BOLEST A JAK S NÍ ZACHÁZET

��

��

��

��

��

Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc., a kolektiv

BOLEST A JAK S NÍ ZACHÁZET Učebnice pro nelékařské zdravotnické obory Vedoucí autorského kolektivu a editor: Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. Autorský kolektiv: doc. PhDr. Karel Balcar, CSc., MUDr. Jitka Fricová, prim. MUDr. Jiří Kozák, PhD., prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc., prim. MUDr. František Neradilek, prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. © Grada Publishing, a.s., 2009 © Irena Trefilová – obrázek na obálce: Smutek, 2002, olejomalba – výřez (celkový formát obrazu 60 × 75 cm) Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovědný redaktor Mgr. Martin Tarant Sazba a zlom Josef Lutka Obrázky 1–5, 7–15 a 23 Mgr. Jan Fiala, ostatní obrázky dodali autoři. Počet stran 176 + 8 stran barevné přílohy 1. vydání, Praha 2009 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-3012-7 (tištěná (tištěná verze) verze) ISBN 978-80-247-6710-9 ISBN 978-80-247-6710-9 (elektronická (elektronická verze verze ve ve formátu formátu PDF) PDF) © Grada © Grada Publishing, Publishing, a.s. a.s. 2011 2011

Bolest a jak s ní zacházet.indb 4

19.5.2009 9:23:24

Obsah Autorský kolektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Seznam používaných zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

Terminologie bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

1 Etiologie a epidemiologie bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Etiologie bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Epidemiologie bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Specifické epidemiologické studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 15 15 17

2 Kde je bolest umístěna, jak ji vnímáme, jak se šíří a kde je zpracovávána . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

3 Bolest nociceptivní a neuropatická . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

4 Endogenní opioidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

5 Akutní a chronická bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Akutní bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.1 Reakce organismu na akutní bolest . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2 Předoperační (preemptivní) analgezie . . . . . . . . . . . . . 5.1.3 Léčba pooperačních bolestí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Chronická bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Hodnocení bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Možnosti terapie bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.1 Nefarmakologická léčba bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.2 Farmakologická léčba bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.3 Strategie léčby bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.4 Výběr vhodného analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32 32 33 33 34 34 35 37 37 37 37 38

6 Typy bolestí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Bolesti hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Primární bolesti hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2 Sekundární bolesti hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Bolesti zad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Příčiny bolestí zad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Ekonomické dopady na společnost . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Klasifikace bolestí zad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.4 Preventivní opatření u bolestí zad . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.5 Etiologické a epidemiologické údaje . . . . . . . . . . . . . .

41 41 41 47 49 50 51 51 54 55


19.5.2009 9:23:25

6.2.6 Strategie léčby chronických bolestí zad . . . . . . . . . . . . 6.3 Bolesti břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1 Lokalizace bolestí břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Přenesené bolesti břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.3 Charakter bolesti u jednotlivých onemocnění . . . . 6.3.4 Další příčiny bolestí břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) . . . . . . . . 6.4.1 Příčiny a příznaky onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.2 Klasifikace KRBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.3 Dělení na jednotlivé fáze onemocnění KRBS, které vystihují stupeň postižení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.4 Klinické příznaky onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.5 Léčba KRBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Pohlavní rozdíly ve vnímání a interpretaci bolesti . . . . . . . .

56 57 58 59 60 64 65 65 67

7 Léčba bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Rehabilitace jako lékařský obor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Bolest – cena za vzpřímenou postavu . . . . . . . . . . . . . 7.1.3 Změny strukturální a změny funkční . . . . . . . . . . . . . 7.1.4 Rehabilitace: cvičením nejen proti bolesti a stresu . . . 7.1.5 Cvičení a bolest pohybového ústrojí . . . . . . . . . . . . . . 7.1.6 Základní způsoby tělesných cvičení . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Názvy léčiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2 Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.3 Účinnost analgetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.4 Nežádoucí účinky analgetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.5 Několik slov proti opiofobii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.6 Lékové formy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.7 Volně prodejná analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.8 Analgetika v těhotenství, při kojení, u dětí a ve stáří . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.9 Analgetika pro velmi silné a nádorové bolesti . . . . . 7.3 Neuromodulační metody v léčbě bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Periferní nervová stimulace (PNS), stimulace míchy (SCS), radiofrekvence . . . . . . . . . . . 7.3.2 Hluboká mozková stimulace (deep brain stimulation – DBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73 73 74 75 77 77 78 79 82 82 83 87 89 96 96 98


67 68 69 71

104 107 109 109 118

19.5.2009 9:23:25

7.4 7.5

7.6

7.7 7.8

7.3.3 Stimulace mozkové motorické kůry – MCS (motor cortex stimulation) . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.4 Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgie – dorsal root entry zone (DREZ) . . . . . . . . . . . . . . Psychoterapie a psychologické zvládání bolesti . . . . . . . . . . . 7.5.1 Jak se na vzniku, trvání a ovlivňování bolesti podílejí duševní činitele? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2 Které duševní vlivy působí při prožívání normální, náhle vznikající bolesti? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.3 Poměr intenzity bolestivých a nebolestivých podnětů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.4 Citový stav při prožívání bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.5 Význam zakoušené bolesti pro člověka . . . . . . . . . . . 7.5.6 Odezva člověka na bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.7 Co z toho prakticky vyplývá pro lepší vyrovnávání s bolestí? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.8 Jak se podílejí duševní vlivy na vzniku a prožívání chronické bolesti? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.9 Jak lze výskyt, prožívání a účinky chorobných vleklých bolestí v životě člověka ovlivňovat psychoterapeuticky? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.10 Psychologické metody léčby chorobné bolesti . . . . . Alternativní postupy v léčbě bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6.1 Postupy alternativní medicíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6.2 Příklady alternativních technologií používaných v léčbě bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akupunktura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Placebo efekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

119 121 123 125 125 125 126 128 128 129 130 133

135 137 144 145 147 149 151

8 Výhledy výzkumu, studia a léčby bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Diagnostika při léčbě bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Základní diagnostické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2 Novinky ve farmakoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Zobrazovací metody v diagnostice bolesti . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Elektrofyziologie a biochemie v diagnostice bolesti . . . . . . 8.4 Budoucnost neurostimulačních metod . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.1 Současné trendy vývoje neurostimulačních metod . . .

