Jak na bolest
Bolest u osteoartrózy The pain during osteoarthrosis
Karel Pavelka Revmatologický ústav Praha
V úvodní èásti se autor zabývá klasifikaèními kritérii pro osteoartrózu a problematikou èasné diagnostiky. Je zdùraznìna také heterogenita osteoartrózy. V další èásti autor diskutuje mechanizmus vzniku bolesti, který je komplexní a bolestivá nocicepce vzniká pravdìpodobnì ve všech kloubních tkáních s výjimkou hyalinní kloubní chrupavky, která vlastní nervová zakonèení nemá. Zdùraznìn je i pro osteoartrózu typický fenomén periferní i centrální nervové senzitizace. Další èást publikace je vìnována problematice vhodného hodnocení bolesti u osteoartró-
dvì zásadní doporuèení pro léèbu gonartrózy a koxartrózy, která byla èásteènì vytvoøena na
spoleèných bodù, ale jsou zde i urèité odlišnosti. kou disabilitu a handicap a zpomalit rentgenovou progresi osteoartrózy. Zdùraznìna je nutnost
osteoartrózy by mìla být komplexní a skládat se z léèby nefarmakologické, farmakologické a v pøípadì potøeby i chirurgické. Z farmakoterapie existuje evidence o úèinnosti paracetamolu, nesteroidních antirevmatik, i. a. glukokortikoidù, kyseliny hyaluronové, glukosaminu, chondroitin sulfátu, diacereinu, lokálních nesteroidních antirevmatik a kapsaicinu a slabých a silných opioidù.
32
Jak na bolest
Summary ,QW KHLQW URGXFW RU\ SDUWRI W KLVDUW LFOHW KHDXW KRUGHDOVZ LW K FODVVLILFDW LRQFULW HULDIRURVW HR arthritis and problems of early diagnosis. Heterogeneity of osteoarthritis is also emphasized. ,Q W KH QH[ WVHFW LRQ W KH DXW KRUGLVFXVVHV W KH P HFKDQLVP RI SDLQ RFFXUUHQFH Z KLFK LV FRP SOH[ DQG SDLQ QRFLFHSW LRQ SUREDEO\ RFFXUV LQ DOOM RLQWW LVVXHV Z LW KW KH H[ FHSW LRQ RI K\ DOLQH DUW LFXODUFDUW LODJH Z KLFK GRHVQ¶ WKDYHLW VRZ QQHUYHHQGLQJV 7KHSKHQRP HQRQRI SHULSKHUDO DQG FHQW UDOQHUYRXVVHQVLW L]DW LRQ W \ SLFDOIRURVW HRDUW KULW LV LVDOVR KLJKOLJKW HG $ QRW KHUSDUW of the publication is devoted to the issue of appropriate assessment of pain in osteoarthritis, both in routine clinical practice and in research and pharmaceutical studies. The author reFRP P HQGVXVLQJ DOJH]LP HW ULF DLGVZ LW KLQURXW LQHFOLQLFDOSUDFW LFHW RR ,QW KHQH[ WVHFW LRQW ZR P DM RUUHFRP P HQGDW LRQVIRUW UHDW P HQWRI JRQDUW KURVLVDQGFR[ DUW KURVLV Z KLFK Z HUHSDUW LDOO\ created on the basis of evidence in the frame of evidence-based medicine, are described. ,WLV W KH UHFRP P HQGDW LRQ RI W KH ( XURSHDQ /HDJXH DJDLQVW5KHXP DW LVP ( 8/$ 5 DQG W KH UHFRP P HQGDW LRQ RI W KH 2UJDQL] DW LRQ IRU5HVHDUFK RI $ UW KULW LV 2$ 56, 7KH\ KDYH P DQ\ common points, but there are also some differences. The aim of treatment is to reduce pain and improve function, improve mobility, improve quality of life, reduce physical disability and KDQGLFDS DQG VORZ UDGLRORJLFDOSURJUHVVLRQ RI RVW HRDUW KULW LV 7KHQHFHVVLW \ RI DQ LQGLYLGXDO therapeutic plan for each patient, taking into account the individual characteristics of his illness, age, comorbidity, other drug therapies, and his expectations is emphasized. Treatment of HDFK 2$ VKRXOGEHFRP SUHKHQVLYHDQGFRQVLVWRI QRQSKDUP DFRORJLFDODQGSKDUP DFRORJLFDO W UHDW P HQWDQG LI QHFHVVDU\ VXUJHU\ ,QSKDUP DFRW KHUDS\ W KHUHLVHYLGHQFHRI W KHHIIHFW LYH QHVVRI SDUDFHW DP RO16$ ,' V LD JOXFRFRUW LFRLGV K\ DOXURQLF DFLG JOXFRVDP LQH FKRQGURLW LQ VXOIDW H GLDFHUHLQ ORFDO16$ ,' VDQG FDSVDLFLQ DQG Z HDN DQG VW URQJ RSLRLGV
