VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Akutní pooperační bolest pohledem pacienta

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií

Akutní pooperační bolest pohledem pacienta Bakalářská práce

Autor: Dana Šprynarová Vedoucí práce: Mgr. Petra Kourková Jihlava 2016

ABSTRAKT: Bakalářská práce shrnuje vnímání akutní pooperační bolesti pacientem. Současný stav problematiky definuje základní poznatky o bolesti, včetně její klasifikace a diagnostiky. Rovněž se zabývá metodami léčby akutní pooperační bolesti a její organizací a podílem nelékařského zdravotnického personálu ve vztahu k léčbě bolesti. Výzkumná část obsahuje vyhodnocení dotazníků shrnujících vnímání bolesti pacienty chirurgických oborů oddělení Nemocnice Znojmo, příspěvkové organizace. Závěr práce shrnuje zjištěná fakta a současně je hodnotí z pohledu cíle bakalářské práce a výzkumných otázek. KLÍČOVÁ SLOVA: Bolest, akutní pooperační bolest, měření bolesti, léčba, analgezie Abstract: The bachelor’s thesis summarises the patient’s perception of postoperative pain. The present state of this matter defines the basic knowledge about pain including its classification and diagnostics. It also deals with methods of treatment of acute postoperative pain and organizations, and the involvement of nonmedical healthcare personnel in relation to pain treatment. The research part contains the evaluation of questionnaires summarising the perception of pain by patients of surgery wards in Znojmo Hospital, contributory organization. The final part summarises the acquired information and evaluates it from the viewpoint of the aims of the bachelor’s thesis and research questions.

Key words: Pain, acute postoperative pain, measurement of pain, treatment, analgesia

Poděkování Mé upřímné poděkování patří Mgr. Petře Kourkové za odborné vedení bakalářské práce, za její kvalifikované a velice podnětné připomínky a současně za její pozitivní a trpělivý osobní přístup. Dále bych ráda poděkovala Nemocnici Znojmo, příspěvkové organizaci, za vstřícnost při realizaci výzkumného šetření. Současně děkuji všem respondentům, kteří se mého šetření zúčastnili. Dále bych chtěla poděkovat své rodině a manželovi za zázemí a podporu, kterou mi při studiu a psaní bakalářské práce poskytovali.

Čestné prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 25.4.2016 ...................................................... podpis

Obsah Úvod.................................................................................................................................. 8 1

Současný stav problematiky ..................................................................................... 9 1.1

Bolest.................................................................................................................. 9

1.1.1

Definice bolesti ........................................................................................... 9

1.2

Historie bolesti ................................................................................................. 10

1.3

Klasifikace bolesti ............................................................................................ 11

1.3.1

Klasifikace bolesti podle délky trvání: ..................................................... 11

1.3.2

Klasifikace bolesti podle místa působení: ................................................ 12

1.3.3

Klasifikace podle původu bolesti:............................................................. 13

1.4

Patofyziologie bolesti ....................................................................................... 13

1.5

Diagnostika bolesti ........................................................................................... 15

1.5.1

Měření bolesti ........................................................................................... 15

1.5.1.1 Neverbální metody hodnocení bolesti ................................................... 16 1.5.1.2 Verbální metody hodnocení bolesti ...................................................... 17 1.5.2

Anamnéza bolesti ...................................................................................... 18

1.5.3

Operační výkon a pooperační péče ........................................................... 18

1.6

Patofyziologie akutní pooperační bolesti ......................................................... 19

1.6.1

Vliv akutní pooperační bolesti na jednotlivé orgánové systémy .............. 19

1.6.2

Faktory ovlivňující pooperační bolest ...................................................... 20

1.7

Etika a léčba bolesti ......................................................................................... 20

1.8

Metody léčby pooperační bolesti ..................................................................... 22

1.8.1

Nefarmakologická léčba pooperační bolesti ............................................. 22

1.8.1.1 Fyzikální metody................................................................................... 22 1.8.2

Farmakologická léčba pooperační bolesti ................................................. 23

1.8.2.1 Způsoby podání ..................................................................................... 23

1.8.2.2 Nejčastěji používané lékové skupiny .................................................... 24 1.9

2

Organizace léčby pooperační bolesti ............................................................... 25

1.9.1

Zařazení léčby pooperační bolesti do multioborové péče o pacienty ....... 25

1.9.2

Cíle léčby pooperační bolesti .................................................................... 25

1.9.3

Podíl všeobecné sestry v léčbě bolesti ...................................................... 26

Výzkumná část ........................................................................................................ 27 2.1

Cíl výzkumu a výzkumné otázky ..................................................................... 27

2.1.1

Cíl práce: ................................................................................................... 27

2.1.2

Výzkumné otázky: .................................................................................... 27

2.2

Metodika výzkumu........................................................................................... 27

2.3

Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ......................... 28

2.4

Průběh výzkumu............................................................................................... 28

2.5

Zpracování získaných dat ................................................................................. 28

2.6

Výsledky výzkumu........................................................................................... 29

2.7

Diskuze............................................................................................................. 38

2.8

Návrh řešení a doporučení pro praxi ................................................................ 43

Závěr ............................................................................................................................... 45 Seznam použité literatury ............................................................................................... 47 Seznam použitých zkratek .............................................................................................. 50 Seznam tabulek ............................................................................................................... 51 Seznam příloh ................................................................................................................. 52 Přílohy........................................................................ Chyba! Záložka není definována.

Úvod Bolest provází člověka od prvopočátku jeho historické i individuální existence a pokusy o její ovládnutí zaměstnávají lidstvo až po současnost. Kosterní pozůstatky nás informují o nemocech dávných lidí a nástěnné malby a různé nástroje ukazují možné způsoby léčby bolesti. Jedno z prvních schémat bolesti nakreslil v polovině 17. století René Descartes, až výzkumy posledních let však prokázaly, že bolest je komplexní biologický a psychologický prožitek, který má i sociální souvislosti. V rámci bakalářské práce jsem si vybrala téma „Akutní pooperační bolest pohledem pacienta“. Vzhledem ke svému povolání se s bolestí, s její léčbou a především s reakcemi pacientů na ni setkávám velmi často. V rámci práce bych chtěla zhodnotit, jakým způsobem pacient vnímá pooperační bolest a jaké postupy léčby pomáhají pacientům lépe zvládat pocity bolesti. Současně bych ráda ověřila přístup nelékařských zdravotnických pracovníků k pacientům v časném pooperačním období. Dále bych v rámci výzkumné části chtěla zjistit, do jaké míry je vnímání akutní pooperační bolesti pacientem ovlivněno dalšími vlivy, jako je věk, pohlaví, příp. způsob aplikace léků tišících bolest. Bakalářskou práci tvoří dvě částí. Výchozí část se skládá z klasifikace, diagnostiky a teorie bolesti – definice bolesti, její historie, patofyziologie bolesti, měření bolesti a její léčby. V empirické části v souladu s výzkumnou metodou shrnuji poznatky vyplývající z dotazníků vyplněných pacienty v časném pooperačním období.

1 Současný stav problematiky 1.1 Bolest 1.1.1 Definice bolesti Definice Světové zdravotnické organizace (WHO) zní: „Bolest je nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro takové poškození. Bolest je vždy subjektivní“ (Rokyta, 2006, str. 14). Bolest je jeden z prvních pocitů, se kterými se na světě setkáváme. Na jedné straně je našim ochráncem, který nás často jako první signál upozorňuje na závažná onemocnění nebo zranění, na druhé straně se chronická bolest může stát závažnou nemocí deptající tělo i ducha člověka (Hakl, 2009). Bolest je velmi složitý smyslový prožitek spojený s významným emocionálním zážitkem. Podobně jako úzkost a strach je varovným signálem a má ochrannou funkci. Upozorňuje nás, že došlo k poškození organismu a svou nepříjemností nás nutí k odstranění příčiny bolesti. Jedinečná, nepříjemná, afektivní kvalita bolesti ji odděluje od ostatních smyslových prožitků a pro každého z nás je osobitou zkušeností. Bolest je zvláštní druh citlivosti, odlišný od ostatních smyslových počitků. Je to subjektivní vjem, i když může být provázen objektivně měřitelnými fyziologickými reakcemi. Bolest ovlivňuje lidskou psychiku, vyčerpává organismus tělesně i duševně. Bolest je komplexní lidskou zkušeností, její prožívání je spojeno s tělesnými, emočními a sociálními poznatky. Nese s sebou pro medicínu důležitý varovný prvek (Janáčková, 2007).

Smyslová složka podává informace o intenzitě, kvalitě a lokalizaci bolesti. Emoční složka pak o dopadu na psychické ladění jedince, na jeho chuť věnovat se běžným aktivitám i zálibám, na hodnocení jeho postavení v rodině a společnosti, a v neposlední řadě i o vlivu bolesti na výhledy do budoucna (Opavský, 2011). Jedná se o nejčastější a nejdéle známý příznak mnoha chorob, často je signálem teprve hrozícího poškození. Nejsme schopni bolest objektivně změřit, ale jsme povinni ji pacientovi věřit. Bolest je to, co pacient říká, že ho bolí. Bolest je většinou odstranitelná, použije-li se správný lék, ve správné dávce a aplikuje-li se správným způsobem.

Nedostatečně léčená nebo neléčená bolest negativně ovlivňuje život nemocného i jeho blízkých, omezuje životní aktivity a zhoršuje kvalitu života (Vaňásek, 2014). Bolest je popisována autory lékařských knih a článků velmi podobně. Zpravidla se jedná o subjektivní smyslový vjem člověka, který má nepříjemný charakter se silným emocionálním zážitkem, přičemž plní určitou výstražnou a ochrannou funkci organismu. Samozřejmou reakcí na bolest je nutkání odstranit zdroj bolesti. Bolest lze velmi často odstranit s použitím lékařských postupů, přičemž pokud nedojde k odstranění příčiny vzniku bolesti a případně dalších následků, dochází k podstatnému zhoršení kvality života člověka (Opavský, 2011).

1.2 Historie bolesti Vysoká úroveň léčitelství byla zaznamenána ve starém Egyptě. Činnost tehdejších lékařů je zaznamenána na stěnách hrobek a jsou nalézány nejrůznější lékařské nástroje. Vzhledem k technice balzamování těl lze v současné době zkoumáním mumií najít poznatky o nemocech a způsobech jejich léčení. V souvislosti s historickými objevy lze usoudit, že již dávno před naším letopočtem byly v léčbě bolesti užívány farmakologické přípravky z rostlinných výtažků a alkoholické nápoje. Jedním z prvních účinných léků pro zklidnění a tišení bolesti byla maková šťáva (opium). Z děl známých antických autorů lze vyčíst, že lékaři ve starém Římě již předepisovali opiové přípravky ve formě pilulek, čípků, klystýrů a zábalů. V období renesance došlo k průlomu k modernímu

vědeckému

myšlení,

přičemž

do

středu

pozornosti

se přesunul člověk a potřeba znalostí pro každodenní lékařskou praxi. Kolem 15. století jsou tištěny první lékařské učebnice a spisy o zachování zdraví, přírodovědecké knihy, spisy o dietetice a lázních, spisy o syfilidě, lidověnáboženské letáky o moru a různé duchovní a lékařské traktáty (Janáčková, 2007). V roce 1805 došlo k významnému objevu, kdy německý lékárník Serturner izoloval z opia bílý prášek – morfin. V dalším období došlo k vývoji dalších derivátů morfia, určených k tlumení bolesti. V historickém období docházelo k provádění chirurgických výkonů, přičemž zásadním problémem bylo zmírnění bolesti při těchto výkonech. Vlastní operativní zákrok bez aplikace odpovídající analgezie byl pro operatéra velmi náročný a pro operovaného silně traumatizující. Velký historický význam v terapii bolesti mělo ve čtyřicátých letech 19. století zavedení inhalační éterové narkózy, která dovolovala operovat bezbolestně. Operační výkony mohly probíhat v klidu a trvaly déle než dříve. Poprvé

došlo k použití kokainu jako prostředku lokálního znecitlivění. Poté, co byla prokázána návykovost kokainu, bylo vyvinuto nové syntetické anestetikum – novokain. Kombinací novokainu a adrenalinu bylo možno dosáhnout hlubokého a poměrně dlouhodobého znecitlivění zejména periferních nervových zakončení, což mělo obrovský praktický význam především při provádění stomatologických a drobných chirurgických zákroků (Janáčková, 2007). V roce 1965 londýnský fyziolog Patrick Wall a kanadský psycholog Ronald Melzack zveřejnili vrátkovou teorii bolesti. Předpokládali, že vrátkový mechanizmus je uložený v míše. Principem vrátkové teorie je „rozdílné vedení vzruchů za normálních okolností a při bolesti“ (Hakl, 2013, str. 22). Za normálních podmínek se vzruchy vedou rychlými vlákny a bolest je vedena pomalými vlákny. Při bolesti dochází k tomu, že se rychlá vlákna „přepnou“ na pomalá a pak se spinotalamickými drahami přenášejí vzruchy do centrálního nervového systému. Vrátková teorie představovala zásadní zlom ve výzkumu bolesti a inspirovala mnoho mladých vědců, aby se věnovali problematice bolesti. Ohlas vrátkové teorie podnítil aktivity vědců zabývajících se výzkumem bolesti a dal impuls k založení Mezinárodní společnosti pro studium bolesti (International Association for the Study of Pain – IASP), (Hakl, 2013, Rokyta, 2006). V současné době je spektrum léčebných postupů velmi široké, přičemž zahrnuje medikamentózní léčbu, různé metody přerušení vedení bolesti a značný význam mají též různé psychoterapeutické postupy (Janáčková, 2007).

