IV. Bolest a základy její léčby 1.Úvod Postoj k bolesti i jejímu léčení se liší jak v průběhu historie, tak i mezi jednotlivými skupinami náboženskými,
kulturními a národnostními. Vědecký systematický přístup k
terapii bolesti bývá datován druhou polovinou 20. století. Došlo k řadě významných objevů, vzniká tzv. vrátková teorie přenosu bolesti R. Melzacka a P.D. Walla, dochází k objevu opioidních receptorů i neopioidních drah modulujících bolest. Experimentální práce daly patofyziologické podklady k poznání vzniku deaferentačních bolestí. K pochopení zejména chronické bolesti a vzniku bolestivého chování přispěly výzkumy v psychosociální oblasti, došlo k rozlišení mezi akutní,
chronickou bolestí a bolestí při maligním onemocnění (dále
jen maligní bolestí). Výsledkem bylo poznání, že čistě lékařský model je nedostatečný k pochopení abnormálního
chování pacienta a k zavedení behaviorálních a kognitivních
terapeutických postupů. Za průkopníka moderní terapie bolesti je všeobecně považován americký anesteziolog J.J.Bonica,
který rozpoznal, že bolest je samostatné onemocnění
vyžadující komplexní terapii a multidisciplinární přístup a v roce. 1961 založil prvé pracoviště s názvem „pain clinic“, které se stalo vzorem pro rozvoj dalších zařízení. R. 1973 byla založena Mezinárodní společnost pro studium bolesti (IASP), k níž se r. 1990 přidružila i naše národní organizace Společnost pro studium a léčbu bolesti (SSLB), která sdružuje odborníky věnující se této terapii. Pracoviště léčby bolesti jsou rozdělena do několika typů. 1. typ (centrum pro studium a léčbu bolesti) je sestrami,
multidisciplinární pracoviště s lékaři,
rehabilitačními pracovníky, poradci pro volbu povolání atd. Alespoň jeden člen
týmu je psychaitr, nebo klinický psycholog. Pracoviště má i lůžkovou část, kromě terapie provádí i výzkum a školicí činnost. 2. typ je vybavením téměř shodný s pracovištěm 1. typu, neprovádí výzkum a výuku. 3.Typ je určen především pro ambulantní léčbu chronické Multidisciplinární přístup je zajištěn
a maligní bolesti.
možností konsiliárních vyšetření,
pracoviště je
zpravidla součástí velkého zdravotnického zařízení. 4.typ je určen na specializované postupy (TENS, akupunktura a pod.). Pacienti jsou na tato pracoviště indikováni zpravidla odjinud.
356
Indikace k terapii na pracovištích léčby bolesti je především bolest, kde konvenčními postupy nebylo dosaženo úspěchu, neurolýzy),
je
indikován speciální postup (epidurální blokády,
bolest trvale ovládá pacientův život nebo adekvátní terapie výrazně zkrátí
průběh bolesti (herpes zoster,
fantomová
bolest). Pacienti jsou přijímáni na základě
lékařského doporučení a většinou jsou vybaveni adekvátní dokumentací po předchozích vyšetřeních a léčbě. . Zatím poslední definice bolesti byla stanovena IASP 1979: Bolest je nepříjemný senzorický i emotivní zážitek spojený se potenciálním poškozením tkáně,
nebo který je v
skutečným nebo
termínech takového poškození
popisován. Zjednodušenou verzi uvedl Mc Caffey 1990: Bolest je to, co pacient za bolest považuje, v místech, kde sám ukazuje.
2. Fyziologické a patofyziologické základy 2.1. Periferní mechanismy nocicepce Jednou z funkcí periferního nervového aparátu je poskytovat informace týkající se bolesti a potenciálního poškození. Tato informace je zabezpečována sadou periferních nervových zakončení nazývaných nociceptory. Narozdíl od specializovaných receptorů odpovídajících jen na konkrétní stimuly v určitém fyziologickém rozmezí (např. teplotním intervalu) se odpověď nociceptorů trvale zvyšuje se sílícími stimuly přecházejícími do oblasti poškození tkáně. Existuje řada klasifikací nociceptorů, ale nejracionálnější je založen na vlastnostech celého systému, t.j. stimulu, na který reagují, anatomickém uložení receptorů a rychlosti vedení odpovídajícími vlákny. Tato vlákna jsou prakticky vždy A delta a C vlákna. Nejlépe prozkoumanou skupinou jsou kožní mechanotermické, nebo polymodální receptory. Kožní nociceptory netvoří homogenní populaci, ale lze rozlišit minimálně 4 kategorie: Kožní C nociceptivní vlákna odpovídají na intenzivní mechanické, termické stimuly a určité chemické stimuly (bradykinin, serotonin, histamin, kalium, prostaglandiny, leukotrieny a pod.). Kožní A vlákna typu 1 odpovídají na intenzivní mechanické stimuly, v nepoškozené kůži mají vysoký práh pro tepelné podněty. Předpokládá se, že signalizují bolest z dlouhodobé stimulace.
357
Kožní A vlákna typu 2 odpovídají na mechanické a tepelné stimuly. Vzhledem k vysoké rychlosti vedení i nástupu účinku lze předpokládat, že jako prvá vlákna signalizují bolest. Čtvrtý typ nociceptorů reaguje na intenzivní chladové a mechanické stimuly. Podobné receptory byly nalezeny i v dalších tkáních, jako svaly, klouby, zubní pulpa a pod. Po poškození tkáně vzniká zóna zvýšené odpovědi (hyperalgezie) jak v místě poškození, tak i v okolní tkáni. Poranění vede k uvolnění řady mediátorů, z nichž některé,
jako
bradykinin a prostaglandin,
jako
substance P,
vedou k zvýšení senzitivity
mohou být aktivně
nociceptorů. Jiné látky,
z nervových vláken uvolňovány. Dalším následkem
dlouhodobé stimulace může být změna axonální membrány a vznik ektopických ložisek aktivity. Tento proces může měnit receptorovou aktivitu a posléze i centrální mechanismy nocicepce. 2.2. Centrální mechanismy nocicepce Vlákna C a vlákna A-delta vstupují zadními kořeny do zadních rohů míšních. Pro pochopení vedení a zpracování nocicepčních impulsů v zadních rozích existuje celá řada teorií v závislosti na zvoleném modelu fungování systému přenosu bolesti. Jedna z představ vychází z klasického uspořádání buněk zadních rohů míšních do lamin podle Rexeda. Tenká myelinizovaná A-delta vlákna končí především v laminách 1, 2 a 5, zatímco nemyelinizovaná C vlákna v laminách 1 a 2.
Lamina 6 odpovídá zakončení
nízkoprahových mechanoreceptorů. Laminy však obsahují více typů buněk, hranice nejsou přesně diferencovány a vstupy a výstupy buněk nejsou fixní. Podobné námitky platí i pro další klasifikační kriterie: podle
morfologického tvaru buněk,
typu neurotransmiteru,
terminálního zakončení axonů, typu odpovědi buněk zadních rohů míšních na stimulaci. Poslední teorie předpokládá,
že neexistuje fixní rigidní charakteristika jednotlivých
buněk, ale že se mění v průběhu času pravděpodobně změnou patofyziologických procesů zahrnutých v nocicepci. Tyto změny jsou zapříčiněny třemi mechanismy: 1. klasickým vrátkovým (hradlovým) mechanismem,
který sestává
z rychlých
inhibičních i excitačních interneuronů ovlivňujících přenosové buňky. Interneurony jsou ovlivněny jak periferními vstupy, tak i descendentními drahami. Hlavní neurotransmitery jsou aminokyseliny.
358
2. kontrolou senzitivity způsobenou dlouhodobou změnou zprostředkovanou
citlivosti s dlouhou latencí
nemyelinizovanými vlákny především ze viscerálních tkání.
