Pùvodní práce
BOLEST PACIENTA S CHRONICKOU RÁNOU THE PAIN OF THE PATIENT WITH CHRONIC WOUND JITKA FRICOVÁ, MARKÉTA KOUTNÁ Univerzita Karlova, 1. lékaøská fakulta, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Centrum pro léèbu bolesti, Poradna pro hojení ran
SOUHRN Èlánek pøevážnì vychází z pozièního dokumentu Evropské spoleènosti pro hojení ran EWMA (European Wound Management Association), Bolest pøi pøevazech, ve kterém jsou shrnuty rady pro klinické ošetøování ran, vycházející ze zkušeností mnoha odborníkù na hojení ran z celého svìta. V pozièním dokumentu je zpracován prùzkum, který nemá vìdecké ambice a zabývá se zejména bolestí pacientù s chronickými ránami. Pøi sledování a hodnocení kvality života u pacientù s chronickými ranami se zjistilo, že bolest je hlavním problémem, který negativnì ovlivòuje kvalitu života pacienta s chronickou ránou. Stejnì tak jako byla vyhodnocena bolest pøi pøevazech, studie také zhodnotila faktory, které bolest zhoršují nebo k bolesti pøispívají. Tohoto rozsáhlého prùzkumu se zúèastnilo celkem 11 zemí pøevážnì ze západní Evropy. Eliminace bolesti, její øešení bìhem léèby rány, má v dùsledku vliv na celý proces hojení. Èlánek také pøedstavuje vlastní algoritmus øešení bolesti bìhem pøevazù a shrnuje kritéria kvality péèe o rány v našich podmínkách podle èeského standardu pro hojení chronických ran. Spolupráce a øešení ran v rámci multidisciplinárních Center pro léèbu bolesti se jeví jako výhodná nejen pro pacienty, ale také pro specialisty pro léèbu ran. Klíèová slova: hojení ran, bolest, pozièní dokument, pøevazy chronických ran, krycí materiály
SUMMARY The position paper is processed survey, which has not scientific ambitions, and in particular deals with the pain of patients with chronic wounds. Monitoring and evaluation of quality of life in patients with chronic wounds found that pain is a major problem that negatively affects quality of life of patients with chronic wound. Just like the pain was evaluated at dressing changes, the study also assessed the factors that exacerbate pain, or contribute to pain. This extensive research, was attended by 11 countries mostly from Western Europe. Elimination of pain, solution of pain during treatment wounds is due to the impact on the whole healing process. The paper also presents its own algorithm solving the pain during dressing changes, and summarizes the criteria of quality wound care in the Czech conditions, according to Czech standards for healing chronic wounds. Cooperation and problem wounds in the multidisciplinary centres for treatment of pain seems to be beneficial not only for patients but also for specialists to treat wounds. Key words: wound healing, pain, position document, wound dressing changes, wound dressing
Úvod Specializace hojení ran zaznamenala v posledním desetiletí dynamický rozvoj, do praxe byla postupnì uvedena široká paleta úèinných materiálù. Tento trend s použitím vysoce efektivních materiálù je logicky doprovázen bolestí pøi hojení a pøevazování ran. Pro dlouhodobì úspìšnou léèbu ran je stìžejní spolupráce specialistù na hojení ran s ostatními obory, mezi které patøí také algeziologie. Jedinì touto cestou je možno zajistit komplexní léèbu akutní a chronické bolesti vznikající a doprovázející hojení ran. Nìkteré specifické stavy spojené s obtížným hojením ran spolupráci pøímo vyžadují. V tabulce uvádíme bolestivé stavy, pøi kterých se na našem pracovišti spolupráce algeziologa a odborníka na hojení ran opakovanì osvìdèila. Evropská spoleènost pro hojení ran EWMA (European Wound Management Association) vydala pozièní dokument Bolest pøi pøevazech, ve kterém se snaží poskytovat jasné rady pro klinické ošetøování ran, vycházející ze zkušeností mnoha odborníkù na hojení ran z celého svìta. Vydání pozièní128
Tabulka 1: Stavy pøi nichž je vhodná spolupráce odborníka pro hojení ran a algeziologa 1. Akutní stavy Poúrazové rány Pooperaèní rány 2. Chronické syndromy a stavy Bércové vøedy Popáleniny KRBS (Komplexní regionální bolestivý syndrom) Dekubity Pahýlové bolesti Postradiaèní syndrom
ho dokumentu pøedcházel podrobný celosvìtový prùzkum aktuální situace ošetøování ran. Tento mezinárodní prùzkum BOLEST ROÈNÍK 13 2010 ÈÍSLO 3
Obrázek 1: Bércový vøed ve fázi granulace.
