Pøehledné práce
BOLEST U NOVOROZENCÙ PAIN IN NEWBORNS JANA MAREŠOVÁ Univerzita Karlova v Praze, Lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice v Hradci Králové, Dìtská klinika SOUHRN Pøehledová studie pøibližuje specifika bolesti u novorozencù zralých i nezralých. Už samotné používání kategorie bolesti je u této vìkové kategorie problematické, neboś novorozenci reagují na nepøíjemné a bolestivé zážitky distresem; je tedy obtížné zde aplikovat tradièní definici bolesti. V souladu s názory Ananda a Craiga se studie pøiklání k tomu, aby zmìny v chování novorozencù zpùsobené bolestí byly považovány za „infantilní formy subjektivní výpovìdi“ o prožívané bolesti. Studie charakterizuje fyziologii a patofyziologii bolesti u novorozencù. Všímá si vývoje vedení bolestivého podnìtu od periferních nervù pøes míchu až po supraspinální centra. Pøipomíná dlouhodobé negativní úèinky bolestí, které zralí i nezralí novorozenci prožívají v raném dìtství, pøedevším pøi hospitalizaci na JIP, pro další vývoj dítìte. Shrnuje typické ukazatele, jichž se používá pøi zjišśování bolesti u novorozencù, a podává pøehled 16 metod, které se ve svìtì ovìøují pro diagnostiku bolesti u novorozencù zralých a nezralých. Další èást studie je vìnována etickým a praktickým problémùm, s nimiž zápasí výzkum bolesti u novorozencù. Poté už nastupují klinické aplikace. Studie bilancuje (s oporou o dostupnou literaturu) poznatky o tlumení bolesti u novorozencù, kteøí jsou na ventilátorech. Pøedkládá poznatky o farmakologických a nefarmakologických postupech tlumení akutní bolesti, která vzniká pøi diagnostických a terapeutických výkonech u zralých i nezralých novorozencù. Diskutuje též vhodnost rùzných cest podání lékù. Studie upozoròuje, že netlumená nebo nedostateènì tlumená bolest zhoršuje kvalitu života novorozencù: nejen aktuálnì, v dobì hospitalizace, ale mùže je poznamenat na dlouhou dobu dìtství. Klíèová slova: novorozenec zralý, nezralý, bolest, bolestivé výkony, analgezie, prevence bolesti, kvalita života
SUMMARY This review attempts to specify the pain in term and preterm newborns. The very use of the pain categories is problematic in this age category as newborns react to unpleasant and painful experience with distress. It is difficult to apply here traditional definition of pain. In agreement with Anand and Craig, the study promotes the opinion that changes in newborns behaviour caused by pain should be considered as “infantile form of the subjective answer” about experienced pain. The study characterizes physiology and pathophysiology of pain in newborns. It gives attention to development of painful stimulus conduction from peripheral nerves through spinal cord up to supraspinal centres. The study reminds of long negative pain effects experienced by term and preterm newborns in their early life, especially during ICU hospitalization, for further development of the child. It summarizes typical markers used for pain detection in newborns and gives survey (review) of 16 methods, which are verified (tested) for pain diagnosis in term and preterm newborns in the world. Next part of the study pays attention to ethic and practical problems, with which research of pain in newborns struggles. Then the clinical applications follow. The study gives an overview of accessible literature about pain suppression in ventilated newborns. It presents data about pharmacological and none pharmacological methods in suppression of the acute pain, which arises from diagnostic and therapeutic intervention in term and preterm newborns. Suitability of different routes of drug administration is discussed. The study warns that unsuppressed or insufficiently suppressed pain aggravates the quality of life in newborns not only during hospitalization, but it can influence them for a long time in childhood. Key words: newborn, neonate, preterm infant, pain, painful procedures, analgesia, prevention of pain, quality of life
Úvod Novorozenec je nejen pro matku a její rodinu zdrojem velké radosti a oèekávání. Všichni, kdo mají možnost vidìt nebo ošetøovat novorozence, prožívají pøíjemné pocity: radost, dojetí, pýchu; usmívají se. Spojovat proto toto vìkové období s opaèným zážitkem, jakým je bolest, dokážeme jen tìžko. Staèí se však trochu vcítit do situace novorozence: co všechno musí kolem svého pøíchodu na svìt strpìt a jak by vše vnímal a prožíval dospìlý èlovìk, a hned je jasné, proè novorozené dítì (tj. èlovìk od narození do stáøí 28 dnù) reaguje jinak, než panenka na hraní. Tím spíše, jde-li o novorozence nezralého nebo nemocného. Tématem tohoto pøehledového èlánku je bolest u novorozencù. Jak zralí novorozenci (zdraví i nemocní), tak novorozenci nezralí, kteøí se narodili pøedèasnì, prožívají od svého narození bolest. Velmi èasto jde o bolest, která souvisí s diagnostickými a léèebnými výkony, nebo o bolest, kterou s sebou pøináší jejich onemocnìní a komplikace BOLEST 3/2007
s ním související. Podívejme se jen na nezralé novorozence. Výzkum Stevense et al. (1999) konstatoval, že u 124 nezralých dìtí (ve stáøí 27.–31. gestaèního týdne) bìhem prvních ètrnácti dnù pobytu na JIP bylo provedeno v prùmìru 134 bolestivých výkonù na jedno dítì. Výzkum Cignaccové et al. (2007) zaregistroval u 11 nezralých dìtí (stáøí 28. gestaèní týden) bìhem prvních ètrnácti dnù pobytu na JIP v prùmìru dokonce 372 bolestivých výkonù na jedno dítì. A to, jak autorka dodává, se v tìchto šetøeních berou v úvahu jen krátké akutní bolestivé podnìty a ponechávají se stranou bolesti související s chronickým onemocnìním, s abnormalitami, s pooperaèní bolestí. Mluvíme o bolesti u novorozencù, ale toto spojení nebylo vždy samozøejmostí. Poznatek, že novorozenec zralý i nezralý vùbec cítí bolest, se i mezi odborníky prosazoval jen velmi pomalu. Dlouhou dobu pøežíval nebezpeèný mýtus, že èím je dítì mladší, tím ménì cítí bolest, neboś nervové dráhy ještì nejsou myelinizovány a bolestivý podnìt nemohou dobøe vést. 121
Pøehledné práce