Jako
neurotransmitery slouží pravděpodobně peptidy. 3. mechanizmem změny spojení, který má latenci dny a trvání měsíce a je zapříčiněn chemickými změnami zejména při deaferentaci a poškození kořenu. Supraspinální systém je v procesu nocicepce zahrnut dvojím struktury,
které jsou přímo či nepřímo
způsobem. Jde jednak o
napojeny na aferentní dráhy,
zejména
spinothalamický a spinoretikulothalamický trakt (ventrobazální a mediální oblast thalamu a retikulární formace). Dále jde o struktury zahrnuté v descendentní regulaci, zejm. mozkový kmen
(periaqueduktální šeď a nuclei raphe). Kromě toho existují
další struktury v
mechanismu nocicepce a bolesti, ale jejich úloha není objasněna (hypothalamus, ventrální thalamická jádra a limbický systém). Korová projekce bolesti byla lokalizována v gyrus postcentralis, g. cinguli a v premotorické oblasti. Proces vnímání bolesti od podráždění periferních nociceptorů podléhá podstatné modulaci.
až po výsledné chování
Probíhá jak na úrovni páteřní míchy,
úrovni. Nejznámější je systém založený na tzv. endogenních enkefaliny),
který zahrnuje především
tak i supraspinální
opioidech (endorfiny,
mozkový kmen a páteřní míchu a je velmi
pravděpodobně napojen i na mozkovou kůru, limbický systém a hypothalamus. Kromě tohoto systému, který je blokovatelný naloxonem, existují ještě systémy založené na jiných neurotransmiterech (serotonin, noradrenalin, dopamin, neurotensin). 2.3 Psychologické faktory Bolest není jen pouhá nocicepce, ale komplexní biologický a psychologický prožitek se sociální souvislostí. Při popisu bolesti se to projeví používáním přívlastků nejen z oblasti senzorické, ale i emoční (viz dále v měření bolesti). V psychologické rovině je podstatné, jaký význam pacient bolesti přikládá. Jeho reakce je ovlivněna předchozími zkušenostmi, osobními vlastnostmi a v neposlední řadě rovněž reakcí okolí. Pro posuzování bolesti je důležité, že neexistuje bolest jako taková, ale vždy jde o prožitek konkrétního pacienta. Na druhé straně se nabízí otázka, zda bolest může být způsobena pouze psychogenními jevy. Dosud jsou uznávány jen dvě kategorie: bolest při halucinacích (např. při schozofrenii) a bolest při konverzní hysterii. Jde pouze asi o 2% pacientů s chronickou bolestí bez zjistitelné léze, ale emoční faktory jsou uznávány jako predisponující faktor u všech subtypů bolesti, ať již lokalizované na určitý orgán n. oblast, nebo polysomatické stesky a hypochondrie.
359
Další možností je somatizace afektivních poruch, zejména deprese a výrazná potenciace stesků pacienta při známém patologicko fyziologickém podkladě bolesti. 3. Měření bolesti Snaha o objektivizaci subjektivních stesků pacienta je dána
řadou důvodů: výzkumem
mechanismu bolesti, účinku analgetik, stanovením diagnosy, sledováním fluktuace bolesti v průběhu času i při různé terapii s možností retrospekce, stanovení úspěchu léčby. Měření bolesti u zdravého dobrovolníka je měřením především prahu bolesti a prahu tolerance bolesti. Oproti klinickým zkušenostem je modifikováno vědomím toho, kdykoliv přerušit. Používají se především fyzikální
že
metody: mechanické,
pokus lze termické a
elektrické stimulace. U pacientů trpících bolestí je nutno brát v úvahu všechny komponenty bolesti, t.j. nocicepci, vnímání, utrpení a chování. Nejpoužívanější jednoduché metody jsou verbální škály a vizuální analogové škály zaměřené zpravidla jen na jednu modalitu bolesti. Při použití piktogramů jsou
využitelné i u dětí. Ze složitých multimodálních metod je
nejčastěji požíván Mc Gill Pain Questionare (McGillský dotazník), který nabízí ve formě dotazníku pacientovi možnost popsat bolest ve třech dimenzích: senzorické, afektivní a hodnotící. Dotazník byl přeložen i do češtiny. Další metody se týkají sledování chování: nonverbální projevy, poruchy motility a potřeby medikace a zdravotní péče. I pro tyto případy byly nedávno stanoveny skórovací systémy. Z fyziologických parametrů je někdy využívána termovize, měření kožního odporu, E MG. 4. Akutní versus chronická bolest, bolest při maligním onemocnění Akutní bolest je charakterizována zpravidla zřejmým patofyziologickým podkladem, je lépe chápána, zpravidla mizí po vyléčení vyvolávající příčiny. Jde o symptom, příznak. Je charakterizována především sympatickou adrenergní reakcí s útlumem parasympatiku. V bolestivé oblasti je zvýšený svalový tonus, prokrvení. Celková reakce zahrnuje většinou tachykardii, hypertenzi, tachypnoi, dilataci zorniček, pocení na dlaních a ploskách nohou, snížení motility
gastrointestinálního traktu. V chování dominuje úzkost
a zvýšená
podrážděnost. Chronická bolest je charakterizována délkou trvání (min. patofyziologický podklad neúměrný k
prožívaní bolesti,
3 - 6 měs.),
často je
nebo nemůže být nalezen. Je
charakterizována jako rekurentní, nepotlačitelná. Jde o syndrom, stav. Dochází k habituaci (pokud bolest není excesivně silná) a k převaze jiných vegetativních příznaků.
360
Typická bývá porucha spánku, podrážděnost, nechutenství,
zácpa. Objevuje se snížená
tolerance bolesti, psychomotorická retardace, obecně snížení motorické aktivity. Mnohé příznaky jsou nyní přičítány depleci centrální serotoninové aktivity. U mnoha pacientů se vyvíjí deprese a vznik tzv. bolestivého chování. Jeho hlavní znaky jsou vysoký stupeň role nemocného a strach o zdraví, zasmušilost, ponoření do pocitů fyzické deteriorizace a trvalý pobyt doma, omezení sociálních kontaktů i předchozích zájmů, rezistence k ujišťování o nezávažnosti stavu, častá návštěva různých lékařů a závislost na lécích, klinické známky verbální (především afektivní deskribce) i nonverbální (grimasování, tření,
zaujímání
protibolestivých pozic, používání opěrných pomůcek atd.). Bolest při maligním onemocnění se liší od chronické bolesti tím, že je známa vyvolávající příčina a je nutná adekvátní
analgetická terapie. Někteří autoři popisují,
pravděpodobnost vzniku bolestivého vzorce chování a snaha
že je menší
o co nejdelší zapojení do
normálních aktivit. Při staovení terapeutického plánu je nutno vždy brát v úvahu, že u pacienta s maligním onemocněním může být přítomna ještě bolest akutní, z jiné příčiny. Někteří autoři ještě jako specifický typ bolesti udávají bolest při poranění nebo poruše nervových struktur a psychogenní bolest.
5. Terapie bolesti Bolest je multidimenzionální prožitek, který může být léčebně ovlivněn na nejrůznější úrovni. Kromě klasické farmakoterapie
lze využít i některých invazivních postupů
anesteziologických i chirurgických a naopak neinvazivních nebo alternativních postupů (rehabilitace, fyzikální prostředky, psychoterapie,
akupunktura, lidová medicina a pod.).
Farmakoterapie je zaměřena na ovlivnění mechanizmu bolesti na všech úrovních. Snížení citlivosti nociceptorů (lokální anestetika, periferní analgetika), přerušení vedení vzruchu nervovými vlákny (lokální anestetika), potlačení na míšní úrovni (opioidní analgetika, lokální anestetika), ovlivnění nocicepce na úrovni thalamo-kortikální (opioidní analgetika, některá nesteroidní antiflogistika a analgetika-antipyretika), hypothalamolimbický systém s ovlivněním afektivní složky (opioidní analgetika, antidepresiva, neuroleptika). Při farmakoterapii je důležité dodržovat základní farmakokinetické a farmakodynamické zásady. Především jde o respektování účinných dávek a adekvátních intervalů podání léku. Obecně se preferuje podání v pravidelných intervalech, nikoliv až při vzniku bolesti na žádost pacienta. Druhý způsob vede k výskytu intervalů bolesti, než lék začne působit a
361
navíc i k rozvoji úzkosti z obav, zda lék bude podán včas. Plný nástup efektu analgetik lze očekávat až po 1, 5 násobku biologického poločasu léku, což je důležité zejména u retardovaných forem. U adjuvantní terapie (antidepresiva) je nástup efektu mnohem pozdější a je nutno pacienta na tuto skutečnost upozornit. Při nedostatečném účinku, ať již z primárního poddávkování nebo při vzniku tolerance, je adekvátním postupem zvýšit dávku, nikoliv
zkrátit doporučený interval. Z aplikačních forem mají
jednoznačně přednost perorální způsoby,
u chronické bolesti
ev. rektální podání, nemůže-li pacient polykat.