pøíèinou chronické muskuloskeletální bolesti, zhoršení funkce a disability u starší populace
o klinickém syndromu. Bolest u osteoartrózy
33
Jak na bolest
Idiopatická A) lokalizovaná (primární) – ruce (n. Heberdení, n. Bouchardi) – nohy (hallux, valgus) – kolena (mediální, laterální, patelofemorální) – kyèle (excentrická, koncentrická, difuzní) – páteø (apofyzeální, intervertebrální klouby, osteofyty – spondylózy apod.) B) generalizovaná Sekundární A) trauma (akutní, opakovaná traumatizace) B) vývojové poruchy (Legg-Calvé-Perthes, kongeniální dislokace apod.) C) metabolická onemocnìní (m. Gaucher, hemachromatóza apod.) D) endokrinopatie (akromegalie, diabetes mellitus, hypotyreóza, hyparparatyreóza) E) depozita krystalù (kalciumpyrofosfáldihát – CPPD, hydroxyapalitu) F) ostatní (zánìtlivá artritida, m. Paget, neuropatická artropatická artropatie apod.)
Obr.: Mechanizmus bolesti u artróz. • synovitida • napnutí kloubního pouzdra
Tab. 1: Klasifikace osteoartrózy podle Americké koleje revmatologù
• elevace periostu
1.
bolest kolenního kloubu po vìtšinu dní posledního mìsíce
• bolest úponù (entezopatie)
2.
osteofyty na kloubních okrajích (rtg)
• bolest inzerce ligamenta
3.
synoviální výpotek typický pro OA (laboratornì)
4.
vìk nad 40 let UDQ Q t ]W XKORVW P HQ å t Q Hç
6.
• svalový hypertonus • zvýšený nitrokloubní tlak
P LQ XW
• kostní mikrofraktury
krepitus pøi aktivaci pohybu v kloubu
Tab. 2: Klasifikaèní kritéria pro gonartrózu ACR
Tab. 3: Pøíèiny bolesti u osteoartrózy
Mechanizmus vzniku bolesti u osteoartrózy
Jak na bolest
jak výpotku, tak ztluštìní synoviální membrány. Pøi pøítomnosti zánìtu mívá bolest nìkdy ou bolesti pøi zánìtlivých revmatických onemocnìních. μ
kdy ztluštìní synoviální membrány nedosahuje zdaleka takové šíøky jako u primárnì zánìtlivých revmatických onemocnìní. Pøítomnost zánìtu také vysvìtluje dobrý analgetický efekt perorálnì podávaných nesteroidních antirevmatik èi intraartikulárnì podávaných glukokortikoidù. Dalším ]GURM HP ERO HVW LP RKRXEìW NRVW QtP LNURIUDNW XU\ YVXEFKRQGUi O QtNRVW L ( [ SHULP HQW iO QtSUi FHXNi ]DO \
kloubní pouzdro, a to pøi zvýšeném nitrokloubním tlaku pøi extenzi výpotkem nebo synoviální hypertrofií, dále pøi mechanických problémech pøi nestabilitì kloubu, kdy mohou být pøímo
vová senzitizace, zprostøedkovaná nervovými
DGDOåtP LIDNW RU\ 3RNXGP i P HFKDUDNW HUL]RYDWEROHVWX2$ ] KOHGLVNDSDW RI\ ]LRORJLFNpKR M GH o typickou nociceptivní bolest. Nicménì byla publikována nìkterá data, která mohou svìdèit LR Yì]QDP QpP SRGtOX EROHVW LQHXURSDW LFNp Hodnocení bolesti u osteoartrózy
35
Jak na bolest
bolesti bývá bolest kolenních kloubù pøi gonartróze pøi chùzi ze schodù èi nahoru po schodech.