1.3 Klasifikace bolesti 1.3.1 Klasifikace bolesti podle délky trvání: akutní bolest – vzniká náhle. Její trvání je krátkodobé, řádově hodiny až dny, maximálně však 3-6 měsíců. Délka trvání akutní bolesti odpovídá vyvolávající příčině. Vzniká na základě poškození tkáně nebo orgánu, mechanicky nebo vlivem nemoci. Akutní bolest chápeme jako fyziologickou, smysluplnou, neboť jejím smyslem je ochrana organismu před poškozením. Akutní bolest se považuje ve většině případů za symptom. Jedná se o nepříjemný senzorický, emoční a mentální pocit spojený s doprovodnými vegetativními a psychickými reakcemi a změnami chování (Málek, 2014).

Akutní bolest je dobře lokalizovatelná, obvykle dobře reaguje na tlumení pomocí léků, analgetik. Reakce na bolest se u člověka projeví různými fyziologickými projevy, například zvýšeným krevním tlakem, zrychlením pulsu, prohloubeným dýcháním, zatajováním dechu, zvýšeným svalovým napětím. K akutní bolesti patří i zvýšené pocení a rozšíření zornic. Při špatné a nedostačující léčbě akutní bolesti se může z nepatrné bolesti rozvinout v téměř nesnesitelnou chronickou bolest. Akutní bolest může být dále dělena na poúrazovou a pooperační bolest, přičemž poúrazová bolest nejčastěji vzniká jako následek mechanického nebo chemického poškození tkání, případně působením tepla nebo mrazu. Pooperační bolest vzniká jako důsledek různých chirurgických výkonů, ať už léčebných nebo diagnostických. Nastává následkem mechanického nebo tepelného poškození tkání (Rokyta, 2009). chronická bolest – má dlouhodobý charakter, délka jejího trvání neodpovídá vyvolávající příčině. Na rozdíl od akutní bolesti ztrácí svoji smysluplnost, neplní obrannou funkci. Je příznačná tím, že její příčina není známa nebo je neodstranitelná. Chronická bolest se stává nemocí samou o sobě. Často nelze prokázat souvislost mezi poškozením tělesné tkáně a prožitkem nemocného. Chronická bolest omezuje nemocného svou neustálou přítomností, zásadně snižuje kvalitu života, omezuje pacienta v běžných denních aktivitách, v sociálních vazbách, ruší spánek, vyvolává depresi (Hakl, 2013). Nejčastějšími typy chronické bolesti jsou bolesti dolních zad, bolest zad po operacích páteře, osteoartritida, revmatoidní artritida, osteoporóza, fibromyalgie, myofasciální syndrom a bolesti hlavy (Rokyta, 2009). Akutní bolest v souvislosti s hojením při efektivní terapii slábne, až v důsledku zcela mizí, avšak chronická bolest přetrvává a má obvyklý časový průběh patologického procesu. Na rozdíl od bolesti při akutním onemocnění je chronická bolest hůře lokalizovatelná, hluboká, tupá a trvalá. Může být přítomna i v době zhojení původního onemocnění, mnohdy se vyskytuje bez prokazatelného patologického podkladu (Rokyta, 2006).

1.3.2 Klasifikace bolesti podle místa působení: somatická bolest – vzniká z oblastí, které jsou zásobovány míšními nebo hlavovými nervy (povrch hlavy, obličej, končetiny, kůže, stěny tělesných dutin – hrudní, břišní,

pobřišnice). Projevuje se jako povrchová (ostrá, píchavá, ohraničená) nebo hluboká pálivá, úporná, není přesně lokalizovaná, trvá déle. viscerální bolest – vychází z útrobních orgánů v dutině hrudní a břišní, projevuje se neurovegetativními symptomy, je difúzní, pálivá, tlaková, píchavá (spazmy hladkého svalstva – kolikovitá bolest) fantomová bolest – bolest v již neexistující části těla (drážděním poškozených dendritů) ischemická bolest – ve svalové tkáni, která trpí nedostatkem kyslíku (stenokardie, klaudikace) zánětlivá bolest – pocit tepla, tepání, „škubání“, je monotónní, trvalá vystřelující bolest – v místě zdroje bolesti, šíří se do okolí Headovy zóny – přenesená bolest, onemocnění vnitřních orgánů často vede k pocitům bolestí na povrchu těla (Janáčková, 2007)

1.3.3 Klasifikace podle původu bolesti: onkologická bolest – vzniká v souvislosti s probíhajícím onkologickým onemocněním, nejčastěji je způsobena růstem vlastního nádoru, jsou sem však řazeny i bolesti způsobené terapeutickými, případně diagnostickými postupy neonkologická bolest – není způsobena onkologickým onemocněním, nejčastějšími příčinami bývají degenerativní postižení pohybového aparátu (Hakl, 2013)

1.4 Patofyziologie bolesti Bolest charakterizují 4 základní složky, které zároveň určují její projevy: senzoricko-diskriminační komponenta, která postupuje od receptoru přes periferní vlákna do míchy a odtud spinotalamickými a retikulotalamickými drahami do různých částí talamu: do laterální části a mediální části. Slouží k rozlišování chápání bolesti. afektivní (emocionální) komponenta, jejíž dráha jde z receptoru do prodloužené míchy, odtud do hypotalamu a amygdaly a zpět. Jejím základem jsou psychologické a psychické změny, které doprovázejí bolest. vegetativní (autonomní) komponenta, která je navázána na autonomní nervový systém, proto při bolesti pozorujeme pocení, snížení krevního tlaku, tachykardii, bledost, změny tonu gastrointestinálního traktu

motorická komponenta, která je založena na principech stresu. Tato složka slouží k tomu, abychom se snažili z bolestivých podnětů uniknout nebo s nimi bojovat (Hakl, 2013). Dle Rokyty lze bolest charakterizovat podle různých způsobů vnímání – pokud je vnímána na periferii těla nazýváme ji nociceptivní. Bolest, která je vnímána v průběhu periferních nervů, je nazývána periferní neuropatickou bolestí. Pokud je bolest vnímána centrálně jedná se o bolest psychogenní. V případě, že ke vnímání bolesti dochází na úrovni limbického systému a v mozkové kůře, hovoříme o neurogenní bolesti (Rokyta, 2009). Pokud budeme dále specifikovat periferní bolest, je nutné popsat vlastní vjem tohoto symptomu. Periferní bolest je zachycena receptory bolesti, což jsou specifické útvary nazývané nociceptory nebo nocisenzory. Receptory bolesti – nocisenzory dělíme na vysokoprahové mechanoreceptory, polymodální nocisenzory a vlastní nocizsenzory. Vysokoprahové mechanoreceptory, kterými jsou např. Vaterova – Paciniho tělíska, Merkelovy disky, vnímají bolest prostřednictvím normálních receptorů pro vnímání tlaku, tahu nebo vibrací. Lze tak vnímat rozdíl mezi běžnou a silnou stimulací receptorů bolesti, např. rozdíl mezi hlazením a úderem. Aktivace vnímání bolestivého podnětu vyžaduje vyšší intenzitu podnětu. Polymodální nocisenzory, např. Ruffiniho nebo Krauseho tělíska, jsou spojeny s vnímáním bolestivé stimulace, především tepelné a chladové. Je tak rozdíl mezi vnímáním běžného tepla nebo chladu a intenzivnějšího tepla nebo chladu, který působí bolestivost podnětu (Opavský, 2011). Vlastní nocisenzory jsou receptory, které slouží pouze ke vnímání bolesti. Funkčnost vlastních nocisenzorů je aktivizována až ve chvíli, kdy bolestivý impuls překročí určitou mez. Nocisenzory jsou nervová zakončení na primárních aferentních vláknech, která vedou informace z kůže a ze sliznic do míchy. V míše je bolest vedena do Rexedových zón v šedé hmotě míšní. Nejpovrchnější zóny vnímají bolest somatickou – bývají spojovány s bolestí povrchní, akutní, hlubší zóny vnímají hlubokou, útrobní (viscerální) bolest naopak detekují bolest chronickou. Z míchy je dále bolest vedena do mozku celkem pěti dráhami. Hlavními dráhami jsou spinotalamické a spinoretikulotalamické. Spinotalamickou dráhou je vedená rychlá a akutní bolest z míchy

do

talamu

a

dále

do

mozkové

kúry

do

gyrus

poscentralis

na začátku zadní části mozkové hemisféry. Spinoretikulotalamickou dráhou je vedena

bolest hluboká, viscerální, chronická z míchy přes retikulární formaci v mozkovém kmeni do mediálních částí talamu. Další dráhy spinoparabrachiohypotalamická a spinoparabrachioamygdalární přenáší efektivně emoční komponentu bolesti z míchy do nukleus parabrachialis v mozkovém kmeni a odtud do hypotalamu nebo amygdaly. Poslední dráha vede viscerální bolest zadními provazci míšními do mozkového kmene a odtud do dalších částí mozku. Dle Opavského rozeznáváme nociceptory dle umístění – kožní, svalové, viscerální a kloubní a dle druhu podnětu – mechanoceptivní, termoceptivní a chemoceptivní, což koresponduje dělení dle Rokyty (Opavský, 2011, Rokyta 2009).

1.5 Diagnostika bolesti Podle tvrzeni Málka je důležitá správná diagnostika bolesti, která rozhoduje o adekvátní a cílené léčbě bolesti. Diagnostika a vyšetření bolesti zahrnuje anamnézu, fyzikální vyšetření a specifické vyšetření bolesti. Anamnéza se zaměřuje na příčinu a okolnosti vzniku bolesti, lokalizaci, iradiaci, charakter bolesti, rychlost nástupu a doprovodné příznaky. Při fyzikálním vyšetření věnujeme pozornost místu potíží, ale i vzdáleným strukturám, které s bolestí souvisí. Specifické vyšetření bolesti zahrnuje lokalizaci bolesti, iradiaci, charakteristiku bolesti (tupá, ostrá, vystřelující), vyvolávající faktory (pohyb, kašel), délku trvání bolesti (stálá, paroxysmální, intermitentní), kvalitu spánku, doprovodné příznaky, hodnocení pacientových očekávání, individuálního přístupu k bolesti, zvládání stresu a bolesti. Při vyšetření určujeme typ bolesti (neuropatická, viscerální, smíšená), příčinu bolesti, intenzitu a navrhujeme strategii analgetické léčby (Málek, 2014).

1.5.1 Měření bolesti Podle Janáčkové je mnoho způsobů, jak bolest měřit. V praxi jsou nejčastější metody spojené s verbální a neverbální komunikací. Při měření bolesti se zaznamenává typologie bolesti a lokalizace, časová dimenze bolesti, intenzita bolesti, její kvalita a ovlivnitelnost.

Tyto údaje zjistíme pomocí map bolesti, dotazníkových metod,

analogových stupnic a zaznamenáváním nonverbálních projevů pacienta (Janáčková, 2007).