Optimální jsou retardované preparáty, které udržují setrvalou hladinu a podávají se většinou dvakrát denně. V ČR jsou zatím dostupné diclofenac, tramadol, dihydrocodein a morfin. U akutní bolesti je podle její etiologie často volena parenterální forma, z nichž nejčastěji používaná,
intramuskulární,
je nejméně vhodná. Z alternativních metod je
dostupná
intravenózní aplikace, jejíž výhoda je v rychlém nástupu účinku a snadné řiditelnosti. Na vybavených pracovištích se využívá možnosti použití pacientem kontrolované analgezie (PCA), kdy pacient si sám může aplikovat dávku analgetika, přičemž na přístroji se nastaví podávaná dávka a interval, po který nemůže být další bolus podán. Jinou možností je kontinuální podání zpravidla lineárním dávkovačem (v ČR přístroj Springfuzor), které má výhodu kontinuální analgezie, nevýhodu v tom, že je nutno vytitrovat optimální rychlost podávání a dávku analgetika. Transdermální systémy mají výhodu v neinvazivním podání, nevýhodou je dlouhodobý nástup účinku a protrahovaný efekt při nutnosti přerušení aplikace (zatím dostupné pro
fentanyl). Rychlý nástup účinku má aplikace na nosní sliznici
(fentanyl). Ostatní aplikační systémy budou zmíněny u lokálních metod analgezie. 5.1. Analgetika antipyretika a nesteroidní antiflogistika (NSA) Tato skupina je popisována často i pod názvy periferní analgetika. U některých látek této skupiny (např. deriváty kyseliny salicylové, pyrazolonu a anilinu) však byly prokázány i centrální analgetické účinky. Hlavním představitelem skupiny je kyselina acetylsalicylová (ASA). Hlavním mechanismem účinku je zřejmě inhibice prostaglandinsyntetázy, resp. cyklooxygenázy. NSA mění různé funkce neutrofilů (adhezi, agregaci, chemotaxi, motilitu, dále uvolňování lysozomálních enzymů a tvorbu superoxidových radikálů. Inhibice tvorby prostaglandinů na druhé straně
podmiňuje i vedlejší účinky,
z nichž nejzávažnější je
postižení gastrointestinálního traktu. NSA zasahují do všech mechanizmů chránících sliznici zažívacího traktu, tlumí sekreci ochranných mucinů, regeneraci epiteliálních buněk. Hrozí vznik žaludečních erozí, peptického vředu s ev. dalšími komplikacemi, zánět a změny permeability tenkého i tlustého střeva. Dalšími nežádoucími účinky je možnost astmatického
362
záchvatu,
neurotoxické,
ototoxické a hematologické poruchy.
Změna průtoku krve
ledvinami je rovněž ovlivňována prostaglandiny, a tak je možná porucha funkce ledvin. Vzácné je poškození jater a vznik agranulocytózy a aplastické anemie. Zkrácený přehled běžných analgetik je uveden v tab.1. Kromě systémového podání je v některých případech výhodná i lokální aplikace.(Tab.2) 5.2. Opioidy Podle vztahu k jednotlivým receptorům endogenního antinociceptivního systému dělíme celou skupinu na tzv. agonisty (v užším slova smyslu většinou µ agonisty), parciální agonisty, kdy látka nemá vnitřní aktivitu typického agonisty a na smíšené antagonistyagonisty (většinou µ antagonisty a δ −agonisty). Je podstatné, že zejména farmaka prvé a třetí
skupiny se svými účinky ruší a může dojít k vyvolání
abstinenčních příznaků.
Typickým představitelém celé skupiny je morfin, který patří mezi základní analgetikum při terapii silných bolestí. K hlavním příčinám neúspěchu terapie morfinem patří opožděné nasazení, poddávkování a příliš dlouhé intervaly (viz tab 3). Další možnost je ta, že morfin je málo účinný u některých typů bolesti, zejména povrchové palčivé bolesti, postherpetické bolesti, allodynie, svalových spasmech, koliky, komprese nervu, střední efekt má i u bolestí z dekubitů, kostních tumorů, a bolestí vyvolaných pohybem. Tyto bolesti je nutno řešit jinými farmaky. Světová
zdravotnická organizace doporučila třístupňový systém
farmakoterapie nádorové bolesti (obr 1),
kdy prvý stupeň představuje
podání
neopioidních analgetik (ASA, paracetamol), při nedostatečném účinku se přidá slabší opioidní analgetikum (codein) a při neúspěchu se slabý opioid změní na silný,
zpravidla
morfin. Ve všech stupních se podává adjuvantní terapie (viz dále) Při tomto způsobu terapie je třeba dodržet
základní zásady: přednostní aplikace per os,
pravidelnost
intervalů,
individuální dávkování a zvládnutí vedlejších účinků. Individuální rozdíly vznikají odlišným stupněm metabolismu i rozsahem bolesti. K nežádoucím účinkům patří nausea a zvracení, které bývají přechodné a zpravidla nejsou důvodem k ukončení léčby a řeší se např. podáním metoclopramidu n. prochlorperazinu. Podobně přechodná je i sedace. Trvalým příznakem je obstipace, proto je nutno již od začátku terapie řešit úpravou diety a projímadly. Dalším průvodním jevem je vznik tolerance, která vede k nutnosti zvyšovat dávky, a fyzické závislosti,
která hrozí při náhlém
přerušení léčby,
nebo podání antidota vznikem
abstinenčního syndromu. U pacientů, kteří mají morfin pro silné bolesti oproti tomu téměř nevzniká psychická závislost.