Následující fakta byla prezentována jako hlavní problémové oblasti pøi øešení bolestivých pøevazù. 1. Odstraòování obvazu se považuje za zdroj nejvìtší bolesti, silné bolesti se také objevují po pøevazech. 2. Suché obvazy a pøilnavé materiály zpùsobují bolest silné intenzity a jsou traumatizujícím zážitkem pro pacienty pøi pøevazech. 3. Nejèastìji se pro prevenci poškození tkánì používají materiály primárnì oznaèené jako atraumatické. 4. Èasto bolest vyvolává samotný obvaz. Nové materiály, mezi které patøí hydrogely, hydrovlákna, algináty a rùzné krycí materiály ze silikonu pravdìpodobnì minimalizují možnost vyvolání bolesti pøi pøevazech. 5. Znalost možnosti výbìru ze široké palety krycích materiálù a jejich dostupnost zpùsobuje velké rozdíly mezi respondenty z jednotlivých zemí. 6. Používání škál pro hodnocení bolesti pøi vyšetøení pacientù se èasto považuje za nedùležité, více se lékaøi spoléhají na øeè tìla a nonverbální podnìty. Devìt z jedenácti zúèastnìných zemí hodnotilo bércové vøedy jako nejbolestivìjší rány. Povrchové popáleniny byly hodnoceny jako druhé nejbolestivìjší rány, respondenti ve Španìlsku hodnotili povrchové popáleniny a bércové vøedy jako stejnì bolestivé rány.
Tabulka 2: Rány podle stupnì bolestivosti (øazeno sestupnì) Obrázek 2: Bércový vøed s plochou granulací a ostrùvky epitelizace.
1. Bércové vøedy 2. Povrchové popáleniny
není vìdeckým výzkumem a potýká se s mnoha nedostatky aś už v primárním zadání otázek, nebo v jejich následném zpracování. Tyto výsledky jsou prvním pokusem sledování bolesti a traumatu pøi pøevazech ran z mezinárodního pohledu. Pøes všechna výše uvedená omezení je tento mezinárodní prùzkum dùležitým pokusem o stimulaci dalšího výzkumu a diskuse v této oblasti. Pøi sledování a hodnocení kvality života u pacientù s chronickými ranami se zjistilo, že bolest je hlavním problémem, který negativnì ovlivòuje kvalitu života pacienta s chronickou ránou. Tohoto rozsáhlého prùzkumu se zúèastnilo celkem 11 zemí pøevážnì ze západní Evropy (Hollinworth a Collier, 1995; Franks a Moffatt, 1998; Moffatt et al., 2002). Dotazník použitý v tomto prùzkumu byl pùvodnì používaný ve Velké Británii a byl cílený ke zjištìní primárních úvah lékaøù v jejich pøístupu k bolesti a traumatizaci tkánì pøi pøevazech. Sekundárním cílem byl prùzkum strategie ošetøení rány a výbìr materiálù pro pacienty. V dotazníku byly strukturované otázky s rùznými variantami odpovìdí. Prùzkum byl navržen tak, aby bylo možné klást srovnatelné otázky ve všech zemích. Bohužel tato studie ukázala nìkolik alarmujících zjištìní u pacientù s chronickými ranami (Hollinworth a Collier, 1995; Franks a Moffatt, 1998; Moffatt et al., 2002).