Objektivní metody měření bolesti, jak uvádí Málek, se používají spíše v léčbě chronické bolesti a v experimentální medicíně. Mezi tyto metody patří algezimetr (měří kožní citlivost na bolest), tail-flick (test akutní nocicepce), plantar-test (test periferní nocicepce), změny v hladině cholesterolu či glykémie, volných kyslíkových radikálů, změny srdečního rytmu, reakce na stres (Málek, 2014). Janáčková uvádí metody měření bolesti: Topologie bolesti – kde to bolí – nejjednodušším způsobem, jak se lékař dozví, kde to pacienta bolí, je otázka: „Kde Vás to bolí?“ Na tuto otázku pacient odpoví tím, že slovně lokalizuje bolest a ukáže na bolestivé místo. Dotazníková metoda k určení lokalizace bolesti – dotazník je formalizovaný rozhovor. Existuje speciální „Dotazník bolesti“ Kabat-Zinna (1983), který pacient vyplní, dříve než přijde do ordinace lékaře a při setkání s lékařem ho odevzdá. Pacient zaškrtne název příslušné části těla, kde ho to bolí a označí na pětistupňové škále intenzitu bolesti (jak moc to bolí). Mapa bolesti – mapa bolesti podle M. S. Margolese pracuje s obrazem celého lidského těla a pacient zakroužkuje tužkou místa, kde ho to bolí. Šipkami nastíní pacient, odkud kam se bolest stěhuje a odkud kam vystřeluje. Mapa bolesti je jen pomocnou diagnostickou metodou (Janáčková, 2007). 1.5.1.1 Neverbální metody hodnocení bolesti Vizuální analogová škála – Visual Analugoe Scale VAS: je nejpoužívanější metodou měření intenzity bolesti (viz příloha č. 1). Pacient znázorní na úsečce bolest, která odpovídá skutečnosti. Úsečka na svém začátku ukazuje „žádnou bolest“, na druhém konci „nesnesitelnou bolest“ (Málek, 2011). Numerická škála – Numeric Rating Scale NRS: pacient znázorní na úsečce od 0 do 10 číselnou hodnotu, která odpovídá skutečnosti. 0 představuje žádnou bolest a 10 nesnesitelnou bolest (Vaňásek, Čermáková, 2014). Škála obličejů bolesti – Faces Pain Scale: je používána pro vyjádření bolesti u dětí a u lidí se zhoršenou schopností komunikace, kteří nedovedou přesně popsat svoji bolest (viz příloha č. 2). Výrazy obličejů znázorňují stav pohody až po nejvyšší utrpení (Málek, 2014, Vaňásek, Čermáková, 2014). Neverbální hodnocení bolesti: zážitek bolesti nám pacient vyjadřuje nejen slovně, ale i svým neverbálním chováním. Craig a Prkachin (1983) uvádějí souhrn

mimoslovních deskriptorů bolesti, což jsou paralingvistické projevy, které jsou vyjádřené naříkáním, vzdechy, pláčem, vzlykáním a sykáním. Mimické projevy jsou tvořené grimasy a pitvořením obličeje. Posturologické projevy popisují polohu pacienta např. schoulení se, hledání úlevové polohy, ustrnutí v určité poloze. Odezva autonomního nervového systému jako např. navalování, zvracení, těžké oddychování, lapání po dechu, prudké bušení srdce, také vyjadřují paralingvistické projevy vyjádření bolesti (Janáčková, 2007). 1.5.1.2 Verbální metody hodnocení bolesti Janáčková popisuje, že verbální (slovní) tlumočení zážitku, jak velká je bolest, je nejpřirozenějším prostředkem sdělení. Není pokaždé přesný, a proto je důležité v tomto případě použít metodu tzv. škálování intenzity bolesti, tj. vytvoření slovní standardizované stupnice bolesti (Janáčková, 2007). Slovní stupnice bolesti: 0 – žádná bolest 1 – nepatrná bolest – bolest, která je v povědomí pacienta, nepříznivý pocit, který nenarušuje běžné denní činnosti 2 – mírná bolest – bolest, která odvádí zájem pacienta od činností, které provádí v běžném životě. Pokud tato bolest trvá déle, snaží se pacient, aby bolest vymizela. 3 – střední bolest – bolest, která upoutává celou pozornost pacienta. Pacient myslí pouze na to, co ho bolí. 4 – strašná bolest – je to silná bolest, která přispívá k dezintegraci a dezorganizaci pohybů 5 – zcela nesnesitelná bolest – je stav, kdy bolest ovládá pacienta, že ztrácí schopnost adaptace Intenzita současné bolesti – Present Pain Intensity PPI: tato metoda používá k hodnocení intenzity bolesti slovní vyjádření 0 – žádná, 1 – mírná, 2 – středně silná, 3 – silná, 4 – krutá, 5 – nesnesitelná (Málek, 2014)

1.5.2 Anamnéza bolesti Pro získání anamnézy bolesti se používá rozhovor s pacientem, který se přizpůsobuje stavu pacienta. Při získávání anamnézy bolesti se zaměřujeme na intenzitu, lokalizaci bolesti, časový průběh, vyvolávající, úlevové a zhoršující faktory. Zaměřujeme se také na psychický stav pacienta, jeho pocity, zkušenosti a očekávání, na vliv bolesti na denní aktivitu a kvalitu života pacienta (Vaňásek, Čermáková, 2014). Podle Janáčkové lze použít tyto otázky při vytvoření a hodnocení anamnézy bolesti:  kde to bolí – lokalizace bolesti  jak moc to bolí – intenzita bolesti  kdy to bolí – časová dimenze bolesti  jak to bolí – kvalita bolesti  ovlivnitelnost bolesti – za jakých okolností bolest polevuje, zhoršuje se (Janáčková, 2007)

1.5.3 Operační výkon a pooperační péče Každý operační výkon představuje zásah do lidského organizmu. Vyvolává u pacienta obavy a strach, jak dopadne operace a jak všechno bude zvládat po operaci – bolest, mobilizaci, každodenní činnosti. Pooperační bolest je charakteristickým příkladem akutní bolesti. Stupeň bolesti po operaci závisí na vhodné předoperační přípravě, vhodné anestezii, způsobu operování a pooperačním režimu. Součástí předoperační přípravy je psychologická příprava pacienta, jejím účelem je navození důvěry a spolupráce mezi chirurgem a pacientem. Chirurgicky lze zasáhnout proti bolesti tím, že odstraníme její příčinu. Po operačním výkonu vyžaduje pacient zvýšenou a pravidelnou kontrolu všeobecné sestry po zbytek operačního dne a následující noci. Sestra sleduje vědomí pacienta, dýchání, krevní tlak, pulz, vyprazdňování močového měchýře, kvalitu a množství odváděných sekretů z drénů, sond a katetrů, kontroluje obvaz a účinek analgezie pooperační bolesti. Pacient po operaci zaujímá takovou polohu, která mu vyhovuje. Zajišťujeme dostatečnou plicní ventilaci a časté polohování nemocného jako prevenci tromboembolických i plicních komplikací. Pokud stav pacienta to dovolí, je vhodné posazování a včasné vstávání z lůžka. Po operaci ruší bolest spánek pacienta, a proto je vhodná dostatečná analgezie v pooperačním období. Pečujeme o osobní hygienu pacienta, která je v pooperačním období omezena sníženou

hybností pacienta, pečujeme o kůži (prevence proleženin), močení. Rovněž sledujeme odchod plynů a stolice, operační ránu – zda není obvaz prosáklý krví nebo jinou tekutinou (Zeman, 2011, Janíková, Zeleníková, 2013).

1.6 Patofyziologie akutní pooperační bolesti Pooperační bolest je modelovým příkladem akutní bolesti jak z patofyziologického, tak z terapeutického hlediska. Operační zásah vede k místnímu poškození tkání a k uvolňování prostaglandinů, histaminu, serotoninu, bradykininu a dalších látek. Chirurgický výkon také generuje škodlivé stimuly, irituje volná nervová zakončení a nociceptory. Bolestivé podněty jsou převáděny vlákny A-delta a C do centrálního nervového systému, kde jsou jednak komplexně modulovány v míše, jednak jsou některé z nich převedeny do předních rohů míšních a vyvolávají segmentální reflexní odpovědi. Jiné jsou převáděny výše spinotalamickou a spinoretikulární drahou a vyvolávají suprasegmentální a korové odpovědi. Převodu bolestivých informací se účastní i sympatikové nervstvo (Ševčík, 2007).

1.6.1 Vliv akutní pooperační bolesti na jednotlivé orgánové systémy Akutní pooperační bolest nesprávně a nedostatečně léčená má řadu negativních patofyziologických účinků nejen na kardiovaskulární, respirační, gastrointestinální a urinární systém, ale také z hlediska metabolických procesů a imunitní odpovědi. Změny respiračních funkcí – vznikají po epigastrických nitrobřišních a nitrohrudních výkonech, kdy dochází k omezení vitální kapacity plic, ke zvýšení napětí břišních svalů a je omezená funkce bránice. Ohroženi jsou především kuřáci, geriatričtí pacienti a pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí.

Důsledkem je omezení plicní

poddajnosti, nemožnost zhluboka dýchat, silně odkašlávat a svalové ztuhnutí. Kardiovaskulární změny – stimulace sympatiku vyvolává tachykardii, zvýšení tepového objemu, spotřeby kyslíku v myokardu a zvýšení srdeční práce. Strach z bolesti omezuje pohybovou aktivitu, následuje stáza žilní krve s navazující agregací krevních destiček a vzniká riziko tromboembolické nemoci. Gastrointestinální a urinární změny – akutní bolest a pooperační stav zpomalují pasáž gastrointestinálního traktu a to vede ke snížení motility trávicího traktu,

nevolnosti, zvracení. Hypomotilita uretry a močového měchýře může vést k problémům s močením. Neuroendokrinní a metabolické změny – reflexní odpovědi zlepšují napětí sympatiku, povzbuzují hypotalamus, zlepšují produkci katecholaminů a katabolických hormonů (kortison, adrenokortikotropní hormon, antidiuretický hormon, růstový hormon, glukagon, aldosteron), snižují sekreci anabolických hormonů (inzulin, testosteron). Zvyšuje se spotřeba kyslíku a metabolismus. Psychické změny – akutní bolest může vyvolat u pacienta emocionální utrpení, dyssomnii, strach a úzkost, později zlost, rozmrzelost i negativní postoj k lékařům a sestrám. Bolest také zpomaluje psychické i fyzické zotavování (Málek, 2014, Hakl, 2013).

1.6.2 Faktory ovlivňující pooperační bolest Vnímání bolesti je u každého člověka odlišné. Při poskytování pomoci pacientům s bolestí jsou významné vědomosti o faktorech ovlivňujících snášenlivost bolesti, mezi které náleží například osobnostní charakteristika a jeho senzitivita, typ osobnosti (extrovert, introvert), vrozený typ nervové soustavy, momentální psychický stav a nálada, prostředí, okolnosti a situace, denní doba, pohlaví, věk či příslušnost k etnické skupině (Rošková, 2012). Jak uvádí Málek, intenzitu, kvalitu a trvání pooperační bolesti ovlivňuje místo, druh, trvání operačního výkonu, druh anestezie, výskyt chirurgických komplikací, kvalita pooperační péče. Na pooperační bolest má vliv fyzický a psychický stav pacienta, předoperační psychologická a farmakologická příprava a také tišení bolesti před a po operaci (Málek, 2014).