M HQ\ VUDQQt ]W XKORVW t =W XKORVWYå DNQHEìYi QDUR]GtORGUHYP DW RLGQt DUW ULW LG\ GHOåt QHç
P LQXW
v kanadské studii nejèastìji pacienti tento typ bolesti oznaèovali jako bolest, která pøichází
kologických a farmakologických zpùsobù léèby. 2.
Terapie OA kolenních kloubù by mìla být indivializována podle: – rizikových faktorù gonartrózy – všeobecných rizikových faktorù OA, – stupnì bolesti a distability, – pøíznakù zánìtù - napø. výpotek – stupnì a lokalizace strukturálních zmìn.
3.
Nefarmakologické zpùsoby léèby OA kolenních kloubù musí zahrnovat: edukaci, cvièení, opìrné pomùcky a redukci váhy.
4.
Paracetamol je perorálním analgetikem první volby,
5.
Lokální NSA (NSA, kasaicin) jsou klinicky úèinná a bezpeèná.
6.
NSA mají být podávána u pacientù s nedostateèným efektem paracetamolu. U pacientù se zvýšeným GIT rizikem je vhodné aplikovat neselektivní NSA + efektivní gastroprotektivní léèbu nebo selektivní COX -2 léky.
Nefarmakologické zpùsoby • vzdìlání a management léèby • pravidelný kontakt telefonem (sestra) • odeslání k fyzioterapeutovi • aerobní cvièení, posilování svalù a cvièení ve vodì • redukce váhy • opìrné pomùcky
alternativy u pacientù, u kterých jsou NSA (vèetnì COX-2 selektivních) kondraindikována, neúèinná nebo špatnì tolerována. 6< 6$ ' 2$ J OXNRVDP LQ VXOIi W FKRQ GURLW LQ VXOIi W YìW Dç HN] DYRNi GD a sóji, diacerein, hyaluronová kyselina) mají symptomatické úèinky a mohou modifikovat strukturu. 9.
Intraartikulární injekce dlouhodobì pùsobících glukokortikoidù jsou indikovány pøi vzplanutí bolesti, zvláštì pøi pøítomnosti výpotku. s rentgenovì prùkaznou OA, kteøí mají refrakterní bolesti a distabilitu.
Tab. 4: Doporuèení EULAR pro léèbu kolenních kloubù
36
• kolenní ortézy • vhodná obuv a podpadky • tepelné procedùry • transkutánní elektroneurostimulace (TENS) • akupunktura Tab. 5: OARSI doporuèení na léèbu artrózy kyèle a kolena
Jak na bolest
Bolest je subjektivní údaj pacienta a jako taková je objektivnì nemìøitelná. Nicménì byla
Léèba osteoartrózy
1. Zmenšit bolest a ztuhlost. 2. Uchovat a zlepšit pohyblivost. 3. Zmenšit fyzickou disabilitu a handicap. = OHSå LW NY DOLW X ç LY RW D] i Y LVORX Q D] GUDY t 5. Omezit progresi kloubní destrukce.
mechanické faktory, fyzická aktivita, dále celková zdravotní rizika pacienta (vìk, komorbidi-
2 Yì]QDP X KRGQRFHQt VW UXNW XUi OQtKR SRVW Lç HQt X 2$ M H QXW Qp VH ]P tQLW]YOi å ś SURW Rç H v klinické praxi bývají interpretace a význam morfologického hodnocení èasto nesprávné. Zlatým standardem pro hodnocení artrózy je stále standardnì provedený rentgenový snímek.
