Zeleníková, 2013, s. 27)
Do interní předoperační přípravy patří získání anamnézy, fyzikální vyšetření a fyziologické funkce. Další součástí je rentgenové vyšetření (RTG) srdce a plic,
elektrokardiografie (EKG) a laboratorní vyšetření (vyšetření moče a krve). V praxi se často pouţívá hodnocení podle ASA (American Society of Anesthesiologists – Americká anesteziologická společnost), která slouţí pro zhodnocení perioperačního rizika a fyzického stavu pacienta (příloha č. 2). Jedná se o pravděpodobnost smrti od začátku anestezie, aţ do sedmého pooperačního dne. Dle ASA se hodnotí i platnost interního vyšetření. Skupina ASA I má platnost vyšetření jeden měsíc. Čím vyšší je riziko, tím se doba platnosti vyšetření zkracuje. V tomto období se stabilizují jiná přidruţená onemocnění (diabetes mellitus, anémie, malnutrice a další). (Janíková, Zeleníková, 2013) U plánovaných operací je moţnost autotransfúze, coţ je odběr krve od samotného pacienta. Tímto krokem se výrazně sniţuje riziko infekčních chorob nebo moţnost případné inkompatibility krve. Pro zkrácení doby rekonvalescence je doporučené zvyšování kondice a dechové rehabilitace. U některých operací se provádí nácvik určitých pohybů na pooperační léčbu. (Janíková, Zeleníková, 2013)
1.3.2 Krátkodobá předoperační příprava Krátkodobá předoperační péče se provádí 24 hodin před operací a navazuje na dlouhodobou předoperační péči. Povinností lékařů a sester je kontrola výsledků předoperačních vyšetření. Rozděluje se na fyzickou, psychickou a anesteziologickou přípravu. Fyzická příprava pacienta zahrnuje lačnění 6-8 hodin před operací, tzn. od půlnoci nejíst a nepít z důvodu sníţení rizika aspirace nebo regurgitace ţaludečního obsahu. Provádí se celková koupel pacienta, dezinfekce pupku, odlakování nehtů a pečlivé oholení operačního pole. Dle ordinace lékaře je moţnost zavedení invazivních vstupů – permanentní močový katétr nebo ţilní katetrizace. Psychická příprava začíná jiţ při samotném informování ohledně operačního výkonu. Cílem této přípravy je sníţit strach a obavy z operace, proto je zde velice důleţitá edukace pacienta, na které se podílí lékaři i sestry. Při podpisu informovaného souhlasu s operačním výkonem je nezbytné zjistit podávání informací o zdravotním stavu příbuzným. (Slezáková a kol., 2010)
Při
anesteziologické
přípravě
se
získává
cílená
anesteziologická
anamnéza.
Důleţitá je edukace pacienta o anestezii a získání jeho souhlasu – podpis informovaného souhlasu s anestezií. Anesteziolog zhodnotí předoperační vyšetření a zvolí prepremedikaci a premedikaci. (Slezáková a kol., 2010) „Prepremedikace se podává u plánovaných výkonů v průběhu dne a večer před výkonem, pokud možno perorálně.“ (Zeman, Krška a kol., 2011, s. 137) Premedikace je „podání léků před určitým lékařským výkonem. Má za cíl na něj pacienta připravit a zabránit event. komplikacím a vedlejším účinků.“ (Vokurka, Hugo, 2011, s. 371)
1.3.3 Bezprostřední předoperační příprava Bezprostřední předoperační péče se provádí přibliţně 2 hodiny před danou operací. Jedná se o kontrolu dokumentace pacienta, lačnění, psychického stavu a operačního pole. Hygienická očista pacienta je vykonána společně s alkoholovou dezinfekcí pupku. Jako prevence TEN (trombembolická nemoc) se přikládají obinadla, či elastické punčochy na dolní končetiny, které začínají od špiček prstů, přes patu, aţ k tříslu na neamputované končetině. Na oddělení je zpracován seznam cenností pacienta a ty jsou uloţeny do trezoru. Zubní protéza se odkládá do popsané nádoby. Před operací dochází ke spontánnímu vymočení nebo se zavádí permanentní močový katétr. Je důleţité zajistit ţilní vstup a u některých operací se zavádí i NGS (nasogastrická sonda), většinou to bývá u břišních operací. Podání medikace dle ordinace lékaře (ATB, infúze) a premedikace dle anesteziologa. Premedikace má za cíl sníţení sekrece slin, ţaludečních šťáv a zmírnění strachu, úzkosti. (Slezáková a kol., 2010)
1.3.4 Příprava pacienta k urgentní operaci Při této přípravě je zvýšené riziko moţných komplikací z důvodu krátkého času na důslednou předoperační přípravu a nedostatečnou edukaci pacienta. Příprava k neodkladné operaci se zuţuje na odběry biologického materiálu na STATIM (krevní obraz, biochemie krve a moči, krevní skupina společně s Rh faktorem). Celková koupel je kontraindikována, proto se zaměřuje pouze na odstranění hrubých nečistot a vyjmutí případné zubní náhrady. Následuje uloţení cenností a příprava operačního pole. V rámci lačnění se po domluvě s anesteziologem zavádí ţaludeční sonda pro odsátí ţaludečního obsahu. Důleţité je zajištění ţilních vstupů, zavedení
permanentního močového katétru, provedení bandáţe dolních končetin, aplikace premedikace dle ordinace anesteziologa. Očistné klyzma je kontraindikované. (Slezáková a kol., 2010)
1.3.5 Zvláštnosti předoperační péče u pacienta s diabetes mellitus U diabetického pacienta je dlouhodobá a krátkodobá předoperační příprava rozšířena o návštěvy v diabetologické poradně. Opakovaně se provádí glykemický profil a hospitalizace je většinou 1-3 dny před operací. Kvůli lačnění se podává dle ordinace lékaře infúze 10% glukózy s inzulínem dle glykémie. Nepodávají se dlouhodobě působící inzuliny ani perorální antidiabetika (PAD). Pokud je moţnost, diabetičtí pacienti jsou v operačním programu na prvním místě. U diabetiků je vyšší riziko pooperačních komplikací a prodlouţená doba hojení ran. (Janíková, Zeleníková, 2013)
1.4 Pooperační péče Tato fáze vzniká po probuzení pacienta z anestezie, a protoţe anestezie tlumí fyziologické funkce a zhoršuje schopnost pacienta vnímat vnější
podněty,
tak je převezen na tzv. postanestetický (zotavovací) pokoj. Po operaci se péče zaměřuje na: 1. „Zotavení z anestezie“ – pacient spontánně dýchá a jeho oběh je stabilizovaný „Po celkové anestezii se obvykle P/K probouzí v následném pořadí: o reaguje na stimuly (na hlasové podměty), o je ospalý, o je už probuzený, ale dezorientovaný, o celkem
probuzený
a
orientovaný.“
(Mikšová,
Froňková,
Zajíčková, 2006, s. 99, 100) 2. „Sledování kardiovaskulárního stavu“ – pozorování krevní tlaku, diastolického a systolického. Frekvence a kvalita tepu. 3. „Sledování dýchání“ – kontrola frekvence, pravidelnosti dýchání a zapojování pomocných dýchacích svalů a bránice. 4. „Sledování polohy“ – odvíjí se dle druhu operace. Pacient musí mít čisté a upravené lůţko z důvodu moţných proleţenin.
