NÌKTERÉ ETICKÉ ÚVAHY, DILEMATA A PODNÌTY ALGEZIOLOGICKÉ PÉÈE O PACIENTA S CHRONICKOU NENÁDOROVOU BOLESTÍ

Pøehledné èlánky

NÌKTERÉ ETICKÉ ÚVAHY, DILEMATA A PODNÌTY ALGEZIOLOGICKÉ PÉÈE O PACIENTA S CHRONICKOU NENÁDOROVOU BOLESTÍ SOME ETHICAL CONSIDERATION, DILEMMAS AND CHALLENGES OF ALGESIOLOGY MANAGEMENT OF CHRONIC NONMALIGNANT PAIN PATIENT JAROSLAVA RAUDENSKÁ1, ALENA JAVÙRKOVÁ2 UK, 2. LF a FN Motol, Oddìlení klinické psychologie, Praha FN Královské Vinohrady, Oddìlení klinické psychologie, Praha 1

2

SOUHRN Chronická bolest je jev, který velmi závažnì ovlivòuje život jedince, protože je to zážitek nejen nociceptivní, ale také emoèní, sociální, pracovní, finanèní, právní a spirituální. Chronická bolest z tohoto dùvodu pøedstavuje pro pacienta potíž dost odlišnou od ostatních somatických stavù. Lékaø, odbornì i osobnì dostateènì odvážný a pøijímající výzvu k léèbì pacienta s chronickou bolestí, bude ve své klinické praxi muset èelit nesèetným etickým dilematùm. Tento èlánek byl proto napsán za úèelem pomoci pochopit nìkteré základní etické problémy v péèi o pacienta s chronickou bolestí. Protože se vìtšina publikací vìnuje etickým aspektùm pøedevším v léèbì nádorové bolesti, chtìli jsme upozornit na etické problémy léèby chronické nenádorové bolesti. Èlánek je rozdìlen do nìkolika èástí. První èást se vìnuje vymezení pojmu etika, dále definování lékaøské etiky a související nutností výuky etiky nejen v pregraduálním, ale i postgraduálním a celoživotním vzdìlávání lékaøe. Dále èlánek specifikuje etické hodnoty a etické rozhodování aplikované pøi léèbì chronické nenádorové bolesti. Nabízí nìkterá etická dilemata jak z pohledu algeziologa, tak pøedevším z pohledu pacienta. V neposlední øadì uvádí formulaci charty pro úlevu bolesti Americké akademie léèby bolesti, které nabízí v rámci etiky související okruhy povinností algeziologa a etické principy léèby chronické nenádorové bolesti. Cílem èlánku je poskytnout algeziologùm nové etické pohledy, úvahy, dilemata a podnìty, které jim pomohou efektivnì léèit pacienta s chronickou nenádorovou bolestí a to se ctí. Léèba chronické nenádorové bolesti je vždy založena na vztahu mezi algeziologem a pacientem. Léèba bolesti na vysoké odborné úrovni, rozhodná, empatická, legální a zamìøená na etické aspekty, bude optimálnímu vztahu mezi lékaøem a pacientem pomáhat. To také významnì pozitivnì ovlivní úspìch léèby pacienta s chronickou nenádorovou bolestí. Klíèová slova: etika, hodnoty, rozhodování, dilemata, charta, chronická nenádorová bolest

SUMMARY Chronic pain is phenomenon that impacts the life of the individual in profound ways, as it is experienced not only nociceptively, but emotionally, socially, vocationally, financially, legally and spiritually as well. That way to the patient represents chronic pain a challenge unlike that associated with any other type of physical condition. The doctor who is expertly and personally brave enough and accepts the challenges to make chronic pain management will be in his or her clinical practice faced with myriad of ethical dilemmas. This article was written in order to help in the care of the chronic pain patiens to understand some basic ethical issues. Because majority of publications attend to ethical issues of first cancer pain, we wished to call attention to ethical issues of chronic nonmalignant pain. The article is divided into several parts. First call attention to delimitation of ethic conception, follow delimitation of medical ethic and related necessity of education in ethic in pregradual, postgradual and also lifelong medical education. Further that article specifies ethical virtues and ethical decision making applied in chronic nonmalignant pain management. Offers some ethical dilemmas both from the side of algesiologist and especially from the side of patient. Last but not lest states formulation of Charter of pain management of American Academy of Pain Medicine, in terms of ethic offers related range of duties of algesiologist and ethical principles for management of chronic nonmalignant pain. The main goal of the article is to provide algesiologists with new ethical insights, consideration, dilemmas and challenges, that will help them efectively manage patient with chronic nonmalignant pain virtuously. The chronic nonmalignant pain management is always based on relationship between algesiologist and patient. High professional, emphasizing, emphatic and legal treatment of pain focused on ethical aspects will help to build optimal relationship between doctor and patient. It will also positively influent success of chronic nonmalignant pain patient management. Key words: ethic, decision making, dilemmas, charter, chronic nonmalignant pain

Úvod Slovo pacient (latinsky patiens) znamená osobu, která trpí. Základním cílem medicíny je proto umìní uzdravovat a léèit právì pacientovo utrpení. Chronická bolest je z psychologického hlediska subjektivní a individuální dìj související i s urèitým chováním jedince, postoji, myšlením a ty172

pem psychických reakcí. Zážitek chronické bolesti je variabilnìjší a na rozdíl od akutní bolesti pøevažuje více postoj jedince k bolesti, tedy utrpení. Bolest (angl. pain) a utrpení (angl. suffering) jsou termíny, které se v anglické literatuøe používají jako synonyma a aèkoliv spolu souvisí, znamenají každý nìco jiného. Bolest se vztahuje k vìdomému záBOLEST  ROÈNÍK 13  2010  ÈÍSLO 4

Etika v povolání lékaøe Pojem etika (øecky ethos) znamená mrav, zvyk, obyèej, zvláštnost. V pùvodním slova smyslu pojem znamenal spoleèné místo na bydlení dané urèitým spoleèenstvím nebo pùvodem, kde se ve vzájemných vztazích vytváøely spoleèné obyèeje a mravy závazné pro celek i jednotlivce. Vývoj etiky byl totožný s vývojem filozofie. Mravné a ctnostné bylo vše, co zlepšovalo život na svìtì. Tak lze etiku vnímat jako praktickou filozofii reprezentující vztah èlovìka ke svìtu (Janovský, 2003). Pøedmìtem etiky je morálka (lat. moralis), která hodnotí svìt a lidské chování z hlediska dobra a zla porovnáváním svìdomí èlovìka z hlediska dodržování urèitých norem. Morálka, neboli správné chování, znamená celkovou pøedstavu o správném jednání ve spoleènosti. Napøíklad od zdvoøilosti se liší tím, že se týká vìcí závažných a podstatných, od práva tím, že se nedá soudnì vymáhat a za její porušení nejsou sankce (tresty). Morálka tak plní funkci poznávací (interpersonální vztahy, vztah spoleènosti), regulativní (chování èlovìka) a humanizaèní (lidskost). Základem pøirozené morálky je obecnì øeèeno povinnost, aby èlovìk byl èlovìkem se vším co k tomu patøí, s univerzálnì pøijímaným pravidlem: neèiò jiným to, co nechceš, aby bylo èinìno potom tobì. Lékaøská etika je druh morální filozofie, závazek morální povahy, který urèuje vykonávání medicíny. V této definici mùžeme rozlišit tøi základní slova 1. závazek, 2. morálka a 3. urèovat. Závazek je v lékaøské etice soubor práv a povinností, kde morálka pojednává o právu, omylu, dobru a zlu. Je to morálka, co øídí lékaøskou praxi, není tomu obrácenì, tedy tak, že by lékaøská praxe øídila morálku. Lékaøská morálka má rùzné zdroje, zejména náboženství a filozofii, které