Výrazný pokrok ve výzkumu, diagnostice i léèbì bolesti u dìtí všech vìkových kategorií – od narození až po dospívání – shrnuje reprezentativní americká publikace Schechtera et al. (2003). Badatelé z mnoha vyspìlých zemí pøinesli nové, výzkumnì doložené poznatky o pøíèinách, mechanizmech a postupech léèby bolesti, zejména u v raném vìku. Zkoumání bolesti u novorozencù se ve vyspìlých zemích za posledních 10 let rychle rozvíjí, u nás probíhá pomaleji. Z domácích publikací zmiòme za posledních deset let zejména tyto práce: Marešová (1997), Fendrychová (2004), Palyzová et al. (2006). Nejde však jenom o výzkum. Potíž je v tom, jak upozoròuje v USA R. Howard (2003), že všechny nové poznatky o dìtské bolesti jen obtížnì pronikají do každodenní klinické praxe. Problém s definováním „bolesti“ u novorozencù Bolest u novorozencù patrnì netvoøí relativnì samostatný, klinicky dobøe odlišitelný jev, který by se dal snadno definovat a dobøe mìøit. Je složitì propojena s nepøíjemnými zážitky úzkosti, strachu dítìte, s bio-psycho-sociálním strádáním dítìte. Èím je dìtský organizmus mladší (a tedy ménì vyzrálý), tím obtížnìji u nìj mùžeme identifikovat bolest jako svébytnou kategorii, tím je nesnadnìjší ji oddìlit od negativních emocí, od prožívaného stresu. Proto specialisté doporuèují, abychom u dìtí velmi raného vìku pracovali spíše s nadøazenou kategorií – se stresem, pøesnìji s distresem, tedy „stresem s negativními úèinky“. Obecnì pøijímaná definice bolesti zdùrazòuje nepøíjemnost bolesti, poškození jedince, vázanost bolesti na zkušenost, percepèní aspekty bolesti, subjektivitu vnímání, modulování a prožívání bolesti daným jedincem a možnost subjektivní výpovìdi jedince o bolesti, kterou prožívá. U novorozence je však situace složitìjší: • chybí vyhodnocení a modulace korovými strukturami mozku, • zmìny indukované bolestivým podnìtem vyvolávají celkovou reakci organizmu, protože se rychle šíøí humorálními mechanizmy, • výsledné vegetativní reakce pøekrývají svojí intenzitou reakci odhadovanou lidmi kolem novorozence, vèetnì zdravotníkù; jde totiž o kaskádu vzájemnì se potencujících reakcí, • øada podnìtù, pro starší dìti nebolestivých, je vnímána nezralým nervovým systémem novorozencù jako bolestivé; zvláštì to platí u nezralých dìtí, • chybí slovní vyjádøení bolesti; musíme se spoléhat na chování novorozence, které je ovšem nespecifické, • novorozenec potøebuje matku víc než v pozdìjším vìku; v její nepøítomnosti u nìho vzniká úzkost, která se projevuje stresovým chováním. Už v r. 1996 Anand a Craig upozoròovali, že novorozenecký výraz odporu pøi bolestivých výkonech nelze (striktnì vzato) považovat podle stávající definice za bolest. To v mnoha pøípadech zpùsobuje, že dospìlé osoby (vèetnì zdravotníkù) selhávají pøi rozpoznávání bolesti u novorozencù, takže personál s nimi zachází nevhodnì; nemyslí na to, že jim novorozenci signalizují svou bolest. Proto citovaní autoøi navrhli, aby zmìny v chování malých dìtí byly považovány za „infantilní formy subjektivní výpovìdi“ o prožívané bolesti. 122
Zkoumání bolesti u novorozencù komplikuje nìkolik problémù. Nejzávažnìjší z nich je, že mezi novorozenci jsou vìtší individuální rozdíly v reagování na bolest, než jsou rozdíly mezi dospìlými lidmi. Navíc existují rozdíly i mezi fyziologickými a nezralými novorozenci. U nezralých novorozencù se setkáváme s ménì výrazným reagováním na bolest, a to jak fyziologickým a hormonálním, tak behaviorálním. To proto, že jejich organizmus se obtížnìji vyrovnává se zátìží, které je pøedèasnì vystaven. Neznamená to však, že nedonošenci cítí bolest ménì; jen nám to jejich organizmus nedokáže dát zøetelnìji najevo. Pokud novorozenec (z našeho pohledu) nereaguje na bolest, je tøeba peèlivì zvažovat, co mùže být pøíèinou. Nereagování na bolest mùže být zpùsobeno: • velkou nezralostí organizmu, • závažností onemocnìní èi závažností celkového zdravotního stavu, • vyèerpáním sil na zvládnutí distresu, jemuž je novorozenec vystaven na JIP; síly mu pak chybí pøi udržování homeostázy a pochopitelnì i na rùst a vývoj, • momentálním vyèerpáním organizmu po bolestivém výkonu nebo po sérii bolestivých výkonù, • krátkým èasem na regeneraci sil od posledního výkonu, • medikací v souvislosti s léèbou nebo s jiným výkonem. Podívejme se nyní na fyziologickou a patofyziologickou podstatu bolesti u novorozencù. Fyziologie a patofyziologie bolesti u novorozencù Zkoumání bolesti u novorozencù je nadìjnou oblastí (Hall a Anand, 2005; Bartocci et al., 2006; Simons a Tibboel, 2006; Kostovic a Jovanov-Miloševic, 2006 aj.). Nìkteøí badatelé jdou ještì dál a studují bolest u nenarozených dìtí. Zajímají se o roli neuroinhibitorù, jako je adenosin a pregnanolon (Mellor et al., 2005). Co se zjistilo u novorozencù? Fyziologické reakce jsou u novorozence odlišné od dospìlých osob, neboś pøíslušné struktury jsou nezralé. Když definujeme dnes novorozence, není to už jedinec od porodu do stáøí 4 týdnù, jak zní pediatrické vymezení a jak jsou definovány vlastnosti a zralost funkcí orgánù a systémù a jejich další vývoj. K novorozenci patøí celý jeho intrauterinní vývoj a možnosti jeho ovlivnìní. Neonatologie tedy tìsnì spolupracuje s perinatologií. Hranice viability plodu je v naší republice stanovena na 24 gestaèních týdnù pro dìti jevící známky života. Pro dìti nejevící známky života se zachraòování posunulo na 25. gestaèní týden. Technika, hlavnì možnosti ventilaèní podpory, monitoring základních životních funkcí, možnosti parenterální výživy a ovlivnìní infekcí, umožòují tìžce nezralým dìtem pøežít. Neonatolog se už nestará jen o pøirozenì zralé dítì, které se bude první rok života vyvíjet podle norem našeho živoèišného druhu a bude mít oèekávané odlišnosti od dalších vìkových období, ale v péèi neonatologa jsou jedinci tìžce nezralí, neschopní základních funkcí, jako je dýchání, krevní obìh a trávení, natož komplikované nervové èinnosti. Zkusme si pøedstavit, co tyto dìti pøekonávají. Porodem se ocitají v prostøedí naprosto odlišném od standardních podmínek nitrodìložního vývoje, stanovených pøírodou. V dìloze je dítì obklopeno tekutinou, plave, je nadnášeno podle fyzikálních zákonù, zvuky k nìmu doléhají tlumenì, mezi nimi vyniká hlas matky a její tep. Teplota prostøedí je stálá, stálé jsou i parametry vnitøního prostøedí, hladiny hormonù, živin, BOLEST 3/2007