5. „Sledování rovnováhy v příjmu a výdeji tekutin“ – anestezie sniţuje tvorbu moči, proto je třeba zvýšené sledování mikce, která by měla být do 6-8 hodin po operaci. 6. „Sledování neurologického stavu. 7. Sledování psychického stavu P/K. 8. Poskytnutí pohodlí a bezpečnosti. 9. Povzbuzování k pohybu a předcházení komplikací. 10. Sledování operační rány (kanyly, drény, krytí). 11. Sledování bolesti.“ (Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2006, s. 100) Po stabilizaci je pacient odvezen na své předchozí oddělení spolu s dokumentací a veškerými informacemi o svém stavu po operaci. S výjimkou pacientů ve váţném zdravotním stavu, kteří jsou bezprostředně po operaci zavezeni na JIP/ARO. (Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2006)
1.4.1 Péče o operační ránu „Rána
je
porušení
celistvosti
tkání
v důsledku
působení
zevních
faktorů.“
(Ferko, Šubrt, Dědek, 2015, s. 33) Rány lze rozdělit podle časového faktoru na akutní, tedy rány, které vznikají na základě nějakého traumatického poškození. Chronické rány vznikají z důvodu patofyziologických změn v organismu a nejsou schopny se zhojit do 4 – 8 týdnů. Dle průběhu hojení jsou rány per primam intentionem, které se hojí bez komplikací s hladkou jizvou. Per secundam intentionem se hojí s komplikacemi, kvůli předchozí infekci, dehiscenci, apod. Pokud dochází ke správnému ošetřování operační rány, lze tím zabránit vzniku chronické rány. (Vytejčková a kol., 2015) U lůţka pacienta by mělo být k dispozici Esmarchovo zaškrcovadlo a kompresivní obvaz, jako prevence náhlého krvácení z rány. První převaz pahýlu je uskutečněn tři dny po operaci. Důleţitá je péče o Redonův drén, kde se sleduje barva, mnoţství, příměsi odvedeného sekretu společně s mnoţstvím sekretu. Po odstranění drénu z rány se pahýl pomocí bandáţí svazuje do kónického tvaru, jako příprava pro moţné protetické pomůcky (příloha č. 3). Správně provedená bandáţ vede k rychlejšímu uchycení protézy. Pahýl se otuţuje, masíruje a po celou dobu se sleduje rána a následná jizva na pahýlu společně s moţnými fantomovými bolestmi. Tyto bolesti bývají u amputací poměrně časté a je to pocit, ţe amputovaná končetina je stále připevněna
k tělu a pacient můţe vnímat určitě svědění, mravenčení, teplo nebo chlad. (http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=29)
1.5 Komplikace po amputacích Komplikace je „chorobný stav nebo onemocnění v průběhu či v důsledku jiné („základní“)
nemoci,
která
vytváří
pro
vznik
k.
vhodné
podmínky.“
(Vokurka, Hugo, 2011, s. 242) Kaţdý operační zákrok je spojen s určitým rizikem komplikací. Nejčastějšími komplikacemi u amputací můţe být krvácení z rány, infekce operační rány, která se projeví bolestí v ráně, zarudnutím, výtokem hnisu z rány nebo horečkou. Špatné hojení pahýlu, které je třeba řešit novou, vyšší amputací. U alergie na léky či dezinfekčního roztoku se můţe objevit kopřivka, svědění kůţe, slabost, aţ dechové obtíţe. Poruchy močení z důvodu zavedení permanentního močového katétru. Dále můţe dojít k proleţeninám, k zánětu dýchacích cest, chronické bolesti v pahýlu nebo fantómové bolesti (dojem bolesti na místě amputované končetiny). V některých případech můţe dojít k celkové změně zdravotního
stavu
pacienta,
která
můţe
vést
aţ
k
jeho
úmrtí.
(http://www.fno.cz/documents/informovanesouhlasy/Amputace_koncetiny_IS_r02.pdf)
1.6 Rehabilitace po amputacích Pohyb je jednou ze základních potřeb člověka, značí tělesné zdraví jedince a je potřebný pro vykonávání běţných činností.
Nejstarší rehabilitační metody jsou masáţe
a hydroterapie. „Pojem rehabilitace se začal užívat po 1. sv. válce v USA. Hlavní cíl spočíval v pomoci vojákům vrátit se do života.“ (Vytejčková a kol., 2011, s. 79) Rehabilitace pomáhá vrátit původní stav pacienta, jeho pohyblivost, soběstačnost, výkonnost a pracovní schopnost. Obor, který se zabývá diagnostickou, léčbou a prevencí poruch pohybového a nervového aparátu se nazývá fyzioterapie. Fyzioterapie vyuţívá především anatomii člověka, fyziologii a biomechaniku. Tento obor vyuţívá různé fyzikální metody (teplo, elektrické proudy, masáţe a další). (Kašáková, Vokurka, Hugo, 2015) Chirurgická rehabilitace slouţí jako prevence komplikací a její správný nácvik začíná jiţ v předoperačním období. Pro pacienta po operaci v oblasti hrudní a břišní nebo u obézních pacientů či kardiaků je podstatná dechová gymnastika. U všech operací
je potřeba brát zřetel na aktivní cvičení dolních končetin a včasné vstávání z lůţka, jako prevenci TEN. Proleţeninám a kontrakturám se zabrání polohováním pacienta. Pokud pacient nemůţe cvičit aktivně, rehabilitační pracovník s ním vykonává pasivní cvičení. (Slezáková a kol., 2010)
1.6.1 Kompenzační pomůcky „Kompenzační
a
funkce,
v důsledku
které
rehabilitační úrazu
pomůcky nebo
pomáhají nemoci
nahradit
optimálně
tělesné
nefungují.“
(http://www.kompenzacni-pomucky.cz) Vybrané kompenzační pomůcky jsou hrazeny pojišťovnami, které je hradí v závislosti na rozsáhlosti a závaţnosti zdravotního postiţení. Poukazy na kompenzační pomůcky předepisuje lékař, ale draţší kompenzační pomůcky musí dodatečně schválit revizní lékař příslušné pojišťovny. (http://www.kompenzacni-pomucky.cz) Mezi nejdůleţitější kompenzační pomůcku patří protéza, která nahrazuje chybějící část končetiny a umoţňuje aktivní pohyb. Obor, který se věnuje protézám, se nazývá protetika. Při její výrobě je třeba brát zřetel na délku a tvar pahýlu, aby se tak protéza dala k tělu připojit. Vţdy je nutné se poradit s protetikem, aby došlo k méně bolestnému návratu k běţným aktivitám. (http://www.ms-protetik.cz/cz/vyrobky/protezy-dolnikoncetiny/uvod-k-protezam). Existují různé druhy protéz v závislosti na výšce amputované končetiny, s určitými protézami je moţnost i sportovat. Například C-spring protéza, která je vyrobena pro pacienta po bércové amputaci. Individuálně umoţňuje běh na 7 – 10 km (příloha č.4). (http://www.protetikasro.cz/produkty/protezy/dolni-koncetiny) Mezi další kompenzační pomůcky patří hole, berle, vícebodová opěrka, chodítko a vozík. Vozík je běţná pomůcka, která slouţí při dočasné, ale i trvalé neschopnosti chůze pacienta. Rozlišujeme různé druhy vozíků, přičemţ devadesáti procentům uţivatelů vyhovuje vozík, který je ovládaný vlastní silou. Pro pacienty s oslabeným trupovým svalstvem je určen vozík s velkými předními koly. Pro postiţené, kteří vozík mohou ovládat pouze jednou rukou, jsou oba hnací kruhy na jedné straně. Pokud nemocný nedokáţe s vozíkem manipulovat vlastní silou, jsou pro něj určeny vozíky elektrické a motorové. (Votava a kol., 2005)
1.6.2 Rehabilitační ústavy Česká republika nabízí poměrně široký výběr rehabilitačních ústavů. Všechny rehabilitační ústavy mají za cíl návrat pacienta do plnohodnotného osobního a pracovního ţivota. Rehabilitační ústav Kladruby nabízí poskytování celodenní komplexní rehabilitační léčby právě pro pacienty po úrazech či operacích pohybového a nervového systému. V rámci léčby je moţnost absolvování autoškoly pro tělesně postiţné a ve volném čase jsou připraveny různé sportovní i kulturní akce, které napomáhají pacientovi začlenit se do společenského ţivota. (http://rehabilitace.cz/czech/index.php?page=soucasnost) Rehabilitační ústav Hostinné provozuje lůţkovou péči, ale i ambulantní fyziatrii, balneologii a léčebnou rehabilitaci. Nabízí spoustu dalších procedur ve vodoléčbě a elektroléčbě. K dispozici je logoped a psycholog. (http://www.ruhostinne.cz/onas.php) Rehabilitační ústav Hrabyně opět nabízí komplexní sluţby pro pacienty s postiţením pohybového
a
nervového
aparátu.