BOLEST  ROÈNÍK 13  2010  ÈÍSLO 4

vedou lékaøe k odlišným zpùsobùm chování. Etické principy potom øídí lékaøovo chování k pacientovi. Etika se chápe nejen v souvislosti s chováním, ale i s povahou lékaøe, která je formována ctí. Proto lékaøská etika zaèíná ctí, která pomáhá z hlediska etiky charakterizovat lékaøe jako odborníka, není to ukonèení studia medicíny (Anwari, 2008). Mravní kodexy aplikované v medicínì jsou souhrny zásad, které pojímají pacienta v bio-psycho-sociálnì-spirituální jednotì (Belling a Coulehan, 2006). Lékaø musí v konkrétních situacích jednat (ví co udìlat) a podle toho se chová (ví jak to udìlat), èasto se ale rozhoduje pod velkým tlakem, ve vztahu ke svým znalostem, klinickým dovednostem a podle toho, jak rozumí situaci. Lékaøské povolání je ale vykonáváno ve spoleènosti. Postmoderní skepticismus morálky ve prospìch sociálního kontextu má samozøejmì vliv i na medicínu, která jako by také adoptovala kulturní konformitu. Postmodernismus byl pùvodnì teoretickou koncepcí umìní v architektuøe, ale záhy se stal vlivnou ideologií v politice, vìdì i etice. Vyšel z èásteènì oprávnìné kritiky technické civilizace a z obav z jejích rizik, která ohrožují budoucnost lidstva, ale mylnì pøisuzuje hlavní vinu moderní vìdì. Nepochopil, že za problémy využívání vìdy jsou zodpovìdní ti, kdo vìdecké poznatky využívají (nebo zneužívají) (Jelínek, 1998). Pluralita souèasné kultury tak mùže zpùsobit divergentní koncept morálky založený na rùzných hodnotových systémech a pohledech (MacIntyre, 2004). Tyto hodnoty mohou pøispívat k rùzným pojmùm racionality, tedy co vlastnì pøedstavuje oèekávané (etické) chování lékaøe. S konzumními projevy spoleènosti to mùže zpùsobit sporné a odsuzující klima reflektující více divergentní sociální hodnoty, než spoleènou morální integritu. Ale morálka a intelektuální èest lékaøe je základem jeho chování, jako projev jeho charakteru, a nemìní se v dùsledku jednoduché pøilnavosti k sociálním konvencím nebo zmìnì hodnot ve spoleènosti. Proto výuka lékaøské etiky sleduje pøedevším dva základní cíle: formovat èestného lékaøe a poskytnout soubor schopností a klinických dovedností, které dovolí lékaøi zvládat morální a etická dilemata (Lakhan et al., 2009). V praxi jde ale spíše již o posílení èestných rysù osobnosti a vysokou emoèní vyspìlost. Druhý cíl lékaøské etiky, týkající se souboru klinických dovedností, je více otázkou klinické praxe a praktických cvièení. Etické hodnoty a etické rozhodování v léèbì bolesti Algeziolog musí dennì v léèbì pacienta øešit etická dilemata a dìlat zásadní rozhodnutí, napøíklad v situacích jako je: jak získat informovaný a dobrovolný souhlas s léèbou bolesti; co dìlat, pokud pacient odmítá léèbu bolesti, nebo vyžaduje stále více a více analgetik; co dìlat v pøípadì právnì nezpùsobilého pacienta, který není schopen informace pochopit, ani se sám nìjak rozhodnout; nebo kdy je morálnì správné zatajit nebo neposkytnout pacientovi informace; kdy je správné porušit dùvìrnost informací; jak léèit pacienta se špatnou prognózou a jak moudøe a úèelnì organizovat léèbu a její prostøedky. Odpovìdnost lékaøe za poskytnutí úlevy od bolesti je od nejranìjších dob vyjadøována jako norma morální, nikoliv právní, a svého naplnìní dosáhla vznikem nového lékaøského oboru pro léèbu bolesti – algeziologie. Dále, úleva od bolesti je základem lékaøské etiky napøíè všemi lékaøskými odbornostmi. Proto by pøi léèbì chronické bolesti, kde pøeva-

173


žitku somatické, emoèní nebo spirituální nepohody, který je mimo kontrolu jedince. Utrpení pøesahuje vìdomou zkušenost nepohody a znamená vliv bolesti na jednotlivé aspekty života a postoje, tj. akceptování, lhostejnost nebo zamítnutí v souvislosti s bolestí. Utrpení je tedy postojem jedince k jeho bolesti a objevuje se, pokud bolest (dokonce i jen mírná) pøetrvává a stává se chronickou. Lékaø má nepsanou povinnost bolest a utrpení snížit i pøesto, že se èasto nedokáže s pacientem dobøe domluvit, co vlastnì chronická nenádorová bolest a utrpení je a co pro nìho znamenají. To mùže souviset s lékaøovými pocity frustrace spojené s vlastní profesionální neschopností snížit utrpení pacientù. Existují stále obecnì rozšíøené úvahy, zda pacienti s chronickou nenádorovou bolestí, která nemùže být nìjak verifikována, s lékaøem manipulují, bolest simulují èi ji pøehánìjí. Lékaø by asi nesl dosti nelibì, pokud by si z nìho pacient „dìlal blázny“ nebo ho jen „využíval“ a snažil by se tomu pøedejít, zejména pokud by se cítil zranitelný z hlediska právních sankcí nebo soudních sporù. Tyto výše uvedené úvahy samozøejmì pøispívají k pochybnostem, kdy a v jaké šíøi by mìl být pacient s chronickou nenádorovou bolestí léèen. Léèba chronické nenádorové bolesti tak klade nároky nejen na algeziologa ve smyslu pochopení etických hodnot, problémù, etického rozhodování, ale také na akceptaci individuálních etických názorù pacienta, které neodmyslitelnì s léèbou chronické bolesti souvisejí. Pøitom vyléèení nebo odstranìní chronické nenádorové bolesti není cíl realistický ani pro lékaøe, ani pro pacienta.