Vedení bolestivého podnìtu se uskuteèòuje na nìkolika úrovních: Periferní nervový systém. Od 20. týdne gestaèního vìku je periferní nervový systém funkèní, i když dráhy v míše nejsou myelinizované. Poèet a typ periferních nociceptorù je mezi 20. a 24. gestaèním týdnem stejný jako u dospìlých. Jsou spojeny s dorsálními míšními rohy (vlákna A delta a C). Poškození tkánì vyvolá kaskádovité zmìny v bunìèném metabolizmu a krevním zásobení, zprostøedkované mediátory, jako je bradykinin, zmìny hladin Ca, K, substance P, prostaglandiny a aktivují nociceptory A delta a C. Aktivace následnì stimuluje lokální zánìtlivé reakce, které se objevují po bolestivém stimulu. Následuje hyperalgezie a zvýšení senzitivity k bolestivým podnìtùm, snížení prahu pro bolest a pøetrvávání bolesti dlouho po bolestivém stimulu a k neadekvátní odpovìdi na bolestivý podnìt. Poškození tkánì a následná zánìtlivá reakce dlouhodobì dráždí lokální senzorická zakonèení a zpùsobí hyperinervaci, která trvá do dospìlosti. Tyto zmìny jsou nápadnì vyjádøeny u dìtí, které byly vystaveny bolestivým podnìtùm brzy po narození nebo dlouhodobì. Dokládá to napøíklad zvýšená citlivost patièek dìtí, u kterých se èasto odebírala krev z tìchto míst. Mícha. Od 22. do 24. gestaèního týdne spojuje mícha periferii se supraspinálními podkorovými centry – talamem a senzorickými centry v kùže mozkové. Ve 24. týdnech gestaèního vìku bolestivý podnìt vyvolá bolestivý výraz oblièeje BOLEST 3/2007
u dítìte. Reflexní svalové reakce zprostøedkované míchou jsou možné u dìtí pod 25. týdnem gestaèního vìku. Protože je nìkolik vazeb mezi aferentními vlákny a buòkami zadních rohù míšních, mùže bolestivá reakce u nedonošených dìtí trvat nìkolik minut. Supraspinální centra. Mozková kùra se zaèíná vyvíjet u 8 týdnù starého plodu a ve 20 týdnech jsou v ní pøítomny všechny typy nervových bunìk. Talamokortikální spoje se ve 20.–24. týdnu teprve tvoøí. Vìtšina drah vedoucích bolest konèí v talamu, proto uvìdomìní bolesti u nezralého dítìte není možné. O zralosti korových funkcí vypovídá mnoho pozorování: EEG záznam je možný od 20. týdne gestaèního vìku, ve 27. týdnu se stranovou synchronizací, od 30. týdne rozlišení bdìní a spánku. Po 20.–22. týdnu je možné zaznamenat reakci na svìtlo, zvuk a jiné stimuly z prostøedí. Formy chování, výraz tváøe, autonomní reakce jsou typické pro novorozence rùzného gestaèního stáøí: 20.–22. týden autonomní reakce na bolestivý podnìt. 25.–26. týden bolestivý výraz tváøe, autonomní reakce – tedy už existuje talamokortikální spojení. Talamokortikální dráhy smìøují do somatosenzorických center v parietálních lalocích, hipokampu a temporálním laloku (pamìś a sluch) a frontálních lalokù (gyrus precentralis). Talamus je dùležitý v emocionální oblasti vnímání bolesti. Je spojen s limbickým systémem a smyslovými centry. Signály z periferie se zde spojují a výsledkem je zpùsob chování novorozence. Do pokraèujícího vývoje mozku nezralého dítìte (ovlivnìného nestandardními podmínkami) mohou vedle stresu vstoupit èasné komplikace, obvykle spojené s hypoxií a posthypoxickými zmìnami ve tkáních, které znovu zpùsobí bolest. Komplikace jako intrakraniální krvácení, nekrotizující enterokolitida, dlouhodobá ventilaèní podpora, barotraumata, retrolentální fibroplazie, sepse, je tøeba intenzivnì øešit, což znovu dítìti pøináší bolest a diskomfort. Specifickou skupinu tvoøí novorozenci zralí a nezralí, u nichž je podezøení na neurologické poškození. Ze všech dìtí pøijatých na JIP tvoøí pøibližnì 10 % (Robertson et al., 1998). Neurologické poškození bývá dùsledkem multifaktoriálních vlivù. Patøí k nim: kongenitální syndromy, chromozomální aberace, porodní trauma, extrémní nezralost (intraventrikulární hemoragie), nekrotizující enterokolitida aj. Stevens et al. (2007) zkoumali 149 novorozencù ve stáøí 25.–40. gestaèního týdne, kteøí byli hospitalizováni na JIP pro podezøení na neurologické poškození. Rozdìlili je do tøí skupin: skupinu s vysokým rizikem postižení (perinatální asfyxie, IHV III.–IV. st., chromozomální aberace), skupinu se støedním rizikem (perzistující pulmonální hypertenze novorozencù, meningitida, hydrocefalus, nekrotizující enterokolitida) a skupinu s nízkým rizikem (respiraèní distres, který vyžaduje ventilaèní podporu, sepse). Všechny dìti (bez ohledu na stupeò postižení) reagovaly na bolestivý výkon, jímž byl odbìr krve z patièky. Velikost reakce se však lišila podle stupnì postižení: novorozenci s vysokým a støedním rizikem mìli v nìkterých ukazatelích reakce snížené, tlumenìjší. Pro zdravotníky tedy platí: jedinì hlubší porozumìní problémùm nezralého dítìte mùže pomoci zmírnit negativní dopady dobøe mínìné resuscitaèní a intenzivní péèe. Minimalizace bolesti zlepšuje výsledky péèe o tyto dìti. Nejúèinnìjší jsou režimová opatøení: zajistit tiché pøístroje, nerušit svìtlem, 123
Pøehledné práce
minerálù, jak je zajišśuje placenta. Už jen tím, že nezralé dítì o tyto standardní podmínky pøichází, strádá a prožívá distres a není pøipraveno (není ještì zralé) neobvyklým podmínkám èelit. Víme, jak se mohou rùzné odchylky od standardních podmínek bìhem nitrodìložního vývoje jedince negativnì projevit nejen v poporodní adaptaci. Pøedèasnì narozené dítì pøichází nejen o nì, ale také o ochrannou a pomocnou funkci placenty; jeho funkènì nezralé orgány snadno selhávají. Všechny prostøedky umožòující jeho pøežití jsou pro nì agresivní a diskomfort ještì prohlubují. Na jednotkách intenzivní péèe, kde se o nezralé dìti peèuje, nemùže být pøítomná po celou dobu s dítìtem matka – dítì prožívá syndrom opuštìného mládìte. Mùžeme tedy shrnout, že už pouhý pobyt mimo standardní prostøedí placenty je pro dítì zdrojem nepøíjemných podnìtù, které dál násobíme nezbytným život umožòujícím ošetøováním, avšak zpùsobujícím bolest. Další vývoj tìžce nezralého dítìte je i bez další patologie pøinejmenším zpomalený. Vše, co s ním dìláme pro jeho pøežití, ovlivòuje jeho vývoj; bolestivé i nebolestivé podnìty mu zpùsobují diskomfort a stres. Patofyziologické reakce dítìte jsou v podstatì reakce dítìte na bolest. Nejcitlivìjším orgánem je mozek: dozrávají a dìlí se neurony v zona germinativa, pokraèuje arborisace neuronù, zrají synapse a neurotransmitery. Standardní podmínky jako v dìloze dosud není možné vytvoøit; mozek tedy dostává úplnì jiné stimuly než standardní podmínky vyžadují. Nezralé dítì nemá dostateènì funkèní štítnou žlázu, vyšší hladiny glukortikoidù pøi stresu ovlivòují bunìèný metabolizmus (bunìèná smrt). Podle souèasných znalostí zralý i tìžce nezralý novorozenec bolest prožívá. Úroveò zralosti jeho nervového systému to umožòuje. Souèasná pøedstava fyziologie vedení bolestivého podnìtu u tìchto dìtí je následující (Hall a Anand, 2005).
