Kas 13-10C: Kazuistika pacienta s poruchou vidění Pacient A.B., 75 let, se dostavil na oční vyšetření pro několik měsíců pozvolně se zhoršující mlhavé vidění obou očí především při pohledu do dálky. Rodinná anamnéza: matka po celý život viděla dobře do dálky, na čtení potřebovala brýle. Otec byl krátkozraký. Sourozence ani děti nemá. Osobní anamnéza: Běžné dětské choroby, v 15 letech apendektomie, od 64 let léčen pro vyšší krevní tlak. Kouří 20 cigaret denně, alkohol nepije. Oční anamnéza: Do dálky viděl vždy dobře, ve 45 letech mu byly předepsány brýle na čtení..Oční úraz ani operaci neudává. Nynější onemocnění: Asi půl roku pozvolně se zhoršující mlhavé vidění pravého a posléze levého oka. Vidění do blízka s brýlovou korekcí nejdříve bez obtíží, poslední dobou však udává, že jeho stávající býle na čtení mu již nevyhovují a lépe se mu čte s brýlemi slabšími. Přechodně se objevila i monokulární diplopie. Pacient si rovněž stěžuje na nepříjemné pocity oslnění zvláště v noci při jízdě autem.. Objektivní nález: Oboustranně okolí oka bez patologického nálezu, motilita bulbů všemi směry bez omezení, postavení bulbů rovnovážné. Zevní segment oční bez patologického nálezu. Reakce zornic v normě. Při biomikroskopickém vyšetření zjištěno zkalení v centrálních vrstvách čočky obou očí. Při vyšetření v retroiluminaci reflex od očního pozadí částečně ztemnělý. Ve sklivci ojedinělé zákaly. Oftalmoskopický nález na očním pozadí odpovídal věku. Nitrooční tlak: P.O. 15 mmHg, L.O. 17 mmHg Subjektivní vyšetření: Vizus V p.o. 5/20 s-2,0 D l..o. 5/15 s-1.0 D
J.č. 7 s + 1,0 D J.č. 5 s + 2,0 D
Perimetr: vyšetření zorného pole : nález v normě Otázky 1. Co je příčinou poruchy vidění ? 2. O jaký typ zákalu se pravděpodobně jedná ? 3. Jaká část populace je tímto zákalem většinou postižena ? 4. Proč pacient začíná vidět do blízka lépe se slabšími brýlovými skly ? 5. Jakou terapii byste navrhli ? 6. Jaká je prognóza vidění u pacientů s léčbou a bez léčby ? PF : Patofyziologie oční čočky PA : Nádory oka
Kas 13-11C: Kazuistika přechodného zhoršení vidění Pan A.D., 65 letý muž t.č. v důchodu, přišel pro náhlé zhoršení vidění oka levého. Rodinná anamnéza: rodiče nosili brýle, matka silné brýle na blízko i na dálku, syn a dcera zdrávi, brýle nenosí, manželka po operaci sítnice. Osobní anamnéza: vážněji nestonal, celkově se neléčí, v poslední době začínají potíže s prostatou. TK 130/85, DM: 0, ischemie: 0, KO: beze změn, nervové obtíže: 0, hormonální léčba 0. Oční anamnéza: viděl dobře, cca od 25 let brýle na dálku, od 40 let používá bifokální brýle s kterými viděl vždy dobře. Nynější onemocnění: večer při jízdě z chaty si uvědomil, že vidí rozmazaně na levé oko, kolem světel viděl levým okem kruhy, oko bylo lehce citlivější. Vzhledem k tomu, že manželka se u nás léčila, raději hned se zastavil na vyšetření. Objektivní vyšetření: PO: zevně oční nález až na mělčí přední komoru v normě,fundus rovněž bpn. LO: Lehká pasivní hyperémie spojivky, odeznívající edém rohovkového stromatu, mělká přední komora, lehce širší reagující zornice, nález na očním pozadí jako vpravo. Gonioskopie: PO-komorový úhel úzký, zobákovitý, 1.st., vyklenutý kořen iris. LO: výrazně vyklenutý kořen iris, uhel místy nelze diferencovat, 0.-1.st., při zatlačení mírně povoluje. Nitrooční tlak (NT) p.o. 19 l.o.45mmHg Subjektivní vyšetření: V p.o. 6/6 + 2,0 D J.