37
Jak na bolest
Farmakologické zpùsoby
Gastroinstestinální
• dyspepsie • gastroezofegeální reflux • peptický vøed • GIT – perforace a krvácení • onemocnìní tenkého støeva
Hepatální
• cholestáza • hepatocelulární toxicita • transamitida
Ledvinové
• pøechodné zvýšení kreatinu • hypernatrémie • akutní selhání ledvin • intersticiální nekróza • hyperkalémie • analgetická nefropatie
Hematologické
• trombocytopenie • neutropenie • aplazie èervených krvinek • hemolytická anémie
. Rç Q t
• fotosenzitiva • erythema multiforme • urtika • toxická epidermální nekrofýza
Respiraèní
• bronchospazmus • pneumoonitida
Centrální nervový systém
• bolest hlavy • závratì • zmìna osobnosti • aseptická meningitida
Kardiovaskulární
• trombotické pøíhody • infarkt myokardu
• acetaminofen • COX-2 selektivní a neselektivní NSA • topická NSA a kapsaicin • intraartikulární glukokortikoidy • hyaluronová kyselina • glukosamin a/nebo chondroitin sulfát (symptomatický efekt) • chondroitin sulfát, glukosamin sulfát, diacerein (strukturální úèinek) • opioidní analgetika Tab. 6: OARSI doporuèení na léèbu artrózy kyèle a kolena
Chirurgické zpùsoby ‡ NORXEQ t ODYi ç DDUW URVNRSLFNp GHEULGHP HQ W • totální náhrada kloubù • osteotomie a procedury zachraòující kloubní povrch • unikompartmentální náhrada kloubu Tab. 7: OARSI doporuèení na léèbu artrózy kyèle a kolena
Tab. 8:
pacienti ve vyšším stadiu mají i vìtší bolesti, ale na úrovni jedince existuje èasto rozpor mezi
faktorem, který determinuje terapeutický plán léèby.
38
Jak na bolest
Doporuèení pro léèbu osteoartrózy kolenních a kyèelních kloubù
W L]P X ( 8/$ 5 7DE
P DNRORJLFNp FHONHP
QHER 0 H]LQi URGQt RUJDQL]DFH SUR Yì]NXP RVW HRDUW Uy]\
W DE
2$ 56,
DFKLUXUJLFNp
Velikost úèinku v randomizovaných studiích i u nefarmakologických postupù byla signifikantnì
pacienta, telefonický kontakt edukovanou sestrou s pacientem, odeslání pacienta na odborné ortéz, vhodná obuv vèetnì speciálních podpatìnek, cvièení (aerobní, posilování svalù a rozsahu vová stimulace a akupunktura. QHVW HURLGQt DQW LUHYP DW LND W RSLFN\ SRXç tYDQi QHVW HURLGQt DQW LUHYP DW LNDDNDSVDLFLQ LQW UDDU tikulárnì aplikované glukokortikoidy a kyselina hyaluronová, glukosamin sulfát a chondroitin sulfát pro symptomatický efekt, glukosamin sulfát, chondroitin sulfát pro strukturální efekt u gonartrózy, diacerein pro strukturální efekt u bolestivé koxartrózy a opiodní analgetika. Z chirurgických modalit jsou doporuèeny totální náhrada kloubu, unikompartmentální náhrada kloubu, osteotomie a další chirurgické procedury k záchranì povrchu kloubní chrupavky a kloubní artrodéza jako záchranné øešení v pøípadì selhání aloplastiky. Strategie farmakologické léèby bolesti