Pøehledné práce
hlukem, minimalizovat bolestivé zákroky, optimalizovat jejich èasové rozložení bìhem dne. To vše je stejnì nutné jako medikamentózní øešení bolesti. Dlouhodobé dùsledky bolesti u novorozencù Výzkumy ukazují, že pokud je dítì vystavováno bolesti v rané fázi života, transformuje se podstata jeho bolestivých zkušeností a vyjadøování bolesti v pozdìjším vìku. Nezralí novorozenci, kteøí byli po narození hospitalizovaní na JIP a tam zažili øadu bolestivých výkonù, jsou potom – ve srovnání s donošenými novorozenci – opoždìni ve vývoji a mají více zdravotních problémù v dùsledku nezralosti a jejích dalších komplikací. Goldschneider a Anand (2003) konstatují: nezralé dìti tráví týdny až mìsíce na JIP, kde jsou vystaveny opakovaným, velmi nepøíjemným až bolestivým stimulùm: mechanické ventilaci, odbìrùm krve, chirurgickým zákrokùm, zánìtùm. Výèet mùžeme ještì doplnit endotracheální intubací, odsáváním, zavádìním nasogastrické sondy, lumbální punkcí, oftalmologickými vyšetøeními a léèbou retinopatie nedonošených. Opakovaná bolest vyvolává hyperexcitaci, nadmìrnou aktivaci NMDA (N-methyl-D-aspartát) receptorù a excitaci aminokyselinových receptorù. To vše mùže vyústit v alteraci struktury receptorù a k alteraci funkcí. Celá kaskáda zmìn konèí u tìchto dìtí vzrùstající senzitivitou k bolesti, zvýšenou úzkostností, hyperaktivitou, nìkdy ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder) syndromem. Klassenova et al. (2003) retrospektivní studie u 1140 nezralých novorozencù zkoumala kvalitu jejich života ve vìku 3,5 roku. Konstatovala, že se dìti (hospitalizované po narození na JIP) lišily od svých vrstevníkù nejen fyzickými schopnostmi, rùstem, náladami, temperamentem a celkovým chováním. Odlišovaly se také nižší úrovní øeèi, uèení, zapamatování, hygienických návykù, ale také horší tolerancí diskomfortu a bolesti. Diagnostika bolesti u novorozencù V pøedchozím oddíle jsme uvedli, že je nesnadné u malých dìtí odlišit bolest od distresu. Pøesto je tøeba hlavní charakteristiky „bolesti“ u novorozencù a nedonošencù nìjak zjišśovat. V zásadì máme dvì možnosti: založit sledování na objektivnì mìøitelných ukazatelích nebo na subjektivnì posuzovaných charakteristikách chování dítìte. Mezi objektivní fyziologické ukazatele obvykle patøí: krevní tlak, tepová frekvence, dechová frekvence, jakož i pokles saturace krve kyslíkem. Jde však o nespecifické ukazatele (Hummel a van Dijk, 2006). Na akutní bolest novorozenec èasto reaguje zvýšenou tepovou frekvencí, která zpravidla vzrùstá o 10 tepù za minutu. Bylo však zaregistrováno zvýšení až o 20–25 tepù. U novorozence nemusí jít jenom o tachykardii, ojedinìle se mùže objevit i bradykardie. Sama tepová frekvence ovšem není specifickým ukazatelem bolesti, její zmìny mohou být vyvolány také jinými vlivy. Dalším ukazatelem je variabilita tepové frekvence, která se zvyšuje napø. pøi odbìru krve z patièky. Tøetí v poøadí je vagový tonus. Pøedstavuje citlivý ukazatel kardiopulmonální sympatikové reakce na bolest. Tonus klesá pøi odbìrech krve z patièky, pøi aplikování injekce. Ètvrtým ukazatelem je saturace krve kyslíkem, obvykle mìøená transkutánnì. Pøi 124
bolesti klesá saturace až na 80 % pùvodního stavu. U nìkterých novorozencù však nebyl po bolestivém výkonu zaznamenán pokles saturace. Pøedpokládá se, že šlo o pøípady, kdy novorozenec byl umístìn na ventilátoru a personál u nìj kompenzoval zmìnu saturace bìhem výkonu tím, že zvýšil pøívod kyslíku. Pátým ukazatelem mùže být zmìna vodivosti kùže mìøená u novorozencù palmárnì nebo plantárnì. Je reakcí na podráždìní sympatiku a indikuje prožívané rozrušení a stres. Není však spolehlivým ukazatelem u nezralých novorozencù (mladších než 37 gestaèních týdnù). Šestým ukazatelem bývá intrakraniální tlak, který poukazuje na prùtok krve mozkem. Mìøí se neinvazivnì pomocí senzorù umístìných na velké fontanele. Kolísání, dramatický pokles nebo naopak zvýšení tlaku signalizují neurologické zmìny. Zvýšení bylo u novorozencù zaznamenáno pøi intubování, odsávání, odbìru krve z patièky, ale také pøi intenzivním novorozeneckém køiku, což poukazuje na nespecifiènost daného ukazatele. Mezi behaviorální ukazatele bolesti u novorozencù patøí: mimika oblièeje, pohyby tìla, svalové napìtí, pláè, bdìní/spánek, utišitelnost dítìte (Hummel a van Dijk, 2006). Zpravidla se obì skupiny ukazatelù, tj. fyziologické a behaviorální, kombinují a vznikají tak kompozitní diagnostické metody. Pøehled používaných metod pro diagnostiku bolesti u novorozencù pøináší tab. 1. Diagnostické metody pro zjišśování bolesti u novorozencù jsou pomùckou pro zdravotnický personál i pro badatele. Problémem je, že vìtšina z nich byla vyvinuta pøedevším pro výzkumné úèely a chybí údaje o podmínkách jejich použití v klinické praxi. Pro bìžné klinické využití se zatím hodí tyto diagnostické metody: NFCS, NPAT, PAP, PIPP, SUN. Etické a praktické aspekty zkoumání analgezie u novorozencù Výzkumy bolesti a jejího tlumení jsou u všech vìkových skupin (od narození po stáøí) metodologicky i eticky složitou záležitostí. Tím více však vyniknou obtíže u novorozencù. Je potìšující, že se tìmto otázkám dostává pozornosti v centrech, která se systematicky zabývají výzkumem bolesti. Pøehled obtíží, s nimiž se badatelé setkávají pøi výzkumu analgezie, shrnuje tab. 2. Zatím jsme mluvili o analgetické léèbì a jejích rizicích u novorozencù jen v obecné rovinì. Výzkumní pracovníci se pokusili formulovat rizika ètyø hlavních skupin analgetik u novorozencù a nedonošencù (tab. 3). Tlumení bolesti u novorozencù na ventilátoru Mechanická ventilace a endotracheální intubace jsou bìžnou souèástí péèe o nezralé novorozence a o nemocné novorozence na JIP. Jde o postupy, které u tìchto dìtí vyvolávají stres a jsou pro nì i bolestivé. Novorozenecký organizmus reaguje biochemicky, fyziologicky i behaviorálnì. Proto ve vyspìlých zemích novorozenci zralí a nezralí ventilaèní podporou na ventilátoru dostávají nìkterou formu analgezie a sedace. Pøehledová studie (Aranda et al., 2005) dospìla k tìmto konstatováním: Randomizované studie, které srovnávaly úèinek fentanylu, morfinu nebo midazolamu s placebem, stejnì tak jako studie porovnávající fentanyl s morfinem nejsou prùkazné, neboś zahrnovaly pøíliš malé vzorky dìtí. BOLEST 3/2007
Pøehledné práce
Tab. 1: Pøehled metod pro diagnostikování bolesti u novorozencù zkratka metody
název metody
autoøi metody
metoda urèena pro
sledované charakteristiky dítìte
BPS
Behavioural Pain Score
Pokela, (1994)
novorozence
mimika oblièeje, pohyby celého tìla, reagování na manipulaci/ uklidòování, ztuhlost rukou a tìla
BPSN
Bernese Pain Scale for Neonates
