Neuropatická bolest periferní a centrální nervové soustavy
MUDr. Jan Bartoušek Oddělení urgentního příjmu Fakultní nemocnice Olomouc
Bolest
Je varovný signál pro organismus.
Bolest je pociťována při podráždění receptorů bolesti – nociceptorů.
Neuropatická bolest
Není varovný signál pro organismus. Vznik neuropatické bolesti nemusí působit podráždění receptorů bolesti – nociceptorů. Význam neuropatické bolesti není ochranný pro organismus. Samotná bolest obvykle pacientům vadí více než motorický nebo senzitivní deficit.
Neuropatická bolest
Vzniká po poškození periferního nebo centrálního nervového systému. Je vyvolána nerovnováhou mezi procesem podráždění a útlumu v nervovém systému. Jde o chronickou bolest. Významně ji moderuje psychika, stres, tolerance bolesti. Může být spojená s pocity úzkosti a strádání.
Historie neuropatické bolesti
V roce 1767 italský lékař Cottuno popisuje neuropatickou bolest u poškození ischiadiku. V roce 1864 byla popsána kauzalgie - Mitchell. V roce 1906 Dejerine a Roussy popisují talamickou bolest. Teprve v druhé polovině 20. století bylo publikováno několik experimentálních prací zabývajících se mechanizmy neuropatické bolesti.
Neuropatická bolest
Postihuje 1 – 5 % populace dle různých literárních zdrojů, ale skutečná frekvence bude asi vyšší. V současné době neexistuje žádná všeobecně akceptovaná klasifikace neuropatické bolesti. Neexistuje přesná hranice mezi periferní a centrální neuropatickou bolestí.
Neuropatická bolest - charakteristika
Bodavá, pálivá, řezavá, vystřelující, ostrá. Vyskytuje se více v noci a v klidu. Má různou distribuci – rukavicovitá a punčochovitá – v inervačních areálech jednotlivých nervů – na celé polovině těla. Vzniká bez zjevné příčiny. Může trvat dlouho a postupem času se stupňuje.
Bolest v důsledku aktivace nociceptorů Nociceptory reagují na mechanické natažení, kompresi, teplo a chemické látky – prostaglandiny, histamin, bradykinin, protony. Příčiny: Tumor, hernie disku, syndrom karpálního tunelu, neuralgie trigeminu
Bolest v důsledku spontánní aktivity v poškozených nervových vláken Poškozená nervová vlákna jsou zdrojem spontánní aktivity buď přímo v místě poškození, nebo v ložiscích v průběhu poškozeného vlákna. Příčina: Diabetická neuropatie
Deaferentační bolest Postižení na centrální i periferní úrovni. Přerušení neuronálního přenosu vzruchů v kterémkoli místě řetězce je potenciálním zdrojem zvýšené iritability a spontánních výbojů postupujících ascendentně. Příčiny: Post-herpetická neuralgie, fantomová bolest, traumatické poškození, bolest po cévní příhodě
Bolest generovaná sympatikem
Jakýkoli bolestivý podnět spouští v příslušném dermatomu i vegetativní reakci, přičemž uvolněný noradrenalin stimuluje c-polymodální nociceptory. Komplexní regionální bolestivý syndrom po traumatech, kompresích nervů je závažné onemocnění, jehož etiologie není dodnes zcela objasněna. Vzniká většinou po banálním úrazu, či po sejmutí sádrového obvazu na končetině. Typickými příznaky onemocnění je zejména bolest, otok, vegetativní změny, sudomotorické příznaky a poruchy hybnosti. Postižení nejčastěji vidíme na horních končetinách.
Pooperační neuropatické bolesti
Vznikají po ablaci prsu, torakotomii, blokové resekci krčních uzlin, nefrektomii a po amputacích
Centrální neuropatická bolest
Míšní léze traumatické i netraumatické etiologie.
Cerebrální léze netraumatické a vzácně i traumatické etiologie.
Léčba neuropatické bolesti
Analgetika
Klasická analgetika bývají většinou neúčinná.
Nesteroidní antirevmatika jsou vhodnější.
Opioidy jsou velmi účinné a měly by se používat jen na kratší léčbu – riziko závislosti.
Antidepresiva
Tricyklická antidepresiva např. amitriptylin jsou vhodné. Začínáme 10 až 25 mg na noc a při dobré toleranci je možné stoupat až na 125 až 150 mg. Moderní antidepresiva typu SSRI na neuropatickou bolest většinou působí méně.
Antiepileptika
Karbamazepin – klasika v léčbě neuropatické bolesti - začínáme 2 x100 mg a můžeme zvyšovat do 1200 mg. Antiepileptika III. generace: gabapentin, lamotrigin a topiramat jsou velmi účinné, ale pozor na cenu – může lehce překročit 3000 Kč za měsíc na pacienta a jde o symptomatickou léčbu.
Kortikosteroidy
Adjuvantní v kombinaci jinými léky na stabilizací membrány neuronů u kostních metastázách či při útlaku míchy.
Kyselina thiooktová
Nejúčinnější léčba diabetické polyneuropatie. Cena proti antiepileptikům III. Generace je nyní zlomková ( 1/8 ) a léčba je kauzální.
Vitamíny B1 a B12
Kauzální léčba diabetické polyneuropatie.
Děkuji za pozornost