55
&,
²
Jak na bolest
z pøíèin neúspìchu léèby v praxi s paracetamolem je nedostateèná dávka, a to jednotlivá
matiky nebo opioidy. Paracetamol je také relativnì velmi levný. Nesteroidní antirevmatika
0 HW DDQDOì]D (6
YHONìFK UDQGRP L]RYDQìFK GYRM VOHSìFK VW XGLt V YtFH QHç &,
²
W LVtFL SDFLHQ
3UDNW LFN\ Yå HFKQ\ VW XGLHX2$ M VRXNUi W NRGREp NUDW å tQHç
VW XGLHGRNRQFHSURND] RYDO\ P Rç Qì å NRGOLYì YOLY 16$ QDFKUXSDYNX DU\ FKOHM å t UW J SURJUHVL W LFNì NORXE toto se však nikdy nepodaøilo
$ 6$ Yå DN * ,7 W ROHUDQFL16$ ] KRUå XM t /HSå t * ,7 W ROHUDQFLP DM t VHOHNW LYQt &2 ;
LQKLELW RU\
s úspìchem zkoušeny v randomizovaných studiích u artrózy. Vyšší výskyt kardiovaskulárních SR Y\ å å tFK Gi YNi FK URIHNR[ LEX NW HUì E\ OW DNp VW Dç HQ ] GLVW ULEXFH ( YLGHQFH X FHOHNR[ LEX
a paracetamolu.
5HVSHNW RYDW* ,7 DNDUGLRYDVNXOi UQt UL]LNDQHP RFQìFK
Jak na bolest
ORNi OQtFK 16$ X JRQDUW Uy]\ D2$ UXNRX QLNROLY X NR[ DUW Uy]\ Aplikace opioidù k léèbì bolesti u osteoartrózy
QìFK SUDFt $ QDOì]D
edena øada metaanalýz a kritických, pøehledSODFHEHP NRQW URORYDQìFK UDQGRP L]RYDQìFK VW XGLt X 2$ SURNi ]DOD
GHULYi W \ P RUILQX ² QHç SUR RSLRG\ VODEp ²
W UDP DGRO W UDP DGRO SDUDFHW DP RO NRGHLQ
obecnými návody pro aplikaci opioidù u chronické, nemaligní bolesti.
VLD JOXNRNRUW LNRLG\ X JRQDUW Uy]\ SURYHGOY Ui P FL&RFKUDQVNp DQDOì]\ %HOODP \ DVSRO
i.a. glukokortikoidy u koxartrózy dokonce podporují pouze dvì randomizované klinické studie.
léèby je lepší u pacientù s pøítomností výpotku. Dùraz je kladen na precizní injekèní techniku
Jak na bolest
,Q W UDDUW LNX Oi UQ t DSOLNDFH N\ VHOLQ \ K\ DOX URQ RY p . \ VHOLQD K\ DOXURQRYi . + M H JO\NRVDP LQRJO\NDQ R YHONp P ROHNXORYp KP RW QRVW L NW HUì M H
ORYDQìFK VW XGLt NW HUi E\ OD SXEOLNRYi QD Y Ui P FL &RFKUDQVNp DQDOì]\
3R DSOLNDFL VpULH
u bolestivé gonartrózy, u které kombinovaná léèba nefarmakologickými postupy a analgetiky
Pomalu pùsobící léky u osteoartrózy
staglandinù. Podstatou jejich pùsobení je zásah do metabolizmu hyalinní kloubní chrupavky,
E\ ODSURYHGHQDV* 6 VXOIi W HP DW RVSUHSDUi W HP NW HUì M HUHJLVW URYi QM DNROpN ' 21$
( YLGHQFH
VW XGLtFK E\ OSRW YU]HQ L YOLY * 6 QD VW UXNW XUi OQt SURJUHVL HQDUW Uy]\ W HQW R HIHNWYå DN bude nutné potvrdit v dalších studiích s novìjšími zobrazovacími metodikami.