Cignacco et al. (2004)
novorozence
tepová frekvence, dechová frekvence, krevní tlak, saturace krve kyslíkem; mimika oblièeje, pozice tìla, pohyby, bdìní
COMFORT
Comfort Scale
Amabuel et al., (1992), Van Dijk et al. (2000)
dìti ve vìku 0–18 let; bolest u ventilovaných dìtí; pooperaèní bolest u novorozencù
bdìní, klidnost, dýchání, pláè, pohyby tìla, svalové napìtí, napìtí v oblièeji, krevní tlak, tepová frekvence
CRIES
Crying, Requires Oxygen, Increased Vital Sign, Expression, Sleeplessness
Krechel a Bildner (1997)
pooperaèní bolest u novorozencù; nedonošence (gestaèní vìk 32–36 týdnù)
pláè, potøeba kyslíku pro saturaci vyšší než 95 %, vitální funkce, mimika oblièeje, nespavost
DAN
Douleur Aiguë du Nouveau-né
Carbajal et al., (1997)
novorozence
mimika oblièeje, pohyby konèetin, vokalizace
DSVNI
Distress Scale for Ventilated Newborn Infants
Sparshott (1996)
ventilované novorozence
mimika oblièeje, pohyby konèetin, zaujímaná poloha tìla, barva kùže
EDIN
Echelle Douleur Incomfort Nouveau-Né
Debillon et al. (2001)
nedonošence (gestaèní vìk 25–36 týdnù)
mimika oblièeje, hybnost tìla, kvalita spánku, sociální kontakt, utišitelnost
FLACC
Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
Merkel et al. (1997)
novorozence po operaèních výkonech
mimika oblièeje, pohyby nohou, aktivita, pláè, utišitelnost
IBCS
Infant Body Coding Systém
Craig a Grunau, (1993)
novorozence, nedonošence
pohyby rukou, chodidel, paží, nohou, hlavy a trupu
NFCS
Neonatal Facial Coding System
Grunau a Craig (1990) Craig et al., (1994)
novorozence
mimika oblièeje: nakrabacené oboèí, sevøení oèních víèek, zvýraznìní nasolabiálních rýh, rozevøené rty, vertikálnì otevøená ústa, horizontálnì otevøená ústa, sešpulené rty, napjatý jazyk, chvìjící se brada, vysunutý jazyk
NIPS
Neonatal Infant Pain Scale
Lawrence et al., (1993)
novorozence, nedonošence (gestaèní vìk 28–38 týdnù)
mimika oblièeje, zpùsob køiku, zpùsob dýchání, pohyby rukou, pohyby nohou, stav rozrušení
NPAT
Neonatal Pain Assessment Tool
Friedrichts et al., (1995)
novorozence na JIP
tepová frekvence, krevní tlak, dechová frekvence, saturace krve kyslíkem; poloha tìla, køik, aktivita
N-PASS
Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale
Hummel et al., (2003)
novorozence
rozrušení èi pláè, celkový stav chování, mimika oblièeje, svalový tonus, fyziologické ukazatele (tepová frekvence, krevní tlak, dýchání, saturace krve kyslíkem)
PAT
Pain Assessment Tool
Hodgkinson et al., (1994)
novorozence po operaèních výkonech
dýchání, tepová frekvence, saturace krve kyslíkem, krevní tlak; pozice tìla/tonus, prùbìh spánku, expresivita výrazu, barva kùže, køik
PIPP
Premature Infant Pain Profile
Stevens et al., (1996)
fyziologické novorozence, nedonošence (gestaèní vìk 38–40 týdnù)
tepová frekvence, saturace krve kyslíkem, mimika oblièeje (nakrabacené oboèí, sevøení oèních víèek, zvýraznìní nasolabiálních rýh)
SUN
Scale for Use in Newborn
Blauer a Gerstmann, (1998)
novorozence
stav CNS, dýchání, tepová frekvence, krevní tlak; pohyby tìla, tonus, mimika
Zatím nejsou k dispozici objektivní, specifické a reprodukovatelné charakteristiky, které by dovolovaly zmìøit úèinnost analgezie a sedace u ventilovaných novorozencù a nedonošencù. Zmìny v chování nebo úroveò sedace dìtí BOLEST 3/2007
jsou souèasnými diagnostickými postupy obtížnì kvantifikovatelné a validita získaných výsledkù je sporná. Nedokážeme také pøesnì zmìøit prolongovanou bolest a distres zpùsobený mechanickou ventilací. Závažné je, že nejnovìjší výzkumy 125
Pøehledné práce
Tab. 2: Etické a praktické obtíže zkoumání analgezie u novorozencù (modifikovanì podle Anand et al., 2005, s. 822) Typ problému
Pøístup u dospìlých osob
Limity tohoto pøístupu u novorozencù
Možné alternativy u novorozencù
Placebo a netlumení bolesti je pøi chirurgické anestezii nepøijatelná varianta.
Porovnává se úèinek známých efektivních lékù. Studie sledují minimální alveolární koncentraci/ minimální úèinnou dávku u neutlumených osob. Volí se i náhradní øešení, napø. bispektrální index.
Studie pracující s minimální alveolární koncentrací netlumí pohyb dítìte, což mùže mít negativní dopady na prùbìh operace. Bispektrální index není pro novorozence vhodný.
Studie minimální alveolární koncentrace s parciálním utlumením a monitorováním EMC. Zkonstruování a ovìøení indexu, který by byl podobný bispektrálnímu indexu a dovolil by mìøení EEG u novorozencù.
Je žádoucí vèas rozpoznat výraznou toxicitu lékù a pøedcházet jí døíve, než zaènou být pøípravky zkoušeny na lidech.
Zvíøecí modely, potom klinické zkoušky I. fáze na zdravých dobrovolnících a dále pøechod ke klinickým zkouškám II.–IV. fáze.
Studie na zvíøatech a na dospìlých osobách nemohou detekovat toxicitu související s nízkým vìkem a nezralostí organismu. Novorozenci a malé dìti nemohou být zaøazeni jako dobrovolníci do klinických studií, neboś jim to buï neprospìje nebo hrozí riziko možného poškození. Navíc úèinek vìtšiny lékù bývá jen v omezené míøe zkoumán bìhem II. fáze u dìtské populace.
Je tøeba rozvíjet výzkumy u zvíøecích mláïat. Je to vhodnìjší z hlediska bezpeènosti, efektivnosti i dávkování. Je nutné propagovat používání tìchto zvíøecích modelù pøi ovìøování nových analgetik. Ve II. fázi klinického ovìøování lékù je potøebné rozšiøovat zkoušky i na dìtskou populaci. I po zavedení léku do klinické praxe je nutný systematický dohled nad pediatrickou léèbou bolesti, aby se zachytily i vzácnìjší pøípady toxicity.
Pro stanovení analgetického úèinku nového léku musí být nejprve bolest pøítomna a teprve potom léèena. To je považováno za neetické u dìtí, a to ve všech pøípadech, kdy je dostupná jiná úèinná léèba.
Pokud je intenzita bolesti vyšší, než doporuèovaná mezní hodnota (napø. vyšší než 6 cm vizuální analogové škály), pacient dostává ve dvojitì slepém pokusu buï úèinný lék nebo placebo. Mìøení intenzity bolesti potom pokraèuje. Úleva nastane za urèitou dobu, která mùže trvat øádovì minuty, ale také nìkolik hodin (napø. u stomatologické bolesti).
Novorozenci jsou velmi zranitelnou populací a vìtšina tìch, kdo se zabývají lékaøskou etikou i vìtšina tìch, kteøí zodpovídají za kvalitu péèe v dané instituci, nepøipouští situace, kdy by po urèitou dobu nebyla u novorozencù vùbec tlumena bolest, když jsou k dispozici úèinná analgetika.
Akceptovatelné výzkumné projekty jsou: randomizované studie, slepé studie, studie porovnávající dvì skupiny dìtských pacientù (lék versus placebo; nový lék versus starý lék). Pøitom všichni zkoumaní dìtští pacienti mají mít rychle dostupnou úlevu od bolesti, vèetnì opioidù. Podání opioidù je chápáno jako nedokonalá, ale praktická náhrada mìøení úèinnosti analgezie.