153 153 153 154 155 156 157 159

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

169


19.5.2009 9:23:25

Autorský kolektiv

Autorský kolektiv doc. PhDr. Karel Balcar, CSc. – Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Všeobecná fakultní nemocnice, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Centrum pro léčbu bolesti, Praha MUDr. Jitka Fricová – Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Všeobecná fakultní nemocnice, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Centrum pro léčbu bolesti, Praha prim. MUDr. Jiří Kozák, PhD. – Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta, FN Motol, Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace, Praha prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc. – Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta, Farmakologický ústav, Praha prim. MUDr. František Neradilek – Poliklinika Prosek, Oddělení rehabilitace a léčby bolesti, Praha prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. – Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta, Ústav normální, patologické a klinické fyziologické, Praha

8


19.5.2009 9:23:25

Předmluva

Předmluva Předkládáme zdravotním sestrám všech typů studia, zájemcům o problematiku bolesti nejen z řad zdravotníků, ale i vzdělaných laiků, publikaci „Jak zacházet s bolestí“. V ní se pokoušíme stručně shrnout současné poznatky o fyziologických a patofyziologických příčinách bolesti a nejnovější principy a zásady farmakologického léčení bolesti. Popisujeme i různé typy bolesti, bolestivé symptomy a syndromy a jejich léčení. Speciální pozornost věnujeme rehabilitačním metodám a jejich významu nejen při léčení, ale i v prevenci bolesti a jejím nejdůležitějším projevům. Neméně významná je i psychoterapie a vůbec psychologická problematika doprovázející bolest. Pro tento komplexní úkol spojili síly přední čeští odborníci v oblasti algeziologie. Jsou to dva algeziologové a anesteziologové (MUDr. Jitka Fricová a prim. MUDr. Jiří Kozák), psycholog (doc. PhDr. Karel Balcar), rehabilitační lékař (prim. MUDr. František Neradilek), farmakolog (prof. MUDr. Miloslav Kršiak) a patofyziolog (prof. MUDr. Richard Rokyta). Věříme, že čtenářky a čtenáři najdou v knize nejen poučení, ale i praktické návody, jak postupovat při léčení a prevenci bolesti, která doprovází téměř všechna onemocnění. Odstraňování nebo zmírňování bolesti významně snižuje utrpení nemocných a rozhodujícím způsobem ovlivňuje kvalitu jejich života. Přejeme zároveň našim čtenářkám a čtenářům, aby jim předkládaná publikace přinášela nejen praktický užitek, ale i radost z poznání. prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. pořadatel knihy a vedoucí autorského kolektivu

Publikace byla vytvořena s podporou Výzkumného záměru 0021620816 Patofyziologie neuropsychiatrických onemocnění a její klinické aplikace. 9


19.5.2009 9:23:25

Bolest a jak s ní zacházet

Seznam používaných zkratek ACTH ATP CNS CT DBS DHEA DIBDA DREZ EBM EEG EMG FBSS

adrenokortikotropní hormon adenosintrifostát centrální nervový systém počítačová tomografie (computer tomography) hluboká mozková stimulace (deep brain stimulation) dehydroepiandrosteron dotazník interference bolestí s denními aktivitami dorsal root entry zone medicína založená na důkazech (Evidence Based Medicine) elektroencefalografie elektromyografie postlaminektomický syndrom po operaci páteře (failed back surgery syndrome) GABA gamaaminomáselná kyselina GPx glutathion peroxidáza IASP Mezinárodní asociace pro studium bolesti (International Association for the Study of Pain) ICHDK ischemická chorob dolních končetin IPG interně implantovaný pulsní generátor KRBS komplexní regionální bolestivý syndrom LTV léčebná tělesná výchova MCS stimulace mozkové motorické kůry (motor cortex stimulation) MDA malondialdehyd MPQ dotazník McGillovy Univerzity (McGill Pain Questionnaire) MRI magnetická rezonance NNT počet pacientů nereagujících na placebo, kteří musejí být léčeni určitým analgetikem, aby alespoň u jednoho z nich poklesla nejméně o 50 % intenzita bolesti (The Number Needed to Treat) NSA nesteroidní antirevmatika-antiflogistika PCA analgezie řízená pacientem PET pozitronová emisní tomografie PNS periferní nervová stimulace QST kvantitativní vyšetření bolesti (quantitative sensory testing) RFM rehabilitační a fyzikální medicína rTMS repetitivní transkraniální magnetická stimulace SCS spinální stimulace (spinal cord stimulation) 10


19.5.2009 9:23:25

Seznam používaných zkratek

SMP SOD TENS VAS WHO

sympatikem udržovaná bolest (Sympathetically Maintained Pain) superoxidismutáza transkutánní elektrická nervová stimulace vizuální analogová škála Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)

11


19.5.2009 9:23:26


Terminologie bolesti Alodynie Bolest vyvolaná podnětem, který bolest normálně nevyvolává. Analgezie Nepřítomnost bolesti při stimulaci normálně vyvolávající bolest. Anesthesia dolorosa Bolest v oblasti nebo zóně, která je necitlivá. Bolest Nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro takové poškození. Bolest je vždy subjektivní. Centrální bolest Bolest vyvolaná nebo způsobená primární lézí nebo dysfunkcí centrálního nervového systému. Dysestezie Nepříjemný abnormální vjem, buď spontánní, nebo vyvolaný. Na rozdíl od parestezie je dysestezie vždy nepříjemná. Někdy může být spojena s hyperalgezií a alodynií. Hyperalgezie Zvýšená odpověď na podnět, který bolest normálně vyvolává. Hyperestezie Zvýšená citlivost na stimulaci, obvykle taktilní. Pokud se jedná o alodynii nebo hyperalgezii, měly by se používat tyto termíny. Hyperpatie Zvýšený senzitivní práh pro dotykové, bolestivé či tepelné stimuly, ale pokud je práh překročen, podnět je vnímán velmi bolestivě a nepříjemně. Vzniká nadměrná bolestivá reakce na bolestivé či mírně bolestivé podněty. Současně může být přítomna i alodynie, hyperestezie, hyperalgezie nebo dysestezie. 12


19.5.2009 9:23:26

Terminologie bolesti

Hypestezie Snížená citlivost na stimulaci, obvykle taktilní. Hypoalgezie Snížená odpověď na podnět, který bolest normálně vyvolává. Kauzalgie Syndrom trvalé pálivé bolesti, alodynie a hyperpatie po traumatickém poškození nervu, často kombinované s vazomotorickou a sudomotorickou dysfunkcí a pozdějšími trofickými změnami. Neuralgie Bolest v distribuční zóně nervu nebo nervů. Neurogenní bolest (neuropatická bolest) Bolest vznikající nebo způsobená primárním poškozením, dysfunkcí nebo přechodnou poruchou v periferním nebo centrálním nervovém systému. Neuropatie Porucha funkce nebo patologická změna nervu. Je-li postižen jeden nerv, označuje se jako mononeuropatie, difuzní a oboustranné postižení se označuje jako polyneuropatie. Nociceptivní podnět (škodlivý podnět) Škodlivý podnět je takový, který poškozuje normální tkáně. Nociceptor (nocisenzor, volné zakončení na primárních aferentních neuronech) Receptor přednostně citlivý na škodlivý podnět nebo na podnět, který by se mohl stát škodlivým při delším působení. Parestezie Abnormální vjem, buď spontánní nebo vyvolaný. Na rozdíl od dysestezie jsou parestezie nebolestivé (obvykle jsou popisovány jako brnění, mrtvení, pálení nebo píchání).