BOLEST ROÈNÍK 13 2010 ÈÍSLO 3
3. Infikované rány 4. Dekubity 5. Øezné rány a abraze
Ostatní rány, mezi které byly zaøazeny rány infikované, dekubity a øezné rány, byly považovány za ménì bolestivé. To však mùže spíše odrážet menší zkušenost lékaøù s vyšetøením tìchto pacientù než skuteèný odhad, jak takovou bolest vnímá pacient. Lékaøi ze sedmi z celkového poètu jedenácti zúèastnìných zemí považovali za nejdùležitìjší prevenci traumatu pøi pøevazu (tabulka 3). Prevence bolesti byla druhým nejvýše hodnoceným faktorem a pouze v jedné zemi (Švýcarsko) nejvýše hodnotili prevenci infekce pøi pøevazu.
Tabulka 3: Hlavní preventivní opatøení pøi pøevazu (øazeno sestupnì) 1. Zabránit traumatizaci 2. Pøedejít bolesti 3. Prevence infekce 4. Prevence poškození kùže
129
Pùvodní práce
Z celkového poètu dotazníkù bylo hodnoceno 3918 respondentù.
Pùvodní práce
Obrázek 5: Bércový vøed v èistící fázi, nekrotická spodina, ekzematizace v okolí.
Tabulka 4: Proè je dùležitá a mnohdy stìžejní léèba bolesti u pacientù s chronickými ranami? • umožní vèasnou rehabilitaci
Obrázek 3: Bércový vøed v èistící fázi s povleklou spodinou.
• pøedchází vzniku chronické bolesti • zajistí vìtší sobìstaènost pacienta • dnes už je obecnì pøijímán fakt, že léèba bolesti urychluje hojení ran • zlepšuje a urychluje rekonvalescenci
Obrázek 4: Bércový vøed infikovaný s nekrotickou spodinou uprostøed defekteu.
Bolest pøi pøevazech Základem sledování pacientù s hojícími se ranami by mìlo být pravidelné hodnocení bolesti podle škál, pomocí kterých jednoduše zjistíme stupeò bolesti a mùžeme pøi rùzných fázích hojení rány srovnávat a hlavnì také úèinnì proti bolesti bojovat. Druhým neménì dùležitým parametrem je zjištìní charakteru bolesti, který nám mùže napovìdìt nejen rozsah 130
postižení jednotlivých struktur rány, ale také je vodítkem pro zvolení úèinné terapie. Po prvotní traumatizaci tkánì nastupuje zánìtlivá reakce, která senzitizuje nociceptory. Akutní rány a bolest, která je doprovází, ustupuje s postupným hojením, ale u chronických ran dlouhotrvající zánìtlivá reakce vyvolá zvýšenou citlivost v ránì (primární hyperalgezii) a rovnìž v okolní kùži (sekundární hyperalgezii). Pokud se pøidají ještì další bolestivé nebo nežádoucí podnìty pøi opakované manipulaci, napøíklad pøi pøevazech, mùže chronifikovat bolestivý stav. Další komplikací mùže být poškození nervù, které zpùsobí témìø každá rána. Vìtšina komplikovanì se hojících ran je bolest smíšeného pùvodu s nociceptivní a neuropatickou komponentou. Poškozené nervy mohou vyvíjet ektopickou aktivitu a také vystøelující bolest do konèetin bez zøejmého impulzu. Bolest mùže být trvalým projevem základního onemocnìní, které mùže a nemusí souviset s hojením rány, èasto se jedná o onemocnìní cév (ischemická choroba dolních konèetin), diabetickou polyneuropatii, dermatologická onemocnìní (napø. ekzém) a malignity. Øešení bolesti pøi pøevazech Ideální analgetikum pro léèbu bolesti pøi pøevazu musí mít rychlý nástup (peak effect) s jednoduchou titrací a minimem vedlejších úèinkù. Efektivnì vedená léèba bolesti má preventivní význam, protože existuje riziko pøechodu do chronické bolesti (na základì dnes už prokázané „pamìti bolesti“ – neuroplasticita). BOLEST ROÈNÍK 13 2010 ÈÍSLO 3
Tabulka 7: Jak postupovat pøi pøevazu rány (podle Mgr. Koutné).
1. Zaschlé krycí materiály
• Obvazy snímejte pod sprchou nebo tekoucí vodou.
2. Pøilnavé materiály
• Jemnì sprchujte ránu asi 1 minutu pøi teplotì, která je Vám pøíjemná.