V jejich
týmu
je
odborný
personál,
který se skládá z lékařů, ergoterapeutů, fyzioterapeutů, psychologa a logopeda. (http://www.ruhrabyne.cz/o-ustavu/specializace/)
1.7 Psychologie pacienta po amputaci dolní končetiny Amputace je rozsáhlý zákrok, který změní vnímání vlastního těla, proto je u těchto výkonů velice podstatná aktivní spolupráce psychologa. Tato opora začíná pokud moţno jiţ v předoperační péči. Na podpoře pacienta by se měl podílet nejen
zdravotnický
personál,
ale
z velké
části
i
jeho
rodina
a
přátelé.
(Janíková, Zeleníková, 2013) Americká psycholoţka Elisabeth Kübler – Rossová se ve svém výzkumu zaměřila na rozhovory s pěti sty umírajícími pacienty, z nichţ definovala pět fází procesu, kterým pacient před smrtí, po těţké ztrátě blízkého nebo reakcí na nemoc prochází. Fáze se nemusí uskutečnit všechny či jít v chronologickém pořadí, protoţe kaţdý jedinec proţívá těţkou ţivotní situaci odlišně. 1. Popírání – při této fázi dochází k absolutnímu zapření jakéhokoli zdravotního problému. Pacient ji pouţívá jako obranu, jelikoţ se není schopen s nemocí smířit.
2. Agrese – v tomto stádiu pacient obrací veškerý svůj hněv na zdravé lidi. 3. Smlouvání – v této etapě se skrývá naděje pacienta, který své myšlenky upíná k Bohu a hledá další léčebné metody v alternativní medicíně. 4. Deprese – zde si pacient začíná představovat ţivot po amputaci, proto v této fázi můţe zavřít sám do sebe a zaţívat pocity strachu, úzkosti a beznaděje. 5. Smíření – pacient v tomto stádiu začíná spolupracovat se zdravotnickým personálem na své léčbě. Začíná být vyrovnaný a jeho psychické napětí se uvolní. (Heřmanová a kol., 2012)
2. Výzkumná část 2.1 Cíl výzkumu Zjistit informovanost pacientů o amputaci dolní končetiny
2.2 Výzkumné otázky Výzkumná otázka č. 1: Do jaké míry byl pacientovi vysvětlen důvod amputace dolní končetiny? Výzkumná otázka č. 2: V jaké fázi hospitalizace byl pacient seznámen s moţnými komplikacemi po amputaci dolní končetiny? Výzkumná otázka č. 3: Jakým způsobem byla pacientovi vysvětlena péče o amputační pahýl? Výzkumná otázka č. 4: Jaké byly pacientovi nabídnuty moţnosti rehabilitační péče? Výzkumná otázka č. 5: Byla pacientovi po amputaci dolní končetiny nabídnuta psychologická péče? Výzkumná otázka č. 6: Kdo ze zdravotnického personálu podával pacientovi informace ohledně amputace?
2.3 Metodika výzkumu Praktická část této bakalářské práce na téma „Problematika ošetřování pacientů po amputacích“ byla vyhodnocena pomocí kvantitativního výzkumu. K tomuto výzkumu jsem pouţila papírový i elektronický dotazník, který slouţí k efektivnímu sběru informací a dat za poměrně krátké časové období. Nestandardizovaný, mnou sestavený dotazník byl zcela anonymní a dobrovolný. Byl sestaven na podkladě předem stanového cíle a šesti výzkumných otázek. V úvodu jsem se představila a stručně respondentům popsala účel vyuţití tohoto dotazníku. Obsahově je vytvořen z 18 otázek, z nichţ první dvě jsou zaměřeny na pohlaví a věk respondentů. Zbylých 16 otázek je navrhnuto tak, aby mi ujasnily odpovědi na výzkumné otázky. Na veškeré otázky byla pouze jedna správná odpověď, přičemţ byly všechny vedeny uzavřenou formou. Pouze na dvě otázky nemusel respondent odpovídat a to v případě, kdy u otázky č. 8 zvolil svou odpověď jako NE nebo NEPAMATUJI SI. Fáze, ve které proběhlo ustanovení daného cíle a s tím souvisejících šest výzkumných otázek bylo od začátku listopadu 2016 aţ do konce prosince 2016. Časové období, po které mi bylo umoţněno své dotazníky publikovat a tím zrealizovat svou praktickou část bylo začátku ledna 2016 aţ do konce února 2016. Po sesbírání všech dotazníků proběhlo jejich vyhodnocení a znázornění bylo uskutečněno během března 2016.
2.4 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Cílovou skupinou pro efektivní vyplnění dotazníků se stali pacienti po amputaci dolní končetiny
v jakémkoli
rozsahu.
Šetření
probíhalo
v Nemocnici
Jihlava,
kde jsem jako nejvíce specifické oddělení povaţovala chirurgii B a internu D. Na dotazníky odpovídali i pacienti z chirurgického oddělení v Nemocnici na Homolce, Praha. Poslední dotazníky byly poslány do nestátního zdravotnického zařízení v Opavě (Ergona Opava s.r.o.) a do ING corporation s.r.o. sídlící ve Frýdlantu nad Ostravicí. Jako elektronickou formu jsem pouţila stránky www.survio.com, které jsem posílala pomocí emailové pošty. Celkem bylo rozesláno 150 dotazníků (100%), z nichţ se mi vrátilo 132 (88%). Bohuţel 4 dotazníky (3%) nebyly vyplněny dle pokynů, proto jsem je musela z výzkumného
šetření vyřadit. Kompletně bylo vráceno a pouţito jako podkladový materiál k výzkumnému šetření 128 (85%) dotazníků.
2.5 Průběh výzkumu Výzkum probíhal v průběhu měsíců leden a únor 2016. V Nemocnici Jihlava a v Nemocnici na Homolce Praha jsem spolupracovala s náměstky ošetřovatelské péče. Dotazníky byly předány na příslušná oddělení zdravotním sestrám, které po domluvě předaly dotazníky pacientům po amputaci na dolní končetině. V Ergoně Opava s.r.o. a v ING corporation s.r.o. ve Frýdlantu nad Ostravicí jsem spolupracovala se zástupci daných institucí, kteří dotazníky předávali svým klientům.
2.6 Zpracování získaných dat K sepsání textů bakalářské práce byl pouţit program Microsoft Word 2010 a pro vypracování grafů se znázorněním absolutních čísel a procentuálních hodnot byl aplikován Microsoft Excel 2010.
