Pøehledné práce a kazuistika
KOGNITIVNÌ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE SPECIFICKÉ FOBIE U PACIENTA S CHRONICKOU BOLESTÍ – KAZUISTIKA COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY OF SPECIFIC PHOBIA IN CHRONIC PAIN PATIENT - A CASE STUDY JAROSLAVA RAUDENSKÁ FN Motol, Oddìlení klinické psychologie a Výukové pracovištì paliativní medicíny a léèby bolesti IPVZ, Praha SOUHRN Èlánek se zamìøuje na kognitivnì-behaviorální pøístup u dlouhodobého kazuistického zhodnocení pacienta s chronickou nenádorovou bolestí a specifickou fobií – strachem spojeným s bolestí a strachem z pohybu. V první èásti jsou popsány specifické fobie, klinické projevy, epidemiologie, etiopatogeneze, diferenciální diagnostika a specifika u pacientù s chronickou bolestí. Èlánek se proto dále zamìøuje na typické specifické fobie u pacientù s chronickou bolestí: strach spojený s bolestí, strach z pohybu a strach z eventuálního poškození. Popisuje systém jejich udržování na základì kognitivnì behaviorálního modelu a uvádí kognitivnì behaviorální metody léèby (ujišśování a zklidnìní, edukace, expozice in vivo, øešení problémù, relaxaci, stupòování aktivit a kognitivní restrukturalizaci). Dále se popisuje kazuistický pøípad, ve kterém se zamìøuje konkrétnì na všechny kroky kognitivnì behaviorální terapie: psychologické hodnocení; behaviorální, kognitivní a funkèní analýzu problému, formulaci a definici problému; stanovení cílù a plánu terapie se zhodnocením souèasných dovedností ke zvládání bolesti, terapii (výuku dovedností ke zvládání bolesti a prevenci relapsu bolesti); s následnou dvouletou psychoterapií a kontrolním sledováním pacienta. Ze závìrù kazuistického pøípadu je prùkazné, že po provedené terapii a tøíletém sledování mìl pacient stabilní a mnohem nižší úroveò strachu z bolesti a pohybu, a proto byl schopen dìlat aktivity které chtìl, i když intenzita bolesti byla pomìrnì stabilní. V závìru práce zdùrazòuje, že strach spojený s bolestí a strach z pohybu u chronické bolesti je specifický problém, který mùže být závažnou bariérou v léèbì, lze ji úspìšnì øešit efektivním zaèlenìním kognitivnì behaviorální terapie do komplexní péèe o pacienty s chronickou bolestí. Klíèová slova: specifické fobie, strach spojený s bolestí a strach z pohybu, psychologické hodnocení, kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) individuální i skupinová, chronická nenádorová bolest
SUMMARY The article focuses on cognitive-behavioral approach in the form of long-term case study of chronic non-malignant pain patient with specific phobia (pain-related fear and fear of movement). In the first part the article describes specific phobias, their clinical symptoms, epidemiology, ethiopathology, differential diagnostic approach and specific issues in chronic pain patients. Next part of the article focuses on specific phobias typical of chronic pain patients: pain-related fear, fear of movement and fear of potential injury, describes them using cognitive-behavioral model. The article also explains cognitive-behavioral therapy (CBT) methods in management of specific phobia (reassurance, education, exposure in vivo, problem solving, relaxation, pacing of activity and cognitive restructuralization) in chronic pain patients. The articles describes a case study, emphasizing all the initial steps of cognitive-behavioral therapy from psychological evaluation to behavioral, cognitive and functional analyses of the problem, formulation and definition of the problem; goals setting and plan of therapy with evaluation of recent knowledge and techniques for coping with pain (therapy included teaching of new methods for coping with pain and relaps); with next two-years’ psychotherapy and follow-up. The case study shows clearly that three years after treatment the patient had consistently much less fear of pain and was able to do acitivities he wished to do, though the level of pain was more or less stable. In the end the article emphasizes that pain-related fear and fear of movement in chronic pain is a specific problem, and possibly a major obstacle to successful treatment, but with including the cognitive-behavioral approach into the complex care of chronic pain patients this problem can be solved. Key words: specific phobias, pain-realated fear and fear of movement, psychological evaluation, individual and group approach of cognitive-behavioral therapy (CBT), chronic non-malignant pain
Úvod Pro pacienty s chronickou bolestí jsou zakládána ve svìtì od 60. let 20. století centra pro léèbu bolesti. O deset let pozdìji, od 70. let 20. století, se v léèbì bolesti zaèaly užívat v psychoterapii behaviorální techniky, pozdìji zaèala být zaèleòována kognitivní terapie. Mulitidisciplinární pøístup léèby chronické bolesti se zaèlenìním psychoterapie se zaèal využívat pùvodnì s cílem ovlivnit intenzitu bolesti, pozdìji zvýšit kvalitu života a snížit psychologický distres. Souèasná kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) kombinuje pøístupy 142
kognitivní i behaviorální, je zdùrazòován model zvládání problémù a situací spojených s bolestí (pain coping skills model). Tento model našel uplatnìní pro typické obtíže u pacientù s chronickou bolestí, jako jsou deprese, úzkostné poruchy, specifické fobie, závislost a další (Raudenská, 2005). Strukturované programy na bázi KBT byly vypracovány napøíklad ve Spojených státech, Nìmecku, Holandsku a Belgii (Bøezáková, J., 1998; Lebovits a Bassman, 1996; Loeser a Turk, 2001; McCracken, 2005; Williams, 1997; Raudenská 2002). Pacienti programy absolvují ambulantnì nebo jsou BOLEST 3/2007
výkony, ošetøením u lékaøe, s chováním rodiny i zdravotníkù bìhem operace nebo rekonvalescence na bázi hypersenzitivní osobnosti. Specifické fobie se mohou zhoršovat stresem, mají tendenci ke zmìnám intenzity a nemusí je provázet jiné psychiatrické pøíznaky. K diagnostice strachu spojeného s bolestí nebo pohybem bylo v zahranièí vytvoøeno nìkolik dotazníkù. Podrobný pøehled metod podávají v èeském jazyce Mareš (2002) a Mareš et al. (2002). Zahranièní literatura podává pøehled metod, které se zamìøují na mìøení strachu vztahujícího se k bolesti (pøehled podle Asmundson et al., 2004):
Specifické fobie
Strach spojený s bolestí Pain and Impairment Relationship Scale (PAIRS). The Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS). Strach vztahující se k práci, fyzické aktivitì a jiným aktivitám The Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ). Strach z pohybu a možného poškození a operace jako dùsledek pohybu The Survey of Pain Attitudes (SOPA). Pomocné metody Photograph Series of Daily Activities (PHODA). Na konci 90. let a poèátku druhého tisíciletí se profesor Vlaeyen a jeho tým na Katedøe experimentální a klinické psychologie v holandském Maastrichtu specializovali klinicky na užití expozice in vivo u pacientù s CRPS syndromem a specifickou fobií spojenou s bolestí pøi praktickém využívání diagnostické metody PHODA (the Photograph series of Daily activities). Metoda slouží k diagnostice a plánování terapie exposice in vivo u pacientù s chronickou bolestí a strachem spojeným s bolestí. Byla vyvinuta pro aplikaci na horní a dolní konèetiny, jedná se o standardizovanou metodu. S touto metodou jsem se nauèila pracovat na stáži v Maastrichtu v roce 2005 a pøivezla jsem ji také do ÈR. Pacient je požádán, aby ohodnotil strach z bolesti nebo pohybu u vykonávání bìžných denních èinností na prezentovaných fotografiích (200 ks). Pacient každou z fotografií umístí na škále strachu (fear thermometer – vertikální pøímka s 11 body od 0 do 100) vytištìné na tabulce 60 × 40 cm. Škála strachu je pøedložena pacientovi na stùl s instrukcí: „Prosím, podívejte se peèlivì na každou fotografii a zkuste si sám/sama sebe pøedstavit, že tuto èinnost nebo aktivitu dìláte právì teï. Umístìte fotografii na škálu tak, jak si myslíte, že tento pohyb nebo aktivita je škodlivá nebo pro vás ohrožující.“ Po ukonèení testu je každá fotografie oznaèena intenzitou strachu podle pozice na škále. Celkový skór od 0 do 100 se vypoèítá jako suma všech hodnocení dìleno 12,5 (maximum celkového skóru). PHODA potom slouží k vypracování expozic in vivo k jednotlivým denním aktivitám.
Vymezení, epidemiologie, etiopatogeneze, diferenciální diagnostika Specifická fobie znamená výrazný, nepøimìøený a iracionální strach z urèitého objektu nebo situace, které nejsou zahrnuty do agorafobie nebo sociální fobie. Její psychologické nebo vegetativní projevy jsou primární projevy úzkosti; silná úzkost až panika, která fobii doprovází, je omezena jen na pøítomnost urèitého fobického objektu nebo situace; pacient se vyhýbá fobické situaci nebo objektùm, kdykoliv je to možné (MNK 10, 1992; Prašková a Praško, 2000). Prevalence specifických fobií je 10–25 %, èastìji jsou postiženy ženy. Na vzniku se podílejí genetické faktory, upevòují se klasickým podmiòováním. Vznikají v dìtství nebo v rané dospìlosti, ale i traumatickou událostí. Specifické fobie se dìlí napøíklad na 1. fobie situaèní – z výšek, z létání, uzavøených prostor, 2. fobie ze zvíøat, 3. fobie z krve, poranìní, ze stomatologického ošetøení, injekce, pohledu na krev, operace, 4. fobie podle objektu: napøíklad z AIDS (aidsfobie), z uzavøených prostor (klaustrofobie), ze tmy (nyktofobie), z cizincù (xenofobie) a další (Raboch, 2001). Typické specifické fobie pro pacienty s chronickou bolestí mùžeme podle výše zmínìné klasifikace rozdìlit na obecný strach z bolesti (algofobie, odynofobie), strach z pohybu (kineziofobie), strach z bolesti ve specifických situacích, napøíklad pøi stomatologickém vyšetøení (odontofobie), nebo strach z krve nebo operace nebo strach z léèby chronické bolesti opiáty (opioidofobie). U pacientù s chronickou nenádorovou bolestí je strach z bolesti nebo pohybu vìtšinou spojen s obavou z možného somatického poškození nebo ze zvýšení intenzity bolesti. Asmundson et al. (2004) potvrdili, že katastrofizace situace vykonává strach spojený s bolestí (pain related fear), který dìlí na tøi kategorie: 1. strach z bolesti, 2. strach z možného poškození a eventuálnì další možné operace, 3. strach z fyzické aktivity. Podle autorù strach spojený s bolestí vyvìrá ze tøech základních zdrojù, které nazývají zvýšenou citlivostí („sensitivity“): 1. strach z úzkostných symptomù, 2. strach z negativního hodnocení (i sociálního) a 3. strach z poškození nebo operace. Strach spojený s bolestí je zøejmì nejbližší konceptu strachu z poškození nebo operace. Pøíèina je taková, že bolest je èasto spojena s poškozením nebo úrazem a základním strachem pacientù s chronickou bolestí je, že bolest je prùvodním znakem takového poškození nebo onemocnìní. U pacientù s chronickou bolestí strach spojený s bolestí nebo pohybu vzniká pravdìpodobnì prostøednictvím nepøíjemných zážitkù spojených s nemocí, bolestí, úrazem, operací, zdravotnickými BOLEST 3/2007
Kognitivnì-behaviorální model strachu vztahujího se k bolesti Vzájemné biopsychosociální souvislosti strachu a bolesti jsou širší než u specifické fobie (Raudenská a Javùrková 2003). Kontakt s fobickou situací nebo èinností (napøíklad pøedklon, chùze, leh, sed, dlouhodobé stání, rehabilitaèní cvièení) mùže vyvolat paniku jako u agorafobie, pacient prožívá silnou úzkost doprovázenou somatickými pøíznaky (tachykardie, zrychlené dýchání, tøes, pocení, sucho v ústech, bolesti; pøi pohledu na poranìní a krev se ale objeví vìtšinou 143
Pøehledné práce a kazuistika
hospitalizováni. Caudillová (1995) vypracovala strukturovaný program KBT pro pacienty, kteøí se nemohou dostavit k léèbì a mohou pomocí pøíruèky trénovat doma. Zamìøím se dále na komorbiditu chronické bolesti a specifických fobií u pacientù s chronickou bolestí, které mohou být závažnou bariérou v léèbì. Popíši metody KBT, které lze využít pøi léèbì specifických fobií u pacientù s chronickou bolestí. V další èásti práce názornì popisuji dlouhodobou skupinovou i individuální psychoterapii pacienta se specifickou fobií (strachem z bolesti a pohybu) koncipovanou na principech kognitivnì behaviorání terapie.