3. Adhezní krycí materiály 4. Èištìní rány 5. Pøedchozí zážitek
Hlavním problémem pøi doporuèování urèitých analgetik je nedostatek klinických hodnocení vlivu analgetik na bolest zpùsobenou ránou a rovnìž na hojení. To by však nemìlo být dùvodem nedostateèné medikace, která je potøeba k úlevì od bolesti, jestliže pacient udává, že zákrok je bolestivý. Pouze dvì zemì (Francie a UK) uvedly podávání analgetik pøed pøevazem jako nejdùležitìjší prevenci bolesti oproti Španìlsku, Rakousku a Nìmecku, které tuto možnost zaøadily až na sedmé místo z osmi možných. Zapojení pacientù do strategií ke zvládnutí bolesti nebylo v tìchto zemích považováno za dùležité. Výhodné je, pokud má pacient pøed pøevazem co nejmenší stupeò bolesti (mìøenou napøíklad VAS). V praxi vìtšina pacientù s komplikovanì se hojícími ranami má nastavenou trvalou analgetickou terapii, to znamená, že chronická bolest zpùsobená základním onemocnìním a hojící se ranou je dobøe kontrolovaná. Bìhem pøevazu lékaø indikuje analgetikum s rychlým nástupem, které volíme podle bolesti pacienta s pøihlédnutím k celkovému stavu a konkomitantní medikaci. Stejnì tak jako byla vyhodnocena bolest, výše zmínìná studie zhodnotila faktory, které bolest zhoršují nebo k bolesti pøispívají (tabulka 5). Jedná se zejména o faktory, které vznikají pøi ošetøování a pøevazech ran. Výsledky naznaèují, že lékaøi si byli vìdomi faktu, že suché krycí materiály, které ulpívaly na ránì, jsou nejdùležitìjšími faktory, které zpùsobují bolest pøi pøevazech.
Tabulka 6: Jednoduchá strategie ošetøování ran 1. Zabránit nadmìrné traumatizaci okolní tkánì bìhem pøevazu. 2. Úèinnì mírnit bolest. 3. Vždy se chovat preventivnì vzhledem k pravdìpodobné infekci. 4. Zabránit poškození kùže a podkoží v okolí pøevazu.
Strategie ošetøování ran a výbìr materiálu Je dùležité posoudit pùsobení zvoleného krycího materiálu na celkovou bolest mezi pøevazy. Pøesná souvislost mezi krycím materiálem a bolestí, kterou pacient popisuje na povrchu rány, však není jasná. Krycí materiál je také bariérou proti pùsobení mechanických podnìtù vznikajících tøením a tahem. Z nìkterých studií vyplývá, že krycí materiály, které zachovávají vlhké prostøedí v ránì, zlepšují souèasnì hojení a jsou obecnì ménì bolestivé než tradièní materiály. Je vhodné používat nìkolik známých a osvìdèených pravidel, která se používají i v jiných oborech medicíny. BOLEST ROÈNÍK 13 2010 ÈÍSLO 3
• Osušte okolí rány papírovým ruèníkem nebo ètvereèkem gázy. • Široké okolí rány promažte vazelínou, vhodným ošetøujícím krémem nebo tìlovým mlékem podle doporuèení specialisty. • Na ránì je vhodné bìhem masáže ponechat vlhký mulový ètverec navlhèený ve vodì nebo obklad s doporuèeným roztokem. • Masáž okolí rány provádìjte mastným krémem (Indulonou, borovou vazelínou). • Masáž by mìla trvat alespoò 5 minut. • Po masáži ošetøete blízké okolí rány ochranou pastou. • Aplikujte doporuèené obvazy, gely, speciální krytí. • Obvaz pøekryjte savým materiálem (polštáøky, ètvereèky). • Obvazy upevnìte náplastí nebo obinadlem. • U bércových vøedù (venózní pøíèiny) je dùležitou souèástí léèby bandáž speciálním (krátkotažným) elastickým obinadlem. • Savé (horní) krytí (sekundární obvaz) vymìòte vždy pøi prosáknutí. • Obvaz, který je pøímo na ránì, (primární obvaz) pøevazujte podle doporuèených intervalù (nejèastìji za 1–3 dny). • V den kontroly u specialisty ránu nepøevazujte, v pøípadì prosáknutí vymìòte pouze sekundární krytí.