č.l + 5,0 D l.o. 6/9 + 3,0D J.č.1 + 6,0 D Perimetr – zorné pole: (po týdnu) PO i LO fyziologický nález na obou očích Otázky: l. Čím byla způsobena porucha vidění ? 2. O jaký druh glaukomu se jedná ? 3. Které oči predisponují tomuto druhu glaukomu, co může vyvolat zvýšení NT ? 5. Proč jsme nenašli patologický nález na papile a v zorném poli ? 6. K jaké atace může dojít při překonání několika atak tohoto druhu bez léčby ? 7. Jaké jsou lokální a celkové příznaky při akutním glaukomovém záchvatu ? PF: Faktory ovlivňující nitrooční tlak PA: Záněty oka
Kas 13-12C: Kazuistika pacienta s refrakční vadou Pacient K.R., 11 let, žák základní školy, se dostavil k očnímu vyšetření pro zamlžené vidění do dálky. Rodinná anamnéza: matka brýle na dálku od svých 13 let, otec se nikdy s očima neléčil, brýle nepotřebuje. Osobní anamnéza: Běžné dětské choroby, v 9 letech úraz na kole s následnou zlomeninou pravé dolní končetiny. Oční anamnéza: Brýle dosud nepotřeboval, viděl dobře do dálky i do blízka. Nynější onemocnění: V poslední době pozoruje , že ve škole špatně vidí na tabuli. Byl přesazen do první lavice. Po několika měsících však začal mít potíže s viděním na tabuli i z tohoto místa. Matka udává, že při sledování televize a při pohledu do dálky mhouří oči. Vidění do blízka je dobré. Objektivní nález: Postavení bulbu rovnovážné, motilita bulbu všemi směry bez omezení. Oboustranně rohovka hladká, lesklá, průhledná, přední komora lehce hlubší, zornice okrouhlá v centru, zornicové reakce v normě, duhovka klidná, optická prostředí čirá. Nález na očním pozadí bez patologických změn. Subjektivní vyšetření: Vizus V p.o. 5/15 naturálně J.č.1 naturálně l.o. 5/10 naturálně J.č.1 naturálně Otázky 1. Co je nejpravděpodobnější příčinou potíží chlapce ? 2. Vysvětli etiologii a optický stav oka u této refrakční vady 3. Jsou nutná nebo vhodná z diferenciálně-diagnostického hlediska ještě další vyšetření ? Jestliže ano, jaká ? 4. Jakými brýlovými čočkami tuto refrakční vadu korigujeme? Jsou to: a) spojky b) rozptylky c) cylindrická skla 5. Je možný i jiný způsob korekce než brýlovými skly ? PF: Základy patofyzilogie světlolomných prostředí. Čočka, optická mohutnost. PA: Nádory oka v dětském věku
Kas 13-13C: Kazuistika nemocné s červeným okem Paní A.B., nar.1963 (40 let) přišla na oční ambulanci s červeným levým okem, při porovnání s pravým okem měla vlevo nepatrně zhoršené vidění, bolest oka udávala jen při pohledu do světla. Rodinná anamnéza: bezvýznamná Osobní anamnéza: Vážněji nestonala, léky nikdy neužívala, kouří, občas bolesti v zádech, v nedávné době prodělala virosu. Oční anamnéza: Viděla vždy dobře, oční úrazy 0, brýle doposud nikdy nepotřebovala. nyní cca 24 hod výše popsané obtíže, po půlnoci se vzbudila, uvědomovala si rovněž mírnou bolest nad okem a zevně. Objektivní nález: Okolí oka klidné, pohmatově nebolestivé, pohyblivost bulbu všemi směry bez bolestí a omezení. Spojivka difúzně červeno-fialově zbarvená okolo limbu, tarsální spojivky klidné. Rohovka průhledná, lesklá, hladká, přední komora normální hloubky,obsah makroskopicky čirý, zornice užší, lehce nepravidelná, reaguje na osvit. Reflex od pozadí výbavný, pohyblivé sklivcové zákalky, na fundu: papila ohraničená, růžová, makula a cévní nález v normě. Nitrooční tlak (NT) p.o. 16, l.o.12 mmHg, biomikroskopieLO: drobné praecipitáty na endotelu rohovky. Subjektivní vyšetření: V p.o. 6/6 nat. J.