1.7 Etika a léčba bolesti „Všichni lékaři, nejen specialisté pro léčbu bolesti, by si měli uvědomit, že pacient má základní lidské právo netrpět bolestí, z čehož vyplývá právo včasné a odborné léčby bolesti“ (Bonica, 2004, Janáčková, 2007, str. 83). Morálka současného lékařství stojí na pilířích hippokratovské tradice a považuje za mravní povinnost lékaře jednat v nejlepším zájmu pacienta a vyvarovat se jeho

poškození. Dle Percivala je povinností lékařů sjednotit a sladit laskavost s trpělivostí, důvěryhodnost s autoritou, aby mysl pacientů naplnili vděčností, důvěrou a respektem. Na prvním místě jde o právo pacienta rozhodovat spolu s lékařem o tom, které léčebné a diagnostické postupy budou prováděny. Pokud pacient souhlasí s diagnostickými a léčebnými metodami, stvrzuje to svým podpisem na informovaném souhlasu. Hlavní roli hraje domluva mezi pacientem a lékařem, která není vždycky snadná. Platí právo veta. Nemocný může odmítnout terapii, kterou si nepřeje a své rozhodnutí stvrzuje podpisem negativního reversu. I lékař může odmítnout poskytnout terapii, která je bezúčelná nebo škodlivá pro pacienta. Lékař by měl mít empatický přístup k nemocným trpící bolestí. Empatie se projevuje vhodným slovním i fyzickým kontaktem. Pacient lépe snáší bolest, když ji má pod svojí kontrolou (Rokyta, 2006). Mravní povinností lékaře algeziologa je dostatečná terapie bolesti. Všichni lékaři a to i specialisté by si měli uvědomit, že včasná a odborná terapie bolesti je základní lidské právo nemocných. Bolest se řadí k nejhorším lidským prožitkům a vážně narušuje splnění životních plánů. Nemocný má právo na úlevu od bolesti a nedostatečná terapie bolesti je považována za zdravotní problém, který musí být řešen. Terapie bolesti je velmi nákladná, a proto se stává politickým i ekonomickým problémem. Existují „Práva pacientů na léčbu bolesti“, která deklarují, že neulevující bolest může přivodit nepříjemné psychické a fyzické následky u pacientů a jejich rodin, spojené s citovým, duchovním a sociálním stresem. Deklarace obsahuje sedm zásad: „1. Právo na uznání bolesti, 2. Právo na hodnocení a léčbu bolesti, 3. Právo na výsledky hodnocení jejich bolesti, 4. Právo na péči poskytovanou profesionály, 5. Právo na vhodnou a efektivní strategii léčby bolesti, 6. Právo na vzdělání v oblasti efektivních léčebných možností v každém konkrétním případě, 7. Právo na vhodný plán léčby bolesti“ (Rokyta, 2006, str. 36).

1.8 Metody léčby pooperační bolesti 1.8.1 Nefarmakologická léčba pooperační bolesti Bolest lze účinně tlumit i bez farmakologických prostředků. U pacientů jsou tyto postupy většinou kladně přijímány, protože se mohou podílet na pozitivním ovlivnění zdravotního stavu. 1.8.1.1 Fyzikální metody Chlad – zvyšuje práh bolesti, snižuje místní otok a spasmus svalů. Využívá se krátkodobě např. při extrakci zubů, drobných incizích a malých výkonech na koleni. Chlad se aplikuje pomocí studených zábalů, zmraženým gelem nebo ledovou masáží. Nemá větší význam pro standardní pooperační analgezii. Teplo – zlepšuje pohyblivost kloubů a zmírňuje svalové spasmy. V léčbě akutní pooperační bolesti se nepoužívá, protože zvyšuje tvorbu otoků a riziko krvácení. Po operaci se používá nejdříve za 48 hodin ke zlepšení rehabilitace a místního prokrvení. Imobilizace – i když imobilizace snižuje bolest, dlouhodobé znehybnění je nežádoucí, protože dochází ke zvýšenému riziku hluboké žilní trombózy, svalové atrofie, dekubitů a komplexního regionálního bolestivého syndromu. Masáže – se řadí mezi manuální stimulační metody, uvolňují svaly, snižují otoky, rozvolňují adheze, zlepšují prokrvení, snižují senzitizaci tkání a mají dobrý psychický účinek. V léčbě akutní bolesti se nepoužívají. Akupunktura – se řadí také mezi stimulační metody a má své nezastupitelné místo v léčbě akutní a chronické bolesti. Akupunktura snižuje výskyt pooperační nevolnosti a zvracení, ale k pooperační analgezii se používá jen zřídka. Transkutánní elektrická nervová stimulace TENS – metoda, která využívá kožní elektrody ke stimulaci nervových vláken definovaným elektrickým proudem (Málek, 2014, Vaňásek, Čermáková, Kolářová 2014).

1.8.2 Farmakologická léčba pooperační bolesti 1.8.2.1 Způsoby podání Perorální – perorální podávání léků je v medicíně nejčastěji používaná metoda, ale pro pooperační analgezii má své nevýhody. Pacient musí být schopen polykat a vstřebávat lék. To může být problém, protože se u některých pacientů objevuje pooperační nauzea a zvracení. Dále může být pomalý nástup účinku a obtížnější titrace dávky a to vede k nedostatečné analgezii. A proto podáváme perorální analgetika až v pozdním pooperačním období. Rektální – výhodou je to, že při absorbování z rektální sliznice se obejde průchod vstřebané látky játry. U dospělých pacientů tento způsob podávání analgetik není akceptován a více se tento způsob používá u dětí. Intramuskulární – v pooperačním období je nejčastějším způsobem podání analgetik do svalu. Tímto způsobem dosáhneme dostatečné analgezie, i když aplikace může být bolestivá a nepříjemná. Nevýhodou je to, že v některých případech dochází k poškození nervových struktur a ke vzniku hematomů. Subkutánní – většinou se subkutánní aplikace používá u opioidů. Intravenózní – výhodou intravenózního podání je rychlejší účinek analgetik, účinnosti i v nižších dávkách a snadnější titrovatelnosti. Mezi nevýhody patří zajištění žilního přístupu a vyšší riziko vedlejších účinků. Pacientem řízená analgezie – PCA – metoda, při které si pacient sám aplikuje analgetikum (opioid) a to do žíly nebo epidurálního prostoru pomocí dávkovacího přístroje. Aplikace vyžaduje spolupráci pacienta a jeho fyzickou způsobilost obsluhovat ovládání přístroje. Výhodou je větší spokojenost pacienta se způsobem podávání opioidů a s kvalitnější analgezií (Málek, 2014). Epidurální analgezie – patří k invazivním postupům v terapii a tišení pooperační bolesti. Jedná se o dočasné přerušení vedení nervových vzruchů, které je vyvoláno aplikací anestetika do epidurálního prostoru. Podle přístupu do epidurálního prostoru rozeznáváme kaudální, lumbální, torakální a cervikální blokádu. Místem vpichu při epidurální analgezii je meziobratlový prostor L3 – L4 nebo L2 – L3. Epidurální analgezie se používá u operací na velkých kostech dolních končetin, dále u rozsáhlých

břišních a hrudních výkonů. Lokální anestetikum můžeme aplikovat bolusově nebo kontinuálně zavedeným katétrem do epidurálního prostoru. V pooperační analgezii se může kombinovat lokální anestetikum s opioidem. Subarachnoidální analgezie – lokální anestetikum nebo opioid se aplikuje přímo do mozkomíšního moku. Ovlivní se šíření bolestivých vzruchů jak v nervových drahách, tak i přímo v míše (Málek, 2011, Kolektiv autorů, 2006). 1.8.2.2 Nejčastěji používané lékové skupiny Základní strategii léčby bolesti tvoří třístupňový analgetický žebříček Světové zdravotnické organizace (WHO), který byl původně určen pro terapii nádorové bolesti (viz příloha č. 3). Pro svoji jednoduchost a názornost byl i převzat pro terapii neonkologické bolesti. Současná strategie terapie bolesti klade důraz na intenzitu bolesti a její reakci na zavedenou terapii (Hakl, 2013). Neopioidní analgetika – neopioidní analgetika jsou léky, které působí analgeticky, antipyreticky a z části i antiflogisticky. Na našem pracovišti je nejčastěji používán paracetamol a novalgin. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSA) – mají dobré analgetické a protizánětlivé účinky. V pooperačním období se kombinují s opioidy u silných bolestí. Mají stropový efekt a to znamená, že další zvýšení dávky nevede ke zlepšení analgetického účinku. Dlouhodobé užívání zvyšuje riziko poškození jater a zvýšeného krvácení do zažívacího traktu. Opioidy – podle síly analgetického účinku dělíme opioidy na slabé (kodein, tramadol, dihydrokodein) a silné (morfin, fentanyl, piritramid, petidin). Slabé opioidy mají stropový efekt – maximální účinnou dávku. Mají vynikající analgetický efekt, ale také řadu nežádoucích účinků např. útlum dýchání, nauzeu a zvracení, zpomalení střevní motility, zvýšení napětí svěračů, spasmus Oddiho svěrače, svědění kůže, hypotenzi, bradykardii

a

u

některých

pacientů

se

může

objevit

ortostatický kolaps.

Při dlouhodobém užívání je zde riziko závislosti a tolerance. Při předávkování opioidy se používá antagonista Naloxon, aby odstranil dechový útlum. Mezi kontraindikace řadíme přecitlivělost, nitrolební hypertenzi, kraniocerebrální poranění a porfyrii. Při použití v pediatrii je nutný zvýšený dohled a kontrola dýchání po operaci (Málek,

2014, Hakl, 2013). K nejčastěji používaným lékům na našem pracovišti patří morfin, dipidolor, dolsin a fentanyl. Adjuvantní léky – používají se k léčbě především chronické či neuropatické bolesti, anebo zvyšují a doplňují účinek základních analgetik při terapii těžko zvládnutelných bolestivých stavů. Největší využití uplatňují adjuvantní léčiva při terapii bolestivých stavů, s důrazem na bolesti neuropatické (diabetická neuropatie, neuralgie, akutní kořenové bolesti, fantomové bolesti), kostní bolesti při maligním onemocnění, bolestivé stavy doprovázeny spastickou složkou (bolesti zad). Mezi nejčastěji používané adjuvantní léky v léčbě bolesti patří antiepileptika, tricyklická antidepresíva a centrální myorelaxancia. Společně s rehabilitací, psychoterapií, fyzikální terapií tvoří významnou složku léčby, která by neměla být opomíjena (Rokyta, 2006).

1.9 Organizace léčby pooperační bolesti 1.9.1 Zařazení léčby pooperační bolesti do multioborové péče o pacienty Terapie akutní pooperační bolesti je jedním ze základních měřítek hodnocení kvality zdravotní péče a spokojenosti pacientů. Terapie akutní bolesti se celosvětově dostává do popředí pozornosti různých odborných společností, institucí pro akreditaci zdravotnických zařízení a orgánů státní správy, které jsou odpovědné za zdravotnictví. Bezpečná a účinná terapie akutní bolesti požaduje odpovídající vzdělání všech zdravotníků, chirurgů, anesteziologů, středního zdravotnického personálu, algeziologů i praktických lékařů. Dalším předpokladem úspěchu je kvalitní organizace terapie akutní bolesti. Informovanost zdravotníků i pacientů je důležitá pro úspěšnou terapii pooperační bolesti. Léčba akutní bolesti je součástí perioperační a pooperační péče (Málek, 2011).

1.9.2 Cíle léčby pooperační bolesti Cílem analgetické terapie je efektivní zmírnění či odstranění bolesti s minimálními nežádoucími účinky. Jde o účinné a bezpečné odstranění bolesti a s ní související reakce stresu, poskytnutí včasné mobilizace a rehabilitace, zabránění periferní i centrální senzitizace, vzniku primární i sekundární hyperalgezie, chronické bolesti. Vhodná terapie akutní bolesti zvyšuje spokojenost pacientů s hospitalizací, snižuje komplikace

(respirační infekce, porucha motility zažívacího traktu, retence moči) a snižuje výdaje na hospitalizaci (Málek, 2011).

1.9.3 Podíl všeobecné sestry v léčbě bolesti Při hodnocení bolesti má všeobecná sestra nezastupitelné postavení v léčbě bolesti. Sestra

by

měla

získat

anamnézu

bolesti

a

provést

fyzikální

vyšetření

se zaměřením na pacientovy behaviorální a fyziologické reakce na bolest. Při anamnéze bolesti získáváme tyto údaje: lokalizaci, intenzitu, kvalitu a druh bolesti, faktory, které ji vyvolávají, doprovodné příznaky. Při stanovování anamnézy bolesti musí sestra poskytnout pacientovi možnost ke slovnímu vyjádření bolesti a vnímání bolesti. Zjišťujeme, jak pacient zvládá bolest a jaký má pro něho význam. Při posuzování kvality bolesti se pacient snaží charakterizovat bolest. Každý člověk toleruje bolest jinak. Tolerance bolesti závisí na mnoha okolnostech: věku, nemoci, pohlaví, zátěži, emocionálním stavu pacienta, relaxaci, sociálním posilování i na etnografických vlivech. Sestra by si měla všímat nonverbálních projevů bolesti a sledovat podněty, které bolest vyvolávají, zmírňují nebo zhoršují. Posoudit bolest objektivně je náročné, a proto tento postup vyžaduje vzdělanou a zkušenou sestru, která dokáže bolest zhodnotit kvalitativně i kvantitativně. Sestra je společníkem nemocného, tráví s ním nejvíce času, sleduje jeho reakci na terapii, jeho chování a aktivitu během dne i kvalitu spánku v noci. Má-li dojít k porozumění a empatii, je nezbytné pochopit svět toho druhého (Trachtová, 2013).