13


19.5.2009 9:23:26


19.5.2009 9:23:26

1

Etiologie a epidemiologie bolesti

1

Etiologie a epidemiologie bolesti Richard Rokyta

1.1

Etiologie bolesti

Etiologie bolesti je mnohostranná. Bolest může být způsobena chemickými, biologickými nebo fyzikálními noxami, ale také psychickými poruchami na úrovni vnímání bolesti (psychogenní bolest). Podrobněji o etiologických faktorech pojednáme v rámci výkladu o aktivaci nocisenzorů. Bolest vzniká při poškození tkání, podle toho je také definována. Má v zásadě dva významy: 1. Signální jako bolest akutní, která nám oznamuje, že něco v organismu není v pořádku, že se děje něco špatného, že tkáň je poškozena nebo že hrozí další poškození. Bolest patří k fenoménům, které nás ochraňují a upozorňují na nějaké nebezpečí. Má stejný signální význam jako například horečka. 2. Patognomický jako bolest chronická, která je nemocí sama o sobě (sui generis). Představuje nosologickou jednotku a je předmětem diagnostiky a léčby zvláštní lékařské disciplíny – algeziologie, která je samostatným oborem v několika evropských státech včetně naší republiky a disponuje sítí specializovaných pracovišť.

1.2

Epidemiologie bolesti

Nejprve definujme některé epidemiologické pojmy. Prevalence je počet nemocných na 1000 obyvatel k určitému datu. Většinou rozlišujeme měsíční nebo roční prevalenci. Používá se i bodová prevalence. Je to procento pacientů ve známé populaci s určitým symptomem či syndromem ke dni, kdy se provádí interview. Celoživotní prevalence je procento pacientů nebo lidí ve známé populaci s daným symptomem nebo syndromem v určitém období jejich života. Incidence je procento lidí ve známé populaci, u nichž se vyvíjí určitý symptom či syndrom během specifického časového období, například bolest v určité specifické periodě. Epidemiologické studie jsou velmi významné, poněvadž odhalily některé závažné skutečnosti. Studie prevalence bolesti v nemocnicích uka15


19.5.2009 9:23:26

1


zují vyšší úroveň moderování těžké bolesti, než je tomu v běžné populaci. Akutní pooperační bolest je v mnoha nemocnicích nedostatečně léčena. Při jednodenní chirurgii (one-day surgery) se 10–20 % pacientů vrací domů s neakceptovatelnou úrovní bolesti. Mnoho pacientů po jednodenní chirurgii zůstává v nemocnici, přestože byl plánován jejich odchod domů. Ukázalo se, že asi tři čtvrtiny pacientů, kteří prodělali vybraný abdominální nebo ortopedický chirurgický zákrok, mělo střední nebo těžkou pooperační bolest. Stále trvá problém s eventuálními vedlejšími účinky odstraňování bolesti. Další epidemiologické studie provedené v dospělosti ukazují, že populace s chronickou bolestí trvající déle než 6 měsíců je tvořena ve 45–65 % lidmi s muskuloskeletální bolestí a že některé chronické bolesti trvají i mnoho let. Velká evropská telefonická studie na 13 tisících lidí ukázala, že se střední nebo těžkou bolestí má problém 18 % dotazovaných. Mezi jednotlivými zeměmi byla zjištěna velká variabilita, údaje se pohybují v intervalu 11–27 %. Nejčastěji se jednalo o bolesti u degenerativních onemocnění kloubních a o bolesti zad. S těžkou bolestí měla zkušenost třetina lidí, bolest byla častější u žen než u mužů, třetina měla bolest každý den. U pětiny lidí s chronickou bolestí byla diagnostikována deprese jako její následek. Výsledky evropské studie dále uvádějí, že 50–65 % nemocných není schopno pro bolesti cvičit, normálně spát, plnit domácí denní povinnosti, účastnit se sociálních aktivit, řídit auto nebo mít sexuální vztah, 25 % udává porušení nebo přerušení vztahů s rodinou nebo přáteli, 33 % je méně schopných nebo neschopných udržovat nezávislý život, 17 % se cítí tak špatně, že si některé dny přejí zemřít, 39 % má pocit, že jejich bolest není adekvátně léčena a jejich lékař nevidí bolest jako problém. Daleko méně je známo o prevalenci bolesti u dětí než u dospělých. Hodnocení bolesti u malých dětí a novorozenců je stále ještě ve vývoji. Některé studie u novorozenců ukazují, že brzká zkušenost s bolestí může mít vliv na percipování bolesti a bolestivé příznaky později v dospělosti. Bylo zjištěno, že ze 6000 dětí léčených doma zažilo 54 % bolest v předchozích třech měsících a jedna čtvrtina z nich měla chronickou nebo opakovanou bolest. Bolestí byly postiženy nejčastěji končetiny, hlava a břicho. Polovina těchto dětí trpěla více než jedním typem uvedených bolestí. Dívky nad 12 let měly daleko častější chronické bolesti než chlapci a mladší dívky. V mnoha zemích existují oddělení pro léčení dětí s chronickou bolestí, je jich ale málo a někde vůbec neexistují.

16


19.5.2009 9:23:26

1


1.3

Specifické epidemiologické studie

Bolesti hlavy Roční prevalence bolestí hlavy činí 10–20 % (6 % u mužů, 8–15 % u žen, poměr je 1 : 2 až 1 : 3). Migrenózní bolesti jsou podle epidemiologických studií častější u žen. Migréna s aurou převažuje nad migrénou bez aury. Tab. 1 Celoživotní prevalence bolestí hlavy (obě pohlaví) Typ bolesti

Procento populace

primární migréna bez aury

9 (7-11)

migréna s aurou

6 (5–8)

epizodické bolesti hlavy tenzního typu

66 (62–69)

chronické bolesti hlavy tenzního typu

3 (2–5)

cluster headache

0,1 (0–1)

sekundární spojené s poraněním hlavy

4 (2–5)

vaskulární poruchy

1 (0–2)

nevaskulární intrakraniální poruchy

0,5 (0–1)

kocovina

72 (68–75)

bolesti hlavy z horečky

63 (59–66)

Studie ukazují na možnou příčinu rozdílu mezi muži a ženami. Do 11 let neexistují rozdíly, ale po začátku prudkých hormonálních změn se poměr mění. Vliv ženských hormonů je spojen s větším rozsahem migrén u žen a migrén s aurou. Nejvíce se vyskytují ve 2. a 3. dekádě života a po 4. dekádě jejich prevalence klesá. Také byla vyvrácena představa, že se migrény vyskytují častěji u více inteligentních a vlivných členů společnosti. Tam, kde je lékařská péče neplacená, je výskyt migrén výrazně vyšší. Pro epidemiologické studie je nutno znát sociálně ekonomický status a chování nemocných, které bývá ovlivněno zdravotní péčí. Low back pain – bolesti dolních zad Bylo zjištěno, že celoživotní prevalence bolesti dolních zad je 50–84 %. Tento velký rozsah vyjadřuje různá kritéria, která jsou používána 17