Tab. 3: Rizika toxicity jednotlivých lékových skupin pro novorozence (modifikovanì podle Anand et al., 2005, s. 822) Léková skupina
Bezprostøední riziko toxicity pro novorozence
Dlouhodobìjší riziko toxicity pro novorozence
Možné markery
opioidy
hypoventilace, hypotenze, ileus
dlouhodobé infuzní podávání mùže mít dopad na neurologický vývoj dítìte
CO2, sledování odezvové køivky, monitorování apnei, sledování parametrù ventilace a doby trvání ventilace
nesteroidní antirevmatika-analgetika, COX-2
chirurgické krvácení, intraventrikulární hemorragie, gastropatie, neuropatie, nekrotizující enterokolitida, nežádoucí ductální uzávìr
renální poškození
prùtok krve mozkem, renální a viscerální prùtok krve, kreatinin
paracetamol
hepatotoxicita
selhání jater
jaterní enzymy, bilirubin
lokální anestetika
køeèe, arytmie, zástava srdce
poškození nervù
EKG, EEG, histologie nervù na zvíøecích modelech
naznaèují dlouhodobý negativní dopad pobytu dítìte na ventilátoru: zpoždìní kognitivního vývoje a riziko mozkové obrny. Existují též velké individuální rozdíly mezi ventilovanými, vážnì nemocnými novorozenci v potøebì analgezie. Rozdíly se vysvìtlují genetickou variabilitou a výzkumné práce se zamìøují na farmakogenetiku a farmakogenomiku analgezie a sedace. Zejména se studuje èasná exprese genù kódujících opioidní a jiné receptory, molekuly zodpovìdné za pøenos signálù a enzymy ovlivòující degradaci analgetik a sedativ. Nehledì na dílèí úspìchy, stále toho ještì víme málo o far126
makokinetice (Allegaert et al., 2007) a farmakodynamice analgetik a sedativ u novorozencù. Dostupná data jsou útržkovitá – dokonce i u bìžnì užívaných lékù, jako je morfin, fentanyl, ibuprofen, paracetamol; zejména toho málo víme o jejich úèincích u nezralých dìtí. Specifickou oblastí pro klinický, ale i základní výzkum je zkoumání tolerance opioidù, závislost na opiodidech a ukonèování léèby opioidy u novorozencù (Bellu et al., 2006). Kromì pobytu na ventilátoru prožívají novorozenci mnoho nepøíjemných diagnostických a terapeutických výkonù. BOLEST 3/2007
Na tlumení akutní bolesti patrnì nemají vliv dále uvedené postupy. Hudba. Studoval se vliv hudby na nenarozené dìti, u novorozencù vliv instrumentální hudby èi zpìvu. Nálezy však nejsou pøesvìdèivé. Dílèí zmìny k lepšímu se projevily snížením tepové frekvence, rychlejším návratem k poèáteèním fyziologickým hodnotám, vìtší saturací kyslíku a rychlejším zklidnìním dítìte. Vhodnìjší je patrnì kombinace s nenutrièním sáním. Polohování. Bìžnì se novorozenec pokládá na bøíško, neboś se pøedpokládá, že tlak podložky mu trochu uleví od bolesti. Výzkumy tento pøedpoklad nepotvrzují. Naznaèují jen, že v této poloze nezralé dìti lépe spí, jejich spánek je hlubší. Èichové nebo multisenzorické stimulování. Badatelé testovali, zda neznámá vùnì mùže tlumit distres vyvolaný u nedonošencù bolestivými podnìty. Pøedpokládali, že mùže odvést dìtskou pozornost od bolesti svou novostí, ale pøedpoklad se nepotvrdil. Totéž platí pro nové multisenzorické podnìty. Spíše se zdá, že naopak známá vùnì, nebo známé multisenzorické podnìty (dotykové, sluchové, chuśové, èichové) mohou dítì uklidnit. Výzkum je však teprve v poèátcích. Vyjmutí dítìte z inkubátoru a pøiložení dítìte na tìlo rodièe, kontakt „kùže na kùži“ (kangaroo care) po bolestivém výkonu mùže mít v nìkterých pøípadech zklidòující úèinky. Vzorky zkoumaných dìti však byly relativnì malé a bude tøeba ve výzkumech pokraèovat. Nyní se podívejme na postupy, které patrnì tlumí bolest u nezralých i zralých novorozencù: Zklidnìní dotykem a pøidržením dítìte na hlavièce a na nohou. Jde o úèinný postup, který tlumí reakce novorozence na bolestivé výkony, napø. pláè trvá kratší dobu. Mechanizmus pùsobení není znám, neboś saturace krve kyslíkem se bìhem výkonu významnì nezmìnila. Zavinutí novorozence, které mu znemožní pohyby. Výzkumy ukazují, že uvedený postup je úèinný pøedevším ve fázi po bolestivém výkonu. Bolestivé chování dítìte se rychleji zklidní (zmírní se mimika, pohyby tìla, pláè) a také nìkteré fyziologické hodnoty se rychleji vracejí k normálu. Nenutrièní sání. Jedná se o použití „šidítka“ pro zklidnìní dítìte, nikoli pro jeho krmení. Výzkumy prokázaly statisticky významný, velikostí pak prùmìrný tlumivý efekt jak u novorozencù, tak nedonošencù. Ukazuje se, že záleží také na materiálu, z nìhož je „šidítko“ vyrobeno (dudlík, bavlnìná vata). Nutrièní sání je pro tlumení akutní bolesti velmi úèinné. Podrobnosti specifikují doporuèení amerických pediatrù (American Academy, 2006). Orální podávání roztoku sachaBOLEST 3/2007
rózy nebo glukózy se osvìdèuje, i když optimální dávka nebyla zatím stanovena. U novorozencù se dávka pro tlumení bolesti pohybuje od 0,012 do 0,12 (0,05–0,5 ml 24 % cukerného roztoku). Nìkteøí autoøi doporuèují rozdìlit podání do dvou dávek, neboś je úèinnìjší: první dávku podat novorozenci 2 minuty pøed bolestivým výkonem, druhou 1–2 minuty po výkonu. Podrobnosti o dosavadních výzkumech viz Stevens et al., (2001). Dodejme, že nutrièní sání sice novorozencovu bolest snižuje, ale nedokáže ji eliminovat. Uvedené nálezy z novodobého pohledu potvrzují a zpøesòují mnohé životní zkušenosti, k nimž dospìly pøedchozí generace, zejména matky citlivì peèující o své dìti. Farmakologické tlumení bolesti pøi malých výkonech Pøi invazivních postupech, bez nichž se léèba novorozencù a nedonošencù neobejde, prožívají tyto dìti bolest. Projevuje se souborem biochemických, fyziologických i behaviorálních reakcí. Pøestože o bolesti u tak malých dìtí bylo publikováno mnoho prací, v reálné klinické praxi – dokonce i ve vyspìlých zemích – je tlumení akutní bolesti podle odborníkù sporadické a má daleko k optimu. O které výkony se obvykle jedná? Pøíklady uvádí tab. 4. Kromì výkonù uvedených v tab. 4 se u novorozencù a nedonošencù provádìjí rozsáhlejší chirurgické výkony. Také pøi nich je nutná anestezie a analgezie. Výklad by vystaèil na samostatnou pøehledovou studii, kterou by mìl ovšem napsat dìtský chirurg. Výborný pøehled souèasného stavu poznání podávají napø. Berde et al. (2005). Pokud chceme korektnì aplikovat analgetika, musíme si uvìdomit, že rychlé vývojové zmìny u fyziologických, ale i u nezralých novorozencù zpùsobují, že se u tìchto dìtí mìní fragilita organizmu, metabolizmus, jakož i absorpce, distribuce i eliminace lékù. Analgetika se mohou podávat rùznými formami a vždy je tøeba brát v úvahu tu vývojovì nejvhodnìjší. Pouèený pøehled pøipravili Anand et al. (2005). Z jejich závìrù vybíráme pro další výklad tato konstatování. Perorání aplikace je u novorozencù výzkumnì málo zmapovaná, zejména pokud jde o absorpci lékù. Ta je ovlivnìna vysokou intragastickou hodnotou pH (> 4) a vývojovými zmìnami v pH. Zkoumá se vliv nezralé biliární funkce na dostupnost lipofilických agens a vliv nízké aktivity cytochromu 450 na metabolizmus lékù. Perkutánní aplikace je usnadnìna nedokonèeným vývojem epidermis u nezralých novorozencù, což dovoluje vysokou permeabilitu nìkterých lipofilických lékù kùží (napø. diamorfinu), ale ménì již jiných (napø. lidokainu). U emulze lidokainu a prilokainu (krém EMLA) propustnost kùže nemìní její klinickou toxicitu. Transdermální aplikace se používá jak u nezralých, tak pøedevším u fyziologických novorozencù. Intravenózní aplikace. Nezralý metabolizmus lékù a snížená funkce ledvin mohou zpùsobit kumulativní nárùst koncentrace v plazmì, špatnou eliminaci lékù a vzrùstající toxicitu. Dále musí být vzaty v úvahu vliv a stabilita agens v lécích (propylen glykol, alkohol aj.). U nezralých novorozencù musí být dávkování pøísnì individuální, nejlépe s kontrolou hladin lékù v krvi (další procedurální bolest!). Intramuskulární a subkutánní aplikace. Aplikace je pro novorozence bolestivá, je limitována tenkou vrstvou svaloviny a choulostivostí kùže. Této cesty podání se mùže použít jen výjimeènì. 127
Pøehledné práce
Nefarmakologické metody tlumení bolesti pøi malých výkonech V odborné literatuøe i ve zdravotnické praxi se ovìøují rùzné nefarmakologické postupy, které by mohly tlumit bolest jak u nezralých, tak u fyziologických novorozencù. Zejména se jedná o bolest vyvolávanou bìžnými diagnostickými a terapeutickými výkony, tedy o procedurální bolest. Užiteèný pøehled publikovala nedávno skupina autorù vedená E. Cignaccovou (2007). Autoøi shromáždili výsledky výzkumù za posledních dvacet let, pøesnìji za období 1984–2004, a analyzovali je. Dospìli k tìmto závìrùm.