2.7 Výsledky výzkumu Otázka č. 1, 2: Jakého jste pohlaví? Kolik je Vám let?
40 36
36
35 30 25
22
Muţi
20
Ţeny 14
15 10 10 6
5
2
2
0 Méně neţ 20
21 - 40
41 - 60
Více neţ 60
Graf 1Pohlaví a věk respondentů
Graf porovnává pohlaví a věk respondentů. Je patrné, ţe nejméně dotazovaných je mladší 20 let, celkem 4 (3 %), z toho 2 (50 %) muţi a 2 (50 %) ţeny. Ve věku 21 – 40 let odpovědělo 32 (25 %) respondentů, muţů 10 (31 %) a ţen 22 (69 %). 42 (33 %) respondentů svůj věk udávají mezi 41 – 60 lety, muţů 36 (86 %) a ţen 6 (14 %). 50 (39 %) respondentům je více neţ 60 let, 36 (72 %) muţů a 14 (28 %) ţen.
Otázka č. 3: Z jaké příčiny u Vás došlo k amputaci dolní končetiny
60 48
50
40 28
30
Méně neţ 20 let
30
21 - 40 let 41 - 60 let Více jak 60 let
20 10 10
4
4 0 0
0
2 2
0
0
Úraz
Onemocnění
Jiné
Graf 2 Příčina amputace
Graf č. 2 porovnává věk a příčinu amputace dolní končetiny respondentů. Ke ztrátě dolní končetiny došlo v důsledku úrazu celkově u 46 (36 %) respondentů, z toho 4 (8,5 %) jsou mladší 20 let, 28 (61 %) respondentů je v rozmezí 21 – 40 let, 10 (22 %) zúčastněných je mezi 41 – 60 lety a 4 (8,5 %) dotazovaní jsou starší 60 let. Následkem onemocnění přišlo o dolní končetinu celkově 78 (61 %) respondentů. Ţádnému z dotazovaných není méně neţ 40 let. 30 (38 %) respondentů je ve věku 41 – 60 let a nad 60 let je 48 (62 %) dotazovaných. K amputaci došlo jinou příčinou celkově u 4 (3 %) respondentů. Z toho ţádnému není méně neţ 20 a nikomu není více jak 60 let. 2 (50 %) respondenti jsou mezi 21 – 40 lety a 2 (50 %) jsou v rozmezí 41 – 60 let.
Otázka č. 4: Která část dolní končetiny Vám byla amputována?
50
46
45
42
40
35 30
28
25 Celkem
20 15
12
10 5
0
0 Odnětí prstů V chodidle
V bérci
Ve stehně
V kyčelním kloubu
Graf 3 Oblast amputace dolní končetiny
Tento graf znázorňuje, v jaké části dolní končetiny došlo k amputaci. Z celkového počtu udává 28 (22 %) respondentů odnětí prstů, 12 (9 %) amputaci v chodidle, 46 (36 %) odnětí v bérci, 42 (33 %) amputaci ve stehně. Ţádný z respondentů neudává amputaci v kyčelním kloubu.
Otázka č. 5: Přijal/a jste skutečnost, že Vám bude dolní končetina amputována?
90
84
80 70
60 50 Celkem
40 26
30
18
20 10 0
Ano
Ne
Nepamatuji si
Graf 4 Přijmutí skutečnosti o amputaci
Z grafu č. 4 je patrné, ţe 84 (66 %) respondentů bylo smířeno s nutností amputace dolní končetiny. 26 (20 %) osob udává, ţe s tuto skutečnost nepřijala a 18 (14 %) dotazovaných si na tento okamţik nepamatuje.
Otázka č. 6: Kdy došlo k podání informací ohledně amputace?
76
80
70 60 50 Úraz 36
40
Onemocnění
Jiné
30
20 10 10
4
2
0
0
Před zákrokem
Po zákroku Graf 5 Podání informací
Graf č. 5 ukazuje poměr podání informací pacientovi o amputaci před a po zákroku společně s příčinou odnětí dolní končetiny. Před zákrokem byly informace podány 90 (70 %) respondentům, z toho 10 (11 %) osob přišlo o končetinu úrazem, 76 (84,5 %) onemocněním a 4 (4,5 %) udávají jinou příčinu. Po zákroku bylo informováno celkem 38 (30 %) dotazujících, z toho 36 (95 %) přišlo o končetinu úrazem, 2 (5 %) onemocněním a ţádný respondent neudává podání informací po zákroku při jiné příčině amputace.
Otázka č. 7: Jakým způsobem Vám byly vysvětleny informace o amputaci?
90 80
78
70
60 50
Před zákrokem
40
Po zákroku
30 30 20
12 7
10
1
0
0
Ústně
Informační materiál Nebyly vysvětleny Graf 6 Způsob podání informací
U grafu č. 6 je porovnáno, které informační materiály byly pouţity společně s tím, kdy došlo k podání informací. Ústně došlo k edukaci pacienta celkově u 108 (84 %) respondentů, 78 (72 %) z nich tyto informace dostali jiţ před zákrokem a 30 (28 %) aţ po zákroku. Informační materiál byl pouţit celkově u 13 (10 %) respondentů, kdy 12 (92 %) jich bylo takto edukováno před zákrokem a 1 (8 %) po zákroku. Poučení nebylo vysvětleno celkově 7 (6 %) pacientům. Ţádný z nich nebyl před zákrokem a 7 (100 %) bylo po zákroku.
Otázka č. 8: Byly Vám vysvětleny pooperační komplikace?
90 80 80 70
60 50 Celkem
40 30 30 18
20 10 0
Ano
Ne
Nepamatuji si
Graf 7 Edukace o pooperačních komplikacích
Z grafu č. 7 vyplývá, ţe 80 (63 %) respondentům byly vysvětleny pooperační komplikace. 18 (14 %) dotazovaných tyto komplikace nebyly vysvětleny a 30 (23 %) osob si na tyto informace nepamatuje.
Otázka č. 9:Kdo Vám vysvětlil možné komplikace?
80
72
70 60 50 40 Celkem
30 20 6
10
0
0
0
2
0
0
0 Lékař
Sestra Sanitář Známí
Jiní Četl Nikým Nevím pacienti jsem v tisku
Graf 8 Jakým způsobem byly vysvětleny komplikace
Na otázku č. 9 odpovídali pouze ti respondenti, kteří v otázce č. 8 odpověděli ANO. Jednoznačně nejvíce respondentů - 72 (90 %) - zvolilo, ţe jim byly vysvětleny moţné komplikace po amputaci lékařem. Sestra edukovala 6 (7,5 %) pacientů a 2 (2,5 %) o komplikacích četli v tisku. Ţádný z dotazovaných nebyl poučen od sanitáře, známých, jiných pacientů, nikým nebo svoji odpověď nezvolil nevím.
Otázka č. 10: O možných pooperačních komplikacích s Vámi lékař, či jiný zdravotnický pracovník hovořil.
50 45
43
40
35 30
25
25 20
Celkem
15 8
10
4
5 0 Před zákrokem
Těsně po zákroku
V průběhu léčby
Kdyţ komplikace nastaly
Graf 9 V jaké fázi se o komplikacích hovořilo
Respondenti odpovídali na otázku č. 10 pouze v případě, ţe u otázky č. 8 zvolili svoji odpověď jako ANO. 43 (54 %) dotazovaným byly moţné komplikace vysvětleny jiţ před zákrokem. U 25 (31 %) osob došlo k edukaci těsně po zákroku. V průběhu léčby bylo informováno 8 (10 %) pacientů. U 4 (5 %) respondentů došlo k podání informací, aţ kdyţ komplikace nastaly.
Otázka č. 11: Využíváte možnosti protetických pomůcek?