Pøehledné práce a kazuistika
bradykardie a mdloby). Strach z bolesti souvisí s celkovou citlivostí k úzkostnosti (anxiety sensitivity) (Asmundson a Taylor, 2004; Asmundson et al., 2004). Pacienti mají strach ze somatických symptomù spojených s úzkostí, sekundárnì se pøidružuje strach ze smrti, nebo ze ztráty sebekontroly. Vyšší úroveò úzkosti mùže ovlivòovat intenzitu bolesti a bolestivé chování. Úzkostní pacienti také selektivnì vybírají ty stimuly, které se vztahují k jejich strachu, více si všímají somatických signálù z vlastního tìla (Eccleston, 2001). Fobická reakce je udržována kognitivním zkreslením: pacient pøeceòuje ohrožení úrazu nebo zvýšené bolesti a podceòuje schopnost situaci zvládnout. Pacienti s minimem zvládacích strategií vykazují i vyšší úroveò úzkosti, strachu, bolesti a více se zabývají somatickými signály tìla. Strach z bolesti zpùsobí u nìkterých pacientù vyhýbání se pohybu a fobie se tak udržuje. Pacienti s chronickou bolestí èasto polehávají, „aby je to nebolelo“. Pacient se nauèí operantním podmiòováním, že vyhýbání se situacím a aktivitám, ve kterých zažil bolest, bude bolest snižovat. Na základì omezení aktivit mùže u pacientù nastat další funkèní poškození svalù, zmìnu v kardiovaskulárním systému, snížení fyzické kondice, ztrátu sociálních rolí, deprese a sklon k trvalým stížnostem na somatické symptomy. Kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) specifických fobií Asmundson et al. (2004) zdùrazòují dva základní pøístupy v léèbì strachu vztahujícího se k bolesti: 1. aktivace samotného bludného systému strachu, 2. nové informace ke snížení a vyvrácení oèekávání strachu v pamìti. Užívají se techniky na bázi KB terapie: zklidnìní a ujišśování, expozice in vivo, edukace o pùvodu a udržování fobie, øešení životních problémù, kognitivní restrukturalizace, relaxace a stupòování aktivit (Možný, Praško, 1999; Prašková a Praško, 2000; Raudenská a Javùrková, 2003a; Raudenská a Javùrková, 2003b). Asmundson et al.(2004) udávají následující efekt KB technik pøi léèbì strachu z bolesti. Ukazuje se, že nejvíce efektivní z technik snižujících strach je právì expozice in vivo: Redukce strachu
Aktivace
Vyvrácení
Zklidnìní, ujištìní
–
–
Edukace
–
+
Cvièení/stupòování aktivit, rehabilitace
+
+–
++
++
Expozice pohybu
U specifických fobií provádíme expozici in vivo v ordinaci, ale i v reálném prostøedí: napøíklad v tìlocviènì s pacientem, který má strach z bolesti pøi chùzi a užití rehabilitaèních pomùcek nebo má strach ze samotného procesu rehabilitace, v parku s pacientem, který se bojí chùze v terénu, atd. Vysvìtlíme princip expozice a habituace, vytvoøíme s pacientem hierarchii situací, kterých se obává od nejlehèí k nejtìžší. Za domácí úkol pacient provádí expozici pravidelnì 1× dennì, pøièemž si zaznamenává, jak silnou úzkost pociśoval a jak dlouho trvalo, než úzkost zaèala spontánnì klesat (obr. 1). Jakmile situace pøestane budit úzkost asi o polovinu, pacient se mùže zaèít exponovat obtížnìjší situaci. Expozici v imaginaci používáme jako pøípravu u úzkostných pacientù, pacient si mùže pøedstavovat, že napøíklad chodí nebo že cvièí v tìlocviènì, jezdí na kole atd. 144
Katastrofické očekávání Nárůst napětí skutečný průběh první expozice postupný pokles strachu – habituace
6. expozice únik – negativní posílení Čas
Obr. 1: Nárùst a pokles strachu, habituace pøi expozici z obávané situace (Prašková a Praško, 2000).
U strachu spojeného s bolestí nebo pohybem v edukaci vysvìtlíme, jak strach z bolesti nebo pohybu vzniká a jak se projevuje v oblasti somatické, kognitivní i behaviorální. Na obrázku 2. je uveden pøíklad bludného kruhu udržování strachu z bolesti a pohybu. Bylo dokázáno, že u pacientù s ménì informacemi pøevažují iracionální pøedstavy a nižší zvládací strategie s tendencí katastrofizovat bolest i strach (Roth a Geisser, 2002). Pacienti se bojí, že si nepøimìøeným pohybem, napøíklad pøedklonem u stolu, zavázáním bot, sezením u televize, prací na zahradì, vycházkou se psem, jízdou na kole nebo rehabilitací „nìco udìlají a potom budou muset zase na operaci“, nebo že „bolest bude zase vyšší intenzity“, a tak se radìji èinnosti vyhnou. Pøed expozicí in vivo u strachu z bolesti nebo pohybu nejdøíve strach zmìøíme, zjistíme, ve kterých situacích, nebo pøi kterých èinnostech se objevuje. Soustøedíme se na konkrétní problém pacienta: napøíklad strach z vycházky, z jízdy na kole, rehabilitaèního cvièení atd. (zde mùžeme využít právì PHODA metodu), s pacientem sestavíme obávané situace v hierarchii od nejjednodušší po nejnároènìjší, pomocí expozice stupòujeme nároènost. Pacient si stanoví cíl terapie korigovaný terapeutem, napøíklad: chodit v parku deset minut bez obav z bolesti, dokázat se u toho bavit s ostatními lidmi, usmívat se a mít dobrou Spouštěč Předklon Dlouhodobý sed, chůze Pohled na kulturistiku Představa, že by měl/a cvičit, více chodit pracovat...
Emoce Strach Panika Bezmoc
Myšlenky Nikdo mi nepomůže! Umřu bolestí! Zblázním se bolestí! Něco si udělám!