19.5.2009 9:23:26

1

Bolest a jak s ní zacházet *

v konkrétních studiích, a rozdílné věkové skupiny sledované populace. Degenerativní změny a radiologické nálezy na lumbální páteři jsou slabými prediktory epizod bolesti dolních zad. U nemocných, kteří jimi trpí, je čistě fyzikálními okolnostmi podmíněna jen malá část rekurentních epizod. Plných 50 % prostých bolestí zad se zlepší během jednoho týdne a 90 % během jednoho měsíce. Zůstává však ještě signifikantní množství pacientů, kteří mají přetrvávající bolesti, a proto hledají pomoc. Prevalence těch, kteří konzultují svoji bolest s rodinnými lékaři, neurčuje zcela rozsah bolestí zad v obecné populaci. Prevalence bolesti zad se zvyšuje s věkem a pokračuje až do věku 50–60 let s tím, že je vyšší u mužů než u žen. Tato čísla jsou mnohdy čistou simplifikací, protože se nepřihlíží k zaměstnání a etnickým podmínkám. Podle švédské studie jimi trpí 3–5 % populace mezi 16–44 lety, 11–12 % mezi 40–64 lety a 9–11 % mezi 65–84 lety. Bolesti zad by neměly být posuzovány jako akutní rekurentní nebo chronické, ale jako rekurentní intermitentní epizodické problémy. Měl by se počítat celkový počet dnů bolesti během roku; to je uspokojující prediktor budoucích epizod. Nejvyšší pracovní absence je v Kanadě, Velké Británii, Švédsku a Nizozemí, nejnižší v USA a Německu. Epidemiologické metody jsou při studiu bolesti velmi důležité. Nemohou sice postihnout všechny příčiny a podmínky vzniku bolesti, ale odhalují některé rizikové faktory fyzikální, psychologické a sociální povahy, které se mohou na jejím vzniku a vývoji podílet. Souvisí to i s ekonomikou bolesti. Ekonomická a sociální cena bolesti je vysoká. Porušené zdraví a s tím spojená pracovní neschopnost má ekonomické důsledky jednak pro trpící a jejich kariéru, jednak pro společnost. Individuální cena je měřitelná v termínech ztráty přístupu a redukce aktivit denního života včetně schopnosti pracovat, být aktivní doma i společensky a věnovat se svým zálibám. Co se týče ceny pro společnost, je to ztráta pracovních dnů a produktivity. Dále jsou to přímé náklady na vyšetření a léčení a sociální benefit pro nemocné a práce neschopné. Cena za léky je při těchto onemocněních velmi vysoká a lékaři, kteří je předepisují, by ji měli mít stále na mysli. Také je třeba, aby sledovali vyváženost mezi cenou léků a jejich účinností a bezpečností. Cenu léčby bolesti je nutno nazírat z hlediska vynaložených nákladů a dosaženého výsledku – cost /effectiveness. 18


19.5.2009 9:23:27

Populace (v milionech)

240 23 55 61

14 8 8 8,5

Kanada

Německo

Nizozemí

Švédsko 1980

1987

USA

Velká Británie

1983

Země


28

13

7

4

16

33

10

20

8

5

3

4

4

2

2

2

40

30

25

25

10

30

20

9

100

90

90

80

60 (9 týdnů)

80 (5–8 týdnů)

100 (0–4 týdny)

0-80

40–90

0–80

Celkový počet pro- Procento zamešPočet dnů pracov- Úroveň nemostonaných dnů kaných pracovních ní neschopnosti na cenských dávek (v mil. za rok) dnů pacienta za rok (%)

Tab. 2 Situace v šesti zemích podle pracovní neschopnosti způsobené bolestí zad


1

19

19.5.2009 9:23:27

1


Tab. 3 Následky bolestí zad ve Spojeném království Velké Británie a Severního Irska Absence v zaměstnání z důvodu nemoci

52,6 milionu uznaných pracovních dnů (1987–1998)

Ztráta příjmů

odhadovaná ztráta 2 miliardy liber

Konzultace u všeobecných lékařů

2 miliony ročně

Konzultace v nemocničních ambulancích

300 000 ročně

Hospitalizace

100 000 (1989–1990)

Závažná pracovní neschopnost (severe disability)

50–1000 nemocných na 250 000 obyvatel průměrně zvažovaných oblastí poskytované zdravotní péče (average health district)

20


19.5.2009 9:23:27

2 1

Kde je bolest umístěna, jak ji vnímáme, jak se šíří a kde je zpracovávána

2

Kde je bolest umístěna, jak ji vnímáme, jak se šíří a kde je zpracovávána Richard Rokyta

Bolest je definována jako nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potenciálním poškozováním tkání. To je kompromisní definice bolesti, na které se shodli zástupci mezinárodní Asociace pro studium bolesti (IASP) a kterou také přijala Světová zdravotnická organizace (WHO). Definice obsahuje velmi důležitý dodatek, že bolest je vždy subjektivní, a to přesto, že vnímání bolesti se liší podle věku, pohlaví, rasy a etnika. Bolest vnímanou na periferii těla nazýváme nociceptivní. Periferní neuropatická bolest je vnímána v průběhu periferních nervů. Další typ bolesti – psychogenní – je vnímán pouze centrálně, na úrovni limbického systému, který je určen pro percepci a řízení našich emocí, a v mozkové kůře, kde může vzniknout i centrální neuropatická bolest – bolest neurogenní. Periferní bolest je vnímána receptory bolesti, což jsou zvláštní útvary, které nazýváme nociceptory nebo nocisenzory. Výraz senzor si dnes ponecháváme pro elektrofyziologické mechanismy vnímání bolesti. Pojem receptor rezervujeme pro chemické receptory, které jsou na povrchu buněčných membrán. Receptory bolesti – nocisenzory – se dělí do tří skupin: 1. Vysokoprahové mechanoreceptory, které vnímají bolest prostřednictvím normálních receptorů pro vnímání tlaku, tahu, vibrací. Při silnějším podrážděním reagují tyto mechanoreceptory jako receptory bolesti. Tak je vnímán rozdíl mezi hlazením a kopnutím, říznutím nebo silným stlačením. To zajišťují běžné mechanoreceptory, jako například Vaterova–Paciniho tělíska, Merkelovy disky apod., které vnímají mechanické podněty. 2. Polymodální nocisenzory jsou určeny pro vnímání určitých typů bolestivé stimulace, především tepelné a chladové. V normálním rozsahu je teplo vnímáno receptory tepla. Pro vyšší teploty jsou to Ruffiniho tělíska – když je teplo intenzivnější, je bolestivé. To je rozdíl mezi ponořením ruky do teplé vody a do velice horké vody, kdy se opaříme nebo popálíme. Naopak k vnímání chladu slouží Krauseho tělíska. Zvýší-li se chlad, vznikne omrzlina, a ta je také bolestivá. 21