Pøehledné práce
Tab. 4: Výkony vyvolávající akutní bolest u novorozencù (modifikovanì podle Khurana et al., 2005, s. 78) Typ výkonu diagnostické výkony
Pøíklady nepøíjemných a bolestivých výkonù odbìr krve ze žíly*) bronchoskopie endoskopie odbìr krve z patièky*) lumbální punkce vyšetøení oèního pozadí – retinopatie pøi nezralosti punkce moèového mìchýøe aplikování injekce
terapeutické výkony
katetrizace moèového mìchýøe zavedení centrálního žilního katétru punkce hrudníku krmení žaludeèní sondou intramuskulární injekce subkutánní injekce katetrizace periferní žíly zavedení drénu odstraòování adhezivní pásky vyndávání stehù tracheální intubace/extubace tracheální odsávání punkce dutin
*) Pøehled souèasných poznatkù o správném provádìní odbìrù u novorozencù podávají Shah a Ohlsson (2004).
Rektální aplikace. Celkovì snížená a velmi variabilní absorpce rektálnì podávaného paracetamolu byla opakovanì zjištìna u nezralých novorozencù i fyziologických novorozencù. Také podávání lipofilních lékù nemá potøebný terapeutický úèinek na akutní bolest. Intrapulmonální aplikace. Intrapulmonální cestou lze aplikovat morfin, aby se tlumila dyspnea novorozencù. Musí se ovšem pøihlížet k tomu, že systemická absorpce závisí na vyvíjející se funkci novorozeneckých plic. Bezpeèné používání farmakologické léèby bolesti u novorozencù si ještì vyžádá další výzkumy, neboś nezralí i zralí novorozenci zùstávají velmi citlivou skupinou. Nevhodné podání léku pøináší rizika (sepse, hypotenze, renální selhání atd.). Závìry Zkoumání bolesti u dìtí je už známou a respektovanou oblastí algeziologie. Na rozdíl od situace ve vyspìlých zemích, se v Èeské republice vìnuje málo pozornosti jedné z nejcitlivìjších populací – novorozencùm zralým i nezralým. Je to paradox, neboś právì o této skupinì se jinak nejvíce diskutuje (viz otázky viability a hranice zachraòování) a výzkumy ukazují, že nedonošené dìti a nemocní novorozenci prožívají nejvíce bolestivých výkonù. Naše pøehledová studie: • upozornila na obtíže s definováním toho, co je vlastnì bolest u novorozencù, • shrnula souèasné poznatky o fyziologii a patofyziologii bolesti u novorozencù, 128
• s oporou o dostupnou literaturu pøinesla varující údaje o tom, že bolest prožívaná v raném dìtství má vážné dlouhodobé dopady pro pozdìjší vývoj dítìte, • podala pøehled 16 metod dovolujících zjišśovat bolest u novorozencù a nedonošencù pomocí fyziologických i behaviorálních ukazatelù; z uvedených metod však jen tøetina je zatím vhodná pro bìžné klinické použití, • s oporou o specializované studie pøipomnìla etické i praktické problémy, které komplikují výzkum bolesti u novorozencù, • vìnovala se farmakologickým postupùm tlumení bolesti u novorozencù, zejména rizikùm spojeným s podávání hlavních lékových skupin a problémùm, které pøinášejí jednotlivé cesty podání lékù, • shrnula soudobé poznatky o úèinnosti nefarmakologických postupù tlumení bolesti, úèinné jsou zøejmì tyto: zklidnìní novorozence dotykem, zavinutí po výkonu, nenutrièní sání a nutrièní sání. Studie ponechala stranou øadu dalších problémù souvisejících s léèbou bolesti, jako je detailní dávkování jednotlivých lékových skupin u dìtí na ventilátoru (Aranda et al., 2005), vèetnì opioidù (Belu et al., 2006), tlumení bolesti pøi vìtších chirurgických výkonech (Berde et al., 2005), tlumení bolesti u umírajících dìtí (Moro et al., 2006). Právì proto, že je obtížné zjišśovat bolest u nezralých dìtí a novorozencù, je nutné se této oblasti intenzivnìji vìnovat. Je tøeba edukovat zdravotníky (lékaøe i sestry) o pokrocích BOLEST 3/2007
Studie vznikla s podporou GA ÈR, výzkumný projekt è. 406/06/0035.
Literatura: 1. Allegaert K, Simons SH, Vanhole C, Tibboel D. Development Pharmacokinetics of Opioids in Neonates. Journal of Opioids Management, 2007, 1: 59–64. 2. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing Distress in Pediatric Intensive Care Environments: The COMPFORT Scale. Journal of Pediatric Psychology, 1992, 17, 1: 95–109. 3. American Academy of Pediatrics, Canadian Paediatric Society: Prevention and Management of Pain in Neonate: An Update. Pediatrics, 2006, 118, 5: 2231–2241. 4. Anand KJS, Aranda JV, Berde ChB, Buckman S, Capparelli EV, Carlo WA. et al. Analgesia and Anesthesia for Neonates: Study Design and Ethical Issues. Clinical Therapeutic, 2005, 27, 6: 814–843. 5. Anand KJS, Craig KD. New Perspectives on the Definition of Pain. Pain, 1996, 67, 1: 3–6. 6. Anand,KJS, Johnston-Celeste C, Oberlander T F, Taddio A, Lehr VT, Walco GA. Analgesia and Local Anesthesia During Invasive Procedures in the Neonate. Clinical Therapeutic, 2005, 27, 6: 844–876. 7. Aranda JV, Carlo W, Hummel P, Thomas R, Lehr VT, Anand KJ. Analgesia and Sedation During Mechanical Ventilation in Neonates. Clinical Therapeutic, 2005, 27, 6: 877–899. 8. Bartocci M, Bergquist LL, Lagercrantz H, Anand KJS. Pain Activates Cortical Areas in the Preterm Newborn Brain. Pain, 2006, 122: 109–117. 9. Bellu R, De Waal K-A, Zanini R. Opioids for Neonates Receiving Mechanical Ventilation. Cochran Database Systematic Review 2006. Dostupné na: http://www.nichd.nih.gov/cochrane/Bellu/BELLU.HTM
12. Carbajal R, Paupe A, Hoenn E, Lenclen R, Olivier-Martin M. DAN: une échelle comportementale d´ evaluation de la doleur aiguë du nouveau-né. Archives de Pédiatrie, 1997, 4, 7: 623–628. 13. Cignacco E, Hamers JPH, Stoffel L, van Lingen RA, Gessler P, McDougall J, Nelle M. The Efficacy of Non-Pharmacological Interventions in the Management of Procedural Pain in Preterm and Term Neonates. A Systematic Literature Review. European Journal of Pain, 2007, 11, 2: 39–152. 14. Cignacco E, Müller R, Hamers JP H, Gessler P. Pain Assessment in the Neonate Using Bernese Pain Scale for Neonates. Early Human Development, 2004, 78, 125–131. 15. Craig KD, Hadjistavropoulos HD, Grunau RV. A Comparison of Two Measures of Facial Activity During Pain in the Newborn Child. Journal of Pediatric Psychology, 1994, 19, 305–318. 16. Craig KD, Grunau RV. Neonatal Pain Perception and Behavioral Measurement. In Anand KJ, McGrath PJ. (Eds.) Pain in Neonates. Amsterdam: Elsevier, 1993, : 67–99. 17. Debillon T, Zupan V, Ravault N, Magny JF, Dehan M. Development and Initial Validation of EDIN Scale, a New Tool for Assessing Prolonged Pain in Preterm Infants. Archives of Dis. Child and Fetal and Neonatal Education, 2001, 85: F36–F41. 18. Dijk van M, Boer JB, Koot HM, Tibboel D, Passchier J, Duivenvoorden HJ. The Reliability and Validity of the COMFORT Scale as a Postoperative pain Instrument in 0 to 3-Years-Old Infants. Pain, 2000, 84, 367–377 19. Fendrychová J, Nippertová G, Kochová B, Beránek M, Vacuška M. Hodnocení bolesti u novorozencù. Ošetøovatelství, 2004, 6, 1/2: 41–45. 20. Fiedrichs JB, Young S, Gallagher D, Keller C, Kimura RE. Where Does it Hurt? An Interdisciplinary Approach to Improving the Quality of Pain Assessment and Management in the Neonatal Intensive Care Unit. Nursing Clinics of North America, 1995, 10, 3: 143–159. 21. Goldschneider KR., Anand KS. Long-Term Consequences of Pain in Neonates. In: Schechter NL, Berde CB, Yaster M. (Eds.) Pain in Infants, Children, and Adolescents. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins 2003, 58–70. 22. Grunau RV, Graig KD. Facial Activity as a Measure of Neonatal Pain Expression. In Tyler DC, Crane EJ. (Eds.) Advances in Pain Research and Therapy. 15. Pediatric Pain. New Vork, Raven Press, 1990: 147–155. 23. Hall RW, Anand KJS. Physiology of Pain and Stress in the Newborn. NeoReview, 2005, 6, 2: 61–68. 24. Hodgkinson K, Bear M, Thorn J, Van Blaricum S. Measuring Pain in Neonates: Evaluating an Instrument and Developing a Common Language. Australian Journal of Advanced Nursing, 1994, 12, 1: 17–22.