1. Pøed každým vyšetøením nebo zákrokem je užiteèné zjistit, co pacient považuje za nejvíce bolestivé a co naopak spolehlivì bolest tlumí. 2. Pokud se nám pacienta podaøí získat ke spolupráci, mùže nám napøíklad pomoci se sejmutím obvazu. 3. Pacient by mìl být ten, kdo si øídí rychlost pøevazu hlavnì v tìch bolestivìjších partiích a fázích ošetøení. 4. Nutné je po bolestivé fázi nabídnout pacientovi oddechový èas k relaxaci a pøípravì na další bolestivou èást pøevazu. 5. Pokud pacient nemùže mluvit, je nutné smluvit si signál, který bude znamenat vyjádøení bolesti pacienta a od kterého se bude odvíjet další postup pøevazu. Z výzkumu také vyplývá, že podpora okolní kùže pøi pøevazech nebyla považována za prioritu a to navzdory dùkazùm, že mnoho z adhezivních krycích materiálù okolní pokožku traumatizovalo. Vlastní strategie ošetøování ran Na našem pracovišti Poradna pro hojení ran v rámci Centra pro léèbu bolesti pøi Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN se osvìdèil následující jednoduchý postup pøi ošetøování ran pro pacienty v domácím ošetøování. Nejvìtší skupinu pacientù (až 73 %) v Poradnì pro hojení ran tvoøí pacienti s ulceracemi dolních konèetin a tento poèet se každý rok postupnì zvyšuje. Prevalence bércových vøedù v populaci dospìlého vìku se pohybuje mezi 0,3–1 %, ve vìkových skupinách nad 70 rokù se tento poèet zvyšuje až 131
Pùvodní práce
Tabulka 5: Faktory pøíspívající ke vzniku bolesti
Pùvodní práce
Schéma 1 Bolest je èastým negativním znakem, který doprovází chronickou ránu • Pacient øeší tento problém užíváním analgetik, které koupí v lékárnì. • Pacient se snaží bolest pøekonat. • Obvykle praktický lékaø pøedepíše pacientovi léky, které bolest dostateènì netlumí. • Nejèastìji užívaným analgetikem je Ibuprofen. • Pacient èasto užívá analgetika nepravidelnì nebo až po nástupu bolesti. • Pacient èasto odmítá analgetika z dùvodu užívání velkého množství lékù. • Snížení bolesti pozitivnì ovlivní proces hojení rány a psychiku pacienta.
Tabulka 8: Kritéria a indikátory kvality péèe (podle èeského standardu hojení chronických ran) Èást standardu
Kontrolní kritéria
Zpùsob kontroly
Podmínky zahájení péèe
léèbu zahájit co nejdøíve
kontroly zpoèátku èasté 2–3krát týdnì
Proces hojení
povlaky, èištìní, granulace, epitelizace, zápach, bolest
intervaly kontrol podle stavu rány
Podmínky ukonèení péèe
zhojení, odstranìní rizikových faktorù, edukace nemocného
kontinuální sledování s delšími intervaly mezi kontrolami, kontrola dodržování preventivních opatøení, odstranìní rizikových faktorù
• Léèba bolesti je pøíznivá také pro lepší kvalitu spánku a psychiku pacienta.