č.1 nat. l.o. 6/6obtížně nat. J.č.l nat. Otázky: l. O jaký typ injekce (překrvení) se jedná a jak je možné typy injekcí odlišit ? 2. Proč je užší a zneokrouhlená zornice ? 3. Co to jsou precipitáty, a u kterého onemocnění se nacházejí ? 4. Co to jsou přední a zadní synechie a kdy se s nimi můžeme setkat ? 5. Které části oka v naší kazuistice jsou postiženy ? 6. Jaká je možnost lokální léčby ? 7. Co je to sekluze zornice a co může způsobit ? 8. Jaká provedete celková vyšetření ? PF: Lokální příznaky zánětu PA: Oční záněty
Kas 13-14C: Kazuistika nemocné- co ji konečně přivedlo na vyšetření k lékaři Nemocná E.F., 65 -letá důchodkyně, dříve uklízečka, přichází pro řezavou bolest levého oka. RA: matka měla ve stáří diabetes, zemřela v 76 letech na CMP, otec v 72 letech na AIM, sestra trpí hypertenzí. OA: Před 3 lety při dysurii náhodně zjištěna cukrovka, tehdy glykémie cca 20,0, užívá PAD, dietu příliš nedodržuje, glykémie cca 9 – 12, občas až 15,0. Oční anamnéza: dříve neměla potíže s očima, brýle nosila po manželovi, na pravé oko asi v posledních letech viděla špatně, ale nevadilo jí to, protože levým okem mohla ještě číst. Na žádné oční kontroly nechodila. NO: Předešlého dne se údajně poranila větvičkou a přichází pro řezavou bolest levého oka i zhoršené vidění. Oční vyšetření: Vizus PO: pohyb před okem, správná světelná projekce LO: 6/24 natur., 6/12 s korekcí +1,0 Dpt, J. č. 5 s + 4,0 Dpt Nitrooční tlak: p.o. 23 a l.o. 15mmHg Pravé oko: okolí klidné, bulbus v mírné divergenci, motilita volná všemi směry. Přední segment oka s normálním nálezem, zornice reaguje, červený reflex jen částečně výbavný pro kondenzace v čočce a parciální haemoftalmus. Fundus nelze spolehlivě diferencovat pro hemoftalmus. Levé oko: Naznačený blefarospasmus, slzení, spojivka překrvená, rohovka s defektem epitelu, který se v dolní třetině výrazně barví fluoresceinem. Přední komora hluboká, obsah čirý, iris klidná, atrofická, zornice Ø2mm, reaguje přímo i nepřímo, červený reflex výbavný, čočka se počíná kalit v kortexu a subkapsulárně vzadu, na fundu: papila ohraničená, růžová, artérie úzké, vény nepravidelného kalibru, v nazálním kvadrantu patrny trsy neovaskularizací. Další trsy neovaskularizací v horním i dolním temporálním kvadrantu. Hojná mikroaneuryzmata, hojné tečkovité a skvrnité intraretinální hemorhagie. Vatovitá ložiska (celkem cca 6) ve všech kvadrantech. Makula ztluštělá, se shluky mikroaneuryzmat, lemovaných tvrdými ložisky. Interní fyzikální vyšetření: středně obézní, TK 190/100, P 72/min, povrchové varixy DK. Laboratorní nález: FW 15/30, glykémie 15,0, další vyšetření dosud nejsou k dispozici. Otázky 1. Co teprve přivedlo pacientku k lékaři ? 2. Jaká je základní oční diagnóza, jaká je její etiopatogeneze, jaká je pravděpodobná délka trvání základního onemocnění a jeho kontrola? Uvažujte ve vztahu k anamnéze, náhledu pacienta na chorobu a ostatním okolnostem. 3. Zhodnoťte nález na levém oku. 4. Zhodnoťte nález na oku pravé, proč oko nevidí ? 5. Proč je pravé oko v divergenci ? 6. Proveďte shrnutí uvedené kazuistiky se zaměřením na poučení ohledně spolupráce pacienta a zdravotníků.
PF: Patofyziologie komplikací diabetu PA: Mikroangiopatické komplikace diabetu