2 Výzkumná část 2.1 Cíl výzkumu a výzkumné otázky 2.1.1 Cíl práce: 1. Zmapovat pohled pacientů na tlumení bolesti v časném pooperačním období. 2. Zjistit, zda nelékařský zdravotnický personál věnuje dostatečnou pozornost pacientově bolesti v časném pooperačním období.

2.1.2 Výzkumné otázky: 1. Jak vnímají pacienti bolest po operačním výkonu? 2. Jsou pacienti seznámeni s hodnocením bolesti? 3. Jak vnímají pacienti účinek analgetické terapie? 4. Věnuje nelékařský zdravotnický personál dostatečnou pozornost pacientově bolesti? 5. Která forma analgetické terapie byla nebo je pro pacienta nejúčinnější? 6. Jakým způsobem ovlivňuje bolest pacienta v následné soběstačnosti?

2.2 Metodika výzkumu Pro zpracování výzkumné části jsem použila typ kvantitativního výzkumu. Ke shromažďování vstupních dat ze souboru respondentů jsem zvolila dotazníkové šetření. Dotazník (viz příloha č. 4) je tvořen dvěma částmi, přičemž první část obsahuje úvodní oslovení respondenta včetně popisu účelu využití dotazníku, ve druhé části je obsaženo 21 otázek, které se vztahují k vlastnímu vnímání bolesti z pohledu pacienta. Otázky mimo jiné zjišťují pocity vnímání bolesti, schopnosti hodnocení bolesti, reakci na podání tlumících léků a vnímání jejich účinnosti, ovlivnění pacienta bolestí a přístup nemocničního personálu z pohledu pacienta. Forma a obsah dotazníku se v rámci dotazníkového šetření osvědčil, respondenti byli schopni samostatně dotazník vyplnit, přičemž dotazníkového šetření se zúčastnil vzorek 100 respondentů. V rámci dotazníkové metody bylo zapracováno 21 otázek, přičemž jejich zaměření bylo následující:  otázka č. 1, 2 a 3 zjišťují pohlaví a věk respondenta a druh podstoupené operace

 otázky č. 4, 5, 6, 7 se vztahují k vlastnímu vjemu bolesti z pohledu pacienta  otázky č. 8 a 9 jsou zaměřeny na schopnost hodnocení bolesti pacientem  otázka č. 10 ověřuje, zda pacient mohl využít i jiný než farmakologický způsob tlumení bolesti  otázky č. 11, 12, 13 vyjadřují sebereflexi pacienta po podání analgetik  otázka č. 14, 15, 16, 17 popisují přístup nemocničního personálu k tlumení bolesti z pohledu pacienta  otázka č. 18 a 19 zjišťují účinnost léků tlumících bolest  otázka č. 20 a 21 vyjadřují vnímání ovlivnění běžného života respondenta pooperační bolestí.

2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Výzkumný vzorek se skládá ze 100 respondentů, který tvoří dospělí pacienti chirurgického, gynekologického, ortopedického a urologického oddělení Nemocnice Znojmo, příspěvkové organizace. V rámci dotazníkového šetření bylo distribuováno na výše uvedená oddělení 120 dotazníků, přičemž 100 jich bylo využito v rámci výzkumného šetření. Ze 100 respondentů bylo 71 žen (71,0 %) a 29 mužů (29,0 %). Věk respondentů se pohyboval od 24 do 79 let.

2.4 Průběh výzkumu Výzkum probíhal po předchozím schválení hlavní sestrou v Nemocnici Znojmo, příspěvková organizace (viz příloha č. 5) v období od 20.12.2015 do 20.3.2016 na oddělení chirurgickém, gynekologickém, ortopedickém a urologickém u dospělých pacientů po operačním výkonu formou dotazníkového šetření.

2.5 Zpracování získaných dat Po získání údajů z dotazníků jsem provedla jejich kvantifikaci a níže jednotlivé otázky prezentuji formou tabulek programů Microsoft Excel a Word 2010. Současně jsem výsledky doplnila o výpočty relativní a absolutní četnosti.

2.6 Výsledky výzkumu Otázka č. 1 – Pohlaví Otázka č. 1 rozlišila respondenty dle počtů mužů a žen, výsledky prezentovány výše. Otázka č. 2 – Věk Z výzkumného vzorku bylo 5 žen a 1 muž mladší 30 let (6,0 %), 18 žen a 4 muži byli ve věku 31 – 40 let (22,0 %), 14 žen a 5 mužů bylo ve věku 41 – 50 let (19,0 %), 10 žen a 7 mužů bylo ve věku 51 – 60 let (17,0 %), 10 žen a 11 mužů bylo ve věku 61 – 70 let (21,0 %) a 14 žen a 1 muž byly ve věku nad 70 let (15,0 %). Tabulka 1 – Rozlišení respondentů dle věku Rozlišení respondentů dle věku

muži ženy

do 30 let 1 5 6,0 %

31 - 40 let 4 18 22,0 %

41 - 50 let 5 14 19,0 %

51 - 60 let 7 10 17,0 %

61 - 70 let 11 10 21,0 %

nad 70 let 1 14 15,0 %

Otázka č. 3 – Jaký druh operace jste podstoupil/a? Ze 100 respondentů podstoupilo 47 osob (47,0 %) chirurgický zákrok, 24 osob (24,0 %) ortopedický zákrok, 22 žen (22,0 %) gynekologickou operaci, 7 mužů (7,0 %) urologickou operaci. Tabulka 2 – Druh absolvované operace Druh absolvované operace chirurgická 47 47,0 %

ortopedická 24 24,0 %

gynekologická 22 22,0 %

urologická 7 7,0 %

Otázka č. 4 – Jaká byla Vaše bolest 1., maximálně 2. den po operaci? (pokuste se vyjádřit Vaši bolest číslem v rozmezí od 0 (bez bolesti) do 10 (nejhorší možná bolest)

Ze 100 účastníků výzkumu na škále od 0 (bez bolesti) do 10 (nejhorší možná bolest) 3 osoby (3,0 %) necítily bolest, 8 osob (8,0 %) vnímalo bolest na stupni 1, 11 osob (11,0 %) vnímalo bolest na stupni 2, 19 osob (19,0 %) vnímalo bolest ve stupni 3, 15 osob (15,0 %) vnímalo bolest ve stupni 4, 11 osob (11,0 %) vnímalo bolest stupněm 5, 11 osob (11,0 %) vnímalo bolest stupněm 6, 9 osob (9,0 %) vnímalo bolest stupněm 7, 5 osob (5,0 %) vnímalo bolest stupněm 8, 7 osob (7,0 %) vnímalo bolest stupněm 9 a 1 osoba (1,0 %) vnímala bolest jako nejhorší možnou bolest. Na základě aritmetického průměru vychází intenzita bolesti pro muže ve věku pod 50 let na hodnotu 4,2, u žen pod 50 let na 4,72, u mužů nad 51 let 4,84 let a u žen nad 51 let na 3,97. Dle druhu operačního zákroku je respondenty vnímán jako nejbolestivější zákrok ortopedický s průměrnou intenzitou bolesti 5,72, následován gynekologickým s intenzitou 4,42, chirurgickým s intenzitou 4,0 a urologickým s intenzitou 3,81. Tabulka 3 – Vnímání intenzity bolesti 1., maximálně 2. den po operaci Vnímání intenzity bolesti 1., maximálně 2. den po operaci

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3

8

11

19

15

11

11

9

5

7

1

3,0 %

8,0 %

11,0 %

19,0 %

15,0 %

11,0 %

11,0 %

9,0 %

5,0 %

7,0 %

1,0 %

Tabulka 4 – Vnímání intenzity bolesti vzhledem k věku a pohlaví Vnímání intenzity bolesti vzhledem k věku a pohlaví charakteristika respondentů intenzita bolesti

muži < 50 let 4,2

ženy < 50 let 4,72

muži > 51 let 4,84

ženy > 51 let 3,97

Tabulka 5 – Vnímání intenzity bolesti vzhledem k druhu operačního zákroku Vnímání intenzity bolesti vzhledem k druhu operačního zákroku operační zákrok intenzita bolesti

ortopedický 5,72

chirurgický 4

gynekologický 4,42

urologický 3,81

Otázka č. 5 – Jaký charakter měly Vaše bolesti? Ze zkoumaných účastníků 43 osob (43,0 %) cítilo tupou bolest, 25 osob (25,0 %) vnímalo bolest jako bodavou, 16 osob (16,0 %) pociťovalo bolest jako vystřelující, 9 osob (9,0 %) vnímalo bolest jako svíravou, 3 osoby (3,0 %) cítily štiplavou bolest, 1 osoba (1,0 %) vnímala pálivou bolest a 3 osoby (3,0 %) neměly žádné bolesti. Tabulka 6 – Charakter bolesti Charakter bolesti tupá 43

bodavá 25

vystřelující 16

svíravá 9

štiplavá 3

pálivá 1

bez bolesti 3

43,0 %

25,0 %

16,0 %

9,0 %

3,0 %

1,0 %

3,0 %

Otázka č. 6 – Jaké pocity jste měl/a při akutní pooperační bolesti? U této položky byla možnost vybrat více odpovědí. 30 odpovědí bylo zaznamenáno stejně u položky úzkost (28,3 %) a bezmocnost (28,3 %). Další odpovědi byly v následujícím pořadí, 26 krát strach (24,5 %), 15 krát neměli žádné pocity (14,2 %), 4 krát zlost (3,8 %) a 1 krát obava (1,1 %). Tabulka 7 – Pocity při akutní pooperační bolesti Pocity při akutní pooperační bolesti strach 26

úzkost 30

24,5 %

28,3 %

bezmocnost zlost, hněv 30 4 28,3 %

3,8 %

obava 1

žádné 15

1,1 %

14,2 %

Otázka č. 7 – V které části dne se vaše bolest projevovala nejvíce? U této položky byla možnost zvolit více odpovědí. Nejvíce měli pacienti bolesti v noci – 50 odpovědí (45,8 %) a další odpovědi byly v následujícím pořadí 25 krát odpoledne (23,0 %), 24 krát ráno (22,0 %), 10 krát dopoledne (9,2 %).

Tabulka 8 – Projevy bolesti v průběhu dne Projevy bolesti v průběhu dne ráno 24

dopoledne 10

odpoledne 25

v noci 50

22,0 %

9,2 %

23,0 %

45,8 %

Otázka č. 8 – Jakým způsobem Vám bylo vysvětleno hodnocení bolesti? Opět bylo možné vybrat více odpovědí. Hodnocení bolesti bylo nejčastěji vysvětleno všeobecnou sestrou 74 krát (73,3 %), 15 krát nebyli pacienti vůbec poučeni (14,9 %), 6 krát pomocí pravítka bolesti (5,9 %) a 5 krát pomocí vizuální analogové škály – VAS úsečky (4,9 %). Tabulka 9 – Vysvětlení hodnocení bolesti Vysvětlení hodnocení bolesti poučen (a) sestrou 74

VAS úsečka 5

číselná škála 6

nepoučen (a) 15

73,3 %

4,9 %

5,9 %

14,9 %

Otázka č. 9 – Je pro Vás srozumitelné hodnocení bolesti v naší nemocnici? Většina respondentů – 89 pacientů (89,0 %) uvedla, že je hodnocení bolesti srozumitelné a 11 pacientů (11,0 %) hodnocení bolesti nerozumělo. Tabulka 10 – Srozumitelnost hodnocení bolesti Srozumitelnost hodnocení bolesti hodnocení rozumím 89

hodnocení nerozumím 11

89,0 %

11,0 %

Otázka č. 10 – Vyskytly se u Vás nějaké nežádoucí účinky po podání analgetik? Velká většina – 74 respondentů (74,0 %) sdělila, že neměli žádné nežádoucí účinky po podání analgetik. Dále pacienti odpověděli, že 9 krát trpěli nevolností (9,0 %), 7 krát zvraceli (7,0 %), 6 krát byli ospalí (6,0 %), 2 krát měli závratě (2,0 %), 1 krát se

zhoršila nálada pacienta (1,0 %) a nakonec 1 pacient uvedl zvýšené pocení po podání analgetik (1,0 %). Tabulka 11 – Nežádoucí účinky po podání analgetik