Chování Nechodí do města, za rodiči, nedojde do práce, na návštevy, nákupy, chodí jen málo, omezeně s berlemi
Tělesné reakce Bušení srdce Zrychlené dýchání Ztuhlost svalů Výrazné omezení pohybu svalů
Důsledky Nemůže sama dojet do města, vozí ji manžel, závislost na něm Nemůže na rekreaci Nepředkloní se, nezaváže si boty Sebevědomí je stále menší a menší, nevěří si Stále myslí na bolest
Obr. 2: Pøíklad bludného kruhu u specifické fobie z bolesti a pohybu. BOLEST 3/2007
Kazuistika První kontakt s pacientem Do ambulance Centra pro léèbu bolesti ve FN Bulovka se v èervenci 2002 objednal na základì žádanky obvodního lékaøe pan A. B., tehdy 43letý muž. Podstoupil nejdøíve algeziologické vyšetøení pro bolesti zad, hlavy a pravé dolní konèetiny. Pacient byl odeslán se závìrem, že somatický nález (vertebrogenní algický syndrom a porucha dynamiky a statiky páteøe) a dramatické bolestivé chování se nesluèují, pacient „moc mluví, pøehání, vyžaduje hodnì èasu…“. Byla mu nasazena antidepresiva a analgetika, dávkování a forma byla upravena bìhem dvou kontrol, dávka byla stabilní po celou dobu skupinové psychoterapie. Když se pacient pøichází ke mnì do ordinace objednat, kulhá nápadnì na pravou nohu, vypadá na svùj vìk mladší, je spíše drobnìjší, ale atletické BOLEST 3/2007
postavy, vkusnì a èistì obleèený. Domluvili jsme se na první konzultaci 30. 8. 2002. První psychologické vyšetøení 30. srpna 2002 pøichází pøesnì, spolupracuje, je pozorný, orientován, bez poruch myšlení a vnímání, projev má jasný, emoce na mì pùsobí pøimìøené situaci. Pùsobí jako otevøený a komunikativní, velmi èilý, ale také impulzivní a aktivní: ukazuje názornì, co ho bolí, svléká si botu i ponožku a pøesnì mi ukazuje, kde má bolesti. Sedí s nataženou pravou dolní konèetinou, která mu moc nejde ohnout v koleni, bolest se zhoršuje nášlapem. Stáním a nadmìrnou chùzí nesmí nohu prakticky zatìžovat, sem „tìžko dolezl“, chodí ale bez jakýchkoliv pomùcek. Nemùže stát delší dobu než 2–4 minuty na obou nohách, jinak se objeví prudká bolest. Vydrží sedìt bez známek bolesti. Nejlépe se cítí, když leží, to bolesti nemá. Pacient má od mládí bolesti zad a hlavy, byl asi tøikrát hospitalizován na neurologických klinikách, na chvíli to pomohlo v úlevì od bolesti. Teï se necítí dobøe dva roky, pøed tøemi lety zaèaly plíživì kruté, vystøelující bolesti PDK, nemùže pracovat, ani normálnì žít. Léèil se postupnì u pìti ortopedù, nikdo mu ale nepomohl, nabídli mu vložky do bot, obstøiky, analgetika i „léky na hlavu“…, ale to fungovalo chvilku nebo vùbec: vložky do bot koupil za velké peníze, ale když je z bot vyndal, bylo mu mnohem lépe, analgetika chvíli bral, ale po èase se bolesti zase zhoršily. Aktuálnì analgetika a antidepresiva užívá už dva mìsíce podle ordinace primáøky oddìlení, ale nevidí zatím efekt na bolest, možná se trochu zklidnil. Nekouøí a pravidelnì nepije. Pøi hospitalizaci pro bolesti hlavy pøed pìti lety na neurologické klinice se nauèil autogenní trénink, který užíval v pøípadì, když ho nìkdo rozèílil, ale na bolesti to nefunguje. Jiné psychiatrické nebo psychoterapeutické konzultace nemìl. Nevìøí lékaøùm, zatím mu nikdo nepomohl, naopak se mu zdá, že mu naznaèují, že si bolesti vymýšlí nebo bolesti a stesky pøehání, mají ho tak trochu „za blázna“ a „na hlavu“. Stìžuje si, že i po nìkolika letech léèby bolesti nemá odpovídající somatickou diagnózu, která by vysvìtlila bolesti, to samozøejmì zvyšuje jeho starosti, bez diagnózy pøece nemùže být léèba. Další vyšetøení (CT, MR, RTG) neprokázala žádné nové somatické poškození, to zpùsobilo ještì vìtší úzkost. Stále to bolí. Radìji tedy odpoèívá, leží, to ho to alespoò nebolí. Je brusiè, pracuje v soukromé firmì. Je schopen pracovat celkem dvì hodiny, vìtší èást pracovní doby leží na kanapi za rohem v dílnì, kde ho nikdo nevidí, „kamufluje“ že pracuje, nebo „køièí bolestí“. Produktivitu práce údajnì tak tak stihne. Bojí se více stát nebo pohybovat, to má bolesti, a tak radìji leží, potom má úlevu. Popisuje, že ho nic nebaví, nemá z nièeho radost, ale také se èastìji pro malièkosti rozèílí. Døíve sportoval, hrál fotbal, bìhal – to nyní nejde. V práci pracovat nemùže, prakticky s nikým se nestýká, spí ale dobøe, v noci bolesti nemá, ale se starostmi okolo bolestí uléhá, nìkdy tedy hùøe usíná, pak je ráno vyèerpaný a unavený. Chuś k jídlu má, úbytek nebo pøíbytek váhy nepozoruje, pozornost a soustøedìní má zhoršené pøi bolestech: „Nemoc mì deptá, na nic se nemùžu soustøedit.“ Je vyèerpaný psychicky i fyzicky, poruchy kognitivních a mnestických funkcí neguje. Myslí si, že bolesti se zhoršují z pracovního pøetížení nebo z dlouhého stoje v práci, ale také i ze spìchu a stresu v práci, nestíhá… už je z toho zoufalý. 145
Pøehledné práce a kazuistika
náladu. Úspìšnost léèby specifických fobií pomocí expozice je vysoká: až 80–90 % pacientù se vyléèí bìhem 5–10 sezení. Je ale podmínìna tím, že fobie není vázána na jiné problémy, fobický podnìt, situace nebo aktivita jsou správnì urèeny, pacient je motivován a ochoten vydržet krátkodobì velmi silnou úzkost. Úspìšná léèba znamená snížení strachu, ne snížení bolesti. Kognitivní restrukturalizace. Pokud má pacient pøi iracionálním strachu z chronické bolestí tendenci k automatickým negativním myšlenkám (ANM) („Ta bolest je strašná a nikdy to nebude lepší!“ „Umøu!“ „Nikdo mi nepomùže!“, „Zblázním se!“), bude mít prospìch z kognitivní restrukturalizace. Pøi iracionálním myšlení a vyhodnocení bolesti má jedinec vìtší tendenci k negativnímu sebepojetí, negativnímu pohledu na svìt a na budoucnost, což vyvolává pocity beznadìje, bezmoci a cestou bludného kruhu se zhoršují pøíznaky. Vysvìtlíme pacientovi, že emoèní reakce na bolest jsou ovlivòovány jeho myšlením. ANM mohou být pøímou reakcí na zvýšení intenzity bolesti: „Nìco je špatnì, nìco špatného se se mnou dìje.“ „Bolest zase skonèí hospitalizací a operací.“ Když pochopí vztah mezi myšlenkami a emocemi, identifikuje ANM, hodnotí je a nachází alternativní øešení. Relaxace a imaginace. Pravidelnou relaxací mùže pacient dosáhnout snížení stresu, tenze a bolesti, odvracení pozornosti od bolesti a zlepšení spánku, který je bolestí narušen. Stupòování aktivity. Pacienti, kteøí mají pro strach z bolesti tendenci polehávat a vyhýbat se aktivitám, pøi kterých by mohli zažít bolesti, zapisují do pøedem pøipravených diáøù všechny aktivity (tím se zpochybòuje pøesvìdèení, že „nedìlá nic, že s bolestí nic nezvládne“), souèasnì zapisují, jakou mìli náladu a jak je aktivity tìšily. Dalším krokem je plánování èinnosti na další den a postupné zaøazování èinností, které ho tolik netìší. To mìní myšlenky „Nejsem s tou bolestí k nièemu!“ „Nic s tou bolestí nezvládnu!“ U pacientù s chronickou bolestí se postupné zvyšování aktivity kombinuje s rehabilitací, využívají se posilovací a protahovací cvièení, postupnì se cvièení stupòuje, tím se zároveò užívá expozice. Za zvládnutí každého kroku se pacient odmìní, odmìnu si zaznamená. Základní cíle kognitivnì-behaviorální terapie v léèbì bolesti jsou: nauèit pacienta, že existují strategie a dovednosti k zvládání strachu z bolesti a problémù s bolestí spojených. Tyto strategie jsem využila i v práci s panem A. B. popsané v následující kazuistice.
Pøehledné práce a kazuistika
Vznik bolestí je záhada, neví, od èeho je má a co je udržuje. Není mu jasné, proè mu doktoøi nepomohli, pøehazují si ho „jako horký brambor“. Nikdo, kromì zde primáøky v Centru a mì, se s ním už o jeho problémech s bolestí nechce bavit. Popisuje se jako extrovert, emoènì labilní, snadno se vytoèí, myslí si, že je „pruïas“, cholerik. S lékaøi se i pohádal, ale k nièemu to nebylo. Vìøí, že se bolesti vyléèí, pøece to musí od nìèeho být, doktoøi na to jen ještì nepøišli. I když nemùže poøádnì celou dobu v zamìstnání pracovat, neuvažoval nikdy o invalidním dùchodu, ale protože není schopen pracovat, jak by mìl, bojí se, kdy to praskne. Nic moc tìžkého nezvedne, nemùže doma vymalovat, pomoci doma ženì s vaøením nebo úklidem, nemùže jít nakoupit. Také si ulevuje, aby nestál na bolavé pravé noze, a má potom špatnou polohu tìla pøi stání, uvìdomuje si to a je mu ještì hùøe. Do budoucnosti nevidí žádnou perspektivu. Jen my tady jsme „poslední štace“, když nepomùžeme my tady, už mu nikdo asi nepomùže… Cítí se nìkdy dobøe? Ano, když mùže plavat. Jinak nemá ani z nièeho radost. Døíve byl „frajer“, ale nyní? Pacient vyrùstal v úplné rodinì. Nikdo z rodiny se neléèil na psychiatrii. Prodìlal drobné úrazy. V 15 letech se léèil s kapavkou, mìl potom obtíže s prostatou a nìkolik chirurgických operací, v roce 1997 pøi jednom z tìchto výkonù nastává perforace støeva, obèas má teï obtíže pøi moèení, obèas obtíže po defekaci. Od mládí ho obèas bolí hlava pøi rozèílení, pak má pocit prasknutí v hlavì. Ve škole se uèil prùmìrnì, byl baviè tøídy, oblíbený, nebyl premiant, na uèilišti byl rád, že byla i praktická cvièení, uèení mu do hlavy nešlo. Kluci ho brali jako „jednièku“. Mìl první náhodnou sexuální zkušenost v 15 letech, byl „frajer, holky se na nìho lepily“. S první manželkou, kterou si vzal ještì pøed vojnou v18 letech, byl ženatý tøi roky, ale neklapalo jim to, mìla na nìho velké nároky (mìl obstarat finance, byt, chtìla dítì atd.). Potom mìl krátkodobé známosti, bydlel s otcem. Pozdìji, asi ve 28 letech se seznámil v práci se starší ženou, který byla rozvedená a mìla svoje dvì dìti, ale dovedla se o rodinu sama postarat. Když on mìl potíže, pomáhala mu je øešit, podporovala ho. Vzali se, odstìhoval se k ní a žijí spolu, její dospìlé dìti již s nimi nebydlí. Sexuální obtíže neguje. Popisuje ženu jako „miliónovou“, když mu je zle, tak mu dovolí doma lehnout. Pøesto ho trápí, že „jako chlap“ moc nefunguje, rád by si doma nìco opravil, dovezl, pomohl s domácností, ale pro bolesti nemùže. Finanèní obtíže neguje. Lidem v práci je pro smích, nikdo mu nerozumí, nikomu se nemùže svìøit, pouze jeden kolega ho chápe, ten má podobné obtíže, ale se srdcem. Žádné jiné kamarády nemá. Pomalu si myslí, že je asi hypochondr, všichni doktoøi mu pøece tvrdí, že mu nic není. To ho trápí, bolesti opravdu má, proè mu nevìøí? Mapování problémù spojených s bolestí Na mapování problému, k formulaci definice problému a stanovování cílù terapie bylo užito metodiky popsané podrobnì v èlánku Raudenské (2006). Ptám se pacienta, co je nejhorší na tom, že má bolesti? Odpovídá, že kdyby nemìl bolesti, tak by mohl pracovat a mìl by i možná z toho radost, nechce ležet na kanapi nebo øvát bolestí, mohl by více chodit, sportovat, bìhat i pomoci v domácnosti, chodil by nakupovat, cestovat dopravními prostøedky („to je katastrofa“). Sem dojel autem. Chtìl by cvièit, ale rehabilitace na bolesti nikdy nepomohla. Bolestí by se rád zbavil úplnì. 146