70
66
60
54
50 40 Celkem
30 20 8
10 0
Ano
Ne
Zvaţuji to
Graf 10 Protetické pomůcky
Tento graf zobrazuje, ţe 66 (52 %) osob pouţívá protetické pomůcky. 54 (42 %) respondentů protetické pomůcky nevyuţívá a 8 (6 %) dotazovaných uvaţuje o pouţívání těchto pomůcek.
Otázka č. 12: Kdy po amputaci Vám byla nabídnuta protéza?
50 44
45
42
40
40 35 30 25
Celkem
20 15 10 5
2
0
Po měsíci
Po půl roce
Po více jak roce
Nikdy
Graf 11 Nabídka protetických pomůcek
Podle grafu č. 11 se ukázalo, ţe 40 (31 %) respondentům byla protéza nabídnuta jiţ po měsíci. Po půl roce dostalo nabídku 44 (34 %) osob s amputací dolní končetiny. Po více jak roce byla protéza poskytnuta 2 (2 %) dotazujícím a 42 (33 %) nebyla nikdy nabídnuta.
Otázka č. 13: Byla Vaše rodina zapojena do péče o pahýl?
30
28 24
25
20
18
18 14
15
Méňě neţ 20
14
21 - 40 41 - 60 Více neţ 60
10 4
5
4 2
0
2
0
0
Ano
Ne
Nevím
Graf 12 Zapojení rodiny do ošetřovatelské péče
Z grafu č. 12 vyšlo najevo, ţe celkově u 60 (47 %) respondentů byla jejich rodina zapojena do péče o pahýl, z čeho ţádnému pacientovi není méně neţ 20 let. 18 (30 %) osob je v rozmezí 21 – 40 let, 14 (23 %) je mezi 41 – 60 let a více jak 60 let je 28 (47 %) dotazovaným. Celkem u 60 (47 %) zúčastněných nebyla rodina zapojena do péče o pahýl, kdy 4 (7 %) jsou mladší 20 let, 14 (23 %) osobám je mezi 21 – 40 lety, 24 (40 %) je 41 – 60 let a 18 (30 %) je více neţ 60 let. Celkově 8 (6 %) respondentů neví, zda jejich rodina byla zapojena do péče o pahýl, z čehoţ ţádnému není pod 20 let, 2 (25 %) je mezi 21 – 40 lety, 2 (25 %) je v rozmezí od 41 – 60 let a 4 (50 %) pacienti jsou starší 60 let.
Otázka č. 14: Ve které oblasti nastala největší změna ve Vašem životě?
35
32
30
26
24
25 20 15
10
10
10
5
10
8
4
4 0
Muţi Ţeny
0
Graf 13 Největší změna po amputaci
Graf č. 13 informuje o tom, ve které oblasti nastala největší změna v pacientově ţivotě, zároveň je to porovnáno s pohlavím respondentů. Nejvíce změn uvádí celkově 42 (33 %) pacientů v oblasti pracovní, z čehoţ je 32 (76 %) muţů a 10 (24 %) ţen. Nejméně změn nastává ve sféře partnerské/manželské. Tuto variantu zvolili celkem 4 (3 %) respondenti, všechny ţeny. V sexuálním ţivotě nastala změna u 14 (11 %) dotazovaných, 4 (29 %) jsou muţi a 10 (71 %) ţeny. Změny v sociální sféře zaznamenává 32 (25 %) osob, 24 (75 %) muţů a 8 (25 %) ţen. Celkově u 36 (28 %) respondentů uvedlo, ţe v jejich ţivotě k žádné změně nedošlo, z nichţ 26 (72 %) jsou muţi a 10 (38 %) ţeny.
Otázka č. 15: Byla Vám nabídnuta možnost psychologické péče?
90
84
80 70
60 50 Celkem
40 28
30
16
20 10 0
Ano
Ne
Nevím
Graf 14 Psychologická péče
Následující graf odpovídá na otázku nabídnutí psychologické péče. Téměř většina respondentů – 84 (66 %) odpověděla, ţe jim psychologická pomoc byla nabídnuta. U 28 (22 %) osob k této nabídce nedošlo a 16 (12 %) dotazovaných zvolilo moţnost nevím.
Otázka č. 16: Který zdravotnický personál Vám byl nejvíce nápomocný po amputaci?
80
72
70 60 50 40
36
Celkem
30 20 8
10
12
0 Lékař
Sestra
Sanitář
Nikdo
Graf 15 Nejvíce nápomocný zdravotnický personál
Graf č. 15 jednoznačně udává, ţe pro 72 (56,5 %) respondentů byla sestra nejvíce nápomocná po amputaci dolní končetiny. 36 (28 %) osob po chirurgickém odstranění končetiny uvedlo, ţe nejvíce nápomocný byl lékař. Sanitář byl nejdůleţitější pro 8 (6 %) dotazovaných a 12 (9,5 %) osob nezvolilo nikoho.
Otázka č. 17: Navštěvoval/a jste rehabilitační ústav nebo rehabilitační oddělení nemocnice po amputaci dolní končetiny?
80 70 70 58
60 50 40
Celkem
30 20 10 0 Ano
Ne Graf 16 Rehabilitační ústav
Tento graf informuje o skutečnosti, zda pacienti navštěvovali po amputaci dolní končetiny nějaký rehabilitační ústav či rehabilitační oddělení. Odpovědi jsou poměrně vyváţené, 70 (55 %) respondentů potvrzuje, ţe rehabilitační zařízení navštěvovali. 58 (45 %) tuto skutečnost vyvrací.
Otázka č. 18: Jak obsáhle Vám byly, dle Vašeho názoru, podány informace o amputaci dolní končetiny?
70
62
60 50
44
40 30
22
Celkem
20 10 0 0 Velmi obsáhle
Musel jsem se doptávat
Velkou část informací jsem si zjišťoval z jiných zdrojů
Nebylo mi vysvětleno
Graf 17 Obsáhlost informací
Graf č. 17 znázorňuje objektivní pocity pacientů o tom, jak obsáhle byli edukováni o amputaci dolní končetiny. Nejvíce – 62 (48,5 %) - respondentů se muselo doptávat. 44 (34,5 %) pacientů bylo edukováno velice obsáhle. Značnou část informací si hledalo 22 (17 %) respondentů z jiných zdrojů. Ţádný pacient neudává, ţe by mu informace o amputaci nebyly vysvětleny.