Nežádoucí účinky po podání analgetik bez nežádoucích nevolnost účinků

zvracení

ospalost

závratě

zhoršení nálady

zvýšená potivost

74

9

7

6

2

1

1

74,0 %

9,0 %

7,0 %

6,0 %

3,0 %

1,0 %

1,0 %

Otázka č. 11 – Jak jste vnímal/a účinek analgetik (léků na tlumení bolesti)? Ze 100 respondentů 49 (49,0 %) bolest vnímalo, ale byla menší po podání analgetik, u 34 pacientů bolest téměř zmizela (34,0 %), 15 pacientů necítili žádnou bolest (15,0 %) a jenom u 2 pacientů byla bolest stejná (2,0 %). Tabulka 12 – Vnímání účinku analgetik Vnímání účinku analgetik bolest menší 49

bolest téměř zmizela 34

žádná bolest 15

bez účinku 2

49,0 %

34,0 %

15,0 %

2,0 %

Otázka č. 12 – Na čí podnět Vám byly analgetika (léky na tlumení bolesti) podány? Ze 100 pacientů 70 (70,0 %) dostávalo analgetika pravidelně dle ordinace lékaře, 30 pacientů (30,0 %) na základě svého vyžádání. Tabulka 13 – Podnět k aplikaci analgetik Aplikace analgetik na základě ordinace lékaře 70

na základě vyžádání pacienta 30

70,0 %

30,0 %

Otázka č. 13 – Byl Vám nabídnut i jiný, nefarmakologický způsob tlumení bolesti? Ze 100 respondentů 47 pacientům (47,0 %) nebyl nabídnut žádný nefarmakologický způsob tlumení bolesti, 38 krát byla nabídnuta úlevová poloha (38,0 %), 13 krát aplikace chladu (13,0 %) a 2 krát aplikace tepla (2,0 %). Tabulka 14 – Nefarmakologický způsob tlumení bolesti Nefarmakologický způsob tlumení bolesti nebyl nabídnut 47

úlevová poloha 38

aplikace chladu 13

aplikace tepla 2

47,0 %

38,0 %

13,0 %

2,0 %

Otázka č. 14 – Kontrolovala sestra, zda ustoupila bolest po podání léků na tlumení bolesti? Nejvíce pacientů – 72 (72,0 %) uvedlo, že sestra kontrolovala bolest vždy, 21 pacientů (21,0 %) uvedlo někdy, 3 pacienti (3,0 %) odpověděli, že se jich nikdo neptal, 2 pacienti (2,0 %) odpověděli zřídka a 2 pacienti (2,0 %) neuměli posoudit. Tabulka 15 – Kontrola účinků analgetik ošetřujícím personálem po jejich aplikaci Kontrola účinků analgetik ošetřujícím personálem po jejich aplikaci ano, vždy

ano, někdy

zřídka

nikdy

72

21

2

3

neumím posoudit 2

72,0 %

21,0 %

2,0 %

3,0 %

2,0 %

Otázka č. 15 – Co jste dělal/a pokud pooperační bolest po podání léků neustoupila? Ze 100 zúčastněných 61 (61,0 %) informovalo sestru o bolesti a sestra jim podala další analgetika, 15 pacientů (15,0 %) vyhledalo úlevovou polohu, 12 pacientů (12,0 %) se snažilo bolest vydržet, 1 pacient (1,0 %) informoval sestru o bolesti, ale žádná analgetika nedostal a u 11 pacientů (11,0 %) tento problém nenastal, analgetika účinkovala.

Tabulka 16 – Chování pacienta, pokud analgetika neúčinkovala Chování pacienta, pokud analgetika neúčinkovala

oslovení sestry - aplikace dalších léků

úlevová poloha

snaha o zvládnutí bolesti

oslovení sestry bez aplikace léků

analgetika účinkovala

61

15

12

1

11

61,0 %

15,0 %

12,0 %

1,0 %

11,0 %

Otázka č. 16 – Byl/a jste spokoj/a s postupy sestry při mírnění bolesti? 55 pacientů (55,0 %) odpovědělo, že byli velmi spokojeni s postupy sestry a 41 pacientů (41,0 %) bylo spokojeno, další 3 pacienti (3,0 %) byli spíše spokojeni, naopak 1 pacient (1,0 %) byl spíše nespokojen. Žádný pacient nebyl nespokojen. Tabulka 17 – Spokojenost pacienta s postupy sestry při mírnění bolesti Spokojenost pacienta s postupy sestry při mírnění bolesti velmi spokojeni

spokojeni

spíše spokojeni

spíše nespokojeni

nespokojeni

55

41

3

1

0

55,0 %

41,0 %

3,0 %

1,0 %

0,0 %

Otázka č. 17 – Kdo u vás nejvíce zjišťoval, zda máte bolesti po operaci? Respondenti uvedli, že nejčastěji zjišťovala přítomnost pooperační bolesti všeobecná sestra 69 pacientů (69,0 %), následně se ptal lékař 24 pacientů (24,0 %), 4 pacienti (4,0 %) si nepamatují a 3 pacienti (3,0 %) uvedli ostatní ošetřující personál. Tabulka 18 – Zjišťování přítomnosti pooperační bolesti Zjišťování přítomnosti pooperační bolesti u pacienta všeobecná sestra

lékař

ostatní ošetřující personál

nikdo

nepamatuje si

69

24

3

0

4

69,0 %

24,0 %

3,0 %

0,0 %

4,0 %

Otázka č. 18 – Jakou formu podání léků na tlumení bolesti považujete za účinnější? Dle uživatelů léků na tlumení bolesti byly nejúčinnější injekce v 88 případech (88,0 %), dále tablety v 10 případech (10,0 %) a nakonec čípky ve 2 případech (2,0 %). Tabulka 19 – Vnímání účinku analgetik dle aplikované formy Vnímání účinku analgetik dle aplikované formy injekce 88

tablety 10

čípky 2

jiná forma 0

88,0 %

10,0 %

2,0 %

0,0 %

Otázka č. 19 – Za jak dlouhou dobu po podání léků na tlumení bolesti jste pocítil/a úlevu? Do 5 – 10 minut pocítilo úlevu 33 respondentů (33,0 %), do 30 minut cítilo úlevu 61 pacientů (61,0 %), do 60 minut potom 6 pacientů (6,0 %). Tabulka 20 – Doba do účinku analgetik Doba do účinku analgetik 5-10 min. 33

do 30 min. 61

do 60 min. 6

bez účinku 0

33,0 %

61,0 %

6,0 %

0,0 %

Otázka č. 20 – Po jakou dobu byla Vaše soběstačnost (schopnost vykonávat denní činnosti) ovlivněna? Ve většině případů došlo po operaci k ovlivnění soběstačnosti v důsledku bolestí, přičemž u 35 pacientů (35,0 %) byla ovlivněna soběstačnost na 1 den, u 47 pacientů (47,0 %) byla ovlivněna soběstačnost na 2 dny a naopak u 18 (18,0 %) pacientů nebyla soběstačnost ovlivněna vůbec.

Tabulka 21 – Délka ovlivnění soběstačnosti po operaci Délka ovlivnění soběstačnosti po operaci 1 den 35

2 dny 47

bez ovlivnění 18

35,0 %

47,0 %

18,0 %

Otázka č. 21 – Do jaké míry ovlivnila bolest schopnost vykonávat tyto denní činnosti? U této otázky respondenti hodnotili ovlivnění jednotlivých denních činností v důsledku bolesti, přičemž schopnost pohybu nebyla ovlivněna u 50 pacientů (50,0 %), částečně soběstačných bylo 49 pacientů (49,0 %) a 1 pacient (1,0 %) byl nesoběstačný. Schopnost umýt se hodnotilo 60 osob (60,0 %) jako nezměněnou, 39 osob (39,0 %) bylo částečně soběstačných a 1 osoba (1,0 %) nesoběstačná, schopnost oblékání nebyla ovlivněna u 60 respondentů (60,0 %), částečně ovlivněna byla u 38 respondentů (38,0 %) a 2 respondenti (2,0 %) byli v oblékání úplně nesamostatní. Schopnost najíst se zvládalo 84 pacientů (84,0 %) a 16 (16,0 %) jich bylo částečně soběstačných. Schopnost dojít si na toaletu nebyla ovlivněna u 54 pacientů (54,0 %), částečně ovlivněna byla u 44 pacientů (44,0 %) a 2 pacienti (2,0 %) byli úplně nesoběstační. Tabulka 22 – Ovlivnění soběstačnosti bolestí Ovlivnění soběstačnosti bolestí úplně soběstačný/á

částečně soběstačný/á

úplně nesoběstačný/á

schopnost pohybu

50 (50,0 %)

49 (49,0 %)

1 (1,0 %)

schopnost umýt se

60 (60,0 %)

39 (39,0 %)

1 (1,0 %)

schopnost oblékání

60 (60,0 %)

38 (38,0 %)

2 (2,0 %)

schopnost najíst se

84 (84,0 %)

16 (16,0 %)

0 (0,0 %)

schopnost dojít si na toaletu

54 (54,0 %)

44 (44,0 %)

2 (2,0 %)

2.7 Diskuze V další části dojde k hodnocení vstupních dat, přičemž výstupem by měly být určité sjednocující linie vedoucí k navrhovanému řešení problematiky vnímání akutní pooperační bolesti. První tři otázky dotazníku se vztahovaly k určení pohlaví respondentů, jejich věku a druhu operačního zákroku. Cíl práce ani výzkumné otázky nebyly nutně zkoumány ve vztahu k druhu pohlaví, věkové skupině nebo kategorii podstoupeného operačního zákroku, přesto jsou demografické údaje respondentů ve vztahu k dalším zkoumaným otázkám zajímavé. Vzorek účastníků výzkumu byl s přihlédnutím k užití dotazníkové formy náhodný a ve sledovaném období byl poměr žen a mužů téměř 2:1. Ve výzkumném vzorku bylo rovnoměrné věkové rozložení. V otázce č. 4 respondenti určovali intenzitu bolesti v 1., maximálně 2. dni po operačním zákroku s využitím škály bolesti v rozmezí 0 – 10. V rozmezí střední intenzity bolesti hodnotilo bolest 37 % respondentů, jako nízkou intenzitu bolesti označilo bolest 41 % respondentů a vysokou intenzitu bolesti pociťovalo 22 % pacientů. Ze zjištěných údajů, kde 78 % respondentů pociťovalo bolest jako nízkou, případně střední lze usuzovat, že reakce pacientů na aplikaci analgetických preparátů po operaci byla vstřícná a léky tak skutečně tlumily bolest pacientů po operačním zákroku. Jistě zajímavé je podívat se na vnímání intenzity bolesti z hlediska demografických podkladů, tedy z hlediska pohlaví a věku. Ženám ve věku nad 51 let vychází průměrná známka intenzity bolesti ve výši 3,97, mužům totožného věky intenzita 4,84. Naopak muži mladší 50 let mají průměrnou známku intenzity bolesti 4,20, oproti tomu ženy pod 50 let mají známku 4,72. Rozdíly nejsou nikterak zásadní, nicméně z porovnání vyplývá, že mladší ženy mají nižší práh bolesti než starší ženy a pooperační reakce je bolestivější. Mladší muži dle výsledků zkoumaného vzorku vnímali bolest méně citlivě než starší muži. Dle Rokyty mají ženy nižší práh bolesti než muži a vnímají tak bolest více než muži. Na základě provedeného výzkumu byl tento fakt potvrzen pouze u vzorku pod 50 let věku, nad 50 let vnímali ženy bolestivé podněty po operačních zákrocích méně citlivě než muži. Co se týče druhu podstoupeného operačního zákroku, tak skupina respondentů podstoupivší ortopedický operační zákrok pociťovala vyšší bolestivost (5,72) než skupina respondentů po chirurgickém operačním zákroku (4,00) a ženy po gynekologickém zákroku (4,42).