19.5.2009 9:23:27

1 2


3. Vlastní nocisenzory jsou receptory, které slouží pouze pro vnímání bolesti. Jsou to volná nervová zakončení na primárních aferentních vláknech, která vedou informace z kůže a ze sliznic do míchy. Tyto senzory začínají fungovat až když bolest zesílí nad určitou míru, odtud název „mlčící receptory“. Jsou důkazem toho, že bolest je specifická entita. Existuje totiž onemocnění zvané vrozená necitlivost k bolesti. Při ní jsou od narození utlumeny bolestivé receptory s tím, že se v těle objevuje více endogenních opioidů. Jsou to látky produkované v míše a mozku (endorfiny, dynorfin a enkefaliny), které obsazují receptory bolesti. Působí protibolestivě, podobně jako když podáme morfin a jiné opioidní preparáty a necítíme bolest. Organismus si endogenní opioidy produkuje sám, nejvýznamnější z nich je endorfin. U vrozené necitlivosti k bolesti je kromě toho sníženo množství vláken, která vedou bolest. Jsou to nemyelizovaná vlákna C a slabě myelizovaná vlákna A δ. Bolest je tedy samostatnou senzorickou entitou. Bolest je vedena z periferie do míchy pomalu vedoucími vlákny. V těle jsou periferní nervová vlákna rozlišena podle rychlosti vedení od 0,5 m/s do 120 m/s do několika kategorií: vlákna A (A α, β, γ), vlákna B a vlákna C. Rychlost vedení je způsobena myelinizací těchto vláken, tedy mírou, do jaké jsou vlákna pokryta myelinem. Myelin je bílkovina, která pokrývá nervová vlákna na jejich povrchu a myelinová pochva je přerušena Ranvierovými zářezy. Elektrický vzruch probíhá po myelinu a přes zářez přeskočí. Pomalu vedou elektrické impulsy slabě myelizovaná vlákna A δ (vedou rychlostí 7–15 m/s). Nejpomalejší jsou vlákna C, která nejsou vůbec myelizována (0,5–3 m/s), jsou určena převážně pro bolest. Obojí vlákna vedou bolest dále do míchy. V míše se bolest vede do Rexedových zón v šedé hmotě míšní. Nejpovrchnější z deseti Rexedových zón percipují bolest somatickou (I, II, III) a hlubší zóny (V, VII, X) percipují hlubokou, útrobní (viscerální) bolest. Na míšní úrovni se rozlišují oblasti, které jsou specifické pro bolest povrchovou, kožní, akutní, hlubší vrstvy percipují bolest útrobní a častěji chronickou. Bolest je vedena z míchy do mozku celkem pěti dráhami (obr. 1). Hlavními jsou dráhy spinotalamické a spinoretikulotalamické. Spinotalamická dráha z míchy do talamu vede postranními a předními provazci míšními a do laterálních jader talamu. Tímto způsobem se vede akutní a rychlá bolest. Z talamu se bolestivá informace vede do mozkové 22


19.5.2009 9:23:27

2 1


kůry do gyrus postcentralis na začátku zadní části mozkové hemisféry (ta je rozdělena na přední a zadní část rýhou sulcus centralis Rolandi). HZSVT QSFDFOUSBMJT QSFGSPOUÃMOÎ NP[LPWÃ LǹSB HZSVT DJOHVMJ

TVMDVT DFOUSBMJT 3PMBOEJ HZSVT QPTUDFOUSBMJT .0;,07¦ ,ƹ3"

BNZHEBMB UBMBNVT $. $71- 71- 71. 7# Q' 71. 10%,0307 IZQPUBMB 4536,563: NVT 7BSPMǹWNPTU QSPEMPVßFOÃ GPSNBUJP NÎDIB

SFUJDVMBSJT ODQBSB CSBDIJBMJT

1¦5&ƭ/± .±$)"

Obr. 1 Dráhy bolesti z míchy do mozku (viz barevná příloha) Druhou dráhou je dráha spinoretikulotalamická. Z míchy vede přes retikulární formaci v mozkovém kmeni do mediálních částí talamu. Vede se tudy do limbického systému bolest hluboká, viscerální, chronická. Limbický systém je umístěn v různých částech mozku, především na mediální straně hemisféry, v přední cingulární oblasti, v insule a dalších částech mozku. Třetí a čtvrtou drahou jsou dráhy spinoparabrachiohypotalamická a spinoparabrachioamygdalární. Ty začínají v míše a vedou bolesti23


19.5.2009 9:23:27

1 2


vou informaci do nucleus parabrachialis v mozkovém kmeni (v prodloužené míše) a odtud do hypotalamu nebo amygdaly. Tyto dvě dráhy jsou určeny pro vedení části afektivně emoční komponenty bolesti. Poslední dráha vede viscerální bolest zadními provazci míšními do mozkového kmene a odtud do dalších částí mozku. Sestupné dráhy bolesti začínají v oblasti rafeálních jader v prodloužené míše jako dráhy bulbospinální, které mohou bolest potlačovat. Projekce v mozkové kůře koresponduje se čtyřmi komponentami bolesti: 1. Komponenta senzoricko-diskriminační slouží k rozlišování percepce bolesti. 2. Komponenta afektivně-emoční, jejímž základem jsou psychologické a psychické změny, které doprovázejí bolest. 3. Komponenta vegetativní, bolest je provázena různými vegetativními složkami, jako je pocení, zblednutí, snížení krevního tlaku, zrychlení srdeční frekvence, rychlé dýchání. 4. Komponenta motorická vyplývá z toho, že bolest je součástí stresu. Tato komponenta je určena k tomu, abychom se snažili z bolestivých podnětů uniknout nebo s nimi bojovat. „Bojuj nebo uteč“ je charakteristické pro stres. Na všech popsaných úrovních je bolest přesně lokalizována. Na nocisenzory působí nociceptivní podněty. Přímým podnětem jsou draselné ionty nebo také bradykinin a histamin, které působí přímo na nocisenzory. Zánětlivé podněty způsobují zvýšenou propustnost kapilár, tím vzniká edém a tlak na nocisenzory. To je stejný mechanismus jako při zánětu. Senzitizace je zvýšená citlivost nocisenzorů, což je kaskádový proces, který působí přes fosfolipidy, fosfolipáza se mění na kyselinu arachidonovou. Cyklooxygenáza z nich dále vytváří endoperoxid a prostaglandin E 2, který způsobuje senzitizaci. Zvláštním druhem bolesti je bolest psychogenní. Nevzniká na periferních nocisenzorech (nociceptorech), ale v limbickém centrálním nervovém systému a v mozkové kůře. Normální bolest se vyskytuje u zdravých lidí, psychogenní bolesti pouze u psychiatricky nemocných lidí. Psychogenní bolest doprovází mnoho onemocnění, zejména schizofrenii, vyskytuje se při depresi. Je to bolest velmi silná, kterou si kromě pacientů neumí nikdo představit. Je velmi nepříjemná, svou intenzitou převyšuje bolest somatickou. Léčení psychogenní bolesti vychází z psy24


19.5.2009 9:23:30

2 1


chologického konceptu léčení bolesti a patří k ní relaxační metody, hypnoterapie, imaginativní techniky a psychoanalýza. Z relaxačních metod jsou to svalová relaxace, autogenní trénink a meditační metody. Psychoanalýza má pozitivní výsledky u všech psychogenních typů bolesti. Důležitá je kognitivně behaviorální terapie, která je jednou z nejlepší terapeutických metod léčení psychogenní bolesti.