363
5.3. Adjuvantní terapie Adjuvantní terapie v širokém slova smyslu je podávání farmak jako doplňku analgetické terapie, které slouží buď k potenciaci analgetického účinku, nebo k potlačení nežádoucích účinků analgetik. Tato kapitola se bude zabývat antidepresivy,
pouze první skupinou,
tj. především
neuroleptiky, psychostimulancii, anxiolytiky, antiepileptiky a centrálními
myorelaxanciemi (viz tab.4) Nejčastěji používanou skupinou jsou antidepresiva. Jejich užívání vyplývá jednak z toho, že deprese je průvodním jevem různých bolestivých stavů. ale i z toho, zejména tricyklická antidepresiva mají vlastní analgetickou aktivitu působením na
serotoninergních a
noradrenalinových descendentních drahách. V druhé indikaci je jejich podávání vhodné i tam, kde nejsou deprese přítomny. Nástup účinku je pak rychlejší a dávky menší, než u psychiatrických indikací. Tricyklická antidepresiva mají řadu vedlejších účinků, pro která byla nahrazena druhou a zejména třetí generací antidepresiv, ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Přes výrazně vyšší bezpečnost a menší vedlejší účinky zřejmě prvá generace zůstane pro adjuvantní analgetickou terapii výhodnější. Hlavní indikací použití antidepresiv jsou kromě adjuvantní terapie neuropatické a spastické bolesti, některé bolesti hlavy, fibromyalgie a artritické bolesti a coxarthrozy. Ze skupiny blokátorů monoaminoxidázy se doporučuje krátkodobě působící moclobemid u neuróz se somatizací. Neuroleptika kromě psychotropních účinků působí antagonizaci dopaminergních receptorů, a tím mohou i vykazovat vlastní analgetickou aktivitu (zejména levopromazin a fluphenazin). Vyvolávají lhostejnost k bolesti, sedaci, anxiolýzu, navozují spánek a mají antiemetický účinek. Doporučují se u algických stavů se zřejmým patologickoanatomickým podkladem spojených s úzkostí, psychomotorickou agitovaností, bolestí budících pacienta ze spaní a insomnií a některých centrálních bolestí. Jsou používány u poruch nervů působích causalgie, neuropathie, u avulze brachiálního plexu a pod. Významnou indikací jsou tumory , zejm. v oblasti hlavy a krku. Nevýhodou je možnost vzniku extrapyramidové symptomatologie a anticholinergní účinky. Anxiolytika ze skupiny benzodiazepinů jsou používána především pro krátkodobou bolest, kdy je využíváno jejich uklidňujícího, hypnotického a centrálně relaxačního účinku. U chronické medikace by neměla délka podávání překročit 2-3 měsíce, protože hrozí tolerance a návyk, který vede ke zvyšování dávek, vzniku útlumu imitujícímu depresi a antanalgezie. Při náhlém vysazení hrozí rebound fenomen a abstinenční syndrom. Některé preparáty mají i 364
jiné vlastnosti. Alprazolam vykazuje antidepresivní účinek,
clonazepam antikonvulzivní
efekt. Použití centrálních myorelaxancií u vertebrogenních algických syndromů se pokládá za sporné a vhodné jen pro krátkodobou terapii. Za výhodné preparáty se pokládají tetrazepam a tizanidin. Prokázané pozitivní účinky má i lokální anestetikum lidocain podané ve formě infuze. Spastické stavy při postižení míchy jsou úspěšně léčeny baclofenem. Z dalších skupin látek je možno se zmínit o steroidech používaných k terapii zejména neuropatické bolesti, bolesti z distenze pouzder orgánů, zánětlivé i maligní bolesti. Další skupinu tvoří antiepileptika používaná u lascinujících bolestí, postherpetických a jiných neurogenních bolestí, alfa - 2 mimetika (klonidin) potencující účinek analgetik i anestetik a používaná i u vegetativních dystrofií, blokátory kalciových kanálů používaných u migrén a jiných bolestí hlavy, antiarytmikum mexiletin atd. 5.4. Lokální blokády a stimulace Podání lokálního anestetika, analgetika nebo adjuvantního farmaka s sebou přináší zpravidla možnost cíleného ovlivnění struktur zahrnutých v terapii bolesti a zpravidla i možnost použít nižších dávek, než při systémovém podání. Nevýhodou je invazivnost a některé komplikace typické pro použitou techniku. Blokády můžeme rozdělit podle účelu na diagnostické pro určení patofyziologického mechanismu bolestivého
syndromu,
prognostické,
před
provedením neurolýzy nebo neurochirurgického výkonu a na vlastní terapeutické pro tišení jak akutní, tak chronické bolesti. Podle rozsahu a cílové struktury je můžeme dělit na lokální blokády
a obstřiky,
blokády nervů a nervových pletení,
spinální
blokády,
blokády
mozkových nervů a blokády vegetativních ganglií. Popis technik i používaných farmak a možných komplikací přesahuje rozsah kapitoly, některé techniky jsou detailně popsány jinde. Proto bude uveden jen přehled a indikace jednotlivých postupů. Lokální blokády a obstřiky jsou používány již od 30. let tohoto století k terapii zejména pohybového ústrojí, kdy je hlavním symtomem bolest. Předpokládaný mechanismus účinku je dán přerušením patologického reflexu na segmentární úrovni, který udržuje nociceptivní stimulaci, svalový spasmus a změnu prokrvení. Že nejde pouze o efekt lokálního anestetika je zřejmé z toho, že úleva od bolesti trvá po po odeznění předpokládané doby účinku, ale i z toho, že je účinný i vpich fyziologického roztoku, nebo dokonce i samotné jehly. Indikací jsou změněné vlastnosti postiženého svalu nebo svalového úponu při palpaci (hyperalgezie, zvýšený tonus) a optimálně nalezení spoušťového bodu (trigger point), který se objeví jako bolestivá zatvrdlinka na svalu, úponu i periostu. Nejčastěji se používá lokální anestetikum, 365
někdy
s klonidinem nebo kortikosteroidy. Nejjednodušší aplikaci
představuje terapie
intradermálními pupeny, obstřiky bolestivých jizev, spouštěcích bodů ( trigger point) ve svalech, vazech a úponech. Peri- a intraartikulární injekce vyžadují vyšší zvládnutí příslušné techniky. Při obstřiku platí Lerichův a Hunekův sekundový fenomen (okamžitá úleva bolesti, pokud je to anatomicky možné), efekt musí vydržet alespoň 20 hodin (u zubů 8 hodin) a pokud se bolest vrátí, obstříkne se stejné místo a úleva nesmí být kratší). Nedojde-li k sekundovému fenomenu, je nutno hledat jiné místo. Intravenózní regionální blokáda (Bierova) je využívána
zejména při poruchách
sympatické aktivity (kausalgie, změna teploty a barvy kůže, piloerekce, redukce kožních agens, hyperhydróza). Samotná technika je popsána jinde, z použitých látek jde zejména o klonidin (0, 75-0, 15 mikrogramů), ev. guanethidin (20 mg) v 30 ml 0, 5% lidocainu. Blokády jednotlivých nervů, nervových pletení a mozkových nervů jsou používány především při akutní bolesti, nebo diagnosticky a prognosticky před provedením neurolýzy. Z anatomických důvodů je obtížné provedení kontinuálních technik a opakované aplikace v případě chronické bolesti jsou často náročné jak pro personál, tak pro pacienta. Spinální, a to zejména kontinuální epidurální aplikace jsou anesteziology v terapii bolesti používány jak ui akutní, tak i chronické a zejména maligní bolesti, která nereaguje na systémovou farmakoterapii. Často jde o vzájemnou kombinaci látek, které tvoří zpravidla lokální anestetika v nízkých koncentracích, aby nedošlo k totální anestezii a svalové slabosti, která pacienta obtěžuje, dále opioidy (dávku je třeba vytitrovat, u počáteční léčby se podává 2-5 mg morfinu), klonidin (O, 5 µ/ kg), který potencuje efekt jak anestetik, tak i analgetik, a steroidy (metylprednisolon, betamethason) indikované zejména při bolestech ze zánětu nebo komprese nervu. Epidurální katetr
pro dlouhodobé aplikace se většinou
tunelizuje na různou vzdálenost, léky se podávají buď bolusově v pravidelných intervalech, nebo kontinuálně (mechanická pumpa nebo elektrické dávkovače). Pro dlouhodobou aplikaci lze použít plně implantovaný port, ev. i implantovanou pumpu, které zmenší riziko infekce. Speciální postup je kaudální tlaková blokáda, která se používá zejména při zúžení páteřního kanálu kompresí a spočívá v opakovaném podání velkých objemů lokálního anestika ve velmi malé koncentraci
a steroidu. Dalším nezvyklým použitým prostředkem byl
hypertonický, příp. hypotonický roztok ledového NaCl, který vedl k dlouhodobé analgezii neznámým mechanizmem (destrukce
nemyelinizovaných vláken vedoucích bolest se
nepotvrdila).
366
S výjímkou blokády ganglion stellatum, kde opakované blokády mají stejnou indikaci jako Bierova blokáda horní končetiny, se
blokády sympatických ganglií využívají jako
diagnostické a prognostické před trvalou destrukcí, a proto budou jejich indikace popsány v patřičné části kapitoly. Stimulační technika byla popsána již v antice, kdy používali parejnoka elektrického k terapii arthritid a bolestí hlavy. Využití elektrické stimulace k analgezii dalo i podklad ke vzniku vrátkové teorie bolesti. Mechanismus účinku předpokládá stimulaci A-delta vláken na periferii,
která
zablokují vedení C vlákny. Suprasegmentární mechanismus
zahrnuje
pravděpodobně stimulaci descendentních antinociceptivních systémů. Zatímco supraspinální stimulace je pro vasokou cenu zařízení používána velmi výběrově, v periferní a spinální aplikaci se využívá řada zařízení. Podle způsobu a místa aplikace lze rozlišit transkutánní elektrickou nervovou
stimulaci (TENS) elektrodami přiloženými na kůži,
stimulaci
periferního nervu elektrodou implantovanou podkožně, nebo přímo k nervu, míšní stimulaci elektrodami implantovanými
epidurálně,
nebo přímo k míšním strukturám a konečně
aplikaci vibrátorů. TENS je nejčastěji užívanou metodou. Princip spočívá v tom,
že proud do 50 mA o
frekvenci zpravidla do 100 Hz prochází mezi dvěma elektrodami tak, aby působil na nervová vlákna. Kromě kardiostimulátoru a alergické kožní reakce na gel použitý k elektrodám je metoda prakticky bez kontraindikací neurogenní
a vedlejších účinků. Indikace jsou především
bolesti (stav po poranění nervu,
kausalgie,
postherpetické
neuralgie,
interkostální neuritida) a vertebrogenní bolesti. Některá pracoviště ji používají i na terapii pooperační
bolesti. Nevhodné jsou viscerální bolesti,
bolesti s nejasnou
lokalizací a
psychogenní bolesti. 5.5. Neurolýzy a neurochirurgické postupy Indikace k permanentnímu přerušení některé nervové struktury zahrnuté v nocicepci jsou v terapii bolesti využívány stále vzácněji. Bylo potvrzeno, že vzhledem k diverzivitě systému není blokáda nocicepce trvalá a potíže se vracejí, často jsou mnohem horší a rezistentnější k terapii. Hlavní indikací tak zůstávají terminální stavy maligních onemocnění rezistentní na jakoukoli analgetickou terapii. Neurolytika jsou buď 96% etanol (hypobarický), Kromě neuritid a rekurence bolesti je
nebo 5%-10%
fenol (hyperbarický).