Z vyšetøení vyplývalo, že intenzita bolestí byla prùmìrnì menší než støední, a to pøi stoji nebo chùzi (VAS 4 na škále 0–10), pacient radìji bolesti ze strachu nenechal „rozjet“ a radìji si honem lehl, nebo si stoupl na druhou nohu. Mnohem vyšší intenzitu mìla nepohoda a strach (VAS10). Nebyl depresivní (BDI 8), zato výraznì úzkostný (KN5 HS = 17/31), bolest pro nìho byla záhada, nevìdìl, proè bolestí trpí (PBAPI mystery 3). Orientaèní vyšetøení kognitivní funkcí bylo v normì (Raven – IQ = 113), byl nevýkonný. Zvládací strategie neužíval témìø žádné, snažil se bolest ignorovat, odvracet pozornost na pøíjemné zážitky, ale to se mu vždy nedaøilo tak, jak by chtìl. Nejžhavìjší problém pro nìho byla bolest pravé nohy, a to se dìlo nìkolikrát za den („hrozná, projíždìjící, šlehající bolest od kolene až do prstù s napìtím a tlakem v dolní èásti zad“). Vydrží stát na plnì zatížené pravé noze asi 2–4 min, když to pøetáhne asi 10 minut. Bez bolestí ujde asi dva kroky, okamžitì se to „rozjede“, bolesti se stupòují, radìji co nejménì chodí. Jakmile pøi chùzi nebo stání ucítí bolest dostane strach, že bolest bude horší, zaène se potit, všechno se v nìm napne, trochu mu buší srdce. Proto si uleví od bolesti tím, že si lehne, nebo sedne. Když si lehne tak na kanapi neodpoèívá, ale „øve bolestí“ („ouvej, juj juj… je to hrozné…“). Nìkdy musí potom ležet až pìt hodin a „ani se nehne“. Když leží, tak mu je dobøe, bolesti nemá. Proto èasto odpoèívá. Rozhodnì si neète nebo tak, spíše se mu hlavou honí myšlenky, jak to všechno zvládne a co bude dìlat a stále se cítí mnohem ve vìtším napìtí a nepohodì. Pokud to jde, snaží se chùzi nebo stání vyhnout, v dílnì se nepouští sám do èinnosti. Druhá možnost úlevy od bolesti je pøenést pøi stoji váhu na druhou nohu, která ho nebolí, ale to se nedá dlouho vydržet, „nièí“ si tím páteø a bojí se, že by se bolesti mohly rozšíøit i na druhou konèetinu. Ta zdravá a nebolavá èást tìla už také „odchází“, také zaèíná trochu bolet, svaly nejsou normální, jsou extrémnì zatížené… Nemùže se pro ustavièné hlídání a strachování, aby nemìl bolesti, na nic soustøedit a je podráždìný. Má „šílené myšlenky“: „Už je to tady, už tu bolest zase nezvládnu, proè zase já, nic s tou bolestí nemùžu, je to strašné, hroznì to bolí…“, ale také „Bolest mì nièí, jsem neschopný, proè tu jsem na svìtì když mám takové bolesti, aś už je konec divadla, umøu, skonèím, od èeho ty bolesti mám, jednou urèitì skonèím na vozíku, je mi stále hùøe, stejnì to skonèí, to nevydržím, bude konec…“. Spouštìèe bolesti jsou následující: pokud na noze stojí déle než 2–5 minut, došlapávání na nohu asi po 2 krocích chùze, dále když si jen vzpomene, že by si na nohu mìl stoupnout, nebo dlouze chodit èi stát. Následky bolesti, jsou krátkodobé pozitivní – „žena je miliónová, když mám bolesti tak mi øekne abych si lehnul, nìkdy to je fajn nic nedìlat, ale èeho je moc, toho je moc“. Krátkodobé negativní: pøi bolesti zastaví èinnost, radìji si lehne, uleví se mu, ménì ho to bolí, takže vlastnì vìtšinu dne proleží. Dlouhodobì v práci nepracuje, bojí se, že se na to pøijde; nezvládne pomáhat v domácnosti (nemohu uvaøit, zatlouci høebík, nevymaluji, nedojdu na nákup), obtížnì cestuje, ochabují mu svaly. S nikým se nestýká, nikdo mu, kromì ženy a kolegy z práce, nerozumí. Je èasto naštvaný, podráždìný a také nesoustøedìný. Ztratil koníèky. Vyhýbá se aktivitám i kognitivnì („Už to stejnì nezvládnu! Nemá to cenu se snažit a nìco dìlat… stejnì to bude bolet!“). BOLEST 3/2007
Definice problému Definice problému ve spolupráci s pacientem vypadala následovnì: „Mám strach z bolesti, která je spojená se stáním, chùzí, nebo jinou zátìží pravé dolní konèetiny, a to zpùsobilo, že se vyhýbám stoji a chùzi, polehávám, odpoèívám, což mi pøináší úlevu, potom nemám bolesti. Dùsledkem toho ale je, že se vyhýbám aktivitám pracovním, v domácnosti i sociálním aktivitám. Potom je logické, že mi ochabují svaly a zvládnu toho poøád ménì a také si ménì vìøím, že vùbec nìco zvládnu, jsem èastìji podráždìný a napnutý, což ještì více mùj stav zhoršuje. Jednalo se o specifickou fobii, tj. silný a nepøimìøený strach z bolesti a pohybu spojeného s bolestí. Vznik strachu z bolesti (algofobie) a z pohybu spojeného s bolestí (kineziofobie) byl zøejmì spojený od mládí s celoživotnì prožívanou bolestí zad a hlavy (vertebrogenní algický syndrom a porucha dynamiky a statiky páteøe dle neurologikcého vyšetøení), chronickými problémy a výkony pøi operacích prostaty, ale mohl být ovlivnìn i chováním zdravotníkù bìhem ošetøování, pacient byl „obtížný“ a oni mu to dávali najevo, nevìdìli si s ním rady – nejen s bolestí, ale i jak se k nìmu chovat a jak s ním komunikovat, rozvoj bolestí souvisel i s fyzicky nároèným zamìstnáním, ale také s nepøíjemnými zážitky ze smrtí BOLEST 3/2007
a nemocí matky, nemocí otce a smrtí bratra, ovlivòovalo to i posilování vyhýbavého chování ze strany hyperprotektivní manželky. Pacient byl zvýšenì citlivý a úzkostný, mìl strach ze symptomù strachu i bolesti, které by mohly mít sociální, somatické nebo psychologické dùsledky, sekundárnì se pøidružoval strach ze smrti nebo ze ztráty sebekontroly. Vyšší úroveò úzkosti ovlivòovala intenzitu bolesti a i bolestivé chování. Více si všímal rùzných somatických signálù z vlastního tìla a byl více vulnerabilní k bolesti. Mìl tendence ke katastrofizaci („Nesmím se hýbat, nebo mì to bude bolet.“), pøeceòoval ohrožení ze vzniku bolesti (samotná bolest subjektivnì u pacienta vysoká nebyla) a podceòoval vlastní schopnost tuto situaci zvládnout. Pacient se nauèil, že vyhýbání se situacím a aktivitám, ve kterých zažil bolest, bude bolest snižovat (operantní podmiòování), ale sníží i úzkost spojenou s anticipací bolesti, sníží sociální odpovìdnost (nic nemusí dìlat v domácnosti, žena vše zaøídí) a sníží sociální úzkost (nikam už teï radìji nechodím). Strach spojený s bolestí a pohybem vedl nejen k funkènímu poškození (ochablé svaly, snížená výkonnost), ale i vyššímu užívání lékaøské péèe a lékù. Vyhýbavé chování (polehávání, odpoèinek) bylo udržováno i kognicí, úzkost a stres spojený s bolestí jen dále upevnily pøedstavu, že existuje „nìjaké poškození“, které zpùsobuje bolest, a tak vznikly kognitivní omyly, chyby, negativní hodnocení i vyhýbání, bludný kruh se udržoval. Cíle terapie Vyjednávání o cílech terapie bylo následující: pùvodnì mìl pacient pøedstavu, aby noha pøestala úplnì bolet, („Jste moje poslední spása, nevím, kam se obrátit, pokud mám bolesti, tak to nemám žádnou šanci na život, ale já vím, že tento cíl je trochu lhavý, je v nedohlednu, jsem realista…“). Následovala edukace, že bolest je pøimìøená obranná reakce organizmu, a tak se jí nemùže úplnì nikdy zbavit. Pacient si tedy pøestavil, že by byl schopen v životì lépe fungovat, kdyby se bolesti snížili alespoò o 15–20 %. Ale jeho problém, s kterým souhlasil, byl strach z bolesti a pohybu spojeného s bolestí. Jak tedy zvládnout tento strach? Navrhuji mu opakovanì se vystavovat po malých krocích øízené aktivitì a dodržovat plán aktivit i doma. Pacient chtìl zvýšit svou aktivitu, posílit svaly, zlepšit výkonnost. Nabízím mu posilovací a protahovací cvièení a jejich stupòování, nejdøíve je pesimistický, rehabilitace mu pøece ani nepomohla, ani neuškodila. Ale vypadá to, že já mu dobøe rozumím, jak mu asi je, tak proè by to nezkusil. Bolesti nemá pøi plavání, pøál by si tedy uplavat více, v práci více pracovat. Také by se nìco mohlo udìlat i s napìtím v dolní èásti zad, akceptuje uvolnit svaly. Nabídla jsem mu úèast na skupinì, která zaèínala na zaèátku øíjna. Pacient dobøe spolupracoval, nepùsobil na mì jako „obtížný pacient, se kterým se nedá dohodnout“. Problém byl v tom, že skupina zaèínala až za dva mìsíce. Proto jsem mu dala vypracovat na pøíští setkání úkol: plavání ho bavilo, nemìl pøi nìm bolesti, vysvìtlila jsem mu tedy stupòování pøi plavání a on souhlasil, že bude plavat stupòovanì. Když teï zvládne uplavat asi pìt bazénù, pøi každém plavání týdnì si bude pøidával další jeden bazén navíc. Potvrdil, ze by mohl chodit plavat každý den z práce, má krytý plavecký bazén hned vedle domu. Požádala jsem ho ještì, zda by nemohl psát deník, který by obsahoval, co dìlal, na co myslel a jakou mìl intenzitu tenze a bolesti. 147
Pøehledné práce a kazuistika
Bolesti zlepšuje polehávání. Bolesti nemá pøi plavání. Zlepšení bolestí mìl krátkodobì po analgetikách (naposledy Aulin), která ale nebral pravidelnì, takže má pøedstavu, že teï žádná nezabírají. Motivuji pacienta k pravidelnému užívání analgetik a antidepresiv podle rozpisu ošetøujícího lékaøe. Bolest zhoršuje zvýšená fyzická aktivita spojená s chùzí, statická poloha pøi delším stoji, nebo když chce pøekonat bolest a zvýší tempo, øekne si, že bolest pøemùže a pøežene to. Pak mu je hùø. Chodil na rehabilitaci, ale to mu ani nepomohlo, ani neuškodilo, spíš mìl pocit, že mu všichni tvrdili, že mu nic není („Takový mladý, pìkný a jak vás mùže nìco bolet?“). Masáže mu byly pøíjemné, ale od bolesti mu nepomohly. Bolesti zhoršuje pomyšlení, jak mu asi bude dál, všechno se v nìm „sevøe“. Myslí si, že bolesti se také zhoršují z toho, že v práci nestíhá, musí dìlat, že pracuje. Zamýšlela jsem se s pacientem nad tím, proè se strach z bolesti neustále opakuje, jakou má funkci v jeho životì, proè se dìje a jaké dùsledky se opakují. Na základì operantního podmiòování a záporného zpevnìní se jeho vyhýbavé chování (odpoèinek, leh, polehávání) zvyšuje proto, že odstraòuje úzkost: nehýbe se, odpoèívá, leží, polehává: to znamená, že má menší bolesti, dùsledkem je ale vìtší svalová slabost, snížení fyzické výkonnosti, ztráta koníèkù, ztráta sociálních aktivit. Vyhýbavé chování (leh, odpoèinek atd.) je také posilován ze strany manželky, která to toleruje, manžela chápe, že je nemocný. Pomocí funkèní analýzy jsem se snažila vysvìtlit, proè to pacienta bolí, proè bolest trvá, co, kdo a jak bolest posiluje, jak bolest zasahuje do života, jak ovlivòuje mezilidské vztahy. Zjistila jsem, jaké dovednosti pacientovi chybí, aby dokázal problémy spojené s chronickou bolestí lépe zvládat (potøeboval by edukovat o bolesti, strachu z bolesti, nauèit sebeinstruktáž pøi náhlém zhoršení intenzity bolesti, stupòování aktivity, expozici bolesti atd.), a které dovednosti má a jak je využívá (relaxaci zná, ale je vhodné nauèit ji ke snížení napìtí svalù, odstranìní pozornosti od bolesti a strachu, snížení úzkosti, zlepšení usínání).