žuje utrpení nad nocicepcí, mìly vždy být respektovány základní etické hodnoty: 1. neuškodíš (tj. vyhnout se jakýmkoliv zpùsobem pacienta poškodit), 2. smìøování k dobru (chovat se v pacientovì nejlepším zájmu), 3. autonomie (informovaný souhlas a spoluúèast pacienta na léèbì) a 4. spravedlnost (Beauchamp a Childress, 2001). Úleva od bolesti je klasický pøíklad bioetického principu pacienta nepoškodit a principu chovat se v jeho nejlepším zájmu, tedy smìrem k dobru. Chronická neléèená bolest také porušuje autonomii pacienta a jeho svobodné rozhodování o další léèbì. Smìøování k dobru, tj. léèit v nejlepším zájmu pacienta s chronickou bolestí, zahrnuje chápání dobra ve ètyøech úrovních: jako základní chování jedince smìrem k druhému jedinci (ve vztahu algeziolog a pacient); pacient sám toto dobro pociśuje; dobro je konáno na základì pacientova rozhodnutí a na vysoké biomedicínské úrovni. Jsou to pøedevším subjektivní povaha bolesti a subjektivní existenciální a etická dilemata pacienta, která formují co je léèba bolesti a jak by mìla být algeziologem, ve spolupráci s pacientem, provádìna. Morálního dobra však nelze dosáhnout bez respektování standardù kvality algeziologické profese. Ta pøedpokládá, že lékaø svým chováním dokazuje schopnosti nutné k léèbì nemocných jedincù. Morální dobro výkonu povolání algeziologa je odrazem jeho cti a osobních kvalit, které ho k morálnì žádoucím výsledkùm jeho profese predisponují. Pro algeziologa by mìla být žádoucím výsledkem léèby bolesti nejen její úèinnost v rámci biomedicínsky správného postupu, ale i užiteènost z hlediska prokázaného dobra. Jakékoliv etické rozhodování lékaøe v léèbì bolesti zahrnuje tøi úrovnì: základní, støední a aplikovanou (Pellegrino, 2000). Základní úroveò znamená tvoøení základních názorù, hierarchii a formování etických rozhodování ještì pøed formulací domnìnek; støední úroveò uplatòuje principy dedukce u jednotlivého individuálního pøípadu. Praktická úroveò znamená etické rozhodování v rámci napøíklad následujících otázek: Kdo rozhoduje? Na základì jakých kritérií? Jak jsou øešeny konflikty? Jak se pøedchází konfliktùm a problémùm v léèbì? Pøi odpovìdích na výše uvedené otázky se zvažují nejen medicínské indikace, ale i co preferuje pacient, kvalita jeho života a kontext každého individuálního pøípadu. Základní názory v první úrovni rozhodování tvoøí lékaø vždy na bázi vlastní zkušenosti, zkušeností lidí a lékaøù, kterých si cení, ale také na základì politických a duchovních názorù, zvykù a tradic. Ty jsou základními hodnotami neboli pravidly. V kontextu s názory tvoøí i logické závìry, které jsou vždy kulturnì podmínìné. Ve druhé úrovni morálního rozhodování v léèbì bolesti jsou využívány etické principy a pravidla. Etické úvahy založené na posuzování jednotlivých pøípadù znamenají, že analýza každého pøípadu je logická a dùslednì stejná. Fakta jsou posuzována a porovnávána vzhledem k pragmatickým pøípadùm, které byly rozhodnuty na základì pøedešlého konsenzu. To je analogické konceptu nadøazenosti napøíklad v soudních postupech. Aplikace individuálního klinického pøípadu v kontextu základních etických názorù a domnìnek je nejvíce uplatòovaný rámec pro analýzu individuálního etického rozhodování a chování v algeziologii. Etická dilemata z pohledu algeziologa V léèbì pacientù s chronickou nenádorovou bolestí se u algeziologa mohou objevit specifická etická dilemata, tj.

174

problémové situace, kdy je tìžké nìco udìlat „správnì“. Lékaøská etika založená na cti ale nevyvrací aplikaci jasných etických principù popsaných výše. Etická a duševní èest lékaøe všeobecnì, a zejména phronesis jako Aristotelova praktická moudrost, dovolí lékaøi pøimìøené užití etických principù k øešení etických dilemat takovým zpùsobem, který je konzistentní s aplikací etiky v medicínì (Giordano, 2007). Vývoj etických dilemat ovlivòují jednak charakterické rysy bolesti u daného jedince, dále sám pacient, který trpí bolestí (osobnost a jeho individuální pøíbìh), a zdravotní a spoleèenský systém, ve kterém se algeziolog a pacient nacházejí. Proè a u jakých pacientù s chronickou nenádorovou bolestí se objevují etická dilemata, popíšeme dále. Jejich výèet ale není jistì koneèný. První etické dilema je léèba bolesti jako symptomu, nebo choroby. Nejdøíve si definujeme chorobu, nemoc a symptom. Choroba pøedstavuje objektivní a definovatelný dìj vyznaèující se patologií a patofyziologií, nemoc je subjektivní dìj a zážitek souboru okolností spojených s chorobou. Symptom je subjektivní pøíznak nemoci, vnìjší projev, prùvodní jev. Jedinci, kteøí trpí chronickou bolestí, zažívají podle definice bolesti velmi subjektivní zážitek. Toto tolik diskutované dilema proto pøedpokládá spolupráci s ostatními lékaøskými obory, které se na léèbì konkrétního pacienta podílí. Další etické dilema je, zda je chronická nenádorová bolest reálná, pokud pacient nemá žádné prokázané somatické poškození, nebo není. Intenzita bolesti a související utrpení u pacientù s chronickou nenádorovou bolestí je velmi podobné jako s nádorovou bolestí. Jedním z prediktorù neadekvátní léèby chronické nenádorové bolesti je subjektivní pøesvìdèení lékaøe, že bolest není zpùsobena nádorem, to znamená, že se na ni nevztahuje etický kodex léèby nádorové bolesti. Etická povinnost léèit nádorovou bolest ukládá lékaøi dát pacientovi tolik medikace, kolik vyžaduje, aby byla efektivnì tlumena (Benedetti et al., 2000). Neexistuje ale žádný podobný etický konsenzus o povinnosti lékaøe nabídnout takovou úlevu i pro chronickou nenádorovou bolest. Dìlení bolesti na „reálnou“, tedy nádorovou, nebo jinou, která má organický podklad a „nereálnou“ se ale v podstatì od lékaøe nepsanì žádá: ukazuje na základy etického rozhodování, ve kterém má lékaø etickou povinnost bolest léèit a snížit. Lidská spoleènost vždy vycházela vstøíc jejím nemocným a zranìným èlenùm. To v historii zahrnovalo rùzné zpùsoby, jak ovìøovat a stvrzovat nemoc. Ale pouze v moderním období historie medicíny toto stvrzování dùslednì koreluje pacientovu subjektivní výpovìï s medicínskými nálezy poškození, nebo choroby, zjištìné pomocí rùzných lékaøských metod. Bohužel, tento zpùsob stvrzování nemoci u chronické nenádorové bolesti èasto selhává, protože objektivní poškození tkánì nemusí být nutnì prùkazné. U mnoha pøevládajících chronických nenádorových bolestivých syndromù, chronickou bolestí hlavy poèínaje a fibromyalgií konèe, neexistuje nìjaký spolehlivý klinický medicínský test, který by prokázal nìjakou abnormalitu (Torpy et al., 2000). Drobné spinální abnormality (jako je napøíklad rozšíøení nebo degenerace vertebrálních diskù) jsou bìžné jak u pacientù bez bolestí zad, tak i s bolestmi zad (Jensen et al., 1994). Ostatní abnormality, jako je napøíklad zužování kloubního prostoru u osteoartritidy, èasto velmi málo korelují s intenzitou bolesti. Nedostatek korelace mezi chronickou nenádorovou boles-