Otázka č. 6 byla zaměřena na pocity, které se vyskytly u akutní pooperační bolesti. Ve třetině odpovědí uváděli respondenti úzkost a bezmocnost. Další třetina cítila strach a více než desetina respondentů neměla žádné pocity. Určitě v těchto případech je nutná přítomnost empatie ze strany zdravotnického personálu. V otázce č. 7 jsem zjišťovala, v které části dne měli pacienti nejvíce bolesti. Téměř polovina pacientů pociťovala bolesti v noci, obdobné množství ráno a odpoledne. Pouze desetina pacientů uváděla bolesti dopoledne. Jedná o individuální vjem každého z respondentů, nicméně je obvyklé, že za běžného denního provozu je pozornost pacienta

k vnímání

bolestivých

vzruchů

často

rozptylována

okolním

děním

a v klidnějších částech dne naopak citlivost k sebepozorování roste. Dotazníkové otázky č. 5 – 7 souvisí s první výzkumnou otázkou. Z odpovědí respondentů lze učinit závěr, jak pacienti vnímají bolest po operačním výkonu. Je zřejmé, že citlivost na bolest po operačním výkonu ovlivňuje mnoho faktorů, ať už se jedná o věk či pohlaví respondenta, zásadní je druh absolvovaného operačního zákroku, nepopíratelný vliv má aktuální psychické rozpoložení pacienta, které se samozřejmě odvíjí od trvání a průběhu vlastního onemocnění a samozřejmě s adaptabilitou na prostředí zdravotnického zařízení. Pokud odpovědi respondentů porovnáme statisticky, tak dojdeme k závěru, že vnímání míry bolestivosti pacienty je na dobré a udržitelné úrovni, neboť více než dvě třetiny respondentů pociťovalo bolest v mírné až střední hodnotě. Samozřejmě se jedná o zobecnění problematiky, neboť každý pacient vnímá bolest individuálně, práh bolesti a tolerance je u každého jednotlivce nastavena specificky a nelze tak obecně pro všechny pacienty určit stejnou úroveň bolestivosti. Otázky č. 8 a 9 se vztahují ke druhé výzkumné otázce, tedy zda jsou pacienti seznámeni s hodnocením bolesti. V otázce č. 8 jsem se ptala, jakým způsobem bylo respondentům vysvětleno hodnocení bolesti. Dvě třetiny pacientů byly poučeny všeobecnou sestrou, 11 pacientů pomocí vizuální analogové škály a pravítka bolesti a u 15 pacientů nebylo hodnocení bolesti vysvětleno. V otázce č. 9 jsem zjišťovala, jestli je pro pacienta srozumitelné hodnocení bolesti v naší nemocnici. Valná většina 89 pacientů (89 %) uvedla, že hodnocení bolesti v naší nemocnici je srozumitelné. Pouze pro 11 pacientů (11 %) je nesrozumitelné. Proto, aby zdravotnický personál byl schopen přiměřeně reagovat na pocitové vjemy pacientů po operačním zákroku, je nutné, aby pacienti byli schopni adekvátně posoudit svůj stav

a především míru bolesti. Z výzkumu je zřejmé, že pacienti jsou schopni pochopit a následně využívat metody hodnocení bolesti, nicméně mě překvapil výsledek, kdy 15 % pacientů nebylo seznámeno se způsobem hodnocení bolesti, neboť se domnívám, že pak respondentům nemohla být poskytována optimální péče. Zdravotnický personál by měl být opětovně nabádán ke zvýšení pozornosti vůči pacientům, tak aby následně nemohlo dojít k zanedbání péče. Na výzkumnou otázku jak vnímají pacienti účinek analgetické terapie, byly zaměřeny otázky č. 10, 11 a 12. Otázka č. 10 mapovala výskyt nežádoucích účinků po podání analgetik. Z výzkumu vyplynulo, že tři čtvrtiny pacientů po podání analgetik nemají žádné nežádoucí účinky, u čtvrtiny pacientů se naopak nežádoucí účinky jako nevolnost či zvracení, případně jejich lehčí forma jako ospalost, závratě, zvýšená potivost či zhoršení nálady objevily. Z uvedeného výstupu vyplývá, že dochází ke správné volbě typu analgezie dle aktuální indikace a pacient je tak udržován ve stavu, kdy je vnímání bolesti utlumeno. Ke stejnému závěru dospěla i Svobodová ve své diplomové práci (2014), přičemž konstatuje, že u malého procenta zkoumaných respondentů se objevila nevolnost a zvracení po podání analgetik. V porovnání s národní studií provedené na vzorku 250 respondentů ve Spojených státech amerických (Apfelbaum, 2013) v souvislosti s vnímáním pooperační bolesti, kdy se u 25 % pacientů projevily nežádoucí účinky v souvislosti s užíváním léků tlumících bolest, jsem při svém výzkumu dospěla k obdobnému závěru, kdy nežádoucími účinky včetně lehčích forem trpělo 26 % pacientů. U otázky č. 11 jsem zjišťovala, jak pacient vnímal účinek analgetik. Je potěšitelné, že pouze 2 % pacientů vnímala stejnou bolest jak před podáním analgetik. Výsledek výzkumu dokumentuje existenci pozitivní reakce pacientů na podaná analgetika, přičemž

téměř u poloviny respondentů

došlo

k totálnímu

utlumení bolesti

ve sledovaném období. U druhé poloviny respondentů došlo ke snížení bolesti, což lze chápat také vcelku pozitivně, nicméně u tohoto vzorku lze souhlasit s konstatováním Málka, který uvádí, že 30 – 40 % pacientů potřebuje zlepšit analgetickou terapii. Otázka č. 12 zkoumala, kdy byly analgetika u pacientů podány. Dvě třetiny pacientů uvedly, že dostávali analgetika pravidelně dle ordinace lékaře. U třetiny pacientů byla analgetika podána pouze na jejich vyžádání. Z výzkumu vyplynulo, že pokud byla

pacientům analgetika podávána pravidelně, pociťovali pacienti nižší intenzitu bolesti, případně bolest vymizela úplně. Po vyhodnocení otázek 10. až 12. lze konstatovat, že pokud je analgezie aplikována na základě konkrétní indikace s pravidelnou četností, pacienti vnímají účinek analgetické terapie příznivě, skutečně její aplikací dochází ke splnění cíle, kterým je tlumení bolesti v pooperačním období a zásadně se neprojevují nežádoucí účinky po její aplikaci. Na výzkumnou otázku a cíl, zda věnuje nelékařský zdravotnický personál dostatečnou pozornost pacientově bolesti, byly zaměřeny otázky č. 13, 14, 15, 16 a 17. Otázka č. 13 ověřuje, zda pacient mohl využít i jiný než farmakologický způsob tlumení bolesti. Skoro polovina pacientů uvedla, že jim nebylo nabídnuto nic! Druhá polovina naopak využila alternativní způsob, jako je úlevová poloha nebo aplikace tepla a chladu. Dotazníková otázka souvisí s přístupem nelékařského zdravotnického personálu a tedy se čtvrtou výzkumnou otázkou. Hodnotící reakce respondentů je pro zdravotnický personál velice nelichotivá, neboť zájem o pacienta a doporučení, jakým způsobem ulevit od bolesti, by mělo patřit mezi stěžejní cíle práce zdravotnického personálu. V otázce č. 14 jsem se ptala, jestli sestry kontrolovaly, zda ustoupila bolest po podání analgetik. Z výsledků vyplývá, že i když většina pacientů je s přístupem personálu spokojena, určitá skupina (v daném případě asi 7 % pacientů) nevnímala pozornost zdravotnického personálu jako dostačující. Ze svých zkušeností na našem pracovišti, kde se ptáme na bolest pravidelně a zjišťujeme účinek podaných analgetik, mě překvapilo, že 7 % pacientů odpovědělo, že se jich na bolest nikdo neptal vůbec nebo zřídka. Komunikace mezi zdravotnickým personálem a pacientem je zásadní pro eliminaci negativních vjemů v souvislosti s pooperačními stavy a v případě že nefunguje, zásadním způsobem se zvyšuje diskomfort pacienta. Kromě snížení spokojenosti pacienta s kvalitou hospitalizace může dojít ke vzniku komplikací v pooperačním

stadiu,

jak

uvádí

Málek,

kterým

je

potřeba,

pokud

je

to možné předcházet a následně též k prodražování nemocniční péče. V porovnání s národní studií provedenou na vzorku 250 respondentů ve Spojených státech amerických (Apfelbaum, 2013) v souvislosti s vnímáním pooperační bolesti, kdy dvě třetiny respondentů uvedly, že s nimi zdravotníci hovořili o jejich bolesti lze konstatovat, že v rámci mého výzkumu docházelo k lepší komunikaci. Ztotožňuji se

se závěrem Leibnerové (2010), která uvádí, že 94 % dotazovaných pacientů odpovědělo, že sestry pravidelně kontrolovaly bolest po operaci. Otázka č. 15 reflektuje vztah pacienta a nelékařského zdravotního personálu z hlediska důvěry a současně s adaptabilitou pacienta na zdravotnické prostředí. Více než polovina pacientů se s důvěrou obrátila na zdravotnický personál a informovala jej o existenci bolesti, zhruba třetina se snažila vjem narůstající bolesti řešit sama bez pomoci. V otázce č. 16 jsem zkoumala, zda byli pacienti spokojeni s postupy sestry při mírnění bolesti. Na tuto otázku odpovědělo 96 pacientů (96 %), že byli spokojeni s postupy sestry, další 3 pacienti (3 %) byli spíše spokojeni, naopak 1 pacient (1 %) byl spíše spokojen. Z výzkumu je zřejmé, že pacienti hodnotili vstřícně postup sestry při mírnění bolesti a tento fakt působí v kontextu vzorku 100 respondentů velice pozitivně. Baráková (2015) uvádí ve své bakalářské práci, že 77 % pacientů, bylo spokojeno s mírněním bolesti. Soubor otázek č. 13 - 17 vztahující se k tomu, zda zdravotnický personál věnuje dostatečnou pozornost pacientově bolesti, odhalil také fakt, že zdravotnický personál má ve vztahu k řešení problematiky pooperační bolesti u pacientů určité rezervy. Pravdou je, že hodnocení zdravotnického personálu ze strany pacienta je velice individuální, často může být ovlivněno vzájemnou sympatií či nesympatií a silnou orientací na svůj aktuální stav, kdy může docházet k určitému zkreslování okolností. Současně pracovní náplň zdravotnického personálu je velice obsáhlá a vytíženost může vést k tomu, že některé zdravotnické postupy nemohou být plněny dostatečně důsledně. Nicméně uvedená fakta nemohou omlouvat fakt, kdy nezájem o pacienta a jeho pocity ze strany zdravotnického personálu mohou narušit funkčnost léčby a následných rehabilitačních postupů a zásadně tak mohou ovlivňovat cíl operačního zákroku a podružně též spokojenost pacienta s hospitalizací. S výzkumnou otázkou, která forma analgetické terapie byla nebo je pro pacienta nejúčinnější, byly spojeny otázky č. 18, 19. V otázce č. 18 jsem zkoumala, která forma podání léků je účinnější při tlumení bolesti. Největší úlevu od bolesti pacientům přinášely injekce, dále tablety a nakonec čípky. Daný výsledek pro mě nebyl překvapující, neboť vyplývá i z mé osobní zkušenosti z chirurgického oddělení JIP, kdy pacienti nejčastěji vyhledávají injekce od bolesti.

Aplikujeme tyto injekce v pravidelných intervalech a tím, pacient netrpí tak velkou bolestí. Tento výsledek se shoduje s tvrzením Kršiaka (2008), že u léčby pooperační bolesti jsou účinnější injekční analgetika. Otázka č. 19 zjišťovala, za jakou dobu po podání analgetik pacienti pocítili úlevu. Z výzkumu vyplývá, že při tlumení pooperační bolesti je nejúčinnější injekční aplikace a více než 90 % pacientů pocítilo úlevu do 30 minut. K obdobnému závěru došla i Baráková (2015), která uvádí u pacientů úlevu do 30 minut v 59 % pacientů. V rámci odpovědi na výzkumnou otázku jsem se dotazníkem snažila vyhodnotit nejvhodnější aplikaci analgetické terapie a současně vypozorovat délku reakce lidského organismu na ni. Lze konstatovat, že pokud se pacientům aplikují analgetika pravidelně, nejlépe injekční formou, dochází k výraznějšímu efektu utlumení bolesti a pacienti mnohem lépe snáší pooperační bolesti. Ve výzkumu jsem došla ke stejnému závěru jako Leibnerová (2010), která uvádí, že u dvou třetin dotazovaných pacientů došlo ke zmírnění bolesti po operaci do několika minut. Na výzkumnou otázku jakým způsobem ovlivňuje bolest pacienta v následné soběstačnosti, byly zaměřeny otázky č. 20, 21. U většiny pacientů došlo v souvislosti s operací k ovlivnění soběstačnosti v důsledku bolesti, pouze desetina respondentů operací ovlivněna nebyla. V reakci na výzkumnou otázku lze uvést, že určitým způsobem došlo v souvislosti s operačním zákrokem k ovlivnění soběstačnosti u většiny pacientů. Schopnost ovlivnění mobilizace uvedla polovina pacientů. Velmi vhodnou metodou k ovlivnění pooperační bolesti jsou kontinuální regionální metody. Potvrzením tohoto faktu je významný efekt efektivnější mobilizace u 70 % pacientů se zavedenou kontinuální analgezií (ze vzorku 277 respondentů) bez ohledu na věk či pohlaví (Pokorná, 2014). Do popředí vstupuje úloha nelékařského zdravotnického personálu, který svou péčí dokáže nahradit výpadek v soběstačnosti pacientů. Pokud je bolest dostatečně tlumena a pacienti využijí pomoci nelékařského zdravotnického personálu, jsou schopni v rámci pooperační rekonvalescence dosáhnout účinnějšího postupu v léčbě a rychlejší rekonvalescence.