Pøehledné práce a kazuistika
Tabulka 1: 22. 9. 02
Co jsem dìlal?
Na co jsem myslel?
Stupeò tenze
Stupeò bolesti
10.00 v práci
Ležel na kanapi
Bolí mì to… Co budu dìlat? Nic s bolestí nezvládnu…
10
6
Odpoledne 17.00
Plavání
Myslel jsem na to, jak mi to jde
2
2
Veèer 20.00
Nákup v blízkém obchodì
Zase to bolí… Budu mít další den zítra plný bolesti?
9
6
Škála intenzity bolesti a tenze (0–10) O žádná
2
4
6
8
Sestavení kratšího plánu terapie 5. øíjna 2002 pacient pøišel s tím, že je schopný uplavat dennì 12 bazénù najednou. Kdy mu to nevyšlo? Obèas se mu nechtìlo, ale pøece jen to byla aktivita, u které nemìl bolesti a šlo mu to. Pøinesl i deník, který vypadal následovnì, popisoval v nìm sledování bolesti, tenze a denních aktivit (tab. 1): Ukázala jsem pacientovi na základì deníku, že u nìho stres nebo tenze, ale i to co si myslí, zvyšuje intenzitu bolesti. Vysvìtlila jsem mu vrátkovou teorii bolesti, aby lépe pochopil, že bolest se dá ovlivnit emocemi, myšlenkami, chováním a prostøedím. Domlouvali jsme se na sestavení plánu terapie. Ptala jsem se pacienta: „V èem by byl váš život jiný, kdyby se vaše bolesti snížily?“ Pacient odpovìdìl: „Chodil bych plavat, nakupovat, lépe bych pracoval, pomáhal v domácnosti, nemìl bych ochablé svaly a napìtí v zádech, nestrachoval bych se, nemìl bych šílené myšlenky“. Jak zvýšit aktivitu, ochablost svalù a výkonnost, snížit strach, tenzi a katastrofické myšlenky? Další cíle terapie byly sestaveny s pacientem takto: 1. být schopen plavat dennì pondìlí až pátek v bazénu v místì bydlištì, za pùl roku uplavat 2600 m dennì, postupnì pøidávat týdnì jeden bazén navíc; 2. být schopen cvièit dennì 15 minut posilovací a protahovací cvièení; 3. dokázat dennì pracovat alespoò 6 hod. s pøestávkami; 4. být schopen cvièit autogenní trénink 1× dennì, a tak snížit napìtí v dolní èásti zad. Pacient souhlasil pøijít pìtkrát na skupinu, plnit domácí úkoly dle zadání a cílù. Byl vypracován kontrakt na dodržování domácích úkolù (posilování odmìnou: dennì za cvièení 5 Kè, za plavání zvlášś, bude si šetøit na plavky nebo plavecké brýle) a dodržování vhodného chování, obleèení na cvièení atd., kontrakt obsahoval i následné sledování po tøech, šesti, dvanácti a dvaceti ètyøech mìsících po ukonèení terapie. Skupinová psychoterapie Na základì osobních zkušeností s programem v Seattlu v USA a v St. Thomas´ Hospital v Londýnì jsem vypracovala skupinový ambulantní program léèby bolesti na principech KBT, který byl v CLB Bulovka provádìn v letech 2002–2004. Skupinová terapie u pacienta A. B. probìhla od listopadu 2002 do ledna 2003 ve spolupráci s fyzioterapeutkou Lindou Kosaøovou. Byla tvoøena pìti bloky, pacienti docházeli ambu150
10 nejhorší možná
lantnì v úterý od 9–15 hodin. Z hlediska omezení požadavkù na prostor pøi cvièení skupina vìtšinou obsahovala 4–5 pacientù. Program vypadal následovnì: 9:00–9:30 Rehabilitace, stupòování chùze, stupòování posilovacích cvièení individuálnì vybraných dle pacienta 9:30–10:00 Edukace, kognitivní restrukturalizace, nácvik zvládacích dovedností 10:00–10:30 Relaxace 10:30–11:00 Pøestávka 11:00–11:30 Škola zad – edukace, praktický nácvik 11:30–12.00 Streèing, stupòování protahovacích cvièení individuálnì vybraných dle pacienta 12:00–12:30 Pøestávka 12:30–14:00 Individuální psychoterapie nebo rehabilitace Na skupinu pøichází vèas, je aktivní, cítí se dobøe ve ètyøèlenné skupinì (dva muži a dvì ženy), brzy po stupòování posilovacích cvièení zjišśuje, že je na tom ve skupinì se zdatností nejlépe a dostává se do role „premianta“. Je rád chválen, posiluji tedy pochvalou jeho pozitivní chování. Doma cvièí, dodržuje režim a úkoly. Porovnává se s výkony ostatních, dìlá mu to dobøe, že je dobrý, ale zpoèátku somatizuje a bolestivé podnìty katastrofizuje. Posiluji také motivaci ke cvièení kvùli sobì (ne kvùli paní primáøce nebo mì). Tìší se na nové plavky, které si koupí za peníze, které získá za cvièení. Je veden k tomu, aby pravdivì zapisoval, zda opravdu dennì plaval, cvièil atd., byl ujištìn, že mu nehrozí trest. Zjistil, že odstraòování pozornosti od bolesti kognitivnì (pozitivní sebeinstruktáží – „To pøejde, bolest nebude trvat vìènì, teï je to hrozné, ale zmírní se to.“) nebo behaviorálnì (mírný pohyb, plavání, èetba) je nejlepší strategie zvládání strachu i bolesti. Strach z bolesti a pohybu spojeného s bolestí se podle mìøení snižoval (obr. 3): Bolesti pøi chùzi a stání se bìhem úèasti na psychoterapii mírnì zlepšily, potom se zhoršily klidové bolesti zøejmì z kondièního cvièení, což ale pacient nepociśoval jako problém, mìl radost z úspìchu pøi stupòování aktivit, které plnil dobøe. Asi v polovinì jsme stupòování cvièení museli zmírnit, protože si pøidal sám víc cvièení a pøehnal to. Pøiznal se, že se chtìl „blýsknout“ na skupinì. Na vizuální analogové stupnici (VAS) pacient hodnotil intenzitu bolesti bìhem terapie následovnì (obr. 4): BOLEST 3/2007
10 nejhorší jakou si dokáží představit
10
8
6
4
2 0
30. 08. 02
19. 11.
před pscht.
26. 11.
4. 12.
17. 12.
17. 1. 03
psychoterapie
23. 4.
23. 7.
po 3 m
24. 01. 05
po 6 m po 2 letech
Obr. 3.
intenzita bolesti
0 žádná
10 nejhorší jakou si dokáží představit
10
8 6 4
2 0
30. 08. 02
19. 11.
před pscht.
26. 11.
4. 12.
psychoterapie
17. 12.
17. 1. 03
23. 4.
po 3 m
23. 7.
24. 01. 05
po 6 m po 2 letech
čas
Obr. 4.