riziko svalové slabosti a poruch vyprazdňování.
Nejčastější technikou je subarachnoidální aplikace max. 0, 5 ml fenolu, nebo 1 ml etanolu do patřičného segmentu v poloze pacienta 45 stupňů na boku tak, že patřičný kořen je dole 367
při užití fenolu (hyperbarický roztok) a nahoře při užití etanolu (hypobarický roztok). Před vytažením je nutno jehlu propláchnout minimálním množstvím roztoku lokálního anestetika a uzavřít mandrén, aby nedošlo k nekróze kanálu vpichu. Pacient má ležet v terapeutické pozici 30-45 minut. Neurolýzy jednotlivých nervů jsou využívána málo, pro n. trigeminus se využívá někdy radiofrekvenční léze, byly popsány úspěšné neurolýzy interkostálního nervu. Blokády sympatických ganglií se provádějí pod rentgenologickou nebo lépe CT kontrolou, často v analgosedaci nebo celkové anestezii. Jednostranná neurolýza bederního sympatiku je popisována jako
výhodná alternativa chirurgické sympatektomii zejména
u pacientů v
celkově špatném stavu. Indikace zahrnují algodystrofie, kausalgie a cévní spasmy v oblasti dolních končetin. Destrukce ganglion coeliakum přináší úlevu od viscerálních bolestí u tumorů v epigastriu (žaludek, pankreas) a je prováděna buď chirurgem během operace, kdy je diagnostikován inoperabilní tumor, nebo pod CT kontrolou. Neurochirurgické výkony zahrnují celé spektrum operací od přetětí nebo protětí zadních míšních kořenů,
přes
komisurální myelotomii,
ganglionektomii, chordektomii,
stereotaktické výkony na krční míše,
léze vstupní zóny zadních kořenů v míše, chordotomii,
pontu,
výkony na
mesencephalu,
hlavových nervech,
thalamu a hypothalamu,
destrukci hypofýzy zejména u tumorů prsu a prostaty, ale i u karcinózy jiné etiologie, až po výkony ovlivňující psychické vnímání,
jako je thalamotomie, leukotomie a cingulotomie.
Rozvoj stereotaktické techniky ev. použití gama nože vedl k zjemnění a zmenšení invazivity výkonů na CNS. Obecně platí, že je nutno uvažovat vždy prognózu pacienta, poměr rizika operace k přínosu a pravděpodobnost úspěchu. Z tohoto důvodu jsou většinou indikováni pacienti v terminálním stádiu maligního onemocnění, kde konzervativnější terapie nevedla k úspěchu a pravděpodobnost přežití je krátkodobá ve srovnání s pravděpodobnou dobou nového vzniku bolesti. Další druh operací je spojen s implantací stimulačních elektrod k různým nervovým strukturám (viz výše). 5.6. Fyzikální terapie a alternativní možnosti léčby bolesti Hyperstimulační analgezie byla používána již od pradávna. Přikládání baněk a pijavek, skarifikace, masáž ledovou kostkou až po vznik bolesti, vše jsou reflexní metody, které mohou být částečně vysvětleny na segmentární úrovni vrátkovou teorií bolesti. To, že efekt přetrvává dlouhou dobu po stimulaci (až týdny, či měsíce) se vysvětluje tím, že je přerušen
368
patologický reflexní okruh přímou spinální inhibicí a obnovená normální fyzická aktivita po vymizení bolesti obnoví normální vzorec senzorických vstupů. Aplikace jak chladu ,tak tepla jsou využitelné k terapii bolestivých svalových spasmů, které jsou časté u vertebrogenních potíží, poruch intervertebrálních disků a degenerativních kloubních potíží. Snížení bolesti zmenšením svalového tonu není zcela přesně vysvětleno. Předpokládaným mechanismem snížení svalového napětí při působení chladu je snížená citlivost svalových vřetének. Dlouhotrvající efekt může být vysvětlen přerušením bludného kruhu ischemie a patologických reflexů (viz výše). Kromě lokálního efektu existují i reflexní vzdálené efekty, jako snížení bolesti zubu aplikací chladu na tibii nebo thenar. Indikace jsou svalové spasmy různé etilogie, bursitidy, entezopatie sportovní medicíně,
kde
a akutní bolestivé úrazové stavy ve
aplikace chladu nejen přinese úlevu od bolesti,
ale rovněž
vasokonstrikcí sníží krvácení a otok. Pro aplikaci chladu se používají vaky s ledem, ponoření do ledové vody nebo postřik etylchloridem (kelén). Kontraindikace a nežádoucí účinky jsou vzácné a spočívají především v alergické reakci na chlad. Zahřátí kůže rovněž produkuje relaxaci svalů ne zcela známým mechanismem. Další efekt je přímé ovlivnění viskoelastických vlastností kloubu při hlubokém prohřátí. Možnosti aplikace tepla jsou lokální metody: přikládání horkých obkladů, hydroterapie a radiační
parafinové lázně, fluidoterapie,
aplikace tepla a hluboká aplikace: krátkovlná diatermie,
elektromagnetické vlny a ultrazvuk. Indikace jsou podobné jako u kryoterapie: bolestivé svalové spasmy, dále ztuhlé klouby u revmatoidní arthritidy, bolestivé spasmy hladké svaloviny gastrointestinálního traktu, u menstruačních bolestí, postamputační neuromy. Kontraindikace jsou obecně akutní záněty a špatné prokrvení tkáně, kdy může dojít k lokální nekróze, u různých metod hluboké aplikace kovové implantáty, některé senzitivní tkáně,
pacemakery atd. Metody
hluboké aplikace jsou velmi účinné,
ale mají i řadu
potenciálních nebezpečí při nesprávné aplikaci. Podrobné zhodnocení je mimo rozsah této kapitoly. Akupunktura Základem východních léčebných praktik,
jejichž je akupunktura
součástí,
je podle
klasického výkladu plynutí životní energie (Čchi), která zásobuje orgány, krev a ostatní tělní tekutiny stejně jako mysl (rozdílné kvality od tradičního medicínského názvosloví). Čchi proudí hladce a bez překážek, ale pokud nastane nedostatek nebo zablokování toku Čchi, dochází k onemocnění.