10. Berde ChB, Jaksic T, Lynn AM, Maxwell LG, Soriano SG, Tibboel D. Anesthesia and Analgesia During and After Surgery in Neonates. Clinical Therapeutic, 2005, 27, 6: 900–922.
25. Howard RF. Current Status of Pain Management in Children. JAMA, 2003, 290: 2464–2469.
11. Blauer T, Gerstmann D. A Simultaneous Comparison of Three Neonatal Pain Scales During Common NICU Procedures. The Clinical Journal of Pain, 1998, 14, 1: 39–47.
26. Hummel PA, Puchalski M, Creech, S.D. et al. N-PASS: Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale- Reliability and Validity. Pediatric Research 2003, 53: 456A–457A.
BOLEST 3/2007
129
Pøehledné práce
pøi diagnostice a léèbì bolesti, edukovat i rodièe a laickou veøejnost o možnostech tlumení bolesti. Vždyś tyto malé dìti musí absolvovat desítky bolestivých diagnostických a terapeutických výkonù. Neléèená nebo nedostateènì léèená bolest u novorozencù zralých i nezralých nezhoršuje kvalitu jejich života jen aktuálnì, ale – jak bylo prokázáno – poznamenává dìti pro celá další léta. Toho bychom si mìli být vìdomi a podle toho na klinických pracovištích ve prospìch dìtí úèinnì jednat. Prof. Z. Matìjíèek (1997) nám v pøedmluvì ke knize Dítì a bolest vzkázal: Už se nemùžeme vymlouvat, že toho o dìtské bolesti víme málo.
Pøehledné práce
27. Hummel PA, Dijk van M. Pain Assessement: Current Status and Chalenges. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 2006, 11, 4: 237–245.
40. Pokela ML. Pain Relief Can Reduce Hypoxemia in Distressed Neonates During Routine Treatment Procedures. Pediatrics, 1994, 93: 379–383.
28. Johnston CC, Stevens B, Pinelli J, Gibbins S, Fillon F, Jack A. Kangaroo Care Is Effective in Diminishing Pain Response in Preterm Neonates. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 2003, 157, 11: 1084–1088.
41. Robertson CM, Stevenson LW, Joffres MR. Prevalence of Cerebral Palsy in Alberta. Canadian Journal of Neurol. Science, 1998, 25, 117–122.
29. Khurana S, Hall RW, Anand KJS. Treatment of Pain and Stress in the Neonate: When and How. NeoReview, 2005, 6, 2: 76–86. 30. Klassen AF, Landgraf JM, Lee SK, Barer M, Raina P, Chan H, Matthew D, Brabyn D. Health Related Quality of Life in 3 and 4 Year Old Children and Their Parents: Preliminary Findings About A New Questionnaire. Health and Quality of Life Outcomes, 2003, 1: 81–91. 31. Kostovic I, Jovanov-Miloševic N. The Development of Cerebral Connections During the First 20-45 Weeks’ Gestation. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 2006, 11, 6: 415–422. 32. Krechel SW, Bildner J. CRIES: A New Neonatal Postoperative Pain Measurement Score – Initial Testing of Validity and Reliability. Paediatric Anaesth. 1995, 5: 53–61. 33. Lawrence J, Alcock D, McGrath PA, Kay J, MacMurray SB, Dulberg C. The Development of a Tool to Assess Neonatal Pain. Neonatal Network, 1993, 12: 59–66. 34. Marešová J. Bolest v neonatologii. In Mareš, J. a kol. Dítì a bolest. Praha: Grada Publishing 1997: 169–181.
42. Shah V, Ohlsson A. Venepuncture Versus Heel Lance for Blood Sampling in Term Neonates. Cochran Database Systematic Review. Dostupné na:
43. Schechter NL, Berde CB, Yaster M. (Eds.) Pain in Infants, Children, and Adolescents. 2. vydání. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins 2003, 892 s. I 44. Simons SHP, Tibboel D. Pain Perception Development and Maturation. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 2006, 11, 4: 227–231. 45. Sparshott M. The Development of a Clinical Distress Scale for Ventilated Behavioural Scores. Journal of Neonatal Nursing, 1996, 2, 1: 5–8. 46. Stevens B, Johnston C, Franck L, Petryshen P, Jack A, Foster G. The Efficacy of Developmentally Sensitive Interventions and Sucrose for Relieving Procedural Pain in Very Low Birth Weight Neonates. Nursing Research, 1999, 48, 1: 35–43. 47. Stevens B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. Premature Infant Profile: Development and Initial Validation. The Clinical Journal of Pain, 1996, 12, 1: 13–22.
35. Matìjèek, Z. Pøedmluva. In Mareš J, a kol. Dítì a bolest. Praha: Grada Publishing 1997: 9–10.
48. Stevens B, McGrath P, Gibbins S, Beyene J, Breau L, Camfield C, Finley A. Determining Behavioural and Physiological Responses to Pain in Infants at Risk for Neurological Impartment. Pain, 2007, 127, 94–102.
36. Mellor DJ, Diesch TJ, Gunn AJ, Bennet L. The Importance of “Awareness” for Understanding Fetal Pain. Brain Research Review, 2005, 49, 3: 455–471.
49. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for Analgesia in Newborn Infants Undergoing Painful Procedures. Cochran Database Systematic Review, 2001, 4. CD 001069.
37. Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: A Behavioral Scale for Scoring Postoperative Pain in Young Children. Pediatric Nursing, 1997, 23, 3: 293–297. 38. Moro T, Kavanaugh K, Okuno-Jones S, Vanklee JA. Neonatal End-of-Life Care: A Review of Research Literature. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing. 2006, 20, 3: 262–273.
MUDr. Jana Marešová Univerzita Karlova v Praze Lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice v Hradci Králové Dìtská klinika Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové
39. Palyzová D, Mareš J, Marešová J, Èumlivsky R. Dìtská bolest. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J. (Eds.) Bolest. Praha: Tigis, 2006: 320–352.
Do redakce pøišlo: 7. 5. 2007 Pøijato k publikaci: 25. 7. 2007
130
BOLEST 3/2007