25


19.5.2009 9:23:30

1 3


3

Bolest nociceptivní a neuropatická Richard Rokyta

Bolest nociceptivní vzniká na nocisenzorech a je dobře léčitelná, protože známe její příčinu. Neuropatická bolest nevzniká na nocisenzorech, ale v průběhu nervů (obr. 2), a je způsobována dysfunkcí nebo lézí nervového systému.

Obr. 2 Neurogram různé rychlosti vedení na různých typech nervů Poškozením těchto nervů při začátku jejich průběhu při vedení od nocisenzorů do míchy vlákny A δ nebo C vlákny může nastat periferní neuropatická bolest. Nejsou stimulovány receptory bolesti, ale mohou ji zvýraznit. Vzniká fenomén efapse, kdy vzruch nepřestupuje pouze na synapsi na zakončení vláken z jednoho do druhého, ale přechází ze strany jednoho nervu na nerv druhý. Bolest je vedena jinak. Při dráždění vzniká sprouting – růst, pučení výběžků nervových vláken. Tato vlákna mohou způsobit přenesení vzruchu efapsí (také cross-talk). Efapse (obr. 3) je tedy boční kontakt axonů A δ a C, kdy se abnormálně převádí vzruchová aktivita z membrány jednoho typu vlákna na membránu druhého typu.

26


19.5.2009 9:23:30

3 1

Bolest nociceptivní a neuropatická

Obr. 3 Efaptický přenos (viz barevná příloha) Patofyziologie periferních neuropatických bolestí je doprovázena hyperexcitabilitou a ektopickou aktivitou primárních nervových vláken. Jsou změněny funkce iontových kanálů, nejvíce sodíkových. Postiženy jsou čtyři sodíkové kanály. Liší se svými odpověďmi na tetrodotoxin – toxin z ryb Tetrodos. Jsou to kanály tetrodotoxin rezistentní, které jsou důležité pro zpracování bolesti. Uplatňují se i další, a to kanály vápníkového typu L a PQ. Mohou také existovat i změny draslíkových kanálů. Zvýšená aktivita sympatiku zvyšuje bolest. Dříve se sympatikus dokonce přerušoval, aby se bolest odstranila. Mechanismus působení je složitý, je přítomna zvýšená senzitivita na všechny typy podnětů, tedy mechanické, termické a chemické. Při bolesti je přítomna spontánní ektopická aktivita – mimořádná aktivita po poškození primárních aferentních vláken. Vedle těchto periferních bolestí mohou být také centrální neurogenní bolesti, které jsou již méně vysvětleny. Při centrálních neurogenních bolestech je léze umístěna ve strukturách CNS. Centrální bolest může vznikat u traumatických míšních lézí, u cévních mozkových

27


19.5.2009 9:23:30

1 3


příhod (talamické bolesti), u Parkinsonovy choroby, u postischemické myelopatie, u roztroušené sklerózy mozkomíšní a dále při myelopatii u spinální stenózy u HIV infekce, při ozáření jako postiradiční myelopatie a sfingomyelie. Tato bolest je vykládána různě. Podle dezinhibiční hypotézy se poruší struktury v emočních centrech mediálních struktur talamu, a tím se rozvíjí talamická bolest. Existuje také deaferentační hypotéza, intratalamická inhibiční hypotéza a další teorie. Nejnovější je neuromatrixová teorie. Jejím základem je představa, že neuromatrix v mozkové kůře ovlivňuje bolest. Neurogenní bolest je svízelně léčitelná a říká se ji také centrální bolest. Neurogenní (neuropatická) bolest se vyskytuje u 1–25 % pacientů, ve Spojených státech je to kolem čtyř milionů lidí. Základními typy senzitivních symptomů jsou různé poruchy v pocitech bolesti: parestezie – mravenčení, dysestezie – narušené vnímání bolesti, trvalá pálivá bolest. Parestezie jsou senzitivní vjemy nebolestivého charakteru, které vznikají spontánně nebo jsou vyvolány různým podnětem a projevuje se jako brnění, mrtvění, pálení nebo píchání. Dysestezie jsou pozitivní senzitivní vjemy, které jsou nemocným vnímány nepříjemně až bolestivě. Další charakteristikou neuropatie je alodynie, bolest vyvolaná podnětem, který za normálních okolností bolest nevyvolává, ale při této poruše je bolestivý. Hyperalgezie je zvýšená citlivost a snížený práh k bolestivým stimulům nadprahové intenzity. Bolestivý podnět vyvolává bolest vyšší než je obvyklé. U neuropatie je abnormální periferní senzitizace a ektopické impulsy v primárních aferentních vláknech. Centrální senzitizace znamená zvýšenou spontánní aktivitu neuronů ze zadních rohů míšních. Je zvýšená senzitizace, rozšiřuje se percepční pole neuronů zadních rohů míšních. U neuropatické bolesti jsou klasická analgetika neúčinná. Účinná jsou nesteroidní antirevmatika, například ibuprofen, naproxen, indometacin. Na opioidy jsou některé typy neuropatické bolesti senzitivní, používá se například tramadol. Nejvíce neuropatických bolestí je citlivých na adjuvantní analgetika. Nepatří ani k nesteroidním antirevmatikům, neobsahují paracetamol a nejsou řazena ani k opioidům. Patří k nim klasická tricyklická antidepresiva, antikonvulziva a kortikoidy, vzácně antiarytmika, myorelaxancia (baclofen). U diabetických neuropatií se používá kyselina alfa-lipoová, kyselina thioktová, což je antioxidant, který se může uplatnit při jejím léčení.

28


19.5.2009 9:23:31

3 1

Bolest nociceptivní a neuropatická

Neuropatických bolestí je mnoho, patří k nim neuralgie trigeminu, syndrom karpálního tunelu, pooperační neuralgie, systémové neuropatie (diabetické neuropatie). Prudce stoupá počet diabetiků a počet diabetických neuropatií. Z centrálních neuropatických bolestí jsou nejčastější míšní léze, roztroušená skleróza mozkomíšní, centrální neurogenní postiktová bolest. Neuropatická bolest se léčí i dalšími adjuvantními analgetiky, jako jsou antidepresiva, kdy se používá více klasických antidepresiv než antidepresiv, která selektivně inhibují zpětné vychytávání serotoninu nebo adrenalinu. Mezi adjuvantní analgetika patří také antiepileptika – gabapenin, lamotrigen, kyselina valproová. Opioidní analgetika někdy působí dobře, jindy jsou neúčinná.