369
Akupunktura může Čchi odblokovat, slabou posílit a příliš aktivní zklidnit. S Čchi souvisí i dvě protikladné a navzájem se doplňující síly Jin a Jang. Jejich vzájemné působení je založeno na tom, že všechno na Zemi má v sobě Jin i Jang, nic není zcela jedním nebo druhým .Právě interakce mezi těmito opačnými drahami vytváří Čchi. Přitom Jin se pojí s takovými kvalitami jako je chlad, odpočinek, citlivost, pasivita, tma, klesání, uzavřenost, úbytek, ženskost. Naopak Jang znamená vlastnosti jako je horko, povzbuzení, pohyb, aktivita, vzrušení, živost, pohyb, stoupání, otevřenost, nárůst a mužnost. Někdy se Jin označuje za ženskou energii a Jang za mužskou. Nerovnováha Jin a Jang se považuje ve východní medicině za příčinu všech nemocí a obtíží. Akupunkturní diagnostika i terapie se zaměřují na rozpoznávání jakékoliv nerovnováhy a její vyrovnávání pomocí vpichování jehel do příslušných bodů. Tradičních bodů je 365, v průběhu staletí bylo objeveno mnoho dalších, nyní je uváděno 2000 bodů. Do těchto bodů vpichuje terapeut jehly z nerezové oceli, v některých indikacích stříbrné nebo zlaté. Jehly jsou plné, zavádějí se otáčením mezi palcem a ostatními prsty různě hluboko (0, 5 - l4 cm) do tkáně. U jednoho pacienta se používá 1-l5 jehel, které se nechají působit několik minut až půl hodiny. Ze stejného principu vychází i akupresura, při které se ke stimulaci bodů používá místo jehel tlaku na tkáň. U elektroakupunktury se ke stimulaci bodů využívají slabé elektrické proudy. Pro elektroakupunkturu existují bezpečné přístroje, které se pacienti lehce naučí ovládat sami. Ve východní medicině se dále používá k vyrovnávání energií a tím k analgetickému účinku i požehování plamenem a používání nahřátých baněk / moxa /. 5.7. Manuální terapie v léčbě bolesti Pohybová soustava je nejčastější zdroj bolesti a manipulační terapie tak proniká prakticky do všech oborů medicíny. Její rozvoj je ve světovém měřítku spjat s jménem profesora Lewita a jeho žáků a je předmětem rozsáhlé literatury. Obecně do kategorie manuální terapie patří manipulace,
trakce,
manipulace měkkých tkání (protažení kůže,
postizometrická svalová relaxace), reflexní terapie (masáž, tělesná výchova,
v širším
pojiva i fascií
a
fyzikální metody), léčebná
slova smyslu ale i imobilizace (podpěry),
chirurgie,
životospráva. Metoda je indikována u omezení hybnosti kloubu a svalových spasmů, které působí bolest, a to reflexně i na vzdálené úrovní (bolesti hlavy při postižení C páteře a pod.). Nárazová manipulace, která bývá často považována za jedinou techniku manipulační terapie,
370
je indikována stále vzácněji a používají se jemnější techniky používající předpětí (svalu, kloubu) do hranice tolerance a opakovaného pružení, tlaku, protažení. Výsledkem je při správné indikaci okamžitá úleva bolesti. Oproti jiným fyzikálním metodám se za hlavní přednost udává zpětná vazba, manipulaci. Metoda
kterou terapeutovi
zprostředkují vlastní ruce provádějící
prakticky nemá kontraindikací,
hlavní příčiny neúspěchu,
ale
i
závažného poškození pacienta jsou špatné indikace nárazové manipulace a špatná technika provedení. 5.8. Radioterapie a chemoterapie u bolestí při maligním onemocnění. Terapii bolesti při maligním onemocnění lze rozdělit na terapii specifickou (viz dále) a nespecifickou, která byla dosud obsahem této kapitoly. Terapie ionizujícím záření byla používána pro léčbu bolesti již od r. 1896. Vzhledem k vedlejším účinkům je nyní vyhrazena především pro maligní onemocnění. Lokální terapie spočívá v použití zevních zdrojů záření (RTG, radioizotopy kobaltu a cesia, lineární urychlovač). Hlavní indikace je metastatické postižení kostí, snížení útlaku působeného tumorem na okolní struktury (zejm. kořenové bolesti),
metastázy mozku, nebo infiltrace
meninig, bolesti z rozpínání pouzdra jater a sleziny. Další možnost představuje systémová aplikace radiofarmak (fosfor, stroncium, samarium, rhenium). Hlavní indikací je skeletární rozsev metastáz. Steroidy (dexamethason, metylprednisolon) jsou aplikovány jak dlouhodobě systémově p.o, nebo ve formě infuzní (metylprednisolon 3 dny po sobě v sestupné dávce 1 000, 500, 250 mg), tak i lokálně, především epidurálně. Působí zmírnění bolesti při zánětu, dále se uplatní jejich antiedematózní efekt u komprese kořenů nebo nervů a distenze (mozek, játra). Z hormonů se uplatňují androgeny i gestageny u kostních metastáz karcinomu prsu, estrogeny a antiandrogeny u metastáu prostaty. Calcitonin působí analgeticky blokádou osteoklastů, změnou koncentrace kalcia v krvi, ale i přímým analgetickým účinkem. Jeho další indikací je bolest při osteoporóze. Bifosfonáty se používají u stejných indikací. Váží se v kostní tkáni, brání další osteolýze, omezují přechod osteoklastů do aktivované formy a již aktivované osteoklasty inhibují. Specifická protinádorová terapie působí především zmenšením tumoru, ale byly popsány případy analgetického účinku bez
zjevného objektivního ústupu tumoru. Indikace jsou
vyhraženy především onkologům. 5.9. Psychoterapie
371
Zpracování nociceptivních podnětů je výrazně ovlivněno jak postojem pacienta, tak i jeho okolí. Není tedy pochyb, že psychologické metody mají v terapii zejména chronické bolesti svoji neodmyslitelnou roli. Kromě psychických změn provázejících základní onemocnění existují ještě i základní dvě formy neurotických onemocněních, které se prezentují často bolestmi. Jde o hypochondrii, která je popisována jako fobický, nebo obsedantní zájem o vlastní zdraví a konverzní neuróza, kde dominují především fyzické příznaky. Typický je vysoký stupeň role nemocného, popsaný na začátku kapitoly. Kromě psychofarmakoterapie lze použít i některou psychologickou metodu. Relaxace a biologická zpětná vazba jsou užívány při terapii různých forem bolesti. Relaxace potlačuje
sympatický nervový systém a snižuje metabolickou aktivitu.
Biofeedback
poskytuje pacientovi signál optický či akustický o průběhu relaxace. Nejčastěji jde o E MG při bolestech hlavy nebo zad ze svalových kontraktur nebo měření kožní teploty. Operačně podmiňující přístup vychází z předpokladu, že vzorce bolestivého chování mohou být posilovány, takovým
nebo tlumeny reakcí
chováním,
okolí. Podle tohoto modelu je bolest posilovány
které přináší "odměnu": pozornost,
poskytování
výhod a úlev,
tolerování chování, které by bylo jinak nepřijatelné a pod. Základy tohoto typu komunikace vznikají již v dětství a v procesu terapie je třeba uplatňovat takové komunikační přístupy, které působí proti bolestivému chování. Kognitivně behaviorální přístup staví do popředí způsob,
jakým pacient bolest prožívá a
jaký k ní má postoj. Bolest není vždy jen negativní zkušeností, ale pro některé osoby je psychologickou potřebou a kdy opakované diagnostické a terapeutické výkony jsou jen prostředkem, jak tuto potřebu uspokojit. Tito pacienti si stěžují na kruté bolesti, ale léčbu přerušují po několika dnech, neboť jim vadí banální vedlejší účinky terapie. V terapii je nutno se zaměřit na to, aby pacient dosáhl vhledu do své situace a naučil se postupům jak bolesti porozumět, naučit se na ni adekvátně reagovat a změnou chování ji zvládl. Jako krajní pól je kognitivní přístup založen spíše na centrálním přístupu (změněný náhled změní chování). Behaviorální přístup je periferní a vychází z opačných premis. Jeho reprezentanti tvrdí, že na rozdíl od subjektivních sdělení pacienta je chování to jediné, co lze pozorovat a hodnotit objektivně. Do komplexu terapie patří odstranění veškeré nadbytečné medikace, fyzikální terapie, zahrnuje se i výchova rodiny a okolí postiženého. Hypnóza je jedním z nejstarších psychologických postupů v terapii zejména akutní bolesti, i když její podstata a mechanismus účinku nejsou zcela jasné. Hypnóza je používána přímo k úlevě při bolesti, jako součást psychoterapeutického vyšetření k získání náhledu na podstatu 372
bolesti i jako podpůrná léčba při behaviorální terapii. Nejvíce pokusů bylo dokumentováno v akutní bolesti (aspirace kostní dřeně,
extrakce zubu), zatímco pro komplexní změny při
chronické a maligní bolesti je její využití obtížné.