2.8 Diskuze Smyslem
této
práce
je
zjistit
informovanost
pacientů
o
amputaci
dolní
končetiny. K předem stanovenému cíli bylo sestaveno 6 výzkumných otázek. Pro toto výzkumnému šetření slouţilo jako podklad celkově 128 dotazníků, které byly sestaveny z 18 otázek. První dvě otázky se týkají základních identifikačních údajů. Z toho vyplývá, ţe dotazník vyplnilo 84 muţů a 44 ţen. Nejvíce respondentům (50) je více neţ 60 let. Mezi 41 – 60 lety odpovědělo 42 dotazovaných. 32 respondentů uvádí, ţe jejich věk je v rozmezí 21 – 40 let. Nejméně osob (4) s amputací dolní končetiny jsou mladší 20 let. Podobné orientační údaje uvádí i Kuhnová (2014) ve své bakalářské práci s názvem „Specifika ošetřovatelské péče se zaměřením na kvalitu života pacienta po amputaci dolní končetiny“. Jako podklad praktické části vyuţila 100 (100%) dotazníků, z čehoţ bylo 59 muţů a 41 ţen. Shodujeme se v podobném počtu věkového rozmezí, kdy nad 60 let bylo 49 respondentů, v rozmezí mezi 40 – 60 je 30, mezi 20 – 40 lety se pohybuje 19 a mladších 20 let jsou pouze 2 dotazovaní. Výzkumná otázka č. 1: Do jaké míry byl pacientovi vysvětlen důvod amputace? K této výzkumné otázce se vztahují otázky č. 3, 4, 6 a 7. Podstata, která se týká otázky č. 3, pojednává o příčině amputace dolní končetiny. Nejvíce, tedy 78 respondentů, přišlo o dolní končetinu v důsledku onemocnění. Následkem zranění je po amputaci 46 pacientů a jinou příčinu uvádí 4 respondenti. Vilímková (2010) ve své bakalářské práci „Vliv amputace dolní končetiny na kvalitu života“, sestavila praktickou část na 2 rozhovorech o celkovém obsahu 31 otázek. Oba respondenti uvádí, ţe o dolní končetinu přišli úrazem. V bakalářské práci Kuhnové (2014) nejvíce respondentů přišlo vlivem onemocnění o určitou část dolní končetiny. V otázce č. 4 je zjišťováno, ve které oblasti dolní končetiny došlo k amputaci. Ţádný z dotazovaných neuvádí amputaci v kyčelním kloubu. Nejvíce respondentů (46) má odňatou končetinu v bérci, ve stehně je amputováno 42 osob, o prsty přišlo celkem 28 dotazovaných a v chodidle 12. Kdy došlo k podání informací ohledně amputace, zjišťuje otázka č. 6. Před zákrokem bylo informováno 90 respondentů, zbylých 38 aţ po zákroku. Je zajímavé, ţe 36 respondentů, kteří byli edukováni aţ po zákroku uvádí jako příčinu amputace
úraz.
Otázka
č.
7
je
zaměřena
na
způsob
podání
informací.
Dle mého očekávání bylo nejvíce (108) informací podáno ústně, informační materiál
byl pouţit u 13 pacientů a jako velké zklamání povaţuji zjištění, ţe u 7 respondentů nebyly informace vůbec podány. Výzkumná otázka č. 2: V jaké fázi hospitalizace byl pacient seznámen s moţnými komplikacemi po amputaci? K následující výzkumné otázce se vztahují otázky č. 8, 9 a 10. V otázce č. 8 se 80 respondentů shoduje, ţe jim byly vysvětleny komplikace, 18 uvádí, ţe o komplikacích edukováni nebyli a 30 si toto nepamatuje. Na otázku č. 9 a 10 odpovídali pouze ti pacienti, kteří v předešlé otázce odpověděli ANO, tedy 80 respondentů. Většina (72) respondentů se shoduje na tom, ţe jim byly moţné komplikace vysvětleny lékařem a pouze 6 jich uvádí, ţe edukaci prováděla sestra. Zdravotničtí pracovníci o moţných komplikacích hovořili se 43 pacienty před zákrokem a 25 těsně po zákroku. Velmi mě překvapilo, ţe u 4 pacientů proběhla edukace a moţných komplikací, aţ kdyţ nastaly. V bakalářské práci Vilímkové (2010) uvádějí oba respondenti, ţe jim komplikace vysvětleny nebyly. Výzkumná otázka č. 3: Jakým způsobem byla pacientovi vysvětlena péče o amputační pahýl? Otázka č. 7 pojednává o tom, ţe nejvíce informací (108) dostávali pacienti ústně. Edukace je podstatnou částí celého ošetřovatelského procesu, neboť pomáhá k lepší spolupráci mezi pacientem a zdravotnickým personálem, ale hlavně je potřebná, aby byl pacient samostatnější v péči o své zdraví a zvládal veškeré následky onemocnění nebo úrazu. Sestra v roli edukátorky nabízí pacientovi informace o nemoci a jeho zdravotním stavu, zkušenosti jiných pacientů, doporučuje edukační materiály a podává mu rady nebo návody. (http://ose.zshk.cz/vyuka/edukace.aspx?id=1). Důleţitou roli v ošetřovatelském procesu hraje i rodina, proto mě zajímalo v otázce č. 13, zda byla zapojena do péče o pahýl. Byla jsem překvapena, ţe shodný počet respondentů (60) uvádí, ţe jejich rodina do této péče byla a nebyla zapojena. Očekávala jsem, ţe většinové části respondentů bude rodina v ošetřovatelské péči nápomocna. Důleţitost aktivity rodiny potvrzují oba respondenti z práce Vilímkové (2010), kteří rodinu povaţují za nejvíce nápomocnou v celém ošetřovatelském období.
Výzkumná otázka č. 4: Jaké byly pacientovi nabídnuty moţnosti rehabilitační péče? Poměrně vyváţeně odpověděli respondenti v otázce č. 17. Dotaz byl směřován na navštěvování rehabilitačního ústavu nebo rehabilitační oddělení nemocnice po amputaci. 70 dotazovaných odpovědělo, ţe někam na rehabilitace docházeli a 58, ţe nikoli. V dnešní době existuje mnoho lázeňských zařízení, která lidem po amputaci pomáhají k návratu do běţného ţivota, například Lázně Vráč nebo Lázně Bohdaneč. V nemocnicích je nabízena návštěva fyzioterapeuta, který se zabývá diagnostikou, léčbou a prevencí poruch pohybového aparátu.
Lze kontaktovat protetika,
který se zabývá náhradou ztracené nebo nevyvinuté části těla a to i s její funkcí. 66
respondentů
vyuţívá
moţností
protetických
pomůcek,
54
nevyuţívá.
Dle mého názoru patří protetické pomůcky nenahraditelně do úplného zařazení pacienta do běţného ţivota. Jiné výsledky vyšly v práci Kuhnové (2014), kde 75 respondentů uvádí, ţe protetické pomůcky vyuţívá, 17 tuto moţnost nevyuţívá a 8 nad takovouto variantou uvaţují. V otázce č. 12 mě zarazilo, ţe 42 respondentům protéza nebyla vůbec nabídnuta. U 44 dotazovaných k této nabídce došlo po půl roce a u 40 jiţ po měsíci. Oba respondenti v práci Vilímkové (2010) uvádí, ţe moţnost protézy jim nabídnuta nebyla. O této moţnosti se dozvěděli, aţ díky svému kamarádu, který jim dal kontakt na protetického pracovníka. Výzkumná otázka č. 5: Byla pacientovi po amputaci dolní končetiny nabídnuta psychologická péče? Dle mého názoru je zajímavé, ţe 84 respondentů přijalo skutečnost, ţe jim končetina bude amputována. V otázce č. 5 jsem předpokládala, ţe pacienti se nesmíří s amputací. Psychologická péče je v dnešní době lehce dostupná. Nabízí ji nejen nemocnice, ale existuje i spousta soukromých ordinací, proto si myslím, ţe nabídnutí této péče je nesmírně důleţité, hlavně pro pacienty v těţkém onemocnění, po úrazu nebo v jiné krizové situaci. Proto jsem byla mile překvapena otázkou č. 15, kde 84 respondentů uvádí, ţe jim byla psychologická péče nabídnuta. V práci Kuhnové (2014) pouze 10 respondentů dochází k psychologovi, zbylých 90 respondentů ne. V rozhovoru č. 1 v práci Vilímkové (2010) nebyla nabídnuta ţádná psychologická pomoc, v druhém rozhovoru psycholoţka přišla za pacientkou a nabídla ji svoji pomoc. Největší změnu v pracovním ţivotě uvedlo 40 respondentů, z toho 30 muţů. Sexuální změnu označilo 14 dotazovaných a mezi nimi je 10 ţen. Překvapilo mě, ţe ţádný muţ neuvedl změnu
v partnerském/manţelském ţivotě, tuto změnu uvedly 4 ţeny. V sociálním ţivotě nastala změna u 32 respondentů. Podobné výsledky uvádí i Kuhnová (2014). Změnu v zaměstnání v její práci uvedlo 27 respondentů, změnu zájmů a koníčku 45 dotazovaných, sexuální ţivot se změnil u 6 pacientů a v manţelském/partnerském ţivotě zaznamenalo změnu 15 osob. Výzkumná otázka č. 6: Kdo ze zdravotnického personálu podával informace ohledně amputace? Jako podklad k této výzkumné otázce poslouţili otázky č. 9, 16 a 18. Otázka č. 9 pojednává o tom, který zdravotnický personál vysvětlil pacientovi komplikace. Dle mého očekávání nejvíce respondentů (72/80) uvedlo lékaře. Byla jsem potěšena zjištěním, ţe nejvíce nápomocná v tak těţké ţivotní situaci byla právě sestra, tuto variantu zvolilo 72 dotazovaných v otázce č. 16. V práci Vilímková (2010) hodnotí respondent č. 1 velice negativně přístup zdravotnického personálu. Respondentka č. 2 toto klasifikovala neutrálně. „Zdravotničtí pracovníci hrají nezastupitelnou roli při ovlivňování postojů a názorů (nejen) nemocných. Často jsou prvními aktéry diagnosticko-terapeutického procesu, se kterými se nemocní (klienti) setkávají, navazují důvěrné
vazby
a
získávají
od
nich
primární
informace.“
(Chrastina, Marečková, 2009; str. 524) Toto tvrzení mne ujišťuje, ţe podpora veškerého zdravotnického personálu je nesmírně důleţitá pro kompletní a efektivní léčbu pacienta. Předpokládala jsem, ţe 62 respondentů uvede v otázce č. 18, ţe se museli na další informace doptávat. Jedná se o velmi zásadní zásah do současného ţivota pacienta, který vţdy potřebuje dostatek času (pokud to zdravotní stav dovoluje), aby se s novou situací z části zţil a do budoucna se s ní dokázal smířit.