na 5 %. Výskyt ulcerací dolních konèetin se rovnìž zvyšuje s vìkem z 0,5 % u pacientù pøes 40 let na 2 % mezi pacienty pøes 80 let. Až 1 % populace ve vyspìlých zemích potøebuje péèi spojenou s výskytem bércového vøedu. Vzhledem k etiologii chronických ran, mají nemocní rùzný charakter bolestí. Podle vizuální analogové škály udává pøi prvním kontaktu silnou bolest (VAS 8–10) více než 2/3 pacientù. Tento pomìr je stejný pro obì pohlaví. Ostatní defekty typu dekubitù nebo onkologických exulcerací tvoøí ménì zastoupenou èást všech ran v poradnì. Vstupní vyšetøení informuje o typu bolesti, lokalizaci, iradiaci a provokaèních momentech pøi vzniku bolesti. Sled navazujících otázek pomáhá nemocnému vybavit si souvislosti rány ve vztahu k bolesti. V léèbì ran jsou bìhem strukturovaného rozhovoru èasto odhaleny chyby, které bolest pacientovi zvyšují nebo vyvolávají. Proto je potøeba se již pøi prvním vyšetøení zamìøit na pùvod bolesti. Klasické znalosti, ale i zkušenosti nás vedou k rozdìlení zdrojù bolesti na vnitøní a vnìjší pøíèiny. Jejich eliminací lze bolest snížit nebo plnì odstranit. Øešení vnitøních faktorù je plnì v kompetenci lékaøe. Sestra specialistka, jako souèást týmu, tím, že bývá s nemocným èastìji a déle bìhem pøevazování, mùže upozornit na urèitì znaky, které signalizují následný problém. Øešení zevních pøíèin bolesti bývá naopak pøíležitostí pro sestru. Pomocí edukace, pøístupem a správným rozhodnutím lze výraznì ovlivnit základní øešení bolesti. Vnìjší pøíèinou bolesti se mùže stát interval pøevazu, urèitý typ krytí, fixace materiálu a nakonec také provedení pøevazu. Prostorem pro specialistu se stává øešení kožních projevù typu ekzematizace, mykóz a jiných dermatologických problémù, které mohou být bazální pøíèinou bolesti i neúspìchu hojení rány. Z vlastního pozorování vyplývá nìkolik skuteèností o vztahu bolesti a hojení chronických ran (schéma 1). Krycí materiály pùsobící bolest Gáza je produkt, který podle prùzkumu nejèastìji pùsobil bolest pøi pøevazech, poté následovala viskózová pletenina, 132
fólie, parafinovaný tyl a málo pøilnavé krycí materiály. Pìnové krycí materiály a hydrokoloidy byly hodnoceny stejnì. Hydrogely, hydrovlákna, algináty a mìkké silikony byly hodnoceny jako materiály, které pùsobí nejménì bolesti pøi pøevazech. Podobný trend byl zjištìn ve vztahu k traumatu, kdy deset z jedenácti zemí oznaèilo gázu za produkt, který nejèastìji pùsobí trauma. Fóliové krycí materiály a viskózová pletenina byly také oznaèeny za materiály, které mohou zpùsobit trauma. Krycí materiály, které pùsobí nejménì traumaticky, jsou hydrovlákna, hydrogely, algináty a mìkké silikony. Dykes et al. (2001) zjistili, že nìkteré adhezivní obvazy mohou zpùsobit poškození kùže pøi jejich odstraòování. Mìkký silikon mìl nejménì traumatizující úèinky, i když tato studie byla provedena v experimentálním prostøedí na zdravých dobrovolnících. Kritéria kvality péèe pøi léèbì ran V èeských podmínkách máme k dispozici doporuèené postupy pro léèbu bércových vøedù a hojení chronických ran (tabulka 8). Tyto postupy se však o hodnocení, øešení a léèbì bolesti nezmiòují vùbec. Závìr Krycí materiály jsou dùležitou souèástí léèby ran a èasto po nìkolika aplikacích zmírní bolest. Nìkdy však mùže urèitý typ obvazu bolest naopak na pøechodnou dobu vyvolat a je dùležité na tuto skuteènost pacienta pøipravit a vybavit ho doporuèením k analgetické léèbì. Bolest pacientù s chronickými ránami je v Èeské republice dlouhodobì podceòovaný problém jak zdravotníky, tak samotnými pacienty. Eliminace bolesti, její øešení bìhem léèby rány, má v dùsledku vliv na celý proces hojení. Ve vztahu k pacientovi bolest ovlivòuje kvalitu života, celospoleèenským problémem je ekonomická otázka opakovaných hospitalizací, nákladnost antibiotické nebo analgetické léèby. Chybí osvìta na toto téma mezi pacienty, publikace nebo prezentace odborníkù. Dùsledkem je bagatelizace problému, bolest bývá øešena pouze okrajovì, ne vždy vhodnými léky. BOLEST ROÈNÍK 13 2010 ÈÍSLO 3