tí a objektivními medicínskými testy ale neprokazuje v žádném smyslu “nereálnost” bolesti a také proto nemùže poskytnout etickou bázi pro menší snahu lékaøe k úlevì pacienta od chronické nenádorové bolesti. Další etické dilema dùležité pro adekvátní léèbu je následující: je chronická nenádorová bolest somatická nebo psychická? V mnoha pøípadech je chronická nenádorová bolest bez nálezu považována za “psychosomatickou”. To èasto funguje jako stigmatizace, která slouží k odeslání pacienta léèit se jinam. Klinická bolest ale obsahuje vždy oba dva druhy bolesti. Jak nocicepce, tak psychologická hrozba ovlivòují intenzitu klinické bolesti (Sullivan, 2001). Také sociální bolest je shodná s bolestí somatickou (Eisenberger et al., 2003). To ukazuje, že hranice mezi somatickou a psychosomatickou bolestí nejsou tak jasné. Etická dilemata, skrývající se v nevhodném oznaèení bolesti (aś je to „nereálná” nebo „psychická” bolest), poskytují prostor pro nedorozumìní mezi pacientem s chronickou nenádorovou bolestí a lékaøem (Rokyta et al., 2006). V léèbì chronické nenádorové bolesti je èasto etickým problémem pøedevším její nedostateèná nebo naopak pøehnaná léèba (Ferrell et al., 2001; Kozák, 2008). Obì varianty mohou reflektovat nepomìr odpovìdnosti v klinickém rozhodování, které mùže být dùvodem selhání etického aspektu dobra. Pro zmírnìní utrpení svých pacientù by mìl lékaø užívat vìdecké informace, znalosti, dovednosti i techniky v rozumných proporcích, daných vlastními praktickými zkušenostmi. Algeziolog se zavazuje pacientovi pomoci nejen v jeho nejlepším zájmu, ale také mu dává dùvìru ve své znalosti, klinické dovednosti a èest, které budou souèástí úèinné a prospìšné léèby bolesti. Nedostateèná i nadsazená léèba chronické nenádorové bolesti poškozuje pacienta ve všech výše uvedených etických hodnotách (neuškodíš, dobro, autonomie a spravedlnost). Proto by mìla být akutní bolest léèena vèas a dostateènì, aby se rozvoji chronické bolesti pøedešlo (Rygh et al., 2005). Související etické dilema je dilema užití opioidù u chronické nenádorové bolesti, které vyvolává stále diskuze a je souèástí etického dilematu algeziologa „vedu léèbu správným smìrem?“. Jistì není etické v zájmu pacienta trpícího krutou chronickou nenádorovou bolestí „nedìlat nic“, nebo si øíkat „už dostal dost opioidù“. Zásadním faktorem nedostateèné léèby chronické nenádorové bolesti bývá napøíklad lékaøova úzkost z potencionálního medicínsko-právního dùsledku užití opioidù, strach ze žaloby nebo soudního stíhání. Indikace léèby opioidy u chronické nenádorové bolesti je vždy individuální, lékaø zvažuje její užití v kontextu etického rozhodování. Pacienti bývají èasto nedostateènì analgeticky léèeni opioidy i z obavy lékaøe ze vzniku závislosti. Ale právì neléèená, neefektivnì léèená a špatnì zvládaná chronická bolest mùže být jednou z pøíèin závislosti na alkoholu, lécích a jiných návykových látkách (Raudenská, 2003). Pøíèiny nedostateèné léèby bolesti tak mohou být nejen na stranì lékaøe (nedostateèné znalosti o léèbì bolesti, již zmiòovaná úzkost z právních dopadù èi vývoje závislosti na opioidech), ale i pacienta (který napøíklad razantnì odmítá farmakoterapii), rodiny nebo spoleènosti, v jejímž kontextu je léèba bolesti provádìna (O´Connor a Aranda, 2005). Volba a vedení léèby opioidy u chronické nenádorové bolesti proto vychází vždy z pacientova údaje o intenzitì a charakteru bolesti a z konkrétního klinického stavu. Nerozhoduje 176

biologický pùvod bolesti (nádorová versus nenádorová), ale její intenzita. Léèba by mìla pøevyšovat její vedlejší projevy a je indikovaná, pokud selhaly standardní léèebné postupy a kvalita života nemocného je chronickou bolestí výraznì alterována. Léèba musí být analgeticky efektivní, mìla by zvýšit funkèní kapacitu nemocného a rozsah jeho denních aktivit, ale v nìkterých pøípadech nelze zlepšení fyzických funkcí oèekávat (Doležal et al., 2006). Dilema psychické vulnerability pacientù s chronickou nenádorovou bolestí. Nedostateènì léèeni bývají èasto všeobecnì senioøi, dále dìti, psychiatriètí pacienti, závislí na rùzných látkách a ekonomicky znevýhodnìní pacienti. Jsou to vìtšinou pacienti, kteøí nemohou nebo neumí pøimìøenì komunikovat. I když trpí nenádorovou bolestí, nemusí se tato informace mezi lékaøe a pacienta vùbec dostat do rozhovoru. Zejména poslední skupina testuje etický princip spravedlnosti. Pro zlepšení spolupráce a dodržování léèby algeziolog pøimìøenì povzbuzuje pacienta s chronickou nenádorovou bolestí k aktivitì. Užívá v komunikaci kratší vìty a slova, aby si pacient mohl vše dobøe zapamatovat a lépe si na rady a informace vzpomenout. Také pochopitelnì a stupòovanì podle vzdìlání pacienta kategorizuje medicínské výrazy. V extra vedených rozhovorech se zamìøuje na opakování a shrnutí léèebného plánu. Písemné informace dobøe viditelné, zapamatovatelné, pochopitelné a strukturované posilují ústní komunikaci a maximalizují pochopení, zapamatování a znovuvybavení (Raudenská, 2008). Dilema léèby bolesti a psychiatrických problémù. Pacienti s chronickou nenádorovou bolestí mohou mít významné psychiatrické problémy. Ty existovaly buï premorbidnì, nebo mohou být reakcí na bolest, nebo na malou úlevu od bolesti. Deprese se vyskytuje u 19–54 % pacientù s chronickou bolestí jako dùsledek dlouhodobé frustrace bolestí. V kategorizaci deprese se proto nejèastìji aplikuje inkluzivní a substituèní pøístup (Raudenská, 2005). Asi 25 % pacientù s chronickou bolestí trpí generalizovanou úzkostnou poruchou nebo panickou poruchou. Kritéria fobických úzkostných poruch, zejména specifických fobií, splòuje 17–30 % pacientù s chronickou bolestí (Raudenská a Javùrková, 2003). U pacientù s chronickými bolestmi by se proto mìlo pomýšlet v základní diagnostice i na psychické potíže a vìnovat pozornost nejen spoleèným rizikovým faktorùm, ale také speciálnímu zpùsobu multidisciplinární léèby bolesti (Baumeister et al., 2005). Dilema ve vztahu pacient a algeziolog. Diagnostika i léèba chronické nenádorové bolesti se uskuteèòuje pomocí vztahu lékaøe (L) a pacienta (P), ve kterém je pro nemocného dùležitá i psychologická podpora: není se svými potížemi sám. Zvyšuje se tak spolupráce pacienta na všech formách léèby: lépe dodržuje lékaøovy pokyny a snáší pøípadné vedlejší a subjektivnì nepøíjemné úèinky. Spoleèné rozhodnutí o léèbì a spoleèné pøevzetí odpovìdnosti za léèbu umožòuje vztah L a P založený na spolupráci. Vztah je ale v léèbì bolesti obtížný kvùli biopsychosociální komplexnosti vzniku a udržování chronické bolesti a dále kvùli pøedcházejícím selháním v úlevì bolesti. To mùže vyvolat u nìkterých pacientù vztek èi depresi a u nìkterých lékaøù frustraci, terapeutický nihilismus nebo dokonce syndrom vyhoøení, a testuje tak všechny etické principy užívané v algeziologii. To klade zvýšené nároky na algeziologa v užití podpùrné psychoterapie, komunikaèních dovedností, znalostí prevence stresu a pøedcházení syndromu vyhoøení (Vick a Scott, 1998).