373
V. Přednemocniční neodkladná péče
1. Úvod V posledních třiceti letech došlo ve vyspělých zemích celého světa k obrovské kvalitativní přeměně zdravotnických záchranných služeb (ZZS). Technologický i medicínský pokrok na konci dvacátého století umožňuje záchranu životů, které dříve byly beznadějně ztraceny, protože nebyly známy postupy, které by zastavily rychlé selhávání základních životních funkcí. Teprve 50. a 60. léta přinesla vypracování účinných resuscitačních postupů .Celosvětově byl akceptována myšlenka tvůrce postupů a metodiky neodkladné resuscitace Petra Safara o naléhavé potřebě naučit základní neodkladnou resuscitaci co nejvyšší počet osob a to i laiků, a o nutnosti přiblížit odbornou pomoc co nejrychleji k postiženému. Toto vedlo postupně k reorganizaci a modernizaci zdravotnických záchranných služeb ( ZZS ). Vybavení současného dopravního prostředku ZZS
(automobil, vrtulník ) umožňuje
poskytování rozšířené neodkladné resuscitace v obdobných podmínkách jako v nemocnici. Přiblížení odborné přednemocniční péče na místo nehody ( postižení) je zásadním pokrokem posledních desetiletí. U nás v roce 1974
Ministerstvo zdravotnictví vydalo
metodické opatření č.34 k vytváření služby Rychlé zdravotnické pomoci ( RZP). Téměř čtvrt století tak má Česká republika celostátní síť pracovišť ZZS členěných od roku 1992 na územní a okresní střediska ZZS. Deset územních středisek řídí činnost deseti stanic leteckých ZZS, které svými vrtulníky pokrývají celé státní území. Této úrovně jsme dosáhli jako čtvrtý stát v Evropě. 2. Vymezení pojmu, terminologie Přednemocniční neodkladná péče ( PNP ) je odbornou zdravotnickou péčí o postižené přímo na místě úrazu nebo náhle vzniklého závažného onemocnění - tedy v terénu, na ulici, v bytě, na veřejném prostranství atd. Pojem naléhavost odráží náhlý vznik,
náhlé postižení zdraví. Vyjadřuje akutní stav
a současně indikaci neodkladného léčebného postupu. Náhlá porucha zdraví může být okamžitého - mžikového rázu, často nečekaná a z plného zdraví. Jedná se např. polytraumatismus při dopravní nehodě či pád z výšky, maligní arytmii
374
při akutním infarktu myokardu, masiívní embolizaci do plicního oběhu, těžké anafylaktoidní reakce, aspiraci kojence aj. Akutní stav však může mít i krátké období prodromálních příznaků, např. únavu dýchacího svalstva a hypoventilaci při rozvoji astmatického stavu, rozvoj plicního edému při levostranné srdeční nedostačivosti, hemorhagický šok následkem hemoperitonea při ruptuře parenchymatózního orgánu po tupém poranění břicha aj. Rozvoj prodromálních příznaků závisí na rezervách organismu a na závažnosti stavu. V některých případech však může
trvat i několik hodin, než dojde k dekompenzaci obranných
mechanismů organismu a k plné klinické symptomatologii. dominující náhlým selháváním vitálních funkcí. 3. Organizace činnosti ZZS, řetězec přežití. Nové pojetí
medicíny neodkladných stavů ohrožujících pacienta na životě
postavily
organizátory ZZS před dvojí úkol: zkrátit co nejvíce dojezdový čas výjezdové skupiny a zároveň zajistit v plném rozsahu kvalitní péči řízenou zkušeným lékařem na místě příhody a poté i během transportu do zdravotnického zařízení. Cílem je nejen zabránění časné smrti, ale i prevence smrti následkem selhání orgánů a orgánových systémů. Jednotlivé komunity vyžadují odlišné uspořádání systému ZZS tak, aby bylo dosaženo co nejvyššího efektu. Přežití pacientů bezprostředně ohrožených na životě závisí na řadě život zachraňujících úkonů. Je-li i jen jeden z těchto úkonů opomenut, opožděn, či nesprávně proveden, je přežití nepravděpodobné. Termín „řetězec přežití“ (Ahnefeld) vyjadřuje jejich provázanost. Jeho jednotlivé články demonstrujeme na stavu, při kterém je časový faktor skutečně dominující náhlé zástavě oběhu (NZO) pro komorovou fibrilaci (KF) v terénu: - časný přístup - časná KPR - časná defibrilace - časná rozšířená KPR ( k té kromě defibrilace patří zajištění dýchacích cest - nejčastěji orotracheální intubací, zajištění intravenózního vstupu s podáváním léků a infuzních roztoků, monitorace elektrické činnosti srdce / První článek: časný přístup Zahrnuje všechny úkony, které jsou zahájeny v návaznosti na kolaps pacienta a provádějí se do příjezdu výjezdové skupiny RZP (rychlé zdravotnické pomoci). Identifikace časných varovných příznaků (prodromálních), jako např. bolesti na hrudi, dušnost, porucha vědomí aj. je klíčovým momentem tohoto článku. Při náhlé srdeční zástavě zahrnují
rozhodující kroky a výkony,
odklad, tyto prvky: 375
které nesnesou časový
rozpoznání závažnosti stavu osobou, která je schopna uvést do aktivního chodu celý systém zavolání o pomoc- směrované do operačního střediska dispečinku ZZS rychlé rozpoznání závažnosti stavu dispečerem dispečinku ZZS pokyny volné posádce RZP, její nasměrování k pacientovi dojezd posádky na místo příjezd posádky RZP se vším nutným vybavením k pacientovi zhodnocení události na místě posádkou RZP Telefonní systém tísňového volání . V USA zjednodušilo volání o pomoc v nouzi využívání jednotného tísňového čísla 911 (policie, dispečinky
hasiči,
zdravotníci). V naší republice mají
ZZS telefonní číslo 155. Do budoucna se uvažuje o zavedení jednotného
telefonního čísla pro dispečinky ZZS a další tísňové složky, policii a hasiče, v rámci vytvoření tzv. integrovaného bezpečnostního systému. Dispečerský systém RZP Dispečerské rozhodnutí v PNP se ukázalo jako článek základní důležitosti. Jednotné zdravotnické operační středisko (dispečink) je řídícím centrem všech výjezdových skupin. K novým povinnostem dispečerů přibyla nutnost instruovat svědky příhody a vést je k poskytnutí správné první pomoci. Všechny dispečerské systémy RZP musejí být schopny zodpovědět všechna tísňová volání,
rychle analyzovat jejich obsah,
určit nejbližší
a nejvhodnější posádku pro zásah, vyslat tuto jednotku na místo nehody v intervalu kratším než 1 minuta, poskytnout výjezdové jednotce v průběhu jízdy zásadní informace o typu a charakteru akutní situace a navíc instruovat volajícího. V ČR tuto práci vykonávají zkušené a kvalifikované sestry. Výjezdový systém PNP. Je složen s výjezdových skupin připravených poskytnout základní i rozšířenou podporu základních životních funkcí. Struktura je zbudována na jedno- nebo víceúrovňovém navazujícím poskytování PNP. Ve většině ZZS v České republice je zaveden jednoúrovňový systém: na tísňovou výzvu vyjíždí ihned tým
vedený odborným lékařem jako rychlá
lékařská pomoc (RLP). Dalšími členy týmu jsou střední zdravotnický pracovník a řidičzdravotník. Na místo události přijíždějí vozem nejen kompletně vybaveným k poskytování kvalitní PNP,
ale i schopným transportu nemocných. Část zemí v Evropě zvolila
dvouúrovňový systém:
co nejrychleji se na místo dostaví záchranáři,
kteří z důvodů
dopravní situace v některých státech vyjíždějí na motocyklu s resuscitačním kufříkem a automatickým zevním defibrilátorem. Vůz s lékařem dojíždí posléze za účelem dále řídit 376
resuscitaci včetně podávání medikamentů. V Evropě je zaveden i rendez-vous systém ( v ČR například v Praze). Vyjíždí malý vůz s lékařem, řidičem - záchranářem a kompletním vybavením. V druhém pořadí vyjíždí velký vůz s posádkou bez lékaře (RZP - rychlé zdravotnické pomoci). Ta po základním zajištění