29


19.5.2009 9:23:31

4 1


4

Endogenní opioidy Richard Rokyta

Endogenní opioidy byly objeveny v roce 1975 vídeňským rodákem Hansem Kosterlitzem v Aberdeenu ve Skotsku. Ten popsal poprvé tyto endorfiny a enkefaliny v době, kdy Huda Akil a John Liebeskind demonstrovali, že při stimulaci rafeálních jader vzniká analgezie. Později se zjistilo, že při stimulaci rafeálních jader se uvolňují endogenní opioidy. Uvolňují se v mozku v oblasti rafeálních jader (obr. 4), která jsou umístěna v prodloužené míše a jsou zdrojem různých typů endorfinů, z nichž nejúčinnější je β endorfin. Stejně tak se objevují v periakveduktální šedi, což je šedá mozková hmota okolo Sylviova kanálku, který spojuje III a IV mozkovou komoru. Byly objeveny enkefaliny v míše. Dalším endogenním opioidem je dynorfin. Endogenní opioidy mají své různé receptory, a to na všech úrovních v míše, v prodloužené ,ƹ3" .0;,07¦

.0;,07À ,.&/ QFSJBLWFEVLUÃMOÎ ØFǍ

130%-06Â&/¦ .±$)"

SBGFÃMOÎKÃESB

QÃUFǭOÎ NÎDIB

Obr. 4 Místa vzniku endogenních opioidů (viz barevná příloha) 30


19.5.2009 9:23:31

4 1

Endogenní opioidy

míše, v dalších částech mozkového kmene, v talamu a v mozkové kůře. Endorfiny se váží na η a δ receptory, pro dynorfin jsou to κ receptory. Endogenní opioidy se uvolňují i při elektrické stimulaci akupunkturních bodů. Při nízkofrekvenční stimulaci do 15 Hz jsou to endorfiny, které působí na η a δ receptory. Při vysokofrekvenční stimulaci 100 Hz se uvolňuje dynorfin. Tyto opioidy blokují receptory a snižují bolest. Bylo citováno onemocnění vrozená necitlivost k bolesti, u níž se tyto endogennní opioidy zvyšují. Endogenní morfium se rovněž objevuje u těchto onemocnění. Endogenní opioidy jsou různě produkovány ve vývoji a také u mužů a u žen. Endogenní opioidy u žen se produkují v závislosti na menstruačním cyklu. Zvyšují se při vlastní menstruaci, ale také i před porodem a při něm. Mohou zmírnit porodní bolesti, i když je úplně neodstraňují. Kromě vlivu endogenních opioidů mají na pohlavní rozdíly vliv i další hormony; např. testosteron zvyšuje práh bolesti, u mužů je vyšší práh bolesti, estrogeny práh bolesti snižují. Pohlavní rozdíly spočívají v tom, že samci a samice reagují jinak. Tyto endorfiny nejsou doménou jenom bolesti, ale uvolňují se i při fyzické námaze, při sportu, při duševní činnosti. Na endogenní opioidy působí některé látky, které je blokují, jako například naloxon a naltrexon. Tyto látky se používají k testování účinku endogenních opioidů a při předávkování opioidy při zevním podávání. Vyvazují opioidy z vazby na nocisenzory a blokují je i chemicky. Naloxon a naltrexon působí fyziologicky, takže endogenní opioidy jsou v rovnováze. V současné době je velký problém, jak endogenní opioidy udržet dlouhodobě v činnosti, aby měly dostatečnou intenzitu. Endogenní opioidy jsou rovněž zdrojem placebo efektu. Bylo mnohokrát prokázáno, že při placebo efektu při psychologickém působení na pacienta a jeho víře, že léčba je úspěšná, působí tyto endogenní opioidy velmi pozitivně a mohou zvyšovat účinek farmakologické i psychologické léčby. Placebo efekt musí být lékaři využíván, ale vzhledem ke svému krátkodobému působení nemá velký vliv na chronickou bolest.

31


19.5.2009 9:23:32

5 1


5

Akutní a chronická bolest Jitka Fricová

Základní a nejjednodušší rozdělení bolesti je podle délky jejího trvání na akutní a chronickou. Každá má svá specifika a je nutné je rozlišovat, protože podle toho volíme odlišné postupy při léčbě.

– – – – – – – – – –

Rozdíly mezi akutní a chronickou bolestí Bolest akutní: Trvá hodiny, dny. Má pozitivní význam jako výstražná funkce pro organismus. Je lokalizována na určitou oblast těla. Příčina je spíše periferní. Rychle se zlepšuje. Bolest chronická: Trvá měsíce až roky – nejméně 3–6 měsíců. Má negativní význam – není biologicky užitečná. Lokalizace je často difuzní. Příčina je spíše centrální. Progresivně se zhoršuje.

5.1

Akutní bolest

Akutní bolest je ve srovnání s chronickou bolestí krátkodobá, je účelná pro organismus, nicméně její léčba a zmírňování jsou velmi důležité. Akutní bolest na léčbu odpovídá velmi dobře a měla by být adekvátně léčena zejména po operacích a úrazech. Pokud nebudeme akutní bolest dostatečně léčit, hrozí riziko, že vznikne chronická perzistentní bolest, která se léčí velmi obtížně a zdlouhavě. Pooperační a poúrazovou bolest můžeme zařadit mezi bolestivé stavy a syndromy, které vznikají akutně. Poúrazová bolest vzniká nejčastěji necíleně jako následek mechanického, chemického poškození (poleptání) tkání nebo působením tepla nebo mrazu (popáleniny, omrzliny). Dnes už je známo, že krutá bolest může nastartovat vznik šokového stavu, i proto je nutné začít s léčbou bolesti okamžitě po úrazu. Máme k dispozici celou řadu kvalitních opioidních analgetik (např. s krátkodobým účinkem). Kromě časné léčby bolesti při úrazech je důležité první 32


19.5.2009 9:23:32

5 1

Akutní a chronická bolest

ošetření (imobilizace u zlomenin). Tuto první část léčby akutní bolesti má většinou ve své kompetenci záchranná služba. Pooperační bolest vzniká jako doprovodný efekt při různých chirurgických výkonech, ať už léčebných či diagnostických, opět jako následek mechanického nebo tepelného poškození tkání (hlavně termokoagulací, kterou během výkonu operatér zastavuje krvácení). Léčba pooperační bolesti by v ideálních podmínkách měla začít již před operací, jedná se o preemptivní či preventivní analgezii (tlumení bolesti už před operací).

5.1.1

Reakce organismu na akutní bolest

Reakce dýchacího systému zahrnuje snížení vitální kapacity plic, dechového objemu a zhoršení činnosti bránice. To způsobuje neschopnost se zhluboka a kvalitně nadechnout nebo zakašlat. Výsledkem je retence sekretů v dýchacích cestách a pooperační zánět plic. Zvýšené svalové napětí při tomto úsilí je doprovázeno zvýšenou spotřebou kyslíku a nároky na činnost srdce. Další reakce na bolest zahrnují zrychlený tep a zvýšení srdeční práce. Výsledkem je vyšší riziko ischemie (snížené prokrvení) a infarktu srdečního svalu. Omezení hybnosti ze strachu z bolesti také přináší větší riziko trombózy hlubokých žil dolních končetin. Jedním z negativních následků bolesti je také častější zvracení, potíže s močením, katabolismus (převažuje rozklad živin), hyperglykémie (zvýšená hladina glukózy v krvi). Konečně také bylo prokázáno, že vyšší výskyt akutní pooperační bolesti zvyšuje riziko vzniku chronické bolesti.