Etická dilemata z pohledu pacienta Každý pacient s chronickou bolestí má i vlastní etický a existencionální pohled na sebe, svìt a své místo v nìm a tyto pohledy pøináší do vztahu mezi algeziologem a algeziologickým týmem. Individuální osobní, vztahové i filozofické etické názory a dilemata mohou negativnì i pozitivnì ovlivnit úspìch léèby chronické nenádorové bolesti. Chronická bolest je trauma, které mìní pohled jedince na sebe, na život a svìt kolem. Pacientovým etickým úvahám by se mìlo v léèbì naslouchat a mìly by být v léèbì respektovány, protože jsou nevyhnutelnými dùsledky každodenního styku jedince s bolestí a utrpením. V etických úvahách se bude každý pacient individuálnì lišit nejen úrovní myšlení, ale i znalostí a jazykem. Pacient s chronickou bolestí tak pøináší do


léèby chronické bolesti velmi jedineèné etické pohledy, které by mìly být souèástí procesu rozhodování o léèbì bolesti a samotné léèby. Pacient by nemìl být chápán jako pasivní objekt, který pøihlíží, co lékaø s týmem rozhodne. Pokud je napøíklad pacient pøimìøenì informován o plánu léèby a participuje na tomto plánu, pozitivnì to ovlivòuje úspìch léèby bolesti (Benner, 2007). Protože dva jedinci nikdy nemohou mít stejnou životní zkušenost, pøedstavuje to i riziko možného vzniku konfliktù a nepochopení ve vztahu mezi pacientem a algeziologem (nebo i týmem). Pacienti s chronickou bolestí se èasto cítí lékaøi a sestrami posuzováni pouze podle vnìjšího prezentovaného bolestivého chování („na pokoji leží a heká a pøed nemocnicí kouøí a bìhá jako by žádné bolesti nemìl…!“). Pokud není pacient respektován v celé jeho jednotì, lékaø nenaslouchá jeho nadìjím i strachùm, potom bude vztah mezi lékaøem a pacientem frustrující. Algeziolog by mìl proto pro pacienta pøedstavovat relativnì bezpeèné a otevøené prostøedí. Pacienti s chronickou bolestí èasto subjektivnì zažívají ve svìtì nespravedlnost, bezpráví a køivdu jako velmi reálný a trvalý osobní pocit. Pacient s chronickou bolestí se obvykle setkává s nepochopením ze strany mnoha lékaøù, zdravotníkù, zamìstnavatele, dokonce rodiny a pøátel. Byl také èasto skrytì nebo pøímo lékaøi, u kterých se již léèil, obvinìn ze simulace, nebo pøehnaného dramatizování bolesti. Podobné akuzace zažil pøi žádosti o invalidní dùchod i sociální dávky. To pacientovi pøineslo jen další pocity nejistoty, hoøkosti a frustrace. Jako výsledek lepší spolupráce pacienta a lékaøe je, že pacient obvykle chápe napøíklad delší èekací doby na objednání, nebo že lékaø není pro nìho na klinice každý den v ambulanci telefonicky i osobnì k dosažení. Chápe i urèité limity péèe. Ale základní nadìjí pacienta s chronickou bolestí je, že najde lékaøe, který bude mít èas ho poslouchat, co pro nìho osobnì chronická bolest pøedstavuje. Etickým základem vztahu lékaøe a pacienta s chronickou bolestí je tedy i pøedpoklad, že algeziolog má dostateèný a vždy pøedem dohodnutý èas na vyslechnutí pacienta („Pane Novák, dnes máme na naše setkání 30 minut.“). Pokud se to nestane, mùže to být jedním z mnoha dùvodù, proè pacienti s chronickou bolestí vyhledávají stále jiného lékaøe (angl. doctor shopping). V ideálním pøípadì se tedy pacientovi s chronickou bolestí podaøí najít anebo vybudovat adekvátní vztah mezi ním a lékaøem. Pokud potom vychází z ordinace algeziologa, opouští relativnì bezpeèné prostøedí a vstupuje do svìta, který bere jen velmi malý zøetel na jakýkoliv hendikep, odlišnost nebo jiný nedostatek. Úspìch ve zvládání chronické bolesti proto spoèívá i v interním etickém pohledu na svìt daného konkrétního pacienta. Jakýkoliv pocit stability a rovnováhy vlastní existence ve svìtì musí pøijít právì a pouze od pacienta. Subjektivní etický pohled pacienta na svìt ovlivòuje, jak efektivnì se vyrovná s nároènými životními zmìnami, které chronickou bolest doprovázejí. Úroveò úspìšného zvládání bude ovlivòovat i úroveò utrpení, které pacient zažívá (Raudenská, 2007). Etické problémy, které ovlivòují utrpení, mùžeme rozdìlit do tøí kategorií: osobní etické problémy, které ovlivòují vlastní definování pacienta s chronickou bolestí a sebehodnocení; etika vztahù, která definuje sociální role a dùležitost interpersonálních vztahù a filozofická etika, která ovlivòuje zpùsob pohledu na svìt a existenci jedince s chronickou bolestí v nìm. 177


Dilema pøi soudních sporech. Pokud chronická nenádorová bolest vznikla jako dùsledek autonehody, nebo pracovního úrazu, mnoho pacientù podstupuje kvùli tomu soudní spory. Soudní spor je mocný sekundární zisk, který vìdomì nebo nevìdomì posiluje bolest, chování v nemoci, využívání zdravotní péèe a èasto stojí proti cílùm léèby bolesti. Etické dilema je, jak léèit pacienty i pøes takto silné posilování bolesti. Napøíklad pacient mìl pracovní nehodu, má bolesti, zvykl si a chápe, že mu bolest pøináší urèité výhody v zamìstnání: nemusí chodit do práce, dostává sociální a zdravotní podporu, v domácnosti se jeho povinnosti také snižují a tak se nechce bolesti vzdát. Dilema pøi žádosti pacienta o sociální dávky nebo invalidní dùchod. Pokud pacient žádá lékaøe o expertní vyjádøení k posudkové komisi, musí mít algeziolog na mysli, že již získaná nebo aktuálnì požadovaná jakákoliv forma sociální dávky je, stejnì jako výše uvedený soudní spor, mocný sekundární zisk. Etické dilema je podobné jako výše: jak tyto pacienty léèit a jak neposilovat jejich bolesti zprávou, kde má pacient potvrzení invalidity „èerné na bílém“. Dilema užití neosvìdèených metod. Nìkteré metody a intervence užívané v multidisciplinární léèbì bolesti v CLB mohou být neefektivní, nebo vìdecky nepodložené. Je vhodné, aby tato etická dilemata øešila Spoleènost pro studium a léèbu bolesti ÈLS JEP. Dilema finanèního tlaku. Lékaø se mùže cítit z rùzných stran (zamìstnavatel, pojišśovny, pronajimatel ordinace atd.) tlaèen vydìlávat více penìz, nebo ordinovat léèebné procedury, které nejsou vùbec hrazeny ze zdravotního pojištìní nebo na které si pacient pøiplácí. V pøípadì pacientù, kteøí nemají žádné pojištìní a léèbu si sami hradí (napøíklad cizinci), mùže být lékaø pod tlakem úètovat za konzultace více penìz. K øešení tohoto etického dilematu slouží ceníky nehrazených procedur ze zdravotního pojištìní, které by mìly být viditelné a pøístupné na každé ambulanci bolesti a pro všechny pacienty shodné. Další etické dilema je, pokud si solventní pacient hradí léèbu sám (napøíklad manažerem velké firmy, vydìlávající sto tisíc mìsíènì), zda má platit obecnì uznané èástky vypsané na cenících léèby pro jednotlivé léèebné procedury, nebo více. A má lékaø napøíklad pacientovi, který je tøeba aktuálnì nezamìstnaný a nemùže si procedury pøiplatit, tyto platby odpustit? Pacienti tak mohou být podle sociálního stavu rozdìleni na více, ménì, nebo zcela neziskové a z etického hlediska to mùže ovlivnit léèbu. Dilema finanèního tlaku tak testuje zejména etický princip spravedlnosti.