2.8 Návrh řešení a doporučení pro praxi Provedený výzkum zhodnotil problematiku z několika pohledů. Nejzásadnější pro další praktické využití je vnímání účinků analgezie po operačním výkonu a dále přístup

nelékařského zdravotnického personálu k pacientům nejen v souvislosti s vnímáním pacientovy bolesti. Dovoluji si tvrdit, že na základě zjištěných výsledků vnímají pacienti velmi dobře aplikaci injekčních forem analgetických preparátů, přičemž v souvislosti s tvorbou nových analgetických přípravků se dá předpokládat ještě účinnější efekt s ústupem negativních reakcí. Naopak vzhledem k ne úplně lichotivým hodnotícím reakcím, co se týče přístupu nelékařského personálu k pacientům obecně, vyplývajícím z mé práce, by mělo dojít k nápravě především v této oblasti. V rámci návrhu šetření doporučuji:  apelovat na management oddělení, aby umožnil či zorganizoval semináře o léčbě bolesti  apelovat na sestry, aby pravidelně kontrolovaly bolest a hodnotily intenzitu bolesti, což je dáno rovněž standardem ošetřovatelské péče  edukovat pacienty v rámci pooperační bolesti i o nefarmakologických metodách tišení bolesti  management oddělení byl měl provádět kontrolní činnost všeobecných sester v oblasti hodnocení bolesti

Závěr V rámci bakalářské práce jsem se zabývala problematikou pooperační bolesti v časném pooperačním stádiu z hlediska vnímání pacienta. Cílem práce bylo zmapovat pohled pacientů na tlumení bolesti v časném pooperačním období a současně zjistit, zda nelékařský zdravotnický personál věnuje dostatečnou pozornost pacientově bolesti v časném pooperačním období. Pro vlastní interpretaci výsledků výzkumu bylo důležité zjistit, zda pacienti jsou schopni rozlišit úroveň vnímání bolesti, samozřejmě s přihlédnutím k tomu, že vnímání míry bolesti je individuální záležitostí, protože práh bolesti a její toleranci má každý jednotlivec nastaven specificky. Z výzkumu vyplynulo, že 89% pacientů hospitalizovaných v Nemocnici Znojmo, příspěvkové organizaci, je srozumitelné hodnocení bolesti. Na otázku ohledně vnímání účinku analgetik, která přímo souvisí s cílem práce, byla pozitivní reakce téměř u kompletního vzorku respondentů. Celých 98 % pacientů vnímalo buď totální ústup bolesti nebo dílčí úlevu. Pouze 2 % pacientů nepocítilo žádný účinek analgetik. Lze tak konstatovat, že pokud je analgezie aplikována na základě konkrétní indikace s pravidelnou četností, pacienti vnímají účinek analgetické terapie pozitivně a jejím užitím skutečně dochází k tlumení bolesti v pooperačním období, přičemž jsou minimalizovány nežádoucí účinky v souvislosti s její aplikací. Obzvlášť vhodně je vnímána injekční forma analgezie, u které byl potvrzen rychlý nástup účinku. V souvislosti s vnímáním pozornosti nelékařského personálu ve vztahu k pacientově bolesti z výzkumu vyplynulo, že u 93 % pacientů probíhala kontrola účinků terapie nelékařským personálem. Další tentokrát pozitivní podnět vyplynul z hodnocení spokojenosti pacienta s postupy sestry při mírnění bolesti, kdy 96 % respondentů uvedlo, že s postupy při mírnění bolesti bylo spokojeno. Pokud je pacientům zprostředkován odborný přístup nelékařského zdravotnického personálu, jsou schopni v rámci pooperační rekonvalescence dosáhnout kvalitních výsledků v postupu léčby, neboť dojde ke snížení intenzity bolesti, jsou zlepšeny funkční schopnosti pacienta a zároveň dojde k odstranění nebo zmírnění diskomfortu pacienta. Naopak pro mě bylo překvapením, že nelékařský zdravotnický personál 47 % respondentů nenabídl nefarmakologické způsoby tlumení bolesti, které také často dokáží zmírnit nebo eliminovat pocity bolesti. V časné pooperační době je důležité, aby pacient, který logicky upřednostňuje svoje potřeby a nemusí se zcela orientovat v aktuálním prostředí a nemusí být připraven na zvládnutí stresové situace,

která postupně vznikla onemocněním a ústí až k absolvování operačního zákroku, měl možnost využít opory zdravotnického personálu. Zdravotnický personál by měl být schopen,

s přihlédnutím

ke

svým

praktickým

zkušenostem,

vypozorovat

a určit aktuální stav pacienta a komplexní péčí a dostatečnou empatií tak podpořit proces rekonvalescence pacienta.

Seznam použité literatury APFELBAUM, Jeffrey L. Postoperative Pain Experience: Results from a National Survey Suggest Postoperative Pain Continues to Be Undermanaged. Anesthesia & Analgesia. [online]. © 2003 [cit. 2016-04-05]. Dostupné z: http://journals.lww.com/ BARÁKOVÁ, Kamila.

Pooperační bolest po laparoskopických výkonech (pohled

pacienta, pohled sestry)[online]. 2015 [cit. 2016-04-04]. Bakalářská práce. Univerzita Karlova v Praze. Dostupné z http://6b.cz/uBR HAKL, Marek. Racionální léčba akutní bolesti. [online]. © 2007 [cit. 2016-04-04]. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/ HAKL, Marek. Léčba bolesti: současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých syndromů. 2., dopl. vyd. Praha: Mladá fronta, 2013. Aeskulap. ISBN 978-80-204-29025. JANÁČKOVÁ, Laura. Bolest a její zvládání. Vyd. 1. Praha: Portál, 2007. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-7367-210-2. JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. 1. vyd. Praha: Grada, 2013. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-4412-4. LEIBNEROVÁ, Jarmila.

Spokojenost pacientů s léčbou akutní pooperační bolesti.

[online]. 2010 [cit. 2016-04-04]. Bakalářská práce. Univerzita Karlova v Praze. Dostupné z http://6b.cz/VCa KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti: příručka pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. ve

Sestra

(Grada).

farmakoterapii

ISBN

bolesti.

80-247-1720-4.KRŠIAK,

[online].

z: http://www.internimedicina.cz/

©

2008

[cit.

Miloslav.

Pokroky

2016-04-04].

Dostupné

MÁLEK, Jiří a Pavel ŠEVČÍK. Léčba pooperační bolesti. 2., dopl. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011. Aeskulap. ISBN 978-80-204-2453-2. MÁLEK, Jiří a Pavel ŠEVČÍK. Léčba pooperační bolesti. 3., dopl. vyd. Praha: Mladá fronta - Medical Services, 2014. Aeskulap. ISBN 978-80-204-3522-4. MÁLEK, Jiří. Léčba pooperační bolesti – minulost, přítomnost, budoucnost. [online]. © 2013 [cit. 2016-04-04]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/ OPAVSKÝ, Jaroslav. Bolest v ambulantní praxi: od diagnózy k léčbě častých bolestivých stavů. Praha: Maxdorf, 2011. ISBN 978-80-7345-247-6. POKORNÁ, Andrea a Petra KOURKOVÁ. Efektivita epidurální analgezie v souvislosti s operačním výkonem. Bolest, Praha: Tigis, 2014, roč. 17, č. 4, s. 159-164. ISSN 12120634. ROKYTA, Richard. Bolest a jak s ní zacházet: učebnice pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-3012-7. ROKYTA, Richard, Miloslav KRŠIAK a Jiří KOZÁK (eds.). Bolest: monografie algeziologie. 1. vyd. Praha: Tigis, 2006. ISBN 80-903750-0-6. ROŠKOVÁ, Silvia. Léčba bolesti. Sestra. Praha: Sanoma Magazines, 2012, roč. 22, duben, s. 48-51. ISSN 1210-0404. SVOBODOVÁ, Milena. Bolest u pacientů po ortopedickém výkonu. [online]. 2014 [cit. 2016-04-04].

Diplomová

práce.

Masarykova

univerzita

v Brně.

Dostupné

z http://is.muni.cz/th/259066/lf_m/ ŠEVČÍK Pavel a Ivo KŘIKAVA. Pooperační bolest. Urologické listy [online]. © 2007 [cit. 2016-04-04]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/

TRACHTOVÁ, Eva, Gabriela TREJTNAROVÁ a Dagmar MASTILIAKOVÁ. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Vyd. 3., nezměn. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2013. ISBN 978-80-7013-553-2. VAŇÁSEK, Jaroslav, Kateřina ČERMÁKOVÁ a Iveta KOLÁŘOVÁ. Bolest v ošetřovatelství. Vyd. 1. Pardubice: Univerzita Pardubice, 2014. ISBN 978-80-7395769-8. ZEMAN, Miroslav a Zdeněk KRŠKA. Chirurgická propedeutika. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3770-6.

Seznam použitých zkratek IASP

International Association for the Study of Pain

NSA

Nesteroidní protizánětlivé léky

NRS

Numeric Rating Scale – numerická škála

PCA

Patient Controled Analgesie – pacientem řízená analgezie

PPI

Present Pain Intensity – intenzita současné bolesti

TENS

Transkutánní elektrická nervová stimulace

VAS

Visual Rating Scale – vizuální analogová škála

WHO

Světová zdravotnická organizace

Seznam tabulek Tabulka 1 – Rozlišení respondentů dle věku .................................................................. 29 Tabulka 2 – Druh absolvované operace .......................................................................... 29 Tabulka 3 – Vnímání intenzity bolesti 1., maximálně 2. den po operaci ....................... 30 Tabulka 4 – Vnímání intenzity bolesti vzhledem k věku a pohlaví................................ 30 Tabulka 5 – Vnímání intenzity bolesti vzhledem k druhu operačního zákroku ............. 30 Tabulka 6 – Charakter bolesti ......................................................................................... 31 Tabulka 7 – Pocity při akutní pooperační bolesti ........................................................... 31 Tabulka 8 – Projevy bolesti v průběhu dne .................................................................... 32 Tabulka 9 – Vysvětlení hodnocení bolesti ...................................................................... 32 Tabulka 10 – Srozumitelnost hodnocení bolesti ............................................................. 32 Tabulka 11 – Nežádoucí účinky po podání analgetik ..................................................... 33 Tabulka 12 – Vnímání účinku analgetik ......................................................................... 33 Tabulka 13 – Podnět k aplikaci analgetik ....................................................................... 33 Tabulka 14 – Nefarmakologický způsob tlumení bolesti ............................................... 34 Tabulka 15 – Kontrola účinků analgetik ošetřujícím personálem po jejich aplikaci ...... 34 Tabulka 16 – Chování pacienta, pokud analgetika neúčinkovala ................................... 35 Tabulka 17 – Spokojenost pacienta s postupy sestry při mírnění bolesti ....................... 35 Tabulka 18 – Zjišťování přítomnosti pooperační bolesti ................................................ 35 Tabulka 19 – Vnímání účinku analgetik dle aplikované formy...................................... 36 Tabulka 20 – Doba do účinku analgetik ......................................................................... 36 Tabulka 21 – Délka ovlivnění soběstačnosti po operaci ................................................. 37 Tabulka 22 – Ovlivnění soběstačnosti bolestí ................................................................ 37

Seznam příloh Příloha 1 – Pomůcka na měření intenzity bolesti Příloha 2 – Vizuální analogová škála hodnocení bolesti u dětí Příloha 3 – WHO žebříček léčby bolesti Příloha 4 – Dotazník Příloha 5 – Žádost o dotazníkové šetření