2.9 Návrh řešení a doporučení pro praxi Cílem této práce bylo zjistit informovanost pacientů s amputací dolní končetiny. Jak vyplynulo z výzkumného šetření, tak zdravotnický personál se pacienty snaţí ve většině případů edukovat. Ovšem je nutné i poukázat na to, ţe u některých pacientů k vysvětlení předoperační a pooperační péče vůbec nedošlo. Myslím, ţe by bylo vhodné klást větší důraz na edukaci a popřípadě si s dalším zdravotnickým personálem trénovat modelové
situace.
Edukace
nemusí
probíhat
pouze
ústně,
pro
názornost
a srozumitelnost lze vyuţít tištěný materiál, broţury a videa. Pacientovi lze doporučit různé webové stránky, které mu usnadní výběr následného rehabilitačního zařízení, či mu pomohou nalézt rozšířené informace o moţnosti protetických pomůcek. Neméně důleţité je edukovat
i rodinu pacienta, protoţe ta můţe být velice nápomocna
nejen při pobytu v nemocnici, ale hlavně v následném doléčování a v domácí péči. Dle mého názoru by pacientům měla být v kaţdém případě doporučena návštěva psychologa a předání kontaktů na protetické pracovníky, kteří se budou následně věnovat péči o pahýl pacienta a jeho další rehabilitaci. Z výzkumného šetření vyplynulo, ţe menší polovina respondentů ţádný rehabilitační ústav nebo rehabilitační oddělení v nemocnici nenavštěvovala. V rámci rehabilitace je vhodné doporučit i lázeňskou léčbu nebo spolupráci s fyzioterapeutem, který pacientovi usnadní návrat do běţného ţivota.
3 ZÁVĚR Zpracováním této bakalářské práce jsem získala větší přehled hlavně o následné péči pacientů
po
amputaci
dolní
končetiny.
V současném
stavu
problematiky
jsem se zabývala anatomií, protoţe ta je podstatnou částí kteréhokoli onemocnění. Následně jsem shrnula nejdůleţitější příčiny a příznaky amputace dolní končetiny. Jelikoţ je amputace operační zákrok, tak je zde vypsána i předoperační a pooperační péče společně s určitými zásadami, které se vykonávají u pacientů s diabetem. Amputace dolní končetiny je také často způsobena úrazem, proto je zde uvedena i předoperační péče v urgentních stavech. I přes veškerou snahu zdravotnického personálu můţe u některých pacientů vzniknout nějaké komplikace, které jsou v jedné z kapitol rozebrány. Jako velice důleţitou povaţuji rehabilitaci po amputaci, protoţe umoţňuje pacientovi zpětné začlenění do plnohodnotného soukromého, ale i pracovního ţivota. Následná psychologická péče není ve své důleţitosti nijak pozadu, neboť pacient v takto těţké ţivotní situaci prochází různými stádii, která uvedla americká psycholoţka Elisabeth Kübler – Rossová. Pro tuto bakalářskou práci byl určen jeden cíl a šest výzkumných otázek. Všechny výzkumné otázky mi pomohly vyhodnotit cíl, který zní „ Zjistit informovanost pacientů o amputaci dolní končetiny“. Výsledky z dotazníků, které souvisí s cílem celé práce, bych hodnotila spíše kladně. Vţdy je co vylepšovat a v tomto případě se jedná hlavně o důslednější edukaci pacienta a jeho rodiny. Tento závěr podporuje i sdělení nezanedbatelného mnoţství respondentů, kteří ve svých odpovědích udávají, ţe u nich nedošlo k ţádnému předání informací ohledně amputace v dolní končetině. Edukace se zdá být jednoduchou činností, kterou zdravotnický personál vykonává automaticky kaţdý den, ale není tomu vţdy tak. Edukace je velice podstatnou částí v celém ošetřovatelském procesu. Needukují pouze sestry, ale i lékaři a to nejen na lůţkových odděleních, ale také na ambulantních odděleních. Pokud je edukace správně prováděna, tak pacientovi jsou poskytnuty nejen informace o jeho onemocnění, ale také získává důvěru ke zdravotnickému personálu, coţ je nesmírně důleţité pro komplexní léčbu a spolupráci mezi pacientem a zdravotnickým personálem. Pro pacienta je podstatné, aby mu informace byly podávány především srozumitelně a s moţností dalších otázek, jelikoţ je nezbytné vnímat pacientovu aktuální situaci, kdy se nachází v neznámém prostředí, mnohdy proţívá fyzickou bolest a má obavu o svoji budoucnost. Edukace
můţe být prováděna ústně nebo pomocí různých dostupných broţurek. V dnešní době lze spoustu informací najít na internetu, lze pacientovi předat přehled webových stránek,
v tomto
případě
především
pro
následnou
rehabilitační
péči
a moţnosti protetických pomůcek. Zdravotnický personál by k pacientovi a jeho rodině měl přistupovat vţdy s ohledem, empatií a trpělivostí, neboť se můţe jednat i o nevyléčitelné onemocnění a v takové chvíli je třeba absolutní podpora pacienta a následná pomoc pro zkvalitnění jeho ţivota. Kompletní předávání informací je velice náročné nejen psychicky, ale také časově.