Prakticky øeèeno to pro algeziology znamená, že výše uvedené etické názory a dilemata každého jedince s chronickou nenádorovou bolestí budou reflektovat, jak bude pacient reagovat na rùzné druhy léèby, jak bude spolupracovat s algeziologem a týmem, jak bude dodržovat doporuèení v léèbì a jaký to pro nìho bude mít pøínos k znovuobnovení cíle a smyslu života i s utrpením a s chronickou bolestí (Giordano, 2007). Etické charty Sami algeziologové požadují vytvoøení smìrnic ke zvládání etických problémù a dilemat, se kterými se setkávají nebo by se mohli setkat. Jsou sice vedeni obecnou etikou lékaøského povolání, ale nìkteré etické problémy jsou pro léèbu bolesti specifické. Lékaøské profesní organizace mnoha státù vyhlašují etické charty úlevy od bolesti s doporuèeními, jak zvládat etické problémy a dilemata (Brennan et al., 2007). Napøíklad etická charta Americké akademie léèby bolesti (American Academy of Pain Medicine – AAPM) popisuje aplikaci etických principù v léèbì bolesti spoleènì s obecnými principy lékaøské etiky Americké lékaøské spoleènosti a Deklarací profesionální odpovìdnosti lékaøe. Zvládání bolesti se chápe jako základ vykonávání lékaøské praxe, lékaøi mají etickou povinnost léèit akutní i chronickou bolest. Úleva od bolesti se chápe jako základní lidské právo. Diagnostika i léèba bolesti vyžaduje multidisciplinární (tj. týmový) pøístup v léèbì, kde ale má vìtšinou jeden lékaø primární odpovìdnost za její koordinaci (Raudenská a Javùrková, 2010). Jako pøíklad uvádíme pøedbìžnou formulaci charty pro úlevu bolesti AAPM, protože Èeská spoleènost pro studium a léèbu bolesti Èeské lékaøské spoleènosti JEP zatím takovou etickou chartu nevydala. Charta AAPM požaduje jako základ etické povinnosti lékaøe ulevit pacientovi od bolesti (Dubois, 2003). Zdùrazòujeme tedy na základì této charty, jaké okruhy povinností vyplývají v rámci etiky pro algeziologa pracujícího s pacienty s chronickou nenádorovou bolestí v ÈR: 1. uèí se multidimenzionální diagnostiku pacienta s chronickou bolestí v biologických, sociálních, psychických a spirituálních dimenzích; 2. potøebuje oprávnìnou kvalifikaci, proto se pøíslušnì vzdìlává v rámci postgraduálního vzdìlávání na Pracovišti léèby bolesti IPVZ; 3. v principech a metodách léèby bolesti vzdìlává i své kolegy v nemocnici, pacienty i všeobecnou veøejnost; 4. aktivnì se úèastní základního i aplikovaného výzkumu a za 5. obhajuje zajištìní lidského práva na pøístup k léèbì bolesti každému pacientovi. AAPM také definuje, jak pøekonat profesionální, sociální a jiné pøekážky, které brání efektivnímu mírnìní bolesti. Pokusíme se aplikovat tyto nároky na èeské podmínky v práci algeziologa: nejdøíve je tøeba usnadnit pacientùm všeobecný pøístup do Center pro léèbu bolesti (CLB) aś je to reklamou, jiným mediálním zviditelnìním CLB èi úzkou spoluprací s ostatními obory medicíny. Dále je dùležité urèitým zpùsobem povzbudit management zdravotnických zaøízení, aby rutinní diagnostika bolesti mìla vysokou prioritu a zároveò podporovat diagnostiku a léèbu stavù, které pøispívají k bolesti. Alegeziolog by se nemìl úèastnit neopodstatnìných nárokù pacienta s chronickou nenádorovou bolestí na invaliditu (žádosti o invalidní dùchody, jiné sociální dávky atd.). Mìl by edukovat o diagnostice a léèbì bolesti pacienty i širokou veøejnost se speciálním zamìøením na chronickou nenádorovou bolest. Algeziolog my mìl pravidelnì informovat 178