5.1.2

Předoperační (preemptivní) analgezie

Preemptivní analgezie znamená, že je zahájena preventivní léčba skutečné (připadá v úvahu zvláště před amputacemi končetin) nebo potenciální bolesti již před operací. Používají se k tomu léky zejména ze skupiny opioidů, které jsou běžnou součástí anesteziologické přípravy (premedikace) pacienta. Méně časté je podání nesteroidních analgetik, která sice mohou mít příznivý vliv na bolest, ale existují obavy z jejich negativního účinku na srážlivost krve. Podle nejnovějších studií je vhodné podat kombinaci analgetika-antipyretika paracetamolu (Paralen) a slabého opioidu (Tramadol, Codein). Pro některé typy operací je výhodná ně33


19.5.2009 9:23:32

5 1


která z technik regionálních blokád se zavedením epidurálního katetru (speciální hadička umístěná tak, aby byla zajištěna blokáda přenosu bolestivých impulsů z nervového systému).

5.1.3

Léčba pooperačních bolestí

Léčba pooperační bolesti je v současnosti v rozvinutých zemích jedním z hlavních úkolů, na kterých pracují algeziologové (lékaři–specialisté zabývající se léčbou bolestí) s anesteziology (lékaři–specialisté, kteří podávají anestezii během operace, dohlíží na pooperační průběh a léčí bolest vzniklou v souvislosti s operací). Rozvoj metod léčby pooperační bolesti bude do budoucna jedním z hlavních cílů péče o chirurgického pacienta. Ve světě je již nyní standardem, že v nemocnicích existují služby terapie pooperační bolesti – pain services (acute pain service), které se touto problematikou zabývají od přijetí pacienta a pohovoru s ním ohledně pravděpodobnosti výskytu bolesti po operaci a možností terapie, přes peroperační techniku až po pooperační průběh. V našem zdravotnictví se zatím systematický přístup k terapii pooperační bolesti vytváří a formuje. Obecně platí, že v prvním pooperačním dni má po chirurgickém výkonu bolesti téměř 100 % pacientů, tedy logicky více než před operací. Mírnění bolesti je také základním etickým požadavkem a pro každého lékaře je nezbytné se v této oblasti stále vzdělávat a složitější případy přenechat specialistům–algeziologům. Dnes už je obecně přijímán také fakt, že léčba bolesti přináší kromě odstranění subjektivního utrpení i pozitivní vliv na léčbu a hojení pooperační rány. Je důležité důkladně vyšetřit povahu a původ každé pooperační bolesti, aby nebyla mylně za bolest z operační rány považována jiná bolest, signalizující další přidružené onemocnění (trombóza, embolie, infarkt myokardu).

5.2

Chronická bolest

Chronická bolest je samostatným onemocněním. Za chronickou bolest můžeme považovat bolest trvající déle než 3–6 měsíců. Stejně tak považujeme za chronickou bolest také bolest kratšího trvání, pokud přesahuje dobu obvyklou pro dané onemocnění či poruchu. Nejčastějšími chronickými bolestmi jsou vertebrogenní bolesti, a to hlavně low 34


19.5.2009 9:23:32

5 1

Akutní a chronická bolest

back pain (bolesti dolních zad), failed back surgery syndrom (bolest zad po operacích páteře), osteoartritida, revmatoidní artritida, osteoporóza, fibromyalgie, myofasciální syndrom a bolesti hlavy. Typickým projevem pacienta dlouhodobě trpícího chronickou bolestí je bolestivé chování, které je nevědomé a lze je považovat za objektivně pozorovatelný a kvantifikovatelný projev bolesti. Zjevnými projevy jsou bolestivé grimasy, vzdychání, pláč, kulhání, zaujímání různých úlevových poloh, ale také časté návštěvy lékaře, nákupy léků, zdravotnických přístrojů a literatury, snahy o přiznání odškodnění či důchodu. Tab. 4 Typické doprovodné příznaky akutní a chronické bolesti bolest akutní

bolest chronická

pocení

poruchy spánku a chování

zrychlený tep

deprese

zrychlené dýchání

změny osobnosti

vazokonstrikce

zhoršená kvalita života

mydriáza- rozšíření zorniček

sociální izolace

paralýza střev

zácpa

retence moči

ztráta zaměstnání

katabolismus

nebezpečí suicidia

hyperglykémie

poruchy libida

5.3

Hodnocení bolesti

Důležitým podkladem pro správnou léčbu bolesti je pravidelné hodnocení intenzity bolesti. Nejčastěji je používána VAS (vizuální analogová škála) (schéma 1). Intenzita bolesti je vždy subjektivním hodnocením pacienta a někdy může být lékaři i sestrami podhodnocena. Pacient může vyjádřit stupeň nebo procento intenzity bolesti od 0 do 10, kdy 0 znamená žádná bolest, 10 je největší bolest, jakou si pacient dovede představit. Jsou i další škály, které lze pro hodnocení bolesti využít. Je účelné VAS zaznamenávat spolu s údaji o měření frekvence dechu, tepu a TK.

35


19.5.2009 9:23:32

5 1


><

TUBWCF[CPMFTUJ

OFKIPSØÎNPßOÃCPMFTU KBLPV TJEPLÃßVQǭFETUBWJU

Schéma 1 Vizuální analogová škála Nejčastěji pro hodnocení bolesti používáme dotazník McGillovy Univerzity (McGill Pain Questionnaire − MPQ), a to v jeho zkrácené formě. Tento dotazník je cílený na charakter bolesti a její výstižný popis. Vyjádření charakteru a pocitu při bolesti (deskriptory bolesti) bylo přeloženo do češtiny následovně: 1. tepavá (bušivá) 2. vystřelující 3. bodavá 4. ostrá 5. křečovitá 6. hlodavá (jako zakousnutí) 7. pálivá − palčivá 8. tupá přetrvávající (bolavé, rozbolavělé) 9. tíživá (těžká) 10. citlivé (bolestivé) na dotyk 11. jako by mělo prasknout (jako by mělo puknout) 12. unavující − vyčerpávající 13. protivná (odporná) 14. hrozná (strašná) 15. mučivá − krutá Velmi důležité je také to, jak nás bolest ovlivňuje během našich denních aktivit, a ke zhodnocení toho nám slouží Dotazník interference bolestí s denními aktivitami (0–5) (DIBDA). 0 Jsem bez bolestí. 1 Bolesti mám, výrazně mě neobtěžují a neruší, dá se na ně při činnosti zapomenout. 2 Bolesti mám, nedá se od nich zcela odpoutat pozornost, nezabraňují však v provádění běžných denních a pracovních činností bez chyb. 36


19.5.2009 9:23:32

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

BOLEST A JAK S NÍ ZACHÁZET

Recommend Documents