na místě stabilizovaného pacienta
kvalifikovaně transportuje do nemocnice. Lékař v tomto systému doprovází do nemocnice pacienty závažně postižené, nezbytně vyžadující jeho přítomnost. V lehčích případech je uvolněn a připraven reagovat na další výzvu. Všechny modely mají své přednosti i nevýhody a v jednotlivých komunitách si je volí podle konkrétních podmínek a převažujících výhod. Významným momentem záchranné akce je doba jízdy výjezdové skupiny potřebná k dosažení místa události - dojezdový čas. Víceúrovňové systémy vykazují nejkratší časové intervaly, protože jednotek prvního nasazení je více. Druhý článek: časná KPR KPR je nejúčinnější,
jestliže se zahájí okamžitě po kolapsu postiženého. Je zpravidla
zajišťována laiky, svědky příhody. Je nejvhodnějším postupem při náhlé zástavě oběhu do doby, než je k dispozici defibrilátor a vybavení pro rozšířenou podporu základních životních funkcí. Ačkoli KPR prováděná svědky příhody má svoji nenahraditelnou cenu, je pouze přechodná a ztrácí svoji hodnotu,
jestliže další články,defibrilace a rozšířená KPR,
nenavazují bez časové prodlevy. Třetí článek: Rozšířená KPR, časná defibrilace Časná defibrilace je klíčovým článkem. Ruční defibrilace vyžaduje interpretaci srdečního rytmu na obrazovce defibrilátoru nebo na registračním pásku. Předávání
automatických
zevních defibrilátorů (AED) schopných automatického vyhodnocení a výboje do rukou velkého počtu osob vycvičených v jejich správném používání může být v budoucnosti klíčovým momentem pro přežití NZO mimo nemocnici, tj. v terénu. Čtvrtý článek: časné zavedení rozšířené podpory životních funkcí a odborné neodkladné péče 4. Výjezdové skupiny ZZS 4.1 Složení výjezdových skupin Složení výjezdových skupin je různé, liší se i požadavky na odbornost a dovednosti jejich jednotlivých členů podle zavedených systémů ZZS. V evropském regionu je 377
respektována kulturní a sociální tradice, že k nemocnému přichází lékař. Paramedici v USA mohou provádět některé výkony, ke kterým jsou v našich podmínkách oprávněni pouze lékaři : zevní defibrilaci, kanylaci periferní žíly, podání některých přísně vybraných léků. V ČR řidiči-zdravotníci asistují lékaři při neodkladných výkonech,
znají farmakologii
vybraných léků, ovládají přístroje a zdravotnickou techniku ve vybavení vozů RZP. Musí být výbornými řidiči, neboť v jejich rukou je bezpečí posádky při jízdě na výstražná světla. Členové výjezdových skupin kromě odborných medicínských aspektů řeší
aspekty
společenské, často zasahující do práv dotčených osob (vyklizení prostor v nezbytné míře, vyloučení rušících osob,
zjištění osobních dat pacienta,
zajištění osobních věcí atd.),
technické (eliminace technických rizik jako potenciálního nebezpečí pro členy záchranného týmu), organizační (spolupráce s dalšími tísňovými složkami - hasiči, policií). Výjezdové skupiny ZZS se pohybují v celém společenském spektru všech sociálních vrstev. Pracují samostatně v terénních podmínkách, pod kontrolou laické veřejnosti, mnohdy za extrémních klimatických podmínek, bez bezpečného zázemí nemocničního prostředí. Pohybují se často v emotivně nabitém prostředí vyžadujícím od nich sebekontrolu a ohleduplnost. Lékař ZZS je pro pacienta v bezprostředním ohrožení života jistotou jeho záchrany a zachování důstojnosti. Jako vedoucí výjezdového týmu si vytváří vhodné předpoklady pro plnění úkolů neodkladné péče s vědomím osobní zodpovědnosti za její výsledek. Je jediným, kdo může v terénu úředně konstatovat smrt postiženého bez ohledu na systém ZZS. Lékař také rozhoduje zda
a kdy má být resuscitační úsilí ukončeno jako neúspěšné. Odbornými
reprezentanty přednemocniční neodkladné péče jsou specialisté nadstavbového oboru urgentní medicína. 4.2. Zdravotnické vybavení výjezdových skupin Lékař ZZS má v terénu u sebe neustále resuscitační kufr. Ten obsahuje: - pomůcky pro zajištění periferního, či centrálního žilního vstupu, kanyly, infúzní sety a vybrané roztoky - kompletní vybavení pro tracheální intubaci všech věkových skupin -
tonometr,
fonendoskop,
ruční křísící přístroj ,
škrtidla,
desinfekci,
základní
obvazový materiál, nůžky, Magillovy kleště a přesně definované spektrum léků . Vybavení vozu RZP obsahuje kompletní obvazový materiál, ochranné pomůcky (rukavice, roušky, brýle, přilby), prostředky pro imobilizaci pacienta (vakuová matrace, trakční límce, Kramerovy dlahy, event. trakční dlahy), rezervní infuzní roztoky, porodnický sterilní balíček, popáleninový balíček, dětský resuscitační kufr, odsávačku, lahve se stlačeným 378
kyslíkem,
nosítka a vyprošťovací pomůcky. Z přístrojů elektrokardiograf,
defibrilátor,
pulsní oxymetr, přenosný ventilátor, ev. kapnometr. Přístrojová technika používaná v terénu musí splňovat náročná kritéria nejen na bezpečnost, spolehlivost, přesnost a univerzálnost, ale i na mechanickou odolnost, hmotnost a objem.
5. Hromadné neštěstí Hromadné neštěstí je ničivá událost, která zpravidla v krátké době postihne velký počet osob ohrožením na životě či poškozením zdraví a způsobí rozsáhlé věcné škody. Pro zvláště rozsáhlé hromadné neštěstí se používá termínu katastrofa. Do I. generace jsou zařazovány přírodní katastrofy - zemětřesení,
záplavy,
požáry,
hurikány. Patří sem
i katastrofy způsobené neúmyslně člověkem (man-made disasters), například radioaktivní mrak po jaderném úniku v Černobylu, havárie vlaku v Eschede, masové sportovní a hudební akce. II. generace byla zahájena chem ickým terorismem v Japonsku - jedovatým plynem v uzavřených prostorách metra. Kromě zvládnutí zdravotních následků hromadného neštěstí zde přistupuje znejistění společnosti a tak tato II.generace byla pojmenována jako krize. U III.generace se v budoucnosti předpokládá širší globální ráz, k němuž povede propojení celého světa sítěmi, do nichž lze vstoupit teroristicky a vyděračsky: výpadek počítačových sítí, blokáda záchranných satelitních systémů apod. Zdravotní postižení je dáno charakterem hromadného neštěstí. Záchranné služby jsou v tzv. akutní oblasti součástí integrovaného záchranného systému,
který má
více
nemedicínských složek (hasičský záchranný sbor, policie, armáda, Červený kříž atd.). Ty zde plní své úkoly: varování a evakuaci obyvatelsva, vyprošťování, organizaci činnosti celého krizového štábu, ochranu majetku, hygienické zvládnutí situace a organizaci vyslané nebo naopak přijaté pomoci. ZZS organizují poskytování přednemocniční neodkladné péče, třídění raněných a postižených, jejich transport do zdravotnických zařízení. Např. záplavy přinášejí v akutní fázi utonulé, stavy po tonutí, dehydratované, podchlazené pacienty. Akutní chemický výron znamená intoxikace,
inhalační traumata,
dyshemoglobinémie,
bezvědomí, křeče, vliv na parenchymové orgány, hemopoezu, kožní postižení. Zemětřesení je komplexem problémů spojených se zhroucením výškových budov, výbuchy nastražených bomb znamenají množství traumatických a šokových stavů, potřebu akutní operativy, zásoby náhradních roztoků a krevních derivátů. Je třeba vyprošťované ošetřovat přímo na místě zaklínění, zajistit alternativně analgosedaci a léčbu šoku. Prioritou jsou samozřejmě stavy 379
bezprostředního ohrožení života. Medicína katastrof budoucnosti bude nepochybně mnohem více propojena s celou řadou medicínských oborů.
380