Seznam použité literatury ČIHÁK, R., Anatomie 1. 3. vydání. Praha 7: Grada Publishing a.s., 2011. ISBN 978 80247-3817-8. DUNGL, P., et al.: Ortopedie. 2. přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. ISBN 978-80247-3240-4. FAKULTNÍ NEMOCNICE OSTRAVA. Fno.cz [online] © [cit. 2015-11-10]. Dostupné z:http://www.fno.cz/documents/informovane-ouhlasy/Amputace_koncetiny_IS_r02.pdf. FERKO, A., ŠUBRT, Z., DĚDEK, T. Chirurgie v kostce 2. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2015. ISBN 978-80-247-1005-1. HEŘMANOVÁ, J., et al.: Etika v ošetřovatelské praxi. Praha 7: Grada Publishing a.s., 2012. ISBN 978-80-247-3469-9. CHRASTINA, J., MAREČKOVÁ, J. Edukace klientů k provádění testů k detekci okultního krvácení do stolice. In Interní medicína pro praxi. 2009, roč. 11, č. 11. ISSN 1212–7299. INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ. Amputace. Akutne.cz [online] © [cit. 201511-9]. Dostupné z: http://www.akutne.cz/res/publikace/74-amputace-petras-m.pdf. JANÍKOVÁ, E., ZELENÍKOVÁ, R. Ošetřovatelská péče v chirurgii pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada Publishing, a.s., 2013. ISBN 978-80-247-4412-4. KAŠÁROVÁ, E., VOKURKA, M., HUGO, J. Výkladový slovník pro zdravotní sestry. Praha 4: Maxdorf, 2015. ISBN 978-80-7345-424-1. KOLEKTIV AUTORŮ, Úvod do preklinické medicíny. Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta, 2013. ISBN 978-80-87878-01-9. KŘIVÁNKOVÁ, M., HRADOVÁ, M. Somatologie. Praha 7: Grada Publishing, a.s., 2009. ISBN 978-80-247-2988-6. KUBEŠ, R. Amputace. In DUNGL, P., et al.: Ortopedie. Praha: Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-0550-8.
KUHNOVÁ, E. Specifika ošetřovatelské péče se zaměřením na kvalitu života pacienta po
amputaci
dolní
končetin.
Vysoká
škola
polytechnická
Jihlava,
katedra
zdravotnických studií: Bakalářská práce: 2014. LB BOHEMIA. Kompenzační-pomůcky.cz [online] © [cit. 2015-12-5]. Dostupné z: http://www.kompenzacni-pomucky.cz. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ M., ZAJÍČKOVÁ., M. Kapitoly z ošetřovatelské péče 2. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. ISBN 80-247-1443-4. MS ORTOPROTETIKA S.R.O. Ms-protetik.cz. [online] © [cit. 2015-12-10]. Dostupné z: http://www.ms-protetik.cz/cz/vyrobky/protezy-dolni-koncetiny/uvod-k-protezam. NAŇKA, O., ELIŠKOVÁ, M. Přehled anatomie 2. doplněné a přepracované vydání. Praha: Galén Karolinum, 2009. ISBN 978-80-7262-612-0. PROTETIKA S.R.O. Protetikasro.cz [online] © [cit. 2015-12-10]. Dostupné z: http://www.protetikasro.cz/produkty/protezy/dolni-koncetiny. REHABILITAČNÍ ÚSTAV HOSTINNÉ. Ruhostinne.cz [online] © [cit. 2015-12-10]. Dostupné z: http://www.ruhostinne.cz/onas.php. REHABILITAČNÍ ÚSTAV HRABYNĚ A CHUCHELNÁ. Ruhrabyne.cz [online] © [cit. 2015-12-10]. Dostupné z: http://www.ruhrabyne.cz/o-ustavu/specializace/. REHABILITAČNÍ ÚSTAV KLADRUBY. Rehabilitace.cz [online] © [cit. 2015-1110]. Dostupné z: http://rehabilitace.cz/czech/index.php?page=soucasnost. SLEZÁKOVÁ, L., et al.: Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty II, pediatrie, chirurgie. Praha Grada Publishing, a.s., 2007. ISBN 978-80-247-2040-1. SLEZÁKOVÁ, L., et al.: Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010. ISBN 978-80-247-3129-2. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada publishing, a.s., 2006. ISBN 978-80-247-1777-7. VYTEJČKOVÁ, R., et al.: Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I, obecná část. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. ISBN 978-80-247-3419-4.
VYTEJČKOVÁ, R., et al.: Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III, speciální část. Praha: Grada Publishing, a.s., 2015. ISBN 978-80-247-3421-7. VOKURKA, M., HUGO, J. Praktický slovník medicíny. 10. rozšířené vydání. Praha 4:Maxdorf, s.r.o., 2011. ISBN 978-80-7345-262-9. VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec králové. Lékařské diagnózy. ose.zshk.cz [online] © [cit. 2015-11-20]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarskediagnozy.aspx?id=29. VOTAVA, J., et al.: Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Univerzita Karlova v Praze, 2005. ISBN 80-246-0708-5. VILÍMKOVÁ, K. Vliv amputace dolní končetiny na kvalitu života. Masarykova univerzita Brno, katedra speciální pedagogiky: Bakalářská práce, 2010. WORLD HEALTH ORAGNIZATION. The Rehabilitation of People with Amputation. flextherapistceus.com
[online]
©
[cit.
2015-11-20].
Dostupné
z:
http://www.flextherapistceus.com/material/Amputations.pdf. ZEMAN, M., KRŠKA., Z., et al: Chirurgická propedeutika. 3. přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. ISBN 978-80-247-3770-6.
Seznam zkratek m. – sval (lat. musculus) v. – ţíla (lat. vena) a. – tepna (lat. arterie) n. – nerv (lat. nervus) k. - komplikace RTG – rentgenové vyšetření EKG – elektrokardiografie TEN – trombembolická nemoc NGS – nasogastrická sonda ATB – antibiotika PAD – perorální antidiabetika JIP/ARO – jednotka intenzivní péče/anesteziologické a resuscitační oddělení
Seznam grafů Graf 1Pohlaví a věk respondentů ..............................................................................................28 Graf 2 Příčina amputace ...........................................................................................................29 Graf 3 Oblast amputace dolní končetiny ..................................................................................30 Graf 4 Přijmutí skutečnosti o amputaci ....................................................................................31 Graf 5 Podání informací ...........................................................................................................32 Graf 6 Způsob podání informací ...............................................................................................33 Graf 7 Edukace o pooperačních komplikacích .........................................................................34 Graf 8 Jakým způsobem byly vysvětleny komplikace .............................................................35 Graf 9 V jaké fázi se o komplikacích hovořilo .........................................................................36 Graf 10 Protetické pomůcky .....................................................................................................37 Graf 11 Nabídka protetických pomůcek ...................................................................................38 Graf 12 Zapojení rodiny do ošetřovatelské péče ......................................................................39 Graf 13 Největší změna po amputaci ........................................................................................40 Graf 14 Psychologická péče .....................................................................................................41 Graf 15 Nejvíce nápomocný zdravotnický personál .................................................................42 Graf 16 Rehabilitační ústav ......................................................................................................43 Graf 17 Obsáhlost informací.....................................................................................................44
Seznam příloh Příloha 1 Mess – hodnocení rozsahu rozdrcení končetiny……………………………..58 Příloha 2 Klasifikace fyzického stavu podle ASA……………………………………..59 Příloha 3 Bandáţování pahýlu……………………………………………………….....60 Příloha 4 C-spring protéza……………………………………………………………...61 Příloha 5 Ţádost o výzkumné šetření Jihlava…………………………………………..62 Příloha 6 Ţádost o výzkumné šetření Praha……………………………………………63 Příloha 7 Ţádost o výzkumné šetření Opava…………………………………………...64 Příloha 8 Ţádost o výzkumné šetření Frýdlant nad Orlicí……………………………...65 Příloha 9 Dotazník……………………………………………………………………...66