Terapie využívala následující specifické metody kognitivní i behaviorální k zlepšení strachu z bolesti a pohybu: Ke zmìnì jeho myšlení a interpretaci bolesti jsem pracovali na zmìnì automatických negativních myšlenek (ANM) kognitivní restrukturalizací („Když se nebudu hýbat, nic mì nebude bolet.“, „Ta bolest je strašná a nikdy to nebude lepší!“, „S bolestí nic nezvládnu!“…). Pacient tak mìl tendenci i k negativnímu sebepojetí, vlastní nedùvìøe, negativnímu pohledu na budoucnost, což bludným kruhem zhoršovalo pøíznaky. ANM byly i pøímou reakcí na zvýšení intenzity bolesti, napø.: „Nìco je špatnì, nìco špatného se se mnou dìje, to už nikdy neskonèí.“ Úvodní rozhovor ke kognitivní restrukturalizaci vypadal takto: T: Takže jestli tomu dobøe rozumím, vy teï trávíte dost èasu tím, že poøád pøemýšlíte o problémech s bolestí? P: Ano. T: Co se stane, když se vám podaøí tyto myšlenky potlaèit? P: To je velmi tìžké, nedaøí se mi to. T: No, tak co byste øíkal tomu, kdybyste se nauèil potlaèovat tyto nepøíjemné myšlenky úèinnìji? Co myslíte, že by se stalo, kdybyste to dokázal? P: Snad bych se cítil lépe. T: Vaše problémy nezmizí tím, že na nì pøestanete myslet. BOLEST 3/2007
151
Pøehledné práce a kazuistika
intenzita strachu
0 žádná
Ale jde o to, abyste dokázal ovlivnit to, jak se cítíte. Pak zjistíte, že se postupnì dokážete podívat na vìci konstruktivnìji a lépe je dokážete øešit. Rozumìla jsem Vám dobøe, že vás teï trápí, že s bolestí nic nezvládnete? P: Ano, myslím si, že s tou bolestí nic nezvládám. Už se to asi stejnì nezmìní. T: Na kolik procent vìøíte, že s tou bolestí nic nezvládnete? P: Tak na 99 %. T: A jak se pøi této myšlence cítíte? P: Hroznì. Vždyś už jsem vám to øíkal. T: To musí být velice nepøíjemná myšlenka. Øeknìte mi o tom nìco bližšího, tøeba jaký je váš denní program, co všechno od probuzení do veèera dìláte. P: Ráno vstanu, vyèistím si zuby, dojdu si na toaletu, sním snídani, kterou mi uvaøila a pøipravila manželka. T: Co dìláte potom? P: Obléknu se a jedu do práce autem, nebo tramvají, ale to už skoro teï nemùžu, po cestì si kupuji noviny. Jsem v práci 8 hodin, pracuji z toho asi 2 hodiny, bojím se bolestí cokoliv dìlat, a tak radìji ležím, to mám úlevu. Tak èást dne ležím na kanapi za rohem v dílnì, kde mì nikdo nevidí, „kamufluji“ že pracuji. T: Hm, chodíte tedy do práce každý den a jste tam 8 hodin. Co dìláte po práci? P: Jedu domù, obèas si jdu zaplavat, to mì nebolí a i trochu baví. Když nejdu plavat, jsem doma, snažím se pomáhat ženì v domácnosti, ale moc mi to nejde. Nemùžu vysát, dojít nakoupit….Jsem k nièemu…nic nezvládnu… T: Rozumím vašim pocitùm, ale je nìco co dìláte odpoledne v domácnosti i pøesto, že vás to bolí a necítíte se dobøe? P: Zvládnu ustlat odpoledne postele, pomáhám u stolu pøipravovat veèeøi, také jsem doma odpovìdný za placení složenek a hlídání termínù na poštì a v bance. Veèer se dívám na televizi, obèas, když mi je lépe, pomùžu s nádobím. T: Vy tedy pøesto, že máte bolesti ráno vstanete, vyèistíte si zuby, dojdete na toaletu, sníte snídani, obléknete se, jedete do práce, jste v práci 8 hodin, pracujete 2 hodiny, èást pracovní doby ležíte na kanapi za rohem v dílnì, protože máte bolesti, tìch se bojíte, a tak radìji ležíte, to máte úlevu. Obèas si jdete po práci zaplavat, to nemáte bolesti a baví vás to. Když nejdete plavat, jste doma, pomáháte ženì v domácnosti. Zvládnete ustlat postele, pomáháte pøipravovat veèeøi, jste odpovìdný za placení složenek a hlídání termínù na poštì a v bance. Veèer se díváte na televizi a pomùžete s nádobím. T: Opravdu je to NIC, co nemùžete dìlat s bolestí? Nezamìòujete své negativními myšlenky s objektivními fakty, co za celý den dìláte? P: Takhle jsem nikdy nepøemýšlel, asi to není NIC, když jste to takhle shrnula, co vlastnì za celý den všechno udìlám. T: Co svìdèí pro to, že nemùžete „Nic“ udìlat, nic nezvládáte? P.: No snad tak neschopný nejsem, jak to tak øíkáte, vypadá to, že zvládnu nìjaké vìci udìlat. T: Jaká jsou tedy jiná možná vysvìtlení? P: To nevím… T: Není to tøeba tak, že èást vìcí pøes den zvládáte, ale asi nemùžete zvládnout úplnì všechno, co byste chtìl? Pøesto toho zvládáte docela dost. Na kolik procent teï vìøíte, že s tou bolestí nic nezvládnete? P: Tak asi na 60–70 %. T: Podíváme se tedy na to, co byste mohl dìlat více, abyste
Pøehledné práce a kazuistika
se cítil lépe. Mùžeme zaèít od tìch èinností, které vás baví a kdy bolesti nemáte nebo jsou mírnìjší, také si øekneme pravidla o stupòován aktivit, dodržování pøestávek, støídání zátìže a relaxace. Pak se vám èinnosti budou vykonávat lépe a zvládnete toho tøeba více. Souhlasíte? P: Dobøe. Pacient pochopil základní vztahy mezi myšlenkami a emocemi, nauèil se identifikovat nìkteré automatické negativní myšlenky, hodnotit je a nacházet alternativní, rozumné odpovìdi. Vybrala jsem jako ukázku náhradu automatických negativních myšlenek “To bude zase den!“, „S tou bolestí NIC nezvládnu“, „Stejnì skonèím na vozíku!“ „Už nikdy nebudu schopen pomoci ženì, s bolestí to nezvládnu!“ alternativními myšlenkami, na které je vázána i zmìna chování pacienta (tab. 2). Ve skupinové edukaci mu byl znovu vysvìtlen bludný kruh udržování strachu z bolesti a pohybu, vìnovali jsme se tématùm o vzniku bolesti, biopsychosociálnímu modelu chronické bolesti, vrátkové teorii bolesti, vztahu mezi stresem, tenzí a bolestí, mezi bolestí a náladou (deprese, anxieta, vztek), farmakologickou léèbou nálady, významu relaxaèních technik v léèbì bolesti, zvládání domácích úkolù, zvládání relapsu strachu i bolesti, monitorování myšlenek (diáø), jaký efekt má cvièení a jaký fyzická pasivita, základní trénink v asertivitì a komunikaci a jak vést rozhovor s lékaøem (modifikovanì dle Roth a Geisser, 2002). Pacientovi bylo vysvìtleno jak ovlivòuje vnímání bolesti úzkostnost (Zvolensky et al., 2001). Pacient byl aktivní, zapojoval se, edukace hodnotil kladnì jako vìtší a hlubší porozumìní bolesti. Pacient byl impulzivní a potøeboval se hned s bolestí vypoøádat: nauèila jsem ho tedy adaptivní pozitivní sebeinstruktáž. Pro zvládnutí náhlého zvýšení intenzity bolesti si mìl opakovat napø.: „Já se s tím vyrovnám!“, „Zamìø se na uvolnìní!“, „To nepotrvá dlouho, bolest nemùže trvat vìènì, uklidni se, to zvládneš!“. Vìdìl, že strach, úzkost a tenze mohou zvyšovat bolest i zamìøení pozornosti na bolest a že úroveò úzkosti je ovlivnìna tím, jak èlovìk nepøíjemnou zkušenost s bolestí v té chvíli hodnotí, napøíklad: „Zvládnu to?“, nebo naopak „To je hrozné, tu bolest nemohu vydržet!“ Sebeinstruktáž se ukázala užiteèná ve všech fázích zvládání jeho bolesti: v pøípravì na bolest: „Mysli na to, co mùžeš udìlat, obavy a strachování snížit bolest nepomùžou!“, pøi konfrontaci nepøíjemných pocitù: „Mohu myslet na nìco pøíjemnìjšího, než je bolest!“, „Mohu zvládnout bolest se správným dýcháním a relaxací.
Zvládnu to, dostanu se z toho!“ a s bilancováním: „Zvládl jsem to dobøe!“ Pacient byl zacvièen v Schultzovì autogenním tréninku, na skupinì se nauèil, že mùže fungovat k odstranìní pozornosti od bolesti, k uvolnìní napnutých svalù a k zlepšení usínání. Doma cvièil dennì pøed spaním, nìkdy relaxaci nedokonèil a usnul. Zvyšování aktivity probíhalo postupnì. Zvyšování plavání jsme kombinovali s rehabilitací (posilovací a protahovací cvièení). Byl schopný na poèátku cvièit celou sestavu do bolesti asi 15×, kroužky až 25×, sám si urèil zvýšení stupòování 1× za týden, tím se zároveò užívala expozice strachu z bolesti. Cvièil dennì, psal si o tom poznámky, odmìòoval se, ještì v prùbìhu terapie si za peníze koupil plavky. Asi 1× za týden se mu nepodaøilo cvièit, buï se mu nechtìlo, nebo na to zapomnìl. Postupnì dokázal cvièit celou sestavu 29–31× (záviselo na jednotlivých rhb. cvicích). Bál se stále ménì, a o to více se pohyboval, vidìl, že mu to jde a je na tom dobøe v porovnání s ostatními. U pacienta jsem úmyslnì provokovala nejdøíve mírnou zátìžovou bolest pøi cvièení a nauèila ho, že je možné úzkost z bolesti kontrolovat relaxací, kognitivní restrukturalizací nebo sebeinstruktáží. Ovìøil si, že i když ho to mírnì bolí, nenastane žádná jím pøedem pøedjímaná katastrofa („Bolí mì to, už se z toho nedostanu, budu mrzák, to nezvládnu, skonèím na vozíku…!“, „Z té bolesti umøu, zblázním se, omdlím…!“). Snížení úzkosti, snížení katastroficky interpretovat somatické symptomy chronické bolesti a úzkosti umožnilo efektivnì rehabilitovat. Postupnì dokázal stupòovat i chùzi, kterou jsem zaèali jako „trénink“, nejvíce zvládl docházky k nejbližšímu rohu ulice, posupnì si pøidával dál k prodejnì s denním tiskem, potom k obchodu a dál k poštì a zpátky. Ke konci terapie chodil dennì nakoupit lehké nákupy bez vìtších obtíží. Stupòovat aktivitu jsme se pokoušeli i v zamìstnání. Pacient zpoèátku vydržel pro bolesti stát v práci u ponku jen pìt minut. Potom si musel lehnout, bál se bolestí. Zjistil, že pøi sezení je schopen pracovat 30–50 minut, ale pracovní místo se muselo uzpùsobit, aby se už nemusel zvedat pro nástroje a materiál. Také doma, když žena vidìla, že jde napøíklad mýt nádobí a bolí ho to, tak ho radìji odstrèila a umyla nádobí sama. Ale on by jej mohl mýt v sedì. Promluvil si s ní o tom, aby ho nechala doma pracovat jeho zpùsobem. Byl motivován každý den zvyšovat pracovní nasazení, což se mu zpoèátku nedaøilo, pøiznával, že práce není nijak zábavná, ale jinou si hledat nechtìl. Postupnì,
Tabulka 2. Situace
Automatická negativní myšlenka To bude zase den!
Zaèátek bolesti pøi stání
Manželka pøišla domù
152
Tìlesná reakce Tenze Únava
Emoce Vztek Deprese
To není jisté. Už se mi stalo, že se bolest snížila!” Zaènu dìlat ménì nároèné úkoly a uvidím, zda mohu udìlat víc. Když vstanu, budu se tøeba cítit lépe Nejsou tu žádne dùkazy, že skonèím na vozíku. Cvièím každý den, abych byl silnìjší, výkonnìjší a aktivnìjší."