kolegy ve zdravotnickém zaøízení o nových, na dùkazech založených, postupech v léèbì bolesti a o konceptu multidisciplinární diagnostiky a léèby bolesti. Mìl by také edukovat pacienty i kolegy o problematice závislosti a zneužívání lékù a jiných látek v souvislosti s léèbou chronické nenádorové bolesti a pomáhat rozlišit podíl iatrogenní závislosti, její prevence, diagnostiky a léèby. Algeziolog by se mìl také aktivnì úèastnit øešení právních problémù v souvislosti s léèbou chronické bolesti. Výše uvedené požadavky na algeziologa mohou pozitivnì ovlivnit øešení etických problémù. Etické principy léèby Protože somatické a psychologické dimenze chronické nenádorové bolesti spolu souvisí, lékaø by mìl být schopný v léèbì oslovit jak bolest, tak utrpení. Nabízíme proto nìkolik prozatímních etických principù v léèbì chronické nenádorové bolesti. Pacientovi je vždy nutné dùvìøovat, že má bolesti, ale je i dùležité vyjednávat o indikované léèbì. Lékaø mùže nahradit nedùvìru a dohady o pacientem referované bolesti vyjednáváním o léèebných cílech. Bolest by nemìla být nikdy opomenuta nebo chápána jako nìco, co si nezaslouží pozornost lékaøe. Proto lékaø musí nejen umìt pacientovi naslouchat, ovìøit si pacientovu výpovìï o bolesti a vyjednávat s pacientem o jeho nevhodných požadavcích na další vyšetøení a léèbu. Nesoulad mezi lékaøem a pacientem, týkající se léèby, má za následek emoèní napìtí a pocit lékaøovy osobní prohry. Výsledkem je, že jen málo lékaøù potom odmítá pacientem požadovanou léèbu, aèkoliv se tak lékaø dostává do etického dilematu. Lékaø mùže napøíklad radìji zvyšovat dávkování opioidù, pokud se nedosáhlo léèebných cílù, než se opakovanì dotazovat na pøimìøenost opioidní léèby (Ballantyne a Mao, 2003). Bylo by tedy vhodné, pokud by lékaøi byli více trénováni nejen ve sdìlování „ne“ na neadekvátní žádosti pacienta, napøíklad na zvyšování opioidù, ale také v alternativních zpùsobech ovìøování výpovìdi pacienta o bolesti. Léèebné cíle chronické nenádorové bolesti musí být vyjednávány vždy na poèátku léèby, protože vyléèení bolesti není možné. Léèba chronické nenádorové bolesti proto zahrnuje kompromis mezi snížením bolesti, somatickou funkèní kapacitou a duševní vitalitou. Je nezbytné pacienta seznámit s tìmito potencionálními kompromisy a zaangažovat ho do spoleèného rozhodování o nich. Napøíklad opioidní kontrakt je proto široce užívanou strategií v léèbì chronické nenádorové bolesti. Opravdový spolupracující léèebný souhlas je založen na cílech léèby chronické nenádorové bolesti a je mocným nástrojem jak zvýšit pacientovu úèast na léèbì a jeho spokojenost s léèbou. Tabulka 1 popisuje návod jak pøipravit souhlas s léèbou. Úvodní i následná diagnostika pacienta s chronickou nenádorovou bolestí musí zahrnovat všechny dimenze kvality života, nejen intenzitu bolesti. Etická odpovìdnost lékaøe k pacientovi s chronickou nenádorovou bolestí není pouze limitována chorobou, poškozením a spojenými symptomy, ale zahrnuje všechny aspekty zdravotního stavu tak, jak je vnímá pacient. Epidemiologické studie ukazují, že chronická bolest, deprese a invalidita vyúsśují v jeden cyklus, který se vzájemnì posiluje (Gureje et al., 2001). Souèasný multidisciplinární pøístup v léèbì chronické nenádorové bolesti doporuèuje symptomy aktivity a celkovou psychickou a duševní pohodu nejen


1. Nahradit podezøení a nedùvìru o pacientovì referované bolesti vyjednáváním o léèebných cílech. Lékaø i pacient spolupracují na formulaci souhlasu s léèbou. 2. Dùraz je kladen na fakt, že vyléèení, nebo kompletní úleva od bolesti, je možné jen zøídka. 3. Povzbudit funkèní a praktické cíle, prioritu by mìly mít aktivity, které jsou dùležité pro pacienta. Osloveny by mìly být bolest, deprese i invalidita. 4. S bolestí by se mìla vždy hodnotit i spolupùsobící deprese. I když je deprese pochopitelná komplikace bolesti, je výzvou k další léèbì. Všechny depresivní symptomy se zapoèítávají do diagnostiky, i když je pacient pøièítá výhradnì bolesti. 5. Zdùraznit potøebu dùvìrné léèby založené na spolupráci mezi lékaøem a pacientem s aktivní a èestnou úèastí obou stran. Nezbytné jsou pravidelné návštìvy lékaøe odpovìdného za léèbu bolesti a dodržování pøedepsaných lékù. 6. Lékaø a pacient výslovnì specifikovali soubor minimálních oèekávání, která, pokud by byla porušena, byl by dùvod k ukonèení péèe. 7. Souhlas by mìl oslovit celkový multidisciplinární léèebný plán, nejen napøíklad užití opioidù. Dlouhodobé užívání opioidù by nikdy nemìlo být jedinou a výhradní léèbou v sestaveném léèebném plánu chronické nenádorové bolesti.

diagnostikovat, ale také považovat jako výsledek léèby bolesti. Etická odpovìdnost lékaøe, pøi léèbì pacienta s chronickou nenádorovou bolestí je pøedevším vyhnout se jakémukoli poškození pacienta. Lékaø se musí vyhnout léèbì, která by dlouhodobì pacienta poškozovala, i když pacient mùže napøíklad cítit zoufalství i vztek, že by se mìl léèby vzdát. Tyto povinnosti jsou více jasné, pokud se týkají trvajících nepøíznivých jevù. Napøíklad ablaèní neurochirurgické procedury, opakované invazivní techniky s jen pøechodným benefitem, nebo medikace se závažnými vedlejšími úèinky jsou pouhé pøíklady léèby, která by mìla být kvùli dlouhodobému možnému poškození pacienta pøezkoumána (Kalso et al., 2002). Iatrogenní závislost na opioidech je také jedno z možných poškození, kterému se musí lékaø vyhnout, ale málo èasto se vyskytuje bez jiné závislosti v anamnéze pacienta. Chronická opioidní terapie mùže být indikovaná jako souèást léèebného plánu chronické nenádorové bolesti, ale lékaø se musí dlouhodobì ujišśovat, že taková léèba je pro pacienta výhodou a má z ní prospìch. Opioidní terapie neznamená vyléèení chronické nenádorové bolesti: prùmìrné snížení bolesti u dlouhodobého užívání opioidù u chronické nenádorové bolesti je o 32 % (Turk, 2002). Tato èásteèná úleva od bolesti musí být zvažována vzhledem k vedlejším úèinkùm dlouhodobého užívání opioidù a jejich cenì. Opioidy snižují jak somatickou, tak duševní bolest (vèetnì deprese). Lékaø z etických dùvodù léèí psychiatrické potíže pacientù ještì pøed tím, než by uvažoval o jejich léèbì opioidy. Závìr Pochyby, nejistota a etická dilemata související s léèbou chronické nenádorové bolesti významnì souvisí s léèbou nádorové bolesti. Lékaø na bolest v obou pøípadech odlišnì reaguje: èasto je chronická nenádorová bolest chápána


jako „psychická“ a „nereálná“, kdežto nádorová bolest jako „reálná“ a ta, která „musí být vždy a za každých okolností tlumena“. Tyto rozdílné reakce lékaøe (v extrémním pojetí) nesouvisí vùbec s intenzitou bolesti nebo s kvalitou života pacienta, ale s asociací potencionálnì smrtelné choroby. Lékaøi proto èasto interpretují etickou povinnost týkající se úlevy chronické nenádorové bolesti pomocí zavádìjícího a nejasného konceptu „reálná versus nereálná bolest“, nebo „somatická versus psychogenní bolest“. Pochyby o reálnosti pacientovy bolesti potom zkreslují etické rozhodování v léèbì chronické nenádorové bolesti, zamìøují se na rizika léèby a ne na její výhody. Jádrem léèby chronické nenádorové bolesti tedy není zjištìní, zda je bolest reálná, ale jak by mohla být léèena, aby byla individuálnì optimalizována kvalita života pacienta. Komplexita chronické nenádorové bolesti èasto vzdoruje biomedicínsky orientovanému modelu diagnostiky a léèby. Léèba pacienta se potom nedaøí. Pokud má být léèba chronické bolesti provádìna efektivnì a na vysoké odborné úrovni, mìl by lékaø rozumìt nejen mechanismùm vzniku a udržování bolesti, celkovému individuálnímu biopsychosociálnímu zážitku bolesti a jeho vlivu na život jedince, ale také etickým aspektùm léèby. Lékaø by mìl také pozornì vnímat individuální etická a existencionální dilemata každého konkrétního pacienta, která mohou individuálnì ovlivòovat úspìšnost léèby. Øešení etických dilemat v léèbì chronické nenádorové bolesti ovlivní lékaøova èest, teoretická i praktická moudrost a aplikace etických hodnot. Ty také posílí klinické rozhodování a racionální užití klinických dovedností k poskytnutí správné léèby v rámci etických principù. Proto je nejen vhodné zaèlenit etiku chronické nenádorové bolesti v celoživotním vzdìlávání algeziologa, ale i vytvoøit etické profesní normy léèby chronické nenádorové bolesti.