SURJUHVH2$
' LDFHUHLQ M HGHULYi WDQW UDFHQNDUER[ \ ORYp N\ VHOLQ\ - HKR DNW LYQt P HW DEROLWUHLQ
Jak na bolest
GLDFHUHLQX
9M HGQp VW XGLLE\ OSURND]DW HOQì HIHNWQD]SRP DOHQt SURJUHVHNR[ DUW Uy]\
medicínì prokázat.
vyšetøení s posouzením pøítomnosti zánìtu a event. s nálezem biomechanických problémù.
obsahovat nefarmakologickou léèbu. Z farmakologických prostøedkù existuje evidence slabých a silných opioidù, kyseliny hyaluronové, glukosaminu, chondroitin sulfátu a diacereinu.
prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. 5HY P DW RORJLFNì ~ VW DY 3UDKD e-mail:
[email protected]
Literatura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
Jak na bolest
%HOODP \ 1 . LUZ DQ - %RHUV 0 HWDO 5HFRP P HQGDW LRQ IRU D FRUH VHWRI RXW FRP H P HDVXUHV IRUW KHIXW XUHSKDVH,,, FOLQLFDOW ULDOVLQW KHNQHH KLS DQGNQHHRVW HRDUW KULW LV &RQVHQVXVGHYHORSP HQW DW20 ( 5$ &7 ,,, - 5KHXP DW RO S
* RVVHF / - RUGDQ- P /DP 0 DHW DO&RP SDUDW LYHHYDOXDW LRQRI W KUHHVHP LTXDQW LW DW LYHUDGLRJUDSKLF JUDGLQJ W HFKQLTXHVIRUKLS RVW HRDUW KULW LVLQW HUP VRI YDOLGLW \ DQG UHSURGXFLELOLW \ LQ UDGLR J UDSKV UHSRUWRI W KH 2 DUVL ² 2 P HUDFW7DVN ) RUFH 2 VW HRDUW KULW LV &DUW LODJ H p. 182-187. =KDQJ : 0 RVNRZ LW ] 5Z 1 XNL 0 E HWDO 2 DUVL UHFRP P HQGDW LRQV IRU W KH P DQDJ HP HQW RI KLS DQG NQHH RVW HRDUW KULW LVP 3DUW,, 2$ 56, HYLGHQFH EDVHG H[ SHUWFRQVHQVXV JXLGHOLQHV 2VW HRDUW KULW LV&DUW S ² . HOOJUHQ - K /DZ UHQFH - V $ W ODV RI VW DQGDUG UDGLRJUDSKV W KH HSLGHP LRORJ\ RI FKURQLF UKHX P DW LVP 9RO 2[ IRUG %ODFNZ HOO - RUGDQ . P $ UGHQ 1N ' RKHUW \ 0 HWDO ( XODU UHFRP P HQGDW LRQV $ Q HYLGHQFH EDVHG DSSURDFK W RW KHP DQDJHP HQWRI NQHH2$ $ QQ5KHXP ' LV S ² ÿ HVNi 5HYP DW RO V =KDQJ : - RQHV $ ' RKHUW \ 0 HWDO ' RHV SDUDFHW DP RO DFHW DP LQRSKHQ UHGXFH W KH SDLQ RI RVW HRDW KULW LV" $ P HW DDQDO \ VLVRI UDQGRP LVHGFRQW URO O HGW ULDO V $ QQ5KHXP ' LV S ² %M RUGDO- P /M XQJUHQ $ H . ORYQLQJ $ HWDO 1RQ VW HURLGDODQW LLQIODP P DW RU\ GUXJV LQ FOXGLQJ cyclo-oxygenase 2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: metaanalysis of randomised placebo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strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by nonsteroidal antiinflam matory GUXJV