Nebudu zase schopný dnes nic udìlat. Musím si lehnout Nic nezvládnu! Stejnì skonèím na vozíku! Už nikdy nebudu schopen jí pomoci, Ležení na gauèi s bolestí to nezvládnu
Alternativní myšlenky a akce
Bezmoc Strach
Jak to mùžu vìdìt? Zkusím pøekonat obavy a zaèít tøeba mýt nádobí, sednu si k tomu a uvidím!
BOLEST 3/2007
Škola zad mìla velký význam pøi snižování strachu z bolesti a pohybu. Pro zvládnutí práce byl nacvièen správný sed, výbìr židle a alternativního sedacího nábytku, pøinesl si do práce klekaèku, kterou støídal se židlí; dále správný stoj a úlevové stání, ale i zvedání a nošení bøemene, pravidlo pracovního sektoru; nácvik chùze, vybral si s fyzioterapetkou vhodnìjší obuv. Uzpùsobil si pracovní místo k sedu. Doma si pøeèetl pøíruèku „Jak peèovat o svá záda“ a knihu „Aby záda nebolela“, o kterých s fyzioterapeutkou živì diskutoval. Pøi poslední skupinové terapii byla celá skupina nahrána na video pro výukové úèely IPVZ. Pacient spolupracoval, dìlalo mu dobøe být pøíkladem, „Jen aś to každý vidí, jak se snažím, jak jsem se z toho vyhrabal…“, pøitom aktivitu nepøehání, zvládá cvièení pøimìøenì a do bolesti. V závìru terapie jsme hodnì mluvili o tom, že i když se nauèil problémy se strachem z bolesti a pohybu zvládat, bolest z jeho života nezmizí – bude muset být stále aktivní a èasto pøekonávat bolest, nepohodu a napìtí s bolestí spojené. Proto souhlasil s návrhem jak zabránit relapsu strachu i bolesti, a to dodržováním pravidelného cvièení relaxace, posilovacích i protahovacích cvièení, dodržováním pøestávek v práci, v pøípadì vzniku bolestí mìl tento postup: 1. zamìøit pozornost na nìco jiného než na bolest, 2. zùstat klidný, užít relaxaci, 3. pøehrát si všechny situace a aktivity, které v minulosti snížovali bolest. K posílení pokraèování v èinnostech sloužily kontroly a odmìny. Kontrolní vyšetøení (2003–2005) Kontroly probìhly po tøech mìsících (23. 4. 2003), šesti mìsících (23. 7. 2003), devíti mìsících (1. 10. 2004) a dvou letech (24. 1. 2005), po celou dobu pacient dodržovat terapeutický plán. BOLEST 3/2007
Pøi kontrolách byly korigovány stupòovací aktivity, byl pouèen, pokud se bolesti zhorší, cvièit jen tolik, kolik zvládne do bolesti, a dále stupòováním +1 cviku za týden kontinuálnì pokraèovat ve cvièení, dále se odmìòovat a šetøit na pomùcky ke cvièení nebo plavání. Pacient plaval 3× týdnì, cvièení dodržoval 5× týdnì. Bolesti byly mírné, strach z bolesti minimální. Dokáže zvládat akutní exacerbaci bolesti nebo strachu sebeinstruktáží a relaxací. Dokáže nacházet alternativní a rozumné odpovìdi na automatické myšlenky, rozhodnì si nemyslí, že bude na vozíku, že nic nezvládne i s bolestí, že je k nièemu i s bolestmi, naopak, že mùže i s bolestmi pøimìøenì fungovat. Chce se s bolestmi nauèit žít, ale stejnì by byl radìji, kdyby doktoøi na nìco pøišli, od èeho to je. Tím by se ty bolesti jistì vyøešili. Poøád dochází do práce, nemá pracovní neschopnost. Pacient dochází k primáøce oddìlení pro antidepresiva. Pøi kontrole po dvou letech má pacient bolesti minimální (VAS 1–3), strach z bolesti na škále oznaèuje 1–2, depresivní není, úzkostnost mìøená škálou KN5 je stále v silném až nejsilnìjším pásmu. Øíká: „Nauèil jsem se s bolestí žít, není to tak hrozné, ty bolesti, mùžu s nimi fungovat.“ Bolesti se objevily obèas i pøi plavání, ale plavat nepøestal, plave 3× týdnì. Mùže i chodit na nákupy, pomáhá v domácnosti. Pracuje 4–6 hodin, takže zadanou práci docela zvládá. Teï se ale bojí, že se zaène propouštìt z práce, èasto ho napadne: „Propustí mì.“ Pokoušeli jsme se øešit, co svìdèí pro to, že ho propustí, a co ne, podnik bude rušit jeho provoz, není výkonný, aktivní, s nikým se moc nekamarádí, to propuštìní mùže ovlivnit. Nabídnou mu zøejmì náhradní místo, nebo propustí, pak hledat jiné zamìstnání. Z toho má obavy, neví co by dìlal, nemìl by peníze. Hledali jsme s pacientem alternativy øešení, nakonec si vybral rozhovor se sociální pracovnicí ke zmapování možností a bude hledat už teï sám pracovní inzeráty na jiné místo, nebude èekat až na propuštìní. Diskuze Které úèinné faktory ovlivnily úspìch terapie, tj. snížení strachu z bolesti, zvýšení sociálních a fyzických aktivit a snížení katastrofických myšlenek? Domnívám se, že kromì naplánované a strukturované skupinové a individuální kognitivnì-behaviorální terapie ovlivnil výsledek terapie terapeutický vztah, osobnost pacienta, vztahy ve skupinì, ale zøejmì také faktory mimo terapii, napøíklad setkání s ostatním personálem oddìlení, které projevovalo dostatek pøimìøené empatie a porozumìní pro pacientovy obtíže. Ve všech setkáních jsem dávala najevo, že mám pøedem dohodnutý èas pacientovi pomoci s jeho problémy. Cítil se dobøe, když jsem posilovala jeho dùvìru, že ten, kdo o jeho bolestech ví nejvíce a mùže udìlat pokroky v terapii, je právì on (posílení odpovìdnosti za léèbu). Nebyl zvyklý na to, že by ho nìkdo bral jako partnera v léèbì, ale byl také v roli toho nejlepšího ve skupinì, to vše zøejmì posílilo motivaci a schopnost spolupráce k plnìní úkolù a docházení na terapie. Nikdy nepøišel pozdì, nestalo se, že by nepøišel. Vidìl, že to, co dìlám, tomu rozumím, a také on sám dobøe pochopil vliv konkrétních terapeutických postupù na snížení strachu z bolesti. Domnívám se, že úspìch v terapii zpùsobila i moje pozornost zamìøená na pacientovy cíle a potøeby, bylo to jistì i pøijetí, pochopení, porozumìní a tolerance. Snažila jsem se 153
Pøehledné práce a kazuistika
jak zaèínal zvyšovat aktivitu, chùzi, cvièení a plavání a mìl pocit úspìchu, domníval se, že odvracení pozornosti od bolesti je to nejlepší, co mùže udìlat, bolesti totiž nezmizely, ale on na bolest už tolik nemyslel, také si víc dùvìøoval, že to zvládne i s bolestí. V práci mu bylo doporuèeno užívat po 50 minutách práce v sedì protahovací, posilovací nebo relaxaèní cvièení. Ke konci terapie byl schopen pracovat asi 4 hodiny. Získal dùvìru ve vlastní aktivitu, ale nìkteré èinnosti se vsedì dìlat nedají. Následující formuláø (pøevzato a pøeloženo se souhlasem Amandy Williamsové ze St. Thomas´ s Hospital London) ukazuje formu zapisování posilujících cvikù:
Pøehledné práce a kazuistika
být otevøená, akceptovat pana A. B., zároveò mu dùvìøovat, mít k nìmu pøimìøené sympatie, vcítit se do jeho prožívání a porozumìt mu. Dostávala jsem èasto zpìtnou vazbu, že právì toto vytváøelo dùvìrnou a zároveò bezpeènou atmosféru u pacientù, která mohla být také pøíèinou pozitivního pracovního spoleèenství. Na druhou stranu jsem se snažila být k pacientovi neutrální. Pøenos byl mírný a pozitivní, pacient nebyl negativnì naladìn k psychologickému pùsobení, nebyl nikým nucen do psychoterapie a pøistoupil od zaèátku na fakt, že bolest není ovlivnìna pouze somatickými faktory. Jeho stav nebyl komplikován soudem, závislostí, ani vymáháním sociálních dávek, což bývá u pacientù s chronickou bolestí vždy kontraindikací úspìchu psychoterapie. Pacient mì akceptoval jako psychoterapeutku, která mu rozumí, je lidská a ochotná mu pomoci, byl dobøe naladìn, ochotný spolupracovat, dìlat úkoly. Mìl pøimìøený intelekt, dokázal otevøenì hovoøit o problémech, pokoušel se hledat souvislosti mezi bolestí, strachem z bolesti a pohybu a událostmi, svojí osobností a vztahy pracovními a rodinnými. Co se týká protipøenosu, snažila jsem se být neutrální a pozitivní, pacient mi byl normálnì sympatický, spolupracoval, fandila jsem mu, mìla jsem od poèátku pocit, že to s ním dobøe pùjde, byla jsem v jeho spoleènosti pøimìøenì dobøe naladìna, akceptovala jsem ho se všemi jeho potížemi, reálnými pøáními a cíli týkajícími se bolesti a strachu z bolesti a pohybu. Úspìšnost byla podmínìná i zøejmì mírou vedení z mojí strany, která pacientovi vyhovovala. Zpoèátku se sice snažil cvièit proto, aby udìlal radost mnì èi ošetøující lékaøce, ale postupnì byl motivován k tomu, že to vše dìlá pro sebe a my to oceníme. Snažila jsem se každý malý pokrok v léèbì pochválit. Probírali jsem spoleènì i neúspìch i snížení stupòování pro bolesti jako zkušenost, která se mùže pøihodit a ke které je tøeba se postavit jako k experimentu, který poskytne informace, jak to pøíštì udìlat lépe, nebo jinak. Vyhovovalo mu, že mohl být aktivní pøi formulování problému a hypotéz o jeho onemocnìní a také ve výbìru metod. Dùležité asi bylo i to, že jsem od zaèátku jasnì øekla, co pro nìho reálnì v rámci terapie mohu udìlat, že neumím snížit bolest, ale mùžeme pracovat na zvýšení aktivit, na snížení strachu z bolesti, zvýšení kondice atd., takže on vìdìl, s èím mùže poèítat, a rozumìl tomu. Svoji roli sehrály i faktory skupinové terapie, i když skupina byla svým poètem celkem malá (dva muži a dvì ženy), a terapeutky byly dvì ženy. Pan A. B. pøekonal chorobnou zamìøenost jen na sebe a potíže spojené s chronickou bolestí, zaèal se zajímat i o druhé lidi, pùsobilo na nìho velmi pozitivnì poznání, že druzí lidé mají podobné obtíže, ale on je na rozdíl od nich na tom fyzicky lépe. Na skupinì, která byla více nácviková, než prožitková, také zakusil to, že pøesto, že byl upovídaný a na každého „chrlil“ své obtíže, vykøikoval a radil, ho skupina pøijala s uvedením norem chování ve skupinì dobøe, postupnì se zklidòoval, zkusil si v nácviku asertivní komunikace nìkolik zpùsobù komunikace a jaké dùsledky to mìlo ve skupinì. O pøestávkách si s ostatními na chodbì rád povídal a byl nakonec oblíbený. Hypotéza kognitivnì-behaviorální terapie v léèbì chronické bolesti je následující: pokud nastane zmìna v jedné z modalit chronické bolesti (somatická, kognitivní, emoèní, behaviorální), pøíznivì ovlivní zmìny i v ostatních (Loeser a Turk, 2001). Shrnuji tedy kritéria úspìšnosti KB léèby 154