Literatura: 1. Anwari JS. Medical ethics and chronic pain management. Saudi Med J. 2008;29(6):921-2. 2. Ballantyne JC. Mao J. Opioid therapy for chronic pain. N Engl J Med. 2003;349:1943-53. 3. Benner DE. Ethical Dilemmas of Chronic Pain from a Patient´s perspective. In: Schatman, ME. ED Ethical Issues in Chronic Pain Management. New York: Informa Healtcare, 2007: 15-32. 4. Baumeister H. Balke K. Härter M. Psychiatric and somatic comorbidities are negatively associated with quality of life in physically ill patients. J Clin Epidemiol. 2005;58(11):1090-100. 5. Beauchamp TL. Childress J. Principles of Biomedical Ethics. Oxford: Oxford University Press, 2001. 6. Belling C. Coulehan JA. A window of opportunity: ethics and professionalism in the obstetrics and gynecology clerkship. Teach Learn Med. 2006;18(4):326-9. 7. Benedetti C. Brock C. Cleeland C. Coyle N. Dube JE. Ferrell B. Hassenbusch S. Janjan NA. Lema MJ. Levy MH. Loscalzo MJ. Lynch M. Muir C. Oakes L. O’Neill A. Payne R. Syrjab KL. Urba S. Weinstein SM. National Comprehensive Cancer Network. NCCN practice guidelines for cancer pain: version 2000. Oncology. 2000;11A:135-50.

179


Tabulka 1: Guidelines k vyjednávání o souhlasu s multidisciplinární léèbou pacienta s chronickou nenádorovou bolestí (Sullivan a Ferrell, 2005)


8. Brennan F. Carr DB. Cousins M. Pain management: a fundamental human right. Anesth Analg. 2007;105:205-21.

27. Raudenská J. Zpráva ze Symposia KIS (Kölner Interprofessionelles Skills Lab) v Kolínì nad Rýnem, Nìmecko 3.-4.4.2008. Bolest. 2008;11(2):122-5.

9. Doležal T. Hakl M. Kozák J. Kršiak M. Lejèko J. Skála B. Sláma O. Ševèík P. Vorlíèek J. Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti. Bolest, Suppl. 2006;3:9-18.

28. Raudenská J. Javùrková A. Kognitivnì behaviorální terapie deprese, generalizované úzkostné poruchy a panické úzkostné poruchy u chronické bolesti. Bolest. 2003;1:8-16.

10. Dubois MY. Ethics Charter. Glenview: American Academy of Pain Medicine 2003.

29. Raudenská J. Javùrková A. Multidisciplinární léèba chronické nenádorové bolesti. Bolest. 2010;13(3):80-6.

11. Eisenberger NI. Lieberman MD. Williams KD. Does rejection hurt? An FMRI study of social exclusion. Science. 2003;302:290-2.

30. Rokyta R, Kršiak M, Kozák J. Bolest: monografie a algeziologie. Praha: Tigis. 2006.

12. Ferrell BR. Novy D. Sullivan MD. et al. Ethical dilemmas in pain management. J Pain. 2001;2:171-80.

31. Rygh LJ. Svendsen F. Fiskå A. Haugan F. Hole K. Tjølsen A. Long-term potentiation in spinal nociceptive systéme - how acute pain may become chronic. Psychoneuroendocrinology. 2005;30(10): 959-64.

13. Giordano J. Pain, the Patient, and the Practice of Pain Medicine: The importace of a Core Philosophy and Virtue-based Ethics. In: Schatman ME. ED Ethical Issues in Chronic Pain Management. New York: Informa Healtcare, 2007: 1-14. 14. Gureje O. Simon GE. Von Korff M. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care. Pain. 2001;92:195-200. 15. Jensen MC. Brant-Zawadzki MN. Obuchowski N. Modic M. Malkasian D. Ross J. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331:69-73.

32. Sullivan MD. Finding pain between minds and bodies. Clin J Pain. 2001;17:146-56. 33. Sullivan M. Ferrell B. Ethical challenges in the management of chronic nonmalignant pain: negotiating through the cloud of doubt. J Pain. 2005;6:1:2-9. 34. Torpy DJ. Papanicolaou DA. Lotsikas AD. Wilder RL. Chrousos GP. Pillemer SR. Responses of the sympathetic nervous system and the hyopthalamic-pituitary-adrenal axis to interleukin-6: a pilot study in fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2000;43:872-80.

16. Janovský J. Etika pro pomáhající profese. Praha: Triton, 2003. 17. Jelínek O. Postmodernismus a vìda. Zpravodaj Sisyfos. 1998;4(3):12-5.

35. Turk DC. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of treatments for patients with chronic pain. Clin J Pain. 2002;18:355-65.

18. Kalso E. Edwards J. McQuay HJ. Moore RA. Five easy pieces on evidence based medicine (5): trading benefit against harm-pain relief vs adverse effects. Eur J Pain. 2002;6:409-12.

36. Vick S. Scott A. Agency in health care. Examining patiens’ preferences for attributes of the doctor-patient relationship. J Health Econ. 1998;17(5):587-605.

19. Kozák J. Nové názory na dlouhodobou léèbu opioidy: Neurologie pro praxi. 2008;9(1):42-6. 20. Lakhan SE. Hamlat E. McNamee T. Laird C. Time for a unified approach to medical ethics. Philos Ethics Humanit Med. 2009;4(13):1-6. 21. MacIntyre A. Ztráta ctnosti. Praha: Oikoymenh, 2004. 22. O´Connor M. Aranda S. Paliativní péèe. Praha: Grada, 2005. 23. Pellegrino ED. Decision to withdraw life-sustaining treatment, a moral algorithm. JAMA. 2000;283(8):1065-7. 24. Raudenská J. Psychologické aspekty léèby opioidy u pacientù s chronickou nenádorovou bolestí. Bolest. 2003;6(3):155-161. 25. Raudenská J. Chronické bolestivé stavy a deprese. In: Anders M. Uhrová T. Roth J. et al. EDs Depresivní porucha v neurologické praxi. Praha: Galén, 2005: 222-233. 26. Raudenská J. Kognitivnì behaviorální terapie u chronické bolesti. In: Praško J. Možný P. Šlepecký M. EDs Kognitivnì behaviorální terapie psychických poruch. Praha/Kromìøíž: Triton, 2007: 968-92.

180

PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D. Oddìlení klinické psychologie, FN Motol a 2. LF UK V Úvalu 84 150 06 Praha 5 E-mail: [email protected]

Do redakce pøišlo: 10. 9. 2010 K publikaci pøijato: 4. 12. 2010


NÌKTERÉ ETICKÉ ÚVAHY, DILEMATA A PODNÌTY ALGEZIOLOGICKÉ PÉÈE O PACIENTA S CHRONICKOU NENÁDOROVOU BOLESTÍ

Recommend Documents