V\ VW HP DW LF UHYLHZ %0 S /LQ - =KDQJ : - RQHV $ HWDO ( IILFDF\ RI W RSLFDO1 6$ ,' LQ W KH W UHDW P HQWRI RVW HR arthritis: a metDDQDO\ VLV RI UDQGRP L] HG FRQW UROOHG W ULDOV &KLQ - ( YLG %DVHG 0 HG S $ YRXDF - * RVVHF / ' RXJDGRV 0 ( IILFDF\ DQG VDIHW \ RI RSLRLGV IRU RVW HRDUW KULW LV D P H W DDQDO\ VLV RI UDQGRP L] HG FRQW UROOHG W ULDOV 2 VW HRDUW KULW LV &DUW LODJH S 3DYHOND . 6 3DYHOND . /RHW; O %M RUQHERH 2 HWDO %HQHILW V RI W UDQVGHUP DOIHQW DQ\ O LQ SDW LHQV Z LW K UKHXP DW RLG DUW KULW LV RURVW HRDUW KULW LV RI W KH NQHH RUKLS DQ RSHQ ODEHOVW XG\ W R DVVHVSDLQFRQW URO&XUU0 HG 5HVDQG 2SLQLRQ S %HOODP \ 1 &DP SEHO- 5RELQVRQ 9 HWDO ,QW UDDUW LFXODUFRUW LFRVW HURLG IRUW UHDW P HQWRI RVW HRDU W KULW LVRI W KHNQHH 7KH&RFKUDQH/LEU2[ IRUG ,' &'
Jak na bolest
25. Bellamy N, Campbell J, Robinson V et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoDUW KULW LVRI W KHNQHH &RFKUDQH' DW DEDVH6\ VW5HY $ SULO W K &' RVW HRDUW KULW LVRI W KHNQHH $ UDQGRP L]HG P XOW LFHQW HUGRXEOHEOLQG SODFHER FRQW UROOHG VW XG\ Z LW K SULP DU\ HQG SRLQW VDWW Z R P RQW KVDIW HUW KHHQG RI W KUHHP RQW KW UHDW P HQWSHULRG $ UW KULW LV5KHX P DW LVP S 7RZ KHHG 7H 0 D[ Z HOO/ $ QDVW DVLDGHV 7S HWDO * OXFRVDP LQH W KHUDS\ IRUW UHDW LQJ RVW R DUW KULW LV 7KH&RFKUDQH/LEU 2[ IRUG ,' &' 3DYHOND . * DW W HURYi - 2OHM DURYi 0 * OXFRVDP LQH VXOIDW H XVH DQG GHOD\ RI SURJUHVVLRQ RI NQHH RVW HRDUW KULW LV $ UFK ,QW HUQ0 HG S 5HJLQVW HU- \ ' HURLV\ 5 5RYDW L /F HWDO /RQJ W HUP HIIHFW V RI JOXFRVDP LQH VXOSKDW H RQ RVW HR DUW KULW LVSURJUHVVLRQ DUDQGRP L]HG SODFHER FRQW UROOHGFOLQLFDOW ULDO/DQFHW S 5HLFKHQEDFK 6 6W HUFKL 5 6FKHUHU0 HWDO 0 HW DDQDO\VLV FKRQGURLW LQ IRURVW HRDUW KULW LV RI W KH NQHHDQG KLS $ QQ,QW HUQ0 HG S . DKDQ $ 6W RSS VW XG\ RQ RVW HRDUW KULW LV SURJUHVVLRQ SUHYHQW LRQ D QHZ W Z R \ HDU W ULDOZ LW K FKRQGURLW LQ DQG VXOSKDW H &6 Z Z Z LEVDFK FRP HXODU DP VW HUGDP YLJQRQ SGI DFFHVVHG RQ 6HSW HP EHU 5LQW HOHQ % 1HXP DQ . /HHE %I $ P HW DDQDO\VLV RI FRQW UROOHG FOLQLFDOVW XGLHV Z LW K GLDFHUHLQ LQW KHW UHDW P HQWRI RVW HRDUW KULW LV $ UFK ,QW HUQ0 HG S ² 33. ' RXJ DGRV 0 1 J X\ HQ 0 %HUGDK / HWDO ( YDOXDW LRQ RI W KH VW UXFW XUH P RGLI\ LQJ HIIHFWLI GLDFHUKHLQRQKLS 2$ $ UW UKLW LV5KHXP S ²