bolesti v Centrech pro léèbu bolesti: snížení intenzity bolesti, návrat do práce nebo zlepšení pracovních aktivit, zlepšení výkonnosti, zlepšení nálady a zvýšení fyzické aktivity. Nìkterá z tìchto kritérií jsem dosáhli i s panem A. B. v terapii strachu z bolesti a pohybu. Zmìnu v kognitivní oblasti zpùsobila zøejmì edukace. Ale ze studí ovìøujících efekt KBT vyplývá (Lebovits a Bassman, 1996; Loeser a Turk, 2001; McCracken, 2005), že edukace samotná nesnižuje intenzitu bolesti, ale snižuje úzkost a dává vìtší jistotu. Formulace problému, definice a hypotéz mu pomohla pochopit dosud neuvìdomované souvislosti s chronickou bolestí a významu bolesti v jeho životì a že strach i bolest jsou ovlivnitelné. Terapii ovlivnila náprava chyb v myšlení pacienta: nauèil se zvládat a formulovat pozitivnì katastrofické myšlenky („S tou bolestí nic nezvládnu!“), ale k trvalé zmìnì to nestaèilo. Pacient se nauèil vidìt souvislosti mezi myšlenkou a emocemi, chováním a bolestí, poznal, že pøesvìdèení „Nic nezvládnu“ chybnì formuloval a jak to ovlivnilo celý prùbìh jeho onemocnìní s bolestí, tj. pasivitu, polehávání, zhoršení výkonnosti, ochablost svalù, ztrátu koníèkù. Postupnì jak se snižoval strach z bolesti a zvyšovala výkonnost, byl schopný pøijmout ještì více chybnost tvrzení, že nic s bolestí nezvládne. Nauèil se sebeinstruktáž a odvracení pozornosti od bolesti. V emocích se významnì redukoval strach z bolesti a pohybu, což je vysvìtlováno vyhasínáním (vystavil se opakovanì situacím, kterých se obával, a nedošlo k obávaným dùsledkùm) a habituací (expozicí se snížila intenzita reakce strachu). Ale snížení strachu nastalo jistì i vlivem zmìny v kognitivní oblasti, pøi odhadu vlastní zdatnosti: pacient si postupnì vìøil víc a více, že zvládne pracovat, nakupovat, pomáhat v domácnosti i když bolesti mìl poøád a skoro stabilní. Snížení strachu ovlivnilo urèitì i kladné pøijetí skupinou i terapeutkou a také to, že byl vystaven strachu v bezpeèné situaci (ve skupinì). Úroveò úzkosti mìøená bìžnými dotazníky se významnì po absolvování programu nezmìnila. Významnìji než intenzita bolesti se snížil emoèní efekt („Jak moc mi bolest vadí, jak mì omezuje v bìžném životì?“), mìøený na VAS asi o 75 % (z 10 na 2) a významné a udržené snížení intenzity strachu z bolesti a pohybu. Zmìnì chování (nelehnout si, když mì to bolí; zvýšení aktivity…) vznikla systematickou zmìnou dùsledkù jiného chování (je toho více schopný zvládnout, zvyšuje se sebevìdomí, více si vìøí, má více sociálních kontaktù…) a odstranìním udržovaèe nežádoucího chování: tedy strachu z bolesti. Intenzita bolesti se významnì nezmìnila , snížila se prùmìrnì jen o 10 %. Studie KBT potvrzují snížení bolesti také pouze o 10–20 % (Lebovits, Bassman, 1996). Pokud by bylo možné s pacientem pracovat ještì jednou, stálo by za to jistì více se vìnovat faktorùm v zamìstnání. Dále by bylo vhodné prozkoumat dùkladnìji vztah mezi pacientem a jeho ženou, zejména sexuální oblast. Ukazuje se jako vhodné pracovat nejdøíve s pacienty individuálnì a pozdìji je zaèlenit do skupiny, protože individuální faktory mohou ovlivnit rozdílnì efekt terapie. Závìr Fobické úzkostné poruchy mohou celkový obraz i úspìch terapie chronické bolesti významnì negativnì ovlivòovat. Strach spojený s bolestí u chronické bolesti vede v mnoha pøíBOLEST 3/2007
Literatura: 1. Asmundson G, Taylor S. Treating health anxiety. New York, The Guilford Press, 2004. 2. Asmundson G, Vlaeyen J. Crombez G. Understandigng and treating fear of pain. Oxford, Oxford University Press, 2004. 3. Bøezáková J. Odborná stáž v Input Pain Management Unit St. Thomas´ Hospital London. Bolest 1998, 2, 52–3. 4. Caudill M. Managing Pain before It Manages You. New York, The Guilford Press, 1995. 5. Eccleston Ch. Role of psychology in pain management. British Journal of Anaesthesia 2001, 87, 1, 144–152. 6. Kugler K, Wijn J. Geilen M, de Jong J, Heuts PH Vlaeyen J. The photograf series of Daily Activities, CD-rom version. Institute for Rehabilitaiton Research Hoensbroek, School of Physiotherapy Heerlen and Maastrich University, 1999. 7. Lebovits A, Bassman E. Psychological Aspects of Chronic Pain Management. In: Lefkowitz M. Lebovits A. (Eds.), Practical Approach to Pain Management. New York, Toronto, London, Boston, Little Brown and Company, 1996, 115–124. 8. Loeser J, Turk D. Multidisciplinary Pain Management. In: Loeser J. (Ed.) Bonica´s Management of Pain. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2001, 2067–2079.
12. Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN. 10. Revize). Praha, Psychiatrické Centrum, 1992. 13. Možný P, Praško J. Kognitivnì-behaviorální terapie. Úvod do teorie a praxe. Praha, Triton, 1999. 14. Prašková H, Praško J. Úzkostné a fobické poruchy. Malá psychiatrie pro praktické lékaøe. Praha, Galén, 2000. 15. Raboch J. Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy. In: Raboch J. Zvolský P. (Eds.) Psychiatrie. Galén, Praha, 2001, 275–305. 16. Raudenská J. Zpráva z výroèního kongresu Nìmecké spoleènosti pro léèbu bolesti v Cáchách 25.–29. 9. 2002. Bolest 2003, 1, 62–4. 17. Raudenská J. Chronické bolestivé stavy a deprese. In.: Anders M. Uhrová T. Roth J. et al. (Eds.) Depresivní porucha v neurologické praxi. Praha, Galén, 2005, 222–233. 18. Raudenská J. Psychologické vyšetøení a hodnocení pa-cientù s chronickou bolestí podle kognitivnì-behaviorálního pøístupu. In.: Rokyta, R. Kršiak, M. Kozák, J. et al. Bolest. Praha, Tigis, 2006, 195–202. 19. Raudenská J, Javùrková A. Kognitivnì-behaviorální terapie deprese, generalizované úzkostné poruchy a panické úzkostné poruchy u chronické bolesti. Bolest 2003a, 1, 8–16. 20. Raudenská J, Javùrková A. Kognitivnì-behaviorální terapie fobických úzkostných poruch u pacientù s chronickou bolestí. Bolest 2003b, 4, 249–257. 21. Raudenská J,. Javùrková A. Možnosti kognitivnì-behaviorální terapie v léèbì somatických onemocnìní (model chronické bolesti u pacientù s kognitivními poruchami). Bolest 2002, 5, 3, 164–7. 22. Roth R, Geisser M. Educational Achievement and Chronic Pain Disability: Mediating Role of Pain-related Cognition. The Clinical Journal of Pain 2002, 18, 286–296. 23. Williams AC. Psychological Techniques in the Management of Pain. In: Thomas N. (Ed), Pain: Its Nature and Management. London, Bailliere Tindall, 1997, 88–93. 24. Zvolensky M, Goodie J, McNeil D, Sperry J, Sorrell J. Anxiety sensitivity in the prediction of pain-related fear and anxiety in a heterogenous chronic pain population. Behaviour Research and Therapy 2001, 39, 683–696.
10. Mareš J, Ježek S, Skorunka D, Peèenková J. Diagnostika strachu z bolesti. Bolest 2002, 4, 235–240.
PhDr. Jaroslava Raudenská, PhD. FN Motol, Oddìlení klinické psychologie a Výukové pracovištì paliativní medicíny a léèby bolesti IPVZ V Úvalu 84, 150 00, Praha 5
11. McCracken M. Contextual Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Pain. Seattle, IASP Press, 2005.
Do redakce došlo: 19. 2. 2007 Pøijato k publikaci: 12. 5. 2007
9. Mareš J. Strach z bolesti. Bolest 2002, 1, 17–27.
BOLEST 3/2007
155
Pøehledné práce a kazuistika
padech spoleènì se ztrátou motivace nebo poruchou nálady k závažnému funkènímu poškození. Cílem èlánku bylo upozornit spoleènì s podrobným kazuistickým pøíkladem na zaøazení individuální a skupinové kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) do terapeutického plánu pacientù s chronickou bolestí, u kterých byly diagnostikovány specifické fobie. Prostøednictvím KBT se sníží úzkost a strach a tím se sníží i katastrofické interpretování somatických symptomù – jak chronické bolesti, tak úzkosti. To sníží intenzitu bolesti, zvýší aktivitu, sebedùvìru, zlepší alterovaný psychický stav, a tak umožní pacientùm s chronickou bolestí zlepšení kvality života (Raudenská a Javùrková, 2002). Kognitivnì-behaviorální terapie významnì snížila u pacienta popsaného v kazuistice strach z bolesti a pohybu, což mìlo pozitivní vliv na celkovou kvalitu jeho života. Pacient A.B. popsal výsledek terapie po dvou letech subjektivnì takto: „Jsem schopný s bolestí žít, už jsem si na to zvyknul, že bolesti mám, a jsem i s bolestí schopný dìlat vìci, které chci, takže jsem spokojený.“
